BENDROSIOS MOTORIKOS FUNKCIJ VERTINIMO SKAL S TAIKYMO YPATUMAI VAIKAMS, SERGANTIEMS CEREBRINIU PARALYŽIUMI

Transcription

1 LIETUVOS K NO KULT ROS AKADEMIJA SPORTO BIOMEDICINOS FAKULTETAS KINEZITERAPIJOS IR SPORTO MEDICINOS KATEDRA KINEZITERAPIJOS STUDIJ PROGRAMA VILMA DANILEVI IEN BENDROSIOS MOTORIKOS FUNKCIJ VERTINIMO SKAL S TAIKYMO YPATUMAI VAIKAMS, SERGANTIEMS CEREBRINIU PARALYŽIUMI MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS Darbo vadovas: dr. G. Krutulyt KAUNAS 2006

2 TURINYS Santrumpos....4 Santrauka...5 vadas Literat ros apžvalga Cerebrinio paralyžiaus apibr žimas ir klasifikacija Bendrosios motorikos sutrikimai, sergant cerebriniu paralyžiumi Vaik, sergan i cerebriniu paralyžiumi, gydymas ir reabilitacija Bendrosios motorikos funkcij vertinimo metod klasifikacija ir charakteristikos Dažniausiai naudojami bendrosios motorikos funkcij vertinimo metodai vaikams, sergantiems cerebriniu paralyžiumi Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal s pirmos ir antros versijos skirtumai, privalumai ir tr kumai Tyrimo metodika ir organizavimas Tiriam j kontingentas ir tyrimo organizavimas Tyrimo metodai Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal s BMFV-88 ir BMFV Statistinis duomen apdorojimo metodas Rezultatai ir j aptarimas Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal s pirmos ir antros versijos rezultat analiz s pavyzdys Kineziterapijos tiksl planavimo rezultatai Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal s-66 rezultato pokytis po gydymo botulino toksinu...45 Išvados...48 Literat ra

3 SANTRUMPOS BMFKS Bendrosios motorikos funkcin klasifikacijos sistema BMFV-66 skal Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal (66 parametr ) BMFV-88 skal Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal (88 parametr ) CP cerebrinis paralyžius GMAE Gross Motor Ability Estimator Bendrosios motorikos geb jim vertintojas (kompiuterin programa) GMFCS Gross Motor Function Clasification System for Cerebral Palsy - Bendrosios motorikos funkcin klasifikacijos sistema vaikams, sergantiems cerebriniu paralyžiumi GMFM-66 Gross Motor Function Measure-66 - Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal (66 parametr ) GMFM-88 Gross Motor Function Measure-88 Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal (88 parametr ) PSO pasaulin sveikatos organizacija TFK Tarptautin funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija UCP United Cerebral Palsy Cerebrinio paralyžiaus organizacija VRC Vaiko raidos centras 4

4 SANTRAUKA BENDROSIOS MOTORIKOS FUNKCIJ VERTINIMO SKAL S TAIKYMO YPATUMAI VAIKAMS, SERGANTIEMS CEREBRINIU PARALYŽIUMI Raktiniai žodžiai: cerebrinis paralyžius, bendroji motorika, raida, kineziterapija. Tyrimo problema: Cerebrinis paralyžius dažniausia vaik judesi raidos sutrikim priežastis, kuri sutrikdo individo santyk su aplinka ir apriboja jo dalyvum. Judesi sutrikimai ir j raida, sergant CP, priklausomai nuo susirgimo formos, sunkumo laipsnio, yra labai individuali. Sergantieji pasiekia labai skirting mobilumo lyg. Tod l ypatingai svarbu tinkamai parinkti patikim bendrosios motorikos funkcijos vertinimo metod, kuris b t ne tik kliniškai informatyvus, bet ir sugeb t atspind ti poky ius, tai yra vertinti bendrosios motorikos raid ar taikyto gydymo metodo poveik bei pad t iškelti konkre ius kineziterapijos tikslus. Atsižvelgiant vaiko funkcin lyg ir galimybes parinktas tikslas ir kryptingas priemoni jam pasiekti taikymas pagreitina sergan iojo CP motorin raid, mažina kontrakt r ir deformacij rizik, o pla i ja prasme didina jo pažintines galimybes, socialin integracij. Darbo tikslas: Nustatyti bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal s pritaikymo galimybes vaikams, sergantiems cerebriniu paralyžiumi. Uždaviniai: 1. Palyginti vaik, sergan i cerebriniu paralyžiumi, bendrosios motorikos funkcij vertinimo rezultatus, naudojant Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal s pirm j ir antr j versijas. 2. Nustatyti kineziterapijos tikslus šešiems m nesiams ir vertinti planavimo efektyvum. 3. vertinti vaik, sergan i cerebriniu paralyžiumi, bendrosios motorikos funkcij pokyt po gydymo botulino toksinu. Tiriami klausimai: Darbe palyginami vaiko, sergan io CP, bendrosios motorikos funkcij vertinimo pirma ir antra BMFV skal s versija rezultatai, pateikiamas j analiz s ir interpretacijos pavyzdys. vertinamas kineziterapijos tiksl planavimo pagal BMFV -66 skal s rezultatus efektyvumas. Taip pat BMFV -66 skale vertintas bendrosios motorikos funkcij pokytis po gydymo botulino toksinu. Išvados: 1. Palyginus vaik bendrosios motorikos funkcij vertinimo rezultatus, išsamesn informacija gaunama vertinant nauj ja BMFV-66 skale. Pagal j galima tiksliau vertinti bendrosios motorikos funkcijas, konkre iai planuoti artimuosius kineziterapijos tikslus ir grei iau pasiekti aukštesn funkcin lyg. 2. Išk lus kineziterapijos tikslus pagal Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal s-66 rezultatus, po šeši m nesi buvo pasiekta 80% kelt tiksl. 5

5 3. vertinus vaikus po gydymo botulino toksinu, nustatyta, kad BMFV-66 skal s rezultatas padid jo statistiškai reikšmingai (p<0,01). 4. Naujoji Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal s versija BMFV-66 tiksliau atspindi bendrosios motorikos funkcij pokyt ir yra patikima vertinant vaik, sergan i cerebriniu paralyžiumi, judesi raid. 6

6 CHARACTERISTICS OF APPLICATION OF GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE SCALE FOR CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY SUMMARY Keywords: cerebral palsy, gross motor, development, physical therapy. Object: children with cerebral palsy. Problem: Cerebral palsy (CP) is frequent cause of children s motor disorder. It affects person s relationship with environment and limits his participation. Motor disorder and motor development in cerebral palsy depends on form and level of impairment and is very individual. Persons with cerebral palsy achieve different level of mobility. It is very important to choose properly responsible Gross Motor Function Measure scale. It should be clinically informative and be able to reflect changes in gross motor development. Besides, it should show effect of applied treatment method and help to formulate concrete goals of physical therapy. Physical therapy is an important part of any treatment plan for cerebral palsy patients. Treatment plan should be organized considering functional level and abilities of the children. There should be formulated goals and indicated means for reaching these goals in the treatment plan. Motor development will improve if treatment plan is purposeful. It should protect from developing contractures and deformations. In general treatment plan should increase cognitive skills and social integration. Purpose: to evaluate characteristics of application of Gross Motor Function Measure (GMFM) Scale for children with cerebral palsy. Tasks: to compare results of children with cerebral palsy evaluated according Gross Motor Function Measure Scale in both (88 and 66) versions; to determine aims of physiotherapy for 6 month and evaluate effectiveness of planning; to measure change of Gross Motor Function after treatment with Botulinum toxin. Investigative questions: comparison between results in children with cerebral palsy measured using the two versions of GMFM scale; case analysis and interpretation; evaluation of effectiveness of physiotherapy planning according to GMFM-66 version; changes in GMFM-66 after treatment with botulinum toxin. Conclusions: 5. GMFM-66 has better specificity, according to it it s more precise to measure gross motor function, specify short term objectives of physiotherapy and faster reach higher functional level % of goals were reached after 6 months after formulating physiotherapy goals according to results of Gross Motor Function Measure-66 scale 7

7 7. Children have showed better results (p<0.01) according to GMFM-66 scale after Botulinum toxin treatment. 8. Second version (66) of GMFM is more responsive and has better specificity evaluating motor changes and motor development in children with cerebral palsy. 8

8 VADAS Pasaulyje vis didesnis d mesys skiriamas sergan i j ir žmoni su negalia reabilitacijai, negalumo profilaktikai. Cerebrinis paralyžius (CP) dažniausia (2-4 atvejai t kstan iui gimusi ) vaik judesi raidos sutrikim priežastis, kuri sutrikdo individo santyk su aplinka ir apriboja jo dalyvum metais Pasaulin s sveikatos organizacijos priimtoje Tarptautin je funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacijoje (TFK) teigiama, kad dalyvumo apribojimai yra suvaržymai ar stoka geb jim dalyvauti veikloje, kuri priimta laikyti normalia atitinkamo amžiaus ir išsivystymo asmenims. Dalyvumo apribojimai, nulemti cerebrinio paralyžiaus, daugiausiai apima jud jimo problemas, kurios glaudžiai susijusios su prisitaikymo sunkumais pažinimo, socialin je, bendravimo sferose. Cerebrinis paralyžius daro nevienod, labai skirting poveik vaiko funkciniam vystymuisi. Tod l labai svarbu vertinti fizin s negalios laipsn. Tik tiksliai vertinus sergan iojo funkcin b kl, galima sudaryti konkre iam vaikui individual terapijos ir reabilitacijos plan, kuriame iškeliami tikslai kiekvienam specialist komandos nariui. Svarbi vaik, sergan i cerebriniu paralyžiumi, kompleksinio gydymo dalis yra kineziterapija. Sergantieji CP pasiekia labai skirting mobilumo lyg, judesi raida beveik visada v luoja ar yra sutrikusi jos seka (deviacija). Judesi vystymasis stabilizuojasi trumpesniais ar ilgesniais laiko tarpais, judesiai gali tapti netipiški, o nepalankiausiu atveju regresuoti. Tod l labai aktualu tinkamai parinkti patikim bendrosios motorikos funkcij vertinimo metod, kuris b t ne tik kliniškai informatyvus, bet ir gal t atspind ti poky ius, tai yra vertinti bendrosios motorikos raid ar taikyto gydymo metodo efektyvum. Labai svarbu teisingai iškelti artimuosius kineziterapijos tikslus. Atsižvelgiant vaiko funkcin lyg ir galimybes parinktas tikslas ir kryptingas priemoni jam pasiekti taikymas pagreitina sergan iojo CP motorin raid, mažina kontrakt r ir deformacij rizik, o pla i ja prasme didina jo pažintines galimybes, socialin integracij. Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal (The Gross Motor Function Measure GMFM-88) (Russell et al., 1989) yra standartizuotas vertinimo metodas, sukurtas vertinti vaiko bendrosios motorikos funkcij raid. Tai vertinantis testas, kurio patikimumas ir validumas rodytas. BMFV metodo pranašumas yra tame, kad jis buvo sukurtas ir pritaikytas specialiai vaikams su CP. Tai reiškia, kad testas susideda iš parametr, kurie tiesiogiai susij su specifiniais judesi sutrikimo aspektais, prastais CP. Ši skal taikoma ir Lietuvoje. Tas pats autori kolektyvas suk r nauj šios skal s versij BMFV-66 (Russell et al., 2002). Tam buvo pritaikyta matematin - statistin analiz, po kurios skal tapo intervaline, joje 22 parametrais mažiau. Tai palengvino jos klinikin pritaikomum ir padidino interpretacines galimybes. Užduo i išd stymas pagal sud tingumo visum parodo užduo i hierarchin strukt r ir leidžia tyr jui lengviau parinkti tikslo 9

9 užduotis, kurios realiausios vaikui pagal jo esam funkcin lyg. Tyrimo rezultatams skai iuoti sukurta kompiuterin programa, palengvinanti jos panaudojim mokslinio tyrimo tikslams. Savo darbe nor jome panagrin ti kelis naujos skal s taikymo aspektus, kurie gal t b ti naudingi specialistams, dirbantiems su cerebriniu paralyžiumi sergan iais vaikais. DARBO TIKSLAS: Nustatyti bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal s pritaikymo galimybes vaikams, sergantiems cerebriniu paralyžiumi. UŽDAVINIAI: 1. Palyginti vaik, sergan i cerebriniu paralyžiumi, bendrosios motorikos funkcij vertinimo rezultatus, naudojant Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal s pirm j ir antr j versijas. 2. Nustatyti kineziterapijos tikslus šešiems m nesiams ir vertinti planavimo efektyvum. 3. vertinti vaik, sergan i cerebriniu paralyžiumi, bendrosios motorikos funkcij pokyt po gydymo botulino toksinu. 10

10 1. LITERAT ROS APŽVALGA 1.1. Cerebrinio paralyžiaus apibr žimas ir klasifikacija Cerebrinis paralyžius (CP) dažniausia vaik jud jimo negalios priežastis. Iki šiol klasikiniu ir dažniausiai vartojamu buvo laikomas gydytojo M. Bax pasi lytas cerebrinio paralyžiaus apibr žimas: tai pastovus judesio ir pad ties sutrikimas, sukeltas neprogresuojan io nesubrendusi smegen pažeidimo (Bax, 1964). V liau jis buvo modifikuotas: cerebriniu paralyžiumi - vadinama grup neprogresuojan i jud jimo pakenkimo sindrom, atsiradusi d l smegen pakenkimo ar anomalij ankstyvoje vystimosi stadijoje (Mutch et al., 1992). 2005m. rugs jo m nes Vašingtone Cerebrinio paralyžiaus organizacijos (UCP) direktorius dr. Murray Goldstein sub r garsiausius pediatrijos ir neurologijos mokslininkus: Peter Rosenbaum, Bernard Dan, Reine Fabiola, Alan Leviton, Nigel Paneth, Bo Jacobson, Martin Bax ir Diane Damiano. Jie pasi l naujausi CP apibr žim ir tiksliai apibr ž jame naudojamus terminus bei pateik nauj CP klasifikacijos schem, kurioje apibendrinama pastar j met patirtis ir mokslo pažanga kokybini tyrim srityje. Ši mokslinink pasi lytas apibr žimas: Cerebrinis paralyžius tai judesi raidos ir k no pad ties sutrikimai, ribojantys aktyvum, kuriuos sukelia neprogresuojantis vaisiaus ar k dikio galvos smegen pažeidimas. Esant CP, judesio sutrikimai dažnai lydimi jutim, pažinimo, bendravimo, suvokimo ar elgesio sutrikim bei priepuoli (Rosenbaum et al., 2005). Šis apibr žimas apima plat diapazon klinikini požymi ir aktyvumo apribojimo laipsni bei leidžia sukurti nauj klasifikacijos sistem. Europin CP klasifikacija, pasi lyta 2000m., vertinus vairi Europos šali cerebrinio paralyžiaus registr patirt : 1. Spazminis CP: 1.1. Spazminis dvipusis CP; 1.2. Spazminis vienpusis CP; 2. Ataksinis CP; 3. Diskinezinis CP: 3.1. Distoninis; 3.2. Choreoatetoidinis (Prasauskien, 2003). Tradicin klasifikacija remiasi klinikiniais požymiais ir skiria CP formas pagal vyraujant raumen tonuso sutrikimo tip bei pasireiškimo viet : Spazminis CP: hemiplegija, diplegija, kvadriplegija, monoplegija, triplegija. Ataksinis CP: diplegija, gimta ataksija. Diskinezinis CP: atetoz, chor ja, choreoatetoz, distonija (Miller et al.,1992). 11

11 Aukš iau min t mokslinink grup Vašingtone, apibendrindama naujausius pasiekimus klinikini tyrim srityje, konstatavo, kad b tina papildyti ši klasifikacijos schem naujomis charakteristikomis, kurios padidins galimybes tiksliau klasifikuoti CP. Si lomi 4 pagrindiniai klasifikacijos komponentai: 1. Judesi sutrikimai: 1.1. Judesi sutrikim forma ir tipas: vertinant nustatytas tonuso sutrikimas (hipertonija ar hipotonija) ir diagnozuoti judesi sutrikimai (spazmiškumas, ataksija, distonija ar atetoz ). Rekomenduojama ir toliau klasifikuoti atvejus pagal dominuojant tonuso ar judesio sutrikim, ta iau bet kuris papildomas tonuso sutrikimas turi b ti pažymimas kaip antrinis. Terminas mišrus neturi b ti naudojamas be judesio sutrikim komponent detalizavimo Funkciniai jud jimo sugeb jimai: individ limituojantis k no judesi funkcij lygis apimant ir rijimo bei kalbos funkcijas. Atkreipiamas d mesys funkcinio rezultato vertinimo svarb. Skirting sveikatos status turin i asmen funkcinis rezultatas turi b ti klasifikuojamas naudojant objektyvias funkcijos vertinimo skales. Pla iai naudojama Bendrosios motorikos funkcin klasifikacijos sistema (BMFKS) - Gross Motor Function Classification System GMFCS (Palisano et al., 1997), skirstanti individus su CP 5 funkcinius lygius. Panaši klasifikacijos skal Bimanual Fine Motor Function Scale (BFMF) nebuvo pla iai taikoma (Beckung et al.,2002). Rank ir koj funkcij vertinimo instrumentas Manual Ability Classification System (MACS) turi ger patikimum tarp t v ir profesional (Eliasson et al.,2003). Nors limituotas aktyvumas yra labai aktualus, svarbiausia, kaip judesio sutrikimas paveikia galimyb dalyvauti norimoje socialin je rol je. Ta iau kol kas n ra galimybi patikimai vertinti sergan i j CP socialin s veiklos apribojim ir skirstyti vaikus kategorijas, vadovaujantis kasdienin s veiklos limito aspektu. 2. Susij pakenkimai: buvimas ar nebuvimas asocijuot nemotorini neurovystymosi ar jutim problem, toki, kaip priepuoliai, klausos, regos pakenkimas ar d mesio, elgesio, bendravimo bei/ar pažinimo stoka, taip pat, kaip šie pakenkimai s veikauja. Kartais šie pakenkimai gali daugiau riboti veiklos aktyvum nei judesio sutrikimai, kurie yra cerebrinio paralyžiaus skiriamasis požymis. Šie pakenkimai gali b ti rezultatas t pa i ar panaši patofiziologini proces, kurie l m judesi sutrikimus, ta iau reikalauja atskiro išvardijimo. 3. Anatominiai ir radiologiniai duomenys Anatominis išsid stymas: k no dalys, paveiktos judesi pakenkim (gal n s, liemuo). Judesi sutrikimo strukt ra ir mastas atsižvelgiant skirtingas anatomines vietas yra specifinis. Labai svarbu atskirti vienos pus s ir abipus judesio pakenkim. Daug vaik, turin i vienos pus s CP, gali tur ti ir kitos pus s tam tikro laipsnio pakenkim, o kai kurie vaikai, turintys bilateralin pakenkim, gali b ti pastebimai asimetriški. Nors terminai diplegija ir kvadriplegija pla iai 12

12 naudojami mokslin je ir klinikin je praktikoje, autoriai si lo vienos pus s ir abipusio CP anatominius skirtumus sieti su judesio sutrikimo tipo ir judesio funkcijos skirtumais Radiologiniai duomenys: neuroanatominiai duomenys, nustatyti kompiuterin s tomografijos ar magnetinio rezonanso tyrimu (skilveli išsipl timas, smegen anomalijos ir kt.). Iki šiol koreliacija tarp radiografini duomen ir klinikinio vaizdo buvo silpna. Ta iau pažanga tiek vaizdo technologij, tiek kiekybinio judesi vertinimo srityse kei ia ši situacij. Tam, kad b t galima klasifikuoti visus pacientus remiantis radiografiniais duomenimis, b tini tolimesni tyrimai. 4. Priežastys ir pažeidimo momentas. Kai yra aiškiai nustatyta priežastis, kaip paprastai b na postnatalinio CP atvejais (meningitas, galvos trauma ar kt.) arba, kai yra smegen malformacijos bei numanomas laiko momentas, kada vyko trauma. Ta iau žinoma, kad CP gali b ti daugelio rizikos faktori s veikos rezultatas ir daugeliu atvej nenurodoma aiški priežastis, tod l klasifikavimas pagal priežastis šiuo metu yra nerealus. Smegen pažeidimo momentas nurodomas, kai tam yra patikimas pagrindas, pavyzdžiui postnatalinis meningitas prieš tai buvusiam visiškai sveikam vaikui. Nors ir rekomenduojama nurodyti, kada vyko nepalankus vykis (prenataliniu, perinataliniu ar postnataliniu periodu), ta iau šios prielaidos n ra pakankamos, kad leist daryti etiologin klasifikacij, kas reiškia, kad priežasties ir laiko reikšm CP genez je yra individuali (Rosenbaum et al., 2005) Bendrosios motorikos sutrikimai, sergant cerebriniu paralyžiumi Sergantiesiems cerebriniu paralyžiumi b dinga: Raumen tonuso anomalijos; K no pad ties sutrikimai; Raidos refleks išlikimas; Patologin s sinkinez s; Judesio kontrol s sutrikimas; Pusiausvyros ir koordinacijos mechanizm sutrikimas; Sumaž j s geb jimas išmokti nauj judesi ir pažeista motorin atmintis. Judesi sutrikimai sergant skirtingo tipo cerebriniu paralyžiumi taip pat skiriasi: Spazminis cerebrinis paralyžius. Šia forma sergantys vaikai turi raumen hipertonus. D l jo sumaž ja judesi amplitud, trump ja sausgysl s ir raumenys, v liau formuojasi kontrakt ros, deformacijos. Spazmiški raumenys yra silpni. Spazmin s diplegijos atveju vyrauja spazmiškumas abiejose kojose ir mažiau rankose. Kojose labiausiai spzmiški blauzd raumenys, atliekantys plantarin lenkim, taip pat blauzd lenkiantys bei šlaun pritraukiantys raumenys. Rankos paprastai pritrauktos prie liemens, sulenktos per alk nes, pasuktos vid (Miller et al., 1998). 13

13 Spazmin s hemiplegijos metu b na paralyžuota viena k no pus. Ranka pakenkiama stipriau, ypa riešo, alk n s ir peties s nariai: ranka yra pritraukta, sulenkta per alk n ir rieš, dilbis pasuktas vid, nykštys pritrauktas. Koja paprastai yra pritraukta, kiek sulenkta per kelio s nar, p da pritraukta ir pasukta vid arba išor, kulnas pakil s. Pažeistos gal n s paprastai yra mažesn s nei sveikos (Uvebrant et al., 1988). Pakenktoje k no pus je gali b ti jutim sutrikimas (Cooper et al., 1995). Spazmin kvadriplegija pasireiškia vis gal ni paralyžiumi, ta iau rankos pažeidžiamos stipriau nei kojos. Diskinezinis paralyžius pasižymi nevalingais judesiais, sukelian iais netaisykling k no pad t. B dinga distonija, pasižyminti tuo, kad raumen tonusas yra kintantis ir did ja atliekant aktyvius judesius. Atetoz nekontroliuojami, l ti, rangymosi tipo gal ni ir k no judesiai. Chor ja pasižymi kaklo ir pe i nekoordinuotais staigiais tr k iojimais. Dažnai stebima chorioatetoz, kai b na abiej ši nevaling judesi kombinacija. Distonijos metu staiga susitraukia raumenys. B dinga kaklo ir liemens raumen hipotonija (Yokochi et al., 1993). Ataksinis cerebrinis paralyžius tai pusiausvyros, koordinacijos ir judesi kontrol s sutrikimas. Stebima raumen hipotonija. Vaikai sunkiai išlaiko taisykling k no pad t, j judesiai nerang s, ypa sunkiai išlaiko pusiausvyr stovint (Miller et al., 1989). Mišrus cerebrinis paralyžius kai stebimi keli tip paralyžiaus požymiai. Dažniausiai pasitaiko spazmiškumo ir diskinezijos derinys Vaik, sergan i cerebriniu paralyžiumi, gydymas ir reabilitacija Vaik, sergan i CP, gydymas ir reabilitacija turi b ti pagr sti detaliu klinikiniu ir funkciniu vaiko vertinimu. Tam tikslui reikia multidisciplinin s specialist komandos, sudarytos iš patyrusi vaik neurologo, pediatro, vaik ortopedo, kineziterapeuto, logopedo, psichologo specialiojo pedagogo, ergoterapeuto, muzikos ir dail s pedagog, socialinio darbuotojo, slaugytojos ir kit specialist (Prasauskien, 2003). Atsižvelgiant pakenkimo tip, sunkumo laipsn, amži, lydin ius sutrikimus, sudaromas gydymo planas. Tradiciniai CP gydymo metodai yra medikamentinis spazmiškumo mažinimas, kineziterapija, ortoz s, ortopedin chirurgija. Naujausi gydymo metodai: selektyvin dorzalin rizotomija, baklofeno pompos ir botulino toksino injekcijos ženkliai pakeit poži r CP gydym (Miller et al, 1998). Botulino toksinas yra raumenis atpalaiduojantis vaistas, kuris raumenyse blokuoja acetilcholino patekim sinaps. Taip nutraukiamas nerv raumens impuls perdavimas ir sumažinamas raumens tempimas. Tod l sumaž ja kontrakt r susiformavimo rizika, atitolinama ortopedin operacija, atsiranda galimyb suformuoti g d taisyklingai atlikti judes ar palengvinti 14

14 slaug. Poveikis juntamas jau po keli valand ar po savait s ir trunka 3 4 m nesius. Pakartotin s injekcijos atliekamos po 4-6 m nesi. Pagal indikacijas šis vaistas leidžiamas šlaun pritraukian ius, šlaun, blauzd, p d lenkian ius raumenis, taip pat dilb ir plaštak lenkian ius raumenis. Vaistas veikia vietiškai (Moor et al., 2003). Spazmiškumui mažinti botulino toksinas pasaulyje s kmingai naudojamas jau daugiau kaip 20 met. Publikuota daug mokslini straipsni, kuriuose vertinamas botulino toksino veikimas vaikams, sergantiems CP. Morton ir kolegos (2004) apžvelgia tyrim duomenis. Jie pažymi, kad daugelyje eksperiment buvo patikimai rodytas teigiamas botulino toksino poveikis mažinant blauzdos raumen spazmiškum ir gerinant eisen. Injekcijos atitinkamus šlaun raumenis mažina skausmus klub s nariuose. Cituojama daug studij, kuriose rodomas ir kit specifini botulino toksino injekcij efektyvumas vaikams su spazmine hemiplegija, diplegija ir kvadriplegija. Botulino toksinas mažiau efektyvus rank judesi korekcijai, nes silpnina griebimo, su mimo funkcij (Morton et al., 2004) Bendrosios motorikos funkcij vertinimo metod klasifikacija ir charakteristikos Sergant CP, bendrosios motorikos funkcij vertinimas turi b ti kompleksinis. Sergantieji CP pasiekia labai skirting mobilumo lyg, judesi raida beveik visada v luoja ar yra sutrikusi jos seka (deviacija). Judesi vystymasis stabilizuojasi trumpesniais ar ilgesniais laiko tarpais, judesiai gali tapti netipiški, o nepalankiausiu atveju regresuoti. Daugelyje bendrosios motorikos funkcij vertinimo metod buvo stengiamasi atspind ti jud jimo funkcij sud tingum, esant CP. Dažniausiai jie atspindi skirtingus raidos ar judesio sutrikim aspektus, tod l ne visada suteikia norim informacij (Ketelaar et al.,1998). Oland mokslinink studija atskleid, kad nors ir vertinimo metodai buvo naudojami skirtingiems tikslams, pradedant nuo vertinimas d l gydymo indikacij, terapinio metodo pasirinkimas iki terapijos pakeitimas, specifinio metodo pasirinkimas buvo pagr stas daugiau praktiniais, o ne teoriniais pagrindais. Ši studija apie vertinimo metodus vaikams su CP daro išvad, kad dauguma apžvelgiam metod neatitinka svarbi kriterij, toki kaip standartizavimas, patikimumas ar validumas (Smits-Engelsman et al.,1995). Vertinimo metodo pasirinkimas turi b ti pagr stas galutiniu tikslu. Metodologinis tikslingumas vertinimo koncepcijos esm (Russell et al., 2002). Guyatt (1992) suk r sveikatos b kl s vertinimo priemoni metodologin strukt r, kurioje metodai klasifikuojami pagal j tikslus. Diferencinis vertinimas suskirsto individus pagal tai, ar jie turi arba neturi tam tikr charakteristik ar funkcij. Pavyzdžiui Peabody motorin s raidos skal (Folio et al., 1983) yra naudojama skirstant vaikus kategorijas, lyginant j duomenis su amžiaus ekvivalento duomen standartin mis skal mis, taip vertinant j motorin raid. 15

15 Prognostiniai vertinimo metodai klasifikuoja vaikus kategorijas, remiantis tik tinu, laukiamu ateityje sveikatos statusu. Pavyzdžiui Blecko skal (Bleck, 1975) remiantis 2 met vaiko pad ties ir tonini refleks aktyvumo vertinimu, numato tik tin vaiko b kl 7 met amžiuje. vertinantis tyrimas naudojamas, kai reikia vertinti funkcijos poky i dyd po tam tikro laiko ar po gydymo. Pavyzdžiui Wright ir Nickolson (1973) vertina kelias susijusias motorines funkcijas prieš ir po kineziterapijos. Vertinimo metodai buvo kuriami ir pritaikomi, kad atitikt vien iš trij min t tiksl. Vertinimas negali b ti automatiškai naudojamas tikslams, kuriems pasiekti jis nebuvo pritaikytas. Pavyzdžiui diferencinis vertinimas, paremtas vaik skirstymu kategorijas, negal s tiksliai nustatyti nedidelius ir subtilius judesio funkcijos pasikeitimus vaikams su CP. O Blecko (1975) prognostin skal negali diferencijuoti tiriam j, nes jos tikslas prognozuoti ateit, remiantis septyni poz ir refleks buvimu ar nebuvimu. Ši skal turi puikias prognostines galimybes, ta iau septyni parametr, savaime aišku, nepakanka diferencijuoti vaikus su CP kategorijas, nes motorinio elgesio variabilumas ir subtilumai šioje grup je reikalauja vertinti daugiau požymi, negu j galime nustatyti šiuo metodu. Funkcijos poky i vertinimui Blecko (1975) skal taip pat yra neinformatyvi, nes turi ribot skai i parametr, kurie potencialiai gali kisti laiko atžvilgiu ar po gydymo ir tod l galimyb atspind ti motorini funkcij poky ius yra nedidel Tam, kad vertinti gydymo tak vaik su CP motorini funkcij raidai, reikalingas testas su specifin mis strukt rin mis charakteristikomis (Russell et al., 2002): Parametrai turi b ti parenkami tiek pagal klinikin informatyvum, tiek pagal sugeb jim atspind ti poky ius. Tai reiškia, kad požymis, kuris b dingas CP, ta iau laikui b gant nekinta, neatspind s ir gydymo efektyvumo, tod l jo naudojimas vertinamajame metode n ra tikslingas. Vertinimas turi b ti prieinamas naudojimui: j turi b ti manoma vykdyti per apibr žt laiko tarp, gauti rezultat, turi b ti aiškiai apibr žtos standartizuotos instrukcijos ir tiksli skal. Testas turi b ti patikimas, tai yra turi duoti nuosekl rezultat, kai naudojamas pakartotinai to paties ar kito vertintojo bei laikui b gant. Testas turi b ti validus, tai yra atspind ti realius poky ius ir b ti stabilus, kai poky i n ra. vertinan iojo testo pagrindin savyb sugeb jimas jautriai reaguoti poky ius. Taigi vertinantis testas turi tur ti tinkamus parametrus, turi b ti pritaikomas populiacijai, kur jis bus naudojamas, vykdomas, patikimas, validus. Svarbiausias aspektas vertinan io testo validumui akivaizdus sugeb jimas atspind ti kliniškai svarbius poky ius b gant laikui. Paprastai klinikiniai vertinimo metodai nurodo normas ar kriterijus. Normatyviniai testai sudaromi naudojant duomenis, gautus tiriant populiacij, kurioje testas bus naudojamas. Individo charakteristikos yra lyginamos su tos grup s norma. manoma 16

16 sukurti normas nustatan ius testus specifin ms populiacijoms, kaip pavyzdžiui vaik, turin i Dauno sindrom, raidos lentel (Cronk et al., 1988). Vertinimas, skirtas diferencijuoti, visada nurodo normas. Tokiems priklauso Peabody raidos motorin skal (Folio et al.,1983), K diki motorin skal (TIMP), (Campbell et al., 1993), Alberta k diki motorin skal (AIMS), (Piper et al., 1992) bei patikslinta Bayley k diki raidos skal (BSID II), (Bayley, 1993). Kriterijus nustatantys testai sudaromi parenkant parametrus, tiesiogiai susijusius su dominan ia sritimi, o tada apibr žiant kriterijus, kuriais remdamasis, vertintojas gali vertinti ar yra šios charakteristikos ar funkcijos (o gal b t j buvimo laipsn, kai aiškiai apibr žtas kriterijaus laipsniškumas). Atskaitos taškas yra charakteristikos ar funkcijos buvimas arba nebuvimas. Kriterijus nustatantys testai, kurie vertina judesi funkcij, yra: Vaik funkcinio savarankiškumo vertinimas (WeeFIM) (WeeFim, 2000), Vaik su negalia vertinimo aprašas (PEDI) (Haley et al., 1992) ir Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal (BMFV) (Russell et al., 1989). vertinantys metodai gali naudoti rangines ir intervalines skai iavimo skales. D. Streiner ir G. Norman (1989) apib dino ši sistem skirtumus. Rangin skal nurodo gauto rezultato viet pasirinktos charakteristikos skal je nuo geriausio iki blogiausio galimo rezultato. Ta iau negalime daryti prielaidos, kad releatyv s atstumai tarp gretim lygi šiose skal se yra vienodi, tod l kiekybiškai skirtumo tarp dviej kintam j nustatyti negalime. Bendrosios motorikos funkcin klasifikacijos sistema (BMFKS) (Palisano et al., 1997) ir Vaik funkcinio savarankiškumo vertinimas (WeeFIM) (WeeFim, 2000) yra toki skali pavyzdžiai. Intervalin je skal je visi atstumai tarp gretim lygi yra vienodi, tod l galima kiekybiškai vertinti skirtum tarp dviej kintamojo reikšmi. Pavyzdžiui, vaik gio matuokl naudoja metrin sistem. 1 centimetro intervalas išlieka vienodas per vis matuokl s ilg ir suprantamas visuotinai. Šiose skal se galima pritaikyti matematin statistik. manoma ranginius rezultatus perskai iuoti intervalinius. Tam tikslui naudojama statistin Rasch analiz, kuri, naudodamasi empyriniais duomenimis, išd sto parametrus vienodais intervalais pagal sud tingumo visum, bei subjektus pagal j geb jimus. Tyrimo metod svarbiausios charakteristikos: Validumas (lietuviškai reiškiantis tinkamum ), kaip metodologin charakteristika argumentuoja, kad tikrai matuojama b tent tai, kas yra vardyta, tai yra parodo metodo atitikim keliamiems tikslams. Validumas išreiškiamas klausimu: kas matuojama? Reliabilumas (patikimumas), kaip metodologin charakteristika, argumentuoja matavimo tikslumo laipsn. Jis atsako klausim, kaip tiksliai duota skal matuoja vien ar kit savyb. Objektyvumas, kaip metodologin charakteristika, argumentuoja tai, kad tyrin tojo asmenyb nedaro takos matavimo proced rai bei rezultatams, kitaip tariant, neiškreipia j. 17

17 Reprezentatyvumas, kaip metodologin charakteristika, tikimybiškai argumentuoja imties duomen ekstrapoliacijos generalin aib pagr stum. Jis atsako klausim, ar galima ir kaip tiksliai galima dalies objekt matavimo rezultatus taikyti visai duot objekt klasei Dažniausiai naudojami bendrosios motorikos funkcij vertinimo metodai vaikams, sergantiems cerebriniu paralyžiumi Literat roje minima daug vaik funkcinio vertinimo metod. 1991m. Haley su bendraautoriais išspausdino išsami apžvalg princip ir metod, kurie naudojami vertinant vaik funkcines galimybes. Ten pažymima, kad yra daug efektyvi ir metodologiškai pagr st vertinimo metod, naudojam vaik reabilitacijoje (Haley et al., 1991). M. Ketelaar ir kolegos (1998) savo studijoje apžvelgia vertinimo metodus, sukurtus ir pritaikytus vaikams su CP, kurie buvo aprašyti ir naudoti mokslin je literat roje (1 lentel ). traukti tik tie metodai, kurie akcentuoja negali (visišk ar dalin ). 1 lentel. Vaik, sergan i cerebriniu paralyžiumi, vertinimo metod charakteristikos (pagal M.Ketelaar, A.Vermeer, P.JM.Helder, 1998) Metodas Kontingentas Diagnoz Amžius Tikslas Pob dis Tipas K dikiai su Alberta k diki mo- judesio 0-18 m n Diferencinis/ Kiekybinis/ Steb jimas torin skal (AIMS) problemomis vertinantis kokybinis Barthelio indeksas Chroniškai ne galus Neapibr žtas Diferencinis/ Kiekybinis S rašas pacientas vertinantis Bayley k diki rai- "Rizikos grup s" 2-30 m n Diferencinis Kiekybinis Testas dos skal (BSID) vaikai Browder s rašas Vaikai su judesio Nežinomas Diferencinis Kiekybinis S rašas problemomis Bruininks- Vaikai su judesio 4,5-14,5 m n Diferencinis Kiekybinis/ Testas Oseretsky testas problemomis, kokybinis v luojan ia raida Funkcin judesi Cerebrinis 4-16 met Diferencinis Kiekybinis Testas vertinimo skal paralyžius (FMAS) Bendrosios motori- Cerebrinis Neribotas vertinantis Kiekybinis Testas kos funkcij verti- paralyžius amžius nimo skal (BMFV) Bendrosios motori- Cerebrinis Neribotas vertinantis Kokybinis Testas kos funkcij paralyžius amžius 18

18 Metodas atlikimo skal (GMPM) Kontingentas Diagnoz Amžius Tikslas Pob dis Tipas Kenny Pacientai, Neribotas vertinantis Kiekybinis S rašas apsitarnavimo dalyvaujantys vertinimas rebilitacijoje amžius Miller Vaikai su 3-6 metai Diferencinis Kiekybinis/ Testas priešmokyklinio v luojan ia kokybinis amžiaus vaik raida vertinimas (MAP) Judesi amžiaus Cerebrinis 4m n-6metai vertinantis Kiekybinis Testas testas (MAT) paralyžius Pacientai su Judesi vystymosi sunkia Nežinomas vertinantis Kiekybinis Steb jimas s rašas (MDC) vystymosi negalia Judesi vertinimo "Rizikos grup s" 4-12 met Diferencinis/ Kiekybinis/ Testas + test rinkinys vaikai ir vaikai su vertinantis kokybinis s rašas vaikams judesio (Movement ABC) problemomis Peabody raidos V luojanti judesio 0-7 metai Diferencinis/ Kiekybinis/ Testas motorin skal raida vertinantis kokybinis (PDMS) Vaik su negalia Vaikai, sergantys 0,5-7,5met Diferencinis/ Kiekybinis S rašas vertinimo aprašas l tin mis ligomis vertinantis (PEDI) vaikai su negalia Judesi pakenkimo "Rizikos grup s" 5-12 met Diferencinis Kiekybinis Testas testas (TOMI-H) vaikai ir vaikai su judesio problemomis Vaik funkcinio Vaikai su negalia 0,5-12 met Diferencinis/ Kiekybinis S rašas savarankiškumo vertinantis vertinimas (WeeFIM) Skirtumas tarp kiekybinio ir kokybinio tyrimo gali b ti apib dinti kaip funkcij apimtis (kiekyb ) ir j atlikimo b das (kokyb ). Bendrosios motorikos funkcijos apimtis sugeb jimas atlikti tam tikr judesi kiek, o atlikimo b das atspindi veiklos kokyb, pavyzdžiui koordinacij jimo metu (Boyce et al., 1991). Trumpa dažniausiai naudojam vertinimo metod charakteristika : Alberta k diki motorin skal (The Alberta Infant Motor Scale - AIMS), (Piper et al., 1994) yra steb jimu paremta vertinimo skal, sukurta vertinti bendrosios motorikos funkcijos raid nuo gimimo iki savarankiško jimo.58 parametrai buvo sugrupuoti keturias pozicijas : gul jimas 19

19 ant nugaros (supinacija ), gul jimas ant pilvo (pronacija), s d jimas ir stov jimas. Paremta spontaninio elgesio steb jimu. Kiekviena užduotis gali b ti vertinama trimis aspektais : svorio išlaikymas, pad tis ir judesiai prieš gravitacij. Pagrindinis tikslas ankstyvas judesio problem atskleidimas. Metodas turi aiškias vykdymo instrukcijas. Patikimumas ir validumas naudojant diferenciniams tikslams yra rodytas (Piper et al., 1992), o validumas vertinantiems tikslams ne. Barthelio indeksas (Mahoney et al., 1965) yra dažnai naudojamas (ypa su suaugusiaisiais) ir lengvai administruojamas. Jis apima 10 užduo i, individas vertinamas pagal savarankiškumo laipsn juos atliekant. Vertinamas valgymas, tualeto g džiai, lipimas laiptas. Vis užduo i rezultatai sumuojami ir gaunamas indeksas nuo 0 iki 100. rodytas šio testo patikimumas ir validumas diferenciniams tikslams (Gresham et al., 1984), bet vertinantiems tikslams validumas n ra pagr stas. Bayley k diki raidos skal (The Bayley Scales of Infant Development BSID), (Bayley et al., 1969) buvo sukurta vertinti k diki ir vaik iki 30 m nesi raid ir susideda iš suvokimo ir judesi vertinimo skali. Judesi vertinimo skal susideda iš ropojimo, s d jimo, jimo.vertintojas turi stengtis išgauti norim elges naudodamas standartizuotus stimulus, Vertinami tik vaiko amžiui b dingi judesiai. Testavimo ir rezultat skai iavimo metodika yra tiksliai išd styta. Šios \ skal s, kaip diferencin s, patikimumas ir validumas yra pagr stas (Rosenbaum et al., 1990), o. Jau yra ir nauja šios skal s versija (Nellis et al., 1994). Browder s rašas (Browder, 1987) buvo sukurtas vertinti vaikus su negalia. Yra s rašas devyni kategorij (pvz. persik limas, dur atidarymas, manipuliavimas daiktais). Vertinama nuo 5 (n ra problem ) iki 1 (reikalinga pilna slauga). Šio testo patikimumas ir validumas n ra rodytas. Bruininks-Oseretsky testas (Bruininks, 1978) yra standartizuotas testas, susidedantis iš 46 parametr, suskirstyt aštuonias grupes : b gimo greitis, vikrumas, pusiausvyra, koordinacija, j ga, reakcijos laikas ir kt. Dauguma užduo i yra per sunkios vaikams su CP. Ta iau jis pla iai naudojamas kaip diferencinis metodas, o jo patikimumas ir validumas yra rodyti (Boyce et al., 1991). Funkcin judesi vertinimo skal (The Functional Motor Assessment Scale FMAS), (Vermeer, 1989) pritaikyta vaik su CP kasdieninio gyvenimo vertinimui klinikin je reabilitacijoje. Susideda iš 13 užduo i (toki kaip jimas, važiavimas dvira iu, lipimas laiptais, valgymas, rengimasis ir kt.), kurie vertinami 5 bal skale. Patikrintas šios skal s patikimumas ir validumas diferenciniams tikslams (Vermeer et al., 1995). Judesi amžiaus testas (The Motor Age Test MAT), (Johnson et al., 1951) skirtas vaikams su CP, kuri išsivystymo amžius yra tarp 4 m nesi ir 6 met. Susideda iš dviej atskir test viršutin ms ir apatin ms gal n ms bei liemeniui. N ra studij, rodan i šio testo patikimum ir validum. 20

20 Judesi vertinimo test rinkinys vaikams (The Movement Assessment Battery for Children Movement ABC), (Henderson et al., 1992). Tai normatyvinis ir kartu kokybinis testas, standartizuotas vaikams nuo 4 iki 12 met. Tikslas identifikuoti judesi problemas. Susideda iš s rašo ir testo. Anketa pildoma remiantis vaiko steb jimu kasdienin je veikloje, o testas vertina sugeb jim atlikti judesius. Yra detali testavimo metodika, testas patikimas ir validus kaip diferencinis. Judesi pakenkimo testas (The Test of Motor Impairment- Henderson Revision TOMI-H), (Scott et al., 1984) skirtas nustatyti judesi pakenkimus vertinant rank judesius, pusiausvyr, laikym si ant kamuolio. Tai diferencinis, patikimas, validus testas. Judesi vystymosi s rašas (The Motor Development Checklist MDC), (Doudlah, 1976) skirtas vertinti spontaninius judesius vaikams su sunkia negalia. Naudojama 4 bal skal. Vertinama galvos k limas, s d jimas, ropojimas, jimas, lipimas. B tinas vaizdinis ir žodinis raginimas. Patikimi rezultatai gaunami, kai testuoja patyr specialistai (Gevelinger et al.,1988). Testo validumas nežinomas. Kenny apsitarnavimo vertinimas (The Kenny Self-Care Evaluation), (Schoening, 1965) yra standartizuotas s rašas, sudarytas tikslu vertinti reabilitacijos proces. Vertinama 4 bal skale (0 visiškai priklausomas, 4 nepriklausomas). Yra šešios grup s (aktyvumas gulint, persik limas, rengimasis, asmenin higiena, maitinimasis), susidedan ios iš skirtingo skai iaus vertinam parametr. Šio metodo patikimumas n ra pagr stas. Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal (The Gross Motor Function Measure GMFM), (Russell et al., 1989) yra standartizuotas vaik su CP vertinimo metodas, sukurtas vertinti vaiko bendrosios motorikos funkcij b gant laikui. Tai vertinantis testas, kurio patikimumas ir validumas rodytas. Amžiaus limito n ra, ta iau visas užduotis pilnai atlikti gali 5 met sveikas vaikas. Tod l BMFV skal s taikymo tikslingumas vyresniems vaikams priklauso nuo j negalios laipsnio.ne kart studijose rodytas šio testo sugeb jimas atspind ti judesi funkcijos poky ius vaikams su CP (Russell et al., 1989). Bendrosios motorikos funkcijos atlikimo skal (The Gross Motor Performance Measure- GMPM), (Boyce et al., 1991) buvo sukurta, kad vertinti vaik su CP judesi kokyb ir naudoti kartu su GMFM, kuri vertina kiekybiškai. BMFV parodo kiek daug vaikas gali padaryti, o GMPM kaip gerai atliekama užduotis. Iš BMFV buvo pasirinkta dvidešimt užduo i. Kiekviena iš j vertinama penkiais aspektais: tiesinimo reakcijos, koordinacija, nesusij judesiai, stabilumas, svorio perk limas. Naudojama penki bal skal kiekvienam užduoties požymiui vertinti. Metodo patikimumo rodikliai aukšti, kai j administruoja gerai paruošti, patyr specialistai. (Boyce et al., 1995). 21

21 Miller priešmokyklinio amžiaus vaik vertinimas (The Miller Assessment of Preschoolers MAP), (Miller, 1982). Tai atrankos testas, sukurtas diferencijuoti vaikus tarp 3 ir 6 met, kuri judesi, pažinimo raida v luoja. Metodo tikslas identifikuoti vaikus, kurie ateityje gali tur ti problem mokantis. Test sudaro 27 parametrai, vertinantys jautrum prisilietimams, pad iai, oralinius, smulkiosios ir bendrosios motorikos geb jimus, verbalin ir neverbalin pažinim bei sugeb jim atlikti veikl, reikalaujan i suvokimo, pažinimo ir judesio integracijos (pvz. rašymas). Metodo patikimumo ir validumo rodikliai patenkinami (Boyce et al., 1991). Peabody raidos motorin skal (The Peabody Developmental Motor Scale PDMS), (Folio et al., 1983) buvo sukurta identifikuoti vaikus, kuri judesi raida v luoja, bei vertinti juos b gant laikui ar po intervencijos. Metodas standartizuotas vaikams nuo gimimo iki 83 m nesi ir vertina smulki j ir bendr j motorik atskiromis skal mis 3 bal sistema (0,1,2) Testo patikimumas nustatant v luojan i judesi raid buvo pagr stas (Stokes et al., 1990), ta iau sugeb jimas atspind ti b kl s poky ius n ra pakankamas (Palisano et al., 1995). Vaik funkcinio savarankiškumo vertinimas (The Functional Independence Measure for Children WeeFIM) remiasi suaugusi j funkcinio savarankiškumo vertinimo metodu. Jo tikslas tiek diferencijuoti, tiek vertinti. Susideda iš 18 užduo i, apiman i sav s apsitarnavim, sfinkterio kontrol, persik lim, komunikacin ir socialin pažinim. Nepriklausomumo vertinimui naudojama septyni bal skal. B tina informacija iš t v, mokytoj ar glob j. Metodo sugeb jimas diferencijuoti patikimas (Ottenbacher et al., 1996). Vaik su negalia vertinimo aprašas (The Pediatric Evaluation of Disability Inventory PEDI), (Haley et al., 1992) yra standartizuotas vertinimo metodas, sergantiems chroniškomis ligomis ar su negalia vaikams nuo 6 m nesi iki 7,5 met. Naudojamos trys skal s : funkcinio lygio vertinimas, vertinimas veiklos, kuriai atlikti b tina glob j pagalba ir veikla, naudojantis specialiai pritaikyta ranga. Kiekviena skal suskirstyta tris skyrius: sav s apsitarnavimas, mobilumas ir socialin s funkcijos. Vertina gerai paž stantis vaik specialistas arba apklausiami vaiko glob jai.ne vienoje studijoje pagr stas šio metodo patikimumas ir validumas ne tik diferencijuojant, bet ir atspindint poky ius po 6 m nesi (Nichols et al., 1996). Kai ieškome metodo, kuris leist nustatyti, ar vaikas turi ar neturi specifini jud jimo sutrikim, o gal priklauso rizikos grupei, darome išvad, kad daug metod galime panaudoti šiems diferencijavimo tikslams. Metodo pasirinkimas bus pagr stas jo charakteristikomis, ypatingai jo tikslingumu atsižvelgiant diagnoz, amži, patikimumo ir validumo savybes. Ta iau reabilitacijoje šalia diferencini metod b tinas vertinimas. Vaikams, kuriems jau diagnozuotas CP, tyrimas, kuris gali vertinti vaiko funkcini sugeb jim pokyt laikui b gant ar po intervencijos, yra svarbesnis už tyrim, kurio tikslas nustatyti turi vaikas, ar ne judesi sutrikim. Iš 17 aukš iau 22

22 aprašyt metod tik 2 patenkino patikimumo ir validumo kriterijus sugebant atspind ti poky ius laiko atžvilgiu. Tai BMFV ir PEDI (Ketelaar et al., 1998). BMFV metodo pranašumas yra tame, kad jis buvo sukurtas ir pritaikytas specialiai vaikams su CP. Tai reiškia, kad testas susideda iš parametr, kurie tiesiogiai susij su specifiniais judesi sutrikimo aspektais, prastais CP. PEDI pranašumas yra tai, kad jis susideda iš parametr, tiesiogiai susijusi su kasdienin mis funkcijomis, tokiomis, kaip apsirengimas, valgymas ir g rimas, maudymasis, tualetas, lipimas ir išlipimas iš lovos, dur uždarymas, jud jimas lauke ir kt. Be to PEDI svarb d mes skiria aplinkos faktoriams: glob j pagalbai, kompensacinei technikai ir gyvenimo s lyg pritaikymui. M.Ketlelaar ir jo kolegos (1998) savo studijoje daro išvad, kad tiek BMFV, tiek PEDI yra labai naudingi ir vertingi metodai, vertinant funkcinius geb jimus vaikams su CP. Abu metodai paremti skirtingais informacijos šaltiniais. BMFV yra testas, vykdomas terapeuto, skai iuojant bendrosios motorikos funkcijos parametr kiek, kur vaikas gali atlikti. PEDI yra anketa, kuri turi užpildyti vaik gerai paž stantis žmogus. Ji akcentuoja skirtingus funkcinius geb jimus, susijusius su sav s apsitarnavimu, mobilumu patalpoje ir lauke bei socialiniu funkcionavimu. Kadangi abu metodai akcentuoja skirtingus veiklos aspektus bei remiasi skirtingais informacijos šaltiniais, BMFV ir PEDI yra papildantys vienas kit vertinimo metodai, kai reikia gauti piln vaizd, kaip kei iasi vaikas laikui b gant ar po tam tikro gydymo (Ketelaar et al., 1998) Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal s pirmos ir antros versijos skirtumai, privalumai ir tr kumai. Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal (BMFV) Kanados mokslinink D.J.Russell, R.Palisano, S.Walter, P.L.Rosenbaum, M.Lane 1989 metais paskelbtas vaik su CP vertinimo metodas, sukurtas tikslu vertinti bendrosios motorikos funkcijos poky ius laikui b gant ar po terapijos. Mokslini tyrim srityje, kur vertinama vaik su CP bendrosios motorikos funkcija, tai dažniausiai naudojamas vertinimo metodas, kurio patikimumas ir validumas negin ijamai rodyti ne vienoje studijoje (Russell et al., 2000). Jau yra dvi BMFV versijos: originali 88 parametr skal (BMFV-88) ir naujausia 66 parametr skal (BMFV -66). BMFV -88 skal s užduotys apima plat spektr judesi, kurie suskirstyti penkias grupes: A. Gul jimas ir vertimasis (17 užduo i ). Tai vaiko sugeb jimas atlikti vairias užduotis ant pilvo (pronacija) ir nugaros (supinacija), bei verstis nuo pilvo ant nugaros ir atvirkš iai. B. S d jimas (20 užduo i ). Vertinamas vaiko sugeb jimas išlaikyti vairias s d jimo pozas, atsis sti iš skirting pad i, pereiti iš s dimos pad ties kitas pad tis, bei atlikti užduotis, išlaikant stabil s d jim. C. Ropojimas ir kl p jimas (14 užduo i ). Tai vaiko sugeb jimas pereiti pad tis ant keturi ir aukšt kl p jim, šliaužti, ropoti, eiti ant keli bei atlikti užduotis pad tyje ant keturi. 23

23 D. Stov jimas (13 užduo i ). Vertinamas vaiko sugeb jimas atsistoti iš vairi pradini pad i, stov jimas skirtingose pozicijose, specifini užduo i atlikimas išlaikant stabil stov jim. E. jimas, b gimas ir šokin jimas (24 užduotys).tai vaiko sugeb jimas atlikti specifines užduotis, susijusias su vairiais jimo b dais, šokin jimu, lipimu laiptais. Šiuo metodu testuojami vaikai nuo 5 m nesi iki 16 met. Vertinimui naudojama 4 bal sistema (0, 1, 2 ar 3). Rezultatas skai iuojamas procentais: 100% - sveiko 5 met vaiko rezultatas. Taip pat skai iuojamas kiekvienos judesi grup s bei tikslo skal s rezultatas (Russell et al., 1989). BMFV -66 apima atrinkt poaib iš 88 parametr, kas palengvina klinikin pritaikomum ir padidina interpretacines skal s galimybes Tam buvo pritaikyta matematin -statistin Rasch analiz. G.Rasch (1960) pagrind teorij, padedan i kiekybiniams testams sukurti intervalin skal. Wright ir Masters (1982) išvyst ši intervalini lygi skali teorij. Pagrindin s priežastys taikyti Rasch analiz BMFV: 1. Nustatyti hierarchin užduo i išsid stymo tvark. Rasch analiz leidžia sužinoti, kurias užduotis sunku atlikti bendrai visiems sergantiesiems CP, kurios lengvesn s bei kiek viena užduotis sunkesn už kit. Rasch analiz vertina užduo i sud tingum tyrime. 2. Pagerinti interpretacines galimybes sukuriant intervalin lygi skal. Tai leidžia tiksliau vertinti pasikeitimus tiek vieno vaiko skal je, tiek tarp vaik. 3. Pašalinti parametrus, kurie neatitinka bendrosios motorikos funkcijos požymi. Tyrimas turi b ti vienmatis, tai yra, jis turi matuoti tik vien požym, šiuo atveju bendrosios motorikos funkcijos kitim. Parametrai, kurie neatitinka šio kriterijaus, turi b ti pašalinti. Tai daro test trumpesniu ir lengviau vykdomu. 4. Galimyb apskai iuoti bendros skal s reikšm, netgi jei ne visi punktai buvo pratestuoti. Buvo pripažinta galimyb, kad ne visada manoma pratestuoti visas BMFV skal s užduotis visiems vaikams. Ribojamos BMFV skal s interpretacin s galimyb s, jei rašome 0 užduotims, kurios nebuvo testuotos. Pritaikius kompiuterin program analizei, manoma gauti tikslesn vaiko vertinim, net praleidus duomenis. Užduo i išd stymas pagal sud tingumo visum parodo užduo i hierarchin strukt r ir leidžia tyr jui lengviau parinkti tikslo užduotis, kurios realiausios vaikui pagal jo dabartin funkcin lyg. Šis b das suteikia informacij apie santykin užduoties sud tingum ir netgi santykin sud tingum tarp kiekvienos užduoties pakop jos viduje, kas ne manoma standartin je rangin je skal je. Išd s ius subjektus intervalais, tampa manoma tiksliau vertinti vaiko progres. Rangin je skal je, tokioje kaip BMFV-88, naudojan ioje procentin rezultat, pager jimas nuo 10% iki 20% n ra b tinai lygus pager jimui nuo 20% iki 30%. Iš tikr j, labai tik tina, kad pokytis nuo 20% iki 24

24 30% yra mažesnis už pager jim nuo 10% iki 20%. Taip yra tod l, kad parametrai turi tendencij sutank ti, susigrupuoti skal s viduryje ir išret ti skal s pakraš iuose. BMFV-88 skal turi 22 parametrais daugiau ir atspindi daugiau vaiko jud jimo galimybi aspekt, ypatingai ankstyvuosius motorinius sugeb jimus. Ji gali b ti pasirenkama, kai vaikas turi sunki jud jimo negali, ar kai vaikas funkcionuoja gul jimo ir vartymosi lygyje. Taip pat BMFV- 88 skal gali b ti naudojama, kai nereikia palyginimo tarp vaik, bet domina kiekvieno požymio pokytis laiko atžvilgiu (individualaus vaiko) Ar kai n ra galimyb s kompiuteriniam duomen apdorojimui. Taikydami BMFV-88 gauname kiekvienos užduoties vertinim, procentin vertinim kiekvienos užduo i grup s, taip pat bendr rezultat procentais (5 judesi grupi rezultat vidurkis) ir tikslo skal, kuri apskai iuojama iš sri i, kurios labiausiai atitinka vaiko amži, mok jim, geb jim lyg ir kuriuose yra daugiausia galimybi tobul ti. BMFV-66 skal pasirenkame moksliniams tikslams, kai intervalin s skal s ypatyb s yra pirmaeil s reikšm s. Pavyzdžiui, kai bendroje skal je reikia vertinti skirting vaik poky ius ar sekti vieno vaiko poky ius laikui b gant. Šis metodas leidžia gauti rezultat net kai ne visos užduotys buvo pratestuotos. Jei vaikas turi problem suprasti užduotis, ar kai atsisako jas vykdyti (ypa užduotis, kurios yra žemiau vaiko galimybi ribos), d l to nenukent s jo BMFV -66 skal s rezultatas, kaip tai atsitikt BMFV-88 skal s taikymo atveju. Bendrosios motorikos funkcijos vertinimo metodo BMFV-66 pritaikymui b tina kompiuterin programa Bendrosios motorikos geb jim vertintojas (Gross Motor Ability Estimator GMAE). GMAE programa tiek klinikiniams, tiek moksliniams tikslams leidžia vesti visus BMFV-88 parametrus ar naudoti tik BMFV-66 duomenis. BMFV-66 pranašumas gauti adekvat vaiko vertinimo rezultat naudojant tik dal iš 66 parametr. Skai iuojant BMFV-88, kiekviena užduotis, kuri net nebandyta veikti, vertinama 0 (o ji, pavyzdžiui, praleista, netestuota), o BMFV-66 leidžia testuotojui praleisti užduot ir programa skai iuos tik vertintus parametrus. Ta iau svarbu pažym ti, kad kuo daugiau BMFV-66 užduo i veikta, tuo tikslesnis bus vertinimas. BMFV-66 duomenys, vesti program, gali b ti naudojami tiek individualiai kiekvienam vaikui, tiek pakete, kai norime palyginti vis vaik rezultatus. BMFV-66 leidžia kalkuliuoti rezultatus iš vis duomen, saugom duomen baz je. Galima vesti tiek BMFV-88, tik BMFV-66 rezultatus ir, kai jie vesti ir išsaugoti, galime gauti BMFV-88 procentin rezultat (tik tuo atveju, kai ved me visus 88 parametrus) ir BMFV-66 rezultat, jo standartin paklaid ir 95% pasitik jimo interval. Standartin paklaida skai iuojama kiekvienam BMFV-66 rezultatui atskirai. Pasitik jimo intervalas naudojamas, kai vertiname rezultato pasikeitimus laiko atžvilgiu, tam, kad nustatyti ar rezultatai pasikeit reikšmingai, ar tai tik atsitiktinis pokytis. Jeigu skal s rezultatas pasikeit, ta iau pasitik jimo intervalai nors dalinai dengia vienas kit, pasikeitimas gali 25

25 b ti d l vertinimo kintamumo, nepastovumo ar klaidos, kas n ra vaiko funkcinio lygio poky iai (pavyzdžiui, pasikeitimai gali b ti susij su vaiko b senos, elgesio poky iais) Parametr žem lapiai yra dviej r ši : žem lapis pagal užduoties sud tingumo eil ir žem lapis pagal testavimo protokolo eiliškum. Jie vizualiai parodo užduo i išsid stym pagal j sud tingum ir vaiko sugeb jim juos atlikti. Jie labai naudingi klinikinei rezultat interpretacijai bei tolimesnio darbo planavimui. Parametr žem lapiai geriausiai perteikia užduoties sud tingum vaikams su CP, nesvarbu koks susirgimo tipas ar jo sunkumo lygis, nes eil s tvarka pagal užduoties atlikimo sud tingum buvo sudaryta ištyrus 537 vaikus su skirtingo tipo ir laipsnio CP, kurie dalyvavo longitudiniame tyrime (Palisano et al., 2000). Užduoties sud tingumas vienodas tiek žem lapyje pagal sud tingumo eil, tiek žem lapyje pagal testavimo protokolo eiliškum. Vienintelis ši žem lapi skirtumas parametr išd stymo eil s tvarka pagal vertikali aš. Žem lapyje pagal užduo i sud tingum užduotys išd stytos pagal vertikali aš nuo lengviausios (22-as) apa ioje dešiniame kampe iki sud tingiausios (83-ias) viršutiniame kairiame kampe. Tik d l didesnio vaizdumo, kad sutalpinti informacij viename lape, užduotys buvo padalintos kair ir dešin, o j pavadinimai sutrumpinti. Piln pavadinim pagal užduoties numer galima sužinoti tyrimo protokole. O galimi vertinimo variantai kiekvienai užduo iai yra išskleisti horizontaliai ties užduoties numeriu ir pavadinimu, atitinkamai sud tingumo lygiui, kur žemiausias vertinimas (0) yra kair je, o aukš iausias rezultatas (3) dešin je. Šis žem lapis parodo kiekvienos užduoties tik tin rezultat : 0, 1, 2 ar 3. Tik tinas rezultatas didel s grup s pratestuot vaik su CP rezultat vidurkis (pavyzdžiui vaik, turin i BMFV-66 skal s rezultat 23, dvidešimt antro parametro vertinimo vidurkis yra 2). Vertinimo variantai kiekvienos užduoties viduje išsiskleid ne vienodais atstumais vienas nuo kito. Tai yra, žingsnis tarp skirting vertinim (pavyzdžiui tarp 0 ir 1, 1 ir 2, 2 ir 3) yra skirtingas ir atspindi per jimo nuo vieno vertinimo prie kito sud tingumo laipsn. Pavyzdžiui, jeigu vaikas 45-oje užduotyje gauna vertinim 1 (ropoja mažiau kaip 2 p das reciprokiniu ropojimu), tai labai tik tina, kad jam bus nesunku greitai gauti vertinim 2 (ropoja tarp 2 ir5 p d ) ar 3 (ropoja 6 p das). Tod l šios užduoties vertinimo variantai yra vienas šalia kito, tai yra, per jimas nuo vieno vertinimo laiptelio prie kito n ra sud tingas. O, pavyzdžiui 57-oje užduotyje atstumai tarp galim vertinimo variant yra žymiai didesni: gavus vertinim 1 (stovi ant dešin s kojos mažiau 3 sekundži ), bus žymiai sud tingiau gauti 2 (stovi ant dešin s kojos 3-9 sekundes) ar 3 (stovi ant dešin s kojos 10 sekundži ), nes, jeigu vaikas išmoko ropoti, tai jam ne bus sud tinga veikti 2 ar 6 p das, ta iau išlaikyti pusiausvyr ant vienos kojos ilgesn laiko tarp yra kur kas sud tingiau, tam b tina tobulesn tarpraumenin koordinacija ir pusiausvyros reakcijos. Horizontali X ašis rodo BMFV-66 skal s rezultat skal je nuo 0 iki 100.Gautas rezultatas: vertikali išilgin linija. Pasitik jimo interval žymi vertikalios punktyrin s linijos. Rezultatai 26

26 kair je nuo rezultato linijos tai užduotys, kurias vaikas grei iausiai, tikriausiai vykdys, o skai iai dešin je užduotys, kuri vykdymo reikia tik tis ateityje. Ten mes galime matyti, kurie sugeb jimai ( g džiai) yra manomi. Skai iai, esantys arti linijos iš dešin s, rodo kurios užduotys tur t b ti lengvesn s vaikui artimoje ateityje, o toliau dešin nutol skai iai nurodo sunkesnes, tolimesn je ateityje planuojamas užduotis. Kair je pus je likusios ne veiktos užduotys reiškia, kad dauguma tirt vaik, surikusi tok pat rezultat, jas veik. Vadinasi, jas tiriamasis tur t veikti grei iausiai. Kitas žem lapi variantas parametr žem lapis pagal eiliškum. Jame užduotys pagal vertikali Y aš išd stytos tokia seka, kaip testavimo protokole, pradedant nuo gul jimo ir vertimosi judesi grup s užduo i viršuje dešiniame kampe ir baigiant jimo, b gimo ir šokin jimo judesi grup s užduotimis apa ioje kairiame kampe. Kiekvienos BMFV-66 užduoties sud tingumas ir jos vertinimo variant išsiskleidimas yra vienodas abiejose žem lapiuose, skiriasi tik j išd stymo tvarka pagal vertikali aš. Horizontali X ašis abiejuose žem lapi variantuose rodo t pat BMFV-66 rezultato viet skal je nuo 0 iki 100 ir rezultato pasitik jimo interval. Šis žem lapio variantas rodo, kurios grup s užduotis vaikas veikia, kurioje užduo i grup je pradeda rodyti savo judesi funkcijas, kurioje judesi grup je užduotys dar ne veikiamos. Jame lengviau pamatyti, kaip vaikui sekasi atskiroje judesi grup je, nes vienos grup s užduotys išd stytos šalia. Suvestin rodo tiriamojo informacij (vardas, pavard, lytis, gimimo data, diagnoz ) bei BMFV-66 rezultat išklotin : parametr žem lapius ir integruot lentel (testavimo data, amžius, BMFV-66 rezultatas, standartin paklaida, pasitik jimo intervalas, testuot užduo i skai ius, BMFKS lygis, testuotojo vardas ir rezultato pokytis lyginant su ankstesniu testavimu) Be to pateikiamas rezultato dinamikos grafinis vaizdas. GMAE kompiuterin programa palengvina ir duomen panaudojim moksliniams tikslams: tam skirtoje sekcijoje galime gauti vis testuot vaik duomen suvestin lentel. Naudojantis BMFV-66 skale, keturi met laikotarpyje buvo tiriami 682 vaikai su CP vidutiniškai 4 kartus kiekvienas. Remiantis longitudiniais tyrimais buvo sudarytos k no judesi funkcijos rezultato dinamikos kreiv s kiekvienam iš penki BMFKS lygi (Rosenbaum et al., 2002). Sudarytos lentel s, kuriose galima rasti vidutin BMFV-66 rezultat tam tikro amžiaus vaik, esan i atitinkamo BMFKS lygio. Taip pat nurodomas standartinis nukrypimas nuo vidurkio, mediana bei šiai amžiaus ir BMFKS lygio grupei priklausan i tirt vaik skai ius. Be to sudarytos lentel s, kuriose pateikti BMFV-66 rezultato poky iai per 6 ir 12 m nesi. Šie longitudiniai tyrimai toliau t siami ir siekiama sukurti k no judesi funkcijos raidos modelius vaikams su CP, atsižvelgiant j amži bei susirgimo lyg. Tai leis šiems vaikams tiksliau parinkti gydymo strategij. Tolimesni tyrim tikslas standartizuotas judesi kokyb s vertinimas (Russell et al., 2002). 27

27 2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS 2.1. Tiriam j kontingentas ir tyrimo organizavimas Tyrimas buvo vykdomas Respublikin s universitetin s vaik ligonin s filiale Vaiko raidos centre (VRC) Tyrime dalyvavo vaikai, sergantys cerebriniu paralyžiumi, kurie gyd si Ankstyvosios reabilitacijos skyriuje arba lank si Poliklinikos ir dienos stacionaro skyriuje. Tirti BMFV-66 metodo pritaikymo aspektai. Nor dami palyginti naujos BMFV-66 skal s versijos pritaikymo, interpretavimo galimybes su pirm ja BMFV-88 skal s versija, pateikiame vienos tiriamosios atvejo analiz s pavyzd. Tiriant BMFV -66 metodo pritaikymo galimybes nustatant kineziterapijos tikslus, dalyvavo 15 vaik, sergan i CP (11 mergai i ir 4 berniukai), kuri amžius buvo nuo 1,5 iki 6 met (amžiaus vidurkis 3,7±1,7 metai). Dviems iš j buvo diagnozuota spazmin hemiplegija, trylikai spazmin diplegija. Vaik pasiskirstymas pagal BMFKS lygius parodytas 1 paveiksle. 7% 33% 33% 1 lygio (5 vaikai) 2 lygio (4 vaikai) 3 lygio (5 vaikai) 4 lygio (1 vaikas) 27% 1 pav. Tiriam j pasiskirstymas pagal Bendrosios motorikos funkcin s klasifikacijos sistemos lygius, vertinant kineziterapijos tiksl nustatymo efektyvum Kiekvienas tiriamasis VRC lank si skirtingu laiku. Jiems buvo vertinamos bendrosios motorikos funkcijos BMFV-66 metodu. Pagal gautus parametr žem lapius visiems buvo iškeliami kineziterapijos tikslai 6 m nesiams. Kiekvienam vaikui buvo išrenkama po 3 užduotis, kuri vertinimo rezultatas yra ar iausiai pasiekto BMFV-66 rezultato linijos parametr žem lapiuose. Tai užduotys, kurios pagal atlikimo sud tingumo sek vaikams su CP tur t b ti realiausiai veikiamos artimiausioje ateityje, atsižvelgiant dabartin funkcin lyg. Kiekvienam tiriamajam buvo sudaromas kineziterapijos priemoni taikymo planas, kuris tur t pad ti kryptingai siekti iškelt 28

28 tiksl. Po 6 m nesi vis tiriam j bendrosios motorikos funkcijos buvo pakartotinai vertinamos BMFV-66 metodu ir stebima, kiek iškelt tiksl pavyko gyvendinti. Kaip buvo min ta literat ros apžvalgoje, svarbiausias vertinan io metodo (koks ir yra BMFV-66) tikslas yra vertinti funkcij poky i dyd po tam tikro laiko ar po gydymo. Nor dami parodyti naujos BMFV -66 skal s versijos, kaip intervalin s skal s, panaudojimo galimybes vertinant bendrosios motorikos raid po gydymo, pasirinkome gydymo botulino toksinu metod. Kontrolin s grup s nebuvo, nes m s tyrimo tikslas buvo ne vertinti konkretaus gydymo efekt, o parodyti metodo sugeb jim atspind ti bendrosios motorikos funkcij pokyt. Tyrime, kur vertinome bendrosios motorikos funkcij poky ius po gydymo botulino toksinu dalyvavo 23 vaikai (9 mergait s ir 14 berniuk ) nuo 2 iki 12 met (amžiaus vidurkis 4,7±2,1). Vaik pasiskirstym grupes pagal amži matome 2 paveiksle. 4% 26% 35% 2-3 met (6 vaikai) 4-5 met (8 vaikai) 6-7 met (8 vaikai) 12 met (1 vaikas) 35% 2 pav. Tiriam j, gydyt botulio toksinu, pasiskirstymas grupes pagal amži Spazmin diplegija buvo diagnozuota 17 vaik, spazmin hemiplegija 3, spazmin kvadriplegija 3 vaikams. Tyrime dalyvavusi vaik lygiai pagal BMFKS buvo nuo 1 iki 5. J pasiskirstym matome 3 paveiksle. Pirm kart bendrosios motorikos funkcijos buvo vertinamos prieš botulino toksino injekcij. Gydymo botulino toksinu rezultatai dažniausiai vertinami 3 m nesi laikotarpyje po injekcijos, kol dar yra tiesioginis, lokalus preparato poveikis (sumaž j s raumen tonusas, d l to padid jusi judesi amplitud, pager jusi gal ni funkcija). Kaip buvo min ta literat ros apžvalgoje, 29

29 9% 17% 17% 40% 1 lygio (9 vaikai) 2 lygio (4 vaikai) 3 lygio (4 vaikai) 4 lygio (4 vaikai) 5 lygio (2 vaikai) 17% 3 pav. Tiriam j, gydyt botulio toksinu, pasiskirstymas pagal Bendrosios motorikos funkcin s klasifikacijos sistemos lygius teigiamas gydymo efektas šiame laiko tarpsnyje aptariamas daugelyje mokslini studij. Mes bendrosios motorikos funkcij pokyt vertinome pra jus 6 m nesiams po botulino toksino injekcijos, tai yra, pra jus farmakologiniam jo poveikiui Tyrimo metodai Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal s BMFV-88 ir BMFV-66 Testuotojo klasifikacija. Prieš vertinant vaikus testuotojas turi b ti susipažin s su metodiniais reikalavimais, vertinimo vadovu, kad b t garantuotas tyrimo tikslumas ir objektyvumas. Testavimo g dži gerinimui yra išleisti CD-ROM diskai, kuriuose yra nufilmuotos visos užduotys ir j vertinimo variant pavyzdžiai (Lane and Russell, 2002). Laikas. gud s testuotojas vieno vaiko vertinim gali atlikti per minutes. Kai kuriems vaikams viso testo vykdymas per vien tyrim yra per daug varginantis ir ne manomas. Šiems vaikams reikia t sti testavim kit dien, ta iau, kad išvengti vaiko funkcinio lygio pasikeitim, kurie atsispind t rezultate, tyrimas negali trukti ilgiau nei savait. BMFV-66 skai iavimo kompiuterin programa leidžia praleisti kai kuriuos parametrus ir tai neturi takos rezultatui. ranga. Ji turi b ti sukomplektuota iš anksto ir atitikti reikiamus išmatavimus. Visos A, B, C grupi užduotys atliekamos ant iužinio, o D ir E grupi užduotys ant grind, išskyrus 52, 60, 61 ir 62-, kurios taip pat atliekamos ant iužinio. Reikalinga ranga: Grindys, lygaus, kieto paviršiaus; Dvi tiesios linijos 20 cm atstumu ir 6 m ilgio; 30

30 Tiesi linija 2 cm plo io ir 6 m ilgio; Ratas 60 cm diametro, pažym tas ant grind ; Didelis standus iužinys (ne mažesnis nei 1,2x2,4m), maksimalus storis 2,5 cm; Mažas domus žaisliukas, mažesnis nei 10 cm aukš io, kad b t galima liesti viena ar dviem rankomis; Mažas suolas, ne ilgesnis nei 1 m (s dint vaiko p dos turi remtis grindis); Didelis suolas (ar stalas) pritaikytas atsistojimo ir jimo sikibus užduotims (taip pat tinka skersinis su dviem paraleliais tur klais); Laikrodis sekundometras; cm ilgio lazdel ; Keletas žaisl vaiko motyvacijai; Didelis objektas arba žaislas, skirtas pernešti pa mus dviem rankomis; Penki laipteliai su tur klais (laiptelio aukštis 15 cm); K d su ratukais, jei reikia 51 parametrui vertinti. Aplinka. Ji turi skatinti vaik parodyti didžiausias pastangas atliekant kiekvien užduot. Patalpa turi b ti pakankamai erdvi, kad tilpt reikiama ranga ir pakankamai šilta. Grindys turi b ti kieto lygaus paviršiaus. Vaikas turi jaustis laisvai, nevaržomai, patogiai, ramiai, jei reikia, dalyvauja t vai ar glob jai. Ta iau jie negali pad ti atlikti užduo i. Testuotojas turi užtikrint, kad testavimo s lygos b t kiek manoma komfortiškos ir pastovios, kad minimalizuot rezultato priklausomyb nuo aplinkybi. Bet kokie specifiniai aplinkos pakeitimai turi b ti pažym ti protokole ir b tinai pakartoti sekan iame tyrime. Drabužiai. Vaikas turi b ti kiek manoma lengviau apsireng s, kad leist vertintojui be kli i steb ti. Trumpos kelnait s ir berankoviai marškin liai yra tinkamiausia apranga. Vaikas turi b ti testuojamas be bat. Testavimas. Prieš testavim susirinkti judesi vertinimo vadov, termin paaiškinim, protokol. Protokolo anketin dal užpildyti prieš testavim. Ligos sunkumas vertinamas naudojantis sergan i j CP Bendrosios motorikos funkcin s klasifikacijos sistema (BMFKS), (Palisano et al., 1997). Tai palengvina bendravim ir bus naudinga kuriant duomen baz, kuri teiks informacij apie tik tinus pasikeitimus atsižvelgiant skirting vaiko diagnoz, amži ir ligos sunkum. Rekomenduojama testuoti protokolo eil s tvarka, kad išvengti atsitiktinio j praleidimo. Užduotys sugrupuotos penkias grupes: A. Gul jimas ir vertimasis (17 užduo i ); B. S d jimas (20); C. Ropojimas ir kl p jimas (14); 31

31 D. Stov jimas (13); E. jimas, b gimas ir šokin jimas (24). Nors kiekvienoje grup je užduotys išrikiuotos apytikriai raidos eil s tvarka, mes žinome, kad pagal Rascho analiz ji neatitinka užduo i sud tingumo eiliškumo. Tod l n viena užduotis negali b ti vertinta remiantis prieš tai buvusios užduoties testavimu. Tiek užduo i grup s, tiek užduotys jose, išrikiuoti vaiko vystimosi seka ir užduotys, esan ios vienos grup s pabaigoje gali b ti sud tingesn s nei užduotys, esan ios sekan ios grup s pradžioje. Tai reiškia, kad kiekvienos grup s pradžioje esantys parametrai turi b ti testuojami, nepaisant to, kad vaikui nepavyko atlikti prieš tai buvusios grup s paskutini užduo i. Pavyzdžiui, vaikas gali nemok ti šliaužti, ropoti (C užduo i grup ), ta iau jam gali pavykti atsistoti sikibus, eiti pristatomu žingsniu (D, E užduo i grup s). Vaikui leidžiami trys kiekvienos užduoties bandymai. Spontaniniai judesiai galimi, bet laikomi kaip vienas iš galim trij bandym. Vertinama geriausiai atlikta užduotis iš trij bandym. Jei pasiseka pilnai atlikti užduot iš pirmo bandymo, judesio nebereikia kartoti. Leidžiamas žodinis paskatinimas, padr sinimas ar užduoties atlikimo demonstravimas. Norint sitikinti, kad vaikas teisingai suprato užduot, galima pad ti pabandyti atlikti bandym. Jei b tina, vaikui padedama užimti pradin pad t. Ta iau užskaitomojo bandymo metu jokia pagalba, palengvinimas negalimi, jei tai nenumatyta užduoties atlikimo s lygose. Faktoriai, kurie gali trukdyti rezultato validumui. Vaikams, kurie atsisako atlikti užduotis, stengiamasi vertinti kiek manoma daugiau stebim spontanini judesi, atliekam ne testavimo aplinkoje. Tinka bet kokia strategija, kuri padeda pasiekti testavimo vadove iškelt tiksl. (pavyzdžiui, žaidimai sek lyderiu, pasirinkt roli vaidinimas). Gali b ti naudojami kiti žaislai ar ranga, kad paskatinti atlikti judes : pavyzdžiui, vaikai, kurie ropoja, gali atsisakyti nušliaužti 1,8m, ypa, jei jie moka ropoti. Tada pad t žemas tunelis, ypa, jeigu juo vaikas sekt paskui kažk. Jei tikimasi, kad vaikas sugeba atlikti užduot, kurios jis atsisako, galima gr žti prie jos testavimo pabaigoje. Bet kuri praleista užduotis, kurios vaikas net neband atlikti, žymima kaip netestuota: NT. BMFV-88 skal je tokie punktai vertinami 0, tuo tarpu BMFV-66 programoje jie traktuojami kaip tr kstama, nesanti informacija. Vertinimas. Kiekvienos užduoties vertinimas pagr stas 4 bal skale: 0 nepradedamas judesys, 1 pradedamas judesys, 2 dalinai užbaigia judes, 3 pilnai užbaigia judes, NT netestuotas. 32

32 Vertinimo sistema pagr sta bendromis nuostatomis: 0 reiškia, kad vaikas nesugeba prad ti judesio; 1 reiškia, kad atlikta mažiau kaip 10% užduoties; 2 vaikas atlieka nuo 10% iki 100% užduoties; 3 atspindi 100% atlikt užduot.nt naudojama, kai užduotis buvo netestuota, ar vaikas atsisak j atlikti. Kiekvienos užduoties vertinimo (0,1,2,3) detalus aprašymas yra testo vertinimo vadove. Starto pozicija yra vienoda, nepriklausomai nuo to, kokio rezultato yra siekiama, jei kitaip nenurodyta užduoties s lygose. Yra du pagrindiniai užduo i tipai: Dinamin s užduotys reikalauja atlikti judes. Tai gali b ti per jimas iš vienos pad ties (pozicijos) kit. Kad gauti vertinim, didesn už 0, turi b ti stebimas judesys teisinga kryptimi. Statin s užduotys nereikalauja judesio. Ten reikia išlaikyti pradin pad t apibr žt laiko tarp. Kad gauti vertinim, didesn už 0, turi b ti matomos pastangos bandant išlaikyti pradin pad t. Kai kurios užduotys suderina tiek dinamin, tiek statin pob d. Pavyzdžiui: pereiti aukšt kl p jim ir išsilaikyti 10 sekundži. Kai neapsisprendžiama, kok vertinim skirti, rinktis žemesn iš dviej galim vertinim. Labai svarbu, kad vaikas b t padr sinamas atlikti kiek manoma daugiau užduo i, kad b tume tikri jog pasiektas geriausias manomas rezultatas kiekvienoje judesi grup je. Kiekviena užduotis, kuri buvo praleista ar kurios vaikas nenor jo atlikti, turi b ti žymimas netestuotas (NT). Baigus test, užpildome Taip/Ne langel, atsižvelgdami ar vaiko elgesys buvo prastinis ar jis sveikas, koks jo nuovargio laipsnis, noras atlikti test. Komentar skiltyje traukti informacij, kuri pad t vertinti rezultatus (pavyzdžiui skausmas, neseniai vykusi chirurgin operacija). Taip pat galima nurodyti sritis, kurios silpniausios, labiausiai trukdo funkcijos atlikimui (pavyzdžiui nepakankamas liemens mobilumas) ar sritis, kurias reikia koncentruotis gydant. Vertindami BMFV-88 skale, apskai iuojame procentin kiekvienos užduo i grup s rezultat (kiek procent užduo i pavyko atlikti) ir bendr skal s procentin rezultat (A, B, C, D, E užduo i grupi procentini rezultat vidurkis). BMFV-66 rezultato ir standartin s paklaidos skai iavimui b tina kompiuterin skai iavimo programa Bendrosios motorikos geb jim vertintojas (GMAE). Be jos BMFV-66 rezultato apskai iavimas ne manomas. program ved vaiko anketinius duomenis ( priskirt kod, vard, pavard, gimimo dat, nurod lyt, CP tip ir form ), suvedame testavimo duomenis (tyrimo dat, testuotojo duomenis (vard ar numer )), BMFKS lygio duomenis ir kiekvienos užduoties vertinim ). Programa duoda dviej r ši parametr žem lapius: žem lap pagal užduoties sud tingumo eil ir žem lap pagal testavimo protokolo eiliškum bei testavimo suvestin, kur bus tiriamojo anketiniai duomenys, integruota lentel (testavimo data, amžius, BMFV-66 rezultatas, 33

33 standartin paklaida, pasitik jimo intervalas, testuot parametr skai ius, BMFKS lygis, testuotojo vardas ir rezultato pokytis lyginant su ankstesniu testavimu) Taip pat pateikiamas rezultato dinamikos grafinis vaizdas. GMAE kompiuterin programa pritaikyta ir moksliniams tyrimams. Ja naudojantis galime gauti vis testuot pacient bendr suvestin, kur matysime j kod, rezultat ir standartin paklaid Statistinis duomen apdorojimo metodas Tyrimo rezultat skai iavimai atlikti naudojantis Microsoft Excel programa. Rezultat skirtumo patikimumui nustatyti buvo skai iuojamas Stjudento t kriterijus. Date Analysis... statistin s analiz s pakete buvo naudojamas pirmas t-test variantas: t-test: Paired Two Sample For Means (t- testas dviej susiet im i vidurkiams), vartojamas, kai yra ta pati tiriam j grup prieš poveik ir po jo. Jei apskai iuotoji t kriterijaus reikšm didesn už kritin t kriterijaus reikšm, (t Stat> t Critical two-tail), abiej im i vidurkiai skiriasi statistiškai reikšmingai esant pasirinktam reikšmingumo lygmeniui 0,05 (Gulbinas, 2002). 34

34 3. REZULTATAI IR J APTARIMAS 3.1. Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal s pirmos ir antros versijos rezultat analiz s pavyzdys BMFV-66 rezultato ir jo dinamikos analiz s pavyzdžiu pasirinkome Darjos atvej. Darja gim 2003m rugpj io 26. Jai diagnozuotas cerebrinis paralyžius, spazmin diplegija. Pagal BMFKS ji priskiriama III-iam susirgimo sunkumo lygiui. Pirmo vertinimo metu Darjai buvo 1m. 7m n. vertinus jos bendrosios motorikos funkcij pagal BMFV-66 skal, gautas rezultatas 31,19. Pagal metodo autori sudarytas vidutinio BMFV -66 rezultato lenteles, Darjos amžiaus ir BMFKS lygio grup s vaik vidutinis rezultatas yra 39,3±7,3. Bendrosios motorikos funkcijos bendras vaizdas geriausiai matomas parametr žem lapyje pagal užduo i sud tingumo eil (4 paveikslas). Ten užduotys išrikiuotos pagal j atlikimo sud tingum vaikams su CP. Šiame žem lapyje užduo i sud tingumas did ja pagal vertikali Y aš iš apa ios aukštyn. BMFV-66 rezultat rodo vertikali išilgin linija, kertanti X aš ties 31,19 reikšme. Punktyrin s linijos rodo šio rezultato pasitik jimo interval, kuris yra nuo 27,51 iki 34,87. Kiekvienos užduoties vertinim rodo raudonu rutuliuku apvestas skai ius. Parametr žem lapyje matome, kad BMFV-66 rezultat 31,19 pasiekiantys vaikai paprastai veikia užduotis, kuri vertinimai liko kair je nuo rezultat žymin ios linijos. Vadinasi, Darja pagal savo bendrosios motorikos funkcijos lyg jau tur t gauti vertinim 1 užduotyje nr.25. Tai yra, s d dama ant iužinio, ji tur t išsilaikyti 3 sek remdamasi viena ranka. Ar iausiai rezultato linijos dešin je esantys vertinimai rodo, kurios užduotys ir j pakopos pagal dabartin Darjos bendrosios motorikos funkcijos lyg yra labiausiai tik tini artimoje ateityje: vertinimas 2 dvidešimt ketvirtoje užduotyje (išsilaikyti iki 3 sek s dint ant iužinio laisvomis rankomis) ir vertinimas 1 trisdešimt ketvirtoje užduotyje (s d ti ant suolo 10 sek, remiantis kojomis ir rankomis). Panašaus sud tingumo yra ir 27, 26, 30-tos užduo i atlikimas, atitinkantis vertinim 1. Visos jos susijusios su s d jimo funkcija, tod l tik tina, kad Darja jas tur t veikti vienu metu. Šiek tiek sud tingesn s yra kitai judesi grupei ( Ropojimas ir kl p jimas ) priklausan ios užduotys. Ta iau Darja jau turi vertinim 1 trisdešimt devintoje (išlaiko svor ant plaštak ir keli mažiau 3 sekundži ) ir keturiasdešimt pirmoje (pradeda perkelti svor ant plaštak ir keli iš gulimos ant pilvo pad ties). Be to ji jau eina priek mažiau negu 3 žingsnius (1-šešiasdešimt septintoje užduotyje). Parametr žem lapyje pagal protokolo eiliškum (5 paveikslas) užduotys išd stytos grup mis testavimo protokolo eil s tvarka pagal Y aš iš viršaus žemyn. ia matome, kad Darja veikia gul jimo ir vertimosi grup s užduotis.. Akivaizdu, kad s d jimo grup s užduo i 35

35 Name: Darja Assessment Date:14 April 2005 GMFM-66 Score: 31,19 Date of Birth:26 August 2003 Standard Error: 1,88 Age: 1y 7m 95% Confidence Interval: 27,51 to 34,87 Motor Ability GMFM-66 Score with 95% Confidence Intervals 4 pav. Parametr žem lapis pagal užduo i sud tingumo eil. Pirmas vertinimas 36

36 Name: Darja Assessment Date:14 April 2005 GMFM-66 Score: 31,19 Date of Birth:26 August 2003 Standard Error: 1,88 Age: 1y 7m 95% Confidence Interval: 27,51 to 34,87 Motor Ability GMFM-66 Score with 95% Confidence Intervals 5 pav. Parametr žem lapis pagal protokolo eiliškum. Pirmas vertinimas 37