A cta M edica. C roatica. Vol Suplement 2 Zagreb. UDC 61 AMCREF 62 (Suppl. 2) (2008) ISSN

Transcription

1 A cta M edica Vol Suplement 2 Zagreb UDC 61 AMCREF 62 (Suppl. 2) (2008) ISSN C roatica

2 ACTA MEDICA CROATICA GLASILO AKADEMIJE MEDICINSKIH ZNANOSTI HRVATSKE Journal of the Academy of Medical Sciences of Croatia, Šubićeva 29, Zagreb, Croatia Urednik Editor-in-Chief NASTJA KUČIŠEC-TEPEŠ Tajnik Editorial Assistant ILIJA KUZMAN Tehnička urednica Editor DUNJA BERITIĆ-STAHULJAK Urednički odbor Section Editors Nikolina Bašić, Iva Dekaris, Marko Duvnjak, Josip Djelmiš, Alenka Gagro, Miro Jakovljević, Petar Kes, Josipa Kern, Sanja Kupešić, Ilija Kuzman, Leonardo Patrlj, Vjekoslava Raos, Zvonko Rumboldt, Adriana Vince Predsjednik Uredničkog savjeta Chief Council STOJAN KNEŽEVIĆ Urednički savjet Editoriai Council Eugenija Cividini (Zagreb), Theodor Durrigl (Zagreb), Vladimir Goldner (Zagreb), Hans Georg Fassbender (Mainz), Olga Jelić (Slavonski Brod), Tatjana Jeren (Zagreb), Anica Jušić (Zagreb), Eduard Klain (Zagreb), Dragutin Košuta (Zagreb), Krešimir Kraljević (Zagreb), Hubert Maver (Zagreb), Jan Murker (Munchen), Vasilije Nikolić (Zagreb), M. vvilliam Novick (Memphis), Vlado Oberiter (Zagreb), Slavko Perović (Zadar), Nikola Peršić (Zagreb), Danijel Rukavina (Rijeka), Melita Valentić Peruzović (Zagreb), Pietro Vajro (Napoli), John Wallwork (Cambridge), Ljiljana Zergollern-Čupak (Zagreb), Željko Zupančić (Zagreb) Adresa uredništva Address of the Editorial Board ACTA MEDICA CROATICA Akademija medicinskih znanosti Hrvatske Praška Zagreb, Hrvatska Tel/Fax : amzh@zg.htnet.hr Časopis se tiska pet puta godišnje. Naručuje se neposredno od Uredništva. Godišnja pretplata u zemlji iznosi za ustanove kn, za pojedince kn, a uplaćuje se na broj računa Pretplata u inozemstvu iznosi protuvrijednost US S koju treba uplatiti na račun Privredna banka Zagreb, d. d. No ; Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, Zagreb, Šubićeva 29, Hrvatska (za Acta Medica Croatica). The Journal is published five times a year. Orders can be placed directlv to our Editorial Office. The annual subscription in the countrv for institutions 350,00 kn. for individuals kn to be paid to the account No ; abroad: the equivalent of US $ to be paid to our foreign currencv bank account»privredna banka Zagreb, d. d.«no ; Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, Zagreb, Šubićeva 29. Hrvatska (for Acta Medica Croatica). Lektor Lector Antonija Redovniković Omotna stranica Cover designe Ivan Picelj Tisak Printed by GIPA d.o.o., Magazinska Zagreb, Croatia Tiska se u 800 primjeraka Printed in 800 copies Tiskanje časopisa potpomognuto je financijskim sredstvima Ministarstva znanosti i tehnologije Republike Hrvatske. The printing of the Journal is subsidized by the Ministry of Science and Technology of the Republic of Croatia

3 acta medica croatica Časopis Akademije medicinskih znanosti Hrvatske Acta med. Croatica Vol. 62 (Supl. 2) Str Zagreb, studeni The Journal of the Academy of Medical Sciences of Croatia SIMPOZIJ S MEĐUNARODNIM SUDJELOVANJEM Tlačni vrijed (dekubitus) Indexed/abstracted in Biosis Previews Concerlit Embase/Excerpta Medica Health Planning and Administration Medline/Index Medicus Toxline

4 ORGANIZACIJSKI ODBOR Nastja Kučišec-Tepeš predsjednica Dubravko Huljev dopredsjednik Naranđa Aljinović Ratković dopredsjednica Dunja Hudoletnjak tajnica Članovi: Suzana Barić Mario Franolić Željka Frketić Antun Kljenak Sandra Marinović Kulišić ZNANSTVENI ODBOR Srećko Budi Janko Hančević Marijan Koršić Zena Moore, (Irska) Suzanne Leaphart (SAD) Jasna Lipozenčić Branka Rimac Zdravko Roje Marco Romanelli (Italija) Antica Soldo-Belić Jasenka Škrlin Ciril Triller (Slovenija)

5 Uvodna riječ Tlačni vrijed ili dekubitus razvija se kao posljedica brojnih čimbenika pri kojima dominiraju pritisak, vlačne sile i ishemija uz nepokretnost i inkontinenciju. Tlačni se vrijed uobičajeno definira kao kronična rana s obzirom na razvoj patofiziološkog procesa, poremećaja cijeljenja ili necijeljenja te kompliciranog liječenja s neizvjesnim ishodom. Za razliku od liječenja, precizno provođenje preventivnih postupaka smanjuje rizik od razvoja dekubitusa za 30%, a timski rad ciljanim i osmišljenim preventivnim mjerama ne samo da smanjuje učestalost nego i komplikacije koje pretežito dovode do razvoja lokalne ili sistemske infekcije. Svaka rana, pa i dekubitus, osobitost su pojedinog bolesnika, a skrb i liječenje obuhvaćaju cijelog bolesnika i dekubitus. Ciljane i osmišljene preventivne mjere smanjuju učestalost i komplikacije tlačnog vrijeda, razvoj infekcije, rezistencije mikroorganizama i ostalih komplikacija. S obzirom na težinu kliničke slike i veličinu tlačnog vrijeda u liječenju i skrbi sudjeluju različiti profili liječnika specijalista i medicinskih sestara. Kako je neophodno imati jasnu koncepciju o prevenciji, liječenju i skrbi o takvom bolesniku, cilj je ovoga Simpozija da cjelovito obuhvati problematiku tlačnog vrijeda uključujući prevenciju, liječenje, skrb i nadzor. Intenzivna suradnja liječnika i medicinskih sestara, ali i znanje o timskom radu mogu doprinijeti kvalitetnom rješavanju kompleksnog problema kakav je dekubitus. Za to je potrebno ciljano temeljno znanje koje moraju posjedovati svi koji se bave tom kompleksnom problematikom, koji će usvojiti određene standarde i kriterije i implementirati ih u svakodnevnu kliničku praksu. Cilj djelovanja Hrvatske udruge za rane (HUR) je intenzivirati suradnju svih stručnjaka koji se bave tlačnim vrijedom, omogućiti suvremene spoznaje o prevenciji, skrbi i liječenju, povezati liječnike, medicinske sestre, druge stručnjake, ali i predstavnike proizvođača medicinskih pomagala te farmaceutske industrije da o problemima govore, objavljuju informacije, donose preporuke i primjenjuju suvremena znanja u okvirima naših mogućnosti, a u prvom redu na dobrobit naših bolesnika. Kvalitetno provedeni cjeloviti postupci prevencije, liječenja i skrbi dovode do kvalitetnijeg života bolesnika s tlačnim vrijedom, iako nema općeg i jedinstvenog recepta ili preporuke, koji je oblik prevencije, skrbi ili liječenja najbolji. Postupci nisu jedinstveni i moraju se prilagoditi svakom bolesniku ponaosob. Nova saznanja, ali i praktične preporuke o preventivnim postupcima, nadzoru i skrbi o bolesniku s tlačnim vrijedom, prevenciji razvoja infekcije i ciljanom liječenju tema su ovoga Simpozija, uz preporuke o vođenju dokumentacije. Sve to bi trebalo biti primjenjivo na svim razinama zdravstvene zaštite. Nadam se da će Simpozij ispuniti barem dio očekivanja sudionika predavača i slušača te na taj način i opravdati ciljeve navedene u statutu Hrvatske udruge za rane. Dr. sc. Nastja Kučišec-Tepeš, prim., dr. med. predsjednica HUR-a a c t a m e d i c a c r o a t i c a 3

6 Foreword Pressure ulcer or decubitus ulcer develops consequentially to a number of factors, primarily pressure, traction and ischemia in combination with immobility and incontinence. Pressure ulcer is generally defined as a chronic wound because of the pathophysiological process involved, impaired healing or failure to heal, and complex treatment with uncertain outcome. Unlike treatment, exact performance of preventive procedures can diminish the risk of decubitus ulcer by 30%, while team approach with targeted and specifically designed preventive measures does not only reduce the prevalence of decubitus ulcer but also the rate of associated complications that mostly lead to the development of local or systemic infection. Every wound including decubitus ulcer is specific in each individual patient, thus the care and treatment should address the entire patient s body and the pressure ulcer. Targeted and properly designed preventive measures reduce the prevalence and complications of pressure ulcer as well as the development of infection, microorganism resistance and other complications. Considering the severity of clinical picture and the extent of pressure ulcer, various clinical specialists and nurses should be involved in its management. As a clear concept of the prevention, treatment and care of such patients is a precondition for their proper management, the goal of this Symposium is to comprehensively cover the problems of decubitus ulcer including prevention, treatment, care, and monitoring. Close cooperation between the physicians and nurses, as well as proper team-work concept can contribute to satisfactory management of a complex issue such as decubitus ulcer. It requires profound knowledge from all those involved, along with acquiring specific standards and criteria and their implementation in daily clinical routine. The aim of the Croatian Wound Society is to intensify collaboration among all professionals dealing with the issue of pressure ulcer, to disseminate current state-ofthe-art on the prevention, care and treatment, and to enable communication among the physicians, nurses, other healthcare professionals as well as representatives of medical aid manufacturers and pharmaceutical industry, stimulating them to talk about the problems encountered, to publish respective information, to develop useful recommendations, and to apply current knowledge to the extent possible in particular settings, primarily to the benefit of our patients. Although there is no single and general recipe or recommendation on a particular form of prevention, care and treatment as the superior one, comprehensive and properly performed procedures of pressure ulcer prevention, management and care result in better quality of life of these patients. These procedures are not uniform and should be tailored individually to each patient. New concepts and practical recommendations on the preventive procedures, care and monitoring of patients with pressure ulcer, prevention of infection, and target treatment are the main topics of this Symposium, along with suggestions for proper keeping patient documentation. These measures should be applicable at all healthcare levels. I do hope the Symposium will meet at least part of expectations of the lecturers and the audience, thus justifying the objectives listed in the Croatian Wound Society Articles of Association. Head Doctor Nastja Kučišec-Tepeš, MD, PhD President, Croatian Wound Society

7 Acta Med Croatica, 2008 (Supl.2) 5-8 Dekubitus klasifikacija, ljestvice, problemi Ciril Triller i Dragica Maja Smrke Kirurška klinika, Klinički centar Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Autori prikazuju suvremene pristupe liječenju tlačnog vrijeda. Navode etiologiju i klasifikaciju takvih vrsta rana. Navode se i opisuju različite metode liječenja tlačnog vrijeda. Vrlo je važno prepoznati infekciju i liječiti je u cilju sprječavanja sepse, nekrotičnog fasciitisa,ili čak mišićne nekroze i razvoja gangrene. Cilj kirurškog liječenja je nekrektomija i zatvaranje rane. Istaknut je pravilan izbor i pravilna uporaba suvremenih potpornih obloga. Opisane su različite metode tretmana rane, kao što su vodeni debridement pomoću aparata VersaJet, uporaba terapije s negativnim pritiskom (V.A.C. terapija, Vacuum instill terapija, VISTA) i uporabu autolognog trombocitnog gela. ključne riječi: tlačni vrijed, kirurško liječenje adresa za dopisivanje: Ciril Triller, prim., dr. med. Kirurška klinika KO za kirurške infekcije Zaloška c Ljubljana, Slovenija Dekubitus potječe iz latinske riječi decumbere, što znači ležati, tako da dekubitus nije pravi izraz za rane koje nastaju zbog dugotrajnog pritiska na dio tijela pri ležanju, budući da rane u području gluteusa i sakruma mogu nastati i pri sjedenju. Dakle, govorimo o ranama koje nastaju zbog pritiska, što potvrđuje i patofiziologija nastanka tlačnog vrijeda. Zbog lokalne ishemije na mjestima pritiska tijela na podlogu dolazi do ireverzibilnih oštećenja tkiva na tim mjestima i nastanka nekrotičnih promjena koje se protežu u različite dubine, a u ovisnosti o duljini trajanja pritiska na to mjesto. Ireverzibilne promjene kože i dubljih struktura mogu nastati već nakon 2 sata neprekidnog pritiska. U bolesnika s normalnim osjetom, pokretljivošću i mentalnim stanjem rane zbog pritiska obično ne nastaju. Pothranjenost, prateće bolesti, kontrakture, hipotermija i anemija su konkomitantna stanja koja značajno povećavaju rizik nastanka tlačnog vrijeda. Dvije trećine svih dekubitusa nastaje u bolesnika starijih od 70 godina, a trećina u bolesnika s neurološkim bolestima, u traumatiziranih bolesnika i ostalih akutnih bolesnika. Djelomičan problem je kronična rana s nekrozama, smrdljivi iscjedak iz rane u različitim količinama, dugotrajnost zarastanja i opasnost nastanka infekcije i sepse koja može ugroziti i život bolesnika. Uloga kirurga u liječenju takvih rana je kompleksna i zahtijeva izvanredno poznavanje mogućnosti različitih vrsta liječenja. Klinička slika i procjena rane Izgled rane nastale zbog pritiska lako može zbuniti neiskusnog liječnika, budući da sva meka tkiva nisu jednako otporna na oštećenja zbog dugotrajnog pritiska i posljedično oslabljene lokalne cirkulacije. Mišići su, na primjer, najmanje otporni i nekrotiziraju mnogo prije kože koja se nalazi iznad njih, tako da se oštećenje tkiva ne prepoznaje pravodobno, već tek onda kada se pojave promjene i na koži. Kada nastanu promjene na koži one su obično tek vrh sante leda. Najčešće ispod kože već postoji veća šupljina s izraženim podminiranim rubovima. U literaturi možemo pronaći veliki broj klasifikacija rana zbog pritiska koje rane dijele prema različitim kriterijima. Najraširenija i prihvaćena klasifikacija je klasifikacija National Pressure Ulcer Advisory Panel. Ta klasifikacija ima 4 stupnja u ovisnosti o dubini rane. Radi se o statičnoj klasifikaciji, budući da ne uzima u obzir poboljšanje rane ni pogoršanje lokalnog statusa, te ne uzima u obzir ni infekciju niti bolove. Prvi stadij predstavlja intaktnu kožu sa znacima preteče ulceracije. Koža je a c t a m e d i c a c r o a t i c a 5

8 C. Triller, D. M. Smrke. Dekubitus klasifikacije, ljestvice, problemi. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) 5-8 zacrvenjena, toplija i indurirana. Crvenilo prilikom pritiska nestaje ali se ponovno javlja nakon prestanka pritiska. U slučaju daljnjeg kroničnog pritiska na takvo mjesto koža postaje blijeda i nakon prekida pritiska crvenilo se ne vraća. U drugom stadiju nastaju oštećenja djelomične debljine kože s bulama ili ljuštenjem dijela epidermisa ili čak cijelog dijela dermisa. Nastaje površna rana. Kod trećeg stupnja vidimo gubitak cijele debljine kože i progresiju nekroza u potkožnom tkivu sve do površne fascije mišića. Rubovi rane nisu podminirani. Četvrti stadij zahvaća kožu i potkožno tkivo, te se širi na mišiće, kosti, tetive i zglobove. Pojavljuju se znakovi osteitisa, dislokacije zglobova i patološki prijelomi kostiju. Izražena je značajna podminiranost rubova rane. Prilikom pregleda tlačnog vrijeda uvijek pokušamo procijeniti i stupanj inficiranosti rane od kolonizacije i kontaminacije do infekcije. Pomažemo si procjenom okolne kože (crvenilo, edem, maceracija), količinom sekreta iz rane, izgledom rane i postotkom nekrotičnog tkiva. Liječenje Najbolje liječenje je sprječavanje nastanka tlačnog vrijeda, ali ako se vrijed već pojavio, prvi postupak je smanjivanje, ili potpuno odstranjivanje uzroka, tj. pritiska na taj dio tijela. Ranu i okolinu rane moramo održavati čistom i suhom (bolesnici s inkontinecijom urina i stolice moraju dobiti urinarni kateter i pelene). Treba što prije uzeti materijal iz dna rana (najbolje dio tkiva) za mikrobiološku analizu procjena stupnja i tipa bakterijske kontaminacije zbog mogućnosti razvoja sepse, nekrotizirajućeg fasciitisa, mionekroza i gangrene. Prvi stupanj, osim odterećenja, obično ne zahtijeva dodatne intervencije ni primjenu potpornih obloga. Kod drugog stupnja su vrlo korisne hidrokoloidne obloge koje održavaju primjerenu vlažnost okoline i time omogućuju što bržu reepitelizaciju. Kod uznapredovalih tlačnih vrijedova, kod kojih postoje nekroze, pokušamo iste odstraniti na nekoliko načina. Najpreciznija nekrektomija je autolitička. U rani pokušamo stvoriti optimalne uvjete za međusobnu ravnotežu djelovanja proteaza i čimbenika rasta. To nam ponekad uspijeva uporabom potpornih obloga, koje vlaže suhe nekroze te tako omogućuju djelovanje proteza (različiti hidrogeli i obloge s fiziološkom ili Ringerovom otopinom). Međutim, ni suvremene potporne obloge nisu zamjena za kiruršku intervenciju, posebice kod jače kontaminiranih rana. Biološka nekrektomija s larvama je učinkovita i relativno precizna pa se u zadnje vrijeme njome i kod nas koristimo. Treći i četvrti stupanj uvijek zahtijevaju kiruršku nekrektomiju, a obično i liječenje antibioticima. Kirurško liječenje Cilj kirurškog liječenja je čim prije zatvoriti ranu ili dovesti do epitelizacije. Osnovni kirurški postupak kod kroničnih rana, kao što je tlačni vrijed, je nekrektomija, budući da su devitalizirana tkiva rezervoar za razvoj bakterijske kontaminacije i infekcije. Prije kirurškog zahvata potrebno je učiniti osnovne laboratorijske pretrage krvi i korigirati eventualnu anemiju ili hipoproteinemiju. Potrebno je odrediti i faktore koagulacije. Manje demarkirane nekroze mogu se lako odstraniti i u krevetu, budući da su takvi zahvati bezbolni. Prije zahvata bolesnik dobije analgetik. Kada moramo odstraniti veće količine nekrotičnog tkiva, posebice ako ne postoji točna demarkacija od okolnog zdravog tkiva, potrebno je zahvat učiniti u operacijskoj dvorani uz pomoć anesteziologa. Ponekad anesteziolog ima poteškoća zbog neuobičajenog položaja bolesnika na operacijskom stolu. Skalpelom odstranimo cjelokupno nekrotično tkivo, uključujući i nekrotične tetive, burze i kost, te učinimo adekvatnu hemostazu. Hemostazu učinimo pomoću elektrokautera, prešivanjem manjih krvarećih krvnih žila, ili pomoću suvremenih obloga koje imaju i hemostatski učinak (Ca alginati). Ranu tijekom nekrektomije i nakon završetka zahvata višekratno ispiremo fiziološkom otopinom u cilju smanjenja koncentracije bakterija. S obzirom na stupanj bakterijske kontaminacije, i ako su prisutni znakovi sistemske infekcije, bolesniku se ordinira i antibiotska terapija (u početku empirijska glede očekivane bakterijske flore na određenom dijelu tijela, a kasnije ciljana prema antibiogramu). Ponekad su potrebni dodatni prošireni kirurški zahvati, kao što je oslobađanje kontraktura u većim zglobovima, ili čak i amputacije ekstremiteta, posebice kada bolesnik zbog svog općeg stanja nije kandidat za rekonstrukcijski zahvat. Zbog precizne nekrektomije upotrebljavamo posebnu opremu, koja kao sredstvo za rezanje koristi usmjereni mlaz vode brzine zvuka (hidrokirurški sustav VersaJet). Kada je rana očišćena od nekroza, moramo joj omogućiti vlažnu okolinu i pritom upotrebljavamo moderne potporne obloge koje odabiremo u ovisnosti o kvaliteti i veličini rane. Tim oblogama nastojimo što prije ispuniti 6 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

9 C. Triller, D. M. Smrke. Dekubitus klasifikacije, ljestvice, problemi. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) 5-8 defekt rane granulacijskim tkivom. S autolognim trombocitnim gelom (koncentrirani faktori rasta), koji pripremamo iz bolesnikove krvi i njime ispunimo ranu, dobivamo brže popunjavanje rane granulacijskim tkivom. Kod dugotrajnog liječenja kroničnih rana potrebno je misliti i na komplikacije kao što su malignom u rani (visoko agresivni skvamozni karcinom), te zbog toga ima smisla učiniti biopsiju rane i histopatološku analizu materijala. Manje tlačne vrijedove, koji nisu inficirani, možemo ponekad lagano obraditi u lokalnoj anesteziji, te se nakon precizne nekrektomije mogu i zatvoriti šavovima uz postavljanje drenaže u cilju izbjegavanja nastanka hematoma ili seroma u rani. Za postizanje bržeg nastanka granulacijskog tkiva i za održavanje adekvatnog vlažnog okruženja u rani, te za smanjenje okolnog edema što dovodi i do lokalnog poboljšanja prokrvljenosti, koristimo se također i V.A.C. terapijom sa specijalnim spužvama (poliuretanska crna i polivinilalkoholna bijela) i kompjuteriziranom crpaljkom koja osigurava izabrani podtlak i stalnu drenažu rane. Moderniji postupak za lokalnu uporabu negativnog tlaka je VISTA, koja za popunjavanje rane koristi gazu s antiseptikom koju je moguće lako modelirati prema rani. Nakon uspješnog popunjavanja rane čistim i urednim granulacijama, plastični kirurg može zatvoriti ranu pomoću određenog rekonstruktivnog zahvata. Komplikacije kirurškog liječenja tlačnog vrijeda su hematomi, seromi, dehiscijencija rane, infekcija i recidiv rane. Liječenje takvih komplikacije je ponovno otvaranje rane i uspostavljanje odgovarajuće drenaže. literatura 1. Barbenel JC, Jordon MM, Nicol SM. Incidence of pressure sores in the greater Glasgow Health Board area. Lancet 1977;2: Crenshaw RP, Vistnes LM. A decade of pressure sore research: J Rehabil Res Dev 1989;26: Dinsdale SM. Decubitus ulcers : role of pressure and friction in causation. Arch Phys Med Rehabil 1974;55: El-Toraei I, Chung B. The menagement of pressure sores. J Dermatol Surg Oncol 1977; 3: Klitzman B, Kalinowski C, Glasofer SL i sur. Pressure ulcers and pressure relief surfaces. Clin Plast Surg 1998; 25: Mustoe T, Upton J, Macellino V i sur. Carcinoma in chronic pressure sores: A fulminant disease process. Plast Reconstr Surg 1986;77: Plascik P. Use of regranex gel for diabetic foot ulcers. J Am Pharm Assoc (Wash) 1998;38: Relander M, Palmer B. Recurrence of surgical treated pressure sores. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1988;22: Reuler JB, Cooney TG. The pressure sore: Pathophysiology and principles of management. Ann Intern Med 1981;94: Rogers J, Wilson LF. Preventing recurrent tissue breakdowns after»pressure sore«closure. Plast Reconstr Surg 1975;56: Siegler EL, Lavizzo-Mourey R. Management of stage III pressure ulcers in moderately demented nursing home residents. J Gen Intern Med 1991;6: Staas WE Jr, LaMartin JG: Decubitus ulcers and rehabilitation medicine. Int J Dermatol 1982;21: Stal S, Serure A, Donovan W i sur. The perioperative management of the patient with pressure sores. Ann Plast Surg 1983;11: ZaključAK Tlačni vrijed je kronična rana kojoj su izloženije osobe starije životne dobi koje obično boluju i od konkomitantnih bolesti. Liječenje je kompleksno i multidisciplinarno, te uključuje plastične kirurge, opće kirurge, ortopede, neurokirurge, urologe, fizijatre, socijalne radnike, osoblje za njegu, psihologe, a ponekad čak i psihijatre. Proces liječenja je dugotrajan i ponekad traje više mjeseci, čak i godinu dana. Zahtijeva brojne kirurške zahvate od nekrektomija do rekonstruktivnih zahvata, a prije svega dobro poznavanje liječenja kroničnih rana. Najbolji postupak kod tlačnog vrijeda je sprječavanje njegova nastanka. a c t a m e d i c a c r o a t i c a 7

10 S U M M A R Y DECUBITUS ULCER CLASSIFICATION, SCALES AND PROBLEMS C. TRILLER and D. M. SMRKE University Department of Surgery, Ljubljana University Hospital Center, Ljubljana, Slovenia The introduction section presents the pathophysiology of decubitus ulcer, followed by description of the clinical picture and the most widely used classification issued by the National Pressure Ulcer Advisory Panel. The importance of preventing the occurrence of pressure ulcer is emphasized, along with thorough description of the methods of treatment with special reference to modern surgical therapy (VISTA). key words: decubitus ulcer, surgical treatment 8 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

11 Acta Med Croatica, 2008 (Suppl.2) 9-15 Risk factors in the development of pressure ulcers Zena Moore Faculty of Nursing & Midwifery, Royal College of Surgeons in Ireland, Dublin, Ireland Issues relevant to pressure ulcers remain a major challenge in today s health care settings. Knowledge of both the aetiology and risk factors associated with pressure ulcer development is the key to successful prevention strategies. Although there are a vast number of potential risk factors there are a few which have been reinforced in the literature as being of considerable importance. Mobility, age and nutrition have been discussed and have been found to be positively associated with the development of pressure ulcers. It is therefore important that due consideration be given in particular to these risk factors when planning pressure ulcer prevention strategies/interventions (NICE 2003). It is also important to highlight however, that there may be other factors impacting on the individual and therefore, each person should be assessed for their potential risk as this forms the basis for individualised care planning. key words: pressure ulcer, risk factors address for correspondence: Zena Moore, RGN, MSc, FFNMRCSI 123 St Stephens Green, Dublin 2, Ireland zmoore@rcsi.ie; ewma@ewma.org, Introduction Pressure ulcers (also known as pressure sores, bed sores and decubitus ulcers) are localised areas of tissue damage caused by excess pressure, shearing or friction forces, that occur in those who cannot reposition themselves in order to relieve pressure on their bony prominences. This ability is often diminished in the very old, the malnourished and those with acute illness (1). In order to quantify the problem of pressure ulcers, a number of prevalence studies and incidence studies have been conducted (2-4). It should be noted that the terms prevalence and incidence have different meanings and should not be used interchangeably. Prevalence refers to the number of people with a pressure ulcer at a point in time, or during a specific time period, while incidence concerns the rate at which new pressure ulcers develop in a defined population in a specific time period (5). One cross-sectional European study found that approximately 18% of hospital patients had a pressure ulcer (6). Reported incidence rates of pressure ulcers range from 2.2% - 66% in the UK, to 0% % in the USA and Canada (7). Pressure ulcers are more common in patient groups such as the elderly (8), those in orthopaedic settings (2), and those who cannot reposition themselves (for example younger patients with injuries to the spinal cord); other medical conditions can also predispose the development of pressure ulcers (9). Changing population demographics and the rise in the number of elderly patients in the future means that the number of people with pressure ulcers is likely to increase in the years ahead (10). The presence of a pressure ulcer affects the individual in many ways (11). Pressure ulcers are painful and malodorous, especially when there is a large amount of dead tissue combined with anaerobic bacteria in the wound bed (12). Furthermore, pressure ulcers can exude profusely, particularly during the early inflammatory phase (13), and so require frequent changes of dressings (14). It has been noted that the issues of concern for patients are pain, exudates, body image and worry about healing (15,16), all of which alter an individual s quality of life (11). In addition, it has been suggested that pressure ulcers also contribute to increased mortality (17-21). Pressure ulcers are a significant financial burden to health care systems (Clark & Cullum, 1992). Bennett et al. (23) explored the cost of pressure ulcer management and suggested that the total annual cost in the UK is 1.4 to a c t a m e d i c a c r o a t i c a 9

12 Z. Moore. Risk factors in the development of pressure ulcers. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) billion, or 4% of total healthcare expenditure. It is worth noting that costs of litigation or effects on quality of life, in terms of pain, depression and social isolation, were not included in these estimates. Pressure ulcer risk factors In order to identify which individuals are at risk of pressure ulcer development, it is first necessary to understand what is meant by risk. Risk has been defined as the probability of an individual developing a specific problem i.e. a pressure ulcer (22). Interventions employed to combat risk are often expensive and healthcare resources are not infinite, therefore, it is important for all practitioners to accurately identify those patients who need prevention strategies. Many authors have attempted to identify the factors that influence the development of pressure ulcers and have summarised these factors in to risk assessment tools for use in clinical practice (25-28). This has proved a difficult task, as it is known that there are a vast number of potential risk factors. Indeed this is borne out in a review of 100 pressure ulcer articles by Gosnell (29), where the possible 126 risk factors were identified. Despite the apparent lack of clarity regarding what precisely predisposes an individual to risk, what appears to be central is that pressure ulcers will only develop if the individual cannot withstand the adverse effects of pressure, shear and friction (30). This ability had been defined by Braden and Bergstrom (28) as the person s tissue tolerance, which they suggest is affected by both intrinsic and extrinsic factors. Whereas it is acknowledged that there are numerous potential risk factors, it has been postulated that some specific factors play a key role in the development of pressure ulcers, namely mobility, age, nutrition, skin condition and perfusion (31,32). Mobility, age and nutrition will form the basis of discussion in the remainder of this paper. Mobility The role of mobility/immobility in pressure ulcer development has been an important area of interest to those involved in pressure ulcer prevention for many years. This is brought to mind when one considers that much of the expense related to this area of patient care revolves around the use of equipment based upon removing or reducing interface pressures caused by prolonged periods of immobility of an individual. Healthy individuals regularly change their position whilst seated or recumbent. Indeed, Keane (33) suggested that the minimum physiological mobility requirement (MPMR) to maintain healthy tissue whilst lying on a soft mattress is one gross postural change every 11.6 minutes. This MPMR is based on observations of average individuals repositioning frequencies during sleep. Allman (18) agrees that the association between limited activity and mobility remains an important consideration as highlighted in the seminal work of Exton Smith & Sherwin (34). In this study, the authors found that the amount of spontaneous nocturnal movements of elderly individuals was positively related to the development of pressure ulcers. Furthermore, as the number of movements increased, the number of pressure ulcers decreased. Patients who made 50 or more movements had no pressure ulcers, whereas 90% of patients who made 20 or fewer movements developed ulcers (18). Pressure from lying or sitting on a particular part of the body results in oxygen deprivation to the affected area (33). There is a responding painful stimulus that motivates the individual to move if this feedback mechanism has not been impaired as a result of previous injury, for example; failure to reposition will result in ongoing oxygen deprivation and inevitable tissue damage (30). The amount of damage ensued is partly influenced by the individual s level of adipose tissue and the type of surface they are lying on (33). Importantly, the duration of pressure sustained is also affected by a number of factors. The primary concern is that of the individual s ability to feel pain and the secondary concern is the individual s actual physical ability to move or reposition themselves (30). Using regression techniques, Papanikolaou et al. (35) estimated the probability of pressure ulcer occurrence in patients with reduced mobility, compared with those without reduced mobility. The odds ratio (OR) was identified as 5.41 (p=0.001, CI ). Odds ratio is a way of comparing whether the probability of a certain event is the same for two groups. In this case, because the odds ratio is greater than one, this would suggest that reduced mobility increases the likelihood of pressure ulcer development (24). This study is supported by the earlier work of Mino et al. (36) who found a fourfold relative risk (RR) for the development of pressure ulcers in patients who have an inability to turn over in bed (RR 4.09). Relative risk is calculated by dividing the risk of an event in one group 10 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

13 Z. Moore. Risk factors in the development of pressure ulcers. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) 9-15 (pressure ulcers in those incapable of turning in bed) by the risk of the event in the other group (pressure ulcers in those capable of turning in bed) (24). The relationship between pressure ulcer development and immobility has also been noted by Berlowitz et al. (37) (OR 1.1) and Lindgren et al. (38) (OR.53, p= 0.011). Although these studies were conducted in different groups of patients, in different health care settings, they do suggest that prolonged periods of immobility will increase an individual s risk of the development of pressure ulcers. Therefore, the level of activity and mobility appear to be important factors to consider on assessing an individual s risk of pressure ulcer development. Age The association between age and pressure ulcer development is of value to explore in today s health care climate. Demographic forecasts suggest that in the next 50 years there will be three times more elderly living in our world (39). Indeed, by the year 2050, it is estimated that the elderly will comprise almost 17% of the global population compared to 7% in 2002 (39). The older population appear to be at a greater risk of pressure ulcer development due to the likelihood of underlying neurological and cardiovascular problems (40). Furthermore, as a consequence of ageing, the skin undergoes a number of pathological changes (32). These changes alter the elastin and collagen content of the skin, reducing its elasticity and resilience, which in turn lowers the skins protective mechanism against the adverse effects of shear and friction (30). The precise association between age and pressure ulcer development has been explored by Margolis et al. (41). In this UK study the authors identified an incidence of per 100 person-years, over a 3-9 month period among elderly patients (>65 years), attending general medical practice services (42). Pressure ulcers of stage 2 or greater damage were included in the data, as defined by (42). Increasing age was noted to heighten the likelihood of pressure ulcer development and this was found to be statistically significant (p<0.001). A relationship between age and pressure ulcer development was also found in an incidence study conducted in 116 acute care facilities in the USA (8). In this study the incidence of pressure ulcers was noted to be 7%. Grade 1-4 pressure ulcers were included as per NPUAP grading (61) and most pressure ulcers were observed to be of grade 1 or grade 2 damage (91%). Seventy three percent of ulcers developed in those over 65 years of age, with the most common anatomical sites affected being the sacrum/coccyx and the heels. Other authors have noted an association between increasing age and pressure ulcers, for example Halfens et al. (43) identified an odds ratio of 2.68, and found its to be statistically significant (p<0.001). Furthermore, Casimiro et al. (44), Young et al. (45) and Baumgarten et al. (46) all found odds ratios of 1.03, 6.0 and 1.3, respectively, linking age with pressure ulcer development. These findings have been confirmed previously by Bergstrom et al. (47), who identified an odds ratio of 0.91 using logistic regression and this again was noted to be statistically significant (p<0.001). Therefore, it is reasonable to assume that the older the individual the greater the risk of pressure ulcer development. However, this information should not be interpreted blindly as any individual of any age can develop a pressure ulcer if their condition is sufficiently poor (40). Therefore, although the older population are a high-risk group, one should also be alert for other vulnerable individuals. Nutrition The precise role of nutrition in the development of pressure ulcers remains a subject of debate (European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) (48). However, despite this uncertainty, there remains a great interest in this area and thus it is of value to explore the subject further (62). It appears that primarily, poor nutrition leads to increased muscle wasting and soft tissue loss, increasing the prominence of bony points (49). This in turn compounds the adverse effects of prolonged immobility. Furthermore, collagen production is influenced by nutritional status and adequate synthesis and deposition is needed for tissue strength (32). Adequate tissue strength is required in order to protect the individual from the negative effects of pressure, shear and friction forces (30). Nutrition as a risk factor for pressure ulcer development has been well alluded to in the literature. Indeed, hypoalbuminemia and inability to turn over in bed have been identified as strong indicators of the potential for pressure ulcer development in elderly bedridden subjects (44). Casimiro et al. (44) also found that nutritional status was statistically significantly associated with pressure ulcer prevalence amongst institutionalised a c t a m e d i c a c r o a t i c a 11

14 Z. Moore. Risk factors in the development of pressure ulcers. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) 9-15 Spanish elderly patients. These findings are supported by those of Horn et al. (50) who found that weight loss and oral eating problems were associated with a greater likelihood of pressure ulcer development in long stay settings. In elderly hip fracture patients, age, malnutrition and time of surgery were noted to be important predictors of pressure ulcer development (46). These findings are supported by Fisher et al. (51) who found in the acute care setting, that nutrition and gender were positively associated with pressure ulcer development. Anthony et al (52) suggest that serum albumin level of individual patients have been traditionally the focus of wide research, including its potential role in pressure ulcer development. Working on the basis that serum albumin is the most common method of assessing nutritional status, Anthony et a.l (52) set out to explore its relevance as a predictor of pressure ulcer risk. Serum albumin levels were recorded in 773 patients over the age of 65 years, admitted without a pressure ulcer to an acute hospital setting. The patients were expected to have a hospital stay of greater than 7 days and all had Waterlow pressure ulcer risk scores recorded. A statistically significant difference (p<0.001) was noted regarding serum albumin levels of those patients who went on to develop a pressure ulcer when compared to those who did not. The authors conducted further statistical analysis using logistic regression and serum albumin levels remained a statistically significant consideration (p=0.009). The odds ratio was calculated at (adjusted), suggesting that reducing the serum albumin level by 10 would increase the individual s risk of pressure ulcer development by two-thirds (52). Despite the limitations of the study, such as the restriction of the population to only the elderly and the purposive method of sampling, the authors did demonstrate a link between albumin and pressure ulcer risk. Furthermore, this link was also noted by Mino et al. (36), who identified that the relative risk for the development of pressure ulcers in patients with hypoalbuminemia was 5.9 and it was found to be statistically significant (p<0.001). In a study by Margolis et al. (42) that looked at pressure ulcer risk in community patients, 0.4% of the population were noted to be suffering from malnutrition. When pressure ulcer rates for those with malnutrition were compared with those without malnutrition, the relative risk was The role of malnutrition in pressure ulcer development has also been explored by Baumgarten et al. (46). In a sample of 9,400 elderly patients with hip fractures, 6% were noted to be suffering from cachexia or malnutrition. Of those who were poorly nourished, 19.6% developed a pressure ulcer, compared to 8.1% in the group who were nutritionally stable. The odds ratio for pressure ulcer development in the cachexia or malnourished group was 1.1 (adjusted). Two systematic reviews have explored the role of nutritional supplementation in preventing the development of pressure ulcers. The first review by Langer et al. (53) identified four studies that met their inclusion criteria. In these studies combinations of nutritional supplements were compared to assess their effects on the development of pressure ulcers. Three of the studies included elderly fractured hip patients as study subjects (54-56). The fourth study s subjects were critically ill elderly patients (57). Three of the studies were underpowered making it impossible to draw conclusions (54-56). However, one large study (n=672) found that mixed nutritional supplements did reduce the number of persons that developed pressure ulcers (57). The authors of the review therefore suggest that there is some evidence to propose that nutritional interventions may be able to reduce the number of patients who develop pressure ulcers. However, more evidence is needed to identify the precise dietary intervention required (53). A second systematic review also explored the role of enteral nutrition in the prevention of pressure ulcers (57). A meta-analysis of 4 randomised controlled trials (54,56-58) showed that the provision of oral nutritional supplements (mainly high protein) in patients with no pressure ulcers at baseline resulted in significantly lower incidence of pressure ulcers compared to routine care (odds ratio 0.75, 95% CI , n=1224). It is important to highlight that three of these studies were the same as those included in the review by Langer et al. (53). As such, there are not a large number of RCTs exploring this subject; therefore the body of evidence is limited. However, despite this, it is clear that the current available evidence indicates that the provision of oral nutritional supplements can reduce the development of pressure ulcers in high risk groups. Although there is a body of evidence suggesting that there is an association between pressure ulcer development and nutritional status, what remains unclear is the precise mechanism by which malnutrition affects this development (28). One needs to bear in mind the 12 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

15 Z. Moore. Risk factors in the development of pressure ulcers. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) 9-15 factors such as general wellness, ability to eat, quality and availability of food and psychosocial factors, all of which influence nutritional intake. It remains important that as nutrition may have an impact on the individual s ability to withstand the adverse effects of pressure shear and friction, an emphasis on improving the intake of food and fluids is essential (48). Thus, in clinical practice one should be alert for signs of malnutrition in those at risk of pressure ulcer development. Careful assessment and ongoing monitoring of food and fluid intake is essential and where appropriate referral to a Dietician for nutritional advice. Conclusion* Issues relevant to pressure ulcers remain a major challenge in today s health care settings. Knowledge of both the aetiology and risk factors associated with pressure ulcer development is the key to successful prevention strategies. Although there are a vast number of potential risk factors, there are a few which have been reinforced in the literature as being of considerable importance. Mobility, age and nutrition have been discussed and have been found to be positively associated with the development of pressure ulcers. It is therefore important that due consideration be given in particular to these risk factors when planning pressure ulcer prevention strategies/interventions (31). It is also important to highlight however, that there may be other factors impacting on the individual and therefore, each person should be assessed for their potential risk as this forms the basis for individualised care planning. * Permission has been granted from Springer publications to use part of the chapter: Pressure Ulcer Aetiology and Risk Factors In: Romanelli M Ed Science and practice of Pressure Ulcers. 2006, pp References 1. Robertson J, Swain I, Gaywood I. The importance of pressure sores in total health care. In: Bader DL, ed. Pressure sores, clinical practice and scientific approach. London: Macmillan Press, 1990, Versluysen M. How elderly patients with femoral fracture develop pressure sores in hospital. BMJ 1986;292: Dealey C. The size of the pressure-sore problem in a teaching hospital. J Adv Nurs 1991;16: O Dea K. Prevalence of pressure sores in four European countries. J Wound Care 1995;4: Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T. Measuring health and disease. In: Basic Epidemiology. Geneva: World Health Organization, 1993, European Pressure Ulcer Advisory Panel. Summary report on the prevalence of pressure ulcers. EPUAP Rev 2002;4: Kaltenthaler E, Whitfield MD, Walters SJ, Akehurst RL, Paisley S. UK, USA and Canada: How do their pressure ulcer prevalence and incidence data compare? J Wound Care 2001;10: Whittington K, Patrick M, Roberts J. A national study of pressure ulcer prevalence and incidence in acute care hospitals. J Wound Care Nurs 2000;24: Schoonhoven L, Defloor T, Grypdonck HHF. Incidence of pressure ulcers due to surgery. J Clin Nurs 2002;11: Haalboom J.R.E. Some remarks about overlays in the prevention and treatment of pressure ulcers. EPUAP Rev 2000; 2: Clark M. Pressure ulcers and quality of life. Nurs Standard 2002;16: Stotts N. Assessing a patient with a pressure ulcer. In: Morison M, ed. The Prevention and Treatment of Pressure Ulcers. London: Mosby, 2001, Iocono JA, Erlich HP, Gottrup F, Leaper DJ. The biology of healing. In: Leaper DJ, Harding KG, eds. Wounds Biology and Management. Oxford: Oxford Medical Publications, 1998, Rolstad BS, Ovington LG, Harris A. Principles of wound management. In: Bryant RA, eds. Acute & Chronic Wounds Nursing Management. Second Ed. St. Louis, Missouri, USA: Mosby, 2000, Fox C. Living with a pressure ulcer: a descriptive study of patients experiences. Br J Communy Nurs Wound Care Suppl 2002;10: Hopkins A, Dealey C, Bale S, Defloor T, Worboys F. Patient stories of living with a pressure ulcer. J Adv Nurs 2006;56: Alarcon T, Barcena A, Gonzalez-Montalvo JI, Penalosa C, Salgado A. Factors predictive of outcome on admission to an acute geriatric ward. Age Ageing 1999;28: Allman RM. Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors and impact Clin Geriatr Med 1997; 13: Bo M, Massaia M, Raspo S et al. Predictive factors of in-hospital mortality in older patients admitted to a medical intensive care unit. J Am Geriatr Soc 2003; 51: Davies K, Strickland J, Lawrence V, Duncan A, Rowe J. The hidden mortality from pressure ulcers. J Tissue Viabil 1991;1:18. a c t a m e d i c a c r o a t i c a 13

16 Z. Moore. Risk factors in the development of pressure ulcers. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) Thomas DR, Goode PS, Tarquine PH, Allman RM. Hospitalacquired pressure ulcers and risk of death. J Am Geriatr Soc 1996;44: Clark M, Culum N. Matching patients need for pressure sore prevention with the supply of pressure redistributing mattresses. J Adv Nurs 1992;17: Bennett G, Dealey C, Posnett J. The cost of pressure ulcers in the UK. Age Ageing 2004; 33: Deeks J, Higgins J, Riis J, Silagy C. Module 11: summary statistics for dichotomous outcomes data. In: Alderson P, Green S, eds. Cochrane Collaboration Open Learning Material for Reviewers. Chichester UK: John Wiley and Sons, 2002; Version 1.1, 25. Gosnell D. An assessment tool to identify pressure sores. Nurs Res 1973; 22, Lothian P, Cowden J, Scales J. Underpads in the prevention of decubitus. In: Kenedi R, ed. Bedsore Biomechanics. USA; University Park Press, Waterlow J. A risk assessment card. Nurs Times 1985; 81: Braden B., Bergstrom N. A conceptual schema for the study of the aetiology of pressure sores. Rehabil Nurs 1987;12: Gosnell DJ. Pressure sore risk assessment. Part 2: Analysis of risk factors. Decubitus 1988;2,3: Defloor T. The risk of pressure sore: a conceptual scheme. J Clin Nurs 1999; 8: National Institute for Clinical Excellence (NICE). Pressure Ulcer Prevention Clinical Guideline No. 7. London: NICE, Nixon J. Pressure sores. In: Morison MJ, Ovington LG, Wilkie K, eds. Chronic Wound Care a Problem-Bases Learning Approach London, UK: Mosby, 2004, Keane FX. The minimum physiological mobility requirement for man supported on a soft surface. Paraplegic 1978; 16: Exton-Smith AN, Sherwin RW. The prevention of pressure sores: significance of spontaneous bodily movements. Lancet 1961;2: Papanikolaou P, Lyne PA, Lycett EJ. Pressure ulcer risk assessment: application of logistic analysis. J Adv Nurs 2003;44: Mino Y, Morimoto S, Okaishi K et al. Risk factors for pressure ulcers in bedridden elderly subjects: Importance of turning over in bed and serum albumin level. Geriatr Gerontol Int 2001;1: Berlowitz DR, Brandeis GH, Morris JN et al. Developing a risk-adjustment model for pressure ulcer development using the minimum data set. J Am Geriatr Soc 2001;49: Lindgren M, Unosson M, Fredrikson M, Ek AC. Immobility a major risk factor for the development of pressure ulcers among hospitalised patients: a prospective study. Scand J Caring Sci 2004; 18: US Census Bureau. International population reports WP/02, global population profile, Washington DC: US Government Printing Office, Bliss M. Geriatric medicine. In: Bader DL, ed. Pressure Sores: Clinical Practice and Scientific Approach. London: Macmillan, 1990, Margolis DJ, Bilker W, Knauss J, Baumgarten M, Strom BL. The incidence and prevalence of pressure ulcers among elderly patients in general medical practice. Ann Epidemiol 2002; 12: Margolis DJ. Definition of a pressure ulcer. Adv Wound Care 1995; 8: Halfens RJ, van Achterberg T, Bal RM. Validity and reliability of the Braden scale and the influence of other risk factors: a multi-centre prospective study. Int J Nurs Studies 2000;37: Casimiro C, Garcia-de-Lorenzo A, Usan L. Prevalence of decubitus ulcer and associated risk factors in an institutionalised Spanish elderly population. Nutrition 2002;18: Young J, Nikoletti S, McCaul K, Twigg D, Morey P. Risk factors associated with pressure ulcer development at a major Western Australian teaching hospital from 1998 to 2000; Secondary data analysis. J Wound Care Nurs 2002; 29: Baumgarten M, Margolis D, Berlin JA et al. Risk factors for pressure ulcers among elderly hip fracture patients. Wound Repair Regeneration 2003;11: Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Multi-site study of incidence of pressure ulcers and the relationship between risk level, demographic characteristics, diagnoses and prescription of preventive interventions. J Am Geriatr Soc 1996; 44: European Pressure Ulcer Advisory Panel. Report from the guideline development group. EUAP Rev 2003;5: Eachempati S, Hydo LJ, Barie PS. Factors influencing the development of decubitus ulcers in critically ill surgical patients. Crit Care Med 2001;29: Horn SD, Bender SA, Ferguson ML et al.. The national pressure ulcer long-term care study: pressure ulcer development in long-term care residents. J Am Geriatr Soc 2004; 52: Fisher AR, Wells G, Harrison MB. Factors associated with pressure ulcers in adults in acute care hospitals. Hol Nurs Pract 2004; 18: Anthony D, Reynolds T, Russell L. An investigation into the use of serum albumin in pressure sore prediction. J Adv Nurs 2000;32: Langer G, Schloemer G, Knerr A, Kuss O, Behrens J. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjour JP. Dietary supplementation in elderly patients with fractured neck of femur. Lancet 1990; 335: Hartgrink HH, Wille J, Konig P, Hermans J, Breslau PJ. Pressure sores and tube feeding in patients with fracture of the hip: a randomised clinical trial. Clin Nutr 1998; 17: Houwing R, Rozendaal M, Wouters-Wesseling W, Beulens JWJ, Buskens E, 57. Haalboom J. A randomized, double-blind assessment of the effect of nutritional supplementation on the prevention of pressure ulcers in hip-fracture patients. Clin Nutr 2003;22: a c t a m e d i c a c r o a t i c a

17 Z. Moore. Risk factors in the development of pressure ulcers. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) Bourdel-Marchasson I, Barateau M, Rondeau V et al. A multicentre trial of the effects of oral nutritional supplementation in critically ill older patients. GAGE Group. Groupe Aquitain Geriatriqu d Evaluation. Nutrition 2000;16: Stratton RJ, Ek AC, Engfer M et al. Enteral nutrition in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev 2005; 4: Ek AC, Unosson M, Larsson J, Von Schenck H, Bjurulf P. The development and healing of pressure ulcers related to the nutritional state. Clin Nutr 1991;10: European Pressure Ulcer Advisory Panel. Report from the guideline development group. EPUAP Rev 2003;5: National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcer prevalence, cost and risk assessment: consensus development conference statement. Decubitus 1989;2: Moore Z, Cowman S. The role of nutrition in the prevention and management of pressure ulcers. Geriatr Aging 2008;11: SAŽETAK ČIMBENICI RIZIKA U RAZVOJU TLAČNIH ULKUSA Z. MOORE Fakultet sestrinstva i primaljstva, Dublin, Irska Problemi u vezi s tlačnim ulkusima velik su izazov u današnjim ustanovama zdravstvene skrbi. Znanje o etiologiji i čimbenicimna rizika povezanima s razvojem tlačnog ulkusa ključ je uspješnih preventivnih strategija. Iako postoji veliki broj mogućih čimbenika rizika, tek se za malo njih u literaturi naglašava da su od znatne važnosti. Raspravljalo se o pokretljivosti, dobi i prehrani i našlo da su u pozitivnoj povezanosti s razvojem tlačnih ulkusa. Stoga je važno da se tim čimbenicima rizika prida odgovarajuća pozornost pri planiranju strategija prevencije/ intervencija. Međutim, važno je također naglasiti da kod pojedinca mogu postojati i drugi relevantni čimbenici pa bi stoga za svaku osobu trebalo ocijeniti postojanje mogućeg rizika za razvoj tlačnog ulkusa, jer to je temelj individualnog planiranja skrbi. ključne riječi: tlačni ulkus, čimbenici rizika a c t a m e d i c a c r o a t i c a 15

18

19 Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) Prevencija razvoja dekubitusa JANKO Hančević Dekubitus je značajna pojava, osobito, u starijoj životnoj dobi, koja je u stalnom porastu. Liječenje je vrlo skupo i dugotrajno, a mortalitet se povećava za 5 više od onih bolesnika koji nemaju dekubitus. Mjere prevencije koje se moraju sprovoditi zahtijevaju educirane medicinske djelatnike različitih specijalnosti koji će bodovati faktore rizika za dekubitus bolesnika (skoriranje) prema jedinstvenoj ljestvici, odrediti njegov nutricijski status, učiniti laboratorijsku pretragu krvi i urina, sastaviti plan preventivnih mjera, smanjiti djelovanje pritiska na oblogu primjenom odgovarajućih obloga, učiniti plan okretanja bolesnika, provoditi njegu kože i stalni nadzor nad bolesnikom tijekom dana te sva zapažanja dokumentirati. U tu svrhu treba provoditi izobrazbu kako medicinskih djelatnika, tako i osoba iz bolesnikove okoline. ključne riječi: dekubitus, edukacija i edukacijski programi, prevencija adresa za dopisivanje: Prof. dr. sc. Janko Hančević, dr. med. Nova ves Zagreb, Hrvatska Dekubitus se nalazi i u egipatskih mumija i njegova je pojava do današnjeg vremena u stalnom porastu. U starom i srednjem vijeku pa sve do prve polovice 20. stoljeća liječnici su bili zaokupljeni liječenjem dekubitusa često vrlo spekulativnim metodama, sve do stava koji je vrijedio koncem 19. stoljeća:»ja ću ti ranu previti, a Bog će je izliječiti«. Na žalost, još i danas postoje različiti stavovi u liječenju dekubitalnog ulkusa, iako su zadnjih 50 godina postavljeni kameni temeljci kako, kada i kojim sredstvima treba intervenirati da se postigne uspjeh kod već prisutnog dekubitusa. Povećani mortalitet do pet puta viši od onog koji imaju isti bolesnici bez dekubitusa i povećanje troškova liječenja prisilili su na istraživanja je li moguće prevenirati nastanak dekubitusa i time smanjiti sve tegobe, mortalitet i troškove liječenja, a i što je najvažnije, bolesniku poboljšati stanje. Cijena prevencije dekubitusa u Engleskoj na 600 kreveta iznosi između i 3 milijuna funti na godinu (1,2). Uobičajena i često izgovarana rečenica:»dekubitus je početak kraja života«danas je znatno promijenjena. Broj bolesnika s dekubitusom je u stalnom porastu iz više razloga. Dok je to nekoć bila pojava u starijih ljudi i nepokretnih osoba, danas se dekubitus javlja u svim dobnim skupinama, osobito nakon dugotrajnog ležanja, prometnih nesreća s paraplegijom i tetraplegijom, dugotrajnih kirurških zahvata i sl. Ipak, dekubitus je bio i ostao prvi problem gerijatrijskih bolesnika. Zadnjih 50 godina životni je vijek znatno produžen, a očekuje se da će uskoro prosječni životni vijek dosegnuti 85 godina. S time će i broj nepokretnih staraca kao i niz kroničnih i malignih bolesti doprinijeti povećanju broja dekubitusa. I danas nerijetko nalazimo da starci iznad 85 godina često borave isključivo u krevetu, u stolcima ili invalidskim kolicima, pa je i to jedan od uzroka nastanka dekubitusa (3-5). U svijetu su poduzimane različite studije kako bi se utvrdilo incidenciju dekubitusa, a rezultati variraju od autora do autora, kao i od zemlje do zemlje u kojoj su istraživanja poduzeta. Ipak, u bolesnika s plegijom incidencija pojavnosti dekubitusa je između 25% i 85%. U osoba treće dobi nalazimo u pravilu progredijentno smanjenje turgora kože i njena elasticiteta. Istraživanja pokazuju da već u dobi nakon 50 godina dolazi do značajnog smanjenja prokrvljenosti kože (6). Daljnji faktori koji omogućuju nastanak dekubitusa u starijih ljudi su smanjena pokretljivost, pothranjenost, komorbiditet i dugotrajno ležanje (7-9). Popratna psihička stanja, demencija i slično samo doprinose nastanku dekubitusa. Prevenciji nastanka dekubitusa obraća se posebna pozornost od godine, jer je značajno, da dekubitus a c t a m e d i c a c r o a t i c a 17

20 J. Hančević. Prevencija razvoja dekubitusa. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) povećava stopu smrtnosti i morbiditeta. Učinkovita prevencija nije jednostavna, ali još uvijek prevladava mišljenje da se ona sastoji od brige o stanju kože pacijenta i ležaja na kojem se bolesnik nalazi. Prvi korak u prevenciji dekubitusa je pravilna identifikacija bolesnika koji ima rizik razvoja dekubitalnog ulkusa. Jedna je od prvih zadaća ustanoviti rizične faktore osobito stanje kože, ali treba promatrati i otkriti ostale znakove (tzv. interni uzroci rizika) (21). Upoznavanje rizičnih faktora omogućuje i stvaranje i provođenje profilaktičkih mjera specifičnih za svakog pojedinog bolesnika. Za vrijeme boravka bolesnika u ustanovi ili domu moraju se redovno obavljati kontrole dekubitusa i dokumentirati ih, može se uočiti promjene faktora rizika pa se tada mora mijenjati i plan preventivnih mjera. Takav pristup prevenciji dekubitusa iziskuje od liječnika i drugih medicinskih djelatnika dobro poznavanje svih čimbenika za nastanak dekubitusa. Jedini objektivni rezultat poboljšanja ili smanjenja incidencije dekubitusa je značajno smanjeni broj nastanka dekubitusa. U svaki efektivni plan u cilju prevencije dekubitusa mora biti osim bolesnika uključena i njegova obitelj. Uloga medicinske sestre i njena edukacija su značajne, jer su briga i sprovođenje preventivnih mjera jedna od najvažnijih uloga u borbi protiv nastanka dekubitusa (10-12). Uloga i odgovornost medicinske sestre je velika, jer su u njezi bolesnika prevencija i liječenje dekubitusa ne samo njena dužnost nego i obveza (13). Takav pristup zahtijeva i kontinuiranu edukaciju svih sudionika koji okružuju bolesnika. Edukacijski program mora sadržavati: 1) objašnjenje cilja edukacije; 2. potrebu edukacije, 3. poznavanje i sprovođenje nutricijskih potreba bolesnika, 4. značenje pravilnog položaja tijela, 5. okretanje i plan okretanja bolesnika, 6. poznavanje i primjenu različitih podloga, 7. njegu kože i 8. što napraviti kod promjena na koži rizičnih bolesnika. Kako bi se takav plan moglo realizirati, neophodno je djelovati u multidisciplinarnom timu ovih stručnjaka: 1. liječnik i djelatnik primarne medicinske zaštite, 2. liječnik-specijalist za rane (osposobljen za liječenje rane, inkontinencije i sl.), 3. fizikalni terapeut, okupacijski terapeut, logoped, 4. nutricionist. Takav će tim: 1.odrediti stupanj rizika svakog pojedinog bolesnika i dati savjete o preventivnim mjerama, 2. odrediti toleranciju tkiva, 3. zaštititi od vanjskih mehaničkih sila uključujući pritisak, strižne sile i trenje, 4. sprovoditi edukacijski program. Određivanje rizičnih faktora jedan je od ugaonih kamena temeljaca u prevenciji borbe protiv dekubitusa. U uporabi je više različitih ljestvica klasificiranja Nortonova, Gosnellova, Waletloova i druge. Pri odabiru ljestvice treba naglasiti da treba uporabiti onu ljestvicu za koju se tim stručnjaka većinom odluči. To ima za cilj praćenje pojedinih slučajeva i donošenje zaključaka o učinkovitosti poduzetih mjera i sl. Predložene ljestvice podliježu pojedinim modifikacijama. Na primjer, u Švedskoj je učinjena modifikacija Nortonove ljestvice MNS (14, 15). Analize Suriadija g. pokazale su da se mora uvesti i korekcija novih rizika u nastanku dekubitalnog ulkusa, a to je mjerenje pritiska na površinu tijela i podloge, tjelesne temperature i navika pušenja bolesnika. U tu je svrhu Sugami g. konstruirao instrument kojim se mjeri pritisak na oblogu (17). Neosporno je dokazano da se u pušača mijenja tkivna tolerancija na pritisak zbog manjka kisika u tkivu i ostalih esencijalnih nutritivnih tvari (17) pa je i to jedan od čimbenika koji doprinose pojavi dekubitusa. Dokumentacija koju vode medicinske sestre pokazala se veoma korisnom već g. (18-20). Sve ljestvice sadrže ove parametre: opća fizička kondicija, mentalni status, aktivitet, mobilnost, inkontinencija, nutricijski status. U praksi se još uvijek primjećuje da se znanje u prevenciji i liječenju dekubitalnog ulkusa u kliničkoj praksi nedovoljno primjenjuje. Mnoge studije u tom smjeru pokazale su nesumnjivo značajno smanjenje pojave dekubitusa što dovodi do značajnog smanjenja cijene koštanja liječenja i boravka bolesnika u ustanovi. U bolesnika koji se nalaze u invalidskim kolicima kao i u primjerice stomatoloških bolesnika koji imaju proteze treba računati na dekubitalne ulkuse koji se mogu spriječiti primjenom različitih preventivnih sredstava od korištenja posebnih podloga do izmjene proteza. Kod nepokretnih i teških bolesnika postoji i niz različitih podloga madraca koji omogućuju adekvatnu zaštitu od pritiska na prominentne točke na tijelu. Na tržištu se nalaze: pjenasti madraci, gel, vodeni»kreveti«, zračni madraci; podloge kod kojih se mijenja pritisak, oscilirajuće podloge,»low-air-loss, high-air-loss«podloge, okviri koji se mogu okretati (25,26). Redukcija pritiska može se postići na različite načine, ali je potrebno izabrati najbolji. Često se primjenjuju mekane podloge, jer se mekanijoj podlozi pritisak tijela raspoređuje na svim točkama znatno smanjujući na taj način pritisak na kritičnim točkama. Klinička praksa i brojna ispitivanja pokazala su da se primjenom 18 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

21 J. Hančević. Prevencija razvoja dekubitusa. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) neispravno odabranih podloga: a) usporava fina motorika bolesnika, b) utječe na ravnotežu pri sjedenju i stajanju, c) otežava bolesnikov hod i d) mijenjaju fizioloških kutevi u području zglobova (26,27). Kako se radi o teškim, nepokretnim i često starijim osobama, treba uzeti u obzir i niz drugih čimbenika koji mogu sudjelovati u nastanku dekubitusa, kao što su od primarnih faktora lokalizirana ishemija kao posljedica pritiska, a od sekundarnih smanjenje ili gubitak senzibiliteta, motorna paraliza, pothranjenost (povećava se mogućnost ishemične ulceracije!), negativni balans kisika ili kalcija (metaboličke promjene nakon traume ili produžene imobilizacije), spasticitet i kontrakture (često u vezi s položajem), anemija (celularna hipoksija), edem, psihička stanja (gubitak volje za kretanjem), infekcije, bolesti metabolizma ( dijabetes, ciroza - promjene na koži) te visoka dob (povećana mogućnost uznapredovale ateroskleroze malih krvnih žila). U provođenju prevencije dekubitusa potrebno je veliko znanje i iskustvo kako liječnika tako i osoblja koje brine o bolesniku. U tom cilju izdane su upute EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) (24,25) u kojima je već i godine razrađena strategija. U Americi se primjenjuju preporuke AHCPR-a (Agency for Health Care Policy and Research (već od g. (24). Za nastanak tlačnog vrijeda značajna je ishranjenost bolesnika pa je treba utvrditi i objektivizirati već pri prvom prijmu u ustanovu. U tu se svrhu obično rabe metode mjerenja težine bolesnika, promatra se izgled, turgor kože i sl. U pravilu se koriste laboratorijski nalazi pri čemu se osobitu pozornost polaže na količinu ukupnih proteina, albumina, prealbumina, transferina, C-reaktivnog proteina (CPR), broj i sedimentaciju eritrocita, jetrene funkcionalne testove, GuK, hemoglobin, hemoglobina A1C, hematokrit, pregled urina, vrijednosti kreatinina, cinka, bakra te vitamina A i C, E, B 1,B 6,B 12, kalcija i magnezija. Prealbumin je protein koji producira jetra kojega je poluvrijeme trajanja 2 do 3 dana, pa se koristi i kao najsigurniji indikator nutricijskog statusa. Pri uzimanju oralnih kontraceptiva ili pri bolestima jetre, upalama ili malnutricijskim stanjima prealbumin može biti smanjen). Primarni cilj svake nutricijske intervencije je korekcija proteina. Najidealnije je ako se to može postići oralnom primjenom hranjivih sastojaka. Njega kože kako zdrave osobe, tako i bolesnika mora biti redovita, planska i individualno odabrana prema tipu kože. Na tom području često susrećemo mnoge greške: nepravilna primjena sredstava za njegu kože, prečesta uporabe, zanemarivanje njege kože. U rješavanju problema tlačnog vrijeda važni su i financijski faktori. Svi se napori, međutim, isplate, ako se uzme u obzir da je profilaksa dekubitusa skupa, ali i da su liječenje i smrtni ishodi još skuplji. U nemalom broju slučajeva, iako sva sredstva za profilaksu dekubitusa HZZO odobrava, zbog sporosti administracije dobava sredstava (npr. antidekubitalni madrac) znatno kasni. S obzirom na patofiziologiju nastanka dekubitusa već razdoblje od 2 sata od uočavanja kritičnih faktora za nastanak dekubitusa može biti od presudne važnosti. Suočavajući se sa svim tim činjenicama, smatramo da su od ključne važnosti trajna edukacija uz praktične vježbe medicinskih djelatnika i članova obitelji, odabir ustanova u kojima se dekubitus može učinkovito liječiti, opskrba zdravstvenih ustanova i domova za starije osobe nužnom opremom za sprovođenje prevencije te liječenje svih dekubitusa 3. i 4. stupnja u bolničkim ustanovama. Kao dio rutinske obrade težih i nepokretnih bolesnika treba uvesti zbrajanje bodova (skoriranje) prema zajedničkoj ljestvici uz odgovarajuću dokumentaciju ( kliničku i laboratorijsku). Bilo bi korisno osnivanje centra u kojem bi se redovito prijavljivalo svaki slučaj pojave dekubitusa i od kojeg bi se dobilo e-poštom ili pismeno upute o daljnjem djelovanju i terapiji što bi sigurno dalo, kao i drugdje u svijetu, povoljne rezultate a c t a m e d i c a c r o a t i c a 19

22 J. Hančević. Prevencija razvoja dekubitusa. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) LITERATURA 1. Gunningberg L i sur. Risk, prevention, and treatment of pressure ulcers nursing staff knowlege and documentation Nordic College of Caring Sciences. Scand J Carring Sci Cullum N i sur. Preventing and treating pressure sores. Qual Health Care 1995;4: Moore Z i sur. Nurses attitudes, behaviours and perceived barriers towards pressure ulcer preventiom. J Clin Nurs 2004; 13: Benbow M. Keeping the pressure off. Nursing the Elderly. May/June 17-19, Bostrom J, Kenneth H. Staff nurses knowledge and perceptions about prevention of pressure ulcers. Dermatol Nurs 1992; 4: Reddy MP. Praevention und Behandlung von Dekubital Ulcera beim alteren Menschen. Sandorama 1984; 2: Exon Smith AN. U: Kenedi RN, Cowden JM, ur. Bedsore Biomehanics. JT Scales. Baltimore: University Park Press, 1975, Alexander H, Cook T. Variations with age in the mechanical properties of human skin in vivo. U: Kenedi RM, Cowden JM, ur. Bedsore Biomechanics. JT Scales. Baltimore: University Park Press, 1975, Tsuchida Y, Tsuya A. Measurement in skin blood flow in delayed deltopectoral flaps using clearance of 133 xenon. Plast Reconstr Surg 1978;78: Suriadi, Sanada H, Sugama J, Thigpen B, Subuh M. Development of a new risk assessment scale for predicting pressure ulcers in an intensive care unit. 2008, Journal Complilation British Association of Critical Care Nurses, 2008, Bergman-Evans B, Cuddigan J,Bergstrom N. Critical practice guidelines; prediction and prevention of pressure ulcers. J Gerontol Nurs 1994; 20: Sugama J, Sanada H, Kanagawa K i sur. Study on the risk factors of pressure sore development in the intensive care unit with pressure relieving care. Memoirs of Allied Medical Profesion Kanazawa University 1992; 16: The Scope of Nursing and Midwifery Practice Framework, An Bord Altranais, Dublin, Ireland, Ek A-C, Nordstrom G, Berghind B. Quality indicators for patients with or with risk of developing pressure ulcers. U: Idval E, ur. Quality indicators in nursing, Omvardnad J. Stockholm: Spri.publications, 1997, Ek A-C, Bjurulf P. Interrater variability in a modified Norton scale. Scand J Caring Sc 1987; 1: Suriadi, Kitagawa A, Sanada H. Study of reability and validity of the Braden scale translated in Indonesian. 2nd Word Union Wound Healing Society, Paris, 8-13 July Sugama J, Sanada H, Takahashi H. Reability and validity of a multi-pad pressure evaluator for pressure ulcer management. J Tissue Viabil 2002; 12: Buss I, Halfens R, Huyer Abbu Saad H, Kok G. Evidence based nursing practice.both state of the art in general and specific to pressure sores. J Prof Nurs 1999; 15: Grunshaw J, Freematle N, Wallace S, Long A, Sheldon T. Developing and implementing clinical practice guidelines. Qual Health Care 1995; 4: Thonas Lif, McColl E, Cullum N. Effect of clinical guidelines in nursing midwifery and the terapies: a sistematic review of evaluations. Qual Health Care 1998;7: Dini V, Bertone MS, Romanelli M. Prevention and management of pressure ulcers Dermatol Ther 2006; 19: EPUAP. Pressure ulcer prevention guidelines. Oxford: EP- UAP, EPUAP. Pressure ulcer treatment guidelines. Oxford: EPUAP, Agency for Health Care Pollicy and Research. Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention, Clinical practice guideline Number 3, Rockville, MD: Department of Health and Human Services, Maklebust JA, Sieggreen M. Pressure Ulcers. Springhouse, Pennsylvania: Sprinhouse Corporation, Hančević J i sur. Dekubitus. Zagreb: Medicinska naklada, Hančević J i sur. Prevencija dekubitusa. Zagreb: Naklada Slap, S u m m a r y PREVENTION OF PRESSURE SORE DEVELOPMENT J. HANČEVIĆ Pressure sore is an important disease, especially in elderly people, and it is still increasing. Medical treatment has become more expensive and long-term, while mortality has increased more than 5-fold that in patients without pressure sores. The measures of prevention to be carried out demand educated medical staff of different specialties to evaluate patient condition according to a unique scale; to define nutritional status, laboratory urine and blood tests to establish a plan of prevention measures; to decrease pressure by use of proper medical devices, to establish a protocol of care with frequent patient repositioning, skin care and constant inspection of patient status with follow up and due documentation. Continuous education is needed of both medical professionals and other patient caregivers. key words: pressure sore, education, educational programs, prevention of pressure sore 20 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

23 Acta Med Croatica, 2008; 62 (Supl.2) Njega okolne kože dekubitusa JASNA Lipozenčić i SANJA Marinović Kulišić Klinika za kožne i spolne bolesti Kliničkog bolničkog centra Zagreb i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska Koža prekriva cijelu površinu tijela i najveći je organ našeg organizma. U predjelima funkcionalnih otvora prelazi u sluznicu odnosno polusluznicu. Čini 18% ukupne tjelesne mase. Na nekim je mjestima ta veza čvrsta (tabani, dlanovi), a na nekima je rahla i stvaraju se nabori koji se zbog elasticiteta odmah izravnaju. Koža je vrlo složen i heterogeni organ. Upravo je ta složenost uzrok da se poremećaji strukture i funkcije kože odražavaju u obliku raznih stanja i bolesti kože. Primarni je zadatak kože zaštita cijelog organizma i unutarnjih organa od negativnih utjecaja iz okoline. Koža ima zaštitnu funkciju: štiti od mehaničkih, tj. fizikalnih, kemijskih i bioloških podražaja, od isušivanja, od sunčeva svijetla, od patogenih mikroorganizama, ima termoregulacijsku funkciju, sekrecijsku funkciju, osjetne funkcije (bol, svrbež, dodir, hladnoću, toplinu), te nadasve bitnu imunološku funkciju. U koži se sakupljaju i iz nje izlučuju voda, znoj, loj, masnoća, soli i druge otopljenje tvari. Tijekom života koža gubi elastičnost, stvaraju se bore, a na pregibima se neprimjetno stanjuje i suši. U poodmakloj životnoj dobi koža je izuzetno suha, bez vlage i elastičnosti. Iako je u senilnoj koži dostatan sadržaj vode, atrofičan je i epidermalni, površinski sloj kože, koji je tanak i suh. Turgor je znatno oslabljen. Takvo stanje posljedica je smanjene funkcije kože, kao i atrofije žlijezda u koži te promjena u kolagenim i elastičnim vlaknima. Stoga su preduvjeti održavanja funkcijskih procesa u koži: ravnoteža u odnosu vode u koži, lučenje sekreta žlijezda, intaktni rožnati sloj kože, uporaba blagih sredstava u pojedinim stanjima i primjena lokalnih pripravaka na kožu. Gotovo da nema osobe u poodmakloj životnoj dobi koja bi bila pošteđena od nastanka dekubitusa. Brzina njegova nastaka ovisi o sposobnosti pojedinca da podnosi pritisak na kritične dijelove tijela, ali i o primjeni različitih preventivnih mjera usmjerenih na njegu kože, kojima se znatno mogu smanjiti uvjeti za nastanak dekubitusa. Kompetentna i svakom bolesniku prilagođena njega kože može u značajnoj mjeri odgoditi ili potpuno spriječiti nastanak dekubitusa. Da bi se mogla provoditi korektna, visokoprofesionalna njega kože, potrebno je provesti analizu kože bolesnika: koji je tip kože ( masna, normalna, suha) pokazuje li koža promjenu boje kakav je turgor kože djeluje li koža isušeno ima li koža oštećenja je li se koža izrazito znoji vide li se na koži patološke promjene zbog kronične venske insuficijencije (corona phlebetatica, dermatitis hypostasica, atrophia blanca te ulcus cruris hypostasicum) ima li na koži papula, pustula, vezikula, bula ili erozija je li termoregulacija kože uredna manifestira li jaču reakciju prema podražaju Uvijek moramo voditi brigu o fizikalnom djelovanju sredstava koje nanosimo na kožu, kao i o kemijskom sastavu tih proizvoda. Pravilno odabrana kozmetika omogućuje da koža ostane normalna. Pri tome su važni postupci čišćenja kože, zaštita i njega kože te hranjenje i regeneracija kože. O kombinaciji kemijskog pripravka i podloge ovisi uspješna korekcija poremećenog stanja kože. Gubitak vlage možemo nadoknaditi nanošenjem hidratantnih krema, odnosno masnih i polumasnih krema, odnosno emulzija voda u ulju, a isto tako i dnevno konzumiraje vode. Oštećena koža i otvorene rane moraju biti zaštićene od kontakta s vlagom. Za tu svrhu mogu se rabiti premazi (pasta, tekući film od kopolimera, hidrokoloidi) koji čine fizičku barijeru između kože i potencijalnog iritansa. U osoba ugroženih nastankom dekubitusa najstrože je zabranjeno utrljavanje preparata koji sadrži alkohole, čak i ako se koža naknadno premašćuje. Primjenom preventivnih mjera (izbjeći pritisak, trenje, nagnječenje, ekstremnu vlagu) moguće je znatno smanjiti pojavu dekubitusa, a time bitno povećati izglede za bolji terapijski ishod. a c t a m e d i c a c r o a t i c a 21

24 J. Lipozenčić, S. Marinović Kulišić. Njega okoline kože dekubitusa. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) Skin care around decubitus ulcers J. Lipozenčić and S. Marinović-Kulišić University Department of Dermatology and Venerology, Zagreb University Hospital Center and School of Medicine, University of Zagreb, Zagreb, Croatia The entire body surface is covered by the skin, which is the largest organ of the human body. In the regions of functional orifices, the skin turns to mucous or mucocutaneous membranes. The skin makes 18% of total body mass. The attachment is tight at some sites (e.g., soles and palms) and loose in other regions, leading to the formation of folds that flatten immediately due to skin elasticity. Skin is a very complex and heterogeneous organ; therefore impairments of the skin structure and function may manifest in a variety of skin conditions and diseases. The primary function of the skin is to protect the body and internal organs from adverse environmental effects. The skin has a protective role, protecting the body from mechanical, physical, chemical and biological irritants, drying up, sunlight, pathogenic microorganisms, etc.; the skin has a thermoregulatory function, secretory function, sensory function (e.g., pain, itching, touch, cold, hot), and above all a substantial immune function. Water, sweat, sebum, fat, salt and other dissolved substances are accumulated in and eliminated from the skin. During lifetime, the skin elasticity decreases, wrinkles are formed, and the skin undergoes gradual thinning and drying up in flexor areas. At an advanced age, the skin is very dry, lacking moisture and elasticity. Although senile skin contains an adequate amount of water, the epidermal, superficial skin layer is thin, dry and atrophic. Skin turgor is considerably decreased. Such a state develops due to the reduced skin function, glandular atrophy and changes in collagenous and elastic fibers. Therefore, the following preconditions are necessary for functional skin processes to maintain: water balance, glandular secretion, intact horny layer of the skin, use of mild agents in particular conditions, and application of local preparations onto the skin. Almost all elderly people are faced with the problem of decubitus ulcers. The rate of pressure sores development depends on the individual s ability to tolerate pressure upon the critical body areas as well as on the use of various preventive skin care measures that can considerably reduce the likelihood of decubitus ulcer formation. Competent and individualized skin care can greatly delay or even completely prevent the development of pressure sores. Appropriate professional skin care requires thorough analysis of the patient s skin, including the following: skin type (oily, normal, dry) skin discoloration skin turgor does the skin appears dried up skin defects hyperhidrosis pathologic changes due to chronic venous insufficiency (corona phlebetatica, dermatitis cruris hypostasica, atrophie blanche, and ulcus cruris hypostasicum) presence of papules, pustules, vesicles, bullae or erosions on the skin is skin thermoregulation normal is there skin irritability Care must always be taken of physical action and chemical composition of the agents applied onto the skin. Appropriate choice of cosmetic agents enables the skin to stay normal. The procedures of skin cleansing, protection and care, skin nourishment and regeneration are of utmost importance. Successful correction of the impaired skin condition depends on the combination of chemical preparation and medium. The loss of skin moisture can be compensated for by the application of hydrating creams, oily and semi-oily creams, water-in-oil emulsions, and daily water intake. Damaged skin and open wounds should be protected from moisture by applying a coating (paste, liquid copolymer film, hydrocolloids) as a physical barrier between the skin and potential irritant. In individuals at risk of pressure sores, application of preparations that contain alcohol is strictly forbidden, even if followed by ointment. The development of decubitus ulcers can be considerably reduced by use of preventive measures (avoiding pressure, friction, bruising, extreme moisture), thus greatly improving the prospects for favorable therapeutic outcome. 22 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

25 J. Lipozenčić, S. Marinović Kulišić. Njega okoline kože dekubitusa. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) LITERATURA / REFERENCES 1. Sedlarik KM. Wundheilung. Gustav Fischer. 1993; Phillips J. Pressure sores. New York: Churchill Livingstone, 1997, Flangan M. Wound managment. New York: Churchill Livingstone, 1997, Bienstein C, Schroder G, Braun M, Neander KD. Dekubitus. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1997, Kranjčević M. Njega kože. U: Hančević J i sur. Dekubitus. Zagreb: Medicinska naknada, 2003, Lipozenčić J. Dermatološka propedeutika. U : Lipozenčić J i sur. Dermatovenerologija Zagreb: Medicinska naknada, 2004, Stewart MI, Bernhard JD, Cropley TG, Fitzpatrick TB. The structure of skin lesions and fundamentals of diagnosis. U: Freedberg TM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LAKatz SI, eds. Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine. 6 th ed. New York: Mc Graw Hill,2003, adresa za dopisivanje: Prof. dr.sc. Jasna Lipozenčić, dr.med. address forcorrespondence: Klinika za kožne i spolne bolesti Klinički bolnički centar Šalata Zagreb, Hrvatska e-pošta: jasna.lipozencic@ zg.htnet.hr a c t a m e d i c a c r o a t i c a 23

26

27 ActaMed Croatica, 2008; 62(Supl.2) Njega bolesnika važan faktor u prevenciji i liječenju dekubitusa ŽELJKA FRKETIĆ Odjel plastične i rekonstruktivne kirurgije, Opća bolnica»sveti Duh«, Zagreb, Hrvatska DEKubitus Riječ dekubitus potječe od latinske riječi decumbere što znači ležati. Dekubitus spada u najčešće komplikacije dugotrajnog ležanja, a posljedica je pritiska prilikom kojeg dolazi do smanjene cirkulacije i slabijeg dotoka kisika i hranjivih tvari u tkivo te do njegova oštećenja. Čimbenici rizika su unutarnji i vanjski. Unutranji čimbenici: poremećaji metabolizma i prehrane (pothranjenost, pretilost) poremećaji cirkulacije kronične i terminalne bolesti gubitak senzibiliteta kože Vanjski čimbenici: nečista i/ili vlažna koža sredstva za imobilizaciju neudoban krevet nabori na posteljnom i osobnom rublju mjesto pritiska (proteze ili trajnog urinarnog katetera) Čimbenici koji mogu ubrzati razvoj dekubitusa: nepokretnost bolesnika starija dob bolesnika, tj. problemi vezani uz dob [inkontinencija urina i/ili stolice, slabiji turgor kože, češći prijelomi (npr. kuka)]. Najčešća mjesta nastanka dekubitusa: regije tijela izložene pritisku koji stvara: lumbalni dio kralješnice zglob kuka gležanj sjedna kost lakat peta predio skapule ZDRAVstVENA NJEGA BOLESNIKA S DEKubitusoM U svrhu prevencije: određivanje stupnja rizika nastanka dekubitusa kao dio cjelovitog pristupa svakom bolesniku Nortonova ljestvica za procjenu rizika nastanka dekubitusa (najčešće korištena) redoviti pregledi kože bolesnika u kojih je procijenjen visok rizik za nastanak dekubitusa nepokretnim bolesnicima promjena položaja barem svaka dva sata, a preporuča se i češće, ovisno o stupnju rizika masaža u toku njege (potiče cirkulaciju) njega kože preparatima koji održavaju elasticitet kože (kreme, losioni, ulja) edukacija polupokretnih i pokretnih bolesnika o promjeni položaja svakih minuta te o pravilnoj njezi kože U svrhu liječenja: medicinska sestra ima važnu ulogu u konzervativnom liječenju bolesnika s dekubitusom odrediti stupanj dekubitusa zbog identifikacije opsega i veličine dekubitusa te planiranja liječenja potrebno je napraviti klasifikaciju po kojoj razlikujemo 4 stupnja dekubitusa praćenje razvoja dekubitusa medicinska sestra dužna je obavijestiti liječnika o svakoj promjeni samog dekubitalnog vrijeda te o promjenama na okolnoj koži redovito previjanje u toku konzervativnog i/ili nakon kirurškog liječenja u suradnji s liječnikom, medicinska sestra sudjeluje u pravilnom i redovitom previjanju u svrhu sprječavanja infekcije, dokazivanja infekcije uzimanjem uzoraka za bakteriološku pretragu te kontrolu i sprječavanja daljnjeg širenja infekcije) sudjeluje u primjeni potporne terapije (obloge, terapija svijetlom, kisikom, negativnim tlakom i drugo) po preporuci liječnika a c t a m e d i c a c r o a t i c a 25

28 Ž. Frketić. Njega bolesnika važan faktor u prevenciji i liječenju dekubitusa Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)/Suol.2) medicinska sestra sudjeluje u primjeni antibiotika ordiniranog od mikrobiologa prema antibiogramu U svrhu prevencije i liječenja: uporaba antidekubitalnih pomagala (madraci, jastuci) otklanjanje svega što stvara pritisak na tkivo redovita promjena položaja uzglavlje kreveta ne više od 30 o stupnjeva (zbog smanjenja pritiska) svakodnevna higijena tijela (održavanje kože čistom i suhom) redovito mijenjanje posteljine i osobnog rublja briga o naborima na posteljnom i osobnom rublju briga o pravilnoj prehrani bolesnika (hrana bogata bjelančevinama, vitaminima te elementima koji sudjeluju u transportu kisika kao što su cink, željezo i bakar) redovita kontrola razine šećera u krvi kod dijabetičara osiguravanje pacijentu fizikalne terapije pravilan psihološki pristup pacijentu osigurati pacijentu što je moguće ugodnije uvjete tijekom hospitalizacije da bi se smanjila razina stresa, jer zbog stresa tijelo troši više energije, lako se umara te troši više vitamina, minerala i ostalih tvari potrebnih za održavanje zdravlja kože te općeg stanja pacijenta pravilno planiranje zdravstvene njege redovito vođenje sestrinske dokumentacije nakon završetka hospitalizacije pacijentu i obitelji dati usmenu i pismenu preporuku u svrhu edukacije o prevenciji pogoršanja ili recidiva dekubitusa UVJETI POTREBNI ZA POBOLJŠANJE NJEGE BOLESNIKA 2 sestre / 1 pacijent multidisciplinarni pristup maksimalno 2-3 kreveta u bolesničkoj sobi pristup pacijentu s tri strane kreveta krevet s mogućnosti promjene položaja antidekubitalni madrac na svakom krevetu sanitarni prostor u svakoj sobi klimatizacija sobe nakon završene hospitalizacije mogućnost svakodnevnog dolaska medicinske sestre u kućnoj njezi problemi sve veći broj starije populacije povećanje broja hospitaliziranih pacijenata premalo bolesničkih kreveta premalo medicinskog osoblja u odnosu na broj pacijenata nemogućnost opremanja bolesničkih soba na način da se ispune potrebni uvjeti poteškoće u dobivanju adekvatnih obloga i ostalih vrsta terapije dekubitusa tijekom i nakon hospitalizacije nedostatna edukacija o dekubitusu te njegovoj prevenciji i liječenju, medicinskih sestara i liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, domovima umirovljenika, bolnici i drugim ustanovama u kojima se provodi stacionarno liječenje bolesnika ZAKLJUČAK PREVENCIJA! Cilj : povećati svijest svih zdravstvenih djelatnika o ovom problemu, da je on prisutan i da mu se treba pristupati s ozbiljnošću i individualno za svakog pacijenta. Punu pozornost treba obratiti prevenciji dekubitusa, jer je svakako ono najbolje za pacijenta i nešto što se ne može zamijeniti. Ali, kada ta prevencija ne uspije, pristupa se liječenju koje podrazumijeva multidisciplinaran pristup koji obuhvaća tim liječnika različitih specijalnosti: kirurga, internista, urologa, neurologa, dermatologa, fizijatra, te fizioterapeuta i medicinsku sestru koja ima posebno važnu ulogu, jer osim što njeguje bolesnika, provodi i mjere prevencije. Zbog svega toga liječenje pacijenta s dekubitusom spada među najskuplja liječenja u medicini, kako za pacijenta i njegovu obitelj, tako i za zdravstveni sustav u cijelosti, a uz to je vrlo zahtjevno i dugotrajno. literatura www. paraplegija.hr [broj 55 (08/07)] 26 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

29 Acta med Croatica, 2008; 62(Suppl.2) Measuring wound outcomes Marco Romanelli, Valentina Dini, MariaSTEFANIA Bertone and Cinzia Brilli Wound Healing Research Unit, Department of Dermatology University of Pisa, Pisa, Italy Chronic cutaneous wounds include leg ulcers, pressure ulcers and diabetic foot ulcers. Each of these conditions is difficult to heal within an acceptably short time and some are hard to maintain healed. Patients suffer tremendous discomfort and pain, and are often socially deprived as a result. The financial consequences of this medical problem are enormous. Chronic or non-healing ulcers are characterized by defective remodeling of the extracellular matrix, a failure to reepithelialize, and prolonged inflammation. In order to obtain biochemical and physical information about the wound bed and the surrounding skin, different options of noninvasive and invasive measurements have been developed and tested. Monitoring of acute and chronic wounds can be performed by measuring in an objective, precise and reproducible way and by simply adapting the existing and proven technologies. When speaking of cutaneous wounds, one refers to defects in the skin surface. It is generally believed that full and correct characterization of the level of tissue damage must be carried out by analyzing two distinct groups of parameters: dimensional parameters and chromatic parameters. Recently, the concept of wound bed preparation has been introduced and classified according to the clinical parameters of chronic wounds. In order to monitor the different aspects of wound bed preparation, various instrumental techniques are now under investigation, so as to obtain better and more objective characterization of the tissue repair process. The advantage of this new scientific discipline is the ability to study living skin in real time. The main physical wound parameters that have received most attention over the past few years in terms of outcome in wound measurement are: area and volume, color, surface ph, temperature, wound fluid analysis, odor, pain, and tissue perfusion. key words: chronic wounds, skin measurements, wounds outcomes address for correspondence: Dr. Marco Romanelli Dept. of Dermatology Via Roma, Pisa, Italy Tel: ; Fax: m.romanelli@med.unipi.it Introduction Measurement of cutaneous wounds in order to detect the progression of a disease is a routine part of medical practice. Although measurement technology has evolved continuously over years in all fields of medicine, its direct application to cutaneous disorders has only increased in recent years (1). In fact, only over the past decade has significant research been undertaken to further develop techniques for specific skin examination. Advances in both the technology of imaging and computer systems have greatly supported this process and brought it closer to the clinical area. Assessment of any wound should begin with determination of the ex tent of the area involved. Because the extent of a wound is a dynamic process, it requires repeated systematic assess ment. Total wound extent is based on the wound dimensions and the tissue level involved. Clinical evaluation of the extent of tissue involvement due to a skin lesion and, moreover, the way a lesion evolves over time are often assessed according a c t a m e d i c a c r o a t i c a 27

30 M. Romanelli, V. Dini, M.S. Bertone, C. Brilli. Measuring wound outcomes. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) to the common sense and memory of the clinician. Evaluations are in general performed on the basis of clinical experience, using very basic, low-tech equipment to make objective measurements. Determination of the extent of a wound may also be accomplished by noninvasive and invasive tech nologies. Non-invasive wound assessment includes measurement of the perimeter, maximum length and width dimensions, surface area, volume and determination of tissue viability (2). A wound can be further described through the use of various parameters, which include the following: duration, blood flow, oxygen, hardness, inflammation, pain, and coexisting sys temic factors. These parameters are clues to the definition of the cause, pathophysiology, and status of the wound, but we believe that a complete and detailed history and physical examination are also fundamental. Venous leg ulcers Chronic venous leg ulcers affect around 1.5% of the population and represent a considerable medical and social problem (3). The patient affected by this pathology is generally geriatric and often suffers from concomitant illnesses; also these pathologies are chronic and invalidating conditions that profoundly affect the patients quality of life and often lead to psychological disorders such as depression. New treatments for these pathologies have led to improvements in lesion management and in the quality of assistance provided by medical and paramedical staff, but lesion monitoring methodologies have not kept pace with this progress. The techniques used to obtain valid wound assessment are currently based on the use of transparent acetate sheets, which are positioned on the lesion so as to trace its perimeter manually, measuring the depth of the lesion by placing a q-tip inside it, or filling the lesion cavity with hypoallergenic material to produce a cast, which is then measured to obtain the volume of the lesion. However, most clinical diagnoses depend on visual observation of the lesion. This is obviously an inaccurate, non-standardized, slow, and above all subjective method, which depends on the experience of the physician. Outcomes in venous leg ulcer treatment have become more consistent in recent years since the introduction of initial wound healing rates to predict complete healing (4). The utility of determining early in the course of a given therapy whether or not it will eventually heal the wound offers great benefits in both clinical and research areas. Several healing rate parameters have demonstrated promise in this capacity: wound edge migration, change in wound area, and percentage change in area are dependent on wound geometry (length, width). Of all the healing rate parameters assessed, epithelial migration has demonstrated the most effective ability to predict complete healing. The most prominent contribution to the role of wound measurement has been provided by Gilman (5), who suggests an equation which measures the linear advance of the wound s edge so that it may be used to correct for differences in size and shape and to assess the prognostic role of the initial healing rate. After this contribution, Margolis (6) confirmed the validity of Gilman s equation in a venous leg ulcer study, where a clear correlation between complete healing outcomes and initial positive healing rates was evident. Looking at prognostic factors for the healing of venous leg ulcers, Falanga and Sabolinsky (7) were able to show that an initial healing time of 0.1 cm/week or greater predicted healing, while rates of 0.6 cm/week or less predicted non-healing. Today, the use of computer-based measurement devices to measure this parameter significantly facilitates data acquisition, elaboration and storage. As far as cutaneous wounds are concerned, reference is made to defects in the skin surface. It is generally believed that full and correct characterization of the level of tissue damage must be carried out by analyzing two distinct groups of parameters: dimensional parameters and chromatic parameters. Diabetic foot ulcers Diabetic foot ulcers (DFUs) represent one of the major complications in patients with diabetes and are the principal cause of amputation in such patients. Skin and wound measurements are essential in DFUs in order to monitor the tissue repair process and prevent further complications such as wound infection. The prevention and management of DFUs may be divided into 3 phases, according to Piaggesi et al. (8). In the early pre-ulcerative phase there is a need to quantify the risk of peripheral neuropathy, which affects 50% of patients, and peripheral vascular disease (PVD), which affects up to 40% of patients with diabetes. The combined use of a monofilament and the vibration perception threshold with a bio-esthesiometer to test the sensitivity has provided easily-acquired and reproducible data in patients at risk (9). Transcutaneous oxygen 28 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

31 M. Romanelli, V. Dini, M.S. Bertone, C. Brilli. Measuring wound outcomes. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) tension measurement is a well-established technique for evaluating local ischemia in patients with diabetes and PVD, and there is broad consensus that values <40 mm Hg are an indicator of critical ischemia (10). Wound measurement techniques in the ulcerative phase of DFUs can differ according to the degree of tissue damage, but they rely again on 2 and 3 dimensional wound characterization and radiological assessment, because of the potential bone and joint involvement (11). The final phase, which is defined as the post-ulcerative phase, deals with skin measurement techniques that can evaluate the risk of DFUs recurrence. In this sense, the monitoring of skin hardness by means of durometer testing has provided valid data related to hyperkeratosis of the plantar area exposed to increased pressure (12). Foot biomechanics have also been investigated in static and dynamic conditions in order to identify and quantify the area at risk of high pressure. In summary, the role of measurements in DFUs is becoming of fundamental importance, due to the numerous aspects to be investigated compared to other types of chronic wounds. Pressure Ulcers The management of chronic wounds such as pressure ulcers requires an overall assessment of the general health status of the patient, together with a focus on the wound history and its characteristics. The assessment should start from a baseline recording of the location, size, depth and condition of wound bed. These clinically assessed parameters represent a picture of the wound and serve as an evaluation tool for healing. Anatomical location is important for the definition of the healing potential of the wound and must always be recorded in the patient file. Another essential aspect of clinical assessment is determination of the nature of tissue involvement. In case of pressure ulcers, a four-stage classification is used to evaluate the extent of tissue damage. Grade I pressure ulcers appear as a defined area of persistent redness, which does not disappear after finger compression. Grade II is a superficial ulcer and clinically presents as an abrasion, blister or shallow crater involving epidermis, dermis, or both. A grade III pressure ulcer presents clinically as a deeper crater involving damage or necrosis of subcutaneous tissue, with or without undermining of surrounding tissue. Grade IV pressure ulcer is an extensive destruction of muscle, bone, joint capsule or tendon (13). The presence of undermining tissue is common in pressure ulcers, reflecting necrosis of the subcutaneous fat tissue; it is directly correlated to the severity of destruction. Careful evaluation of the location and extent of sinus tracts or undermining must be performed in full-thickness wounds that are complicated by shear forces such as pressure ulcer (14). A simple cotton-tipped applicator may be useful in assessing the undermining of wound edges or for documentation of the extent of sinus tracts. Assessment of the surrounding skin and wound edges may be a source of additional information for the diagnosis and treatment of the wound. The edge should be assessed for the presence of new epithelial tissue, while surrounding skin may be characterized by the occurrence of discoloration, maceration, erythema, paleness or erosion. Palpation of the skin may indicate the presence of an indurated area as in lipodermatosclerosis or in grade I pressure ulcers. Maceration of the wound margin may suggest an excess of exudates, possibly due to an inadequate choice of dressing or uncontrolled edema, or may be an early sign of local infection. Pressure ulcers are commonly colonized by multiple organisms, even in the absence of clinical signs of infection. If infection is clinically suspected, the significance of quantitative laboratory tests must be critically evaluated and drug susceptibility tests must be considered, according to the clinician s experience and evidence from the literature (15). The final outcome of infected pressure ulcers depends on the balance between factors that promote further complications and those that lead to their resolution (16). The host defense mechanisms are particularly relevant in infected pressure ulcers because in these cases patients are generally critically ill and have already received several courses of antibiotic therapy, in addition to wound management. Because there are four different stages in pressure ulcers, according to the EPUAP scoring system (17), it is essential to further differentiate the level of infection into superficial and deep tissue, also considering that systemic involvement may be reached after rapid progression. Superficial infection mainly affects grade II pressure ulcers and is characterized by the classic signs and symptoms of infection: delayed healing, change in color of the wound bed, abnormal odor, increased exudate and pain, and friable granulation tissue. In this case the use of topical antiseptics has been found to be of great benefit in controlling bacterial burden, while at the same a c t a m e d i c a c r o a t i c a 29

32 M. Romanelli, V. Dini, M.S. Bertone, C. Brilli. Measuring wound outcomes. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) time avoiding systemic complications (18). Deep infection is a frequent complication of stage III and grade IV pressure ulcers and is characterized by an increase in warmth, tenderness and pain. There may also be extended erythema, reaching to the bone, and new areas of breakdown. Osteomyelitis is a common complication in infected pressure ulcers with S. aureus as the cause of approximately 60% of all cases. The diagnosis of osteomyelitis is obtained by blood culture and bone biopsy; a prolonged parenteral therapeutic regimen of 4 to 6 weeks is often required (19). Conclusion Wound assessment represents an essential step in wound management. The techniques involved play an important role in correct diagnosis and proper treatment of chronic, invalidating lesions such as hard to heal ulcers. However, what is required is a uniform, standardized and well-established approach to wound assessment, so that noninvasive measurements may be used to identify the management strategy, determine proper standards of treatment, and appropriately reassess progress to healing together with specific modifications of intervention. The use of skin measurement techniques to improve the management of wounds remains a novel area for most practitioners, since the traditional approach continues to be used for clinical inspection. The main goal of current research is to create a system that monitors the qualitative and quantitative evolution of wounds with an easy-to-use technological system, which is able to produce an objective evaluation of the wound status and which allows the evolution of the wound to be monitored by means of measurable attributes. Dedicated wound photography, high frequency ultrasound assessment, laser Doppler perfusion imaging, confocal microscopy, transcutaneous oxymetry, ph measurement and magnetic resonance imaging are some of the techniques that are currently available and are being used to specifically examine different types of wounds. The objective assessment of chronic wounds during tissue repair will become a specific aspect within wound management, which will not replace the clinical assessment of expert caregivers, but may bring numerous advantages in terms of understanding and awareness of the problem. References 1. Romanelli M, Gaggio G, Coluccia M et al. Technological avances in wound bed measurements. Wounds 2002;14: Mani R, Falanga V, Shearman CP, Sandeman D. Chronic Wound Healing: clinical measurement and basic science. London: Harcourt Brace, Olin JW, Beusterein K, Childs MB et al. Medical costs of treating venous stasis ulcers: evidence from a retrospective cohort study. Vasc Med 1999; 4: Phillips TA, Machado F, Trout R et al. Prognostic indicators in venous ulcers. J Am Acad Dermatol 2000; 43: Gilman TH. Parameter for measurement of wound closure. Wounds 1990; 2: Margolis DJ. Wound healing assessment: the clinical utility of wound healing rates. Ost/Wound Manag 1994, 40: Falanga V, Sabolinski ML. Prognostic factors for healing of venous ulcers. Wounds 2000; 12(5 suppl A): 42A-46A. 8. Piaggesi A, Palumbo F, Tedeschi A et al. Measurements in diabetic foot. Wounds 2005, 17: Young MJ, Breddy JL, Veves A, Boulton AJ. The prediction of diabetic neuropathic foot ulceration using vibration perception thresholds. A prospective study. Diabetes Care 1994; 17: Lazarus GS, Cooper DM, Knighton DR et al. Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing. Arch Dermatol 1994; 130: Sheehan P, Jones P, Caselli A, Giurini JM, Veves A. Percent change in wound area of diabetic foot ulcers over a 4-week period is a robust predictor of complete healing in a 12- week prospective trial. Diabetes Care 2003; 26: Piaggesi A, Romanelli M, Schipani E et al. Hardness of plantar skin in diabetic neuropathic feet. J Diabetes Complications 1999;13: National Pressure Ulcer Advisory Panel: National Consensus Conference. NPUAP: Washington, DC, Bates-Jensen BM. Indices to include in wound healing assessment. Adv Wound Care 1995;8: Cooper R, Lawrence J. The isolation and identification of bacteria from wounds. J Wound Care 1996;5: Haalboom JR. Pressure ulcers (Letter). Lancet 1998; 352: : EPUAP. Guidelines on the treatment of pressure ulcers. EP- UAP Rev 1999; 2: Dow G, Browne A, Sibbald RG. Infection in chronic wounds: controversies in diagnosis and treatment. Ostomy/Wound Management 1999;45: Darouiche RO, Landon GC, Klima M et al. Osteomyelitis associated with pressure sores. Arch Intern Med 1994;154: a c t a m e d i c a c r o a t i c a

33 M. Romanelli, V. Dini, M.S. Bertone, C. Brilli. Measuring wound outcomes. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) S AŽETAK MJERENJE ISHODA RANE M. ROMANELLI, V. DINI, M. S. BERTONE i C. BRILLI Jedinica za istraživanje cijeljenja rane, Klinika za dermatologiju, Sveučilište u Pizi, Piza, Italija Kronične rane kože uključuju ulkuse na nozi, tlačne ulkuse i dijabetičke ulkuse noge. Svako od tih stanja je teško liječiti unutar prihvatljivo kratkog vremena, a neke je teško zadržati izliječenima. Bolesnici su izloženi velikoj neugodi i boli, što dovodi do socijalne deprivacije. Ogromne su i financijske posljedice toga problema. Kronične rane ili rane koje ne zarastaju karakterizira manjkavo oblikovanje ekstracelularnog matriksa, pomanjkanje ponovne epitelizacije i produljena upala. U cilju da se dobiju biokemijski i fizikalni podaci o podlozi rane i okolnoj koži, razvijeni su i testirani različiti načini neinvazivnih i invazivnih mjerenja. Nadziranje akutnih i kroničnih rana može se izvesti objektivnim, preciznim i reproducibilnim načinom te jednostavnom prilagodbom postojećih i dokazanih tehnologija. Kada se govori o kožnim ranama, misli se na defekte površine kože. Općenito se smatra da potpunu i ispravnu karakterizaciju razine tkivnog oštećenja treba provesti analiziranjem dviju različitih skupina parametara: dimenzijski parametri i kromatski parametri. U novije se vrijeme uvelo i klasificiralo prema kliničkim parametrima kroničnih rana koncept pripreme ležišta rane. U cilju nadziranja različitih aspekata obrade ležišta rane danas se istražuje različite instrumentalne tehnike da se dobije bolju i objektivniju karakterizaciju procesa obnavljanja tkiva. Prednost te nove znanstvene discipline je mogućnost proučavanja žive kože u realnom vremenu. Glavni fizički parametri rane koji su privukli najviše pozornosti tijekom nekoliko prošlih godina s obzirom na rezultat mjerenja rane su: područje i volumen, boja, ph površine, temperatura, analiza tekućine iz rane, miris, bol i perfuzija tkiva. ključne riječi: kronične rane, kožna mjerenja, ishodi rane a c t a m e d i c a c r o a t i c a 31

34

35 Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) Prednosti i ograničenja različitih kirurških tehnika u liječenju tlačnog vrijeda ANTUN Kljenak, Maja Karaman-Ilić, marko Mesić, mirko Žganjer, Irena Babić i Filip Jurić Klinika za dječje bolesti Zagreb, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska Odlučiti se za kirurški rekonstrukcijski pristup u liječenju tlačnog vrijeda nije jednostavno, te se takva odluka donosi tek nakon ozbiljnog i detaljnog razmatranja problematike. Stupanj I i stupanj II tlačnog vrijeda u načelu se vida konzervativnije, dok uopćeno govoreći stupnjevi III. i IV. zahtijevaju kiruršku rekonstrukciju. Kirurška rekonstrukcija tlačnog vrijeda zahtijeva cjelovito i temeljito planiranje, te primjenu atraumatskih kirurških tehnika. Za plastičnog kirurga tretman tlačnog vrijeda uključuje dvije glavne akcije: resekciju i rekonstrukciju. Kirurške intervencije u medicini tlačnog vrijeda koje uključuju debridement ili kreiranje režnja u pravilu su namijenjena dekubitusu III. ili IV. stupnja. Uspješna rekonstrukcija rane zahtijeva preoperacijsku pripremu s postupcima smanjenja broja bakterija na rani, kako bi se reducirao rizik komplikacija vezanih izravno uz infekciju. Zbog raznobrojnih istodobnih drugih medicinskih problema u praksi neki uznapredovali tlačni vrijedovi također se liječe konzervativno. U radu se raspravlja o važnosti preoperativnih postupaka, izbora kirurške tehnike i postoperacijske skrbi. Komplikacije u vidanju tlačnog vrijeda nisu rijetke, i mogući su recidivi. Dugotrajna terapija često je nužna, a pristup u liječenju utemeljen je na ekspertnosti i timskoj suradnji, što uključujući sve oblike njege i liječenja može povećati stupanj uspješnosti liječenja. ključne riječi: tlačni vrijed, vidanje rane, kirurške tehnike adresa za dopisivanje: Antun Kljenak, prim., dr. med. Klinika za dječju kirurgiju Klinika za dječje bolesti Zagreb Klaićeva Zagreb, Hrvatska e-pošta: zagreb2004@yahoo.com Uvod Tlačni vrijed (decubitus) uzrokuje neprimjerena krvna opskrba tkiva te poremećaji u prehrani udruženi s produženim djelovanjem pritiska na kožu, meko tkivo, mišiće i/ili kost (1-3). Tlačni vrijed vjerojatno postoji otkada je i ljudskog roda. Podložnost nastanku tlačnog vrijeda nastaje u spletu vanjskih čimbenika (pritisak, trenje, djelovanje poprečne sile, vlaga ) i unutrašnjih čimbenika ( primjerice: vrućica, poremećaji prehrane, problemi vezani uz funkcioniranje endotela i dr.) Tlačni vrijed može se razviti na svakom dijelu tijela gdje dovoljno dugo djeluju trajni pritisak i druge tlačne sile. Ponekad i kratkotrajna imobilizacija u trajanju od samo 2 sata, koju je u praksi teško izbjeći ako pacijent treba biti podvrgnut kirurškom zahvatu ili je pak zbog drugog medicinskog razloga indicirana vezanost uz krevet, bit će dovoljna da uzrokuje nastanak početnog stupnja tlačnog vrijeda. Svaki pacijent koji zbog svoje osnovne bolesti živi u uvjetima u kojima mu je otežano ili nemoguće kretanje ili osjećanje dijela tijela, u riziku je od nastanka i razvoja tlačnog vrijeda. Određivanje stupnja rizika razvoja kao preduvjeta za uspješno vidanje tlačnog vrijeda u suvremenoj kliničkoj praksi je conditio sine qua non. a c t a m e d i c a c r o a t i c a 33

36 A.Kljenak, M. Karaman-Ilić, M. Mesić i sur. Prednosti i ograničenja različitih kirurških tehnika u liječenju tlačnog vrijeda Acta Med Croatica. Vol. 62 (2008) strategija Vidanja tlačnog Vrijeda Klinički gledano, tlačni vrijed ima mnogo histoloških stupnjeva, a taj raspon obuhvaća lokalne eriteme sa ljuštenjem kože ili bez ljuštenja, dekubitusni dermatitis, početni vrijed, tlačni vrijed u procesu cijeljenja, kronični tlačni vrijed, kao i gangrene i crne nekroze. Često se u istom vrijedu može vidjeti dinamičku progresiju. Kada je već nastao tlačni vrijed, tada otklanjanjem lokalnog pritiska, održavanjem čistoće baze vrijeda, poticanjem novog rasta kože uz sistemsku kvalitetnu opću medicinsku nutritivnu potporu postižemo okruženje nužno za uspješno cijeljenje (4-7). Ključnu točku u uspješnoj strategiji vidanja tlačnog vrijeda čini osiguranje čistoće i učinkovite mogućnosti apsorpcije uz istodobnu zaštitu okolne kože. Preraspodjela pritiska na kritičnim područjima postiže se podlaganjem prikladnih jastuka i/ili korištenjem antidekubitalnog ležaja. sekundarna prevencija Sekundarna prevencija obuhvaća sve medicinske postupke koji su usmjereni sprječavanju dodatne traume kože i potkožnog tkiva nakon što su se razvili prvi znakovi tlačnog vrijeda. U primjerenu zdravstvenu skrb, prikladnu opću i lokalnu terapiju (tu je znatna pomoć obloga nove generacije!) moguće je početne dekubituse izliječiti i bez kirurškog zahvata. Području sekundarne prevencije pripadaju sljedeći postupci: održavanje osobne higijene pacijenta i svakodnevne njege kože, povećanje otpornosti kože, poboljšanje cirkulacije krvi, pasivno i aktivno vježbanje, te odvajanje pacijenta od kreveta što je ranije moguće. bolnosti i upale, prevencija ili tretman infekcije, redukcija gubitka tekućine kroz ranu i smanjenje učestalosti rizika od maligne progresije bolesti. Odabir kirurške tehnike ovisi o lokalizaciji rane, a treba ga utemeljiti na analizi svih dostupnih podataka o stanju i promjenama u općem i lokalnom statusu pacijenta, jer ne liječimo»ranu na pacijentu«nego»pacijenta s ranom«( 7-12). tablica 1. Korisna pravila koja pomažu prilikom odabira prikladne kirurške tehnike Pravila pri odabiru prikladne kirurške tehnike prednost dati tehnikama koje zahtijevaju jedan operacijski akt istodobno zbrinjavanje mjesta donora što veće korištenje vrijednosti i potencijala lokalnog statusa kože i muskulature skraćivanje trajanja hospitalizacije uloga Kirurga u liječenju tlačnog Vrijeda Pojednostavimo li i uopćimo poznate činjenice možemo ustvrditi da za plastičnog kirurga liječenje tlačnog vrijeda uključuje dvije glavne specijalističke akcije: resekciju i rekonstrukciju. Plastično-rekonstrukcijski kirurški postupci koji uključuju debridement ili kreiranje režnja u pravilu su namijenjeni dekubitusu III. ili IV. stupnja. U širem opsegu definicije uloge kirurga, cilj kirurških postupaka je proaktivno zdušno djelovati u nastojanjima usmjerenima prema izliječenju pacijenta ili barem poboljšanju lokalnog statusa odabirom najprikladnije medicinske tehnike. U konačnici, dakle, kirurški je cilj identičan drugim zdravstvenim djelatnicima uključenima u zbrinjavanje pacijenata s tlačnim vrijedom: unaprjeđenje higijenskog statusa, smanjenje sl. 1. Mini laboratorij za raspršivanje keratinocita Recell sl. 2. Suspenzija keratinocita uzgojenih in vitro spremnih za primjenu 34 acta medica croatica

37 A.Kljenak, M. Karaman-Ilić, M. Mesić i sur. Prednosti i ograničenja različitih kirurških tehnika u liječenju tlačnog vrijeda Acta Med Croatica. Vol. 62 (2008) KiruršKa terapija Prvi korak u liječenju posljedica započinje redukcijom ili odstranjenjem uzroka, tj. sprječavanjem lokalnog pritiska. Unatoč dobroj medicinskoj skrbi mnogi pacijenti s tlačnim vrijedom zahtijevat će i odlazak u operacijsku dvoranu, bilo zbog debridementa, skretanja urinarnog ili fekalnog puta, oslobađanja fleksijskih kontraktura, zatvaranja rane, amputacije, ili pak rješavanja drugih specifičnih zdravstvenih općih i lokalnih problema. tablica 2. tri»kirurška vremena«u liječenju tlačnog vrijeda i njihove značajke Tri»kirurška vremena«u liječenju tlačnog vrijeda Značajke detaljna analiza općeg i lokalnog statusa pacijenta multidisciplinska medicinska skrb prije operacije treba optimizirati preduvjete za uspješnu kirurgiju (nutricijski status, osnovne bolesti, čistoća rane i dr.) Pripremni postupci izrada strategije kirurškog liječenja prikladna priprema i odabir najpovoljnijeg termina za operaciju, odabir tehnike/tehnika izbora uz kvalitetnu stručnu izvedbu planiranoga zahvata (uključujući sigurnost pacijenta, najveću moguću zaštitu zdrave kože i mišića ) Operacija/kirurško liječenje najčešće se koristi opća endotrahealna anestezija, ali manje je zahvate moguće obaviti i u regionalnoj ili lokalnoj anesteziji važnost kooperativnosti i preuzimanja odgovornosti samog pacijenta, ali i svih uključenih u kvalitetnu postoperacijsku njegu važnost pravilnog odabira obloga Postoperacijski postupci nedosljednost i nepristupačnost u praktičnoj provedbi vrhunskih standarda postoperacijske njege povećavaju postotak mogućnosti recidiviteta važnost pasivnog i aktivnog vježbanja, te pravilne prehrane, redukcije rizičnih čimbenika ponašanja Promjena vrste obloga često nije nadomjestak nužnom oštrom debridementu u teško zagađenih rana s nekrotičnim materijalom. Dugotrajno i teško zagađene rane mogu dovesti do sepse, nekrotizirajućeg fascitisa, nekroze muskulature, te maligne degeneracije ili gangrene. Prilikom odluke o primjeni kirurške tehnike potrebno je razborito razmotriti prednosti i ograničenja različitih kirurških i nekirurških tehnika. Hematomi, seromi, dehiscijencija rane, infekcija, nekroza režnja samo su neke od češćih mogućih komplikacija rekonstrukcijske kirugije tlačnog vrijeda. S druge pak strane, uspješno odabrana i primijenjena kirurška tehnika često znatno ubrzava dužinu liječenja te dovodi do konačnog cilja izlječenja pacijenta (12-14). acta medica croatica 35

38 A.Kljenak, M. Karaman-Ilić, M. Mesić i sur. Prednosti i ograničenja različitih kirurških tehnika u liječenju tlačnog vrijeda Acta Med Croatica. Vol. 62 (2008) tablica 3. prednosti i ograničenja različitih kirurških tehnika u liječenju tlačnog vrijeda Kirurška tehnika prednosti nedostaci komentar»klasični«kirurški debridement Opće poznata tehnika, tehnički laka izvodivost, manje opsežni debridement može se izvesti uz krevet bolesnika, niska cijena potrošnog materijala Rijetko je sama dostatna za uspješno liječenje, ponekad neselektivna,»preagresivna«tehnika Prikladan debridement tkiva uz podležeće kosti bitan zbog sprječavanja osteomijelitisa Uporaba larvi/ biološki debridement Selektivnost prema nekrotičnom tkivu Moguća društvena odbojnost prema postupku, cijena, dostupnost Problemi carine, uvoz iz inozemstva Debridement Versajet i sličnim aparatima Praktična u rukama kirurga s iskustvom Pitanje dostupnosti, viša cijena zahvata Potreban dodatni oprez kod primjene, ponekad»preagresivan«transplantacija STSG (Split Thichness Skin Graft) Thiersch/ Mesh graft) dermatomom ili elektrodermatomom/ ili primarno zatvaranje rane Jednostavna tehnika u plastičnoj kirurgiji, mjesto donora lako cijeli, mogućnost ponavljanja postupka Često nije sama za sebe dostatna bez rješavanja baze tlačnog vrijeda Alternative: Recell tehnika (sl. 1), presađivanje suspenzije keratinocita uzgojenih in vitro (sl. 2) ili pločica»uzgojene kože«in vitro (sl. 4 i 5) Rekonstrukcijske kirurške tehnike (distalni kutani režanj, muskularni ili muskulokutani režanj, ekspander tkiva i dr. ) Biološki kvalitetni»materijali«, skraćivanje vremena ukupne hospitalizacije, dobro pokrivanje baze dekubitusa, smanjenje lokalne napetosti pri zatvaranju rane Rizik infekcije, nedovoljne vaskularizacije, djelomične nekroze ili potpunog odbacivanja, mogući estetski i funkcijski problemi donorske regije Potrebno je izbjeći»mrtav«prostor u rani Terapija negativnim tlakom (VAC terapija i dr.) učinkovita u kontroli eksudata mehaničko smanjenje obujma rane stimulira proliferaciju stanica izolacija rane od okoline smanjeni troškovi liječenja i dužina hospitalizacije izbjegavati primjenu kod postojanja opsežnih nekrotičnih masa ili neadekvatne hemostaze ili prokrvljenosti mjesta tretmana Izuzetno uspješna uz primjenu Mesh presatka ili transplantata po Thierschu Druge»minimalno invazivne tehnike«ili»nekirurške«tehnike (uzv terapija, laserska terapija, terapija radiofrekvencijom, terapija kisikom, unipolarna svjetlost, elektromagnetoterapija, hidroterapija, limfna drenaža, kemijski/enzimski debridement, autolitički debridement, Integra i dr. Mogu biti potpora kirurškom liječenju Rijetko samostalno omogućavaju potpuno rješavanje problema uznapredovalog tlačnog vrijeda, cijena, dostupnost Za očekivati je da će se potencijal tih i sličnih tehnika u budućnosti razvojem novih inovacija povećati 36 acta medica croatica

39 A.Kljenak, M. Karaman-Ilić, M. Mesić i sur. Prednosti i ograničenja različitih kirurških tehnika u liječenju tlačnog vrijeda Acta Med Croatica. Vol. 62 (2008) l i t e r a t u r a sl. 3. Pločice keratinocita uzgojenih in vitro spremnih za primjenu sl. 4. Pločica keratinocita uzgojenih in vitro prilikom transplantacije ZaKljučaK Prevenciji tlačnog vrijeda treba dati punu pozornost. Čak i uz primjenu najbolje medicinske prakse, tlačni vrijed može brzo progredirati do točke koja zahtijeva kiruršku intervenciju. Liječenje dekubitusa je skupo, zahtjevno i dugotrajno. Etička norma kiruškog tretmana tlačnog vrijeda uključuje dosljednu privrženost kirurga načelu slobodnog izbora dostupnih tehnika uz obvezu da će se kirurg prilikom odabira najprikladnije tehnike voditi izborom strategije liječenja koja će najbrže ili doseći ili približiti se cilju, a to je uspostava što bolje funkcije u što je moguće kraćem razdoblju. U konačnici, ishod liječenja ponekad nadilazi ili poništava mogućnosti i vještine kirurga, bilo zbog same prirode bolesti, bilo zbog postoperacijskih okolnosti u zdravstvenom sustavu u kojemu često u praksi nije osiguran deklarirani trajni holistički sustav skrbi uz trajnu dostupnost najboljih rješenja sekundarne prevencije. U nedoumici, mudro je konzultirati kirurga ponekad i prije nego što nastane»kirurški problem«tlačnog vrijeda. 1. Barton A. The pathogenesis of skin wounds due to pressure. J Tissue Viability 2006;16: Volker H, Roper G, Sterk J, Willy C. Long-term invasive measurement of subcutaneous oxygen partial pressure above the sacrum on lying healthy volunteers. Wound Repair Regen 2006; 14: Baumgarten M, Margolis D, Localio A i sur. Pressure ulcers among elderly patients early in the hospital stay. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006; 61: Martucci N. An ounce of prevention. Rehab Manag 2006; 19: Reddy M, Gill S, Rochon P. Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA ;296: Vale L, Noble D. Overlays or mattresses to prevent pressure sores? BMJ 2006;332: Kaya A, Turani N, Akuz M. The effectiveness of a hydrogel dressing compared with standard management of pressure ulcers. J Wound Care 2005;14: Smith N. The benefits of VAC therapy in the management of pressure ulcers. Br J Nurs 2004;13: Schwein T, Gilbert J, Lang C. Pressure ulcer prevalence and the role of negative pressure wound therapy in home health quality outcomes. Ostomy Wound Menage 2005;51: Deva AK, Siu C, Nettle WJ. Vacuum-assisted closure of a sacral pressure sore. J Wound Care 1997;6: Smith N. The benefits of VAC therapy in the treatment of pressure ulcers. Br J Nurs 2004;13: Sorensen J, Jorgensen B, Gottrup F. Surgical treatment of pressure ulcers. Am J Surg 2004;188(1A Supp): Lee J, Hsiao H, Tung K, Ou S. Gluteal perforator flaps for coverage of pressure sores at various locations. Plast Reconstr Surg 2006;117: Fonder MA, Lazarus GS, Cowan DA, Aronson-Cook B, Kohli AR, Mamelak AJ. Treating the chronic wound: A practical approach to the care of nonhealing wounds and wound care dressings. J Am Acad Dermatol 2008;58: acta medica croatica 37

40 A.Kljenak, M. Karaman-Ilić, M. Mesić i sur. Prednosti i ograničenja različitih kirurških tehnika u liječenju tlačnog vrijeda Acta Med Croatica. Vol. 62 (2008) S u m m a r y ADVANTAGES AND LIMITATIONS OF VARIOUS SURGICAL TECHNIQUES IN THE TREATMENT OF DECUBITAL ULCERS A. KLJENAK, M. KARAMAN-ILIĆ, M. MESIĆ, M. ŽGANJER, I. BABIĆ and F. JURIĆ Zagreb University Children s Hospital, School of Medicine, University of Zagreb, Zagreb, Croatia A decision to reconstruct a pressure ulcer is complex and based on several considerations. Stage 1 and 2 pressure sores are treated conservatively. In general, stage 3 and 4 pressure sores may require flap reconstruction, although some patients with stage 3 and 4 pressure sores must be treated conservatively because of coexisting medical problems. Surgical reconstruction of decubitus ulcers requires thorough planning and an atraumatic surgical technique. For the plastic surgeon, pressure treatment implies two actions: resection and reconstruction. Surgical intervention for decubitus ulcers involves debridement or flap creation for some stage 3 and stage 4 ulcers. Wound reconstruction can be considered once the bacterial load has been minimized to reduce the risk of infectious complications. The value of preoperative management, choice of operative procedure and postoperative care are discussed in this paper. Nevertheless, complications are not rare and recurrences are possible. This indicates that long-term therapy may be necessary. A team-focused approach integrating all aspects of care including pressure relief, infection control, nutrition and surgery may improve healing rates. key words: decubitus ulcer, wound healing, surgical techniques 38 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

41 Acta Med Croatica, 2008; 62 (Supl.2) Rekonstruktivni zahvati u rješavanju dekubitusa DUBRAVKO Huljev, Srećko Budi 1 i Tugomir Gverić Centar za plastičnu kirurgiju, Kirurška klinika, Opća bolnica»sveti Duh«, Zagreb, Hrvatska Kirurški rekonstruktivni postupci u liječenju tlačnog vrijeda dekubitusa indicirani su u bolesnika sa 3. i 4. stupnjem dekubitusa. Prije svakog rekonstruktivnog zahvata potrebno je pripremiti dno rane. Rana mora biti čista, bez nekroza i fibrinskih naslaga, te bez infekcije. Postoje različite metode pomoću kojih se može učiniti rekonstrukcija dekubitusa. Postupci se kreću od najjednostavnijih direktno zatvaranje dekubitusa, preko slobodnih kožnih transplantata do režnjeva. Indikacije za pojedinu metodu determinirane su veličinom, lokalizacijom i dubinom ulkusa, općim stanjem bolesnika i sl. Nema opće indikacije za pojedinu metodu već se ona određuje potpuno individualno. ključne riječi: dekubitus, rekonstruktivni zahvati adresa za dopisivanje: Mr. sc. Dubravko Huljev, prim., dr. med. Centar za plastičnu kirurgiju Kirurška klinika Opća bolnica»sveti Duh«Sveti Duh Zagreb, Hrvatska Uvod Veliki broj dekubitusa (osobito 1. i 2. stupnja) ne zahtijeva kirurške rekonstruktivne zahvate, već ih se rješava debridmanima i konzervativnim postupcima. Bolesnici kod kojih konzervativni postupci nisu dostatni, postaju kandidati za kirurški rekonstrukcijski zahvat kojim će se riješiti dekubitus. U principu se radi o bolesnicima sa 3. i 4. stupnjem dekubitusa. Ne postoji općenito pravilo indikacije za operativni zahvat, već svakom bolesniku treba pristupiti individualno, te se tek nakon sagledavanja svih čimbenika koji postavljaju indikaciju za kirurški zahvat može donijeti odluku je li bolesnik kandidat za rekonstruktivni zahvat ili nije. Naime, nisu svi dekubitusi 3. i 4. stupnja a priori indikacija za kirurški zahvat. Pomoći u odluci mogu, razumije se, preporuke za liječenje (1). Također je iznimno bitno iskazati da se svako liječenje dekubitusa, pa tako i rješavanje rekonstruktivnim zahvatima, mora bazirati na multidisciplinarnom pristupu i na dobroj edukaciji osoblja. Prije samog kirurškog zahvata mora se razmotriti koji je pristup liječenju u danom slučaju najbolji. Također je izvanredno bitna kontrola konkomitantnih stanja prije samog kirurškog zahvata, kao i postoperacijska njega bolesnika, s posebnom pozornošću na operiranu regiju koja mora biti u potpunosti oslobođena bilo kakvog pritiska (2). Kirurški postupci Prije bilo kakvog rekonstruktivnog zahvata potrebno je učiniti pažljivu nekrektomiju, te odstraniti cjelokupno devitalizirano tkivo, ožiljke, te slobodne koštane fragmente, kao i izbočene dijelove kostiju koji najviše pritišću tkivo. Najbolje je učiniti zahvat u jednom aktu, odnosno odmah nakon prethodno navedenih postupaka pristupiti rekonstrukcijskom zahvatu i zatvaranju dekubitusa (3,4). Postoji nekoliko načina rješavanja dekubitusa kirurškim postupcima. Direktno zatvaranje. To je najjednostavniji kirurški postupak koji je indiciran kod svih manjih dekubitusa čiji se rubovi, nakon što se koža podminira, mogu približiti i primarno zatvoriti bez napetosti. Slobodni kožni transplantat tanke debljine kože (Thiersch). Slobodni kožni transplantat tanke debljine kože (Thierschov kožni transplantat), debljine oko 0,3-0,4 mm, sastoji se od epidermisa i gornjeg dijela dermisa. Uzima se s donorne regije bolesnika (najčešće a c t a m e d i c a c r o a t i c a 39

42 D. Huljev, S. Budi, T. Gverić. Rekonstruktivni zahvati u rješavanju dekubitusa Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) natkoljenice), te se nakon u obliku mrežice (mesh graft) postavlja na recipijentnu regiju, tj. na dekubitus. Za taj zahvat moraju biti ispunjeni sljedeći uvjeti: 1. moraju postojati uredne čiste granulacije u području dekubitusa, 2. ne smije postojati infekcija, 3. mora postojati dobra vaskularizacija i 4. indiciran je samo kod plitkih dekubitusa. Neposredno nakon zahvata idealno je na presatku tijekom nekoliko dana upotrijebiti terapiju negativnim tlakom. Ako ne dođe do propadanja presatka, rana zacijeli u razdoblju od 10-tak dana, ali se opterećenje presatka mora izbjegavati daljnjih mjesec dana. Slobodni kožni transplantat pune debljine kože (Krause-Wolfe). Slobodni kožni transplantat pune debljine kože sastoji se svih slojeva kože. Uzima se najčešće iz područja prepona i donjeg dijela trbuha. Za razliku od Thierschovog presatka, Krause-Wolfeov je manje osjetljiv na kasnija opterećenja, bolji je krajnji estetski rezultat, ali je limitiran po veličini i osjetljiviji na lokalnu vaskularizaciju, odnosno češće dolazi do propadanja transplantata. Indiciran je kod manjih, površnih dekubitusa (npr. dekubitusi u području glave i stopala). Kožni režnjevi. Sastoje se samo od kože i potkožnog tkiva. Za razliku od slobodnih kožnih transplantata kožni režnjevi imaju svoju vlastitu krvnu opskrbu. Dio kože se podigne u regiji neposredno uz dekubitus i zajedno s krvnom peteljkom premjesti na mjesto dekubitusa. Nastali defekt se zatvara primarno direktnim šavovima ili se može uporabiti slobodni kožni transplantat po Thierschu. Postoje tri osnovna tipa kožnih režnjeva (klizni, rotacijski i transpozicijski), te podvrste kao što su lobularni, bilobularni, Limbergov. Kožni je režanj kod zatvaranja dekubitusa koji se ne mogu zatvoriti direktno ili pomoću slobodnog kožnog transplantata, a kod kojih ne postoji indikacija za mišićnim režnjem. Dakle, radi se o dekubitusima koji su relativno plitki, nisu površinski veliki i kod kojih nema eksponirane kosti. Fasciokutani režnjevi. Sastoje se od kože s potkožnim tkivom i fascijom. Podižu se na isti način kao i kožni režnjevi, s time da je u režanj ukomponirana i fascija. Primjer takvog režnja je režanj tenzora fascije late. Indikacije su praktički iste kao kod kožnih režnjeva. Prednost im je što imaju bolju krvnu opskrbu. Mišićno kožni režnjevi. Sastoje se od kože i potkožnog tkiva i pripadajućeg mišića. Radi se o aksijalnim režnjevima. Podiže se cijeli mišić sve do krvne peteljke zajedno s pripadajućom kožom i potkožnim tkivom. Ti režnjevi imaju izvrsnu krvnu opskrbu i indicirani su kada je potrebne veća mekotkivna masa za zatvaranje i pokrivanje dekubitusa. Metoda su izbora za zatvaranje dekubitusa s izraženim većim defektima tkiva (5). Režnjem se u cijelosti rekonstruira defekt dekubitusa, a donorna regija se direktno zatvara. Ispod režnja se postavlja sukcijska drenaža (redon dren) koja može ostati i nekoliko tjedana. Za te režnjeve koriste se mišići stražnjice ili natkoljenice. Mišićni režnjevi. Sastoje se samo od mišića koji se odvaja od jednog hvatišta na kost i zarotira u defekt dekubitus. Sekundarno se zatvara sa slobodnim kožnim transplantatom (mesh graft po Thierschu). Indicirani su u npr. pretilih osoba gdje u području uzimanja režnja postoji veća količina masnog potkožnog tkiva ili postoji velika mogućnost odumiranja kože i potkožnog tkiva režnja. Ostali postupci Osim prethodno navedenih režnjeva za zatvaranje dekubitusa koriste se, iako rijetko, i slobodni mikrovaskularni režnjevi,»muscle-sparing«perforator režnjevi i tkivni ekspanderi. Postoperacijska skrb Neposredno nakon kirurškog zahvata mora se izbjegavati bilo kakvo oštećivanje cirkulacije na mjestu rekonstruktivnog zahvata, kao i direktan pritisak na tu regiju (osim kod slobodnih kožnih transplantata koji toleriraju određeni stupanj pritiska). Pritisak na navedenu regiju može se izbjeći na dva načina: odgovarajućim položajem bolesnika ili adekvatnim antidekubitalnim krevetom. Izbjegavanje lokalnog pritiska se preporuča tijekom 2-3 tjedna. Lokalni tretman je isti kao i kod ostalih svih kirurških rana. Također se preporuča i povećan unos proteina i kalorija, kao i mobilizacija bolesnika pod kontrolom fizioterapeuta. L i t e r a t u r a 1. Linder RM, Morris D. The surgical management of pressure ulcers: a systematic approach based on staging. Decubitus 1990;81: Romanelli M, ur. Science and Practice of Pressure Ulcer Management. London: Springer-Verlag Limited, 2006, Foster RD, Antony JP, Mathes SJ, Hoffman WY. Ischial pressure sore coverage: a rationale for flap selection. Br J Plast Surg 1997;50: Rubayi S, Burnett CC. The efficacy of single stage surgical management of multiple pressure sores in spinal cord injured patient. Ann Plast Surg 1999;42: Strauch B, Vasconet LO, Hall-Findlay EJ, ur. Grabb s encyclopedia of flaps. London: Little, Brown and Company, 1990, a c t a m e d i c a c r o a t i c a

43 D. Huljev, S. Budi, T. Gverić. Rekonstruktivni zahvati u rješavanju dekubitusa Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) S U M M A R Y RECONSTRUCTIVE SURGERY IN THE MANAGEMENT OF DECUBITUS ULCERS D. HULJEV, S. BUDI 1 and T. GVERIĆ Department of Plastic Surgery, University Department of Surgery, Sveti Duh General Hospital, Zagreb, Croatia In the management of pressure (decubitus) ulcers, reconstructive surgery procedures are indicated in patients with grade 3 and 4 decubitus ulcers. Each procedure should be preceded by careful preparation of the wound bed. The wound should be clean, and free from necrosis, fibrin deposits and infection. A number of methods are available for decubitus ulcer reconstruction, from simple ones like direct ulcer closure through free skin grafts and skin flaps. Particular methods are indicated by the size, localization and depth of decubitus ulcer, patient general condition, etc. There are no general indications for a particular method but the choice is always made on individual basis. key words: decubitus ulcer, reconstructive surgery a c t a m e d i c a c r o a t i c a 41

44

45 Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) Iskustva Klinike za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju Kliničke bolnice Dubrava u liječenju dekubitusa Srećko Budi, Rado Žic, Franjo Rudman, Zlatko Vlajčić, Rudolf Milanović, SANDA STANEC, Krešimir Martić i Zdenko STANEC Klinika za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju, Klinička bolnica Dubrava, Zagreb, Hrvatska Uzrok dekubitusa je vanjski pritisak na kožom i/ili mišićem pokrivenu kost zbog imobilizacije bolesnika, hipestezije do anestezije kože eksponirane regije, maceracije tkiva zbog inkontinencije i vrlo često malnutricije bolesnika. Liječenje je multidisciplinarno s naglaskom na kirurško liječenje koje se sastoji od pripreme rane i bolesnika, radikalne nekrektomije i rekonstrukcije defekta jednim od lokalnih režnjeva. U razdoblju od 5 godina (9/ /2008.) na Klinici za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju KB Dubrava operirano je 47 bolesnika s dekubitusom. Učinjeno je 57 rekonstrukcijskih zahvata. Najčešća lokalizacija dekubitusa (17 bolesnika) bila je ishijadična regija uz najčešću rekonstrukciju kliznim režnjevima (8 rekonstrukcija). Klizni režnjevi najčešće su korišteni u rekonstrukciji dekubitusa sakralne regije (10 rekonstrukcija) u 7 bolesnika. Transpozicijski tenzor fascije late (7 rekonstrukcija) bio je najčešći režanj za rekonstrukciju dekubitusa trohanternih regija (7 bolesnika). Trinaest bolesnika bilo je hospitalizirano zbog multifokalnih dekubitusa. U jednog je bolesnika učinjena rekonstrukcija dekubitusa vanjskog maleola slobodnim podlaktičnim režnjem. Od svih rekonstrukcija bilo je 5% parcijalnih dehiscencija uz jedan slučaj potpune nekroze. Prijeoperacijska priprema, kirurško liječenje, postoperacijska njega, edukacija i prevencija osnovni su postulati liječenja dekubitusa. ključne riječi: dekubitus, rekonstrukcija, multidisciplinarni pristup, prevencija adresa za dopisivanje: Dr. sc. Srećko Budi, dr. med. Klinika za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju Klinička bolnica Dubrava Avenija Gojka Šuška Zagreb, Hrvatska E-pošta: sbudi@kbd.hr Uvod Dekubitus je područje lokalizirane nekroze tkiva nastalo kao posljedica nekontroliranog pritiska na koštanu prominenciju tijela zbog imobilizacije, trenja, hipestezije/anestezije dijela tijela, te vrlo često inkontinecije (vlažni medij) bolesnika. Dekubitus (lat. decumbere ) znači ležati. U domaćoj literaturi uvriježen je naziv ulkus decubitalis ili dekubitalni vrijed. Engleska inačica bedsores možda i nije najsretniji naziv s obzirom da pojava dekubitusa nije vezana samo za boravak u krevetu (engl. bed - krevet). Najtočniji naziv u engleskoj literaturi za dekubitus je možda pressure sores (engl. pressure-pritisak, tlak) kojim se napreciznije označava najznačajniji etiološki faktor za nastajanje dekubitusa, a to je upravo nekontrolirani pritisak. Incidencija dekubitusa je različita i kreće se od 1,4% do 36,4% (gr.i-ii) kod akutnih incidenata u traumatologiji (15%), neurologiji (27%), te kardiovaskularnoj patologiji (41%). Dekubitus često susrećemo kao kasnu komplikaciju kronične patologije koja je karakterizirana dugotrajnom, a ponekad i doživotnom nepokretnošću (paraplegija, tetraplegija). U tom slučaju incidencija se penje i do 50% (gr. II-IV). Veliki udio bolesnika s dekubitusom je u staroj dobnoj populaciji (63% bolesnika stariji od 70 god.) s prevalencijom distribucije dekubitusa u području zdjelice (75%), odnosno ispod umbilikusa (96%). Najčešća lokalizacija dekubitalnog ulkusa su sakrum, kukovi, te sjedne kvrge. a c t a m e d i c a c r o a t i c a 43

46 S. Budi, R. Žic, F. Rudman i sur. Iskustva Klinike za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju... Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) Bolesnici i metode Na Klinici za plastičnu, rekonstrukcijku i estetsku kirurgiju KB Dubrava u vremenu od rujna do kraja rujna operirano je ukupno 47 bolesnika s dekubitusom, odnosno učinjeno je 57 rekonstrukcijskih zahvata uz prevalenciju muških bolesnika (42 bolesnika) u odnosu na ženski spol (5 bolesnica). Najčešća lokalizacija dekubitusa bila je ishijadična regija (17 bolesnika, 24 rekonstrukcije), 13 bolesnika bilo je s dekubitusom na dvije i više regija, trohanternu lokalizaciju dekubitusa imalo je 7 bolesnika (13 rekonstrukcija), isti broj (7) bolesnika imao je dekubitus sakralne regije (17 rekonstrukcija), dok je 3 bolesnika bilo s ostalim lokalizacijama (maleol i meki oglavak okcipitalne regije glave). Najveći broj bolesnika (20 bolesnika) bio je hospitaliziran u dobi od 40 do 60 godina, dok je, nažalost, čak 13 bolesnika bilo operirano u dobi od 20 do 40 godina. Rezultati Najčešći kirurški zahvat kod naših bolesnika bio je rekonstrukcija defekta kliznim V-Y režnjem (21 zahvat), slijedi rekonstrukcija velikim rotacijskim režnjevima (14 zahvata), 8 rekonstrukcija učinjeno je transpozicijskim tensor fascije late režnjem, dok je kod 8 dekubitusa učinjena rekonstrukcija direktnom mobilizacijom tkiva uz prethodnu rekonstrukciju defekta glutealnim mišićem. Kod 4 dekubitusa na sjednim kvrgama učinjena je rekonstrukcija lokalnim interpozicijskim mišićnim režnjem semimembranozusa odnosno semitendinozusa koji su tada pokriveni slobodnim kožnim transplantatom djelomične debljine kože (Thiersch). Jedan dekubitus u području lateralnog maleola rekonstruiran je slobodnim fasciokutanim podlaktičnim režnjem. Najčešća rekonstrukcija u području sakralne regije bila je rekonstrukcija kliznim (V-Y) režnjem (10 rekonstrukcija), dok je i u području ishijadične regije najčešći bio klizni mišićnokutani, odnosno kutani režanj (V-Y) (6 bolesnika, 8 rekonstrukcija); vrlo dobar postoperacijski rezultat postignut je rekonstrukcijom semimembranoznim ili semitendinoznim mišićnim režnjem (4 bolesnika) od kojih je jedna rekonstrukcija učinjena na jednom bolesniku, ali obje sjedne regije. Transpozicijski režanj tenzor fascije late najčešći je bio režanj za rekonstrukciju dekubitusa trohanterne regije (7 bolesnika). Od svih učinjenih rekonstrukcija bilo je 5% parcijalnih dehiscencija uz jedan slučaj potpune nekroze režnja. Diskusija U liječenju dekubitusa izuzetno je važno poznavanje patogeneze nastajanja dekubitusa. Još su Charcot i Leyden ukazivali na osnovni patogenetski čimbenik u nastajanju dekubitusa, a to je nekontrolirani vanjski pritisak na eksponirani dio tijela (kost) što dovodi do ishemije tkiva, odnosno do nekroze i pojave ulceracije-dekubitusa (1). Ako je vanjski pritisak veći od 32 mm Hg (normalni kapilarni tlak je mm Hg) dolazi do bloka kapilarne perfuzije tkiva što dovodi do ishemije odnosno nekroze (1-5). Vrijeme izloženosti pritisku sljedeći je važan čimbenik u nastajanju dekubitusa. Dugo vremena je istican reprocitet vremena izloženosti pritisku i jačini pritiska, ali noviji radovi ukazuju na činjenicu da su manje vrijednosti tlaka uz dulje vrijeme ekspozicije pogubniji u smislu ranije pojave nekroze tkiva. Priležeća muskulatura osjetljivija je na ishemiju nego koža, što i objašnjava specifični konusni oblik nekroze. Distribucija pritiska ovisi o položaju u kojem bolesnik boravi duže vrijeme tako će najznačajnija distribucija pritiska biti u području sakruma, peta, skapularnih regija i glave ako bolesnik leži na leđima, odnosno u području patela i sternuma ako leži na trbuhu. Distribucija sila značajno se mijenja ako bolesnik sjedi, tako da su najeksponiraniji dijelovi tijela upravo sjedne kvrge. Ishemično tkivo vrlo je dobra podloga za razvoj infekcije što dodatno propagira nekrozu. Denervirana koža (denervacija/vazodilatacija/medijatori upale) vrlo je sklona edemu, a ako postoji i trenje na takvu kožu uz malnutriciju i inkontinenciju (vlažni medij) bolesnika, zadovoljeni su svi etiološki faktori dekubitusa. Prema dubini dekubitalni ulkus se može podijeliti u 4 ili 6 stupnjeva (1-3). Najjednostavnija je podjela na 4 stupnja : Stupanj I (crvenilo kože duže od 1 sat nakon prestanka djelovanja pritiska) Stupanj II (bule/ulceracije) Stupanj III (destrukcija dubljih slojeva/eksponiran mišić) Stupanj IV (eksponirana/destruirana kost) Kod dekubitusa 3. i 4. stupnja prisutna je infekcija. Upravo su takvi bolesnici (85%) bili najčešće operirani na našoj Klinici. Infekcije su kod naših bolesnika bile uglavnom izazvane s dvije i više vrsta bakterija. Najčešće izolirane bakterije bile su: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter i Proteus. 44 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

47 S. Budi, R. Žic, F. Rudman i sur. Iskustva Klinike za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju... Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) sl. 1. Rekonstrukcija sakralnog dekubitusa transpozicijskim režnjevima U našoj Klinici uvriježili smo protokol hospitalizacije i liječenja dekubitusa. Nakon verifikacije dubine ulkusa potrebno je uzeti egzaktnu anamnezu (mehanizam ozljede, operacije, vrijeme od ozljede do pojave dekubitusa), te po potrebi učiniti i rtg (event. scintigrafija, CT, NMR) zahvaćene kosti. Vrlo je važno pri hospitalizaciji uzeti bris (antibiogram), te učiniti foto-dokumentaciju (objektivizacija lokalizacije, dubine i veličine dekubitusa). Potom je potrebno orijentirati se o uhranjenosti bolesnika, te eventualnoj inkontinenciji. KKS (E/Htc/Hb) i biokemija (ureja, kreatini, GuK, albumini, bjelančevine, elektroliti) također su vrlo važni parametri koji određuju oblik i stupanj buduće suportivne terapije. Za radikalno kirurško liječenje dekubitusa potrebno je dostatno vrijeme, odgovarajuća rasvjeta i smještaj bolesnika na operacijskom stolu, te odgovarajući instrumentarij (skalpeli, pincete, set za koagulaciju, dlijeta, šavi) i dobro educirana kirurška ekipa koja se sastoji od operatera i barem jednog asistenta kao i instrumentarke. Opća endotrahealna anestezija vrlo često nije potrebna zbog anesteziranosti regije koja se operira (ozljede kralješnice), tako da je često dostatno samo sedirati bolesnika (obavezan monitoring anesteziološke ekipe). Debridement (kirurški postupak odstranjenja nekrotičnog tkiva) započinje markacijom nekroze metilenskim plavilom; potom slijedi ekscizija plavilom markiranog tkiva. Ostektomija (uklanjanje osteitisom zahvaćenih dijelova kosti, ravnanje eksponiranih dijelova kosti) ne bi smjela biti preopsežna zbog pojačanog krvarenja, te posljedičnog skeletnog instabiliteta. U rekonstrukciji defekta trebalo bi dati prednost mišićnim i mišićnokutanim režnjevima, razumije se, ovisno o veličini i dubini defekta, te posebno lokalizaciji i eventualnim ožiljcima prijašnjih operacija. Izolirano pokrivanje defekta slobodnim kožnim transplantatom se ne preporuča. Prednosti mišićnokutanih režnjava su odlična prokrvljenost mišića što u većem dijelu garantira kontrolu infekcije i ispunjavanje defekta nakon učinjene nekrektomije. Kod rekonstrukcije dekubitusa na sakralnoj regiji naših bolesnika najbolje rekonstrukcijske rezultate postigli smo kliznim režnjevima (10 bolesnika) (sl. 1). Vrlo je važno pripremiti bolesnika i sam defekt za rekonstrukciju, što znači maksimalno reducirati nekrotično tkivo te dati antibiotik prema prethodno uzetom brisu. Kod rekonstrukcije dekubitusa u području ishijadičnih regija potrebno je posebnu pozornost dati egzaktnoj procjeni osteomijelitisa sjednih kvrga, odnosno učiniti odgovarajuću ostektomiju istih dlijetom. Vrlo dobri rekonstrukcijski rezultati postignuti su uporabom mišićnih režnjeva semimembranozusa i/ili semitendinozusa koji se mobiliziraju u defekt. Ostatni dio eksponiranog mišića pokrije se slobodnim kožnim transplantatom uz vrlo dobar funkcionalni rezultat, unatoč postoperacijskoj ekspoziciji prilikom sjedenja u kolicima. Dobri postoperacijski rezultati postignuti su i uporabom velikih kliznih kožnih režnjeva koji se mobiliziraju s dorzomedijalne strane natkoljenice (8 bolesnika) (sl. 2). Najčešći režanj za rekonstrukciju dekubitalnih ulkusa u području trohanterne regije kod naših bolesnika bio je transpozicijski režanj fascije late (7 rekonstrukcija) (sl. 3). Pažljivim intraoperacijskim planiranjem tim je režnjem moguće rekonstruirati defekte velikih dimenzija uz direktno zatvaranje ostatnog defekta koji ostaje nakon mobilizacije režnja. Rekonstrukcija dekubitalnih ulkusa slobodnim režnjevima tehnički je moguća, ali s obzirom na situaciju da su naši bolesnici vrlo često paraplegični ili tetraplegični, slabe kondicije, elektrolitski nestabilni, indikacija za rekonstrukciju slobodnim režnjem postavlja se vrlo rijetlo. To su često tehnički složeni zahvati koji bi dodatno mutilirali ionako teško stanje bolesnika. Učinili smo samo jednu rekonstrukciju dekubitusa u području vanjskog maleola slobodnim podlaktičnim fasciokutanim režnjem, ali u bolesnika koji je bio privremeno nepokretan zbog neurokirurške operacije. Za maksimalan uspjeh liječenja dekubitusa vrlo je važan multidisciplinarni pristup, što znači da je u liječenje uključen kirurg (opći, plastični), internist (kardiolog, pulmolog, endokrinolog), urolog, neurolog, acta medica croatica 45

48 S. Budi, R. Žic, F. Rudman i sur. Iskustva Klinike za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju... Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) koja se sastoji od jedne ili više nekrektomija, primjeni terapije negativnim tlakom, previjanja modernim oblogama, te ciljane antibiotska terapije prema prethodno uzetom brisu. Potrebno je bolesniku osigurati maksimalnu higijenu (feces i urin) u cilju minorizacije mogućnosti kontaminacija operirane regije kako bi uspjeh rekonstrukcije bio maksimalan. ZaKljučaK sl. 2. Rekonstrukcija dekubitusa sjedne kvrge kliznim (V-Y) režnjem psihijatar i fizijatar s posebnim naglaskom na fizioterapeuta i medicinsku sestru. Uloga medicinske sestre također je vrlo važna i složena. Osim njege takvog bolesnika, medicinska sestra je vrlo važna i u provođenju mjera prevencije (edukacija o higijeni i njezi te samokontroli). Konzervativno liječenje je suportivni dio kirurškog liječenja. Vrlo je bitan smještaj bolesnika u krevetu zbog redistribucije pritiska (jastuci, specijalni ležaj, mijenjanje položaja bolesnika). Vrlo je bitno redovito mijenjati položaj bolesnika u krevetu nakon operacije (rasterećenje samog režnja). Kontrola infekcije (antibiogram; rana, urin, pluća, osteomijelitis), kao i prehrana bogata bjelančevinama i vitaminima izuzetno su važni prije i poslije same operacije. Da bi uspjeh kirurškog liječenja bio maksimalan prije same operacije potrebno je ranu»kondicionirati«. U obzir dolazi priprema ulkusa Uzroci dekubitusa su multimodalni među kojima treba istaknuti vanjski pritisak na eksponiranu kost zbog imobilizacije bolesnika, hipo/anesteziju kože eksponirane regije, maceraciju tkiva zbog inkontinencije i često malnutriciju bolesnika. Liječenje je multidisciplinarno s naglaskom na kirurško liječenje koje se sastoji od radikalnom debridementa, ostektomije i egzaktno planirane i učinjene rekonstrukcije, gdje se daje prednost mišićnokutanim režnjevima te brisu. Konzervativno liječenja mora biti podrška kirurškom liječenju s naglaskom na njegu i visoke higijenske mjere bolesnika. Postoperacijska promjena ponašanja bolesnika (»change behavior«), edukacija i prevencija nastajanja novog dekubitusa (njega, antidekubitalni jastuci, prehrana) osnovni su postulati prevencije recidiva. l i t e r a t u r a 1. Mancoll J, Phillips L. Pressure sores. U: Achauer BM, ur. Plastic surgery. Philadelphia: Mosby, 2000, Barczak C. Pressure sore. Adv Wound Care 1997; 10: Conway H, Griffith BH. Plastic surgical closure of decubitus ulcers in patients with paraplegia. Am J Surg 1956; 91: Arnold MC. Pressure ulcer prevention and management: the current evidence for care. AACN Clin Issues 2003; 14: sl. 3. Rekonstrukcija dekubitusa trohanterne regije transpozicijskim (TFL) režnjem 5. Jeffrey S. Incidence and characteristics of hospitalized patients with pressure ulcers. Plast Reconstr Surg 2007; 117: acta medica croatica

49 S. Budi, R. Žic, F. Rudman i sur. Iskustva Klinike za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju... Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) S u m m a r y Experience of THE UNIVERSITY Department Of Plastic, Reconstructive and COSMetic SURGERY, DUBRAVA University Hospital in the TreAtment of Pressure SORES S. Budi, R. Žic, F. Rudman, Z. Vlajčić, R. Milanović, S. STANEC, K. Martić and Z. STANEC University Department of Plastic, Reconstructive and Cosmetic Surgery, Dubrava University Hospital, Zagreb, Croatia The aim is to present our own modalities and postoperative reconstructive results of complex treatment in 47 patients operated on for pressure sores at our department during the past five years. During a 5-year period (September 2003 September 2008), 47 patients were treated due to pressure sores at University Department of Plastic, Reconstructive and Cosmetic Surgery. All patients underwent surgical therapy (57 reconstructions). Careful preoperative planning and preparation was performed. The treatment was multidisciplinary based on wound preparation (»conditioning«), radical debridement and reconstruction of defects with local flaps. The most common localization of pressure sores (17 patients) was the ischiadic area. Reconstruction with a sliding flap was most commonly performed (8 reconstructions). Sliding flaps were frequently used in the reconstruction of pressure sores in the sacral region (10 reconstructions in 7 patients). The transposition tensor fasciae latae flap was the most common flap (7 reconstructions) for pressure sores in the trochanteric region (7 patients). Thirteen patients were hospitalized with multifocal decubitus ulcers. One free flap (forearm free-flap) was used for reconstruction of the pressure sore occurring on the external malleolus. In five percent of all reconstructions performed, there was partial skin loss with only one case of complete flap necrosis. Multidisciplinary approach in the treatment of pressure sores has the leading role in the modern concept of wound healing, aiming at maximal functional and reconstructive results. key words: pressure sore, reconstruction, multidisciplinary approach, prevention a c t a m e d i c a c r o a t i c a 47

50

51 Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl. 2) Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa Nastja KUČIŠEC-Tepeš i SANJA Maraković Zavod za kliničku mikrobiologiju i hospitalne infekcije, Opća bolnica»sveti Duh«, Zagreb, Hrvatska Infekcija dekubitusa razvija se s učestalošću do 30%. Intaktne obrambene barijere (koža i sluznice) s fiziološkom florom najbolja su obrana od invazije mikroba iz okoline u tkivo i razvoja infekcije. Mikrobiološki status rane definira se kao kontaminacija, kolonizacija, kritična kolonizacija i infekcija. Dijagnoza infekcije temelji se na kliničkim znacima infekcije uz laboratorijske parametre upale i mikrobiološkoj kvalitativnoj i kvantitativnoj obradi ciljanih uzoraka. Uzimanje uzoraka za mikrobiološku obradu mora biti klinički indicirano. Vrste uzoraka su bioptat zlatni standard, aspirat ili dva obriska istodobno. Posljedice neindiciranog uzimanja uzorka ili loše odabranog uzorka su nepotrebno liječenje antibioticima s posljedičnim razvojem rezistencije mikroba ili razvojem infekcije. Liječenje antibioticima mora biti ciljano u odnosu na uzročnike infekcije i njihovu osjetljivost, jer prevladava miješana infekcija. Primarni patogeni su Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, anaerobne bakterije, a u kroničnoj rani i članovi porodice Enterobacteriacea, nefermentirane bakterije, gljive, višestrukootporne vrste. Iznimke od pravila su kliničke slike celulitisa, fasciitisa, plinske gangrene, kada se kirurški zahvati i antibiotici primjenjuju odmah, dok se mikrobiološka obrada u početku svodi samo na orijentacijsku mikroskopiju. ključne riječi: dekubitus, infekcija dekubitusa, uzročnici infekcije, liječenje antibioticima adresa za dopisivanje: Dr.sc. Nastja Kučišec-Tepeš, prim., dr. med. Zavod za kliničku mikrobiologiju i hospitalne infekcije Opća bolnica»sveti Duh«Sveti Duh Zagreb, Hrvatska UVOD Tijekom dekada mijenjala su se stajališta o nomenklaturi, klasifikaciji, nastanku, prevenciji i liječenju dekubitusa. Uobičajeno nazivlje u kliničkoj praksi je dekubitalni ili tlačni vrijed, ali bio je predložen i naziv»biomehanički krevetni vrijed«. Naziv dekubitus potječe od latinske riječi decumbere što znači ležati (2,3). Po definiciji dekubitus je oštećenje ili nedostatak epidermisa s pripadajućim tkivom, koje se može širiti sve do kosti. Najčešće se javlja iznad koštanih izbočina (4). Dekubitus se može razviti na svakom dijelu tijela, gdje su prisutni čimbenici koji uvjetuju njegov nastanak. Učestalost dekubitusa varira od 0,9% od 85%, a infekcija se razvija do 30% (5). TLAČNI VRIJED ILI DEKubitus»Dekubitalni vrijed: mnogo pitanja ali samo nekoliko definitivnih odgovora«parish L CH (1) Čimbenici koji pogoduju razvoju dekubitusa su endogenog i egzogenog podrijetla, ili kombinacija obih. Predispozicijski čimbenici su: dob, nepokretnost, inkontinencija, neishranjenost, razine albumina <3,0 g/ml, anemija, endotelijalna disfunkcija, hipotenzija, neurološke, kardiovaskularne bolesti, dijabetes. Egzogeni čimbenici su: pritisak, trenje, stružne sile, povišena temperatura okoline, ali i produženo trajanje anestezije i operacije u kirurških bolesnika s učestalošću oko 25% (6). Dekubitus se razvija kao posljedica a c t a m e d i c a c r o a t i c a 49

52 N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković. Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa aacta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) više čimbenika istodobno. Najčešći su: podržani lokalizirani ili često puta opetovani pritisak na meka tkiva, gubitak osjećaja boli, posmične ili stružne sile, trenje, znojenje, inkontinencija, imobilnost, ishemija (1). U osnovici patofiziološkog procesa je ishemija tkiva, kao posljedica mikrovaskularne traume (7,8). Lokalizirani pritisak okomito ili pod kutem tijekom duljeg razdoblja dovodi do polaganog rastezanja kože, potkožnog tkiva i mikrocirkulacije. Posljedica tih promjena je razvoj mikrotromba, ishemije i nekroze tkiva. To je ujedno idealna podloga za umnožavanje mikroba i razvoj infekcije (9). Patofiziološki proces se primarno javlja u tkivu prije promjena na koži. Razlog tome je što su epidermalne stanice otpornije na nedostatak kisika od stanica tkiva. To je ujedno razlogom da nekroza tkiva postoji, ali se infekcija još nije razvila, jer su zaštitne pokrovne barijere u funkciji (10). Akutni tlačni vrijed može se razviti tijekom dva sata do 4 dana, čemu potpomaže uz sve prije navedene čimbenike razvoj edema i reducirana elastičnost potkožnog tkiva i kože osobito u osoba starije dobi, uz oštećenje krvožilja (1,3). S obzirom na vrijeme razvoja i trajanja dekubitus se može definirati kao akutna ili kronična rana. Progresija razvoja dekubitusa je dinamičan proces koji prolazi nekoliko faza, a svaka faza je karakterizirana fiziološko-anatomskim osobitostima (3). Podaci o učestalosti dekubitusa variraju ovisno o autorima, načinu i godinama praćenja. Učestalost stupnjeva I i II iznosi 1,2% - 11,3%; III 1,1% i IV 0,9% (11). Pri kliničkoj skrbi oko 10% rezidenata ima jedan ili više dekubitusa pri prijemu (12). U osoba starije dobi, javlja se sa učestalošću od 17-28%; u neuroloških bolesnika u prvoj godini 5-8%, a tijekom života 25-85%. Incidencija dekubitusa u zdravstvenoj ustanovi iznosi 3-17%, a u kirurških bolesnika 12-66% (3,13). bakteriologija ZAŠTITNIH POVRŠINSKIH BARIJERA I DEKubitusa Fiziološki mikrobni status domaćina Intaktne obrambene barijere (koža i sluznice) s fiziološkom florom najbolja su obrana od invazije mikroba iz okoline u tkivo i razvoja infekcije. Fiziološki status zaštitnih površinskih barijera ima svojstvo kontrole mikrobne populacije na površinama, kontrole kompetitivne kolonizacije i prevencije prodiranja mikroba u tkivo. Osobitosti fiziološke flore su da koloniziraju kožu i sluznice domaćina, multipliciraju se pod određenim uvjetima, koegzistiraju s drugim vrstama mikroba, te kompetitivnom kolonizacijom uz imune mehanizme domaćina inhibiraju»uljeze«tranzitornu floru iz okoline. Djelovanje fiziološke flore je ekskluzivno, produciranje esencijalnih hranjivih tvari i potpora imunom sustavu domaćina. Fiziološka ili normalna ili rezidentna flora razvija se u ekološkim nišama, sastav i broj varira ovisno o području, dobi, fiziološkom statusu domaćina. Rasprostranjenost i gustoća ovise o količini loja, sekreta, temperaturi i vlažnosti tijela domaćina (13). Mikrobiološki status rane Mikrobiološki status rane definiramo kao kontaminaciju, kolonizaciju, kritičnu kolonizaciju i infekciju (14,15). Kontaminacija Kontaminacija znači prisustvo mikroba na površini rane, koji se ne razmnožavaju. Mikrobi potječu od fiziološke flore (kože, sluznica), vanjske okoline (posteljina, umetci). Kontaminacija klinički i laboratorijski nije uočljiva, jer ne izaziva imuni odgovor domaćina, stoga je u toj fazi apsolutno kontraindicirana primjena antimikrobne terapije, ali potporno je liječenje potrebno obloge, antiseptici ili drugo. Ne uzimaju se uzorci za mikrobiološku obradu. Kolonizacija Kolonizacija označava porast bakterija na oštećenim površinama, koje se repliciraju, ali bez kliničkih znakova infekcije i imune reakcije domaćina. Ako nisu prisutni znaci infekcije, principijelno nije indicirana mikrobiološka obrada uzorka, ne primjenjuju se antibiotici kao ciljano liječenje ni per os, a niti parenteralno. Zloporaba primjene antibiotika u toj fazi rane dovodi do prevalencije rezistentnih mikroba ili razmnožavanjem patogenih, jer je uklonjena osjetljiva fiziološka flora, koja je imala protektivnu funkciju. U fazi kolonizacije primjenjuju se potporne metode liječenja kao antiseptici, obloge i drugo. Kritična kolonizacija Kritična kolonizacija označava replikaciju mikroorganizama, prisustvo istih u velikom broju, te prodor mikroba s površine dekubitusa u tkivo. Imuni odgovor domaćina je ograničen (leukocitoza), klinički lokalni znakovi upale su prisutni, a nema općih znakova infekcije (vrućica). To je faza kada su bakterije nadvladale imuni odgovor domaćina, što dovodi do stagnacije cijeljenja dekubitu- 50 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

53 N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković. Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa aacta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) sa. Razvoj kliničkih simptoma ovisit će o vrsti dominantnog uzročnika, njegovoj količini, virulenciji, invazivnosti ili rezistenciji. S obzirom da se razvija lokalna infekcija, ciljano liječenje uključuje primjenu antibiotika per os nakon dokazanog uzročnika infekcije uz potporno liječenje. Indicirana je mikrobiološka obrada uzoraka, jer je bitno prepoznati kritičnu kolonizaciju što je moguće mikrobiološkom obradom ciljanog uzorka (bioptat ili aspirat) te prevenirati razvoj infekcije iz statusa kritične kolonizacije. Istodobno se preporučuje i primjena potpornog liječenja i antiseptika (14,15). Infekcija Infekcija se razvija kada je ravnoteža između domaćina, mikroba i okoline narušena. Infekcija dekubitusa razvija se kada mikrobi prodru u tkivo, javlja se sistemski odgovor domaćina, prisutni su klinički znakovi infekcije, ovisno o trajanju dekubitusa i statusu domaćina. Često puta su slabo izraženi, pa treba intenzivno nadzirati ugroženog bolesnika. Znakovi i simptomi infekcije su ovi: nova ili pojačana eksudacija, promjena u boji i konzistenciji eksudata, nježno, svjetloružičasto krhko granulacijsko tkivo, crvenilo i toplina u okolini dekubitusa, pojačana bol ili grčevi, zadah, povećanje dekubitusa u veličini, dubini, nova razorena područja, povišene razine glukoze, osobito u bolesnika s dijabetesom, te poremećaj kognitivnih funkcija uz pad aktivnosti osobito u osoba starije dobi (15,18). Infekcija dekubitusa Dijagnoza infekcije temelji se na kliničkim znacima infekcije, laboratorijskim parametrima upale (C-reaktivni protein CRP, prokalcitonin, leukociti) i mikrobiološkoj kvalitativnoj i kvantitativnoj obradi uzoraka. Klinički znaci infekcije mogu bili lokalizirani ili sistemski. Lokalni znakovi infekcije su: crvenilo, otok, bol, nježne granulacije, nova područja vrijeda, odgođeno cijeljenje, gnojni eksudat, intenzivan zadah. Klinički znaci sistemske ili duboke infekcije su: vrućica, groznica, grčevi, hipotenzija, izrazita bol, edem, obilan eksudat, višestruko organsko zatajenje (19). Čimbenici rizika razvoja infekcije Čimbenici rizika za razvoj infekcije su brojni: komorbiditetne bolesti, vlažna okolina, imobilnost, zlouporaba primjene antibiotika, antiseptika, potpornih oblika liječenja, te brojni drugi (20). Čimbenici rizika za razvoj infekcije su i necijeljenje čiste rane nakon dva tjedna, nedostatak vitamina A, B, C, D, K, nedostatak minerala (cinka, bakra, magnezija), lijekovi (kortikosteroidi, kemoterapeutici, antiflogistici), imunonekompetencija bilo koje etiologije, ishemija, hipoksija, hipotermija, pušenje, drogiranje, nepokretnost, inkontinencija (20). Značajno je da pri dijabetesu, povišene vrijednosti glukoze koja se nalazi u slini, mokraći, znoju, potentno inhibiraju obrambeno djelovanje fiziološke flore na zaštitnim površinama domaćina (koža, sluznice) te omogućuju razmnožavanje višestrukootporne mikroflore iz okoline ili gljiva. Isti takav učinak nastaje pri promjeni ph kože, primjeni antibiotika ili imunosupresiva (21). Infekcija dekubitusa može se razviti u akutnoj i u kroničnoj fazi. Kategorizacija infekcije Infekcija se može kategorizirati prema: vremenu nastanka i/ili trajanja; akutna ili kronična zahvaćenosti tkiva: površna, duboka, organ ili organski prostor lokalizaciji i broju vrsti uzročnika (20). uzročnici infekcije Pri infekciji najbitnije je odrediti kliničke znakove infekcije, koji uvjetuju uzimanje i vrstu uzorka za mikrobiološku obradu, uz istodobno praćenje laboratorijskih parametara upale. U mikrobiološkom smislu uzorak treba definirati kvantitativno, kvalitativno i odrediti antimikrobnu osjetljivost uzročnika. Temeljem poznavanja interakcije domaćina i mikroba te utjecaja okoline na ranu treba interpretirati i razumjeti razvoj infekcije te odrediti način i vrstu liječenja (22). Osobitosti infekcije dekubitusa su: miješana infekcija, uzročnici su polimikrobni, često puta s dominacijom anaeroba. Vrste uzročnika razlikuju se pri akutnoj i kroničnoj rani. U akutnoj fazi dominira rezidentna fiziološka flora kože kao Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (serogrupe A), i rijetko grampozitivni anaerobni koki Peptococcus, Peptostreptococcus. Pri kroničnoj fazi dominira tranzitorna fizološka flora kože, gram-negativni štapići iz porodice Enterobacteriacea, anaerobi sluznica Bacteroides fragilis, Clostridium spp, te uzročnici iz okoline Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii kompleks (23). Posljedice infekcije Posljedice infekcije mogu biti lokalne i sistemske, kao nekrotizirajuće infekcije mekih tkiva, osteomijelitis, s a c t a m e d i c a c r o a t i c a 51

54 N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković. Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa aacta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) učestalošću od 17% od 32%, bakterijemija, sepsa, udaljena metastatska žarišta do multiorganskog zatajenja organa (MOF) i smrti. Bakterijemija i sepsa javljaju se u oko 40% bolesnika, dok mortalitet kao posljedica infekcije dekubitusa iznosi 7-8%, ali može biti i do 50% (34). Bolesnici s dekubitusom ujedno su i rezervoar multiplorezistentnih vrsta, te bolničkih vrsta kao što su Staphylococcus aureus rezistentan na meticilin (MRSA), Acinetobacter baumannii kompleks, Pseudomonas aeruginosa. To ima za rezultat problem kliconoštva, ili odabir učinkovitog antibiotika, te krajnje neizvjestan ishod liječenja (5). Valja zapamtiti da svi dekubitusi nisu i inficirani. Učestalost infekcija dekubitusa identična je razvoju infekcija pri primjeni uretralnih katetera. Što proces duže traje, učestalost je veća, pa se kreće od 15-85% ovisno o temeljnoj bolesti i čimbenicima rizika (24). Kliničke indikacije uzimanja uzoraka za mikrobiološku obradu Uzgoj uzorka tkiva ili aspirat eksudata imperativ je pri prisutnim znakovima infekcije, ili pri temeljitoj sumnji na infekciju u imunokompromitiranog ili imunonekompetentnog bolesnika, što bolesnici s dekubitusom i jesu. Apsolutne indikacije za mikrobiološku obradu su: lokalni znakovi infekcije; gnoj, crvenilo, otok, smrad, promjena u količini, izgledu, boji eksudata i tkiva sistemski znakovi infekcije, vrućica, zimica, leukocitoza, intenzivna bol povišene razine glukoze, leukocita, CRP-a necijeljenje čiste rane dulje od dva tjedna pri optimalnoj skrbi o bolesniku (25). Kontraindicirano je i neučinkovito uzimanje uzorka samo zbog uzorkovanja, jer su pogreške velike, a rezultat su kontroverzni podaci o značenju vrste i broja mikroorganizama izoliranih iz uzorka dekubitusa. Posljedično tome primjena antimikrobnog liječenja je pogreška, jer dovodi do eliminacije osjetljivih kolonizacijskih vrsta uz razvoj rezistencije ili omogućavanja razvoja infekcije (26). Uzimanje uzoraka mora biti ciljano pri infekciji ili temeljitoj sumnji na infekciju, po određenim pravilima odabira uzorka, tehnikama uzimanja, transporta i eventualno pohrane (ne preporuča se) (27). O uzorcima za mikrobiološku obradu Infekcija se razvija u tkivu. Svaka rana, pa tako i dekubitus, je kontaminirana, kolonizirana, kritično kolonizirana ili inficirana. Razdor površinskih zaštitnih barijera omogućuje mikrobima da se nasele na nova područja. Zbog toga treba ukloniti nekrotično tkivo, gnoj i eksudat i omogućiti uzimanje uzorka iz tkiva, gdje se infekcija i razvija. Problemi uzorkovanja Problemi koji se javljaju pri uzimanju uzorka su: Uzročnici kontaminacije, kolonizacije i infekcije su isti uz iznimku primarnih patogena kao što je Streptococcus pyogenes (24). Rezultat mikrobiološke obrade zbog loše uzetog uzorka može biti lažno pozitivan, što znači da se izolirani mikrob iz uzorka ne nalazi u tkivu i nije uzročnik infekcije. Posljedica toga je da bolesnik nema infekciju, liječenje antibioticima je nepotrebno i kontraindicirano, a posljedice su multipla rezistencija ili razvoj infekcije nedokazanim uzročnikom. Lažno negativni rezultat obrade, posljedica je loše tehnike uzimanja uzorka ili odabira uzorka. Problem je u tome što se mikrob nalazi u tkivu, uzrokuje infekciju, ali nije dokazan u uzorku. Posljedica je prisutna infekcija, bolesnik se ne liječi ciljano antibioticima već empirijski, što je pri dekubitusu kontraindicirano. Pri infekciji dekubitusa antibiotici se primjenjuju isključivo ciljano u odnosu na uzročnika infekcije i njegovu osjetljivost. Dobar uzorak znači da je u uzorku izoliran uzročnik identičan mikrobu u tkivu koji uzrokuje infekciju (20). Uzimanje uzorka Bitni elementi pri uzimanju uzoraka iz dekubitusa za mikrobiološku obradu su: Uzorak se uzima nakon dekontaminacije površine dekubitusa sterilnom fiziološkom otopinom, sterilnim tehnikama, prije primjene antibiotika. Uzorak uzet iz graničnog područja inficiranog i granulacijskog tkiva Količina uzorka treba biti >1 g tkiva ili >1 ml eksudata, ili dva obriska uzeta istodobno. Uzorak treba odmah transportirati u laboratorij (23,27,28). Vrste uzoraka, prednosti i mane Vrste uzoraka pri dokazivanju infekcije dekubitusa su: bioptat tkiva zlatni standard, aspirat sadržaja i parni obrisci. 52 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

55 N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković. Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa aacta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) Bioptat tkiva je zlatni standard, najciljaniji uzorak. Uzročnici izolirani iz bioptata su i uzročnici infekcije. Komplikacija biopsije može biti oštećenje granulacijskog tkiva, krvarenje ili odgođeno cijeljenje. Komplikacije su rijetke, jer se radi o pounch-biopsiji. Aspirat eksudata treba pažljivo uzeti nakon dekontaminacije okoline dekubitusa da se ne ošteti vulnerabilno granulacijsko tkivo. Prednosti bioptata i aspirata su kvalitativna i kvantitativna obrada uzorka, što je iznimno važno, jer je uz dokaz uzročnika infekcije bitno odrediti i njegovu količinu. Količina bakterija je virulentni faktor. Pravilo kvantifikacije ne vrijedi za Streptococcus pyogenes i Clostridium spp, jer jedna jedina kolonija može uzrokovati infekciju intoksikaciju. Kvantitativna mikrobiologija značajna je za predviđanje rizika od razvoja infekcije (14). U kliničkoj se praksi najčešće primjenjuje uzimanje uzoraka pomoću obrisaka. Ta metoda nije najbolji izbor pri dokazivanju infekcije dekubitusa iz nekoliko razloga. Tim postupkom dokazani uzročnici nalaze se na površini i ne moraju odgovarati uzročnicima u tkivu. Uzorak se ne može kvantificirati, već se obrađuje kvalitativno i semikvantitativno (9,23,28). Djelovanje bakterija Prisustvo bakterija u rani dekubitusu uzrokuje odgođeno cijeljenje i infekciju, ali može i pripomoći cijeljenju. Bakterije se kompetitivno «bore» za ograničene izvore hrane i kisika u rani. To ovisi o ukupnom broju prisutnih bakterija, virulenciji, interakciji različitih vrsta mikroba, te obrambenom odgovoru domaćina na prisustvo mikroba. Sterilizacija dekubitusa nije moguća, ali je moguće postići ravnotežu između mikro i makroorganizama, da mikrobi ne štete, već da potpomažu cijeljenje. To se događa kada se u dekubitusu nalaze mikrobi dominantno fiziološke flore kože u malim količinama <10 4 CFU/g ili ml. (engl. Colony Forming Unit) (15,17). Vrste i osobitosti mikroorganizama Uzročnici kontaminacije, kolonizacije i infekcije su identični. Dominantno je to fiziološka flora domaćina, rezidentna ili tranzitorna, te uzročnici iz okoline. Najčešći uzročnici infekcije su bakterije, s predominacijom Stapyhlococcus aureus, ali mogu biti i gljive (30). Vrste i dominantni uzročnici infekcije ovise o trajanju rane dekubitusa, lokalizaciji (iznad ili ispod pupka), dubini (površan, dubok, organ ili organski prostor), sastavu fiziološke flore (spol, dob), liječenju, kontinenciji (stolica, mokraća), komorbiditetnim bolestima domaćina (dijabetes). Uzročnici infekcije su uobičajeno najbrojniji, najvirulentniji, najinvazivniji ili najrezistentniji, te mješovite vrste. Primarni patogeni su: Streptococcus pyogenes (serogrupa A), Staphylococcus aureus i meticilin rezistentni Staphylococus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa. U kroničnih rana to su anaerobne bakterije kože i sluznica Clostridium spp, gram pozitivni anaerobni koki, te članovi porodice Enterobacteriacea. Pri akutnoj infekciji dekubitusa primarni patogeni su Streptococcus pyogenes, Straphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa, a pri kroničnoj infekciji članovi porodice Enterobacteriacea, nefermentativne bakterije iz okoline, anaerobi, gljive, te bolničke vrste poput MRSA, Acinetobacter baumannii kompleks. Mikrobi koji uzrokuju infekciju posjeduju brojne čimbenike obrane, kojima se suprotstavljaju specifičnoj obrani domaćina, ali i djelovanju antibiotika. Čimbenici obrane mikroba su: egzotoksini, endotoksini, adherencija, te evazivni i invazivni. Egzotoksini su proteini, koji enzimatski razaraju ili modificiraju ili mutiliraju stanice domaćina. Najpoznatija je skupina eritrogenih toksina streptokoka i stafilokoka, te egzotoksini klostridija. Endotoksini su po svome sastavu lipid A u gram-negativnih bakterija, te u grampozitivnih bakterija polisaharidi. Rezultat njihova djelovanja je porast kapilarnog permeabiliteta, izlazak tekućine iz vaskularnih prostora, koagulopatija, šok. Adherencija je proces prihvaćanja mikroba za stanice domaćina na receptore specifičnog mjesta, specifične ili nespecifične stanice (T-limfociti, vlažne površine). Kolonizacija ili invazija ne mogu se razviti bez adherencije (14,15,20). Evazivni čimbenici mikroba omogućuju mikrobu preživljavanje u»novoj ili neprijateljskoj«okolini, a da ga pritom imuni sustav domaćina ne može lokalizirati ili ga teško razara. To uključuje kapsulu, sluzne (slime) i mukozne omotače. Najznačajniji je biofilm ili glikokaliks koji se stvara oko kolonija mikroba, otporan je na fagocitozu i djelovanje antibiotika (31). Mjesta razvoja su mu nekrotično tkivo, strani materijali, implantati. Biofilm podržava infekciju i uzrokuje kroničnost. Odlična podloga za razvoj biofilma je upravo dekubitus (32). Stvaranje biofilma moguće je prevenirati tako da spriječimo razvoj kritične kolonizacije (33). Liječenje je problematično, jer antibiotici a c t a m e d i c a c r o a t i c a 53

56 N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković. Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa aacta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) ne prodiru u biofilm ili to čine iznimno rijetko kao azitromicin (23,31). Invazivni čimbenici mikroba su dominantno enzimi koji razaraju stanice i omogućuju prodor mikroba u tkivo. Enzimi razaraju fibrin, te inhibiraju migraciju keratinocita i fibroblasta. Mikrobi koriste kisik, posljedično tome uzrokuju hipoksiju tkiva a kao posljedicu toga multiplikaciju anaeroba. Ciljano liječenje usmjereno je na razbijanje sinergije djelovanja aeroba i anaeroba (23). Bez obzira na sve poznate činjenice samo izolatima iz ciljanih uzoraka ne može se dijagnosticirati infekciju, ali su takvi izolati vodič u ciljanom antimikrobnom liječenju (18). Liječenje infekcije dekubitusa Liječenje infekcije dekubitusa je vrlo kompleksno i objedinjuje ciljanu primjenu antibiotika u odnosu na dokazanog uzročnika i njegovu osjetljivost uz debridement, oksigenaciju, kontrolu boli, temperaturu okoline (35,36). Antibiotici koji se primjenjuju pri infekciji dekubitusa moraju biti sigurni, ciljanog i uskog spektra djelovanja, primjenjuju se isključivo u ciljanom liječenju, kratkom vremenu, odmah nakon kliničke dijagnoze infekcije potkrijepljene laboratorijskim nalazima i mikrobiološkim izolatom. Indikacije za primjenu antibiotika Indikacije za ciljanu primjenu antibiotika su: razvoj limfangitisa i/ili vrućica, te prisutna dva od sljedećih kriterija: kontinuirana bol crvenilo koje se širi u okolinu dekubitusa edem povišenje temperature srednja do obilna količina seroznog eksudata povišene vrijednosti polimorfonuklearnih leukocita i CRP-a (37). Samo za nekoliko bolesti postoji toliko veliki broj pokušanih i prilagođenih preporuka liječenja kao za dekubitus. Povijesno gledajući, pri liječenju su se primjenjivali različiti kemijski spojevi i ili mehanička pomagala (38). Suvremeno liječenje dekubitusa temelji se na četiri primarna modaliteta: redukcija pritiska i razvoja novih ili dodatnih vrijedova suvremena i cjelovita skrb o rani prehrana kirurško liječenje ciljano liječenje infekcije antibioticima (3,38). Ciljano liječenje antibioticima pri infekciji dekubitusa ovisi o uzročniku infekcije i njegovoj osjetljivosti na antibiotike, mjestu u lokalizaciji (iznad ili ispod struka), trajanju i stupnju patofiziološkog procesa (akutna, kronična rana, stupanj 1-4). Pri infekcijama akutne rane najčešći uzročnici su Streptococcus pyogenes i Staphylococcus aureus, dok je pri kroničnom dekubitusu prisutna miješana flora gram pozitivnih, gram-negativnih i anaerobnih bakterija u različitim kombinacijama. Preporučeni antibiotici ovise o uzročnicima infekcije. Ciljana terapija može biti monoterapija ili kombinirana. Kao monoterapija preporuča se primjena: a) β-laktamskih antibiotika s inhibitorima β-laktamaza (amoksicilin + klavulanska kiselina) (piperacilin + tazobaktam) ili b) karbapenema (imipenem, meropenem, ertapenem) Preporučene kombinacije antibiotika su: metronidazol ili klindamicin + aminoglikozid (gentamicin, amikacin) ili cefalosporini 1, 3 generacije (cefazolin, ceftriakson, cefotaksim) ili fluorokinoloni (ciprofloksacin, moksifloksacin) ili aztreonam Pri miješanim infekcijama preporuča se: kloksacilin + aminoglikozid ili aztreonam ili cefalosporin 2gen + aminoglikozid ili karbapenem + aminoglikozid (39,41). Pri miješanim infekcijama s bolnički rezistentnim vrstama preporuča se: 54 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

57 N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković. Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa aacta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) meropenem + vankomicin ili linezolid piperacilin sa tazobaktamom + vankomicin ili linezolid ertapenem + vankomicin ili linezolid (40). U liječenju gram-pozitivnih infekcija, koje su i najčešće, primjenjuju se semisintetički penicilini, makrolidi, fluorokinoloni, cefalosporini 1. ili 3. generacije, a za rezistentne vrste (MRSA) glikopeptidi (vankomicin, teikoplanin) s rifampicinom, trimetoprim-sulfametoksazol, linezolid, daptomicin. Pri infekciji sa Streptococcus pyogenes treba kombinirati β-laktame s klindamicinom zbog djelovanja klindamicina na ribosome, pa se tako indirektno smanjuje produkcija proteina, tj. egzotoksina (23). Liječenje infekcije može se temeljiti i na kliničkoj procjeni težine infekcije i uzročnika infekcije (tablica 1) (42). tablica 1. liječenje infekcije dekubitusa antibioticima prema kliničkoj procjeni težine infekcije Klinička procjena težine infekcije agana, površinska Uzročnici g+koki Preporučeni antibiotici cefazolin, ampicilin + klavulanska kiselina, trimetoprim-sulfametoksazol, penicilin + klindamicin srednje teška teška g+ aerobi g- anaerobi miješana flora rezistentne vrste ceftriakson + metronidazol ili klindamicin, ertapenem, moksifloksacin, piperacilin+ tazobaktam piperacilin + tazobaktam, cefepim + klindamicin, imipenem, ceftriakson + vankomicin + metronidazol Pri dekubitusima s visokim rizikom razvoja infekcije indicirano je primijeniti potporne obloge s ciljem smanjenja ukupne količine i vrsta bakterija, koje se nalaze na površini rane, ali i u tkivu. Na taj način sprečava se da faza kolonizacije prijeđe u fazu kritične kolonizacije ili infekcije (38). Pri kritičnoj kolonizaciji koja klinički odgovara lokaliziranoj infekciji primjenjuju se antibiotici per os, za razliku od dokazane infekcije tkiva ili sistemske infekcije, kada se primjenjuju parenteralno. Bitne odrednice za primjenu antibiotika pri infekciji dekubitusa je da se antibiotici ne smiju primjenjivati u profilaksi ili empirijskoj terapiji. Liječenje infekcije dekubitusa antibioticima je isključivo ciljano, tijekom 7-14 dana (43). Rezultat liječenja infekcije ovisi o pritisku i količini mikroorganizama, fekalnoj kontaminaciji, dubini promjene, prisutnim nekrotičnim masama, pa je stoga bitno primarno ciljano kirurško liječenje ili debridement, uz potporno liječenje oblogama, vakuumom potpomognuto liječenje ili drugo, a koje smanjuje primarno količinu mikroba i raspalog tkiva u dekubitusu, da bi ciljani antibiotik mogao prodrijeti do mjesta infekcije u tkivu. Odstupanje od pravila Kako svako pravilo ima i iznimke, pri kliničkim slikama celulitisa, fasciitisa ili plinske gangrene, mikrobiološka se dijagnoza temelji na preliminarnim orijentacijskim mikroskopskim nalazima. Antimikrobna terapija se uz kiruršku terapiju primjenjuje odmah, jer je smrtnost od infekcije-intoksikacije pri odgođenom ciljanom liječenju izvanredno visoka (37). ZaKljučaK Zadatak stručnog tima koji brine o bolesniku s dekubitusom mora u sebi integrirati sve oblike skrbi o individualnom bolesniku od kontrole pritiska, prehrane, acta medica croatica 55

58 N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković. Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa aacta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) kirurškog zahvata, liječenja infekcije. Smanjujući čimbenike rizika moguće je komplikacije svesti na najmanju moguću mjeru. Uloga kliničkog mikrobiologa je da u što kraćem razdoblju odgovori na ova ključna pitanja: radi li se o kolonizaciji, kritičnoj kolonizaciji ili infekciji dekubitusa; koji je uzročnik infekcije i kakva mu je antimikrobna osjetljivost; s obzirom na izolat i osjetljivost kliničaru treba preporučiti izbor optimalnog antimikrobnog liječenja prema poznatim i usvojenim preporukama za tu vrstu patofiziološkog procesa (44). L i t e r a t u r a 1. Parish LC, Lowthian P, Phil S, Witkowski JA. The decubitus ulcer: Many questions but few definitive answers. Clin Dermatol 2007; 25: Parish LC, Witkowski JA. Namely a name: Atopic dermatitis, decubitus ulcers, scabies. Skinmed 2002; 1: Bansal C, Scott R, Stewart D, Cockerell CJ. Decubitus ulcers: A review of the literature. Int J Dermatol 2005; 44: Parish LC, Witkowski JA, Crissey T. Unusual aspects of the decubitus ulcer. Decubitus 1988; 1: Ellis SL, Finn P, Noone M, Leaper DJ. Eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from pressure sores using warming therapy. Surg Infect 2003; 4: Up to 25% of bedsores begin in surgery: Doctor s Guide, 3/ /1998. http.// printprint/08cdbga. 7. Shah JL. Lesson of the week: Postoperative pressure sores after epidural anaesthesia. BMJ 2000; 321: Revis DR. Medicine Article on «Decubitus ulcers». http// htm 9. Lowthian PT. Trauma and thrombosis in the pathogenesis of pressure ulcers. Clin Dermatol 2005; 23: Bouten CV, Comens CW, Baaijens FP i sur. The etiology of pressure ulcers: Skin deep or muscle bound? Arch Phys Med Rehab 2003; 84: Allman RM. Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors and impact. Clin Geriatr Med 1997; 13: Baumgarten M et all. Pressure ulcers and the transition of long-term care. Skin Wound Care 2003; 16: Heinemann A, Lockemann U, Matschke J, Tsonos M, Puschel K. Decubitus ulcer in the terminal phase: Epidemiologic, medicolegal and ethical aspects. Deutsche Med Wochenschr 2000; 125: Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology and associated approaches to wound management. Clin Microbiol Rev 2001; 14: Edwards R, Harding KG. Bacteria and wound healing. Curr Opin Infect Dis 2004;17: Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML i sur. Guideline for prevention of surgical site infection CDC Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999; 4: Robson MC. Wound infection. A failure of wound healing caused by an imbalance of bacteria. Surg Clin N Am 1997; 77: Romanelli M, Clark M, Cherry G, Colin D, Defloor T. Science and practice of pressure ulcer management. London: Springer-Verlag, Sibbald GR, Chapman P, Contreras-Ruiz J. The role of bacteria in pressure ulcers. U: Romanelli M, Clark M, Cherry G, Colin D, Defloor T. Science and Practice of Pressure Ulcer Management. London: Springer-Verlag, Braynt RA, Clark RAF u Bryant RA, Nix DP. Acute and chronic wounds. Current Management Concepts. Third ed. St. Louis: Mosby Elsevier, 2007, Hooper BJ, Goldman MP. Primary Dermatologic Care. St. Louis: Mosby Elsevier, Stotts NA. Wound infection, diagnosis and management. U: Bryant RA, Nix DP. Acute and chronic wounds. Current Management Concepts. Third ed. St. Louis: Mosby Elsevier, 2007, Kučišec-Tepeš N. Mikrobiologija rane. U: Hančević J i sur. ABC kirurške svakidašnjice 2. dio. Zagreb: Medicinska naklada, 2006, Heym B, Rimareix F, Lortat-Jacob A, Nicolas-Chanoine MH. Bacteriological investigation of infected pressure ulcers in spinal cord-injured patients and impact of antibiotic therapy. Spinal Cord 2004; 42: Gardner SE, Frana RA, Doebling BN. Validity of the clinical signs and symptoms used to identify localised chronic wound infection. Wound Repair Res 2001; 9: Falanga V. The chronic wound: Impaired healing and solutions in the context of wound bed preparation. Blood Cells Mol Dis 2004; 31: Miller JM. A guide to specimen management in clinical microbiology. II ed. Washington, DC: ASM Press, Kučišec-Tepeš N. Rana, dekontaminacija rane, ciljani uzorci za mikrobiološku obradu. Sestrinski glasnik 2001; 5-6: Uzorci rana Leyden JJ. Gately LE. Staphylococcal and Streptococcal infections. U: Sanders CV, Nesbitt LT. The skin and infection. Baltimore MD: Williams & Wilkins, a c t a m e d i c a c r o a t i c a

59 N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković. Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa aacta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) Costerton JW, Stewart PS, Greendberg EP. Bacterial biofilms: A common cause of resistant infections. Science 1999; 284; Mertz PM. Cutaneus biofilms: Friend or foe? Wounds 2003; 15: Martin CA, Hoven AD, Cook AM. Therapeutic frontiers: Preventing and treating infectious diseases by inhibiting bacterial quorum sensing. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27: Lazarus GS, Cooper DM, Knighton DR i sur. Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluating of healing. Arch Dermatol 1994; 130: Akca O, Melischek M, Schenck T i sur. Postoperative pain and subcutaneous oxygen tension. Lancet 1999; 354: Sessler DL, Akca O. Nonpharmacological prevention of surgical wound infections. Clin Infect Dis 2002; 35: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow WR. Infectious Diseases 3 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Meaime S, Vallet D, Morere MN, Teot L. Evaluation of a silver-releasing hydroalginate dressing in chronic wounds with signs of local infection. J Wound Care 2005; 14: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. 5 th ed. Vol 1. Philadelphia: Churchill Livingstone, Cunha BA. Antibiotic essentials. VII ed. Boston: Physicians Press, Burkhardt O, Derendorf H. Jäger D i sur. Moxifloxacin distribution in the interstital space of infected decubitus ulcer tissue of patients with spinal cord injury measured by in vivo microdialysis. Scand J Infect Dis 2006; 38: Bartlett JG. Pocket book of infectious diseases therapy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, ; O Meara SM, Cullum NA, Majid M, Sheldon TA. Systematic reviw of antimicrobial agents used for chronic wounds. Br J Surg 2001; 88: Kučišec-Tepeš N. Uloga i značaj kliničkog mikrobiologa pri utvrđivanju infekcije kronične rane. U: Šitum M, Soldo-Belić A. Kronične rane. Zagreb: Naklada Slap, 2006, Summary CAUSATIVE AGENTS OF INFECTION AND THERAPY OF DECUBITAL ULCER N. KUČIŠEC-TEPEŠ and S. MARAKOVIĆ Department of Clinical Microbiology and Hospital Infections, Sveti Duh General Hospital, Zagreb, Croatia The prevalence of decubitus ulcer infection is up to 30%. Intact defensive barriers (skin and mucosa) along with physiological flora provide the best defense from tissue microbial invasion from the environment and development of infection. The microbiological status of the wound is defined as contamination, colonization, critical colonization and infection. The diagnosis of infection is based on the clinical signs of infection, laboratory parameters of inflammation, and qualitative and quantitative microbiological testing of target samples. The sampling for microbiological examination should follow clinical indication. Sample types include biopsy specimen as the gold standard, aspirate or two swabs obtained simultaneously. The consequence of sampling without strict clinical indication or inappropriately chosen samples is unnecessary antibiotic therapy, which may result in microbial resistance or wound infection. Antibiotic therapy should be targeted according to the infective agents and their sensitivity, because mixed infection prevails. The most common pathogens are Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, anaerobic bacteria, and in chronic wound members of the family Enterobacteriacea, non-fermented bacteria and fungi as multiresistant strains. An exception from the rule are the clinical pictures of cellulitis, fasciitis and gas gangrene, in which cases surgery and antibiotics are applied immediately, while the initial microbiological examination is limited to orientation microscopy. key words: bedsore, infection of bedsores, etiologic agents, treatment with antibiotics a c t a m e d i c a c r o a t i c a 57

60

61 Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) Značenje potpornih obloga TANJA Planinšek RUČIGAJ i SUZANA Pečenković-Mihovilović 1 Dermatovenerološka klinika, UKC Ljubljana, Ljubljana, Slovenija i 1 Poliklinika za baromedicinu i medicinu rada OXY, Pula, Hrvatska Kronična ili sporocijeleća rana je svaka ona rana koja ne cijeli unutar očekivanog razdoblja, a uz uporabu svih kirurških i svih ostalih metoda konvencionalne medicine. Venski vrijedovi potkoljenica su najčešće kronične rane. Među kronične rane svrstavaju se još i tlačni vrijed, onkološke rane, dijabetičko stopalo, opekline i druge sporocijeleće rane. Dobro poznavanje cjelokupnog lokalnog liječenja, temeljita dijagnostička obrada i klinička iskustva ključni su za njihovo brzo cijeljenje. ključne riječi: kronična rana, potporna obloga adresa za dopisivanje: Tanja Planinšek Ručigaj, dr. med. Dermatovenerološka klinika UKC Ljubljana Zaloška c Ljubljana, Slovenija E-pošta: t.rucigaj@gmail.com UVOD Rane na potkoljenicama spadaju među najčešće kronične rane. Njihova prevalencija se procjenjuje na 0,11 0,18 %. Rekurentne rane potkoljenica ima do 2 % odraslih (Briggs and Closs, 2003). Venskih i mješanih arterio-venskih je oko 80 %, ostalo su arterijske i rane druge etiologije (povrede, vaskulitisi, pioderma gangrenosum, ektime...). Prevalencija venskog vrijeda kao zadnjeg stadija kroničnog venskog popuštanja je u starosti od 70 godina 7 %, dok je kod 40-godišnjaka venski vrijed rijetka pojava (Criqui, 2007). U šećernih bolesnika vrijed se na stopalu javlja u oko 15%, a tlačni vrijed ovisno o njezi, od bolnice do bolnice, od 6-10% ili čak do 60%. proces CIJELJENJA Cijeljenje rana odvija se u više faza (rana i kasna upalna faza, faza proliferacije, tj. granulacije, faza diferencijacije ili epitelizacije) (sl. 1). Faza upale Odmah nakon oštećenja dolazi do koagulacije i hemostaze, te infiltracije leukocita. Na mjestu oštećenja oslobađa se tkivni kalcij i aktivirajući faktor VII, što potakne ekstrinzičnu koagulacijsku kaskadu s refleksnom vazokonstrikcijom i tvorbom fibrinskoga čepa. U mrežu fibrinskih vlakana uhvate se trombociti koji se aktiviraju pod utjecajem fibronektina i drugih matriksnih proteina iz oštećenoga tkiva. Aktivirani trombociti osim stimuliranja faze koagulacije, izlučuju faktore rasta (PDGF, TGF-α, TGF-β), a oni djeluju kemotaktično na neutrofile, monocite i fibroblaste u rani i započinju prvu fazu cijeljenja. Iz masnih kiselina oštećenih staničnih membrana nastaju produkti metabolizma arahidonske kisline, koji također pospješuju odgovor tkiva na oštećenje. Na mjestu oštećenja pod utjecajem kemotaktičnih faktora dolaze u ranoj upalnoj fazi neutrofili i monociti iz kapilara, a u kasnijoj fazi upale makrofazi iz tkiva. Uloga stanica koje sudjeluju u upalnoj fazi je da pripreme dno rane za cijeljenje.»priprema«obuhvaća odstranjivanje nekrotičnog tkiva i bakterija, te aktivaciju fibroblasta(ručigaj, Berger, 2008). Faza proliferacije U fazi proliferacije buja granulacijsko tkivo koje je sastavljeno od fibroblasta, depozita kolagena, ekstracelularnoga matriksa i novonastaloga žilja. U tome sudjeluju tri procesa: reepitelizacija, angiogeneza i fibroplazija. Reepitelizacija obuhvaća migraciju keratinocita pod utjecajem MMP-9 i faktora rasta, proliferaciju keratinocita i tvorbu bazalne membrane koja povezuje epidermis s dermisom. U tome sudjeluju kolageni tipa IV, VII i XVII, te laminini 5 i 10. Fibroplazija, proces a c t a m e d i c a c r o a t i c a 59

62 T. Planinšek Ručigaj, S. Pečenković-Mihovilović. Značenje potpornih obloga Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) oštećenje tkiva faza hemostaze tvorba čepa faktori rasta citokini vazokonstrikcija neutrofili makrofagi limfociti upalna faza broja bakterija fibroblasti angiogeneza faza proliferacije ekstracelularni matriks faza reepitelizacije sinteza kolagena liza kolagena sl. 1. Proces cijeljenja rane proliferacije fibroblasta, njihova migracija u fibrinski čep i tvorba novoga kolagena započinju 4. dan nakon oštećenja. Za fibroblaste su kemotaktični faktori PDGF i TGF-β. Proliferacija fibroblasta odvija se i pod utjecajem kiselog okružja s malo kisika, koji je u centru rane. Citokini iz makrofaga, niske koncentracije kisika, mliječna kiselina i biogeni amini stimuliraju angiogenezu rast žilja. Pri tom sudjeluju još VEGF, fibroblastni faktori rasta i TGF-β te komponente ekstracelularnoga matriksa (laminini 8 i 10). U procesu kontrakcije sudjeluju miofibroblasti s visokim koncentracijama aktinomiozina. Citoplazmatski aktin se poveže s ekstracelularnim fibronektinom (Ručigaj, Berger, 2008). Faza remodeliranja Nakon tvorbe, granulacijsko se tkivo remodelira. Proces remodeliranja se inače događa u rani tijekom cijeljenja. Započinje s zamjenom fibrinskoga tkiva granulacijskim tkivom, koje je bogato kolagenom tipa III i krvnim žiljem, a nastavlja s pretvorbom u»ožiljno«tkivo, koje je bogato kolagenom tipa I i sadrži manje krvnog žilja. Pri tom sudjeluju MMP. Rana se zatva- 60 acta medica croatica

63 T. Planinšek Ručigaj, S. Pečenković-Mihovilović. Značenje potpornih obloga Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) ra migracijom epitelnih stanica s ruba rane (Ručigaj, Berger, 2008). Zašto odnosno gdje dolazi do smetnji u cijeljenju KroničniH rana? Kod akutnih rana nalazimo neutrofile u rani u prvih 72 h nakon nastanka oštećenja, kod kroničnih rana su neutrofili prisutni tijekom cijelog cijeljenja, najvjerojatnije zbog stalnih poticaja: pritisak, bakterije, zarobljeni leukociti, ishemija. Sekret kroničnih rana sadrži suvišak proimflamatornih citokina, faktora rasta i MMP, koji usporavaju proliferaciju stanica i angiogenezu. Kod kroničnih je rana ustanovljen povećani broj»postaranih«stanica koje imaju oštećenu sposobnost proliferacije i kretanja. Fibroblasti ne uspijevaju stvoriti dovoljno ekstracelularnoga matriksa, jer je razgradnja kolagena veća od njegove sinteze. Suvišak faktora rasta koji sudjeluju u procesima sinteze kolagena vodi u fibrozu. Dogotrajna hipoksija dovodi do smetnji cijeljenja i fbroze. U rubovima kroničnih rana postoje smetnje migracije keratinocita pa stoga ne dolazi do reepitelizacije (Shai and Maibach, 2005). Kronične rane Opis kronične rane obuhvaća: lokalizaciju veličinu rane u centimetrima i njenu dubinu opis dna (prekriven nekrozom - nikad kod venskog vrijeda!; fibrinskim naslagama; prisutne granulacije i otočići kože, epitelizacija) i količine sekreta (klasifikacija po Falangi tablica 1) opis rubova (epitelizacija s rubova, kalus) izgled okolne kože (macerirana, obložena starim mazilima, upalno-zacrvenjena) (Shai and Maibach, 2005). tablica 1 Klasifikacija kronične rane po falangi Izgled vrijeda Sekrecija granulacije fibrin nekroza 1. kontroliran (prevoj 1x /tjedan) A 100% B % + 2. djelomično kontroliran (prevoj na 2-3 dana) C 50% + D +/ nekontroliran (prevoj 1x /dan) liječenje KroničniH rana Liječenje kroničnih rana podrazumijeva osim sistemskog liječenja bolesnika i lokalno liječenje, koje nije samo liječenje i njega s oblogama. Temeljna načela liječenja kroničnih rana: nekrektomija (odstranjenje odumrlog tkiva - kirurško, autolitično s oblogama, mehaničko, enzimsko s mastima, biološko s ličinkama) otkrivanje i liječenje infekcije (lokalno oblogama i/ili sistemsko antibioticima) očuvanje vlažne i tople okoline u rani kontroliranje količine sekreta iz rane. suvremene obloge Za liječenje i njegu rada Od kada je Paracelsus ( ) izrekao da»ranu liječi liječnik, a da je cijeljenje u Božjim rukama«, saznanje o liječenju rana je uvelike napredovalo. Winter je još dokazao da»okluzivne obloge signifikantno pospješuju cijeljenje vrijeda«. Ishlapljivanje iz nepokrivene rane iznosi g/m²/h. Dokazano je da uz stupanj ishlapljivanja iz rane (MVTR) ispod 35 g/m²/h cijeljenje rane je uspješnije, tj. brže. Prve semipermeabilne obloge, koje su se pojavile na tržištu bili su polupropusni filmovi. MVRT pri uporabi polupropusnoga filma je između g/m²/h. Godine ustanovljeno je da»hidrokoloidi održavanjem vlažnog okruženja u rani, stvaraju niži po 2, koji još dodatno pospješuje cijeljenja rana.«. Razumije se da se razvoj industrije obloga za opskrbu rana nije zaustavio na tome. Danas su na našem tržištu dostupne sljedeće skupine obloga za liječenje i opskrbu venskog potkoljenog vrijeda: gelovi obloge s dodacima (Ringer, NaCl) alginati hidrokoloidi (hidrofibre) pjene acta medica croatica 61

64 T. Planinšek Ručigaj, S. Pečenković-Mihovilović. Značenje potpornih obloga Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) hidrokapilarne obloge silikonske obloge membrane akrilati terapijske obloge (resorptivne, neresorptivne) obloge s kolagenima hidrobalansirane celulozne obloge obloge s dodatkom srebra i ugljena, meda filmovi mrežice (Planinšek Ručigaj, Kecelj Leskovec, 2007; Kecelj-Leskovec i sur., 2006). Od suvremenih obloga za opskrbu i liječenje rana očekujemo da: odstranjuju suvišni eksudat održavaju vlažno-toplo, kiselo okruženje omogućuju izmjenu plinova štite od infekcija štite od oštećenja smanjuju bolove i neugodan miris smanjuju broj potrebnih previjanja omogućuju veću mobilnost bolesnika Danas na tržištu postojeći veliki broj obloga s različitim djelovanjem omogućuje nam da za svaku fazu cijeljenja rane (sl. 2) izaberemo takvu oblogu koja pospješuje samo fazu cijeljenja i odstranjuje suvišni sekret. terapija Upalna faza Faza proliferacije Faza remodeliranja Zatvaranje rane Fibroblasti Makrofagi Veličina rane Neutrofili Miofibroblasti Eozinofili Sati Dani Mjeseci Godine sl. 2. Faze cijeljenja i stanice koje sudjeluju u cijeljenju kronične rane izbor obloge Za opskrbu KroničniH rana S obzirom na sve gore opisane čimbenike odlučujemo se pri izboru obloge za liječenje kroničnih rana prema kriterijima navedenima u priloženim tablicama (Kecelj-Leskovec, Planinšek Ručigaj, 2008; Planinšek Ručigaj, Kecelj Leskovec, 2007). tablica 2 Kriteriji za izbor obloge odmah nakon oštećenja; nekroza - d 1, d 2 DNO VRIJEDA (izgled/izlučivanje) nekroza oskudno izlučivanje D 1 Nekroza umjereno izlučivanje D 2 OBLOGA hidrogel + poliuretanski film kao sekundarna obloga hidrogel + sekundarna alginatna obloga alginati 62 acta medica croatica

65 T. Planinšek Ručigaj, S. Pečenković-Mihovilović. Značenje potpornih obloga Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) HIDROGELOVI (Tegaderm Hydrogel, Granugel, IntraSite gel, Normlgel, Suprasorb G ; Nu gel, Purilon gel ; Hydrosorb, Glycocell ); namjestimo do ruba vrijeda: samo na nekroze i tvrdokorne fibrinske naslage; mijenjamo za 1-3 dana; potrebna sekundarna obloga. Tablica 3 Kriteriji za izbor obloge kod rane i kasne faze upale; fibrinske naslage - C 1, C 2, C 3 Dno vrijeda (izgled/izlučivanje) Obloga fibrin oskudno izlučivanje C 1 / c 1 fibrin umjereno izlučivanje C 2 / c 2 fibrin obilno izlučivanje C 3 / c 3 hidrogel sa sekundarnom alginatnom oblogom, obloge s dodatkom Ringera obloge s dodatkom fiziološke otopine alginati obloge sa dodatkom Ringera obloge s dodatkom fiziološke otopine alginati obloge sa dodatkom Ringera obloge s dodatkom fiziološke otopine ALGINATI (Algisite M, Curasorb, Kaltostat, Melgisorb, SeaSorb soft, Sorbalgon, Suprasorb A, Tegaderm alginat ; Trionic ); iz kalcijevih soli algilične kiseline iz morskih algi; G alginati-guluronska kiselina: tvrd gel, koji odmah upija, nakon odstranjenja se ne raspada; M alginati-manuronska kiselina: brzo upijaju, nakon odstranjenja se brzo raspadaju; kombinacije G-M; namjestimo u dno vrijeda; mijenjamo za 1-3 dana obloge S DODATKOM RINGERA (Tender Wet, Tender Wet activ ); stavljamo za h; ne režemo obloge S DODATKOM NaCl (Mesalt ) Tablica 4 Kriteriji za postavljanje obloge kod rane i kasne faze granulacije odnosno proliferacije; granulacije B 2, B 3 Dno vrijeda (izgled/izlučivanje) granulacije i fibrin umjereno izlučivanje B 2 / b 2 granulacije i fibrin obilno izlučivanje B 3 / b 3 Obloga tanke poliuretanske pjene silikonske pjene celulozne obloge za uravnoteženje vlage razgradive i nerazgradive terapijske obloge jednostavne i složene hidrokapilarne obloge poliuretanske pjene silikonske pjene hidrofibre jednostavne i složene hidrokapilarne obloge HIDROKAPILARNE obloge (Alione, Sorbion Sachet ); namjestimo 1-1,5 cm od ruba vrijeda; mijenjamo na : 1-5 dana; ne režemo PJENE (Tegaderm pena, Allevyn, Biatain, Copa plus, Cutinova Hydro, Perma foam, Suprasorb P, Syspur-derm, Tielle ; Mepilex ); namjestimo: 1-1,5 cm od ruba vrijeda; mijenjamo na : 1-5 dana; ne režemo a c t a m e d i c a c r o a t i c a 63

66 T. Planinšek Ručigaj, S. Pečenković-Mihovilović. Značenje potpornih obloga Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) HidroKoloidi (Hidrofibre) (Granuflex, Hydrocoll, Suprasorb H, Tegaderm hidrokoloid, Comfeel ; Aquacel ); namjestimo: 1-1,5 cm od ruba vrijeda; mijenjamo na : 1-5 dana; ne režemo TERAPIJSKE OBLOGE (razgradive**: Promogran, PPrisma, Chitoskin ; nerazgradive*: DerMax ); prevoj na 1*-3** dana Tablica 5 Kriteriji za postavljanje obloge kod reepitelizacije odnosno faze remodeliranja; granulacije i epitel A 1, A 2, A3 Dno vrijeda (izgled/izlučivanje) granulacije/epitel oskudno izlučivanje A 1 granulacije umjereno izlučivanje A 2 granulacije obilno izlučivanje A 3 Obloga poliuretanski film resorptivne i neresorptivne terapijske obloge akrilne obloge celulozne obloge za uravnoteženost vlage poliuretanske membrane tanke poliuretanske pjene tanke silikonske pjene tanki hidrokoloidi poliuretanske membrane celulozne obloge za uravnoteženost vlage resorptivne i neresorptivne terapijske obloge obloge s kolagenom akrilne obloge poliuretanske pjene silikonske pjene hidrokoloidi i hidrofibre jednostavne i složene hidrokapilarne obloge POLIURETANSKE MEMBRANE (Suprasorb M ); namjestimo 1-1,5 cm od ruba vrijeda; mijenjamo na 1-5 dana; TANKI HIDROKoloidi (Granuflex thin, Suprasorb H thin, Comfeel, Hydrocol thin, Tegaderm Hydrocolloid Thin ); namjestimo: 1-1,5 cm od ruba vrijeda; mjenjamo na : 1-5 dana; AKRILATNE OBLOGE (Tegaderm Absorbent ); namjestimo 1-1,5 cm od ruba vrijeda; mijenjamo na 1-5 dana; ne režemo TERAPIJSKE OBLOGE Kolageni (Suprasorb C, Fibrocoll, Antema ); resorptivna obloga; namjestimo u vrijed; mijenjamo 1-4 dana; potrebna sekundarna obloga HIDROBALANSIRNE CELULOZNE OBLOGE (Suprasorb X ); namjestimo: 0-1,5 cm od ruba vrijeda; mijenjamo na : 1-5 dana (kad se listić isuši) poliuretanski FILMOVI (Bioclusive, Cutifilm, Hydrofilm, Mefilm, OpSite Flexigrid, Suprasorb F, Tegaderm film, Visulin ); film se nalijepi na intaktni epitel; pri odstranjivanju odljepljujemo usporedo, a ne okomito na podlogu; namjestimo 1-1,5 cm uz rub; mijenjamo na 1-7 dana ili kad se odlijepi EKSPONIRANE TETIVE Na eksponirane tetive namjestimo mrežice da tetive zaštitimo od isušivanja (obloga). MREŽICE (Adaptic, Jelonet, Sorbion plus, Mepitel, Grasolind, Bactigras, Lomatuell H, Tega derm contact, Atrauman, Cuticerin ); namjestimo: do ruba vrijeda; potrebna je sekundarna obloga; mijenjamo: 1-5 dana (kad se natopi sekundarna obloga). 64 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

67 T. Planinšek Ručigaj, S. Pečenković-Mihovilović. Značenje potpornih obloga Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) tablica 6 Dno vrijeda (izgled/izlučivanje ) inficirani vrijedovi obilno izlučivanje Kriteriji za postavljanje obloga kod inficiranih vrijedova Obloga obloge sa srebrom u svim oblicima obloge s medom obloge s ugljenom obloge s jodom celulozne obloge s dodatkom PHMB obloge sa srebrom u različitim oblicima: 1. hidroaktivno srebro se otpušta u kontaktu sa sekretom (Contreet, Biatain Ag ); 2. srebrni ioni u kombinaciji s Ca alginatom i vlaknima CMC (Silvercel i Suprasorb A+Ag ); 3. nanokristalno srebro otpušta ione srebra i metalno srebro, koje se potom konvertira u ione ( MMP) (Acticoat, Acticoat 7, Acticoat Absorbent ); 4. ionsko srebro u kombinaciji s hidrofibrama (Aquacel Ag ); 5. aktivni ugljen impregniran sa srebrom (Actisorb plus, Actisorb Silver, Vliwaktiv Ag ); ne režemo 6. 1% ionskoga srebra u kombinaciji s ORC i kolagenom (Promogran Prisma ); za sprječavanje ponovnih infekcija, a ne za njihovo liječenje. obloge s jodom: povidon jod pri upijanju sekreta ispušta jod (Inadine, Opraclean ) obloge s MedoM: mrežica impregnirana s medom (MelMax ), gel s medicinskim medom (Medihoney ) celulozne obloge s phmb (Suprasorb X + PHMB ); Kada su bakterije prisutne u rani, ovisno o njihovom broju /razmnožavanju ovisi i lokalno/sistemsko liječenje (sl. 3) Broj bakterija standardno MWH (Moist Wound Healing) lokalno antimikrobno liječenje sist. antibiotik + lok. antimikrobno liječenje sl. 3. Liječenje rane ovisno o prisutnosti bakterija acta medica croatica 65

68 T. Planinšek Ručigaj, S. Pečenković-Mihovilović. Značenje potpornih obloga Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) Osim skrbi za dno rane i kontroliranje količine sekreta nikako ne smijemo zaboraviti i na samu okolinu rane. Kod prevelikog i nekontroliranog izlučivanja iz rane dolazi do maceracije okoline rane. Kada je toaleta ili učestalost prevoja nedostatna, ako se na okolinu rane talože naslage masti, dolazi do nastanka novih rana ili se vraćaju stare. Neodgovarajuće kreme i masti mogu lako prouzročiti kontaktne alergijske reakcije na okolnoj koži. Za zaštitu kože oko vrijeda primjereni su bezalkoholni pripravci u obliku filmova ili krema ili amfifilne kreme (emulzije ulje/voda). Svo naše znanje i iskustvo u liječenju venskih vrijedova s oblogama biti će nedostatno i neučinkovito ukoliko ne liječimo uzrok vrijeda. Dodatno liječenje kroničnih rana podrazumijeva: biostimulaciju s bioptronom biostimulaciju s niskofrekventnim biostimulativnim laserima (bioptron: 2 zvučna impulsa; laser: do 4-6 J/ cm²) liječenje koncentriranim trombocitima (trombocitni faktori rasta) pokrivanje kožnim transplantatima pokrivanje s uzgojenim kožnim nadomjescima skleroterapija proširenih vena kirurško liječenje insuficijentnih perforantnih vena liječenje u hiperbaričnim komorama (HBOT) Primjenom hiperbaričnog kisika ostvaruje se značajno povećanje tkivne oksigenacije u tkivu slabo prokrvljene i inficirane rane. Liječenje s HBOT potiče cijeljenje rane izravnim poticanjem umnažanja fibroblasta, sinteze kolagena i procesa neovaskularizacije. Cilj liječenja s HBOT je povećanje dostave kisika u lokalna ishemička tkiva s ciljem ubrzavanja cijeljenja rane i ojačavanjem protumikrobnih obrambenih mehanizmama. liječenje kontroliranim negativnim podtlakom (V. A. C.) drugi postupci. Sistemsko liječenje obuhvaća i liječenje pridruženih bolesti kao što su šećerna bolest, reumatoidni artritis, arterijska hipertenzija i druge, liječenje sistemskih infekcija s antibioticima, terapiju boli i liječenje venoaktivnim tvarima kod venskog popuštanja. ZAKLJUČAK Liječenje vrijeda biti će uspješno samo ako prethodno postavimo pravilnu dijagnozu jer lokalna terapija oblogama sama po sebi nije dostatna. Bez uzročnog liječenja ne možemo očekivati zacijeljenje. Danas su nam na raspolaganju brojni dodatni postupci koji pospješuju cijeljenje, zajedno sa sistemskom terapijom. Ako želimo zadržati postignuti rezultat ne smijemo zaboraviti na sprječavanje recidiva kontinuiranom daljnjom njegom i edukacijom bolesnika u svim fazama procesa liječenja. L I T E R A T U R A Briggs M, Closs SJ. The prevalence of leg ulceration: a review of the literature. EVMA J 2003; 3: Criqui MH i sur. Epidemiology of Chronic Peripheral Venous Disease.U: Bergan JJ. The Vein Book. Amsterdam: Elsevier, 2007, Verbeuren TJ. Microvascular Adhesion Mechanisms in Chronic Venous Insufficiency: a Pharmacological Approach. U: Schmid- Schönbein GW, Granger DN. Molecular Basis for Microcirculatory Disorders. Paris: Springer-Verlag France, 2003, Gardon-Mollard C. Preliminary definition. U: Gardon-Mollard C, Ramelet AA, ur. Compression Therapy. Paris: Masson, 1999, 1-2. Jones J. The use of holistic assessment in the treatment of leg ulcers. Br J Nurs 2000;16: Kecelj-Leskovec N, Planinšek Ručigaj T, Luft S, Benedičič A, Šmuc Berger K. Priporočila za sodobno zdravljenje in preventivo venske golenje razjede. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije, Pappas PJ, Lal BK, Padberg FT, Zickler RW, Duran WN. Pathophysiology of Chronic Venous Insufficiency. U: Bergan JJ, ur. The Vein Book. Amsterdam: Elsevier Inc, 2007, Coleridge-Smith P. Inappropriate leukocyte activation in venous disease. U: Bergan JJ, ur. The Vein Book. Amsterdam: Elsevier Inc, Schmid-Schönbein GW. Molecular basis of venous insufficiency. U: Bergan JJ, ur. The Vein Book. Amsterdam: Elsevier Inc, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency: molecular abnormalities and ulcer formation. U: Bergan JJ, ur. The Vein Book. Amsterdam: Elsevier Inc, 2007, Lugović L. Imunološki čimbenici značajni za cijeljenje rane. U: Šitum M, Soldo-Belić A, ur. Kronične rane. Zagreb: Klinička bolnica»sestre milosrdnice«, 2006, Planinšek Ručigaj T, Šmuc Berger K. Celjenje kroničnih ran. U: Kronična rana in bolečina: Zbornik predavanj, III. Konferenca o ranah z mednarodno udeležbo, 2008, Mayer W, Partsch H. Classification of chronic venous insufficiency. U: Hafner i sur, ur. Management of Leg Ulcers. Basel: Karger, Kecelj-Leskovec N, Planinšek Ručigaj T. Priporočila za sodobno zdravljenje in preventivo venske golenje razjede. DORS, Planinšek Ručigaj T, Kecelj Leskovec N. Priročnik za zdravljenje venskih golenjih razjed. Ljubljana: Dermatovenerološka klinika, Ramelet A-A. Compression and leg ulcers. U: Gardon-Mollard C, Ramelet AA, ur. Compression Therapy. Paris: Masson, 1999, Shai A, Maibach HI. Natural course of wound repair versus impaired healing in chronic skin ulcers. U: Shai A, Maibach HI, ur. Wound Healing and Ulcers of the Skin. Heildelberg, Berlin: SpringerVerlag, Shai A, Maibach HI. Ulcer measurement and patient assessment. U: Shai A, Maibach HI, ur. Wound Healing and Ulcers of the Skin. Heilderberg, Berlin: Springer Verlag, 2005, a c t a m e d i c a c r o a t i c a

69 S U M M A R Y THE ROLE OF PRESSURE ULCER PADS T. PLANINŠEK RUČIGAJ and S. PEČENKOVIĆ-MIHOVILOVIĆ 1 University Department of Dermatovenerology, Ljubljana University Hospital Center, Ljubljana, Slovenia and 1 OXY Polyclinic for Baromedicine and Occupational Medicine, Pula, Croatia A chronic (non-healing) wound is defined as any wound which fails to heal within a reasonable time period by the use of surgical and all conventional medical methods. Leg ulcers are the most common wounds. Other chronic wounds are: pressure ulcer, oncologic problem wound, diabetic foot ulcer, burns and other non- -healing wounds. Good understanding and knowledge of local therapy, proper diagnostic workup and clinical experience are fundamental for wound healing. key words: chronic wounds, modern wound dressings a c t a m e d i c a c r o a t i c a 67

70

71 Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) Terapija negativnim tlakom u liječenju dekubitusa DUBRAVKO HULJEV Centar za plastičnu kirurgiju, Kirurška klinika, Opća bolnica «Sveti Duh», Zagreb, Hrvatska Terapija negativnim tlakom je potporna metoda liječenja dekubitusa. Koristi se negativni pritisak od -125 mm Hg. Dokazani su pozitivni rezultati primjene terapije u smislu pojačane angiogeneze i poboljšanja protoka krvi u rani, smanjenju edema, regulaciji vlažnosti rane odvođenjem suviška eksudata, stimulacije stvaranja granulacijskog tkiva i retrakcije rane. Također su smanjeni broj bakterija u rani kao i količina štetnih produkata (egzotoksina i endotoksina, citokina i matrične metaloproteinaze). Vrijeme cijeljenja dekubitusa je ubrzano u usporedbi s ostalim konzervativnim metodama liječenja. Terapija je primjenjiva u bolničkim i vanbolničkim uvjetima. ključne riječi: terapija negativnim tlakom, kronična rana, dekubitus, V.A.C. terapija adresa za dopisivanje: Mr.sc. Dubravko Huljev, prim., dr. med. Centar za plastičnu kirurgiju Kirurška klinika Opća bolnica»sveti Duh«Sveti Duh Zagreb, Hrvatska UVOD Negativni tlak je termin kojim se odnosi na tlak ispod normalnog atmosferskog tlaka koji na visini razine mora iznosi 760 mm Hg. Negativni se tlak postiže pomoću vakuumske pumpe. Klinička aplikacija negativnog tlaka datira unatrag tisuću godina. Prvi put je upotrijebljena kao dodatak akupunkturi u Kineskoj medicini, budući da je primijećeno da dovodi do hiperemije (1). Junod je god. primijenio metodu pomoću ugrijane staklene čaše koja se je postavljala na kožu bolesnika s ciljem»stimulacije cirkulacije«. Hlađenje zraka u čaši dovodilo je do nastanka podtlaka unutar čaše s posljedičnom lokalnom hiperemijom. Terapija negativnim tlakom (Negative Pressure Wound Therapy NWPT) razvijena je u Medicinskom fakultetu Sveučilišta Wake Forest u Winston-Salem, North Carolina (Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC). Primjena kontroliranog negativnog tlaka uzrokuje mehanički stres u tkivu koji dovodi do stimulacije mitoze i stvaranja novih krvnih žila. Počeci primjene datiraju od godine kada su Fleishman i sur. upotrijebili terapiju negativnim tlakom (pomoću bolničkog va- kuuma) na ranu preko spužve u cilju stvaranja granulacijskog tkiva. Uočili su učinak čišćenja rane (2). Morykwas i Argenta učinili su seriju animalnih studija pomoću negativnog tlaka i posebnih poliuretanskih spužava koje su stavljali u ranu. Te spužve su bile krucijalni element. Građene su bile od pora promjera μm (3). Danas postoji nekoliko tipova aparata za terapiju negativnim pritiskom. Najstariji i najčešće korišten aparat u svijetu je Vacuum Assisted Closure (V.A.C.) terapija (sl. 2). Osim tog aparata postoje i drugi koje rade na sličnim principima stvarajući negativni tlak u rani (kao što su Vista, Prodigy, Ventura, Prospera, VAT i dr.), kao i aparati koji stvaraju negativni tlak u komori (Vacumed). S obzirom na zastupljenost aparata V.A.C. opisat ću njegov način primjene, a slično se odnosi i na sve druge proizvođače aparata za terapiju negativnim tlakom. Radi se o posebnom uređaju koji stvara negativni tlak u rani (do -200 mm Hg), i preko posebnih spužava, koje se umeću u ranu i oblikuju prema njoj, posebnim se sustavom postiže negativni tlak u rani. Za razliku od ostalih aparata, V.A.C. mjeri tlak u rani, a ne u samom aparatu, i ima zaštitu od eventualnog krvarenja iz veće krvne žile. a c t a m e d i c a c r o a t i c a 69

72 D. Huljev. Terapija negativnim tlakom u liječenju dekubitusa Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) Terapiju u pravilu izvodi jedna osoba, a vrijeme obrade rane, odnosno previjanja, u prosjeku iznosi oko minuta. Postupak se ponavlja svaka dva-tri do najviše pet dana. Sam postupak je za bolesnika bezbolan. djelovanje Djelovanje negativnog tlaka temelji se na lokalnom djelovanju u rani kontroli upalnih procesa i kontroli infekcije, stvaranju idealne vlažne okoline rane i ubrzavanju rubne epitelizacije. Terapija negativnim tlakom ima sljedeće učinke: Povećava lokalni protok krvi odnosno kapilarnu perfuziju Smanjuje edem rane i okolnog tkiva Stimulira stvaranje granulacijskog tkiva Stimulira staničnu proliferaciju Odvodi višak sekreta iz rane kontrola vlažnosti rane Čisti ranu odstranjuje inhibitore rasta i devitalizirano tkivo iz rane Smanjuje broj bakterija u rani smanjuje potrebu za antibioticima Neutralizira miris iz rane Sprječava oštećivanje okolne kože Izolira ranu od okoline sprječavanje sekundarne infekcije Nema kontakta sa sekretom iz rane kod previjanja Smanjuje potrebu za kirurškim intervencijama Smanjuje učestalost previjanja rane Kod nepokretnih bolesnika olakšava njegu bolesnika Omogućuje normalnu toaletu pranje i tuširanje Kontrolira bol Dovodi do retrakcije rane Omogućuje ubrzano cijeljenje rane (do 4 puta brže nego kod klasičnih postupaka) Smanjuje troškove liječenja i dane ležanja u bolnici Povećanje lokalne perfuzije i smanjenje edema Ishemija tkiva je jedan od osnovnih uzroka odgođenog cijeljenja ili prestanka cijeljenja rane. Morykwas i sur. su eksperimentalnim radom dokazali da se maksimalno povećanje perfuzije dobiva na negativnom tlaku od 125 mm Hg (3). Pri višem pritisku postoji rizik oštećenja kapilara s posljedičnim smanjenjem krvnog protoka. Na negativnom tlaku od 400 mmhg i višem protok krvi je u cijelosti inhibiran. Negativni tlak također odvodi intersticijsku tekućinu pa se time smanjuje edem lokalnog tkiva koji mehanički kompromitira cirkulaciju i limfnu drenažu s posljedičnim smanjenjem dotoka krvi, odnosno smanjenjem oksigenacije i nutricije u području rane, a što povećava inhibitorne faktore i rast bakterija. Odstranjenje tog edema omogućuje zadovoljavajuću cirkulaciju u rani i limfnu drenažu. Studije protoka u rani pomoću doplera pokazuju značajno povećanje krvnog protoka u rani kod uporabe negativnog tlaka kao rezultat smanjenja perifernog edema. Stimulacija stvaranja granulacijskog tkiva Granulacijsko tkivo je mješavina malih krvnih žila i vezivnog tkiva koja formira matriks koji omogućuje migraciju epidermalnih stanica u ranu. Dobro granulirana rana omogućuje optimalne uvjete za epidermalnu migraciju, kao i idealnu podlogu za transplantaciju kože. Morykwas i sur. su određivali postotak stvaranja granulacijskog tkiva mjerenjem smanjenja volumena rane. U komparaciji s ranama koje su bile prekrivane gazom s fiziološkom otopinom, povećanje granulacijskog tkiva iznosilo je od 63% do 103%. Primijećeno je da su bolji rezultati kod intermitetntne terapije. Prednosti intermitentne terapije su povećanje tkivne perfuzije inaktivacijom kapilarne autoregulacije i omogućavanjem odmora proliferativnim stanicama između ciklusa staničnog dijeljenja. Prolongirana kontinuirana terapija negativnim tlakom može blokirati mitozu. Preporuča se uporaba kontinuiranog negativnog tlaka tijekom 48 sati, a potom nastavak intermitentnom terapijom. Stimulacija proliferacije stanica Poznato je da mehanički stres inducira staničnu proliferaciju i diobu stanica. Taj se učinak upotrebljava kod tkivnih ekspandera i produljenja kostiju (4). Dokazano je da kod terapije negativnim tlakom nastaju mikrodeformacije unutar rane (5), što dovodi do stimulacije proliferacije stanica i ubrzavanja cijeljenja rane. Kod kroničnih rana taj mehanizam stimulira angiogenezu i epitelizaciju (6,7). Kontrola upale i infekcije Kada se broj bakterija poveća na 10 5 govorimo o infekciji. Ti mikroorganizmi utiliziraju kisik i nutritivne produkte koji su potrebni rani u fazi cijeljenja. Oni također oslobađaju enzime koji uništavaju proteine koji su značajni za cijeljenje rane. Terapija negativnim tlakom signifikantno smanjuje broj bakterija za 4 dana 70 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

73 D. Huljev. Terapija negativnim tlakom u liječenju dekubitusa Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) (3) i smanjuje razinu potencijalno štetnih endotoksina i egzotoksina, citokina i matrične metaloproteinaze kontinuiranim odstranjenjem eksudata iz rane (5,8,9). Budući da se radi o zatvorenom sustavu, smanjuje se i mogućnost kontaminacije rane iz okoline. Balans vlažnosti u rani Terapija negativnim tlakom učinkovita je metoda za kontrolu eksudata. Sistem odstranjuje suvišak eksudata i štiti okolno tkivo od maceracije. Kod svake rane gdje je problem jaka eksudacija treba razmotriti uporabu terapije negativnim tlakom Kontrola boli Terapija može biti učinkovita u kontroli boli, osobito ako postoji instabilitet rubova rane koji se pomiču i kod podminiranih rubova rane. Ostali učinci Negativni tlak dovodi i do mehaničkog smanjenja veličine rane, te time omogućava ili potpuno zatvaranje rane ili olakšava sekundarnu rekonstrukciju rane. INDIKacije Terapija negativnim tlakom koristi se kao potporno liječenje kako akutnih tako i kroničnih rana. Indikacijsko područje je vrlo široko, pa je terapija pronašla široku primjenu kod različitih kliničkih indikacija (akutne inficirane rane (10), akutne ozljede (11-16), dehiscijencije kirurške rane (10), kronični venski i arterijski ulkusi (12), dekubitusi (13-17), dijabetičko stopalo, nekrotični fascitisi (18), Fournierove gangrene, defekti trbušne stjenke, kompartment sindrom abdomena (19-22), traumatske rane (11), sternalne rane (20,21), fistule, opekline). Idealna je obloga i kod plastično rekonstruktivnih zahvata kod kojih se transplantira koža, kada se aplicira neposredno nakon kirurškog zahvata tijekom nekoliko dana (22,23). KONTRAINDIKacije Kontraindikacije su maligne rane i eksponirani vaskularni presadak zbog mogućnosti krvarenja, eksponirane krvne žile, živci i tetive, kao i neliječeni osteomijelitis (24). Terapija negativnim tlakom nije prihvatljiva kod rana s većom količinom nekrotičnog tkiva i eshara, budući da ne samo što ne djeluje na nekrotična tkiva, već može smanjiti učinkovitost autolitičkog debridementa odstranjivanjem potrebnih enzima iz rane. Prema tome, prije uporabe V.A.C. terapije mora se primarno učiniti adekvatni debridement. Nije indicirana ni kod moribundnih bolesnika. Oprez mora postojati kod pioderme gangrenozum zbog mogućnosti prekomjernog inflamatornog odgovora, kao i u bolesnika koji su pod terapijom antikoagulansima zbog mogućeg krvarenja. uloga V. A. C. TERAPIJE KOD DEKubitusa Philbeck je u retrospektivnoj studiji prikazao da je prosječni postotak zatvaranja dekubitusa III. i IV. stupnja iznosio 0,23 cm 2 (n=566) u komparaciji sa 0,09 cm 2 tretiranih konzervativnim metodama (25). Cijena tretmana negativnim tlakom bila je 38% manja od cijene konzervativnog tretmana. Prema nekim studijama prosječno zatvaranje dekubitusa IV. stupnja iznosi i do 1 cm 2 /dan. Dekubitusi, a i ostale kronične rane, tretirane negativnim tlakom pokazuju signifikantno smanjivanje dubine rane u iznosu od 66% naspram 20% u odnosu na bolesnike koji su liječeni oblogama s fiziološkom otopinom. Kod uporabe terapije negativnim tlakom potrebno je provesti evaluaciju rane nakon dana. Ako je vidljivo poboljšanje, potrebno je nastaviti s terapijom, a ako nema poboljšanja, potrebno je ponovno preispitati sve čimbenike, liječiti infekciju, ako postoji, te izvršiti i konzultacije s drugim stručnjacima koji se bave problematikom dekubitusa. Koja je indikacija za terapiju kod dekubitusa? Dekubitus III. i IV. stupnja Loše i neadekvatno granulacijsko tkivo Podminiranost rubova ulkusa i postojanje džepova Koje su»kontraindikacije«za terapiju kod dekubitusa? Neadekvatan debridement postojanje nekrotičnih masa i obilnijih fibrinskih naslaga Neadekvatna hemostaza Neadekvatna lokalna perfuzija Bolesnici koji imaju negativan odnos prema terapiji Malnutricija bez adekvatne nutricije nije moguće zaliječiti ranu. Proteini su izuzetno bitni u cijeljenju rane, pa je tijekom liječenja potrebna stalna kontrola albumina. Netolerancija na bol Alergija na materijale koji se upotrebljavaju u terapiji a c t a m e d i c a c r o a t i c a 71

74 D. Huljev. Terapija negativnim tlakom u liječenju dekubitusa Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) Poremećaji koagulacije i hemostaze s krvarenjima započeti s kontinuiranim modom i tlakom od 50 do 75 mm Hg, te ako nema krvarenja, postupno povećavati do 125 mm Hg Bolesnici starije životne dobi započeti terapiju s tlakom od 75 mm Hg Kada započeti s terapijom? S obzirom na cijenu tretmana, V.A.C. terapija nije metoda prvog izbora. Smatra se da je indicirano započeti s terapijom ako tijekom mjesec dana klasične metode ne daju zadovoljavajuće rezultate. Koliko se često spužve mijenjaju? svaki drugi ili treći dan Primjena kod inficiranih rana? Spužve se mijenjaju svakih sata Učiniti kirurški debridement rane Otvoriti i drenirati eventualne džepove rane Primijeniti ciljanu antibiotsku terapiju Koji je optimalni mod i tlak? Preporuča se intermitentna terapija (5 minuta kontinuiranog podtlaka, a zatim pauza od 2 minute) 125 mm Hg mm Hg kod starijih iscrpljenih osoba, kod bolesnika na antikoagulacijskoj terapiji ili kod bolesnika koje osjećaju bol tijekom terapije Kontinuirana terapija preporuča se najmanje tijekom prvih 48 sati Što učiniti kod bolesnika koji osjećaju bolove? Bolovi se praktički mogu javiti samo kod bolesnika s potkoljeničnim ulkusima Upotrebljavati kontinuirani mod rada Smanjiti podtlak (na mm Hg) Na dno ulkusa postaviti neadherentnu propusnu oblogu Prije odstranjivanja namočiti spužvu fiziološkom otopinom (odstraniti spužvu nakon minuta) Dopustiti bolesniku da sam aktivno sudjeluje kod prijevoja Uporaba lokalnih (1% otopina lidokaina; 1%-4% otopina ksilokaina) ili općih anestetika Produljiti interval između prijevoja Što učiniti kod hipergranulacija i urastanja granulacija u spužvu? Češće mijenjati spužve Upotrijebiti bijelu polivinil alkohol (PVA) spužvu umjesto poliuretanske spužve Kako dugo može trajati terapija? Tako dugo dok postoji napredak u cijeljenju rane Kada prestati s terapijom? Ako nakon određenog razdoblja nema napretka u cijeljenju (2-3 tjedna) Kada se dekubitus dovede do stanja pogodnog za kirurški zahvat, odnosno plastično rekonstruktivni zahvat Kada cijela površina ulkusa granulira, odnosno kada granulacije dođu do razine kože Kada se zatvore džepovi i nestane podminiranosti SMJERNICE ZA uporabu 1. Nježno odstraniti spužvu iz rane Kod svakog previjanja rane potrebno je nježno odstraniti spužvu iz rane (zbog smanjenja boli i izbjegavanja oštećivanja novoformiranog granulacijskog tkiva i nježnih novostvorenih krvnih žila). Ako je potrebno, spužvu se prije skidanja može namočiti fiziološkom otopinom. 2. Dobro očistiti ranu Rana se ispere s fiziološkom otopinom pod laganim pritiskom (ne koristiti gazu ili tupfere). Ispiranje je važno zbog odstranjivanja debrisa iz rane. 3. Debridement Po potrebi učiniti kirurški debridement, odnosno odstraniti nekrotično tkivo i fibrinske naslage. 4. Hemostaza Rana ne smije krvariti. Prije postavljanja spužve mora se učiniti minuciozna hemostaza. 5. Obrijati dlake na rubovima rane Ako postoje, dlake se na rubovima rane moraju odstraniti. 6. Priprema okoline rane Masna koža i nečistoće oko rane moraju se očistiti, koža se dezinficira alkoholnim pripravkom i dobro posuši. Na suhu kožu nanijeti zaštitno sredstvo. 7. Odabrati adekvatnu vrstu spužve Crna poliuretanska spužva ima veće pore i smatra se da je učinkovitija za stimulaciju granulacijskog 72 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

75 D. Huljev. Terapija negativnim tlakom u liječenju dekubitusa Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) tkiva i kontrakciju rane. Bijela, polivinilalkohol (PVA) spužva ima manje pore i preporuča se kada se treba ograničiti stvaranje granulacijskog tkiva ili pospješiti epitelizaciju. 8. Oblikovati spužvu prema rani Spužva se oblikuje prema veličini i obliku rane (ne smije prelaziti rubove rane i biti u kontaktu s kožom). Također se moraju popuniti sve šupljine i podminirani dijelovi, ako postoje. Spužva mora biti u kontaktu s cijelom površinom rane. Može se upotrijebiti i više komada spužava, ali tada svi komadi spužve moraju biti u kontaktu da bi podtlak u cijeloj rani bio jednak (potrebno je zabilježiti koliko je komada spužve upotrijebljeno da se kod sljedećeg previjanja odstrane svi komadi). Rubovi rane se mogu po potrebi zaštiti hidrokoloidnom tankom oblogom. 9. Postavljanje spužve Spužva se nježno postavlja u ranu. Ne smije se postavljati preko eksponiranih krvnih žila, živaca i tetiva, te se navedene strukture prije postavljanja spužve moraju zaštititi tako da se prekriju slobodnim mišićem ili fascijom, ako je to moguće, a ako nije moguće, moraju se prekriti neadherentnom oblogom. 10. Oblikovanje pokrovne folije Pokrovna semipermeabilna folija mora se oblikovati tako da zahvaća dostatan dio okoline dekubitusa (oko 5 cm od rubova rane), a da bi se rana hermetički zatvorila i onemogućila usisavanje zraka iz okoline. Na rizičnim dijelovima mogu se koristiti i dodatne manje trakice folije u cilju osiguranja nepropusnosti. 11. Postavljanje podloge (pad) i cijevi Podlogu se postavlja po mogućnosti na sredinu spužve. Na foliji se napravi manji otvor oko 1 cm 2 na koji se postavi podloga koja je spojena s aparatom. Nova serija aparata V.A.C. mjeri podtlak u samoj rani, te na taj način osigurava upravo onaj podtlak koji želimo upotrijebiti. Podlogu se mora postaviti tako da plastična cijev koja je spaja s kontejnerom ne dolazi u kontakt s kožom, odnosno da ne pritišće kožu. trošak I Korist (cost BENEFIT) Rađeno je više studija troška i koristi između pojedinih metoda liječenja dekubitusa (npr. klasičnog previjanja i previjanja potpornim oblogama). Harding i sur. su prikazali da na potporne obloge u terapiji dekubitusa otpada između 4% i 29% ukupnih troškova liječenja bolesnika s dekubitusom (26). Smith je prikazao komparaciju između terapije dekubitusa negativnim tlakom i tretmana alginatima i hidroloidima (27). Zacijelilo je 93% rana tretirano negativnim tlakom u usporedbi sa 63% rana tretiranih hidrokoloidima (p<0,002). Većina rana tretiranih negativnim tlakom pokazala je zadovoljavajuće znakove cijeljenja unutar 4 tjedna, naspram 10 tjedana u bolesnika koji su tretirani alginatima i hidrokoloidima. Schwein i sur. su dokazali da je vrijeme hospitalizacije statistički značajno manje kod bolesnika tretiranih negativnim tlakom naspram drugih metoda (p<0,5) (28). ZAKLJUČAK Mehanizmi djelovanja negativnog tlaka na ranu pozitivno djeluju na cijeljenje rane. Radi se o potpornoj metodi liječenja koja se koristi uz sve ostale standardne metode (kirurško liječenje, liječenje osnovne bolesti, liječenje infekcije. Terapija negativnim tlakom, kada je ispravno indicirana i primijenjena, postaje iznimno vrijedna pomoćna metoda, kako za kliničara, tako i za bolesnika. Terapija je primjenjiva u bolničkim uvjetima, u ambulantnim uvjetima i kod kuće. Dokazano je da se radi o sigurnoj metodi liječenja s izvanrednim rezultatima i očito povoljnim odnosom troška i koristi. L I T E R A T U R A 1. Banwell P, Teot L. Topical Negative Pressure (TNP) Therapy. First international topical negative pressure (TNP) therapy focus group meeting proceedings. London: TXP Communications, Fleischmann W, Strecker W, Bombeli M, Kinzl L. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirurg 1993;9: Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EL i sur. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic fundation. Ann Plast Surg 1997;38: Ilizarov GA. Clinical application of the tension-stress effect for limb lengthening. Clin Orthop Relat Res 1990;250: Saxena V, Hwang CW, Huang S i sur. Vacuum-assisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg 2004;114: Greene AK, Puder M, Roy R i sur. Microdeformational wound therapy; effects on angiogenesis and matrix metalloproteinases in chronic wounds of 3 debilated patient. Ann Plast Surg 2006;56: Fabian TS, Kaufman HJ, Lett ED i sur. The evaluation of subatmospheric pressure and hiperbaric oxygen in ischemic full-thicness wound healing. Am Surg 2000;66: a c t a m e d i c a c r o a t i c a 73

76 D. Huljev. Terapija negativnim tlakom u liječenju dekubitusa Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) Gustafsson RI, Sjorgen J, Ingemansoon R. Deep sternal wound infection: a sternal-sparing technique with vacuumassisted closure therapy. Ann Thorac Surg 2003;79: Stechmiller JK, Kilapadi DV, Chidress B i sur. Effect of vacuum-assisted closure therapy on the expression of cytokines and proteases in wound fluid of adults with pressure ulcer (letter to edittor). Wound Rep Regen 2006;14: Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for eound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997;38: Meara JG, Marks MW, Argenta LC, Genecov DG. Vacuumassisted closure for the treatment of degloving injuries. Plast Recon Surg 1999;104: Mendez-Eastman S. Use of hyperbaric oxygen and negative pressure therapy in multidisciplinaryy care of a patient with nonhealing wounds. J Wound Ostomy Continence Nurs 1999;26: Colier M. Know-how: A guide to vacuum assisted closure (VAC). Nurs Times 1997;93: Deva AK, Siu C, Nettle WJ. Vacuum-assisted closure of a sacral pressure sore. J Wound Care 1997;6: Hartnett JM, Use of vacuum-assisted closure in three chronic wounds. J Wound Ostomy Continence Nurs 1998; 25: Baynham SA, Kohlman P, Katner HP. Treating stage IV pressure ulcer with negative pressure therapy: a case report. Ostomy Wound Manage 1999;45: Greer SE, Duthie E, Cartolano B, Koehler KM, Maydick-Youngberg D, Longaker MT. Technique for applying subatmospheric pressure dressing to wound in difficult regions of anatomy. J Wound Ostomy Continence Nurs 1999;26: Huljev D, Kučišec-Tepeš N. Necrotizing fasciitis of the abdominal wall as a postoperative surgical complication: a case report. Wounds 2005:17: Smith LA, Backer DE, Chase CW,Somberg LB, Brock WB, Burns RP. Vacuum pack technique of temporary abdomen closure: a four year experience. Am Surg 1997;63: Obdeijn MC, de Lange MY, Lichtendahl DH, Boer XJ. Vacuum-assisted closure in the treatment of poststernotomy mediastinitis. Ann Thorac Surg 1999; 68: Tang AT, Ohri SK, Haw MP. Vacuum-assisted closure to treat deep sternal wound infection following cardiac surgery. J Wound Care 2000;68: Bauer P, Schmidt G, Partecke BD. Possibilities of preliminary treatment of infected soft tissue defects by vacuum sealing and PVA foam. Handchir Microchir Plast Chir 1998;30: Avery C, Pereira J, Moody A, Whitworth I. Clinical experience with the negative pressure wound dressing. Br J Oral Maxillofac Surg 2000;38: Thomas S. An introduction to the use of vaccum assisted closure. World Wide Wounds 2001: Philbeck TE, Whittington KT, Millsap MH i sur. The clinical and cost effectiveness of externally applied negative pressure wound therapy in the treatment of wounds in home healtcare Medicare patient. Ostomy Wound Manag 1999;45: Harding K, Cutting K, Price P. The cost-effectiveness of wound management protocols of care. Br J Nurs 2000;9(19 Suppl):S6-S Smith N. The benefits of VAC therapy in the treatment of pressure ulcers. Br J Nurs 2004;13: Schwein T, Gilbert J, Lang C. Pressure ulcer prevalence and the role of negative pressure wound therapy in home health quality outcomes. Ostomy Wound Manag 2005;51: S U M M A R Y NEGATIVE PRESSURE THERAPY IN THE TREATMENT OF DECUBITUS ULCERS D. HULJEV Department of Plastic Surgery, University Department of Surgery, Sveti Duh General Hospital, Zagreb, Croatia Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) is one of the supportive possibilities for decubitus ulcer treatment. The optimum level of negative pressure is 125 mm Hg below ambient. Good results in increasing angiogenesis, improvement of blood flow in wounds, edema decrease, regulation of moist environment, granulation tissue stimulation and wound retraction have been proved. In addition, bacterial burden and presence of adverse products such as exotoxins, endotoxins, cytokiney and matrix metalloproteinases are significantly reduced. Decubitus ulcer healing time is accelerated in comparison with other conservative treatments. NPWT can be applied in both inpatient and outpatient settings. key words: negative pressure therapy, chronic ulcer, decubitus ulcer, V.A.C. therapy 74 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

77 Acta med Croatica, 2008; 62(Supl.2) Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Mario Franolić Poliklinika za baromedicinu OXY, Pula Zagreb Dubrovnik, Hrvatska Hiperbarična oksigenoterapija (HBOT) je disanje 100% kisika u hiperbaričnim komorama na tlakovima većim od jednog bara. Temeljem fizičkih zakona (Daltonov, Henryjev) na taj način se u krvi otopi i do 20 puta više kisika od normalnog, čime se osigurava njegov transport i brzina korekcije hipoksije neovisno o crvenim krvnim stanicama. Učinkovitost i široka primjenjivost HBOT, pa tako i u liječenju kroničnih rana, temelji se na brojnim učincima ove metode. Tako HBOT pospješuje cijeljenje rana, mijenja dinamiku rane, povećava mrežu kolagena i broj fibroblasta, reaktivira leukocite, izaziva neovaskularizaciju kod kompromitirane cirkulacije, osobito u akutnoj traumatskoj ishemiji; uvođenje HBOT kao adjuvantne terapije kirurškoj intervenciji i antibioticima, u najranijoj fazi bitno reducira pridruženi morbiditet, mortalitet i ukupne troškove liječenja. ključne riječi: hiperbarična oksigenoterapija, kronične rane adresa za dopisivanje: Mario Franolić, dr. med. Poliklinika za baromedicinu OXY Pula, Hrvatska Patofiziološki mehanizmi nastanka kronične rane i proces cijeljenja rane Dva su osnovna procesa bitna u nastanku kronične rane: polineuropatija i vaskulopatija. Tako npr. dugotrajna šećerna bolest dovodi do senzorimotoričke i autonomne neuropatije. Senzorimotorički deficit stvara uvjete za nepravilno opterećenje i konzekventnu deformaciju stopala, a to je uzrok nastanku bezbolne traume i ulceracije, koje pacijent najčešće neko vrijeme nije svjestan. Kada je taj proces izoliran, bez prateće ishemije, liječi se klasičnim postupcima tretiranja kroničnih rana, rasterećenjem i edukacijom pacijenta o higijeni i pregledu stopala. Autonomna neuropatija oštećuje zidove krvnih žila, osobito malih, smanjujući protok krvi i stvarajući ishemična područja na koži stopala. Ako je prisutna opstrukcija velikih krvnih žila, tada je revaskularizacija neophodan uvjet za liječenje kronične rane. Događa se, međutim, da pacijenti imaju pulsabilni protok krvi kroz velike krvne žile, a ipak postoji izražena topička hipoksija u rani i oko nje, koja stoga ne cijeli. Mehanizmi odgovorni za takav razvoj još uvijek nisu u potpunosti razjašnjeni, ali ulogu svakako imaju povećani viskozitet krvi, povećana agregacija trombocita i zadebljanje kapilarnog endotela. Hijalinizacija zida kapilara dovodi do njihove opstrukcije, vazodilatacije i hiperperfuzije, stvara se perivaskularni edem i subendotelni depoziti makromolekula, što sve dovodi do daljnje opstrukcije, tromboze i nekroze te, konačno, fokalne hipoksije prstiju, stopala, zglobova. Pažljiva regulacija šećera u krvi i podizanje parcijalnog tlaka kisika mogu usporiti, pa i zaustaviti ovaj proces. I pored toga i uz revaskularizaciju, ponekada je cijeljenje otežano ili nemoguće. Iniciranje izuzetno kompliciranog procesa cijeljenja rane uključuje među ostalim kemotaksiju, aktiviranje faktora rasta, generiranje komplemenata, sredinu siromašnu energijom zbog malog parcijalnog tlaka kisika (PaO 2 ), niski ph i visoku koncentraciju laktata. Makrofagi koji su dopremljeni u područje rane, u uvjetima hipoksije oslobađaju laktate (aerobno i anaerobno) stvarajući snažne faktore rasta, izazivajući brzu angiogenezu i umnožavanje fibroblasta na rubovima rane. Da bi fibroblasti modificirali kolagen, kako bi on mogao biti polimeriziran i izlučen u ekstracelularni prostor, neophodan je visoki tkivni parcijalni tlak kisika i visoka koncentracija laktata, i to tijekom cijelog procesa cijeljenja a c t a m e d i c a c r o a t i c a 75

78 M. Franolić. Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) budući da se stalno odvija liza starog kolagena i stvaranje novog. To se ostvaruje hidroksilacijom ostataka prolina i lizina u prokolagenu, neophodnom za polimerizaciju i transport kolagena u vanstanični prostor, čime se ispunjava defekt i podržava neoangiogeneza. Za intenzivno odvijanje ovog procesa neophodan je PaO mm Hg, dok stanična replikacija zahtijeva PaO 2 od 40 mm Hg (za fibroblaste i vaskularne endotelne stanice) do 700 mm Hg (za stanice epiderma). Povišena koncentracija kisika neophodna je i za mikrobicidnu aktivnost makrofaga, koja bitno opada ispod mm Hg, a najintenzivnija je kada je PaO 2 veći od 150 mm Hg. Isti je parcijalni tlak kisika neophodan za neoangiogenezu. Pored toga, slobodni kisikovi radikali ubijaju mikrobe te poboljšavaju učinkovitost administriranih antibiotika. Zbog toga je incidencija infekcije rana različita na različitim dijelovima tijela, ovisno o prokrvljenosti: na ekstremitetima (osobito donjim) su učestale, a izuzetno su rijetke na licu, poglavini, analnoj regiji. Jednako tome, dobro oksigenirani kožni režnjevi otporni su na infekciju i odbacivanje, dok je u suprotnom infekcija uzrokom nekroze režnja. Stoga je održavanje PaO 2 na iznad 100 mm Hg povoljno za protuinfektivno djelovanje. Utvrđeno je, također, da je za proliferaciju kapilara u ranu potreban visoki PaO 2 na njenoj periferiji i nizak u središtu, te obrnuti odnos koncentracije laktata. Brojni znanstveni radovi pokazali su da se opisani uvjeti najbolje mogu zadovoljiti na tlakovima 2,0 do 2,5 bara. Uloga hiperbarične oksigenoterapije (HBOT) u cijeljenju rana Kada iz bilo kojeg razloga (anemija, kompromitirane krvne žile, jako inficirana rana) nisu stvoreni opisani uvjeti povoljni za cijeljenje rane te se PaO 2 održava niskim, ona postaje kronična. Tada do izražaja dolazi adiuvantna primjena HBOT, kao jedinog načina brzog podizanja parcijalnog tlaka kisika i višestrukog povećanja difuzijske distance kisika. HBOT je metoda liječenja udisanjem čistog medicinskog (100%) kisika kod pacijenata sa spontanim ili asistiranim disanjem, na tlaku okoline većem od jednog bara (normalan tlak na razini mora). Primjenjuje se standardno na tlakovima 2,0-2,5 bara (za plinsku gangrenu 3,0 bara) u trajanju od 60 do 120 minuta. Osobitost HBOT je u tome što mijenja biološka pravila koja vrijede za normalnu oksigenaciju. Provodi se u za to posebno namijenjenim uređajima barokomorama (višemjesnim ili jednomjesnim), koje omogućavaju boravak na povećanom tlaku, te time predstavljaju simulatore ronjenja (samo što u njima nema vode). Selekcija bolesnika s kroničnim ranama za primjenu HBOT čini se na osnovi kliničke procjene i transkutane oksimetrije. Put kisika od pluća do stanice U plućima se neprekidno odvija proces oksigenacije krvi prelaskom kisika iz alveolarnog zraka (u plućima) ka krvi u plućnim kapilarama. Gotovo isključivo vezan za hemoglobin (količina kisika otopljenog u plazmi je praktički zanemariva) sistemskom arterijskom krvi dolazi do kapilara, gdje ponovno prelazi u stanice. Iz njih, obrnutim putem, ugljični dioksid venskom krvi odlazi do pluća u kojima se uklanja iz organizma (sl. 1) AMBIJENTALNI ZRAK alveolarni zrak plućne kapilare venska krv plućnog krvotoka srce sistemska arterijska krv kapilare intersticijska i međustanična tekućina PERIFERNA STANICA Sl. 1. Put kisika od pluća do stanice U normobaričnoj sredini (uobičajeni tlak na razini mora >1 bar = 760 mm Hg) parcijalni tlak kisika, zastupljenog u zraku sa 21%, iznosi: 760 mm Hg x 0,21 = 159 mm Hg. Po Henryjevom zakonu o plinovima, kada tlak plina nad površinom tekućine raste, svaki će se plin početi otapati u toj tekućini direktno proporcionalno porastu tlaka. Dakle, što je veći tlak plina, više ga se otapa u tekućini. Zbog toga fizički otopljenog plina (kisika) u tekućini (plazmi), hemoglobin postaje «nepotreban». Japanci su na svinjama dokazali mogućnost održavanja života dulje vrijeme bez prisustva krvnih stanica, uporabom HBO, Boerema je učinio isto na ljudima. Pogledajmo pregled porasta kisika otopljenog u plazmi s porastom tlaka (tablica 1). 76 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

79 M. Franolić. Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) tablica 1. porast kisika otopljenog u plazmi u odnosu na porast tlaka Tlak (bar) U krvi otopljeni kisik 21% O 2 (cm 3 ) po 2 (mm Hg00% 100% O 2 (cm 3 ) po 2 (mm Hg) 1,00 0,32 159,6 2,09 760,0 1,50 0,61 239,4 3, ,0 2,00 0,81 319,2 4, ,0 2,36 0,99 376,7 5, ,6 2,82 1,17 450,1 6, ,2 3,00 1,31 478,8 6, ,0 Topljivost kisika (O 2 ) u plazmi na 37 o C je 2,14 ml O 2 na 100 ml plazme za 1 bar parcijalnog tlaka O 2. Na normalnom tlaku pri disanju zraka hemoglobin je zasićen s kisikom 97% i ima ga u 100 ml krvi 19,5 ml kemijski vezanog i 0,32 ml fizikalno otopljenog. Tkiva za svoje potrebe iskoriste 6 ml kisika od početka arterijskog do kraja venskog dijela kapilara. Ako se diše 100%-tni kisik na jednom baru hemoglobin je zasićen 100% i na 100 ml krvi ima 20,1 ml kisika vezanog u hemoglobinu i 2,09 ml otopljenog kisika u plazmi. Ako se tlak digne na 3 bara i diše 100%-tni kisik u 100 ml krvi ima 20,1 ml kisika vezanog za hemoglobin i 6,8 ml otopljenog u plazmi, odnosno u plazmi je otopljeno toliko kisika koliko je dovoljno tkivima za normalan utrošak i ne troši se kisik vezan za hemoglobin, a ujedno je brzina difuzije kisika otopljenog u plazmi daleko veća, te prolazi i na mjesta na koja vezani kisik u eritrocitima ne bi mogao doći. drugi učinci Hiperbaričnog KisiKa u organizmu Antimikrobni učinci Hiperbarični kisik (HBO 2 ) nepovoljno djeluje na razvoj mikroorganizama i to na razini djelovanja antibiotika širokog spektra. Mehanizmi djelovanja su indirektni i direktni. Indirektni mehanizmi. HBO 2 poboljšava funkciju fagocita, koji za svoj rad trebaju što više molekularnog kisika, jer se njihov učinak na bakterije ostvaruje degranulacijom i oksidacijskom destrukcijom odnosno djelovanjem enzima fagocita na bakterijsku stanicu. U fagocitu se stvaraju slobodni kisikovi radikali koji djeluju toksično na bakteriju. Tijekom fagocitoze se povećava potrošnja kisika u fagocitu za puta. Visoki parcijalni tlak kisika i duga ekspozicija mogu oštetiti i same fagocite. Fagociti gube sposobnost fagocitoze, ako je parcijalni tlak u tkivu manji od 30 mm Hg, što je uobičajeno u ranama, i zbog toga dolazi do infekcije. Zbog dehidracije dolazi do poremećaja mikrocirkulacije, što je također negativan čimbenik, pa se ta poremećena mikrocirkulacija popravlja rehidracijom. Direktni mehanizmi. HBO 2 djeluje i direktno antimikrobno, jer dolazi do naglašenijeg stvaranja radikala koji oštećuju strukture i biokemijske procese u bakterijama, čija je antioksidacijska obrana slabija nego stanica u ljudi, pa je i učinak radikala na njih veći (osobito na anaerobe). Na taj se način objašnjava inhibicija stvaranja alfa toksina Clostridium perfringens-a u plinskoj gangreni. Da bi kisik imao puni učinak potrebno je da je parcijalni tlak kisika lokalno 250 mm Hg ili viši. Pri HBO na 3 bara u sredini klostridijalne gangrene (flegmone) parcijalni tlak kisika je 300 mm Hg. Pri HBO uz tako visoke tlakove treba obratiti pozornost na znakove predoziranja kisikom. Učinci na zarastanje rana Obnova oštećenih tkiva i posebice zarastanje rana obavlja se razvojem fibroblasta i biosintezom kolagena, koji čine osnovu za mikrocirkulacijsku neoangiogenezu. Hipoksija usporava ili zaustavlja proliferaciju fibroblasta i sintezu kolagena, pa se time usporava i zarastanje rana. HBO 2 korigira hipoksiju za vrijeme samog trajanja, ali i nešto poslije (povišene vrijednosti parcijalnog tlaka kisika nađene su do 4h poslije HBOT), te se prekida začarani krug hipoksije i omogućuje bolje i brže zarastanje rana. Optimalni parcijalni tlak kisika za razvoj fibroblasta i sintezu kolagena je oko 80 mm Hg. Dobar rast postiže se i pri normalnm parcijalnom tlaku (38 mm Hg) i blage hipoksije (30 mm Hg). Naglašena hipoksija, ali i naglašena hiperoksija (iznad 80 mm Hg) koče razvoj fibroblasta. Tlakovi i doze HBOT Tlak, trajanje, broj seansi HBOT su pitanja ne samo medicinsko-etičke već i financijske prirode i o njima ovisi i afirmacija HBOT i njena ugradnja u kliničku medicinu. Za sada su prihvaćeni sljedeći režimi: standardni terapijski protokol 2-2,5 bara, jednom do dva puta na dan, minuta. Oporavak od HBOT traje 4-6 sati, a ostalo vrijeme se ostavlja organizmu za autohtonu obranu. Dužina liječenja i ponavljanje serije određuje se individualno. Amsterdamski protokol za plinsku gangrenu (prvi dan 3 x 90 min na 3 bara, dalje 2 x dnevno u istom trajanju na istom tlaku do ukupno 7 puta), acta medica croatica 77

80 M. Franolić. Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) za edem mozga tlakovi do 1,5 bara. tablica 6 USN za dekompresijsku bolest tablica 6 ili 6A za cerebralnu plinsku emboliju CIJELJENJE ODABRANIH PROBLEMATIČNIH RANA Dijabetičke rane Dijabetičko stopalo je jedna od najčešćih komplikacija dijabetesa koju prati značajan morbiditet i mortalitet. Pedeset posto svih amputacija donjih udova u SAD posljedica su dijabetesa. Glavna prepreka uspješnom cijeljenju rana u dijabetičara je prekid normalnog krvotoka u okrajinama s posljedičnom hipoksijom. Insuficijentnost žila kreće se u rasponu od teške, multisegmentne zahvaćenosti velikih žila do blagih promjena u mikrožilju (37). I pored normalnog pulsa i dobre prokrvljenosti velikih žila, u nekih se dijabetičara javljaju rane koje djeluju ishemično/hipoksično i koje ne cijele. U pacijenata s opstruiranim velikim žilama mehanizam oštećenja tkiva je jasan i pravilno se cijeljenje može osigurati jedino ponovnim uspostavljanjem pulsatilnog krvnog protoka. Kad nema promjena na velikim žilama, mehanizam oštećenje tkiva nije toliko jasan. Periferna neuropatija postoji u približno 80% dijabetičara s ozljedama stopala. Veliku ulogu ima i pridružena mehanička trauma. U pacijenata s dijabetesom postoje i funkcionalne promjene u mikrocirkulaciji koje često uzrokuju smanjenje lokalne prokrvljenosti i dostavu kisika u tkiva, što stvara povoljne uvjete za razvoj rana. Dokazano je i da je smanjena prokrvljenost kože neovisan čimbenik rizika, vjerojatno povezan s funkcionalnim promjenama u mikrocirkulaciji (38-40). Polimikrobna narav infekcija dijabetičkog stopala s velikom incidencijom anaerobnih mikroorganizama također je dobro proučena. Infekcija pojačava ishemiju stopala tako što povećava potrebe (potrošnju) kisika u tkivu i smanjuje dotok krvi. Zato infekcija može nadvladati granični dotok krvi u tkiva, a ponekad može i dobar dotok učiniti nedostatnim. Liječenje s HBO 2 u najekstremnijim slučajevima ishemije nije od velike koristi, ali njegov učinak u»granično«prokrvljenim ranama može biti jako značajan. Povećanje tlaka kisika u rani koje se ostvari s HBO 2 ubrzava cijeljenje, ojačava protumikrobne obrambene mehanizme, a na anaerobne organizme djeluje izravno bakteriostatički (41,42). Cilj liječenja s HBO 2 je povećanje dostave kisika u lokalna ishemička tkiva različitim primarnim i sekundarnim mehanizmima da se ubrza cijeljenje rane. U kliničkoj seriji od 168 pacijenata s ugroženim i refraktornim ranama dijabetičkog stopala, Davis (41) je uz HBO 2 kao pomoćni način liječenja ostvario stopu uspješnosti od 70%. U raščlambi ove serije utvrđeno je da većinu neuspješnih slučajeva čine stariji bolesnici s dijabetesom sa začepljenim velikim žilama na razini ili poviše nožnog zgloba, što je utvrđeno angiografijom i nepostojanjem opipljivih pulseva. Opravdanost primjene HBO 2 u liječenju infekcija dijabetičkog stopala potvrđena je i prospektivnim kontroliranim kliničkim istraživanjima. Baroni i sur. (43) su proveli prospektivno kontrolirano kliničko istraživanje na pacijentima s infekcijom dijabetičkog stopala i parcijalnom gangrenom stopala (stupanj 3 i 4). U ovom su istraživanju rane zacijelile u 16 od 18 pacijenata (89%) liječenih s HBO 2, a cijeljenje u drugoj skupini (bez HBO 2 ) bilo je značajno slabije - 1 od 10 (10%). Oriani i sur. (44) su također opisali primjenu HBO 2 u liječenju dijabetičkog stopala (stupanj 3 i 4). U skupini liječenoj s HBO 2 (n=62) ostvarena je stopa cijeljenja od 96%, uz neuspjeh liječenja koji se mjeri stopom amputacija od 5%. U skupini koja nije bila liječena s HBO 2 (n=18) ostvarena je stopa cijeljenja od 66% uz stopu amputacija od 33% (P<0,001). Wattel i sur. (60) su također potvrdili korisnost liječenja ozljeda na dijabetičkom stopalu s HBO. U prospektivnoj seriji (n=59) ostvarili su stopu cijeljenja od 87%, uz stopu amputacija od 13%. Ishod je predviđan na temelju nalaza transkutane oksimetrije tijekom HBO 2 liječenja. Slično tome su Oriani i kolege (45) u seriji od 115 uzastopnih pacijenata s teškim oštećenjima dijabetičkog stopala, primjenom HBO 2 postigli značajno smanjenje velikih amputacija. kod lezija IV. stupnja (po Wagnerovoj klasifikaciji), stopa amputacija u skupini podvrgavanoj tretmanima HBO 2 bila je 13,9%, a u kontrolnoj skupini 47% (P=0,005). Topikalna primjena kisika nije učinkovita, pa nema nikakvu ulogu u zbrinjavanju dijabetičkog stopala (46). Liječenje hiperbaričkim kisikom je jako učinkovito u zbrinjavanju ugroženog dijabetičkog stopala. Značajno povećava stopu cijeljenja i drastično smanjuje stopu amputacija (47). Ulkusi uzrokovani venskom stazom Glavno obilježje liječenja ulkusa uzrokovanih venskom stazom je lokalno zbrinjavanje rane i vanjska kompresija. Korisnost primjene HBO 2 u liječenju ne-dijabetičara s kroničnim ranama na nogama ispitivana je u jednoj dvostruko-slijepoj prospektivnoj, randomiziranoj studiji i u osoba liječenih s HBO 2 utvrđeno je 37,5% (sd ±17) smanjenje veličine rane nakon 6 tjedana, a u kontrolnoj 78 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

81 M. Franolić. Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) tablica 2. Klinički pokazatelji liječenja hiperbaričnim kisikom HBO u usporedbi s tradicionalnim tretmanom* Indikacije Tradicionalno liječenje Koristi od uporabe HBO Plinska embolija Nema Značajno smanjen mortalitet Otrovanja CO, cijanidom dimovima i parama Klostridijalna mionekroza Crush, Compartment sindrom,akutne traumatske ishemije»problem rane«100% O 2 kardijalna farmakoterapija Antibiotici, debridman, radikalna amputacija, polivalentni antitoksini Antibiotici, debridman, amputacije Antibiotici, revaskularizacija, presatci/režnjevi Smanjeno trajanje hospitalizacije, Normalne psihometrijske funkcije, Uklanjanje boli u prsnom košu i EKG promjena Smanjenje: morbiditeta, amputacija, broja kirurških intervencija, trajanja hospitalizacije Smanjenje: amputacija, infekcija, ožiljaka, deformiteta, kontraktura Smanjenje: mogućih amputacija, morbiditeta, disfiguracije rane, boli, trajanja hospitalizacije, presadaka Refraktorni osteomijelitis Radijacijske ozljede: osteoradionekroza Visokorizične postiradijacijske ekstrakcije zuba Debridman, antibiotici, presatci, rekonstrukcije Antibiotici, kirurške intervencije, analgetici Antibiotici, resekcije Izliječenje ranije refraktornog osteomijelitisa, smanjenje gubitaka presadaka i rekonstrukcija Smanjeno stvaranje»problema rana«, smanjenje ekspozicije kostiju, manje deformiteta, smanjenje boli, infekcija, potrebe za narkoticima Manji rizik od osteoradionekroze, smanjenje boli, manje resekcija Terapijski zračeni pacijenti s osteointegriranim implantatima Nema Manje disfiguracija, amputacija, gubitaka implantata Kožni režnjevi i implantati Antibiotici, ponovno stavljanje presadaka Smanjenje redukcije presadaka u hipoksičnim ranama i infekcija Dekompresijska bolest Nema Smanjenje boli, mortaliteta, paraplegije Teško iskrvarenje Transfuzija krvi (ovisno o religiji) Smanjenje mortaliteta *Prijevod: acta medica croatica 79

82 M. Franolić. Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) tablica 3. Liječenje kisikom (usporedni pregled) HBO (hiperbarična oksigenoterapija) 100% O 2 u hiperbaričnoj komori Količina oksigenirane krvi kompletna krv ZRAK 21% O 2 kompletna krv NBO (normobarična oksigenoterapija) 100% O 2 na norm. tlaku HOT (hematogena oksigenoterapija) Oksigenoterapija po Ardennu Oksigenoterapija po Regelsbergeru Ozonterapija Hiperbarična ozonterapija kompletna krv 150 ml 150 ml 150 ml Trajanje oksigenacije min. trajno samo koliko je neophodno Tlak okoline 2-3 bara 1 bar 1 bar 1 bar 1 bar 1 bar 1 bar 1 bar Disanje O 2 tijekom terapije da, 100% ne Da, do 100% ne da, 50%, 60-95%, po potrebi ne ne ne Mjesto primjene medicinska ustanova; JIL medicinska ustanova; JIL ambulantno ambulantno ambulantno ambulantno ambulantno Količina u 100 ml krvi fizički otopljenog O > 6, 0 ml 0, 3 ml 2, 0 ml 0, 3 ml 0, 3-1, 0->2, 0 ml 0, 3 ml 0, 3 ml 2 0, 3 ml PaO 2 u krvi (parcijalni tlak O 2 ) mm Hg mm Hg 600(-700) mm Hg mm Hg ca mm Hg mm Hg mm Hg mm Hg Mjerenje postignute oksigenacije jednostavno jednostavno jednostavno?? jednostavno?? teško? teško 80 acta medica croatica

83 M. Franolić. Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) skupini je to smanjenje bilo samo 2,7% (sd ±11) (48). Kirurške intervencije su rezervirane za pacijente koji nisu reagirali na konzervativno liječenje tih ponavljanih ulceracija. Uloga hiperbarične oksigenacije je u ovom kontekstu jako ograničena. Indicirana je samo kod strogo odabranih pacijenata u pripremi granulacijskog sloja poviše debridiranog venskog ulkusa radi eventualnog prekrivanja kožnim presatkom (10,11). Dekubitusi Primarni način zbrinjavanja dekubitusa je promjena pacijentovog okružja, prehrana i agresivno liječenje rane. Često je potrebno kirurško liječenje koje uključuje eksciziju ulkusa i primarno zatvaranje, presađivanje ili rotaciju režnja kože. HBO 2 ponekad može biti od koristi kada postoji ili osteomijelitis ili radi bržeg oporavljanja mekih tkiva (1,6,11,12). Ulkusi nastali zbog arterijske insuficijencije Primarno zbrinjavanje upornih ishemičkih rana na nogama je kirurška revaskularizacija. Međutim, liječenje s HBO 2 može imati povoljan učinak u odabranim slučajevima, osobito kad rana ne cijeli unatoč maksimalnoj revaskularizaciji. Liječenje hiperbaričkim kisikom može ubrzati cijeljenje ili pripremiti žilno korito za kožni presadak (1,6,11,12). Značenje multidisciplinarnog pristupa u zbrinjavanju problematičnih rana Značenje agresivnog multidisciplinarnog pristupa u zbrinjavanju problematičnih rana ne može se dovoljno naglasiti. Jedino u takvim uvjetima liječenje s HBO 2 može dati pozitivan ishod i biti po cijeni učinkovit način liječenja. U liječenju problematičnih rana najvažnije je otkriti etiologiju i čimbenike rizika koji otežavaju oporavak tkiva (1,2,47). Za učinkovito je liječenje potrebno provesti neinvazivnu obradu krvnih žila i transkutanu oksimetriju kojom se utvrdi stupanj ishemije u nogama. Ispravno predviđanje cijeljenja rane je neophodno kako bi se izbjeglo povećanje morbiditeta i mortaliteta zbog ishemije ili neuspjelog debridmana, amputacije i revaskularizacije. U posljednja dva desetljeća standardna metoda neinvazivnog pregleda ishemičkog ekstremiteta bio je indeks sistoličkog tlaka nožnog zgloba i nadlaktice dobiven doplerom (ABI). U posljednje se vrijeme sve više kao pouzdana neinvazivna tehnika rabi transkutana oksimetrija kojom se dobiva objektivan uvid u oksigenaciju lokalnog tkiva. Ta se metoda može rabiti u dijagnostičkoj obradi problematičnih rana radi procjenjivanja mogućnosti cijeljenja mekih tkiva, određivanja visine amputacije i odabira pacijenata za uključivanje na HBO 2 (1,2,6,47,49). Na temelju vrijednosti izmjerenih transkutanom oksimetrijom može se procijeniti hoće li HBO 2 biti od koristi. Ako se na taj način može povisiti tlak kisika u tkivu, za očekivati je i ubrzavanje cijeljenja rane. Ako ne postoji mogućnost dostave hiperoksigenirane krvi u ugroženo tkivo, HBO 2 neće imati učinka. Kritična ishemija u ranama stopala stoga indicira arteriografiju i revaskularizaciju donjih udova. Važnu ulogu u liječenju ima specifično protumikrobno liječenje, a isto vrijedi i za optimalnu prehranu. Nedostatak bjelančevina u hrani povećava prospektivni morbiditet, jer onemogućava cijeljenje i povećava stopu infekcija. Radi pojačavanja imunološke funkcije potrebno je ostvariti metaboličku kontrolu hiperglikemije. Za ostvarenje maksimalne prokrvljenosti i dostavu kisika u tkiva potreban je odgovarajući volumen krvi. Svakodnevno agresivno liječenje rane i pedantno previjanje preduvjet su za pupanje novih kapilara, epiteliziranje i sprječavanje infekcije. Epiteliziranje obično uslijedi tek kad se stvori kapilarna baza, ali za ubrzavanje zatvaranja rane često je potrebno postavljati kožne presatke. Dugoročni uspjeh ovisi i o produženom nadzoru cijeljenja. Čimbenici temeljem kojih se odlučuje u procesu liječenja uključuju rehabilitacijski potencijal pacijenta, sposobnost i predanost kirurškog tima, te odnos između cijene i korisnosti mjera koje se kane poduzeti (1,2,6,50). Procjena korisnosti liječenja problematičnih rana s HBOT U SAD se svake godine uradi velikih amputacija donjih udova. Prosječna smrtnost nakon amputacije je 10%, a ni postoperativni morbiditet nije zanemariv. Među komplikacijama se posebno ističu otvaranje (dehiscencija) rane, infekcija i revizija amputacije na višoj razini. Stopa izvođenja kontralateralne amputacije je 10% godišnje (51). Agresivnim i dobro isplaniranim timskim pristupom spašava se više tkiva i smanjuje morbiditet i mortalitet. Dopunsko liječenje s HBO 2, koje se uključi rano tijekom bolničkog liječenja u sklopu jednog takvog programa jako je učinkovito po cijeni, jer pomaže u sprječavanju amputacija i komplikacija koje uslijede nakon njih. Za pacijenta amputacija predstavlja značajan invaliditet koji a c t a m e d i c a c r o a t i c a 81

84 M. Franolić. Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) ima velike financijske posljedice (48,52,53). Skraćenje bolničkog liječenja i očuvanje ekstremiteta u velikoj mjeri olakšavaju povratak u svakodnevni život i na radno mjesto. U jednom istraživanju provedenom na 106 pacijenata s ishemijom koja je ugrožavala udove, čiji su troškovi liječenja praćeni tijekom 5 godina, utvrđeno je da uspješna revaskularizacija košta manje nego primarna amputacija ili neuspješna rekonstrukcija (53). U sličnoj su studiji uspoređeni bolnički troškovi 94 pacijenta kojima su ugrađeni presatci femoropoplitealne premosnice s troškovima liječenja 53 pacijenta kojima je izvedena primarna amputacija (54). Primarna amputacija, u usporedbi s rekonstrukcijom arterije, nije pokazivala povoljan odnos cijene i koristi. Zbog komplikacija primarne amputacije boravak u bolnici je bio 12 dana dulji, što je također povećavalo troškove. U jednoj nedavno provedenoj studiji HBO 2 liječenje je uključeno u 39 pacijenata s problematičnim ranama i ozljedama koje su ugrožavale ekstremitet. Stopa spašavanja ekstremiteta bila je 92% i u odnosu na primarnu amputaciju utvrđen je povoljniji odnos cijene liječenje i ostvarene koristi. Polovica tih pacijenata bili su dijabetičari (56). Među tim pacijentima 68% je imalo promjene koje su ugrožavale ekstremitet. Prosječan broj HBO 2 tretmana bio je 32, a prosječna cijena liječenja američkih dolara po pacijentu. To treba usporediti s prosječnom cijenom amputacije i rehabilitacije koja može biti i američkih dolara. U nedavno provedenom istraživanju na seriji pacijenata (57) isti autori su kod 39 od 41 dijabetičara dijagnosticirali oštećenja tkiva koja ugrožavaju ekstremitet. Njih 18 je nedugo prije toga podvrgnuto postupku žilne reperfuzije. Prosječan zbroj po Wagneru (58) bio je 4, što znači da je dio stopala ili potkoljenice bio gangrenozan i trebalo ga je kirurški ukloniti. Spašen je 31 ekstremitet tih pacijenata (78%). Prosječna cijena hiperbaričnog liječenja bila je američkih dolara po pacijentu s prosječno 33 tretmana. Kasnije je 25 spašenih pacijenata praćeno tijekom razdoblja od 1 do 6 godina kako bi se utvrdilo dugoročni ishod. Dvadeset troje (92%) je ostalo funkcionalno s dobrom ablacijom. Samo je u dvojice (8%) kasnije urađena potkoljenična amputacija. Stoga je od velikog značenja pacijentu ponuditi sve moguće načine liječenja radi suzbijanja infekcije i očuvanja ekstremiteta. Troškovi medicinskog zbrinjavanja u takvim se slučajevima mogu kasnije jako povećati zbog komplikacija. Mjesta amputacija koja ne zarašćuju i potreba za naknadnim revizijama ili amputacijama na suprotnj strani rizik su višestrukih i produženih bolničkih liječenja (53,54). U SAD 50-70% svih netraumatskih amputacija čine komplikacije šećerne bolesti s astronomskim gospodarskim posljedicama (59). Liječenje hiperbaričnim kisikom je po cijeni učinkovit dodatak u liječenju problematičnih rana. Zahvaljujući tom dodatku smanjuje se broj velikih amputacija, kasnijih komplikacija i trajanje bolničkog liječenja (43,44,53). Zaključak U svijetu je HBOT prihvaćena kao metoda izbora za liječenje nekih bolesti, a za mnoge druge ona je značajan pomoćni lijek. U Hrvatskoj se HBO sustavno primjenjuje već 30 godina. Treba još jednom naglasiti multidisciplinarnost pristupu u liječenju bolesnika s akutnim traumatskim ishemijama i ranama koje teško i sporo cijele, jer samo takav pristup daje rezultate kojima su zadovoljni i liječnici, a naročito pacijenti. Potrebno je nastaviti s daljnjim radom u promociji i edukaciji o HBOT te omogućiti korištenje HBOT svima onima kojima je potrebna. L i t e r a t u r a 1. Anonimno. Hyperbaric oxygen therapy: A committee report. Maryland: Undersea and Hyperbaric Medical Society, Kindwall EP. Hyperbaric medicine practice. Flagstaff: Best Publishing, Behnke AR. A Brief Hystory of Hyperbaric Medicine. U: Davis JC, Thomas TK, ur. Hyperbaric Oxygen Therapy. Bethesda(MD): UMS Inc, 1977, Gošović S. Hiperbarična medicina. U: Medicinska enciklopedija - dopunski svezak. Zagreb: JLZ, 1974, Kovačević H, Gošović S, Denoble P, Živković M, Andrić D. Iskustva u liječenju 154 slučaja dekompresione bolesti nastale u standardnom ronjenju zrakom od do godine. U: Agolli B, ur. Zbornik Pomorska medicina V. Beograd: Mornarički glasnik, 1990, Jain KK. Textbook of hyperbaric medicine. Third edition.toronto: Hogrefe and Huber, Petri NM, Kovačević H, Andrić D. Hyperbaric medicine in Croatia A review and perspectives. Medicina 1993;29: Sparcia A. Raccomandazioni per l impiego dell ossigenoterapia iperbarica. Societa Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva - Grupo di studio per la Terapia Iperbarica, Wattel F. Recommendations of the jury. Lille consensus conference on hyperbaric medicine. Pressure 1995;4: Kovačević H. Klinička primjena hiperbaričnog kisika. U: Agolli B, ur. Pomorska medicina V. Beograd: Mornarički glasnik, 1990, a c t a m e d i c a c r o a t i c a

85 M. Franolić. Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) Davis JC, Thomas TK, ur. Hyperbaric Oxygen Therapy. Bethesda: UMS, Davis JC, Hunt TK, ur. Problem wounds. New York: Elsevier, Nylander G, Lewis D, Nordstrom H, Larson J. Reduction of postischemic edema with hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1985; 76: Skyhar MJ, Hargens AR, Strauss MB, Gershuni DH, Hart GB, Akeson WH. Hyperbaric oxygen reduces edema and necrosis of skeletal muscle in compartment syndromes associated with hemorrhygic hypotension. J Bone Jt Surg 1986; 68A: Sheffield PJ. Tissue oxygen measurements with respect to soft tissue wound healing with normobaric and hyperbaric oxygen. HBO Rev 1985; 6: Ferrari R, Ceconi C, Curello S i sur. Oxygen-mediated damage during ischemia and reperfusion: role of the cellular defense against oxygen. J Mol Cell Cardiol 1985; 17: Kloner RA. Does reperfusion injury exist in humans? J Am Coll Cardiol 1993; 21: Maudsley RH, Hopkinson WL, Williams KG. Vascular injury treated with high pressure oxygen in a mobile chamber. J Bone Joint Surg 1963; 45(B): Schramek A, Hashmonai M. Vascular injuries in the extremities in battle casualties. Br J Surg 1977; 64: Slack WK, Thomas DA, DeJode LRJ. Hyperbaric oxygen in the treatment of trauma, ischemia disease of limbs, and varicose ulceration. U: Brown IW, Cox BG, ur. Proceedings of the third international conference on hyperbaric medicine. Washington, DC: National Academy of Sciences, National Research Council, 1966, Strauss MB, Hart GB. Hyperbaric oxygen and the skeletalmuscle compartment syndrome. Contemp Orthop 1989; 18: Bonachour G, Cronier P, Guello JP, Toulemonde JL, Talha A, Alquier PH. Results of randomized prospective clinical trial of hyperbaric oxygen therapy (HBO) versus placebo in crush injuries: HBO improves wound healing and reduces the need for surgery. European Undersea Biomedical Society (Proceedings), 1994, Radonic V, Baric D, Petricevic A, Andric D, Radonic S. Military injuries to the popliteal vessels in Croatia. J Cardiovasc Surg 1994; 35: Shupak A, Gozal D, Ariel A, Melamed Y, Katz A. Hyperbaric oxygenation in acute peripheral posttraumatic ischemia. J Hyperbaric Med 1987; 2: Sheffield PJ, Workman WT. Noninvasive tissue oxygen measurements in patients administered normobaric and hyperbaric oxygen by mask. HBO Rev 1985; 6: Hunt TK, Pai MP. The effect of varying ambient oxygen tensions on wound metabolism and collagen synthesis. Surg Gynecol Obstet 1972; 135: Silver JA. Cellular microenvironment in healing and nonhealing wounds. U: Hunt TK, Heppenstall RB, Pine E, Rovee D, ur. Soft and hard tissue repair. New York: Praeger, 1984; La Van FB, Hunt TK. Oxygen and wound healing. Clin Plast Surg 1990; 17: Robson MC, Stenberg BD, Heggers JP. Wound healing altrations caused by infection: Clin Plast Surg 1990;17: Hunt TK. The physiology of wound healing. Ann Emerg Med 1988; 17: Rabkin J, Hunt TK. Infection and oxygen. U: Davis JC, Hunt TK, ur. Problem wounds: The role of oxygen. New York: Elsevier, 1988, Beaman L, Beaman BL. The role of oxygen and its derivatives in microbial pathogenesis and host defense. Annu Rev Microbiol 1984;38: Chang M, Mathes SJ. Comparison of the effect of bacterial inoculation in musculocutaneous and random-pattern flaps. Plast Reconstr Surg 1982; 70: Gottrup F, Firmin R, Hunt TK, Mathes SJ. The dynamic properties of tissue oxygen in healing flaps. Surgery 1984; 95: Johnson K, Hunt TK, Mathes SJ. Effect of environmental oxygen on bacterial-induced tissue necrosis in flaps. Surg Forum 1984; 35: Knighton DR, Fiegel VD. Oxygen as an antibiotic: The effect of inspired oxygen on infection. Arch Surg 1990;125: Diabetes 1993 Vital Statistics. American Diabetes Association, Inc., Wyss CR, Robertson C, Love SJ, Harrington RM. Relationship between transcutaneous oxygen tension, ankle blood pressure, and clinical outcome of vascular surgery in diabetic and non-diabetic patients. Surgery 1987;101: Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Krachmer AW. Assessment and management of foot disease in patients. N Engl J Med 1994; 331: McNeely MJ, Boyko EJ, Ahroni JH i sur. The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulcerations. How great are the risks? Diabetes Care 1995;18: Davis JC. The use of adjuvant hyperbaric oxygen in the treatment of the diabetc foot. Clin Podiatr Med Surg 1987;4: Calhoun JH, Cantrell J, Coobs J i sur. Treatment of diabetic foot infections: Wagner classification, therapy, adn outcome. Foot Ankle 1988;9: Cianci P, Petrone G, Drager S, Leuders H, Lee H, Shapiro R. Salvage of the problem wound and potential amputation with wound care and adjunctive hyperbaric oxygen therapy: An economic analysis. J Hyperbaric Med 1988;3: Baroni G, Porro T, Faglia E i sur. Hyperbaric oxygen in diabetic gangrene treatment. Diabetes Care 1987;10: Oriani G, Meazza D, Favales F i sur. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic gangrene. J Hyperbaric Med 1990;5: Oriani G, Falia E i sur. Hyperbaric oxygen in the treatment of diabetic gangrene. Undersea Hyperbaric Med 1995; 22(suppl): Leslie C, Sapico FL. Ginunas VJ i sur. Randomized controlled trial of topical and hyperbaric oxygen for treatment of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1988;11: Cianci P, Hunt TK. Adjunctive hyperbaric oxygen therapy in treatment of diabetic foot wounds. U: Levin ME, O Neal L, Bowker JH, ur. The diabetic foot. St. Louis, MO: Mosby Year Book, 1993, Hammarlund C, Sundberg T. Hyperbaric oxygen reduced size of chronic leg ulcers: a randomized double blind study. Plast Reconstr Surg 1994; 93: Hodgson KJ, Sumner DS. Noninvasive assessment of lower extremity arterial disease. Annu Vasc Surg 1988;2: White RA, Klein SR. Amputation level selection by transcutaneous oxygen pressure determination. U: Moore WS, Malone JM, ur. Lower extremity amputation. Philadelphia, a c t a m e d i c a c r o a t i c a 83

86 M. Franolić. Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) PA: WB Saunders Company. Harcourt, Brace, Jovanovich, Inc, 1989, O Neal LW. Debridement and amputation. U: Levin ME, O Neal LW, ur. The diabetic foot. St. Louis, MO: Mosby, 1988, Cianci PE, Petrone GJ, Shapiro RL, Ross J, Leuders HW. Economic consideration on the impact of adjunctive hyperbaric oxygen in potential amputees. U: Bove AA, Bachrach AJ, Greenbaum LJ Jr, ur. Underwater and hyperbaric physiology IX. Proceedings of ninth international symposium on underwater and hyperbaric physiology. Bethesda, MD: Undersea and Hyperbaric Medical Society, 1987, Raviola CA, Nichter LS, Baker D, Busuttil RW, Machleder HI, Moore WS. Cost of treating advanced leg inschemia. Arch Surg 1988;123: Mackey WC, McCullough JL, Conlon TP i sur. The costs of surgery for limb-threatening ischemia. Surgery 1986;99: Cianci P, Petrone G, Drager S, Lueders H, Lee H, Shapiro R. Salvage of the problem wound and potential amputation with wound care and adjunctive hyperbaric oxygen therapy: An economic analysis. J Hyperbaric Med 1988; 3: Cianci P, Posin J, Shimshak P i sur. Adjunctive hyperbaric oxygen in salvage of the diabetic foot. Undersea Baromedical Res, 1991;18(suppl):108. (Paper presented at the UHMS Anual Scientific Meeting, San Diego, California). 58. Wagner FW Jr. A classification and treatment program for diabetic, neuropathic, and dysvascular foot problems. AAOS Instr Course Lect 1979; 27: Levin ME, O Neal LW, ur. Preface. The diabetic foot. St. Louis, MO: CV Mosby Co, Kovačević H, Franolić M. Hiperbarična oksigenacija uspješna i kod ekstremno negativno selekcioniranih bolesnika. U: Labin, Dani primarne zdravstvene zaštite, Labin, S U M M A R Y USE OF HYPERBARIC OXYGEN THERAPY IN THE MANAGEMENT OF CHRONIC WOUNDS Mario Franolić OXY Polyclinic for Baromedicine, Pula-Zagreb-Dubrovnik, Croatia Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) is 100% oxygen ventilation in hyperbaric chambers at pressures higher than 1 bar. Based on physical laws (Dalton s and Henry s), up to a 20-fold normal amount of oxygen is thus dissolved in the blood, ensuring its transport and rapid correction of hypoxia irrespective of red blood cells. The efficacy and wide applicability of HBOT including chronic wound management rely on manifold favorable effects of this method. HBOT has beneficial effects on wound healing, modifies wound dynamics, expands collagen networks and increases fibroblast count, reactivates leukocytes, induces neovascularization in compromised circulation, acute traumatic ischemia in particular, etc. Early introduction of HBOT as adjuvant therapy along with surgical intervention and antibiotic therapy substantially reduces the associated morbidity and mortality rates as well as overall treatment costs. key words: hyperbaric oxygen therapy, chronic wound 84 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

87 Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl. 2) Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Marko Banić, DUŠKO Kardum, Lidija Petričušić, Marija Urek-Crnčević, SANJA Pleško 1 i Milan KUJUNDŽIć Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju, Klinička bolnica Dubrava i 1 Klinika za infektivne bolesti»dr. Fran Mihaljević«, Zagreb, Hrvatska Klinička prehrana objedinjuje sveukupne spoznaje u vezi s hranidbenim statusom jedinke i hranidbenim potrebama za neometani rast, razvoj, reprodukciju i laktaciju. Za bolesnike s utvrđenim nutricijskim rizikom mora se razraditi plan optimalne prehrane koji mora uvažavati njihovo stanje i energijske i selektivne nutricijske potrebe. Stručnjaci za kliničku prehranu (educirani liječnici i dijetetičari) odgovorni su za timsku i detaljnu procjenu nutritivnog rizika i potreba, izradu plana i primjenu odgovarajućih metoda kliničke prehrane te nadzor provedbe planiranih mjera i postupaka u liječenju tih bolesnika. Etiologija dekubitalnih ukusa je multifaktorska, a na pojavnost, narav i opsežnost utječu fiziološki (dob, kronično bubrežno ili plućno zatajenje), metabolički (dijabetes), nutritivni (pothranjenost), biokemijski i mehanički (nepokretnost) činitelji, uz inkontinenciju i promijenjeno stanje svijesti. Adekvatni nutritivni status i odgovarajuća hidracija osnovni su preduvjeti očuvanja intaktne kože i potkožnog tkiva koji sprječavaju narušavanje njihove strukture i funkcije te nastanak kronične rane i dekubitusa. U prevenciji i liječenju kronične rane neophodan je uravnoteženi hranidbeni unos koji uključuje sve osnovne sastojke hrane koji su potrebni za postizanje optimalnog zdravlja i funkcijskog statusa: adekvatan kalorijski unos (30-35 kcal/kg tjelesne težine), unos s visokim udjelom bjelančevina (1,25-1,5 g/kg tjelesne težine), adekvatan unos tekućine (30-35 ml/kg tjelesne težine), unos vitamina C, A i cinka što je važno za imunološki odgovor, tvorbu kolagena i metabolizam bjelančevina; unos arginina što pospješuje cijeljenje rane i imunološku funkciju. Peroralne dijete i enteralni/parenteralni pripravci koji sadrže optimalnu kombinaciju nutrijenata i imunonutrijenata učinkoviti su u prevenciji nastanka i liječenju komplikacije kronične rane i dekubitusa bolesnika s povišenim nutritivnim rizikom. ključne riječi: klinička prehrana, nutritivni rizik, nutritivni status, tlačni vrijed (dekubitus), prevencija, liječenje adresa za dopisivanje: Prof. dr. sc. Marko Banić, dr. med. Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju Klinička bolnica Dubrava Avenija Gojka Šuška Zagreb, Hrvatska el: ; E-pošta: mbanic@kbd.hr Uvod prehrana u promicanju zdravlja i liječenju bolesti Znanost o prehrani predstavlja sveukupne spoznaje u vezi s hranidbenim statusom jedinke i hranidbenim potrebama za neometani rast, razvoj, reprodukciju i laktaciju. Educirani su zdravstveni djelatnici odgovorni za primjenu načela i spoznaja znanosti o prehrani u promicanju zdravlja te sprječavanju i liječenju bolesti. Hrana unešena u ljudski organizam ima tri osnovne zadaće: zadovoljiti energetske potrebe organizma, osigurati građevne sastojke i sudjelovati u regulaciji metaboličkih procesa. Pritom pojedini sastojci hrane (bjelančevine, masti, ugljikohidrati, vitamini, minerali i ostali nutrijenti) međudjeluju u metaboličkim procesima, i zavisno o pojedinom procesu imaju vodeću ili podržavajuću ulogu. Optimalna prehrana podrazumijeva raznolikost skupina namirnica koja osigurava unos nutrijenata, uključivši ugljikohidrate, masti, bjelančevine, minerale, vitamine, vodu i prehrambena vlakna u optimalnim količinama i odnosima. Optimalne količine znače unos koji je nešto veći od minimalnih potreba s obzirom na očekivana odstupanja u stanju zdravlja i bolesti, odnosno a c t a m e d i c a c r o a t i c a 85

88 M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) s ciljem stvaranja optimalnih rezervi. U većini razvijenih zemalja donešeni su prehrambeni standardi i preporuke za većinu skupina namirnica i nutrijenata koji prvenstveno služe kao smjernice za održavanje i promicanje zdravlja pučanstva (1). Spomenuti standardi ne iskazuju i ne određuju individualne prehrambene potrebe niti sadrže terapijske smjernice za određene bolesti već prema znanstvenim saznanjima predstavljaju referentne vrijednosti za unos osnovnih skupina namirnica koje odgovaraju prehrambenim potrebama većine zdravog pučanstva. Starije odraslo doba (dobi preko 60 godina) obilježeno je postupnim smanjenjem broja aktivnih stanica uz smanjenje staničnog metabolizma što ima za posljedicu postupno smanjenje radnog kapaciteta organa. Primjerice, do 70. godine života bubrezi i pluća izgube 10% svoje prethodne težine, jetra 18%, a skeletni mišići do 40% i gubitak mišićne mase se dobrim dijelom nadomješta masnim tkivom. Pritom je važno napomenuti da životne navike i prisutnost činitelja rizika za kronične nezarazne bolesti tijekom prethodnog životnog razdoblja imaju bitni utjecaj na genetičko naslijeđe jedinke i očitovanje bolesti u starijoj životnoj dobi. Stoga, biološka starost jedinke ne mora zrcaliti njenu kronološku dob, već je odraz i rezultat međudjelovanja genetičkog naslijeđa i»zalihe«zdravlja i pravilne prehrane iz prethodnih razdoblja. Starenje sveukupnog svjetskog pučanstva prepoznato je prije nekoliko desetljeća, a danas je aktualan problem mnogih razvijenih zemalja, osobito europskih. Projekcije za budućnost govore o dramatičnom porastu udjela starijeg stanovništva, osobito pučanstva starijeg od 85 godina. Starenje stanovništva nije samo problem bogatih i razvijenih zemalja, već očekuje i manje razvijene zemlje kao posljedica socioekonomskog razvoja. U Hrvatskoj je taj problem još naglašeniji s visokim udjelom starijih osoba od 16,64% u sveukupnom stanovništvu, što svrstava Hrvatsku u sam vrh zemalja s visokim udjelom stanovništva starijeg od 65 godina. Fizičke promjene koje karakteriziraju starost bitno utječu na prehranu što za posljedicu ima smanjenje apsorpcije i iskorištenosti hranidbenih sastojaka: manjkavo zubalo i neodgovarajući protetski nadomjestak, sveukupno smanjeno lučenje u probavnom sustavu (uključivši slinu, sluz, želučanu kiselinu i probavne enzime), smanjeni motilitet probavnog sustava. Na prehranu u starosti utječu i socioekonomsko stanje, društvena izolacija i kronične bolesti, primjerice, cerebrovaskularna bolest, kronična opstruktivna bolest pluća, kronično srčano zatajenje, degenerativne bolesti lokomotornog sustava, dijabetes, demencija, depresija, smanjen osjećaj žeđi, gladi i okusa te maligne bolesti. Često su promjene pripisane starosti zapravo rezultat nedostatne prehrane i stanja malnutricije (pothranjenosti). Prosječna prevalencija proteinsko-energetske malnutricije u pučanstvu starije i uznapredovale dobi je oko 5%-10%, a u hospitaliziranih ili smještenih u domove i ustanove kroničnog tipa je između 30% i 50%. Prekomjerna težina i dislipidemija su zdravstveni problem u preko 40% starijih od 60 godina. Posebni problemi u starijoj životnoj dobi su osteoporoza, anemija zbog nedostatka željeza i interakcija lijekova i hrane. S obzirom na produljenje očekivanog životnog vijeka koje je popraćeno brojnim zdravstvenim problemima i bolestima, starije osobe uzimaju prosječno 8 do 12 različitih lijekova istodobno. Najčešće je riječ o nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAR), antibioticima, diureticima, antihipertenzivima, digoksinu i glukokortikoidima. Svaki od tih lijekova može utjecati na nutricijski status zbog interakcije s prehranom, prouzrokujući gubitak apetita, mučninu, promjene u ravnoteži tekućine i elektrolita te promjene u metabolizmu ugljikohidrata i lipida. Osnovni koncepti u prehrani Osnovni koncepti u ravnoteži energije i dušika tijekom zdravlja i bolesti definirani su pojmovima homeostaze, homeoreze, adaptacije i akomodacije. Homeostaza objedinjuje metaboličke regulacijske mehanizme koji održavaju organizam u konstantnom stabilnom stanju, uključivši fiziološke funkcije i zalihe energije i ostalih nutrijenata. Homeoreza predstavlja regulacijske mehanizme koji omogućuju programiranu promjenu u odnosu na prethodno stabilno stanje, primjerice tijekom dječjeg rasta i razvoja i u laktaciji. Kod blago narušene homeostaze ili homeoreze nastupa fenomen adaptacije, ali bez gubitka funkcije, primjerice smanjeni utrošak energije u mirovanju kod smanjenog unosa hrane ili gladovanja. Kod značajno narušene homeostaze ili homeoreze nastupa fenomen akomodacije uz promjene u funkciji organizma, primjerice smanjenje ukupne tjelesne aktivnosti s ciljem održavanja vitalnih funkcija u teškoj izgladnjelosti. Malnutricija ili pothranjenost je stanje organizma u kojem je unos energije i drugih nutritivnih čimbenika manji od njihova utroška te nakon određenog razdoblja dovodi do odstupanja normalnih vrijednosti ili promjena. Malnutricija može nastati u anatomski i funkcionalno urednome probavnom sustavu kao posljedica 86 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

89 M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) gubitka apetita u raznim akutnim i kroničnim bolestima, malignim bolestima, psihijatrijskim poremećajima, uz namjerna dijetna ograničenja te kao nuspojava pojedinih lijekova. U kliničkoj praksi u uporabi je općenita subjektivna procjena nutritivnog statusa (engl. Subjective Global Assessment SGA) koja omogućuje integraciju podataka iz povijesti bolesti i kliničkog pregleda, što omogućuje brzu i neposrednu procjenu nutritivnog statusa. Pet obilježja iz povijesti bolesti i četiri obilježja iz kliničkog pregleda udružuju se sa svrhom procjene nutiritivnog statusa bolesnika. Na taj način SGA predstavlja široko dostupnu i jeftinu metodu za procjenu nutritivnog statusa s dobrom reproducibilnošću. Sukladno parametrima SGA bolesnici se svrstavaju u tri kategorije: dobro uhranjeni (A), umjereno pothranjeni ili izloženi riziku od malnutricije (B) i izrazito pothranjeni (C). Gubitak tjelesne mase, slabi prehrambeni unos, gubitak potkožnog tkiva i propadanje mišića smatraju se najvažnijim čimbenicima pothranjenosti. Bolesnici s malnutricijom i promjenom fizioloških funkcija imaju značajno povišeni rizik za nastanak komplikacija i nepovoljan ishod bolesti. Obrnuto, prisutnost bolesti je rizik za razvoj malnutricije zbog povećanog katabolizma i često smanjenog unosa hrane. Stoga bi svi bolesnici pri prijmu u bolnicu trebali biti podvrgnuti osnovnoj i brzoj procjeni nutricijskog statusa u tjednim intervalima. Za bolesnike s utvrđenim nutricijskim rizikom mora se razraditi plan prehrane koji mora uvažavati njihovo stanje i energijske i selektivne nutricijske potrebe. Kod bolesnika s posebnim metaboličkim i funkcijskim potrebama i kliničkim okolnostima, za koje nije moguće osigurati adekvatnu prehranu u okviru standarne skrbi, eksperti za kliničku prehranu (educirani liječnici i dijetetičari) odgovorni su za timsku i detaljnu procjenu nutritivnog rizika i potreba, izradu plana i primjenu odgovarajućih metoda kliničke prehrane te nadzor provedbe planiranih mjera i postupaka u njihovu liječenju. Važno je napomenuti da izgladnjelost (starvacija) bitno utječe na strukturu i funkciju organa i organskih sustava te se obično bilježe promjene u mentalnoj, respiratornoj, kardiovaskularnoj, renalnoj, gastrointestinalnoj funkciji, uključivši manjkavu termoregulaciju i imunološku funkciju te usporeno ili onemogućeno cijeljenje rana i drugih tkivnih ozljeda. U svakodnevnoj kliničkoj praksi svjedoci smo nedostatne organizacije i provedbe plana kliničke prehrane u značajnog broja liječenih bolesnika i u mnogim našim zdravstvenim ustanovama. Učinci kliničke prehrane zasnovani na dokazima provjerbene medicine Smjernice za primjenu enteralne prehrane zasnovane na dokazima provjerbene medicine (Evidence Based Medicine EBM) rezultat su napora Europskog društva za kliničku prehranu i metabolizam (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ESPEN) s ciljem definiranja primjene enteralne prehrane i sa svrhom reproducibilne procjene učinka i rizika. Neophodno je procijeniti učinak enteralne prehrane u različitim bolestima i stanjima, ovisno o nutritivnom statusu bolesnika i vrsti enteralnog pripravka i specifičnoj nadoknadi. Tijekom prethodnih nekoliko godina publicirano je preko 90 Cochrane sistematskih istraživanja/pregleda u vezi s primjenom enteralne prehrane. Relevantna pitanja i točke u vezi s načinom nutritivne podrške i učinkovitosti nužno je procijeniti posebno za pojedino kliničko stanje i bolest. Općenito, relevantna pitanja i točke uključuju: Kako dijagnosticirati klinički značajnu pothranjenost? Unaprjeđuje li nutritivna podrška nutritivni status u pojedinom specifičnom stanju? utječe li nutritivna podrška na prognozu u pojedinoj specifičnoj situaciji? Je li kratko razdoblje gladovanja (starvacije) (<7 dana) značajno za ishod? Koja je metoda najbolji izbor oblika hranjenja u datoj situaciji? Koja je enteralna ili parenteralna formula/pripravak (količina i sastav) najbolji izbor u pojedinom kliničkom stanju? Ima li prehrana dobar učinak ili se alternativno može očekivati pogoršanje postojećeg patološkog procesa? Dokazi o povoljnim učincima primjene peroralnih pripravaka i obogaćene prehrane objavljeni su u randomiziranim kliničkim istraživanjima i sistematskim literaturnim pregledima i ukazuju na manji mortalitet (26% vs. 17%), manji broj komplikacija (27% vs. 12%), kraće prosječno vrijeme bolničkog liječenja (28 vs. 19 dana) (4). U skupinama bolesnika bez prethodne značajne pothranjenosti (Body Mass Index BMI >20kg/ m 2 ) nije bilo razlike u mortalitetu (20% vs. 19%), ali uz značajno manji broj komplikacija (27% vs. 12%) i kraće liječenje (16 vs. 12 dana) (4). Sistematski literaturni pregledi i randomizirana klinička istraživanja u vezi s enteralnom prehranom putem sonde ukazuju na manji mortalitet (23% vs. 11%), manji broj komplikacija a c t a m e d i c a c r o a t i c a 87

90 M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) (48% vs. 33%) i manji broj infekcija (46% vs. 23%) (5). U navedenim randomiziranim kliničkim istraživanjima zabilježena je pozitivna korelacija povoljnog ishoda bolesnika i odgovarajućeg nutritivnog unosa dobivanja na tjelesnoj težini (5,6). Organizacijski i etički aspekti kliničke prehrane Ključni elementi koji zajedno pridonose učinkovitoj organizaciji nutritivne skrbi su: Primjena osnovnih postupaka nutritivne skrbi Uočavanje i određivanje bolesnikove nutritivne potrebe Individualna nutritivna skrb za pojedinog bolesnika, kada je potrebna Bolnička prehrana koja pokriva nutritivne potrebe većine hospitaliziranih bolesnika Osigurati odgovarajući izbor dobrih namirnica i proizvoda Timski rad profesionalnih zdravstvenih djelatnika različitih profila Komunikacija i dokumentacija Organizacija i logistika Financijski menedžment Edukacija i osposobljavanje zdravstvenih djelatnika u različitim metodama nutritivne skrbi. Postoje osnovni zahtjevi u nutritivnom probiru i procjeni nutritivnog statusa bolesnika: Rezultati nutritivnog probira i procjene nutritivnog statusa moraju biti jasno zabilježeni u bolesnikovoj dokumentaciji Kod postojećeg ili mogućeg nutritivnog rizika neophodno je donijeti nutritivni plan, uključivši naputke, postupke i individualne odgovornosti zdravstvenih djelatnika, primjerice provedbu sveukupne procjene nutritivnog statusa od dijetetičara Nadzor nad nutritivnim statusom treba opetovano ponavljati u razmacima od 1 do 2 tjedna sa svrhom bilježenja učinka nutritivnih postupaka i sprječavanja pogoršanja bolesnikova stanja Osigurati bolesniku i/ili članovima obitelji pravodobnu informaciju Podaci o nutritivnom statusu trebaju biti integralni dio bolesnikove dokumentacije tijekom otpusta iz bolnice uz naznaku za eventualnu potrebu ponovnom procjene. Osnovna je postavka kliničke prehrane također zasnovana na timskom radu, u okviru koncepta kliničkog tima za nutritivnu podršku (Nutritional Support Team NST). Međutim, klinička praksa u mnogim europskim bolnicama nije adekvatna ključnim ulogama zdravstvenih profesionalaca, sukladno NST konceptu: Liječnik/kirurg: dijagnoza i klinički postupak i liječenje koje uključuje odgovornost za integriranu adekvatnu nutritivnu podršku Medicinska sestra/tehničar: skrb za bolesnika u vezi s primjenom nutritivne podrške Dijetetičar: procjena nutritivnih potreba i identifikacija odgovarajućih nutritivnih opcija Ljekarnik: nabavka i skladištenje odgovarajućeg nutritivne formule (pripravka), informacije o pravilnoj primjene, uključivši istodobnu primjenu lijekova i moguće interakcije. Protokoli osposobljavanja zdravstvenih djelatnika u vezi s enteralnom prehranom putem sonde uključuju: Uporabu opreme, uključivši i pumpe za hranjenje putem sonde i neškodljivu provedbu procesa hranjenja uporabom enteralne sonde Sigurno korištenje opreme Kako osigurati zalihe potrebnih nutritivnih formula i kako ih sigurno primijeniti Kako prepoznati i postupiti u slučajevima komplikacija tijekom enteralnog hranjenja putem sonde Koga kontaktirati u slučaju nastanka problema tijekom postupka Poznavanje osnovne njege bolesnika, primjerice postupak njege bolesnika s gastrostomom Poznavanje detaljnih uputa u vezi s organizacijom nastavka nutritivnog programa u bolesnikovu domu. Nutritivna skrb je temeljna sastavnica kliničkog liječenja. Postizanje optimalne kvalitete života je osnovni cilj nutritivne skrbi koji može biti ostvaren isključivo slijedeći smjernice najbolje prakse koja uključuje integrirani i timski (multiprofesionalni) pristup u bolničkoj i izvanbolničkoj bolesničkoj skrbi. Europski zakoni i etičke smjernice nisu u svim zemljama potpuno identični ali zasnovani su na tradiciji grčko-rimskih ideja i socijalnim idejama i događajima koji su obilježili dvadeseto stoljeće. Zakoni prepoznaju pravo bolesnika na uzimanje hrane i tekućine na usta kao osnovnu skrb, a metode enteralne prehrane putem sonde kao metodu liječenja (7). Etički principi obvezuju liječnike na djelovanje u najboljem interesu bolesniku, uvažavajući pravo kompetentnog bolesnika na autonomiju i donošenje odluka. Biokemijsko-laboratorijska procjena uhranjenosti Ciljana upotreba laboratorijskih testova pomaže u određivanju stupnja (i vrste) pothranjenosti, ali treba 88 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

91 M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) ih interpretirati u kontekstu kliničkog stanja bolesnika i pratećih bolesti (8). Primjerice, s obzirom na svoje relativno kratko vrijeme života, koncentracija ukupnih bjelančevina plazme te osobito albumina i transferina ukazuje na tjelesnu staničnu masu, ali nije specifična mjera pothranjenosti, jer se njihove koncentracije mijenjaju u različitim stanjima (ciroza jetre) (9). Također, nemasna se tjelesna masa indirektno može procijeniti i na temelju vrijednosti kreatinina u mokraći. Naime, svaki gram kreatinina, metaboličkog produkta kreatina iz prugastih mišića, koji se u 24 sata izluči bubrezima predstavlja 18,5 g postojećeg skeletnog mišićja (10). Uz kreatinin se vežu dva omjera. Kreatininski koeficijent je količina kreatinina izlučenog za svaki kilogram idealne tjelesne težine: normalno bi trebao biti oko 23 mg/kg u muškaraca te 18 mg/kg u žena. Indeks kreatinin-visina je omjer izlučenog kreatinina u 24-satnoj mokraći i vrijednosti procijenjene kreatininskim koeficijentom za idealnu tjelesnu težinu. Ti se indeksi mogu izračunati/iščitati koristeći vrijednosti idealne tjelesne težine i količine izlučenog urina u odnosnu na tjelesnu težinu. Povećani dušik (ureja) u 24-satnoj mokraći (negativna ravnoteža dušika) ukazuje na katabolizam tjelesnih bjelančevina (11). U teškoj pothranjenosti često postoje limfopenija i trombocitopenija te slab (negativan) odgovor stanične imunosti u kožnim testovima (što se obično popravlja uz odgovarajuću prehranu). Za razliku od antropometrijskih, biokemijski parametri, dakle, ukazuju na funkcionalno stanje organizma. Oko 40-50% hospitaliziranih internističkih i kirurških bolesnika razvije ili u njih postoji rizik od razvoja pothranjenosti, dok ih je oko 5-10% teško pothranjeno. Radi toga je važno bolesnicima koji ne mogu jesti ili im je hranjenje otežano, hranjive tvari dostaviti enteralnim ili parenteralnim putom (12-14). Enteralna prehrana u prevenciji i liječenju dekubitalnih ulkusa Najučestaliji oblici kronične rane uključuju ishemične i hipostatske (venske i arterijske) ulkuse, neuropatske ulkuse i dekubitalne ulkuse. Dekubitalni je ulkus prema European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) definiran kao ograničeno područje oštećenja kože, potkožja i podležećeg tkiva, prouzročeno pritiskom, posmikom ili trenjem i kombinacijom navedenih uzročnih činitelja (15). Rezultat toga je gubitak strukture i raspad mekog tkiva, oštećenog pritiskom između koštane izbočine i vanjske površine. Dekubitalni ulkusi obično nastaju na površini donje polovine tijela: dvije trećine obično na na plaštu kože područja zdjelice i jedna trećina na koži donjih udova i sve učestalije se bilježe u području peta stopala. Bolesnici starije dobne skupine su osobito skloni nastanku dekubitalnih ulkusa, posebice stariji od 70 godina, napose u bolesnika operiranih zbog frakture kuka. Bolesnici sa spinalnom ozljedom tvore drugu definiranu skupinu bolesnika u kojih prevalencija dekubitusa iznosi 20%-30%, tijekom prvih pet godina nakon nastanka spinalne ozljede (15). Dekubitusi najučestalije nastaju u bolnički liječenih bolesnika s prosječnom prevalencijom od 3% do 14%, ali u starijih bolesnika s ortopedskim probleimima bilježimo prevalenciju do 70% (16). Prosječna incidencija dekubitusa u hospitaliziranih bolesnika je 1%-5%, ali u nepokretnih bolesnika koji leže u krevetu ili sjede u bolesničkim kolicima više od tjedan dana incidencija raste do 8% (16). U ustanovama kroničnog tipa, uključivši i ustanove za produženo liječenje, incidencija dekubitusa u bolesnika je 1,5% do 25% (16). Stastistički, jedna petina sveukupnog broja dekubitusa nastaje u bolesnikovu domu, a druga petina u domovima za stare i nemoćne (16). Valja istakanuti da se prosječna prevalencija dekubitusa u domovima za njegu i bolnicama bitno ne razlikuje. Nastanak dekubitusa u starijih bolesnika udružen je s peterostrukim porastom mortaliteta i hospitalni mortalitet u bolesnika s dekubitusima iznosi 25%-33% (15). U UK se troškovi udruženi s dekubitalnim ulkusima prema National Health Service (NHS) procjenjuju u rasponu od nekoliko stotina milijuna funti do dvije milijarde funti godišnje. U SAD, prema National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) ima oko milijun ljudi s dekubitalnim ulkusima. U SAD se incidencija dekubitusa procjenjuje na 15%-25% u ustanovama kroničnog tipa i produženog liječenja, 7%-12% u domovima za njegu te 5%- 11% u akutnim bolnicama. Ukupni godišnji troškovi za liječenje dekubitalnih ulkusa se u SAD procjenjuju na 5-8,5 milijardi dolara. Rizik i prevencija nastanka dekubitalnih ulkusa Etiologija dekubitalnih ukusa je multifaktorska, a na pojavnost, narav i opsežnost utječu fiziološki (dob, kronično bubrežno ili plućno zatajenje), metabolički (dijabetes), nutritivni (pothranjenost), biokemijski i mehanički činitelji. S druge strane, adekvatni nutritivni status i odgovarajuća hidracija osnovni su preduvjeti očuvanja intaktne kože i potkožnog tkiva koji sprječavaju narušavanje njihove strukture i funkcije. Prema a c t a m e d i c a c r o a t i c a 89

92 M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) EPUAP klasifikaciji razlikujemo IV stupnja: I. stupanj označava eritem intaktne kože, a IV. je stupanj karakteriziran opsežnom destrukcijom potkožja, mišića i kosti (17). Četiri osnovna činitelja rizika za nastanak dekubitalnih ulkusa koji također bitno utječu na njihovo liječenje su: pothranjenost, nepokretnost, inkontinencija i promijenjeno stanje svijesti. Prema preporukama britanskog National Institute of Clinical Excellence (NICE, 2003) osnovne sastavnice procjene rizika za nastanak dekubitusa u pojedinog bolesnika uključuju: Dob Pokretnost/nepokretnost Opću i fizičku aktivnost Stupanj svijesti Kontinenciju/inkontinenciju Status kože Težinu bolesti (18). Prevencija i liječenje dekubitusa uključuje smanjenje pritiska (jastučići i dinamički madraci), suzbijanje vlaženja (inkontinencija, znojenje, sekrecija iz rane), redovitu kiruršku obradu rane (debridman devitaliziranog tkiva) i nutritivnu skrb. Starija dob je rizik za stanje pothranjenosti koje predstavlja važan činitelj u usporenom ili onemogućenom cijeljenju kronične rane (19). Brojni su razlozi nedovoljne prehrane koji uključuju siromaštvo, gubitak apetita, socijalnu izolaciju, depresiju, demenciju, ograničenje općih funkcija, narušeno oralno zdravlje, akutne i kronične bolesti te interakcije hrane i lijekova. Adekvatna prehrana može spriječiti nastanak kronične rane i pospješiti liječenje postojeće kronične rane. Ulogu nutritivne skrbi u prevenciji i liječenju dekubitusa opisuje nekoliko odrednica: Nutritivna skrb ima odlučujuću ulogu u prevenciji i liječenju dekubitusa. Bolesnicima s visokim rizikom i/ili nastalim dekubitusom dijetetičar mora neophodno odrediti nutritivni status. U određenog broja bolesnika neophodno je uspostaviti adekvatnu kliničku prehranu u obliku obogaćene hrane, peroralnih formula (pripravaka) i/ili selektivnu nadoknadu nutrijenata, a u nekih bolesnika je neophodno postaviti nazogastričnu, jejunalnu sondu ili perkutanu endoskopsku gastrostomu (PEG) sa svrhom osiguranja adekvatne količine i sastava hrane. Osim osiguranja adekvatnog proteinsko-kalorijskog unosa neophodno je razmotriti potrebu selektivne nadoknade vitamina i ostalih (mikro)nutrijenata. Preduvjet učinka nutritivne skrbi je unos dovoljne količine vode sa svrhom adekvatne hidracije boles-nika. Osnovne smjernice za nutritivnu skrb u prevenciji i liječenju dekubitalnih ulkusa Dekubitalni ulkusi predstavljaju učestali problem u prevenciji i liječenju kronične rane u starijih osoba. Rizični činitelji vezani uz prehranu i pothranjenost uključuju nedostatni proteinsko-energijski unos, gubitak težine i dehidraciju, dijabetes te inkontinenciju stolice i mokraće. Klinički i laboratorijski pokazatelji rizika uključuju pridružene bolesti, nisku vrijednost mjerenja kožnog nabora tricepsa, anemiju, povišeni broj leukocita u krvi, niski serumski albumin i niski kolesterol u krvi. Gubitak 5% tjelesne težine u razdoblju od 30 dana ili gubitak 10% tjelesne težine tijekom šest mjeseci dokazani je čimbenik rizika za nastanak dekubitusa i usporeno cijeljenje kronične rane (20). Osnovni preduvjet za adekvatnu prevenciju i liječenje kronične rane predstavlja inicijalna i opetovana periodična procjena nutritivnog rizika i statusa bolesnika. Stoga brojne ljestvice i bodovni sustavi koji se rabe u procjeni rizika i cijeljenja kronične rane uključuju i procjenu nutritivnog rizika i statusa bolesnika (primjerice Braden Score Scale). Prema smjernicama ESPEN-a, u odgovarajućoj nutritivnoj skrbi tih bolesnika odlučujuću ulogu ima dijetetičar koji ima zadatak inicijalne i opetovane procjene nutritivnog statusa bolesnika te procjene nutritivnih potreba i identifikacije odgovarajućih nutritivnih opcija (14). Liječnik snosi odgovornost za dijagnozu, klinički postupak i liječenje koje uključuje integriranu adekvatnu nutritivnu podršku (14). U središtu su pozornosti nutrivne skrbi kronične rane bjelančevine, arginin, vitamin A i C te cink (21). Skupina nutrijenata (arginin, dijetni nukleotidi, omega-3 masne kiseline) koje nazivamo imunonutrijentima ima svojstvo pojačavanja imunološkog odgovora potičući broj i funkciju određenih tipova imunoloških stanica (21). U prevenciji i liječenju kronične rane neophodan je uravnoteženi hranidbeni unos koji uključuje sve osnovne sastojke hrane koji su potrebni za postizanje optimalnog zdravlja i funkcijskog statusa: adekvatan kalorijski unos: kcal/kg tjelesne težine unos s visokim udjelom bjlančevina: ,5 g/kg tjelesne težine adekvatan unos tekućine: ml/kg tjelesne težine unos vitamina C, A i cinka: edekvatni unos je važan za imunološku funkciju, tvorbu kolagena i metabolizam bjelančevina 90 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

93 M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) unos arginina: dodatni unos arginina pospješuje cijeljenje rane i imunološku funkciju arginin, omega-3 masne kiseline i dijetni nukleotidi: peroralne i enteralne formule (pripravci) koji sadrže kombinaciju tih imunonutrijenata snizuju broj infekcija i komplikacije rane u kirurških bolesnika (22,23). U cijeljenju kronične rane međudjeluju složeni metabolički procesi koji u svakom koraku ovise o adekvatnom nutritivnom statusu i skrbi (22). Osim dokazanih učinaka prije spomenutih (imuno)nutrijenata rezultati kliničkih ispitivanja podržavaju ulogu željeza, selena, različitih peptida, masnih kiselina srednje razgranatih lanaca kao važnih nutrijenata u cijeljenju kronične rane (21). Indikatori pothranjenosti Točna definicija pothranjenosti nije konzistentna i nedostatak jednoznačnog i posve točnog indikatora jedan je od razloga raznolikosti kriterija i rezultata kliničkih ispitivanja u vezi s povezanošću pothranjenosti i rizika za nastanak dekubitusa. Općenito, povećani rizik za dekubitus karakterizira sniženi indeks tjelesne mase (BMI Body Mass Index), niska tjelesna težina, ograničena funkcija samostalnog uzimanja hrane, smanjen unos hrane, smanjeni udio bjelančevina u hrani, niska serumska koncentracija serumskog albumina, i snižen ukupni broj limfocita u perifernoj krvi (TLC Total Lymphocyte Count) (24). Međutim, vrijednost serumskog albumina bit će značajno snižena u svakom upalnom procesu, jer je albumin negativni protein akutne faze. Na taj način hipoalbuminemija točnije korelira s težinom bolesti nego s pothranjenošću i serumski albumin ne može biti isključivi indikator pothranjenosti već indirektno ukazuje na skupinu bolesnika izrazito visokog rizika koji mogu očekivati najviše dobrobiti od adekvatne nutritivne skrbi (25). Lyder i sur. su u retrospektivnom istraživanju na 1803 bolesnika s rizikom za dekubituse zabilježili nižu incidenciju dekubitusa u bolesnika u kojih je u prvih 48 sati hospitalizacije učinjena nutritivna procjena i konzultacija, iako razlika nije bila stastistički značajna (24). Rezultati spomenutog istraživanja također naglašavaju važnost nutricijske procjene i pobuđivanja pozornosti zdravstvenih djelatnika na rizik za nastanak dekubitusa (24). Budući da je riječ o retrospektivnom istraživanju, ne začuđuje podatak da je u 76,2% bolesnika utvrđena pothranjenost (albumin < 3,5 g/l, IBW<80%, TLC<1,8 x 10 9 /L), a za tek 34,3% je zatražena nutricionistička konzultacija (24). Nutrijenti i cijeljenje rane Preporuke za kalorijski unos za prevenciju dekubitusa u bolesnika visokog rizika i liječenje postojećih dekubitusa označavaju vrijednost od kcal/kg tjelesne težine (26). Međutim, navedeni raspon vrijednosti nije validiran u svim skupinama bolesnika. U prilog navedenom govore rezultati istraživanja u jednom domu za njegu, gdje je zabilježeno pospješeno cijeljenje dekubitusa kod kalorijskog unosa od 40 kcal/kg s proteinskim udjelom od 24% (27). S druge strane, u bolesnika s dekubitusima i dnevnim kalorijskim unosom od 32 kcal/kg i 1,4 g/kg bjelančevina zabilježene su niže vrijednosti biokemijskih pokazatelja (albumin i hemoglobin) u odnosu na skupinu bolesnika bez dekubitusa s kalorijskim unosom od 26 kcal/kg i 0,9 g/kg bjelančevina (27). Međutim, čini se da bolesnici s teškom pothranjenošću i gubitkom tjelesne težine (<70% IBW) imaju najveće kalorijske potrebe, iako one uvelike ovise o težini i opsežnosti kronične rane, stadiju u cijeljenju rane i pridruženim bolestima (28). U skupini bolesnika sa spinalnom ozljedom bolesnici s kvadriplegijom i dekubitusom imaju kalorijske potrebe koje su slične potrebama osobama bez kvadriplegije. Prisutnost dekubitusa u bolesnika s paraplegijom značajno povisuje metabolizam u mirovanju u odnosu na paraplegične bolesnike bez dekubitusa. Važno je naglasiti da u osoba starije i uznapredovale dobi, unatoč učestaloj pothranjenosti i povećanim kalorijskim potrebama hranidbeni unos, uključivši i tekućinu, može biti ograničen sniženom kardiovaskularnom pričuvom i intolerancijom većih volumena tekućine koja obično prati visoki kalorijski unos. Preporuke za unos bjelančevina u bolesnika s visokim rizikom za dekubituse i nastalim dekubitusom označavaju vrijednost od 1,25-1,50 g/kg tjelesne težine (USA Agency for Healthcare Research and Policy). Veliki broj publiciranih istraživanja navodi mnogo veći raspon unosa bjelančevina, od 1,0-2,0 g/kg, koji je dijelom zasnovan na udjelu od 20%-24% kalorijskog udjela u bjelančevinama sa svrhom cijeljenja kronične rane (29). Određivanje unosa bjelančevina uvelike ovisi i kliničkoj prosudbi potreba u odnosu na stadij rane i nutritivni status bolesnika. Nedostatak bjelančevina bitno usporuje sve aspekte cijeljenja rane i znatno oslabljuje imuonološki odgovor. Preporučeni prosječni dnevni unos bjelančevina od 0,8 g/kg nije dovoljan za većinu zdrave populacije u dobi iznad 70 godina i neki istraživači smatraju da je unos 1,0 g/kg odgovarajući a c t a m e d i c a c r o a t i c a 91

94 M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) za zdrave žene i muškarce starije dobi (29). Secernirajuće rane i fistule mogu pojačati gubitak dušika, ali ne postoje podaci o količini bjelančevinskog gubitka u bolesnika s dekubitusima. U cijeljenju kroničnih rana važno je naglasiti superiornost i dokazanu učinkovitost enteralnih formula s visokim udjelom bjelančevina (24-25% proteinskog udjela), osobito kada je udružen s visokim kalorijskim unosom (do 40 kcal/kg) u odnosu na enteralne formule s nižim proteinskim udjelom (14%-17%). S druge strane, u bolesnika bez teškog kataboličkog stanja ili egzogenog gubitka bjelančevina primjena više od 1,5-2,0 g/kg bjelančevina može prestavljati prekomjerni unos i opterećenje za organizam. Prekomojerni unos proteina zbog bubrežnog i jetrenog opterećenja neće biti metaboliziran uz povećanu sintezu potrebnih bjelančevina i ako se primijeni bez adekvatnog unosa tekućine može u starijih ljudi prouzročiti gubitak vode i dehidraciju. Stoga unos bjelančevina od 2,0 g/kg predstavlja maksimum u prevenciji i liječenju dekubitusa uz preduvjet pozitivne ravnoteže dušika (29). U vezi s unosom masnoća važno je naglasiti da manjak esencijalnih masnih kiselina, ali i prekomjerna nadoknada omega-3 masnih kiselina može usporiti cijeljenje kronične rane. Manjak esencijalnih masnih kiselina se vrlo rijetko bilježi i može nastati u rijetkim slučajevima teških oblika malapsorpcije masti ili totalne parenteralne prehrane (TPN) uz nedostatni unos lipida. Općenito, masno tkivo ima važnu ulogu u procesu upale. Omega-6 masne kiseline, primjerice arahidonska kiselina, su prekursori prostaglandina E 2 (PGE 2 ) i leukotriena B 4 (LTB 4 ), bioaktivnih susptancija s proupalnim i vazodilatacijskim djelovanjem. Upalni proces koji je podržan eiokozanoidima neophodan je u cijeljenu kronične rane. Uključivanje, nakupljanje i pobuđivanje fibroblasta je osnovni korak u cijeljenju rane i tvorbi matriksa ekstracelularnog vezivnog tkiva. Međutim, prekomjerna produkcija prostaglandina i leukotriena može dovesti do kronične upale i inhibicije kemotaksije i proliferacije fibroblasta što usporuje ili onemogućuje cijeljenje kronične rane, osobito u bolesnika s dijabetesom. Odgovarajuća nadoknada visokih doza omega-3 masnih kiselina dovodi do pomaka u metabolizmu omega-6 masnih kiselina uz posljedično smanjenje upale. Lokalna primjena ulja bogatog esencijalnim masnim kiselinama (linilenska kiselina) može imati povoljan učinak u očuvanju integriteta kože i prevenciji nastanka dekubitusa. Odgovarajući unos tekućine održava dobar kožni turgor i adekvatni krvotok u području mogućeg nastanka rane i sprječava narušavanje integriteta tkiva. Za procjenu hidracijskog statusa korisne su laboratorijske vrijednosti hemoglobina, hematokrita, odnos ureje i kreatinina, koridi, albumin i osmolalnost plazme i urina kao i vaganje bolesnika i fizikalni pregled (11). Općenite smjernice potrebe za tekućinom ovisno o dobi uključuju: godina: 35 ml/kg tjelesne težine 55 godina: 30 ml/kg ili minimum od 1500 ml dnevno, ako nije kontraindicirano zbog bubrežne ili srčane bolesti 1 ml/kcal ili prema dobi: godina: 35 ml/kg; godina: 30 ml/kg; >75 godina: 25 ml/kg (11). Potrebe za tekućinom je potrebno uskladiti s eventualnim dodatnim gubicima zbog povišene tjelesne temperature (12,5%-tno povećanje za svaki stupanj povišenja temperature iznad normale) ili nadoknaditi količinu zbog sekrecije iz rane ili fistule (11). Nadoknada vitamina A je neophodna za normalni proces cijeljenja rane u slučaju manjka vitamina A, terapije glukokortikoidima, kemoterapije, dijabetesa i prekomjerne nadoknade vitamina E (30). Većina stručnjaka se slaže da je dnevna peroralna doza IU primijenjena tijekom 10 dana dostatna za nadoknadu u slučaju sumnje ili potvrđenog manjka (<0,35 umol/l) (30). Nepovoljni učinak glukokortikoida (GK) na cijeljenje rane ovisi o tipu GK te o vremenu primjene i najizraženiji se učinci bilježe kada je primjena koincidirala s nastankom rane ili je primjena započela u prvih 2-4 dana. Obrnuto, primjena visokih doza vitamina A može smanjiti protuupalni učinak GK. Rezultati kliničkih istraživanju podupiru povoljni učinak nadoknade vitamina A na cijeljenje rane u bolesnika s dijabetesom i bolesnika na radioterapiji. Lokalna (topička) primjena vitamina A pokazala se učinkovitom u cijeljenju kronične rane, osobito sa svrhom smanjenja nepovoljnog učinka prethodno lokalno primijenjenih GK. Važno je naglasiti da optimalna koncentracija vitamina A u krvi iznosi > 1,5 umol/l, a toksični se učinci na jetru bilježe kod koncentracije >3,5 umol/l (30). Manjak vitamina C može usporiti cijeljenje rane, ali učinak primjene visokih doza u bolesnika bez manjka nije klinički potvrđen. Nekoliko je kliničkih istraživanja potvrdilo manjak vitamina C u bolesnika starije i uznapredovale dobi s kroničnom ranom koji se očitovao u smanjenoj plazmatskoj koncentraciji i smanjenoj koncentraciji unutar leukocita. Koncentracija u plazmi odraz je nedavnog unosa u organizam i 17 mg/l je 92 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

95 M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) prag za bubrežno izlučivanje (11). Koncentracija u leukocitima je odraz zaliha u organizmu, ali predstavlja složenu metodu koja nije pogodna za rutinsku uporabu. Na manjak u organizmu upućuje koncentracija u plazmi <11,4 umol/l, a optimalne vrijednosti predstavlja koncentracija >23 umol/l (11). Redoviti dnevni unos 1000 mg C vitamina može održavati koncentraciju u plazmi od umol/l (11). U bolesnika s dekubitusom u stadiju III-IV, prema rezultatima kliničkih istraživanja čini se optimalnom peroralna nadoknada mg/dan, osobito ako je riječ o pothranjenim bolesnicima u stanju akutnog stresa i uživateljima duhanskog dima (31). Prekomjerna nadoknada vitamina C (preko 2000 mg/dan) može prouzročiti ozbiljne nuspojave, osobito u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom za koje se preporuča nadoknada ne veća od mg/dan u podijeljenim dozama. S druge strane, doze veće od 2000 mg mogu prouzročiti gastrointestinalne nuspojave kao što su mučnina, grčevi u trbuhu i proljev. Nadoknada cinka dokazano pospješuje cijeljenje rane, ali isključivo u bolesnika s manjkom toga elementa. Za povezanost nadoknade cinka i pospješenog liječenja kronične rana ima više dokaza u bolesnika s kroničnim venskim ulkusima nego u bolesnika s dekubitusima. Peroralno se obično cink nadoknađuje u dozi mg cinkovog sulfata, što odgovara mg elementarnog cinka (32). Manjak cinka definiran je serumskom koncentracijom <11,5 umol/l, a povišenom se koncentracijom smatra vrijednost >23 umol/l (32). Povećani gubitak cinka može nastati kod velikih kožnih defekata (20% tjelesnog cinka se nalazi u koži) ili zbog izlučivanja mokraćom nakon traume glave, a povećani gubitak u probavnom sustavu obično je rezultat proljeva ili sekrecije iz fistula. Koncentraciju cinka u serumu može sniziti hipoalbuminemija zbog redistribucije te primjena estrogena, oralnih kontraceptiva i GK. Prekomjerna nadoknada cinka može narušiti imunološku funkciju, smanjiti resorpciju bakra i sniziti koncentraciju HDL-kolesterola, a izrazito prekomjerni unos cinka uzrokuje mučninu, povraćanje, epigastričnu bol, letargiju i slabost. Unatoč činjenici da u mnogih bolesnika s dekubitalnim ulkusima nastaje anemija kronične bolesti rutinska nadoknada željeza nije preporučena. Željezo je kofaktor u hidroksilaciji lizina i prolina i sudjeluje u enzimskim sustavima sinteze kolagena i otpuštanja kisikovih radikala u fagocitozi. Ne postoje jasni dokazi o potrebi nadoknade vitamina E u cijeljenju kirurških rana. Štoviše, neracionalna primjena može usporiti cijeljenje. Nekoliko istraživanja bilježi povoljan učinak u udruženoj primjeni s hiperbaričnom oksigenacijom u kirurgiji križnih režnjeva i cijeljenju rana izazvanih zračenjem (33). Stoga nadoknadu vitamina E treba primijeniti isključivo kod dokazanog manjka u bolesnika s kirurškom ranom (>11,6 umol/l) (33). Ostali vitamini i elementi u tragovima koji su neophodni za cijeljenje rane uključuju tiamin, riboflavin, pantotensku kiselinu koji sudjeluju u stvaranju kolagena; bakar i mangan koji su također neophodni za odgovarauću regeneraciju tkiva i vitamin K koji ima važnu ulogu u cijeljenju opekotina (30). Međutim, do sada nisu objavljena istraživanja koja nedvojbeno povezuju manjak spomenutih tvari sa značajno usporenim cijeljenjem rane. Nadoknada arginina čini se učinkovitom u cijeljenju rana i u bolesnika bez zabilježenog deficita što se tumači specifičnim djelovanjem na ravnotežu dušika i pospješenjem imunološke reakcije. Nije posve jasan mehanizam djelovanja arginina, ali se smatra da produkti metabolizma (dušični oksid, ornitin i citrulin) utječu na sintezu nukleinskih kiselina i angiogenezu u rani. Standardne enteralne formule sadrže 1-2 g/l arginina, a enteralne formule obogaćene argininom sadrže 12,5-18,7 g/l arginina odnosno kalorijski udio od 2% iz arginina (30). Povoljan učinak na cijeljenje rane zabilježen je pri unosu arginina od 17,0 do 24,8 slobodnog arginina dnevno (30). Arginin treba primijenjivati oprezno, budući da je prekursor dušikovog oksida i kod prekomjernog unosa može pojačati sistemsku upalnu reakciju. Glutamin ima posrednu ulogu u cijeljenju rane budući da je glavni izvor energije za stanice koje se brzo dijele, primjerice epitelne stanice, enterocite, limfocite, fibroblaste i makrofage. Nadoknada glutamina poboljšava ravnotežu dušika, umanjuje učinak imunosupresije u kataboličkom stanju ili nakon elektivnog kirurškog zahvata (34). Oprez je potreban u bolesnika s jetrenom i bubrežnom insuficijencijom, a maksimalni neškodljivi unos arginina u odraslih bez znakova jetrene ili bubrežne insuficijencije iznosi 0,57 g/kg tjelesne težine. Postoje rezultati koji ukazuju na povoljni učinak nadoknade drugih aminokiselina, primjerice ornitin alfa-ketoglutarata (10-30 g/dan) i beta-hidroksi beta-metilbutirata (3 g/dan u kombinaciji s glutaminom i argininom) u cijeljenju rana te metionina, cisteina, prolina i lizina koji sudjeluju u nastanku kolagena. Istraživanja s aminokiselinama razgranatih lanaca (valin, leucin, izoleucin) ne ukazuju na opravdanost njihove primjene u liječenju rana (35-38). a c t a m e d i c a c r o a t i c a 93

96 M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) Nadzor kada promijeniti sastav i način prehrane Tijekom primjene nutritivne skrbi u prevenciji i liječenju kronične rane neophodan je nadzor bolesnika u tjednim razmacima. Tjedna procjena uključuje promjenu protokola (količine, sastava i puta primjene) kliničke prehrane, poglavito ako proces prevencije i cijeljenja ne protječe, kako je očekivano (39,40). Osnovno je pitanje jesu li se promijenile bolesnikove nutritivne potrebe zbog moguće promjene stadija bolesti, aktivnosti, primijenjenih lijekova ili zbog eksudacije iz rane. Drugo važno pitanje je konzumiraju li i dobivaju bolesnici propisani protokol kliničke prehrane. Neophodno je usporediti propisani protokol s količinom i sastavom stvarno konzumiranih nutrijenata i ustanoviti postotni udjel manjka konzumiranih nutrijenata u odnosu na izračun potreba. Istraživanja su pokazala da bolesnici u jedinicama intenzivnog liječenja dobivaju 78%-86% od propisane količine enteralnih pripravaka putem sonde (41). Pri tome je važno nadzirati bolesnikovu težinu (barem tri puta tjedno) i laboratorijske vrijednosti (albumin, prealbumin, ravnotežu dušika) sa svrhom izračuna stvarnog energijsko-bjelančevinskog unosa i potrebe promjene režima kliničke prehrane (39). Budući da su albumin i prealbumin negativni reaktanti akutne faze istodobno je korisno odrediti i koncentraciju C-reaktivnog proteina. Koncentracije vitamina, minerala i elemenata u tragovima, primjerice cinka, vitamina A i C, mogu biti manje neposredno nakon ozljede i vratiti se unutar refentnih vrijednosti nakon tjedan dana bez posebne nadoknade (39). S obzirom na posebnosti metoda i dodatne troškove uobičajena klinička praksa se povodi za sumnjom na mogući rizik manjka ovih nutrijenata i iskustvenim režimima nadoknade. L I T E R A T U R A 1. Morgan SL, Weinsier RL. Fundamentals of clinical nutrition. St. Louis: Mosby, 1998, Williams SR. Basic nutrition and diet therapy. St. Louis: Mosby, 2001, Kondrup J. Basic concepts in nutrition. U: Sobotka L, ur. Basics in clinical nutrition. Prague: Galen, 2004, Stratton JR, Green CJ, Elia M. Disease related malnutrition: an evidence based approach to treatment. CAB International, Lochs H, Pichard C, Allison SP. Evidence supports nutritional support. Clin Nutr 2006; 25: Odlund Olin A, Armyr I, Soop M i sur. Energy-dense meals improve energy intake in elderly residents in a nursing home. Clin Nutr 2003;22: Koerner U, Bondolfi A, Buehler E i sur. Ethical and legal aspects of enteral nutrition. Clin Nutr 2006;25: Bradić I. Poremećaji metabolizma, vode, elektrolita, acidobazne ravnoteže i prehrana kirurškog bolesnika. U: Bradić I, Sutlić Ž, Šoša T, ur. Kirurgija. Zagreb: Medicinska naklada, 1995, Bussell S, Donnelly K, Helton S i sur. Clinical nutrition: a resource book for delivering enteral and parenteral nutrition for adults. University of Washington Medical Center and Clinical Nutrition Committee, Harborview Medical Center Dostupno na: nutrition/. Pristupljeno 17. svibnja Dwyer J. Nutrition. U: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, ur. Harrison s principles of internal medicine. Philadelphia: McGraw-Hill, 2001, Guyton AC, Hall JE. Medicinska fiziologija. Kukolja Taradi S, Andreis I, ur. Zagreb: Medicinska naklada, 2006, Stanga Z, Allison S, Vandewoude. Nutrition in elderly. U: Sobotka L, Fürst P, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters P, ur. Basics in clinical nutrition. Prag: Galén, 2004; Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessment of nutritional status of the elderly: the mini-nutritional assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev 1996; 54: S Volkert D, Berner YN, Berry E i sur. ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics. Clin Nutr 2006; 25: Richardson J, Prentice D, Rivers S. Developing an interdisciplinary evidence-based skin care pathway for long term care. Adv Skin Wound Care 2001;14: Wissing U, Ek AC, Unosson M. A follow-up study of ulcer healing, nutrition, and life-situation in elderly patients with leg ulcers. J Nutr Health Aging 2001; Brem H, Lyder C. Protocol for the successful treatment of pressure ulcers. Am J Surg 2004; 188(Suppl 1A):S9-S Brem H, Jacobs T, Vilekyte L i sur. Wound healing protocols for diabetic foot and pressure ulcers. Surg Technol Int 2003;11: Bello YM, Phillips TJ. Recet advances in wound healing. JAMA 2000; 283: Thomas DR. Specific nutritional factors in wound healing. Adv Wound Care 1997; Lindgren BF, Ruokonen E, Magnusson-Borg K, Takala J. Nitrogen sparing effect of structured trglycerides containing both medium and long-chain fatty acids in critically ill patients, a double blind randomized controlled trial. Clin Nutr 2001;20: Holmes S. Undernutrition in hospital patients. Nurs Stand 2003;17: a c t a m e d i c a c r o a t i c a

97 M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) Allison SP. Malnutrition, disease and outcome. Nutrition 2000;16: Lyder CH, Preston J, Grady JN i sur. Quality of care for hospitalized medicare patients at risk for pressure ulcers. Arch Intern Med 2001;161: Selvaag E, Bohmer T, Benkenstock K. Reduced serum concentrations of riboflavin and ascorbic acid, and blood thiamine pyrophosphate and pyridoxal-5-phosphate in geriatric patients with and without pressure ulcers. J Nutr Health Aging 2002; 6: Jejeebhoy KN. Hospital malnutrition: is it a disease or lack of food? Clin Nutr 2003; 22: Ahmad A. Duerksen DR, Munroe S i sur. An evaluation of resting energy expenditure in hospitalized, severely underweight patients. Nutrition 1999;15: Brasseur K, Liske T. Critical care enteral formula improves outcomes for a patient with chronic pressure ulcers. Nutr Clin Pract 2000;15: Bourdel-Marcchasson I. Rondeau V. Nutritional intervention trials for preventing and treating pressure ulcer. Editorial comment. Nutrition 2001; Sandstrom B. Micronutrient interactions: effects on absorption and bioavailability. Br J Nutr 2001;85: Krznarić Ž. Artificial nutrition in internal medicine. Nutr Metabolic Ther 2005;1: Malone AM. Supplemental zinc in wound healing: is it beneficial? Nutr Clin Pract 2000; 15: Fearon KC, Ljungqvist O, von Meyenfeldt M i sur. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005;24: Efron D i sur. Role of nitric oxide in wound healing. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000; 3: Phan TT, See P, Lee ST i sur. Protective effects of curcumin against oxidative damage on skin cells in vitro: its implication on wound healing. J Trauma 2001; 51: Sherman RA. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Rep Reg 2002;10: Kiecolt-Glaser JK, McGuire L, Robles TF i sur. Emotions, morbidity and mortality: new pespectives from psychoneuroimmunology. Ann Rev Psychol 2002; 53: Heyland DK, Novak F, Drower JW i sur. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? JAMA 2001;286: Barco KT, Smith RA, Peerless JR i sur. Energy expenditure assessment and validation after acute spinal cord injury. Nutr Clin Pract 2002;17: Malone AM. Methods of assessing energy expenditure in intensive care unit.nutr Clin Pract 2002; 17: Russel MK, Charney P. Is there a role for specialized enteral nutrition in intensive care unit? Nutr Clin Pract 2002;17: a c t a m e d i c a c r o a t i c a 95

98 M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) S U M M A R Y THE ROLE OF DIET IN DECUBITUS ULCER PATIENTS M. BANIć, D. KARDUM, L. PETRIČUŠIć, M. UREK-CRNČEVIć, S PLEŠKO 1 and M. KUJUNDŽIć Department of Gastroenterology and Hepatology, Dubrava University Hospital and 1 Dr. Fran Mihaljević University Hospital for Infectious Diseases, Zagreb, Croatia Clinical nutrition encompasses the knowledge of the nutritional status of the individual and nutritional requirements for unimpaired growth, development, reproduction and lactation. For patients with determined nutritional risk, a plan of optimal nutrition must be elaborated regarding their condition and specific energy and nutritional requirements. Experts in clinical nutrition (educated doctors and nutritionists) are responsible for team work and detailed assessment of the nutritional risk and requirements, planning and implementation of appropriate methods of clinical nutrition, and surveillance of implementation of the planned measures and procedures in the treatment of these patients. The etiology of decubital ulcers is multifactor, and the incidence, character and severity depend on physiological (age, chronic kidney or pulmonary failure), metabolic (diabetes mellitus), nutritional (undernourishment), biochemical and mechanical (immobility) factors, and incontinence and altered consciousness. An appropriate nutritional status and hydration are primary requirements to preserve intact skin and subcutaneous tissue and to prevent violation of their structure and function and consequently formation of chronic wound and decubital ulcer. In prevention and therapy of chronic wound, balanced nutritional intake is essential and should include all basic food ingredients that are necessary for achieving optimal health and functional status: adequate intake of calories (30-35 kcal/kg), high protein intake (1.25-1,5 g/kg), optimal hydration (30-35 ml/kg), intake of vitamins A and C, zinc that is important for immune response, collagen production and protein metabolism; and intake of arginine that helps wound healing and normal function of the immune system. Oral diets and enteral/parenteral preparations that comprise optimal combinations of nutritional components and immunonutrients are effective in prevention and therapy of chronic wound and decubital complications in patients at a high nutritional risk. key words: clinical nutrition, nutritional risk, nutritional status, pressure ulcer, prevention therapy 96 acta medica croatica

99 Acta med Croatica, 2008; 62(Supl.2) Kontrola boli Marijana Persoli-Gudelj i Mirjana Lončarić-Katušin Hrvatsko društvo za liječenje boli, Hrvatski liječnički zbor, Zagreb, Hrvatska U ovom preglednom članku opisan je patomehanizam nastanka bolnog osjeta i put njegova širenja od mjesta povrede do korteksa, s posebnim osvrtom na pojavu boli kod kronične rane i važnosti pravodobnog i pravovaljanog liječenja te bolesti. Istaknuto je značenje nociceptora (prihvatača bolnih podražaja) i kemijskih posrednika (neurotransmitera) te alogenih tvari koje se oslobađaju na mjestu ozljede i podražuju nocicepcijske neurone. U liječenju je naglašena farmakoterapija (analgetici). Kao temelj racionalne primjene analgetika preporuča se»trostupanjska» ljestvica SZO-e. Istaknuta je potreba kombinacije farmakoterapije s nefarmakološkim postupcima (kirurški, fizikalni). Na ubrzanje zacjeljenja kronične rane posebno je istaknut pozitivni učinak VIP svijetla. ključne riječi: bol, kronična bol, patofiziologija, liječenje, analgetici adresa za dopisivanje: Marijana Persoli-Gudelj, dr. med. Opća bolnica Karlovac Andrije Štampara Karlovac Tel: ; faks: GSM: E-pošta: hdlb@bolnica-karlovac.hr»bol je neugodni emocionalni i osjetni doživljaj, povezan sa stvarnim ili mogućim oštećenjem tkiva ili opisom u smislu tog oštećenja«iasp, SZO Opći dio Bol je neugodan individualni osjećaj koji je teško definirati, jer je svatko drugačije doživljava s obzirom na dob, spol, rasu, kulturu i niz drugih čimbenika. Upravo zbog toga postoji više definicija boli, ali službeno je prihvaćena definicija Međunarodnog udruženja za proučavanje boli (IASP), koju je prihvatila i Svjetska zdravstvena organizacija (SZO). Danas se zna i znanstveno je dokazano da je bol psihosomatski poremećaj u našem tijelu koji nastaje kao posljedica fizičkog oštećenja tkiva i psihičke reakcije na to oštećenje. Naša od ranije stečena iskustva mogu osjet boli pojačati ili umanjiti. Na nju se reagira odmah, refleksno, bez odgađanja. Međutim, pri duljem trajanju bolnog podražaja, bol prelazi u kroničnu i sama postaje bolest. Dugotrajna (kronična) bol izaziva ozbiljne fizičke, psihičke, kognitivne, psihološke i psihosocijalne teškoće. Da bi došlo do razvoja osjeta boli, potrebno je da bolni podražaj od mjesta ozljede preko perifernih živaca i kralješnične moždine stigne u centar za bol u velikom mozgu (talamus). Međutim, da bismo postali svjesni toga podražaja, potrebno je da se taj podražaj s talamusa prenese u koru velikoga mozga (sferu svjesnog doživljavanja). Ovaj put širenja bolnog podražaja od mjesta povrede do mozga poznat je pod imenom bolnog puta i dijeli se u ove četiri faze: transdukcija (podražaj), transmisija (prijenos), modulacija (obrada) i percepcija (svjesno doživljavanje) (1-3) (sl.1). a c t a m e d i c a c r o a t i c a 97

100 M. Persoli-Gudelj, M. Lončarić-Katušin. Kontrola boli Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) Sl. 1. Mehanizam prijenosa bolnog puta nocicepcija Transdukcija, poznata i pod imenom nocicepsije odvija se na periferiji, na mjestu same ozljede. U procesu transdukcije važnu ulogu imaju osjetne stanice (nociceptori) koje su građene od tankih živčanih vlakana u obliku razgranatog drveta ili klupčastih formacija obilato smještenih u koži, potkožnom tkivu, mišićnim ovojnicama, tetivama, pokosnici, seroznim opnama i Sl. 2. Slobodni završeci u kožnim slojevima drugim dijelovima organizma, ali u nešto manjoj koncentraciji (sl. 2 i 3). Te osjetne stanice imaju sposobnost pretvaranja mehaničkih, kemijskih i toplinskih podražaja koji se javljaju na mjestu ozljede u nervne podražaje, koji se dalje prenose perifernim živčanim vlaknima prema SŽS-u. Osim neposredno (mehanički, kemijski i termički), receptori mogu biti podraženi i upalnim medijatorima, takozvanim alogenim tvarima. Među alogenim tvarima najčešće se spominju biogeni amini (serotonin, histamin, bradikin). Kao posljedica upale stvaraju se metaboliti arahidonske kiseline (prostaglandini, leukotrieni, hidroksi-kiseline), koji pojačavaju alogeni učinak histamina i bradikina. Citokini, koji se također razvijaju u uvjetima upale, podstiču oslobađanje drugih upalnih medijatora. Svi ti upalni medijatori koji na mjestu ozljede stvaraju tzv.»upalnu juhu«snizuju prag podražljivosti nociceptora i potenciraju razvoj primarne hiperalgezije u okrugu ozljede, koja se može kod dugotrajnih (kroničnih) podražaja proširiti i na nociceptore okolnog neoštećenog područja te sniženjem praga podražljivosti tih nociceptora izazvati sekundarnu hiperalgeziju (3-7) (sl. 4 i 5). Prema patomehanizmu nastanka, bol možemo podijeliti na nociceptivnu (somatska i visceralna), neuropatsku 98 acta medica croatica

101 M. Persoli-Gudelj, M. Lončarić-Katušin. Kontrola boli Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) Sl. 3. Raspored osjetnih prihvatača (receptora) u koži prsta (prema Delmasu) (centralna, periferna, simpatička) i psihogenu bol. Poznavanje te podjele je neobično važno kod odabira terapije. Međutim, potrebno je naglasiti da u svakodnevnom životu vrlo često imamo kombinaciju više patomehanizama (bolni sindrom) (8). Organizam reagira na bolni podražaj kao na stres. Aferentni signali iz oštećenog tkiva aktiviraju dvije osovine u organizmu: hipotalamo-pituitarna (sekrecija kortizola) i simpatoadrenalnu (sekrecija kateholamina). Porast kortizola i kateholamina dovodi do imunosupresije i negativnog odgovora somatskih funkcija (tlak, puls, respiracija) što u završnici dovodi do smanjene otpornosti, sklonosti infekcijama i produženog liječenja. Adekvatna analgezija taj odgovor znatno suprimira. Upravo zbog toga liječenje boli mora biti sastavni dio terapije kronične rane (8) (sl.6). medikamentnog liječenja je ukloniti ili što je moguće više ublažiti bol, smanjiti patnju i time poboljšati kvalitetu življenja. Da bi se to postiglo potrebno je poznavati patomehanizam nastanka bolnog osjeta i između brojnih lijekova koji nam stoje na raspolaganju izabrati najpovoljniji. Neadekvatno (površno) i kasno liječenje može imati za posljedicu prijelaz akutne boli u kroničnu (8) (sl.7). Mjesto djelovanja lijeka na uklanjanje boli može biti na svakom dijelu bolnog puta od perifernog podražaja pa sve do svjesnog doživljavanja. Na mjestu podražaja lijekovi sprječavaju prijenos bolnih impulsa s receptora na živčano vlakno (neopijatni analgetici). Na mjestu provođenja kroz živac može se učiniti blokada lokalnim anesteticima ili lijekovima usporiti prijenos boli. U području SŽS modulira se broj živčanih impulsa lučenjem vlastitih supstancija (endorfina, enkefalina, serotonina, noradrenalina). Na tom mehanizmu djeluju lijekovi iz skupine opijatnih analgetika, tricikličkih antidepresiva i antikonvulziva. Postoji još čitav niz lijekova koji omogućuju moduliranje bolnih impulsa u SŽS. U mozgu se može blokirati širenje bolnih impulsa brojnim lijekovima s centralnim djelovanjem (opijati i neki aspirini paracetamol, analgin) i na kraju osjećaj boli mogu znatno umanjiti sedativi i psihotropni lijekovi djelovanjem na korteks. Algoritam za odabir lijekova u liječenju boli (maligne i nemaligne) je trostupanjska ljestvica (SZO, 1992.), koja je nakon 20 godina primjene doživjela izvjesne preinake koje se odnose na brzinu titracije doze lijeka, pogotovo kod liječenja maligne boli, ali je njena temeljna postavka još liječenje Razvojem medicinskih i tehničkih znanosti došlo je do novih spoznaja o mehanizmu liječenja bolnog osjeta i o farmakodinamici i farmakokinetici lijekova. Sve je to doprinijelo razvoju novih mogućnosti u liječenju boli koja se temelji na multidimenzionalnom ocjenjivanju boli i interdisciplinarnom terapijskom pristupu. Bazu liječenja čini farmakoterapijski pristup uz psihološke postupke, dok su invazivne i destruktivne metode liječenja zadnji terapijski izbor. Svrha Sl. 4. Učinak alogenih tvari (bradikin, prostaglandin E) u nastanku bolna osjeta (prema Bonicai) acta medica croatica 99

102 M. Persoli-Gudelj, M. Lončarić-Katušin. Kontrola boli Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) Sl. 5. Oslobađanje i učinak alogenih tvari na nociceptore prigodom oštećenja tkiva (prema Judašu i Kostoviću) uvijek na snazi i treba je primjenjivati u terapiji kronične boli, pa tako i u liječenju boli kod kronične rane. Taj je algoritam poznat je pod imenom «Three steps model», a zalaže se za: prvi korak: bol treba početi liječiti protuupalnim analgeticima i analgeticima, antipireticima (NSAIL, paracetamol) drugi korak: slabi opijati + prvi korak treći korak: jaki opijati + prvi korak odgovor organizma na bolni podražaj Bol Pojačani odgovor na stres Psihički poremećaj Imunosupresija Autonomna stimulacija kateholamini kortizol Somatske promjene Leukociti Limfociti Trombociti Interleukini oslobađanje Stanični imunitet Tumorski imunitet Otpornost Antitijela RR P Resp Budnost Pažnja Prisebnost Sklonost infekciji Usporen oporavak Progresija bolesti Modifikacija E. Freye, Sl. 6. Odgovor organizma na bolni podražaj 100 acta medica croatica

103 MODELI MODERNOG PRISTUPA BOLI farmakoterapija fizikalne metode Bol anesteziološke tehnike blokovi živaca kirurške neurokirurške psihološki pristup - perifernih - autonomnih - periduralnih - subduralnih - neurolize - triger točke Sl. 7. Model modernog pristupa liječenju boli Pomoćni (adjuvantni) analgetici mogu se primjenjivati, ovisno o patomehanizmu nastanka boli, u svakom koraku (sl.8). Lokacija kronične rane su meke česti (koža, potkožno tkivo, mišići) - područja koja su bogato opskrbljena nociceptorima. Bol koja se javlja u tom području prema patomehanizmu nastanka je nociceptivna-somatska, ali ponekad može biti prisutna i neuropatska komponenta, jer dugotrajni patološki procesi, pogotovo kod bolesti s metaboličkim poremećajem (dijabetes), mogu dovesti do oštećenja nervnih struktura. Na prvom mjestu u liječenju te boli su neopijatni analgetici (paracetamol i NSAIL) koji blokiranjem ciklooksigenaze (centralno ili periferno) blokiraju sintezu prostaglandina iz arahidonske kiseline i tako ostvaruju analgetski učinak. Naime, pokazalo se da su neki prostaglandini uključeni u različite upalne procese praćene s boli i temperaturom, te da blokada sinteze prostaglandina neopioidnim analgeticima smanjuje nastajanje bolnih impulsa na živčanom završetku (nociceptori), snizuje povišenu temperaturu (hipotalamus) i smanjuje upalu. Međutim, te pozitivne učinke može pratiti i negativni odgovor sa strane probavnog sistema, bubrega i koagulacije, pa je pri njihovoj primjeni potreban izvjestan oprez (sl. 9). Paracetamol se preporuča u dozi do 4g/24h. NSAIL antiinflamatornim učinkom smanjuju upalne produkte koji su alogeni, ali potreban je oprez kod dugotrajne primjene zbog negativnog učinka. Uvođenje selektivnih COX-2 inhibitora (cele, rofe, valde, etori i pare- koksib) u kliničku praksu također nalaže izvjesni oprez kod dulje primjene zbog razvitka nuspojava vezanih za bubreg. Od opijatnih analgetika preporučuje se tramadol Bol ne popušta ili raste Ne-opijat + - Adjuvant BOL ANALGETSKE LJESTVE Bol ne popušta ili raste Slabi opijat + - Ne-opijat + - Adjuvant Bez bolova Jaki opijat + - Ne-opijat + - Adjuvant Sl. 8. Analgetske ljestvice SZO «Three steps model» a c t a m e d i c a c r o a t i c a 101

104 hidroklorid, slabi opijat koji zbog dvostrukog mehanizma djelovanja (blokada opioidnih receptora i inhibicija ponovnog uzimanja serotonina i noradrenalina na presinapsi) ima dobar učinak kod boli s razvijenom neuropatskom komponentom. Još se bolji rezultati mogu postići Zaldiarom, kombinacijom paracetamola i tramadola. Tom kombinacijom uz smanjenje pojedinačnih doza lijeka pojačava se analgetski učinak, a nuspojave su manje. Od adjuvantnih analgetika preporučuju se triciklički antidepresivi (amitriptilin, doksepin) i antiepileptici (karbamazepin, neurontin, pregabalin). Njihova je primjena indicirana kod liječenja boli s neuropatskom komponentom, ako se bol nije moglo suzbiti neopijatnim analgeticima. Prednost se daje pregabalinu, jer se lakše podnosi i ima manje nuspojava. Pomoćni analgetici se mogu davati kao monoterapija ili u kombinaciji s neopioidima (8-10). Od nefarmakoloških metoda liječenja boli kod kronične rane posebno je važno kirurško zbrinjavanje (konzervativno i operativno), kojim se ubrzava uklanjanje alogenih upalnih tvari i time smanjuje bol. Od fizikalnih metoda liječenja preporučuje se terapija VIP-svjetlom (vidljivo, inkoherentno, polarizirano) koje proizvodi Bioptron. VIP-svjetlo djeluje preko stanične membrane, izrazito poboljšava stanične mehanizme i radi kao okidač koji aktivira regeneracijske procese na raznim razinama: poboljšava lokalnu mikrocirkulaciju, stanični imuni odgovor, humoralni odgovor te na taj način podupire (ubrzava) zacjeljenje (11-18) (sl.10). Preporuka algoritma za liječenje boli kod kronične rane prikazana je na sl. 11. Zaključak Liječenje boli koja se javlja kod kronične rane mora biti sastavni dio sveukupne terapije. Ono zahtjeva multimodalni i multiprofesionalni pristup. Pravodobnom i pravovaljanom terapijom uklanja se bol, smanjuje se stresni odgovor organizma na bolni podražaj i znakovito poboljšava klinički ishod liječenja. 4. Božičević D. Bol Opći dio. U: Barac B i sur. Neurologija. Zagreb: Božičević D, Keros P. Bol - periferna stimulacijska analgezija. U: Padovan I i ur. Medicinska enciklopedija, 2.dopunski svezak. Zagreb: JLZ, 1986, Keros P, Paladino J, Pirker N. Nastanak bolnih osjeta. Medicus 1999; 8: Dray A. Inflammatory mediators of pain. Br J Anaesth 1995; 75: Persoli Gudelj M, Lončarić Katušin M. Bol. U: Hančević J i sur. ABC kirurške svakidašnjice. Zagreb: Medicinska naklada, 2005, Bulat M. Farmakologija analgetika. Medicus 1999; 8: Persoli Gudelj M. Analgetici i liječenje boli. U: Vrhovac B i sur. Interna medicina. Zagreb: Naklada Ljevak, 2003, Depuydt K, Monsrey S, Hoeksema H. The stimulating effects of polarised light on wound healing and avoiding surgery in treatments of deep dermal burn wounds using polarised light. 10 th Annual Meeting of the Europen Association of Plastic Surgeons, Madrid, 21 May Bazso E, Varju Sz, Szego P, Rosa K, Tota JG. Application of incoherent wideband polarised light to promote healing wounds. Central Research Institute for Physics, Budampest, Hungary. ISBN (1982). 13. Kubasova T, Fenyö M, Somosy Z, Gazso LE, Kertesz. Investigation on the biological effect of polarized light. Photochem Photobiol 1984; 48: Kubasova T, Horvath M, Kocsis K, Fenyö M. Effect of visable light on some cellular and imune parameters. Immunol Cell Biol 1995; 73: Samoilova K, Obolenskaya KD, Vologdina AV, Snopov SA, Shevcencko EV. Single skin exposure to visable polarised light induces rapid modification of entire circulating blood. Proceeding of Effects of Low Power Light on Biological System. IV SPIE Vol. 3569, Zhevago NA, Samoilova K, Obolenska KD. The regulatory effect of polychromatic (visible and infrared) light on human humoral immunity. Photochem Photobiol Sci 2004; 3: Samoilova KA. Enhanchment of blood growth promoting activity after exposure of volunteers to visable and infrared polarized light. Parth I: stimulation of human keratinocyte proliferation in vitro. Photochem Photobiol Sci 2004; 3: Persoli Gudelj M. Liječenje boli multimodalni i intradisciplinarni pristup U: J.Hančević i sur. ABC kirurške svakidašnjice. 2. dio. Zagreb: Medicinska naklada, 2006, L i t e r a t u r a 1. Loeser JD, Melzack R. Pain: an overview. Lancet 1999; 353: Gamulin S, Marušić M i sur. Patološka podloga boli. U: Patofiziologija. Pogl. 12. Zagreb: Medicinska naklada, 1995, Božičević D. Bol. U: Grbavac Ž. Neurologija. 2.izd. Zagreb: A.G.Matoš, 1997, a c t a m e d i c a c r o a t i c a

105 S U M M A R Y PAIN CONTROL M. PERSOLI-GUDELJ and M. LONČARIĆ-KATUŠIN This article describes the pathomechanism of the development of painful sensation and its spread from the point of injury to the cortex, with special reference to pain in chronic injury, as well as the importance of timely and proper treatment. Special attention is paid to nociceptors (the recipients of painful stimuli) and chemical intermediaries (neurotransmitters) as well as to allogeneic substances released at the point of injury to stimulate nociceptive neurons. Treatment is focused on pharmacotherapy (analgesic). The recommended base forrational use of analgesics is the WHO «three-degree» scale. The need for combining pharmacotherapy with nonpharmacological elements (surgical, physical) is also stressed. The positive effect of VIP light on faster healing of chronic injuries is highlighted. key words: pain, chronic pain, pathophysiology, treatment, analgesics a c t a m e d i c a c r o a t i c a 103

106

107 Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) Prevencija i liječenje tlačnog vrijeda postupcima fizikalne medicine i rehabilitacije Marija Graberski Matasović, Mirka Jakšić, Ana Aljinović i Maja Paar-PUHOVSKI Zavod fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju, Opća bolnica»sveti Duh«, Zagreb, Hrvatska Tlačni vrijed je jedna od najčešćih komplikacija slabo pokretnih osoba koja znatno utječe na ishod u rehabilitaciji. Zbog toga se kod rizičnih pacijenata provodi intenzivna prevencija koja uključuje njegu, pozicioniranje, primjenu pomagala, kineziterapiju i edukaciju bolesnika za samopomoć. U liječenju se adjuvantno rabi više fizikalnih postupaka kao što su elektroterapija, terapija laserom, magnetoterapija i ultrazvuk. ključne riječi: tlačni vrijed, fizikalna medicina, rehabilitacija, elektroterapija adresa za dopisivanje: Marija Graberski Matasović, dr. med. Zavod za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju Opća bolnica»sveti Duh«Sveti Duh Zagreb, Hrvatska UVOD Fizikalna medicina i rehabilitacija često se susreću s problemom tlačnog vrijeda (dekubitusa), jer se bavi liječenjem i rehabilitacijom slabije pokretnih, nepokretnih, starijih osoba (osobe sa spinalnom ozljedom, traumatskom ozljedom mozga, neuromuskularnim bolestima, osobe koje su preboljele moždani udar te bolesnici koji su imali teži prijelom ili kirurški zahvat). Tlačni vrijed može značajno utjecati na tijek i ishod rehabilitacije. Liječenje je dugotrajno i skupo, a bolesnici zbog njega imaju i smanjenu kvalitetu života. Zbog toga je potrebno provoditi sve mjere za sprječavanje nastanka tlačnog vrijeda. Nakon procjene rizika, interdisciplinarnim pristupom i uključivanjem pacijenta djeluje se na vanjske i unutrašnje rizične čimbenike (1-4). Glavni je uzrok tlačnog vrijeda dugotrajniji pritisak. Već se nakon 30 minuta pritiska na koži zamjećuju promjene, nastaje hiperemija, nakon dva do šest sati nastaje ishemija, a nakon šest do dvanaest sati kontinuiranog pritiska demarkacija tkiva koja je ireverzibilna. Dva tjedna nakon nastanka nekroze na koži nastaje ulkus (5,6). Uz pritisak nepovoljno djeluju trenje, smik, maceracija, osobito na mjestima gdje je mali volumen tkiva između koštanih izbočina i podloge. Tako vrijed na sjednim izbočinama nastaje u 28% bolesnika, na sakrumu u 17-27%, u području velikog trohantera u 12-19% i na peti u 9-18% bolesnika (3). Unutarnji faktori rizika obuhvaćaju povišenu tjelesnu temperaturu i povećane metaboličke potrebe organizma, zatim anemiju, infekciju, ishemiju i pothranjenost kod slabo pokretnih ili nepokretnih bolesnika. Osobito su ugrožene starije osobe zbog slabije prokrvljenosti i gubitka elastičnosti kože (3,5-7). PREVENCIJA Prevencija nastanka tlačnog vrijeda je nužna kod bolesnika koji imaju prije navedene faktore rizika (2,7-10). Za procjenu rizika nastanka vrijeda razvijene su različite metode (4,10). Danas se u svakodnevnoj kliničkoj praksi najčešće koristi Bradenova ljestvica (11), kojoj je ispitana pouzdanost. Ispituje se bolesnikova aktivnost, pokretljivost, senzorni odgovor, vlažnost kože, uhranjenost te pritisak i trenje. S obzirom na stupanj rizika poduzimaju se primjerene mjere prevencije koje su nužne kod rezultata 16 i manje. U uobičajene postupke ubraja se redoviti dnevni pregled kože bolesnika (ili poduka pacijenta da to sam radi) i adekvatna njega kože. Održava se čistoća kože, koriste se blaga neiritirajuća sredstva, a održava se a c t a m e d i c a c r o a t i c a 105

108 M. Graberski Matasović, M. Jakšić, A. Aljinović, M. Paar-Puhovski. Prevencija i liječenje tlačnog vrijeda Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) optimalna vlažnost koja štiti kožu, a ne podražuje i ne macerira kožu (3,5,6,12). Najvažnija je mjera sprečavanje duljeg pritiska na posebno osjetljivim mjestima, a to se postiže pravilnim pozicioniranjem i redovitim promjenama položaja. Nepokretnu osobu koja leži trebalo bi okretati svaka dva sata: dva sata bi trebala ležati na jednoj strani, zatim dva sata na leđima pa dva sata na drugoj strani. Ako je moguće, poželjno je da bolesnik spava na trbuhu. Pri ležanju na boku treba izbjegavati izravni pritisak na trohanter femura pa se bolesnik namjesti pod kutem od 30 stupnjeva u odnosu na podlogu. Osobe koje dulje sjede (npr. u invalidskim kolicima) ne smiju sjediti više od dva sata u kontinuitetu bez pomicanja: idealno bi ih bilo naučiti da se na petnaestak sekundi nadignu svakih 30 minuta, kako bi smanjili pritisak na tkivo (6,13,14). Dodatnim podlošcima, jastucima i sl. u pojedinim položajima rasterećuju se posebno kritična mjesta. Tako se odižu listovi da bi se izbjegao pritisak na petu, razdvajaju se nožni zglobovi i koljena (6). Pri okretanju i premještanju treba izbjegavati povlačenje po podlozi, bolesnika se podigne u cijelosti uz pomoć više osoba ili se povuče cijela podloga. Ako može, bolesnik treba aktivno pomagati u transferima. U prevenciji i tokom liječenja vrijeda koriste se različite podloge koje pomažu u rasterećivanju mjesta najvećeg pritiska (6,15-17). Djelimo ih na statičke i dinamičke. Svaka ima određene prednosti i nedostatke, te je izbor važno prilagoditi pojedinom bolesniku i okolini. Statičke podloge smanjuju pritisak zbog materijala od kojeg su napravljene i njihovog dizajna, ali i dalje postoji potreba za mijenjanjem pozicije bolesnika. Podloge su debljine desetak centimetara, a pod teretom od 13 kg ulegnu se za oko 25%, pa se prema tome određuje i potrebna gustoća materijala koja je obično 0,02 g/ cm 3. Podloge mogu biti građene od poliuretanske pjene s kombinacijom mekanijeg gornjeg dijela i čvršćeg donjeg čime se osigurava i primjerena stabilnost. Gornji dio može biti podijeljen u dijelove kako bi mjesta najvećeg pritiska bila između njih. Tako se osim smanjenog pritiska osigurava i slobodna cirkulacija zraka. Imaju prednost nad podlogama punjenima vodom ili gelom, jer kompresija jednog dijela podloge ima mali utjecaj na ostatak površine. Loša im je strana da se brzo troše, teško održavaju, zagrijavaju se i zadržavaju vlagu. Podloge ispunjene gelom simuliraju tjelesno masno tkivo, prilagođavaju se pokretima, manje se zagrijavaju, ali podlogu treba svaka tri sata ohladiti, kako bi se zadržalo taj učinak. Trajne su, ali teške za prenošenje i skupe. Podloge ispunjene zrakom su lagane, lako se održavaju, mogu biti podijeljene u više dijelova. I one povećavaju vlažnost i temperaturu, ali manje od pjenastih podloga. Zbog male težine nisu najstabilnije pa je potrebno je paziti da se ne probuše i redovito kontrolirati tlak zraka. Podloge ispunjene tekućinom prilagođavaju se pokretima tijela, održavaju tjelesnu temperaturu i lako se održavaju, ali su teške i ako se probuše može doći do istjecanja tekućine. U dinamičkim podlogama se automatski mijenja trajanje i jačina pritiska u pojedinim segmentima, što se uglavnom može i individualno podesiti. Koriste se kod osoba u kojih je onemogućeno pozicioniranje. Obično su ispunjene zrakom koji se upuhuje i ispuhuje iz pojedinih dijelova. Nedostatak im je skupoća, bučnost, a mogu izazvati u bolesnika i mučninu (6). Tijekom vremena dizajnirani su i posebni kreveti koji omogućuju lakše pozicioniranje bolesnika te imaju prilagođenu podlogu koja smanjuje pritisak ispod razine tlaka koji zatvara kapilare (32 mm Hg). Međutim, budući da su vrlo skupi, obično se koriste samo kraće vrijeme kod osobito ugroženih bolesnika s vrijedovima 3. i 4. stupnja (6). U fizikalnoj medicini i rehabilitaciji najznačajnija metoda liječenja je kineziterapija (5-7,18,19). Tako i u prevenciji nastanka tlačnog vrijeda važnu ulogu imaju individualno prilagođene vježbe. One se provode kako bi se pokretom tijela i mišićnom kontrakcijom poboljšalo tjelesne funkcije, očuvao opseg pokreta zglobova, snaga i izdržljivost, ali i postigla primjerena relaksacija mekih tkiva. Vježbama se povećava prokrvljenost mišića zbog povećane potrebe za kisikom, povećava frekvencija srca i disanja, regulira sekrecija inzulina i glukagona, kako bi se održalo razinu glukoze u krvi. Kod bolesnika s rizikom od nastanka tlačnog vrijeda provode se vježbe kako bi se održalo preostalu pokretljivost i time omogućilo smanjivanje pritiska na rizičnim mjestima. Bolesnik ih izvodi sam ili uz pomoć druge osobe. Kod potpuno nepokretnih bolesnika provode se takozvane pasivne vježbe kojima se prvenstveno održava opseg pokreta što je nužno kako bi se u daljnjem tijeku liječenja moglo nastaviti primjerenom rehabilitacijom. Pasivne vježbe ne sprječavaju mišićnu atrofiju, ne povećavaju snagu i izdržljivost niti mogu povećati cirkulaciju poput aktivnih vježbi. Stoga ih treba, kad god je to moguće, zamijeniti s aktivnim ili aktivno potpomognutim vježbama. Vježbe se provode postupno kroz anatomske ravnine pokreta u kombinaciji s obrascima funkcionalne kretnje. 106 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

109 M. Graberski Matasović, M. Jakšić, A. Aljinović, M. Paar-Puhovski. Prevencija i liječenje tlačnog vrijeda Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) Kineziterapijom se nastoji očuvati i kardiopulmonalna kondicija što se postiže vježbama velikih mišićnih skupina niskog intenziteta i većeg broja ponavljanja. Time se povećava sposobnost bolesnika za ponavljanje motoričkih zadataka, smanjuju se oscilacije srčane frekvencije i osigurava bolja oksigenacija perifernih tkiva bez metaboličkog opterećenja organizma. Tijekom kineziterapije educira se sam bolesnik, ali i njegova okolina o razlozima i načinima provođenja kineziterapije. Potrebno je usvojiti progam vježbi, kako bi ih se moglo nastaviti provoditi i izvan institucija i bez pomoći stručne osobe koja u toj fazi postaje savjetnik, ako se pojavi neki specifični problem. LIJEĆENJE U liječenju tlačnog vrijeda osim uporabe već navedenih mjera (njega kože, pozicioniranje, pomagala, kineziterapija) rabe se i fizikalni postupci. Oni su dodatak standardnom liječenju. Koristi se elektroterapija, terapija laserom, magnetoterapija, terapija ultrazvukom, ultraljubičastim zračenjem, hiperbarična terapija, terapija topičkim podtlakom i terapija monokromatskim svjetlom. Elektroterapija U liječenju vrijeda koriste se različite vrste struja ovisno o učinku koji se želi postići: istosmjerna struja niskog intenziteta (pulsna i kontinuirana), visokovoltažne istosmjerne struje, mikrostruje kao i transkutana elektoroneurostimulacija (TENS) ili struje za stimulaciju mišićne kontrakcije. Točan mehanizam djelovanja elektroterapije na cijeljenje rana nije poznat. Smatra se da negativni električni potencijal u području rane potiče proliferativnu fazu cijeljenja djelujući na migraciju, proliferaciju i sintetsku sposobnost fibroblasta. Istosmjerna struja može djelovati na proces cijeljenja mijenjajući ph kože i uzrokujući refleksnu vazodilataciju. Može se primijeniti i iontoforeza cinkovim oksidom za ulkuse manje od jedan centimetar što djeluje antibakterijski. Osim za cijeljenja rana elektroterapija se koristi za smanjenje boli oslobađanjem polipeptida i neurotransmitera poput endorfina, serotonina i dopamina. Time se postiže bolje podnošenje i veća suradljivost u drugim oblicima liječenja te omogućuje bolja kvaliteta života pacijenta. Stimulacijom mišićne kontrakcije održava se snaga, ali i poboljšava cirkulaciju mišića. To je posebno važno kod potpuno nepokretnih bolesnika ili u ranim fazama oporavka (7,16,19-27). Terapija laserom Liječenje vrijedova je glavno područje primjene lasera niskog intenziteta. Regeneraciju potiču fotoni kojima su izložene oštećene stanice, dolazi do povećanja broja fibroblasta, povećane fagocitoze leukocitima, povećava se aktivnost kisele sukcinil-dehidrogenaze u tkivu koje okružuje rub rane. Smanjenjem pak lokalne koncentracije prostaglandina E 2 smanjuje se edem. Okolina rane (1-2 cm od ruba) tretira se kontaktno (uz pritisak koji pacijent može podnijeti), točkasto (u razmacima od 2 do 3 cm) snagom ne većom od jednog Joula po točci. Područje rane tretira se nekontaktnom tehnikom, a doze moraju biti znatno niže (4 J/ cm 2 ). Različiti protokoli bazirani su na načinu primjene: mrežasto, skenirajuće, po područjima. Najčešće se primjenjuju helij-neon (HeNe) i galij-arsenide (GaAs) laser (7,16,18,19,24,28,29). Magnetoterapija Niskofrekventno magnetsko polje često se koristi u liječenju bolnih sindroma i kroničnih rana. Smatra se da dolazi do stabilizacije crpke kalij-natrij, a tome i membranskog potencijala; povisuje se energetski metabolizam i povećava parcijalni tlaka kisika što doprinosi boljoj opskrbi hranjivim tvarima u zahvaćenom području. Obično se koriste magnetska polja frekvencije do 6 Hz i intenziteta do 3 mt, ali kod kroničnih promjena može se primijeniti i polje intenziteta do 6 mt i frekvencije do 50 Hz. Trajanje magnetoterapije je strogo individualno i mora se prilagoditi bolesniku uzimajući u obzir i njegovo opće stanje (16,18,19,30). Ultrazvuk Ultrazvukom se učinci postižu termalnim i netermalnim djelovanjem ultrazvučnog vala. Osobito su važni netermalni učinci koji su karakteristični za tu metodu. Prolaskom ultrazvučnog vala kroz tkivo nastaje nekoliko fenomena poput stojnog vala, mikrostrujanja i mikromasaže te kavitacija. Takvi valovi povećavaju mijenu tvari zbog povećane permeabilnosti membrana, pospješuju degranulaciju mastocita s otpuštanjem histamina i serotonina i proliferaciju endotelnih stanica i fibroblasta koji se postavljaju paralelno s površinom rane. Treba naglasiti da ultrazvuk u upalnoj fazi cijeljenja ne djeluje protuupalno, već pospješuje upalni proces i time ubrzava prelazak u fazu proliferacije kada djelovanjem primarno na fibroblaste osigurava zaraštanje rane. Ultrazvučni valovi mogu biti i potencijalno opasni, osobito stojni valovi i nestabilne kavitacije koje mogu a c t a m e d i c a c r o a t i c a 107

110 M. Graberski Matasović, M. Jakšić, A. Aljinović, M. Paar-Puhovski. Prevencija i liječenje tlačnog vrijeda Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) dovesti do oštećenja tkiva, osobito kod velikih doza i duže aplikacije. Ne smiju se koristiti kod akutno inficiranih rana i osteomijelitisa. Obično se koristi ultrazvuk intenziteta 0,5-1 W/cm2 frekvencije 3 MHz u trajanju od 1 do 10 minuta (7,16-19,24,31-34). Ultraljubičasto zračenje Ultraljubičasto zračenje djeluje bakteriostatski i baktericidno, a vjerojatno stimulira i reepitelizaciju vrijeda. Koriste se UVB i UVC zračenje 400mJ/cm 2 odnosno 135 mj/cm 2 dva puta tjedno. Ne može se primijeniti kod jakog edema okolnog tkiva, kontraindicirano je također u nekim fotosenzibilnim stanjima (herpes, skleroderma, SLE, primjena tetraciklina) (7,19). Ostali načini liječenja U posljednje vrijeme sve učestalije primjenjivane hiperbarička terapija, terapija podlakom i monokromatskim svjetlom do sada nisu pokazale konzistentne rezultate, iako ima naznaka da mogu koristiti u dobro odabranim slučajevima (16,24,35,36). REHABILITACIJA NAKON KIRURŠKOG LIJEČENJA Nakon zahvata treba bolesnika što prije mobilizirati. Za pokretne osobe to znači uspravljenje iz kreveta, ako je potrebno uz pomoć. Međutim, naporniju fizičku aktivnost treba izbjegavati prvih 6 tjedana. Do tada se mora izbjegavati i direktni pritisak na zatvoreni vrijed. Opterećenje treba postepeno povećavati tijekom nekoliko tjedana. Premda postoje razrađeni protokoli, sve je potrebno individualizirati prema stanju pacijenta, te preporukama ostalih članova interdisciplinarnog tima, a veliku pozornost obratiti i educiranju bolesnika za samostalno provođenje zaštitnih mjera, kineziterapije i prilagodbe okoline, kako se ne bi ponovio tlačni vrijed s još težim posljedicama (6,7). L I T E R A T U R A 1. Edlich RF, Winters KL, Woodard CR i sur. Pressure ulcer prevention. J Long-term Effects of Medical Implants 2004;14: Kosiak M. Prevention and rehabilitation of pressure ulcers. Decubitus 1991;4:60-2, 4, Salcido R. Pressure Ulcers and Wound Care. U: Emedicine, wwwemedicinecom/pmr/pmr/rehabilitation_pro- TOCOLShtm; Stephen-Haynes J. Pressure ulcer risk assessment and prevention. Br J Community Nurs 2004;9: Braddom R. Physical medicine and rehabilitation. Phildelphia: WB Saunders Company; Tan J. Practical manual of physical medicine and rehabilitation. St. Louis: Mosby, Delisa J. Physical medicine and rehabilitation. Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins, Bradley M, Cullum N, Nelson EA, Petticrew M, Sheldon T, Torgerson D. Systematic reviews of wound care management: (2). Dressings and topical agents used in the healing of chronic wounds. Health Technol Assessment 1999; 3: Olshansky K. Pressure ulcer prevention: a total disconnect. Advances in Skin & Wound Care 2004;17: Young T. Guidance on pressure ulcer risk assessment and prevention. Nursing Times 2004;100: Braden B, Bergstrom N. Risk assessment and risk-based programs of prevention in various settings. Ostomy/wound management 1996;42(Suppl):6S-12S. 12. O Meara S, Cullum N, Majid M, Sheldon T. Systematic reviews of wound care management: (3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration. Health Technology Assessment 2000; 4: Makhsous M, Lim D, Hendrix R, Bankard J, Rymer WZ, Lin F. Finite elementanalysis for evaluation of pressure ulcer on the buttock: development and validation. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng 2007;15: Makhsous M, Rowles DM, Rymer WZ i sur. Periodically relieving ischial sitting load to decrease the risk of pressure ulcers. Arch Phys Medicine Rehabil 2007;88: Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SE, Legood R. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2004(3):CD Cullum N, Nelson EA, Flemming K, Sheldon T. Systematic reviews of wound care management: (5) beds; (6) compression; (7) laser therapy, therapeutic ultrasound, electrotherapy and electromagnetic therapy. Health Technology Assessment 2001;5: Lim D, Lin F, Hendrix RW, Moran B, Fasanati C, Makhsous M. Evaluation of a new sitting concept designed for prevention of pressure ulcer on the buttock using finite element analysis. Med Biol Engineering Computing 2007;45: Ćurković B. Fizikalna i rehabilitacijska medicina. Zagreb: Medicinska naklada, Jajić I. Fizikalna medicina i opća rehabilitacija. Zagreb: Medicinska naklada, Adunsky A, Ohry A. Decubitus direct current treatment (DDCT) of pressure ulcers: results of a randomized double-blinded placebo controlled study. Arch Gerontol Geriatr 2005;41: Feedar JA, Kloth LC, Gentzkow GD. Chronic dermal ulcer healing enhanced with monophasic pulsed electrical stim- 108 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

111 M. Graberski Matasović, M. Jakšić, A. Aljinović, M. Paar-Puhovski. Prevencija i liječenje tlačnog vrijeda Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) ulation. Phys Ther 1991;71: Goldman R, Rosen M, Brewley B, Golden M. Electrotherapy promotes healing and microcirculation of infrapopliteal ischemic wounds: a prospective pilot study. Adv Skin Wound Care 2004;17: Houghton PE, Kincaid CB, Lovell M i sur. Effect of electrical stimulation on chronic leg ulcer size and appearance. Phys Ther 2003;83: Kitchen S. Electrotherapy: evidence-based practice. Philadelphia: Elservier, Lee BY, Wendell K, Al-Waili N, Butler G. Ultra-low microcurrent therapy: a novel approach for treatment of chronic resistant wounds. Adv Ther 2007;24: Lippert-Gruner M. Gluteal neuromuscular stimulation in therapy and prophylaxis of recurrent sacral pressure ulcers. Spinal Cord 2003;41: Solis LR, Hallihan DP, Uwiera RR, Thompson RB, Pehowich ED, Mushahwar VK. Prevention of pressure-induced deep tissue injury using intermittent electrical stimulation. J Appl Physiol 2007;102: Saltmarche AE. Low level laser therapy for healing acute and chronic wounds the extendicare experience. Int Wund J 2008;5: Woodruff LD, Bounkeo JM, Brannon WM i sur. Efficacy of laser therapy in wound repair: a meta-analysis of the literature. Photomed Laser Surg 2004;22: Olyaee Manesh A, Flemming K, Cullum NA, Ravaghi H. Electromagnetic therapy for treating pressure ulcers. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2006(2):CD Ennis WJ, Valdes W, Gainer M, Meneses P. Evaluation of clinical effectiveness of MIST ultrasound therapy for the healing of chronic wounds. Adv Skin Wound Care 2006;19: Gehling ML, Samies JH. The effect of noncontact, low-intensity, low-frequency therapeutic ultrasound on lower-extremity chronic wound pain: a retrospective chart review. Ostomy/wound Management 2007;53: Kavros SJ, Miller JL, Hanna SW. Treatment of ischemic wounds with noncontact, low-frequency ultrasound: the Mayo clinic experience, Adv Skin Wound Care 2007;20: Kavros SJ, Schenck EC. Use of noncontact low-frequency ultrasound in the treatment of chronic foot and leg ulcerations: a 51-patient analysis. J Am Podiatr Med Ass 2007;97: Dehlin O, Elmstahl S, Gottrup F. Monochromatic phototherapy in elderly patients: a new way of treating chronic pressure ulcers? Aging Clin Exp Res 2003;15: Dehlin O, Elmstahl S, Gottrup F. Monochromatic phototherapy: effective treatment for grade II chronic pressure ulcers in elderly patients. Aging Clin Exp Res 2007;19: S U M M A R Y PREVENTION AND TREATMENT OF PRESSURE ULCER BY USE OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION M. Graberski Matasović, M. Jakšić, A.Aljinović and M. Paar-PUHOVSKI Department of Physical Medicine, Rehabilitation and Rheumatology, Sveti Duh General Hospital, Zagreb, Croatia Pressure ulcer is one of the most common complications in rehabilitation of immobile patients influencing the outcome. That is why patients at a high risk require intensive including due care, positioning, use of assistive devices, therapeutic exercises and education. Different physical modalities are used as adjuvant therapies, including electrotherapy, laser, electromagnetic therapy, and ultrasound. key words: pressure ulcer, physical medicine, rehabilitation, electrotherapy a c t a m e d i c a c r o a t i c a 109

112

113 Acta Med Croatica, 2008; 62(Suppl.2) Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole SUZANNE LEAPHART, IKRAM FAROOQI and MARY BREDEMEIR Advanced Wound Recovery of Boston, Wellesley, Ma, USA»Adversity does not have to cause contraction of meaningful life. Access to the ongoing inner place which is without disease can be achieved through practice of contemplative exercise.«dr. Elliot Dacher key words: chronic ulcer, contraction of meaningful life adress for correspodence: Suzanne Leaphart, MA BSN RN CWS Clinical Director, Partner Advanced Wound Recovery of Boston 65 Walnut St Suite 440 Wellesley Ma INTRODUCTION Any chronic dermal ulcer represents a visible insult to a person s health and sense of well-being on multiple levels. The impact can be tremendous. Having a pressurerelated ulcer in the skin is a terrible experience for many reasons. Most people know it probably could have been prevented. It can easily result in»contraction of meaningful life«. It is painful, degrading, ugly, often malodorous, socially isolating, and generally in a spotwhere pressure is unavoidable during activities of daily living. When one is told to keep pressure off the area (the necessary treatment), it is impossible to eat, sit, rest, sleep, or do anything without problems. Pressure ulcers are often in private areas that are impossible to see, reach or care for independently, so that one suffers regular invasion of privacy and body space. Persons who are unable to move independently become completely helpless with a pressure ulcer, and depend on others for repositioning. Pressure ulcers cost money and cause hardship for entire families. Everyone knows that the rich and famous Christopher Reeves died from his pressure ulcers. These ulcers in particular take a very long time to heal, and if on a lower limb of someone with diabetes or poor circulation, danger and fear of amputation becomes chronic also. The original problem which allowed the ulcer to form may even have been resolved (for instance a successful knee replacement but with inadequate peri and postoperative skin precautions), but the ulcer can then cause crippling not only of the leg but of the emotions as well. Thus the stress having a wound multiplies to emotional stress,with mixed anxiety, fear, sadness, hellessness, anger, bitterness and ultimately, some degree of chronic depression. Chronic stress associated with this myriad of potentially destructive emotions (referred to here as the»stress complex«) has been documented to significantly decreased perceived quality of life (1), suppress immunity, and delay tissue healing. The authors hypothesize that clinicians may acknowledge but not appreciate the critical effects of the stress complex on the people under their care for chronic wounds such as pressure ulcers. While advanced wound dressings, topical treatments and surgical interventions are available (though often under-used), there are few realistic»tools«available for clinicians to include in the plan of care complex with its costly emotions as a fundamental barrier to healing. a c t a m e d i c a c r o a t i c a 111

114 S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier. Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) The authors became interested in the issue of stress, depression/anxiety, and wound healing when several patients suddenly changed the healing trajectory in their ulcers from very sluggish to significantly responsive after starting some sort of stress management. Two patients who were especially perplexing after all attempts to heal their ulcers had failed, were asked to try learning a contemplative breathing exercise to reduce dysfunctional inflammation, and went on to full ulcer healing within weeks of starting the practice. Studies reported in the literature have shown a strong correlation between stressrelated inflammation and delayed wound healing, These facts inspired the exploration which is described in this paper after discussion of our rationale. trials (RCTs). Wound care providers must always rely on a combination of evidence from 1) RTCs; 2) other quantitative and qualitative studies showing trends and probabilities; 3) best practices dictated by clinical experience gained personally or found in the literature and from colleagues; 4) person-centered concerns and preferences; 5) the clinician s emotional/intellectual response to the wounded person; 6) educated»in-themoment«intuition; and (sadly) on 7) reimbursement realities. Adding stress management to the algorithm for care requires evidence of significant benefit if reimbursement is to be justified. The authors goal was to gather qualitative evidence of benefit, in view of their own compelling but anecdotal evidence. objectives The original goal of this preliminary exploration was to ascertain whether a group of patients in a small, busy physician-based wound clinic would experience measurable improvement in perceived quality of life and/or wound healing as a result of learning an exercise related to stress reduction which has been shown to enhance tissue healing. An additional goal was to see if formal incorporation of the genre of therapy which addresses the stress complex would be realistically feasible in clinical practice. A qualitative descriptive study design model was selected and adapted to guide the preliminary exploration. The mindfull breathing exercise was selected because directed, purposeful breathing is thought to have a measurable physiological effect on the stress cycle (as perceived and assessed) and on immune response (cytokines, etc.). Dr. Gary Sibbald states:»qualitative methodologies are most suitable to promote understanding of the subjects perspective and the abstraction of an experience. This methodology answers completely different questions than the causality established by a random controlled trial (RCT). There are many ways of knowing and the wound care community needs to expouse and encourage diversity in our ways of acquiring knowledge. Qualitative research answers different questions than quantitative research and the different approaches should be considered complementary«. Patient responses to therapeutic interventions for chronic ulcers can be variable, individual, and unpredictable; care is not a cut and driedy practice with rigid decision pathways slending easily to the standard random controlled METHODS Patients were selected who fit a certain clinical profile: depressed and anxious about their chronic wound, verbalizing serious quality of life issues related to the nonhealing wound, able to follow simple instructions, and verbalizing motivation to do whatever it takes to get better more quickly. During regular clinic visits, current patients were asked to discuss beliefs and feelings about their own wound healing process. Diagnosis of adjustment disorder, with mixed emotional features including anxiety and depression associated with the presence of a non-healing ulcer, was common to all selected patients. Over thirty patients were invited to receive stress management training with guided relaxation and mindful breathing at home over an eight-week span. All of the participants were men; two were in their early to mid-fifty s, one in the early s and one was ninety-four. Unfortunately, out of nearly twenty who had originally expressed interest in treatment for the stress and/or depression which they suffered in conjunction with one or more chronic dermal ulcers, only four patients comprised the sample. Of these four subjects, one was hospitalized mid-way through and could not complete the project. Thus the outcome was inconclusive. To assess the participants perceptions of their quality of life and ways in which the chronic ulcer(s) affected their activities of daily living, initial data were gathered through semi-structured, in-depth interviews during the first home session. A valid quality of life (Qol) measurement tool (SF-12v2) was obtained and licenced for use, along with an informal short questionnaire were used at the start of the project and again 6-8 weeks later. (Health-related Qol is a measure of a person s 112 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

115 S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier. Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) perception of experience, versus the clinician s judgment or evaluation of the person s experience. It shows «the impact of disease and treatment on disability and daily living, [and establishes] as patient-based focus on the impact of a perceived health state on the ability to lead a fulfilling life»). Ulcers were photographed and measured weekly in the wound clinic. Data from each patient were reviewed and analyzed non-statistically due to the small number of participants. A thematic synthesis was prepared of the process followed and the information collected. A licenced independent Social Worker, Board Certified Diplomat and certified yoga instructor who is established in the community as an expert in elder yoga was recruited to help with the project. She arranged to make 3 to 4 home visits to each participating patient, in preparation for which she create in her voice a tape of guided breathing exercise. With patient s permission, information about each patient was provided (such as medical diagnoses, hearing deficits, coordination issues, memory loss, family dynamics) to be used for therapeutic planning. The first visit included completing the SF-12v2 survery and was followed by on the guided breathing exercise which the patient agreed to practice twice daily for 15 minutes at home for 8 weeks. The tape recording suggested that the patient relax in stages by using slow mindful breathing through the guided exercise. Language was tailored for ease of understanding. Each patient was loaned a tape recorder and shown how to play the tape and rewind it for the next use. Patients were also given a sheet to check off when they actually did the exercise. Follow-up for questions and problem solvings took place during clinic visits with the authors and through a phone call from the therapist/instructor 10 days after her visit. Her second visit, which took place during the third of fourth week, was to review the exercise and check on the patient s progress. At 8 weeks her last visit was designed to discuss the experience and have the patient once again complete the same survey that was given on the first visit. Over the 8 weeks, at each clinic visit, the patient was interviewed by the author about how thre breathing exercise was going. The wound was phographed each time and notes were recorded in the chart on the patient s described experience with the exercise. results Due to the small sample, the results were inconclusive from any sort of statistical perspective. Regrettably, each participant admitted not always fully performing the exercise as instructed. Reasons differed with each patient. A low quality of life perception was described by each patient at both the start and finish of the project, with a slight improvement for the two younger patients and deterioration for the 94-year old patient, who said he only tried the exercise once. One patient, a 50-year old paraplegic man with hip and ankle pressure ulcers, became very enthusiastic about the genre of activity prescribed, and said that he had also figured out his own version of a contemplative exercise with mindful breathing and had begun to practice it regularly. He reported that it helped him feel more hopeful about his healing potential and future in general. Because his offloading mattress had broken down during the same time frame, causing re-injury to his healing pressure ulcers, it was not possible to measure any change in tissue quality. His verbal reports correlated with his responses on the questionnaire, though somewhat inconsistently. The second participant, a 58-year old recently blinded diabetic man with a painful heel pressure ulcer, said the activity seemed to conflict with his prayer beliefs, but he had tried to merge the mindful breathing in with his regular prayers. He had trouble making time for the therapist visits, and his wife, who had to remain present during home visits, contested his answers as untrue during both interviews. No measurable difference in QoL was revealed for him after 8 weeks but his wound progressed to healing shortly after. The third participant, the 94-year old man with a leg ulcer from radiation dermatitis, could not remember how to work the tape recorder, and thought that the idea of breathing to improve his leg ulcer seemed ridiculous. He stated that he relaxes all the time and it had never helped his stress or his ulcer. The fourth participant was hospitalized 2 weeks after starting the project and could not complete it. The authors initially expected to have a sample mostly of women, due to their assumption that women would be more likely to be open to this exploration; however, the opposite occurred. Female patients, regardless of age, refused to participate. Although 10 men agreed to participate only 4 were able to for logistical reasons. It was unclear whether the women were resistant because of fear that a record of treatment for depression would stigmatize them, or because they would not formally admit to having stress and being anxious or depressed a c t a m e d i c a c r o a t i c a 113

116 S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier. Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) (complaining was ok but a formal admission was not). Both reasons were given. Men did not verbalize these same concerns; they readily admitted feeling stress, depression, anxiety and helplessness and said they were willing to try anything. Reasons for differences between gender were not fully explored, but possibilities include: 1) variations in the clinicians approach to describing the project; 2) a generational characteristic among the female candidates (mostly well over 70) involving a self-image of being tough and able to withstand anything; 3) female patients perhaps already overwhelmed with therapies and treatments; 4) male patients feeling more eager to please and appear cooperative with the authors project; etc. discussion A common complaint among health providers and care recipients in Western industrialized countries is that our technological sophistication in health care has encouraged a fragmented system, reduced to specialized and isolated problem-based procedures. Our focused approach can be dramatically curative in acute situations such as trauma, myocardial infarction, stroke and certain cancers. However, it is important for clinicians who care for chronic illness to realize that wellness is a non-reducible concept which is greater than the sum of the parts, such as pressure ulcers, that we zone in on as specialists. A chronic ulcer results from a constellation of factors all of which then impair dermal healing potential. Tissue repair, emotion, and thought are full entangled and interdependent. The authors have observed that in care of chronic ulcers using the same sophisticated, specialized but fragmented approach we use for acute illness, patients as well as professional care-givers often get caught in a mutual cycle of helplessness and low expectations. This feedback loop may be simultaneously detrimental both to patients healing potential and to the overall health of care providers. Physicians and nurses may attend to the care of pressure ulcers too reluctantly because they are difficult, time consuming, and often meet with failure. Patients and their families quickly sense this reluctance and receive the message of either unimportance of the ulcer (don t worry it will go away soon), or hopelessness about it. Instructions by specialists for ulcer care given to staff of hospitals, home care agencies and nursing homes are often not implemented; wound specialists can become cynical and resigned to poor care. Yet most health care practitioners work in an overtaxed setting where gaps (holes) in the care pathway for persons with multiple health issues often lead to dermal wounds including pressure ulcers. Is it therefore unrealistic to expect stress management to receive attention? Subjective perception of problems inherent in pressure ulcers may differ among patients, family, and care providers but they undoubtedly stress all groups. The authors suspect that this stress frequently manifests among all groups as some form of adjustment disorder or chronic depression with guilt, blame, helplessness, anger, and/or anxiety, and causes a detrimental effect on dermal healing potential but also on quality of life and performance for everyone involved. This preliminary exploration follows the frequently documented hypothesis that whole-person care can indeed help reconnect the ulcer patient with powerful innate tools (biologic pathways) for healing that have been proven effective. It may also help provide greater satisfaction to involved caregivers (family, physicians and nurses). Despite this, such tools are often dismissed both by patients and caregivers as trivial placebos in our everyday practice of evidence-based medicine. It is unknown, which comes first, chronicity or negative emotions, but once the patient has a pressure ulcer, the healing outcome depends in part on the approach of the clinician. Simply put: an integral approach (tailored to the patient s need and what is available) would care for the whole person first, helping find a way toward improved homeostasis. The person would thus be better able to learn and work towards improving health. But this is difficult to implement in a setting where insurance does not reimburse for such a holistic approach. Practical ways to support healthier stress management and improve healing potential are not readily available and, as seen in this small exploration, frustratingly difficult to implement. When our wound care instructions to patients, family members or to staff of facilities are obviously not followed, it is the patient who must face our poorly hidden frustration and sometimes even muted anger. Several authors cited in this paper urge us to examine and learn to manage our own reactions and stressors in order to avoid transference to the wounded person, who has issues enough to cope with. The authors hypothesize that empathic clinicians risk effects of depression and anxiety similar to those of patients with pressure ulcers whom they are treating, due to frustration with slow healing progress and Fear of Failure to Cure. 114 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

117 S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier. Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) Situational depression and anxiety along with some sort of coping difficulty, in both individuals (person with wound, person treating wound), is plausible and even likely in the best of settings. Progress as we commonly define it (smaller wound) is so visual with wound healing that it is tough to get away from lack of it; whereas with internal illness one can always at least hope! Facial expressions instantly show our disappointment or happiness and one can almost hear the drum-roll in the exam room when unveiling a persons wound(s). Thus as we heard from Kohr et al; caregiver attitude and belief have a direct effect on the patient s healing potential as well. The apprehension of patients that they might be stigmatized as having psychologically induced ulcers, presents further problems. People often feel threatened in the doctor s office when offered anything other than a pill, for depression or anxiety. Talking about a stressful problem as if it is a story or personal myth when making a clinic visit is a common phenomenon, and having the clinician actually stop and listen makes a difference that increases patient satisfaction markedly. Getting a prescription suggests that anxiety or depression as a response to the problem is valid, chemical, and easily corrected with a pill. It is also reimbursedtime for the clinician. Alternatively a vitamin or other supplement carries the subtitle that this is not a very serious problem and here is a little something for you to try. This on the other hand is not reimbursed treatment. Naming the problem as having to do with experience (mental); and being offered a behavior change may be interpreted as weakness and inability to cope with life s problems. This is repellant to many patients, and is not reimbursed either. This illustrates themes that appeared repeatedly while implementing the exploration. The authors observed the glow of accepted cultural standards shining through. From the patient, it was»healing is the job of the doctor, and YOU are the doctor, not me. Prescribe something«. But, paradoxically, helplessness and dependence on drugs or exogenous cure creates and exacerbates the stress complex as part of a multi-factorial downward spiral of poor health. Should we explain this to patients in simple terms that might enable them to understand the relationship between emotions, immunity, and their ability to heal? From the clinician,»how can I spend all this time teaching something the patient probably won t value or try [stress management, mindful breathing, etc] while my office is backed up with patients getting angry from the long wait, and not even get paid for it? Either write a script, or move on.«the clinician is faced with difficult choices when trying to change the care paradigm in wound healing. We know that when humans (and animals) have or regain a sense of control over negative events, emotional-physiological stress decreases. Decreased levels of emotional-physiological stress correlate with lowering cortisol levels (described earlier), improved cognition and ability to learn new skills including self-care; as well as a perceived improvement in quality of life. As Americans become increasingly helpless and illiterate about their own health and self care, Patient Empowerment is becoming a fashionable goal in the health care industry. This is in response to data showing a marked trend towards learned helplessness, with rising costs, and an increased demand from health care consumers to have greater»say«in their plans of care but without doing any work. Does drug therapy help with ulcer-related stress and depression? Major depression is treated pharmacologically, depending on individual needs. Drug therapy is certainly appropriate when indicated. Cohan reports that»placebo«is equally effective at 30% in most antidepressant drug studies, something de-emphasized in the marketing literature and discounted by clinicians and patients who are turned off by the idea of placebo. Medicine has been staunchly resistant to mobilizing the placebo effect through behavioral changes. Yet when compared to expensive drugs with side effects, behavioral therapy can be an inexpensive, potentially beneficial option to start with. NEW FINDINGS At the recent meeting of the World Union of Wound Healing Societies Boykin et al unveiled new science on the influence of nitric oxide on tissue repair. It was reported that homocysteine levels in the blood, when higher than normal, indicate decreased levels of nitric oxide, which is a catalyst for tissue repair in several key mechanisms involving cell receptors during the healing cascade. Treatment for the elevated homocysteine (folic acid, and vitamins B6 and B12) normalizes the nitric oxide levels and reticent wounds move on towards closure when provided with good supportive care. Interestingly, folic acid with vitamins B6 and B12 are indicated for treatment of elevated homocysteine in Boykin s study. This regimen is also mentioned as an option for treating chronic depression the stress complex in the literature. A conjoined study might ask a c t a m e d i c a c r o a t i c a 115

118 S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier. Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) whether the people with elevated homocysteine levels also suffer from perceived QoL issues including depression; and if so, are perceived QoL and depression affected by the supplements? A third study arm, where the subjects only receive teaching on how to manage stress, would allow interesting comparisons. Naturopathic physicians and other integrative health practitioners have been strong advocates for a nutritional approach to treatment of the stress cascade. Unfortunately food, thought and consciousness are not profitable, thus study of them is poorly funded. Attaching study of stress management to a funded study might be a pragmatic approach to allow more qualitative studies to be performed and add value to the entire process. summary AND conclusions The relationship of stress to physical illness is generally accepted in dealing with other common (acute and chronic) disease entities such as hypertension and heart attack, stroke, rheumatoid arthritis, and peptic ulcers. In a few instances, behavioral therapy including meditative stress management is commonly accepted, reimbursed and routinely taught as part of the plan of care. The relevance of stress reduction in wound healing is compelling on a cellular level with demonstrated activation of those key dermal immune cells (i.e. lymphocytes and macrophages); and on blood perfusion to the affected area. Improvement of self efficacy and empowerment of the wounded person could also improve perceived quality of life, and affect tissue healing as well as pain. The problem with behavioral therapy is that it requires change. Change is incredibly difficult for people as we re-learned while trying to implement this small project. It is ironic that ulcers on the skin, even when the health care system itself has caused them (often in the case of pressure ulcers), do not yet qualify for the same consideration as other chronic illnesses despite all the evidence. Further research on why and how to integrate holistic care including stress management for persons with chronic ulcers is needed to encourage more mainstream acceptance and use. Though results of this small exploration were inconclusive, extrapolation from the literature suggests good support for the hypothesis that guided relaxation with mindful breathing can help patients with chronic wounds in at least one of three ways: 1) perceived quality of life (decreasing depression/anxiety), 2) relief from pain, and 3) wound tissue repair.. Thoughts and suggestions follow about making small studies such as that of the authors more feasible: Time management: Is formal stress management instruction too complicated for a busy physician-based practice? Roberta Lee et al note that The complexity of achieving successful treatment in chronic illness remains a challenge for both doctor and patient because it must be addressed in an existing medical system that sustains a narrow focus. The healing tools of time, touch and rapport that constituted a major part of how physicians traditionally cared for chronically ill patients remain undervalued and uncompensated in our current system (21). Care of chronic wounds requires longer office visits than most chronic illnesses due to the complicated assessment and topical care required, along with multiple co-morbidities which must be addressed during the same visit. Adding stress management instruction in an environment of low reimbursement and tight time pressure is a challenge but the authors believe it can be done with careful time management, and assessment of results. Design of study: A research grant would allow a more formal study. It is possible that a hermeneutic phenomenological study would be a helpful model to use for research on this subject. This model concentrates on the study of consciousness and the objects of direct experience. The recent study done by Kohr et al examines the relational aspects between caregivers and persons with chronic wounds and concluded that»strengthening the therapeutic relationship between patient and nurse may have a positive impact on healthcare providers pain management practices and patient quality of life«. One of the ways mentioned in this article to address wound pain, in addition to pain medication and appropriate topical care, is stress management instruction both for the patient and for the caregiver. The cited article may be the first of its kind in wound healing. We need evidence, but the problems with implementing classical scientific research in studying issues related to subjective experience and consciousness are recognized. Lee et al point out that conventional research methodology, while often appropriate,»does not easily accommodate multiple variables that cannot be reduced without... disallowing and dismantling the synergy that is often at the core of integral care«. Patient education: Patients need clearly written information about why stress management is important, in a manner that accommodates differences in individual cognitive function and healing challenges (e.g. personality, level of awareness, depression, anxiety, self esteem); health beliefs and experiences (locus of control, 116 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

119 S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier. Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) self efficacy); demographics (social situation, education, age, culture, support systems); and complexity of treatments. Kapat-Zinn offers simple explanations that provide a reference to help people understand the physiological processes they need to visualize for effective stress management. Time to think over a possible therapy/instruction with written or other acceptably formatted information is important for gaining adherence in a study. Templates for teaching could be standardized and then quickly tailored and reviewed during each visit with the patient. Patient Assessment: Morison et al offer an excellent comparison of concepts, characteristics and learning implications related to health beliefs, locus of control, and self-efficacy. Ciechanowsky suggests that clinician behavior should be modified to accommodate individual patients relationship style, which can be assessed using the Relationship Scales Questionnaire (download at He encourages clinicians to»ask themselves how much they unwittingly co-create difficult patients«and suggests that routine screening for depression and anxiety is important because they are»associated with poor collaboration, lower patient satisfaction, a greater number of missed appointments, and less trust in providers «Appropriate screening at start-of-care will help the clinician and patient plan care productively, and should also foster a more effective and valid study. Location of study: Teaching stress management techniques in the home may not be the optimal approach. Group meetings may be possible with a younger group but not as likely with elderly or disabled homebound. Patient instruction incorporated into the office visit rather than at home might enhance retention. The results of this preliminary study, although inconclusive, are significant in revealing the problems researchers face in studying the effects of mental processes on healing. An efficient screening protocol that would begin at patient start-of-care by assessing quality of life, patient priorities, learning ability and relationship style may make provision of integral care more realistic. This would involve a small but necessary philosophical shift in our care focus, which could begin in small but important ways by helping patients mobilize healthy responses to difficult health challenges such as pressure ulcers in ways that are both practical and effective. These reasonable procedures and recommendations can be suggested from our exploration: Assess, acknowledge and treat ulcer pain appropriately with medication as well as topically with moisture retentive dressings and pain-reducing modalities. Offer a sense of control, empowerment and hope to patients and families through an openly collaborative relationship style. Touch, eye contact, acknowledgement of patient issues and making compromises can all be done during regular clinical care. Develop a contemplative practice of some kind for one s own stress management. Teach a simple deep breathing exercise to the patient and family. A small post-operative spirometer (a form of biofeedback) might help with stress reduction and improved lung capacity, and tissue oxygenation. Provide thorough explanations and images with colorful graphics of cells doing their work during care and while teaching self care. This will help patient involvement in otherwise mysterious processes. Explain the rationale and expected results of a topical or surgical modality to improve chances of success through guided visualization. Seek out and offer options for other simplified versions of cognitive therapy as needed. Develop simple educational material to explain how it works to improve patient willingness to try it. Advise and recommend appropriate food and nutritional supplements based on available integrative medical data. This cannot do harm and might help elevate mood, satisfaction with meals, and healing potential. Refer to and encourage use of integrative practitioners (this is already underway in some hospitals) when possible. Take seriously, the value that Complementary & Alternative Medicine may add to the healing process. Carefully review the patient s medications and use drug therapy for major depression appropriately and judiciously. When possible, try cognitive and behavioral therapy first or adjunctive to pharmacological measures. Recognize the value of the Placebo Effect, and when possible encourage this mysterious inner healing ability. Perhaps we could call it the PNI Cascade, or the ESH Effect to avoid the stigma of placebo. In this preliminary study, the authors attempted to find a way to mobilize this Enhancement of Self Healing a c t a m e d i c a c r o a t i c a 117

120 S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier. Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) (ESH) for wound healing and to empower individuals in their quest for optimal wellness. The authors found that it requires continuous self-examination of beliefs, attitudes and approach while providing clinical care. There really is no doubt that the stress cascade retards wound healing; it has been found to be true time and again. Dacher teaches that unless clinicians can figure out how to practice what they want to teach it will not be possible to influence change. Integral practice demands that the practitioner be a teacher and coach as well as diagnostician and interventionist.»we are the tools; our work cannot be reduced to a technique. An integral medical practice changes the practitioner first«. The safest conclusion that the authors can draw from this preliminary study is that wound care providers need a greater understanding of and respect for the spectrum of human perspectives, interpretations and feelings, in order to serve as competent healers. We need not only to diagnose and treat but also to coach persons toward wellness. It has been clearly demonstrated both that this qualitative approach is challenging because it relies on perception and self-report, but that scorn of our suggested approach is dysfunctional. L I T E R A T U R A Kohr R, Gibson M. Doing the right thing: using hermeneutic phenomenology to understand management of wound pain. Ostomx Wound Management 2008;48:52-9. Rakel D. Integrative Medicine. New York: Saunders, 2007, 32. Rakel D. Integrative Medicine. New York: Saunders, 2007, Kligler B, Lee R. Integrative Medicine: Principle for Practice. New York: McGraw-Hill, 2004, 30. Kligler B, LeeR. Integrative Medicine: Principles for Practice. New York: McGraw-Hill, 2004, 8. Kligler B, Lee R. Integrative Medicine: Principles for Practice. New York:2004, 9. Kohr R, Gibson M. Doing the right thing: using hermeneutic phenomenology to understand management of wound pain. Ostomy Wound Care 2008;48:52-9. Morison M, Ovington L, Wilkie K. Chronic Wound Care: A Problem-Based Learning Approach. London: Elsevier Limited, 2004, 316. Morison M, Ovington L, Wilkie K. Chronic Wound Care: A Problem-Based Learning Approach, London: Elsevier, 2004, 319. Kabat-Zinn J. Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress, Pain and Illness. New York: Bantam Dell, 1990, 255. Ciechanowsky P. Hidden Exchanges: Working with Relationship Styles to Improve Patient-provider Collaboration. Leading Article. Seattle, Wa: University of Washington School of Medicine, Dacher E. Integral Medicine; the path to Human Flourishing. Basic Health Publication, a c t a m e d i c a c r o a t i c a

121 S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier. Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) S A Ž E T A K SKRB ZA OSOBE S KRONIČNIM ULKUSIMA: NEPOVEZANOST IZMEĐU TIJELA I DUŠE S. LEAPHART, I. FAROOQI i M. BREDEMEIER Advanced Wound Recovery of Boston, Wellesley, Ma, USA Iako ima vrlo mnogo literature o povezanosti duše i tijela u zdravstvenoj skrbi, u istraživanjima o mogućim putevima poboljšanja stvarnog cijeljenja rane postoji neslaganje, posebice o najotpornijim ranama od kojih strepe svi klinički liječnici o tlačnom ulkusu. Svaka je kronična rana kože vidljivo oštećenje zdravlja pojedinca i njegova osjećaja dobroga stanja na mnogostrukim razinama, što uzrokuje veliki stres i s njime povezane negativne osjećaje. Zdravstvena se skrb sve više fragmentira i kao rezultat toga tlačni ulkusi postaju sve veći problem za bolesnike, kliničke liječnike i za sustav zdravstvene zaštite. Za kronični stres povezan s bezbroj potencijalno destruktivnih osjećaja (opisanih kao»kompleks stresa«) ima dobar broj dokaza da značajno smanjuje opaženu kvalitetu života, oslabljuje imunitet i odgađa cijeljenje tkiva.utjecaj rane na osobu je izvanredan i teško je izbjeći klizavu strminu pogoršanja zdravlja kada se jednom rana pojavi. Glavni su istraživači partneri medicinske sestre/liječnici u bostonskom»uznapredovalom oporavku rane«, maloj na ordinaciji temeljenoj praksi za liječenje rane. Na temelju nešto znanja i vjerovanja u kurativnu vrijednost mentalnih procesa oni su započeli i nastavili preliminarnim istraživanjem o kojem se ovdje izvještava. Za provedbu pilot studije modificiran je kvalitativni opisni istraživački nacrt. Projekt je u početku definiran kao pilot istraživanje da se ocijene učinci primjene upravljanja stresom (oblik bihevioralne/kognitivne terapije) na kvalitetu percepcije života bolesnika i na liječenje kroničnih rana. Cilj autora bio je odrediti uvjerljivost uporabe vođene relaksacije sa savjesnim vježbanjem disanja kao načinom liječenja bolesnika koji imaju»šutljive«kožne rane i koji posljedično trpe od poremećaja prilagodbe depresiji/tjeskobi u užurbanoj kliničkoj okolini. Osim toga, od projekta se očekivalo da iznese na vidjelo zapreke i smetnje na putu uvođenja terapije upravljanja stresom na bolesnicima s ranom. Podaci su prikupljani semistrukturiranim dubinskim intervjuima tijekom kliničkih vizita. Uporabljen je valjani instrument za mjerenje kvalitete života (SR12) uz neformalni kratki upitnik. Zbog malog broja sudionika podaci su za svakog pacijenta pregledani, ali nisu statistički analizirani; nije se pokušalo uporabiti formalni sistem kodiranja koji je preporučio autor studije. Pripremljena je tematska sinteza, kako procesa koji je slijedio, tako i prikupljenih podataka. Zbog vremenskih i budžetskih ograničenja rezultati ove preliminarne studije nisu bili definitivni, ali su značajni za otkrivanje problema u proučavanju učinaka mentalnih procesa na cijeljenje. Učinkovit protokol rešetanja (skrining) koji bi započeo na početku skrbi za pacijenta ocjenom kvalitete života, pacijentovih prioriteta, sposobnosti učenja i stila njegovih odnosa, mogao bi učiniti integralnu skrb realističnijima. Prikazan je pregled odgovarajuće literature uz raspravu i analizu problema s kojima se susrelo u istraživanju kao i sugestije za ponovni dizajn i implementaciju buduće studije kao i prakse. Očito je da je potrebna utemeljena kvalitativna studija s kontrolnom i eksperimentalnom skupinom s integracijom upravljanja stresom u plan skrbi eksperimentalne skupine više od razmatranja terapije stresa definiranog riječima i odvojeno. Autori smatraju da kliničari za jačanje brige pacijenata o samima sebi trebaju aktivno djelovati kao instruktori/voditelji. Vjeruje se da će ovo izlaganje potaknuti zanimanje za «outside the box» pristupe da se poveća napredna skrb osoba s kroničnim ranama. U idealnom će slučaju to ohrabriti liječnike praktičare koji skrbe o ranama s obzirom na teoriju duše i tijela i imati autentične implikacije za praksu. ključne riječi: kronične rane, nepovezanost duše i tijela a c t a m e d i c a c r o a t i c a 119

122

123 Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija Željka Klobučar Jedinica intezivnog liječenja Kirurške klinike, Opća bolnica»sveti Duh«, Zagreb, Hrvatska Tlačni vrijed ili dekubitus je oštećenje kože koje je nastalo kao posljedica djelovanja sila tlaka ili smika na površinu tijela. Liječenje dekubitusa u početnoj fazi je konzervativno. Sestrinska dokumentacija kao potpora medicinskoj dokumentaciji neophodna je s obzirom da je i uloga medicinske sestre u prevenciji i liječenju početnih stadija dekubitusa od iznimnog značenja. Sestrinska dokumentacija sastoji se od osnovnog dokumenta protokola zdravstvene njege s dodacima: lista za dnevni nadzor bolesnika, nadzorna lista centralnog venskog katetera, nadzorna lista uretralnog katetera, nadzorna lista perifernog venskog puta, nadzorna lista anus pretera i nadzorna lista dekubitusa koja se temelji na procjeni rizika nastanka dekubitusa (Nortonova ljestvica) i procjeni stupnja nastalog dekubitusa. Cilj vođenja evidencije dekubitusa je prikupljanje podataka i njihova centralizacija u ambulanti za plastičnu i rekonstruktivnu kirurgiju kako bi i liječenje i praćenje bolesnika bili odgovarajući i pravodobni. ključne riječi: dekubitus, tlačni vrijed, sestrinska skrb, sestrinska dokumentacija adresa za dopisivanje: Željka Klobučar, vms Jedinica intenzivnog liječenja Klinika za kirurgiju Opća bolnica «Sveti Duh» Sveti Duh Zagreb, Hrvatska Mob. tel: 091/ UVOD Dekubitusom nazivamo svako oštećenje kože koje nastaje kao posljedica djelovanja trajnog tlaka na dio tijela. Opterećenje tankog sloja tkiva na nešto tvrđoj koštanoj podlozi uzrokuje tkivnu hipoksiju i smrt stanica. Sila pri tom ne mora uvijek djelovati okomito, pa je i smik česti uzrok takvog oštećenja tkiva (klizanje bolesnika u krevetu, povlačenje, i sl.) Raspodjela dekubitusa ukazuje na najčešće pojavljivanje u području trupa (45%), gornjeg dijela tijela (20%) te donjih ekstremiteta (35%). Nepokretni, dugoležeći bolesnici, pothranjeni, te često uz dodatna oštećenja (npr. inkontinencija, oskudniji mentalni status) osobito su podložni razvoju dekubitusa. Klasifikacija tlačnog vrijeda temelji se na stupnju oštećenja tkiva i važna je za odluku o vrsti liječenja; dekubitusi u stadiju I do III uglavnom mogu uspješno zacijeliti agresivnim lokalnim liječenjem kronične rane, te odgovarajućom nutricijskom potporom, dok tlačni vrijed IV. stupnja treba zbrinjavati kirurški. S obzirom da je najveći udio takvih oštećenja moguće konzervativno liječiti, naglašena je uloga medicinske sestre u prevenciji, uočavanju i liječenju dekubitusa (1,2). Najčešća sestrinska dijagnoza kod dugoležećih bolesnika je visok rizik od oštećenja kože. Procjenu sklonosti oštećenju kože valja učiniti unutar dvadesetčetiri sata od prijma bolesnika u bolnicu, te prema ubroju bodova (skor) procijeniti rizik nastanka dekubitusa i upisati u sestrinsku dokumentaciju (lista praćenja dekubitusa) kod svakog ležećeg bolesnika. Metode procjene uključuju inspekciju kože na svim mjestima očekivanog nastanka tlačnog vrijeda (regija pete, gluteusa, sakruma, a c t a m e d i c a c r o a t i c a 121

124 Ž. Klobučar. Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) leđa, glave i sl.). Pritiskom na inkriminirano područje procjenjuje se kapilarno krvno punjenje, prati se vrijeme reaktivne hiperemije. Treba procijeniti temperaturu kože, uočiti je li koža vlažna ili suha, te ima li već postojećih oštećenja. Nikako se ne smije izostaviti palpacija perifernih pulsacija radi procjene cirkulacijskog statusa pojedinog dijela tijela, te procijeniti uhranjenost bolesnika (nutricijski status). Treba dokumentirati ostale bolesti (vaskularne, sistemske, i sl), pušenje ili eventualnu upotrebu ortoza ili proteza. Važno je znati podatke o bolesnikovom apetitu, stanju hidracije i fiziološkim funkcijama (stolica, mokrenje), te o uzimanju lijekova (1-3). Potom treba odrediti sestrinske intervencije koje će se primjenjivati u bolesnika, a sve u svrhu sprječavanja pojave tog oštećenja. Prvenstveno treba ukloniti djelovanje sile na kožu (tlak ili smik) čime će se sprječiti dugotrajno zaustavljanje protoka krvi u regiji oštećenja. Stoga pacijenta treba okretati u intervalima od jednog do najviše dva sata. Treba ga stavljati u sva četiri položaja: trbuh, leđa te oba bočna položaja, ako to stanje bolesnika dopušta. Podlaganje dijelova tijela s malim odmicanjem opterećene zone također je preporučljivo. U pristupu bolesniku treba izbjegavati djelovanje sila trenja i smika na kožu, dakle izbjegavati povlačenje bolesnika po podlozi. Iste sile djeluju kad se podiže dio bolesnikovog ležaja. Treba koristiti prozračne i antidekubitalne madrace. Kožu bolesnika treba održavati čistom i neoštećenom, uz maksimalno izbjegavanje dugotrajnog vlaženja. U prehrani bolesnika važna je visokoproteinska ishrana, dovoljno vitamina i ugljikohidrata. Sve te postupke treba evaluirati, te, ako je potrebno, promijeniti pristup (1,2,4). Ako je tlačni vrijed nastao ili je u začetku, postavljamo dijagnozu oštećenje kože (dekubitus) uz navođenje onih elemenata koji nas na to upućuju [npr. oštećenje kože (dekubitus) koje se očituje crvenilom kože u sakralnom području]. U početnoj fazi crvenilo blijedi na pritisak, koža je toplija radi vazodilatacije, a potom crvenilo postupno prelazi u cijanotičnu plavosivu boju što je rezultat kapilarne okluzije. Ubrzo se pojavljuju mjehurići i prekid u kontinuitetu kože te slijedi postupni razvoj nekroze. Kod uočavanja dekubitusa sestra treba raditi na uklanjanju tlaka na kožu, ali potrebna je i reoksigenacija i uspostavljanje stanične funkcije. Treba rehidrirati bolesnika, održavati balans elektrolita, proteina, sprječavati razvoj infekcije. U cijeljenju rane pomaže vitamin C, neophodan za sintezu kolagena, a od elemenata u tragovima važan je cink. Ranu treba čistiti, izrezati nekrotično tkivo, a važna je uloga medicinske sestre u izobražavanju bolesnika i upućivanju u promjene navika. Lokalnu se infekciju liječi lokalnom terapijom, a time se prestaje kada se pojave granulacije. Novo granulacijsko tkivo treba zaštititi od reinfekcije, sušenja i oštećivanja tijekom previjanja. Kirurško liječenje uključuje incizije, drenaže, čišćenja i nekrektomije, te razne oblike presataka (kožnih, mišićno-kožnih i sl.) (2,5,6). METODE Sestrinski pristup bolesniku s dekubitusom u Jedinici intenzivnog liječenja (JIL) Klinike za kirurgiju Opće bolnice «Sveti Duh» obavlja se kontinuirano i temelji na procjeni općeg stanja bolesnika pri dolasku u JIL. Anamnestičke podatke često nije moguće saznati, te se prema mogućnosti koristimo heteroanamnestičkim podacima. U JIL-u se koristimo sestrinskom dokumentacijom odnosno Protokolom zdravstvene njege (sl. 1) s Dnevnim nadzorom bolesnika (sl. 2), u koji se uz anamnezu unose i podaci o medicinskim dijagnozama. S obzirom da ne postoji službena i jedinstvena sestrinska dokumentacija u Republici Hrvatskoj taj smo protokol kreirali prema potrebama svakodnevnog rada u JIL-u. Protokol zdravstvene njege prema potrebi uključuje i Nadzornu listu centralnog venskog katetera (sl. 3), Nadzornu listu uretralnog katetera (sl. 3, sl. 4), Nadzornu listu perifernog venskog puta (sl. 4), Nadzornu listu anus pretera (sl. 5) i Nadzornu listu dekubitusa (sl. 6). Sestra potom pregleda bolesnika i procijeni rizik oštećenja kože ili stupanj postojećeg dekubitusa. Postavljaju se sestrinske dijagnoze i odlučuje o daljnjim intervencijama. U JIL-u Opće bolnice»sveti Duh«koristimo se Nortonovom ljestvicom procjene dekubitusa. Svi se podaci unose u Listu procjene dekubitusa (sl. 6), a svakako se prva procjena obvezno provodi nakon prijma u JIL. Prilikom promjene pojedinih parametara navedenih u Nortonovoj ljestvici, unose se i te promjene s nadnevkom. Svakodnevno se bilježe provedene intervencije i upisuju opaske i uočeni problemi s potpisom medicinskih sestara koje su intervencije provodile. 122 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

125 Ž. Klobučar. Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) sl. 1. Protokol zdravstvene njege. acta medica croatica 123

126 Ž. Klobučar. Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) sl. 2. Lista za dnevni nadzor bolesnika. Svakih 48 do 72 sata provodi se evaluacija provedenih sestrinskih intervencija i ponovno procjenjuje stanja dekubitusa, te se prema potrebi mijenjaju intervencije ili se nastavlja započetim postupkom. Takav nadzor bolesnika u našoj se bolnici obavlja kontinuirano unatrag četiri godine. Od rujna godine provodi se prijava svih bolesnika s dekubitusom u bolničkoj Ambulanti za plastičnu i rekonstruktivnu kirurgiju, kako bismo imali bolji nadzor pojavnosti i tretiranja dekubitusa unutar cijele bolnice (sl. 7). Po odlasku bolesnika iz JIL-a dio sestrinske dokumentacije koji sadrži nadzorne liste šalje se s bolesnikom na odjel. Pri otpustu bolesnika iz JIL-a u drugu ustanovu, sestrinsku dokumentaciju zadržavamo, a sve bitne podatke upisujemo u sestrinsko otpusno pismo. ZaKljučaK Praćenje bolesnika s dekubitusom u našoj je bolnici provođenjem navedenih postupaka poboljšano. Radi se na kontinuiranoj edukaciji sestara u stručnom radu te na vođenju sestrinske dokumentacije. Cilj tih postupaka je poboljšanje u njezi bolesnika s dekubitusom, te u prevenciji i liječenju tlačnog vrijeda. Prilikom premještaja bolesnika iz druge ustanove ili iz kućne njege, najčešće ne postoje podaci o tretiranju dekubitusa. Rješenje ovog problema nazire se u informatizaciji zdravstvenog sustava i povezivanju podataka i dokumentacije između ustanova, te ambulanti opće prakse u kojima se bolesnici liječe. Preduvjet za to je postojanje informatičke infrastrukture i educiranost osoblja, te jedinstvena službena dokumentacija (6). 124 acta medica croatica

127 Ž. Klobučar. Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) sl. 3. Nadzorna lista centralnog venskog katetera (CVK) i nadzorna lista uretralnog katetera upisane su zajedno, budući da ti bolesnici imaju najčešće uvedena oba katetera. acta medica croatica 125

128 Ž. Klobučar. Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) sl. 4. Nadzorna lista perifernog venskog puta i nadzorna lista uretralnog katetera upisane su zajedno, budući da ti bolesnici imaju najčešće uvedena oba katetera. 126 acta medica croatica

129 Ž. Klobučar. Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) sl. 5. Nadzorna lista anus pretera. sl. 6. Nadzorna lista dekubitusa. acta medica croatica 127

130 Ž. Klobučar. Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) slika 7. Obrazac za prijavu dekubitusa. 128 acta medica croatica

131 Ž. Klobučar. Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) L I T E R A T U R A 1. Brunner LS, Suddarth DS i sur. Nursing process: the patient at risk for pressure sores. U: Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Ed. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1988, Gulanick M, Myers J. Nursing Care Plans. Fifth Ed. St Louis: Elsevier Science, 2003, Ozdemir H, Karadag A. Prevention of pressure ulcers: a descriptive study in 3 intensive care units in Turkey. J Wound Ostomy Continence Nurs 2008;35: Dibsie LG. Implementing evidence-based practice to prevent skin breakdown. Crit Care Nurs Q 2008;31: Niezgoda JA, Mendez-Eastman S. The effective management of pressure ulcers. Adv Skin Wound Care 2006;19(Suppl 1): Morris C, Pritchard B. Performance indicators - a quest to improve patient care. Br J Nurs 2007;16:34-7. S U M M A R Y FOLLOW-UP OF DECUBITAL SORE PATIENT AND NURSE DOCUMENTATION Ž. KLOBUČAR Intensive Care Unit, University Department of Surgery, Sveti Duh General Hospital, Zagreb, Croatia Decubitus ulcer is a skin lesion resulting from forced pressure or friction upon the skin surface. The treatment of pressure ulcers is initially conservative. The role of the nurse in the prevention and treatment of decubitus ulcer is very important, especially regarding nurse documentation as an addition to medical documentation. Nurse documentation consists of a basic document, nursing care protocol, with a sheet for daily patient assesment, central venous catheter control sheet, urethral catheter control sheet, peripheral vein control sheet, stoma control sheet and pressure ulcer control sheet that is based on the assessment of the risks of ulcer development (Norton scale) and grade of established pressure ulcers. The aim of obtaining data on pressure ulcers for centralization at outpatient clinic for plastic and reconstructive surgery is optimal treatment of pressure ulcers and exact patient follow up. key words: decubitus ulcer, nursing, nurse documentation a c t a m e d i c a c r o a t i c a 129

132

133 Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl. 2) Skrb dekubitalne rane u gerijatrijskog bolesnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti Vlasta VUČEVAC Ordinacija opće medicine, Dom za stare i nemoćne Pešćenica, Zagreb, Hrvatska Dekubitalna je rana u starijih osoba vrlo česta zbog multimorbiditeta, nedostatne ishrane, dugotrajnog ležanja i utjecaja vanjskih faktora. Udio hospitalizacije gerijatrijskih bolesnika zbog dekubitalnog ulkusa iznosio je u Hrvatskoj u g. 65,38% u odnosu na mlađu dob (ispod 65 godina). Nemali broj bolesnika pri otpustu iz bolnice ima i dekubitus, koji često nije ni spomenut. Sastavni dio otpusne dokumentacije je posebni obrazac za rane, sestrinskog otpusta s odjela, s detaljnim opisom rane i upustvima za daljnji postupak, koji većinom takodjer nedostaje. Bolesnici se nakon bolničkog liječenja upućuju ili u kućnu njegu ili u stacionar domova za starije. U kućnoj njezi uloga patronažne sestre je bitna. Obuhvaća proučavanje popratne dokumentacije, vlastitu procjenu rane na temelju koje daje prijedlog za prevenciju i daljnji tretman, provođenje kućnog liječenja, te edukaciju bolesnika i obitelji. Prijedlog patronažne sestre se prilaže zdravstvenoj dokumentaciji bolesnika (uz prikaz multimorbiditeta) i s dodatnom povijesti bolesti nadležnog liječnika, uz njegov opis rane, dostavlja LP HZZO na odobrenje. Bolesnicima smještenima u stacionarima doma za starije skrb o rani, njegu i prevenciju komplikacija obavljaju stacionarne sestre. Procjenu rane i prijedlog za nabavu pomagala daje liječnik u domu i odgovarajuću dokumentaciju također upućuje LP HZZO. Veliki problem je mukotrpni postupak i dugotrajno razdoblje za dobivanje doznake i za nabavu obloge za tretman rane ( 2-3 tjedna). Vrlo često se događa da vrsta dobivenog pomagala tada više ne odgovara statusu rane, jer dolazi do pogoršanja, što zahtijeva novu vrstu obloge, za koju je potrebno ponoviti isti postupak. Odlaganje primjene odgovarajućeg tretmana nerijetko dovodi do razvoja IV. stupnja rane, uz brojne komplikacije, sve do sepse i smrti. Neophodno je potrebno skratiti postupak i ubrzati nabavu adekvatne prve obloge! Učestalost dekubitusa nastalih u stacionarima domova je vrlo malen (0, 54%) zbog dobro provedenih preventivnih mjera i zdravstvene njege od strane stacionarnih sestara. To je rezultat ciljane višekratne edukacije medicinskih sestara unutar domova, koja se provodi u suradnji s farmaceutskom industrijom. Dobra edukacija medicinskih djelatnika, bolesnika i obitelji, te prevencija i aktivno zbrinjavanje dekubitusa od ranog početka nastanka dovodi do bržeg i uspješnijeg cijeljenja rana i znatnog smanjenja troškova liječenja. Iznose se i vlastita iskustva u skrbi dekubitusa u gerijatrijskih bolesnika. adresa za dopisivanje: Vlasta Vučevac, dr. med. Ordinacija opće medicine Dom za starije i nemoćne Pešćenica Donje Svetice Zagreb, Hrvatska Tel: ; mob: E-pošta: ihjurovic@yahoo.co.uk a c t a m e d i c a c r o a t i c a 131

134 V. Vučevac. Skrb dekubitalne rane u gerijatrijskog bolesnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) S U M M A R Y PRIMARY HEALTH CARE MANAGEMENT OF DECUBITUS ULCERS IN GERIATRIC PATIENTS V. VUČEVAC Family Medicine Outpatient Department, Pešćenica Home for Elderly and Disabled, Zagreb, Croatia Decubitus ulcers are quite common in the elderly due to multimorbidity, inappropriate dietary intake, prolonged immobility, and various external factors. In 2006, the proportion of geriatric population hospitalization for decubitus ulcers in Croatia was 65.38% as compared with younger population groups (age <65). On discharge from the hospital, many of these patients suffer from decubitus ulcers that are not even recorded in patient files. Medical documentation issued on patient discharge from the hospital should include a nursing wound form with thorough description of the wound and instructions for further care; however, the form is frequently missing. Following hospital treatment, these patients are generally referred for home care or to old people s home ward. Visiting nurse has the key role in home care. She explores patient medical documentation and performs wound evaluation as a basis to propose preventive measures and further treatment, the course of home care, patient and family education. The proposal issued by the visiting nurse is attached to the patient medical documentation (with multimorbidity description), along with additional medical history and wound description issued by the respective physician. This documentation is submitted to the Croatian Institute of Health Insurance (CIHI) for approval. In patients accommodated at old people s home wards, prevention and care for decubitus ulcer complications are provided by ward nurses. Wound evaluation and proposal for the respective aid provision are issued by old people s home physicians and submitted to CIHI, along with other medical documentation. The painstaking and time-consuming procedure required for provision of wound compresses, which takes 2-3 weeks, poses a great problem. Namely, then the aid obtained frequently is not appropriate for the wound status anymore because it has worsened in the meantime, now requiring another type of compresses, for which the procedure has to be repeated, etc. Any delay in the application of proper treatment often leads to the development of grade 4 ulcer, which is associated with numerous complications, even sepsis and death. Therefore, the procedure and acquisition of an appropriate first compression should be shortened. At old people s home wards, the rate of decubitus ulcers is very low (0.54%) owing to properly performed preventive measures and health care provided by nurses. These favorable data have resulted from continuous education of old people s home nurses, conducted in collaboration with pharmaceutical industry. Appropriate education of health professionals, patients and their families, along with prevention and due care of decubitus ulcers from their very onset lead to faster and better wound healing, which in turn entails considerable reduction of healthcare costs. Our own experiences in the management of decubitus ulcers in geriatric patients are presented. 132 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

135 Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) Dekubitus gerontološki javnozdravstveni problem Spomenka Tomek-ROKSANDIć, Nada TOMASOVIć Mrčela, Hrvoje RADAŠEVIć, Diana Mihok, Marica Lukić, Ana PULJAK i ZVONIMIR Šostar 1 Centar za gerontologiju Zavoda za javno zdravstvo dr Andrija Štampar Referentni centar Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Hrvatske za zaštitu zdravlja starijih osoba i 1 Gradski ured za zdravstvo, rad, socijalnu zaštitu i branitelje Grada Zagreba, Zagreb, Hrvatska Dekubitus (tlačni ili dekubitalni vrijed) je značajan gerontološki javnozdravstveni problem, koji predstavlja velike zdravstvene i ekonomske poteškoće za bolesnika, njegovu okolinu, te ustanovu u kojoj se nalazi. Rezultati ovog istraživanja koji pokazuju da je broj hospitalizacija zbog dekubitusa (u Hrvatskoj god.) statistički značajno veći u gerijatrijskih bolesnika (X 2 = 16,621, d.f.=1, P<0,0001) upućuju na nužnost sustavnog praćenja, te evaluaciju pojavnosti i učinkovitosti intervencija za prevenciju i liječenje dekubitusa kod starijih osoba. Mikroorganizmi brzo koloniziraju dekubitalne vrijedove, tako da veliki problem predstavlja mogućnost infekcije, poglavito na meticilin rezistentnih sojeva S. aureus-a (MRSA) u bolnicama i domovima za starije. Pojava dekubitusa povezuje se s porastom mortaliteta i čestih komplikacija poput osteomijelitisa i sepse. Mjere prevencije zasnivaju se na spoznajama o potrebi praćenja rizika pojavnosti dekubitusa, procjeni nutritivnog statusa bolesnika, očuvanju integriteta kože, te smanjenju lokalnog površinskog pritiska na kožu. Gerontološki javnozdravstveni pokazatelji o kontinuiranom povećanju udjela hospitaliziranih gerijatrijskih bolesnika u ukupnom broju hospitaliziranih bolesnika ( ) u Hrvatskoj upućuju na primjenu gerontoloških javnozdravstvenih mjera za prevenciju i liječenje dekubitusa. Gerontološke javnozdravstvene mjere u svrhu sprječavanja pojavnosti dekubitusa veliko značenje pridaju izradbi smjernica za prevenciju i liječenje dekubitalnog vrijeda, kontinuiranoj teorijskoj i praktičnoj reedukaciji medicinskog osoblja te primjeni jedinstvene kompletne medicinske dokumentacije, specificirane za gerijatrijskog bolesnika. ključne riječi: dekubitus, hospitalizacija gerijatrijskih bolesnika, gerontološke javnozdravstvene mjere adresa za dopisivanje: Mr. sc. Spomenka Tomek-Roksandić, prim., dr. med. Centar za gerontologiju Zavoda za javno zdravstvo dr Andrija Štampar Mirogojska Zagreb, Hrvatska E-pošta: gerontologija@stampar.hr UVOD Dekubitus (tlačni ili dekubitalni vrijed) je značajan gerontološki javnozdravstveni problem koji predstavlja velike zdravstvene i ekonomske poteškoće za bolesnika, njegovu okolinu, te ustanovu u kojoj se nalazi (1). Pojavnost tlačnog vrijeda nerijetko se povezuje s jakom boli i socijalnom izolacijom (2). Gerijatrijski bolesnik s pojavom dekubitusa zahtijeva interdisciplinarni pristup stručnog tima, te kontinuirano reeduciranje medicinskog osoblja u cilju primjene novih spoznaja te smjernica/postupnika za prevenciju i liječenje dekubitusa u gerijatrijskoj zdravstvenoj njezi. Pojavnost dekubitusa prisutna je na svim razinama zdravstvene skrbi, s najvećom prevalencijom dekubitalnog vrijeda u bolničkim i stacionarnim jedinicama s produženim liječenjem (2-7). Statistički podaci ukazuju da je 3-5% od svih hospitaliziranih bolesnika imalo dekubitus prije, za vrijeme ili nakon otpusta iz bolnice (1). Dekubitus je posljedica ishemične nekroze i ulceracije kože koja može progredirati do dubljih tkivnih struktura osobito na područjima koja su najviše izložena pritisku na podlogu: križne kosti (sacrum), kvrge sjedne kosti (tuber ossis ishii), područja velikog trohantera, pete, laktova i dr. (2). a c t a m e d i c a c r o a t i c a 133

136 S. Tomek-Roksandić, N. Tomasović Mrčela, H. Radašević i sur. Dekubitus gerontološki problem Acta med Croatica. Vol. 62 (2008) (Supl 2) U starijih je osoba povećan rizik za nastanak dekubitusa, jer tijekom starenja dolazi do fizioloških promjena kože koja postaje tanja, smanjuje se produkcija elastina, a gubi se i sposobnost vezanja molekula vode. Poznato je da dekubitalni vrijed češće nastaje u starijih osoba, poglavito ako boluju od kroničnih bolesti poput bolesti krvnih žila ili šećerne bolest, koje karakterizira smanjena opskrbljenost tkiva s krvlju. Dekubitalni ulkusi vrlo su česti i kod teško bolesnih, komatoznih i paraliziranih starijih bolesnika, sa smanjenim osjetom za bol ili komorbiditetnim stanjima koja su uvjetovana nepokretnošću (2). Od ekstrinzičnih čimbenika koji dovode do pojave dekubitusa najvažnijim se pokazao izostanak redovitog mijenjanja položaja u krevetu za teško bolesne i nepokretne gerijatrijske bolesnike (1).Tome pogoduje trenje kože, nabori na posteljini i osobnom rublju, vlažna i nečista koža, te neadekvatan i neudoban madrac. Razvoju dekubitusa osobito pridonosi nepravilna prehrana i pothranjenost starijih osoba zbog čega organizam dobiva premalo hranjivih tvari, što znatno umanjuje kvalitetu kože i usporava njezino cijeljenje (8-10). Nedostatak bjelančevina, cinka, vitamina; A, E,C i niacina, može doprinijeti nastanku dekubitusa (9). Glavna zadaća gerijatrijske zdravstvene njege u sprječavanju dekubitusa kod starijih osoba je implementacija programa preventivnih mjera koji će smanjiti pojavnost tlačnog vrijeda i reducirati rizične čimbenike za nastanak dekubitusa; unaprjeđenje gerijatrijske njege; edukacija interdisciplinarnog tima i primjena adekvatne terapije prema stručnim smjernicama (2). Postizanje optimalne gerijatrijske njege s interdisciplinarnim timom podrazumijeva individualni gerontološki pristup, te kontinuirano usklađivanje intervencija s novim spoznajama i tehnološkim mogućnostima primjene u zdravstvu. CILJ RADA Cilj rada je analizirati udio hospitalizacija zbog dekubitalnog ulkusa prema dobnoj strukturi, te utvrditi zastupljenost dekubitusa (dg. L89) u pratećim dijagnozama gerijatrijskih bolesnika odabranih stacionara domova za starije. U svrhu unaprjeđenja prevencije i liječenja dekubitusa kod starijih bolesnika nužna je provedba mjera geroprofilakse za institucijsku i izvaninstitucijsku zdravstvenu skrb. ispitanici I METODE Uspoređen je udio hospitalizacija bolesnika starijih od 65 god. i pripadajućih BO dana s ukupnim hospitalizacijama u Hrvatskoj od do god. prikazujući njihovu strukturu. Prema gerontološkoj datoteci (Izvor: HZZJZ i CZG ZZJZ Dr. Andrija Štampar, Hrvatska, 2006.god.) analiziran je udio hospitalizacija zbog dekubitalnog ulkusa (L89) u skupini hospitalizacija zbog bolesti kože i potkožnog tkiva (L00-L99). Frekvencije hospitalizacija zbog dekubitusa po dobnim skupinama uspoređivane su hikvadrat testom (MedCalc 8.0, MedCalc Software, Mariakerke, Belgija). Iz evidencijskih listi PZP-a (Praćenja zdravstvenih potreba gerijatrijskog osiguranika) br.1, analizan je udio dijagnoze dekubitalnog ulkusa (L89) u pratećim dijagnozama gerijatrijskih bolesnika odabranih stacionara domova za starije i nemoćne (N=9611, 2007.god.). REZultati Analiza hospitalizacija u Hrvatskoj ( god.), prema dobnoj strukturi ukazuje na kontinuirano povećanje udjela hospitalizacija (32,40% - 34,11%) gerijatrijskih bolesnika u ukupnom broju hospitalizacija (tablica 1). Udio hospitalizacija zbog dekubitalnog ulkusa (L89, N=182) iznosio je 2,14% (sl. 1) u skupini hospitalizacija zbog bolesti kože i potkožnog tkiva (L00-L99, N=8503). Broj hospitalizacija zbog dekubitusa (L89) bio je statistički vjerodostojno veći u bolesnika starijih od 65 godina (sl. 2; χ 2 = 16,621, d.f.=1, P < 0,0001). Analiza pratećih dijagnoza kod gerijatrijskih bolesnika (sl. 3) izabranih stacionara domova za starije i nemoćne (N=9611, 2007.god.) ukazuje da je dijagnoza dekubitalnog ulkusa (L89) zastupljena s udjelom od 0,54% (N=50). rasprava Rezultati koji ukazuju da se kontinuirano ( god.) povećava udio hospitaliziranih gerijatrijskih bolesnika u ukupnom broju hospitaliziranih u Hrvatskoj te da je broj hospitalizacija zbog dekubitusa statistički značajno veći kod gerijatrijskih bolesnika, potvrđuju nužnost sustavnog praćenja i evaluacije pojavnosti te učinkovitosti intervencija za prevenciju i liječenje dekubitusa u starijih bolesnika (tablica 1, sl. 1 i sl. 2). Pojava dekubitusa povezuje se s porastom mortaliteta i čestih komplikacija poput osteomijelitisa i sepse (2,11). Učinjene analize zdravstvene potrošnje upućuju da se zadržavanje bolesnika u bolnici i troškovi liječenja kod pojave dekubitusa povećavaju 3 do 5 puta, što implicira da se učinkovitom prevencijom i liječenjem dekubitusa može racionalizirati potrošnju u skrbi za starije (2,12). Analiza ukazuje da je dijagnoza (L89) - dekubitalnog ulkus u svim pratećim dijagnozama (N=9611) kod 134 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

137 S. Tomek-Roksandić, N. Tomasović Mrčela, H. Radašević i sur. Dekubitus gerontološki problem Acta med Croatica. Vol. 62 (2008) (Supl 2) gerijatrijskih bolesnika u stacionarima odabranih domova za starije, u Hrvatskoj u g. evidentirana samo kod 50 starijih bolesnika (sl. 3). U cilju unapređenja učinkovite zdravstvene skrbi za starije osobe te dobivanja gerontoloških javnozdravstvenih pokazatelja potrebno je dijagnozu L89 dosljedno evidentirati u medicinskoj dokumentaciji kod svake pojave dekubitusa (od početnih promjena na koži bolesnika) u institucijskoj i izvaninstitucijskoj zdravstvenoj skrbi za starije osobe. Mjere prevencije za starije zasnivaju se na spoznajama o nužnosti praćenja rizika pojavnosti dekubitusa, procjeni nutritivnog statusa bolesnika, očuvanju integriteta kože, te ograničenju lokalnog površinskog pritiska na kožu koja se postiže prvenstveno promjenom položaja i učestalim okretanjem bolesnika, znači aktivnim gerijatrijskim pristupom (2, 13-16). U svrhu dostupne, učinkovite i primjerene gerijatrijske njege potrebno je redefinirati gerijatrijske kadrovske norme za gerijatrijsku zdravstvenu njegu i organizirati kontinuiranu edukaciju interdisciplinarnog tima o mjerama prevencije nastanka dekubitusa i suvremenim metodama liječenja. Iz svega navedenog ukazuje se potreba detaljne razrade cjelokupnog sustava evidencije i praćenja pojavnosti dekubitusa u bolnici, domovima za starije osobe, kućnoj njezi koju pruža tim obiteljskog liječnika u suradnji s ustanovama kućne njege i patronažnim sestrama, te svim segmentima zdravstvene skrbi za starije. To upućuje na neophodnost planiranog, sustavno strukturiranog procesa gerijatrijske zdravstvene njege uz primjenu sveobuhvatne sestrinske dokumentacije za gerijatrijske bolesnike. Učinkovita mjera u cilju praćenja i liječenja dekubitusa je primjena gerijatrijskog obrasca za prevenciju dekubitusa po Bradenovoj ljestvici, te sestrinskog gerijatrijskog otpusnog pisma (13-16). U izradbi CZG ZZJZ Dr. Andrija Štampar u suradnji s HKMS je sestrinsko gerijatrijsko otpusno pismo u svrsi unaprjeđenja koordinirane primarne i sekundarne zdravstvene zaštite. Prema europskim normativima i standardima u Hrvatskoj je u tijeku razrada programa kompletne sestrinske dokumentacije za svakog gerijatrijskog bolesnika. Jedinstvena sestrinska dokumentacija za procjenu rizika za nastanak dekubitusa primjenjivala bi se kod bolesnika na svim razinama zdravstvene skrbi za starije. Primjena smjernica/postupnika za prevenciju i liječenje dekubitusa zahtijeva dodatnu i kontinuiranu edukaciju interdisciplinarnog tima (liječnika, medicinskih sestara, njegovateljica, fizioterapeuta, nutricionista i drugih stručnjaka) u skrbi za gerijatrijskog bolesnika. Programi edukacije usmjereni su stručnom osoblju koje zdravstveno skrbi o starijim osobama, obitelji bolesnika, odnosno samom gerijatrijskom bolesniku. Jedan od glavnih ciljeva kontinuirane reedukacije je razvijanje sposobnosti rane indentifikacije rizika i početnih dekubitalnih promjena kod starije osobe. U okviru kontinuirane edukacije i reedukacije potrebna je i izradba smjernica/postupnika te njihova dostupnost svim medicinskim djelatnicima koji skrbe o starijim bolesnicima. Edukacijski programi o geroprofilaksi dekubitusa moraju sadržavati: poznavanje etiologije i patologije dekubitalnog vrijeda, način cijeljenja kroničnih rana, čimbenike rizika za nastanak dekubitusa, specifičnu klasifikaciju, opću strategiju liječenja, osnove liječenja kroničnih rana, principe prevencije u cilju smanjenja nastanka dekubitalnog vrijeda, osnove suzbijanja infekcije, osnove njege i primjerene prehrane, upute o jedinstvenoj medicinskoj dokumentaciji specificiranoj za kategoriju gerijatrijskih bolesnika (2) Odgovor na pitanje je li gerijatrijski bolesnik ugrožen od nastanka dekubitusa pružaju ljestvice (Nortonove, Medleyeve, Waterlowa, Bradenove, Gosnellove i druge ljestvice) pomoću kojih se određuje stupanj zahvaćenosti i propadanja tkiva odnosno klasifikacija dekubitalnog vrijeda (1, 14-16). Prevencija nastanka dekubitalnog vrijeda usmjerena je smanjenju površinskog pritiska na kožu, očuvanju integriteta kože, poznavanju rizika pojave dekubitalnog vrijeda, te procjeni nutritivnog statusa bolesnika (2). Geroprofilaksa dekubitusa u cilju smanjenja površinskog pritiska na kožu, primjenjuje pravilo okretanja odnosno promjene bolesnikova položaja svaka 2 sata, poštujući pri tom pravila struke, individualni gerontološki pristup i primjenu jedinstvene sveobuhvatne medicinske dokumentacije specificirane za kategoriju gerijatrijskih bolesnika (1). Na tržištu se nalaze pomoćna sredstva (podloge, madraci) koja podržavaju preventivne mjere u cilju sprječavanja nastanka dekubitusa kao i proces liječenja dekubitalnog vrijeda. Osnova uspješnog liječenja dekubitalnog vrijeda je poznavanje nutritivnih potreba bolesnika, što podrazumijeva procjenu nutritivnog statusa gerijatrijskog bolesnika, s posebnom pozornošću pri identifikaciji rizičnih čimbenika za nastanak malnutricije u gerijatrijskih bolesnika. Utvrđivanje nutritivnog statusa (2, 17-20) gerijatrijskog bolesnika osniva se na: a) antropometrijskom mjerenju ( BMI, mjerenja kožnih nabora, i dr.), a c t a m e d i c a c r o a t i c a 135

138 S. Tomek-Roksandić, N. Tomasović Mrčela, H. Radašević i sur. Dekubitus gerontološki problem Acta med Croatica. Vol. 62 (2008) (Supl 2) b) fizikalnom statusu (poznavanje objektivnih znakova malnutricije), c) biokemijskim i laboratorijskim mjerenjima ( za liječenje dekubitalnog vrijeda od velikog značenja su serumski albumini, hematokrit, hemoglobin, standardne pretrage, i dr.), d) spoznajama o interakcijama lijekova (npr. mogući gubitak apetita, nuspojave lijekova), e) prehrambenom upitniku (analiza načina prehrane bolesnika, procjena dnevnog unosa proteina, vitamina, minerala, procjena dnevnog unosa tekućine), f) stanju usne šupljine (rizični čimbenici za nastanak malnutricije: manjak zubi, infekcija i dr.) i g) socijalnoj anamnezi (prepoznaje rizične čimbenike za nastanak malnutricije kod starijh osoba npr. siromaštvo, potreba za tuđom pomoći, nebriga obitelji). Česta pojava (uz slabljenje apetita) je gubitak tjelesne težine gerijatrijskog bolesnika s multimorbiditetom i smanjenom funkcionalnom sposobnosti, što se objektivizira i prati određivanjem BMI, mjerenjem opsega struka te provođenjem redovitih laboratorijskih pretrage ( 8-10). Ovisno o stupnju i karakteru pothranjenosti starije osobe, potrebno je odrediti dijetetski režim i prilagoditi ga zdravstvenom stanju gerijatrijskog bolesnika u cilju prevencije pojave ili progresije dekubitusa te drugih patoloških stanja. U interdisciplinarnom timu koji skrbi o gerijatrijskom bolesniku s dekubitalnim vrijedom, zadaća nutricionista je individualno odrediti dijetetski režim za gerijatrijskog bolesnika s dekubitalnim vrijedom. Osim specifičnih dijetetskih intervencija koje su prilagođene multimorbiditetu, funkcionalnoj onesposobljenosti i dekubitalnim promjenama starijeg bolesnika potrebno je poštivati opće principe zdrave prehrane za starije osobe koji se temelje na promjenama nastalima tijekom starenja organizma (17-19). Prehrambena energetska vrijednost za stariju osobu umanjuje se zbog sniženog bazalnog metabolizma i smanjenja tjelesne aktivnosti, te iznosi do 1500 kcal/dan pri umjerenoj tjelesnoj aktivnosti (17). Za osobe starije životne dobi prilagođava se način prehrane i preporučuje korisna mediteranska prehrana uz primjenu Osam prehrambenih pravila za starije (18) Starije osobe sklone su dehidraciji što upućuje na redovito dnevno praćenje unosa tekućine gerijatrijskih bolesnika s dekubitusom (20). U cilju provođenja mjera prevencije i liječenja dekubitalnog vrijeda kod gerijatrijskog bolesnika procjenjuje se pokretljivost, vlažnost kože, problemi s cirkulacijom, smanjenje senzibiliteta, nutricijski status, laboratorijski testovi, lijekovi koje bolesnik koristi, mentalni status, dob bolesnika, inkontinencija i dr. (2). Za gerijatrijskog bolesnika potrebno je napraviti procjenu poremećaja mokrenja (inkontinencije) te razraditi plan o njezi kože i načinu zaštite kože, jer je kod funkcionalno onesposobljenog pacijenta s urinarnom inkontinencijom veća mogućnost nastanka dekubitalnog vrijeda (1). Tijekom boravka starijeg bolesnika u kućnoj njezi ili u gerijatrijskoj instituciji nužno je omogućiti provođenje laboratorijskih dijagnostičkih testova u svrhu prevencije i liječenja dekubitusa: kompletna i diferencijalna krvna slika, elektroliti, albumin, transferin, serumski proteini, pretrage urina i urinokulture kod urinarne inkontinencije, hemokulture ako postoji sumnja ili znakovi bakterijemije ili sepse i dr. (2, 20). Mikroorganizmi brzo koloniziraju dekubitalne vrijedove, tako da je veliki problem mogućnost infekcije, poglavito na meticilin rezistentne sojeve S. aureus-a (MRSA) u bolnicama i domovima za starije (2). Gerijatrijski bolesnici s dekubitusom izloženi su povećanom riziku za razvoj MRSA infekcije, odnosno sepse (20). Primjenom smjernica o zdravom aktivnom starenju i Programa primarne, sekundarne i tercijarne prevencije za starije osobe, usporava se proces bolesnog starenja i maksimalno odgađa pojava preventabilnih bolesti, funkcionalne onesposobljenosti, odnosno pojava dekubitalnog vrijeda (21). Gerontološki javnozdravstveni pokazatelji o kontinuiranom povećanju udjela hospitaliziranih gerijatrijskih bolesnika u ukupnom broju hospitaliziranih bolesnika ( ) u Hrvatskoj upućuju na primjenu gerontoloških javnozdravstvenih mjera za prevenciju i liječenje dekubitusa (19). Gerontološke javnozdravstvene mjere za prevenciju i liječenje dekubitusa 1. Unaprjeđenje cjelokupnog sustava evidencije, praćenja, evaluacije pojavnosti dekubitusa te učinkovitosti intervencija za prevenciju i liječenje dekubitusa kod starijih osoba poglavito u bolnicama, domovima za starije osobe, kućnoj njezi koju pruža tim liječnika obiteljske medicine u suradnji sa ustanovama za kućnu njegu i patronažnim sestrama, te u svim drugim segmentima zdravstvenog sustava. 2. Uspostavljanje komunikacijske mreže zdravstvene i socijalne skrbi za starijeg bolesnika u cilju liječenja i prevencije dekubitusa uz osiguranje uvjeta za međusobnu suradnju i timski rad. 136 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

139 S. Tomek-Roksandić, N. Tomasović Mrčela, H. Radašević i sur. Dekubitus gerontološki problem Acta med Croatica. Vol. 62 (2008) (Supl 2) UDIO HOSPITALIZACIJA OD DEKUBITALNOG ULKUSA (L89) U SKUPINI BOLESTI KOŽE I POTKOŽNOG TKIVA (L00-L99, N=8503) U HRVATSKOJ 2006.G. DEKUBITALNI ULKUS (L89) U PRATEĆIM DIJAGNOZAMA KORISNIKA ODABRANIH DOMOVIMA ZA STARIJE U HRVATSKOJ (N=9611, 2007.G.) 0,74% N=63 1,40% N=119 0,54% N=50 L89 dekubitalni ulkus 0-64 L89 dekubitalni ulkus 65+ Ostale dg. (L00-L99) L89-dekubitalni ulkus Ostale dg Izvor: HZZJZ i CZG ZZJZ Dr. Andrija Štampar 97,86 N=8321 Izvor: CZG ZZJZ Dr.A.Štampar 99,46% N=9559 Domovi: Petrinja N=53, Osijek N=65, Sveti Nikola N=524, Gornji Grad N=351, Korčula N=171, Udbina N=288, Beli Manastir N=147, Vinkovci N=80, Ksaver N=50, Požega N=178, Sveti Kamilo de Lellis N=284, Gospić N=100, Velika N=295, Caritas N=4, Sveta Ana N=86, Vela Luka N=74, Zadar N=42, Vis N=81, Vita N=37, Mesmar N=39, Seste Mace dom N=38, Trnje N=36, Varaždin N=17, Ščavničar N=11, Dubrovnik N=62, Hodošan N=15, Vedri dan N=15, Ivana N=54, Stubičar N=76, Ćorluka N=38, Primium N=33 sl.1.udio hospitalizacija od dekubitalnog ulkusa (L89) u skupini bolesti kože i potkožnog tkiva (L00-L99, N=8503) u Hrvatskoj godine(preuzeto iz ref. 20) sl. 3. Dekubitalni ulkus (L89) u pratećim dijagnozama korisnika odabranih domova za starije u Hrvatskoj (N = 9611, god.) (preuzeto iz ref. 20) UDIO HOSPITALIZACIJA OD DEKUBITALNOG ULKUSA PO DOBI U HRVATSKOJ (L89, N=182) 2006.G. tablica 1. Usporedba hospitalizacija i BO dana gerijatrijskih bolesnika u Hrvatskoj ,38% 34,62% N=63 N=119 L89 dekubitalni ulkus, 0-64 L89 dekubitalni ulkus, 65+ Hospilitizirani gerijatrijski bolesnici(2005/2007.) Ukupan broj Postotak starijih od 65 g. Hospitalizacija u Hrvatskoj ,40% 33,20% 34,11% Izvor: HZZJZ i CZG ZZJZ Dr. Andrija Štampar sl. 2. Udio hospitalizacija zbog dekubitalnog ulkusa po dobi u hrvatskoj (L90, N = 182) godine (preuzeto iz ref. 20) BO dani u Hrvatskoj ,31% 35,62% 36,35% 3. Redefiniranje gerijatrijskih kadrovskih normi u cilju unaprjeđenja organizacije gerijatrijske njege radi dostupnosti većeg broja medicinskih i patronažnih sestara sa svrhom poboljšanja kvalitete prevencije i liječenja dekubitusa. 4. Razvoj interdisciplinarnog pristupa uz uključivanje članova obitelji bolesnika i konzultacije s nutricionistom koji individualno određuje dijetetski režim prilagođen multimorbiditetu i dekubitalnim promjenama gerijatrijskog bolesnika, u cilju preveniranja ili zaustavljanja progresije dekubitusa odnosno drugih patoloških stanja starije osobe (malnutricije, hipoproteinemije i sl.) 5. Kontinuirana reedukacija medicinskog osoblja o novim smjernicama za prevenciju i liječenje dekubitusa. 6. Izradba smjernica, normi i postupnika u cilju prevencije i liječenje dekubitusa te njihova dostupnost zdravstvenom osoblju i osobama koji zdravstveno skrbe o starijih bolesnicima. 7. Primjena Sestrinskog gerijatrijskog otpusnog pisma (koji je u izradbi CZG ZZJZ Dr. Andrija Štampar u suradnji s HKMS-a ) 8. Primjena kompletne, sveobuhvatne jedinstvene sestrinske dokumentacije s individualnim gerontološkim pristupom za starije bolesnike na svim razinama zdravstvene zaštite. 9. Provedba Programa primarne, sekundarne i tercijarne prevencije za starije, uz primjenu gerontoloških smjernica o zdravom aktivnom starenju i svakodnevnoj umjerenoj tjelesnoj aktivnosti odnosno promjene i sprječavanja negativnog zdravstvenog ponašanja poput pušenja, neadekvatnog načina prehrane, uzimanje lijekova bez liječničkog nadzora i dr. Primjena individualnog gerontološkog pristupa, poglavito kod funkcionalno onesposobljenih acta medica croatica 137

140 S. Tomek-Roksandić, N. Tomasović Mrčela, H. Radašević i sur. Dekubitus gerontološki problem Acta med Croatica. Vol. 62 (2008) (Supl 2) starijih osoba, uz primjenu stručnih smjernica za geroprofilaksu dekubitalnog vrijeda. 10. Koordinacija i komunikacija na svim razinama zdravstvene zaštite za starije, usmjerena na sustavnu provedbu i unaprjeđenje učinkovite prevencije i liječenja dekubitusa u gerijatrijskih bolesnika. ZAKLJUČAK Dekubitalni vrijed je značajan gerontološki javnozdravstveni problem koji često nastaje kod starijih bolesnika s pridruženim multimorbiditetom, funkcionalnom onesposobljenosti i stanjima koja podržavaju fizičku neaktivnost. Gerontološke javnozdravstvene mjere sa svrhom sprječavanja pojavnosti dekubitusa usmjerene su izradbi smjernica za prevenciju i liječenje dekubitalnog vrijeda, kontinuiranoj teorijskoj i praktičnoj reedukaciji zdravstvenog osoblja te primjeni jedinstvene kompletne medicinske dokumentacije. Cilj je unaprijediti učinkovitost interdisciplinarnog tima za provođenje plana prevencije i liječenja dekubitusa u gerijatrijskoj zdravstvenoj njezi. Unaprjeđenje mjera prevencije i liječenja dekubitusa doprinosi racionalizaciji gerijatrijske zdravstvene potrošnje u skrbi za gerijatrijskog bolesnika. L I T E R A T U R A 1. Hančević J, Mitić C. Kronična rana. U: Duraković Z. i sur. Gerijatrija-medicina starije dobi. Zagreb: C.T. Poslovne informacije, d.o.o, 2007, Hančević J i sur. Dekubitus etiologija, profilaksa i liječenje. Zagreb: Medicinska naklada, Keelaghan E, Margolis D, Zhan M, Baumgarten M. Prevalence of pressure ulcer on hospital admission among nursing home residents transferred to the hospital. Wound Repair Regen 2008;16: Lahmann NA, Halfens RJ, Dassen T. Pressure ulcers in German nursing homes and acute care hospitals: prevalence, frequency, and ulcer characteristics. Ostomy Wound Manage 2006;52: Farrell BA, Josephson K, Norvid P, Alcorn H. Pressure ulcers among patients admitted to home care. J Am Geriatr Soc 2000;48: Capon A, Pavoni N, Mastromattei A, Di Lallo D. Pressure ulcer risk in long- term units: prevalence and associated factors. J Adv Nurs 2007; 58: Vanderwee K, Clark M, Dealey C, Gunningberg L, Defloor T. Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study. J Eval Clin Pract 2007;13: Hangstermann S, Fischer A, Steinhagen- Thiessen E, Shulz RJ. Nutrition status and pressure ulcer: what we need for nutrition screening. JPEN 2007;31: Singer P. Nutritional care to prevent and heal pressure ulcers. Isr Med Assoc J 2002;4: Reynolds TM, Stokes A, Russell L. Assessment of a prognostic biochemical indicator of nutrition and inflammation for identification of pressure ulcer risk. J Clin Pathol 2006;59: Landl F, Onder G, Russo A, Bernabei R. Pressure ulcer and mortality in frail elderly people living in community. Arch Gerontol Geriatr 2007;44 (Supl.1): Vu T, Harris A, Duncan G, Sussman G. Cost-effectiveness of multidisciplinary wound care in nursing homes: a pseudorandomized pragmatic cluster trial. Fam Pract 2007;24: Gunningberg L. Risk, prevalence and prevention of pressure ulcers in three Swedish healthcare settings. J Wound Care 2004;13: Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcer: a systematic review. JAMA 2006;296: Eldar R. Prevention of pressure sores: a topic for quality of care improvement. CMJ 2002;43: Comfort EH. Reducing pressure ulcer incidence through Braden Scale risk assessment and support surface use. Adv Skin Wound Care 2008; 21: Tomek-Roksandić S, Perko G, Mihok D i sur. Gerontološki centri 2004: zagrebački model uspješne prakse za starije ljude. Zagreb: Zavod za javno zdravstvo Grada Zagreba - Centar za gerontologiju, Tomek-Roksandić S, Perko G, Mihok D i sur. Živjeti zdravo aktivno produktivno starenje - 4. knjižica uputa za očuvanje funkcionalne sposobnosti u dubokoj starosti. Zagreb: CZG ZJZGZ, Tomek-Roksandić S, Radašević H, Mihok D i sur. Gerontološko javnozdravstveno-statistički pokazatelji za Hrvatsku Zagreb: CZG ZZJZGZ, 2007/ Tomek-Roksandić S, ur. Gerontološka stvaraonica - Prevencija dekubitusa (L89) u gerijatriji primjenom pravilne prehrane za starije. Zagreb: Centar za gerontologiju ZZJZ dr. Andrija Štampar, Tomek-Roksandić S. Potrebe za zaštitom zdravlja. U: Duraković Z i sur. Gerijatrija medicina starije dobi. Zagreb: C.T. Poslovne informacije, d.o.o, 2007, a c t a m e d i c a c r o a t i c a

141 S. Tomek-Roksandić, N. Tomasović Mrčela, H. Radašević i sur. Dekubitus gerontološki problem Acta med Croatica. Vol. 62 (2008) (Supl 2) s u m m a r y Decubitus ulcers a gerontology and public health ISSUE S. Tomek-ROKSANDIć, N. TOMASOVIć Mrčela, H. RADAŠEVIć, D. Mihok, M. Lukić, A. PULJAK and Z. Šostar 1 Department of Gerontology, Dr. Andrija Štampar Institute of Public Health, Zagreb, Croatia, Referral Center for Health Protection of the Elderly of the Ministry of Health and Social Welfare of the Republic of Croatia and 1 City Office for Health, Work, Social Protection and Veterans of the City of Zagreb, Zagreb, Croatia The aim was to analyze the share of hospitalizations for decubitus ulcers according to patient age and the rate of decubitus ulcers (Dg. L89) in diagnostic documentation of geriatric patients treated at nursing wards of the selected old people s homes. Geroprophylaxis measures for institutional and non-institutional healthcare for the elderly are proposed in order to upgrade the prevention and management of decubitus ulcers in this population group. The share of hospitalizations of patients aged >65 and respective hospital stay (days) in overall hospitalizations in Croatia according to age groups was determined for the period. The rate of hospitalizations for decubitus ulcers according to age groups was analyzed by use of χ 2 -test (MedCalc 8.0, MedCalc Software, Mariakerke, Belgium). Data from the Registry of Healthcare Requirements of the Elderly No. 1 were used to assess the rate of decubitus ulcer diagnosis (L89) in diagnostic documentation of geriatric patients treated at nursing wards of the selected old people s homes (N=9611; 2007). Analysis of hospitalizations in Croatia ( ) according to age groups revealed the share of hospitalizations of geriatric patients in the overall number of hospitalizations to have continuously increased (from 32.40% to 34.11%). The rate of hospitalizations for decubitus ulcers (L89) was statistically significantly higher in >65 age group (χ 2 =16.621; df=1; P=0.0001). Analysis of medical documentation of geriatric patients treated at nursing wards of the selected old people s homes (N=9611; 2007) showed the diagnosis of decubitus ulcer (L89) to account for 0.54% (n=50) of these patients. The results indicating the rate of hospitalizations for decubitus ulcers to be statistically significantly greater in geriatric patients point to the need of systematic monitoring and evaluation of its prevalence, and of efficacious interventions for the prevention and treatment of decubitus ulcers in this population group. The occurrence of decubitus ulcers is associated with an increased mortality rate and frequent complications such as osteomyelitis and sepsis. Analysis of medical documentation of geriatric patients treated at nursing wards of the selected old people s homes (N=9611; 2007) showed the diagnosis of decubitus ulcers (L89) to be recorded in only 50 patients. Accordingly, each occurrence of decubitus ulcer including initial skin changes should be recorded as L89 diagnosis in both institutional and non-institutional healthcare for the elderly, in order to improve the quality of this healthcare segment and to obtain precise statistical data on this diagnostic entity. The gerontology-public health measures for the prevention of decubitus lesions are focused on the development of guidelines for the prevention and management of decubitus ulcers, continuous theoretical and practical reeducation of medical professionals, and use of uniform and complete medical documentation for geriatric patients. The aim is to upgrade the efficiency of the interdisciplinary team in implementing the program of prevention and treatment of decubitus ulcers in geriatric healthcare. key words: decubitus ulcer, hospitalization of geriatric patients, gerontologic public health measures a c t a m e d i c a c r o a t i c a 139

142

143 Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) WITA program tipizacije tkiva u rani DAVOR Antonić, DUBRAVKO Huljev 1 i Damir Filko Elektrotehnički fakultet, Sveučilište u Osijeku, Osijek i 1 Centar za plastičnu kirurgiju, Opća bolnica»sveti Duh«, Zagreb, Hrvatska Karakterizacija rane je važan zadatak u liječenju kroničnih rana, jer su promjene veličine rane i zastupljenosti vrsta tkiva indikatori procesa cijeljenja. Razvijeni program za obradu slika analizira digitalnu sliku rane i temeljem naučenih podataka o vrstama tkiva obavlja klasifikaciju tkiva u rani. Implementirani statistički algoritam raspoznavanja uzoraka klasificira pojedine točke slike rane temeljem informacije o boji. Parametri klasifikacije naučeni su iz primjera prikazanih aplikacija tokom procesa učenja. Rezultati analize sadrže sliku rane prikazanu u pseudobojama i postotnu zastupljenost pojedinih vrsta tkiva u području rane. ključne riječi: kronična rana, analiza slike, segmentiranje slike UVOD Kronične rane cijele vrlo sporo, a proces cijeljenja može biti dodatno produljen ako se ne uporabi adekvatni tretman. Kliničaru je potrebna objektivna pretraga kojom bi mogao sa sigurnošću verificirati je li određen tretman adekvatan ili je li potrebno uporabiti neku drugu metodu. Točno mjerenje, odnosno određivanje postotka zastupljenosti tkiva u rani je vrlo važno u liječenju kronične rane, budući da su promjene veličine rane i vrsta tkiva indikator uspješnosti liječenja. Dosadašnje tehnike ocjene rane bazirale su se na jednostavnom mjerenju površine pomoću ravnala, transparentnih folija ili nekontaktnih sustava (1-3). Takve metoda daju okvirnu procjenu površine rane, ali ne omogućuju određivanje zastupljenosti pojedinih vrsta tkiva u rani. Ocjena stanja rane ovisi o iskustvu liječnika, nije objektivna i egzaktna, tako da se ne može koristiti za vrednovanje procesa liječenja. Računalna analiza slike rane pruža mogućnost egzakt-nog i ponovljivog vrednovanja rane (4-7). Fotografiranje rane digitalnim fotoaparatom danas je uobičajeno u liječničkoj praksi što pojednostavljuje uvođenje automatskog postupka analize i vrednovanja rane. Analiza rane uključuje određivanje rubova, izračunavanje površine, i što je najvažnije, analizu tkiva unutar rane. Kronična rana općenito sadrži mješavinu žućkasto bjelkaste boje fibrinskih naslaga, tamne boje nekrotičnog tkiva i mnogobrojne nijanse crvene boje granu- lacijskog tkiva, što omogućuje raspoznavanje vrste tkiva analizom boje pojedinih točaka slike rane. U cilju eliminacije subjektivnog faktora u procjeni parametara rane razvili smo računalni program»wita«(wound Image based Tissue Anaysis) za analizu tkiva u rani, koji klasificira tkivo u rani na temelju uzoraka boja pojedinih tkiva koje je izdvojio liječnik (8). GRAĐA APLIKacije Program»Wita«izrađen je kao standardna Windows aplikacija, sučelja sličnog programu za obradu slika (npr. Photoshop). Korisnik treba učitati sliku i označiti područje rane koje je potrebno analizirati. Nakon provedene analize program daje podatke o postotnoj zastupljenosti pojedinih tipova tkiva (granulacije, fibrinske naslage i nekrotično tkivo), te ukupnoj površini rane. Da bi bilo moguće odrediti ukupnu površinu rane potrebno je kod snimanja uz ranu postaviti mjerilo, te na slici označiti udaljenost koja odgovara jednom centimetru. Uz korisničko sučelje program sadrži analizator slike s pripadnom bazom uzoraka, te ekspertni sustav za preporuku terapije s bazom pravila, kao što je prikazano na sl. 1. Korisničko sučelje sastoji se od četiri osnovna dijela: izbornika, trake s alatima (toolbox), područja za prikaz slike rane i obrađene slike, te područja za prikaz rezultata obrade. Sl. 2 prikazuje osnovni prozor aplikacije s otvorenom slikom dekubitusa u predjelu sakruma a c t a m e d i c a c r o a t i c a 141

144 D. Antonić, D. Huljev, D. Filko.WITA program tipizacije tkiva u rani Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) ANALIZATOR SLIKE BAZA UZORAKA KORISNIČKO SUČELJE PREPORUKA TERAPIJE BAZA PRAVILA sl. 3. Rezultati analize rane sl. 1. Građa aplikacije u kojem su zastupljena sva tri osnovna tipa tkiva bez kliničkih znakova infekcije. Svim naredbama moguće je pristupiti preko izbornika ili trake s alatima, a za češće korištene naredbe definirane su tipkovničke kratice. Skupina standardnih naredbi za otvaranje novog dokumenta (slike), spremanje i otvaranje datoteke s rezultatima analize i sl. koristi se na isti način kao u svim Windows aplikacijama. Druga skupina naredbi specifična je za opisanu aplikaciju i sadrži redom naredbe za definiranja prikaza slike, naredbu za izmjenu prikaza osnovne i obrađene slike i naredbe vezane uz analizu slike (označavanje područja rane, definiranje mjerila, pokretanje analize i prikaz preporučene terapije). U području za prikaz slike rane prikazuje se učitana slika rane na kojoj je potrebno označiti područje rane, te obrađena slika. U desnom području prozora prikazuju se osnovni podaci o pacijentu, te numerički i grafički rezultati obrade. Nakon unosa slike u program za analizu, korisnik mora označiti rubove rane i započeti analizu označenog područja rane. Ovisno o rezoluciji slike i brzini računala, analiza će trajati od nekoliko sekundi do jedne minute. Rezultati obrade pokazuju da za ranu prikazanu na sl. 2 nije bilo moguće klasificirati 1,5% područja rane (u ovom slučaju radi se o područjima refleksije bljeskalice fotoaparata), a od preostalog područja 22,2% je granulacija, 48,0% fibrinskih naslaga i 29,8% nekrotičnog tkiva. Sl. 3 prikazuje obrađenu sliku na kojoj su različite vrste tkiva prikazane pseudobojama: nekroze u crnoj, granulacije u crvenoj, fibrozne naslage u žutoj i neklasificirano tkivo u plavoj boji. Analizator slike rane provodi klasifikaciju pojedinih točaka slike temeljem podataka naučenih iz niza slika rana na kojima je liječnik ekspert označio dijelove koji odgovaraju pojedinim vrstama tkiva. Program također nudi mogućnost preporuke lokalne terapije za analiziranu ranu. Na temelju analize tkiva u rani i dodatnih parametara koje mora odrediti korisnik (količina eksudata, dubina rane, klinički znaci infekcije), program će predložiti određeni postupak i tretman za ranu, kao što prikazuje sl. 4. Modul za preporuku terapije implementiran je kao neizraziti (fuzzy) ekspertni sustav sa 36 pravila. sl. 2. Korisničko sučelje Sl. 4. Preporuka terapije 142 acta medica croatica

145 D. Antonić, D. Huljev, D. Filko.WITA program tipizacije tkiva u rani Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) Implementirani algoritam raspoznavanja uzoraka baziran je na Bayesovu klasifikatoru formiranom na temelju poznatih uzoraka tkiva rane. Uzorci slika vrsta tkiva odabrani su od liječnika koji se dugi niz godina bave liječenjem rana. Algoritam učenja temeljem odabranih uzoraka izračunava parametre statističke distribucije za različite vrste tkiva u trodimenzionalnom prostoru boja. Da bi klasificirao točku slike nepoznate rane program proračunava vrijednosti funkcije gustoće vjerojatnosti za svaku statističku distribuciju (za svaki mogući tip tkiva), te točku slike rane svrstava u skupinu za koju funkcija gustoće vjerojatnosti ima najveću vrijednost. Taj se postupak ponavlja za svaku točku analiziranog dijela slike rane. Svaka točka snimljene slike prikazana je s tri komponente boje, koje predstavljaju intenzitet crvene (R), zelene (G) i plave (B) komponente boje. Premda je RGB prikaz prikladan za unos i reprodukciju slika (koriste ga kamere i monitori), nije prihvatljiv za računalnu analizu slike zbog međusobne zavisnosti komponenata boje. Zbog toga je slika transformirana u trodimenzionalni prikaz boja s nezavisnim komponentama, koji separira akromatsku komponentu (svjetlina) od kromatske komponente koja se koristi za definiciju boje. Takav pristup omogućuje segmentaciju slike na temelju boja uz smanjenje utjecaja osvjetljenja. Sl. 5 prikazuje uzorke za učenje za granulacijsko, fibrozno i nekrotično tkivo u transformiranom prostoru boja. sl. 5. Prikaz uzoraka za učenje u transformiranom prostoru boja učenje KlasifiKatora KoreKcija slike Liječnik ekspert određuje vrstu tkiva uzimajući u obzir cjelokupnu sliku rane, a ne samo pojedine točke. Ljudski vizualni sustav je izvanredno prilagodljiv na promjene u intenzitetu i vrsti osvjetljenja i jednako dobro može odrediti vrstu tkiva na slici rane pri različitim uvjetima osvjetljenja. Računalne aplikacije obrade slike još uvijek su daleko od tih mogućnosti. Prednost računala pred čovjekom očituje se u mogućnosti točnog određivanja površine, odnosno postotne zastupljenosti pojedinih vrsta tkiva u rani, ali preduvjet za to je točno raspoznavanje vrste tkiva. Zbog toga je kvaliteta i ujednačenost slika preduvjet da rezultati analize budu egzaktni i ponovljivi. S obzirom da to praktički nije moguće postići u uvjetima koji nisu studijski, potrebno je načiniti naknadnu korekciju slike. Najbolji rezultati postižu se korištenjem predloška s referentnim (poznatim) bojama koji je potrebno fotografirati zajedno s ranom (sl. 6) (9). ZaKljučaK Analiza tkiva rane nužan je preduvjet za procjenu tijeka cijeljenja rane. Postotna zastupljenost pojedinih tipova tkiva u rani i njihova promjena tijekom liječenja pruža liječniku značajne informacije o uspješnosti dosadašnjeg liječenja i potrebama za promjenom terapije. Razvijena aplikacija za analizu rane daje objektivne, pouzdane i ponovljive rezultate i omogućuje objektivnu evaluaciju postupka liječenja rane. Znanje liječnika eksperta ugrađeno je u aplikaciju, što znači da kvaliteta analize slike rane ovisi isključivo o uzorcima za učenje koje je odabrao liječnik i o kvaliteti slike. Da bi se osigurala kvaliteta slike potrebno je osigurati ponovljive uvjete snimanja ili koristiti predložak s referentnim bojama za naknadnu korekciju slike. Mogućnost preporuke terapije za analiziranu ranu predstavlja značajnu pomoć liječnicima koji se rjeđe susreću s kroničnim ranama i koji nemaju iskustava u uporabi suportivnih obloga za rane. Detaljnije informacije o programu kao i evaluacijsku verziju moguće je naći na [8]. sl. 6 Predložak s referentnim bojama acta medica croatica 143

146 D. Antonić, D. Huljev, D. Filko.WITA program tipizacije tkiva u rani Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) L I T E R A T U R A 1. Krouskop TA, Baker R, Wilson M. A noncontact wound mesurement system. J Rehabil Res Dev 2002;39: Gethin G, Cowman S. Wound measurement comparing the use of acetate tracings and Visitrak digital planimetry. J Clin Nurs 2005;15: Gilman T. Wounds outcomes: the utility of surface measures. Lower Extremity Wounds 2004;3: Berris WP, Sangwine SJ. Automatic quantitative analysis of healing skin wounds using colour digital image processing. World Wide Wounds, 1997, com/1997/july/berris/berris.html 5. Lubeley D, Jostschulte K, Kays R, Biskup K,Clasbrummel B. 3D wound measurement system for telemedical applications. Biomedizimische Technik. 2005; 50 (suppl 1): part Oduncu H, Hoppe A, Clark M, MPhil W, Williams RJ. Analysis of skin wound images using digital color image processing: a preliminary communication. Lower Extremity Wounds 2004;3: Albouy B, Treuillet S, Lucas Y, Barre H, Pichaud JC. Depth and colour analysis of wounds using digital camera. [French]. ITBM-RBM. 2005;26: Wita, Qpcard, S U M M A R Y WITA A SOFTWARE FOR WOUND TISSUE TYPING D. ANTONIĆ, D. HULJEV 1 and D. FILKO School of Electrical Engineering, Josip Juraj Strossmayer University, Osijek and 1 Department of Plastic Surgery, Sveti Duh General Hospital, Zagreb, Croatia Wound characterization is an important task in chronic wound treatment because changes in the wound size and tissue types are indicators of the healing progress. The WITA color image processing software analyzes digital wound image and performs tissue classification based on the learned tissue samples. The statistical pattern recognition algorithm classifies individual pixels of the wound image based on color information. Classification parameters were learned from examples presented to the application during the learning process. Results of the analysis contain the wound image represented in pseudo colors and percentage of tissue types within the wound area. key words: chronic wound, image analysis, image segmentation 144 a c t a m e d i c a c r o a t i c a

147 Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) Terapija laserom, polariziranim svjetlom i ultrazvukom u liječenju dekubitalnih ulkusa MARIJAN Koršić i BORIS Makaruha Klinika za kirurgiju, Klinička bolnica»merkur«, Zagreb, Hrvatska Cilj komplementarne terapije»mekim«laserom, polariziranim svjetlom i terapije ultrazvukom je skratiti vrijeme davanja antibiotika, imobilizacije kao i smanjiti opsežnost potrebnog kirurškog liječenja. Veliki broj pacijenata je došao na liječenje s već prisutnim kliničkim znacima osteomijelitisa. Takav nalaz odgovara, prema različitim podjelama, od 4. do 6. stupnja dubine. Trideset i sedam pacijenata u dobi između 44 i 91 godine koji su imali dekubituse, liječeni su od siječnja do ožujka U svih su pacijenata metabolički status i glikemija optimalno regulirani. AB indeks se kretao između 0,8 do 1 s ponekad pridruženom perifernom neuropatijom. Osteomijelitis je dokazan radiološki, scinitigrafijom i biopsijom kosti. Kirurška terapija se najčešće svela na nekrektomije i sekvestrektomije uz odgovarajuću antibiotsku terapiju koja je ordinirana per os ili parenteralno. Za vrijeme terapije koja je trajala više od 2 mjeseca nisu postignuti zadovoljavajući rezultati, osim sporadičnih poboljšanja lokalnog statusa. Terapija mekim laserom 12 mw intenziteta bila je ordinirana u 16 pacijenata u trajanju od jedne minute po cm 2. Sekrecija se smanjila, a dekubitusi su cijelili u svih pacijenata unutar nekoliko mjeseci. ključne riječi: dekubitus, polarizirano svjetlo, infracrveni laser, ultrazvuk adresa za dopisivanje: M. Koršić, dr. med. University Department of Surgery Merkur University Hospital Zajčeva ul Zagreb, Hrvatska Uvod i cilj ispitivanja Progresijom djelovanja čimbenika koji su uzrokovali nastanak trofičke lezije kože bolesnika, produženi lokalni pritisak, infekcija uz slom mikrocirkulacije vodi daljnjem pogoršanju nalaza te širenju upalnog procesa u dubinu. Postupno su upalom zahvaćene sve tkivne strukture, tetive, zglobne kapsule, hrskavice, ligamenti i kosti. Dolazi i do pogoršanja općeg stanja bolesnika koje završava sepsom pa i fatalnim ishodom. Liječenje dekubitalnih ulkusa vrlo je dugotrajan proces koji zahtijeva perfektnu regulaciju dijabetesa, primjenu suvremene i skupe antibiotske terapije, optimalno moguću korekciju općeg stanja kao i gotovo svakodnevnu kiruršku terapiju. Rezultati ne ohrabruju. Po- trebne su česte nekrektomije, incizije i sekvestrektomije pa i radikalnije operacije kao što su amputacije prstiju, tarzusa ili ekstremiteta. Cilj komplementarne terapije infracrvenim pulsirajućim laserom, vidljivim inkoherentnim polariziranim svjetlom i ultrazvukom bio je skratiti trajanje davanja antibiotika, ekstenzivnost potrebnih kirurških zahvata te provesti što raniju mobilizaciju bolesnika. Bolesnici Većina bolesnika dolazi prvi puta na pregled s već prisutnim dubokim inficiranim lezijama tkiva, koje prema različitim klasifikacijama odgovaraju od IV. do VI. stupnja lezije (sl. 1). a c t a m e d i c a c r o a t i c a 145

148 M. Koršić, B. Makaruha. Terapija laserom, polariziranim svjetlom i ultrazvukom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008) (Supl. 2) Metode i rezultati Laser je primijenjen tzv. kontaktnom metodom uz primjenu leće (f-1,5-2cm). Sondu smo zaštitili sterilnom gumenom navlakom. Dužina aplikacije lasera ovisila je o veličini lezije odnosno osteolitičkog žarišta. Prosječno je laser apliciran 60 do 90 sekundi po kvadratnom centimetru lezije što iznosi cca 0,20 mj (mili Joule) energije pri odabranoj frekvenciji. Laser je prema indikaciji apliciran svakodnevno, a u prosjeku svakih 48 h do potpunog prestanka sekrecije i uznapredovale epitelizacije. Kontrolni antibiogram brisa rane pokazivao je sterilan nalaz od nekoliko sati do više godina. tablica 1 terapija laserom (primijenjena u 14 bolesnika od siječnja do ožujka do ožujka god.) Spol bolesnika muškarci žene Životna dob bolesnika od 44 do 83 godine Prosječna životna dob 67,2 godina Trajanje terapije prosječno 7,2 dana Trajanje dekubitusa >7 dana sl Dekubitalni ulkusi Na sl.1, 2 i 3 vidljivi su dekubitalni ulkusi, koji se mogu, prema dostupnim klasifikacijama, svrstati u sve opisivane kategorije. Od do ožujka godine liječeno je 37 bolesnika u dobi od 44 do 81 godine (19 muškaraca i l8 žena), koji su bolovali od različitih primarnih bolesti, u rasponu od posljedica trauma, malignoma, dijabetesa do stanja nakon transplantacije organa, u trajanju od nekoliko dana do više mjeseci. Metabolički status i ostali relevantni vitalni parametara bili su optimalno regulirani. Periferne cirkulacija detektibilna, AB indeks bio je u vrijednostima od 0,8 do 1, često uz izraženu perifernu neuropatiju. Osteomijelitis je verificiran radiološki, scintigrafski kao i biopsijom kostiju. Provedeno je kirurško liječenje (debridement, ekscizija, sekvestrektomija) i odgovarajuća peroralna i parenteralna antibiotska terapija. Tijekom provedenog liječenja trajanja više od dva mjeseca, uz povremena poboljšanja lokalnog statusa, nije postignut zadovoljavajući rezultat. Kod l4 bolesnika primijenjena je lokalna aplikacija inracrvenog pulsirajućeg lasera snage 12 mw u trajanju od minute po kvadratnom centimentru lezije (tablica 1), dok je polarizirano svjetlo primijenjeno kod ostalih u trajanju od 4 do 12 minuta (tablica 2 i 3). Kod 30 bolesnika došlo do prestanka sekrecije i postupnog zaraštavanja dekubitalnih ulkusa u vremenu od 20 do 36 dana, dok je 7 bolesnika tijekom liječenja umrlo. Lokalna terapija ultrazvukom primijenjena je u 9 bolesnika. Svim bolesnicima je u vremenu između aplikacija aplicirana obloga, u posljednje 3 godine gotovo uvijek alginati sa srebrnim ionima. tablica2 bolesnici (n = 21) liječeni primjenom polariziranog svjetla muškarci žene Spol 19 2 Dob (god.) Kategorija dekubitusa Tip III,IV (V,VI) Tip I,II (III) 19 (85,7%) 3 (14,3%) 146 acta medica croatica