VISUOMENĖS SVEIKATA. Public Health 2012/3(58) Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos. Lithuanian Republic Ministry of Health

Transcription

1 Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos HIGIENOS INSTITUTAS Lithuanian Republic Ministry of Health INSTITUTE OF HYGIENE VISUOMENĖS SVEIKATA Public Health 2012/3(58)

2 UDK 613 ISSN Vi 295 Redaktorių taryba Tarybos pirmininkas: dr. Remigijus Jankauskas, Higienos institutas; nariai: prof. habil. dr. Algirdas Baubinas, Vilniaus universitetas; dr. Jonas Bunikis, Europos Komisijos Mokslinių tyrimų generalinis direktoratas; prof. Göran Bondjers, Nordic School of Public Health, Švedija; doc. dr. Saulius Čaplinskas, Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras; Mykolo Romerio universitetas; prof. habil. dr. Rūta Dubakienė, Vilniaus universitetas; doc. dr. Aldona Gaižauskienė, Mykolo Romerio universitetas; prof. dr. Boguslavas Gruževskis, Lietuvos socialinių tyrimų centro Darbo ir socialinių tyrimų institutas; doc. dr. Eugenijus Gefenas, Vilniaus universitetas; prof. habil. dr. Vilius Grabauskas, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; prof. Nikolaj Izmerov, Research Institute of Occupational Health, Rusija; prof. habil. dr. Jonas Jankauskas, Vilniaus universitetas; prof. dr. Danguolė Jankauskienė, Mykolo Romerio universitetas; prof. dr. Arnoldas Jurgutis, Klaipėdos universitetas; prof. habil. dr. Algirdas Juozulynas, Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras; prof. habil. dr. Ramunė Kalėdienė, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; prof. habil. dr. Algimantas Kirkutis, Klaipėdos universitetas; associate prof. Eda Marisalu, University of Tartu, Estonia; prof. habil. dr. Irena Misevičienė, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; prof. habil. dr. Žilvinas Padaiga, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; dr. Robertas Petkevičius, Pasaulinės sveikatos organizacijos biuras Lietuvoje; prof. habil. dr. Alvydas Povilonis, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; doc. dr. Dainius Pūras, Vilniaus universitetas; associate prof. Johan Struvve, Swedish Institute for Infectious Disease Control, Švedija; prof. dr. Rimantas Stukas, Vilniaus universitetas; prof. dr. Janina Tutkuvienė, Vilniaus universitetas; prof. Harri Vainio, Finnish Institute of Occupational Health, Suomija; associate prof. Anita Villerusa, Riga Stradins University, Latvija. Redaktorių kolegija Kolegijos pirmininkas: dr. Vytautas Jurkuvėnas, Higienos institutas; atsakingoji redaktorė: dr. Virginija Kanapeckienė, Higienos institutas; nariai: doc. dr. Arūnas Germanavičius, Vilniaus universitetas; dr. Romualdas Gurevičius, Higienos institutas; doc. dr. Vida Juškelienė, Lietuvos edukologijos universitetas; dr. Birutė Pajarskienė, Higienos institutas; dr. Rūta Petrauskaitė-Everatt, Vilniaus universiteto Onkologijos institutas; prof. dr. Genovaitė Šurkienė, Vilniaus universitetas; dr. Rolanda Valintėlienė, Higienos institutas; prof. dr. Kęstutis Žagminas, Vilniaus universitetas. Leido Higienos institutas Didžioji g. 22, LT Vilnius SL ,75 leidyb. apsk. l. Pasirašyta spaudai Tiražas 150 vnt. Už anglų kalbos kokybę redakcija neatsako. Spaudai parengė ir spausdino leidykla Edukologija T. Ševčenkos g. 31, LT Vilnius Kalbos redaktorė Reda Asakavičiūtė Dizainerė Rasa Labutienė

3 Turinys Redakcijos skiltis Infekcijų paplitimas ir prevencija ilgalaikės slaugos ir globos įstaigose... 5 Literatūros apžvalgos Rotavirusinė infekcija: etiopatogenezė, epidemiologija ir profilaktikos galimybės Inga Ivaškevičienė, Asta Mačionienė, Zita Aušrelė Kučinskienė, Vytautas Usonis Konfidencialumas gydytojo praktikoje Skaistė Endriukaitytė, Dovilė Jonuškaitė, Eugenijus Gefenas Savižudybių rizika tarp sergančiųjų onkologinėmis ligomis ir ją lemiantys veiksniai Augustė Kačėnienė, Giedrė Smailytė Originalūs straipsniai Antimikrobiniams vaistams atsparių invazinių bakterijų paplitimo dinamika Lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninėse Jekaterina Sinotova, Jolanta Miciulevičienė, Aušra Beržanskytė Su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų valdymas Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėse Rūta Markevičė, Rolanda Valintėlienė Medicinos personalo rankų antiseptikos kokybės vertinimas Zita Gierasimovič, Greta Gailienė, Daiva Petruševičienė Pagrindinės mirties priežastys ir mirtį sąlygojusios traumos Lietuvoje m Vilė Cicėnienė, Kotryna Paulauskienė, Aurelija Trakienė Smurto prieš metų amžiaus vaikus paplitimas Lietuvoje ir jį lemiantys individualūs, tarpusavio santykių, bendruomenės bei visuomenės aplinkos veiksniai Loreta Stonienė, Laura Narkauskaitė Prievarta prieš vyresnio amžiaus moteris Lietuvoje: prievartos atskleidimo perspektyva Ilona Tamutienė Socialinių mokslų studentų psichologinės gerovės, patiriamo streso ir subjektyvaus sveikatos vertinimo sąsajos Laima Bulotaitė, Birutė Pociūtė, Remigijus Bliumas, Miglė Dovydaitienė Asmenų, praradusių vairuotojo pažymėjimą dėl vairavimo apsvaigus nuo alkoholio, alkoholio vartojimo įpročiai ir aštrių pojūčių siekis Milda Motiejūnaitė-Timinskienė, Laima Bulotaitė Fizinę negalią turinčių asmenų saviveiksmingumo ir suvokiamos socialinės paramos sąsajos Laura Alčiauskaitė, Liuda Šinkariova Visuomenės sveikatos praktikai Su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų ir antimikrobinių vaistų vartojimo paplitimo tyrimas Lietuvos aktyvaus gydymo ligoninėse (2012 m.) PROHIBIT intervencinės priemonės hospitalinėms infekcijoms mažinti Reglamentuojamas profesinės sveikatos priežiūros funkcijas vykdančių specialistų skaičius neužtikrina profesinės sveikatos paslaugų prieinamumo daugelio Lietuvos įmonių darbuotojams Informacija straipsnių autoriams

4 Contents EDITORIAL Prevalence of Infections and Their Prevention in Long-Term Care Facilities... 9 Review Rotavirus infection: ethiopatogenesis, epidemiology and possibilities of prophylaxis Inga Ivaškevičienė, Asta Mačionienė, Zita Aušrelė Kučinskienė, Vytautas Usonis Physician attitudes toward confidentiality: a review of literature Skaistė Endriukaitytė, Dovilė Jonuškaitė, Eugenijus Gefenas Suicide rates and risk factors among cancer patients Augustė Kačėnienė, Giedrė Smailytė Original Articles Trends of invasive bacteria antimicrobial resistance in Lithuanian general hospitals Jekaterina Sinotova, Jolanta Miciulevičienė, Aušra Beržanskytė Control of healthcare associated infections in Lithuanian long-term care hospitals Rūta Markevičė, Rolanda Valintėlienė Quality evaluation of hand antisepsis of medical staff Zita Gierasimovič, Greta Gailienė, Daiva Petruševičienė Underlying causes of death and additional injuries that contributed to the fatal outcome in Lithuania, Vilė Cicėnienė, Kotryna Paulauskienė, Aurelija Trakienė Prevalence of violence and individual, relationship, community and societal determinants against years aged children in Lithuania Loreta Stonienė, Laura Narkauskaitė Abuse against older women in Lithuania: the perspective of abuse disclosure Ilona Tamutienė Relations between psychological well-being, stress and subjective assessment of health status of students of social science Laima Bulotaitė, Birutė Pociūtė, Remigijus Bliumas, Miglė Dovydaitienė Drinking habits and sensation seeking of persons, who have lost driver s license for drink-driving Milda Motiejūnaitė-Timinskienė, Laima Bulotaitė The relationship between self-efficacy and perceived social support in people with physical disabilities Laura Alčiauskaitė, Liuda Šinkariova For Public Health Practice Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in Lithuanian acute care hospitals PROHIBIT prevention of hospital infections by intervention and training The regulated number of specialists performing occupational health care functions does not ensure availability of occupational health services to employees in many Lithuanian enterprises Information to authors

5 Visuomenės sveikata Redakcijos skiltis Infekcijų paplitimas ir prevencija ilgalaikės slaugos ir globos įstaigose Neįmanoma suversti savo atsakomybės kažkam kitam, ji visada grįžta tam, kam iš tikrųjų priklauso. Oskaras Vaildas Infekcijų prevencijos svarba Infekcijų prevencijos veikla sveikatos priežiūros įstaigose jau senokai yra siejama su paslaugų kokybe, nuo jos priklauso pacientų, darbuotojų, net ir lankytojų sauga. Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro paskaičiavimais, hospitalines infekcijas (Europoje vartojamas terminas su sveikatos priežiūra susijusios infekcijos) Europos Sąjungoje (ES) įgyja apie 7 proc. ligoninėse besigydančių pacientų, t. y. kasmet apie 4,1 mln. asmenų 1. Nors Lietuvoje, kaip kai kuriose kitose Rytų Europos šalyse, registruojamas mažesnis hospitalinių infekcijų paplitimas, tačiau rodiklių skirtumą nulemia ne tik sveikatos priežiūros įstaigose nusistovėję tam tikri higie nos standartai, bet ir skirtingas bendrojo pobūdžio ligoninėse teikiamų paslaugų bei gydomų pacientų pasiskirstymas, palyginti su Vakarų Europos šalimis 2. Hospitalinės infekcijos neatsiejamos nuo antimikrobinio atsparumo problemos, nes dauguma hospitalines infekcijas sukeliančių bakterijų yra atsparios antibiotikams. Efektyvus, naujausiais tyrimais ir gerąja praktika paremtas infekcijų valdymas neabejotinai prisideda prie antibiotikams atsparių bakterijų plitimo prevencijos. Žinoma, didėjantis bakterijų atsparumas ir jo sukeliami nuostoliai įpareigoja laiku ir kritiškai vertinti jau nusistovėjusius infekcijų prevencijos principus. Brangstant sveikatos paslaugoms dėl naujų technologijų diegimo, didėjančio sergamumo lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis atsirado poreikis ieškoti ir atrinkti ekonomiškai veiksmingas, tyrimais pagrįstas prevencijos priemones. Pažymėtina, kad pastaraisiais metais, kai sparčiai plinta vis naujos atsparių antibiotikams bakterijų 1 Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe European Centre for Disease Prevention and Control. 2008: Valinteliene R, Gailiene G, Berzanskyte A. Prevalence of healthcare-associated infections in Lithuania. Journal of Hospital Infection. 2012;1(80): grupės, reikalaujančios papildomų išlaidų diagnostikai ir gydymui, didinančios komplikacijų dažnį ir todėl mažinančios pacientų pasitenkinimą, trukdančios sveikatos priežiūros pažangai, dėmesys higienos standartams ir infekcijų prevencijai nuolat didėja. Jei stafilokokų (MRSA) epidemijos pradžioje prevencijos rekomendacijos didžiausią dėmesį skyrė atvejų identifikavimui, izoliavimui ir kitoms specifinėms priemonėms 3, tai nuolat besiplečiantis probleminių antibiotikams atsparių bakterijų sąrašas diktuoja naujas prevencijos tendencijas keliami bendros higienos standartai, griežtinama rankų higiena ir pan. 4 Infekcijų prevencijos prioritetai priklauso nuo situacijos tam tikrame sveikatos priežiūros sektoriuje, turimų resursų ir keliamų siekinių. Infekcijų ir antimikrobinio atsparumo problemos aktualios ne tik bendrojo pobūdžio ligoninėse, bet ir kitose sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose. Viena iš tokių įstaigų grupių ilgalaikes slaugos ir globos paslaugas teikiančios institucijos. Ilgalaikių globos ir slaugos paslaugų plėtra Europos šalyse ilgalaikės globos įstaigų skaičius paskutiniais dešimtmečiais sparčiai didėja, daugėja jose laikinai ar pastoviai gyvenančių asmenų. Pagrindinis tai nulemiantis veiksnys demografiniai pokyčiai visuomenėje, didėjantis vyresnio amžiaus žmonių skaičius. Europos Komisija senėjimą yra pripažinusi vienu iš XXI a. iššūkių, paveiksiančių visas politikos 3 SHEA/IDSA Practice Recommendation: Strategies to Prevent Transmission of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Acute Care Hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2008;29, Supplement 1:S62-S80. 4 Risk assessment on the spread of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE) through patient transfer between healthcare facilities, with special emphasis on cross-border transfer. European Centre for Disease Prevention and Control /3(58) 5

6 Redakcijos skiltis Visuomenės sveikata sritis. Prognozuojant, kad iki 2025 m. per 20 proc. europiečių bus 65 metų arba vyresni, ypač sparčiai padaugės vyresnių nei 80 metų žmonių, tikėtina, kad ne tik socialinių paslaugų sfera, bet ir sveikatos priežiūros sistemos turės prie to prisitaikyti 5. Be to, vyksta ir sveikatos priežiūros paslaugų persiskirstymas trumpėjant gydymo trukmei bendrojo pobūdžio ligoninėse, taip pat didėjant sergamumui lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis, auga ilgalaikės slaugos, paliatyvios slaugos paslaugų poreikis. Ilgalaikės slaugos ir globos įstaigos ES šalyse labai skiriasi skiriasi jų valdymas, teikiamos paslaugos ir kontingentai, sveikatos priežiūros paslaugų organizavimas, dydis, struktūra ir kt. 6 Daugelyje globos įstaigų, be apgyvendinimo ir socialinių paslaugų, teikiamos ir sveikatos priežiūros paslaugos. Be abejo, svarbi ne tik slaugos paslaugų plėtra, bet ir teikiamų paslaugų kokybė, kurios vertinimo modeliai išbandomi ir Lietuvoje 7. Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigose slaugos ir reabilitacijos lovų per pastarąjį dešimtmetį padaugėjo daugiau nei pusantro karto (2000 m lovos, 2011 m lovos) 8. Globos įstaigų plėtra vyksta kartu su pokyčiais jų valdymo, paslaugų reglamentavimo srityse, sveikatos priežiūros paslaugų įteisinimu. Infekcijos ir jų valdymas globos įstaigose Visame pasaulyje nuo dvidešimt pirmojo amžiaus pradžios didėjo dėmesys infekcijų paplitimui, jų sukeliamiems nuostoliams ir valdymui ilgalaikės globos įstaigose. Gana išsamūs tyrimai atlikti JAV, Italijoje, Norvegijoje, Belgijoje. Infekcijų prevencijos poreikį globos įstaigose lemia keletas veiksnių. Pirmiausia tai šių įstaigų bei jose teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų plėtra, kurią nulemia jų gyventojų kontingentas. 5 The 2009 Ageing Report: Economic and budgetary projections for the EU-27 Member States ( ). European Economy Latour K, Jans B and the HALT management team. Healthcare associated infections in long-term care facilities. Results of the pilot point prevalence survey, Prieiga per internetą: [žiūrėta ]. 7 Prokurotas R, Šilys A, Čepulis R, Gurevičius R. Slaugos kokybės vertinimo modelis EQ-5D-SL ir jo taikymas ilgalaikio gydymo ligoninėje. Visuomenės sveikata. 2010;3(50): Visuomenės sveikatos stebėsenos duomenų fondas. Prieiga per internetą: [žiūrėta ]. Infekcijų paplitimą ir prevencinės veiklos prioritetus daugiausia nulemia ilgalaikės slaugos ir globos įstaigų bei jose gydomų ar gyvenančių asmenų specifika. Dauguma ilgalaikės globos įstaigų ES yra skirtos pagyvenusiems ir seniems žmonėms. Šie asmenys yra lengviau pažeidžiami dėl susilpnėjusio imuniteto, kurį nulemia senyvas amžius, lydintys susirgimai (pvz.: diabetas, demencija) ir fiziologinių funkcijų sutrikimas (judėjimo negalia, šlapimo nelaikymas ir pan.). Šie rizikos veiksniai būdingi visiems vyresniems žmonėms, tačiau globos įstaigose atsiranda papildomas rizikos veiksnys visi šie infekcijoms imlesni žmonės gyvena artimoje aplinkoje, todėl infekcijų sukėlėjų perdavimo rizika yra itin didelė. Infekcinės ligos yra viena iš pagrindinių vyresnio amžiaus pacien tų, esančių ilgalaikės priežiūros įstaigose, sergamumo ir mirtingumo priežasčių 9. Ilgalaikės slaugos ir globos įstaigų vaidmuo antibiotikams atsparių bakterijų plitimo epidemiologijoje pastebėtas jau senokai 10. Iš skirtingų Europos šalių turima duomenų apie meticilinui atsparių stafilokokų (MRSA), vankomicinui atsparių enterokokų, fluorchinolonams atsparių gramneigiamų bakterijų paplitimą tarp globos namų gyventojų. Vienas iš pagrindinių veiksnių dažnas šių pacientų judėjimas tarp bendrojo pobūdžio ir slaugos ar globos įstaigų. Tačiau kitas svarbus veiksnys antibiotikų vartojimas. Antibiotikai šiose įstaigose dažniausiai skiriami šlapimo takų, kvėpavimo takų ir odos infekcijoms gydyti. Tačiau literatūroje pateikiama nemažai duomenų, kad ilgalaikės slaugos įstaigų pacientams itin dažnai antibiotikai skiriami nesant infekcijos, neatlikus reikiamų mikrobiologinių tyrimų 11. Infekcijų valdymui šiose įstaigose būdingi tam tikri iššūkiai. Hospitalinių infekcijų prevencija asmens sveikatos priežiūros įstaigose gana gerai išplėtota daugelyje Europos šalių, tyrimais pagrįstos prevencinės priemonės įdiegtos ir tik toliau tobulinamos. Nors infekcijų plitimo rizika globos namuose yra 9 Moro ML, Mongardi M, Marrchi M, Taroni F. Prevalence of long-term care acquired infections in nursing and residential homes in the Emilia Romagna region. Infection. 2007;35(4): Nicolle LE, Strausbaugh LJ, Garibaldi RA. Infections and antibiotic resistance in nursing homes. Clin Microbiol Rev. 1996;9(1): Benoit SR, Nsa W, Richards LC, Bratzler DW, Shefer AM, Steele LM, Jernigan JA. Factors Associated with Antimicrobial Use in Nursing Homes: A Multilevel Model. Journal of American Geriatric Society. 2008;56: /3(58)

7 Visuomenės sveikata Redakcijos skiltis artima sveikatos priežiūros institucijose, tačiau ligoninių patirties negalima tiesiogiai perkelti į šias įstaigas. Pirmiausia tai stipriai ribotų socialinį gyvenimą ir senų žmonių gyvenimo kokybę. Be to, kai kuriose šalyse akcentuojamas personalo, įskaitant slaugytojas, trūkumas ir didelis jų darbo krūvis. Globos įstaigos dažniausiai turi ribotą laboratorinės diagnostikos, rentgeno tyrimų prieinamumą. Todėl atskirose šalyse ieškoma jų kultūrai priimtinų ir globos įstaigų specifikai pritaikytų, tyrimais ir gerąja praktika įrodytų infekcijų prevencijos priemonių. ES iniciatyvos infekcijų prevencijai ilgalaikės globos įstaigose Įgyvendinant europinį projektą Pacientų saugos gerinimas Europoje (angl. Improving patient safety in Europe, IPSE) m. nagrinėta infekcijų prevencija Europos sveikatos priežiūros įstaigose. Jo metu pirmą kartą atliktas pilotinis infekcijų paplitimo ir prevencijos tyrimas skirtingų Europos šalių globos namuose. Apibendrinus rezultatus buvo konstatuota, kad, nepaisant oficialiai deklaruojamo dėmesio ir moksliniais tyrimais pagrįstų rekomendacijų, infekcijų prevencijos resursai ir vykdomos priemonės šiose įstaigose daugelyje šalių yra riboti 12. Įgyvendinus projektą buvo gauti įtikinami argumentai, jog tokio pobūdžio įstaigose būtina infekcijų ir jų rizikos veiksnių stebėsena bei infekcijų prevencijos auditas. Plačiau infekcijų paplitimo ir prevencijos problemos buvo nagrinėtos vykdant kitą Europos Komisijos finansuojamą projektą Su sveikatos priežiūra susijusios infekcijos ilgalaikės priežiūros įstaigose (angl. Healthcare Associated infections in Long Term care facilities, HALT). Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro užsakymu 2010 m. dvidešimt aštuoniose Europos valstybėse atliktas tyrimas, kuriame savanoriškai dalyvavo 722 pagyvenusių žmonių globos namai iš 25 Europos valstybių ir ištirta beveik 62 tūkstančiai asmenų 13. Tyrimo rezultatai parodė, kad infekcijų paplitimas ES šalyse svyravo nuo 0,37 proc. (Vengrijoje) iki 7,36 proc. (Portugalijoje). Dar didesni svyravimai nustatyti tarp rodiklių atskiruose globos namuose, 12 IPSE. European Survey on Infection Control in Nursing Homes and Home Care Organisation. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control Healthcare Associated Infections in European Long- Term Care Facilities. Results of the point prevalence survey. Scientific report Prieiga per internetą: bet, atsižvelgiant į vienmomentinio paplitimo tyrimo ribotumą, šie skirtumai turėtų būti interpretuojami įvertinus bent jau rizikos veiksnių paplitimą. O rizikos veiksnių paplitimas buvo labai skirtingas, pvz., intraveninių kateterių naudojimas atskiruose globos namuose svyravo nuo 0 iki daugiau nei 30 proc., judėjimo negalią turinčių globotinių proporcija nuo 0 iki 100 proc., šlapimo kateterių naudojimas nuo 0 iki beveik 60 proc. Antibakterinius vaistus vartojo 4,3 proc. tyrime dalyvavusių globotinių, tačiau šis rodiklis svyravo nuo 0,8 iki 12,45 proc. Tyrimo metu nagrinėti ir sveikatos priežiūros bei infekcijų prevencijos resursai, atskleisti didžiuliai skirtumai tarp atskirų įstaigų ir šalių. Įvertinus HALT projekto naudą ir darbų tęstinumo poreikį, Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras inicijavo šios veiklos tąsą HALT-2 projektą. Infekcijų paplitimas ir valdymo būklė Lietuvos ilgalaikės slaugos ir globos įstaigose Infekcijų paplitimas ir prevencija Ilgalaikės slaugos ir globos įstaigose Lietuvoje pradėta nagrinėti paraleliai su Europoje vykstančiais projektais, remiantis jų patirtimi. Pasirinkti tapatūs, beveik nemodifikuoti tyrimo metodai, atrodo, leistų lyginti situaciją Lietuvoje su kitomis šalimis, tačiau tai daryti sudėtinga, atsižvelgiant į didžiulius struktūrinius skirtumus, egzistuojančius ypač tarp globos įstaigų skirtingose šalyse. Infekcijų paplitimas ir prevencija Lietuvos slaugos ligoninėse stebima nuo 2008 m., kada buvo atliktas pirmasis tokio pobūdžio tyrimas 14. Tyrimo rezultatai parodė, kad hospitalinių infekcijų ir jų rizikos veiksnių paplitimas palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėse yra gana didelis didesnis nei bendrojo pobūdžio ligoninėse. Atskirose ligoninėse nustatyti ryškūs skirtumai, kuriuos galėjo nulemti ne tik įstaigos specifika, bet ir infekcijų prevencijos veikla. Tyrimas atskleidė tam tikrus infekcijų paplitimo ypatumus (pvz., didelį apatinių kvėpavimo takų infekcijų ir mažą šlapimo takų infekcijų paplitimą), kurių žinojimas suteikė informacijos nustatyti infekcijų prevencijos prioritetus. Be to, tyrimas parodė, kad nors antibakterinių vaistų vartojimo paplitimas nėra didelis, tačiau visi jie skiriami tik empiriškai, nesiremiant mikrobiologinių 14 Markevičė R, Valintėlienė R, Ašembergienė J, Žagminas K. Hospitalinių infekcijų, jų rizikos veiksnių paplitimas Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėse. Visuomenės sveikata. 2011;4(55): /3(58) 7

8 Redakcijos skiltis Visuomenės sveikata tyrimų rezultatais, o tai yra vienas pagrindinių atsparių antibiotikams bakterijų atsiradimo ir plitimo veiksnių 15. Šis tyrimas išjudino infekcijų stebėseną slaugos ligoninėse. Nuo 2009 m. pakeitus hospitalinių infekcijų registravimo tvarką, kasmet vis daugiau slaugos ligoninių atlieka infekcijų paplitimo tyrimus, t. y. pradeda aktyvią infekcijų stebėseną ir, tikėtina, daugiau dėmesio skiria infekcijų prevencijai 16. Infekcijų paplitimo, prevencijos ir antibiotikų vartojimo situacija Lietuvos suaugusių žmonių globos namuose pirmą kartą aprašyta atlikus tyrimą 2010 m., dalyvaujant anksčiau minėtame HALT projekte 17. Tyrimas parodė, kad tik labai nedidelė dalis Lietuvos globos namų gyventojų turi infekciją (0,95 proc.) ir yra gydomi antibiotikais (0,95 proc.), skirtumai tarp atskirų įstaigų nelabai dideli (infekcijų 0 8,6 proc., antibiotikų 0 4,9 proc.). Infekcijų paplitimo rodikliai buvo vieni mažiausių Europoje. Vis dėlto Lietuva, kaip ir kitos Rytų Europos valstybės, išsiskyrė nepakankamais infekcijų prevencijos resursais, įskaitant sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių specialistų skaičių, infekcijų prevenciją reglamentuojančių dokumentų prieinamumą, taikomas infekcijų prevencijos priemones (vakcinacija, atsparių bakterijų nešiojimo tyrimai ir pan.). Apibendrinimas: ar galima ramiai miegoti? Taigi infekcijų ir jų prevencijos situacija Lietuvos slaugos ir globos įstaigose atrodo žinoma. Optimistiškai vertinant, galima teigti, kad ji nėra kritiškai bloga, tačiau nerimą kelia gana didelis hospitalinių infekcijų paplitimas slaugos ligoninėse, antibiotikams atsparių bakterijų atsiradimo ir plitimo riziką keliantis tik empirinis antibiotikų skyrimas. Lietuvoje atlikti tyrimai parodė infekcijų prevencijos prioritetus. Telieka tikėtis, kad vykstant plėtrai ir reorganizacijoms pacientų ir globotinių saugos klausimai nebus nustumti. Tačiau išlieka beveik nežinoma situacija vienoje iš ilgalaikės globos įstaigų grupių kūdikiams, vaikams ir jaunimui skirtose įstaigose. ES projektai, kuriuos įgyvendinant nagrinėjamas infekcijų paplitimas ir prevencija, kol kas paliko šias įstaigas už savo interesų ribų. Suprantama, kad tokių įstaigų daugelyje Europos šalių beveik nėra, o Lietuvoje, deja, jų skaičius nemažėja. Taigi nagrinėti situaciją, identifikuoti infekcijų plitimo prevencijos ir bakterijų atsparumo problemas teks mums patiems. Pastaraisiais metais Visuomenės sveikatos centruose gautų pranešimų apie infekcijų protrūkius tokiose įstaigose nemažėja, retsykiais nustatomi antibiotikams atsparių bakterijų atvejai. Kadangi antibiotikų skyrimas vaikams Lietuvoje yra gana didelis, tikėtina, kad ir bakterijų atsparumo problemos egzistuoja ne tik tarp pagyvenusių, dažnai besigydančių suaugusiųjų. O uždari kontingentai visuomet yra rizikos vieta infekcijoms plisti. Dr. Rolanda Valintėlienė Higienos institutas rolanda.valinteliene@hi.lt 15 Beržanskytė A, Valintėlienė R, Gurevičius R, Palekauskaitė A. Antibiotikų vartojimas Lietuvos slaugos ligoninėse. Visuomenės sveikata. 2009;3(46): Hospitalinių infekcijų paplitimo tyrimų ataskaitos. Prieiga per internetą: atask.html. 17 Healthcare Associated Infections in European Long- Term Care Facilities. Results of the point prevalence survey. Scientific report Prieiga per internetą: /3(58)

9 Visuomenės sveikata Redakcijos skiltis Prevalence of Infections and Their Prevention in Long-Term Care Facilities Dr. Rolanda Valintėlienė Institute of Hygiene, Problem of healthcare associated infections (HCAI) in long-term care facilities (LTCF) is discussed in the article with short overview of situation on prevalence of infections, antibiotic use and current infection control resources in Lithuanian institutions nursing hospitals and social care homes for adults. Prevention of HCAI is accepted as patient safety standard. Over the last decades the importance of infection control within care home settings has increased due to a number of contributing factors. One of these - there has been an increase in the number of places in nursing, residential homes and other LTCF as an unavoidable result of aging society. Older people who are the main population of LTCF are a vulnerable group which is more susceptible to infection due to increased age and underlying health problems which reduce their ability to fight infection. These risk factors apply to the most of old people but there is an additional risk in the care home setting associated with the number of people living together. There were several European initiatives dealing with the problem projects Improving Patient Safety in Europe (IPSE ) and Healthcare Associated Infection in Long-Term Care Facilities (HALT) in general aimed to evaluate, support and extend the control of HCAI and antimicrobial resistance in care homes. There have been two major studies performed in Lithuania in parallel with European projects giving the overview of situation in nursing hospitals and social care homes. Results of the first study have shown that prevalence of infections and their risk factors is quite high in nursing hospitals with huge variations between different institutions. Antibiotic usage wasn t high but all the antibiotics were prescribed without the microbiological investigation. Situation in social care homes in comparison was different prevalence of infections as well as prevalence of risk factors and antibiotic use was quite low. The situation in social care homes for infants, children is almost not investigated in Lithuania but there have been several outbreaks with resistant bacteria recorded during the last years indicating a matter of great concern. 2012/3(58) 9

10 literatūros apžvalgos Visuomenės sveikata Rotavirusinė infekcija: etiopatogenezė, epidemiologija ir profilaktikos galimybės Inga Ivaškevičienė¹, Asta Mačionienė², Zita Aušrelė Kučinskienė², Vytautas Usonis¹ ¹Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika, ²Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Fiziologijos, biochemijos, mikrobiologijos ir laboratorinės medicinos katedra Santrauka Rotavirusinė infekcija (RVI) yra viena dažniausių vaikų viduriavimo priežasčių visame pasaulyje. Kasmet registruojami tūkstančiai mirčių dėl RVI, daugiausia jų besivystančiose šalyse. Industrinėse valstybėse mirtys gana retos, tačiau dėl šios infekcijos patiriami didžiuliai ekonominiai nuostoliai. RVI neigiamai paveikia ne tik sergančiojo sveikatą, bet ir visos šeimos gyvenimo kokybę. Higienos gerinimas ir dezinfekcijos priemonių diegimas vaikų kolektyvuose sumažino RVI paplitimą, tačiau šios priemonės negali visiškai užkirsti kelio infekcijai plisti. Skiepijimas rotaviruso vakcina yra kokybiškai naujas RVI plitimo kontrolės etapas. Straipsnio tikslas remiantis naujausiais mokslinės literatūros duomenimis apžvelgti RVI epidemiologinius ypatumus, nespecifinės ir specifinės profilaktikos priemones, pateikti duomenis apie infekcijos daromą žalą asmens bei visuomenės sveikatai. Apibendrinimas. RVI yra aktuali visuomenės sveikatos problema dėl didelio mažamečių vaikų sergamumo. RVI žaloja ne tik sergančiojo sveikatą, bet pažeidžia visos šeimos gyvenimo kokybę, sukelia didelius ekonominius nuostolius visai valstybei. Nespecifinės RVI profilaktikos priemonės yra labai svarbios, tačiau nepakankamai veiksmingos. Vienintelė patikima RVI profilaktikos priemonė vakcinos. Būtina siekti, kad rotavirusų vakcinos būtų kuo greičiau įtrauktos į Nacionalinės imunoprofilaktikos programą, kad Lietuvos vaikai būtų apsaugoti nuo RVI. Reikšminiai žodžiai: rotavirusinė infekcija, epidemiologija, profilaktika. ĮVADAS Virusinės kilmės vaikų viduriavimai yra viena dažniausių visuomenės sveikatos problemų. Nuo 1973 m., kai buvo atrastas rotavirusas, iki šių dienų pripažįstama, jog šis sukėlėjas yra pats dažniausias patogenas, visame pasaulyje sukeliantis sunkų ūminį kūdikių ir mažų vaikų viduriavimą [1]. Rotavirusinės infekcijos (RVI) problema yra labai aktuali, nes ir šiais laikais nuo RVI miršta vaikai. Industrinėse pasaulio valstybėse mirtys dėl RVI yra retos, tačiau ir šiose šalyse problema išlieka aktuali dėl didelių ekonominių nuostolių bei daromos žalos visuomenės sveikatai ir gyvenimo kokybei. Įvertinus tai, kad RVI lemia didelį sergamumą ir mirtingumą (ypač besivystančiose pasaulio šalyse), Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) iškėlė prioritetą Adresas susirašinėti: Inga Ivaškevičienė, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika, Santariškių g. 7, Vilnius. El. p. sukurti rotaviruso vakciną, kad būtų gelbstimos vaikų gyvybės [2]. Pirmieji bandymai sukurti veiksmingą rotaviruso vakciną prasidėjo nuo ankstyvų 1980 m. [3]. Šiuo metu Lietuvoje, kaip ir visoje Europoje, yra užregistruotos dvi rotaviruso vakcinos, veiksmingai apsaugančios nuo RVI. Straipsnio tikslas remiantis naujausiais mokslinės literatūros duomenimis apžvelgti RVI epidemiologinius ypatumus, nespecifinės bei specifinės profilaktikos priemones, pateikti duomenis apie infekcijos daromą žalą asmens bei visuomenės sveikatai. Nuo seno viduriavimai buvo viena dažniausių vaikų patologijų, tačiau iki atrandant rotavirusus, vaikų viduriavimo priežastį pavykdavo nustatyti tik proc. atvejų [4]. Manoma, kad tokį mažą viduriavimų etiologijos patvirtinimo dažnį lėmė tiek ribotos bakteriologinių tyrimų galimybės, tiek ir tai, kad dalis šių susirgimų buvo ne bakterinės kilmės. Vilniaus krašte nuo seno buvo žinomi vaikų viduriavimai, vadinti cholerinka, kurių klinikiniai aprašymai rodo, kad jie yra labai panašūs į virusinės kilmės viduriavimą. Daugiau kaip prieš 60 metų mokslinėje literatūroje pasirodė pirmosios publikacijos apie galimą virusinio viduriavimo /3(58)

11 Visuomenės sveikata literatūros apžvalgos etiologiją. Virusai buvo išskiriami iš įvairių viduriuojančių gyvūnų (pelių, beždžionių, veršelių) išmatų [5]. Rotavirusas buvo atrastas 1973 m., kai R. Bishop elektroniniu mikroskopu tyrinėdama viduriuojančių vaikų dvylikapirštės žarnos epitelį aptiko virusą, kuris vėliau dėl savo į rato stebulę panašios išvaizdos buvo pavadintas rotavirusu [6]. Šis atradimas paskatino naują virusinės kilmės viduriavimų etiologijos tyrimų bangą, sudarė prielaidas kurti specifinės profilaktikos priemones. ETIOPATOGENEZĖ Rotavirusai priklauso Reoviridae virusų šeimai. Viruso kapsulė yra trisluoksnė, jo genomas sudarytas iš 11 dvigubos RNR segmentų (1 pav.). Vidinėje viruso kapsulėje yra VP2 baltymas, vidurinėje VP6, jis nulemia rotaviruso grupę (nuo A iki G). Žmonių susirgimus gali sukelti A, B ir C grupės rotavirusai, tačiau dažniausiai A grupės. A grupės rotavirusai yra skirstomi į genotipus, kuriuos nulemia antigenai, išsidėstę išorinėje viruso kapsulėje: VP7 glikoproteinas (G tipo antigenas) ir VP4 baltymas (P tipo antigenas). Šiuo metu yra žinoma keliolika skirtingų G ir P antigenų, kurie teoriškai galėtų sudaryti iki įvairių G ir P kombinacijų, tačiau gamtoje cirkuliuojančių rotavirusų randama kur kas mažiau [7 10]. Per burną patekęs rotavirusas pažeidžia plonąjį žarnyną ir sukelia sekrecinio bei osmosinio tipo viduriavimą [11, 12]. Buvo ilgai manoma, kad RVI yra tik plonojo žarnyno liga, nors tai, kad rotavirusas gali pažeisti ne tik plonąją žarną, buvo žinoma jau daugiau nei prieš 45 metus, kai atliekant bandymus su pelėmis virusas, kuris vėliau buvo patvirtintas esąs rotavirusas, buvo aptiktas įvairiuose organuose [13, 14]. Šie tyrimai buvo primiršti, kol neatsirado nauji modernūs metodai, leidę iš naujo pažvelgti į sisteminę RVI. Šiandien yra aišku, jog visi infekuoti asmenys, nors ir labai trumpai, tačiau pereina viremijos stadiją ir virusas gali būti aptinkamas audiniuose net ir tų asmenų, kurių imuninė sistema normali [53, 56, 58]. Klinikinės viremijos pasekmės iki šiol lieka neaiškios. Nors pasaulyje vis atsiranda naujų klinikinių atvejų aprašymų, kai esant sisteminei infekcijai ekstraintestinaliai aptinkamas rotavirusas, tačiau iki šiol nėra įrodymų, kad būtent rotavirusas lemia sisteminę infekciją. Tai įrodyti labai sunku, nes galimos sisteminės RVI atvejai yra labai reti [11, 15 18]. RVI patvirtinti dažniausiai yra taikomi imunofermentiniai metodai, kuriais išmatose nustatomas rotaviruso VP6 A grupei specifiškas antigenas. Alternatyvūs yra latekso agliutinacijos ar imunochromatografijos metodai. Serologinė diagnostika yra labai reta, klinikinėje praktikoje beveik neatliekama [9]. Taikant polimerazės grandininės reakcijos (PGR) metodą, rotavirusai dėl itin didelio šio metodo jautrumo aptinkami labai dažnai, tačiau tuomet iškyla 1 pav. Supaprastinta rotaviruso struktūra 2012/3(58) 11

12 literatūros apžvalgos Visuomenės sveikata sunkumų diferencijuojant ūminę RVI nuo užsitęsusio viruso skyrimo su išmatomis [19]. Apsauginio imuniteto prieš RVI formavimasis nėra visiškai aiškus, manoma, kad jį lemia serumo antikūnų ir ląstelinio imuniteto sąveika [20]. Įrodyta, kad sunkiausiai RVI sergama pirmą kartą, o vėlesni, pakartotiniai, susirgimai būna lengvesni ar besimptomiai. Kelis kartus persirgus RVI, įgyjama heterotipinė apsauga nuo rotavirusų sukelto viduriavimo, t. y. susiformuoja antikūnai, galintys apsaugoti nuo daugelio rotavirusų genotipų [21]. Yra žinoma, jog tiek besimptomė, tiek kliniškai išreikšta natūrali RVI sukelia tokią pat imuninę apsaugą nuo būsimų RVI [22]. Tų pačių tikslų pasiekiama ir įskiepijus rotaviruso vakciną. EPIDEMIOLOGIJA Rotavirusų paplitimas pasaulyje nėra tolygus: jis skirtingas įvairiose šalyse, dominuojantys rotavirusų genotipai kinta skirtingų sezonų metu. Šiuo metu Europoje dažniausiai ligas sukelia 5 rotavirusų genotipai: G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] ir G9P[8], jie sudaro proc. visų cirkuliuojančių rotavirusų, sukeliančių žmonių RVI [23 26]. Lietuvoje, kaip ir kitose Europos valstybėse, dažniausiai aptinkami penki minėtieji rotavirusų genotipai [26 28]. Pietų Amerikoje, Azijoje ir Afrikoje dažniausi penki Europos rotavirusų genotipai sudaro tik proc. rotavirusų genotipų, sukeliančių infekcijas žmonėms [8, 23]. Šiose pasaulio vietose neretai aptinkama ne tik žmonėms būdingų rotavirusų, bet ir persigrupavusių virusų, turinčių tiek žmogaus, tiek įvairių gyvūnų segmentų (pvz.: kiaulių, arklių G5). Pietų Amerikoje, Azijoje ir Afrikoje dažnai aptinkami G1P[4], G5P[8], G2P[8] ar G1P[6] ir kiti rotavirusų genotipai [29 33]. Europoje persigrupavę tarp žmogaus ir gyvūnų rotavirusų genotipai sudaro ne daugiau kaip 2 proc. visų rotavirusų genotipų, infekuojančių žmones [27]. Galimybė susiformuoti persigrupavusiems rotavirusams atsiranda tuomet, kai viena šeimininko ląstelė yra užkrečiama dviem skirtingais rotavirusais, tačiau šiuolaikinių Europos rotavirusų epidemiologinių tyrimų duomenimis, persigrupavę rotavirusų genotipai susiformuoja labai retai [23, 34]. Mokslinėje literatūroje yra prieštaringų nuomonių, kad įvairių rotavirusų genotipų sukeliamų ligų klinikinė simptomatika skiriasi, tačiau daugelis autorių sutinka, jog rotavirusų genotipas nedaro įtakos klinikinei RVI eigai [26, 35 42]. Nors molekulinė rotavirusų epidemiologija ir neturi didelės praktinės reikšmės diagnozuojant ligą ar ją gydant, cirkuliuojančių rotavirusų padermių tyrimai yra svarbūs analizuojant rotavirusų plitimo dėsningumus bei kuriant vakcinas. Oficialiai RVI Lietuvoje pradėta registruoti nuo 1994 m., tačiau šios infekcijos daroma žala Lietuvos visuomenės sveikatai nėra gerai žinoma. Tai siejama su tuo, jog Lietuvoje nėra patikimos RVI registracijos ir kokybiškų epidemiologinių RVI tyrimų. Nors RVI registracija Lietuvoje yra privaloma, tačiau daugelis atvejų lieka nediagnozuoti dėl taikomų tyrimų limitų pirminės grandies gydymo įstaigose bei mažo gydytojų suinteresuotumo atlikti laboratorinius RVI tyrimus, žinant, jog ligos gydymo taktika vis tiek išliks tokia pati. Jei infekcija nėra diagnozuojama, ji nebus 2 pav. RVI sezoniškumas Lietuvoje m. (ULAC duomenimis [45]) /3(58)

13 Visuomenės sveikata literatūros apžvalgos 1 lentelė. Užregistruoti RVI atvejai Lietuvoje metais, Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro duomenimis [45] Metai Susirgimų skaičius Vyrai Moterys Mirtys Hospitalizuotųjų skaičius ir užregistruota. Daugiausia pranešimų apie RVI yra užregistruojama iš didžiųjų Lietuvos ligoninių, tačiau šie duomenys neatskleidžia tikros epidemiologinės situacijos šalyje (1 lentelė). Remiantis Europos rotavirusų epidemiologinės priežiūros tinklo skaičiavimais, Lietuvoje kasmet galėtų būti diagnozuojama apie 34 tūkst. RVI atvejų [43]. M. Soriano-Gabarró ir bendraautorių duomenimis, matematiniame modelyje analizuojant sergamumo, išgyvenamumo, mirtingumo nuo RVI ir ekonominius rodiklius, Lietuvoje kasmet galėtų būti registruojami maždaug 9 mirties atvejai dėl RVI [44]. Laimei, nuo RVI registravimo Lietuvoje pradžios iki šiol yra užregistruotas tik vienas mirties dėl RVI atvejis. Tai gerai iliustruoja matematinio modeliavimo trūkumus, juos lyginant su realaus gyvenimo situacijomis. Ilgą laiką buvo manoma, kad Lietuvoje didžiausias sergamumas RVI yra gruodžio-balandžio mėnesiais, tačiau analizuojant Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro duomenis akivaizdu, kad nemažai RVI atvejų užregistruojama net iki birželio mėnesio (2 pav.) [45, 46]. Susirgimai RVI registruojami ištisus metus, tačiau vasarą ir ankstyvą rudenį jų skaičius mažiausias. Per paskutinį dešimtmetį sergamumas RVI Lietuvoje svyravo nuo 29,2 iki 144,2 atvejų gyventojų [47]. RVI užkrato šaltinis yra sergantis žmogus, kuris išskiria rotavirusus su išmatomis. Ligos metu žmogus su išmatomis į aplinką išskiria itin daug rotavirusų ( virusų/ml išmatų), o infekuojanti dozė yra tik rotavirusų. Po persirgtos RVI normalią imuninę sistemą turintis žmogus rotavirusus su išmatomis gali skirti iki 2 sav., imunosupresiniai asmenys mėnesį ir daugiau [48]. Rotavirusai gana atsparūs išorinėje aplinkoje: ant sausų paviršių išlieka gyvybingi iki 10 dienų [9, 49]. Didelis rotavirusų atsparumas išorinėje aplinkoje ir itin maža infekuojanti dozė sudaro palankias sąlygas rotavirusams plisti visuomenėje. Užsikrečiama fekaliniu oraliniu būdu per nešvarias rankas ar įvairius sergančiojo ar besimptomio rotavirusų nešiotojo išmatomis užterštus daiktus. Rotavirusai lengvai išplinta ne tik vaikų kolektyvuose ar ligoninėse, bet ir įvairiose viešose vietos, pvz.: sauskelnių keitimo kambariuose, prekybos centrų vaikų žaidimų zonose ir pan. [5]. Nereti šeimyniniai RVI protrūkiai. RVI yra imlūs visi, bet dažniausiai serga kūdikiai ir vaikai iki 5 metų amžiaus [50, 51]. Vyresni vaikai ir suaugusieji RVI serga retai, dažniausiai jiems infekcija būna besimptomė. Analizuojant epidemiologinius RVI duomenis, yra stebimas nedidelis sergamumo padidėjimas metų amžiaus suaugusiųjų bei vyresnių asmenų (55 65 metų amžiaus) grupėse. Daroma prielaida, jog mažamečiai vaikai užkrečia savo tėvus ar senelius, kurių imunitetas, apsaugantis nuo RVI, yra nepakankamas. RVI PAPLITIMAS IR NAŠTA VISUOMENEI Nuo 1973 m., kai buvo atrastas rotavirusas, iki šių dienų pripažįstama, jog šis sukėlėjas yra pats dažniausias patogenas, visame pasaulyje sukeliantis sunkų ūminį kūdikių ir mažių vaikų viduriavimą [1]. Beveik visi vaikai iki penkerių metų amžiaus bent kartą perserga RVI [52]. Kasmet pasaulyje užregistruojama apie 527 tūkst. vaikų iki 5 metų mirčių, tai sudaro maždaug 1440 mirčių kasdieną. Didžiausias mirtingumas dėl RVI yra registruojamas besivystančiose šalyse, industrinėse šalyse mirtys dėl RVI yra labai retos [53, 54]. Nors sergamumas RVI tiek besivystančiose, tiek išsivysčiusiose šalyse yra labai panašus, toks didelis mirtingumo rodiklių skirtumas siejamas su greitesne kvalifikuota medicinine pagalba (ypač rehidracine terapija) industrinėse šalyse [53]. Nepaisant to, jog mirtys dėl RVI industrinėse šalyse yra retos, problema yra aktuali dėl didelio sergamumo RVI ir milžiniškų ekonominių nuostolių, kuriuos lemia dažni sergančiųjų apsilankymai pas gydytojus, hospitalizacijos bei tėvų nedarbingumas. 2012/3(58) 13

14 literatūros apžvalgos Visuomenės sveikata Apskaičiuota, kad vien Europos Sąjungos valstybėse kasmet RVI suserga apie 3,6 mln. vaikų iki 5 metų amžiaus, 87 tūkst. iš jų prireikia gydymo ligoninėje ir beveik 700 tūkst. kreipiasi į gydytojus [44]. RVI žalą visuomenei dar labiau didina hospitalinė RVI [49, 55, 56]. Apskaičiuota, jog Europoje kas ketvirtam vaikui iki 5 metų amžiaus, hospitalizuotam dėl visuomenėje įgyto viduriavimo, tenka 1 hospitalinė RVI [57]. Didžiausia hospitalinės RVI rizika yra siejama su gulėjimu ligoninėje ilgiau nei 5 dienas [56]. RVI, įgyta ligoninėje, yra diagnozuojama įvairaus amžiaus vaikams, tačiau kūdikiams ji pasitaiko dažniau nei vaikams, vyresniems nei 12 mėn. amžiaus [58]. Hospitalinė RVI pailgina vaikų gulėjimą ligoninėje nuo 5,2 iki 6,4 dienų [59]. Visi šie aspektai lemia dar didesnius ekonominius nuostolius ir daro neigiamą įtaką vaikų ir visos visuomenės sveikatai. Lietuvoje nėra išsamių duomenų apie hospitalinės RVI paplitimą. Vilniaus universiteto Vaikų ligoninėje atliktas retrospektyvus tyrimas, kurio metu buvo išnagrinėta 350 vaikų, sirgusių RVI, ligos istorijų ir nustatyta, jog 12 proc. atvejų infekcija buvo įgyta ligoninėje [60]. Svarbu tai, kad net 54,8 proc. vaikų buvo hospitalizuoti dėl kvėpavimo takų, inkstų ar kitos, ne viduriavimo sindromu pasireiškiančios, patologijos, tačiau vėliau ligoninėje užsikrėtė RVI. Tyrimo duomenys nėra išsamūs, tačiau jie patvirtina, kad rizika užsikrėsti RVI yra bet kuriame vaikų ligoninės skyriuje. RVI daro žalą ne tik visuomenės sveikatai, bet ir neigiamai veikia kiekvienos šeimos gyvenimo kokybę. Ispanijoje atlikto prospektyvaus tyrimo metu paaiškėjo, jog 99,8 proc. tėvų, kurių vaikai sirgo RVI, jautė didelį nerimą; 82,5 proc. tėvų ši liga stipriai sutrikdė kasdieninę jų ir kitų šeimos narių veiklą [61]. Nerimas, depresija ir sutrikdyta kasdienė veikla buvo pagrindiniai veiksniai, trikdantys tėvų gyvenimo kokybę, ir kanadiečių moksliniame projekte, kurio metu buvo apklausti tėvai, slaugantys RVI sergančius vaikus. Tyrimo metu nustatyta, kad apie 90 proc. vaikų, sirgusių RVI, kentė skausmą, diskomfortą ir jautėsi nelaimingi [62]. Lietuvoje atlikta apklausa, kuria buvo siekiama išsiaiškinti tėvų, auginančių mažamečius vaikus, požiūrį į rotavirusinę infekciją, ir sužinota, kad daugumos tėvų supratimas apie RVI yra netikslus ar net klaidingas. Kvalifikuotos informacijos iš sveikatos priežiūros specialistų tėvai gauna per mažai [63, 64]. Objektyvi tėvų nuomonė apie RVI susiformavo tik tada, kai jų vaikai šia liga persirgo. Net 87,1 proc. apklaustųjų manė, kad RVI yra labai rimtas susirgimas ir blogina šeimos gyvenimo kokybę. Gavę kvalifikuotai pateiktos informacijos, dauguma tėvų skiepytų savo vaikus, net jeigu už vakciną reikėtų mokėti. RVI PROFILAKTIKA Nespecifinės RVI profilaktikos priemonės (rankų plovimas, dezinfektantų naudojimas, kūdikių maitinimas motinos pienu, ligonio izoliavimas ir kt.) labai svarbios, tačiau nepakankamai veiksmingos. Nors dedamos visos pastangos pagerinti sanitarines sąlygas, diegti rankų higienos ir dezinfekcijos priemones, sergamumas RVI industrinėse šalyse išliko beveik toks pats kaip ir besivystančiose valstybėse. Vienintelė patikima RVI profilaktikos priemonė vakcinos. Pasaulyje atlikta daug mokslinių darbų, įrodančių, jog rotaviruso vakcinos efektyviai sumažina sergamumą bei mirtingumą, nulemtą RVI [8, 65 68]. Rotaviruso vakcinų paieškos prasidėjo netrukus po to, kai buvo atrastas rotavirusas. Šiandien, kuriant rotaviruso vakcinas, einama dviem strateginėmis kryptimis: a) Dženerio tipo vakcinos kuriamos naudojant žmogui nepatogeniškus rotavirusus, išskirtus iš įvairių gyvūnų (galvijų, ėriukų, beždžionių ir kt.); b) žmonėms būdingų rotavirusų atenuavimas laboratorijose ar natūralaus pergrupavimo metodais. Pirmoji licencijuota vakcina rotavirusinės infekcijos profilaktikai buvo pagaminta naudojant rhesus beždžionių ir žmogaus rotavirusus (RotaShield, Wyeth Laboratories). Pradėjus vaikus skiepyti šia vakcina, JAV vakcinų saugumo stebėjimo sistema (VAERS) užfiksavo padažnėjusias invaginacijas tarp paskiepytųjų, todėl šios vakcinos naudojimas buvo nutrauktas [69, 70]. Patirtis su RotaShield vakcina iliustruoja šiuolaikinių vakcinų nepageidaujamo poveikio kontrolės sistemų jautrumą: invaginacija anksčiau niekuomet nebuvo siejama su vakcinų skiepijimu, tačiau atsiradus tokiam ryšiui, jis neliko nepastebėtas. Pradėtas intensyvus naujų vakcinų kūrimas. Šiuo metu Lietuvoje, kaip ir daugelyje Europos valstybių, yra registruotos dvi rotaviruso vakcinos: Rotarix ir Rotateq. Rotarix tai per burną skiepijama, gyva susilpninta, monovalentė vakcina, kurios sudėtyje yra G1P[8] genotipo, vakcininis RIX 4414 štamas. Tai žmogaus kilmės rotavirusų vakcina, jos veiklioji medžiaga gyvi susilpninti rotavirusai. Įskiepijus tokią vakciną, vakcininiai rotavirusai dauginasi paskiepytojo žarnyne, imituoja natūralų infekcinį procesą, tačiau nesukelia ligos. Imunitetui sudaryti įskiepijamos dvi vakcinos dozės, tarp kurių turėtų būti ne mažesnė kaip 1 mėnesio pertrauka. Skiepijimą būtina užbaigti /3(58)

15 Visuomenės sveikata literatūros apžvalgos ne vėliau, nei kūdikiui sueis 24 savaitės [71]. Indukuodama heterotipinį imuninį atsaką, ši vakcina apsaugo nuo ligos, kurią gali sukelti ne tik G1P[8], bet ir kiti rotaviruso genotipai [72]. Rotateq tai gyva, per burną skiepijama, penkiavalentė vakcina, kuri pagaminta pergrupavus galvijų ir žmogaus rotavirusus. Jos sudėtyje yra penki žmogaus G1, G2, G3, G4 ir P8 rotavirusų komponentai, pergrupuoti su WC3 galvijų štamo G6 ir P5 rotavirusų komponentais [73]. Vakcina veiksmingai apsaugo nuo visų vakcinos sudėtyje esančių rotavirusų genotipų [74]. Šios vakcinos skiepijimo kursas 3 vakcinos dozės. Skiepijimą būtina užbaigti ne vėliau, nei kūdikiui sueis 26 savaitės [75]. Iki šiol nėra visiškai aišku, kokie veiksniai lemia povakcininio imuniteto susiformavimą, tačiau analizuojant klinikinius rotaviruso vakcinų tyrimus paaiškėjo, kad įskiepijus rotaviruso vakciną yra indukuojama tiek homo-, tiek heterotipinė apsauga. Tai reiškia, kad paskiepytieji įgyja imunitetą ne tik prieš vakcinos sudėtyje esantį rotavirusą (homotipinė apsauga), bet ir prieš kai kuriuos kitus (heterotipinė apsauga). Povakcininiam imunitetui didelę įtaką turi specifinių IgA antikūnų kiekis žarnos gleivinėje, specifinės B ląstelės, turinčios α4β7 receptorių, turimi mamos specifiniai antikūnai ir kiti veiksniai [76]. Nors iki šiol nėra paskelbta lyginamųjų klinikinių tyrimų, kurie abi vakcinas palygintų tarpusavyje, tačiau yra žinoma, jog abiejų vakcinų veiksmingumo ir saugumo rodikliai yra labai panašūs. Europos vaistų agentūros duomenimis, abi vakcinos apsaugo nuo G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] ir G9P[8] rotavirusų genotipų [71, 75]. Europoje atliktų klinikinių tyrimų duomenys rodo, kad abi rotaviruso vakcinos proc. atvejų apsaugo vaikus nuo sunkaus rotavirusinio gastroenterito ir proc. nuo bet kokio rotavirusinio gastroenterito [74, 77]. Abi rotaviruso vakcinos yra gerai toleruojamos ir saugios (įskaitant galimą žarnų invaginacijos riziką), jas galima skirti kartu su kitomis kūdikiams skiepijamomis vakcinomis. Dvi mokslinės draugijos ESPID (Europos vaikų infekcinių ligų draugija) ir ESPAGHAN (Europos vaikų gastroenterologijos, hepatologijos ir mitybos draugija) rekomenduoja rotaviruso vakcinomis skiepyti visus sveikus kūdikius iki 6 mėn. amžiaus [1]. PSO rotaviruso vakcinas rekomenduoja įtraukti į kiekvienos šalies nacionalinę imunoprofilaktikos programą [78]. Šios rekomendacijos buvo sudarytos remiantis išsamiais vakcinų efektyvumo bei saugumo tyrimais, atliktais įvairiose pasaulio šalyse [72, 74, 77, 79, 80]. Rotavirusų vakcinos yra įtrauktos į JAV, Australijos, įvairių Europos, Pietų Amerikos, Afrikos bei Azijos šalių nacionalines imunoprofilaktikos programas ir iš viso skiepijamos 32 pasaulio valstybėse [81]. Remiantis molekulinės rotavirusų epidemiologijos duomenimis, abi rotaviruso vakcinos yra tinkamos ir Lietuvos vaikams, nes jos apsaugo būtent nuo tų rotavirusų genotipų, kurie dažniausiai aptinkami mūsų šalyje [28]. Galima tik apgailestauti, kad iki šiol vakcinos prieš RVI Lietuvoje nekompensuojamos, gal todėl šio skiepijimo apimtys yra itin mažos. Būtina siekti, kad rotaviruso vakcinos būtų kuo greičiau įtrauktos į Nacionalinę imunoprofilaktikos programą, kol to nėra šviesti Lietuvos visuomenę ir formuoti sąmoningą požiūrį į RVI profilaktiką. APIBENDRINIMAS RVI yra aktuali visuomenės sveikatos problema dėl didelio mažamečių vaikų sergamumo. RVI žaloja ne tik sergančiojo sveikatą, bet pažeidžia visos šeimos gyvenimo kokybę, sukelia didelius ekonominius nuostolius visai valstybei. Nespecifinės RVI profilaktikos priemonės yra labai svarbios, tačiau nepakankamai veiksmingos. Vienintelė patikima RVI profilaktikos priemonė vakcinos. Būtina siekti, kad rotavirusų vakcinos būtų kuo greičiau įtrauktos į Nacionalinės imunoprofilaktikos programą, kad Lietuvos vaikai būtų apsaugoti nuo RVI. PADĖKA Autoriai dėkoja dailininkui Jonui Liugailai už supaprastintos rotaviruso struktūros piešinį. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Vesikari T, Van Damme P, Giaquinto C, Gray J, Mrukowicz J, Dagan R et al. European Society for Paediatric Infectious Diseases / European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Evidence-Based Recommendations for Rotavirus Vaccination in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr ;46 Suppl 2: WHO. The World health Report 2005: Make every mother and child count. Geneva, Switzerland, WHO. Report of the meeting on future directions for rotavirus vaccine research in developing countries. Geneva: World Health Organisation, /3(58) 15

16 literatūros apžvalgos Visuomenės sveikata 4. Kapikian AZ. Viral gastroenteritis. In: Evans AS, Kaslow RA, editors. Viral infections of humans epidemiology and control. New York, 1997: Usonis V, Ališauskienė I, Griškevičienė J, Kuprevičienė N, Levinienė G, Zagrebnevičienė G. Rotavirusinė infekcija. Vilnius: Homo Liber, Bishop RF, Davidson GP, Holmes IH, Ruck BJ. Virus particles in epithelial cells of duodenal mucosa from children with acute non-bacterial gastroenteritis. Lancet, ;302(7841): Gray J, Vesikari T, Van Damme P, Giaquinto C, Mrukowicz J, Guarino A et al. Rotavirus. J Pediatr Gastroenterol Nutr ;46 Suppl. 2: Desselberger U, Manktelow E, Li W, Cheung W, Iturriza-Gomara M, Gray J. Rotaviruses and rotavirus vaccines. Br Med Bull. 2009;90: Ivaskeviciene I, Usonis V. Vakcinos ir skiepijimas. Rotavirusine infekcija. Vilnius: Homo Liber, 2010: Gray J, Iturriza-Gomara M. Rotaviruses. Methods Mol Biol. 2011;665: Greenberg HB, Estes MK. Rotaviruses: from pathogenesis to vaccination. Gastroenterology May;136(6): Angel J, Franco MA, Greenberg HB. Rotavirus vaccines: recent developments and future considerations. Nat Rev Microbiol Jul;5(7): Adams WR, Kraft LM. Epizootic diarrhea of infant mice: indentification of the etiologic agent. Science Jul 26;141: Blutt SE, Conner ME. Rotavirus: to the gut and beyond! Curr Opin Gastroenterol Jan;23(1): Zhaori GT, Fu LT, Xu YH, Guo YR, Peng ZJ, Shan WS. Detection of rotavirus antigen in tracheal aspirates of infants and children with pneumonia. Chin Med J. 1991;104: Zheng BJ, Chang RX, Ma GZ et al. Rotavirus infection of the oropharynx and respiratory tract in young children. J Med Virol. 1991;34: Cioc AM, Nuovo GJ. Histologic and in situ viral findings in the myocardium in cases of sudden unexpected death. Med Pathol. 2002;9: Iturriza-Gomara M, Auchterlonie IA, Zaw W, Molyneaux P, Desselberger U, Gray J. Rotavirus gastroenteritis and central nervous system (CNS) infection: characterization of the VP7 and VP4 genes of rotavirus strains isolated from paired fecal and cerebrospinal fluid samples from a child with CNS disease. J Clin Microbiol Dec;40(12): Gentsch JR, Glass RI, Woods P, Gouvea V, Gorziglia M, Flores J et al. Identification of group A rotavirus gene 4 types by polymerase chain reaction. J Clin Microbiol Jun;30(6): Franco MA, Angel J, Greenberg HB. Immunity and correlates of protection for rotavirus vaccines. Vaccine Apr 5;24(15): Velazquez FR. Protective effects of natural rotavirus infection. Pediatr Infect Dis J Mar;28(3 Suppl):S Velazquez FR, Matson DO, Calva JJ, Guerrero ML, Morrow AL, Carter- Campbell S, et al. Rotavirus Infection in Infants as Protection against Subsequent Infections. N Engl J Med ;335(14): Desselberger U, Wolleswinkel-van den Bosch J, Mrukowicz J, Rodrigo C, Giaquinto C, Vesikari T. Rotavirus Types in Europe and Their Significance for Vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2006;25 Suppl 1: Van Damme P, Giaquinto C, Maxwell M, Todd P, Van der Wielden M, group. trs. Distribution of rotavirus serotypes in Europe : the REVEAL study. J Infect Dis Santos N, Hoshino Y. Global distribution of rotavirus serotypes/genotypes and its implication for the development and implementation of an effective rotavirus vaccine. Rev Med Virol. 2005;15(1): Iturriza-Gomara M, Dallman T, Banyai K, Bottiger B, Buesa J, Diedrich S et al. Rotavirus surveillance in Europe, : web-enabled reporting and real-time analysis of genotyping and epidemiological data. J Infect Dis Nov1;200 Suppl 1:S Iturizza-Gomara M, Dallman T, Banyai B, Boottiger B, Buesa J, Diedrich S et al. Rotavirus genotypes co-circulating in Europe between 2006 and 2009 as determined by EuroRotaNet, a pan-european collaborative strain surveillance network. Epidemiol Infect. 2010: Ivaskeviciene I, Usonis V, Nawaz S, Aladin F, Iturriza-Gómara M. Rotavirus genotyping data in Lithuania during four rotavirus seasons. 29th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases; June, 7 11, The Hague, The Netherlands, Arguelles MH, Villegas GA, Castello A, Abrami A, Ghiringhelli PD, Semorile L et al. VP7 and VP4 genotyping of human group A rotavirus in Buenos Aires, Argentina. J Clin Microbiol Jan;38(1): Leite JP, Alfieri AA, Woods PA, Glass RI, Gentsch JR. Rotavirus G and P types circulating in Brazil: characterization by RT- PCR, probe hybridization, and sequence analysis. Arch Virol. 1996;141(12): Araujo IT, Fialho AM, de Assis RM, Rocha M, Galvao M, Cruz CM et al. Rotavirus strain diversity in Rio de Janeiro, Brazil: characterization of VP4 and VP7 genotypes in hospitalized children. J Trop Pediatr Aug;48(4): Souza MB, Racz ML, Leite JP, Soares CM, Martins RM, Munford V et al. Molecular and serological characterization of group a rotavirus isolates obtained from hospitalized children in Goiania, Brazil, Eur J Clin Microbiol Infect Dis Jul;22(7): Laird AR, Ibarra V, Ruiz-Palacios G, Guerrero ML, Glass RI, Gentsch JR. Unexpected detection of animal VP7 genes among common rotavirus strains isolated from children in Mexico. J Clin Microbiol Sep;41(9): Van der Heide R, Koopmans MPG, Shekary N, Houwers DJ, Van Duynhoven YTHP, Van der Poel WHMl. Molecular Charecterizations of Human and Animal Group A Rotaviruses in the Netherlands. J Clin Microbiol ;43(2): Szucs G, Matson DO, Uj M, Kukan E, Mihaly I, Jelenik Z et al. Group A rotavirus G type prevalence in two regions of Hungary. Arch Virol. 1995;140(10): Fruhwirth M, Brosl S, Ellemunter H, Moll-Schuler I, Rohwedder A, Mutz I. Distribution of rotavirus VP4 genotypes and VP7 serotypes among nonhospitalized and hospitalized patients with gastroenteritis and patients with nosocomially acquired gastroenteritis in Austria. J Clin Microbiol May;38(5): Chikhi-Brachet R, Bon F, Toubiana L, Pothier P, Nicolas JC, Flahault A et al. Virus diversity in a winter epidemic of acute diarrhea in France. J Clin Microbiol Nov;40(11): Cascio A, Vizzi E, Alaimo C, Arista S. Rotavirus gastroenteritis in Italian children: can severity of symptoms be related to the infecting virus? Clin Infect Dis Apr 15;32(8): Iturriza-Gomara M, Green J, Brown DW, Ramsay M, Desselberger U, Gray JJ. Molecular epidemiology of human group A rotavirus infections in the United Kingdom between 1995 and J Clin Microbiol Dec;38(12): Iturriza-Gomara M, Cubitt D, Steele D, Green J, Brown D, Kang G et al. Characterisation of rotavirus G9 strains isolated in the UK between 1995 and J Med Virol Aug;61(4): Clark HF, Lawley DA, Schaffer A, Patacsil JM, Marcello AE, Glass RI et al. Assessment of the Epidemic Potential of a New Strain of Rotavirus Associated with the Novel G9 Serotype Which Caused an Outbreak in the United States for the First Time in the Season. J Clin Microbiol April;42(4): Van Damme P, Giaquinto C, Maxwell M, Todd P, Van der Wielen M. Distribution of rotavirus genotypes in Europe, : the REVEAL Study. J Infect Dis May 1;195 Suppl 1: Rotavirus Surveillance Network. available at net, retrieved April 15th 2010 [2010, April 15th]. Available from: /3(58)

17 Visuomenės sveikata literatūros apžvalgos 44. Soriano-Gabarró M, Mrukowicz J, Vesikari T, Verstraeten T. Burden of Rotavirus Disease in European Union Countries. Pediatr Infect Dis J. 2006;25 Suppl 1: Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras. Sergamumas užkrečiamomis ligomis, statistinės ataskaitos m. Vilnius. Available from: [žiūrėta ]. 46. Usonis V, Zagrebnevienė G. Rotavirusinė infekcija ir jos kontrolė. Visuomenės sveikata ;1(32): Milišiūnaitė Ž, Zegrebnevienė G, Liausėdienė R. Rotavirus and norovirus infection in Lithuania, Epi North. 2010;11: Sharland M. Rotavirus. Manual of Childhood Infections The Blue Book. Third ed. Oxford: Oxford University press, 2011: Gleizes O, Desselberger U, Tatochenko V, Rodrigo C, Salman N, Mezner Z et al. Nosocomial rotavirus infection in European countries: a review of the epidemiology, severity and economic burden of hospital-acquired rotavirus disease. Pediatr Infect Dis J Jan;25 Suppl 1: Pediatric Rotavirus European Committee P. The paediatric burden of rotavirus disease in Europe. Epidemiol Infect Oct;134(5): Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI. Global Illness and deaths caused by rotavirus disease in children. Emerg Infect Dis ;9: Parashar UD, Bresee JS, Gentsh JR, Glass RI. Rotavirus. Emerg Infect Dis ;4(4): Parashar UD, Burton A, Lanata C, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Steele D et al. Global mortality associated with rotavirus disease among children in J Infect Dis Nov 1;200 Suppl 1:S9-S Tate JE, Burton AH, Boschi-Pinto C, Steele AD, Duque J, Parashar UD estimate of worldwide rotavirus-associated mortality in children younger than 5 years before the introduction of universal rotavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis Oct 24;12(2): Waisbourd-Zinman O, Ben-Ziony S, Solter E, Scherf E, Samra Z, Ashkenazi S. Hospitalizations for nosocomial rotavirus gastroenteritis in a tertiary pediatric center: a 4-year prospective study. Am J Infect Control Aug;37(6): Festini F, Cocchi P, Mambretti D, Tagliabue B, Carotti M, Ciofi D et al. Nosocomial Rotavirus Gastroenteritis in pediatric patients: a multi-center prospective cohort study. BMC Infect Dis. 2010;10: The paediatric burden of rotavirus disease in Europe. Epidemiol Infect. 2006;134: Buettcher M, Heininger U. Prospective surveillance of nosocomial viral infections during and after hospitalization at a university children s hospital. Pediatr Infect Dis J Oct;29(10): Gianino P, Mastretta E, Longo P, Laccisaglia A, Sartore M, Russo R et al. Incidence of nosocomial rotavirus infections, symptomatic and asymptomatic, in breast-fed and non-breast-fed infants. J Hosp Infect Jan;50(1): Stankūnienė B, Sidaravičiūtė I, Usonis V. Nosocomial rotavirus infection (NRVI) in the Vilnius University Children s hospital. 25th annual meeting of the ESPID; May 2 4, 2007 Porto, Portugal. 2007: Gimenez Sanchez F, Delgado Rubio A, Martinon Torres F, Asensi Botet F, Miranda Valdivieso M, Gomez Llorente JL et al. Family impact of rotavirus gastroenteritis in children under two years. An Pediatr (Barc) Dec;69(6): Brisson M, Senecal M, Drolet M, Mansi JA. Health-Related Quality of Life Lost to Rotavirus-Associated Gastroenteritis in Children and Their Parents: A Canadian Prospective Study. Pediatr Infect Dis J Nov Sidaravičiūtė I, Stankūnienė B, Audickaitė I, Ališauskienė I, Usonis V. Rotavirusinė infekcija liga, kurios sunku išvengti, bet galima apsisaugoti. Pediatrija. 2006;3: Usonis V, Ališauskienė I, Stankūnienė B, Sidaravičiūtė I, Audickaitė I. Parents view on Rotavirus Gastroenteritis. ECDC Newsletter on Vaccines and Immunization. 2006;1(1). 65. Arvay ML, Curns AT, Terp S, Armah G, Wontuo P, Parashar UD et al. How much could rotavirus vaccines reduce diarrhea-associated mortality in northern Ghana? A model to assess impact. J Infect Dis Nov 1;200 Suppl 1:S Steele AD, Patel M, Parashar UD, Victor JC, Aguado T, Neuzil KM. Rotavirus vaccines for infants in developing countries in Africa and Asia: considerations from a world health organization-sponsored consultation. J Infect Dis Nov 1;200 Suppl 1:S Widdowson MA, Steele D, Vojdani J, Wecker J, Parashar U. Global rotavirus surveillance: determining the need and measuring the impact of rotavirus vaccines. J Infect Dis Nov 1;200 Suppl 1:S Tate JE, Patel MM, Steele AD, Gentsch JR, Payne DC, Cortese MM et al. Global impact of rotavirus vaccines. Expert Rev Vaccines2010;9(4): MMWR Experts. Suspension of rotavirus vaccine after reports of intussusception-united States, MMWR2004;53: Murphy TV, Gargiullo PM, Massoudi MS et al. Intussusception among infants given an oral rotavirus vaccine. N Engl J Med. 2001;344: European Medicines Agency. Rotarix: EPAR - Product Information Available from: [updated 21 February 2011 cited 15 February, 2012]. 72. Ruiz-Palacios G, M., Perez-Schael I, Velazquez FR, Abate H, Breuer T, Clemens S, Costa et al. Safety and Efficacy of an Attenuated Vaccine against Severe Rotavirus Gastroenteritis. N Engl J Med /1/5;354(1): Matthijnssens J, Joelsson DB, Warakomski DJ, Zhou T, Mathis PK, van Maanen MH, et al. Molecular and biological characterization of the 5 human-bovine rotavirus (WC3)-based reassortant strains of the pentavalent rotavirus vaccine, RotaTeq. Virology 2010 Aug 1;403(2): Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, Van D, Pierre, Santosham M, Rodriguez Z et al. Safety and Efficacy of a Pentavalent Human- Bovine (WC3) Reassortant Rotavirus Vaccine. N Engl J Med ;354(1): European Medicines Agency. Rotateq: EPAR Product Information. Available from: [2012, 15 February]. 76. Desselberger U, Huppertz HI. Immune responses to rotavirus infection and vaccination and associated correlates of protection. J Infect Dis Jan 15;203(2): Vesikari T, Karvonen A, Prymula R, Schuster V, Tejedor JC, Cohen R et al. Efficacy of human rotavirus vaccine against rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in European infants: randomised, double-blind controlled study. Lancet Nov 24;370(9601): WHO. Rotavirus vaccines. WHO position paper. Weekly Epidemiological Record ;82(32): Vesikari T, Itzler R, Karvonen A, Korhonen T, Van Damme P, Behre U et al. RotaTeq((R)), a pentavalent rotavirus vaccine: Efficacy and safety among infants in Europe. Vaccine Oct Soares-Weiser K, Maclehose H, Ben-Aharon I, Goldberg E, Pitan F, Cunliffe N. Vaccines for preventing rotavirus diarrhoea: vaccines in use. Cochrane Database Syst Rev. 2012(5):CD WHO. Vaccine-Preventable Diseases: Monitoring System 2011 Global Summary Available from: immunization_monitoring/data/en/. 2012/3(58) 17

18 literatūros apžvalgos Visuomenės sveikata Rotavirus infection: ethiopatogenesis, epidemiology and possibilities of prophylaxis Inga Ivaškevičienė¹, Asta Mačionienė², Zita Aušrelė Kučinskienė², Vytautas Usonis¹ ¹Vilnius University, Faculty of Medicine, Clinic of Children s Diseases, ²Vilnius University, Faculty of Medicine, Department of Physiology, Biochemistry, Microbiology and Laboratory Medicine Summary Rotavirus is the most common aetiological agent of childhood diarrhoea, which affects almost every child in the world. Rotavirus is estimated to cause hundred thousands of deaths worldwide. The vast majority of deaths due to rotavirus occur in the developing countries, whereas in industrialised regions this event is infrequent; however it causes a huge health and economic burden, negatively affects the quality of whole family life. Nonspecific prophylactic measures are very important, in order to reduce burden of the disease, but it is demonstrated to have a limited benefit for the prevention of rotavirus infection. New possibilities appeared after the introduction of two rotavirus vaccines, which have demonstrated excellent efficacy results in preventing rotavirus disease. The aim of the article is to review latest literature data on rotavirus infection and epidemiology, nonspecific and specific prophylactic measures. Keywords: rotavirus infection, epidemiology, prophylaxis. Correspondence to Inga Ivaškevičienė, Vilnius University, Faculty of Medicine, Clinic of Children s Diseases, Santariškių 7, LT Vilnius, Lithuania. inga.ivaskeviciene@mf.vu.lt Received 10 April 2012, accepted 21 September /3(58)

19 Visuomenės sveikata literatūros apžvalgos Konfidencialumas gydytojo praktikoje Skaistė Endriukaitytė, Dovilė Jonuškaitė, Eugenijus Gefenas Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Medicinos istorijos ir etikos skyrius Santrauka Konfidencialumas yra viena iš esminių medicinos etikos problemų. Straipsnio tikslas apžvelgti studijas, kuriose analizuojamas šių dienų gydytojų požiūris į konfidencialumą ir praktinis šio principo laikymasis kasdieninėje praktikoje. Straipsnyje aptartos MEDLINE duomenų bazėje nuo 1990 iki 2011 metų anglų kalba pasirodžiusios studijos, kuriose atskleidžiamas gydytojų požiūris ir žinios apie konfidencialumą medicinoje. Nepaisant šiuolaikinės konfidencialumo sampratos, kur gydytojas tiesiogiai bendrauja tik su pacientu ir bet kokia informacija apie šio sveikatą lieka neprieinama visiems likusiems asmenims, nebent gautas paciento sutikimas arba yra kitos įstatymiškai numatytos aplinkybės, daug medikų vis dar linkę paciento sveikatos paslaptis saugoti tik nuo pašalinių asmenų, bet ne nuo paciento giminių, net neklausdami ligonio sutikimo. Probleminėse situacijose gydytojai linkę neįžvelgti esamų konfidencialumo pažeidimų. Medicinos teisės ir etikos studijos praeityje, darbas privačioje praktikoje, moteriška lytis yra nepriklausomi veiksniai, lemiantys geresnį konfidencialumo pažeidimų identifikavimą. Tipiškas gydytojas, kuris neklausia paciento sutikimo, tai gydytojas su ilgamete darbo patirtimi, dideliu darbo krūviu ir skiriantis itin mažai laiko savo pacientams. Straipsnyje aptariamos paciento sveikatos paslapties problemos specifinėse medicinos srityse: paauglių sveikatos priežiūros, šeimos medicinos, valgymo sutrikimų gydymo, lytinės sveikatos priežiūros ir sporto medicinos srityse. Trumpai paminimi tyrimai, atskleidžiantys Lietuvos gydytojų požiūrį į konfidencialumo problemą medicinoje. Reikšminiai žodžiai: konfidencialumo samprata, gydytojų požiūris, medicinos etika. ĮVADAS Visa, ką gydydamas matysiu ar girdėsiu, ar šiaip ką, net ir nekviestas gydyti, patirsiu apie žmonių įprastą gyvenimą, nutylėsiu ir laikysiu paslaptyje, jei nebus reikalo tai viešai paskelbti. Hipokrato priesaika (~ V a. pr. Kr.) Nuo Hipokrato laikų iki šiandieninės medicinos gydytojo ir paciento ryšys keitėsi. Tai lėmė pakitusi visuomenės santvarka, kintančios teisinės sistemos, pagerėjusi diagnostika, naujų vaistų sukūrimas ir operacinių technikų tobulėjimas, lemiantys didesnius pacientų lūkesčius, ir kt. Vieno iš esminių gydytojo ir paciento bendravimo aspektų konfidencialumo samprata taip pat pakito. Taip nutiko dėl neišvengiamų pokyčių sveikatos priežiūros sampratoje: dabar paciento gydymo procese dalyvauja ne vienas asmuo gydytojas, o keli profesionalai, dažnai netgi visa komanda, įskaičiuojant slaugytojas, Adresas susirašinėti: Dovilė Jonuškaitė, Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, M. K. Čiurlionio g. 21/27, Vilnius. El. p. jonuskaite.dovile@gmail.com registratores, konsultuojančius gydytojus, medicinos studentus, praktikantus ir kt. Sunku nuspręsti, kurie iš jų turi teisę žinoti faktus apie paciento ligą, jo gydymą ir kitus asmeninius duomenis, o kurie ne. Be to, tampa sudėtinga užtikrinti fizinį asmens privatumą, kai aplink ligonį nuolat yra daug medicinos personalo, dirbančio savo darbą. Tobulėjant technologijoms, duomenys yra saugomi ne tik popieriniu, bet ir elektroniniu formatu. Informacijos centralizacija padeda gydytojams lengviau prieiti prie ankstesnių duomenų apie paciento sveikatą ir anksčiau skirtą gydymą bei jo rezultatus, palengvina susisiekimą tarp gydytojų, bendrai gydančių pacientą, pagreitina, kad itin svarbi informacija, pavyzdžiui, apie tam tikrus atliktų tyrimų rezultatus, patektų pas pacientą gydantį gydytoją. Tačiau kartu iškyla grėsmė pažeisti konfidencialumą, atsiranda naujų etinių problemų. Didėjant sukauptos informacijos kiekiui, informacinių technologijų specialistams užtikrinti visišką duomenų apsaugą yra nelengvas uždavinys. Svarbus ir žmogiškasis veiksnys priėjimą prie kompiuterizuotos duomenų saugojimo sistemos turi nemažai žmonių, ir būtina užtikrinti, kad ši prieigos galimybė tyčia ar netyčia nebūtų suteikta asmenims, kurie neturi tam jokių teisių. Kalbant apie informacijos atskleidimą paciento šeimai ir giminėms, pakito ir konfidencialumo sąvoka. Pirmasis rašytinis šaltinis, dokumentuojantis 2012/3(58) 19

20 literatūros apžvalgos Visuomenės sveikata konfidencialumo principą, yra Hipokrato priesaika, parašyta apie V amžių prieš mūsų erą. Ja remdamiesi, gydytojai privalo išsaugoti paslaptyje duomenis apie pacientus, nebent manytų, jog tai būtina paskelbti viešai. Toks priesaikos suformulavimas neapibrėžia, kokios yra situacijos, kurioms esant būtina atskleisti paslaptį, ir kokiose situacijose būtina laikytis konfidencialumo. Dėl termino neapibrėžtumo gydytojai senovės Graikijoje saugojo pacientų konfidencialumą taip, kaip manė esą tinkama, kartu nesulaužydami duotos Hipokrato priesaikos. Dauguma gydytojų manė, jog mirtinų ar itin sunkiai išgydomų ligų atveju reikėtų neatskleisti pacientui jo diagnozės ir prognozės, tačiau visą šią informaciją suteikdavo paciento artimiesiems ir giminėms [1]. Ši tradicija tęsėsi ir daug vėliau V amžiaus romėnų rašytojo Kasiodoro laiške liepiama: Kad būtų lengviau, neatskleisk klausiantiems, ką reiškia šie simptomai [2]. Panašias instrukcijas davė ir Hieronymus Brunschwingas, žymus XV amžiaus vokiečių chirurgas. Taigi iš esmės konfidencialumas buvo suprantamas kaip duomenų apie paciento ir jo ligą saugojimas nuo paciento, tačiau manyta, jog visiškai leistina atskleisti tokią informaciją paciento artimiesiems. Tokia konfidencialumo samprata, kai informacija iš mediko lūpų pirmiausia pasiekia ligonio artimuosius ir tik paskui pasiekia ligonį, atitinka tradicinį konfidencialumo suvokimą. Tradicinė konfidencialumo samprata gerai derėjo su paternalistiniu medicinos modeliu: gydytojas asmeniškai prisiima atsakomybę už sprendimą, kas naudingiau pacientui: žinoti ar nežinoti, informuoti artimuosius ar ne. Ilgainiui toks suvokimas ėmė kisti [2]. Atsisakyta prieš tai taikytų metodų, o atsižvelgiant į išsakomas priešingas nuomones buvo keičiami įstatymai, sudaromi teisiniai dokumentai. Šiandien mes turime tokį konfidencialumo supratimą, kada gydytojas suteikia informaciją apie paciento ligą, gydymo galimybes ir prognozę išskirtinai tik pacientui, palikdamas jam teisę atsisakyti tai sužinoti, o giminėms ir artimiesiems informacija yra atskleidžiama tik su paciento žinia ir sutikimu. Toks paciento sveikatos paslapties saugojimo modelis vadinamas šiuolaikiniu konfidencialumo modeliu. Jo laikydamasis, gydytojas informaciją teikia tik pačiam pacientui ir asmenims, kuriems šis sąmoningai suteikė tokią teisę ir tokią savo poziciją išreiškė raštu, nebent buvo nepajėgus tai padaryti. Tai reiškia, kad šiame konfidencialumo modelyje paciento giminės prilyginami tretiesiems asmenims ir informacijos teikimas jiems, apeinant patį ligonį, nėra pateisinamas. Daugelyje etinių gairių ir teisinių dokumentų yra gana griežtai apibrėžtos situacijos, kurioms esant leidžiama atskleisti informaciją artimiesiems ar įgaliotiesiems asmenims be paciento sutikimo. Dauguma jų yra susijusios su paciento nesugebėjimu suvokti esamos situacijos ir keliančios grėsmę ne tik pačiam pacientui, bet ir visuomenei, dėl to konfidencialumo pažeidimas vertinamas kaip pateisinamas. Deja, nėra visiškai tikslių nurodymų, kaip elgtis absoliučiai kiekvienu gyvenimo atveju, pasitaikančiu gydytojo praktikoje, ir kiekviena situacija iškelia vis kitokius etinius klausimus, susijusius su paciento paslapčių saugojimu, tačiau konfidencialumas visada išlieka viena iš esminių ypatybių, kuria turi remtis gydytojo ir paciento bendravimas. Pacientas, pasitikintis gydytoju, jaučiasi saugus ir noriai į jį kreipiasi, iškilus problemai, bei atskleidžia visą svarbią informaciją, kuri gali būti esminė diagnozuojant ar vertinant gydymo efektyvumą. Pacientų pasitikėjimas medicinos darbuotojais turi įtakos jų pasitenkinimu gydymu ir gydymo rezultatais [3]. Be to, pacientų pasitikėjimas gydytojais yra vienas iš esminių principų, lemiantis sėkmingą tarpasmeninį bendravimą, ir yra siektinas kiekvieno gydytojo praktikoje. Vykstant pokyčiams medicinos sistemoje, neišvengiamai kinta ir požiūris į visus su tuo susijusius aspektus, kartu ir į konfidencialumo principą. Dėl iš kartos į kartą perduodamų tradicijų žmonių požiūris kartais atsilieka nuo naujai suformuluotų ir įstatymiškai įteisintų principų. Kartu iškyla ir nemažai naujų etinių problemų, susijusių su pažeidžiamomis visuomenės grupėmis, tokiomis kaip nepilnamečiai pacientai. Straipsnio tikslas apžvelgti studijas, kuriose analizuojamas šių dienų gydytojų požiūris į konfidencialumą ir praktinis šio principo laikymasis kasdieninėje praktikoje. TYRIMO OBJEKTAS IR METODAI Norėdami apžvelgti tyrimus konfidencialumo tema, atlikome paiešką Medline duomenų bazėje. Paieškos kriterijai buvo straipsnio kalba (peržiūrėti tik anglų kalba rašyti tekstai), tyrimo atlikimo data (nuo 1990 iki 2011 m.) ir reikšminių žodžių medical confidentiality paieška. Atidžiai peržiūrėjome 150 straipsnių. Dalis jų (38, t. y. 25 proc.) buvo esė konfidencialumo tema, jų į apžvalgą neįtraukėme. Atmetėme ir straipsnius, kuriuose konfidencialumo tema buvo analizuojama iš paciento perspektyvos, bei teisinius straipsnius apie naujo įstatymo, susijusio su konfidencialumu, įvedimą. Atitinkančių temą ir kriterijus straipsnių radome 14, iš jų 13 pavyko gauti pilnus tekstus. Turimą medžiagą išanalizavome ir suskirstėme pagal specifiką: 1) bendras gydytojų požiūris į /3(58)

21 Visuomenės sveikata literatūros apžvalgos konfidencialumą; 2) konfidencialumas specifinėse pacientų grupėse: paaugliai, sporto medicina. REZULTATAI Bendras gydytojų požiūris Šeimos medicinos gydytojai yra pirminė grandis, pas kurią patenka pacientai. Gydytojo ir paciento ryšys yra asmeninis ir profesinis, paremtas pasitikėjimu, privatumu, orumo bei pagarbos išsaugojimu. [4]. Taigi šioje pirminėje grandyje privalu užtikrinti konfidencialumą, siekiant suteikti optimalią sveikatos priežiūrą. Vienas iš esminių momentų šeimos medicinoje yra tas, kad pacientas yra artimai susaistytas su savo šeimos nariais jie gali kartu dalyvauti konsultacijoje ar vėliau domėtis paciento sveikatos būkle m. Ispanijoje atliktoje studijoje nagrinėjamas kaip tik šis aspektas koks yra šeimos medicinos gydytojų požiūris į informacijos teikimą giminaičiams ir suteikiamos informacijos pobūdis. Studijoje taikytas apklausos metodas, kai respondentams yra pateikiami klausimai su galimų atsakymų variantais, ir apibendrinami gauti rezultatai. Didžioji dauguma apklaustų gydytojų (95,1 proc.) teikia informaciją giminaičiams. Beveik pusė iš jų (55,9 proc.) tai daro tik gavę paciento sutikimą, trečdalis (35,3 proc.) sutikimo neklausia ir informuoja artimuosius, o 8,8 proc. informuoja giminaičius tik tuo atveju, jei pacientas yra vaikas. Dažniausiai informacija artimiesiems suteikiama žodžiu (89 proc. apklaustųjų). Gautas tipiškas gydytojo, kuris neklausia paciento sutikimo, portretas: tai gydytojas su didesne nei 20 metų praktika, metų, turintis didelį darbo krūvį (daugiau nei 60 pacientų per dieną) ir skiriantis itin mažai laiko savo pacientams (3 4 valandas per dieną). Labiausiai konfidencialumas saugojamas situacijose, susijusiose su seksualiniais aspektais, mažiausiai su valgymo sutrikimais [5] m. Šveicarijoje atliktoje studijoje nagrinėjamas kitas aspektas rizikingų situacijų, kuriose yra reali galimybė pažeisti konfidencialumo principą, atpažinimas. Sveikatos sistemoje gydytojai susiduria su daugeliu tokių situacijų, ir gebėjimas jas atpažinti bei tinkamai įvertinti yra labai svarbus [6]. Šveicarų studija yra unikali tuo, kad joje įvesta skaitinė skalė, objektyviau atskleidžianti gydytojų požiūrį, be to, pasitelkta teisininkų pagalba. Tyrimo modelis remiasi septyniomis hipotetinėmis situacijomis. Gydytojams buvo pateiktos situacijos su trumpu aprašymu ir jų prašyta įvertinti, ar jose buvo pažeistas konfidencialumas, vertinant balais nuo 0 iki 3 (0 konfidencialumo pažeidimo nebuvo, 1 lengvas konfidencialumo pažeidimas, 3 itin sunkus pažeidimas). Planuojant tyrimą, situacijos buvo įvertintos Šveicarijos teisininkų, kurie pateikė savo išvadas apie konfidencialumo pažeidimą. Tyrime buvo įtraukta nemažai etinių klausimų sukeliančių aspektų konfidencialios informacijos atskleidimas sutuoktiniams ir draugams, informacija apie kraujo keliu plintančias užkrečiamas ligas, informacijos atskleidimas policijai, informacijos nutekėjimas nesiėmus tinkamų priemonių saugumui užtikrinti. Rezultatai parodė, kad daugelis gydytojų neatpažįsta konfidencialumo pažeidimo ar neįvertina jo rimtumo. Rasti nepriklausomi veiksniai, lemiantys gydytojų požiūrį: medicinos teisės ir etikos studijos praeityje leido geriau identifikuoti konfidencialumo pažeidimus. Privačią praktiką turintys gydytojai pažeidimus identifikavo geriau nei valstybinių įstaigų gydytojai. Moteriška lytis taip pat nustatyta kaip nepriklausomas veiksnys moterys konfidencialumo pažeidimus atpažino geriau [7]. Gauti rezultatai rodo, kad medicinos teisės ir etikos studijos yra veiksminga priemonė gerinti gydytojų supratimą apie konfidencialumą [7]. Paauglių sveikatos priežiūra ir konfidencialumas Informuoto sutikimo ir konfidencialumo klausimai tampa dar sudėtingesni, kai pacientas yra nepilnametis. Ypač keblu tuomet, kai nepilnamečio paciento norai ir poreikiai nesutampa su tėvų nuomone ir prioritetais [8]. Tikėtina, kad nepilnamečiai daug rečiau lankysis pas gydytojus, kurie pažeidžia jų konfidencialumą [9]. Konfidencialumo tema, konsultuojant nepilnametį pacientą, yra ypač aktuali net 89 proc. gydytojų šią temą aptaria, konsultuodami nepilnamečius pacientus [10] m. Ispanijoje buvo atliktas tyrimas, vertinant gydytojų požiūrį į nepilnamečius pacientus ir konfidencialumo pricipo laikymąsi. Tyrimo duomenimis, penktadalis gydytojų informuoja nepilnamečių pacientų tėvus tik tuo atveju, jei tam pritaria pacientas. Gydytojai, kurie visada informuoja metų pacien tų tėvus, neatsižvelgdami į tai, ar pacientai sutinka, per dieną konsultuoja > 50 pacientų ir savo sąraše turi > 1700 pacientų [11]. Informacijos atskleidimas tėvams priklauso ir nuo to, apie kokias situacijas kalbama. Esant gyvybei grėsmingai situacijai, tėvus informuoja 90,3 proc. gydytojų, o esant lytiškai plintančioms ligoms tėvams praneša tik 17,6 proc. atvejų. Jei pacientas vartoja kokainą / heroiną, tikėtina, kad paciento tėvai gaus šią informaciją, tačiau informavimo galimybė 2012/3(58) 21

22 literatūros apžvalgos Visuomenės sveikata mažiausiai tikėtina, jei pacientas piktnaudžiauja tabaku ir jo gaminiais. Ispanų studijoje ištirta, kad, skiriant gydymą, tėvai dažniausiai informuojami, jei išrašomi psichotropiniai vaistai, o rečiausiai atskleidžiamas kontraceptikų ir antibiotikų vartojimo faktas [11]. Taigi Ispanijoje atliktas tyrimas parodė, jog, deja, konfidencialumo pricipo laikymosi aplinkybės yra pagrįstos subjektyvia gydytojų nuomone, kada derėtų išlaikyti ar pažeisti pacientų konfidencialumą, neatsižvelgiant į teisines ir etines konfidencialumo išlaikymo gaires. Seksualiai aktyvūs paaugliai Itin daug diskusijų sukelia seksualiai aktyvių paauglių klausimas. Jungtinėje Karalystėje egzistuojantys įstatymai su keliomis išimtimis leidžia paauglėms skirti kontraceptikus be tėvų leidimo ir žinios, taigi Anglijos šeimos gydytojai buvo paprašyti išreikšti savo nuomonę šiuo klausimu. Didžioji dauguma apklaustųjų (93,5 proc.) mano, jog pacientai iki 16 metų nusipelno tokio pat konfidencialumo laikymosi, kaip ir visi kiti pacientai, tačiau net 70 proc. pažymėjo, kad jie pageidautų, jog tėvai žinotų apie paauglės seksualinį aktyvumą ir vizitą pas šeimos gydytoją dėl kontracepcijos metodo pasirinkimo. 76 proc. gydytojų pageidautų, kad tėvai žinotų paauglės norą vartoti kontraceptikus [12]. Apklausus akušerius ginekologus, nustatyta, kad specialistų nuomonė šiek tiek skiriasi nuo šeimos gydytojų. Didžioji dauguma (94 proc.) paskirtų kontraceptikų nepilnametėms ir nepraneštų apie tai jų tėvams. Pusė iš jų skatintų paauglę pasisakyti tėvams, o pusė patartų nepradėti seksualinio gyvenimo ir palaukti. Religingi gydytojai dažniau skatina paaugles informuoti apie sprendimą tėvus, tačiau kontraceptinius vaistus skiria taip pat dažnai, kad ir nereligingi jų kolegos [13]. Valgymo sutrikimai Valgymo sutrikimai pastaraisiais metais yra reta, tačiau dažnėjanti patologija [14], todėl svarbu atkreipti dėmesį į su tuo susijusias etines problemas m. Australijoje atliktas tyrimas, pateikiant gydytojams situaciją apie 16 metų paauglę, kuriai įtariama nervinė anoreksija, tačiau paauglė prašo diagnozės neatskleisti tėvams ir pažada tvarkytis su problema pati. Daugiau nei pusė (62 proc.) gydytojų būtų pasitikėję paaugle ir išlaikę jos konfidencialumą. 20 proc. ja būtų nepasitikėję, tačiau vis tiek išlaikę konfidencialumą, o 17 proc. apie diagnozę būtų pranešę jos tėvams. Dauguma respondentų teigė nedalyvavę mokymuose, susijusiuose su paauglių sveikatos priežiūros etinėmis problemomis, ar medicininės teisės mokymuose [15]. Sporto medicina Viena iš specifinių medicinos šakų yra sporto medicina. Sporto medicinos gydytojai dažnai dirba įvairių sporto šakų klubuose ir tokiu atveju atlieka dvigubą vaidmenį jie kartu yra ir klubo, kuriame dirba, atstovai, ir savo pacientų profesionalių žaidėjų gydytojai. Tokia situacija sukelia nemažai etinių problemų, pavyzdžiui, kiek daug apie paciento sveikatos būklę turėtų žinoti klubo treneriai, ar jiems turėtų būti atskleistas narkotikų ar alkoholio vartojimo faktas bei kiti duomenys, kurie turėtų būti laikomi kaip konfidencialūs [16] m. Anglijoje atlikto tyrimo metu dėmesys buvo sutelktas į profesionalaus futbolo klubus ir juose dirbančius gydytojus. Tyrimo metodika buvo struktūrizuoti interviu. Gauti rezultatai parodė, kad kai kurie gydytojai laikosi konfidencialumo principo lygiai taip pat, kaip laikytųsi, jei nedirbtų sporto klube tai yra saugotų savo pacientų konfidencialumą. Kitų nuomonė skyrėsi: jie teigė, kad, gavę informaciją, kuri turi įtakos klubo pozicijai ar žaidimo kokybei, praneša klubo vadovybei be žaidėjų sutikimo. Apibendrinus tyrimą gautos išvados, jog nėra bendrų taisyklių, kuriomis būtų galima remtis sprendžiant šią etinę problemą sporto medicinoje, todėl gydytojams ypač sunku nuspręsti, kaip jie turėtų elgtis [16]. Problema yra aktuali ne tik Anglijoje ir ne vien futbolo klubuose, todėl šiuo metu jau yra išleistos gairės, kuriomis turėtų vadovautis sporto medicinos gydytojai. Jų visų esminis momentas yra tas, jog pabrėžiama, kad sporto medicinoje konfidencialumo turėtų būti laikomasi lygiai taip pat kaip ir bet kurioje kitoje medicinos šakoje [17]. Konfidencialumas Lietuvoje Lietuvoje konfidencialumo tema atliktų tyrimų yra itin mažai. Vienintelis rastas tyrimas, atliktas 2008 m., nėra itin išsamus, tačiau, jo duomenimis, didžioji dalis gydytojų mano, kad jie užtikrina informacijos konfidencialumą apie paciento sveikatos būklę (97,7 proc.), ligos diagnozę (100 proc.), medicininių tyrimų duomenis (100 proc.), gydymo metodus (97,7 proc.), gydymo prognozes (94,2 proc.). Dauguma gydytojų (93,1 proc.) mano, kad gydytojas asmeniškai yra atsakingas už tai, kad teisė į privatumą ir konfidencialumą būtų sėkmingai įgyvendinta, bet jie taip pat teigia, kad didelė atsakomybės dalis tenka slaugytojai (75,9 proc.), skyriaus (66,7 proc.) ir klinikos (47,1 proc.) vadovams [18] /3(58)

23 Visuomenės sveikata literatūros apžvalgos REZULTATŲ APTARIMAS Tradicinis konfidencialumo modelis nusako gydytojo ir paciento artimųjų bendravimą paciento sveikatos klausimais, paliekant gydytojui teisę spręsti apie informacijos atskleidimo mastą. Neretai bloga prognozė pirmiausia paaiškinama giminėms, o pacientas paliekamas nežinioje savo paties labui. Paciento sveikatos paslaptis griežtai saugoma tik nuo trečiųjų asmenų (darbdavio, žurnalistų, atsitiktinių asmenų). Toks konfidencialumo modelis būdingas paternalistinei medicinai, kai daroma prielaida, kad gydytojas žino geriau, kas naudinga pacientui. Pastarajam nelieka galimybės rinktis ir tapti atsakingam už savo gerovę. Nuo tradicinio konfidencialumo modelio vakarietiška medicina pamažu judėjo link šiuolaikinio konfidencialumo supratimo, kur gydytojas tiesiogiai bendrauja tik su pacientu ir bet kokia informacija apie šio sveikatą lieka neprieinama visiems likusiems asmenims, nebent gautas paciento sutikimas arba yra kitos įstatymiškai numatytos aplinkybės. Laikantis šio modelio, paciento giminės yra prilyginami tretiesiems asmenims ir gydytojas neturi teisės jiems teikti informacijos be aiškiai išreikšto paciento sutikimo, jei pacientas yra pajėgus tai padaryti. Panašu, kad, nepaisant šiuolaikinio konfidencialumo modelio formavimosi, daug medikų vis dar linkę paciento sveikatos paslaptis saugoti tik nuo pašalinių asmenų, bet ne nuo paciento giminių, net neklausdami ligonio sutikimo [5]. Natūralu, kad gydytojas, norėdamas pagelbėti savo pacientams, siekia suteikti maksimaliai efektyvią priežiūrą, bet dažnai tam, kad ligonis pasveiktų, būtina pagalba, kurią gali suteikti tik jo artimieji. Tačiau reikia suprasti, kad paciento prioritetai gali būti kitokie nei gydytojo, todėl noras padėti gali tapti nesusipratimų ir konfliktų priežastimi, ypač opiose etine prasme situacijose. Paauglių teisė į konsultacijas be tėvų žinios, psichoterapinis valgymo sutrikimų gydymas įtraukiant visą šeimą tai vienos iš problemų, kai sprendimas teikti ar neteikti informaciją artimiesiems gali nulemti paciento sveikatą dviem būdais: nutrūkęs ryšys su gydytoju lems nepakankamą sveikatos priežiūrą, kita vertus, neinformuoti artimieji negalės suteikti pagalbos, kuri galbūt būtina paciento gerovei [11, 15]. Suprantama, kad gydytojai, dirbantys su paaugliais, dažnai susiduria su abejonėmis, kada jų pacientai yra pakankamai subrendę atsakyti už savo veiksmus, o kada jiems būtina tėvų priežiūra. Gydytojo vidinė nuostata, kad tėvai turėtų būti informuoti, gali lemti neadekvatų sveikatos paslaugų teikimą paaugliams, gyvenantiems lytinį gyvenimą [12], kita vertus, tėvų teisė ir pareiga rūpintis vaiko interesais tampa neįmanoma, jei jie nežino jo situacijos: esant sudėtingoms sveikatos aplinkybėms, tėvai turės teisę ir pareigą priimti sprendimus už nepilnametę, neturėdami visų žinių apie jos vartojamus vaistus. Žmogaus individualumas yra jo stiprybė ir jo Achilo kulnas, todėl priimti sprendimą už kitą asmenį jo paties labui yra didelis iššūkis. Panašu, kad kuo mažiau laiko skiriama vienam pacientui, tuo labiau linkstama dalį atsakomybės perkelti ant ligonio artimųjų pečių, tiek dirbant su suaugusiaisiais, tiek su nepilnamečiais [5, 11]. Taigi peršasi išvada, kad dalį gydytojų neatidumo paciento privatumui nulemia laiko stygius ir dalies atsakomybės už paciento priežiūrą perleidimas artimiesiems, o ne etiniai ar moraliniai gydytojo įsitikinimai. Įvairiose Europos valstybėse tradicinė konfidencialumo samprata nevienodai greitai ir skirtingu laipsniu pakeista šiuolaikine konfidencialumo samprata. Pietų Europoje, kaip matome iš poros išsamių studijų, atliktų Ispanijoje [5, 11], tradicinė konfidencialumo samprata dar gaji, dauguma gydytojų linkę informuoti gimines, nesivargindami klausti paciento sutikimo. Kokybiškų palyginamųjų studijų anglų kalba, kaip konfidencialumo samprata skiriasi Rytų ir Vakarų Europos valstybėse, nėra. Skirtinga kultūrinė ir kalbinė aplinka trukdo objektyviai ir kiekybiškai įvertinti bei palyginti konfidencialumo problemos mastą skirtinguose Europos regionuose. Sunku lyginti dėl nevienodų teisinių sistemų, pacientų poreikių ir savivokos ypatumų skirtingose valstybėse ar net valstybės regionuose. Atlikta daug labai įvairių studijų [3, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15], kuriose aiškinamasi gydytojų nuomonė arba elgsena konkrečiose situacijose, bet visose jose iškyla viena problema: kas yra konfidencialumo auksinis standartas, kurio turi laikytis gydytojas, norėdamas apsaugoti paciento privatumą, bet nepakenkdamas jo sveikatai ir interesams per dideliu uždarumu. Mūsų nuomone, geriausias tyrimo modelis yra šveicarų studijos, atliktos 2009 m., kai auksiniu konfidencialumo standartu pasirinkta ne subjektyvi tyrėjų nuomonė, bet objektyvus situacijos įvertinimas teisiniu aspektu, atliktas profesionalių teisininkų. Tačiau ir šis modelis turi trūkumų, kadangi teisės aktai negali numatyti ir reglamentuoti visų įmanomų situacijų bei aplinkybių, kurioms esant etinis situacijos vertinimas gali smarkiai skirtis nuo teisinio vertinimo. Kitas studijos trūkumas yra tas, kad teisinės normos skirtingose valstybėse skiriasi, taigi pakartojus 2012/3(58) 23

24 literatūros apžvalgos Visuomenės sveikata tyrimą kitose valstybėse pagal jose galiojančius įstatymus tyrimo rezultatai gali labai skirtis. Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Dėl asmens sveikatos paslapties kriterijų patvirtinimo (1999 m. gruodžio 16 d. Nr. 552), asmens sveikatos (medicininės) paslapties saugojimas, arba konfidencialumas, tai sveikatos priežiūros darbuotojų pareiga be pacientų ar jų atstovų sutikimo neatskleisti informacijos apie paciento sveikatos būklę, diagnozę, prognozę, gydymą ir kitus asmeninio pobūdžio faktus, kuriuos sveikatos priežiūros darbuotojai sužinojo atlikdami profesines ar darbo pareigas. Pagal šį apibrėžimą Lietuva būtų priskirtina prie šalių, kur vyrauja šiuolaikinė konfidencialumo samprata, bet visuomenės ir specialistų vidinės nuostatos nebūtinai sutampa su teisine valstybės pozicija. Kadangi Lietuvoje gydytojų nuomonė apie konfidencialumą etiniu aspektu ir teisinės žinios tirtos nebuvo, sunku pasakyti, kuris iš dviejų minėtų konfidencialumo modelių artimesnis lietuviams. Dėl šios priežasties straipsnio autoriai ėmėsi trumpos studijos, kuria bus siekiama išsiaiškinti Lietuvos gydytojų požiūrį į konfidencialumo problemą medicinoje. APIBENDRINIMAS Apžvelgus nemažai studijų, kuriose analizuojamas šių dienų gydytojų požiūris į konfidencialumą ir praktinis šio principo laikymasis kasdieninėje praktikoje, ryškėja tendencija, jog konfidencialumo principo gydytojo praktikoje yra stengiamasi laikytis, tačiau vis dar išlieka labai daug atvejų, kurių metu konfidencialumo principas pažeidžiamas. Aplinkybės, kuriomis ir dėl kurių pažeidžiamas konfidencialumas, labai skirtingos turi reikšmės gydytojo asmeninė nuomonė įvairiais klausimais, paciento savybės, konfidencialios informacijos pobūdis. Taigi pagerinti konfidencialumo principo laikymąsi gydytojo praktikoje išlieka siekiamybė. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Gerald L. Higgins. The History of Confidentiality in Medicine: The Physician Patient relationship. Can Fam Physician April;35:914, Burns CR, ed. Legacies in ethics and medicine. New York: Science History Publications 1977; ,175,199,191,190,218-36,176, Fiscella K, Meldrum S, Franks P, Shields CG, Duberstein P, McDaniel SH. Patient trust: is it related to patient-centered behavior of primary care physicians? Med Care 2004;42(11): Clark P. Confidentiality and the physician-patient relationshipethical reflections from a surgical waiting room. Med Sci Monit. 2002;8:SR Perez-Carceles MD, Pereniguez JE, Osuna E, Luna A. Balancing confidentiality and the information provided to families of patients in primary care. J Med Ethics. 2005;31: Bernice S Elger. Violations of medical confidentiality: opinions of primary care physicians. Br J Gen Pract Oct;59(567):e Bernice S Elger. Factors influencing attitudes towards medical confidentiality among Swiss physicians. J Med Ethics. 2009;35: Cutler EM, Bateman MD, Wollan PC, Simmons PS. Parental knowledge and attitudes of Minnesota laws concerning adolescent medical care. Pediatrics. 1999;103(3): Larcher V. Consent, competence, and confidentiality. BMJ 2005;330: Carol A. Ford MD, Susan G, Millstein PhD. Delivery of Confidentiality Assurances to Adolescents by Primary Care Physicians. Arch Pediatr Adolesc Med May;151(5): Pérez Cárceles MD, Pereñiguez JE, Osuna E, Pérez Flores D, Luna A. Primary care confidentiality for Spanish adolescents: fact or fiction? J Med Ethics. 2006;32: Garside R, Ayres R, Owen MR, Pearson VH, Roizen J.General practitioners attitudes to sexual activity in under-sixteens. J R Soc Med November;93(11): Lawrence RE, Rasinski KA, Yoon J, Curlin F. Adolescents, contraception and confidentiality: a national survey of obstetrician gynecologists Sep; 84(3): Pavlova B, Uher R, Dragomirecka E and Papezova H. Trends in hospital admissions for eating disorders in a country undergoing a socio-cultural transition, the Czech Republic Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol May;45(5): Terence Bartholomew, Tatiana Carvalho. Medical practitioners competence and confidentiality decisions with a minor: An anorexia nervosa case study. Psychology, Health and Medicine. 2007;12(4): Waddington I, Roderick M. Management of medical confidentiality in English professional football clubs: some ethical problems and issues. Br J Sports Med. 2002;36: The Football Association. Guidelines for medical and support staff involved in professional football relating to confidentiality of information governing players. London: The Football Association, Giedrikaitė R, Misevičienė I, Jakušovaitė I. Gydytojų ir pacientų nuomonės apie pasitikėjimą ir konfidencialumą vertinimas. Medicina (Kaunas). 2008;44(1) /3(58)

25 Visuomenės sveikata literatūros apžvalgos Physician attitudes toward confidentiality: a review of literature Skaistė Endriukaitytė, Dovilė Jonuškaitė, Eugenijus Gefenas Medical Faculty of Vilnius University Department of Medical History and Ethics Summary The concept of confidentiality is one of the main aspects in medical ethics. The research has been made on the basis of publications collected in the MEDLINE database: the search criteria were chronological (studies that were carried out ) and practical (focused on approach towards medical confidentiality from doctor s point of view). The aim of the research was to review doctors approach to confidentiality. In spite of modern concept of confidentiality, in which the doctor communicates exclusively to a patient and any information about patient s health remains in secret to all others (unless the patient expresses a consent to disclose confidential information, or there are other factors when to disclose confidential information is allowed by law), a lot of doctors still tend to protect the confidential information from everyone but the family members of the patient even without asking patient s consent to disclose any information. Doctors tend to overlook possible violations of confidentiality in problematic situations. The studies of medical law and Ethics in the past, a private practice, feminine gender are factors that are associated with better identification of confidentiality violations in the researches that are overviewed in this article. A profile of a doctor who does not ask for the patient s permission before disclosing the confidential information is usually a doctor who has worked for a long while in a medical system, with a heavy workload, and dedicating very little time to the patients. The article concentrates on confidentiality issues in specific groups: general practitioners, the healthcare of adolescents, patients with eating disorders, issues concerning sexual activity in adolescents and issues in sports medicine. Studies that research the Lithuanian doctors attitude to confidentiality are also shortly reviewed. Keywords: concept of confidentiality, physician s attitude, medical ethics. Correspondence to Dovilė Jonuškaitė, Vilnius University, Faculty of Medicine, M. K. Čiurlionio 21/27, LT Vilnius, Lithuania. jonuskaite.dovile@gmail.com Received 16 April 2012, accepted 26 July /3(58) 25

26 literatūros apžvalgos Visuomenės sveikata Savižudybių rizika tarp sergančiųjų onkologinėmis ligomis ir ją lemiantys veiksniai Augustė Kačėnienė, Giedrė Smailytė Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, Lietuvos vėžio registras Santrauka Daugelyje pasaulio šalių mirtingumas nuo išorinių priežasčių užima trečią vietą po širdies ir kraujagyslių sistemos ligų bei piktybinių navikų. Didžiausią dalį (25,2 proc.) visų išorinių mirties priežasčių Lietuvoje sudaro savižudybės, o mirtingumo dėl savižudybių rodikliai yra didžiausi visoje Europoje. Tyrimo tikslas apžvelgti literatūros duomenis apie savižudybių riziką tarp onkologinių ligonių ir ją lemiančius veiksnius. Medžiaga ir metodai. Atlikus literatūros paiešką PubMed duomenų bazėje surasti 14 retrospektyvinių kohortinių tyrimų, atitinkančių įtraukimo kriterijus, ir 16 publikuotų straipsnių šių tyrimų tema. Rezultatai ir išvados. Tyrimais, atliktais remiantis populiacinių vėžio registrų duomenimis, nustatyta, kad sergančiųjų onkologinėmis ligomis savižudybių rizika yra didesnė nei bendrojoje populiacijoje: savižudybių rizikos rodiklio dydis svyruoja nuo 1,36 iki 2,58. Tyrimų autoriai įvertino sociodemografinių bei klinikinių veiksnių įtaką savižudybių rizikai. Daugelyje tyrimų buvo nustatyta didesnė savižudybių rizika tarp onkologinėmis ligomis sergančių vyrų nei moterų. Didesnė savižudybių rizika buvo tarp išsiskyrusių, žemesnio išsilavinimo, nedirbančių, baltaodžių rasei priklausančių onkologinių ligonių. Su vėžio diagnoze susiję savižudybių rizikos veiksniai: laikas po diagnozės nustatymo, piktybinio proceso išplitimas, bloga ligos prognozė. Didžiausia savižudybių rizika buvo pirmaisiais mėnesiais ar metais po diagnozės nustatymo. Didesnė rizika nustatyta tarp pacientų, kuriems diagnozuoti prastos prognozės navikai (plaučių, bronchų, galvos ir kaklo, stemplės, skrandžio, kasos, kepenų, biliarinio trakto, mieloma) ar metastazavusi liga. Reikšminiai žodžiai: savižudybių rizika, onkologinė liga, populiacinis vėžio registras, standartizuotas mirtingumo santykis. ĮVADAS Literatūroje aprašoma daugiau nei 60 savižudybių rizikos veiksnių, tarp jų ir sveikatos sutrikimai [1]. Sergant sunkiomis lėtinėmis somatinėmis, tarp jų ir onkologinėmis, ligomis, savižudiško elgesio tikimybė labai padidėja [2]. Pagal H. I. Kaplan ir B. J. Sadock sudarytą savižudybių rizikos veiksnių svarbą somatinės sveikatos praradimas eina po depresijos, kurios ryšys su savižudybe yra labai stiprus [3]. Onkologinės ligos ir savižudybės mūsų šalyje yra didelė visuomenės sveikatos problema. Lietuvoje, kaip ir daugelyje pasaulio šalių, mirtingumas nuo išorinių priežasčių užima trečią vietą po širdies ir kraujagyslių sistemos ligų bei piktybinių navikų, o didžiausią dalį visų išorinių mirties priežasčių sudaro savižudybės Adresas susirašinėti: Augustė Kačėnienė, Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, P. Baublio 3B, Vilnius. El. p. auguste.kaceniene@vuoi.lt [4 6] m. nusižudė 1018 asmenų, tai sudarė 2,4 proc. visų mirusiųjų, arba 25,2 proc. mirusiųjų nuo išorinių mirties priežasčių. Vyrai žudėsi daugiau nei keturis kartus dažniau negu moterys [7]. Mūsų šalyje kasmet diagnozuojama per 17 tūkst. naujų vėžio atvejų, o sergančiųjų onkologinėmis ligomis skaičius jau 2009 m. pabaigoje viršijo 80 tūkst. asmenų [8, 9]. Nuo 1993 m. Lietuva savižudybių skaičiumi pirmauja tarp Europos šalių. Nors per pastarąjį dešimtmetį mirtingumas dėl savižudybių sumažėjo trečdaliu, standartizuotas mirtingumo rodiklis nuo savižudybių 2010 m. Lietuvoje buvo 28,5/ gyventojų (51,4/ vyrų ir 9,1/ moterų) ir, palyginti su 2009 m. standartizuotu Europos Sąjungos valstybių mirtingumo vidurkiu 10,3/ (16,7/ vyrų ir 4,4/ moterų), buvo 2,8 karto didesnis ir išliko didžiausias visoje Europoje [7, 10]. Tyrimų, kuriuos atliekant būtų analizuotos savižudybės, Lietuvoje nėra daug. Nagrinėta savižudybių rodiklių dinamika Lietuvoje , ir m. laikotarpiais [11 13] bei vertinta moterų savižudybių rizika Europos Sąjungos kontekste [14]. J. Petrauskienė ir kt. analizavo savižudybių būdus ir jų ryšį su demografiniais veiksniais [15]. Detali /3(58)

27 Visuomenės sveikata literatūros apžvalgos sociodemografinių ir socioekonominių veiksnių įtakos savižudybių rizikai analizė atlikta tyrime, sujungus gyventojų surašymo ir mirtingumo statistinius duomenis. Didžiausia savižudybių rizika nustatyta tarp kaime gyvenančių, išsiskyrusių, žemesnį nei vidurinis išsilavinimas turinčių, ekonomiškai neaktyvių, nekvalifikuotus ar ūkio darbus dirbančių Lietuvos gyventojų [16, 17]. Mūsų šalyje nei onkologinių, nei kitomis lėtinėmis ligomis sergančių pacientų savižudybių rizika vertinta nebuvo. Tiksliausi duomenys apie savižudybių riziką tarp sergančiųjų onkologinėmis ligomis gali būti gauti analizuojant populiaciniuose vėžio registruose sukauptus duomenis. Vėžio registruose kaupiama išsami informacija apie visus tam tikroje populiacijoje vėžiu susirgusius asmenis, taip pat ir apie susirgusiųjų mirties priežastis. Tyrimo tikslas apžvelgti literatūros duomenis apie savižudybių riziką tarp onkologinių ligonių ir ją lemiančius veiksnius. TYRIMO OBJEKTAS IR METODAI Literatūra apžvalginiam straipsniui buvo atrinkta atliekant paiešką PubMed literatūros duomenų bazėje, pasitelkiant šiuos reikšminius žodžius: suicide, cancer, population based, registry study, cohort study, observed / expected, standardized mortality ratio (liet. savižudybė, vėžys, populiacinis, registro tyrimas, kohortinis tyrimas, nustatytas / laukiamas, standartizuotas mirtingumo santykis ). Paieškos rezultatas 125 straipsniai. Siekiant apžvelgti atliktų tyrimų apie onkologinių ligonių savižudybių riziką duomenis, straipsniai turėjo atitikti įtraukimo kriterijus: straipsnis parašytas anglų kalba; tyrimo populiacija įvairių lokalizacijų piktybiniais navikais sergantys onkologiniai ligoniai; tyrimo objektas savižudybių rizika; tyrimas atliktas remiantis populiacinio vėžio registro duomenimis. Atlikus straipsnių santraukų apžvalgą atrinkti 8 straipsniai, atitinkantys įtraukimo kriterijus. Kiti šiuos kriterijus atitinkantys 8 straipsniai buvo surasti tarp atrinktų straipsnių literatūros šaltinių. Šiuo metu pasaulyje atlikta 14 epidemiologinių tyrimų, kurių tikslas buvo įvertinti savižudybių riziką tarp sergančiųjų onkologinėmis ligomis, naudojant populiacinių vėžio registrų duomenis, ir anglų kalba publikuota 16 straipsnių šių tyrimų tema [18 33]. Italijoje ir Danijoje pirmą kartą atlikti tyrimai apėmė atitinkamai ir m. laikotarpius [22 23]. Vėliau abu tyrimai buvo atnaujinti, tyrimo laikotarpį pratęsiant iki 1999 m., taip padidinant jų apimtis [25, 28]. Visi literatūros apžvalgai atrinkti tyrimai, kuriuose analizuota savižudybių rizika tarp onkologinių pacientų, buvo retrospektyviniai kohortiniai. Juose tiriamąją grupę sudarė asmenys, kuriems pasirinktu laikotarpiu nustatytas piktybinis navikas. Nustatyti savižudybių atvejai tarp onkologinių ligonių buvo lyginami su laukiamu tiriamosios grupės mirčių dėl savižudybių skaičiumi (skaičiuojamu iš amžiui ir lyčiai specifinių mirtingumo dėl savižudybių rodiklių bendrojoje populiacijoje) arba lyginami mirtingumo dėl savižudybių rodikliai onkologinių ligonių grupėje ir bendrojoje populiacijoje. Savižudybių rizika įvertinta santykinės rizikos rodikliais: SMS standartizuotas mirtingumo santykis (nustatyto mirčių dėl savižudybių skaičiaus tarp onkologinėmis ligomis sergančiųjų santykis su teoriškai apskaičiuotu pagal savižudybių rodiklius bendroje populiacijoje skaičiumi); MRS mirtingumo rodiklių santykis (mirtingumo rodiklio tarp sergančiųjų onkologinėmis ligomis santykis su mirtingumo rodikliu bendrojoje populiacijoje); SR santykinė rizika (skaičiuota taikant Cox o proporcinės rizikos modelius). REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS Pirmuosiuose tyrimuose, atliktuose XX amžiaus viduryje, analizuotas onkologinių ligų paplitimas tarp įvairių savižudžių grupių. Šių tyrimų duomenys paskatino mokslininkus pradėti tyrinėti savižudybių riziką tarp onkologinėmis ligonis sergančių pacientų [18 20]. Vienas pirmųjų metodiniu atžvilgiu kokybiškų epidemiologinių tyrimų, kuriame analizuojama savižudybių rizika tarp onkologinių ligonių, buvo atliktas Suomijoje. K. A. Louhivuori ir M. Hakama analizei naudojo duomenis apie vėžiu susirgusius asmenis, kuriems m. užregistruotas piktybinis navikas Suomijos vėžio registre. Tarp šių asmenų buvo nustatyti 63 savižudybių atvejai: 49 vyrų ir 14 moterų. Jau šiame tyrime buvo nustatytas reikšmingas mirtingumo dėl savižudybių rizikos padidėjimas tarp onkologinių ligonių (SMS = 1,4, p < 0,001) [18]. Vėliau panašūs tyrimai atlikti ir kitose šalyse. Daugiausia tyrimų atlikta Europoje 9, iš kurių net 7 Šiaurės Europos valstybėse. Dar trys tyrimai atlikti Jungtinėse Amerikos Valstijose ir po vieną Australijoje bei Korėjoje (1 lentelė). 2012/3(58) 27

28 literatūros apžvalgos Visuomenės sveikata 1 lentelė. Onkologinių ligonių savižudybių rizika. Populiacinių vėžio registrų duomenimis paremtų epidemiologinių tyrimų rezultatai Šaltinis Tyrimo laikotarpis Stebėjimo pabaiga Lytis Tyrimo grupė Savižudžių skaičius Rizikos rodiklis Nustatyta rizika K. A. Louhivuori, 1955, 1960, Iš viso: SMS 1,4, p < 0,001 M. Hakama, 1978 V ,3, p < 0,01 (Suomija) M ,9, p < 0,05 B. H. Fox et al., Iš viso: SMS (Konektikutas) V ,3, p < 0,005 M ,9, p > 0,05 P. Allebeck et al., Iš viso: SMS 1989 V 645 1,9 (1,8 2,1) (Švedija) M 318 1,6 (1,5 1,8) F. Levi et al., Iš viso: SMS 2,58 (1,95 3,38) (Šveicarija) V 39 2,76 (1,96 3,79) M 16 2,22 (1,27 3,60) K. Innos et al., Iš viso: SMS (Estija) V ,73 (1,45 2,01) M ,50 (0,37 0,66) G. Miccinesi et al., Iš viso: SMS 1,93* 2004 V ,03* (Italija) M ,57 E. Hem et al., Iš viso: SMS 1,48 (1,37 1,61) (Norvegija) V 407 1,55 (1,41 1,71) M 182 1,35 (1,17 1,56) C. Björkenstam et al., Iš viso: MRS V 72,1/10 5 2,5 (Švedija) M 34,4/10 5 2, V 60,6/10 5 2,0 M 20,4/10 5 1, V 39,4/10 5 1,6 M 22,8/10 5 2,3 U. Yousaf et al., Iš viso: SMS (Danija) V 740 1,7 (1,6 1,8) M 501 1,4 (1,3 1,5) W. S. Kendal, Iš viso: RR (Jungtinės Amerikos V ,2 (5,4 7,1) Valstijos) M ,0 N. R. C. Dormer et al., Iš viso: SMS 1,61 (1,36 1,92) (Australija) V 108 1,73 (1,43 2,08) M 21 1,21 (0,79 1,86) S. Misono et al., Iš viso: SMS 1,88 (1,83 1,93) (Jungtinės Amerikos V ,09 (2,03 2,15) Valstijos) M ,48 (1,40 1,57) D. Robinson et al., Iš viso: SMS 1,36 (1,16 1,58) 2009 V ,45 (1,20 1,73) (Anglija) M ,19 (0,88 1,57) E. Ahn et al., Iš viso: SMS 2,00 (1,91 2,08) (Korėja) V ,05 (1,95 2,15) *Rezultatai statistiškai reikšmingi; V vyrai; M moterys. M ,87 (1,72 2,03) /3(58)

29 Visuomenės sveikata literatūros apžvalgos Visuose literatūros apžvalgai atrinktuose tyrimuose buvo nustatyta, kad sergančiųjų onkologinėmis ligomis savižudybių rizika yra didesnė nei bendrojoje populiacijoje [18 33]. Šių tyrimų duomenimis, SMS dydis svyruoja nuo 1,36 (95 proc. PI 1,16 1,58) Anglijoje iki 2,58 Šveicarijoje (95 proc. PI 1,95 3,38) [21, 32]. Tokie vienareikšmiai tyrimų rezultatai rodo, kad nustatyta onkologinės ligos diagnozė gali būti vienas iš savižudybės rizikos veiksnių. Paminėtina, kad tarp Šiaurės Europos valstybių, kur buvo analizuota onkologinių ligonių savižudybių rizika, toks tyrimas atliktas ir kaimyninėje Estijoje. Buvo ištirta onkologinių ligonių kohorta, kurią sudarantiems asmenims liga diagnozuota m. laikotarpiu. Padidėjusi savižudybių rizika nustatyta tik tarp vyrų: SMS = 1,73 (95 proc. PI 1,45 2,01). Minėtu laikotarpiu mirtingumo dėl savižudybių rodikliai Estijoje buvo vieni didžiausių Europoje, tačiau nesiekė Lietuvos mirtingumo dėl savižudybių rodiklių [10, 24]. Vieni mažiausių mirtingumo dėl savižudybių rodikliai yra tarp Anglijos ir Italijos gyventojų [10]. Tačiau tyrimų rezultatai parodė, kad net ir populiacijose, kur mirtingumo dėl savižudybių rodikliai palyginti maži, onkologinių ligonių savižudybių rizika yra iki 2 kartų didesnė nei bendrojoje populiacijoje [23, 25, 32]. Sociodemografinių veiksnių įtaka savižudybių rizikai Lytis. Visuose tyrimuose buvo nustatytas reikšmingas vyrų mirtingumo dėl savižudybių rizikos padidėjimas: rizika 2 3 kartus didesnė nei bendrojoje populiacijoje buvo tarp Amerikos [19, 31], Šveicarijos [21] Italijos [23, 25] bei Korėjos [33] vyrų. Mažiausias rizikos rodiklis (SMS = 1,3, p < 0,01) buvo nustatytas tarp Suomijos vyrų [18]. Daugumos tyrimų rezultatai parodė, kad didesnė savižudybių rizika buvo onkologinėmis ligomis sergančių vyrų nei moterų. Tik trijuose tyrimuose (Suomijoje, Italijoje ir Švedijoje) nustatyta didesnė moterų savižudybių rizika nei vyrų [18, 23, 27]. Kitaip nei vyrų, moterų padidėjusi savižudybių rizika nustatyta ne visuose tyrimuose: Estijoje atlikto tyrimo duomenimis, onkologine liga sergančių moterų savižudybių rizika buvo netgi mažesnė nei bendrojoje populiacijoje (SMS = 0,50, 95 proc. PI 0,37 0,66) [24]. Amžius. Kai kurių tyrimų autoriai nustatė su amžiumi didėjančią savižudybių riziką [25, 31 32]. O Italijoje pirmą kartą atliktame tyrime nustatyta priešinga tendencija su amžiumi mažėjanti savižudybių rizika [23]. Estijoje ir Korėjoje atliktų tyrimų duomenimis, didžiausia savižudybių rizika buvo atitinkamai tarp ir metų vyrų, kuri su amžiumi taip pat mažėjo [24, 33]. Kiti tyrinėtojai tokio ryšio nenustatė [19 21, 27 28, 30]. Santuokinis statusas. Vienas plačiausiai analizuotų (5 iš 14 atrinktų apžvalgai tyrimų) socialinių onkologinių pacientų savižudybių rizikos veiksnių buvo santuokinis statusas. Visuose tyrimuose, kur buvo analizuota onkologinių ligonių savižudybių rizika, atsižvelgiant į tai, ar jie gyveno santuokoje, ar ne, didžiausia savižudybių rizika nustatyta tarp anksčiau gyvenusių santuokoje pacientų [18, 26, 29, 31, 33]. Suomijoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad išsiskyrusių ar našliais likusių vyrų, sergančių onkologine liga, savižudybių rizika 2,6, o moterų net 5,8 (p < 0,001) karto didesnė nei bendrojoje populiacijoje. Tačiau bendrojoje Suomijos populiacijoje gyvenančiųjų santuokoje savižudybių rizika taip pat mažesnė nei kitose santuokos atžvilgiu grupėse. Laukiamas tiriamosios grupės savižudybių skaičius buvo apskaičiuotas neatsižvelgiant į mirtingumo dėl savižudybių skirtumus bendrojoje populiacijoje pagal statusą santuokos atžvilgiu. Todėl nustatyti savižudybių rizikos skirtumai pagal santuokinį statusą gali būti paveikti populiacinių mirtingumo dėl savižudybių rizikos veiksnių ir neturėti ryšio su vėžio diagnoze [18]. Tiek vyrų, tiek moterų didesnė savižudybių rizika nustatyta tarp išsiskyrusiųjų nei tarp likusiųjų našliais [26, 29]. Dviejuose iš trijų tyrimų, kur pateiktas išsiskyrusių onkologinių pacientų rizikos įvertinimas atsižvelgiant į lytį, didesnė savižudybių rizika nustatyta tarp išsiskyrusių moterų nei tarp išsiskyrusių vyrų [18, 26, 29]. W. S. Kendal atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad diagnozės nustatymo metu gyvenančių santuokoje tiek vyrų, tiek moterų savižudybių rizika buvo reikšmingai mažesnė, palyginti su kitomis santuokinio statuso grupėmis: RR buvo 0,46 (95 proc. PI 0,39 0,54) ir 0,67 (95 proc. PI 0,48 0,99) atitinkamai [29]. Socialiniai-ekonominiai veiksniai. Dviejų pastaraisiais metais atliktų tyrimų autoriai analizavo ir socialinių bei ekonominių veiksnių įtaką savižudybių rizikai tarp onkologinėmis ligomis sergančių žmonių. Korėjoje atlikto tyrimo autoriai nustatė, kad didesnė savižudybių rizika buvo susijusi su žemesniu išsilavinimu bei nedarbo lygiu. Onkologinių ligonių, neturinčių aukštojo išsilavinimo, savižudybių rizika buvo 1,5 karto didesnė, palyginanti su aukštąjį išsilavinimą įgijusių asmenų (95 proc. PI 1,28 1,76) ir 1,38 karto didesnė bedarbių, palyginanti su dirbančiųjų 2012/3(58) 29

30 literatūros apžvalgos Visuomenės sveikata (95 proc. PI 1,25 1,53) [33]. Anglijoje atlikto tyrimo duomenimis, nustatyta didesnė savižudybių rizika tarp sergančiųjų, gyvenančių skurdesniuose rajonuose nei turtingesnių rajonų gyventojų: didžiausia savižudybių rizika buvo tarp žemiausiam socialiniamekonominiam sluoksniui priklausančių moterų, nors šie skirtumai ir nebuvo statistiškai reikšmingi [32]. Panašūs rezultatai gauti ištyrus savižudybių rodiklius skirtinguose Anglijos administraciniuose teritoriniuose vienetuose. Nustatyta, kad savižudybių rodikliams įtakos turėjo socialinės gerovės indeksas: mažesni savižudybių rodikliai buvo susiję su geresne socialine-ekonomine regiono padėtimi [34]. Gyvenamoji vieta. Gyvenamosios vietos įtaka savižudybių rizikai buvo analizuota trijuose tyrimuose. Šveicarijoje ir Australijoje atliktų tyrimų rezultatai neparodė reikšmingo skirtumo tarp miesto ir kaimo vietovėse gyvenančių pacientų savižudybių rizikos [21, 30]. Korėjoje nustatyta reikšmingai didesnė didmiesčiuose gyvenančių onkologinių ligonių savižudybių rizika nei gyvenančių mažesniuose miestuose ar kaimo vietovėse: RR = 1,15 (95 proc. PI 1,05 1,25) [33]. Gauti tyrimo rezultatai prieštaravo bendrosios Korėjos populiacijos miesto ir kaimo gyventojų mirtingumo dėl savižudybių duomenims, kurie parodė didesnę savižudybių riziką tarp mažesnių miestų ar kaimo vietovių gyventojų [35]. Rasė ir etninė grupė. Priklausymo tam tiktai rasei ar etninei grupei įtaka savižudybių rizikai buvo analizuota dviejuose tyrimuose, atliktuose Jungtinėse Amerikos Valstijose [29, 31]. Abiejuose tyrimuose nustatytas stiprus ryšys tarp savižudybių rizikos ir rasės: tarp afroamerikiečių onkologinių ligonių nustatyta reikšmingai mažesnė savižudybių rizika, palyginanti su baltaodžių onkologinių ligonių savižudybių rizika. Tokios savižudiškos elgsenos tendencijos būdingos ir bendrajai Amerikos populiacijai. Manoma, kad mažesnę savižudybių riziką tarp afroamerikiečių rasei priklausančių asmenų lemia jų religinės pažiūros, šeimos parama ir kultūrinis savižudybės atmetimas [36]. Klinikinių veiksnių įtaka savižudybių rizikai Vėžio lokalizacija, išplitimas ir ligos prognozė. Jungtinėse Amerikos Valstijose atlikto tyrimo autoriai didžiausią savižudybių riziką nustatė tarp ligonių, kuriems buvo diagnozuotas plaučių ir bronchų (SMS = 5,74), skrandžio (SMS = 4,68) bei galvos ir kaklo (burnos ertmė ir ryklė SMS = 3,66, gerklos SMS = 2,83) vėžys [31]. Daugelio kitų tyrimų rezultatai taip pat parodė didžiausią savižudybių riziką tarp onkologinių pacientų, kuriems nustatyti minėtų lokalizacijų piktybiniai navikai [20, 22, 26, 28]. Vis dėlto piktybinio naviko lokalizacijos, susijusios su didžiausia savižudybių rizika, buvo skirtingos, remiantis įvairių tyrimų duomenimis: Šveicarijoje atlikto tyrimo metu didžiausia savižudybių rizika nustatyta tarp sergančiųjų limfinio ir kraujodaros audinių piktybiniais navikais (SMS = 5,63); Estijoje stemplės (SMS = 7,22) bei kasos (SMS = 6,59) vėžiu (vyrai); Korėjoje kasos (SMS = 6,01) ir biliarinio trakto (SMS = 3,19) vėžiu (vyrai) bei plaučių (SMS = 3,55) ir kiaušidžių (SMS = 2,84) vėžiu (moterys) [21, 24, 33]. Tyrimais taip pat nustatytas ryšys tarp savižudybių rizikos ir vėžio išplitimo laipsnio: didesnė rizika nustatyta tarp pacientų, sergančiųjų metastazavusiu vėžiu [18, 28, 29, 31, 32]. Taip pat didesnė onkologinių ligonių savižudybių rizika buvo susijusi su bloga ligos prognoze [28, 30] ar mažesniais išgyvenamumo rodikliais [25, 27]. Anglijoje atlikto tyrimo autoriai nustatė reikšmingai didesnę savižudybių riziką, susijusią su vėžio lokalizacijomis, kurioms esant 5-erių metų išgyvenamumo rodikliai mažesni nei 10 proc. [32]. Kituose tyrimuose didesnė savižudybių rizika taip pat nustatyta tarp onkologinių pacientų, kuriems diagnozuoti prastos prognozės navikai: bronchų, plaučių, stemplės, skrandžio, kasos, galvos ir kaklo, kepenų, biliarinio trakto, mieloma [20, 22, 24, 26 29, 31, 33]. Nors priežastinis ryšys tarp padidėjusios savižudybių rizikos ir tam tikrų vėžio lokalizacijų nėra išsiaiškintas, tačiau galima prielaida, kad plaučių vėžiu sergantys pacientai susiduria su grėsminga ligos prognoze. Tyrimų duomenimis, nustatytas didelis vidutiniškai 25 proc. depresijos paplitimas tarp plaučių vėžiu sergančių pacientų, taip pat nustatytas stiprus ryšys tarp blogesnės gyvenimo kokybės ir didesnio depresijos paplitimo lygio bei patiriamo streso [37, 38]. Didelis psichologinio distreso ir depresijos paplitimas taip pat nustatytas tarp galvos ir kaklo vėžiu sergančių pacientų. Minėtų lokalizacijų pacientai susiduria ir su gyvenimo kokybę bloginančiais veiksniais: pasikeitusi išvaizda, gyvybiškai svarbių funkcijų sutrikimas (kalbos, rijimo, kvėpavimo) [39]. W. S. Kendal analizavo galvos ir kaklo lokalizacijų vėžiu sergančių onkologinių pacientų savižudybių rizikos ryšį su ribotomis gydymo galimybėmis. Didesnė rizika buvo susijusi su metastazių nustatymu, chirurginio gydymo kontraindikacija, aukštu naviko diferenciacijos laipsniu ar jokio gydymo netaikymu [29]. K. A. Louhivuori ir M. Hakama taip pat nustatė, kad /3(58)

31 Visuomenės sveikata literatūros apžvalgos padidėjusi savižudybių rizika buvo tarp pacientų, kuriems nebuvo taikytas operacinis ir / ar radioterapinis gydymas [18]. Laikas po diagnozės nustatymo. Tyrimais parodyta priklausomybė tarp savižudybių rizikos padidėjimo ir laiko, praėjusio nuo diagnozės nustatymo. Daugelyje tyrimų didžiausia savižudybių rizika nustatyta pirmaisiais mėnesiais [23, 26, 28, 30] ar metais po diagnozės nustatymo [20 21, 24 25, 31 33]. Italijoje atlikto tyrimo duomenimis, per pirmuosius šešis mėnesius po diagnozės nustatymo savižudybių rizika tarp onkologinių ligonių buvo net 28 kartus didesnė (SMS = 27,7, p < 0,001) nei bendrojoje populiacijoje [23], o švedų mokslininkai nustatė 16 kartų (SMS = 16,0, 95 proc. PI 13,5 18,9) didesnę riziką tarp vyrų ir 15 kartų (SMS = 15,4, 95 proc. PI 11,2 20,6) tarp moterų per pirmuosius metus po diagnozės nustatymo [20]. Australijos mokslininkai didžiausią riziką nustatė per pirmuosius tris mėnesius, tačiau mėnesį reiškėsi naujas padidėjusios rizikos periodas, kuriam įtakos galėjo turėti ligos recidyvas ar nesėkmingas gydymas [30]. Panašūs padidėjusios rizikos periodai buvo nustatyti dar keliuose tyrimuose [19, 23]. Ilgėjant laikotarpiui po onkologinės ligos nustatymo savižudybių rizika mažėja, o Švedijoje atlikto tyrimo metu po 10 metų nustatyta nusižudymo rizika tiek tarp vyrų, tiek tarp moterų buvo netgi mažesnė nei bendrojoje populiacijoje [20 21, 23 26, 28, 30 33]. Vieno tyrimo autoriai, įvertinę 16 populiacinių vėžio registrų Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Skandinavijoje duomenis, nustatė, kad padidėjusi savižudybių rizika tarp krūties vėžiu sergančių moterų išliko visą daugiau nei 25 metus apimantį stebėjimo laikotarpį (SMS = 1,35, 95 proc. PI 0,82 2,12) [40]. APIBENDRINIMAS Epidemiologinių tyrimų rezultatai parodė, kad onkologinėmis ligonis sergančių pacientų savižudybių rizika įvairiose šalyse yra 1,4 2,6 karto didesnė nei bendrojoje populiacijoje. Atlikti tyrimai leido nustatyti tam tikrus savižudybių rizikos veiksnius tarp onkologinių ligonių. Vieni šių rizikos veiksnių būdingi ir bendrajai populiacijai, kiti specifiniai vėžiui. Su vėžio diagnoze susiję tokie savižudybių rizikos veiksniai, kaip piktybinio proceso išplitimas ar bloga ligos prognozė. Didžiausia savižudybių rizika yra susijusi su tų lokalizacijų piktybiniais navikais, kuriais sergant išgyvenamumo rodikliai yra mažiausi. Taip pat nustatytas kritinis laikotarpis po diagnozės nustatymo, kai savižudybių rizika tarp onkologinių ligonių yra didžiausia. Savižudybių prevencijoje yra nepaprastai svarbūs moksliniai tyrimai ir analizė, kurių tikslas nustatyti rizikos veiksnius bei jų paplitimą, prevencinių priemonių poreikį ir pagrįsti jų pasirinkimą, ieškoti naujų prevencijos būdų bei įvertinti pasirinktų prevencijos priemonių veiksmingumą. Mūsų šalyje onkologinių pacientų savižudybių rizika vertinta nebuvo, todėl pirmiausia turėtų būti atliktas tikslus situacijos įvertinimas, išanalizuoti mūsų šalies gyventojams specifiniai rizikos veiksniai ir pažeidžiamos grupės. Straipsnis gautas , priimtas /3(58) 31

32 literatūros apžvalgos Visuomenės sveikata Literatūra 1. Plutchik R. Aggression, violence, and suicide. In: Maris RW, Berman AL, Silverman MM, editors. Comprehensive Textbook of Suicidology. New York: Guilford Press, 2000: Sadock BJ, Sadock VA, editors. Comprehensive textbook of psychiatry [CD-ROM]. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, Radavičius L. Teisiniai savižudybės aspektai. Psichiatrijos žinios. 2007;3-4(45-46): Demografijos metraštis Vilnius, Statistikos departamentas, Laflamme L, Burrows S, Hasselberg M. Socioeconomic differences in injury risks: a review of findings and a discussion of potential countermeasures. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, data/assets/pdf_file/0012/111036/ E91823.pdf. 6. Harrison P. Summary overview of environment and health performance reviews for Estonia, Lithuania, Malta, Poland, Serbia and Slovakia. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, data/assets/pdf_file/0019/114922/e93533.pdf. 7. Apžvalga: išorinės mirties priežastys Vilnius: Higienos institutas, Sveikatos informacijos centras, Mirties priežasčių registras, Vėžys Lietuvoje 2008 metais. Vilnius: Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, Vėžys Lietuvoje 2009 metais. Vilnius: Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, European health for all database (HFA-DB). World Health Organization Regional Office for Europe; c hfadb/ [Updated: January 2012]. 11. Gerasimavičiūtė V, Gurevičius R. Mirtingumo nuo išorinių priežasčių ir savižudybių dinamika Baltijos šalyse metais segmentinės regresinės analizės privalumai. Visuomenės sveikata. 2009;(44): Gerasimavičiūtė V, Gurevičius R. Mirtingumo nuo išorinių priežasčių ir savižudybių dinamika Lietuvoje metais: skirtumai tarp amžiaus ir lyties. Visuomenės sveikata. 2009;4(47): Gailienė D. Užburtame rate: savižudybių paplitimas Lietuvoje po nepriklausomybės atkūrimo. Psichologija. 2005;31: Navickas A, Gurevičius R, Danilevičiūtė V, Dembinskas A. Moterų savižudybės rizika Europos Sąjungoje ir Lietuvoje, stojant į Europos Sąjungą. Neurologijos seminarai. 2009;13(40): Petrauskienė J, Kalėdienė R, Starkuvienė S. Savižudybių būdai Lietuvoje ir ju ryšys su demografiniais veiksniais. Medicina. 2004;40(9): Jasilionis D, Stankūnienė V, Školnikov V. Lietuvos gyventojų mirtingumo sociodemografiniai skirtumai Vilnius: Statistikos departamentas, Socialinių tyrimų institutas, Jasilionis, D, Stankūnienė, V. Suaugusių Lietuvos gyventojų socioekonominiai mirtingumo skirtumai. Vilnius: Lietuvos socialinių tyrimų centras, Louhivuori KA, Hakama M. Risk of suicide among cancer patients. Am J Epidemiol. 1979;109: Fox BH, Stanek III EJ, Boyd SC, Flannery JT. Suicide rates among cancer patients in Connecticut. J Chron Dis. 1982;35: Allebeck P, Bolund C, Ringbäck G. Increased suicide rate in Canter patients. A cohort study based on the Swedish cancer-environment register. J Clin Epidemiol. 1989;42(7): Levi F, Bulliard JL, La Vecchia C. Suicide risk among incident cases of cancer in the Swiss Canton of Vaud. Oncology. 1991;48: Storm HH, Christensen N, Jensen OM. Suicides among Danish patients with cancer: 1971 to Cancer. 1992;69(6): Crocetti E, Arniani S, Acciai S, Barchielli A, Buiatti E. High suicide mortality soon after diagnosis among cancer patients in central Italy. Br J Cancer. 1998;77(7): Innos K, Rahu K, Rahu M, Baburin A. Suicides among canter patients in Estonia: a population-based study. Eur J Cancer. 2003;39: Miccinesi G, Crocetti E, Benvenuti A, Paci E. Suicide mortality is decreasing among cancer patients in Central Italy. Eur J Cancer. 2004;40: Hem E, Loge JH, Haldorsen T, Ekeberg Ø. Suicide risk in cancer patients from 1960 to J Clin Oncol. 2004;22(20): Björkenstam C, Edberg A, Ayoubi S, Rosén M. Are cancer patients at higher suicide risk than the general population? A nationwide register study in Sweden from 1965 to Scand J Public Health. 2005;33: Yousaf U, Christensen MLM, Engholm G, Storm HH. Suicides among Danish cancer patients Br J Cancer. 2005;92: Kendal WS: Suicide and cancer: a gender-comparative study. Ann Oncol. 2007;18: Dormer NRC, McCaul KA, Kristjanson LJ. Risk of suicide in cancer patients in Western Australia, Med J Aust. 2008;188(3): Misono S, Weiss NS, Fann JR, Redman M, Yueh B. Incidence of suicide in persons with cancer. J Clin Oncol. 2008;26(29): Robinson D, Renshaw C, Okello C, Moller H, Davies EA. Suicide in cancer patients in South East England from 1996 to 2005: a population-based study. Br J Cancer. 2009;101: Ahn E, Shin DW, Cho S-II, Park S, Won IJ, Yun YH. Suicide rates and risk factors among Korean cancer patients, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010;19(8): Rezaeian M, Dunn G, Leger SS, Appleby L. The ecological association between suicide rates and indices of deprivation in English local authorities. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005;40: Park JY, Moon KT, Chae YM, Jung SH. Effect of sociodemographic factors, cancer, psychiatric disorder on suicide: gender and agespecific patterns [Abstract in English]. J Prev Med Public Health. 2008;41(1): Garlow SJ, Purselle D, Heninger M. Ethnic differences in patterns of suicide across the life cycle. Am J Psychiatry. 2005;162: Carlsen K, Jensen AB, Jacobsen E, Krasnik M, Johansen C. Psychosocial aspects of lung cancer. Lung Cancer. 2005;47: Sarna L, Padilla G, Holmes C, Tashkin D, Brech ML, Evangelista L. Quality of life of long-term survivors of non small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2002;20(13): Ronis DL, Duffy SA, Fowler KE, Khan, MJ, Terrell JE. Changes in quality of life of head and neck cancer patients over 1 year. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134(3): Schairer C, Brown LM, Chen BE, Howard R, Lynch CF, Hall P, Storm H et al. Suicide after breast cancer: an international population-based study of 723,810 women. J Natl Cancer Inst. 2006;98(19): /3(58)

33 Visuomenės sveikata literatūros apžvalgos Suicide rates and risk factors among cancer patients Augustė Kačėnienė, Giedrė Smailytė Lithuanian Cancer Registry, Institute of Oncology, Vilnius University Summary Nowadays, the leading causes of death in numeric terms are cardiovascular diseases, cancer and external causes. In Lithuania suicide accounts for 25,2 % of all external causes of death the highest rate of all Europe countries. The aim of this article to review literature data on suicide rates and risk factors among cancer patients. A literature search of PubMed database yielded 16 articles (14 retrospective cohort studies) according to inclusion criteria. Cancer registries based studies have demonstrated that the risk of suicide in cancer patients is higher than that for the general population. The suicide rate ranged from 1,36 to 2,58 in different studies. Risk factors identified for suicide in cancer patients include socio-demographic and illness factors. The majority of studies reported a higher relative risk in men than in women. Higher suicide rates were associated with divorced status, white race, less education and being unemployed. Cancer-specific risk factors included poor prognosis or advanced disease and time since diagnosis. The risk of suicide was greatest in the first months or the first years after diagnosis. The risk was greater in patients diagnosed with cancers that have a poor prognosis (lung, bronchus, head and neck, oesophagus, stomach, pancreas, liver, biliary, myeloma) or non-localised disease. Keywords: suicide, cancer, registry study, standardized mortality ratio. Correspondence to Augustė Kačėnienė, Institute of Oncology, Vilnius University, P. Baublio 3B, LT Vilnius, Lithuania. auguste.kaceniene@vuoi.lt Received 7 May 2012, accepted 26 July /3(58) 33

34 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata Antimikrobiniams vaistams atsparių invazinių bakterijų paplitimo dinamika Lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninėse Jekaterina Sinotova 1, Jolanta Miciulevičienė 1, 2, Aušra Beržanskytė 2, 3 1 Nacionalinė visuomenės sveikatos priežiūros laboratorija, 2 Higienos institutas, 3 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Visuomenės sveikatos institutas Santrauka Tyrimo tikslas įvertinti antimikrobiniams vaistams atsparių bakterijų, sukėlusių invazines infekcijas, paplitimo dinamiką Lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninėse m. laikotarpiu. Medžiaga ir metodai. Siekiant įvertinti atsparumo antimikrobiniams vaistams tendencijas, buvo atlikta Europos antimikrobinio atsparumo stebėsenos tinklui (angl. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network, EARS-Net) teikiamų duomenų analizė. Duomenis teikė projekte savanoriškai dalyvaujančios mikrobiologijos laboratorijos, atliekančios tyrimus 37 ligoninėms septyniuose Lietuvos miestuose: Alytuje, Kaune, Klaipėdoje, Marijampolėje, Panevėžyje, Šiauliuose ir Vilniuje. Per analizuojamąjį laikotarpį iš EARS-Net tinkle dalyvaujančių mikrobiologijos laboratorijų į Nacionalinę visuomenės sveikatos priežiūros laboratoriją buvo pateiktos 3933 pranešimų formos apie išskirtas septynias bakterijas (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa), sukėlusias invazines infekcijas, ir jų jautrumą antimikrobiniams vaistams. Duomenys analizuoti naudojant kompiuterinę WHONET programos angliškąją versiją. Dinamikos pokyčiai vertinti kaip statistiškai reikšmingi, kai p < 0,05. Rezultatai. Per analizuojamąjį laikotarpį išskirtų ir užregistruotų invazinių sukėlėjų skaičius padidėjo 44 proc m. laikotarpiu buvo užregistruota 1312 S. aureus sukeltų infekcijų, iš jų 10 proc. sukėlė meticilinui atsparūs S. aureus. Penicilinui nejautrių S. pneumoniae padermių dažnis nuo 2007 m. iki 2011 m. kito nevienodai, atsparumas makrolidams ir penicilinams didėjo. Enterokokų atsparumas vankomicinui vidutiniškai siekė 5 proc. Daugiausia buvo užregistruota E. coli padermių Iš jų 7 proc. buvo atsparios III kartos cefalosporinams ir gamino plataus spektro betalaktamazes. Per analizuojamąjį laikotarpį Lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninėse K. pneumoniae sukeltų kraujo infekcijų išaugo trigubai. Infekcijų dažnio padidėjimas susijęs su plataus spektro betalaktamazes gaminančių ir atsparių III kartos cefalosporinams padermių sukeltų infekcijų dažnio padidėjimu. P. aeruginosa atsparumas ceftazidimui 2011 m., palyginti su 2007 m., didėja. Stebimas atsparumo sumažėjimas fluorochinolonų grupės antimikrobiniams vaistams. P. aeruginosa atsparumas karbapenemų grupės antimikrobiniams vaistams 2011 m. siekė 20 proc. Išvados. Kiekvienais metais užregistruojama daugiau invazinių infekcijų EARS-Net tinklo veikloje dalyvaujančiose Lietuvos ligoninėse. Nuo 2007 m. stebimas didėjantis E. coli atsparumas aminopenicilinams, K. pneumoniae atsparumas aminoglikozidams, fluorochinolonams ir III kartos cefalosporinams, P. aeruginosa atsparumas ceftazidimui ir karbapenemams, S. pneumoniae atsparumas makrolidams ir penicilinams. Invazinių vankomicinui atsparių enterokokų paplitimas išlieka stabilus. Meticilinui atsparių S. aureus sukeltų invazinių infekcijų dažnis mažėja. Reikšminiai žodžiai: antimikrobiniai vaistai, antimikrobinis atsparumas, invazinės infekcijos, invazinės bakterijos, stebėsena. Adresas susirašinėti: Jolanta Miciulevičienė, Nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros laboratorijos Klinikinių tyrimų skyriaus Bakteriologinių tyrimų poskyris, Žolyno g. 36, Vilnius. El. p. jolanta.miciuleviciene@nvspl.lt ĮVADAS Antimikrobiniai vaistai vienas vertingiausių praėjusio šimtmečio atradimų medicinos istorijoje, padariusių tikrą revoliuciją infekcinių ligų gydymo procese, sumažinusių sergamumą ir mirtingumą bei prailginusių žmogaus gyvenimo trukmę vidutiniškai dvidešimčia metų [1]. Pranašauta greita pergalė, kovojant su infekcinėmis ligomis, truko neilgai. Infekcinės ligos ir toliau išlieka viena svarbiausių sveikatos problemų visame pasaulyje. Didžiulės viltys, /3(58)

35 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI sietos su antibakteriniais vaistais, sukurtais per pastaruosius 80 metų, nepasiteisino. Progresuojantis antimikrobinių vaistų vartojimas sudarė sąlygas mikroorganizmams evoliucionuoti ir įgyti apsauginius mechanizmus prieš ilgą laiką sėkmingai vartotus vaistus [2]. Šiandien antibakterinis atsparumas įvardijamas globaline visuomenės sveikatos problema, tiesiogiai priklausančia nuo neracionalaus ir nepagrįsto šių vaistų vartojimo. Tai pastebima įvairiuose visuomenės sluoksniuose, pradedant gyventojų savigyda, neracionaliu antibakterinių vaistų skyrimu pirminiame lygyje gydant virusines infekcijas iki ligoninėse egzistuojančių nuostatų dėl antibakterinių vaistų profilaktinės naudos [1, 4]. Atsparių antibiotikams bakterijų paplitimo didėjimą patvirtinta duomenys iš įvairių pasaulio regionų. Vis dažniau gaunama informacijos apie bakterijų atsparumo augimą iš valstybių, kur iki šiol situacija buvo sėkmingai valdoma, pvz., Skandinavijos šalių [3, 7]. Neabejotinos reikšmės tam turi gyventojų kelionės, migracija. Vis dažniau pasirodo pranešimų apie dauginiu atsparumu pasižyminčias bakterijas, kurių nebeveikia jokie antimikrobiniai vaistai [5]. Mokslinių tyrimų duomenimis, per metus Europoje miršta daugiau nei žmonių nuo S. aureus ir E. coli sukeltų invazinių (arba sisteminių) infekcijų [6]. Taip pat pastebėta, kad šių infekcijų daugėja [7, 8]. Priežastys iki šiol nėra aiškios, tačiau atliktose mokslinėse studijose pateikiama vis daugiau įrodymų, kad atsparios antimikrobiniams vaistams bakterijos sukelia daugiau infekcijų ne išstumdamos jautrias antimikrobiniams vaistams bakterijų padermes, bet sukeldamos papildomas infekcijas [6, 9, 10]. Didžiausia Europoje invazinių infekcijų sukėlėjų atsparumo antimikrobiniams vaistams duomenų bazė yra sukaupta Europos antimikrobinio atsparumo stebėsenos tinkle (angl. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network, EARS-Net), į kurį duomenis apie septynių bakterijų antimikrobinį atsparumą perduoda daugiau nei 900 laboratorijų iš 33 Europos šalių [7]. Lietuvos mikrobiologijos laboratorijos į šio tinklo veiklą įsijungė 2006 m. [11]. Bendri duomenų rinkimo protokolai, pastovus duomenų kaupimas leidžia ne tik stebėti antimikrobinio atsparumo tendencijas Europos šalyse, bet taip pat ir analizuoti invazinių infekcijų epidemiologinius pokyčius. Šio tyrimo tikslas įvertinti atsparių antimikrobiniams vaistams bakterijų, sukėlusių invazines infekcijas, paplitimo dinamiką Lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninėse m. TYRIMO OBJEKTAS IR METODAI Siekiant įvertinti antimikrobiniams vaistams atsparių bakterijų, sukėlusių invazines infekcijas, paplitimo dinamiką Lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninėse m., buvo atlikta Europos antimikrobinio atsparumo stebėsenos tinklui EARS-Net teikiamų duomenų analizė. Duomenis teikė projekte savanoriškai dalyvaujančios mikrobiologijos laboratorijos. Projekto pradžioje 2006 m. dalyvavo 13 mikrobiologijos laboratorijų, po restruktūrizacijos nuo 2010 m. 10 mikrobiologijos laboratorijų, atliekančių tyrimus 37 ligoninėms septyniuose Lietuvos miestuose: Alytuje, Kaune, Klaipėdoje, Marijampolėje, Panevėžyje, Šiauliuose ir Vilniuje. Ligoninių skaičius per visą analizuojamą laikotarpį nesikeitė m. duomenys į analizę neįtraukti, nes duomenų bazė pradėta kaupti tik nuo antro ketvirčio. Surinkta informacija apie septynių bakterijų (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa), išskirtų iš kraujo arba cerebrospinalinio skysčio, jautrumą antimikrobiniams vaistams. Pagal EARS-Net duomenų rinkimo protokolus [18] mikrobiologinių tyrimų laboratorijos vieną kartą per ketvirtį perduoda duomenis į Nacionalinę visuomenės sveikatos priežiūros laboratoriją (NVSPL), koordinuojančią tinklo veiklą Lietuvoje. Išsamiai antimikrobinio atsparumo kitimo stebėsenai išanalizuotas invazinių bakterijų jautrumas atitinkamoms antimikrobinių vaistų grupėms: S. aureus meticilinui / oksacilinui, S. pneumoniae penicilinui ir makrolidams (eritromicinas, klaritromicinas arba azitromicinas), E. faecium / faecalis aminopenicilinams (ampicilinas arba amoksicilinas) ir glikopeptidams (vankomicinas), E. coli aminopenicilinams (ampicilinas arba amoksicilinas), aminoglikozidams (gentamicinas, tobramicinas arba amikacinas), fluorochinolonams (ciprofloksacinas, ofloksacinas ar ba levofloksacinas) ir III kartos cefalosporinams (cefotaksimas arba ceftriaksonas ir ceftazidimas), K. pneumoniae aminoglikozidams (gentamicinas, tobramicinas arba amikacinas), fluorochinolonams (ciprofloksacinas, ofloksacinas arba levofloksacinas), III kartos cefalosporinams (cefotaksimas arba ceftriaksonas ir ceftazidimas) ir karbapenemams (imepenemas arba meropenemas), P. aeruginosa aminoglikozidams (gentamicinas, tobramicinas arba amikacinas), fluorochinolonams (ciprofloksacinas, ofloksacinas arba levofloksacinas), piperacilinui / tazobaktamui ir karbapenemams (imepenemas arba meropenemas). Laboratorijų teikiamų duomenų 2012/3(58) 35

36 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata kokybė ir palyginamumas yra vertinami kasmet dalyvaujant išorinės kokybės schemose. Per analizuojamąjį laikotarpį iš EARS-Net tinkle dalyvaujančių mikrobiologijos laboratorijų į NVSPL pateiktos 3933 pranešimų formos apie iš kraujo išskirtas bakterijas, kurios sukėlė invazines infekcijas. Duomenys suvesti ir analizuoti naudojant kompiuterinę WHONET programos angliškąją versiją. Statistinė duomenų analizė atlikta, taikant kompiuterinės statistikos programą SPSS for Windows, jos versiją 20.0, ir Microsoft Office Excel 2007 programinį paketą. Periodo nuo 2007 m. iki 2011 m. pokyčiai buvo įvertinti tiesine regresija. Reikšmingumo lygmenys pasirinkti: kai p > 0,05 statistiškai nereikšmingi; kai p < 0,05 statistiškai reikšmingi. REZULTATAI Per analizuojamąjį laikotarpį nuo 2007 m. iki 2011 m. išskirtų ir užregistruotų invazinių infekcijų sukėlėjų skaičius padidėjo 44 proc. (nuo 660 iki 953 atvejų per metus) m., palyginti su 2007 m., užregistruota daugiau infekcijų, kurias sukėlė Enterococcuss spp. (nuo 56 sukėlėjų 2007 m. iki m.), E. coli (nuo 235 sukėlėjų 2007 m. iki m.), S. aureus (nuo 240 sukėlėjų 2007 m. iki m.), P. aeruginosa (nuo 21 sukėlėjo 2007 m. iki m.) ir K. pneumoniae (nuo 41 sukėlėjo 2007 m. iki m.). Enterococcus spp., S. aureus ir P. aeruginosa užregistruotų padermių skaičiaus didėjimas nėra statistiškai reikšmingas (p > 0,05), tuo tarpu gramneigiamų bakterijų E. coli ir K. pneumoniae skaičiaus didėjimas yra statistiškai reikšmingas (atitinkamai p = 0,01, p = 0,02). Tik S. pneumoniae sukeltų invazinių infekcijų skaičius sumažėjo: nuo 2007 m. užregistruotų 67 atvejų iki 2011 m. 48 atvejų (1 pav.), tačiau mažėjimo tendencija nėra statistiškai reikšminga (p = 0,06). Per m. užregistruota 1312 S. aureus sukeltų invazinių infekcijų, iš jų 10 proc. (131/1312) sukėlė meticilinui atsparūs S. aureus (MASA). Užregistruotų MASA atvejų skaičius nuo 2007 m. iki 2010 m. didėjo: 2007 m. 9 proc. (21/240), 2008 m. 11 proc. (30/278), 2009 m. 11 proc. (28/258), 2010 m. 14 proc. (36/257) atvejai m. išskirtų kraujyje MASA padermių skaičius, palyginti su 2010 m., sumažėjo nuo 14 proc. (36/257) iki 6 proc. (17/279). Bendras S. aureus sukeltų invazinių infekcijų skaičius didėja dėl infekcijų, kurias sukėlė meticilinui jautrios S. aureus (MJSA) padermės (2007 m. 219, 2008 m. 248, 2009 m. 230, 2010 m. 221, 2011 m. 263 atvejai) (2 pav.). Iš viso per m. buvo užregistruotos 249 invazinės S. pneumoniae padermės. Penicilinui nejautrių S. pneumoniae padermių dažnis per analizuojamąjį laikotarpį kito nevienodai, tačiau stebimas atsparumo penicilinui ir makrolidams didėjimas (3 pav.). Per m. S. pneumoniae atsparumas penicilinui padidėjo nuo 4 proc m. (3/67) m. iki 19 proc m. (11/48). Dinamikos pokyčiai statistiškai reikšmingi (p = 0,01). S. pneumoniae atsparumas makrolidų grupės antimikrobiniams vaistams 2011 m. siekė 23 proc. (11/48), o 2010 m. užregistruota mažiau nei 1 proc m. Lietuvos ligoninėse besigydantiems ligoniams iš kraujo išskirta 112 invazinių E. faecium ir 201 E. faecalis padermė. Nustatyta, kad 5 proc. (6 kultūros iš 112) E. faecium buvo atsparūs vankomicinui. Projekto pradžioje, t. y m. atsparių vankomicinui E. faecium padermių nebuvo išskiriama, tačiau 2009 m., 2010 m. ir 2011 m. buvo užregistruota po du vankomicinui atsparių invazinių E. faecium atvejus (2009 m. 11 proc. 2/19, 2010 m. 8 proc. 2/25, 2011 m. 8 proc. 2/26). Vankomicinui atsparių invazinių E. faecalis padermių per analizuojamąjį laikotarpį nebuvo nustatyta. E. faecium atsparumas aminopenicilinų grupės antimikrobiniams vaistams vidutiniškai siekė 93 proc., kiekvienais metais keitėsi nežymiai (4 pav.). E. faecium atsparumas didelės koncentracijos gentamicinui buvo taip pat labai aukštas, vidutiniškai siekė 80 proc. (4 pav.). Kiekvienais metais atsparumo lygis keitėsi nevienodai, todėl dinamikos pokyčiai nėra statistiškai reikšmingi (p = 0,5). E. faecalis atsparumas aminopenicilinų grupės antimikrobiniams vaistams vidutiniškai per 5 metus siekė 7 proc. (13/201), didelės koncentracijos gentamicinui 41 proc. (83/201) (5 pav.). Per m. buvo išskirtos ir užregistruotos 1554 invazinės E. coli padermės. Didžiausias atsparumas buvo registruojamas aminopenicilinų grupės antimikrobiniams vaistams, kuris per analizuojamąjį laikotarpį vidutiniškai siekė 54 proc. (839/1554) (6 pav.). E. coli atsparumas aminoglikozidams, fluorochinolonams ir III kartos cefalosporinams keitėsi nežymiai (6 pav.) m. išskirta kraujyje 12 proc. (28/235) atsparių aminoglikozidams, 9 proc. (21/235) atsparių fluorochinolonams ir 7 proc. (16/235) atsparių III kartos cefalosporinams E. coli, o 2011 m. E. coli atsparumas aminoglikozidams siekė 11 proc. (42/385), fluorochinolonams 15 proc. (58/385), III kartos cefalosporinams 7 proc. (27/385). Iš visų 1554 invazinių E. coli padermių 115 (7 proc.) buvo atsparios III kartos cefalosporinams ir gamino plataus spektro betalaktamazes /3(58)

37 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Invazinių infekcijų skaičius Enterococcus spp. E.coli K.pneumoniae P.aeruginosa S.aureus S.pneumoniae Patogenas S. pneumoniae S. aureus P. aeruginosa K. pneumoniae E. coli E. faecium E. faecalis pav. S. pneumoniae, S. aureus, P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli, Enterococcus spp. sukeliamų invazinių infekcijų dažnio pokyčiai m Kraujo infekcijų skaičius MASA MJSA 2 pav. Meticilinui jautrių (MJSA) ir atsparių (MASA) S. aureus sukeltų kraujo infekcijų skaičiaus pokyčiai m m. užregistruota 381 invazinė K. pneumoniae padermė. Jei 2007 m. nustatyta 37 proc. (15/41) atsparių aminoglikozidams, 7 proc. (3/41) atsparių fluorochinolonams ir 27 proc. (11/41) atsparių III kartos cefalosporinams K. pneumoniae padermių, tai 2011 m. atsparumas aminoglikozidams siekė 61 proc. (84/137), fluorochinolonams 60 proc. (82/137) ir III kartos cefalosporinams 61 proc. (83/137). Lyginant nuo 2007 m. iki 2011 m. išskirtų bakterijų atsparumą aminoglikozidams (p = 0,02), fluorochinolonams (p = 0,008) ir III kartos cefalosporinams (p = 0,03), stebima statistiškai reikšminga (p < 0,05) atsparumo didėjimo visoms antimikrobinių vaistų grupėms tendencija. Per analizuojamus penkis metus Lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninėse K. pneumoniae sukeltų invazinių infekcijų dažnis išaugo nuo 41 užregistruoto atvejo 2007 m. iki 137 atvejų 2011 m., t. y. daugiau negu tris kartus (p = 0,01) (8 pav.). Infekcijų dažnio padidėjimas susijęs su plataus spektro betalaktamazes gaminančių ir atsparių III kartos cefalosporinams padermių sukeltų infekcijų dažnio padidėjimu: 2007 m. nustatyta, kad 30 jautrių ir 11 atsparių III kartos 2012/3(58) 37

38 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata 25% 23% 20% 19% 15% 13% 10% 5% 0% 9% 9% 6% 7% 4% 2% 1% Penicilinas Makrolidai 3 pav. S. pneumoniae atsparumo penicilinui ir makrolidams kitimo dinamika m. 120% 100% 80% 100% 81% 88% 78% 95% 64% 88% 96% 87% 88% 60% 40% 20% 0% Aminopenicilinai Didelės koncentracijos gentamicinas 4 pav. E. faecium atsparumo aminopenicilinams ir didelės koncentracijos gentamicinui dinamika m. cefalosporinams K. pneumoniae sukėlė infekcijas, o 2011 m. 54 jautrios ir 83 atsparios (p < 0,05) (8 pav.). Per m. nebuvo užregistruota nei vienos K. pneumoniae padermės, atsparios karbapenemų grupės antimikrobiniams vaistams. Per m. laikotarpį išskirtos 124 invazinės P. aeruginosa padermės, ir tai sudarė 13 proc. visų išskirtų kultūrų. Didžiausias atsparumas 2011 m. nustatytas ceftazidimui 27 proc. (8/30), ir jis nuo 2007 m. yra didėjantis (1 lentelė) (p = 0,05). Atsparumas piperacilinui / tazobaktamui 2011 m. taip pat užregistruotas didesnis, nei buvo 2010 m. (2011 m. 13 proc. (4/30), 2010 m. atsparumas piperacilinui / tazobaktamui 6 proc. (2/31). Stebimas atsparumo fluorochinolonų grupės antimikrobiniams vaistams sumažėjimas nuo 38 proc. (8/21) 2007 m. iki 20 proc. (6/30) 2011 m. (p = 0,04), nors 2010 m. atsparumas siekė 16 proc. Atsparumas aminoglikozidams taip pat turi tendenciją mažėti (2007 m. 33 proc., 7/21; 2008 m. 38 proc., 8/21; 2009 m. 19 proc., 4/21; 2010 m. 13 proc., 4/31; 2011 m. 13 proc., 4/30) (p = 0,04). Ypač aktualus P. aeruginosa atsparumas karbapenemų grupės antimikrobiniams vaistams m. užregistruotos 6 atsparios karbapenemams padermės iš 30 tirtų (20 proc.), 2010 m. 8 iš 31 (26 proc.), 2009 m. 4 iš 21 (19 proc.), 2008 m. 5 iš 21 (24 proc.), 2007 m. 6 iš 21 (29 proc.), pokyčių dinamika nėra statistiškai reikšminga (p > 0,05) /3(58)

39 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 1 lentelė. P. aeruginosa atsparumas piperacilinui / tazobaktamui, fluorochinolonams, aminoklikozidams, ceftazidimui ir karbapenemams m. Antimikrobinis vaistas / grupė Atsparumas proc. (abs. skč. atsparių / iš viso tirtų) 2007 m m m m m. Piperacilinas / tazobaktamas 5 proc. (1/21) 14 proc. (3/21) 20 proc. (4/21) 6 proc. (2/31) 13 proc. (4/30) Fluorochinolonai 38 proc. (8/21) 33 proc. (7/21) 33 proc. (7/21) 16 proc. (5/31) 20 proc. (6/30) Aminoglikozidai 33 proc. (7/21) 38 proc. (8/21) 19 proc. (4/21) 13 proc. (4/31) 13 proc. (4/30) Ceftazidimas < 1 proc. 10 proc. (2/21) 14 proc. (3/21) 10 proc. (3/31) 27 proc. (8/30) Karbapenemai 29 proc. (6/21) 24 proc. (5/21) 19 proc. (4/21) 26 proc. (8/31) 20 proc. (6/30) 5 pav. E. faecalis atsparumo aminopenicilinams ir didelės koncentracijos gentamicinui dinamika m. 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 3% 42% 5% 33% 3% 47% 13% 41% 10% Aminopenicilinai Didelės koncentracijos gentamicinas 44% 6 pav. E. coli atsparumo aminopenicilinams, aminoklikozidams, fluorochinolonams ir III kartos cefalosporinams dinamika m. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Aminopenicilinai Aminoglikozidai Fluorochinolonai III kartos cefalosporinai REZULTATŲ APTARIMAS Mūsų šalyje sukauptų duomenų analizės rezultatai rodo, kad per penkerius metus nuo 2007 iki 2011 m. pranešimų skaičius apie invazines infekcijas sukėlusias bakterijas (S. aureus, S. pneumoniae, E. faecalis, E. faecium, E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa) šalies ligoninėse, dalyvaujančiose EARS-Net veikloje, padidėjo 44 proc. vidutiniškai 9,5 proc. per metus m. EARS-Net ataskaitos duomenimis, invazinių infekcijų skaičius didėja daugelyje Europos šalių [7, 16, 17]. Įvairiose šalyse atlikti epidemiologiniai tyrimai rodo, kad invazinių infekcijų skaičiaus didėjimas yra tiesiogiai susijęs su gramneigiamų lazdelių sukeltomis infekcijomis [12, 13, 14]. Lietuvoje taip pat 2012/3(58) 39

40 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata 7 pav. K. pneumoniae atsparumo aminoklikozidams, fluorochinolonams ir III kartos cefalosporinams dinamika m. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Aminoglikozidai Fluorochinolonai III kartos cefalosporinai 8 pav. K. pneumoniae sukeltų kraujo infekcijų skaičiaus pokyčiai m. Kraujo infekcijų skaičius Jautrios III kartos cefalosporinams Atsparios III kartos cefalosporinams stebimas reikšmingas E. coli ir K. pneumoniae sukeltų invazinių infekcijų skaičiaus padidėjimas. Meticilinui atsparių S. aureus sukeltų invazinių infekcijų dažnis šalies ligoninėse per analizuojamąjį laikotarpį stabilizavosi, o 2011 m., palyginti su 2010 m., išskirtų kraujyje MASA padermių skaičius sumažėjo dvigubai. EARS-Net 2010 m. nustatyta, kad daugumoje Europos šalių MASA bakteriemijų dažnis nesikeičia, o Estijoje, Prancūzijoje, Anglijoje ir kitose šalyse mažėja. M. J. Struelens su kolegomis atliktas tyrimas taip pat patvirtina, kad Europoje mažėja invazinių MASA infekcijų [13]. Lietuvoje registruojamas nereikšmingas invazinių S. aureus infekcijų skaičiaus padidėjimas, susijęs su meticilinui jautriomis S. aureus padermėmis. Streptococcus pneumoniae sukelia įvairias infekcijas ir yra dažniausia bakterinių kvėpavimo takų infekcijų priežastis. S. pneumoniae mažiems vaikams ir vyresnio amžiaus žmonėms gali sukelti invazines infekcijas: sepsį ir meningitą. Per penkerius metus patvirtinti 249 S. pneumoniae sukeltų invazinių infekcijų atvejai. Mūsų tyrimo duomenimis, penicilinui nejautrių invazinių S. pneumoniae padermių dažnis per analizuojamąjį laikotarpį kito nevienodai, tačiau 2011 m. stebimas atsparumo penicilinui ir makrolidams didėjimas. Europoje nejautrių penicilinui S. pneumoniae dažnis siekia nuo 1 iki 50 proc. [7]. Per analizuojamąjį laikotarpį Lietuvos ligoninėse išskirta 112 invazinių E. faecium padermių, iš jų 5 proc. buvo atsparios vankomicinui. E. faecium /3(58)

41 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI atsparumas glikopeptidams išlieka stabilus kasmet užregistruojama po du vankomicinui atsparius invazinius E. faecium atvejus. Tuo tarpu E. faecium atsparumas aminopenicilinų grupės antimikrobiniams vaistams vidutiniškai siekė 93 proc., didelės koncentracijos gentamicinui buvo taip pat labai aukštas apie 80 proc. E. faecalis atsparumas didelės koncentracijos gentamicinui (41 proc.) neviršijo Europinio lygio (25 50 proc.) [7]. Kasmet daugėja šalies ligoninėse užregistruojamų invazinių E. coli infekcijų (235 atvejai 2007 m. ir 385 atvejai 2011 m.), vidutiniškai padaugėja 13 proc. per metus. Panašūs duomenys skelbiami ir kitose pasaulio šalyse [6, 7]. Didžiausias atsparumas buvo registruojamas aminopenicilinų grupės antimikrobiniams vaistams, kuris per analizuojamąjį laikotarpį vidutiniškai siekė 54 proc m. EARS-Net ataskaitos duomenimis, E. coli atsparumas aminopenicilinams Europoje siekė 83 proc. [7]. E. coli atsparumas aminoklikozidams, fluorochinolonams ir III kartos cefalosporinams šalies ligoninėse keitėsi nežymiai. Iš visų 1554 invazinių E. coli padermių 7 proc. buvo atsparios III kartos cefalosporinams ir gamino plataus spektro betalaktamazes m. EARS-Net ataskaitos duomenimis, multirezistentiškų invazinių K. pneumoniae padermių vis daugiau registruojama pietinėje, centrinėje bei rytinėje Europos dalyje [7, 14]. Per analizuojamąjį laikotarpį sukeltų K. pneumoniae invazinių infekcijų skaičius mūsų šalyje padidėjo trigubai: 2007 m. 41 atvejis, 2011 m. 137 atvejai, 36 proc. kasmet. Stebimas statistiškai patikimas atsparumo 2011 m. padidėjimas aminoglikozidams, fluorochinolonams ir III kartos cefalosporinams. Tyrimo duomenų analizė rodo, kad K. pneumoniae sukeltų kraujo infekcijų dažnio didėjimas Lietuvos ligoninėse yra tiesiogiai susijęs su plataus spektro betalaktamazes gaminančių ir atsparių III kartos cefalosporinams padermių sukeltų infekcijų dažnio padidėjimu. Kol kas nėra užregistruota nei vienos K. pneumoniae, atsparios karbapenemų grupės antimikrobiniams vaistams, nors 2010 m. net 4 Europos šalyse tokios padermės jau buvo nustatytos [7] m. EARS-Net ataskaitos duomenimis, didėjantis P. aeruginosa atsparumas fluorochinolonams, karbapenemams registruojamas daugelyje Europos šalių, daugiausia pietinėje bei rytinėje Europoje [7]. Mūsų šalyje P. aeruginosa atsparumas ceftazidimui 2011 m., palyginti su 2007 m., didėja. Ypač aktualus P. aeruginosa atsparumas karbapenemų grupės antimikrobiniams vaistams [15] m. tik 5 Europos šalyse užregistruotas didesnis nei 25 proc. P. aeruginosa atsparumas karbapenemams, Lietuva viena iš tų šalių m. Lietuvos ligoninėse užregistruotos 6 atsparios karbapenemams padermės iš 30 tirtų (20 proc.). Stebimas atsparumo sumažėjimas fluorchinolonų grupės antimikrobiniams vaistams Straipsnyje pateikta atsparių antimikrobiniams vaistams invazinių bakterijų paplitimo dinamikos analizė Lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninėse m. leidžia sudaryti tik preliminarų antimikrobinio atsparumo šalyje vaizdą, kadangi dar ne visos mikrobiologinius tyrimus atliekančios laboratorijos dalyvauja EARS-Net tinklo veikloje. Nenutrūkstamas informacijos kaupimas apie bakterijų antimikrobinį atsparumą yra viena iš šios problemos valdymo priemonių, suteikianti galimybę įvertinti pavojaus laipsnį, laiku imtis tinkamų ir efektyvių veiksmų, siekiant sumažinti antimikrobiniams preparatams atsparių mikroorganizmų atsiradimo ir plitimo galimybes [1, 2, 15]. Antimikrobinis atsparumas yra globalinė šio amžiaus problema daugelyje pasaulio šalių, Lietuva ne išimtis. Nesiimant veiksmų, antimikrobinis atsparumas savaime neišnyks, ir tik glaudus skirtingų sektorių specialistų bendradarbiavimas leis sumažinti problemos mastą Lietuvoje. IŠVADOS Kiekvienais metais vis daugiau užregistruojama invazinių infekcijų EARS-Net tinklo veikloje dalyvaujančiose Lietuvos ligoninėse. Nuo 2007 m. stebimas didėjantis E. coli atsparumas aminopenicilinams, K. pneumoniae atsparumas aminoglikozidams, fluorochinolonams ir III kartos cefalosporinams, P. aeruginosa atsparumas ceftazidimui ir karbapenemams, S. pneumoniae atsparumas makrolidams ir penicilinams. Invazinių vankomicinui atsparių enterokokų paplitimas išlieka stabilus. Meticilinui atsparių S. aureus sukeltų invazinių infekcijų dažnis mažėja. Straipsnis gautas , priimtas /3(58) 41

42 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata Literatūra 1. WHO Global Strategy for containment of antimicrobial resistance. WHO, Prieiga per internetą: hq/2001/who_cds_csr_drs_ pdf. 2. Infectious Disease Society of America. Bad bugs, no drugs as antibiotic discovery stagnates a public health crisis brews. IDSA, Prieiga per internetą: 3. DANMAP 2010 Use of antimicrobial agents and occurence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. Prieiga per internetą: shell/controls/rich%20text%20editor/~/media/1d3ae61b306e43 569BFA676DAB33678F.ashx. 4. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay AD. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010;340:c Falagas ME, Rafailidis PI, Matthaiou DK, Virtzili S, Nikita D, Michalopoulos A. Pandrug-resistant Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii infections: characteristics and outcome in a series of 28 patients. Int J Antimicrob Agents. 2008;32: De Kraker MEA, Davey PG, Grundmann H. Mortality and hospital stay associated with resistant Staphylococcus aureus and Escherichia coli bacteraemia: Estimating the burden of antibiotic resistance in europe. PLoS Medicine. 2011;8:e European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC, Prieiga per internetą: europa.eu/en/publications/publications/1111_sur_amr_data.pdf. 8. Wilson J, Elgohari S, Livermore Dm, Cookson B, Johnson A, Lamagni T, et al. Trends among pathogens reported as causing bacteraemia in England, Clin Microbiol Infect. 2011;17: Marchaim D, Zaidenstein R, Lazarovitch T, Karpuch Y, Ziv T et al. Epidemiology of bacteremia episodes in a single center: increase in Gram-negative isolates, antibiotics resistance, and patient age. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008;27: Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, Bagaria J, Butt F et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study. Lancet Infect Dis. 2010;10: Valintėlienė R, Jurkevičienė A, Beržanskytė A, Miciulevičienė J. Atsparumo antibiotikams prevencija vis didėjantis iššūkis visuomenės sveikatai. Nacionalinės sveikatos tarybos metinis pranešimas Vilnius. 2010: Al-Hasan MN, Lahr BD, Eckel-Passow JE et al. Antimicrobial resistance trends of Escherichia coli bloodstream isolates: a populationbased study, J Antimicrob Chemother. 2009;64: Struelens MJ, Monnet DL. Prevention of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection: is Europe winning the fight? Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31 Suppl:1S42-S European Centre for Disease Control and Prevention/European Medicines Agency. The bacterial challenge: time to react. ECDC, Prieiga per internetą: Giske CG, Cornaglia G. Supranational surveillance of antimicrobial resistance: The legacy of the last decade and proposals for the future. Drug Resist Updat. 2010;13: Otter JA, French GL. Molecular epidemiology of community-associated meticillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe. Lancet Infect Dis. 2010;10: Sakka V, Tsiodras S, Galani L et al. Risk-factors and predictors of mortality in patients colonised with vancomycin-resistant enterococci. Clin Microbiol Infect. 2008;14: EARS-Net reporting protocol Version 2, ECDC, Prieiga per internetą: pdf /3(58)

43 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Trends of invasive bacteria antimicrobial resistance in Lithuanian general hospitals Jekaterina Sinotova 1, Jolanta Miciulevičienė 1, 2, Aušra Beržanskytė 2, 3 1 National Public Health Surveillance Laboratory, 2 Institute of Hygiene, 3 Vilnius University, Faculty of Medicine, Institute of Public Health Summary The aim to evaluate trends of invasive bacteria antimicrobial resistance in Lithuanian general hospitals in year. Material and methods. Evaluation of the trends in antimicrobial resistance was done by analysis of the data collected by European antimicrobial resistance surveillance network (EARS-Net) in the period from 2007 to Antimicrobial susceptibility results for seven invasive pathogens (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Eschirichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) provided by the participating microbiology laboratories, performing samples investigations for the 37 hospitals in seven cities in Lithuania (Vilnius, Kaunas, Klaipeda, Siauliai, Panevezys, Marijampole, Alytus). Data analysis was performed using a computer program WHONET the English version. Dynamic changes seen as statistically significant when p < Results. The number of reported invasive pathogens increased by 44 % between 2007 and During the same period laboratories reported 1312 episodes of blood stream infections (BSI) caused by S. aureus, of these, 10 % were methicillin resistant. Significant increasing trends were observed for S.pneumoniae resistance to macrolides and penicillin. Vancomycin-resistant enterococci averaged 5 percent. E. coli was the most frequent invasive pathogen isolated from blood cultures. Laboratories reported 1554 E. coli BSI in , of these, 7 % were resistant to third generation cephalosporins and producing the extendumspectrum beta-lactamases (ESBL). The number of K. pneumoniae BSI has tripled in Lithuanian general hospitals between 2007 and Increasing rates of K. pneumoniae BSI were mainly due to multiresistant phenotypes. P. aeruginosa resistance to ceftazidime in 2007 was less than 1 % but 27 % in 2011 year. Decreasing trends were observed in P. aeruginosa resistance to fluoroquinolones. 20 % of P. aeruginosa isolates were resistant to carbapenems in Conclusions. Number of BSIs has markedly increased in Lithuanian hospitals between 2007 and Resistance of E. coli to aminopenicillines, K. pneumoniae to aminoglycosides, fluoroquinolones and third generation cephalosporins, P. aeruginosa resistance to ceftazidime and carbapenems continue to increase every year. Increasing trends were observed for S. pneumoniae resistance to macrolides and penicillin. Methicillin resistant S. aureus (MASA) rate in 2011 declined by half compared to Keywords: antimicrobial drugs, antimicrobial resistance, invasive infections, invasive bacteria, surveillance. Correspondence to Jolanta Miciulevičienė National Public Health Surveillance Laboratory, Department of Clinical Investgations, Laboratory of Bacteriology, Žolyno 36, LT Vilnius, Lithuania. jolanta.miciuleviciene@nvspl.lt Received 26 July 2012, accepted 20 September /3(58) 43

44 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata Su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų valdymas Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėse Rūta Markevičė, Rolanda Valintėlienė Higienos institutas Santrauka Tyrimo tikslas tyrimu siekiama įvertinti su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų bendrą valdymo būklę Lietuvos slaugos ligoninėse ir aprašyti pagrindinės infekcijų prevencijos priemonės rankų higienos sąlygas šiose įstaigose. Medžiaga ir metodai. Tyrimas atliktas 2008 m. pabaigoje 48,8 proc. (21) slaugos ligoninių. Dalyvavimas tyrime buvo savanoriškas. Infekcijų valdymui ir situacijai apie rankų higienos sąlygas ligoninėse aprašyti parengtos anketos apie taikomas hospitalinių infekcijų profilaktikos ir kontrolės priemones. Atlikta ligoninių administracijos atstovo apklausa interviu metodu ir aprašomasis rankų higienos sąlygų stebėjimo tyrimas. Rezultatai. Vidutiniškai vienoje palatoje yra 3,5 lovos. 71,4 proc. ligoninių yra asmenys, atsakingi už infekcijų kontrolę. Infekcijų epidemiologinę priežiūrą atlieka 61,9 proc. ligoninių. Galimybę izoliuoti, nustačius infekciją, turi 81,0 proc. ligoninių. 90,5 proc. ligoninių turi patvirtintas rankų higienos ir pragulų profilaktikos, 81,0 proc. šlapimo kateterio įvedimo, 70,0 proc. stomų priežiūros rašytines rekomendacijas. Vidutiniškai rankų antiseptiko sunaudota 2 ml vienam lovadieniui. 76,2 proc. ligoninių atstovų pažymėjo, kad dalyvauja mokymuose apie hospitalines infekcijas, jų valdymą, ligoninių higieną, paskutiniai mokymai vyko vidutiniškai 11 mėnesių iki tyrimo. Mikrobiologinius tyrimus atlieka 33,3 proc. ligoninių. Atsparių antibiotikams mikroorganizmų nešiojimo patikrą atlieka 9,5 proc. ligoninių. Sąlygos rankų higienai įvertintos 57 darbo vietose: rankų higienos antiseptikai buvo 71,9 proc. darbo vietų, muilas 96,5 proc. (iš jų tinkamas 82,5 proc. darbo vietose), rankšluosčiai 89,4 proc. (iš jų tinkami 61,4 proc. darbo vietose). Visos tinkamos ir būtinos priemonės rankų higienai visose vertintose ligoninės darbo vietose buvo tik 4 (19 proc.) ligoninėse. Išvados. Tyrimas parodė, kad didžiosios dalies reikalavimų, reglamentuojamų Lietuvos Respublikos teisės aktuose, yra laikomasi. Tačiau tyrimo rezultatai rodo, kad didesnis dėmesys turėtų būti skiriamas slaugos ligoninių personalo mokymams hospitalinių infekcijų, jų rizikos veiksnių prevencijos ir valdymo, atsparių antibiotikams mikroorganizmų plitimo bei prevencijos temomis. Svarbu skatinti ligonines dalyvauti hospitalinių infekcijų epidemiologinėje priežiūroje, didesnį dėmesį skirti vakcinomis valdomų infekcijų profilaktikai ir rankų higienos, kaip svarbiausios infekcijų prevencijos procedūros, užtikrinimui. Reikšminiai žodžiai: slaugos ligoninė, su sveikatos priežiūra susijusios infekcijos, infekcijų valdymas, kontrolė, prevencija, rankų higiena. Įvadas Nepaisant šiuolaikinių infekcijų kontrolės ir prevencijos priemonių, su sveikatos priežiūra susijusios infekcijos ir toliau išlieka svarbi asmens ir visuomenės sveikatos problema [1, 2, 3]. Dėmesys šių infekcijų valdymui nuolat auga ne tik aktyvaus gydymo ligoninėse, bet ir ten, kur teikiamos ilgalaikės sveikatos priežiūros, slaugos ir net globos paslaugos, t. y. slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninėse, socialinės globos institucijose. Adresas susirašinėti: Rūta Markevičė, Higienos institutas, Didžioji g. 22, Vilnius. El. p. ruta.markevice@hi.lt Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras (angl. European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC), apibendrinęs Europoje ir Kanadoje atliktų paplitimo tyrimų duomenis, paskelbė, kad vidutinis hospitalinių infekcijų paplitimas ekonomiškai stipriose šalyse yra apie 7 proc. ir svyruoja nuo 3,5 iki 10,5 proc. [1]. Hospitalinių infekcijų paplitimas priklauso nuo ligoninės pobūdžio, joje esančių skyrių, atliekamų procedūrų, intervencijų dažnumo, higienos būklės, taikomų prevencijos priemonių veiksmingumo. Ilgalaikės sveikatos priežiūros įstaigose pacientai yra vyresnio amžiaus, sergantys lėtinėmis ligomis, silpnesnio imuniteto arba besigydantys po įvairių traumų, insultų, paralyžuoti asmenys, kuriems reikalinga slauga ir palaikomasis gydymas [4]. Infekcinės ligos yra viena iš pagrindinių vyresnio amžiaus pacientų, /3(58)

45 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI esančių ilgalaikės priežiūros įstaigose, sergamumo ir mirtingumo priežasčių [6, 7, 8]. Dėl ilgesnės gulėjimo trukmės ir netinkamai taikomo antibakterinio gydymo, jie dažniau tampa atsparių antibiotikams bakterijų padermių nešiotojais [9]. Dėl esamo glaudaus kontakto ir uždaros aplinkos susidaro sąlygos infekcijų sukėlėjams greitai išplisti. JAV ilgalaikės sveikatos priežiūros įstaigose registruojama daugiau nei 1,5 mln. infekcijų kasmet. Infekcijas kiekvienais metais įgyja nuo 5 proc. iki 10 proc. visų pacientų [5]. Infekcijų valdymas ilgalaikės globos institucijose apima: epidemiologinę infekcijų priežiūrą, paremtą sistemingu duomenų rinkimu; infekcijų protrūkių nustatymo, ištyrimo ir valdymo sistemą; standartinių izoliavimo ir apsauginių priemonių naudojimą; naujų darbuotojų ir nuolatinį jau dirbančiųjų mokymą infekcijų prevencijos ir valdymo klausimais; pacientų sveikatos ir higienos mokymą; antibakterinių vaistų skyrimo ir suvartojimo kontrolę; ataskaitų apie infekcijas perdavimą visuomenės sveikatos priežiūros institucijoms. Su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų valdymas Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėse niekada nebuvo tyrinėtas. Nėra informacijos apie taikomas infekcijų prevencijos ir kontrolės priemones, procedūras, atitiktis Lietuvos Respublikos teisės aktų reikalavimams. Todėl šio tyrimo metu buvo siekiama įvertinti su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų valdymo būklę Lietuvos slaugos ligoninėse bendrai ir aprašyti pagrindinės infekcijų prevencijos priemonės rankų higienos sąlygas šiose įstaigose. Tyrimo OBJEKTAS ir metodai Tyrimas atliktas 2008 m. lapkričio gruodžio mėnesiais 21 slaugos ligoninėje (48,8 proc.) iš ligoninės buvo apskričių centruose didžiuosiuose Lietuvos miestuose, likusios keturiolika kituose miestuose ir miesteliuose. Didžiuosiuose Lietuvos miestuose esančių ligoninių vidutinis lovų skaičius vienoje ligoninėje buvo 124 lovos (nuo 4 iki 300 lovų atskirose ligoninėse), rajonų miestuose ir miesteliuose esančių ligoninių vidutinis lovų skaičius 37 lovos vienoje ligoninėje (nuo 15 iki 90 lovų atskirose ligoninėse). Tyrime dalyvavusių ligoninių lovos sudarė 58,4 proc. visų slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninėse esančių lovų (1396 iš 2389 lovų). Dalyvavimas tyrime buvo savanoriškas. Su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų valdymui slaugos ligoninėse aprašyti ir įvertinti buvo parengta anketa apie taikomas hospitalinių infekcijų profilaktikos ir kontroles priemones. Anketą sudarė klausimai apie esamus infekcijų kontrolės specialistus, vykdomą infekcijų epidemiologinę priežiūrą, pacientų izoliavimą, vakcinacijos apimtis, personalo mokymus, turimas su infekcijų prevencija ir profilaktika susijusias procedūras, antibiotikų suvartojimą, rankų antiseptiko sunaudojimą. Atlikta slaugos ligoninės administracijos atstovo apklausa interviu metodu. Ligoninėse buvo apklausiami vyriausieji gydytojai, vyriausiosios slaugytojos, direktoriaus pavaduotojai slaugai ir / arba kiti asmenys, kurie tiesiogiai atsakingi už infekcijų prevenciją ir kontrolę įstaigoje. Duomenų tikslumui užtikrinti apklausą visose ligoninėse atliko tas pats tyrėjas. Taip pat tyrėjo buvo peržiūrėti atitinkami dokumentai, t. y. nurodytos taikomos infekcijų prevencijos ir kontrolės procedūros, patikros procedūros, pateikta informacija apie mikrobiologinius tyrimus. Situacijai apie rankų higienos sąlygas slaugos ligoninėse aprašyti buvo parengta anketa. Kiekvienoje ligoninėje buvo pasirenkamos dvi arba trys darbo vietos (atsižvelgiant į ligoninės dydį) ir atliekamas aprašomasis stebėjimo tyrimas. Stebėjimo tyrimą atliko tas pats tyrėjas. Vertinti tokie pagrindiniai tinkamai rankų higienai būtini elementai: čiaupas (tekantis šiltas vanduo), muilas, rankų antiseptikas, rankšluosčiai, pirštinės, šiukšliadėžė, ant sienos pakabinta rankų plovimo technika. Taip pat vertinta, ar šios priemonės tinkamai laikomos ir pasižymi tam tikromis ypatybėmis. Buvo vertinamas muilo, rankšluosčių ir šiukšliadėžių tinkamumas, remiantis tokiais kriterijais: tinkamas muilas: jei skystas ar su dozatoriumi; jei gabalinis ar sausas, sausai padėtas; tinkami rankšluosčiai: jei popieriniai ar padėti į uždarą dėtuvę; jei medžiaginiai ar vienkartiniai arba atskiras kiekvienam iš pamainos personalo; tinkama šiukšliadėžė: ar be dangčio; jei su dangčiu ar dangtis pakeliamas pedalu. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant SPSS (versija 13.0.) bei Winpepi (versija 9.4.) statistinius paketus. Rezultatai Ligoninėse, dalyvavusiose apklausoje, dirbo 905 darbuotojai, iš jų 96 (10,6 proc.) bendrosios praktikos gydytojai ir 340 (37,6 proc.) slaugytojų bei slaugytojų padėjėjų. Bendras tyrime dalyvavusių ligoninių lovų skaičius 1396 lovos. Vidutiniškai vienoje palatoje yra 3,5 lovos. Lovų skaičius svyruoja nuo 2 lovų iki 5 lovų vienoje palatoje. Vidutiniškai vienam gydytojui 2012/3(58) 45

46 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata tenka 18 pacientų, vienai slaugytojai 4 pacientai. Pacientų skaičius, tenkantis gydytojams, atskirose slaugos ligoninėse svyruoja nuo 9 iki 29 pacientų, slaugytojoms nuo 2 iki 8 pacientų. Infekcijų epidemiologinė priežiūra. Penkiolikoje ligoninių iš 21 (71,4 proc.) yra paskirti asmenys, atsakingi už infekcijų kontrolę. Šešiose ligoninėse (28,6 proc.) atsakingo asmens nebuvo paskirta. Dešimtyje ligoninių, kuriose buvo paskirti už infekcijų kontrolę atsakingi asmenys, už infekcijų kontrolę atsakingi slaugytojai, penkiose gydytojai. Visi darbuotojai neetatiniai infekcijų kontrolės specialistai. Su specialistais iš kitų įstaigų infekcijų kontrolės ir prevencijos klausimais konsultuojasi 71,4 proc. (15) ligoninių. Daugiausiai konsultuojamasi su visuomenės sveikatos centrais apskrityse 66 proc. (10) ligoninių, to paties miesto ar rajono bendrojo pobūdžio ligoninėmis 20 proc. (3). Respondentai nurodė, kad dažniausiai konsultuojasi, esant reikalui, t. y. iškilus neaiškumams, pasikeitus teisės aktams, esant infekcijų protrūkiui ir pan. Infekcijų epidemiologinę priežiūrą atlieka 61,9 proc. (13) ligoninių. Su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų epidemiologinę registraciją vykdo 23,8 proc. (5) ligoninių, epidemiologinę registraciją vykdo gydytojas, atsakingas už infekcijų priežiūrą (2 ligoninėse), infekcijų kontrolės komisija (2 ligoninėse), vyriausioji slaugytoja (1 ligoninėje) (1 pav.). Tik dvi (9,5 proc.) ligoninės nurodė, kad per metus buvo hospitalinių infekcijų protrūkių, vienoje registruota 19, kitoje 41 hospitalinės infekcijos atvejis. Šiose ligoninėse registruoti gripo, ūmių viršutinių kvėpavimo takų infekcijų protrūkiai. Izoliavimas. Galimybę izoliuoti, nustačius infekciją, turi 81,0 proc. (17) ligoninių. Esamos sąlygos ligoninių izoliacinėse palatose pateikiamos 2 pav. Į atskirą palatą pacientai izoliuojami esant žarnyno infekcijoms (nurodė 57,1 proc. ligoninių), neaiškios kilmės odos infekcijoms (47,6 proc.). 66,7 proc. neizoliuoja, esant pedikuliozei arba niežams, nė viena ligoninė neizoliuotų, jei infekcija būtų sukelta antibiotikams atsparių mikroorganizmų. Darbuotojų ir pacientų vakcinacija. 90,5 proc. ligoninių darbuotojų gripo vakcina vakcinuoja įstaigos lėšomis, 9,5 proc. darbuotojams rekomenduoja pasiskiepyti savo asmeninėmis lėšomis. Personalo, pasiskiepijusio nuo gripo, registraciją vykdo 76,2 proc. ligoninių, per vienus metus vidutiniškai pasiskiepijo 10,1 proc. darbuotojų kiekvienoje ligoninėje. Pacientus gripo vakcina įstaigos lėšomis vakcinuoja 57,1 proc. ligoninių, pasiskiepyti savo lėšomis rekomenduoja 14,3 proc. ligoninių, 28,6 proc. ligoninių vakcinacijos neatlieka ir nerekomenduoja pasiskiepyti. Pacientų, pasiskiepijusių gripo vakcina, registraciją vykdo 52,4 proc. ligoninių, per metus pasiskiepija vidutiniškai 10 proc. pacientų kiekvienoje ligoninėje. Pneumokokine vakcina skiepija tik viena ligoninė (4,8 proc.). Patvirtintos procedūros, rašytinės rekomendacijos. Devyniolika ligoninių iš 21 (90,5 proc.) nurodė turinčios patvirtintas rankų higienos ir pragulų profilaktikos rašytines rekomendacijas. Šlapimo kateterio įvedimo rekomendacijas turi 81 proc. ligoninių, stomų priežiūros 70 proc. ligoninių. Hospitalizuojamų pacientų patikra. Visos ligoninės, prieš hospitalizuodamos pacientą, tikrina dėl 5% 9% 10% Vyriausioji slaugytoja Infekcijų kontrolės komisija 76% Gydytojas, atsakingas už infekcijų priežiūrą Nevykdoma 1 pav. Specialistai, slaugos ligoninėse atliekantys su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų epidemiolginę priežiūrą (proc.) /3(58)

47 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Atskiras slaugos personalas 14,3 4,8 81 Atskiras slaugos inventorius 61,9 33,3 4,8 Praustvė 81 9,5 9,5 Rankų antiseptikas 85,7 14,3 Padėta vienkartinių pirštinių 95,2 4,8 Pakabintas chalatas 95,2 4,8 Atskiras tualetas 95,2 4, Visada Kartais Niekada 2 pav. Slaugos ligoninių izoliacinėse palatose esančios sąlygos 6,0 5,0 4,9 4,0 3,6 3,8 4,0 4,3 3,0 2,0 1,0 0,0 2,9 3,0 2,3 2,4 2,1 2,2 vid. 2 ml/lovadieniui 1,9 1,7 1,4 1,1 1,2 0,8 0,6 0,6 0,3 0, pav. Sunaudoto rankų antiseptiko kiekis atskirose ligoninėse (mililitrai lovadieniui) Muilas 96,5 3,5 Rankų antiseptikas 70,2 29,8 Rankšluosčiai 89,5 10,5 Pirštinės 56,2 43,9 Šiukšliadėžė 93 7 Rankų plovimo technika 54,4 45,6 Rankų higienos atmintinė 3,5 96, yra nėra 4 pav. Sąlygos rankų higienai slaugos ligoninių personalo darbo vietose (proc.) pedikuliozės ir niežų. Ar pacientas nėra nešiotojas atsparių antibiotikams mikroorganizmų, tikrina tik dvi (9,5 proc.) ligoninės. Rankų antiseptiko sunaudojimas. Bendrai ligoninės 2007 m. sunaudojo 923,7 l rankų antiseptiko. Sunaudoto antiseptiko kiekis atskirose slaugos ligoninėse buvo nuo 0 iki 4,9 ml lovadieniui, vidutiniškai rankų antiseptiko sunaudota 2 ml vienam lovadieniui (3 pav.). Mokymai apie hospitalines infekcijas ir jų profilaktiką. Respondentai nurodė, kad mokymuose, seminaruose hospitalinių infekcijų kontrolės ir 2012/3(58) 47

48 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata priežiūros, ligoninių higienos temomis dalyvauja personalas iš 76,2 proc. ligoninių. Paskutiniai seminarai ir mokymai vyko įvairiai: nuo 1 mėnesio iki 45 mėnesių iki tyrimo (vidutiniškai 11 mėnesių iki tyrimo). Dažniausiai mokymuose ir seminaruose dalyvauja visas slaugos ligoninės personalas 61,9 proc. ligoninių, tik slaugytojams mokymai ligoninėse vyksta 9,5 proc. ligoninių. Dažniausiai mokymus ir seminarus organizuoja ligoninės administracija 61,9 proc. ligoninių, universitetai, mokslo įstaigos 4,8 proc., privačių firmų atstovai 4,8 proc. ligoninių. Mikrobiologiniai tyrimai. Mikrobiologinius tyrimus atlieka 33,3 proc. (7) ligoninių. Mikrobiologiniai tyrimai dažniausiai atliekami kitos ligoninės laboratorijoje (rajono / apskrities bendrojo pobūdžio ar infekcinės ligoninės laboratorijoje). Tik dvi (9,5 proc.) ligoninės nurodė, kad registruoja 2007 m. atliktus mikrobiologinius tyrimus, vienoje atlikta 10, kitoje 14 tyrimų. Sąlygos rankų higienai atlikti. Sąlygos rankų higienai įvertintos 57 darbo vietose, kuriose buvo praustuvės: daugiausiai procedūriniuose 41 proc., personalo tualetuose 28 proc., palatose 7 proc., priėmimo kabinetuose 5 proc. Paprastas atsukamas čiaupas buvo 35,1 proc. darbo vietų, svirtiniai 64,9 proc. Muilas buvo 55 (96,5 proc.) darbo vietose: skystas 87,7 proc., gabalinis 8,8 proc., darbo vietų. Rankšluosčiai buvo 89,4 proc. darbo vietų: popieriniai 77,2 proc., medžiaginiai 12,3 proc. Rankų higienos antiseptikai buvo 71,9 proc. darbo vietų. (4 pav.). Tinkamas muilas buvo 82,5 proc. darbo vietų, iš jų tinkamas skystas 92,0 proc. ir tinkamas gabalinis 20,0 proc. darbo vietų. Tinkami rankšluosčiai buvo 61,4 proc. darbo vietų, iš jų: tinkami medžiaginiai 42,3 proc., popieriniai 72,7 proc. darbo vietų. Tinkama šiukšliadėžė buvo 77,2 proc. darbo vietų. Tinkami rankų higienai būtini elementai visose vertintose ligoninės darbo vietose buvo tik 4 (19 proc.) ligoninėse. Rezultatų aptarimas Lietuvos slaugos ligoninėse tokio pobūdžio tyrimas buvo atliekamas pirmą kartą. Pasaulyje infekcijų valdymas ilgalaikės sveikatos priežiūros įstaigose irgi tik pradedamas tyrinėti ir vertinti. Kai kurios užsienio šalys yra parengusios nacionalines ar regionines infekcijų valdymo ilgalaikės sveikatos priežiūros įstaigose rekomendacijas [9], remdamosi rekomendacijomis, taikomomis bendrojo pobūdžio ligoninėse. Tačiau konkrečių duomenų apie infekcijų valdymo priemonių veiksmingumą šiose įstaigose nepavyko rasti. Užsienio šalių autoriai tik pabrėžia tokių tyrimų svarbą [9, 10]. Efektyviam su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų valdymui būtina bendra infekcijų prevencijos ir antimikrobinio atsparumo valdymo sistema, taip pat būtina užtikrinti pagrindinių infekcijų prevencijos procedūrų laikymąsi ir priemonių taikymą, reikalingas lėšas joms įsigyti, pakankamus žmogiškuosius išteklius, tinkamą specialistų profesinį pasirengimą. Labai svarbūs infekcijų valdymo elementai yra: personalo mokymas infekcijų prevencijos ir kontrolės temomis, protrūkių valdymas tinkamai ir laiku, įvairių intervencijų kūrimas, jų įgyvendinimas, procedūrų vadovų sudarymas ir taisymas, personalo sveikatos stiprinimo programų įgyvendinimas, imunoprofilaktika, antibiotikų vartojimo stebėsena, informacijos visuomenės sveikatos specialistams, atliekantiems saugos-kontrolės funkciją, teikimas [9, 10, 18]. Sveikatos priežiūros įstaigose už infekcijų valdymą yra atsakingas tos įstaigos infekcijų kontrolės specialistas. Užsienio šalyse ilgalaikės sveikatos priežiūros ir globos įstaigose už infekcijų kontrolę atsakingu dažniausiai paskiriamas vyr. slaugytojas / slaugos administratorius, kuris per savaitę tik kelias valandas užsiima infekcijų kontrolės veikla [9]. Tyrimo metu nustatytas personalo darbo krūvis atitiko Lietuvos teisės aktais reglamentuotą sveikatos priežiūros darbuotojų darbo krūvį [11]. Tačiau dauguma apklausoje dalyvavusio personalo skundėsi per dideliu darbo krūviu, apkrovimu papildomais darbais, dideliu fiziniu ir psichologiniu nuovargiu. Šio tyrimo duomenimis, 28,5 proc. ligoninių nebuvo už infekcijų kontrolę atsakingų asmenų, dviejose buvo įsteigti infekcijų kontrolės komitetai. Didžiojoje dalyje ligoninių epidemiologinę infekcijų priežiūrą vykdė ligoninių vyriausiosios slaugytojos / vyr. slaugos administratorės, turinčios ir taip nemažą darbo krūvį. Nors pagal apklausos metu galiojusių teisės aktų nuostatas kiekvienoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje turėjo būti asmuo, atsakingas už infekcijų kontrolę [12]. Vienas pagrindinių infekcijų valdymo elementas su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų epidemiologinė priežiūra. Dėl ribotų laiko ir žmogiškųjų resursų šiose įstaigose epidemiologinė priežiūra turi būti paprasta ir labai praktiška. Jos tikslas surinkti informaciją, būtiną anksti nustatyti protrūkius, vertinti kontrolės ir prevencijos priemones bei planuoti intervencijas. Lietuvos slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninių dalyvavimas hospitalinių infekcijų epidemiologinėje priežiūroje prasidėjo 2009 m., kiekvienais metais dalyvaujančių ligoninių skaičius didėja: /3(58)

49 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 2009 m. infekcijų ir jų rizikos veiksnių paplitimo tyrimą atliko 20,4 proc. (10 iš 49), 2010 m. 25,0 proc. (12 iš 48), 2011 m. 26,5 proc. (13 iš 49) slaugos ligoninių [17]. Šis tyrimas taip pat paskatino slaugos ligonines įsijungti ir pradėti vykdyti hospitalinių infekcijų epidemiologinę priežiūrą. Kokybiškam ir efektyviam infekcijų valdymui užtikrinti būtinas ne tik infekcijų kontrolės specialistų, bet ir viso sveikatos priežiūros personalo profesinis pasirengimas, taip pat nuolatinis tobulinimasis infekcijų kontrolės ir priežiūros temomis, infekcijų atvejų aptarimas, keitimasis patirtimi ir gerąja praktika. Tačiau apklausos rezultatai rodo, kad dalies ligoninių personalas šių temų mokymuose nedalyvauja, o mokymai vyksta tik vieną kartą per metus. Kitų šalių tyrėjai nurodo, kad ilgalaikių priežiūros įstaigų specialistams taip pat dažnai trūksta žinių infekcijų kontrolės srityje [5, 9]. Imunoprofilaktika viena efektyviausių infekcinių ligų prevencijos priemonė. Kad jos efektyvumas būtų užtikrinamas, šiai sričiai turi būti skiriamas pakankamas dėmesys, pasirenkamos atitinkamos vakcinuojamųjų (rizikos) grupės, laikas ir kt. Viena veiksmingiausių gripo ir jo pasekmių kontrolės priemonių yra kasmetinė pagyvenusių žmonių ir kitų rizikos grupių bei su jais bendraujančių asmenų skiepijimas gripo vakcina. Lietuvoje imunoprofilaktiką reglamentuoja teisės aktai ir rekomendacijos [15, 16, 19, 20, 21]. JAV atlikto tyrimo metu nustatyta, kad tik 15 proc. pacientų, esančių ilgalaikės sveikatos priežiūros įstaigose, nebuvo vakcinuoti [21]. Kito tyrimo metu autoriai konstatavo, kad 64,5 proc. medicinos personalo yra vakcinuojami artėjant gripo sezonui, pabrėždami, kad tokios vakcinacijos apimtys yra labai nedidelės [22]. Įvairiose Europos šalyse kasmet nuo gripo pasiskiepija daugiau kaip 20 proc. gyventojų, o Lietuvoje tik mažiau nei 4 proc. visos populiacijos [19, 20]. Tiek šio tyrimo, tiek oficialios statistikos duomenimis, Lietuvoje gripo imunoprofilaktikos apimtys nėra pakankamos, pneumokokine vakcina apskritai tik pradedama vakcinuoti. Tik vienos ligoninės darbuotojas, dalyvavęs apklausoje, teigė, kad rekomenduoja pasiskiepyti pneumokokine vakcina, kitų ligoninių personalas apie tokią vakciną nebuvo net girdėjęs. Lietuvoje nėra jokių infekcijų valdymo rekomendacijų šioms įstaigoms. O slaugos ligoninės, būdamos viena iš asmens sveikatos priežiūros įstaigų (ASPĮ), privalo atitikti šioms įstaigoms keliamus reikalavimus, reglamentuojamus teisės aktais. Tad aptardami infekcijų valdymo duomenis, lyginome nustatytą hospitalinių infekcijų valdymo situaciją slaugos ligoninėse su pagrindiniais šią tvarką reglamentuojančiais teisės aktais. Pagal galiojusią tvarką infekcijų kontrolės gydytojas arba asmuo, atsakingas už hospitalinių infekcijų epidemiologinę priežiūrą, kontrolę (valdymą) asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, privalo nustatyta tvarka registruoti įstaigoje kiekvieną nustatytą (įtartą) hospitalinės infekcijos atvejį, kiekvieną hospitalinės infekcijos protrūkį (3 ir daugiau tarpusavyje susiję atvejai), kiekvieną mirties nuo hospitalinių infekcijų atvejį, atlikti epidemiologinį tyrimą ir analizę [13]. Atskirai tik su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų registraciją vykdė 5 slaugos ligoninės (23,8 proc.). Daugiau nei pusę ligoninių nurodė, kad registruoja infekcijas, nors žurnalai užvesti, tačiau juose nėra nei vieno atvejo, jie yra nepildomi, išskyrus dvi ligonines. Nuo 2009 m. slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninės privalo kasmet atlikti hospitalinių infekcijų paplitimo tyrimą ir duomenis pateikti Higienos institutui [14]. Kiekviena ASPĮ privalo turėti galimybę pacientus atskirti (izoliuoti): pacientai, sergantys arba įtariami, kad serga užkrečiamąja liga, ir pacientai, jautrūs užkrečiamųjų ligų sukėlėjams, ligoninėse turi būti atskirti numatytoje vietoje ir jiems turi būti taikomos nustatytos priemonės bei procedūros, apribojančios ir užkertančios kelią užkrečiamųjų ligų sukėlėjų perdavimui kitiems [15]. 17 (81 proc.) ligoninių nurodė turinčios tokią galimybę. Tačiau apklausiant kai kuriose ligoninėse buvo teigiama, kad joms nėra tokio poreikio, nes, įtarus infekcijos atvejį, pacientas iškart perkeliamas (siunčiamas) į aukštesnio lygio ASPĮ. Daugiausiai į atskirą palatą pacientai perkeliami, esant žarnyno infekcijoms, neaiškios kilmės odos infekcijoms. Esant atsparių mikroorganizmų infekcijai ar kolonizacijai, pacientai nėra guldomi į atskirą palatą nei vienoje ligoninėje. Ligoninės nurodė, kad iki šiol nesusidūrė nei su vienu atsparumo antibiotikams atveju. Šioje higienos normoje nurodoma ir tai, kokios sąlygos turi būti izoliuojant pacientus. Ne visos slaugos ligoninės atitinka šiuos reikalavimus: tik 61,9 proc. ligoninių galėtų visada skirti atskirą slaugos inventorių, 85,7 proc. rankų antiseptiką. Esant reikalui, net 81 proc. negalėtų skirti atskiro personalo. Beveik visose ligoninėse yra užtektinai vienkartinių pirštinių, chalatų, atskiras tualetas arba tualetinė kėdė. Tinkama rankų higiena yra kone svarbiausia infekcijų prevencijos priemonė, kad ji būtų efektyvi, labai svarbu užtikrinti sąlygas ir priemones jai atlikti. 2012/3(58) 49

50 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata Sąlygos rankų higienai, reglamentuotos teisės aktuose, yra paremtos moksliniais tyrimais, bendromis pasaulyje priimtomis rekomendacijomis [23]. Pagrindinius reikalavimus rankų higienai atitinka ne visos ligoninės [15]. Beveik niekur nėra rekomendacijų, kaip plauti rankas, ar plakatų, kad jas reikia plauti. Tinkami rankų higienai būtini elementai visose vertintose ligoninės darbo vietose buvo tik penktadalyje ligoninių. APIBENDRINIMAS Didžiosios dalies reikalavimų, reglamentuojamų Lietuvos Respublikos teisės aktuose, yra laikomasi. Tačiau tyrimo rezultatai rodo, kad didesnis dėmesys turėtų būti skiriamas slaugos ligoninių personalo mokymams hospitalinių infekcijų, jų rizikos veiksnių prevencijos ir valdymo, atsparių antibiotikams mikroorganizmų plitimo ir prevencijos temomis. Svarbu skatinti ligonines dalyvauti hospitalinių infekcijų epidemiologinėje priežiūroje, didesnį dėmesį skirti vakcinomis valdomų infekcijų profilaktikai ir rankų higienos, kaip svarbiausios infekcijų prevencijos procedūros, užtikrinimui. Padėka Autoriai dėkoja palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninių administratoriams už dalyvavimą apklausoje. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Annual epidemiological report on communicable diseases on Europe European Centre for Disease Prevention and Control. 2008: Gastmeier P, Coignard B, Horan T. Surveillance for healthcare associated infections. Infectious Disease Surveillance. Blackwell Publishing. 2007: Burke J. Infection control a problem for patient safety. New England Journal of Medicine. 2003;348: Kabašinkienė R. Magistro darbas,,paliatyviosios pagalbos paslaugų organizavimas slaugos ligoninėje. Kauno medicines universiteto biblioteka Prieiga per internetą: 5. Smith PhW, Bennet G, Bradley S, Drinka P, Lautenbach E, Marx J, Mody L, Nicolle L, Stvenson K. SHEA/APIC Guideline: Infection Prevention and Control in the Long-term care facility. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2008;9(29): Eriksen HM, Koch AM, Elstrom P, Nilsen RM, Harthug S, Aavitsland P. Healthcare-associated infection among residents of long term care facilities: a cohort and nested case -control study. Journal of Hospital Infection. 2007;65: Moro ML, Mongardi M, Marrchi M, Taroni F. Prevalence of long - term care acquired infections in nursing and residential homes in the Emilia Romagna region. Infection. 2007;35(4): Viray M, Linkin D, Maslow JN, Stieritz DD, Carson LS, Bilker WB, Lautenbach E. Longitudinal trends in antimicrobial susceptibilities across long-term-care gacilities: emergence of fluoroquinolone resistance. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2005;26(1): Nicolle LE. Infection control in long-term care facilities. Clinical Infectious Diseases. 2000;31: Philip W, Bennet G, Bradley S, Drinka P, Lautenbach E, Marx J, M Ody L, Lindsay N, Stevenson K. SHEA/APIC Gudeline: infection prevention and control in the Long-term care facility. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2008;29(9): LR sveikatos apsaugos ministro 1996 m. balandžio 3 d. įsakymas Nr. V-188 Dėl palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninių bei skyrių sveikatos priežiūros darbuotojų darbo krūvių patvirtinimo. Valstybės žinios ; LR sveikatos apsaugos ministro 2000 m. spalio 9 d. įsakymas Nr. V-532 Dėl Asmens sveikatos priežiūros įstaigos infekcijų kontrolės skyriaus ir infekcijų kontrolės komisijos pavyzdinių nuostatų. Valstybės žinios. 2000; LR sveikatos apsaugos ministro 2002 m. gruodžio 24 d. įsakymas Nr. V- 673 Dėl Privalomojo epidemiologinio registravimo, privalomojo informacijos apie epidemiologinio registravimo objektus turinio ir informacijos privalomojo perdavimo tvarkos patvirtinimo. Valstybės žinios. 2003; LR sveikatos apsaugos ministro 2008 m. lapkričio 14 d. įsakymas Nr.50V-1110 Dėl hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros ir valdymo. Valstybės žinios. 2008; LR sveikatos apsaugos ministro 2003 m. vasario 27 d. įsakymas Nr. V-136 Dėl Lietuvos higienos normos HN 47-1:2003 Sveikatos priežiūros įstaigos. Higieninės ir epidemiologinės priežiūros reikalavimai patvirtinimo. Valstybės žinios. 2003; Užkrečiamųjų ligų profilaktikos kontrolės centras, rekomendacijos Pneumokokinės pneumonijos klinikos, diagnostikos, gydymo, prognozės ir profilaktikos metodinės rekomendacijos. 2005;1: Hospitalinių infekcijų paplitimo tyrimų ataskaitos: Prieiga per internetą: Chilvers R. Infection control: a hospice perspective, Journal of Hospital Infection. 2009;72: Žagminas K ir kt. Gripo profilaktika: antivirusiniai preparatai ar skiepijimas? Visuomenės sveikata, 2002;2(17): Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Prieiga per internetą: rr5606a1.htm. 21. Marsteller JA, Tiggle R, Remsburg R, Shefer A, Bardenheier B. Influenza immunization in nursing homes: who does not get immunized and whose status is unknown? Infection Control Hospital Epidemiology Apr;27(4): Poland GA, Ofstead CL, Tucker ShJ, Beebe TJ. Receptivity to Mandatory Influenza vaccination policines for Healthcare workers among registered nurses working on inpatient units. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2008;29(2): WHO guidelines on hand hygiene in health care. World Alliance for Patient Safety Prieiga per internetą: publications/2009/ _eng.pdf /3(58)

51 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Control of healthcare associated infections in Lithuanian long-term care hospitals Rūta Markevičė, Rolanda Valintėlienė Institute of Hygiene Summary The aim of the study to identify the situation of control of healthcare-associated infections in Lithuanian long-term care hospitals and describe conditions to perform hand hygiene. Material and methods. The study was carried out in 2008, in 48.8 percent of Lithuanian long-term care hospitals. Participation in the study was voluntary. To describe and evaluate infection control situation the questionnaire has been created about infection prevention and control measures, the hospital administration were interviewed. To identify the situation of hand hygiene the questionnaire was created in terms of hand hygiene. In each hospital were selected workplaces (depending on hospital size) and performed a descriptive observational study. Results. In each ward were 3.5 beds, each doctor provides health care services for 18 beds, one nurse 4 beds on average. In 71.4 % hospitals are those responsible for infection control. Epidemiological surveillance of infections is performed in 61.9 % hospitals. The ability to isolate in the case of infection has 81.0 % hospitals. Written recommendations of hand hygiene and the prevention of pressure ulcers have 90.5 % hospitals, of urinary catheter care 81.0 %, of stoma care %. On average, 2 ml hand antiseptic used per day per patient. In the training and seminars of infection control, hospital hygiene participate in 76.2 % hospitals, last 11 months before the study, on average. The microbiological tests carried out in 33.3 % hospitals. Antibiotic-resistant microorganisms screening performed in 9.5 % hospitals. Situation of hand hygiene, assessed at 57 workplaces where the basins: mainly 41 % procedural, 28 % staff toilets. Hand hygiene antiseptics was in 71.9 %, soap - in 96,5 %, towels in 89.4 % workplaces. Proper soap was in 82.5 %, suitable towels in 61.4 %, suitable bin in 77.2 % workplaces. Appropriate hand hygiene condition in all workplace was only in 19% hospitals. Conclusions. For the first time in Lithuania made such study showed that infection control in long-term care hospitals is an improvement, although the vast majority of requirements, governed by the Republic of Lithuania law are complied with. Greater attention should be paid to the long-term care hospitals staff training about the risk factors of health care associated infections, their prevention and control, the spread and control of antibiotic-resistant microorganisms. It is important to encourage hospitals to participate in the surveillance of health care associated infections, address greater attention to hand hygiene, as the key to infection prevention. Keywords: long-term care hospitals, health care-associated infections, infection control, monitoring, prevention, hand hygiene. Correspondence to Rūta Markevičė, Institute of Hygiene, Didžioji 22, LT Vilnius, Lithuania. ruta.markevice@hi.lt Received 14 August 2012, accepted 20 September /3(58) 51

52 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata Medicinos personalo rankų antiseptikos kokybės vertinimas Zita Gierasimovič 1, 2, Greta Gailienė 2, 3, Daiva Petruševičienė 2 1 Vilniaus universiteto ligoninė Santariškių klinikos, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, 3 Higienos institutas Santrauka Tyrimo tikslas įvertinti medicinos personalo higieninės rankų antiseptikos kokybę. Medžiaga ir metodai m. Vilniaus universiteto Santariškių klinikose atliktas medicinos personalo higieninės rankų antiseptikos kokybės tyrimas 4 reanimacijos-intensyviosios terapijos, 14 chirurgijos ir 16 terapijos skyrių. 272 tiriamieji įtrindavo rankas alkoholiniu antiseptiku, sudėtyje turinčiu fluorescuojančios medžiagos, ir apšvietus UV lempa buvo vertinamos antiseptiku nepaveiktos 6 rankų zonos: A tarpupirščiai, pirštų vidiniai paviršiai, pirštų galų pagalvėlės; B delnas, vidinė delno briauna; C delno apatinis paviršius, nykščio vidurys, riešas (vidinė pusė), išorinė delno briauna; DI nykščio išorinė pakyla, panagės, apynagės; DII pirštų išoriniai paviršiai (išskyrus nykščio), krumpliai, išorinės plaštakos pusės centrinė dalis; DIII apatinė plaštakos dalis, riešas (išorinė pusė). Kiekvieno dalyvaujančiojo rankos buvo tikrinamos 6 kartus kiekvienais tyrimo metais. Rezultatai. Tyrime dalyvavo 33 (12,2 proc.) gydytojai, 178 (65,4) slaugytojai ir 61 (22,4 proc.) pagalbinis slaugos darbuotojas. Kasmet buvo atlikta 1632 rankų antiseptikos tikrinimai. Antiseptiku nepaveiktų zonų 2009 m. nustatyta 2330 (11,9 proc.), 2010 m (7,0 proc.), 2011 m (5,4 proc.) m. dažniausiai antiseptiku nepaveikta buvo A (18,1 proc.) ir DIII (11,6 proc.) zona, 2010 m. ir 2011 m. C ir DII zonos ir 2011 tyrimo metais kairės rankos vidinės plaštakos pusės A C zonos buvo dažniau praleidžiamos nei dešinės. Visais trimis tyrimo metais daugiau neįtrinamų antiseptiku zonų buvo kairės rankos nei dešinės ir 2011 tyrimo metais nustatyta, kad darbuotojai, turintys aukštąjį išsilavinimą, geriau atlieka rankų higieną (antiseptiku neįtrintų zonų atitinkamai 6,5 proc. ir 4,9 proc.) nei įgijusieji aukštesnįjį ir kvalifikacinį išsilavinimą. Darbuotojai, turintys metų darbo stažą, 2010 m. ir 2011 m. mažiau palikdavo antiseptiku neįtrintų rankų zonų nei darbuotojai, kurių darbo stažas yra didesnis. Medicinos personalo, dirbančio reanimacijos-intensyviosios terapijos profilio skyriuose, antiseptiku nepaveiktų rankų zonų sumažėjo nuo 11,5 proc. (2009 m.) iki 2,7 proc. (2011 m.). Išvados. Tyrimo laikotarpiu 88,1 94,6 proc. rankų zonų buvo paveiktos antiseptiku. Dažniausiai antiseptiku neįtrinama zona yra tarpupirščiai, pirštų vidiniai paviršiai, pirštų pagalvėlės ir kairės rankos vidinė pusė. Reikšminiai žodžiai: rankų higiena, antiseptika, antiseptiku nepaveiktos zonos. ĮVADAS Rankos svarbiausias su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų sukėlėjų (arba hospitalinių infekcijų) perdavimo būdas. Medicinos darbuotojai rankomis nuolat liečia pacientus ir įvairius paviršius, ant kurių yra mikroorganizmai. Rankų higiena yra pagrindinė ir veiksminga priemonė, užkertanti mikroorganizmų pernešimą ir tokiu būdu mažinanti sergamumą su sveikatos priežiūra susijusiomis infekcijomis [1]. Nepakankamas rankų higienos reikalavimų laikymasis, per mažas gydymo įstaigų personalo dėmesys Adresas susirašinėti: Zita Gierasimovič, Vilniaus universiteto ligoninė Santariškių klinikos, Santariškių g. 2, Vilnius. El. p. zitagieras@gmail.com šiai procedūrai išlieka viena aktualiausių problemų ir šiais modernios medicinos laikais [2]. Rankų higieną sudaro rankų plovimas ir rankų antiseptika. Rankų plovimas tai teršalų pašalinimas ir laikinųjų odos mikroorganizmų sumažinimas, plaunant rankas su vandeniu ir muilu. Rankų antiseptika rankų odos įtrynimas antiseptiku, sunaikinant laikinuosius ir sumažinant nuolatinius odos mikroorganizmus [1, 2]. Tyrimai rodo, kad rankų antiseptika yra veiksmingesnė nei rankų plovimas su muilu, kadangi antiseptikos metu pašalinama laikinoji mikroflora ir greičiau bei paprasčiau atliekama, nereikia vandens, praustuvo, trunka apie 30 sek., naudojamos priemonės mažiau dirgina odą [1, 3, 4]. Tačiau tam, kad antiseptika būtų veiksminga, būtina kokybiškai įtrinti rankas antiseptiku [1, 2]. Šio tyrimo tikslas įvertinti medicinos personalo higieninės rankų antiseptikos kokybę, nustatant nepaveiktas antiseptiku zonas /3(58)

53 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI TYRIMO OBJEKTAS IR METODAI Tyrimas buvo atliekamas m. Vilniaus universiteto Santariškių klinikų 34 stacionarines paslaugas teikiančiuose skyriuose: 4 reanimacijos-intensyviosios terapijos, 14 chirurgijos ir 16 terapijos skyrių. Trejus metus trukusiame tyrime sutiko dalyvauti 272 medicinos darbuotojai. Tai sudarė 44,8 proc. šių skyrių darbuotojų. Anketą sudarė duomenys apie tiriamuosius (tyrimo metai, skyrius, lytis, pareigos, išsilavinimas, darbo stažas), rankų (kairės ir dešinės) zonos. Tyrimui naudotas alkoholinis rankų antiseptikas (Sterilium, BODE, Vokietija) ir antiseptikas, sudėtyje turintis fluorescuojančios medžiagos santykiu 50:1 (Visirub, BODE, Vokietija), bei ultravioletinių spindulių (UV) lempa. Tyrimo metu tiriamieji įtrindavo rankas antiseptiku ir, apšvietus UV lempa (Derma LiteCheck Box, BODE, Vokietija), buvo vertinamos antiseptiku nepaveiktos rankų plaštakų ir riešų zonos iš trijų pozicijų: 1) delnai į viršų praskėstais pirštais; 2) delnai į apačią praskėstais pirštais; 3) plaštakų briaunos prispaudus nykštį (1 pav.) [5, 6]. Kiekvieno darbuotojo abiejų (kairės ir dešinės) rankų antiseptika vertinta 6 kartus per metus. Po atlikto tyrimo kartą per metus vykdavo mokymai apie rankų higieną ir rezultatų aptarimas. Duomenų analizė atlikta naudojant statistines programas: Microsoft Excel ir SPSS 16 versija. Tiriamieji grupuoti pagal darbo stažą, lytį, išsilavinimą, profesiją, skyriaus profilį (intensyviosios terapijos, chirurgijos, terapijos). Skaičiuotos imčių charakteristikos procentais, darbo stažo vidurkis, mediana. Nustatant priklausomybę tarp darbo stažo, išsilavinimo, skyriaus profilio, kairės ir dešinės rankos, nepaveiktų antiseptiku zonų vertintas šansų santykis (angl. odds ratio OR). Šansų santykio intervalai paskaičiuoti 95 proc. pasikliautiniais intervalais (95 proc. PI) ir statistinio reikšmingumo lygmeniu p. Rodikliai vertinti kaip statistiškai patikimi, kai p reikšmė neviršydavo 0,05 (p < 0,05), ir daryta išvada, kad skirtumai yra statistiškai reikšmingi. Išvados apie OR reikšmingumą buvo daromos remiantis pasikliautinio intervalo apatiniu rėžiu. Rezultatas reikšmingas, kai pasikliautinio intervalo apatinis rėžis didesnis už vienetą. Antiseptiko nepaveiktoms zonoms palyginti tarp tyrimo metų, skyriaus profilio naudotas Vilkoksono (angl. Wilcoxon Sigmed Ranks Tests) testas. REZULTATAI 2009, 2010 ir 2011 tyrimo metais dalyvavo 272 medicinos darbuotojai, iš kurių 33 (12,2 proc.) buvo gydytojai, 178 (65,4) slaugytojai ir 61 (22,4 proc.) pagalbinis slaugos darbuotojas. 32 (11,8 proc.) iš jų dirbo reanimacijos-intensyviosios terapijos, 112 (41,1 proc.) chirurgijos ir 128 (47,1 proc.) terapijos profilio skyriuose. 93,4 proc. (254) tiriamųjų buvo moterys, A zona: tarpupirščiai, pirštų vidiniai paviršiai, pirštų galų pagalvėlės. B zona: delnas, vidinė delno briauna. C zona: delno apatinis paviršius, nykščio vidurys, riešas (vidinė pusė), išorinė delno briauna. DI zona: nykščio išorinė pakyla, panagės, apynagės. DII zona: pirštų išoriniai paviršiai (išskyrus nykščio), krumpliai, išorinės plaštakos pusės centrinė dalis. DIII zona: apatinė plaštakos dalis, riešas (išorinė pusė). 1 pav. Rankų vidinės ir išorinės pusės zonos 2012/3(58) 53

54 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata 1 lentelė m. antiseptiko nepaveiktos rankų zonos, skyriaus profilio, išsilavinimo ir darbo stažo palyginimai 2009 m. (n = 272) 2010 m. (n = 272) 2011 m. (n = 272) Antiseptiko nepaveiktos zonos p veiktos zonos p veiktos zonos (95 proc. Antiseptiko nepa- Antiseptiko nepa- OR OR OR (95 proc. PI) (95 proc. PI) (n = 2330) (n = 1370) (n = 1049) PI) Abs. skč. (proc.) Abs. skč. (proc.) Abs. skč. (proc.) Profilis RITS 266/ ,5 1 90/2214 3,9 1 63/2241 2,7 1 Chirurgijos 938/ ,6 1,01 0,94 579/7485 7,2 1,90 0,05 463/7628 5,7 2,03 (0,87 1,17) (1,52 2,39) (1,56 2,66) Terapijos 1126/ ,2 1,07 0,39 701/8515 7,6 2,03 0,05 523/8693 5,7 2,14 (0,93 1,23) (1,62 2,54) (1,64-2,79) Išsilavinimas Aukštasis 817/ , /6666 6, /7666 4,9 1 Aukštesnysis 982/ ,2 1,07 0,17 572/7492 7,1 1,10 0,14 418/6710 5,9 1,20 (0,97 1,18) (0,97 1,25 (1,04 1,38) Kvalifikacinis 531/ ,2 1,06 0, ,7 1,30 0,02 233/4159 5,3 1,08 (0,95 1,19) (1,13 1,50) (0,91-1,27) Darbo stažas 0 10 metų 173/ ,6 1,10 0,28 81/1287 5,9 0,90 0,44 27/1341 2,0 0,44 (0,93 1,30) (0,71 1,15) (0,29 0,65) metų 1148/ , /9221 6, /9430 4, metų 771/ ,0 1,04 0,52 479/5929 7,5 1,16 0,02 431/5977 6,7 1,57 (0,94 1,14) (1,03 1,31) (1,37 1,80) > 30 metų 238/ ,2 1,06 0,74 167/1777 8,6 1,35 0,05 157/1787 8,1 1,90 (0,91 1,23) (1,13 1,61) (1,58 2,31) Zonos A 592/ ,1 1,71 0,05 308/2956 9,4 1,29 0,05 253/3011 7,8 1,38 (1,49 1,97) (1,08 1,54) (1,14 1,68) B 374/ , /2943 9,8 1,35 0,05 263/3001 8,1 1,44 (1,13 1,61) (1,19 1,75) C 380/ ,6 1,02 0,82 244/3020 7, /3077 5,7 1 (0,87 1,19) DI 273/2991 8, /3088 5,4 1,23 0,07 131/3133 4,0 1,24 (0,98 1,54) (0,96 1,62) DII 331/ ,1 1,24 0,01 145/3119 4, /3158 3,2 1 (1,05 1,46) DIII 380/ ,6 1,44 0,05 176/3088 5,4 1,23 0,07 109/3155 3,3 1,03 (1,23 1,70) (0,98 1,54) (0,78 1,35) p 0,05 0,05 0,01 0,04 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,10 0,83 6,6 proc. (18) vyrai. 100 (36,8 proc.) respondentų turėjo aukštąjį išsilavinimą (iš jų 67 slaugytojai), 111 (40,8 proc.) aukštesnįjį, 61 (22,4 proc.) kvalifikacinį. Medicinos personalo darbo stažo vidurkis 19,8 metų (mediana 19,0), 50,4 proc. (137) darbo stažas nuo 11 iki 20 metų. Kasmet 272 tiriamiesiems buvo atlikta 1632 rankų antiseptikos tikrinimai, kurių metu vertinta abiejų rankų 6 zonos. Antiseptiku nepaveiktų zonų 2009 m. nustatyta 2330 (11,9 proc.), 2010 m (7,0 proc.), 2011 m (5,4 proc.) m., palyginti su kitais tyrimo metais, statistiškai reikšmingai mažiau rasta antiseptiku nepaveiktų zonų (2009 m. OR (95 proc. PI) 2,38 (2,21 2,57); 2010 m. OR (95 proc. PI) 1,33 (1,22 1,44), p < 0,05) m. nustatyta, kad B zona buvo rečiau antiseptiku nepaveikta zona (11,5 proc.), palyginti su A zona (18,1 proc.). Išorinės plaštakos dalies DII (10,1 proc.) ir DIII (11,6 proc.) zonos buvo rečiau įtrinamos antiseptiku, palyginti su DI zona (8,4 proc.) (1 lentelė) m. ir 2011 m. rečiausiai antiseptiku neįtrinamos zonos buvo vidinės plaštakos pusės C ir išorinės plaštakos pusės DII zona, palyginti su kitomis zonomis (p < 0,05) (1 lentelė). Lyginant kairės ir dešinės rankų /3(58)

55 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 2 lentelė m. kairės ir dešinės rankų antiseptiku nepaveiktos zonos Zonos Nepaveiktos antiseptiku zonos 2009 m. (n = ) Kairė, Dešinė, abs. skč. abs. skč. (proc.) (proc.) OR (95 proc. PI) p Nepaveiktos antiseptiku zonos 2010 m. (n = ) Kairė, Dešinė, abs. skč. abs. skč. (proc.) (proc.) OR (95 proc. PI) p Nepaveiktos antiseptiku zonos 2011 m. (n = ) Kairė, abs. skč. (proc.) Dešinė, abs. skč. (proc.) OR (95 proc. PI) p A 393 (2,01) B 294 (1,50) C 293 (1,50) DI 215 (1,10) DII 179 (0,91) DIII 148 (0,76) A C 980 (rankos vidus) (5,00) DI III 542 (rankos išorė) (2,77) Iš viso 1522 (7,77) 199 (1,02) 80 (0,41) 87 (0,44) 58 (0,30) 152 (0,78) 232 (1,18) 366 (1,87) 442 (2,26) 808 (4,13) 2,28 (1,90 2,75) 4,26 (3,29 5,52) 3,89 (3,03 4,99) 4,12 (3,05 5,55) 1,20 (0,96 1,51) 1,66 (1,34 2,07) 3,10 (2,73 3,52) 1,25 (1,10 1,43) 2,05 (1,87 2,24) 0, (1,33) 0, (1,15) 0, (0,73) 0,05 69 (0,35) 0,12 52 (0,27) 0,05 63 (0,32) 0, (3,21) 0, (0,94) 0, (4,15) 47 (0,24) 96 (0,49) 101 (90,52) 107 (0,55) 93 (0,47) 113 (0,58) 244 (1,25) 313 (1,60) 557 (2,84) 6,42 (4,67 8,83) 2,56 (1,99 3,28) 1,46 (1,12 1,96) 1,59 (1,16 2,17) 1,84 (1,31 2,61) 1,85 (1,35 2,54) 2,81 (2,41 3,28) 1,75 (1,45 2,11) 1,50 (1,34 1,68) 0, (1,05) 0, (0,94) 0, (0,59) 0,05 68 (0,35) 0,05 59 (0,30) 0,05 61 (0,31) 0, (2,58) 0, (0,96) 0, (3,54) 48 (0,25) 78 (0,40) 72 (0,37) 63 (0,32) 47 (0,24) 48 (0,25) 198 (1,01) 158 (0,81) 356 (1,82) 4,74(3,43 6,54) 2,55(1,94 3,35) 1,64 (1,21 2,22) 1,08 (0,76 1,54) 1,26 (0,86 1,87) 1,28 (0,87 1,88) 2,73(2,30 3,23) 1,19(0,97 1,49) 2,02 (1,77 2,30) 0,05 0,05 0,05 0,66 0,24 0,21 0,05 0,10 0,05 higieną, 2009 m. dažniau stebėta kairės rankos A, B, C ir DI zonos nepaveiktos antiseptiku nei dešinės rankos m. dešinės rankos išorinė pusė (DI DIII zonos) dažniau neįtrinama antiseptiku nei kairės (p < 0,05) ir 2011 tyrimo metais kairės rankos vidinė plaštakos pusė (A C zonos) buvo dažniau praleidžiama nei dešinės. Tačiau visais trimis tyrimo metais daugiau neįtrinamų antiseptiku zonų buvo kairės rankos nei dešinės (2 lentelė). Medicinos personalo, dirbančio reanimacijos-intensyviosios terapijos profilio skyriuose, antiseptiku neįtrintų plaštakų zonų sumažėjo nuo 11,5 proc. (2009 m.) iki 2,7 proc. (2011 m.) (1 lentelė). Lyginant higieninę rankų antiseptiką pagal skyrių profilius 2010 ir 2011 tyrimo metais, reanimacijos-intensyviosios terapijos profilio skyriaus darbuotojai mažiausiai palieka antiseptiku nepaveiktų zonų, t. y. chirurgijos profilio skyriuose dažniau nustatyta antiseptiku nepaveiktų zonų 1,9 karto, terapijos 2,03 karto nei reanimacijos-intensyviosios terapijos skyriuose, 2009 m. statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (1 lentelė) ir 2011 tyrimo metais darbuotojai, turintys aukštąjį išsilavinimą, geriau atliko rankų antiseptiką (antiseptiku neįtrintų zonų buvo atitinkamai 6,5 proc. ir 4,9 proc.) nei įgijusieji aukštesnįjį ir kvalifikacinį išsilavinimą m. daugiausiai nepaveiktų zonų (12,2 proc.) nustatyta tarp aukštesnįjį išsilavinimą turinčių darbuotojų, statistiškai reikšmingo skirtumo su kitomis išsilavinimo grupėmis nenustatyta (1 lentelė). Darbuotojai, turintys metų darbo stažą, 2010 m. ir 2011 m. mažiau palikdavo antiseptiku neįtrintų rankų zonų nei darbuotojai, kurių darbo stažas ir daugiau kaip 30 metų (p < 0,05). Nuo 2009 m. ik 2011 m. daugiausiai pagerėjo rankų higienos įgūdžiai medicinos personalo, turinčio iki 10 metų darbo stažą, kadangi antiseptiku nepaveiktų zonų sumažėjo nuo 12,6 proc. iki 2,0 proc., mažiausiai daugiau kaip 30 metų darbo stažą turinčių darbuotojų (atitinkamai 12,2 proc. ir 8,1 proc.) (1 lentelė). REZULTATŲ APTARIMAS Pagrindiniai rankų higienos gydymo įstaigose būdai yra rankų plovimas, higieninė rankų antiseptika ir chirurginė rankų antiseptika [1, 7]. Rankų higienos reikalavimų laikymosi kontrolei taikomi įvairūs metodai: darbuotojų žinių vertinimas, rankų higienos 2012/3(58) 55

56 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata priemonių sunaudojimas, rankų higienos procedūros tiesioginis stebėjimas, mikrobiologinis rankų odos ištyrimas atlikus antiseptiką, įtrynimas antiseptiku su fluorescuojančia medžiaga UV spindulių šviesoje ir kt. [1, 2, 8, 9, 10]. Pastaroji tyrimo metodika pagrįsta greitu ir informatyviu vizualiniu higieninės rankų antiseptikos patikrinimo metodu, kuris tiriamajam suteikia galimybę pačiam įvertinti procedūros atlikimo kokybę [9]. Vykdomi rankų higienos tyrimai, grįžtamosios informacijos pateikimas ir dalyvavusiųjų mokymai pagerina medicinos personalo rankų higienos reikalavimų laikymąsi ir sumažina hospitalinių infekcijų perdavimą nuo vieno paciento kitam, hospitalinių mikroorganizmų pernešimą ant paviršių ar kolonizaciją ant medicinos darbuotojų odos, gleivinėse [1, 2, ]. Mūsų tyrimo metu dauguma darbuotojų higieninę rankų antiseptiką atliko tinkamai, nes trijų metų laikotarpiu 88,1 94,6 proc. rankų zonų buvo paveiktos antiseptiku. Kasmet atlikti teoriniai ir praktiniai mokymai bei vizualinis rankų antiseptikos įvertinimas, nepaveiktų zonų sumažino 2,38 karto nuo 2009 m. iki 2011 m. Šio tyrimo duomenimis, reanimacijos-intensyviosios terapijos skyrių darbuotojų rankų higiena pagerėjo žymiausiai, per paskutinius tyrimo metus šio profilio darbuotojai mažiau paliko antiseptiku nepaveiktų zonų, palyginti su chirurgijos ir terapijos profilio medicinos personalu. Reanimacijos-intensyviosios terapijos skyriuose hospitalinių infekcijų valdymas yra viena pagrindinių užduočių, siekiant paslaugos kokybės. Todėl medicinos personalas dažniausiai būna motyvuotas gerinti rankų higieną ir tokiu būdu mažinti infekcijų perdavimo riziką. Kitų šalių tyrimų duomenimis, taip pat nustatyta, kad reanimacijos-intensyviosios terapijos skyrių darbuotojų rankų higienos kokybė būna geresnė nei kitų skyrių darbuotojų [12, 13, 14]. Mūsų tyrime stebėta, kad darbuotojai, turintys aukštąjį išsilavinimą, geriau atlieka rankų higieną nei tie, kurių išsilavinimas aukštesnis ar kvalifikacinis. Galima teigti, jog slaugytojos, kurių 37,6 proc. turėjo aukštąjį išsilavinimą, labiau laikėsi rankų higienos reikalavimų nei įgijusios aukštesnįjį išsilavinimą. Kitų tyrėjų duomenimis, dažniau rankų higienos reikalavimų pažeidimų nustatoma tarp gydytojų [15, 16]. Darbuotojai, kurių darbo stažas iki 10 metų, buvo imliausi tobulindami savo rankų antiseptikos įgūdžius, kitaip nei 30 ir daugiau metų darbo stažą turintys darbuotojai. Nepavyko rasti kitų tyrėjų publikuotų darbų palyginti rankų higienos laikymąsi su darbuotojų išsilavinimu ir darbo stažu. Rankų plovimas ir higieninė antiseptika atliekama pagal atitinkamą techniką, t. y. turi būti atliekami tam tikri judesiai, kurių metu muilas ar antiseptikas patenka į visas plaštakų ir riešų zonas bei užtikrinamas teršalų ir mikroorganizmų pašalinimas [1, 2, 7]. Mūsų tyrimo vienas iš pagrindinių tikslų buvo įvertinti rankų zonas, kurios dažniausiai nepaveikiamos antiseptiku. Nustatyta, kad prasčiausiai antiseptiku įtrinama tarpupirščiai, pirštų vidiniai paviršiai, pirštų pagalvėlės (A zona), geriau delnas, vidinė delno briauna (B zona), geriausiai delno apatinis paviršius, nykščio vidurys, riešo vidinė pusė, išorinė delno briauna (C zona). Tai sutampa ir su kitų tyrimų duomenimis [17, 18, 19]. Kitaip nei atskleidžia kitų tyrėjų rezultatai, šiame tyrime pirštų išoriniai paviršiai, krumpliai, išorinės plaštakos pusės centrinė dalis (DII zona) ir apatinė plaštakos dalis, riešas (DIII zona) buvo rečiau įtrinami antiseptiku, palyginti su nykščio išorine pakyla, panagėmis, apynagėmis (DI zona). Mūsų tyrime nustatyta, kad kairė ranka blogiau įtrinama antiseptiku nei dešinė ir kairės rankos vidinė pusė (A C zonos), palyginti su išorine puse (DI DIII zonos). Kitų tyrėjų rankų higienos kontrolės studijose nebuvo lyginama kairės ir dešinės rankos antiseptikos kokybė. Šis vykdytas trijų metų trukmės tyrimas ir mokymai juose dalyvavusius medicinos darbuotojus paskatino įvertinti rankų higienos svarbą, pagerinti rankų higienos įgūdžius ir parodyti tinkamą pavyzdį kolegoms. IŠVADOS Tyrimo laikotarpiu 88,1 94,6 proc. rankų zonų buvo paveiktos antiseptiku. Dažniausiai antiseptiku neįtrinama zona yra tarpupirščiai, pirštų vidiniai paviršiai, pirštų pagalvėlės ir kairės rankos vidinė pusė. PADĖKA Dėkojame Vilniaus universiteto Santariškių klinikų darbuotojams už dalyvavimą tyrime ir palaikymą. Straipsnis gautas , priimtas /3(58)

57 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Literatūra 1. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. World Health Organization, Prieiga per internetą: publications/2009/ _eng.pdf. 2. Friedman C, Newsom SWB, editors. IFIC Basic Concepts of Infection Control. 3 rd ed. Portadown: International Federation of Infection Control, 2007: Widmer AF. Replace hand washing with use of a waterless alcohol hand rub? Clin Infect Dis. 2000;31: Voss A, Widmer AF. No time for handwashing!? Handwashing versus alcoholic rub: can we afford 100% compliance? Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18: The rational for hand hygiene. Community and Hosptial Infection Control Associated Canada. CHICA, Prieiga per internetą: 6. Taylor L. An evaluation of handwashing techniques. Nursing Times ;74(3): Lietuvos higienos norma HN 47-1:2010 Sveikatos priežiūros įstaigos. Infekcijų kontrolės reikalavimai, 3 priedas. Valstybės žinios. 2010; Widmer AE, Dangel MR. Alcohol-based handrub: evaluation of technique and microbiological efficacy with international infection control proffesionals. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2004;25(3): Macdonald DJM, McKillop ECA, Trotter S, Gray AJR. Improving Hand-Washing Performance A Crossover Study of Hand- Washing in the Orthopaedic Department. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(3): Marena C, Lodola L, Zecca M, Bulgheroni A, Carretto E, Maserati R., Zambianchi L. Assessment of handwashing practices with chemical and microbiologic methods: Preliminary results from a prospective crossover study Am J Infect Control. 2002;30: Aboumatar H, Ristino P, Davis RO, Thompson C, Maragakis L, Cosgrove S et al. Infection Prevention Promotion Program Based on the PRECEDE Model: Improving Hand Hygiene Behaviors among Healthcare Personnel, Infection Control and Hospital Epidemiolog. 2012;2: Doebbeling BN, Stanley GL, Sheetz CT et al. Comparative efficacy of alternative hand-washing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. N Engl J Med. 1992;327: Barrera L, Zingg W, Mendez F, Pittet D. Effectiveness of a hand hygiene promotion strategy using alcohol-based handrub in 6 intensive care units in Colombia. Am J Infect Control. 2011;39: Girou E, Oppein F. Handwashing compliance in a French university hospital: new perspective with the introduction of hand-rubbing with a waterless alcohol-based solution. J Hosp Infect. 2001;48(suppl A): Lucet JC, Rigaud MP, Mentrey F, Kassisz N, Deblangy C, Andremont A et al. Hand contamination before and after different hand hygiene techniques: a randomized clinical trial. Journal of Hospital Infection. 2002;50: Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection control programme. Lancet. 2000;356: Gould D. Making sense of hand hygiene. Nursing Times The Journal of Infection Control Nursing. 1994;90(30): Horton R. Handwashing: the fundamental infection control principle. British Journal of Nursing. 1995;4(16): Bischoff WE, Reynolds T, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel RP. Handwashing compliance by health care workers. The impact of introducing an accessible, alcohol-based hand antiseptic, Arch Intern Med. 2000;160: /3(58) 57

58 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata Quality evaluation of hand antisepsis of medical staff Zita Gierasimovič 1, 2, Greta Gailienė 2, 3, Daiva Petruševičienė 2 1 Vilnius University Hospital Santariskių Klinikos, 2 Lithuanian University of Health Sciences, 3 Institute of Hygiene Summary The aim to assess the quality of hygienic hand antisepsis of medical staff. Material and methods. Research of hygienic hand antiseptics of medical staff which was performed in 4 reanimation-intensive care therapy, 14 surgery and 16 therapy departments of Vilnius University Santariškių Klinikos hospital in participants used to rub an alcohol antiseptic containing fluorescent substance on their hands, and 6 areas of the hands: A the part between the fingers, the internal surfaces of the fingers, the fingertips, B the palm, the internal edge of the palm, C the lower surface of the palm, the middle of the thumb, the wrist (the internal side), the external edge of the palm, DI the external rise of the thumb, under the nails, the cuticles, DII the external surfaces of the fingers (excluding the thumb), the knuckles, the central part of the external side of the hand, DIII the lower part of the hand, the wrist (external side), which were not affected by the antiseptic were assessed by illuminating them with an UV lamp. The hands of each participant were checked 6 times each year of the research. Results. 33 (12.2 %) doctors, 178 (65.4 %) nurses and 61 (22.4 %) ancillary nursing employees participated in the research. 1,632 inspections of hand antiseptics were performed each year. 2,330 (11.9 %) areas which were not affected by the antiseptic were determined in 2009, 1,370 (7.0 %) in 2010 and 1,049 (5.4 %) in Areas A (18.1 %) and DIII (11.6 %) were the ones which were not affected by the antiseptic the most frequently in 2009, whereas areas C and DII were unaffected the most frequently in 2010 and Areas A-C of the internal side of the left hand were missed more often than those of the right hand during the research in 2010 and There were more areas of the left hand on which the antiseptic was not rubbed than those of the right hand during all three years of the research. It was determined during the research in 2010 and 2011 that the employees having higher education pursue hand hygiene better than the employees having advanced vocational and qualification education (areas on which the antiseptic was not rubbed amount to 6.5 % and 4.9 % respectively). In 2010 and 2011, the employees having an years work experience used to leave less areas on which the antiseptic was not rubbed than the employees whose work experience was longer. The amount of the hand areas of medical staff, who was employed in departments of a reanimationintensive care therapy profile, unaffected by the antiseptic decreased from 11.5 % (2009) to 2.7 % (2011). Conclusions % 94.6 % of the hand areas were affected by the antiseptic during the period of the research. The area on which the antiseptic is not rubbed the most frequently is the part between the fingers, the internal surfaces of the fingers, the fingertips and the internal side of the left hand. Keywords: hand hygiene, antisepsis, antiseptic unaffected area. Correspondence to Zita Gierasimovič, Vilnius University Hospital Santariskių Klinikos, Santariškių 2, LT Vilnius, Lithuania. zitagieras@gmail.com Received 7 August 2012, accepted 21 September /3(58)

59 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Pagrindinės mirties priežastys ir mirtį sąlygojusios traumos Lietuvoje m. Vilė Cicėnienė, Kotryna Paulauskienė, Aurelija Trakienė Higienos institutas Santrauka Tyrimo tikslas nustatyti m. mirties atvejus, kurių pagrindinė mirties priežastis buvo liga, o sužalojimas (trauma) ar jo padarinys medicininiame mirties liudijime buvo nurodytas kaip kita svarbi patologinė būklė, sąlygojusi mirtį, bet tiesiogiai nesusijusi su pagrindine mirties priežastimi. Medžiaga ir metodai. Tyrimo metu buvo pasinaudota Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registre sukauptais duomenimis iš medicininių mirties liudijimų ( dokumentų), kurie buvo išduoti mirties atvejams, įvykusiems m. Iš jų buvo atrinkta 1190 medicininių mirties liudijimų, kurių 12 punkte kaip kita svarbi patologinė būklė, sąlygojusi mirtį, gydytojo buvo nurodytas sužalojimas (trauma) ar jo padarinys. Sužalojimai ir jų padariniai buvo sukoduoti Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtojo pataisyto ir papildyto leidimo, Australijos modifikacijos (TLK-10-AM) S00-T14, T90-T94 kodais. Statistinio tyrimo metu išnagrinėtos pagrindinės mirties priežastys, kurios buvo nurodytos medicininio mirties liudijimo 11 punkte, ir sužalojimai (traumos) ar jų padariniai, kurie buvo įrašyti to paties medicininio mirties liudijimo 12 punkte. Rezultatai ir išvados. 1,4 proc. medicininių mirties liudijimų, išduotų m., sudarė mirties atvejai, kuriuose, be pagrindinės mirties priežasties (ligos), buvo įrašyta mirtį sąlygojusio sužalojimo (traumos) ar jo padarinio diagnozė. Iš 1190 medicininių mirties liudijimų su sužalojimų (traumų) ar jų padarinių diagnozėmis 80,8 proc. jos buvo įrašytos tuose medicininiuose mirties liudijimuose, kuriuose pagrindinės mirties priežastys buvo kraujotakos sistemos ligos, 5,4 proc. piktybiniai navikai, 3,2 proc. kvėpavimo sistemos ligos, 2,9 proc. virškinimo sistemos ligos. 75,4 proc. visų nagrinėtų atvejų sudarė 75 metų amžiaus ir vyresnių asmenų mirtys, 22,7 proc metų amžiaus asmenų mirtys, o asmenims iki 45 metų amžiaus traumos mirtį sąlygojo vos 1,9 proc. nagrinėtų mirties atvejų. Iš 1190 nagrinėtų sužalojimų ar jų padarinių atvejų 647 atvejais (54,4 proc.) kaip kita svarbi patologinė būklė, sąlygojusi mirtį, buvo šlaunikaulio lūžis. Šlaunikaulio lūžis moterims pasitaikė 61,6 proc. nagrinėtų moterų mirties atvejų, o vyrams 41,0 proc. Galvos, kaklo ir liemens sužalojimai atitinkamai 6,6 proc. ir 13,7 proc. nagrinėtų mirties atvejų. Sužalojimų padariniai sudarė 30,3 proc. nagrinėtų atvejų. Galvos, kaklo ir liemens sužalojimų padariniai sudarė 28,1 proc. vyrų ir 4,8 proc. moterų nagrinėtų mirties atvejų. Šlaunikaulio lūžio padariniai atitinkamai 11,8 proc. ir 18,1 proc. Reikšminiai žodžiai: pagrindinė mirties priežastis, sužalojimas (trauma). ĮVADAS 2010 m. Lietuvoje pradėjus veikti Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registrui bei pradėjus kaupti visas mirties priežastis, nurodytas medicininiame mirties liudijime (daugines mirties priežastis), atsirado galimybė detaliau išanalizuoti ne tik pagrindinę mirties priežastį, bet ir kitas ligas bei būkles, įrašytas medicininiame mirties liudijime, t. y. informaciją, kuri neatsispindi oficialiojoje statistikoje [1]. Oficialiojoje statistikoje išorinės mirties priežastys yra trečia (po kraujotakos sistemos ligų ir piktybinių Adresas susirašinėti: Vilė Cicėnienė, Higienos instituto Sveikatos informacijos centro Mirties priežasčių registras, Didžioji g. 22, Vilnius. El. p. vile.ciceniene@hi.lt navikų) mirties priežastis Lietuvoje m. mirtys nuo išorinių priežasčių sudarė 9,6 proc. visų mirusiųjų, 2011 m. 9,1 proc. [2 3]. Išorinės mirties priežastys yra sukoduotos Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtojo pataisyto ir papildyto leidimo, Australijos modifikacijos (TLK-10-AM) XX skyriaus Sergamumo ir mirtingumo išo rinės priežastys (V00-Y89) kodais [4]. Tačiau analizuojant daugines mirties priežastis pastebėta, kad yra tokių medicininių mirties liudijimų, kurių 12 punkte, gydytojo nuomone, kaip kita svarbi patologinė būklė, sąlygojusi, t. y. pagreitinusi, mirtį, bet tiesiogiai nesusijusi su pagrindine mirties priežastimi, yra įrašyta sužalojimo (traumos) ar jo padarinio diagnozė, kai tuo tarpu pagrindinė mirties priežastis yra liga. Šie sužalojimai sukoduoti XIX skyriaus Sužalojimai, apsinuodijimai ir tam tikri išorinių poveikių padariniai kodais (S00-T98). Australų mokslininkai, nagrinėdami daugines mirties priežastis, tokius 2012/3(58) 59

60 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata atvejus, kai traumos ar išorinės mirties priežasties diagnozė yra tik įrašyta medicininiame mirties liudijime, tačiau ji nėra pagrindinė mirties priežastis, įvardija kaip papildoma trauma [5]. Šiame tyrime ir bus nagrinėjami papildomi sužalojimai (traumos), kurie, gydytojų nuomone, buvo svarbūs kaip būklės, sąlygojusios (pagreitinusios) mirtį. Lietuvoje sąlygojusių mirtį traumų analizė atliekama pirmą kartą. Šio tyrimo tikslas nustatyti m. mirties atvejus, kurių pagrindinė mirties priežastis buvo liga, o sužalojimas (trauma) ar jo padarinys medicininiame mirties liudijime buvo nurodytas kaip kita svarbi patologinė būklė, sąlygojusi mirtį, bet tiesiogiai nesusijusi su pagrindine mirties priežastimi. Uždaviniai: 1. Išnagrinėti pagrindinių mirties priežasčių struktūrą, tais atvejais, kai sužalojimai (traumos) ar jo padariniai medicininiame mirties liudijime buvo įrašyti kaip patologinės būklės, sąlygojusios (pagreitinusios) mirtį, bet nesusijusios su pagrindine mirties priežastimi. 2. Nustatyti sužalojimų (traumų) ar jų padarinių, kurie medicininiame mirties liudijime buvo nurodyti kaip priežastys, sąlygojusios mirtį, bet tiesiogiai nesusijusios su pagrindine mirties priežastimi, struktūrą. TYRIMO OBJEKTAS IR METODAI Tyrimo metu buvo pasinaudota Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registre m. iš medicininių mirties liudijimų sukauptais duomenimis. Iš medicininių mirties liudijimų atrinkti 1190, kurių 12 punkte gydytojo buvo nurodyta, kad kita svarbi patologinė būklė, sąlygojusi mirtį, yra sužalojimas (trauma) ar jo padarinys (S00-T14, T90- T94). Analizės metu vartojama sąvoka sąlygojo reiškia tai, kad trauma yra ne pagrindinė mirties priežastis, tiesiogiai lėmusi mirtį, o tik būklė, prisidėjusi prie mirties ir ją pagreitinusi, kada pagrindinė mirties priežastis yra liga. Vartojamos sąvokos: Pagrindinė mirties priežastis liga arba sužalojimas, sukėlęs patologinių būklių grandinę, tiesiogiai lėmusią mirtį, arba nelaimingo atsitikimo ar smurto aplinkybės, sukėlusios mirtiną sužalojimą [6]. Sąlygojusios priežastys visos ligos (būklės), sąlygojusios mirtį, bet nesusijusios su pagrindine mirties priežastimi, įrašytos medicininio mirties liudijimo 12 punkte [6]. Dauginės mirties priežastys visos mirtį sukėlusios ar sąlygojusios ligos, patologinės būklės ar nelaimingi atsitikimai ir traumos bei jas sukėlusios aplinkybės, įrašytos medicininiame mirties liudijime [6]. Trauma išorinio poveikio sukeltas organų ar audinių sužalojimas [7]. Tyrimo metu nagrinėta pagrindinė mirties priežastis (liga ar būklė nurodyta medicininio mirties liudijimo 11 punkte) ir sužalojimas (trauma) ar jo padarinys (S00-T14, T90-T94), kuris nurodytas medicininio mirties liudijimo 12 punkte kaip kita svarbi priežastis, sąlygojusi (pagreitinusi ) mirtį (1 pav.). Statistinė analizė atlikta su statistinių programų paketu SPSS Skirstiniams palyginti ir požymių priklausomybei tikrinti taikytas χ 2 kriterijus. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo buvo 0,05. REZULTATAI Analizės metu nustatyta, kad 1,4 proc. medicininių mirties liudijimų, išduotų m., sudaro atvejai, kuriuose, be pagrindinės mirties priežasties (ligos), yra įrašyta sužalojimo (traumos) ar jo padarinio diagnozė. Išanalizavus 1190 mirties atvejų, kada sužalojimai (traumos) ar jų padariniai medicininiame mirties liudijime buvo įrašyti kaip patologinės būklės, sąlygojusios mirtį, pagrindinių mirties priežasčių struktūrą, nustatyta, kad 80,8 proc. atvejų pagrindinė mirties priežastis buvo kraujotakos sistemos liga, 5,4 proc. piktybinis navikas, 3,2 proc. kvėpavimo sistemos liga, 2,9 proc. virškinimo sistemos liga (1 lentelė). 11. Mirties priežastys: (a) Tiesioginė mirties priežastis... (b) Tarpinė mirties priežastis... (c) Tarpinė mirties priežastis... (d) Pagrindinė liga (trauma), sukėlusi mirtį Lėtinė išeminė širdies liga Kitos svarbios patologinės būklės, sąlygojusios mirtį, bet nesusijusios su pagrindine mirties priežastimi Šlaunikaulio kaklo lūžis... 1 pav. Medicininio mirties liudijimo medicininės dalies užpildymo pavyzdys /3(58)

61 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 1 lentelė. Mirusių asmenų, kuriems mirtį sąlygojo sužalojimai (traumos) ar jų padariniai, skaičius pagal ligų klases, lytį ir amžiaus grupes Ligų klasės Amžiaus grupės Iš viso < Abs. skč. Proc. iš viso Iš viso A00-B99 Infekcinės ir parazitinės ligos ,8 C00-C96 Piktybiniai navikai ,4 D00-D48 Kiti, in situ, gerybiniai navikai ,4 D50-D89 Kraujo ir kraujodaros organų ligos 2 2 0,2 E00-E89 Endokrininės sistemos ligos ,0 F00-F99 Psichikos ir elgesio sutrikimai ,4 G00-H93 Nervų sistemos bei jutimo organų ligos ,4 I00-I99 Kraujotakos sistemos ligos ,8 J00-J99 Kvėpavimo sistemos ligos ,2 K00-K93 Virškinimo sistemos ligos ,9 L00-L99 Odos ir poodžio ligos 1 1 0,1 M00-M99 Jungiamojo audinio ir skeleto raumenų ligos 3 3 0,3 N00-N99 Lytinės ir šlapimo sistemos ligos ,3 Vyrai Iš viso A00-B99 Infekcinės ir parazitinės ligos ,4 C00-C96 Piktybiniai navikai ,2 D00-D48 Kiti, in situ, gerybiniai navikai ,5 D50-D89 Kraujo ir kraujodaros organų ligos 1 1 0,2 E00-E89 Endokrininės sistemos ligos ,7 F00-F99 Psichikos ir elgesio sutrikimai ,5 G00-H93 Nervų sistemos bei jutimo organų ligos ,4 I00-I99 Kraujotakos sistemos ligos ,5 J00-J99 Kvėpavimo sistemos ligos ,7 K00-K93 Virškinimo sistemos ligos ,8 L00-L99 Odos ir poodžio ligos 1 1 0,2 M00-M99 Jungiamojo audinio ir skeleto raumenų ligos 2 2 0,5 N00-N99 Lytinės ir šlapimo sistemos ligos ,4 Moterys Iš viso A00-B99 Infekcinės ir parazitinės ligos ,9 C00-C96 Piktybiniai navikai ,9 D00-D48 Kiti, in situ, gerybiniai navikai ,4 D50-D89 Kraujo ir kraujodaros organų ligos 1 1 0,1 E00-E89 Endokrininės sistemos ligos ,2 F00-F99 Psichikos ir elgesio sutrikimai ,4 G00-H93 Nervų sistemos bei jutimo organų ligos ,5 I00-I99 Kraujotakos sistemos ligos ,3 J00-J99 Kvėpavimo sistemos ligos ,8 K00-K93 Virškinimo sistemos ligos ,3 M00-M99 Jungiamojo audinio ir skeleto raumenų ligos 1 1 0,1 N00-N99 Lytinės ir šlapimo sistemos ligos ,2 Reikšmingai daugiau buvo moterų (773) negu vyrų (417), kuriems mirtį sąlygojo trauma ar jos padarinys (p < 0,000). Trauma ar jos padarinys vyrams, kaip mirtį sąlygojusi priežastis, 70,5 proc. atvejų buvo įrašyta tuose medicininiuose mirties liudijimuose, kuriuose pagrindinės mirties priežastys buvo kraujotakos sistemos ligos, 8,2 proc. piktybiniai navikai, 7,7 proc. kvėpavimo, 3,8 proc. virškinimo sistemos ligos. Trauma ar jos padarinys moterims, kaip mirtį sąlygojusi priežastis, 86,3 proc. atvejų buvo įrašyta tuose medicininiuose mirties liudijimuose, kuriuose pagrindinė mirties priežastis 2012/3(58) 61

62 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Visuomenės sveikata buvo kraujotakos sistemos liga, 3,9 proc. piktybinis navikas, 2,5 proc. nervų sistemos bei jutimo organų liga, 2,3 proc. virškinimo sistemos liga. Išanalizavus mirties atvejus pagal mirusiųjų amžių, pastebėta, kad 75,4 proc. nagrinėtų atvejų sudarė 75 metų ir vyresnių asmenų mirtys, 22,7 proc metų amžiaus asmenų mirtys, o asmenims iki 45 metų traumos ar jų padariniai mirtį sąlygojo vos 1,9 proc. nagrinėtų atvejų. Vyrų ir moterų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes statistiškai reikšmingai skyrėsi (p < 0,000). 75 metų ir vyresnių moterų, kurioms traumos ar jų padariniai sąlygojo mirtį, dalis sudarė 86,3 proc. visų nagrinėtų moterų mirties atvejų, metų moterų amžiaus grupėje 13,2 proc. 75 metų ir vyresnių vyrų, kuriems traumos ar jų padariniai sąlygojo mirtį, buvo 55,2 proc. nagrinėtų vyrų mirties atvejų, o metų 40,3 proc. Išanalizavus mirtį sąlygojusias traumas pagal traumų lokalizaciją ir pobūdį, pastebėta, kad 54,4 proc. nagrinėtų mirties atvejų sąlygojo šlaunikaulio lūžis, 30,3 proc. sužalojimų (traumų) padariniai, 6,3 proc. galvos, kaklo ir krūtinės ląstos sužalojimai, 4,6 proc. pečių lanko ir rankos sužalojimai, 2,8 proc. pilvo, juosmens ir dubens sužalojimai (2 pav.). Statistinio tyrimo metu nustatyta, kad iš nagrinėtų 773 moterų traumų ar jų padarinių 476 atvejais mirtį sąlygojo šlaunikaulio lūžis, o vyrams iš 417 nagrinėtų sužalojimų ar jų padarinių šlaunikaulio lūžis mirtį sąlygojo 171 atveju (2 lentelė). Tyrimo rezultatai atskleidė, kad 562 atvejais šlaunikaulis lūžo 75 metų ir vyresniems asmenims, kas sudarė 86,9 proc. visų šlaunikaulio lūžio atvejų. 66,3 proc. atvejų buvo lūžusi šlaunikaulio viršutinė dalis (kaklas, pergūbrinė ar pogūbrinė dalis), 32,1 proc. šlaunikaulio lūžio dalis nepatikslinta. Iš nagrinėtų 647 sąlygojusių mirtį šlaunikaulio lūžio atvejų 83,2 proc. pagrindinė mirties priežastis buvo kraujotakos sistemos liga, 5,6 proc. piktybinis navikas, 2,5 proc. nervų sistemos liga, 2,3 proc. kvėpavimo sistemos liga. Galvos, kaklo ir liemens sužalojimai mirtį sąlygojo 9,1 proc. nagrinėtų atvejų (2 lentelė). Galvos, kaklo ir liemens sužalojimai moterims sąlygojo atitinkamai 6,6 proc. nagrinėtų moterų mirties atvejų, o vyrams 13,7 proc. (p < 0,000). Išanalizavus 360 atvejų sužalojimų padarinių (apima būkles arba atokiuosius rezultatus, kurie išlieka praėjus vieniems ar daugiau metų po ūminio sužalojimo), kurie medicininiame mirties liudijime buvo įrašyti kaip kitos svarbios būklės, sąlygojusios mirtį, pastebėta, kad 64,4 proc. atvejų jie buvo 75 metų ir vyresniems asmenims. Šlaunikaulio lūžio padariniai sudarė 52,5 proc. visų sužalojimų padarinių. 2 lentelė. Mirusių asmenų, kuriems mirtį sąlygojo sužalojimai ar jų padariniai, skaičius pagal lytį ir sužalojimo lokalizaciją Vyrai Moterys Iš viso Sužalojimai ir jų padariniai iš viso Sužalojimai S00-S19 Galvos ir kaklo sužalojimai S20 - S29 Krūtinės ląstos sužalojimai S30-S39 Pilvo, juosmens, stuburo juosmeninės dalies ir dubens sužalojimai S40-S69 Rankos sužalojimai S70-S99 Kojos sužalojimai iš jų: S72 šlaunikaulio lūžis Iš viso* Sužalojimų padariniai T90 Galvos sužalojimų padariniai T91 Kaklo ir liemens sužalojimų padariniai T92 Rankos sužalojimų padariniai T93 Kojos sužalojimų padariniai iš jų: T93.1 šlaunikaulio lūžio padariniai T94 Sužalojimų, apimančių kelias ir nepatikslintas kūno sritis, padariniai Iš viso* *Vienam asmeniui gali būti kelios traumos /3(58)

63 Visuomenės sveikata ORIGINALŪS STRAIPSNIAI S72 54,4% T90-T94 30,3% Kiti sužalojimai 3,1% S00-S29 6,3% 2 pav. Sužalojimų (traumų) ar jų padarinių, sąlygojusių mirtį, pasiskirstymas pagal lokalizaciją S30-S39 2,8% S40-S69 4,6% S00-S29 Galvos kaklo ir krūtinės ląstos sužalojimai S30-S39 Pilvo, juosmens, stuburo juosmeninės dalies ir dubens sužalojimai S40-S69 Rankos sužalojimai S72 Šlaunikaulio lūžis T90-T94 Sužalojimų padariniai Kiti sužalojimai Šlaunikaulio lūžio padariniai vyrams sudarė 11,8 proc. nagrinėtų vyrų mirties atvejų, o moterims atitinkamai 18,1 proc. (p = 0,005). 42,8 proc. visų sužalojimų padarinių sudarė galvos, kaklo ir liemens sužalojimų padariniai (2 lentelė). Vyrams galvos, kaklo ir liemens sužalojimų padariniai sudarė 28,1 proc. nagrinėtų vyrų mirties atvejų, moterims atitinkamai 4,8 proc. (p < 0,000). Traumų padariniai 82,8 proc. atvejų buvo įrašyti medicininiuose mirties liudijimuose, kuriuose pagrindinės mirties priežastys buvo kraujotakos sistemos ligos, 4,4 proc. piktybiniai navikai, 3,9 proc. kvėpavimo sistemos ligos, 3,1 proc. nervų sistemos ligos. REZULTATŲ APTARIMAS Lietuvoje m. iš visų mirusiųjų 1,4 proc. sudarė tokie mirties atvejai, kurių medicininiuose mirties liudijimuose prie kitų svarbių patologinių būklių, sąlygojusių mirtį, bet nesusijusių su pagrindine mirties priežastimi, buvo įrašyta sužalojimo (traumos) ar jo padarinio diagnozė, o pagrindinė mirties priežastis šiais atvejais buvo liga m. australų atlikto tyrimo duomenimis, tokie atvejai sudarė 1,9 proc. [5]. Išanalizavus 1190 medicininių mirties liudijimų, kuriuose sužalojimai (traumos) ar jų padariniai medicininiame mirties liudijime buvo įrašyti kaip patologinės būklės, sąlygojusios mirtį, pagrindinių mirties priežasčių struktūrą, pastebėta, kad 80,8 proc. atvejų pagrindinė mirties priežastis buvo kraujotakos sistemos liga, 5,4 proc. piktybinis navikas, 3,2 proc. kvėpavimo sistemos liga, 2,9 proc. virškinimo sistemos liga. Australų duomenimis, nuo netyčinių nukritimų metu patirtų sužalojimų mirusiųjų traumos diagnozė 49,0 proc. buvo įrašyta medicininiuose mirties liudijimuose, kuriuose pagrindinės mirties priežastys buvo kraujotakos sistemos ligos, 13,0 proc. piktybiniai navikai, 11,0 proc. kvėpavimo sistemos ligos [5] m. tyrimo duomenimis, Lietuvoje sužalojimo ar jo padarinio diagnozė, kaip svarbi patologinė būklė, sąlygojusi mirtį, mirusių moterų medicininiuose mirties liudijimuose buvo įrašyta 1,9 karto dažniau negu vyrų m. australų tyrimo rezultatai atskleidė, kad traumos (lūžiai), kaip sąlygojusios mirtį priežastys, moterims taip pat 1,5 karto dažnesnės negu vyrams [8]. Nustatyta, kad iš nagrinėtų 1190 atvejų 75,4 proc. sudarė 75 metų amžiaus ir vyresnių asmenų mirtys. Australų atlikto tyrimo metu gauti panašūs rezultatai 75 metų amžiaus ir vyresnių asmenų mirtys sudarė 71 proc. [5]. Taip yra todėl, kad pagyvenusių ir senų žmonių, kurie sudaro didžiąją dalį mirusiųjų, patologija yra dauginė: be pagrindinės ligos, daugelis jų serga viena ar keliomis lėtinėmis ligomis, t. y. kraujotakos, nervų ir jutimo organų, endokrininės ir medžiagų apykaitos, jungiamojo audinio ir skeleto raumenų sistemos ligomis, dėl kurių išsivysto kaulinio audinio pokyčiai, raumenų atrofija, pusiausvyros sutrikimai, kurie sąlygoja įvairius griuvimus ir jų metu patiriamus sužalojimus [9]. Griuvimų ar įvairių kritimų metu senyvo amžiaus žmonės daugiausiai patiria šlaunikaulio lūžius, ir tai siejama su kaulinio audinio pokyčiais bei osteoporoze [10]. Lietuvoje m. didesnę dalį (54,4 proc.) visų traumų ar jų padarinių, sąlygojusių mirtį, sudarė šlaunikaulio lūžis. Moterims šlaunikaulio lūžis 2012/3(58) 63