2019 DANH SÁCH THUỐC (Danh Sách Thuốc Được Đa i Tho ) California

Transcription

1 2019 DANH SÁCH THUỐC (Danh Sách Thuốc Được Đa i Tho ) California Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan Phiên Bản 7 Cập nhật: 02/01/2019 Dịch Vụ Thành Viên (855) , TTY/TDD: 711 Thứ Hai Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. H8677_19_15103_176_CAMMPFormly vi Approved 10/2/2018 HPMS Approved Formulary File Submission , Version MMP0219

2

3 Molina Healthcare of California (Molina) complies with all Federal civil rights laws that relate to healthcare services. Molina offers healthcare services to all members without regard to race, color, national origin, ancestry, age, disability, or sex. Molina does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. This includes gender identity, pregnancy and sex stereotyping. Molina also complies with applicable state laws and does not discriminate on the basis of creed, gender, gender expression or identity, sexual orientation, marital status, religion, honorably discharged veteran or military status, or the use of a trained dog guide or service animal by a person with a disability. To help you talk with us, Molina provides services free of charge, in a timely manner: Aids and services to people with disabilities Skilled sign language interpreters Written material in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, Braille) Language services to people who speak another language or have limited English skills o Skilled interpreters o Written material translated in your language o Material that is simply written in plain language If you need these services, contact Molina Member Services at (855) ; TTY/TDD: 711, Monday Friday, 8 a.m. to 8 p.m., local time. If you think that Molina failed to provide these services or treated you differently based on your race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a complaint. You can file a complaint in person, by mail, fax, or . If you need help writing your complaint, we will help you. Call our Civil Rights Coordinator at (866) , or TTY, 711. Mail your complaint to: Civil Rights Coordinator 200 Oceangate Long Beach, CA You can also your complaint to civil.rights@molinahealthcare.com. Or, fax your complaint to (562) You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights. Complaint forms are available at You can mail it to: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C You can also send it to a website through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at If you need help, call ; TTY

4 English ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). Chinese 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY:711). Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). French ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : 711). Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711). German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 711). Korean 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). Arabic ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (رقم ھاتف الصم والبكم: 711). Hindi य न द : य द आप ह द ब लत ह त आपक लए म त म भ ष सह यत स व ए उपल ध ह (TTY: 711) पर क ल कर H8677_17_15135_470_CAMMPMultiLang Accepted 9/5/ MMP0218

5 Italian ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 711). Portugués ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: 711). French Creole ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 711). Polish UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 711). Japanese 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: 711 ) まで お電話にてご連絡ください Hmong LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau (TTY: 711). Farsi توجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد تسھيالت زبانی بصورت رايگان برای شما فراھم می باشد. با (TTY: (711 تماس بگيريد. Armenian ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք (TTY (հեռատիպ) 711): Cambodian របយ តន ប ស នជ អនកន យ យ ភ ស ខមរ, សវ ជ ន យ ផនកភ ស ដ យម នគ តឈន ល គ អ ចម នស រ ប ប រ អនក ច រ ទ រស ពទ (TTY: 711) Panjabi ਧਆਨ ਦਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਭ ਸ਼ ਵ ਚ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ (TTY: 711) 'ਤ ਕ ਲ ਕਰ Thai เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (TTY: 711). H8677_17_15135_470_CAMMPMultiLang Accepted 9/5/ MMP0218

6 H8677_19_15103_176_CAMMPFormly vi Approved 10/2/2018 Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare- Medicaid Plan 2019 Danh Sách Thuốc Được Bao Trả (Danh Mục Thuốc) Giới Thiệu Tài liệu này có tên là Danh Sách Thuốc Được Bao Trả (cũng được gọi là Danh Sách Thuốc). Tài liệu này giúp quý vị biết những loại thuốc theo toa và thuốc không theo toa cũng như những hạng mục được Molina Dual Options bao trả. Danh Sách Thuốc cũng cho quý vị biết liệu có bất kỳ quy tắc hay giới hạn đặc biệt nào đối với các loại thuốc được Molina Dual Options bao trả hay không. Các thuật ngữ chính và định nghĩa nằm trong chương cuối cùng của Sổ Tay Thành Viên. Mục Lục A. Từ chối Quyền lợi... 3 B. Những Câu Ho i Thường Gặp (FAQ)... 4 B1. Các loại thuốc theo toa nào co trong Danh Sách Thuốc Được Bao Trả? (Chúng tôi gọi tắt Danh Sách Thuốc Được Bao Trả là Danh Sách Thuốc.)... 4 B2. Danh Sách Thuốc có bao giờ thay đổi không?... 4 B3. Điều gì xảy ra khi có thay đổi đối với Danh Sách Thuốc?... 5 B4. Có bất kỳ hạn chế hay giới hạn nào về việc bao trả thuốc hoặc có cần thực hiện bất kỳ hành động nào để nhận được một số loại thuốc nhất định hay không?... 6 B5. Làm cách nào để quý vị biết loại thuốc quý vị cần có giới hạn hoặc cần thực hiện các hành động bắt buộc để nhận được thuốc hay không?... 7 B6. Điều gì xảy ra nếu chúng tôi thay đổi các quy tắc về một số loại thuốc (ví dụ như việc cho phép trước (chấp thuận), giới hạn số lượng và/hoặc hạn chế trị liệu từng bước)?... 7 B7. Làm thế nào để quý vị co thể ti m thấy một loại thuốc co trong Danh Sách Thuốc?... 7 B8. Điều gì xảy ra nếu loại thuốc quý vị muốn dùng lại không có trong Danh Sách Thuốc?... 8 B9. Điều gì xảy ra nếu quý vị là thành viên mới của Molina Dual Options và không thể ti m thấy loại thuốc của mình trong Danh Sách Thuốc hoặc có vấn đề trong việc lấy thuốc?... 8? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng liên hệ với Molina Dual Options theo số (855) , TTY/TDD: 711, Thứ 2 Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập MolinaHealthcare.com/Duals. 1

7 H8677_19_15103_176_CAMMPFormly vi Approved 10/2/2018 B10. Quý vị có thể yêu cầu một trường hợp bao trả thuốc ngoại lệ cho quý vị hay không? B11. Làm cách nào để quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ? B12. Mất bao lâu để được cho phép trường hợp ngoại lệ? B13. Thuốc thế phẩm là gì? B14. Thuốc mua không cần toa (OTC) là gì? B15. Molina Dual Options có bao trả các sản phẩm OTC không phải là thuốc hay không? B16. Khoản đồng thanh toán của quý vị là gì? B17. Các mức thuốc là gì? C. Danh Sách Thuốc Được Bao Trả D. Danh Sách Thuốc theo Tình Trạng Sức Kho e E. Danh Mục Thuốc Được Đài Thọ ? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng liên hệ với Molina Dual Options theo số (855) , TTY/TDD: 711, Thứ 2 Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập MolinaHealthcare.com/Duals. 2

8 H8677_19_15103_176_CAMMPFormly vi Approved 10/2/2018 A. Từ chối Quyền lợi Đây là danh sách thuốc mà các thành viên có thể nhận được trong Molina Dual Options. Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan là một chương tri nh chăm so c sức khoẻ có ký hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp các quyền lợi của cả hai chương tri nh cho người tham gia. ATENCIÓN: Si usted habla español, los servicios de asistencia del idioma, sin costo, están disponibles para usted. Llame al (855) , servicio TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita. إذا كنت تتحدث اللغة العربية نوفر لك خدمات المساعدة اللغوية المجانية. اتصل على (855) لمستخدمي أجهزة الهواتف النصية / أجهزة اتصاالت المعاقين: 711 من االثنين إلى الجمعة من 8 صباح ا إلى 8 مساء بالتوقيت المحلي. هذه المكالمة مجانية. Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may maaari kang kuning mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Tumawag sa (855) , TTY/TDD: 711, Lunes Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. Libre ang tawag na ito. Nếu quý vị nói tiếng Việt, có sẵn dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí cho quý vị. Hãy gọi (855) , TTY/TDD: 711, Thứ Hai Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi là miễn phí. Եթե ձեր մայրենի լեզուն հայերենն է, ձեզ համար հասանելի են անվճար լեզվի օժանդակության ծառայունները Զանգահարե ք (855) , TTY/TDD 711, երկուշաբթիից ուրբաթ 8:00-ից 20:00-ը տեղական ժամանակով: Զանգն անվճար է: ប រស នបរ អ នកន យ យភ ស ខ ម រ បសវ ជ ន យខ នកភ ស ម ននតល ជ នអ នកប យឥតគ តថ ល ស មទ រសព ទប បលម (855) , TTY/TDD 711 ព ថ ល ចនទ - ស ប ក ច រ ព បម ង 8 ប ព ក ដល បម ង 8 យរ បម ងប កន ងប ស ក ក រប ទ រសព ទគ ឥតគ តថ ល 如果您講中文, 可為您提供免費的語言輔助服務 當地時間週一至週五, 上午 8 點至下午 8 點, 撥打 (855) ,TTY/TDD:711 此為免費電話 اگر فارسی زبان هستيد خدمات کمک زبانی رايگان برای شما فراهم است. از دوشنبه تا جمعه 8 صبح تا 8 شب به وقت محلی با شماره (855) 711 TTY/TDD: تماس بگيريد. اين تماس رايگان است. 한국어를구사하시는경우, 무료언어지원서비스를이용하실수있습니다. 전화 (855) 번 (TTY/TDD 는 711 번 ) 월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시 ( 현지시각 ) 무료전화입니다. Если Вы говорите на русском языке, Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика. Позвоните по телефону: (855) , TTY/TDD: 711, с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00 по местному времени. Звонок бесплатный.? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng liên hệ với Molina Dual Options theo số (855) , TTY/TDD: 711, Thứ 2 Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập MolinaHealthcare.com/Duals. 3

9 H8677_19_15103_176_CAMMPFormly vi Approved 10/2/2018 Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí ở các định dạng khác như chữ in cỡ lớn, kiểu chữ braille dành cho người mù, hoặc bản âm thanh. Hãy gọi số (855) , TTY/TDD: 711, Thứ Hai Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Vui lòng liên hệ Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) , TTY/TDD: 711, Thứ Hai - Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương để yêu cầu các tài liệu ở ngôn ngữ khác Tiếng Anh hoặc ở định dạng khác. B. Những Câu Ho i Thươ ng Gă p (FAQ) Xem giải đáp cho những thắc mắc của quý vị về Danh Sách Thuốc Được Bao Trả này. Quý vị có thể đọc toàn bộ phần FAQ để hiểu thêm, hoặc tìm kiếm câu ho i và giải đáp. B1. Ca c loại thuốc theo toa nào co trong Danh Sách Thuốc Được Bao Trả? (Chúng tôi gọi tắt Danh Sách Thuốc Được Bao Trả là Danh Sách Thuốc.) Thuốc trong Danh Sách Thuốc là những loại được Molina Dual Options bao trả. Thuốc có sẵn tại các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi. Một nhà thuốc ở trong mạng lưới của chúng tôi nếu chúng tôi có tho a thuận hợp tác với họ và cung cấp dịch vụ cho quý vị. Chúng tôi gọi những nhà thuốc này là nhà thuốc trong mạng lưới. Molina Dual Options sẽ bao trả các loại thuốc cần thiết về mặt y tế trong Danh Sách Thuốc nếu: o bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị cho rằng quý vị cần những loại thuốc này để cải thiện hoặc duy trì sức kho e, và o quý vị mua thuốc tại nhà thuốc trong mạng lưới Molina Dual Options. Trong một số trường hợp, quý vị phải thực hiện một số việc trước khi có thể nhận được thuốc (xem câu ho i B4 dưới đây). Quý vị cũng co thể xem danh sách thuốc cập nhật mà chúng tôi bao trả tại trang web MolinaHealthcare.com/Duals hoặc gọi Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) B2. Danh Sách Thuốc có bao giơ thay đổi không? Có. Molina Dual Options có thể thêm vào hoặc loại bo một số loại thuốc trong Danh Sách Thuốc trong năm. Chúng tôi cũng co thể thay đổi các quy tắc của mình về các loại thuốc. Ví dụ, chúng tôi có thể: Quyết định yêu cầu hay không yêu cầu sự chấp thuận trước đối với một loại thuốc. (Chấp thuận trước là sự cho phép từ Molina Dual Options trước khi quý vị có thể nhận được thuốc.)? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng liên hệ với Molina Dual Options theo số (855) , TTY/TDD: 711, Thứ 2 Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập MolinaHealthcare.com/Duals. 4

10 H8677_19_15103_176_CAMMPFormly vi Approved 10/2/2018 Bổ sung hoặc thay đổi số lượng thuốc quý vị có thể nhận được (gọi là giới hạn số lượng). Bổ sung hoặc thay đổi hạn chế về trị liệu từng bước đối với một loại thuốc. (Trị liệu từng bước co nghĩa là quý vị phải thử một loại thuốc trước khi chúng tôi bao trả cho một loại thuốc khác.) Để biết thêm thông tin về các quy tắc đối với thuốc này, hãy xem câu ho i B4. Nếu quý vị đang dùng một loại thuốc được bao trả vào đầu năm, chúng tôi thường sẽ không xóa hoặc thay đổi mức bao trả của loại thuốc đo trong suốt phần còn lại của năm trừ khi: một loại thuốc mới, rẻ hơn được giới thiệu mà có tác dụng giống loại thuốc trong Danh Sách Thuốc hiện tại, hoă c chúng tôi biết một loại thuốc không an toàn, hoă c một loại thuốc bị loại bo kho i thị trường. Câu ho i B3 và B6 dưới đây cho biết thêm thông tin về điều gi xảy ra khi Danh Sách Thuốc thay đổi. Quý vị luôn có thể xem trực tuyến Danh Sách Thuốc cập nhật của Molina Dual Options tại MolinaHealthcare.com/Duals. Quý vị cũng co thể gọi tới Member Services để kiểm tra Danh Sách Thuốc hiện tại theo số (855) B3. Điều gì xảy ra khi co thay đổi đối với Danh Sách Thuốc? Một số thay đổi đối với Danh Sách Thuốc sẽ diễn ra ngay lập tức. Ví dụ: Một loại thuốc thế phẩm mới có. Đôi khi, một loại thuốc mới, rẻ hơn được giới thiệu mà có tác dụng giống loại thuốc trong Danh Sách Thuốc hiện tại. Trong trường hợp này, chúng tôi có thể xóa bo thuốc hiện tại, nhưng chi phí của quý vị cho thuốc mới vẫn giữ nguyên. Khi chúng tôi thêm thuốc thế phẩm mới, chúng tôi cũng co thể quyết định giữ thuốc hiện tại trong danh sách nhưng thay đổi quy tắc hoặc giới hạn bao trả cho loại thuốc đo. o Chúng tôi cũng co thể không thông báo cho quý vị biết trước khi chúng tôi thay đổi như vậy, nhưng chúng tôi sẽ gửi thông tin cho quý vị về một hay nhiều thay đổi cụ thể mà chúng tôi thực hiện. o Quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị cũng có thể yêu cầu một trường hợp ngoại lệ đối với các thay đổi này. Chúng tôi sẽ gửi thông báo cho quý vị biết từng bước thực hiện để yêu cầu một trường hợp ngoại lệ. Vui lòng xem câu ho i B10 để biết thêm thông tin về các trường hợp ngoại lệ.? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng liên hệ với Molina Dual Options theo số (855) , TTY/TDD: 711, Thứ 2 Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập MolinaHealthcare.com/Duals. 5

11 H8677_19_15103_176_CAMMPFormly vi Approved 10/2/2018 Một loại thuốc bị loại bo kho i thị trươ ng. Nếu Food and Drug Administration (FDA, Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ) cho biết một loại thuốc mà quý vị đang dùng không an toàn hoặc nhà sản xuất thuốc đo không lưu hành thuốc này trên thị trường nữa, thì chúng tôi sẽ loại bo loại thuốc đo ra kho i Danh Sách Thuốc. Nếu quý vị đang sử dụng loại thuốc nêu trên, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết. Hãy trao đổi với bác sĩ của quý vị để ti m loại thuốc thay thế an toàn cho quý vị. Chúng tôi có thể thực hiện những thay đổi khác ảnh hưởng đến thuốc quí vị đang dùng. Chúng tôi sẽ thông báo trước cho quý vị về những thay đổi khác đối với Danh Sách Thuốc. Những thay đổi này có thể xảy ra nếu: FDA cung cấp hướng dẫn mới hoặc có những hướng dẫn điều trị mới về một loại thuốc. Chúng tôi thêm một loại thuốc thế phẩm mà không phải là mới trên thị trường và o Thay thế một loại thuốc chính hiệu hiện có trong Danh Sách Thuốc hoă c o Thay đổi quy tắc hay giới hạn bao trả cho thuốc chính hiệu. Trong những trường hợp này, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị ít nhất là 30 ngày trước khi chúng tôi tiến hành thay đổi đối với Danh Sách Thuốc hoă c khi quý vị yêu cầu mua thêm thuốc. Việc này sẽ cho quý vị thời gian để trao đổi với bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị. Những người này có thể giúp quý vị quyết định xem có một loại thuốc tương tự trong Danh Sách Thuốc mà quý vị có thể dùng thay thế hoặc xem co cần yêu cầu trường hợp ngoại lệ hay không. Sau đo, quý vị có thể: được cung cấp thuốc đủ dùng trong 60 ngày trước khi tiến hành thay đổi đối với Danh Sách Thuốc, hoặc Yêu cầu một trường hợp ngoại lệ đối với những thay đổi này. Vui lòng xem câu ho i B10 để biết thêm thông tin về các trường hợp ngoại lệ. B4. Có bất kỳ hạn chế hay giới hạn nào về việc bao trả thuốc hoă c có cần thực hiện bất kỳ hành động nào để nhận được một số loại thuốc nhất định hay không? Có, một số loại thuốc co các quy tắc bao trả hoặc có giới hạn về số lượng mà quý vị có thể nhận được. Trong một số trường hợp quý vị hoặc bác sĩ của quý vị hay người kê đơn thuốc khác cần thực hiện một số việc trước khi quý vị có thể nhận được thuốc. Ví dụ: Sự chấp thuận (hoă c cho phép) trước: Đối với một số loại thuốc, quý vị hoặc bác sĩ của quý vị hay người kê đơn thuốc khác phải nhận được sự chấp thuận từ Molina Dual Options trước khi quý vị mua thuốc theo toa. Molina Dual Options có thể không bao trả cho thuốc nếu quý vị không được chúng tôi chấp thuận.? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng liên hệ với Molina Dual Options theo số (855) , TTY/TDD: 711, Thứ 2 Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập MolinaHealthcare.com/Duals. 6

12 H8677_19_15103_176_CAMMPFormly vi Approved 10/2/2018 Giới hạn số lượng: Đôi khi Molina Dual Options giới hạn số lượng một loại thuốc mà quý vị có thể nhận được. Trị liệu theo bước: Đôi khi Molina Dual Options yêu cầu quý vị thực hiện trị liệu từng bước. Điều này co nghĩa là quý vị sẽ phải thử các loại thuốc theo một thứ tự nhất định đối với tình trạng sức kho e của quý vị. Quý vị có thể phải thử một loại thuốc trước khi chúng tôi bao trả một loại thuốc khác. Nếu bác sĩ của quý vị cho rằng loại thuốc đầu tiên không hiệu quả với quý vị, thì chúng tôi sẽ bao trả loại thứ hai. Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của mi nh co bất kỳ yêu cầu hay giới hạn bổ sung nào bằng cách tìm trong các bảng từ trang Quý vị cũng co thể xem thêm thông tin bằng cách vào trang web của chúng tôi tại MolinaHealthcare.com/Duals. Chúng tôi đã đăng các tài liệu giải thích việc cho phép trước và các giới hạn liệu pháp từng bước của chúng tôi. Quý vị cũng co thể đề nghị chúng tôi gửi cho quý vị một bản sao. Quý vị cũng co thể yêu cầu một trường hợp ngoại lệ đối với các giới hạn này. Việc này sẽ cho quý vị thời gian để trao đổi với bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị. Những người này có thể giúp quý vị quyết định xem có một loại thuốc tương tự trong Danh Sách Thuốc mà quý vị có thể dùng thay thế hoặc xem co cần yêu cầu trường hợp ngoại lệ hay không. Vui lòng xem câu ho i B10-B12 để biết thêm thông tin về các trường hợp ngoại lệ. B5. Làm ca ch nào để quý vị biết loại thuốc quý vị cần có giới hạn hoă c cần thực hiện ca c hành động bắt buộc để nhận được thuốc hay không? Danh Sách Thuốc Được Bao Trả trên trang 14 có cột Những hành động cần thiết, hạn chế hoặc giới hạn sử dụng. B6. Điều gì xảy ra nếu chúng tôi thay đổi các quy tắc về một số loại thuốc (ví dụ như việc cho phép trước (chấp thuận), giới hạn số lượng và/hoă c hạn chế trị liệu từng bước)? Trong một số trường hợp, chúng tôi sẽ thông báo trước cho quý vị nếu chúng tôi bổ sung hoặc thay đổi sự chấp thuận trước, giới hạn số lượng và/hoặc hạn chế trị liệu từng bước đối với một loại thuốc. Xem câu ho i B3 để biết thêm thông tin về trường hợp thông báo trước này và các trường hợp mà chúng tôi có thể không thông báo trước, khi các quy tắc của chúng tôi về thuốc trong Danh Sách Thuốc thay đổi. B7. Làm thế nào để quy vị co thể ti m thấy một loại thuốc co trong Danh Sa ch Thuốc? Co hai cách để tìm một loại thuốc: Quý vị có thể ti m theo thứ tự chữ cái (nếu quý vị biết cách đánh vần tên thuốc), hoă c Quý vị có thể ti m theo ti nh trạng sức kho e.? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng liên hệ với Molina Dual Options theo số (855) , TTY/TDD: 711, Thứ 2 Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập MolinaHealthcare.com/Duals. 7

13 H8677_19_15103_176_CAMMPFormly vi Approved 10/2/2018 Để tìm theo thứ tự chữ cái, hãy vào phần Danh Mục Thuốc Được Bao Trả. Quý vị có thể tìm thấy thuốc đo trong danh mục Để tìm theo ti nh trạng sức kho e, hãy tìm mục có ghi Danh sách thuốc theo ti nh trạng sức kho e ở trang 14. Các loại thuốc trong mục này được phân theo loại bệnh mà chúng được dùng để chữa trị. Ví dụ, nếu quý vị bị bệnh tim mạch, quý vị cần tìm trong hạng mục Beta-blockers. Đo là nơi quý vị sẽ tìm ra loại thuốc để điều trị bệnh tim mạch. B8. Điều gì xảy ra nếu loại thuốc quy vị muốn dùng lại không có trong Danh Sách Thuốc? Nếu quý vị không nhìn thấy loại thuốc của mình trong Danh Sách Thuốc, hãy gọi Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) và ho i thông tin. Nếu quý vị biết Molina Dual Options sẽ không bao trả loại thuốc này, quý vị có thể thực hiện một trong các hành động sau: Yêu cầu Dịch Vụ Thành Viên cho một danh sách thuốc giống loại mà quý vị muốn dùng. Sau đo đưa danh sách đo cho bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị. Những người này có thể kê toa cho loại thuốc có trong Danh Sách Thuốc mà giống loại mà quý vị muốn dùng. Hoă c Quý vị có thể yêu cầu chương tri nh bảo hiểm y tế cho phép một trường hợp ngoại lệ để bao trả cho thuốc của quý vị. Vui lòng xem câu ho i B10-B12 để biết thêm thông tin về các trường hợp ngoại lệ. B9. Điều gì xảy ra nếu quý vị là thành viên mới của Molina Dual Options và không thể ti m thấy loại thuốc của mình trong Danh Sách Thuốc hoă c có vấn đề trong việc lấy thuốc? Chúng tôi có thể giúp đỡ. Chúng tôi có thể bao trả việc cung cấp đủ thuốc sử dụng tạm thời trong 60 ngày cho quý vị, trong vòng 90 ngày đầu tiên kể từ khi là thành viên của Molina Dual Options. Việc này sẽ cho quý vị thời gian để trao đổi với bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị. Những người này có thể giúp quý vị quyết định xem có một loại thuốc tương tự trong Danh Sách Thuốc mà quý vị có thể dùng thay thế hoặc xem co cần yêu cầu trường hợp ngoại lệ hay không. Nếu toa thuốc của quý vị kê để sử dụng trong một vài ngày, chúng tôi sẽ cho phép mua nhiều lần đến liều dùng thuốc tối đa 60 ngày. Chúng tôi sẽ bao trả cung cấp lượng thuốc đủ dùng trong 60 ngày cho quý vị nếu: quý vị đang dùng một loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi, hoă c những quy tắc của chương tri nh bảo hiểm y tế không cho phép quý vị co được số lượng mà người kê toa của quý vị yêu cầu, hoă c thuốc cần sự chấp thuận trước của Molina Dual Options, hoă c? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng liên hệ với Molina Dual Options theo số (855) , TTY/TDD: 711, Thứ 2 Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập MolinaHealthcare.com/Duals. 8

14 H8677_19_15103_176_CAMMPFormly vi Approved 10/2/2018 quý vị đang dùng một loại thuốc là một phần của hạn chế trị liệu từng bước. Nếu quý vị đang ở trong nhà điều dưỡng hoặc cơ sở chăm so c dài hạn khác và cần một loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc, hoặc nếu quý vị không thể dễ dàng co được loại thuốc mình cần, chúng tôi có thể trợ giúp. Nếu quý vị đã tham gia chương tri nh trong hơn 98 ngày, sống trong cơ sở chăm so c sức kho e dài hạn và cần cung cấp thuốc ngay lập tức: Chúng tôi sẽ bao trả một lượng thuốc đủ dùng trong 60-day mà quý vị cần (trừ khi quý vị có toa thuốc cho số ngày ít hơn), cho dù quý vị là thành viên mới của Molina Dual Options hay không. Ngoài ra, quý vị vẫn được hưởng nguồn cấp thuốc tạm thời trong 90 ngày đầu tiên kể từ khi là thành viên của Molina Dual Options. Chính Sách Chuyển Tiếp Thành viên mới trong Chương Tri nh của chúng tôi có thể đang dùng thuốc không co trong danh mục thuốc của chúng tôi hoặc tuân thủ một số giới hạn nhất định, như sự cho phép trước hoặc trị liệu từng bước. Các thành viên hiện tại cũng co thể bị ảnh hưởng bởi những thay đổi trong danh mục thuốc của chúng tôi từ năm này sang năm tiếp theo. Các thành viên cần trao đổi với bác sĩ của mi nh để quyết định xem họ có cần đổi sang một loại thuốc khác mà chúng tôi bao trả hoặc yêu cầu một trường hợp ngoại lệ đối với danh mục thuốc để được bao trả cho thuốc đo không. Xem Sổ Tay Thành Viên để ti m hiểu thêm về cách yêu cầu một trường hợp ngoại lệ. Hãy liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên nếu thuốc của quý vị không co trong danh mục thuốc của chúng tôi, tuân theo một số giới hạn nhất định, như sự cho phép trước hoặc trị liệu từng bước, hoặc sẽ không còn co trong danh mục thuốc năm tới và quý vị cần trợ giúp thay đổi sang loại thuốc khác mà chúng tôi bao trả hoặc yêu cầu một trường hợp ngoại lệ đối với danh mục thuốc. Trong thời gian các thành viên trao đổi với bác sĩ của mi nh để quyết định hướng hành động đúng đắn, chúng tôi có thể cung cấp nguồn tiếp liệu tạm thời các loại thuốc không co trong danh mục nếu những thành viên này cần mua thêm thuốc trong 90 ngày đầu tiên là thành viên mới của Chương Tri nh chúng tôi đối với thuốc Phần D (mức 1 và 2) và 90 ngày đối với các loại thuốc Medi-Cal của quý vị (mức 3) Nếu quý vị hiện là thành viên bị ảnh hưởng bởi thay đổi danh mục thuốc từ năm này sang năm tiếp theo, chúng tôi sẽ tạm thời cung cấp thuốc không co trong danh mục nếu những thành viên này cần mua thêm loại thuốc đo trong 90 ngày đầu tiên của năm chương trình mới.? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng liên hệ với Molina Dual Options theo số (855) , TTY/TDD: 711, Thứ 2 Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập MolinaHealthcare.com/Duals. 9

15 H8677_19_15103_176_CAMMPFormly vi Approved 10/2/2018 Khi một thành viên tới nhà thuốc trong mạng lưới và chúng tôi tạm thời cung cấp một loại thuốc không nằm trong danh mục thuốc của chúng tôi, hoặc có hạn chế hay giới hạn về bao trả (nhưng được coi là thuốc Phần D trong trường hợp khác), thì chúng tôi sẽ đài thọ cho nguồn tiếp liệu đủ dùng trong 60 ngày (trừ khi toa thuốc được kê với số ngày ít hơn). Sau khi chúng tôi bao trả cho nguồn tiếp liệu đủ dùng trong 60 ngày, thường thi chúng tôi sẽ không tiếp tục thanh toán cho những loại thuốc này như là một phần trong chính sách chuyển tiếp của mình. Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một thông báo bằng văn bản sau khi chúng tôi bao trả nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời cho quý vị. Thông báo này sẽ giải thích các bước mà quý vị có thể thực hiện để yêu cầu trường hợp ngoại lệ và cách làm việc với bác sĩ của quý vị để quyết định xem quý vị có nên đổi sang một loại thuốc phù hợp mà chúng tôi bao trả hay không. B10. Quý vị có thể yêu cầu một trươ ng hợp bao trả thuốc ngoại lệ cho quy vị hay không? Có. Quý vị có thể yêu cầu Molina Dual Options cho phép một trường hợp ngoại lệ để bao trả một loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc. Quý vị cũng co thể yêu cầu chúng tôi thay đổi quy tắc về loại thuốc của quý vị. Ví dụ: Molina Dual Options có thể giới hạn số lượng thuốc mà chúng tôi sẽ đbao trả. Nếu loại thuốc của quý vị bị giới hạn, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi giới hạn đo và bao trả thêm. Ví dụ khác: Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi hủy bo hạn chế trị liệu từng bước hoặc yêu cầu xin chấp thuận trước. B11. Làm ca ch nào để quý vị yêu cầu trươ ng hợp ngoại lệ? Để yêu cầu trường hợp ngoại lệ, Dịch Vụ Thành Viên sẽ phối hợp với quý vị và nhà cung cấp để giúp quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ. Quý vị cũng co thể đọc Chương 9 trong Sổ Tay Thành Viên để tìm hiểu thêm về các trường hợp ngoại lệ. B12. Mất bao lâu để được cho phép trươ ng hợp ngoại lệ? Trước tiên, chúng tôi phải nhận được bản khai từ người kê toa của quý vị nhằm hỗ trợ yêu cầu trường hợp ngoại lệ của quý vị. Sau khi nhận được bản khai, chúng tôi sẽ ra quyết định về yêu cầu trường hợp ngoại lệ của quý vị trong vòng 72 tiếng. Nếu quý vị hoặc người kê toa của quý vị cho rằng sức kho e của quý vị có thể bị nguy hiểm nếu quý vị phải chờ 72 tiếng để nhận được quyết định thì quý vị có thể yêu cầu một trường hợp ngoại lệ nhanh cho ng. Đây gọi là ra quyết định nhanh hơn. Nếu người kê toa ủng hộ yêu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ ra quyết định trong vòng 24 tiếng kể từ khi nhận được bản khai ủng hộ từ người kê toa của quý vị.? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng liên hệ với Molina Dual Options theo số (855) , TTY/TDD: 711, Thứ 2 Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập MolinaHealthcare.com/Duals. 10

16 H8677_19_15103_176_CAMMPFormly vi Approved 10/2/2018 B13. Thuốc thế phẩm là gì? Thuốc thế phẩm được làm từ những thành phần tương tự như các loại thuốc chính hiệu. Những loại thuốc này thường có giá thấp hơn thuốc chính hiệu và tên của chúng thường ít thông dụng hơn. Thuốc thế phẩm được Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA) phê duyệt. Molina Dual Options bao trả cả thuốc chính hiệu và thuốc thế phẩm. B14. Thuốc mua không cần toa (OTC) là gì? OTC là viết tắt của over-the-counter (mua không cần toa). Molina Dual Options bao trả một số thuốc OTC khi các loại thuốc này được kê toa bởi bác sĩ của quý vị. Quý vị có thể xem Danh Sách Thuốc Molina Dual Options để biết loại thuốc OTC nào được bao trả. B15. Molina Dual Options có bao trả các sản phẩm OTC không phải là thuốc hay không? Molina Dual Options bao trả một số loại sản phẩm OTC không phải là thuốc khi được kê toa bởi nhà cung cấp của quý vị. Quý vị có thể xem Danh Sách Thuốc của Molina Dual Options để biết các sản phẩm OTC không phải là thuốc nào được bao trả. B16. Khoản đồng thanh toán của quý vị là gì? Là một thành viên của Molina Dual Options, quý vị không có các khoản đồng thanh toán cho toa thuốc và các thuốc OTC miễn là quý vị thực hiện theo các quy tắc của Molina Dual Options. Những thành viên của Molina Dual Options sống trong các nhà điều dưỡng hoặc cơ sở chăm so c dài hạn khác sẽ không co các khoản đồng thanh toán. Một số thành viên nhận dịch vụ chăm so c dài hạn tại cộng đồng cũng sẽ không co các khoản đồng thanh toán. B17. Các mức thuốc là gì? Các mức thuốc là các nhóm thuốc trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi. Thuốc mức 1 là thuốc thế phẩm. Đối với thuốc mức 1, quý vị không phải trả khoản nào. Thuốc hạng 2 là thuốc chính hiệu. Đối với thuốc mức 2, quý vị không phải trả khoản nào. Thuốc mức 3 là thuốc Kê toa/mua không theo toa (OTC) không thuộc Medicare. Đối với thuốc mức 3, quý vị không phải trả khoản nào.? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng liên hệ với Molina Dual Options theo số (855) , TTY/TDD: 711, Thứ 2 Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập MolinaHealthcare.com/Duals. 11

17 C. Danh Sách Thuốc Được Bao Trả H8677_19_15103_176_CAMMPFormly vi Approved 10/2/2018 Danh sách thuốc được bao trả dưới đây cung cấp cho quý vị thông tin về các loại thuốc được Molina Dual Options bao trả. Nếu quý vị gặp kho khăn trong việc tìm thuốc của mi nh trong danh sách, hãy chuyển đến Danh Mục Thuốc Được Bao Trả bắt đầu từ trang 167. Danh mục này liệt kê theo bảng chữ cái tất cả các loại thuốc được Molina Dual Options bao trả. Cột đầu tiên của bảng liệt kê tên thuốc. Thuốc chính hiệu được viết hoa (ví dụ: BYSTOLIC) còn thuốc thế phẩm được viết thường và in nghiêng (ví dụ: metoprolol). Thông tin trong cột Hành động cần thiết, hạn chế hoặc giới hạn sử dụng cho quý vị biết Molina Dual Options co bất kỳ quy tắc nào đối với việc bao trả cho loại thuốc của quý vị hay không. Lưu y : Dấu (*) cạnh tên thuốc co nghĩa là thuốc này không phải là Thuốc Phần D. Quý vị không phải trả khoản đồng thanh toán cho các loại thuốc này. Những loại thuốc này cũng co những quy tắc kháng cáo khác. Kháng cáo là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét quyết định chúng tôi ra về khoản bao trả cho quý vị và yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã làm sai. Ví dụ như chúng tôi co thể quyết định loại thuốc mà quý vị muốn không được bao trả, hoặc không còn được Medicare hay Medicaid bao trả nữa. Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể kháng cáo. Nếu quý vị có thắc mắc, hãy gọi tới Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) Quý vị cũng co thể đọc Chương 9 trong Sổ Tay Thành Viên để tìm hiểu cách kháng cáo.? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng liên hệ với Molina Dual Options theo số (855) , TTY/TDD: 711, Thứ 2 Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập MolinaHealthcare.com/Duals. 12

18 D. Danh Sách Thuốc theo Tình Trạng Sức Kho e H8677_19_15103_176_CAMMPFormly vi Approved 10/2/2018 Các loại thuốc trong mục này được phân theo loại bệnh mà chúng được dùng để chữa trị. Ví dụ, nếu quý vị bị bệnh tim mạch, quý vị cần tìm trong hạng mục Beta-blockers. Đo là nơi quý vị sẽ tìm ra loại thuốc để điều trị bệnh tim mạch. Thông tin trong cột Yêu Cầu/Giới Hạn cho quý vị biết liệu Molina Dual Options có bất kỳ yêu cầu đặc biệt nào đối với khoản bao trả cho loại thuốc của quý vị hay không. Sau đây là ý nghĩa của các mã được dùng trong cột Những hành động cần thiết, hạn chế hoặc giới hạn sử dụng : PA là viết tắt của Prior Authorization (nghĩa là Sự Chấp Thuận Trước) QL là viết tắt của Quantity Limits (Giới Hạn Số Lượng) ST viết tắt của Step Therapy Criteria (nghĩa là Tiêu Chí Trị Liệu Từng Bước) NM là viết tắt của Không sẵn có khi yêu cầu qua đường bưu điện B/D Loại thuốc này có thể được bao trả theo Medicare Phần B hoặc D tùy từng trường hợp LA là viết tắt của Thuốc co Giới Hạn Tiếp Cận (*) là Thuốc Không Thuộc Phần D, hoặc các vật dụng mua không theo toa (OTC) được Medicaid bao trả NDS là viết tắt của Tiếp Liệu Cho Các Ngày Không Kéo Dài.? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng liên hệ với Molina Dual Options theo số (855) , TTY/TDD: 711, Thứ 2 Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập MolinaHealthcare.com/Duals. 13

19 MOLINA_CA_CY19_2T_MMP eff 02/01/2019 Drug Name (By Medical Condition) WHAT THE DRUG WILL COST YOU (TIER LEVEL) NECESSARY ACTIONS RESTRICTIONS OR LIMITS ON USE ANALGESICS - DRUGS TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION GOUT - DRUGS TO TREAT GOUT allopurinol tab 100 mg $0 (1) allopurinol tab 300 mg $0 (1) colchicine w/ probenecid tab mg $0 (1) COLCRYS TAB 0.6MG $0 (2) QL (120 tabs / 30 days) MITIGARE CAP 0.6MG $0 (2) QL (60 caps / 30 days) probenecid tab 500 mg $0 (1) ULORIC TAB 40MG $0 (2) ST ULORIC TAB 80MG $0 (2) ST MISCELLANEOUS ALKA-SELTZER TAB 500MG $0 (3) NM; * aspir-81 tab 81mg ec $0 (3) NM; * aspir-low tab 81mg ec $0 (3) NM; * aspirin chew tab 81 mg $0 (3) NM; * aspirin chw 81mg $0 (3) NM; * aspirin low chw 81mg $0 (3) NM; * aspirin low tab 81mg ec $0 (3) NM; * ASPIRIN SUP 300MG $0 (3) NM; * ASPIRIN SUP 600MG $0 (3) NM; * aspirin tab 325 mg $0 (3) NM; * aspirin tab 325mg $0 (3) NM; * aspirin tab 325mg ec $0 (3) NM; * aspirin tab delayed release 81 mg $0 (3) NM; * aspirin tab delayed release 325 mg $0 (3) NM; * BAYER PLUS TAB 500MG $0 (3) NM; * BAYER WOMENS TAB MG $0 (3) NM; * child asa ls chw 81mg $0 (3) NM; * ecpirin tab 325mg ec $0 (3) NM; * enteric asa tab 325mg $0 (3) NM; * gnp aspirin chw 81mg $0 (3) NM; * gnp aspirin tab 81mg ec $0 (3) NM; * gnp aspirin tab 325mg $0 (3) NM; * gnp aspirin tab 325mg ec $0 (3) NM; * hm aspirin chw 81mg $0 (3) NM; * hm aspirin tab 325mg $0 (3) NM; * medi-seltzer tab 325mg $0 (3) NM; * pain relief tab 325mg $0 (3) NM; * qc aspirin tab 325mg $0 (3) NM; * Supply * - Non-Part D Drugs, or OTC items that are covered by Medicaid 14

20 sb aspirin tab 325mg $0 (3) NM; * sb child asa chw 81mg $0 (3) NM; * sm aspirin chw 81mg $0 (3) NM; * sm aspirin tab 81mg ec $0 (3) NM; * sm aspirin tab 325mg $0 (3) NM; * sm aspirin tab 325mg ec $0 (3) NM; * sm child asa chw 81mg $0 (3) NM; * tri-buff asa tab 325mg $0 (3) NM; * NSAIDS - DRUGS TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION all day pain tab 220mg $0 (3) NM; * all day relf tab 220mg $0 (3) NM; * celecoxib cap 50 mg $0 (1) QL (240 caps / 30 days) celecoxib cap 100 mg $0 (1) QL (120 caps / 30 days) celecoxib cap 200 mg $0 (1) QL (60 caps / 30 days) celecoxib cap 400 mg $0 (1) QL (30 caps / 30 days) chld ibuprfn dro 40mg/ml $0 (3) NM; * diclofenac potassium tab 50 mg $0 (1) QL (120 tabs / 30 days) diclofenac sodium tab delayed release $0 (1) 25 mg diclofenac sodium tab delayed release $0 (1) 50 mg diclofenac sodium tab delayed release $0 (1) 75 mg diclofenac sodium tab er 24hr 100 mg $0 (1) diflunisal tab 500 mg $0 (1) etodolac cap 200 mg $0 (1) etodolac cap 300 mg $0 (1) etodolac tab 400 mg $0 (1) etodolac tab 500 mg $0 (1) etodolac tab er 24hr 400 mg $0 (1) etodolac tab er 24hr 500 mg $0 (1) etodolac tab er 24hr 600 mg $0 (1) flurbiprofen tab 50 mg $0 (1) flurbiprofen tab 100 mg $0 (1) hm ibuprofen tab 200mg $0 (3) NM; * ibu-200 tab 200mg $0 (3) NM; * ibu-drops dro 50/1.25 $0 (3) NM; * ibuprofen cap 200 mg $0 (3) NM; * ibuprofen cap 200mg $0 (3) NM; * ibuprofen dro 50/1.25 $0 (3) NM; * ibuprofen ib chw 100mg $0 (3) NM; * Supply * - Non-Part D Drugs, or OTC items that are covered by Medicaid 15

21 ibuprofen jr chw 100mg $0 (3) NM; * ibuprofen sus 100/5ml $0 (3) NM; * ibuprofen susp 100 mg/5ml $0 (1) ibuprofen tab 200 mg $0 (3) NM; * ibuprofen tab 200mg $0 (3) NM; * ibuprofen tab 400 mg $0 (1) ibuprofen tab 600 mg $0 (1) ibuprofen tab 800 mg $0 (1) meloxicam tab 7.5 mg $0 (1) meloxicam tab 15 mg $0 (1) nabumetone tab 500 mg $0 (1) nabumetone tab 750 mg $0 (1) naproxen dr tab 375mg $0 (1) naproxen dr tab 500mg $0 (1) naproxen sod cap 220mg $0 (3) NM; * naproxen sod tab 220mg $0 (3) NM; * naproxen sodium cap 220 mg $0 (3) NM; * naproxen sodium tab 220 mg $0 (3) NM; * naproxen sodium tab 275 mg $0 (1) naproxen sodium tab 550 mg $0 (1) naproxen tab 250 mg $0 (1) naproxen tab 375 mg $0 (1) naproxen tab 500 mg $0 (1) piroxicam cap 10 mg $0 (1) piroxicam cap 20 mg $0 (1) provil tab 200mg $0 (3) NM; * qc ibuprofen tab 200mg $0 (3) NM; * sb ibuprofen tab 200mg $0 (3) NM; * sm ibuprofen cap 200mg $0 (3) NM; * sm ibuprofen tab 100mg jr $0 (3) NM; * sm ibuprofen tab 200mg $0 (3) NM; * sulindac tab 150 mg $0 (1) sulindac tab 200 mg $0 (1) OPIOID ANALGESICS - DRUGS TO TREAT PAIN acetaminophen w/ codeine soln $0 (1) QL (2700 ml / 30 days) mg/5ml acetaminophen w/ codeine tab $0 (1) QL (400 tabs / 30 days) mg acetaminophen w/ codeine tab mg $0 (1) QL (360 tabs / 30 days) Supply * - Non-Part D Drugs, or OTC items that are covered by Medicaid 16

22 acetaminophen w/ codeine tab $0 (1) QL (180 tabs / 30 days) mg butorphanol tartrate inj 1 mg/ml $0 (2) butorphanol tartrate inj 2 mg/ml $0 (2) BUTRANS DIS 5MCG/HR $0 (2) QL (4 patches / 28 days), PA BUTRANS DIS 7.5/HR $0 (2) QL (4 patches / 28 days), PA BUTRANS DIS 10MCG/HR $0 (2) QL (4 patches / 28 days), PA BUTRANS DIS 15MCG/HR $0 (2) QL (4 patches / 28 days), PA BUTRANS DIS 20MCG/HR $0 (2) QL (4 patches / 28 days), PA nalbuphine hcl inj 10 mg/ml $0 (2) nalbuphine hcl inj 20 mg/ml $0 (2) tramadol hcl tab 50 mg $0 (1) QL (240 tabs / 30 days) tramadol-acetaminophen tab mg $0 (1) QL (240 tabs / 30 days) OPIOID ANALGESICS, CII - DRUGS TO TREAT PAIN fentanyl citrate lozenge on a handle 200 $0 (2) NDS, QL (120 lozenges / mcg 30 days), PA fentanyl citrate lozenge on a handle 400 $0 (2) NDS, QL (120 lozenges / mcg 30 days), PA fentanyl citrate lozenge on a handle 600 $0 (2) NDS, QL (120 lozenges / mcg 30 days), PA fentanyl citrate lozenge on a handle 800 $0 (2) NDS, QL (120 lozenges / mcg 30 days), PA fentanyl citrate lozenge on a handle 1200 mcg $0 (2) NDS, QL (120 lozenges / 30 days), PA fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg $0 (2) NDS, QL (120 lozenges / 30 days), PA fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr $0 (1) QL (10 patches / 30 days), PA fentanyl td patch 72hr 25 mcg/hr $0 (1) QL (10 patches / 30 days), PA fentanyl td patch 72hr 50 mcg/hr $0 (1) QL (10 patches / 30 days), PA fentanyl td patch 72hr 75 mcg/hr $0 (1) QL (10 patches / 30 days), PA fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr $0 (1) QL (10 patches / 30 days), PA Supply * - Non-Part D Drugs, or OTC items that are covered by Medicaid 17

23 FENTORA TAB 100MCG $0 (2) NDS, QL (120 tabs / 30 days), PA FENTORA TAB 200MCG $0 (2) NDS, QL (120 tabs / 30 days), PA FENTORA TAB 400MCG $0 (2) NDS, QL (120 tabs / 30 days), PA FENTORA TAB 600MCG $0 (2) NDS, QL (120 tabs / 30 days), PA FENTORA TAB 800MCG $0 (2) NDS, QL (120 tabs / 30 days), PA hydrocodone-acetaminophen soln 7.5- $0 (1) QL (2700 ml / 30 days) 325 mg/15ml hydrocodone-acetaminophen tab $0 (1) QL (240 tabs / 30 days) mg hydrocodone-acetaminophen tab mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days) hydrocodone-acetaminophen tab $0 (1) QL (180 tabs / 30 days) mg hydrocodone-ibuprofen tab mg $0 (1) QL (150 tabs / 30 days) hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml $0 (1) QL (600 ml / 30 days) hydromorphone hcl preservative free $0 (2) B/D (pf) inj 10 mg/ml hydromorphone hcl tab 2 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days) hydromorphone hcl tab 4 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days) hydromorphone hcl tab 8 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days) HYSINGLA ER TAB 20 MG $0 (2) QL (30 tabs / 30 days), PA HYSINGLA ER TAB 30 MG $0 (2) QL (30 tabs / 30 days), PA HYSINGLA ER TAB 40 MG $0 (2) QL (30 tabs / 30 days), PA HYSINGLA ER TAB 60 MG $0 (2) QL (30 tabs / 30 days), PA HYSINGLA ER TAB 80 MG $0 (2) QL (30 tabs / 30 days), PA HYSINGLA ER TAB 100 MG $0 (2) QL (30 tabs / 30 days), PA HYSINGLA ER TAB 120 MG $0 (2) QL (30 tabs / 30 days), PA methadone con 10mg/ml $0 (1) QL (90 ml / 30 days), PA methadone hcl soln 5 mg/5ml $0 (1) QL (450 ml / 30 days), PA Supply * - Non-Part D Drugs, or OTC items that are covered by Medicaid 18

24 methadone hcl soln 10 mg/5ml $0 (1) QL (450 ml / 30 days), PA methadone hcl tab 5 mg $0 (1) QL (90 tabs / 30 days), PA methadone hcl tab 10 mg $0 (1) QL (90 tabs / 30 days), PA MORPHINE SUL INJ 2MG/ML $0 (2) B/D MORPHINE SUL INJ 4MG/ML $0 (2) B/D MORPHINE SUL INJ 5MG/ML $0 (2) B/D MORPHINE SUL INJ 8MG/ML $0 (2) B/D MORPHINE SUL INJ 10MG/ML $0 (2) B/D MORPHINE SUL INJ 150/30ML $0 (2) B/D morphine sulfate inj 8 mg/ml $0 (2) B/D morphine sulfate inj 10 mg/ml $0 (2) B/D morphine sulfate iv soln 1 mg/ml $0 (2) B/D morphine sulfate iv soln pf 4 mg/ml $0 (2) B/D morphine sulfate iv soln pf 8 mg/ml $0 (2) B/D morphine sulfate iv soln pf 10 mg/ml $0 (2) B/D morphine sulfate oral soln 10 mg/5ml $0 (1) QL (900 ml / 30 days) morphine sulfate oral soln 20 mg/5ml $0 (1) QL (750 ml / 30 days) morphine sulfate oral soln 100 mg/5ml $0 (1) QL (180 ml / 30 days) (20 mg/ml) morphine sulfate tab 15 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days) morphine sulfate tab 30 mg $0 (1) QL (90 tabs / 30 days) morphine sulfate tab er 15 mg $0 (1) QL (90 tabs / 30 days), PA morphine sulfate tab er 30 mg $0 (1) QL (90 tabs / 30 days), PA morphine sulfate tab er 60 mg $0 (1) QL (90 tabs / 30 days), PA morphine sulfate tab er 100 mg $0 (1) QL (90 tabs / 30 days), PA morphine sulfate tab er 200 mg $0 (1) QL (60 tabs / 30 days), PA NUCYNTA ER TAB 50MG $0 (2) QL (60 tabs / 30 days), PA NUCYNTA ER TAB 100MG $0 (2) QL (60 tabs / 30 days), PA NUCYNTA ER TAB 150MG $0 (2) QL (90 tabs / 30 days), PA NUCYNTA ER TAB 200MG $0 (2) QL (60 tabs / 30 days), PA Supply * - Non-Part D Drugs, or OTC items that are covered by Medicaid 19

25 NUCYNTA ER TAB 250MG $0 (2) QL (60 tabs / 30 days), PA oxycodone hcl cap 5 mg $0 (1) QL (180 caps / 30 days) oxycodone hcl conc 100 mg/5ml (20 $0 (1) QL (180 ml / 30 days) mg/ml) oxycodone hcl soln 5 mg/5ml $0 (1) QL (900 ml / 30 days) oxycodone hcl tab 5 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days) oxycodone hcl tab 10 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days) oxycodone hcl tab 15 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days) oxycodone hcl tab 20 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days) oxycodone hcl tab 30 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab mg $0 (1) QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab $0 (1) QL (360 tabs / 30 days) mg oxycodone w/ acetaminophen tab 7.5- $0 (1) QL (240 tabs / 30 days) 325 mg oxycodone w/ acetaminophen tab 10- $0 (1) QL (180 tabs / 30 days) 325 mg OXYCONTIN TAB 10MG CR $0 (2) QL (60 tabs / 30 days), PA OXYCONTIN TAB 15MG CR $0 (2) QL (60 tabs / 30 days), PA OXYCONTIN TAB 20MG CR $0 (2) QL (60 tabs / 30 days), PA OXYCONTIN TAB 30MG CR $0 (2) QL (60 tabs / 30 days), PA OXYCONTIN TAB 40MG CR $0 (2) QL (60 tabs / 30 days), PA OXYCONTIN TAB 60MG CR $0 (2) QL (60 tabs / 30 days), PA OXYCONTIN TAB 80MG CR $0 (2) QL (60 tabs / 30 days), PA ANESTHETICS - DRUGS FOR NUMBING LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl local inj 0.5% $0 (1) B/D lidocaine hcl local inj 1% $0 (1) B/D lidocaine hcl local inj 2% $0 (1) B/D lidocaine hcl local preservative free (pf) $0 (1) B/D inj 0.5% lidocaine hcl local preservative free (pf) $0 (1) B/D inj 1% Supply * - Non-Part D Drugs, or OTC items that are covered by Medicaid 20

26 Drug Name (By Medical Condition) lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 1.5% WHAT THE DRUG NECESSARY ACTIONS $0 (1) B/D ANTI-INFECTIVES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS ANTI-BACTERIALS - MISCELLANEOUS amikacin sulfate inj 1 gm/4ml (250 $0 (1) mg/ml) amikacin sulfate inj 500 mg/2ml (250 $0 (1) mg/ml) gentamicin in saline inj 0.8 mg/ml $0 (1) gentamicin in saline inj 1 mg/ml $0 (1) gentamicin in saline inj 1.2 mg/ml $0 (1) gentamicin in saline inj 1.6 mg/ml $0 (1) gentamicin in saline inj 2 mg/ml $0 (1) gentamicin sulfate inj 10 mg/ml $0 (1) gentamicin sulfate inj 40 mg/ml $0 (1) neomycin sulfate tab 500 mg $0 (1) paromomycin sulfate cap 250 mg $0 (1) streptomycin sulfate for inj 1 gm $0 (2) NDS SULFADIAZINE TAB 500MG $0 (2) tobramycin nebu soln 300 mg/5ml $0 (2) NDS, NM, PA tobramycin sulfate for inj 1.2 gm $0 (2) NDS tobramycin sulfate inj 1.2 gm/30ml (40 $0 (1) mg/ml) (base equiv) tobramycin sulfate inj 2 gm/50ml (40 $0 (1) mg/ml) (base equiv) tobramycin sulfate inj 10 mg/ml (base $0 (1) equivalent) tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 $0 (1) mg/ml) (base equiv) ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS albendazole tab 200 mg $0 (2) NDS ALBENZA TAB 200MG $0 (2) NDS ALINIA SUS 100/5ML $0 (2) NDS ALINIA TAB 500MG $0 (2) NDS atovaquone susp 750 mg/5ml $0 (2) NDS AZACTAM INJ 1GM $0 (2) AZACTAM INJ 2GM $0 (2) AZACTAM/DEX INJ 1GM $0 (2) AZACTAM/DEX INJ 2GM $0 (2) aztreonam for inj 1 gm $0 (1) aztreonam for inj 2 gm $0 (1) BILTRICIDE TAB 600MG $0 (2) Supply * - Non-Part D Drugs, or OTC items that are covered by Medicaid 21

27 CAYSTON INH 75MG $0 (2) NDS, LA, PA clindamycin hcl cap 75 mg $0 (1) clindamycin hcl cap 150 mg $0 (1) clindamycin hcl cap 300 mg $0 (1) clindamycin palmitate hcl for soln 75 $0 (1) mg/5ml (base equiv) clindamycin phosphate in d5w iv soln $0 (1) 300 mg/50ml clindamycin phosphate in d5w iv soln $0 (1) 600 mg/50ml clindamycin phosphate in d5w iv soln $0 (1) 900 mg/50ml clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml $0 (1) clindamycin phosphate inj 300 mg/2ml $0 (1) clindamycin phosphate inj 600 mg/4ml $0 (1) clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml $0 (1) clindamycin phosphate iv soln 300 $0 (1) mg/2ml clindamycin phosphate iv soln 900 $0 (1) mg/6ml CLINDMYC/NAC INJ 300/50ML $0 (2) CLINDMYC/NAC INJ 600/50ML $0 (2) CLINDMYC/NAC INJ 900/50ML $0 (2) colistimethate sod for inj 150 mg $0 (1) (colistin base activity) dapsone tab 25 mg $0 (1) dapsone tab 100 mg $0 (1) daptomycin for iv soln 500 mg $0 (2) NDS DAPTOMYCIN SOL 350MG $0 (2) NDS EMVERM CHW 100MG $0 (2) NDS ertapenem sodium for inj 1 gm (base equivalent) $0 (1) imipenem-cilastatin intravenous for soln $0 (1) 250 mg imipenem-cilastatin intravenous for soln $0 (1) 500 mg INVANZ INJ 1GM $0 (2) ivermectin tab 3 mg $0 (1) linezolid for susp 100 mg/5ml $0 (2) NDS linezolid in sodium chloride iv soln 600 $0 (2) mg/300ml-0.9% linezolid iv soln 600 mg/300ml (2 mg/ml) $0 (1) Supply * - Non-Part D Drugs, or OTC items that are covered by Medicaid 22

28 linezolid tab 600 mg $0 (2) NDS meropenem iv for soln 1 gm $0 (1) meropenem iv for soln 500 mg $0 (1) methenamine hippurate tab 1 gm $0 (1) metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 $0 (1) mg/100ml metronidazole tab 250 mg $0 (1) metronidazole tab 500 mg $0 (1) NEBUPENT INH 300MG $0 (2) B/D nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg $0 (2) PA; PA applies if 70 years and older after a 90 day supply in a calendar year $0 (2) PA; PA applies if 70 years and older after a 90 day supply in a calendar year $0 (2) PA; PA applies if 70 years and older after a 90 day supply in a calendar year PENTAM 300 INJ 300MG $0 (2) praziquantel tab 600 mg $0 (1) reeses med sus pinworm $0 (3) NM; * SIVEXTRO INJ 200MG $0 (2) NDS SIVEXTRO TAB 200MG $0 (2) NDS sulfamethoxazole-trimethoprim iv soln $0 (1) mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim susp mg/5ml $0 (1) sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400- $0 (1) 80 mg sulfamethoxazole-trimethoprim tab 800- $0 (1) 160 mg SYNERCID INJ 500MG $0 (2) NDS tigecycline for iv soln 50 mg $0 (2) NDS trimethoprim tab 100 mg $0 (1) vancomycin hcl cap 125 mg (base $0 (1) equivalent) vancomycin hcl cap 250 mg (base $0 (2) NDS equivalent) vancomycin hcl for iv soln 1 gm (base equivalent) $0 (1) Supply * - Non-Part D Drugs, or OTC items that are covered by Medicaid 23