Dvylikapirðtës þarnos adenokarcinoma: etiologija, klinika, diagnostika, gydymas, prognozë ir klinikinis atvejis

Transcription

1 Dvylikapirðtës þarnos adenokarcinoma: etiologija, klinika, diagnostika, gydymas, prognozë ir klinikinis atvejis 71 ISSN , ISSN (online) LIETUVOS CHIRURGIJA Lithuanian Surgery 2007, 5(1), p Reti atvejai Dvylikapirðtës þarnos adenokarcinoma: etiologija, klinika, diagnostika, gydymas, prognozë ir klinikinis atvejis Adenocarcinoma of the duodenum: etiology, clinics, diagnostics, management, prognosis, and case report Kristina Marcinkevièienë, Elena Zdanytë, Vytautas Lipnickas, Kæstutis Strupas Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø Pilvo chirurgijos centras, Santariðkiø g. 2, LT Vilnius El. paðtas: Vilnius University Hospital Santariðkiø Klinikos, Centre of Abdominal Surgery, Santariðkiø 2, LT Vilnius, Lithuania Ðio straipsnio tikslas apraðyti dvylikapirðtës þarnos adenokarcinomos klinikiná atvejá, pateikti literatûros apþvalgà. Dvylikapirðtës þarnos adenokarcinoma yra labai reta patologija, pasitaikanti 0,3 1% visø virðkinimo trakto piktybiniø navikø. Specifiniø simptomø, kurie bûdingi tik ðiai patologijai, nëra. Todël daþnai liga diagnozuojama vëlyvos stadijos. Pagrindinis gydymo bûdas yra chirurginis naviko paðalinimas. Atliekamos operacijos: pankreatoduodeninë rezekcija ir duodeninë segmentektomija. Naviko prognozë bloga: 5 metø iðgyvenamumas po radikalios operacijos ávairuoja nuo 15% iki 60%. Straipsnyje pateikiame mûsø klinikoje gydyto 66 metø paciento klinikiná atvejá. Klinika buvo apie pusæ metø, nustatytas dvylikapirðtës þarnos susiaurëjimas. Ligonis operuotas, histologiðkai diagnozuota dvylikapirðtës þarnos adenokarcinoma ir metastazës limfmazgiuose. Pagrindiniai þodþiai: dvylikapirðtë þarna, adenokarcinoma, pankreatoduodeninë rezekcija The aim of this paper is to present a rare case of adenocarcinoma of duodenum and review the literature. Adenocarcinoma of duodenum is a very rare pathology. It presents 0.3 1% of all gastrointestinal tract malignant neoplasms. There are no specific symptoms for this disease. Therefore the disease is usually diagnosed at an advanced stage. Surgical resection is the only potentially curative treatment. Performed operations: pancreatoduodenectomy and duodenal segmentectomy. The prognosis of this neoplasm is bad. The five-year survival rate is from 15% to 60% for radical resection. We present a case of a 66-year-old man. He was ill about 0.5 year. Duodenal narrowing was defined. The patient was operated on: histollogicaly, duodenal adenocarcinoma and nodal metastases were diagnosed. Keywords: duodenum, adenocarcinoma, pancreatoduodenectomy

2 72 K. Marcinkevièienë, E. Zdanytë, V. Lipnickas, K. Strupas Ávadas Pirminë dvylikapirðtës þarnos adenokarcinoma yra labai reta patologija (1 pav.), kuri sudaro 0,3 1% visø virðkinimo trakto piktybiniø navikø [1 6], 33 45% piktybiniø plonosios þarnos navikø [5 8]. Autopsijos duomenimis, pirminë dvylikapirðtës þarnos adenokarcinoma sudaro 0,019 0,5% visø autopsijos atvejø [7 11]. Vienodai pasitaiko vyrams ir moterims. Serganèiøjø pikas, ávairiais literatûros duomenimis, yra nuo penkto iki aðtunto deðimtmeèio [7]. Kadangi patologija yra reta, tad literatûroje daþniausiai publikuojami vienà atvejá apraðantys straipsniai. Pirmà kartà pirminæ dvylikapirðtës þarnos adenokarcinomà apraðë Hamburger 1746 metais. Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø (VUL SK) Pilvo chirurgijos centro duomenimis, nuo 1993 iki 2004 metø buvo operuotas tik vienas pacientas, sergantis dvylikapirðtës þarnos karcinoma. Histologinio tyrimo atsakymas buvo dvylikapirðtës þarnos endokrininë karcinoma. Ðio straipsnio tikslas pateikti literatûros apþvalgà ir apraðyti retà (pirmà VUL SK Pilvo chirurgijos centre) dvylikapirðtës þarnos adenokarcinomos klinikiná atvejá. Etiologija ir patogenezë Kas sukelia dvylikapirðtës þarnos adenokarcinomà, nëra aiðku. Gardnerio sindromas ir ðeiminë polipozë padidina rizikà susirgti dvylikapirðtës þarnos adenokarcinoma. Pacientai, turintys dvylikapirðtës þarnos polipus, taèiau be ðeiminës anamnezës, taip pat yra padidëjusios rizikos grupëje [1, 12]. Dauguma dvylikapirðtës þarnos adenokarcinomø atsiranda kaip vëþys de novo arba ið adenomos [5]. Buvo nustatyta dvylikapirðtës þarnos adenokarcinomos làsteliø linija, kuri gali padëti labiau suprasti naviko biologinæ elgsenà. Tos làstelës pavadintos WDC-1. Jos produkuoja karcinoembrioniná antigenà (CEA), 1 integrinà bei VLA-4 (angl. very late antigen) in vitro [11]. WDC-1 iðskirta ið þmogaus pirminës duodeninës karcinomos. CEA lygis esti padidëjæs WDC-1 làsteliø kultûros viduryje, kas árodo, kad làstelës produkuoja CEA. Taèiau CEA lygis kraujo serume ne visada koreliuoja su naviko agresyvumu ir progresavimu, nes CEA yra inaktyvuojamas kepenyse, tad kiekis serume gali bûti nepadidëjæs tol, kol atsiranda metastaziø kepenyse. Taip pat pav. Piktybinës dvylikapirðtës þarnos ligos (pagal TLK-10 sistemà C 17) Lietuvoje Lietuvos vëþio registro duomenys. Pateikiamas atvejø skaièius per metus CEA kiekis kraujyje ne visada koreliuoja su jo ekspresija naviko audiniuose [11]. Integrinø ekspresija yra svarbus vëþio metastaziø veiksnys. Ið integrinø ekspresijos naviko làstelëse galima spræsti, ar naviko làstelës turi didelá metastaziná potencialà. Integrinai yra heterodimerai, sudaryti ið alfa ir beta subvieneto. Jie atlieka reikðmingà vaidmená làstelei jungiantis prie làstelës ir prie uþlàstelinio matrikso. VLA-4 yra kompleksas ið alfa 4 ir beta 1 subvieneto ir yra fibronektino receptorius. Naviko làsteliø migracijos ir invazijos procesai átraukia tokius specifinius làsteliø pavirðiaus receptorius kaip uþlàstelinio matrikso làsteliø receptoriai. Kaip minëta, WDC-1 làstelës gausiai ekspresuoja beta 1 integrinà. Svarbu ávertinti, ar didelë integrino alfa 1 ekspresija verèia naviko làsteles metastazuoti á limfmazgius ar ne, nes anti-ß 1 integrino monokloninis antikûnas slopina naviko làsteliø migracijà ir invazijà [11]. Klinika Dvylikapirðtë þarna jos didþiojo spenelio atþvilgiu skirstoma á tris anatominius segmentus: suprapapiliná (nuo prievarèio dalies iki Vaterio ampulës), peripapilinë (apie ampulæ), infrapapilinë (þemiau ampulës iki dvylikapirðtës ir tuðèiosios þarnos linkio) [7]. Dvylikapirðtë þarna gali bûti skirstoma ir á keturias dalis [13]: D1 nuo prievarèio raumens distalinio pavirðiaus iki distalinës dvylikapirðtës þarnos stormens dalies;

3 Dvylikapirðtës þarnos adenokarcinoma: etiologija, klinika, diagnostika, gydymas, prognozë ir klinikinis atvejis 73 D2 nuo pirmos dalies distalinës ribos iki didþiojo dvylikapirðtës þarnos spenelio apatinës ribos; D3 nuo antros dalies distalinës ribos iki tos þarnos vietos, kur eina virðutinë pasaito vena ir arterija kairioji a. mesenterica superior pusë; D4 nuo virðutiniø pasaito kraujagysliø kairiosios pusës iki Treitzo raiðèio. Pirminë dvylikapirðtës þarnos adenokarcinoma gali pasitaikyti bet kurioje dalyje. Adenokarcinomos peripapilinëje ir infrapapilinëje dalyje daþnis, ávairiø ðaltiniø duomenimis, ávairuoja nuo 2% iki 87% [7]. Vyresnio amþiaus þmonëms adenokarcinoma daþniau esti antroje dvylikapirðtës þarnos dalyje (peripapilinëje) [7]. Daugiau nei 50% dvylikapirðtës þarnos adenokarcinomø bûna apie papilæ ir yra sugrupuoti su kitais periampuliniais augalais [6]. Specifiniø simptomø nëra. Gali bûti gelta, kraujavimas ið virðkinimo trakto, dispepsijos reiðkiniai, vëmimas, pilvo skausmai, anemija [1, 3]. Gelta bûdingesnë ligoniams, kuriems yra periampulinës dalies navikai. Dispepsija kamuoja tuos, kuriems bûna proksimalinës dvylikapirðtës þarnos dalies adenokarcinoma. Vëmimas, pilvo skausmas, kraujavimas nepriklausomi nuo naviko lokalizacijos simptomai [3]. Navikas gali infiltruoti dvylikapirðtës þarnos sienelæ ir sukelti obstrukcijà, dël to atsiranda virðutinës pilvo dalies skausmas, vëmimas, dispepsijos reiðkiniø [11]. Diagnostika Dvylikapirðtës þarnos adenokarcinomà diagnozuoti sunku, nes panaðûs simptomai bûdingi ir daugeliui nepiktybiniø virðkinimo trakto bûkliø [1]. Pacientams, besiskundþiantiems virðutinës pilvo dalies skausmu, daþniausias tyrimas yra vidaus organø sonoskopija. Taèiau kriterijø, kurie padëtø tiksliau sonoskopiðkai diagnozuoti dvylikapirðtës þarnos adenokarcinomà, nëra. Keleto tyrimø duomenimis, duodeninë karcinoma buvo matoma atliekant sonoskopiná tyrimà [8]. Navikas buvo matomas kaip apvali ir/ar polipoidinë masë su vidiniu hiperechogeniðkumu ir hipoechogeniðkumu pakraðèiuose. Sonoskopiðkai átarus dvylikapirðtës þarnos vëþá, tikslinga atlikti fibroezofagogastroduodenoskopijà (FEGDS) ir biopsijà [8, 10]. Taèiau dauguma navikø endoskopiniu tyrimu nenustatoma, ypaè distalinës dalies, nes nepakankamai gerai apþiûrimas skersinis dvylikapirðtës þarnos segmentas [3]. Morfologija Daþniausias pirminiø piktybiniø navikø, kylanèiø ið dvylikapirðtës þarnos gleivinës, histologinis tipas yra adenokarcinoma [5]. Daþniausiai bûna geros ar vidutiniðkos diferenciacijos adenokarcinoma [7, 10]. Blogos diferenciacijos yra infiltruotoje naviko vietoje, net jei intramukoziniø plotø diferenciacija yra gera [7]. Adenokarcinomø makroskopiniai tipai yra trys: opinis invazinis, polipoidinis, plokðèias iðkeltas (angl. flat-elevated). Vieno tyrimo duomenimis, opiniø invaziniø navikø buvo 88,9% [7]. Polipoidinis vëþys gali bûti kaip intramukozinë neoplazma ir yra santykinai didelis, apima dvylikapirðtës þarnos spindá. Yra rausvas, trapus ir kraujuoja dël ryðkios vaskuliarizacijos. Dauguma plokðèiø iðkeltø navikø taip pat yra intramukoziniai. Gali vykti jø mikroinvazija á savàjá gleivinës dangalà (lamina propria). Taip pat apraðyti keli atvejai karcinomø, kurios yra spaudþiamojo tipo, kaip ir storojoje þarnoje, apskrito antspaudo formos làsteliø karcinoma ir mucininë adenokarcinoma [10]. Literatûroje apraðytas atvejis, kai dvylikapirðtës þarnos karcinoma turëjo liaukinæ, skvamozinæ ir neuroendokrininæ diferenciacijà [6]. Gydymas Pagrindinis gydymo bûdas yra chirurginis radikalus naviko paðalinimas [5]. Tinkama ir laiku atlikta chirurginë manipuliacija pailgina iðgyvenamumà. Atliekamos dviejø rûðiø operacijos: pankreatoduodeninë rezekcija (PDR) ir duodeninë segmentektomija daþniausiai kaip paliatyvi operacija [1]. Duodeninë segmentektomija yra maþiau agresyvus gydymo bûdas. Ji atliekama, kai radikaliai naviko paðalinti neámanoma arba yra dvylikapirðtës þarnos D3 ar D4 dalies adenokarcinoma [2]. Kai atliekama duodeninë segmentektomija, pirmieji þingsniai operacijos metu yra ávertinti galimumà rezekuoti navikà, surasti vëþio neapimtà proksimaliná kraðtà ir anastomozei tinkamà vietà. Tai padaryti sunku dël dvylikapirðtës þarnos anatomijos. Þarna yra álindusi á uþpilvaplëviná tarpà ir apatinë jos dalis apribota virðutinës pasaito arterijos ir

4 74 K. Marcinkevièienë, E. Zdanytë, V. Lipnickas, K. Strupas venos ið vienos pusës bei aortos ið kitos. Pankreatoduodeninë rezekcija atliekama, jei adenokarcinoma yra pirmos ir antros dvylikapirðtës þarnos dalies (D1, D2) [2]. Didelio ar periampulinio naviko atveju, kai techniðkai sunku daryti maþesnës apimties operacijà ir pavojinga palikti nerezekuotus naviko kraðtus, tuomet taip pat reikia rinktis pankreatoduodeninæ rezekcijà. Transduodeninë rezekcija yra netinkama operacija invazinei karcinomai [2]. Prognozë Tai blogos prognozës navikas. Veiksniai, kurie daro átakà prastesniam gijimui ir blogina baigtá, iki ðiol lieka ne visai aiðkûs. Daþniausiai pirminë dvylikapirðtës þarnos adenokarcinoma diagnozuojama vëlyvos stadijos, taèiau jei radikaliai paðalinama, penkeriø metø iðgyvenamumas siekia 15 60% [2, 3, 5, 7, 14]. Jei navikas nerezekuojamas, trejus metus iðgyvena labai nedaug pacientø. Metastazës á limfmazgius ir naviko laipsnis bei lokalizacija dvylikapirðtëje þarnoje neturi ryðio su iðgyvenamumu [2]. Taip pat metastazës lifmazgiuose neuþkerta kelio radikaliai rezekcijai [3, 5]. Didelis naviko skersmuo, vidutiniðka ar bloga diferenciacija, invazija á periduodeninius riebalus ar þarnø pasaità blogina iðgyvenamumà. Didelis navikas auga ilgiau, tad yra daugiau laiko metastazuoti ar apimti gretimas struktûras. Daugumos ðaltiniø duomenimis, naviko laipsnis ir stadija nesusijæ su ilgalaikiais rezultatais [1]. Taèiau yra tyrimas, kuris atskleidþia prieðtaringus rezultatus [2]. Naviko stadija apibrëþiama invazyvumu á dvylikapirðtës þarnos sienà ir tolimomis metastazëmis. Tolimos metastazës ir galimumas rezekuoti labiausiai lemia vëlyvuosius rezultatus sergant dvylikapirðtës þarnos adenokarcinoma [15]. Skirtumo tarp iðgyvenamumo nebuvo lyginant I, II ir III stadijos adenokarcinomas. Rezultatai skyrësi tik nuo IV stadijos [15]. Vyresnis amþius, svorio netekimas, limfmazgiø metastazës, gili invazija, paþengusi stadija susijæ su maþesniu iðgyvenamumu. Vyresnio amþiaus þmoniø prognozë yra blogesnë nei jaunesniø. Svorio netekimas rodo vëlyvà stadijà, tad tai paaiðkina blogesnæ baigtá. Kiti simptomai, tokie kaip skausmas, gelta, kraujavimas ið virðkinimo trakto, neturi átakos iðgyvenamumui. Sunku paaiðkinti, ar histologinis laipsnis susijæs su iðgyvenamumo prognoze, nes literatûroje pateikiami labai skirtingi duomenys. Pacientai, kuriems yra rezekuojamas navikas, gyvena ilgiau nei tie, kuriems jis nerezekuojamas. Rezektabilumo daþnis yra 40 87% [2, 3]. Penkeriø metø iðgyvenamumas po PDR yra 52%, po segmentinës rezekcijos 61% [4]. Manoma, kad Whipple operacija sumaþina mirtingumo rizikà. Polipoidinës karcinomos prognozë geresnë nei opinës invazinës. Geresni vëlyvieji rezultatai bûna tada, kai yra neigiami naviko rezekcijos kraðtai [2]. Nëra vienodos nuomonës, ar naviko lokalizacija turi átakos prognozei. Klinikinis atvejis Z. S., 66 metø pacientà, periodiðkai vargino pykinimas, vëmimas pavalgius, nuolatiniai pilvo skausmai. VUL SK Konsultacinëje poliklinikoje atlikus endoskopiná tyrimà nustatytas dvylikapirðtës þarnos susiaurëjimas ir antriniai pokyèiai dël galimos kasos patologijos. Hospitalizuotas á Gastroenterologijos skyriø iðtirti. Atvykusio ligonio bendra bûklë patenkinama. Pilvas palpuojant minkðtas, neskausmingas. Bendrasis kraujo ir ðlapimo tyrimas be patologijos. Biocheminio kraujo tyrimo rodikliai, elektrolitø kiekiai normalûs. ASAT, ALAT, bendrojo bilirubino kiekis nepadidëjæ. Lipazës 215 u/l. Vëþio þymuo CA 19,9 2,5 u/ml. Virðkinimo sistemos sonoskopiniu tyrimu átarta organinë plonosios þarnos liga, nes buvo matomi aukðto nepraeinamumo poþymiai. Atlikta skrandþio rentgenoskopija ir rentgenografija. Rastas apatinës dvylikapirðtës þarnos dalies susiaurëjimas, rekomenduota kompiuterinë tomografija, siekiant diferencijuoti navikà, peraugimà ar suspaudimà. Po 3,5 val. kontrastavosi tuðèiosios ir plonosios þarnos kilpos, jos buvo be matomø pokyèiø. Atlikta kompiuterinë tomografija su intraveniniu kontrastavimu: rasti þidininiai kepenø pokyèiai (be aiðkiø piktybinio naviko poþymiø), þiediðkai nelygiai susiaurëjusi dvylikapirðtës þarnos sienelë su nedidele aplinkiniø audiniø infiltracija (uþdegimà diferencijuoti nuo naviko), inkstø konkrementai, kairio inksto parenchimos cistos (2 3 pav.). Pacientas Gastroenterologijos skyriuje buvo gydomas konservatyviai: kristaloidø infuzija, Cerucal 2 ml ir Diclac 3 ml á raumenis. Nustaèius dvylikapirðtës þarnos susiaurëjimà, perkeltas á Pilvo chirurgijos skyriø operuoti. Operacijos metu rasta: nuo apatinio

5 Dvylikapirðtës þarnos adenokarcinoma: etiologija, klinika, diagnostika, gydymas, prognozë ir klinikinis atvejis 75 Susiaurëjimas 2 pav. Kompiuterinës tomografijos vaizdas. Matomas dvylikapirðtës þarnos spindis; þarnos sienelës hipertrofavusios; uþ susiaurëjimo þarnos spindþio nematyti 3 pav. Kompiuterinës tomografijos vaizdas. Pjûvyje ðalia dvylikapirðtës þarnos matyti padidëjæ lifmazgiai 4 pav. Intraoperacinis radinys: ið karto uþ apatinio linkio dvylikapirðtës þarnos susiaurëjimas (paþymëta rodykle) 5 pav. Intraoperacinis radinys: ið karto uþ apatinio linkio dvylikapirðtës þarnos susiaurëjimas (paþymëta rodykle) 6 pav. Paðalintos dvylikapirðtës þarnos segmentas su opinio invazinio tipo 2 3 cm dydþio adenokarcinoma (paþymëta rodyklëmis)

6 76 K. Marcinkevièienë, E. Zdanytë, V. Lipnickas, K. Strupas dvylikapirðtës þarnos linkio iki virðutinës dvylikapirðtës þarnos klostës ryðki skersinio þarnos segmento sieneliø ir retroperitoninio tarpo audiniø infiltracija. Ið karto uþ dvylikapirðtës þarnos apatinio linkio ryðkus þarnos susiaurëjimas. Kasos galvutë paslanki. Kasos galvutëje, kablinëje ataugoje riboto auglio neèiuopta, tik jauèiama infiltracija ties dvylikapirðtës þarnos susiaurëjimu (4 5 pav.). Atlikus skubià biopsijà operacijos metu, rastos adenokarcinomos metastazës limfmazgyje. Gavus ðá atsakymà, pacientui atlikta Whipple D2 rezekcija, drenuota pilvo ertmë (6 pav.). Pooperacinë eiga sklan- di. Galutinis patologinio anatominio tyrimo atsakymas blogos diferenciacijos dvylikapirðtës þarnos adenokarcinoma G3, pt4n1m0. Pacientas iðraðytas gydyti ambulatoriðkai ir jam áteiktas siuntimas á VU Onkologijos institutà (chemoterapeuto konsultacijai). Iðvada Praneðimai apie tokias retas, taèiau kliniðkai reikðmingas ligas kaip dvylikapirðtës þarnos adenokarcinoma yra svarbûs, kad liga bûtø laiku diagnozuojama ir tinkamai gydoma. LITERATÛRA 1. Tocchi A, Mazzoni G, Puma F, Miccini M, Cassini D, Bettelli E, Tagliacozzo S. Adenocarcinoma of the third and fourth portions of the duodenum. Arch Surg 2003; 138: Faisal G Bakaeen, Michel M Murr, Michael G Sarr, Geoffrey B Thompson, Michael B Farnell, David M Nagorney, David R Farley, Jon A van Heerden, Lisa M Wiersema, Cathy D Scleck, John H Donohue. What prognostic factors are important in duodenal adenocarcinoma? Arch Surg 2000; 135: Stell D, Mayer D, Mirza D, Buckels J. Delayed diagnosis and lower rezection rate of adenocarcinoma of the distal duodenum. Dig Surg 2004; 21: Nova M Ryder, Clifford Y Ko, Oscar J Hines, Beat Gloor, Howard A Reber. Primary duodenal adenocarcinoma. Arch Surg 2000; 135: Kimishige Akino, Yoshihiro Kondo, Atsumori Ueno, Kentaro Yamazaki, Masayo Hosokawa, Hideki Shimoji, Takeya Adachi, Saho Honda, Shingo Ichiyanagi, Yoshikazu Akahonai, Yasunori Fujisawa, Hiroaki Takahashi, Yoshiaki Arimura, Takao Endo, Kohzoh Imai. Carcinoma of duodenum arising from Brunner s gland. J Gastroenterol 2002; 37: Onki Cheung, Hossan Kandil, Arthur J Moser, Patricia A Swalsky, Eizanburgo Sasatomi, Sydney D Finkelstein. Primary duodenal carcinoma showing divergent growth patterns as determined by microdissection-based mutational genotyping. Arch Pathol Lab Med: 2003; 127: Tomio Arai, Tetsuya Murata, Motoji Sawabe, Kaiyo Takubo, Yukiyoshi Esaki. Primary adenocarcinoma of the duodenum in the eldery: Clinicopathological and immunohistochemical study of 17 cases. Pathology International 1999; 49: Katsumichi Iki, Atsushi Nogami, Hideki Harada, Muneo Echigo, Takashi Kiyama, Tsukasa Tsunoda. Primary adenocarcinoma of the duodenum demonstrated by ultrasonography. J Gastroenterol 2001; 36: Keiichiro Kume, Yoshimitsu Okubo, Yutaka Ejiri, Shintaro Abe, Hando Hakozaki, Ikuo Murata, Ichiro Yoshikawa, Mokoto Atsuki. Early duodenal carcinoma successfully treated by endoscopic mucosal resection. Digestive Endoscopy 2000; 12: Naoto Watanabe, Shinichi Hayashi, Hiroshi Kato, Masashi Shimizu, Yuichi Kamisaki, Kyo Noguchi, Mika Kishida, Ichiro Matsunari, Kinichi Hisada, Hikaru Seto. FDG-PET imaging in duodenal cancer. Annals of Nuclear Medicine 2004; 18: Masaji Tani, Hiroshi Tanimura, Hiroshi Terasawa, Naohisa Yamade, Yoshiharu Shono, Hiroki Yamaue. Establishment and analysis of biological characteristics of a human duodenal carcinoma cell line, WDC-1. Jpn J Clin Oncol 1999; 29: Toshio Nakamura, Shohachi Suzuki, Yoshihiro Yokoi, Hidefumi Kashiwabara, Keiji Maruyama, Satoshi Baba, Hidewaki Nakagawa, Satoshi Nakamura. Duodenal cancer in a patient with Peutz-Jeghers syndrome: molecular analysis. J Gastroenterol 2002; 37: Lunevièius R. Trauminis dvylikapirðtës þarnos plyðimas: atvejis ir apþvalga (A traumatic duodenal split: case report and review). Lietuvos chirurgija 2005; 3 (2), Abeezar I. Sarela, Murray F. Brennan, Martin S. Karpeh, David Klimstra, Kevin C. P. Conlon. Adenocarcinoma of the duodenum: Importance of accurate lymph node staging and similarity in outcome to gastric cancer. Ann Surg Oncol 2004; 11: Rose DM, Hochwald SN, Klimstra DS, Brennan MF. Primary duodenal adenocarcinoma: a ten-year experience with 79 patients. J Am Coll Surg 1996; 183: Gauta: Priimta spaudai: