Cardiomiopatia Takotsubo- o patologie cu un potențial de cercetare imens

Transcription

1 Cardiomiopatia Takotsubo- o patologie cu un potențial de cercetare imens Bercan Andra Mădălina UMF Carol Davila București Abstract Cardiomiopatia Takotsubo a fost descrisă pentru prima dată în Japonia, în 1991 și are o incidență de 2% în rândul pacienților cu sindrom coronarian acut, majoritatea fiind femei aflate în perioada de postmenopauză. În ciuda eforturilor cercetătorilor din ultimii 25 de ani, etiologia acestei patologii a rămas incertă, existând mai multe ipoteze. Una dintre teorii a incriminat excesul de catecolamine, a căror cardiotoxicitate are drept consecință apariția miocardului siderat. Alți cercetători au considerat drept cauză o ocluzie tranzitorie a unei coronare epicardice, ceea ce o transformă într-o manifestare neobișnuită a aterosclerozei coronariene. Având în vedere tabloul clinic, cardiomiopatia Takotsubo s-a constituit într-un element important în diagnosticul diferențial al infarctului miocardic acut, coronarografia oferind principalul argument. Recent, rezonanța magnetică cardiacă a devenit un instrument util în caracterizarea diferitelor subtipuri de cardiomiopatie Takotsubo. Studiile au arătat că prognosticul a fost unul favorabil în aproximativ 95% din cazuri, cu o rată a mortalității variind între 3,6% în cazul femeilor și 8,4% în cazul bărbaților. Aritmiile apar la aproximativ un sfert dintre pacienți, având răsunet asupra prognosticului. Riscul de recurență a fost estimat la 10% pe o perioadă de urmărire de 4 ani, fiind afectate frecvent zone anterior indemne ale peretelui miocardic. Nu există tratament specific patologiei, ci în principal măsuri generale și suportive. Cuvinte cheie: cardiomiopatia Takotsubo, cardiomiopatia de stress, catecolamine, hipokinezie Descrisă pentru prima dată în 1991, într-o serie de cinci cazuri din Japonia (Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T 1991), cardiomiopatia Takotsubo (CTT) este o boală rară, cu o incidență de numai 2% din totalul pacienților suspectați de sindrom coronarian acut (10% în cazul femeilor) (Sharkey & Maron 2014).

2 Numele de takotsubo vine din limba japoneză, unde tako înseamnă caracatiță, iar tsubo vas, desemnând astfel un vas cu ajutorul căruia se prind caracatițele. Forma acestui vas este similară cu forma ventricului stâng afectat de CTT. Mai poate fi găsită în literatură sub denumirile de: sindromul balonizării tranzitorii apicale, cardiomiopatia ampulară, cardiomiopatie de stress sau sindromul inimii frânte, ultimele două sugerând implicarea triggerului emoțional. De-a lungul celor aproape 25 de ani de când a fost raportată, a existat un real interes pentru identificarea epidemiologiei, a mecanismelor fiziopatologice, a criteriilor de diagnostic, a tratamentului sau a prognosticului, fapt reflectat de numărul mare de articole (peste 3500) disponibile în cadrul diverselor baze de date. Material și metode: Am folosit motorul de căutare PubMed, folosind ca termeni cardiomiopatia Takotsubo, cardiomiopatia de stress, sindromul inimii frânte, sindromul balonizării tranzitorii apicale. Am obținut 3148 de rezultate, pe care le-am filtrat ulterior, folosind drept criteriu data publicării, care nu trebuia să fie mai mică de Am ajuns astfel la un număr de 1805 articole originale și review-uri apărute în ultimii 5 ani. Dintre acestea, le-am selecționat pe cele care au apărut în reviste de circulație internațională, cum ar fi: Journal of the American College of Cardiology, Circulation Journal, Clinical Cardiology, American heart journal, New England Journal of Medicine. A rezultat o selecție de 34 de articole, la care s-au adăugat alte 15 articole publicate între 1991 și 2009, pe care le-am considerat relevante pentru lucrarea mea. Am inclus articole care prezintă puncte de vedere diferite referitoare la aceeași idee, din dorința de a oferi o perspectivă amplă asupra subiectului. Epidemiologie Un studiu din 2013 ce a avut drept obiectiv descrierea caracteristicilor clinice ale CTT la pacienții din America de Nord, a identificat o pondere covârșitoare a femeilor în grupul țintă. Mai exact, 91% dintre pacienții incluși în studiu erau de sex feminin, cu vârste între 49 și 72 de ani,vârsta medie situându-se la 67 de ani (Ahmed et al. 2013). Cu toate acestea, patologia a fost raportată și la vârste mai fragede, cum este cazul unei paciente de 2 ani în contexul unei intervenții chirurgicale pentru un ependinom anaplastic (Schoof et al. 2010). S-au înregistrat cazuri și în rândul femeilor însărcinate sau postpartum (Brezina & Isler 2008) (Vujin et al. 2014).

3 Fiziopatologie Fiziopatologia CTT nu este pe deplin înțeleasă. În 2014, Redfords et al. au încercat să ofere o perspectivă amplă a acestei probleme, identificând mai multe ipoteze actuale care ar putea să explice apariția acestei patologii(redfors, Shao, Ali, et al. 2014). Downregulation metabolic acut ca răspuns la dezechilibrul cerere/aport Această ipoteză a fost ridicată de Redfords et al. în 2013: în condiții de suprasolicitare mecanică, cardiomiocitele sunt supuse unui dezechilibru între nevoile miocardului și aport, ceea ce le aduce într-o stare de inactivitate metabolică (Redfors et al. 2013). În aceste celule este activă o cale de semnalizare PI3K/AKT care ar putea îmbunătăți prognosticul bolii prin promovarea supraviețuirii celulare și creșterea sintezei de proteine(nef et al. 2009). Astfel, autorii compară fenomenul de precondiționare cardiacă cu CTT, considerându-l downregulation acut protector, al cărui rol ar fi de a preveni apariția necrozei sau a aritmiilor amenințătoare de viață (Redfors, Shao, Ali, et al. 2014). Defecte de vascularizație Această ipoteză reprezintă de fapt prima teorie legată de patogenia CTT, prezentată chiar de Sato et al., în 1991, atunci când au descris primele cazuri de boală. Ei au observat că doi dintre cei cinci pacienți prezentau spasme vasculare la nivelul mai multor vase (Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T 1991). Explicația altor autori se bazează pe descrierea unor variații anatomice ale arterei interventriculare anterioare, care este mai lungă și care înconjoară regiunea apicală cardiacă ( wraps around ). Același studiu ridică întrebarea unei etiologii trombotice (Ibanez et al. 2006). În contradicție cu aceste ipoteze intră unul dintre criteriile de diagnostic : anomalii regionale de cinetică a peretelui care se extind peste distribuția unei singure coronare epicardice (Wittstein 2012). Exces în eliberarea regională cardiacă de catecolamine Un studiu efectuat în 2009 a inclus 9 pacienți, dintre care 7 au fost femei, cu vârste între 30 și 48 de ani, cărora le-au fost administrate adrenalină (6 pacienți) sau dobutamină (3 pacienți) în cadrul unor proceduri sau erori medicale. Toți pacienții au fost diagnosticați ulterior cu CTT. Acest studiu susține implicarea catecolaminică în patogenia CTT și ridică suspiciunea existenței unei predispoziții individuale, având în vedere că un singur pacient a primit o supradoză de adrenalină, în timp ce ceilalți au primit doze uzual folosite în practică. (Abraham et al. 2009)

4 Patologia a fost descrisă și la pacienți al căror sistem nervos vegetativ nu este integru, cum a fost în cazul unui bărbat paraplegic din cauza unei secțiuni medulare la nivel C5-C6, dar care primea medicație simpatomimetică.(redfors et al. 2012) Redfords et al. consideră că există zone care răspund diferit la expunerea hormonală față de altele, deoarece catecolaminele pot influența expresia și caracteristicile funcționale ale receptorilor adrenergici (Redfors, Shao, Ali, et al. 2014). Cardiodepresie a adrenoreceptorului β2 Gi dependentă O teorie de dată mai recentă susține implicarea receptorilor β2 adrenergici, mai exact a efectului direct pe care îl are adrenalina asupra lor (Lyon et al. 2008). În mod normal, adrenalina are o afinitate crescută pentru receptorii β2, iar în momentul în care se fixează la nivelul lor determină activarea proteinei Gs, proteină activatoare a adenilat ciclazei (Evans et al. 2010). Rezultatul este creșterea cantității de adenozin-monofosfat ciclic (AMPc), responsabil de activarea protein kinazei A (PKA). Această enzimă fosforilează diverse substraturi de la nivelul miocardiocitului, printre care se numără: troponina I cardiacă, canalul de calciu de tip L, proteina C de legare a miozinei, toate acestea ducând la facilitarea transportului calciului și la creșterea inotropismului (Woo & Xiao 2012). În condițiile unor concentrații de adrenalină ce depășesc limitele fiziologice, Hasseldine, Harper și Black au arătat că aceiași receptori β2 sunt capabili să se cupleze cu proteina Gi cu efect antagonist ( deci inhibitor), așadar, conform mecanismului prezentat mai sus, scade concentrația de AMPc, implicit și contractilitatea (Hasseldine et al. 2003). Afectarea apicală s-ar baza pe o observație conform căreia există o densitate mai mare de receptori adrenergici β2 la nivel apical față de baza inimii (Paur et al. 2012). Paur et al. au realizat un studiu pe două loturi de șobolani cărora le-au injectat adrenalină, respectiv noradrenalină în vena jugulară, după care au urmărit evoluția prin ecografii bidimensionale. Subiecții injectați cu adrenalină au dezvoltat hipokinezie apicală, în timp cei cărora li s-a administrat noradrenalină nu au avut același răspuns (Paur et al. 2012). Acest studiu poate reprezenta un argument în favoarea teoriei receptorilor β2 adrenergici. Pe de altă parte, Redfords at al. au analizat rezultatele de imagistică prin rezonanță magnetică și pun la îndoială apariția disfuncției cardiace asemănătoare CTT în contextul studiului menționat mai sus, concluzionând că, în opinia lor, teoria nu este foarte bine susținută (Redfors, Shao, Ali, et al. 2014).

5 O ipoteză unificatoare? Într-un review publicat în The American Journal of Cardiology, în 2010, Lindsay et al. oferă o altfel de perspectivă: după ce trec în revistă argumente care susțin teoria catecolaminergică, respectiv a ocluziei tranzitorii a mai mult de un vas coronar epicardic, ei propun o ipoteză unificatoare. Mai exact, susțin că, la pacienții susceptibili, o stimulare neurohormonală bruscă are drept efect disfuncția miocardică după un pattern octopus trap, fără a putea preciza exact cauza (spasm, placă aterosclerotică, cardiotoxicitate) (Lindsay et al. 2010). Mai mult, consideră că un astfel de eveniment se poate întâmpla indiferent de starea anterioară a coronarelor epicardice. Tablou clinic Un studiu recent care a inclus 1750 de pacienți cu CTT relevă că cel mai frecvent motiv de prezentare la medic a fost durerea toracică (75.9%), urmată de dispnee (46.9%) și sincopă (7,7%) (Templin et al. 2015). Tabloul clinic face din această patologie un element important al diagnosticului diferențial al sindromului coronarian acut. În ceea privește condițiile care preced apariția simptomatologiei, același studiu identifică un eveniment trigger în istoricul pacienților, în proporție de 81.5 % din cazuri. Triggerul poate fi atât de natură emoțională (27.7%: mâhnire, pierderea unei persoane dragi, panică, anxietate, conflicte interioare, frustrare), de unde și denumirea de sindromul inimii frânte, cât și de natură fizică (36%: insuficiență respiratorie acută, infecții, malignități etc), dar și o suprapunere ale celor două (Templin et al. 2015). Templin et al. au găsit o incidență mai mare a afecțiunilor psihiatrice în rândul acestor pacienți (Templin et al. 2015). Au fost raportate cazuri apărute la pacienți cu tireotoxicoză (Eliades et al. 2014) sau aflați în tratament cu diverse chimioterapice (Goel 2014). Investigații paraclinice Electrocardiogramă Cea mai comună modificare inițială este supradenivelarea segmentului ST sau negativarea undei T (Kurisu & Kihara 2012). Parkkonen et al. consideră că elementele sugestive pentru diagnostic sunt lipsa supradenivelării segmentului ST în derivația V1 și o denivelare ST < 2 mm în derivația V2, fără a fi suficiente pentru a exclude sigur diagnosticul de infarct miocardic acut anterior (Parkkonen et al. 2014). Se poate înregistra o creștere a intervalului QT (Dastidar et al. 2014), iar o altă formă de prezentare poate fi blocul atrioventricular complet (Shanmugasundaram et al. 2012).

6 Biomarkeri Nivelurile plasmatice de creatin-kinază (CK), creatin-kinază-mb (CK-MB) și troponină pot fi normale sau ușor crescute, cu valori discordante raportate la extinderea leziunilor (Kurisu & Kihara 2012). Templin et al. afirmă că în cazul a 87% dintre pacienții cu CTT studiați, nivelurile troponinei au fost similare la internare cu cele ale pacienților cu sindrom coronarian acut, dar dinamica a fost diferită pe parcursul spitalizării: s-a înregistrat o creștere de 1,8 ori în cazul celor cu CTT, respectiv de 6 ori în rândul celor din a doua categorie (Templin et al. 2015). În cadrul aceluiași grup de pacienți, 82,9% au prezentat valori crescute ale peptidului natriuretic cerebral (BNP) (Templin et al. 2015). Coronarografie Majoritatea pacienților nu prezintă leziuni ateromatoase la examenul coronarografic, acest element servind drept argument în diagnosticul diferențial cu infarctul miocardic acut (Ramaraj & Movahed 2010). Cu toate acestea, există studii care au demonstrat existența unor leziuni coexistente la 12,5% dintre pacienți (Templin et al. 2015) sau 10% conform altor autori (Kurisu et al. 2009). Se ridică astfel necesitatea reevaluării criteriilor de diagnostic. Cateterism cardiac Ventriculografia stângă reprezintă o metodă utilă de diagnostic care, uzual, reflectă akinezia din segmentele apical și mediu ale peretelui ventriculului stâng ce se extinde mai mult de teritoriul de vascularizație al unei singure coronare epicardice, asociată cu hiperkinezie bazală (Kurisu & Kihara 2012). Nu este singurul pattern, din acest punct de vedere CTT putându-se clasifica în (Templin et al. 2015): tip apical, tip medioventricular, tip bazal sau tip focal. Se poate asocia cu regurgitare mitrală, situație în care ventriculograma stângă are forma unei gantere (Kurisu & Kihara 2012). Au fost reportate cazuri izolate de forme ce au afectat ventriculul drept sau chiar forme biventriculare (Daoko et al. 2013). Investigații imagistice Ecografia cardiacă este o investigație utilă care poate identifica anomaliile regionale de cinetică ale peretelui, fără a fi însă invazivă. De asemenea, poate evidenția obstrucția tractului de ejecție al ventriculului stâng, tromboza apicală sau ruptura cardiacă, toate acestea putând conduce la șoc cardiogen (Kurisu & Kihara 2014). Tomografia computerizată cu emisie de foton unic (SPECT), folosind Talium 201 ( 201 Tl) și acid 123 β-metil-iodofenil-pentadecanoic ( 123 I-BMIPP) a demonstrat existența unei discrepanțe între rata metabolismului acizilor grași miocardici și perfuzia miocardică, prima fiind mai sever afectată (Kurisu et al. 2003). Imagistica prin rezonanță magnetică a evidențiat prezența unei zone de edem în regiunea de perete miocardic cu mobilitate afectată, la care se poate adăuga prezența de lichid pericardic

7 în cantitate mică, dar sunt necesare mai multe elemente pentru un diagnostic cert (Kohan et al. 2014). Un alt element elocvent este considerat gadolinofilia tardivă. Inițial, lipsa acesteia era considerată determinantă pentru diagnosticul pozitiv de CTT, întrucât în infarctul miocardic acut gadolinofilia tardivă era prezentă (Eitel et al. 2008). Studii recente au arătat că există pacienți cu CTT care prezintă o astfel de modificare la examenul IRM în faza subacută a bolii, mai mult, ea poate fi corelată cu un prognostic mai prost (Naruse et al. 2011). Criterii de diagnostic În ciuda interesului cercetătorilor, CTT nu este pe deplin înțeleasă, lucru care se reflectă și în lipsa unui sistem unitar de criterii de diagnostic. Există mai multe variante, propuse de diverse clinici sau grupuri de studiu: Mayo, Japanese Takotsubo Cardiomyopathy Study Group, Gothenburg, Johns Hopkins, Takotsubo Italian Network. Primele criterii au fost elaborate de clinica Mayo în anul 2004 și revizuite în 2008 (Prasad et al. 2008) (tabel 1). Acestor criterii li se reproșează faptul că sunt prea rigide și că exlud pacienții cu feocromocitom, în condițiile în care una dintre teoriile privind fiziopatologia bolii se leagă de un exces plasmatic de catecolamine (Redfors, Shao, Lyon, et al. 2014). Tabelul 1 (Prasad et al. 2008) Criteriile revizuite Mayo 2008 CRITERII REVIZUITE MAYO 2008 Hipokinezie, akinezie sau diskinezie tranzitorie a segmentelor ventriculare mijlocii, cu sau fără contribuție apicală; anomaliile de cinetică regională se extind peste teritoriul de distribuție al unei singure coronare epicardice; un trigger stresant este de obicei prezent, dar nu întotdeauna. Absența bolii obstructive coronariene sau a dovezii angiografice a unei plăci acute. * Noi anomalii electrocardiografice ( supradenivelare de segment ST și/sau inversiune de undă T) sau creșteri modeste de troponină cardiacă. Fără: feocromocitom; miocardită. * Autorii admit că pot exista excepții de la această regulă, dar că ele sunt rare. În 2011 a fost publicată prima variantă a criteriilor Gothenburg, revizuită în 2013 (tabel 2). Autorii le-au considerat necesare întrucât un număr mare de pacienți care nu se încadrau în criteriile Mayo, dar nu aveau niciun alt diagnostic posibil în afară de CTT rămâneau astfel nediagnosticați. Pe baza observațiilor clinice, aceștia propun ca CTT să fie văzută ca un sindrom cardio-circulator cu particularități hemodinamice distincte, care o diferențiază de

8 sindromul coronarian acut, principala diferență constând în stabilitatea hemodinamică mare raportată la gradul de disfuncție contractilă (Redfors 2013). Tabelul 2 (Redfors 2013) Criteriile Gothenburg revizuite 2013 CRITERIILE GOTHENBURG REVIZUITE 2013 Hipokinezie, akinezie sau diskinezie tranzitorie la nivelul segmentelor ventriculare stângi și frecvent, dar nu întotdeauna, un trigger stresant (psihic sau fizic) Absența altor condiții patologice (ex.ischemie, miocardită, leziuni toxice sau tahicardie) care ar putea explica mai credibil disfuncția regională Fără creșterea sau cu creșterea modestă a troponinei cardiace ( discrepanță între nivelul troponinei cardiace și gradul de disfuncție miocardică ) Un alt punct de vedere este oferit de criteriile Johns Hopkins, elaborate în 2012(Wittstein 2012). Acestea sunt clasificate în criterii non-obligatorii, dar utile și criterii obligatorii, așa cum se poate observa în tabelul 3. Este de remarcat că ele introduc obligativitatea extinderii anomaliilor de cinetică peste teritoriul unei singure coronare epicardice. Tabelul 3 (Wittstein 2012) Criteriile Johns Hopkins 2012 CRITERIILE JOHNS HOPKINS 2012 Criterii utile, dar non-obligatorii Un trigger acut identificabil (fie emotional, fie fizic) Modificări caracteristice electrocardiografice care pot induce unele sau toate dintre urmatoarele: - Supradenivelare de segment ST la momentul internării (de multe ori 2 mm în amplitudine și de obicei neasociat cu subdenivelare ST reciprocă) - Inversiune adâncă difuză de undă T (poate fi prezentă la internare sau poate evolua în timpul primelor zile de spitalizare) - Interval QT prelungit (de obicei, maxim atins în h) Troponină cardiacă ușor crescută (de multe ori disproporționat de mică raportat la gradul de disfuncție cinetică a peretelui) Criterii obligatorii Absența trombozei coronariene și a dovezii angiografice de ruptură acută de placă Anomalii regionale de cinetică a peretelui care se extind peste distribuția unei singure coronare epicardice Recuperare completă a anomaliei de cinetică regională (uzual în zile sau săptămâni)

9 Complicații În majoritatea cazurilor, recuperarea funcției cardiace se face spontan, dar există și cazuri de insuficiență cardiacă, mai frecvent în rândul pacienților care prezintă afectare ventriculară dreaptă (Daoko et al. 2013). Poate evolua până la edem pulmonar acut (Ritchie et al. 2013). Insuficiența de pompă se poate asocia cu regurgitare mitrală sau obstrucția tractului de ejecție al ventriculului stâng, condiții favorizante ale șocului cardiogen (Kurisu & Kihara 2014). Anomaliile de cinetică ventriculară se constituie într-un factor favorizant al stazei, ceea ce poate duce la tromboză în zonele afectate, uzual în regiunea apicală. Kurisu et al. estimează o incidență de 5,3% a trombozei intracavitare, în 40% din cazuri fiind vorba de un tromb mural, iar în 60% de un tromb care protruzionează în cavitatea ventriculară (Kurisu et al. 2011). Acești trombi reprezintă o sursă embolică care pot duce la accidente vasculare cerebrale, infarcte renale sau ischemii ale membrelor (de Gregorio et al. 2008). Un studiu din 2013 a urmărit să identifice aritmiile asociate cu CTT și să evalueze impactul acestora asupra prognosticului. Aproximativ 26% dintre pacienți au dezvoltat aritmii (fibrilație atrială, tahicardie ventriculară, flutter atrial, fibrilație si flutter ventriculare, tahicardie supraventriculară paroxistică), iar bărbații au fost mai afectați decât femeile (29,3% versus 25,7%) (Pant et al. 2013). Electrocardiograma poate arăta și o creștere a intervalului QT corectat (QTc), iar la o durată a QTc > 500 ms există riscul de aritmii maligne, cum ar fi torsada vârfurilor (Dastidar et al. 2014). De asemenea, trebuie menționate și cazurile de bradicardie sinusală (Tsuchihashi et al. 2001). Ruptura cardiacă este o complicație severă, cu potențial letal, asociată cu vârsta înaintată, persistența supradenivelării segmentului ST, valori mai mari ale tensiunii arteriale sistolice și diastolice (Kumar et al. 2011). Este o complicație rară care apare, potrivit unor studii, în 0,2% din cazuri (Templin et al. 2015). Tratament Nu există un tratament specific pentru CTT (Akashi et al. 2008). Având în vedere similitudinile cu sindromul coronarian acut, inițial pot fi luate măsuri generale de tratament, cum ar fi: administrarea de oxigen, aspirină, heparină intravenos și β blocante (Kurisu & Kihara 2014). Odată confirmată suspiciunea de CTT, se pot administra inhibitori de enzimă de conversie (IEC) sau blocanți de receptori de angiotensină (BRAT) pe perioada cât persistă disfuncția contractilă, dar și medicație anticoagulantă (heparină și ulterior warfaină), având în vedere riscul de tromboză apicală (Kurisu & Kihara 2014). Unii autori au sugerat drept mecanism de apariție al acestei patologii existența unui exces de catecolamine, ceea ce ar justifica folosirea β blocantelor în terapie. Cu toate acestea, există studii care arată

10 că această clasă de medicamente nu aduce niciun beneficiu ratei de supraviețuire la un an, spre deosebire de IEC și BRAT, care o îmbunătățesc (Templin et al. 2015). O parte importantă a managementului CTT este reprezentată de tratamentul complicațiilor. Pacienții cu insuficiență cardiacă pot beneficia de suport inotrop sau, în cazul colapsului circulator, de montarea unui balon de contrapulsație intraaortic, cu mențiunea că, în cazul coexistenței unei obstrucții a tractului de ejecție al ventriculului stâng, aceste terapii trebuie întrerupte (Kurisu & Kihara 2014). În cazul edemului pulmonar acut, pacientul trebuie repoziționat, se administrează oxigen și diuretice (Akashi et al. 2008). Profilaxia trombozei apicale se va realiza prin administrarea de anticoagulant până la normalizarea cineticii peretelui miocardic (Kurisu & Kihara 2014). În ceea ce privește aritmiile, nu trebuie uitat faptul că β blocantele cresc intervalul QTc, iar la o durată >500 ms se poate lua în considerare posibilitatea implantării unui defibrilator (Dastidar et al. 2014). Prognostic: Marea parte a pacienților cu CTT îsi recuperează funcția cardiacă în câteva zile sau săptămâni, însă există posibilitatea persistenței disfuncției de pompă cu instalarea insuficienței cardiace (Kurisu & Kihara 2014). Într-un studiu din 2012 care a inclus de pacienți cu CTT, Brinjikji et al. au calculat o rată a mortalității de 4,2%, mai mare în cazul bărbaților (8,4%) decât în cazul femeilor (3,6%), sexul masculin constituind un factor independent de risc pentru mortalitate (OR 2,07) (Brinjikji et al. 2012). Mortalitatea a fost mai mare în rândul pacienților cu boli critice care pot sta la baza CPP (12,1%), păstrându-se dezechilibrul dintre sexe (19,9% bărbați versus 10,8% femei), iar dintre comorbidități, cea mai importantă este prezența neoplaziilor (OD 2,45) (Brinjikji et al. 2012). Alte studii au urmărit identificarea unor markeri paraclinici. Astfel, apariția undelor J pe electrocardiogramă în faza supraacută este corelată cu moartea cardiacă și/sau tahiaritmia ventriculară (Shimizu et al. 2014). Un alt factor de prognostic nefavorabil este prezența aritmiilor, după cum au demonstrat Pant et al., crescând rata mortalității intraspitalicești de la 3,2% la 7% (Pant et al. 2013). Elesber et al. raportează o rată de recurență a CTT de 10% la pacienții pe care i-a urmărit pe o perioadă de 4,4 ± 4,6 ani, fiind mai mare în primii 4 ani (2,9% pe an) și descrescătoare ulterior (1,3% pe an) (Elesber et al. 2007). Din cei 10 pacienți urmăriți, doar la 2 au fost identificați triggeri ai recurenței (un pneumotorax, respectiv un trigger emoțional), în schimb nu a fost observată vreo influență a tratamentului cu IEC, aspirină, statine sau β blocante (Elesber et al. 2007). O altă problemă care se ridică este afectarea conform unui pattern diferit în cazul recurenței față de afectarea inițială (Xu et al. 2014) (Wever-Pinzon et al. 2011).

11 Limitele studiului Nu au putut fi parcurse toate resursele bibliografice disponibile în acest moment (mai mult de 3000 în ultimii 5 ani). Articolele utilizate nu au fost selectate în mod aleator, ci conform cunoștințelor medicale și raționamentului autoarei. Discuții Este de remarcat heterogenitatea studiilor care se referă la această patologie, fie că este vorba de populațiile studiate (europeni, americani, asiatici), fie de intervalul de timp pe parcursul căruia au fost urmărite sau de metodele aplicate, fie de abordarea unor dimensiuni diferite ale aceleiași probleme (fiziopatologie, diagnostic, investigații paraclinice, tratament). Cu toate acestea, este dovedit că CTT apare cu precădere în rândul persoanelor de sex feminin (Ahmed et al. 2013), că are un tablou clinic foarte asemănător cu cel al infarctului miocardic acut, dar un prognostic bun, motiv pentru care unele studii au analizat prin comparație aceste două categorii de pacienți (Templin et al. 2015). Nu există tratament specific(akashi et al. 2008), de multe ori fiind vorba de tratamentul suportiv sau al complicațiilor (dintre care artimiile dovedesc un rol important pentru prognosticul pe termen lung (Pant et al. 2013) ). Concluzii CTT este o patologie care suscită interesul cercetătorilor din întreaga lume, dar care rămâne în mare parte nedeslușită. Descrisă pentru prima dată în urmă cu mai mult de două decenii, ea s-a remarcat printr-o simptomatologie similară sindromului coronarian acut, uneori cu valențe severe, dar cu un prognostic de cele mai multe ori favorabil. Apare astfel o discrepanță între severitatea afectării cineticii peretelui miocardic și stabilitatea hemodinamică, dar și recuperarea relativ rapidă a acestor pacienți. Un element de interes îl constituie și existența unui trigger fie de natură emoțională, fie de natură fizică. Particularitățile epidemiologice, mai exact afectarea predominantă a femeilor aflate în perioada de postmenopauză, ar putea avea o explicație fiziopatologică, dar nu există un consens în această privință. Există mai multe teorii referitoare la mecanismele din spatele CTT și chiar o încercare de unificare a acestora. În consecință, lipsa de unitate se reflectă și asupra criteriilor de diagnostic. Se ridică astfel mai multe întrebări. Există o singură teorie care poate explica apariția CTT sau pot acționa mai multe mecanisme? Este imagistica prin rezonanță magnetică metoda viitorului, gata să înlocuiască invaziva ventriculogramă? Și mai ales: este CTT o patologie cu adevărat rară sau doar subdiagnosticată? Referințe bibliografice Abraham, J. et al., Stress Cardiomyopathy After Intravenous Administration of Catecholamines and Beta-Receptor Agonists. Journal of the American College of

12 Cardiology, 53(15), pp Available at: Ahmed, S. et al., Clinical characteristics of takotsubo cardiomyopathy in north america. North American journal of medical sciences, 5(2), pp Available at: endertype=abstract [Accessed October 20, 2015]. Akashi, Y.J. et al., Takotsubo Cardiomyopathy: A New Form of Acute, Reversible Heart Failure. Circulation, 118(25), pp Available at: Brezina, P. & Isler, C.M., Takotsubo cardiomyopathy in pregnancy. Obstetrics and gynecology, 112(2 Pt 2), pp Available at: [Accessed October 4, 2015]. Brinjikji, W., El-Sayed, A.M. & Salka, S., In-hospital mortality among patients with takotsubo cardiomyopathy: A study of the National Inpatient Sample 2008 to American Heart Journal, 164(2), pp Available at: Daoko, J. et al., Biventricular takotsubo cardiomyopathy: case study and review of literature. Texas Heart Institute journal / from the Texas Heart Institute of St. Luke s Episcopal Hospital, Texas Children's Hospital, 40(3), pp Available at: endertype=abstract. Dastidar, A.G., Frontera, A. & Petersen, M., A case of malignant arrhythmia in Takotsubo Cardiomyopathy. Journal of Electrocardiology, 47(5), pp Available at: Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T, I.M., Myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms: a review of 5 cases. J Cardiol., p.21: Eitel, I. et al., Differential diagnosis of suspected apical ballooning syndrome using contrast-enhanced magnetic resonance imaging. European Heart Journal, 29(21), pp Available at: Elesber, A. a. et al., Four-Year Recurrence Rate and Prognosis of the Apical Ballooning Syndrome. Journal of the American College of Cardiology, 50(5), pp Available at: Eliades, M. et al., Takotsubo Cardiomyopathy Associated with Thyrotoxicosis: A Case Report and Review of the Literature. Thyroid, 24(2), pp Available at: Evans, B. a. et al., Ligand-directed signalling at β-adrenoceptors. British Journal of Pharmacology, 159(5), pp Available at:

13 Goel, S., Chemotherapy induced Takotsubo cardiomyopathy. World Journal of Clinical Cases, 2(10), p.565. Available at: De Gregorio, C., Grimaldi, P. & Lentini, C., Left ventricular thrombus formation and cardioembolic complications in patients with Takotsubo-like syndrome: A systematic review. International Journal of Cardiology, 131(1), pp Available at: Hasseldine, a R.G., Harper, E. a & Black, J.W., Cardiac-specific overexpression of human β 2 adrenoceptors in mice exposes coupling to both G s and G i proteins. British Journal of Pharmacology, 138(7), pp Available at: Ibanez, B. et al., Takotsubo syndrome: a Bayesian approach to interpreting its pathogenesis. Mayo Clinic proceedings, 81(6), pp Available at: Kohan, A.A. et al., Usefulness of MRI in takotsubo cardiomyopathy: a review of the literature. Cardiovascular diagnosis and therapy, 4(2), pp Available at: endertype=abstract. Kumar, S. et al., Cardiac Rupture in Takotsubo Cardiomyopathy: A Systematic Review. Clinical Cardiology, 34(11), pp Available at: Kurisu, S. et al., Incidence and treatment of left ventricular apical thrombosis in Takotsubo cardiomyopathy. International Journal of Cardiology, 146(3), pp.e58 e60. Available at: Kurisu, S. et al., Myocardial perfusion and fatty acid metabolism in patients with takotsubo-like left ventricular dysfunction. Journal of the American College of Cardiology, 41(5), pp Kurisu, S. et al., Prevalence of incidental coronary artery disease in tako-tsubo cardiomyopathy. Coronary artery disease, 20(3), pp Available at: [Accessed October 9, 2015]. Kurisu, S. & Kihara, Y., Clinical Management of Takotsubo Cardiomyopathy. Circulation Journal, 78(7), pp Available at: Kurisu, S. & Kihara, Y., Tako-tsubo cardiomyopathy: Clinical presentation and underlying mechanism. Journal of Cardiology, 60(6), pp Available at:

14 Lindsay, J. et al., Pathogenesis of the Takotsubo Syndrome: A Unifying Hypothesis. The American Journal of Cardiology, 106(9), pp Available at: Lyon, A.R. et al., Stress (Takotsubo) cardiomyopathy a novel pathophysiological hypothesis to explain catecholamine-induced acute myocardial stunning. Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine, 5(1), pp Available at: Naruse, Y. et al., The clinical impact of late gadolinium enhancement in Takotsubo cardiomyopathy: serial analysis of cardiovascular magnetic resonance images. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance, 13(1), p.67. Available at: Nef, H.M. et al., Activated cell survival cascade protects cardiomyocytes from cell death in Tako-Tsubo cardiomyopathy. European Journal of Heart Failure, 11(8), pp Available at: Pant, S. et al., Burden of arrhythmias in patients with Takotsubo Cardiomyopathy (Apical Ballooning Syndrome). International Journal of Cardiology, 170(1), pp Available at: Parkkonen, O. et al., Differences in ST-elevation and T-wave amplitudes do not reliably differentiate takotsubo cardiomyopathy from acute anterior myocardial infarction. Journal of Electrocardiology, 47(5), pp Available at: Paur, H. et al., High levels of circulating epinephrine trigger apical cardiodepression in a β 2-adrenergic receptor/gi-dependent manner: A new model of takotsubo cardiomyopathy. Circulation, 126(6), pp Prasad, A., Lerman, A. & Rihal, C.S., Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. American heart journal, 155(3), pp Available at: [Accessed September 12, 2015]. Ramaraj, R. & Movahed, M.R., Reverse or Inverted Takotsubo Cardiomyopathy (Reverse Left Ventricular Apical Ballooning Syndrome) Presents at a Younger Age Compared With the Mid or Apical Variant and Is Always Associated With Triggering Stress. Congestive Heart Failure, 16(6), pp Available at: Redfors, B. et al., Are the different patterns of stress-induced (Takotsubo) cardiomyopathy explained by regional mechanical overload and demand: Supply mismatch in selected ventricular regions? Medical Hypotheses, 81(5), pp Available at: Redfors, B., Shao, Y., Ali, A., et al., Current hypotheses regarding the pathophysiology behind the takotsubo syndrome. International Journal of Cardiology, 177(3), pp Available at:

15 Redfors, B., Shao, Y., Lyon, A.R., et al., Diagnostic criteria for takotsubo syndrome: A call for consensus. International Journal of Cardiology, 176(1), pp Available at: Redfors, B., Stress-induced cardiomyopathy ( Takotsubo ) broken heart and mind? Vascular health and risk management, 9, pp Redfors, B., Shao, Y. & Omerovic, E., Stress-induced cardiomyopathy in a patient with chronic spinal cord transection at the level of C5: Endocrinologically mediated catecholamine toxicity. International Journal of Cardiology, 159(3), pp.e61 e62. Available at: Ritchie, D. et al., Takutsubo Cardiomyopathy and Flash Pulmonary Edema In a Trauma Patient. The Journal of Emergency Medicine, 45(4), pp Available at: Schoof, S. et al., Takotsubo Cardiomyopathy in a 2-Year-Old Girl. Journal of the American College of Cardiology, 55(3), p.e5. Available at: Shanmugasundaram, R. et al., An uncommon presentation of a rare disease Highdegree AV block with takotsubo cardiomyopathy. Indian Heart Journal, 64(5), pp Available at: Sharkey, S.W. & Maron, B.J., Epidemiology and Clinical Profile of Takotsubo Cardiomyopathy. Circulation Journal, 78(9), pp Available at: Shimizu, M. et al., J Wave and Fragmented QRS Formation During the Hyperacute Phase in Takotsubo Cardiomyopathy. Circulation Journal, 78(4), pp Available at: Templin, C. et al., Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. New England Journal of Medicine, 373(10), pp Available at: Tsuchihashi, K. et al., Transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction. Angina Pectoris-Myocardial Infarction Investigations in Japan. Journal of the American College of Cardiology, 38(1), pp Vujin, B. et al., Takotsubo cardiomyopathy in pregnancy. Open Medicine, 9(1), pp Available at: /s xml. Wever-Pinzon, O., Wever-Pinzon, J. & Tami, L., Recurrent Takotsubo cardiomyopathy presenting with different morphologic patterns. International Journal of Cardiology,

16 148(3), pp Available at: Wittstein, I.S., Stress cardiomyopathy: a syndrome of catecholamine-mediated myocardial stunning? Cellular and molecular neurobiology, 32(5), pp Available at: [Accessed October 5, 2015]. Woo, A.Y.H. & Xiao, R., β-adrenergic receptor subtype signaling in heart: From bench to bedside. Acta Pharmacologica Sinica, 33(3), pp Available at: Xu, B. et al., Takotsubo Cardiomyopathy: Does Recurrence Tend to Occur in a Previously Unaffected Ventricular Wall Region? Circulation, 129(7), pp.e339 e340. Available at: "Aceasta lucrare este efectuata in cadrul Programului Operational Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finantat din Fondul Social European si Guvernul Romaniei prin contractul nr. POSDRU/156/1.2/G/ "