KLINIKINIAI TYRIMAI. ml/kg/min. (nuo 17,3±7,2 ml/kg/min. iki 20,8±5,4 ml/kg/min.) rodikliai (p<0,05), dvigubos sandaugos bei MV/VO 2

Transcription

1 KLINIKINIAI TYRIMAI 965 Ilgalaikio fizinio treniravimo poveikis ðirdies kairiojo skilvelio remodeliacijai sergant iðemine ðirdies liga ir ðirdies nepakankamumu Donatas Vasiliauskas, Auðra Kavoliûnienë 1, Lina Jasiukevièienë, Vytautas Griþas, Jolanta Marcinkevièienë, Rasa Raugalienë, Lina Leimonienë, Vida Tumynienë Kauno medicinos universiteto Kardiologijos institutas, 1 Kardiologijos klinika Raktaþodþiai: iðeminë ðirdies liga, ðirdies nepakankamumas, reabilitacija, antrinë profilaktika. Santrauka. Tyrimo tikslas nustatyti serganèiøjø iðemine ðirdies liga ir ðirdies nepakankamumu po sëkmingos perkutaninës transliuminalinës vainikiniø arterijø angioplastikos ilgalaikio fizinio treniravimo poveiká kardiorespiracinei funkcijai ir ðirdies kairiojo skilvelio remodeliacijai. 135 pacientai buvo átraukti á vieneriø metø trukmës studijà, kurioje 70 pacientø paskirti á ilgalaikio fizinio treniravimo grupæ, 65 á kontrolinæ grupæ. Visiems pacientams ergospirometrija ir echokardiografija atlikta átraukiant á tyrimà bei po 6 ir 12 mënesiø. Spiroergometrinio tyrimo duomenys reabilitacijos bei kontrolinëje grupëse statistiðkai reikðmingai nesiskyrë (p>0,05). Po 6 mën. tiriamojoje grupëje statistiðkai reikðmingai (p<0,05) pakito krûvio trukmës, dvigubos sandaugos, RQ, AS VO 2, MV/VO 2. Kontrolinëje grupëje po 6 mën. statistiðkai reikðmingai kintanèiø rodikliø nenustatyta. Po 12 mën. reabilitacijos grupëje toliau didëjo krûvio trukmës (nuo 5,6±1,9 min. iki 6,5 ±2,1 min.), AS VO 2 ml/kg/min. (nuo 17,3±7,2 ml/kg/min. iki 20,8±5,4 ml/kg/min.) rodikliai (p<0,05), dvigubos sandaugos bei MV/VO 2 rodikliai, kurie, lyginant su duomenimis po 6 mën., neþymiai sumaþëjo, o RQ beveik nekito, taèiau statistiðkai reikðmingai skyrësi nuo pradinio tyrimo atitinkamø rodikliø. Atlikus echokardiografiná tyrimà reabilitacijos ir kontrolinëje grupëje tyrimo pradþioje, po 6 ir 12 mën., nustatyta, kad reabilitacijos grupëje statistiðkai reikðmingai kito sistolinës kairiojo skilvelio funkcijos rodikliai: sienø judesio indeksas, bendroji iðstûmimo frakcija, taip pat kairiojo prieðirdþio dydis bei kairiojo skilvelio sienø storis. Echokardiografiniø rodikliø dinamika rodo palankø kompleksinës reabilitacijos priemoniø poveiká sistolinei kairiojo ðirdies skilvelio funkcijai: iðstûmimo frakcijai ir sienø judesio indeksui, taip pat kairiojo prieðirdþio dydþio bei kairiojo skilvelio sienø storio regresijai. Spiroergometrijos tyrimo duomenys leidþia teigti, jog adekvaèiø reabilitaciniø priemoniø parinkimas efektyviai pagerina ðirdies ir kraujagysliø sistemos bûklæ, tà rodo krûvio trukmës bei AS VO 2 ml/kg/min. rodmenys. Ávadas Ðirdies ir kraujagysliø ligø profilaktika ir reabilitacija tampa pagrindiniu Europos kardiologø draugijos strateginiu tikslu per artimiausius 20 metø (Europos kardiologø draugijos pareiðkimas, Nica, 2000; Europos kardiologø draugijos tarybos pareiðkimas Amsterdamo kongrese, 2000) Pagal Pasaulinës sveikatos organizacijos (PSO) apibrëþimà Kardiologinë reabilitacija tai yra koordinuotas derinys priemoniø, uþtikrinanèiø geriausias fizines, psichologines ir socialines sàlygas, kurias pacientai, persirgæ ûminëmis ðirdies kraujagysliø ligomis, gali savo pastangomis iðsaugoti bei susigràþinti optimalias funkcijas visuomenëje, gerinti sveikà elgsenà, lëtinti ar iðvengti ligos progresavimo. Serganèiøjø lëtiniu ðirdies nepakankamumu (ÐN) simptomai ir funkcinis pajëgumas yra glaudþiai susijæ su hemodinamikos rodikliais. Per pastaruosius 10 metø poþiûris á ÐN patogenezës mechanizmus iðsiplëtë: nagrinëjamas padidëjusio imuninio aktyvumo, oksidacinio streso ir làsteliø apoptozës poveikis kardiomiocitø struktûros ir funkcijos pokyèiams, padidëjusio neurohormonø aktyvumo poveikis ÐN progresavimui. Ligos gydymas per paskutinius deðimtmeèius pasikeitë ið esmës. Adresas susiraðinëti: V. Griþas, KMU Kardiologijos institutas, Sukilëliø 17, Kaunas El. paðtas: vytautasgri@gmail.com

2 966 Donatas Vasiliauskas, Auðra Kavoliûnienë, Lina Jasiukevièienë ir kt. Miokardo remodeliavimasis pastaraisiais metais uþima svarbià vietà mokslo tiriamuosiuose darbuose. Neaiðku, kiek ðirdies remodeliavimasis yra ÐN prieþastis, kiek pasekmë (1 3). Nustaèius, kad ðirdies remodeliacija vyksta biomolekuliniu lygmeniu, pagrindinis gydymo tikslas buvo ne gerinti hemodinamikà ir maþinti perkrovà tûriu, bet ðalinti remodeliacijos prieþastá neurohormoniná aktyvumà (beta adrenoblokatoriais, AKF inhibitoriais, angiotenzino II receptoriaus I inhibitoriais, aldosterono antagonistais). Tik nuo 1990 metø pradëta diegti fiziná aktyvinimà sergantiems ÐN (4). Árodyta, kad fiziniø pratimø metu ávyksta fiziologiniai pokyèiai, kurie sumaþina fiziná silpnumà, atsiradusá dël ðirdies sistolinës ir diastolinës funkcijos sutrikimo tai hemodinamikos, plauèiø ventiliacijos bei perfuzijos, periferinës kraujotakos pokyèiai (5 8), kurie savo ruoþtu turi poveiká miokardo remodeliacijai. Fizinis treniravimas maþina serganèiøjø ÐN simpatinës nervø sistemos aktyvumà ir didina parasimpatinës nervø sistemos aktyvumà (9). Nustatyta, kad ilgalaikis treniravimas lemia daliná autonominës nervø sistemos disbalanso normalizavimàsi maþëja simpatiná aktyvumà lemianèiø neurohormonø kiekis plazmoje: noradrenalino, adrenalino, aldosterono, prieðirdþiø natriuretinio peptido, plazmos renino (10). Gydant beta adrenoblokatoriais ir AKF inhibitoriais, blokuojamos pagrindinës neurohormoninio aktyvumo grandys adrenerginë ir renino-angiotenzino sistemos. Nustatyta, kad ilgalaikiai fiziniai pratimai (6 12 mën.) pagerina kairiojo skilvelio diastolinës funkcijos rodiklius esant dilatacinei ir iðeminei kardiomiopatijai: maþëja diastolinë sienos átampa, didëja KS diastolinio prisipildymo greitis, maþëja prisipildymo greitis prieðirdþiø kontrakcijos metu (11, 12), sumaþëja neurohormoninis aktyvumas (13). Bet nepakanka duomenø, kaip ilgalaikë fizinë apkrova veikia serganèiøjø iðemine ðirdies liga sistolinæ funkcijà, ypaè remodeliacijos dinamikà, kai po fiziniø treniruoèiø pagerëja ir vainikinë, ir periferinë kraujotaka, pagerëja deguonies tiekimas ir sunaudojimas bei maþëja simpatinis neurohormoninis aktyvumas. Todël tyrimo tikslas buvo nustatyti serganèiøjø iðemine ðirdies liga ir ðirdies nepakankamumu po sëkmingos perkutaninës transliuminalinës vainikiniø arterijø angioplastikos (PTVAA) ilgalaikio fizinio treniravimo poveiká kardiorespiracinei funkcijai ir ðirdies kairiojo skilvelio remodeliacijai. Tiriamøjø kontingentas ir tyrimo metodai Iðtirti 135 pacientai iki 65 metø, sergantys ûminiu miokardo infarktu, stabilia ar nestabilia krûtinës angina, kuriems atlikta vainikiniø arterijø angiografija. Átraukimo á tyrimà kriterijai: 1) stabilus (maþiausiai 3 mën.) iðeminis lëtinis ðirdies nepakankamumas (II III NYHA (Niujorko ðirdies asociacijos) funkcinë klasë); 2) iðstûmimo frakcija echokardiografijos metu IF 50 proc.; 3) maksimalus deguonies sunaudojimas ergospirometrijos metu VO 2 24 ml/kg/min.; 4) ne didesnë nei II klasës stabili krûtinës angina. Á tyrimà neátraukti pacientai, sergantys ðiomis ligomis: hipertrofinë kardiomiopatija, lëtinës pirminës voþtuvø ligos, kurioms gydyti reikalingas chirurginis gydymas; ûminiai koronariniai sindromai; hipertenzinë ðirdies liga, kai gydant arterinis kraujospûdis (AKS) iðlieka >160/110 mmhg; dekompensuotas cukrinis diabetas; atsisakæ dalyvauti 12 mën. stebëjimo programoje. Tiriamøjø klinikinë charakteristika pateikiama pirmoje lentelëje. Tyrimo struktûra. Visiems pacientams atlikta ergospirometrija ir Doplerio echokardiografija. Tyrimai pakartoti praëjus 6 ir 12 mënesiø. Pacientai, kurie atsitiktinës atrankos bûdu buvo atrinkti á fizinio trenira- 1 lentelë. Pacientø klinikinë charakteristika Fizinio Kontrolinë Rodikliai treniravimo grupë grupë P (n=70) (n=65) Amþius (m) 56,4±5,5 58,8±4,8 0,785 Arterinë hipertenzija, n (proc.) 46 (65,5) 40 (63,2) 0,945 Persirgæ MI, n (proc.) 43 (61,5) 41 (63,1) 0,812 Nestabili krûtinës angina, n (proc.) 14 (19,5) 13 (20,0) 0,845 Stabili krûtinës angina, n (proc.) 13 (19,0) 11 (16,9) 0,658 NYHA klasë (II/III) 46/24 38/27 0,762 MI miokardo infarktas, NYHA Niujorko ðirdies asociacija. P palyginti tarp dviejø grupiø.

3 Ilgalaikio fizinio treniravimo poveikis ðirdies kairiojo skilvelio remodeliacijai 967 vimo grupæ (n=70), kineziterapijos pratimus pradëjo dar kardiologijos stacionare. Po to jie buvo siunèiami á specializuotà kardiologinës reabilitacijos stacionarà, kur fizinis treniravimas vyko keturias savaites. Vëliau jie tris mënesius buvo treniruojami ambulatorinës reabilitacijos poskyryje. Visà minëtà laikotarpá nuo kardiologijos stacionaro fizinis treniravimas vyko stebint ir kontroliuojant kineziterapeutui iki proc. pasiekto deguonies sunaudojimo VO 2maks. nuo 10 iki 20 min. du kartus per dienà, jei neatsirado krûvá ribojanèiø simptomø. Po to pacientai du mënesius savarankiðkai treniravosi namuose pagal kineziterapeuto parengtas namø programas. Pacientø buvo praðoma treniruojantis pasiekti ðirdies susitraukimø daþná, kuris atitiktø pasiektà ergospirometrijos metu, kai krûvis buvo 70 proc. maksimalaus VO 2maks.. Jø buvo praðoma mankðtintis pagal ðá pulso daþná minuèiø du kartus per dienà. Kontrolinëje grupëje buvo 65 pacientai. Jiems skirtas medikamentinis gydymas be fizinës reabilitacijos. Ergospirometrijos mëginys. Ergospirometrijos mëginys buvo atliekamas ant bëgimo takelio, kalibruotu ir kompiuterizuotu CS-200 Schiller spirometru. Po penkiø minuèiø poilsio krûvis pradedamas, kai takelio pakëlimo kampas 10 proc., greitis 2,7 km/val. ir didinamas pagal Bruce protokolà kas tris minutes didinant takelio pakëlimo kampà 2 proc., greitá 1,8 km/val. Nuolat registruota 12-kos derivacijø elektrokardiograma, ðirdies susitraukimø daþnis ir arterinis kraujospûdis. VO 2 buvo registruojamas kas 10 sekundþiø. Anaerobinis slenkstis buvo vertinamas V-kreivës metodu. Fizinio krûvio mëginys buvo sustabdomas, jei pacientas pasiekdavo submaksimalø ðirdies susitraukimø daþná, arba jausdavo fiziná nuovargá, skausmà krûtinëje, dusulá ar galvos svaigimà. Jei pacientas jokiø sutrikimø nejautë, fizinio krûvio mëginys buvo nutraukiamas, kai ST intervalo nusileidimas buvo 2 mm. Atsigavimo laikotarpiu visi rodmenys buvo stebimi 10 minuèiø. Tyrimas buvo kartojamas po 6 ir 12 mënesiø. Doplerechokardiografinis tyrimas. Ðirdies ertmiø dydþiai (kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis KSGDd, tarpskilvelinës pertvaros storis diastolëje TPSD, KS uþpakalinë siena KSUS, aorta Ao) matuojami ið parasternalinës pozicijos M reþimu, KPr ir DPr dydþiai ið apikalinës keturiø kamerø pozicijos 2D reþimu. Vertinant segmentinës KS kontrakcijos rodmenis, kairiojo skilvelio sienos suskirstomos á 16 segmentø pagal standartizuotà protokolà. Kiekvieno segmento kontrakcija vertinama balais nuo 1 iki 5. Kairiojo skilvelio iðstûmimo frakcija (IF) vertinama ið dvimaèio vaizdo (pagal Simpson metodikà). Normali IF 50 proc. Tyrimus atliko ir kartojo po 6 ir 12 mën. tas pats tyrëjas. Statistinë duomenø analizë atlikta naudojant kompiuterinës duomenø analizës programà Statistica 5.0 ir MS Excel lenteles. Atliktas standartinës duomenø analizës procedûros, skirtos apskaièiuoti duomenø vidurká, atvejø daþná. Grupiø vidurkiams palyginti taikytas Stjudento (t) testas. Pasikliautinasis intervalas (PI) 95 proc. Duomenø skirtumas statistiðkai reikðmingas, kai p<0,05. Rezultatai Pacientø atranka ir klinikiniai ávykiai. 135 pacientai pagal átraukimo ir neátraukimo kriterijus buvo átraukti á vieneriø metø trukmës studijà, kurioje po pradinio ávertinimo 70 pacientø atsitiktinës atrankos bûdu buvo paskirti á 6 mën. trukmës fizinio treniravimo grupæ, kur ligoniams skirtas medikamentinis gydymas ir ilgalaikis fizinis treniravimas, bei 65 pacientai paskirti á kontrolinæ grupæ, kuriems skirtas tik medikamentinis gydymas. Pacientø judëjimo etapai ir ligos komplikacijos bei papildomos intervencijos pateikiamos paveiksle (1 pav.). Ðeði pacientai (8,6 proc.) ið fizinio treniravimo grupës nustojo treniruotis dël iðeminës ðirdies ligos paûmëjimo 3 (4,3 proc.) dël nestabilios krûtinës anginos ir 3 ligoniai (4,3 proc.) hospitalizuoti dël numatomos aortos ir vainikiniø arterijø jungèiø operacijos (AVAJO). Visais ðiais atvejais, kai nustatytas klinikinis bûklës pablogëjimas, buvo kartojama vainikiniø arterijø angiografija. Esant nestabiliai krûtinës anginai, nustatytos restenozës. AVAJO operacijos darytos dël didelio laipsnio stenozës, esanèios kitose arterijose nei atlikta PTVAA. Ðeði pacientai (8,6 proc.) atsisakë treniruotis 1 3 mënesá nuo treniruoèiø pradþios. 58 pacientai (80 proc.) treniravosi pagal namø programas. Kontrolinës grupës 15 pacientø (23,1 proc.) nebuvo toliau tiriami dël nestabilios krûtinës anginos. Atlikus pakartotinæ vainikiniø arterijø angiografijà, jiems buvo nustatyta restenozë. Vienas pacientas (1,5 proc.), buvo hospitalizuotas dël paûmëjusio ÐN, vienam pacientui (1,5 proc.) padaryta AVAJO operacija dël stenozës kitose arterijose nei buvo atlikta PTVAA. Ilgalaiká fizinio treniravimo kursà baigë 58 pacientai (80 proc.), ir jiems buvo atlikti pakartotiniai tyrimai po 6 ir 12 mën. 46 kontrolinës grupës pacientams (70,8 proc.), buvo atliktas pakartotinis tyrimas po 6 ir 12 mën. Klinikinë charakteristika. Pradinio tyrimo metu nenustatyta skirtumo tarp grupiø lyginant demografinius bei klinikinius rodiklius: amþiø, arteriná kraujo-

4 968 Donatas Vasiliauskas, Auðra Kavoliûnienë, Lina Jasiukevièienë ir kt. 135 pacientai po sëkmingos PTVAA 70 pacientø atsitiktinai atrinkti á ilgalaikio fizinio treniravimo grupæ 65 pacientai atsitiktinai atrinkti á kontrolinæ grupæ 70 pacientø skirta 4 sav. fizinë reabilitacija specializuotame stacionare 65 pacientams skirtas áprastas gydymas po PTVAA 70 pacientø 3 mën. treniravosi ambulatorinës reabilitacijos poskyryje 3 pacientai nustojo treniruotis dël nestabilios krûtinës anginos 3 pacientai hospitalizuoti dël AVAJO operacijos 6 pacientai atsisakë treniruotis 15 pacientø nedalyvavo tyrime dël nestabilios krûtinës anginos 1 pacientas hospitalizuotas dël staiga atsiradusio dusulio 1 pacientas hospitalizuotas dël AVAJO operacijos 58 pacientai treniravosi pagal namø programà 58 pacientai baigë ilgalaikio fizinio treniravimo kursà, jiems atliktas pakartotinis tyrimas po 6 ir 12 mën. 46 pacientams atliktas pakartotinis tyrimas po 6 ir 12 mën. 1 pav. Pacientø judëjimo ir komplikacijø bei papildomø intervencijø schema PTVAA perkutaninë transliuminalinë vainikiniø arterijø angioplastika, AVAJO aortos ir vainikiniø arterijø jungèiø operacija.

5 Ilgalaikio fizinio treniravimo poveikis ðirdies kairiojo skilvelio remodeliacijai lentelë. Vartoti vaistai tiriamøjø grupëse Vaisto pavadinimas Reabilitacijos gr. Kontrolinë gr. (n=70) (n=65) β-adrenoblokatoriai 63 (90,0 proc.) 56 (86,1 proc.) AKFI 63 (90,0 proc.) 49 (75,4 proc.) Nitratai 29 (41,4 proc.) 38 (56,9 proc.) Kalcio kanalø blokatoriai 3 (4,3 proc.) 7 (10,7 proc.) Aspirinas 50 (71,4 proc.) 38 (58,5 proc.) AKFI angiotenzinà konvertuojanèio fermento inhibitoriai. spûdá, ðirdies nepakankamumo prieþastá, NYHA funkcinæ klasæ (1 lentelë). Abiejø grupiø pacientø medikamentinis gydymas statistiðkai reikðmingai nesiskyrë (2 lentelë). Nagrinëjant tiriamøjø kontingento dujø apykaitos rodikliø ypatybes, nustatyta, jog tyrimo pradþioje spiroergometrinio tyrimo duomenys reabilitacijos bei kontrolinëje grupëse statistiðkai reikðmingai nesiskyrë (p>0,05). Atlikus pakartotiná tyrimà po 6 mën., nustatyta, kad, taikant reabilitacijos priemones, po pusës metø statistiðkai reikðmingai (p<0,05) pagerëjo pirmos grupës tiriamøjø krûvio trukmës, dvigubos sandaugos, RQ, AS VO 2, MV/VO 2 rodikliai (3 lentelë). Kiti nagrinëti rodikliai MV, VO 2 ml/kg/min., MET, MV/VCO 2 statistiðkai reikðmingai nekito. Kontrolinës grupës tiriamiesiems po 6 mën. statistiðkai reikðmingai kintanèiø rodikliø nenustatyta (3 ir 4 lentelës). Iðnagrinëjus gautus rezultatus po 12 mën. nuo tyrimo pradþios, nustatyta, jog reabilitacijos grupës tiriamiesiems, kuriems buvo taikomos kompleksinës reabilitacijos priemonës, toliau didëjo krûvio trukmës (nuo 5,6±1,9 min. iki 6,5±2,1 min), AS VO 2 ml/kg/min. (nuo 17,3±7,2 ml/kg/min. iki 20,8±5,4 ml/kg/min.) rodikliai (p<0,05), dvigubos sandaugos bei MV/VO 2 rodikliai lyginant su duomenimis po 6 mën. neþymiai sumaþëjo, o RQ beveik nekito, taèiau statistiðkai reikðmingai skyrësi nuo pradinio tyrimo atitinkamø rodikliø. MV, VO 2 ml/kg/min., MET, MV/VO 2 reikðmingai nekito (p>0,05) (3 lentelë). Tiriant dujø apykaitos rodikliø kitimà kontrolinëje grupëje, nustatyta, jog visø tirtø rodikliø pokyèiai po 6 bei 12 mën. buvo neþymûs (p<0,05). Lyginant reabilitacijos ir kontrolinës grupës rezultatus, nustatyta, jog statistiðkai reikðmingai (p<0,05) tarp grupiø skyrësi 3 lentelë. Pirmos grupës pacientø spiroergometrijos tyrimo pradiniai duomenys ir jø pokyèiai po 6 ir po 12 mën. Rodikliai Pradinis tyrimas Po 6 mën. Po 12 mën. n=70 SD n=58 SD n=58 SD Krûvio trukmë (min.) 5,6 ±1,9 6,2* ±2,0 6,5* ±2,1 Dviguba sandauga 225 ±47 251* ±43 243* ±32 MV maks. (l/min.) 57,1 ±14 48 ±11 49,6 ±14 VO 2 maks. (ml/kg/min.) 24,1 ±5,2 23,4 ±4,9 24,4 ±4,8 MET maks. 6,8 ±1,8 7,3 ±2,1 8,2* ±2,7 RQ maks. 1,16 ±0,14 1,08* ±0,07 1,09* ±0,09 AS VO 2 (ml/kg/min.) 17,3 ±7,2 18,9* ±4,3 20,8* ±5,4 MV/VO 2 maks. 27,3 ±5,3 25,4* ±4,5 24,9* ±4,3 MV/VCO 2 maks. 25,4 ±5,3 24,2 ±4,5 22,9 ±2,5 MV maks. minutinë ventiliacija; VO 2maks. ákvepiamojo oro pasisavinamo deguonies tûris maksimalaus krûvio metu; MET maks. metaboliniai deguonies sunaudojimo vienetai; RQ maks. dujø apykaitos santykis maksimalaus krûvio metu; AS VO 2 pasisavinamo deguonies tûris anaerobinio slenksèio (AS) metu; MV/ VO 2maks. deguonies ventiliacinis ekvivalentas maksimalaus krûvio metu; MV/VCO 2maks. anglies dioksido ventiliacinis ekvivalentas maksimalaus krûvio metu. *p<0,05 palyginti su pirmojo tyrimo rezultatais.

6 970 Donatas Vasiliauskas, Auðra Kavoliûnienë, Lina Jasiukevièienë ir kt. 4 lentelë. Kontrolinës grupës pacientø spiroergometrijos tyrimo pradiniai duomenys ir jø pokyèiai po 6 ir po 12 mën. Rodikliai Pradinis tyrimas Po 6 mën. Po 12 mën. n=65 SD n=46 SD n=46 SD Krûvio trukmë, (min.) 4,9 ±1,9 4,8 ±2,3 4,5 ±2,7 Dviguba sandauga 229 ± ± ±53 MV maks. (l/min.) 45 ±10 43 ±20 53 ±9 VO 2maks. (ml/kg/min.) 20,4 ±4,2 17,9 ±6,8 21,3 ±3,7 MET maks. 5,75 ±1,2 5,44 ±2,3 7,6 ±1,8 RQ maks. 1,04 ±0,07 1,0 ±0,12 1,08 ±0,08 AS VO 2 (ml/kg/min.) 17,6 ±4,9 18,8 ±7,1 17,2 ±3,4 MV/VO 2maks. 28,9 ±5,0 27,4 ±3,8 25,2 ±2,6 MV/VCO 2maks. 27,3 ±3,7 29,0 ±4,4 23,8 ±1,5 MV maks. minutinë ventiliacija; VO 2maks. ákvepiamojo oro pasisavinamo deguonies tûris maksimalaus krûvio metu; MET metaboliniai deguonies sunaudojimo vienetai; RQ maks. dujø apykaitos santykis maksimalaus krûvio metu; AS VO 2 pasisavinamo deguonies tûris anaerobinio slenksèio (AS) metu; MV/VO 2maks. deguonies ventiliacinis ekvivalentas maksimalaus krûvio metu; MV/VCO 2maks. anglies dioksido ventiliacinis ekvivalentas maksimalaus krûvio metu. krûvio trukmës rodiklis po 6 mën. ir po 12 mën. (2 pav.) bei AS VO 2 ml/kg/min. po 12 mën. (3 pav.). Remiantis gautais duomenimis, adekvaèiø reabilitaciniø priemoniø parinkimas efektyviai pagerina ðirdies ir kraujagysliø sistemos bûklæ, kurià rodo krûvio trukmës bei AS VO 2 ml/kg/min. rodikliai. Atlikus echokardiografiná tyrimà pagal standartizuotà metodikà reabilitacijos ir kontrolinëje grupëje tyrimo pradþioje, po 6 mën. ir po 12 mën., nustatyta, kad reabilitacijos grupëje statistiðkai reikðmingai kito sistolinës kairiojo skilvelio funkcijos rodikliai: sienø judesio indeksas, bendroji iðstûmimo frakcija, taip pat kairiojo prieðirdþio dydis ir kairiojo skilvelio sienø storis. Nustatytas statistiðkai reikðmingas sienø judesio indekso maþëjimas, praëjus 6 mën., lyginant su pradiniais rodikliais: 1.65±0.25 ir 1.59±0.31 (p<0,05). Vertinant ðá rodiklá dar po pusës metø, vël uþfiksuotas statistiðkai reikðmingas jo sumaþëjimas palyginti su ankstesniu tyrimu: 1,59±0,31 ir 1,46±0,27. Tai rodo pakankamai ryðkø regioninës kairiojo skilvelio kontrakcijos normalizavimàsi, sàlygotà kompleksinës reabilitacijos poveikio. Vertinant bendrosios iðstûmimo frakcijos duomenis, tyrimo eigoje nustatytas reikðmingas jos didëjimas vertinant pradinius, po 6 ir po 12 mën. tyrimø duomenis: 42,2±7,92, 45,2±6,55, 48,04± 5,45 (p< 0,05). Uþfiksuotas statistiðkai reikðmingas kairiojo prieðirdþio sumaþëjimas, sàlygotas taikomø priemoniø poveikio: 59,76±3,92 ir 58,41±4,18 (po 6 mën.), 58,27±4,34 (po 12 mën.) (p<0,05). Nustatëme statistiðkai reikðmingà kairiojo ðirdies skilvelio sienø storio sumaþëjimà. Visi reabilitacijos grupës echokardiografinio tyrimo duomenys pateikiami penktoje lentelëje. Atlikæ ir ávertinæ kontrolinës grupës tiriamøjø echokardiografinio tyrimo duomenis, nustatëme, kad ðioje grupëje statistiðkai reikðmingai kito, t. y. didëjo, tik kairiojo ðirdies skilvelio galinis diastolinis dydis: nuo 47,9±4,56 mm tyrimo pradþioje iki 52,3±4,33 po 6 mën. ir 54,3±5,58 po 12 mën. Visi kiti rodikliai ðios grupës tiriamøjø reikðmingai nekito. Kontrolinës grupës tiriamøjø echokardiografiniai duomenys ir jø pokyèiai po 6 ir po 12 mën. pateikiami ðeðtoje lentelëje. Taigi reabilitacinës grupës tiriamøjø echokardiografiniø rodikliø dinamika rodo palankø kompleksinës reabilitacijos priemoniø poveiká sistolinei kairiojo ðirdies skilvelio funkcijai: iðstûmimo frakcijai ir sienø judesio indeksui, taip pat kairiojo prieðirdþio dydþio bei kairiojo skilvelio sienø storio regresijai. Rezultatø aptarimas Ðirdies ir kraujagysliø sistemos funkcinë bûklë priklauso nuo kraujotakos gebëjimo aprûpinti organizmà deguonimi, atitinkantá jo poreikius, ypaè fizinio krûvio metu. Deguonies apykaitos ir plauèiø ventiliacjos tyrimas fizinio krûvio metu yra objektyvus neinvazinis metodas, kurá naudojant galima tiksliai ávertinti ligoniø, serganèiø iðemine ðirdies liga, funkciná pajëgumà, objektyvizuoti ðirdies nepakankamumà ir NYHA funkcines klases, numatyti ligos prognozæ (5). Pastaraisiais metais daugelis tyrëjø (14, 15) nurodo deguonies, ypaè anglies dioksido ventiliacinio ekvivalento

7 Ilgalaikio fizinio treniravimo poveikis ðirdies kairiojo skilvelio remodeliacijai 971 reabilitacin reabilitacijos gr. Krûvio trukmë (min.) ,6 4,9* 6,2 4,8* 6,5 6,5 kontrolin kontrolinë gr. 4,5* 0 Pradinis tyrimas Po 6 mën. Po 12 mën. 2 pav. I ir II grupiø pacientø krûvio trukmë ergospirometrijos metu ir jos pokytis po 6 ir po 12 mënesiø *p<0,05 palyginti su I grupe. reabilitacijos ijos gr. AS VO 2 (ml/kg/min.) ,3 17,6 17,3 17,6 18,9 18,8 18,9 18,8 20,8 20,8 kontrolin kontrolinë gr. gr. 17,3* 17,2* 0 Pradinis tyrimas Po 6 mën. Po 12 mën. 3 pav. I ir II grupiø pacientø deguonies sunaudojimo dydis anaerobinio slenksèio taðke (AS VO 2 ) ergospirometrijos metu ir jos pokytis po 6 ir po 12 mënesiø *p<0,05 palyginti su I grupe. (MV VO 2 ir MV/VCO 2 ) prognozinæ reikðmæ. Ventiliacinio ekvivalento normos ribos, skirtingø autoriø duomenimis, yra nuo 15 iki 25. Apkrovos metu jis turëtø iðlikti stabilus ar truputá padidëti. D. P. Francis (16) nurodo, kad esant MV/VCO 2 30 ir 55, mirðtamumas per 24 mën. siekia atitinkamai 4 proc. ir 49 proc. MV/VCO 2 reabilitacijos grupës pacientø buvo 25,4±5,3 ir tyrimo eigoje beveik nekito (po vieneriø metø 22,9±2,5; p>0,05), o kontrolinës grupës tiriamøjø atitinkamai 27,3 ir 23,8 (p>0,05). Ventiliacinis ekvivalentas (MV/VO 2 ) rodo ventiliacijos efektyvumà. Kuo jis maþesnis, tuo efektyvesnë plauèiø ventiliacija, geresnis deguonies sunaudojimas. Mûsø tiriamøjø MV/VO 2 buvo 27,3±5,3, po vieneriø metø 24,9±4,3 (p<0,05), o kontrolinës grupës 28,9±5,0, po vieneriø metø 25,2±2,6 (p>0,05). Nors MV/VO 2 rodiklis reabilitacijos grupëje tyrimo eigoje kito statistiðkai reikðmingai, taèiau statistiðkai reikðmingo skirtumo ðiø rodikliø tarp reabilitacijos ir kontrolinës grupiø negauta.

8 972 Donatas Vasiliauskas, Auðra Kavoliûnienë, Lina Jasiukevièienë ir kt. 5 lentelë. Reabilitacijos grupës pacientø echokardiografijos tyrimo pradiniai duomenys ir jø pokyèiai po 6 ir po 12 mën. Rodiklis Pradinis tyrimas Po 6 mën. Po 12 mën. n=70 SD n=58 SD n=58 SD KSGDd (mm) 51,0 ±4,50 50,84 ±3,82 50,12 ±2,98 SJI 1,65 ±0,25 1,59* ±0,31 1,46* ** ±0,27 IF, proc. 42,2 ±7,92 45,2* ±6,55 48,04* ** ±5,45 KP (mm) 59,76 ±3,92 58,41* ±4,18 58,27* ±4,34 KS US (mm) 11,63 ±1,27 11,22 ±1,08 11,19* ±0,89 TPS (mm) 12,2 ±1,54 11,27* ±1,17 11,5* ±1,03 MM (g) 231,8 ±46,15 230,4 ±39,09 222,6 ±34,85 MMI (g/m 2 ) 120,1 ±30,84 118,01 ±18,39 115,2 ±13,52 *p<0,05 palyginti su pradiniais duomenimis. **p<0,05 palyginti su duomenimis po 6 mën. KSGDd kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis, SJI sienø judëjimo indeksas, IF iðstûmimo frakcija, KP kairiojo prieðirdþio dydis, KS US kairiojo skilvelio uþpakalinës sienos storis, TPS tarskilvelinës pertvaros storis, MM miokardo masë, MMI miokardo masës indeksas. 6 lentelë. Kontrolinës grupës pacientø echokardiografijos tyrimo pradiniai duomenys ir jø pokyèiai po 6 ir po 12 mën. Rodiklis Pradinis tyrimas Po 6 mën. Po 12 mën. n=65 SD n=46 SD n=46 SD KSGDd (mm) 47,9 ±4,56 52,3 * ±4,33 54,3 * ±5,58 SJI 1,64 ±0,34 1,63 ±0,32 1,53 ±0,32 IF, proc. 45,8 ±7,79 44,5 ±6,96 43,9 ±6,90 KP (mm) 59,6 ±4,21 60,75 ±5,01 60,7 ±5,72 KS US (mm) 11,8 ±1,53 11,5 ±0,89 11,0 ±1,25 TSP (mm) 13,04 ±1,86 11,8 ±1,51 11,2 ±1,39 MM (g) 235,9 ±50,43 245,0 ±28,35 241,1 ±29,22 MMI (g/m 2 ) 121,4 ±18,28 125,5 ±11,47 122,3 ±11,98 *p<0,05 palyginti su pradiniais duomenimis. KSGDd kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis, SJI sienø judëjimo indeksas, IF iðstûmimo frakcija, KP kairiojo prieðirdþio dydis, KS US kairiojo skilvelio uþpakalinës sienos storis, TSP tarskilvelinës pertvaros storis, MM miokardo masë, MMI miokardo masës indeksas. Vieni informatyviausiø dujø apykaitos rodikliø, rodanèiø ðirdies funkcinæ bûklæ, yra deguonies sunaudojimo rodiklis maksimalaus krûvio metu (VO 2 ml/ kg/min.) bei deguonies sunaudojimo rodiklis anaerobinio slenksèio metu (AS VO 2 ml/kg/min.), o su pastaraisiais tiesiogiai susijæ ir metaboliniai deguonies sunaudojimo vienetai (MET). K. T. Weber ir J. S. Janicki pateiktoje klasifikacijoje nurodoma, jog ðirdies ir kvëpavimo funkcija yra normali, kai maksimalus VO 2 >20 ml/kg/min., AS VO 2 >14 ml/kg/min., MET>5,7. Mes nustatëme, jog reabilitacijos grupës VO 2 buvo 24,1±5,2 ml/kg/min. ir metø eigoje kito neþymiai 24,4±4,8 (p> 0,05), o kontrolinës grupës 20,4±4,2 ir 21,3±3,7 (p>0,05). Tiek reabilitacijos, tiek kontrolinës grupës tiriamøjø minëti rodikliai tyrimo eigoje kito neþymiai (p>0,05). Autoriø duomenimis (16), ðie rodikliai yra tiesiogiai susijæ su ðirdies nepakankamumu. Kadangi ðis sindromas buvo vienodai ryðkus abiejose tiriamøjø grupëse, todël ðiø rodikliø (VO 2, MET) didesniø pokyèiø nenustatyta. Reabilitacijos grupës tiriamøjø echokardiografiniø rodikliø dinamika rodo palankø kompleksinës reabilitacijos priemoniø poveiká sistolinei kairiojo ðirdies skilvelio funkcijai: iðstûmimo frakcijai ir sienø judesio indeksui, taip pat kairiojo prieðirdþio dydþio bei kairiojo skilvelio sienø storio regresijai. Gerëjanti sisto-

9 Ilgalaikio fizinio treniravimo poveikis ðirdies kairiojo skilvelio remodeliacijai 973 linë kairiojo ðirdies skilvelio funkcija ir sienø judesio indeksas reiðkia pagerëjusià miokardo perfuzijà, vainikinæ kraujotakà. Maþëjantis kairysis prieðirdis rodo maþëjanèius stazinius pokyèius plauèiuose bei plautinës hipertenzijos maþëjimà ðirdies nepakankamumo poþymiø maþëjimà. Literatûros duomenimis, pateikiami nevienareikðmiai duomenys apie fizinio treniravimo poveiká ðirdies kairiojo skilvelio funkcijai sergant IÐL ir ðirdies nepakankamumu. EAMI (angl. Exercise in Anterior Myocardial Infarction Study) studijoje pacientams, kuriems diagnozuota kairiojo skilvelio disfunkcija (IF<40 proc.), nustatyta, kad pagerëjæs fizinio krûvio toleravimas nesusijæs su IF ar kitais kairiojo skilvelio remodeliavimosi rodikliais (17). Nors P. Dubach ir kolegos (18) árodë, kad intensyvios dviejø mënesiø trukmës fizinis treniravimas pagerina fizinio krûvio toleravimà ir neturi neigiamo poveikio kairiojo skilvelio remodeliavimosi procesui. K. Meyer ir kolegos (19), S. J. Keteyian ir kolegos (20) árodë, jog po fizinio treniravimo ligoniams, sergantiems iðemine ðirdies liga ir ðirdies nepakankamumu, be padidëjusios krûvio trukmës nustatomas ir padidëjæs ðirdies iðstûmimo tûris. Nevienareikðmius skirtingø autoriø pateikiamus ðirdies kairiojo skilvelio morfologijos bei funkcijos pokyèius galima paaiðkinti ávairiomis nevienalytëmis fizinio treniravimo metodikomis tiek intensyvumo, tiek trukmës aspektu. Pakankamai grieþto ir vieningo treniravimo protokolo ðirdies nepakankamumu sergantiems ligoniams nëra. Ávairiø studijø tyrëjai naudoja skirtingus protokolus. Skiriasi treniravimo trukmë, kiekvieno uþsiëmimo trukmë, pratimø tipai bei jø intensyvumas (9, 21). Manoma, kad treniravimas maþais fiziniais krûviais (40 50 proc. maksimalaus krûvio) arba lokalus (daþniausiai vienos ar abiejø galûniø) treniravimas yra veiksmingesnis nei áprastas submaksimalaus krûvio lygio (70 80 proc. maksimalaus krûvio) (12, 21). Kiti autoriai nurodo gerà ávairaus intensyvumo (50, 70, 80 proc. maksimalaus krûvio) periodiniø fiziniø treniruoèiø efektyvumà ligoniams, sergantiems ðirdies nepakankamumu (22, 23). Nëra pagrástø duomenø, ar namø treniravimo programos yra tokios pat saugios kaip ir treniravimas ligoninëje, taèiau A. J. S. Coats ir kiti (4) pirmà kartà metais nurodë teigiamà treniravimo namuose naudà pacientams, sergantiems ðirdies nepakankamumu. Dabar akcentuojamas programø derinimas, t. y. treniravimo ligoninëje, po to namuose privalumai tà patvirtina ir mûsø atlikti tyrimai. Iðvados 1. Echokardiografiniø rodikliø dinamika rodo palankø kompleksinës reabilitacijos priemoniø poveiká sistolinei kairiojo ðirdies skilvelio funkcijai: iðstûmimo frakcijai ir sienø judesio indeksui, taip pat kairiojo prieðirdþio dydþio bei kairiojo skilvelio sienø storio regresijai. 2. Remiantis spiroergometrijos tyrimo duomenimis, galima teigti, jog adekvaèiø reabilitaciniø priemoniø parinkimas efektyviai pagerina ðirdies ir kraujagysliø sistemos bûklæ tai rodo krûvio trukmës bei pasisavinamo deguonies tûrio anaerobinio slenksèio metu rodikliai. 3. Atsiþvelgiant á ðirdies nepakankamumo gydymo perspektyvas, be ðiuolaikinio medikamentinio ir nemedikamentinio gydymo priemoniø didelá dëmesá reikëtø skirti ilgalaikëms fizinio treniravimo programoms. Left ventricular remodeling in ischemic heart disease patients with signs and symptoms of chronic heart failure: an impact of the long-term exercise training Donatas Vasiliauskas, Auðra Kavoliûnienë 1, Lina Jasiukevièienë, Vytautas Griþas, Jolanta Marcinkevièienë, Rasa Raugalienë, Lina Leimonienë, Vida Tumynienë Institute of Cardiology, 1 Department of Cardiology, Kaunas University of Medicine, Lithuania Key words: ischemic heart disease; chronic heart failure; rehabilitation; secondary prevention. Summary. Our study aimed at determining the effects of long-term exercise training on cardiorespiratory function and left ventricular remodeling in ischemic heart disease patients with the evidence of chronic heart failure, who had undergone a successful coronary angioplasty. One hundred thirty-five patients were entered into one-year study: 70 patients were assigned to the long-term exercise training group, and the remaining 65 persons to the control group. All the patients were subjected to ergospirometry and echocardiography at study entry and at 6 and 12 months. At the outset, both groups showed no significant difference (P>0.05) in terms of ergospirometry findings. However, after 6 months, the rehabilitation group demonstrated significant changes (P<0.05) in exercise time, double product, RQ, AT VO 2, VE/VO 2, while the control group displayed no significant changes. After 12 months, the patients of rehabilitation group showed further increase in exercise time (from 5.6±1.9 min to 6.5±2.1 min) and AT VO 2 (from 17.3±7.2 ml/kg/min to 20.8±5.4 ml/kg/min) indices

10 974 Donatas Vasiliauskas, Auðra Kavoliûnienë, Lina Jasiukevièienë ir kt. (P<0.05). Those of double product and VE/VO 2 decreased slightly when compared with findings at 6 months. RQ remained virtually at the same level, but significantly differed from the corresponding indices at the outset. Echocardiography performed at the entry and at 6 and 12 months revealed significant changes in systolic left ventricular function among the patients of rehabilitation group: wall movement index, ejection fraction as well as the left atrial long axis and left ventricular wall thickness. Echocardiographic changes indicate a positive impact of complex rehabilitative measures on systolic left ventricular function as evidenced by the ejection fraction and wall movement index values, as well as by regression of left ventricular wall thickness and left atrial long axis. Ergospirometry findings allow us to propose that the adequate choice of rehabilitative tools favorably affects the cardiovascular system, and this is reflected in exercise time and AT VO 2 indices. Correspondence to V. Griþas, Institute of Cardiology, Kaunas University of Medicine, Sukilëliø 17, Kaunas, Lithuania. vytautasgri@gmail.com Literatûra 1. Previtali M. Myocardial viability in ischaemic heart disease: new directions and perspectives. Ital Heart J 201;2: Schachinger V, Zeiher AM. Coronary microcirculation. Pathophysiology, clinical relevance and importance for regenerative therapy. Herz 2005;30: Þaliûnas R, Babarskienë RM, Kavoliûnienë A, Ðlapikienë B, Lukðienë D, Ðlapikas R, et al. Mirðtamumas pasireiðkus lëtiniam ðirdies nepakankamumui po persirgto Q bangos miokardo infarkto. (Lethal outcomes in patients with symptomatic heart failure developed after Q-wave myocardial infarction.) Medicina (Kaunas) 2004;40: Coats AJS, Adamopoulos S, Meyer TE, Conway J, Sleight P. Effects of physical training in chronic heart failure. Lancet 1990;335: Clark A, Volterrani M, Swan JW, Hue D, Hooper J, Coats AJ. Leg blood flow, metabolism and exercise capacity in chronic stable heart failure. Int J Cardiol 1996;55: Zelis R, Sinoway LI, Musch TI, Davis D, Just H. Regional blood flow in congestive heart failure: concept of compensatory mechanisms with short and long time constants. Am J Cardiol 1988;62:2E-8E. 7. Karèiauskaitë D, Grybauskienë R, Grybauskas P, Janënaitë J. B tipo natriuretinio peptido ir kitø miokardo paþeidimo þymenø reikðmë nustatant kairiojo skilvelio remodeliavimàsi po pirmojo miokardo infarkto. (Brain natriuretic peptide and other cardiac markers in predicting left ventricular remodeling in patients with the first myocardial infarction.) Medicina (Kaunas) 2004;40: Kellerman JJ, Shemesh J, Fisman EZ, Steinmetz A, Ben-Ari E, Drory Y et al. Arm exercise training in the rehabilitation of patients with impaired left ventricular function and heart failure. Cardiology 1990;77: Coats AJS, Adamopoulos S, Rdaelli A, McCance A, Meyer TE, Bernardi L, et al. Controlled trial of physical training in chronic heart failure: exercise performance, hemodynamics, ventilation and autonomic function. Circulation 1992;85: Adamopoulos S, Ponikowski P, Cerquetani E, Piepoli M, Rosano G, Sleight P, et al. Circadian pattern of heart rate variability in chronic heart failure patients. Eur Heart J 1995;16: Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Pyrcaro A. Effects of exercise training on left ventricular filling at rest and during exercise in patients with ischemic cardiomyopathy and severe left ventricular systolic dysfunction. Am Heart J 1996; 132: Straipsnis gautas , priimtas Received 8 March 2006, accepted 12 October Demopoulos L, Bijou R, Fergus I, Jones M, Strom J, LeJemtel TH. Exercise training in patients with severe congestive heart failure: enhancing peak aerobic capacity while minimizing the increase in ventricular wall stress. J Am Coll Cardiol 1997; 29: Matsumoto A, Hirata Y, Momomura S, Suzuki E, Yokoyama I, Sata M, et al. Effects of exercise on plasma level of brain natriuretic peptide in congestive heart failure with and without left ventricular dysfunction. Am Heart J 1995;129: Weber KT, Janicki JS. Cardiopulmonary exercise testing for evaluation of chronic cardiac failure. Am J Cardiol 1985;55: 22A-31A. 15. Myers J, Gianrossi R, Schwitter J, Wagner D, Dubach P. Effect of exercise oxygen uptake kinetics in patients with reduced ventricular function. Chest 2001;120: Francis DP, Shamim W, Davies LC, Piepoli MF, Ponikowski P, Anker SD, et al. Cardiopulmonary exercise testing for prognosis in chronic heart failure: continuous and independent prognostic value from VE/VCO(2) slope and peak VO(2). Eur Heart J 2000;21: Giannuzzi P, Tavazzi L, Temporelli PL, Corra U, Imparato A, Gattone M, et al. Long-term physical training and left ventricular remodeling after anterior myocardial infarction: results of the exercise in anterior myocardial infarction: results of the exercise in anterior myocardial infarction (EAMI) trial. EAMI study group. J Am Coll Cardiol 1993;22: Dubach P, Myers J, Dziekan G, Goebbels U, Reinhart W, Muller P, et al. Effect of exercise training on myocardial remodeling in patients with reduced left ventricular function after myocardial infarction. Circulation 1997;95: Meyer K, Schwaibold M, Westbrook S, Beneke R, Hajric R, Lehmann M, et al. Effects of exercise training and activity restriction on 6-minute walking test performance in patients with chronic heart failure. Am Heart J 1997;133: Keteyian SJ, Levine AB, Brawner CA, Kataoka T, Rogers FJ, Schairer JR, et al. Exercise training in patients with heart failure. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996; 124: Belardinelli R, Georgiou D, Scocco V, Barstow TJ, Purcaro A. Low intensity exercise training in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1995;26: Meyer K, Samek L, Schwaibold M, Westbrook S, Hajric R, Lehmann M, et al. Physical responses to different modes of interval exercise in patients with chronic heart failure-application to exercise training. Eur Heart J 1996;17: Oikawa K, Koike A, Itoh H. Clinical application of exercise testing in heart failure. Nippon Rinsho 2003;61: