ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CHO NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP Ở TUYẾN CƠ SỞ

Size: px

Start display at page:

Download "ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CHO NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP Ở TUYẾN CƠ SỞ"

Helena Summers
6 years ago
Views:

1 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CHO NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP Ở TUYẾN CƠ SỞ PGS.TS.BS. NGUYỄN THỊ BÍCH ĐÀO Hội Nội tiết và Đái tháo đường Việt Nam Bv Tim Tâm Đức - ĐH Y Dược Tp HCM

2 1. Tăng huyết áp và đái tháo đường týp 2 Tần suất lưu hành BN ĐTĐ: 50-60% 140/90 mmhg 70-90% 130/80 mm Hg BN THA: 15-25% có ĐTĐ đi kèm Tăng nguy cơ mắc BN THA tăng nguy cơ mắc ĐTĐ 2,4 lần hơn so với người không THA BN ĐTĐ tăng nguy cơ mắc THA 2 lần hơn so với người không ĐTĐ N Engl J Med 2000;342:905 JAMA, 2004;291:335 Diabetes Care, 2005;28:310 Am J Hypertens, 2007;20:599 2

Y khoa net 2.Đỗ Thi Kim Yến và cs, 2003. Kỷ yếu công trình NCKH, BV Thống Nhất, trang 27-40 3.

3 Tăng huyết áp có đái tháo đường ở người cao tuổi tại Việt Nam Ngoài cộng đồng, Nguyễn Văn Hoàng (2007): 13,2% [1] Trong bệnh viện: Đỗ Thị Kim Yến : 28,2% [2] Trần Văn Huy : 21,17% [3] Trần Minh Giao : 25,8% [4] 1.Y khoa net 2.Đỗ Thi Kim Yến và cs, Kỷ yếu công trình NCKH, BV Thống Nhất, trang Trần Văn Huy, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 36: trang Trần Minh Giao, Luận văn thạc sỹ y học, ĐH Y Dược Tp.HCM 3

4 Phân tầng các yếu tố nguy cơ để lượng hóa dự hậu cho bệnh nhân THA ESH/ESC 2003 Abbreviations: CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; HT, hypertension; MS, metabolic syndrome; OD, gan damage; SBP, systolic blood pressure.

5 Tăng huyết áp Đái tháo đường Bệnh thận Tăng HA Đái tháo đường Bệnh thận mạn RL lipid máu 1. Grossman E. High Blood Pressure and Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2000;160: UKPDS 38. BMJ. 1998;317:

6 2. Yêu cầu của kiểm soát đường huyết cho người tăng huyết áp - Cá nhân hóa mục tiêu điều trị. - Kiểm soát ĐH tích cực sớm để Gỉam biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn. Bảo vệ cơ quan đích. - Không gây hạ ĐH - Không gây tăng cân - An toàn cho tim mạch.

7 Impact of Intensive Therapy f Diabetes: Summary of Maj Clinical Trials Study Microvasc CVD Mtality UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckwth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Mitz T. N Engl J Med 2009;361:1024) Initial Trial Long Term Follow-up * in T1DM

19 th WHO Model List of Essential Medicines April - 2015 Danh sách tối thiểu các thuốc cần cho chăm sóc sức khỏe cơ bản Với tiêu chí ưu tiên là Hiệu quả tốt

13 19 th WHO Model List of Essential Medicines April Danh sách tối thiểu các thuốc cần cho chăm sóc sức khỏe cơ bản Với tiêu chí ưu tiên là Hiệu quả tốt nhất. An toàn Chi phí điều trị hợp lý. Năm 1977, EML của Tổ chức sức khỏe thế giới (WHO) lần đầu tiên được công bố. Mỗi 2 năm, danh sách này sẽ được cập nhật.

14 Danh sách các thuốc ĐTĐ trong EML theo WHO th WHO list Glibenclamide 2.5mg; 5mg th WHO list Glibenclamide 2.5mg; 5mg th WHO list Gliclazide 80mg Gliclazide MR 30mg, 60mg th WHO list Gliclazide 80mg Gliclazide MR 30mg, 60mg glucagon glucagon glucagon glucagon insulin injection (soluble) insulin injection (soluble) insulin injection (soluble) insulin injection (soluble) intermediate actin g insulin intermediate actin g insulin intermediate actin g insulin intermediate actin g insulin metfmin metfmin metfmin metfmin

15 3. Tại sao SU có vị trí trong các Hướng dẫn điều trị ĐTĐ típ 2? Tại sao gliclazic được lựa chọn trong ELM của WHO?

16 Multiple, Complex Pathophysiological Abnmalities in T2DM GLP-1R agonists incretin effect DPP-4 inhibits A G I s gut carbohydrate delivery & absption Metfmin hepatic glucose production _ pancreatic insulin secretion pancreatic glucagon secretion HYPERGLYCEMIA Bile acid sequestrants Insulin Glinides S U s Amylin mimetics renal glucose excretion _ DA agonists T Z D s? peripheral glucose uptake Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011

18 Tỉ lệ bệnh nhân ở các mức HbA1c tại thời điểm kết thúc nghiên cứu

19 Kiểm soát đường huyết hiệu quả bất kể độ tuổi

21 Tỷ lệ hạ ĐH nghiêm trọng trong các nghiên cứu gần đây SAVOR ADVANCE Hạ ĐH nghiêm trọng * 2.1% (177 bn) 2.7% (150 bn) SAVOR EXAMINE ADVANCE HbA 1c (vào cuối nghiên cứu ) -0.3% -0.36% -1%

22 ADVANCE: Bảo vệ thâ n ở mọi giai đoạn Gia m tiểu albumin và tiểu đạm Thoái triển suy thận Pho ng ngư a bệnh thận giai đoạn cuối UKPDS 1 Tiểu alb: -24% (P= ) Tiểu đạm: không y nghi a -74% (P=0.0028) - VADT 2 Nhóm qui ước 6.6% Nhóm tích cực 4.1% (P=0.05) Không y nghi a Không y nghi a ACCORD 3 Tiểu alb: -15% (P=0.0012) Tiểu đạm: -29% (P=0.0003) Không y nghi a Không y nghi a ADVANCE 4,5 Tiểu alb: -9% (P=0.02) Tiểu đạm: -30% (P<0.001) -21% (P=0.006) -65% (P=0.02) 1. UKPDS Group (33). Lancet. 1998;352: VADT Investigats. N Engl J Med. 2009;360: Ismail-Beigi F et al. Lancet. 2010;376: ADVANCE Collabative Group. N Engl J Med. 2008;358: Zoungas S et al. Diabetologia. 2011;54(suppl 1):S23.

23 Hiệu quả kế thừa -65%

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ ĐTĐ CÓ BỆNH THẬN AJKD: Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations f diabetes and chronic kidney disease, Vol

Thuốc Bình thường Đạm niệu Bệnh thâ n mạn (stages 3 and 4) Bệnh thâ n gđ cuối (Lọc thâ n, ghép thâ n) Diamicron MR Không chỉnh liều Không chỉnh liều

24 KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ ĐTĐ CÓ BỆNH THẬN AJKD: Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations f diabetes and chronic kidney disease, Vol 49, February Thuốc Bình thường Đạm niệu Bệnh thâ n mạn (stages 3 and 4) Bệnh thâ n gđ cuối (Lọc thâ n, ghép thâ n) Diamicron MR Không chỉnh liều Không chỉnh liều Không chỉnh liều Glimepiride Không chỉnh liều Khởi đầu liều thấp, 1 mg/ngày Chống chỉ định Metfmin Không chỉnh liều Chống chỉ định Chống chỉ định Ức chế DPP4 Không chỉnh liều -Giảm liều 50% khi GFR<50 và 30mL/min/1.73m 2 -Giảm liều 75% (25mg/ngày) khi GFR <30 ml/min/1.73m 2 Giảm liều 75%

25 ADVANCE ADVANCE ON : Gliclazide MR an toàn trên tim mạch Bệnh thận giai đoạn cuối

26 GLICLAZIDE MR: Đặc tính chống stress oxy hóa độc đáo =>bảo vệ tế bào beta, ngăn ngừa sinh xơ vữa * Gribble FM et al. Diabetologia. 2003;46:

27 Gliclazide MR gắn kết chọn lọc và có thể đảo ngược trên thụ thể SUR 1 ở tụy Đường huyết về bình thường Gliclazide MR 60 mg Glimepiride Glibenclamide Ashcroft FM, Gribble FM. J Diabetes Complications. 2000;14(4):

Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

- choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metfmin Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low

Insulin (basal) highest high risk gain hypoglycemia variable Triple therapy Metfmin Sulfonylurea If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not

Metfmin GLP-1 recept agonist SU Metfmin Insulin (basal) TZD DPP-4-i DPP-4-i TZD TZD TZD DPP-4-i SGLT2-i SGLT2-i SGLT2-i DPP-4-i Insulin SGLT2-i GLP-1-RA GLP-1-RA Insulin Insulin GLP-1-RA Insulin

28 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metfmin Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low Metfmin DPP-4 inhibit intermediate low risk neutral rare high Metfmin SGLT2 inhibit intermediate low risk loss GU, dehydration high Metfmin GLP-1 recept agonist high low risk loss GI high Metfmin Insulin (basal) highest high risk gain hypoglycemia variable Triple therapy Metfmin Sulfonylurea If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): TZD Metfmin Thiazolidinedione SU Metfmin DPP-4 Inhibit SU Metfmin SGLT-2 Inhibit SU Metfmin GLP-1 recept agonist SU Metfmin Insulin (basal) TZD DPP-4-i DPP-4-i TZD TZD TZD DPP-4-i SGLT2-i SGLT2-i SGLT2-i DPP-4-i Insulin SGLT2-i GLP-1-RA GLP-1-RA Insulin Insulin GLP-1-RA Insulin Insulin Figure 2C. An -hyperglycemic Combination therapy injectable in T2DM: Minimiza therapy on of costs If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA mealtime insulin. In refracty patients consider adding TZD SGL T2-i: Basal Insulin Metfmin Mealtime Insulin GLP-1-RA Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015; /s

29 Mô hình Markov

30 KẾT LUẬN Sulfonylurea đóng vai trò quan trọng trong các HD điều trị ĐTĐ ngày nay. Danh mục thuốc thiết yếu (EML) của WHO lần thứ 19 (2015) Gliclazide được chọn vào với tiêu chí Hiệu quả: Kiểm soát ĐH hiệu quả An toàn: Ít nguy cơ hạ ĐH, an toàn trên tim mạch. Chí phí thấp Được đề xuất cho Bn ĐTĐ cao tuổi Với đặc tính chống stress oxy hóa, Gliclazide còn giúp bảo vệ tế bào beta, bảo vệ thận.

31 Trân trọng cảm ơn quí đồng nghiệp

ĐIỂM TIN TỪ HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN CỦA HỘI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HOA KỲ 2016 (ADA 2016, New Orleans)

ĐIỂM TIN TỪ HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN CỦA HỘI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HOA KỲ 2016 (ADA 2016, New Orleans) PGS TS Đỗ Trung Quân Chủ tịch Hội Nội tiết ĐTĐ Hà Nội 2 Nội dung 1. Những sự kiện nổi bật trong các tiếp cận