Evropski Vodič za prevenciju kardiovaskularnih oboljenja u kliničkoj praksi (verzija 2012)

Transcription

1 JOINT ESC GUIDELINES European Heart Journal doi:101093/eurheartj/ehs092 Evropski Vodič za prevenciju kardiovaskularnih oboljenja u kliničkoj praksi (verzija 2012) Peta Zajednička Radna Grupa Evropskih Udruženja za Prevenciju Kardiovaskularnih Bolesti u Kliničkoj Praksi (formirana od strane predstavnika devet društava i pozvanih eksperata) Razvijen od strane Evropskog Udruţenja za Kardiovaskularnu Prevenciju i Rehabilitaciju (EACPR) Autori(članovi radne grupe): Joep Perk (Predsjedavajući) (Švedska), Guy De Backer 1 (Belgija), Helmut Gohlke 1 (Njemačka), Ian Graham 1 (Irska), Ţeljko Reiner 2 (Hrvatska), Monique Verschuren 1 (Holandija), Christian Albus 3 (Njemačka), Pascale Benlian 1 (Francuska), Gudrun Boysen 4 (Danska), Renata Cifkova 5 (Češka), Christi Deaton 1 (UK), Shah Ebrahim 1 (UK), Miles Fisher6 (UK), Giuseppe Germano 1 (Italija), Richard Hobbs 17 (UK), Arno Hoes 7 (Holandija), Sehnaz Karadeniz 8 (Turkey), Alessandro Mezzani 1 (Italija), Eva Prescott 1 (Danska), Lars Ryden 1 (Švedska), Martin Scherer 7 (Njemačka), Mikko Syvänne9 (Finska), Wilma JM Scholte Op Reimer 1 (Holandija), Christiaan Vrints 1 (Belgija), David Wood 1 (UK), Jose Luis Zamorano 1 (Španija), Faiez Zannad 1 (Francuska) Ostali eksperti: Marie Therese Cooney (Irska) ESC Komitet za preporuke (CPG): Jeroen Bax (Predsjedavajući) (Holandija), Helmut Baumgartner (Njemačka), Claudio Ceconi (Italija), Veronica Dean (Francuska), Christi Deaton (UK), Robert Fagard (Belgija), Christian Funck-Brentano (Francuska), David Hasdai (Izrael), Arno Hoes (Holandija), Paulus Kirchhof (Njemačka), Juhani Knuuti (Finska), Philippe Kolh (Belgija), Theresa McDonagh (UK), Cyril Moulin (Francuska), Bogdan A Popescu (Rumunija), Ţeljko Reiner (Hrvatska), Udo Sechtem (Njemačka), Per Anton Sirnes (Norveška), Michal Tendera (Poljska), Adam Torbicki (Poljska), Alec Vahanian (Francuska), Stephan Windecker (Švajcarska) Recenzija dokumenta: Christian Funck-Brentano (CPG Review Coordinator) (Francuska), Per Anton Sirnes (CPG Review Coordinator) (Norveška), Victor Aboyans (Francuska), Eduardo Alegria Ezquerra (Spanija), Colin Baigent * Corresponding author: Joep Perk, School of Health and Caring Sciences, Linnaeus University, Stagneliusgatan 14, SE Kalmar, Sweden Tel: , Fax: , joepperk@lnuse Other ESC entities having participated in the development of this document: Associations: European Association of Echocardiography (EAE), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA) Working Groups: Acute Cardiac Care, e-cardiology, Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy, Hypertension and the Heart Councils: Basic Cardiovascular Science, Cardiology Practice, Cardiovascular Imaging, Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Cardiovascular Primary Care The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only No commercial use is authorized No part of the ESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC Permission can be obtained upon submission of a written request to Oxford University Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC Disclaimer The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were arrived at after careful consideration of the available evidence at the time they were written Health professionals are encouraged to take them fully into account when exercising their clinical judgement The guidelines do not, however, override the individual responsibility of health professionals to make appropriate decisions in the circumstances of the individual patients, in consultation with that patient, and where appropriate and necessary the patient s guardian or carer It is also the health professional s responsibility to verify the rules and regulations applicable to drugs and devices at the time of prescription The disclosure forms of the authors and reviewers are available on the ESC website wwwescardioorg/guidelines & The European Society of Cardiology 2012 All rights reserved For permissions please journalspermissions@oxfordjournalsorg

2 Stranica 2 od 75 Joint ESC Guidelines Carlos Brotons (Spain), Gunilla Burell (Sweden), Antonio Ceriello (Spain), Johan De Sutter (Belgium), Jaap Deckers (The Netherlands), Stefano Del Prato (Italy), Hans-Christoph Diener (Germany), Donna Fitzsimons (UK), Zlatko Fras (Slovenia), Rainer Hambrecht (Germany), Piotr Jankowski (Poland), Ulrich Keil (Germany), Mike Kirby (UK), Mogens Lytken Larsen (Denmark), Giuseppe Mancia (Italy), Athanasios J Manolis (Greece), John McMurray (UK), Andrzej Paja k (Poland), Alexander Parkhomenko (Ukraine), Loukianos Rallidis (Greece), Fausto Rigo (Italy), Evangelista Rocha (Portugal), Luis Miguel Ruilope (Spain), Enno van der Velde (The Netherlands), Diego Vanuzzo (Italy), Margus Viigimaa (Estonia), Massimo Volpe (Italy), Olov Wiklund (Sweden), Christian Wolpert (Germany) Na objavu oblici autora i recenzenata dostupni su na web stranici ESC wwwescardioorg/guidelines Udruţenja: 1European Society of Cardiology (ESC); 2European Atherosclerosis Society (EAS); 3 International Society of Behavioural Medicine (ISBM); 4European Stroke Organisation (ESO); 5European Society of Hypertension (ESH); 6European Association for the Study of Diabetes (EASD); 7European Society of General Practice/Family Medicine (ESGP/ FM/WONCA); 8International Diabetes Federation Europe (IDF-Europe); 9European Heart Network (EHN) Ključne riječi: Kardiovaskularna bolest Prevencija Procjena rizika Upravljenje rizikom Pušenje Prehrana Fizička aktivnost Psihosocijalni faktori Sadrţaj Skraćenice i akronimi Ultrazvuk karotidnih krvnih sudova 23 1 Šta podrazumijeva prevencija kardiovaskularnih bolesti 4 364G leţanj- brahijalni index Uvod Oftalmoskopija Razvoj preporuka 5 37 Ostale bolesti sa povećanim rizikom za 13 Metode 5 Kardiovaskularne bolesti Kombinovanje evaluacijskih metoda 2 Zašto je potrebna kardiovaskularna prevencija? Gripa Hronična bolest bubrega Veličina problema Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja Prevencija kardiovaskularnih bolesti doţivotni pristup Erektilna disfunkcija 23 Prevencija kardiovaskularnih bolesti se isplati Autoimune bolesti Dovoljno prostora za proširenje Psorijaza 25 3 Ko bi trebao imati korist od prevencije? Reumatoidni artritis Strategija i procjena rizika Eritemski lupus Uvod Parodontitis Strategije Vaskularne bolesti nakon izlaganja radijaciji Procjena rizika Vaskularne bolesti nakon transplantacije Genetika 18 4 Kako prevencija moţe biti korištena? Godine i pol Načela promjene ponašanja Psihosocijalni faktori rizika Uvod: Zašto pojedinci teško mijenjaju 341 Faktori rizika 19 svoj stil ţivota? Grupisanje psihosocijalnih faktora rizika 412 Djelotvorna komunikacija i kognitivno- bihejvioralne i bio- bihejvioralni mehanizmi 20 strategije kao sredstvo promjene načina ţivota Procjena psihosocijalnih faktora rizika Multimodalne, bihejvioralne intervencije Ostali biomarkeri rizika Pušenje Upalni, vrlo osjetljivi, C- reaktivni protein, 421 Uvod 27 fibrinogen Doza i tip Antitrombički biomarkeri Pasivno pušenje Visuelne dijagnostičke metode u prevenciji Mehanizmi kojim pušenje povećava rizik Rano otkrivanje kardiovaskularnih bolesti magnetnom 425 Prestenak pušenja 29 rezonancom kod asimptomatskih pacijenata Farmakološka pomagala Procjena koronarnog kalijuma Ostale intervencije za prestanak pušenja Prehrana Kalkulacija vrijednosti nivoa lipida 50

3 Joint ESC Guidelines Stranica 3 od Uvod Isključivanje sekundarne dislipidemije Nutrijenti Ko se treba liječiti i koji je cilj? Hrana i grupe namirnica Pacijenti sa perifernom arterijskom bolešću Funkcionalna hrana Prevencija moţdanog udara Prehrambene navike Pacijentisa oboljenjima bubrega Fizička aktivnost Pacijenti sa transplantatom Uvod Pacijenti sa akutnim koronarnim sindromom Biloški razlozi Lijekovi Zdravi pojedinci Kombinovanje lijekova Pacijenti sa dijagnostikovanom KVB LDL lipoprotein fereza Upravljanje psihosocijalnim faktorima Antitrombotici Uvod Antitrombotska terapija kod pacijenata bez KVB Specifične intervencije za smanjenje depresije 4102 Antitrombotska terapija kod pacijenata sa KVB 54 anksioznosti i stresa Antitrombotska terapija kod AF Tjelesna teţina Privrţenost terapiji, komplijansa Uvod Zašto pacijenti nisu privrţeni propisanoj terapije Tjelesna teţina i rizik 38 5 Gdje treba ponuditi programe Koji index gojaznosti najbolje predviđa 51 Kardiovakularna prevencija u primarnoj praksi, uloga rizik za oboljenja koronarnih arterija 38 medicinske sestre Paradoks gojaznosti kod dijagnostikovanih 511 Programi prevencije u koje su u koordinaciju uključene koronarnih oboljenja 39 medicinske sestre su uspješne u različitim 465 Terapija 39 zdravstvenim sistemima Krvni pritisak Konstantan kontakt sa pacijentima je neophodan za 471 Uvod 41 Uspješnu promjenu ţivotnih navika Definicija i klasifikacija hipertenzije 41 5,2 Prevencija kardiovaskularn ih oboljenja u opštoj praksi Dijagnostička procjena Određivanje pojedinaca koji imaju visok rizik Mjerenja krvnog pritiska Upotreba bodovnog određivanja rizika u bolnicama Mjeranja krvnog pritiska u ordinaciji ili na klinici Barijere za implementaciju rutinske procjene rizika Praćenje krvnog pritiska u ambulanti ili kod kuće Metode za poboljšavanje svjesnosti rizika i 477 Stratifikacija rizika u hipertenziji 42 I implementaciju odrđevanje (bodovne) rizika Koga liječiti i kad uključiti terapiju Bolje upravljanje faktorima rizika Kako liječiti Prevencija KVB u primarnoj praksi, uloga kardiologa Ciljevi terapije kod pacijenta sa tipom 2 dijabetesa Kardiolog u primarnoj praksi- uloga savijetnika Uvod Implementacija medicine zasnovane na dokazima Dokazi za trenutnu prevenciju kardiovaskularnih 533 Unaprijeđenje zaštite korišćenjem elektronskih baza 59 Bolestiu dijabetesu Programi samo-zaštite na primarnom nivou Kontrola nivoa glukoze u krvi Programi vezani za hospitaizaciju; usluge u bolnici Ciljne vrijednosti nivoa glukoze u krvi Da bi se dobila optimalna terapija, otpust pacijenta iz 485 Meta-analize 47 bolnice treba biti zasnovan na evidence-based podacima Krvni pritisak Esencijalni su sistematično poboljšani programi 487 Dislipidemija 48 za pacijente Antitrombotska terapija Programi vezani za hospitaizaciju; specijalizovani 489 Mikroalbuminurija i intervencija na više faktora 48 centri za prevenciju Lipidi Kardiološki rehabilitacioni centri utiču na unaprijeđenje 491 Uvod 49 ţivotnog stila pacijenata LDL holesterol Kar diološki rehabilitacioni centri su isplativi Apolipoprotein B Izazovi za kradiološku rehabilitaciju : ţene i ko mrbiditet Trigliceridi Repeated sessions improve compliance HDL holesterol Programi ne-vladinih organizacija Lipoprotein(a) Akcije na evropskom političkom nivou Odnos apolipoprotein B/apolipoprotein A1 50 Reference 61

4 Stranica 4 od 75 Joint ESC Guidelines Skraćenice i akronimi ABI ACCORD ADVANCE AGREE AHA apoa1 apob CABG CARDS gleţanj- brahijalniindex index Skraćenica za studiju Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Skraćenica za studiju Action in Diabetes and Vascular Disease: Pax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation Meta- analiza Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Američka kardiološka asocijacija apolipoprotein A1 apolipoprotein B ugradnja stenta Studija Collaborative AtoRvastatin Diabetes Study CHARISMA Studija Clopidogrel for High Athero-thrombotic Risk and Ischemic Stabilisation, Management, and Avoidance CHD koronarno oboljenje srca CKD hronična bolest bubrega COMMIT Studija Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial CRP C-reaktivni protein CURE Studija Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events KVB kardiovaskularna bolest DKP DCCT ED egfr EPIC EUROASPIRE GFR GOSPEL HbA1c HDL MDRD MET MONICA NRT NSTEMI ONTARGET DALYs dijastolni krvni pritisak Studija Diabetes Control and Complications Trial erektilna disfunkcija procjenjeni stepen glomerularne filtracije Studija European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Studija European Action on Secondary and Primary Prevention through Intervention to Reduce Events nivo glomerularne filtracije Studija Global Secondary Prevention Strategies to Limit Event Recurrence After MI glukonizirani hemoglobin lipoprotein visokegustine Modifikacija dijete urenalnim oboljenjima metabolički ekvivalent Studija Multinational MONItoring of trends and determi- nants in CArdiovascular disease terapija zamjene nikotina infarct miokarda bez ST elevacije Studija Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial Trošak izgubljenog ţivota PAD periferna arterijska bolest PCI perkutana koronarografija PROactive Studija Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovas- cular Events PWV pulsni talas krvnih sudova RCT randomizirana studija RR relativni rizik SKP sistolni krvni pritisak SCORE Projekat Sistematske EvaluacijeKoronarnog Rizika STEMI infarct miokarda sa ST elevacijoma SUFOLOM3 Suplemeneti sa folatima, vitaminima B6 i 12 i Omega 3 Syst-Eur UKPDS ICD INVEST LDL Lp(a) masnim kiselinama Sistolnahipertenzija u Evropi United Kingdom Prospective Diabetes Study 1 Šta podrazumijeva prevencija kardiovaskularnih bolesti 11Uvod Međunarodna klasifikacija bolesti Studija International Verapamil SR/Trandolapril lipoprotein niske gustine lipoprotein(a) LpPLA2 lipoprotein vezana fosfolipaza 2 HLK hipertrofija lijeve komore Aterosklerotska kardiovaskularna bolest (KVB) predstavlja hronični poremećaj koji se podmuklo razvija tokom ţivota i obično uznapreduje do krajnjeg stadijuma u vrijeme kad se simptomi otkriju Iako se mortalitet KVB značajno smanjuje posljednjih dekada u mnogim evropskim zemljama, on ostaje glavni uzrok prijevremene smrti širom Evrope Procijenjeno je da >80% ukupnog KVB mortaliteta otpada na zemlje u razvoju KVB uzrokuju masovne gubitke: procjenjuje se da će u narednim dekadama troškovi izgubljenih godina ţivota (DALYs) porasti sa 85 miliona iz 1980 na ~150 miliona DALYs globalno u 2020-oj,i na taj način ostati vodeći somatski uzročnik gubitka produktivnosti 1 KVO su u jakoj vezi sa stilom ţivota, naročito sa upotrebom duvana, nezdravih prehrambenih navika, fizičke neaktivnosti i psihosocijalnog stresa 2 Stav Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) je da se preko ¾ ukupnog KVB mortaliteta moţe spriječiti odgovarajućim promjenama stila ţivota Prevencija KVB kao glavnog izazova cjelokupne populacije, političkih sistema i zdravstvenih radnika, definiše se kao koordinisani set aktivnosti na javnom i individualnom nivou, s ciljem da iskorijeni, eliminiše ili smanji značaj KVB i njima izazvane nesposobnosti

5 Joint ESC Guidelines Stranica 5 od 75 Baza prevencije je ukorjenjena u kardiovaskularnoj epidemiologiji i medicini zasnovanoj na dokazima 3 Cilj Preporuka evropskog udruţenja za prevenciju KVB u kliničkoj praksi iz 2012 od pete zajedničke radne grupe evropskih udruţenja za prevenciju kardiovaskularnih bolesti (JTF), je da ukaţe ljekarima i ostalim zdravstvenim radnicima na trenutna znanja u preventivnoj kardiologiji Ovaj dokument se razlikuje od smjernica iz 2007 godine na nekoliko načina: mnogo je veći fokus stavljen na nova naučna saznanja Upotreba gradirajućeg sistema [evropsko udruţenje kardiologa (ESC) i GRADE- grading of recommenddations assesment development, and evaluation] omogućava da se više medicinskih naučno-utemeljenih dokaza prilagode potrebama kliničke prakse Čitalac će pronaći odgovore na ključna pitanja o KVB prevenciji unutar pet poglavlja: šta podrazumijeva pojam prevencije KV, za šta je ona potrebna, ko ima koristi od nje, kako prevencija KVB moţe da bude primjenjena i koji je pravi trenutak da se sa njom započne i na kraju gdje preventivni programi trebaju biti omogućeni Pregledom literature za kliničke vodiče s ciljem procjene kardiovaskularnog rizika u kliničkoj praksi indentifikovano je >1900 publikacija 4 Kada su ove publikacije evaluirane upotrebom AGRII instrumenta (Appraisal of guidelines research and evaluation) samo je sedam od njih doseglo zahtijevani nivo Previše preporuka, a malo učinka Praznina između nauke i implementacije u kliničkoj praksi ostaje velika, kako je pokazano u nedavnim studijama kakva je EUROASPIRE III 5 Ljekari porodične medicine su zatrpani preporukama sa širokih polja porodične medicine Vrijeme za čitanje i primjenu većine preporuka predstavlja nemoguć izazov u pretrpanim centrima medicine primarne zdravstvene zaštite ili regionalnim bolnicama Veličina smjernica 2012 smanjena je na nivo saţetka pethodnih JTF publikacija Sav relevantni materijal je dostupan na stranicama ESC kao vodič za prevenciju KVB (wwwescardioorg/guidelines) Preporuke od izuzetnog značaja prema GRADE sistemu biće omogućene u vidu jednostraničnog saţetka, što moţe da stimuliše primjenu; i dţepna verzija će biti dostupna za dnevnu kliničku upotrebu 12 Razvoj preporuka Prve preporuke (1994) reflektovale su potrebu za konsenzusom od strane ESC, evropskog društva za aterosklerozu i evropskog društva za hipertenziju i bile su usmjerene ka procjeni ukupnog rizika za primarnu prevenciju Revizija je objavljena 1998 od strane druge JTF udruţujući ova tri društva sa evropskim društvom ljekara opšte prakse/porodične medicine, evropske mreţe srca EHN i međunarodnog udruţenja bihevioralne medicine Shvativši da je potrebno čak i šire polje ekspertize treća JTF je proširen na 8 društava: evropsko udruţenje za proučavanje dijabetesa (EASD) i međunarodnu evropsku federaciju (IDF) Treća JTF je proširila smjernice od koronarnog srčanog oboljenja ka aterosklerotičnim kardiovaskularnim oboljenjima i uveo koncept procjene ukuponog kardiovaskularnog rizika koristeći SCORE bazu podataka (Systematic Coronary Risc Evaluation project) Posebne tabele rizika bazirane na SCORE-u napravljene su i za zemlje sa niskim i visokim rizikom i široko su prihvaćene širom Evrope Koncept primarne i sekundarne prevencije zamijenjen je sa znanjem da je ateroskleroza kontinuiran proces Prioriteti su postavljeni na četiri nivoa: pacijenti sa ustanovljenim oboljenjem, asimptomatski pojedinci sa visokim rizikom za kardiovaskularnu smrtnost, rođaci prve linije pacijenata sa prijevremenom KVB i ostali pojedinci uključeni u rutinsku kliničku praksu Priključenjem Evropske inicijative za udar (European Stroke Initiative) u toku 2007 godine izdat je četvrti JTF konsenzus devet naučnih tijela Naučnici s polja epidemiologije, prevencije i rehabilitacije radili su sa istim ciljem kao evropska asocijacija za kardiovaskularnu prevenciju i rehabilitaciju u okviru ESC-a Novine su predstavljale povećan input od ljekara opšte medicine, medicinskih sestara na njezi kardiovaaskularnih pacijenata, postajući ključnim igračima u sprovođenju prevencije Savjetovanje o promjeni stila ţivota je dalo čak i veći značaj i nastao je revidirani pristup kardiovaskularnim oboljenjima kod mladih uz korištenje tablele relativnog rizika bazirane na SCOREu Sadašnje obnovljeno 5 JTF izdanje odraţava konsenzus o širim aspektima prevencije KVB devet participirajućih organizacija Za detaljnije vođenje date su reference za specifične preporuke učestvujućih društava što je u potpunoj saglasnosti sa ovom publikacijom Partnerska društva sarađuju u Komitetu za socijalnu implementaciju i imaju za cilj da stimulišu širenje preporuka prihvatanjem na nacionalnim nivoima i formiranje nacionalnih udruţenja i sprovođenje preporuka u kliničku praksu Program poziv na akciju je jedan od napora ovog komiteta Implementacija je dobro prihvaćena u Evropskoj uniji nakon usvajanja evropske povelje za zdravo srce u evropskom parlamentu u junu 2007 Ovaj javni zdravstveni dokument odobren je od većine članova evropske unije definišući osobine ljudi koji ţele da ostanu zdravi: bez upotrebe duvana 13 Metode dovoljna fizička aktivnost: najmanje 30 minuta pet puta sedmično, zdrave prehrambene navike bez prekomijerne uhranjenosti krvni pritisak ispod 140/90 mm/hg holesterol <5 mmol (190 mg/dl) normalan metabolizam glukoze izbjegavanje pretjeranog stresa Dobre preporuke predstavljaju glavni mehanizam za unapređenje zdravstvene zaštite i poboljšanje ishoda kod pacijenata Preporuke koje se baziraju na uvjerljivim dokazima prije će se implementirati u kliničku praksu 8

6 Stranica 6 od 75 Joint ESC Guidelines Tabela 1 Klase preporuke Klasa preporuka Definicija Predloženi tekst za korištenje Klasa I Klasa II Klasa IIa Dokazi i / ili opšta saglasnost da je dati tretman ili postupak koristan, djelotvoran Protivrječni dokazi/ ili razlika u mišljenju o korisnosti/ djelotvornost glede na dati tretman ili proceduru Jačina dokaza/ mišljenja u prilog korisnosti/ učinkovitosti Preporučuje se / indikovano je Treba se uzeti u obzir Klasa IIb Klasa III Korisnost / učinkovitost je slabije utvrđujena dokazima / mišljenjima Dokazi ili opšta saglasnost da data terapija ili postupak nije korisna/ djelotvorna, te u nekim slučajevima moţe biti štetna Moţe se uzeti u obzir Ne preporučuje se Nivo dokaza A Nivo dokaza B Nivo dokaza C Tabela 2 Nivo dokaza Podaci dobijeni od multiplih randomiziranih kliničkih studijai metaanaliza Podaci dobijeni od pojedinačnih randomiziranih ili velikog broja nerandomiziranih kliničkih ispitivanja Konsenzus mišljenja stručnjaka ili retrospektivnih studijai registara kooperativnih organizacija u petom izdanju JTF-a dokument je objavljen 14 Kombinacija evaluacijskih metoda Vaţna novost u revidiranom kvalitetu dokaza i pravljenju preporuka je upotreba ESC evaluacjskog metoda preporuka i GRADE sistema 9 Za razliku od smjernica iz 2007 godine JTF je izabrao upotrebu oba sistema kako bi čitaoci naviknuti na prethodni metod i oni koji preferiraju GRADE mogli prilagoditi kombinovane tabele preporuka svojim potrebama JTF je uveo GRADE s obzirom da koristi transparentan i rigorozan pristup kvalitetu dokaza u slučaju da li će ili neće naredno istraţivanje promijeniti povjerenje u procjeni ishoda intervencije ili dijagnostičke tačnosti 10 Specifični indikatori kvaliteta su: ograničenje istraţivanja; nedosljednost nalaza; posrednost dokaza; nepreciznost; pristrasnost (tabela 3) preporuke slijede kriterijume kvaliteta za razvoj preporuka što se moţe pronaći na wwwescardioorg/knowledge/guidelines/rules Ukratko eksperti iz devet organizacija su pripremili sveobuhvatan pregled i kritičku evaluaciju dijagnostičkih i terapijskih procedura uključujući procjenu odnosa rizik/korist Nivo dokaza i klasa preporuke određenog terapijskog pristupa su određivani prema ESC preporukama (tabela 1 i 2) Izjave uređivačkog odbora o nepostojanju sukoba interesa dostupne su na web stranici ESC-a Promjene u sukobima interesa koji su se pojavili u toku pisanja preporuka su navedene Priprema i publikacija petog JTF izvještaja finansijski je potpomognuto iz strane ESC-a bez uključenja farmaceutske industrije Kada je dokumentovana finalna verzija petog JTF izdanja data je na nezavisnu spoljašnji reviziju Nakon ove revizije i prihvatanja od strane Komiteta ESC-a za praktične preporuke Tabela 3 Ograničenja istraživanja Nedosljedno st dokaza Posrednost dokaza Nepreciznost Pristrasnosti Kvalitet dokaza korištenih u GRADE sistemu Bez prikrivanja raspodjele; bez slijepog rezultata procjene; veliki gubici u praćenju ; bez namjernih analiza tretmana Varijabilnost zbog studijskih razlika u pacijentima, intervencijama, procjeni ishoda Head-to-head su direktna poređenja; intervencija vs kontrola i intervencija B vs kontrola je indirektna u procjeni A vs B Mali broj pacijenata rezultuje širokim intervalima povjerenja Obično ispitivanja koja ne pokazuju učinak intervencije nisu objavljena ili su objavljena u lokalnim časopisima koji nisu indeksirani

7 Joint ESC Guidelines Stranica 7 od 75 Oni se primjenjuju za svaki ishod od suštinske vaţnost za donošenje odluka u okviru preporuka (npr redukcija kliničkih događaja je obično značajna; promjene u biohemijskim parametrima obično nisu značajne) Odluke se potom donose na osnovu onih indikatora koji ocjenjuju kvalitet dokaza od visokih ( tj mala šansa da će naredno istraţivanje promijeniti povjerenje u procjenjeni efekat), ka srednjem, niskom i veoma niskom (tj bilo koja procjena efekta je jako nesigurna) Ova odluka je bazirana na kvaliteti dokaza na značajne ishode a ne na osnovu onih koji nisu značajni za donošenje odluke Značaj ovog novog pristupa je u tome da sistematski prikaz ili randomizovano kontrolisano istraţivanje (RCT) koje je pristrasno, nekonzistentno ili neprecizno moţe biti degradirano od visokog ka srednjem ili niskom kvalitetu dokaza Slično, opservacioni podaci kohortnih ili studija kontrole slučaja mogu biti unaprijeđeni od srednjeg ili niskog (što je tipično u starom pristupu nivoa dokaza) do visokog ukoliko ne postoji nepristrasnost, a rezultati su konzistentni i precizni Ovo je od velikog zančaja u ocjeni dokaza za KVB prevenciju gdje randomizovana kontrolisana istraţivanja zdravsvenih navika su teško sprovodljiva i mogu navesti na krivi put GRADE također pravi razliku između kvaliteta dokaza i jačine preporuke 9 Jak dokaz ne znači automatski jaku preporuku Preporuke su bazirane na kvalitetu dokaza, stepenu nesigurnosti o ravnoteţi koristi i štete od intervencije, nesigurnosti u vezi vrijednosti i prioriteta pacijenta i nesigurnosti oko toga da li intervencija predstavlja mudar izbor Umjesto da navodi klase preporuka ( npr klasa I- klasa III), GRADE koristi samo dvije kategorijejak ili slab (tj diskrecionarni uslovni) Karakteristike jake preporuke su: većina informisanih pacijenata će izabrati preporučenu intervenciju (i traţiti diskusiju ukoliko nije ponuđena); kliničari će uvjeriti većinu pacijenata da pristupe intervenciji i preporuka će biti prilagođena u vidu osiguravajućih polisa u organizovanim zdravstvenim sistemima U suprotnom za slabe preporuke neki pacijenti će htjeti intervenciju, ali većina neće Kliničari će pacijentima pomoći da donesu odluku u zavisnosti od njihovih potreba i prioriteta; osiguravajuća društva će zahtijevati debatu između različitih zainteresovanih strana kako bi se odlučili za intervenciju GRADE pristup moţe da bude primjenjen na dijagnostičke strategije na isti način sa malim izmjenama u odnosu na kriterije kvaliteta i moţe također biti korišten sa ocjenom upotrebe izvora i isplativosti 10 Ipak, s obzirom da se izvori vrijednuju različito širom Evrope od ovih smjernica se ne očekuje da daju sud o odgovarajućoj upotrebi izvora za intervencije i dijagnostičke strategije koje su opisane ovde 1 Zašto je potrebna prevencija kardiovaskularnih bolesti? Ključne poruke: Aterosklerotska kardiovaskularna bolest, a pogotovo koronarna bolest srca predstavlja vodeći uzrok smrtnosti širom svijeta KVB pogađa i muškarce i ţene; u odnosu na sve uzroke smrti koje se dešavaju u Evropi prije navršene 75 godine ţivota, 42% otpada na KVB kod ţena i 38% kod muškaraca Mortalitet od KVB se mijenja, sa padom incidence u većini Evropskih zemalja, dok u zemljama istočne Evrope ostaje visok Prevencija: smanjenje mortaliteta od KVB za 50% povezano je sa promjenom faktora rizika a zbog boljeg terapijskog pristupa, mortalitet je smanjen za 40% Prevencija treba da se sprovodi tokom cijelog ţivota, od rođenja (ako ne i ranije) do starog ţivotnog doba Preventivne, populacione i strategije usmjerene na visoko rizične osobe, treba da su komplementarne; Pristup usmjeren samo na visoko rizične osobe je manje efektivan; populacioni edukativni program su i dalje potrebni Bez obzira na praznine u razumijevanju, postoji dovoljno dokaza da se opravda intenzivno javno zdravlje i individualne preventivne napore Još uvijek ima prostora za poboljšanje kontrole nad faktorima rizika, čak i kod osoba koje su pod jako izraţenim rizikom 21 Veličina problema Koronarna bolest srca (KBS) je sada vodeći uzrok smrtnosti širom svijeta; u porastu je i poprima oblik pandemije koja ne poštuje granice Ova rečenica data na web stranici SZO 11 iz 2009 ne razlikuje se mnogo od upozorenja njihovog Uređivačkog odbora iz 1969: Najveća epidemija čovječanstva: KBS doseţe enormne razmjere zadirući među sve mlađe i mlađe pojedince To će rezultovati najvećom epidemijom čovječanstva u godinama koje dolaze, izuzev ukoliko ne budemo sposobni da zaustavimo trend usmjeravajući istraţivanje ka njenom otkrivanju i prevenciji 12 Druga velika KVB- moţdani udardrugi je vaţan uzrok smrtnosti i invaliditeta Zbog ovih razloga pete JTF preporuke ukazuju na cjelokupan teret aterosklerotskih KVB Ovaj izbor da se prikaţu svi aspekti KVB moţe ostaviti pogrešan utisak da se ništa nije promijenilo u posljednjih 40 godina, ali to nije istina Naprotiv, epidemija je bila i još uvijek jeste izuzetno dinamična i pod uticajem promjena i u kardiovaskularnim faktorima rizika uz povećane mogućnosti za ciljane intervencije radi sprječavanja i liječenja kardiovaskularnih bolesti To rezultuje usponima i padovima kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta unutar relativno kratkog razdoblja sa širokim varijabilnostima širom svijeta, uključujući zemlje u razvoju koje su glavni dio svih događanja danas U različitim dijelovima svijeta, dinamika epidemije varira u uzoroku, veličini i vremenu 13 U Evropi, breme je i dalje teško: KVB i dalje predstavljaju glavni uzrok prijevremenih smrti i izgubljenih godina ţivota (DALYs) koje predstavljaju prijevremenu smrt i ţivot s tom bolešću Nije široko prihvaćeno da KVB predstavljaju glavni uzrok prerane smrti kod ţena: KVB su odgovorne je za 42% svih smrtnih slučajeva kod Evropskih ţena ispod 75 godina starosti i za 38% svih smrtnih slučajeva kod muškaraca do 75 godina Međutim, pad dobno standardiziranog mortaliteta KVB i KBS uočen je u mnogim evropskim zemljama između 1970-ih i 1990-ih, uz najraniji i najznačajnij pad u bogatijim zemljama, što oslikava potencijal za prevenciju od prerane smrti i produţenje zdravih godina ţivota U nekoliko istočnih evropskih zemalja mortalitet KVB i KSB ostaje visok 15

8 Stranica 8 od 75 Joint ESC Guidelines Oni koji upravljaju zdravstvenom politikom moraju znati u kom smijeru se kreću vaţni činioci morbiditeta i mortaliteta, kao što su KVB Zdravstvena politika mora kontinuirano slijediti i podrţavati validan i aktuelni opis epidemije prema mjestu, vremenu i ličnim karakteristikama Trenutno ne postoji standardizovan izvor podataka o KVB morbiditetu u Evropi Rezultati MONICA projekta (Multinational MONItoring of trends and determinants in Cardiovascular disease) ukazuje na heterogeni trend incidence KBS u 1980-im do 1990-ih širom Evrope Ovaj obrazac moţe da se mijenja, i prema rezultatima iz posljednjih studija, morbiditet i mortalitet KVB se izjednačavaju, naročito kod mlađih odraslih osoba Trebalo bi shvatiti da se zbog starenja stanovništva i smanjenja letaliteta od akutnih koronarnih događaja, ukupan broj osoba koje ţive s KBS povećava Većina tih bolesnika razvija bolest u poodmakloj dobi, što dovodi do kompresije morbiditeta u vrlo stare zajednice i produţava očekivano trajanje ţivota u dobrom zdravlju Global Health Observatory baza podataka Svjetske zdravstvene organizacije ( daje podatke o trenutnim stopama smrtnosti od KVB u svijetu 22 Prevencija kardiovaskularnih bolesti: doţivotno pristup Idealno, sa prevencijom kardiovaskularnih bolesti počinje se tokom trudnoće i ona traje do kraja ţivota U svakodnevnoj praksi, prevencija je obično usmjerena na sredovječne ili starije muškarace i ţene s postojećom KVB (tj sekundarna prevencija) ili one s visokim rizikom za razvoj prvih kardiovaskularnih događaja [npr muškarci i ţene s kombinacijama pušenja, povišenog krvog pritiska, dijabetesom ili dislipidemijom (tj primarna prevencija)]; Prevencija kardiovaskularnih bolesti kod mladih, vrlo starih, ili onih sa samo umjerenim ili blagim rizikom još uvijek je ograničena, ali moţe rezultirati značajnom koristi Prevencija je obično podijeljena na primarnu i sekundarne prevenciju, iako je KVB razlika između njih proizvoljno data s obzirom da se aterosklerotski proces postupno razvija Od prijedloga Geoffrey Rose desetljećima unazad, vaţe dva pristupa u prevenciji KVB: populaciona strategija i strategija usmjerena na visoko-rizične pojedince 19 Populaciona strategija ima za cilj smanjenje incidence kardiovaskularnih oboljenja na populacijskom nivou kroz promjenu načina ţivota i faktore sredine usmjerene na populaciju u cjelini Ova strategija se prvenstveno postiţe uspostavljanjem ad-hoc politike i aktivnosti u zajednici Primjeri uključuju mjere o zabrani pušenja i smanjenom sadrţaju soli u hrane Prednost je da se na ovaj način mogu donijeti velike koristi stanovništvu, iako se malo pruţa pojedincu Uticaj takvog pristupa na ukupan broj kardiovaskularnih bolesti u populaciji moţe biti velik, jer su svi subjekti ciljani i većina događaja se upravo pojavljuje kod ljudi koji su pod umjerenim rizikom U strategiji usmjerenoj ka visoko-ritičnim pacijentima, preventivne mjere su usmjerene na smanjenje faktora rizika kod onih u najvećoj opasnosti, bilo da je riječ o pojedincima bez KVB na gornjem dijelu distribucije ukupnoga kardiovaskularnog rizika ili onih s dokazanom kardiovaskularnom bolesti Iako će pojedinci, na koje je ova strategija usmjerena, vjerojatno imati veću koristi od preventivnih intervencija, utjecaj na populacijskom nivou je ograničen, jer su ljudi sa visokim rizikom rijetki Dugo vremena populaciona strategija se smatrala kostefektivnijom od strategije usmjerena na visoko-rizične pacijente, ali otkako su uvedeni lijekovi za sniţavanje lipida, poboljšani programi za prestanak pušenja i sniţena cijena antihipertenzivnih lijekova, učinkovitost strategije usmjerene na pojednice sa visokim rizikom je u porastu Postoji konsenzus da je najveći preventivni učinak se postiţe kada se kombinuju ove dvije strategije Proteklih desetljeća nakupljaju se dokazi da se povećan kardiovaskularni rizik počinje razvijati u (jako) ranim godinama ţivota Čak i izloţenost faktorima rizika prije rođenja moţe uticati na rizik od kardiovaskularnih bolesti u toku ţivota Iako djeca imaju nizak apsolutni rizik za razvoj KVB, onima sa relativno visokim rizikom u poređenju sa njihovim vršnjacima, ostaje povećan rizik od kardiovaskularnih događaja kasnije u ţivotu zbog 'praćenja' faktora rizika (tj oni na visokom kraju distribucije faktora rizika u ranom ţivotu imaju tendenciju da ostanu u gornjem dijelu distribucije) Stoga je zdrav ţivotni stil kod mladih je presudan, iako etički i drugi razlozi ne pruţaju snaţnan nivo dokaza na temelju randomizovanih studija u korist smanjenja incidence KVB, npr školski programi zdravstvenog vaspitanja i obrazovanja ili programi prestanka pušenja Također, ograničena paţnja na prevenciju KVB kod starijih osoba pokazala se neopravdana Istraţivanja su pokazala da preventivne mjere (npr spuštanje krvnog pritiska i prestanak pušenja) djeluju povoljno do poodmakle ţivotne dobi Ove činjenice su primjer da prevenciju KVB treba sprovoditi tokom cijelog ţivota, ali da pozitivne učinke u smislu, npr manje incidence fatalnih ili nefatalnih kardiovaskularnih događaja ili poboljšanje kvalitete ţivota, uvijek treba uporediti sa potencijalnom štetom koje posebne mjere mogu izazvati (uključujući i nuspojave lijekova i psiholoških učinaka obiljeţavanja zdravih ispitanika kao bolesnika) uz prateće troškove 23 Prevencija kardiovaskularnih bolesti se isplati Kako bi se interpretirala dinamika KVB epidemije, vaţno je razlikovati uticaj smanjena smrtnog slučaja i promjene vezane za sprečavanje kliničkih događaja Neki autori naglašavaju veću upotrebu terapije na bazi medicinskih dokaza, poput trombolize, acetilsalicilne kiseline, angiotenzin-konvertaze, perkutane koronarne intervencije (PCI), kao i koronarnih graft premosnica (CABG), dok drugi ističu poboljšanje upravljanja glavnim faktorima fizika kao što su pušenje, hipertenzija i dislipidemija 29 MONICA projekat, sproveden tokom 1980-ih i 1990-ih, pokazao je da se samo dio varijacija trenda koronarnih događaja mogao predvidjeti na osnovu trenda faktora rizikaveza između promjena u rezultatima faktora rizika i promjena u stopama kardiovaskularnih događaja bila je značajna a promjene u faktorima rizika objasnile su gotovo polovinu varijacije u stopama kardiovaskularnih događaja kod muškaraca, ali manje kod ţena

9 Joint ESC Guidelines Stranica 9 od 75 Slika 1 Postotak smanjenja KBS smrtnosti u odnosu na liječenje i redukciju faktora rizika u različitim populacijama (prilagođeno iz Di Chiara i sar 31 ) Osim toga, postojala je značajna veza između promjena u liječenju i fatalnih slučajeva Stoga je zaključeno da i primarna prevencija i liječenje kardiovaskularnih događaja imaju uticaj na mortalitet U mnogim MONICA centrima zabiljeţene su vrlo bitne promjene, u smislu pada ili porasta događaja KVB unutar tako malog vremenskih razdoblja kao što je razdoblje od 10 godina Jedino razumno objašnjenje je da su podjednako vaţni i promjene ţivotne sredine, što se posebno odnosi na stil ţivota i poboljšanje upravljanja bolesti Drugi pristup za razumijevanje promjena u KVB mortaliteta i stope incidence je primjena modela kakav je IMPACT model mortaliteta Na temelju informacija o promjenama u koronarnim faktorima rizika i u liječenju a na osnovu rezultata RCT o djelotvornosti različitih modela liječenja, procjenjuje se očekivani uticaj na KBS mortalitet prema godinama ţivota i polu Ovaj model je primijenjen u različitim zemljama, a rezultati ovih studija su prilično konzistentni i slični onima iz drugih istraţivanja kod istih subjekata, što je prikazano na slici 1 Blagotvorno smanjenje glavnih faktora rizika, naročito pušenja, krvnog pritiska i holesterola doprinijelo je smanjenju više od polovine KBS smrtnih događaja, iako su ti pozitivni rezultati umanjeni registrovanim porastom gojaznosti i dijabetesa tipa 2; ~40% od pada u stopi KBS smrtnosti pripisuje se boljem liječenju akutnog infarkta miokarda, zatajenja srca i drugih srčanih stanja Rezultati kliničkih ispitivanja i prirodnih eksperimenata takođe pokazuju da se pad u mortalitetu KBS moţe destiti vrlo brzo nakon individualnih ili populacionih promjena u prehrani ili pušenju Potencijal za prevenciju, koji se temelji na zdravom načinu ţivota, odgovarajućem nadzoru klasičnih faktora rizika i selektivna upotreba kardioprotektivnih lijekova, je očigledan Humani i ekonomski razlozi za KVB prvenciju nedavno su ocijenjeni od strane NICE 32 Instituta (National Institute for Health and Clinical Excellence) kao izuzetno pozitivni, I mnogi komiteti ostalih zemalja imaju slično viđenje 33 Prema NICE izvještaju, implementacija populacionog pristupa moţe donijeti mnoge koristi i uštedu: Smanjenje jaza između zdravstvenih nejednakosti Ušteda od broja izbjegnutih KVB događaja Prevencija stanja kao što su rak, plućne bolesti, i tip 2 dijabetes Ušteda na stvarima povezanim sa KVB, kao što su lijekovi, pregledi na nivou primarne zdravstvene zaštite, te vanjsko liječenje pacijenata Ušteda na širem ekonomskom planu kao rezultat smanjene proizvodnje za vrijeme bolovanja radnika u radnoj dobi, smanjenje benificiranih isplata i smanjenje penzija od osoba koja se prijevremeno penzioniše zbog bolesti Poboljšanje kvalitete i duţine ţivota ljudi 24 Dovoljno prostora za poboljšanje U okviru cjelovitog programa ESC-a o prevenciji kardiovaskularnih bolesti, provedena su istraţivanja o tome kako se smjernice primjenjuju u kliničkoj praksi Ove studije su nazvane EUROASPIRE; rezultati EUROASPIRE III ( ) koji su uključivali 8966 bolesnika iz 22 evropske zemlje, sa dijagnostikovanom KBS, pokazali su da velik broj pacijenata još uvijek ne vodi ţeljeni način ţivota, ne postiţe nivo faktora rizika razine i terapijske ciljeve date 2003 u trećoj verziji JTF Na tabeli 4 prikazan je odnos pacijenata koji su ostvarili cilj različitih preporuka prema faktorima rizika Idealno, 100% pacijenata bi trebalo postići cilj, ali u praksi manje od polovine pacijenata taj cilj i dosegne Osim toga, između EUROASPIRE I (1996) i EUROASPIRE III uočeno je da se udio pušača nije mijenjao i da se kontrola krvnog pritiska nije popravila bez obzira na povećanu upotrebu antihipertenzivnih lijekova, dok je broj bolesnika s (centralnom) gojanostii i dalje u porastu

10 Stranica 10 od 75 Joint ESC Guidelines Tabela 4 Preporuke vs dostignuti ciljevi kod bolesnika sa utvrđenom koronarnom bolesti srca u EUROASPIRE III 3 Ko bi trebao imati korist od prevencije? 31 Strategije i procjena rizika Ključne poruke Preporuke Prrestanak pušenja 48 Redovna fizička aktivnost 34 BMI <25 kg/m 2 18 Obim struka <94 cm (muškarci) <80 cm (ţene) Proporcije u cilju Krvni pritisak <140/90 mmhg 50 Ukupni holesterol <45 mmol/l (175 mg/dl) 49 LDL holesterol <25 mmol/l (100 mg/dl) 55 Kod pacijenata sa dijabetesom tip 2 Post-pglikemija <70 mmol/l (125 mg/dl) HbA 1c <65% BMI =indeks tjelesne mase, HbA 1c= glikozirani hemoglobin, LDL= lipoproteini niske gustine U naizgled zdravih osoba, rizik za KVB je najčešće rezultat djelovanja više faktora rizika međusobno Sistem za procjenu rizika, kakav je SCORE procjena moţe pomoći u donošenju logičke odluke za vođenje bolesti, te moţe pomoći da se izbjegne nedovoljno ili suvišno liječenje Određeni pojedinci su pod visokim rizikom za KVB i u njihovom slučaju, nema potrebe za bodovanje rizika već oni zahtijevaju hitnu intervenciju za sve faktore rizika Kod mlađih osoba, nizak apsolutni rizik moţe prikriti vrlo visok relativni rizik te korištenje tabela relativnog rizika ili izračunavanje rizika njihove 'dobi' moţe pomoći u savjetovanju o potrebi intenzivnog napora za promjenu stila ţivota Dok izgleda da su ţene pod manjim rizikom za KVB od muškaraca, bolje je rizik posmatrati odgođenim za 10 godina, nego ga isključivati S druge strane, kontrola lipidnog statusa znatno je poboljšana U EUROASPIRE III, u primarnu prevenciju uključeni su asimptomatski subjekti pod visokim rizikom; pridrţavanje preporučenog stila ţivota i ostvarivanje ciljnih vrijednosti krvnog pritiska, lipida i glukoze u krvi, čak su se i pogoršali Ovi rezultati pozivaju na razvoj sveobuhvatnih i multidisciplinarnih programa koji uključuju i pacijente i njihove porodice Učinkovitost i sigurnost takvih programa su pokazani u EUROACTION projektu-pokaznom projektu ESC-a u kojem je dokazano da su preporučene promjene načina ţivota i ciljano upravljanje kardiovaskularnim faktorima rizika ostvarive i odrţive u svakodnevnoj kliničkoj praksi, kako na primarnom tako i na sekundarnom nivou Preostale praznine u dokazima Naše razumijevanje razloga za promjene u ponašanju i populacije i pojedinaca ostaje nepotpuno Mehanizmi kojima se takve promjene u ponašanju mogu prevesti na promjene u obrascima bolesti takođe su nedovoljno razjašnjeni Istraţivanje i proučavanje najučinkovitije preventivne mjere predstavlja izazov Potrebno je više istraţivanja koja se odnose na prevenciju KVB, počevši u ranom ţivotnom periodu, pa čak i tokom fetalnog razvoja Ostaje neizvjesno hoće li preventivni napori samo odgoditi nastavank KVB ili će se one u potpunosti izbjeći Jasna potreba za valjanim i tačnim opisom KVB mortaliteta i morbiditeta širom svijeta Svi sistemi procjene rizika relativno su sirovi i potrebno je paţnju usmjeriti ka kvalifikaciji izvještaja Preporuke u vezi procjene rizika Preporuke Ukupna procjena rizika pomoću više faktora rizika kao što je SCORE, preporučuje se kod asimptomatskih odraslih osoba bez dokaza o postojanju KVB Osobe visokog rizika mogu biti otkrivene na temelju dokazane KVB, dijabetesa, umjerene do teške bubreţne bolesti, vrlo visokog nivoa pojedinih rizika ili na osnovu faktora rizika SCORE i predstavljaju osobe visokog prioriteta za intenzivan savjet o svim faktorima rizika KVB -kardiovaskularna bolest a Klasa preporuke b Nivo dokaza c Referenca Klasa a Nivo b GRAD E Ref C I C Jako 36 I C Jako 36, Uvod Posticanje na korištenje ukupne procjene rizika kao ključnog alata za vođenje pacijenata predstavlja kamen temeljac smjernica još od prvog izdanja38 To je zato što kliničari liječe

11 Joint ESC Guidelines Stranica 11 od 75 cijeli narod (a ne pojedinačnie faktore rizika), čiji se kardiovaskularni rizik obično odraţava kroz kombinovane učinke nekoliko rizičnih faktora koji mogu biti u interakciji, ponekad i višestruko isprepleteni Proizlazi da je ukupna procjena rizika logično, povezana s poboljšanjem kliničkih ishoda u poređenju sa drugim strategijama ali bez adekvatnog ispitivanja Iako kliničare često zanima koje su to granične vrijednosti pri kojima se treba odlučiti na intervenciju, to je problematično jer rizik je kontinuum i nema jasne tačke za koju će, na primjer, lijek biti automatski indikovan, niti je data tačka ispod koje savjeti o promjeni stila ţivota neće biti korisniova tema je detaljnije obrađena u ovim preporukama, kao što je i pitanje kako savjetovati mlađe osoba sa niskim apsolutnim ali visokim relativnim rizikom, i činjenicu da će svi stariji ljudi na kraju će biti na visokim rizikom od smrti i da će eventualno biti pretjerano izloţeni lijekovima Prioriteti navedeni u ovom dijelu sluţe lijekarima u rješavanju problema pojedinih ljudi i pacijenata Kao takvi, oni priznaju da se upravljanje fatorima rizika uglavnom odnosi na osobe koje su na najvišim nivoima rizika Međutim, kao što je navedeno drugdje, većina smrtnih slučajeva u zajednici se dešava onima na niţim nivoima rizika, jednostavno zato što su brojniji Strategije Kardiovaskularni rizik u kontekstu ovih preporuka označava vje rovatnost osobe da razvije aterosklerotski kardiovaskularni događaj tokom određenog vremenskog razdoblja 'Ukupan rizik "podrazumijeva procjenu rizika s obzirom učinak glavnih faktora: dob, pol, pušenje, krvi pritisak i lipide u krvi Iako se ovaj izraz naširoko koristi " ukupni rizik" nije konačan, jer učinci drugih faktora rizika koji su takođe značajni, nisu obuhvaćeni ovim pojmom Vaţnost ukupne procjene rizika prije donošenja konačne odluke je prikazana u tabeli 5 i na slici 2 Slika prikazuje da je učinak vrijednosti lipida na rizik minoran kod ţena, koje su inače pod niskim rizikom i da se gledano na rizik,prednost ţenskog pola gubi u kombinaciji pušenja i blage hipertenzije Tablica 5 pokazuje da osoba s vrijednosti holesterola od 8 mmol/l (310 mg/dl) moţe biti pod 10 puta manjim rizikom od nekoga ko ima holesterol od 5 mmol/ l (190 mg/dl), ako je riječ o muškarcu koji ima hipertenziju Randomizovane kontrolisane studije o pojedinačnim faktorima rizika ne daju dovoljno informacija za iznalazak rješenja tih pitanja u potpunosti Dok studije EUROASPIRE, 38,39 sugerišu neadekvatan pristup faktorima rizika kod vrlo rizičnih pacijenata, vjerojatno je izvjesno da, u kontekstu niskog rizika ispitanika koji još uvijek nisu imali vaskularni događaj, postoji znatna opasnost od zloupotrebe lijekova i to zbog rezultata studija provedenih uglavnom kod visoko rizičnih muškaraca i pojedinaca niskog rizika Uopšteno gledano, ţene, stari i mladi ispitanici nisu dovoljno zastupljeni u klasičnim studijama ispitivanja lijekova Za kliničare je bitno da imaju mogućno tvrlo brze procjene rizika, i s dovoljno tačnosti kako bi se omogućilo logičko donošenje odluke o tretmanu Tabela 5 Uticaj kombinacije faktora rizika na 10-godišnji SCORE rizik od fatalne kardiovaskularne bolesti Hol= Holesterol; SKP = sistolni krvni pritisak SCORE rizik za 10 godina, 5 mmol / L= 190 mg/dl, 6 mmol/l = 230 mg /dl, 7 mmol/l= 270 mg/dl, 8 mmol/l= 310 mg / dl Pol Dob (godine) HOL (mmol/l) SKP (mmhg) Pušenje Rizik % a Ž No 2 Ž Yes 5 M No 8 M Yes 21 Slika 2 Odnos između ukupnog holesterola/ HDL holesterola i omjer 10-godišnjih fatalnih KVB događaja kod muškaraca i ţena u dobi od 60 godina sa i bez faktora rizika, na temelju funkcija rizika izvedenih iz SCORE projekta

12 Stranica 12 od 75 Joint ESC Guidelines Ova spoznaja je dovela do razvoja tabele rizika koja se navodio u smjernicama iz 1994 i , Procjena rizika Kada sam procijeniti ukupni rizik? Kao što je navedeno u prethodnim poglavljima, osobe koje imaju dokazanu kardiovaskularnu bolest već su pod vrlo visokim rizikom za sljedeće događaje i zahtijevaju hitne intervencije svih rizičnih faktora, dok u naizgled zdravih osoba ukupni rizik treba procijeniti pomoću SCORE sistema Idealan scenarij bi bio kad svaka odrasla osoba imala izračunat rizik za KVB, ali to u većini društava nije izvodljivo Ova odluka mora biti donesena od strane pojedinih zemalja, te će izvor biti zavisan Preporučuje se da se u skriningu, određivanje vrijednosti lipida u krvi kao rizik faktor određuje kod odraslih muškaraca nakon 40 godine a kod ţena nakon 50 godina ili kod ţena u post-menopauzi 42 Većina ljudi posjećuje svog porodičog ljekara najmanje jedanput u dvije godine što predstavlja priliku za procjenu rizika Baze podataka porodične medicine korisne su za pohranu podataka o faktorima rizika, a kako bi se označili rizični pojedinci Pretpostavlja se da je ukupna procjena rizika izvodi u toku pregleda ukoliko: Ukoliko osoba zamoli za to Ukoliko su poznati jedan ili više faktora rizika, poput pušenja, prekomjerne teţine, ili hiperlipidemije Ukoliko postoji porodična istorija prijevremenog KVB ili rizičnih faktora kao što su hiperlipidemija Ukoliko postoje simptomi koji ukazuju na KVB Treba uloţiti posebne napore kako bi se procijenio rizik u socijalno ugroţenim slojevima za koje je više vjerojatno da će nositi teţak teret faktora rizika 43 Smjernice iz koriste SCORE tablicu za procjenu rizika, 45 koja se bazira na temelju podataka iz 12 evropskih kohortniih studija, u koje je bilo uključeno ispitanka u periodu između 1970 i 1988 s 2,7 milijuna godišnjih praćenja i 7934 kardiovaskularnih smrti Funkcija SCORE za procjenu rizika je prošla spoljnu validaciju 46 SCORE se razlikuje od ranijih sistema procjene rizika na nekoliko vaţnih načina, te su izvršene korekcije u sadašnjim preporukama Pojedinosti o tim izmjenama slijede SCORE sistem procjenjuje 10-godišnji rizik od nastanka fatalnog aterosklerotskog slučaju, bilo da se radi o srčanom udaru, moţdanom udaru, aneurizmi aorte, ili drugom Uključene su sve šifre prema MKB (Međunarodnoj klasifikaciji bolesti) za koje se opravdano moţe pretpostaviti da su aterosklerotske Većina drugih sistema procjenjuje samo rizik za kardijalnu bolest srca (KBS) Termin KVB smrtnosti a ne ukupni (fatalni + nefatalni) događaji, odabran je namjerno iako nije univerzalno popularan Stope nenfatalnih događaja zavise od definicija i metoda korištenih u njihovom otkrvanju Značajne dijagnostičke i terapijske promjene dogodile su od formiranja SCORE kohorti Korištenje mortaliteta omogućava preračunavanje vremenskog trenda u KVB smrtnosti Bilo koji sistem će precijeniti rizik u zemljama u kojima je mortalitet u padu i podcijeniti rizik u onima u kojima je u porastu Sekularne promjene moguće je pratiti ukoliko su dostupni kvalitetni i aţurirani podaci, te podaci o faktorima rizika Za nefatalne događaje, nisu mogući podaci o kvalitetu Iz tih razloga, napravljene su karte kardiovaskularne smrtnosti te su ponovno kalibrirane za nekoliko Evropskih zemalja Kalibrirane su zemlji-specifične verzije za Kipar, Češku, Njemačku, Grčku, Poljsku, Slovačku, Španiju, i Švedsku, a zemljispecifične mape za Bosnu i Hercegovinu, Hrvatsku, Estoniju, Francusku, Rumuniju, Rusku Federaciju i Tursku mogu se naći na wwwheartscoreorg Ipak, neophodno je riješiti pitanje ukupnog rizika U smjernicama iz 2003, godišnji rizik od KVB smrti KVB 5 % smatra se visokim rizikom Iako to zapravo znači da pacijent ima 95% šanse da ne umire od KVB u roku od 10 godina, to zvuči manje impresivno u savjetovanju pacijenata Prema novoj nomenklaturi u smjernicama iz 2007 svako sa 10- godišnjim rizikom od kardiovaskularnih smrti 5% je pod povećanim rizikom Jasno je da je rizik od ukupnog broja fatalnih i nefatalanih događaja veći, a doktori naravno, ţele da se to kvantifikuje Najveći doprinos u visokorizičnim SCORE tablicama dao je finski FINRISK u sklopu MONICA projekta, koji ima podatke o nefatalnim događajima definisano prema MONICA projektu 47 Računajući stope ukupnog KVB događaja na osnovu podataka iz FINRISK-a, na nivo (5%) koji se uzima kao rizik pri kojem treba intenzivirati pristup problemu, ukupni rizik za KVB je čak 15% Ova utrostručena vrijednost nešto je manja kod starijih osoba kod kojih je više vjerovatno da će prvi događaj biti smrtonosan Framingham-ska studija o procjeni rizika od ukupnih KVB događaja imala je slične zaključake: 5% SCORE rizik od KVB smrti izjednačava se sa 10-25% Framingham-skim rizikom od KVB, zavisno o tome koja je od nekoliko Framingham funkcija izabrana Ponovo donji dio raspona se odnosi na starije osobe Ukratko, razlozi za zadrţavanje sistema koji procjenjuje fatalni za razliku od fatalnih + ne-fatalnih KVB su: Smrt predstavlja teţak i ponovljiv ishod, nefatalan događaj je promjenljiv i zavisi od definicija, dijagnostičkih kriterija i dijagnostičkih testova, koji mogu varirati tokom vremena Tako je sa 20% ukupnog KVB (ili KBS) što se koristi za označavanje visokog rizika u mnogim smjernicama vjerojatno da će promjene biti promjenjive, nestabilne s vremenom, i teško provjerljive Visoki rizik od kardiovaskularnih smrti automatski ukazuje na veći rizik od ukupnih događajabrojač koji se koristi za pretvaraje fatalnog u nefatalni događaj ukupne KVB, također je nestabilan i često je manji od onoga što ljekari preporučuju, i to po završetku kontrola, u svim sistemima nakon prvog događaja a sljedeći fatalni ili nefatalni događaji se ne broje Korištenje fatalne KVB kao krajnje tačke omogućava preciznu rekalibraciju u drugim zemljama i kulturama u cilju podešavanja vremenskog trenda u mortalitetu i prevalenci faktora rizika, što predstavlja vaţno razmatranje s obzirom na kulturnu raznolikost u Evropi Kao što je navedeno u uvodu, okidači za pokretanje određene intervencije su problematični jer rizik je kontinuum i ne postoji prag na kojem, na primjer, lijek automatski naznačen Poseban problem odnosi se na mlade ljude s visokim nivoima faktora rizika: nizak apsolutni rizik moţe moţe prikriti visok relativni rizik te zahtijeva savjet za intenzivnu promjenu

13 Joint ESC Guidelines Stranica 13 od 75 stila ţivota U preporukama iz 2003, 44 je sugerisano da se izdvoji rizik koji se odnosi na 60 godina kako bi se naglasio visoki apsolutni rizik koji će se pojaviti ako se preventivna akcija ne poduzme Ovaj dio teksta je preformulisan i tablica relativnog rizika dodata je tablicama apsolutnog rizika kako bi se ilustrovalo to da će kod mladih osoba promjena stila ţivota znatno smanjiti rizik, kao i na smanjenje porasta rizika koje će se dogoditi starenjem Novi pristup ovom problemu u ovim preporukama je kardiovaskularni rizik dobi, koja je razloţeni kasnije u ovom poglavlju Drugi problem se odnosi ponovo na starije osobe U nekim dobnim kategorijama za većinu, naročito muškaraca, će se procjeniti rizik kardiovaskularne smrti više od 5-10%, i to na temelju dobi (i pola), čak i kada su drugi faktor rizika za kardiovaskularne bolesti na relativno niskom nivou To bi moglo dovesti do pretjeranog korištenja lijekova u starijih osoba Ovo pitanje se razmatra kasnije u ovom poglavlju Uloga lipoproteina visoke gustine (HDL) holesterola u procjeni rizika je sistemski preispitana koristeći SCORE bazu podataka 48, 49 Ovaj rad je pokazao da HDL holesterola moţe značajno pridonijeti procjeni rizika, ako se uključi kao nezavisna varijabla Na primjer, HDL holesterol mijenja rizik na svim nivoima kako se procjenjuje iz SCORE holesterolskih tablica 50 Nadalje, taj učinak se očituje u oba pola i u svim dobnim grupama, uključujući i starije ţene 51 To je naročito vaţno za nivo rizika, odmah ispod praga rizika od 5% koji zahtijeva intenzivan pristup Mnogi od tih pacijenata će se kvalifikovati za intenzivan pristup ukoliko je njihov HDL holesterol nizak 50 Elektronska, interaktivna verzija SCORE- HeartScore (dostupna na wwwheartscoreorg) trenutno se prilagođava kako bi se omogućilo podešavanje za uticaj HDL holesterola na ukupni rizik O ulozi nivoa triglicerida kao prediktora KVB raspravlja se godinama Nivo triglicerida na tašte u vezi je sa rizikom u univarijatnim analizama, ali efekat je oslabljen prilagođavanjem ostalim faktorima rizika, naročito HDL holesterola Ukoliko se prilagodi vrijednosti HDL holesterola, ne postoji značajna povezanost između nivoa triglicerida i KVB 52 U novije vrijeme, paţnja se usmjerava na nivo triglicerida koji se ne određuje na tašte, i koji snaţnije odraţava rizik nezavisno o efektima HDL holesterola Otkucaji srca su se pokazali kao nezavisan faktor rizika za KVB u ukupnoj populaciji 56, 57 Rizik od iznenadne srčane smrti posebno je povezan s produţenim usporavanjem srčane frekvencije 57 Mjerenje usporenja srčane rekvencije treba izvoditi u sjedećem poloţaju nakon 5 minuta odmora i treba biti dio rutinskog fizikalnog pregleda pri procjeni kardiovaskularnog Dvije velike opservacione studije su pokazale povećan rizik od srčanih događaja kod pojedinaca kod kojih srčana frekvencija raste u toku odmora 58, 59 Međutim, obrnutu situaciju, pokazala je samo jedna od tih studija; Pojedinci čiji otkucaji srca padaju tokom vremena, pod manjim su rizikom za KVB 58 Do danas nisu sprovedene studije koje su pokazale da smanjenje srčane frekvencije u mirovanju ima značaj na prevenciju KVB u zdravoj populaciji, što znači da se farmakološko sniţenje broja otkucaja srca u primarnoj prevenciji ne moţe preporučiti Dokazano je da je povećan broj otkucaja srca povezan s povećanim rizikom od novih kardijalnih događaja kod onih kod kojih je utvrđena KVB 60, 61 Kod pacijenata u postinfarktnom periodu i kod pacijenata sa insuficijencijom miokarda, korištenje beta-blokade, uz paţljivo titriranje doze je povezano s poboljšanim ishodom 62, 63 Nedavno sprovedene studije, kod bolesnika s smanjenjem broja otkucaja srca 70 bpm i smanjenom funkcijom lijeve komore (ili koronarna arterijska bolest ili insuficijencija srca), pokazale su da postoji značajna korist od smanjenja otkucaja srca u mirovanju 64, 65 Ne postoji dovoljno dokaza, na osnovu koje bi se za sada, preporučila ciljana frekvencija srca Na papirnoj verziji tablica, teško uklapamo dodatne faktore rizika, kao što su HDL holesterol, tjelesna masa, porodična anamneza i nove markera rizika Elektronska verzija score- HeartScore-manje je ograničena Ovo se moţe replicirati u elektronskom obliku SCORE-a, ali će se iskoristiti za unošenje rezultata novih SCORE analiza, poput onih koje se odnose na HDL holesterol Treba naglasiti, međutim, da iako su mnogi faktori identifikovani kao faktori rizika, osim onih uključenih u dostupne funkcije rizika [kao što su C-reaktivni protein (CRP) i homocisteina], njihov doprinos procjenama apsolutnog kardiovaskularnog rizika (osim tradicionalno rizičnih faktora) je generalno skroman 66 Uticaj, od strane pacijenta prijavljene dijagnoze dijabetesa, se preispituje Iako postoji heterogenost između grupa, ukupno gledajući, uticaj dijabetesa na rizik se čini većim nego što se ističe u sistemima procjene rizika baziranom na Framinghamskoj studijii, s relativnim rizicima od ~5 kod ţena i 3 kod muškaraca Neke od prednosti korištenja tablice rizika jesu: A Prednosti korištenja tablica rizika Intuitivan, jednostavan alata za korištenje Uzima se u obzir sloţena priroda kardiovaskularnih bolesti Omogućuje fleksibiknost u upravljanju, u slučaju da se ne moţe postići idealan nivo rizičnog faktora, ukupni rizik se i dalje moţe smanjiti, smanjenjem drugih faktora rizika Omogućuje objektivnu procjenu rizika tokom vremena Uspostavlja zajednički jezik za kliničare Prikazuje kako rizik raste sa starenjem Nova tablica relativnog rizika pomaţe da se ilustruje kako mlada osoba sa niskim apsolutnim rizikom moţe biti na znatno visokom nivou relativnog rizika Kalkulacija individualnog odnosa rizik- starosna dob, moţe biti korisna u pojedinim situacijama

14 Stranica 14 od 75 Joint ESC Guidelines Visok KVB rizik imaju sve zemlje koje nisu navedene u tabeli za nizak rizik koja je daat ispod (Slika 4) Od toga, neke su sa vrlo visokim rizikom, a tabele visokog rizika mogu podcijeniti rizik u tom slučaju Zemlje sa vrlo visokim rizikom su Armenija, Azerbejdţan, Bjelorusija, Bugarska, Gruzija, Kazahstan, Kirgistan, Latvija, Litva, BJR Makedonija, Moldavija, Rusija, Ukrajina i Uzbekistan Slika 3 SCORE tabela: 10-godišnji rizik od fatalne kardiovaskularne bolesti (KVB) u zemljama s visokim rizikom KVB baziran na sljedećim faktorima rizika: dob, pol, pušenje, sistolni krvni pritisak i ukupni holesterol SCORE tablice rizika prikazane su na slikama 3-5, uključujući table relativnih rizika Upute o načinu primjene i računanja slijede Imajte na umu da tabela na slici 5 pokazuje relativni a ne apsolutni rizik Tako osoba u gornjem desnom stupcu ima rizik koji je 12 puta više nego osoba ustupcu na dnu lijevo To moţe biti korisno kada savjetuje mlada osoba sa niskim apsolutnim ali visokim relativnim rizikom o potrebi promjene načina ţivota Kardiovaskularni rizik godina starosti Rizična godina ţivota osobe sa više faktora rizika predstavlja godinu osobe na istom nivou rizika, ali s idealnim nivoima faktora rizika Tako visoko-rizičan muškarac star 40 godina moţe

15 Joint ESC Guidelines Stranica 15 od 75 Zemlje sa niskim KVB rizikom: Andora, Austrija, Belgija, Kipar, Danska, Finska, Francuska, Njemačka, Grčka, Island, Irska, Italija, Izrael, Luksemburg, Malta, Monako, Holandija, Norveška, Portugal, San Marino, Slovenija, Španjolska, Švedska, Švajcarska, Ujedinjeno Kraljevstvo Slika 4 SCORE tabele: 10-godišnji rizik od fatalne kardiovaskularne bolesti (KVB) u zemljama sa niskim kardiovaskularnim rizikom baziran na sljedećim faktorima rizika: dob, pol, pušenje, sistolni krvni pritisak i ukupni holesterol Imajte na umu da će rizik od ukupnih (fatalnih i nefatalnih) KVB događaja biti otprilike tri puta veći od datih brojeva moţe imati rizik osobe 60 godina Rizik godina starost je intuitivan i lako razumljiv način predstavljanja vjerojatno smanjenja očekivanog trajanja ţivota, s tim da će mlada osoba s niskim apsolutnim ali visokim relativnim rizikom od kardiovaskularnih bolesti biti izloţena, ako se ne primjene mjere prevencije Rizik starosti moţe se procijeniti vizualno u SCORE tablici (kao što je prikazano na slici 6) U ovoj tablici, rizik godina ţivota se izračunava u poređenju s nekim ko ima idealan nivo faktora rizika, za koje su uzeti nepušenje, smanjenje ukupnog kolesterola od 4 mmol/l (155 mg/ dl)i odrţavanje krvnog pritiska 120 mmhg 67 Rizik godina starosti takođe se automatski izračunava u najnovijoj reviziji HeartScore-a (wwwheartscoreorg) Rizik godina starosti se pokazao kao nezavisan faktor u odnosu na kardiovaskularni ishod, 67 što rješava dilemu da li koristiti sisteme za procjenu rizika na bazi KVB ili koristiti atraktivniji ali teţe ostvarljiv krajnji ishod KVB Rizik starosti moţe se primjeniti na bilo koju populaciju, bez obzira na osnovni rizik i sekularne promjene smrtnosti, čime se izbjegava potreba za preračunavanjem 68 Trenutno, rizik godina ţivota se preporučuje u komunikaciji o rizicima, naročio s mlađim ljudima s niskim apsolutnim rizikom ali visokim relativnim rizikom To trenutno nije preporučljivo kao bazično liječenje rizika godina starosti

16 Sistolni krvni pritisak (mmhg) Stranica 16 od 75 Joint ESC Guidelines Ukupni holesterol (mmol/l) Slika 5 Tabela relativnog rizika za 10-godišnji mortalitet Konverzija holesterola mmol/l >mg dl: 8 = 310, 7 = 270, 6 = 230, 5 = 190, 4 = 155 Šta je zemlja niskog rizika? (Zemlje na slici 4) Činjenica da je KVB smrtnost smanjena u mnogim Evropskim zemljama znači da više zemalja sada spadaju u niskorizičnu grupu Dok su sve tačke presjeka određene proizvoljno i otvorene za raspravu, u ovim preporukama tačke presijeka se temelje na smjernicama iz 2008 o KVB smrtnosti uz dijabetes kod pacijenata u dobi od godina (220/ u muškaraca i 160/ ţena ) 69 To definiše 21 zemlju i označava tačku u kojoj postoji značajan jaz prije 22 zemlje (Češka Republika) Ovaj popis se temelji na evropskim zemljama koje su članice ESC Međutim, nekoliko Evropskih zemalja nisu članice ESC-a, jer nemaju nacionalna kardiološka društva ili su male Osim toga, JTF je zahtijevao da se posmatraju i Mediteranske zemlje koje su članice ESC-a, a ne strogo 'Evropske' u WHO terminologiji Veoma visoko rizične zemlje Neke Evropske zemlje imaju nivo rizika sa više nego dvostrukom smrtnosti od KVB od 220/ muškaraca u odnosu na rizik koji se koristi za definisanje nisko-rizičnih zemalja Muško: ţenski odnos je manji nego u zemljama niskog rizika Slika 6 Prikaz koncepta rizika godina starosti

17 Joint ESC Guidelines što upućuje da glavni problem predstavljaju ţene Čak i tabele visokog rizika mogu potcijeniti rizik u tim zemljama Zemlje s rizikom KVB smrtnosti od 500/ za muškarace i 250/ za ţene su zemje sa izrazito visokim rizikom i navdene su na slici 3 Sve ostale zemlje su zemlje visokog rizika Kako koristiti tabele procjene rizika Korištenje tabele niskog rizika se preporučuje za zemlje navedene na slici 4 Upotreba tabela visokog rizika preporučuje se svim drugim Evropskim i Mediteranskim zemljama Treba imati na umu da mnoge zemlje vrše nacionalna preračunavanja kako bi se omogućio prikaz vremena kretanja smrtnosti i distribuciju faktora rizika Takve tabele vjerojatno bolje predstavljaju lokalne faktore rizika Da bi se procjenio 10-godišnji rizik od kardiovaskularnih smrti za jednu osobu, treba pronaći u tabelici oznaku za njihov pol, pušenje i dob U tablici zatim pronađite ćeliju najbliţu vrijednosti krvnog pritiska osobe i ukupni holesterol ili holesterol: HDL omjer Procjene rizika će biti potrebno prilagoditi prema gore u slučaju da se osoba pribliţava sljedećoj starosnoj kategoriju Osobama s niskim rizikom treba ponuditi savjete kako bi odrţali svoj niskorizičan status Iako nema praga koji je univerzalno primjenjiv, intenzitet savjeta bi se trebao povećati s povećanjem rizika U principu, osobe s rizikom od kardiovaskularnih smrti %5 određuju se za intenzivno savjetovanje, a mogu imati koristi od liječenja medikamentima Na nivou rizika od,10%, medikamentozni tretman je češće potreban Kod osoba starijih od 60 godina, ovi pragovi trebali bi se interpretirati blaţe, jer je već njihova dob specifičan rizik, čak i kad su drugi faktori rizika za kardiovaskularne bolesti na nivou "normalnog" Relativna tablica rizika moţe biti korisna u identifikovanju i savjetovanju mladih osoba, čak i ako imaju nizak apsolutni nivo Tablice se mogu koristiti za praćenje smanjenja nivoa učinaka faktora rizika, jer će s obzirom na vrijeme kašnjenja rezultata RCT-a, tablice dati bolju procjenu rizika Oni koji prestanu pušiti u globalu prepolove rizik Kvalifikacije Tablice mogu pomoći u procjeni rizika i upravljanja bolesti, ali se moraju tumačiti u svjetlu kliničkog znanja i iskustva, pogotovo s obzirom na lokalne uvjete Rizik će se precijenjen u zemljama s padom KVB pada, a podcijeniti u zemljama u kojima smrtnost je u porastu U svakom ţivotnom dobu, procjene rizika su niţe kod ţena nego kod muškaracapregledom tabele uočava se da je rizik kod ţena samo odgođen, da 60-godišnja ţena liči na 50-godišnjeg muškarca u smislu rizika Rizik takođe može biti veći nego što je navedeno u ljestvici kod: Sedentarnih pacijenata i i onih sa centralnom gojaznosti; ove karakteristike određuju mnoge druge aspekte rizika navedene u nastavku Povećani rizik povezan s gojaznosti je veći kod mlađih ispitanika nego kod starijih osoba Socijalno ugroţenih pojedinaca kao i onih iz etničkih manjina Pojedinaca s dijabetesom: SCORE tabele treba koristiti samo kod pacijenata s dijabetesom tipa 1 bez oštećenja ciljnih organarizik raste s porastom Prioriteti Stranica 17 od 75 koncentracije šećera u krvi prije nego se dijabetes dijagnostikuje Kod osoba s niskim HDL holesterolom, povišenim trigliceridima, fibrinogenom, apolipoproteinom B (apob) i lipoproteinom (a) [Lp (a)], posebno u kombinaciji s familijarnom hiperholesterolemijom i povećanim visoko osjetljivim CRP (hscrp) Konkretno, nizak nivo HDL-a će ukazati na viši rizik u oba pola, u svim dobnim grupama, i na svim nivoima rizika 51 Kod asimptomatskih pojedinaca s pretkliničkim dokazima ateroskleroze, npr Plaka na karotidnoj atreriji viđen ultrazvučno Kod pacijenata s umjerenom do teškom hroničnom bubreţnom bolesti [glomerularna filtracija (GFR), 60 m2 ml/min/173] Pozitivnom porodičnom anamnezom prijevremene KVB Što je veći rizik, veća je korist od preventivnih napora, i prema tome su dati prioriteti: 1 Ispitanici pod vrlo visokim rizikom uz bilo šta od navedenog: Dokumentovana KVB od strane invazivnih ili neinvazivnih testiranja (kao što je koronarna angiografija, nuklearna snimanja, stres ehokardiografija, ultrazvučno viđen plak na ultrazvuku), preleţani infarkt miokarda, AKS, koronarna revaskularizacija (PCI, CABG) i drugi postupci arterijske revaskularizacije, ishemijski moţdani udar, periferna arterijska bolest (PAD) Diabetes mellitus (tip 1 ili tip 2) s jednim ili više KV rizika i/ili oštećenjem ciljnih organa (kao što su mikroalbuminurija: mg/24 h) Teška hronična bolest bubrega (CKD) (GFR, 30 ml/ min/ 1,73 m2) Izračunat SCORE 10% 2 Ispitanici pod visokim rizikom uz bilo šta od navedenog: Izrazito povećanje pojedinačnih faktora rizika kao što su porodične dislipidemije i teške hipertenzije Diabetes mellitus (tip 1 ili tip 2), ali bez rizičnih KV faktora ili oštećenja ciljnih organa Umjerena hronične bolest bubrega (GFR, ml/min/173 m2) Izračunat SCORE od 5%, i 10% za 10-godišnji rizik od fatalne KVB 3 Umjeren rizik Ispitanici se smatraju pod umjerenim rizikom kad im je SCORE 1 i 5% za 10-godišnji rizik od fatalne KVB Mnogi sredovječni ispitanici pripadaju ovoj kategoriji Ovaj rizik se dodatno modulira prethodno navedenim faktorima 4 Mali rizik Kategorija niskog rizika odnosi se na osobe s SCORE rezultatom od 1% i bez kvalifikacija koje će ih svrstati pod umjereni rizik Ove rizične grupe su u skladu sa zajedničkim Europskim društvom za aterosklerozu /ESC lipid guidelines 70 Ove zajedničke smjernice nude daljnje savjete o intervencijama u pogledu vrijednosti lipda, na temelju tih rizičnih kategorija

18 Stranica 18 od 75 Zaključci Procjena ukupnog rizika ostaje ključni dio sadašnjih preporuka SCORE sistem je aţuriran s procjenom ukupnog rizika KVB, kao i rizikom od kardiovaskularnih smrti Uključene su nove informacije o dijabetesu Informacije o odnosu, kao i apsolutni rizik su dodati kako bi se olakšalo savjetovanje mlađih osoba čiji nizak apsolutni rizik moţe znatno prikriti rizik povezan sa godinama starosti Prioriteti definisani u ovom dijelu su za kliničku upotrebu i odraţavaju činjenicu da će oni koji su pod najvećim rizikom od kardiovaskularnih događaja imati najviše koristi od preventivnih mjera Ovaj pristup bi trebao nadopuniti javne akcije za smanjenje nivoa rizičnih faktora u zajednici i unaprijediti zdrav načina ţivota Načela procjene rizika i definirisanja prioriteta odraţavaju pokušaj da se sloţeni problemi pojednostave i postanu pristiupačni, ali moraju se tumačiti u svjetlu i ljekarskog detaljnog znanja o pacijentu i lokalnih smjernica i uslova Preostale praznine u dokazima Trenutni sistemi ocjenjivanja dokaza daju najvišu teţinu RCT Iako je to prikladno, mnoge mjere promjene ţivota manje su podloţne takvoj ocjeni nego što je medikamentozni pristup Dok GRADE sistem pokušava riješiti taj problem, ima dosta stvari o kojima se debatuje Nema nedavnih RCT ukupnog rizika i to: (I) procjene rizika i (ii) upravljanja rizičnim faktorim Mladi, ţene, starije osobe, i etničke manjine i dalje su nedovoljno zastupljene u kliničkim ispitivanjima Sistemsko poređenje s aktuelnim međunarodnim preporukama potrebno je da bi se odredila područja sporazuma i razlozi za odstupanja 32 Genetika Ključna poruka Vaţnost familijarne učestalosti na ranu pojavu kardiovaskularnih bolesti još nije dovoljno zastupljena u kliničkoj praksi Preporuke za genetska testiranja Broj genetičkih polimorfizama (slijed varijanti koje se pojavljuju na frekvenciji od 1 posto) čini se da je povezan sa statistički značajnim efektima na rizik na populacionom nivou Zbog poligenskih i polifaktorijalnih odrednica najčešćih KBS, uticaj bilo kojeg pojedinačnog polimorfizma i dalje je prilično skroman Genetičko testiranje moţe identifikovati varijante povezane s povećanim rizikom za pojedine faktora rizika, KBS ili moţdanog udara Od nedavno su dostupna komercijalna ispitivanja koja mogu predvidjeti genetski rizik pojedinca, uključujući i direktna testiranja Kliničke prednosti komercijalnog testiranja još nisu prikazane 74 U nekim slučajevima proces genetskog savjetovanja moţe se optimizirati i proširiti kaskadnim skrininingom, koji identifikuje pacijente prema rizicima te omogućuje pravodobno liječenje oboljelih rođaka, kao što je slučaj za familijarnu hiperholesterolemjua 72, Dob i pol Ključne poruke KVB je najveći uzrok smrti kod ţena Rizik za nastanak KVB kod ţena, kao i kod muškaraca moţe se smanjiti prestankom pušenja, povećanjem fizičke aktivnosti, izbjegavanjem prekomjerne teţine, kontrolom krvnog pritiska i holesterola u krvi ( uz intervencije, u slučaju povišenih vrijednosti) Preporuke Preporuke o dobi i polu Ţene i osobe starije dobi trebaju da budu uključeni u procjenu rizika KVB kao i druge grupe pacijenata na kojima se određuje potreba za specifičnim tretmanima KVB= kardiovaskularna bolest aklasa preporuke bnivo dokaza creference Joint ESC Guidelines Klasa a Nivo b GRADE Ref C I B Jako 76, 77 Preporuke Klasa Nivo b GRADE Ref C DNA testovi za genetski polimorfizam nisu od velike dijagnostičke vaţnosti kod predviđanja rizika ili ili zbrinjavanju bolesnika i ne moţe se preporučiti Dodana vrijednost genotipizacije, kao alternative fenotipizacije ili uz nju, za bolji menadţment rizika i početnu prevenciju rizika u porodici, ne moţe se preporučiti III B Jako 71 III B Jako 72 Povećanje godina ţivotai i muški pol povećavaju rizik za KVB i predstavljaju 'fiksne' karakterstike koje se koriste za procjenu rizika 45 Zagovara se usvajanje 55+ godina ţivota, kao jedinog rizičnog faktora u određivanju potreba za farmakološkom intervencijom kombinovanim niskim dozama antihipertenziva, statina i aspirina 78 Međutim, izloţenost zajedničkim faktorima rizika takođe se povećava s dobi, a između jedne trećine i jedne polovine od starosnih razlika (između vs i godina) u KBS riziku kod Finaca objašnjava se pušenjem, omjerom HDL: ukupni kolesterol, sistolnim krvnim pritiskom, indeksom tjelesne mase (BMI), i diabetesom 76 a- Klasa preporuke b-nivo dokaza c- Refernce

19 Joint ESC Guidelines Stranica 19 od 75 Ostali faktori rizika kao što su tjelesna neaktivnost i nizak socio-ekonomski statusa takođe će vjerojatno doprinijeti dobnim razlikama u riziku Starost je dobar pokazatelj trajanja izloţenosti poznatim i nepoznatim KBS faktorima rizika Relativno mladi ljudi imaju nizak apsolutni rizik od kardiovaskularnih događaja u narednih 10 godina unatoč tome što imaju velik broj faktora rizika Na primjer, čovjek star 45 koji puši, ima SBP od 180 mmhg, a holesterol u krvi od 8mmol/ L ima rizik od fatalnog KVB od samo 4% u narednih 10 godina (rezultat je na tabeli), što upućuje da i u tom slučaju nema potrebe za lijekovima Međutim, relativni rizik (slika 5) pokazuje da je njegov rizik već 12 puta veći od rizika čovjeka bez faktora rizika Pet godina kasnije, kada prethodno pomenuti pacijent napuni 50 godina, njegov rizik se povećavao u opasne zone od 14 posto u sljedećih 10 godina i on zahtijeva liječenje Slična pravila vrijede i kod ţena koje su u donjem dijelu apsolutnog rizika u mlađim uzrastima, a mogu imati visoke nivoe specifičnih faktora rizika U takvim okolnostima, klinička procjena je ključna a vodiči i ne diktiraju odluke o tretmanu Ulaganje u dodatna mjerenja, kao što su slike s kompjutorske tomografije za dobivanje prikaza kalcijuma u koronarkama moţe biti korisno, ali dodaje 79 znatno na cijenu i vrijeme koje se troši na procjenu rizika a njihova korist ostaje nedokazana 80 KVB je glavni uzrok smrti kod ţena ispod 75 godina u svim Evropskim zemljama, 42% ţena umire od KVB u poređenju sa 38% muškaraca 14 Niţe stope koronarne bolesti srca kod ţena, ali ne i moţdanog udara, mogu se tumačiti kao zaštitni učinak endogenih estrogena Međutim, istraţivanje trendova tokom vremena i između zemalja pokazuju da se taj odnos mijenja, čineći ovo objašnjenje nevjerovatnim 81 Različit unos masti između muškaraca i ţena (prije nego povećano pušenje kod muškaraca) moţe biti odgovor na prethodno pitanje 81 KVB smrtnosti se ne ubrzava kod ţena nakon menopauze, što pokazuje da ţene odgađaju njihov rizik prije nego da ga potpuno izbjegnu The American Heart Association (AHA) je objavila aţuriranu formu smjernica za prevenciju KVB kod ţena, 82 a koja naglašava da su preporuke iste za muškarce i ţene, s rijetkim izuzecima Korištenje Framingham rezultata se preporučuje, ali sada uključuje kategoriju»idealnog kardiovaskularnog zdravlja" koje obuhvata izostanak pomenutih faktora rizika, BMI, 25 kg/m2, redovnu umjerenu do snaţnu fizička aktivnost, i zdravu prehranu U SAD Ţenskoj zdravstvenoj inicijativi, navedeno je da samo 4% ţena dospije u to idealno stanje a da ostalih 13% nisu imale faktore rizika, ali nisu uspjele slijeditii zdrav stil ţivota 83 Bilo je 18% razlike u glavnim KVB događaja u korist idealnog ţivota naspram nerizičnih faktora sredine: 2,2% i 2,6% na 10 godina, respektivno Najvažnije nove informacije Asimptomatske ţene i starije osobe imaju koristi od bodovanja rizik za određivanje upravljanja bolesti Preostale praznine u dokazima Kliničko istraţivanje za pomoć u donošenju odluke o liječenju mlađih ljudi s visokim nivoima faktora rizika zahtijeva daljnje evaluacije 34 Psihosocijalni faktori rizika Ključne poruke Nizak socio-ekonomski status, nedostatak socijalne podrške, stres na poslu i u porodičnom ţivotu, depresija, tjeskoba, neprijateljstvo, i tip D ličnosti, doprinose riziku za razvoj kardiovaskularnih bolesti i pogoršavaju klinički tok i prognozu KVB Ovi faktorii djeluju kao barijere za terapijski efekat i nastojanja da se poboljša način ţivota, kao i promociju zdravlja i dobrobit bolesnika i populacije Osim toga, identifikovani sz različiti psihobiološki mehanizmi, koji su u direktnoj vezi sa patogenezom KVB Preporuke koje se odnose na psihosocijalne faktore Preporuke Psihosocijalne faktore treba ispitati kliničkim intervjuem ili standardizovanim upitnicima Treba razmotriti primjenu sistemskog kliničkog menadţmenta kako bi se poboljšali kvalitet ţivota i KVB prognoza KVB= kardiovaskularna bolest aklasa preporuke bnivo dokaza creference 341Faktori rizika Klasa a Nivo b GRADE Ref C IIa B Jako Nizak socio-ekonomski status Više prospektivni studija je pokazalo da su muškarci i ţene s niskim socio-ekonomskim statusom, što je definisano kao nizak obrazovni nivo, niski prihodi, nizak poslovni status, ili ţivot u lošem kvartu, pod povećanim KVB rizikm smrtnosti [Relativni rizik (RR) _13-20], Društvena izolacija i niska društvena podrška Nedavna istraţivanja potvrđuju da ljudi koji su izolovani i isključeni od drugih imaju povećan rizik od prerane smrti od KVB Isto tako nedostatak socijalne podrške dovodi do smanjena opstanka i lošije prognoze kod osoba s kliničkim manifestacijama KVB (RR _15-30) 92,93 Stres na poslu i u porodičnom ţivota Prema nedavnom radu, postoje dokazi da je umjereni stres na poslu (npr visoki psihološki zahtjevi, nedostatak socijalne podrške, i naporan posao) faktor rizika za KVB kod kardiovaskularnih incidenata kod muškaraca [odds ratio (OR) 1,5] 94,95 Studije koje su isto posmatrale kod ţena nisu bile dovoljno brojne da bi se na osnovu njih donijeli čvrsti zaključci 94 Sukobi, krize i dugoročni stresni uslovi u porodičnom ţivotu takođe doprinose povećanju KBS rizika [hazard ratio (HR)-_27 4,0], a posebno kod ţena (RR_29-40) 96,97

20 Stranica 20 od 75 Joint ESC Guidelines Depresija Nekoliko radova i meta-analiza su pokazali da su klinička depresija i depresivni simptomi prediktori KBS incidenata (RR 1,6 i 1,9), i da pogoršavaju njihovu prognozu (ili 1,6 i 24), Pruţena socijalna pomoć suprostavlja se nepovoljom uticaju depresije, 103 dok je za nedostatak podrške utvrđeno da jača negativne efekte depresije 104 Anksioznost Velike epidemiološke studije ukazuju na to da napadi panike povećavaju rizik od kardiovaskularnih incidenata (HR 1,7 i 4,2), 105,106 a opšta i fobijska tjeskoba i napadi panike mogu pogoršati tok dokazane kardiovaskularne bolesti (ili 101 i 20,) Za razliku od tih nalaza, nedavne post-hoc analize velikih prospektivnih kohortnih studija pronašle su niţu ukupnu smrtnost kod anksioznih kardiovaskularnih bolesnika (HR 0,7) Veća smrtnost se jedino moţe vidjeti u post-infarktnom periodu bolesnika sa smanjenom sistolnom funkcijom lijevog ventrikula (HR 13), što upućuje na suprotne učinke anksioznosti u različitim podgrupama KVB pacijenata 110 Međutim, dvije nedavne meta-analize su potvrdile da je anksioznost nezavisan faktor rizika za KBS incidente (HR 13) 111 i neţeljene događaje nakon infarkta miokarda (ili 1,5 i 1,7) 112 Neprijateljstvo i bijes Neprijateljstvo je osobina ličnosti, koja se karakteriše dugogodišnjim iskustvom nepovjerenja, bijesa i ljutnje, i tendencijom da se uključe u agresivne i neprikladne društvene odnose Nedavna meta-analiza je potvrdila da su ljutnja i neprijateljstvo povezani s povećanim rizikom od kardiovaskularnih događaja kod zdravih i KVB oboljelih (HR 1,2) 113 Neuspjeh da se izrazi ljutnja moţe biti od posebne vaţnosti, jer bolesnici s kardiovaskularnim oboljenjem koji potiskuju svoju ljutnju imaju povećan rizik od neţeljenih srčanih događaja (ili 2,9) 114 Tip D ličnost Za razliku od izolovane depresije i anksioznih simptoma, koji se često javljaju u epizodama, tip D ličnosti podrazumijeva trajnu tendenciju ispoljavanja šireg spektra negativnih emocija (negativna afektivnost) i inhibiciju samoizraţavanja u odnosu na druge (socijalna inhibicija) Kod KVB oboljelih tipa D ličnosti predviđa se loša prognoza (ili 3,7), čak i nakon prilagođavanja na simptome depresije, stres i ljutnju 115 Osim toga, pacijenti s depresijom i/ili hroničnim stresom pokazuju izmjene u funkciji autonomnog sistema (uključujući smanjenje varijabilnosti srčanog ritma) u osovini hipotalamushipofiza i druge endokrine disfunkcije, koje utiču na hemostatske i upalne procese te funkciju endotela i miokardnu perfuziju 117,118,120 Povećan rizik kod bolesnika sa depresijom moţe takođe biti dijelom i zbog nepovoljnih učinaka tricikličkih antidepresiva 121, Procjena psihosocijalnih faktora rizika Procjena psihosocijalnih faktora kod bolesnika i osoba s rizičnim KVB faktorima je vaţna za postavljanje budućih preventivnih napora prema individualnim profilima rizika pacijenta Standardizovana mjerenja depresije, tjeskobe, neprijateljstva, društveno-ekonomskog statusa, socijalne podrške, psihosocijalnog stresa, i tipa D ličnosti, dostupna su na mnogim jezicima i u mnogim zemljama 115, 123 Alternativno, preliminarna procjena psihosocijalnih faktora moţe se uraditi u okviru kliničkog intervjua, kako je navedeno u tabelii 6 Tabela 6 Suštinska pitanja za procjenu psihosocijalnih faktora rizika u kliničkoj praksi Nizak socio ekonoms ki status Stres kod kuće in a poslu Socijaln a izolacija Koji je vaš stepen obrazovanja? Da li ste Vi fizički radnik? Da li Vam nedostaje kontrola nad radnim zadacima? Jeste li neprimjereno plaćeni za svoj trudt? Da li imate problema sa svojim partnerom? Da li ţivite sami? Da li Vam nedostaje neko blizak dam u se povjerite? 342 Grupisanje psihosocijalnih faktora rizika i bio-bihevioralni mehanizmi Depresija Smatrate lid a ste neraspoloţeni, depresivni i bez nade? Da li ste izgubili intereovanja i uţivanja u ţivotu? U većini slučajeva, psihosocijalni faktori rizika grupišu se među istim pojedincima i grupama Na primjer, i za ţene i muškarce niţeg socio-ekonomskog statusa i/ili prisutnog hroničnog stresa je više vjerojatno da će biti depresivni, neprijateljski raspoloţeni i društveno izolovani 116,117 Mehanizmi koji povezuju psihosocijalne faktore sa povećanim rizikom od kardiovaskularnih bolesti jesu nezdrav način ţivota (pušenje, nezdrava hrana, i fizička neaktivnost), povećana zdravstvena upotreba, te nepoštovanje preporuka o promjeni ponašanja ili uzimanja medikamenata za bolesti srca Financijske prepreke u ostvarivanju zdravstvene zaštite takođe predstavljaju negativne prediktore ishoda nakon infarkta miokarda i 90, Da li ste često uznemireni, nervozni in a rubu ţivaca? Anksioznost Da li često ne moţete prestati da brinete? Odbojnost Tip D ličnosti Da li se često ljutite zbog sitnica? Da li se često sikirate zbog tuđih navika? Uopšteno, da li se često osjećate uznemireni, iziritirani ili depresivni? Izbjegavate li podijeliti svoje misli i osjećaje sa drugima?

21 Joint ESC Guidelines Ne više od obaveznog obrazovanja i/ili 'da' za jedan ili više odgovora upućuje na veći rizik od toga procijenjenog sa SCORE alatom O vaţnost psihosocijalnih faktora s obzirom na kvalitet ţivota i zdravstveni ishod treba razgovarati s pacijentom, i dalje zaključke donositi na osnovu kliničke procjene (Članak 45) Rutinski screening za depresiju ne doprinosi boljoj srčanoj prognozi u nedostatku promjena sadašnjih modela kardiovaskularne njege 124 Najvaţnije nove informacije Nedavne meta-analize su pokazale da simptomi anksioznosti i ličnost tipa D povećavaju rizika za KVB i doprinose lošijem kliničkom ishodu Preostale praznine u dokazima Ograničeni su dokazi da rutinski skrining psihosocijalnih faktora rizika dopridonosi manjem broju budućih srčanih zbivanja, kako skrining još uvijek nije preveden za poboljšanje zdravstvenih modela 35 Ostali biomarkeri rizika Ključne poruke Novi biomarkeri imaju samo ograničenu dodatnu vrijednost kada se dodaju procjeni rizika KVB s SCORE algoritmom Visoko- senzitivni CRP i homocistein moţe se koristiti kod osoba pod umjerenim KVB rizikom Preporuke Preporuke za upalne biomarkere Visoko osjetljivi CRP moţe da se određuje u procjeni rizika kod pacijenata sa neuobičajenim ili umjerenim profilom KVB rizika Visoko osjetljivi CRP ne treba određivati kod asimptomatskih individualaca sa niskim KV rizikom i visoko rizičnih bolesnika u procjeni 10- godišnje KV rizika Klasa a Nivo b GRADE Ref C IIb B Slabo 125 III B Jako 126 Preporuke Stranica 21 od 75 Preporuke za trombotske markere Homocistein moţe da se određuje u procjeni rizika kod kod asimptomatskih individualaca sa neuobičajenim ili umjerenim profilom KV rizika LpPLA2- lipoprotein vezana fosfolipaza a- Klasa dokaza b- Nivo dokaza c- Reference Klasa a Nivo b GRADE Ref C IIb B Slabo 128 Homocistein ne bi trebalo da se određuje u nadgledanju rizika III B Jako 128 LpPLA2 moţe da se određuje u procjeni rizika kod pacijenata sa vi sokim KV rizikom u slučaju recidiva akutnog aterotrombotskog događaja IIb B Slabo 129 Iako se broj potencijalnih novih markera rizika iz godine u godinu povećava, taj broj opada kada kandidat jednom prođe kroz ocjenu kliničkih dokaza Nova biomarkeri odabrani su iz objavljenih podataka, ako su ispitani kao alternativa ili prije klasičnih faktora rizika, a za njihovu sposobnost da predvide ili izmijene 10-godišnji kardiovaskularni morbiditet i mortalitet Samo biomarkeri cirkulacije procjenjeni standardizovanim i validnim metodama (i identifikovani kao faktori rizika vrijedni prevođenja u kliničku praksu) su razmatrani u ovim smjernicama, u kontekstu isplativosti za procjenu individualnog rizika u opštoj populaciji Nakon isključenja novih biomarkera koji se odnose na metabolizam glukoze, lipidni metabolizam, odnosno organ specifičnih biomarkera, koji su uključeni u određenim poglavljima (vidi Poglavlje 4), identifikvane su dvije grupe biomarkera relevantnih za procjenu KVB rizika: Upalni: vscrp, fibrinogen Antitrombotički: homocistein, lipoprotein-pridruţena fosfolipaza (LpPLA2) Fibrinogen moţeda se određuje u procjeni rizika kod kod asimptomatskih individualaca sa neuobičajenim ili umjerenim profilom KV rizika IIb B Slabo Upalni: visoko osjetljivi C-reaktivni protein, fibrinogen Fibrinogen ne treba određivati kod asimptomatskih individualaca sa niskim KV rizikom i visoko rizičnih bolesnika u procjeni 10- godišnje KV rizika CRP- Creaktivni protein, KV- kardiovaskularni a- Klasa dokaza, b- Nivo dokaza, c- Reference III B Jako 127 Visoko osjetljivi CRP pokazao je dosljednost kroz velike prospektivne studije kao rizični faktor integrisanjem više metaboličkih i upalnih faktora niskog stepena na kojima se temelji razvoj nestabilnog aterosklerotskog plaka Ovaj marker je bio korišten kod osoba umjerenog stepena rizika kod kojih su kliničkom procjenom ustanovljeni veliki KV faktori rizika Međutim nekoliko slabih tačaka veţe se za ovaj biomarker za procjenu rizik Mnoštvo ometajućih faktora: zavisnost o drugim klasičnim fakorima rizika Nedovoljna preciznost: uzak dijagnostički prozor za vscr i rizik od KVB

22 Stranica 22 od 75 Nedostatak specifičnih terapeutskih strategija ili agenasa koji su usmjereni na cirkulišući CRP kako bi se pokazalo smanjenje učestalosti KVB Veći troškovi ispitivanja u poređenju sa klasičnim biološkim faktorima rizika (npr glukoza i lipidi) Slični su stavovi za određivanje fibrinogena kao biomarkera za procjenu KV rizika Trombotski biomarkeri Homocistein Homocistein je pokazao preciznost kao samostalni faktor rizika za KVB Veličina učinka na procjenu rizika je skromna, i dosljednost često nedostaje, uglavnom zbog prehrambenih i metaboličkih (npr bolest bubrega) ometajućih faktora, te faktora ţivotne sredine 128 Osim toga, interventne studije koje su koristile vitamine B grupe za smanjenje homocisteina u plazmi, pokazale su se nedjelotvornim u smanjenju rizika od KVB 128 Zajedno s troškovima ispitivanja, homocistein ostaje marker 'iz druge-linije' markera za KVB procjene rizika Lipoprotein-vezana Fosfolipaza 2 LpPLA2 od nedavno se smatra pokazateljem visoke dosljednosti i preciznosti kao nezavisnim faktorom rizika za rupturu plaka i aterotrombotske događaje Veličina učinka na riziku opštoj populaciji je i dalje skromna; ograničenja studija ili pristranost su bili prisutni Zajedno s troškovima ispitivanja, LpPLA2 ostaje marker iz 'druge-linije' za procjenu kardiovaskularnog rizika 129 Najvažnije nove informacije Sveukupno, biomarkerima se moţe dati vrijednost u okviru specijalizovane kliničke prakse, kada je potrebno preciznije procijeniti KVB rizik u pojedinim podgrupama bolesnika s umjerenim, neobičnim, ili nedefinisanim nivoom rizika (npr asimptomatski bolesnici udruţenih velikih klasičnih faktora rizika, ali sa rijetkim metaboličkim, upalnim, endokrinim, ili socijalnim faktorima povezanih sa aterosklerozom ili prisutnom progresijom ateroskleroze) Preostale praznine u dokazima Za već vaţeće biomarkerei i nove biomarkere koji će se pojaviti u budućnosti potrebno je redefinisati određene podgrupe (srednji, nedefinisani, ili neobični KVB rizik) koje će imati najviše koristi od korištenja ovih biomarkera, naročito u ranoj primarnoj prevenciji 36 Slikovne metode u prevenciji kardiovaskularnih bolesti Ključna poruka Slikovne metode mogu biti relevantne u procjeni KVB rizika kod pojedinaca pod umjerenim rizikom Posljedice koronarne ateroskleroze mogu se objektivno Preporuke u vezi sa slikovnim metodama Preporuke Mjerenje intimo/medijalnog kompleksa i skririning aterosklerotskih plakova uz pomoć skena treba se razmotriti kod asimptomatskih odraslih pod umjerenim rizikom Mjerenje članakbrahijalnog indeksa treba da se razmotri u procjeni KVB rizika kod asimptomatskih odraslih pod umjerenim rizikom Mjerenje članakbrahijalnog indeksa treba da se razmotri u procjeni KVB rizika kod asimptomatskih odraslih pod umjerenim rizikom Ergometriju treba razmotriti kao kardiovaskularnu procjenu rizika kod asimptomatskih odraslih osoba sa umjerenim rizikom (uključujući i sedentarne osobe koji kreţu sa rigoroznim programom, pogotovo kada se veća paţnja usmjerava na neelektrogramske markere kakav je opšta kondicija Klasa a Nivo b GRADE Ref C IIa B Jako IIa B Jako IIa B Slabo IIb B Jako CRP= C- reaktivni protein KVB- kardiovaskularna bolest a- Klasa dokaza b- Nivo dokaza c- Referenca Joint ESC Guidelines , 139, 140 ocijeniti neinvazivnim tenhikama, poput ergometrije, stres ehokardiografije, ili radionuklidne scintigrafije Naţalost, iznenadna srčana smrt je za mnoge pojedince prvi znak KVB Otkrivanje asimptomatskih ali oboljelih Posljedice na svim nivoima izloţenosti faktorima rizika, postoje znatne razlike u izraţenosti ateroskleroze Za ovu varijaciju vjerovatno su odgovorni genska sklonost, kombinacija različitih faktora rizika i intereakcija između genetike i faktora sredine Mjerenja subkliničke bolesti mogu biti korisna za poboljšanje predviđanja kardiovaskularnih rizika Neinvazivni testovi kao što su UZ karotidnih arterija, CT elektronskim snopom, multislice CT, članak-brahijalni odnos krvog pritiska i magnetna rezonancija (MRI) nude mogućnost za direktno ili indirektno mjerenje i praćenje ateroskleroze kod asimptomatskih osoba, ali treba dokumentovati i odnos troškova i značaja navedenih procedura

23 Joint ESC Guidelines Stranica 23 od Rano otkrivanje KVB magnetnom rezonancom kod asimptomatskih ispitanika Magnetna rezonanca je ocijenjena kao sredstvo za procjenu stenoze koronarnih arterija Vrijednost ove tehnike je još uvijek upitna 141, 142 Trenutno, osjetljivost, specifičnost i robusnost ove tehnike nisu dovoljno visoke za obavljanje screening koronarnih stenoza u asimptomatskih osoba Nedavno, koronarna MR otkrila je pozitivno remodelovanje kod asimptomatskih bolesnika sa subkliničkom aterosklerozom, što otvara novo istraţivačko područje u KVB prevenciji 143 In vitro, MRI moţe razlikovati komponente plakova na karotidi, aorti, i koronarnim arterijama- na primjerima dobijenih na obdukciji 144 Trenutna brza tehnička poboljšanja su omogućila trodimenzionalni prikaz crnih krvnih sudova, što omogućava in vivo razlikovanje 'normalnih' i oboljelih krvnih sudova 145 Za sada, MRI je obećavajući alat za istraţivanje, ali rutinsko korištenje ostaje ograničeno i još uvijek nije prikladno za identifikaciju bolesnika s visokim rizikom za KVB Procjena koronarnog kalcijuma Koronarna kalcifikacija označava aterosklerozu na koronarnim arterijama 147 S druge strane, aterosklerotski bolesne koronarne arterije ne pokazuju nuţno uvijek kalcifikate Obim kalcifikacija korelira sa stepenom proširenosti koronarnog plaka 147 Koronarnih kalcifikacija nije pokazatelj ni stabilnosti ni nestabilnost aterosklerotskog plaka 148 Kod bolesnika s AKS, opseg koronarne kalcifikacije je izraţeniji nego u kontrolnim grupama bez poznatih KBS 149 Štaviše, upalne komponente su izraţrne kod pacijenata s AKS, 150 što naglašava koncept vrjednovanja ukupne proširenosti koronarnog plaka za kvantifikaciju proširenosti koronarnog kalcija 151 Većina naučnih podataka o procjeni prisutnosti i obimu koronarne kalcifikovane ateroskleroze odnose se na korištenje 'Agatston rezultata', 152 Nedavno je predloţeno da se rezultat zamijeni volumetrijskom varijablama, kao što su volumen ukupnog kalcijuma (mm3), masa kalcijuma (mg), ili kalcijumska gustina (mg/mm3) Za kliničke svrhe, međutim, još nije poznato hoće li ove nove varijable biti superiornije u odnosu na Agatston rezultat 153 Vrijednost rezultata se moţe dodatno povećati ako se distribucija dobi i pola unutar percentila uzme u obzir 153 Prisutnost koronarnog kalcijuma ne moţe se izjednačiti sa prisustvom relevantne koronarne stenoze jer je njegova specifičnost u pogledu prisutnosti stenoza 50 % samo 50% Nesporazumi u posljednjih nekoliko godina u vezi koronarnog kalcijuma u ocjeni KBS dešavaju se zbog nerazumijevanja definicija: dok prisutnost koronarnog kalcijuma dokazuje 'koronarnu bolest "(koronarna ateroskleroza)- to ne znači nuţno i KBS" koja se definiše kao 50 % suţenje krvnog suda Nasuprot tome, koronarni kalcijum pokazuje vrlo visoku negativnu prediktivnu vrijednost: Agatston rezultat od 0 ima negativnu prediktivnu vrijednost od gotovo 100% za značajno koronarno suţenje 154 Međutim, nedavne studije su dovele u pitanje negativnu prediktivna vrijednost bodovanja kalcijuma : prisutnost značajne stenoze u nedostatku koronarnog kalcijuma je moguća Koronarna kalcifikacija je vjerojatnija u nestabilnoj angini ili infarktu miokarda bez ST elevacije (NSTEMI) nego u stabilnoj angini, i pojavljuje se češće kod mlađih pacijenata 155 Mnoge prospektivne studije pokazale su prognostičku vaţnost količine koronarnog kalcijuma 156 Agatston rezultat je nezavisni marker rizika s obzirom na obim KBS 157 i prognostički značaj 158 Rotterdam ska studija o kalcifikacijama pokazala da gornji raspon percentila odraţava 12 puta povećan rizik od infarkta miokarda, nezavisno od klasičnih faktora rizika, čak i kod starijih ljudi 159 Iako se skeniranje kalcijuma široko primjenjuje i danas, to je posebno pogodna metoda kod pacijenata sa umjerenim rizikom 137 Iizloţenosti radijaciji s pravilno odabranim tehnikama je ~1 msv Nedavne studije su takođe pokazale da je multislice kompjutorizirana koronarografija s smanjenim nivoom zračenja je korisna u razvrstavanju bolesnika u bilo niske ili visoke postteststne grupe rizika Ultrazvuk karotidnih krvnih sudova Populaciona istraţivanja su pokazala korelaciju između teţine ateroskleroze arterija u jednom području i zahvaćenosti drugih arterija 130 S tim u vezi, rano otkrivanje arterijske bolesti u naizgled zdravih osoba se usmjerava na periferne arterije u području karotidnih arterija Procjena rizika koristeći ultrazvuk karotida se fokusira na mjerenje debljine intimo-medije (IMT) i prisutnost plakova te njihovih karakteristike IMT je mjerenje ne samo rane ateroskleroze, već i glatke mišićne hipertrofije /hiperplazije, koji mogu biti povezane čak i sa genetskim faktorima, hipertenzijom i dobnom sklerozom 132 Iako postoji postupan porast KVB rizika sa povećanjem IMT, vrijednost 09 mm se smatra abnormalnim Osobe bez poznate KVB s povećanim IMT su pod povećanim rizikom za srčani i moţdani udar Iako je relativni rizik za događaje nešto niţi nakon statističke korekcije u odnosu na prisutnost tradicionalnih faktora rizika, rizik ostaje povišena sa većom IMT 130 Kad se IMT koristi za predviđanje ponovnog moţdanog udara, rizik se povećava ali ne linearno, s povećanjem opasnosti sa manjim IMTs nego na većim IMTs 130 Rizik od srčanih događaja tokom 4-7 godina praćenja kod bolesnika bez kliničke KVB na početku je takođe nelinearno povezana s IMT 131 Plak se definiše kao ţarišna formacija unutrašnjeg zida krvog suda veličine barem 0,5 mm (ili 0,50%) od okolnog IMT, ili samo mjerenje IMT 1,5 mm Plakovi mogu da se odlikuju brojem, veličinom, nepravilnosti i ehodenzitetom (eholucente vs kalcificirane) Plakovi se odnose i na opstruktivne koronarne bolesti i rizik od cerebrovaskularnih događaja Eholucentnost plaka znači povećan rizik od cerebrovaskularnih događaja u poređenju sa kalcificiranim plaka Osobine plaka prema ultrazvučnoj procjeni karotida predstavljaju prediktivni parametar za sljedeće moţdane ishemijske događaje 131 Bolesnici s eholucentim stenotičnim plakovima imaju mnogo veći rizik od cerebrovaskularnih događaja od ispitanika s drugim vrstama plaka Ultrazvuk karotida je neinvazivno sredstvo za procjenu supkliničke ateroskleroze Stepen karotidnog IMT je nezavisnan prediktor za cerebralne i koronarne događaje, ali čini se da je prediktivnije kod ţena nego u muškaraca Dakle, ultrazvuk karotidnih arterija moţe dati podatke mimo procjene tradicionalnih rizičnh faktora koji bi mogli pomoći u donošenju odluka o potrebi liječenja u okviru primarne prevencije Arterijska krutost pruţa dodanu vrijednost u stratifikaciji bolesnika

24 Stranica 24 od 75 Povećanje arterijske krutosti obično se odnosi na oštećenja u zidu arterija, što je karakteristično za hipertenzivne paciente 161, 162 Joint ESC Guidelines Preporuke u vezi s drugim bolestima koje predstavljaju povećan rizik za kardiovaskularne bolesti 364 Gležanj-brahijalni indeks Gleţanj-brahijalnog indeks (ABI) je lako izvodljiv test za otkrivanje asimptomatske aterosklerotske bolesti ABI indeks od 0,9 ukazuje na 50 % stenozu između aorte i distalnih arterija nogu Zbog svoje prihvatljive osjetljivosti (79%) i specifičnosti, ABI indeks od 0,90 se smatra pouzdanim markerom periferne arterijske bolesti 133 Vrijednost ABI indeksa koji ukazuje na značajnu bolest daje dodatnu vrijednost medicinskoj istoriji, jer 50-89% pacijenata s ABI indeksom od 0,9 nema tipične klaudikacije 134 Kod asimptomatskih osoba starijih od 55 godina, ABI indeks od 0,9 moţe se naći u 12-27% Čak i u starijoj populaciji (71-93 godina), niska vrijednos ABI indeksa dodatno označava podgrupu većeg rizika za koronarnu bolesti srca ABI indeks takođe predviđa daljnji razvoj angine pektoris, infarkta miokarda i kongestivne srčane insuficijencije, CABG operaciju, moţdani udar, ili hirurgiju karotidnih arterija 135 ABI indeks je obrnuto proporcionalno povezan sa KVB rizikom Oftalmoskopija Preporuke Bolesnici sa hroničnom bolešću bubrega, trebaju biti posmatrani kao pacijenti sa jako visokim rizikom Sve osobe sa opstruktivnom sleepapnejom moraju biti podvrgnuti pretragama kao i procjeni rizika Sve ossobe sa erektilnom disfunkcijom moraju biti podvrgnute pregledima, kao i procjeni rizika a- Klasa dokaza b- Nivo dokaza c- Reference Klasa a Nivo b GRADE Ref C I C Jako 165, 166 IIa A Jako 167, 168 IIa B Jako 169 Dokazano je da je stepen ateroskleroze arterija mreţnjače u korelaciji sa stepenom koronarne ateroskleroze i serumskog holesterola, triglicerida, i apob lipoproteina 164 Međutim, njeno mjesto u procjeni KVB rizika ostaje neizvjesna Najvažnije nove informacije Vaskularna ultrazvučna snimanja su razumna u procjeni rizika kod asimptomatskih osoba pod umjerenim rizikom Mjerenje kalcifikata na koronarnim arterijama moţe biti razumno za kardiovaskularne procjene rizika kod asimptomatskih odraslih pod umjerenim rizikom Preostale praznine u dokazima Uloga CT-a za pregleda u skriningu bolesnika, zahtijeva daljnje istraţivanje Prospektivne studije koje dokazuju vrijednost koronarnog skeniranja (nivo A dokaza) još uvijek ne postoje Magnetna rezonanca moţe biti od interesa za otkrivanje plaka na krvnim sudovima u procjeni kardiovaskularnog rizika kod asimptomatskih odraslih osoba, ali istraţivanja još uvijek nisu uvjerljiva 37 Ostale bolesti s povećanim rizikom za nastanak kardiovaskularne bolesti Ateroskleroza je upalna bolest u kojoj su imunološki mehanizami u interakciji s metaboličkim rizičnim faktorima za nastanak, širenje, i aktivaciju oštećenja u arterijskom stablu Nekoliko bolesti kod kojih infektivni ili neinfektivni upalni proces određuje kliničku sliku povezane su s povećanom stopom kardiovaskularnih događaja Optimalni koncept prevencije ovih bolesti ne postoji, a prognoze randomiziovanih studija nisu dostupne Upravljanje svim faktorima rizika preporučuje se čak i u odsutnosti randomizovanih studija 371 Gripa Epidemije gripa povezane su povećanom stopom kardiovaskularnih događaja Vakcinisanje protiv gripe kao preventivni metod za široku populaciju je povezan i sa redukcijom troškova za kliničke događaje 171 Godišnje vakcinisanje protiv gripe se preporučuje za bolesnike koji imaju dijagnostikovanu KVB Hronična bolest bubrega Hipertenzija, dislipidemija i šećerna bolest su česti kod bolesnika s HBS Oni su glavni faktori rizika za razvoj i progresiju disfunkcije endotela i ateroskleroze, i doprinose progresiji zatajenja bubregaovi bolesnici se i manje intenzivno liječe od bolesnika s normalnom bubreţnom funkcijom 165 U KVB povećani su upalni medijatori i promotori kalcifikacije a smanjeni inhibitori kalcifikacije, što pogoduje razvoju vaskularne kalcifikacije i oštećenja krvog suda 136 Mikroalbuminurija povećava kardiovaskularni rizik dva do četiri puta Smanjenje GFR je pokazatelj povećanog rizika za KVB-i sve uzroke smrtnosti U velikoj kohortnoj studiji, anemija, smanjen GFR i mikroalbuminurija su bili nezavisno povezani s KVB i kada su svi prisutni, KVB je bila uobičajeno prisutna a preţivljavanje smanjeno 173 Postoji kvantitativna povezanost između smanjene GFR I kardiovaskularnog rizika: oboljeli sa umjereno smanjenjenom bubreţnom funkcijom (faza 3, GFR ml/min/ m2 imaju dva do četiri puta veći rizik u poređenju sa osobama bez HBB Rizik se povećava za četiri do deset puta u fazi 4 (GFR 15 - ML/min/ m2) i 10 - do 50 puta u fazi 5 bubreţne insuficijencije (završna faza) (GFR, 15 ml / min / 1,73 m2 ili dijaliza) 136 Sniţavanje vrijednosti lipida se čini korisnim kod mnogih oboljelih sa uznapredovalim KVB bez prethodnog infarkta miokarda ili koronarne revaskularizacije: smanjenje

25 Joint ESC Guidelines Stranica 25 od 75 lipoproteina niske gustoće (LDL) holesterola od 0,85 mmol/l (33 mg/ dl) s 20 mg dnevno simvastatina plus 10 mg ezetimibe smanjuje učestalost glavnih događaja: nefatalnog infarkta miokarda, koronarne smrti, nehemoragijskog moţdanog udara, ili bilo koje arterijske revaskularizacione procedure Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja (OSA) je karakteristična po ponavljajućim djelimičnim ili potpunim kolapsom gornjih disajnih puteva tokom sna Procjenjuje se da zahvata 9% odraslih ţena i 24% odraslih muškaraca 175 Ponavljanje rafala simpatičke aktivnosti, udara krvnog pritiska i oksidativnog stresa izazvanih boli i epizodnim hipoksemijama povezanim sa povećanin nivoom medijatora upale, doprinosi disfunkciji endotela i aterosklerozi 176 OSA je povezana s 70 % većim reltivnim rizikom od kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta 177 Rizik korelira sa apnea-hipopnea indeksom kod muškaraca starih od 40 do 70 godina 167 Skrinining za otkrivanje i liječenje OSA kod bolesnika s hroničnom koronarnom bolesti 178 i hipertenzijom moţe rezultirati smanjenjem srčanih događaja i srčane smrti Problemi s erekcijom Erektilna disfunkcija (ED), definiše se kao konzistentna nemogućnost postizanja i odrţanja erekcije zadovoljavajuće za seksualne aktivnosti, i pogađa otprilike 52% odraslih muškaraca u dobi između 40 i 70 godina To moţe biti rezultat psiholoških, neuroloških, hormonskih, arterijskih, ili kavernoznih oštećenja ili kombinacije tih faktora ED ima visoku prevalencu kod pojedinaca sa više faktora kardiovaskularnog rizika i pojedinaca s KVB ED je marker za KVB i prediktor budućih događanja kod sredovječnih i starijih muškaraca, ali više od toga ne nudi niti Framinghamskih tabela rizika Promjene ţivotnog stila i farmakoterapija za faktore rizika su djelotvorne u poboljšanju seksualne funkcije kod osoba s ED Autoimune bolesti 3751 Psorijaza Psorijaza predstavlja nezavisan faktor rizika za infarkt miokarda Patofiziologiju psorijaze karakteriše povećanje u prezentaciji antigena, aktivacija T-ćelija i T-helper ćelija tipa 1 citokina, što rezultuje pojavomi debelih ljuskavih crvenih plakova a kod nekih bolesnika i, artritis Psorijaza je također povezana sa markerima sistemske upale, kao što je povećan nivo CRP-a Rizik od infarkta miokarda povezan sa psorijazom je najveći kod mlađih oboljelih od teške psorijaze i ostaje povećan čak i nakon postizanja kontrole za uobičajene kardiovaskularne faktore rizika Oboljeli kod kojih je psorijaza klasifikovana kao teška, imaju veći rizik od infarkta miokarda od bolesnika s blagom psorijazom, u skladu sa hipotezom da se veća imunološka aktivnost kod psorijaze odnosi i na veći rizik od infarkta miokarda i kardiovaskularne smrti 185, Reumatoidni artritis Oboljeli od reumatoidnog artritisa imaju duplo veću vjerovatnoću da doţive infarkt miokarda nego ostalo stanovništvo Oni takođe imaju višu smrtnost nakon infarkta miokarda, što moţe samo djelimično objasniti smanjeni ţivotni vijek (5-10 godina kraći od bolesnika bez RA) KVB rizik se povećava u ranoj fazi bolesti, a taj poprast rizika iznad uobičajenog parametra rizika se vjerojatno odnosi na sistemske upale i protrombotička stanja Kontrola uobičajenih faktora rizika kroz korekciju načina ţivota, uključujući i modifikacije u ishrani, prestanak pušenja, aktivnije svakodnevno vjeţbanje i redovno uzimanje propisane terapije mogu biti veoma vaţni za smanjenje rizika kod osoba s psorijazom ili reumatoidnim artritisom Nerandomizovane opservacione studije izvještavaju o smanjenju stope vaskularnih događaja i kardiovaskularne smrti kod soba sa reumatoidnim artritisom i osoba sa psorijazom koji su liječeni sa metotreksatom jednom sedmično dozom u rasponu od 10 do 20 mg 187, eritemski lupus Sistemski lupus eritematozus je povezan sa disfunkcijom endotela i povećanim rizikom od koronarne bolesti srca koji nije potpuno objašnjen klasičnim KBS faktorima rizika Sistemska hronična upala kod bolesnika sa sistemskim eritematoznim lupusom za rezultat ima koronarnu mikrovaskularnu disfunkciju, poremećaj apsolutnog miokardnog protok krvi i rezerve koronarnog protoka Koronarna mikrovaskularna disfunkcija je rani marker ubrzane koronarne ateroskleroze i moţe doprinijeti povećanom kardiovaskularnom morbiditetu i mortalitetu kod ovih pacijenata Parodontitis Parodontitis je povezan s disfunkcijom endotela, aterosklerozom, i povećanim rizikom od infarkta miokarda i moţdanog udara Drugi faktori kao što su nizak socio-ekonomski status i pušenje vjerojatno igraju značajnu ulogu Parodontitis se moţe smatrati kao indikator rizika za uopšteno oslabljen kardiovaskularni zdravstveni status i njegovo liječenje je indikovano isto tako kao i kontrola opštih kardiovaskularnih faktora rizika vaskularne bolesti nakon izloženosti radijaciji Incidenca ishemijske bolesti srca i moţdanog udara povećava se čak i nakon mnogo godina od izloţenosti zračenju u liječenju limfoma i raka dojke, kao i karcinoma glave i vrata 191, 192 Iz deskriptivnih studija, lezije pokazuju tipične znake ateroskleroze, uključujući i akumulaciju lipida, upalu, i trombozu 193 Pacijenti nakon radijacije bi trebali uloţiti velike napore da poboljšaju profile svojih faktora rizika Korištenje statina moţe biti opravdano 378 Vaskularna bolest nakon transplantacije Srčana alograftna vaskulopatija je vodeći uzrok kasnijeg morbiditeta i smrtnosti kod pacijenata s transplantiranim srcem Iako je riječ o sloţenom procesu koji proizlazi iz multifaktorskih imunih i neimunih patogenih mehanizama, pristup srčanoj alograft vaskulopatiji je bio izmjenjen pod uticajem tradicionalnih faktora rizika i optimiziranjem imunološke supresije Vaţni neimuni faktori rizika uključuju hiperlipidemiju, hipertenziju, šećernu bolest i hiperhomocisteinemiju Primjena statina poboljšava disfunkciju endotela, usporava razvoj srčane alograftne vaskulopatije i doprinosi preţivljavanju 194

26 Stranica 26 od 75 Joint ESC Guidelines Najvažnije nove informacije Liječenje perodontitisa poboljšava disfunkciju endotela što je jedan od prvih znakova ateroskleroze Preostale praznine u dokazima Randomizovane studije oskudijevaju oboljelim od KVB nakon transplantacije 4Kako prevencija KVB moţe biti is korištena? 41 Načela promjene ponašanja Ključna poruka Kognitivno-bihevioralne metode su djelotvorne u podupiranju osoba u usvajanju zdravog načina ţivota Preporuke u vezi sa promjenama ponašanja Preporuke Klasa a Nivo b GRADE Ref C Kognitivno-bihevioralne strategije (npr motivacijski razgovori) za pomoć u promijeni stila ţivota su preporučene I A Jako 195, Uvod: zašto pojedinci teško mjenjaju svoj stil života? 'Ţivotni stil' se obično temelji na dugogodišnjim obrascima ponašanja Ti obrasci su uspostavljeni tokom djetinjstva i adolescencije uz interakciju okruţenja i genetskih faktora, a odrţavaju se ili čak karakterišu društveno okruţenje pojedinca kad on odrasteuslijed toga prepoznajemo značajne razlike u zdravstvenom ponašanju između pojedinaca, ali i između društvenih grupa Osim toga, ovi faktori utiču da se prihvatanje zdravog načina ţivota ne shvati kao kompleksan ili zbunjujući savjet zdravstvenih radnika Povećana svijest o tim faktorima omogućava empatije i savjetovanje (jednostavne i eksplicitne savjete), što olakšava promjene u ponašanju 412 Djelotvorna komunikacija i kognitivnobihevioralne strategije kao sredstvo promjene načina života Srdačna i pozitivna interakcija je snaţno oruţje za poboljšanje sposobnost pojedinca da se nosi sa bolešću i pridrţava se preporučenih promjena načina ţivota i upotrebe lijekova Društvena podrška pruţena od strane staratelja moţe biti od vaţnosti u pomaganju pojedincima pri odrţavanju zdrave navike i prihvatanju savjet ljekara Od posebnog je značaja istraţiti poptencijale svakog pojedinog pacijenta, mišljenja i brige, prethodna znanja i okolnosti svakodnevnog ţivota Individualno savjetovanje je osnova za evociranje i podsticanje pacijentove motivacije i predanosti U donošenju odluka trebaju zajedno sarađivati i staratelj i pacijent (uključujući takođe supruţnika i porodicu) u najvećoj mogućoj mjeri, jer se na taj način osigurava aktivno sudjelovanje kako pojedinca tako i porodice u promjeni načina ţivota i prihvatanja terapije Pridrţavanje sljedećih načela komunikacije će olakšati liječenje i prevenciju KVB (Tabela 7) Specijaliovani zdravstveni profesionalci (npr medicinske sestre, dijetetičari, psiholozi, itd) trebaju biti uključeni kad god je potrebno i moguće Kod pojedinaca pod vrlo visokim KVB rizik, multimodalne intervencije, uključujući edukaciju o zdravom načinu ţivota, podsticanje na vjeţbanje, savladavanje stresa i savjetovanje o psihosocijalnim faktorima rizika, se preporučuje IIa A Jako I A Jako 185, 197, , 197, 199, 200 Tabela 7 Načela djelotvorne komunikacije kako bi se olakšale promjene u ponašanju Provedite dovoljno vremena sa pojedincem za stvaranje terapijskog odnosa-čak i samo nekoliko minuta moţe napraviti razliku Shvatite pacijentov lični pogled na njegovu/njenu bolesti i doprinoseće faktore Podstičite izraţavanje brige i tjeskobe, i samoprocjenu motivacije za promjenu ponašanja i šanse za uspjeh Razgovarajte jezikom pojedinca i podrţavajte svaki napredak u promjeni stila ţivota Postavljajte pitanja kako bi provjerili da je pojedinac shvatio savjet i ima podršku koja im je potrebnada bi ga sproveo Potvrđujte da mijenjanje stila ţivota i navika mogu biti teški i da je postupna promjena obično trajna promjena KVB- kardiovaskularna bolest a- Klasa dokaza b- Nivo dokaza c- Reference Prihvatite da pojedinci mogu trebati podršku dugo vremena i da mnogi od njih zahtijevaju ponovljene napore za podsticanje i odrţavanje promjena ţivota Provjerite da svi zdravstveni radnici koji su uključeni daju konzistentne informacije

27 Joint ESC Guidelines Stranica 27 od 75 Tabela 8 'Deset strateških koraka' za poboljšanje savjetovanja o promjenama ponašanja R a z v i j t e t e r a p i j s k i s a v e z 2 R a z m o t r i t e s v e p o j e d i n a č n e r a z l o g e z a n a s t a n a k i l i z a v e ć p o s t e j e ć u K V B 3 P o m o z i t e p o j e d i n c i m a d a r a z u m i j u o d n o s i z m e đ u p o n a š a n j a i z d r a v l j a 4 P o m o z i t e p o j e d i n c i m a d a r a z u m i j u p r e p r e k e u p r o m j e n a m a p o n a š a n j a 5 Zadobijte povjerenje pojedinca da bi promijenio svoje ponašanje 6 Uključite pojedinca u pronalaţenje i odabir faktora koje treba promijeniti 7 Osmislite kombinaciju strategija uključujući razvoj sposobnosti pojedinca za promjene 8 Osmislite plan modifikacije ţivotnih navika 9 U k l j u č i t e d r u g o z d r a v s t v e n o o s o b l j e k a d j e t o m o g u ć e 10 Pratite napredak kroz follow- up okorjele pušače 204 Oni poboljšavaju suočavanje sa bolešću, popmaţu pri pridrţavanju korištenja propisanih lijekova, nastoje promijeniti ponašanje i srčani ishod 195, Psihosocijalne faktore rizika (stres, socijalna izolacija i negativne emocije) koji mogu djelovati kao barijera protiv promjene ponašanja trebalo bi rješavati posebno za svakog pojedinca ili na sesijama grupnog savjetovanja 195, 204 Postoje dokazi da opseţnije/duţe intervencije mogu dovesti do boljih dugoročnih rezultata glede na promjene ponašanja i somatski ishod 195, 202 Osobama niskog socio-ekonomskog statusa u starijoj ţivotnoj dobi ili osobama ţenskog pola moţda trebati prilagoditi programe kako bi se zadovoljile njihove specifične potrebe vezane za informacije i emocionalnu popdršku 202, 206 Najvažnija nova informacija Dokazi potvrđuju da kognitivno-bihevioralne strategije jesu glavni dijelovi intervencija usmjerenih ka promijeni ţivotnog stila Preostali nedostaci u dokazima Postoji ograničen dokaz da se odredi koje intervencije su najučinkovitije u određenim skupinama (npr mlađistariji, muško-ţensko, visok-nizak socio-ekonomski status) 42 Pušenje Ključne poruke Osim toga, staratelji mogu unapređivati kognitivno-bihevioralnu strategiju za procjenu stavova, mišljenja i uvjerenja pojedinca koja se odnosi na sposobnost da promijeni ponašanje, kao i kontekst okoline u kojoj pokušava promijeniti, a nakon toga i odrţavati promijenjeni ţivotni stil Bihevioralne intervencije, kao što su 'motivacijski intervju' 201 povećavaju motivaciju i samoudjelotvornost 196 Prethodni negativni, neuspješani pokušaji promijene ponašanja često rezultuju slabom motivacijom za buduće promjene i često dovode i do drugog neuspjeha Presudan korak u promjeni negativnih u pozitivna iskustava je pomoć pojedincu da postaviti realne ciljeve; postavljanje ciljeva zajedno sa samokontrolom određenog ponašanja je glavno oruţije potrebno za postizanje pozitivnog ishoda 202 To će zauzvrat povećati samodjelotvornost određenog ponašanja, te nakon toga novi ciljevi mogu biti postavljeni Kretanje naprijed malim, uzastopnim koracima je jedna od ključnih tačaka u promjeni prethodnih dugogodišnjih navika 202 Oprezno treba predstavljati relevantne informacije koje se odnose na pacijentova mišljenja i osjećaje Trening komunikacije je vaţan za zdravstvene radnike s obzirom na specifičnost vještine Slijedećih deset strateških koraka će biti prikazano kako bi se učinkovitije unaprijedilo savjetovanje za promjenu ponašanja (Tabela 7) Multimodalne, bihevioralne intervencije Kombinujući znanje i vještine kliničara (ljekari, medicinske sestre, psiholozi i eksperti u nutricionizmu, srčanoj rehabilitaciji i sportskoj medicini) multimodalne, bihevioralne intervencije mogu pomoći da se poboljšaju preventivni napori 35, 202,204,205 Multimodalne, bihevioralne intervencije posebno se preporučuju kod pojedinaca sa vrlo visokim rizikom i za osoba sa klinički manifestnom KVB Ove intervencije uključuju propagiranje zdravog načina ţivota kroz promjene u ponašanju, uključujući prehranu, trening, vjeţbe opuštanja, redukciju tjelesne teţine i programe prestanka pušenja za Promjena pušačkih navika je kamen temeljac za poboljšanje kardiovaskularniog zdravlja Mjere javnog zdravlja uključujući zabranu pušenja, jesu ključneza javnu percepciju pušenja kao izuzetnu opasnost za zdravlje Preporuke a- Klasa dokaza b- Nivo dokaza c- Referenca Preporuke u vezi sa pušenjem Pušenje je jak i nezavisan faktor KV rizika i treba ga izbjeći Izloţenost pasivnom pušenju povećava rizik od KVB i treba ga izbjeći Mlade ljude treba ohrabrivati da ne počinju sa pušenjem Sve pušače treba savjetovati da prestanu sa pušenjem i treba ih ohrabrivati za to Klasa a Nivo b GRADE Ref C I B Jako 207, 208 I B Jako 209, 210 I C Jako 211 I A Jako 212, Uvod Pušenje je osnovni uzrok mnogih bolesti i odgovorno je za 50 posto svih smrtnih slučajeva (polovinu uzrokovanu KVB), koji su mogli biti izbjegnuti kod pušača Pušenje je povezano s povećanim rizikom od svih vrsta KVB- koronarne

28 Joint ESC Guidelines Stranica 28 od 75 bolesti srca, ishemičnog moţdanog udara, perifernih arterijskih oboljenja i aneurizme abdominalne aorte Prema procjenama iz SCORE-a, 10-godišnji fatalni kardiovaskularni rizik je skoro udvostručen kod pušača Međutim, dok je relativni rizik od infarkta miokarda kod pušača starog 60 godina je udvostručen, relativni rizik kod pušača starog 50 godina je pet puta veća nego kod nepušača 214, 215 Iako stopa pušenja opada u Evropi, ona je još uvijek vrlo velika među osobama koje su manje edukovane; Širenje nejednakosti koja je u vezi sa stepenom obrazovanosti u smanjenju stope pušenja uočava se u mnogim Evropskim zemljama posljednjih godina 214, U studijii EUROASPIRE III 30% sudionika su bili pušači do nastanka koronarnih događaja, a to je opalo za jednu polovinu nakon prosječno 1,5 godinu od događaja Istraţivanje je takođe pokazalo da su utemeljeni dokazi tretmana za prestanak pušenja nedovoljno iskorišteni 33 Istorijski gledano, pušači su uglavnom muškaraca, ali posljednjih godina ţene su isto zastupljene ili čak premašuju broj pušača u odnosu na muškarce u mnogim regijama Rizik povezan s pušenjem je proporcionalno veći kod ţena nego kod muškaraca 215, 218 To bi moglo biti povezano s razlikama u metabolizmu nikotina pošto ţene metaboliziraju nikotin brţe od muškaraca, posebno ţene koje su uzimale oralne kontraceptive, 219 s mogućim učincima na kompenzatorno pušenje 422 Doziranje i vrsta Rizik povezan s pušenjem se prije svega odnosi na količinu duvana konzumiranu dnevno i pokazuje jasanu doznu zavisnot bez donje granice za štetne efekte 220 Trajanje takođe igra ulogu i dok je pušenje cigareta najčešće, sve vrste uţivanja duvana, uključujući i nisko-katranske ('mild' ili 'light') cigarete, filter cigarete, cigare i lule, jesu štetne 211 Pušenje je štetno bez obzira kako se puši, uključujući i vodenu lulu 221, 222 Duvanski dim je štetan kada se udahne, ali pušači koji tvrde da ne udišu dim (npr pušači lule) imaju također povećan rizik od KVB 211, 220 Također bezdimni duvan je povezan s malim ali statistički značajnim povećanim rizikom od infarkta miokarda i moţdanog udara Pasivno pušenje Prikupljeni dokazi pokazuju da pasivno pušenje povećava rizik od nastanka koronarne bolesti srca, s većim relativnim očekivanim rizikom 209, 224,225 Nepušač koji ţivi sa supruţnikom pušačem ima procijenjen 30% veći rizik od nastanka KVB, 224 i izloţenost na radnom mjestu povezana je sa sličnim povećanjem rizika 226 Zbog velike učestalosti koronarne bolesti srca i raširene izloţenosti duhanskom dimu iz okoline, očekuje se da će velike koristi u smislu zdravlja nastati smanjenjem duvanskog dima iz okoline Zaista, nedavno izrečene zabrane pušenja na javnim mjestima na različitim geografskim lokacijama dovele su do značajnog smanjenja incidence infarkta miokarda 210 Izloţenost duvanskom dimu iz okoline treba svesti na minimum i kod asimptomatskih osoba i osoba koji imaju KBS 424 Mehanizam kojim pušenje duvana povećava rizik Iako tačan mehanizami kojim pušenje povećava rizik od nastanka aterosklerotske nisu u potpunosti razjašnjenii, jasno je da je pušenje ubrzava razvoj ateroskleroze i pojave dodatih trombotičnih fenomena Mehanizmi su rasvijetljeni opservacionim kohortnim studijama, eksperimentalnim zapaţanjima i laboratorijskim studijama na ljudima i ţivotinjama, 225, i upućuju na uticaj pušenja na funkciju endotela 230,231 oksidativne procese, 232 funkcije trombocita, 233 fibrinolize, upale, modifikaciju lipida i vazomotorne funkcije Reaktivni metaboliti kiseonika - slobodni radikali - prisutni u inhaliranom dimu uzrokuju oksidaciju LDL-a u plazmi; oksidirani LDL potiče upalne procese u unutrašnjosti arterija kroz stimiulaciju athezije monocita na zidovie krvnih sudova, što rezultira pogoršanjem ateroskleroze U eksperimentalnim studijama, neki od tih učinaka su u potpunosti ili djelimično reverzibilne prirode u vrlo kratkom vremenu 243,244 Bifazični odgovor na prekid pušenja k je kompatibilan s dvostrukim učincima pušenja- akutni i reverzibilni učinkci na hemostazu i stabilnost plaka i prolongirani efekat na formiranje plaka Formiranje plaka nije u poptpunosti reverzibilno a samim tim i od pušača se ne očekuje da će dostići nivo rizika za nastanak KVB koji imaju osobe koje nikad nisu pušile Većina trenutnih dokaza sugeriše da izloţenost nikotinskom dimu ima samo minorne posljedice na aterosklerotske procese, i da ostavljanje nikotina nije pokazalo nikakve negativne uticaje na ishode kod kardioloških pacijenata 246, Prestanak pušenja O prednostima prestanka pušenja se intenzivno izvještava 1,37,248 Neke od prednosti nastaju gotovo odmah, drugima treba više vremena Studije na osobama bez postojeće KVB pokazale su da je umjeren KVB rizik kod bivših pušača između onoga kod trenutnih pušača i osoba koje nikad nisu pušile 248 Prestanak pušenja nakon akutnog infarkta miokarda je potencijalno najučinkovitiji od svih preventivnih mjera: studiozan pregled i meta-analiza 20 kohortnih studija o prestanku pušenja nakon akutnog infarkta miokarda pokazuje mortalitetnu korist od 0,64 [95% interval pouzdanosti (CI) 0,58-0,71] u poređenju sa kontinuiranim pušačima 249 Mortalitetna korist je konzistentan bez obzira na pol, trajanje praćenja, studijske sajtovei i vremensko razdoblje Rizik se naglo smanjuje nakon prestanka, sa značajnom redukcijom morbiditeta u prvih 6 mjeseci 250 Također, dokazi iz randomizovanh studija podupiru korisne učinke prestanka pušenja 251,252 Daljnji dokazi ukazuju da se rizik od KVB pribliţava riziku onih koji nikada nisu pušili unutar godina, s tim da se vrlo vjerovatno nikada neće izjednačiti 248 Smanjenje pušenja se generalno ne moţe preporučiti kao alternativa za odvikavanje od pušenja zbog efekta kompenzatornog pušenja, kako bi se izbjegli apstinencijalni nikotinski simptomi a što bi dovelo do toga da je smanjenje štete nesrazmjerno manje nego što se očekivalo Redukcija pušenja nije pokazala da vodi ka većoj vjerovatnoći prestanka pušenja u narednom periodu, ali neki zagovaraju nikotinom potpomognuto smanjenje pušenja kod pušača koji nisu u stanju ili ne ţele prestati 11, 253 Prestanak pušenja treba potsticati kod svih pušača (Tabela 9) Ne postoji dobna granica na kojoj prestanak pušenjna dovodi do poboljšanja Nepušače s visokim rizikom i oboljele koji imaju dokazanu KVB treba savjetovati o učincima pasivnog pušenja, a preporučuje im se izbjegavanje izlaganju duvanskom dimu Javne zdravstvene mjere poput zabrane pušenja, oporezivanje duvana i medijske kampanje su djelotvorni u pomaganju prevencije počinjanja pušenja i podršci kod prestanka pušenja

29 Joint ESC Guidelines Stranica 29 od 75 Tabela 9 Strategija Pet A za prestanak pušenja u rutinskoj praksi A SK: A ADVISE: A ASSESS: A ASSIST: Sistematski upit o pušenju u svakoj prilici Nedvosmisleno pozvati sve pušače da prestanu pušiti Odrediti stepen zavisnosti osobe i spremnost za prestanak Razraditi strategiju prestanka pušenja, postavljanje datuma prestanka, savjetovanje o ponašanju i farmakološkoj podršci A ARRANGE: Organizovati raspored kontrola Terapija za prestanak pušenja Prestanak pušenja je sloţen i teţak proces, jer navika je vrlo zarazna i farmakološki i psihički Najvaţniji prediktor uspješnog odvikavanje je motivacija, koja moţe biti povećana uz profesionalnu pomoć Lijekarski nepokolebljiv i eksplicitan savjet da osoba treba potpuno prestati pušiti je vaţna u pokretanju prestanka pušenja i povećava izglede za uspjeh (OR 1,66, 95% CI 1,42-1,94) 225, 254 Motiv za prestanak pušenja je naročito jak u vrijeme dijagnostikovanja KVB i invazivnih tretmana, kao što su CABG, perkutana transluminalna koronarna angioplastika ili vaskularna hirurgija Procjena da li je osoba voljna pokušati prestati pušiti, kratko predavanje o kardiovaskularnim i drugim opasnostima za zdravlje, te dogovor o određenom planu i drţanje tog dogovora predstavlja prve, odlučne korake kratkog savjetovanja u kliničkoj praksi (Slika 7) a Ideally second follow-up visit is recommended within the same month and every month thereafter for 4 months and evaluation after one year If not feasible, reinforce counselling whenever the patient is seen for blood pressure monitoring Taken with permission from WHO CVD risk management package Slika 7 Modifikovani algoritam Svjetske Zdravstvene Organizacije (WHO) za prestanak pušenja