THAM LUẬN CHỌN LỰA ĐẠI PHÂN TỬ XỬ TRÍ SỐC SOÁT XUAÁT HUYEÁT DENGUE. BSCKII. NGUYỄN MINH TiẾN BV NHI ÑOÀNG I

Transcription

1 THAM LUẬN CHỌN LỰA ĐẠI PHÂN TỬ XỬ TRÍ SỐC SOÁT XUAÁT HUYEÁT DENGUE BSCKII. NGUYỄN MINH TiẾN BV NHI ÑOÀNG I

2 I. Các nghiên cứu sử dụng cao phân tử trong sốc SXHD II. Chọn lựa dung dịch ĐPT trong xử trí sốc SXHD

3 I. Các nghiên cứu sử dụng cao phân tử trong sốc SXHD

4 Chọn lựa dung dịch? Gelatin? Dextran? Dextran 40 hay 60 hay 70 HES? HES 200/0.5 6%/10% hay 130/0.42 6%/10%

5 Chọn lựa dung dịch? Gelatin? BVC. NHH 95[1]: Tỉ lệ thất bại: Sốc SXHD (SXHD III): 32/93 (34.4%) Sốc SXHD nặng (SXHD IV): 27/53 (51%) NTL. PHND 94 [2]: tỉ lệ thất bại: 22/40 (55%) Phản ứng dị ứng, Run tiêm truyền [2,3,4]: 2.5%-8.9%.

6 Thay đổi Hct Sau liều 20ml/kg/giờ LR/NS: Hct giảm # 5% Gelatin: #7% Dextran, HES 200: giảm 10% Wills BA. Dung NM. Loan HT. et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome.n Engl J Med 2005;353: Ngo NT. Cao XT. Kneen R. et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis 2001;32: Dung NM. Day NP. Tam DT. et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized. double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin InfectDis 1999;29:787-94

7 Chọn lựa dung dịch? Dextran? Dextran 40 hay 60 hay 70 WHO. Thailand: Dextran 40 BVC, DTT 95-96: Sốc kéo dài: D70 > D40 > Gel Bridget 05 [5]:Phản ứng dị ứng: 7-9%

8 DUNG DỊCH HES (Hydroxy Ethyl Starch)

9 Chọn lựa dung dịch đại phân tử nào HES 200/0.5 hay Dextran

10 *Mỗi BN: 15 ml/kg/hr 10 ml/kg/hr dung dịch bốc thâm ngẫu nhiên truyền LR *5-10 ml/kg/hr Dd ĐPT cứu hộ (dextran) *Đánh giá:huyết động, Hct, TD phụ PP>10mmHg PP 10mmHg

11 Kết quả

12 Kết quả

13

14 Tác dụng phụ

15 HES 200/0.5: an safe & effective option for DSS resuscitation

16 Objective: To compare 10% dextran-40 in NSS with 10% Haes-steril in NSS in the management of DHF cases with severe plasma leakage for: their effectiveness and impact on renal function, hemostasis, complications J Med Assoc Thai Vol. 91 Suppl

17

18

19

20

21

22

23

24 CONCLUSION 10% Haes-steril is as effective as 10% dextran- 40 in the treatment of DHF patients who have severe plasma leakage. Both colloidal solutions are safe in DHF patients with no allergic reaction observed and no interference in renal functions and hemostasis

25 KHẢO SÁT THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN VÀ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐIỀU TRỊ DUNG DỊCH HYDROXYETHYL STARCH 200/0.5

26 Phụ lục 1 TIÊU CHÍ CHỌN LỰA BỆNH NHÂN Bệnh nhân được đưa vào lô nghiên cứu phải đủ các tiêu chí sau: - Bệnh nhân sốc xuất huyết mới, chưa truyền dịch chống sốc. - Có biểu hiện tái sốc sau truyền LR cần sử dụng đại phân tử SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ III: TRUYỀN DỊCH LACTATE RINGER 20ml/kg/giờ ĐỘ IV: TRUYỀN DỊCH LACTATE RINGER 20ml/kg/15ph, SAU ĐÓ ĐỔI SANG HES, TỐC ĐỘ TRUYỀN THEO PHÁC ĐỒ HA kẹp: 20ml/kg/g, HA=0: 20ml/kg /15ph, HA : 10ml/kg/g Cải thiện Không cải thiện LR 10ml/kg/g x 1-2g, 7,5ml/kg/g x 2-3g 5ml/kg/g x 3-5g 3ml/kg/g SỬ DỤNG HES 200 6% Cải thiện Không cải thiện. Liều khởi đầu HES: LR < 60ml/kg: HES 15-20ml/kg/g, LR ml/kg: HES 10-15ml/kg/g, LR >100ml/kg: HES: 5-10ml/kg. Sau đó, giảm dần theo phác đồ, theo LS, Hct + CVP. Đo HAXL, CVP, theo dõi, xét nghiệm (phụ lục 2,3)

27 Phụ lục 2 LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE VỚI DUNG DỊCH HYDROXYETHYL STARCH 200 6% SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ III: TRUYỀN DỊCH LACTATE RINGER THEO PHÁC ĐỒ ĐỘ IV: TRUYỀN DỊCH LACTATE RINGER 20ML/KG/15 PH, SAU ĐÓ ĐỔI SANG HES, TỐC ĐỘ TRUYỀN THEO PHÁC ĐỒ (phụ lục 1) KHÔNG RA SỐC/TÁI SỐC ĐỔI SANG HES (phụ lục 1) NẰM K. HỒI SỨC ĐẶT CVP, CATH. ĐM/HAĐMXL ĐÁNH GIÁ: ghi nhận vào phiếu theo dõi. LS: SpO2, CVP/giờ,. CLS: Hct mỗi giờ/3 giờ đầu, sau đó mỗi 2 giờ, Khí máu, ĐMTB, Ion đồ, đường huyết/dextrostix, Lactate mỗi 6 giờ, CN gan, thận mỗi 12 giờ. ENDPOINT. Tái sốc lần II. Tác dụng phụ quan trọng do HES: run tiêm truyền, RLĐM, phù phổi,... Điều trị như phác đồ khuyến cáo hiện hành

28 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN TS: 30 trẻ Tuổi (11 tháng-14 tuổi) Ngày vào sốc: 4-5: 80% Độ nặng SXH: độ III/IV: 24 (80%)/6(20%)

29 Thay đổi huyết động trong vòng 24 giờ sau truyền dd HES 200/6% Cải thiện huyết động sau 1 giờ điều trị và ổn định có ý nghĩa sau 4 giờ điều trị

30 Thay đổi Natri, Chlor/truyền HES 200/6% Natri, Chlor tăng nhưng vẫn trong giới hạn bình thường

31 Thay đổi ph, BEecf/truyền HES 200/6% ph thay đổi không đáng kể, BEecf giảm nhưng >-8

32 Thay đổi đông máu/truyền HES 200/6% APTT(TCK) kéo dài nhưng không ý nghĩa thống kê

33 Sử dụng dung dịch HES 200/6% Đặc điểm Lactate Ringer sử dụng trước đó (ml/kg) Kết quả 41.8 ± 23.1 ( ) Thời điểm duǹg HES (giờ) (0,25-8) Liều khởi đầu trung bình HES (ml/kg/giờ) Lượng dung dịch HES sử dụng trung bình (ml/kg)/trung vị Thời gian sử dụng dung dịch HES (giờ) 12.9 ± ± 37.4 ( )/ ±7.4

34 Sử dụng dung dịch HES 200/6% Biến chứng có thể. Suy hô hấp 4 (13.3%). Xuất huyết tiêu hóa 2 (6.6%) Tác dụng phụ:. Run tiêm truyền/sốc PV 0 Sử dụng lợi tiểu 10 (33%) Kết quả: sống 30 (100%) Bridget [5] run tiêm truyền: Dextran 7-9%, HES: 0.8%

35 NHẬN XÉT HES 200 6%/Sốc SXHD: Ổn định nhanh tình trạng huyết động Cải thiện tưới máu cơ quan, Giảm cô đặc máu Tương đối an toàn / tình trạng đông, chảy máu, ổn định nội môi điện giải, thăng bằng kiềm toan HES 200/6% là một chọn lựa trong sốc SXHD

36 KHẢO SÁT THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN VÀ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐIỀU TRỊ DUNG DỊCH HYDROXYETHYL STARCH 130/0.42 6%

37 Phụ lục 1 TIÊU CHÍ CHỌN LỰA BỆNH NHÂN Bệnh nhân được đưa vào lô nghiên cứu phải đủ các tiêu chí sau: - Bệnh nhân sốc xuất huyết mới, chưa truyền dịch chống sốc. - Có biểu hiện tái sốc sau truyền LR cần sử dụng đại phân tử SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ III: TRUYỀN DỊCH LACTATE RINGER 20ml/kg/giờ ĐỘ IV: TRUYỀN DỊCH LACTATE RINGER 20ml/kg/15ph, SAU ĐÓ ĐỔI SANG HES, TỐC ĐỘ TRUYỀN THEO PHÁC ĐỒ HA kẹp: 20ml/kg/g, HA=0: 20ml/kg /15ph, HA : 10ml/kg/g Cải thiện Không cải thiện LR 10ml/kg/g x 1-2g, 7,5ml/kg/g x 2-3g 5ml/kg/g x 3-5g 3ml/kg/g SỬ DỤNG HES 130 6% Cải thiện Không cải thiện. Liều khởi đầu HES: LR < 60ml/kg: HES 15-20ml/kg/g, LR ml/kg: HES 10-15ml/kg/g, LR >100ml/kg: HES: 5-10ml/kg. Sau đó, giảm dần theo phác đồ, theo LS, Hct + CVP. Đo HAXL, CVP, theo dõi, xét nghiệm (phụ lục 2,3)

38 Phụ lục 2 LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE VỚI DUNG DỊCH HYDROXYETHYL STARCH 130 6% SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ III: TRUYỀN DỊCH LACTATE RINGER THEO PHÁC ĐỒ ĐỘ IV: TRUYỀN DỊCH LACTATE RINGER 20ML/KG/15 PH, SAU ĐÓ ĐỔI SANG HES, TỐC ĐỘ TRUYỀN THEO PHÁC ĐỒ (phụ lục 1) KHÔNG RA SỐC/TÁI SỐC ĐỔI SANG HES (phụ lục 1) NẰM K. HỒI SỨC ĐẶT CVP, CATH. ĐM/HAĐMXL ĐÁNH GIÁ: ghi nhận vào phiếu theo dõi. LS: SpO2, CVP/giờ,. CLS: Hct mỗi giờ/3 giờ đầu, sau đó mỗi 2 giờ, Khí máu, ĐMTB, Ion đồ, đường huyết/dextrostix, Lactate mỗi 6 giờ, CN gan, thận mỗi 12 giờ. ENDPOINT. Tái sốc lần II, Hct /M với HES 130 5ml/kg/g x 3giờ hoặc 60ml/kg. Tác dụng phụ quan trọng do HES: run tiêm truyền, RLĐM, phù phổi,... Điều trị như phác đồ khuyến cáo hiện hành

39 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN TS: 9 trẻ Tuổi (3-11 tuổi) Độ nặng SXH: độ III/IV: 7(77.7%)/2(22.3%) Thành công 3 ca (SXHD III), thất bại 6 ca

40 Thay đổi huyết động trong vòng 24 giờ sau truyền dd HES 130/ 6% Cải thiện huyết động sau 1 giờ điều trị và ổn định có ý nghĩa sau 6 giờ điều trị (thành công 3 ca SXHD III)

41 Thay đổi huyết động trong vòng 24 giờ sau truyền dd HES 130/ 6% HES ml/kg/g Cải thiện huyết động sau 1 giờ điều trị nhưng mạch nhanh sau 6 giờ điều trị (thất bại 6 ca SXHD III, IV)

42 Thay đổi Natri, Chlor/truyền HES 130 6% Natri ổn định, Chlor không tăng và ổn định trong giới hạn bình thường

43 Thay đổi ph, BEecf/truyền HES 130 6% ph thay đổi không đáng kể, BEecf giảm nhưng >-8

44 Thay đổi đông máu/truyền HES 200 6% APTT(TCK) kéo dài nhưng không ý nghĩa thống kê

45 Sử dụng dung dịch HES 130/ 6% Đặc điểm Lactate Ringer sử dụng trước đó (ml/kg) Kết quả 45.6 ± 22.2 ( ) Thời điểm duǹg HES 130 (giờ) (0,25-7) Liều khởi đầu trung bình HES 130 (ml/kg/giờ) Lượng HES 130 sử dụng trung bình (ml/kg) thành công/thất bại Thời gian sử dụng dung dịch HES 130 (giờ) 12.6 ± ± 25.7 / 54.1 ± ±6.3

46 Sử dụng dung dịch HES 200/6% Tác dụng phụ:. Run tiêm truyền. Sốc PV 0 0

47 NHẬN XÉT HES 130 6%/Sốc SXHD: Ổn định tình trạng huyết động trong những giờ đầu với tốc độ dịch còn cao ml/kg/g Khi giảm tốc độ dịch xuống 5-6ml/kg/g, HES 130 6% không duy trì được mức Hct, huyết động ổn định (Hct tăng dần, Mạch tăng dần, mặc dù HA ổn Tương đối an toàn / tình trạng đông, chảy máu, ổn định nội môi điện giải, thăng bằng kiềm toan HES 130/6% hiệu quả kém (#Gelatin) trong sốc SXHD

48 Philippe Van der Linden 2006 The effects of colloid solutions on hemostasis, Canadian journal of anesthesia, 53: 6 / pp S30 S39

49 KHẢO SÁT THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN VÀ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG ĐIỀU TRỊ DUNG DỊCH HYDROXYETHYL STARCH 200/0.5 10%

50 Philippe Van der Linden 2006 The effects of colloid solutions on hemostasis, Canadian journal of anesthesia, 53: 6 / pp S30 S39

51

52

53 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN TS: 30 trẻ Tuổi (3-9 tuổi) Độ nặng SXH: độ III/IV: 14(46.7%)/16(53.3%) Ngày vào sốc: N3-N4: 20 (66.7%)

54 Thay đổi huyết động trong vòng 24 giờ sau truyền dd HES 200/10% Cải thiện huyết động sau 1 giờ điều trị và ổn định có ý nghĩa sau 4 giờ điều trị nhưng M, HA dao động ở trị số cao

55 Thay đổi Natri, Chlor/truyền HES 200/10% Natri tăng nhưng vẫn trong giới hạn bình thường, Chlor tăng vượt qua giới hạn bình thường

56 Thay đổi ph, BEecf/truyền HES 200/10% ph thay đổi không đáng kể: , BEecf giảm < -8

57 Thay đổi đông máu/truyền HES 200/10% APTT(TCK) kéo dài nhưng không ý nghĩa thống kê

58 Sử dụng dung dịch HES 200/10% Đặc điểm Dịch truyền sử dụng trước đó (ml/kg) Kết quả 78.5 ± 54.1 ( ) Thời điểm duǹg HES (giờ) (0,25-28) Liều khởi đầu trung bình HES (ml/kg/giờ) Lượng dung dịch HES sử dụng trung bình (ml/kg) Thời gian sử dụng dung dịch HES (giờ) 12.4 ± ± 42.4 ( ) 25.3±13.5

59 Sử dụng dung dịch HES 200/6% Điều trị hỗ trợ suy hô hấp. Thở máy 19 (63.3%) Tác dụng phụ:. Run tiêm truyền/sốc PV 0. Suy thận cấp 3 (10%). Phù phổi 4 (13.3%) Kết quả: sống 29 (96.6%)

60 NHẬN XÉT HES %/Sốc SXHD nặng/kéo dài: Ổn định nhanh tình trạng huyết động Cải thiện chậm tưới máu cơ quan Mức độ an toàn không cao: có thể gây SHH, STC, phù phổi, RL đông máu, điện giải, kiềm toan HES 200/10% là một chọn lựa cứu hộ ( rescue colloid) trong sốc SXHD kéo dài Lưu ý tốc độ, cân chỉnh dịch thích hợp, theo dõi sát xử trí thích hợp để hạn chế, giảm thiểu các tác dụng phụ

61 II. Chọn lựa dung dịch ĐPT trong xử trí sốc SXHD

62 1. SXHD cảnh báo có chỉ định truyền dịch: L/R (80-100ml/kg) M nhanh/hct còn cao D40, 60, HES 200/6%. 2. Sốc SXHD (độ III): không đáp ứng LR. D40,60, HES 200/6% 3. Sốc SXHD nặng (độ IV): LR 20ml/kg/15p D40,60, HES 200/6% ± HES 200/10% (Rescue colloid). 4. Sốc SXHD kéo dài: D60, HES 200/6% ± HES 200/10% (Rescue colloid).

63 Choïn löïa dung dòch ÑPT/SKD Loaïi Gelatine Dextran40 Dextran70 TLPT %V T.gian (h) RLÑM (-) (+) / S.thaän (++) HES 200 6% (+) SKD: DEXTRAN 70/HES 200

64 Khaû naêng taêng theå tích : Dx 40 > Dx 70 > HES > GEL Thôøi gian taêng Theå tích : Dx 70/HES > Dx 40 > GEL Bieán chöùng RL ñoâng maùu : Dx 70 > Dx 40/HES > GEL = 0

65 Source: Scott B. Halstead, Dengue 2008, p.198

66 Chọn lựa và điều chỉnh dịch truyền chống sốc hiệu quả *LS: - M, HA, HAXL HATB > 50-60mmHg - Tưới máu vi mạch:.não: nằm yên, tỉnh táo.thận: nước tiểu > 1ml/kg/hr.đầu chi: ấm.crt <2 *Hct: cải thiện *CVP: 6-12cmH2O/12-15cmH2O; Lactate 2mmol/L, BE -5, ScvO2: > 70%

67 Reference 1. Bạch Văn Cam. Nguyễn Hữu Nhân & CS. Cách lựa chọn đại phân tử hiện nay trong hồi sức sốc sốt xuất huyết. Một số vấn đề mới về sốt xuất huyết khu vực vực phía nam Tr Nguyễn Trọng Lân. Phan Hữu Nguyệt Diễm & CS. Nhận xét về sử dụng gelatin trong điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue. Kỷ yếu công trình nghiên cứu nhi khoa trong hội nghị nhi khoa khu vực phía nam tháng Tr Dung NM. Day NP. Tam DT. et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized. double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin InfectDis 1999;29: Ngo NT. Cao XT. Kneen R. et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis 2001;32: Wills BA. Dung NM. Loan HT. et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome.n Engl J Med 2005;353: Siripen Kalayanarooj. Choice of Colloidal Solutions in Dengue Hemorrhagic Fever Patients. J Med Assoc Thai 2008; Vol. 91 Suppl. 3: Scott B. Halstead, Dengue 2008, p Philippe Van der Linden 2006 The effects of colloid solutions on hemostasis, Canadian journal of anesthesia, 53: 6 / pp S30 S39