Ghidul privind prevenţia, diagnosticul, şi tratamentul endocarditei infecţioase (versiunea nouă 2009)

Transcription

1 European Heart Journal (2009) 30, doi: /eurheartj/ehp285 GHIDURILE ESC Ghidul privind prevenţia, diagnosticul, şi tratamentul endocarditei infecţioase (versiunea nouă 2009) Grupul operativ pentru Prevenţia, Diagnosticul şi Tratamentul Endocarditei Infecţioase a Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) Aprobat de către Societatea de Microbiologie Clinică şi Boli Infecţioase (ESCMID) şi de către Societatea de Chemoterapie (ISC) pentru Infecţii şi Cancer Autori/Membrii grupului operativ: Gilbert Habib (Chairperson) (Franţa)*, Bruno Hoen (Franţa), Pilar Tornos (Spania), Franck Thuny (Franţa), Bernard Prendergast (Marea Britanie), Isidre Vilacosta (Spania), Philippe Moreillon (Elveţia), Manuel de Jesus Antunes (Portugalia), Ulf Thilen (Suedia), John Lekakis (Grecia), Maria Lengyel (Ungaria), Ludwig Müller (Austria), Christoph K. Naber (Germania), Petros Nihoyannopoulos (Marea Britanie), Anton Moritz (Germania), Jose Luis Zamorano (Spania) Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Chairperson) (Franţa), Angelo Auricchio (Elveţia), Jeroen Bax (Olanda), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Franţa), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Franţa), Richard Hobbs (Marea Britanie), Peter Kearney (Irlanda), Theresa McDonagh (Marea Britanie), Keith McGregor (Franţa), Bogdan A. Popescu (România), Zeljko Reiner (Croaţia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Panos Vardas (Grecia), Petr Widimsky (Cehia) Revizuitori: Alec Vahanian (CPG Review Coordinator) (Franţa), Rio Aguilar (Spania), Maria Grazia Bongiorni (Italy), Michael Borger (Germania), Eric Butchart (Marea Britanie), Nicolas Danchin (Franţa), Francois Delahaye (Franţa), Raimund Erbel (Germania), Damian Franzen (Germany), Kate Gould (Marea Britanie), Roger Hall (Marea Britanie), Christian Hassager (Denemarca), Keld Kjeldsen (Denmarca), Richard McManus (Marea Britanie), José M. Miró (Spania), Ales Mokracek (Cehia), Raphael Rosenhek (Austria), José A. San Román Calvar (Spania), Petar Seferovic (Serbia), Christine Selton-Suty (Franţa), Miguel Sousa Uva (Portugalia), Rita Trinchero (Italia), Guy van Camp (Belgia) Declaraţiile tuturor autorilor şi revizuitorilor sunt disponibile pe situl ESC: *Adresa pentru corespondenta: Gilbert Habib, Service de Cardiologie, CHU La Timone, Bd Jean Moulin, Marseille, France. Tel: , gilbert.habib@free.fr Conţinutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal şi educaţional. Nu este autorizată utilizarea comercială. Nici o parte a ghidurilor ESC nu poate fi tradusa sau reprodusa sub nici o formă fără permisiunea scrisă a ESC. Permisiunea poate fi obţinută pe baza prezentării unei cereri scrise la Oxford University Press, editorul European Heart Journal şi părţii autorizate să se ocupe de astfel de permisiuni în numele ESC. Declaraţie. Ghidurile ESC reprezintă punctul de vedere al ESC şi au fost realizate după o analiză atentă a dovezilor disponibile în momentul în care au fost scrise. Medicii sunt încurajati să le ia pe deplin în considerare atunci când îşi exercită judecata lor clinică. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individuală a profesioniştilor din domeniul sănătăţii de a lua decizii adecvate în circumstanţe individuale în consultarea pacienţilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele şi reglementările aplicabile la medicamente şi dispozitive în momentul prescripţiei. Societatea Europeana de Cardiologie Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.

2 2 Ghidurile ESC Cuprins A. Preambul... 3 B. Justificare / scopul revizuirii problemei... 4 C. Epidemiologie... 4 O epidemiologie în schimbare... 4 Incidenţa endocarditei infecţioasă... 5 Tipuri de endocardită infecţioasă... 5 Microbiologie... 6 D. Fiziopatologie... 7 Endoteliul valvular... 7 Bacteriemia tranzitorie... 8 Agenţi patogeni microbieni şi mijloace de apărare ale gazdei... 8 E. Măsurile preventive... 8 Elementele care au justificat utilizarea de antibiotice pentru profilaxia endocarditei infecţioase în recomandările anterioare ESC... 8 Motivele care justifică revizuirea ghidurilor ESC anterioare... 8 Principiile noilor ghiduri ESC... 9 Limitele şi consecinţele noilor ghiduri ESC F. Diagnostic Caracteristici clinice Ecocardiografie Diagnostic microbiologic Criterii de diagnostic şi limitele lor G. Evaluarea prognosticului la internare H. Terapia antimicrobiana: principii şi metode Principii generale Streptococii sensibili la Peniciline orale şi streptococii de grup D Streptococii rezistenţi la Penicilină orală şi streptococii de grup D Streptococcus pneumoniae, streptococi beta-hemolitici (Grupele A, B, C şi G) Varianta de streptococi nutriţionali Staphylococcus aureus şi stafilococi coagulazo-negativi Stafilococi meticilino-rezistenţi şi vancomicină rezistenţi Enterococcus spp Bacteriile Gram-negative Endocardită infecţioasă cu hemoculturi negative Infecţia cu fungi Terapia empirică Tratmentul antibiotic parenterală pentru endocardita infecţioasă, în ambulator I. Complicaţiile şi indicaţiile pentru intervenţia chirurgicală în endocardita infecţioasă pe valva nativă a inimii stângi Partea 1. Indicaţii şi momentul optim de intervenţie chirurgicală Insuficienţă cardiacă Infecţia necontrolată Profilaxia embolismului sistemic Partea 2. Principiile, metodele şi rezultatele imediate ale intervenţiei chirurgicale Managementul pre şi peri-operator Tehnici de abordare chirurgicală Mortalitatea, morbiditatea operatorie şi complicaţiile postoperatorii J. Alte complicaţii ale endocarditei infecţioase Partea 1. Complicaţii neurologice, tratamentul antitrombotic Complicaţii neurologice Terapia antitrombotică Partea 2. Alte complicaţii (anevrisme infecţioase, insuficienţă renală acută, complicaţii reumatismale, abcesul splenic, miocardita, pericardita) Anevrismul infecţios Insuficienţa renală acută (IRA) Complicaţii reumatice Abcesele splenice Miocardita, pericardita K. Rezultatele după externare şi prognosticul pe termen lung Recurenţa: recidive şi reinfecţii Insuficienţa cardiacă şi necesitatea de intervenţii chirurgicale valvulare Mortalitatea pe termen lung Urmărirea L. Situaţii particulare Partea 1. Endocardita pe proteza valvulară Definiţie şi fiziopatologie Diagnostic Prognostic şi tratament Partea 2. EI pe stimulatoare cardiace şi defibrilatoare implantabile Definiţii şi fiziopatologia infecţiilor dispozitivelor cardiace Diagnostic Tratament Partea 3. Endocardita infecţioasă a inimii drepte Diagnostic şi complicaţii Prognostic şi tratament Partea 4. Endocardita infecţioasă în bolile cardiace congenitale Partea 5. Endocardita infecţioasă la vârstnici Partea 6. Endocardita infecţioasă în timpul sarcinii M. Referinţe Abrevieri şi acronime EIHN endocardita infecţioasă cu hemoculturi negative DC-ul dispozitive cardiace EIDC endocardită infecţioasă şi dispozitivele cardiace BCC boli cardiace congenitale SCN stafilococi coagulazo-negativi CT tomografia computerizată ELISA enzimă legată de testul immuno-sorbent IC insuficienţă cardiacă AI anevrism infecţios DCI defibrilator cardioverter implantabil CIE colaborare internaţională în domeniul endocarditei EI endocardită infecţioasă ADIV abuzul de droguri intravenoase IDL infecţia dispozitivelor locale CMB concentraţia minimă bactericidă CMI concentraţia minimă inhibitorie RMN rezonanţă magnetică nucleară SAMR stafilococul auriu meticilino-rezistent SAMS stafilococul auriu meticilino-sensibil ETNB endocardita trombotică non-bacterienă EVN endocardita pe valva nativă TAPA tratamentul antibiotic parenteral ambulator PLP proteine de legare plasmatice PCR reacţia în lanţ a polimerazei PET tomografie cu emisie de pozitroni PPM proteine plachetare microbicide SCP stimulatorul cardiac permanent EPV endocardita pe proteza valvulară ETE ecocardiografie transesofagiană ETT ecocardiografie transtoracică SASIV stafilococul auriu cu sensibilitate intermediară la vancomicină

3 3 Ghidurile ESC A. Preambul Ghidurile şi documentele de consens al experţilor sintetizează şi evaluează toate informaţiile disponibile în prezent pe un anumit domeniu, cu scopul de a ajuta medicii în selectarea celor mai bune strategii pentru fiecare pacient care suferă de o afecţiune dată, luând în considerare impactul asupra rezultatelor, precum şi raportul risc / beneficiu al mijloacelor speciale de diagnostic sau terapeutice. Ghidurile nu sunt înlocuitori pentru cărţile de specialitate. Implicaţiile juridice ale ghidurilor medicale au fost discutate anterior. Un mare număr de ghiduri şi documente de consens al experţilor au fost emise în ultimii ani de către Societatea Europeană de Cardiologie (ESC), precum şi de alte societaţi şi organizaţii. Din cauza impactului privind regulile de bună practică medicală, au foat stabilite criterii de calitate pentru dezvoltarea ghidurilor cu scopul de a face toate deciziile transparente pentru utilizator. Recomandările pentru formularea şi emiterea ghidurilor ESC şi documentelor de consens ale experţilor pot fi găsite pe site-ul ESC ( guidelines/rules). Pe scurt, experţii în domeniu realizează o amplă revizuire a informaţiilor publicate, de management şi / sau de prevenire a bolilor, o evaluare critică a diagnosticului şi a procedurilor terapeutice inclusiv evaluarea raportului risc / beneficiu. Estimările rezultatelor privind sănătatea, pentru societăţile mari sunt incluse, în cazul în care există date. Nivelul de evidenţă şi clasa de indicaţie a unui tratament particular sunt opţiuni ce sunt cântărite şi clasificate în funcţie de scale predefinite, aşa cum sunt prezentate în tabelele 1 şi 2. Grupurile de experţi au furnizat informaţii care ar putea fi percepute ca surse reale sau potenţiale de conflicte de interese. Aceste informaţii sunt păstrate în dosar la European Heart House, sediul central al ESC. Orice modificare care poate apărea pe parcursul perioadei de scris trebuie să fie notificată ESC. Grupul de lucru a primit întregul sprijin financiar din partea ESC şi a fost dezvoltat fără nicio implicare a industriilor farmaceutice, dispozitivelor sau chirurgicale. Comitetul ESC pentru ghiduri de practică (CGP) supraveghează şi coordonează elaborarea de noi ghiduri şi de documente de consens ale experţilor, produse de grupuri operative, grupuri sau consilii de experţi. Comitetul este, de asemenea, responsabil pentru procesul de avizare a acestor ghiduri şi a documentelor de consens al experţilor sau declaraţii. Odată ce documentul a fost finalizat şi aprobat de către toţi experţii implicaţi în Grupul de lucru, este prezentat specialiştilor din afară pentru revizuire. Documentul este revizuit şi în cele din urmă aprobat de CGP şi ulterior publicat. După publicare, răspândirea mesajului este de importanţă capitală. Versiuni de buzunar şi asistent digital personal (ADP)-descărcabile sunt utile în clinică. Unele studii au arătat că utilizatorii ştiu de existenţa ghidurilor, dar nu le pun în practică. Astfel, programele de punere în practică pentru noi ghiduri formează o componentă importantă a răspândirii informaţiei. Reuniunile sunt organizate de către ESC şi îndreptate spre membrii societăţilor naţionale şi liderii de opinie din Europa. Reuniuni de punere în aplicare pot fi, de asemenea, întreprinse la nivel naţional o dată ce ghidurile au fost aprobate de ESC, precum şi traduse în limba naţională. Programe de implementare sunt necesare, deoarece acestea au arătat că evoluţia bolii poate fi influenţată favorabil prin aplicarea aprofundată a recomandărilor clinice. Clase de recomandări Clasa I Clasa II Clasa IIa Clasa IIb Clasa III Tabelul 1: Clase de recomandări Definiţie Dovezi şi/sau acord general cu privire la faptul că un anume tratament sau o anume procedură este benefică, utilă şi eficientă Dovezi conflictuale şi/sau divergenţe de opinii cu privire la utilitatea/ eficienţa tratamentului sau procedurii urmate. Ponderea dovezilor/opiniei este în favoarea utilităţii/eficienţei. Utilitatea/eficienţa nu este foarte bine stabilită cu ajutorul dovezilor/opiniilor. Dovezi sau acord general cu privire la faptul că tratamentul sau procedura urmată nu este utilă/eficientă, şi, în unele cazuri, poate fi chiar dăunătoare.

4 4 Ghidurile ESC Nivel de Dovezi A Nivel de Dovezi B Nivel de Dovezi C Tabelul 2: Nivelul dovezilor Date obţinute din multiplele studii clinice randomizate sau metaanalize. Date derivate dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii nerandomizate de amploare. Consens de opinii al specialiştilor şi/sau studii la scară mică, studii retrospective, evidenţe. Astfel, sarcina de a scrie ghiduri sau documente de consens ale experţilor acoperă nu numai integrarea celor mai recente cercetări, dar şi crearea de instrumente educaţionale şi punerea în aplicare a programelor pentru recomandări. Bucla între cercetarea clinică, scrierea de ghiduri şi implementarea lor în practica clinică poate fi completată numai în cazul în care sunt efectuate anchete şi registre pentru a verifica dacă practica de zi cu zi este în conformitate cu ceea ce se recomandă în ghiduri. Aceste anchete şi registre fac posibilă, de asemenea, evaluarea impactului punerii în aplicare a ghidurilor privind evoluţia pacientului. Ghidurile şi recomandările ar trebui să ajute medicii sa ia decizii în practica lor de zi cu zi.cu toate acestea, hotărârea finală în ceea ce priveşte îngrijirea pacientului trebuie să fie luată de către medic. B. Justificare / scopul revizuirii Endocardita infecţioasă (EI) este o boală specială din cel puţin trei motive: În primul rând, nici incidenţa, nici mortalitatea bolii n-au scăzut în ultimii 30 de ani 1, în ciuda progreselor majore în procedurile de diagnostic şi tratament, această boală are încă un prognostic precar şi o mortalitate ridicată. În doilea rând, EI nu este o boală uniformă, se prezintă într-o varietate de forme, în funcţie de manifestările clinice iniţiale, bolile cardiace de fond (dacă există), microorganismul implicat, prezenţa sau absenţa unor complicaţii şi caracteristicile pacientului. Din acest motiv, EI necesită o abordare interdisciplinara, ce implică medicii generalisti, cardiologi, chirurgi, microbiologi, specialişti în boli infecţioase şi în mod frecvent şi alţi specialişti, inclusiv neurologi, neurochirurgi, radiologi şi morfopatologi 2. În al treilea rând, ghidurile se bazează adesea pe opiniile experţilor din cauza incidenţei scăzute a bolii, lipsi studiilor randomizate şi numărului limitat de metaanalize 3,4. Mai multe motive justifică decizia de a actualiza ghidurile publicate în EI este în mod clar o boală care evoluează, cu schimbări în profilul microbiologic, cu o incidenţă mai mare a cazurilor asociate cu asistenţa medicală, la pacienţii vârstnici şi la pacienţi cu dispozitive sau proteze intracardiace. În schimb, cazurile legate de bolile reumatismale au devenit mai puţin frecvente în ţările industrializate. În plus, mai multe ghiduri naţionale şi internaţionale noi sau lucrări de ultimă oră au fost publicate în ultimii ani Din păcate, concluziile lor nu sunt uniforme, în special în domeniul profilaxiei, unde au fost formulate recomandări contradictorii 3,4,6,8 13. În mod cert, un obiectiv pentru următorii câţiva ani va fi încercarea de a armoniza aceste recomandări. Principalul obiectiv al Grupului de Lucru prezent a fost de a oferi recomandări clare şi simple, asistând furnizorii de asistenţă medicală în luarea deciziilor clinice. Aceste recomandări au fost obţinute prin consensul experţilor după revizuirea aprofundată a literaturii disponibile. A fost folosit un sistem de scor bazat pe clasa de indicaţie şi nivelul de evidenţă. C. Epidemiologie O epidemiologie în schimbare Profilul epidemiologic al EI s-a schimbat în mod substanţial în ultimii ani, în special în ţarile industrializate 1. Cunoscută drept o boală a adultului tânăr cu afectare valvulară bine definită anterior (mai ales reumatismală), EI afectează acum din ce în ce mai mult pacienţii vârstnici adesea ca urmare a procedurilor medicale efectuate la pacienţii fără boala valvulară cunoscută 14 sau la purtătorii de proteze valvulare 15. O analiză recentă sistematică a 15 investigaţii populaţionale însumând 2371 de cazuri de EI din şapte ţări dezvoltate (Danemarca, Franţa, Italia, Olanda, Suedia, Marea Britanie şi SUA) a demonstrat o inci-

5 5 Ghidurile ESC denţă în creştere a EI asociată valvelor protetice, o creştere a incidenţei la cei care au prolaps de valvă mitrală ca boală de fond şi o scădere la cei cu boli valvulare cu substrat reumatismal. 16 Au apărut noi factori predispozanţi pentru EI - protezele valvulare, scleroza valvulară degenerativă, abuzul de droguri intravenoase- asociate cu utilizarea pe scară largă a procedurilor invazive cu risc de bacteriemie 17. O analiză centralizată a 3784 episoade de EI, a demonstrat că streptococi orali au trecut în plan secund, cedând primul loc stafilococilor, recunoscuţi în prezent drept cauza principală a EI 1. Totuşi, această schimbare de la EI predominant streptococică la EI predominant stafilococică poate fi parţial datorată modului de recrutare din centrele specializate, din moment ce această tendinţă nu este evidentă în sondajele epidemiologice populaţionale privind EI 18. În ţările în curs de dezvoltare, modelele clasice persistă. În Tunisia, de exemplu, cele mai multe cazuri de EI se dezvoltă la pacienţii cu boli valvulare reumatismale, predominând streptococii şi până la 50% pot fi asociate cu hemoculturi negative 19. În alte ţări africane a fost subliniată, de asemenea, o încărcătură mare a febrei reumatice, a valvulopatiilor reumatismale şi a EI. În plus, s-au observat variaţii geografice semnificative. Cea mai mare creştere a ratei de EI stafilococice a fost raportată în SUA 21, unde hemodializa cronică, diabetul zaharat şi dispozitivele intravasculare sunt trei factori principali asociaţi cu dezvoltarea endocarditei cu Staphylococcus aureus 21,22. În alte ţări, principalul factor predispozant pentru EI cu S. aureus este abuzul de droguri intravenoase 23. Incidenţa endocarditei infecţioase Incidenţa EI variază de la o ţară la alta, fiind de aproximativ 3-10 episoade/ persoane pe an. 14, Acest lucru poate reflecta mai degrabă diferenţe metodologice între studii decât o variaţie adevărată. De notat că în aceste studii incidenţa EI a fost foarte scăzuta la pacienţii tineri, dar a crescut dramatic cu vârsta, incidenţa maximă fiind de 14,5 episoade/ persoane pe an la pacienţii între 70 şi 80 de ani. În toate studiile epidemiologice asupra EI, raportul între incidenţa EI la sexul masculin faţă de sexul feminin este > 2:1, deşi această proporţie mai mare de bărbaţi este mai puţin înţeleasă. În plus, pacienţii de sex feminin au un prognostic mai prost şi suferă intervenţii chirurgicale valvulare cu o frecvenţă mai redusă decât pacienţii 27 de sex masculin. Tipuri de endocardită infecţioasă EI trebuie considerată ca o serie de situaţii clinice care sunt uneori foarte diferite unele de altele. În încercarea de a se evita confuzia, următoarele patru categorii de EI trebuie diferenţiate, în funcţie de sediul infecţiei şi de prezenţa sau absenţa materialului străin intracardiac: EI a inimii stângi pe valva nativă, EI a inimii stângi pe proteză valvulară, EI a inimii drepte şi EI asociată dispozitivelor intracardiace (aceasta din urmă incluzând EI asociată cu prezenţa unui stimulator cardiac sau defibrilator implantabil cu sau fără implicare valvulară) (tabelul 3). În ceea ce priveşte modalitatea de dobândire a EI, următoarele situaţii pot fi identificate: EI comunitară, EI asociată cu serviciile de sănătate (nosocomiale şi non-nosocomiale) şi EI la utilizatorii de droguri intravenoase (IVDAs).

6 6 Ghidurile ESC Tabelul 3: Clasificări şi definiţii ale endocarditei infecţioase Clasificarea EI după localizarea infecţiei şi după prezenţa/absenţa materialului străin intracardiac -EI a inimii stângi pe valvă nativă -EI a inimii stângi pe proteză valvulară (EPV) -EPV precoce: < 1 an de implantul valvei -EPV tardiva: > 1 an de la implantul valvei -EI a inimii drepte -EI asociată dispozitivelor intracardiace ( pacemaker; defibrilator- cardioconvertor) Clasificarea EI după modalitatea de dobândire a infecţiei 22 -EI asociată cu asistenta medicala -EI nosocomială EI care se dezvoltă la pacieţii spitalizaţi mai mult de 48 de ore anterior debutului semnelor/simptomelor de EI. -EI non-nosocomială Debutul semnelor/simptomelor de EI la mai puţin de 48 de ore de la internare la un pacient cu contact cu serviciile de sănătate: 1) Asistenţa medicală la domiciliu sau terapie intravenoasă, hemodializă sau chimioterapie intravenoasă cu < 30 de zile înaintea debutului EI, sau 2) spitalizat întrun spital de urgenţa cu < 90 de zile înaintea debutului EI, sau 3) rezidenţii din sanatorii sau unităţi de îngrijire pe termen lung. -EI dobandită în Debutul semnelor/simptomelor de EI < 48 de ore după admisie comunitate la un pacient care nu întruneşte criteriile pentru infecţia asociată cu serviciile de asistenţă medicală. -EI asociată consu- EI la utilizatorii activi de droguri iv fară o sursă alternativă de mului de droguri iv. Infecţie. EI activă: -EI cu persistenţa febrei şi culturi pozitive, sau -Morfologie inflamatorie activă intraoperator, sau -Pacient aflat încă sub terapie antibiotică, sau -EI activă evidenţiată la examenul histopatologic. Recurenţa EI: -Recădere Repetarea episodului de EI cauzată de acelaşi microorganism la mai puţin de 6 luni de la episodul iniţial. -Reinfecţie Infecţia cu un microorganism diferit. Repetarea episoduluide EI cu acelaşi microorganism la mai mult de 6 luni de la episodul iniţial. Microbiologie Potrivit constatărilor microbiologice, următoarele categorii de EI au fost propuse: 1. EI cu hemoculturi pozitive. Aceasta este cea mai importantă categorie, reprezentând 85% din toate EI. Microorganisme incriminate sunt cel mai adesea stafilococi, streptococi şi enterococci 28. a. Endocardita infecţioasă cauzată de streptococi şi enterococi. Streptococii orali (anterior cunoscuţi sub denumirea de viridans ) formează un grup mixt de microorganisme, care cuprinde specii precum: S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans şi Gemella morbilorum. Microorganisme din acest grup sunt aproape întotdeauna sensibile la penicilină. Membrii grupului S. milleri" sau "S. anginosus" (S. anginosus, S. Intermedius şi S. Constellatus) trebuie distinşi, deoarece aceştia au tendinţa de a forma abcese şi de a cauza infecţii hematogene

7 7 Ghidurile ESC diseminate, care necesită adesea o durată mai mare a tratamentului cu antibiotice. De asemenea, streptococii «defectivi» varianţi nutriţionali, recent reclasificaţi în alte specii (Abiotrophia şi Granulicatella), ar trebui să fie, de asemenea, distinşi, deoarece aceştia sunt adesea rezistenţi la penicilină [concentraţia minimă bactericidă (CMB) este mult mai mare decât concentraţia minimă inhibitorie (CMI)]. Grupul D de streptococi formeaza complexul "Streptococcus bovis / Streptococcus equinus», incluzând specii comensale ale tractului digestiv uman şi au fost până de curând încadraţi sub numele de Streptococcus bovis. Ei sunt de obicei sensibili la penicilină G, ca şi streptococi orali. Printre enterococi, E. faecalis, E. faecium şi, întro mai mică măsură, E.durans, sunt cele trei specii care cauzează EI. b. Endocardita infecţioasă stafilococică În mod tradiţional, EI stafilococică pe valvă nativă se datorează S. aureus, care este cel mai adesea sensibil la oxacilină, cel puţin în EI comunitară. În schimb, EI stafilococică pe proteză valvulară este mai frecvent cauzată de stafilococi coagulazo-negativi (SCN) rezistenţi la oxacilină. Cu toate acestea, într-un studiu prospectiv recent incluzând 1779 de cazuri de EI din 16 ţări, S. aureus a fost cauza cea mai frecventă de EI în general, dar şi de EI pe proteză valvulară (22). SCN pot provoca şi EI pe valvă nativă mai ales S. lugdunensis, care evoluează foarte agresiv din punct de vedere clinic. 2. Endocardita infecţioasă cu hemoculturi negative din cauza unui tratament antibiotic anterior Această situaţie apare la pacienţii care au primit antibiotice pentru febră neexplicată înainte de prelevarea de hemoculturi şi la care diagnosticul de EI nu a fost luat în considerare; de obicei diagnosticul este considerat în cele din urmă datorită episoadelor febrile recidivante după întreruperea antibioticelor. Hemoculturile pot rămâne negative pentru mai multe zile după întreruperea tratamentului cu antibiotice. Microorganismelor etiologice sunt cel mai adesea streptococci orali sau SCN. 3. Endocardita infecţioasă frecvent asociată cu hemoculturi negative Se datorează de obicei microorganismelor cu dezvoltare insidioasă, cum ar fi streptococii varianţi nutriţionali, bacilii gram negativi din grupul HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, şi K denitrificans), Brucella şi fungi. 4. Endocardita infecţioasă constant asociată cu hemoculturi negative Este cauzată de bacterii intracelulare, cum ar fi: Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia şi după cum s-a demonstrat recent, Tropheryma whipplei, agentul etiologic al bolii Whipple 32. În general, acestea reprezintă până la 5% din EI. Diagnosticul în astfel de cazuri se bazează pe teste serologice, pe culturi celulare sau amplificare genică. D. Fiziopatologie Endoteliul valvular Endoteliul valvular normal este rezistent la colonizarea şi infecţia cu bacterii circulante. Cu toate acestea, discontinuitaţile mecanice ale endoteliului duc la expunerea matricei proteice subiacente, la producţia de factor tisular, depunerea de fibrină şi trombocite ca parte a unui proces normal de vindecare. Astfel, endocardita trombotică non-bacteriană (ETNB) facilitează aderenţa bacteriană şi infecţia. Injuria endotelială poate rezulta din leziuni mecanice (provocate de fluxul de sânge turbulent, electrozi sau catetere), inflamaţie (ca în cardita reumatismală) sau modificări degenerative la persoanele în vârstă, care sunt asociate cu inflamaţie, microulceraţii şi microtrombi. Leziunile degenerative valvulare sunt detectate prin ecocardiografie la până la 50% din pacienţii asimptomatici cu vârsta peste 60 de ani 33, şi într-o proporţie similară la pacienţii vârstnici cu EI. Acest lucru ar putea contribui la riscul crescut de EI la vârstnici. Inflamaţia endoteliala în absenţa leziunilor valvulare poate, de asemenea, produce EI. Inflamaţia locală induce expresia integrinelor din familia B1 pe suprafaţa celulelor endoteliale (antigene foarte tardive). Integrinele sunt proteine transmembranare care pot conecta determinanţii extracelulari cu citoscheletul celular. Integrinele din familia B1 leagă fibronectina circulantă pe suprafaţa endotelială, în timp ce S. aureus şi alti agenţi patogeni ai EI prezintă pe suprafaţa lor proteine de legare pentru fibronectină. Astfel, atunci când celulele endoteliale activate leagă fibronectina, oferă o suprafaţă aderentă pentru stafilococii circulanţi. Odată aderat, S. aureus declanşează internalizarea activă în celule endoteliale valvulare, unde fie poate persista, rezistând astfel la mecanismele de apărarea ale gazdei şi la antibiotice, fie se

8 8 Ghidurile ESC multiplică şi se răspândeşte în alte organe la distanţă 34. Astfel, există cel puţin două scenarii pentru infecţia valvulară primară: unul care implică o injurie endotelială, favorizând infecţia cu majoritatea tipurilor de microorganisme şi unul care apare pe endoteliul intact, EI fiind cauzată în această situaţie de S. aureus şi alţi potenţiali patogeni intracelulari. Bacteriemia tranzitorie Rolul bacteriemiei a fost studiat la animalele cu endocardita trombotică non-bacteriană indusă de cateter. Atât magnitudinea bacteriemiei, cât şi capacitatea agentului patogen de a se ataşa pe endoteliul valvular deteriorat sunt importante 35. De notat că bacteriemia nu se produce numai după proceduri invazive, ci şi ca o consecinţă a masticaţiei şi periajului dentar. Bacteriemia spontană are concentraţie scăzută şi durata scurtă [1-100 unităţi formatoare de colonii (UFC) / ml de sânge pentru <10 mi], dar incidenţa ei crescută poate explica de ce cele mai multe cazuri de EI nu sunt corelate cu proceduri invazive 26, 36. Agenţii patogeni microbieni şi mijloacele de apărare ale gazdei Agenţii patogeni clasici ai EI (S. aureus, Streptococcus spp. şi. Enterococcus spp.) au în comun abilitatea de a adera la endoteliul valvular deteriorat, de a declanşa activitatea locală procoagulantă şi de a genera vegetaţii infectate în care aceştia supravieţuiesc 37. Bacteriile sunt echipate cu numeroşi determinanţi de suprafaţă care mediază aderarea la moleculele matricei extracelulare ale gazdei prezente pe valvele deteriorate (de exemplu, fibrinogen, fibronectină, proteine trombocitare) şi declanşează asfel activarea trombocitelor. După colonizare, bacteriile trebuie să se sustragă mijloacelor de apărare ale gazdei. Bacteriile gram-pozitive sunt rezistente la acţiunea complementului. Cu toate acestea, ele pot să fie ţinta proteinelor bactericide plachetare (PBP), care sunt produse de trombocitele activate şi care distrug membranele plasmatice bacteriene. Bacteriile obţinute de la pacienţii cu EI sunt rezistente la acţiunea bactericidă a PBP, în timp ce bacterii similare obţinute de la pacienţi cu alte tipuri de infecţii sunt susceptibile 38. Astfel, rezistenţa la acţiunea bactericidă a PBP este o caracteristică tipică a agenţilor etiologici ai EI. E. Măsuri preventive Dovezi care au justificat antibioterapia pentru profilaxia endocarditei infecţioase în recomandările ESC anterioare Principiul profilaxiei EI a fost dezvoltat pe baza studiilor observaţionale de la începutul secolului al XX-lea 39. Ipoteza principală se bazează pe presupunerea că bacteriemia după procedurile medicale poate cauza EI, în special la pacienţii cu factori predispozanţi şi că antibioterapia profilactică poate preveni EI la aceşti pacienţi prin reducerea la minimum sau prevenirea bacteriemiei sau prin modificarea proprietăţilor bacteriene care să conducă la scăderea capacitătii de adeziune bacteriană pe suprafaţa endotelială. Recomandările pentru profilaxia EI se bazează în parte pe rezultatele studiilor pe animale, care arată că antibioticele ar putea împiedica dezvoltarea EI experimentale după inoculare bacteriană 40. Motive care justifică revizuirea ghidurilor ESC anterioare În cadrul acestor ghiduri, scopul Grupului de Lucru este de a evita generalizarea utilizării antibioticelor la toţi pacienţii cu risc supuşi unor proceduri intervenţionale, limitând profilaxia doar la pacienţii cu cel mai mare risc. Principalele motive care justifică revizuirea recomandărilor anterioare sunt următoarele: 1. Incidenţa bacteriemiei după procedurile dentare şi în timpul activităţilor zilnice de rutină Incidenţa raportată a bacteriemiei tranzitorii după proceduri dentare este foarte variabilă şi oscilând de la 10 la 100% 41. Acest lucru poate fi rezultatul diferitelor metode de analiză şi proceduri de eşantionare şi aceste rezultate trebuie interpretate cu prudenţă. Incidenţa după alte tipuri de proceduri medicale este chiar mai puţin bine stabilită. În contrast, bacteriemia tranzitorie este raportată frecvent în contextul activităţilor zilnice de rutină, cum ar fi periajul dentar, folosirea aţei dentare, sau masticaţia 42,43. Prin urmare, pare plauzibil că o mare parte din bacteriemiile cauzatoare de EI ar putea deriva din aceste activităţi zilnice de rutină. În plus, la pacienţii cu sănătate dentară precară, bacteriemia poate fi independentă de procedurile dentare şi ratele de bacteriemie postprocedurala sunt mai mari în acest grup. Aceste constatări subliniază importanţa igienei orale adecvate şi a controalelor stomatologice periodice pentru a preveni EI 44.

9 9 Ghidurile ESC 2. Riscurile şi beneficiile profilaxiei Următoarele considerente sunt critice cu privire la ipoteza că profilaxia antibiotică poate preveni eficient EI la pacienţii care prezintă un risc crescut de EI în cursul vieţii: a) Un risc crescut de EI în cursul vieţii nu este o măsură ideală a magnitudinii beneficiului unui pacient de pe urma profilaxiei cu antibiotice pentru diferite proceduri. Un parametru mai bun este cel al riscului de EI legat de procedură, care variază de la 1: de proceduri stomatologice în populaţia generală la 1: la pacienţii cu EI anterioară 45,46. Aceste estimări demonstrează că un număr mare de pacienţi vor necesită tratament pentru a preveni un singur caz de EI. b) La majoritatea pacienţilor nu poate fi identicată nicio procedură care să preceadă debutul clinic al EI 26. Chiar dacă eficacitatea şi complianţa sunt de aproximativ 100%, această observaţie conduce la două concluzii: (i) profilaxia poate proteja numai o mică parte din pacienţi 47 ;) şi (ii) bacteriemia care provoacă EI la majoritatea pacienţilor pare a deriva din altă sursă. c) administrarea antibioticelor implică un risc mic de anafilaxie. Cu toate acestea, niciun caz de anafilaxie letală nu a fost raportat în literatură după administrarea de amoxicilină orală pentru profilaxia EI 48. d) Utilizarea pe scară largă şi inadecvată a antibioticelor poate duce la apariţia de microorganisme rezistente. Totuşi, măsura în care utilizarea antiobioticelor pentru profilaxia EI ar putea fi implicată în problema generală a rezistenţei la antibiotic este necunoscută Lipsa dovezilor ştiinţifice ale eficacităţii profilaxiei în endocardita infecţioasă Studiile cu privire la eficacitatea profilaxiei antibiotice menită să prevină sau să reducă bacteriemia la om după proceduri dentare sunt contradictorii 49,50 şi până în prezent nu există date care să demonstreze că reducerea duratei sau frecvenţei bacteriemiei după orice procedură medicală conduce la un risc redus de EI. În mod similar, nu există dovezi suficiente din studiile caz-control 36,51,52 pentru a susţine necesitatea profilaxiei EI. Chiar respectarea strictă a recomandărilor general acceptate pentru profilaxie ar putea avea un impact redus asupra numărului total de pacienţi cu EI în comunitate 52. În fine, conceptul în sine de eficacitate a antibioprofilaxiei nu a fost niciodată investigat în studii prospective randomizate controlate 53 şi ipotezele privind eficacitatea să se bazează pe opinii ale experţilor, date din experimentele pe animale, rapoarte de caz, studii privind aspecte izolate ale ipotezei şi studii observaţionale contradictorii. Ghiduri recente ale societăţilor cardiovasculare naţionale au reevaluat datele ştiinţifice existente în acest domeniu 6,9 11. Deşi recomandările individuale ale acestor comitete diferă în unele aspecte, s-au trasat în mod uniform şi independent patru concluzii: 1) datele existente nu susţin utilizarea extensivă a profilaxiei cu antibiotice recomandă în ghidurile anterioare. 2) profilaxia ar trebui să fie limitată la pacienţii cu cel mai mare risc (pacienţi cu cea mai mare incidenţă a EI şi / sau riscul cel mai mare de evoluţie nefavorabilă în caz de EI). 3) indicaţiile pentru profilaxia antibiotică a EI ar trebui să fie reduse în comparaţie cu recomandările anterioare. 4) igiena orală adecvată şi controalele stomatologice periodice sunt în mod special importante pentru prevenirea EI. Principiile noilor ghiduri ale ESC Deşi ghidurile recente au propus limitarea profilaxiei la pacienţii cu risc crescut de evoluţie nefavorabilă în caz de EI 6 sau chiar lipsa profilaxiei cu antibiotice la orice grup de pacienţi 12 Grupul de Lucru a decis: - să menţină principiul profilaxiei cu antibiotice în timpul procedurilor cu risc de dezvoltare a EI la pacienţii cu afecţiuni cardiace predispozante pentru EI, dar - de a limita indicaţiile acesteia la pacienţii cu cel mai mare risc de EI (Tabelul 4) care au fost supuşi procedurilor cu cel mai mare risc (tabelul 5). 1. Pacienţii cu cel mai mare risc de endocardită infecţioasă (Tabelul 4) În acest grup sunt incluse trei categorii de pacienţi: a) Pacienţii cu proteze valvulare sau cu materiale protetice folosite pentru repararea valvulară: aceşti pacienţi au un risc mai mare de EI, o mortalitate mai mare prin EI şi dezvoltă mai frecvent complicaţii decât pacienţii cu valve native infectaţi cu acelaşi patogen 54,55.

10 10 Ghidurile ESC b) Pacienţii cu EI în antecedente: au un risc mai mare de noi episoade de EI, un risc mai mare de mortalitate şi o incidenţă mai mare a complicaţiilor decât la pacienţii cu un prim episod de EI 56, 57. c) Pacienţii cu boli cardiace congenitale (BCC), în special cei cu malformaţii cianotice complexe ale inimii şi cei care au şunturilor postoperatorii paliative, conducte sau alte proteze 58,59. După repararea chirurgicală fără defecte reziduale, Grupul de Lucru recomandă profilaxie pentru primele 6 luni după procedură până la endotelizarea materialelor protetice. Deşi ghidurile AHA recomandă profilaxia la recipienţii de transplant cardiac care dezvoltă valvulopatie cardiacă 6, acest lucru nu este susţinut de dovezi puternice. În plus, deşi riscul unui prognostic prost este mare atunci când EI apare la pacienţii cu transplant, probabilitatea de EI cu origine dentară este extrem de redusă la aceşti pacienţi 60. Grupul de Lucru al ESC nu recomandă profilaxia în astfel de situaţii. Profilaxia nu este recomandată pentru nicio altă formă de boală pe valvă nativă (inclusiv condiţiile cele mai frecvent identificate: bicuspidia aortică, prolapsul de valva mitrală şi stenoza aortică cu valve calcare). Tabelul 4: Afecţiuni cardiace cu cel mai înalt risc de endocardită infecţioasă pentru care profilaxia este recomandată atunci când se realizează o procedură cu risc crescut. Recomandările profilaxiei Clasa(a) Nivelul(b) Profilaxia antibiotică trebuie sa fie considerată la pacienţii cu cel mai înalt risc de EI: IIa C 1. Pacienţi cu proteză valvulară sau material protetic folosit pentru repararea valvulară cardiacă. 2. Pacienţi cu EI în antecedente. 3.Pacienţi cu boli cardiace congenitale a) boli cardiace congenitale cianogene, necorectate chirurgical sau cu defecte reziduale, sunturi paleative sau conducte. b) boli congenitale cardiace cu corectie totala prin implantarea percutană sau chirurgicală de material prostetic, timp de pana la 6 luni după procedură. c) când un defect rezidual persistă la locul de implantare percutana sau chirurgicală a unui material protetic sau dispozitiv intracardiac. Profilaxia antibiotică nu mai este recomandată în alte boli valvulare sau boli cardiace III C congenitale (a) clasa de indicaţie (b) nivelul de evidenţă 2. Procedurile cu cel mai înalt risc (tabelul 5) a. Procedurile dentare Procedurile la risc implică manipularea gingivală sau a regiunii periapicale sau perforarea ale mucoasei orale (inclusiv scalarea şi intervenţii pe canal). Profilaxia trebuie facută doar în cazul pacienţilor din tabelul 4 supuşi oricărei astfel de proceduri şi nu este recomandată în alte situaţii. Principalele ţinte pentru profilaxia cu antibiotice la aceşti pacienţi sunt streptococi orali. Tabelul 6 rezumă principalele regimuri antibiotice recomandate înainte de procedurile stomatologice. Impactul rezistenţei în creşterea acestor agenţi patogeni faţă de eficacitatea profilaxiei antibiotice este neclară. Fluoroquinolonele şi glicopeptidele nu sunt recomandate datorită eficacităţii lor neclare şi potenţialului de inducţie a rezistenţei. b.alte proceduri la risc Nu există dovezi convingătoare că bacteriemia care rezultă din proceduri la nivelul tractului respirator, gastro-intestinal sau genitorurinar, proceduri dermatologice sau musculo-scheletice poate cauza EI. Astfel, profilaxia nu este recomandată pacienţilor supuşi acestor proceduri.

11 11 Ghidurile ESC Tabelul 5: Recomandări pentru profilaxia endocarditei infecţioase la pacienţii cu cel mai înalt risc în funcţie de tipul de procedură la risc Recomandări pentru profilaxie Clasa(a) Nivel(b) A. Proceduri dentare: Profilaxia antibiotică trebuie considerată numai în cazul procedurilor dentare ce implică manipularea gingiei sau a regiunii periapicale sau perforaţii ale mucoasei orale. Profilaxia antibiotică nu este recomandată pentru injectarea de anestezic local în ţesut neinfectat, IIa III C C îndepartarea firelor de sutură, radiografii dentare, plasarea sau ajustarea protezelor dentare mobile sau a dispozitivelor ortodontice. Profilaxia nu este recomandată, de asemenea, pentru plombarea dinţilor sau după traumatisme la nivelul buzelor şi mucoasei orale B. Proceduri la nivelul tractului respirator *: Profilaxia antibiotică nu este recomandată în procedurile la nivelul tractului respirator, III C incluzând bronhoscopia sau laringoscopia, intubaţia transnazală sau endotraheală. C. Proceduri gastrointestinale sau urogenitale*: Profilaxia antibiotică nu este recomandată pentru gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie sau III C ecografia transesofagiană D. Pielea şi tesuturile moi*: Profilaxia antibiotică nu este recomandată pentru nicio procedură III C (a) clasa de recomandare (b) nivelul de evidenţă *pentru managementul când infecţia este prezentă, urmăriţi textul. i. Proceduri la nivelul tractului respirator Pacienţii cu condiţiile enumerate în tabelul 4, care sunt supuşi unei proceduri invazive la nivelul tractului respirator pentru a trata o infecţie constituită, de exemplu drenajul unui abces, ar trebui să primească un regim antibiotic care să conţină o penicilină antistafilococică sau o cefalosporină. Vancomicina trebuie administrată pacienţilor cu intoleranţă la beta-lactamine. Vancomicina sau un alt agent adecvat trebuie administrată dacă se cunoaşte sau se suspectează că infecţia este cauzată de o tulpină meticilin-rezistentă de S. aureus (MRSA). ii. Proceduri gastro-intestinale sau genito-urinare În cazul unei infecţii stabilite sau dacă tratamentul cu antibiotice este indicat pentru a preveni infecţia plăgii sau sepsisul asociat cu o procedură la nivelul tractului gastro-intestinal sau genito-urinar la pacienţii descrişi în tabelul 4, este rezonabil ca regimul antibiotic să includă un agent activ împotriva enterococilor, de exemplu, ampicilină, amoxicilină sau vancomicină. Vancomicina ar trebui să fie administrată numai pacienţilor cu intoleranţă la beta-lactamine. Dacă se suspectează sau se ştie că infecţia este cauzată de o tulpină rezistentă de Enterococcus, consultarea cu un specialist în boli infecţioase este recomandată. iii. Proceduri dermatologice sau musculo-scheletice Pentru pacienţii descrişi în tabelul 4 supuşi unor proceduri chirurgicale care implică pielea infectată (inclusiv abcesele orale), ţesut cutanat sau ţesut musculoscheletic este rezonabil ca regimul terapeutic să conţină un agent activ împotriva stafilococilor şi streptococilor beta-hemolitici, de exemplu o penicilină anti-stafilococică sau o cefalosporină. Vancomicina sau clindamicina pot fi utilizate la pacienţii cu intoleranţă la beta-lactamine. Dacă infecţia este cunoscută sau suspectată a fi cauzată de MRSA, vancomicina sau un alt agent adecvat trebuie administrat. iv. Piercing-ul şi tatuarea Aceste tendinţe sociale în creştere reprezintă un motiv de îngrijorare, în special pentru persoanele cu BCC care au o sensibilitatea crescută pentru dezvoltarea EI. Cazurile raportate de EI după piercing şi tatuare sunt în creştere 61, în special atunci când piercing-ul implică limba 62,63, deşi aceste publicări pot supraestima problema din moment ce milioane de oameni din întreaga lume suferă aceste proceduri, iar BCC reprezintă doar 1% din populaţia generală. În prezent nu sunt disponibile date despre: (a) incidenţa EI după astfel de

12 12 Ghidurile ESC proceduri şi (b) eficacitatea antibioticelor pentru prevenire. Educaţia pacienţilor cu risc de EI este primordială, iar piercing-ul şi tatuarea ar trebui descurajate. Dacă aceste proceduri sunt totuşi întreprinse, ar trebui să fie efectuate în condiţii sterile, desi profilaxia antibiotică nu este recomandată. Tabelul 6: Recomandări pentru profilaxia antibiotică în procedurile dentare cu risc Doza unică cu de minute înaintea procedurii Situaţia Antibioticul Adulţi Copii Fară alergie la penicilină sau ampicilină Amoxicilina sau ampicilina * 2 gr po/iv 50 mg/kg po/iv. Cu alergie la penicilină sau ampicilină. Clindamicina 600mg po/iv 20 mg/kg po/iv. Cefalosporinele nu se vor folosi la pacienţii cu anafilaxie, urticarie, sau angioedem după folosirea de penicilină sau ampicilină *Alternativ cefalexina 2 gr iv sau 50 mg/kg la copii, cefazolina/ ceftriaxona 1 gr iv sau 50 mg/kg la copii v. Chirurgia cardiacă sau vasculară La pacienţii supuşi implantării de proteze valvulare, proteze intravasculare sau alte materiale străine, profilaxia antibiotică perioperatorie trebuie considerată din cauza riscului crescut şi efectelor negative ale unei eventuale infecţii. Cele mai frecvente microorganisme care stau la baza infecţiilor precoce pe valve protetice (< 1 an după o intervenţie chirurgicală) sunt SCN şi S. aureus. Profilaxia ar trebui începută imediat înainte de procedură, repetată în cazul în care procedura este prelungită şi terminată la 48 de ore ulterior. Se recomandă ferm ca potenţialele surse dentare de sepsis să fie eliminate cu cel puţin 2 săptămâni înainte de implantarea unei proteze valvulare sau a altor materiale straine intracardiace sau intravasculare, cu excepţia situaţiilor în care procedura este o urgenţă. VI. Proceduri medicale care cauzează EI asociată cu asistenţa medicală. Ele reprezintă până la 30% din toate cazurile de EI şi se caracterizează printr-o incidenţă în creştere şi un prognostic sever, prin urmare, reprezintă o problemă de sănătate importantă 64. Deşi profilaxia antibiotică administrată înaintea majorităţii procedurilor invazive nu este recomandată de rutină, măsurile de asepsie în timpul inserţiei şi manipulării cateterelor venoase şi în timpul oricărei proceduri invazive sunt obligatorii pentru a reduce rata de infecţie. Limitele şi consecinţele noilor ghiduri ESC Grupul de lucru înţelege că aceste recomandări actualizate schimbă dramatic vechea practică bine cunoscută pentru medici, cardiologi, stomatologi, precum şi pacienţii lor. Din punct de vedere etic, medicii trebuie sa discute cu pacienţii lor despre beneficiile potenţiale şi efectele adverse ale profilaxiei antibiotice înainte de o decizie finală. Dupa informare şi discuţii, mulţi vor dori să continue cu profilaxia de rutină şi aceasta atitudine trebuie respectată. în plus, medicii pot avea motive întemeiate să se teamă de litigii în cazul renunţării la profilaxie 65, deşi în mod inutil, deoarece aderenţa la ghidurile recunoscute oferă o protecţie juridică robustă 66. În cele din urmă, recomandările actuale nu sunt bazate pe dovezi adecvate, ci reflectă un consens de opinii ale experţilor. Nici ghidurile anterioare, nici modificările propuse curent nu se bazează pe dovezi solide, asfel Grupul de lucru recomandă insistent evaluarea prospectivă în lumina acestor noi ghiduri pentru a evalua dacă reducerea utilizarii profilaxiei este asociată cu o schimbare a incidenţei EI. În rezumat, Grupul de lucru propune limitarea profilaxiei antibiotice la pacienţii cu cel mai mare risc de EI supuşi procedurilor stomatologice cu cel mai mare risc. Igiena orală adecvată şi controalele stomatologice periodice au un rol foarte important în reducerea riscului de EI. Măsurile de asepsie în timpul manipulării cateterelor venoase şi în timpul oricărei proceduri invazive sunt obligatorii pentru a reduce cazurile de EI asociată cu procedurile de asistenţă medicală. F. Diagnostic Caracteristici clinice Natura diversă şi profilul epidemiologic în evoluţie al EI face ca diagnosticul EI să fie o adevarată provo-

13 13 Ghidurile ESC care 67. Istoricul bolii este foarte variabil în funcţie de microorganismul cauzal, prezenţa sau absenţa bolii cardiace preexistente şi modul de prezentare. Astfel, EI ar trebui să fie suspectată într-o varietate de situaţii clinice (Tabelul 7). EI se poate prezenta ca o infecţie acută, rapid progresivă, dar şi ca o boală subacută sau cronică cu subfebrilitati şi simptome nespecifice care pot masca sau crea confuzii în evaluare iniţială. Pacienţii se adresează, prin urmare, unei varietăţi de specialişti care pot lua în considerare o gamă largă de diagnostice alternative, inclusiv infecţii cronice, afecţiuni reumatologice şi boli autoimune sau afecţiuni maligne. Implicarea precoce a unui cardiolog şi a unui specialist în boli infecţioase în ghidarea managementului este ferm recomandată. Până la 90% din pacienţi se prezintă pentru febră, deseori asociată cu simptome sistemice ca: frisoane, apetit scăzut şi pierderea în greutate. Suflurile cardiace sunt găsite în până la 85% dintre pacienţi. Semnele clasice ale EI pot fi încă întâlnite în ţările în curs de dezvoltare, deşi stigmatele periferice ale EI sunt din ce în ce mai puţin frecvente, în general pacienţii prezentându-se într-un stadiu incipient al bolii. Cu toate acestea, fenomenele vasculare şi imunologice, cum ar fi hemoragii în aşchie, petele Roth şi glomerulonefrita rămân comune, iar emboliile în creier, plămâni sau splină apar la 30% dintre pacienţi şi reprezintă frecvent modalitatea de prezentare 68. La un pacient febril, suspiciunea de diagnostic poate fi consolidată prin semne de laborator de infecţie, cum ar fi proteina C reactivă crescută sau viteza de sedimentare a hematiilor crescută, leucocitoza, anemia şi hematuria microscopică 3. Cu toate acestea, ele nu sunt specifice şi nu au fost integrate în criteriile curente de diagnostic 7. Prezentarea atipică este frecventă la persoanele în vârstă sau la pacienţii imunocompromişi 69, la care febra este mai puţin frecventă decât la tineri. Un indice înalt de suspiciune şi un prag scăzut de recomandare pentru investigaţii pentru a exclude EI sunt, prin urmare, esenţiale la aceste grupuri cu risc ridicat. EI trebuie suspectată în urmatoarele situaţii: Tabelul 7: Modalitaţile de prezentare clinică ale EI 1. Suflu nou de regurgitare valvulară. 2. Eveniment embolic de origine necunoscută. 3. Sepsis de origie necunoscută (în special dacă se asociaza cu un microorganism cauzator de EI) 3. Febră: cel mai frecvent semn de EI * EI trebuie suspectată dacă febra este asociată cu: a) material protetic intracardiac (de exemplu: valve protetice, pacemaker, defibrilator implantabil, petec/conduct chirurgical), b) EI în antecedente, c) boli valvulare preexistente sau boli cardiace congenitale, d) alte predispoziţii pentru EI (ex: imunosupresia, abuzul de droguri iv), e) predispoziţie şi intervenţie recentă cu bacteriemie asociată, f) semne de insuficienţă cardiacă congestivă, g) tulburare de conducere nou instalată. h) hemoculturi pozitive cu microorganisme tipice pentru EI sau serologie pozitivă pentru febră Q cronică (dovada microbiologică poate precede manifestările cardiace). i) fenomene imunologice sau vasculare: evenimente embolice, pete Roth, hemoragii în aschie, leziuni Janeway, noduli Osler. j) semne şi simptome neurologice focale sau nespecifice k) embolism pulmonar / infiltrate pulmonare (EI a inimii drepte). l) abcese periferice de cauza necunoscută (renale, splenice, cerebrale, vertebrale). * NB: Febra poate fi absentă la vârstnici, după tratament antibiotic,la pacienţii imunocompromişi şi în EI care implică organisme mai puţin virulente sau atipice.