VISUOMENĖS SVEIKATA. Public Health 2013/1(60) Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos. Lithuanian Republic Ministry of Health

Transcription

1 Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos HIGIENOS INSTITUTAS Lithuanian Republic Ministry of Health INSTITUTE OF HYGIENE VISUOMENĖS SVEIKATA Public Health 2013/1(60)

2 UDK 613 ISSN Vi 295 Redaktorių taryba Tarybos pirmininkas: dr. Remigijus Jankauskas, Higienos institutas; nariai: prof. habil. dr. Algirdas Baubinas, Vilniaus universitetas; dr. Jonas Bunikis, Europos Komisijos Mokslinių tyrimų generalinis direktoratas; prof. Göran Bondjers, Nordic School of Public Health, Švedija; doc. dr. Saulius Čaplinskas, Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras; Mykolo Romerio universitetas; prof. habil. dr. Rūta Dubakienė, Vilniaus universitetas; doc. dr. Aldona Gaižauskienė, Mykolo Romerio universitetas; prof. dr. Boguslavas Gruževskis, Lietuvos socialinių tyrimų centro Darbo ir socialinių tyrimų institutas; doc. dr. Eugenijus Gefenas, Vilniaus universitetas; prof. habil. dr. Vilius Grabauskas, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; prof. Nikolaj Izmerov, Research Institute of Occupational Health, Rusija; prof. habil. dr. Jonas Jankauskas, Vilniaus universitetas; prof. dr. Danguolė Jankauskienė, Mykolo Romerio universitetas; prof. dr. Arnoldas Jurgutis, Klaipėdos universitetas; prof. habil. dr. Algirdas Juozulynas, Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras; prof. habil. dr. Ramunė Kalėdienė, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; prof. habil. dr. Algimantas Kirkutis, Klaipėdos universitetas; associate prof. Eda Marisalu, University of Tartu, Estija; prof. habil. dr. Irena Misevičienė, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; prof. habil. dr. Žilvinas Padaiga, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; dr. Robertas Petkevičius, Pasaulio sveikatos organizacijos biuras Lietuvoje; prof. habil. dr. Alvydas Povilonis, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; doc. dr. Dainius Pūras, Vilniaus universitetas; associate prof. Johan Struvve, Swedish Institute for Infectious Disease Control, Švedija; prof. dr. Rimantas Stukas, Vilniaus universitetas; prof. dr. Janina Tutkuvienė, Vilniaus universitetas; prof. Harri Vainio, Finnish Institute of Occupational Health, Suomija; associate prof. Anita Villerusa, Riga Stradins University, Latvija. Redaktorių kolegija Kolegijos pirmininkas: dr. Vytautas Jurkuvėnas, Higienos institutas; atsakingoji redaktorė: dr. Virginija Kanapeckienė, Higienos institutas; nariai: doc. dr. Arūnas Germanavičius, Vilniaus universitetas; dr. Romualdas Gurevičius, Higienos institutas; doc. dr. Vida Juškelienė, Lietuvos edukologijos universitetas; dr. Birutė Pajarskienė, Higienos institutas; dr. Rūta Petrauskaitė-Everatt, Vilniaus universiteto Onkologijos institutas; prof. dr. Genovaitė Šurkienė, Vilniaus universitetas; dr. Rolanda Valintėlienė, Higienos institutas; prof. dr. Kęstutis Žagminas, Vilniaus universitetas. Leido Higienos institutas Didžioji g. 22, LT Vilnius SL ,5 leidyb. apsk. l. Pasirašyta spaudai Tiražas 150 vnt. Už anglų kalbos kokybę redakcija neatsako. Spaudai parengė LĮ Kriventa V. Pietario g. 5-3, LT Vilnius Kalbos redaktorė A. Pletkuvienė Dizaineris S. Barščiauskas

3 Turinys Redakcijos skiltis Lietuvos sveikatos rodikliai 27 ES šalių kontekste... 5 Literatūros apžvalgos Įvairių pasaulio šalių patirtis profilaktinių periodinių darbuotojų sveikatos tikrinimų srityje... 9 Lolita Pilipavičienė, Rasa Venckienė, Remigijus Jankauskas Veiksniai, sąlygojantys nepakankamą profesinių ligų išaiškinimą Edita Jegelevičienė, Rasa Venckienė, Remigijus Jankauskas Originalūs straipsniai Paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumo ir asmens, bendraamžių bei šeimos lygmens rizikos ir apsauginių veiksnių ryšys, remiantis socialinio vystymosi modeliu Donata Gintalaitė, Raimundas Vaitkevičius, Ina Pilkauskienė Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos problemų klasifikacijos kodų ketvirtojo ženklo.9 (nepatikslinta) analizė Lietuvos mirties priežasčių statistikoje Vilė Cicėnienė, Kotryna Paulauskienė, Aurelija Trakienė Visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų kvalifikacijos tobulinimo patirtis ir žinių bei gebėjimų poreikis Virginija Kanapeckienė, Vitalija Keršytė, Olga Ubartienė Hospitalinės infekcijos Lietuvos reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose: nacionalinės hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros m. rezultatai Jolanta Ašembergienė, Vaidotas Gurskis, Tomas Kondratas Vilniaus universiteto vyresniųjų medicinos kursų studentų ir vyresniųjų gydytojų rezidentų žinios ir nuomonė apie klaidą medicinoje Sandra Kutkaitė, Daiva Brogienė Neišnešiotus naujagimius pagimdžiusių moterų patiriamas nerimas ir depresijos rizika bei galimai su jais susiję veiksniai.. 78 Agnė Dmitrijevaitė, Kastytis Šmigelskas Depresija ir cukriniu diabetu sergančių asmenų pozityvus požiūris į ligą sociodemografinių rodiklių atžvilgiu Loreta Gustainienė, Audronė Kerpaitė Ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų vidinės darnos ir psichologinių sunkumų sąsajos bei kaita Ričardas Čižauskas, Tomas Lazdauskas, Margarita Pileckaitė-Markovienė Lėtine liga sergančio asmens šeimos suaugusiųjų narių pasitenkinimo gyvenimu ir jo išteklių ypatumai Sigita Aušiūraitė, Margarita Pileckaitė-Markovienė Kineziterapijos programos poveikis priešmokyklinio amžiaus vaikų laikysenai ir smulkiajai motorikai Saulė Sipavičienė, Irina Klizienė, Milda Matulaitytė, Audronė Astrauskienė Visuomenės sveikatos praktikai Parengtos Darbuotojų sveikatos stebėsenos įmonėje rekomendacijos Parengtos Darbuotojų sveikos gyvensenos mokymų ir sveikatos stiprinimo rekomendacijos Informacija straipsnių autoriams

4 CONTENTS EDITORIAL Lithuanian health indicators in the context of EU-27 countries... 8 Review The experience in preventive periodic workers health examinations of different countries Lolita Pilipavičienė, Rasa Venckienė, Remigijus Jankauskas Factors of occupational diseases underreporting Edita Jegelevičienė, Rasa Venckienė, Remigijus Jankauskas Original Articles The relationship between risk of alcohol and other substance use among adolescents and individual, peer and family level risk and protective factors on the basis of the Social Development Model Donata Gintalaitė, Raimundas Vaitkevičius, Ina Pilkauskienė Analysis of the.9 codes of the ICD-10 in Lithuanian mortality statistics Vilė Cicėnienė, Kotryna Paulauskienė, Aurelija Trakienė Public health professionals responsible for monitoring postgraduate training experience and needs of knowledge and skills Virginija Kanapeckienė, Vitalija Keršytė, Olga Ubartienė Nosocomial infections in the intensive care units in Lithuania: results of the national nosocomial surveillance system, Jolanta Ašembergienė, Vaidotas Gurskis, Tomas Kondratas Knowledge and opinion about the malpractice among elder medical students and elder residents of Vilnius university Sandra Kutkaitė, Daiva Brogienė The anxiety, risk of depression and potential risk factors among women of preterm infants Agnė Dmitrijevaitė, Kastytis Šmigelskas Relationship between positive attitude toward illness and sociodemographic characteristics among depression and diabetes patients Loreta Gustainienė, Audronė Kerpaitė Relations between sense of coherence and psychological difficulties and its changes in children with orthopedic diseases Ričardas Čižauskas, Tomas Lazdauskas, Margarita Pileckaitė-Markovienė Life satisfaction and its resources among adults having family member with chronic disease Sigita Aušiūraitė, Margarita Pileckaitė-Markovienė Physical therapy programme on preschool children` posture and fine motor Saulė Sipavičienė, Irina Klizienė, Milda Matulaitytė, Audronė Astrauskienė For Public Health Practice Guidelines for employees health surveillance in the enterprise released Guidelines for employees health education and health promotion released Information to authors

5 Visuomenės sveikata Redakcijos skiltis LIETUVOS SVEIKATOS RODIKLIAI 27 ES ŠALIŲ KONTEKSTE Jau keleri metai kai kuriose šalyse bendruomenės skurdas sėkmingai matuojamas panaudojant indeksą, sudarytą iš keleto individualių skurdo rodiklių. Vienas iš tokių puikių pavyzdžių aprašytas Jungtinėje Karalystėje 1. Tačiau sveikata ne visada koreliuoja su skurdu. Suprantama, sudėtinis sveikatos indeksas taip pat būtų naudingas, tačiau, deja, kol kas tokio dar nesame sukūrę. Sveikatos vertinimus dažniausiai atliekame siekdami palyginti, įvertinti pokyčius, paskirstyti išteklius ir priimti sprendimus. Tradiciškai tuo tikslu jau daug metų buvo ir yra naudojami mirtingumo rodikliai, įskaitant kūdikių mirtingumą ir vidutinę tikėtiną gyvenimo trukmę. Tačiau daugelyje šalių per paskutiniuosius dvidešimt metų visuomenės sveikata gerėjo, o mirtingumas smarkiai mažėjo, todėl aukščiau minėti rodikliai tapo jau nebe tokie tinkami ir svarbūs. Vis daugiau žinant apie pagrindinių lėtinių ligų priežastis ir analizuojant mirtingumą nuo įvairių mirties priežasčių atsiranda galimybė netiesiogiai įvertinti sveikatos sektoriaus pasirengimą ir gebėjimą subalansuotai kovai su jomis. Šį mėnesį pasirodė keletas apibendrinamųjų leidinių 2, kuriais remdamasis norėčiau aptarti kai kurių naujausių Lietuvos rodiklių vietą tarp lyginamųjų šalių 3, 4. Toliau lyginant visur naudojami standartizuoti rodikliai. Naujausiais 27 ES šalių duomenimis, moterų vidutinė tikėtina gyvenimo trukmė (VTGT) trumpiausia Bulgarijoje ir Rumunijoje (77,3 metų), vyrų Lietuvoje (67,3 metų). Vertinant VTGT kitimą laikui bėgant pastebėta, jog ryškų Lietuvos gyventojų VTGT ilgėjimą m. pakeitė stagnacija, svyravimai ir net trumpėjimas m. Nustatyta, jog VTGT trumpėjimą m. lėmė smarkiai padidėjęs mirtingumas 1 Custairs V, Morris R. Deprivation: explaining differences in mortality between Scotland and England and Wales. BMJ. 1989;299: Core Health Indicators in the WHO European Region 2012, WHO Regional Offce for Europe. 2013;11. 3 The European health report 2012: charting the way to well-being. World Health Organization, 2013; OECD, Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing. nuo kraujotakos ir virškinimo sistemos ligų. Dėl šių mirties priežasčių VTGT praradimas sudarė net 1,6 iš 1,9 metų bendrai sumažėjusios vyrų VTGT. Nustatyta, jog m. VTGT didėjimą daugiausiai (2/3) nulėmė sumažėjęs mirtingumas nuo išorinių mirties priežasčių ir kraujotakos sistemos ligų 5. Įdomu tai, jog Lietuva, visą laiką būdama VTGT lyderė tarp Baltijos šalių, 1994 m. kartu su Estija ir Latvija įkrito į mirtingumo krizės duobę, ir Lietuvos VTGT buvo ilgiausia tarp šių šalių iki 2004 m. Tačiau nuo šio periodo Lietuvos ir Latvijos gyventojų VTGT vėl trumpėjo, o estų populiacijos 2004 m. mirtingumo krizė nepalietė. Čia stebima nuosekli, be jokių kritimų VTGT ilgėjimo tendencija, ypatingą ilgėjimo pagreitį įgavusi 2007 m. Jeigu situacija nesikeis ir paskutinės tendencijos išliks, estai 27 ES šalių VTGT tikrai pasieks 2020 m., o Lietuvai ir Latvijai prireiks dar dešimtmečio. Daugelyje šalių vis didėjant VTGT ir senstant populiacijai jau keleri metai pateikiamas kitas rodiklis sveiko gyvenimo metai (SGM). Šis rodiklis labai plačiai varijuoja tarp šalių. SGM trukmė nuo gimimo 27 ES šalyse m. buvo 62,2 metų moterims ir 61 metai vyrams. Įdomu tai, jog tik 7 šalyse buvo didesni vyrų SGM, Portugalijoje net 2 metais. Pažymėtina, jog Lietuvai būdingas didžiausias SGM trukmės tarp lyčių skirtumas dėl santykinai ilgų moterų SGM. Iš 27 ES šalių žemiausi mirtingumo nuo visų priežasčių rodikliai užfiksuoti Ispanijoje ir Italijoje mažiau nei 500 atvejų gyventojų. Aukščiausi šio tipo rodikliai registruoti Baltijos ir Vidurio Europos šalyse, kur Bulgarijos, Latvijos, Lietuvos ir Rumunijos rodikliai du kartus didesni už aukščiau minėtus žemiausius ir siekia daugiau nei 900 atvejų gyventojų. Estijoje, Vengrijoje ir Slovakijoje mirtingumas apie 800 atvejų skaičiuojant gyventojų. Žemiausias vyrų mirtingumas buvo Maltoje, Švedijoje ir Italijoje, didžiausias Lietuvoje ir Latvijoje. 5 Stankūnienė V, Jasilionis D. Lietuvos gyventojų mirtingumo lygio ir mirties priežasčių struktūros prieštaringi pokyčiai. Filosofija. Sociologija. 2011;22(4): /1(60) 5

6 Redakcijos skiltis Visuomenės sveikata Lyginant ES šalis nares, 2010 m. vyrų mirtingumas vidutiniškai 70 proc. didesnis negu moterų, tačiau tai labai plačiai svyruoja skirtingose šalyse: Lietuvoje, Estijoje ir Latvijoje vyrų rodiklis daugiau nei dvigubai didesnis už moterų, o Danijoje, Olandijoje, Švedijoje ir JK šie rodikliai buvo tik 40 proc. didesni. Mirtingumas gana smarkiai mažėja Čekijoje, Estijoje, Vengrijoje, Lenkijoje ir Slovėnijoje. Šiose šalyse mirtingumas paskutiniaisiais metais mažėjo po 25 proc., o tai daugiau negu ES vidurkis, tačiau Lietuvoje, Slovakijoje ir Bulgarijoje šis mažėjimas yra gerokai mažesnis. Mirtingumas nuo išeminės širdies ligos ES šalyse labai smarkiai varijuoja. Vien išeminė širdies liga sudarė 13 proc. visų ES mirčių 2010 m. Baltijos šalyse stebimas didžiausias mirtingumas dėl šios priežasties, o aukščiausi vyrų ir moterų rodikliai užfiksuoti Lietuvoje. Šiek tiek mažesnis mirtingumas buvo Latvijoje, Slovakijoje ir Estijoje (1 pav.). Paveiksle matyti, jog tarp vyrų ir moterų mirtingumo nuo išeminės širdies ligos ES šalyse stebimas bemaž funkcinis ryšys, t. y. ten, kur didesnis vyrų mirtingumas, didesnis ir moterų mirtingumas. Tai netiesiogiai rodo esamų vidinių ir išorinių rizikos veiksnių bendrumą. Be to, atkreiptinas dėmesys į itin aukštą mirtingumą šalyse, patekusiose į viršutinį lateralinį kvadrantą, kuris stipriai viršija ES šalių vidurkį. Kita vertus, absoliučios daugumos kitų Europos šalių rodikliai yra apatiniame medialiniame kvadrante, kuriam būdingas stiprus vyrų ir moterų mirtingumo ryšys, tačiau su labai maža variacija, o rodiklių absoliutinės reikšmės nesiekia ES vidurkio. Mirtingumas nuo smegenų kraujagyslių ligų, įskaitant insultą, aukščiausias Baltijos ir Vidurio Europos šalyse: Bulgarijoje, Vengrijoje, Latvijoje ir Lietuvoje. Mažiausias mirtingumas nuo šios ligos buvo Kipre, Prancūzijoje, Airijoje ir Olandijoje. Santykinai nedidelis mirtingumas registruojamas Šveicarijoje ir Norvegijoje (2 pav.). Paveiksle taip pat matyti tiesioginė priklausomybė tarp lyčių visose šalyse bei itin aukšti mirtingumo rodikliai Bulgarijoje, Rumunijoje, Latvijoje ir Lietuvoje. Taip pat matome, jog Estijos mirtingumo nuo smegenų kraujagyslių ligų jau nėra viršutiniame lateraliniame kvadrante, t. y. aukštų rodiklių grupėje. Ypač žemi abiejų lyčių mirtingumo rodikliai registruojami senosiose ES šalyse. Vertinant dinamiką matyti, kad mirtingumas nuo smegenų insulto 27 ES šalyse mažėjo nuo 1995 m., o didžiausias kritimas buvo po 2003 m. Mirtingumas apie 60 proc. mažėjo Austrijoje, Estijoje ir Portugalijoje. Nežymus mažėjimas nustatytas Lietuvoje, Lenkijoje ir Slovakijoje. 2 pav. Vyrų ir moterų mirtingumo nuo smegenų kraujagyslių ligų, įskaitant insultą, ryšys tarp 27 ES šalių 1 pav. Vyrų ir moterų mirtingumo nuo išeminės širdies ligos ryšys tarp 27 ES šalių Vyrų mirtingumas nuo vėžio visose ES šalyse didesnis negu moterų. Didžiausi skirtumai tarp lyčių stebimi Lietuvoje, Estijoje, Latvijoje, Portugalijoje, Slovakijoje ir Ispanijoje, kur vyrų mirtingumas yra dvigubai didesnis už moterų. Visa tai daugiausia aiškinama didesniu vyrų vėžio rizikos faktorių paplitimu. Plaučių vėžys yra didžiausias vyrų žudikas visose 27 ES šalyse, išskyrus Švediją. Didžiausias vyrų mirtingumas registruojamas Baltijos ir Vidurio Europos šalyse (Vengrijoje, Latvijoje, Lietuvoje, Lenkijoje). Mirtingumo rodikliai atspindi onkologinės pagalbos paskutiniaisiais metais būklę, organizuotų /1(60)

7 Visuomenės sveikata Redakcijos skiltis 27 ES šalys Lietuva Vengrija Latvija Estija Slovėnija Belgija Suomija Lenkija Prancūzija Austrija Čekijos Respublika ES-27 Švedija Rumunija Airija Slovakija Danija Vokietija Liuksemburgas Bulgarija Olandija Portugalija Malta Jungtinė Karalystė Ispanija Italija Kipras Graikija gyventojų pav. Mirtingumo dėl savižudybių Lietuvoje 2011 m. duomenys lyginant su kitomis ES šalimis (2010 m.) patikrų (angl. screening) įtaką, ankstyvų vėžio stadijų išaiškinimą bei kvalifikuotą gydymą. Mirtingumas nuo piktybinių navikų daugelyje ES šalių mažėjo nuo 1995 m., tačiau šis mažėjimas buvo kuklesnis lyginant su mirtingumu nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Šio mirtingumo mažėjimo išimtis Bulgarija, Latvija, Lietuva, Rumunija, kur mirtingumas tik rodė stabilizacijos požymius arba šiek tiek didėjo. Aukščiausias mirtingumas 2010 m. stebėtas Rumunijoje, Graikijoje ir Lietuvoje, mažiausias Maltoje, Olandijoje, Švedijoje ir JK. Mirtingumo nuo gimdos kaklelio vėžio rodikliai daugelyje Europos šalių nuo 2000 m. mažėjo, išskyrus Bulgariją, Graikiją ir Airiją. Lietuvos ir Rumunijos mirtingumo rodikliai yra gerokai didesni už ES šalių vidurkį. Savižudybės yra viena svarbiausių mirties priežasčių daugelyje ES šalių, kuriose 2010 m. nusižudė apie žmonių. Savižudybės yra santykinai retos (apie 8 mirtys ir mažiau gyventojų) Pietų Europos regiono šalyse Kipre, Graikijoje, Italijoje, Maltoje, Portugalijoje ir Ispanijoje. Didžiausias mirtingumas registruojamas Baltijos šalyse ir Vidurio Europoje: Lietuvoje, Estijoje, Vengrijoje, Latvijoje ir Slovėnijoje daugiau negu 17 mirčių gyventojų. 3 pav. ryškiai matyti, koks didžiulis Lietuvos atotrūkis nuo kitų šalių 2011 m. Būtina neatidėliotinai imtis kompleksinių ir daug efektyvesnių negu iki šiol priemonių savižudybėms mažinti mūsų šalyje suvokiant, jog tai nėra vien medicininė problema. Lyginant didžiausią mirtingumą Lietuvoje ir mažiausią Graikijoje stebimas daugiau kaip 10 kartų skirtumas. Lietuvoje mirtingumas dėl savižudybių didėjo nuo 1990 m., ypač jaunų vyrų, ir pasiekė piką 1996 m. Aukšti mirtingumo dėl savižudybių rodikliai siejami su keliais faktoriais. Tam įtakos turi greiti socialiniai ir ekonominiai pokyčiai, didėjantis psichologinis ir socialinis nesaugumas, taip pat ir tinkamos nacionalinės savižudybių prevencijos strategijos 6 nebuvimas. Itin didelis jauno ir vidutinio amžiaus vyrų mirtingumas, nepalanki gyventojų mirtingumo dėl kraujotakos sistemos ligų ir išorinių mirties priežasčių situacija, didelis socialinės nelygybės, skurdo bei žalingų sveikatai įpročių paplitimas tai svarbiausios šiuolaikinio aukšto Lietuvos gyventojų mirtingumo ir su juo susieto vis dar ES vieno iš trumpiausių integruotų rodiklių VTGT priežastys. Kiti rodikliai Vienas iš 15 naujagimių, gimusių ES 2010 m., arba 6,9 proc. iš visų gimusiųjų, sveria mažiau negu gramus. Aiškus šios srities rodiklių pokytis stebimas iš pietų į šiaurę. Šiaurės ir Baltijos šalyse registruojama mažiausiai mažo svorio naujagimių tik 5 proc. nuo visų gyvagimių. Pietų Europos šalyse (Kipras, Graikija, Portugalija, Ispanija, Bulgarija, Vengrija, Rumunija) daugiau kaip 7,5 proc. naujagimių gimsta mažesnio svorio negu gramų. Nuo 2000 m. slaugytojų skaičius vienam gyventojui visose ES šalyse nuosekliai augo, išskyrus Lietuvą 6 Almasi K et al. Risk Factors for Suicide in Hungary: A Case-control Study. British Medical Journal Psychiatry. 2009;9(45): /1(60) 7

8 Redakcijos skiltis Visuomenės sveikata ir Slovakiją. Šis skaičius ypač padidėjo Portugalijoje ir Ispanijoje. Danijoje ir Prancūzijoje taip pat gerokai pagausėjo šių specialistų. Lietuvoje ligoninėse gydoma daugiausia ligonių, sergančių kraujotakos sistemos ligomis. Po Lietuvos eina Bulgarija ir Vokietija. Aukšti Lietuvos ir Bulgarijos rodikliai siejami su dideliu mirtingumu nuo kraujotakos ligų. Šį rodiklį kai kurie autoriai vertina kaip netiesioginį (angl. proxy) indikatorių, rodantį ligos paplitimą. Kadangi Vokietijai nebūdingas aukštas mirtingumas nuo šios priežasties, manoma, jog skirtinga klinikinė praktika gali paaiškinti tokį aukštą gulėjimo ligoninėse rodiklį šioje šalyje. Vidutinis gulėjimo ligoninėje laikas po ūmaus miokardo infarkto 27 ES šalyse per paskutiniuosius 10 metų trumpėjo ir 2010 m. trumpiausias buvo Danijoje, Norvegijoje iki 4 dienų. Lietuvoje, Estijoje ir Vokietijoje šis rodiklis siekia 9 d. ir daugiau. Manoma, jog šiose šalyse ilgą gulėjimą lemia tai, jog pacientai, paguldyti dėl ŪMI, vėliau negauna neatidėliotinos pagalbos, todėl lieka ligoninėje gaudami pagalbą, kuri jau nėra neatidėliotino pobūdžio. Iš pateiktos informacijos matyti, jog 27 ES šalių kontekste širdies ir kraujagyslių ligų srityje dažniausiai kartu su artimiausiais Baltijos kaimynais esame ne toje vietoje, kurioje norėtume būti. Ne ką geresnė situacija ir mirtingumo nuo piktybinių navikų srityje, o situacija savižudybių srityje yra katastrofiška. Taigi turime labai plačią dirvą veikti ir visomis priemonėmis bei nauja šalies sveikatos programa turėtų būti siekiama mažinti minėtus netolygumus. Dr. Romualdas Gurevičius Higienos institutas El. p. romualdas.gurevicius@hi.lt Lithuanian health indicators in the context of EU-27 countries Dr. Romualdas Gurevičius, Institute of Hygiene; romualdas.gurevicius@hi.lt The brief review of the latest publications on mortality and other indicators in Europe. Life expectancy was lowest in Bulgaria and Romania for women (77.3 years) and in Lithuania for men (67.3 years). In a context of increasing life expectancy and population ageing, healthy life years (HLY) has been endorsed as an important European policy indicator to address whether years of longer life are lived in good health (Joint Action: EHLEIS, 2012). On average for EU member states, HLY at birth in was 62.2 years for women and 61.0 years for men. However, seven countries had a gender gap in HLY which favored men, the greatest being 2.0 more HLY for men in Portugal. Of the remaining countries, Lithuania had the largest gender gap in HLY favoring women. In 2010 there were large variations in agestandardised mortality rates for all causes of death across European countries. They were highest in Baltic and central European countries Bulgaria, Latvia, Lithuania and Romania, for instance, had agestandardised rates almost twice those of the lowest countries at over 900 deaths per population. Rates in Estonia, Hungary and the Slovak Republic were above 800. Mortality from Ischemic heart disease (IHD) varies considerably, however; Baltic countries report the highest IHD mortality rates, Lithuania for both males and females, followed by Latvia, the Slovak Republic and Estonia. The suicide rates highest in the Baltic States and Central Europe; in Lithuania, Estonia, Hungary, Latvia, and Slovenia there were more than 17 deaths per population. There is more than a ten-fold difference between Lithuania and Greece, the countries with the lowest and highest death rates. Information presented clearly showing wide variability of mortality rates in EU-27, and rates from Lithuania showing that much more work must be done in order to lower mortality in the certain health problem areas /1(60)

9 Visuomenės sveikata Literatūros apžvalga ĮVAIRIŲ PASAULIO ŠALIŲ PATIRTIS PROFILAKTINIŲ PERIODINIŲ DARBUOTOJŲ SVEIKATOS TIKRINIMŲ SRITYJE Lolita Pilipavičienė, Rasa Venckienė, Remigijus Jankauskas Higienos institutas Santrauka Straipsnio tikslas apžvelgti įvairių pasaulio šalių patirtį profilaktinių periodinių darbuotojų sveikatos tikrinimų srityje. Tuo tikslu atlikta literatūros paieška Pubmed duomenų bazėje bei išnagrinėtos Lietuvos ir užsienio šalių teisės aktų, prieinamų straipsnio autoriams, nuostatos, reglamentuojančios profilaktinių periodinių darbuotojų sveikatos tikrinimų tvarką. Daugiausia mokslinių straipsnių, nagrinėjančių profilaktinių periodinių darbuotojų sveikatos tikrinimų patirtį, paskelbė Japonijos tyrėjai. Europos šalių mokslininkai straipsnių, tiesiogiai nagrinėjančių šių tikrinimų patirtį, beveik nėra paskelbę. Tačiau tiek Japonijoje, tiek Europos šalyse atliekami įvairūs skerspjūvio tipo ar kiti tyrimai, kurių metu panaudojami profilaktinių periodinių darbuotojų sveikatos tikrinimų metu sukaupti duomenys. Lentelėse pateikiama informacija apie įvairiose šalyse atliktus tyrimus, kuriuose nagrinėjamas darbuotojų pasitenkinimas profilaktiniais periodiniais jų sveikatos tikrinimais, apžvelgiama tokių sveikatos tikrinimų kokybė. Straipsnyje taip pat aptariamos problemos, į kurias tyrėjai rekomenduoja atkreipti dėmesį atliekant profilaktinius periodinius darbuotojų sveikatos tikrinimus. Reikšminiai žodžiai: profesinė sveikata, profilaktiniai periodiniai darbuotojų sveikatos tikrinimai. ĮVADAS Europos šalyse atliktos apklausos parodė, kad 24,7 proc. darbuotojų skundžiasi nugaros skausmu [1], 7,5 proc. dirbančių žmonių dėl pablogėjusios sveikatos anksčiau nustatyto laiko išeina į pensiją [2], taip pat darbuotojai nuolat skundžiasi triukšmu [3], patiria stresą darbe [4, 5]. Kad ir kiek būtų tobulinami teisės aktai, reglamentuojantys darbuotojų saugą ir sveikatą, vis dar pasitaiko nelaimingų atsitikimų darbe, tarp jų ir mirtinų [6]. Per paskutiniuosius 50 metų profesinės rizikos veiksniai, veikiantys darbuotojus jų darbo vietose, pasikeitė. Išsivysčiusiose šalyse sumažėjo sergamumas pneumokonioze, apsinuodijimo švinu ir apkurtimo atvejų. Tuo pat metu padaugėjo kai kurių kitų su darbu susijusių sveikatos problemų. Šios problemos tai ne vien profesinės ligos ir nelaimingi atsitikimai darbe. Dažnai pasireiškia ir kitų su darbu susijusių ligų (pavyzdžiui, valytojų apatinės nugaros dalies skausmai, vadovų perdegimas (angl. burn out), psichosocialiniai sutrikimai (angl. psychosocial disorders) dėl konfliktų darbe ar skeleto ir raumenų sistemos ligos dėl netinkamos ergonominės padėties dirbant). Didėjant Adresas susirašinėti: Lolita Pilipavičienė Higienos institutas Etmonų g. 3, Vilnius El. p. sergamumui su darbu susijusiomis ligomis, pastebimai ilgėja ir nedarbingumo trukmė [7]. Profilaktinių periodinių darbuotojų sveikatos tikrinimų (toliau PDST) tvarką paprastai reglamentuoja nacionaliniai teisės aktai. Kokybiškai atliekami PDST turi ir socialinę naudą: mažėja sveikatos netolygumų, gali dirbti daugiau iš dalies darbingų žmonių, daugiau į pensiją išėjusių asmenų ilgiau išlieka geros sveikatos. Sveikatos netolygumų mažinimo būtinybė pabrėžiama Pasaulio sveikatos organizacijos rekomendacijose Europos regionui Sveikata visiems XXI amžiuje [8]. Šio straipsnio tikslas apžvelgti įvairių pasaulio šalių patirtį profilaktinių periodinių darbuotojų sveikatos tikrinimų srityje. LITERATŪROS PAIEŠKA Mokslinių straipsnių paieškai Pubmed duomenų bazėje buvo panaudotos šių raktinių žodžių kombinacijos: periodic / preventive / mandatory / routine / precaution; occupational / workers ; medical / health; examinations / checks / check-ups. Deja, užsienio šalių teisės aktai, reglamentuojantys PDST tvarką, retai skelbiami internete anglų kalba. Straipsnio autoriams buvo prieinami 5 Europos šalių teisės aktai: Lietuvos [9, 10], Austrijos [11], Belgijos [12], Estijos [13] ir Vokietijos [14 16]. Apžvelgdami kitų šalių teisės aktų nuostatas autoriai naudojosi moksliniuose straipsniuose paskelbta informacija. 2013/1(60) 9

10 Literatūros apžvalga Visuomenės sveikata JAPONIJOS PATIRTIS Teisės aktų nuostatos. Japonijos teisės aktai reglamentuoja, kad visi darbuotojai kasmet turi pasitikrinti sveikatą. PDST metu gydytojas privalo pacien tų paklausti apie jų sveikatos būklę (t. y. sužinoti subjektyvius simptomus ir ligos anamnezę), turi būti pamatuotas paciento ūgis, svoris, regėjimo aštrumas, atlikta elektrokardiograma (toliau EKG), audiometrija, sfigmomanometrija, krūtinės rentgeno nuotrauka, šlapimo tyrimas, kraujo tyrimas dėl anemijos, biocheminiai kepenų funkcijos, lipidų (triacilglicerolių, bendrojo cholesterolio, didelio tankio lipoproteinų cholesterolio) ir cukraus kiekio kraujyje tyrimai. Įstatymas leidžia, jog, gydytojo nuožiūra, jaunesniems nei 40 m. darbuotojams (išskyrus tuos, kuriems tais metais sukanka 35 m.) gali būti neatliekami kai kurie iš išvardytų tyrimų, šitaip sutaupant nemažai įmonės lėšų. Jei darbdavys pageidauja, PDST metu darbuotojams papildomai atliekama fundoskopija ir (ar) ultrasonografija [17 19]. Vis dėlto japonų mokslininkai teigia, jog PDST metu darbuotojams atliekama daug tyrimų, kurių naudingumo įrodymų neturima. Jie pasiūlė būdą, kaip supaprastinti galiojančią sistemą: vykdyti darbuotojų kūno masės indekso (toliau KMI) stebėseną. KMI lengva nustatyti, o šio indekso pokytis į nutukimo pusę (Japonijoje KMI 25 yra laikomas nutukimu) gali būti metabolinių sutrikimų išsivystymo indikatorius [19]. Vadovaujantis Japonijos teisės aktų nuostatomis, įsigaliojusiomis 2008 m., jei PDST metu darbuotojui nustatomas metabolinis sindromas, jam privalo būti suteikta sveikatos specialisto konsultacija (dar vadinama išsamesne sveiko gyvenimo būdo konsultacija) [20]. Japonijos teisės aktai įpareigoja darbdavius PDST atlikti pačiose įmonėse, jei jose dirba daugiau nei 50 darbuotojų [21]. Didelėse (turinčiose kelis tūkstančius darbuotojų) įmonėse gali būti nustatyta tvarka, jog kiekvieno darbuotojo sveikata kasmet tikrinama jo gimimo mėnesį [19]. Kai kuriose įmonėse PDST atliekami dar lanksčiau: darbuotojų, kurių amžius iki 40 m., sveikata tikrinama pačioje įmonėje (pasiekiamas 100 proc. dalyvavimas), o vyresni nei 40 m. amžiaus darbuotojai siunčiami į nepriklausomą PDST centrą, kur išsamiai patikrinama jų sveikata [22]. PDST kokybė. Duomenys apie atliktus tyrimus, nagrinėjančius darbuotojų pasitenkinimą PDST ir kitaip susijusius su PDST kokybe, pateikti 1 ir 2 lentelėse. 85 proc. Japonijos bendrosios praktikos gydytojų mano, kad šioje šalyje atliekami PDST yra efektyvūs (2 lentelė) [23]. Sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų darbuotojai, atvykdami į įmones ir jose tikrindami darbuotojų sveikatą, savo duomenų bazėse sukaupia daug vertingos informacijos. Prieš apsilankydami pas gydytoją darbuotojai užpildo klausimyną apie savo sveikatos būklę ir gyvenseną (pavyzdžiui, klausiama apie vidutinį per savaitę suvartojamą alkoholio kiekį, vidutinį per dieną surūkytų cigarečių skaičių). Konsultacijos metu gydytojas jau turi užpildytą klausimyną. Jam aktyviai padeda medicinos slaugytojos ir klinikiniai technologai. Tokiu būdu pasiekiama, kad gydytojo konsultacija vidutiniškai truktų 3 min. [17, 18, 21]. Japonijoje gerai išplėtota PDST sistema apima įmonių ir biudžetinių įstaigų darbuotojus, taip pat ir bendruomenių gyventojus. Dauguma darbuotojų išeina į pensiją būdami 60 m. amžiaus, tuomet kasmetinius jų sveikatos tikrinimus organizuoja vietinė valdžia. Todėl panaudodami PDST metu sukauptus duomenis mokslininkai net gali nustatyti kai kurių ligų paplitimą bendrojoje Japonijos populiacijoje (2 lentelė) [24]. Duomenys PDST metu kasmet surenkami taip kruopščiai, kad tyrėjai vėliau gali iš vienos sveikatos įvertinimo centro ligoninės duomenų atlikti atvejo-kontrolės ar skerspjūvio tipo tyrimus (2 lentelė) [18, 19, 21, 25]. PDST dalyvaujantiems darbuotojams pateikdami savo sudarytas anketas japonų tyrėjai per trumpą laiką (per kelis mėnesius) taip pat gali atlikti reikiamos apimties tyrimus, nagrinėjančius įvairių ligų ir jų rizikos veiksnių (2 lentelė), taip pat darbuotojų pasitenkinimo darbu ir somatinių simptomų sąsajas. PDST dalyvauja daug darbuotojų ir jiems užpildant anketas pasiekiamas gana aukštas atsakomumo lygis iki 85 proc. [22, 26, 27]. Remdamiesi PDST rezultatais profesinės sveikatos specialistai gali imtis atitinkamų veiksmų. Tačiau svarbu ir tai, jog su PDST rezultatais supažindinamas ir pats darbuotojas. Ši informacija jam praverčia rūpinantis savo sveikata [17]. Problemos, į kurias siūloma atkreipti dėmesį. Japonų tyrėjai teigia, kad norint pagerinti PDST kokybę būtina pirmiausia įvertinti darbuotojų pasitenkinimą šiais tikrinimais. Pastebėta, kad darbuotojai (ypač turintys žemesnį išsilavinimą) nevisiškai supranta PDST rezultatus, jų neįsimena. Nors rezultatai atitinka normas, kai kurie darbuotojai klaidingai mano, kad jie blogi. Ir priešingai: kuo didesnė PDST rezultatų dalis neatitinka normos ribų, tuo daugiau darbuotojų neįsimena savo rezultatų ir juos ignoruoja. Todėl svarbu parengti suprantamas instrukcijas, kaip darbuotojas turėtų interpretuoti savo PDST rezultatus. Didesnis darbuotojų pasitenkinimas PDST /1(60)

11 Visuomenės sveikata Literatūros apžvalga sustiprina jų domėjimąsi savo sveikatos būkle ir rūpinimąsi ja. Atlikti negausūs tyrimai parodė, kad aukšta gydytojo kvalifikacija yra svarbus, bet ne vienintelis veiksnys, turintis įtakos darbuotojų pasitenkinimui PDST (1 lentelė). Kiti svarbūs veiksniai yra asmens privatumo užtikrinimas ir malonus medicinos personalo (įskaitant registratūros darbuotojus) elgesys. Kitu atveju darbuotojas gali būti nepakankamai atviras, pasakodamas apie savo sveikatą ar klausdamas gydytojo jam rūpimų dalykų. Svarbūs veiksniai yra ir švara bei eilių nebuvimas [17, 20]. Dažnai darbuotojus varginantys, bet aiškių priežasčių neturintys somatiniai simptomai (galvos skausmas ir svaigimas, pečių įsitempimas, nugaros skausmai, sutrikęs įkvėpimas, pilvo skausmai, bendras nuovargis, nemiga, miego sutrikimai, odos niežulys) yra streso darbe rodikliai. Japonų tyrėjai ragina PDST atliekančius gydytojus atkreipti dėmesį į šiuos simptomus ir bendradarbiauti, kad būtų diegiamos sveikatos stiprinimo programos darbo vietose [27]. SUOMIJOS PATIRTIS Teisės aktų nuostatos. Suomija ES šalis senbuvė, kurioje daug dėmesio darbuotojų saugai ir sveikatai skiriama jau ne vieną dešimtmetį. Šioje šalyje įmonei leidžiama kreiptis dėl maždaug pusės išlaidų, susijusių su profesinės sveikatos tarnybomis, teikiančiomis medicinines darbuotojų ligų prevencijos ir gydymo paslaugas, kompensacijos. Nuo 1979 m. įstatymas įpareigoja darbdavį steigti profesinės sveikatos tarnybą ar pirkti jos paslaugas. Reglamentuojama, kad darbuotojas nemokamai gali kreiptis į darbo medicinos gydytoją, profesinės sveikatos slaugytoją ar kitą profesinės sveikatos specialistą [28, 29]. Suomijoje priimta Profesinės sveikatos tarnybų įstatymo pataisa (1990 m.), pagal kurią profesinės sveikatos tarnybos yra įpareigotos palaikyti ir skatinti darbuotojų darbingumą. Tam gali būti naudojami ir PDST. Suomijos profesinės sveikatos tarnyboje PSDT yra suplanuotas darbuotojo ir profesinės sveikatos specialisto susitikimas, kurio tikslas darbuotojo sveikatos ir funkcinio pajėgumo įvertinimas ir stebėsena. Suomijos teisės aktai reglamentuoja, kad turi būti tikrinama darbuotojų, veikiamų profesinių rizikos veiksnių, sveikata, taip pat jei yra įtarimas, kad darbuotojas gali būti jų veikiamas. Atkreipiamas dėmesys į: (1) naujų kenksmingų medžiagų ar darbo metodų poveikį sveikatai, (2) darbuotojo amžiaus, lyties ir fiziologinės būklės įtaką jo sveikatos rizikai, (3) netipines 1 lentelė. Tyrimai* (Japonija), nagrinėjantys darbuotojų pasitenkinimą PDST Publikavimo metai, šaltinio Nr. Tiriamieji Tiriamųjų skaičius Tyrimo atlikimo metai Nustatyta 2004 [52] Verslo įmonės darbuotojai Veiksniai, susiję su darbuotojų pasitenkinimu PDST: atsakingo už PDST asmens kvalifikacija, šio asmens paaiškinimas apie PDST, pokalbio su gydytojais turinys, šio pokalbio trukmė [53] Gamyklos darbuotojai Darbuotojų pasitenkinimas instrukcijomis, kaip suprasti PDST rezultatus, susijęs su jų sveikatos būkle, sveikatos vadybos žiniomis ir baime susirgti su gyvensena susijusia liga [20] Gamyklos darbuotojai Darbuotojų naudojimasis PDST rezultatais susijęs su prevencinės sveikatos elgsenos suvokimo pokyčiu. Profesinės sveikatos specialistai turi suteikti darbuotojams praktinių patarimų, kaip gerinti gyvensenos įpročius, bei atskleisti jiems prevencinės sveikatos elgsenos efektyvumą [17] Įmonių darbuotojai, kuriems PDST atliko Tokijo sveikatos paslaugų asociacija Veiksniai, susiję su darbuotojų pasitenkinimu PDST: naudingas gydytojo patarimas, nerimo dėl PDST atliekančių asmenų įgūdžių nebuvimas bei privatumo užtikrinimas. * Skerspjūvio tipo tyrimai, panaudojant tyrėjų sudarytas anketas. 2013/1(60) 11

12 Literatūros apžvalga Visuomenės sveikata darbo valandas, (4) rizikos veiksnių, tiesiogiai nesusijusių su darbu ir darbo aplinka, poveikį, (5) darbuotojo sveikatos būklės stebėseną po to, kai rizikos veiksnio poveikis baigėsi. Darbuotojų dalyvavimas PDST turi būti savanoriškas. Tačiau Suomijos teisės aktai reglamentuoja, jog be pateisinamos priežasties darbuotojas negali atsisakyti dalyvauti PDST, kurie atliekami dėl to, kad darbas gali sukelti tam tikros ligos riziką, už kurią teisiškai atsakytų darbdavys [30]. Nors Suomijos darbdaviai neprivalo pasirūpinti gydomosios medicinos paslaugomis, 90 proc. darbuotojų profesinės sveikatos tarnybos skyriuje gali būti suteikta bendrosios praktikos gydytojo lygio konsultacija. Dviem trečdaliams Suomijos darbuotojų per paskutinius 3 metus PDST metu patikrinta sveikatos būklė, taip pat atliktas apie pusės jų darbo vietų vertinimas. Vis dėlto Suomijos profesinės sveikatos specialistai pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikia daug dažniau nei atlieka PDST (pavyzdžiui, 2005 m. tik 8 proc. darbuotojų apsilankymų pas profesinės sveikatos tarnybos gydytojus sudarė su PDST susiję vizitai) [28, 29]. 2 lentelė. Kiti tyrimai, susiję su PDST kokybe Šalis, publikavimo metai, šaltinio Nr. Tiriamieji Tiriamųjų skaičius Tyrimo atlikimo metai Metodika Nustatyta Japonija 2002 [18] m. amžiaus darbuotojai (vyrai) Nenurodyta Skerspjūvio tipo tyrimas. Panaudoti tik PDST metu sukaupti duomenys. Alkoholio vartojimo sąsaja su padidėjusiu kraujospūdžiu bei lipidų kiekiu kraujyje įvairių amžiaus grupių asmenims. Japonija 2005 [22] m. amžiaus informacinių paslaugų įmonės darbuotojai Skerspjūvio tipo tyrimas, panaudojant tyrėjų sudarytą anketą ir PDST metu sukauptus duomenis. Streso darbe ir aterosklerozės sąsaja asmenims, neturintiems 40 m. Japonija 2007 [23] Bendrosios praktikos gydytojai Skerspjūvio tipo tyrimas, panaudojant tyrėjų sudarytą anketą. Japonijoje atliekami PDST yra efektyvūs. Japonija 2008 [21] m. amžiaus įvairių (statybos, gamybos, ryšių ir informacijos, maitinimo, apgyvendinimo, teikiančių paslaugas) įmonių darbuotojai Nenurodyta Skerspjūvio tipo tyrimas. Panaudoti tik PDST metu sukaupti duomenys. Rūkymo įtaka alkoholio ir lipidų sąsajai. Japonija 2009 [19] m. amžiaus komercinės automobilių gamybos įmonės darbuotojai Skerspjūvio tipo tyrimas. Panaudoti tik PDST metu sukaupti duomenys. Kūno masės indekso pokyčio ir metabolinių sutrikimų sąsaja. Japonija 2009 [24] Į pensiją išėję bendruomenių gyventojai (kuriems ir toliau atliekami PDST), įmonių ir biudžetinių įstaigų darbuotojai Skerspjūvio tipo tyrimas (paplitimo populiacijoje tyrimas). Panaudoti PDST metu sukaupti duomenys. Prieširdžių virpėjimo paplitimas bendrojoje populiacijoje. Japonija 2009 [25] Darbuotojai (vyrai), kuriems PDST buvo atlikti vienoje sveikatos įvertinimo centro ligoninėje asmenys, iš jų: 69 atvejai, 138 kontrolės Lizdinis atvejo-kontrolės tyrimas. Panaudoti PDST metu sukaupti duomenys. Prieširdžių virpėjimo ir jo rizikos veiksnių (alkoholio vartojimo, kardiomegalijos, padidėjusio kraujospūdžio) sąsaja. Japonija 2009 [26] Inžinerijos ir laivų statybos įmonių grupės darbuotojai (vyrai) Skerspjūvio tipo tyrimas, panaudojant tyrėjų sudarytą anketą ir PDST metu sukauptus duomenis. Apatinių šlapimo takų ligų ir gyvensenos įpročių bei sveikatos būklės sąsaja /1(60)

13 Visuomenės sveikata Literatūros apžvalga Vokietija 2009 [32] Tos pačios kvalifikacijos oro uosto darbuotojai (vyrai): 1) bent 1 m. dirbantys pamaininį darbą visu etatu; 2) bent 1 m. dirbantys dieną 1) ) Kohortinis tyrimas. Panaudoti PDST metu sukaupti duomenys. PDST, sveikatos seminarų ir kitų intervencijos priemonių kompleksinis vykdymas gali padėti sumažinti pamaininį darbą dirbančių darbuotojų sergamumą lėtinėmis ligomis ir jų mirtingumą. Vokietija 2009 [35] Statybos pramonės darbuotojai Kohortinis tyrimas. Panaudoti PDST metu sukaupti duomenys. Nutukimo ir nedarbingumo (dėl osteoartrito bei širdies ir kraujagyslių ligų) sąsaja. Vokietija 2010 [34] Statybos pramonės darbuotojai Kohortinis tyrimas. Panaudoti PDST metu sukaupti duomenys. Gama glutamiltransferazės kiekio kraujo serume ir profesinio neįgalumo sąsaja. Olandija 2007 [41] Statybos pramonės darbuotojai Skerspjūvio tipo tyrimas. Panaudoti tik PDST metu sukaupti duomenys. Fizinės apkrovos ir psichosocialinių rizikos veiksnių poveikio mažinimo įtaka darbingumui. Olandija 2010 [42] Statybos pramonės darbuotojai: 1) 1989 / 1990; 2) 1993 / 1994; 3) 1995 / 1996; 4) 1997 / 1998; 5) 1999 / 2000; 6) 2002 / ) ; 2) ; 3) ; 4) ; 5) ; 6) Daugkartinio kohortos skerspjūvio tyrimas. Panaudoti PDST metu sukaupti duomenys. Darbo sąlygos statybos pramonėje per 15 m. pagerėjo, išskyrus padidėjusią fizinę apkrovą darbininkams. Taip pat padaugėjo nusiskundimų (tiek darbininkų, tiek kitų darbuotojų) dėl įdarbinimo sąlygų: tikrumo dėl darbo, papildomo atlygio, organizacinių pokyčių. Olandija 2011 [3] Statybos pramonės darbuotojai Skerspjūvio tipo tyrimas. Panaudoti tik PDST metu sukaupti duomenys. Profesinio triukšmo įtaka klausos pablogėjimui. Norvegija 2012 [45] Naftos gavybos įmonės darbuotojai (vyrai), kuriems PDST buvo atlikti m Kohortinis tyrimas. Panaudoti PDST metu sukaupti duomenys bei mirties priežasčių registro duomenys. Rizikos veiksnių (padidėjusio kraujospūdžio, rūkymo, nutukimo) ryšys su prarastais gyvenimo metais. Belgija 2008 [7] m. amžiaus darbuotojai, turėję 1 12 mėn. trukmės nedarbingumą (išskyrus dėl nėštumo) Skerspjūvio tipo tyrimas, panaudojant tyrėjų sudarytą anketą. Net trečdaliui (37 proc.) darbuotojų, turėjusių 1 12 mėn. trukmės nedarbingumą dėl, jų manymu, su darbu susijusios ligos, PDST nebuvo atliekami, ir jie neturėjo galimybės pasikonsultuoti su darbo medicinos gydytoju. Lenkija 2008 [46] Viešojo transporto įmonės vairuotojai Skerspjūvio tipo tyrimas. Panaudoti tik PDST metu sukaupti duomenys. Darbuotojai, kuriems nustatyta nežymi hiperglikemija, nebuvo siųsti tolesniam tyrimui. 2013/1(60) 13

14 Literatūros apžvalga Visuomenės sveikata Problemos, į kurias siūloma atkreipti dėmesį. Suomijos tyrėjai siūlo PDST metu darbuotojams, ypač tiems, kurių plaštakos ir rankos veikiamos vibracijos, užpildyti gyvenimo kokybės klausimyną EQ-5D. Dėl profesinio plaštakos ir rankos vibracijos poveikio sutrinka viršutinių galūnių kraujo apytaka, atsiranda nervų bei skeleto ir raumenų sistemų sutrikimų (plaštakos ir rankos vibracijos sindromas). Tarptautinės tyrėjų grupės sukurtas EQ-5D klausimynas skirtas nuo sveikatos priklausančiai gyvenimo kokybei aprašyti ir įvertinti [31]. Geros PDST praktikos rekomendacijos. PDST planavimas. PDST tikslus kartu derina įmonės vadovai ir darbuotojai. Būtina atsižvelgti ne tik į darbuotojų požiūrį, bet ir į jų amžiaus ir lyties struktūrą bei sergamumą. PDST apimtį planuoja profesinės sveikatos tarnybų specialistai, bendradarbiaudami su darbuotojais ir įmonės vadovais. Planuojant atsižvelgiama ir į visą jau turimą informaciją apie darbo sąlygas, sveikatai keliamus reikalavimus norint eiti tam tikras pareigas, kaštų ir naudos santykį. Susitariama ir dėl PDST dažnumo. PDST gali būti apriboti, pavyzdžiui, klausos patikrinimu ar biologiniu monitoringu. PDST tikslai turi būti realūs ir aiškiai suformuluoti, kad būtų galima stebėti ir užfiksuoti dokumentuose, ar jie pasiekti, be to, peržiūrimi pasikeitus darbo sąlygoms. Darbuotojas ir profesinės sveikatos specialistas gali sudaryti vadinamąjį sveikatos planą, kad galimi sveikatos pokyčiai būtų kuo anksčiau pastebėti. Toks planas padeda stebėti lėtinėmis ligomis sergančių darbuotojų darbingumą, nustatyti gydymo ar reabilitacijos poreikį. PDST grafikai turi būti lankstūs, siekiant kuo mažiau prarasti darbo laiko. Vieno suplanuoto apsilankymo pas profesinės sveikatos specialistą metu neturėtų būti tikrinama daug dalykų, nes daug dėmesio skiriama išsamiam pokalbiui. PDST įvertinimas. PDST rezultatai vertinami bendradarbiaujant su įmonės vadovais ir darbuotojais, o veiksmai, kurių galima imtis, aptariami darbo vietose. Įvertinamas reabilitacijos, gydymo, psichologinės konsultacijos ir kt. poreikis. Darbuotojui, kurio sveikata buvo tikrinama, suprantama forma turi būti pateikiama informacija apie PDST rezultatus, būklės įvertinimas ir instrukcijos, kaip pagerinti darbo našumą nepatiriant rizikos sveikatai. Turi būti atsižvelgta į bendrą darbuotojo gyvenimo situaciją. Rekomenduojama esminę informaciją pateikti raštu. Įmonės vadovams pateikiama PDST rezultatų suvestinė ir, jei būtina, rekomendacijos dėl darbo sąlygų pagerinimo ar tolesnių darbuotojų sveikatos tikrinimų. Suvestinė pateikiama lengvai suprantama forma. Jei nustatoma, kad darbuotojo darbas dėl sveikatos turi būti ribojamas, ataskaitoje tai turi būti aiškiai apibūdinta. Įmonės vadovai apie darbuotojo tinkamumą ar netinkamumą dirbti informuojami aiškia forma. Taip pat turi būti stebima PDST rezultatų dinamika (tiek individualiai, tiek grupiniu lygiu) ir sudaromas planas, kaip panaudoti stebėjimo duomenis. PDST metu sukaupta informacija naudojama ir rengiant sveikatos stiprinimo darbo vietoje programas. Etika. Su PDST siejama daug etikos ir privatumo apsaugos problemų. Visada su darbuotoju iš anksto derinama, kokia informacija gali būti suteikta įmonės vadovams (išskyrus tą, kurią profesinės sveikatos tarnybos suteikti privalo). Rekomenduojama kartu aptarti bendrąsias etikos taisykles ir jas dokumentuoti. Probleminiais atvejais tiriamajam turi būti suteikta galimybė išklausyti nepriklausomą nuomonę iš šalies. Profesinės sveikatos specialistai turi stengtis užtikrinti, kad darbuotojas, PDST metu nustatant jo gebėjimą atlikti tam tikrą darbą ar reabilitacijos poreikį, darbo vietoje nebūtų diskriminuojamas. Jei darbuotojas atsisako dalyvauti PDST, jo pasirinkimas turi būti gerbiamas, net jei jam jo sveikata nėra tokia svarbi, kaip pageidautų profesinės sveikatos specialistai [30]. VOKIETIJOS IR AUSTRIJOS PATIRTIS Teisės aktų nuostatos. Vokietijos teisės aktai reglamentuoja, kad darbdaviai turi teikti darbuotojams specifines profesinės sveikatos paslaugas. Taip pat jie turi finansuoti profesinių sužalojimų ir ligų draudimo programas, kad darbuotojams būtų kompensuota už bet kokius profesinius sužalojimus ar ligas. PDST yra įprastinės profesinės sveikatos priežiūros dalis. Priklausomai nuo specifinių profesinių rizikos veiksnių, veikiančių ar veikusių darbuotojus, apibrėžiamas PDST pobūdis ir nustatomi minimalūs teiktinoms medicinos paslaugoms keliami reikalavimai. Pavyzdžiui, darbuotojams, dirbantiems pamaininį darbą, PDST atliekami kartą per 3 metus, o sulaukusiems 50 m. amžiaus kasmet. Dirbančių pamaininį darbą chemijos gamykloje PDST apimtis ir dažnis gali priklausyti nuo profesinių rizikos veiksnių (dulkių, garų, cheminių medžiagų, karščio, šalčio, triukšmo ir kt.) poveikio ar darbo reikalavimų, pavyzdžiui, respiratoriaus naudojimo ar motorinės transporto priemonės vairavimo. Kai kurios stambios įmonės savanoriškai PDST atlieka išsamiau nei /1(60)

15 Visuomenės sveikata Literatūros apžvalga reikalaujama: atliekamas darbuotojo fizinis ištyrimas, spirometrija, EKG ramybės būklėje, laboratoriniai tyrimai. Remdamasis gautais rezultatais gydytojas gali rekomenduoti dirbti ar nedirbti, pavyzdžiui, pamaininį darbą, o darbuotojas laisvai renkasi. Nustačius kai kurias ligas, paprastai neleidžiama dirbti tam tikro darbo. Pavyzdžiui, pamaininio darbo neleidžiama dirbti nustačius epilepsiją, gydymo reikalaujančią bronchų astmą, neseniai įvykusį miokardo infarktą, sunkią hipertenziją ir kt. [32, 33]. Vokietijoje ir Austrijoje įteisinti ir pasiūlomieji sveikatos tikrinimai, t. y. darbuotojas turi teisę savo pageidavimu pasitikrinti sveikatą, neatsižvelgdamas į nustatytą tikrinimų periodiškumą, taip pat ir tada, kai jis nėra veikiamas PDST tvarką reglamentuojančiuose teisės aktuose apibrėžtų profesinės rizikos veiksnių [11, 14-16]. PDST kokybė. Didelę profesinę riziką patiriantiems darbuotojams (pavyzdžiui, dirbantiems statybos pramonėje) PDST atlieka patyrę darbo medicinos gydytojai. Surenkama ligos ir profesinė anamnezė, informacija apie gyvensenos veiksnius, atliekamas fizinis darbuotojo ištyrimas (įskaitant svorio, ūgio, kraujospūdžio matavimus), kraujo ir kraujo serumo analizė (įskaitant gama glutamiltransferazės kiekį kraujo serume, kuris yra daugelio lėtinių ligų rizikos žymeklis), atliekami EKG, audiometrija, plaučių funkcijos ir regėjimo aštrumo tyrimai. PDST atliekami pagal standartizuotą protokolą. Nors darbuotojų dalyvavimas PDST yra savanoriškas, pažymima, jog juose dalyvauja apie 75 proc. darbuotojų. Kartu darbuotojai gali būti periodiškai pakviesti dalyvauti sveikatos seminaruose. Remdamiesi praeityje atliktų PDST duomenimis, Vokietijos tyrėjai gali atlikti kohortinius tyrimus (2 lentelė) [33, 34, 35]. Problemos, į kurias siūloma atkreipti dėmesį. Atliekant PDST labai naudinga kartu įdiegti ligų prevencijos programas darbo vietose (pavyzdžiui, diabeto ar skydliaukės sutrikimų prevencijos programas) [36, 37]. Vokietijos tyrėjai taip pat pastebėjo, jog darbuotojai, darbe kontaktuojantys su gyvūnais, linkę ignoruoti profesinę riziką. Jie teigia, kad asmenims, dirbantiems su eksperimentiniais gyvūnais, PDST yra būtini [38]. OLANDIJOS PATIRTIS Teisės aktų nuostatos. Nuo 2005 m. Olandijos darbdaviai nebeįpareigojami sudaryti sutartį su išoriniu profesinės sveikatos paslaugų teikėju. Jei yra atitinkama kolektyvinė darbdavių ir darbuotojų sutartis ir rezultatai tenkina, leidžiama, kad profesinės sveikatos paslaugos būtų teikiamos pačioje įmonėje. Vis dėlto įmonės yra įpareigotos sudaryti sutartį su darbo medicinos gydytoju dėl PDST, kuriuos darbdaviai turi siūlyti darbuotojams priklausomai nuo darbo aplinkybių [39]. PDST kokybė. Didelę profesinę riziką patiriantys darbuotojai (pavyzdžiui, dirbantys statybos pramonėje) dalyvauti PDST kviečiami kas 4 metus (jei jų amžius nesiekia 40 m.) arba kas 2 metus (vyresni nei 40 m. amžiaus). PDST yra kolektyvinės darbo sutarties dalis. PDST visiems statybos pramonės darbuotojams atlieka Olandijos statybos pramonės saugos ir sveikatos institutas. Darbuotojai kviečiami į profesinės sveikatos tarnybą, esančią arčiausiai nuo jų gyvenamosios vietos. Dalyvavimas PDST yra savanoriškas ir siekia proc. [40, 41]. PDST metu pildomas platus klausimynas, kuriame pateikiami standartizuoti klausimai apie darbo sąlygas ir sveikatą, taip pat atliekamas ir fizinis sveikatos patikrinimas, įskaitant standartizuotus testus (pavyzdžiui, audiometrijos). Klausimynas pildomas kas 2 m. Duomenys padeda identifikuoti rizikos grupes ir veiksnius. Surenkami duomenys apie apsaugos priemonių naudojimą, gyvensenos įpročius, sveikatos būklę (pavyzdžiui, hipertenziją). Duomenys analizuojami kas 2 m. ir publikuojami specialiuose leidiniuose (pavyzdžiui, Statybos pramonės darbuotojų su darbu susijusios sveikatos atlasas ). Apibendrinta PDST metu gauta informacija naudojama atliekant mokslinius tyrimus (2 lentelė). Tai nurodoma ir kolektyvinėje darbo sutartyje [3, 41, 42]. Problemos, į kurias siūloma atkreipti dėmesį. Olandų tyrėjai pastebėjo, kad darbuotojų sveikatos stebėsena skatina prevencinių priemonių darbo vietoje diegimą [40]. Pavyzdžiui, siūloma kepyklų darbuotojams numatyti galimą įjautrinimą dėl miltų. Tai nustatoma PDST metu naudojant paprasto klausimyno ir taškų skaičiavimo metodą, kuris, jų nuomone, net efektyvesnis nei serologiniai testai [43]. KITŲ EUROPOS ŠALIŲ (BELGIJOS, ŠVEDIJOS, NORVEGIJOS, LENKIJOS, LATVIJOS, ESTIJOS) PATIRTIS Teisės aktų nuostatos. Belgijoje darbuotojai skirstomi į dvi grupes priklausomai nuo to, ar darbo aplinkoje juos veikia aiškiai identifikuoti profesinės rizikos veiksniai, ar ne. Tokį poveikį patiriantiems darbuotojams privaloma teikti profesinės sveikatos, įskaitant darbo medicinos gydytojo, paslaugas. Neseniai reglamentuota, kad šios paslaugos turi būti teikiamos 2013/1(60) 15

16 Literatūros apžvalga Visuomenės sveikata ir studentams, darbuotojams, vykdantiems saugumo funkcijas, dirbantiems 4 ar daugiau valandų per dieną kompiuteriu, atliekantiems pasikartojančius judesius darbe, dirbantiems pamainomis, rankomis atliekamą darbą [7]. Darbo medicinos gydytojo dalyvavimas PDST yra būtinas. Belgijos, kaip ir Estijos, teisės aktai darbo medicinos gydytojui netgi paveda spręsti dėl PDST periodiškumo (kito sveikatos tikrinimo laiko), taip pat dėl to, kokių kitų specializacijų gydytojai turi dalyvauti atliekant PDST ir kokius tyrimus reikia padaryti [12, 13]. PDST kokybė. Švedijoje didelėse įmonėse sudaromi grafikai, pagal kuriuos darbuotojai dalyvauja PDST (pavyzdžiui, transporto sektoriuje ne rečiau kaip kartą per 3 m.). PDST vyksta darbo valandomis, paprastai juos sudaro apklausa apie gyvensenos ypatumus ir darbo aplinką bei medicininis ištyrimas [44]. Norvegijoje dar m. PDST metu surinkti duomenys leido tyrėjams atlikti kohortinį tyrimą. Jie paskelbė, jog profesinės sveikatos tarnybų atlikti PDST rezultatai gali numatyti prarastus per keletą dešimtmečių gyvenimo metus (2 lentelė) [45]. Problemos, į kurias siūloma atkreipti dėmesį. Sutrikimų dėl alkoholio vartojimo identifikacijos klausimynas bei karbohidratdeficitinio (angliavandenių stygiaus) transferino kiekis kraujo serume nauji instrumentai, naudingi nustatant padidėjusį rizikingą alkoholio vartojimą. PDST metu švedų mokslininkai, panaudodami minėtus instrumentus, ištyrė sutikusius tyrime dalyvauti darbuotojus. Nors savanoriškai pasitikrinti dėl alkoholio vartojimo sutiko tik apie 15 proc. darbuotojų, vis dėlto švedų tyrėjai mano, jog toks savanoriškas patikrinimas turėtų būti įtrauktas į PDST [44]. Lenkų tyrėjai pastebėjo, jog apie pusė II tipo diabeto atvejų lieka nediagnozuoti, o diabeto diagnozavimas atliekant PDST tebėra problema (2 lentelė). Jie ragina peržiūrėti PDST dažnumą darbuotojams, kuriems nustatyta hiperglikemija ar diabetas [46]. Latvių mokslininkai atkreipia dėmesį, jog Latvija, Lietuva, Rumunija ir Bulgarija yra ES šalys, kuriose registruojamas didžiausias mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio (2004 m. duomenimis). Nuo 2005 m. pradėta įgyvendinti Prevencinių tikrinimų dėl gimdos kaklelio vėžio programa, tačiau jos vykdymas nesiejamas su PDST [47]. LIETUVOS PATIRTIS Teisės aktų nuostatos. Lietuvoje sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. 301 reglamentuojama šių darbuotojų PDST atlikimo tvarka: asmenų, dirbančių darbo aplinkoje, kurioje galima profesinė rizika (kenksmingų veiksnių poveikis ir (ar) pavojingas darbas) (13 priedas), vairuotojų (7 priedas), licencijuojamų civilinės aviacijos specialistų (10 priedas), laivyno darbuotojų (11 priedas), traukinių mašinistų ir darbuotojų, kurių darbas susijęs su geležinkelių transporto eismu (12 priedas) [9]. Darbuotojų, kuriems leidžiama dirbti tik iš anksto pasitikrinus ir vėliau periodiškai besitikrinant, ar neserga užkrečiamosiomis ligomis, PDST tvarka patvirtinta LR Vyriausybės nutarimu [10]. Atliekant PDST darbo medicinos gydytojo dalyvavimas neprivalomas: PDST gali atlikti šeimos medicinos paslaugas teikiantis gydytojas, išklausęs privalomos trukmės (šiuo metu 36 valandų) darbo medicinos kursą [9]. Darbuotojų, dirbančių darbus, įrašytus į pavojingų darbų sąrašą (iš viso reglamentuojamos 25 pavojingų darbų grupės), sveikata turi būti tikrinama 1 kartą per 2 metus. Daugelio kenksmingų rizikos veiksnių darbe veikiamų darbuotojų sveikata taip pat turi būti tikrinama 1 kartą per 2 metus. Nurodomi tik keli cheminiai ir fizikiniai veiksniai, kurių veikiami darbuotojai turi būti tikrinami kasmet. Su asbestu ir (ar) jo turinčiais produktais dirbančių asmenų sveikata turi būti tikrinama ne rečiau kaip 1 kartą per 3 metus (nebedirbančių su asbestu, bet galėjusių patirti jo poveikį praeityje 1 kartą per 5 metus) [9]. PDST kokybė. Nors Lietuvos teisės aktai reglamentuoja, kad vienas iš PDST tikslų yra kuo anksčiau diagnozuoti profesines ligas [9], PDST metu įtariama tik 1 16 proc. profesinių ligų atvejų [48]. Problemos, į kurias rekomenduojama atkreipti dėmesį. Nors Europoje pastebima, kad psichikos sveikatos problemos yra svarbi nedarbingumo dėl ligos ir sumažėjusio darbuotojo produktyvumo priežastis [5, 49], naktinis darbas vienintelis psichosocialinis veiksnys, kurio veikiamiems darbuotojams yra privaloma periodiškai tikrintis sveikatą Lietuvoje [9]. APIBENDRINIMAS Japonijos tyrėjai paskelbė daugiausiai mokslinių straipsnių PDST tema. Tačiau mokslinės literatūros, tiesiogiai nagrinėjančios Europos šalių patirtį PDST srityje, beveik nėra. Mokslinės literatūros apie Lietuvos patirtį PDST srityje labai trūksta. Straipsnio autoriams pavyko rasti tik 1 mokslinį sraipsnį, susijusį su PDST, atliekamų Lietuvoje, tvarka [50]. Pabrėžiama (Vokietijoje, Suomijoje), kad PDST yra tik darbuotojų profesinės sveikatos priežiūros dalis /1(60)

17 Visuomenės sveikata Literatūros apžvalga PDST dažnumas tos pačios srities darbuotojams Vokietijoje priklauso ir nuo jų amžiaus, o tai Lietuvos teisės aktuose nereglamentuojama. Europos šalyse (Vokietijoje, Austrijoje, Suomijoje) taip pat nurodoma, jog nustatant PDST dažnumą ir apimtį reikia atkreipti dėmesį ne tik į darbuotoją veikiančius rizikos veiksnius, bet ir į veiksnius, veikusius darbuotoją praeityje. Lietuvoje tokia nuostata aiškiai reglamentuojama tik asbesto paveiktų darbuotojų atžvilgiu [9]. Nors įvairiose šalyse skirtingai nurodomos grupės darbuotojų, kuriems turi būti atliekami PDST, bendras principas yra tas, kad kuo didesnės profesinės rizikos sąlygomis asmuo dirba, tuo dažniau ir išsamiau jam turi būti atliekami PDST. Šių tyrimų periodiškumas priklausomai nuo darbuotojo patiriamos profesinės rizikos bei darbuotojo amžiaus svyruoja nuo pusės iki 5 metų. Lietuvos teisės aktai reglamentuoja, kokių kenksmingų veiksnių veikiamiems ar kokius darbus dirbantiems darbuotojams turi būti periodiškai tikrinama sveikata. Šie tikrinimai yra privalomi. Daugelio tokių darbuotojų sveikata turi būti tikrinama 1 kartą per 2 metus. Visose apžvelgtose šalyse už PDST moka darbdavys, Belgijoje darbdavys dar apmoka ir kelionės išlaidas [12]. Atkreiptinas dėmesys, kad tik Lietuvoje atliekant PDST jokiu atveju nėra privalomas darbo medicinos gydytojo dalyvavimas. Kitose šalyse darbo medicinos (ar prilygintos specializacijos) gydytojo dalyvavimas yra būtinas. Kitose šalyse (Japonijoje, Vokietijoje, Suomijoje) taip pat akcentuojama, kad labai svarbu darbuotojui suprantama forma paaiškinti PDST rezultatus. Kreipiamas dėmesys į tai, jog PDST metu turima stengtis ne tik anksti aptikti ligas, bet ir skatinti jų prevenciją. Pirminė prevencija sveikatos švietimas yra būtina, kad darbuotojai įsitikintų PDST efektyvumu ir tuo, jog PDST nėra tik prievolė. Jei darbuotojai PDST laiko vien tik pareiga, jie nerodo iniciatyvos PDST rezultatus panaudoti savo sveikatai gerinti. Tokiu atveju PDST praranda dalį savo svarbos. Deja, Lietuvos teisės aktai sveikatos švietimo nesieja su PDST. Darbuotojų sveikos gyvensenos ir sveikatos stiprinimo skatinimas Lietuvoje kol kas yra rekomendacinio pobūdžio [51]. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Mazina D, Donneau AF, Mairiaux P. Determinants of sickness absence duration after an occupational back injury in the Belgian population. Am J Ind Med Mar;55(3): Lahelma E, Laaksonen M, Lallukka T et al. Working conditions as risk factors for disability retirement: a longitudinal register linkage study. BMC Public Health Apr 26;12: Leensen MC, van Duivenbooden JC, Dreschler WA. A retrospective analysis of noise-induced hearing loss in the Dutch construction industry. Int Arch Occup Environ Health Jun;84(5): Salonen PH, Arola H, Nygård CH, Huhtala H. Long-term associations of stress and chronic diseases in ageing and retired employees. Psychol Health Med Jan;13(1): Buijs PC, van Dijk FJ, Evers M et al. Managing work-related psychological complaints by general practitioners, in coordination with occupational physicians: a pilot study. Ind Health Jan;45(1): Jørgensen K, Laursen B. Absence from work due to occupational and non-occupational accidents. Scand J Public Health Feb;41(1): Mortelmans AK, Donceel P, Lahaye D, Bulterys S. Work-related sickness absences and mandatory occupational health surveillance. Occup Med (Lond) Oct;58(7): Sveikata visiems XXI amžiuje: Pagrindiniai PSO visuomenės sveikatos principai Europos regione (oficialus vertimas). Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija. 1999; LR sveikatos apsaugos ministro 2000 m. gegužės 31 d. įsakymas Nr. 301 Dėl profilaktinių sveikatos tikrinimų sveikatos priežiūros įstaigose Valstybės žinios. 2000; Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. gruodžio 29 d. įsakymas Nr. V-1072 Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. gegužės 31 d. įsakymo Nr. 301 Dėl profilaktinių sveikatos tikrinimų sveikatos priežiūros įstaigose pakeitimo. Žin., 2010; LR Vyriausybės 1999 m. gegužės 7 d. nutarimas Nr. 544 Dėl darbų ir veiklos sričių, kuriose leidžiama dirbti darbuotojams, tik iš anksto pasitikrinusiems ir vėliau periodiškai besitikrinantiems, ar neserga užkrečiamosiomis ligomis, sąrašo ir šių darbuotojų sveikatos tikrinimosi tvarkos patvirtinimo. Žin., 1999; ; 2002; Verordnung über die Gesundheitsüberwachung am Arbeitsplatz 2008 (VGÜ 2008). BGBl. II Nr. 27/ Royal Decree of 28 May 2003 on the health surveillance of workers. Belgian Official Gazette. 16 June The procedure for medical examinations for workers. Minister for Social Affairs Regulation No 26 of 28 February [Estonian State Gazette]. 2006;24: Gesetz über die Durchführung von Maßnahmen des Arbeitsschutzes zur Verbesserung der Sicherheit und des Gesundheitsschutzes der Beschäftigten bei der Arbeit vom 7. August BGBl. I S Gesetz über Betriebsärzte, Sicherheitsingenieure und andere Fachkräfte für Arbeitssicherheit vom 12. Dezember BGBl. I S Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge vom 18. Dezember BGBl. I, Nr. 62, S Kudo Y, Miwa Y, Mikami J et al. Predictors of Japanese workers satisfaction with their annual health checkups. Ind Health Jul;47(3): Wakabayashi I, Kobaba-Wakabayashi R. Effects of age on the relationship between drinking and atherosclerotic risk factors. Gerontology. 2002;48: Ohwaki K, Yano E. Body mass index as an indicator of metabolic disorders in annual health checkups among Japanese male workers. Ind Health Dec;47(6): Kudo Y, Satoh T, Kido S et al. The degree of workers use of annual health checkup results among Japanese workers. Ind Health Jul;46(3): Wakabayashi I. Associations of alcohol drinking and cigarette smoking with serum lipid levels in healthy middle-aged men. Alcohol Alcohol May-Jun;43(3): /1(60) 17

18 Literatūros apžvalga Visuomenės sveikata 22. Nomura K, Nakao M, Karita K et al. Association between workrelated psychological stress and arterial stiffness measured by brachial-ankle pulse-wave velocity in young Japanese males from an informatikon service company. Scand J Work Environ Health Oct;31(5): Miyazaki K, Sato J, Mukohara K et al. Attitudes of Japanese primary care physicians toward publicly endorsed periodic health examinations: a cross sectional survey. Asian Pac J Cancer Prev Apr-Jun;8(2): Inoue H, Fujiki A, Origasa H et al. Prevalence of atrial fibrillation in the general population of Japan: an analysis based on periodic health examination. Int J Cardiol Oct 2;137(2): Minami M, Kobayashi Y, Toyokawa S et al. Risk factors for new-onset atrial fibrillation during routine medical checkups of Japanese male workers. Int Heart J Jul;50(4): Tomita K, Mizoue T, Matsumoto T. Lower urinary tract symptoms in relation to lifestyle and medical conditions in Japanese workers. Int J Urol May;16(5): Nomura K, Nakao M, Sato M et al. The association of the reporting of somatic symptoms with job stress and active coping among Japanese white-collar workers. J Occup Health Sep;49(5): Kankaanpää E, Suhonen A, Valtonen H. Does the company s economic performance affect access to occupational health services? BMC Health Serv Res Sep 2;9: Kimanen A, Manninen P, Räsänen K et al. Factors associated with visits to occupational health physicians in Finland. Occup Med (Lond) Jan;60(1): Good occupational health practice. Ministry of Social Affairs and Health and Finnish Institute of Occupational Health. Helsinki Sauni R, Virtema P, Pääkkönen R et al. Quality of life (EQ-5D) and hand-arm vibration syndrome. Int Arch Occup Environ Health Feb;83(2): Oberlinner C, Ott MG, Nasterlack M et al. Medical program for shift workers impacts on chronic disease and mortality outcomes. Scand J Work Environ Health Jul;35(4): Ott MG, Oberlinner C, Lang S et al. Health and safety protection for chemical industry employees in a rotating shift system: program design and acute injury and illness experience at work. J Occup Environ Med Feb;51(2): Claessen H, Brenner H, Drath C, Arndt V. Gamma-glutamyltransferase and disability pension: a cohort study of construction workers in Germany. Hepatology Feb;51(2): Claessen H, Arndt V, Drath C, Brenner H. Overweight, obesity and risk of work disability: a cohort study of construction workers in Germany. Occup Environ Med Jun;66(6): Oberlinner C, Neumann SM, Ott MG, Zober A. Screening for pre-diabetes and diabetes in the workplace. Occup Med (Lond) Jan;58(1): Reiners C, Wegscheider K, Schicha H et al. Prevalence of thyroid disorders in the working population of Germany: ultrasonography screening in 96,278 unselected employees. Thyroid Nov;14(11): Schmid K, Jüngert B, Hager M, Drexler H. Is there a need for special preventive medical check-ups in employees exposed to experimental animal dust? Int Arch Occup Environ Health Feb;82(3): Moriguchi J, Ikeda M, Sakuragi S et al. Activities of occupational physicians for occupational health servines in small-scale enterprises in Japan and in the Netherlands. Int Arch Occup Environ Health Apr;83(4): Boschman JS, van der Molen HF, van Duivenbooden C et al. A trial of a job-specific workers health surveillance program for construction workers: study protocol. BMC Public Health Sep 29;11: Alavinia SM, van Duivenbooden C, Burdorf A. Influence of workrelated factors and individual characteristics on work ability among Dutch construction workers. Scand J Work Environ Health Oct;33(5): Hoonakker P, van Duivenbooden C. Monitoring working conditions and health of older workers in Dutch construction industry. Am J Ind Med Jun;53(6): Meijer E, Suarthana E, Rooijackers J et al. Application of a prediction model for work-related sensitisation in bakery workers. Eur Respir J Oct;36(4): Hermansson U, Knutsson A, Brandt L et al. Screening for high-risk and elevated alcohol consumption in day and shift workers by use of the AUDIT and CDT. Occup Med (Lond) Dec;53(8): Bjerkedal T, Kristensen P, Selmer R. Life expectancy and cause of death in men examined at medical check-ups in Tidsskr Nor Laegeforen Jan 10;132(1): Szosland D, Marcinkiewicz A. Carbohydrate metabolism disturbances among public transport drivers the need for regulations in Poland. Int J Occup Med Environ Health. 2008;21(3): Viberga I, Engele L, Baili P; EUROCHIP Working Group. Past, present and future of the cervical cancer screening in Latvia. Tumori Jul-Aug;96(4): Vainauskas S, Venckienė R. Profesinių ligų diagnostikos problemos Lietuvoje. Analitinės studijos ataskaita. Higienos institutas Arends I, van der Klink JJ, Bültmann U. Prevention of recurrent sickness absence among employees with common mental disorders: design of a cluster-randomised controlled trial with cost benefit and effectiveness evaluation. BMC Public Health Mar 15;10: Sąlyga J. Jūrininkų privalomo sveikatos tikrinimo tvarkos vertinimas ir galimas tobulinimas. Sveikatos mokslai. 2010;5: Eičinaitė-Lingienė R, Matevičiūtė T. Darbuotojų sveikos gyvensenos mokymų ir sveikatos stiprinimo rekomendacijos. Higienos institutas, Kudo Y, Satoh T, Hosoi K et al. Factors associated with satisfaction among participants in a periodical worksite health check-up in Japan. J Occup Health Nov;46(6): Kudo Y, Satoh T, Okada M et al. Survey of the degree of examinees satisfaction with instructions on how to read results of general health checkups at a workplace. Ind Health. 2007; 45: /1(60)

19 Visuomenės sveikata Literatūros apžvalga The experience in preventive periodic workers health examinations of different countries Lolita Pilipavičienė, Rasa Venckienė, Remigijus Jankauskas Institute of Hygiene Summary The aim of this article is to overview the experience in preventive periodic workers health examinations of different countries. In order to achieve this aim, a literature search on Pub Med database was performed, and Lithuanian as well as foreign pieces of legislation regulating the order of preventive periodic workers health examinations and available to the authors were analyzed. Most scientific papers dealing with the experience in preventive periodic workers health examinations have been published by Japanese researchers. Researchers of European countries have hardly published any papers dealing with such examinations directly. However, both Japanese and European researchers carry on various crosssectional and other studies by using the data accumulated during preventive periodic workers health examinations. Information is presented in tables on the studies performed in different countries and dealing with workers satisfaction with health examinations, and on other studies connected with the quality of preventive periodic workers health examinations. The problems to which researchers recommend to pay attention during preventive periodic workers health examinations are also overviewed in the article. Keywords: occupational health, preventive periodic workers health examinations. Correspondence to Lolita Pilipavičienė Institute of Hygiene Etmonų str. 3, LT-01305, Vilnius, Lithuania lolita.pilipaviciene@dmc.lt Received 11 February 2013, accepted 12 March /1(60) 19

20 Literatūros apžvalga Visuomenės sveikata Veiksniai, sąlygojantys nepakankamą profesinių ligų išaiškinimą Edita Jegelevičienė, Rasa Venckienė, Remigijus Jankauskas Higienos institutas Santrauka Lietuvoje ne visi realiai egzistuojantys profesinių ligų atvejai nustatomi ir užregistruojami. Šio straipsnio tikslas išnagrinėti veiksnius, turinčius įtakos nepakankamam profesinių ligų išaiškinimui. Straipsnyje aprašyti politiniai ir teisiniai (profesinių ligų nustatymo tvarka sudėtinga ir paini), medicininiai (trūksta darbo medicinos gydytojų, nepakankama šeimos gydytojų kompetencija, gydytojų laiko ir motyvacijos stoka), socialiniai (aplaidus darbdavių požiūris į darbuotojų profesinę sveikatą) bei kultūriniai (darbuotojai vengia kreiptis dėl profesinės ligos nustatymo, nes bijo prarasti darbą ir pajamas, trūksta informacijos apie profesines ligas, jų nustatymą) veiksniai, turintys įtakos profesinių ligų išaiškinimui. Reikšminiai žodžiai: profesinės ligos, nepakankamas profesinių ligų išaiškinimas. ĮVADAS Lietuvos Respublikos profesinių ligų valstybės registro duomenimis, naujai nustatytų profesinių ligų atvejų skaičius mūsų šalyje nuo 2006 iki 2012 m. sumažėjo 3,7 karto, atitinkamai nuo 9,6 iki 3,1 atvejo užimtų gyventojų [1]. Technologinės pažangos indėlis kuriant saugesnes ir patogesnes darbo vietas tarsi patvirtina pateiktus duomenis, kurie turėtų džiuginti, atspindėdami sukurtas puikias darbo sąlygas darbuotojams, tačiau situacija yra kitokia. Jau kurį laiką specialistai kalba apie profesinių ligų hipodiagnostiką: ne visi realiai egzistuojantys profesinių ligų atvejai nustatomi ir užregistruojami. Tą patvirtina ir 2011 m. 26 Europos šalyse atliktas tyrimas. Mažiausiai diagnozuojama tokių profesinių ligų, kaip vėžiniai susirgimai, astma, tunelinis riešo kanalo sindromas, odos ligos [2]. Registruojamų profesinių ligų skaičiaus mažėjimą lemia įvairios tarpusavyje susijusios priežastys. Svarbu nepamiršti, kad teisingai ir laiku nustatyti profesinę ligą svarbu ekonominiu požiūriu. Atskirų šalių tyrimai rodo, kad kaštai, susiję su profesinių ligų gydymu ir prevencija, sudaro 2 4 proc. bendrojo nacionalinio produkto ( gross national product ) [3]. Šio straipsnio tikslas išnagrinėti veiksnius, sąlygojančius nepakankamą profesinių ligų išaiškinimą. Adresas susirašinėti: Edita Jegelevičienė Higienos instituto Profesinės sveikatos centras Etmonų g. 3, Vilnius El. p. edita.jegeleviciene@hi.lt LIETUVOS PROFESINIŲ LIGŲ STATISTIKOS APŽVALGA Profesinių ligų valstybės registro duomenimis, nuo 2006 m. stebimas bendras profesinių ligų atvejų mažėjimas (1 pav.) [1]. Skaičius Metai Profesinių ligų atvejų skaičius Asmenų skaičius, kuriems nustatyta profesinė liga 1 pav. Profesinių ligų atvejų ir asmenų, kuriems nustatyta profesinė liga, skaičius Lietuvoje m. laikotarpiu Lietuvoje užregistruotų profesinių ligų struktūroje dominuoja jungiamojo audinio ir skeleto-raumenų sistemos (64,1 proc.), ausies (19,8 proc.) bei nervų sistemos ligos (9,4 proc.) [1]. Daugelyje šalių, kaip ir Lietuvoje, tarp vyraujančių profesinių ligų yra kaulų ir raumenų sistemos ligos, triukšmo sukelti klausos sutrikimai. Skirtingai nei Lietuvoje, kitose šalyse dominuoja kvėpavimo sistemos (Iranas, Japonija), psichikos (Olandija, Švedija), odos (Vokietija), infekcinės ir parazitinės (Kroatija) ligos [4 12]. Lietuvoje vis mažėja profesinių /1(60)

21 Visuomenės sveikata Literatūros apžvalga ligų, susijusių su kvėpavimo sistema, infekcinių ir parazitinių ligų pasitaiko po keletą atvejų per metus, o onkologinių profesinių ligų beveik visai neregistruojama. Iki šiol neužregistruota nė vieno psichosocialinių veiksnių sukeltų profesinių ligų atvejo. Plėtojantis pramonei darbo aplinkoje atsiranda naujų cheminių medžiagų tai alergenai, kancerogenai, mutagenai. Tarptautinės vėžio tyrimo agentūros (International Agency for Research on Cancer, IARC) duomenimis, nuo 4,5 proc. iki 8,5 proc. nustatytų onkologinių susirgimų sąlygoja darbo aplinkoje esantys kancerogenai [13]. Nustatyta, kad pagrindinė profesinių onkologinių susirgimų lokalizacija yra kvėpavimo organų sistema (bronchopulmonary cancers) (86 proc.) [14]. Tiriant asbesto sukeltus kvėpavimo takų vėžinius susirgimus atskleista, kad kasmet Lietuvoje turėtų būti nustatoma apie 50 su kvėpavimo sistema susijusių vėžinių susirgimų, turint omenyje tai, jog Lietuvos pramonėje asbestas buvo plačiai naudojamas nuo 1956 iki 2000 m. [15]. Tačiau kol kas diagnozuoti tik trys profesinės asbesto sukeltos pneumokoniozės atvejai. Sergamumas profesinėmis ligomis įvairiose amžiaus grupėse yra nevienodas. Didžioji dalis šių ligų Lietuvoje nustatoma metų sulaukusiems darbuotojams. Tik nedideliam skaičiui jaunesnio amžiaus darbuotojų nustatoma profesinė liga [1]. Profesinių ligų valstybės registro duomenimis, profilaktinio patikrinimo procedūra 2012 m. Lietuvoje padėjo išaiškinti tik 12,4 proc. visų užregistruotų profesinių ligų atvejų. Didžiąją dalį išaiškintų profesinių ligų sudarė atvejai, kai darbuotojai patys kreipėsi į gydytojus dėl išryškėjusių įvairių simptomų (80,9 proc.). Taigi tai, ką matome profesinių ligų registre, tėra tik ledkalnio viršūnė. Daug profesinių ligų atvejų lieka nenustatyti arba nustatomi pavėluotai. Toliau 2 pav. Supaprastinta su darbu susijusių susirgimų ir nelaimingų atsitikimų dokumentacijos schema (JAV) [17] a filtras: darbuotojai, informuodami vadovus apie susirgimą, rizikuoja nebūti paaukštinti, nebegauti papildomos galimybės užsidirbti, būti stigmatizuojami ar net atleisti iš darbo. Darbdaviai darbuotojų profesinės ligos nutylėjimą remia pinigais, materialiomis paskatomis, pripažinimu. b filtras: darbuotojai, informuodami vadovus apie susirgimą, rizikuoja prarasti dalį pajamų, nes kompensacijos mokamos ne nuo pirmos susirgimo dienos, reikšmės turi ir profesinės ligos nustatymo procedūros trukmė. c filtras: darbuotojai neįvertina susirgimo rimtumo, neatpažįsta ligos simptomų latentiniu periodu, kuris tęsiasi ilgą laiką. Laiku nesikreipiama į specialistus medicininės pagalbos. Įtakos turi ir nevisiškai sutvarkyti įdarbinimo ar migracijos dokumentai. d filtras: gydytojų kompetencijos trūkumas nustatant profesinį susirgimą. e filtras: privataus sektoriaus darbuotojams nenumatytas profesinės ligos gydymo išlaidų kompensavimas. Daugelis darbdavių, darbuotojų ir gydytojų net nežino ar nesupranta gydymo kompensavimo sistemos. Gydytojai vengia pildyti daug dokumentų, nėra motyvuoti dėl per mažai apmokamo darbo ar prastų santykių su pacientų darbdaviais. f filtras: vadovai nori išvengti didelio kiekio įvairių dokumentų pildymo, įtakos turi ir per mažai apmokamas darbas. g filtras: darbuotojai nežino apie jiems priklausančias kompensacijas. Siekiant neprarasti pinigų pasirenkama tylėti, o draudimo kompanijoms yra suteikiama per didelė galia sprendžiant išmokų klausimus. h filtras: tik maža dalis gydytojų įtaria profesinį susirgimą ir apie jį praneša teisės aktų nustatyta tvarka. i filtras: informacija apie profesinį susirgimą neišsami arba nepakankamai įvertinta. 2013/1(60) 21

22 Literatūros apžvalga Visuomenės sveikata Nepakankamą profesinių ligų išaiškinimą lemiantys veiksniai POLITINIAI IR TEISINIAI Sudėtinga profesinių ligų nustatymo tvarka Nekompiuterizuota profesinių ligų tyrimo sistema MEDICININIAI Mažas darbo medicinos gydytojų skaičius Gydytojų kompetencijos trūkumas Per trumpas konsultacijos laikas Neišsamūs medicininiai įrašai Per mažas apmokėjimo už profilaktinį sveikatos tikrinimą tarifas Finansinių paskatų trūkumas SOCIALINIAI Laiko ir lėšų taupymas darbuotojų sveikatos sąskaita Darbdavio baimė dėl įmonės įvaizdžio KULTŪRINIAI Darbuotojų baimė netekti darbo, pajamų Informacijos apie profesines ligas trūkumas Piniginės materialinės paskatos už profesinės ligos nutylėjimą 3 pav. Nepakankamą profesinių ligų išaiškinimą lemiantys veiksniai panagrinėsime galimas to priežastis ir prielaidas. Pasak Europos Bendrijų statistikos tarnybos (EUROS- TAT), yra nustatyti keli veiksniai, kurie ir Lietuvoje vaidina svarų vaidmenį lemiant, ar liga bus pripažinta profesine: paciento, gydytojo ir darbdavio motyvacija pranešti apie ligos, kaip profesinės, atvejį bei socialinės apsaugos ir kitų susijusių institucijų motyvacija įtraukti šiuos atvejus į socialinės apsaugos sistemą [16]. JAV buvo pasiūlytas tam tikras filtrų modelis, kuris atskleidžia profesinių ligų išaiškinimo sistemos silpnąsias vietas (2 pav.). Žodžio filtras reikšmė siejama su barjeru, trukdančiu užfiksuoti visus profesinius susirgimus. Veiksniai, susiję su asmenine, tiesiogine darbo aplinka ir ekonomine padėtimi, teisine bei socialine situacija, sąlygoja filtro pralaidumą [17]. PROFESINIŲ LIGŲ IŠAIŠKINIMUI ĮTAKOS TURINTYS VEIKSNIAI Profesinių ligų išaiškinimui įtakos turinčius veiksnius suskirstėme į politinius ir teisinius (pripažinimas ir notifikavimas, teisės aktai ir procedūros), medicininius (sveikatos priežiūros kokybė ir prieinamumas), socialinius (socialinių partnerių požiūris, socialinio draudimo sistema) ir kultūrinius (gyventojų (darbuotojų) požiūris, motyvacija) (3 pav.). Tolesniame tekste minėtieji veiksniai apžvelgiami išsamiau, o 1 lentelėje pateikiami įvairių šalių tyrimai, atskleidžiantys profesinių ligų nustatymo problematiką. Politiniai ir teisiniai veiksniai: pripažinimas ir notifikavimas, teisės aktai ir procedūros Lietuvoje profesinių ligų nustatymo tvarką reglamentuoja Profesinių ligų tyrimo ir apskaitos nuostatai [29]. Ūmines ir lėtines profesines ligas gali ir turi įtarti kiekvienas pacientą apžiūrintis gydytojas, nesvarbu, ar vizitas būtų dėl sveikatos problemų, ar dėl periodinio sveikatos tikrinimo (4 pav.). Įtarus profesinę ligą informuojamas Valstybinės darbo inspekcijos teritorinis skyrius, apskrities visuomenės sveikatos centras bei darbdavys. Įtariamos profesinės ligos priežastims tirti sudaryta komisija, ištyrusi priežastis, surašo nustatytos formos profesinės ligos tyrimo ir patvirtinimo akto Asmens sveikatos priežiūros įstaiga Bet kuris gydytojas Įtaria PL Pranešimas VDI teritorinis skyrius PL tyrimo komisija Tiria PL priežastis Akto I dalis (Ne)patvirtina PL Akto II dalis Darbo medicinos gydytojas PL kortelė Asmuo pats kreipiasi Periodinis darbuotojo sveikatos patikrinimas Higienos institutas: PL registras Centrinė darbo medicinos ekspertų komisija: ginčų sprendimas Darbuotojas Darbdavys Sodra 4 pav. Lietuvos profesinių ligų (PL) nustatymo schema /1(60)

23 Visuomenės sveikata Literatūros apžvalga 1 lentelė. Tyrimai, atskleidžiantys priežastis, kodėl išaiškinamos ne visos profesinės ligos (PL) Tyrimo autoriai, publikavimo metai [literatūros nr.] Šalis, tyrimo atlikimo metai Nagrinėtų profesinių ligų grupės Tyrimo populiacija, apimtis Metodika Nustatyta Atkreiptas dėmesys Parhar Anu ir kt., 2011 [18] Kanada Kvėpavimo takų ligos Pulmonologai (201) Anketinė apklausa siekiant išsiaiškinti profesinės astmos, kaip PL, diagnostikos spragas Astmos, kaip PL, identifikavimą palengvina faktas, kad toks atvejis veikiant tam pačiam agentui darbovietėje jau buvo užfiksuotas. Prastą kvėpavimo takų ligų diagnostiką lėmė pulmonologų žinių ir laiko trūkumas bei pacientų baimė prarasti darbą ir pajamas. Gydytojų laiko trūkumas, siekiant susipažinti su ligos simptomais ir darbo aplinkos ekspozicija, informacijos apie darbuotojams priklausančių kompensacijų sistemas bei reikalavimų, susijusių su PL nustatymu, nežinojimas lemia nepakankamą PL nustatymą. Lenderink Annet F. ir kt., 2010 [19] Olandija, Visi profesiniai susirgimai Darbo medicinos gydytojai (1 079), įpareigoti pranešti apie PL Atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas Gydytojai, kurie savo praktikoje neketino (nesusimąstė) pranešti apie PL, statistiškai reikšmingai dažniau buvo vyrai ir dirbo savarankiškai, lyginant su gydytojais, kurie ketino pranešti arba aktyviai pranešė apie PL. Informacijos, susijusios su pranešimu apie PL, teikimas labiau paskatino pranešti apie PL tuos gydytojus, kurie ketino pranešti apie PL, palyginti su tais medikais, kurie neketino. Darbuotojų baimė dėl darbdavio reakcijos į diagnozuotą profesinį susirgimą, rūpestis dėl suinteresuotų institucijų nuomonės, gydytojų žinių, susijusių su ligos diagnozavimu ir kompensavimu, laiko, motyvacijos bei kompetencijos stoka, nepakankamas dėmesys ligos simptomams, administracinės kliūtys, PL diagnozavimo kontrolės trūkumas lemia nepakankamą PL diagnostiką. Spreeuwers D. ir kt., 2010 [20] Austrija, Belgija, Čekija, Prancūzija, Suomija, Jungtinė Karalystė, 2007 m. liepa rugsėjis Visos Nacionalinės PL registravimo procedūros (6) Vertinta PL registravimo kokybė, taikant klausimyną (skalės ribos nuo 0 iki 10) PL stebėsenos (monitoringo) kokybės balas svyravo nuo 0 iki 5, o gebėjimo reaguoti į kokybinius PL struktūros pokyčius (alert function) kokybės balas svyravo nuo 4 iki 7. Aukščiausi balai buvo tų šalių, kurios naudojo registrų sistemas, o žemiausi tose, kuriose registrams priskirtas funkcijas atlikdavo gydytojai. Siekiant plėtoti ligų prevenciją būtina gerinti PL registravimo kokybę. Vienas iš būdų gydytojus skatinti finansiškai, praktiškai palaikyti ar investuoti į jų kvalifikacijos tobulinimo veiklą. Būtinas kitų specializacijų gydytojų švietimas apie PL. Įrodymais pagrįstų rekomendacijų ir mokymų plėtojimas turėtų pagerinti PL diagnozavimo kokybę. Kourouklis Georgios N., 2009 [21] Graikija, 2008 Visos Graikijos socialinio draudimo duomenų bazės informacija, m. (299 atvejai) PL atvejų analizė Iš 299 įtartų PL atvejų 171 atvejis buvo nustatytas kaip PL, o iš jų 125 atvejais skirta kompensacija (neįgalumo lygis didesnis nei 25 proc.). Nedidelį PL skaičių Graikijoje lemia kelios priežastys: bendros PL registravimo sistemos trūkumas ir neatnaujintas PL sąrašas. Svarbūs predisponuojantys veiksniai įtariant PL yra darbuotojų motyvacijos ir žinių trūkumas bei darbo medicinos gydytojų stoka. Spreeuwers D. ir kt., 2008 [22] Olandija, 2004 m. balandis 2005 m. liepa Su klausos sutrikimais susijusios profesinės ligos: klausos netekimas (hearing loss), klausos sutrikimai (adjustment disorder) Darbo medicinos gydytojai (1 705) Gydytojai instruktuoti pranešti apie su klausos sutrikimais susijusių PL atvejus. Vertinta diagnostikos ir informavimo apie PL kokybė pagal 7 etapus: medicinos istorija, audiometrija, klinikinė diagnozė, ekspozicija, su darbu nesusijusios priežastys, išvados ir pranešimas. Vidutinis kokybės balas pagal 10 balų skalę nustatant triukšmo sukeltą klausos netekimą siekė 6, o klausos sutrikimų diagnostikos balas 7,9. Efektyvų PL nustatymą lemia įrodymais pagrįstų rekomendacijų apie PL turėjimas. Šių ligų diagnostikos kriterijai turi būti paremti epidemiologiniais tyrimais, atskleidžiant ligų etiologiją. 2013/1(60) 23

24 Literatūros apžvalga Visuomenės sveikata Tyrimo autoriai, publikavimo metai [literatūros nr.] Šalis, tyrimo atlikimo metai Nagrinėtų profesinių ligų grupės Tyrimo populiacija, apimtis Metodika Nustatyta Atkreiptas dėmesys Petrauskaitė Everatt R. ir kt., 2007 [15] 2003 m. lapkritis 2005 m. gegužė Plaučių vėžiu ar mezotelioma sergantys pacientai 302 pacientai Klausimynas, skaičiuojama suminė asbesto ekspozicija, imami ir vertinami plaučių audinių mėginiai. 25 pluoštų suminė asbesto ekspozicija buvo rasta 10 pacientų plaučiuose. Šie pacientai dirbo liejimo, instaliacijos, laivų statybų, jėgainių, geležinkelių, asbesto cemento, stiklo ir chemijos pramonės srityse. Prastą asbesto sukeltų pneumokoniozių išaiškinimą galėjo lemti nepakankama gydytojų kompetencija bei darbuotojų žinių trūkumas, siekiant atpažinti susirgimą kaip profesinį. Įtakos turi ir paini ligos diagnozavimo procedūra. Orriols R. ir kt., 2006 [23] Ispanija (Katalonija), 2002 Kvėpavimo sistemos ligos Įvairių specializacijų gydytojai: darbo medicinos, krūtinės ląstos ir kt. (105) Gydytojai instruktuoti pranešti apie naujus įtariamus PL atvejus per 12 mėn. laikotarpį. Gautų duomenų palyginimas su esamos oficialios PL registravimo sistemos duomenimis. Apie įtariamas PL pranešė: 42 proc. atvejų darbo medicinos gydytojai, 40 proc. pulmonologai, 8 proc. kiti. Pranešta apie 359 atvejus, daugiausia vyrų. Dažniausios diagnozės: astma 48,5 proc., asbesto sukeltos ligos 14,5 proc., mezotelioma 5,9 proc., asbestozė 5 proc. ir ūmios inhaliacijos 12,8 proc. Oficialiojoje statistikoje per tą patį laikotarpį užregistruoti 99 atvejai: astma 42 proc., infekcijos 15,1 proc., ūmios inhaliacijos 9,1 proc., bronchitas 9,1 proc. ir asbesto sukeltos ligos 3 proc. Ne visi darbuotojai, turintys su darbu susijusių sveikatos problemų, kreipiasi į gydytojus. Įvairių šalių registravimo sistemos skiriasi, todėl statistinius duomenis reikia lyginti atsargiai. Išsivysčiusiose šalyse astma yra dažniausiai nustatoma profesinė kvėpavimo sistemos liga. Gali būti sunku aptikti savarankiškai dirbančių asmenų PL. Oficialiai apie profesines kvėpavimo sistemos ligas ne visada pranešama. Efektyvesnė būtų savanoriška pranešimo sistema. Elms J. ir kt., 2005 [24] Jungtinė Karalystė Visi profesiniai susirgimai Šeimos paslaugas teikiantys gydytojai, slaugytojos ir vadybininkai (71) Klausimynas apie profesinės sveikatos priežiūros vykdymą pirminiu sveikatos priežiūros lygiu Nurodyti PL išaiškinimo barjerai: ilgas laukimo laikas (67 proc.), konsultacijos laikas (63 proc.), gydytojų kvalifikacijos trūkumas (60 proc.), pranešimo procedūros trūkumai (57 proc.). Paciento ir darbdavio interesų konfliktas (21 proc.) arba paciento konfidencialumo problema (17 proc.) nebuvo traktuojami kaip barjerai. Šeimos paslaugas teikiantys gydytojai ir slaugytojos neturi pakankamai žinių profesinės sveikatos srityje, o tai lemia nekokybišką dirbančių žmonių sveikatos priežiūrą. Profesinė sveikata gydytojų darbotvarkėje nebuvo prioritetinė sritis, kadangi gydytojai turi labai daug atsakomybių ir pareigų, lemiančių didelį darbo krūvį. Axelopoulos C. G. ir kt., 2005 [25] Graikija, 2001 Visos profesinių ligų grupės Graikijos socialinio draudimo duomenų bazės 2001 m. duomenys apie PL atvejus (82) Atvejų analizė Iš 82 įtartų PL atvejų pripažinti 52, daugiausia kvėpavimo takų ar odos. Nedidelės išmokos esant PL, per mažas darbo medicinos gydytojų skaičius ir jų kompetencijos trūkumas lemia PL hipodiagnostiką. Ameille J. ir kt., 2003 [26] Prancūzija, Profesinė astma: tipiška astma, atipiška astma ir kvėpavimo takų disfunkcinis sindromas Nauji PL atvejai m. (2 178) Profesinei astmai identifikuoti buvo pritaikyta Nacionalinė astmos stebėjimo programa, kai darbo medicinos gydytojai ir pulmonologai fiksuodavo kiekvieną pacientą, susirgusį darbo sąlygota astma. Įtartų profesinės astmos atvejų skaičius buvo 2 kartus didesnis lyginant su kompensuotinais profesinės astmos atvejais per tą patį laikotarpį. Ne visi darbuotojai kreipiasi į gydytojus (tai sąlygoja baimė prarasti darbą), o besikreipiantys į šeimos gydytojus dažnai nėra siunčiami atlikti išsamesnių tyrimų pas kitus specialistus. Lemiamos reikšmės turi ir astmos diagnostikos metodai bei medicininės kortelės įrašai /1(60)

25 Visuomenės sveikata Literatūros apžvalga Tyrimo autoriai, publikavimo metai [literatūros nr.] Šalis, tyrimo atlikimo metai Nagrinėtų profesinių ligų grupės Tyrimo populiacija, apimtis Metodika Nustatyta Atkreiptas dėmesys Dano H. ir kt., 1996 [27] Danija, 1992 Pleuros mezotelioma ir sinonazalinė adenokarcinoma (išsivysto išskirtinai dėl profesinio poveikio); plaučių adenokarcinoma 428 pleuros mezoteliomos atvejai, 64 sinonazalinės adenokarcinomos atvejai, 766 plaučių adenokarcinomos atvejai Danijos vėžio registre užregistruotų atvejų (asmenų) paieška ( m. registrų įrašai) Profesinių ligų registro ir Nacionalinės pramoninių sužeidimų valdybos duomenų bazėse; jose nerastų (trūkstamų) pacientų medicininių įrašų (diagnozės ir ekspozicijos) analizė m. laikotarpiu pranešta apie PL: 49 proc. pleuros mezoteliomos ir sinonazalinės adenokarcinomos atvejų (53 proc. pleuros mezoteliomos ir 20 proc. sinonazalinės adenokarcinomos atvejų); 1 proc. plaučių adenokarcinomos atvejų ( m. ir m. laikotarpiais). Nepranešta apie 38 proc. pleuros mezoteliomos ir sinonazalinės adenokarcinomos atvejų, nes nebuvo arba buvo nepakankamai surinkta profesinės ekspozicijos istorija. 11 proc. nepraneštų plaučių adenokarcinomos atvejų profesinės ekspozicijos istorija buvo teigiama. Plaučių adenokarcinoma ypač retai registruojama kaip PL. Nepakankamo PL pranešimo pasekmės pacientas netenka teisės į kompensaciją; neišsamūs duomenys darbo vietų inspekcijai ir prevencinei veiklai. Apie aiškios profesinės etiologijos atvejus, tokius kaip pleuros mezotelioma ir sinonazalinė adenokarcinoma, nustačius diagnozę darbo inspekcijai siūloma pranešti automatiškai. Skov T. ir kt., 1990 [28] Danija, 1989 Pleuros mezotelioma ir sinonazalinė adenokarcinoma (išsivysto išskirtinai dėl profesinio poveikio) 268 atvejai Danijos vėžio registre užregistruotų atvejų (asmenų) paieška ( m. registrų įrašai) Profesinių ligų registro ir Nacionalinės pramoninių sužeidimų valdybos duomenų bazėse; jose nerastų (trūkstamų) pacientų medicininių įrašų (diagnozės ir ekspozicijos) analizė. Kaip apie PL, pranešta apie 34 proc. atvejų: 50 proc metų pacientų amžiaus grupėje ir proc bei 65 ir daugiau metų amžiaus grupėse. Apie 75 proc. nepraneštų atvejų nebuvo arba buvo nepakankamai surinkta profesinės ekspozicijos istorija. Nepakankamam pranešimui įtakos gali turėti tai, kad tirtas ligas sudėtinga diagnozuoti / diferencijuoti (dažnai tiksliai nustatoma tik po mirties). Dar mažesnis pranešimo dažnis turėtų būti tais vėžio atvejais, kai šios ligos kilmė būna ne tik profesinė. Pranešimui turi teigiamos įtakos darbo inspekcijos ir profesinių sąjungų kampanijos, žiniasklaida. Profesinei ekspozicijai įvertinti papildomai siūloma panaudoti klausimyną, siųsti pacientus pas darbo medicinos specialistą. I dalį ir išsiunčia darbo medicinos gydytojui. Darbo medicinos gydytojas, išanalizavęs gautus duomenis ir įvertinęs paciento būklę, užpildo akto II dalį, kurią pateikia profesinės ligos tyrimo komisijos pirmininkui. Su profesinės ligos tyrimo ir patvirtinimo aktu supažindinamas įmonės vadovas, darbuotojas ar jo atstovas, aktas pateikiamas asmens sveikatos priežiūros įstaigai, kurioje įtarta profesinė liga, Valstybinės darbo inspekcijos teritoriniam skyriui, draudimo įstaigai, apskrities visuomenės sveikatos centrui. Kartu gali būti nustatomas sveikatos pakenkimo laipsnis, o esant nuolatiniam nedarbingumui gydytojas nukentėjusį asmenį kartu su aktu gali siųsti į Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybą prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos. Informacija apie nustatytą profesinę ligą fiksuojama Lietuvos Respublikos profesinių ligų valstybės registre. Šio registro paskirtis rinkti, kaupti, apdoroti, sisteminti, saugoti ir teikti fiziniams bei juridiniams asmenims duomenis apie profesinių ligų atvejus [30]. 2 lentelėje pateikiama kitų šalių profesinių ligų registravimo sistemų charakteristika. Sudėtinga ir paini profesinės ligos nustatymo tvarka, kai procesas ilgas, dalyvauja daug institucijų, pildoma daug skirtingų dokumentų ir tai nėra kompiuterizuota, veikia kaip efektyvaus profesinių ligų išaiškinimo kliūtis. Informacijos, susijusios su profesinių ligų nustatymo procedūromis, trūksta ir gydytojams, ir darbuotojams [21, 23, 26, 27, 31]. Kai kurios šalys (Belgija, Kipras, Danija, Malta) taip pat 2013/1(60) 25

26 Literatūros apžvalga Visuomenės sveikata pabrėžia, kad pranešti apie profesines ligas skatintų elektroninė pranešimų sistema [2]. Nustatytos profesinių ligų nustatymo tvarką reglamentuojančių teisės aktų ir registruojamų profesinių ligų atvejų skaičiaus pokyčių sąsajos [32]. Profesinio sergamumo mažėjimą nuo 2006 m. galėjo nulemti trečiasis Profesinių ligų sąrašas (2006) (išdėstytas nauja redakcija, atsižvelgus į 2003 m. rugsėjo 19 d. Europos Komisijos rekomendaciją 2003/670/EB dėl Europos profesinių ligų sąrašo), kuris griežčiau apribojo profesinėms priskiriamų ligų pagrindimo kriterijus. Profesinių ligų skaičiaus mažėjimui įtakos galėjo turėti ir Lietuvos Respublikos profesinės sveikatos priežiūros įstatymo panaikinimas (2007). Naujam teisės aktui Profesinių ligų nustatymo kriterijams (2007) [33] taip pat teko svarbus vaidmuo, kadangi jame rekomenduota nustatant profesinės ligos diagnozę taikyti apibrėžtus kriterijus, tarp jų maksimalų latentinį periodą ir kitus. Tai užkirto kelią diagnozuoti profesines ligas nedirbantiems pensininkams, kurių senatviniai sveikatos sutrikimai galėjo būti priskiriami profesiniams. Medicininiai veiksniai: sveikatos priežiūros ko kybė ir prieinamumas Remiantis darbdavių, darbuotojų ir ekspertų nuomone, Lietuvoje ne tik per mažai profesinės sveikatos priežiūros specialistų, tačiau nepakankama ir jų kompetencija profesinės rizikos vertinimo, profesinių ligų nustatymo ir sveikatos stiprinimo klausimais [34]. Darbo medicinos gydytojų stygius Darbuotojų saugos ir sveikatos m. strategijoje nurodytas kaip viena iš darbuotojų saugos ir sveikatos būklės grėsmių [35]. Per mažas darbo medicinos gydytojų skaičius ir nepakankama kitų specializacijų gydytojų kvalifikacija šioje srityje neleidžia aptikti profesinių ligų ir apie jas pranešti [19, 21, 24, 25, 36]. Remiantis Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos duomenimis, 2011 m. Lietuvoje darbo medicinos gydytojo profesinę kvalifikaciją buvo įgiję tik 14 gydytojų tai vos 0, iui darbuotojų. Šiuo atžvilgiu esame paskutinėje vietoje tarp Europos Sąjungos valstybių, ir atkreiptinas dėmesys, jog per pastaruosius kelerius metus šis rodiklis vis mažėjo: 2007 m. darbo medicinos gydytojų buvo 22 (0, iui darbuotojų) [37]. Taigi beveik visas krūvis atliekant darbuotojų profilaktinius sveikatos tikrinimus ir įtariant profesines ligas mūsų šalyje tenka šeimos medicinos paslaugas teikiantiems gydytojams, kurie pagal dabartinį reglamentavimą turi būti išklausę 36 valandų darbo medicinos kursus, kad galėtų atlikti profilaktinius sveikatos tikrinimus [38]. Lietuvoje šiuo metu nenumatytas atskiras gydytojų, išklausiusių darbo medicinos kursą, registravimas. Pastebima, kad gydytojai dažnai neturi informacijos apie darbuotojų sveikatą ir profesinius rizikos 2 lentelė. Įvairių šalių profesinių ligų registravimo sistemų apibūdinimas [17, 20] Šalis Registro pavadinimas Registro tikslai Pranešantys asmenys Austrija Profesinių ligų statistika (Statistik Berufskrankheiten) Kompensacijos, prevencija, tyrimai Visi gydytojai, darbdaviai, darbuotojai Belgija Profesinių ligų fondas (Fonds voor de Beroepsziekten) Kompensacijos, prevencija Visi gydytojai, darbuotojai, sveikatos draudimas Čekija Nacionalinis Čekijos profesinių ligų registras (Narodni registr nemoci z povolani) Statistika, prevencija, tyrimai Profesinių ligų specialistai Suomija Suomijos profesinių ligų registras (Tyoperaisten sairauksien rekisteri) Statistika, tyrimai Visi gydytojai Prancūzija Bendra tvarka (Regime General) Kompensacijos, priemokų darbdaviams nustatymas, prevencija Darbuotojai ir gydytojai Didžioji Britanija Sveikatos ir profesinių tyrimų tinklas (The Health and Occupation Research network, THOR) Statistika, tyrimai Gydytojų grupės, pranešančios skirtingomis sistemomis JAV Darbo statistikos biuras (Bureau of Labor Statistics; Nelaimingų atsitikimų darbe departamentas Masačusetse (Massachusetts) Department of Industrial Accidents); gydytojų pranešimo sistemos (Physician Reporting Systems) Kompensacijos, statistika, tyrimai, prevencija Gydytojai, darbdavys /1(60)

27 Visuomenės sveikata Literatūros apžvalga veiksnius jų darbo vietose, todėl nukenčia profilaktinių sveikatos tikrinimų kokybė. Tyrimai rodo, kad profesinės ligos konstatavimo problemų kyla dėl gydytojų teisinių žinių trūkumo, patirties stokos ir sudėtingumo diagnozuojant [18, 19, 21, 24, 25, 39, 40]. Lietuvoje patvirtinti Profesinių ligų nustatymo bei Asbesto sukeltų profesinių ligų nustatymo kriterijai [33, 41]. Gydytojai turėtų naudoti šiuos kriterijus savo darbo praktikoje įtardami, diagnozuodami ir informuodami apie profesinę ligą. Užsienio šalių mokslininkų pastebėta, kad paciento ištyrimui teigiamos įtakos turėjo tai, jog profesinių ligų diagnozavimo nurodymai ir profesinių ligų sąrašas buvo paskelbtas interneto tinklalapyje ir prieinamas kiekvienam gydytojui [42]. Svarbu ir tai, ar nurodymai yra detalūs ir aiškūs. Gerinant profesinių ligų diagnozavimo ir informavimo apie jas kokybę pakankamai dėmesio reikia skirti medicininių kortelių įrašams nagrinėti paprastai gydytojai neturi laiko įsigilinti į šią informaciją. Todėl nepakankamas paciento konsultavimo ir apžiūros laikas taip pat veikia profesinių ligų diagnozavimo nenaudai [43]. Svarbus faktorius, lemiantis profesinių ligų neišaiškinimą, yra nepakankamo dydžio apmokėjimo už profilaktinius sveikatos tikrinimus tarifai, smarkiai sumažinantys gydytojų motyvaciją [19, 40]. Prie geros praktikos pavyzdžių priskiriama finansinė paskata (nuo 5 iki 27 eurų) gydytojui, pranešusiam apie įtartą profesinę ligą atitinkamoms institucijoms (Austrija, Vokietija, Danija, Norvegija) [2]. Kol kas Lietuvoje Teritorinės ligonių kasos nėra įtraukusios profesinių ligų įtarimo į skatinamąsias paslaugas, nors toks sprendimas galėtų padidinti gydytojų motyvaciją išaiškinti profesines ligas. Keletas šalių (Danija, Estija, Italija) netgi numato baudą gydytojams, kurie nusižengia įpareigojimui pranešti apie ligų atvejus, jei jų kilmė sietina su darbu [2]. Gydytojų vaidmenį nustatant profesines ligas ir problemas šioje srityje akcentuoja ir kitos šalys. Graikijoje, kur taip pat fiksuojamas mažas profesinių ligų skaičius, pastebėta, jog, be bendros registravimo ir pranešimo sistemos trūkumo, tam įtakos turi ir gydytojų motyvavimo bei kompetencijos stoka, taip pat per mažai specializuotų gydytojų, kurių dauguma verčiasi tik privačia praktika [21, 23, 26, 27, 44]. Tyrimas Austrijoje, Belgijoje, Čekijoje, Suomijoje, Prancūzijoje ir Jungtinėje Karalystėje parodė, jog svarbu daugiau bendradarbiauti su gydytojais siekiant, kad jie atidžiau ir kruopščiau dirbtų profesinių ligų diagnozavimo srityje bei taptų aktyvūs profesinių ligų pranešėjai, skatinti juos finansiškai, organizuoti paskaitas. Pažymima, kad darbo medicinos gydytojai yra gerai rengiami, tačiau kitų specializacijų gydytojams trūksta žinių apie profesinius susirgimus. Manoma, kad įrodymais pagrįstos rekomendacijos ir praktika turėtų pagerinti profesinių ligų registravimą [20, 22, 25, 45]. Socialiniai veiksniai: socialinių partnerių požiūris, socialinio draudimo sistema Darbuotojų sveikatą daugelis įmonių vadovų laiko labiau problemine negu prioritetine sritimi. Vadovo pareiga pasirūpinti, kad visos įmonėje esančios darbo vietos būtų įvertintos atsižvelgiant į profesinę riziką, o kiekvienas darbuotojas turėtų medicininę knygelę. Tai viena iš būtiniausių nelaimingų atsitikimų darbe ir profesinių susirgimų prevencijos priemonių. Tačiau pastebėta, kad darbdaviai neretai stengiasi išvengti šios teisinės procedūros juos atbaido tai, kad reikia investuoti lėšų, gaišti laiką, o įvertinus riziką gali paaiškėti, jog būtina keisti darbo procesus, sąlygas ar net įrenginius [19, 26]. Svarbu suprasti, kad aplaidus įmonės vadovo požiūris į darbuotojų profesinę sveikatą gali padaryti rimtų nuostolių įmonei. Nuo darbuotojų saugos ir sveikatos būklės rodiklių priklauso darbo kokybė, įmonės našumas [46]. Svarbus vaidmuo profesinių ligų nustatymo sistemoje tenka sveikatos draudimo įstaigoms. Lietuvoje už privalomąjį valstybinį socialinį draudimą atsakinga institucija yra Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba (VSDFV), išmokanti nukentėjusiesiems kompensacijas ir dėl profesinių susirgimų. Tačiau mokėti kompensacijas VSDFV sutinka ne visais atvejais. Nustatyta, kad kas trečiu Centrinėje darbo medicinos ekspertų komisijoje užregistruotu ginčytinu profesinės ligos atveju pareiškėjas yra būtent VSDFV. Per m. laikotarpį VSDFV užginčijo 583 profesinių ligų atvejus [47]. Kultūriniai veiksniai: gyventojų (darbuotojų) požiūris, motyvacija Tarptautiniai palyginamieji tyrimai rodo, kad Lietuvos darbuotojai dažniau negu daugelio Europos Sąjungos šalių dirbantys žmonės skundžiasi sveikatos problemomis, kurias sieja su savo darbu [48 50]. Tačiau pastebima, kad esant sveikatos problemoms mūsų darbuotojai daug dažniau stengiasi išvengti neatvykimo į darbą lyginant su darbuotojais kitose Europos Sąjungos šalyse. To priežastimi galima įvardyti baimę prarasti darbą ir pajamas, nesibaiminama netgi dėl gresiančių pasekmių: galimo nelaimingo įvykio darbe ar profesinės ligos [19, 26, 51, 52], prarasti galimybę įsidarbinti pagal savo profesiją ateityje. Toks 2013/1(60) 27

28 Literatūros apžvalga Visuomenės sveikata darbuotojų požiūris dar labiau išryškėjo prieš kelerius metus ištikus ekonominei krizei. Kita vertus, būtent piniginės kompensacijos ilgą laiką buvo vienas pagrindinių motyvuojančių veiksnių prie senatvės pensijos išmokėjimo amžiaus artėjantiems darbuotojams kreiptis dėl profesinės ligos nustatymo. APIBENDRINIMAS Siekiant profesinės sveikatos srityje efektyviai taikyti prevencijos priemones labai svarbu kokybiškai ir tinkamai surinkti su profesine sveikata susijusius duomenis. Lietuvos oficialiojoje statistikoje stebimi ryškūs profesinio sergamumo dinamikos pokyčiai [1, 53]. Dauguma šiame straipsnyje aptartų veiksnių daugiau ar mažiau veikė ir iki 2006 m., kai profesinių ligų atvejų skaičius augo, tačiau pastaruoju laikotarpiu registruojamų profesinių ligų smarkiai mažėja, todėl į profesinių ligų hipodiagnostiką būtina atkreipti ypatingą dėmesį. Apibendrinus surinktą literatūrą ir duomenis galima sakyti, jog Lietuvoje šiai situacijai daugiausia įtakos turi medicininiai (per mažas darbo medicinos gydytojų skaičius, šeimos gydytojų kompetencijos profesinės sveikatos srityje bei jų darbo laiko ir motyvacijos kokybiškai atlikti profilaktinius darbuotojų sveikatos patikrinimus trūkumas) bei kultūriniai (darbuotojai patys vengia kreiptis dėl profesinės ligos nustatymo, nes bijo netekti darbo ir pajamų, jiems trūksta informacijos apie profesines ligas, jų nustatymą) veiksniai. Prie situacijos blogėjimo prisideda aplaidus darbdavių požiūris į darbuotojų profesinę sveikatą. Padėtį dar labiau apsunkina profesinių ligų nustatymo tvarkos sudėtingumas. Taigi siekiant sulaukti teigiamų pokyčių ir priartinti profesinių ligų statistiką prie realybės pirmiausia būtina didinti darbo medicinos gydytojų skaičių, gerinti profilaktinius darbuotojų sveikatos tikrinimus atliekančių gydytojų žinias ir įgūdžius darbo medicinos ir profesinės sveikatos srityje įdiegti žinių bei įgūdžių atnaujinimo mechanizmą, gerinti darbo medicinos kursų kokybę, ilginti šių kursų trukmę. Taip pat labai svarbu didinti gyventojų informuotumą apie profesinius susirgimus, skatinti darbdavių atsakomybę už darbuotojų sveikatą ir didinti gydytojų motyvaciją pranešti apie įtartus profesinių ligų atvejus. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Profesinių ligų valstybės registras. Profesinių ligų statistika m. Prieiga per internetą: < stat.html>. 2. Report on the current situation in relation to occupational diseases system in EU Member States and EFTA/EEA countries, in particular relative to Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European Schedule of Occupational Diseases and gathering of data on relevant related aspects. 3. Report on the current situation in relation to occupational diseases system in EU Member States and EFTA/EEA countries. 4. Burdorf A, Elders L. Occupational medicine in The Netherlands. Occupational medicine. 2010;60(4): Svartengren M. Occupational medicine in Sweden. Occupational medicine. 2009; 59(6): Laliae H. International occupational medicine: Croatia. Occupational medicine. 2008;58(5): Vigeh M, Mazaheri M. Occupational medicine in Iran. Occupational medicine. 2009;59(6): Suzaki Y, Ariyoshi H. Occupational medicine in Japan. Occupational medicine. 2009;59(6): Kim Y. Occupational medicine in Korea. Occupational medicine. 2008;58(5): Zimmer S. Global cycle on challenges posed by occupational diseases. Technical Report Eurogip. Statistical Review of Occupational Injuries Spain. 2009; Eurogip. Statistical Review of Occupational Injuries Italy. 2008; Nurminen M, Karjalainen A. Epidemiologic estimate of the proportion of fatalities related to occupational factors in Finland. Scand J Work Environ Health Jun;27(3): EUROGIP profesinių sužeidimų statistika. Prieiga per internetą: < &id_theme=27>. 15. Petrauskaitė Everatt R et al. Ocuupational Asbestos Exposure Among Respiratoty Cancer Patients in Lithuania. American journal of industrial medicine. 2007;50: European risk observatory report. Ocuupational skin diseases and dermal exposure in the European Union (EU-25): policy and practice overview. European Agency for Safety and Health at Work, Azaroff LS, Levenstein C, Wegman DH. Occupational injury and illness surveillance: Conceptual filters explain underreporting. American Journal of Public Health. 2002;92(9): Parhar A, Lemiere C, Beach RJ. Barriers to the recognition and reporting of occupational asthma by Canada pulmonologists. Canadian respiratory journal. 2011;18(2): Lenderink Annet F, van der Klink JJ, van Dijk FJ, Spreeuwers D. Information and feedback to improve occupational physicians reporting of occupational diseases: a randomised controlled trial. Int Arch Occup Environ Health. 2010;83(4): Spreeuwers D, de Boer AG, Verbeek JH, van Dijk FJ. Evaluation of occupational disease surveillance in six EU countries. Occup Med. 2010;60(7): Kourouklis Georgios N. Disability from occupational diseases in Greece. Occup Med. 2009;59(7): Spreeuwers D, de Boer AG, Verbeek JH, van Beurden MM, van Dijk FJ. Diagnosing and reporting of occupational diseases: a quality improvement study. Occup Med. 2008;58(2): Orriols R, Costa R, Albanell M, Alberti C, Castejon J, Monso E, Panades R, Nubira N, Zock JP. Reported occupational respiratory diseases in Catalonia. Occup Environ Med. 2006;63: Elms J, O Hara R, Pickvance S, Fishwick D, Hazell M, Frank T, Henson M, Marlow P, Evans G, Bradshaw L, Harvey P, Curran A. The perceptions of occupational health in primary care. Occup Med. 2005;55(7): Alexopoulos CG, Rachiotis G, Valassi M, Drivas S, Behrakis P. Under-registration of occupational diseases: the Greek case. Occup Med (Lond). 2005;55(1): Ameille J, Pauli G, Calastreng-Crinquand A, Vervloët D, Iwatsubo Y, Popin E, Bayeux-Dunglas MC, Kopferschmitt-Kubler MC, and the corresponding members of the ONAP. Reported incidence of occupational asthma in France, : the ONAP programme. Occup Environ Med. 2003; 60(2): /1(60)

29 Visuomenės sveikata Literatūros apžvalga 27. Dano H, Skov T, Lynge E. Underreporting of occupational cancers in Denmark. Scand J Work Environ Health. 1996;22: Skov T, Mikkelsen S, Svane O, Lynge E. Reporting of occupational cancer in Denmark. Scand J Work Environ Health. 1990;16: Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2004 m. balandžio 28 d. nutarimas Nr. 487 Dėl profesinių ligų tyrimo ir apskaitos nuostatų patvirtinimo. Žin. 2004; Lietuvos Respublikos profesinių ligų valstybės registro nuostatai, patvirtinti Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1994 m. lapkričio 30 d. nutarimu Nr Žin. 1994; Biddle J, Roberts K, Rosenman KD, Welch EM. What percentage of workers with work-related illnesses receive workers compensation benefits? J Occup Environ Med. 1998;40: Jankauskas R, Pažėra D, Venckienė R. Teisės aktų įtaka sergamumo profesinėmis ligomis pokyčiams Lietuvoje metais. Visuomenės sveikata. 2011;3(54): Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. gruodžio 29 d. įsakymas Nr. V-1087 Dėl Profesinių ligų nustatymo kriterijų patvirtinimo. Žin. 2008; Comparative analysis of OH&S system and practices as part of preventive health care systems in seven European countries. Final report of EU-Inco-Copernicus project, Helsinki, 2002; Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2009 m. birželio 25 d. nutarimas Nr. 669 Dėl darbuotojų saugos ir sveikatos metų strategijos ir jos įgyvendinimo metų priemonių plano patvirtinimo. Žin. 2009; Milton DK, Solomon GM, Rosiello RA, Herrick RF. Risk and incidence of asthma attributable to occupational exposure among HMO members. Am J Ind Me. 1998;33: Jankauskas R, Blažienė I, Gruževskis B. Lietuvos darbo medicinos gydytojų funkcijų ir poreikio įmonėse ir sveikatos priežiūros įstaigose įvertinimas. Visuomenės sveikata. 2008;3(42): Asmenų, dirbančių darbo aplinkoje, kurioje galima profesinė rizika (kenksmingų veiksnių poveikis ir (ar) pavojingas darbas), privalomo sveikatos tikrinimo tvarkos aprašas, patvirtintas LR sveikatos apsaugos ministro 2000 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 301 Dėl profilaktinių sveikatos tikrinimų sveikatos priežiūros įstaigose (13 priedas). Žin. 2000; ; 2010; Rosenman KD, Reilly MJ, Kalinowski DJ. A state-based surveillance system for work-related asthma. J Occup Environ Me. 1997;39: McCurdy SA, Schenker MB, Samuels SJ. Reporting of occupational injury and illness in the semiconductor manufacturing industry. Am J Public Health. 1991;81: Asbesto sukeltų profesinių ligų nustatymo kriterijų aprašas, 2009 m. spalio 29 d. Nr. V-888. Žin. 2009; Blandin MC, Kieffer C, Lecoanet C. Survey on under-reporting of occupational diseases in Europe. Report no. Eurogip-03/E. Paris: Eurogip; 2002b. 43. Spreeuwers D, De Boer AGEM, Verbeek JHAM, Van Beurden MM, Van Dijk FJH. Diagnosing and reporting of occupational diseases: a quality improvement study. Occup Med (Lond). 2008;58(2): Kourouklis GN. Disability from occupational diseases in Greece. Occup Med (Lond). 2009;59: Spreeuwers D, de Boer AG, Verbeek JH, van Dijk FJ. Evaluation of occupational disease surveillance in six EU countries. Occup Med. 2010;60(7): Gorobecienė D. Profesinės rizikos veiksnių poveikio sveikatai vertinimas. 2012;1(56): Vainauskas S, Jankauskas R, Krisiulevičienė D, Venckienė R, Januškevičius V, Vasilavičius P, Čepauskienė D, Raškevičienė R. Ginčytini profesinių ligų atvejai Lietuvoje m. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2010;14(10): Third European survey on working conditions European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, Working conditions in the acceding and candidate countries. European Foundation for the improvement of living and working conditions. Dublin, 2003; Fourth European Working conditions survey. European Foundation for the improvement of living and working conditions. Dublin, 2007; Pransky G, Snyder T, Dembe A, Himmelstein J. Under-reporting of work-related disorders in the workplace: a case study and review of the literature. Ergonomic. 1999;42: Jefferson JR, McGrath PJ. Back pain and peripheral joint pain in an industrial setting. Arch Phys Med Rehabi. 1996;77: Vainauskas S, Jankauskas R, Šidagytė R, Krisiulevičienė D, Chomentauskas A, Januškevičius V. Sergamumo profesinėmis ligomis tendencijos Lietuvoje metais. Visuomenės sveikata. 2009;3(46): Factors of occupational diseases underreporting Edita Jegelevičienė, Rasa Venckienė, Remigijus Jankauskas Institute of Hygiene Summary Not all the cases of occupational diseases are reported and recorded in Lithuania. The aim of the article was to analyse factors of underreporting occupational diseases. Political and legal factors (complicated procedures of occupational diseases notification), medical factors (lack of occupational physicians, deficiency of general practitioners competency, time and motivation), social factors (employers negligent attitude towards occupational health of employees) and cultural factors (workers avoid applying for recognition of occupational disease because of fear to loose their job and income, they lack information about occupational diseases and occupational diseases evaluation) are described. Keywords: occupational diseases, underreporting of occupational diseases. Correspondence to Edita Jegelevičienė Institute of Hygiene Occupational Health Centre Etmonų 3, LT Vilnius, Lithuania edita.jegeleviciene@hi.lt Received 12 February 2013, accepted 15 March /1(60) 29

30 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata Paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumo ir asmens, bendraamžių bei šeimos lygmens rizikos ir apsauginių veiksnių ryšys, remiantis socialinio vystymosi modeliu Donata Gintalaitė, Raimundas Vaitkevičius, Ina Pilkauskienė Vytauto Didžiojo universitetas Santrauka Tyrimo tikslas: nustatyti paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumo sąsajas su asmens, bendraamžių ir šeimos lygmens rizikos bei apsauginiais veiksniais. Medžiaga ir metodai. Tyrime dalyvavo 290 dviejų Vilniaus ir keturių Telšių vidurinių bei pagrindinių mokyklų (16 18 metų amžiaus) mokinių. Alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumui įvertinti naudota J. R. Knight ir kt. (2002) parengta CRAFFT skalė. Paauglių priklausomybę sukeliančių medžiagų vartojimo šeimos, bendraamžių ir asmens lygmens veiksniai vertinti klausimynu, sudarytu remiantis J. D. Hawkins ir kt. (1992) metodikos Bendruomenės, kurios rūpinasi, jaunimo klausimynas (angl. Communities That Care Youth Survey) šeimos, bendraamžių ir asmenine skalėmis pagal R. R. Glaser ir kt. (2005) rekomendacijas. Rezultatai ir išvados. Šiame tyrime atrinkti paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumui prognozuoti svarbiausi sociodemografiniai, asmens, bendraamžių ir šeimos lygmens rizikos ir apsauginiai veiksniai bei sudarytas ranginės regresijos modelis, pagal kurį tikimybę paaugliams įgyti daugiau alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumo požymių didina vyriška lytis, taip pat tai, kad tėvai vaišindavo vaikus alkoholiu švenčių proga, labiau išreikštas paauglių aštrių pojūčių siekimas, didesnis psichoaktyviąsias medžiagas vartojančių draugų skaičius, labiau išreikšti konfliktai ir antisocialus elgesys šeimoje bei palankesnės tėvų nuostatos dėl psichoaktyviųjų medžiagų vartojimo. Reikšminiai žodžiai: paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumas, rizikos veiksniai, apsauginiai veiksniai, šeimos veiksniai, asmeniniai veiksniai, bendraamžių veiksniai, socialinio vystymosi modelis. ĮVADAS Jau prieš kelerius metus Narkotikų kontrolės departamentas (dabar Narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės departamentas, NTAKD) psichoaktyviųjų medžiagų (PAM) vartojimo prevencijai skirtuose leidiniuose [1, 2] prevencijos vykdytojams rekomendavo atsižvelgti į rizikos ir apsauginius veiksnius, turinčius įtakos paauglių PAM vartojimui. Lietuvoje atliktų darbų, analizuojančių skirtingų lygmenų (bendruomenės, bendraamžių, mokyklos, šeimos ir individo) rizikos ir apsauginių veiksnių reikšmę paauglių PAM vartojimui, yra vos keletas: D. Leskauskas ir kt. (2011) nagrinėjo paauglių požiūrį į žalingus įpročius ir jį skatinančius bei prevencinius veiksnius bendruomenės, šeimos, bendraamžių ir individo lygmeniu; A. Astrauskienė ir kt. (2009) ištyrė kai kuriuos Adresas susirašinėti: Donata Gintalaitė Vytauto Didžiojo universiteto Teorinės psichologijos katedra, K. Donelaičio g , Kaunas El. p. vaikų namuose gyvenančių paauglių PAM vartojimui įtakos turinčius veiksnius mokyklos, bendraamžių (įskaitant ir brolių bei seserų) ir individo lygmeniu; J. Bielskutė ir kt. (2005) nagrinėjo paauglių alkoholio vartojimą skatinančius veiksnius individo ir bendraamžių lygmeniu, o L. Jaruševičienė ir kt. (2009) paauglių PAM vartojimą veikiančius veiksnius analizavo individo, šeimos ir bendraamžių lygmeniu. Daugelio skirtingo lygmens rizikos ir apsauginių veiksnių poveikį probleminiam elgesiui, kuriam priskiriamas ir PAM vartojimas paauglystėje, prognozuoja socialinio vystymosi modelis (SVM). J. D. Hawkins ir kt. (1996) sukurtas SVM yra bendra žmogaus elgesio teorija, kuri probleminį elgesį aiškina remdamasi biopsichosocialiniu požiūriu, o pagrindine elgesio priežastimi išskiria santykių vystymosi specifiką. Pagal SVM, paaugliai prisiriša prie grupių ir organizacijų, kai sudaromos galimybės įsitraukti į prosocialią veiklą, turi reikalingų įgūdžių dalyvauti to pobūdžio veikloje ir gauna teigiamą pastiprinimą už dalyvavimą toje veikloje [8], kai paaugliai prisiriša prie grupių ar organizacijų, jie veikia pagal jų normas /1(60)

31 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI ir lūkesčius [9]. Panašiu būdu paaugliai išmoksta ir antisocialaus elgesio: suvokę tokio elgesio naudą paaugliai prisiriša prie institucijų ar grupių, kurioms būdingas antisocialus elgesys, tada paaugliai perima toms institucijoms ar grupėms būdingus antisocialius įsitikinimus ir vertybes [8]. Kuo daugiau paaugliai sukuria prosocialių ryšių, tuo atsparesni tampa neigiamai įtakai [10]. Remiantis šiais teoriniais aspektais formuojamos prevencinės programos. SVM yra viena labiausiai moksliškai pagrįstų probleminį elgesį aiškinančių teorijų, tačiau darbų, kuriuose remiantis SVM aiškinamas būtent PAM vartojimas, dar nėra daug: PAM vartojimą šiuo aspektu nagrinėja H. S. Lonczak ir kt. (2001), M. A. Richardson ir kt. (2002), L. A. Drapela ir kt. (2007), o Lietuvoje tokio pobūdžio darbų išvis nėra. Bendraamžių ir asmens lygmens veiksniai tyrėjų darbuose dažniausiai išskiriami kaip vieni svarbiausių vyresniųjų paauglių PAM vartojimui [16 19]. Tyrėjai nurodo, kad paauglių PAM vartojimas yra susijęs su labiau išreikštu jų maištingumu [20, 21], aštrių pojūčių siekimu [22, 23], taip pat pažymi, jog alkoholio ir kitų narkotikų labiau linkę vartoti tie paaugliai, kuriems būdingos palankios nuostatos tiek šių medžiagų [24, 25], tiek apskritai nusikalstamo elgesio atžvilgiu [7, 26], bei tie paaugliai, kurių suvokimas apie PAM vartojimo riziką yra labai menkas [27]. Taip pat teigiama, kad paauglius nuo PAM vartojimo gali apsaugoti geri socialiniai įgūdžiai [38, 29] ir labai išreikšti moraliniai įsitikinimai [7, 30]. Paauglių PAM vartojimo riziką taip pat labai didina užmegzti santykiai tiek su PAM vartojančiais bendraamžiais [16, 31, 32], tiek su į nusikalstamą veiklą įsitraukusiais bendraamžiais [33, 34]. Nors vyresnių paauglių PAM vartojimui asmens ir bendraamžių lygmens veiksnių įtaka labiau pabrėžiama, tačiau šeimos įtaka šio amžiaus grupės paauglių minėtų medžiagų vartojimui taip pat neatmetama. Pagal SVM, šeimos veiksniai daro didžiausią įtaką ikimokyklinio amžiaus vaikams. Kai jie pradeda eiti į mokyklą, paauglio socializacijai didžiausią įtaką daro bendraamžiai ir mokytojai. Bendraamžių įtaka didžiausia besimokant pagrindinėje mokykloje, o mokantis vidurinėje mokykloje bendraamžių įtaka susipina su asmeniniais ir kitais veiksniais. Nors šeimos įtaka vidurinėje mokykloje nėra tokia didelė, tačiau ji vis dėlto išlieka svarbiu apsauginiu veiksniu [25]. R. F. Catalano ir kt. (1996) taip pat pabrėžia, kad šeimos vaidmuo yra svarbus visos vidurinės mokyklos periodu. Šeimose, kuriose paaugliai yra prastai prižiūrimi, kur silpna disciplina ir tėvai nesugeba tinkamai nusakyti savo lūkesčių, susijusių su paaug lių elgesiu, kur taikomos pernelyg sunkios, šiurkščios ir nenuoseklios bausmės, paauglių alkoholio ir narkotikų vartojimas dažnai yra problemiškas [35 38]. Paaugliai yra labiau linkę vartoti PAM, kai jų tėvų nuostatos dėl priklausomybę sukeliančių medžiagų vartojimo [39], taip pat dėl nusikalstamo elgesio yra palankios [40], kai šeimoje vartojamos PAM [41, 42], nuolat konfliktuojama [39, 43]. Tose šeimose, kuriose tėvai paaugliui sukuria galimybes įsitraukti į prosocialią veiklą (leidžia jam įnešti prasmingą indėlį į šeimą, išklauso ir atsižvelgia į paauglio nuomonę šeimai svarbiais klausimais ir sukuria galimybes kartu prasmingai leisti laiką), paskatina už tokio pobūdžio įsitraukimą [29, 40], o vaikai yra prisirišę prie tėvų [44, 45], paaugliai mažiau linkę vartoti alkoholio ir kitų narkotikų. Šio darbo tikslas nustatyti paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumo sąsajas su asmens, bendraamžių ir šeimos lygmens rizikos bei apsauginiais veiksniais. Tyrimo uždaviniai: nustatyti rizikingo paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo sąsajas su tėvų išsilavinimu, tėvų alkoholio vartojimu, asmens, bendraamžių ir šeimos lygmens rizikos bei apsauginiais veiksniais; išskirti svarbiausius veiksnius, didinančius paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumą, ir sukurti apibendrintą paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumo modelį. TYRIMO OBJEKTAS IR METODAI Tiriamieji. Tyrime dalyvavo 290 mokinių iš dviejų Vilniaus ir keturių Telšių vidurinių bei pagrindinių mokyklų (16 18 metų amžiaus) 150 berniukų (51,7 proc.) ir 140 mergaičių (48,3 proc.). Tyrimui atrinktos klasės, kuriose pagal mokyklos socialinių pedagogų ir psichologų turimus duomenis mokėsi daugiausiai paauglių, eksperimentuojančių su PAM medžiagomis. Tyrime iš 300 mokinių sutiko dalyvauti 295, iš jų 5 anketos buvo netinkamos ir į duomenų analizę neįtrauktos. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 16,89 (standartinis nuokrypis lygus 0,48) metų. Tyrimas atliktas 2011 m. kovo ir spalio mėnesiais. Tyrimo metodai. Alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumui įvertinti buvo naudojama J. R. Knight ir kt. (2002) parengta CRAFFT skalė (Kronbacho alfa 0,656), sudaryta iš 6 klausimų (pvz., Ar kada nors negalėjai prisiminti to, ką veikei būdamas išgėręs ar pavartojęs kitų narkotikų? ). Tiriamųjų buvo prašoma į šiuos klausimus atsakyti taip (1 balas) arba ne (0 balų). Balai sumuoti. 2013/1(60) 31

32 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata Šios atrankos skalės įvertis du ir daugiau balų, kaip teigia jos autoriai [46], rodo, kad asmuo turi problemų dėl alkoholio ar kitų narkotikų vartojimo ir reikalingas tolesnis jo ištyrimas. Angliška skalės versija yra laisvai prieinama Paauglių psichoaktyviųjų medžiagų vartojimo tyrimų centro (angl. The Centre for Adolescents Substance Abuse research, CEASAR) interneto svetainėje. Lietuvišką skalės variantą parengė I. Pilkauskienė. Paauglių PAM vartojimo bendraamžių, asmens, šeimos lygmens rizikos ir apsauginiams veiksniams nustatyti buvo sudarytas klausimynas remiantis J. D. Hawkins ir kt. (1992) metodikos Bendruomenės, kurios rūpinasi, jaunimo klausimynas (angl. Communities That Care Youth Survey) skalėmis pagal R. R. Glaser ir kt. (2005) rekomendacijas. Asmens lygmens veiksnių skalę sudaro 6 rizikos ir 2 apsauginių veiksnių poskalės, bendraamžių lygmens 2 rizikos veiksnių poskalės, šeimos lygmens 5 rizikos ir 4 apsauginių veiksnių poskalės. Rizikos veiksnių poskalės pateikiamos 1 lentelėje, apsauginių veiksnių 2 lentelėje. 1 lentelė. Bendraamžių, asmens ir šeimos lygmens rizikos veiksniai Skalės pavadinimas ir ją sudarančių klausimų skaičius Minimalus įvertinimas Galimi atsakymai Maksimalus įvertinimas Skalės vidinis patikimumas Kronbacho alfa Asmens lygmuo Maištingumas, 3 kl. 1 (visiškai nesutinku) 4 (visiškai sutinku) 0,677 Aštrių pojūčių siekimas, 3 kl. 1 (niekada) 6 (kartą per savaitę ir dažniau) 0,768 Antisocialaus elgesio nauda, 4 kl. 1 (jokios arba labai maža tikimybė) 5 (labai didelė tikimybė) 0,884 Palankios nuostatos antisocialaus elgesio atžvilgiu, 5 kl. 1 (labai blogai) 4 (neblogai) 0,816 Palankios nuostatos dėl PAM vartojimo, 4 kl. 1 (labai blogai) 4 (neblogai) 0,806 Mažas PAM vartojimo rizikos suvokimas, 4 kl. 1 (nėra rizikos) 4 (labai didelė rizika) 0,741 Bendraamžių lygmuo Antisocialiai besielgiantys draugai, 5 kl. 1 (nė vienas) 5 (4) 0,692 PAM vartojantys draugai, 4 kl. 1 (nė vienas) 5 (4) 0,701 Šeimos lygmuo Netinkamas tėvų vadovavimas šeimai, 8 kl. 1 (tikrai ne) 4 (tikrai taip) 0,705 Konfliktai šeimoje, 3 kl. 1 (tikrai ne) 4 (tikrai taip) 0,757 Antisocialus elgesys šeimoje, 9 kl. 0 (ne) 1 (taip) 1 (nė vienas) 5 (4) 0,680 Palankios tėvų nuostatos dėl PAM vartojimo, 3 kl. 1 (labai blogai) 4 (neblogai) 0,679 Palankios tėvų nuostatos antisocialaus elgesio atžvilgiu, 3 kl. 1 (labai blogai) 4 (neblogai) 0,664 * Ženklas reiškia, kad didesnės skalės įverčių reikšmės rodo didesnį matuojamo veiksnio išreikštumą. Ženklas reiškia, kad didesnės skalės įverčių reikšmės rodo mažesnį veiksnio išreikštumą /1(60)

33 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 2 lentelė. Asmens ir šeimos lygmens apsauginiai veiksniai Skalės pavadinimas ir ją sudarančių klausimų skaičius Galimi atsakymai Minimalus įvertinimas Asmens lygmuo Maksimalus įvertinimas Skalės vidinis patikimumas Kronbacho alfa Socialiniai įgūdžiai, 4 kl. 1 (sakyčiau savo draugui: Ne, ačiū, aš nevartoju narkotikų ir pasiūlyčiau geriau eiti kartu ir užsiimti kuo nors kitu) 4 (išgerčiau tai, kas siūloma) 0,589 Moraliniai įsitikinimai, 4 kl. 1 (visiškai nesutinku) 4 (visiškai sutinku) 0,768 Šeimos lygmuo Prisirišimas prie mamos, 3 kl. 1 (tikrai ne) 4 (tikrai taip) 0,790 Prisirišimas prie tėvo, 3 kl. 1 (tikrai ne) 4 (tikrai taip) 0,803 Prosocialaus įsitraukimo galimybės šeimoje, 3 kl. 1 (tikrai ne) 4 (tikrai taip) 0,739 Tėvų atlygis už prosocialų įsitraukimą, 2 kl. 1 (niekada) 4 (visada) 0,836 * Ženklas reiškia, kad didesnės skalės įverčių reikšmės rodo didesnį matuojamo veiksnio išreikštumą. Ženklas reiškia, kad didesnės skalės įverčių reikšmės rodo mažesnį veiksnio išreikštumą. Angliška klausimyno versija yra laisvai prieinama Piktnaudžiavimo psichoaktyviosiomis medžiagomis ir psichikos sveikatos tarnybos administracijos (angl. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, SAMHSA) interneto svetainėje. Lietuvišką klausimyno variantą parengė šio straipsnio autorės (I. Pilkauskienė ir D. Gintalaitė) Vytauto Didžiojo universiteto Teorinės psichologijos katedroje. Tiriamiesiems buvo pateikta klausimų apie jų tėvų išsilavinimą (mamos ir tėvo atskirai). Pagal respondentų atsakymus buvo sudarytos dvi tėvų išsilavinimo grupės: viena aukštojo ir aukštesniojo (atitinka atsakymų variantus: aukštoji mokykla, aukštesnioji mokykla ), kita vidurinio ir pagrindinio tėvų išsilavinimo (atitinka atsakymų variantus: vidurinė mokykla, pagrindinė mokykla ). Apklausos dalyviams buvo pateikti ir keli klausimai apie tėvų alkoholio vartojimą bei elgesį su vaikais, kai šeimoje švenčiamos šventės ir vartojama alkoholio. Pagal tai, ar tėvai duodavo alkoholio vaikams švenčių proga ( Švenčių proga, kai jūsų šeimoje būna vaišės ir geriama alkoholio ), buvo sutarytos dvi paauglių grupės: tėvai vaišino vaikus alkoholiu švenčių proga (atitinka atsakymų variantus: vaikai visuomet vaišinami alkoholiu, vaikus pavaišina alkoholiu, jei jie paprašo ) ir tėvai nevaišino vaikų alkoholiu švenčių proga (atitinka atsakymų variantus: vaikams neduoda alkoholio, bet jie būna kartu su geriančiaisiais, vaikams draudžiama gerti alkoholį ir jie nesodinami prie bendro stalo ). Pagal atsakymus į klausimus Kaip Tavo motina vertina alkoholio vartojimą? ir Kaip Tavo tėvas vertina alkoholio vartojimą? buvo sudarytos dvi paauglių grupės. Vienos grupės respondentų motinos nevartojo alkoholio (atitinka atsakymų variantą niekada nevartoja ), kitos grupės paauglių motinos vartojo alkoholio seniau ir (ar) vartoja šiuo metu (atitinka atsakymų variantus: vartojo, bet visiškai nutraukė, vartoja mažiau nei anksčiau, vartoja, bet kartais visiškai nutraukdavo ;, bandė visiškai nevartoti, bet nesėkmingai, dažniau ar rečiau vartoja alkoholio ir niekada nebandė atsisakyti ). Analogiškos dvi grupės buvo sudarytos ir pagal tėvo alkoholio vartojimą. Statistinė analizė atlikta naudojantis SPSS 21.0 for Windows programa. Analizuojant tyrimo duomenis taikyti šie skaičiavimo metodai: patikimumo analizė (Kronbacho alfa), chi kvadrato kriterijus, Pearson ir Spearman koreliacijos koeficientai, Mann-Whitney kriterijus. Daugiamatėms alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumo sąsajoms su kitais tyrimo veiksniais tirti buvo panaudota ranginė ir tiesinė regresinės analizės. Nors alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumas tyrime vertintas ranginiu kintamuoju, tačiau jo kategorijų skaičius yra gana didelis, reikšmių 2013/1(60) 33

34 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata skirstinys simetriškas (1 pav.), todėl atsižvelgiant į didelę tyrimo imtį, be ranginės regresinės, taikyta ir tiesinė regresinė analizė, nes ji matematiškai paprastesnė ir turi gerokai daugiau modelio patikrinimo būdų. 1 pav. Paauglių pasiskirstymas pagal alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumą (CRAFFT skalės įvertį) REZULTATAI Siekiant nustatyti paauglių rizikingo alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo sąsajas su asmens, bendraamžių ir šeimos lygmens rizikos ir apsauginiais veiksniais sudarytos dvi paauglių grupės pagal alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumą. Rizikingai alkoholio ir kitų narkotikų vartojančių grupei buvo priskirti tie paaugliai, kurie surinko 2 ir daugiau CRAFFT skalės balų. Paaugliai, surinkę mažiau nei 2 balus, priskirti nerizikingai vartojančių grupei. Analizei atlikti taikytas chi kvadrato kriterijus (3 lentelė). Šiame tyrime nustatyta, kad statistiškai reikšmingai daugiau rizikingai alkoholio ir kitų narkotikų vartojančių paauglių buvo tais atvejais, kai jų tėvo išsilavinimas buvo vidurinis ar pagrindinis, palyginti su paaugliais, kurių tėvo išsilavinimas yra aukštasis ar aukštesnis; kai motina ar tėvas vartoja alkoholio dabartiniu metu ar vartojo praeityje; kai tėvai švenčių proga vaišindavo vaikus alkoholiu. Tačiau šioje tiriamųjų grupėje paauglio lytis ir motinos išsilavinimas nebuvo statistiškai reikšmingai susiję su paauglių rizikingesniu 3 lentelė. Rizikingai ir nerizikingai alkoholio ir kitų narkotikų vartojančių paauglių pasiskirstymas skirtingos lyties, tėvų išsilavinimo, tėvų alkoholio vartojimo grupėse Veiksniai Alkoholio ir kitų narkotikų vartojimas, abs. skč. (proc.) χ 2 p Rizikingas Nerizikingas Lytis Berniukai 76 (50,7 %) 74 (49,3 %) Mergaitės 80 (42,9 %) 60 (57,1 %) 1,77 0,183 Tėvų išsilavinimas Motinos išsilavinimas: aukštasis ar aukštesnysis 86 (45,0 %) 105 (55,0 %) Motinos išsilavinimas: vidurinis ar pagrindinis 50 (50,5 %) 49 (49,5 %) Tėvo išsilavinimas: aukštasis ar aukštesnysis 71 (41,5 %) 100 (58,5 %) Tėvo išsilavinimas: vidurinis ar pagrindinis 65 (54,6 %) 54 (45,4 %) 0,79 0,375 4,84 0,028 Vaikus tėvai vaišino alkoholiu švenčių proga Vaišino vaikus alkoholiu švenčių proga 54 (64,3 %) 30 (35,7 %) Nevaišino vaikų alkoholiu švenčių proga 82 (39,8 %) 124 (60,2 %) 14,36 < 0,001 Tėvų alkoholio vartojimas Motina niekada nevartojo 28 (35,9 %) 50 (64,1 %) Motina vartojo seniau ir / arba vartoja šiuo metu 108 (50,9 %) 104 (49,1 %) Tėvas niekada nevartojo 7 (17,9 %) 32 (82,1 %) Tėvas vartojo seniau ir / arba vartoja šiuo metu 129 (51,4 %) 122 (48,6 %) 5,18 0,023 15,16 < 0,001 Pastaba: visais atvejais χ 2 laisvės laipsnių skaičius (df) lygus /1(60)

35 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 4 lentelė. Asmens, bendraamžių ir šeimos lygmens veiksnių palyginimas rizikingai ir nerizikingai alkoholio ir kitų narkotikų vartojančių paauglių grupėse Veiksniai Kintamųjų vidutiniai rangai vartojimo rizikingumo grupėse Kintamųjų medianos vartojimo rizikingumo grupėse Rizikingai Nerizikingai Rizikingai Nerizikingai Asmens lygmens veiksniai Maištingumas 181,9 113,3 8 6 Aštrių pojūčių siekimas 190,4 105,9 9 5 Antisocialaus elgesio nauda 172,7 121,5 6 4 Palankios nuostatos antisocialaus elgesio atžvilgiu 177,4 117, Palankios nuostatos dėl PAM vartojimo 183,2 112, Mažas PAM vartojimo rizikos suvokimas 123,6 164, Socialiniai įgūdžiai 176,4 118,2 9 7 Moraliniai įsitikinimai 180,0 115, Bendraamžių lygmens veiksniai Antisocialiai besielgiantys draugai 168,3 125, PAM vartojantys draugai 192,1 104, Šeimos lygmens veiksniai Netinkamas tėvų vadovavimas šeimai 123,3 165, Konfliktai šeimoje 179,2 115,8 7 5 Antisocialus elgesys šeimoje 170,3 123, Palankios tėvų nuostatos dėl PAM vartojimo 170,9 123,1 5 4 Palankios tėvų nuostatos antisocialaus elgesio atžvilgiu 163,7 129,4 5 4 Prisirišimas prie mamos 123,9 164, Prisirišimas prie tėvo 121,9 166,3 7 8 Prosocialaus įsitraukimo galimybės šeimoje 108,3 178,4 8 9 Tėvų atlygis už prosocialų įsitraukimą 125,8 162,9 4 5 Pastaba: Mann-Whitney U kriterijaus p < 0,001 tarp rizikingai ir nerizikingai alkoholio ir kitų narkotikų vartojančių paauglių grupių. alkoholio ir kitų narkotikų vartojimu. Paauglių amžiaus kintamasis šiame tyrime neanalizuotas, nes jų amžius panašus (16 18 m.). Taip pat buvo palyginti asmens, bendraamžių ir šeimos lygmens rizikos ir apsauginiai veiksniai rizikingai ir nerizikingai alkoholio ir kitų narkotikų vartojančių paauglių grupėse taikant Mann-Whitney U kriterijų (4 lentelė). Nustatyta, kad visi asmens, bendraamžių ir šeimos lygmens rizikos ir apsauginiai veiksniai statistiškai reikšmingai skyrėsi rizikingai ir nerizikingai alkoholio ir kitų narkotikų vartojančių paauglių grupėse (p < 0,001). Rizikingai alkoholio ir kitų narkotikų vartojančių paauglių grupėje buvo labiau išreikšti asmens ir bendraamžių lygmens rizikos veiksniai: paaugliai buvo maištingesni, labiau linkę siekti aštrių pojūčių, labiau vertino antisocialaus elgesio naudą, jų buvo palankesnis požiūris į antisocialų elgesį ir į PAM vartojimą, menkiau suvokė PAM vartojimo riziką (didesnis šios skalės įvertis rodo mažesnį veiksnio išreikštumą), jie turėjo daugiau antisocialiai besielgiančių ir PAM vartojančių draugų. Šių paauglių grupėje buvo mažiau išreikšti asmens 2013/1(60) 35

36 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata lygmens apsauginiai veiksniai: socialiniai įgūdžiai ir moraliniai įsitikinimai buvo menkesni (didesni abiejų skalių įverčiai rodo mažesnį veiksnių išreikštumą). Rizikingai alkoholio ir kitų narkotikų vartojančių paauglių grupėje taip pat buvo labiau išreikšti šeimos lygmens rizikos veiksniai: netinkamas tėvų vadovavimas šeimai (didesnė šios skalės reikšmė rodo mažesnį veiksnio išreikštumą), konfliktai šeimoje, antisocialus elgesys šeimoje, palankios tėvų nuostatos dėl PAM vartojimo ir antisocialaus elgesio, taip pat mažiau išreikšti šeimos lygmens apsauginiai veiksniai: prisirišimas prie mamos ir prie tėvo, prosocialaus įsitraukimo galimybės šeimoje ir tėvų atlygis už prosocialų įsitraukimą, lyginant su nerizikingai alkoholio ir kitų narkotikų vartojančiais paaugliais. Siekiant atrinkti svarbiausius paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikos ir apsauginius veiksnius bei įvertinti šių veiksnių tarpusavio ryšius buvo 5 lentelė. Regresinės analizės modeliai Mod. Nr. Regresinės analizės rūšis R 2 (ranginei Nagelkerke R 2 ) Rizikingesnio alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo tikimybė didesnė Įtraukti kintamieji Kintamieji statistiškai nereikšmingi 1 Ranginė 0,052** Vyriška lytis** Motinos ir tėvo išsilavinimas 2 Ranginė 0,073** Vyriška lytis**, vaikus tėvai vaišino alkoholiu švenčių proga* 3 Tiesinė 0,155* Vyriška lytis**, vaikus tėvai vaišino alkoholiu švenčių proga*, tėvo alkoholio vartojimas* Motinos alkoholio vartojimas 4 Tiesinė 0,404* Vaikus tėvai vaišino alkoholiu švenčių proga**, aštrių pojūčių siekimas*, palankios nuostatos dėl PAM vartojimo** Lytis***, tėvo alkoholio vartojimas***, paauglio maištingumas, antisocialaus elgesio nauda, palankios nuostatos antisocialaus elgesio atžvilgiu, mažas PAM vartojimo rizikos suvokimas, socialiniai įgūdžiai***, moraliniai įsitikinimai*** 5 Tiesinė 0,474* Vyriška lytis**, vaikus tėvai vaišino alkoholiu švenčių proga**, aštrių pojūčių siekimas**, PAM vartojantys draugai* Tėvo alkoholio vartojimas ***, palankios nuostatos dėl PAM vartojimo***, socialiniai įgūdžiai***, antisocialiai besielgiantys draugai 6 Tiesinė 0,532* Vyriška lytis**, vaikus tėvai vaišino alkoholiu švenčių proga**, aštrių pojūčių siekimas**, PAM vartojantys draugai*, konfliktai šeimoje**, palankios tėvų nuostatos dėl PAM vartojimo**, prisirišimas prie mamos* Tėvo alkoholio vartojimas, palankios nuostatos dėl PAM vartojimo, socialiniai įgūdžiai, netinkamas tėvų vadovavimas šeimai, antisocialus elgesys šeimoje***, palankios tėvų nuostatos antisocialaus elgesio atžvilgiu, prisirišimas prie tėvo, prosocialaus įsitraukimo galimybės šeimoje, tėvų atlygis už prosocialų įsitraukimą 7 Ranginė 0,483* Aštrių pojūčių siekimas*, PAM vartojantys draugai*, konfliktai šeimoje**, antisocialus elgesys šeimoje*, palankios tėvų nuostatos dėl PAM vartojimo** Lytis***, vaikus tėvai vaišino alkoholiu švenčių proga***, prisirišimas prie mamos *p < 0,001; ** p < 0,05; *** p reikšmė arti prognostinės vertės, todėl kintamasis įtraukiamas į tolesnę analizę /1(60)

37 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 6 lentelė. Paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumo sąsajų su asmens, bendraamžių ir šeimos lygmens veiksniais galutinis modelis (priklausomas kintamasis alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumas) Veiksniai Regresijos koeficientas Wald statistika p Lytis 0,58 5,12 0,024 Vaikus tėvai vaišino alkoholiu švenčių proga 0,63 6,31 0,012 Asmens lygmens veiksniai Aštrių pojūčių siekimas 0,14 13,81 < 0,001 Bendraamžių lygmens veiksniai PAM vartojantys draugai 0,24 40,35 < 0,001 Šeimos lygmens veiksniai Konfliktai šeimoje 0,16 10,46 < 0,001 Antisocialus elgesys šeimoje 0,06 5,12 0,024 Palankios tėvų nuostatos dėl PAM vartojimo* 0,57 6,03 0,014 *Didesnis kintamojo skaitinis įvertis reiškia mažesnį vertinamos savybės išreikštumą. panaudota regresinė analizė. Veiksniai suskirstyti į keturias grupes: 1) paauglių lytis, tėvų išsilavinimas, jų alkoholio vartojimas ir vaikų vaišinimas alkoholiu švenčių proga; 2) asmens lygmens veiksniai; 3) bendraamžių lygmens veiksniai; 4) šeimos lygmens veiksniai. Šia seka veiksniai ir buvo įtraukiami į regresijos modelį tikintis, kad tai atspindi veiksnių formavimosi seką paauglio gyvenime ir jų svarbą alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumui. Kintamieji veiksnių grupėse buvo atrenkami remiantis teoriniais ir statistiniais kriterijais (5 lentelė). Visų ranginių regresinių analizių lygiagrečių linijų sąlyga buvo įvykdyta (p > 0,05). Tiesinių regresinių analizių sąlygos taip pat įvykdytos pakankamai gerai: nebuvo multikolinearumo (visi VIF < 4), likučių skirstiniai artimi normaliesiems, nebuvo arba buvo nedaug regresijos išskirčių ir jų atmetimas rezultatų iš esmės nekeitė. Kintamųjų atrankos proceso metu buvo perkoduoti kai kurie kintamieji: prieš sudarant ketvirtąjį modelį dėl žymios antisocialaus elgesio kintamojo dešiniosios asimetrijos kintamasis padalytas į dvi kategorijas: jokios antisocialios naudos (4 balai) ir yra antisociali nauda (5 ir daugiau balų); prieš sudarant septintąjį modelį taip pat dėl žymios dešiniosios asimetrijos tėvų palankių nuostatų dėl PAM vartojimo kintamasis buvo suskirstytas į dvi kategorijas (mažiau palankios tėvų nuostatos dėl PAM vartojimo (4 balai), labiau palankios tėvų nuostatos dėl PAM vartojimo (5 balai ir daugiau). Atrinkus alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumui prognozuoti svarbiausius veiksnius, naudojant ranginę regresinę analizę buvo sudarytas galutinis modelis (6 lentelė). Prieš tai siekiant geriau įvykdyti ranginės regresinės analizės sąlygą perkoduota bei į penkias kategorijas padalyta CRAFFT skalė (sujungti penktas ir šeštas klausimai). Galutinis modelis buvo statistiškai reikšmingas (p < 0,001), Nagelkerke R 2 koeficientas lygus 0,514, lygiagrečių linijų sąlyga įvykdyta (p = 0,528). Nustatyta, kad vyriška lytis, tai, kad tėvai vaikus vaišino alkoholiu švenčių proga, taip pat labiau išreikštas aštrių pojūčių siekimas, didesnis PAM vartojančių draugų skaičius, labiau išreikšti konfliktai šeimoje ir antisocialus elgesys šeimoje bei labiau palankios tėvų nuostatos dėl PAM vartojimo didina tikimybę atsirasti didesniam rizikingo alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo požymių skaičiui. REZULTATŲ APTARIMAS Šiuo tyrimu buvo siekiama nustatyti paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumo sąsajas su asmens, bendraamžių ir šeimos lygmens rizikos ir apsauginiais veiksniais bei išskirti svarbiausius iš jų. Tyrime analizuota skirtingo lygmens (asmens, bendraamžių ir šeimos) veiksnių reikšmė alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumui. Ši analizė atliekama remiantis socialinio vystymosi modeliu. Turint palyginti nedidelę tokio pobūdžio tyrimams imtį buvo sudarytas apibendrintas paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumo modelis, 2013/1(60) 37

38 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata į kurį įtraukti veiksniai gerai paaiškino paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumą. Visi analizuoti asmens, bendraamžių ir šeimos lygmens rizikos veiksniai bei asmens ir šeimos lygmens apsauginiai veiksniai, kaip ir buvo tikėtasi, statistiškai reikšmingai skyrėsi rizikingai ir nerizikingai alkoholio ir kitų narkotikų vartojančių paauglių grupėse. Tai patvirtina ir kitų autorių tyrimų [7, 16, 20 45], kuriuose visi šie analizuoti veiksniai buvo susiję su paauglių PAM vartojimu, duomenys. Nerasta statistiškai reikšmingų skirtumų rizikingai ir nerizikingai alkoholio bei kitų narkotikų vartojančių berniukų ir mergaičių grupėse. Šitaip yra greičiausiai todėl, kad tiriamuosius suskirsčius į dvi grupes pagal alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumą buvo prarandama dalis informacijos. Lyties kintamojo reikšmė alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumui išryškėja regresiniuose modeliuose ir yra įtraukta į galutinį modelį. Šiame tyrime taip pat nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp motinos išsilavinimo bei paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumo, nors ryšys su tėvo išsilavinimu nustatytas. Atlikus gilesnę analizę, t. y. tėvų išsilavinimo veiksnius įtraukus į regresinį modelį, neaptikta statistiškai reikšmingo ryšio nė su vieno iš tėvų išsilavinimu, nes abiejų tėvų aukštojo ar aukštesniojo išsilavinimo grupės buvo dvigubai didesnės nei vidurinio ar pagrindinio (neaukštojo) išsilavinimo (į tėvų aukštojo ar aukštesniojo išsilavinimo grupę pateko 191 tiriamasis, į mamų 171 tiriamosios iš 290). Šis dėsningumas atspindi padėtį Lietuvoje, nes mūsų šalyje didelė dalis žmonių turi aukštąjį išsilavinimą. Dėl šios priežasties mūsų tyrime ryškiai ir neatsiskleidė tėvų išsilavinimo reikšmė paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumui. Taip pat gali būti, kad tyrime naudotas klausimas nėra pakankamai informatyvus, įvertinant tėvų išsilavinimą, nes nebuvo klausiama apie kvalifikacinius arba mokslo laipsnius (bakalauras, magistras, daktaras), taip pat nebuvo kokybinio išsilavinimo vertinimo (socialinis, techninis ir kt. išsilavinimas). Siekiant atrinkti svarbiausius asmens, bendraamžių ir šeimos lygmens veiksnius, sudarant bendrą modelį ir panaudojant kuo mažiau kintamųjų veiksniai į modelį buvo įtraukiami etapais, pagal tyrėjų išskiriamą jų svarbą paauglių PAM vartojimui. Galutiniame šio tyrimo modelyje tikimybę paaugliams įgyti daugiau alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumo požymių didino vyriška lytis; taip pat tai, kad tėvai vaišindavo vaikus alkoholiu švenčių proga; labiau išreikštas paauglių aštrių pojūčių siekimas (asmens lygmens rizikos veiksnys); didesnis PAM vartojančių draugų skaičius (bendraamžių lygmens rizikos veiksnys); labiau išreikšti konfliktai, antisocialus elgesys šeimoje ir palankesnės tėvų nuostatos dėl PAM vartojimo (šeimos lygmens rizikos veiksniai). Vadinasi, galime daryti prielaidą, kad šie išskirti asmens, bendraamžių bei šeimos lygmens rizikos veiksniai yra vieni svarbiausių paauglių PAM vartojimo rizikingumui. Šie duomenys atspindi paauglių PAM vartojimo veiksnius analizuojančių tyrėjų darbuose stebimą tendenciją, kad rizikos veiksniai yra stipresni prognozuojant paauglių PAM vartojimą, palyginti su apsauginiais veiksniais [47, 48]. Tyrime nustatyta didesnė tikimybė berniukams rizikingiau vartoti alkoholio ir kitų narkotikų siejasi su paskutiniais ESPAD 2011 m. tyrimo duomenimis, pagal kuriuos, nors mergaičių ir berniukų alkoholio ir narkotikų vartojimas supanašėjo, berniukų, vartojusių alkoholio per paskutines 30 dienų bei buvusių girtų minėtu periodu ir bent kartą gyvenime vartojusių nelegalių narkotikų, skaičius vis dėlto išlieka didesnis nei mergaičių. Aštrių pojūčių siekimas yra konstitucinio pagrindo individuali paauglio savybė, pasireiškianti polinkiu rizikingai ir jaudinančiai elgtis [40]. Dėl smegenų vystymosi pokyčių ji suintensyvėja būtent paauglystėje [50] ir yra susijusi tiek su paauglio narkotikų vartojimu [22, 23], tiek su ryšių užmezgimu su antisocialiai besielgiančiais ir PAM vartojančiais bendraamžiais [40]. Pagal šio tyrimo rezultatus galime kelti prielaidą, kad paauglių rizikingas alkoholio ir kitų narkotikų vartojimas gali būti susijęs su siekiu patirti naujų, jaudulį keliančių įspūdžių, tačiau gali būti, kad aštrių pojūčių veiksnys paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumą veikia per PAM vartojančius draugus, kurių reikšmė paauglių PAM vartojimui yra pabrėžiama tiek užsienio [16, 31, 32], tiek Lietuvos tyrėjų darbuose [3 6]. PAM vartojantys draugai paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumą veikia sudarydami daugiau galimybių vartoti alkoholio ir narkotikų bei formuodami teigiamas nuostatas šių medžiagų atžvilgiu. Nors labiau tikėtina, kad vyresniųjų paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimui didesnis vaidmuo teks bendraamžių grupės rizikos veiksniams, tačiau mūsų tyrimo galutiniame modelyje šeimos įtaka yra labai svarbi. Pavyzdžiui, veiksnys, kad tėvai vaikus alkoholiu vaišino švenčių proga, yra vienas svarbiausių galutiniame tyrimo modelyje. Šis veiksnys susijęs su kitais į modelį įtrauktais šeimos /1(60)

39 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI lygmens rizikos veiksniais, nes tikėtina, kad tėvai, kurie pavaišina vaikus alkoholiu švenčių proga, turi teigiamas nuostatas šių medžiagų atžvilgiu, taip pat gali būti, kad jiems būdingas ir antisocialus elgesys. Antisocialiu elgesiu pasižyminčių šeimos narių (tirtas antisocialaus elgesio šeimoje veiksnys apima tėvų problemas, susijusias su PAM vartojimu; brolių, seserų ir artimoje aplinkoje esančių suaugusiųjų PAM vartojimą ir antisocialų elgesį) įtaka paauglių PAM vartojimo rizikingumui greičiausiai yra tokia pati, kaip ir draugų, nes mokslininkai išskiria, kad paaugliams, kurie savo artimiausioje aplinkoje mato tėvus ir kitus svarbius asmenis geriančius alkoholio ir (ar) vartojančius kitų PAM bei suvokia, jog artimųjų žmonių nuostatos dėl šių medžiagų vartojimo yra teigiamos, tikimybė patiems vartoti PAM bei susiformuoti teigiamas nuostatas jų atžvilgiu yra didesnė [51]. Teigiamų tėvų nuostatų dėl paauglių PAM vartojimo svarba paauglių alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumui mūsų tyrime taip pat atskleista bei siejasi su kitų autorių darbais. Pavyzdžiui, Y. Ju-Yu ir kt. (2006) regresiniuose modeliuose labai išreikšti konfliktai šeimoje, nuolatinis brolių, seserų alkoholio vartojimas bei teigiamos tėvų nuostatos dėl alkoholio vartojimo buvo susijusios su paauglių PAM vartojimu ir priklausomybe nuo interneto. Neaišku, ar antisocialaus elgesio šeimoje įtaka sumuojasi su PAM vartojančių draugų, ar yra priežastis sukurti santykius su būtent vartojančiais draugais, nes, pavyzdžiui, L. A. Drapela ir kt. (2007) nurodo, kad tie paaugliai, kurie yra prisirišę prie PAM vartojančių tėvų, yra labiau linkę turėti ir PAM vartojančių draugų. Konfliktai šeimoje, viena vertus, gali būti į antisocialų elgesį linkusios šeimos požymis, rodantis sutrikusius santykius šeimoje, tačiau, kita vertus, gali turėti įtakos ir kaip atskiras veiksnys. Tikėtina, kad konfliktuoti linkusiose šeimose paaugliai patiria daugiau streso, kurį jie gali bandyti įveikti vartodami PAM. Kalbėdami apie konfliktų šeimoje reikšmę paauglių PAM vartojimui iš SVM perspektyvos galime kelti prielaidą, kad aukštas konfliktų lygmuo šeimoje gali trukdyti formuotis paauglių prisirišimui prie tėvų, todėl jie ieškos ryšių su kitais asmenimis už šeimos ribų ir dėl šios priežasties padidės rizika užmegzti ryšius su antisocialiai besielgiančiais ir PAM vartojančiais draugais [52]. Interpretuojant ir apibendrinant šio tyrimo rezultatus reikėtų atsižvelgti į keletą tyrimo trūkumų, kurie gali apsunkinti tyrimo rezultatų taikymą kitoms tiriamųjų grupėms. Pirma, nepakankamai reprezentatyvi atranka (ištirti kelių didelio Lietuvos miesto mokyklų ir kelių nedidelio miesto mokyklų metų mokiniai, tačiau neįtrauktos kaimo mokyklos); apimti ne visi paauglių PAM vartojimo prognostiniai veiksniai (pavyzdžiui, neįtraukti mokyklos ir visuomenės lygmenys), todėl lieka neaišku, kaip keistųsi modeliai įtraukus kitų lygmenų veiksnius; regresiniai modeliai neparodo kintamųjų įtakos krypties ir teoriškai galimų tarpinių kintamųjų, todėl sąsajos tarp kintamųjų šio tyrimo modeliuose yra tik numanomos ir greičiausiai modeliai neatspindi realaus sąsajų sudėtingumo; nepriklausomi kintamieji nebūtinai yra vieno lygmens, pavyzdžiui, apsauginių veiksnių reikšmė alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo rizikingumui greičiausiai taip ryškiai neatsiskleidžia, nes jie į modelius įtraukiami kartu su rizikos veiksniais, kurie yra stipresni prognozuojant paauglių PAM vartojimą; tyrimas koreliacinis, visi kintamieji yra vieno pjūvio, todėl neaišku, kaip jie kinta laikui bėgant. Vis dėlto nors tyrimas ir turi ribotumų, tačiau papildo esamus negausius tyrimus apie paauglių PAM vartojimo veiksnius bei gali padėti rengiant prevencines programas. IŠVADOS 1. Visi analizuoti asmens, bendraamžių ir šeimos lygmens rizikos veiksniai buvo labiau išreikšti rizikingai alkoholio ir kitų narkotikų vartojančių paauglių grupėje, palyginti su nerizikingai vartojančiais, o asmens ir šeimos lygmens apsauginiai veiksniai buvo labiau išreikšti nerizikingai alkoholio ir kitų narkotikų vartojančių paauglių grupėje, palyginti su rizikingai vartojančiais. Taip pat daugiau paauglių, kurių tėvas turėjo vidurinį ar pagrindinį išsilavinimą (lyginant su paaugliais, kurių tėvas turėjo aukštąjį ar aukštesnįjį išsilavinimą), kurių motina ir tėvas vartoja alkoholio dabartiniu metu ar vartojo praeityje (lyginant su paaugliais, kurių tėvai nevartojo alkoholio) ir kurių tėvai švenčių proga vaišindavo vaikus alkoholiu (lyginant su paaugliais, kurių tėvai nevaišino vaikų alkoholiu švenčių proga), alkoholio ir kitų narkotikų vartojo rizikingai. 2. Bendrame modelyje (regresinės analizės) tikimybę, kad metų paaugliai įgis daugiau rizikingo alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo požymių, didino šie veiksniai: vyriška lytis; tai, kad tėvai vaišino vaikus alkoholiu švenčių proga; labiau išreikštas paauglio aštrių pojūčių siekimas; didesnis PAM vartojančių draugų skaičius; labiau išreikšti konfliktai šeimoje ir antisocialus elgesys šeimoje bei palankesnės tėvų nuostatos dėl PAM vartojimo. Straipsnis gautas , priimtas /1(60) 39

40 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata Literatūra 1. Pirminės narkomanijos prevencijos bendruomenėje vykdymas: metodinės rekomendacijos. Narkotikų kontrolės departamentas prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės. Vilnius, 2005; Kartu su vaiku: informacinis leidinys tėvams. Narkotikų kontrolės departamentas prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės. Vilnius, 2009; Leskauskas D, Gudaitytė R, Kiudulaitė I, Adomaitienė V. Attitudes of Lithuanian Secondary School Children Toward Addictive Behaviors, Their Promoting and Preventive Factors with Regard to the Age. Medicina. 2011;47(2): Astrauskienė A, Gasperas V, Žibaitytė R, Žagminas K, Stukas R. Psichoaktyviųjų medžiagų vartojimui vaikų globos namuose įtaką darantys veiksniai. Visuomenės sveikata. 2009;2(45): Bielskutė J, Zaborskis A. Paauglių polinkis vartoti alkoholinius gėrimus ir šį poelgį skatinantys veiksniai. Medicina. 2005;41(5): Jaruševičienė L, Valius L, Veryga A, Žemaitis M. Paauglių ir šeimos narių elgsenos sąsajos su medžiagų, sukeliančių priklausomybę, vartojimu paauglystėje. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2009;13(4): Hawkins JD, Catalano RF, Miller JY. Risk and protective factors for alcohol and other drug problems in adolescence and early adulthood: Implications for substance abuse prevention. Psychological Bulletin. 1992;112: Catalano RF, Kosterman R, Hawkins JD, Newcomb MD, Abbott RD. Modeling the etiology of adolescent substance use: A test of the social development model. Journal of Drug Issues.1996;26: Hawkins JD, Catalano RF, Arthur MW. Promoting science-based prevention in communities. Addictive Behaviors. 2002;27(6): Cohen AL. The Social Development Model, Available from: < 11. Lonczak HS, Huang B, Catalano RF, Hawkins JD, Hill KG, Abbott RD. The social predictors of adolescent alcohol misuse: A test of the Social Development Model. Journal of Studies on Alcohol. 2001;62: Richardson MA, Newcomb MD, Myers HF, Coombs RH. Psychosocial Predictors of Recent Drug Use Among Anglo and Hispanic Children and Adolescents. Journal of Child & Adolescent Substance Abuse. 2002;12(2): Drapela LA, Mosher C. The Conditional Effect of Parental Drug Use on Parental Attachment and Adolescent Drug Use: Social Control and Social Development Model Perspectives. Journal of Child & Adolescent Substance Abuse. 2007;16(3): The 2011 ESPAD report: Substance use among Students in 35 European Countries. The Swedish Council for Information on Alcohol: Stockholm. 2011:71,78, Nacionalinės sveikatos tarnybos metinis pranešimas Vilnius, Žin., 2011; Hussong AM. Differentiating peer contexts and risk for adolescent substance use. Journal of Youth and Adolescence. 2002;31(3): Pena ME, Andreu JM, Grana JL. Multivariate Model of Antisocial Behavior and Substance Use in Spanish Adolescents. Journal of Child & Adolescent Substance Abuse. 2009;18(2): Beyers JM, Toumbourou JW, Catalano RF, Arthur MW, Hawkins JD. A cross-national comparison of risk and protective factors for adolescent substance use: The United States and Australia. Journal of Adolescent Health. 2004;35: Corigan MJ, Loneck B, Videka L, Brown MC. Moving the Risk and Protective Factor Framework Toward Individualized Assessment in Adolescent Substance Abuse Prevention. Journal of Child & Adolescent Substance Abuse. 2007;16(3): Blum RW. Adolescent substance abuse: diagnostic and treatment issues. Pediatric Clinics Of North America. 1987;34(2): Ellickson PL, Hays RD. Associations between drug use and deviant behavior in teenagers. Addictive Behaviors. 1996;2(3): Pedersen W, Clausen SE, Navik NJ. Patterns of drug use and sensation-seeking among adolescents in Norway. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2007;79(4): Teichman M, Barnea Z, Ravav G. Personality and substance use among adolescents: a longitudinal study. British journal of addiction. 2006;84(2): Spooner C, Hall W, Lynskey M. Structural determinants of youth drug use, Available from: < edu/documents/generic%20drug%20information/stuctural_ Determinants_of_Drug_Use.pdf>. 25. Fisher LB, Miles IW, Austin SB, Camargo CA, Colditz GA. Predictors of Initiation of Alcohol Use Among US Adolescents. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2007;161(10): Jessor RJ, Van Den Bos J, Vanderryn J, Costa FM, Turbin MS. Protective factors in adolescent problem behaviour: Moderator effects and developmental change. Developmental Psychology. 1995;31(6): Lane JD, Gerstein L, Huang D, Wright. Risk and Protective Factors for Adolescent Alcohol Use: Findings from the 1997, Available from: < Contents.htm,7January>. 28. Scheier LM, Botvin GJ, Diaz T, Griffin KW. Social skills, competence, and drug refusal efficacy as predictors of adolescent alcohol use. Journal of Drug Education. 1999;29(3): Guo J, Hawkins JD, Hill KG, Abbott RD. Childhood and Adolescent Predictors of Alcohol Abuse and Dependence in Young Adulthood. Journa of Studies on Alcohol and Drugs. 2001;62(6): Abide MM, Richards HC, Ramsay SG. Moral reasoning and consistency of belief and behavior: Decisions about substance abuse. Journal of Drug Education. 2001;31: Curran PJ, Eric S, Laurie S. The relation between adolescent alcohol use and peer alcohol use: A longitudinal random coefficients model. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1997;65(1): Wright D, Pemberton M. Risk and Protective Factors for Adolescent Drug Use: Findings from the 1999 National Household Survey on Drug Abuse. Substance Abuse and Mental Health Services: Rockville. 2004; Ostaszewski K, Zimmerman MA. The Effects of Cumulative Risks and Promotive Factors on Urban Adolescent Alcohol and Other Drug Use: A Longitudinal Study of Resiliency. American Journal of Community Psychology. 2006;34(3/4): Owens MR, Bergman A. Alcohol Use and Antisocial Behavior in Late Adolescence: Characteristics of a Sample Attending a GED Program. Journal of Child & Adolescent Substance Abuse. 2010;19(1): Griffin KW, Botvin GJ, Scheier LM, Diaz T, Miller NL. Parenting practices as predictors of substance use, delinquency, and aggression among urban minority youth: Moderating effects of family structure and gender. Psychology of Addictive Behaviors. 2000;14: Scheer SD, Borden LM, Donnermeyer JF. The Relationship Between Family Factors and Adolescent Substance Use in Rural, Suburban, and Urban Settings. Journal of Child and Family Studies. 2000;9(1): Adalbjarnardottir S, Hafsteinsson GL. Adolescents Perceived Parenting Styles and Their Substance Use: Concurrent and Longitudinal Analyses. Journal of Research on Adolescence. 2001;11(4): Bronte-Tinkew J, Moore KA, Carrano J. The Father-Child Relationship, Parenting Styles, and Adolescent Risk Behaviors in Intact Families. Journal of Family Issues. 2006;27(6): Ju-Yu Y, Cheng-Fang Y, Cheng-Chung Ch, Sue-Huei Ch, Chih-Hung K. Family Factors of Internet Addiction and Substance Use Experience in Taiwanese Adolescents. Cyber psychology & Behavior. 2006;10(3): Arthur MW, Hawkins JD, Pollard JA, Catalano RF, Baglioni AJ. Measuring risk and protective factors for substance use, delinquency, and other adolescent problem behaviors. The Communities That Care Youth Survey. Evaluation Review. 2002;26(6): Stephenson AL, Henry CS. Family characteristics and adolescent substance use. Adolescence. 1996;31(121): Windle M. Parental, Sibling, and Peer Influences on Adolescent Substance Use and Alcohol Problems. Applied Developmental Science. 2000;4(2): /1(60)

41 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 43. Brook JS, Brook DW, Zhang C, Cohen P. Pathways from Adolescent Parent-Child Conflict to Substance Use Disorders in the Fourth Decade of Life. The American Journal on Addictions. 2009;18: Brook JS, Whiteman M, Finch S, Cohen P. Longitudinally Foretelling Drug Use in the Late Twenties: Adolescent Personality and Social-Environmental Antecedents. The Journal of Genetic Psychology. 2000;161(1): Crawford LA, Novak KB. Parent-Child Relations and Peer Associations as Mediators of the Family Structure-Substance Use Relationship. Journal of Family Issues. 2008;29(2): Knight JR, Sherritt L, Shrier LA, Harris SK, Chang G.Validity of the Crafft substance abuse screening test among adolescent clinic patients. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2002;156: Cleveland MJ, Feinberg ME, Bontempo DE, Greenberg MT. The Role of Risk and Protective Factors in Substance Use Across Adolescence. Journal of Adolescent Health. 2008;43(2): Kliewer W, Murrelle L. Risk and Protective Factors for Adolescent Substance Use: Findings from a Study in Selected Central American Countries. Journal of Adolescent Health. 2006;40(5): The 2011 ESPAD report: Substance use among Students in 35 European Countries. The Swedish Council for Information on Alcohol: Stockholm. 2011:71,78, Anderson P, Baumberg B. Alcohol in Europe: a public health perspective, Available from: < news_alcoholineurope_en.htm>. 51. Bahr SJ, Hoffmann JP, Yang X. Parental and peer influences on the risk of adolescent drug use. Journal of Primary Prevention. 2005;26(6): Richardson MA, Newcomb MD, Myers HF, Coombs RH. Psychosocial Predictors of Recent Drug Use Among Anglo and Hispanic Children and Adolescents. Journal of Child & Adolescent Substance Abuse. 2002;12(2): The relationship between risk of alcohol and other substance use among adolescents and individual, peer and family level risk and protective factors on the basis of the Social Development Model Donata Gintalaitė, Raimundas Vaitkevičius, Ina Pilkauskienė Vytautas Magnus University Summary The aim of the study was to assess links between risk of alcohol and other substance use among adolescents and individual, peer and family level risk and protective factors. Methods and materials. 290 adolescents (age 16-18) from two schools in Vilnius and four schools in Telšiai participated in the study. Risk of alcohol and other substances use has been evaluated using the CRAFFT scale (J. R. Knight et al., 2002). Adolescent addictive substances use family, peer and individual level factors were measured by questionnaire based on J. D. Hawkins et al. (1992) questionnaire of Communities That Care Youth Survey family, peer and individual scales, according to the R. R. Glaser et. al. (2005) recommendations. Results and conclusions. In this study the most important socio-demographical, individual, peer and family level factors which predicts risk of alcohol and other substance use among adolescents were sorted and rank regression model was created, according to which probability for adolescents to gain more risk indicators of alcohol and other substance use are increased by male gender, parents offering alcohol to children on occasions, more expressed sensation seeking, higher number of drug using friends, more expressed family conflicts and antisocial behaviour, and more favourable parental attitudes towards drug use. Keywords: risk of alcohol and other substance use among adolescents, risk factors, protective factors, family factors, individual factors, peer factors, Social Development Model. Correspondence to Donata Gintalaitė Vytautas Magnus University Department of Theoretical Psychology K. Donelaičio str , LT Kaunas, Lithuania donata.gintalaite@gmail.com Received 7 January 2013, accepted 28 February /1(60) 41

42 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata TARPTAUTINĖS STATISTINĖS LIGŲ IR SVEIKATOS PROBLEMŲ KLASIFIKACIJOS KODŲ KETVIRTOJO ŽENKLO.9 (NEPATIKSLINTA) ANALIZĖ LIETUVOS MIRTIES PRIEŽASČIŲ STATISTIKOJE Vilė Cicėnienė, Kotryna Paulauskienė, Aurelija Trakienė Higienos institutas Santrauka Tyrimo tikslas įvertinti Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos problemų klasifikacijos (TLK-10) tam tikrų ligų ketvirtojo kodo ženklo.9 reikšmės ( nepatikslinta ) naudojimo dažnį mirties priežasčių statistikoje pateikiant m. palyginimą. Metodai. Tyrimo metu pasinaudota Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registre sukauptais duomenimis iš mirties faktą liudijančių dokumentų, išduotų m. Analizei pasirinktos klasės ligų, nuo kurių mirė daugiausia asmenų, t. y. kraujotakos sistemos ligos, piktybiniai navikai, virškinimo sistemos ligos bei tokios ligos, kaip sepsis ir pneumonija, kurios daugeliu mirties atvejų buvo kitos ligos ar traumos komplikacija. Tyrimo metu nagrinėti TLK-10 ketvirtojo kodo ženklo.9 ( nepatikslinta ) naudojimo atvejai mirties priežasčių statistikoje. Rezultatai ir išvados. Iš visų nagrinėtų atvejų nustatyta, kad 34,2 proc. sudarė diagnozės su nepatikslintu ketvirtuoju kodo ženklu (.9 ) m. reikšmingai daugiau (69,4 proc.) buvo patikslintų diagnozių nei 2010 m. (62,1 proc.). Iš visų nagrinėtų kraujotakos sistemos klasės ligų 2011 m. reikšmingai daugiau buvo ligų, kurių diagnozė patikslinta (69,1 proc.) lyginant su 2010 m. (62,7). Taip pat 2011 m. patikslintos lokalizacijos piktybinių navikų buvo daugiau (69,4 proc.) nei 2010 m. (59 proc.). Iš visų nagrinėtų sepsio atvejų diagnozė dažniausiai (70,6 proc.) buvo su nepatikslintu ketvirtuoju kodo ženklu (.9 ). Dažniausiai patikslintos ligos: žarnų kraujotakos sutrikimai (98,2 proc. patikslintų diagnozių) bei aortos aneurizma ir atsisluoksniavimas (97,1 proc. patikslintų diagnozių). Reikšminiai žodžiai: TLK-10 ketvirtasis kodo ženklas.9 ( nepatikslinta ), medicininis mirties liudijimas, mirties priežasčių statistika. ĮVADAS Mirties priežasčių statistikos kokybė iš dalies priklauso nuo medicininį mirties liudijimą pildančių bei išduodančių asmenų kvalifikacijos. Kokybiškai mirties priežasčių statistikai būtina tiksli ligos diagnozė, nurodant ligos pobūdį, lokalizacijos vietą, komplikacijas, informaciją apie ligos sukėlėjus. Mirties priežasčių statistikos kokybė aktuali ne tik Lietuvoje, bet ir kitose šalyse. Pavyzdžiui, prof. R. Lozano savo darbe nagrinėjo mirties priežasčių statistikos duomenų kokybės įvertinimo kriterijus JAV [1]. Prof. S. E. Vollset aptarė mirties priežasčių statistikoje pagrindinei mirties priežasčiai nurodyti naudojamas nepatikslintas (netinkamas) diagnozes [2]. Be to, statistikos kokybė priklauso ir nuo tinkamo mirties priežasčių kodavimo Adresas susirašinėti: Vilė Cicėnienė Higienos instituto Sveikatos informacijos centras Didžioji g. 22, LT Vilnius El. p. vile.ciceniene@hi.lt bei pagrindinės mirties priežasties nustatymo. Mirties priežastims koduoti naudojama Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos problemų klasifikacijos dešimta redakcija (TLK-10), kurią sudaro triženklių kodų sąrašas: kiekvienas triženklis kodas gali būti papildytas ketvirtuoju ženklu, atskirtu tašku [3]. Pirmasis kodo ženklas yra lotyniškosios abėcėlės raidės nuo A iki U, antrasis ketvirtasis kodo ženklai gali būti skaičiai nuo 0 iki 9. Triženkliu kodu koduojama viena liga (patologinė būklė) arba bendrų požymių turinčių ligų grupė. Ketvirtasis kodo ženklas, atskirtas nuo pagrindinio triženklio kodo tašku, rodo: a) tos pačios ligos (patologinės būklės) skirtingas lokalizacijas (1 pavyzdys) ar variantus (2 pavyzdys); b) atskiras ligas (patologines būkles), kai triženklis kodas apima ligų grupę (3 pavyzdys.). Ketvirtuoju ženklu.8 paprastai žymimos kitos ligos (patologinės būklės), neįvardytos anksčiau esančiuose ženkluose.0.7 ; o ketvirtuoju ženklu.9 dažniausiai žymimos nepatikslintos ligos. Tačiau ne visais atvejais kodas.9 reiškia, kad liga yra nepatikslinta. Tam tikrais atvejais ketvirtasis kodo /1(60)

43 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI ženklas.9 parodo, kad nėra komplikacijos, pvz., B05.9 tymai be komplikacijų, B15.9 ūminis hepatitas A be hepatinės komos, E tipo cukrinis diabetas be komplikacijų ir t. t. Tyrimo metu nagrinėtos tam tikros ligos, kurių ketvirtojo kodo ženklo.9 reikšmė yra nepatikslinta. Nuo 2011 m. balandžio 1 d. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu koduojant pradėtas naudoti Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas Sisteminis ligų sąrašas (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) [4]. Statistiniam tyrimui pasirinktų ligų triženklių ir keturženklių kodų reikšmės TLK-10-AM klasifikacijoje ir 2010 m. mirties priežastims koduoti naudotoje TLK-10 klasifikacijoje išliko tokios pačios, todėl darbe rašoma TLK pavyzdys. Skrandžio piktybinis navikas triženklis kodas pagal TLK-10 yra C16. Ketvirtasis kodo ženklas nurodo skrandžio piktybinio naviko skirtingas lokalizacijas: C16.0 įskrandis; C16.1 skrandžio dugnas; C16.2 skrandžio kūnas; C16.3 skrandžio urvas; C16.4 prievartis ir t. t. Kai medicininiame mirties liudijime įrašyta diagnozė skrandžio vėžys, bet nenurodyta lokalizacija, koduojama C16.9 skrandis, nepatikslintas. 2 pavyzdys. Alkoholinė kepenų liga triženklis kodas pagal TLK-10 yra K70. Ketvirtasis kodo ženklas nurodo kepenų pažeidimo lygį: K70.0 alkoholinis kepenų suriebėjimas; K70.1 alkoholinis hepatitas; K70.2 alkoholinė kepenų fibrozė ir sklerozė; K70.3 alkoholinė kepenų cirozė ir t. t. Kai medicininiame mirties liudijime įrašyta diagnozė alkoholinė kepenų liga, koduojama K70.9 alkoholinė kepenų liga, nepatikslinta. 3 pavyzdys. Žarnų kraujotakos sutrikimai tai ligų grupė, kurių triženklis kodas pagal TLK-10 yra K55. Ketvirtasis kodo ženklas šiuo atveju nurodo atskiras ligas, pvz., gali būti K55.0 ūminė mezenterinių arterijų trombozė; K55.1 lėtinis išeminis kolitas; K55.2 storosios (gaubtinės) žarnos angiodisplazija ir t. t. Kai medicininiame mirties liudijime tiksliai nenurodyta, koks žarnos kraujotakos sutrikimas, koduojama, K55.9 žarnų kraujotakos sutrikimas, nepatikslintas. Šio tyrimo tikslas įvertinti TLK-10 ketvirtojo kodo ženklo.9 reikšmės nepatikslinta naudojimo dažnį mirties priežasčių statistikoje. TYRIMO OBJEKTAS IR METODAI Statistinio tyrimo metu pasinaudota Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registre sukauptais duomenimis iš mirties faktą liudijančių dokumentų, išduotų m. Analizei pasirinktos klasės ligų, nuo kurių mirė daugiausia asmenų, t. y. kraujotakos sistemos ligos, piktybiniai navikai, virškinimo sistemos ligos, taip pat išnagrinėtos šios ligos: sepsis ir pneumonija. Tyrimo metu iš ligų klasių pasirinktos ir nagrinėtos tik tokios ligos, kurių ketvirtojo kodo ženklo.9 reikšmė yra nepatikslinta, t. y. neaišku, ar liga buvo ūminė ar lėtinė, nenurodyta organo pakenkimo vieta, pažeidimo lygis, neaiški ligą sukėlusi priežastis. Iš piktybinių navikų tyrimui pasirinkti tie navikai, kurių ketvirtasis kodo ženklas.9 rodo, kad piktybinio naviko lokalizacija yra nepatikslinta. Nagrinėti šie piktybiniai navikai: vyrų stemplės (C15), skrandžio (C16), kepenų ir intrahepatinių tulžies latakų (C22), kasos (C25), broncho ir plaučio (C34), šlapimo pūslės (C67) ir smegenų (C71); moterų skrandžio (C16), storosios (gaubtinės) žarnos (C18), kepenų ir intrahepatinių tulžies latakų (C22), kasos (C25), broncho ir plaučio (C34), krūties (C50), gimdos kaklelio (C53), šlapimo pūslės (C67) ir smegenų (C71). Nagrinėtos šios kraujotakos sistemos ligos: ūminis miokardo infarktas (I21), kardiomiopatija (I42), širdies nepakankamumas (I50), subarachnoidinis kraujavimas (I60), intracerebrinis kraujavimas (I61), smegenų infarktas (I63), aortos aneurizma ir atsisluoksniavimas (I71). REZULTATAI Statistinio tyrimo metu nustatyta, kad iš nagrinėtų atvejų 34,2 proc. sudarė diagnozės su nepatikslintu ketvirtuoju kodo ženklu (.9 ). Išrašant medicininį mirties liudijimą piktybinio naviko lokalizacija 2011 m. buvo nurodoma dažniau nei 2010 m m. medicininiuose mirties liudijimuose su nepatikslinta lokalizacija buvo 30,6 proc. piktybinių navikų diagnozių, 2010 m. 41 proc. Išanalizavus vyrų, mirusių nuo piktybinių navikų, medicininius mirties liudijimus nustatyta, kad daugiausia nepatikslinto vėžio diagnozių (ketvirtasis kodo ženklas.9 ) buvo įrašyta prie šlapimo pūslės (2010 m. 60,3 proc., 2011 m. 48,3 proc.), kepenų ir intrahepatinių tulžies latakų (atitinkamai 41,4 proc. ir 42,6 proc.), skrandžio (atitinkamai 42,8 proc. ir 35,4 proc.) ir plaučių (atitinkamai 39,7 proc. ir 29,8 proc.) piktybinių navikų (1 lentelė). Išnagrinėjus moterų, mirusių nuo piktybinių navikų, duomenis, nustatyta, kad daugiausia nepatikslintų vėžio diagnozių įrašyta prie šlapimo pūslės (2010 m. 51,9 proc., 2011 m. 52,7 proc.), 2013/1(60) 43

44 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata 1 lentelė. Piktybinių navikų, kurių ketvirtasis kodo ženklas.9 ( nepatikslinta ), dalis (proc.) Mirties priežastys (TLK-10) Kodai Mirties priežastys, pažymėtos kodais su.9 (proc.) Metai Mirties priežasčių skaičius m. Vyrai Stemplės piktybinis navikas C15 35,7 17,4 281 Skrandžio piktybinis navikas C16 42,8 35,4 795 Kepenų ir intrahepatinių tulžies latakų piktybinis navikas C22 41,4 42,6 226 Kasos piktybinis navikas C25 22,7 16,6 448 Broncho ir plaučio piktybinis navikas C34 39,7 29, Šlapimo pūslės piktybinis navikas C67 60,3 48,3 372 Smegenų piktybinis navikas C71 39,3 25,4 238 Moterys Stemplės piktybinis navikas C15 40,0 19,2 46 Skrandžio piktybinis navikas C16 50,4 32,2 556 Storosios (gaubtinės) žarnos piktybinis navikas C18 24,2 15,9 552 Kepenų ir intrahepatinių tulžies latakų piktybinis navikas C22 51,3 42,0 159 Kasos piktybinis navikas C25 29,4 18,0 449 Broncho ir plaučio piktybinis navikas C34 42,2 40,5 407 Krūties piktybinis navikas C50 47,4 36, Gimdos kaklelio piktybinis navikas C53 48,6 35,7 456 Šlapimo pūslės piktybinis navikas C67 51,9 52,7 109 Smegenų piktybinis navikas C71 35,4 17,7 237 kepenų ir intrahepatinių tulžies latakų (atitinkamai 51,3 proc. ir 42 proc.), plaučių (atitinkamai 42,2 proc. ir 40,5 proc.), krūties (atitinkamai 47,4 proc. ir 36,5 proc.) ir gimdos kaklelio (atitinkamai 48,6 proc. ir 35,7 proc.) piktybinių navikų (1 lentelė). Moterims 2011 m., lyginant su 2010 m., išrašant medicininį mirties liudijimą piktybinio naviko lokalizacija buvo nurodoma reikšmingai dažniau (p < 0,000). Nagrinėjant vyrų duomenis taip pat nustatytas reikšmingas skirtumas tarp 2010 m. ir 2011 m. patikslintų navikų lokalizacijų skaičiaus (p < 0,000). Iš visų nagrinėtų kraujotakos sistemos klasės ligų 2011 m. 30,9 proc. diagnozių buvo nepatikslintos, o 2010 m. 37,3 proc. Išanalizavus kraujotakos sistemos ligas nustatyta, kad medicininiuose mirties liudijimuose daugiausia nepatikslinto širdies nepakankamumo (2010 m. 89,6 proc., 2011 m. 86 proc.), ūminio miokardo infarkto (atitinkamai 40,4 proc. ir 34,8 proc.) ir smegenų infarkto (atitinkamai 33,6 proc. ir 26,4 proc.) diagnozių (2 lentelė). Iš kraujotakos sistemos ligų medicininiuose mirties liudijimuose tiksliausiai nurodyta aortos aneurizmos ir jos atsisluoksniavimo diagnozė kodas nepatikslinta sudarė tik 2,8 proc. atvejų 2010 m. ir 3 proc m. Intracerebrinės kraujosruvos atvejais kodas nepatikslinta buvo nurodytas atitinkamai 20,7 proc. ir 13,6 proc. atvejų. Nustatytas reikšmingas skirtumas (p < 0,000) tarp 2011 m. ir 2010 m. patikslintų kraujotakos sistemos ligų diagnozių skaičiaus. Medicininiuose mirties liudijimuose sepsio diagnozė dažniausiai įrašoma nenurodant jo sukėlėjo, /1(60)

45 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 2 lentelė. Kraujotakos sistemos ligų, kurių ketvirtasis kodo ženklas.9 ( nepatikslinta ), dalis (proc.) Mirties priežastys (TLK-10) Kodai Mirties priežastys, pažymėtos kodais su.9 (proc.) Mirties priežasčių Metai skaičius m Ūminis miokardo infarktas I21 40,4 34, Kardiomiopatija I42 23,8 18,9 976 Širdies nepakankamumas I50 89,5 86, Subarachnoidinis kraujavimas I60 22,9 27,0 277 Intracerebrinis kraujavimas I61 20,5 13, Smegenų infarktas I63 33,6 26, Aterosklerozė I70 43,5 35,8 311 Aortos aneurizma ir atsisluoksniavimas I71 2,8 3, lentelė. Kitų klasių ligų, kurių ketvirtasis kodo ženklas.9 ( nepatikslinta ), dalis (proc.) Mirties priežastys (TLK-10) Kodai Mirties priežastys, pažymėtos kodais su.9 (proc.) Mirties priežasčių Metai skaičius m Sepsis A41 71,7 69,8 408 Pneumonija J18 50,6 38,0 697 Žarnų kraujotakos sutrikimai K55 1,9 1,6 510 Alkoholinė kepenų liga K70 6,7 12,3 899 Ūminis pankreatitas K85 52,3 44,1 347 todėl jis koduojamas kaip nepatikslintas (ketvirtasis kodo ženklas.9 ) m. nepatikslintas sepsis sudarė 71,7 proc. visų sepsio atvejų, 2011 m. 69,8 proc m. 50,6 proc. pneumonijos atvejų buvo koduoti kaip nepatikslinti, 2011 m. 38 proc. (3 lentelė). Šio tyrimo rezultatai parodė, kad 2010 m. 52,3 proc. (2011 m. 44,1 proc.) visų ūminio pankreatito atvejų sudarė nepatikslintas ūminis pankreatitas (K85.9), t. y. nenurodyta jį sukėlusi priežastis. Nustatyta, kad nepatikslintas žarnų kraujotakos sutrikimas (K55.9) 2010 m. sudarė tik 1,9 proc. žarnų kraujotakos sutrikimų, o 2011 m. 1,6 proc. Nepatikslinta alkoholinė kepenų liga (K70.9) 2010 m. sudarė 6,7 proc., o 2011 m. 12,3 proc. visų alkoholinės kepenų ligos atvejų. REZULTATŲ APTARIMAS Mirtingumo statistika yra vienas svarbiausių sveikatos informacijos šaltinių. Daugelyje šalių tai patikimiausia informacija apie gyventojų sveikatą [3]. Mirties priežasčių duomenys yra gerai standartizuoti, kadangi tai daugiau nei 50 metų reglamentuoja Pasaulio sveikatos organizacijos rengiama Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos problemų klasifikacija (TLK). TLK nurodo, kaip duomenys apie mirties priežastis turėtų būti kaupiami, koduojami ir skelbiami. Duomenys apie mirties priežastis, sukaupti iš medicininių mirties liudijimų, yra gerai palyginami tiek tarptautiniu, tiek nacionaliniu lygiu [5]. Iš visų nagrinėtų atvejų nustatyta, kad 34,2 proc. sudarė nepatikslintos diagnozės, t. y. ketvirtasis kodo ženklas buvo.9. Japonų tyrėjų atlikto 2013/1(60) 45

46 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata tyrimo metu nustatyta, kad didžioji dalis (81 proc.) stacionaro pagrindinių mirties priežasčių diagnozių atvejų būna nurodytos kaip nepatikslintos [6]. Mirties atvejai nuo piktybinių navikų. Iš analizuojamų m. piktybinių navikų atvejų daugiausia asmenų mirė nuo bronchų ir plaučių piktybinių navikų, vyrų 5,6 karto daugiau negu moterų m. vyrų nepatikslintas bronchų ir plaučių piktybinis navikas (C34.9) sudarė 29,8 proc. (2010 m. 39,7 proc.), moterų 40,5 proc. (2010 m. 42,2 proc.) atvejų. Japonų atlikto tyrimo metu nustatyta, kad nepatikslinta bronchų ir plaučių piktybinių navikų diagnozė sudarė 91,7 proc. vyrų ir 84,6 proc. moterų mirčių atvejų [6] m. nuo bronchų ir plaučių vėžio mirusių 35,1 proc. vyrų medicininiuose mirties liudijimuose įrašyta broncho ir plaučio išplitusio pažeidimo diagnozė (C34.8), 18,2 proc. plaučių viršutinės skilties vėžys (C34.1), 7,5 proc. apatinės skilties (C34.3), 5,3 proc. atvejų pagrindinio broncho (C34.0) piktybinio naviko diagnozė. Nuo bronchų ir plaučių piktybinių navikų 2011 m. mirusių 35,5 proc. moterų mirties liudijimuose įrašyta broncho ir plaučio išplitusio pažeidimo diagnozė (C34.8), 10,9 proc. vėžio lokalizacijos vieta viršutinė plaučių skiltis. Nagrinėjamu laikotarpiu nuo šlapimo pūslės piktybinio naviko mirė 481 asmuo. Mirusiųjų nuo šio naviko medicininiuose mirties liudijimuose gana dažna diagnozė Šlapimo pūslės piktybinis navikas, kuri koduojama kodu C67.9 šlapimo pūslė, nepatikslinta m. šis kodas įrašytas 54,6 proc. vyrų ir 52,3 proc. moterų diagnozių. Išrašant medicininį mirties liudijimą mirusiems nuo šlapimo pūslės piktybinio naviko, reikėtų nurodyti piktybinio naviko lokalizaciją šlapimo pūslėje (pavyzdžiui: šlapimo pūslės trikampis C67.0, šlapimo pūslės kaklelis C67.5 ir kt.). Iš visų nagrinėtų kepenų ir intrahepatinių tulžies latakų piktybinio naviko diagnozių 42 proc. vyrų ir 46,5 proc. moterų įrašyta diagnozė Kepenys, nepatikslintos (C22.9). Kepenų ląstelių karcinoma (C22.0) Lietuvoje įrašyta 40,3 proc. vyrų mirties liudijimų. Japonų atlikto tyrimo metu nustatyta, kad vyrams nepatikslinta kepenų ir intrahepatinių tulžies latakų piktybinio naviko diagnozė (C22.9) sudarė tik 0,7 proc., o kepenų ląstelių karcinoma (C22.0) net 90 proc. visų nagrinėtų atvejų [6]. Šis skaičius gali būti sąlygotas tuo, kad tikslesnė šio naviko diagnozė paremta histologiniais tyrimais. Tiksli skrandžio piktybinio naviko diagnozė paremta nurodant vėžio anatominę vietą skrandyje, pvz.: įskrandis C16.0, skrandžio dugnas C16.1, skrandžio kūnas C16.2 ir t. t. Nagrinėjamu laikotarpiu 39,2 proc. nuo skrandžio vėžio mirusių vyrų ir 41 proc. moterų anatominė skrandžio vieta nebuvo nurodyta, japonų tyrėjų duomenimis, atitinkamai 82,9 proc. vyrų ir 84,6 proc. moterų [6]. Nustatyta, kad m. Lietuvoje 38,2 proc. vyrų ir 38,5 proc. moterų nustatyta išplitusio skrandžio vėžio diagnozė (C16.8). Nuo krūties piktybinio naviko per analizuojamąjį laikotarpį mirė moterų, iš kurių 2010 m. anatominė krūties pažeidimo vieta nenurodyta 47,6 proc., 2011 m. 36,5 proc. Šiuo atveju medicininiame mirties liudijime įrašyta diagnozė Krūties vėžys, kuri koduojama C ,5 proc. moterų, mirusių nuo gimdos kaklelio piktybinio naviko, mirties liudijimuose nenurodyta, ar piktybinis procesas pažeidė endocerviksą, ar egzocerviksą, ar buvo išplitęs pažeidimas. Mirties atvejai nuo kraujotakos sistemos ligų. Iš kraujotakos sistemos ligų klasės širdies nepakankamumas dažniausiai koduotas kaip nepatikslinta diagnozė (2010 m. buvo 89,5 proc. nepatikslintų širdies nepakankamumo diagnozių, 2011 m. 86 proc.). Panašūs rezultatai gauti Japonijoje nepatikslintas širdies nepakankamumas sudarė 83 proc. [6] nagrinėtų atvejų. Stazinio širdies nepakankamumo (širdies ligos su staze) diagnozė (I50.0) įrašyta 8 proc. iš visų nagrinėtų širdies nepakankamumo atvejų, o kairio skilvelio nepakankamumas (I50.1) atitinkamai 4,1 proc. atvejų. Japonų duomenimis, stazinis širdies nepakankamumas (I50.0) sudarė 15,2 proc. visų nagrinėtų širdies nepakankamumo atvejų [6]. Iš nagrinėtų ūminio miokardo infarkto atvejų 911 medicininių mirties liudijimų (37,5 proc.) įrašyta diagnozė Ūminis miokardo infarktas, kurio keturženklis kodas I21.9, 26,9 proc. atvejų įrašyta ūminio transmuralinio priekinės miokardo sienelės infarkto diagnozė (I21.0), 17,9 proc. ūminio transmuralinio apatinės miokardo sienelės infarkto diagnozė (I21.1). Japonijoje nepatikslintas ūminis miokardo infarktas (I21.9) sudarė net 97,6 proc. visų ūminio miokardo infarkto [6] atvejų. Iš kraujotakos sistemos ligų medicininiuose mirties liudijimuose geriausiai buvo nurodyta aortos aneurizmos ir jos atsisluoksniavimo (I71) diagnozė: kodas I71.9 (nepatikslintos aortos vietos aneurizma, nenurodant plyšimo) sudarė tik 2,8 proc. visų aortos atsisluoksniavimo atvejų 2010 m. ir 3 proc m. Lietuvoje medicininiuose mirties liudijimuose dažnai /1(60)

47 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI (97,1 proc.) nurodoma, kuri aortos dalis (krūtininė, pilvinė ir t. t.) atsisluoksniuoja ir plyšta arba neplyšta. Išanalizavus cerebrovaskulines ligas pastebėta, kad nepatikslintas subarachnoidinis kraujavimas (I60.9) sudarė 24,9 proc. visų subarachnoidinių kraujavimų (I60). Nepatikslintas intracerebrinis kraujavimas (I61.9) sudarė 17 proc. visų intracerebrinių kraujavimų, o 40,4 proc. nagrinėtų intracerebrinio kraujavimo atvejų sudarė intracerebrinis kraujavimas į pusrutulio požievį (I61.0), 9,5 proc. į kelias vietas (I61.6). Japonų tyrėjų atlikto tyrimo duomenimis, nepatikslintas intracerebrinis kraujavimas (I61.9) sudarė 78,2 proc. nagrinėtų intracerebrinių kraujavimų. Autoriai teigia, kad gydytojai neskiria intracerebrinio kraujavimo į pusrutulio požievį (I61.0) ir intracerebrinio kraujavimo į pusrutulio žievę (I61.1) [6]. Mūsų atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad Lietuvoje šios problemos nėra. Mirties atvejai nuo kitų ligų. Sepsis yra pagrindinė mirties priežastis nekardiologiniuose intensyviosios terapijos skyriuose. Sepsio diagnostika sudėtinga, o septicemiją kraujo kultūra patvirtina tik proc. [7]. Tai atsispindi ir tyrimo metu nagrinėjant atvejus, kai sepsio diagnozė dažniausiai buvo įrašyta nenurodant jo sukėlėjo, todėl jis koduotas kaip nepatikslintas (A41.9). Nepatikslintas sepsis sudarė 70,6 proc. visų nagrinėtų sepsio atvejų (2010 m. 71,7 proc., 2011 m. 69,8 proc.). Kai medicininiuose liudijimuose nenurodoma pneumonijos lokalizacija ir pneumoniją sukėlusi priežastis, ji koduojama kodu J18.9 pneumonija, nepatikslinta m. nepatikslinta pneumonija sudarė 50,6 proc. visų pneumonijos atvejų, o 2011 m. 38 proc. Literatūros duomenimis, net iki 50 proc. sergančiųjų pneumonija sukėlėjų nustatyti nepavyksta [8]. Net 48,7 proc. mirusiųjų nuo ūminio pankreatito (2010 m. 52,3 proc., 2011 m. 44,1 proc.) medicininiuose mirties liudijimuose nebuvo nurodyta jį sukėlusi priežastis ir ši liga koduota kaip K85.9 ūminis pankreatitas, nepatikslintas. Analizuojant medicininius mirties liudijimus pastebėta, kad nurodant žarnų kraujotakos sutrikimų diagnozę patikslinama, ar ji ūmi, ar lėtinė, plonosios ar storosios žarnos ir kt. Nepatikslintas žarnos kraujotakos sutrikimas (K55.9) 2010 m. sudarė tik 1,9 proc., o 2011 m. 1,6 proc. visų žarnų kraujotakos sutrikimų. Išnagrinėjus 899 asmenų, mirusių nuo alkoholinės kepenų ligos, medicininius mirties liudijimus nustatyta, kad dažniausiai įrašyta alkoholinė kepenų cirozė (56,6 proc.) ir alkoholinis kepenų suriebėjimas (20,2 proc.). Nepatikslinta alkoholinė kepenų liga sudarė 9,6 proc. (2010 m. 6,7 proc., 2011 m. 12,3 proc.) atvejų. Apibendrinant m. duomenis galima teigti, kad stebima teigiama tendencija, t. y. nepatikslintų diagnozių skaičius mažėja. Tai, kad medicininiuose mirties liudijimuose tiksliau rašomos diagnozės, didele dalimi lėmė Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registro specialistų intensyvus metodologinis darbas, kurio metu buvo aiškinama, kaip teisingai užpildyti medicininį mirties liudijimą, bei tikslinamos mirties priežastys, tiesiogiai susisiekiant su minėtą dokumentą išrašiusiu specialistu. IŠVADOS 1. 34,2 proc. iš visų nagrinėtų atvejų sudarė diagnozės su nepatikslintu ketvirtuoju kodo ženklu. 2. Daugiausia nepatikslintos lokalizacijos vėžio diagnozių vyrams buvo įrašyta prie šlapimo pūslės (2010 m. 60,3 proc., 2011 m. 48,3 proc.), kepenų ir intrahepatinių tulžies latakų (atitinkamai 41,4 proc. ir 42,6 proc.), skrandžio (atitinkamai 42,8 proc. ir 35,4 proc.) ir plaučių (atitinkamai 39,7 proc. ir 29,8 proc.) piktybinių navikų. 3. Daugiausia nepatikslintos lokalizacijos moterų vėžio diagnozių nustatyta nagrinėjant nuo šlapimo pūslės (2010 m. 51,9 proc., 2011 m. 52,7 proc.), kepenų ir intrahepatinių tulžies latakų (atitinkamai 51,3 proc. ir 42,0 proc.), plaučių (atitinkamai 42,2 proc. ir 40,5 proc.), krūties (atitinkamai 47,4 proc. ir 36,5 proc.) ir gimdos kaklelio (atitinkamai 48,6 proc. ir 35,7 proc.) piktybinių navikų mirusiųjų medicininius mirties liudijimus ,5 proc m. nagrinėtų ūminio miokardo infarkto atvejų diagnozių buvo nepatikslintos. 5. Nepatikslintas subarachnoidinis kraujavimas (I60.9) sudarė 24,9 proc. visų subarachnoidinių kraujavimų, o nepatikslintas intracerebrinis kraujavimas (I61.9) 17 proc. visų intracerebrinių kraujavimų ,7 proc. nuo ūminio pankreatito mirusių asmenų medicininiuose mirties liudijimuose nurodyta jį sukėlusi priežastis. 7. Iš analizuotų 899 asmenų, mirusiųjų nuo alkoholinės ligos, dažniausia mirties priežastis buvo alkoholinė kepenų cirozė (56,6 proc.) ir alkoholinis kepenų suriebėjimas (20,2 proc.). Nepatikslinta alkoholinė kepenų liga sudarė 9,6 proc. atvejų m. buvo 7,3 proc. daugiau patikslintų diagnozių (69,4 proc.), lyginant su 2010 m. (62,1 proc.). 2013/1(60) 47

48 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata 9. Mirties priežasčių statistikos kokybė didele dalimi priklauso nuo medicininį mirties liudijimą pildančių ir jį išduodančių gydytojų kvalifikacijos ir geranoriškumo: kokybiškai mirties priežasčių statistikai būtina tiksli, išsami, profesionaliai nurodyta ligos diagnozė, panaudojant visą tuo metu turimą informaciją. 10. Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registras savo veiklą pradėjo tik 2010 m. sausio 1 d., o atliktas tyrimas buvo žvalgomojo pobūdžio, palyginti dvejų metų duomenys, todėl medicininių mirties liudijimų pildymo kokybės tendencijoms nustatyti reikalingi tolesni tyrimai, apimantys ilgesnį laikotarpį. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Lozano R. Quality Assessment of Mortality Information. Causes of Death. Regional Advisory Committee on Health Statistics, Havana, Kuba, 2012 m. kovo 26 d. 2. Vollset SE. Garbage Codes in Mortality Statistics. An Introduction and Some Results from Norway. Nordic-Baltic Regional Mortality Meeting, Oslas, Norvegija, 2012 m. rugsėjo d. 3. Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos problemų klasifikacija, dešimtoji redakcija (TLK-10). Vilnius, Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacija. Dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas, Australijos modifikacija (TLK-10-AM). Kaunas, Johansson LA, Westerling R, Rosenberg HM. Methodology of studies evaluating death certificate accuracy were flawed. J Clin Epidemiol Feb;59(2): Ohtsu T, Kokaze A, Shimada N, Kaneita Y, Shirasawa T, Ochiai H, Ohida T. Usage of the. 9 codes of the ICD-10 for Japanese mortality statistics. Acta Med. Okayama, 2009;63(5): Reingardienė D. Prokalcitoninas sisteminės uždegiminės reakcijos į infekciją žymuo. Medicina. 2004;40(7): Sakalauskas R, Bagdonas A ir kt. Suaugusiųjų ir vaikų pneumonijos diagnostika ir gydymas. Medicina. 2003;39(3): Analysis of the.9 codes of the ICD-10 in Lithuanian mortality statistics Vilė Cicėnienė, Kotryna Paulauskienė, Aurelija Trakienė Institute of Hygiene Summary The aim of the study was to evaluate the proportion of death cases classified under the unspecified codes (.9 ) in mortality statistics by illustrating the change within two years. Methods. In this study the medical death certificates issued during the time period were investigated. The causes of death were classified according to the International Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD-10), including the official updates published on the World Health Organization s (WHO) website. Since 2011 April it was started to use The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision, Australian Modification (ICD-10-AM). The most frequent causes of death (circulatory system diseases, malignant neoplasms, digestive system diseases) were analysed. Also the pneumonia and sepsis were included in the study. The yearly proportions of the deaths classified into the.9 subcategories of each of the three-characters categories were calculated. Results and conclusions % of all death cases were categorized as the.9 (unspecified). In 2011, the proportion of the death cases with specified diagnosis (69.4 %) was significantly higher comparing to 2010 (62.1 %). In 2011, 30.9 % of the deaths classified as circulatory system diseases were coded as unspecified.9 (37.3 % in 2010). Among the malignant neoplasms the percentage of the unspecified codes (.9 ) was: 30.6 % in 2011 and 41.0 % in Considering the mean values for sepsis over the period , it was found that 70.6 % of the deaths from sepsis were subcategorized as A41.9 (sepsis, unspecified). The highest proportion of specified diagnosis were among vascular disorders of intestine (K55) (98.2 % of cases were specified) and aortic aneurysm and dissection (I71) (97.1 % of cases were specified). The present study showed that the proportion of the deaths categorized as the.9 (unspecified) wasn t high in Lithuania. In 2011 the percentage of unspecified diagnosis (.9 ) decreased by 7.3 % since Keywords: ICD-10, four-character subcategory.9, medical death certificate, mortality statistics. Corespondence to Vilė Cicėnienė Institute of Hygiene, Health Information Centre Didžioji 22, LT Vilnius vile@lsic.lt Received 21 December 2012, accepted 20 February /1(60)

49 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATOS STEBĖSENOS SPECIALISTŲ KVALIFIKACIJOS TOBULINIMO PATIRTIS IR ŽINIŲ BEI GEBĖJIMŲ POREIKIS Virginija Kanapeckienė, Vitalija Keršytė, Olga Ubartienė Higienos institutas Santrauka Tyrimo tikslas įvertinti visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų kvalifikacijos tobulinimo patirtį, žinių ir gebėjimų poreikį bei požiūrį į visuomenės sveikatos specialistų registrą. Metodika. Atlikta 35 visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų, dirbančių 33-uose visuomenės sveikatos biuruose, anoniminė anketinė apklausa. Duomenų analizei naudotas aprašomosios analizės metodas: skaičiuoti dažniai, vidurkis ir mediana (Me), standartinis nuokrypis. Rezultatai. Didžioji dalis (51,4 proc.) visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų profesinę kvalifikaciją per pastaruosius 3 metus tobulino iki 9 kartų. Beveik pusė specialistų tobulino bendrąsias kompetencijas ir profesinę kvalifikaciją visuomenės sveikatos stebėsenos srityje, o 77 proc. kitose visuomenės sveikatos srityse. Respondentų nuomone, Lietuvoje mažas visuomenės sveikatos tobulinimo renginių pasirinkimas (60 proc.), nepakanka informacijos apie kvalifikacijos tobulinimo renginius (77,1 proc.). Didžioji dalis specialistų pageidautų tobulinti profesines kompetencijas. Specialistams labiau trūksta praktinių gebėjimų, o ne teorinių žinių. Priimtiniausios tobulinimo formos praktiniai mokymai (82,9 proc.) ir tobulinimosi kursai (62,9 proc.), kurie truktų iki 2 dienų (77,1 proc.) ir būtų nemokami (57,1 proc.). Svarbiausias veiksnys, skatinantis visuomenės sveikatos stebėsenos specialistus tobulinti kvalifikaciją, yra profesinio tobulėjimo siekimas, svarbiausias kriterijus pasirenkant tobulinimosi renginį atitiktis poreikiams. Visuomenės sveikatos stebėsenos specialistai gana palankiai vertina visuomenės sveikatos specialistų registrą: 71,4 proc. sutiktų būti įtraukti į registrą; daugiau nei pusė apklausos dalyvių teigė, kad reikalingas visuomenės sveikatos specialistų registras. Jis padėtų užtikrinti tinkamą šios srities specialistų kompetencijų lygį Lietuvoje, galėtų būti visuomenės sveikatos specialistų tobulinimo dalis ir tai būtų tinkama priemonė kompetencijoms ir karjeros galimybėms vertinti. Apibendrinimas. Tyrimas atskleidė visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų profesinės kvalifikacijos tobulinimo netolygumus. Didžioji visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų dalis turi visuomenės sveikatos kvalifikacinį laipsnį, todėl jų kvalifikacijos tobulinimo poreikiai susiję su profesinių kvalifikacijų praktinių gebėjimų ir įgūdžių stiprinimu. Reikšminiai žodžiai: visuomenės sveikatos specialistas, visuomenės sveikatos stebėsena, profesinės kvalifikacijos tobulinimas, žinios, gebėjimai. ĮVADAS Poreikis didinti visuomenės sveikatos priežiūros srityje dirbančių specialistų gebėjimus ir kompetenciją nuolat auga, nes besikeičianti visuomenė ir technologijos skatina plėsti savo žinias bendrosiose ir profesinėse srityse. Viena iš visuomenės sveikatos profesinių sričių yra visuomenės sveikatos stebėsena. Visuomenės sveikatos stebėsena tai tikslingai organizuotas ir sistemingai atliekamas visuomenės sveikatos būklės, ją veikiančių rizikos veiksnių Adresas susirašinėti: Virginija Kanapeckienė Higienos institutas Didžioji g. 22, Vilnius El. p. virginija.kanapeckiene@hi.lt duomenų rinkimas, kaupimas, apdorojimas, saugojimas, analizė ir vertinimas. Visuomenės sveikatos stebėsena gali būti vykdoma valstybės arba savivaldybės lygiu [1]. Visuomenės sveikatos biurai Lietuvoje vykdo visuomenės sveikatos stebėseną savivaldybių lygiu jiems priskirtose teritorijose, renka išsamią informaciją apie savivaldybių teritorijų visuomenės sveikatos būklę ir, remdamiesi objektyvia informacija, planuoja ir įgyvendina vietines prevencijos priemones. Savivaldybėse dirbantys visuomenės sveikatos specialistai yra arčiausiai žmonių ir gali labiausiai paveikti jų gyvenimo būdą, geriausiai mato ir supranta problemas. Stebėseną vykdo savivaldybės visuomenės sveikatos biuras pagal savivaldybės tarybos patvirtintą 2013/1(60) 49

50 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata programą, kuri rengiama ne ilgiau kaip 3 metams [2]. Vykdant visuomenės sveikatos stebėseną stebima, vertinama ir analizuojama visuomenės ir jos grupių sveikatos būklė, jos kitimo duomenys, fizikiniai, cheminiai, biologiniai, ergonominiai ir kiti fizinės aplinkos veiksniai bei jų ryšys su sveikata, taip pat socialiniai, ekonominiai, psichosocia liniai veiksniai ir jų sąsajos su sveikata, gyvensena ir jos ryšys su sveikata, sveikatos priežiūros sistemos raida bei kiti visuomenės sveikatos stebėsenos programoje numatyti objektai [1]. Šioms funkcinėms užduotims vykdyti reikia tam tikro kompetencijų lygmens specialistų. Darbdaviai akcentuoja, kad pradedančiųjų specialistų (absolventų) žinios yra gana geros, tačiau jiems trūksta praktinių įgūdžių [3]. Savivaldybių visuomenės sveikatos biurai Lietuvoje pradėti kurti patvirtinus Lietuvos nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros m. strategiją ir jos įgyvendinimo priemonių m. planą [4]. Visuomenės sveikatos biurai yra nauja struktūra sveikatos priežiūros sistemoje, tad suprantama, jog tai turi įtakos juose dirbančių specialistų profesinėms kompetencijoms ir patirčiai. Lietuvoje platesnių visuomenės sveikatos specialistų kompetencijų tyrimų nėra daug ir jie fragmentiški. Atliktuose tyrimuose buvo nagrinėjamos visuomenės sveikatos specialistų žinios ir įgūdžiai, profesinių žinių poreikis, visuomenės sveikatos biurų specialistų žinios ir gebėjimai įvertinti poreikius, susijusius su sveikata, kompetencijų plėtotės metodika, atnaujinant studijų programas, aukštųjų mokyklų visuomenės sveikatos absolventų kompetencijos darbdavių ir darbo vietos ekspertų požiūriu, visuomenės sveikatos specialistų, dirbančių biuruose, poreikis tobulinti žinias, susijusias su visuomenės sveikatos politika, darbuotojų sveikatos priežiūros funkcijas vykdančių specialistų kompetencijos pačių specialistų ir ekspertų požiūriu ir pan. [5 10]. Lietuvoje nėra bendros visuomenės sveikatos priežiūros specialistų tobulinimo sistemos, todėl nėra ir patikimos informacijos apie šių specialistų skaičių bei jų kvalifikaciją, kompetencijų pokyčius ir tam tikros kvalifikacijos specialistų poreikį ateityje. Šias problemas padėtų išspręsti privaloma kvalifikacijos tobulinimo sistema ir visuomenės sveikatos specialistų registras, kaip sudėtinė šios sistemos dalis. Tyrimo tikslas įvertinti visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų kvalifikacijos tobulinimo patirtį, žinių ir gebėjimų poreikį bei požiūrį į visuomenės sveikatos specialistų registrą. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Atlikta anoniminė anketinė apklausa pagal klausimyną, parengtą remiantis analogiškais tyrimais ir visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų kvalifikaciniais reikalavimais [11, 12]. Anketą sudarė šios klausimų grupės: visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų tobulinimo patirtis, požiūris į kvalifikacijos tobulinimą Lietuvoje, žinių ir gebėjimų poreikis, priimtiniausi kvalifikacijos tobulinimo būdai, formos, kvalifikacijos tobulinimo poreikį lemiantys veiksniai, požiūris į visuomenės sveikatos specialistų registro kūrimą bei specialistų socialiniai ir demografiniai rodikliai. Atliktas ištisinis tyrimas 33-uose visuomenės sveikatos biuruose, apklausiant ten dirbančius 35 visuomenės sveikatos stebėsenos specialistus. Atsako dažnis 100 proc. Gauti duomenys analizuoti naudojantis statistiniu paketu SPSS Dėl mažos imties buvo naudotas tik aprašomosios analizės metodas: skaičiuoti dažniai, vidurkis ir mediana (Me), standartinis nuokrypis. Visuomenės sveikatos biuruose dirbančių visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų socialinių ir demografinių rodiklių analizė (1 lentelė) parodė, kad didžiąją respondentų dalį sudarė moterys 91,4 proc. Specialistų amžiaus vidurkis buvo 29,7 (±7,6) metų (nuo 23 iki 58 metų). Beveik visi (91,1 proc.) visuomenės sveikatos stebėsenos specialistai buvo įgiję aukštąjį universitetinį išsilavinimą. Bakalauro laipsnį buvo įgiję 54,3 proc. (1 lentelė), magistro laipsnį 42,9 proc. specialistų. Dauguma apklausos dalyvių (74,3 proc.) turėjo visuomenės sveikatos kvalifikaciją. Vidutinis visuomenės sveikatos biurų visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų darbo stažas stebėsenos srityje buvo 21 mėnuo (±17 mėnesių), nuo kelių dienų iki 52 mėnesių. Trečdalio (28,6 proc.) specialistų stažas buvo iki 6 mėn., ketvirtadalis specialistų (25,8 proc.) šias pareigas eina ilgiau nei 36 mėn. Daugelio specialistų (97,1 proc.) darbinė patirtis iki darbo biuruose nebuvo susijusi su visuomenės sveikatos stebėsena. Beveik pusė respondentų (42,8 proc.) turėjo ir kitų pareigų visuomenės sveikatos biure (1 lentelė) /1(60)

51 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 1 lentelė. Visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų socialinė ir demografinė charakteristika Lytis Rodikliai Abs. skč. Proc. Moterys 32 91,4 Vyrai 3 8,6 Amžius Iki 25 metų 13 37, metų 13 37,1 Daugiau kaip 30 metų 9 25,8 Išsilavinimas Aukštasis universitetinis 34 97,1 Aukštesnysis 1 2,9 Kvalifikacinis laipsnis Magistras 19 54,3 Bakalauras 16 42,9 Studijų programa Visuomenės sveikata 26 74,3 Sveikatos edukologija 2 5,7 Viešasis administravimas 2 5,7 Sveikatos vadyba 2 5,7 Sociologija ir kt. 3 8,6 Darbo stažas Iki 6 mėn ,6 nuo 7 iki 12 mėn. 5 14,2 nuo 13 iki 24 mėn. 5 14,2 nuo 25 iki 36 mėn. 6 17,2 > 36 mėn. 9 25,8 Kitos pareigos Dirba 15 42,8 Nedirba 20 57,2 REZULTATAI Visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų kvalifikacijos tobulinimo patirtis. Kvalifikacijos tobulinimo patirties analizė parodė, kad m. specialistai kvalifikaciją kėlė vidutiniškai 12 kartų (Me = 9, Mo = 8) nuo 0 iki 40 kartų (1 pav.). Pusė respondentų (51,4 proc.) savo kvalifikaciją kėlė iki 9 kartų per m. laikotarpį. Užsienyje savo kvalifikaciją m. kėlė 8,6 proc. visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų. 8,6 % 25,7 % 14,3 % 51,4 % 0 9 kartus kartų kartus 28 ir daugiau kartų 1 pav. Visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų kvalifikacijos tobulinimas m. (proc.) Tyrimu nustatyta, kad per paskutinius trejus metus tik 48,6 proc. visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų savo kvalifikaciją tobulino visuomenės sveikatos stebėsenos srityje, didžiausia jų dalis (77,1 proc.) kitose, ne stebėsenos, visuomenės sveikatos srityse. Bendrąsias kompetencijas (vadybos, teisės, psichologijos, kompiuterinio raštingumo, anglų kalbos, raštvedybos, komunikacijos ir kt. žinias) tobulino beveik pusė (45,7 proc.) specialistų (2 pav.). Bendrosios kompetencijos 45,7 VS stebėsena 48,6 Kitos VS sritys 77,1 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 2 pav. Visuomenės sveikatos (VS) stebėsenos specialistų m. kvalifikacijos tobulinimo sritys (proc.) 2013/1(60) 51

52 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata Internetas 74,3 Įstaigos vadovas / administracija 65,7 VS įstaigų svetainės 60,0 Kolegos 22,9 Universitetai / mokslo įstaigos Informaciniai leidinukai 8,6 14,3 Specializuoti leidiniai sveikatos specialistams Draugijos Kita 2,9 2,9 5,7 3 pav. Informacijos šaltiniai apie visuomenės sveikatos (VS) srities renginius 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % Visuomenės sveikatos biurų stebėsenos specialistai apie tobulinimo renginius dažniausiai sužino iš interneto (74,3 proc.), įstaigos vadovo ar administracijos (65,7 proc.) ir visuomenės sveikatos įstaigų interneto svetainių (60 proc.) (3 pav.). 85,7 proc. specialistų nurodė, jog patys ieško informacijos apie tobulinimo renginius. Nustatyta, kad tik ketvirtadaliui (22,9 proc.) respondentų už dalyvavimą paskutiniame tobulinimo renginyje užmokėjo administracija, 60 proc. dalyvavo nemokamuose renginiuose, o kitų specialistų dalyvavimą finansavo rėmėjai arba apmokėta įgyvendinamų projektų lėšomis ir pan. Specialistai nurodė, jog kvalifikacijai tobulinti per metus skiria vidutiniškai 65 valandas, o savišvietai vidutiniškai 73 valandas. Nustatyta, kad maždaug pusė respondentų tiek kvalifikacijai tobulinti, tiek savišvietai skiria iki 40 valandų per metus. Specialistų požiūris į kvalifikacijos tobulinimą Lietuvoje. Daugiau nei pusei respondentų Neturiu nuomonės 11 % Nenaudingi 6 % Nei naudingi, nei nenaudingi 20 % Labai naudingi 6 % Naudingi 57 % 4 pav. Kvalifikacijos tobulinimo renginių naudingumas (62,8 proc.) Lietuvoje organizuoti renginiai buvo labai naudingi arba naudingi jų tiesioginiam darbui (4 pav.). Naudingiausias profesinių kompetencijų tobulinimas buvo visuomenės sveikatos stebėsenos (40 proc.) ir kitose visuomenės sveikatos srityse (51,4 proc.). Iš bendrųjų kompetencijų daugiausiai naudos davė raštvedybos (22,9 proc.) ir užsienio kalbos (17,1 proc.) žinių tobulinimas. Daugiau nei dviejų trečdalių specialistų (77,1 proc.) nuomone, informacijos apie kvalifikacijos tobulinimą visuomenės sveikatos stebėsenos srityje nepakanka, 60 proc. respondentų nuomone, Lietuvoje per mažas visuomenės sveikatos srities tobulinimo renginių pasirinkimas (2 lentelė). 48,6 proc. respondentų nurodė turį galimybę pasirinkti pageidaujamą kvalifikacijos tobulinimo renginį savarankiškai, kitai pusei specialistų (51,4 proc.) renginius, kuriuose jie turėtų kelti kvalifikaciją, pasiūlo administracija. Kvalifikacijos tobulinimo poreikis ir reikalavimai kvalifikacijos tobulinimo renginiams. Specialistų profesinės kvalifikacijos kėlimo poreikio analizė parodė, jog kvalifikacijai tobulinti, neskaitant savišvietos, per metus galėtų (norėtų pagal galimybes) skirti vidutiniškai 79 valandas (nuo 10 iki 400 val.). Kaip priimtiniausią kvalifikacijos tobulinimo formą, visuomenės sveikatos stebėsenos specialistai nurodė praktinius mokymus (82,9 proc.) ir tobulinimosi kursus (62,9 proc.). Seminarai, konferencijos, nuotoliniai mokymai ir tobulinimo renginiai užsienio šalyse, apie kuriuos buvo teirautasi tyrimo metu, nebuvo tokie svarbūs (2,9 17,4 proc.). Didžiosios /1(60)

53 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 2 lentelė. Specialistų nuomonė apie visuomenės sveikatos srities renginių informacijos pakankamumą ir tobulinimo renginių pasirinkimą Specialistų nuomonė apie kvalifikacijos tobulinimą Abs. skč. Proc. Ar Lietuvoje pakanka informacijos apie kvalifikacijos tobulinimą visuomenės sveikatos stebėsenos srityje? Visiškai pakanka arba pakanka 5 14,3 Nei pakanka, nei nepakanka 2 5,7 Nepakanka arba visiškai nepakanka 27 77,1 Neturiu nuomonės 1 2,9 Ar pats ieškote informacijos apie planuojamus tobulinimo renginius? Taip 30 85,8 Ne 5 14,2 Ar Lietuvoje pakankamas visuomenės sveikatos srities tobulinimo renginių pasirinkimas? Visiškai pakankamas ir pakankamas 5 14,2 Nei pakankamas, nei nepakankamas 8 22,9 Nepakankamas arba visiškai nepakankamas 21 60,0 Neturiu nuomonės 1 2,9 dalies specialistų nuomone (77,1 proc.), priimtiniausia tobulinimosi renginių trukmė nuo 8 iki 16 valandų (2 dienų). Tik penktadalis specialistų (20 proc.) norėtų dalyvauti ilgesniuose nei 3 5 d. kursuose. Daugiau nei pusė specialistų (57,1 proc.) dalyvautų tik nemokamuose renginiuose, 40 proc. galėtų sumokėti už dalį jiems svarbių renginių. Už visus renginius galėtų susimokėti tik 2,9 proc. respondentų. 97,1 proc. visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų kvalifikacijai tobulinti galėtų skirti vidutiniškai 219 Lt per metus. Analizuojant specialistų kvalifikacijos tobulinimo poreikį nustatyta, kad dauguma specialistų (85,8 proc.) norėtų tobulinti profesines kompetencijas. Bendrąsias kompetencijas pageidautų tobulinti 2,9 proc. specialistų, o 11,3 proc. apklausos dalyvių norėtų tobulinti ir profesines, ir bendrąsias kompetencijas. Visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų kompetencijos yra reglamentuotos visuomenės sveikatos stebėsenos specialisto kvalifikaciniuose reikalavimuose. Atsižvelgiant į juose keliamus reikalavimus didžiajai daliai specialistų trūko žinių ir gebėjimų duomenų analizės ir interpretavimo metodų (88,6 proc.), poveikio visuomenės sveikatai vertinimo principų (82,9 proc.) ir epidemiologinių ir populiacinių tyrimų metodų (71,4 proc.) srityse, todėl yra poreikis tobulinti šiuos įgūdžius. Visuomenės sveikatos biurų visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų vykdomos veiklos analizė parodė, kad didžioji dalis specialistų formuoja ir tvarko visuomenės sveikatos duomenų Sav. VS steb. ataskaitų rengimas 68,6 82,9 Gyv. serg. ir mirting. analizė 34,3 80 Sav. VS steb. progr. įgyvendinimas 34,3 77,1 Soc. ekon. veiksnių analizė 34,3 65,7 Gyvensenos tyrimai 51,4 65,7 Riz. veiksn. ir apl. sv. analizė 51, Sav. VS steb. progr. rengimas 60 VS duom. bazės form. 77,1 48,6 Duom. tvark. ir analizė 71,4 45,7 Sv. netolygumų sav. vertinim. 42,9 57,1 Aplinkos sv. tyrimai 22,9 42,9 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % Vykdo Nori tobulėti 5 pav. Visuomenės sveikatos (VS) stebėsenos specialistų veiklos sritys ir tobulinimo poreikiai 2013/1(60) 53

54 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata bazes (77,1 proc.), tvarko ir analizuoja duomenis (71,4 proc.) bei rengia savivaldybės visuomenės sveikatos stebėsenos ataskaitas (68,6 proc.). Didžiausias poreikis tobulinti profesinę kvalifikaciją buvo savivaldybės visuomenės sveikatos stebėsenos ataskaitų rengimo (82,9 proc.), gyventojų sergamumo ir mirtingumo analizės (80 proc.) ir savivaldybės visuomenės sveikatos stebėsenos programų įgyvendinimo (77,1 proc.) srityse (5 pav.). Tyrimo duomenimis, pagrindiniai veiksniai, skatinantys visuomenės sveikatos stebėsenos specialistus tobulinti kvalifikaciją, galimybė siekti profesinio tobulėjimo (80 proc.) ir geresnių darbo rezultatų (45,7 proc.). Mažiausiai kvalifikaciją tobulinti skatina didesnio atlyginimo užtikrinimas (14,3 proc.) ir karjeros siekimas (17,1 proc.) bei profesinio bendradarbiavimo ir gerosios patirties sklaida (28,6 proc.). Tyrimas atskleidė, kad 80 proc. specialistų pasirenkant kvalifikacijos tobulinimo renginį labai svarbu kvalifikacijos renginio atitiktis specialisto kvalifikacijos tobulinimo poreikiams, 71,4 proc. labai svarbu nauda tiesioginiame darbe, mažiausiai svarbu renginio organizatorius ir vieta (6 pav.). Požiūris į visuomenės sveikatos specialistų registro kūrimą Lietuvoje. Specialistų požiūrio į visuomenės sveikatos registro sukūrimo galimybę analizė parodė, jog didžioji dalis specialistų (71,4 proc.) sutiktų būti įtraukti į registrą, kuriame būtų pateikiama informacija apie specialistų darbinę veiklą (darbovietė, pareigos, stažas), kompetencijas (išsilavinimas, 3 lentelė. Nuomonė apie visuomenės sveikatos specialistų registrą Nuomonė apie registrą Abs. skč. Proc. Ar sutiktumėte būti įtrauktas į registrą? Sutikčiau 25 71,4 Nesutikčiau 10 28,6 Ar reikalingas registras, kuris padėtų užtikrinti tinkamą visuomenės sveikatos specialistų kompetencijų lygį Lietuvoje? Reikalingas 22 62,9 Nereikalingas 2 5,7 Neturiu nuomonės 11 31,4 Ar visuomenės sveikatos registras turėtų būti visuomenės sveikatos specialistų tobulinimo sistemos dalis? Taip 20 57,1 Ne 3 8,6 Neturiu nuomonės 12 34,3 Ar registras būtų tinkama priemonė visuomenės sveikatos specialistų kompetencijoms ir karjeros galimybėms vertinti? Taip 19 54,2 Ne 8 22,9 Neturiu nuomonės 8 22,9 Forma Organizatorius Vieta Taikomi mokymo metod. Lektoriai Kaina Turinys Atitiktis įstaigos poreikiams Nauda darbe Atitiktis kvalif. poreikiams 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Labai svarbu Svarbu Nei svarbu, nei nesvarbu Nesvarbu Visiškai nesvarbu 6 pav. Kriterijų svarba renkantis kvalifikacijos tobulinimo renginius /1(60)

55 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI perkvalifikavimas, kvalifikacijos tobulinimas) ir kvalifikacijos kėlimo poreikį. Daugiau nei pusė (62,9 proc.) specialistų sutiko, kad reikalingas visuomenės sveikatos specialistų registras, kuris padėtų užtikrinti tinkamą visuomenės sveikatos specialistų kompetencijų lygį Lietuvoje. Kad šis registras galėtų būti visuomenės sveikatos specialistų tobulinimo dalis ir tai būtų tinkama priemonė visuomenės sveikatos specialistų kompetencijoms ir karjeros galimybėms vertinti, pritarė daugiau nei pusė respondentų (atitinkamai 57,1 proc. ir 54,2 proc.). Trečdalis respondentų neturėjo nuomonės registro klausimais (3 lentelė). REZULTATŲ APTARIMAS Remiantis Lietuvos Respublikos teisės aktais, visuomenės sveikatos stebėsenos srityje gali dirbti asmuo, turintis aukštąjį universitetinį išsilavinimą visuomenės sveikatos specialisto kvalifikacinį laipsnį [11]. Atliktas tyrimas apėmė visus savivaldybių visuomenės sveikatos biurus ir parodė, kad juose visuomenės sveikatos stebėsenos srityje dažniausiai dirba specialistai (74,3 proc.), baigę visuomenės sveikatos studijas ir įgiję bakalauro ar magistro kvalifikacinį laipsnį, tačiau vis dar jaučiamas visuomenės sveikatos specialistų trūkumas šioje srityje. Visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų darbinė patirtis visuomenės sveikatos stebėsenos srityje yra nedidelė ir tai susiję su ganėtinai trumpu biurų veiklos periodu (biurai pradėti kurti 2006 m.). Todėl tokie veiksniai, kaip jaunas amžius (74,3 proc. iki 30 m.), trumpas darbinės veiklos stažas (vidutiniškai iki 2 m.), kadrų kaita ir patyrusių profesionalų, iš kurių galima pasimokyti ir perimti patirtį, nebuvimas lėmė poreikį tobulinti šių specialistų kvalifikaciją, atsižvelgiant labiau ne į žinių trūkumą, o į praktinių gebėjimų teorines žinias taikyti darbinėje veikloje stoką. Visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų kvalifikacijos tobulinimo paskutiniųjų trejų metų patirties analizė parodė, kad visuomenės sveikatos stebėsenos srityje kasmet tobulinasi iki pusės specialistų. Suprantama, jog kvalifikacija dažniau buvo tobulinama kitose visuomenės sveikatos srityse, kadangi beveik pusė specialistų eina ir kitas pareigas biuruose, be to, Lietuvoje per mažas visuomenės sveikatos stebėsenos srities kvalifikacijos tobulinimo renginių pasirinkimas. Mažesnė dalis respondentų tobulino bendrąsias kompetencijas ir teigė norį ateityje jas tobulinti, nors, anksčiau atliktų tyrimų duomenimis, būtent šių bendrųjų kompetencijų tobulinimo poreikis yra didžiausias [3, 8]. Visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų požiūris į Lietuvoje per pastaruosius trejus metus organizuotus renginius atskleidė, kad didžiajai daliai respondentų renginiai buvo naudingi tiesioginiame darbe. Nors savivaldybių visuomenės sveikatos biurų visuomenės sveikatos stebėsenos specialistai gana aktyviai dalyvauja kvalifikacijos tobulinimo renginiuose, tačiau norint skatinti specialistus kelti savo kvalifikaciją ir sumažinti egzistuojančius kvalifikacijos tobulinimo netolygumus būtina jiems suteikti operatyvią ir prieinamą informaciją apie renginius. Pagrindiniai informacijos apie kvalifikacijos tobulinimo renginius šaltiniai, tyrimo duomenimis, yra internetas ir įstaigos vadovas (administracija). Respondentai išreiškė pageidavimus gauti daugiau informacijos apie renginius tiesiai į elektroninį paštą, o ne ieškoti jų interneto svetainėse. Kadangi pagrindinis informacijos šaltinis yra internetas, tai ateityje turėtų atsirasti galimybė informaciją apie visus kvalifikacijos tobulinimo renginius rasti vienoje interneto svetainėje, kurioje pranešimus apie Lietuvoje vykstančius šios srities renginius privaloma tvarka teiktų visi renginių organizatoriai. Kvalifikacijos tobulinimas susijęs ir su įstaigos, kurioje dirba specialistai, ir su paties specialisto finansinėmis galimybėmis, kurios, kaip parodė tyrimas, labai ribotos didžioji respondentų dalis rinktųsi nemokamus renginius ir per metus kvalifikacijai tobulinti galėtų skirti vidutiniškai 200 Lt. Esant tokiai situacijai kyla būtinybė sukurti finansinį mechanizmą, užtikrinantį galimybę visuomenės sveikatos specialistams kelti profesinę kvalifikaciją. Apibendrinant galima sakyti, kad tyrimas patvirtino kitų autorių teiginius, jog svarbiausios kliūtys įgyjant profesinių žinių yra finansinės problemos, tobulinimo kursų ir informacijos apie kursus stoka [8]. Šiuo metu esančius kvalifikacijos tobulinimo netolygumus, tobulinimo renginių pasiūlos, atitinkančios poreikius, ir informacijos apie tokius renginius nepakankamumo problemą padėtų išspręsti privaloma kvalifikacijos tobulinimo sistema. Lietuvoje kol kas nėra bendros visuomenės sveikatos specialistų kvalifikacijos tobulinimo sistemos, išskyrus kvalifikacinius kai kurių visuomenės sveikatos sričių specialistams (ir dirbantiems biuruose) keliamus reikalavimus, kurie reglamentuoja privalomų išklausyti valandų skaičių, norint dirbti šį darbą [11]. Įgyvendinant ES finansuojamą projektą Visuomenės sveikatos priežiūros specialistų rengimo, kvalifikacijos kėlimo ir tobulinimo, poreikio planavimo sistemos sukūrimas ( m.) siekiama sukurti tokią kvalifikacijos tobulinimo sistemą, kurios sudėtinė dalis būtų visuomenės sveikatos specialistų registras, kaip įrankis siekiant organizuotai 2013/1(60) 55

56 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata vykdyti ir stebėti specialistų kvalifikacijos ir kompetencijų pokyčius bei kvalifikacijos poreikius [13]. Taip pat šis registras galėtų būti pagalbinis įrankis suteikiant kvalifikacines kategorijas, jeigu kuriant tobulinimo sistemą būtų priimtas toks sprendimas. Registro idėja pasiskolinta iš Jungtinės Karalystės visuomenės sveikatos specialistų podiplominio tobulinimo reguliavimo patirties. JK visuomenės sveikatos specialistų registras kartu su šios šalies visuomenės sveikatos specialistų profesinėmis organizacijomis atlieka svarbų vaidmenį tobulinant visuomenės sveikatos specialistų kvalifikaciją [14]. Lietuvos visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų požiūrio į visuomenės sveikatos registrą analizė parodė, kad daugiau nei pusė respondentų pritaria tam, kad būtų įkurtas toks registras, kaip priemonė visuomenės sveikatos specialistų kompetencijoms ir karjeros galimybėms vertinti, tačiau šis pritariančių respondentų skaičius galėjo būti didesnis, jei specialistai būtų išsamiau žinoję apie registro idėją kam jis reikalingas ir kokios naudos jie gaus, jei bus įtraukti į šį registrą. Taigi tyrimas atskleidė, kad visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų, dirbančių savivaldybių visuomenės sveikatos biuruose, kvalifikacijos tobulinimas ir informuotumas apie kvalifikacijos tobulinimo renginius yra nepakankamas, egzistuoja specialistų kvalifikacijos tobulinimo netolygumų. Visuomenės sveikatos specialistai yra svarbi grandis tarp gyventojų ir sveikatos priežiūros specialistų, todėl jų kompetencijoms tobulinti turėtų būti skiriamas deramas dėmesys. IŠVADOS 1. Didžioji dalis visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų per pastaruosius trejus metus ( m.) kvalifikaciją tobulino iki 9 kartų. Beveik pusė specialistų tobulino bendrąsias kompetencijas ir profesinę kvalifikaciją visuomenės sveikatos stebėsenos srityje, o 77 proc. kitose visuomenės sveikatos srityse. Respondentų nuomone, Lietuvoje per mažas visuomenės sveikatos tobulinimo renginių pasirinkimas (60 proc.), nepakanka informacijos apie kvalifikacijos tobulinimo renginius (77,1 proc.). 2. Didžioji dalis specialistų pageidautų tobulinti profesines kompetencijas. Specialistams labiau trūksta praktinių gebėjimų ir įgūdžių, o ne teorinių žinių. Priimtiniausios tobulinimo formos praktiniai mokymai (82,86 proc.) ir tobulinimosi kursai (62,86 proc.), kurie truktų iki 2 dienų (77,14 proc.) ir būtų nemokami (57,14 proc.). 3. Svarbiausias veiksnys, skatinantis visuomenės sveikatos stebėsenos specialistus tobulinti kvalifikaciją, yra profesinio tobulėjimo siekimas, svarbiausias kriterijus pasirenkant tobulinimosi renginį atitiktis poreikiams. 4. Visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų požiūris į visuomenės sveikatos specialistų registro kūrimą yra teigiamas, 71,43 proc. respondentų sutiktų būti įtraukti į registrą. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Visuomenės sveikatos stebėsenos (monitoringo) įstatymas. Žin., 2002, Nr Aplinkos sveikatos stebėsenos metodinių rekomendacijų parengimas m. projekto Gyvenamosios aplinkos sveikatos rizikos veiksnių valdymo tobulinimas veiklos ataskaita. Prieiga per internetą: < sveikatos.pdf>. 3. Jankauskienė V, Kanapeckienė V, Narkauskaitė L, Valintėlienė R. Visuomenės sveikatos priežiūros funkcijas vykdančių specialistų žinios ir įgūdžiai. Visuomenės sveikata. 2012;2: LR Vyriausybės nutarimas Dėl Lietuvos nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros metų strategijos įgyvendinimo priemonių metų plano patvirtinimo. Žin., 2009, Nr Poviliūnas A, Beresnevičiūtė V, Žiliukaitė R. Profesinės veiklos lauko tyrimo metodika. Vilnius, Prieiga per internetą: < vu.lt/files/file/03_profesines_veiklos_lauko_tyrimo_metodika.pdf>. 6. Studijų programų atnaujinimas: kompetencijų plėtotės ir studijų siekinių vertinimo metodika TUNING projektas. Europos švietimo struktūrų suderinimas. Vilniaus universitetas. Prieiga per internetą: < 7. Kardelis K. Mokslinių tyrimų metodologija ir metodai. Kaunas: Judex, Šurkienė G, Žagminas K, Veniūtė M ir kt. Visuomenės sveikatos specialistų profesinių žinių poreikiai. Visuomenės sveikata. 2005;1: Jonušaitė A, Čaplinskienė I. Visuomenės sveikatos biuruose dirbančių specialistų visuomenės sveikatos politikos žinių vertinimas ir tobulinimo poreikis. Sveikatos politika ir valdymas. 2012;1(4): Eičinaitė-Lingienė R, Venskienė R, Markevičė R, Kartunavičiūtė J, Poderienė K, Januškevičius V. Lietuvos darbuotojų sveikatos priežiūros funkcijas vykdančių specialistų kompetencijų vertinimas. Visuomenės sveikata. 2012;4: LR sveikatos apsaugos ministro įsakymas Dėl savivaldybės visuomenės sveikatos biure privalomų pareigybių sąrašo ir joms keliamų kvalifikacinių reikalavimų patvirtinimo. Žin., 2007, Nr Pedagogų kvalifikacijos tobulinimo ir perkvalifikavimo sistemos plėtra. Mokslinio tyrimo projekto rezultatų ataskaita. Vilnius, Prieiga per internetą: < perkva/naujienos/rait/rait_kiekybine_ataskaita_pkt.pdf>. 13. Projektas Visuomenės sveikatos priežiūros specialistų rengimo, kvalifikacijos kėlimo ir tobulinimo, poreikio planavimo sistemos sukūrimas. Prieiga per internetą: < proj_aprasymas.html>. 14. UK Public health registre. Prieiga per internetą: < /1(60)

57 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Public health professionals responsible for monitoring postgraduate training experience and needs of knowledge and skills Virginija Kanapeckienė, Vitalija Keršytė, Olga Ubartienė Institute of Hygiene Summary Aim of the study to assess the public health professionals responsible for monitoring postgraduate-training experience, knowledge and skill needs and attitudes to the register of the public health professionals. Methodology. An anonymous survey included 35 public health professionals responsible for monitoring from all (33) public health bureau functioning in Lithuania at that time. Data analysis used descriptive analysis method: calculation of frequencies, mean and median (Me), the standard deviation. Results. The majority (51,4 %) of public health professionals responsible for monitoring in improved their professional qualifications up to 9 times. Almost half of the professionals (60 %) improved their professional qualifications of public health monitoring. More than half of respondents (77,1 %) feel lack of public health monitoring activities in Lithuania. Most favored forms of training were workshops (82,9 %) and refresher courses (62,9 %) that would take up to two days (77,1 %) and would be free of charge (57,1 %). The majority of public health monitoring professionals would like to improve professional skills; mostly they feel lack of the practical skills rather than theoretical knowledge. The most important factor in promoting public health professionals to develop monitoring skills is a professional development endeavor. Public health professionals of monitoring favorably accept public registry of the public health professionals: 71.4 % agree to be included in the register, more than half of the professionals said that there is a need for the register of the public health professionals that could help ensure public health professionals competency level in Lithuania. Conclusions. The survey showed postgraduate training differences between the public health professionals responsible for monitoring. Most public health professionals responsible for monitoring have public health degree, so their training needs related to professional qualifications skill building. Keywords: public health professional, public health monitoring, postgraduate training, knowledge, skills. Correspondence to Virginija Kanapeckienė Institute of Hygiene Didžioji 22, LT Vilnius, Lithuania virginija.kanapeckiene@hi.lt Received 14 November 2012, accepted 15 February /1(60) 57

58 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata Hospitalinės infekcijos lietuvos reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose: nacionalinės hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros m. rezultatai Jolanta Ašembergienė 1, Vaidotas Gurskis 2, Tomas Kondratas 3 1 Higienos institutas, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Vaikų ligų klinika, 3 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos Santrauka Tyrimo tikslas nustatyti sergamumą hospitalinėmis infekcijomis, dažniausius jų sukėlėjus ir skiriamus antimikrobinius vaistus Lietuvos ligoninių reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose m. Medžiaga ir metodai. Tyrimo metu naudoti Nacionalinės hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros, vykdytos 31 reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje, m. duomenys. Duomenys rinkti naudojant nacionalinį standartizuotą protokolą ir hospitalinių infekcijų nustatymo kriterijus. Rezultatai. Tyrime dalyvavo pacientai, kurių gydymosi trukmė lovadieniai. 794 pacientams (10,7 proc.) užregistruoti hospitalinių infekcijų atvejai. Sergamumas hospitalinėmis infekcijomis sudarė 14,6 atvejo 100 pacientų (14,6 proc.), arba 18 atvejų lovadienių. Suaugusiųjų sergamumas hospitalinėmis infekcijomis (16 proc., arba 19,6 atvejo lovadienių) buvo beveik tris kartus didesnis už sergamumą vaikų grupėje. Bendroje infekcijų struktūroje vyravo pneumonija (31,5 proc.). Nustatytas sergamumas pagrindinėmis hospitalinėmis infekcijomis: pneumonija 14 atvejų dirbtinės plaučių ventiliacijos dienų, kraujo infekcija 3,3 atvejo centrinių kraujagyslių kateterizacijos dienų, šlapimo takų infekcija 3,3 atvejo šlapimo pūslės kateterizacijos dienų. Sergamumas kraujo infekcijomis, susijusiomis su centrinių kraujagyslių kateterizacija (11,4 atvejo rizikos dienų), buvo tris kartus didesnis vaikų grupėje, o sergamumas ventiliacine pneumonija beveik pusantro karto didesnis suaugusiųjų grupėje (14,5 atvejo rizikos dienų). Dažniausi hospitalinių infekcijų sukėlėjai buvo Acinetobacter spp. (14,8 proc.), Klebsiella spp. (13,1 proc.) ir Pseudomonas spp. (10,1 proc.). Antimikrobinis gydymas skirtas 81,7 proc. reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrių pacientų, gydymui dažniausiai skirti pirmos ir antros kartos cefalosporinai (27,2 proc.), plataus (12,4 proc.) ir siauro (11,1 proc.) veikimo penicilinai. Išvados. Sergamumas hospitalinėmis infekcijomis Lietuvos ligoninių reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose panašus kaip ir kitose šalyse, tačiau kai kurie rodikliai išlieka gana aukšti, viršijantys ne tik išsivysčiusių, bet ir besivystančių šalių sergamumo rodiklius; smarkiai skiriasi didelis bendras sergamumas pneumonija bei vaikų sergamumas kraujo infekcija, susijusia su centrinių kraujagyslių kateterizacija. Infekcijų sukėlėjų struktūra iš esmės atitinka daugelio Europos šalių ir PSO duomenis, nustatytas tik didesnis Acinetobacter spp. atvejų skaičius. Reikšminiai žodžiai: hospitalinės infekcijos, reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius, sergamumas, rizikos veiksniai, infekcijų sukėlėjai, antimikrobiniai vaistai. Įvadas Hospitalinės infekcijos (toliau HI), kitaip vadinamos su sveikatos priežiūra susijusiomis infekcijomis, nepriklausomai nuo laiko buvo ir yra viena iš ligoninių problemų visame pasaulyje. Europos Sąjungos (toliau ES) šalyse HI vidutiniškai paveikia vieną iš dvidešimties hospitalizuotų pacientų, kitaip tariant, 4,5 mln. visos ES pacientų kasmet. Hospitalinės Adresas susirašinėti: Jolanta Ašembergienė Higienos institutas Didžioji g. 22, LT Vilnius El. p. jolanta.asembergiene@hi.lt infekcijos ES sąlygoja papildomus mirčių, pacientų gydymosi trukmė pailgėja apie 16 mln. dienų, o ligoninėms tai kainuoja papildomai apie 7 bilijonus eurų kasmet [1]. Didžiausią riziką susirgti HI turi pacientai, besigydantys reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose (toliau RITS) [2 5]. Šiuose skyriuose gydomi sunkiausi, dažniausiai imunosupresiniai ar įvairias traumas patyrę pacientai, jų priežiūrai, gydymui ar diagnostikai taikomos invazinės priemonės: dirbtinė plaučių ventiliacija, centrinių kraujagyslių bei šlapimo pūslės kateterizacija ir pan. Be to, RITS pacientams dažniau ir ilgiau skiriami antimikrobiniai /1(60)

59 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI vaistai, o tai sąlygoja atsparių infekcijų sukėlėjų vystymąsi. Tokios infekcijos sunkiau gydomos ir kontroliuojamos. Jau praeito amžiaus mokslininkai [6 8] teigė, kad siekiant ištirti bet kokį reiškinį pirmiausia reikia jį įvertinti. HI stebėsena viena svarbiausių jų valdymo priemonių, kurios vykdymas leidžia įvertinti šių infekcijų kontrolės ir profilaktikos priemonių ligoninėse efektyvumą, jas koreguoti, tuo pačiu gerinti pacientų ir personalo saugą. Lietuvoje nuo 2009 m. nacionaliniu lygiu įteisinti HI dažnumo įvertinimo komponentai kasmetinis infekcijų ir jų rizikos veiksnių paplitimo tyrimas, nuolatinė operacinių žaizdų infekcijų epidemiologinė priežiūra bei HI epidemiologinė priežiūra RITS [9]. Tyrimo tikslas nustatyti sergamumą hospitalinėmis infekcijomis, dažniausius jų sukėlėjus ir skiriamus antimikrobinius vaistus Lietuvos ligoninių reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose m. Medžiaga ir metodai Tyrime buvo naudojama Higienos instituto duomenų bazė, sukurta vykdant sveikatos apsaugos ministro 2008 m. lapkričio 14 d. įsakymu Nr. V-1110 [9] įteisintą HI epidemiologinę priežiūrą Lietuvos ligoninių RITS m. Tyrimui panaudoti 25 ligoninių 31 RITS, kurie kasmet pateikė duomenis apie daugiau nei 20 pacientų, besigydančių minėtuose skyriuose. Duomenų rinkimas skyriuose vyko nepertraukiamai arba ne trumpiau kaip 4 mėn. per metus. Duomenys apie pacientus, ligoninę bei RITS buvo konfidencialūs. Tyrime dalyvavo visi pacientai, kurie RITS gydomi tris ir daugiau (> 48 val.) dienų. Pacientai buvo stebimi visą jų gydymosi RITS laikotarpį. Pildyta kiekvieno paciento standartizuota duomenų rinkimo forma, parengta pagal Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro (toliau ECDC) HI priežiūros intensyviosios terapijos skyriuose protokolą. Anketą pildė infekcijų kontrolės skyriaus specialistas ir (ar) už infekcijų epidemiologinę priežiūrą atsakingas gydytojas (anesteziologas reanimatologas). Registruoti bendrieji duomenys apie pacientą: lytis, amžius, paguldymo ir išrašymo datos, išeitis, iš kur pacientas atvyko į RITS, hospitalizacijos priežastis, ligonio būklė atvykus (infekcijos buvimas, antimikrobinių vaistų vartojimas, operacija 30 dienų laikotarpiu iki hospitalizacijos) ir duomenys apie pagrindinius HI rizikos veiksnius dirbtinė plaučių ventiliacija, centrinių kraujagyslių kateterizacija, šlapimo pūslės kateterizacija, parenterinis maitinimas, jų trukmė bei antimikrobinių vaistų skyrimas. HI priskirtos visos infekcijos, kurios pasireiškė trečią parą ir vėliau (> 48 val.) po hospitalizacijos į RITS, ir infekcija, pasireiškusi dviejų dienų laikotarpiu (< 48 val.) pacientą perkėlus į kitą skyrių. Kiekvienos infekcijos atveju įvertintas atsiradimo ir asmens sveikatos priežiūros įstaigos ryšys, atsižvelgiant į inkubacinį periodą ir epidemiologinę anamnezę. Infekcijai diagnozuoti naudoti nacionaliniai HI apibrėžimai ir kriterijai, parengti remiantis JAV ligų kontrolės ir prevencijos centro (toliau CDC) apibrėžimus [10], išskyrus pneumoniją, kraujo, šlapimo takų infekcijas bei su centrinių kraujagyslių kateteriais susijusias infekcijas, kurios buvo nustatomos pagal ECDC parengtus HI priežiūros RITS kriterijus [11]. Analizuojant duomenis pacientai pagal amžių skirstyti į dvi grupes: vaikai (nuo 1 mėn. iki 18 m.) ir suaugusieji (18 m. ir vyresni); pagal lytį: vyrai ir moterys. Nagrinėjant HI pasekmes pacientai skirstyti į HI įgijusius ir HI neįgijusius pacientus. Rizikos veiksnių paplitimas įvairiose pacientų grupėse vertintas procentais. Skaičiuotas bendras sergamumas HI 100 pacientų bei gydymosi dienų, taip pat sergamumas pagrindinėmis HI (pneumonija, kraujo ir šlapimo takų infekcija): HI atvejų skaičius 100 ligonių, HI atvejų skaičius gydymosi dienų ir HI atvejų skaičius rizikos veikimo dienų. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis EpiInfo ir EpiData programomis. Kintamųjų skirtumas laikytas statistiškai patikimu, kai p < 0,05. Rezultatai Bendrieji duomenys apie pacientus. Išanalizuoti duomenys pacientų, kurie gydėsi RITS skyriuose daugiau nei 48 val.: 57,2 proc. vyrų ir 42,8 proc. moterų (1 lentelė). Didžioji dalis (86,4 proc.) pacientų buvo 18 metų ir vyresni, vaikai sudarė vos 13,6 proc. Vidutinis pacientų amžius 55,5 metų. Vidutinė gydymosi RITS trukmė 8,1 dienos (mediana 6, minimali 3, maksimali 124 dienos). Vaikų ir suaugusiųjų gydymosi trukmė beveik nesiskyrė. Bendra gydymosi trukmė (lovadieniai) dienos. Dauguma pacientų (73,7 proc.) į RITS atvyko iš kitų skyrių ar kitų ligoninių, ketvirtadalis (26,3 proc.) iš namų. Vaikų grupėje didžioji 2013/1(60) 59

60 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata pacientų dalis į RITS atvyko iš namų (48,1 proc.), suaugusiųjų grupėje daugiausia pacientų buvo perkelti iš kitų skyrių ar kitų ligoninių (73,1 proc.) (p < 0,05). Bendrai beveik vienodą dalį sudarė terapinio (53,1 proc.) ir chirurginio (46,2 proc.) profilio pacientai. Vaikų grupėje daugiau hospitalizuota terapinio profilio pacientų (71,4 proc.) nei chirurginio profilio (20,4 proc.), suaugusiųjų grupėje pacientų pasiskirstymas pagal profilį buvo beveik vienodas. Beveik pusė (43,1 proc.) visų pacientų hospitalizacijos į RITS metu jau sirgo infekcija, ketvirtadalis (23,9 proc.) buvo vartoję antimikrobinių vaistų. Iš visų tirtų RITS pacientų 15,6 proc. mirė. Suaugusiųjų grupėje mirčių atvejų (18,1 proc.) buvo 5 kartus daugiau nei vaikų grupėje (3,6 proc.) (p < 0,05). Didžioji dalis mirusių pacientų (75,6 proc.) buvo perkelti iš kitų skyrių ar kitų ligoninių, likę (24,4 proc.) atvykę iš namų. Dauguma pacientų (88,3 proc.) hospitalizacijos RITS metu turėjo nors vieną invazinę priemonę: 50,8 proc. asmenų buvo mechaniškai ventiliuoti (vid. trukmė 5,6 d.), 66,5 proc. ligonių buvo įvestas 1 lentelė. Bendrieji duomenys apie pacientus Vaikai abs. skč. (proc.) Suaugusieji abs. skč. (proc.) Iš viso ligonių: moterų 426 (42,3) (42,9) vyrų 582 (57,7) (57,1) Amžiaus vidurkis, metais (mediana) 4,3 (1) 63,6 (67) Atvyko iš: kito skyriaus kito RITS* namų Hospitalizacijos priežastys: terapinė planinė chirurginė skubi chirurginė nudegimas nežinoma 410 (40,7) 102 (10,1) 486 (48,1) 720 (71,4) 45 (4,5) 160 (15,9) 72 (7,1) 11 (1,1) (73,1) 170 (2,7) (22,8) (50,2) (32,2) (16,9) 7 (0,1) 39 (0,6) Infekcija atvykus į RITS* 584 (57,9) (40,8) Antimikrobiniai vaistai atvykus į RITS* 256 (26,3) (23,6) Vidutinė gydymosi RITS* trukmė (d.) 7,8 (6) 8,1 (6) Lovadieniai RITS* (d.) Mirė 36 (3,6) (18,1) Intubacinis vamzdelis (su / be DPV**) 293 (29,1) (54,2) Centrinių kraujagyslių kateteris (CKK) 338 (33,5) (71,8) Šlapimo pūslės kateterizacija (ŠPK) 338 (33,5) (89,3) Parenterinis maitinimas (PM) 81 (8,0) (23,4) Operacija 63 (6,3) (45,0) *RITS reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius **DPV dirbtinė plaučių ventiliacija /1(60)

61 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 2 lentelė. Sergamumas hospitalinėmis infekcijomis (HI) pagal lokalizaciją Hospitalinės infekcijos Lokalizacija Susirgimų skaičius Sergamumas 100 pacientų Sergamumas lovadienių Sergamumas rizikos dienų Vaikai (0 17 m.), n = Pneumonija 13 1,3 1,7 8,7 Kraujo infekcija 2 0,2 0,3 11,4 Šlapimo takų infekcija 7 0,7 0,9 3,3 Visos HI 57 5,7 7,3 Suaugusieji (18 m. ir vyresni), n = Pneumonija 325 5,1 6,3 14,5 Kraujo infekcija 146 2,3 2,8 3,6 Šlapimo takų infekcija 141 2,2 2,7 3,3 Visos HI ,9 19,6 Bendras sergamumas HI, n = Pneumonija 338 4,6 5,5 14,1 Kraujo infekcija 148 2,0 2,5 3,5 Šlapimo takų infekcija 148 2,0 2,5 3,3 Visos HI ,5 18,0 centrinių kraujagyslių kateteris (vid. trukmė 7,6 d.), 81,7 proc. šlapimo takų kateteris (vid. trukmė 7,7 d.), 21,3 proc. parenteraliai maitinami (vid. trukmė 7,7 d.). Suaugusiųjų grupėje invazinės priemonės buvo naudotos daug dažniau nei vaikų grupėje (p < 0,05). 39,7 proc. pacientų 30 d. laikotarpiu iki hospitalizacijos į RITS buvo operuoti; operuotų suaugusiųjų pacientų (45 proc.) buvo gerokai daugiau nei vaikų (6,3 proc.) (p < 0,05) (1 lentelė). Hospitalinių infekcijų sergamumas ir struktūra. 794 pacientams (10,7 proc.) nustatytos HI: 74,8 proc. pacientų viena infekcija, 17,5 proc. dvi ir 7,7 proc. trys ir daugiau HI. Sergamumas HI sudarė 14,6 atvejo 100 pacientų (14,6 proc.), arba 18 atvejų lovadienių. Suaugusiųjų sergamumas HI (16 proc., arba 19,6 atvejo lovadienių) beveik tris kartus didesnis už vaikų sergamumą (5,7 proc., arba 7,2 atvejo lovadienių) (χ 2 = 74,8, p < 0,05) (1 lentelė). Nustatytas sergamumas pagrindinėmis HI: pneumonija 5 atvejai lovadienių, arba 14 atvejų dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV) dienų, kraujo infekcijos 2,1 atvejo lovadienių, arba 3,3 atvejo centrinių kraujagyslių kateterizacijos (CKK) dienų, šlapimo takų infekcijos 2,4 atvejo lovadienių, arba 3,3 atvejo šlapimo pūslės kateterizacijos (ŠPK) dienų. Analizuojant sergamumą minėtomis infekcijomis suaugusiųjų ir vaikų grupėse nustatyta, kad vaikų sergamumas kraujo infekcijomis, susijusiomis su centrinių kraujagyslių kateterizacija (11,4 atvejo CKK dienų), buvo tris kartus didesnis už suaugusiųjų sergamumą (3,6 atvejo CKK dienų) (χ 2 = 119,11, p < 0,05), o suaugusiųjų sergamumas ventiliacine pneumonija (14,5 atvejo DPV dienų) buvo beveik pusantro karto didesnis už sergamumą vaikų grupėje (8,7 epizodo DPV dienų) (χ 2 = 24,5, p < 0,05). Bendroje infekcijų struktūroje vyravo pneumonija (31,5 proc.), kraujo (13,8 proc.) ir šlapimo takų (13,8 proc.) infekcijos. Suaugusiųjų ir vaikų grupėse infekcijų struktūra beveik nesiskyrė, išskyrus kraujo infekcijas, kurios suaugusių pacientų grupėje sudarė daug didesnę visų nustatytų infekcijų dalį (14,4 proc.) (p = 0,02), ir viršutinių kvėpavimo takų infekcijas (be pneumonijos), kurios dažnesnės buvo vaikų grupėje (22,8 proc.) (p = 0,001). 2013/1(60) 61

62 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata Hospitalinių infekcijų etiologija. Klinikinė medžiaga mikrobiologiniam tyrimui buvo paimta 94,2 proc. visų HI atvejų, iš jų sukėlėjas nustatytas 98,4 atvejo, 0,9 proc. neišaugo mikroorganizmų, 0,7 proc. mikroorganizmas nenustatytas. Iš viso nustatyti hospitalinių infekcijų sukėlėjai, dažniausiai Acinetobacter spp. (14,8 proc.), Klebsiella spp. (13,1 proc.) ir Pseudomonas spp. (10,1 proc.) (1 pav.). Lyginant infekcijų sukėlėjus vaikų ir suaugusiųjų grupėse nustatyta, kad Staphylococcus aureus vaikų grupėje sudarė gerokai didesnę visų nustatytų sukėlėjų dalį (19,2 proc.), (suaugusiųjų 6,3 proc.) (p = 0,0009), o Klebsiella padermės dažniausios buvo suaugusiųjų grupėje (13,5 proc.; vaikų 3,8 proc.) (p = 0,04). Nustatyta HI sukėlėjų, atsparių antimikrobiniams vaistams: 26 Acinetobacter, gaminančios plataus veikimo beta laktamazes (ESBL) (15,1 proc. visų Acinetobacter atvejų), 13 Klebsiella spp., gaminančios ESBL (8,6 proc. visų Klebsiella spp. atvejų), 8 meticilinui atsparūs Staphylococcus aureus (MRSA) (10 proc. visų Staphylococcus aureus atvejų), 6 Escherichia coli, gaminančios ESBL (6,7 proc. visų Escherichia coli atvejų), ir 5 vankomicinui atsparūs enterokokai (VRE) (4,4 proc. visų enterokokų atvejų). Klebsiella pneumonia (15 proc.), Pseudomonas aeruginosa (13,7 proc.) ir Acinetobacter spp. (12,7 proc.) dažniausi pneumonijos sukėlėjai, Staphylococcus, nekoaguliuojantis plazmos (27,3 proc.), kraujo infekcijų, Candida spp. (24,3 proc.) šlapimo takų infekcijų, Enterococcus spp. (26,1 proc.) operacinių žaizdų infekcijų dažniausi sukėlėjai. pacientų paskirta monoterapija, du antimikrobiniai vaistai paskirti 26,1 proc., trys ir daugiau 26 proc. pacientų. Suaugusiesiems (82,3 proc.) antimikrobiniai vaistai buvo skiriami dažniau nei vaikams (77,9 proc.) (p = 0,0007). Iš viso paskirta antimikrobinių vaistų. Didžioji jų dalis 61,9 proc. paskirta empiriniam gydymui, 17 proc. pagal išskirtą sukėlėją ar antibiotikogramą ir 19,4 proc. infekcijų profilaktikos tikslu. Dažniausiai skirta pirmos ir antros kartos cefalosporinų (27,2 proc.), plataus (12,4 proc.) ir siauro veikimo (11,1 proc.) penicilinų bei aminoglikozidų (10,2 proc.) grupių antimikrobinių vaistų (2 pav.). Vaikams dažniau nei suaugusiesiems skirta aminoglikozidų, siauro veikimo spektro penicilinų bei III IV kartos cefalosporinų (p < 0,05); suaugusiesiems plataus veikimo spektro penicilinų, karbapenemų, kvinolonų ir glikopeptidų (p < 0,05) (2 pav.). Kiti Makrolidai Kvinolonai Glikopeptidai Imidazoliai Karbapenemai III IV k. cefalosporinai I II k. cefalosporinai Aminoglikozidai Siauro spektro penicilinai Plataus spektro penicilinai Vaikai Suaugusieji 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % Proc. nuo visų paskirtų antimikrobinių vaistų Suaugusieji Vaikai 2 pav. Antimikrobinių vaistų spektras (n = ) Kiti Kt. stafilokokai H. influenzae S. aureus Escherichia coli Candida spp. Enterococcus spp. P. aeruginosa Klebsiella spp. Acinetobacter spp. 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % Proc. nuo visų nustatytų sukėlėjų 1 pav. Hospitalinių infekcijų sukėlėjai (n = 1 164) Gydymas antimikrobiniais vaistais. Antimikrobinis gydymas skirtas 81,7 proc. pacientų: 47,9 proc. Hospitalinių infekcijų neigiamos pasekmės. Pacientai, HI įgiję RITS, gydėsi tris kartus ilgiau (19,3 dienos) nei pacientai, kuriems infekcija neišsivystė (2,9 dienos) (p < 0,05). HI susirgusių pacien tų mirštamumas (30 proc.) buvo tris kartus didesnis nei pacientų, neįgijusių HI (14,4 proc.) (p < 0,05); vaikų grupėje mirštamumas HI susirgusių pacientų net 4 kartus didesnis už vaikų, neįgijusių HI, mirštamumą (p = 0,003) (3 lentelė). Rezultatų aptarimas HI stebėsena Lietuvos RITS vykdoma naudojant modifikuotą ECDC parengtą protokolą bei HI apibrėžimus, kurie sudaryti vadovaujantis JAV CDC infekcijų apibrėžimais. Taigi minėtas protokolas ir infekcijų apibrėžimai /1(60)

63 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 3 lentelė. Pacientų, įgijusių ir neįgijusių hospitalinės infekcijos, palyginimas Kintamieji HI įgiję pacientai n = 794 HI neįgiję pacientai n = P reikšmė Amžius, vidurkis metais: 58,2 55,2 0,002 suaugusiųjų 61,7 63,9 0,0007 vaikų 5,7 4,2 0,07 Lytis, n (proc.): vyrai 39,6 56,6 < 0,05 moterys 60,4 43,4 < 0,05 berniukai 59,2 42,3 0,02 mergaitės 40,8 57,7 0,02 Vidutinė gydymosi trukmė, dienomis: 19,3 6,7 < 0,05 suaugusiųjų 19,3 6,6 < 0,05 vaikų 18,7 7,2 < 0,05 Mirštamumas, proc.: 30,0 14,4 < 0,05 suaugusiųjų 31,2 16,4 < 0,05 vaikų 12,2 3,1 0,003 yra daugelio pasaulio šalių HI epidemiologinės priežiūros ar mokslinių tyrimų įrankis. Pasaulio sveikatos organizacijos (toliau PSO) duomenimis, apie 30 proc. RITS besigydančių pacientų įgyja HI, o sergamumas šiomis infekcijomis išsivysčiusiose šalyse siekia 17 atvejų gydymosi dienų (lovadienių). Vidutiniškai ir mažai išsivysčiusiose šalyse suaugusių pacientų HI dažnis RITS svyruoja nuo 4,4 iki 88,9 proc., o sergamumas siekia 42,7 atvejo gydymosi dienų [12]. Lietuvos hospitalinių infekcijų priežiūros m. duomenimis, HI nustatytos kas dešimtam RITS pacientui, o bendras sergamumas šiomis infekcijomis panašus kaip ir daugelyje šalių [12, 20, 21, 22]. Lyginant gautus rezultatus su 2002 m. Higienos institute pirmą kartą atlikto HI paplitimo tyrimo 30-yje Lietuvos RITS rezultatais, HI dažnis minėtuose skyriuose sumažėjo nuo 28,2 proc. iki 14,6 proc., ypač vaikų grupėje nuo 21,3 proc. iki 3,7 proc. [13]. Lyginant Lietuvos rezultatus su kitų šalių duomenimis matyti, kad sergamumas visomis su rizikos veiksniais susietomis HI buvo mažesnis negu nurodoma m. besivystančių šalių hospitalinių infekcijų registre (angl. International Nosocomial Infection Control Consortium, INICC). Šio registro duomenimis, sergamumas pneumonija atitinkamai buvo 14 ir 15,8 atvejo DPV dienų, sergamumas kraujo infekcija 3,3 ir 6,8 atvejo CKK dienų, šlapimo takų infekcija 3,3 ir 6,3 atvejo ŠPK dienų [14]. Vis dėlto Lietuvoje sergamumas pneumonija buvo daug didesnis negu registruotas Vokietijoje m. ar JAV 2010 m. atitinkamai 14, 5,1 ir 0,7 4,8 atvejo DPV dienų, o sergamumas kraujo infekcija buvo tik šiek tiek didesnis nei Vokietijoje ar JAV (3,3, 1,3 ir 1,8 1,9 atvejo CKK dienų). Sergamumas šlapimo takų infekcija Lietuvoje, Vokietijoje ir JAV iš esmės nesiskyrė (3,3, 2 ir 2,3 4 atvejai ŠPK dienų) [15, 16] m. ECDC ataskaitoje pateiktais HI priežiūros 654 ligoninių RITS duomenimis, sergamumas pneumonija sudarė 3,3 6,4 9,4 atvejo lovadienių, priklausomai nuo intubuotų pacientų skaičiaus (< 30 proc., proc., > 59 proc.) ir iš esmės atitiko Lietuvos sergamumą pneumonija (5,5 atvejo lovadienių). Lietuvos RITS registruotų kraujo infekcijų atvejų skaičius buvo mažesnis nei Europos šalių vidurkis (atitinkamai 2 ir 3,4 atvejo 100 pacientų) [17]. Analizuojant su rizikos veiksniais susietą vaikų ir suaugusiųjų sergamumą pastebėta kai kurių akivaizdžių skirtumų. Lietuvoje vaikų sergamumas pneumonija buvo šiek tiek didesnis negu besivystančių šalių (8,7 ir 6,5 atvejo DPV dienų), o suaugusiųjų sergamumas pneumonija Lietuvoje buvo mažesnis negu 2013/1(60) 63

64 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata besivystančių šalių (14,5 ir 17 atvejų DPV dienų) [14]. Lietuvoje, kaip ir JAV, vaikų sergamumas pneumonija buvo mažesnis negu suaugusiųjų: 8,7 ir 14,5 atvejo DPV dienų Lietuvoje, 0,7 1,2 ir 1 6 atvejai DPV dienų JAV [15]. Lietuvoje vaikų sergamumas kraujo infekcija gerokai viršijo suaugusiųjų sergamumą (11,4 ir 3,6 atvejo CKK dienų). Priešinga tendencija stebėta besivystančiose šalyse (4,6 ir 6,6 atvejo CKK dienų) [14]. JAV vaikų ir suaugusiųjų sergamumo kraujo infekcija žymesnių skirtumų nepastebėta, didesnis negu vidutinis sergamumas kraujo infekcija nustatytas tik suaugusiųjų nudegimų reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose (3,5 atvejo CKK dienų) [15]. Lietuvoje vaikų sergamumas kraujo infekcija buvo daug didesnis negu JAV ir besivystančių šalių, o suaugusiųjų sergamumas kraujo infekcija buvo gerokai mažesnis negu besivystančių šalių ir nedaug didesnis negu JAV [14, 15]. Lietuvoje vaikų ir suaugusiųjų sergamumas šlapimo takų infekcija nesiskyrė (3,3 atvejo ŠPK dienų). Besivystančiose šalyse vaikų sergamumas buvo mažesnis negu suaugusiųjų (4,7 ir 6,3 atvejo ŠPK dienų) [14]. JAV, kaip ir Lietuvoje, vaikų ir suaugusiųjų sergamumo šlapimo takų infekcija akivaizdžių skirtumų nepastebėta (2,2 3,9 ir 1,5 4,7 atvejo ŠPK dienų) [17]. Lietuvoje, kaip ir JAV, registruotas mažesnis negu besivystančiose šalyse sergamumas šlapimo takų infekcija. Taigi remdamiesi PSO duomenimis bei apibendrinę su rizikos veiksniais susieto sergamumo palyginamosios analizės rezultatus galime teigti, kad dalis Lietuvos sergamumo rodiklių yra artimi išsivysčiusių šalių, o kiti artimi ar netgi viršija besivystančių šalių rodiklius. Lietuvoje HI sukėlėjų struktūra iš esmės atitiko PSO apibendrintos 2011 m. ataskaitos duomenis. Išryškėjo tik didesnis Acinetobacter spp. atvejų skaičius, lyginant su PSO (atitinkamai 14,8 proc. ir 5,1 proc.) ir daugelio Europos šalių duomenimis [12, 17]. Daugumos sukėlėjų atsparumas antibiotikams Lietuvos RITS buvo mažesnis nei besivystančiose šalyse ir JAV. Acinetobacter, gaminančių ESBL, Lietuvoje, besivystančiose šalyse ir JAV buvo atitinkamai 15,1, 55,3 ir 62,6 proc.; Klebsiella spp., gaminančių ESBL, atitinkamai 8,6, 76,3 ir 28,8 proc.; Staphylococcus aureus, atsparių meticilinui, 10, 84,4 ir 54,6 proc., E. coli, gaminančių ESBL, 6,7, 66,7 ir 19 proc. Tiesa, Lietuvoje išskirtų VRE dažnis buvo labai panašus kaip besivystančiose šalyse, tačiau mažesnis nei JAV atitinkamai 4,4, 5,1 ir 9,5 proc. [14, 18]. ECDC 2010 m. ataskaitoje atskirai nepateikiamas intensyviosios terapijos skyriuose išskirtų mikroorganizmų atsparumo antimikrobiniams vaistams dažnis [17]. Gana palankią antimikrobinio atsparumo situaciją Lietuvos RITS galima paaiškinti gana dažnu I ir II kartos cefalosporinų, penicilinų ir aminoglikozidų vartojimu. Vis dėlto neretai vartoti III ir IV kartos cefalosporinai (daugiau kaip 10 proc. atvejų) ir karbapenemai (apie 10 proc. atvejų), didžioji dalis visų antimikrobinių vaistų paskyrimų buvo empiriniai (61,9 proc.). Pastarieji atvejai reikalauja atskiros išsamesnės analizės, kaip ir atskiri rezistentiškų mikroorganizmų (pvz., VRE) sukeltų infekcijų atvejai. Neigiamos HI pasekmės seniai aprašytos tai sergamumas, didesnės gydymo išlaidos, kurios pirmiausia siejamos su ilgesne gydymo trukme, ir mirtys [12, 14, 19]. Lietuvoje m. RITS stebėtas didesnis mirštamumas HI įgijusių pacientų grupėje nei neįgijusių. Šis skirtumas ypač akivaizdus vaikų grupėje, kurioje HI įgijusių pacientų mirštamumas buvo net 4 kartus didesnis negu neįgijusių HI. INICC duomenimis, dėl kraujo infekcijos mirštamumo rodiklis absoliučia išraiška, nevertinant kitų rizikos veiksnių (angl. crude unajusted excess mortality), didėja 7,3 proc., dėl ventiliacinės pneumonijos 15,2 proc., o šlapimo takų infekcija apskritai nesiejama su didesniu mirštamumu [14]. Žinant, kad kraujo infekcija sąlygoja didžiausią su HI siejamų mirčių atvejų skaičių, o vaikų grupėje sergamumas kraujo infekcija buvo gerokai didesnis nei suaugusiųjų, darytina prielaida, jog hospitalinė kraujo infekcija turėjo reikšmingos įtakos didesniam HI įgijusių vaikų mirštamumui. Apibendrinimas Sergamumas HI Lietuvos ligoninių RITS panašus kaip ir kitose šalyse, tačiau kai kurie rodikliai išlieka gana aukšti, viršijantys ne tik išsivysčiusių, bet ir besivystančių šalių sergamumo rodiklius; didelis bendras sergamumas pneumonija bei vaikų sergamumas kraujo infekcija, susijusia su centrinių kraujagyslių kateterizacija. Infekcijų sukėlėjų struktūra iš esmės atitinka daugelio Europos šalių ir PSO duomenis, skyrėsi tik didesnis Acinetobacter spp. atvejų skaičius. padėka Autoriai dėkoja visiems asmens sveikatos priežiūros įstaigų administratoriams, infekcijų kontrolės specialistams ir gydytojams už vykdomą hospitalinių infekcijų epidemiologinę priežiūrą reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose bei savanoriškai Higienos institutui teikiamus duomenis. Straipsnis gautas , priimtas /1(60)

65 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Literatūra 1. European Centre for Disease Prevention and Control: Annual Epidemiological report on Communicable Diseases in Europe Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control, Durando P, Icardi G, Ansaldi F, Crimi P, Sticchi C et al. Surveillance of hospital-acquired infections in Liguria, Italy: results from regional prevalence study in adult and paediatric acute-care hospitals. J Hosp Infect. 2009;71: Ašembergienė J, Gailienė G. Hospitalinių infekcijų ir jų rizikos veiksnių paplitimo ypatumai Lietuvos ligoninėse. Visuomenės sveikata. 2010;2(49): Valinteliene R, Gailiene G, Berzanskyte A. Prevalence of healthcare associated infections in Lithuania. J Hosp Infec Nov Gravel D, Taylor G, Ofner M, Johnson L, Loeb M, Roth VR, Stegenga J, Bryce E. The Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program, A. Matlow. Point prevalence survey for healthcare-associated infections within Canadian adult acute-care hospitals. Journal of hospital infection. 2007;66: Reybrouck KG. The role of hands in the spread of nosocomial infections. The Journal of Hospital Infections. 1983;4: Elisheva S. Overvievv of surveillance methods for nosocomial infections. Nordisk Symposium om registrering av sjukhusinfektionen SaHTI. 1988;V1: Giseke J. Modem infectious disease epidemiology. 1994; Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. lapkričio 14 d. įsakymas Nr. V-1110 Dėl hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros ir valdymo. Žin. 2008; CDC/NHSN surveillance definition of health care associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008;36: European surveillance of healthcare-associated infections in intensive care units. Protocol Version 6.1, Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide. World Health Organization < who.int/publications/2011/ _eng.pdf>. 13. Ašembergienė J, Valintėlienė R. Hospitalinių infekcijų ir jų rizikos veiksnių paplitimas Lietuvos ligoninių intensyvios terapijos skyriuose. Visuomenės sveikata. 2004;4(27): Rosenthal VD, Maki DG, Jamulitrat S, Medeiros EA, Todi SK, Gomez DY, Leblebicioglu H, Abu Khader I, Miranda Novales MG, Berba R, Ramírez Wong FM, Barkat A, Pino OR, Dueñas L, Mitrev Z, Bijie H, Gurskis V, Kanj SS, Mapp T, Hidalgo RF, Ben Jaballah N, Raka L, Gikas A, Ahmed A, Thu le TA, Guzmán Siritt ME; INICC Members. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary for , issued June Am J Infect Control. 2010;38(2): National Healthcare Safety Network (NHSN) Report, data summary for 2010, device-associated module. Am J Infect Control. 2011;39: Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS). [Modul ITS- KISS-Referenzdaten-Berechnungszeitraum: Januar 2005 bis Dezember 2009.] Berlin, Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen, Annual epidemiological report of communicable diseases in Europe. European Centre for Disease Prevention and Control, < 18. Sievert DM, Ricks P, Edwards JR, Schneider A, Patel J, Srinivasan A, Kallen A, Limbago B, Fridkin S. National Healthcare Safety Network (NHSN) Team and Participating NHSN Facilities. Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(1): Annual epidemiological report of communicable diseases in Europe. European Centre for Disease Prevention and Control, < sur_annual_epidemiological_report_2008.pdf>. 20. Appelgren P, Hellstom I, Weitzberg E, Soderlund V, Bindslev L, Ransjo U. Risk factors for nosocomial intensive care infection: long-term prospective analysis. Acta Anaesthesiol Scandinavica Jul;45(6): Malacarne P, Langer M, Nascimber E, Moro ML, Guidici D, Lampati L, Bertolini G. Italian Group for the Evaluation of Inteventions in Intensive Care Medicine. Building a continuous multicentre infection surveillance system in the intensive care unit: findings from the initial data set of 9493 patients from 71 Italian intensive care units. Crit Care Med Apr;36(4): Ylipatosaari P, Ala-Kokko TI, Laurila J, Ohtonen P, Syrjala H. Epidemiology of intensice care unit (ICU)-acquired infections in a 14-month prospective cohort study in a single mixed Scandinavian university hospital ICU. Acta Anaesthesiol Scandinavica Nov; 50(10): /1(60) 65

66 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata Nosocomial infections in the intensive care units in Lithuania: results of the national nosocomial surveillance system, Jolanta Ašembergienė 1, Vaidotas Gurskis 2, Tomas Kondratas 3 1 Institute of Hygiene, 2 Lithuanian University of Health Sciences, 3 Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos Summary The aim of the study was to collect the data on incidence rates, pathogens of nosocomial infections, and antimicrobials for treatment of nosocomial infections. Material and methods. Data were collected between January 2009 and December 2011 from 31 intensive care units using standard surveillance protocol and definitions of the National Nosocomial Infection Surveillance system (ICU component). Results. A total number of 7389 patient admissions, patient-days, and 1072 nosocomial infections cases in 794 patients (10.7 %) were reported. The incidence density was 18.0 per 1000 patient-days, the incidence rate 14.6 per 100 admissions. Incidence of nosocomial infections in the adult population (16.0 % or 19.6 per 1000 bed-days) was almost three times higher than the incidence of children population. The most common site of infection was pneumonia (31.5 %). Nosocomial infection rates per 1000 device-days were 14.0 for ventilator-associated pneumonia, 3.3 for bloodstream infection, and 3.3 for urinary tract infection. Incidence of bloodstream infection associated with central line in children population was three times larger than in adult population (11.4 vs. 3.6 per 1000 device-days), however the incidence of ventilator-associated pneumonia was higher in adult population (14.5 vs. 8.7 per 1000 devicedays). Acinetobacter spp. (14.8 %), Klebsiella spp. (13.1 %) and Pseudomonas spp (17.6 %) were the most frequently isolated microorganisms. The most common antimicrobials used were first and second generation cephalosporins (27.2 %), broad-spectrum (12.4 %) and narrow-spectrum (11.1 %) penicillins. Conclusions. The incidence of nosocomial infections in intensive care units in Lithuania is similar to other countries, however some rates still remain higher than the rates of developed countries and also the rates of developing countries; particularly the rate of pneumonia and the rate of catheter-related bloodstream infection in children is very high. Microbiological pattern is similar to European and worldwide data, only the number Acinetobater spp. isolates is higher. Keywords: nosocomial infections, intensive care unit, incidence rate, risk factors, pathogens, antimicrobials. Corespondence to Jolanta Ašembergienė Institute of Hygiene Didžioji 22, LT Vilnius, Lithuania jolanta.asembergiene@hi.lt Received 25 February 2013, accepted 18 March /1(60)

67 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VILNIAUS UNIVERSITETO VYRESNIŲJŲ MEDICINOS KURSŲ STUDENTŲ IR VYRESNIŲJŲ GYDYTOJŲ REZIDENTŲ ŽINIOS IR NUOMONĖ APIE KLAIDĄ MEDICINOJE Sandra Kutkaitė 1, 2, Daiva Brogienė 1 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Visuomenės sveikatos institutas 2 Higienos institutas Santrauka Gydytojui svarbu turėti teorinių žinių apie klaidas medicinoje (KM) ir praktinių įgūdžių, kaip valdyti riziką, kad šių klaidų būtų išvengta. Tarptautinių mokslinių tyrimų rezultatai rodo, kad galima išvengti daugiau nei pusės KM. Tyrimo tikslas ištirti vyresniųjų medicinos kursų studentų ir vyresniųjų gydytojų rezidentų žinias bei nuomonę apie KM. Medžiaga ir metodai. Tyrimo imtis 250 respondentų: 165 studentai ir 85 rezidentai. Nepriklausomoms imtims palyginti taikytas Mann Whitney testas. Siekiant nustatyti, kokią įtaką turi respondento statusas studentų ir rezidentų žinioms ir nuomonei apie KM, skaičiuotas šansų santykis (OR). Statistinio reikšmingumo lygmuo p 0,05. Rezultatai. Didžioji dauguma respondentų savo teorines žinias apie KM vertino patenkinamai (38,2 proc. studentų ir 43,5 proc. rezidentų). 41,2 proc. studentų ir 27,1 proc. rezidentų nežinojo, ar klaidų registravimo sistema galėtų sumažinti KM skaičių (p = 0,03). Daugiau rezidentų nei studentų nesutiko su teiginiu, kad dabartinė Lietuvos sveikatos apsaugos sistema yra saugi pacientams (atitinkamai 31,8 proc. ir 15,2 proc., p = 0,002). Tačiau daugiau rezidentų nei studentų visiškai pritarė teiginiui, kad KM pripažinimas ir jų analizė yra svarbi medikų darbo dalis (atitinkamai 34,1 proc. ir 21,2 proc., p = 0,03). Jeigu padarytų klaidą, didžioji dauguma studentų (53,9 proc.) pirmiausia atsiprašytų ir informuotų pacientą apie įvykusią nesėkmę, o dauguma rezidentų (49,4 proc.) visų pirma apie KM informuotų tiesioginį vadovą (p = 0,001). Daugelis respondentų jaustų kaltę padarę KM (96,4 proc. rezidentų ir 96,5 proc. studentų), jaudintųsi dėl šios nesėkmės (atitinkamai 90,9 proc. ir 91,7 proc.) ir bijotų būti nubausti (atitinkamai 78,8 proc. ir 67,1 proc.). Išvados. Studentai ir rezidentai pripažįsta, kad jiems trūksta teorinių žinių apie KM. Jie norėtų įgyti daugiau su klaidų rizikos valdymu ir jų analize susijusių įgūdžių, nes mano, kad tai svarbi gydytojo darbo dalis. Reikšminiai žodžiai: klaidos medicinoje, studentų patirtis, gydytojų patirtis, klausimynas, rizikos valdymas. ĮVADAS Šiuo metu klaida medicinoje (toliau KM) yra ne tik diskusijų žiniasklaidoje, bet ir tiriamasis mokslo objektas. Klaidų įvyksta be išimties visuose veiklos sektoriuose: ekonomikoje, politikoje, versle ir pan. Taigi ir sveikatos apsauga nėra išimtis, tačiau klaidų pasekmės šiame sektoriuje yra be galo skaudžios. Atkreiptinas dėmesys, kad tarptautiniuose moksliniuose tyrimuose analizuojant KM dažnai vartojamos platesnės nepageidaujamo įvykio (toliau NĮ) arba pacientų saugos įvykio sąvokos. Tačiau tuo atveju, kai tyrimo tikslas įvertinti žmogiškojo faktoriaus įtaką nesėkmės atveju, vartojama KM sąvoka. KM laikomas nepageidaujamą išeitį (rezultatą) pacientui sukėlęs įvykis, kurį lėmė daugiau asmens, atlikusio Adresas susirašinėti: Sandra Kutkaitė Higienos institutas Didžioji g. 22, LT Vilnius El. p. sandrakutkaite@gmail.com veiksmus, klaida nei sisteminiai / organizaciniai veiksniai. NĮ tai dėl veikos, galėjusios sukelti ar sukėlusios nepageidaujamą išeitį (rezultatą) pacientui, įvykęs įvykis, kurį daugiau lėmė medicininės pagalbos teikimo ir organizavimo veiksniai nei paties paciento liga ar būklė. Taigi sąvokos vertinant rezultato prasme yra panašios ir į šią studiją įtraukti tik tie moksliniai NĮ tyrimai, kuriuose išskirtinis dėmesys teikiamas įvykį lėmusiam žmogiškajam faktoriui. Tarptautinė KM statistika rodo, kad tai dažnas reiškinys visose be išimties valstybėse. Tikimybė įvykti nelaimingam atsitikimui lėktuve yra 1 iš 3 milijonų, o nelaimingam atsitikimui įvykti ligoninėje 1 iš 300 [1] m. JAV, Australijos, Jungtinės Karalystės, Naujosios Zelandijos ir Kanados ligoninėse NĮ dažnis siekė 9,2 proc., t. y. vidutiniškai kas dešimtam hospitalizuojamam pacientui [2] m. JAV ligoninėse 1 iš 7 pasireiškė NĮ (13,5 proc.), t. y. 134 tūkst. pacientų patyrė bent po vieną nesėkmę [3]. Kai kurios KM yra neišvengiamos, tačiau tarptautinių 2013/1(60) 67

68 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata mokslinių tyrimų rezultatai rodo, kad daugiau nei pusės KM galima išvengti. JAV atlikti tyrimai parodė, kad šioje šalyje nuo 44 tūkst. iki 98 tūkst. pacientų kiekvienais metais ligoninėse miršta dėl priežasčių, kurių buvo galima išvengti [4]. Išvengiamos KM JAV kasmet kainuoja x 10 9 JAV dolerių, o tai sudaro beveik pusę JAV sveikatos priežiūrai skiriamų lėšų [4]. KM kaina aktuali ir Lietuvoje. Augantis teisminių ieškinių skaičius bei prašomos žalos sveikatai atlyginti sumos gali skaudžiai paveikti nacionalinę sveikatos apsaugos sistemą. KM prisideda prie neigiamo medikų įvaizdžio kūrimo, kelia grėsmę partneriškiems gydytojo ir paciento santykiams. Nors Lietuvoje vyksta pokyčių pacientų saugos srityje, pvz., įgyvendinant Pacientų saugos platformą ( m.) [5] privalo dalyvauti ne tik praktikuojantys gydytojai, bet ir studentai medikai bei gydytojai rezidentai, tačiau rezultatai nėra džiuginantys. Tarptautiniai moksliniai tyrimai taip pat rodo, kad dauguma rezidentų ir netgi praktikuojančių gydytojų nėra pasirengę konstruktyviai suprasti ir įvertinti nesėkmės medicinoje atvejį. Praktikuojantys ir būsimi gydytojai turėtų ugdyti gebėjimą įvertinti klaidą, ją atskleisti ir mokytis iš savo bei kolegų klaidų. Šio tyrimo tikslas ištirti Vilniaus universiteto vyresniųjų medicinos kursų studentų ir vyresniųjų gydytojų rezidentų žinias bei nuomonę apie KM. TYRIMO OBJEKTAS IR METODAI Tyrimo imtis. Tyrimas atliktas 2011 m. lapkričio gruodžio mėnesiais. Tyrimo imtį sudarė 5 ir 6 kurso mediciną Vilniaus universitete studijuojantys studentai. Paskutiniųjų studijų metų studentai pasirinkti darant prielaidą, kad jie jau įgiję tam tikrų teorinių žinių apie KM ir gali šiuo klausimu pareikšti savo nuomonę. Apklausa vykdyta patogiosios atrankos metodu bendrųjų kurso paskaitų metu, t. y. paskaitos vyksta visiems 5 ar 6 kurso studentams. Tyrime dalyvavo tik paskaitose apklausos metu buvę studentai. Iš viso išdalyta 217 anketų, grąžinta 168, atsakomumas 77,4 proc. Statistinei analizei naudotos 165 tinkamai užpildytos anketos. Antrąją respondentų grupę sudarė paskutiniųjų metų gydytojai rezidentai, t. y. 2, 3 ar 4 metų gydytojai rezidentai, darant prielaidą, kad jie jau įgiję praktinių įgūdžių valdant KM riziką ir gali pareikšti savo nuomonę apie KM. Apklausa vykdyta VšĮ Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje (RVUL) ir VšĮ Vilniaus universitetinės ligoninės Santariškių klinikose (VUL SK). Vykdant apklausą anketos išdalytos visiems apklausos dienomis dirbusiems šių kursų rezidentams. Iš viso išdalyta 129 anketos. Gauta 90 anketų, atsakomumas 69,8 proc. Statistinei analizei naudotos 85 tinkamai užpildytos anketos. Iš 250 respondentų vyrai sudarė 24 proc. (60 respondentų), o moterys 76 proc. (190 respondentų). Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 25 m. ± 3: vyrų amžiaus vidurkis 25,58 m. ± 3,44, o moterų 24,72 m. ± 2,34. Tyrimo instrumentas. Respondentų apklausai naudotas anoniminis klausimynas, kurį sudarė darbo autoriai, remdamiesi kitų šalių mokslininkų atliktų panašių tyrimų patirtimi: 2007 m. Anestezijos departamento Jungtinėje Karalystėje atliktu tyrimu, 2006 m. Šeimos medicinos departamento JAV (Denverio ir Kolorado valstijos) ir 2005 m. Šeimos medicinos departamento JAV (Niujorkas) tyrimais. Atlikti bandomieji tyrimai siekiant nustatyti klausimyno stabilumą pakartotiniems tyrimams (Spearman-Brown Split-Half koeficientas > 0,6) ir reikiamoms jo korekcijoms atlikti. Klausimyną sudarė uždaro tipo klausimai, sugrupuoti į keturias dalis, kurios atspindėjo medicinos studentų ir gydytojų rezidentų žinias ir nuomonę apie KM (1 pav.). Anketoje atsakymai į klausimus buvo pateikiami naudojant 5 balų Likerto skalę ir užkoduoti laikantis principo: mažiausia reikšmė priskiriama blogiausiam / neigiamiausiam atsakymui. Duomenys du kartus surašyti į EpiData 3.1 versijos pakete sukurtą anketos pildymo formą (duomenų validizacijai patvirtinti) ir vėliau perkelti į SPSS statistinio duomenų paketo programos duomenų bazę. Statistinė analizė. Bendrasis visas keturias klausimų apie KM grupes apimantis klausimyno Kronbacho (Cronbach) alfa koeficientas buvo 0,72 (standartizuotas 0,75). Teiginių vertinimo homogeniškumui nustatyti panaudotas Friedman o χ 2 kriterijaus (p > 0,001) ir Kendall o konkordacijos koeficientai (W = 0,92). Hipotezėms patikrinti taikytas p 0,05 reikšmingumo lygmuo. Skaičiuotas kintamųjų dažnių pasiskirstymas, amžiaus vidurkis. Statistinėms hipotezėms tikrinti tarp nominalių ir ordinalių kintamųjų taikytas Pearson o χ 2 testas. Atsakymų skirtumams tarp dviejų nepriklausomų grupių, t. y. tarp medicinos studentų ir gydytojų rezidentų, įvertinti naudotas Mann-Whitney (U) testas. Skaičiuoti šansų santykiai (OR), atspindintys statuso (rezidentai / studentai) įtaką jų žinioms ir nuomonei apie KM, ir jų 95 proc. pasikliautinieji intervalai. Statusas su prielaida buvo laikomas kaip tam /1(60)

69 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI tikra respondentų patirtis su KM. Šansų santykis laikytas statistiškai reikšmingu, jeigu vienetas nepateko į 95 proc. pasikliautinąjį intervalą. Statistinė analizė buvo atliekama naudojantis statistinės analizės SPSS (Statistical Package for Social Scienes) 19 versijos, EpiData 3.1 versijos ir Microsoft office Excel 2007 programiniais paketais. REZULTATAI Tyrimo rezultatai vertinti pagal klausimyno struktūrą atspindinčią schemą, nurodytą 1 pav.: bendros respondentų žinios, atsakymai į teiginius apie KM, tikėtinas elgesys susidūrus su KM ir išgyvenimai įvykus klaidai (1 pav.). 1 pav. Duomenų analizės schema Bendros medicinos studentų ir gydytojų rezidentų žinios apie KM Didžioji dalis medicinos studentų ir gydytojų rezidentų bendrai savo teorines žinias apie KM ir NĮ vertino panašiai (1 lentelė), t. y. patenkinamai (atitinkamai 38,2 proc. ir 43,5 proc.) arba blogai (atitinkamai 31,5 proc. ir 24,7 proc.). Statistiškai reikšmingų studentų ir rezidentų žinių apie KM skirtumų nenustatyta. Respondentų žinios apie KM ir NĮ sąvokas, pacientų saugos kultūrą, KM rizikos valdymą, taip pat apie veiksnius, lemiančius klaidas, (1 lentelė) buvo panašiai vienodai prastos. Statistiškai reikšmingų studentų ir rezidentų nuomonių skirtumų nenustatyta. Nagrinėjant duomenis nustatyta statistiškai reikšmingų žinių apie KM rūšis, statistiką ir kitų šalių klaidų registravimo ir analizės sistemas skirtumų (1 lentelė). Rezidentai mano išmanantys daugiau nei studentai (U testas, atitinkamai p = 0,005, p = 0,025 ir p = 0,001). Apie 90 proc. respondentų nori įgyti daugiau teorinių ir praktinių žinių studijuodami universitete. Jie taip pat pripažįsta žinių apie KM ir jų rizikos valdymą svarbą kasdieniame darbe. Tačiau respondentai nesutarė dėl žinių apie KM pakankamumo medicinos praktikai pradėti (U testas, p = 0,009). Daugiau studentų nei rezidentų visiškai sutiko, kad jiems nepakaktų turimų žinių (atitinkamai 30,9 proc. ir 16,5 proc.), o nuomonės dėl šio teiginio neturėjo daugiau rezidentų nei studentų (atitinkamai 28,2 proc. ir 20,6 proc.) (1 lentelė). Teiginių apie KM vertinimas medicinos studentų ir gydytojų rezidentų požiūriu Abi respondentų grupės labai panašiai vertino veiksnius, lemiančius KM (2 lentelė). Studentų ir rezidentų nuomonės statistiškai reikšmingai skyrėsi tik dėl teisės aktų / protokolų svarbumo klaidai atsirasti (U testas, p = 0,01). 53,9 proc. studentų teisės aktus / protokolus vertino kaip svarbius, o 18,2 proc. kaip labai svarbius, rezidentai atitinkamai 40 proc. (svarbu) ir 37,6 proc. (labai svarbu). Remdamiesi Pearson o χ 2 testo rezultatais kitus veiksnius respondentai vertino panašiai (2 lentelė). Statistiškai reikšmingų studentų ir rezidentų atsakymų grupių skirtumų taikant U testą nenustatyta. Daugiausiai respondentų kaip labai svarbius veiksnius, galinčius turėti įtakos klaidai atsirasti, nurodė praktinius įgūdžius, personalo darbo krūvį ir nuovargį. O kitus veiksnius, t. y. komandinį darbą / kolegų bendradarbiavimą, diegiamas naujas gydymo ar diagnostikos technologijas, stresą, personalo bendravimą su pacientais, teorines žinias, vadovavimą / darbo organizavimą, asmenines savybes ir pacientų saugos politiką, abi respondentų grupės vertino kaip ne ką mažiau reikšmingus. Respondentų nuomone, jie yra svarbūs arba net labai svarbūs KM atsirasti. Studentų ir rezidentų nuomonės dėl paslaugų, kurias teikiant yra didžiausia tikimybė padaryti klaidą, buvo labai panašios. Daugiausia studentų (37,6 proc.) ir rezidentų (30,9 proc.) manė, kad didžiausia klaidos tikimybė yra diagnostinių tyrimų metu, šiek tiek mažiau respondentų suteikiant chirurgines (atitinkamai 29,4 proc. ir 30,9 proc.) arba terapines paslaugas (atitinkamai 18,8 proc. ir 21,8 proc.). Lyginant studentų ir rezidentų grupių atsakymus / nuomones dėl efektyviausios priemonės siekiant išvengti KM nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (U testas, p = 0,01). Didžiosios daugumos rezidentų nuomone, efektyviausia priemonė yra medicinos personalo švietimas apie saugią medicinos praktiką ir galimybes mokytis iš klaidų (71,8 proc.). Tam pritarė 55,2 proc. studentų. Penktadalis rezidentų (22,4 proc.) efektyviausia priemone įvardijo medicinos personalo darbo krūvių mažinimą. Tam pritarė 2013/1(60) 69

70 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata 1 lentelė. Teorinių žinių apie KM pasiskirstymas pagal respondentų statusą jų požiūriu Teiginiai Labai blogai Abs. skč. (%) Blogai Abs. skč. (%) Patenkinamai Abs. skč. (%) Gerai Abs. skč. (%) Labai gerai Abs. skč. (%) χ 2 testas S* R** S R S R S R S R p 1. Savo teorines žinias apie KM bendrai vertinu 23 (13,9) 11 (12,9) 52 (31,5) 21 (24,7) 63 (38,2) 37 (43,5) 22 (13,3) 15 (17,6) 5 (3,0) 1 (1,2) 2,84 0,59 2. Esu susipažinęs su KM ir NĮ sąvokomis 30 (18,2) 14 (16,5) 73 (44,2) 27 (31,8) 41 (24,8) 24 (28,2) 12 (7,3) 18 (21,2) 9 (5,5) 2 (2,4) 12,79 0,01 3. Žinau KM rūšis 65 (39,4) 21 (24,7) 63 (38,2) 31 (36,5) 25 (15,2) 24 (28,2) 10 (6,1) 9 (10,6) 2 (1,2) 11,00 0,03 4. Žinau, kaip turiu elgtis įvykus KM 53 (32,1) 11 (12,9) 61 (37,0) 36 (42,4) 40 (24,2) 27 (31,8) 10 (6,1) 10 (11,8) 1 (0,6) 1 (1,2) 12,18 0,02 5. Žinau, kas yra pacientų saugos kultūra 39 (23,6) 17 (20,0) 60 (36,4) 24 (28,2) 43 (26,1) 20 (23,5) 13 (7,9) 21 (24,7) 10 (6,1) 3 (3,5) 13,95 0, Galiu įvardyti veiksnius, lemiančius KM 23 (13,9) 10 (11,8) 38 (23,0) 15 (17,6) 63 (38,2) 38 (44,7) 35 (21,2) 22 (25,9) 6 (3,6) 5,19 0,27 7. Esu susipažinęs su KM dažnio statistika 83 (50,3) 31 (36,5) 54 (32,7) 31 (36,5) 20 (12,1) 18 (21,2) 6 (3,6) 5 (5,9) 2 (1,2) 7,29 0,12 8. Žinau apie kitų šalių klaidų registravimo ir analizės sistemas 104 (63,0) 35 (41,2) 54 (32,7) 31 (36,5) 4 (2,4) 17 (20,0) 2 (1,2) 2 (2,4) 1 (0,6) 26,65 0, Žinau, kaip valdoma KM rizika 82 (49,7) 32 (37,6) 57 (34,5) 36 (42,4) 20 (12,1) 14 (16,5) 5 (3,0) 3 (3,5) 1 (0,6) 4,05 0,40 Studentų (n = 165) ir rezidentų (n = 85) žinių apie KM poreikis Visiškai nesutinku Nesutinku NŽN / NTN*** Sutinku S* R** S R S R S R S R Visiškai sutinku χ 2 testas p 1. Norėčiau įgyti daugiau teo rinių ir praktinių žinių studijuodamas (-a) universitete 1 (0,6) 1 (1,2) 5 (3,0) 1 (1,2) 14 (8,5) 3 (3,5) 79 (47,9) 44 (51,8) 66 (40,0) 36 (42,4) 3,31 0,51 2. Man nepakaktų turimų žinių apie KM savarankiškai medicinos praktikai pradėti 6 (3,6) 2 (2,4) 10 (6,1) 11 (12,9) 34 (20,6) 24 (28,2) 64 (38,8) 34 (40,0) 51 (30,9) 14 (16,5) 9,38 0,05 3. Žinios apie KM ir jų rizikos valdymą man labai svarbios 4 (2,4) 2 (2,4) 31 (18,8) 16 (18,8) 89 (53,9) 47 (55,3) 41 (24,8) 20 (23,5) 0,06 0,99 * Studentai ** Rezidentai *** Nežinau / neturiu nuomonės beveik trečdalis studentų (32,1 proc.). Vos dešimtadalis studentų (9,1 proc.) efektyviausia priemone klaidoms mažinti nurodė paslaugų kokybę kontroliuojančių tarnybų steigimą ir stiprinimą. Šitaip manė tik 3,5 proc. rezidentų. Didžioji dauguma respondentų panašiai vienodai sutinka (3 lentelė) su teiginiu, jog visas KM būtina registruoti, net jei jos nepadarė žalos paciento sveikatai, o žalą patyręs pacientas turi teisę žinoti apie klaidą ir kiekvienu atveju privalu atsiprašyti žalą /1(60)

71 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 2 lentelė. Veiksnių, turinčių įtakos KM atsirasti, vertinimo pasiskirstymas pagal respondentų statusą jų požiūriu Teiginiai Visiškai nesvarbu Abs. skč. (%) Nesvarbu Abs. skč. (%) NŽN / NTN*** Abs. skč. (%) Svarbu Abs. skč. (%) Labai svarbu Abs. skč. (%) χ 2 testas S* R** S R S R S R S R p 1. Vadovavimas / darbo organizavimas gydymo įstaigoje 3 (1,8) 7 (4,2) 12 (7,3) 8 (9,4) 101 (61,2) 49 (57,6) 42 (25,5) 28 (32,9) 6,71 0,15 2. Diegiamos naujos gydymo ar diagnostikos technologijos 3 (1,8) 1 (1,2) 13 (7,9) 6 (7,1) 16 (9,7) 5 (5,9) 96 (58,2) 51 (60,0) 37 (22,4) 22 (25,9) 1,48 0,83 3. Medicinos personalo darbo krūvis 1 (0,6) 5 (3,0) 3 (3,5) 42 (25,5) 28 (32,9) 117 (70,9) 54 (63,5) 2,13 0,55 4. Personalo bendravimas su pacientais 1 (0,6) 3 (1,8) 1 (1,2) 13 (7,9) 6 (7,1) 77 (46,7) 39 (45,9) 71 (43,0) 39 (45,9) 0,82 0,94 5. Kolegų bendravimas ir darbas komandoje 2 (1,2) 1 (1,2) 6 (3,6) 4 (4,7) 60 (36,4) 30 (35,3) 97 (58,8) 50 (58,8) 0,18 0,98 6. Diagnostikos ir gydymo protokolai (teisės aktai) 3 (1,8) 1 (1,2) 8 (4,8) 5 (5,9) 35 (21,2) 13 (15,3) 89 (53,9) 34 (40,0) 30 (18,2) 32 (37,6) 12,07 0,02 7. Teorinės žinios 5 (3,0) 8 (4,8) 5 (5,9) 85 (51,5) 43 (50,6) 67 (40,6) 37 (43,5) 2,82 0,42 8. Praktiniai įgūdžiai 2 (1,2) 4 (2,4) 2 (2,4) 40 (24,2) 25 (29,4) 119 (72,1) 58 (68,2) 1,73 0,63 9. Pacientų saugos politika, įgyvendinama gydymo įstaigoje 2 (1,2) 1 (1,2) 7 (4,2) 1 (1,2) 50 (30,3) 31 (36,5) 84 (50,9) 34 (40,0) 22 (13,3) 18 (21,2) 5,88 0, Asmeninės gydytojo / slaugytojo savybės 2 (1,2) 5 (3,0) 4 (4,7) 20 (12,1) 17 (20,0) 98 (59,4) 38 (44,7) 40 (24,2) 26 (30,6) 6,90 0, Nuovargis 6 (3,6) 8 (9,4) 47 (28,5) 26 (30,6) 112 (67,9) 51 (60,0) 3,96 0, Stresas 2 (1,2) 7 (4,2) 8 (9,4) 52 (31,5) 31 (36,5) 104 (63,0) 46 (54,1) 4,69 0,20 * Studentai ** Rezidentai *** Nežinau / neturiu nuomonės sveikatai patyrusio paciento. Respondentai sutiko, kad KM skaičių galima sumažinti, patikino, kad gydymo įstai gų / skyrių vadovų požiūris turi didelės reikšmės atskleidžiant ir registruojant klaidas, pritarė, kad mokymasis iš savo ar kolegų klaidų padeda išvengti jų ateityje. Lyginant šių teiginių vertinimus tarp studentų ir rezidentų grupių, statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta. Statistiškai reikšmingų rezidentų ir studentų nuomonių skirtumų nenustatyta ir palyginus daugelį kitų (3 lentelė) teiginių. Dauguma respondentų visiškai sutiko dėl žiniasklaidos neobjektyvumo informuojant visuomenę apie KM ir pritarė, kad KM visiškai išvengti neįmanoma. Apie 40 proc. studentų ir rezidentų nežino, ar šiuo metu KM slepiamos. Panašus skaičius studentų ir rezidentų nežinojo, ar gydytojų baudimo kultūrą turėtų keisti pacientų saugos kultūra (atitinkamai 28,5 proc. ir 31,8 proc.), tačiau sutiko dėl pokyčio (atitinkamai 34,5 proc. ir 34,1 proc.) arba visiškai pritarė tokiam pokyčiui (atitinkamai 30,9 proc. ir 28,2 proc.). Tačiau studentų ir rezidentų nuomonės išsiskyrė (U testas, p = 0,02) vertinant Lietuvos sveikatos 2013/1(60) 71

72 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata 3 lentelė. Teiginių dėl KM vertinimo pasiskirstymas pagal respondentų statusą jų požiūriu Teiginiai Visiškai nesutinku Abs. skč. (%) Nesutinku Abs. skč. (%) NŽN / NTN*** Abs. skč. (%) Sutinku Abs. skč. (%) Visiškai sutinku Abs. skč. (%) χ 2 testas p S* R** S R S R S R S R 1. Būtina registruoti visas KM, netgi jei jos nepadarė žalos paciento sveikatai 6 (3,6) 4 (4,7) 24 (14,5) 11 (12,9) 43 (26,1) 17 (20,0) 71 (43,0) 36 (42,4) 21 (12,7) 17 (20,0) 3,08 0,54 2. Žalą patyręs pacientas turi teisę žinoti apie įvykusią nesėkmę 13 (7,9) 7 (8,2) 34 (20,6) 11 (12,9) 85 (51,5) 54 (63,5) 33 (20,0) 13 (15,3) 3,97 0,27 3. Kiekvienu atveju privalau atsiprašyti žalą sveikatai patyrusio paciento 1 (0,6) 14 (8,5) 5 (5,9) 36 (21,8) 19 (22,4) 65 (39,4) 39 (45,9) 49 (29,7) 22 (25,9) 1,88 0,76 4. Man būtų sunku pranešti kolegoms, kad padariau klaidą 7 (4,2) 4 (4,7) 33 (20,0) 29 (34,1) 39 (23,6) 20 (23,5) 70 (42,4) 27 (31,8) 16 (9,7) 5 (5,9) 7,15 0,13 5. Jeigu aš mokysiuos iš savo ir kolegų klaidų, galėsiu jų išvengti ateityje 2 (1,2) 1 (1,2) 3 (1,8) 1 (1,2) 13 (7,9) 12 (14,1) 97 (58,8) 34 (40,0) 50 (30,3) 37 (43,5) 8,93 0,06 6. Klaidų registravimo sistema sumažina klaidų skaičių 10 (6,1) 3 (3,5) 29 (17,6) 12 (14,1) 68 (41,2) 23 (27,1) 39 (23,6) 30 (35,3) 19 (11,5) 17 (20,0) 9,76 0,04 7. Žiniasklaida ne visuomet objektyviai informuoja visuomenę apie KM 4 (2,4) 4 (2,4) 3 (3,5) 7 (4,2) 1 (1,2) 28 (17,0) 21 (24,7) 122 (73,9) 60 (70,6) 5,75 0,22 8. Visiškai išvengti KM neįmanoma 1 (0,6) 1 (0,6) 2 (2,4) 4 (2,4) 3 (3,5) 48 (29,1) 24 (28,2) 111 (67,3) 56 (65,9) 2,22 0,70 9. Daugelis KM šiuo metu yra slepiamos 2 (1,2) 2 (2,4) 22 (13,3) 8 (9,4) 73 (44,2) 33 (38,9) 58 (35,2) 31 (36,5) 10 (6,1) 11 (12,9) 4,75 0, KM skaičių galima sumažinti 1 (0,6) 2 (1,2) 1 (1,2) 21 (12,7) 14 (16,5) 113 (68,5) 54 (63,5) 28 (17,0) 16 (18,8) 1,39 0, Dabartinė Lietuvos sveikatos apsaugos sistema yra saugi pacientams 9 (5,5) 2 (2,4) 25 (15,2) 27 (31,8) 65 (39,4) 32 (37,6) 60 (36,4) 23 (27,1) 6 (3,6) 1 (1,2) 11,39 0, Gydymo įstaigose per mažai kalbama apie pacientų saugos kultūrą 5 (3,0) 1 (1,2) 20 (12,1) 6 (7,1) 65 (39,4) 20 (23,5) 59 (35,8) 47 (55,3) 16 (9,7) 11 (12,9) 11,94 0, Atskleidžiant ir registruojant klaidą didelės įtakos turi gydymo įstaigų vadovų požiūris 3 (1,8) 1 (1,2) 7 (4,2) 25 (15,2) 10 (11,8) 98 (59,4) 55 (64,7) 32 (19,4) 19 (22,4) 4,71 0, KM pripažinimas ir jų analizė yra svarbi medikų darbo dalis 2 (1,2) 1 (1,2) 4 (2,4) 17 (10,3) 7 (8,2) 107 (64,8) 48 (56,5) 35 (21,2) 29 (34,1) 6,60 0, Gydytojų baudimo kultūrą turi keisti pacientų saugos kultūra 3 (1,8) 1 (1,2) 7 (4,2) 4 (4,7) 47 (28,5) 27 (31,8) 57 (34,5) 29 (34,1) 51 (30,9) 24 (28,2) 0,51 0,97 * Studentai ** Rezidentai *** Nežinau / neturiu nuomonės /1(60)

73 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI apsaugos sistemos saugumą pacientams (3 lentelė): 36,4 proc. studentų ir 27,1 proc. rezidentų manė, kad šiandien ji yra saugi, o 15,2 proc. studentų ir 31,8 proc. rezidentų su tuo nesutiko. Skirtinga studentų ir rezidentų dalis sutiko (atitinkamai 64,8 proc. ir 56,5 proc.) arba visiškai sutiko (atitinkamai 21,2 proc. ir 34,1 proc.) su teiginiu, kad KM pripažinimas ir jų analizė yra svarbi medikų darbo dalis (U testas, p = 0,03). Daugiau rezidentų nei studentų sutiko arba visiškai sutiko, kad gydymo įstaigose per mažai kalbama apie pacientų saugos kultūrą (atitinkamai 55,3 proc. sutiko ir 12,9 proc. visiškai sutiko; atitinkamai 35,8 proc. sutiko ir 9,7 proc. visiškai sutiko, U testas, p = 0,002). Studentų ir rezidentų nuomonės statistiškai reikšmingai išsiskyrė nurodant, ar sunku pranešti apie savo nesėkmę kolegoms (U testas, p = 0,02). Daugiau nei trečdaliui (34,1 proc.) rezidentų ir tik penktadaliui (20 proc.) studentų nebūtų sunku pranešti kolegai apie savo nesėkmę. Respondentai taip pat neturėjo bendros nuomonės dėl teiginio, kad klaidų registravimo sistema padeda mažinti klaidų skaičių (U testas, p = 0,007). Šiuo klausimu nuomonės neturėjo 41,2 proc. studentų ir 27,1 proc. rezidentų. Daugiau rezidentų nei studentų sutiko (atitinkamai 35,3 proc. ir 23,6 proc.) su teiginiu, kad diegiant registravimo sistemą yra galimybių sumažinti KM skaičių. Tikėtinas medicinos studentų ir gydytojų rezidentų elgesys įvykus KM Tyrimas atskleidė, kad rezidentai dažniau (83,5 proc.) nei studentai (74,5 proc.) yra susidūrę su KM, tačiau tai nebuvo statistiškai reikšmingas skirtumas (χ 2 = 2,61; p = 0,11). Tyrimo klausimyne buvo pateiktos dvi situacijos: kaip respondentas elgtųsi pastebėjęs kolegos padarytą klaidą ir ką darytų, jei pats padarytų klaidą. Studentai ir rezidentai, jeigu turėtų teisę savarankiškai verstis medicinos praktika ir pastebėtų kolegos padarytą klaidą, elgtųsi vienodai (χ 2 = 0,55; ll = 4; p = 0,97). Dauguma jų pirmiausia informuotų klaidą padariusį kolegą apie būtinumą registruoti klaidą (atitinkamai 64,8 proc. ir 62,4 proc.). Mažiau studentų ir rezidentų pirmiausia imtųsi patys aiškintis priežastį ir prevencinių priemonių, kad klaidos būtų išvengta ateityje (atitinkamai 17 proc. ir 17,6 proc.). Dar mažiau studentų ir rezidentų žinotų, kaip tokiu atveju elgtis (atitinkamai 11,5 proc. ir 11,8 proc.), praneštų administracijai / skyriaus vadovui (atitinkamai 5,5 proc. ir 5,9 proc.) ir tik atitinkamai 1,2 proc. ir 2,4 proc. respondentų visai nekreiptų dėmesio. Dviejų apklausos dalyvių grupių nuomonė skyrėsi nagrinėjant jų elgseną, jeigu patys turėdami teisę savarankiškai verstis medicinos praktika padarytų klaidą (χ 2 = 11,78; ll = 4; p = 0,02). Didžioji rezidentų dauguma (49,4 proc.) pirmiausia informuotų tiesioginį vadovą apie savo nesėkmę, 41,2 proc. jų atsiprašytų paciento ir informuotų jį apie įvykusią nesėkmę ir tik 9,4 proc. rezidentų bandytų patys ištaisyti klaidą, niekam neteikdami informacijos. Studentai, priešingai nei rezidentai, pirmiausia atsiprašytų ir informuotų pacientą apie įvykusią klaidą (53,9 proc.), beveik trečdalis kitų studentų (29,1 proc.) pirmiausia informuotų tiesioginį vadovą. 13,9 proc. studentų, niekam neteikdami informacijos apie įvykį, bandytų patys ją ištaisyti, 1,8 proc. jų stengtųsi nuslėpti klaidą arba apskritai į tai nekreiptų dėmesio (1,2 proc.). Medicinos studentų ir gydytojų rezidentų išgyvenimai dėl KM Beveik visi (apie 90 proc.) respondentai jaustųsi panašiai vienodai patys padarę klaidą: jie jaustų kaltę (χ 2 = 1,37; ll = 3; p = 0,71), baimę (χ 2 = 4,57; ll = 4; p = 0,33) ir jaudintųsi dėl savo nesėkmės (χ 2 = 5,62; ll = 4; p = 0,23). Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp studentų ir rezidentų savo išgyvenimų vertinimo grupių nenustatyta. Didžioji studentų ir rezidentų dauguma jaustų kaltę (atitinkamai 96,4 proc. ir 96,5 proc.), jaudintųsi dėl savo nesėkmės (atitinkamai 90,9 proc. ir 91,7 proc.) ir bijotų būti nubausti (atitinkamai 78,8 proc. ir 67,1 proc.). Norint įvertinti, kokią įtaką žinioms, nuomonei apie KM ir išgyvenimams susidūrus su KM turėjo respondentų statusas (studentai / rezidentai), skaičiuotas šansų santykis (OR). Nustatyta, jog studentams labiau nei rezidentams (OR = 1,77) nepakanka turimų žinių apie KM, kad savarankiškai pradėtų medicinos praktiką (4 lentelė). Klaidą padariusiems studentams būtų sunkiau pranešti kolegoms (OR = 1,8) ir jie labiau bijotų būti nubausti nei rezidentai (OR = 1,8). O rezidentai labiau nei studentai supranta klaidų registravimo sistemos galimybes sumažinti KM skaičių (OR = 2,28) ir labiau nei studentai pripažįsta, kad gydymo įstaigose per mažai kalbama apie pacientų saugos kultūrą (OR = 2,59) (4 lentelė). Studentai apie KM mano žinantys mažiau nei rezidentai (OR = 0,58) ir savo žinias vertina labai prastai. 2013/1(60) 73

74 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata 4 lentelė. Respondento statuso įtaka žinioms ir teiginių apie KM vertinimui Teiginiai OR PI 95 proc. Bendros žinios apie KM 0,582 0,343 0,987 Man nepakaktų turimų žinių apie KM savarankiškai pradėti medicinos praktiką Man būtų sunku pranešti kolegoms, kad padariau klaidą Klaidų registravimo sistema sumažina klaidų skaičių Gydymo įstaigose per mažai kalbama apie pacientų saugos kultūrą 1,773 1,031 3,049 1,803 1,056 3,077 2,282 1,338 3,891 2,578 1,487 4,468 Bijočiau būti nubaustas (-a) 1,830 1,015 3,280 REZULTATŲ APTARIMAS Formuojant pacientų saugos kultūrą reikšmingiausias indėlis tenka gydytojui, kuris privalo suteikti ne tik saugias sveikatos priežiūros paslaugas, bet ir mokėti atpažinti aplinkybes, galinčias sąlygoti KM, emociškai tvirtai bendrauti su pacientais bei artimaisiais nesėkmės atveju. Gydytojui svarbu identifikuoti įvykusią klaidą, atlikti jos analizę, mokytis iš savo bei kolegų klaidų, kad išvengtų panašių KM ateityje. Klaidų atskleidimas pacientui ir jo atsiprašymas yra viena iš moderniosios pacientų saugos kultūros charakteristikų. Deja, Lietuvoje kol kas tokia praktika sunkiai skinasi kelią. Tarptautiniai moksliniai tyrimai rodo, kad KM mažinimo strategija prasideda nuo medicinos personalo mokymų apie KM ir jos rizikos valdymą. Informacijos apie klaidą atskleidimas pacientui rodo gydytojų kompetencijos ir profesionalumo lygį, bendravimo įgūdžius [6]. Taigi atlikto tyrimo rezultatus visų pirma palyginome respondentų turimų ir siekiamų žinių apie KM aspektu m. JAV Bonnema R et al. atliko tyrimą, kaip mokymo programa apie KM keičia rezidentų požiūrį į šią problemą. Beveik visi (94 proc.) tyrime dalyvavę rezidentai nurodė, kad mokymai apie KM atskleidimą jiems buvo ypač svarbūs ir naudingi. Rezidentai patikino, kad baigę mokymų programą jie jautėsi labiau pasirengę ir emociškai stipresni atskleisti informaciją apie įvykusią klaidą pacientams. Panašius tyrimo rezultatus pateikia ir Kolorado valstijos mokslininkai, 2006 m. tyrę su KM susijusių mokymų naudą pacientų saugai [7]. Nors mūsų tyrime dalyvavę respondentai neturėjo panašių mokymo programų, tačiau, kaip ir Kolorado valstijoje tyrime dalyvavę respondentai, išreiškė norą universitete įgyti daugiau teorinių ir praktinių žinių apie KM ir jos rizikos valdymą. Daugelyje šios srities mokslinių tyrimų respondentai savo žinias apie KM vertina nepatenkinamai, abejoja turimais saugios praktikos įgūdžiais m. Jungtinėje Karalystėje atlikto tyrimo duomenimis, 64 proc. studentų nežinojo, ar gebėtų teikti saugias sveikatos priežiūros paslaugas [9]. Remiantis Flin R et al m. Jungtinėje Karalystėje atlikto tyrimo duomenimis, dauguma pirmų metų medicinos studentų savo žinias apie KM, pacientų saugą ir sveikatos priežiūros sistemos vaidmenį registruojant KM vertino blogai arba patenkinamai [8]. Didžioji dauguma mūsų tyrime dalyvavusių respondentų savo žinias apie KM vertino patenkinamai arba blogai. Panašiai blogai vertino ir gydytojai rezidentai, 2010 m. dalyvavę mokslinėje Huffman-Dracht studijoje JAV, nors beveik visiems apklausoje dalyvavusiems rezidentams jau buvo tekę patiems susidurti su KM [10]. Mūsų atliktame moksliniame tyrime 77,6 proc. respondentų nurodė, kad taip pat jau buvo susidūrę su KM. Martinez W ir Lo B 2008 m. JAV (Masačiusetse) atliktame tyrime 18 proc. ketvirtų metų medicinos studentų nurodė, kad jie patys yra padarę KM, o 76 proc. apklausos dalyvių buvo KM liudininkai [12]. Remdamiesi specialiuoju Eurobarometro tyrimu apie pacientų saugą palyginome medicinos studentų ir nemedicininio profilio studentų turimą informaciją ir žinias apie KM. Eurobarometro duomenimis, dauguma ES studentų (43 proc.) yra tik kartais girdėję ar skaitę apie KM, 26 proc. studentų yra dažnai girdėję, 24 proc. retai, 6 proc. apklausos dalyvių niekada apie tai negirdėję [11]. Taigi apibendrinant įvairių mokslinių tyrimų rezultatus, susijusius su medicinos studentų ir rezidentų žiniomis apie KM, tenka pripažinti, kad jos nėra pakankamos nepriklausomai nuo to, ar respondentai išklausę specialią mokymo programą, ar ne. Daugeliui iš jų su KM teko susidurti dar nepradėjus savarankiškos medicinos praktikos. Aptardami veiksnius, kurie yra reikšmingi ir dažniausiai sąlygoja KM, mūsų mokslinio tyrimo respondentai nurodė praktinius įgūdžius, darbo krūvį, nuovargį, stresą. Labai svarbiu veiksniu jie įvardijo kolegų bendradarbiavimą, komandinį darbą. Pastarųjų veiksnių svarbą patvirtino ir JAV (Baltimorėje) Dudo et al m. atlikto tyrimo rezultatai [13]. Apie galimybes išvengti KM diskutuoja ir medikai, ir visuomenė. Daugiau nei 65 proc. šiame tyrime /1(60)

75 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI dalyvavusių respondentų visiškai sutiko, kad KM absoliučiai išvengti neįmanoma. Panašios nuomonės buvo ir Kolorade Madigosky WM et al m. tyrime dalyvavę medicinos studentai [7]. Tačiau visuomenė mano kiek kitaip. Specialaus 2005 m. Eurobarometro tyrimo duomenimis, pusė tyrime dalyvavusių Lietuvos gyventojų nurodė, kad KM galima išvengti, 41 proc. jų teigė priešingai. Vienas iš būdų, kaip sumažinti NĮ, identifikuoti juos, registruoti specialioje sistemoje, analizuoti ir mokytis, kad panašios nesėkmės būtų galima išvengti ateityje. Madigosky WM et al. tyrime dalyvavę studentai, kaip ir dauguma šio tyrimo studentų, nežinojo, ar klaidų registravimo sistema gali sumažinti klaidų skaičių ateityje [7]. Galima daryti išvadą, kad šių studijų respondentams trūksta žinių apie galimybes ir būdus, kaip sumažinti KM skaičių. Visuomenė griežtai vertina kiekvieną KM. Žiniasklaidoje pateikiama informacija ne visuomet objektyviai atspindi nesėkmės atvejo aplinkybes ir taip formuoja neigiamą medikų įvaizdį. Egzistuojanti gydytojų baudimo kultūra ir reali baimė būti nubaustam skatina medikus slėpti KM. Apžvelgta nemažai mokslinių tyrimų, kuriuose nagrinėti respondentų jausmai ir baimė įvykus KM. Garbutt J et al m. JAV (Sietle ir Vašingtone) atliktas tyrimas parodė, jog rezidentų daugiau nei gydytojų teigė, kad jiems būtų sunku atskleisti padarytą klaidą [15]. Huffman- Dracht tyrimo duomenimis, daugiau greitosios pagalbos rezidentų nei kitų sričių medicinos studentų apie įvykusią klaidą (net jei ji nepadarė žalos paciento sveikatai) praneštų kokybės tobulinimo ar rizikos valdymo departamentams. Tačiau abiejose grupėse apie 10 proc. rezidentų niekam nepraneštų apie žalos sveikatai neturėjusią klaidą, o apie 70 proc. atskleistų ją pačiam pacientui. Jei klaida padarytų žalą pacien to sveikatai, tai beveik visi (> 95 proc.) rezidentai informuotų apie tai pacientą ir rizikos valdymo departamentą [10] m. Irane Ghalandarpoorattar et al. atlikto tyrimo rezultatai parodė, jog rezidentai buvo mažiau linkę atskleisti mažas, žalos sveikatai nepadariusias, klaidas nei tas klaidas, kurios stipriai pakenkė paciento sveikatai [14]. Apibendrinant galima daryti prielaidą, kad respondentams trūko žinių apie visų be išimties NĮ svarbą juos atpažinti, atskleisti ir analizuoti, nepriklausomai nuo to, ar jie padarė žalą paciento sveikatai, ar tik galėjo padaryti. Mūsų atliktame tyrime didžioji dauguma respondentų pripažino, kad registruotų visas KM, net jeigu jos ir nepadarė žalos paciento sveikatai. Atkreiptinas dėmesys į tai, jog pusė mūsų tyrimo respondentų ypač akcentavo, kad svarbu atsiprašyti paciento, patyrusio nesėkmę. Tyrimo rezultatai parodė, kad 53,9 proc. studentų ir 41,2 proc. gydytojų rezidentų įvykus nesėkmei pirmiausiai atsiprašytų paciento ir informuotų jį apie nesėkmės atvejo aplinkybes. Apibendrinant išgyvenimus, kuriuos patiria KM padaręs asmuo, vienareikšmiškai tenka pripažinti, kad klaidas padarę gydytojai nėra abejingi jos padariniams: absoliuti dauguma jaudintųsi, jaustų liūdesį ir, aišku, baimę prarasti gerą vardą ar būti nubaustam. Jungtinėje Karalystėje 2009 m. Flin R et al. tyrime dalyvavę medicinos studentai teigė, kad padarę klaidą jaustų baimę, gėdą, kaltę ir sielotųsi dėl savo nesėkmės [8]. JAV (Kalifornijoje) 2008 m. tyrimo duomenimis, 16 proc. studentų, patyrusių nesėkmės atvejį savo praktikoje, jaudinosi dėl įvykusios klaidos [12], 2007 m. Jungtinėje Karalystėje, pasak Patey R et al., studentai taip pat jaustų kaltę, baimę, gėdą ir liūdesį padarę klaidą [9] m. Irane Ghalandarpoorattar atlikto tyrimo metu studentai ir rezidentai teigė, kad nuslėpti klaidas skatina baimė būti teisiamam dėl aplaidumo, prarasti pacientų pasitikėjimą bei pamatyti pacientų ir jų artimųjų reakcijas [14]. Tokie mokslinių tyrimų rezultatai rodo, kad respondentai jaučia atsakomybę už savo veiksmus, o neužtikrinę saugių sveikatos priežiūros paslaugų jaučia liūdesį, gėdą ir svarbiausia baimę, o tai skatina slėpti KM. Apibendrinant diskusijas reikėtų atvirai pripažinti, kad ir apžvelgtų, ir mūsų atlikto tyrimo rezultatai rodo, jog būsimų gydytojų praktikų teorinės žinios ir praktiniai įgūdžiai, susiję su KM, yra nepakankami. KM ir jų rizikos valdymo mokymų programos yra labai svarbios formuojant bendrus pacientų saugos kultūros principus, gydytojo ir paciento partnerystę, mažinant KM skaičių ir didelius dvasinius tiek paciento, tiek gydytojo išgyvenimus. Su KM susijusių mokymų programų privalumus patvirtina įvairūs moksliniai tyrimai [6, 7, 16]. IŠVADOS 1. Medicinos studentų ir gydytojų rezidentų žinios apie klaidų rizikos valdymą, apie KM statistiką ir pacientų saugos kultūrą yra prastos. Studentai savo teorines žinias apie KM vertino blogiau nei rezidentai. 2. Didelė dalis respondentų linkę manyti, kad KM yra slepiamos, daugiau nei pusė jų teigė, jog per mažai gydymo įstaigose kalbama apie pacientų saugos kultūrą. Efektyviausia priemonė, padedanti išvengti KM, respondentų nuomone, yra medicinos personalo ugdymas ir darbo krūvių mažinimas. 2013/1(60) 75

76 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata 3. Didžioji dauguma gydytojų rezidentų, padarę KM, pirmiausia apie tai informuotų tiesioginį vadovą, mažesnė jų dalis pirmiausia atsiprašytų paciento ir praneštų jam apie įvykusią nesėkmę, studentai priešingai pirmiausia atsiprašytų ir informuotų pacientą, o beveik trečdalis studentų pirmiausia praneštų tiesioginiam vadovui. 4. Daugiau studentų nei rezidentų visiškai sutiko su teiginiu, kad jiems turimų žinių apie KM nepakaktų norint pradėti savarankišką medicinos praktiką. Beveik visi respondentai norėtų įgyti daugiau teorinių ir praktinių žinių apie KM studijuodami universitete. 5. Beveik visi respondentai padarę klaidą jaustų kaltę, jaudintųsi ir bijotų būti nubausti. REKOMENDACIJOS Remiantis šio mokslinio tyrimo rezultatais ir kitų šalių patirtimi Lietuvoje tikslinga: 1. Suteikti vientisųjų studijų medicinos studentams daugiau teorinių žinių apie KM, saugią medicinos praktiką ir klaidų rizikos valdymą. Mokyti gydytojus rezidentus pripažinti klaidą, tinkamai suteikti informaciją pacientui ir mokytis iš savo bei kolegų klaidų. 2. Rekomenduoti gydytojų rezidentų vadovams nuolatos diskutuoti su gydytojais rezidentais apie partneriškus gydytojo ir paciento bendravimo principus įvykus nesėkmei, seminarų metu aptarti gerus saugios medicinos praktikos pavyzdžius. 3. Rengti medicinos studentus ir gydytojus rezidentus diegiant Lietuvoje NĮ registravimo ir analizės sistemą, aiškinant jiems apie tokios sistemos privalumus ir galimybes sumažinti nesėkmės atvejų medicinoje skaičių. Ugdyti sąžiningą ir teisingą požiūrį į KM ir informacijos apie ją teikimą registravimo sistemai. PADĖKA Straipsnio autoriai nuoširdžiai dėkoja Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto medicinos studentams bei gydytojams rezidentams, sutikusiems dalyvauti apklausoje, ir VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės bei VšĮ Vilniaus universitetinės ligoninės Santariškių klinikų vadovybėms už leidimą atlikti šį tyrimą. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. World Health Organization. Eighth futures forum on governance of pacient safety. 2005; De Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008;17(3): Levison DR. Adverse events in hospitals: national incidence among medicare beneficiaries. Department of Health and Human Services Office of inspector general. 2010; Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human Building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine ed., National Academy Press, Komitetas Nacionalinei pacientų saugos platformai parengti. Nacionalinė pacientų saugos platforma m. 2009; Bonnema R, Gonzaga AM, Bost J, Spagnoletti C. Teaching error disclosure: Advanced communication skills training for residents. J Commun Health. 2012;5(1): Madigosky WS, Headrick LA, Nelson K, Cox KR and Anderson T. Changing and sustaining medical students knowledge, skills, and attitudes about patient safety and medical fallibility. Academic Medicine. 2006;81(1): Flin R, Patey R, Jackson J, Mearns K, Dissanayaka U. Year 1 medical undergraduates knowledge of and attitudes to medical error. Medical Education. 2009;43: Patey R, Flin R, Cuthbertson BH, MacDonald L, Mearns K, Cleland J et al. Patient safety: helping medical students understand error in healthcare. Qual Saf Health Care. 2007;16: Huffman-Dracht HB, McDonnell WM and Guenther E. Resident Education in Medical Errors. The Open Emergency Medicine Journal. 2010;3: European Commission. Medical Errors. Eurobarometer. 2006; Martinez W and Lo B. Medical students experiences with medical errors: an analysis of medical student essays. Medical Education. 2008;42: Dudas RA, Bundy DG, Miller MR, Barone M. Can teaching medical students to investigate medication errors change their attitudes towards patient safety? BMJ Qual Saf. 2011;20(4): Ghalandarpoorattar SM, Kaviani A and Asghari F. Medical error disclosure: the gap between attitude and practice. Postgrad Med J. 2012;88: Garbutt J, Brownstein DR, Klein EJ, Waterman A, Krauss MJ, Marcuse EK et al. Reporting and disclosing medical errors. Pediatricians attitudes and behaviors. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161: Halbach JL and Sullivan LL. Teaching Medical Students About Medical Errors and Patient Safety: Evaluation of a Required Curriculum. Academic Medicine. 2005;80(6): /1(60)

77 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Knowledge and opinion about the malpractice among elder medical students and elder residents of Vilnius university Sandra Kutkaitė 1, 2, Daiva Brogienė 1 1 Vilnius University, Faculty of Medicine, Institute of Public Health, 2 Institute of Hygiene Summary There is huge importance to have good knowledge and practical skills on error management for doctors. Because it is emphasized that more than half of malpractice can be avoided. The aim: to investigate knowledge and opinion about the malpractice among elder medical students and elder residents. Material and methods: the sample of study was 250 respondents: 165 students and 85 residents. Mann Whitney tests helped to compare independent samples. Odds ratio was used to determine how knowledge and opinion depends from respondent s status (student/resident). The statistical significance level p Results. The vast majority of respondents their theoretical knowledge about malpractice evaluated as satisfactory: students (38.2 %) and residents (43.5 %) % of students and 27.1% of residents did not know whether the registration system for error can reduce the number of errors (p = 0.03). More residents than students did not agree that Lithuanian health care system today is safe for patients (31.8 % and 15.2 %, respectively, p = 0.002). If a student made an error, the vast majority of them (53.9 %), first of all would apologize and inform the patient, and the vast majority of residents (49.4 %) first of all would inform direct supervisor (p = 0.001). Most of students and residents would feel their guilt (96.4 % and 96.5 %, respectively), their failure (90.9 % and 91.7 %, respectively), and fear to be punished (78.8 % and 67.1 %, respectively), if they made an error. Conclusions. Students and residents recognized their lack of knowledge about malpractice. They would like to obtain more skills on the error risk management and analysis, because they believe that it is important part of medical work. Keywords: Malpractice in medicine, student experience, doctor s experience, questionnaire, risk management. Correspondence to Sandra Kutkaitė Institute of Hygiene Didžioji 22, LT Vilnius, Lithuania sandrakutkaite@gmail.com Received 26 October 2012, accepted 24 January /1(60) 77

78 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata NEIŠNEŠIOTUS NAUJAGIMIUS PAGIMDŽIUSIŲ MOTERŲ PATIRIAMAS NERIMAS IR DEPRESIJOS RIZIKA BEI GALIMAI SU JAIS SUSIJĘ VEIKSNIAI Agnė Dmitrijevaitė, Kastytis Šmigelskas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Sveikatos psichologijos katedra Santrauka Tikslas įvertinti neišnešiotus naujagimius pagimdžiusių ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose hospitalizuotų moterų nerimo pasireiškimą ir depresijos riziką bei galimai su tai susijusius veiksnius. Metodai. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose atliekant tyrimą naudota anoniminė anketa, kurią sudarė Būsenos-bruožo nerimo skalė (situacinio nerimo poskalis), Pogimdyminio motinos prieraišumo skalė (nerimo dėl vaiko poskalis), Edinburgo pogimdyminės depresijos skalė, bendrosios motinos su gyvensena susijusios charakteristikos ir klinikiniai naujagimio duomenys. Rezultatai. Pusė tyrime dalyvavusių moterų patyrė stiprius situacinio nerimo simptomus, mažiau nei pusė moterų išgyveno vidutinį ir didesnį nei vidutinio lygio nerimą dėl vaiko, šiek tiek mažiau nei pusei respondenčių nustatyta silpna depresijos rizika. Situacinis nerimas buvo susijęs su naujagimio neišnešiotumo lygiu, jo kūno mase, Apgar balu ir gestaciniu amžiumi, nerimas dėl vaiko nebuvo susijęs su naujagimio sveikata. Depresijos rizika susijusi su naujagimio Apgar balu ir gestaciniu amžiumi, vidutinė miego trukmė su naujagimio patologijų skaičiumi, Apgar balu, moters kūno masės pokytis nėštumo metu su naujagimio gestaciniu amžiumi, svoriu ir Apgar balu. Išvados. Neišnešiotus naujagimius pagimdžiusioms motinoms būdingi stiprūs situacinio nerimo simptomai, vidutinis nerimas dėl vaiko, būdingas pogimdyminiam motinos prieraišumui, ir maža pogimdyminės depresijos rizika. Tarp psichologinių motinos ypatumų situacinis nerimas buvo susijęs su didesniu naujagimio neišnešiotumu, mažesne jo kūno mase, žemesniu Apgar balu ir mažesniu gestaciniu amžiumi, o didesnė depresijos rizika su žemesniu naujagimio Apgar balu ir mažesniu gestaciniu amžiumi. Iš gyvensenos veiksnių didesnė vidutinė miego trukmė nėštumo metu buvo vidutiniškai susijusi su mažesniu naujagimio patologijų skaičiumi ir silpnai susijusi su aukštesniu Apgar balu, o didesnis svorio prieaugis nėštumo metu stipriai susijęs su didesniu naujagimio gestaciniu amžiumi, didesniu jo svoriu ir silpnai susijęs su aukštesniu naujagimio Apgar balu. Reikšminiai žodžiai: priešlaikinis gimdymas, psichologinė būklė, depresija, nerimas, gyvensena, naujagimio sveikata. ĮVADAS Kiekviena vaiko besilaukianti šeima turi susidariusi savo idealaus naujagimio vaizdinį, kurį vėliau taiko jau gimusiam vaikui [1, 2]. Tačiau neišnešioto naujagimio susilaukusiose šeimose toks idealaus vaizdinio pritaikymas gimusiam vaikui yra daug sudėtingesnis [1]. Šios šeimos privalo pakeisti susikurtą vaizdinį, kad galėtų taikyti jį realiai situacijai [2] ir matytų tikrą, o ne įsivaizduojamą ar išsvajotą vaizdą. Neišnešiotas naujagimis tai rizikos grupei priklausantis naujagimis [3], kuris gimsta anksčiau numatyto laiko (nuo 22 iki 36 nėštumo savaitės pabaigos), turi neišnešiotiems naujagimiams būdingų Adresas susirašinėti: Kastytis Šmigelskas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Sveikatos psichologijos katedra A. Mickevičiaus g. 9, LT Kaunas, Lietuva El. p. kastsmig@gmail.com požymių arba perinataliniu laikotarpiu patiria adaptacijos sunkumų, atitinkančių neišnešiotumo laipsnį [4, 5]. Tokie naujagimiai sunkiau prisitaiko prie naujų gyvenimo sąlygų, kadangi gimsta nesubrendę tiek funkciškai, tiek ir morfologiškai [6]. Įvairiose šalyse atlikti tyrimai rodo, kad dauguma neišnešiotų naujagimių susilaukusių moterų patiria emociškai sunkių išgyvenimų, kurie gali išsivystyti į nerimą ir depresiją [1, 2, 7, 8]. Šių sunkumų atsiranda dėl galimai motinoms žinomo ryšio tarp jų emocinės savijautos, naujagimio sergamumo ir mirtingumo galimybių ir kaip tai gali paveikti visos šeimos gyvenimą [9, 10]. Remiantis teorinėmis prielaidomis, moters depresiškumui po gimdymo įtakos turi demografiniai ir socioekonominiai veiksniai, moters savijauta nėštumo metu, stresą keliantys gyvenimo įvykiai, esamo nėštumo bei gimdymo ypatumai, moters pasiruošimas gimdymui ir motinystei. Nustatyta, kad moterys, /1(60)

79 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI kurios turi daugiau depresijos simptomų nėštumo metu, išgyvena stipresnį nerimą dėl gimdymo, jaučiasi prasčiau pasiruošusios motinystei turi daugiau depresijos simptomų po gimdymo [11]. Depresijos riziką po gimdymo labiausiai paaiškina nėštumo metu patirti stresiniai įvykiai, prasta emocinė moters būsena nėštumo metu bei nesantuokinis nėštumas ir gimdymas. Vadinasi, tikėtina, kad po gimdymo gerokai prastesnės emocinės savijautos bus moterys, kurios jau nėštumo metu patyrė distresą, taip pat sutuoktinio neturinčios būsimos motinos. Be to, reikšmės turi ir gimdymo aplinkybės: skubi neplaninė cezario pjūvio operacija dėl įtartinos vaisiaus būklės susijusi su depresijos rizika moterims tuoj pat po gimdymo ir praėjus pusei metų [12]. Manoma, kad moters gyvensena iki gimdymo ir nėštumo metu yra vienas iš aspektų, turinčių didelę įtaką susilaukti neišnešioto naujagimio. Ypatinga svarba tenka žalingiems įpročiams. Rūkančioms nėščiosioms yra dvigubai didesnė rizika pagimdyti iki 32 savaitės [5] ar susilaukti mažos kūno masės naujagimio [13], lyginant su nerūkančiomis nėščiosiomis. Jungtinių Amerikos Valstijų nacionalinis piktnaudžiavimo alkoholiu ir alkoholizmo institutas (NIAAA) nustatė, kad nėra saugaus alkoholio kiekio nėščiajai [14], kadangi jo vartojimas gali sukelti nepageidaujamą poveikį embrionui ir vaisiui [3]. Įtakos priešlaikiniam gimdymui turi ne tik žalingi įpročiai, bet ir kūno masės indeksas (KMI) iki nėštumo [15], nėštumo metu [16] ir svorio prieaugis nėštumo metu [17]. Be to, pasaulyje plačiai diskutuojama ir apie fizinio aktyvumo įtaką naujagimiui bei jo gestaciniam amžiui. Tyrimai rodo, kad fizinis aktyvumas, nepriklausomai nuo jo pobūdžio [18], nėštumo metu neturi jokio žalingo poveikio naujagimiui ir neturi įtakos priešlaikiniam gimdymui [19, 20]. Šio tyrimo tikslas įvertinti neišnešiotus naujagimius pagimdžiusių ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose hospitalizuotų moterų nerimo pasireiškimą ir depresijos riziką bei galimai su tai susijusius veiksnius. Tyrimo uždaviniai: 1) įvertinti neišnešiotus naujagimius pagimdžiusių moterų situacinį nerimą ir nerimą dėl vaiko; 2) įvertinti neišnešiotus naujagimius pagimdžiusių moterų depresijos riziką; 3) nustatyti sąsajas tarp nerimo pasireiškimo, depresijos rizikos ir naujagimių sveikatos rodiklių; 4) nustatyti sąsajas tarp neišnešiotus naujagimius pagimdžiusių moterų gyvensenos iki gimdymo ir jų naujagimių sveikatos. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMU KK) Akušerijos ir ginekologijos bei Neonatologijos klinikose nuo iki Vykdyta anoniminė anketinė apklausa panaudojant bandomojo tyrimo metu įvertintą anketą. Šią anketą sudarė 5 dalys: 1. Būsenos-bruožo nerimo skalės (angl. State-Trait Anxiety Inventory, STAI; Spielberger ChD et al, 1964) situacinio nerimo poskalis, sudarytas iš 20 teiginių, pvz.: Aš jaučiuosi rami, Šiuo metu aš jaudinuosi dėl galimų nesėkmių, Aš jaučiuosi atsipalaidavusi ir t. t. Respondentės turėjo pasirinkti geriausiai esamu momentu atspindinčią būseną: visiškai nesutinku, iš dalies nesutinku, iš dalies sutinku, visiškai sutinku [7]; maksimali poskalio suma 80 balų [21]. Lietuviška klausimyno versija buvo naudojama remiantis I. Bukauskaitės magistriniu darbu, kai Kronbacho α lygi 0,932 [22]. Nustatant psichologinę moterų būklę mažiau nei 30 balų vertinta kaip silpni nerimo simptomai, balų vidutiniai nerimo simptomai ir daugiau nei 45 balai stiprūs nerimo simptomai. Didesnė balų suma šiame tyrime atitinka stipresnį nerimą; 2. Pogimdyminio motinos prieraišumo skalės (angl. Postpartum maternal attachment scale, PMAS) nerimo dėl vaiko poskalis (angl. Anxiety regardin children subscale) (Nagata M et al, 2004), kurį sudaro 8 teiginiai, pvz.: Man baisu liestis prie savo kūdikio, Nerimauju, kad mano kūdikis nesirgtų, Jaučiu, kad turėčiau dėl savo kūdikio padaryti kažką daugiau ir t. t. Kiekvienas iš jų atitiko tam tikrą įvertinimą keturių balų skalėje: niekada, kartais, dažnai, visada. Didesnė surinktų balų suma reiškia stipresnį su vaiku susijusį nerimą. Maksimali galima šio poskalio suma 32 balai. Nustatant psichologinę moterų būklę, kaip vidutinė nagrinėtų psichologinių reiškinių išraiška vertinta 50 proc. maksimalios balų sumos. Nerimo dėl vaiko poskalis į lietuvių kalbą išverstas vykdant mokslininkų grupės projektą Kūdikių savireguliaciją prognozuojantys prenataliniai, neonataliniai ir postnataliniai veiksniai, kurio metu 2009 m. atliktas perspektyvusis kohortinis kūdikių tyrimas. Poskalio Kronbacho α lygi 0,58 [23]. Nerimas vertintas dviem metodais bendrinio pobūdžio (STAI) ir specifine tiriamųjų grupės (PMAS) skalėmis, siekiant įvertinti, ar nerimo lygis smarkiai priklauso nuo pasirinkto matavimo instrumento; 2013/1(60) 79

80 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata 3. Edinburgo pogimdyminės depresijos skalė (angl. Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS; Cox JL et al, 1987 [24]), kuria siekiama nustatyti, kurios moterys gali sirgti depresija. Šią skalę L. Lapkienė su bendraautoriais adaptavo ir pritaikė naudoti Lietuvoje. Lietuviškos EPDS standartizuota Kronbacho α lygi 0,91 [25]. Šią skalę sudaro 10 teiginių (pvz.: Aš galėdavau juoktis ir matyti linksmas gyvenimo spalvas, Aš be reikalo kaltindavau save, jeigu nepasisekdavo, Aš jausdavausi liūdna ar apgailėtina, Man kildavo minčių save žaloti ir t. t.), pateikiami keturi galimi atsakymų variantai. Iš jų vienas geriausiai atspindi moters savijautą per paskutines septynias dienas. Kiekvienas atsakymas vertinamas nuo 0 iki 3 balų (maksimali suma 30 balų) [26]. Šio tyrimo metu atskaitos taškas buvo 12 ir daugiau balų, siekiant išskirti grupę moterų, kurios gali patirti depresiją [26]; 4. Tiriamųjų bendrosios ir su gyvensena susijusios charakteristikos rūkymas (respondentės žymėjo Taip arba Ne ) ir alkoholio vartojimas (žymėjo Taip arba Ne, jei Taip įrašyti, kiek vidutiniškai kartų vartojo), fizinis aktyvumas laisvalaikio ir darbo metu (subjektyviai vertinant pažymėti Likerto skalėje nuo 1 (labai mažai) iki 5 (labai daug)), miego trukmė ir kokybė (žymėjo Likerto skalėje nuo Niekada nebuvo ramus iki Visada buvo ramus ), moters ūgis ir svoris; 5. Klinikiniai naujagimio duomenys: Neonatologijos klinikos Naujagimių ligų skyriaus Neišnešiotų naujagimių registracijos ir Atkeltų naujagimių registracijos knygos buvo naudojamos kaip šaltiniai, siekiant surinkti trūkstamą informaciją apie naujagimių Apgar balą 5-ąją minutę ir patologijas. Šiame tyrime laikyta, kad 7 ir daugiau balų pagal Apgar skalę gerai įvertinta naujagimio būklė, o mažiau nei 7 balai vidutinio sunkumo arba sunkus gyvybinių funkcijų slopinimas, t. y. naujagimio sveikatos būklė yra vidutinio sunkumo arba sunki. Tyrime neišnešiotu naujagimiu laikytas naujagimis, gimęs per mažiau nei 259 nėštumo dienas, t. y. nuo 22 iki 36 nėštumo savaitės pabaigos. Į naujagimio svorio ribas nebuvo atsižvelgta, kadangi tik du iš visų neišnešiotų naujagimių buvo mažesnio nei 500 g (497 g ir 462 g) svorio ir šie naujagimiai gydytojų ir slaugytojų buvo traktuojami kaip neišnešioti. Šio tyrimo metu tirti psichologiniai ypatumai buvo apibrėžti kaip situacinis nerimas, nerimas dėl vaiko ir depresijos rizika. Tiriamųjų charakteristikos. Tyrime dalyvauti kviestos 69 moterys, kurių neišnešioti naujagimiai buvo hospitalizuoti LSMU KK. Tiriamosios pasirinktos netikimybinės patogiosios atrankos būdu. Atsako dažnis buvo 89,9 proc. Iš pakviestųjų 10,1 proc. (7 moterys) atsisakė dalyvauti neįvardydamos priežasties. Viena moteris patyrė trivaisį nėštumą, tačiau pagimdė tik du naujagimius (trečiasis mirė). Šios moters anketoje neradus esminių skirtumų nuo vidutinių reikšmių, jos duomenys buvo įtraukti į analizę. Anketa tiriamosioms buvo pateikiama praėjus ne ilgiau kaip 2 savaitėms po gimdymo. Apklausoje dalyvavo 62 moterys, pagimdžiusios neišnešiotus naujagimius. Moterų amžiaus vidurkis 27,6 ± 5,40 m. (mediana 27). Aukštąjį išsilavinimą turėjo daugiau nei pusė moterų (55 proc.). Tyrimo metu, kaip pagrindinę savo veiklą, 6 gimdyvės (9,7 proc.) įvardijo studijas, 17 (27,4 proc.) buvo bedarbės, o 39 (62,9 proc.) dirbo. 98,4 proc. tyrime dalyvavusių moterų buvo ištekėjusios arba turėjo partnerį. 57 (91,9 proc.) tyrime dalyvavusios moterys buvo pagimdžiusios vieną vaiką, 4 (6,5 proc.) dvynius ir 1 (1,6 proc.) tris vaikus. Iš visų 67 gyvų gimusiųjų vaikų 38 buvo mergaitės (56,7 proc.). Naujagimių gestacinio amžiaus vidurkis 31,8 ± 3,7 sav. (nuo 24 iki 36 sav.). Iki 28 nėštumo savaitės (giliai neišnešioti) gimė 8 (11,9 proc.) naujagimiai, sav. (labai neišnešioti) 17 (25,4 proc.) naujagimių, o sav. (neišnešioti) 42 (62,7 proc.) naujagimiai. Naujagimių svoris pasiskirstė nuo 462 iki g (vidurkis 1 877,1 ± 801,2 g; mediana g), 52 naujagimiai (beveik 80 proc.) buvo mažos ( g), labai mažos ( g) ir ypač mažos ( g) kūno masės. Tarp visų gyvų gimusiųjų daugiau nei pusė (55,2 proc.) turėjo bent vieną patologiją. 12 proc. naujagimių penktąją minutę po gimimo buvo įvertinti < 7 Apgar balu. Tyrimo metu įvertinta moterų gyvensena iki gimdymo. Iki pastojimo 27 proc. moterų rūkė, iš jų 24 proc. ir nėštumo metu, beveik 5 proc. iš 62 moterų nėštumo metu vartojo alkoholio. Laisvalaikio fizinis aktyvumas vidutiniškai buvo įvertintas 3,13, o darbo fizinis aktyvumas 3,31 balo (maksimalus balas 5). Respondentės nėštumo metu vidutiniškai miegojo 8,5 val. per parą (nuo 2 iki 15 val.), pusė respondenčių dažnai ramiai. Iki nėštumo vidutinis moterų svoris buvo 62,9 kg (nuo 41 iki 100 kg), prieš gimdymą 74,3 kg (nuo 47 iki 112 kg). Vidutinis KMI padidėjo nuo 23,1 prieš pastojimą iki 27,2 prieš /1(60)

81 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI gimdymą. Svorio pokytis nėštumo metu tirtojoje imtyje svyravo nuo 4 kg iki +22 kg. Tyrimo duomenys apdoroti naudojant MS Excel programą ir SPSS 20.0 statistinių duomenų analizės paketą. Kiekybiniai rodikliai aprašyti nurodant aritmetinį vidurkį ir standartinį nuokrypį (± SN) arba medianą. Kokybiniai rodikliai aprašyti pateikiant atsakymų dažnį (n) ir procentinį pasiskirstymą. Atlikta vienmatė statistinė analizė. Kiekybinių rodiklių sąsajos įvertintos skaičiuojant Pearsono koreliacijos koeficientą (r), kokybinių ir kiekybinių rodiklių remiantis Stjudento t testu nepriklausomoms imtims ir dispersinės analizės būdu (ANOVA). Ranginiams kintamiesiems palyginti tarp grupių buvo naudojamas Kruskal-Wallis testas. Pasirinktas statistinio pasikliautinumo lygmuo 95 proc. TYRIMO REZULTATAI Psichologiniai ypatumai. Būsenos-bruožo nerimo skalėje (STAI situacinio nerimo poskalis), kai buvo vertinamas situacinis nerimas, moterų balai pasiskirstė nuo 24 iki 73 (vidutinė balų suma 45,89 ± 13,4). Mažiau nei 30 balų surinko 10 (16,1 proc.) respondenčių šios moterys patyrė silpnus nerimo simptomus; balus surinko 21 (33,9 proc.) respondentė tai vidutiniai nerimo simptomai, o likusioms tiriamosioms (50 proc.) nustatyti stipraus nerimo simptomai. Vertinant pagal Pogimdyminio motinos prieraišumo skalę (PMAS nerimo dėl vaiko poskalis) šio tipo nerimas pasireiškė nuo 9 iki 28 balų (vidutinė balų suma 15,68 ± 4). 16 balų ir daugiau surinko šiek tiek mažiau nei pusė moterų 30 (48,4 proc.). Jos patyrė vidutinį arba didesnį nei vidutinį su vaiku susijusį nerimą, kuris įvertintas ne vėliau kaip dvi savaitės po gimdymo. Pagal Edinburgo pogimdyminės depresijos skalę (EDPS) vertinant, ar moteriai buvo rizika susirgti depresija, nustatyta, kad suminis balas varijavo nuo 0 iki 24 (vidutinė balų suma 9,89 ± 5,3). Šiek tiek mažiau nei pusė respondenčių (40,3 proc.) surinko 12 ir daugiau balų. Tai rodo, kad šios moterys patyrė didelę depresijos riziką. Vertinant skalių tarpusavio koreliacijas pažymėtina, kad STAI ir PMAS skalės koreliavo vidutiniškai (r = 0,403; p = 0,001), taip pat kaip PMAS ir EPDS (r = 0,507; p < 0,001), o STAI ir EPDS koreliavo stipriai (r = 0,658; p < 0,001). Remiantis subjektyvia respondenčių nuomone nustatyta, kad didžiajai neišnešiotus naujagimius pagimdžiusių moterų daliai (79 proc.) psichologinė pagalba nereikalinga. Moterys, kurioms reikalinga psichologinė pagalba, patyrė stipresnį situacinį nerimą ir didesnę depresijos riziką nei kitos tyrime dalyvavusios moterys (atitinkamai STAI balų vidurkis 55,9 ir 43,2, p = 0,002; EPDS balų vidurkis 15,1 ir 8,5, p < 0,001). Nenustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp poreikio gauti psichologinę pagalbą ir nerimo dėl vaiko (moterų, kurioms psichologinė pagalba reikalinga, vidutinis PMAS balas 16,8, moterų, kurioms ši pagalba nereikalinga, 15,4; p = 0,274). Psichologiniai tiriamųjų ypatumai ir socialiniai rodikliai. Tyrimo metu nustatyta, kad socialinių požymių (išsilavinimo, pagrindinės veiklos, vaikų skaičiaus šeimoje, naujagimių skaičiaus pastarojo gimdymo metu, ar nėštumas buvo planuotas) ir moters psichologinių ypatumų po gimdymo sąsajos nebuvo statistiškai reikšmingos, taip pat kaip ir motinos amžiaus ir jos psichologinių ypatumų po gimdymo ryšys. Moters amžius nekoreliavo nei su situaciniu nerimu (STAI; r = 0,096; p = 0,457), nei su nerimu dėl vaiko (PMAS; r = 0,005; p = 0,968), nei su depresijos rizika (EPDS; r = 0,103; p = 0,427). Psichologiniai tiriamųjų ypatumai ir naujagimio sveikata. Analizuojant neišnešiotus naujagimius pagimdžiusių moterų psichologinių ypatumų priklausomybę nuo naujagimio sveikatos būklės nustatyta, kad situacinio nerimo ir naujagimio neišnešiotumo lygio, naujagimio kūno masės ir Apgar balo penktąją minutę skirtumai buvo statistiškai reikšmingi. Kuo naujagimio gestacinis amžius buvo mažesnis, tuo stipresnį situacinį nerimą jautė moteris (p = 0,005). Taip pat nustatyta, kad to paties tipo nerimas susijęs su naujagimio kūno mase: kuo ji mažesnė, tuo stipresnį nerimą jautė motina (p = 0,026). Be to, moterys, kurių naujagimiai penktąją minutę po gimimo buvo įvertinti mažiau nei 7 balais pagal Apgar skalę, vidutiniškai patyrė stipresnį situacinį nerimą lyginant su moterimis, kurių naujagimiai buvo įvertinti 7 ir didesniu balų skaičiumi (p = 0,047). Priklausomybės tarp situacinio nerimo ir naujagimio patologijų nenustatyta. Sąsajų tarp nerimo dėl vaiko ir naujagimio sveikatos būklę nusakančių rodiklių nenustatyta. Neišnešiotus naujagimius pagimdžiusių motinų depresijos rizika nepriklausė nuo naujagimio neišnešiotumo lygio, jo svorio ir patologijų, tačiau nustatyta priklausomybė tarp šio moters psichologinio ypatumo ir naujagimio Apgar balo. Moterims, kurių naujagimiai buvo įvertinti 0 6 balais pagal Apgar skalę, buvo didesnė depresijos rizika nei toms, kurių naujagimiai buvo įvertinti 7 10 balų (p = 0,004; 1 lentelė). 2013/1(60) 81

82 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata Nustatyta, kad situacinis nerimas atvirkščiai susijęs su naujagimio gestaciniu amžiumi (p = 0,002; r = 0,381) kuo naujagimio gestacinis amžius mažesnis, tuo stipriau motinoms pasireiškė šio tipo nerimas. Šis nerimas nesusijęs su naujagimio svoriu ir patologijų skaičiumi. Nerimas dėl vaiko nesusijęs nė su vienu iš naujagimio sveikatos būklę nusakančių rodiklių. Tyrime nustatyta atvirkštinė depresijos rizikos ir naujagimio gestacinio amžiaus priklausomybė (p = 0,002; r = 0,384). O tai rodo, kad kuo anksčiau moterys pagimdė, tuo didesnė depresijos rizika kilo, nors koreliacija nestipri. Šio tipo nerimas nesusijęs su naujagimio svoriu ir patologijų skaičiumi. Tiriamųjų gyvensena iki gimdymo ir naujagimio sveikata. Nustatyta, kad rūkymas iki pastojimo ir nėštumo metu bei alkoholio vartojimas nėštumo metu nebuvo susiję su naujagimio sveikatos būkle. Nors tai ir nėra statistiškai patikimi skirtumai, tačiau pastebima, kad moterys, kurios rūkė prieš nėštumą ir nėštumo metu, susilaukė didesnio gestacinio amžiaus ir svorio, bet žemesniu Apgar balu įvertintų ir daugiau patologijų turinčių naujagimių, lyginant su moterimis, kurios neturėjo šio žalingo įpročio. Moterys, kurios nėštumo metu vartojo alkoholio, vidutiniškai susilaukė mažesnio gestacinio amžiaus, didesnio svorio ir mažiau patologijų turinčių naujagimių nei kitos moterys. Taip pat nustatyta, kad subjektyviai vertintas fizinis aktyvumas darbo ir laisvalaikio metu bei vidutinis bendrasis (darbo ir laisvalaikio kartu) fizinis aktyvumas tirtojoje imtyje nebuvo susijęs su naujagimio sveikatos būkle (p > 0,05). Pastebėtos tokios tendencijos: mažas fizinis aktyvumas laisvalaikio metu susijęs su didesniu naujagimio gestaciniu amžiumi, svoriu ir Apgar balu bei didesniu patologijų skaičiumi. Moterys, kurių fizinis aktyvumas laisvalaikiu buvo labai didelis, susilaukė mažesnio gestacinio amžiaus, svorio ir žemesniu Apgar balu įvertintų naujagimių, lyginant su moterimis, kurių laisvalaikio fizinis aktyvumas buvo labai mažas. Priešinga tendencija nustatyta vertinant patologijų skaičių labai mažo fizinio aktyvumo laisvalaikiu moterys susilaukė naujagimių su didesniu patologijų skaičiumi, lyginant su moterimis, kurių fizinis aktyvumas laisvalaikiu buvo didelis. Vidutinė miego trukmė nėštumo metu susijusi su naujagimio patologijų skaičiumi ir Apgar balu penktąją minutę. Tyrimo rezultatai parodė, kad tarp vidutinės miego trukmės nėštumo metu ir naujagimio patologijų skaičiaus buvo vidutinio stiprumo atvirkštinė koreliacija (r = 0,412; p = 0,001): kuo mažiau moteris miegojo nėštumo metu, tuo daugiau patologijų turėjo naujagimis. Be to, tarp 1 lentelė. Psichologinių motinos ypatumų ir naujagimio sveikatos sąsajos Rodiklis Reikšmė n Situacinis nerimas* Nerimas dėl vaiko** Depresija*** x p x p x p Naujagimio neišnešiotumo lygis Neišnešiotas 42 42,95 15,08 8,87 Labai neišnešiotas 17 46,33 0,005 16,40 0,280 10,80 Giliai neišnešiotas 8 59,38 17,25 13,13 0,086 Normali 15 44,14 13,86 8,00 Kūno masė Ar turi patologijų Apgar balas Maža 29 45,00 16,31 10,23 0,026 0,194 Labai maža 14 41,31 15,38 8,77 Ypač maža 9 57,78 17,11 13,44 Taip 37 46,09 15,31 10,63 0,896 0,423 Ne 30 45,63 16,15 8, ,63 15,88 14,75 0,047 0, ,59 15,65 9,17 0,085 0,212 0,004 Pastabos: * Būsenos-bruožo nerimo skalė (STAI poskalis) ** Pogimdyminio motinos prieraišumo skalė (PMAS poskalis) *** Edinburgo pogimdyminės depresijos skalė (EPDS) /1(60)

83 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 2 lentelė. Motinos žalingų įpročių ir naujagimio sveikatos sąsajos Rodiklis Reikšmė n Gestacinis amžius Svoris Apgar balas Patologijų skaičius x p x p x p x p Rūkymas iki pastojimo Rūkymas nėštumo metu Alkoholio vartojimas nėštumo metu Taip 17 32, ,5 7,5 1,8 0,222 0,507 0,612 0,121 Ne 45 31, ,9 8,1 1,2 Taip 4 33, ,3 7,5 1,5 0,865 0,291 0,274 0,484 Ne 58 31, ,5 8,0 1,4 Taip 3 31, ,0 8,0 1,3 0,966 0,692 0,663 0,967 Ne 59 31, ,0 8,0 1,4 Labai mažas 5 34, ,6 8,6 1,8 Fizinis aktyvumas laisvalaikio metu Mažas 8 32, ,0 8,0 1,5 Vidutinis 29 31,3 0, ,6 0,390 8,1 0,716 1,1 Didelis 14 31, ,9 7,8 1,8 Labai didelis 6 30, ,7 7,3 1,3 0,664 Labai mažas 6 31, ,0 7,8 2,0 Fizinis aktyvumas darbo metu Mažas 7 32, ,7 8,1 2,0 Vidutinis 16 32,6 0, ,1 0,418 8,3 0,552 1,0 Didelis 14 30, ,4 7,5 1,0 Labai didelis 11 31, ,5 8,2 2,0 0,216 n r p r p r p r p Bendras fizinis aktyvumas 62 0,175 0,173 0,182 0,157 0,083 0,523 0,039 0,761 n x p x p x p x p Niekada nebuvo ramus 3 33, ,0 6,7 2,3 Miego kokybė Retai buvo ramus Dažnai buvo ramus 17 31, ,1 8,1 1,5 0,927 0,619 0, , ,6 8,0 1,3 0,744 Visada buvo ramus 11 31, ,4 8,0 1,0 n r p r p r p r p Vidutinė miego trukmė 62 0,226 0,077 0,144 0,263 0,263 0,039 0,412 0, /1(60) 83

84 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata vidutinės miego trukmės nėštumo metu ir Apgar balo nustatyta silpna tiesioginė koreliacija (r = 0,263, p = 0,039): kuo daugiau moteris miegojo nėštumo metu, tuo aukštesnis buvo naujagimio Apgar balas. Kiti naujagimio sveikatos būklę nusakantys veiksniai nesusiję su miego trukme nėštumo metu. Miego kokybė nebuvo statistiškai patikimai susijusi nė su vienu iš naujagimio sveikatą apibūdinančių veiksnių, tačiau galima pastebėti, kad moterys, kurios niekada nemiegojo ramiai, susilaukė didesnio gestacinio amžiaus ir svorio, bet žemesniu Apgar balu įvertintų ir daugiau patologijų turinčių naujagimių, lyginant su moterimis, kurių miegas nėštumo metu buvo visada ramus (p > 0,05; 2 lentelė). LSMU KK atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad moters kūno masė iki nėštumo ir prieš gimdymą nesusijusi su naujagimio sveikata (nei su gestaciniu amžiumi, nei su naujagimio svoriu, nei su Apgar balu penktąją minutę, nei su patologijų skaičiumi), tačiau svorio pokytis nėštumo metu stipriai susijęs su naujagimio gestaciniu amžiumi (r = 0,625; p < 0,001), naujagimio svoriu (r = 0,625; p < 0,001) ir silpnai susijęs su naujagimio Apgar balu penktąją gyvenimo minutę (r = 0,334; p = 0,008). Vadinasi, kuo daugiau svorio moteris priaugo nėštumo metu, tuo naujagimio gestacinis amžius, svoris ir Apgar balas buvo didesni, tačiau tai neturėjo jokio ryšio su naujagimio patologijų skaičiumi. REZULTATŲ APTARIMAS Pastaraisiais metais prieš laiką gimusių naujagimių skaičius šiek tiek sumažėjo nuo naujagimių 2008 m. iki naujagimių 2010 m. [27 29], nors bendrai Europoje šis gimimų rodiklis pamažu didėja [30]. Mūsų vykdytas tyrimas yra vienas pirmųjų Lietuvoje, kuriame tirti psichologiniai motinų ypatumai susilaukus neišnešioto naujagimio ir tai buvo daroma praėjus ne ilgiau kaip dviem savaitėms po gimdymo. Be to, tyrimas vertingas tuo, kad jame buvo naudojami ne tik trys skirtingas psichologines ypatybes vertinantys klausimynai (Būsenos-bruožo nerimo skalės (STAI) būsenos poskalis, Pogimdyminio motinos prieraišumo skalės (PMAS) nerimo dėl vaiko poskalis, Edinburgo pogimdyminės depresijos skalė (EPDS)), bet ir vertinta moters gyvensena iki nėštumo bei ką tik gimusio naujagimio sveikata. Šiame tyrime nustatyta, kad pusė tyrime dalyvavusių neišnešiotus naujagimius pagimdžiusių moterų patyrė stiprius situacinio nerimo simptomus. Vidutinio ir didesnio nei vidutinio lygio nerimą dėl vaiko patyrė mažiau nei pusė moterų. Šiek tiek mažiau nei pusė respondenčių priklausė didelės depresijos rizikos grupei. Taip pat nustatyta, kad moterų socialinės charakteristikos nebuvo susijusios su nagrinėtais psichologiniais ypatumais. Vertinant motinos psichologinių ypatumų priklausomybę nuo naujagimio sveikatos nustatyta, kad motinos stipresnį situacinį nerimą patyrė tada, kai naujagimio neišnešiotumo lygis buvo didesnis, jo kūno masė, Apgar balas penktąją minutę ir gestacinis amžius mažesni. Nerimas dėl vaiko nebuvo susijęs nė su vienu naujagimio sveikatos būklės rodikliu. Didesnė depresijos rizika susijusi su žemesniu naujagimio Apgar balu ir mažesniu gestaciniu amžiumi. Nė vienas vertintas psichologinis motinos ypatumas po gimdymo nebuvo susijęs su naujagimio patologijų buvimu ir jų skaičiumi bei naujagimio svoriu. Psichologiniai tiriamųjų ypatumai. Mūsų tyrime nustatyta, kad Būsenos-bruožo skalės (STAI būsenos poskalis) vidutinis suminis balas tirtojoje imtyje 45,9. Panašus situacinio nerimo pasireiškimo lygis nustatytas ir Italijoje 2009 m. atlikto tyrimo metu, kai buvo tiriamos 42 moterys, pagimdžiusios naujagimius nuo 34 iki 37 nėštumo savaitės. Vidutinis suminis situacinio nerimo skalės balas šio tyrimo metu 49,5 [31]. Nors ir buvo nustatyti panašūs suminiai skalės balai, tačiau Italijoje vykdyto tyrimo metu moterys atrinktos atsižvelgiant į tokius kriterijus: naujagimiai gimė nėštumo savaitėmis, ne jaunesnės nei 18 metų moterys, gimė vienas naujagimis, gimdymas vyko be komplikacijų, moterys nebuvo gydomos nuo psichologinių sutrikimų. Be to, šio tyrimo metu buvo sudaryta kontrolinė grupė, kuriai priklausė laiku pagimdžiusios moterys. O mūsų vykdyto tyrimo metu tiriamųjų grupė buvo sudaroma atsižvelgiant tik į naujagimio gestacinį amžių (nuo 22 iki 37 sav.). Dėl mažo tiriamųjų skaičiaus nebuvo apibrėžtos moters amžiaus, naujagimių skaičiaus ribos. Taip pat į tyrimą neįtraukta kontrolinė grupė. Mūsų tyrime nustatyta, kad šiek tiek mažiau nei pusė respondenčių (40 proc.) patyrė didelę depresijos riziką, nes šios moterys pagal Edinburgo pogimdyminės depresijos skalę (EPDS) surinko 12 ir daugiau balų. Australijoje tretinio lygio ligoninėje 2003 m. atlikto tyrimo metu naudojant EPDS nustatytas toks pats rizikos susirgti depresija dažnis (40 proc.) [32]. Psichologiniai tiriamųjų ypatumai ir socialiniai rodikliai. Mūsų tyrime nustatyta, kad nė vienas iš motinos psichologinių ypatumų nebuvo susijęs su socialiniais rodikliais, nors nustatytos tendencijos, kad didesnis situacinis nerimas būdingesnis moterims, kurios turėjo vidurinį išsilavinimą, dirbo ir buvo vyriausios tirtojoje imtyje (31 41 m.). Nerimą dėl vaiko labiau patyrė nebaigusios vidurinės mokyklos, bedarbės moterys. Taip pat pastebimos tendencijos, kad didesnė depresijos rizika po gimdymo /1(60)

85 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI pasireiškė moterims, kurios buvo įgijusios vidurinį išsilavinimą, turėjo darbą ir buvo vyresnės (31 41 m. amžiaus). Sąsajų tarp situacinio nerimo ir moters amžiaus, išsilavinimo ir vaikų skaičiaus šeimoje taip pat nenustatyta ir Brazilijoje atlikto tyrimo metu [2]. O Australijoje sąsaja tarp depresijos rizikos ir moters išsilavinimo nustatyta rezultatai parodė, kad depresijos rizika buvo susijusi su moters išsilavinimo lygiu: moterys, kurios turėjo pradinį ir vidurinį išsilavinimą, pasižymėjo didesne depresijos rizika, lyginant su aukštąjį išsilavinimą įgijusiomis moterimis [32]. Psichologiniai tiriamųjų ypatumai ir naujagimio sveikata. Tyrimo analizės metu atsižvelgta į neišnešiotų naujagimių sveikatos būklę. Nustatyta, kad 63 proc. naujagimių gimė neišnešioti (32 36 sav.), 25 proc. buvo labai neišnešioti (28 31 sav. pabaiga) ir 12 proc. buvo giliai neišnešioti (iki 28 sav.). Lyginant šiuos rezultatus Lietuvos mastu ir remiantis 2010 m. Lietuvos gimimų medicininiais duomenimis pastebėta, kad tarp neišnešiotų naujagimių 83 proc. buvo neišnešioti, 12 proc. labai neišnešioti ir 5 proc. giliai neišnešioti [27]. Taigi mūsų tyrime buvo šiek tiek mažiau nėštumo savaitėmis gimusių naujagimių, tačiau daugiau labai ir giliai neišnešiotų (gimusiųjų sav.) naujagimių, lyginant su bendrąja Lietuvos naujagimių populiacija. Mūsų tyrime buvo vertinamos motinos psichologinių ypatumų po gimdymo ir naujagimio sveikatos būklės sąsajos. Pastebėta priklausomybė tarp situacinio nerimo ir gestacinio amžiaus bei naujagimio Apgar balo penktąją minutę. Tai rodo, kad motina didesnį šio tipo nerimą jautė tada, kai naujagimis buvo mažesnio gestacinio amžiaus ir blogiau įvertintos sveikatos būklės. Brazilijoje vykdytame tyrime nustatyta, kad situacinis nerimas nekoreliavo su gestaciniu amžiumi ir naujagimio Apgar balu penktąją minutę [31]. Mūsų tyrime dalyvavusių moterų EPDS balas buvo susijęs su naujagimio gestaciniu amžiumi ir Apgar balu penktąją minutę. Tačiau Australijoje atlikto tyrimo duomenys parodė, kad Apgar balas nesusijęs su EPDS balu, nors naujagimio gestacinis amžius buvo susijęs. Be to, nenustatyta priklausomybės tarp naujagimio ligotumo, svorio ir didesnės depresijos rizikos [32], kaip ir mūsų vykdyto tyrimo metu. Tiriamųjų gyvensena iki gimdymo ir naujagimio sveikata. Vertinant tyrime dalyvavusių moterų gyvenseną nustatyta, kad prieš pastodamos 24 proc. jų rūkė, 6 proc. rūkė nėštumo metu ir 5 proc. respondenčių nėštumo metu buvo vartojusios alkoholio. Šie rezultatai yra didesni lyginant su 2010 m. duomenimis, kai iš visų Kauno perinatologijos centre gimdžiusiųjų (prieš laiką arba laiku) 6 proc. moterų rūkė iki nėštumo, 5 proc. nėštumo metu ir 0,1 proc. respondenčių buvo vartojusios alkoholio [27]. Be to, mūsų tirtosios imties žalingų įpročių paplitimas yra didesnis lyginant ir su bendrais Lietuvos rodikliais: 7 proc. moterų rūkė iki pastojimo, 4 proc. rūkė nėštumo metu, 0,1 proc. buvo vartojusios alkoholio [27]. Galime daryti prielaidą, kad mūsų tyrime dalyvavusių moterų gyvensena yra rizikingesnė vaisiaus atžvilgiu. Šio tyrimo metu siekta nustatyti moters gyvensenos iki gimdymo ir naujagimio sveikatos sąsajas. Nustatyta, kad tabako vartojimas prieš pastojant ir nėštumo metu nesusijęs su naujagimio sveikatos būkle. Graikijoje vykdyto tyrimo rezultatai parodė, kad rūkymas nėštumo metu padidina priešlaikinio gimdymo riziką [33]. Tą patį teigia ir JAV Sveikatos ir socialinių paslaugų departamentas (angl. Department of Health and Human Services): cigarečių rūkymas nėštumo metu padidina riziką susilaukti mažo svorio arba prieš laiką gimusio naujagimio [34]. Be to, mūsų tyrime nustatyta, kad ir alkoholio vartojimas nėštumo metu nebuvo susijęs nė su vienu iš naujagimio sveikatos būklę nusakančių rodiklių. Tas pats nustatyta ir Roterdame (Nyderlandai), kur atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad alkoholio vartojimas nėštumo metu neturėjo neigiamo poveikio naujagimio sveikatai. Nors tame tyrime ir nenustatyta statistiškai patikimų skirtumų, tačiau pastebėtos tendencijos, kad 1 standartinis alkoholio vienetas (SAV) per dieną arba visiškas alkoholio nevartojimas nėštumo metu nebuvo susiję su neigiamu poveikiu naujagimiui, o moterims, kurios buvo vartojusios 1 ar daugiau nei 1 SAV per dieną, nustatyta padidėjusi rizika susilaukti mažo svorio naujagimio ar pagimdyti prieš laiką [35]. Danijos nacionalinės gimimų kohortos duomenimis, net ir mažiausias kiekis alkoholio nėštumo metu padidina riziką pagimdyti prieš laiką [36]. Apskritai mūsų tyrimo rezultatus, kad rūkymas ir alkoholio vartojimas nebuvo susiję su kūdikio sveikata, galima vertinti dvejopai. Viena vertus, taip galėjo atsitikti dėl tyrimo ypatumų per mažos imties arba nepakankamo rizikingos elgsenos atvejų skaičiaus. Tačiau, kita vertus, tai galėjo lemti tiriamųjų ypatumai visų pirma ta aplinkybė, kad tyrime dalyvavusios moterys buvo pagimdžiusios neišnešiotus naujagimius. Tai rodo, kad mūsų tyrime dalyvavusios moterys sąlyginai gali reprezentuoti aukštos rizikos moterų populiaciją, kuriai ne tik rūkymas ir alkoholio vartojimas, bet ir kiti nepalankūs gyvensenos ar biologiniai veiksniai lemia didesnę riziką pagimdyti neišnešiotą naujagimį, t. y. nepalankūs rizikos veiksniai konkuruoja tarpusavyje. Mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad moterų subjektyviai vertinamas fizinis aktyvumas buvo šiek tiek didesnis nei vidutiniškas. Danijoje vykdyto 2013/1(60) 85

86 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata tyrimo metu paaiškėjo, kad beveik du trečdaliai respondenčių pirmojo ir antrojo trimestrų metu neužsiėmė jokia fizine veikla, o trečiojo trimestro metu šis dažnis dar išaugo (nuo 63 proc. iki 70 proc.), nors visų tipų fiziniai pratimai buvo siejami su mažesne priešlaikinio gimdymo rizika [20]. Vertinant mūsų tyrime nustatytas motinos fizinio aktyvumo ir naujagimio sveikatos tendencijas galima daryti prielaidą, kad labai mažas laisvalaikio fizinis aktyvumas gali turėti įtakos susilaukti didesnio gestacinio amžiaus, svorio ir aukštesniu Apgar balu įvertinto naujagimio. Danijos nacionalinės gimimų kohortos duomenimis, bet kokio intensyvumo fizinis aktyvumas nesukelia jokios rizikos susilaukti naujagimio prieš laiką, priešingai fizinis aktyvumas siejamas su nedidele apsaugine funkcija [20]. Tą patį patvirtina ir Didžiojoje Britanijoje atlikto tyrimo rezultatai, rodantys, kad daug pastangų reikalaujantis fizinis aktyvumas nėštumo metu nesusijęs su neigiamu poveikiu naujagimio sveikatai, tik pasikartojančios nuobodžios užduotys kelia nedidelę riziką susilaukti naujagimio anksčiau laiko [19]. Tokius rezultatus, kai mažesnis fizinis aktyvumas atrodo susijęs su prastesniais naujagimio sveikatos rodikliais, galima paaiškinti tuo, kad tai buvo priešlaikiniai gimdymai, todėl nėščios moterys dar nėštumu metu galėjo turėti kokių nors sveikatos nusiskundimų, dėl to jos sąmoningai galėjo mažinti savo fizinį krūvį siekdamos sumažinti savo nusiskundimus. Gali būti, kad šioje tiriamųjų grupėje sunkesnis nėštumas (dėl vaisiaus ir arba dėl motinos reprodukcinės sveikatos) yra tas veiksnys, kuris sąlygoja mažesnį moters fizinį aktyvumą ir veikia kaip apsauginis kūdikio veiksnys. Mūsų vykdyto tyrimo metu buvo siekiama nustatyti moters miego trukmės nėštumo metu ir naujagimio sveikatos būklės sąsajas. Nustatyta, kad miego trukmė yra susijusi su naujagimio patologijų skaičiumi, bet ne su kitais naujagimio sveikatos būklę nusakančiais rodikliais. Kitose šalyse atlikti tyrimai rodo, kad miego trūkumas yra siejamas ne tik su priešlaikiniu gimdymu, bet ir su stipresniais skausmais ir ilgesne gimdymo trukme bei didesniu cezario pjūvio dažniu [37]. Kitų šalių tyrimai parodė, kad miego kokybė nėštumo metu taip pat susijusi su priešlaikiniu gimdymu. Nustatyta, kad svarbūs fiziologiniai pokyčiai, bloga sveikatos elgsena, tokia kaip rūkymas, alkoholio vartojimas, nutukimas, gali sukelti miego sutrikimų, kurie sąlygoja neigiamus nėštumo padarinius, tokius kaip preeklampsija, gimdos augimo sutrikimai ir priešlaikinis gimdymas [38]. Mūsų tyrime sąsajų tarp moters miego kokybės nėštumo metu ir naujagimio sveikatos būklės nenustatyta. Tyrime nustatėme, jog motinos kūno masės indeksas nesusijęs su naujagimio gestaciniu amžiumi, nors Didžiojoje Britanijoje atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad per mažo svorio moterims buvo didesnė rizika susilaukti neišnešioto ir labai neišnešioto naujagimio. Savo ruožtu antsvorio turinčioms ir nutukusioms moterims nebuvo didesnės rizikos susilaukti neišnešiotų ir labai neišnešiotų naujagimių [16], iš esmės beveik tokie patys rezultatai gauti ir JAV [39]. Pietų Korėjoje atlikto tyrimo rezultatai skiriasi nuo Didžiojoje Britanijoje ir JAV atliktų tyrimų: Pietų Korėjoje antsvorio turinčių ir nutukusių moterų buvo trumpesnis nėštumo laikotarpis, lyginant su per mažo ar normalaus svorio moterimis, t. y. gerokai dažniau nutukusios ir antsvorio turinčios moterys gimdė prieš laiką. Pietų Korėjoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad nėštumo trukmė teigiamai koreliavo su kūno masės indeksu iki nėštumo, taigi didelis KMI prieš pastojant didino priešlaikinio gimdymo riziką [15]. Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad didžioji dalis neišnešiotus naujagimius pagimdžiusių moterų patyrė situacinį nerimą, nerimą dėl vaiko ir (arba) depresijos simptomus. Šiems psichologiniams ypatumams atsirasti įtakos galėjo turėti ne tik priešlaikinis gimdymas, kaip įvykis apskritai, bet ir naujagimio sveikatos būklė (mažas išnešiotumo lygis, mažas gestacinis amžius, mažesnė naujagimio kūno masė ir vidutinio sunkumo arba sunki naujagimio sveikatos būklė pagal Apgar balą). Naujagimio sveikatos būklė galėjo priklausyti nuo kai kurių motinos gyvensenos veiksnių iki gimdymo miego trukmės nėštumo metu ir svorio prieaugio, tačiau kiti mūsų tyrime nagrinėti gyvensenos veiksniai iki gimdymo (tabako ir alkoholio vartojimas, fizinis aktyvumas, miego kokybė, moters kūno masė) nebuvo susiję nė su vienu iš naujagimio sveikatos būklę nusakančių rodiklių. Praktinė tyrimo reikšmė. Tyrimo rezultatai rodo, kad ką tik pagimdžiusių moterų psichologinei būklei būdingi kai kurie nerimo ir depresijos simptomai, dėl to perinatalinėje priežiūroje papildomą dėmesį reikėtų skirti motinai teikiamai psichologinei pagalbai. Ši pagalba turėtų būti ypač prieinama toms moterims, kurių naujagimių prastesni sveikatos rodikliai. Tyrimo trūkumai ir ateities tyrimų galimybės. Mūsų tyrimo ribotumai: maža tiriamųjų imtis, trumpas tyrimo laikas, nebuvo lyginamosios grupės, kurią sudarytų laiku naujagimius pagimdžiusios moterys. Psichologinė moterų būklė įvertinta tik po gimdymo, bet ne prieš pastojant ir nėštumo metu, dėl to negalima tiksliai pasakyti, ar tokią psichologinę būklę, kurią nustatėme, nulėmė priešlaikinis gimdymas, ar /1(60)

87 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI ji tokia buvo ir anksčiau (būdinga asmenybei). Be to, tyrimas buvo atliekamas tik viename gimdymo centre. Atsižvelgiant į šiuos trūkumus vėlesniuose tyrimuose būtų tikslinga plėsti tyrimo apimtis: didinti tiriamųjų populiaciją, ilginti tyrimo laiką, tyrimą atlikti keliuose perinataliniuose centruose. Taip pat būtų tikslinga psichologinę moterų būklę įvertinti iki nėštumo, nėštumo metu, po gimdymo ir praėjus metams nuo gimdymo, nes šitaip būtų geriau įvertinta priešlaikinio gimdymo įtaka motinos psichikos sveikatai. Be to, į tyrimą reikėtų įtraukti moteris, kurios pagimdė laiku, kadangi tai sudarytų galimybę įvertinti psichologinės moters būklės ypatumus, būdingus priešlaikiniam gimdymui. IŠVADOS 1. Neišnešiotus naujagimius pagimdžiusioms motinoms būdingi stiprūs situacinio nerimo simptomai (pagal Būsenos-bruožo nerimo skalės situacinio nerimo poskalį) ir vidutinis nerimas dėl vaiko (pagal Pogimdyminio motinos prieraišumo skalės nerimo dėl vaiko poskalį). 2. Praėjus ne daugiau kaip dviem savaitėms nuo gimdymo neišnešiotus naujagimius pagimdžiusioms motinoms būdinga maža pogimdyminės depresijos rizika (pagal Edinburgo pogimdyminės depresijos skalę). 3. Iš psichologinių motinos ypatumų situacinis nerimas susijęs su didesniu naujagimio neišnešiotumu, mažesne jo kūno mase, žemesniu Apgar balu ir mažesniu gestaciniu amžiumi, o didesnė rizika susirgti depresija su žemesniu naujagimio Apgar balu ir mažesniu gestaciniu amžiumi. Nerimas dėl vaiko su šiais naujagimio sveikatos būklę nusakančiais rodikliais nebuvo susijęs. 4. Iš gyvensenos veiksnių didesnė vidutinė miego trukmė nėštumo metu vidutiniškai susijusi su mažesniu naujagimio patologijų skaičiumi ir silpnai susijusi su aukštesniu Apgar balu, o didesnis svorio prieaugis nėštumo metu stipriai susijęs su didesniu naujagimio gestaciniu amžiumi, didesniu jo svoriu ir silpnai susijęs su aukštesniu naujagimio Apgar balu. 5. Neišnešiotus naujagimius pagimdžiusių motinų rūkymas prieš pastojimą ir nėštumo metu, laisvalaikio, darbo ir bendrasis fizinis aktyvumas, miego kokybė nėštumo metu, moters kūno masė iki nėštumo ir prieš gimdymą nebuvo susiję nė su vienu iš nagrinėtų naujagimio sveikatos būklę nusakančių rodiklių. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Correia LL, Linhares MB. Maternal anxiety in the pre- and postnatal period: a literature review. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2007;15(4): Padovani FHP, Linhares MBM, Carvalho AEV, Duarte G, Martinez FE. Anxiety and depression symptoms assessment in the pre-term neonates mothers during and after hospitalization in neonatal intensive care unit. Rev Bras Psiquiatr. 2004;26(4): Ališauskas J, Arlauskienė A, Beniušienė E, Bumbulienė Ž, Daunoravičius R, Domža B ir kt. Akušerijos ir ginekologijos praktikos vadovas. Parengta vadovaujant Gražinai Drąsutienei. Vilnius: Vilniaus universiteto leidykla, 2008; Beck S, Wojdyla D, Say L, Betran AP, Merialdi M, Rubens C et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bulletin of the World Health Organization. 2010;88(1): Tucker J, McGuire W. Epidemiology of preterm birth. BMJ. 2004; 329: Čigriejienė V, Butylkina M, Samulėnienė N. Akušerija. Vilnius: Mokslas, 1993; Miller RL, Pallant JF, Negri LM. Anxiety and stress in the postpartum: is there more to postnatal distress than depression? BMC Psychiatry Mar 24;6(12). 8. Nagata M, Nagai Y, Sobajima H, Ando T, Honjo S. Depression in the early postpartum period and attachment to children in mothers of NICU infants. Infant and Child Development. 2004;13: Esparo G, Canals J, Jane C, Ballespi S, Vinas F, Domenech E. Feeding problems in nursery children: prevalence and psychosocial factors. Acta Paediatric. 2004;93: Souza NL, Pinheiro-Fernandes AC, Clara-Costa IC, Cruz-Enders B, Carvalho JB, Silva ML. Domestic maternal experience with preterm newborn children. Rev. salud pública. 2010;12(3): Zamalijeva O, Jusienė R. Moters depresiškumą laikotarpiu po gimdymo prognozuojantys veiksniai. Psichologija. 2010;42: Jusienė R, Žalienė J. Nėštumo ir gimdymo komplikacijų bei psichosocialinių veiksnių įtaka pogimdyminei depresijai. Lietuvos akušerija ir ginekologija kovas; XV(1): Fertig AR. Selection and the Effect of Prenatal Smoking. Health Economics. 2010;19(2): National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism of the National Institutes of Health. Drinking and Your Pregnancy. Prieiga per internetą: DrinkingPregnancy_HTML/pregnancy.htm (žiūrėta ). 15. Han YS, Ha EH, Park HS, Kim YJ, Lee SS. Relationship between pregnancy outcomes, biochemical markers and pre-pregnancy body mass index. International Journal of Obesity. 2011;35: Khashan AS, Kenny LC. The effects of maternal body mass index on pregnancy outcome. Eur J Epidemiol. 2009;24: Nohr EA, Veath M, Baker JL, Sorensen TIA, Olsen J, Rassmusen KM. Combined associations of pregnancy body mass index and gestational weight gain with the outcome of pregnancy. The American Journal of Clinical Nutrition. 2008;87: Takito MY, Benicio MH. Physical activity during pregnancy and fetal outcomes: a case-control study. Revista de Saude Publica. 2010;44(1): Both MI, Overvest MA, Wildhagen MF, Golding J, Wildschut HIJ. The association of daily physical activity and birth outcome: a population-based cohort study. Eur J Epidemiol. 2010;25: Juhl M, Andersen PK, Olsen J, Madsen M, Jorgensen T, Nybo Andersen AM et al. Physical exercise during pregnancy and the risk of preterm birth: a study within the Danish National Birth Cohort. American Journal of Epidemiology. 2008;167(7): Sway AA. Anxiety level and Difficult Patients in Prosthodontic Clinic. Journal of American Science. 2012;8(1): Venskutonienė A. Sanatorijoje besigydančių asmenų atsipalaidavimo mokymo efektyvumas gerinant fizinę ir psichologinę savijautą. Magistro baigiamasis darbas, VDU, /1(60) 87

88 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata 23. Breidokienė R, Čekuolienė D, Jusienė R, Širvinskienė G, Zamalijeva O, Žemaitienė N, Markūnienė E. Pirmieji vaiko gyvenimo metai: Lietuvoje atliekamo tyrimo rezultatai ir rekomendacijos tėvams bei specialistams. Sudarytoja: Nida Žemaitienė (ir aut.). Vilnius: Vilniaus universiteto leidykla, 2010; 34 p. ISBN Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry Jun;150: Lapkienė L, Mockutė I, Nadišauskienė R, Gintautas V, Jakubonienė N, Pop VJ, Bunevičius R. Edinburgo pogimdyminės depresijos (EPDS) adaptavimas naudoti Lietuvoje. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2004;7(4): Danilevičiūtė V. Psichikos sutrikimai nėštumo ir pogimdyminiu laikotarpiais. Kaunas: Vitae Litera, 2006; Basys V, Drazdienė N, Vezbergienė N, Isakova J. Gimimų medicininiai duomenys 2010 m. Higienos instituto sveikatos informacijos centras. Vilnius, Basys V, Drazdienė N, Isakova J, Vezbergienė N. Gimimų medicininiai duomenys 2009 m. Higienos instituto sveikatos informacijos centras. Vilnius, Basys V, Drazdienė N, Isakova J, Vezbergienė N. Gimimų medicininiai duomenys 2008 m. Higienos instituto sveikatos informacijos centras. Vilnius, Romero R, Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD. Epidemiology and causes of preterm birth. The lancet. 2008;371: Gambina I, Soldera G, Benevento B, Trivellato P, Visentin S, Cavallin F et al. Postpartum psychological Distress and late preterm delivery. Journal of Reproductive and Infant Psychology. 2011;29(5): Davis L, Edwards H, Mohay H, Wollin J. The impact of very premature birth on the psychological health of mothers. Early Hum Dev. 2003;73: Vardavas CI, Chatzi L, Patelarou E, Plana E, Sarri K, Kafatos A et al. Smoking and smoking cessation during early pregnancy and its effect on adverse pregnancy outcomes and fetal growth. Eur J Pediatr. 2010;169: Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. Washington, DC: Government Printing Office, Jaddoe VWV, Bakker R, Hofman A, Mackencach JP, Moll HA, Steegers EA et al. Moderate alcohol consumption, low birth weight and preterm birth. In: Bakker R. Maternal Lyfestyle and Pregnancy Complications. The Generarion R Study. Erasmus Universiteit Rotterdam, 2011; Albertsen K, Andersen AMN, Olsen J, Gronbaek M. Alcohol consumption during pregnancy and the risk of preterm delivery. American Journal of Epidemiology. 2004;159: Chang JJ, Pien GW, Duntley SP, Macones GA. Sleep Deprivation during Pregnancy and Maternal and Fetal Outcomes: Is There a Relationship? Sleep Med Rev. 2010;14(2): Okun ML, Roberts JM, Marsland AL, Hall M. How disturbed sleep may be a risk factor for adverse pregnancy outcomes a hypothesis. Obstet Gynecol Surv. 2009;64(4): Ehrenberg HM, Iams JD, Goldenberg RL, Newman RB, Weiner SJ, Sibai BM et al. Maternal Obesity, Uterine Activity, and Risk of Spontaneous Preterm Birth. Obstetrics & Gynecology. 2009;113(1): The anxiety, risk of depression and potential risk factors among women of preterm infants Agnė Dmitrijevaitė, Kastytis Šmigelskas Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Department of Health Psychology Summary Aim of study: to evaluate the occurrence of anxiety and risk of depression and potential risk factors among women of preterm infants and hospitalized at Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics. Material and methods. The self-report questionnaire: State-Trait Anxiety Inventory (subscale State Anxiety), Postpartum Maternal Attachment Scale (subscale Anxiety regarding children), Edinburgh Postnatal Depression Scale; general and lifestyle characteristics of mother; clinical characteristics of newborns. Results. A half of study sample had severe symptoms of state anxiety, less than half of women experienced moderate and higher than average level of anxiety related with newborn, less than a half of responders could be with postnatal depression. State anxiety was associated with level of prematurity, birth weight, Apgar score and gestational age. Postpartum depression was associated with Apgar score and gestational age. Mean duration of sleep during pregnancy was associated with number of pathologies and Apgar score. Mother s weight gain during pregnancy was significantly associated with gestational age, newborn s weight and Apgar score. Conclusions. Mothers of preterm infants were characterized by severe symptoms of state anxiety, moderate level of anxiety regarding children and lower than average risk of postnatal depression. State of anxiety was associated with the level of prematurity, infant body mass, Apgar score, and gestational age, while postpartum depression was associated with Apgar score, and gestational age. Among lifestyle factors, longer duration of sleep during pregnancy was moderately associated with lower number of pathologies and slightly higher Apgar score, while the weight gain during pregnancy was significantly associated with gestational age, newborn s weight and slightly with Apgar score. Keywords: preterm birth, psychological state, depression, anxiety, lifestyle, newborn health. Correspondence to Kastytis Šmigelskas Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Department of Health Psychology A. Mickevičiaus g. 9, LT Kaunas, Lithuania kastsmig@gmail.com Received 11 October 2012, accepted 8 March /1(60)

89 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Depresija ir cukriniu diabetu sergančių asmenų pozityvus požiūris į ligą sociodemografinių rodiklių atžvilgiu Loreta Gustainienė, Audronė Kerpaitė Vytauto Didžiojo universitetas Santrauka Dėl pablogėjusios ekonominės situacijos, greito gyvenimo tempo žmonės, neišlaikę įtampos, neretai suserga lėtine liga ir turi praleisti daug laiko prisitaikydami prie neįgalumo, sumažėjusio / prarasto darbingumo, didelių gydymo išlaidų. Nors lėtinių ligų gydymui skiriamas nemažas dėmesys, vis dar neaišku, kaip efektyviai padėti žmonėms, sergantiems lėtine liga, kad ji netaptų nepakeliama našta sergančiajam. Pozityvus požiūris į savo ligą ir dėl to gerėjanti gyvenimo kokybė skatintų greičiau grįžti į darbo rinką, sumažintų gydymo išlaidas. Pozityvių aspektų, svarbių fizine ir (ar) psichikos liga sergantiems asmenims, tyrinėjimas padėtų rengiant sveikatos atkūrimo programas. Tyrimo tikslas įvertinti depresija ir 2 tipo cukriniu diabetu sergančių asmenų pozityvaus požiūrio į ligą ypatumus, atsižvelgiant į sociodemografinius jų rodiklius. Metodika. Tyrime dalyvavo 183 respondentai, sergantys 2 tipo cukriniu diabetu ir besilankantys Kauno cukrinio diabeto draugijose, taip pat depresija sergantys ir Žiegždrių psichiatrijos ligoninės depresijos skyriuje besigydantys asmenys. Cukriniu diabetu sirgo 21 (18,8 proc.) vyras ir 91 (81,3 proc.) moteris. Jų amžiaus vidurkis 51 metai (SD = 14,64). Sergančių depresija buvo 71 asmuo, iš jų 26 (36,6 proc.) vyrai ir 45 (63,4 proc.) moterys. Jų amžiaus vidurkis 46 metai (SD = 14,24). Pozityvus požiūris į ligą buvo vertinamas remiantis suvoktos naudos skale, sociodemografiniai rodikliai apėmė tiriamųjų atsakymus į klausimus apie lytį, amžių, išsilavinimą ir šeiminę padėtį. Tyrimo rezultatai parodė, jog vyrai nuo moterų nesiskiria pagal pozityvų požiūrį į ligą cukrinio diabeto grupėje, o depresija sergantys vyrai yra atviresni bendruomenei nei moterys. Cukriniu diabetu ir depresija sergantys vyresni asmenys pozityviau žvelgia į ligą ir jų gyvenimo stilius dėl ligos keitėsi labiau nei jaunesnių asmenų. Negyvenantys šeimoje cukriniu diabetu sergantys asmenys pasižymėjo aukštesniais dvasingumo rodikliais nei gyvenantys šeimoje, o depresijos grupėje neišryškėjo jokių skirtumų pagal šeiminę padėtį. Pagal išsilavinimą cukrinio diabeto grupėje nenustatyta jokių statistiškai patikimų skirtumų, tačiau depresija sergantys ir žemesnį nei aukštasis išsilavinimą turintys asmenys į savo ligą žvelgė pozityviau. Reikšminiai žodžiai: amžius, lytis, išsilavinimas, šeiminė padėtis, pozityvus požiūris į lėtinę ligą, depresija, 2 tipo cukrinis diabetas. Įvadas Lėtinės ligos kelia įtampą, keičia ir apsunkina susirgusių žmonių gyvenimus. Vien tik dėl užplūdusio negatyvaus mąstymo, teigiamų minčių slopinimo neretai atsisakoma asmeninių tikslų, nesiekiama įsidarbinti ar gyventi savarankiškai, užmegzti naujų socialinių santykių. Gerai jaučiamasi ligoninėje ar greta tokia pačia liga sergančiųjų, nes visi panašūs: labiau supranta, mažiau smerkia [1, 2]. Sergančiam žmogui svarbu tinkamai adaptuotis prie lėtinės ligos, kad ji netaptų gyvenimo centru. Pozityvioji psichologija nagrinėja, kokie veiksniai Adresas susirašinėti: Loreta Gustainienė Vytauto Didžiojo universiteto Teorinės psichologijos katedra K. Donelaičio g , LT Kaunas El. p. l.gustainiene@smf.vdu.lt daro gyvenimą vertą gyventi, kai sergama lėtine liga. Stengiamasi atrasti, ką žmonės daro gerai, ir kaip jų pastangos veikia jų pačių, taip pat jų šeimų, draugų ir bendruomenės gerovę, tyrinėjamas pozityvus ryšys su kitais žmonėmis, pozityvios asmenybės savybės [3]. S. C. Sodergren ir M. E. Hyland (2000) teigia, jog pozityvumo aspektas ligoje yra trūkstama gyvenimo kokybės dalis (94 p.), kurią reikia plėtoti, o pozityvumą lemiančius veiksnius ištirti [4]. Pozityvus požiūris į ligą asmens suvokta teigiama dėl ligos įgyta patirtis, išreiškiama įvairiais aspektais: gyvenimo pertvarkymu, vertybių perkainojimu, savęs tobulinimu, saviraiška, asmeniniais santykiais, dvasiniais siekiais ir kt. [5]. Kai šie veiksniai aiškūs, svarbu suprasti, kokia vienų ir kitų konstruktų reikšmė asmeniui ir jo požiūriui į lėtinę ligą. Taigi toliau apžvelgsime sociodemografinių rodiklių (lyties, amžiaus, šeiminės padėties, 2013/1(60) 89

90 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata išsilavinimo) ypatumus pozityvaus požiūrio į lėtinę ligą atžvilgiu. Mokslininkai [6], tirdami 2 tipo cukriniu diabetu sergančius pacientus, nustatė skirtumų tarp lyčių: atsakydamos į klausimus apie ligos įveikimo strategijas, protestą ir izoliaciją moterys žymėjo aukštesnius balus nei vyrai. Tai galėtų paaiškinti kito mokslininko [7] gauti rezultatai, jog vyrai dažniau gauna savo šeimos paramą. Moterys, patirdamos mažiau socialinės paramos, prasčiau priima ligos sukeltus pokyčius, jos linkusios pasikeitusias sąlygas traktuoti kaip dalį savęs, o ne laikyti tai iššūkiu, kurį reikia įveikti. Naudojant suvoktos naudos klausimyną nustatyta, jog moterys pasižymi didesniu saviveiksmingumu, užuojauta, dvasingumu, tikėjimu žmonėmis, artumu šeimai, palyginti su vyrais. Nenustatyta vyrų ir moterų skirtumo vertinant padidėjusį artumą bendruomenei, tačiau pagal gyvenimo stiliaus pasikeitimą vertinimai šiek tiek išsiskyrė: vyrai ėmė daugiau laiko leisti su šeima, o moterys daugiau laiko skyrė sau [8]. Psichologinė pagalba didina sergančių asmenų pozityvumą [9]: moterys ir psichologiškai labiau pažeidžiami asmenys daugiausia naudos gauna iš pozityvių gyvenimo pokyčių [10]. Mokslininkai [11], tirdami asmens tobulėjimą po lėtinės ligos, nustatė, jog jaunesni respondentai, kaip ir buvo tikėtasi, pozityviau žvelgia į ligą nei vyresni. Be to, pirmieji geba lengviau prisitaikyti prie lėtinės ligos keliamų iššūkių. Gali būti, kad vyresni asmenys labiau susirūpinę dėl artėjančios mirties ir mažiau linkę įžvelgti lėtinės ligos ar traumos pozityvumo aspektų. Ankstesnį požiūrį patvirtina ir kiti tyrimo rezultatai [12], jog vyresnio amžiaus (daugiau kaip 65 metų) vyrų išsakomas vienišumo jausmas susijęs su lėtine liga, blogesniu savo sveikatos vertinimu, mažesniu gerovės jausmu. Šis ryšys atsiranda dėl su amžiumi prarandamo identiškumo su asmenybe, profesija, fiziniu judrumu, socialine autonomija. Blogėjant nuotaikai tolstama nuo visuomenės, gyvenimas tampa nebe toks aktyvus, sumažėja atsparumas įvairioms ligoms. Amžius susijęs ne tik su išmanymo apie lėtinę ligą lygiu, bet ir su žinių pritaikomumu sveikatos labui. Vyresni asmenys dažniau ieško informacijos, susijusios su sveikata, nei jaunesnio amžiaus, nevedę ar žemesnį išsilavinimą turintys asmenys [13]. Veikiausiai taip yra dėl to, kad su amžiumi vis labiau įsisąmoninama nesveikata. Neigiami pokyčiai, tokie kaip liga, padidina gyvenimo vertę jie skatina ieškoti dalykų, padedančių užtikrinti gyvenimo kokybę ir funkcionavimą. O tam reikalingas socialinis palaikymas ir parama [14], kurią geriausiai užtikrina sutuoktinis ir šeima. Būtent šeima pirmiausia palengvina sunkumus, kilusius susirgus lėtine liga, nes atsiranda rūpinimosi, finansinių rūpesčių, keičiasi vaidmenys (iš sveiko į ligotą), šeimos narių bendravimo vienas su kitu pobūdis [15]. Kaip jau minėta, vyrai, sulaukę šeimos narių paramos, geriau vertina savo ligą, o moterys linkusios mažiau gauti savo šeimos paramos, todėl sunkiau susitaiko su savo pakitusia būkle [7]. Vis dėlto artimi ir pasitikėjimą keliantys santykiai yra daug veiksmingesnė pagalba negu bendra socialinė parama darbe ar bendruomenėje [16]. Cukriniu diabetu sergantys ir stiprią socialinę paramą jaučiantys asmenys geriau laikosi nurodymų, skatinančių keisti gyvenimo būdą jiems lengviau sekasi tinkamai savimi rūpintis [17]. Tai ypač svarbu vyresniame amžiuje, kai prireikia kitų pagalbos. Būtent pasitikėjimas kitais asmenimis skatina labiau investuoti į tarpasmeninius santykius, nes jaučiama, jog turima, ką pasiūlyti mainais užuojautą, dėmesį [18]. Mokslininkai [19] siūlo imtis iššūkio ir daryti pakeitimus sergančiojo gyvenime: atsikratyti kaltės, kartu su sutuoktiniu džiaugtis gyvenimu, stiprinti savo gerovės būseną, susitelkti į tuos dalykus, kuriuos gebama padaryti ir kurie reiškia dėkingumą už gerus dalykus gyvenime, nepadaryti ligos viso gyvenimo centru, gyventi šia akimirka ir atrasti džiaugsmą. Išsilavinimas susijęs su aukštesniu ekonominiu statusu, todėl tokie asmenys ne tik gali labiau pasirūpinti savo sveikata, bet ir turi daugiau žinių, kaip tai galima padaryti. Išsilavinimas padeda kontroliuoti sveikatai nepalankų elgesį, susijusį su lėtinės ligos priežastimi ir eiga [13]. Mokslininkai [20], tirdami išsilavinimo ir asmens tobulėjimo po lėtinės ligos sąsajas, patvirtino spėjimus, jog asmenys, turintys aukštesnį išsilavinimo lygį, su liga sieja daugiau teigiamų vidinio gyvenimo poslinkių. Iš literatūros matome, kad dažniausiai kalbama apie požiūrį į lėtinę ligą apskritai, nesiekiant lyginti atskirų ligų grupių. Lietuvoje panašių tyrimų, analizuojančių pozityvų požiūrį į lėtinę ligą, nepavyko rasti, todėl šio tyrimo tikslas bent iš dalies užpildyti šią spragą ir įvertinti depresija ir 2 tipo cukriniu diabetu sergančių asmenų pozityvaus požiūrio į ligą ypatumus atsižvelgiant į sociodemografinius tiriamųjų rodiklius /1(60)

91 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Tyrimo medžiaga ir metodai Tyrime dalyvavo asmenys, sergantys depresija ar cukriniu diabetu. Iš viso surinktos 206 anketos. Pašalinus vienmates ir daugiamates išskirtis, liko 183 (cukriniu diabetu sergančiųjų 112, depresija sergančiųjų 71) anketos, tinkamos tolesniems skaičiavimams. Kreiptasi į Kauno miesto draugijas, kurių veikloje dalyvauja 2 tipo cukriniu diabetu sergantys žmonės. Apklausti asmenys, dalyvaujantys draugijų veikloje. Depresija sergantys apklausos dalyviai, kaip tyrimo lyginamoji grupė, apklausti psichiatrijos ligoninės depresijų skyriuje (gydęsi 2010 m. sausio balandžio mėnesiais), gavus įstaigos vadovo sutikimą. Individualiai su kiekvienu pacientu kalbėta šiam jau pasigydžius ligoninėje tris savaites ar palengvėjus depresijos simptomams, kai galima palaikyti kontaktą su pacientu. Cukriniu diabetu sirgo 21 (18,8 proc.) vyras ir 91 (81,3 proc.) moteris. 68 (60,7 proc.) apklausos dalyviai buvo vedę / ištekėjusios ir 44 (39,3 proc.) asmenų buvo kita šeiminė padėtis, 45 (40,2 proc.) respondentai buvo įgiję aukštąjį, 67 (59,8 proc.) žemesnį išsilavinimą. Depresija sirgo 71 asmuo, iš jų 26 (36,6 proc.) vyrai ir 45 (63,4 proc.) moterys. 35 (49,3 proc.) apklausos dalyviai buvo vedę / ištekėjusios ir 36 (50,7 proc.) asmenys kitos šeiminės padėties, 20 (28,2 proc.) respondentų buvo įgiję aukštąjį išsilavinimą, 51 (71,8 proc.) žemesnį nei aukštasis išsilavinimas. Asmenys, sergantys cukriniu diabetu, buvo nuo 21 iki 78 metų amžiaus (vidurkis 51; SD = 14,64). Depresija sergančių apklausos dalyvių amžius nuo 19 iki 78 metų (vidurkis 46; SD =14,24). Sociodemografiniai duomenys rinkti užduodant klausimus apie lytį, amžių, šeiminę padėtį, išsilavinimą ir lėtinės ligos pobūdį. Pozityvus požiūris į ligą vertintas pagal atsakymus į 40 klausimų, sudarančių Suvoktos naudos klausimyną (angl. Perceived Benefit Scale) [21]. Jį 2009 m. į lietuvių k. išvertė Loreta Gustainienė ir Audronė Kerpaitė, gavusios J. C. McMillen leidimą naudotis klausimynu. Tyrime naudotos šešios subskalės: atvirumas bendruomenei, dvasingumas, užuojauta, tikėjimas žmonėmis, gyvenimo stiliaus pokyčiai, artumas šeimai (subskalių Kronbacho α 0,617 0,867). Šios subskalės išsamiau aptartos ankstesnėje straipsnio autorių publikacijoje [22]. Atsakymai į klausimus vertinti pagal Likerto skalę nuo 1 iki 5 (1 visiškai nepanašu į mano patyrimą, 5 labai panašu į mano patyrimą ). Didžiausia galima klausimų balų suma 110 (asmuo suvokia, jog liga jam teikia didžiausią subjektyvią naudą), mažiausia 22 (suvokimas, jog liga įnešė mažai teigiamų pokyčių į gyvenimą). Vidinis klausimyno patikimumas yra aukštas (Kronbacho α = 0,902). Duomenys apdoroti SPSS 17,0 paketu. Prieš skaičiavimus suvienodinta visų klausimų kryptis, jie perkoduoti, įtraukti į grupes, skaičiuotos jų sumos. Ištyrus skirstinių normalumą remiantis Šapiro ir Vilko (Shapiro-Wilk) kriterijumi paaiškėjo, jog suvoktos naudos skalės (bendras įvertinimas) skirstinys normalusis (p > 0,005). Lyginant dviejų nepriklausomų imčių vidurkius taikytas Stjudento t kriterijus. Kadangi pozityvaus požiūrio į ligą skalės atvirumo bendruomenei, dvasingumo, užuojautos, tikėjimo žmonėmis, gyvenimo stiliaus, artumo šeimai subskalių skirstiniai nėra normalieji, tai lyginant dviejų nepriklausomų imčių vidurkius taikytas Mano ir Vitnio (Mann-Whitney) U testas. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo α = 0,05. Tyrimo rezultatai Pozityvaus požiūrio į ligą ypatumai sociodemografinėse grupėse Lytis. Atliekant vyrų (n = 21) ir moterų (n = 91), sergančių cukriniu diabetu, vidutinių rodiklių palyginimą pozityvaus požiūrio į ligą skalėje ir jos subskalėse nustatyta, jog vyrai ir moterys vienodai vertina pozityvų požiūrį į ligą. Taigi tiek moterys, tiek vyrai, sergantys cukriniu diabetu, vienodai pozityviai vertina savo ligą. Depresija sergančių vyrų (n = 26) ir moterų (n = 45) vidutinių rodiklių palyginimas pozityvaus požiūrio į ligą skalėje ir jos subskalėse pateiktas 1 lentelėje. Iš lentelės matyti, kad depresija sergantys vyrai statistiškai patikimai atviresni bendruomenei nei moterys. Tolesniuose skaičiavimuose ši pozityvaus požiūrio į ligą subskalė bus nagrinėjama tik depresija sergančių moterų grupėje, kadangi vyrų imtis nėra pakankama. Kitos pozityvaus požiūrio į ligą subskalės nagrinėjamos bendrai vyrų ir moterų grupėje, kadangi rezultatai pagal lytį nesiskiria. Amžius. Jaunesnių (n = 49) ir vyresnių (n = 63) nei grupės amžiaus vidurkis (51 metai) asmenų, sergančių cukriniu diabetu, vidutinių rodiklių palyginimas pozityvaus požiūrio į ligą skalėje ir jos subskalėse pateikiamas 2 lentelėje. Matome, kad tik vyresni cukriniu diabetu sergantys asmenys (daugiau nei 51 metų) pozityviau žvelgia į ligą (pasižymi didesniu atvirumu bendruomenei, teikia daugiau užuojautos kitiems, labiau tiki žmonėmis, jų gyvenimo stilius labiau pasikeitė). 2013/1(60) 91

92 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata 1 lentelė. Depresija sergančių vyrų ir moterų vidutinių pozityvaus požiūrio į ligą rodiklių palyginimas Požiūris į ligą Lytis Mano ir Vitnio rangų vidurkis Vidurkis Standartinis nuokrypis Mano ir Vitnio U p Pozityvus požiūris į ligą Atvirumas bendruomenei Dvasingumas Užuojauta Tikėjimas žmonėmis Gyvenimo stilius Artumas šeimai Vyras 39,81 74,23 15,345 Moteris 33,80 70,18 14,355 Vyras 42,62 11,46 3,603 Moteris 32,18 9,36 3,419 Vyras 39,04 9,35 3,273 Moteris 34,24 8,60 3,187 Vyras 37,52 15,58 3,126 Moteris 35,12 15,24 3,083 Vyras 40,60 14,12 3,724 Moteris 33,34 12,62 3,985 Vyras 35,92 12,69 3,865 Moteris 36,04 12,76 3,083 Vyras 34,00 11,04 2,905 Moteris 37,16 11,60 2, ,000 0, ,000 0, ,000 0, ,500 0, ,500 0, ,000 0, ,000 0,530 2 lentelė. Jaunesnių ir vyresnių asmenų, sergančių cukriniu diabetu, pozityvaus požiūrio į ligą vidutinių rodiklių palyginimas Požiūris į ligą Amžius Mano ir Vitnio rangų vidurkis Vidurkis Standartinis nuokrypis Mano ir Vitnio U p Pozityvus požiūris į ligą Atvirumas bendruomenei Dvasingumas Užuojauta Tikėjimas žmonėmis Gyvenimo stilius Artumas šeimai < 51 m. 46,66 69,59 14, m. 64,15 77,25 12,948 < 51 m. 46,91 10,12 3, m. 63,96 11,89 3,111 < 51 m. 51,52 8,69 3, m. 60,37 9,70 2,976 < 51 m. 46,81 14,49 3, m. 64,04 16,11 2,924 < 51 m. 47,87 12,43 3, m. 63,21 13,95 3,066 < 51 m. 48,76 12,00 3, m. 62,52 13,57 3,231 < 51 m. 56,73 11,86 2, m. 56,32 12,03 2, ,500 0, ,500 0, ,500 0, ,500 0, ,500 0, ,000 0, ,000 0, /1(60)

93 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 3 lentelė. Jaunesnių ir vyresnių depresija sergančių asmenų pozityvaus požiūrio į ligą vidutinių rodiklių palyginimas Požiūris į ligą Amžius Mano ir Vitnio rangų vidurkis Vidurkis Standartinis nuokrypis Mano ir Vitnio U p Pozityvus požiūris į ligą Atvirumas bendruomenei* Dvasingumas Užuojauta Tikėjimas žmonėmis Gyvenimo stilius Artumas šeimai * moterų grupėje < 47 m. 29,02 66,48 13, m. 41,41 75,68 14,226 < 47 m. 20,67 8,70 3, m. 25,43 10,05 3,697 < 47 m. 30,23 7,94 3, m. 40,48 9,60 3,095 < 47 m. 31,18 14,77 2, m. 39,74 15,83 3,153 < 47 m. 31,55 12,26 4, m. 39,45 13,88 3,695 < 47 m. 26,98 11,32 2, m. 42,99 13,83 3,434 < 47 m. 33,65 11,13 2, m. 37,83 11,60 2, ,500 0, ,500 0, ,000 0, ,500 0, ,000 0, ,500 0, ,000 0,392 Jaunesnių (n = 31) ir vyresnių (n = 40) nei grupės amžiaus vidurkis (47 metai) asmenų, sergančių depresija, vidutinių rodiklių palyginimas pozityvaus požiūrio į ligą skalėje ir jos subskalėse pateiktas 3 lentelėje. Iš 3 lentelės matyti, kad vyresni (daugiau nei 47 metų) depresija sergantys asmenys pozityviau žvelgia į ligą (pasižymi didesniu dvasingumu, jų gyvenimo stilius labiau pasikeitė gerąja linkme). Šeiminė padėtis. Vedusių / ištekėjusių (n = 68) ir kitos šeiminės padėties (n = 44) asmenų, sergančių cukriniu diabetu, vidutinių rodiklių palyginimas pozityvaus požiūrio į ligą skalėje ir jos subskalėse pateiktas 4 lentelėje. Gauti duomenys (žr. 4 lentelę) rodo, kad negyvenantys santuokoje cukriniu diabetu sergantys asmenys teigia pajutę daugiau dvasingumo dėl ligos nei vedę / ištekėjusios. Atlikus vedusių / ištekėjusių (n = 35) ir kitos šeiminės padėties (n = 36) asmenų, sergančių depresija, vidutinių rodiklių palyginimą pozityvaus požiūrio į ligą skalėje ir jos subskalėse nustatyta, jog asmenys, sergantys depresija, visais atvejais nesiskiria pagal pozityvų požiūrį į ligą. Išsilavinimas. Atlikus aukštojo (n = 45) ir žemesnio nei aukštasis išsilavinimo (n = 67) asmenų, sergančių cukriniu diabetu, vidutinių rodiklių palyginimą pozityvaus požiūrio į ligą skalėje ir jos subskalėse nustatyta, jog cukriniu diabetu sergantieji grupėse pagal aukštąjį ir žemesnį nei aukštasis išsilavinimą visais atvejais nesiskiria pagal pozityvų požiūrį į ligą. Aukštojo (n = 20) ir žemesnio nei aukštasis išsilavinimo (n = 51) asmenų, sergančių depresija, vidutinių rodiklių palyginimas pozityvaus požiūrio į ligą skalėje ir jos subskalėse pateiktas 5 lentelėje. 5 lentelėje pateikti duomenys rodo, kad depresija sergantys asmenys, įgiję žemesnį nei aukštasis išsilavinimas, pozityviau žvelgia į ligą nei turintieji aukštąjį išsilavinimą: reiškia daugiau užuojautos, labiau tiki žmonėmis, jaučia didesnį artumą šeimai. Diskusija Atlikto tyrimo duomenimis, moterys, sergančios 2 tipo cukriniu diabetu, pagal pozityvų požiūrį į ligą nesiskiria nuo vyrų. Beje, nustatyta, jog depresija sergantys vyrai greičiau atgauna jėgas ir yra atviresni bendruomenei. Tai prieštarauja literatūroje pateikiamiems pagal tą patį klausimyną gautiems duomenims, jog moterys patiria daugiau teigiamų dalykų [23] ir pozityviau žvelgia į savo ligą (užuojauta, dvasingumas, tikėjimas žmonėmis, artumas šeimai) [8, 24] negu vyrai. 2013/1(60) 93

94 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata 4 lentelė. Vedusių / ištekėjusių ir kitos šeiminės padėties asmenų, sergančių cukriniu diabetu, pozityvaus požiūrio į ligą vidutinių rodiklių palyginimas Šeiminė padėtis Mano ir Vitnio rangų vidurkis Vidurkis Standartinis nuokrypis Mano ir Vitnio U p Pozityvus požiūris į ligą Atvirumas bendruomenei Dvasingumas Užuojauta Tikėjimas žmonėmis Gyvenimo stilius Artumas šeimai Vedę / ištekėjusios 52,30 72,07 14,205 Kiti 62,99 76,73 14,009 Vedę / ištekėjusios 54,65 10,93 3,444 Kiti 59,36 11,41 3,486 Vedę / ištekėjusios 50,11 8,59 3,229 Kiti 66,38 10,30 3,167 Vedę / ištekėjusios 53,81 15,12 3,321 Kiti 60,66 15,84 2,844 Vedę / ištekėjusios 54,23 13,01 3,267 Kiti 60,01 13,70 2,938 Vedę / ištekėjusios 53,28 12,54 3,330 Kiti 61,48 13,41 3,329 Vedę / ištekėjusios 54,81 11,88 2,289 Kiti 59,11 12,07 2, ,500 0, ,000 0, ,500 0, ,000 0, ,500 0, ,000 0, ,000 0,488 5 lentelė. Aukštojo ir žemesnio išsilavinimo depresija sergančių asmenų pozityvaus požiūrio į ligą vidutinių rodiklių palyginimas Išsilavinimas Mano ir Vitnio rangų vidurkis Vidurkis Standartinis nuokrypis Mano ir Vitnio U p Pozityvus požiūris į ligą Atvirumas bendruomenei* Dvasingumas Užuojauta Tikėjimas žmonėmis Gyvenimo stilius Artumas šeimai * moterų grupėje Aukštasis 24,95 63,80 14,115 Kitoks 40,33 74,75 13,941 Aukštasis 19,76 8,35 3,181 Kitoks 24,96 9,96 3,469 Aukštasis 32,18 8,05 3,268 Kitoks 37,50 9,20 3,169 Aukštasis 26,55 13,95 3,252 Kitoks 39,71 15,92 2,855 Aukštasis 26,93 11,45 3,316 Kitoks 39,56 13,84 3,977 Aukštasis 29,35 11,75 2,531 Kitoks 38,61 13,12 3,587 Aukštasis 27,08 10,25 3,007 Kitoks 39,50 11,84 2, ,000 0, ,000 0, ,500 0, ,000 0, ,500 0, ,000 0, ,500 0, /1(60)

95 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Tiriant amžių gauti netikėti rezultatai vyresni tiriamieji pozityviau žvelgia į savo ligą nei jaunesni. Cukrinio diabeto grupėje nustatyta, jog vyresni asmenys jaučia didesnį atvirumą bendruomenei, labiau užjaučia, tiki žmonėmis, keičia gyvenimo stilių. Šiuo atveju labai svarbu susivokti, jog norint išvengti komplikacijų reikia sveikai gyventi, bendrauti su kitais žmonėmis bei pasitikėti jais, kad tikrai galėtum atsiverti. O depresija sergantys vyresnio amžiaus žmonės išskiria dvasingumą ir gyvenimo stiliaus pokyčius. Nors nežymi didesnio bendravimo poreikio, tačiau liga verčia galvoti apie save, savo poreikius. Žinoma, gyvenimas, koks buvo iki šiol, paskatino ligą, todėl taip pat (kaip ir cukriniu diabetu sergantiesiems) būtina daryti sprendimus ir keisti įpročius. Šie rezultatai prieštarauja mokslinėje literatūroje skelbiamoms tendencijoms, jog jaunesni respondentai įžvelgia daugiau ligos naudos, nei tai atskleidžia vyresni respondentai [11]. Galbūt tai nutinka dėl to, jog respondentai patiria stiprius lėtinės ligos simptomus ir yra priversti persiorientuoti tiek savyje, tiek aplinkoje, o tai jaunesnio amžiaus asmenims lengviau padaryti. Sergant ilgiau išryškėja daugiau problemų: identiškumo su asmenybe praradimas, fizinis nejudrumas, izoliavimasis nuo visuomenės, sumažėjęs atsparumas įvairioms ligoms. Vyresni asmenys dažniau ieško su sveikata susijusios informacijos nei jaunesnio amžiaus, nevedę ar žemesnį nei universitetinis išsilavinimą turintys žmonės [13]. Tai jiems padeda pažinti savo ligą ir pradėti ją kontroliuoti. Nors mokslinėje literatūroje akcentuojama, jog partneris palengvina prisitaikymą prie lėtinės ligos, tačiau tyrime skirtumų abiejose grupėse (cukrinio diabeto ir depresijos) nepastebėta, išskyrus atvejį, kai cukriniu diabetu sergantys ir vyro / žmonos neturintys apklausos dalyviai nurodė tapę dvasingesni. Tikriausiai taip yra dėl to, jog atsiranda suvokimas, kad artimo žmogaus neturėjimą galima kompensuoti dvasiniais dalykais, kurie palengvintų ligos naštą, praskaidrintų nuotaiką, paskatintų judėti pirmyn. Vis dėlto vyrai dažniau gauna savo šeimos paramą, o moterys tos paramos sulaukia mažiau ir tai veikia jų prastesnę ligos įveiką [7]. Jos yra linkusios pasikeitusias sąlygas traktuoti kaip dalį savęs, o ne laikyti tai iššūkiu, kurį reikia įveikti, kaip tai daro vyrai. Mokslininkai [20], tirdami išsilavinimo ir augimo po lėtinės ligos sąsajas, patvirtino spėjimus, jog asmenys, turintys aukštesnį išsilavinimo lygį, pozityviau žvelgia į savo ligą. Šio tyrimo rezultatai kitokie: depresija sergantys ir žemesnį nei aukštasis išsilavinimą įgiję asmenys pozityviau žvelgė į ligą. Jie artimesni šeimai, labiau tiki žmonėmis, užjaučia. Šiame straipsnyje aprašomo tyrimo autoriai paremia pastarųjų mokslininkų [20] nuomonę, jog su išsilavinimu gali būti susiję kiti veiksniai, kurie kol kas dar neatskleisti. Sergant lėtine liga anksčiau ar vėliau pasireiškia pozityvaus požiūrio į ligą (asmenybės tobulėjimo) fenomenas, ypač išryškėjantis, kai pokyčiai žmogaus gyvenime yra itin sudėtingi [25]. Dažniausiai asmenys mini pasikeitusius gyvenimo prioritetus, padidėjusį saviveiksmingumą, jautrumą kitiems, dvasingumą, pagerėjusius asmeninius santykius. Pozityvumas tampa postūmiu, dėl kurio pagerėja gyvenimo kokybė, kyla noras išreikšti, įprasminti save taip siekiama egzistencinio augimo [26]. Svarbu žinoti, jog augimas gali būti įvairus. Tačiau iki galo neaiškūs procesai, kuriais skirtingų rūšių pozityvus požiūris atsiranda ir kaip teigiamų aspektų pripažinimas sergant gali vėliau paveikti psichikos sveikatą [25]. Tęsiant toliau pradėtą tyrimą rekomenduojama didinti depresija sergančių tiriamų asmenų imtį. Būtų naudinga apklausti ir sergančiuosius cukriniu diabetu, kurie gydosi stacionare, juos palyginti su stacionare depresiją besigydančiais sergančiais asmenimis. Taip pat vertėtų atsižvelgti į objektyviai įvertintą ligos sunkumą, šalutinių veiksnių kontrolę. Galbūt asmenų požiūris į ligą keičiasi priklausomai nuo laikotarpio, kiek laiko sergama [18], kiek vaistų pavartoję dalyviai atsakinėjo į klausimus, ar tyrimo metu stebėta ligos remisija ar paūmėjimas. Vertėtų didesnėse grupėse patikrinti, ar išlieka tendencijos, jog nesiskiria vyrų ir moterų pozityvus požiūris į ligą, įvertinti, kaip keičiasi pozityvaus požiūrio į ligą prognozavimas didesnėse tiriamųjų imtyse. Kaip lėtinėmis ligomis sergantys asmenys, kurių asmenybės savybės stipriau pasireiškia, tvarko savo gyvenimą, kas jiems svarbu. Tikimės, jog tolesni tyrimai, susiję su pozityviu požiūriu į lėtinę ligą, padės atsakyti į kilusius klausimus bei prisidės kuriant efektyvias sveikatos stiprinimo, atkūrimo ir palaikymo programas, kurių įgyvendinimas leistų mažinti neigiamas psichologines, socialines, o galbūt ir finansines pasek mes sergančių žmonių gyvenime. Išvados 1. Depresija sergantys vyrai yra atviresni bendruomenei nei moterys. 2. Cukriniu diabetu ir depresija sergantys vyresni asmenys pozityviau žvelgia į ligą ir jų gyvenimo stilius labiau keitėsi nei jaunesnių asmenų: cukriniu diabetu sergantys apklausos dalyviai pasižymi tokiais pozityvaus požiūrio į ligą rodikliais, kaip 2013/1(60) 95

96 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata aukštesnis atvirumas bendruomenei, užuojauta, tikėjimas žmonėmis; vyresnio amžiaus depresija sergantys asmenys nurodo tapę dvasingesni. 3. Negyvenantys šeimoje cukriniu diabetu sergantys asmenys nurodo tapę dvasingesni už vedusius / ištekėjusias. 4. Depresija sergantys apklausos dalyviai, įgiję žemesnį išsilavinimą, pozityviau žvelgia į savo ligą: rodo daugiau užuojautos, labiau tiki žmonėmis, yra artimesni šeimai. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Corrigan PW, Watson AC, Barr L. The Self-Stigma of Mental Illness: Implications for Self-Esteem and Self-Efficacy. Journal of Social and Clinical Psychology. 2006;25(9): Luxton DD, Wenzlaff RM. Self-esteem uncertainty and depression vulnerability. Journal of Cognition and Emotion. 2005;19(4): Dunn DS, Brody C. Defining the good life following acquired physical disability. Rehabilitation Psychology. 2008;53(4): Sodergren SC, Hyland ME. What Are The Positive Consequences Of Illness? Psychology and Health. 2000;15: Sodergren SC, Hyland M E, Singh SJ, Sewell L. The Effect Of Rehabilitation On Positive Interpretations of Illness. Psychology and Health. 2002;17: Gafvels C, Wandell PE. Coping strategies in men and women with type 2 diabetes in Swedish primary care. Diabetes Research and Clinical Practice. 2006;71(3): Vlassoff C. Gender Differences in Determinants and Consequences of Health and Illness. Journal of Health, Population and Nutrition. 2007;25(1): McMillen JC, Fisher RF. The Perceived Benefit Scales: Measuring perceived positive life changes after negative events. Social Work Research. 1998;22(3): Cruess DG, Antoni MH, McGregor BA, Kilbourn KM, Boyers AE, Alferi SM et al. Cognitive-behavioural stress management reduces serum cortisol by enhancing nebefit among women being treated for early stage breast cancer. Journal of Psychosomatic Medicine. 2000;62: Oldehinkel AJ, Ormel J, Neeleman J. Predictors of Time to Remission From Depression in Primary Care Patients: Do Some People Benefit More From Positive Life Change Than Others? Journal of Abnormal Psychology. 2000;109(2): Evers AWM, Kraaimaat FW, van Lankveld W, Jongen PJH, Jacobs JWG, Bijlsma JWJ. Beyond unfavourable thinking: The Illness Cognition Questionnaire for chronic diseases. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2001;69: Alpass FM, Neville S. Loneliness, health and depression in older males. Journal of Aging and Mental Health. 2003;7(3): Jackson T. Profiles of Chronic Illness Knowledge in a Community Sample of America Adults. The Journal of Genetic Psychology. 2009;170(3): Reynolds F. Conversations About Creativity and Chronic Illness I: Textile Artists Coping With Long-Term Health Problems Reflect on the Origins of Their Interest in Art. Creativity Research Journal. 2003;15(4): Taylor NE. Chronic Illness: Beyond the Physical Symptoms. Des Moines Pastoral Counceling Center publication. 2008;644: Williams KL, Galliher RV. Predicting Depression and Self-esteem from Social Connectedness, Support, and Competence. Journal of Social and Clinical Psychology. 2006;25(8): Toljamo M, Hentinen M. Adherence to self-care and social support. Journal of Clinical Nursing. 2001;10: Kaminskaitė T. Sergančiųjų depresija teigiamo požiūrio į ligą sąsajos su išorine ir vidine sveikatos kontrole. Magistro baigiamasis darbas. Kaunas: VDU, Phillips L. Chronic Illness and Marriage [žiūrėta ]. < 20. Fontana A, Rosenheck R. Psychological benefits and liabilities of traumatic exposure in the war zone. Journal of Traumatic Stress. 1998;11: McMillen JC. The Perceived Benefit Scales Information For Researchers. Permission to use. USA, St. Louis, Gustainienė L, Kerpaitė A. Sergančiųjų depresija ir cukriniu diabetu asmenybės savybių sąsajos su pozityviu požiūriu į ligą. Tiltai. 2012;3(60): Polatinsky S, Esprey Y. Anassessment of gender differences in the perception of benefit resulting from the loss of a child. Journal of Traumatic Stress. 2000;13: Tedeschi RG, Calhoun LG. The Posttraumatic Growth Inventory: Measuring the positive legacy of trauma. Journal of Traumatic Stress. 1996;9: McMillen JC. Benefit for It: How People Benefit from Adversity. Journal of Social Work. 1999;44(5): Maslow AH. Toward a Psychology of Being. New York: D Van Nostend Company, /1(60)

97 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Relationship between positive attitude toward illness and sociodemographic characteristics among depression and diabetes patients Loreta Gustainienė, Audronė Kerpaitė Vytautas Magnus University Summary Although the diagnosis of an illness may be personally devastating, there is increasing interest in research related to the positive outcomes of traumatic life events and serious illness. The aim of the study was to analyse how main sociodemographic characteristics such as age, gender, education, marital status were related to a person s positive attitude towards his/her illness in groups of depression and type 2 diabetes. Methods. Perceived Benefit Scale was used to assess positive attitude towards illness alongside with and sociodemographic characteristics, such as age, gender, education, and marital status. The subjects of the study were 183 respondents: 21 (18.8 percent) men and 91 (81.3 percent) women in diabetes group (mean age 51.17, SD 14.64); 26 (36.6 percent) men and 45 (63.4 percent) women in depression group (mean age 46.52, SD 14.24). The results of the study showed that men from women did not differ in their positive attitude toward illness in diabetes group, while depressed men were more open to community than women. Elder people with type 2 diabetes and depression were more positive towards their illness and their life style had changed more than that among younger subjects. Older persons with diabetes were also more open to community, had more compassion, more trust in people than younger ones. Older people with depression, as compared to younger ones, believed they had become more spiritual due to illness. Single persons with diabetes felt leading more spiritual lives than married ones. In depression group there were no differences in positivity in illness regarding their marital status. Positivity in illness did not differ according to educational level in diabetes group. Subjects suffering from depression and having other than university education had a more positive attitude towards their illness, they showed more compassion, trust in people and felt being closer to their families than those with university education. Keywords: sociodemographic indices (age, gender, education, marital status), positive attitude toward chronic illness, depression, type 2 diabetes. Correspondence to Loreta Gustainienė Vytautas Magnus University Department of Theoretical Psychology K. Donelaičio 52-15, LT Kaunas, Lithuania l.gustainiene@smf.vdu.lt Received 18 December 2012, accepted 5 March /1(60) 97

98 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata ORTOPEDINĖMIS LIGOMIS SERGANČIŲ VAIKŲ VIDINĖS DARNOS IR PSICHOLOGINIŲ SUNKUMŲ SĄSAJOS BEI KAITA Ričardas Čižauskas, Tomas Lazdauskas, Margarita Pileckaitė-Markovienė Lietuvos edukologijos universiteto Ugdymo mokslų fakulteto Psichologijos didaktikos katedra Santrauka Tyrimo tikslas išanalizuoti ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų vidinės darnos ir psichologinių sunkumų sąsajas bei kaitą. Medžiaga ir metodai. Tyrime dalyvavo 40 ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų, iš jų 45 proc. berniukų ir 55 proc. mergaičių, amžiaus vidurkis 8,73 metų (standartinis nuokrypis 1,65), ir vienas iš vaiko tėvų (n = 40; 77,5 proc. mamų ir 22,5 proc. tėčių). Vaikų vidinei darnai įvertinti naudota vidinės darnos skalė Kaip aš jaučiuosi? (CSOC, Child Sense of Coherence Scale How I Feel ), psichologiniams sunkumams įvertinti 6 18 metų vaiko elgesio tyrimo lapas (CBCL/6-18, Child Behavior Check List). Kintamųjų ir ryšių tarp jų kaitai įvertinti tos pačios imties tyrimas pakartotas po 1,5 metų. Rezultatai ir išvados. Rezultatai parodė, kad ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų vidinės darnos komponento kontrolės jausmas įverčio vidurkis po 1,5 metų statistiškai reikšmingai padidėjo. Po 1,5 metų išaugo internalių sunkumų įverčiai (užsisklendimo / depresiškumo ir somatinių skundų). Be to, daugiau nei du kartus padaugėjo psichologinių sunkumų įverčių, patenkančių į nuokrypio zoną, kai sunkumai gali būti laikomi labai reikšmingais. Vaikų vidinės darnos ir psichologinių sunkumų sąsajų analizė atskleidė neigiamus šių kintamųjų ryšius. Pirmojo tyrimo etapo metu vaikų nerimastingumui / depresiškumui, somatiniams skundams, socialiniams, internaliems ir bendriems sunkumams prognozuoti buvo svarbus vidinės darnos komponentas suprantamumo jausmas, dėmesio sunkumams bendra vidinė darna; antrajame tyrimo etape (po 1,5 metų) bendra vidinė darna ir kontrolės jausmas padėjo prognozuoti daugelį tyrimo metu vertintų psichologinių sunkumų. Reikšminiai žodžiai: ortopedinės ligos, sergantis vaikas, vidinė darna, psichologiniai sunkumai. ĮVADAS Liga, o ypač lėtinė, neretai yra svarbus rizikos veiksnys vaikų psichologiniams sunkumams atsirasti [1, 2]. Paradoksalu, tačiau psichologiniai vaikų sunkumai siejami ne tiesiogiai su liga, o su jos gydymo procesais, tokiais kaip gydymo pobūdis ir medicininės procedūros [3, 4, 5], ligos ar gydymo sukelti ilgalaikiai ar negrįžtami pokyčiai, pavyzdžiui, fiziniai defektai [5], neįgalumas [6, 7] ir pan. Vienas susirgimų, dėl kurių reikia periodiškai ir gana dažnai kreiptis į gydytojus, yra ortopediniai susirgimai. Epidemiologinių tyrimų rezultatai rodo [8], kad ortopedinių susirgimų daugėja, o į šių susirgimų rizikos grupę patenka viduriniosios vaikystės amžiaus tarpsnio vaikai, nes šiame amžiuje dažniausiai patiriama fizinių traumų. Ortopedinė liga apriboja galimybę judėti. Tačiau tokio amžiaus vaikams labai svarbus motorinis aktyvumas, Adresas susirašinėti: Margarita Pileckaitė-Markovienė Lietuvos edukologijos universiteto Ugdymo mokslų fakultetas Studentų g. 39, LT Vilnius El. p. margarita.pileckaite.markoviene@leu.lt nes formuojasi tam tikri įgūdžiai, reikalingi savarankiškumo plėtrai [9]. Šio aktyvumo apribojimo, kaip rizikos veiksnio, taikinys gali būti pagrindiniai psichologiniai viduriniosios vaikystės uždaviniai, kuriuos vaikas turi įgyvendinti mokymasis ir santykių už šeimos ribų (pavyzdžiui, su bendraamžiais) plėtojimas [10]. Šią teorinę prielaidą patvirtina empiriniai tyrimai. Nustatyta, kad dėl užsitęsusių ligų patiriama daugiau psichologinių sunkumų: gali atsirasti mokymosi problemų [11], sutrikti vaiko savivaizdžio formavimasis, nukentėti savivertė ir santykiai su bendraamžiais [6, 7, 12, 13]. Kita vertus, pripažįstama [4, 14], kad ilgai sergantys vaikai gali mobilizuoti savo adaptacines galimybes ir ieškoti kitų būdų socialiniams ryšiams išlaikyti, o fizinis trūkumas, daręs neigiamą įtaką psichikai, gali būti stimulas jos vystymuisi, daryti ją stipresnę. Pavyzdžiui, nustatyta [15], kad lėtinėmis ligomis sergantiems vaikams ir paaugliams būdingiausias toks gynybos mechanizmas kaip represija. Šie vaikai yra linkę slopinti savo pyktį ir nerimą, tačiau tuo pačiu šiems vaikams sunkiau ieškoti paramos ir jie nepastebi savo kūno signalų, o tai gali trukdyti sėkmingam jų gydymui /1(60)

99 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Taigi matome, kad vieni autoriai įsitikinę, jog sergantys vaikai patiria daugiau psichologinių sunkumų nei sveiki jų bendraamžiai, kiti, priešingai, ligą ar negalią laiko veiksniu, sužadinančiu vidinius vaiko išteklius ir lemiančiu niekuo nesiskiriantį ar net geresnį jo psichologinį prisitaikymą nei sveikų bendraamžių. Iš tokių prieštaringų tyrėjų prielaidų kyla klausimas kas lemia, kad vieniems sergantiems ar neįgaliems vaikams kyla įvairių psichologinių sunkumų, o kiti yra gerai psichologiškai prisitaikę? Šiai problemai analizuoti pasirinkome A. Antonovsky saliutogenezės teorinę perspektyvą. Nurodoma [14], kad ši perspektyva tinka siekiant atsakyti į klausimą, kokie žmogaus ištekliai išsaugo vidinį stabilumą susidūrus su sveikatos pokyčiais. A. Antonovsky teigimu [16], svarbu susitelkti ne į ligos priežastį, o į tai, kas lemia sveikatą, t. y. į vidinius ir išorinius sveikatos išteklius. Šiuos išteklius jis vadina vidinės darnos jausmu (angl. sense of coherence), kurį plačiąja prasme apibrėžia kaip globalią žmogaus gyvenimo orientaciją. Skiriami trys pagrindiniai vidinės darnos komponentai: suprantamumas (angl. comprehensibility) tai jausmas, kad iš vidinės ir išorinės aplinkos ateinantys impulsai yra išaiškinami ir tikėtini, o ne migloti ir chaotiški; kontrolė (angl. manageability) tikėjimo savo gebėjimu įveikti problemą jausmas; prasmingumas (angl. meaningfulness) jausmas, kad visi išoriniai ir vidiniai impulsai ir reikalavimai yra verti pastangų, pasiaukojimo ir įsipareigojimų. Bendrai vidinės darnos jausmas suaugusiojo amžiuje pasireiškia vidiniu stabilumu, pozityviais santykiais su pasauliu ir pačiu savimi, o vidurinioji vaikystė yra laikotarpis, kai globali žmogaus gyvenimo orientacija yra gana plastiška. Tai reiškia, kad šis amžius palankus formuotis vidinės darnos jausmui [17]. Šios teorinės prielaidos leidžia manyti, kad vidinė darna vaiko ligos atveju gali būti vienas iš apsauginių veiksnių, galintis užkirsti kelią psichologinių sunkumų formavimuisi ir padedantis numatyti prevencinės veiklos kryptis. Šio tyrimo tikslas išanalizuoti ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų vidinės darnos ir psichologinių sunkumų sąsajas bei kaitą. Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų vidinės darnos kaitą; 2. Įvertinti ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų psichologinių sunkumų kaitą; 3. Įvertinti ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų vidinės darnos ir psichologinių sunkumų sąsajas. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Tyrime dalyvavo 40 ortopedinėmis ligomis sergančių 6 11 metų vaikų, iš jų 18 berniukų (45 proc.) ir 22 mergaitės (55 proc.), amžiaus vidurkis 8,73 m. (standartinis nuokrypis 1,65), ir 40 jų tėvų, iš jų 31 mama (77,5 proc.), 9 tėčiai (22,5 proc.). Tyrimas atliktas VšĮ Vilniaus universiteto vaikų ligoninės ortopedijos skyriuje ir Druskininkų vaikų reabilitacijos sanatorijoje Saulutė, gavus minėtų įstaigų administracijos bei tėvų raštiškus sutikimus. Pasirinktas tikslinis imties formavimo būdas apklausti visi vienu metu šiose įstaigose esantys ortopedinėmis ligomis sergantys vaikai ir vienas iš jų tėvų. Tyrimas atliktas su kiekviena vaiko ir tėvo dia da individualiai ir pakartotas po 1,5 metų kiekvienam tiriamajam išsiuntus įvertinimo priemones paštu (grįžtamumas 59,7 proc.). Straipsnyje pristatomi abiejuose tyrimo etapuose dalyvavusiųjų (n = 40) asmenų rezultatai. Vaikų vidinei darnai įvertinti naudota 1995 m. M. Margalit vaikams sukurta vidinės darnos skalė Kaip aš jaučiuosi? (angl. CSOC, Child Sense of Coherence Scale How I Feel ) [18], kurią pildė pats vaikas. Šią skalę sudaro 19 teiginių (16 pagrindinių, 3 papildomi). Šalia teiginio pateikiami keturi galimi atsakymo variantai ( niekada, kartais, dažnai, visada ). Tiriamasis turi pasirinkti jam tinkamiausią atsakymą. Atsakymai vertinami balais nuo 1 iki 4. Gautas vidinės darnos lygis gali svyruoti nuo 16 iki 64. Skalė taip pat leidžia nustatyti trijų vidinės darnos komponentų išreikštumą: suprantamumo, kontrolės ir prasmingumo jausmus. Šios skalės lietuvišką variantą jaunesniojo mokyklinio amžiaus vaikų vidinei darnai vertinti 2001 m. pritaikė M. Pileckaitė-Markovienė [17]. Šiame tyrime bendras vidinis skalės suderinamumas α = 0,674. Psichologiniams vaikų sunkumams įvertinti naudota T. M. Achenbacho ir L. A. Rescorla 6 18 metų vaiko elgesio tyrimo lapo (angl. CBCL/6-18, Child Behavior Check List) 2001 m. versija [19]. Klausimyną pildė vienas iš vaiko tėvų. Klausimyną sudaro 112 teiginių, kurie padeda įvertinti vaiko elgesio ir emocijų sunkumus. Teiginiai vertinami trijų balų skale, kurioje 0 rašomas, jei teiginys neteisingas, 1 jei iš dalies arba kartais teisingas ir 2 jei labai teisingas arba dažnai teisingas pastarųjų 6 mėnesių laikotarpiu. Bendras sunkumų įvertis skaičiuojamas sudėjus visų teiginių įverčius. Klausimyną sudaro 8 skalės: nerimastingumo / depresiškumo, užsisklendimo / depresiškumo, somatinių skundų, socialinių sunkumų, mąstymo sunkumų, dėmesio sunkumų, 2013/1(60) 99

100 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata taisyklių laužymo ir agresyvaus elgesio. Šios skalės gali būti sujungiamos į dvi platesnes internalių (nerimastingumo / depresiškumo, užsisklendimo / depresiškumo, somatinių skundų) ir eksternalių (taisyklių laužymo, agresyvaus elgesio) sunkumų [19, 20] m. standartizuoti 2001 m. versijos lietuviški klausimynai, sudarytos normos, pagal kurias galima įvertinti, ar vaiko sunkumai neperžengia normos, ribinio (jau keliančio susirūpinimą) ir nuokrypio (kai sunkumas yra labai reikšmingas) įverčių ribų [20]. Duomenų analizė. Statistiniam duomenų apdorojimui buvo naudojamas SPSS 14.0 for Windows programinis paketas. Nors tiriamoji imtis nėra didelė, Shapiro ir Wilko testas parodė, kad vertintų kintamųjų skirstinių duomenų pasiskirstymas yra normalusis. Tai leido statistinei duomenų analizei rinktis parametrinius statistikos kriterijus. Procentų skirtumo statistiniam reikšmingumui patikrinti buvo taikytas Pearsono χ 2 ; dviejų priklausomų imčių (kintamųjų kaitos) vidurkiams palyginti naudotas Stjudento porinis t kriterijus; kintamųjų sąsajoms įvertinti atlikta Pearsono koreliacinė analizė; ryšiui tarp vieno ar daugiau nepriklausomų kintamųjų ir vieno priklausomojo kintamojo vertinti atlikta tiesinė regresinė analizė. REZULTATAI Ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų vidinės darnos įverčių kaita. Norėdami įvertinti ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų vidinės darnos įverčių kaitą, palyginome pirmojo ir antrojo tyrimo etapų rezultatus. Dviejų priklausomų imčių vidurkiams palyginti taikėme Stjudento porinį t kriterijų. Kaip matome iš 1 lentelės, rezultatai statistiškai reikšmingai skiriasi pagal vidinės darnos komponentą kontrolės jausmas (t (39) = 3,023, p = 0,004). Tai rodo, kad ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų vidinės darnos komponentų prasmingumo jausmas ir suprantamumo jausmas bei bendros vidinės 1 lentelė. Vidinės darnos įverčių kaitos tyrimo rezultatai Vidinės darnos komponentai I tyrimo etapas (n = 40) II tyrimo etapas (n = 40) t testas M (SD) M (SD) T df p Prasmingumo jausmas 12,73 (2,03) 12,58 (1,87) 0, ,630 Kontrolės jausmas 20,53 (2,90) 21,83 (3,19) 3, ,004 Suprantamumo jausmas 15,15 (2,50) 14,93 (1,94) 0, ,588 Bendra vidinė darna 48,40 (5,59) 49,33 (5,51) 1, ,294 *p < 0,05 2 lentelė. Psichologinių sunkumų įverčių kaitos tyrimo rezultatai Psichologiniai sunkumai I tyrimo etapas (n = 40) II tyrimo etapas (n = 40) t testas M (SD) M (SD) T df p Nerimastingumas / depresiškumas 4,58 (2,88) 5,33 (4,04) 1, ,230 Užsisklendimas / depresiškumas 1,93 (1,87) 3,15 (3,09) 2, ,012 Somatiniai skundai 2,25 (2,35) 3,78 (3,45) 3, ,002 Socialiniai sunkumai 4,47 (2,67) 4,60 (3,57) 0, ,830 Mąstymo sunkumai 2,23 (2,04) 3,25 (4,00) 1, ,078 Dėmesio sunkumai 5,45 (2,98) 6,25 (3,79) 1, ,167 Taisyklių laužymas 2,25 (1,55) 3,20 (4,97) 1, ,209 Agresyvus elgesys 5,75 (3,16) 6,85 (4,84) 1, ,124 *p < 0, /1(60)

101 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI darnos įverčiai per 1,5 metų laikotarpį statistiškai reikšmingai nekito, o vidinės darnos komponento kontrolės jausmas įverčio vidurkis padidėjo. Taip pat iš 1 lentelės matyti, kad per 1,5 metų statistiškai reikšmingai išaugo vidinės darnos komponento kontrolės jausmas įverčiai. Kitų dviejų vidinės darnos komponentų ( prasmingumo jausmas ir suprantamumo jausmas ) ir bendros vidinės darnos įverčiai per 1,5 metų statistiškai reikšmingai nepakito. Ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų psichologinių sunkumų kaita. Prieš vertindami ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų psichologinių sunkumų įverčių kaitos statistinį reikšmingumą patikrinome, 3 lentelė. Internalių, eksternalių ir bendrų sunkumų įverčių kaitos tyrimo rezultatai Psichologiniai sunkumai I tyrimo etapas (n = 40) II tyrimo etapas (n = 40) t testas M (SD) M (SD) t df p Internalūs sunkumai 8,75 (5,04) 12,25 (8,96) 2, ,007 Eksternalūs sunkumai 8,00 (4,08) 10,05 (9,38) 1, ,142 Bendri sunkumai 33,28 (13,96) 41,63 (30,39) 2, ,050 *p < 0,05 4 lentelė. Vaikų vidinės darnos prognostinės jų psichologinių sunkumų vertės Vidinės darnos komponentai Psichologiniai sunkumai PS1 PS2 PS3 PS4 PS5 PS6 PS7 PS8 β β β β β β β β Pirmasis tyrimo etapas Prasmingumo jausmas 0,253 0,053 0,110 0,165 Kontrolės jausmas 0,025 0,087 0,043 0,058 Suprantamumo jausmas 0,465** 0,382* 0,488** 0,150 Bendra vidinė darna 0,180 0,037 0,049 0,386** R 0,465 0,382 0,488 0,386 R2 0,216 0,146 0,238 0,149 F 10,482** 6,504* 11,876** 6,634* Antrasis tyrimo etapas Prasmingumo jausmas 0,355 0,224 0,059 0,231 0,168 0,012 0,168 0,051 Kontrolės jausmas 0,065 0,009 0,428** 0,286 0,546** 0,399* 0,545*** 0,567*** Suprantamumo jausmas 0,303 0,228 0,046 0,013 0,086 0,061 0,081 0,093 Bendra vidinė darna 0,598* 0,447** 0,014 0,546** 0,096 0,091 0,102 0,056 R 0,598 0,447 0,428 0,546 0,546 0,399 0,545 0,567 R2 0,358 0,200 0,183 0,298 0,298 0,159 0,297 0,321 F 21,185* 9,473** 8,519** 16,132** 16,144** 7,209* 16,042*** 17,978*** *p < 0,05 **p < 0,01 ***p < 0,001 Paaiškinimai: R daugialypės koreliacijos koeficientas; R 2 determinacijos koeficientas; F ANOVA rezultatas; β regresijos lygties standartizuotas koeficientas; PS1 nerimastingumas / depresiškumas; PS2 užsisklendimas / depresiškumas; PS3 somatiniai skundai; PS4 socialiniai sunkumai; PS5 mąstymo sunkumai; PS6 dėmesio sunkumai; PS7 taisyklių laužymas; PS8 agresyvus elgesys. 2013/1(60) 101

102 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata 5 lentelė. Vaikų vidinės darnos prognostinės jų internalių, eksternalių ir bendrų sunkumų vertės Psichologiniai sunkumai Vidinės darnos komponentai Internalūs sunkumai Eksternalūs sunkumai Bendri sunkumai β β β Pirmasis tyrimo etapas Prasmingumo jausmas 0,183 0,073 Kontrolės jausmas 0,048 0,132 Suprantamumo jausmas 0,518*** 0,515*** Bendra vidinė darna 0,191 0,062 R 0,518 0,515 R2 0,269 0,266 F 13,964*** 13,741*** Antrasis tyrimo etapas Prasmingumo jausmas 0,333 0,115 0,071 Kontrolės jausmas 0,196 0,582*** 0,594*** Suprantamumo jausmas 181 0,091 0,182 Bendra vidinė darna 0,568*** 0,026 0,145 R 0,568 0,582 0,594 R2 0,322 0,338 0,353 F 18,072*** 19,426*** 20,754*** *p < 0,05 **p < 0,01 ***p < 0,001 Paaiškinimai: R daugialypės koreliacijos koeficientas; R 2 determinacijos koeficientas; F ANOVA rezultatas; β regresijos lygties standartizuotas koeficientas. kiek šių įverčių pateko į normos ir nuokrypio zonas pirmojo ir antrojo vertinimo metu (žr. pav.). Kaip matome paveiksle, antrojo tyrimo etapo visų psichologinių sunkumų įverčiai aukštesni nei pirmojo, t. y. po pusantrų metų daugiau psichologinių sunkumų įverčių pateko į nuokrypio zoną. Papildoma statistinė šių duomenų analizė (Pearsono χ 2, skirtas procentų skirtumo statistiniam reikšmingumui patikrinti) atskleidė, kad statistiškai reikšmingai pirmojo ir antrojo tyrimo etapų dažniai skiriasi pagal internalius sunkumus (χ 2 = 5,952, p = 0,015). Eksternalaus elgesio (χ 2 = 2,813, p = 0,094) ir bendrų sunkumų (χ 2 = 3,660, p = 0,056) dažnių skirtumai statistiškai nereikšmingi. Įvertinus ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų psichologinių sunkumų įverčių kaitą nustatyta statistiškai reikšmingų skirtumų pagal užsisklendimo / depresiškumo (t (39) = 2,620, p = 0,012) ir somatinių skundų (t (39) = 3,248, p = 0,002) subskalių įverčius. Kaip matyti 2 lentelėje, statistiškai reikšmingai aukštesni įverčių vidurkiai pagal nurodytas subskales buvo antrojo tyrimo etapo metu. Vadinasi, po 1,5 metų ortopedinėmis ligomis sergantys vaikai labiau linkę į užsisklendimą / depresiškumą bei jiems stipriau pasireiškia somatiniai skundai. Iš 3 lentelės matome, kad psichologinių sunkumų išvestinių skalių įverčių vidurkiai statistiškai reikšmingai skiriasi pagal internalius sunkumus (t (39) = 2,863, p = 0,007). Ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų įverčiai pagal internalių sunkumų skalę aukštesni antrojo tyrimo etapo metu. Taip pat svarbu pastebėti, kad bendrų sunkumų skalės įverčių vidurkiai yra arti kritinės /1(60)

103 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Internalūs sunkumai (I) Internalūs sunkumai (II) Eksternalūs sunkumai (I) Eksternalūs sunkumai (II) Bendri sunkumai (I) Bendri sunkumai (II) 57,5 72,5 70,0 82,5 87,5 87,5 42,5 27,5 30,0 17,5 12,5 12,5 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Normos zona Nuokrypio zona Pav. Psichologinių sunkumų įverčių pasiskirstymas į normos ir nuokrypio zonas pirmajame (I) ir antrajame (II) tyrimo etapuose reikšmingumo ribos (p = 0,050) ir labiau išreikšti antrojo vertinimo metu. Tai gali reikšti, kad bendrų sunkumų įverčiai taip pat turi tendenciją didėti. Ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų vidinės darnos ir psichologinių sunkumų sąsajos. Patikrinome, kiek vidinė darna ir jos komponentai svarbūs prognozuojant ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų psichologinius sunkumus ir kaip keičiasi prognostinės vertės. Atlikome regresinę analizę. Kaip matome 4 lentelėje, pirmojo tyrimo etapo metu nustatyta, kad vaikų nerimastingumui / depresiš kumui, somatiniams skundams ir socialiniams sunkumams svarbus vidinės darnos suprantamumo jausmas. Antrojo tyrimo etapo (po 1,5 metų) duomenų analizė rodo, kad daugumai psichologinių sunkumų svarbi bendra vidinė darna ir vidinės darnos kontrolės jausmas. Bendra vidinė darna svarbi nerimastingumui / depresiškumui, užsisklendimui / depresiškumui ir socialiniams sunkumams, o vidinės darnos kontrolės jausmas somatiniams skundams, mąstymo ir dėmesio sunkumams, taisyklių laužymui ir agresyviam elgesiui. Taip pat patikrinome, kiek vidinė darna ir jos komponentai svarbūs prognozuojant ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų internalius, eksternalius ir bendrus sunkumus ir kaip keičiasi prognostinės vertės. Kaip matome iš 5 lentelės, pirmojo vertinimo metu nustatyta, kad vaikų vidinės darnos suprantamumo jausmas svarbus internaliems ir bendriems sunkumams. Antrojo vertinimo (po 1,5 metų) rezultatai parodė, jog vidinės darnos sąsajų su internaliais, eksternaliais ir bendrais sunkumais padaugėjo ir jos tapo stipresnės. Vidinės darnos kontrolės jausmas tapo svarbus eksternaliems ir bendriems sunkumams, bendra vidinė darna internaliems sunkumams. REZULTATŲ APTARIMAS Tyrimo rezultatai parodė, kad laikui bėgant reikšmingai padidėja ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų internalūs sunkumai. Panašius rezultatus gavo ir kiti tyrėjai. Patvirtinama, kad tiek ortopedinėmis [6, 7], tiek kitomis lėtinėmis ligomis [21, 22] sergantiems vaikams būdingas aukštesnis internalių sunkumų išreikštumas. Ortopedinėmis ligomis sergantiems vaikams nustatomas aukštesnis nerimo lygis [3], ortopedinės ligos patirtis ir intervencinės procedūros siejamos net su potrauminio streso sindromu [23]. Pastaraisiais metais atkreipiamas dėmesys, kad ortopedinės ligos dažnai tampa kitų sutrikimų, pavyzdžiui, nutukimo [24, 25], pasekmė. Todėl ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų psichologines charakteristikas tiesiogiai sieti su šia liga ne visada galima. Be to, atlikdami tęstinius tyrimus visada susiduriame su klausimu, ar vertinamų kintamųjų pokyčiai yra nulemti kažkokios specifinės vaiko patirties, ar tai natūralaus raidos proceso raiška. Juo labiau kad internalių vaikų sunkumų didėjimo tendencija būdinga ir dėl natūralios raidos ypatumų [26]. Jau minėta, kad vaikų požiūris į ligą ir jos sukeltas stresas gali suaktyvinti apsauginius mechanizmus. Tyrimai rodo [27], kad lėtinėmis ligomis sergančių asmenų, kurių aukštesnis vidinės darnos lygis, aukštesni ir gyvenimo kokybės rodikliai. Rekomenduojama atlikti tęstinius tyrimus, kad būtų galima įsitikinti vidinės darnos, kaip apsauginio veiksnio, funkcija. Kiti tyrėjai [28] pabrėžia galimą vidinės darnos ilgalaikį teigiamą poveikį įveikiant negatyvius ligos sukeltus jausmus nustatomos vidinės darnos ir su sveikata susijusio elgesio sąsajos. Šias prielaidas galime kelti remdamiesi ir mūsų tyrimo rezultatais. Nustatėme, kad bėgant laikui didėja vidinės darnos komponento kontrolės jausmas išreikštumas. Tai reiškia, jog stiprėja vaikų tikėjimas, kad jie patys ar padedami kitų gali įveikti iškilusias problemas. Kiti tyrėjai [29] taip pat pažymi, kad ilgiau nei trejus metus sergančių jaunesniojo mokyklinio amžiaus vaikų kontrolės jausmo laipsnis didesnis nei sergančiųjų trumpiau. Viena vertus, nuolatinės medicininės intervencijos, ilgi hospitalizacijos ir reabilitacijos periodai, be abejonės, sukelia stresą. Kita vertus, laikui bėgant tai tampa įprasta veikla vaikai vis daugiau sužino apie savo ligą, būtiną elgesį norint sumažinti ligos keliamą diskomfortą, todėl liga, kaip stresinė situacija, atrodo kontroliuojama. Nustatytas stiprėjantis neigiamas vidinės darnos ir psichologinių sunkumų ryšys leidžia manyti, kad bėgant laikui išauga vidinės darnos reikšmingumas 2013/1(60) 103

104 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata prognozuojant psichologinius sunkumus. Šie rezultatai svarbūs vertinant vidinę darną kaip apsauginį veiksnį, galintį užkirsti kelią lėtinėmis ligomis sergančių vaikų psichologinių sunkumų formavimuisi. Tai patvirtina teorines kitų autorių prielaidas. Nagrinėdami A. Antonovsky saliutogenezės teoriją autoriai išsamiai atskleidžia ne vieną vidinės darnos galimybę prisidėti prie sveikatos palaikymo būdų. Visi jie teoriniu lygmeniu pagrindžia vidinės darnos suteikiamas didesnes galimybes pasinaudoti aplinkos ištekliais [9] bei jos svarbą ligos, kaip stresoriaus, įveikos procesui [30]. Tyrimo ribotumai. 1. Tyrimo rezultatai orientuoti į kiekybinę analizę, o taikyti statistiniai kriterijai leidžia formuluoti patikimesnes išvadas esant didesniam tiriamųjų skaičiui. Todėl ateityje reikėtų daugiau dėmesio skirti tiriamųjų imties didinimui ir tikimybiniam jos sudarymo būdui užtikrinti. Tai suteiktų didesnes galimybes apibendrinti gautus rezultatus. 2. Pokalbiai su tyrimo dalyviais atskleidė kiekvienos situacijos unikalumą, kurio neapima kiekybinio tipo tyrimas. Todėl ateityje būtų vertinga kiekybinį tyrimą derinti su kokybine problemos analize. 3. Tyrimo rezultatams įtakos galėjo turėti ir ligos specifika. Ortopedinės ligos pagal jų išsivystymo laiką skirstomos į įgimtas ir įgytas. Analizuojant duomenis į tai nebuvo atsižvelgta, viena vertus, dėl šios informacijos trūkumo, kita vertus, dėl nepakankamo dydžio imtis nebuvo skaidyta į smulkesnius pogrupius. 4. Suprantama, vidinė darna nėra vienintelis svarbus apsauginis veiksnys. Siekiant visuminio ir išsamesnio analizuojamos problemos supratimo į tyrimo schemą svarbu įtraukti kintamuosius ir iš kitos vaiko aplinkos (šeimos, mokyklos ir pan.). Rekomendacijos. Nepaisant tam tikrų ribotumų, tyrimo rezultatai leidžia daryti ir keletą svarbių praktinių įžvalgų, nurodančių psichologinės pagalbos sergančiam vaikui būtinumą ir kryptį. Manome, psichologinė pagalba turi apimti: 1) siekį įveikti arba sumažinti internalius vaiko sunkumus (nerimastingumą, užsisklendimą, depresiškumą); 2) vaiko gebėjimo pagal savo amžių suprasti gyvenimo aplinkybes ir jas kontroliuoti (savarankiškai arba kreipiantis pagalbos į kitus žmones) stiprinimą. To galima siekti derinant individualų darbą su vaiku ir grupinę psichoterapiją, kurios metu vaikai suprastų savo problemų bendrumą / specifiškumą bei lavintų socialinius įgūdžius. IŠVADOS 1. Tyrimas atskleidė, kad ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų vidinės darnos komponento kontrolės jausmas įverčio vidurkis po 1,5 m. statistiškai reikšmingai padidėjo, o vidinės darnos komponentų prasmingumo jausmas ir suprantamumo jausmas bei bendros vidinės darnos įverčiai statistiškai reikšmingai nepakito. 2. Nustatyta, kad po 1,5 metų padidėjo internalių sunkumų įverčiai. Vaikai labiau linkę į užsisklendimą / depresiškumą ir somatinius skundus, taip pat daugiau nei du kartus padaugėjo įverčių, patenkančių į internalių sunkumų (nerimastingumo / depresiškumo, užsisklendimo / depresiškumo, somatinių skundų) nuokrypio zoną. 3. Vaikų vidinės darnos ir psichologinių sunkumų sąsajų analizė atskleidė neigiamus vidinės darnos ir psichologinių sunkumų ryšius. Pirmojo vertinimo metu nustatyta, kad vaikų nerimastingumą / depresiškumą, somatinius skundus, socialinius, internalius ir bendrus sunkumus padeda prognozuoti suprantamumo jausmas, dėmesio sunkumus bendra vidinė darna. Antrojo vertinimo (po 1,5 m.) rezultatų analizė parodė, kad daugelį tyrimo metu vertintų psichologinių sunkumų galima prognozuoti remiantis bendra vidine darna ir kontrolės jausmu. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Sabates R, Dex Sh. Multiple risk factors in young chidren s development. London: Centre for Longitudinal Studies, University of London, Wenar R, Kerig P. Developmental psychopathology: From infancy through adolescence [5 th ed]. Boston: McGraw-Hill, Lamontagne LL, Hepworth JT, Salisbury MH. Anxiety and postoperative pain in children who undergo major orthopedic surgey. Appl Nurs Res. 2001,14(3): Lesinskienė S, Mickevičiūtė DE, Sidaravičiūtė I. Ūminėmis ir lėtinėmis ligomis sergančių vaikų gyvenimo kokybės tyrimas. Medicinos teorija ir praktika. 2003,4(36): Lesinskienė S, Karalienė V. Emocinės raidos įtaka tolimesniam vaiko asmenybės vystymuisi. Kaišiadorys: Printėja, Aderman E, Lauby J, Coupey S. Problem behaviors in inner-city adolescents with chronic illness. J Dev Behav Pediatr. 1995;16: Blum R, Kelly A, Ireland J. Health-risk behaviors and protective factors among adolescents with mobility impairments and learning and emotional disabilities. J Adolesc Health, 2001;28: Juodienė V, Kunickas R, Česnavičius B. Vaikų ortopedinių ligų ir traumų per trejus metus analizė ir profilaktika. VII Lietuvos ortopedų traumatologų draugijos suvažiavimo 2004 m. balandžio d. tezės. Kaunas: Lietuvos ortopedų traumatologų draugija, 2004; Vaičekauskaitė R. Neįgalaus vaiko savarankiškumo ugdymo šeimoje diskursas tėvų vidinės darnos kontekste. Daktaro disertacija. Klaipėda: Klaipėdos universitetas, Masten AS, Powell JL. A resilience framework for research, policy, and practice. Resilience and vulnerability: Adaptation in the context of childhood adversities. Cambridge: Cambridge University Press, 2003; /1(60)

105 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 11. Goldstein S, Naglieri JA. (Eds) Encyclopedia of child behavior and development [Vol. 1, A D]. NY: Springer, Pileckaitė-Markovienė M, Oberauskienė R. SOC and self-esteem of 8 11 year old children with orthopaedic diseases. Psychol Health. 2006;21: Fan Sh-Y, Eiser Ch. Body image of children and adolescents with cancer: A systematic review. Body Image. 2009;6: Walsh F. Strengthening family resilience [2 nd ed]. NY: The Guilford Press, Phipps S, Steele R. Repressive Adaptive Style in Children With Chronic Illness. Psychosom Med. 2002,64: Antonovsky A. Rozwiklanie tajemnicy zdrowia. Warszawa: Fundacja IPN, 1995; vertimas Antonovsky A. Unravelling the Mystery of Health: How People Menage Stress and Stay Well. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, Pileckaitė-Markovienė M. Jaunesniojo mokyklinio amžiaus moksleivių vidinės darnos ypatumai. Daktaro disertacija. Vilnius: Vilniaus pedagoginis universitetas, Margalit M. CSOC Child Sense of Coherence Manual. Unpublished Report, Tel-Aviv, Achenbach TM, Rescorla LA. Manual for the ASEBA School-Age forms & Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, & Families, Žukauskienė R, Kajokienė I. CBCL, TRF ir YSR metodikų standartizavimas naudojant 6 18 metų Lietuvos vaikų duomenis. Psichologija. 2006;33: Jusienė R, Bieliauskaitė R, Cimbalistienė L. Fenilketonurija sergančių vaikų emocijų ir elgesio sunkumai. Psichologija. 2002;25: Hooper SR, Duquette PJ, Icard P, Wetherington CE, Harrell W, Gipson DS. Social-behavioural functioning in pediatric chronic kidney disease. Child Care Health Dev. 2009;35(6): Wallace M, Puryear A, Cannada LK. An evaluation of posttraumatic stress disorder and parent stress in children with orthopedic injuries. J Orthop Trauma. 2013;27(2): Wills M. Orthopedic complications of childhood obesity. Pediatr Phys Ther. 2004;16(4): Kral TVE, Faith MS. Influences on child eating and weight development from a behavioral genetics perspective. J Pediatr Psych. 2009;34(6): Žukauskienė R, Ignatavičienė K. Kai kurie lietuviškos CBCL 4/18 versijos psichometriniai rodikliai. Psichologija. 2001;24: Moons P, Norekval TM. Is sense of coherence a pathway for improving the quality of life of patients who grow up with chronic diseases? A hypothesis. Eur J Cardiovasc Nurs. 2006;5(1): Volanen SM. Sense of coherence: Determinants and consequences. Academic dissertation. Helsinki: University of Helsinki, 2011 [žiūrėta ]. Prieiga per internetą: < 29. Veselova S. Kvėpavimo takų ligomis sergančių vaikų vidinės darnos sąsajos su ligos trukme. Bakalauro darbas. Kaunas: Vytauto Didžiojo universitetas, Savolainen J. A salutogenic perspective to oral health Sense of coherence as a determinant of oral and general health behaviours, and oral health-related quality of life. Oulu: Oulu University Press, 2005 [žiūrėta ]. Prieiga per internetą: < oulu.fi/isbn x/isbn x.pdf>. Relations between sense of coherence and psychological difficulties and its changes in children with orthopedic diseases Ričardas Čižauskas, Tomas Lazdauskas, Margarita Pileckaitė-Markovienė Lithuanian University of Educational Sciences, Faculty of Education, Department of Psychology Didactics Summary The aim of the research presented in the article was to analyze relations between sense of coherence and psychological difficulties and its changes in children with orthopedic diseases. Material and methods. The study involved 6 11 year old (mean age 8,73, standard deviation 1,65) children (n = 40) with orthopedic diseases (45 % boys and 55 % girls, and one of the parents (n = 40, 77,5 % mothers, 22,5 % fathers). Children Sense of Coherence Scale (CSOC) and Child Behavior Check List (CBCL/6 18) were used as evaluational tools. Data were collected in two waves (second wave was carried out after time interval of 1,5 year). Results and conclusions. The results showed that mean value of such component of sense of coherence (SOC) as manageability significantly increased in 1,5 years. Rates of internal difficulties (withdrawn / depressed, and somatic complaints) also increased after 1,5 years. In addition, more than two-fold increase in the number of psychological difficulties falling within the clinical range was obtained, so the difficulties can be considered highly significant. It was found that SOC and psychological difficulties were related negatively. During first wave of the investigation it was found that such component of SOC as comprehensibility was important for predicting of anxiety / depressed, somatic complaints, social, internal and total difficulties, general sense of coherence was important for predicting of attention difficulties. During the second wave of the study results showed that SOC and such its component as manageability let predict most of psychological difficulties. Keywords: orthopedic diseases, sick child, sense of coherence, psychological difficulties. Correspondence to Margarita Pileckaitė-Markovienė Lithuanian University of Educational Sciences, Faculty of Education Studentų 39, LT Vilnius, Lithuania margarita.pileckaite.markoviene@leu.lt Received 21 December 2012, accepted 22 February /1(60) 105

106 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata LĖTINE LIGA SERGANČIO ASMENS ŠEIMOS SUAUGUSIŲJŲ NARIŲ PASITENKINIMO GYVENIMU IR JO IŠTEKLIŲ YPATUMAI Sigita Aušiūraitė, Margarita Pileckaitė-Markovienė Lietuvos edukologijos universitetas Santrauka Tyrimo tikslas išnagrinėti suaugusių asmenų, kurių šeimos narys serga lėtine liga, pasitenkinimo gyvenimu ir jo išteklių vidinės darnos ir suvoktos socialinės paramos ypatumus. Medžiaga ir metodai. Tyrimas buvo atliekamas anketinės apklausos būdu Vilniaus universiteto Onkologijos institute, Vilniaus greitosios pagalbos universitetinėje ir Marijampolės ligoninėse. Tiriamąją grupę sudarė 101 artimasis, iš jų 55 turintys lėtine neonkologine liga sergantį šeimos narį ir 46 lėtine onkologine liga sergantį šeimos narį. Tiriamų asmenų amžiaus vidurkis 47 metai. Pasitenkinimui gyvenimu vertinti buvo taikoma Pasitenkinimo gyvenimu skalė (SWLS, Diener, Emmons, Larsen, Griffin, 1985), vidinė darna tirta Gyvenimo orientacijos anketa (SOC, Antonovsky, 1987), socialinė parama vertinta remiantis Suvoktos socialinės paramos daugiamate skale (MPSSS, Zimet, Dahlem, Zimet & Farley, 1988). Rezultatai ir išvados. Lėtine liga sergantį šeimos narį turinčios moterys mano sulaukiančios daugiau bendros ir šeimos socialinės paramos nei vyrai. Negyvenantys su lėtine liga sergančiu šeimos nariu suaugusieji mano sulaukiantys daugiau bendros, šeimos ir draugų socialinės paramos nei gyvenantys kartu. Susituokusių asmenų, turinčių lėtine liga sergantį šeimos narį, bendros vidinės darnos lygis aukštesnis nei išsiskyrusiųjų. Nesusituokusių onkologine liga sergantį šeimos narį turinčių asmenų prasmingumo lygis aukštesnis nei išsiskyrusiųjų. Vyrų ir moterų, turinčių lėtine liga sergantį šeimos narį, bei gyvenančiųjų ir negyvenančiųjų su lėtine liga sergančiu šeimos nariu kartu pasitenkinimas gyvenimu ir vidinė darna nesiskiria. Pagal šeiminę padėtį lėtine liga sergantį šeimos narį turinčių suaugusiųjų pasitenkinimas gyvenimu bei suvokta socialinė parama nesiskiria. Socialinė parama nesiskiria ir pagal giminystės ryšį bei pagal tai, ar liga onkologinė, ar lėtinė neonkologinė. Hipotezės, kad lėtine liga sergantį šeimos narį turinčių suaugusių vaikų ir sutuoktinių vidinės darnos ir pasitenkinimo gyvenimu lygis žemesnis nei kitų šeimos narių ir kad onkologine liga sergantį šeimos narį turinčių suaugusiųjų pasitenkinimo gyvenimu ir vidinės darnos lygis žemesnis nei lėtine neonkologine liga sergantį šeimos narį turinčių asmenų, nepasitvirtino. Reikšminiai žodžiai: lėtinė liga, artimieji, pasitenkinimas gyvenimu, vidinė darna, suvokta socialinė parama. ĮVADAS Pastaraisiais metais ir užsienio šalyse, ir Lietuvoje vis daugiau dėmesio skiriama gerai fizinei žmogaus sveikatai bei psichologinei savijautai, atliekama nemažai tyrimų sveikatos psichologijos srityje [1, 2, 3]. Viena šios srities problemų lėtinės ligos ir su jomis susiję psichosocialiniai ypatumai. Statistikos departamento duomenimis [4], Lietuvoje, kaip ir kitose Europos šalyse, vyksta spartus gyventojų senėjimo procesas, pagyvenę žmonės kasmet sudaro vis didesnę visuomenės dalį. Senstant visuomenei atitinkamai didėja ir sergamumas su amžiumi Adresas susirašinėti: Margarita Pileckaitė-Markovienė Lietuvos edukologijos universiteto Ugdymo mokslų fakulteto Psichologijos didaktikos katedra Studentų g. 39, LT Vilnius El. p. susijusiomis lėtinėmis ligomis [5]. Kita vertus, tokios lėtinės ligos, kaip astma ar cukrinis diabetas, ypač sparčiai plinta ir diagnozuojamos vis jaunesnio amžiaus žmonėms [6]. Onkologinės ligos taip pat ne išimtis. Nacionalinės sveikatos tarybos duomenimis, sergamumas piktybiniais navikais Lietuvoje kasmet vis didėja, per 15 metų jis išaugo beveik 78,7 proc. Visuomenėje daugėjant sergančiųjų, atitinkamai didėja ir asmenų, turinčių sergančius šeimos narius, skaičius. Todėl vis aktualesni tyrimai, kuriais siekiama atkreipti dėmesį ne tik į pačių lėtinėmis ligomis sergančių suaugusiųjų, bet ir į jų artimųjų psichologinę savijautą [7]. Lėtinė liga gali iš esmės pakeisti visą sergančio asmens situaciją, apriboti jo veiklą. Daugelis lėtinėmis ligomis sergančių asmenų kenčia dėl savarankiškumo praradimo, liga gali pakeisti jo charakterį, paveikti santykius su kitais. Ilgalaikis gydymas paveikia sergančio žmogaus profesinę, socialinę ir /1(60)

107 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI finansinę gerovę [8]. Psichologiškai paveikiama ir jo šeima. Tyrimai rodo, kad lėtinėmis ligomis sergančių asmenų artimiesiems būdingas aukštesnis streso lygis, depresyvumas, psichologinis / moralinis su artimojo priežiūra susijęs sielvartas ir įtampa, žemesnis gyvenimo kokybės lygis [9, 10, 11, 12]. Tokia situacija gali tapti viena iš priežasčių, turinčių įtakos sergančio asmens artimųjų pasitenkinimui gyvenimu ir su juo susijusiems vidinės darnos bei socialinės paramos ypatumams. Svarbu pažymėti, kad sąvoka lėtinė liga šiame straipsnyje apima tik somatines ir neinfekcines ligas. Pažymėtina ir tai, kad onkologinės ligos priskiriamos lėtinių neinfekcinių ligų grupei [13]. Kadangi tyrimo tikslas susijęs su lėtinėmis ligomis bendrai, konkrečios diagnozės nebuvo nagrinėjamos. Atsižvelgiant į tai, kad onkologinės ligos jau ne vienerius metus užima antrą vietą mirčių priežasčių struktūroje (Lietuvos sveikatos informacijos centras) ir dažnai siejasi su mirties baime [14], iškelta hipotezė, jog suaugusiųjų, kurių šeimos narys serga onkologine liga, pasitenkinimo gyvenimu bei vidinės darnos lygis žemesnis nei lėtine neonkologine liga (kuri nėra savaime mirtina liga) sergantį šeimos narį turinčių suaugusiųjų. Kita tyrimo hipotezė susijusi su psichologinės savijautos skirtumais atsižvelgiant į giminystės ryšį: tikėtina, kad lėtine liga sergančių asmenų sutuoktinių ir vaikų pasitenkinimo gyvenimu ir vidinės darnos lygis žemesnis nei kitų šeimos narių. Šiame straipsnyje nagrinėjamas pasitenkinimas gyvenimu apibrėžiamas kaip bendras teigiamas gyvenimo kokybės suvokimas arba jautimas [15]. Ankstesniais tyrimais [11] nustatyta, jog asmenims, globojantiems lėtine liga sergantį šeimos narį, būdingas žemesnis gyvenimo kokybės lygis ir prastesnė atitinkamai su juo susijusi socialinė bei emocinė gerovė. Borg ir Hallberg (2006) atliktų tyrimų duomenimis, nuolat lėtine liga sergančius asmenis slaugančių artimųjų pasitenkinimo gyvenimu lygis yra žemesnis nei slaugančių rečiau arba neslaugančių visai. Taip pat nustatyta neigiama koreliacija tarp slaugymo dažnumo ir gaunamos socialinės paramos. Kitaip tariant, globėjų pasitenkinimo gyvenimu lygio mažėjimui įtakos turi dėl globos sumažėję socialiniai ryšiai ir su tuo susijęs išgyvenamas vienatvės jausmas [16]. Vidinė darna apibūdinama kaip globali žmogaus gyvenimo orientacija, susidedanti iš trijų pagrindinių vidinės darnos komponentų: suprantamumo (angl. comprehensibility), gebėjimo kontroliuoti situaciją (angl. manageability) ir prasmingumo jausmo (angl. meaningfulness) [17]. Asmenys, kurių aukštesnis vidinės darnos lygis, yra linkę aktyviau kovoti su problemomis ir patiria mažiau streso, ir atvirkščiai, žemesnis streso lygis, efektyvios kovojimo strategijos bei socialinė artimųjų parama gali padidinti vidinės darnos lygį [18]. Nustatyta, kad artimųjų, globojančių sunkia lėtine liga sergančius šeimos narius, patiriamas stresas neigiamai koreliuoja su vidine darna bei gyvenimo kokybe [19]. Ir priešingai, artimųjų, jaučiančių mažesnę naštą ir bendrą įtampą, globojant lėtine liga sergantį šeimos narį, vidinės darnos lygis gerokai didesnis nei artimųjų, patiriančių didesnę naštą ir įtampą [20]. Socialinės paramos samprata dažniausiai grindžiama asmens suvokiama kitų žmonių teikiama parama, pagalba ir palaikymu [21]. Susidūrus su lėtine liga šeimoje socialinė parama tampa ypač aktuali ir patiems sergantiesiems, ir jų artimiesiems. Nustatyta, kad didesnę naštą jaučia sergančiųjų artimieji, sulaukiantys mažiau socialinės aplinkinių paramos [22], taip pat aplinkinių asmenų paramos ieškojimas yra dažniausiai taikomas būdas kovoti su stresu, kylančiu dėl artimojo ligos [23]. Akivaizdu, kad lėtinė liga gali turėti neigiamos įtakos ne tik pačių sergančiųjų, bet ir jų artimųjų pasitenkinimui gyvenimu, vidinei darnai, emocinei būsenai, o socialinė parama, kaip vienas iš pasitenkinimo gyvenimu išteklių, yra svarbus veiksnys siekiant išsaugoti gerą psichologinę sergančių asmenų artimųjų savijautą. Lietuvoje iki šiol daugiau tyrinėti pačių lėtinėmis ligomis sergančiųjų [24] arba šeimų, auginančių sergančius vaikus [25], psichologiniai ypatumai. Taip pat galima rasti duomenų, susijusių su lėtine liga sergančius artimuosius turinčių suaugusiųjų patiriamo streso ar depresiškumo lygiu [26], tačiau tiek Lietuvos, tiek užsienio mokslo praktikoje trūksta tyrimų apie lėtine somatine liga sergantį artimąjį turinčių suaugusiųjų pasitenkinimą gyvenimu bei jo išteklius vidinę darną ir socialinę paramą. Be to, dažniausiai tyrimai atliekami lyginant turinčių ir neturinčių lėtine liga sergantį šeimos narį suaugusiųjų psichologinius ypatumus [12], tačiau ne atskiras ligas ar jų grupes. Todėl šiame tyrime palyginti turinčių lėtine onkologine ir turinčių lėtine neonkologine liga sergantį šeimos narį suaugusiųjų psichologiniai ypatumai pasitenkinimas gyvenimu bei jo ištekliai (vidinė darna ir socialinė parama). Tyrimo tikslas išnagrinėti suaugusiųjų, kurių šeimos narys serga lėtine liga, pasitenkinimo gyvenimu bei jo išteklių vidinės darnos ir suvoktos socialinės paramos ypatumus. 2013/1(60) 107

108 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata Tyrimo medžiaga ir metodai Tyrimo dalyviai. Sąvoka suaugusieji šiame straipsnyje apima tik vidutinio amžiaus asmenis (34 60 metų). Šis amžiaus tarpsnis pasirinktas atsižvelgiant į keletą aspektų: darbe nagrinėjama vidinė darna pagal Antonovsky [27] formuojasi maždaug iki 30 metų ir likusį laiką išlieka sąlyginai pastovi; imtis leidžia platesnes galimybes tiriamųjų atžvilgiu: dauguma šio amžiaus asmenų gyvena su sutuoktiniais, turi suaugusius vaikus, be to, ir vyresnio amžiaus tėvus, o tai turi didelės reikšmės, nes didesnė dalis tiriamų lėtinių ligų, ypač lyginamosios grupės (artritas, artrozės, Parkinsono liga), daugiau pasireiškia vyresnio amžiaus suaugusiems žmonėms. Tyrimo duomenys patogumo principu buvo renkami Vilniaus universiteto Onkologijos institute, Vilniaus greitosios pagalbos universitetinėje bei Marijampolės ligoninėse 2009 m. lapkričio 2010 m. kovo mėnesiais. Tiriamieji asmenys šiose gydymo įstaigose hospitalizuotų pacientų artimieji. Dalyvavusių respondentų skaičius 101, amžiaus vidurkis 47 metai. Tyrimo dalyviai pasirinkti patogiosios atrankos būdu, atsižvelgiant į šiuos kriterijus: vidutinio amžiaus asmenys, turintys onkologine arba lėtine neonkologine liga sergantį šeimos narį. Pagal antrąjį kriterijų apklausti asmenys atitinkamai suskirstyti į dvi grupes. Iš visų tiriamųjų 46 žmonės turėjo onkologine liga sergantį šeimos narį ir 55 lėtine neonkologine liga sergantį šeimos narį (14,9 proc. tėvų, 35,5 proc. sutuoktinių, 14,9 proc. brolių / seserų, 34,7 proc. vaikų). Iš viso apklausoje dalyvavo 33 vyrai ir 68 moterys. 49 asmenys su sergančiuoju gyvena kartu, 52 atskirai. Vidutinė tyrime dalyvavusių asmenų šeimos narių ligos trukmė 7,2 metų. Onkologinių ligų grupėje apklausta 15 vyrų ir 31 moteris, amžiaus vidurkis 46,3. Iš jų su sergančiuoju kartu gyvena 21 (45,7 proc.), atskirai 25 (54,3 proc.). Sergančių artimųjų ligos trukmės vidurkis 6,8 metų. Lyginamojoje lėtinių neonkologinių ligų grupėje buvo 18 (32,7 proc.) vyrų ir 37 (67,3 proc.) moterys. Apklaustųjų amžiaus vidurkis 47,5 metų. 28 (50,9 proc.) tiriamieji su sergančiuoju gyvena kartu, 27 (49,1 proc.) atskirai. Sergančių šeimos narių ligos trukmės vidurkis 7,5 metų. Įvertinimo būdai. Pasitenkinimui gyvenimu įvertinti taikyta Pasitenkinimo gyvenimu skalė (Satisfaction With Life Scale, SWLS) [28]. Šios skalės autoriai leidžia versti ir naudoti klausimyną moksliniams tyrimams be atskiro prašymo. Remiantis skale matuojamas bendras pasitenkinimo gyvenimu lygis. Metodiką sudaro 5 teiginiai, kurių kiekvienas vertinamas 7 balų skale nuo visiškai nesutinku iki visiškai sutinku. Metodika patikrinta užsienio ir Lietuvos mokslo praktikoje [15, 29]. Lietuvoje atliktų tyrimų duomenų pagrindu apskaičiuota Cronbach alfa lygi 0,82. Vidinė darna tirta Gyvenimo orientacijos anketa (Sence of Coherence Scale, SOC, Antonovsky, 1987). Pilną anketos variantą sudaro 29 teiginiai (SOC-29). Šiame tyrime taikytas sutrumpintas klausimyno variantas (SOC-13), padedantis įvertinti prasmingumo, kontrolės ir suprantamumo jausmus. Metodika plačiai taikoma užsienio ir Lietuvos mokslo praktikoje [30, 31], yra patikima ir validi. Kiekvienas klausimyno teiginys vertinamas 5 balų rangine skale: nuo labai dažnai arba visada iki labai retai arba niekada. Lietuviškos skalės versijos (SOC-13) Cronbach alfa koeficientas, skirtingų tyrimų duomenimis, svyruoja nuo 0,65 iki 0,75 [31, 32]. Socialinei paramai vertinti buvo taikoma Suvoktos socialinės paramos daugiamatė skalė (Multidimensional Perceived Social Support Scale, MPSSS, Zimet, Dahlem, Zimet & Farley, 1988). Metodika pritaikyta Lietuvos mokslo praktikoje [33]. Skalę sudaro 12 teiginių, suskirstytų į tris subskales: socialinė parama šeimoje, socialinė draugų parama, socialinė kitų reikšmingų asmenų parama. Kiekvienas klausimyno teiginys įvertinamas 7 rangų skale: 1 jei jūs visiškai nesutinkate ; 7 jei jūs visiškai sutinkate. Visos trys subskalės turi stiprų faktorinį validumą bei gerą vidinį patikimumą (Cronbach alfa koeficientas lygus 0,85). Informacijai apie tiriamųjų amžių, lytį, išsilavinimą, gyvenamąją vietą, šeiminę padėtį bei giminystės ryšį su sergančiuoju surinkti buvo naudojama tyrimui sudaryta Bendrųjų duomenų anketa. Tyrimo eiga. Klausimynai tiriamiesiems buvo dalijami ir surenkami gydymo įstaigose sergančiųjų lankymo metu, gavus kiekvienos įstaigos administracijos leidimą bei garantavus tiriamiesiems duomenų konfidencialumą. Informacija apie sergančiųjų sveikatos būklę, t. y. ligos trukmę, onkologinės ligos stadiją, surinkta bendradarbiaujant su skyriaus slaugos darbuotojais, prieš tai gavus tiriamųjų ir sergančių asmenų šeimos narių sutikimą. 18 iš 101 atvejų šių duomenų surinkti nepavyko, nes ne visi tyrimo dalyviai sutiko, kad būtų suteikta tokio pobūdžio informacija. Iš viso išdalyta 120 anketų, iš kurių sugrįžo arba buvo tinkamos vertinti 101. Statistinis tyrimo duomenų apdorojimas. Duomenims skaičiuoti naudotas SPSS 16.0 for Windows /1(60)

109 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI programų paketas. Atliekant pasitenkinimo gyvenimu lygio bei socialinės paramos įverčių palyginimą taikyti neparametriniai Mann-Whitney-Wilcoxon (duomenims, neturintiems normaliojo skirstinio) ir Kruskall-Wallis (duomenims, neturintiems normaliojo skirstinio, ir lyginant daugiau nei dvi nepriklausomas imtis pagal vieną požymį) kriterijai. Vidinės darnos ir atskirų jos komponentų (prasmingumo, kontrolės, suprantamumo) įverčiams lyginti taikytas parametrinis Stjudento t kriterijus ir One-Way ANO- VA testo Tukey HSD ir LSD kriterijai (duomenims, pasiskirsčiusiems pagal normalųjį dėsnį). Satistinis reikšmingumo lygmuo visų testų atveju p < 0,05. REZULTATAI Lėtine liga sergantį artimąjį turinčių asmenų pasitenkinimo gyvenimu ir jo išteklių įverčių lyginamosios analizės buvo atliekamos atsižvelgiant į šiuos tiriamųjų demografinius duomenis: lytį, į tai, ar su sergančiuoju gyvenama kartu ar atskirai, giminystės ryšį ir šeiminę padėtį. Lyginamosios analizės pagal lytį duomenimis, moterys, turinčios sergantį šeimos narį, mano sulaukiančios daugiau šeimos socialinės paramos nei sergantį artimąjį turintys vyrai (1 lentelė). Kadangi tiriamąją imtį sudarė dvi lėtinių ligų grupės lėtinės onkologinės ir lėtinės neonkologinės siekta palyginti tiriamus kintamuosius pagal tuos pačius demografinius duomenis atskirai kiekvienoje ligų grupėje. Lyginamosios analizės pagal lytį duomenimis, reikšmingas skirtumas nustatytas lėtinių neonkologinių ligų grupėje. Moterys, turinčios lėtine neonkologine liga sergantį šeimos narį, mano sulaukiančios daugiau bendros socialinės paramos bei socialinės šeimos paramos nei vyrai (2 lentelė). 1 lentelė. Lėtine liga sergantį šeimos narį turinčių vyrų ir moterų socialinės paramos įverčių palyginimas Lytis N Vidutiniai rangai Mann Whitney U p BP Š D KR BP Š D KR BP Š D KR Vyrai 33 43,29 40,26 47,77 44,53 Moterys 68 54,74 56,21 52,57 54,14 867,5 767,5 1015,5 908,5 0,065 0,010 0,439 0,119 BP bendra socialinė parama; Š šeima; D draugai; KR kiti reikšmingi 2 lentelė. Sergantį šeimos narį turinčių vyrų ir moterų socialinės paramos įverčių palyginimas lėtinių neonkologinių ligų grupėje Liga Lytis N Vidutiniai rangai Mann Whitney U p BP Š D KR BP Š D KR BP Š D KR LN Vyrai 18 21,72 20,56 24,78 22,06 Moterys 37 31,05 31,62 29,57 30,89 220,0 199,0 275,0 226,0 0,042 0,016 0,297 0,053 LN lėtinė neonkologinė; BP bendra socialinė parama; Š šeima; D draugai; KR kiti reikšmingi 3 lentelė. Gyvenančių ir negyvenančių su lėtine liga sergančiu šeimos nariu suaugusiųjų socialinės paramos įverčių palyginimas Socialinė parama Gyvenantys kartu N(49) Vidutiniai rangai Gyvenantys atskirai N(52) df Mann Whitney U p Šeima 42,56 58,95 860,5 0,005 Draugai 44,86 56,79 973,0 0,040 1 Kiti reikšmingi 45,72 55, ,5 0,076 Bendra socialinė parama 42,02 59,46 834,000 0, /1(60) 109

110 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata Lyginant kintamuosius pagal gyvenamąją vietą, t. y. ar skiriasi įverčiai tarp vidutinio amžiaus suaugusiųjų, gyvenančių su lėtine liga sergančiu šeimos nariu kartu, nuo atskirai gyvenančiųjų, skirtumų nustatyta suvoktos socialinės paramos ir skirtingų jos komponentų atžvilgiu visoje imtyje bei lėtinių neonkologinių ligų grupėje. Visoje imtyje statistiškai reikšmingų skirtumų nustatyta trimis atvejais: bendrai socialinės paramos, šeimos socialinės paramos ir draugų socialinės paramos atžvilgiu. Tai rodo, jog atskirai nuo sergančio artimojo gyvenantys respondentai manė sulaukiantys daugiau bendros socialinės paramos, šeimos ir draugų socialinės paramos nei kartu su sergančiu artimu žmogumi gyvenantys apklausos dalyviai (3 lentelė). Lėtinių neonkologinių ligų grupėje stebimi panašūs rezultatai: atskirai nuo sergančiojo gyvenantys jo artimieji manė sulaukiantys daugiau bendros, šeimos ir draugų socialinės paramos nei tie apklausos dalyviai, kurie gyvena kartu su lėtine liga sergančiu artimu žmogumi (4 lentelė). Atlikus lyginamąją analizę pagal šeiminę padėtį visoje tiriamųjų imtyje nustatyta, kad susituokusių lėtine liga sergantį artimąjį turinčių apklausos 4 lentelė. Gyvenančių ir negyvenančių su lėtine liga sergančiu šeimos nariu suaugusiųjų socialinės paramos įverčių palyginimas lėtinių neonkologinių ligų grupėje Liga Gyvena N Vidutiniai rangai Mann Whitney U p BP Š D KR BP Š D KR BP Š D KR LN Kartu 28 21,59 22,79 23,43 23,70 Atskirai 27 34,65 33,41 32,74 32,46 198,5 232,0 250,0 257,5 0,002 0,014 0,031 0,041 LN lėtinė neonkologinė, BP bendra socialinė parama; Š šeima; D draugai, KR kiti reikšmingi. 5 lentelė. Susituokusių ir išsiskyrusių vidutinio amžiaus suaugusiųjų bendros vidinės darnos įverčių palyginimas X p Bendra vidinė darna Vedęs / ištekėjusi N(56) Išsiskyręs / išsiskyrusi N(11) Tukey HSD LSD 44,71 37,82 0,043 0,005 6 lentelė. Lėtine liga sergantį šeimos narį turinčių suaugusiųjų vidinės darnos įverčių pagal šeiminę padėtį onkologinių ligų grupėje palyginimas X Liga Vidinė darna V/I N(32) N N(5) Nš N(3) I N(5) Gk N(1) df F p Prasmingumas 13,53 15,00 11,00 10,60 13,00 2,992 0,030 Onkologinė Kontrolė 13,47 13,40 11,33 10,40 10,00 4 1,270 0,297 Suprantamumas 16,75 16,80 15,33 12,40 16,00 1,264 0,299 V/I vedęs / ištekėjusi; N nevedęs / netekėjusi; Nš našlys / našlė; I išsiskyręs / išsiskyrusi; Gk gyvena kartu, bet nesusituokę. 7 lentelė. Nesusituokusių ir išsiskyrusių lėtine liga sergantį šeimos narį turinčių suaugusiųjų prasmingumo įverčių palyginimas onkologinių ligų grupėje X p Prasmingumas Nevedęs / netekėjusi N(5) Išsiskyręs / išsiskyrusi N(5) Tukey HSD 44,71 37,82 0, /1(60)

111 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI dalyvių bendros vidinės darnos lygis aukštesnis nei išsiskyrusių respondentų (5 lentelė). Analizuojant suaugusiųjų vidinę darną ir jos komponentus pagal šeiminę padėtį kiekvienoje iš dviejų ligų grupių atskirai reikšmingas skirtumas nustatytas onkologinių ligų grupėje vieno iš vidinės darnos komponentų prasmingumo atžvilgiu (6 lentelė). Analizuojant šeiminę padėtį atskirai paaiškėjo, jog aukštesnis prasmingumo lygis būdingas nesusituokusiems onkologine liga sergantį šeimos narį turintiems suaugusiems respondentams, palyginti su išsiskyrusiais apklausos dalyviais (7 lentelė). Kaip jau minėta, atlikus lyginamąsias analizes pagal lytį statistiškai reikšmingų skirtumų nustatyta vieno iš tiriamų kintamųjų suvoktos socialinės paramos atžvilgiu. Pasitenkinimo gyvenimu bei vidinės darnos ir atskirų jos komponentų atžvilgiu tiek visoje imtyje, tiek atskirai lyginamosiose grupėse statistiškai reikšmingų skirtumų tarp vyrų ir moterų nenustatyta. Panašūs rezultatai gauti lyginant pagal gyvenamąją vietą. Statistiškai reikšmingo skirtumo lyginant gyvenančiuosius su sergančiuoju kartu ir atskirai nenustatyta (lyginant duomenis tiek visoje imtyje, tiek atskirose ligų grupėse). Vertinant pasitenkinimo gyvenimu atžvilgiu nustatytas gana didelis skirtumas, nors statistiškai ir nereikšmingas (p = 0,066) (1 pav.). Tačiau šiuo atveju galima kalbėti apie tendenciją. Vidutiniai rangai ,5 Gyvena kartu 56,18 Gyvena atskirai 1 pav. Gyvenančių ir negyvenančių su lėtine liga sergančiu šeimos nariu suaugusiųjų pasitenkinimo gyvenimu įverčių palyginimas p = 0,066 Kitas demografinis rodiklis, pagal kurį buvo lyginami duomenys, giminystės ryšys. Šiuo atveju reikšmingų skirtumų nenustatyta nė vieno iš kintamųjų atžvilgiu lyginant duomenis visoje imtyje ir atskirai onkologinių bei lėtinių neonkologinių ligų grupėse. Pasitenkinimo gyvenimu, vidinės darnos ir atskirų jos komponentų lygis bei suvokta socialinė parama nepriklauso nuo to, ar tiriamieji yra sergančiojo tėvai, vaikai, sutuoktiniai, broliai / seserys. Taigi šiuo atveju iškelta hipotezė, jog lėtine liga sergantį šeimos narį turinčių suaugusių vaikų ir sutuoktinių pasitenkinimo gyvenimu ir vidinės darnos lygis žemesnis nei kitų šeimos narių, nepasitvirtino. Lyginamosios analizės pagal šeiminę padėtį duomenimis, pasitenkinimo gyvenimu bei suvoktos socialinės paramos atžvilgiu statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta (tiek visoje imtyje, tiek atskirai lyginamosiose grupėse). Kadangi šiame tyrime išskirtos dvi nepriklausomos imtys lėtinių onkologinių ir lėtinių neonkologinių ligų buvo siekiama palyginti pasitenkinimą gyvenimu, vidinę darną, suvoktą socialinę paramą tarp šių dviejų imčių nepriklausomai nuo demografinių duomenų. Statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta nė vienu iš lyginamųjų atvejų. Iškelta hipotezė, jog onkologine liga sergantį šeimos narį turinčių suaugusiųjų pasitenkinimo gyvenimu ir vidinės darnos lygis žemesnis nei lėtine neonkologine liga sergantį šeimos narį turinčių suaugusiųjų, nepasitvirtino. REZULTATŲ APTARIMAS Šiuo tyrimu siekta išnagrinėti ir palyginti vidutinio amžiaus asmenų, kurių šeimos narys serga onkologine ir lėtine neonkologine liga, pasitenkinimą gyvenimu ir jo išteklius vidinę darną bei suvoktą socialinę paramą. Remiantis tyrimo rezultatais nustatyta, jog moterys, kurių šeimos narys serga lėtine liga, socialinės paramos mano sulaukiančios daugiau nei vyrai. Šie duomenys iš dalies siejasi su kitų tyrimų rezultatais, rodančiais, jog lėtine liga sergantį šeimos narį turinčios moterys dažniau skundžiasi socialinės paramos stoka nei vyrai ir pačios labiau linkusios ieškoti aplinkinių paramos [21]. O tai, kad gyvenantieji kartu mano sulaukiantys mažiau socialinės paramos nei atskirai gyvenantys asmenys, iš dalies galima paaiškinti remiantis ankstesnių tyrimų rezultatais, rodančiais, jog sergančio šeimos nario priežiūra gali būti susijusi su sumažėjusiais socialiniais ryšiais ir dėl to išgyvenamu vienatvės jausmu [16]. Pasitenkinimo gyvenimu atžvilgiu statistiškai reikšmingo skirtumo pagal gyvenamąją vietą nenustatyta, tačiau šiuo atveju galima kalbėti apie tendenciją (p = 0,066), t. y. tikėtina, kad kitomis tyrimo sąlygomis, pavyzdžiui, padidinus tiriamųjų skaičių, būtų nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas. Panašių tyrimų duomenimis, su sergančiu šeimos nariu gyvenantys asmenys linkę patirti didelę su artimojo priežiūra susijusią įtampą, kuri tiesiogiai siejasi su žemesne gyvenimo kokybe ir bendra psichologine 2013/1(60) 111

112 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata gerove [12]. Kaip rodo Lietuvoje atliktų ankstesnių tyrimų rezultatai, didesnį streso lygį (taigi galima daryti prielaidą, kad ir mažesnį pasitenkinimą gyvenimu) patiria kartu su sergančiu šeimos nariu gyvenantys artimieji nei gyvenantys atskirai [26]. Pagal šeiminę padėtį reikšmingų skirtumų nustatyta vidinės darnos atžvilgiu tarp susituokusių / nesusituokusių ir išsiskyrusių artimųjų. Šiuo atveju išsiskyrusių asmenų žemesnis vidinės darnos lygis gali būti sąlygotas būtent tokios jo šeiminės padėties [34]. Pasitenkinimo gyvenimu ir vidinės darnos atžvilgiu pagal lytį reikšmingų skirtumų šiame tyrime nenustatyta. Iš literatūros žinoma, kad patiriama su sergančiojo priežiūra susijusi įtampa turi didžiausią įtaką sumažėjusiam gyvenimo kokybės lygiui ir psichologinei gerovei [11], taigi galima daryti prielaidą, jog iš dalies ir šiame darbe nagrinėjamiems pasitenkinimui gyvenimu bei vidinei darnai. Kitų tyrimų rezultatai rodo, kad moterims, turinčioms lėtine liga sergantį šeimos narį, būdinga prastesnė psichikos sveikata bei aukštesnis psichologinio / moralinio sielvarto lygis [35]. Remiantis minėta prielaida galima teigti, kad šio tyrimo rezultatai iš dalies prieštarauja anksčiau atliktų tyrimų duomenims. Pagal giminystės ryšį skirtumų nenustatyta nė vienu iš nagrinėjamų atvejų, nors buvo iškelta hipotezė, kad lėtine liga sergančių asmenų vaikų ir sutuoktinių vidinės darnos ir pasitenkinimo gyvenimu lygis žemesnis nei kitų šeimos narių. Šio tyrimo rezultatai iš dalies prieštarauja kitų autorių tyrimų duomenims, kurie rodo, jog pagal giminystės ryšį yra skirtumų pasitenkinimo gyvenimu atžvilgiu. Vienų autorių teigimu, didžiausią stresą, palyginti su kitais artimaisiais, patiria suaugę sergančiųjų vaikai [26], kitų autorių duomenimis, sunkesnius depresinius simptomus linkę išgyventi sergančiųjų sutuoktiniai nei kiti artimieji [36]. Šiame tyrime taip pat nepasitvirtino hipotezė, kad suaugusiųjų, kurių šeimos nariai serga lėtinėmis onkologinėmis ligomis, pasitenkinimo gyvenimu ir vidinės darnos lygis yra žemesnis nei kitomis lėtinėmis ligomis sergantį šeimos narį turinčių asmenų. Galima daryti prielaidą, kad skirtumų nenustatyta dėl kelių priežasčių: dėl mokslo pažangos atsiranda vis naujesnių efektyvių vėžio gydymo būdų, sumažinančių mirties tikimybę; daugiau nei pusei (52,8 proc.) tyrime dalyvavusių respondentų artimųjų nustatyta II ligos stadija, o literatūroje teigiama, jog pirmosios vėžio stadijos gali būti sėkmingai išgydytos (išgyvenamumas siekia proc.) [37]. Be to, remiantis naujesnių tyrimų duomenimis tikėtina, jog normalus psichologinės gerovės lygis onkologinių pacientų artimiesiems būdingas dėl to, kad pirminis krizės laikotarpis po ligos diagnozės jau būna praėjęs [36]. Suvoktos socialinės paramos kiekis taip pat nepriklauso nuo to, ar jų šeimos narys serga onkologine, ar lėtine neonkologine liga. Šiame tyrime nagrinėti aktualūs ir literatūroje dažnai sutinkami kintamieji, tačiau, skirtingai nei kituose panašiuose tyrimuose, jie analizuoti įvairiais aspektais, kitokiame kontekste ir pasirenkant paprastai nebūdingas lyginamąsias grupes. Pagrindiniai tyrimo ribotumai: nenagrinėta, kiek artimi sergantiesiems yra ligoninėje juos lankę asmenys, kaip jų gyvenimas susijęs su sergančiuoju, nebuvo atsižvelgta ir į tai, ar patys artimieji yra sveiki, ar serga, be to, apklausoje dalyvavo nereprezentatyvi rezultatus paveikti galėjusi vyrų imtis. IŠVADOS 1. Lėtine (onkologine ir neonkologine) liga sergantį šeimos narį turinčios moterys mano sulaukiančios daugiau bendros bei šeimos socialinės paramos nei vyrai. Su lėtine liga sergančiu šeimos nariu negyvenantys suaugusieji mano sulaukiantys daugiau bendros ir šeimos bei draugų socialinės paramos nei kartu gyvenantys artimieji. 2. Susituokusių asmenų, kurių šeimos narys serga lėtine (onkologine ir neonkologine) liga, bendros vidinės darnos lygis aukštesnis nei išsiskyrusių žmonių. Nesusituokusių onkologine liga sergantį šeimos narį turinčių asmenų prasmingumo lygis aukštesnis nei išsiskyrusiųjų. 3. Vyrų ir moterų, turinčių lėtine (onkologine ir neonkologine) liga sergantį šeimos narį bei gyvenančių ir negyvenančių kartu su lėtine liga sergančiu šeimos nariu, pasitenkinimas gyvenimu ir vidinė darna nesiskiria. 4. Pagal šeiminę padėtį lėtine (onkologine ir neonkologine) liga sergantį šeimos narį turinčių suaugusiųjų pasitenkinimas gyvenimu bei suvokta socialinė parama nesiskiria. Socialinė parama nesiskiria ir pagal giminystės ryšį bei pagal tai, ar liga onkologinė, ar lėtinė neonkologinė. 5. Hipotezės, kad lėtine (onkologine ir neonkologine) liga sergantį šeimos narį turinčių suaugusių vaikų ir sutuoktinių vidinės darnos ir pasitenkinimo gyvenimu lygis žemesnis nei kitų šeimos narių bei kad onkologine liga sergantį šeimos narį turinčių suaugusiųjų pasitenkinimo gyvenimu ir vidinės darnos lygis žemesnis nei lėtine neonkologine liga sergantį artimąjį turinčių asmenų, nepasitvirtino. Straipsnis gautas , priimtas /1(60)

113 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Literatūra 1. Fekete EM, Stephens MP, Mickelson DK, Druley AJ. Couples Support Provision During Illness: The Role of Perceived Emotional Responsiveness. Families, Systems & Health. 2007;2: Filipavičiūtė R, Jurgelėnas A, Rugienė R, Butkienė B. Vilniaus miesto pagyvenusių neįgalių žmonių socialinės paramos tyrimas. Gerontologija. 2007;8(3): Luneckaitė Ž, Jakušovaitė I, Urbonas G. Onkologinių pacientų skausmo sąsajos su fizine ir psichologine gyvenimo kokybe. Visuomenės sveikata. 2008;6: Statistikos departamentas prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės [žiūrėta ]. Prieiga per internetą: lt/news/view/?id= Stukonis M. Žmogaus amžius ir sergamumas vėžiu. Visuomenės sveikata. 2005;1(28): Matuizienė J. Cukralige sergančių pacientų gyvenimo kokybė. Sveikatos mokslai. 2007;5: Andrén S, Elmståhl S. The relationship between caregiver burden, caregivers perceived health and their sense of coherence in caring for elders with dementia. Journal of Clinical Nursing. 2008;17: Lacroix A, Assal JP. Pacientų mokymas stebėti ir valdyti ligą. Naujas požiūris į lėtines ligas. Kaunas: Vitae Litera, D Amelio M, Terruso V, Palmeri B, Benedetto ND, Famoso G, Cottone P, Aridon P, Ragonese P, Savettieri G. Predictors of caregiver burden in partners of patientswith Parkinson s disease. Neurological Sciences. 2009;30: Leiknes I, Tysnes OB, Aarsland D, Larsen JP. Caregiver distress associated with neuropsychiatric problems in patients with early Parkinson s disease: the Norwegian ParkWest study. Acta Neurologica Scandinavica. 2010;122: Hisamura K, Matsushima E, Nagai H, Mikami A. Comparison of patient and family assessments of quality of life of terminally ill cancer patients in Japan. Psycho-Oncology. 2011;20: Roth DL, Perkins M, Wadley VG, Temple EM, Haley WE. Family caregiving and emotional strain: associations with quality of life in a large national sample of middle-aged and older adults. Quality of Life Research. 2009;18: Grabauskas V. Lėtinės neinfekcinės ligos: Lietuva tarptautiniame kontekste. Nacionalinės sveikatos tarybos metinis pranešimas, 2003; Manne SL, Ostroff JS, Sherman M, Heyman RE, Ross S, Fox K. Couples support-related communication, psychological distress, and relationship satisfaction among women with early stage breast cancer. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2004;72: Šilinskas G, Žukauskienė R. Subjektyvios gerovės išgyvenimas ir su juo susiję veiksniai vyrų imtyje. Psichologija. 2004;30: Borg C, Hallberg IR. Life satisfaction among informal caregivers in comparison with non-caregiver. The Authors Journal Compilation. 2006;20(4): Pileckaitė-Markovienė M. Vidinė darna ir jos raiškos vaikystėje savitumai. Vilnius: VPU, Heiman T. Examination of the Salutogenic Model, Support Resources, Coping Style, and Stressors Among Israeli University Students. The Journal of Psychology. 2004;138(6): Suresky MJ, Zauszniewski AJ, Bekhet AK. Sense of Coherence and Quality of Life in Women Family Members of the Seriously Mentally Ill. Issues in Mental Health Nursing. 2008;29: Andrén S, Elmståhl S. The relationship between caregiver burden, caregivers perceived health and their sense of coherence in caring for elders with dementia. Journal of Clinical Nursing. 2008;17: Šidlauskienė-Stripeikienė I, Žemaitienė N, Klumbienė J. Lietuvos suaugusių gyventojų patiriamo streso ir socialinės paramos sąsajos. Visuomenės sveikata. 2008;4(43): Chien WT, Chan SWC, Morrissey J. The perceived burden among Chinese family caregivers of people with Schizophrenia. Journal of Clinical Nursing. 2007;16: Kartalova-O Doherty Y, Doherty D. Satisfied carers of persons with enduring mental illness. The International Journal of Social Psychiatry. 2009;55(3): Luneckaitė Ž, Jakušovaitė I, Urbonas G. Onkologinių pacientų skausmo sąsajos su fizine ir psichologine gyvenimo kokybe. Visuomenės sveikata. 2008;6: Balašova E. Šeimų, auginančių onkologinėmis ligomis sergančius vaikus, slaugos namuose poreikiai. Magistro darbas. Kaunas, Macijauskienė J, Spūdytė K. Globėjų, slaugančių demencija sergančius asmenis, psichosocialinio streso vertinimas. Sveikatos mokslai. 2006;4: Antonovsky A. Rozwiklanie tajemnicy zdrowia. Warszawa: Fundacja IPN, 1995; vertimas Antonovsky A. Unravelling the Mystery of Health: How People Menage Stress and Stay Well. San Francisco: Jossey - Bass Publishers, Diener E, Emmons RA, Larsen RJ, Griffin S. The Satisfaction With Life Scale. Journal of Personality Assessment. 1985;49(1): Schimmack U, Radhakrishnan P, Oishi S, Dzokoto V, Ahadi S. Culture, personality, and subjective well-being: Integrating process models of life-satisfaction. Journal of Personality and Social Psychology. 2002;82: Eriksson M, Lindström B. Validity of Antonovsky s sense of coherence scale: a systematic review. J Epidemiol Commun Health. 2005;59: Stonienė L. ŽIV užsikrėtusių nuteistųjų vidinė darna, streso įveika ir gyvenimo kokybė. Daktaro disertacijos santrauka. Vilnius: Vilniaus Universitetas, Gerasimčik-Pulko V, Pileckaitė-Markovienė M, Bulotienė G, Ostapenko V. Relationship between sense of coherence and quality of life in early stage breast cancer patients. Acta Medica Lituanica. 2009;3: Balaišis M. First-years students adjustment at Vilnius University in Lithuania: The role of self - orientation, locus of control, social support and demographic variables: doctoral thesis. Toronto: University of Toronto, Gray M, Vaus DD, Qu L, Stanton D. Divorce and the wellbeing of older Australians. Ageing Ageing & Society. 2011;31(3): Kim Y, Spillers RL. Quality of life of family caregivers at 2 years after a cancer diagnosis. Psycho-Oncology. 2010;19: Siminoff LA, Wilson-Genderson M, Baker S. Depressive symptoms in lung cancer patients and their family caregivers and the influence of family environment. Psycho-Oncology. 2010;19: Sveikatos enciklopedija. Vaistų žinios, 2003; /1(60) 113

114 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata Life satisfaction and its resources among adults having family member with chronic disease Sigita Aušiūraitė, Margarita Pileckaitė-Markovienė Lithuanian University of Educational Sciences Summary Aim of the study to investigate life satisfaction and its resources sense of coherence and social support among adults having family member with chronic disease. Materials and methods. The research was carried out at Institute of Oncology of Vilnius University, at Vilnius University Emergency Hospital and at Marijampole Hospital by applying three different questionnaires and specially prepared form for common data collection. The group of participants consisted of 101 relatives, 55 of them having relatives with chronic non-oncologic illness and 46 having relatives with chronic oncologic disease. The average age of the participants was 47. Satisfaction with Life was assessed by using Satisfaction With Life Scale (SWLS, Diener, Emmons, Larsen, Griffin, 1985), Sense Of Coherence was surveyed by using Sense of Coherence Scale (SOC, Antonovsky, 1987), Social Support was measured with Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MPSSS, Zimet, Dahlem, Zimet & Farley, 1988). Results and conclusions. Female having relative with chronic disease perceives more general social support and more social support from family than male. Relatives not living with ill family member perceive more general social support and more social support from family and friends than those living together. Married participants who have relative with chronic disease are tending to have higher level of general sense of coherence than participants who are divorced. Not married relatives having family member with chronic illness has higher level of meaningfulness than those who are divorced. Satisfaction with life and sense of coherence do not differ between male and female who has relative with chronic illness and do not differ between participants living together or separately with ill family member. There is no difference for satisfaction with life and perceived social support among adults having relative with chronic disease according to family status. Social support does not differ according to family relationship and according to the type of chronic illness (oncologic or non-oncologic). Hypotheses that levels of sense of coherence and satisfaction with life are lower in adult children and spouses having relative with chronic disease than in other family members, and also adults having family member with chronic oncologic disease are tend to have lower level of satisfaction with life and lower level of sense of coherence than adults having relative with chronic non-oncologic illness, were disconfirmed. Keywords: chronic illness, family members, satisfaction with life, sense of coherence, perceived social support. Correspondence to Margarita Pileckaitė-Markovienė Lithuanian University of Educational Sciences, Faculty of Education, Department of Psychology Didactics Studentų 39, LT Vilnius, Lithuania Received 12 October 2012, accepted 6 February /1(60)

115 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Kineziterapijos programos poveikis priešmokyklinio amžiaus vaikų laikysenai ir smulkiajai motorikai Saulė Sipavičienė, Irina Klizienė 1, Milda Matulaitytė, Audronė Astrauskienė 1 Lietuvos sporto universiteto Taikomosios biologijos ir reabilitacijos katedra 1 Kauno technologijos universiteto Kūno kultūros katedra Santrauka Tyrimo tikslas nustatyti žaidybinių pratimų poveikį 6 7 m. amžiaus vaikų raumenų ištvermei, laikysenai ir smulkiajai motorikai. Tyrimo medžiaga ir metodai. Tyrimas atliktas dviejuose Kauno miesto lopšeliuose-darželiuose 2011 m. gegužės 2012 m. kovo mėnesiais. Vieno darželio vaikai buvo priskirti kontrolinei grupei, kito tiriamajai. Pirmo tyrimo metu visi vaikai buvo įvertinti pagal W. W. K. Hoeger skalę, kiekvienas iš tiriamųjų atliko pilvo, nugaros, šoninių liemens raumenų statinės ištvermės, stuburo stabilumo testus ir smulkiosios motorikos testą pagal Jebsen ir Taylor metodiką. Po pirmo tyrimo tiriamosios grupės vaikams 18 savaičių buvo taikyta kineziterapijos programa remiantis G. Krutulytės koreguojamaisiais žaidybiniais pratimais laikysenai gerinti ir Z. Birontienės smulkiosios motorikos lavinamaisiais pratimais ir žaidimais. Kineziterapijos pratybos vyko 3 kartus per savaitę po minučių. Antras tyrimas atliktas po 18 savaičių. Tirti 62 vaikai, iš jų 26 mergaitės ir 36 berniukai, kurių amžius 6 7 metai. Tyrimo rezultatai. Tiriamosios grupės vaikų pirmo tyrimo metu gauti statinės laikysenos duomenys siekė 43,5 ± 2,5 balo, antro 47,3 ± 1,9 balo (p < 0,05). Pritaikius 18 savaičių kineziterapijos kursą tiriamosios grupės vaikų rankos funkcija statistiškai patikimai (p < 0,05) pagerėjo (9,18 s). Išvada. Taikyta tikslinga 18 savaičių kineziterapijos programa, paremta koreguojamaisiais žaidybiniais pratimais laikysenai gerinti ir smulkiosios motorikos lavinamaisiais pratimais bei žaidimais, padėjo reikšmingai (p < 0,05) pagerinti tiriamosios grupės vaikų pilvo ir nugaros raumenų ištvermę, laikyseną ir smulkiąją motoriką, lyginant su kontrolinės grupės priešmokyklinio amžiaus vaikų rodikliais. Reikšminiai žodžiai: laikysena, kineziterapijos programa, smulkioji motorika, priešmokyklinio amžiaus vaikai. ĮVADAS Gera sveikata ir savijauta yra viena svarbiausių normalaus vaiko vystymosi ir sėkmingo mokymosi prielaidų, todėl vaiko ankstyvosios ir pirmosios vaikystės laikotarpis daro labai didelę įtaką jo gyvenimui. Šio laikotarpio elgsenos, gyvensenos ypatybės ir požiūris į sveikatą lemia viso vėlesnio gyvenimo kokybę [1]. Fizinio aktyvumo lygis vaikystėje susijęs su palankiu metabolizmu, širdies ir kraujagyslių ligų rizikos mažinimu, normaliu griaučių raumenų vystymusi [2]. Per mažas judėjimo aktyvumas neigiamai veikia kaulų ir raumenų sistemą: sumažėja raumenų jėga, statinė ir dinaminė ištvermė, tonusas. Nepakankamas 6 7 m. vaikų nugaros raumenų tonusas negarantuoja stabilių nugaros išlinkimų [3]. Pagal Kanados fizinio aktyvumo direktyvų rekomendacijas 5 11 m. vaikams kasdien turėtų tekti vidutiniškai Adresas susirašinėti: Irina Klizienė Kauno technologijos universiteto Kūno kultūros katedra, Donelaičio g. 73 LT Kaunas. El. p. irina.kliziene@ktu.lt 60 minučių vidutinio ir stipraus intensyvumo fizinis krūvis. Kuo daugiau vaikas judės, tuo daugiau naudos turės savo sveikatai [4]. Nustatyta, kad koreguojamųjų pratybų (kineziterapijos) metu stiprinant kaklo, pečių juostos, pilvo, nugaros ir klubų, juosmens raumenis gerinama visos judėjimo sistemos būklė, taip pat greitis, jėga, ištvermė, mobilumas, viso raumenyno įsitraukimas į darbą, medžiagų apykaitos cirkuliacija, mažinamas skausmas [5]. Kuo fiziškai aktyvesnis vaikas vaikystėje, tuo didesnę naudą bei atsparumą jis įgyja ir tuo lengviau jam pasiekti geriausių rezultatų vėliau [6]. Smulkiosios motorikos vystymasis yra svarbus vaiko augimo ir sėkmingo dalyvavimo kasdienėje veikloje komponentas [7]. Smulkioji motorika judesiai, kuriuos atliekant dalyvauja smulkieji kūno raumenys. Tai pirštų, riešo, koordinuoti akių ir rankos judesiai [8]. Normalus smulkiosios motorikos vystymasis turi specifinę seką. Nuo gimimo iki dvejų metų susiformuoja pagrindiniai įgūdžiai: griebimas, paleidimas ir koordinuotas abiejų rankų valdymas, rankos įgūdžiai. Atlikti segimo judesį vaikas išmoksta tarp trečių ir ketvirtų metų. Spragtelėti 2013/1(60) 115

116 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata vaikas išmoksta tarp trečių ir ketvirtų su puse metų. Priešmokyklinio amžiaus laikotarpiu (amžius tarp ketvirtų ir šeštų metų) vaikas išmoksta preciziškų tvarkymosi ir rankų miklumo judesių: manipuliuoti viena ranka, varstyti ir surišti, naudoti įrankius, taip pat gerėja su regėjimu susijęs motorinis aktyvumas, puikiai ištobulinami apsitarnavimo įgūdžiai [9]. Mokslininkai C. H. Blauw-Hosper ir M. Hadders-Algra nustatė, kad smulkiosios motorikos problemų turintiems vaikams padėti išvengti tolesnių komplikacijų galima anksčiau pradėjus taikyti intervenciją [7]. Taigi smulkiosios motorikos vystymosi vertinimas kuo jaunesnio amžiaus tarpsniu gali padėti atpažinti riziką, parinkti tinkamas kineziterapijos programas, stebėti pažangą, nustatyti ankstyvosios intervencijos veiksmingumą [10]. J. P. Piek ir kolegos, tirdami priešmokyklinio amžiaus vaikų rankų judesius, nustatė, kad tikslingai ugdant smulkiuosius raumenis mažėja drebulys, gerėja rankų koordinacija [11]. Analizuojant pastarųjų metų publikacijas ir tyrimus galima konstatuoti, kad smulkioji motorika puikiausiai lavinama specialiaisiais pratimais ir žaidimais. Taigi smulkiosios motorikos lavėjimą lemia ne tik fiziologiniai ar psichologiniai vaikų amžiaus ypatumai. Smulkiosios motorikos vystymąsi veikia ir ugdymo aplinka, edukacinė sistema, fizinės veiklos pobūdis [12]. R. M. Bendixen ir C. M. Kreider tyrimų išvados rodo, kad kineziterapijos metu taikant žaidimų pobūdžio intervenciją smulkiosios ir su regėjimu susijusios motorikos rezultatai akivaizdžiai pagerėja [13]. Atsižvelgiant į pateiktus teiginius aiškėja tokių tyrimų svarba. Todėl šio tyrimo tikslas nustatyti žaidybinių pratimų poveikį 6 7 m. amžiaus vaikų raumenų ištvermei, laikysenai ir smulkiajai motorikai. Hipotezė: keliama prielaida, kad tikslinga kineziterapijos programa veikia 6 7 m. amžiaus vaikų laikyseną, raumenų ištvermę ir smulkiąją motoriką. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Tyrimas atliktas dviejuose Kauno miesto lopšeliuose-darželiuose 2011 m. gegužės 2012 m. kovo mėnesiais. Vieno darželio vaikai buvo priskirti kontrolinei grupei, kito tiriamajai. Pirmo tyrimo metu visi vaikai buvo įvertinti pagal W. W. K. Hoeger skalę, kiekvienas iš tiriamųjų atliko pilvo, nugaros, šoninių liemens raumenų statinės ištvermės, stuburo stabilumo testus [14] ir smulkiosios motorikos testą pagal Jebsen ir Taylor metodiką [15]. Po pirmo tyrimo tiriamosios grupės vaikams 18 savaičių buvo taikyta kineziterapijos programa remiantis G. Krutulytės koreguojamaisiais žaidybiniais pratimais laikysenai gerinti [14] ir Z. Birontienės smulkiosios motorikos lavinamaisiais pratimais ir žaidimais [16]. Kineziterapijos pratybos vyko 3 kartus per savaitę po minučių. Antras tyrimas atliktas po 18 savaičių. Pratybos nevyko atostogų metu. Tyrimo eiga suderinta su vaikų tėvais ir lopšelių-darželių vadovais. Tirti 62 vaikai, iš jų 26 mergaitės ir 36 berniukai, kurių amžius 6 7 metai. Tirti vaikai priskiriami priešmokyklinio amžiaus grupei [17]. Apžiūra. Vaikų apžiūra atlikta naudojantis W. W. K. Hoeger skale [14]. Vertinimas (balais): puiki būklė (50 45), gera (44 40), patenkinama (39 40), bloga (29 20), labai bloga (19 ir mažiau). Per apžiūrą vaikai nusirengė iki apatinių drabužių, stovėjo ant lygaus pagrindo, kulnai vienoje tiesėje. Iki apžiūros vaikams buvo leista keletą minučių ramiai pastovėti, kad jie nebūtų įsitempę. Remiantis minėta skale atskiri kūno segmentai apžiūrėti frontalioje ir sagitalioje plokštumose. Liemens raumenų statinės ištvermės vertinimas. Tiriamosios ir kontrolinės grupės tiriamų vaikų pilvo, nugaros, šoninių liemens raumenų statinė ištvermė vertinta pagal stuburo stabilumo testus [18]. Atliekant testus laikas registruotas sekundėmis. 1. Nustatant liemens raumenų ištvermę vaikas buvo guldomas šonu ant suoliuko (kušetės) taip, kad jo viršutinė kūno dalis nuo juosmens kybotų ore, rankos ant krūtinės. Tiriamasis stengėsi išlaikyti tokią padėtį kuo ilgiau. Testas sustabdytas vaikui pradėjus judėti aukštyn ar žemyn. 2. Vertinant pilvo raumenų ištvermę vaikas buvo guldomas ant žemės, kojos pakeliamos 45 kampu, rankos tiesios ant žemės. Jis turėjo įtempti pilvo raumenis ir išlaikyti kojas ištiestas. Testas sustabdytas vaikui pradėjus krutinti kojas. 3. Nustatant nugaros raumenų ištvermę vaikas buvo guldomas ant suoliuko (kušetės) veidu žemyn taip, kad viršutinė jo liemens dalis kybotų ore, rankos sukryžiuotos ant liemens. Jis turėjo įtempti nugaros raumenis ir stengtis išlaikyti liemenį ištiestą. Testas sustabdytas vaikui pradėjus judėti aukštyn ar žemyn. Atliekant vaikų testus vadovautasi geranoriškumo, etiniais ir teisiniais tyrimo principais, t. y. siekta nepadaryti tiriamiesiems nei psichinės, nei fizinės žalos. Testai buvo atliekami auditorijoje dalyvaujant tyrėjui. Vaikai ir jų tėvai buvo informuoti apie tyrimo tikslą. Smulkioji motorika vertinta remiantis Jebsen ir Taylor rankos funkcijos testu [15]. Šis testas trumpa ir tiksli priemonė, skirta dominuojančios rankos funkcijai vertinti. Testą sudarė 7 užduotys: rašyti (kopijuoti) trumpą 24 raidžių sakinį (sakinys rašomas iš kortelės); 3 kartus apversti 5 korteles (apversti žaidimo kortas); surinkti mažus daiktus ir sudėti į dėžutę (sąvaržėles, butelio kamštelius ir monetas); imituoti /1(60)

117 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI valgymą (naudojamas arbatinis šaukštelis ir 5 pupelės); sudėti vieną ant kitos 6 šaškes; apversti 6 didelius lengvus daiktus (gali būti tuščios skardinės); apversti 6 didelius sunkius daiktus (gali būti sunkios skardinės po 1 svarą; 1 svaras = 0,454 kg). Kiekvienos užduoties metu laikas registruotas sekundėmis. Vertinimas (balais): 0 balų (0 119 s) normali rankos funkcija; 5 balai ( s) šiek tiek sutrikusi; 10 balų ( s) labai sutrikusi; 15 balų (240 s ir >) labai smarkiai sutrikusi. Matematinė statistika. Tyrimo duomenys išanalizuoti aprašomosios ir sudėtingesnės statistinės analizės metodais naudojant programinius Microsoft Ecxel 2011 ir SPSS 13 paketus. Skirtumo tarp aritmetinių vidurkių reikšmingumas nustatytas pagal dvipusį nepriklausomų imčių Stjudento t (Student t) kriterijų. Reikšmingumo lygmuo α tikrinant statistines hipotezes pasirinktas 0,05. Duomenų skirtumas statistiškai reikšmingas, kai p < 0,05. REZULTATAI Abiejų grupių tiriamųjų statinė laikysena (1 pav.) vertinta naudojantis W. W. K. Hoeger testu, kurio maksimali balų suma 50. Kontrolinės ir tiriamosios grupių statinės laikysenos rodikliai pirmo tyrimo metu buvo atitinkamai 44,4 ± 2,7 balo ir 43,5 ± 2,6 balo ir reikšmingai skyrėsi (p < 0,05). Po 18 savaičių kontrolinės grupės rodikliai šiek tiek sumažėjo (43,5 ± 2,6 balo), o tiriamosios grupės, taikius 18 savaičių kineziterapijos programą, padidėjo iki 47,3 ± 2 balo (p < 0,05). Pagal W. W. K. Hoeger, surinkus balų laikysena vertinama puikiai. Tiriamosios grupės vaikų statinės laikysenos (1 pav.) pirmo tyrimo metu gauti duomenys siekė 43,5 ± 2,5 balo, antro 47,3 ± 1,9 balo (p < 0,05). 2 pav. Kontrolinės ir tiriamosios grupių nugaros raumenų statinė ištvermė prieš ir po kineziterapijos programos Pastaba. * p < 0,05, lyginant kontrolinę grupę; ** p < 0,05, lyginant tiriamąją grupę; *** p < 0,05, lyginant kontrolinę ir tiriamąją grupes po 18 savaičių kineziterapijos programos. Abiejų grupių tiriamųjų nugaros raumenų ištvermės (2 pav.) (vertinta naudojant stuburo stabilumo testus) rezultatai, lyginant rodiklius prieš tyrimą ir po 18 savaičių, reikšmingai pakito (p < 0,05). Pirmo tyrimo metu tiek kontrolinės, tiek tiriamosios grupių rodikliai buvo panašūs: atitinkamai 22,6 ± 12,1 s ir 23,6 ± 13,6 s. Po 18 savaičių kontrolinės grupės rodik liai padidėjo 27,4 ± 12,3 s (p < 0,05), o tiriamosios grupės, taikius 18 savaičių kineziterapijos programą, padidėjo iki 35,4 ± 13,7 s (p < 0,05). 3 pav. Kontrolinės ir tiriamosios grupių smulkiosios motorikos įvertinimas prieš ir po kineziterapijos programos Pastaba. * p < 0,05, lyginant kontrolinę grupę; ** p < 0,05, lyginant tiriamąją grupę; *** p < 0,05, lyginant kontrolinę ir tiriamąją grupes po 18 savaičių kineziterapijos programos. 1 pav. Kontrolinės ir tiriamosios grupių statinės laikysenos įvertinimas prieš ir po kineziterapijos programos Pastaba. * p < 0,05, lyginant kontrolinę grupę; ** p < 0,05, lyginant tiriamąją grupę; *** p < 0,05, lyginant kontrolinę ir tiriamąją grupes po 18 savaičių kineziterapijos programos. Smulkiosios motorikos įvertinimas (3 pav.) atliktas naudojantis Jebsen ir Taylor rankos funkcijos testu. Pritaikius 18 savaičių kineziterapijos programą tiriamosios grupės vaikų rankos funkcija statistiškai patikimai (p < 0,05) pagerėjo beveik 2013/1(60) 117

118 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata Lentelė. Kontrolinės ir tiriamosios grupių smulkiosios motorikos testo duomenys prieš ir po kineziterapijos programos Užduotis Kontrolinė Tiriamoji Pirmas tyrimas, s Antras tyrimas, s Pirmas tyrimas, s Antras tyrimas, s Pirma 82,74 ± 26,31 80,74 ± 25,15 84,32 ± 23,75 69,09 ± 21,11 Antra 27,19 ± 14,30 26,28 ± 13,82 20,46 ± 5,22 15,34 ± 5,29 Trečia 17,61 ± 2,79 16,03 ± 3,8 19,46 ± 3,87 13,45 ± 3,44 Ketvirta 19,93 ± 4,73 18,28 ± 4,51 18,79 ± 5,84 13,06 ± 4,52 Penkta 19,21 ± 3,57 18,4 ± 3,39 18,19 ± 4,64 13,54 ± 3,62 Šešta 19,32 ± 4,15 18,21 ± 5,63 20,25 ± 5,14 11,2 ± 3,15 Septinta 18,98 ± 6,05 17,02 ± 5,34 18,69 ± 4,59 10,83 ± 4,05 p* p < 0,05 p < 0,05 p** p < 0,05 Pastaba. * p < 0,05, lyginant kiekvienos grupės pirmo ir antro tyrimų rezultatus. ** p < 0,05, lyginant kontrolinės ir tiriamosios grupių antro tyrimo rodmenis. 10 sekundžių (9,18 s). Pirmo testo užduotis tiriamosios grupės vaikai atliko per 32,1 ± 5,1 s, o po 18 savaičių kineziterapijos programos užduočių atlikimo laikas sutrumpėjo iki 22,9 ± 4,3 s. Po 18 savaičių kontrolinės grupės rodikliai pakito 1,4 s (p < 0,05). Pirmo tyrimo metu kontrolinės grupės vaikai testą atliko per 34,3 ± 10,2 s. Antro tyrimo metu testo atlikimo laikas sutrumpėjo iki 32,9 ± 6 s. Tiriamosios grupės vaikų smulkioji motorika (lentelė) vertinta naudojantis Jebsen ir Taylor testu, sudarytu iš septynių užduočių. Pirmos užduoties metu tiriamieji rašė iš dvidešimt keturių raidžių sudarytą sakinį, todėl šios užduoties atlikimo laikas yra ilgiausias (84,32 ± 23,75 s), lyginant su kitomis užduotimis. Geriausiai sekėsi atlikti ketvirtą, penktą ir septintą užduotis, atitinkamai 18,79 ± 5,84, 18,19 ± 4,64 ir 18,69 ± 4,59 s. Antro tyrimo metu tiriamosios grupės vaikai geriausiai atliko paskutinę, septintą, užduotį (10,83 ± 4,05 s). Sakinio rašymas sutrumpėjo 15,14 s. REZULTATŲ APTARIMAS Priešmokyklinio amžiaus vaikų laikysena aktuali visuomenės problema, kelianti vis didėjantį mokslininkų susidomėjimą [19], nes laikysena formuojasi būtent priešmokykliniu laikotarpiu ir, atsižvelgus į smulkiosios motorikos ypatumus, galima laiku užtikrinti optimalią judėjimo funkciją [20]. Į mokymo įstaigas atėję vaikai yra fiziškai nesubrendę mokyklai [21], o proc. Lietuvos moksleivių nustatoma ydinga laikysena [22], todėl galima daryti išvadą, kad fizinių sutrikimų jie įgyja dar prieš mokyklą. Atliktų mokslinių tyrimų duomenys rodo, kad vaikų, kurie praleistų dienos laiką fiziškai aktyviai, mažėja [2], o būtent hipokinezija (judėjimo aktyvumo sumažėjimas) yra viena pagrindinių asimetrinės laikysenos ir kitų sveikatos sutrikimų priežasčių [2]. Priešmokyklinio amžiaus vaikai mieliau renkasi pasyvius žaidimus kompiuteriu, žiūri televizorių [4]. Hipokinezija neigiamai veikia kaulų ir raumenų sistemą, o nepakankama hipokinezijos veikla negarantuoja stabilių 6 7 m. vaikų nugaros išlinkimų [3]. Domėjimasis smulkiosios motorikos vystymusi didėja. N. Inui ir Y. Katsura moksliniais darbais įrodė, kad priešmokyklinio amžiaus vaikai negeba atskirti smulkiosios motorikos judesių jėgos, ypač esant mažiems jėgos rodikliams [23]. Taikant tikslingą kineziterapijos programą jaunesniems negu mokyklinio amžiaus vaikams galima padėti suformuoti tinkamus smulkiosios motorikos įgūdžius [11]. Mūsų tirtų vaikų, kurie jau turi laikysenos problemų, amžius buvo 6 7 m. Daugelio tyrėjų nuomone, būtent tokio amžiaus vaikams reikėtų taikyti tikslingą kineziterapijos programą, kaip profilaktikos priemonę norint išvengti laikysenos ir smulkiosios motorikos sutrikimų [24]. Remiantis W. W. K. Hoeger skale laikysena vertinama gerai, jei surinktas balų skaičius būna nuo 40 iki 44, vertinama puikiai, jei surinktas balų /1(60)

119 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI skaičius nuo 45 iki 50. Šio tyrimo metu tiriamosios grupės vaikų laikysenos rodikliai padidėjo nuo 43,5 ± 2,6 balo iki 47,3 ± 2 balo, todėl galima daryti išvadą, kad tikslinga kineziterapijos programa veiksmingai padeda gerinti fizinę būklę [5]. Kontrolinės grupės vaikų laikysenos rodiklis per 18 savaičių sumažėjo nuo 44,4 ± 2,7 balo iki 43,5 ± 2,6 balo. Pasak A. Somhegyi ir kt., nesirūpinant priešmokyklinio amžiaus vaikų laikysena ateityje gali kilti rimtų fizinių problemų [25]. Abiejų grupių tiriamų vaikų nugaros raumenų ištvermės rezultatai reikšmingai pakito vertinant pokytį pirmo tyrimo metu ir po 18 savaičių. Tiriamoji grupė 18 savaičių dirbo pagal kineziterapijos programą ir jos rodikliai nuo pirmo iki antro tyrimo pakito daugiau negu 10 sekundžių. Panašius rezultatus gavo A. Ahlgwist ir kt. mokslininkai, nustatę [26], kad vaikams, turintiems laikysenos sutrikimų, taikant tikslingą kineziterapijos programą pagerinama nugaros raumenų ištvermė, jėga, mobilumas, sumažinamas skausmas. J. P. Piek ir kt. nustatė, kad ugdant priešmokyklinio amžiaus vaikų rankų judesius pagerėja rankų koordinacija [12]. Tokius rezultatus gavome ir mes, įvertinę smulkiąją motoriką. Pritaikius 18 savaičių kineziterapijos programą tiriamosios grupės vaikų rankos funkcija statistiškai patikimai (p < 0,05) pagerėjo beveik 10 sekundžių. Tyrimo hipotezė pasitvirtino. Tikslinga kineziterapijos programa veikia priešmokyklinio amžiaus vaikų laikyseną, raumenų ištvermę ir smulkiąją motoriką. 18 savaičių taikius tikslingą kineziterapijos programą 6 7 m. vaikų laikysena, raumenų ištvermė ir smulkioji motorika statistiškai patikimai pagerėjo (p < 0,05). IŠVADA Taikyta tikslinga 18 savaičių kineziterapijos programa, paremta koreguojamaisiais žaidybiniais pratimais laikysenai gerinti ir smulkiosios motorikos lavinamaisiais pratimais bei žaidimais, reikšmingai (p < 0,05) padėjo pagerinti tiriamosios grupės vaikų pilvo ir nugaros raumenų ištvermę, laikyseną ir smulkiąją motoriką, lyginant su kontrolinės grupės priešmokyklinio amžiaus vaikų rodikliais. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Zecevic CA, Tremblay L, Lovsin T, Michel L. Parental influence on young children`s physical activity. Int J Pediatr. 2010;10: Craggs C, Corder K, Sluijs van E, Griffin SJ. Determinants of change in physical activity in children and adolescents: a sistematic review. Am J Prev Med. 2011;40(6): Wojna D, Anwajler J, Hawrylak A, Barczyk K. Assessment of body posture in younger schoolchildren, Physiotherapy. 2010;18(4): Davison KK, Edmunds LS, Wyker BA, Young LM, Sarfoh VS, Sekhobo JP. Feasibility of increasing childhood outdoor play and decreasing television viewing through a family-based intervention in WIC, New York State, Prev Chronic Dis. 2011;8(3): Macanovic N, Momčinovic-Gajic A. Corrective gymnastics function in trouble postural disorders, Sportexpert. 2010;3(2): Edwards SL, Sarwark JF. Infant and child motor development. Clin Orthop Relat Res. 2005;434: Blauw-Hosper CH, Hadders-Algra M. A systematic review of the effects of early intervention on motor development. Dev Med Child Neurol. 2005;47: Amundson SJ, Weil M. Prewriting and handwriting skills. In: J. Case-Smith., A. S. Allen, P. Nuse Pratt (Eds.), Occupational therapy for children. St Louis: C. V. Mosby, 2001; Parks R, Cintas HL, Chaffin M. Brief Assessment of Motor Function: Content Validity and Reliability of the Fine Motor Scale. Pediatr Phys Ther. 2007; Chien CW, Bond TG. Measurement properties of fine motor scale of peabody developmental motor scales-second edition: A Rasch analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88: Piek JP, Dawson L, Smith LM, Gasson N. The role of early fine and gross motor development on later motor and cognitive ability. Hum Mov Sci. 2008;27(5): Piek JP, Barrett NC, Smith LM, Rigoli D, Gasson N. Do motor skills in infancy and early childhood predict anxious and depressive symptomatology at school age? Hum Mov Sci. 2010;29(5): Bendixen RM, Kreider CM. Review of occupational therapy research in the practice area of children and youth. Am J Occup Ther. 2011;65(3): Krutulytė G, Švedienė L, Valatkienė D, Samsonienė L, Dudonienė V metų moksleivių laikysenos vertinimas pagal W. W. K. Hoeger vizualinio laikysenos vertinimo metodiką. Visuomenės sveikata. 2007;1(36): Melchior H, Vatine JJ, Weiss PL. Is there a relationship between light touch pressure sensation and functional hand ability? Disabil Rehabil. 2007;29(7): Birontienė Z. Priešmokyklinio amžiaus vaikų smulkiosios motorikos ugdymas. Metodinė knyga. Klaipėdos universiteto leidykla, Baranauskienė J, Mockevičienė D, Požėrienė J, Ostasevičienė V. Ikimokyklinio amžiaus vaikų bendrosios motorikos poveikis kalbinei motorikai (artikuliacijai). Ugdymas. Kūno kultūra. Sportas. 2009;4(75): McGill S. Low Back Disorders. Evidence Based Prevention and Rehabilitation. Human Kinetics, Steel E, Bialocerkowski A, Grimmer K. The postural effects of load carriage on young people a systematic review. BMC Musculoskeletal Disord. 2003;4(12): Rodger S, Watter P, Ziviani J, Feeney R. Systematic review of early intervention programmes for children from birth to nine years who have a physical disability. Aust Occup Ther J. 2010;57(4): Adaškevičienė E, Strazdienė N. Physical activity, physical fitness and health among preschool age children in Lithuania. 6Th Fiep European Congress. Klaipėda University, Lithuania. 2009; Juškelienė V, Dailidienė N. 6 8 metų vaikų asimetrinės laikysenos rizikos veiksniai ir jos pokyčiai. Vilnius: Higienos institutas, /1(60) 119

120 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata 23. Inui N, Katsura Y. Development of force control and timing in a finger tapping sequence with an attenuated force tap. Motor Control. 2002;6: Dobbins M, DeCorby K, Robeson P, Husson H, Tirilis D. School-based physical acticity programs for promoting physical activity and fitness in children and adolescents aged 9-18 (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2009;21(1):CD Somhegyi A, Toth J, Makszin I, Gardi Z, Feszthammer A, Darabosne Tim I. Primary prevention program of the Hungarian Spine Society-Part II. Controlled prospective study of short term efficacy. Ideggyogy Sz. 2005;58(5-6): Ahlgwist A, Hagman M, Kjellby Wendt G, Beckung E. Physical therapy treatment of back complaints on children and adolescents. Spine. 2008;33(20): Physical therapy programme on preschool children` posture and fine motor Saulė Sipavičienė, Irina Klizienė 1, Milda Matulaitytė, Audronė Astrauskienė 1 Department of Applied Physiology and Physiotherapy, Lithuanian Sports University 1 Department of Physical Education, Kaunas University of Technology Summary The aim of the study was to evaluate the effects of physical therapy for 6-7 years old children`s posture, muscular endurance and fine motor. Materials and methods. The study was conducted in two Kaunas city kindergarten from May of year 2011 till March of Childrens of one kindergarten were classified as control group, childrens of other kindergarden were classified as experimental group. Evaluation of childrens during study was using scale of W. W. K. Hoeger, every study executed the back, abdomen, left and right sides of the abdominal muscle endurance tests and fine motor test according Jebsen-Taylor. Childrens of experimantal group were applied programme of physical therapy during 18 weeks, using game exercises for posture and exercises, games for fine motor according Z. Birontienė. Sittings of physical therapy executed 3 times per week, minutes each. Second evaluation executed after 18 weeks. There participated in evaluation total 62 childrens 26 girls and 36 boys, all 6-7 years old. Results of evaluation. Static posture results of experimental group studies were 43.5±2.5 points in first evaluation, and points 47.3±1.9 (p < 0.05) in second evaluation. Static hand function of experimental group studies after 18 weeks physical therapy exercises statistically credible (p < 0,05) upgraded (9.18 sec.). Conclusions. Applied in appropriate physical therapy lasted for 18 weeks significantly (p < 0.05) improvement the endurance of children abdominal and back muscle, the static posture and the fine motor in the experimental group compare with the control group. Keywords: posture, physical therapy programme, fine motor, preschool age children. Correspondence to Irina Klizienė Department of Physical Education, Kaunas University of Technology, Donelaičio 73, LT Kaunas Lithuania. irina.kliziene@ktu.lt Received 12 November 2012, accepted 4 February /1(60)

121 Visuomenės sveikata Visuomenės sveikatos praktikai PARENGTOS DARBUOTOJŲ SVEIKATOS STEBĖSENOS ĮMONĖJE REKOMENDACIJOS DARBUOTOJŲ SVEIKATOS STEBĖSENOS ĮMONĖJE REKOMENDACIJOS Darbuotojų sveikatos stebėsena tikslingai organizuotas ir sistemingai atliekamas darbuotojų sveikatos būklės, ją veikiančių veiksnių duomenų rinkimas, kaupimas, apdorojimas, saugojimas, analizė ir vertinimas. Remiantis surenkama informacija planuojamos ir įgyvendinamos darbuotojų sergamumo prevencijos ir sveikatos stiprinimo priemonės. Higienos instituto Profesinės sveikatos centro specialistai parengė Darbuotojų sveikatos stebėsenos įmonėje rekomendacijas. Rekomendacijos skirtos įmonėse dirbantiems profesinės sveikatos ir kitiems specialistams, dalyvaujantiems atliekant darbuotojų sveikatos stebėseną. Darbuotojų sveikatos stebėsena organizuojama vadovaujantis įmonės darbuotojų sveikatos stebėsenos programa. Programa turi būti suderinta su įmonės darbuotojų saugos ir sveikatos komitetu ar darbuotojų atstovais. Programą tvirtina įmonės vadovas arba, jo pavedimu, įmonės darbuotojų saugos ir sveikatos tarnybos vadovas. Su patvirtinta programa supažindinami įmonės darbuotojai (įdarbinimo metu, visuotiniame įmonės darbuotojų susirinkime). Ne rečiau kaip kartą per metus įmonės darbuotojų sveikatos stebėsenos programa peržiūrima ir, esant poreikiui, koreguojama atsižvelgiant į įmonės veiklos srities, darbuotojų skaičiaus ir kitus pokyčius. Periodiškai parengiama įmonės darbuotojų sveikatos stebėsenos ataskaita (programos ataskaita). Atskaitos laikotarpis pasirenkamas atsižvelgiant į įmonės veiklos sritį, užimtumą, sezoniškumą, tačiau turėtų būti ne trumpesnis kaip 1 metai. Patariama ataskaitoje analizuoti įmonės darbuotojų sveikatos stebėsenos rodiklių lygius ir dinamiką per ne trumpesnį kaip paskutinių 3 metų laikotarpį. Ataskaitą tvirtina įmonės vadovas arba, jo pavedimu, įmonės darbuotojų saugos ir sveikatos tarnybos vadovas. Su ataskaita supažindinamas įmonės darbuotojų saugos ir sveikatos komitetas, įmonės darbuotojai bendrų susirinkimų metu. Ataskaita, išvados ir rekomendacijos skelbiamos įmonės interneto svetainėje ir (ar) stende, gali būti parengiami lankstinukai įvairiomis temomis, informacija siunčiama darbuotojams elektroniniu paštu. Rekomendacijose pateikta pavyzdinė įmonės darbuotojų sveikatos stebėsenos programos ir ataskaitos struktūra, pagrindiniai ir rekomenduojami stebėti rodikliai, duomenų šaltiniai, stebimų rodiklių interpretavimo gairės. Darbuotojų sveikatos rodiklių grupės: Higienos institutas Vilnius, Įmonės darbuotojų charakteristika (bendrieji duomenys); 2. Darbuotojų sveikatos būklės rodikliai (darbuotojų sergamumo ir laikinojo nedarbingumo, darbuotojų profilaktinių sveikatos tikrinimų duomenys); 3. Duomenys apie profesinės rizikos veiksnius; 4. Darbuotojų elgsenos ir asmeninės rizikos veiksniai; 5. Darbuotojų sveikatos priežiūros ir dalyvavimo profesinės rizikos prevencijos ir darbuotojų sveikatos stiprinimo programose duomenys; 6. Darbuotojų pasitenkinimo įmonėje teikiamomis profesinės sveikatos paslaugomis duomenys. Rekomendacijose pateiktas rodiklių sąrašas nėra baigtinis ir atsižvelgiant į įmonės veiklos specifiką gali būti papildytas. Jei įmonėje yra skirtingo veiklos pobūdžio padalinių (pavyzdžiui, administracija ir gamybos cechas), rekomenduojama jų rodiklius skaičiuoti ir išvadas bei rekomendacijas pateikti atskirai. Atskirame skyriuje pateikti svarbiausių rekomendacijose vartojamų sąvokų apibrėžimai ir paaiškinimai. Prieduose pateiktos pavyzdinės anketos, kuriomis galima vadovautis atliekant darbuotojų apklausas įmonėje. Darbuotojų apklausą verta atlikti ne tik siekiant nustatyti būtinus darbuotojų sveikatos stebėsenos rodiklius, bet ir norint gauti papildomos informacijos apie darbuotojų pasitenkinimą įmonėje vykdoma profesinės sveikatos priežiūros veikla, jų požiūrį ir lūkesčius. Klausimus rekomenduojama koreguoti atsižvelgiant į įmonės veiklos specifiką, dydį, specialistų skaičių ir darbuotojų sudėtį. Vykdant darbuotojų sveikatos stebėseną būtina laikytis profesinės statistikos srities darbuotojų etikos normų: užtikrinti asmens duomenų apsaugą, konfidencialumą ir saugumą bei statistikos etikos laikymosi priemones. Darbuotojų sveikatos stebėsenos įmonėje rekomendacijas rasite Higienos instituto interneto svetainės skiltyje Leidiniai / Metodiniai, informaciniai leidiniai. Rasa Venckienė, Romualdas Mačiūnas Higienos instituto Profesinės sveikatos centras 2013/1(60) 121