Aktuálne koncepty endovaskulárnej liečby intrakraniálnych aneuryziem

Transcription

1 68 Aktuálne koncepty endovaskulárnej liečby intrakraniálnych aneuryziem MUDr. Ivan Vulev, PhD. 1, prof. MUDr. Juraj Šteňo, CSc. 2, MUDr. Ivan Bízik 2, MUDr. Róbert Illéš 2, MUDr. Andrej Klepanec 1, MUDr. Tibor Balázs 1, MUDr. Rastislav Bažík 1, MUDr. Juraj Mikuláš 1, MUDr. Matúš Majerčík 1, MUDr. Ľuba Postulková 3, MUDr. Ingrid Olejárová 3 1 Oddelenie diagnostickej a intervenčnej rádiológie NÚSCH, a. s., Bratislava 2 Neurochirurgická klinika FNsP Bratislava 3 Oddelenie akútnej a intermediárnej starostlivosti NÚSCH, a. s., Bratislava Endovaskulárna liečba (predovšetkým koiling) predstavuje čoraz viac využívanú alternatívu neurochirurgickej liečby subarachnoidálneho krvácania spôsobeného ruptúrou intrakraniálnej aneuryzmy. Cieľom tejto práce je poskytnúť prehľad o aktuálnom stave v endovaskulárnej liečbe intrakraniálnych aneuryziem s osobitným zameraním na rupturované výdute. Kľúčovými pasážami práce sú dôležité údaje medicíny dôkazov (evidence based medicine), porovnávajúcej chirurgické a endovaskulárne metódy liečby prasknutých intrakraniálnych aneuryziem, ako aj technické otázky koilingu s pomocou alebo bez stentu, respektíve s použitím remodelačného balóniku. Ďalej sú prezentované nové alternatívne techniky a postupy používané pri endovaskulárnej liečbe intrakraniálnych výdutí, v popredí ktorých stoja stenty na presmerovanie toku z výdute (tzv. flowdivertery) a tekuté embolizačné činidlo Onyx. Súčasťou práce sú aj obrazové prezentácie jednotlivých uvádzaných postupov. Kľúčové slová: intrakraniálna výduť, subarachnoidálna hemorágia, koiling, stent, endovaskulárna liečba, intervenčná rádiológia, ISAT. Current strategies in endovascular treatment of intracranial aneurysms Endovascular coiling has been used increasingly as an alternative to neurosurgical clipping for treating subarachnoid hemorrhage secondary to aneurysm rupture. The aim of this paper was to provide an overview of current status in endovascular treatment of intracranial aneurysms with special focus on ruptured aneurysms. The key important parts of paper are evidence based medicine data comparing surgical and endovascular method of treatment for ruptured intracranial aneurysms and technical issues of coiling with and without stent or balloon remodeling. There are also discussed new alternative techniques of intracranial aneurysms endovascular treatment, as flowdiverter stents and liquid embolic agents (Onyx). Parts of the paper are pictorial case presentations. Key words: intracranial aneurysm, subarachnoideal hemorragia, coiling, stent, endovascular treatment, interventional radiology, ISAT. Vask. med., 2010, 2 (2): Úvod Intrakraniálna aneuryzma alebo výduť tepny v mozgu predstavuje najčastejšie sa vyskytujúcu výduť tepnového systému vôbec. Jej prevalencia sa v zdravej populácii, bez rizikových faktorov subarachnoideálneho krvácania, udáva 2,3 %. V Spojených štátoch amerických sa odhaduje, že sa intrakraniálna aneuryzma v priebehu života vyvinie až u každého 15. obyvateľa. Pritom veľká väčšina mozgových aneuryziem sa stále zisťuje až po ich ruptúre, spôsobujúcej krvácanie do mozgu alebo do subarachnoidálním priestoru hovoríme o subarachnoidálnom krvácaní (SAK). Subarachnoidálne krvácanie z prasknutej mozgovej výdute často vedie k hemoragickej cievnej mozgovej príhode, s možným poškodením mozgu a smrťou postihnutého. Pri prepočtoch na počet obyvateľov v SR platí, že sa u nás objaví každoročne asi 500 nových krvácaní (SAK) v dôsledku ruptúry intrakraniálnej výdute. Pritom z týchto pacientov zomrie minimálne 10 až 15 % ešte pred vstupom do nemocnice a viac ako 50 % zomrie počas prvých tridsiatich dní po prasknutí výdute a nástupe klinickej symptomatológie. Z tých, ktorí prežijú, asi polovica bude navždy trpieť nejakou formou permanentného neurologického deficitu. Štatistiky tiež hovoria, že približne 0,2 3 % ľudí s mozgovou aneuryzmou bude do roka krvácať, pritom mozgové aneuryzmy sa môžu vyskytnúť u ľudí všetkých vekových kategórií, ale najčastejšie sa zisťujú vo vekovej kategórii rokov, s miernou prevalenciou vo výskyte u žien (pomer žien a mužov je 3:2) (1, 2, 3). Klasifikácia mozgových aneuryziem Klasifikácia mozgových aneuryziem je mimoriadne dôležitá z dôvodov možnej liečby a prognózy. Mozgové výdute je možné rozdeliť podľa nasledujúcich kritérií: morfológia; veľkosť; lokalizácia; etiológia. Väčšina intrakraniálnych aneuryziem je získaná a ide o pravé výdute, výskyt falošných alebo nepravých výdutí je v intrakrániu raritný. Na základe morfológie sa intrakraniálne výdute rozdeľujú na: sakulárne výdute (incidencia %); fuziformné výdute; disekujúce aneuryzmy (incidencia 4,5 %). Výskyt intrakraniálnych aneuryziem môže byť solitárny (70 75 %) alebo mnohopočetný (do 30 %). Na základe veľkosti je možné mozgové výdute rozdeliť na: tzv. baby aneuryzmy (do 3 mm); malé výdute (4 6 mm); stredné výdute (7 10 mm); veľké výdute (11 25 mm); gigantické aneuryzmy (viac ako 25 mm). Z hľadiska distribúcie intrakraniálnych aneuryziem v mozgovej cirkulácii platí, že: až 85 % intrakraniálnych aneuryziem má pôvod v prednej cirkulácii;

2 70 najčastejšou lokalizáciou vôbec je predná komunikujúca artéria (Acom), v %; vnútorná karotická tepna so zadnou komunikujúcou tepnou (Pcom) sú zodpovedné za asi 30 % výdutí; stredná mozgová tepna (MCA middle cerebral artery) zodpovedá za 20 % intrakraniálnych aneuryziem; zo zadnej vertebrobazilárnej cirkulácie vychádza len asi 15 % výdutí; polovica vertebrobazilárnych výdutí vychádza z tepien zadnej jamy; druhá polovica vertebrobazilárnych výdutí má pôvod z distálnej bifurkácie a. basilaris (tzv. basilar tip). Etiologicky, pominúc traumatické, infekčné a s tumormi asociované výdute, vznikajú aneuryzmy predovšetkým spontánne. Patogenézu tohto procesu poznáme len čiastočne a podmieňuje ju kombinácia niekoľkých endogénnych (hypertenzia, anatomická predispozícia Willisovho okruhu, hemodynamika, ateroskleróza, rôzne alterácie prietoku) a exogénnych faktorov (fajčenie, alkoholizmus, užívanie antikoagulancií alebo kontraceptív) (4, 5, 6). Klinické príznaky prasknutia mozgovej aneuryzmy Najčastejšou kauzálnou manifestáciou ruptúry intrakraniálnej výdute je SAK, pričom jeho najtypickejším klinickým prejavom je náhly nástup urputnej bolesti hlavy, ktorú niekedy pacienti popisujú ako najhoršiu bolesť hlavy v živote. Medzi ďalšie príznaky súvisiace s ruptúrou mozgovej tepny patria: nevoľnosť a vracanie; stuhnutý krk alebo bolesti šije; citlivosť na svetlo; rozšírenie zreníc; rozmazané videnie alebo dvojité videnie; bolesť nad alebo za okom; strata citlivosti. Prirodzený vývoj (história) rupturovanej intrakraniálnej aneuryzmy a obnovenia krvácania v závislosti na časovom odstupe od iniciálneho krvácania zahrňuje nasledujúce percentuálne riziká opakovania krvácania (Cave: mortalita rekurentného SAK je 50 %!) (9, 10): prvých 24 hodín 15 %; prvé 2 týždne 20 %; prvý mesiac 30 %; 6 mesiacov 50%; po roku 3 %. Tabuľ ka 1. Kumulované ruptúry vo vzťahu k veľkosti výdute (upravené ISUIA II) (8). Lokalizácia/veľkosť < 7 mm 7 12 mm mm viac ako 25 mm ICA/AcmA/ACA/MCA 0% 2,6 % 14,5 % 40 % Zadná cirkuláca/pcoma 2,5 % 14,5 % 18,4 % 50 % Od roku 2003 máme k dispozícii aj dáta o kumulovaných ruptúrach vo vzťahu k veľkosti výdute (upravené podľa ISUIA II) (8) (tabuľka 1). Klinické príznaky neprasknutých výdutí Veľmi dôležité sú možné príznaky neprasknutých výdutí, ktoré sú však menej špecifické (udáva sa, že ich incidencia je približne 40 %), ale môžu byť veľmi účinným pomocným vodidlom, pri súčasnej dostupnosti neinvazívnych diagnostických modalít (CT a MR), v odhaľovaní neprasknutých aneuryziem: strata rovnováhy a koordinácie; rečové vady; deficit periférneho videnia; problémy s percepciou; celková únava až spavosť ; poruchy myslenia alebo problémy so spracovaním myšlienok; poruchy krátkodobej a dlhodobej pamäti; náhle zmeny v správaní; zníženie sústredenosti. V prípade odhalenia asymptomatickej výdute (hovoríme o incidentálnej aneuryzme) je dôležité zhodnotenie rizikovosti krvácania, ktorého markermi sú (7): veľkosť výdute nad 7 mm (stredné a veľké výdute); progresívny rast výdute; tvar výdute, event. prítomnosť druhotného vaku; tenký krček; ženské pohlavie; vyšší vek; prítomnosť inej krvácajúcej aneuryzmy; krvácanie aneuryzmy u najbližších príbuzných; fajčenie; hypertenzia. Zobrazovacia diagnostika Diagnóza prasknutia mozgovej aneuryzmy je rutinným vyšetrením a obyčajne spočíva v hľadaní príznakov subarachnoidálneho krvácania pomocou počítačovej tomografie (CT). V prípade negatívnosti CT vyšetrenia pripadá pri podozrení na SAK do úvahy aj vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny pomocou lumbálnej punkcie. Pre zisťovanie presnej polohy, veľkosti a tvaru aneuryzmy, eventuálne posúdenie možného krvácania (prasknutie výdute) môže neurorádiológ vykonať okrem neinvazívneho CT vyšetrenia aj invazívnu mozgovú digitálnu subtrakčnú angiografiu. Štandardná invazívna mozgová angiografia má tiež svoje limity, nemusí napríklad odhaliť niektoré menšie výdute kvôli prekrývaniu štruktúr alebo spazmom, ale jej význam je predovšetkým v okamžitej možnej nadväznosti na endovaskulárny výkon. V súvislosti so samotným plánovaním endovaskulárnej liečby je veľmi dôležitou modalitou dostupnosť multiplanárnych rekonštrukcií hrubých CT dát, respektíve 3D rotačná angiografia. Diagnostika magnetickou rezonanciou (MR) pre veľmi častý nepokoj pacientov v akútnej fáze SAK ostáva problematickou a viac-menej sa orientuje na pacientov s negatívnym angiogramom, u ktorých pátrame po iných príčinách SAK, ako sú napríklad vytrombotizovaná aneuryzma alebo spinálne vaskulárne malformácie. Veľmi pevné postavenie má MR zobrazovanie v dlhodobom sledovaní pacientov po endovaskulárnej liečbe, prípadne ako v súčasnosti už pomerne dostupná a rýchla skríningová metodika na odhaľovanie incidentálnych výdutí, bez radiačnej záťaže pre pacienta. Endovaskulárna liečba a medicína dôkazov Hlavným cieľom liečby, akonáhle praskne intrakraniálna aneuryzma, je zastaviť krvácanie a zabrániť jeho recidíve, to všetko s cieľom predísť prípadnému trvalému poškodeniu mozgu. Cieľom preventívneho ošetrenia neprasknutých aneuryziem je analogicky predchádzanie ruptúre výdute. Radikálne ošetrenie prasknutých a neprasknutých mozgových aneuryziem je možné neurochirurgickou alebo endovaskulárnou cestou. Skrátene hovoríme o možnosti neurochirurgického klippingu a endovaskulárneho koilingu aneuryziem. Endovaskulárna liečba vo všeobecnosti predstavuje minimálne invazívny postup, ktorý umožňuje ošetrovanie cievy zvnútra. Na rozdiel od chirurgie, ktorá využíva na vizualizácia operačného poľa voľné oko alebo optiku a chirurgicky odhaľuje samotné operované miesto, tak endovaskulárna alebo intervenčná rádiologická liečba prebieha vo virtuálnom obraze, keď vizualizuje operačné pole nepriamo na monitore pomocou rozličných rádiologických zobrazovacích

3 71 Obrázok 1. Štyridsaťdvaročná pacientka po SAK z a. cerebri ant., ošetreným chirurgickým klippingom a s následným koilingom koincidentálnej aneuryzmy C6 segmentu vnútornej karotídy (vľavo pred koilingom a vpravo po ňom; na oboch obrázkoch v hornej časti zreteľný chirurgický klip na ACA). Obrázok 2. Šesťdesiattriročná pacientka s gigantickou (27 mm v CT 2a) aneuryzmou vnútornej karotídy s prevalením a masívnou hemorágiou do komôr; v akútnej fáze po neurochirurgickej drenáži komôr realizujeme DSA (2b) a endovaskulárny koiling výdute (2b) s oporou krčka aneuryzmy Neuroform stentom (2c).A). a) b) c) Obrázok 3. Päťdesiatdeväťročná ročná žena pred (vľavo) a po úspešnej endovaskulárnej liečbe (vpravo) symptomatickej výdute a. basilaris technikou jailed microcatheter. modalít, ako je RTG, CT, MR alebo ultrazvuk. V prípade endovaskulárnej liečby intrakraniálnych aneuryziem hovoríme vo všeobecnosti o ich vyradení z cirkulácie metódou endovaskulárnej embolizácie. Začiatky embolizácie, ako možného postupu na vyradenie arteriálnych výdutí z cirkulácie endovaskulárnou cestou, sa datujú do pionierskych čias intervenčnej rádio lógie v 60. rokoch minulého storočia, ale jej skutočný rozmach a uplatnenie hlavne pri uzatváraní mozgových výdutí nastal až objavom špirálok (koilov) s riadeným uvoľňovaním (G. Guglielmi, USA, 1990 pozn. autora). Koily sú základným intervenčným a embolizačným inštrumentáriom, môžu byť vyhotovené z rôznych kovových (v mozgovej lokalizácii je štandardom platina) a nekovových materiálov, s rôznou povrchovou úpravou, s určením rozličných tvarov (od jednoduchých esovitých tvarov, cez špirály, 2D špirály až po komplexné 3D tvary) a s rôznym spôsobom na ich kontrolované uvoľnenie (mechanicky, elektroliticky, teplom, atď.). Koily sú zavádzané do aneuryziem pod RTG kontrolou a s pomocou mikrokatétrov, ku ktorým sú dočasne pripojené (v prípade vhodnej pozície je koil možné kontrolovane odpútať). Postupným vypĺňaním výdute koilami dochádza k jej pomalému trombotizovaniu, pričom cieľom je podľa možností úplné vyradenie celej dutiny výdute z obehu, vrátane jej krčka. Keďže ale ide o postupné vypĺňanie trojdimenzionálneho priestoru, odhaduje sa, že len približne 35 % vyplneného priestoru výdute koilami už predstavuje maximálnu dosiahnuteľnú náplň výdute koilami, ktorá následne vedie k jej úplnému uzáveru. Prvé kompaktnejšie údaje o výsledkoch koilingu intrakraniálnych aneuryziem máme k dispozícii od roku 1999 (11). Metaanalýzou 48 observačných štúdií (spolu 1383 pacientov s rupturovanými a nerupturovanými výduťami) bolo zistené, že koilingom sa u 99 % pacientov dosiahol primárny technický úspech, v zmysle úplného vyplnenia dutiny výdute koilami. Komplikácie sa vyskytli iba u 3,7 % pacientov, pričom najčastejšie išlo o mozgovú ischémiu, prípadne perforovanie výdute. Metaanalýza otvorila aj otázky, na ktoré v tom čase nedokázala nájsť odpovede, ako je riziko reruptúry angiograficky úspešne koilovaných aneuryziem v dlhodobom kontexte. Na tieto a ďalšie otázky dala odpoveď v roku 2002 zásadná štúdia ISAT (International Subarachnoideal Aneurysm Trial) (12), išlo o medzinárodnú, prospektívnu a randomizovanú štúdiu porovnávajúcu výsledky endovaskulárneho koilingu a chirurgického klippingu v selektovaných skupinách pacientov s rupturovanou intrakraniálnou aneuryzmou, vhodnou na oba radikálne liečebné postupy. Do oboch terapeutických skupín bolo celkovo randomizovane zaradených 2143 zo sledovaných 9559 pacientov so SAK. Štúdia primárne testovala hypotézu, že po jednom roku od liečby bude v endovaskulárnej vetve 25 % redukcia proporcie trvalých postihnutí, oproti chirurgickej vetve. Štúdia bola predčasne ukončená, keď už po jednom roku roku bol pomer trvalo postihnutých alebo stratených pacientov 23,7 ku 30,6 % v prospech endovaskulárnej liečby. Po ďalšom dodatočnom, presnejšom skrutíniu boli výsledky v zmysle absolútnej a relatívnej redukcie rizika spomenutých komplikácií ešte výraznejšie v prospech endovaskulárneho koilingu (8,7 %, resp. 26,8 %). Údaje štúdie ASAT okrem toho naznačili aj riziko neskorého krvácania u primárne úspešne koilovaných výdutiach na 0,16 % ročne. ISAT otvoril veľkú diskusiu, položil množstvo otázok a doteraz vyvoláva u mnohých nevôľu ich akceptovať, pričom ich argumentácia sa opiera o vyšší výskyt rekanalizácií, resp. rekrvácaní v prípade koilingom ošetrených aneuryziem, pri porovnaní s klippingom. To viedlo dotknuté autority (American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology, American Society of Neuroradiology), aby v roku 2003 vydali spoločné stanovisko, ktoré dáva odpovede na množstvo otvorených problémov a dáva ešte väčšiu argumentačnú silu predloženým výsledkom ISAT. Zo záverov ISAT vyplýva niekoľko nových a zásadných konzekvencií. Predovšetkým to, že súčasťou protokolu u všetkých pacientov so SAK musí byť okrem vyjadrenia neurochirurga aj vyjadrenie neurointervencionalistu o vhodnosti, prípadne nevhodnosti lézie na ten-ktorý terapeutický postup. Druhou zásadnou konzekvenciou ISAT je, že pacienti so SAK by mali byť liečení v tzv. high volume centrách, ktoré ponúkajú oba liečebné postupy (chirurgický klipping a endovaskulárny koiling). Pokiaľ ide o medicínske dôkazy s najvyšším stupňom odporúčania, porovnávajúce výsledky chirurgickej a endovaskulárnej liečby u nerupturovaných aneuryziem, zatiaľ nemáme k dispozícii žiadnu multi-centrickú randomizovanú klinickú štúdiu porovnávajúcu oba postupy. Dostupné štúdie a retrospektívne analýzy však dokumentujú, že napríklad výskyt nových neurologických komplikácií môže byť po chirurgickej liečbe až štvornásobne vyšší pri porovnaní s endovaskulárnou liečbou. Rovnako dramatický rozdiel popisujú pacienti aj v otázkach zotavenia z danej liečby (27 dní ku jednému roku v prospech endovaskulárnej liečby) (13). Podobne priemerný pobyt v nemocnici, v porovnaní s endovaskulárnym koilingom je viac ako dvakrát dlhší po chirurgickom zákroku (14) ; 2 (2) Vaskulárna medicína

4 72 Obrázok 4. Flowdiverter mechanizmus funkcie. Obrázok 5. Schéma embolizácie širokonasadajúcej výdute s remodelingom krčka aneuryzmy pomocou balónikového katétra (A) a následnou aplikáciou tekutého embolizačného činidla cez mikrokatéter (B, C). Obrázok 6. Tzv. Willis intrakraniálny stentgraft. Koncepty v endovaskulárnej liečbe S rozvojom nových technológií dochádza k ich širokému uplatňovaniu aj v endovaskulárnej liečbe, čo prináša ďalšie rozširovanie možností používaných intrakraniálnych embolizačných techník a to bezprostredne ďalej zvyšuje technickú aj klinickú úspešnosť endovaskulárnej liečby. Použitie tej-ktorej embolizačnej techniky závisí od veľkého množstva faktorov, najčastejšie ale od skúseností intervencionalistu, lokalizácie a rozsahu výdute, anatómie prístupových ciest, krvácania alebo nekrvácania výdute, celkového klinického stavu pacienta, ale napríklad aj od lokálnych zvyklostí (napr. francúzska škola často uprednostňuje koiling výdute s oporou balónikom pred trvalou oporou stentom), atď. Aktuálne možnosti endovaskulárnej liečby v oblasti intrakraniálnych aneuryziem zahrňujú: koiling výdute prostý koiling výdute mikrokatétrom; koiling výdute s oporou balónikom (remodeling a koiling); koiling výdute s trvalou oporou stentom (stenting a koiling); presmerovanie toku smerujúceho do výdute pomocou tzv. flowdivertera; uzáver výdute Onyxom s oporou balónikom (remodeling a Onyx); uzáver výdute stentgraftom; kombinované techniky. Priamy koiling výdute je najčastejšie vyhradený pre výdute s veľmi vhodnou anatómiou krátkeho krčka v porovnaní so samotnou dutinou (obrázok 1), resp. pre výdute vychádzajúce z tenkých a zle dostupných tepien. Vývoj prináša inovácie aj do výroby koilov a v blízkej budúcnosti sú veľmi sľubné konštrukcie tzv. aktívnych alebo liekových špirál, prípadne špirál, ktoré po implantácii zväčšia svoj objem a mali by tak viesť k lepšej sekundárnej výplni aneuryziem (15). Pri širokých krčkoch alebo vo vetvení tepien prichádza do úvahy dočasný remodeling krčka aneuryzmy pomocou rôznych typov balónikov (16) alebo trvalá opora koilov pomocou podporných intrakraniálnych stentov (17). Následný koiling výdute s oporou stentom je možné realizovať trojakým spôsobom. Najčastejšou možnosťou je intraluminálna pasáž mikrokatétra stentom a následné zasunutie konca mikrokatétra cez oká stentu do výdute (obrázok 2). Ako zriedkavejšia možnosť napríklad v prípade nepriaznivých anatomických pomerov, keď hrozí, že mikrokatéter sa v dutine výdute neudrží prichádza do úvahy uväznenie mikrokatétra implantovaným podporným intrakraniálnym stentom a následný koiling výdute cez takto fixovaný mikrokatéter (hovoríme o technike jailed microcatheter) (obrázok 3). Do tretice možno modifikovať predchádzajúcu techniku len parciálnym prekrytím krčka výdute extrahovateľným typom stentu, s ponechaním manévrovacieho miesta pre mikrokatéter v stentom nepokrytej časti krčka (18). Medzi novšie postupy, vhodné napríklad na uzatváranie gigantických alebo mnohopočetných výdutí, patrí implantácia flowdivertera (napríklad Pipeline stent, ev3). Flowdiverter je špeciálne vypletaný hustejší stent, ktorého úlohou je presmerovanie toku krvi mimo výduť a tak sekundárne navodenie jej trombotizácie (obrázok 4) (19). Implantácia flowdivertera značne skracuje a zjednodušuje embolizačnú liečbu intrakraniálnych výdutí, ale v poslednom čase sa stala predmetom ostrej kritiky hlavne pre otázky spojené s ďalším, neskorým rastom trombotizovaných výdutí (na podklade endotenzie alebo hygrómu), následne spojených s údajným vysokým rirzikom neskorých ruptúr a krvácaní takto ošetrených výdutí, resp. aj vysokou incidenciou tepnových instent trombóz. Zatiaľ nedostupnosť akýchkoľvek štúdií vnáša do tejto problematiky viac otáznikov ako odpovedí. Ďalšou novinkou používanou na uzatváranie mozgových výdutí je kvapalné embolizačné činidlo Onyx. Onyx je etylén-vinyl-alkoholový kopolymér, rozpustený v organickom rozpúšťadle dimetylsulfoxidu (DMSO) a zakalený tantalovým práškom. Onyx tuhne vo forme hubovitého, súdržného materiálu, ktorým je možné pri remodelingu krčka výdute balónikom trvalo uzatvoriť dutinu aneuryzmy (obrázok 5) (20). Inou, menej konvenčnou, avšak z hľadiska dlhodobého efektu, prípadne rizika rekrvácania, veľmi trvalou a bezpečnou metódou na vyraďovanie aneuryziem veľkých intrakraniálnych tepien z cirkuláce je implantácia stentgraftov (napríklad Willis stentgraft) (obrázok 6) (21). Metodika nie je vhodná, ak v oblasti potenciálnych kotviacich zón stentgraftu odstupujú ďalšie dôležité vetvy, ktoré by boli pri uzatváraní aneuryziem, alebo napríklad aj karotido-kavernóznej fistuly, prekryté. Niekedy, pri komplikovaných anatómiách, je možné kombinovať rôzne techniky navzájom, najčastejšie ide o koiling s oporou stentom alebo balónikom, kombinovaný (napríklad pri periprocedurálnej ruptúre výdute alebo gigantických aneuryzmách) podávaním tekutého embolizačného činidla. Záver Obe možnosti radikálnej liečby intrakraniálnych aneuryziem, teda chirurgický klipping a endovaskulárny koiling môžu byť do istej miery kompetetívne, ale dostupné kvalitné medicínske dôkazy nasvedčujú, že sú v prvom rade a predovšetkým komplementárnymi metodikami. Inými slovami, nie všetky výdute mozgových tepien vieme s rovnakým a tolerovateľným rizikom ošetriť obomi liečebnými postupmi, resp. riziká zlyhania pri oboch radikálnych spôsoboch liečby sú do značnej miery individuálne a vo vzťahu k lokalizácii či morfológii tej-ktorej aneuryzmy, prípadne klinickému stavu pacienta. Správne rozhodnutie a výber najvhodnejšieho liečebného postupu je v súčasnoti kľúčovou fázou liečby prasknutých a neprasknutých intrakraniálnych aneuryziem. V súčasnosti je technická a klinická úspešnosť radikálnej liečby mozgových výdutí mimoriadne vysoká na skúsenom neurochirurgickom pracovisku komunikujúcom s endovaskulárnym katetrizačným laboratóriom

5 73 schopným liečiť intrakraniálne výdute up to date spôsobom. Kľúčovou súčasťou hľadania optimálneho postupu v záujme úspešnej liečby mozgovej výdute pacienta je schopnosť multidisciplinárneho tímu dosiahnúť terapeutický konsenzus. Ten sa tvorí medzi neurochirurgom a intervencionalistom vo vzťahu k danej anatómii po veľmi kritickom, individuálnom zvážení šancí na úspech, ako aj možných rizík zlyhania oboch liečebných postupov. Podľa záverov štúdie ISAT je nutnou súčasťou štandardného postupu a liečebného protokolu pre liečbu prasknutých mozgových výdutí vždy neurochirurgická a zároveň aj endovaskulárna konzultácia. Pričom pacienti so SAK by mali zásadne byť liečení iba v tzv. high volume centrách, ktoré ponúkajú oba liečebné postupy, teda chirurgický klipping a endovaskulárny koiling. Literatúra 1. Risk of rupture and risks of surgical intervention unruptured intracranial aneurysms. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. N Engl J Med 1998; 339: Wiebers DO, Torner JC, Meissner I. Impact of unruptured intracranial aneurysms on public health in the United States. Stroke 1992; 23: Rinkel GJ, Djbiti M, Algra A, van Gijn J. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review. Stroke 1998; 29: Yong-Zhong G, van Alphen HA. Pathogenesis and histopathology of saccular aneurysms: review of the literature. Neurol Res 1990; 12: Sasaki O, Ogawa H, Koike T., Koizumi T, Tanaka R. A clinicopathological study of dissecting aneurysms of the intracranial vertebral artery. J Neurosurg 1991; 75: Baert AL, Sartor K. Intracranial Aneurysms. In: Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms. Springer-Verlag Berlin 2004; Krajina A, Peregrin JH. Endovaskulární léčba aneuryzmat mozkových tepen. In: Intervenční radiologie. AP Progrestisk Hradec Králové 2005; Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, Meissner I, Brown RD Jr., et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risk of surgical and endovascular treatment. Lancet 2003; 362: Weaver JP, Fisher M. Subarachnoid hemorrhage: An update of pathogenesis, diagnosis and management. J Neurol Sci 1994; 125: Fujii Y, Takeuchi S, Sasaki O, Minakawa T, Koike T et al. Ultra-early rebleeding in spontaneous subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1996; 84: Brilstra EH, Rinkel GJ, van der Graaf Y, van Rooij WJ, Algra A. Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils: A systematic review. Stroke 1999; 30: Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002; 360: Johnston SC, Wilson CB, van Halbach V, Higashida RT, Dowd CF, et.al. Endovascular and Surgical Treatment of Unruptured Cerebral Aneurysms: Comparison of Risks. Ann Neurology 2000; 48: Johnston SC, Adams Dudley R, Gress DR, Ono L. Surgical and Endovascular Treatment of Unruptured Cerebral Aneurysms at University Hospitals. Neurology 1999; 52: Berenstein A, Song JK, Niimi Y, et al. Treatment of cerebral aneurysm with Hydrogel-coated platinum coils (Hydrocoil): an arly single-center experience. Am J Neuroradiol 2006; 27: Sluzewski M, van Rooij WJ, Beute GN, Nijssen PC. Balloon assisted coil embolization of intracranial aneurysms: incidence, complications and angiography results. J Neurosurg 2006; 105: Piotin M, Blanc R, Spelle L, Mounayer Ch, Piantino R, et al. Stent-Assisted Coiling of Intracranial Aneurysms. Clinical and Angiographic Results. Stroke, January Hong B, Patel N, Gounis M, DeLeo M, Linfante I, et al. Semi-Jailing Technique for Coil Embolization of Complex, Wide-Necked Intracranial Aneurysms. Neurosurgery 2009; 65: 6: Fiorella D, Woo H, Albuquerque F, Nelson P. Definitive Reconstruction of Circumferential, Fusiform Intracranial Aneurysms With the Pipeline Embolization Device. Neurosurgery 2008; 62: 5: Piske R, Kanashiro L, Paschoal E, Agner C, Lima S, et al. Evaluation of Onyx Hd-500 Embolic System in the Treatment of 84 Wide-Neck Intracranial Aneurysms. Neurosurgery 2009; 64 (5): E865 E Zhu Y, Li M, Fang Ch, Tan H, Wang W et al. Application of the Willis Covered Stent in the Treatment of Aneurysm in the Cisternal Segment of the Internal Carotid Artery: A Pilot Comparative Study With Midterm Follow-up. J Endovasc Th 2010; 17 (1): MUDr. Ivan Vulev, PhD. Oddelenie diagnostickej a intervenčnej rádiológie NÚSCH, a. s. Pod Krásnou hôrkou Bratislava ivan.vulev@nusch.sk Česká angiologická společnost ČLS JEP a Slovenská angiologická spoločnosť SLS pořádají XVI. ČESKO SLOVENSKÉ ANGIOLOGICKÉ SYMPOZIUM S POSTGRADUÁLNÍ TEMATIKOU VALTICE června 2010 Zámek Valtice SEKRETARIÁT SYMPOZIA ; 2 (2) Vaskulárna medicína AMCA, spol. s r.o., Vyšehradská 320/49, Praha 2 tel.: , , fax: , angiologie@amca.cz, i