SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE:

Transcription

1 SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE: Hướng nhìn mới về một bệnh cũ PGS TS ĐÔNG THỊ HOÀI TÂM BỘ MÔN NHIỄM ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

2 NỘI DUNG Thay đổi về dịch tễ Bệnh cảnh lâm sàng mới được chú ý Tiếp cận mới trong điều trị Phòng ngừa: triển vọng và khó khăn

3 Khái niệm SXHD bệnh nhiễm trùng trỗi dậy Bệnh đã xuất hiện trước đây trong dân số, nhưng gia tăng tần suất và/hoặc có sự lan rộng nhanh chóng về mặt địa lý, và có nguy cơ gia tăng hơn nữa trong tương lai Trước đây Không báo cáo hoặc không nhận diện ra các ca bệnh SXHD khó ước lượng sự lan rộng thật sự của bệnh - Thiếu giám sát định kz - Thiếu sót trong chẩn đoán: triệu chứng LS của SXH giống những bệnh cảnh Sốt Cấp Tính khác (Acute Febrile Illness) đặc biệt AFI các vùng nhiệt đới - Không có những dụng cụ phương tiện chẩn đoán (sinh học phân tử, huyết thanh học)

4 1. DỊCH TỄ Global Burden of Disease Study đến 6 tỷ người sống tròng vùng có nguy cơ bị lây nhiễm dengue (128 quốc gia) triêu người nhiễm virus - 96 triệu biểu hiện lâm sàng hàng năm tử vong

5 Ước lượng 500 ngàn ca SXHD nặng hàng năm Ước lượng hàng chục triệu người bị SXHD hàng năm Số ca không báo cáo Nhiễm Dengue không triệu chứng 3 tỷ người có nguy cơ nhiễm 5

6 Tần suất mắc bệnh tính theo tuổi D Stanaway et al Lancet Inf Dis 2016

7 Sự hiện diện của 4 typ huyết thanh Maina L Azou et al. N Eng J Med, March 2016

8

9 Diễn tiến bệnh Ngày bệnh Nhiệt độ 40 o Đánh giá giái đoạn bệnh và mức độ nặng - Ngày bệnh - Hiện diện dấu hiệu cảnh báo hoặc sốc/xuất huyết nặng Vấn đề lâm sàng Thay đổi cận lâm sàng Dehydration Hct Shock Bleeding Organ impairment Reabsorption Fluid overload Platelets IgM / IgG Huyết thanh và virus Viraemia Febrile Critical Recovery phase

10 2.MỘT SỐ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG TẠNG TỔN THƯƠNG TIM Y văn: Biểu hiện tim trong SXHD được ghi nhận ở nhiều bệnh cảnh khác nhau 1972: Viêm cơ tim và bệnh lý cơ tim sau khi bị nhiễm Dengue và chikungunya (Yvette Herman trong tạp chí Br.Heart Journ) : 10 ca có tiền sử bị nhiễm Dengue với kháng thể + -Biểu hiện mệt, khó thở, tim nhanh, bất thường trên ECG: nhịp xoang/ngọai tâm thu/rối lọan dẫn truyền/thay đổi sóng T và ST -Trên XQ : bóng tim lớn

11 Myocarditis in three patients with dengue virus type DEN 3 infection Ceylon Medical Journal Vol. 51, No. 2, June 2006 Asymptomatic myocardial involvement in acute dengue virus infection in a cohort of adult Sri Lankans admitted to a tertiary referral centre THE BRITISH JOURNAL OF CARDIOLOGY VOLUME 14 ISSUE 3. MAY/JUNE 2007 Dengue Cardiac Infection, A Brief Review Viroj Wiwanitkit Acta Cardiol Sin 2008;24:226 Fulminant dengue myocarditis masquerading as AMI. International Journal of Cardiology Aug 21;136(3):e69-71 Lee CH, Teo C, Low AF. The Heart Institute, National University Hospital Singapore, Singapore.

12 2007: Pancharoen C ở Thái Lan. Siêu âm: Đo EF ở bn nhi bị SXH: EF thấp ở bn sốc (< 50%), kèm tim nhanh và gan lớn Cung lượng tim thấp, đòi hỏi hồi sức tích cực, dễ có tràn dịch và suy hô hấp 2009: Wichmann D ở SriLanka: 25% bn có dấu hiệu tổn thương cơ tim với tăng myoglobin, CKMB, Troponin T đòi hỏi sử dụng inotropic Weerakoon ở SriLanka: chứng minh bằng tử thiết 5 ca tử vong do viêm cơ tim 2013: C.H Miranda ở Brazil báo cáo 1 ca tử vong do sốc tim 8 ngày sau khi khởi phát SXH

13 Những ca LS có sốc không đáp ứng với dịch truyền chuẩn, sốc kéo dài cần đến vận mạch..men tim CKMB, Troponin I rất cao? Tổn thương tim trong SXHD cần được lưu ý tìm hiểu sâu hơn?

14 BIỂU HIỆN THẦN KINH Biểu hiện lâm sàng : Rối lọan tri giác trong giai đoạn cấp từ mức độ nhẹ đến nặng Bứt rứt, lăn lộn,đáp ứng kém với kích thích, lơ mơ, hôn mê: GSC thấp Co giật (thường là toàn thân hơn khu trú) Biểu hiện sau giai đọan LS cấp: Viêm não-tủy lan tỏa ( ADEM), viêm tủy (tê rần, yếu liệt chi, rối lọan cơ vòng) và có diễn tiến lan dần (H.C Guillain Barré) Sinh bệnh học liên quan đến biểu hiện thần kinh trong nhiễm DENV chưa được hiểu rõ. Virus, và bản thân k{ -chủ đóng vai trò quan trọng - Xâm nhập trực tiếp của virus vào hệ thần kinh TW? - Phản ứng tự miễn - Rối loạn chuyển hóa hoặc rối loạn đông máu xuất huyết?

15 BIỂU HIỆN THẦN KINH Neurological complications in dengue infection: a review for clinical practice. Puccioni-Sohler M 1, Rosadas C, Cabral-Castro MJ. (2013) Neurological complications of dengue virus infection. Lancet neurology (2013) Carod-Artal FJ 1, Wichmann O 2, Farrar J 3, Gascón J 4. Neurological manifestations of dengue infection: a review. Neurol Sci 2014 Verma R 1, Sahu R 2, Holla V 2. Surveillance for dengue and dengue-associated neurologic syndromes in the United States. Am J Trop med Hyg 2015 Waterman SH 1, Margolis HS 2, Sejvar JJ 2.

16 Những yếu tố liên quan đến nguy cơ diễn tiến bệnh nặng Tuổi, giới, yếu tố gen Bệnh nền, cơ địa... Bệnh SXH ở trẻ nhủ nhi, đối tượng béo phì, phụ nữ có thai người lớn tuổi

17 SXHD ở trẻ nhủ nhi Triệu chứng dễ dễ nhầm lẫn với các loại nhiễm siêu vi khác Tỷ lệ tử vong trong nhóm có sốt : 6,3% (N T Hùng 2004) Dengue in Vietnamese infants- Results of Infection- Enhancement Assays Correlate with age Related Disease Epidemiology, and Cellular Immune Responses Correlate with Disease Severity. Chau TN et al J Infect Dis Dengue virus infection and maternal antibody decay in a prospective birth cohort study of Vietnamese infants Chau TN et al Journ Inf Dis 2009 Clinical and virological features of Dengue in Vietnamese infants. ChauTN et al PLoS Negl Trop Dis. 2010

18 SXHD ở cơ địa béo phì 80,0 68,7 74,5 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 10,4 14,8 (p=0,008) 20,9 10,7 Sốc SXH SXH Trẻ béo phì có nguy cơ dễ bị sốc hơn (p=0,008) OR : 1,91 (p= 0,02) N Anh Tú (2012) 0,0 SDD Trung bình Béo phì 80,0 70,5 73,6 70,0 60,0 Tỷ lệ trẻ thừa cân ở nhóm tái sốc cao hơn (27,3%) so với nhóm không tái sốc (12.1%) (p=0,023) 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 27,3 14,3 12,1 2,3 Nhẹ cân Trung bình Thừa cân Tái sốc Không tái sốc

19 SXHD ở người lớn tuổi Thay đổi về môi trường, về yếu tố miễn dịch Những biểu hiện lâm sàng không điển hình: sốt đơn thuần (41,9% so 17,9%, p=0,003) ít có những dấu hiệu điển hình của SXHD (41,9% so 75,9%,p<0,001) Lee CC,. Am J Emerg Med Ít có biểu hiện xuất huyết hơn (41,1% so 21,7%,p=0,03) Rowe EK, PLoS Negl Trop Dis Bn lớn tuổi có nguy cơ tử vong cao hơn, có thời gian nằm viện dài hơn, có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện nhiều hơn. Ray C. Lin Expert Review of Anti-infective Therapy 2017

20 SXHD ở phụ nữ có thai Ảnh hưởng của nhiễm Dengue trên mẹ và trên thai nhi như thế nào? Gây sẩy thai? Thai chết lưu? Trẻ nhẹ cân? Trẻ sanh non? Có dị tật bẩm sinh? NC hồi cứu tại Brazil trên 3898 ca SXH(+) so 3265 ca SXH (-): Trẻ sinh non và trẻ nhẹ cân có cao hơn trong nhóm mẹ có SXHD, nhưng không khác biệt khi so với tỷ lệ này trong dân số bình thường Enny S Paixao. Lancet Inf Dis 2016 Laura B Nascimento. Lancet Infection Dis 2017.

21 Những yếu tố liên quan đến nguy cơ diễn tiến bệnh nặng viremia Critical period Shock Bleeding Organ impairment Capillary leakage Inflammatory host response Antivirals? Immune modulation? days

22

23 KHỞI PHÁT DỊCH TRUYỀN CHỐNG SỐC Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Ngo TX, Kneen R, Wills B et al. Clin Infect Dis 2001 Randomized blinded comparison in 230 DSS children in Dong Nai hosp Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. Wills B, Nguyen MD, Tam DT, et al. N Engl J Med DSS children randomized to 1 of 3 blind fluids for initial resuscitation: Lactate Ringers, 6% Dextran 70 or 6% HES Choice of colloidal solutions in dengue hemorrhagic fever patients. Kalayanarooj S. J Med Assoc Thai patients who did not improve with crystalloid Rx, randomized to 1 of 2 colloids (open label)

24 THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ Ứ dịch / khó thở, suy hô hấp Rối loạn đông máu /xuất huyết trên lâm sàng

25 3.HƯỚNG TIẾP CẬN MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ Cần đến những kỹ thuật đo lường chính xác hơn: siêu âm tim tại giường

26 Sử dụng thiết bị mới theo dõi huyết động theo dõi không xâm lấn thể tích nội-ngoại mạch : LIDCO: Đo Cung lượng tim Đánh giá thay đổi thể tích bóp nhát SVV, đo CO/SV Thiết bị trơi kháng sinh học NiCAS: Đánh giá liên tục, không xâm lấn các sinh hiệu Sử dụng SVV và CI đã chứng minh giảm được sử dụng dịch quá mức và cải thiện tiên lượng trong những nhóm bệnh khác ở SSĐB

27 PHÒNG NGỪA Hiệu quả bảo vệ của vaccin dengue tái tổ hợp, sống giảm độc lực, CYD tứ giá trên các học sinh thái lan : thử nghiệm pha 2b, ngẫu nhiên, có chứng Kết quả: 4002 trẻ em tham gia, được chích ngừa (n=2669) so với nhóm chứng (n=1333). (2452 trẻ được chích ngừa, 1221 chứng). Trong thời gian ngh cứu có 134 ca bị nhiễm dengue khẳng định bằng xét nghiệm. Hiệu quả đạt được là 30,2% (95% CI -13,4 đến 56.6) và khác nhau tùy serotype. Vaccin SXH D được dung nạp tốt, an toàn sau 2 năm theo dõi, tính từ mũi chích đầu tiên.

28 Dengvaxia 2016 WHO khuyến cáo sử dụng ở trẻ > 9 tuổi sống ở các quốc gia có tần suất mắc bệnh cao (lý tưởng >70% huyết thanh dương tính) TUY NHIÊN cần phải có thông tin kỹ về tuổi/ tình trạng miễn dịch (huyết thanh học) Tháng Thông tin cho biết có gia tăng nguy cơ bệnh nặng ở những đối tượng chưa bị nhiễm lần nào nhưng đã chích vaccine. Đây là thời gian phù hợp với hiện tượng tăng cường bệnh lý phụ thuộc kháng thể (ADE) xảy ra với các nhiễm trùng tự nhiên WHO khuyến cáo chỉ chích ngừa cho những đối tượng có chứng minh đã bị nhiễm virus dengue trước đó. Đối với các đối tượng này, sự bảo vệ được tốt

29