Hipertenzivna urgentna stanja. Anafilaktički šok. Akutna asfiksija.

Transcription

1 Hipertenzivna urgentna stanja. Anafilaktički šok. Akutna asfiksija. Ilija Srdanović Ilija Andrijević Srđan Gavrilović

2 HIPERTENZIVNA URGENTNA STANJA

3

4

5 HIPERTENZIJA KLASIFIKACIJA: Normalne vrednosti < 120/80 mm Hg Prehipertenzija (SBP) mm Hg ili (DBP) mm Hg Stadijum 1 hipertenzije: SBP mm Hg ili DBP mm Hg Stadijum 2 hipertenzije: SBP 160 mm Hg or DBP.100 JNC VII

6 JNC-8 Recommendations In patients >60 years of age, start medications at blood pressure of >150/90mm Hg and treat to goal of <150/90mm Hg In patients >60 years of age, treatment does not need to be adjusted if achieved blood pressure is lower than goal and well-tolerated James PA et al. JAMA 2014;311:

7 Podela hipertenzije Esencijana ili primarna HTN Više od 90% bolesnika sa HTN Uzrok nepoznat Etiologija je multifaktorijelna kombinacija genetskih i faktora okruženja Sekundarna HTN definisan uzrok Primarno neurološkim oboljenjima (povećen intrakranijalni pritisak [ICP]) Oboljenja bubrega (glomerulonephritis, polycystic kidney disease, chronic pyelonephritis) Vaskularni poremećaji (coarctation of the aorta, renal artery stenosis) Endokrini poremećaji (Cushing s syndrome [increased cortisol], Conn syndrome [increased aldosterone], pheochromocytoma [increased catecholamines], thyroid disorders Hipertenzija u trudnoći, preeclampsia and eclampsia Hipertenzija u sleep apnea sindromu

8 EPIDEMIOLOGIJA HIPERTENZIJE Hipertenzija je prisutna u oko 30-40% odrasle populacije razvijenog sveta Učestalost hipertenzije raste sa staršću populacije Pretpostavka je da će 55-godišnji normotenzivne muškarac, imati 90% životnu šansu da razvije hipertenziju u daljem životu. Lečenje hipertezije ima značajan uticaj na mortalite i morbiditet, sa smanjenjem učestalosti moždanog udara ha 35%, za oko 20% srčanog udara i za oko 50% verovatnoće smanjena učestalost srčane slabosti.. Pretpostavljeno je da se sa smanjenjem SBP za oko12 mm Hg unutar 10 godina, kod boloesnika sa stadijumom I hipertenzije, koji ima još nelki faktor rizika, može prevenirati smrtni ishod na 10 godišnjem nivou za svakog 11. bolesnika.

9 HIPERTENZIVNA URGENTNA STANJA 1. Hipertenzivne emergencije stanja koja dovode do oštećenja ciljnih organa, poznatija KAO HIPERTENZIVNE KRIZA 2. Hipertenzivne urgencije povišen krvni pritisak obično sa dijastolnim >115mmHg) ali bez simptoma i znakova oštećenja ciljnih organa. 3. Prolazna-tranzirorna hipertenzija često udružene sa bolovima razčličitih lokalizacija, prekidom uzimanja alkohola ili alkoholnog abuzsa, kao i u ishemijskom moždanom udaru. Hipertenzija u ovim situacijama uglavnom ne zahteva primennu medikamentne terapije.

10 Hypertensive Emergency According to the Joint National Committee on Hypertension Report Severely elevated blood pressure with signs and symptoms of acute end organ damage Requires hospitalization Requires parenteral medication

11 Hypertensive Urgency Severely elevated blood pressure without signs and symptoms of acute end organ damage Can be managed as an outpatient Can be managed with oral medications

12 Klasifikacija i lečenje hipertenzivnih urgencija ne zasniva se samo na vrednostima krvnog pritiska, jer se simptomi i znaci hipertenzivne krize mogu javiti i na relativno niskim vrednostima krvnog pritiska od svega 160/90 mmhg, kao što je to moguće primetiti u pre-eklampsija ehcefolpatiji!

13 Patofiziologija Sudden increase in Systemic Vascular Resistance Mechanical Stress with endothelial injury, increased permeability, Coag/Plt activation, fibrin deposition BP 1) Fibrinoid necrosis 2) Ischemia 3) Activation of RAA 4) Proinflammatory cytokines

14 Vaughan and Delanty Lancet 2000; 356:411

15

16 Etiologija? Nejasno, ali neki možda: ACE DD genotip Odsustvo b i g podjedinice of ENaC Povišen nivo adrenomedulina* Povišen nivo natriuretskog peptida* Abnormalnosti u markerima oksidativnog stresa i markerima endotelne disfunkcije* *Normalni nakon efektivne terapije BP

17 HIPERTENZIVNA EMERGENCIJA - HIPERTENZIVNA KRIZA Stanje značajno povišenog krvnog pritiska, sa naglim-akutnim zatajivanjem ciljnih organa Može da se manifestuje kao: hipertenzivna encefalopatija ishemijski i hemoragijski inzult subarahnoidalno krvarenje (SAH) cerebrovaskualrni događaj (CVA) akutni infarkt miokarda (AMI) kongestivno srčano popuštanje (CHF) disekcija aorte akutna bubrežna insuficijencija (ARF) preeklampsija/eklampsija

18 SIMPTOMATOLOGIJA HIPERTENZIVNE KRIZE CENTRALNA SIMPTOMATOLGIJA: Glavobolja, letargija, vrtoglavica, konfuzija, fokalni neurološki defiiciti, parestezije, poremćaji vida. Nelečena hipetenzivna kriza dovodi i di konvulzija, slepila i kome. KARDIOLOŠKA SIPTOMATOLOGIJA: Bolovi u grudima, bolovi u leđima, nedostatak vazduha, gušenje. SIMPTOMATOLOGIJA ABI: Smanjenje produkcije urina, mučnina, povraćanje, generalizovani grčevi, slabost...

19 Prag BP Ne postoji specifičan prag za BP kad se javljaju hipertenzivne krize Ali, disfunkcija organa je retka sa dijastolnim BPs < 130 mm Hg Brzina porasta BP može biti važnija Encefalopatija će se javiti pri nižim BP kod trudnica i kod dece

20 FIZIKALNI PREGLED OBAVEZNO PITATI: trenutak nastanka simptoma, i dužinu trajanja TRAŽITI SIMPTOME: Bolove u grudima, znake dispnee, srčane slabodsti, poremećaja vida, govora, parestezije TRAŽITI ZNAKE: Srčane slabosti, disekcije aorte, neurološke ispade, papiloedem, bubrežne kolike i šumove na arterijama IZVRŠITI TESTIRANJA: rukovođeno pre svega pogođenim organskim sistemom: - CT endokranijuma - Rtg PLUĆA I SRCA. - EKG i Tn I - biohemijski pregled krvi i urina

21 Hypertensive Emergency CNS - encephalopathy, intracranial Damage hemorrhage, Grade 3-4 retinopathy Heart - CHF, MI, angina Kidneys - acute kidney injury, microscopic hematuria Vasculatur Vasculature - e aortic dissection, eclampsia

22 Inicijalna evaluacija Fokusirana anamneza Od kad je prisutna hipertenzija? Kako je kontrolisana? Kojim lekovima? Adherentnost antihipertenzivnoj terapiji? Poslednja doza antihipertenzivnog leka?

23 Inicijalna evaluacija Lična anamneza Recreational Drugs Amphetamines Cocaine Phencyclidine

24 Inicijalna evaluacija Proveriti BP na OBE ruke Koristiti manžetnu odgovarajuće veličine Premala manžetna lažno diže merene vrednosti BP kod gojaznih pacijenata

25 Inicijalna evaluacija Pregled za end-organ damage Vaskularne bolesti Proveriti pulseve na svim ekstremitetima Auskultacija renalnih arterija zbog ev. šuma Kardiopulmonalne Pukoti (CHF) Šumovi ili gallops

26 Neurološki pregled Inicijalna evaluacija Hipertenzivna encefalopatija promena mentalnog statusa, mučnina, povraćanje, grčevi Lateralizacija nije uobičajena i ukazuje na ev. cerebrovaskularni događaj Očni pregled (retina) Lost art Keith-Wagener-Barker Classification

27 Lab Testovi EKG LVH, znaci ishemije, infarkta Testovi bubrežne funkcije (i urin) Povišena urea, kreatinin, proteinurija, hematurija KKS RTG plućni edem, luk aorte, uvećane srčane siluete

28 Aortna disekcija? Lab Testovi Posumnjati kod jakog razdirućeg bola u grudima, nejednakih pulseva, proširenog medijastinuma CT grudnog koša sa kontrastom ili MRI Edem pluća/chf EHO srca Diferentovati sistolnu disfunkciju, dijastolnu disfunkciju, mitralnu regurgitataciju

29 LEČENJE HIPERTENZIVNE KRIZE Smestiti bolesnika u JIL - Obezbediti disajne puteve i lečiti respiratornu slabost - Bolesniku omogućiti odmor - Monitorisati vitalne znake Inicijalna stabilizacija lekovima

30 Lečenje Hypertenzivne emergencije Parenteralni lekovi Cilj - Smanjiti dijastolni BP za 10-15% ili do 110 mm Hg za period od minuta

31 Koliko brzo? Cerebral Blood Flow Autoregulation Cerebral Blood constant: kod normotenzivnih MAP: mm Hg hronično hipertenzivni MAP: do mm Hg Autoregulacija je takođe poremećena kod starijih i kod pacijenata sa cerebrovaskularnim oboljenjem

32

33 Opšte pravilo: Koliko brzo? Smanjiti MAP za 20% u prvom satu Uvek pod stalnim monitoringom

34 Gde? Lečenje ICU sa stalnim monitoringom Teški slučaevi - intra-arterial BP monitoring Koji IV lekovi? Zavisi od situacije..

35 Beta blockers Labetolol Esmolol Preferred Agents Calcium Entry blocker Nicardipine Dopamine-1 receptor agonist Fenoldapam Vasodilators - nitroprusside/nitroglucerin

36 Tretman hipertenzivne encefalopatije: Pažljivo spuštanje krvnog pritiska do maksimalno 25% od inicijalne vrednosti u prvom satu Lekovi koji dolaze u obzir za lećenje hipertenzivne encefalopatije treba da imaju sledeće poželjne efekte, koje treba kombinovati po potrebi: - Intravensko davanje, sa dobrom kontrolom titracije - brz početak dejstva - kratko vreme polueliminacije Lekovi koji zadovoljavaju ove zahteve - nicardipine, - labetalol, - esmolol Lečenje IMU, HMU i SAH

37 Tretman hipertenzijom izazvane/pogoršane srčane slabosti : Lekovi koji zadovoljavaju ove zahteve - i.v. nitroglicein, - diuretici - kiseonik - mehanička ventilacija. Tretman hipertenzijom izazvane ABI: Lekovi koji zadovoljavaju ove zahteve - i.v. Fenolfdopam dopamin 1 receptorski antagonista - nicardipin - labetalol

38 Tretman preeklampsije: Lekovi koji zadovoljavaju ove zahteve - Hydralazine: 5 to 10 mg i.v. Svakih 20 min do željenog efekta, do max doza 30 mg. - Labetalol: 20 mg i.v. ponavljati 40 mg unutar 10 min, a ako nema efakta onda 80 mg svakih 10 min., sa max. 300 mg. - Nifedipine: 10 mg oralno svakih 15 do 30 min., maksimalno 3 doze. rezultat. - Na- nitroprusside: ovaj lek je izbor ukoliko prethodni nisu dali željeni Kontraindikovani antihipertenzivi: ACE inhibitori diuretici!!!

39

40

41

42 Lečenje Hipertenzivne urgencije Oralni lekovi Cilj postepeno smanjenje BP za h

43 HIPERTENZIJA URGENTNA STANJA - 2 Najveći deo NE! Dali je potrebno lečiti asimptomatične bolesnike sa povišenim krvnim pritiskom? Ustanovljeno je da je značajna broj bolesnika u ED sa BP >160 mmhg neće pri narednim pregledima imati povišene vrednosit krvnog pritiska. Ukoliko se lekar odluči da ipak primeni tretman, to treba da bude tiazidni diuretik, ukoliko bolesnik nema bubrežno ili srčano oboljenje u istom aktu. Za pacijenta sa SBP <180 mm Hg ili DBP <110 mm Hg, razmotriti potrebu uvođenja antihipertenzivnog leka. Pacijenti sa SBP >200 mm Hg ili DBP >120 mm Hg bi trebali da dobiju antihipertenzivnu terapiju shodno opštem i specifičnom zdravstvenom statusu.

44 HIPERTENZIJA URGENTNA STANJA - 3 Mogući uzroci tranzitorne hipertenzije -HTN. Uznemirenost, bol, korišćenje nekih droga (npr., cocaine, amphetamines, phencyclidine [PCP], or lysergicacid diethylamide [LSD]), preterana upotreba lekova koji sadrže simptatikomimetike, alkoholizam akutni i hronični, kao i prestanak uzimanja alkohola) Određene vrste hrane, koje sadrže velike kolićine tiramina, mogu uzrokovati tranziotornu hipertenziju. Takođe kombinacija tiraminom bogate hrane sa nekim lekovima takođe mogu pogoršati stanje, kao npr. Inhibitori monoamino oksidaze(maoi) MAOI, u kombinaciji sa lekovima i drogama, takođe mogu izazvati teške forme hipertenzije (npr., meperidine, tricyclic antidepressants [TCAs], efedrin i aamphetamines).

45 Terapija hipertenzivnih urgencija 2/3. (a) Budite sigurni da je hipertenzija, vršite češće merenja i saznajte da nije tranzitorna i tretirajte doprinoseće faktore, poput otklanjanja bola i sl. (b) Ukoliko je hipertenzija postojana po potrebi primeniti oralne lekove za redukciju krvnog pritiska, čiji će cilj biti normalizacija krvnog pritiska u roku od više od 24 sata (c) Cilj je postepeno sniziti krvni pritisak kroz sata, sa redukcijom dijastolnog pritiska na ispod 100 mmhg Mogući izbor medikamenata: - ACE inhibitor e.g. Captopril - Long acting calcium channel blockers - Beta blockers za povećanje efikasnosti ovih medikamenata može se dodati diuretik u terapiju

46 PORUKE ZA PONETI Gde rasporediti-smestiti bolesnika-pacijenta? 1. Hipertenzivne emergencije HIPERTENZIVNA KRIZA smestiti sve bolesnike u jedinicu intezivne nege 2. Hipertenzivne urgencije Opservirati u PTS ED 4-6 sati da bi se osigurali da KP pada. Ukoliko ne padnu na zadovoljavajuće vrednosti hospitalizovati. Ukoliko padne incijalno ponovoiti testiranja za 24 sasta. Važne napomene 1. Lečiti pacijenta, a ne vrednosti krvnog pritiska. 2. Više štete se bolesniku može naneti sa naglim smanjenjem povišenog krvnog pritiska, nego ga uopšte ne lečiti! 3. Uvek imati na umu da je hipertenzivna urgencija, bez oštećenja ciljnih organa možda tranzitorna hipertenzija, uzrokovana reverzibilnim uzrokom i da ćepovoljno reagovati otklanjanjem istog, a bez specifične antihipertenzivne terapije.

47 Messerli N Engl J Med 1995;

48 Messerli N Engl J Med 1995;

49 Anafilaksa

50 Šta je anafilaksa? Anafilaksa je teška, životno - ugrožavajuća, generalizovana ili sistemska hipersenzitivna reakcija Ona se karakteriše brzim razvijanjem životno ugrožavajućim simptomima vezanim za disanje ili cirkulaciju Problemi su obično praćeni sa promenama na koži i mukozi.

51 Šta je anafilaksa? Akutna sistemska alergijska reakcija Nastaje kao rezultat ponovnog kontakta sa antigenom koji dovodi do posredovanog odgovora sa IgE antitelima Obično je reakcija izazavana uobičajenim proteinom iz okruženja koji je inicijalno neškodljiv To je tip I hipersenzitivnosti

52

53 Patofiziologija

54

55 Anafilaksa

56 Aktivacija mastocita

57

58 Patofiziologija Generalizovana vazodilatacija Povećana propustljivost kapilara sa smanjenjem krvne plazme Hipovolemija Pad krvnog pritiska Smanjenje minutnog volumena srca Serotonin, histamin, bradikinin

59 Trigeri anafilakse Česti Hrana Insekti Lekovi Retki Latex Vežbanje (sa ili bez hrane) Hladna temperatura Imunizacija (retko) Neidentifikovano (idiopatsko) 1.6

60 Kada je teška anafilaksa, smrt nastupa: min nakon uzimanja hrane; min nakon ujeda insekta; 5 min nakon ordiniranja intravenskog medikamenta!!!

61 Oko 30,000 poseta urgentnim centrima svake godine Dovodi do smrti svake godine; mnogi od umrlih su deca Više ljudi umre od alergije na hranu nego prilikom ujeda insekta ili nakon dobijanja leka

62 Simptomi i znaci teške alergijske reakcije Respiratorni trakt: svrab, suzenje očiju, kijanje, kašalj, peckanje u ustima, svrab ili otok usta ili grla, otežano disanje, nedostatak daha, vizing, astma, GI trakt: Koža: Abdominalni grčevi, muka, povraćanje, dijareja Koprivnjača, ekcem, svrab i osip.

63 Simptomi teške alergijske reakcije Kardiovaskularni sistem: Pad krvnog pritiska, gubitak svesti, omaglice, šok, smrt.

64 Pristup pacijentu Koristiti ABCDE pristup u cilju prepoznavanja i tretmana anafilakse.

65 Adrenalin Adrenalin treba da se ordinira kod svih pacijenata sa životno ugrožavajućim oblikom anafilakse. Intramuskularni (IM) put davanja je najbolji način ordiniranja.

66 Intravenski adrenalin treba biti ordiniran samo od strane osoba koja imaju iskustva u davanju vazopresora Ordinirati najviše koncentracije kiseonika koristeći maske sa kiseoničkim rezervoarima. Ordinirati IV kristaloidne rastvore fluid challenge (20 ml/ kg) kod dece ili ml kod odraslih i monitorisati odgovor i dodati još ako treba (TA?). Druga terapija (steroidi, antihistaminici). Ako dođe do srčanog zastoja započeti CPR Ponekad je potrebna i prolongirana reanimacija

67 Preporuke

68

69

70

71

72 ANTIŠOK TERAPIJA I PRIBOR Adrenalin, 3 ampule Antihistaminik za i.v. primenu, 3 ampule ( Npr. Synopen ) Kortikosteroid u velikim količinama ( Npr. Metilprednizolon za i.v. primenu a 125 i 250 mg ) Noradrenalin, 3 ampule Aminofilin, 5 ampula za i.v. primenu Infuzioni rastvori: 3-5 boca, fiziološkkog rastvora NaCl ili 5% glukoza Tri sistema za davanje infuzije, 5 braunila i bebi sistema Po 5 sterilinih špriceva od 2,5,10 ccm, uz desetak igala Esmarhova manžetna, Merač pritiska

73 There are two brands of adrenaline autoinjectors EpiPen and Anapen Junior devices (150µg) za decu 10 do 20 kg (~1-5 godina) EpiPen Jr Anapen Jr Higher dose devices (300µg) za decu preko 20 kg (stariji od ~5 godina) i odrasle EpiPen Anapen

74 How to give EpiPen with orange needle end and blue safety release

75

76 ASFIKSIJA

77 άσφύξ ς asphyxia asphyxia asphyxie asffissia асфиксия bez pulsa (u)gušenje

78 Faze respiratornog ciklusa Ventilacija Distribucija Difuzija Perfuzija

79 Do asfiksije dovodi: 1. Smanjena koncentracija kiseonika ( zatvorene prostorije sa puno ljudi, neadekvatno sagorevanje, potonule podmornice, kesoni, zatrpani u rudnicima, jamama...,deca koja se u igri sakrivaju u ormane, škrinje iz kojih ne mogu lako izaći) 2. Kada je kiseonik istisnut nekim drugim inače neotrovnim gasom: azotanoksemična asfiksija 3. Visinska bolest: na visini od oko 8500metara pritisak kiseonika odgovara koncentraciji od oko 6% pod normalnim pritiskom. Gubitak svesti nastupa posle 2.5 min. Na visini od m koncentracije je 7% koncentracije kod normalnog pritiska i smrt nastupa za min 4. Mehanička okluzija i nosnog i usnog otvora 5. Spazam laringsa: zadesno zalogaj, pohlepno i brzo gutanje,smejanje za vreme jela, iznenađenje ili strah, alkoholisanost, anafilaksija, mehaničkim utiskivanjem raznih predmeta u usta i grlo

80 Začarani krug asfiksije Asfiksija Pad koncentracije O2 Smanjena oksigenacija u plućima Dilatacija kapilara Smanjen protok krohz plućnu cirkulaciju Staza u kapilarima Smanjeno vraćanje krvi u srce Uvećanje kapilara Staza krvi u organima

81 Trijas asfiksije Kongestija & Edemi Cijanoza Petehijalna krvarenja

82 CLINICAL EFFECTS OF ASPHYXIA Asphyxia Decreased oxygen tension and reduced Hb Sphincter relaxation Capillary endothelium damage Voiding of urine, stools, semen Cyanosis Increased capillary permeability Tardieu s spots Unconsciousne ss Pulmonary edema Capillary rupture Loss of muscle power Capillary stasis and engorgement Increased intracapillary pressure

83 Stadijumi mehaničke anoksije ili nasilne asfiksije (1) Stadijum forsiranog disanja: - Zbog stimulacije respiratornog centra. - Klinička slika: DISPNEA (2) Stadijum konvulzija: - Zbog cerebralne iritacije. - Klinička slika: KONVULZIJE, CIJANOZA, HIPERTENZIJA, GUBITAK SVESTI, SUŽENE ZENICE. (3) Stadijum paralize: - Klinička slika: GUBITAK SVESTI, MLITAVI MIŠIĆI I GUBITAK REFLEKSA, DUBOKA CIJANOZA, RAŠIRENE ZENICE, NEPRAVILNO DISANJE (Cheyne- Stokes). **Smrt nastupa za oko 5 minuta...

84 Davljenje hranom: Heimlich Maneuver Utopljenje: Bezbedno izvući žrtvu iz vode Trovanje gasom: Izvući žrtvu na svež vazduh, samo ukoliko je sigurno Evakuisati ostale iz istog okruženja Sufokacija Otkloniti sve što blokira disajni put (plastične kese npr) Strangulacija Otkloniti objekat kojim se davi Astmatičan napad Pomoći žrvti da sedne uspravno i pomoći da uzme lekove Za sve žrtve asfiksije: Raskomotiti odeću, naročito u predelu vrata A B C PROVERA