VISUOMENĖS SVEIKATA. Public Health 2018/1(80) Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos. Lithuanian Republic Ministry of Health

Transcription

1 Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos HIGIENOS INSTITUTAS Lithuanian Republic Ministry of Health INSTITUTE OF HYGIENE VISUOMENĖS SVEIKATA Public Health 2018/1(80)

2 UDK 613 ISSN Vi 295 Redaktorių taryba Tarybos pirmininkas: dr. Remigijus Jankauskas, Higienos institutas; nariai: dr. Jonas Bunikis, Europos Komisijos Mokslinių tyrimų generalinis direktoratas; prof. Göran Bondjers, Nordic School of Public Health, Švedija; prof. dr. Saulius Čaplinskas, Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras; Mykolo Romerio universitetas; prof. habil. dr. Rūta Dubakienė, Vilniaus universitetas; doc. dr. Aldona Gaižauskienė, Mykolo Romerio universitetas; prof. dr. Boguslavas Gruževskis, Lietuvos socialinių tyrimų centro Darbo ir socialinių tyrimų institutas; prof. dr. Eugenijus Gefenas, Vilniaus universitetas; prof. habil. dr. Vilius Grabauskas, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; prof. Nikolaj Izmerov, Research Institute of Occupational Health, Rusija; prof. habil. dr. Jonas Jankauskas, Vilniaus universitetas; prof. dr. Danguolė Jankauskienė, Mykolo Romerio universitetas; prof. dr. Arnoldas Jurgutis, Klaipėdos universitetas; prof. habil. dr. Algirdas Juozulynas, Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras; prof. habil. dr. Ramunė Kalėdienė, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; prof. habil. dr. Algimantas Kirkutis, Klaipėdos universitetas; associate prof. Eda Marisalu, University of Tartu, Estija; prof. habil. dr. Irena Misevičienė, Lietuvos sporto universitetas; prof. habil. dr. Žilvinas Padaiga, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; prof. habil. dr. Alvydas Povilonis, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; prof. dr. Dainius Pūras, Vilniaus universitetas; associate prof. Johan Struvve, Swedish Institute for Infectious Disease Control, Švedija; prof. dr. Rimantas Stukas, Vilniaus universitetas; prof. dr. Janina Tutkuvienė, Vilniaus universitetas; prof. Harri Vainio, Finnish Institute of Occupational Health, Suomija; associate prof. Anita Villerusa, Riga Stradins University, Latvija. Redaktorių kolegija Kolegijos pirmininkas: dr. Romualdas Gurevičius, Higienos institutas; atsakingoji redaktorė: dr. Virginija Kanapeckienė, Higienos institutas; nariai: prof. dr. Arūnas Germanavičius, Vilniaus universitetas; doc. dr. Vida Juškelienė, Lietuvos edukologijos universitetas; dr. Birutė Pajarskienė, Higienos institutas; dr. Rūta Petrauskaitė-Everatt, Nacionalinis vėžio institutas; prof. dr. Genė Šurkienė, Vilniaus universitetas; dr. Rolanda Valintėlienė, Higienos institutas; prof. dr. Kęstutis Žagminas, Vilniaus universitetas. Leido Higienos institutas Didžioji g. 22, LT Vilnius SL leidyb. apsk. l. Pasirašyta spaudai Tiražas 80 vnt. Už anglų kalbos kokybę redakcija neatsako. Išleido leidybos įmonė Kriventa V. Pietario g. 5-3, LT Vilnius El. p. Kalbos redaktorė A. Pletkuvienė Dizaineris S. Barščiauskas

3 TURINYS Redakcijos skiltis Nuo geresnės sveikatos į gerovę ar nuo gerovės į geresnę sveikatą?...5 LITERATŪROS APŽVALGOS Intervaliniai navikai ir atrankinės patikros dėl krūties vėžio programos jautrumas. Literatūros apžvalga...11 Laura Steponavičienė, Daiva Gudavičienė, Giedrė Smailytė Vidaus tarnybos pareigūnų patiriamas stresas darbe Viktorija Ivleva, Birutė Pajarskienė Seksualinio priekabiavimo problemos sprendimo galimybės Lietuvoje ir pasaulyje...29 Monika Čeponytė, Kristina Žardeckaitė-Matulaitienė ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Išvengiamų išeičių ir ambulatorinės sveikatos priežiūros įstaigų geografinio prieinamumo ryšys Sandra Mekšriūnaitė, Romualdas Gurevičius Fizinį aktyvumą ir sveiką mitybą skatinančių konsultavimo intervencijų pritaikomumas Lietuvos įmonėse (įstaigose)...48 Lolita Pilipavičienė, Saulius Vainauskas Vilniaus ir Kauno valstybinėse ir savivaldybių biudžetinėse įstaigose dirbančių stygininkų kaulų ir raumenų sistemos pažeidimų paplitimas...57 Jūratė Tamašauskaitė, Saulius Vainauskas Ikimokyklinio amžiaus vaikų mitybos namuose ypatumų vertinimas: bandomasis tyrimas...64 Kristina Žalnieraitienė, Natalja Smolnikova Profesinio mokymo įstaigų mokinių rizikingas elgesys ir su juo susiję veiksniai...73 Vincentas Liuima Skirtingų aerobinio fizinio aktyvumo programų poveikis asmenų, kuriems atlikta aortos koronarinių jungčių operacija, funkciniam pajėgumui...80 Rūta Dadelienė, Aistė Daunytė Asmenybės ir motyvacinių veiksnių reikšmė paaiškinant vairuotojų, netekusių teisės vairuoti, rizikingą vairavimą Justina Slavinskienė, Kristina Žardeckaitė-Matulaitienė, Auksė Endriulaitienė, Laura Šeibokaitė, Rasa Markšaitytė Psichologinių sutrikimų simptomų intensyvumas tarp pacienčių, kurių komplikuotas nėštumas Roberta Šarvaitė, Jelena Volochovič VISUOMENĖS SVEIKATOS PRAKTIKAI 3-iosios Europos Sąjungos sveikatos srities m. programos atsparumo antimikrobinėms medžiagoms ir susijusių infekcijų srities bendrieji Europos veiksmai (EU-JAMRAI) Suminis prieinamumo rodiklis (SPR) naujas būdas geografiniam prieinamumui apibūdinti Karščio poveikio prevencinės priemonės darbo vietoje uždaroje aplinkoje ir lauke Informacija straipsnių autoriams

4 CONTENTS EDITORIAL From better health to prosperity or from prosperity to better health?...10 REVIEW Interval cancers and their impact on breast cancer screening program sensitivity. Review of the literature...21 Laura Steponavičienė, Daiva Gudavičienė, Giedrė Smailytė Occupational stress among internal service officers...28 Viktorija Ivleva, Birutė Pajarskienė The prospects of solving the problem of sexual harassment in Lithuania and abroad Monika Čeponytė, Kristina Žardeckaitė-Matulaitienė ORIGINAL ARTICLES Relation between avoidable outcomes and geographical accessibility to primary healthcare facilities...47 Sandra Mekšriūnaitė, Romualdas Gurevičius The feasibility of counselling interventions promoting workers physical activity and healthy nutrition for Lithuanian enterprises...56 Lolita Pilipavičienė, Saulius Vainauskas Prevalence of musculoskeletal disorders among string players working in Vilnius and Kaunas state and municipal institution...63 Jūratė Tamašauskaitė, Saulius Vainauskas Pilot study: pre-school children diet peculiarities at home...72 Kristina Žalnieraitienė, Natalja Smolnikova Risk behaveour and its related factors among vocational education and training institutions students Vincentas Liuima The influence of the different aerobic physical activity programs on physical capacity of patients after coronary artery bypass surgery...85 Rūta Dadelienė, Aistė Daunytė The importance of personality traits and motivational aspects for prediction of self-reported risky driving among traffic offenders...97 Justina Slavinskienė, Kristina Žardeckaitė-Matulaitienė, Auksė Endriulaitienė, Laura Šeibokaitė, Rasa Markšaitytė The intensity of psychological symptoms among women with complicated pregnancy Roberta Šarvaitė, Jelena Volochovič FOR PUBLIC HEALTH PRACTICE 3rd health programme of the European Union. European joint action on antimicrobial resistance & healthcare-associated infections EU-JAMRAI Total accessibility indicator (TAI) the new method to evaluate geographical accessibility Preventive measures for heat exposure in workplace outdoors and indoors Information to authors

5 VISUOMENĖS SVEIKATA REDAKCIJOS SKILTIS Per praėjusius trejus metus, kai ekonomikos augo, daugelyje šalių pagerėjo rodikliai švietimo, sveikatos, sveikatos priežiūros ir jos kokybės srityse Legatum Prosperity Index TM NUO GERESNĖS SVEIKATOS Į GEROVĘ AR NUO GEROVĖS Į GERESNĘ SVEIKATĄ? Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) 1948 m. chartiją sveikata reiškia visiškos fizinės, psichinės ir socialinės gerovės būklę, o ne tik ligos ir fizinių trūkumų nebuvimą 1. Kasmet šis apibrėžimas kelia vis daugiau diskusijų, nes jis labai suabsoliutintas ir siejamas su gerove, kuri yra daugialypė, gana sunkiai pamatuojama ir visiškai nepriklauso nuo sveikatos sektoriaus pastangų. Pirma problema yra tai, kad apibrėžimas lyg netyčia prisideda prie visuomenės medikalizacijos. Pagal visiškos sveikatos reikalavimą didžioji mūsų visuomenės dalis būtų laikoma nesveika, taigi faktiškai remiamos medicinos technologijų tendencijos ir farmacijos pramonė siekiant plėsti sveikatos priežiūros sistemos sritį. Antroji problema yra ta, kad nuo 1948 m. populiacijos struktūra pagal amžių ir ligos pobūdis labai pasikeitė m. pagrindinė našta buvo ūmios ligos, o lėtinės ligos sąlygodavo ankstyvą mirtį. Ligos modeliai pakito keičiantis visuomenės sveikatos priemonėms, tokioms kaip geresnė mityba, higiena, sanitarija, o dėl platesnių sveikatos priežiūros intervencijų ūmių susirgimų našta sumažėjo. Pastaruoju metu žmonių, sergančių lėtinėmis ligomis dešimtmečiais, visame pasaulyje daugėja. Iš tikrųjų sveikata yra tarsi sankryža: tai vieta, kur susitinka biologiniai ir socialiniai veiksniai, individas ir bendruomenė, socialinė ir ekonominė politika. Be savo vidinės vertės, sveikata dar yra asmens ir kolektyvo saviraiškos būdas, visuomenės ir jos institucijų sėkmės rodiklis kuriant gerovę, svarbiausias raidos tikslas. 3 Gyventojų sveikatos skirtumus (nelygybę sveikatos priežiūros srityje) sąlygoja socia linės ir ekonominės sąlygos (neturtas, nedarbas, netinkamas būstas, stresinės ar pavojingos darbo sąlygos, užterštumas, socialinės paramos stygius), elgsenos ir gyvensenos ypatumai (rūkymas, mityba, fizinis aktyvumas). 4 Tai tik dar kartą parodo, jog sveikata ir gerovė yra labai susijusios, o paskutinioji pasiekiama tik bendromis visų valstybės institucijų pastangomis. Lietuvoje 2012 m. atlikto tyrimo ataskaitoje apie tarpinstitucinį bendradarbiavimą nurodoma, kad svarbiausiuose Lietuvos strateginiuose dokumentuose įgyvendinamos sveikatos gerinimo priemonės dažnai apribojamos sveikatos priežiūros sistema, nepakankamai nustatomi veiksniai, priklausantys kitoms valdymo sritims, pavyzdžiui, švietimo, socialinio sektoriaus, ekonomikos, ūkio 5. Tai pripažino ir sveikatos politikos įgyvendintojai teigdami, jog... Lietuvoje egzistuoja siekis plėtoti sveikatą visose politikose ir mažinti sveikatos netolygumus, tačiau jis nėra pagrįstas realiais instrumentais 6. Nepaisant to, mokslas smarkiai prisidėjo prie mūsų supratimo apie gerovę, sukurdamas inovatyvius metodus, kurie padeda atskleisti ne tik priežastinius ligos ryšius, bet ir jų gerinimo priemones. Tačiau mokslo kalba kartais gali veikti slopinamai. Pavyzdžiui, terminas kančia mokslo aplinkoje jau nebemadingas. Daugelis pripažįsta, jog tai nėra mokslinis terminas, jis atrodo neaiškiai ir senamadiškai, grąžina mus į klinikinės impotencijos laikmetį, kai pacientai turėjo ištverti ir toleruoti skausmą nesulaukdami pagalbos iš 1 WHO. Constitution of the World Health Organization who_constitution_en.pdf. 2 Jadad AR, O Grady L. How should health be defined. BMJ. 2008; Frenk J. Balancing Relevance and Excellence: Organizational Responses to Link Research with Decision Making. Social Science and Medicine. 1992;35(11): Javtokas Z. Sveikatos stiprinimo konspektas. Vilnius, 2009;6. 5 Tarpinstitucinio bendradarbiavimo analizės atlikimo, analogiškos patirties ES šalyse ir esamos teisinės bazės Lietuvoje įvertinimo galutinė ataskaita. Vilnius: Viešosios politikos ir vadybos institutas, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Černiauskas G. Sveikatos ir socialinės gerovės ekonomika. Tarptautinės konferencijos Bendradarbiavimas siekiant sveikatos lygiateisiškumo, vykusios 2014 m. lapkričio 27 d. Vilniuje, pranešimas. 2018/1(80) 5

6 REDAKCIJOS SKILTIS VISUOMENĖS SVEIKATA šalies. 7 Vis dėlto kančia, regis, visada bus aktuali, jos nebuvimas visuomet bus gerovės dalis, todėl mes visi turėsime stengtis ją sumažinti m. Jungtinės Karalystės Legatum institutas 8 išleido savo 11-ąjį metinį pasaulinio gerovės indekso leidinį. Tai didžiulis tyrimas, kuriame parodytas pasaulio šalių rangavimas pagal jų gerovės klestėjimo lygį 2017 m. 9 Pasaulio gerovės indeksą šis institutas pirmą kartą paskelbė 2007 m. 149 viso pasaulio šalių gerovės indeksas įvertintas remiantis devynių skirtingų sričių rodikliais: ekonomikos kokybės, švietimo, verslo plėtros, valdymo, sveikatos, asmeninės laisvės, saugos ir saugumo, socialinio kapitalo ir supančios gamtos aplinkos. METODIKA Institutas yra paskelbęs išsamią tyrimo metodinę medžiagą 10, kuri suteikia skaitytojui visą informaciją, kaip suprasti Legatum Prosperity Index TM m. buvo taikyta 2016 m. sukurta metodologija. Kiekvienai šaliai suteikiami balai įvertinant atskiros srities rodiklių balų skaičių. Šie balai pagrįsti tos šalies rezultatais pagal kiekvienoje srityje nustatytą rodiklį ir jo svarbą kiekvieno rodiklio svorį, kuris aptariamas metodologijos ataskaitoje. Galiausiai atskirų sričių rodiklių balų vidurkis parodo bendrą šalies gerovės balą, o tai lemia kiekvienos šalies reitingą. Nagrinėjama apie 12 kiekvienos srities rodiklių m. apibendrinti ir atskirų sričių rodikliai, norint sužinoti realią situaciją kiekvienoje iš jų. Nors indekso balas parodo bendrą šalies gerovės įvertinimą, kiekvienos srities rodikliai vaizdžiai atskleidžia, kaip ši šalis atrodo ir tam tikroje srityje. KINTAMŲJŲ PASIRINKIMAS Pasirinkdami kintamuosius autoriai atliko išsamią kiekvienos srities literatūros apžvalgą, analizuodami mokslinę ir akademinę literatūrą apie ekonominę ir socialinę plėtrą bei gerovę. Nustatyta daugiau kaip 200 kintamųjų, kurie galėtų turėti įtakos klestėjimui ir gerovei. Galų gale tai buvo išgryninta remiantis akademinių ir politikos ekspertų nuomone. Gauta ekspertų patarimų dėl duomenų šaltinių patikimumo, alternatyvių priemonių ir kintamųjų matavimų. Po šių išgryninimo procedūrų liko 104 kintamieji, kurie 7 What is health? The ability to adapt [editorial]. Lancet. 2009;373: FINAL%20Prosperity%20Index%20Web%20Report.pdf?dl= atitinkamai paskirstyti į devynias grupes ir vėliau panaudoti reitingavimui. Šie kintamieji apima tradicinius rodiklius, tokius kaip bendrasis vidaus produktas vienam gyventojui ir visą darbo dieną dirbančių žmonių skaičius. Vertinti ir kitokie duomenys, tokie kaip saugių šalies interneto serverių skaičius, gerai pailsėjusių žmonių kasdienė savijauta ir pan. Kintamieji suskirstyti į anksčiau minėtas devynias sritis. Šis indeksas apėmė 149 pasaulio šalis, kurios pateikė prašomą informaciją (visą kintamųjų sąrašą galima rasti interneto svetainėje m. gerovės indeksas vertintas naudojant objektyvius ir subjektyvius duomenis, kuriais buvo stengiamasi aprėpti daugelį gerovės vertinimo aspektų. Indeksu siekta naujai pažvelgti į nacionalinio klestėjimo sąvoką ir, be tradicinių rodiklių, įtraukti tokius veiksnius, kaip demokratinis valdymas, verslumo galimybės ir socialinė sanglauda. Šitaip norėta paskatinti diskusijas ir sudominti politikos formuotojus, mokslininkus, žiniasklaidą ir suinteresuotą visuomenę siekti visapusiško požiūrio į klestėjimą ir geriau suprasti, kaip jis kuriamas. Gerovės indeksas atskleidžia klestėjimo sąlygas. Šios sąlygos apibūdinamos kaip aukščiau minėtų devynių sričių rodiklių derinys: ekonominė kokybė, verslo aplinka, valdymas, asmeninė laisvė, socialinis kapitalas, sauga ir saugumas, švietimas, sveikata ir gamtinė aplinka. Keturios iš jų (valdymas, asmeninė laisvė, socialinis kapitalas ir sauga bei saugumas) yra turto ir gerovės sąsaja. Remiantis 149 šalių duomenimis vienuolika metų buvo stebimi šalių pokyčiai klestėjimo ar atvirkštine linkme. 1. Ekonomikos kokybės sritis vertinta pagal šalių ekonomikos atvirumo, makroekonominių rodiklių augimo, ekonominio augimo pagrindo, ekonominių galimybių ir finansų sektoriaus efektyvumo rodiklius. 2. Verslo aplinkos sritis tai šalies verslumo aplinka, jos verslo infrastruktūra, kliūtys inovacijoms ir darbo rinkos lankstumas. 3. Valdymo srities vertinimo rodikliai: veiksmingas valdymas, demokratija, politinis dalyvavimas ir teisinė valstybė. 4. Asmens laisvių sritis vertinta pagal nacionalinę pažangą siekiant pagrindinių įstatyminių teisių, atskirų laisvių ir socialinės tolerancijos. 5. Socialinio kapitalo srities vertinimo rodikliai: asmens santykių stiprumas, socialinių tinklų parama, socialinės normos ir pilietinis dalyvavimas šalies valdymo procese /1(80)

7 VISUOMENĖS SVEIKATA REDAKCIJOS SKILTIS 6. Saugos ir saugumo srityje šalys vertintos pagal parametrus, užtikrinančius asmeninį ir nacionalinį saugumą. 7. Švietimo srities vertinimo rodikliai: švietimo prieinamumas, švietimo kokybė ir šalių žmogiškasis kapitalas. 8. Sveikatos srities indeksas nustatytas pagal trijų grupių rodiklius: pagrindinės fizinės ir psichikos sveikatos, sveikatos ir sveikatos priežiūros infrastruktūros bei prevencinės veiklos. 9. Gamtos aplinkos sritis tai supančios aplinkos kokybė, spaudimas aplinkai ir pastangos siekiant išsaugoti gamtą. Gerovės indeksas apima keturis svarbius valdymo aspektus. Pirma, vyriausybės privalo pritarti teisinės valstybės principui, o tai reiškia, kad piliečiai pasitiki visuomenės jėgomis ir taisyklėms. Antra, turi būti vyriausybės vientisumas: vyriausybė turi veikti skaidriai ir nuspėjamai. Trečia, vyriausybės privalo gerai veikti, o tai reiškia, kad jos yra veiksmingos kurti sąlygas, leidžiančias įmonėms sėkmingai augti, kartu žmonėms klestėti dėl socialinės politikos. Galiausiai reikia dalyvauti politikoje, kad kuo daugiau žmonių būtų tinkamai atstovaujama politiniame procese. Tauta ir jos piliečiai gali klestėti tik saugomoje ir saugioje aplinkoje m. savo knygoje Geriausi mūsų gamtos angelai 11 S. Pinkeras teigė, kad šiuo metu beveik kiekviena aplinka pasaulyje tapo saugesne nei anksčiau, o smurtas mažėjo. Palyginti su kai kuriomis XX amžiaus smurto apraiškomis, tai neabejotinai tiesa. Vis dėlto m. saugos ir saugumo srities gerovės indeksas rodo, kad tęsiasi šio rodiklio smukimas per pastarąjį dešimtmetį, jis linkęs mažėti net penkis kartus daugiau nei bet kurios kitos srities rodiklis. Taigi klestėjimui svarbu materialusis turtas, sauga ir saugumas, gera sveikata, aukštos kokybės sveikatos priežiūros paslaugos, gerai organizuota ligų prevencija ir tinkamos aplinkos sąlygos. O itin svarbu žmonės ir jų santykiai. Bendruomenės, kurių nariai pasitiki vieni kitais ir kur parama yra laisvai prieinama, bus daug patrauklesnė vieta gyventi, o tokiose šalyse dažnai yra aukštesnio lygio ekonomikos augimas. Vadinasi, visuomenės vertybės glaudžiai susijusios su jos gerovės lygiu. Gerovės indeksas atspindi visuomeninio socialinio kapitalo lygį trijose srityse: asmeninių ir socialinių santykių, socialinių normų stiprumo ir pilietinio dalyvavimo. Kadangi socialinio kapitalo rodiklis yra 11 Pinker S. The Better Angels of Our Nature: A History of Violence and Humanity. NewYork, kokybinis, lyginant su kai kuriais kitais, pavyzdžiui, kiekybiniais ekonominiais rodikliais, jis buvo nustatomas remiantis Gallup 12 apklausų rezultatais. Socialinis kapitalas gali būti kelių formų. Knygoje Bowling Alone 13 R. Putnamas apibrėžia du socialinio kapitalo tipus. Pirmasis yra siejamasis (angl. bonding), rodantis panašių ar jau susijusių žmonių ryšius; o antrasis jungiamasis (angl. bridging), susijęs su skirtingų grupių ryšiais. Įdomu tai, kad tuo atveju, kai siejamojo socialinio kapitalo lygis didelis, o jungiamojo mažas, dauguma socialinių ryšių yra tarp šeimų ar kitų susijusių grupių, galbūt pasiūlant kronizmą 14 arba visuomenę, orientuotą į mažumos pasirinkimą. Taigi norint, kad ekonomika veiktų sklandžiai, būtinas didelis abiejų tipų socialinis kapitalas, nes jis rodo pasitikėjimo lygį, kuris reikalingas institucijoms ir teisinėms sistemoms klestėti m. gerovė pasiekė aukščiausią tašką per vertinamą dešimtmetį, tačiau kol kas nedaug pasaulio gyventojų mėgaujasi jos vaisiais. Praėjusiais metais užfiksuota daugiau šalių (88), kurios judėjo klestėjimo link, o 61 šalyje klestėjimas krito. Tai rodo, jog dar daug ką reikia pakeisti, kad visos tautos galėtų sukurti ir panaudoti savo potencialą, vertinant pagal devynias klestėjimo sritis. Atsižvelgiant į skirtingą pasaulio šalių politinę, kultūrinę ir geografinę padėtį, vargu ar gali būti universalūs tokio gerovės realizavimo receptai. Tikimasi, kad šis indeksas padės visoms vyriausybėms ir politikos formuotojams nustatyti būdus, kaip visiems gyventojams sukurti orų gyvenimą. ANGLIŠKOSIOS KULTŪROS IR ŠIAURĖS ŠALYS Australija, Kanada, Airija, Naujoji Zelandija, Jungtinė Karalystė pirmauja pagal daugelį pagrindinių sričių. Šiose šalyse geresnė verslo aplink, nes suteikiama daug galimybių gauti kreditų, mažiau kliūčių pradėti verslą, lankstesnė darbo rinka. Per pastaruosius penkerius metus BVP vienam gyventojui augimas angliškosios kultūros šalyse buvo spartesnis nei Šiaurės šalyse, be to, pirmosiose didesnė suaugusiųjų dalis dirba visu krūviu. Socialinio kapitalo požiūriu taip pat yra keletas aiškių pirmosios grupės šalių pranašumų didesnė gyventojų dalis įsitraukia į Putnam RD. Bowling alone: the Collapse and Revival of American Community. New York, Kronizmas (nepotizmo, liet. švogerizmo, atmaina) aukštų postų, garbės vardų, privilegijų suteikimas seniems draugams ir bičiuliams ir (ar) korupciniai santykiai tarp politikų ir rinkos dalyvių, pavyzdžiui, kai pažinčių ar kyšių būdu priimami konkrečiai įmonei palankūs įstatymai, sprendimai dėl viešųjų pirkimų ir pan. 2018/1(80) 7

8 REDAKCIJOS SKILTIS VISUOMENĖS SVEIKATA neoficialius aukojimus ir skiria savo laiko savanoriškai veiklai, žmonės labiau linkę padėti nepažįstamiesiems. Asmeninė laisvė ir išsilavinimas yra iš esmės panašūs abiejuose šalių blokuose. Nuo praėjusio šimtmečio vidurio Šiaurės šalys (Norvegija, Švedija, Suomija, Danija ir Islandija) buvo laikomos pavyzdinėmis socialinėmis demokratijomis (jose palyginti homogeniškos gyventojų grupės). Šių šalių piliečiai naudojosi aukščiausiu gyvenimo lygiu, kai taikomas ekonominis modelis, siūlantis minimalias kliūtis laisvajai prekybai, skatinama privati nuosavybė ir remiami socialiai egalitariniai rezultatai kartu su dosniu gerovės paskirstymu pačioje valstybėje. Neseniai paskelbta Jungtinių Tautų Pasaulio laimės ataskaita užfiksavo puikius Šiaurės šalių rodiklius, įskaitant sveiką gyvenimo trukmę, suvokiamą laisvę rinktis gyvenimą ir laisvę nuo korupcijos. Šių metų gerovės indekso rezultatai patvirtina šį vertinimą. Savo ruožtu vertinant kiekvieną bloką, kaip visumą, 2017 m. Šiaurės šalys užėmė antrą vietą pasaulyje po Naujosios Zelandijos, o angliškasis blokas liko septintoje vietoje tarp Danijos ir Vokietijos. Šiaurės šalys kolektyviai gaudavo geresnius gerovės vertinimus per visą gerovės indekso gyvavimo istoriją; o tarpusavio atotrūkis dabar yra didžiausias, koks kada nors yra buvęs po angliškojo klestėjimo sumažėjimo 2017 m. Tarp penkių Šiaurės šalių tik Danija 2017 m. nepagerino savo klestėjimo rodiklių, netgi bendras įvertinimas buvo mažesnis. Visos angliškosios kultūros tautos, išskyrus Airiją, nustojo augti. RYTŲ EUROPA Pagal 2017 m. gerovės indeksą Rytų Europa tarp regionų užima 4 vietą, šių šalių grupės gerovės kilimo greitis iki 2017 m. viršijo pasaulio vidurkį. Vis dėlto šis augimas smarkiai sulėtėjo pusėje regiono šalių. Bendra šio regiono gerovė smuko dėl to, kad daugiausia gyventojų turinčios regiono šalys Rusija ir Ukraina tapo mažiau klestinčiomis. Rytų Europos, kaip regiono, gerovė viršija pasaulio vidurkį išsilavinimo, saugos ir saugumo bei gamtosaugos srityse, tačiau velkasi gale socialinio kapitalo ir asmens laisvių srityje. Kaip minėta, Rytų Europa patikimai lenkia Vakarų Europą švietimo srityje. Rytų Europos šalių 2017 m. indeksą sustiprino ekonomikos kokybės, gamtos apsaugos, valdymo, mažiau socialinio kapitalo sričių rodikliai. Vis dėlto ryškių gerovės praradimų būta dėl asmens laisvių suprastėjimo ir prastų sveikatos išeičių. Rytų Europos šalims sunkiai sekasi socialinio kapitalo kūrimo srityje dėl dviejų priežasčių. Pirma, sovietinis palikimas yra pagrindinė priežastis, pasireiškianti prastu pasitikėjimu socialinėmis ir valstybės institucijomis. Tai puikiai matyti nagrinėjant Latvijos ir Lietuvos rodiklius: šių šalių geri rezultatai beveik visose vertintose srityse, tačiau labai maži socialinio kapitalo balai, o tai sumažina ir bendrą gerovės lygį. Antra, vis dar nereti korupcijos atvejai, dėl dalinių reformų vis dar dažnas nepotizmas, kronizmas, dėl to labai mažėja bendruomenių pasitikėjimas ir nekuriamas socialinis kapitalas. Apskritai regionas turi didžiulį potencialą, tačiau vis dar yra rimtų vidinių problemų, tarp jų ir žemas posovietinių valstybių klestėjimas bei regioniniai gerovės netolygumai tarp šalių. BALTIJOS ŠALYS Nuo 2006 iki 2017 m. Lietuva pakilo per 12 vietų ir tapo 41 iš 149 šalių. Deja, Latvija (37 vieta) ir ypač Estija (27 vieta) mus gerokai lenkia (1 lentelė). 1 lentelė. Trijų Baltijos šalių užimamos vietos 2017 m. gerovės indekse Šalis Gerovės srities pavadinimas EK VA V ŠV SV SA AL SK AS Iš viso Lietuva Latvija Estija Paaiškinimas: EK ekonomikos kokybė; VA verslo aplinka, V valdymas; ŠV švietimas; SV sveikata; SA sauga ir saugumas; AL asmens laisvės; SK socialinis kapitalas; AS aplinkos sauga. Lietuvos gerovės indekso kilimo tempas nuo 2006 m. (12 vietų aukštyn) yra gerokai didesnis nei estų (3) ir latvių (5). Mūsų šaliai geriausiai sekėsi supančios aplinkos ir valdymo, o prasčiausiai socialinio kapitalo srityse. Gerovės indekso kitimas per paskutinįjį dešimtmetį parodytas 1 pav. Kaip matome, trijų šalių gerovės taškų skaičius jau gerokai skyrėsi vertinimo pradžioje 2007 m. Visą dešimtmetį ypač išsiskyrė Estija, kuriai šioje srityje geriausiai sekėsi ir kurios pasiekimai klestėjimo srityje nuosekliai didėjo. Kaimynai latviai žvelgiant dinamiškai mus taip pat lenkia m. Latvijos rodiklis nekito, o Lietuvos indekso augimo tempas buvo šiek tiek didesnis. Sveikatos srities rodiklių dinamika pateikta 2 pav. Matyti, jog Estijos sveikatos indeksas yra didžiausias tarp trijų šalių visą periodą, tačiau augo tik iki 2014 m. Vėliau stebima stagnacija ar net nežymus mažėjimas. Lietuvos ir Latvijos sveikatos srities rodikliai buvo labai panašūs, nuo 2016 m. šiek tiek augo, o 2015 m. Lietuvos rodikliai truputį viršijo Latvijos /1(80)

9 VISUOMENĖS SVEIKATA REDAKCIJOS SKILTIS Surinktas taškų skaičius Metai Šalis Lietuva Estija Latvija 1 pav. Gerovės indekso dinamika Baltijos šalyse m. (parengta pagal Legatum instituto duomenis) Surinktas taškų skaičius Metai Šalis Lietuva Estija Latvija pav. Sveikatos srities rodiklio dinamika Baltijos šalyse m. (parengta pagal Legatum instituto duomenis) Apibendrinant reikia pasakyti, jog gerovės indekso kompleksiškumas leidžia pastebėti ne tik tautos gerovę, bet ir kliūtis tautai klestėti. Tai padeda atskleisti konkrečius ribotumus, susijusius su pažanga, parodant, kuria kryptimi turėtų būti orientuoti mokslinių tyrimų ir politikų darbai. Galima pažvelgti ne tik į tai, kur šalys yra dabar, bet ir į tai, kur jos galėtų būti ateityje. Visi žmonės turi turėti galimybę gyventi šalyje, kurioje skatinama jų gerovė, ir ieškoti sričių, kuriose tautos turi potencialą augti. Indeksas yra galinga priemonė, padedanti nustatyti, ar mažėja šalių pažanga dėl pagrindinių gerovės elementų trūkumų. Šalies sukaupiamas bendrasis vidaus produktas yra vienas iš klestėjimo veiksnių, tačiau Legatum institutas mano, jog klestėjimą apsprendžia daug daugiau ir visai kitokių rodiklių. Pavyzdžiui, ketvirtojo kvintilio (nuo 91 iki 120) šalyse dažniausiai yra problemų asmeninės laisvės ir valdymo srityse, jos turi mažiau pagrindinių įstatyminių teisių nei šalys, esančios reitinge aukščiau. Dėl to jose stebima silpnesnė teisinė valstybė, o jų piliečiai nedalyvauja arba neturi galimybės dalyvauti politiniame gyvenime. Taip pat matyti, jog šių šalių švietimo rodiklis mažesnis, lyginant su aukščiausio lygio šalimis. Gerovės indeksas šiuo metu yra vienintelis globalus rodiklis, vertinantis nacionalinę gerovę, pagrįstą tiek ekonomine, tiek socialine gerove, o sveikata yra tik vienas iš devynių veiksnių, užtikrinančių ją. Ryšys tarp ekonominės kokybės ir kitų gerovės sričių rodiklių akivaizdus: per praėjusius trejus metus, kai ekonomikos augo, daugelio šalių rodikliai pagerėjo švietimo, sveikatos ir sveikatos priežiūros bei jos kokybės srityse. Tai iliustruoja ir patvirtina ekonominės kokybės ryšį su kitais gerovės rodikliais, įskaitant sveikatą. Taigi kyla keli klausimai ar gali būti gera žmonių sveikata šalyse, kuriose prasta žmonių gerovė, aukštas skurdo lygis? Ir ar specialistai, dirbantys sveikatos ir sveikatos priežiūros srityje, turi kokios nors įtakos gerovei didinti šalies mastu? Visa tai rodo, jog ambicingas 1948 m. PSO sveikatos apibrėžimas, kuris iš esmės yra ne apibrėžimas, o šūkis (angl. slogan), turės būti koreguojamas atsisakant, visų pirma, absoliutinimo. Vis daugiau šios srities specialistų supranta sveikatą kaip gebėjimą prisitaikyti ir save valdyti 15. Šioje grandinėje sveikatos ir sveikatos priežiūros specialistai pacientui yra partneriai. Pirmasis žingsnis sąvokos sveikata kaip gebėjimas prisitaikyti ir valdyti save link tai nustatyti ir apibūdinti ją trijose sveikatos srityse: fizinės, psichinės ir socialinės. Tai galėtų būti atspirties taškas naujam XXI amžiaus žmogaus sveikatos konceptualizavimo būdui, turinčiam keletą dinamiškų pamatuojamų parametrų. Romualdas Gurevičius Higienos institutas El. p. romualdas.gurevicius@hi.lt 15 What is health? The ability to adapt [editorial]. Lancet. 2009;373: /1(80) 9

10 REDAKCIJOS SKILTIS VISUOMENĖS SVEIKATA From better health to prosperity or from prosperity to better health? Romualdas Gurevičius, Institute of Hygiene, The famous WHO definition declares Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. Most criticism of the WHO definition concerns the absoluteness of the word complete in relation to health and to wellbeing/prosperity. The first problem is that it unintentionally contributes to the medicalization of society. The requirement for complete health would leave most of us unhealthy most of the time. Nowadays, when we know the important influence of the genome to disease, even the most optimistic health advocate surely has to accept the impossibility of risk-free wellbeing. Because of measurement of well-being the Legatum Prosperity Index TM partially solves this problem. Health sector measuring mainly elements of negative health mortality, incidence, prevalence of diseases, and did not have the instruments to measure social well-being. Partially this is due to separation of health and social sector. Legatum Prosperity Index TM measures wealth, wellbeing and health in society, based on nine pillars. Four of these pillars sit at the nexus of wealth and wellbeing: Governance, Personal Freedom, Social Capital and Safety & Security. In the overall Prosperity Index rankings, Lithuania has climbed by 1 position from 42 to 41 when compared to last year. Since the Prosperity Index began in 2006, Lithuania has moved up the rankings table by 12 places. In the Prosperity Pillar rankings, Lithuania performs best on Natural Environment and Governance and scores lowest on the Social Capital pillar. The biggest positive change, compared to last year, came in Health increasing by 13 places, whereas they dropped 10 places on Social Capital. The important phenomenon was found. The relationship between Economic Quality and other pillars of prosperity is clear: over the past three years, as economic performance has increased, the majority of countries have seen improvements to their Education and Health, as well as to the quality of their healthcare systems. This illustrates the strong relationship between Economic Quality and the other pillars of prosperity, including health of the population /1(80)

11 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS INTERVALINIAI NAVIKAI IR ATRANKINĖS PATIKROS DĖL KRŪTIES VĖŽIO PROGRAMOS JAUTRUMAS. LITERATŪROS APŽVALGA Laura Steponavičienė 1, 2, Daiva Gudavičienė 3, Giedrė Smailytė 1, 2 1 Nacionalinio vėžio instituto Vėžio epidemiologijos laboratorija, 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Sveikatos mokslų instituto Visuomenės sveikatos katedra, 3 Nacionalinio vėžio instituto Krūtų chirurgijos skyrius Santrauka Pagrindinė atrankinės patikros dėl krūties vėžio programos užduotis sumažinti mirtingumą nuo šios ligos. Siekis yra realus, nes atrankinė patikra leidžia nustatyti ankstyvos stadijos krūtų navikus, kol jie nepasireiškia kliniškai ir kai gydymas gali būti maksimaliai veiksmingas. Tam, kad būtų pasiektas pagrindinis atrankinės patikros programos tikslas, reikalingas didelis tokios programos jautrumas. Tai reiškia, kad patikros metu neturi būti per daug intervalinių krūties navikų, t. y. krūties navikų, kurie diagnozuojami dėl sukeltų simptomų tarp dviejų planuotų patikros procedūrų. Intervaliniai navikai leidžia įvertinti visos patikros programos jautrumą, nes jį atspindi galimybė nustatyti visus patikrintos populiacijos navikus. Intervalinių navikų dažnis yra vienas svarbiausių mamografinės patikros kokybės rodiklių. Šiame straipsnyje apžvelgiami literatūros duomenys apie mamografinės patikros programos jautrumą, jo apskaičiavimo metodus. Taip pat aptariami duomenys apie intervalinius navikus kaip pagrindinį atrankinės patikros programos jautrumo rodiklį, jų rūšis, prognozę ir pagrindines atsiradimo priežastis. Reikšminiai žodžiai: krūties vėžys, atrankinė patikros programa, programos jautrumas, intervaliniai krūtų navikai. ĮVADAS Į atrankinę patikrą kviečiami sveiki asmenys, šitaip siekiant atrinkti tuos, kurie galimai serga tam tikra liga [1]. Jiems profilaktinės patikros nauda sveikatai neturi kelti abejonių. Tobulas atrankinės patikros dėl krūties vėžio įrankis turėtų būti 100 proc. jautrus, 100 proc. specifiškas, nebrangus ir nekenksmingas [2]. Mamografija, taikoma vykdant atrankinę patikrą dėl krūties vėžio, nėra toks tobulas įrankis, todėl kyla tam tikrų nepageidaujamų reiškinių, susijusių su patikra. Dažniausiai minimi hiperdiagnostika, rentgeno spinduliuotės žala, skausmas procedūros metu, nerimas laukiant rezultatų, klaidingai teigiami ir klaidingai neigiami atsakymai bei galima hiperterapijos žala [3]. Nepaisant visų mamografijos trūkumų, ji išlieka pagrindiniu įrankiu vykdant atrankinę patikrą dėl krūties vėžio. Tokia patikra vadinama atrankine mamografine patikra (AMP). Organizuota atrankinės mamografinės patikros programa (AMPP) Europos Sąjungoje (ES) yra Adresas susirašinėti: Daiva Gudavičienė Nacionalinis vėžio institutas Santariškių g. 1, Vilnius El. p. daiva.gudaviciene@gmail.com rekomenduojama ir vykdoma daugelyje ES šalių. Siekiant užtikrinti optimalų balansą tarp galimos žalos ir naudos, sukurtos apibendrinamosios multidisciplininės rekomendacijos (toliau ES rekomendacijos), skirtos maksimaliai atrankinės patikros dėl krūties vėžio kokybei užtikrinti [4, 5]. Jos apima programos vykdymo, techninių ir profesinių aspektų priežiūrą bei programos efektyvumo vertinimą. Vienas iš svarbių AMPP apibūdinančių kriterijų yra jos jautrumas. Didelis programos jautrumas yra būtina sąlyga pagrindiniam jos tikslui pasiekti sumažinti mirtingumą dėl krūties vėžio, nustatant ankstyvus pakitimus. AMPP jautrumas apskaičiuojamas įvertinus intervalinių krūtų navikų (navikų, kurie diagnozuojami dėl sukeltų simptomų tarp dviejų planuotų patikros procedūrų) dažnį. Norint užtikrinti didelį AMPP jautrumą siekiama, kad tikrinantis pagal atrankinę programą nebūtų nustatoma daug intervalinių navikų [6]. Šio straipsnio tikslas apžvelgti literatūros duomenis apie atrankinės mamografinės patikros programos jautrumą ir intervalinius krūtų navikus (toliau intervalinius navikus), kaip pagrindinį patikros programos jautrumo rodiklį. 2018/1(80) 11

12 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA METODAI Rengiant literatūros apžvalgą informacijos ieškota naudojantis Pubmed ir Medscape duomenų bazėmis. Paieškos raktiniai žodžiai: mamografinės patikros programa, mamografinės patikros programos jautrumas, intervaliniai krūtų navikai, nepastebėti navikai, radiologinė stebėsena. Atrinkti laisvai prieinami tekstai anglų kalba. Analizuoti straipsniai, kuriuose pateikta informacijos apie AMPP jautrumą bei intervalinius navikus. Lietuvoje AMP atliekama daugiau kaip 10 metų, tačiau nepavyko rasti darbų, kuriuose būtų vertinama AMPP eiga bei svarbiausi jos parametrai. REZULTATAI Intervaliniai navikai Pradėjus vykdyti AMPP ir atliekant jos vertinimą, imtos skirti trys krūties vėžio formos: vykdant AMPP nustatytas vėžys, intervalinis vėžys ir simptominis vėžys. Navikų dalis, nustatoma tarp planuotų patikros intervalų, vadinama intervaliniais navikais [7]. Pagal NHSBSP (National Health System Breast Screening Programme) ir ES rekomendacijų apibrėžimą intervaliniai navikai yra krūtų navikai, diagnozuoti laikotarpiu tarp planuotų patikros vizitų moterims, kurioms buvo atlikta mamograma pagal AMPP ir pateiktas atsakymas, kad krūties vėžio požymių nėra, t. y. ankstesnis patikros epizodas įvertintas kaip neigiamas [4, 8]. Kartais intervalinis navikas yra ne programos nesėkmė, o testo įvertinimo proceso klaida. Pagal ES rekomendacijas navikai, diagnozuoti ankstyvo pakartotinio iškvietimo dėl mamogramoje matytų pokyčių metu, laikomi ne intervaliniais navikais, o vykdant programą vėliau diagnozuotais navikais. Intervaliniai navikai apima atvejus, kurie buvo pražiūrėti ankstesnio tyrimo metu, taip pat navikus, kurie nematomi mamografiškai, tampa mamografiškai matomi ir sukelia simptomus po patikros [9]. Intervalinių navikų dažnis svarbus vertinant patikros metodo jautrumą, natūralų navikų vystymąsi bei gali būti vertingas nustatant tinkamą patikros programos intervalą. Intervalinių navikų klasifikacija Intervaliniai navikai skirstomi į 4 pagrindines kategorijas [4]. Kategorijų pavadinimai ir pagrindiniai požymiai pateikti 1 lentelėje. Kasdienėje praktikoje vertinant AMPP eigą bei daugelyje tyrimų, kuriuose vertintas konkrečioje šalyje vykdomos AMPP jautrumas bei intervalinių navikų dažnis, išskiriamos 2 svarbiausios kategorijos: tikrieji intervaliniai navikai ir klaidingai neigiami (nepastebėti) intervaliniai navikai. Šių kategorijų navikai sudaro didžiąją intervalinių navikų dalį ir atspindi 2 svarbiausias intervalinių navikų atsiradimo priežastis. Taip pat išskiriama neklasifikuojamų intervalinių navikų kategorija. Šiai kategorijai navikai priskiriami, kai diagnozuojami ne pagal mamogramą arba ji yra neprieinama peržiūrėti ir naviko mamografinių požymių neįmanoma įvertinti. Intervalinių navikų dažnio monitoringas Pagal Europos rekomendacijas geras AMPP rezultatas pasiekiamas tada, kai prie klaidingai neigiamų priskiriama mažiau nei 20 proc. peržiūrėtų mamogramų [4]. Intervaliniai navikai yra neišvengiami vykdant AMPP, bet turi būti siekiama kuo mažesnio jų skaičiaus. Didelė intervalinių navikų dalis sumažina patikros veiksmingumą ir galimas mirtingumo sumažėjimas bus mažesnis. Patikros procesas turi būti optimizuotas ir bet kokio galimo diagnozės uždelsimo dėl patikros proceso trūkumų ar dėl vertinimo klaidų turi būti kuo mažiau. Intervalinių navikų stebėjimas yra sudėtingas, 1 lentelė. Intervalinių krūtų navikų kategorijos Kategorija Tikri intervaliniai Slapti intervaliniai Turintys minimalių požymių Klaidingai neigiami Pagal AMPP atliekama mamografija Neigiama Diagnostinė mamografija Teigiama Priežastys Dažnis Prevencija Naujai susiformavęs navikas intervalo tarp patikrų metu arba buvęs labai mažas rentgeniškai neidentifikuojamas navikas Didžiausia visų intervalinių navikų dalis [23 25]. Nuo 18 % [26] iki 63 % [27] Neigiama Neigiama Naviko biologija Nuo 8 % iki 12 % [28] Rodanti minimalius požymius Teigiama / neigiama dėl techninių priežasčių Minimalūs požymiai arba teigiama Teigiama Naviko biologija, krūties audinio tankumas Vertinimo arba techninės klaidos Nenurodoma Nuo 11 % [29] iki 60 % [30] visų intervalinių navikų. Dažniausiai nuo 25 % iki 40 % visų intervalinių navikų [23, 24, 31 33] Kokybiškos mamogramos. Nustačius didelį dažnį, sprendimas dėl intervalo trumpinimo Papildomos technikos programoje: MRT, UG Radiologų mokymai, kokybiškos mamogramos, papildomos technikos Radiologų ir technologų mokymas /1(80)

13 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS bet būtinas procesas, siekiant vertinti AMPP efektyvumą. Šių navikų monitoringas taip pat būtinas norint įsitikinti, ar pasirinktas teisingas AMPP intervalas tarp planinių patikrinimų, ir vertinant radiologų darbo kokybę [4]. Radiologinė neigiamų mamogramų, atliktų pagal AMPP, peržiūra tais atvejais, kai vėliau nustatytas intervalinis krūties navikas, yra laikoma svarbiu AMPP kokybės kontrolės aspektu [21, 22]. Intervalinių navikų dažnis ir radiologinės savybės yra patikros programos vertinimo priemonės, padedančios palyginti skirtingas patikros programas [7]. ES rekomendacijose siekiant įvertinti AMPP kokybę daugiau dėmesio skiriama intervalinių navikų dažniui nei šių navikų radiologinei peržiūrai. Tačiau radiologinė intervalinių navikų peržiūra yra labai svarbi siekiant įvertinti (ir galbūt pagerinti) radiologų, dalyvaujančių AMPP, darbo kokybę. Taip pat tai suteikia informacijos apie klinikines navikų savybes [15]. Intervalinių navikų priežastys Ne visi krūtų navikai aptinkami atlikus mamogramą. Dalis jų nustatomi kliniškai po pagal AMPP atliktos mamogramos, kuri buvo neigiama, t. y. mamogramoje krūties vėžio požymių nematyta. Dalis intervalinių navikų yra greitai augantys navikai, tokiu atveju, retrospektyviai peržiūrint mamogramas, jose vėžio požymių nėra. Šie navikai gali būti jau susiformavę, tačiau per maži, kad juos būtų įmanoma identifikuoti. Palaipsniui augdami jie sukelia simptomus ir diagnozuojami kliniškai per intervalą iki kito planuoto patikrinimo. Tokiems navikams būdingas ne tik didesnis nei vidutinis augimo greitis, bet ir trumpesnis nei vidutinis latentinis periodas [23]. Kita grupė klaidingai neigiami arba nepastebėti navikai. Šiuo atveju mamogramoje matyti pokyčiai nebuvo įvertinti kaip įtartini dėl vėžio, tačiau peržiūrint vaizdus retrospektyviai paaiškėjo, kad paskutinės patikros metu tam tikrų vėžio požymių buvo, tik jie nebuvo tinkamai įvertinti ir moteris nebuvo pakviesta atlikti papildomų tyrimų. Taip pat gali būti, kad navikas krūtyje jau buvo susiformavęs, tačiau ankstesnėje mamogramoje liko nepastebėtas dėl radiologinių ar techninių klaidų arba dėl to, kad naviko požymiai buvo užmaskuoti tankaus liaukinio audinio. Kalbant apie intervalinių navikų atsiradimo priežastis reikėtų išskirti dvi pagrindines priežasčių grupes: priežastys, susijusios su individualiomis moters organizmo ypatybėmis bei naviko biologinėmis savybėmis; priežastys, susijusios su tyrimu ir jo atlikimo technika. Nagrinėjant priežastis, kurias lemia moters organizmo savybės, literatūroje dažniausiai nurodoma, kad didesnį intervalinių navikų dažnį gali lemti jaunas amžius, būklė iki menopauzės, mažesnis kūno masės indeksas, hormonų terapija bei didesnis krūties audinio tankumas [24, 25]. Svarbiausias intervalinių navikų dažnį sąlygojantis veiksnys yra krūties audinio tankumas, nustatomas atlikus mamogramą. Tačiau visi minėti veiksniai labai glaudžiai tarpusavyje susiję. Nustatyta, kad jaunesnis amžius, mažesnis kūno svoris, premenopauzė bei kombinuota hormonų terapija yra susiję su didesniu krūties audinio tankumu [26 33]. Iki galo neaišku, ar šie veiksniai nepriklausomai sąlygoja didesnę intervalinių navikų riziką, ar ją didina dėl to, kad lemia didesnį krūties audinio tankumą. Atliekant vieną tyrimą nustatyta, kad moterims, kurių ypač tankus krūties audinys, būdinga 6 kartus didesnė intervalinių navikų rizika, nepriklausomai nuo jų amžiaus, kūno masės indekso, menstruacijų būklės ar pakaitinės hormonų terapijos vartojimo [27]. Chiarelii su bendraautoriais atlikę tyrimą konstatavo, kad hormonų terapijos įtaka intervalinių navikų rizikai nepriklausė nuo krūties audinio tankumo [34]. Maskuojamasis padidėjusio krūties audinio tankumo efektas turi ženklios įtakos mamografinio tyrimo jautrumui. Krūtų, kuriose vyrauja riebalinis audinys, mamografinio tyrimo jautrumas yra apie proc., jis smarkiai iki proc. mažėja ypač tankiose krūtyse, kur vyrauja liaukinis audinys [35]. Kanadoje atliktame atvejo kontrolės tyrime tirtos trys moterų, kurioms pagal AMPP atliktos mamogramos, kohortos [36]. Nustatyta, kad moterims, kurių krūties audinio tankumas buvo daugiau kaip 75 proc., krūties vėžio rizika buvo didesnė negu moterims, kurių krūties audinio tankumas buvo mažesnis nei 10 proc. (ŠS (šansų santykis) 4,7; PI 3,0 7,4). Moterims, kurių krūties audinio tankumas buvo 75 proc. ir daugiau, vėžio išsivystymo rizika per pirmus 12 mėn. po atlikto mamografinio tyrimo buvo gerokai didesnė (ŠS 17,8 (95 proc. PI 4,8 65,9)). Vokietijoje atlikto tyrimo, kuriame buvo vertinamas AMPP jautrumas, rezultatai irgi rodo, kad mamografinės patikros jautrumas nuosekliai didėja didėjant tiriamųjų moterų amžiui [37]. Jaunesnėms moterims būdingos tankesnės krūtys nei vyresnėms ir tai yra pagrindinė priežastis, kodėl intervaliniai navikai dažnesni jaunesnio amžiaus moterims. Tačiau amžius turi tam tikrą nepriklausomą efektą intervalinių navikų dažniui, šie navikai nustatomi perpus rečiau vyresnio amžiaus moterims [38]. Yra 2018/1(80) 13

14 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA daug priežasčių, lemiančių didesnį intervalinių navikų dažnį tarp jaunų moterų. Tarp šių veiksnių reikia paminėti didesnį blogai diferencijuotų navikų skaičių tarp jaunų moterų, labiau estrogenizuotą terpę, lemiančią hormonams jautrių navikų augimą, bei didesnį krūties audinio tankumą, kuris mažina mamografinio tyrimo jautrumą [39 41]. Amžius gali turėti įtakos intervalinių navikų dažniui veikdamas biologinę navikų elgseną. Intervaliniams navikams būdinga didesnė aktyviai proliferuojančių ląstelių dalis ir jos dažniau ekspresuoja p53 [42]. Kitas galimas paaiškinimas, kodėl vyresniame amžiuje intervalinių navikų dažnis mažesnis, tai riebalinė krūties struktūra. Netankų krūties audinį suaugusios moters krūtyse daugiausia sudaro riebalinis audinys. Adipocitai, sudarantys riebalinį audinį, diferencijuojasi iš mezenchiminių stromos ląstelių. Šiose ląstelėse fermentai aromatazės yra estrogenų gamybos krūties audinyje šaltinis, o būtent estrogenai ir gali skatinti naviko augimą. Aromatazių aktyvumas stromos mezenchiminėse ląstelėse mažėja joms tampant subrendusiais adipocitais, t. y. didėjant moters amžiui [43, 44]. Taigi šio estrogenų gamybos šaltinio sumažėjimas vykstant riebalinio audinio persitvarkymui dėl amžiaus gali padėti paaiškinti, kodėl mažėjant krūties audinio tankumui (t. y. daugėjant brandaus riebalinio audinio) mažėja intervalinių navikų rizika. Intervalinių navikų dažnio ir histologinės krūties vėžio formos tyrimai nėra gausūs. Patikros programų, vykdomų Vokietijoje, JAV (Vermonte), Norvegijoje ir Nyderlanduose, duomenys rodo gerokai mažesnį mamografinės patikros jautrumą, o drauge didesnį intervalinių navikų dažnį, nustatant lobulinius nei nelobulinius krūtų navikus [37, 45, 46]. Ontarijo atrankinės patikros dėl krūties vėžio programos duomenimis, tikriesiems intervaliniams navikams beveik dvigubai dažniau būdinga neduktalinė naviko morfologija (daugiausia lobulinė) [47], taigi programos jautrumas lobulinio krūties vėžio atveju buvo mažesnis. Kai kuriuose tyrimuose nustatyti dažnesni trejopai neigiamo krūties vėžio atvejai tarp intervalinių navikų nei tarp programos vykdymo metu identifikuotų navikų [48, 49]. Kalbant apie intervalinių navikų atsiradimo priežastis, susijusias su tyrimo ypatybėmis ir jo atlikimo technika, pirmiausia reikia aptarti mamografinio tyrimo jautrumą ir specifiškumą. Kaip jau minėta, mamografija šiuo metu yra vienintelis pripažintas visuotinai naudojamas atrankinės patikros metodas. Šis metodas pasirinktas dėl didelio jautrumo ir specifiškumo. Jautrumas rodiklis, apibūdinantis diagnostikos metodo tikslumą ir rodantis, kokia tikimybė, kad sergančio žmogaus tyrimo duomenys patvirtina ligą. Jautrumas yra santykis tarp teisingai identifikuotų tyrimo metu ir teisingai identifikuotų įsivaizduojamo auksinio standarto būdu individų. Jautrumas parodo tyrimo gebėjimą diagnozuoti ligą, kai asmuo iš tikrųjų serga, kitaip tariant, tai teisingai teigiamų rezultatų dalis iš rezultatų visumos. Specifiškumas rodiklis, apibūdinantis diagnostikos metodo tikslumą ir rodantis tikimybę, kad sveiko žmogaus tyrimo duomenys patvirtina, jog jis tikrai yra sveikas. Specifiškumas yra santykis tarp neteisingai identifikuotų tyrimo metu ir įsivaizduojamo auksinio standarto metu neteisingai identifikuotų individų. Specifiškumas parodo tyrimo gebėjimą nustatyti, jog ligos nėra, kai jos iš tikrųjų nėra, kitaip tariant, tai teisingai neigiamų rezultatų dalis iš rezultatų visumos [50]. Mamografinio tyrimo jautrumas ir specifiškumas vertintas įvairiuose tyrimuose. Pirmuosiuose atsitiktinių imčių tyrimuose (JAV, Švedijoje, Škotijoje) nustatytas skirtingas mamografinio tyrimo jautrumas. Niujorko tyrime nustatytas 39 proc. jautrumas, o Stokholmo tyrime (tirtos 50 m. ir vyresnės moterys) jautrumas siekė 89 proc. [51, 52]. Kanadoje atlikto atsitiktinių imčių tyrimo metu mamografijos jautrumas atliekant patikrą vienų metų intervalais buvo 75 proc., specifiškumas 94 proc. [53]. Vertinant mamografinio tyrimo jautrumą pagal tiriamų moterų amžių nustatyta, kad mamografinio tyrimo jautrumas yra daug mažesnis tarp moterų iki 50 metų nei tarp vyresnių. Atlikus šešių atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizę konstatuota, kad mamografinio tyrimo jautrumas svyruoja tarp proc., o specifiškumas siekia proc. [54]. Panašūs ir atskirų centrų atliktų tyrimų rezultatai: mamografinio tyrimo jautrumas proc., o specifiškumas proc. [55 59]. Septynių populiacinių patikros programų, vykdytų JAV, kuriose buvo atliktos mamogramos, duomenimis, bendras mamografinio tyrimo jautrumas siekė 75 proc., specifiškumas 92,3 proc. [60]. Dar viename JAV atliktame tyrime ištyrus daugiau kaip 11 tūkst. moterų nustatyta, kad mamografinio tyrimo jautrumas buvo 77,6 proc., specifiškumas 98,8 proc. [61]. Kadangi mamografinis tyrimas nėra šimtu procentų jautrus, daug diskutuojama apie kitų metodų, tokių kaip echoskopija, magnetinio rezonanso tyrimas, skaitmeninė krūties tomosintezė, įdiegimą į atrankinės patikros dėl krūties vėžio programą. Tikimasi, kad šios naujos technologijos leistų sumažinti /1(80)

15 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS intervalinių navikų dažnį, ypač tarp moterų, kurioms būdingas tankus krūties audinys. Neseniai paskelbti didelės apimties tyrimo, atlikto JAV, rezultatai [62]. Šio tyrimo duomenimis, atliekant skaitmeninę krūties tomosintezę intervalinių navikų dažnis sumažėjo nuo 0,7 atvejo iui patikrintų moterų iki 0,5 atv. Tačiau reikalingi ir tolesni tyrimai siekiant įrodyti statistiškai reikšmingą bei kliniškai naudingą intervalinių navikų dažnio sumažėjimą. Šis atsargumas reikalingas siekiant išvengti hiperdiagnostikos bei programos kaštų padidėjimo [63]. Europos krūties vaizdinimo draugija (angl. European Society of Breast Imaging (EUSOBI)) bei kitos nacionalinės radiologų draugijos aiškiai pasisako už visiškai skaitmeninės mamografijos taikymą visose šalyse vietoj filminės mamografijos. Tiesą sakant, skaitmeninė mamografija turi daugybę esminių privalumų, įskaitant mažesnę spinduliuotės dozę, geresnę vaizdo kokybę (kuri sumažina tankaus krūties audinio maskuojamąjį efektą), galimybę atkurti ankstesnius mamografinius vaizdus, skaitmeninį archyvavimą, vaizdų perdavimą ir mažesnę cheminę taršą. Tikrieji intervaliniai navikai yra neišvengiami atrankinės patikros dėl krūties vėžio programose, o klaidingai neigiamų arba nepastebėtų intervalinių navikų galima išvengti ir tam yra keletas galimybių. Keliuose tyrimuose nagrinėtos nepastebėtų navikų tiek techninės, tiek su mamogramose matomų pokyčių interpretacija susijusios priežastys [64 67]. Techninės priežastys dažniausiai susijusios su radiografine technika, tyrimo atlikimu, krūties pozicionavimu, tačiau jos lemia tik nedidelę dalį nepastebėtų navikų. Interpretavimo klaidų gali atsirasti dėl nepakankamo suvokimo arba neteisingo matomų pokyčių interpretavimo. Tiek techniniai, tiek klinikiniai tyrimo aspektai turi įtakos mamografijos kokybei [65]. Techninis kokybės vertinimas apima vaizdo gavimo įrangos su standartizuotu bandymo objektu (fantomu) įvertinimą, taip pat procesoriaus įvertinimą, t. y. ar jis tinkamai nustatytas pagal naudojamą plėvelę (kai kalbama apie filminę mamografiją), ir rentgeno spindulių, tenkančių krūties audiniui, dozės matavimą [66]. Klinikinis vaizdo kokybės vertinimas apima įrangos sukurtų nuotraukų peržiūrą bei pozicionavimo, krūtų suspaudimo, kontrastingumo, ekspozicijos, triukšmų, vaizdo ryškumo, artefaktų ir ženklinimo vertinimą [65]. Taplin ir kt. atlikto tyrimo metu nustatyta, kad tais atvejais, kai mamograma atlikta esant tinkamai krūtų pozicijai, krūties vėžio nustatymo (mamografijos jautrumo) skaičius buvo didžiausias (84 proc.), tačiau kai krūtų nepavykdavo tinkamai pozicionuoti, mamografijos jautrumas sumažėdavo iki 66,3 proc. [67]. Atlikus koreliaciją pagal amžių, mamogramos atlikimo datą ir krūtų tankį, intervaliniai navikai buvo labiau tikėtini nepavykus tinkamai pozicionuoti krūties (ŠS 2,57; 95 proc. PI 1,28 5,52). Autoriai padarė išvadą, kad bendra tyrimo kokybė labai susijusi su pozicionavimo kokybe, tačiau kiti elementai, tokie kaip vaizdo ryškumas ir triukšmai, taip pat gali būti svarbūs. Teisingas pozicionavimas ypač priklauso nuo radiologijos technologų ir gali būti pagerintas juos mokant [68, 69]. Kiti JAV radiologai kaip vieną iš krūties navikų nepastebėjimo priežasčių nurodė ir prastą mamografinę techniką [70]. Sunku teisingai pozicionuoti krūtį norint pamatyti darinį, kuris yra aukštai ant krūtinės ląstos sienos arba krūties uodegoje. Kai kurie dariniai yra paslankūs ir technologas pozicionuodamas krūtį gali leisti dariniui išslysti iš matomo lauko. Radiologų darbo kokybė labai svarbi užtikrinant didelį atrankinės patikros programos jautrumą. Europos krūties vaizdinimo draugija ir 30 nacionalinių radiologų draugijų primygtinai rekomenduoja, kad pagal AMPP atliktos mamogramos būtų vertinamos kvalifikuotų ir pasirengusių vertinti šias mamogramas radiologų. Siekiant užtikrinti standartizuotą vertinimo kokybę rekomenduojami meistriškumo testai regioniniu, nacionaliniu ir Europos lygiu bei minimalūs mamogramų vertinimo per metus skaičiai [63]. Rekomenduojami skaičiai smarkiai skiriasi priklausomai nuo šalies: radiologui JAV rekomenduojamas minimalus 960 įvertintų mamogramų skaičius per 2 metus, Jungtinėje Karalystėje mamogramų per metus [71]. Taip pat rekomenduojama, kad pagal atrankinę patikrą atliktas mamogramas vertintų du radiologai, kadangi daug tyrimų įrodė, jog dvigubas vertinimas padidina AMPP jautrumą ir sumažina papildomų iškvietimų skaičių [72 76]. Be anksčiau išvardytų priežasčių, lemiančių intervalinių navikų dažnį, jam įtakos turi ir epidemiologinė situacija šalyje bei organizaciniai programos aspektai. Intervalinių navikų dažnis priklauso nuo to, koks yra bendras sergamumas krūties vėžiu konkrečioje šalyje, taip pat ir nuo to, koks yra papildomų iškvietimų dažnis mamogramoje radus neaiškių pakitimų. Šalyse, kur didelis papildomų iškvietimų dažnis, intervalinių navikų skaičius gali būti gerokai mažesnis nei tose šalyse, kur iškvietimų dažnis mažesnis. Tačiau dažnesni iškvietimai didina programos kaštus bei hiperdiagnostikos ir nereikalingų tyrimų riziką. Taip pat intervalinių navikų dažnis priklauso nuo pasirinkto tikrinimo intervalo. Kuo intervalas 2018/1(80) 15

16 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA ilgesnis, tuo intervalinių navikų dažnis gali būti didesnis. Priemonės, skirtos intervalinių navikų skaičiui mažinti siekiant kuo daugiau navikų nustatyti programos metu, gali padidinti klaidingai teigiamų rezultatų skaičių, o mažinant patikros intervalą galima sumažinti intervalinių navikų dažnį, tačiau tai nebūtinai leis reikšmingai sumažinti mirtingumą nuo krūties vėžio [77]. Apibendrintos intervalinių navikų skaičių didinančios bei šių navikų skaičių mažinančios priežastys pateiktos 2 lentelėje. Intervalinių navikų dažnis Intervaliniai navikai yra neišvengiami vykdant AMPP, bet turi būti siekiama kuo mažesnio jų skaičiaus. Duomenys rodo, kad moterų, reguliariai dalyvaujančių AMPP, apie proc. navikų pasireiškia kaip intervaliniai. ES rekomendacijose [4] nurodoma ši intervalinių navikų dažnio apskaičiavimo formulė: = Proporcinis intervalinių navikų dažnis = intervalinių navikų dažnis tikėtinas bazinis sergamumas nesant atrankinės patikros Vertinant AMPP jautrumą Europos gairėse nurodomas priimtinas ir siektinas intervalinių navikų dažnis. Rekomenduojamas intervalinių navikų dažnis yra 30 proc mėn., 50 proc mėn. Vis. dėlto ES siūlomas apskaičiavimo metodas yra gana sudėtingas ir kai kurių autorių kritikuojamas, kadangi atrankinė mamografinė patikra vykdoma jau daug metų daugelyje šalių ir tikėtiną bazinį sergamumą, jei tokia programa nevykdoma, sunku apskaičiuoti. Tyrėjai iš Danijos [6] pasiūlė paprastesnę intervalinių navikų dažnio apskaičiavimo formulę: = Intervalinių navikų dažnis = intervaliniai navikai intervaliniai navikai + patikros metu nustatyti navikai Tornberg su bendraautoriais atliko jungtinę 6 Europos valstybių atrankinės mamografinės patikros programų analizę, siekdami įvertinti intervalinių navikų dažnį. Tyrime nustatyta, kad intervalinių navikų skaičius patikrintų metų amžiaus moterų, kurioms patikra atlikta kas 24 mėn., svyravo nuo 8,4 iki 21,3 [78]. Intervalinių navikų dažnis buvo skaičiuotas pagal ES rekomendacijas. Šiame tyrime apskaičiuotas intervalinių navikų dažnis svyravo nuo 0,26 iki 0,67. Tyrėjai iš Danijos taip pat atliko ir minėto Tornberg tyrimo rezultatų perskaičiavimą pagal savo metodiką. Perskaičiuoti intervalinių navikų dažniai svyravo tarp 0,22 0,37. Taigi tyrėjai įrodė, kad šis alternatyvus metodas yra paprastesnis ir tinkamas kasdienėje praktikoje.. 2 lentelė. Intervalinių navikų skaičių didinančios ir mažinančios priežastys Moterų, dalyvaujančių atrankinėje patikroje, ypatybės Krūties audinio tankumas Krūties naviko ypatybės Papildomos technikos atrankinėje patikroje Mamografinė technika Mamogramų atlikimo technika Mamogramų vertinimo ypatybės Organizacinės ir epidemiologinės situacijos ypatybės Priežastys, galinčios lemti didesnį intervalinių navikų skaičių Jaunas amžius Būklė iki menopauzės Mažesnis kūno masės indeksas Hormonų terapija Didesnis krūties audinio tankumas vyraujant liaukiniam audiniui Lobulinis krūties navikas Trejopai neigiamas krūties navikas Filminė mamografija Skaitmeninta mamografija Vienos krypties mamogramos Netinkamas krūties pozicionavimas Nepakankamas vaizdo ryškumas Triukšmai mamogramoje Radiologų, dalyvaujančių AMPP, patirties stoka Vieno radiologo vertinimas Mažas papildomų iškvietimų dažnis Ilgesnis tikrinimo intervalas Dideli sergamumo krūties vėžiu rodikliai šalyje Priežastys, galinčios lemti mažesnį intervalinių navikų skaičių Vyresnis amžius Būklė po menopauzės Mažesnis krūties audinio tankumas vyraujant riebaliniam audiniui krūtyje Krūtų ultragarsinis tyrimas Krūtų magnetinio rezonanso tyrimas Krūties tomosintezė Skaitmeninė mamografija Dviejų krypčių mamogramos Tinkamas krūties pozicionavimas Pakankamas vaizdo ryškumas Patyrę radiologai, dalyvaujantys AMPP Dviejų radiologų vertinimas Didelis papildomų iškvietimų dažnis Trumpas tikrinimo intervalas Maži sergamumo krūties vėžiu rodikliai šalyje /1(80)

17 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS Kadangi vykdant AMPP nustatytų navikų skaičius yra didesnis pradinės patikros metu negu per vėlesnes patikras, intervalinių navikų dažnis bus mažesnis AMPP vykdymo pradžioje [6]. Todėl vertinant intervalinių navikų dažnį turi būti nurodomas dažnis pradinės patikros ir vėlesnių patikrų metu. Palyginti intervalinių navikų dažnį įvairiose šalyse gali būti sunku dėl daugelio priežasčių. Gali skirtis intervalinių navikų apibrėžimas, skaičiavimo metodika, bazinis sergamumas krūties vėžiu, AMPP vykdymas (papildomų iškvietimų dažnis, dviejų krypčių mamogramos, dviejų ar vieno radiologo vertinimas). Laikui bėgant vyksta pokyčiai: daugelyje šalių atlikti organizaciniai ir techniniai programos vykdymo pakeitimai, o tai savo ruožtu turi įtakos intervalinių navikų dažniui. Intervalinių navikų prognozė Kadangi kai kuriais tyrimais nustatyta, kad intervaliniai krūtų navikai yra vidutiniškai didesni, dažniau aptinkami pažengusios stadijos ir jiems būdingas didesnis proliferacinis aktyvumas nei pagal atrankinės patikros programą nustatytiems navikams, pradėta laikytis nuomonės, jog intervalinių navikų prognozė yra blogesnė nei tų navikų, kurie nustatyti pagal AMPP [42, 48, 79]. Kai kurių publikuotų tyrimų duomenimis, intervaliniai navikai nuo programos vykdymo metu nustatytų navikų skiriasi klinikinėmis patologinėmis savybėmis, jiems būdinga agresyvesnė eiga. Intervalinių navikų blogesnė prognozė, jie būna didesni, metastazavę į limfmazgius, paprastai blogai diferencijuoti, jiems būdingi neigiami estrogenų receptoriai [47, 80 83]. Renart-Vicens su bendraautoriais atliktame tyrime nustatyta reikšmingų stadijos, dydžio, metastazių limfmazgiuose, diferenciacijos ir progesterono receptorių raiškos skirtumų [84]. Intervaliniai navikai dažniau nustatyti pažengusios stadijos, didesni, dažniau rasta jų metastazių limfmazgiuose, jie buvo blogai diferencijuoti bei didesnė navikų dalis neturėjo progesterono receptorių, palyginti su navikais, nustatytais pagal atrankinę programą. Atvejo ir kontrolės tyrimo metu [81] vertinant Kanadoje vykdomos AMPP duomenis palyginti pagal atrankinę programą nustatyti navikai su tikraisiais intervaliniais navikais. Nustatyta, kad intervaliniai navikai dažniau buvo didesni nei 1 cm, blogai diferencijuoti, dažnesnė limfovaskulinė invazija. Intervalinių navikų atvejais dažniau skirta adjuvantinė chemoterapija ir spindulinis gydymas. Penkerių metų išgyvenamumas, kai liga neprogresavo, esant intervaliniams navikams buvo 0,830 (95 proc. PI 0,770 0,875), programos metu nustatytų navikų atveju 0,926 (95 proc. PI 0,898 0,947), bendrasis išgyvenamumas atitinkamai 0,860 (95 proc. PI 0,804 0,901) ir 0,937 (95 proc. PI 0,910 0,956). Švedijoje atliktame atsitiktinių imčių tyrime nustatyta, kad moterų, kurioms diagnozuoti intervaliniai navikai, išgyvenamumas prastesnis [85]. Keliuose tyrimuose konstatuota, jog tikrieji intervaliniai navikai dažniau yra blogai diferencijuoti nei klaidingai neigiami intervaliniai navikai [86, 87]. Vis dėlto Švedijoje atlikto tyrimo metu nebuvo nustatyta, kad tai turėtų lemiamos įtakos išgyvenamumui [87]. Kiti tyrimai nepatvirtino teorijos, kad intervaliniams navikams būdinga prastesnė prognozė. Atsitiktinių imčių mamografinės patikros tyrimų pagrindu atlikta analizė rodo, kad išgyvenamumas, nustačius intervalinius navikus, yra panašus arba net geresnis nei tais atvejais, kai navikai nustatyti ne pagal programą [31, 32, 88]. Keliuose stebėjimo tyrimuose lygintas išgyvenamumas moterų, kurioms diagnozuoti intervaliniai navikai ir kurioms navikai nustatyti pagal AMPP arba su istorine kontroline grupe [89, 90]. Šių tyrimų duomenimis, išgyvenamumas diagnozavus intervalinius navikus yra panašus, kaip ir tais atvejais, kai navikas diagnozuotas ne pagal programą. Atrankinės mamografinės patikros programos jautrumas Paprastai AMPP jautrumas įvertinamas palyginant intervalinių navikų dažnį su tikėtinu sergamumu krūties vėžiu nesant patikros programos [4]. Patikros metodo jautrumas apibūdinamas kaip gebėjimas nustatyti krūties vėžį toje fazėje, kai jis gali būti nustatytas. Tačiau patikros programos efektyvumas priklauso ne tik nuo metodo jautrumo, bet ir nuo patikros programos intervalo tarp planinių patikrinimų trukmės. Todėl ES rekomendacijose siūlomas platesnis apibrėžimas: = AMPP jautrumas = AMPP metu nustatyti navikai AMPP metu nustatyti navikai + visi intervaliniai navikai Šis lengvai apskaičiuojamas rodiklis yra vertingas įvertinant bendrą AMPP įtaką nustatant krūties navikus patikrintoje populiacijoje ir nereikalauja radiologinės intervalinių navikų klasifikacijos. Kitaip nei patikros metodo jautrumas, atspindintis vaizdinimo priemonės gebėjimą nustatyti krūties naviką, patikros programos jautrumas yra išsamesnis. 2018/1(80) 17

18 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA rodiklis, apimantis ir navikus, kurie AMPP metu buvo klaidingai nepastebėti, radiologiškai nematomi arba patikros metu dar nebuvo pasiekę aptinkamos fazės. Tokiu būdu patikros programos jautrumas apima visą patikros programos procesą: testo jautrumą, uždelsto laiko nuokrypį (angl. lead time) ir patikros intervalo trukmę [4]. Literatūroje nurodomas labai platus AMPP jautrumo reikšmių intervalas. Yankaskas su bendraautoriais apžvelgė trylikoje literatūros šaltinių nurodomą AMPP jautrumą m. Jautrumas buvo proc. [64]. Vokietijoje atliktame tyrime nurodomas 78,2 proc. vidutinis patikros programos jautrumas ir jis skyrėsi priklausomai nuo tiriamųjų amžiaus metų moterų amžiaus grupėje jis siekė 72,1 proc., o metų amžiaus grupėje 82,4 proc. (p < 0,0001) [37]. Jungtinėje 6 Europos šalių (Ispanija, Prancūzija, Italija, Norvegija, Suomija, Švedija) patikros programų analizėje nustatytas vidutinis programos jautrumas 72 proc. [78]. Šio tyrimo metu programos jautrumui apskaičiuoti taikytas ES rekomenduojamas modelis. Palyginti programos jautrumą, nurodomą literatūroje, sudėtinga dėl kelių priežasčių. Programos jautrumas gali skirtis priklausomai nuo paciento charakteristikų pasiskirstymo (amžiaus, krūties audinio tankumo), nuo pacientų dalies, kurie dalyvavo programoje turėdami krūties vėžio simptomų, patikros intervalo trukmės (1, 2 ar 3 metai), apibrėžimo, kas yra teigiama mamograma, klaidingai neigiamų atvejų nustatymo (arba įvertinimo) tikslumo, papildomų iškvietimų skaičiaus, jautrumo apskaičiavimo metodo ir tiriamos populiacijos imties dydžio [64, 78, 91]. APIBENDRINIMAS Intervaliniais navikais vadinami navikai, kurie diagnozuojami dėl sukeltų simptomų tarp dviejų planuotų patikros procedūrų. Intervaliniai krūtų navikai gali būti skirstomi į dvi svarbiausias kategorijas: tikrieji intervaliniai ir klaidingai neigiami. Tikriesiems intervaliniams navikams priskiriami tokie navikų nustatymo atvejai, kai pagal AMPP atliktoje mamogramoje naviko požymių nematyti, o atlikus diagnostinę mamogramą naviko požymiai aiškiai matomi. Šie navikai vykdant AMPP yra neišvengiami. Klaidingai neigiamiems navikams priskiriami tokie navikų nustatymo atvejai, kai pagal AMPP atlikus mamogramą naviko požymių buvo matyti, tačiau jie neteisingai įvertinti arba dėl techninių klaidų mamogramoje navikas nebuvo matomas. Šių navikų galima išvengti ir siekiama tai padaryti. Intervalinių navikų priežastys yra daugialypės. Kai kurios jų siejamos su moterų organizmo ir krūties audinio savybėmis, kitos su mamografinio tyrimo ypatybėmis ir atlikimo technika. Intervalinių navikų dažnis yra svarbus bet kurioje šalyje vykdomos atrankinės mamografinės patikros programos rodiklis. Tai būtinas rodiklis siekiant apskaičiuoti atrankinės patikros programos jautrumą. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Porta M. A Dictionary of Epidemiology, th ed. New York, NY Oxford University Press. 2. Greif JM. Mammographic screening for breast cancer: An invited review of the benefits and costs. The Breast. 2010;19: Marmot MG, Altman DG, Cameron DA, Dewar JA, Thompson SG, Wilcox M. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. BJ Cancer. 2013;108: Perry N, Broeders M, de Wolf C, Tornberg S, Holland R, von Karsa L, editors. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, Anttila A, Lonnberg S, Ponti A et al. Towards better implementation of cancer screening in Europe through improved monitoring and evaluation and greater engagement of cancer registries. European Journal of Cancer. 2015;51: Andersen SB, Tornberg S, Lynge E, Euler-Chelpin M, Njor SH. A simple way to measure the burden of interval cancers in breast cancer screening. BMC Cancer. 2014;14: Bulliard JL, Sasieni P, Klabunde C, De Landtsheer JP, Yankaskas BC, Fracheboud J. Methodological issues in international comparison of interval breast cancers. Int J Cancer. 2006;119: NHS Breast Screening Radiologists Quality Assurance Committee. Quality Assurance Guidelines for Breast Cancer Screening Radiology. NHSBSP Publications: Sheffield, Warren RM, Duffy S. Interval cancers as an indicator of performance in breast screening. Breast Cancer. 2000;7(1): Gower-Thomas K, Fielder HM, Branston L, Greening S, Beer H, Rogers C. Reviewing interval cancers: time well spent? Clin Radiol. 2002;57: Vitak B. Invasive interval cancers in the Ostergotland Mammographic Screening Programme: radiological analysis. Eur Radiol. 1998;8: Frisell J, Eklund G, Hellstrom L, Somell A. Analysis of interval breast carcinomas in a randomized screening trial in Stockholm. Breast Cancer Res Treat. 1987;9: Sylvester PA, Kutt E, Baird A, Vipond MN, Webb AJ, Farndon JR. Rate and classification of interval cancers in the breast screening programme. Ann R Coll Surg Engl. 1997;79: Field S, Michell MJ, Wallis MG, Wilson AR. What should be done about interval breast cancers? BMJ. 1995;310: Houssami N, Irwig L, Ciatto S. Radiological surveillance of interval breast cancers in screening programmes. Lancet Oncol. 2006;7: Warren RM, Young JR, McLean L, Lyons K, Wilson AR, Evans AJ et al. Radiology review of the UKCCCR Breast Screening Frequency Trial: potential improvements in sensitivity and lead time of radiological signs. Clin Radiol. 2003;58: Asbury D, Boggis CR, Sheals D, Threlfall AG, Woodman CB. NHS breast screening programme: is the high incidence of interval cancers inevitable? BMJ. 1996;313: /1(80)

19 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS 18. Britton PD, McCann J, O Driscoll D, Hunnam G, Warren RM. Interval cancer peer review in East Anglia: implications for monitoring doctors as well as the NHS breast screening programme. Clin Radiol. 2001;56: Amos AF, Kavanagh AM, Cawson J. Radiological review of interval cancers in an Australian mammographic screening programme. J Med Screen. 2000;7: Ikeda DM, Andersson I, Wattsgard C, Janzon L, Linell F. Interval carcinomas in the Malmo Mammographic Screening Trial: radiographic appearance and prognostic considerations. AJR Am J Roentgenol. 1992;159: Ciatto S, Rosselli Del Turco M, Zappa M. The detectability of breast cancer by screening mammography. Br J Cancer. 1995;71: Peeters PH, Verbeek AL, Hendricks JH, Holland R, Mravunac M, Vooijs GP. The occurrence of interval cancer in the Nijmegen screening programme. Br J Cancer. 1989;59: Boyd NF, Huszti E, Melnichouk O, Martin LJ, Hislop G, Chiarelli A et al. Mammographic features associated with interval breast cancers in screening programs. Breast Cancer Research. 2014;16: Vachon CM, Kuni CC, Anderson K. Association of mammographically defined percent breast density with epidemiologic risk factors for breast cancer (United States). Cancer Causes Control. 2000;11: Hofvind S, Skaane P, Elmore JG, Sebuodegard S, Hoff SR, Lee C. Mammographic performance in a population-based screening program: before, during, and after the transition from screen-film to full-field digital mammography. Radiology. 2014;272: Kavanagh AM, Byrnes GB, Nickson C, Cawson JN, Giles CG, Hopper JL et al. Using mammographic density to improve breast cancer screening outcomes. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17: Kavanagh AM, Mitchell H, Giles GG. Hormone replacement therapy and accuracy of mammographic screening. Lancet. 2000;355: Sala E, Warren R, McCann J, Duffy S, Day N, Luben R. Mammographic parenchymal patterns and mode of detection: implications for the breast screening programme. J Med Screen. 1998;5: Banks E, Reeves G, Beral V, Bull D, Crossley B, Simmonds M et al. Influence of personal characteristics of individual women on sensitivity and specificity of mammography in the Million Women Study: cohort study. BMJ. 2004;329: Carney PA, Miglioretti DL, Yankaskas BC, Kerlikowske K, Rosenberg R, Rutter CM et al. Individual and combined effects of age, breast density, and hormone replacement therapy use on the accuracy of screening mammography. Ann Intern Med. 2003;138: De Groote R, Rush BF, Milazzo J, Warden MJ, Rocko JM. Interval breast cancer: a more aggressive subset of breast neoplasias. Surgery. 1983;94: Frisell J, von Rosen A, Wiege M, Nilsson B, Goldman S. Interval cancers and survival in a randomised breast cancer screening trial in Stockholm. Breast Cancer Res Treat. 1992;24: Taylor R, Page A, Bampton D et al. Age-specific interval breast cancers in New South Wales and Meta-analysis of studies of women aged 40e49 years. J Med Screen. 2004;11: Chiarelli AM, Halapy E, Nadalin V, Shumak R, O Malley F, Mai V. Performance measures from 10 years of breast screening in the Ontario breast screening program, 1990/91 to Eur J Cancer Prev. 2006;15: Freer PE. Mammographic breast density: impact on breast cancer risk and implications for screening. RadioGraphics. 2015;35(2): Boyd NF, Guo H, Martin LJ, Sun L, Stone J, Fishell E et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med. 2007;356: Heidinger O, Heidrich J, Batzler WU, Krieg V, Weigel S, Heindel W, Hense HW. Digital mammography screening in Germany: Impact of age and histological subtype on program sensitivity. The Breast. 2015;24: Ciatto S, Visioli C, Paci E, Zappa M. Breast density as a determinant of interval cancer at mammographic screening. Br J Cancer. 2004;90: Erbas B, Amos A, Fletcher A, Kanagh Am, Gertig DM. Incidence of invasive breast cancer and ductal carcinoma in situ in a screening programme by age: should older women continue screening? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004;13: Ugnat AM, Xie L, Morriss J, Semenciw R, Mao Y. Survival of women with breast cancer in Ottawa, Canada: variation with age, stage, histology, grade and treatment. Br J Cancer. 2004;90: Sibbering DM, Burrell HC, Evans AJ, Yeoman LJ, Wilson AR, Robertson JF, Blarney RW. Mammographic sensitivity in women under 50 presenting symptomatically with breast cancer. Breast. 1995;4: Gilliland FD, Joste N, Stauber PM, Hunt WC, Rosenberg R, Redlich G, Key CR. Biologic characteristics of interval and screen-detected breast cancers. J Natl Cancer Inst. 2000;92: Simpson ER, Clyne CD, Rubin G, Boon WC, Robertson K, Britt K et al. Aromatase-a brief overview. Annu Rev Physiol. 2002;64: Simpson ER, McInnes KJ, Brown KA, Knower KC, Chand AL, Clyne CD. Characterisation of aromatase expression in the human adipocyte cell line SGBS. Breast Cancer Res Treat. 2008;112: Hofvind S, Vacek PM, Skelly J, Weaver DL, Geller BM. Comparing screening mammography for early breast cancer detection in Vermont and Norway. J Natl Cancer Inst. 2008;100: Nederend J, Duijm LEM, Voogd AC, Groenewoud JH, Jansen FH, Louwman MWJ et al. Trends in incidence and detection of advanced breast cancer at biennial screening mammography in The Netherlands: a population based study. Breast Cancer Res. 2012;14:R Kirsh VA, Chiarelli AM, Edwards SA, O Malley FP, Shumak RS, Yaffe MJ et al. Tumor characteristics associated with mammographic detection of berast cancer in the Ontario breast screening program. J Natl Cancer Inst. 2011;103: Collett K, Stefansson IM, Eide J, Braaten A, Wang H, Eide GE et al. A basal epithelial phenotype is more frequent in interval breast cancers compared with screen-detected tumors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14: Dent R, Trudeau M, Pritchard KI, Hanna WM, Kahn HK, Sawka CA et al. Triple-negative breast cancer: clinical features and patterns of recurrence. Clin Cancer Res. 2007;13: Grabauskas V. Pagrindinės epidemiologijos sąvokos: mokomasis žodynas. Kauno medicinos universitetas, 2001; Shapiro S. Periodic screening for breast cancer: the HIP Randomized Controlled Trial. Health Insurance Plan. J Natl Cancer Inst Monogr. 1997; Frisell J, Lidbrink E, Hellström L, Rutqvist LE. Followup after 11 years-update of mortality results in the Stockholm mammographic screening trial. Breast Cancer Res Treat. 1997;45: Baines CJ, McFarlane DV, Miller AB. Sensitivity and specificity of first screen mammography in 15 NBSS centres. Can Assoc Radiol J. 1988;39(4): Mushlin AI, Kouides RW, Shapiro DE. Estimating the accuracy of screening mammography. Am J Prev Med. 1998;14(2): Lynde JL. Low-cost screening mammography: results of 21,141 consecutive examinations in a community program. South Med J. 1993;86: Robertson CL. A private breast imaging practice: medical audit of 25,788 screening and 1,077 diagnostic examinations. Radiology. 1993;187: Bird RE. Low-cost screening mammography: report on finances and review of 21,716 consecutive cases. Radiology. 1989;171: Sienko DG, Hahn RA, Mills EM et al. Mammography use and outcomes in a community. The Greater Lansing Area Mammography Study. Cancer. 1993;71: Linver MN, Paster SB, Rosenberg RD, Key CR, Stidley CA, King WV. Improvement in mammography interpretation skills in a community radiology practice after dedicated teaching courses: 2-year medical audit of 38,633 cases. Radiology. 1992;184: Carney PA, Miglioretti DL, Yankaskas BC, Kerlikowske K, Rosenberg R, Rutter CM et al. Individual and combined effects of age, breast density, and hormone replacement therapy use on the accuracy of screening mammography. Ann Intern Med. 2003;138(3): /1(80) 19

20 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA 61. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evaluations. Radiology. 2002;225(1): McDonald ES, Oustimov A, Weinstein SP, Synnestvedt MB, Schnall M, Conant EF. Effectiveness of digital breast tomosynthesis compared with digital mammography: Outcomes analysis from 3 years of breast cancer screening. JAMA Oncol. 2016;2(6): Sardanelli F, Aase HS, Álvarez M, Azavedo E, Baarslag HJ et al. Position paper on screening for breast cancer by the European Society of Breast Imaging (EUSOBI) and 30 national breast radiology bodies from Austria, Belgium, Bosnia and Herzegovina, Bulgaria, Croatia, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Iceland, Ireland, Italy, Israel, Lithuania, Moldova, The Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Romania, Serbia, Slovakia, Spain, Sweden, Switzerland and Turkey. Eur Radiol. 2017;27: Yankaskas BC, Schell MJ, Bird RE, Desrochers DA. Reassessment of Breast Cancers Missed During Routine Screening Mammography: A Community-Based Study. AJR. 2001;177: Bassett LW. Clinical image evaluation. Radiol Clin North Am. 1995;33: Hendrick RE, Botsco M, Plott CM. Quality control in mammography. Radiol Clin North Am. 1995;33: Taplin SH, Rutter CM, Finder C, Mandelson MT, Houn F, White E. Screening Mammography: Clinical Image Quality and the Risk of Interval Breast Cancer. AJR. 2002;178: Eklund GW, Cardenosa G. The art of mammographic positioning. Radiol Clin North Am. 1992;30: Bassett LW, Hirbawi IA, DeBruhl N, Hayes MK. Mammographic positioning: evaluation from the view box. Radiology. 1993;188: Martin JE, Moskowitz M, Milbrath JR. Breast Cancer Missed by Mammography. AJR. 1979;132: Rawashdeh MA, Lee W, Bourne R, Ryan E, Pietrzyk M, Reed W et al. Markers of good performance in mammography depend on number of annual readings. Radiology. 2013;269(1): Pauli R, Hammond S, Cooke J, Ansell J. Comparison of radiographer/ radiologist double film reading with single reading in breast cancer screening. J Med Screen. 1996;3: Brown J, Bryan S, Warren R. Mammography screening: an incremental cost effectiveness analysis of double versus single reading of mammograms. BMJ. 1996;312: Thurfjell EL, Lernevall KA, Taube AA. Benefit of independent double reading in a population based mammography screening program. Radiology. 1994;191: Anttinen I, Pamilo M, Soiva M, Roiha M. Double reading of mammography screening films: one radiologist or two? Clin Radiol. 1993;48: Anderson ED, Muir BB, Walsh JS, Kirkpatrick AE. The efficacy of double reading mammograms in breast screening. Clin Radiol. 1994;49: Duffy S, Blamey RW. Long-term mortality results from the UK Breast Screening Frequency Trial Eur J Cancer Suppl (EBCC-6, European Breast Cancer Conference Berlin, Germany April 2008, 6pp ii, Tornberg S, Kemetli L, Ascunce N, Hofvind S, Anttila A, Seradour B et al. A pooled analysis of interval cancer rates in six European countries. European Journal of Cancer Prevention. 2010;19(2): Sihto H, Lundin J, Lehtimäki T. Molecular subtypes of breast cancer detected in mammography screening and outside of screening. Clin Cancer Res. 2008;14: Domingo L, Sala M, Servitja S, Corominas J, Ferrer F, Martinez J et al. Phenotypic characterization and risk factors for interval breast cancers in a population-based breast cancer screening program in Barcelona, Spain. Cancer Causes Control. 2010;21(8): Rayson D, Payne JI, Abdolell M, Barnes PJ, Macintosh RF, Foley T et al. Comparison of clinical-pathologic characteristics and outcomes of true interval and screen-detected invasive breast cancer among participants of a Canadian breast screening program: a nested casecontrol study. Clin Breast Cancer. 2011;11: Duffy SW, Nagtegaal ID, Wallis M, Cafferty FH, Houssami N, Warwick J et al. Correcting for lead time and length bias in estimating the effect of screen detection on cancer survival. Am J Epidemiol. 2008;168: Lawrence G, Wallis M, Allgood P, Nagtegaal ID, Warwick J, Cafferty FH et al. Population estimates of survival in women with screen- detected and symptomatic breast cancer taking account of lead time and length bias. Breast Cancer Res Treat. 2009;16: Renart-Vicens G, Puig-Vives M, Albanell J, Castaner F, Ferrer J, Carreras M et al. Evaluation of the interval cancer rate and its determinants on the Girona health region s early breast cancer detection program. BMC Cancer. 2014;14: Andersson I, Aspgren K, Janzon L, Landberg T, Lindholm K, Linell F et al. Mammographic screening and mortality from breast cancer: the Malmö mammographic trial. BMJ. 1988;29: Evans AJ, Kutt E, Record C, Waller M, Bobrow L, Moss S. Radiological and pathological findings of interval cancers in a multi-centre, randomized, controlled trial of mammographic screening in women from age years. Clinical Radiology. 2007;62: Vitak B, Olsen K, Manson JC, Arnesson LG, Stal O. Tumour characteristics and survival in patients with invasive breast cancer classified according to mammographic findings at the latest screening: a comparison of true interval and missed interval cancers. Eur Radiol. 1999;9: Holmberg LH, Adami HO, Tabar L, Bergstrom R. Survival in breast cancer diagnosed between mammographic screening examinations. Lancet. 1986;2: Schroen AA, Wobbes T, van der Sluis RF. Interval carcinomas of the breast: a group with intermediate outcome. J Surg Oncol. 1996;63: Bordas P, Jonsson H, Nystrom L, Lenner P. Survival from invasive breast cancer among interval cases in the mammography screening programmes of northern Sweden. Breast. 2007;16: Toŗrnberg S, Codd M, Rodrigues V, Segnan N, Ponti A. Ascertainment and evaluation of interval cancers in populationbased mammography screening programmes: a collaborative study in four European centres. J Med Screen. 2005;12: /1(80)

21 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS Interval cancers and their impact on breast cancer screening program sensitivity. Review of the literature Laura Steponavičienė 1, 2, Daiva Gudavičienė 3, Giedrė Smailytė 1, 2 1 Laboratory of cancer epidemiology, National Cancer Institute, 2 Department of Public Health, Institute of Health Sciences of the Faculty of Medicine of Vilnius University, 3 Department of breast surgery, National Cancer Institute Summary The main aim of breast cancer screening program is to reduce mortality. It can be achieved because screening allows identification of early stage breast cancer before a patient develops symptoms at the point of the disease when treatment is likely to result in cure. A high sensitivity is needed for a mammography screening program to fulfil this purpose. This means the program should not have too many interval cancers, i.e. cancers that appear clinically after a negative screening result and before the next scheduled screen. Interval cancers allow assessing the sensitivity of the entire screening program, i.e. estimating the overall impact of the screening program in detecting cancers in the screened population. The interval cancer rate is a key component of quality control for program. This article is review of the data in literature about mammography screening program sensitivity, how it is measured. Also data about interval breast cancers, as main predictor of program s sensitivity; the types of interval cancers recognized; the main reasons and prognosis. Keywords: breast cancer, screening program, sensitivity, interval breast cancers. Correspondence to Daiva Gudavičienė National Cancer Institute Santariškių str. 1, LT Vilnius, Lithuania daiva.gudaviciene@gmail.com Received 4 December 2017, accepted 16 January /1(80) 21

22 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA VIDAUS TARNYBOS PAREIGŪNŲ PATIRIAMAS STRESAS DARBE Viktorija Ivleva, Birutė Pajarskienė Higienos institutas Santrauka Ši literatūros apžvalga atlikta siekiant identifikuoti bei aprašyti stresą keliančius veiksnius vidaus tarnyboje ir jų įtaką pareigūnų darbui bei sveikatai. Straipsnyje aptarti skirtingų tarnybų pareigūnų darbo ypatumai. Pareigūnams darbe tenka susidurti su daugeliu iššūkių ir sunkumų. Stresą pareigūnų darbe kelia įvairūs psichosocialiniai veiksniai, kurie apima tiek darbo ypatumus, tokius kaip darbo krūvis, darbo laikas ar susidūrimas su kritiniais įvykiais, tiek su organizacijos struktūra ir kultūra susijusius ypatumus. Vidaus tarnybos sistemai būdinga griežtai reglamentuota tvarka ir taisyklės, formalus subordinacinis bendravimas ir hierarchinis sprendimų priėmimo mechanizmas. Pareigūnai turi mažai sprendimų priėmimo laisvės, jiems keliami aukšti reikalavimai, būdingas žemas savo atliekamo darbo kontrolės jausmas. Apžvelgta literatūra atskleidžia daugialypes neigiamas patiriamo pareigūnų streso pasekmes. Darbe patiriamas stresas ir įtampa siejami ne tik su mažesniu pareigūnų darbo produktyvumu ir efektyvumu, bet ir su jų fizinės ir psichikos sveikatos sutrikimais. Daugelis tyrėjų nurodo aukštus streso, depresijos rodiklius, akcentuoja alkoholio vartojimo ir padidėjusios savižudybių rizikos problemą. Tyrimais nustatyta, jog pareigūnų darbe itin svarbūs socialiniai ryšiai ir parama. Apžvelgtos individualių bei sociodemografinių veiksnių sąsajos su darbe patiriamu stresu. Reikšminiai žodžiai: vidaus tarnyba, pareigūnai, psichosocialiniai rizikos veiksniai, stresas. ĮVADAS Darbe patiriamas stresas yra viena didžiausių ir labiausiai keliančių susirūpinimą sveikatos problemų Europoje [1, 2]. Trumpai besitęsiantis nedidelio lygio stresas būdingas daugeliui žmonių ir yra natūralus bei naudingas dėl organizmą mobilizuojančių savybių. Tačiau itin stiprus ar ilgai užsitęsęs stresas siejamas su neigiamu poveikiu asmens savijautai ir sveikatai [3 10]. Neabejojama, kad susikaupusi stresinė įtampa gali sumažinti darbo rezultatyvumą ir motyvaciją, sutrikdyti asmens elgesį bei tarpasmeninius santykius [11]. Visas pareigūnų darbas pasižymi aiškia sistemos struktūra ir subordinacija grįsta kultūra, yra griežtai reglamentuotas ir paremtas LR statuto įstatymu [12]. Vidaus tarnybos pareigūnų patiriamą stresą sukelia daugelis psichosocialinių darbo aplinkos veiksnių, kurie vertinami nevienareikšmiškai. Viena vertus, išskiriami specifiniai darbo veiksniai [13, 14], kita vertus, pabrėžiama pačios organizacijos struktūra, vidaus tvarka ir jos įtaka pareigūnų savijautai [13, 15, 16]. Vidaus tarnybos pareigūnai dažniau nei kitų profesijų Adresas susirašinėti: Viktorija Ivleva Higienos institutas Didžioji g. 22, Vilnius El. p. atstovai susiduria su smurtu, pavojumi savo ir kolegų sveikatai bei gyvybei, mirtimi, aukų artimaisiais ir pan. Manoma, kad dėl darbo režimo, krūvio, užduočių pobūdžio ir griežtomis taisyklėmis paremtos psichologinės atmosferos vidaus tarnybos pareigūnai susiduria su papildomais psichosocialiniais rizikos veiksniais, palyginti su kitų profesijų atstovais, ir patiria itin aukšto lygio stresą bei įtampą darbe [16, 17]. Esama duomenų, jog stresas pareigūnų darbe neretai gali tapti jų profesinio perdegimo priežastimi [15, 18]. Svarbią reikšmę turi neigiamą streso įtaką mažinantys socialiniai pareigūnų ryšiai ir gaunama parama [19]. Neabejojama, jog psichosocialiniai darbo veiksniai turi įtakos ne tik pačiai organizacijai, bet ir visuomenei [11, 20]. Todėl svarbu nagrinėti valstybės vidaus tarnybos pareigūnų patiriamo streso priežastis, planuoti prevencines streso ir profesinio perdegimo gaires. Šio straipsnio tikslas apžvelgti mokslinę literatūrą ir aprašyti vidaus tarnybos pareigūnų darbe patiriamą stresą, jį keliančius veiksnius ir galimas patirto streso pasekmes. METODIKA Šiame straipsnyje apžvelgtos literatūros ieškota Ebsco, Science direkt, Cochrane, Springerlink ir specializuotos informacijos paieškos sistemos google /1(80)

23 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS Scholar duomenų bazėse. Paieškai panaudotos šių raktažodžių kombinacijos: pareigūnų stresas, stresas vidaus tarnyboje, psichosocialiniai darbo veiksniai vidaus tarnyboje; occupational stress & law enforcement, occupational stress & police, occupational stress & firefighters, psychosocial factors in law enforcement, psychosocial factors in police force, psychosocial factors & civil servants ir pan. Į literatūros paiešką įtraukti tyrimai, kuriuose nagrinėjami psichosocialiniai darbo aplinkos veiksniai institucijose, priskiriamose valstybės vidaus tarnybai pagal LR įstatymus: policijos ir kriminalinės policijos pajėgose, priešgaisrinės saugos ir sienos apsaugos tarnybose, kt. Taip pat apžvelgti straipsniai, nagrinėjantys vidaus tarnybos pareigūnų patiriamą stresą, jo sąsajas su alkoholio vartojimu, darbo ir šeimos santykių derinimo problemą, savižudybių rizikos problemą. Papildomi mokslinių straipsnių paieškos kriterijai buvo publikacijų tipas (koreliaciniai, momentiniai, kohortiniai, kokybiniai tyrimai, literatūros apžvalgos), prieinamumas ir kalba. Analizei atrinkti anglų ir lietuvių kalbomis publikuoti laisvai prieinami visateksčiai moksliniai straipsniai. Iš viso surinkta 155 mokslinių straipsnių, iš kurių, atmetus dublikatus bei neatitinkančius atrankos kriterijų, atrinktos 56 publikacijos. Bandomieji tyrimai neįtraukti. REZULTATAI Darbo aplinkos veiksniai Daugelis autorių pabrėžia tam tikrą vidaus tarnybos pareigūnų psichosocialinės darbo aplinkos išskirtinumą ir unikalumą [11, 13, 14]. Vidaus tarnybos pareigūnai susiduria su aukštais reikalavimais bei spaudimu, o darbo krūvis ir tempas yra didelis, tad lengva padaryti klaidų. Minima ir tai, jog pareigūnai darbe jaučiasi nuolatos stebimi [17]. Ypač pabrėžiamas nuolatinis susidūrimas su kritiniais įvykiais. Tad daugelis tyrėjų teigia, kad šių profesijų atstovai patiria daugiausia streso [14, 21, 22]. Kritiniais įvykiais vadinamos situacijos, peržengiančios įprastines žmogaus patirties ribas ir sukeliančios nesaugumo, kontrolės praradimo jausmą, tokiu būdu sutrikdydamos žmogaus vidinę pusiausvyrą bei sukeldamos neigiamų psichologinės ir fizinės sveikatos pokyčių [16, 23]. Iš esmės kritiniais įvykiais galima vadinti bet kokias itin stipria stimuliacija pasižyminčias ir pareigūno adaptacines galimybes viršijančias situacijas [14]. Ypač dažnai su kritiniais įvykiais tenka susidurti priešgaisrinės tarnybos [24] ir policijos pareigūnams [21] m. atlikto tyrimo duomenimis, du trečdaliai policijos pareigūnų bent kartą yra susidūrę su grėsmę jų gyvybei keliančia situacija, 10 proc. tyrime dalyvavusių pareigūnų teigė, jog per pirmuosius 3 darbo metus yra tekę nužudyti ar sunkiai sužaloti žmogų darbo metu. Tokia patirtis siejama su potrauminio streso ir depresijos simptomais [21]. Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis, policininkai su kritiniais įvykiais susiduria vidutiniškai 3,15 karto per mėnesį [14]. Ugniagesių darbe kritiniai įvykiai itin dažni, kadangi darbas apima nukentėjusių žmonių gelbėjimą iš automobilių, patekusių į eismo įvykius, ir degančių pastatų, tenka susidurti su sunkiai sužalotomis aukomis, jų artimaisiais ir kt. Moksliniuose tyrimuose nagrinėjant vidaus tarnybos pareigūnų psichosocialinius veiksnius ypač dažnai išskiriami su organizacija susiję stresą keliantys ypatumai [13, 32]. Esama duomenų, jog būtent specifiniai organizacijai ir jos sistemai būdingi bruožai bene labiausiai kelia pareigūnams įtampą [13, 14, 16, 25, 26] ir siejami su profesinio perdegimo tikimybe [13, 15, 25]. Su organizacija susiję veiksniai apima neefektyvų vadovavimą, pareigūnų suvokiamą organizacijos spaudimą, išteklių trūkumą, restruktūrizavimą, biurokratiją [13, 27]. Pabrėžiama ir tai, kad vidaus tarnybai būdingas formalus subordinacinis bendravimas tiek su vadovybe, tiek su kolegomis [13]. Ypač pažymėtinas hierarchinis sprendimų priėmimo mechanizmas, t. y. maža pareigūnų sprendimų priėmimo laisvė ir menkesnis savo atliekamo darbo kontrolės pojūtis [13]. Kontrolė darbe apibrėžiama kaip asmens galimybė priimti sprendimus, susijusius su darbo tempu, krūviu, laiku ir pan. Tyrimų duomenimis, galimybė priimti sprendimus neretai išskiriama kaip reikšmingas apsauginis psichosocialinis veiksnys, siejamas su mažesniu streso lygiu [28 30]. Įvairūs autoriai taip pat pabrėžia administracinio darbo kiekio, neefektyvaus valdymo, vaidmenų konflikto, nepakankamo darbuotojų vertinimo valstybės tarnyboje ir kt. reikšmę pareigūnų sveikatai [13, 15, 27]. Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis, kai kurie su darbo organizacija susiję veiksniai policijos pareigūnams kelia įtampą labiau nei su darbu susijusių užduočių vykdymas ir kritiniai įvykiai. Tarp šių veiksnių ypač išsiskiria galimybė būti atleistam iš darbo ir mažas atlyginimas [11, 14]. Nagrinėjant psichosocialinius darbo aplinkos veiksnius, atkreiptinas dėmesys į tam tikrus skirtumus tarp įvairių tarnybų pareigūnų. Policijos darbas pasižymi didele tikimybe susidurti su pavojingais sveikatai ar gyvybei įvykiais [13, 21, 23, 31 35], o stresą keliančių veiksnių įvairovė yra itin didelė. Atkreipiamas dėmesys į darbo krūvį, viršvalandžius. 2018/1(80) 23

24 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA Amerikoje atlikto tyrimo duomenimis, policijoje dirbama itin daug viršvalandžių. Didžioji tyrimo dalyvių dalis (73 proc.) teigė dirbantys ne viename darbe, tad vidutiniškai darbo trukmė viršijo 60 val. per savaitę [35]. Policijos pareigūnų darbe nemažiau reikšmingi stresogeniniai veiksniai yra emociškai sudėtingos situacijos. Pareigūnai dažniau nei kitų sričių atstovai susiduria su pavojingomis bei daug psichologinių išteklių reikalaujančiomis situacijomis. Pareigūnams tenka dirbti su smurto ar savižudybių aukomis, informuoti artimuosius apie staigią asmens mirtį ir t. t. Ypač sudėtingos situacijos apima darbą su apsvaigusiais žmonėmis, smurto panaudojimą, susižeidimo riziką [25]. Policijos pareigūnai nurodo, jog dažnai jaučia bejėgiškumą. Sunkumų kelia neigiamas visuomenės požiūris į policijos pareigūnus, skiriamos lengvos bausmės už sunkius nusikaltimus, teisėtvarkos sistemos neefektyvumas, ribotas pareigūnų autoritetas [11, 25]. Kriminalinės policijos pareigūnų darbas pasižymi dideliu darbo krūviu ir ilgomis darbo valandomis, griežtais galutiniais terminais, galimybės pasitarti trūkumu. Šios srities pareigūnams tenka ilgą laiką dirbti su ta pačia nusikaltimų medžiaga, kuri neretai būna kraupaus ir trikdančio turinio. Pabrėžtinas ir klaidų netoleravimas, todėl nenuostabu, kad pareigūnai susiduria su daugeliu neigiamų stresą keliančių veiksnių, nuolat patirdami spaudimą ir įtampą [36]. Darbas su trikdančia medžiaga gali kelti ne tik nuovargį, bet ir antrinio trauminio streso simptomų [37] bei būti perdegimo rizikos veiksniu [7]. Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis, kriminalinės policijos pareigūnai pasižymi aukštesniais streso rodikliais ir didesniu emociniu išsekimu nei viešosios policijos pareigūnai [13]. Stresas darbe ir nuovargis turi tiesioginę įtaką darbo produktyvumo mažėjimui. Kriminalinės policijos darbe tai reiškia tyrimo kliudymą dėl nepakankamų nusikaltimų įrodymų, todėl bylos nagrinėjimas gali būti apsunkintas [7, 37]. Priešgaisrinės gelbėjimo tarnybos pareigūnų darbui taip pat būdingi kai kurie specifiniai stresą keliantys veiksniai. Gulliver ir kiti [38] atkreipia dėmesį į unikalų ugniagesių darbo pobūdį ir kultūrą. Griežtai reglamentuota struktūra, fizinės parengties reikalaujantis darbas, nuolatinis susidūrimas su kritiniais įvykiais [24] bei pamaininis darbas po 24 val. ar ilgiau [38] yra ugniagesių kasdienybė, o darbe patiriama įtampa siejama su neigiamomis pasekmėmis pareigūnų psichikos sveikatai ir gyvenimo kokybei [38]. Todėl šios specialybės pareigūnai taip pat sulaukia mokslininkų susidomėjimo, pabrėžiamas ugniagesių patiriamas stresas, nuovargis, perdegimo ir potrauminio streso sindromų rizika [20, 24, 26, 39]. Įvairūs autoriai nurodo, jog darbe patiriami stresą keliantys veiksniai pasižymi kaupimosi efektu ir būtent šis ypatumas siejamas su miego sutrikimais, padidėjusiu alkoholio vartojimu, depresijos, potrauminio streso sindromo išsivystymo ir suicidinio elgesio rizika [40, 41]. Darbas pasienyje apima tiek šalies sieną kertančių asmenų dokumentų ir migracijos kontrolę, tiek karinę parengtį, nelegaliai vežamų medžiagų paiešką ir pan. Tad pagrindiniai rizikos veiksniai susiję su asmenimis ir pervežamais kroviniais. Su aukštais streso rodikliais taip pat siejamos sunkios darbo sąlygos, patogumų trūkumas, didelis darbo valandų skaičius. Pabrėžtinas miego trūkumas [35, 42]. Tyrimų duomenimis, viešojo saugumo pareigūnai taip pat susiduria su įvairiais psichosocialinės rizikos veiksniais ir patiria aukšto lygio stresą bei įtampą darbe [22, 43]. Portugalijoje atlikto tyrimo duomenimis, beveik pusė saugumo pajėgose dirbančių pareigūnų patiria vidutinio lygio stresą (45,9 proc.), trečdalis (28,1 proc.) respondentų savo veiklą apibūdino kaip stipriai keliančią stresą. Nustatyti aukšti viešojo saugumo pareigūnų perdegimo bei depresijos simptomų rodikliai (16,8 proc.). Panašius rezultatus pateikia Santana ir kiti [44], nurodydami aukštus saugumo pajėgų pareigūnų streso rodiklius (35,8 proc. imties būdingi aukšti streso rodikliai). Stresą keliantys veiksniai saugumo pajėgose siejami su sunkiomis darbo sąlygomis, darbo laiku, kontakto su civiliais ypatumais ir kt. [22, 43]. Daugelis tyrėjų atskleidžia problemines darbe patiriamo streso pasekmes asmens fizinei ir psichikos sveikatai. Įvairūs tyrimai rodo patiriamo streso darbe ryšius su kaulų ir raumenų sistemos ligomis [3], virškinimo, apetito praradimo ir miego problemomis [4], širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis [5, 6]. Apstu įrodymų apie neigiamą psichosocialinių darbo veiksnių įtaką psichologinei asmens gerovei [7 10]. Nustatomos ir sąsajos su potrauminio streso sindromo simptomais [16]. Tyrimų duomenimis, policijos pareigūnų depresijos lygis yra aukštesnis nei bendros populiacijos (12,5 proc. moterų ir 6,2 proc. vyrų) bei pasižymi 13,5 proc. aukštesne savižudybių rizika nei bendra populiacija [45]. Tyrimai rodo, jog vidaus tarnybos pareigūnai susiduria su lėtiniu psichologiniu nuovargiu, nemiga, sumažėjusiu pasitenkinimu darbu ir entuziazmu, jų suprastėjusi dėmesio koncentracija, padidėjęs irzlumas ir t. t. [17]. Yra įrodymų, jog stresas ir įtampa susiję su profesinio /1(80)

25 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS perdegimo sindromu [10, 15]. Perdegimas rimta problema pareigūnų darbe, siejama tiek su darbo efektyvumo mažėjimu, tiek su nuostatos dėl smurto bei smurto panaudojimo savo darbe pokyčiais [10]. Įvairūs mokslininkai akcentuoja ir psichotropinių medžiagų bei padidėjusio alkoholio vartojimo vidaus tarnyboje problemą [8, 10, 31, 46 48]. Violanti atlikto tyrimo duomenimis, 63,9 proc. pareigūnų viršijo Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) nustatytą alkoholio vartojimo normą [9, 47]. Chae ir Boyle [31], atlikę literatūros apžvalgą, patvirtino Violanti išvadas teigdami, jog alkoholio vartojimo problema vidaus tarnyboje yra itin aktuali. Kai kurie autoriai nurodo, jog tai viena iš neadaptyvių streso įveikos strategijų, siejamų su padidėjusia savižudybių rizika [31, 48]. Stresogeniniai veiksniai darbe susiję su darbingumo mažėjimu ir kylančiu nebuvimo darbe atvejų skaičiumi [49], mažesniu atsidavimu organizacijai [50], motyvacija, pasitenkinimu darbu [50, 51], didesne nelaimingų atsitikimų rizika [52] ir daromų klaidų darbe skaičiumi. Svarbu atkreipti dėmesį į tai, jog ilgalaikė įtampa ir stresas gali sutrikdyti ne vien pareigūnų sveikatą, bet ir lemti netiesioginius nuostolius pačiai organizacijai ir valstybei [11, 13, 20]. Individualūs ir sociodemografiniai veiksniai Kai kurių tyrimų rezultatai leidžia kelti prielaidą, jog patiriamas stresas darbe gali priklausyti nuo pareigūnų asmeninių savybių. Anglijoje atlikto tyrimo duomenimis, aukštesniais neurotiškumo rodikliais pasižymintys darbuotojai biurokratiją, politiką ir tarpusavio santykius darbe suvokia kaip streso šaltinius [51]. Nustatyta, jog neurotiški pareigūnai linkę vengti įtampą keliančių situacijų, o aukštu sąmoningumu pasižymintys renkasi konstruktyvesnes problemų sprendimų strategijas. Taigi tyrimo autoriai tvirtina, jog asmenybės bruožai susiję su darbe patiriamu stresu, problemų sprendimų strategijomis, įtampa, profesiniu perdegimu ir bendru pasitenkinimu darbu [51]. Pietų Korėjoje atliktas tyrimas, nagrinėjęs kriminalinės policijos pareigūnų patiriamą stresą, taip pat iliustruoja šią prielaidą. Tyrėjai apžvelgė veiksnius, turinčius įtakos potrauminio streso sindromo išsivystymo rizikai. Teigiama, kad A tipo asmenybės yra jautresnės, jų potrauminio streso simptomai labiau išreikšti [37]. Minėtą prielaidą grindžia ir dar vienas tyrimas, kurio metu patiriamas stresas buvo siejamas su asmens temperamentu. Autoriai pastebi, jog ciklotimiški ir nerimastingi pareigūnai pasižymi aukštesniu streso lygiu bei didesne perdegimo rizika [18]. Nemažai tyrimų pagrindžia patiriamo streso ryšius su įvairiais sociodemografiniais kintamaisiais, tačiau jų rezultatai nėra vienareikšmiai [14, 33, 45, 53]. Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis, pareigūnų amžius ir darbo stažas taip pat gali būti siejami su patiriamu stresu darbe. Nustatyta, jog vyresni policijos pareigūnai yra linkę mažiau rizikuoti bei pasižymi aukštesniu įtampos lygiu. Tiesa, pareigūnų polinkis rizikuoti siejamas ir su žemesniu išsilavinimu [33]. Teigiama, kad policijos pareigūnai didžiausią įtampą patiria antraisiais penktaisiais darbo metais [14]. Tačiau esama ir prieštaraujančių duomenų, nepatvirtinančių ryšių tarp amžiaus ir patiriamo streso [53]. Nurodomi ir tam tikri nuo lyties priklausomi pareigūnų patiriamo streso skirtumai, kurie taip pat vertinami prieštaringai [51]. Pastebėta, kad operatyvinės policijos darbo užduotys bei kritiniai įvykiai kelia statistiškai reikšmingai didesnę įtampą pareigūnėms nei pareigūnams [14, 53]. Panašūs duomenys stebimi ir tiriant kriminalinės policijos imtį [7, 11]. Violanti nurodo ir tai, kad pareigūnėms palankesnis darbas naktį, o pareigūnams dieną. Tokios išvados argumentuojamos darbo ir šeimos derinimo ypatumais bei labiau dienos metu patiriama moterų diskriminacija vyrų dominuojamoje darbo aplinkoje [45]. Kai kurie autoriai nurodo darbe patiriamo streso ryšius su šeimine padėtimi. Esteves ir Gomes, tyrinėję viešojo saugumo pareigūnų stresą, pabrėžia, jog susituokę bei žemesnes pareigas darbe užimantys asmenys į darbą žvelgia neigiamai [43]. Husain ir Sajjad [54] taip pat nurodo šiuos ryšius teigdami, kad susituokę pareigūnai pasižymėjo aukštesniu depresiškumo, nerimo ir streso lygiu nei nesusituokę. Neretai minima darbo ir šeimos konflikto problema. Dėl darbo laiko ypatumų tiek policininkams, tiek kitiems pareigūnams dažnai tenka šventines dienas leisti darbe. Pareigūnams dažnai ne tik trūksta laiko savo šeimai, bet jie privalo ir kontroliuoti savo pažintis bei draugystes ne darbo aplinkoje. Tai neretai kelia įtampą, frustraciją, pyktį, nepasitikėjimą savimi [13, 54]. Socialiniai ryšiai ir parama Daugelis tyrėjų, nagrinėdami pareigūnų patiriamą stresą, išskiria socialinių ryšių ir darbe gaunamos paramos svarbą [19, 55]. Tyrimų duomenimis, darbe tiek darbdavių, tiek kolegų parama gali veikti kaip apsauginis veiksnys, mažinantis neigiamą psichosocialinių veiksnių įtaką pareigūnų gerovei ir sveikatai [10, 19, 31, 36]. Tyrimų duomenimis, darbui atsidavę ir daug pastangų įdedantys pareigūnai, nesulaukdami palaikymo ar tam tikro kolegų ir organizacijos pripažinimo, susiduria su didesne psichikos sveikatos 2018/1(80) 25

26 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA sutrikdymo rizika [29]. Vidiniai tarpusavio konfliktai, menka socialinė vyresniųjų kolegų parama siejami su depresijos simptomais ir bendru nepasitenkinimu darbu [56]. Savitarpio sąveika ir socialinė parama ypač reikšminga ugniagesių komandose. Įvairūs tyrėjai akcentuoja, jog savitarpio santykiai, socialinė parama, vadovo palaikymas, vidiniai konfliktai labiausiai siejami su depresijos, potrauminio streso sindromo simptomais, padidėjusiu alkoholio vartojimu ir suicidine rizika [56 58]. Savitarpio sąveikos su kolegomis ir organizacijos viduje trūkumas taip pat siejamas su emociniu išsekimu, nuspėja ir profesinio perdegimo tikimybę [25], tačiau kai kurie tyrėjai nurodo, jog kuo ilgiau pareigūnai dirba institucijoje, tuo didesnė vidinių konfliktų tikimybė [51]. Didelę reikšmę savitarpio santykiams vidaus tarnyboje turi pačios organizacijos vidinė kultūra [42]. Tad vertinant pareigūnų patiriamą stresą svarbu atsižvelgti ne tik į su darbu ir organizacija susijusius veiksnius, bet ir į esamą socialinę paramą bei ryšius. Skatinant teigiamus tarpusavio santykius ir ugdant palaikymo būdus, patiriamo streso pasekmes įmanoma sumažinti. APIBENDRINIMAS Stresą keliančių veiksnių vidaus tarnyboje ir jų pasekmių pareigūnų darbui bei sveikatai apžvalga leidžia susidaryti bendrą vaizdą apie pareigūnų patiriamus sunkumus ir stresą keliančių veiksnių įvairovę. Nors įvairioms vidaus tarnybos institucijoms būdingi tam tikri ypatumai ir stresą keliančių veiksnių skirtumai, matomi ir bendri dėsningumai. Stresogeniniai veiksniai siejami tiek su darbo pobūdžiu ir tiesioginėmis tarnybinėmis užduotimis, tiek su pačios organizacijos ypatumais. Pareigūnams darbe tenka vykdyti įvairias fizinio pasirengimo ir psichologinės parengties reikalaujančias užduotis, kurios neretai būna trikdančio ar pavojų keliančio pobūdžio. Ypač pabrėžiamas susidūrimas su kritiniais įvykiais. Remiantis literatūros apžvalga atskleidžiama, jog nemažiau svarbią įtaką pareigūnų patiriamam stresui turi su organizacija susiję veiksniai, kurie neretai apibūdinami kaip labiausiai keliantys stresą. Vidaus tarnybos unikali darbo struktūra ir kultūra, kuriai būdingos griežtos taisyklės ir formalus subordinacinis bendravimas, tad pareigūnams paliekama itin mažai sprendimų priėmimo laisvės, būdingas žemas savo atliekamo darbo kontrolės jausmas. Pabrėžiama socialinių ryšių ir palaikymo svarba. Nustatomos sąsajos tarp menko tiesioginių vadovų palaikymo, tarpusavio komandos konfliktų, nepakankamos socialinės kolegų paramos ir patiriamo streso bei neigiamos jo įtakos pareigūnų sveikatai. Svarbu pridurti, jog ilgai patiriama įtampa siejama tiek su įvairiomis lėtinėmis ligomis, tiek su psichikos sveikatos sutrikimais depresija, potrauminio streso sindromu, profesiniu perdegimu. Pastarieji sutrikimai susiję su didesniu klaidų skaičiumi darbe, nebuvimu darbe, ankstyvu pasitraukimu iš darbo, nelaimingų atsitikimų darbe tikimybe. Ypač atkreiptinas dėmesys į didesnio alkoholio vartojimo ir savižudybių riziką. Svarbu atsižvelgti ir į kai kuriuos individualius bei sociodemografinius veiksnius, galinčius turėti įtakos pareigūnų patiriamam stresui darbe. Šios žinios gali praversti plėtojant psichosocialinių rizikos veiksnių prevencines idėjas ir planuojant intervencines gaires. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. World Health Organization. Mental Health in Europe. Copenhagen: WHO European Office, Prieiga per internetą: < dypethessaly.gr/docs/e76230.pdf>. 2. Kortum E, Leka S, Cox T. Psychosocial risks and work-related stress in developing countries: health impact, priorities, barriers and solutions. International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health. 2010;23(3): DOI: / v Hauke A, Flintrop J, Brun E, Rugulies R. The impact of work-related psychosocial stressors on the onset of musculoskeletal disorders in specific body regions: A review and metaanalysis of 54 longitudinal studies. Work and Stress. 2011;25(3): Nixon AE, Mazzola JJ, Bauer J, Krueger JR, Spector PE. Can work make you sick? A meta-analysis of the relationships between job stressors and physical symptoms. Work and Stress. 2011;25(1): Kobayashi F. Job Stress and Stroke and Coronary Heart Disease. JMAJ. 2004;47(5): Xu W, Zhao Y, Guo L, Guo Y, Gao W. Job Stress and Coronary Heart Desease: A Case-contro Study using a Chinese Population. J Occup Health. 2009;51(2): Holt TJ, Blevins KR, Burruss GW. Examining the stress, satisfaction, and experiences of computer crime examiners. Journal of Crime and Justice. 2012;35(1): Chopko B, Palmieri PA, Adams RE. Associations Between Police Stress and Alcohol Use: Implications for Practice. Journal of Loss and Trauma. 2013;18: DOI: / Leino T, Eskelinen K, Summala H, Virtanen M. Work-related violence, debriefing and increased alcohol consumption among police officers. International Journal of Police Science and Management. 2011;13(2): DOI: /ijps Kelty SF, Gordon H. No Burnout at this Coal-Face: Managing Occupational Stress in Forensic Personnel and the Implications for Forensic and Criminal Justice Agencies. Psychiatry, Psychology and Law. 2015;22(2): DOI: / Bandzevičienė R, Birbilaitė S, Diržytė A. Kriminalinės policijos pareigūnų stresas, jo įveika ir vidinė darna. Socialinių mokslų studijos. 2010;4: LR vidaus tarnybos statuto patvirtinimo įstatymas m. balandžio 29 d. Nr. IX Prieiga per internetą: < /1(80)

27 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS 13. Norkus A, Dirvelytė S, Karpenko E. Policijos pareigūnų darbe patiriamas stresas ir jo sąsajos su profesiniu nuovargiu: Šiaulių ir Kauno apskričių vyriausiųjų policijos komisariatų atvejai. Visuomenės saugumas ir viešoji tvarka. 2014;11: Valickas G, Vabolytė K. Policijos pareigūnų patiriamas stresas. Psichologija. 2002;26: Finney C, Stergiopoulos E, Hensel J, Bonato S, Dewa CS. Organizational stressors associated with job stress and burnout in correctional officers: a systematic review. BMC Public Health. 2013;13(82): Patterson GT. Mental stress and workers compensation claims among police officers. J Workplace Rights. 2009;14(4): Guan S, Xiaerfuding X, Ning L, Lian Y, Jiang Y, Liu J, Ng TB. Effect of Job Strain on Job Burnout, Mental Fatigue and Chronic Diseases among Civil Servants in the Xinjiang Uygur Autonomous Region of China. Int J Environ Res Public Health. 2017;14(8):872. DOI: /ijerph Jaracz M, Rosiak I, Bertrand-Bucińska A, Jaskulski M, Nieżurawska J, Borkowska A. Affective temperament, job stress and professional burnout in nurses and civil servants. PLoS ONE. 2017;12(6):e Louw GJ, Viviers A. An evaluation of a psychosocial stress and coping model in the police work context. SA Journal of Industrial Psychology. 2010;36(1):1-11. DOI: /sajip.v35i Basinska BA, Wiclak I. Fatigue and Professional Burnout in Police Officers and Firefighters. Internal Security. 2012;4(2): Komarovskaya I, Maguen S, McCaslin SE, Metzler TJ, Madan A, Brown AD, Galatzer-Levy IR, Henn-Haase C, Marmar CR. The impact of killing and injuring others on mental health symptoms among police officers. J Psychiatr Res October;45(10): DOI: /j.jpsychires Gomes AR, Afonso JM. Occupational Stress and Coping among Portugese Military Police Officers. Avances en Psicologia Latinoamericana. 2016;34(1): DOI: /apl Kazlauskas E, Kuodienė V, Skerytė-Kazlauskienė M, Starinskaitė I. Policijos pareigūnų patiriamas trauminis stresas ir su juo susiję psichosocialiniai veiksniai. Visuomenės sveikata. 2009;46(3): Sattler DN, Boyd B, Kirsch. Trauma-exposed Firefighters: Relationships among Posttraumatic Growth, Posttraumatic Stress, Resource Availability, Coping and Critical Incident Stress Debriefing Experience. Stress and Health. 2014;30: Kop N, Euwema M, Schaufeli W. Burnout, job stress and violent behaviour among Dutch police officers. Work & Stress. 1999;13(4): Armstrong D, Shakespeare-Finch J, Shochet I. Predicting posttraumatic growth and post-traumatic stress in firefighters. Australian Journal of Psychology. 2014;66: DOI: / ajpy Dick P. The social construction of the meaning of acute stressors: A qualitative study of the personal accounts of police officers using a stress counselling service. Work & Stress. 2010;14(3): DOI: / Luceño-Moreno L, García-Albuerne Y, Talavera-Velasco B, Martín- García J. Stress in Spanish police force depending on occupational rank, sex, age and work-shift. Psicothema. 2016;28(4): DOI: /psicothema Garbarino S, Cuomo G, Chiorri C, Magnavita N. Association of work-related stress with mental health problems in a special police force unit. BMJ Open. 2013;3:e DOI: /bmjopen Kaikkonen R, Rahkonen O, Lallukka T, Lahelma E. Physical and psychosocial working conditions as explanations for occupational class inequalities in self-rated health. European Journal of Public Health. 2009;19(5): Chae MH, Boyle DJ. Police suicide: prevalence, risk, and protective factors. Policing: An International Journal of Police Strategies & Management. 2013;36(1): DOI: / Passilas RM, Follette V. Occupational Stress and Psychological Functioning in Law Enforcement Officers. Journal of Police and Criminal Psychology. 2006;21(1): Endriulaitienė A, Genevičiūtė-Janonienė G. Pareigūnų asmenybės savybių ir patiriamo streso sąsajos. Visuomenės sveikata. 2009;2(45): Noblet A, Rodwell J, Allisey A. Job stress in the law enforcement sector: comparing the linear, nonlinear and interaction effects of working conditions. Stress and Health. 2009;25: DOI: /smi Senjo SR. Dangerous fatigue conditions: a study of police work and law enforcement administration. Police Practice and Research. 2011;12(3): DOI: / Jeanguenat AM, Dror IE. Human Factors Effecting Forensic Decision Making: Workplace Stress and Well-being. J Forensic Sci DOI: / Yoo YS, Cho OH, Cha KS, Boo YJ. Factors Influencing Post-traumatic Stress in Korean Forensic Science Investigators. Asian Nursing Research. 2013;7(3): DOI: /j.anr Gulliver SB, Pennington ML, Leto F, Cammatara C, Ostiguy W, Zavodny C, Flynn EJ, Kimbrel NA. In the wake of suicide: Developing guidelines for suicide postvention in fire service. Death studies. 2016;40(2): DOI: / Shaffer TJ. A Comparison of Firefighters and Police Officers: The Influence of Gender and Relationship Status. ADULTSPAN Journal. 2010;9(1): Harvey SB, Milligan-Saville JS, Paterson HM, Harkness EL, Marsh AM, Dobson M, Kemp R, Bryant RA. The mental health of firefighters: An examination of the impact of repeated trauma exposure. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 2016;50(7): DOI: / Finney EJ, Buser SJ, Schwartz J, Archibald L, Swanson R. Suicide prevention in fire service: The Houston Fire Department (HFD) model. Aggression and Violent Behavior. 2015;21:1-4. DOI: /j.avb Chhabra M, Chhabra B. Emotional intelligence and occupational stress: a study of Indian Border Security Force personnel. Police Practice and Research. 2013;14(5): DOI: / Esteves A, Gomes AR. Occupational stress and cognitive appraisal: a study with security forces. Saude Soc. 2013;22(3): DOI: /S Santana AM, Gomes JK, Marchi D, Girondoli JM, de Lima Rosado LE, Rosado GB, de Andrade IM. Ocuppational stress, working condition and nutrional status of military police officers. Work. 2012;41: DOI: /WOR Violanti JM, Charles LE, Hartley TA, Mnatsakanova A, Andrew ME, Fekedulegn D, Vila B, Burchfiel CM. Shift-Work and Suicide Ideation Among Police Officers. American Journal of Industrial Medicine. 2008;51: DOI: /ajim Violanti JM. Predictors of police suicide ideation. Suicide and Life- Threatening Behavior. 2004;34: Violanti JM, Slaven JE, Charles LE, Burchfiel CM, Andrew ME, Homish GG. Police and Alcohol Use: A Descriptive Analysis and Associations with Stress Outcomes. Am J Crim Just. 2011;36: DOI: /s Marzuk PM, Nock MK, Leon AC, Portera L, Tardiff K. Suicide Among New York City Police Officers, Am J Psychiatry. 2002;159(12): North FM, Syme L, Feeney A, Shipley M, Marmot M. Psychosocial Work Environment and Sickness Absence among British Civil Servants: The Whitehall II Study. American Journal of Public Health. 1996;86(3): Kapade-Nikam P, Shaikh M. Occupational Stress, Burnout and Coping in Police Personnel: Findings from a Systematic Review. American International Journal of Research in Humanities, Arts and Social Sciences. 2014;6(2): Ortega A, Brenner SO, Leather P. Occupational stress, coping and personality in the police: an SEM study. International Journal of Police Science & Management. 2007;9(1): Lu ML, Nakata A, Park JB, Swanson NG. Workplace Psychosocial Factors Associated with Work-Related Injury Absence: A Study from a Nationally Representative Sample of Korean Workers. International Journal of Bahavioral Medicine. 2014;21: /1(80) 27

28 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA 53. Omolayo B. Effect of Gender and Status on Job Stress among Police Officers in Ekti State of Nigeria. Bangladesh e-journal of Sociology. 2012;9(1): Husain W, Sajjad R. Depression, Anxiety and Stress among Married & Unmarried Police Officers. FWU Journal of Social Sciences. 2012;6(1): Perez LM, Jones J, Englert DR, Sachau D. Secondary Traumatic Stress and Burnout among Law Enforcement Investigators Exposed to Disturbing Media Images. J Police Crim Psych. 2010;25: DOI: /s Saijo Y, Ueno T, Hashimoto Y. Twenty-Four-Hour Shift Work, Depressive Symptoms, and Job Dissatisfaction Among Japanese Firefighters. American Journal of Industrial Medicine. 2008;51: DOI: /ajim Carey MG, Al-Zaiti SS, Dean GE, Sessanna L, Finnell DS. Sleep problems, depression, substance use, social bonding, and quality of life in professional firefighters. J Occup Environ Med. 2011;53(8): DOI: /JOM.0b013e f. 58. Meyer EC, Zimering R, Daly E, Knight J, Kamholz BW, Gulliver SB. Predictors of posttraumatic stress disorder and other psychological symptoms in trauma-exposed firefighters. Psychol Serv. 2012;9(1):1-15. DOI: /a Occupational stress among internal service officers Viktorija Ivleva, Birutė Pajarskienė Institute of Hygiene Summary The present literature review was conducted with an aim to identify and to describe occupational stress factors in the internal service and the influence of perceived stress on officers work performance and their health. The peculiarities of work in different internal services have been discussed. Officers have to face many challenges and difficulties on a duty. Stress in the internal service is caused by various psychosocial factors, including work features, such as workload, working time or encounter with critical events, and various singularities related to organizational structure and culture. The internal service is characterized by strictly regulated rules, formal subordinate communication and a hierarchical decision-making order. Officers have low decision latitude and sense of control over their work, although job demands are high. A current literature review reveals the multiple negative outcomes of stress. Occupational stress and strain are related to decreased productivity and work efficiency as well as to officers physical and mental health disorders. Many researchers report high levels of stress and depression among internal service officers, highlighting the problem of increased alcohol consumption and the risk of suicide. Different studies indicate the importance of social relationships and support in officers job. The links between individual factors, socio-demographic factors and occupational stress were also reviewed. Keywords: internal service, officers, psychosocial risk factors, stress. Correspondence to Viktorija Ivleva Institute of Hygiene Didžioji str. 22, LT Vilnius, Lithuania viktorija.ivleva@hi.lt Received 1 February 2018, accepted 2 March /1(80)

29 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS SEKSUALINIO PRIEKABIAVIMO PROBLEMOS SPRENDIMO GALIMYBĖS LIETUVOJE IR PASAULYJE Monika Čeponytė, Kristina Žardeckaitė-Matulaitienė Vytauto Didžiojo universitetas Santrauka Pastaruoju metu vis didesnis dėmesys Lietuvoje ir pasaulyje kreipiamas į seksualinį priekabiavimą, kaip visuomenės problemą, reikalaujančią sprendimo. Užsienio šalių tyrėjai atkreipia dėmesį ne tik į neigiamas seksualinio priekabiavimo pasekmes aukai, seksualinio priekabiavimo atpažinimo skirtumus, susijusius su seksualinio priekabiavimo situacijos ypatumais, tačiau vis daugiau dėmesio skiriama ir seksualinio priekabiavimo problemos sprendimo galimybėms įvertinti. Remiantis Europos Sąjungos pagrindinių teisių agentūros duomenimis (2014) Lietuvoje, kaip ir kitose šalyse, su seksualinio priekabiavimo problema susiduria daugiau kaip 30 proc. moterų, vis dėlto mūsų šalyje pasigendama ne tik tyrimų šioje srityje, bet ir efektyvių priemonių, galinčių užkirsti kelią seksualiniam priekabiavimui. Šio darbo tikslas atlikti literatūros apžvalgą ir įvertinti su seksualinio priekabiavimo suvokimu susijusius veiksnius bei galimas seksualinio priekabiavimo problemos sprendimo galimybes. Pagrindinis atliktos apžvalgos metodas mokslinės literatūros anglų ir lietuvių kalbomis paieška ir analizė, naudojantis įvairių elektroninių duomenų bazių paieškos sistemomis. Literatūros apžvalga parodė, kad gebėjimas atpažinti seksualinio priekabiavimo situacijas susijęs su įvairiais seksualinio priekabiavimo situacijų ypatumais, tokiais kaip aukos ir priekabiautojo statusų skirtumas bei lytis, taip pat situacijos vertintojo lytis ir socialinis statusas. Remiantis literatūros apžvalga galima teigti, kad seksualinio priekabiavimo prevencinės programos gali būti veiksmingos gerinant seksualinio priekabiavimo situacijų atpažinimą ir didinant jautrumą šiai temai, vis dėlto Lietuvoje pasigendama seksualinio priekabiavimo problemos sprendimo priemonių, kurios galėtų papildyti seksualinio priekabiavimo kontrolės funkciją atliekančius įstatymus. Reikšminiai žodžiai: seksualinis priekabiavimas, seksualinio priekabiavimo atpažinimas, seksualinio priekabiavimo prevencija. ĮVADAS Seksualinis priekabiavimas viena dažniausiai patiriamų diskriminacijos lyties pagrindu formų. Vis dėlto asmenys, patyrę seksualinį priekabiavimą, dažnai nenori pranešti apie savo patirtį ir yra linkę pasekmes išgyventi vieni, vengdami kreiptis pagalbos. Paskutiniųjų šešerių metų Lietuvos lygių galimybių kontrolieriaus tarnybos ataskaitų duomenimis [1 6], per minėtus metus gauti tik keturi skundai dėl seksualinio priekabiavimo, todėl gali atrodyti, jog ši problema Lietuvoje neaktuali. Vis dėlto Europos Sąjungos pagrindinių teisių agentūros duomenys [7] atskleidžia kiek kitokius seksualinio priekabiavimo rodiklius. Remiantis minėtaisiais duomenimis Adresas susirašinėti: Kristina Žardeckaitė-Matulaitienė Vytauto Didžiojo universiteto Psichologijos katedra Jonavos g. 66/328, Kaunas El. p. 55 proc. Europoje gyvenančių moterų bent kartą per savo gyvenimą patiria seksualinį priekabiavimą, o Lietuvoje tokią patirtį nurodo turėjusios 35 proc. moterų, vyresnių kaip 15 metų amžiaus. Taigi nuo seksualinio priekabiavimo Europoje yra nukentėjusi kas antra moteris. Tai skatina atkreipti dėmesį į seksualinio priekabiavimo problemą Lietuvoje ir leidžia daryti prielaidą, jog žema seksualinio priekabiavimo statistika nebūtinai yra seksualinio priekabiavimo nebuvimo pasekmė. Dar daugiau abejonių dėl Lietuvos seksualinio priekabiavimo statistikos teisingumo kelia tai, jog nėra duomenų apie mokymosi ir švietimo įstaigose patiriamą seksualinį priekabiavimą bei seksualinio priekabiavimo paplitimą tarp studentų. Nors įprasta manyti, kad su seksualiniu priekabiavimu dažniausiai susiduriama darbo aplinkoje, vis dėlto tyrimai rodo, jog didžiausiai rizikos grupei priklauso metų amžiaus merginos ir studentės, taip pat darbą su studijomis derinantys studentai [7 8]. 2018/1(80) 29

30 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA Cantor ir bendraautorių [9] Jungtinėse Amerikos Valstijose atlikta 27 universitetų analizė parodė, kad 23 proc. studenčių ir 5 proc. studentų susiduria su nepageidaujamu seksualinio pobūdžio dėmesiu. Įvairūs autoriai nurodo, jog asmenys, patiriantys seksualinį priekabiavimą, neretai išgyvena nerimą, depresiją, galvos skausmus, taip pat pasižymi žemesne saviverte, o studentų patiriamas seksualinis priekabiavimas susijęs ne tik su ilgalaikiu nerimu, pykčiu, depresija, bet ir su žalingu alkoholio vartojimu [8, 10]. Nors per 2016 m. nebuvo gauta nė vieno skundo dėl seksualinio priekabiavimo [6], vis dėlto, Lygių galimybių kontrolieriaus tarnybos ataskaitos duomenimis, buvo sulaukta kelių pasiteiravimų raštu ir žodžiu, kuriais buvo siekiama gauti daugiau informacijos, padedančios atpažinti seksualinį priekabiavimą bei leidžiančios geriau suprasti įrodymų rinkimo procesą. Minėtoje ataskaitoje taip pat minima, jog didžioji dalis besikreipusiųjų vengė pateikti oficialius skundus dėl seksualinio priekabiavimo, bijodami atleidimo iš darbo ir aplinkinių pasmerkimo, taip pat vengdami sudėtingo įrodymų rinkimo proceso ir seksualinio priekabiavimo liudytojų abejingumo bei jų atsisakymo padėti. Nors gali atrodyti, jog sprendimas kreiptis pagalbos dėl patirto seksualinio priekabiavimo ir skundo pateikimas priklauso nuo aukos, vis dėlto anksčiau minėta informacija patvirtina, kad didžioji dalis nukentėjusiųjų nesikreipia pagalbos ir nepraneša apie seksualinį priekabiavimą ne tik dėl kylančių sunkumų identifikuojant reiškinį, bet ir dėl paties skundo pateikimo proceso sudėtingumo bei aplinkos palaikymo trūkumo. Analizuojant įvairius seksualinio priekabiavimo statistinius duomenis ir Lygių galimybių kontrolieriaus tarnybos ataskaitas tampa akivaizdu, jog nežinomas tikrasis nukentėjusių nuo seksualinio priekabiavimo aukų skaičius, taip pat galima sakyti, kad seksualinis priekabiavimas vis dar dažnai įsivaizduojamas darbo santykių kontekste ir pasigendama duomenų apie studentų seksualinio priekabiavimo patirtį. Mažas besikreipusiųjų pagalbos dėl seksualinio priekabiavimo skaičius gali rodyti ne tik prastą seksualinio priekabiavimo atpažinimą ne darbo aplinkoje, bet ir leidžia abejoti dėl išorinių seksualinio priekabiavimo kontrolės priemonių efektyvumo bei verčia susimąstyti apie kitokių nei įstatymai ir teisinė atsakomybė už seksualinį priekabiavimą problemos sprendimo priemonių trūkumą Lietuvoje. Šio darbo tikslas apžvelgti prieinamus duomenis apie seksualinio priekabiavimo problemos sprendimo galimybes užsienyje ir Lietuvoje bei veiksnius, susijusius su seksualinio priekabiavimo vertinimu. Darbe siekiama: pristatyti seksualinio priekabiavimo apibrėžimą ir teisinį reiškinio reglamentavimą; nustatyti, kokie veiksniai susiję su seksualinio priekabiavimo situacijų atpažinimu; apžvelgti užsienio šalyse taikomas seksualinio priekabiavimo prevencines priemones. MEDŽIAGA IR METODAI Literatūros apžvalgai atrinkta 19 mokslinių publikacijų, kuriose nagrinėjami su seksualinio priekabiavimo suvokimu ir vertinimu susiję veiksniai bei seksualinio priekabiavimo prevencinės programos. Literatūros apžvalgai atrinkti m. anglų ir lietuvių kalbomis publikuoti laisvai prieinami visateksčiai moksliniai straipsniai. Straipsnių paieška vykdyta naudojantis tarptautinėmis duomenų bazėmis: EBSCO, PsycARTICLES, ScienceDirect, Academic Search Complete, EBSCO ebooks, Ebook Central. Rengiant literatūros analizę apžvelgta: 7 Lygių galimybių kontrolieriaus tarnybos metinės ataskaitos ir 2 metodinės rekomendacijos dėl seksualinio priekabiavimo prevencijos; 5 Lietuvos Respublikos įstatymai (Lietuvos Respublikos Seimas); 2 tarptautinę seksualinio priekabiavimo statistiką pateikiantys dokumentai; 19 mokslinių publikacijų, iš jų: 7 analizuojamos seksualinio priekabiavimo prevencinės programos ir 12 nagrinėjami su seksualinio priekabiavimo suvokimu ir vertinimu susiję veiksniai. Paieškai taikyti reikšminiai žodžiai ir jų deriniai: seksualinis priekabiavimas (sexual harassment), suvokimas (perception), požiūris (attitude), lyčių skirtumai (gender differences), lyčių vaidmenys (gender roles), prevencija (prevention), mokymas (training). SEKSUALINIO PRIEKABIAVIMO APIBRĖŽIMAS IR TEISINIS REGLAMENTAVIMAS LIETUVOJE Nors apie seksualinį priekabiavimą pradėta kalbėti dar 1999 m., įsigaliojus Moterų ir vyrų lygių galimybių įstatymui [11], kuris seksualinį priekabiavimą pripažino kaip diskriminacijos dėl lyties formą, vis dėlto iki šiol pasigendama priemonių, padedančių užtikrinti geresnį reiškinio atpažinimą ir mažinti seksualinio priekabiavimo atvejų skaičių. Analizuojant /1(80)

31 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS lietuviškus informacijos šaltinius apie seksualinį priekabiavimą galima pastebėti, jog įstatymai ir teisinė atsakomybė už nepageidaujamą seksualinio pobūdžio elgesį yra išskiriami kaip pagrindinės seksualinio priekabiavimo kontrolės priemonės, vis dėlto jos dažnai ne tik neužkerta kelio seksualiniam priekabiavimui, bet ir panaudojamos tik retais atvejais. Siekiant įvertinti seksualinio priekabiavimo problemos sprendimo galimybes Lietuvoje svarbu žinoti galiojantį reiškinio apibrėžimą. Lietuvos teisės aktuose seksualinis priekabiavimas apibrėžiamas kaip viena iš diskriminacijos lyties pagrindu formų, suprantamas kaip nepalankus elgesys su asmeniu, tiesioginis ar netiesioginis jam priklausančių teisių apribojimas dėl jo lyties sąmoningas seksualinio pobūdžio veiksmas, kuriuo siekiama suvaržyti kito asmens teises [12]. Seksualinį priekabiavimą Lietuvos teisėje apibrėžia Lietuvos Respublikos moterų ir vyrų lygių galimybių įstatymas [13], kuriame nurodoma, jog seksualinis priekabiavimas tai užgaulus, žodžiu ar fiziniu veiksmu išreikštas seksualinio pobūdžio elgesys su asmeniu, su kuriuo sieja darbo, tarnybiniai ar kitokio priklausomumo santykiai. Kiek platesnį seksualinio priekabiavimo apibrėžimą pateikia Vaičiūnienė [14] Jungtinių Tautų vystymo programoje, nurodydama, kad seksualinį priekabiavimą sudaro įvairūs seksualinio pobūdžio veiksmai, tokie kaip: <...> geidulingi žvilgsniai, švilpčiojimai, partnerio seksualinių ypatybių aptarinėjimas, tariamai atsitiktiniai prisilietimai prie įvairių kūno dalių, <...> moters darbo sabotažas, užgaulūs grafičiai, žeminantys juokeliai ar paveikslėliai, perdėtas, pašaipus mandagumas, viešas žeminimas, įkyrūs nepadorūs telefono skambučiai, pornografiniai paveikslėliai darbo vietose < >. Visi šie veiksmai, pasireiškiantys darbo aplinkoje, yra priskiriami vienam iš dviejų teisinėje praktikoje galiojančių seksualinio priekabiavimo tipų: 1) paslauga už paslaugą, dar žinomam kaip quid pro quo seksualiniam priekabiavimui, arba 2) priešiškos aplinkos seksualiniam priekabiavimui [12]. Quid pro quo seksualinį priekabiavimą apibūdina situacijos, kuriose priklausomai nuo aukos sutikimo arba atsisakymo įsitraukti į seksualinius santykius priimami aukai naudingi arba žalingi sprendimai. Priešiškos aplinkos seksualinis priekabiavimas suprantamas kaip nepageidaujamas seksualinio pobūdžio elgesys, sukuriantis žalingą ir nepalankią darbo aplinką, trukdančią darbuotojo darbui [12]. Analizuojant metodines rekomendacijas dėl seksualinio priekabiavimo prevencijos galima pastebėti, kad seksualinis priekabiavimas, nors išskirtinai ir nesiejamas su darbo santykiais, galintis pasireikšti ir gatvėje, ir palaikant bet kokio priklausomumo santykius, vis dėlto ilgą laiką buvo siaurai suvokiamas ir suprantamas daugiausia tik kaip darbo aplinkos reiškinys. Prie tokio požiūrio ilgą laiką prisidėjo ir Moterų ir vyrų lygių galimybių įstatymas [13], kuriame seksualinis priekabiavimas įtvirtintas kaip draudžiamas veiksmas, išskirtinai pabrėžiant darbdavio pareigą užtikrinti tokio pobūdžio veiksmų nebuvimą. Nors atrodytų, jog įstatymas saugo nuo diskriminacijos lyties pagrindu nepriklausomai nuo vietos, kurioje toks elgesys pasitaiko, tačiau ilgą laiką įstatyme nebuvo užsimenama apie seksualinio priekabiavimo akademinėje aplinkoje draudimą m. priimtame Lietuvos Respublikos moterų ir vyrų lygių galimybių įstatymo pakeitime [15] pirmą kartą išskiriama studijų institucijų pareiga užtikrinti vyrų ir moterų lygias teises imantis priemonių, kad institucijų studentai ir darbuotojai nepatirtų seksualinio priekabiavimo. Šis įstatymo pakeitimas parodo besikeičiantį požiūrį į seksualinį priekabiavimą valstybės lygiu ir vis didesnį susirūpinimą siekiant užkirsti kelią šio reiškinio paplitimui. Lietuvoje seksualiniam priekabiavimui siekiama užkirsti kelią ne tik minėtais įstatymais, įpareigojančiais imtis priemonių saugiai ir nediskriminuojančiai aplinkai kurti, bet ir numatant teisinio poveikio priemones už tokio pobūdžio elgesį. Lygių galimybių kontrolieriaus tarnybos duomenimis, už seksualinį priekabiavimą gali būti numatoma administracinė ir baudžiamoji atsakomybė, taip pat drausminė atsakomybė už įstatymo pažeidimą darbe [12]. Nors Administracinių teisių pažeidimų kodeksas nenumato teisinės atsakomybės išskirtinai už seksualinį priekabiavimą, tačiau remiantis Moterų ir vyrų lygių galimybių įstatymu seksualinis priekabiavimas priskiriamas diskriminaciniam elgesiui, už kurį numatoma administracinė bauda [15]. Administraciniu teisės nusižengimu laikomas toks seksualinio pobūdžio elgesys, kurio tikslas asmens orumo pažeminimas naudojant seksualinio pobūdžio elgesį. Būtent nurodomas elgesio tikslas ir tai, jog priekabiautojo ir aukos neprivalo sieti jokio priklausomumo santykiai, administracinį teisės nusižengimą skiria nuo baudžiamojo nusižengimo, kai seksualinis priekabiavimas įvardijamas kaip vulgarus veiksmas, pasiūlymas ar užuomina, kuriuo siekiama seksualinio bendravimo ar pasitenkinimo iš pagal tarnybą ar kitaip priklausančio asmens [16]. Seksualinis priekabiavimas 2018/1(80) 31

32 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA darbo vietoje taip pat yra priskiriamas ir prie šiurkštaus darbo pareigų pažeidimo, už kurį numatomas darbo sutarties nutraukimas [17]. Taigi priklausomai nuo seksualinio priekabiavimo tikslo ir aplinkybių numatoma skirtingų tipų teisinė atsakomybė priekabiautojui, o tai, remiantis užsienio autoriais, yra svarbi seksualinio priekabiavimo prevencijos dalis. Aiškiai įvardijamos seksualinio priekabiavimo pasekmės yra vienas dažniausiai nurodomų įvairių prevencinių programų elementų, tačiau dar svarbiau tai, jog pasekmės iš tiesų būtų realios, o nuobaudos įgyvendinamos [18]. Vis dėlto Veršekys [19] nurodo, jog nuo 2000-ųjų metų, kai baudžiamajame kodekse įtvirtinta seksualinio priekabiavimo norma, iki 2008-ųjų buvo užregistruota mažiau nei 20 skundų dėl seksualinio priekabiavimo ikiteisminio tyrimo įstaigose, o teisme nebuvo priimta nė vieno nuosprendžio. Panašias tendencijas iki 2017 m. buvo galima pastebėti ir Lygių galimybių kontrolieriaus tarnybos metinėse ataskaitose, kuriose nurodoma, jog per pastaruosius šešerius metus buvo gauti 4 skundai dėl seksualinio priekabiavimo, tačiau jų nagrinėjimas nutrauktas dėl įrodymų trūkumo ar kitų priežasčių [1 6]. Vis dėlto 2017 m. Lygių galimybių kontrolieriaus tarnyba, nagrinėdama skundą dėl seksualinio priekabiavimo, nusprendė, jog nurodytas elgesys atitinka teisinį reiškinio apibrėžimą ir darbdavys neužtikrino darbuotojui saugios nuo seksualinio priekabiavimo aplinkos, todėl minėtasis sprendimas gali būti skundžiamas Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka [20]. Nors galima pasidžiaugti matomais rezultatais, tačiau šis atvejis išlieka išimtimi ir priekabiautojas dažniausiai nenubaudžiamas. Tiek Vengalė-Dits [12], tiek Veršekys [19] atkreipia dėmesį į tai, jog skundai dėl seksualinio priekabiavimo nėra pateikiami ne tik dėl sudėtingo ir ne visai aiškaus įrodymų rinkimo proceso, bet ir dėl prasto visuomenės narių seksualinio priekabiavimo suvokimo, neigiamos aplinkinių reakcijos baimės. Apibendrinant galima sakyti, jog Lietuvoje taikomos įvairios teisinės seksualinio priekabiavimo kontrolės priemonės, tačiau dėl jų veiksmingumo kyla abejonių. Didžioji dalis seksualinio priekabiavimo atvejų nenagrinėjami remiantis minėtaisiais teisės aktais vien todėl, jog nėra žengiamas pirmasis žingsnis, galintis užtraukti teisinę atsakomybę priekabiautojui, nepateikiamas skundas dėl seksualinio priekabiavimo. Apsisprendimas neteikti skundo susijęs ne tik su sudėtinga teisine tvarka, bet ir su prastu reiškinio atpažinimu [12, 14, 19]. Atsižvelgiant į Lygių galimybių kontrolieriaus tarnybos ataskaitų duomenis galima pastebėti, jog dalis nukentėjusių nuo seksualinio priekabiavimo susiduria su sunkumais jį identifikuodami ir siekia pagalbos atpažįstant seksualinį priekabiavimą. Negebėjimas atpažinti seksualinio priekabiavimo nedaro šios problemos nereikšmingos, tik dar labiau pabrėžia faktą, kad įstatymai, kurie turėtų apsaugoti nuo seksualinio priekabiavimo, gali neatlikti savo funkcijos. Reikia pastebėti, jog problemos atpažinimas ir įvardijimas yra svarbus ne tik seksualinio priekabiavimo aukai, bet ir priekabiautojui, kuris gali nežinoti apie savo veiksmų daromą žalą, taip pat ir visuomenei, kurioje vyraujantys klaidingi įsitikinimai gali sukurti priešišką aplinką nukentėjusiajam. Įstatymai negali tinkamai atlikti savo funkcijos, jei veiksmai, nuo kurių jie saugo, nėra atpažįstami kaip prieštaraujantys įstatymui ir laikomi visuomenės norma. SEKSUALINIO PRIEKABIAVIMO ATPAŽINIMO YPATUMAI Kaip jau anksčiau minėta, seksualinis priekabiavimas vis dar dažnai suprantamas kaip vadovo nepageidaujami seksualinio pobūdžio veiksmai, nukreipti prieš žemesnes pareigas užimančią darbuotoją. Nors toks seksualinio priekabiavimo įsivaizdavimas nėra klaidingas ir netgi gana dažnai pasitaikantis, vis dėlto neretai pamirštama, jog seksualinis priekabiavimas pasireiškia ir aukštojo mokslo įstaigose bei tarp pačių studentų ne akademinėje aplinkoje [21 22]. Įvairūs autoriai nurodo, kad seksualinio priekabiavimo vertinimas susijęs ne tik su išoriniais veiksniais ir aplinkos įtaka, bet ir neretai analizuojamas seksualinio priekabiavimo ir asmens sociodemografinių charakteristikų ryšys. Nurodoma, kad nevienodas seksualinio priekabiavimo vertinimas susijęs su aukos ir priekabiautojo lytimi, tiriamojo amžiumi ir socialiniu statusu. Socialinio statuso įtaką seksualinio priekabiavimo atpažinimui savo tyrime nagrinėję Foulis ir kolegos [23] atskleidė reiškinio atpažinimo skirtumų tarp studentų ir darbuotojų. Tyrimas parodė, kad studentai prasčiau nei darbuotojai atpažįsta priešiškos aplinkos seksualinį priekabiavimą, taip pat pasižymi labiau išreikštomis priešiškomis nuostatomis, nukreiptomis prieš moteris. Tyrimas taip pat parodė statistiškai reikšmingus skirtumus tarp amžiaus grupių vyresni tiriamieji pasižymėjo geresniais gebėjimais atpažinti seksualinį priekabiavimą. Skirtumus tarp darbuotojų ir studentų seksualinio priekabiavimo situacijų atpažinimo parodė ir De /1(80)

33 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS Judicibus ir kt. [24] atliktas tyrimas, kuriame buvo nustatyta, jog studentai rečiau nei darbuotojai yra linkę kaltinti seksualinio priekabiavimo auką. Vis dėlto autoriai atkreipia dėmesį į tai, kad nepageidaujamo seksualinio pobūdžio elgesio atpažinimas susijęs su aplinkoje vyraujančiais įsitikinimais dėl lyčiai priimtino elgesio ir šie rezultatai gali skirtis priklausomai nuo aplinkos [24]. Į studentų žinių apie seksualinį priekabiavimą trūkumą dėmesys atkreipiamas Gurung ir kt. [25] atliktame tyrime, kurio rezultatai parodė, kad daugiau kaip 80 proc. studentų susiduria su sunkumais apibrėždami seksualinį priekabiavimą ir išskirdami jo formas, taip pat neturi užtektinai informacijos apie įstatymus ir prevencines priemones, saugančias nuo seksualinio priekabiavimo. Tyrimo rezultatai leidžia daryti prielaidą, kad net ir susidūrę su seksualiniu priekabiavimu studentai ne visada yra tikri, jog nepageidaujamas elgesys yra priskiriamas pastarajai kategorijai, taip pat tikėtina, kad dėl informacijos stokos neieškoma atitinkamos pagalbos. Panašius rezultatus pateikia Whitley ir kt. [22] Jungtinėje Karalystėje atlikta studentų apklausa. Jos rezultatai rodo, kad 37 proc. studenčių ir 12 proc. studentų yra patyrę seksualinį priekabiavimą universiteto teritorijoje, taip pat didelė dalis seksualinio priekabiavimo atvejų įvyksta įvairių socialinių susibūrimų metu. Vis dėlto daugiau kaip 60 proc. apklausos dalyvių nurodė nežinantys, kur reikėtų kreiptis pagalbos, arba manė, jog į jų skundą nebus rimtai sureaguota. Įvairūs tyrimai rodo, kad studentams trūksta bendro pobūdžio informacijos apie seksualinį priekabiavimą, skundų pateikimo ir nagrinėjimo tvarką bei teisinę atsakomybę už tokio pobūdžio elgesį. Taip pat pastebima, jog seksualinio priekabiavimo situacijos skirtingai vertinamos priklausomai nuo vertintojo ir seksualinio priekabiavimo situacijoje vaizduojamos aukos bei priekabiautojo lyties. Ekore [26] atliktas tyrimas parodė, kad studentės seksualiniam priekabiavimui priskiria daugiau elgesio formų nei studentai, negana to, studentai linkę manyti, jog dalis seksualinio priekabiavimo situacijų neturėtų būti vertinamos taip rimtai. Seksualinio priekabiavimo situacijų vertinimas priklauso ir nuo priekabiautojo bei aukos lyties, taip pat jų užimamo statuso. Bursik ir Gefter [27] atliktas tyrimas parodė, kad situacijos, kuriose auka yra moteris, dažniau vertinamos kaip seksualinis priekabiavimas nei tos, kurių auka yra vyras. Dažniau seksualiniu priekabiavimu laikomos ir tos situacijos, kuriose aiškiai skiriasi aukos ir priekabiautojo socia linis statusas. Situacijos, kai vadovas siekia nepageidaujamų seksualinių santykių iš žemesnes pareigas užimančios darbuotojos, abiejų lyčių dažniau vertinamos kaip seksualinis priekabiavimas nei tos, kuriose vaizduojami kito bendraamžio pasikartojantys ir nepageidaujami studentės kvietimai į pasimatymą. Minėti autoriai taip pat pastebi, jog, nepaisant vis didėjančio dėmesio seksualiniam priekabiavimui žiniasklaidoje ir visuomenėje, seksualinio priekabiavimo vertinimas nuo 1990-ųjų iki 2000-ųjų metų nepasikeitė ir situacijų vertinimo tendencijos išliko panašios [27]. Nors seksualinis priekabiavimas dažniausiai įsivaizduojamas tarp vyro ir moters, kai tiek vyras, tiek moteris gali atlikti priekabiautojo arba aukos vaidmenį, vis dėlto priekabiavimas pastebimas ir tarp tos pačios lyties asmenų. Bitton ir Shaul [28] tyrimo rezultatai rodo, kad moterys seksualinį priekabiavimą vertina kaip grėsmingesnį reiškinį nei vyrai, o situacijos, kuriose priekabiautojas ir auka yra vyriškos lyties, moterims atrodo taip pat grėsmingesnės, lyginant su situacijomis, kai aukos ir priekabiautojo lytis moteriška. Bitton ir kolegų [28] tyrimo rezultatai irgi parodė, jog vyrai seksualiniam priekabiavimui dažniau priskiria situacijas, kuriose priekabiautojas ir auka yra vyriškos lyties, nei tas, kai priekabiautoja yra moteris, o auka vyras. Siekiant geriau suprasti, kokio pobūdžio seksualinio priekabiavimo problemos sprendimo priemonės galėtų būti efektyvios, svarbu analizuoti ne tik pačių studentų požiūrį į seksualinį priekabiavimą, bet ir visuomenėje vyraujančius įsitikinimus dėl seksualinio priekabiavimo ir jų atitikties esamiems įstatymams. Weinberg ir kt. [29] Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktas tyrimas parodė, jog teisėjai rečiau nei likę visuomenės nariai situacijas vertina kaip seksualinį priekabiavimą, taip pat rečiau seksualiniam priekabiavimui priskiria tas situacijas, kuriose priekabiautoja yra moteris arba auka vyras. Atrodytų, kad teisėjai, turėdami platesnes teisines žinias nei likę tyrimo dalyviai, kritiškiau vertina seksualinio priekabiavimo situacijas, vis dėlto tyrimas parodė, jog visi tiriamieji rečiau atpažįsta seksualinio priekabiavimo situacijas, kurios neatitinka stereotipinio šablono. Apibendrinant galima sakyti, kad seksualinio priekabiavimo situacijų vertinimas priklauso nuo situacijos vertintojo, priekabiautojo ir aukos lyties, jų užimamo socialinio statuso. Moksliniai tyrimai rodo, kad tiriamieji dažniausiai neturi visapusiškos 2018/1(80) 33

34 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA informacijos apie seksualinį priekabiavimą ir dėl to dažnai remiasi savo asmeniniais įsitikinimais arba situaciniais veiksniais, kurie neleidžia tinkamai identifikuoti reiškinio. Atsižvelgiant į šiuos duomenis galima manyti, jog seksualinio priekabiavimo atpažinimo didinimas ir jo suvokimo atotrūkio tarp lyčių mažinimas yra pirmasis žingsnis siekiant mažinti seksualinio priekabiavimo paplitimą. Svarbu, kad seksualinio priekabiavimo situacijos ir vyrų, ir moterų būtų suvokiamos kuo panašiau, nebūtų siejamos tik su kažkuria viena lytimi. Remiantis anksčiau minėtų mokslinių tyrimų rezultatais galima sakyti, kad seksualinio priekabiavimo prevencijai reikšmingos įtakos gali turėti teisinės informacijos apie skundų nagrinėjimo tvarką ir galimas pagalbos priemones suteikimas. Tai galėtų paskatinti nukentėjusius asmenis pranešti apie seksualinio priekabiavimo atvejus. SEKSUALINIO PRIEKABIAVIMO PREVENCINĖS PRIEMONĖS UŽSIENIO ŠALYSE Seksualinis priekabiavimas dažnai nėra savaime suprantamas reiškinys, jo atpažinimas gali gerokai skirtis priklausomai nuo asmens išsilavinimo, lyties ar turimos seksualinio priekabiavimo patirties. Seksualinis priekabiavimas neretai įvertinamas kaip flirtas ar tiesiog nesusipratimas, kai teigiama, jog asmuo klaidingai suprato veiksmų intencijas. Nors nėra duomenų apie tai, kokią finansinę žalą patiria organizacijos dėl seksualinio priekabiavimo ieškinių arba dėl atsiradusios darbuotojų kaitos Lietuvoje, taip pat nėra aišku, kokią įtaką seksualinis priekabiavimas turi studentų akademiniams pasiekimams, vis dėlto užsienio praktika rodo, kad dažnai daug naudingiau vykdyti prevencinę seksualinio priekabiavimo programą, kuri padeda išvengti seksualinio priekabiavimo atvejų, nei vėliau taisyti padarytą žalą. Analizuojant mokslinę literatūrą galima pastebėti, jog seksualinio priekabiavimo prevencijai taikomos įvairios priemonės, tačiau dažnai lieka neaiškus šių priemonių efektyvumas. Taylor [30] nurodo, jog įvairūs seksualinio priekabiavimo prevenciniai mokymai atsirado kaip atsakas į įstatymus, draudžiančius diskriminaciją lyties pagrindu, tačiau ne siekiant spręsti problemą. Ilgą laiką prevencinių programų ir mokymų vykdymas organizacijose buvo kaip įrodymas, kad organizacija siekia užtikrinti lyčių lygybę ir rūpinasi darbuotojų saugumu, ir tik gerokai vėliau buvo susirūpinta prevencinių programų veiksmingumo vertinimu. Taylor [30] pastebi, jog anksčiau buvo taikomi kontroversiški metodai (mokymų metu inscenizuojamos seksualinio priekabiavimo situacijos siekiant didinti jautrumą seksualinio priekabiavimo temai), o dabar linkstama prie mokymų, kurių tikslas teikti visapusišką informaciją, skatinančią tinkamą elgesį ir mažinančią seksualinio priekabiavimo tikimybę. Vis dėlto čia susiduriama su problema, jog informavimu grįsta prevencija dažnai nėra patraukli ir įdomi. Todėl kaip alternatyva siūlomi mokymai, kaip pagarbią ir saugią darbo aplinką kurti gerinant darbuotojų tarpasmeninius santykius, pagrindinį dėmesį skiriant seksualinio priekabiavimo suvokimo skirtumų analizei [30]. Antecol ir bendraautorių [31] atlikta seksualinio priekabiavimo prevencinių programų metaanalizė atskleidė, kad prevenciniai seksualinio priekabiavimo mokymai gali būti naudingi siekiant geresnio seksualinio priekabiavimo situacijų atpažinimo ir jautresnio tokių situacijų vertinimo. Šis tyrimas parodė, jog prevencinius seksualinio priekabiavimo mokymus baigę darbuotojai geba seksualiniam priekabiavimui priskirti platesnį spektrą veiksmų, lyginant su tais dirbančiais žmonėmis, kuriems tokie mokymai nesurengti, taip pat dažniau seksualiniam priekabiavimui priskiria bendradarbio nepageidaujamus seksualinio pobūdžio veiksmus, o šių mokymų nebaigę darbuotojai dažniau įsivaizdavo, kad seksualinis priekabiavimas gali pasireikšti tarp vadovo ir žemesnes pareigas užimančio darbuotojo. Tyrimo rezultatai taip pat atskleidė, jog prevenciniai mokymai reikšmingai susiję su darbuotojų vyrų seksualinio priekabiavimo situacijų vertinimo pokyčiais vyrai seksualiniam priekabiavimui priskyrė daugiau subtilesnių seksualinio pobūdžio veiksmų [31]. Ilgą laiką didelis dėmesys buvo skiriamas seksualinio priekabiavimo prevencijai organizacijose, tačiau nedaug kalbėta apie seksualinio priekabiavimo prevenciją švietimo ir mokslo įstaigose bei jos taikymą studentams. Kafonek ir kolegos [32] nurodo, jog mažai žinoma apie įvairių prevencinių programų efektyvumą ir turinį, nors jos yra privaloma švietimo programų dalis. Perkinsa su bendraautoriais [33] taip pat pabrėžia, kad seksualinio priekabiavimo prevencija yra ypač sudėtinga dėl skirtingos universitetų politikos seksualinio priekabiavimo atžvilgiu. Skiriasi ne tik tai, ką universitetai vertina kaip seksualinį priekabiavimą, bet ir tai, kokia numatoma seksualinio priekabiavimo skundo pateikimo ir nagrinėjimo tvarka, kokią apsaugą ir palaikymą aukštojo mokslo /1(80)

35 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS įstaigos suteikia seksualinio priekabiavimo aukai, pateikusiai skundą [26]. McDonald ir bendraautoriai [34] tyrime nustatė, kad organizacijose ir aukštojo mokslo įstaigose dažniausiai taikoma pirminė seksualinio priekabiavimo prevencija, kuri apima nepalankios seksualiniam priekabiavimui politikos formavimą ir mokymus. Minėtieji autoriai nurodė, jog siekiant užkirsti kelią seksualiniam priekabiavimui svarbi ne tik aiški seksualinio priekabiavimo samprata, bet ir griežtai apibrėžtos elgesio normos, aiški skundų pateikimo ir nagrinėjimo tvarka bei nuobaudos už tokį elgesį, o mokymų metu svarbu pateikti seksualinio priekabiavimo apibrėžimą ir kaip įmanoma labiau sumažinti klaidingus įsitikinimus, susijusius su šiuo reiškiniu, kartu mažinti ir su lyčių vaidmenimis susijusias nuostatas bei taikyti įtraukiančias į diskusiją technikas, analizuoti realias seksualinio priekabiavimo situacijas [34]. Įtraukiančios diskusijos seksualinio priekabiavimo tema, tikrų situacijų analizė bei seksualinio priekabiavimo, kaip aktualios visuomenės problemos, atskleidimas gali būti veiksminga priemonė ne tik mažinant klaidingus įsitikinimus dėl seksualinio priekabiavimo, bet ir didinant empatiją [35]. Diehl ir kt. [35] atliktas tyrimas parodė, jog asmenys, pasižymintys labiau išreikštu empatijos jausmu, mažiau linkę kaltinti seksualinio priekabiavimo auką ir manyti, kad seksualinis priekabiavimas nėra problema. Autorių atliktas tyrimas atskleidė, jog situacijos, kai seksualinis priekabiavimas vaizduojamas iš priekabiautojo perspektyvos ir yra vertinamas kaip flirtas arba kai situacija apibūdinama formaliu stiliumi, būdingu žiniasklaidai, yra susijusios su labiau išreikštais klaidingais įsitikinimais dėl seksualinio priekabiavimo bei mažiau išreikšta empatija. Vis dėlto situacijų pateikimas iš aukos perspektyvos bei vaizdavimas kaip aktualios visuomenės problemos turi priešingą efektą skatina ne tik didesnę tiriamųjų empatiją, bet ir mažiau išreikštus klaidingus įsitikinimus dėl seksualinio priekabiavimo bei mažesnį polinkį įsitraukti į nepageidaujamą seksualinio pobūdžio elgesį vyrų grupėje [35]. Minėtų autorių atliktas tyrimas leidžia daryti prielaidą, jog norint užtikrinti seksualinio priekabiavimo prevencinės programos efektyvumą svarbu atkreipti dėmesį ne tik į pateikiamos informacijos turinį, bet ir į informacijos apie seksualinį priekabiavimą pateikimo pobūdį. Apibendrinant reikia pasakyti, kad vertinant seksualinio priekabiavimo prevencinių programų efektyvumą susiduriama su sunkumais. Vis dėlto mokslininkai sutaria, jog jos atlieka šviečiamąją funkciją ir suteikia daugiau žinių prevencinės programos dalyviams, o atitinkamas informacijos pateikimas susijęs su klaidingų įsitikinimų bei polinkio įsitraukti į nepageidaujamą seksualinio pobūdžio elgesį mažinimu. Analizuojant mokslinę literatūrą taip pat galima pastebėti, kad tiek aukštojo mokslo įstaigose, tiek organizacijose dažniausiai taikomos pirminės prevencinės programos, tačiau jose neapsiribojama tik švietimu ar mokymais. Siekiama kurti nuoseklią sistemą, kuri apimtų ir įstaigos politiką seksualinio priekabiavimo atžvilgiu. APIBENDRINIMAS Mokslininkai sutaria, kad seksualinis priekabiavimas yra opi visuomenės problema, susijusi su neigiamomis pasekmėmis asmens fizinei ir psichikos sveikatai. Taip pat sutariama, jog seksualiniu priekabiavimu laikomas bet koks nepageidaujamas seksualinio pobūdžio dėmesys. Vis dėlto teisinio reiškinio apibrėžimo neužtenka, kad būtų užtikrintas tinkamas seksualinio priekabiavimo atpažinimas. Moksliniai tyrimai rodo, kad seksualinio priekabiavimo atpažinimui reikšmingą įtaką gali daryti aplinkos veiksniai, asmens demografinės charakteristikos ir seksualinio priekabiavimo situacijos ypatumai. Įvairių autorių tyrimai parodė, kad seksualinio priekabiavimo situacijų atpažinimas skiriasi priklausomai ne tik nuo vertintojo, bet ir nuo situacijoje vaizduojamų aukos ir priekabiautojo lyties bei jų užimamo statuso. Tyrimai atskleidė, kad seksualinis priekabiavimas geriausiai suprantamas, jeigu atitinka stereotipinį įsivaizdavimą, jog auka yra moteris, o priekabiautojas vyras [27]. Tyrimų rezultatai taip pat parodė, jog vyrai seksualiniam priekabiavimui priskiria mažiau elgesio formų nei moterys ir yra linkę situacijas vertinti kaip mažiau grėsmingas [24, 28]. Pastebima, kad skiriasi ir seksualinio priekabiavimo aukos vertinimas studentai rečiau nei darbuotojai kaltina seksualinio priekabiavimo auką [24]. Atlikta literatūros apžvalga taip pat atskleidė, jog siekiant sumažinti seksualinio priekabiavimo paplitimą didžiausias dėmesys skiriamas pirminei prevencijai. Ja siekiama ne tik suteikti reikalingos informacijos apie patį reiškinį ir pagalbos galimybes nuo jo nukentėjusiesiems, bet ir atkreipiamas dėmesys į klaidingų įsitikinimų keitimą skatinant kritinį mąstymą mokymų metu [30, 31, 34, 35]. Įvairūs tyrimai rodo, kad seksualinio priekabiavimo prevencinės programos gerina reiškinio atpažinimą ir yra veiksminga pagalbinė priemonė, leidžianti 2018/1(80) 35

36 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA geriau susipažinti su aktualiais įstatymais ir skundų pateikimo bei nagrinėjimo procedūromis [31, 34]. Atsižvelgiant į vis didesnį seksualinio priekabiavimo problemos sprendimo poreikį Lietuvoje galima daryti prielaidą, jog pirminė prevencinė programa prisidėtų ne tik prie pačių studentų sąmoningumo didinimo seksualinio priekabiavimo klausimu, bet ir ilgainiui atliktų antrinę funkciją skatintų atviresnį ir mažiau stereotipinį visuomenės požiūrį į seksualinį priekabiavimą ir nukentėjusįjį. Straipsnis parengtas vykdant mokslinį tyrimą Seksualinio priekabiavimo mažinimo galimybės Lietuvos studentų imtyje (sutartis Nr LMT- K ), finansuojamą Europos socialinio fondo lėšomis pagal priemonę Nr LMT- K-712 Mokslininkų, kitų tyrėjų, studentų mokslinės kompetencijos ugdymas per praktinę mokslinę veiklą. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Lygių galimybių kontrolieriaus tarnyba, Prieiga per internetą: < pdf> [žiūrėta ]. 2. Lygių galimybių kontrolieriaus tarnyba, Prieiga per internetą: < pdf> [žiūrėta ]. 3. Lygių galimybių kontrolieriaus tarnyba, Prieiga per internetą: < [žiūrėta ]. 4. Lygių galimybių kontrolieriaus tarnyba, Prieiga per internetą: < pdf> [žiūrėta ]. 5. Lygių galimybių kontrolieriaus tarnyba, Prieiga per internetą: < mybiu-kontrolieriaus-tarnybos-2015-m.-ataskaita.pdf> [žiūrėta ]. 6. Lygių galimybių kontrolieriaus tarnyba, Prieiga per internetą: < [žiūrėta ]. 7. European Union: European Agency for Fundamental Rights, Violence against women: an EU-wide survey, Prieiga per internetą: < [žiūrėta ]. 8. Wolff JM, Rospenda KM, Colaneri AS. Sexual Harassment, Psychological Distress, and Problematic Drinking Behavior Among College Students: An Examination of Reciprocal Causal Relations. The Journal of Sex Research. 2016;54(3): Cantor D, Fisher B, Chibnall S, Townsend R, Lee H, Bruce C, Thomas G. Report on the AAU Campus Climate Survey on Sexual Assault and Sexual Misconduct. Rockville, MD: Westat and Association of American Universities, Prieiga per internetą: < edu/sites/default/files/aau-files/key-issues/campus-safety/aau- Campus-Climate-Survey-FINAL pdf> [žiūrėta ]. 10. Willness CR, Steel P, Lee K. A Meta-Analysis of the Antecedents and Consequences of Workplace Sexual Harassment. Personnel Psychology. 2007;(60): Lietuvos Respublikos Seimas (1999). Lietuvos Respublikos moterų ir vyrų lygių galimybių įstatymas. Valstybės žinios. 1998; Prieiga per internetą: < TAR BCB> [žiūrėta ]. 12. Vengalė-Dits L. Metodinės rekomendacijos dėl seksualinio priekabiavimo ir priekabiavimo dėl lyties bei nurodymo diskriminuoti prevencijos. Vilnius: Lygių galimybių kontrolieriaus tarnyba, Prieiga per internetą: < data/public/uploads/2015/11/metodines-rekomendacijos-delseksualinio-priekabiavimo-ir-priekabiavimo-del-lyties-beinurodymo-diskriminuoti-prevencijos.pdf> [žiūrėta ]. 13. Lietuvos Respublikos Seimas. Lietuvos Respublikos lygių galimybių įstatymas. Valstybės žinios. 2003; Prieiga per internetą: < mwbdlxjfyd> [žiūrėta ]. 14. Vaičiūnienė L. Seksualinis priekabiavimas: nekaltas flirtas ar žmogaus teisių pažeidimas. Lietuvos Respublikos Seimas, Jungtinių Tautų vystymo programa, Prieiga per internetą: < www3.lrs.lt/owa-bin/owarepl/inter/owa/u pdf> [žiūrėta ]. 15. Lietuvos Respublikos Seimas. Lietuvos Respublikos moterų ir vyrų lygių galimybių įstatymo Nr. VIII-947 pakeitimo įstatymas. TAR. 2016; Prieiga per internetą: < galact/ ac9211e6b844f0f29024f5ac> [žiūrėta ]. 16. Lietuvos Respublikos Seimas. Lietuvos Respublikos baudžiamojo kodekso patvirtinimo ir įsigaliojimo įstatymas. Baudžiamasis kodeksas. Valstybės žinios. 2000; Prieiga per internetą: < [žiūrėta ]. 17. Lietuvos Respublikos Seimas (2017). Lietuvos Respublikos darbo kodekso patvirtinimo, įsigaliojimo ir įgyvendinimo įstatymas. TAR. 2016; Prieiga per internetą: < portal/lt/legalact/f6d686707e7011e6b969d7ae07280e89/asr> [žiūrėta ]. 18. McDonald P, Charlesworth S, Graham T. Developing a framework of effective prevention and response strategies in workplace sexual harassment. Asia Pacific Journal of Human Resources. 2015;53: Veršekys P. Baudžiamosios atsakomybės už seksualinį priekabiavimą Lietuvoje problemos. Teisė. 2008;68: Lygių galimybių kontrolieriaus tarnyba. Lygių galimybių kontrolieriaus tarnybos sprendimas dėl galimo seksualinio priekabiavimo Juozo Miltinio dramos teatre, Prieiga per internetą: < lygybe.lt/data/public/uploads/2017/06/sprendimas-nr.-59.pdf> [žiūrėta ]. 21. Latcheva R. Sexual Harassment in the European Union: A Pervasive but Still Hidden Form of Gender-Based Violence. Journal Of Interpersonal Violence. 2017;32(12): Whitley L, Page T. Sexism at the Centre: Locating the Problem of Sexual Harassment. New Formations. 2015;(86): Foulis D, McCabe MP. Sexual Harassment: Factors Affecting Attitudes and Perceptions. Sex Roles. 1997;37(9-10): De Judicibus M, McCabe MP. Blaming the Target of Sexual Harassment: Impact of Gender Role, Sexist Attitudes, and Work Role. Sex Roles. 2001;44(7): Gurung A, Priyadarshini S, Margaret EB. Knowledge of Sexual Harassment among the Undergraduate students in Udupi district. Nitte University Journal Of Health Science. 2016;6(2): Ekore JO. Gender Differences in Perception of Sexual Harassment among University Students. Gender & Behaviour. 2012;10(1): Bursik K, Gefter J. Still Stable After All These Years: Perceptions of Sexual Harassment in Academic Contexts. Journal Of Social Psychology. 2011;151(3): Bitton MS, Shaul DB. Perceptions and attitudes to sexual harassment: an examination of sex differences and the sex composition of the harasser-target dyad. Journal of Applied Social Psychology. 2013;43: Weinberg JD, Nielsen LB. What is Sexual Harassment? An Empirical Study of Perception of Ordinary People and Judges. St. Louis University Public Law Review. 2017;36(1): /1(80)

37 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS 30. Taylor JK. Sexual Harassment: A Non-Adversarial Approach. New York, London, Antecol H, Cobb-Clark D. Does sexual harassment training change attitudes? A view from the federal level. Social Science Quarterly. 2003;84: Kafonek K, Richards TN. An Examination of Strategies for the Prevention of Gender-Based Violence at Four-Year Institutions of Higher Education. Journal Of School Violence. 2017;16(3): Perkinsa W, Warnerb J. Sexual Violence Response and Prevention: Studies of Campus Policies and Practices. Journal of School Violence. 2017;16(3): McDonald P, Charlesworth S, Graham T. Developing a framework of effective prevention and response strategies in workplace sexual harassment. Asia Pacific Journal of Human Resources. 2015;53: Diehl C, Glaser T, Bohner G. Face the consequences: Learning about victim's suffering reduces sexual harassment myth acceptance and men's likelihood to sexually harass. Aggressive Behavior. 2014;40(6): The prospects of solving the problem of sexual harassment in Lithuania and abroad Monika Čeponytė, Kristina Žardeckaitė-Matulaitienė Vytautas Magnus University Summary Recently, increasing attention in Lithuania and around the world has been focused on sexual harassment as a public problem requiring a solution. For a while the researchers have been focusing not only on the negative effects of sexual harassment or differences in the recognition of sexual harassment, but more and more attention is also being paid to assessing the potential for solving the problem of sexual harassment. According to the European Union Agency for Fundamental Rights (2014), in Lithuania, as well as in other countries, more than 30 percent of women experience sexual harassment, however this topic is not sufficiently studied and effective measures that can prevent sexual harassment are still missing in Lithuania. The aim of this literature review is to assess and evaluate the factors associated with perception of sexual harassment and possible solutions to the problem of sexual harassment. To reach this goal, the method of scientific publications search was used. Using the keywords of this review, the search was conducted on Lithuanian and English online databases. The literature review has shown that the ability to identify sexual harassment situations is linked to different aspects of sexual harassment situations, such as gender or status differences of victim and harasser, as well as gender and social status of bystander. Moreover, it is possible to conclude that preventive programs for sexual harassment can be effective in improving the recognition of sexual harassment situations and increasing sensitivity to the topic of sexual harassment, however in Lithuania there is still a lack of such practices, complementing the laws that prohibit sexual harassment, which continue to play a major preventive role. Keywords: sexual harassment, perception of sexual harassment, sexual harassment prevention. Correspondence to Kristina Žardeckaitė-Matulaitienė Department of Psychology, Vytautas Magnus University Jonavos str. 66/328, LT Kaunas, Lithuania kristina.zardeckaite-matulaitiene@vdu.lt Received 7 December 2017, accepted 17 January /1(80) 37

38 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA IŠVENGIAMŲ IŠEIČIŲ IR AMBULATORINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ GEOGRAFINIO PRIEINAMUMO RYŠYS Sandra Mekšriūnaitė, Romualdas Gurevičius Higienos institutas Santrauka Tikslas. Nustatyti išvengiamų išeičių (mirtingumo ir hospitalizacijų) bei pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių asmens sveikatos priežiūros įstaigų geografinio prieinamumo ryšį. Tyrimo medžiaga ir metodai. Tyrimas atliktas naudojant geografinių informacinių sistemų (GIS) priemones. Derinti erdviniai šeimos medicinos (ŠM) ir pirminės psichikos sveikatos priežiūros (PPSP) paslaugas teikiančių įstaigų, turinčių sutartis su teritorine ligonių kasa, geografinio išsidėstymo ir gyventojų skaičiaus seniūnijose bei jų pasiskirstymo 1 km gardelėmis šalyje duomenų sluoksniai. Derinant šiuos sluoksnius apskaičiuotas gyventojų pasiskirstymas pirminių ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų (PAASPĮ), teikiančių ŠM ir (ar) PPSP paslaugas, atžvilgiu ir geografinį prieinamumą apibūdinantis suminis prieinamumo rodiklis (SPR). Šis rodiklis panaudotas geografinio prieinamumo ryšiui su išvengiamo mirtingumo rodikliais seniūnijose, savivaldybėse ir apskrityse m. bei išvengiamų hospitalizacijų rodikliais savivaldybėse ir apskrityse m. nustatyti. Rezultatai. Nustatytas statistiškai reikšmingas įvairaus stiprumo neigiamas ŠM ir PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ geografinio prieinamumo ir mirtingumo dėl savižudybių rodiklių ryšys seniūnijose, savivaldybėse ir apskrityse (koreliacijos koeficientai r svyravo nuo 0,909 iki 0,184). Taip pat geografinio prieinamumo prie ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ rodikliai buvo susiję su kai kuriais išvengiamų hospitalizacijų (IH) rodikliais bendru IH rodikliu, IH dėl pneumonijos, stazinio širdies nepakankamumo, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos ir hipertenzijos (koreliacijos koeficientai r svyravo nuo 0,744 iki 0,276). Išvados. Aukšti išvengiamo mirtingumo dėl savižudybių ir kai kurie išvengiamų hospitalizacijų rodikliai Lietuvoje gali būti siejami su prastesniu ŠM ir (ar) PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ geografiniu prieinamumu. Reikšminiai žodžiai: šeimos medicina, pirminė psichikos sveikatos priežiūra, pirminė ambulatorinė sveikatos priežiūra, geografinis prieinamumas, geografinės informacinės sistemos, išvengiamos hospitalizacijos, išvengiamas mirtingumas. ĮVADAS 1978 m. pasirašytoje Almatos deklaracijoje (toliau Deklaracija) teigiama, kad sveikata yra pamatinė žmogaus teisė, todėl turi būti siekiama geriausios įmanomos kiekvieno asmens sveikatos būklės ir tai yra kiekvienos vyriausybės atsakomybė. Įgyvendinant šį tikslą reikia įtraukti ne tik sveikatos, bet ir socialinį bei ekonominį sektorius. Deklaracijoje pasauliniu mastu pripažįstama pirminės sveikatos priežiūros svarba ir jos esminis vaidmuo siekiant, kad gyventojai būtų kiek galima socialiai ir ekonomiškai produktyvesni, o tai padėtų garantuoti socialinį teisingumą ir mažinti sveikatos netolygumus, kurie yra daugelio šalių rūpestis. Taigi šalys turėtų Adresas susirašinėti: Sandra Mekšriūnaitė Higienos institutas Didžioji g. 22, Vilnius El. p. Sandra.Meksriunaite@hi.lt siekti užtikrinti pirminę sveikatos priežiūrą visiems savo gyventojams. Pirminė sveikatos priežiūra Deklaracijoje apibrėžta kaip esminė sveikatos priežiūros dalis, kuri remiasi praktiniais, mokslu pagrįstais ir socialiai priimtinais metodais, yra universaliai prieinama individams ir šeimoms už kainą, kurią bendruomenė ar valstybė gali leisti išlaikydama pasitikėjimą ir apsisprendimo teisę kiekvienu savo vystymosi etapo metu. Pirminė sveikatos priežiūra yra svarbiausia sveikatos sistemos funkcija ir dėmesio centras, ji formuoja ne tik vientisą sveikatos sistemą, bet ir bendrą socialinį bei ekonominį bendruomenės vystymąsi. Tai pirmasis sveikatos priežiūros lygis, kuriame žmogus anksčiausiai susiduria su sveikatos priežiūros sistema ir nuo kurio tęsiamas visas sveikatos priežiūros procesas [1]. Siekiant sudaryti galimybes gyventojams naudotis sveikatos priežiūros paslaugomis viena iš sąlygų yra šių paslaugų prieinamumas. Anksčiau atlikti tyrimai Lietuvoje ir pasaulyje leido įvertinti sveikatos /1(80)

39 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI priežiūros paslaugų prieinamumą ir kokybę atsižvelgiant į galutines sveikatos išeitis (angl. outcomes), kurios laikomos išvengiamomis išvengiamą mirtingumą (IM) ir išvengiamas hospitalizacijas (IH). Išvengiamų išeičių koncepcija remiasi prielaida, kad prieinama ir kokybiška sveikatos priežiūra leidžia pastebimai sumažinti mirčių ir (ar) hospitalizacijų skaičių dėl kai kurių priežasčių. Pavyzdžiui, laikoma, kad pirminės sveikatos priežiūros metu teikiamos tinkamos paslaugos leistų sumažinti mirtingumą nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų, lėtinių reumatinių širdies ligų, tuberkuliozės, astmos, kvėpavimo organų ligų, hipertenzinės ligos ir smegenų kraujotakos sutrikimų [2 4], kai kurių užkrečiamųjų ligų, cukrinio diabeto (CD) [5]. Laiku suteiktos kokybiškos ambulatorinės sveikatos priežiūros paslaugos, įskaitant pirminę sveikatos priežiūrą, sumažina hospitalizacijų dėl kai kurių ligų skaičių ir šios sveikatos išeitys yra vadinamos IH. Įprastai tai yra hospitalizacijos dėl CD ir jo komplikacijų, gripo, pneumonijos, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) ir kt. [6 8]. IM ir IH koncepcija, kaip minėta, siekiama netiesiogiai vertinti ne tik kai kurių sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, bet ir prieinamumą. Tačiau išvengiamos išeitys apibūdina prieinamumą, kai akcentuojamas naudojimasis sveikatos priežiūros paslaugomis, o ne galimybės pasinaudoti šiomis paslaugomis, t. y. pabrėžiamas rezultatas. Kai kurie autoriai sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo sąvoką grindžia būtent rezultatais ir teigia, kad prieinamumas yra tam tikros teritorijos gyventojų realizuotos galimybės gauti vienas ar kitas jiems reikiamas sveikatos priežiūros paslaugas [9]. Tokiu atveju prieinamumo galimybės lieka nuošalyje. Bendra prieinamumo sąvoka atskleidžia, kad prieinamumas gali būti apibrėžiamas kaip laipsnis, nusakantis individų ar jų grupių galimybes gauti reikalingas sveikatos priežiūros paslaugas [10]. Įvairūs autoriai pateikia skirtingas prieinamumo sąvokas, taip pat publikacijose skiriasi sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo dimensijos: finansinis, fizinis prieinamumas; tinkamumas, įperkamumas, priimtinumas, pakankamumas; prieinamumas laiko, finansiniu ar organizaciniu aspektu ir kt. [11]. Mūsų tyrime nustatytas prieinamumas geografiniu požiūriu, sudarantis dalį komunikacinio ir organizacinio sveikatos priežiūros prieinamumo. Organizacinis prieinamumas apima sveikatos priežiūros įstaigų infrastruktūrą teritorijoje, o komunikacinis galimybes pasiekti šias įstaigas. Bendrai geografinį sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą apibūdina sveikatos priežiūros įstaigų kiekis, įvairovė, pasiskirstymas ir fizinis prieinamumas [12]. Geografinė prieinamumo dimensija parodo, kaip patogu nuvykti į sveikatos priežiūros paslaugas teikiančią įstaigą. Tai apima kelionės atstumą ir laiką. Geografinis aspektas atstumo atžvilgiu labai aktualus kaimo vietovėse, ypač gyventojams, neturintiems asmeninio transporto, o laiko atžvilgiu dideliuose miestuose. Taip pat geografinį prieinamumą gali apibūdinti galimų pasirinkti sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų skaičius tam tikru atstumu nuo gyvenamosios vietos (pvz., 30 min. kelionės atstumu) [13]. Mūsų tyrimo tikslas yra nustatyti išvengiamų išeičių (mirtingumo ir hospitalizacijų) bei pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių asmens sveikatos priežiūros įstaigų geografinio prieinamumo ryšį Lietuvoje. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODIKA Atliktas ištisinis aprašomasis epidemiologinis tyrimas, kurio objektas išvengiamų išeičių ir pirminių ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų (PAASPĮ) geografinio prieinamumo ryšys Lietuvoje. Tyrimas atliktas naudojant bendrovės ESRI (Environmental Systems Research Institute) sukurtą GIS programą ArcMap 10.3, skirtą erdviniams duomenims tvarkyti ir analizuoti. Tyrimo metu panaudoti duomenys apie PAASPĮ, teikiančių šeimos medicinos (ŠM) ir pirminės psichikos sveikatos priežiūros (PPSP) paslaugas, finansuojamas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF), geografinį išsidėstymą Lietuvoje. Erdvinė informacija apie PAASPĮ analizuota kartu su duomenimis apie gyventojų skaičių ir pasiskirstymą šalyje 2011 m. (pagal visuotinio gyventojų ir būstų surašymo duomenis). Apskaičiuotas suminis prieinamumo rodiklis (SPR) ir išvengiamų išeičių rodikliai Lietuvos administracinėse teritorijose. Duomenys ir šaltiniai Tyrimui panaudoti erdviniai duomenys su skirtingais kintamaisiais: PAASPĮ taškinis sluoksnis: geografiniai taškai, kur veikia PAASPĮ, teikiančios ŠM ir (ar) PPSP paslaugas (ar jų filialai); PAASPĮ pasiekiamumo (buferinių) zonų plotinis (poligoninis) sluoksnis: tiesinis atstumas iki PAASPĮ ( 2 km, 4 km, 6 km, 8 km, 10 km, >10 km); atstumas laiko atžvilgiu iki ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ (kelionė automobiliu trunka 10 min., 20 min., 30 min., >30 min.); 2018/1(80) 39

40 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA gyventojų skaičiaus sluoksnis (1 km gardelėmis) 1 : gyventojų skaičius (5, kai gyventojų yra nuo 1 iki 9, arba tikslus gyventojų skaičius, kai gyventojų 10 arba daugiau); seniūnijų / savivaldybių / apskričių plotiniai sluoksniai: gyventojų skaičius m., ID, pavadinimas. Taip pat panaudoti neerdviniai duomenys, apimantys: IH skaičių m. Lietuvos savivaldybėse pagal ligas; išvengiamų mirčių skaičių seniūnijose m.; vidutinį metinį gyventojų skaičių savivaldybėse 2014 m. Tyrimui atlikti panaudoti šie duomenų šaltiniai: Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos (VASPVT) (PAASPĮ adresų ir galiojančių licencijų sąrašas, 2016 m. vasario 25 d. duomenys); PSDF informacinė sistema (IS) (PAASPĮ ir jų filialų sąrašas su adresais, 2016 m. vasario mėn. duomenys; IH skaičius m.); Lietuvos statistikos departamentas (vidutinis metinis gyventojų skaičius m. savivaldybėse; duomenys apie gyventojų skaičių gardelėse ir seniūnijose, 2011 m. visuotinis gyventojų ir būstų surašymas); Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registras (duomenys apie mirtis ir jų priežastis m. pagal amžių, lytį ir gyvenvietę). Erdvinių duomenų sluoksnių parengimas PAASPĮ taškinis sluoksnis Tyrimui reikalingi PAASPĮ duomenys parengti ir sutvarkyti taip, kad būtų tinkami erdvinei analizei atlikti. PSDF IS esantis asmens sveikatos priežiūros įstaigų ir jų filialų sąrašas su adresais sutrumpintas atmetus uždarytas įstaigas, vaistines, ligonines (išskyrus tris ligonines, turinčias pirminio lygio ambulatorines paslaugas teikiančius padalinius poliklinikas), slaugos ir palaikomojo gydymo įstaigas, globos namus, odontologijos, stomatologijos kabinetus, sanatorijas, pensionatus, įvairias draugijas, asociacijas, sąjungas ir kt. Taip pat atmestos įstaigos, kurios nėra pasirašiusios sutarčių dėl pirminių ambulatorinių sveikatos priežiūros paslaugų finansavimo iš PSDF. PAASPĮ sąraše palikti medicinos punktai, kurie turi licencijas teikti ŠM paslaugas (pagal Lietuvos medicinos normą MN 11-1:1996 Sveikatos priežiūros įstaigų akreditavimo specialieji reikalavimai. I dalis. Savivaldybės medicinos punktas [MN 11-1:1996], ŠM paslaugos medicinos punkte nėra privalomos) [14]. Likusios įstaigos papildomai peržiūrėtos sugretinant su VASPVT pateikiamu PAASPĮ ir jų filialų galiojančių licencijų sąrašu ir patikslinant paslaugų teikimo vietas (adresus). Galutiniame PAASPĮ sąraše liko 748 įstaigos ir jų filialai, kurie: turi galiojančią licenciją teikti ŠM ir (ar) PPSP paslaugas; pasirašę sutartį su teritorine ligonių kasa dėl pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo finansavimo PSDF lėšomis. Kadangi 34 įstaigos turėjo tuos pačius adresus ir teikė tas pačias paslaugas, jų dublikatai buvo pašalinti iš skaičiavimų (vietoje jų palikta 17 geografinių taškų su ten teikiamomis paslaugomis neatsižvelgiant į tai, kuri PAASPĮ paslaugą teikė). Pagal patikslintą PAASPĮ sąrašą su adresais sukurtas erdvinis taškinis PAASPĮ sluoksnis su konkrečia PAASPĮ vieta Lietuvos žemėlapyje. 15 PAASPĮ, esančių mažose gyvenvietėse, neturėjo tikslaus adreso (gatvės ir namo nr.), todėl buvo pažymėtos gyvenvietės centre. PAASPĮ pasiekiamumo zonų plotiniai sluoksniai Šie sluoksniai sukurti pagal tiesinį atstumą 3 ir kelionės automobiliu iki PAASPĮ laiką. Pasirinktas tiesinis atstumas iki PAASPĮ 2/4/6/8/10/>10 km (nepaisant aplinkos ar kelių tinklo ypatumų). Atstumas skaičiuotas imant PAASPĮ kaip atskaitos tašką ir numatant pasirinkto atstumo spindulį nuo PAASPĮ. Analogiškai apskaičiuotas ir kelionės automobiliu laikas iki 10/20/30 min. (pagal kelių tinklą, eismo intensyvumą vidurdienį). Atstumas skaičiuotas imant PAASPĮ kaip atskaitos tašką. Nustatyta, kokioje teritorijoje aplink PAASPĮ gyvenantys asmenys gali pasiekti artimiausią PAASPĮ per numatytą laiką. Šis sluoksnis parengtas tik pagal ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ išsidėstymą. Rodiklių skaičiavimas Naudojant anksčiau aprašytus erdvinius duomenų sluoksnius apskaičiuotas gyventojų skaičius ir dalis pasiekiamumo zonose. 1 Gardelės, kuriose 2011 m. visuotinio gyventojų ir būstų surašymo metu nebuvo gyventojų, panaikintos. 2 Moterų mirtingumui nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų apskaičiuoti panaudotas moterų skaičius seniūnijose 2011 m. (visuotinio gyventojų ir būstų surašymo duomenimis). 3 Tiesinis atstumas nėra visiškai tikslus geografinio prieinamumo matas, nes yra labiau teorinis nei praktinis. Tačiau dėl savo paprastumo pradėtas taikyti jau GIS naudojimo pradžioje, todėl daugiausia duomenų apie geografinį prieinamumą pasaulyje turima remiantis būtent tiesinio atstumo skaičiavimu /1(80)

41 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Gyventojų, kurie nutolę nuo PAASPĮ 2/4/6/8/10 km ir didesniu atstumu, skaičius. Panaudojant PAASPĮ pasiekiamumo zonų plotinius sluoksnius ir gyventojų skaičiaus 1 km gardelėse sluoksnį apskaičiuota, kiek gyventojų patenka į kiekvieną pasiekiamumo zoną. Jeigu visa gardelė patenka į pasiekiamumo zoną, skaičiuoti visi toje gardelėje esantys gyventojai. Jeigu į pasiekiamumo zoną patenka dalis gardelės, gyventojai skaičiuoti proporcingai pasiekiamumo zonai tenkančiam gardelės plotui. Kadangi kiekviena gardelė ar jos dalis yra susietos su konkrečia seniūnija, todėl vienoje pasiekiamumo zonoje esančios gardelės (ar jų dalis) sulietos į vieną pagal tai, kuriai seniūnijai priklauso, o gyventojų skaičius šiose gardelėse (ar jų dalyje) susumuotas. Gyventojų, kurie nutolę nuo PAASPĮ 2/4/6/8/10 km ir didesniu atstumu, dalis. Susumavus seniūnijų gyventojų gardelėse skaičių, tenkantį kiekvienai pasiekiamumo zonai (kaip aprašyta anksčiau minėto rodiklio skaičiavimo atveju), apskaičiuota, kokia seniūnijos gyventojų dalis (proc.) tenka kiekvienai pasiekiamumo zonai. Gyventojų, kurie nutolę nuo ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ 10/20/30 min. ir toliau kelio automobiliu, skaičius ir dalis. Šie rodikliai apskaičiuoti tokiu pačiu būdu, kaip ir anksčiau minėti du rodikliai, tik panaudojant PAASPĮ pasiekiamumo zonų plotinį sluoksnį laiko atžvilgiu skaičiuojant kelionės automobiliu laiką iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ. Suminis prieinamumo rodiklis (SPR) Siekiant apibendrinti PAASPĮ pasiekiamumo duomenis seniūnijose, tyrimo autorių sukurtas naujas išvestinis rodiklis SPR. SPR apskaičiuotas atsižvelgiant į tai, kokia dalis kiekvienos seniūnijos gyventojų gyvena skirtingose PAASPĮ pasiekiamumo zonose. Tai buvo atlikta keliais etapais 4 : apskaičiuotas rodiklis gyventojų, kurie nutolę nuo PAASPĮ 2/4/6/8/10 km ir didesniu atstumu, dalis; kiekvienai pasiekiamumo pagal tiesinį atstumą zonai suteiktas koeficientas (0 5): pasiekiamumo zonai nuo 0 iki 2 km suteiktas koeficientas 5, toliau tolstant pasiekiamumo zonoms nuo PAASPĮ mažėja koeficientas ir 0 koeficientas suteikiamas pasiekiamumo zonai daugiau nei 10 km ; 4 Išvardyti etapai panaudojant pavyzdį su pasiekiamumo zonomis, apskaičiuotomis pagal tiesinį atstumą. Analogiškai galima skaičiuoti ir SPR pagal kelionės automobiliu laiką. 1 lentelė. SPR skaičiavimas panaudojant seniūnijos gyventojų dalį pasiekiamumo zonose ir pasiekiamumo zonoms priskirtus koeficientus Pasiekiamumo zona Seniūnijos gyventojų dalis (proc.) Koeficientas Formulė 0 2 km x * x km x * x km x * x km x * x km x * x 5 >10 km x * x 6 X = 100 proc. SPR = (5 * x 1 ) + (4 * x 2 ) + (3 * x 3 ) + (2 * x 4 ) + (1 * x 5 ) + (0 * x 6 ) = [0; 500] pagal suteiktus koeficientus ir seniūnijos gyventojų dalį pasiekiamumo zonose apskaičiuotas SPR kiekvienoje seniūnijoje (1 lentelė). SPR reikšmė naudojant tiesinį atstumą gali būti nuo 0 iki 500. Kuo didesnė dalis seniūnijos gyventojų gyvena arčiau PAASPĮ, tuo SPR reikšmė didesnė ir artimesnė 500, o SPR reikšmę 500 įgyja tik seniūnijos, kuriose visi gyventojai gyvena ne toliau nei 2 km nuo artimiausios PAASPĮ. Tokiu pačiu principu SPR apskaičiuotas ir naudojant kelionės iki PAASPĮ automobiliu laiką. Šiuo atveju didžiausia galima SPR reikšmė yra 300, nes skaičiuojant kelionės automobiliu laiką buvo naudojamas mažesnis pasiekiamumo zonų skaičius (koeficientai paskirstyti atitinkamai: 3 kelionė trunka iki 10 min., 2 kelionė trunka iki 20 min., 1 kelionė trunka iki 30 min., 0 kelionė trunka daugiau nei 30 min.). SPR savivaldybėse ir apskrityse apskaičiuotas pagal SPR reikšmes seniūnijose išvedant svertinį vidurkį, kai svertas yra seniūnijų gyventojų skaičius (savivaldybėse ir apskrityse). SPR interpretacijai nenaudojami vienetai, pagal kuriuos apskaičiuotas SPR (metrai arba laikas minutėmis), nes šis rodiklis skaičiuojamas derinant gyventojų dalį skirtingose pasiekiamumo zonose ir šioms zonoms priskirtus koeficientus. IM rodikliai Atsižvelgiant į tai, kad kai kurių mirties priežasčių galima išvengti teikiant pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugas, tyrime siekta nustatyti, ar PAASPĮ geografinis prieinamumas Lietuvoje susijęs su mirtingumu dėl šių priežasčių. Pasirinktos mirties priežastys įvairiose amžiaus grupėse išvardytos 2 lentelėje. Mirtingumo duomenys apima 5 metų laikotarpį ( m.) siekiant sumažinti paklaidų dydį mažose teritorijose. 2018/1(80) 41

42 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA 2 lentelė. Išvengiamos mirties priežastys, susijusios su pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimu Mirties Mirties liudijimo laukelis ir TLKpriežastis 10-AM kodas Gimdos kaklelio piktybiniai Pagrindinė mirties priežastis C53 navikai [5, 15] Savižudybės Išorinės mirties priežastys [5, 16] X60 X84 Pagrindinė mirties priežastis E10 E14 arba E10 E14 įvardyta prie kitų CD ir jo komplikacijojusių mirtį, kai pagrindinė mirties svarbių patologinių būklių, sąlygo- [5 8] priežastis yra E87.0, E87.2, G45, G50 G64, I20 I25, I50, I60 I64, I69.0 I69.4, I70 I74, N00 N29 5 Amžiaus gr. Lytis Iš viso Moterys 15+ m. 15+ m. Iš viso Iš viso Duomenys apie mirčių atvejus ir priežastis m. yra tikslūs, o gyventojų skaičius seniūnijose pateikiamas tik 2011 m. (visuotinio gyventojų ir būstų surašymo duomenys), todėl skaičiuojant IM rodiklius seniūnijose gyventojų skaičius 2011 m. padaugintas iš 5. IM rodikliai savivaldybėse ir apskrityse m. skaičiuojami naudojant vidutinį metinį gyventojų skaičių. IM rodikliai apskaičiuoti gyv. IH rodikliai 5 Apskaičiuoti m. laikotarpio IH rodikliai. IH atvejai ir amžiaus grupės pasirinktos pagal patvirtintą IH rodiklių sąrašą [17], kuriame išskirtos dažniausios Lietuvoje nustatomos IH (pagal 2012 m. atliktą tyrimą [8]). Pasirinktas bendras IH rodiklis, taip pat IH dėl šių ligų: pneumonijos ( 1 m. amžiaus grupė); astmos ir astminės būklės ( 1 m. amžiaus grupė); stazinio širdies nepakankamumo ( 18 m. amžiaus grupė); CD ir jo komplikacijų (18 64 m. amžiaus grupė 1-ojo tipo CD, 18 m. amžiaus grupė 2-ojo tipo CD); LOPL ( 1 m. amžiaus grupė); krūtinės anginos ( 18 m. amžiaus grupė); hipertenzijos ( 18 m. amžiaus grupė); pielonefrito ( 1 m. amžiaus grupė); ausų, nosies ir gerklės infekcijų (1 17 m. amžiaus grupė). IH rodikliai tyrime naudoti apskaičiavus m. 6 rodiklį. Nustatytas ryšys tarp IH rodiklių ir 5 Mirčių atvejų, kai pagrindinė mirties priežastis nurodyta E87.0, E87.2, G45, G50 G64, o E10 E14 įvardyta prie kitų svarbių patologinių būklių, sąlygojusių mirtį, m. nebuvo. 6 IM ir IH rodikliai apskaičiuoti skirtingais metais, nes IH rodikliai pradėti skaičiuoti tik nuo 2012 m., o IM rodikliai skaičiuoti m., kadangi gyventojų skaičius seniūnijose žinomas tik 2011 m., o duomenys, reikalingi apskaičiuoti IM seniūnijose, prieinami nuo 2010 m. ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ prieinamumo rodiklių, kurie apskaičiuoti agreguojant SPR reikšmes seniūnijose ir išvedant jų svertinį vidurkį savivaldybėje (svertas atitinkamo amžiaus gyventojų skaičius seniūnijoje). Statistiniai metodai SPR ir išvengiamų išeičių rodikliai aprašyti naudojant kai kuriuos aprašomosios statistikos matus rodiklių vidurkį (xx ), mažiausią reikšmę (x min. ), medianą (xx ) ir didžiausią reikšmę (x maks. ). Išvengiamų išeičių ir SPR ryšys nustatytas naudojant šiuos rodiklius: IH rodikliai pagal priežastis gyv.; IM rodikliai pagal priežastis gyv.; ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR (apskaičiuotas pagal atstumą); ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR (apskaičiuotas pagal kelionės automobiliu laiką); PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR (apskaičiuotas pagal atstumą; naudojamas tik ryšiui su savižudybių rodikliu nustatyti). Kolmogorovo ir Smirnovo testas taikytas siekiant nustatyti, ar rodikliai pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį. Kai rodikliai buvo pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį, apskaičiuotas Pirsono (angl. Pearson) koreliacijos koeficientas. Jei nors vienas iš rodiklių buvo pasiskirstęs ne pagal normalųjį skirstinį, apskaičiuotas Spirmeno (angl. Spearman) koreliacijos koeficientas. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lyg muo α = 0,05. REZULTATAI 2016 m. vasario mėn. Lietuvoje buvo 731 geografinis taškas, kuriame veikė PAASPĮ, teikiančios ŠM ir (ar) PPSP paslaugas, finansuojamas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo. 694 taškuose buvo teikiamos ŠM paslaugos, 148 taškuose PPSP paslaugos (1 pav.). 111 geografinių taškų buvo teikiamos ir ŠM, ir PPSP paslaugos. ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ nebuvo 177 seniūnijose, PPSP 466 seniūnijose. Gyventojų pasiskirstymas PAASPĮ atžvilgiu Didžioji dalis gyventojų (75,6 proc.) gyveno ne toliau nei 2 km nuo artimiausios ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ (2 lentelė). Kelionės trukmės automobiliu atžvilgiu beveik visi gyventojai (93,3 proc.) gyveno ne toliau nei 10 min. kelionės laiko iki ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ. Maždaug pusė gyventojų (56,8 proc.) gyveno ne toliau nei 2 km nuo artimiausios PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ, tačiau apie penktadalis (21,6 proc.) gyventojų gyveno toliau nei /1(80)

43 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 1 pav. ŠM ir PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ Lietuvos seniūnijose 7 ir savivaldybėse 2016 m. 10 km atstumu nuo artimiausios PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ. Bendras ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR pagal tiesinį atstumą buvo lygus 445,6 (iš 500), pagal kelionės automobiliu laiką 292,3 (iš 300), iki PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ 347,3 (iš 500). 7 SPR ir išvengiamų išeičių rodiklių pasiskirstymas įvairaus lygio administracinėse teritorijose SPR ir išvengiamų išeičių rodiklius apibūdinančios reikšmės (rodiklių vidurkiai, medianos, mažiausios ir didžiausios reikšmės) pateiktos 3 lentelėje. Geografinis prieinamumas, vertinamas pagal SPR, buvo geriausias skaičiuojant kelionės automobiliu laiką iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ, prasčiausias skaičiuojant tiesinį atstumą iki PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ. Pagal 3 lentelėje pateiktus duomenis galima pastebėti, kad visų SPR vidurkiai ir medianos savivaldybėse buvo didesni nei seniūnijose, o 7 Lietuvoje 2011 m. gyventojų ir būstų surašymo metu iš viso buvo 547 seniūnijos, tačiau tyrime Kauno m. ir Vilniaus m. savivaldybės nėra skirstomos į seniūnijas. Todėl tyrimo metu nagrinėjamos 527 teritorijos (seniūnijos), kai Kauno m. ir Vilniaus m. seniūnijos sudarė du vienetus. apskrityse didesni nei savivaldybėse. Lyginant įvairaus lygio administracinių teritorijų skirtingais būdais apskaičiuotus SPR matyti, kad mažiausiai skyrėsi SPR, apskaičiuotas pagal kelionės automobiliu laiką iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ. Didžiausi skirtumai tarp įvairaus lygio administracinių teritorijų SPR pastebimi apskaičiavus šį rodiklį pagal tiesinį atstumą iki PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ. Plačiau SPR pasiskirstymas seniūnijose, savivaldybėse ir apskrityse nagrinėtas ankstesnėje publikacijoje apie SPR netolygumus [18]. Remiantis mirtingumo rodiklių medianomis ir vidurkiais nustatyta, kad didžiausias mirtingumas m. buvo nuo CD ir jo komplikacijų (~70 mirčių gyv.), mažiausias nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų (11 16 mirčių mot.). Didžiausi IH rodikliai pagal priežastis buvo dėl ausų, nosies ir gerklės infekcijų vaikų populiacijoje (~23 atv gyv.). Taip pat aukšti IH rodikliai dėl stazinio širdies nepakankamumo ( 18 m.; ~8 atv gyv.), pneumonijos ( 1 m.; ~8 atv gyv.), krūtinės anginos ( 18 m.; ~5,5 atv gyv.) ir CD bei jo komplikacijų ( 18 m.; 6,7 atv gyv.). 2018/1(80) 43

44 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA 3 lentelė. SPR ir išvengiamų išeičių rodiklių vidurkiai, mažiausios ir didžiausios reikšmės bei medianos pagal įvairaus lygio administracines teritorijas Lietuvoje Rodikliai pagal įvairaus lygio administracines teritorijas xx ) x min. xx ) x maks. Seniūnijos (N = 527) Mirtingumas SPR SPR Savivaldybės (N = 60) IH skaičius gyv. Mirtingumas SPR Apskritys (N= 10) IH skaičius gyv. Mirtingumas ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ (pagal tiesinį atstumą) 346, ,8 500 PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ (pagal tiesinį atstumą) 124,3 0 21,7 500 ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ (pagal kelionės automobiliu laiką) ,5 284,5 300 Dėl savižudybių gyv. 55,7 0 50,1 253,5 Nuo CD ir jo komplikacijų gyv. 71,6 0 65,5 246,9 Nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų mot. 16,4 0 11,5 170,2 ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ (pagal tiesinį atstumą) 414,8 313,2 416,0 499,6 PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ (pagal tiesinį atstumą) 273,3 0,0 252,9 488,8 ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ (pagal kelionės automobiliu laiką) 287,1 216,1 289,1 300,0 Dėl savižudybių gyv. 48,2 18,6 48,0 91,5 Nuo CD ir jo komplikacijų gyv. 71,5 35,4 69,1 110,9 Nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų mot. 15,0 0,0 13,3 39,8 Iš viso ( 1 m.) 39,0 20,6 39,0 70,2 Pneumonija ( 1 m.) 8,6 4,1 8,2 16,9 Astma ( 1 m.) 1,1 0,3 0,9 3,0 Stazinis širdies nepakankamumas ( 18 m.) 9,0 2,1 8,6 17,9 CD ir jo komplikacijos ( 18 m.) 6,8 5,0 6,6 11,0 LOPL ( 1 m.) 4,2 1,1 4,2 8,4 Krūtinės angina ( 18 m.) 6,1 1,7 5,3 15,2 Hipertenzija ( 18 m.) 2,7 0,8 2,1 9,5 Pielonefritas ( 1 m.) 2,6 1,5 2,7 4,9 Ausų, nosies ir gerklės infekcijos (1 17 m.) 24,2 9,1 22,6 74,8 ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ (pagal tiesinį atstumą) 434,3 407,5 431,0 466,3 PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ (pagal tiesinį atstumą) 326,7 253,1 314,7 386,2 ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ (pagal kelionės automobiliu laiką) 290,7 285,6 290,6 296,0 Dėl savižudybių gyv. 43,9 25,4 47,4 52,9 Nuo CD ir jo komplikacijų gyv. 68,6 54,8 68,9 76,7 Nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų mot. 13,2 10,7 13,6 15,1 Iš viso ( 1 m.) 36,5 27,8 34,8 50,7 Pneumonija ( 1 m.) 8,2 5,5 8,0 10,8 Astma ( 1 m.) 1,1 0,7 1,0 1,7 Stazinis širdies nepakankamumas ( 18 m.) 8,2 5,4 7,8 13,2 CD ir jo komplikacijos ( 18 m.) 6,6 5,7 6,8 8,0 LOPL ( 1 m.) 3,6 1,8 3,4 5,6 Krūtinės angina ( 18 m.) 5,5 3,9 5,5 7,3 Hipertenzija ( 18 m.) 2,5 1,3 2,2 6,2 Pielonefritas ( 1 m.) 2,6 1,6 2,7 3,2 Ausų, nosies ir gerklės infekcijos (1 17 m.) 23,3 15,1 22,8 31,1 rodiklis pasiskirstęs pagal normalųjį skirstinį. SPR ir išvengiamų išeičių ryšys Statistiškai reikšmingas geografinio prieinamumo ir IM ryšys nustatytas tarp visų SPR ir mirtingumo dėl savižudybių (4 lentelė), taigi mirtingumas dėl savižudybių susijęs su geografiniu prieinamumu iki ŠM ir PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ. Ryšys visais atvejais buvo neigiamas (didėjant SPR mažėjo IM dėl savižudybių rodikliai). Seniūnijose šis ryšys buvo silpnas, savivaldybėse vidutinio stiprumo, apskrityse stiprus (išskyrus SPR, apskaičiuoto pagal kelionės automobiliu iki ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ, ir mirtingumo nuo savižudybių ryšį, kuris apskrityse buvo vidutinio stiprumo). Mirtingumo nuo CD ir jo komplikacijų bei geografinio prieinamumo ryšio nenustatyta. Apskaičiuotas statistiškai reikšmingas silpnas teigiamas moterų mirtingumo nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų ir ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ geografinio prieinamumo seniūnijose (pagal tiesinį atstumą) ryšys. Moterų mirtingumo nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų ir kitų geografinio prieinamumo rodiklių ryšio nenustatyta. Savivaldybių ir apskričių IH rodikliai taip pat buvo susiję su SPR. Savivaldybių lygiu SPR, apskaičiuotas pagal tiesinį atstumą iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ, buvo silpnai neigiamu ir statistiškai reikšmingu ryšiu susijęs su bendru IH rodikliu ir kai kuriais IH rodikliais pagal priežastis IH dėl stazinio širdies nepakankamumo ir LOPL. Pagal kelionės automobiliu laiką iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ apskaičiuotas statistiškai reikšmingas SPR ryšys su bendru IH rodikliu (silpnas neigiamas ryšys), IH dėl stazinio širdies nepakankamumo (silpnas neigiamas ryšys), dėl LOPL (vidutiniškai stiprus neigiamas ryšys) ir dėl hipertenzijos (silpnas neigiamas ryšys). Apskričių lygiu SPR, apskaičiuotas pagal tiesinį atstumą iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ, buvo neigiamu vidutiniškai stipriu ryšiu susijęs su IH dėl pneumonijos ir IH dėl LOPL rodikliais (statistiškai reikšmingas ryšys). Pagal kelionės automobiliu laiką iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ apskaičiuotas statistiškai reikšmingas neigiamas vidutinio stiprumo SPR ryšys su bendru IH rodikliu, IH dėl pneumonijos ir IH dėl LOPL. Atsižvelgiant į gautus koreliacijos testo rezultatus galima teigti, kad geografinis prieinamumas susijęs su mirtingumu dėl savižudybių ir bendru IH skaičiumi bei IH dėl kai kurių ligų (pneumonijos, stazinio širdies nepakankamumo, LOPL ir hipertenzijos) /1(80)

45 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 4 lentelė. SPR ir išvengiamų išeičių rodiklių ryšys įvairaus lygio administracinėse teritorijose (pateikta koreliacijos koeficiento reikšmė r, pažymėtas statistinis reikšmingumas p, skliausteliuose pateikiamas determinacijos koeficientas r 2, proc.) Rodikliai pagal įvairaus lygio administracines teritorijas ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ (pagal tiesinį atstumą) SPR PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ (pagal tiesinį atstumą) ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ (pagal kelionės automobiliu laiką) Seniūnijos (N = 527) Mirtingumas gyv. Dėl savižudybių 0,184** (3,4) 0,188** (3,5) 0,200** (4,0) Nuo CD ir jo komplikacijų 0,020 (0,0) 0,022 (0,0) Nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų mot. 0,101* (1,0) 0,042 (11,6) Savivaldybės (N = 60) Mirtingumas gyv. Dėl savižudybių 0,632** (39,9) 0,500** (25,0) 0,610** (37,2) Nuo CD ir jo komplikacijų 0,042 (0,2) 0,182 (3,3) Nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų mot. 0,216 (4,7) 0,219 (4,8) IH skaičius gyv. Iš viso ( 1 m.) 0,370** (13,7) 0,426** (18,1) Pneumonija ( 1 m.) 0,228 (5,2) 0,276* (7,6) Astma ( 1 m.) 0,095 (0,9) 0,205 (4,2) Stazinis širdies nepakankamumas ( 18 m.) 0,296* (8,8) 0,276* (7,6) CD ir jo komplikacijos ( 18 m.) 0,001 (0,0) 0,149 (2,2) LOPL ( 1 m.) 0,495**(24,5) 0,529** (28) Krūtinės angina ( 18 m.) 0,169 (2,8) 0,090 (0,8) Hipertenzija ( 18 m.) 0,207 (4,3) 0,271* (7,3) Pielonefritas ( 1 m.) 0,022 (0,0) 0,050 (0,3) Ausų, nosies ir gerklės infekcijos (1 17 m.) 0,059 (0,3) 0,135 (1,8) Apskritys (N = 10) Mirtingumas gyv. Dėl savižudybių 0,909** (82,6) 0,862** (74,3) 0,696* (48,4) Nuo CD ir jo komplikacijų 0,008 (0,0) 0,067 (0,5) Nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų mot. 0,396 (15,7) 0,446 (19,9) IH skaičius gyv. Iš viso ( 1 m.) 0,595 (35,4) 0,713* (50,8) Pneumonija ( 1 m.) 0,715* (51,1) 0,744* (55,4) Astma ( 1 m.) 0,040 (0,2) 0,386 (14,9) Stazinis širdies nepakankamumas ( 18 m.) 0,473 (22,4) 0,604 (36,5) CD ir jo komplikacijos ( 18 m.) 0,238 (5,7) 0,173 (3,0) LOPL ( 1 m.) 0,695* (48,3) 0,693* (48,0) Krūtinės angina ( 18 m.) 0,192 (3,7) 0,261 (6,8) Hipertenzija ( 18 m.) 0,219 (4,8) 0,249 (6,2) Pielonefritas ( 1 m.) 0,099 (1,0) 0,278 (7,8) Ausų, nosies ir gerklės infekcijos (1 17 m.) 0,627 (39,3) 0,538 (28,9) * p < 0,05 ** p < 0,01 REZULTATŲ APTARIMAS Visuotinai sutinkama, kad pirminė ambulatorinė asmens sveikatos priežiūra turėtų būti laisvai prieinama visiems gyventojams, nes tinkamai ir laiku suteikiant profilaktines, diagnostines ir ankstyvo gydymo paslaugas saugoma gyventojų sveikata ir taupomos jų gydymui skirtos lėšos. Geografinis PAASPĮ prieinamumas yra vienas iš aspektų, būtinų siekiant užtikrinti PAASPĮ paslaugų teikimą gyventojams. Nepaisant prieinamumo svarbos, PAASPĮ geografinio prieinamumo vertinimas iki šiol yra naujovė ne tik Lietuvoje, bet ir pasaulyje. Remiantis šiuolaikiniais GIS metodais atlikto tyrimo rezultatais siekiama objektyviai įvertinti ŠM ir PPSP paslaugų geografinio prieinamumo ir išvengiamų išeičių ryšį Lietuvoje. Anksčiau užsienio šalyse atliktų tyrimų rezultatai yra prieštaringi. Švedijoje atliktame tyrime [19] nurodoma, kad atstumas nuo PAASPĮ turi ypatingą reikšmę gyventojų sveikatos netolygumų mažinimo srityje, nes pirminė asmens sveikatos priežiūra atlieka prevencinį darbą ir ja paprastai dažniau naudojasi asmenys, priklausantys žemesniam pajamų lygiui. Todėl blogesnis geografinis ŠM paslaugų prieinamumas paprastai sumažina pažeidžiamesnių gyventojų grupių galimybes pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis. Taip pat pažeidžiamesnių gyventojų grupių (senyvo amžiaus žmonės, vaikai, mažesnes pajamas gaunantys asmenys) dažniausiai didesni sveikatos priežiūros poreikiai, paprastai jie mažiau mobilūs nei darbingo amžiaus ir pakankamas pajamas gaunantys gyventojai. Dėl riboto mobilumo nepakankamas geografinis PAASPĮ prieinamumas tik dar labiau sumažina pažeidžiamesnių gyventojų galimybes pasiekti PAASPĮ [19]. Slovėnijoje atlikto tyrimo metu taip pat pastebėta, kad blogesnės sveikatos gyventojai savo geografinio prieinamumo galimybes paprastai patys vertina prasčiau [20] m. paskelbta sisteminė apžvalga, kurioje nagrinėtas ryšys tarp sveikatos išeičių ir kelionės laiko bei atstumo iki sveikatos priežiūros įstaigos (teikiančios pirminio arba antrinio lygio sveikatos priežiūros paslaugas). 83 tyrimų metu (iš 108 nagrinėtų tyrimų) nustatyta, kad pacientų, kurie gyveno toliau nuo sveikatos priežiūros įstaigų, blogesni sveikatos išeičių rodikliai (pvz., mažesnis išgyvenamumas, ilgesnė gulėjimo ligoninėje trukmė, dažnesnis nesilankymas pas gydytoją stebint ligos eigą). 6 tyrimų metu nustatytas priešingas ryšys (pacientų, gyvenusių toliau nuo sveikatos priežiūros įstaigos, buvo geresni sveikatos išeičių rodikliai), o 19 tyrimų nenustatyta jokio ryšio [21]. 2018/1(80) 45

46 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA Mūsų tyrime panaudoti mirtingumo dėl trijų išvengiamų mirties priežasčių rodikliai seniūnijose, savivaldybėse ir apskrityse. Iš nagrinėtų mirties priežasčių tik savižudybės buvo susijusios su geografiniu prieinamumu iki ŠM ir PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ. Šis ryšys nustatytas visų lygių administracinėse teritorijose seniūnijose, savivaldybėse ir apskrityse. Nustatytas geografinio prieinamumo ir savižudybių ryšys rodo, kad gerėjant geografiniam prieinamumui prie ŠM ir PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ mažėjo mirtingumo dėl savižudybių rodikliai. Mirtingumo nuo CD ir jo komplikacijų bei nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų ryšys su ŠM paslaugų geografiniu prieinamumu seniūnijose, savivaldybėse ir apskrityse nebuvo statistiškai reikšmingas, nors mirtingumas nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų silpnai teigiamu ryšiu susijęs su ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ geografiniu prieinamumu seniūnijose. Dėl to negalime daryti išvados, kad mirtingumas nuo CD ir jo komplikacijų bei gimdos kaklelio piktybinių navikų Lietuvoje yra susijęs su ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ geografiniu prieinamumu. Statistiškai reikšmingi neigiami ryšiai nustatyti tarp ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ geografinio prieinamumo ir kai kurių IH rodiklių bendro IH rodiklio ir IH dėl pneumonijos, stazinio širdies nepakankamumo, LOPL ir hipertenzijos. Šie rezultatai rodo, kad didesni IH rodikliai susiję su prastesniu ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ geografiniu prieinamumu. Tai pastebima ir savivaldybių, ir apskričių lygiu. Apibendrinant anksčiau minėtos sisteminės apžvalgos [21] ir mūsų tyrimo rezultatus galima teigti, kad PAASPĮ geografinio prieinamumo ir analizuotų išvengiamų išeičių ryšiai ne visada aiškūs. Tikėtina, kad geografinis prieinamumas vis dėlto prisideda prie išvengiamų išeičių atsiradimo, tačiau tai nėra pagrindinis veiksnys, o tyrimų rezultatų skirtumus lemia kiti veiksniai, kurių įtaka išvengiamoms išeitims yra didesnė nei geografinio prieinamumo, pavyzdžiui, sveikatos priežiūros kokybė, populiacijos charakteristikos ir kt. Kadangi geografinis PAASPĮ prieinamumas pasaulyje ir Lietuvoje yra vis dar nauja tyrimų sritis ir jo įtaka gyventojų sveikatai bei šios įtakos stiprumas nėra iki galo aiškūs, verta planuoti naujus tyrimus, kuriuose būtų taikomi dar pažangesni GIS analizės metodai. Geografinis prieinamumas, apibūdinantis dalį bendro prieinamumo, susidedančio iš organizacinio, komunikacinio ir finansinio prieinamumo, turėtų būti įtrauktas kaip viena tyrimų, nagrinėjančių bendrą prieinamumą, dalis. Nors pakankamas PAASPĮ geografinis prieinamumas pats savaime nėra gerą sveikatą nulemiantis veiksnys, reikėtų atsižvelgti ir į kitus gyventojų sveikatai įtaką darančius veiksnius. Kartu šiuolaikinius GIS metodus jau dabar galima pradėti taikyti formuojant sveikatos priežiūros politiką. IŠVADOS 1. Tyrimo rezultatai rodo, kad geografinis PAASPĮ prieinamumas gali būti susijęs su išvengiamu mirtingumu. Aukštesni mirtingumo dėl savižudybių rodikliai seniūnijose, savivaldybėse ir apskrityse buvo susiję su prastesniu geografiniu prieinamumu, nes tarp šių rodiklių nustatytas statistiškai reikšmingas neigiamas įvairaus stiprumo ryšys (koreliacijos koeficientai svyravo nuo 0,909 iki 0,184). Ryšys nustatytas su visais tyrime naudotais PAASPĮ geografinio prieinamumo rodikliais geografinis prieinamumas iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ pagal tiesinį atstumą ir kelionės automobiliu laiką bei pagal tiesinį atstumą iki PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ. Ryšio tarp geografinio ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ prieinamumo ir mirtingumo nuo CD ir jo komplikacijų bei gimdos kaklelio piktybinių navikų nenustatyta. 2. Geografinio ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ prieinamumo rodikliai taip pat buvo susiję su IH rodikliais, nors ryšys silpnesnis nei išvengiamo mirtingumo atveju (koreliacijos koeficientai svyravo nuo 0,744 iki 0,276). Savivaldybėse ir apskrityse, kuriose prastesnis geografinis prieinamumas iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ (pagal tiesinį atstumą arba kelionės automobiliu laiką), nustatyti aukštesni IH rodikliai (bendras IH rodiklis, IH dėl pneumonijos, stazinio širdies nepakankamumo, LOPL ir hipertenzijos). Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Declaration of Alma-Ata. International Conference of Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12, September Gaižauskienė A. Ar išvengiamo mirtingumo rodiklis yra tinkama priemonė sveikatos priežiūros sistemos vertinimui Lietuvoje? Sveikatos politika ir valdymas. 2010;1(2). 3. Holland W. European community atlas of avoidable mortality. 2nd ed. Oxford, 1988;3. 4. Gurevičius R, Mekšriūnaitė S. Lietuvos miesto ir kaimo gyventojų išvengiamo mirtingumo tendencijos m. Vilnius, Canadian Institute for Health Information. Health Indicators Ottawa, /1(80)

47 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 6. Victorian Government Department of Human Services, Public Health Division. The Victorian Ambulatory Care Sensitive Conditions Study: Preliminary Analyses. Department of Human Services, Australian Government. Australian Institute of Health and Welfare. National Healthcare Agreement: PI22-Selected potentially preventable hospitalisations, Prieiga per internetą: < meteor.aihw.gov.au/content/index.phtml/itemid/443687> [žiūrėta ]. 8. Gurevičius R, Mekšriūnaitė S. Išvengiamų hospitalizacijų mastas ir paplitimo ypatumai Lietuvoje 2012 metais. Vilnius, Jankauskienė D, Pečiūra R. Sveikatos politika ir valdymas. Vilnius: Mykolo Romerio universitetas, Institute of Medicine, Committee on Monitoring Access to Personal Health Care Services. Access to Health Care in America. Washington, D.C. National Academy Press, Levesque JF, Harris MF, Russell G. Patient-centered access to health care: conceptualizing access at the interface of health systems and populations. International Journal for Equity in Health. 2013;12: Health and Places Initiative Geographic Healthcare Access and Place. A Research Brief. Version 1.0. Prieiga per internetą: < [žiūrėta ]. 13. Fortney JC, Burgess JF, Bosworth HB, Booth BM, Kaboli PJ. A Reconceptualization of Access for 21st Century Healthcare. J Gen Intern Med Nov;26(2): LR sveikatos apsaugos ministro 1996 m. kovo 20 d. įsakymas Nr. 158 Dėl Lietuvos medicinos normos MN 11-1:1996 Sveikatos priežiūros įstaigų akreditavimo specialieji reikalavimai. I dalis. Savivaldybės medicinos punktas. Valstybės žinios. 1996; LR sveikatos apsaugos ministro 2004 m. birželio 30 d. įsakymas Nr. V-482 Dėl Gimdos kaklelio piktybinių navikų prevencinių priemonių, apmokamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, finansavimo programos patvirtinimo. Valstybės žinios. 2004; LR Seimo 2007 m. balandžio 3 d. nutarimas Nr. X-1070 Dėl Psichikos sveikatos strategijos patvirtinimo. Valstybės žinios. 2007; LR sveikatos apsaugos ministro 2015 m. gegužės 12 d. įsakymas Nr. V-604 Dėl Išvengiamų hospitalizacijų rodiklių skaičiavimo metodikos patvirtinimo. 18. Mekšriūnaitė S, Gurevičius R. Šeimos medicinos ir pirminės psichikos sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų geografinio prieinamumo rodiklių netolygumai. Visuomenės sveikata. 2017;4(79): Isaksson D, Blomqvist P, Winblad U. Free establishment of primary care providers: effects on geographical equity. BMC Health Services Research. 2016;16: Kert S, Švab I, Sever M, Makivic I, Pavlič DR. A cross-sectional study of socio-demographic factors associated with patient Access to primary care in Slovenia. International Journal for Equity in Health. 2015;14: Kelly C, Hulme C, Farragher T, Clarke G. Are differences in travel time or distance to healthcare for adults in global north countries associated with an impact on health outcomes? A systematic review. BMJ Open. 2016;6. Relation between avoidable outcomes and geographical accessibility to primary healthcare facilities Sandra Mekšriūnaitė, Romualdas Gurevičius Institute of Hygiene Summary The aim of the study was to evaluate relation between rates of two type of avoidable outcomes and geographical accessibility to primary healthcare facilities. Material and methods. Geographical information system (GIS) was used to calculate rates in various administrative territories. We combined several layers of spatial data to calculate total accessibility indicator (TAI). The spatial data contained point layer with healthcare facilities where general practice and primary mental healthcare services were provided. Layers with number of residents in 1 km grids were also used. TAI was calculated for elderships, municipalities and regions. Data from Causes of death registry of Lithuania was used to calculate mortality rates during Data from Compulsory health insurance fund information system was used to calculate rates of avoidable hospitalizations in Lithuania during Results. There was a negative relation between geographical accessibility to primary healthcare facilities and rates of suicide in elderships, municipalities and regions (correlations were statistically significant and coefficients varied between and 0.184). There was also a negative relation between geographical accessibility to primary healthcare facilities and some avoidable hospitalization rates (correlations were statistically significant and coefficients varied between and 0.276). Conclusions. Higher mortality from suicide rates and some rates of avoidable hospitalizations might be related to worse geographical accessibility to primary healthcare facilities. Keywords: general practice, primary mental healthcare, primary healthcare, geographical accessibility, geographical information systems, avoidable hospitalizations, avoidable mortality. Correspondence to Sandra Mekšriūnaitė Institute of Hygiene Didžioji str. 22, LT Vilnius, Lithuania Sandra.Meksriunaite@hi.lt Received 9 February 2018, accepted 12 March /1(80) 47

48 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA FIZINĮ AKTYVUMĄ IR SVEIKĄ MITYBĄ SKATINANČIŲ KONSULTAVIMO INTERVENCIJŲ PRITAIKOMUMAS LIETUVOS ĮMONĖSE (ĮSTAIGOSE) Lolita Pilipavičienė, Saulius Vainauskas Higienos institutas Santrauka Tikslas. Įvertinti konsultavimo intervencijų, skatinančių fizinį aktyvumą ir sveiką mitybą, pritaikomumą Lietuvos įmonėse (įstaigose) vykdant darbuotojų sveikatos stiprinimo veiklas. Medžiaga ir metodai. Ekspertų nuomonės tyrimas vyko ekspertų anketavimo būdu. Tyrime dalyvavo 25 ekspertai, dirbantys Lietuvos įmonėse (įstaigose) ir vykdantys sveikatos stiprinimo darbe veiklas. Analizuota 19 anketų. Taikytas kokybinės turinio analizės metodas. Rezultatai ir išvados. Konsultavimo intervencijos, skatinančios fizinį aktyvumą ir sveiką mitybą, atitinka Lietuvos įmonių (įstaigų), kuriose vykdoma darbuotojų sveikatos stiprinimo veikla, šios veiklos poreikius bei gali būti jose pritaikytos ar iš dalies pritaikytos. Veiksniai, galintys palengvinti konsultavimo intervencijų diegimą: išankstinis planavimas, darbuotojų motyvavimas, įvairių specialistų paskaitos ir konsultacijos (kaip intervencijos dalis) bei mokymai, skirti profesinės sveikatos specialistams. Veiksniai, galintys trukdyti diegti konsultavimo intervencijas: darbas pamainomis, didelis darbo krūvis ir finansavimo trūkumas. Reikšminiai žodžiai: sveikatos stiprinimas darbe, intervencijos, individualus konsultavimas. ĮVADAS Lietuvos sveikatos m. strategijoje (toliau Strategija) numatyta stiprinti lėtinių neinfekcinių ligų prevenciją ir kontrolę. Strategija siekiama, kad 2025 m. Lietuvos gyventojai būtų sveikesni ir gyventų ilgiau, pagerėtų jų sveikata, sumažėtų sveikatos netolygumai. Vienas iš Strategijos tikslų formuoti sveiką gyvenseną ir jos kultūrą [1]. Darbovietė ideali vieta darbingo amžiaus suaugusių asmenų sveikatai stiprinti diegiant įvairios apimties sveikatinimo veiklas, taikant individualaus, organizacinio ir aplinkos lygmens intervencijų komponentus [2]. Lietuvos Respublikos teisės aktai reglamentuoja, jog profesinės sveikatos specialistai turi rengti sveikatos stiprinimo darbe programas ir jas vykdyti [3]. Tyrėjai pastebi, jog Europos šalyse dažnai daugiau nei pusė įvairiose įmonėse / įstaigose dirbančių asmenų turi antsvorio arba yra nutukę. Darbuotojų antsvoris / nutukimas susijęs su ilgalaikiu nedarbingumu ir neįgalumu, sumažėjusiu produktyvumu, darbo kokybės Adresas susirašinėti: Lolita Pilipavičienė Higienos institutas Didžioji g. 22, Vilnius El. p. lolita.pilipaviciene@dmc.lt pablogėjimu [4]. Geros fizinės būklės darbuotojai, dirbantys sveikoje darbo aplinkoje, svarbiausias veiksnys, padedantis įmonėms siekti išsikeltų tikslų [5]. Fizinio aktyvumo ir sveikos mitybos skatinimas dažnos sveikatos stiprinimo darbe veiklos [5 15]. Europos šalių tyrėjai nurodo, jog sveikatos stiprinimo darbe veiklose sutinka dalyvauti vidutiniškai tik kas trečias darbuotojas, atsisakymo dalyvauti priežastimi dažniausiai nurodydami tokius veiksnius: laiko trūkumas, dideli darbo reikalavimai, susidomėjimo stoka [16] m. Higienos institute atlikto tyrimo duomenimis, fizinio aktyvumo skatinimo veiklose sutikdavo dalyvauti mažiau nei pusė (44,5 proc.) Lietuvos apdirbamosios gamybos įmonių darbuotojų, nurodžiusių, jog jų darbovietės vykdė tokias veiklas. Dauguma atsisakiusiųjų neturėjo laiko, nenorėjo sportuoti arba pasiūlyta fizinio aktyvumo veikla (pvz., krepšinis) jų nedomino. Vyrai, jaunesnio amžiaus ir labiau išsilavinę asmenys fizinio aktyvumo skatinimo darbe veiklose dalyvavo dažniau [17]. Visgi 69,7 proc. šio tyrimo metu apklaustų darbuotojų pageidavo, kad ateityje darbe būtų vykdomos sveikatos stiprinimo veiklos [18]. Susisteminus užsienio tyrėjų rezultatus nustatyta, jog individualaus konsultavimo komponentą /1(80)

49 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI įtraukiančios intervencijos (toliau konsultavimo intervencijos), skatinančios darbuotojų fizinį aktyvumą ir sveiką mitybą, nors ir nedaug, bet ilgesniam laikui (matuojant praėjus mažiausiai 6 mėn. nuo intervencijos pradžios) mažina darbuotojų kūno masės indeksą. Ypač palankų efektą turi tos intervencijos, kurių metu individualios konsultacijos ne tik pasiūlomos, bet ir suteikiamos visiems intervencijos dalyviams [19]. Trūksta žinių apie Lietuvos įmonėse (įstaigose) dirbančių profesinės sveikatos specialistų ar kitų medicininį išsilavinimą turinčių specialistų, vykdančių sveikatos stiprinimo veiklą darbe, patirtį individualiai konsultuoti darbuotojus bei jų nuomonę apie šių veiklų vykdymo ateityje galimybę. Tad šio straipsnio tikslas įvertinti konsultavimo intervencijų, skatinančių fizinį aktyvumą ir sveiką mitybą, pritaikomumą Lietuvos įmonėse (įstaigose) vykdant darbuotojų sveikatos stiprinimo veiklas. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Ekspertų atranka. Atlikome kokybinį tyrimą, išnagrinėdami ekspertų pateiktą nuomonę. Tyrime dalyvavusių ekspertų atrankos schema pavaizduota 1 pav. Pasinaudojome 2013 m. sausio 2016 m. gegužės mėn. Higienos institute vykdytų profesinės sveikatos specia listų tobulinimosi kursų (ar panašių renginių) dalyvių sąrašais. Dalyvius, turinčius (arba galimai turinčius, jei nenurodyta) medicinos, slaugos arba visuomenės sveikatos išsilavinimą, įtraukėme į preliminarų ekspertų sąrašą (n = 52). Su specialistais, įtrauktais į šį sąrašą, susisiekėme telefonu. Jei paaiškėdavo, jog specialistas (-ė) neturi minėto išsilavinimo, nebedirba Preliminarus ekspertų sąrašas n = 52 Galutinis ekspertų sąrašas n = 25 Grąžinta anketų n = 19 Analizuota anketų n = 17 1 pav. Ekspertų atrankos schema Specialistas nebedirba arba neatitinka ekspertui keliamų reikalavimų n = 27 Negrąžinta anketų n = 6 Atmesta anketų n = 2 buvusioje įmonėje (įstaigoje), yra išėjusi vaiko priežiūros atostogų, nevykdo (neorganizuoja) sveikatos stiprinimo darbe veiklos (-ų) arba neplanuoja artimiausioje ateityje to daryti, tokį (-ią) specia listą (-ę) atmesdavome kaip neatitinkantį (-čią) ekspertams keliamų reikalavimų. Ekspertais atrinkome tik šiuos reikalavimus atitikusius specialistus: turi medicinos, slaugos arba visuomenės sveikatos išsilavinimą; dirba Lietuvos įmonėje (įstaigoje), kurioje per paskutiniuosius 12 mėn. vykdė (arba organizavo) sistemingą (-as) darbuotojų sveikatos stiprinimo veiklą (-as); per artimiausius 12 mėn. taip pat planuoja vykdyti (arba organizuoti) sistemingą (-as) darbuotojų sveikatos stiprinimo veiklą (-as); dabartinėje darbovietėje dirba ne mažiau nei paskutiniuosius 12 mėn. Sudarėme galutinį ekspertų sąrašą (n = 25). 4 įmonėse (įstaigose) dirbo po 2 3 specialistus, atitinkančius ekspertams keliamus reikalavimus. Tokiais atvejais juos laikėme vienu vienetu ir jų prašėme bendrai užpildyti vieną anketą. Daugelio tyrime dalyvavusių ekspertų pareigos buvo profesinės sveikatos specialistas (-ė). Visi ekspertai dirbo didelėse Lietuvos įmonėse (įstaigose), turinčiose nuo 387 iki daugiau nei darbuotojų. Įmonių (įstaigų) ekonominės veiklos rūšys buvo įvairios, jų pavyzdžiai pateikti Rezultatų dalyje kartu su citatomis. Tyrimo instrumentas. Ekspertų nuomonės tyrimas vyko ekspertų anketavimo būdu. Anketos ekspertams, kurią sudarėme patys, pradžioje respondentui pristatėme tyrimo tikslą ir pateikėme klausimų apie jo specialybę, pareigas, darbo stažą dabartinėje įmonėje (įstaigoje), darbo pobūdį. Jei atsakydamas į pirmuosius anketos klausimus respondentas paminėdavo, jog jis neturi aukščiau nurodyto išsilavinimo ir (ar) nevykdo (neorganizuoja) arba neplanuoja artimiausioje ateityje vykdyti (organizuoti) sveikatos stiprinimo darbe veiklos (-ų), jo buvo prašoma toliau anketos nepildyti. Anketoje pristatėme bendrais bruožais aprašytą konsultavimo intervenciją: aprašėme organizacinius ir konsultavimo aspektus, galimus papildomus intervencijos komponentus ir tikėtinus intervencijos rezultatus. Tam pasinaudojome anksčiau atliktos sisteminės apžvalgos [19] rezultatais bei kita psichologine literatūra [20]. Pateikę intervencijos aprašymą ekspertams uždavėme 4 atviro tipo klausimus: 1. Ar, Jūsų nuomone, tokio pobūdžio intervencija atitinka Jūsų įmonės darbuotojų sveikatos stiprinimo poreikius? (Pakomentuokite savo 2018/1(80) 49

50 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA atsakymą.) 2. Ar tokio pobūdžio intervencija galėtų būti pritaikyta Jūsų įmonėje? (Pakomentuokite savo atsakymą.) 3. Kokie veiksniai, Jūsų nuomone, galėtų palengvinti tokio pobūdžio intervencijos diegimą Jūsų įmonėje? 4. Kokie veiksniai, Jūsų nuomone, galėtų trukdyti diegti tokio pobūdžio intervenciją Jūsų įmonėje? Nenorėdami paveikti ekspertų atsakymų, nepateikėme jokių galimų atsakymų variantų ar jų pavyzdžių. Pirmuosius du klausimus taip pat laikėme atvirais, nes tiek pačioje anketoje, tiek el. laiške, siųsdami anketą, ekspertų prašėme kuo išsamiau pakomentuoti savo atsakymus. Duomenų rinkimas. Ekspertų anketavimas vyko 2016 m. birželio rugsėjo mėn. Jame dalyvavo visi į galutinį sąrašą įtraukti ekspertai (n = 25). 19 ekspertų grąžino užpildytas anketas. Taigi bendras ekspertų atsakomumo dažnis siekė 76 proc. 2 anketas atmetėme, nes iš keturių klausimų apie intervencijos pritaikomumą jose nebuvo atsakyta į tris. Laikėme, jog ekspertas neatsakė į klausimą, jei jo nuomonė buvo neargumentuota (nepakomentuota), pavyzdžiui: Tinka ; Viskas yra įmanoma. Iš viso analizavome 17 anketų. Duomenų tvarkymas ir analizė. Gautus duomenis apdorojome taikydami kokybinės turinio analizės metodą [21]. Kiekvienam tyrime dalyvavusiam ekspertui suteikėme numerį (nuo Nr. 1 iki Nr. 17). Ekspertų užpildytas anketas kruopščiai perskaitėme. Analizei naudojome ir papildomus prierašus kai kurių ekspertų el. laiškuose ar anketose: ekspertai pritarė darbuotojų sveikatos stiprinimo veiklai, domėjosi konsultavimo intervencijų diegimu bei galimybe dalyvauti su tuo susijusiuose mokymuose. Kitokio pobūdžio frazių, esančių ekspertų atsakymuose į pateiktus klausimus, tiesiogiai nesusijusių su tyrimo tema, neanalizavome. Pavyzdžiui, neanalizavome frazės Keletą kartų per metus organizuojamos viso kolektyvo įvairios išvykos į gamtą ir sportiniai užsiėmimai gamtoje [Nr. 14]. Ekspertų atsakymus skaitėme keletą kartų. Antrą kartą perskaitę visą atsakymų ir prierašų tekstą pagal prasminius vienetus (dažniausiai frazes ir sakinius) išskyrėme atsakymų į kiekvieną iš keturių pateiktų klausimų kategorijas. Pirmą kartą išskirtas kategorijas lyginome tarpusavyje ir svarstėme apie panašios reikšmės kategorijų sujungimą. Galutinai išskyrę kategorijas, daugumą atsakymų į 3 ir 4 klausimus kategorijų suskirstėme į subkategorijas. Subkategorijas taip pat lyginome tarpusavyje, panašias subkategorijas sujungėme. Suskaičiavome, kelių ekspertų atsakymuose paminėtos išskirtos kategorijos (subkategorijos), pateikėme pavyzdinių citatų (kalba netaisyta). Aukščiau aprašytą ekspertų atsakymų suskirstymą į kategorijas ir subkategorijas atliko 2 tyrėjai, tarpusavyje pasitardami. Išskirtas kategorijas žemiau vadinsime atsakymų grupėmis (1 ir 2 klausimai) bei veiksnių grupėmis (3 ir 4 klausimai), o subkategorijas veiksniais. REZULTATAI 1 lentelėje pateikti apibendrinti ekspertų nuomonės rezultatai. Konsultavimo intervencijos atitiktis darbuotojų sveikatos stiprinimo poreikiams. 15 ekspertų išreiškė savo nuomonę dėl to, ar konsultavimo intervencija atitinka jų įmonių (įstaigų) darbuotojų sveikatos stiprinimo poreikius, bei šią nuomonę argumentavo. Išskyrėme 3 atsakymų į šį klausimą grupes: 1) atitinka; 2) iš dalies atitinka; 3) neatitinka. Daugelis (n = 12) ekspertų teigė, jog konsultavimo intervencija atitinka ar bent iš dalies atitinka jų įmonių (įstaigų) darbuotojų sveikatos stiprinimo poreikius. Jie išsakė įvairių minčių, pagrįsdami savo nuomonę, pavyzdžiui: Tai būtų gera pradžia formuoti tinkamus mitybos bei fizinio aktyvumo įpročius, kas svarbu širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai [Nr. 1] (baldų gamybos įmonė). 3 ekspertai (poliklinika; keleivių pervežimo įmonė; tekstilės gamybos įmonė), nurodydami įvairias priežastis, pavyzdžiui, pas mus dirba tie specialistai, kurie puikiai žino prevencines priemones ir jų naudą [Nr. 4], skeptiškai įvertino savo įmonių (įstaigų) darbuotojų sveikatos stiprinimo poreikių atitiktį taikant konsultavimo intervenciją. Galimybė konsultavimo intervenciją pritaikyti įmonėse (įstaigose). 14 ekspertų išreiškė savo argumentuotą nuomonę dėl to, ar konsultavimo intervencija galėtų būti pritaikyta jų įmonėse (įstaigose). Analogiškai, kaip ir ankstesnio klausimo atveju, išskyrėme 3 atsakymų į šį klausimą grupes: 1) atitinka; 2) iš dalies atitinka; 3) neatitinka. Atsakydami į šį klausimą taip pat daugelis (n = 10) ekspertų teigė, jog tokia intervencija jų įmonėse (įstaigose) galėtų būti pritaikyta ar iš dalies pritaikyta. Tiksliausiai šį ekspertų požiūrį atspindinčios citatos pavyzdys: Taip, galėtų būti pritaikyta. Aišku, reikėtų labai gero pasiruošimo. <...> Bet, bet kokiu atveju, mano nuomone, tai daryti tikrai būtų galima [Nr. 11] (naftos perdirbimo įmonė). 4 ekspertai neįžvelgė konsultavimo intervencijos pritaikymo jų įmonėse (įstaigose) galimybių, tam pateikdami įvairias priežastis, pavyzdžiui, šiuo metu organizuojame mankštas ir jos nesusilaukia didelio dėmesio [Nr. 4] (poliklinika); dauguma dirbančiųjų yra vyresnio amžiaus, jie neketina nieko keisti [Nr. 12] (tekstilės gamybos įmonė) /1(80)

51 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 1 lentelė. Ekspertų nuomonės tyrimo rezultatai Klausimai 1. Ar konsultavimo intervencija atitinka Jūsų įmonės (įstaigos) darbuotojų sveikatos stiprinimo poreikius? 2. Ar konsultavimo intervencija galėtų būti pritaikyta Jūsų įmonėje (įstaigoje)? 3. Kokie veiksniai galėtų palengvinti konsultavimo intervencijos diegimą Jūsų įmonėje (įstaigoje)? Ekspertų atsakymai Atsakymų / veiksnių Veiksnys grupė (kategorija) (subkategorija) n Teiginių pavyzdžiai (citatos) Atitinka 9 Tai būtų gera pradžia formuoti tinkamus mitybos bei fizinio aktyvumo įpročius, kas svarbu širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai [Nr. 1]. Iš dalies atitinka 3 Darbuotojai mūsų įmonėje dirba įtemptą darbą <...>. Tokio pobūdžio intervencija padėtų darbuotojams atsipalaiduoti, pajudėti, suprasti sveikos mitybos naudą [Nr. 2]. Neatitinka 3 Turbūt, sakyčiau, nelabai, nes pas mus dirba tie specialistai, kurie puikiai žino prevencines priemones ir jų naudą [Nr. 4]. Galėtų būti pritaikyta 6 Tokio pobūdžio intervencija galėtų būti pritaikyta mūsų įmonėje ir manome, jog tikrai sulauktų didelio susidomėjimo [Nr. 10]. Galėtų būti pritaikyta tik iš dalies 4 Didžioji dalis intervencijos tinka, tačiau kai kurių užsiėmimų galbūt negalėtume įgyvendinti dėl laiko stokos [Nr. 1]. Negalėtų būti pritaikyta 4 Nesu tikra, kad mūsų darbuotojai rastų laiko pradinei konsultacijai dėl didelio užimtumo [Nr. 15]. Planavimo veiksniai Išankstinis planavimarės 3 Viskas turėtų būti labai iš anksto suplanuota ir suderinta. Gai- ar planai turėtų būti paruošti iš anksto [Nr. 3]. Veiksmų plano sudarymas 1 Turėtų būti labai aiškus veiksmų planas, pritaikytas didelei įmonei. Ką ir kaip žingsnis po žingsnio reikėtų daryti [Nr. 11]. Suderinimas su 1 Jeigu <...> visa veikla kryptingai ir atsakingai suderinta su tiesioginiu vadovu tiesioginiais darbuotojo vadovais, nesklandumų kilti neturėtų Intervencijos veiksniai Darbuotojų poreikių išsiaiškinimas Darbuotojų motyvavimas Ankstesnių sveikatos stiprinimo veiklų vykdymas Parengta informacinė medžiaga darbuotojams Įvairių specialistų paskaitos ir konsultacijos Kitos pagalbinės priemonės [Nr. 3]. 1 Kad atsirastų norinčių dalyvauti tokioje akcijoje, reikalinga darbuotojų apklausa [Nr. 14]. 4 Kitas svarbus veiksnys, skatinantis darbuotojus dalyvauti tokiose programose, rasti įtikinamą motyvaciją [Nr. 8]. 1 Manau, kad vykdydami šiuo metu populiarias sveikatos stiprinimo programas mes galime lengvai identifikuoti darbuotojus, kurie galėtų būti priskirti prie iki svarstymo ir svarstymo stadijose esančių darbuotojų, ir tada taikyti šią Jūsų siūlomą programą [Nr. 11]. 1 Paruošta metodinė rekomendacija darbuotojams, kurie dalyvauja širdies ir kraujagyslių ligų prevencijoje. Patogu būtų skaitmeninėje laikmenoje, kad ši informacija būtų lengvai prieinama ir darbe, ir namie. Kaip pavyzdys [Nr. 6]. 4 Apklausos rezultatai parodė, kad darbuotojai labai norėtų psichologo paskaitų ar mokymų [Nr. 8]. 2 Papildomos intervencijos priemonės (žingsniamačiai, kitų specialistų konsultacijos / paskaitos) būtų puikus stimulas siekti užsibrėžtų rezultatų [Nr. 10]. 1 Nuolatinės konsultacijos padėtų darbuotojams išlikti intervencijoje, jos nemesti iškilus sunkumams [Nr. 10]. Tinkamas intervencijos intensyvumas Privatumas 1 Kadangi konsultacijos vyktų individualaus pokalbio metu, manome, pavyktų pritraukti ir pasyvesnius darbuotojus, kurie galbūt gėdijasi savo išvaizdos ar nenori viešai apie tai kalbėti [Nr. 10]. Organizaciniai veiksniai Atsižvelgimas į įmonės vietą 1 Reikalinga gerai prisitaikyti prie įmonės buvimo vietos esame Lietuvos pakraštyje [Nr. 11]. Patogaus laiko parinkimas 1 Tiem, kas tikrai nori, organizuoti konsultacijas iškart po darbo [Nr. 15]. Informacijos sklaida 1 Aktyvesnė tokių intervencijų reklama [Nr. 8]. Vadovybės parama 1 Žinoma, įstaigos vadovybės palaikymas ir jų indėlis į intervencijos plėtojimą [Nr. 9]. Finansavimas 2 Kadangi intervencija ilgalaikė, būtina susiplanuoti ir investicijas, kurios būtų skiriamos konsultacijoms, priemonėms, kraujo tyrimams ir pan. [Nr. 6]. Mokymai, skirti profesinės sveikatos specialistams 3 Profesinės sveikatos specialisto mokymai (pvz., kaip teisingai motyvuoti darbuotoją keisti elgseną) [Nr. 6]. 2018/1(80) 51

52 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA Klausimai 4. Kokie veiksniai galėtų trukdyti diegti konsultavimo intervenciją Jūsų įmonėje (įstaigoje)? Atsakymų / veiksnių grupė (kategorija) Darbo ir darbovietės veiksniai Su profesinės sveikatos specialistais susiję veiksniai Ekspertų atsakymai Veiksnys (subkategorija) n Teiginių pavyzdžiai (citatos) Darbas pamainomis 3 Pas mus įmonėje dirbama pamainomis, tai apsunkintų iškeltų tikslų siekimą [Nr. 14]. Didelis darbo krūvis 4 Daug darbuotojų dirba ne vienoje įstaigoje, o net keliose [Nr. 4]. Nepertraukiamas 2 Atliekamų darbų specifika, pvz., vyksta nepertraukiamas darbo darbo pobūdis procesas, pakankamai sudėtinga vykdyti individualias kon- sultacijas ir pan. [Nr. 11]. Mobilus darbo pobūdis 1 Likusiems darbuotojams dėl mobilių darbo vietų būtų sunku išlaikyti 6 mėn. tęstinumą [Nr. 13]. Ergonominių profesinės rizikos veiksnių poveikis Socialinės paramos trūkumas 1 <...> žmonės fiziškai pavargsta ir nelabai optimistiškai žiūri į kokią nors papildomą fizinę veiklą [Nr. 12]. 1 Darbuotojų priešprieša motyvuojant, jog nebūtų galimybių darbo metu kažką pakeisti ir pan. [Nr. 10]. Didelė įmonė 1 Pagrindinis trukdis, manome, būtų įmonės dydis, kadangi įmonėje yra daug darbuotojų, todėl intervencija galėtų apimti tik nedidelę jų dalį [Nr. 10]. Specialistų etatų 1 Konsultacijoms reikalingas laikas, o dirba tik vienas med. išsilavinimą trūkumas turintis specialistas (sumažinti etatai) [Nr. 5]. Profesinės sveikatos specialisto žinių trūkumas Pesimistinis požiūris į sveikatos stiprinimo intervencijų naudą Vyresnių darbuotojų pasyvumas Prasta darbuotojų finansinė padėtis 1 Jei intervenciją šiuo metu tektų atlikti bendrovės sveikatos priežiūros darbuotojui tai būtų specifinių žinių trūkumas: motyvuojantis interviu, elgsenos pokyčiams modeliai [Nr. 6]. 1 Kas domisi sveika mityba, tie seniai taip maitinasi [Nr. 12]. Su darbuotojų charakteristikomis susiję veiksniai 2 1 Visų pirma, įmonėje dauguma dirbančiųjų yra vyresnio amžiaus, jie neketina nieko keisti [Nr. 12]. Atlygis už darbą yra minimalus, todėl sveika mityba ne visiems prieinama [Nr. 12]. Poreikio nebuvimas 1 Poreikis būtų labiau orientuotas į taisyklingą laikyseną, o ne į patį fizinį aktyvumą [Nr. 13]. Nepakankama darbuotojų 2 Trukdyti gali darbuotojų nenoras, motyvacijos trūkumas nau- motyvacija doti savo laisvą laiką po darbo [Nr. 2]. Intervencijos veiksniai Ilga intervencijos 1 Ilgas intervencijos laikas (jei planuojama 9 mėn.) [Nr. 6]. trukmė Dienoraščių pildymas 1 Žmonės nemėgsta rašyti [Nr. 5] (apie siūlomą dienoraščių pildymą). Neužtikrintas anonimiškumas 1 Anonimiškumo nebuvimas [Nr. 15]. Papildomų priemonių 1 Reikalingos tam tikros priemonės (pvz., kūno masės indeksui poreikis nustatyti reikalinga liniuotė ūgiui matuoti) [Nr. 12]. Finansavimo trūkumas 3 Šiuo metu didžiausias kai kurių iniciatyvų stabdis negalėjimas jų finansuoti [Nr. 8]. Veiksniai, kurie galėtų palengvinti konsultavimo intervencijos diegimą. Išanalizavę ekspertų atsakymus išskyrėme 5 veiksnių, kurie galėtų, ekspertų nuomone, palengvinti konsultavimo intervencijos diegimą Lietuvos įmonėse (įstaigose), grupes: 1) planavimo veiksniai; 2) intervencijos veiksniai; 3) organizaciniai veiksniai; 4) finansavimas; 5) mokymai, skirti profesinės sveikatos specialistams. Toliau aptarsime dažniausiai ekspertų paminėtus veiksnius. Ekspertai pažymi, kad planuojant diegti intervencijas svarbu darbuotojų motyvavimas (4 ekspertai) ir išankstinis planavimas (3 ekspertai). Gerai ekspertų mintį išreiškiančių teiginių pavyzdžiai: Motyvuoti darbuotojus, kad jie suprastų, jog skiriant minimaliai savo asmeninio laiko po darbo galima didelė nauda jų pačių sveikatai [Nr. 2] (elektromechaninių sistemų gamybos įmonė); Viskas turėtų būti labai iš anksto suplanuota ir suderinta. Gairės ar planai turėtų būti paruošti iš anksto [Nr. 3] (namų apyvokos gaminių prekybos įmonė). Intervencijos veiksnių grupėje sujungėme intervenciją sudarančius ar ją galinčius papildyti komponentus, kurių įtraukimas į konsultavimo intervenciją, ekspertų nuomone, padidina galimybę, kad intervencijos taikymas įmonėse (įstaigose) būtų sėkmingas. Šioje veiksnių grupėje dažniausiai pažymėtas įvairių specialistų /1(80)

53 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI (psichologo, kineziterapeuto, fizioterapeuto) paskaitų ir (ar) konsultacijų (4 ekspertai) bei kitų pagalbinių priemonių (2 ekspertai) poreikis sėkmingesniam intervencijos diegimui. Ekspertai, pavyzdžiui, nurodė: Būtų reikalinga, kad atvyktų daugiau skirtingų sričių konsultantų [Nr. 11] (naftos perdirbimo įmonė); Intervencijos diegimą palengvintų pagalbinių priemonių išdalinimas (žingsniamačiai, juostelės liemeniui matuoti, mobiliosios programėlės, kur būtų sumuojami duomenys ir matomi įstaigos ir asmeniniai rezultatai, sveikų patiekalų receptų žurnalai) [Nr. 9] (universitetas). Keturis konsultavimo intervencijos diegimą galinčius palengvinti veiksnius, kuriuos paminėjo po vieną ekspertą, sujungėme į organizacinių veiksnių grupę. Tai atsižvelgimas į įmonės vietą ( esame Lietuvos pakraštyje [Nr. 11] (naftos perdirbimo įmonė)), patogaus laiko parinkimas ( <...> organizuoti konsultacijas iškart po darbo [Nr. 15] (biochemijos gaminių gamybos įmonė)), informacijos sklaida ( aktyvesnė tokių intervencijų reklama [Nr. 8] (radijo ir televizijos transliavimo įmonė)) bei vadovybės parama ( žinoma, įstaigos vadovybės palaikymas <...> [Nr. 9] (universitetas)). Du ekspertai pabrėžė pakankamo finansavimo reikšmę: <...> būtina susiplanuoti ir investicijas, kurios būtų skiriamos konsultacijoms, priemonėms, kraujo tyrimams ir pan. [Nr. 6] (baldų gamybos įmonė); gera materialinė bazė <...> [Nr. 12] (tekstilės gamybos įmonė). 3 ekspertai nurodė, jog konsultavimo intervencijas diegti būtų lengviau, jei prieš tai būtų organizuoti profesinės sveikatos specialistams skirti mokymai, pavyzdžiui, kaip teisingai motyvuoti darbuotoją keisti elgseną [Nr. 17] (konditerijos ir saldumynų gamybos įmonė). Veiksniai, kurie galėtų trukdyti diegti konsultavimo intervenciją. Ekspertų paminėtus veiksnius, galinčius trukdyti diegti konsultavimo intervencijas Lietuvos įmonėse (įstaigose), suskirstėme į 5 veiksnių grupes: 1) darbo ir darbovietės veiksniai; 2) su profesinės sveikatos specialistais susiję veiksniai; 3) su darbuotojų charakteristikomis susiję veiksniai; 4) intervencijos veiksniai; 5) finansavimo trūkumas. Įvairūs darbo ir darbovietės veiksniai, ekspertų nuomone, gali trukdyti diegti konsultavimo intervenciją. Išskyrėme net 7 tokius veiksnius. Dažniausiai ekspertai minėjo šiuos veiksnius: didelis darbo krūvis (4 ekspertai) ir darbas pamainomis (3 ekspertai). Pavyzdinės citatos: Pas mus įmonėje, pasikartosiu,,,amžinas laiko neturėjimas... [Nr. 16] (tekstilės gamybos įmonė); Pas mus įmonėje dirbama pamainomis, tai apsunkintų iškeltų tikslų siekimą [Nr. 14] (baldų gamybos įmonė). Išskyrėme 3 veiksnius, susijusius su įmonėse (įstaigose) dirbančiais profesinės sveikatos specialistais: šių specialistų etatų trūkumas ( <...> dirba tik vienas med. išsilavinimą turintis specialistas (sumažinti etatai) [Nr. 5] (keleivių pervežimo įmonė)), žinių trūkumas ( Jei intervenciją šiuo metu tektų atlikti bendrovės sveikatos priežiūros darbuotojui tai būtų specifinių žinių trūkumas <...> [Nr. 6] (baldų gamybos įmonė)) bei pesimistinis požiūris į sveikatos stiprinimo intervencijų naudą ( Kas domisi sveika mityba, tie seniai taip maitinasi [Nr. 12] (tekstilės gamybos įmonė)). Taip pat išskyrėme 4 su darbuotojų charakteristikomis susijusius veiksnius. Dažniausiai paminėti veiksniai vyresnių darbuotojų pasyvumas (2 ekspertai) ir nepakankama darbuotojų motyvacija (2 ekspertai). Ekspertai, pavyzdžiui, teigė: Trukdyti gali darbuotojų nenoras, motyvacijos trūkumas naudoti savo laisvą laiką po darbo [Nr. 2] (elektromechaninių sistemų gamybos įmonė). Po vieną ekspertą nurodė 4 netinkamus pačios intervencijos veiksnius: ilga intervencijos trukmė ( jei planuojama 9 mėn. [Nr. 6] (baldų gamybos įmonė)), dienoraščių pildymas ( žmonės nemėgsta rašyti [Nr. 5] (keleivių pervežimo įmonė)), neužtikrintas anonimiškumas ( anonimiškumo nebuvimas [Nr. 15] (biochemijos gaminių gamybos įmonė)), papildomų priemonių poreikis ( reikalingos tam tikros priemonės (pvz., kūno masės indeksui nustatyti reikalinga liniuotė ūgiui matuoti) [Nr. 12] (tekstilės gamybos įmonė)). Finansavimo trūkumą, kaip svarbų intervenciją diegti trukdantį veiksnį, nurodė 3 ekspertai. Pavyzdinis teiginys: Materialiniai kaštai, jei, pvz., ši intervencija būtų atliekama tik darbdavio lėšomis [Nr. 6] (baldų gamybos įmonė). Papildomi ekspertų komentarai (1 lentelėje nepateikti). Du ekspertai akcentavo, kad, norint Lietuvos įmonėse (įstaigose) taikyti konsultavimo intervencijas, dirbantiems profesinės sveikatos specialistams trūktų žinių apie jų vykdymą. Jie rašė: Nuliūdinot, nes aš jau tikėjaus mokymų. O jeigu rimtai, tai manau, kad tokių mokymų labai reikia. <...> Tie slaugytojai, kurie pradėjo dirbti įmonėse, iš tiesų, yra savamoksliai, kaip suprantam tą darbą, taip dirbam, ir trūksta elementarių žinių apie daugelį dalykų. O kai išvyksti į mokymus ir susitinki su kitais kolegomis, tada supranti, kad mokymų problema labai aktuali 2018/1(80) 53

54 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA daugeliui. <...> Džiaugiuosi, kad kažkam gimė idėja išsiaiškinti poreikį, ir linkiu, kad kitais metais startuotų nauji mokymai [Nr. 3] (namų apyvokos gaminių prekybos įmonė); Būtų poreikis mokymams apie motyvacinio interviu taikymą. Administracija skatina dalyvavimą mokymuose, finansuoja, išleidžia [Nr. 5] (keleivių pervežimo įmonė). 3 ekspertai išreiškė susidomėjimą: Susidomėjome Jūsų atsiųsta gyvenseną keisti skatinančia konsultavimo intervencija. Norėtume pradėti tai organizuoti ir mūsų įmonėje [Nr. 1] (baldų gamybos įmonė); Ši sveikatą stiprinanti intervencija yra reikalinga darbuotojui ir darbdaviui. Tikiuosi, kad ji bus įgyvendinta. Tikimės malonaus ir naudingo bendradarbiavimo [Nr. 6] (baldų gamybos įmonė); Siunčiame užpildytą anketą dėl intervencijos tinkamumo. Ir laukiame tolimesnių nuorodų, nes tokią intervenciją norėtumėme vykdyti [Nr. 9] (universitetas). Pažymėtina, kad šie ekspertai pritarė, jog konsultavimo intervencija atitinka jų įmonių (įstaigų) darbuotojų sveikatos stiprinimo poreikius bei galėtų būti pritaikyta ar iš dalies pritaikyta jų įmonėse (įstaigose). 4 ekspertų prierašai atskleidė jų pritarimą sveikatos stiprinimo darbe veikloms apskritai: Manau, kad Lietuvos įmonės tikrai tampa pasaulietiškesnės, priima tą gerąją praktiką iš kitų šalių, diegia naujoves ir jau po truputį atsigręžia į darbuotojus, stengdamiesi bent jau pagerinti darbo sąlygas, siekiant išsaugoti ar prisivilioti naujus darbuotojus. Ir visa tai rodo išaugęs profesinės sveikatos specialistų poreikis [Nr. 3] (namų apyvokos gaminių prekybos įmonė); Todėl bet kokia intervencija, susijusi su įmonės darbuotojų sveikatos stiprinimu, yra reikalinga ir sveikintina [Nr. 11] (naftos perdirbimo įmonė); <...> programa l. gera bendru mastu imant, reikėtų dar pamodeliuoti tokioms įmonėms kaip mano [Nr. 13] (kelių statybos darbų įmonė); Bet koks rūpinimasis darbuotojų sveikata tai sveikatinimo ir sergamumo mažinimo prevencija [Nr. 14] (baldų gamybos įmonė). REZULTATŲ APTARIMAS Ekspertų nuomonės tyrimą atlikome norėdami sužinoti jų nuomonę apie darbuotojų fizinį aktyvumą bei sveiką mitybą skatinančių konsultavimo intervencijų pritaikomumą Lietuvos įmonėse (įstaigose). Nors intervencijos gali būti išplėstos ir įtraukti papildomi komponentai, jų esmę sudaro tai, jog jos taikomos darbo vietoje (arba organizuojamos darbdavio), darbuotojus skatina keisti sveikatos elgseną (daugiau judėti ir (ar) sveikiau maitintis) bei vyksta konsultuojančiam specialistui darbuotoją konsultuojant individualiai [22]. Siekėme sužinoti, ar tokio pobūdžio intervencijos atitinka Lietuvos įmonių (įstaigų) darbuotojų sveikatos stiprinimo poreikius, ar jos galėtų būti pritaikytos Lietuvos įmonėse (įstaigose), kokie veiksniai galėtų palengvinti intervencijų diegimą ar jam trukdyti. Daugelis ekspertų, pagrįsdami savo nuomonę, patikino, jog jiems nusiųstoje anketoje bendrais bruožais aprašyta konsultavimo intervencija, padedanti darbuotojams keisti gyvenseną į sveikesnę, atitinka ar bent iš dalies atitinka jų įmonių (įstaigų) darbuotojų sveikatos stiprinimo poreikius ir galėtų būti jose pritaikyta ar iš dalies pritaikyta. Visgi atkreiptinas dėmesys, jog dėl galimybės pritaikyti konsultavimo intervenciją Lietuvos įmonėse (įstaigose) ekspertai buvo kiek santūresni (tam pritarė mažiau ekspertų) nei dėl to, kad intervencija atitinka sveikatos stiprinimo poreikius. Tai paaiškinama ekspertų pateiktų intervencijos diegimui įtaką darančių veiksnių pasireiškimu. Ekspertai pastebėjo, jog jiems trūksta žinių, kad patys galėtų teikti konsultavimo intervenciją ar ją organizuoti. Jie akcentavo mokymų poreikį tiek vardydami intervencijos diegimą skatinančius ar ją diegti trukdančius veiksnius, tiek pateikdami papildomus komentarus anketos pabaigoje ar el. laiškuose. Ekspertai taip pat nurodė, jog laiko trūkumas iš dalies dėl didelio darbo krūvio labai trukdytų diegti konsultavimo intervenciją ir mažintų darbuotojų norą joje dalyvauti. Vienas ekspertas pasiūlė išeitį, kuri, mūsų nuomone, galėtų būti priimtina daugeliui Lietuvos įmonių (įstaigų): individualias konsultacijas teikti ar kitas veiklas vykdyti iškart po darbo valandų. Toks laikas geriausiai tiktų darbuotojams, kuriems reikėtų pagalbos keisti gyvensenos įpročius, bet jie nėra linkę skirti daug savo laisvo laiko darbovietėje vykdomoms veikloms. Ekspertų teigimu, taip pat svarbu kalbėtis su darbuotojais, juos motyvuoti. Dalis ekspertų kaip svarbų veiksnį, turintį įtakos sėkmingam konsultavimo intervencijos diegimui, paminėjo pakankamą finansavimą. Vienas ekspertas įžvalgiai apibendrino šį veiksnį, išreiškęs nuomonę, kad jo įmonei būtų finansiškai sunku diegti tokio pobūdžio intervenciją tik iš įmonės lėšų. Tai gali reikšti išorinio finansavimo paieškos poreikį motyvuojant įmones taikyti konsultavimo intervencijas. Pažymėtina, jog 3 ekspertai darbą pamainomis nurodė kaip tikėtiną konsultavimo intervencijų diegimo kliūtį. Vis dėlto aukščiau minėto Lietuvos apdirbamosios gamybos įmonėse atlikto tyrimo rezultatai rodo, jog fizinio aktyvumo skatinimo veiklose dažniau dalyvavo būtent pamainomis dirbantys darbuotojai [17]. Danų tyrėjai taip pat nustatė, kad /1(80)

55 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI pamainomis dirbantys darbuotojai iš esmės turi ne mažiau galimybių ir ne rečiau dalyvauja sveikatos stiprinimo darbe veiklose [23]. Konsultavimo intervenciją dažnai verta taikyti tik daliai atrinktų darbuotojų, pavyzdžiui, tiems, kurie turi antsvorio / yra nutukę ir kurių pasirengimą keisti elgseną galima priskirti svarstymo stadijai (žmogaus gyvensenos įpročiai nėra geri, jis tai supranta ir mano, jog reikėtų kažką daryti) [22]. Tai atitinka dalies ekspertų nuomonę, jog tokia intervencija tiktų tik daliai jų įmonėse (įstaigose) dirbančių darbuotojų, pavyzdžiui, administracijos darbuotojams, kurie dirba sėdimą darbą. Jei įmonė yra ne didžiuosiuose Lietuvos miestuose, svarbu numatyti galimybę konsultuojantiems specialistams ją pasiekti. Konsultuoti gali tiek įmonėje dirbantys profesinės sveikatos specialistai, tiek ir specialistai iš kitų įmonių. Užsienio tyrėjai dažnai pabrėžia, kad konsultacijas teikia apmokyti specialistai. Beveik visais atvejais dalyvauja dietologas [19]. Atkreiptinas dėmesys, jog dalies ekspertų supratimu, įmonėje dirbantis profesinės sveikatos specialistas konsultavimo intervencijas turėtų teikti pats, dalies jas tik organizuoti.vienam ekspertui buvo neaišku, kas turėtų konsultuoti. Manome, kad didelėse įmonėse, turinčiose tik vieną profesinės sveikatos specialisto etatą, greičiausiai tikslinga ieškoti konsultantų iš sveikos gyvensenos konsultacijas teikiančių įmonių. Kai kurie ekspertai pažymėjo, jog jų įmonėse skaito paskaitas specialistai iš tokių įmonių. Konsultavimo intervencijos esmė būtų pagal tam tikrą metodiką dar ir individualiai konsultuoti darbuotojus (tam tikrą jų dalį). Tai pirmasis tyrimas, kuriuo siekta sužinoti Lietuvos įmonėse (įstaigose) dirbančių profesinės sveikatos (ar panašių pareigų) specialistų nuomonę apie veiksmingų intervencijų pritaikomumą mūsų šalyje. Tyrimo privalumu laikome tai, jog nuomonės klausėme ne visų net ir turinčių didesnį darbo stažą Lietuvos įmonėse (įstaigose) dirbančių profesinės sveikatos specialistų, o tik tų, kurie buvo suinteresuoti sveikatos stiprinimo darbe galimybėmis, nes artimiausioje ateityje patys ketino vykdyti arba organizuoti sistemingą (-as) darbuotojų sveikatos stiprinimo veiklą (-as). Pasiekėme, jog ekspertų atsakomumo dažnis būtų didelis. Mūsų atliktas tyrimas turi ir trūkumų. Pirmiausia, ekspertai buvo Higienos institute vykdytų profesinės sveikatos specialistų tobulinimosi kursų (ar panašių renginių) dalyviai ir tikėtina būsimi dalyviai, todėl Higienos instituto vykdomo tyrimo metu jie galėjo būti labiau linkę išsakyti teigiamus negu neigiamus komentarus. Antra, neturime informacijos apie Lietuvos įmonėse (įstaigose) dirbančius profesinės sveikatos specialistus, kurie galimai kelia savo kvalifikaciją kitur (ne Higienos instituto organizuojamuose renginiuose), todėl negalėjome tokių specialistų, jei jų yra, įtraukti į tyrimą. Trečia, tyrime dalyvavę ekspertai dirbo tik didelėse įmonėse (įstaigose), todėl lieka neaišku, kaip konsultavimo intervencijos tiktų mažesnėse įmonėse (įstaigose). Taigi remdamiesi ekspertų nuomone nustatėme, kad konsultavimo intervencijos gali būti bent iš dalies pritaikytos Lietuvos įmonėse (įstaigose), kuriose dirba darbuotojų sveikatos stiprinimo patirties turintis specialistas. Tačiau norint pasinaudoti intervencijos diegimo privalumais ir įveikti kliūtis reikėtų atsižvelgti į įvairius žmogiškuosius, finansinius, laiko vadybos ir kvalifikacijos kėlimo veiksnius. IŠVADOS 1. Konsultavimo intervencijos, skatinančios fizinį aktyvumą ir sveiką mitybą, atitinka Lietuvos įmonių (įstaigų), kuriose vykdoma darbuotojų sveikatos stiprinimo veikla, šios veiklos poreikius bei gali būti jose pritaikytos ar iš dalies pritaikytos. 2. Veiksniai, galintys palengvinti konsultavimo intervencijų diegimą: išankstinis planavimas, darbuotojų motyvavimas, įvairių specialistų paskaitos ir konsultacijos (kaip intervencijos dalis) bei mokymai, skirti profesinės sveikatos specialistams. Veiksniai, galintys trukdyti diegti konsultavimo intervencijas: darbas pamainomis, didelis darbo krūvis ir finansavimo trūkumas. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Lietuvos Respublikos Seimo 2014 m. birželio 26 d. nutarimas Nr. XII-964 Dėl Lietuvos sveikatos metų programos patvirtinimo. 2. Kwak L, Kremers SP, van Baak MA, Brug J. Participation rates in worksite-based intervention studies: health promotion context as a crucial quality criterion. Health Promot Int Mar;21(1): Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. birželio 2 d. įsakymas Nr. A1-266/V-575 Dėl Įmonių darbuotojų saugos ir sveikatos tarnybų pavyzdinių nuostatų patvirtinimo. 4. Pilipavičienė L, Vainauskas S. Darbuotojų antsvoris / nutukimas Europos šalyse. 2017;2(77): Viester L, Verhagen EA, Proper KI, van Dongen JM et al. VIP in construction: systematic development and evaluation of a multifaceted health programme aiming to improve physical activity levels and dietary patterns among construction workers. BMC Public Health Jan 30;12: /1(80) 55

56 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA 6. Seppälä T, Hankonen N, Korkiakangas E, Ruusuvuori J, Laitinen J. National policies for the promotion of physical activity and healthy nutrition in the workplace context: a behaviour change wheel guided content analysis of policy papers in Finland. BMC Public Health Aug 2;18(1): Keller J, Gellert P, Knoll N, Schneider M, Ernsting A. Self-Efficacy and Planning as Predictors of Physical Activity in the Context of Workplace Health Promotion. Appl Psychol Health Well Being Nov;8(3): Caperchione CM, Stolp S, Bottorff JL, Oliffe JL et al. Changes in Men s Physical Activity and Healthy Eating Knowledge and Behavior as a Result of Program Exposure: Findings From the Workplace POWERPLAY Program. J Phys Act Health Dec;13(12): Blackford K, Jancey J, Howat P, Ledger M, Lee AH. Office-based physical activity and nutrition intervention: barriers, enablers, and preferred strategies for workplace obesity prevention, Perth, Western Australia, Prev Chronic Dis Sep 12;10:E Malik SH, Blake H, Suggs LS. A systematic review of workplace health promotion interventions for increasing physical activity. Br J Health Psychol Feb;19(1): Robroek SJ, Lindeboom DE, Burdorf A. Initial and sustained participation in an internet-delivered long-term worksite health promotion program on physical activity and nutrition. J Med Internet Res Mar 5;14(2):e Flannery K, Resnick B, Galik E, Lipscomb J. Physical activity and diet-focused worksite health promotion for direct care workers. J Nurs Adm Jun;41(6): Kwak L, Hagströmer M, Jensen I, Karlsson ML et al. Promoting physical activity and healthy dietary behavior: the role of the occupational health services: a scoping review. J Occup Environ Med Jan;56(1): Fletcher GM, Behrens TK, Domina L. Barriers and enabling factors for work-site physical activity programs: a qualitative examination. J Phys Act Health May;5(3): Steyn NP, Parker W, Lambert EV, Mchiza Z. Nutrition interventions in the workplace: Evidence of best practice. S Afr J Clin Nutr. 2009;22(3): Pilipavičienė L, Vainauskas S. Sveikatos stiprinimas darbe: vykdymo apimtis ir darbuotojų dalyvavimui įtakos turintys veiksniai. Visuomenės sveikata. 2016;2(73): Pilipavičienė L, Vainauskas S. Profesinės sveikatos paslaugų teikimo apimtis Lietuvos apdirbamosios gamybos įmonėse ir jų nauda darbuotojams. Visuomenės sveikata. 2016;3(74): Pilipavičienė L, Vainauskas S. Lietuvos apdirbamosios gamybos įmonių darbuotojų pageidaujamos profesinės sveikatos paslaugos. Visuomenės sveikata. 2016;3(74): Pilipavičienė L, Vainauskas S. Darbuotojų kūno masės indeksą mažinančių individualaus konsultavimo intervencijų veiksmingumas: sisteminė literatūros apžvalga ir metaanalizė. 2017;3(78): Bulotaitė L, Vičaitė S. Su sveikata susijusį elgesį aiškinančios teorijos ir modeliai: kas skatina keisti elgesį. Visuomenės sveikata. 2016;1(72): Mayring P. Qualitative Content Analysis. Forum Qualitative Sozialforschung / Forum: Qualitative Social Research. 2000;1(2); Art. 22. Pilipavičienė L, Vainauskas S. Darbuotojų antsvorį / nutukimą mažinančių individualaus konsultavimo intervencijų taikymas Prieiga per internetą: < leidiniai/rekomendacijos/rekom_ind_konsult_intervencijos_ 2017.pdf>. 23. Nabe-Nielsen K, Garde AH, Clausen T, Jørgensen MB. Does workplace health promotion reach shift workers? Scand J Work Environ Health Jan;41(1): The feasibility of counselling interventions promoting workers physical activity and healthy nutrition for Lithuanian enterprises Lolita Pilipavičienė, Saulius Vainauskas Institute of Hygiene Summary Aim. To assess the feasibility of counselling interventions promoting physical activity and healthy nutrition for Lithuanian enterprises undertaking occupational health promotion activities. Material and methods. The study of expert opinion was carried out by surveying the experts. The study involved 25 experts working in Lithuanian enterprises and carrying out occupational health promotion activities. Using the method of qualitative content analysis, 19 questionnaires were analysed. Results and conclusions. Counselling interventions promoting physical activity and healthy nutrition are in line with Lithuanian enterprises needs concerning occupational health promotion. The implementation of such interventions in Lithuanian enterprises is feasible or partially feasible. Facilitators for the implementation of these interventions are: pre-planning, workers motivation, lectures and consultations provided by various professionals, and training for occupational health professionals. Barriers for the implementation of these interventions are: shift work, heavy workload, and a lack of funding. Keywords: occupational health promotion, interventions, individual counselling. Correspondence to Lolita Pilipavičienė Institute of Hygiene Didžioji str. 22, LT Vilnius, Lithuania lolita.pilipaviciene@dmc.lt Received 20 February 2018, accepted 15 March /1(80)

57 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VILNIAUS IR KAUNO VALSTYBINĖSE IR SAVIVALDYBIŲ BIUDŽETINĖSE ĮSTAIGOSE DIRBANČIŲ STYGININKŲ KAULŲ IR RAUMENŲ SISTEMOS PAŽEIDIMŲ PAPLITIMAS Jūratė Tamašauskaitė, Saulius Vainauskas Higienos institutas Santrauka Tikslas. Nustatyti Kauno ir Vilniaus stygininkų kaulų ir raumenų sistemos pažeidimų paplitimą atsižvelgiant į naudojamo styginio instrumento kategoriją (tipą), amžių, muzikavimo stažą, lytį ir darbo vietą. Medžiaga ir metodai. Tyrimo tipas skerspjūvio tyrimas. Tyrime dalyvauti buvo pakvieti 187 stygininkai. Atsako dažnis 74,3 proc. Dalyvių atmetimo kriterijus kaulų ir raumenų sistemos traumos. Atmestos 4 anketos. Tyrimo dalyviai 135 Vilniaus ir Kauno valstybinėse ir savivaldybių biudžetinėse įstaigose (n = 8) dirbantys stygininkai. Tyrime panaudotas standartizuotas Šiaurės šalių kaulų ir raumenų sistemos klausimynas, skirtas nusiskundimų įvairių kaulų ir raumenų sistemos vietų skausmu paplitimui įvertinti. Rezultatai. Tyrimas atskleidė, kad kaulų ir raumenų sistemos pažeidimai yra plačiai paplitę tarp stygininkų. Iš viso 94,1 proc. tyrimo dalyvių skundėsi skausmu mažiausiai vienoje kaulų ir raumenų sistemos vietoje per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį. Daugiausia stygininkai per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį skundėsi pečių (65,2 proc.), kaklo / sprando (60,7 proc.), apatinės nugaros (59,3 proc.) ir riešų / plaštakų (37 proc.) skausmu. Nustatytos sąsajos tarp nusiskundimų kaulų ir raumenų sistemos skausmu paplitimo ir muzikantų naudojamo styginio muzikos instrumento kategorijos (tipo), amžiaus, muzikavimo stažo ir darbo vietos. Reikšminiai žodžiai: muzikantai, stygininkai, kaulų ir raumenų sistema, pažeidimai, skausmas, paplitimas. ĮVADAS Kaulų ir raumenų sistemos (KRS) pažeidimai tai raumenų, kaulų, sąnarių, sausgyslių, raiščių, nervų, kraujagyslių arba susijusių minkštųjų audinių pažeidimai ar sutrikimai. Muzikantams KRS pažeidimai gali pasireikšti sausgyslių ir raumenų sutrikimais, nervų užspaudimo sindromais, sudirgimais bei židinine distonija [1, 2]. Daugelis muzikantų patiria su grojimu susijusių KRS pažeidimų. Pasaulyje atlikti tyrimai rodo, kad proc. profesionalių muzikantų skundžiasi įvairiais KRS pažeidimų simptomais [3]. Skausmas yra vienas pagrindinių su grojimu susijusių simptomų [4]. Nėra instrumento, kuriuo grodamas muzikantas nepatirtų rizikos, tačiau priklausomai nuo muzikos instrumento kategorijos (tipo) pažeidimų atsiranda įvairiose KRS vietose [2, 5 7]. Adresas susirašinėti: Jūratė Tamašauskaitė Higienos institutas Didžioji g. 22, Vilnius El. p. jurate.tamasauskaite@hi.lt Kaip rodo atlikti moksliniai tyrimai, dažniausiai pažeidžiamos viršutinės galūnės, t. y. kaklas, pečiai, alkūnės, riešai, bei apatinė nugaros dalis [1, 4, 8 11]. Taip pat gali būti pažeidžiamos ir apatinės galūnės [6, 12, 13]. KRS pažeidimai ypač paplitę tarp styginiais muzikos instrumentais grojančių muzikantų (toliau stygininkai) [2 4, 6, 7, 9, 11, 12, 15 17]. Stygininkų profesinė sveikata didele dalimi priklauso nuo to, kaip muzikantas laiko instrumentą ir kuri kūno pusė yra aktyvi [17]. Pavyzdžiui, grojant smuiku ar altu poveikis pasireiškia kairiajai kūno pusei, nes instrumentas laikomas tarp kairiojo peties ir smakro. Kairysis petys yra pakeltas, o smakras remiasi į instrumentą, kad ranka būtų laisva. Ši statinė padėtis ilgainiui sukelia kaklo miofascinį skausmą (angl. Myofascial Pain Syndrome), smilkininio apatinio žandikaulio sąnario funkcijos sutrikimų (angl. Temporomandibular joint dysfunction), krūtinės atvaros sindromą (angl. Thoratic outlet syndrome). Žiūrėjimas į pirštus sustiprina įtampą kaklo kairėje pusėje ir prisideda prie kaklo skausmo atsiradimo. Taip pat gali atsirasti kaklo arba nugaros raumenų mėšlungis, spazmai. Grojant 2018/1(80) 57

58 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA smuiku ar altu, riešo ir dilbio raumenys labiau apkrauti nei kiti išgaunant garsą vibrato. Tai klasikinė riešo kanalo sindromą (angl. Carpal tunnel syndrome) sukelianti poza [1, 11, 17 19]. Poveikis dešiniajai pusei atsiranda dešine ranka laikant stryką. Ilgai trunkanti atitraukto ir lenkiamo peties padėtis gali sukelti sukamosios manžetės sindromą (angl. Rotator cuff tendinitis). Greitas riešo judesys pirmyn ir atgal (pavyzdžiui, reikalingas ilgai tremolei atlikti) gali lemti stipininio tiesiamojo riešo raumens (angl. Extendor carpi radialis tendinitis) traumas [1, 11, 17 19]. Muzikantams KRS pažeidimų gali sukelti įvairūs veiksniai, t. y. veiksniai, susiję su grojimu, darbo aplinka, muzikos instrumentu, taip pat individualūs veiksniai, tokie kaip lytis ar amžius [20]. Lietuvoje stygininkų sveikatos problemos iki šiol nebuvo tyrinėtos ir nėra išsamių bei patikimų žinių apie šios problemos mastą ir paplitimą, todėl tuo tikslu buvo atliktas tyrimas. Šio tyrimo tikslas yra nustatyti Kauno ir Vilniaus stygininkų kaulų ir raumenų sistemos pažeidimų paplitimą atsižvelgiant į naudojamo styginio instrumento kategoriją (tipą), amžių, muzikavimo stažą, lytį ir darbo vietą. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Dalyvauti tyrime buvo pakviesti 187 stygininkai, kurie kaip pagrindiniu instrumentu grojo smuiku, altu, violončele, kontrabosu ir dirbo Vilniaus ir Kauno valstybinėms ir savivaldybių biudžetinėms įstaigoms priklausančiose koncertinėse įstaigose (orkestruose) (n = 2) bei muzikos mokyklų (n = 6) instrumentiniuose skyriuose. Duomenys buvo renkami anketavimo metodu. Grąžinti 139 užpildyti klausimynai. Atsako dažnis 74,3 proc. Respondentų atmetimo kriterijus kada nors patirtos KRS traumos [14]. Dėl to atmetus 4 anketas analizuoti 135 anketų duomenys. Didžiąją dalį apklaustų darbuotojų sudarė orkestro muzikantai (65,2 proc.). 65,2 proc. darbuotojų buvo moterys. Didžioji dalis darbuotojų grojo smuiku. Visa tyrime dalyvavusių darbuotojų charakteristika pateikta 1 lentelėje. Darbuotojų amžiaus vidurkis 43,6 ± 11,9 m., stažas 34,5 ± 12,7 (mediana 35) m. Jauniausiam darbuotojui 22 m., vyriausiam 67 m. Trumpiausias darbuotojų muzikavimo stažas 10 m., ilgiausias 62 m. KRS pažeidimams identifikuoti panaudotas Šiaurės šalių kaulų ir raumenų sistemos klausimynas (angl. Standardised Nordic Musculoskeletal Questionnaire) [21]. Vidinis Šiaurės šalių kaulų ir raumenų sistemos klausimyno nuoseklumas įvertintas Kuderio ir 1 lentelė. Darbuotojų charakteristikos Darbo vieta (pagrindinė darbovietė) Lytis Styginių muzikos instrumentų kategorija (tipas) n = 135 n Proc. Mokykla (muzikantas pedagogas) 47 34,8 Orkestras (orkestro muzikantas) 88 65,2 Vyras 47 34,8 Moteris 88 65,2 Smuikas 84 62,3 Altas 10 7,4 Violončelė 33 24,4 Kontrabosas 8 5,9 Richardsono koeficientu [22], kurio gauta reikšmė yra 0,784. Taip pat šis klausimynas išbandytas bandomojo tyrimo metu, apklausiant 12 muzikantų. Po savaitės atlikta pakartotinė tų pačių muzikantų anketinė apklausa. Siekiant palyginti du kartus atliktos apklausos patikimumą apskaičiuotas Koheno kappa koeficientas, kurio reikšmės pasiskirstė intervale nuo 0,400 iki 1. Tyrimo metu nustatytas nusiskundimų KRS skausmu paplitimas per pastarųjų 12 mėn. ir 7 d. laikotarpį bei įvertinta, ar nusiskundimai trikdė įprastinę kasdienę veiklą per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį. Pateikiant kai kuriuos rezultatus sujungtos šios KRS lokalizacijos: kairysis ir dešinysis petys toliau bus vadinama pečiai, kairioji ir dešinioji alkūnė alkūnės, kairysis ir dešinysis riešas / plaštaka riešas / plaštaka, kairiosios ir dešiniosios rankos pirštai pirštai. Įvertintas nusiskundimų bent vienos KRS vietos ir įvairių KRS vietų skausmu ryšys su styginių muzikos instrumentų kategorija (tipu), muzikantų amžiumi, muzikavimo stažu, lytimi ir darbo vieta. Statistinė analizė atlikta naudojant kompiuterinį statistinį programinį paketą SPSS 17.0 ir Microsoft Excel programą. Taikant Kolmogorovo ir Smirnovo testą įvertinta intervalinių tyrimo kintamųjų atitiktis normaliajam skirstiniui. Analizuojant priklausomybes taikytas neparametrinis Mano ir Vitnio U testas ir χ 2 (Fišerio kriterijus). Pateikiami aprašomosios statistikos parametrai: vidurkis, standartinis nuokrypis, mediana, požymių pasireiškimo dažnis (procentais), tiriamųjų skaičius (n), χ 2, laisvės laipsnių skaičius (df). Neparametrinio Mano ir Vitnio U testo rezultatai pateikiami U reikšme ir vidutiniais rangais. Skirtumai laikomi statistiškai reikšmingais, jei p < 0,05. REZULTATAI Atliktas tyrimas parodė, kad per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį bent vienos KRS vietos skausmu skundėsi 94,1 proc. (n = 127), o per pastarųjų 7 d. laikotarpį 37,8 proc. (n = ) įvairiais styginiais muzikos /1(80)

59 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI instrumentais grojusių muzikantų. 29,6 proc. muzikantų dėl patirtų simptomų skundėsi įprastinės kasdienės veiklos trikdymu. 1 pav. pavaizduoti duomenys rodo, kad nusiskundimų pečių, kaklo / sprando, apatinės nugaros ir riešų / plaštakų skausmu daugiausia buvo per pastarųjų 12 mėn. ir 7 d. laikotarpį. Stygininkams dėl patiriamų šių vietų simptomų labiausiai triko įprastinė kasdienė veikla per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį. Iš 2 pav. matyti, kad bent vienos KRS vietos skausmu per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį skundėsi dauguma stygininkų nepriklausomai nuo styginio muzikos instrumento kategorijos (tipo). Nustatyta, kad bent vienos KRS vietos skausmu per pastarųjų 7 d. laikotarpį statistiškai reikšmingai dažniau skundėsi kontrabosu groję muzikantai nei kiti stygininkai. Dėl to net pusė jų skundėsi sutrikusia įprastine kasdiene veikla (2 pav.). Įvertinus nusiskundimų įvairių KRS vietų skausmu paplitimą per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį ir jo ryšį su styginių muzikos instrumentų kategorija (tipu) nustatyta, kad kontrabosu groję muzikantai statistiškai reikšmingai dažniau skundėsi dešiniojo riešo, apatinės nugaros ir klubų / šlaunų skausmu negu kiti stygininkai. Tyrimas taip pat atskleidė, kad kaklo, Kaklas / sprandas Pečiai Alkūnės Riešai / plaštakos Pirštai Viršutinė nugara Apatinė nugara Klubai / šlaunys Keliai Čiurnos / pėdos 10,4 8,9 18,5 15,6 11,9 14,1 8,1 6,7 17,8 16,3 17 7,4 8,9 11,9 4,4 5,9 9,6 6,7 8,1 28,1 30,4 27,4 30,4 33, ,3 37,8 60,7 65,2 59, Proc. Nusiskundimai KRS pažeidimais per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį Nusiskundimai KRS pažeidimais per pastarųjų 7 d. laikotarpį Nusiskundimai KRS pažeidimais trikdė įprastinę kasdienę veiklą per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį 1 pav. Stygininkų nusiskundimai įvairių KRS vietų skausmu pečių, riešų / plaštakų bei viršutinės nugaros dalies skausmas yra pačiai paplitęs tarp visų stygininkų nepriklausomai nuo styginių instrumentų kategorijos (tipo) (2 lentelė). Tyrimo rezultatai atskleidė statistiškai reikšmingą muzikantų amžiaus ir muzikavimo stažo ryšį su nusiskundimais bent vienos KRS vietos skausmu per pastarųjų 12 mėn. ir 7 d. laikotarpį. Vyresnio amžiaus ir ilgesnį muzikavimo stažą turėję muzikantai statistiškai reikšmingai dažniau skundėsi bent vienos KRS vietos skausmu, lyginant su jaunesnio amžiaus ir trumpesnį muzikavimo stažą turėjusiais stygininkais. Nustatyta, kad statistiškai reikšmingai dažniau nusiskundimai KRS pažeidimais trikdė kasdienę įprastinę veiklą tų muzikantų, kurių ilgesnis muzikavimo stažas per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį (3 lentelė). Statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta vertinant KRS pažeidimų sąsajas su darbuotojų lytimi. Per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį bent vienos KRS vietos skausmu skundėsi 93,2 proc. (n = 82) moterų ir 95,7 proc. (n = 45) vyrų (χ 2 = 0,361, df = 1, p = 0,713). Per pastarųjų 7 d. laikotarpį dėl KRS pažeidimų skundėsi 35,2 proc. (n = 31) moterų ir 42,6 proc. (n = 20) vyrų (χ 2 = 0,700, df = 1, p = 0,458). Tyrimas taip pat parodė, kad dėl patirtų KRS simptomų 28,4 proc. (n = 25) moterų ir 31,9 proc. (n = 15) vyrų triko įprastinė kasdienė veikla (χ 2 = 0,181, df = 1, p = 0,696) per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį. Tyrimas atskleidė, kad orkestre groję stygininkai statistiškai reikšmingai dažniau skundėsi įvairiais KRS pažeidimais per pastarųjų 7 d. laikotarpį negu mokykloje dirbę stygininkai (4 lentelė). Proc , ,5 32, ,2 75* Smuikas Altas Violončelė Kontrabosas Nusiskundimai KRS pažeidimais per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį Nusiskundimai KRS pažeidimais per pastarųjų 7 d. laikotarpį Nusiskundimai KRS pažeidimais trikdė įprastinę kasdienę veiklą per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį * Nustatyta statistiškai reikšmingų skirtumų: χ 2 = 8,804, df = 3, p = 0, pav. Nusiskundimai bent vienos KRS vietos pažeidimais atsižvelgiant į styginio instrumento kategoriją (tipą) /1(80) 59

60 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA 2 lentelė. Nusiskundimų įvairių KRS vietų pažeidimais paplitimas atsižvelgiant į styginio muzikos instrumento kategoriją (tipą) per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį n = 135 Skausmo vieta KRS Smuikas Altas Violončelė Kontrabosas n = 84 n = 10 n = 33 n = 8 χ 2 df p n proc. n proc. n proc. n proc. Kaklas / sprandas 49 58, ,6 7 87,5 2, ,456 Kairysis petys 41 48, , , ,510 Dešinysis petys 31 36, , , ,237 Kairioji alkūnė 18 21, , , ,354 Dešinioji alkūnė 14 16, , , ,635 Kairysis riešas / plaštaka 22 26, , , ,309 Dešinysis riešas / plaštaka 20 23, ,4 5 62,5 8, ,042* Kairiosios rankos pirštai 10 11, , , ,415 Dešiniosios rankos pirštai 9 10, ,1 1 12,5 1, ,620 Viršutinė nugaros dalis 33 39, , , ,273 Apatinė nugaros dalis 43 51, ,8 7 87,5 8, ,030* Klubai / šlaunys 19 22, ,5 10, ,013* Keliai 10 11, ,1 3 37,5 6, ,085 Čiurnos / pėdos 9 10, ,1 1 12,5 0, ,879 * Nustatyta statistiškai reikšmingų skirtumų. 3 lentelė. Nusiskundimai KRS pažeidimais atsižvelgiant į muzikantų amžių ir muzikavimo stažą Atsakymas Nusiskundimai KRS pažeidimais per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį Nusiskundimai KRS pažeidimais per pastarųjų 7 d. laikotarpį Nusiskundimai KRS pažeidimais trikdė kasdienę įprastinę veiklą per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį Ne Taip Ne Taip Ne Taip * Nustatyta statistiškai reikšmingų skirtumų. n = 135 Veiksniai Amžius Muzikavimo stažas n 8 8 Vidutinis rangas 38,38 38,75 n Vidutinis rangas 69,87 69,84 U reikšmė 271,00 274,00 p reikšmė 0,027* 0,029* n Vidutinis rangas 60,84 62,08 n Vidutinis rangas 79,79 77,75 U reikšmė 1 540, ,50 p reikšmė 0,006* 0,024* n Vidutinis rangas 64,36 63,53 n Vidutinis rangas 76,65 78,61 U reikšmė 1 554, ,50 p reikšmė 0,095 0,041* REZULTATŲ APTARIMAS Apibendrinant tyrimo rezultatus matyti, kad stygininkų KRS pažeidimai yra plačiai paplitę. Bent vienos KRS vietos pažeidimais skundėsi net 94,1 proc. muzikantų, o per pastarųjų 7 d. laikotarpį 37,8 proc. Trečdalis muzikantų dėl patirtų simptomų skundėsi įprastinės kasdienės veiklos trikdymu m. Malaizijoje atliktas tyrimas parodė, kad net 88 proc. 4 lentelė. Nusiskundimai KRS pažeidimais atsižvelgiant į stygininkų darbo vietą ir darboviečių skaičių Nusiskundimai KRS pažeidimais per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį Nusiskundimai KRS pažeidimais per pastarųjų 7 d. laikotarpį Nusiskundimai KRS pažeidimais trikdė kasdienę įprastinę veiklą per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį Darbo vieta Mokykla (n = 47) Orkestras (n = 88) χ 2 df p n proc. n proc , ,5 0, , , , ,0001* 11 23, , ,323 muzikantų, kurie skundėsi KRS pažeidimais, grojo styginiais muzikos instrumentais [23]. Tyrimo metu H. S. Lee ir kiti mokslininkai 2013 m. nustatė, kad stygininkų KRS pažeidimų paplitimas svyruoja nuo 73,4 proc. ir 87,7 proc. [1] m. atlikta sisteminė literatūros apžvalga parodė, kad stygininkų KRS skausmo paplitimas svyruoja nuo 33 proc. iki 76,8 proc. per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį [3] m. atlikta sisteminė literatūros apžvalga atskleidė dar didesnį stygininkų KRS pažeidimų paplitimą nuo 39 proc. iki 91 proc. per tą patį laikotarpį [9]. Literatūroje teigiama, kad visi muzikantai yra pažeidžiami, tačiau KRS pažeidimų vieta priklauso nuo naudojamo muzikos instrumento kategorijos (tipo) [24]. Kaip ir užsienio tyrėjų [3, 9, 25], taip ir šiame tyrime stygininkai dažniausiai skundėsi pečių, kaklo / /1(80)

61 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI sprando, apatinės nugaros dalies bei riešų / plaštakų skausmu. Smuiku groję muzikantai buvo linkę labiau skųstis KRS pažeidimais per pastarųjų 12 mėn. ir 7 d. laikotarpį ir dėl patirtų simptomų sutrikusios įprastinės kasdienės veiklos trikdžių. S. E. Mathiassen 2017 m. taip pat tyrinėjo stygininkų KRS pažeidimų paplitimą. Nustatyta, kad smuiku groję muzikantai dažniau negu kiti muzikos atlikėjai skundėsi kaklo ir pečių pažeidimais [26]. Panašūs duomenys gauti ir šiame tyrime: smuiku ir altu groję muzikantai buvo linkę labiau skųstis kairiojo peties ir kaklo / sprando skausmu negu violončele ar kontrabosu groję respondentai. Taip pat nustatyta, kad vyresnio amžiaus ir ilgesnį muzikavimo stažą turėję muzikantai dažniau skundėsi KRS pažeidimais negu jaunesnio amžiaus ir trumpiau grojantys muzikantai. Literatūroje teigiama, kad KRS simptomus patiria tiek vyresni, tiek jauni muzikantai [2, 7, 8, 14]. Nors statistiškai reikšmingų skirtumų tarp KRS pažeidimų ir muzikantų lyties šio tyrimo metu nenustatyta, vis dėlto 2016 m. atlikta sisteminė literatūros apžvalga atskleidė, kad moterys muzikantės statistiškai reikšmingai dažniau skundėsi įvairiais KRS pažeidimais nei kolegos vyrai [14]. Dar 1989 m. D. Cayea ir R. A. Manchester tyrė muzikos instrumentų sukeliamas traumas, kurias klasifikavo kaip žemos, vidutinės ir aukštos rizikos. Jie styginius muzikos instrumentus priskyrė prie vidutinės rizikos instrumentų [27]. Šie tyrėjai teigė, kad instrumento dydis ir jo nepritaikymas konkrečiam atlikėjui sukelia įvairias skirtingų KRS vietų traumas. Tyrime taip pat nustatyta, kad grojant dideliais instrumentais pažeidimų skaičius išauga nepaisant individualių muzikantų savybių. Tyrėjų nuomone, egzistuoja tiesioginis ryšys tarp smuiko dydžio ir nusiskundimų pečių skausmu [24]. Atliktas tyrimas atskleidė, kad pusė (50 proc.) muzikantų, kurie skundėsi kairiojo peties skausmu, grojo altu ir 48,8 proc. smuiku. Kaip rodo šis tyrimas, didesniais muzikos instrumentais (kontrabosu) groję muzikantai dažniau skundėsi dešiniojo riešo, apatinės nugaros bei klubų / šlaunų skausmu negu mažesniais per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį. Taip pat nustatyta, kad kontrabosu groję muzikantai statistiškai reikšmingai dažniau skundėsi dešiniojo riešo, apatinės nugaros dalies ir klubų / šlaunų skausmu negu kiti stygininkai per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį. Šiuo instrumentu groję muzikantai taip pat statistiškai reikšmingai dažniau per pastarųjų 7 d. laikotarpį skundėsi bent vienos KRS vietos skausmu, lyginant su kitais stygininkais. S. A. Storm 2006 m. nustatė, kad didėjant muzikos instrumentui didėja ir muzikantų nusiskundimų KRS pažeidimais skaičius. Jis teigė, kad taip yra dėl to, jog grojimas didesniu muzikos instrumentu reikalauja nepatogios, ekstremalios kūno pozos, o tai neišvengiamai lemia traumas [17]. Literatūroje pabrėžiama, kad kiekvieno muzikos instrumento sukeliamą KRS riziką reikia tirti atskirai [28]. Nors daugelis tyrimų apima klasikinės muzikos atlikėjus [4, 7, 13, 15, 16, 25, 29], L. M. Kok ir kitų mokslininkų 2012 m. atliktame tyrime teigiama, kad nusiskundimai dėl KRS pažeidimų yra dažni visoje populiacijoje. Visiems muzikantams gresia patirti KRS ir periferinės nervų sistemos pažeidimų, įskaitant mokytojus, studentus, profesionalus ar mėgėjus [23, 30, 31]. Todėl apibendrintai pasakyti, kuri darbuotojų grupė yra pažeidžiamesnė, sudėtinga. A. Fjellman-Wiklund, C. Brulin ir G. Sundelin 2003 m. tyrė muzikos mokytojų KRS pažeidimų sąsajas su darbo aplinkos veiksniais [10]. Atliktame tyrime dalyvavo ne tik orkestre grojantys muzikantai, bet ir muzikantai pedagogai. Nustatyta, kad orkestre dirbę stygininkai dažniau skundėsi KRS pažeidimais negu pedagoginį darbą dirbę respondentai per 7 d. laikotarpį. Kadangi muzikantų sveikatos problemos iki šiol nebuvo tyrinėtos, o gauti tyrimo rezultatai rodo didelį stygininkų KRS pažeidimų paplitimą, būtina tirti su grojimu susijusius rizikos veiksnius, dėl kurių gali išsivystyti KRS pažeidimų. Todėl atsižvelgdami į gautus tyrimo rezultatus Higienos instituto specialistai parengė metodines rekomendacijas Muzikantų kaulų ir raumenų sistemos sutrikimų prevencija. Rekomendacijos skirtos muzikantams, muzikos mokyklų ir koncertinių įstaigų vadovams, muzikantus rengiantiems pedagogams. Juose muzikantai yra supažindinami su KRS pažeidimais, pirmaisiais jų simptomais, atkreipiamas dėmesys į KRS pažeidimus sukeliančius rizikos veiksnius bei jų prevenciją [32]. IŠVADOS 1. Daugelis (94,1 proc.) įvairiais styginiais muzikos instrumentais grojusių muzikantų skundėsi bent vienos KRS vietos pažeidimais per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį, daugiau nei trečdalis (37,8 proc.) per pastarųjų 7 d. laikotarpį. Trečdalis (29,6 proc.) stygininkų skundėsi sutrikusia įprastine kasdiene veikla dėl patirtų simptomų. 2. Dažniausiai muzikantai skundėsi kaklo / sprando, apatinės nugaros dalies ir riešų / plaštakų skausmu. 3. Kontrabosu groję muzikantai dažniau nei kitais 2018/1(80) 61

62 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA styginiais muzikos instrumentais groję muzikantai skundėsi bent vienos KRS vietos skausmu per pastarųjų 7 d. laikotarpį. Taip pat šiuo instrumentu groję muzikantai dažniau skundėsi dešiniojo riešo, apatinės nugaros dalies ir klubų / šlaunų skausmu negu kitais styginiais instrumentais groję muzikantai per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį. 4. Vyresnio amžiaus ir ilgesnį muzikavimo stažą turėję stygininkai dažniau skundėsi KRS skausmu per pastarųjų 12 mėn. bei 7 d. laikotarpį. Ilgesnį muzikavimo stažą turėjusiems stygininkams dėl patirtų simptomų dažniau triko įprastinė kasdienė veikla per pastarųjų 12 mėn. laikotarpį. 5. Stygininkai, dirbantys orkestre, dažniau negu pedagogai skundėsi įvairiais KRS pažeidimais per pastarųjų 7 d. laikotarpį. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Lee HS, Park HY, Yoon JO, Kim JS et al. Musicians medicine: musculoskeletal problems in string players. Clinics in Orthopedic Surgery. 2013;5(3): Ranelli S, Straker L, Smith A. Playing-related musculoskeletal problems in children learning instrumental music: the association between problem location and gender, age, and music exposure factors. Medical Problems of Performing Artists. 2011;26(3): Silva AG, Lã FM, Afreixo V. Pain prevalence in instrumental musicians: a systematic review. Med Probl Perform Art. 2015;30(1): Gasenzer ER, Klumpp MJ, Pieper D, Neugebauer EA. The prevalence of chronic pain in orchestra musicians. GMS German Medical Science. 2017; Lukomski L. Common Injuries of Musicians. Honors Theses. 2004; Paper Prieiga per internetą: < edu/cgi/viewcontent.cgi?article=2666&context=honors_theses> [žiūrėta ]. 6. Ajidahun AT, Phillips J. Prevalence of musculoskeletal disorders among instrumental musicians at a center for performing arts in South Africa. Medical Problems of Performing Artists. 2013;19: Leaver R, Harris EC, Palmer KT. Musculoskeletal pain in elite professional musicians from British symphony orchestras. Occupational Medicine. 2011;61(8): Ajidahun AT, Mudzi W, Myezwa H, Wood WA. Upper extremity disability among string instrumentalists use of the quick DASH and the NDI. Cogent Medicine. 2016;3(1): Kok LM, Huisstede BM, Voorn VM, Schoones JW, Nelissen RG. The occurrence of musculoskeletal complaints among professional musicians: a systematic review. International Archives of Occupational and Environmental Health. 2016;89(3): Fjellman-Wiklund A, Brulin C, Sundelin G. Physical and psychosocial work-related risk factors associated with neckshoulder discomfort in male and female music teachers. Medical Problems of Performing Artists. 2003;18(1): Moraes GFDS, Antunes AP. Musculoskeletal disorders in professional violinists and violists: Systematic review. Acta Ortopedica Brasileira. 2012;20(1): Nawrocka A, Mynarski W, Powerska A, Grabara M, Groffik D, Borek Z. Health-oriented physical activity in prevention of musculoskeletal disorders among young Polish musicians. International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health. 2014;27(1): Ajidahun AT, Mudzi W, Myezwa H, Wood WA. Musculoskeletal problems among string instrumentalists in South Africa. South African Journal of Physiotherapy. 2017;73(1): Baadjou VAE, Roussel NA, Verbunt JAMCF, Smeets RJEM, de Bie RA. Systematic review: risk factors for musculoskeletal disorders in musicians. Occupational Medicine. 2016;66(8): Kaufman-Cohen Y, Ratzon NZ. Correlation between risk factors and musculoskeletal disorders among classical musicians. Occupational Medicine. 2011;61(2): Sousa CM, Machado JP, Greten HJ, Coimbra D. Playing-Related Musculoskeletal Disorders of Professional Orchestra Musicians from the North of Portugal: Comparing String and Wind Musicians. Acta Medica Portuguesa. 2017;30(4): Storm SA. Assessing the instrumentalist interface: modifications, ergonomics and maintenance of play. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. 2006;17(4): Leder J, Lulić TJ, Sušić A. Ergonomic aspect of violin playing. In 4th International Ergonomics Conference. 2010; January. Prieiga per internetą: < ASPECT_OF_VIOLIN_PLAYING_Leder_Jurcevic-Lulic_Susic. pdff> [žiūrėta ]. 19. Chong J, Lynden M, Harvey D, Peebles M. Occupational health problems of musicians. Canadian Family Physician. 1989;35: Chan C, Ackermann B. Evidence-informed physical therapy management of performance-related musculoskeletal disorders in musicians. Frontiers in Psychology. 2014; Kuorinka I, Jonsson B, Kilbom A, Vinterberg H et al. Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal symptoms. Appl Ergon Sep;18(3): Toliušienė J, Šeškevičius A. Gyvenimo kokybės priemonės metodologinis įvertinimas. Sveikatos mokslai. 2004;4: Kim JY, Kim MS, Min SN, Cho YJ, Choi J. Prevalence of playingrelated musculoskeletal disorders in traditional Korean string instrument players. Medical Problems of Performing Artists. 2012;27(4): Hansen PA, Reed K. Common musculoskeletal problems in the performing artist. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. 2006;17(4): Steinmetz A, Scheffer I, Esmer E, Delank KS, Peroz I. Frequency, severity and predictors of playing-related musculoskeletal pain in professional orchestral musicians in Germany. Clinical Rheumatology. 2015;34(5): Mathiassen SE. String musicians physical workload to be studied Prieiga per internetą: < [žiūrėta ]. 27. Fourie W. Making music: a real pain in the neck. South African Music Teacher. 2006;143: Chesky K, Devroop K, James Ford J. III. Medical problems of brass instrumentalists: prevalence rates for trumpet, trombone, French horn, and low brass. Medical Problems of Performing Artists. 2002;17(2): Ackermann B, Driscoll T, Kenny DT. Musculoskeletal pain and injury in professional orchestral musicians in Australia. Medical Problems of Performing Artists. 2012;27(4): Caldron PH, Calabrese LH, Clough JD, Lederman RJ, Williams G, Leatherman J. A Survey of Musculoskeletal Problems Encountered in High-Level Musicians. Medical Problems of Performing Artists. 1986;1(4): Newmark J, Lederman RJ. Practices Doesnt Necessarily Make Perfect - Incidence of Overuse Syndromes in Amateur Instrumentalists. Medical Problems of Performing Artists. 1987;2(4): Muzikantų kaulų ir raumenų sistemos sutrikimų prevencija. Metodinės rekomendacijos. Prieiga per internetą: < hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/rekomendacijos/rek_muzikantams. pdf> [žiūrėta ] /1(80)

63 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Prevalence of musculoskeletal disorders among string players working in Vilnius and Kaunas state and municipal institution Jūratė Tamašauskaitė, Saulius Vainauskas Institute of Hygiene Summary The aim of the study. To determine the prevalence of musculoskeletal disorders among Vilnius and Kaunas string players, considering musicians usage category (type) of string music instrument, age, playing experience, gender, workplace and numbers of workplace. Material and methods. Study tipe cross-sectional. 187 string players were invited to participate in the study. Response rate 74.3 %. Respondents with musculoskeletal injuries and trauma (4 cases) were excluded from the study. Study participans 135 string players working in state and municipal institutions (n=8) in Vilnius and Kaunas. Standardised Nordic Musculoskeletal Questionnaire was used to assess the prevalence of musculoskeletal pain complaints in various body regions. Results. The study revealed that musculoskeletal disorders are common among string players % of all study participans reported pain symptoms in at least one body region during the period of last 12 months. Symptoms were mostly located in shoulders (65.5 %), neck (60.7 %), low back (59.3 %) and wrists/hands (37 %) among string players. The links were determined between the prevalence of musculoskeletal pain and musicians usage category (type) of string music instrument, age, playing experience and workplace. Keywords: musicians, string players, musculoskeletal system, disorders, pain, prevalence. Correspondence to Jūratė Tamašauskaitė Institute of Hygiene Didžioji str. 22, LT Vilnius, Lithuania jurate.tamasauskaite@hi.lt Received 12 February 2018, accepted 13 March /1(80) 63

64 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA IKIMOKYKLINIO AMŽIAUS VAIKŲ MITYBOS NAMUOSE YPATUMŲ VERTINIMAS: BANDOMASIS TYRIMAS Kristina Žalnieraitienė 1, Natalja Smolnikova 2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Visuomenės sveikatos fakulteto Sveikatos tyrimų institutas, 2 Kauno miesto lopšelis-darželis Žingsnelis Santrauka Tyrimo tikslas įvertinti ikimokyklinio amžiaus vaikų mitybos namuose ypatumus, kai vaikai neina į ikimokyklinę ugdymo įstaigą. Tyrimo medžiaga ir metodai. Vienmomentės anoniminės apklausos tyrimas vykdytas 2017 m. kovo balandžio mėn. Kauno miesto ikimokyklinio ugdymo įstaigoje. Apklausti ikimokyklinio ugdymo įstaigą lankančių vaikų (1,5 7 m.) tėvai. Tėvų buvo prašoma įvertinti savo vaikų mitybą namuose (kai nelanko ugdymo įstaigos 3 d. ir ilgiau). Iš viso išdalyti 193 klausimynai, sugrįžo 173, atsako dažnis 89,6 proc. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 20 for Windows versiją. Rezultatų skirtumų statistinis reikšmingumas nustatytas pagal χ² (chi kvadrato) kriterijų. Rezultatų skirtumas laikomas reikšmingu, kai p 0,05. Rezultatai. Dauguma vaikų kasdien valgė pusryčius. Iš gėrimų dažniausiai gėrė vandens arba arbatos, pusė jų (53,8 proc.) arbatą gėrė be cukraus. Dažniausiai vaikai valgė pieno produktų ir mėsos gaminių, šviežių vaisių ir žalių / virtų daržovių (kasdien šių produktų vartojo tik 28,3 proc. ir 20,2 proc. vaikų). Didelė dalis vaikų per retai valgė grūdinių produktų ir, atvirkščiai, per dažnai vartojo saldumynų, dešrų, rūkytų produktų. Nustatyta, kad žemesnio išsilavinimo, mažesnių pajamų šeimose vaikai mažiau vartojo šviežių vaisių, šviežių / virtų daržovių, grūdinių produktų, dažniau vyravo sveikatai nepalankūs produktai. Tik ketvirtadalis tėvų patenkinti savo mitybos įpročiais šeimoje, didelė dalis jų norėtų esamus mitybos įpročius pagerinti. Išvados. Apibendrinant galima teigti, kad dauguma ikimokyklinio amžiaus vaikų (kai nelanko ugdymo įstaigos 3 d. ir ilgiau) iš dalies maitinasi pagal mitybos rekomendacijas: dauguma vaikų pusryčiauja kasdien ir valgo 4 5 k. per dieną; dažniausiai vaikai geria vandenį arba nesaldintą arbatą, valgo įvairų maistą. Dažnai vartoja rekomenduotinų maisto produktų, tačiau vaisių, daržovių ir grūdinių produktų vartojimo dažnis neatitinka sveikos mitybos rekomendacijų. Iš nepalankių sveikatai produktų vaikai per dažnai valgo saldumynų, dešrų, rūkytų gaminių. Nustatyta, kad prastesnė šeimų socioekonominė padėtis susijusi su prastesne vaikų mityba. Reikšminiai žodžiai: ikimokyklinio amžiaus vaikai, sveika mityba, vaiko mityba. ĮVADAS Vaikų mitybos problema aktuali visame pasaulyje [1 4]. Pastaruoju laikotarpiu šia tema (ikimokyklinio ir mokyklinio amžiaus vaikų mitybos įpročiais) ypač didelis mokslininkų susidomėjimas dėl masiškai plintančio mokinių antsvorio [4, 5], kitų su netinkama mityba susijusių lėtinių ligų rizikos veiksnių paplitimo (pvz., padidėjusio arterinio kraujo spaudimo, cholesterolio koncentracijos kraujyje, 2-ojo tipo cukrinio diabeto ir t. t.) [5, 6]. Pasaulio sveikatos organizacijos priimtoje Pasaulinėje strategijoje dėl dietos, fizinio aktyvumo ir sveikatos valstybės narės raginamos Adresas susirašinėti: Kristina Žalnieraitienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Visuomenės sveikatos fakultetas Tilžės g , Kaunas El. p. kristina.zalnieraitiene@lsmuni.lt imtis visų priemonių, skatinančių visuomenę sveikai maitintis ir šitaip mažinti lėtinių neinfekcinių ligų ir jų rizikos veiksnių paplitimą [7, 8]. Kai mityba yra sveika ir subalansuota, ji tampa apsaugančiu veiksniu nuo įvairių ligų [3, 4, 6, 9] ir, atvirkščiai, gali būti ligų rizikos veiksniu [8, 10, 11]. Nustatyta, kad vaikai, kurie neracionaliai maitinasi, dažniau būna žemesni už bendraamžius, dažniau serga, prasčiau mokosi. Taip pat teigiama, kad nekokybiška mityba vaikystės ir paauglystės laikotarpiu turi įtakos brendimo procesams, darbingumui, sergamumui ir bendrai sveikatos būklei. Netinkama mityba vaikystėje susijusi su didesne krūties, kiaušidžių, gimdos, inkstų ar žarnyno vėžinių susirgimų rizika vyresniame amžiuje, prastesnėmis jaunuolių pažintinėmis funkcijomis, blogesniais pasiekimais mokykloje, mažesnėmis išsilavinimo galimybėmis ir pajamomis jiems suaugus [4, 12]. Dėl netinkamos mitybos ilgesnį laiką nepatenkinus /1(80)

65 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI vienos arba daugiau organizmui būtinų maisto medžiagų poreikio gali pasireikšti įvairių organizmo sutrikimų ar negalavimų: esant jodo nepakankamumui gali sutrikti skydliaukės funkcija, sumažėti darbingumas, dėmesio koncentravimas; esant fluoro nepakankamumui gali sutrikti normalus dantų vystymasis, atsirasti ėduonis; trūkstant geležies vystosi anemija, pasireiškianti mažesniu fiziniu ir protiniu pajėgumu [4, 13]. Kiti autoriai teigia, kad dėl nesveikos mitybos taip pat atsiranda įvairių virškinimo problemų, didėja cholesterolio kiekis, vystosi išeminė širdies liga, osteoporozė, anemija ir t. t. Ir, žinoma, nesveika mityba siejama su kūno svorio problemomis, kurios savo ruožtu yra reikšmingos kitoms sveikatos problemoms [3, 4, 6, 14, 15]. Mokslinėje literatūroje vaikystės amžius apibūdinamas kaip imliausias periodas žmogaus gyvenime, kai įgyjama žinių, ugdomi įgūdžiai ir formuojami įpročiai, mokomasi pažinti save ir savo galimybes, kt. Tačiau šio amžiaus tarpsnio vaikai yra be galo pažeidžiami [16, 17]. Analizuojant veiksnius, sąlygojančius vaikų mitybą, matyti, kad vaikų maitinimosi elgesį, priešingai nei suaugusiųjų, veikia daugiau veiksnių: gyvensenos formavimo ypatumai, žinių ir patirties stoka, tėvų elgesio ir auklėjimo modeliai, šeimos narių sudėtis ir kt. [19, 20]. Ypatinga reikšmė tenka šeimai ir jos aplinkai, kadangi maitinimosi patirtis ir įgūdžiai pradeda formuotis artimiausioje vaiko aplinkoje šeimoje [20 22]. Mažiems ir ikimokyklinio amžiaus vaikams tėvai pirmieji vaiko sveikos mitybos įpročių ir sveikatos ugdytojai, kuriems tenka didžiausia atsakomybė už sveiką vaiko vystymąsi ir auklėjimą [3]. Nuo to, kokį pamatą jie sukurs sveikatai išsaugoti ir stiprinti ankstyvojoje vaikystėje, nemažai priklausys ir mūsų ateities visuomenės sveikata [5]. Mokslininkai teigia, jog tėvai daro poveikį vaikų mitybai ne tik sudarydami sąlygas gauti vienų ar kitų maisto produktų, bet ir savo pavyzdžiu, patys pasirinkdami sveikesnius maisto produktus, taip pat savo elgesiu valgymo metu [23]. Nustatyta, kad vaikų, kurie dažnai valgo kartu su šeima, mitybos įpročiai būna geresni, jie valgo reguliariau, vartoja sveikesnį maistą, palyginti su tais vaikais, kurie dažnai valgo vieni [24]. Kiti autoriai atlikę tyrimą nustatė, kad vaikai iš šeimų, kuriose buvo leidžiama žiūrėti televizijos laidas valgymo metu, mažiau vartojo vaisių ir daržovių, valgė daugiau nesveikų užkandžių nei tie vaikai, kuriems valgant televizorius buvo išjungtas [25]. Mažai pasaulyje tautų, kurių mityba būtų ideali. Taigi ir mūsų šalies vaikų mityba, deja, nėra sveika [26]. Lietuvos mokslininkai įvardijo pagrindines mūsų šalies vaikų mitybos problemas: vaikai nevalgo pusryčių, saldžiai ir riebiai užkandžiauja valgomi bulvių traškučiai, bandelės, šokoladas, saldainiai, ledai, geria daug gaiviųjų gėrimų, kuriuose yra dirbtinių saldiklių ir sintetinių dažiklių, mėgsta greitai pagaminamą maistą: dešreles, žuvų pirštelius, picas ir kt. Vartoja mažai daržovių, laikosi įvairių dietų, ypač merginos [27, 28]. Lietuvoje atlikto reprezentatyvaus ikimokyklinio amžiaus vaikų (nelankančių ikimokyklinio ugdymo įstaigų) mitybos tyrimo duomenimis, dauguma vaikų (1 7 m.), kaip ir rekomenduojama, valgo 4 5 ir daugiau kartų per dieną bei kasdien pusryčiauja [19]. Šilutės rajone atlikto tyrimo duomenimis, ikimokyklinio amžiaus vaikai valgo per retai, nesilaiko mitybos režimo. Taip pat vaikai per dažnai ir per daug valgo saldumynų (saldainių, šokoladų, pyragų, tortų ir pan.). Į puodelį arbatos vaikams dedami 2 šaukšteliai cukraus (nedidelė dalis deda net 3 šaukštelius) [29]. Klaipėdos rajone atlikto tyrimo metu nustatyta, kad ikimokyklinio amžiaus vaikai valgo pakankamą kiekį mėsos, tačiau labai mažai vartoja žuvies ir jos produktų. Labai mažai valgo košių, grūdinės kilmės produktų, ne kasdien vartoja vaisių, daržovių, nors šie maisto produktai ikimokyklinio amžiaus vaikams yra rekomenduojami vartoti kasdien ar net kelis kartus per dieną [30]. Įvertinus sveikatai nepalankių maisto produktų, tokių kaip bulvių, kukurūzų traškučiai, skrudinti ir spraginti bei kiti gaminiai, turintys daug druskos ir riebalų, vartojimo dažnumą nustatyta, kad ikimokyklinio amžiaus vaikai nevartoja arba jų vartoja retai, t. y. kelis kartus per mėnesį. Taip pat nustatyta, kad ikimokyklinio amžiaus vaikų tėvai ir patys vaikai valgo per daug druskos turinčių maisto produktų, didelė dalis tėvų, senelių ar globėjų, gamindami patiekalus, juos sūdo. Vadovaujantis rekomendacijomis reikia pratinti vaikus vartoti kuo mažiau druskos, nedėti jos ant stalo, nesūdyti patiekalų [31 33]. Teigiama, jog pradėjusio lankyti mokyklą vaiko valgymo įpročiai kiek pasikeičia. Vilniaus universiteto mokslininkai, atlikę pradinių klasių mokinių mitybos tyrimus, nustatė, kad Lietuvos miestuose pradinių klasių mokinių mityba yra nesubalansuota, neatitinka rekomenduojamų racionalios mitybos normų [25]: kasdien pusryčiavo trys ketvirtadaliai pirmokų (74,8 proc.), 8 proc. 4 6 dienas per savaitę, 17,5 proc. retai arba niekada. Kasdien arba 4 6 kartus per savaitę šviežių vaisių ir daržovių vartojo atitinkamai 67,6 proc. ir 44,4 proc. tiriamųjų. Pieno produktų kasdien arba 4 6 dienas per savaitę 2018/1(80) 65

66 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA valgė 68,5 proc. pirmokų, žuvies 1 3 kartus per savaitę vartojo 37,8 proc. mokinių, o 4 6 dienas per savaitę 40,5 proc. pirmokų. Tiriamieji gaiviųjų gėrimų su cukrumi gėrė retai arba visiškai negėrė [25]. Mokslininkų duomenimis, vaikai, kurių tėvai yra žemesnio išsilavinimo ir užima žemesnę socialinę padėtį, turi mažesnes galimybes sveikai maitintis, lyginant su vaikais, kurių tėvai yra aukštesnio išsilavinimo ar užima geresnę socialinę padėtį. Kuo sunkesnė socialinė ir ekonominė padėtis, tuo prastesnė žmonių mityba [22, 27, 30]. Vaikai iš mažas pajamas gaunančių šeimų linkę vartoti mažiau vaisių ir daržovių, daugiau cukraus, riebalų, perdirbtų mėsos gaminių, gaiviųjų gėrimų ir sūrių užkandžių, palyginti su tais, kurių šeimų pajamos didesnės [22]. Moksliniuose tyrimuose nustatyta, kad aukštąjį išsilavinimą įgijusių tėvų dažniau nei vidurinį išsilavinimą turinčių tėvų vaikai laikosi mitybos režimo, pusryčiauja [22, 27]. Apibendrinus Lietuvoje atliktų tyrimų duomenis darytina prielaida, jog tėvams privalu kuo anksčiau pradėti ugdyti sveikos mitybos įpročius, pratinti vaikus vartoti tik sveikatai palankius maisto produktus ir siekti, kad vaikų mityboje būtų kuo mažiau ar išvis nebūtų sveikatai nepalankių (mažos biologinės vertės maisto, produktų, kurių didžiąją teikiamų kalorijų dalį sudaro riebalai ir (ar) cukrus, sudėtyje yra didelis druskos kiekis; dažniausiai tai sūrūs, saldūs ir riebūs užkandžiai, saldinti gėrimai) maisto produktų, kadangi šie gali sukelti įvairius neinfekcinius susirgimus [33]. Tyrimo tikslas įvertinti ikimokyklinio amžiaus vaikų mitybos ypatumus, kai vaikai neina į ikimokyklinę ugdymo įstaigą. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Vienmomentės anoniminės apklausos tyrimas vykdytas 2017 m. kovo balandžio mėn. vienoje Kauno miesto ikimokyklinio ugdymo įstaigoje (toliau ikimokyklinio ugdymo įstaiga). Apklausti ikimokyklinio ugdymo įstaigą lankančių vaikų (1,5 7 m.) tėvai. Tyrimo laikotarpiu visiems tėvams buvo išdalyti klausimynai (rekomenduota klausimyną pildyti mamoms). Tėvų buvo prašoma įvertinti savo vaikų mitybą namuose (kai nelanko ugdymo įstaigos 3 d. ir ilgiau). Klausimyną sudarė sociodemografiniai klausimai (lytis, amžius, tėvų išsilavinimas, pajamos ir t. t.), klausimai apie vaikų mitybą namuose, kai kurių maisto produktų vartojimo ypatumus (pvz., šviežių vaisių, daržovių, grūdinių, mėsos produktų ir t. t.), apie vaikų gėrimų racioną, pačių tėvų maitinimosi įpročius bei maisto gaminimo ypatybes (pvz., kokie maisto gaminimo ypatumai šeimoje, kokie riebalai dažniausiai naudojami maisto gamyboje ir pan.), ar rūpinasi sveikos mitybos ugdymu namuose ir pan. Jei šeimoje buvo daugiau negu vienas vaikas, lankantis pasirinktą ikimokyklinio ugdymo įstaigą, informacijai apie kiekvieno vaiko mitybos ypatumus buvo pildomas atskiras klausimynas. Iš viso išdalyti 193 klausimynai, grįžo 173, atsako dažnis 89,6 proc. Vykdant tyrimą buvo laikomasi anonimiškumo, konfidencialumo, savanoriškumo ir pagarbos principų. Atliekant statistinę duomenų analizę pagal vaiko amžių buvo sudarytos 3 amžiaus grupės: 1 gr. nuo 1,5 m. iki 3 m. (įskaitant ir 3 m.).; 2 gr. nuo 3 m. iki 6 m.; 3 gr. 6 m. ir vyresni. Pagal lytį vaikai pasiskirstė panašiai: 47 proc. mergaičių ir 53 proc. berniukų. Tyrime dalyvavusių ikimokyklinio amžiaus vaikų tėvų amžiaus vidurkis 33 m. (±3,767), respondentų amžius nuo 21 m. iki 44 m. Atliekant tolesnę duomenų analizę tėvų amžius sugrupuotas į dvi lygias dalis: 30 m. ir jaunesni ir vyresni nei 30 m. Dauguma tėvų buvo įgiję aukštąjį išsilavinimą (67,2 proc. buvo įgiję aukštąjį universitetinį ir 19,8 proc. aukštąjį neuniversitetinį išsilavinimą) ir tik kas dešimtas buvo įgijęs žemesnį išsilavinimą (atitinkamai vidurinį / spec. vidurinį (12 proc.) ar žemesnį nei vidurinį (0,9 proc.) išsilavinimą). Dauguma (89,7 proc.) vaikų gyveno su abiem tėvais, kas dešimtas (10,3 proc.) su vienu iš tėvų. Net 7,7 proc. tiriamųjų nurodė, jog jiems mėnesio pabaigoje neužtenka pajamų šeimos mitybos poreikiams tenkinti. Vaikų mitybos įpročiai buvo vertinami pagal vaikų amžių, lytį, tėvų demografinius ir socioekonominius rodiklius: tėvų amžių, išsilavinimą, šeiminę padėtį, taip pat pajamas mitybos poreikiams tenkinti ir pan. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Excel 2010 ir SPSS 20 for Windows versiją. Rezultatų skirtumų statistinis reikšmingumas nustatytas pagal χ² (chi kvadrato) kriterijų. Rezultatų skirtumas laikomas reikšmingu, kai p 0,05. Nesant statistiškai patikimo skirtumo tarp lyginamųjų požymių (kai p > 0,05), tyrimų duomenys rezultatų dalyje nepateikiami. REZULTATAI Tėvų nuomone, daugelio (81,5 proc.) vaikų apetitas normalus, kas dešimto (11,6 proc.) vaiko prastas, o 6,9 proc. per didelis. Didžioji dalis vaikų (90,1 proc.) pusryčius valgo kasdien. 2/3 vaikų per dieną valgo 4 5 k. (atitinkamai 4 k. 34,1 proc., 5 k. 34,7 proc.), 3 k. 17,5 proc. vaikų, net /1(80)

67 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 1,7 2,9 6 7 m. 53,3 0 46,7 22,0 3 6 m. 50,9 19,4** 29,6 Iki 3m. 62.9, 28,6** 8,6* 73,4 Iš viso 53,8 17,9 28,3 Aromatizuotas vanduo Vanduo Arbata Vaisvandeniai 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Be cukraus Iki 1 šaukšt. 1 šaukšt. ir daugiau 1 pav. Ikimokyklinio amžiaus vaikų pasiskirstymas (proc.) pagal dažniausiai namuose vartojamo gėrimo rūšį 12,6 proc. vaikų valgo daugiau nei 5 k. per dieną. Keturis kartus per dieną valgo didesnė dalis 6 7 m. vaikų, lyginant su jaunesniais (3 6 m. ir iki 3 m.) vaikais (atitinkamai 57,1 proc., 30,3 proc. ir 30,2 proc., p < 0,05), o dažniau nei 5 k. per dieną didesnė dalis vaikų iki 3 m. ir 4 6 m., lyginant su 6 7 m. vaikais (33,3 proc., 36,8 proc. ir 7,1 proc., p < 0,05). Paaiškėjo, jog daugelis vaikų iš gėrimų raciono dažniausiai vartojo vandenį (73,4 proc.), 1/5 (22 proc.) arbatą, tik nedidelė dalis vaisvandenius ar aromatizuotą vandenį (1 pav.). Kas antras (53,8 proc.) vaikas namuose arbatą gėrė be cukraus (visai nededa cukraus), iki 1 šaukštelio cukraus į arbatą deda 17,9 proc., o 1 ir daugiau šaukštelių cukraus vaikams į arbatą deda 28,3 proc. respondentų. Arbatą be cukraus vartoja didesnė dalis vaikų iki 3 m., lyginant su 3 6 m. ir 6 7 m. vaikais (atitinkamai 62,9 proc., 50,9 proc. ir 53,3 proc., p < 0,05). Pastarieji dažniau arbatą vartojo su cukrumi (p < 0,05) (2 pav.). Kitų statistiškai reikšmingų skirtumų tarp vaikų amžiaus, lyties, tėvų demografinės ir socioekonominės padėties bei pusryčiavimo, valgymų skaičiaus per dieną ir vartojamo gėrimo nenustatyta (p > 0,05). Daugiau nei pusė vaikų dažniausiai namuose valgė virtą arba garuose troškintą maistą (53,8 proc., 5,8 proc.). 40,5 proc. tėvų nurodė, jog jų šeimoje maistas dažniausiai kepamas. Dažniausiai vaikams maisto patiekalus gamindami tėvai naudojo aliejų (61,6 proc.), šiek tiek rečiau (34,3 proc.) sviestą, rečiausiai margariną ir tepiuosius riebalų mišinius (2,3 proc. ir 1,8 proc.). Nustatyta, kad kas antro vaiko maisto racione (56,8 proc.) dažniausiai vartojama paukštienos (vištienos, kalakutienos) mėsa, kiti teigė dažniausiai pasirenkantys raudoną mėsą (t. y. 30,5 proc. kiaulieną ir 12,7 proc. jautieną). Tyrimo duomenimis, maisto gamybos ypatumai šeimoje * Statistiškai reikšmingas skirtumas, lyginant su vaikais nuo 3 m. iki 6 m., 6 m. ir vyresniais (p < 0,05). ** Statistiškai reikšmingas skirtumas, lyginant su 6 m. ir vyresniais vaikais (p < 0,05). 2 pav. Ikimokyklinio amžiaus vaikų pasiskirstymas (proc.) pagal cukraus vartojimo kiekį standartiniame arbatos puodelyje nepriklauso nuo tėvų amžiaus, lyties, demografinės ir socioekonominės padėties. Dažnuminio mitybos tyrimo metodu buvo siekiama nustatyti įvairių maisto produktų (palankių ir nepalankių sveikatai) vartojimo dažnį, kai vaikas neina į ikimokyklinio ugdymo įstaigą. Tyrimo metu nustatyta, jog iš palankių sveikatai maisto produktų (rekomenduojamų vartoti kasdien ir labai dažnai (4 6 k. per sav.)) dažniausiai namuose vaikai vartojo pieno produktų ir mėsos gaminių, šviežių vaisių ir žalių / virtų daržovių. Deja, kasdien šviežių vaisių ir žalių / virtų daržovių valgė tik nedidelė dalis vaikų (atitinkamai 28,3 proc. ir 20,2 proc.). Vis dėlto iš palankių sveikatai produktų rečiausiai buvo vartojama žuvis. Neigiama yra ir tai, kad didelė dalis vaikų per retai valgo grūdinių produktų, taip pat didelė dalis vaikų per dažnai vartoja sveikatai nepalankių (rekomenduotinų vartoti saikingai) produktų: saldumynų (sausainių, saldainių, pyragų ir pan.), dešrelių, dešrų, rūkytų produktų. Rečiausiai iš rekomenduotinų saikingai vartoti maisto produktų grupės vaikai valgė picų, gruzdintų bulvyčių ir pan. (3 pav.). Nustatyta, kad dalies vartojamų maisto produktų (palankių ir nepalankių sveikatai) vartojimo dažnis susijęs su šeimos socioekonomine padėtimi, vaiko valgymų skaičiumi per dieną ir sveikos mitybos ugdymu namuose. Paaiškėjo, jog dažnai šviežių vaisių valgė daugiau vaikų, kurie gyvena su abiem tėvais, taip pat vaikai, kurių bent vienas iš tėvų įgijęs aukštąjį išsilavinimą, bei vaikai, augantys šeimose, kuriose visiškai pakanka pajamų šeimos mitybos 2018/1(80) 67

68 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA ,8 58,3 45,1 48,0 46,8 36,434,7 41,0 34,7 40,5 38,2 28,3 32,9 24,3 23,7 20,2 16,8 8,7 9,3 9,2 8,15,2 9,8 12,7 2,9 2,9 2,31,2 Švieži vaisiai Žalios / virtos daržovės Pieno produktai Grūdiniai produktai Mėsos produktai Dešrelės, dešros, rūkyti gaminiai ir pan. Žuvies produktai 33,5 8,7 81,9 17,9 Saldumynai Picos, gruzdintos bulvytės ir pan. Rečiau nei kartą per savaitę Kartais (1 3 d.) Dažnai (4 6 d.) Kasdien 3 pav. Ikimokyklinio amžiaus vaikų pasiskirstymas pagal kai kurių maisto produktų vartojimo namuose dažnumą (proc.) poreikiams patenkinti, lyginant su vaikais, kurie auga tik su vienu iš tėvų / globėjais (atitinkamai 81,3 proc. 72,6 proc., p < 0,05), taip pat bent vienas iš tėvų įgijęs vidurinį ar spec. vidurinį išsilavinimą (76,5 proc. ir 50 proc., p < 0,05) bei šeimose nepakanka pajamų mitybos poreikiams patenkinti (atitinkamai 75,5 proc. ir 50 proc., p < 0,05). Šviežių / virtų daržovių vartojimas reikšmingai susijęs su dažnesniu valgymų skaičiumi per dieną: daržovių dažniau vartojo vaikai, kurie per dieną valgė 4 ar 5 k. ir daugiau, lyginant su vaikais, valgančiais 3 k. per dieną (atitinkamai 71,2 proc., 60,3 proc. ir 36,8 proc., p < 0,05). Taip pat vaikai, kurių tėvai patys rūpinosi sveikos mitybos ugdymu namuose, lyginant su vaikais, kurių tėvai mitybos ugdymu namuose nesirūpino (atitinkamai 59,4 proc., 41,7 proc., p < 0,05). Taip pat nustatyta, kad šviežių vaisių ir šviežių / virtų daržovių vartojimo dažnis susijęs su tėvų šių produktų vartojimo įpročiais: dažniau šviežių vaisių ir šviežių / virtų daržovių valgė vaikai, kurių tėvai taip pat dažnai jų vartojo, ir, atvirkščiai, retai šviežių vaisių ir šviežių / virtų daržovių vartojo didesnė dalis vaikų, kurių tėvai taip pat retai jų valgė (4 ir 5 pav.). Dažnai grūdinių produktų valgė reikšmingai didesnė dalis vaikų, kurių bent vienas iš tėvų buvo įgijęs aukštąjį išsilavinimą, lyginant su vidurinio ar žemesnio išsilavinimo bent vieno iš tėvų vaikais (atitinkamai 60,4 proc. ir 22,7 proc., p < 0,05), taip pat reikšmingai didesnė dalis vaikų, kurių tėvai patys rūpinosi sveikos mitybos ugdymu šeimoje (atitinkamai 60,2 proc. ir 39,8 proc., p < 0,05). Vertinant pieno produktų vartojimą pastebėta, jog dažnai pieno produktų valgė reikšmingai daugiau jaunesnių tėvų vaikų (30 m. ir jaunesnių), palyginti su vyresniais nei 30 m. (atitinkamai 85,4 proc. ir 63,7 proc., p < 0,05), taip pat didesnė dalis vaikų, kurių bent vienas iš tėvų buvo įgijęs 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 14,3 14,3 71,4 2,9 2,3 28,1 75,0 32,4 84,2 Retai Kartais Dažnai Tėvų šviežių vaisių vartojimas Dažnai (vaikai vartojo) Kartais (vaikai vartojo) Retai (tėvai vartojo) 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 13,3 10,70 7,20 28,10 42,90 75,0 64,70 28,60 14,30 Retai Kartais Dažnai Tėvų žalių / virtų daržovių vartojimas Dažnai (vaikai vartojo) Kartais (vaikai vartojo) Retai (vaikai vartojo) 4 pav. Ikimokyklinio amžiaus vaikų šviežių vaisių vartojimo dažnumo pasiskirstymas (proc.) atsižvelgiant į tėvų (šių produktų) vartojimo dažnumą 5 pav. Ikimokyklinio amžiaus vaikų žalių / virtų daržovių vartojimo dažnumo pasiskirstymas (proc.) atsižvelgiant į tėvų (šių produktų) vartojimo dažnumą /1(80)

69 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI ,3 37,0 41,0 67,6 37,0 43,4 22,020,7 22,0 13,3 13,3 16,8 5,8 0,0 0,0 2,9 2,9 Švieži vaisiai Žalios / virtos daržovės Pieno produktai Grūdiniai produktai 65,9 38,7 24,9 25,7 24,3 16,220,3 17,0 6,9 Mėsos produktai Saldumynai Per didelis Pakankamas Vidutiniškas Per mažas 9,4 47,9 Picos, gruzdintos bulvytės ir pan. 6 pav. Tėvų nuomonės apie vaikų kai kurių maisto produktų suvartojimo kiekį pasiskirstymas (proc.) vidurinį išsilavinimą, lyginant su aukštąjį išsilavinimą turinčių tėvų vaikais (atitinkamai 83,9 proc., 77,3 proc. ir 70,3 proc., p 0,05). Analizuojant žuvies ir jos produktų vartojimo ypatumus pastebėta, jog žuvies ir jos produktų nors kartą per savaitę valgė daugiau tų vaikų, kurie per dieną valgė 4 k., lyginant su vaikais, per dieną valgančiais 5 k. ir daugiau arba 3 kartus. Atvirkščiai retai (rečiau nei kartą per savaitę) žuvies vartojo reikšmingai daugiau tų vaikų, kurie valgė 3 k., lyginant su valgančiaisiais daugiau kartų per dieną (atitinkamai 73,7 proc. ir 48,3 proc., 51,9 proc., p < 0,05); taip pat didesnis skaičius vaikų, kurių tėvai nesirūpina sveikos mitybos ugdymu namuose (atitinkamai 11,1 proc. ir 1,6 proc., p < 0,05). Vertinant nepalankių sveikatai (rekomenduotinų vartoti saikingai) maisto produktų vartojimo dažnius reikšminga sąsaja nustatyta tik tarp dešrelių, dešrų ir rūkytų produktų vartojimo dažnių ir tėvų išsilavinimo bei sveikos mitybos ugdymo namuose: dažnai šių produktų vartojo didesnė dalis vaikų, kurių bent vienas iš tėvų buvo įgijęs vidurinį ar žemesnį išsilavinimą, lyginant su vaikais, kurių bent vienas iš tėvų buvo įgijęs aukštąjį išsilavinimą (atitinkamai 27,3 proc. ir 10,7 proc., p < 0,05), taip pat šių produktų vartojo didesnė dalis vaikų, kurių tėvai nesirūpino sveikos mitybos ugdymu namuose (atitinkamai 33,3 proc. ir 7,8 proc., p < 0,05). Deja, kitų reikšmingų sąsajų tarp saikingai vartotinų maisto produktų (kiaušinių, picų, gruzdintų bulvyčių, saldumynų) vartojimo ypatumų ir šeimos socioekonominės padėties nenustatyta (p > 0,05). Taip pat sveikatai palankios ir nepalankios mitybos įpročių kategorijose tiek berniukų, tiek mergaičių mitybos įpročiai buvo panašūs ir reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05). Iš 6 pav. pateikiamų duomenų matyti, ką tėvai mano apie savo vaikų kai kurių produktų suvartojamą kiekį. Apibendrinti duomenys rodo, jog dauguma tėvų manė, kad jų vaikai pakankamai vartojo šviežių vaisių, pieno ir mėsos produktų, vidutiniškai vartojo žalių / virtų daržovių, grūdinių produktų. Vis dėlto maždaug kas trečias (38,7 proc.) respondentas pripažino, kad jų vaikai suvartojo per didelį kiekį saldumynų (saldainių, sausainių, pyragų ir pan.), o kas dešimtas (9,4 proc.) tyrimo dalyvis nurodė, kad vaikas valgė per daug picų, gruzdintų bulvyčių ir t. t. Apibendrinus tėvų nuomonę paaiškėjo, jog tik 59,5 proc. jų žinojo visas maisto piramidės sudėtines dalis, likusi dalis nežinojo arba žinojo ne visas. 2/3 tėvų savo šeimose stengiasi vadovautis sveikos mitybos principais (visada vadovaujasi 8,9 proc., dažniausiai 62,7 proc.). Tačiau net 1/3 (28,4 proc.) tėvų vadovaujasi sveikos mitybos principais tik kartais arba niekada (7 pav.). Deja, pastarąjį atsakymo variantą pasirinko didesnė dalis auginančių 6 7 m. vaikus, lyginant su respondentais, auginančiais iki 3 m. ir 4 6 m. vaikus (50 proc. ir 25,7 proc., 23,6 proc., p < 0,05). Nustatyta, jog tik kas ketvirtas (27,1 proc.) 28,4 8,9 62,7 Taip, visada Dažniausiai Kartais 7 pav. Tėvų nuomonės apie tai, ar šeimoje vadovaujamasi sveikos mitybos principais, pasiskirstymas (proc.) 2018/1(80) 69

70 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA tėvas buvo patenkintas savo mitybos įpročiais šeimoje, didelė dalis jų norėtų esamus mitybos įpročius pagerinti (72,8 proc.). Kaip sudėtingiausią mitybos pokyčių veiksnį, įvardijo esamus dabartinius mitybos įpročius ir žinių trūkumą (50,9 proc.), net 32,1 proc. respondentų nurodė laiko stoką ir tik 17 proc. tėvų šeimos pajamas. REZULTATŲ APTARIMAS Sveikos mitybos nauda vaikų sveikatai, jų gyvenimo kokybei neabejojama. Deja, pastaruoju metu tiek pasaulyje, tiek Lietuvoje stebimos vaikų mitybos prastėjimo tendencijos. PSO rekomenduoja ikimokyklinio amžiaus vaikams valgyti reguliariai 4 5 kartus per dieną ir kasdien pusryčiauti, vartoti kuo įvairesnį maistą, per dieną suvalgyti bent 400 gramų įvairių daržovių, neskaitant bulvių, vaikų gėrimų raciono pagrindą turi sudaryti vanduo [6]. Mūsų tyrimo duomenys atskleidė, jog 9 iš 10 ikimokyklinio amžiaus vaikų (kai nelanko ugdymo įstaigos 3 d. ir ilgiau) pusryčiauja kiekvieną dieną, tačiau tik 2/3 vaikų valgo 4 5 k. per dieną. Kaip ir rekomenduojama, vaikų gėrimų raciono pagrindą sudaro vanduo arba nesaldinta arbata. Pastebima, kad, didėjant tiriamųjų vaikų amžiui, geriančiųjų nesaldintą arbatą skaičius mažėja. Arbatą be cukraus vartoja didesnė dalis vaikų iki 3 m., lyginant su vaikais nuo 3 m. iki 6 m. ir 6 m. bei vyresniais (p < 0,05). Tai gali būti susiję su įvairesnio maisto įtraukimu į vaiko mitybos racioną, galimybe pasirinkti maistą pačiam, skonių įvairove (šiuolaikinė maisto produktų gamyba sunkiai įsivaizduojama be skonių stipriklių, maisto priedų). Mūsų tyrimo duomenys panašūs į 2014 m. Šilutės rajone atlikto tyrimo duomenis. Kaip rodo šio tyrimo rezultatai, kasdien pusryčiavo 91,6 proc. ikimokyklinio amžiaus vaikų [29]. Mūsų tyrimo duomenys geresni lyginant su 2013 m. Klaipėdos rajono ikimokyklinio amžiaus vaikų tėvų apklausos duomenimis, rodančiais, kad tik 76,7 proc. vaikų kasdien valgė pusryčius [19]. Vis dėlto mūsų tyrimo duomenys prieštaringi vertinant vartojamo cukraus kiekį arbatoje. Klaipėdos rajone atlikto tyrimo duomenimis, tik 16,7 proc. vaikų arbatą geria be cukraus, apie pusę vaikų į arbatos puodelį deda 1 šaukštelį cukraus, 30 proc. 2 šaukštelius cukraus [19]. Kitų autorių atliktų tyrimų duomenimis, tiek ikimokyklinio amžiaus, tiek vyresni vaikai dažniausiai į arbatos puodelį deda 2 šaukštelius cukraus [10]. Vilniaus universiteto mokslininkai, analizavę pradinių klasių mokinių mitybos ypatumus, taip pat nustatė, jog vaikų gėrimų raciono pagrindą sudaro vanduo (56,3 proc.) ir arbata (45,5 proc.) [7]. Labai svarbus sveikos mitybos principas maisto produktų įvairumas [6], taip pat ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas šviežių vaisių ir daržovių vartojimui jų kasdienis valgymas laikomas sveikos mitybos pagrindu [6, 7, 11]. Mūsų tyrimo duomenimis, nors ir dažnai, tačiau vaikai nepakankamai vartojo šviežių vaisių, šviežių / virtų daržovių: kasdien šių produktų valgė tik 1/5 ikimokyklinio amžiaus vaikų, taip pat grūdinių maisto produktų, kurių, kaip ir šviežių vaisių ir šviežių / virtų daržovių, turi būti vartojama kelis kartus per dieną. Gausu įrodymų, jog reguliariai valgant grūdinių produktų (ypač viso grūdo) organizmas gauna ne tik daug maistinių skaidulų, bet ir baltymų, mineralinių medžiagų, vitaminų [3, 6]. Vertindami pieno ir mėsos vartojimo ypatumus išsiaiškinome, jog vaikai jų vartojo pakankamai. Taip pat nustatėme, kad vaikų mėsos racione dažniausiai vartojami paukštienos gaminiai, rečiausiai žuvis ir jos patiekalai. Panašiai žuvį ir jos patiekalus vartojo ir Klaipėdos rajono ikimokyklinio amžiaus vaikai [19]. Neigiama tai, kad vaikai per dažnai vartojo saldumynų, kurie yra mažos mitybinės energinės vertės, tačiau daug energijos teikiantis šaltinis. Mūsų tyrimo duomenys panašūs į ankstesniais metais atliktų tyrimų duomenis: Klaipėdos rajone kasdien saldumynų valgė ¼ vaikų [16], Šilutės rajone kasdien arba dažnai valgė net 60 proc. [29]. Vilniaus universiteto mokslininkai, tyrinėję mokyklinio amžiaus vaikų mitybą, nustatė, kad aukštąjį išsilavinimą įgijusių tėvų vaikai rečiau nei vidurinį išsilavinimą turinčių tėvų vaikai vartojo vaisių, mėsos, žuvies ir ankštinių produktų (p < 0,05), taip pat didėjant tėvų išsilavinimui mažėja saldumynų vartojimo dažnis [7]. Mūsų tyrimo duomenys prieštaringi žemesnio išsilavinimo, mažesnių pajamų per mėnesį šeimose vaikai rečiau vartojo šviežių vaisių, šviežių / virtų daržovių, grūdinių produktų, dažniau jų mitybos racione vyravo dešros, dešrelės, rūkyti mėsos gaminiai. Kitų maisto produktų vartojimo dažnumas nepriklausė nuo tėvų išsilavinimo, socioekonominės padėties ar mėnesio pajamų. Kitas ne mažiau svarbus aspektas tėvų žinios apie sveiką mitybą, jų įpročiai sveikai maitintis, reguliarus maitinimosi režimas ir pan. Ankstyvojoje vaikystėje pradeda formuotis sveikos gyvensenos pagrindai, vaikas perima tėvų šeimos modelį, požiūrį, tradicijas [27, 28]. Tyrimuose pažymima, kad vaikai, kurie kasdien su savo tėvais valgė pusryčius, suvartojo reikšmingai didesnį žuvies, daržovių ir vaisių kiekį nei tie jų bendraamžiai, kurie /1(80)

71 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI pusryčius valgė vieni [35]. Mokslininkai taip pat pažymi, kad mažiems ir ikimokyklinio amžiaus vaikams šeima yra pirmasis mitybos įpročių formavimosi pavyzdys, ankstyvajame amžiuje įdiegti įgūdžiai išlieka visą gyvenimą. Mūsų tyrimo duomenimis, šviežių vaisių ir šviežių / virtų daržovių dažniau vartojo didesnė dalis vaikų, kurių tėvai taip pat dažnai valgė šių produktų, atvirkščiai didesnė dalis vaikų vartojo šių produktų retai, jei ir tėvai retai jų valgė. Taip pat nustatyta, kad retai žuvies valgė didesnis skaičius tų vaikų, kurių tėvai nesirūpina sveikos mitybos ugdymu namuose. Pastarieji taip pat reikšmingai dažniau vartojo sveikatai nepalankų maistą, dažniau valgė dešrų, dešrelių, rūkytų gaminių. Apibendrinant galima teigti, jog siekiant vaikus skatinti rinktis sveikatai palankius produktus ir formuoti jų sveikos mitybos įpročius pirmiausia turi būti motyvuota artimiausia vaiko aplinka, t. y. šeima, kurioje vaikas auga. Kalbant apie tėvų pavyzdį svarbu tai, kad tėvams visų pirma reikia turėti sveikos mitybos žinių kitu atveju patys tėvai gali tapti ne itin sveikos vaikų mitybos skatinimo priežastimi [22, 32]. Mūsų tyrimas atskleidė, kad tik 59,5 proc. respondentų žinojo visas maisto piramidės sudėtines dalis, tačiau dauguma tėvų nurodė patys užsiimantys vaikų sveikos mitybos ugdymu. Tik kas penktas respondentas buvo patenkintas savo šeimos mitybos įpročiais, net ¾ norėtų ją pagerinti. IŠVADOS 1. Apibendrinant galima teigti, kad dauguma ikimokyklinio amžiaus vaikų (kai nelanko ugdymo įstaigos 3 d. ir ilgiau) iš dalies maitinasi pagal mitybos rekomendacijas: dauguma vaikų pusryčiavo kasdien ir valgė 4 5 k. per dieną; dažniausiai vaikai gėrė vandenį arba nesaldintą arbatą, valgė įvairų maistą. Iš rekomenduojamų vartoti maisto produktų vaikai pakankamai valgė pieno produktų ir mėsos. Dažnai vartojo šviežių vaisių, šviežių / virtų daržovių, grūdinių produktų, tačiau jų vartojimo dažnis neatitinka sveikos mitybos rekomendacijų. Taip pat vaikai per mažai valgė žuvies produktų. Iš nepalankių sveikatai (saikingai vartotinų) produktų vaikai per dažnai vartojo saldumynų (saldainių, sausainių, pyragų ir pan.), dešrų, dešrelių, rūkytų gaminių. 2. Šeimos socioekonominė padėtis susijusi su vaiko mityba: žemesnio išsilavinimo, mažesnių pajamų šeimose vaikai mažiau vartojo šviežių vaisių, šviežių / virtų daržovių, grūdinių produktų, dažniau vyravo sveikatai nepalankūs produktai, tokie kaip dešros, dešrelės, rūkyti gaminiai. 3. Tik ¼ respondentų patenkinti dabartiniais šeimos mitybos įpročiais, dauguma tėvų norėtų mitybos įpročius pakeisti. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Garmienė A. Jaunesniųjų paauglių gyvensenos sąsajos su šeimos psichologiniais ir socialiniais veiksniais: daktaro disertacija. Kaunas: Kauno medicinos universitetas, Knai C, Pomerleau J, Lock K, McKee M. Getting children to eat more fruit and vegetables: a systematic review. Prev Med. 2006;42(2): Vingras A, Stukas R. Ikimokyklinio amžiaus vaikų maitinimas: mokomoji knyga. Ukmergė, Stukas R, Šurkienė G. Įvairaus amžiaus vaikų mityba ir jos vertinimas. Vilnius, Jennings A, McEvoy S, Corish C. Nutritional practices in fullday-care preschools. Journal of Human Nutrition & Dietetics. 2011;24(3): Bartkevičiūtė R, Barzda A, Stukas R, Abaravičius A, Petkevičienė J, Klumbienė J ir kt. Sveikos gyvensenos rekomendacijos. Metodinės rekomendacijos. Mokomoji knyga. Vilnius, Potvin Kent M, Dubois L, Girard M, Farmer A, Tatone-Tokuda F. Breakfast skipping is associated with differences in meal patterns, macronutrient intakes and overweight among pre-school children. Public Health Nutr. 2008;12(1): Raphael D. Social Determinants of Health. Canadian Perspectives 2nd edition. Toronto, Iždonaitė I. Mokinių maitinimo Šiaulių apskrities bendrojo lavinimo mokyklose organizavimo vertinimas. Magistro diplominis darbas: LSMU, World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases Geneva Prieiga per internetą: < whqlibdoc.who.int/ publications/ 2011/ _eng.pdf>. 11. Rouhani MH, Mirseifinezhad M, Omrani N, Esmaillzadeh A, Azadbakht L. Fast Food Consumption. Quality of Diet and Obesity among Isfahanian Adolescent Girls. J Obes. 2012;(12): Astrauskienė A, Bartkevičiūtė R. Sveika mityba. Jodo trūkumas. Vilnius, Van Ansem WJ, Schrijvers CT, Rodenburg G, Schuit AJ, van de Mheen D. School food policy at Dutch primary schools: room for improvement? Cross-sectional findings from the INPACT study. BMC Public Health. 2013;13: Miškinienė M. Mityba: medžiagų apykaita, maisto medžiagos, vitaminai, mineralinės medžiagos ir vanduo. Vilnius, Tysoe J, Wilson C. Influences of the Family and Childcare Food Environments on Preschoolers' Healthy Eating. Australasian Journal of Early Childhood. 2010;35(3): Šopagienė D, Strukčinskienė B, Stasiuvienė D, Jurgaitienė D, Pačiauskaitė I, Neverdauskaitė G. Ikimokyklinio amžiaus vaikų mitybos ypatumai Klaipėdos mieste. Visuomenės sveikata. 2013;23(1): Strazdienė N. Vaikų sveikos mitybos įpročių ugdymas pradinėje mokykloje: mokytojų nuomonė. Tiltai. 2014;1(1). 18. Žalnieraitis M. Mokinių mitybos organizavimo ypatumai ir visuomenės sveikatos specialistų vykdoma sveikatinimo veikla Kauno miesto mokyklose: magistro diplominis darbas. Kaunas: LSMU, /1(80) 71

72 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA 19. Butkevičiūtė R. Kauno miesto ir rajono moksleivių mitybos ryšiai su socialiniais veiksniais: magistro diplominis darbas. Kaunas: LSMU, Griškonis S, Strukčinskienė B, Strazdienė N. Vakarų Lietuvos ikimokyklinio amžiaus vaikų mitybos ypatumai: Šilutės rajono atvejis. Visuomenės sveikata. 2011;21(4): Strukčinskaitė V, Tarvydienė N, Strukčinskienė B. Klaipėdos rajono ikimokyklinio amžiaus vaikų gyvensena: mitybos ypatumai. Visuomenės sveikata. 2013;1: Bartkevičiūtė R, Barzda A, Baltušytė I, Stukas R, Bartkevičiūtė S. Ikimokyklinio amžiaus vaikų, nelankančių ikimokyklinio ugdymo įstaigų, mitybos ypatumai. Visuomenės sveikata. 2016;1: Bartkevičiūtė R, Barzda A. Mokyklinio amžiaus vaikų sveikos mitybos skatinimas. Vilnius: Sveikatos mokymo ir ligų prevencijos centras, Gerikienė V, Kareivė I. Vaikų dantų būklė ir mitybos įpročiai ikimokyklinio ugdymo įstaigoje. Visuomenės sveikata. 2016;3: Bortolini GA, Gubert MB, Santos LM. [Food consumption Brazilian children by 6 to 59 months of age]. Cad Saude Publica. 2012;28(9): Van Lippevelde W, Te Velde SJ, Verloigne M, Van Stralen MM, De Bourdeaudhuij I, Manios Y et al. Associations between familyrelated factors. breakfast consumption and BMI among 10- to 12-year-old European children: the cross-sectional ENERGY-study. PLoS One. 2013;8(11): Pilot study: pre-school children diet peculiarities at home Kristina Žalnieraitienė 1, Natalja Smolnikova 2 1 Lithuanian University of Health and sciences, Faculty of Public Health: Health Research Institute, 2 Pre-school education of Kaunas Žingsnelis Summary The study aims to assess dietary patterns in pre-school children when the through parental perception. Material & Methods. An instantaneous anonymous survey was conducted from March to May, in 2017, in one of Kaunas city pre-school educational institution. The interviewees were parents of 1.5 to 7 years old children. The total of 193 questionnaires were distributed and 173 of them were answered and returned, leading to a response rate of 89.6 %. Statistical analysis of gathered data has been analysed using SPSS, version 20 for Windows. The significance of statistical results was determined using χ² (chi-squared) test. Results are statistically significant when p Results. Most children do eat breakfast daily. Main beverage is usually water or tea. Every second child at home do drink tea without sugar. In most cases, they do consume dairy and meat products, fresh fruits and raw or cooked vegetables. Unfortunately, only a small percentage of children (accordingly 28.3 % and 20.2 %) consume fresh fruit and raw or cooked vegetables daily. The majority of children do rarely consume grains, on the contrary, they consume sweets, sausages and smoked products too often. Estimated that children from families with a lower education and income, use less of fresh fruit, fresh or cooked vegetables, grains and more often consume nonhealth related products. Nonetheless, only a quarter of the parents are happy with their family dietary habits, a greater part would like to improve their existing diets. Conclusion. In summary, it can be argued, most pre-school aged children partially nourish themselves according to dietary recommendations: most children eat breakfast daily and eat 4-5 times during day; mpstly children drink water or unsweetened tea, eat a variety of foods. Often use recommended foods, but the frequency of used of fruits, vegetables and grains is not consistent with healthy dietary recommendations. Unfortunately, children too often consume non-health related products like sweets, sausages and smoked products. It has been determined that the poor socioeconomic status of families is related to the poorer diets of children. Keywords: pre-school children, healthy diet, children diet. Correspondence to Kristina Žalnieraitienė Faculty of Public Health of Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences Tilžės str , LT Kaunas, Lithuania kristina.zalnieraitiene@lsmuni.lt Received 8 August 2017, accepted 18 January /1(80)

73 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI PROFESINIO MOKYMO ĮSTAIGŲ MOKINIŲ RIZIKINGAS ELGESYS IR SU JUO SUSIJĘ VEIKSNIAI Vincentas Liuima Higienos institutas Santrauka Tikslas. Aptarti Higienos instituto 2017 m. vykdyto tyrimo Sveikatos stiprinimo veiklą įgalinantys veiksniai profesinio mokymo įstaigose metu įvertintą profesinio mokymo įstaigų mokinių rizikingą elgesį (psichoaktyviųjų medžiagų vartojimą ir patyčias) bei su juo susijusius veiksnius. Tyrimo medžiaga ir metodai. Kiekybiniame tyrime dalyvavo 8 Lietuvos profesinio mokymo įstaigos. Mokinių imtis sudaryta vadovaujantis Švietimo valdymo informacinėje sistemoje pateiktu mokinių skaičiumi konkrečioje profesinio mokymo įstaigoje mokslo metais. Atsižvelgiant į bendruosius populiacijos dydžius, atsitiktinai pasirinktos klasės ir apklausti visi tą dieną jose buvę mokiniai. Įstaigose, kuriose mokėsi 250 ar mažiau mokinių, imtis nebuvo skaičiuojama apklausti visi tą dieną mokykloje buvę mokiniai. Tyrime iš viso dalyvavo 745 mokiniai. 96,7 proc. apklausos dalyvių buvo metų amžiaus, 32,2 proc. merginos. Duomenims rinkti naudotas klausimynas, sudarytas iš 31 klausimo, tarp kurių buvo ir klausimų apie psichoaktyviųjų medžiagų vartojimą bei patyčias. Rezultatai. 18 proc. mokinių nurodė, kad per paskutines 30 dienų rūkė tabako gaminius arba elektronines cigaretes, 55,5 proc. vartojo alkoholinius gėrimus, 20,6 proc. bent kartą buvo apsvaigę nuo alkoholio, 11,4 proc. vartojo marihuaną ar hašišą, 4,2 proc. kitų narkotikų, 25,1 proc. per paskutinius du mėnesius patyrė patyčias. Vaikinai dažniau rūkė tabako gaminius ir elektronines cigaretes, vartojo marihuaną ar hašišą, tyčiojosi iš kitų mokinių nei merginos. II kurso mokiniai dažniau nurodė patyrę patyčias mokykloje ir kibernetinėje erdvėje. Daugiausiai respondentų, kurie bent kartą per visą gyvenimą ir per paskutinius 12 mėnesių rūkė tabako gaminius, buvo mieste, mažiausiai kaime. Daugiausiai elektronines cigaretes bent kartą per gyvenimą rūkę nurodė mieste gyvenantys respondentai, mažiausiai kaime. Išvados. Profesinio mokymo įstaigose dažnai susiduriama su psichoaktyviųjų medžiagų vartojimo problemomis, patyčiomis. Nustatyta skirtumų atsižvelgiant į rizikingą elgesį tarp lyčių, pagal kursą, gyvenamąją vietą. Didžiosiose įstaigose, esančiose miesto gyvenvietėse, nustatyti aukščiausi tabako gaminių ir alkoholio vartojimo rodikliai. Reikšminiai žodžiai: rizikingas elgesys, gyvensena, profesinio mokymo įstaiga, jaunimas. ĮVADAS Profesinio mokymo įstaigose (toliau PMĮ) mokosi nemaža dalis jaunų žmonių mokslo metų pradžioje Lietuvoje veikė 78 PMĮ, kuriose iš viso mokėsi mokiniai, iš jų 78,2 proc. buvo nuo 16 iki 20 metų amžiaus [1]. Tai sudarė 14,09 proc. šio amžiaus bendros Lietuvos populiacijos dalies. Populiacija, kuri mokosi PMĮ, yra pažeidžiamesnė, jų sveikata ir jai įtaką daranti elgsena prastesnė, palyginti su bendraamžiais, besimokančiais vien tik pagal bendrojo ugdymo programas [2]. Šis amžiaus periodas svarbus jauno žmogaus gyvenime dėl dažnesnio mėginimo rizikuoti, tačiau menko rizikos Adresas susirašinėti: Vincentas Liuima Higienos institutas Didžioji g. 22, Vilnius El. p. vincentas.liuima@hi.lt sveikatai suvokimo [3]. Jauni žmonės yra pažeidžiamesni ir dažniau nukenčia nuo nelaimingų atsitikimų tik pradėję dirbti, palyginti su vyresnio amžiaus darbuotojais [4]. PMĮ mokiniai mokosi ne ilgiau nei 3 metus, o per tokį trumpą laiką ne visada įmanoma pasiekti teigiamų mokinių sveikatos elgsenos pokyčių. Kitose šalyse atlikti tyrimai parodė prastus PMĮ mokinių gyvensenos įpročius: mažą fizinį aktyvumą, netinkamą mitybą, alkoholio vartojimą, rūkymą, menkas žinias apie sveikatą ir jai įtaką darančius veiksnius [3 7]. Lietuvoje atlikta mažai tyrimų, ypač reprezentatyvių, vertinančių PMĮ mokinių sveikatą ir sveikatos elgseną m. tirti PMĮ mokinių fizinės sveikatos būklės pokyčiai ir pagrindiniai sveikatos rizikos veiksniai [8] m. atliktas PMĮ mokinių alkoholio vartojimo įpročių tyrimas atskleidė, kad 31,7 proc. respondentų bent kartą per savaitę vartojo 2018/1(80) 73

74 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA alų, 4,3 proc. vyną, šampaną, 6,7 proc. degtinę ir kt. stipriuosius gėrimus, vartojimo įpročiams įtaką darė gyvenamoji vieta, psichosocialiniai veiksniai mokinių šeimose, šeimos turtingumas ir kt. [9]. PMĮ mokinių informuotumo sveikatos srityje tyrimo rezultatai parodė, kad mokiniams trūko žinių apie sveiką gyvenseną ir kt. [10]. Gyvensena apibrėžiama kaip gyvenimo būdas, priklausantis nuo elgsenos ir individualių asmens būdo bruožų, socialinio bendravimo bei socioekonominių ir aplinkos gyvenimo sąlygų sąveikų [11], ji susijusi su rizikingu elgesiu, didinančiu ligų, susižeidimų bei mirtingumo tikimybę [12]. Rizikingas elgesys apima psichoaktyviųjų medžiagų vartojimą, asmens saugos principų nesilaikymą, saugumą kelyje, traumas, patyčias. Šio straipsnio tikslas aptarti Higienos instituto (toliau HI) 2017 m. vykdyto tyrimo Sveikatos stiprinimo veiklą įgalinantys veiksniai profesinio mokymo įstaigose metu įvertintą PMĮ mokinių rizikingą elgesį (psichoaktyviųjų medžiagų vartojimą ir patyčias) bei su juo susijusius veiksnius. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Taikytas netikimybinės imties atrankos metodas tikslinė atranka, kadangi šiame tyrime buvo svarbu, kad tyrimo dalyviai atstovautų dviem įstaigų grupėms: 1) Nacionaliniam sveikatą stiprinančių mokyklų tinklui priklausančioms PMĮ (toliau SSM); 2) Nacionaliniam sveikatą stiprinančių mokyklų tinklui nepriklausančioms PMĮ (toliau NSSM). Į tyrimą įtrauktos visos 4 SSM tinklui priklausančios PMĮ. SSM grupės charakteristika: 1) vykdomas formalusis profesinis mokymas; 2) pirminis profesinis mokymas teikiamas turintiems pagrindinį išsilavinimą, besimokantiems profesijos ir siekiantiems įgyti vidurinį išsilavinimą asmenims; 3) daugiausia mokosi metų mokiniai. NSSM grupė buvo formuojama atsižvelgiant į SSM grupės charakteristiką. Atrinktos 4 PMĮ vadovaujantis geografiniu principu (esančios arčiausiai SSM). Mokinių imtis sudaryta vadovaujantis Švietimo valdymo informacinėje sistemoje pateiktu mokinių skaičiumi konkrečioje PMĮ mokslo metais. Imties dydis pasirinktose 8 (4 SSM ir 4 NSSM) PMĮ apskaičiuotas remiantis 5 proc. paklaida. Atsitiktinai pasirinktos klasės ir apklausti visi tą dieną jose buvę mokiniai. Įstaigose, kuriose mokėsi 250 ar mažiau mokinių, imtis nebuvo skaičiuojama apklausti visi tą dieną mokykloje buvę mokiniai. Tyrime iš viso dalyvavo 745 mokiniai, iš kurių 68,6 proc. mokėsi SSM. 67,8 proc. apklausos dalyvių buvo vaikinai, 55,8 proc. pirmo kurso mokiniai. 45,2 proc. respondentų gyveno kaime, likusi dalis miestelyje ar mieste, 28,9 proc. PMĮ bendrabutyje. 96,7 proc. respondentų buvo metų amžiaus, merginos sudarė 32,2 proc. tyrimo dalyvių (1 lentelė). Duomenims rinkti naudotas klausimynas, sudarytas iš 31 klausimo. Į jį įtraukta ir klausimų apie psichoaktyviųjų medžiagų vartojimą bei patyčias. Klausimynas parengtas remiantis Gyvensenos tyrimų organizavimo ir vykdymo savivaldybėse metodinėmis rekomendacijomis [15]. Duomenų analizei taikyti neparametriniai testai. Lyginant dvi grupes naudotas Mano ir Vitnio (Mann-Whitney), tris grupes Kruskalo ir Voliso (Kruskal-Wallis) testas. Kiekybiniame tyrime skirtumo statistinis reikšmingumas buvo vertinamas pagal pasirinktą statistinio reikšmingumo lygmenį α = 0,05. Rezultatų skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p α. Rezultatai pateikiami atsižvelgiant į veiksnius, pagal kuriuos nustatyta PMĮ mokinių rizikingo elgesio skirtumų. Išskirti veiksniai lytis, kursas (pirmus ar antrus metus PMĮ besimokantys mokiniai), gyvenamoji vieta. Pateikiant rezultatus atskirai apžvelgiami SSM ir NSSM veiksniai bei su jais susiję PMĮ mokinių rizikingo elgesio aspektai. 1 lentelė. Sociodemografinės PMĮ mokinių charakteristikos Sociodemografinės charakteristikos n proc. Mokyklų grupė SSM ,6 NSSM ,4 Lytis Vaikinas ,8 Mergina ,2 Kursas I ,8 II ,2 <16 1 0,1 Amžius ,7 > ,2 Kaimas ,2 Gyvenamoji vieta Miestelis ,4 Miestas ,4 Bendrabutis Gyvena bendrabutyje , /1(80)

75 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI REZULTATAI Vertinant PMĮ mokinių rizikingo elgesio rodiklius SSM ir NSSM, stebėtos panašios tendencijos abiejose mokyklų grupėse (2 lentelė). Analizuojant tabako gaminių ir elektroninių cigarečių vartojimą nustatyta, kad NSSM daugiau vaikinų (59,4 proc., n = 60) nei merginų (41,3 proc., n = 26) nurodė, jog bent kartą per paskutinius 12 mėnesių rūkė tabako gaminius (p = 0,014). SSM tokių vaikinų buvo 51,9 proc. (n = 121), merginų 50 proc. (n = 60). SSM vaikinai (47,7 proc., n = 113) dažniau nei merginos (22,4 proc., n = 26) bent kartą per paskutines 30 dienų rūkė elektronines cigaretes (p = 0,001), NSSM vaikinai (43,3 proc., n = 39) taip pat dažniau nei merginos (25 proc., n = 15) rūkė elektronines cigaretes per minėtą laikotarpį (p = 0,01). SSM 65,9 proc. I kurso (n = 122) ir 52,7 proc. II kurso mokinių (n = 96) nurodė, kad per paskutinius 2 lentelė. Sveikatą stiprinančių mokyklų tinklui priklausančiose, jam nepriklausančiose PMĮ ir bendri rizikingo elgesio rodikliai Bent kartą rūkė tabako gaminius arba el. cigaretes Bent kartą vartojo alkoholinius gėrimus Bent kartą buvo apsvaigę nuo alkoholio Rodiklis Bent kartą vartojo marihuaną ar hašišą Bent kartą vartojo kitų narkotikų nei marihuana ar hašišas Patyrė patyčias per paskutiniuosius 2 mėn. Patys tyčiojosi iš kitų per paskutiniuosius 2 mėn. Kas nors siuntė piktas žinutes telefonu arba kompiuteriu, šaipėsi internete per paskutiniuosius 2 mėn. Be sutikimo išplatino internete netinkamas nuotraukas, filmukus per paskutiniuosius 2 mėn. SSM, proc. (n) NSSM, proc. (n) Iš viso, proc. (N) Per gyvenimą 36,2 (185) 24,4 (57) 32,5 (242) Per 12 mėn. 22,3 (114) 18,8 (44) 21,2 (158) Per 30 d. 17,8 (91) 18,4 (43) 18,0 (134) Per gyvenimą 71,1 (288) 74 (128) 72,0 (416) Per 12 mėn. 70,8 (255) 69,4 (111) 70,4 (366) Per 30 d. 54,4 (204) 57,8 (96) 55,5 (300) Per gyvenimą 40,8 (188) 35,1 (69) 38,6 (257) Per 12 mėn. 36,3 (126) 33,7 (54) 35,9 (180) Per 30 d. 20,6 (70) 20,5 (31) 20,6 (101) Per gyvenimą 23,9 (114) 21,2 (37) 21,8 (151) Per 12 mėn. 19,9 (67) 17,1 (32) 20,3 (99) Per 30 d. 11,7 (39) 10,8 (16) 11,4 (55) Per gyvenimą 8,1 (40) 6,6 (15) 7,6 (55) Per 12 mėn. 6,7 (22) 4,9 (7) 6,1 (29) Per 30 d. 4,8 (16) 2,8 (4) 4,2 (20) 29,8 (150) 15,1 (35) 25,1 (185) 33,9 (173) 27,3 (63) 31,8 (236) 12,2 (59) 8 (18) 8,9 (77) 6,7 (31) 5,5 (12) 6,3 (43) 12 mėnesių bent kartą rūkė tabako gaminius (p = 0,01). Taip pat SSM 45,8 proc. I kurso (n = 81) ir 33,3 proc. II kurso mokinių (n = 58) nurodė, kad per paskutines 30 dienų bent kartą rūkė elektronines cigaretes (p = 0,017). NSSM 53,8 proc. I kurso (n = 56) ir 67,3 proc. II kurso mokinių (n = 33) teigė, kad per paskutinius 12 mėnesių bent kartą rūkė tabako gaminius, taip pat 66,7 proc. NSSM II kurso (n = 40) ir 44,6 proc. I kurso mokinių (n = 45) nurodė, kad per paskutines 30 dienų bent kartą rūkė tabako gaminius (p = 0,007). Daugiausiai respondentų, kurie bent kartą per visą gyvenimą ir per paskutinius 12 mėnesių rūkė tabako gaminius, buvo mieste, mažiausiai kaime. Daugiausiai elektronines cigaretes bent kartą per gyvenimą rūkę nurodė mieste gyvenantys respondentai, mažiausiai kaime (3 lentelė). Didžiosiose PMĮ, kuriose mokosi daugiau nei 300 mokinių ir kurios yra miesto gyvenvietėse, nustatyti didžiausi elektroninių cigarečių rūkymo per visą gyvenimą rodikliai šiose PMĮ nuo 51,9 proc. iki 59,3 proc. respondentų nurodė, kad bent kartą per visą savo gyvenimą rūkė elektronines cigaretes. Taip pat nuo 60 proc. iki 73 proc. respondentų didžiosiose PMĮ teigė, kad per visą savo gyvenimą bent kartą rūkė tabako gaminius, nuo 50 proc. iki 68,2 proc. bent kartą per paskutinius 12 mėnesių. Vertinant alkoholio vartojimo rodiklius taip pat išsiskyrė didžiosios PMĮ šiose įstaigose nuo 68,8 proc. iki 80 proc. respondentų nurodė, kad bent kartą per visą gyvenimą vartojo alkoholio, nuo 64,3 proc. iki 77,8 proc. jo vartojo bent kartą per paskutinius 12 mėnesių. Vertinant marihuanos ar hašišo vartojimo rodiklius nustatyta, kad gerokai didesnė vaikinų dalis per paskutinius 12 mėnesių ir per paskutines 3 lentelė. Tabako gaminių vartojimas ir elektroninių cigarečių rūkymas pagal gyvenamąją vietą (proc., abs. sk.) Gyvenamoji vieta Bent kartą per visą gyvenimą SSM Tabakas Bent kartą per 12 mėn. El. cigaretes bent kartą per visą gyvenimą Bent kartą per visą gyvenimą NSSM Tabakas Bent kartą per 12 mėn. El. cigaretes bent kartą per visą gyvenimą Kaimas 60,4 (116) 51,9 (80) 40,8 (80) 52,2 (47) 55,3 (42) 30,2 (26) Miestelis 63,6 (42) 63,1 (42) 49,2 (32) 60,+ (35) 55,3 (26) 45,5 (25) Miestas 80 (132) 66,7 (94) 59,8 (101) 85,7 (118) 68,8 (32) 67,5 (27) p < 0,001 p = 0,041 p = 0,001 p < 0,001 p = 0,042 p < 0, /1(80) 75

76 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA 4 lentelė. Marihuanos ar hašišo vartojimas pagal gyvenamąją vietą (proc., abs. sk.) Gyvenamoji vieta Bent kartą per visą gyvenimą SSM Bent kartą per 12 mėn. NSSM Bent kartą per visą gyvenimą Bent kartą per 12 mėn. Kaimas 16,9 (36) 13 (18) 15,7 (14) 11,8 (12) Miestelis 26,3 (21) 24,6 (14) 28,1 (18) 27,5 (14) Miestas 31,6 (56) 25,7 (35) 20,7 (23) 14,3 (7) p = 0,003 p = 0,022 p = 0,021 p = 0,031 5 lentelė. Mokinių patirtos patyčios per paskutiniuosius 2 mėnesius pagal kursą (proc., abs. sk.) Kursas Patyrė patyčias* SSM Patyčios kibernetinėje erdvėje Piktos žinutės telefonu, kompiuteriu, šaipėsi internete** Išplatintos netinkamos nuotraukos, filmukai internete*** Patyrė patyčias NSSM Patyčios kibernetinėje erdvėje Piktos žinutės telefonu, kompiuteriu, šaipėsi internete Išplatintos netinkamos nuotraukos, filmukai internete I 25,9 (67) 8,1 (32) 5,3 (16) 14,2 (21) 6,9 (10) 3,5 (5) II 34 (82) 14,2 (43) 8,9 (26) 14,8 (12) 9,1 (7) 8 (6) * p = 0,024, ** p = 0,01, *** p = 0, dienų vartojo marihuaną ar hašišą, tokių merginų SSM ir NSSM buvo dvigubai mažiau. Per paskutinius 12 mėnesių bent kartą marihuaną ar hašišą vartojo 23,5 proc. vaikinų (n = 53) ir 13 proc. (n = 14) merginų (p = 0,025), per paskutines 30 dienų 14,3 proc. vaikinų (n = 32) ir 6,5 proc. merginų (n = 7) (p = 0,041). NSSM statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta, tačiau stebimos panašios tendencijos, kaip ir SSM. SSM didžiausia dalis mokinių, nurodžiusių, kad per visą gyvenimą ar per paskutinius 12 mėnesių vartojo marihuaną ar hašišą, buvo mieste, mažiausia kaime, NSSM tokių mokinių daugiausiai gyveno miestelyje, mažiausiai kaime (4 lentelė). Tyrime dalyvavę PMĮ mokiniai susidūrė su patyčiomis. SSM 40,3 proc. vaikinų (n = 144) bent kartą tyčiojosi iš kitų mokinių per paskutinius du mėnesius, tokių merginų buvo 19,1 proc. (n = 29) (p = 0,001). NSSM 30,1 proc. (n = 43) vaikinų ir 18,8 proc. (n = 19) merginų nurodė, kad per paskutinius du mėnesius tyčiojosi iš kitų mokinių. 30,7 proc. vaikinų (n = 108) ir 27,8 proc. (n = 42) merginų SSM per paskutinius du mėnesius bent kartą patyrė patyčias, NSSM tokių vaikinų buvo 15,3 proc. (n = 22), merginų 14,8 proc. (n = 13). SSM II kurso mokiniai dažniau nurodė patyrę patyčias mokykloje ir kibernetinėje erdvėje per paskutinius du mėnesius, NSSM šie rodikliai smarkiai nesiskyrė, tačiau stebimos panašios tendencijos, kaip ir SSM (5 lentelė). REZULTATŲ APTARIMAS Lyginant su mokyklinio amžiaus vaikų (9 klasės) gyvensenos tyrimo rezultatais, PMĮ mokinių alkoholio vartojimo rodikliai buvo aukštesni, tačiau PMĮ mokinių tabako ar elektroninių cigarečių rūkymo rodikliai buvo žemesni nei bendrojo ugdymo mokyklose besimokančių devintokų [14]. PMĮ mokinių marihuanos ar hašišo bei kitų narkotikų vartojimo rodikliai buvo gerokai aukštesni, lyginant su mokyklinio amžiaus vaikų tyrimo rezultatais [14]. Lietuvoje atliktas PMĮ mokinių alkoholio vartojimo įpročių tyrimas atskleidė, kad 31,7 proc. respondentų bent kartą per savaitę vartojo alų, 4,3 proc. vyną, šampaną, 6,7 proc. degtinę ir kt. stipriuosius gėrimus, o jų vartojimo įpročiams įtaką darė gyvenamoji vieta, psichosocialiniai veiksniai mokinių šeimose, šeimos turtingumas ir kt. [9] m. atlikto tarptautinio mokinių sveikatos ir gyvensenos tyrimo rezultatai rodo, kad Lietuvoje bent kartą per savaitę alkoholį vartojo 12 proc. mergaičių ir 20 proc. berniukų; 33 proc. mergaičių ir 41 proc. berniukų nurodė, jog du ar daugiau kartų gyvenime buvo apsvaigę nuo alkoholinių gėrimų [15] m. atliktas Alkoholio ir kitų narkotikų vartojimo tyrimas Europos mokyklose atskleidė, kad Lietuvoje 21 proc metų paauglių bent 1 2 kartus gyvenime vartojo kokį nors nelegalų narkotiką [16] m. Klaipėdos mieste atliktas tyrimas atskleidė, kad net 56 proc. PMĮ besimokančių vaikinų ir 42 proc. merginų vartojo narkotikus, daugiau nei pusė PMĮ mokinių rūkė, 74,8 proc. PMĮ mokinių nurodė daug kartų buvę girti [17]. Pastebėta tendencija, kad pagal rizikingo elgesio rodiklius išsiskyrė didžiausią apklaustųjų dalį sudariusios didžiosios PMĮ, esančios miesto gyvenvietėse ir turinčios kelis padalinius skirtingose vietose. Taip pat aukščiausi tabako ar elektroninių cigarečių rūkymo rodikliai nustatyti tarp mokinių, gyvenančių mieste. Kitų mokslininkų tyrimai rodo, kad didžiųjų tyrime dalyvavusių PMĮ mokinių rizikingo elgesio rodikliai buvo prastesni nei mažesnių [18]. HI atliktame /1(80)

77 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI tyrime dalyvavusių informantų nuomone, sveikatos stiprinimo veikla gerokai sudėtingesnė didelėse mokyklose nei mažose, o ypač sudėtinga mokyklose, turinčiose padalinių keliose vietose [19]. Nyderlanduose atliktas tyrimas atskleidė, kad tabako rūkymo mastas mokykloje gali būti susijęs su mokyklos kultūra ar specializacija, mokinių skaičiumi. Geri mokinių ir mokytojų santykiai, mažesnis mokinių skaičius leidžia sėkmingai mažinti rūkymo paplitimą mokykloje [20]. Didžiojoje Britanijoje atliktas tyrimas parodė, kad jaunimo girtavimas susijęs su amžiumi, kitų psichoaktyviųjų medžiagų vartojimu, mokymosi rezultatais ir ankstyva alkoholio vartojimo pradžia, santykiais su tėvais bei patyčiomis [21]. PMĮ respondentų patyčių rodikliai buvo mažesni, lyginant su mokyklinio amžiaus vaikų gyvensenos tyrimo rezultatais [14]. Kituose tyrimuose nustatytas patyčių paplitimas taip pat buvo didesnis nei PMĮ. 40 valstybių atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad apie 25 proc. paauglių reguliariai kenčia dėl patyčių [22], o 22 proc. 15 metų mergaičių ir 29 proc. berniukų teigė, jog iš jų buvo tyčiotasi [15]. Dalis PMĮ mokinių nurodė, kad per paskutinius du mėnesius susidūrė su patyčiomis kibernetinėje erdvėje m. atlikto mokinių gyvensenos ir sveikatos tyrimo duomenimis, 4 proc. 15 metų amžiaus berniukų ir 7 proc. mergaičių patyrė patyčias kibernetinėje erdvėje bent du ar tris kartus per mėnesį [15]. HI atliktas kokybinis tyrimas atskleidė, kad PMĮ dirbantys ir sveikatos stiprinimo veiklą įgyvendinantys specialistai susiduria su prasta mokinių sveikata, blogais gyvensenos įpročiais, psichoaktyviųjų medžiagų vartojimu, menkomis žiniomis apie sveikatą. Tyrimo duomenimis, tik penktadalis SSM ir trečdalis NSSM mokinių siejo sveiką gyvenseną su žalingų įpročių nebuvimu. Mokykloje egzistuojančios problemos susijusios su mokymo įstaigos kontingentu (PMĮ dalį mokinių sudaro rizikos šeimų vaikai) ir specifiškumu (skiriasi situacija miesto ir kaimo mokyklose) [19]. Esminių skirtumų vertinant SSM ir NSSM nenustatyta. SSM didesnė dalis mokinių nurodė patyrę patyčias nei NSSM, tačiau abiejų grupių mokyklose panaši dalis mokinių nurodė, kad tyčiojosi iš kitų mokinių ir patyrė patyčias kibernetinėje erdvėje. Abiejų grupių įstaigose vaikinai dažniau nurodė, kad rūkė tabako gaminius ar elektronines cigaretes, vartojo marihuaną ar hašišą ir patys tyčiojosi iš kitų mokinių nei merginos. SSM, skirtingai nei NSSM, I kurso mokiniai dažniau nurodė rūkę tabako gaminius nei II kurso mokiniai. SSM II kurso mokiniai dažniau nurodė patyrę patyčias mokykloje ir kibernetinėje erdvėje per paskutinius du mėnesius, o NSSM šie rodikliai smarkiai nesiskyrė, nors tendencijos buvo panašios, kaip ir SSM. SSM didžiausia dalis mokinių, nurodžiusių, kad vartojo marihuaną ar hašišą, buvo mieste, daugiausia tokių NSSM mokinių gyveno miestelyje. HI atliktame tyrime dalyvavo tik 10,2 proc. visų Lietuvoje veikiančių PMĮ, todėl tyrimo metu gauti duomenys nėra reprezentatyvūs Lietuvos mastu, nes tyrimo imtis nebuvo sudaryta atsižvelgiant į bendrą PMĮ mokinių skaičių Lietuvoje. Tyrimas sudarė prielaidas pamatyti tam tikras tendencijas. Jo privalumu galima laikyti tai, kad kiekybinę mokinių apklausą atliko patys tyrėjai, taigi pasiektas 100 proc. atsako dažnis. Kartu vykdytas PMĮ specialistų kokybinis tyrimas leido interpretuoti kiekybinio tyrimo rezultatus. PMĮ mokiniai mokykloje dažniausiai praleidžia dvejus metus, todėl nenustatyta ryškesnių teigiamų mokinių rizikingo elgesio pokyčių, lyginant tik I ir II kurso mokinius. Suformuota tyrimo imtis neleido palyginti SSM ir NSSM, vis dėlto vertinant rizikingo elgesio rodiklius atskleistos panašios tendencijos abiejų grupių įstaigose. APIBENDRINIMAS Tyrime dalyvavusiose PMĮ dažnai susiduriama su psichoaktyviųjų medžiagų vartojimo problemomis, patyčiomis. Didelė dalis mokinių nurodo vartojantys alkoholį, tabako gaminius, dalis narkotines medžiagas. Nustatyta skirtumų atsižvelgiant į rizikingą elgesį tarp lyčių, pagal kursą, gyvenamąją vietą. Vaikinai dažniau nurodė, kad rūkė tabako gaminius ar elektronines cigaretes, vartojo marihuaną ar hašišą ir patys tyčiojosi iš kitų mokinių nei merginos. Tabako gaminių ir elektroninių cigarečių rūkymas buvo labiausiai paplitęs mieste, marihuanos ar hašišo vartojimas mieste ir miestelyje, II kurso mokiniai dažniau nurodė patyrę patyčias mokykloje ir kibernetinėje erdvėje. Iš tyrime dalyvavusių PMĮ blogesni mokinių rizikingo elgesio rodikliai nustatyti tarp mokinių, besimokančių didelėse pagal mokinių skaičių PMĮ, palyginti su mažomis. Vertinant rizikingo elgesio rodiklius tarp SSM ir NSSM pastebėta, kad rodikliai abiejų grupių mokyklose buvo panašūs. Straipsnis gautas , priimtas /1(80) 77

78 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA Literatūra 1. Švietimo valdymo informacinė sistema. Prieiga per internetą: < [žiūrėta ]. 2. Scholtens S, Middelbeek L, Rutz SI, Buijs G, Bemelmans WJE. Differences in school environment, school policy and actions regarding overweight prevention between Dutch schools. A nationwide survey. BMC Public Helath. 2010;10: Andersson IM, Gunnarsson K, Rosen G, Mostrom Aberg M. Knowledge and experiences of risks among pupils in vocational education. Safety and Health at Work. 2014;5(3): DOI: org/ /j.shaw Balany J, Adesina A, Kearny G, Richards S. Assessment of occupational health and safety hazard exposure among working college students. Am J Ind Med. 2014;57: Anderson IM, Gunnarsson K, Rosèn G. Role of Headmasters, Teachers, and Supervisors in Knowledge Transfer about Occupational Health and Safety to Pupils in Vocational Education. Safety and Health at Work. 2015;6(4): DOI: org/ /j. 6. Jeannina A, Narringb F, Tschumperc A, Boniventod LI, Addora V, Bütikoferc A et al. Self-reported health needs and use of primary health care services by adolescents enrolled in post-mandatory schools or vocational training programmes in Switzerland Swiss Multicenter Adolescent Survey on Health (SMASH02). SWISS MED WKLY. 2005;135: Jackson CA, Henderson M, Frank JW, Haw SJ. An overview of prevention of multiple risk behaviour in adolescence and young adulthood. Journal of Public Health. 2012;34(S1):i31-i40. DOI: /pubmed/fdr Gulbinas T. Profesinės mokyklos mokinių fizinės sveikatos pokyčiai per 7 metus. Socialiniai mokslai. Edukologija. Jaunųjų mokslininkų darbai. 2011;3(32): Juškelienė V, Kalibatas J, Naudžiūtė S, Kudelienė M. Lietuvos profesinių mokyklų moksleivių alkoholio vartojimo įpročiai. Visuomenės sveikata. 2006;2(33): Juškelienė V, Kalibatas J, Kudelienė M, Naudžiūtė S. Profesinių mokyklų moksleivių sveikatos ugdymo galimybių įvertinimas. Visuomenės sveikata. 2005;4(31): World Health Organization. Health Promotion Glossary. Genewa, Starkuvienė S, Zaborskis A. Lietuvos moksleivių nelaimingų atsitikimų ir gyvensenos veiksnių sąsaja. Medicina. 2005;41(1): Liuima V, Nedzinskienė L, Valentienė J ir kt. Gyvensenos tyrimų organizavimas ir vykdymas savivaldybėse. Metodinės rekomendacijos. Higienos institutas, Liuima V, Valintėlienė R, Jociutė A. Mokyklinio amžiaus vaikų gyvensenos tyrimas m. rodiklių suvestinė-ataskaita. Higienos institutas, Growing up unequal: gender and socioeconomic differences in young people s health and well-being. Health behaviour in school-aged children (hbsc) study: international report from the 2013/2014 survey. WHO/Euro, Alkoholio ir kitų narkotikų tyrimas Europos mokyklose. Tyrimo Lietuvoje ataskaita. ESPAD, Jurgaitienė D. Narkotikų vartojimo paplitimas ir jį sąlygojantys veiksniai tarp Klaipėdos miesto profesinių mokyklų moksleivių. Daktaro disertacija. KMU, Teutsch F. School development in Austria and implementation factors for health promotion. Journal of Public Health. 2016:24(4): Jociutė A, Liuima V. Sveikatos stiprinimo veikla ir ją įgalinantys veiksniai profesinio mokymo įstaigose. Tyrimo ataskaita. Higienos institutas, Rozema AD, Mathijssen JJP, Jansen MWJ, van Oers JAM. Sustainability of outdoor school ground smoking bans at secondary schools: a mixedmethod study. European Journal of Public Health. 2018;28(1). 21. Elisaus P, Williams G, Bourke M, Clough G, Harrison A, Verma A. Factors associated with the prevalence of adolescent binge drinking in the urban areas of Greater Manchester. European Journal of Public Health Craig W, Harel-Fisch Y, Fogel-Grinvald H, Dostaler S, Hetland J, Simons-Morton B et al. A cross-national profile of bullying and victimization among adolescents in 40 countries. Int J Public Health. 2009;54(2): /1(80)

79 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Risk behaveour and its related factors among vocational education and training institutions students Vincentas Liuima Institute of Hygiene Summary The aim was to present the risk behaviour (psychoactive substance use and bullying) and its related factors among vocational education and training institutions students assessed in the study Factors enabling to health promotion activities in vocational education and training institutions carried out by the Institute of Hygiene. Material and methods. 8 Lithuanian vocational education institutions participated in the quantitative study. The survey sample was formed according to the number of students in each vocational education institution presented in the Education Management Information System for the 2016/2017 academic year. Taking into account the general population sizes, classes were randomly selected and all students attending them on that day were surveyed. All attending students were surveyed in the institutions with 250 or fewer students. 745 students participated in the study % of respondents were between 16 and 20 years old, 32.2 % girls. The questionnaire of 31 questions including questions about the use of psychoactive substances and bullying was used for the survey. Results. 18 % of the students indicated that they smoked tobacco or electronic cigarettes in the last 30 days, 55.5 % consumed alcoholic beverages, 20.6 % were at least once intoxicated from alcohol, 11.4 % used marijuana or hashish, 4.2 % used other drugs, 25.1 % indicated that they have been bullied in the past two months. Boys smoked tobacco and electronic cigarettes, used marijuana or hashish and bullied other students more often than girls. The second year students more often indicated that they were bullied in school or experienced cyberbullying. Majority of the respondents who smoked tobacco or electronic cigarettes in their lifetime and smoked tobacco at least once in the last 12 months lived in urban areas. Conclusions. Vocational education institutions are often confronted with use of psychoactive substance, bullying problems. Risk behaviour differences were identified according to gender, year, and place of residence. Highest rates of tobacco smoking and alcohol consumption were found in the large vocational education institutions located in urban areas. Keywords: risk behaviour, lifestyle, vocational education institutions, youth. Correspondence to Vincentas Liuima Institute of Hygiene Didžioji str. 22, LT Vilnius, Lithuania vincentas.liuima@hi.lt Received 14 February 2018, accepted 15 March /1(80) 79

80 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA SKIRTINGŲ AEROBINIO FIZINIO AKTYVUMO PROGRAMŲ POVEIKIS ASMENŲ, KURIEMS ATLIKTA AORTOS KORONARINIŲ JUNGČIŲ OPERACIJA, FUNKCINIAM PAJĖGUMUI Rūta Dadelienė, Aistė Daunytė Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Sveikatos mokslų instituto Reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos katedra Santrauka Tyrimo tikslas išsiaiškinti skirtingos dinamikos aerobinio fizinio krūvio poveikį asmenų, patyrusių aortos koronarinių jungčių operaciją, širdies ir kvėpavimo sistemos funkcijoms, fiziniam pajėgumui ir nuovargiui. Tyrimo medžiaga ir metodai. Tyrimas atliktas Vilniaus universitete ir Vilniaus universiteto ligoninėje Santaros klinikose m. Tirtas 41 asmuo, kuriam atlikta aortos koronarinių jungčių operacija. Tyrimo dalyviai suskirstyti į dvi grupes. Pirmos grupės tiriamieji kiekvieną darbo dieną atliko 30 min. trukmės aerobinę intervalinę ėjimo treniruotę, antros grupės tiriamieji patyrė vienodo intensyvumo aerobinį fizinį krūvį. Pirmas tyrimas atliktas prieš aerobinio fizinio krūvio programą, antrasis tyrimas po 15 dienų taikyto fizinio krūvio. Širdies ir kraujagyslių funkcinę būklę vertinome pagal širdies susitraukimų dažnį, kvėpavimo sistemos funkcijos pajėgumą remdamiesi krūtinės ląstos ekskursija, Štangės ir Henšo mėginiais. Fizinį pajėgumą vertinome 6 minučių ėjimo mėginiu. Dusulio ir krūvio intensyvumo suvokimas vertintas remiantis Borgo skale, nuovargis vaizdine nuovargio skale. Atlikta matematinė statistinė analizė. Rezultatai. Kintančio intensyvumo intervalinio fizinio krūvio ir vienodo intensyvumo fizinio krūvio programos turėjo panašų reikšmingą poveikį kvėpavimo sistemai. Krūtinės ląstos ekskursija abiejose grupėse patikimai padidėjo 1,11 cm ir 0,87 cm. Pailgėjo kvėpavimo sulaikymo laikas, sumažėjo dusulys. Besikeičiančio intensyvumo aerobinio fizinio krūvio intervalinė treniruotė turėjo didesnį poveikį fiziniam pajėgumui, lyginant su vienodo intensyvumo aerobiniu fiziniu krūviu (p < 0,05). Per šešias minutes antro tyrimo metu pirmos grupės tiriamieji vidutiniškai nuėjo 460,25 m, antros grupės tiriamieji 420,71 m. Baigus programą geras fizinis pajėgumas užfiksuotas 80 proc. pirmos ir 38,1 proc. antros grupės tiriamųjų. Abi aerobinio krūvio programos turėjo poveikį kraujotakos sistemos pajėgumui, širdies susitraukimų dažnis sumažėjo tiek prieš 6 min. ėjimo fizinį krūvį, tiek po jo. Po skirtingo aerobinio krūvio programos asmenys, kuriems atlikta aortos vainikinių jungčių operacija, lengviau toleravo fizinį krūvį, po jo jautė mažesnį nuovargį (p < 0,05). Reikšminiai žodžiai: aerobinis fizinis krūvis, intervalinė treniruotė, fizinis pajėgumas, aortos koronarinių jungčių operacijos. ĮVADAS Viena iš svarbiausių šiuolaikinės sveikatos problemų yra širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas. Kiekvienais metais pasaulyje atliekama apie 800 tūkst. aortos koronarinių jungčių operacijų [1], tai sudaro proc. visų kardiochirurginių operacijų [2, 3]. Daugėjant pirminių aortos koronarinių jungčių formavimo operacijų, daugėja ir pakartotinių operacijų. Zacharias ir kt. (2010) teigia, kad per pirmuosius 10 metų pakartotinės Adresas susirašinėti: Rūta Dadelienė Vilniaus universitetas M. K. Čiurlionio g. 21, 03101Vilnius El. p. ruta.dadeliene@mf.vu.lt operacijos atliekamos 90 proc. asmenų, o per 15 metų 65 proc. ligonių [4]. Deja, daugelis asmenų, kuriems atkurta vainikinė kraujotaka, negali pasigirti gera fizine sveikata bei profesiniu darbingumu, jų fizinis pajėgumas sumažėjęs [5]. Viena iš reabilitacijos, taikomos po aortos koronarinių jungčių operacijos, sudedamųjų dalių yra fizinis krūvis [1]. Tyrėjai atlieka tyrimus siekdami išsiaiškinti, kuri fizinio krūvio taikymo metodika yra efektyvesnė, nagrinėja judesių taikymo dozavimo ribas [6, 7]. Patiriant optimalų fizinį krūvį pagerėja širdies kraujotaka, bendra organizmo savijauta, geriau toleruojamas fizinis krūvis. Tačiau fizinį aktyvumą gali riboti ne tik širdies ir kraujotakos būklė, bet ir pooperacinės komplikacijos, gretutinės ligos, buvęs /1(80)

81 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI treniruotumas iki operacijos, amžius [8]. Ėjimas yra viena pagrindinių dozuoto fizinio krūvio formų, įtraukianti į darbą organizmo stambiųjų raumenų grupes [9]. Tačiau mokslininkai tyrinėja ir kitas kraujotakos sistemą gerinti padedančias metodikas, veloergometriją, pratimus su pasipriešinimu [10, 11]. Sistemingai taikant aerobinį krūvį sumažėja oksidacinis stresas, periferinių kraujagyslių pasipriešinimas audiniuose, padidėja mitochondrijų kiekis ir mitochondrijų fermentų aktyvumas skeleto raumenyse, raumenų oksidacinis ir metabolinis pajėgumas [12]. Atlikus intervalinių treniruočių efekto tarp trumpų didelio intensyvumo fizinių pratimų ir poilsio pertraukų tyrimą nustatyta, kad tinkamai dozuotos aerobinės intervalinės treniruotės yra saugios, kaip ir vienodo intensyvumo aerobinis fizinis krūvis [13]. Vis ieškant įvairesnių fizinio krūvio taikymo metodikų ir mokslininkams diskutuojant dėl šių metodikų taikymo esant širdies susirgimams, iškeltas tyrimo tikslas išsiaiškinti skirtingos dinamikos aerobinio fizinio krūvio poveikį asmenų, kuriems atlikta aortos koronarinių jungčių operacija, širdies ir kvėpavimo sistemos funkcijoms, fiziniam pajėgumui ir nuovargiui. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Tyrimas atliktas Vilniaus universiteto Reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos katedroje bei Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos centre m. Tyrime dalyvavo 41 asmuo (59,51 ± 4,62 m.), kuriam atlikta aortos koronarinių jungčių operacija dėl vainikines širdies arterijas užkimšusio trombo, kraujagyslių spazmo ar vainikinių arterijų embolijos. Visi patogiosios atrankos būdu atrinkti tiriamieji, sutikę dalyvauti tyrime, buvo stabilios būklės, gavo adekvatų medikamentinį gydymą. Prieš tyrimą visiems atrinktiems asmenims atliktas spiroergometrinis tyrimas, kurio rezultatus įvertinęs gydytojas leido jiems taikyti fizinį krūvį. Sisteminės atsitiktinės atrankos būdu tiriamieji suskirstyti į dvi grupes. Pirmas tyrimas atliktas prieš pradedant taikyti aerobinio fizinio krūvio programą. Ši programa tęsta 15 dienų, ją baigus atliktas antras tyrimas. Programos metu aerobinis fizinis krūvis buvo taikomas 2 kartus per dieną po 30 min. penkias dienas per savaitę. Fizinis krūvis skirtas individualiai, atsižvelgiant į tiriamojo maksimalaus deguonies suvartojimo lygį. Pirmąjį dienos fizinį krūvį tiriamieji patyrė ryte val. Pirmos grupės tiriamieji (n = 20, amžiaus vidurkis 59,30 ± 4,84 m.) atliko 30 min. trukmės aerobinę intervalinę ėjimo treniruotę, kurią sudarė aštuoni kintami intervalai: keturi didelio intensyvumo 70 proc. maksimalaus deguonies suvartojimo galimybių ir keturi mažo intensyvumo intervalai 40 proc. maksimalaus deguonies suvartojimo galimybių ribos (VO 2 maks.). Antros grupės tiriamieji (n = 21, amžiaus vidurkis 59,71 ± 4,52 m.) patyrė vienodo intensyvumo 50 proc. maksimalaus deguonies suvartojimo galimybių ėjimo aerobinį fizinį krūvį. Antrojo fizinio krūvio (30 min.) užduotis abiejų grupių tiriamieji atliko salėje val. Mankštos tikslas buvo stiprinti apatinių ir viršutinių galūnių bei kvėpavimo raumenis, gerinti pusiausvyrą ir koordinaciją. Fizinio krūvio metu siekta širdies susitraukimų dažnį padidinti 20 tv./min. Širdies ir kraujagyslių funkcinę būklę vertinome matuodami širdies susitraukimų dažnį (ŠSD) Polar FS1 sistema po 5 min. ramaus gulėjimo, po 5 min. ramaus sėdėjimo ir po 1 min. tiriamajam stovint. Kvėpavimo sistemos funkcijos pajėgumą vertinome centimetrine juostele matuodami krūtinės ląstos ekskursiją, remdamiesi Štangės ir Henšo mėginiais [14, 15]. Fizinį pajėgumą vertinome 6 min. ėjimo mėginiu [16]. Dusulio ir krūvio intensyvumo suvokimas vertintas pagal Borgo skalę [17], nuovargis pagal vaizdinę nuovargio skalę [18]. Statistinė analizė. Normalusis kintamųjų skirstinys nustatytas remiantis Šapyro kriterijumi. Apskaičiuoti aritmetiniai vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai. Skirtumų patikimumas skaičiuotas taikant porinį Stjudento t testą ir porinį Vilkoksono testą, patikimumo lygmuo p < 0,05. REZULTATAI Išanalizavus skirtingo intensyvumo aerobinio fizinio krūvio poveikį asmenų, kuriems atlikta aortos koronarinių jungčių operacija, širdies susitraukimų dažnio rodikliams nustatyta, kad abu fiziniai krūviai, tiek nepastovaus, tiek pastovaus intensyvumo, turėjo panašų poveikį (1 lentelė). ŠSD ramybėje gulint, sėdint ir stovint statistiškai reikšmingo skirtumo abiejose grupėse neužfiksuota. 1 lentelė. Įvairaus intensyvumo aerobinių treniruočių poveikis asmenų, kuriems atlikta aortos koronarinių jungčių operacija, širdies susitraukimų dažniui Tyrimai 1 2 Grupės ŠSD (tv./min.) Gulint Sėdint Stovint 1 65,75 ± 3,96 67,75 ± 3,58 70,20 ± 3, ,29 ± 4,23 67,76 ± 4,72 71,14 ± 5, ,24 ± 3,52 66,35 ± 4,58 67,70 ± 5, ,24 ± 3,52 65,57 ± 3,79 67,10 ± 3, /1(80) 81

82 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA cm ,59 I grupė 1 tyrimas 2 tyrimas 5,70 5,61 4,74 II grupė s ,2 34,2 23,5 23,8 18,2 17,9 12,6 13,3 I gr. II gr. I gr. II gr. Štangės mėginys Henšo mėginys 1 tyrimas 2 tyrimas 1 pav. Intervalinio aerobinio fizinio krūvio ir pastovaus intensyvumo fizinio krūvio programų poveikis asmenų, kuriems atlikta aortos koronarinių jungčių operacija, krūtinės ląstos ekskursijai (cm) * p < 0,05 2 pav. Intervalinio aerobinio fizinio krūvio ir pastovaus intensyvumo fizinio krūvio programų poveikis asmenų, kuriems atlikta aortos koronarinių jungčių operacija, kvėpavimo sulaikymui (s) * p < 0,05 Krūtinės ląstos ekskursijos pokyčiai, taikant tiek pastovaus, tiek nepastovaus intensyvumo fizinio krūvio programas, dideli (1 pav.). Pirmos grupės tiriamųjų krūtinės ląstos ekskursija padidėjo 1,11 ± 0,58 cm, antros grupės tirtų asmenų, kurie atliko pastovaus intensyvumo fizinio krūvio veiklą, krūtinės ląstos ekskursija padidėjo 0,87 ± 0,64 cm. Abiejų grupių skirtumo patikimumas tarp pirmo ir antro tyrimo yra statistiškai reikšmingas. Tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių tiek pirmo, tiek antro tyrimo metu neužfiksuota. Remiantis sulaikius kvėpavimą atliktų mėginių duomenų analize galima konstatuoti, kad tiek intervalinė, tiek pastovaus intensyvumo treniruotės turėjo didelės įtakos (p < 0,05) tiriamųjų kvėpavimo funkcijai (2 pav.). Pirmosios grupės tiriamųjų duomenys pasiekė Štangės mėginio normą (35 40 s). Vis dėlto skirtumai tarp tiriamų grupių vidurkių nėra statistiškai reikšmingi. Analizuojant Henšo tyrimo duomenis matyti, kad pirmos grupės duomenų vidurkis per tiriamąjį laikotarpį pagerėjo (p < 0,05). Net 85 proc. tyrimo dalyvių pasiekė šio mėginio rodiklių normą. Antros grupės tiriamųjų šie duomenys tyrimo metu taip pat gerėjo (p < 0,05). Skirtumai tarp tiriamų grupių vidurkių nėra statistiškai patikimi. Ištyrus abiejų aerobinio fizinio krūvio metodikų poveikį asmenų, kuriems atlikta aortos vainikinių jungčių operacija, fiziniam pajėgumui nustatyta, kad abiejose grupėse fizinis pajėgumas didėjo statistiškai reikšmingai (3 pav.). Vis dėlto grupėje, kurios nariai atliko besikeičiančio fizinio krūvio intervalinę treniruotę, fizinio pajėgumo pagerėjimas yra reikšmingai didesnis (p < 0,05). Antro tyrimo metu pirmos grupės tiriamieji vidutiniškai per 6 min. nuėjo 460,25 m, antros grupės 420,71 m. Pirmo tyrimo metu tik 10 proc. pirmos grupės tiriamųjų ir 14,3 proc. antros grupės tiriamųjų fizinis pajėgumas buvo įvertintas gerai [16], o antro tyrimo metu geras fizinis pajėgumas užfiksuotas 80 proc. pirmos grupės ir 38,1 proc. antros grupės tyrimo dalyvių. Analizuojant kraujotakos sistemos reakciją į 6 min. ėjimo testą (2 lentelė) matyti, kad tiek kintančio intensyvumo, tiek pastovaus intensyvumo fizinis krūvis turėjo poveikį ŠSD. Jis antro tyrimo metu buvo mažesnis tiek prieš fizinį krūvį (p < 0,05), tiek po jo (p < 0,05). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių neužfiksuota ,25 420,71 373,00 372,38 I gr. 1 tyrimas 2 tyrimas II gr. 3 pav. Intervalinio aerobinio fizinio krūvio ir pastovaus intensyvumo fizinio krūvio programų poveikis asmenų, kuriems atlikta aortos koronarinių jungčių operacija, 6 min. ėjimo atstumui (m) * p < 0, /1(80)

83 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 2 lentelė. 1 ir 2 grupių tiriamųjų ŠSD kaita taikant skirtingos dinamikos fizinio krūvio programas ŠSD 1 grupė (n = 20) 2 grupė (n = 21) p** (tv./min.) 1 tyrimas 2 tyrimas 1 tyrimas 2 tyrimas Prieš 6 min. 73,25 ± 5,78 68,80 ± 4,74 71,67 ± 4,99 69,00 ± 2,86 p > 0,05 mėginį p* p < 0,05 p < 0,05 Po 6 min. 88,70 ± 6,58 79,80 ± 6,69 83,43 ± 4,65 80,10 ± 4,30 p > 0,05 mėginio p* p < 0,05 p < 0,05 p* reikšmė lyginant 1 ir 2 tyrimo duomenis; p** reikšmė lyginant 1 ir 2 grupių tyrimo duomenis, tyrimo pabaigoje Vertinome tiriamų asmenų, kuriems atlikta aortos vainikinių jungčių operacija, dusulio ir krūvio suvokimo duomenis. Pirmos grupės tiriamųjų pirmo tyrimo metu po 6 min. ėjimo testo dusulio ir fizinio krūvio intensyvumo suvokimas pagal Borgo skalę buvo 3,2 balo, antro tyrimo metu po šio testo 0,9 balo (p < 0,05). Antros grupės pirmo tyrimo metu gauti dusulio ir krūvio suvokimo duomenys 3,05 balo, antro tyrimo metu 1,19 balo (p < 0,05). Tarp tiriamų grupių rodiklių vidurkių statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Dideli skirtumai tarp pirmo ir antro tyrimo nustatyti analizuojant tirtų asmenų nuovargį. Abiejose grupėse jis reikšmingai sumažėjo (p < 0,05). Antro tyrimo metu net 65 proc. pirmos grupės tiriamųjų savo nuovargį įvertino 0 balų, antros grupės 61,9 proc. tiriamųjų taip pat teigė, kad nuovargio nejautė. REZULTATŲ APTARIMAS Mūsų tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo panašus, kaip ir kitų autorių, tyrusių aortos vainikinių jungčių operacijos paplitimą. Vasiliausko ir kitų mokslininkų duomenimis, 68,7 proc. tiriamų asmenų, kuriems atlikta aortos vainikinių jungčių operacija, nustatyta arterinė hipertenzija [19]. Mūsų tyrime tokių tiriamųjų buvo taip pat daugiau nei pusė (51,2 proc.). Pagal Europos kardiologų draugijos 2012 m. gaires, rekomenduojamas ŠSD ramybėje yra mažiau arba lygus 70 tv./min., esant daugiau nei 70 tv./min. ŠSD padidina pakartotinių hospitalizacijų kiekį ir 34 proc. padidėja mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių patologijų. Mūsų tyrimo duomenimis, abiejų grupių ŠSD vidurkis stovint buvo 69 tv./min. Lalande ir kt. gavo panašius tyrimo duomenis (ŠSD ramiai stovint <70 tv./min.) [6]. Mokslininkai siūlo dozuoti fizinį krūvį remiantis darbo galingumu (W), atliekant darbą ergometru nuo 17 iki 50 W [11], remiantis ŠSD. Rekomenduojamas ŠSD krūvio metu reabilitacijos pradžioje 20 proc. didesnis nei ŠSD ramybėje, atokiame reabilitacijos etape proc. didesnis nei ŠSD ramybėje. Dozuojant fizinį krūvį taip pat remiamasi nustatytu anaerobiniu slenksčiu [20, 21]. Mes fizinio krūvio dozavimą pasirinkome individualiai, atsižvelgdami į maksimalų deguonies suvartojimo lygį (40, 50, 70 proc. maksimalaus deguonies suvartojimo), kurį nustatėme atlikę krūvio tolerancijos mėginį veloergometru. Matavome ŠSD, nes tarp ŠSD, krūvio intensyvumo ir maksimalaus deguonies suvartojimo nustatyta tiesioginė priklausomybė [22, 23]. Thom ir kt. taip pat pasirinko fizinio krūvio dozavimą pagal VO 2 maks., taikė proc. maksimalaus deguonies suvartojimo fizinio krūvio intensyvumą [24]. Mokslininkai rekomenduoja aerobines treniruotes skirti 3 5 kartus per savaitę, kitomis dienomis atliekant pratimus, neturinčius didelės įtakos kraujotakos ir kvėpavimo sistemai [25], aerobinė programa turi būti ne trumpesnė kaip 8 12 savaičių [22]. Analizuojant intervalinio kintančio intensyvumo ir tolygaus fizinio intensyvumo krūvių poveikį kvėpavimo sistemos duomenims pastebėtas panašus patikimai teigiamas (p < 0,05) poveikis abiem tiriamosioms grupėms. Samėnienė ir kt m. taip pat tyrė fizinio krūvio skirtingos apimties kineziterapijos poveikį tiriamiesiems, patyrusiems širdies vainikinių kraujagyslių operacijas. Šių mokslininkų pateikti Heršo mėginio duomenys antro tyrimo metu buvo 13 s ir 15 s [26], mūsų tyrime tirti asmenys pasiekė geresnius rezultatus. Fizinis pajėgumas glaudžiai susijęs su funkciniu savarankiškumu, socialine ir profesine integracija. Dozuotas ėjimas, o vėlesniame etape lipimas laiptais rekomenduojamas fizinis krūvis asmenims, kuriems atlikta vainikinių arterijų rekonstrukcijos operacija. Šis krūvis individualiai dozuojamas, nesukeliant skausmo, silpnumo, galvos svaigimo ar orientacijos sutrikimo. Bittner su bendraautoriais teigia, kad 6 min. ėjimo testas yra informatyvus ir parodo kairiojo skilvelio disfunkciją, o asmenims, kurie nueina mažiau nei 225 m, kyla didelė rizika numirti nuo širdies ligos [27]. Jei asmenys, sergantys širdies ligomis, nueina 425 m nuotolį, jų tolerancija fiziniam krūviui yra gera [16]. Dudonienės ir kt m. atlikto tyrimo duomenimis, pacientai, praėjus 2 3 savaitėms nuo aortos koronarinių jungčių operacijos, nueina 260,4 ± 44,53 m [1]. Kaip rodo mūsų tyrimo duomenys, tiriamųjų grupių vidurkiai antro tyrimo metu buvo 460,25 m ir 420,71 m. Kiti autoriai teigia, kad tiriamieji, patyrę ūmų miokardo infarktą ir esant širdies nepakankamumui, kai ŠSD 2018/1(80) 83

84 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA ramybėje buvo mažiau kaip 70 tv./min., per 6 min. vidutiniškai nuėjo 446 ± 45 m., o tie tirti asmenys, kurių ŠSD buvo daugiau kaip 70 tv./min., per šį laiką nuėjo 388 ± 40 m. [28]. Nors mūsų tyrimai rodo, kad aerobinės įvairaus intensyvumo treniruotės turi poveikį asmenų, kuriems atlikta aortos vainikinių jungčių operacija, fiziniam pajėgumui, vis dėlto Marzolini ir Books (2011) teigia, jog pratimus su pasipriešinimu derinant kartu su aerobine treniruote poveikis yra kompleksiškesnis, o širdies ir kraujotakos sistemai įtaka didelė [10]. Ištyrus intervalinių treniruočių efektą tarp trumpų didelio intensyvumo fizinių pratimų (95 proc. maksimalių deguonies suvartojimo galių), tarp jų darant poilsio pertraukas, ir vienodo intensyvumo fizinio krūvio programos [13], nustatytas didesnis intervalinių treniruočių poveikis. Sumažėjęs fizinis pajėgumas yra pagrindinė nuovargio ir dusulio pasireiškimo priežastis [29]. Asmenų, sergančių širdies ir kraujagyslių ligomis, nuovargis yra susijęs su dusuliu, miego sutrikimais, apetito praradimu ir galvos skausmu [30]. IŠVADOS 1. Kintančio intensyvumo intervalinio fizinio krūvio ir vienodo intensyvumo fizinio krūvio programos turėjo panašų reikšmingą poveikį kvėpavimo sistemai, pailgėjo kvėpavimo sulaikymo laikas, padidėjo krūtinės ląstos ekskursija, sumažėjo dusulys. 2. Intervalinio aerobinio fizinio krūvio intensyvumo treniruotė turėjo didesnį poveikį fiziniam pajėgumui nei vienodo intensyvumo aerobinis fizinis krūvis. 3. Abi aerobinio krūvio programos turėjo poveikį ŠSD jis sumažėjo tiek prieš 6 min. ėjimo fizinį krūvį, tiek po jo. 4. Po taikytų aerobinių krūvių asmenys, patyrę aortos vainikinių jungčių operaciją, lengviau toleravo fizinį krūvį, po jo jautė mažesnį nuovargį. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Verižinkovas J, Ivaškevičienė L, Čypienė R, Kalinauskas G. Kartotinės aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijos (literatūros duomenų apžvalga). Medicinos teorija ir praktika. 2013;19(1): Selnes OA, Gottesman RF, Grega MA, Baumgartner WA, Zeger SL, McKhann GM. Cognitive and neurologic outcomes after coronaryartery bypass surgery. N Engl J Med. 2012;366: Mandic S, Hodge C, Stekens E, Walker R, Nye ER, Body D et al. Effects of Community-Based Cardiac Rehabilitation on Body Composition and Physical Function in Individuals with Stable Coronary Artery Disease: 1.6-Year Followup. BioMed Research International. 2013;10: Zacharias A, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ, Shah AS, Engoren M et al. Late outcomes after radial artery versus saphenous vein grafting during reoperative coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139: Bradshaw PJ, Jamrozik K, Gilfillan IS, Thompson PL. Return to work after coronary artery bypass surgery in a population of longterm survivors. Heart Lung Circ. 2005;14: Lalande S, Okazaki K, Yamazaki T, Nose H, Joyner MJ, Johnson BD. Effects of Interval Walking on Physical Fitness in Middle Aged Individuals. J Prim Care Community Health. 2010;1(2): Dalal HM, Zawada A, Jolly K, Moxham T, Taylor RS. Home based versus center based cardiac rehabilitation: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMI. 2010;340: Savci S, Degirmenci B, Saglam M, Arikan H, Ince DI, Turan HN et al. Short-term effects of inspiratory muscle training in coronary artery bypass graft surgery: A randomized controlled trial. Scand Cardiovasc J. 2011;45(5): Warren JM, Ekelund U, Besson H, Mezzani A, Geladas N, Vanhees L. Assessment of physical activity a review of methodologies with reference to epidemiological research: a report of the exercise physiology section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Prev Cardiol. 2010;17(2): Marzolini S, Brooks D. Effect of combined aerobic and resistance training versus aerobic training alone in individuals with coronary artery disease: a meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2011;16: Guiraud T, Nigam A, Gremeaux V, Meyer P, Juneau M, Bosquet L. High-intensity interval training in cardiac rehabilitation. Sports med. 2012;42(7): Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation. 2007;116: Tabet JY, Meurin P, Beauvais F et al. The absence of exercise capacity improvement after exercise training program: a strong prognostic factor in patients with chronic heart failure. Circ Heart Fail. 2008;1: Bockenhauer SE, Chen H, Julliard KN, Weedon J. Measuring thoracic excursion: Reliability of the Cloth Tape Measure Technique. J Am Osteopath Assoc. 2007;107(5): Poderys J, Seibutienė A, Vainoras A, Vitartaitė A, Tutkus E, Bieliūnas V ir kt. Kineziologijos pagrindai: mokomoji knyga. Kaunas, 2004;172, Lord SR, Menz HB. Physiologic, psychologic and health predictors of 6-min walk performance in older people. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(7): Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14: Chalder T, Berelowitz G, Pawlikowska T, Watts L, Wessely S, Wright D et al. Development of a fatigue scale. J Psychosom Res. 1993;37(2): Vasiliauskas D, Raugalienė R, Grižas V, Marcinkevičienė J, Jasiukevičienė L, Kubilius R ir kt. Ligonių grįžimas į darbą po vainikinių jungčių suformavimo operacijos. Medicina. 2008;44(11): Tabet JY, Meurin P, Beauvais F et al. The absence of exercise capacity improvement after exercise training program: a strong prognostic factor in patients with chronic heart failure. Circ Heart Fail. 2008;1: Giannuzi P, Tavazzi, Meyer K, Drexler H, Dubach P, Meyers J et al. Recommendations for exercising training in chronic heart failure patients. Eur Heart J. 2001;22: Freimark D, Shechter M, Schwamenthal E, Tanne D, Elmaleh E, Shemesh Y et al. Improved exercise tolerance and cardiac function in severe chronic heart failure patients undergoing a supervised exercise program. Int J Cardiol. 2007;116: /1(80)

85 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 23. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ. Exercise training meta-analysis of trial in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ. 2004;328(7433): Thom T, Haase N, Rosamond W. Heart disease and stroke statistics 2006 update: a reports from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2006;113: Pina L, Apstein CS, Balady GJ, Belardinelli R, Chaitman BR, Duscha BD et al. Exercise and Heart Failure: A Statement From the American Heart Association Commitee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation. 2003;107: Samėnienė J, Stasiūnienė G, Rimkienė I. Kineziterapijos poveikis ligoniams po širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijos. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2009;8(5): Bittner V, Weiner D, Yusuf S. Prediction of mortality and mobility with a 6-min walk test in patients with left ventricular dysfunction. J Am Med Assoc. 2002;270: Mečkauskienė D, Grigaliūnienė A. Širdies susitraukimų dažnio kontrolės svarba vyresnio amžiaus žmonių fiziniam pajėgumui po ūmaus miokardo infarkto ir esant širdies nepakankamumui. Gerontologija. 2012;13(3): Weinstein AA, Chin LMK, Keyser RE, Kennedy M, Nathan SD, Woolstenhulme JG et al. Effect of Aerobic Exercise Training on Fatigue and Physical Activity in Patients with Pilmonary Arterial Hypertension. Respir Med. 2013;107: Sun R, Liu M, Lu L, Zheng Y, Zhang P. Congenital Heart Disease: Causes, Diagnosis, Symptoms, and Treatments. Cell Biochem Biophys. 2015;72(3): The influence of the different aerobic physical activity programs on physical capacity of patients after coronary artery bypass surgery Rūta Dadelienė, Aistė Daunytė Department of Rehabilitation, Physical and Sport Medicine, Institute of Health Science, Medical Faculty, Vilnius University Summary The aim of the study was to determine influence of the different dynamic aerobic physical load on functions of cardiorespiratory system, physical capacity and fatigue in patients after coronary artery bypass surgery. Materials and methods. The research was conducted at the Vilnius University and Vilnius University Hospital Santaros klinikos. 41 person after coronary artery bypass surgery were divided into two equal groups: the first group received 30 min duration aerobic interval walking training; the second group received constant intensity aerobic load. First testing was carried out before aerobic physical training program, second testing after 15 days of training program. Factors used in the examination were: cardiovascular system functions (heart rate measurement), respiratory function (measurement of chest excursion, the Stange and Hench samples), physical capacity by 6 min walk test, dyspnoea and strain intensity perception with Borg scale, and fatigue with Visual fatigue scale. Data analysis was performed using the statistical analysis. Results. The influence of varying intensity interval physical load and constant intensity physical load programs to functional state of respiratory system was statistically reliable (p<0.05). The chest excursion increased in both groups by 1.11 cm and 0.87 cm (p<0.05). Increased respiratory delay time, decreased dypnea. The impact of aerobic interval walking trainings has bigger influence to the physical capacity than aerobic constant intensity aerobic physical load walking trainings (p<0.05). The average distance, after six minutes work during the second testing in the first group was m, in the second group m. Sufficient physical capacity was determinate in 80 percent of the first group persons and in 38.1 percent of second group persons. Both training programs had positive and significantly important impact on cardiovascular system, heart rate during second testing decrease before 6 minutes walking test and after. After aerobic interval training program persons after coronary artery bypass surgery toleration to physical load was bigger, after physical load they feel less fatigue (p<0.05). Keywords: aerobic physical load, interval training, physical capacity, coronary artery bypass surgery. Correspondence to Rūta Dadelienė Vilnius University M. K. Čiurlionio str. 21, LT Vilnius, Lithuania ruta.dadeliene@mf.vu.lt Received 11 December 2017, accepted 16 January /1(80) 85

86 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA ASMENYBĖS IR MOTYVACINIŲ VEIKSNIŲ REIKŠMĖ PAAIŠKINANT VAIRUOTOJŲ, NETEKUSIŲ TEISĖS VAIRUOTI, RIZIKINGĄ VAIRAVIMĄ Justina Slavinskienė, Kristina Žardeckaitė-Matulaitienė, Auksė Endriulaitienė, Laura Šeibokaitė, Rasa Markšaitytė Vytauto Didžiojo universitetas Santrauka Tikslas. Tyrimo metu buvo siekiama įvertinti, kurios su rizikingu vairavimu siejamos vairuotojų asmenybės savybės ir rizikingai vairuoti skatinantys psichologiniai veiksniai yra reikšmingi paaiškinant vairuotojų, netekusių teisės vairuoti dėl kelių eismo taisyklių (KET) pažeidimų, subjektyviai vertinamą rizikingą vairavimą. Tyrimo medžiaga ir metodai. Tyrime dalyvavo 803 vyrai ir 199 moterys, netekę teisės vairuoti dėl KET pažeidimų. Visi jie pildė popierinį savižina paremtą tyrimo klausimyną, kuriuo buvo siekiama įvertinti tyrimo dalyvių demografines charakteristikas, subjektyviai vertinamas vairavimo klaidas ir tyčinius pažeidimus, septynias su rizikingu vairavimu siejamas asmenybės savybes, nuostatas dėl rizikingo vairavimo, vairavimo motyvus ir vairavimo saviveiksmingumą. Rezultatai ir išvados. Impulsyvesni, turintys stipriau išreikštą motyvą rizikuoti dėl pasitikėjimo savimi vyrai ir moterys, netekę teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, teigė darantys daugiau vairavimo klaidų, o turintys stipriau išreikštą motyvą rizikuoti viršydami greitį nurodė darantys mažiau vairavimo klaidų. Be to, teisės vairuoti dėl KET pažeidimų netekusios moterys, pasižyminčios išreikštu sutariamumo bruožu bei turinčios palankias nuostatas dėl kitų rizikingo vairavimo ir vairavimo apsvaigus, teigė darančios daugiau vairavimo klaidų. Rezultatai parodė, kad mažesniu atvirumu patyrimui pasižymintys, bet impulsyvesni, agresyvesni, labiau pasitikintys savo vairavimo gebėjimais ir stipriau išreikštą motyvą rizikuoti dėl pasitikėjimo savimi turintys dėl KET pažeidimų teisės vairuoti netekę vyrai ir moterys teigė darantys daugiau tyčinių pažeidimų. Teisės vairuoti dėl KET pažeidimų netekusios moterys, turinčios palankią nuostatą dėl kitų asmenų rizikingo vairavimo, nurodė darančios daugiau tyčinių pažeidimų. Teisės vairuoti dėl KET pažeidimų netekę jaunesnio amžiaus vyrai, pasižymintys išreikštu ekstraversijos bruožu ir turintys palankias nuostatas dėl greičio viršijimo ir KET pažeidimų bei vairavimo apsvaigus, taip pat teigė darantys daugiau tyčinių pažeidimų. Reikšminiai žodžiai: vairuotojai, netekę teisės vairuoti; asmenybės savybės; rizikingai vairuoti skatinantys veiksniai. ĮVADAS Lietuvos kelių policijos tarnybos duomenys atskleidžia, jog rizikingas vairavimas ir jo sukeltos neigiamos pasekmės yra aktuali problema ir Lietuvoje, ir Europoje. Pagal žuvusiųjų skaičių, tenkantį 1 mln. gyventojų, Lietuva Europoje yra septintoje vietoje: nuo 2013 m. iki 2016 m. šis skaičius sumažėjo nuo 86 iki 66 žuvusių žmonių. Vis dėlto eismo įvykių statistika mūsų šalyje rodo, kad nei eismo įvykių skaičius, nei juose sužalotų ar žuvusių žmonių skaičius nemažėja. Palyginus 2016 m. ir 2017 m. tą patį sausio lapkričio mėnesių laikotarpį matyti, kad eismo įvykių skaičius Lietuvoje išaugo 2,5 proc., eismo Adresas susirašinėti: Justina Slavinskienė Vytauto Didžiojo universiteto Psichologijos katedra Jonavos g. 66/328, Kaunas El. p. justina.slavinskiene@vdu.lt įvykiuose sužalotų žmonių padaugėjo 2,1 proc., o eismo įvykių metu žuvusių žmonių skaičius padidėjo 7,7 proc. [24]. Eismo saugumo specialistai sutaria, jog kelių eismo taisyklių (KET) pažeidimai yra vienas iš svarbiausių rizikingo vairavimo rodiklių [11, 46]. Lietuvos kelių policijos duomenimis, per pirmus penkis 2017 m. mėnesius Lietuvoje buvo išaiškinti KET pažeidimai, iš kurių 35,6 proc. buvo greičio viršijimo atvejai. Iš minėto skaičiaus buvo net vairavimo apsvaigus atvejai, iš jų 53,2 proc. vairavimas apsvaigus, kai kraujyje nustatytas vidutinis ar sunkus girtumas (1,5 promilės ir daugiau) [24]. Statistika atskleidžia, jog 2015 m. dėl neblaivių vairuotojų kaltės įvykę eismo įvykiai sudarė 9,1 proc. visų užregistruotų įvykių, kuriuose nukentėjo žmonės, o dėl šių vairuotojų kaltės žuvo 45 žmonės. Tai sudarė 17 proc. tais metais visų eismo įvykiuose /1(80)

87 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI žuvusių žmonių [25]. Per penkis mėnesius Lietuvoje maždaug vairuotojų laikinai neteko teisės vairuoti dėl KET pažeidimų [24]. Tai tik patvirtina problemos mastą mūsų šalyje ir rodo, jog vairuotojų pasirenkamas ir kelyje demonstruojamas vairavimo stilius yra rizikingas bei turintis neigiamų pasekmių. Daugelis KET pažeidimų daroma sąmoningai, t. y. vairuotojas aiškiai suvokia, koks jo vairavimo elgesys neatitinka nustatytų kelių eismo taisyklių. Vis dėlto dalis KET pažeidimų yra daromi taip dažnai ir daugelio eismo srauto dalyvių, kad jie tampa tarsi įprastas, visuotinai priimtinas elgesys [15]. Todėl manoma, kad nepritarimas KET (pvz., nepritarimas greičio ribojimams) ir su tuo susijęs rizikingas elgesys kelyje (pvz., vairuotojas viršija nustatytą greitį 15 km/h grįždamas po darbo valandų, sumažėjus eismo intensyvumui), dėl kurio neretai laikinai prarandama teisė vairuoti, yra vairuotojo sąmoningai pasirenkamas rizikingas vairavimas [1, 32]. Pagrindiniu veiksniu, lemiančiu rizikingą vairavimą, laikomas žmogiškasis veiksnys vairuotojo individualios psichologinės charakteristikos [9, 48]. Šių charakteristikų skirtingas išreikštumas ir su tuo susijęs įvairus vairavimo elgesys leidžia suskirstyti vairuotojus į dvi grupes: vieni vairuotojai pritaria KET ir suvokia jas kaip priimtiną normą, kurios laikosi, kiti nepritaria KET, laikydami jas neadekvačiomis, tačiau jie stengiasi vairuoti pagal KET siekdami išvengti bausmių ar kitokių neigiamų pasekmių [15]. Vairuotojai, kurių labiau išreikštos psichologinės charakteristikos, susijusios su nepritarimu KET ir jų nesilaikymu, yra didesnės rizikos grupėje: šie vairuotojai dažniau stabdomi policijos pareigūnų, turi daugiau nuobaudų dėl KET pažeidimų, jie dažniau netenka teisės vairuoti, lyginant su vairuotojais, kurie tokiomis charakteristikomis nepasižymi [46]. Todėl siekiant išsiaiškinti, koks psichologinis mechanizmas gali padėti suprasti rizikingą vairavimą, nepritarimą KET ir jų nesilaikymą, individualių psichologinių charakteristikų analizė tampa itin aktuali teisės vairuoti laikinai netekusių vairuotojų grupėje. Tyrimai atskleidžia, kad dažniau baudas dėl KET nesilaikymo gauna ir dažniau teisę vairuoti laikinai praranda jaunesnio amžiaus vairuotojai vyrai, nuvažiuojantys didesnius atstumus ir daugiau kilometrų per metus [13, 34, 36]. Baudos dėl KET nesilaikymo ir teisės vairuoti netekimas yra neigiama pasekmė, atsirandanti dėl to, jog jaunesnio amžiaus vyrai, turintys didesnę vairavimo patirtį, yra linkę manyti, kad jų vairavimo gebėjimai yra geresni nei kitų vairuotojų [31]. Taigi vairavimo patirties įgijimas ir tobulinimas formuoja nebaudžiamumo iliuziją ir skatina nepaisyti KET ypač tuomet, kai nesusiduriama su neigiamomis vairavimo pasekmėmis, priklausančiomis nuo paties vairuotojo elgesio. Be demografinių vairuotojų charakteristikų, svarbūs ir individualūs psichologiniai veiksniai, susiję su nepritarimu KET ir jų nesilaikymu. Mokslinių tyrimų rezultatai atskleidžia, jog vairuotojai, pasižymintys didesniu impulsyvumu [3, 13] ir didesniu agresyvumu [18, 26], dažniau netenka teisės vairuoti dėl įvairių KET pažeidimų, lyginant juos su vairuotojais, kurie nepasižymi šiomis asmenybės savybėmis. Nustatyta, kad vairuotojai, netekę teisės vairuoti dėl vairavimo apsvaigus nuo alkoholio, pasižymėjo mažesniu sąmoningumo bruožu, jie buvo mažiau atviri patyrimui, bet turėjo stipriau išreikštą ekstraversijos bruožą [18] ir buvo mažiau emociškai stabilūs [7]. Gali būti, jog vairuotojai, pasižymintys minėtomis savybėmis, linkę rinktis rizikingą vairavimo stilių siekdami parodyti savo, kaip vairuotojų, pranašumą kitiems, negalvodami apie galimas neigiamas pasekmes pačiam vairuotojui (teisės vairuoti netekimas) ar kitiems eismo dalyviams (pvz., greitai susierzinus dėl priešais lėčiau važiuojančios mašinos kertama ištisinė linija sudarant avarinę situaciją). Be asmenybės savybių, nemažiau svarbiais su KET nesilaikymu siejamais ir rizikuoti kelyje skatinančiais veiksniais laikomos palankios vairuotojų nuostatos dėl įvairių KET pažeidimų ir rizikingo vairavimo [36], motyvai ar siekiai, susiję su vairavimu [4], bei vairavimo saviveiksmingumas [1]. Tyrimų rezultatai rodo, kad laikinai vairuoti teisės netekusių vairuotojų palankesnės nuostatos dėl įvairių KET pažeidimų, savo požiūrį jie pateisina kaip visiems eismo srauto dalyviams suprantamą ir socialiai priimtiną [42]. Dar KET nesilaikymas dažnai vairuotojų grindžiamas ir motyvu / siekiu savo rizikingu vairavimo stiliumi padaryti kitiems įspūdį [17]. Pavyzdžiui, nustatyta, kad nepaisydami baudų ar tikimybės netekti teisės vairuoti vairuotojai linkę rinktis didesnį nei leistinas greitį, kai veikia stipriau išreikštas motyvas vairuojant patirti malonumą [4]. Be to, tyrimai parodė, kad vairuotojai dar iki teisės vairuoti netekimo buvo linkę nepaisyti KET ir vairuoti rizikingai dėl didelio pasitikėjimo savimi kaip vairuotojais (jų aukštas vairavimo saviveiksmingumas) [1]. Ši tendencija aiškinama tuo, kad savo vairavimo įgūdžius geriau nei vidutinio vairuotojo vertinantys vairuotojai jaučiasi saugiai ir užtikrintai atlikdami rizikingus veiksmus ne pagal KET. Todėl savo vairavimo įgūdžiais itin pasitikintys vairuotojai dažnai 2018/1(80) 87

88 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA nepaiso KET ir užtikrintai demonstruoja rizikingą elgesį kelyje dėl savo pervertinamų gebėjimų suvaldyti automobilį esant bet kokio sudėtingumo vairavimo situacijai [31]. Taigi palankios nuostatos, vairavimo motyvai ir vairavimo saviveiksmingumas yra reikšmingi psichologiniai veiksniai, paaiškinantys, kodėl tam tikri vairuotojai nepaiso KET, vairuoja rizikingai ir dėl to patiria neigiamas pasekmes (laikinai netenka teisės vairuoti). Tyrimai atskleidžia, kad 61 proc. vairuotojų, netekusių teisės vairuoti, anksčiau buvo bausti dėl KET pažeidimų [34]. Todėl KET pažeidimų ir už tai teisės vairuoti netenkančių vairuotojų rizikingo vairavimo analizė tampa prioritetine eismo psichologijos mokslinių tyrimų sritimi. Prieš dešimtmetį daugiausia buvo analizuojamas vairuotojų, vairavusių apsvaigus, psichologinis portretas [8, 41], o pastaruoju metu atsirado gerokai daugiau tyrimų, kuriuose aiškinamas kitus KET pažeidimus padariusių ir už tai teisės vairuoti atėmimu nubaustų vairuotojų elgesys (pvz., leistino greičio viršijimas, pavojingas lenkimas ir pan.) [1, 11, 23]. Tačiau šiuose tyrimuose vis dar stokojama psichologinių veiksnių integracijos iki šiol analizuojami pavieniai individualūs psichologiniai veiksniai (pvz., tik viena ar kelios asmenybės savybės), siejami su vairuotojų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, rizikingu elgesiu kelyje. Integruota ir asmenybės savybes, ir rizikuoti skatinančių veiksnių analizė leistų išskirti, kurie psichologiniai veiksniai yra reikšmingiausi paaiškinant teisės vairuoti laikinai netekusių vairuotojų rizikingą vairavimą. Tokie tyrimai svarbūs siekiant tobulinti dabar permokymo kursuose vairuotojams, netekusiems teisės vairuoti, taikomas intervencines priemones (psichologo vedamas paskaitas ir individualias konsultacijas). Taigi šio darbo tikslas įvertinti, kurios su rizikingu vairavimu siejamos vairuotojų asmenybės savybės ir rizikingai vairuoti skatinantys psichologiniai veiksniai yra reikšmingi paaiškinant vairuotojų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, subjektyviai vertinamą rizikingą vairavimą. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Tyrimo dalyviai. Empirinis tyrimas vykdytas m. Vilniaus, Kauno ir Klaipėdos miestuose esančiose vairavimo mokyklose, turinčiose licenciją vykdyti permokymo kursus vairuotojams, netekusiems teisės vairuoti dėl KET pažeidimų. Pris tačius tyrimo tikslą ir aptarus etinius konfidencialumo, anonimiškumo, duomenų saugojimo ir panaudojimo klausimus vairuotojai, netekę teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, buvo kviečiami savanoriškai dalyvauti tyrime ir užpildyti parengtą tyrimo klausimyną permokymo kursų metu, laisvu laiku nuo kursuose numatytos veiklos. Dalyvauti tyrime buvo pakviesta vairuotojų, iš jų 270 vairuotojų atsisakė dalyvauti dėl asmeninių priežasčių, o dar 28 respondentų, užpildžiusių tyrimo klausimyną, duomenys nebuvo įtraukti į pagrindinę analizę dėl netinkamo klausimyno užpildymo. Taigi iš viso į tyrimą įtraukti ir analizuoti (803 vyrų ir 199 moterų) vairuotojų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, duomenys. Tyrimo metodika. Šiam empiriniam tyrimui buvo sudarytas ir naudotas keturių dalių anoniminis savižina paremtas klausimynas. Pirmoje klausimyno dalyje tyrimo dalyvių buvo prašoma nurodyti savo lytį, amžių, vairavimo stažą ir dažnumą, padaryto KET pažeidimo, dėl kurio neteko teisės vairuoti, pobūdį. Antroje ketvirtoje klausimyno dalyse panaudotos rizikingą vairavimą, septynias asmenybės savybes ir tris rizikingai vairuoti skatinančius psichologinius veiksnius vertinančios metodikos. Visų tyrime taikytų metodikų lietuviškos versijos (gavus originalius autorių leidimus atliktas dvigubas vertimas) parengtos Vytauto Didžiojo universiteto Psichologijos katedros mokslininkų. Subjektyviai vertinamas rizikingas vairavimas įvertintas remiantis Vairuotojų elgesio klausimynu [37, 40]. Klausimyną sudaro 24 teiginiai, padedantys įvertinti du skirtingą psichologinę prasmę turinčius rizikingo vairavimo komponentus: vairavimo klaidas (16 teiginių, pvz., Neteisingai suprantate kelio ženklus ir pasukate priešinga kryptimi vienpusio eismo gatvėje ) ir tyčinius pažeidimus (8 teiginiai, pvz., Nekantraujate, kai kitas vairuotojas lėtai važiuoja, todėl lenkiate iš dešinės ). Vairavimo klaidos siejamos daugiau su suvokimo, atminties ir kitų kognityviųjų procesų sunkumais ir apibūdina vairavimo veiklą (vairavimo įgūdžius). Tyčiniai pažeidimai labiau siejami su sąmoningu apsisprendimu rizikingu būdu prisitaikyti vykstančiame eismo sraute ir apibūdina vairavimo elgesį (vairavimo stilių, vairavimo būdą, kurį pasirenka vairuotojas) [9, 10, 43]. Tyrimo dalyvių atsakymai vertinti pagal penkių balų Likerto skalę (1 beveik niekada, 5 beveik visada ). Didesni įverčiai abiejose klausimyno skalėse reiškia didesnį respondentų polinkį daryti vairavimo klaidas ir tyčinius pažeidimus. Klausimyną sudarančių skalių vidinio suderinamumo rodikliai (vairavimo klaidų skalėje Kronbacho α = 0,84, tyčinių pažeidimų skalėje Kronbacho /1(80)

89 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI α = 0,81) leidžia teigti, kad abi klausimyno skalės pasižymi aukštu vidiniu suderinamumu. Su rizikingu vairavimu siejami vairuotojų asmenybės bruožai vertinti remiantis Penkių svarbiausių bruožų klausimynu (angl. Big Five Inventory) [2, 21]. Klausimyną sudaro 44 teiginiai, kurių atsakymai vertinami pagal penkių balų Likerto skalę (1 visiškai nesutinku, 5 visiškai sutinku ). Klausimynas vertina penkis asmenybės bruožus: a) ekstraversiją (8 teiginiai), kuri įvertinama pagal socialumo, pasitikėjimo savimi ir energingumo lygį; b) sutariamumą (9 teiginiai), įvertinamą remiantis pagarbos, pasitikėjimo ir empatijos kitiems aspektais; c) sąmoningumą (9 teiginiai), kuris vertinamas atsižvelgiant į organizuotumo, atsakomybės ir patikimumo išreikštumą; d) atvirumą patyrimui (10 teiginių), įvertinamą pagal kūrybiškumo, smalsumo, originalumo ir sumanumo išreikštumą; e) emocinį nestabilumą (8 teiginiai), kai esant nedidelio lygio stresui reaguojama gana aktyviai, dažniausiai reiškiant neigiamas emocijas [2, 21]. Didesnis kiekvienos iš penkių skalių įvertis reiškia labiau išreikštą vertinamą asmenybės bruožą. Penkių svarbiausių bruožų klausimyno vidinio suderinamumo analizės rezultatai parodė, jog siekiant užtikrinti pakankamą vidinį suderinamumą iš klausimyno reikia pašalinti tris teiginius: ekstraversijos skalėje Manau, kad esu santūrus, sutariamumo skalėje Manau, kad esu atidus ir malonus beveik visiems ir atvirumo patyrimui skalėje Turiu keletą meninių pomėgių. Juos pašalinus gautas pakankamas skalių vidinis suderinamumas, kai Kronbacho α svyravo nuo 0,57 iki 0,72. Atsižvelgiant į moksliniuose tyrimuose akcentuojamą agresyvumo ir impulsyvumo svarbą paaiškinant skirtingų vairuotojų grupių rizikingą vairavimą [3, 9], šio tyrimo metu nuspręsta papildomai įvertinti šias dvi asmenybės savybes. Agresyvumui vertinti pasirinkta Agresyvumo skalė [30]. Ją sudaro 10 teiginių (pvz., Mane dažnai erzina kiti, Esu karšto būdo ), o atsakymai vertinti pagal trijų balų Likerto skalę (1 neteisingas, 3 labai teisingas arba dažnai teisingas ). Didesnis skalės įvertis reiškia labiau reiškiamą nepagarbą, nemandagumą, priešiškumą kitiems. Vidinio suderinamumo analizė parodė, jog trys agresyvumo skalę sudarantys teiginiai pasižymi itin žema koreliacija su kitais teiginiais (koreliacijos koeficientas 0,05) bei paaiškina nedidelę dalį duomenų (10 11 proc.). Nuspręsta šių teiginių atsisakyti kaip mažinančių skalės vertę. Tolesnėje analizėje naudota sutrumpinta 7 teiginių agresyvumo skalė, kuri pasižymi pakankamu vidiniu suderinamumu Kronbacho α = 0,70. Impulsyvumas vertintas remiantis Motorinio impulsyvumo skale (angl. BIS-11) [38]. Šią skalę sudaro 11 teiginių, vertinančių respondentų polinkį atlikti tam tikrus motorinius veiksmus, neapgalvojant pačių veiksmų atlikimo proceso (pvz., Imuosi įgyvendinti pirmą kilusią idėją ) ir galimų spontaniškų veiksmų pasekmių (pvz., Aš išleidžiu daugiau nei uždirbu ). Tyrimo dalyvių atsakymai vertinti pagal keturių balų Likerto skalę (1 beveik niekada, 4 beveik visada ). Didesnis skalės įvertis reiškia stipriau išreikštą impulsyvumą. Vidinio suderinamumo analizė parodė, jog atsisakius trijų skalės vertę mažinančių teiginių (koreliacijos koeficientai su kitais skalę sudarančiais teiginiais svyravo nuo 0,03 iki 0,06, paaiškinamumas siekė 4,2 proc. duomenų), vidinis suderinamumas yra pakankamas Kronbacho α = 0,63. Rizikingai vairuoti skatinantys psichologiniai veiksniai. Siekiant labiau suprasti vairuotojų, netekusių teisės vairuoti, priimamus sprendimus vairavimo metu, ketvirtoje klausimyno dalyje buvo pateikiamos trys skirtingus psichologinius veiksnius, skatinančius rizikingai vairuoti, vertinančios metodikos. a. Šešiolikos teiginių nuostatų dėl rizikingo vairavimo klausimynas [19] leido įvertinti tris skirtingo pobūdžio nuostatas: nuostatą dėl greičio viršijimo ir kitų KET pažeidimų (11 teiginių, pvz., Yra prasminga viršyti greičio apribojimus siekiant aplenkti pernelyg lėtus ir atsargius vairuotojus ), nuostatą dėl kitų žmonių rizikingo vairavimo (3 teiginiai, pvz., Aš važiuočiau su vairuotoju, kuris viršija greitį, jei tai vienintelis būdas naktį grįžti namo ) ir nuostatą dėl vairavimo apsvaigus nuo alkoholio (2 teiginiai, pvz., Aš niekada nevairuočiau išgėręs alkoholio ). Tyrimo dalyvių atsakymai vertinti pagal penkių balų Likerto skalę (1 visiškai nesutinku, 5 visiškai sutinku ). Didesnis kiekvienos skalės įvertis reiškia respondento palankesnę nuostatą dėl tam tikro vertinamo rizikingo vairavimo aspekto. Vidinio suderinamumo analizė parodė, jog iš dviejų pirmų klausimyno skalių pašalinus 4 teiginius vidinio suderinamumo rodiklis gerokai pagerėja, todėl nuspręsta jų atsisakyti. Taigi gauti aukšti vidinio suderinamumo rodikliai: Kronbacho α svyravo nuo 0,70 iki 0,84. b. Motyvai rizikingai vairuoti įvertinti pagal modifikuotą Motyvų rizikingai vairuoti klausimyną [16]. 2018/1(80) 89

90 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA Iš originaliai 28 skalę sudarančių teiginių tiriančiosios faktorinės analizės būdu atrinkti geriausiai vertinamus motyvus atspindintys teiginiai, pasižymintys aukščiausiais ir statistiškai reikšmingais koreliacijos koeficientais. Taigi išskirti trys faktoriai: motyvas viršyti greitį (3 teiginiai, pvz., Aš stengiuosi vairuoti greitai, todėl pasiekiu kelionės tikslą greičiau ), motyvas rizikuoti dėl pasitikėjimo savimi (4 teiginiai, pvz., Aš lengvai galiu sukontroliuoti savo mašiną, jei ji ima slysti slidžiame kelyje ) ir motyvas rizikuoti pažeidžiant KET (7 teiginiai, pvz., Manau, kad nieko tokio naktį važiuoti degant raudonam šviesoforo signalui, nes esu atsargus ). Tyrimo dalyvių atsakymai vertinti pagal penkių balų Likerto skalę (1 visiškai nesutinku, 5 visiškai sutinku ). Kiekvienos skalės, atitinkančios tam tikrą motyvą vairuoti rizikingai, didesnis įvertis reiškia stipriau išreikštą vertinamą motyvą vairuoti rizikingai. Modifikuota klausimyno struktūra patvirtinta vairuotojų, netekusių teisės vairuoti, imtyje (χ 2 (74) = 246,496, RMSEA = 0,048 [0,042 0,55]; CFI = 0,935, TLI = 0,920; SRMR = 0,053) ir teisę vairuoti turinčių vairuotojų imtyje (χ 2 (71) = 131,503; RMSEA = 0,053 [0,039 0,57]; CFI = 0,934; TLI = 0,915; SRMR = 0,051). Vidinio suderinamumo rezultatai parodė pakankamą klausimyno skalių vidinį suderinamumą: Kronbacho α svyravo nuo 0,60 iki 0,86. c. Vairavimo saviveiksmingumas įvertintas remiantis Adelaidės vairavimo saviveiksmingumo skale [12]. Dvylika skalę sudarančių teiginių padėjo įvertinti vairuotojo pasitikėjimą savo vairavimo gebėjimais skirtingose vairavimo situacijose (pvz., Jaučiuosi užtikrintas lygiagrečiai statydamas automobilį, Jaučiuosi užtikrintas sukdamas į kairę per priešpriešinio eismo juostą ). Tyrimo dalyvių atsakymai vertinti pagal dešimties balų Likerto skalę (1 jaučiuosi visiškai neužtikrintas atlikdamas tokią veiklą, 10 jaučiuosi visiškai užtikrintas atlikdamas tokią veiklą ). Didesnis skalės įvertis reiškia didesnį vairuotojo pasitikėjimą savo vairavimo gebėjimais. Skalė pasižymi aukštu vidiniu suderinamumu: Kronbacho α = 0,87. Statistiniai tyrimo metodai. Statistinė gautų tyrimo duomenų analizė atlikta taikant socialinių mokslų programinį statistikos paketą (angl. SPSS Statistics 22.0 for Windows). Tyrimo dalyviams pristatyti naudota aprašomoji statistika, dviejų nepriklausomų imčių vidurkių skirtumams (amžiaus, vairavimo stažo) įvertinti taikytas Studento t kriterijus, o vairavimo dažnio skirstinių skirtumams įvertinti χ 2 kriterijus. Subjektyviai vertinamo rizikingo vairavimo (vairavimo klaidų ir tyčinių pažeidimų) prognostinei analizei taikyta tiesinė regresinė analizė, enter metodas. REZULTATAI Tyrimo dalyvių charakteristikos. Tyrime dalyvavo 803 vairuotojai vyrai ir 199 vairuotojos moterys, netekę teisės vairuoti dėl KET pažeidimų: 387 (48,2 proc.) vyrai ir 70 (35,2 proc.) moterų neteko teisės vairuoti dėl vairavimo išgėrus, 294 (36,6 proc.) vyrai ir 79 (39,7 proc.) moterys dėl vairavimo viršijant leistiną greitį bei 122 (15,2 proc.) vyrai ir 50 (25,1 proc.) moterų dėl kitų KET pažeidimų (ištisinės linijos kirtimas, vairavimas neužsisegus saugos diržo ir mobiliųjų ryšio priemonių naudojimas vairuojant). Bendrai tyrime dalyvavusių vairuotojų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, amžius svyravo nuo 18 iki 79 m., vyrai ir moterys buvo panašaus amžiaus (p = 0,463): vidutinis vyrų amžius 32,2 ± 11,4 m., vidutinis moterų amžius 31,6 ± 10,2 m. Vairavimo stažas visoje vairuotojų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, imtyje svyravo nuo 1 mėnesio iki 50 metų, vyrai buvo įgiję reikšmingai (p = 0,002) didesnį vairavimo stažą (11,4 ± 10 m.) nei moterys (9,2 ± 8,2 m.). Teisės vairuoti dėl KET pažeidimų netekę vyrai ir moterys pažymėjo, kad, turėdami teisę vairuoti, vairavo panašiu dažnumu (χ 2 (4) = 2,12; p = 0,713). Literatūroje teigiama, kad vairuotojai vyrai ir moterys, turintys teisę vairuoti, yra linkę rizikingai vairuoti atlikdami skirtingus rizikingus veiksmus: vairuotojai vyrai yra linkę daryti daugiau tyčinių pažeidimų, vairuotojos moterys daugiau vairavimo klaidų [1, 9, 10, 15, 17, 22, 28, 32, 36]. Todėl prieš tikrinant pagrindines šiame tyrime keliamas prielaidas buvo siekiama įvertinti, ar reikšmingai skiriasi vairuotojų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, subjektyviai vertinamas rizikingas vairavimas (vairavimo klaidos ir tyčiniai pažeidimai). Analizės rezultatai parodė, kad vairuotojai vyrai, netekę teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, teigė darantys daugiau ir vairavimo klaidų (F(1000) = 2,93, p = 0,01), ir tyčinių pažeidimų (F(1000) = 21,38, p < 0,0001), palyginti su vairuotojomis moterimis, taip pat netekusiomis teisės vairuoti dėl KET pažeidimų. Vidutinis įvertis subjektyviai vertinamų vairavimo klaidų skalėje 20,7 ± 5,3 vyrų grupėje ir 19,8 ± 4,0 moterų grupėje. Vidutinis įvertis subjektyviai vertinamų tyčinių pažeidimų skalėje 11,8 ± 4,1 vyrų grupėje ir 10,9 ± 2,6 moterų grupėje. Taigi remiantis nustatytais /1(80)

91 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI reikšmingais subjektyviai vertinamo rizikingo vairavimo skirtumais pagrindinės šio tyrimo prielaidos bus tikrinamos atskirai vairuotojų vyrų ir moterų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, grupėse. Asmenybės savybių ir rizikingai vairuoti skatinančių veiksnių reikšmė paaiškinant vyrų ir moterų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, subjektyviai vertinamas vairavimo klaidas. Siekiant įvertinti, kokie psichologiniai su rizikingu vairavimu siejami veiksniai yra reikšmingi paaiškinant vairuotojų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, subjektyviai vertinamas vairavimo klaidas, sudaryti tiesinės regresijos modeliai atskirai vyrų ir moterų grupėse. Sudarytuose modeliuose priklausomas kintamasis buvo subjektyviai vertinamos vairavimo klaidos, o nepriklausomi kintamieji šiame tyrime vertintos septynios asmenybės savybės, trys skirtingos nuostatos dėl rizikingo vairavimo, trys skirtingi motyvai vairuoti rizikingai bei vairavimo saviveiksmingumas. Į sudarytą modelį kaip reikšmingus nepriklausomus kintamuosius nuspręsta įtraukti du demografinius rodiklius: vyrus ir moteris, netekusius teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, reikšmingai skyrusį vairavimo stažą bei kategorinį kintamąjį padaryto KET pažeidimo pobūdį (1 vairavo apsvaigę, 2 viršijo leistiną greitį, 3 padarė kitus KET pažeidimus, pavyzdžiui, kirto ištisinę liniją). Atliktos analizės rezultatai pateikti 1 lentelėje. Ir vyrų (F(16) = 12,490, p < 0,0001), ir moterų (F(16) = 7,198, p < 0,0001), netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, grupėse sudaryti tiesinės regresijos modeliai buvo statistiškai reikšmingi. Vertintos asmenybės savybės, rizikingai vairuoti skatinantys ir demografiniai veiksniai paaiškino 20,7 proc. vyrų ir 39,6 proc. moterų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, subjektyviai vertinamų vairavimo klaidų. Tiesinės regresijos analizės rezultatai (1 lentelė) parodė, kad dėl KET pažeidimų teisės vairuoti netekę vyrai, pasižymintys didesniu impulsyvumu (β = 0,11, p = 0,03) ir turintys stipriau išreikštą motyvą rizikuoti dėl pasitikėjimo savimi (β = 0,34, p < 0,0001), teigė darantys daugiau vairavimo klaidų. Vis dėlto tie, kurie turėjo stipriau išreikštą motyvą rizikuoti viršydami greitį (β = 0,08, p = 0,023), nurodė darantys mažiau vairavimo klaidų. Dėl KET pažeidimų teisės vairuoti netekusios moterys, pasižyminčios didesniu sutariamumu (β = 0,14, p = 0,02) ir didesniu impulsyvu (β = 0,17, p = 0,01), palankia nuostata dėl kitų rizikingo vairavimo (β = 0,22, p = 0,003) bei palankia nuostata dėl vairavimo apsvaigus (β = 0,15, p = 0,02), teigė darančios daugiau vairavimo klaidų. 1 lentelė. Subjektyviai vertinamų vairavimo klaidų prognostinė analizė vairuotojų vyrų (N = 803) ir vairuotojų moterų (N = 199), netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, grupėse Demografiniai ir psichologiniai veiksniai, paaiškinantys subjektyviai vertinamas vairavimo klaidas Vairuotojai vyrai, netekę teisės vairuoti dėl KET pažeidimų (N = 803) Standartizuotas beta p koeficientas Vairuotojos moterys, netekusios teisės vairuoti dėl KET pažeidimų (N = 199) Standartizuotas beta koeficientas Vairavimo stažas 0,006 0,86 0,01 0,86 Padaryto KET pažeidimo pobūdis 0,03 0,28 0,01 0,86 Ekstraversija 0,04 0,21 0,09 0,17 Sutariamumas 0,04 0,22 0,14 0,02 Sąmoningumas 0,006 0,87 0,01 0,81 Emocinis nestabilumas 0,04 0,25 0,12 0,06 Atvirumas patyrimui 0,008 0,82 0,01 0,78 Impulsyvumas 0,11 0,03 0,17 0,01 Agresyvumas 0,03 0,31 0,08 0,21 Nuostata dėl greičio viršijimo ir KET pažeidimų 0,03 0,38 0,01 0,87 Nuostata dėl kitų rizikingo vairavimo 0,02 0,52 0,22 0,003 Nuostata dėl vairavimo apsvaigus 0,02 0,57 0,15 0,02 Motyvas rizikuoti viršijant greitį 0,08 0,02 0,18 0,008 Motyvas rizikuoti dėl pasitikėjimo savimi 0,34 <0,0001 0,32 <0,0001 Motyvas rizikuoti pažeidžiant KET 0,05 0,16 0,007 0,91 Vairavimo saviveiksmingumas 0,06 0,13 0,09 0,29 *Statistinis reikšmingumo lygmuo p < α; α = 0,05. Be to, kaip ir vyrai, stipriau išreikštą motyvą rizikuoti dėl pasitikėjimo savimi (β = 0,32, p < 0,0001) turinčios moterys pripažino darančios daugiau vairavimo klaidų, o turinčios stipriau išreikštą motyvą rizikuoti viršydamos greitį (β = 0,18, p = 0,008) teigė darančios mažiau vairavimo klaidų. Asmenybės savybių ir rizikingai vairuoti skatinančių veiksnių reikšmė paaiškinant vyrų ir moterų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, sub jektyviai vertinamus tyčinius pažeidimus. Analogiška tiesinė regresinė analizė atlikta siekiant įvertinti, kokie psichologiniai veiksniai yra reikšmingi paaiškinant vairuotojų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, subjektyviai vertinamus tyčinius pažeidimus. Analizė atlikta teisės vairuoti netekusių vyrų ir moterų grupėse atskirai. Sudarytuose tiesinės regresijos modeliuose priklausomas kintamasis buvo subjektyviai vertinami tyčiniai pažeidimai, o nepriklausomi kintamieji buvo tie patys, kaip ir subjektyviai p 2018/1(80) 91

92 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA vertinamų vairavimo klaidų analizėje. Rezultatai parodė, kad tiesinės regresijos modeliai buvo statistiškai reikšmingi ir vyrų (F(16) = 37,29, p < 0,0001), ir moterų (F(16) = 17,67, p < 0,0001), netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, grupėse. Vertintos asmenybės savybės, rizikingai vairuoti skatinantys ir demografiniai veiksniai paaiškino 43,8 proc. vyrų ir net 61,6 proc. moterų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, subjektyviai vertinamų tyčinių pažeidimų. Išsamesni analizės rezultatai pateikiami 2 lentelėje. Subjektyviai vertinamų tyčinių pažeidimų paaiškinimo analizės rezultatai (2 lentelė) parodė, jog dėl KET pažeidimų teisės vairuoti netekę jaunesnio amžiaus vyrai (β = 0,06, p = 0,01), pasižymintys didesniu agresyvumu (β = 0,10, p = 0,001), didesniu impulsyvumu (β = 0,06, p = 0,05), didesniu ekstraversiškumu (β = 0,06, p = 0,023), bet mažesniu atvirumu patyrimui (β = 0,08, p = 0,01), teigė darantys daugiau tyčinių pažeidimų. Be to, tie vyrai, kurių 2 lentelė. Subjektyviai vertinamų tyčinių pažeidimų prognostinė analizė vyrų (N = 803) ir moterų (N = 199), netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, grupėse Demografiniai ir psichologiniai veiksniai, paaiškinantys subjektyviai vertinamas vairavimo klaidas Vairuotojai vyrai, netekę teisės vairuoti dėl KET pažeidimų (N = 803) Standartizuotas p beta koeficientas Vairuotojos moterys, netekusios teisės vairuoti dėl KET pažeidimų (N = 199) Standartizuotas p beta koeficientas Vairavimo stažas 0,06 0,01 0,05 0,26 Padaryto KET pažeidimo pobūdis 0,02 0,48 0,02 0,57 Ekstraversija 0,06 0,03 0,09 0,08 Sutariamumas 0,02 0,45 0,03 0,48 Sąmoningumas 0,01 0,74 0,002 0,96 Emocinis nestabilumas 0,003 0,93 0,03 0,54 Atvirumas patyrimui 0,08 0,01 0,17 0,002 Impulsyvumas 0,06 0,05 0,17 0,002 Agresyvumas 0,10 0,001 0,15 0,003 Nuostata dėl greičio viršijimo ir KET pažeidimų 0,15 <0,0001 0,12 0,10 Nuostata dėl kitų rizikingo vairavimo 0,04 0,13 0,18 0,004 Nuostata dėl vairavimo apsvaigus 0,11 <0,0001 0,01 0,81 Motyvas rizikuoti viršijant greitį 0,01 0,53 0,07 0,17 Motyvas rizikuoti dėl pasitikėjimo savimi 0,35 <0,0001 0,27 <0,0001 Motyvas rizikuoti pažeidžiant KET 0,00 0,85 0,09 0,07 Vairavimo saviveiksmingumas 0,08 0,02 0,22 0,002 *Statistinis reikšmingumo lygmuo p < α; α = 0,05. palankios nuostatos dėl greičio viršijimo ir KET pažeidimų (β = 0,15, p < 0,0001) bei vairavimo apsvaigus (β = 0,11, p < 0,0001), stipriau išreikštas motyvas rizikuoti dėl pasitikėjimo savimi (β = 0,35, p < 0,0001) bei didesnis vairavimo saviveiksmingumas (labiau pasitiki savimi kaip vairuotoju) (β = 0,08, p = 0,02), taip pat teigė darantys daugiau tyčinių pažeidimų. Subjektyviai vertinamų tyčinių pažeidimų paaiškinimo analizės rezultatai (2 lentelė) parodė, jog dėl KET pažeidimų teisės vairuoti netekusios moterys, pasižyminčios didesniu impulsyvumu (β = 0,17, p = 0,002) ir didesniu agresyvumu (β = 0,15, p = 0,003) bei mažesniu atvirumu patyrimui (β = 0,17, p = 0,002), nurodė darančios daugiau tyčinių pažeidimų. Šios moterys, pasižyminčios didesniu vairavimo saviveiksmingumu (pasitikėjimu savimi kaip vairuotoja) (β = 0,22, p = 0,002), taip pat turinčios ir palankią nuostatą dėl kitų rizikingo vairavimo (β = 0,18, p = 0,004), ir stipriau išreikštą motyvą rizikuoti dėl pasitikėjimo savimi (β = 0,27, p < 0,0001), pripažino darančios daugiau tyčinių pažeidimų. REZULTATŲ APTARIMAS Šiuo tyrimu siekta įvertinti, kurios su rizikingu vairavimu siejamos vairuotojų asmenybės savybės ir rizikingai vairuoti skatinantys psichologiniai veiksniai yra reikšmingi paaiškinant vairuotojų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, subjektyviai vertinamą rizikingą vairavimą. Tyrimo metu buvo tikimasi, kad rizikingam vairavimui paaiškinti bus svarbus didesnis impulsyvumas ir agresyvumas, stipriau išreikšti ekstraversijos ir emocinio nestabilumo asmenybės bruožai bei mažesnis sąmoningumas, sutariamumas ir atvirumas patyrimui. Taip pat tikėtasi, kad palankios nuostatos, vairavimo motyvai ir didesnis vairuotojų saviveiksmingumas bus reikšmingi paaiškinant vairuotojų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, rizikingą vairavimą. Šio tyrimo rezultatai parodė, kad vertintos su rizikingu vairavimu siejamos asmenybės savybės, rizikingai vairuoti skatinantys ir demografiniai veiksniai paaiškino 20,7 proc. vyrų ir 39,6 proc. moterų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, subjektyviai vertinamų vairavimo klaidų bei atitinkamai 43,8 proc. vyrų ir net 61,6 proc. moterų subjektyviai vertinamų tyčinių pažeidimų. Akivaizdu, kad asmenybės savybės, rizikingai vairuoti skatinantys veiksniai ir demografinės vairuotojų charakteristikos mažiau paaiškino su informacijos apdorojimu, motoriniais ir kitais įgūdžiais susijusį rizikingą vairavimo elgesį (vairavimo klaidas). Tačiau minėti veiksniai /1(80)

93 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI paaiškino kone dvigubai daugiau subjektyviai vertinamų tyčinių pažeidimų, kurie atspindi vairuotojo pasirenkamą vairavimo stilių [9, 10, 43]. Taigi demografinės charakteristikos, asmenybės savybės ir rizikingai vairuoti skatinantys veiksniai yra vertingesni paaiškinant ne vairuotojų, netekusių teisės vairuoti, vairavimo klaidas, o tam tikrus vairavimo įpročius, kurie formuoja rizikingą vairavimo stilių. Kaip ir buvo tikėtasi, šio tyrimo rezultatai patvirtino, kad ir teisę vairuoti turinčių [3, 9], ir teisės vairuoti dėl KET pažeidimų netekusių vairuotojų didesnis impulsyvumas susijęs su didesniu subjektyviai vertinamų vairavimo klaidų skaičiumi. Vairuotojai vyrai ir moterys, netekę teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, nėra linkę apmąstyti savo sprendimų, daromų vairavimo metu [3]. Dėl to kai kurie jų sprendimai (pvz., eismo juostos pakeitimas neparodžius posūkio ženklo) gali būti traktuojami kaip vairavimo klaidos, atsirandančios dėl spontaniškų reakcijų sukelto dėmesingumo stokos [45]. Tikėtina ir tai, jog vairuotojai, netekę teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, turi sunkumų, kai tam tikrose vairavimo situacijose reikia laiko apgalvoti atliekamų veiksmų seką ir veiksmų atlikimo procesą. Dėl įprasto ir stabiliai pasikartojančio spontaniško reagavimo vairuotojai susiduria su sunkumais suvaldydami automobilį ir susidariusią situaciją, dėl to ir atsiranda vairavimo klaidų [10]. Be to, tyrimo rezultatai patvirtino, kad stipriau išreikštą motyvą rizikuoti dėl pasitikėjimo savimi turintys vairuotojai vyrai ir moterys, netekę teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, teigė darantys daugiau vairavimo klaidų. Vienas iš galimų paaiškinimų, kodėl taip nutinka, yra tai, kad vairuotojai, lygindami save su kitais eismo dalyviais, mano turintys geresnius vairavimo įgūdžius bei didesnę vairavimo patirtį [1, 6, 32]. Tikėtina, jog dominuojantis užtikrintumo savimi jausmas neleidžia vairavimo klaidų suvokti kaip rizikingų ar galinčių sukelti neigiamų vairavimo pasekmių (pvz., eismo įvykis ar prarasta teisė vairuoti). Šią prielaidą patvirtina ir papildo tai, jog vairuotojai, turintys stipriau išreikštą motyvą rizikuoti viršydami greitį, teigė darantys mažiau vairavimo klaidų. Ankstesniuose tyrimuose nustatyta, kad išreikštas motyvas rizikuoti viršijant greitį siejamas su gerų vairavimo įgūdžių demonstravimu [14], o statistiškai rizikingu laikomas vairavimas vairuotojo gali būti vertinamas kaip saugus [9]. Taigi tikėtina, kad teisės vairuoti netekę vairuotojai yra ta eismo dalyvių grupė, kuri rizikingą elgesį kelyje, ypač greičio viršijimą, suvokia kaip pavojaus nekeliantį ir savo pranašumą prieš kitus vairuotojus įrodantį elgesį. Taip nutinka greičiausiai dėl to, kad nemaža dalis vairuotojų, pervertindami savo vairavimo įgūdžius ir nepakankamai įvertindami aplinkos veiksnius (eismo juostų plotį, jų skaičių ir pan.), linkę greičio ribojimus traktuoti kaip neadekvačius, o jų nepaisymas laikomas moraliu ir pavojaus nekeliančiu elgesiu [15]. Be to, šis tyrimas parodė, kad vairuotojų moterų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, vairavimo klaidoms paaiškinti svarbus stipriau išreikštas sutariamumo asmenybės bruožas ir dvi palankios nuostatos dėl kitų asmenų rizikingo vairavimo ir vairavimo apsvaigus. Iki šiol atliktuose tyrimuose daugiausia nustatytos žemo sutariamumo, vairavimo klaidų ir tyčinių pažeidimų sąsajos [9, 28]. Taigi šio tyrimo rezultatai prieštarauja gautiesiems ankstesniuose tyrimuose. Galbūt šį rezultatą galima paaiškinti darant prielaidą, kad stipriau išreikštas sutariamumas susijęs su didesniu subjektyviai vertinamų klaidų skaičiumi būtent per tarpinį kintamąjį palankias nuostatas dėl kitų rizikingo vairavimo ir vairavimo apsvaigus. D. Jovanovic ir kolegų teigimu [22] sutariamumo asmenybės bruožas yra susijęs ne tik su žmogaus turimais santykiais, bet ir su požiūriu į kitus bei jų elgesį. Tikėtina, kad dėl išreikšto sutariamumo vairuotojos moterys dar prieš prarasdamos teisę vairuoti buvo linkusios dėl iš visos vairuotojų bendruomenės perimto ar primesto požiūrio bei patiriamo spaudimo rizikingai vairuodamos prisitaikyti prie vykstančio eismo srauto. Kadangi vairuotojos moterys yra savikritiškesnės dėl savo rizikingo vairavimo elgesio nei vyrai [33], teisės vairuoti netekusios moterys teigė darančios daugiau vairavimo klaidų. Taigi pritarimas kitų asmenų rizikingam vairavimui ir vairavimui apsvaigus yra tarsi patvirtinimas, kad vairuotojos moterys prisitaikė prie vairuotojų bendruomenės demonstruojamo požiūrio ir eismo sraute galiojančių normų. Vis dėlto vairuotojos moterys, net ir netekusios teisės vairuoti, linkusios pripažinti, kad jos vairavimo metu daro daugiau vairavimo klaidų. Šio tyrimo metu taip pat buvo siekiama paaiškinti, kokios vairuotojų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, asmenybės savybės ir rizikingai vairuoti skatinantys veiksniai (nuostatos, vairavimo motyvai ir vairavimo saviveiksmingumas) yra reikšmingi paaiškinant subjektyviai vertinamus tyčinius pažeidimus. Nustatyta, kad impulsyvesni ir agresyvesni, bet mažu atvirumu patyrimui pasižymintys vairuotojai vyrai ir moterys, netekę teisės vairuoti, teigė darantys daugiau tyčinių pažeidimų. Šie duomenys patvirtina rezultatus, gautus ankstesniuose moksliniuose tyrimuose, kuriuose impulsyvumas, agresyvumas ir mažas atvirumas patyrimui buvo siejami su įvairių vairuotojų grupių, 2018/1(80) 93

94 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA tarp jų ir vairuotojų, netekusių teisės vairuoti, subjektyviai vertinamais tyčiniais pažeidimais [8, 18, 28, 29, 47]. Manoma, kad šį asmenybės savybių derinį turintys vairuotojai susiduria su sunkumais aiškiai suvokti kelyje vykstančius įvykius [9] bei tam tikrą vairuotojų elgesį suprasti kaip rizikingą. Dėl išreikšto impulsyvumo vairuotojams ne tik sunku kontroliuoti savo elgesį (jiems sunku sąmoningai sustoti, jei jau pradėjo tam tikrą rizikingą manevrą), bet ir numatyti spontaniško, o kartu ir rizikingo elgesio galimas neigiamas pasekmes (teisės vairuoti netekimą dėl tyčinių pažeidimų kartojimo) [20]. Kadangi tarp trijų asmenybės savybių yra ir agresyvumas, tikėtina, jog vairuotojai, netekę teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, kaip ir agresyvumu pasižymintys teisę vairuoti turintys vairuotojai, gana lengvai supyksta ant kitų vairuotojų ir išreiškia priešiškumą kitiems [47]. Pykčio ar priešiškumo kitiems išraiška kelyje yra mažai apgalvotas elgesys, atsirandantis daugiau spontaniškai, siekiant atkeršyti ar pamokyti kitus eismo dalyvius [7]. Todėl tyčiniai KET pažeidimai ir teisės vairuoti dėl jų netekimas gali būti traktuojami kaip impulsyvių, agresyvių ir linkusių provokuoti vairuotojų netinkamo elgesio kelyje pasekmė. Kaip ir buvo tikėtasi, tyrimo metu nustatyta, kad vairuotojai vyrai ir moterys, netekę teisės vairuoti, pasižymintys didesniu vairavimo saviveiksmingumu (didesniu pasitikėjimu savo vairavimo gebėjimais) ir turintys stipriau išreikštą motyvą rizikuoti dėl pasitikėjimo savimi, teigė darantys daugiau tyčinių pažeidimų. Šis rezultatas patvirtina ankstesniuose tyrimuose keliamą prielaidą, jog vairuotojai, pažeidę KET, vis tiek mano esą saugiausia vairuotojų grupė dėl, jų manymu, turimų aukštų gebėjimų kontroliuoti bet kokio sudėtingumo vairavimo situacijas [9, 39]. Tikėtina, jog šiame tyrime dalyvavę vairuotojai neteko teisės vairuoti dėl KET pažeidimų būtent dėl to, kad dar vairuodami patyrė didesnį kompetencijos jausmą, o kartu ir mažiau rizikos daugelyje pavojingų vairavimo situacijų [6]. Galima daryti prielaidą, jog aukštu vairavimo saviveiksmingumu pasižymintys vairuotojai, netekę teisės vairuoti, linkę nuvertinti daromų KET pažeidimų rimtumą ir svarbą eismo saugumo užtikrinimui. Greičiausiai dėl to vairuotojai yra motyvuoti rizikingai vairuoti ir netgi už tokį elgesį sulaukę bausmės (teisės vairuoti atėmimas) teigia, jog jie linkę daryti daugiau tyčinių pažeidimų. Taip pat šio tyrimo metu nustatyta, kad didesniu ekstraversijos išreikštumu pasižymintys jaunesnio amžiaus vairuotojai vyrai, netekę teisės vairuoti, nurodė darantys daugiau tyčinių pažeidimų. Tą patvirtina ir ankstesnių tyrimų rezultatai, kurie parodė, kad beveik trečdalis jauno amžiaus vairuotojų nėra linkę paisyti KET [35], o tuo labiau tie, kurie yra aktyvūs, linkę dominuoti ir įsitraukti į iššūkius keliančias vairavimo situacijas [44]. Taigi galima manyti, kad didesnis subjektyviai vertinamų tyčinių pažeidimų skaičius yra naujų, jaudinančių pojūčių siekio pasekmė, kuri atsiranda dėl jaunesnio amžiaus vairuotojų, netekusių teisės vairuoti, išreikšto noro dominuoti ir vairuojant užimti lyderio poziciją [5]. Be to, šių vyrų didesnis subjektyviai vertinamų tyčinių pažeidimų skaičius gali būti paaiškinamas ir jų palankiomis nuostatomis dėl greičio viršijimo ir KET pažeidimų bei dėl vairavimo apsvaigus. Tikėtina, kad vairuotojai vyrai, netekę teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, yra ta visuomenės grupė, kuri nėra linkusi pritarti ir paklusti socialinėms normoms. Tyrimai rodo, kad kai nemaža dalis visuomenės nėra linkusi laikytis nustatytų taisyklių, pradeda formuotis ydingos socialinės normos aiškios ir konkrečios taisyklės, kurių dauguma visuomenės narių nesilaiko, nors žino, kad dėl to gali būti nubausti [15]. Taigi tikėtina, kad vairuotojai vyrai, netekę teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, ir yra ta visuomenės dalies grupė, kuri dėl turimos ydingos socialinės normos, susijusios su KET laikymusi, nepaisydama gautos bausmės (teisės vairuoti atėmimas) pritaria nuomonei dėl greičio viršijimo, KET pažeidimų bendrai ir vairavimo apsvaigus. Taip pat šio tyrimo metu nustatytas transporto psichologijos tyrimuose gana naujas rezultatas, t. y. tai, kad teisės vairuoti netekusios vairuotojos moterys, turinčios palankią nuostatą dėl kitų rizikingo vairavimo, teigė darančios daugiau tyčinių pažeidimų. Šis rezultatas šiek tiek stebina, nes prieštarauja aiškinimui, jog tam tikras neigiamas pasekmes (pvz., patekę į eismo įvykį) dėl rizikingo vairavimo tiesiogiai patyrę vairuotojai yra linkę keisti savo požiūrį į vairavimą, nors praeityje ir palankiai vertino rizikingą vairavimą [27]. Matyt, vairuotojoms moterims piniginė bauda ir teisės vairuoti laikinas praradimas, kaip nuobauda dėl padarytų KET pažeidimų, nėra tiek reikšminga, kad keistų savo požiūrį į vairavimą. Be to, gali būti, kad išreikšta palanki nuostata dėl kitų rizikingo vairavimo tampa internalizuota ir greičiausiai paveikianti subjektyviai vertinamą savo paties elgesio vertinimą. Todėl vairuotojos moterys, netekusios teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, palankiai vertindamos kitų eismo dalyvių rizikingą vairavimą tarsi pateisina savo polinkį daryti tam tikrus neleistinus veiksmus, kai vairuoja automobilį, nors ir žino, kad tie veiksmai prieštarauja KET [27]. Atliktas mokslinis tyrimas vertingas transporto psichologijos srityje dėl trijų priežasčių. Pirma, šio tyrimo /1(80)

95 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI metu subjektyviai vertinamam rizikingam vairavimui paaiškinti buvo pasirinkti ir asmenybės, ir rizikingai vairuoti skatinantys psichologiniai veiksniai (nuostatos dėl rizikingo vairavimo, rizikingo vairavimo motyvai ir vairavimo saviveiksmingumas), kurie analizuoti integruotai. Gauti rezultatai leidžia kelti prielaidas apie galimus skirtingus psichologinius mechanizmus paaiškinant subjektyviai vertinamas vairavimo klaidas ir tyčinius pažeidimus (pvz., vairavimo saviveiksmingumas yra reikšmingas paaiškinant subjektyviai vertinamus tyčinius pažeidimus, bet ne vairavimo klaidas). Antra, tyrime dalyvavo didelė ir gana specifinė, dėl prieinamumo moksliniams tyrimams iki šiol mažai Lietuvoje tyrinėta imtis vairuotojai, netekę teisės vairuoti dėl KET pažeidimų. Trečia, šio tyrimo metu buvo analizuotas vairuotojų moterų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, subjektyviai vertinamą rizikingą vairavimą paaiškinantis psichologinis mechanizmas. Kadangi iki šiol panašaus pobūdžio tyrimuose daugiausia dėmesio buvo skiriama pradedančioms vairuoti moterims, šis tyrimas vienareikšmiškai praplės mokslininkų keliamas prielaidas apie vairuotojų moterų rizikingą vairavimą, atsirandantį ne dėl vairavimo įgūdžių stokos, o dėl KET nepaisymo. Atliktas tyrimas turi ir keletą ribotumų. Nors tyrimo metu buvo siekta integruoti svarbiausius su rizikingu vairavimu siejamus psichologinius veiksnius, susijusius tiek su vairuotojų asmenybe, tiek su jų rizikingu elgesiu kelyje, jame nebuvo atsižvelgta į socialinio pageidaujamumo efektą tyrimo dalyvių norą atrodyti socialiai priimtinesniais, nei iš tikrųjų yra. Todėl panašaus pobūdžio tyrimuose, kai tyrimo dalyvių imtis ar (ir) vertinimo aplinkybės yra gana specifiškos, siekiant užtikrinti gautų rezultatų patikimumą į klausimyną rekomenduojama įtraukti socialinį pageidaujamumą vertinančią metodiką. Be to, nors ir buvo atsižvelgta į vairuotojų, netekusių teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, padaryto pažeidimo pobūdį, jis nebuvo reikšmingas veiksnys numatant subjektyviai vertinamą rizikingą vairavimą. Todėl remiantis gautais rezultatais negalima paaiškinti vairuotojų, netekusių teisės vairuoti, padarytų skirtingų KET pažeidimų pobūdžio. Siekiant sudaryti skirtingus KET pažeidimus padarančių ir už tai teisės vairuoti netenkančių vairuotojų psichologinį profilį bei paaiškinti padaryto KET pažeidimo pobūdį, būtų prasminga subjektyviai vertinamo rizikingo vairavimo analizę atlikti įvairius KET pažeidimus (vairavo apsvaigę nuo alkoholio, viršijo leistiną greitį ir padarė kitų KET pažeidimų) padariusių vairuotojų grupėse. IŠVADOS 1. Impulsyvesni, turintys stipriau išreikštą motyvą rizikuoti dėl pasitikėjimo savimi vyrai ir moterys, netekę teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, teigė darantys daugiau vairavimo klaidų. 2. Stipriau išreikštą motyvą rizikuoti viršydami greitį turintys vyrai ir moterys, netekę teisės vairuoti dėl KET pažeidimų, nurodė darantys mažiau vairavimo klaidų. 3. Teisės vairuoti dėl KET pažeidimų netekusios moterys, pasižyminčios išreikštu sutariamumo bruožu bei turinčios palankias nuostatas dėl kitų rizikingo vairavimo ir vairavimo apsvaigus, pripažino darančios daugiau vairavimo klaidų. 4. Mažesniu atvirumu patyrimui pasižymintys, bet impulsyvesni, agresyvesni, labiau pasitikintys savo vairavimo gebėjimais ir stipriau išreikštą motyvą rizikuoti dėl pasitikėjimo savimi turintys dėl KET pažeidimų teisės vairuoti netekę vyrai ir moterys teigė darantys daugiau tyčinių pažeidimų. 5. Teisės vairuoti dėl KET pažeidimų netekusios moterys, kurių palanki nuostata dėl kitų rizikingo vairavimo, ir teisės vairuoti dėl KET pažeidimų netekę jaunesnio amžiaus vyrai, pasižymintys išreikštu ekstraversijos bruožu, turintys palankias nuostatas dėl greičio viršijimo ir KET pažeidimų bei vairavimo apsvaigus, taip pat nurodė darantys daugiau tyčinių pažeidimų. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Atombo Ch, Wu Ch, Zhong M, Zhang H. Investigating the motivational factors influencing drivers intentions to unsafe driving behaviors: Speeding and overtaking violations. Transportation Research Part F. 2016;43: Benet-Martinez V, John OP. Los Cinco Grandes Across Cultures And Ethnic Groups: Multitrait Multimethod Analyses of the Big Five in Spanish and English. Journal of Personality and Social Psychology. 1998;75: Bıçaksız P, Özkan T. Impulsivity and driver behaviors, offences and accident involvement: A systematic review. Transportation Research Part F. 2016;38: Charlton SG, Ahie LM, Starkey NJ. The role of preference in speed choice. Transportation Research Part F. 2015;30: Clarke S, Robertson IT. A meta-analytic review of the Big Five personality factors and accident involvement in occupational and non-occupational settings. Journal of Occupational and Organizational Psychology. 2005;78(3): Česnienė I, Kašinska A. Agresyvus vairavimas: vairuotojų agresyvumo, pykčio ir saviveiksmingumo sąsajos. Psichologija. 2011;43: Dahlen ER, Edwards BD, Tubré T, Zyphur MJ, Warren CR. Taking a look behind the wheel: An investigation into the personality predictors of aggressive driving. Accident Analysis and Prevention. 2012;45(2): /1(80) 95

96 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA 8. Donovan DM, Marlatt GA. Personality subtypes among drivingwhile-intoxicated offenders: relationship to drinking behavior and driving risk. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1982;50(2): Endriulaitienė A, Šeibokaitė L, Markšaitytė R, Žardeckaitė- Matulaitienė K, Pranckevičienė A. Lietuvių rizikingas vairavimas: ką gali paaiškinti psichologiniai veiksniai. Monografija. Vytauto Didžiojo universitetas, Endriulaitienė A, Šeibokaitė L, Markšaitytė R, Žardeckaitė- Matulaitienė K, Pranckevičienė A, Stelmokienė A. Skirtingų grupių vairuotojų savižina vertinamo rizikingo vairavimo ir asmenybės bruožų sąsajos. Psichologija. 2013;48: Faílde-Garrido JM, García-Rodríguez MA, Rodríguez-Castro Y, González-Fernández A, Fernández ML, Fernández MVC. Psychosocial determinants of road traffic offences in a sample of Spanish male prison inmates. Transportation Research Part F. 2016;37: George S, Clark M, Crotty M. Development of the Adelaide driving self-efficacy scale. Clinical Rehabilitation. 2007;21: González-Iglesias B, Gómez-Fraguela AJ, Luengo MA. Sensation seeking and drunk driving: the mediational role of social norms and self-efficacy. Accident Analysis and Prevention. 2014;71: Grey EM, Triggs TJ, Haworth NL. Driver aggression: the role of personality, social characteristics, risk and motivation. Transport and Communications, Federal Office of Road Safety, Havârneanu GM, Havârneanu CE. When norms turn perverse: Contextual irrationality vs. rational traffic violations. Transportation Research Part F. 2012;15: Ho R, Gee RY. Young men driving dangerously: Development of the motives for dangerous driving scale (MMDS). Australian Journal of Psychology. 2008;60(2): Horvath C, Lewis I, Watson B. The beliefs which motivate young male and female drivers to speed: a comparison of low and high intenders. Accident Analysis and Prevention. 2012;45: Hubicka B, Kallmen H, Hiltunen A, Bergman H. Personality traits and mental health of severe drunk drivers in Sweden. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 2010;45(7): Iversen H, Rundmo T. Attitudes towards traffic safety, driving behaviour and accident involvement among Norwegian public. Ergonomics. 2004;47(5): Jakubczyk A, Klimkiewicz A, Wnorowska A, Mika K, Bugaj M, Podgórska A et al. Impulsivity, risky behaviors and accidents in alcohol-dependent patients. Accident Analysis and Prevention. 2013;51: John OP, Naumann LP, Soto CJ. Paradigm shift to the integrative Big- Five trait taxonomy: History, measurement, and conceptual issues. Handbook of Personality: Theory and Research. Ed. by O. P. John, R. W. Robins, L. A. Pervin. New York: Guilford Press, 2008; Jovanovic D, Stanojevic P, Stanojevic D. Motives for, and attitudes about driving-related anger and aggressive driving. Social Behavior and Personality. 2011;39(6): Jovanovic D, Matovic B, Sraml M, Micic S. An examination of the construct and predictive validity of the self-reported speeding behavior model. Accident Analysis and Prevention. 2017;99: Lietuvos automobilių kelių direkcija prie Susisiekimo ministerijos. Prieiga per internetą: < eismo-ivykiu-statistika> [žiūrėta ]. 25. Lietuvos kelių policijos tarnyba. Prieiga per internetą: < [žiūrėta ]. 26. Lennon A, Watson B. Teaching them a lesson? A qualitative exploration of underlying motivations for driver aggression. Accident Analysis and Prevention. 2011;43: Lheureux F, Auzoult L. When the social discourse on violation behaviors is challenged by the perception of everyday life experiences: Effects of non-accident experiences on offending attitudes and habits. Accident Analysis and Prevention. 2016;94: Lucidi F, Giannini M, Sgalla R, Mallia L, Devoto A, Reichmann S. Young novice driver subtypes: relation to driving violations, errors and lapses. Accident Analysis and Prevention. 2010;42: Marengo D, Settanni M, Vidotto G. Drivers subtypes in a sample of Italian adolescents: relation between personality measures and driving behaviors. Transportation Research Part F. 2012;15: Markšaitytė R. Psichologinių ir socialinių charakteristikų svarba lietuvių emigraciniams ketinimams bei emigravimui. Daktaro disertacija. Vytauto Didžiojo universitetas, Martha C, Delhomme P. Are absolute and comparative judgements about road traffic-risks inherent in speeding realistic? A study among French traffic regulation offenders. Transportation Research Part F. 2014;26: Mazzulla G, Eboli L, Pungillo G. How drivers characteristics can affect driving style. Transportation Research Procedia. 2017;27: Merkle Ch, Weber M. True overconfidence: The inability of rational information processing to account for apparent overconfidence. Organizational Behavior and Human Decision Processes. 2011;116: Møller M, Haustein S, Prato CG. Profiling drunk driving recidivists in Denmark. Accident Analysis and Prevention. 2015;83: Nordfjærn T, Jørgensen SH, Rundmo T. Safety attitudes, behaviour, anxiety and perceived control among professional and nonprofessional drivers. Journal of Risk Research. 2012;15(8): Oppenheim I, Oron-Gilad T, Parmet Y, Shinar D. Can traffic violations be traced to gender-role, sensation seeking, demographics and driving exposure? Transportation Research Part F. 2016; 43: Parker D, Reason JT, Manstead ASR, Stradling SG. Driving errors, driving violations and accident involvement. Ergonomics. 1995;38(5): Patton JH, Stanford MS, Barratt ES. Factor structure of the barratt impulsiveness scale. Journal of Clinical Psychology. 1995;51: Read S, Kirby G, Batini C. Self-efficacy, perceived crash risk and norms about speeding: differentiating between most drivers and habitual speeders. Transport SA, Australia. 2002;1: Reason JT, Manstead ASR, Stradling SG, Baxter JS, Campbell K. Errors and violation on the road: a real distinction? Ergonomics. 1990;33: Reynolds JR, Kunce JT, Cope CS. Personality differences of firsttime and repeat offenders arrested for driving while intoxicated. Journal of Counseling Psychology. 1991;38(3): Sârbescu P, Rusu A, Moza D, Stancu A. Implicit attitudes towards risky driving: Development and validationof an affect misattribution procedure for speeding. Accident Analysis and Prevention. 2017;100: Stelmokienė A, Endriulaitienė A, Markšaitytė R, Pranckevičienė A, Šeibokaitė L, Žardeckaitė-Matulaitienė K. Lietuviškosios vairuotojų elgesio klausimyno versijos psichometrinių rodiklių analizė. Tarptautinis psichologijos žurnalas: biopsichosocialinis požiūris. 2013;13: Stinchcombe A, Mullen N, Sawula E ir kt. Associations between personality and self-reported driving restriction in the Candrive II study of older drivers. Transportation Research Part F. 2017;50: Sümer N, Lajunen T, Ozkan T. Big five personality traits as the distal predictors of road accident involvement. In: g. Underwood (ed.). Traffic and Transport Psychology. 2005; Summala H, Rajalin S, Radun I. Risky driving and recorded driving offences: a 24-year follow-up study. Accident Analysis and Prevention. 2014;73: Šeibokaitė L, Endriulaitienė A, Markšaitytė R, Žardeckaitė- Matulaitienė K, Pranckevičienė A. Aggressiveness as proximal and distal predictor of risky driving in the context of other personality traits. International Journal of Psychology and Behavioral Sciences. 2014;4(2): Vieira FS, Larocca APC. Drivers speed profile at curves under distraction task. Transportation Research Part F. 2017;44: /1(80)

97 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI The importance of personality traits and motivational aspects for prediction of self-reported risky driving among traffic offenders Justina Slavinskienė, Kristina Žardeckaitė-Matulaitienė, Auksė Endriulaitienė, Laura Šeibokaitė, Rasa Markšaitytė Vytautas Magnus University Summary Aim. The aim of this study was to evaluate the importance of personality traits and driving-related motivational aspects for prediction of self-reported risky driving among Lithuanian traffic offenders. Methodology drivers, who lost their driving license because of road traffic rules violations (803 male and 199 female) participated in this study. All respondents were asked to fill in self-reported questionnaire. The questionnaire assessed demographic characteristics, selfreported driving errors and violations, seven personality traits, attitudes towards risky driving, driving motives and driving self-efficacy. Results and conclusion. It was found that traffic offenders (males and females), who are more impulsive and have higher expression of motive to risk due to selfconfidence, reported more driving errors. But those, who have higher expression of motive to risk due to speeding, reported less driving errors. Female traffic offenders, who have higher agreeableness and positive attitude towards drink driving and others risky driving, reported more driving errors. Also, results showed that traffic offenders (males and females), who are more impulsive, more aggressive and have higher driving self-efficacy as well as higher motive to risk due to self-confidence, reported more intentional traffic violations. Female traffic offenders, who have positive attitudes towards others risky driving, reported more intentional traffic violations. Also, younger male traffic offenders, who have positive attitudes towards speeding and drink driving as well as higher extraversion, reported more intentional traffic violations. Keywords: traffic offenders; personality traits; drivingrelated motivational aspects. Correspondence to Justina Slavinskienė Department of Psychology, Vytautas Magnus University Jonavos str. 66/328, LT Kaunas, Lithuania Received 7 February 2018, accepted 5 March /1(80) 97

98 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA PSICHOLOGINIŲ SUTRIKIMŲ SIMPTOMŲ INTENSYVUMAS TARP PACIENČIŲ, KURIŲ KOMPLIKUOTAS NĖŠTUMAS Roberta Šarvaitė 1, 3, Jelena Volochovič 2, 3 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Akušerijos ir ginekologijos klinika, 3 Vilniaus universiteto Santaros klinikos Santrauka Tyrimo tikslas. Įvertinti psichologinių sutrikimų simptomų intensyvumą tarp pacienčių, kurių komplikuotas nėštumas. Šios pacientės gydytos Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Akušerijos ir ginekologijos centro Nėštumo patologijos skyriuje (NPS) ir Akušerijos dienos stacionare (ADS). Tyrimo medžiaga ir metodai. 90 nėščiųjų, hospitalizuotų NPS ar besilankančių ADS, buvo paprašytos atsakyti į keletą demografinių ir su nėštumu susijusių klausimų bei užpildyti 90 klausimų klausimyną Symptom Checklist-90 Revised (SCL-90-R), skirtą psichologinių simptomų, varginusių pastarąją savaitę, intensyvumui įvertinti. Simptomai vertinti devynių skirtingų psichologinių sutrikimų subskalėse: somatizacijos (SOM), obsesinio-kompulsinio sutrikimo (O-C), tarpasmeninių santykių (INS), depresijos (DEP), nerimo (ANX), priešiškumo (HOS), fobinio nerimo sutrikimo (PHO), paranojinių minčių (PAR) ir psichoziškumo (PSY). Duomenys apdoroti kompiuterine programa SPSS Rezultatai. Iš 90 išdalytų anketų grąžintos 87, iš jų keturios užpildytos neteisingai. Į tyrimą įtrauktos 83 pacientės: 59 hospitalizuotos NPS ir 24 besilankiusios ADS. Tyrimo duomenimis, psichologinių sutrikimų simptomų intensyvumas nepriklausė nuo amžiaus, išsilavinimo, šeiminės padėties, gyvenamosios vietos, buvusių nėštumų, savaiminių persileidimų, nėštumo nutraukimų, diagnozuotų patologijų skaičiaus, nevaisingumo ir jo trukmės. Gydytoms ADS, kitaip nei gydytoms NPS, pacientėms būdingi intensyvesni tarpasmeninių santykių ir fobinio nerimo sutrikimo simptomai. Somatizacijos simptomai reikšmingai intensyviau pasireiškė praeityje cezario pjūvio operaciją (-as) patyrusioms moterims nei jos (-jų) nepatyrusioms. Nėščiosioms, kurioms buvo nurodyta tariamojo gimdymo iki 37 savaičių diagnozė, būdingi reikšmingai mažiau intensyvūs visų subskalių simptomai, lyginant su pacientėmis, kurioms nenustatyta ši diagnozė. Išvados. Psichologinių simptomų intensyvumas labiau išreikštas nėščiosioms, gydytoms ADS, praeityje patyrusioms CPO, taip pat pacientėms, kurioms nebuvo nurodyta kita nei tariamojo gimdymo iki 37 savaičių diagnozė. Reikšminiai žodžiai: komplikuotas nėštumas, psichologiniai simptomai, hospitalizacija, antenatalinė priežiūra. ĮVADAS Nėštumas yra normali fiziologinė moters organizmo būklė, tačiau kartu tai didžiulis iššūkis ir nauja patirtis. Net ir normalaus nėštumo metu moters organizmas patiria daugybę persitvarkymų: antropometrinių parametrų pakitimų, kardiovaskulinės, kvėpavimo, šlapimo šalinimo, homeostazės, endokrininės sistemų ir kitų pokyčių. Psichologiniai pokyčiai, kaip ir bet kurie fiziologiniai pakitimai, pasireiškia nėštumo metu. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, maždaug 10 proc. nėščiųjų patiria psichiatrinių ar psichologinių sutrikimų. Besivystančiose šalyse šis skaičius dar didesnis ir siekia 15,6 proc. visų nėščių moterų [1]. Adresas susirašinėti: Roberta Šarvaitė Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas M. K. Čiurlionio g. 21/27, Vilnius El. p. roberta.sarvaite@gmail.com Be to, daugelis perspektyviųjų tyrimų rodo, kad motinos emocinė būsena nėštumo metu, ypač depresija, stresas ir nerimas, didina neigiamų trumpalaikių ir ilgalaikių neurologinių ir elgesio išeičių riziką jų vaikams ateityje [2 4]. Nors nėštumas ir yra fiziologinė būsena, jam dažnai gali būti būdingos komplikacijos. Nėščiųjų hipertenziniai sutrikimai yra dažniausia patologinė būklė, komplikuojanti 6 10 proc. visų nėštumų [5], o preeklampsijos dažnis siekia 3 5 proc. [6]. Stebimas ir didėjantis nėščiųjų diabeto paplitimas [7, 8]. Įvairūs psichologiniai simptomai gali pasireikšti ir kaip izoliuotas reiškinys nėštumo metu, ir būti kartu su komplikuotu nėštumu dėl didesnės šios pacienčių grupės rizikos. Patologija, komplikuojanti nėštumą, taip pat gali apsunkinti jau egzistuojančią, tačiau galimai dar nediagnozuotą psichologinę būklę. Nors šiuo metu pogimdyminei depresijai skiriamas nemažas dėmesys, įvairūs psichologiniai simptomai ir būklės, /1(80)

99 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI kylančios dar iki gimdymo, neretai lieka nepastebėtos ir negydytos, nors, kai kurių autorių duomenimis, depresijos simptomai būna labiau išreikšti nėštumo metu negu pirmaisiais metais po gimdymo [9]. Tyrimai rodo, kad nėščiųjų, kaip itin pažeidžiamos pacientų grupės, psichologinių sutrikimų simptomai yra labai dažnas reiškinys. Pavyzdžiui, didžioji depresija gali būti diagnozuojama iki 9,6 proc., o mažoji net iki 30,5 proc. nėščiųjų, kurių nėštumas komplikuotas [10]. Tai yra dažniau nei nustatoma mažos rizikos nėštumų metu [11]. Pastebėta, kad psichologiniai sutrikimai gali turėti įtakos ne tik nėščiosios sveikatai, bet ir sukelti nepalankias artimąsias išeitis, tokias kaip mažas naujagimio gimimo svoris, priešlaikinis gimdymas, taip pat tolimas pasekmes, pavyzdžiui, ateityje vaikams gali pasireikšti kognityviųjų ir elgesio sutrikimų [12 15]. Vis dėlto nėščiųjų psichikos sveikatai dažnai skiriama per mažai dėmesio. Siekiant pagerinti nėščiųjų ir naujagimių bei vaikų išeitis, komplikuoto nėštumo metu gali būti tikslinga psichologinių simptomų ir sutrikimų patikra, kuri šiuo metu dar nėra sistemiškai atliekama. Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti psichologinių sutrikimų simptomų intensyvumą tarp pacienčių, kurių komplikuotas nėštumas. Šios pacientės gydytos Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Akušerijos ir ginekologijos centro Nėštumo patologijos skyriuje ir Akušerijos dienos stacionare. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Šis skerspjūvio tipo (cross-sectional) tyrimas buvo vykdomas nuo 2016 m. spalio iki 2017 m. balandžio mėnesio. Jame dalyvavo 90 moterų, kurios buvo hospitalizuotos Vilniaus universiteto Santaros klinikų Akušerijos ir ginekologijos centro Nėštumo patologijos skyriuje (NPS) arba lankėsi Akušerijos dienos stacionare (ADS). Tyrimo įtraukimo kriterijai: tyrimo metu nėščioji buvo metų amžiaus, nėštumo savaitė (skaičiuojant nuo pirmosios paskutinių mėnesinių dienos arba pagal ankstyvą ultragarsinį nėščiosios tyrimą), tyrimo metu nebuvo aktyvios gimdymo veiklos, gyvas vaisius, iki nėštumo buvusi gera psichikos sveikata, gautas informuoto paciento sutikimas. Pagal tarptautinę ligų klasifikaciją tariamasis gimdymas tai nereguliarūs nėščiosios gimdos susitraukimai arba tariamas vaisiaus vandenų pūslės plyšimas. Jo metu aktyvi gimdymo veikla nevyksta. Gimdos kaklelis per tariamąjį gimdymą nesikeičia, o per tikrąjį gimdymą gimdos kaklelis išsiplečia ir suminkštėja [16]. Todėl pacientės, kurioms tyrimo metu buvo nustatyta tariamojo gimdymo iki 37 nėštumo savaičių diagnozė, buvo įtrauktos į tyrimą. Tyrimo dalyvės, atitikusios įtraukimo kriterijus, buvo informuotos apie atliekamą tyrimą bei paprašytos pasirašyti informuotą sutikimą. Joms išdalytas anoniminių apklausų komplektas. Apklausų komplektą sudarė demografinių duomenų ir su nėštumu susijusių klausimų anketa bei savęs vertinimo klausimynas Symptom Checklist-90 Revised (SCL-90-R) [17]. SCL-90-R yra pritaikytas simptomų sunkumui vertinti ir naudojamas kaip aprašomasis psichopatologijos matavimo būdas įvairiose pacientų populiacijose. SCL-90-R ne tik užsienio, bet ir Lietuvos tyrėjų taikomas psichologiniams simptomams bei pacientų išeitims vertinti [18 20]. Šių tyrimų autorių nuomone, jis puikiai tinka bendrai psichikos sveikatai ir simptomų dinaminiams pokyčiams vertinti [21 23]. Šis klausimynas sukurtas siekiant simptomų intensyvumą matuoti devynių skirtingų psichologinių sutrikimų subskalėse: somatizacijos (SOM), obsesinio-kompulsinio sutrikimo (O-C), tarpasmeninių santykių (INS), depresijos (DEP), nerimo (ANX), priešiškumo (HOS), fobinio nerimo sutrikimo (PHO), paranojinių minčių (PAR), psichoziškumo (PSY). Kiekvieną subskalę sudaro skirtingas skaičius klausimų, kurių iš viso yra 90. Atsakydama į kiekvieną klausimą respondentė vertina įvairių simptomų, varginusių pastarąją savaitę, įskaitant ir tyrimo dieną, intensyvumą pagal skalę nuo 0 iki 4, kai 0 reiškia, kad simptomas visiškai nevargino, o 4 vargino labai stipriai. Kuo didesnė apskaičiuota subskalės reikšmė, tuo intensyvesnis psichologinis simptomas. Iš 90 tiriamųjų, kurioms buvo išdalyti klausimynai, trys moterys anketų negrąžino. Keturios tiriamosios anketas užpildė neteisingai: atsakė ne į visus klausimus arba viename klausime pažymėjo kelis pasirinkimo variantus. Taigi į galutinę analizę buvo įtrauktos 83 pacienčių anketos. Statistinei duomenų analizei taikyta programa IBM Statistical Package of Social Science (SPSS) Statistiniu reikšmingumo lygmeniu pasirinktas α = 0,05, statistiškai reikšmingais laikyti skirtumai, kai p < 0,005. Nustatyta, kad duomenys pasiskirstę ne pagal normalųjį skirstinį, todėl rezultatams skaičiuoti taikyti neparametriniai kriterijai. Ryšiai tarp kintamųjų nustatyti remiantis Spirmeno (Spearman) koreliacijos koeficientu. Lyginant skirtumus tarp dviejų grupių, nepriklausomoms imtims taikytas Mano ir Vitnio (Mann-Whitney) testas, priklausomoms Vilkoksono (Wilcoxon) testas. Trijų ir daugiau grupių rezultatai palyginti remiantis Kruskalo ir Voliso (Kruskal-Wallis) testu. 2018/1(80) 99

100 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA REZULTATAI Iš 83 tyrimo dalyvių 59 buvo hospitalizuotos NPS, 24 moterys lankėsi ADS. Demografinės charakteristikos ir su ankstesniais nėštumais susiję duomenys pateikti 1 lentelėje. Vidutinis respondenčių amžius 29,28 (±3,68) metų, vidutinė šio nėštumo trukmė tyrimo metu buvo 32,31 (±4,33) savaitės. Praeityje devynios moterys (10,8 proc.) patyrė cezario pjūvio operaciją (CPO). 44 pacientėms (53,01 proc.) nustatyta viena nėštumo eigą komplikuojanti patologija, o 39 pacientėms (46,99 proc.) dvi ir (ar) daugiau komplikacijų. Pagal amžių, išsilavinimą, šeiminę padėtį, gyvenamąją vietą, buvusių nėštumų, savaiminių persileidimų, nėštumo nutraukimų skaičių, buvusį nevaisingumą ar jo gydymą psichologinių sutrikimų simptomų paplitimas tarp respondenčių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tačiau minėti veiksniai negalėjo būti įvertinti objektyviai dėl gana homogeniškos tiriamųjų populiacijos: absoliuti dauguma respondenčių tyrimo metu buvo įgijusios aukštąjį išsilavinimą (81,9 proc.), ištekėjusios (83,1 proc.) ir gyveno mieste (89,2 proc.). Statistinis reikšmingumas nustatytas tarp pacienčių, besilankiusių ADS ir gydytų NPS, vertinant tarpasmeninių santykių (INS) bei fobinio nerimo sutrikimo (PHO) psichologinių simptomų subskalių vertes. Nustatyta, kad gydytoms ADS nėščiosioms būdingi intensyvesni INS (p = 0,037) ir PHO (p = 0,044) simptomai nei gydytoms NPS (1 pav.). Nepriklausomai nuo to, ar tiriamosios buvo gydytos ADS, ar NPS, somatizacijos (SOM) simptomų įverčiai patikimai reikšmingai didesni buvo tų tiriamųjų, kurioms praeityje atlikta CPO, lyginant su nėščiosiomis, nepatyrusiomis CPO praeityje (2 pav.). Analizuojant tiriamąsias pagal nustatytą diagnozę nepriklausomai nuo to, kur buvo gydytos (ADS Simptomų intensyvumas (balais) 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 SOM O-C INS DEP ANX HOS PHO PAR PSY NPS Psichologinių sutrikimų simptomai ADS 1 pav. Akušerijos dienos stacionare (ADS) gydytų ir Nėštumo patologijos skyriuje (NPS) hospitalizuotų pacienčių psichologinių sutrikimų simptomų intensyvumo įverčiai. Paryškinti tarpasmeninių santykių (INS) (p = 0,037) ir fobinių nerimo sutrikimų (PHO) (p = 0,044) simptomų įverčiai, kurie statistiškai reikšmingai išsiskyrė tarp šių grupių tiriamųjų Simptomo intensyvumas (balais) 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 SOM Psichologinio sutrikimo simptomas Praeityje atlikta CPO Praeityje neatlikta CPO 2 pav. Somatizacijos sutrikimo simptomų įverčiai tarp pacienčių, kurioms praeityje atlikta cezario pjūvio operacija (CPO), ir tarp tų, kurioms operacija praeityje neatlikta (p = 0,021) 1 lentelė. Demografinės tyrimo dalyvių charakteristikos ir akušerinės anamnezės duomenys Grupės charakteristika Bendras Hospitalizuotos NPS Besilankančios ADS Pacienčių skaičius (N) Amžius (metais) 29,28 (±3,68) 28,98 (±4,05) 30 (±2,52) Kelintas šis nėštumas (N) 1,75 (±1,07) 1,71 (±1,00) 1,83 (±1,24) Kelintas gimdymas (N) 1,41 (±0,63) 1,42 (±0,65) 1,38 (±0,58) Šio nėštumo trukmė (savaitėmis) Praeityje buvusi cezario pjūvio operacija (N (%)) Diagnozių skaičius: ,31 (±4,33) 31,61 (±4,22) 34,04 (±4,19) 9 (10,8 %) 6 (10,2 %) 3 (12,5 %) 44 (53,01 %) 39 (46,99 %) 30 (50,08 %) 29 (49,1 %) 14 (58,3 %) 10 (41,7 %) Simptomų intensyvumas (balais) 0,8 0,6 0,4 0,2 0 SOM O-C INS DEP ANX HOS PHO PAR PSY Psichologinių sutrikimų simptomai Be diagnozės O47.0 Su diagnoze O pav. Visų psichologinių sutrikimų simptomų subskalių įverčiai tarp pacienčių, kurioms nustatyta ir nenustatyta diagnozė O47.0 (p < 0,05) /1(80)

101 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI ar NPS), išsiskyrė pacientės, kurioms buvo nustatyta tariamojo gimdymo iki 37 savaičių diagnozė (pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį leidimą Australijos modifikacijos (TLK) kodas O47.0). Respondenčių, kurioms nustatyta ši diagnozė, visų psichologinių sutrikimų simptomų subskalių įverčiai statistiškai patikimai buvo mažesni nei tų nėščiųjų, kurioms buvo diagnozuotos kitos patologijos (3 pav.). REZULTATŲ APTARIMAS Atliekant šį tyrimą siekta išsiaiškinti, ar nėštumą komplikuojanti patologija ir kiti su nėštumu susiję veiksniai turi įtakos psichologinių sutrikimų simptomų pasireiškimui ir jų intensyvumui. Kai kurie autoriai teigia, kad su nerimo ir depresinių sutrikimų išsivystymu gali būti susiję tokie psichosocialiniai veiksniai, kaip motinos išsilavinimas, šeiminė padėtis, asmeniniai santykiai ar gyvenamoji vieta [24 26]. Atlikto tyrimo duomenimis, amžius, išsilavinimas, šeiminė padėtis, gyvenamoji vieta, akušerinė anamnezė psichologinių sutrikimų simptomų intensyvumui įtakos neturėjo. Tyrimo rezultatai taip pat atskleidė, kad pacientės, kurios lankėsi akušerijos dienos stacionare, surinko reikšmingai didesnes INS ir PHO psichologinių sutrikimų simptomų subskalių vertes nei nėštumo patologijos skyriuje hospitalizuotos respondentės. Tik nedaugelis autorių lygina pacienčių, besilankančių akušerijos dienos stacionare ir hospitalizuotų dėl patologijos, komplikuojančios nėštumą, psichosocialines išeitis. Jų duomenys rodo, kad nepaisant to, jog pacientės pirmenybę teikia dienos stacionarui, abiem atvejais mano gaunančios puikią medicininę priežiūrą ir yra ja patenkintos [27, 28]. Vieno tyrimo duomenimis, kitoms psichosocialinėms išeitims, kaip depresijos ar nerimo išsivystymas, hospitalizacija įtakos neturėjo [28]. Vis dar nepakanka tyrimų ir sisteminių apžvalgų, vertinančių, kaip stacionarizavimas veikia nėščiųjų psichologinę būklę. Mūsų atlikto tyrimo duomenimis, stacionarizuotos pacientės patiria reikšmingai mažiau tarpasmeninių santykių ir fobinio nerimo sutrikimo psichologinių simptomų. Galima manyti, jog taip yra dėl to, kad hospitalizuotos pacientės turi daugiau laiko sau, gali pabūti vienos, be šeimos ir socialinėje aplinkoje kylančių rūpesčių. Apžvelgus tyrimo duomenis paaiškėjo, kad nepriklausomai nuo to, ar pacientės lankėsi ADS, ar buvo hospitalizuotos NPS, praeityje CPO patyrusių respondenčių somatizacijos simptomai buvo statistiškai reikšmingai labiau išreikšti. Somatizacija gali būti apibūdinta kaip fenomenas, pasižymintis fizinių simptomų pojūčiu, sukeltu psichinių procesų, o ne organizmo struktūrinių defektų. Kai kurių autorių teigimu, formuojantis somatizacijos simptomams svarbų vaidmenį atlieka depresiniai ir nerimo sutrikimai bei biologiniai veiksniai, kaip medicininė būklė, buvusios medicininės intervencijos ir praeityje patirtos fizinės traumos [29 31]. Šie duomenys patvirtina mūsų gautus rezultatus, kad praeityje atlikta CPO gali būti susijusi su vėliau pasireiškusiais somatizacijos simptomais. Bendrai vertinant pacienčių psichologinių sutrikimų simptomų intensyvumą pagal nustatytą diagnozę reikia pasakyti, kad beveik visų subskalių simptomai statistiškai reikšmingai išsiskyrė tarp pacienčių, kurioms diagnozuota bet kokia kita nėštumo komplikacija, pavyzdžiui, nėščiųjų hipertenzija, preeklampsija, diabetas, cholestazė ar kitos, lyginant su tiriamosiomis, turinčiomis tariamojo gimdymo prieš 37 nėštumo savaitę diagnozę. Respondenčių, kurioms tyrimo metu nustatyta minėta diagnozė, įvairių psichologinių sutrikimų simptomų intensyvumas buvo reikšmingai mažesnis, lyginant su kitas diagnozes turinčiomis nėščiosiomis. Kai kurių autorių duomenimis, psichologinei būklei ir psichologinių sutrikimų simptomų išsivystymui įtakos turi ne tik tokie veiksniai, kaip vedybinės ar finansinės problemos, gyvenamosios vietos pakeitimas, bet ir vaistų vartojimas, rizikingas nėštumas ar nėštumo patologija [9]. Tyrimai taip pat rodo, kad komplikuotas nėštumas gali būti išgyvenamas kaip traumuojantis įvykis ir sukelti įtampą bei depresijos simptomus [32]. Kiti autoriai teigia, kad psichologiniai sutrikimai patys savaime gali lemti nėštumo komplikacijas [33]. Gali būti, kad pacientės, kurios dėl diagnozuoto tariamojo gimdymo prieš 37 savaites (TLK O47.0) patiria tam tikrų simptomų ne ilgą laiką, o tik diagnozės nustatymo metu, neturi lėtinės patologijos, galinčios lemti psichologinių sutrikimų simptomų išsivystymą, kaip tai nutinka esant patologinėms nėštumo būklėms, pavyzdžiui, preeklampsijai, nėščiųjų diabetui ar kt. Apibendrinant galima pasakyti, kad akušerinės komplikacijos yra dažnos, jos sukelia somatinių pokyčių, taip pat tampa sunkiu emociniu išgyvenimu jas patiriančioms pacientėms. Kai kurių autorių duomenimis, komplikuoto ar didelės rizikos nėštumo atveju dažniau nėščiosioms pasireiškia ne tik įvairių psichologinių sutrikimų [34, 35], bet ir pastarieji kartu gali lemti ir palikuonių emocinius bei elgsenos 2018/1(80) 101

102 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA sutrikimus [36]. Nėščiųjų hipertenziniai sutrikimai, diabetas ir kitos nėštumą komplikuojančios būklės gali būti susijusios su psichologinių sutrikimų simptomų išsivystymu, ir atvirkščiai įvairios psichologinės būklės gali lemti nėštumo komplikacijas [37 39]. Nepaisant didelio psichologinių sutrikimų simptomų paplitimo komplikuoto nėštumo atveju ir neigiamų psichologinių sutrikimų įtakos tiek nėščiosios sveikatai, tiek vaikų išeitims, aktyvi atranka ir gydymas šioje rizikos grupėje dar nėra taikomi. Pradėjus tokią atranką būtų galima sėkmingai identifikuoti simptomų turinčias nėščiąsias, suteikti reikiamą pagalbą ir mažinti nepalankių baigčių skaičių. Tyrimo trūkumai. Dėl gana nedidelės tiriamųjų imties ir homogeniškos tiriamųjų populiacijos kai kurių aplinkos bei socioekonominių veiksnių įtaka psichologinių sutrikimų simptomų atsiradimui negalėjo būti objektyviai įvertinta. Ateityje darbą būtų galima tęsti didesnėje pacienčių imtyje, apimančioje ir nėščiąsias, besilankančias ambulatorinėje sveikatos priežiūros grandyje. Taip pat būtų tikslinga išskirti siauresnes tiriamųjų grupes pagal skirtingas nėštumą komplikuojančias patologijas, siekiant identifikuoti tikslines grupes, kurioms psichologinė pagalba nėštumo metu gali būti reikalingesnė. IŠVADOS 1. Tarpasmeninio jautrumo ir fobinių nerimo sutrikimų simptomai labiau išreikšti Akušerijos dienos stacionare gydytų pacienčių, lyginant su Nėštumo patologijos skyriuje hospitalizuotomis nėščiosiomis. 2. Nepriklausomai nuo to, kur tiriamosios gydomos (ADS ar NPS), somatizacijos simptomų įverčiai reikšmingai intensyvesni tų nėščiųjų, kurioms praeityje atlikta CPO, lyginant su CPO praeityje nepatyrusiomis moterimis. 3. Psichologinių sutrikimų simptomai labiau išreikšti tų pacienčių, kurioms nustatyta kita nei tariamojo gimdymo prieš 37 savaitę diagnozė. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. World health organization: Maternal mental health. Prieiga per internetą: < maternal_mental_health/en/>. 2. Suri R, Lin AS, Cohen LS, Altshuler LL. Acute and long-term behavioral outcome of infants and children exposed in utero to either maternal depression or antidepressants: a review of the literature. The Journal of Clinical Psychiatry. 2014;75(10): O Donnell KJ, Glover Vivette, Barker ED, O Connor TG. The persisting effect of maternal mood in pregnancy on childhood psychopathology. Development and Psychopathology. 2014;26(2): Koelewijn JM, Sluijs AM, Vrijkotte TGM. Possible relationship between general and pregnancy-related anxiety during the first half of pregnancy and the birth process: a prospective cohort study. BMJ Open. 2017;7(5). 5. Magloire L, Funai EF. Gestational hypertension. In: com, Mol BWJ, Roberts CT, Thangaratinam S, Magee LA, de Groot CJM, Hofmeyr GJ. Pre-eclampsia. The Lancet. 2016;387(10022): Moyer VA. Screening for gestational diabetes mellitus: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;160(6): Duman NB. Frequency of gestational diabetes mellitus and the associated risk factors. Pak J Med Sci. 2015;31(1): Underwood L, Waldie KE, D Souza S, Peterson ER, Morton SMB. A Longitudinal Study of Pre-pregnancy and Pregnancy Risk Factors Associated with Antenatal and Postnatal Symptoms of Depression: Evidence from Growing Up in New Zealand. Matern Child Health J. 2017;21(4): Corbani IE, Rucci P, Iapichino E, Quartieri Bollani M, Cauli G, Ceruti MR, Gala C, Bassi M. Comparing the prevalence and the risk profile for antenatal depressive symptoms across cultures. International Journal of Social Psychiatry. 2017;63(7): Bunevicius R, Kusminskas L, Bunevicius A, Nadisauskiene RJ, Jureniene K, Pop VJM. Psychosocial risk factors for depression during pregnancy. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2009;88(5): Ding XX, Wu YL, Xu SJ, Zhu RP, Jia XM, Zhang SF et al. Maternal anxiety during pregnancy and adverse birth outcomes: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Journal of Affective Disorders. 2014;159: Kim DR, Bale TL, Epperson CN. Prenatal Programming of Mental Illness: Current Understanding of Relationship and Mechanisms. Current psychiatry reports. 2015;17(2): Van den Bergh BRH, van den Heuvel MI, Lahti M, Braeken M, de Rooij SR, Entringer S, Hoyer D et al. Prenatal developmental origins of behavior and mental health: The influence of maternal stress in pregnancy. Neuroscience & Biobehavioral Reviews Prieiga per internetą: < 15. Provenzi L, Guida E, Montirosso R. Preterm behavioral epigenetics: A systematic review. Neuroscience & Biobehavioral Reviews Prieiga per internetą: < neubiorev >. 16. TLK-10-AM / ACHI / ACS elektroninis vadovas. Prieiga per internetą: < vlk.drg.icd.ebook.content/html/icd/15skyrius.html>. 17. Derogatis LR. SCL-90-R, administration, scoring and procedures manual for R (revised) version. Baltimore, John Hopkins University School of Medicine, Lee SS, Allen J, Black DW, Zanarini MC, Schulz SC. Quetiapine s effect on the SCL-90-R domains in patients with borderline personality disorder. Annals of Clinical Psychiatry: Official Journal of the American Academy of Clinical Psychiatrists. 2016;28(1): Duman SN, Gökten ES, Duman R, Duman R, Çevik SG. Evaluation of Depression and Anxiety Levels in Mothers of Babies Following Due to Premature Retinopathy. Archives of Psychiatric Nursing Mickuvienė N, Kusminskas L, Nadišauskienė RJ, Pop VJM, Bunevičius R. Nerimo simptomai ir skydliaukės ašies funkcija nėštumo metu. Biologinė psichiatrija ir psichofarmakologija. 2010;12(2): Vassend O, Bjørndal F, Pignolo C, Olsen LR, Bech P. A clinimetric analysis of the Hopkins Symptom Checklist (SCL-90-R) in general population studies (Denmark, Norway, and Italy). Nordic Journal of Psychiatry. 2016;70(5): /1(80)

103 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 22. Lundin A, Hallgren M, Forsell Y. The validity of the symptom checklist depression and anxiety subscales: A general population study in Sweden. J Affect Disord. 2015;183: Sereda Y, Dembitskyi S. Validity assessment of the symptom checklist SCL-90-R and shortened versions for the general population in Ukraine. BMC Psychiatry. 2016;16: Martini J, Petzoldt J, Einsle F, Beesdo-Baum K, Höfler M, Wittchen HU. Risk factors and course patterns of anxiety and depressive disorders during pregnancy and after delivery: A prospective-longitudinal study. Journal of Affective Disorders. 2015;175: Verreault N, Da Costa D, Marchand A, Ireland K, Dritsa M, Khalifé S. Rates and risk factors associated with depressive symptoms during pregnancy and with postpartum onset. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology. 2014;35(3): Giurgescu C, Misra DP, Sealy-Jefferson S, Caldwell CH, Templin TN, Slaughter-Acey JC, Osypuk TL. The impact of neighborhood quality, perceived stress, and social support on depressive symptoms during pregnancy in African American women. Social Science & Medicine. 2015;130: Dowswell T, Middleton P, Weeks A. Antenatal day care units versus hospital admission for women with complicated pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009;(4):CD Turnbull A, Wilkinson C, Griffith EC, Kruzins G, Gerard K, Shanahan M, Stamp GE. The psychosocial outcomes of antenatal day care for three medical complications of pregnancy: a randomised controlled trial of 395 women. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2006;46: Bekhuis E, Boschloo L, Rosmalen JGM, Schoevers RA. Differential associations of specific depressive and anxiety disorders with somatic symptoms. Journal of Psychosomatic Research. 2015;78: Young G. Somatization and Medically Unexplained Symptoms in Psychological Injury: Diagnoses and Dynamics. Psychological Injury and Law. 2008;1(4): Kienle J, Rockstroh B, Bohus M et al. Somatoform dissociation and posttraumatic stress syndrome two sides of the same medal? A comparison of symptom profiles, trauma history and altered affect regulation between patients with functional neurological symptoms and patients with PTSD. BMC Psychiatry. 2017;17: Zhao Y, Kane I, Wang J, Shen B, Luo J, Shi S. Combined use of the postpartum depression screening scale (PDSS) and Edinburgh postnatal depression scale (EPDS) to identify antenatal depression among Chinese pregnant women with obstetric complications. Psychiatry Research. 2015;226(1): Zachariah R. Social support, life stress, and anxiety as predictors of pregnancy complications in low-income women. Research in Nursing and Health. 2009;32(4): Fairbrother N, Young AH, Zhang A, Janssen P, Antony MM. The prevalence and incidence of perinatal anxiety disorders among women experiencing a medically complicated pregnancy. Archives of Women s Mental Health. 2017;20(2): Molyneaux E, Poston L, Ashurst-Williams S, Howard LM. Obesity and Mental Disorders During Pregnancy and Postpartum: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstetrics and Gynecology. 2014;123(4): Glover V. Maternal depression, anxiety and stress during pregnancy and child outcome; what needs to be done. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2014;28(1): Winkel S, Einsle F, Pieper L, Höfler M, Wittchen HU, Martini J. Associations of anxiety disorders, depressive disorders and body weight with hypertension during pregnancy. Archives of Women s Mental Health. 2015;18(3): Tuovinen S, Aalto-Viljakainen T, Eriksson JG et al. Maternal hypertensive disorders during pregnancy: adaptive functioning and psychiatric and psychological problems of the older offspring. BJOG. 2014;121: Horsch A, Kang JS, Vial Y et al. Stress exposure and psychological stress responses are related to glucose concentrations during pregnancy. Br J Health Psychol. 2016;21: /1(80) 103

104 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA The intensity of psychological symptoms among women with complicated pregnancy Roberta Šarvaitė 1, 3, Jelena Volochovič 2, 3 1 Faculty of medicine, Vilnius university, 2 Clinic of Obstetrics and gynecology, Faculty of medicine, Vilnius university, 3 Vilnius University Hospital Santaros Klinikos Summary Aim of study. The aim of this study was to estimate the intensity of the psychological symptoms among the women with complicated pregnancy, who underwent treatment in the Departments of Pathological Pregnancy (DPP) and Obstetrics Daycare (OD) in the Centre of Obstetrics and Gynecology, Vilnius University Santaros Clinics. Materials and methods. Ninety pregnant women, who were hospitalized in the DPP or attended OD were asked to answer some demographic and pregnancy associated questions as well as fill in the questionnaire Symptom Checklist-90 Revised (SCL-90-R). The questionnaire asks the respondent to evaluate how much they were bothered by exact symptom during the last week. The symptoms are divided into nine different psychological disorder subscales: somatization (SOM), obsessive-compulsive (O-C), interpersonal sensitivity (INS), depression (DEP), anxiety (ANX), hostility (HOS), phobic anxiety (PHO), paranoid ideation (PAR), psychoticism (PSY). SPSS 22.0 was used for statistical analysis. Results. 87 out of 90 distributed questionnaires were returned. Four questionnaires were filled out incorrectly. A total of 83 patients were included in the study: 59 out of which were hospitalized in the DPP and 24 attended OD. The research has shown that intensity of psychological symptoms did not depend on age, education, marital status, residence, previous pregnancies, spontaneous miscarriages, abortions, the number of diagnosed pregnancy pathologies, infertility and its treatment. Respondents, who were treated in the DPP, had the symptoms of interpersonal sensitivity and phobic anxiety expressed more intensively. Somatization symptoms were significantly more intensive in the group of patients, who had cesarean section in the past. Pregnant women with the diagnosis of false labor before 37 completed weeks of gestation appeared to have significantly less intensive symptoms of all psychological symptom subscales in contrast to those women, who had other diagnoses. Conclusions. The intensity of psychological symptoms was significantly higher in pregnant women who were treated in the OD, previously had cesarean section and those, who did not have the diagnosis of false labor before 37 completed weeks of gestation. Keywords: complicated pregnancy, psychological symptoms, hospitalization, antenatal care. Correspondence to Roberta Šarvaitė Faculty of Medicine, Vilnius University M. K. Čiurlionio str. 21/27, LT Vilnius, Lithuania roberta.sarvaite@gmail.com Received 15 January 2018, accepted 19 February /1(80)

105 VISUOMENĖS SVEIKATA VISUOMENĖS SVEIKATOS PRAKTIKAI 3-IOSIOS EUROPOS SĄJUNGOS SVEIKATOS SRITIES M. PROGRAMOS ATSPARUMO ANTIMIKROBINĖMS MEDŽIAGOMS IR SUSIJUSIŲ INFEKCIJŲ SRITIES BENDRIEJI EUROPOS VEIKSMAI (EU-JAMRAI) Higienos institutas 2017 m. rugpjūčio 29 d. pasirašė 3-iosios Europos Sąjungos sveikatos srities m. programos Atsparumo antimikrobinėms medžiagoms ir susijusių infekcijų srities bendrųjų Europos veiksmų (angl. European Joint Action on antimicrobial resistance and health-care associated infections, EU-JAMRAI) projekto įgyvendinimo sutartį. Pagrindinis projekto koordinatorius Prancūzijos nacionalinis sveikatos ir medicininių tyrimų institutas (angl. French National Institute of Health and Medical Research). Tam tikrų sričių veiklas koordinuoja Prancūzijos, Ispanijos, Nyderlandų, Graikijos, Švedijos ir Norvegijos institucijos. Projekte iš viso dalyvauja 44 institucijos iš 20 Europos Sąjungos šalių ir Norvegijos. Be Higienos instituto, projekte dalyvauja dar trys Lietuvos institucijos: VšĮ Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos ir Nacionalinis visuomenės sveikatos centras prie Sveikatos apsaugos miniterijos. Projekto trukmė 36 mėn. ( m.). Bendras projekto tikslas padėti Europos Sąjungos šalims kurti ir diegti efektyvią Viena sveikata principu pagrįstą antimikrobinio atsparumo (toliau AMR) valdymo ir su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų mažinimo politiką. Projektas siekia šiam darbui sutelkti ES šalis, tarptautines organizacijas, institutus, universitetus. Projektas apima 8 sričių veiklas (veiklos paketus VP): 1. VP1 Projekto koordinavimas. Veiklos koordinatorius Prancūzijos nacionalinis sveikatos ir medicininių tyrimų institutas. Veiklos paketas apima strateginį projekto, sutarčių ir finansų valdymą, periodišką ataskaitų teikimą ir komunikaciją; 2. VP2 Sklaida. Veiklos koordinatorius Ispanijos medicinos ir higienos produktų agentūra (angl. Spanish Agency of Medicine and Sanitary Products). Veiklos paketas apima sklaidos plano projektavimą raktinių pranešimų, tikslinių auditorijų ir tinkamų priemonių bei veiksmų pasirinkimą, taip pat numatomos komunikacijos priemonės ir būdai, atitinkamos tikslinės auditorijos ir jų lūkesčiai; 3. VP3 Projekto įvertinimas. Veiklos koordinatorius Italijos nacionalinis sveikatos institutas (angl. National Institute of Health of Italy). Veiklos paketas skirtas projekto tikslų įgyvendinimui ir rezultatų atitikčiai tikslinių grupių poreikiams įvertinti. Jis apima vertinimo plano apibrėžimą, priemonių kūrimą, tarpinius ir galutinius vertinimus, kokybės vertinimą, rezultatų suinteresuotosioms šalims teikimą, bendrųjų veiksmų poveikio Europoje vertinimą; 4. VP4 Integravimas į nacionalinę politiką ir tvarumas. Veiklos koordinatorius Prancūzijos socialinių reikalų ir sveikatos ministerija (angl. Ministry of Social Affairs and Health of France). Veiklos paketas apima integracijos ir tvarumo plano kūrimą, AMR ir su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų prevencijos strategijų integravimo į nacionalines politikos kryptis užtikrinimą, pagrindinių bendrųjų veiksmų tvarumo ir įgyvendinimo nacionaliniu lygmeniu skatinimą; 5. VP5 Viena sveikata principu grįstų nacionalinių strategijų ir nacionalinių AMR veiksmų planų įgyvendinimas. Veiklos koordinatorius Nyderlandų sveikatos, gerovės ir sporto ministerija (angl. Dutch Ministry of Health, Welfare and Sport). Pagrindinis tikslas padėti valstybėms narėms (ir kitoms dalyvaujančioms šalims) įgyvendinti Europos Sąjungos Tarybos išvadas dėl veiksmų, numatytų Vienos sveikatos nuostatuose, kurie skirti kovai su AMR. Veiklos paketas apima klausimynų (angl. mapping) apie šalių nacionalinius AMR veiksmų planus pildymą, šalių įsivertimą (angl. self-assesment) pagal sudarytą įsivertinimo klausimyną, skirtą nacionalinių strategijų ir veiksmų planų dėl antimikrobinėms medžiagoms atsparių mikroorganizmų plitimo 2018/1(80) 105

106 VISUOMENĖS SVEIKATOS PRAKTIKAI VISUOMENĖS SVEIKATA prevencijos įgyvendinimo spragoms, trūkumams bei šalies pažangai nustatyti. Taip pat numatomas šalių tarpusavio vertinimas (angl. country to country visits) siekiant pasidalyti gerąja patirtimi, teikti ekspertines išvadas ir pasiūlymus; 6. VP6 Su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų prevencijos strategijų rengimas ir įgyvendinimas. Veiklos koordinatoriai Graikijos ligų kont rolės ir prevencijos centras ir Švedijos visuomenės sveikatos agentūra (angl. Hellenic Center for Disease Control and Prevention of Greece & Pub lic Health Agency of Sweden). Siekiama užtik rinti, kad būtų diegiamos infekcijų prevencijos ir kontrolės gairės, stiprinama su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų stebėsena, organizuojamas tinkamas sveikatos priežiūros darbuotojų švietimas ir mokymas. Šie veiksmai turėtų paskatinti rengti ir įgyvendinti infekcijų kontrolės programas nacio naliniu, regioniniu ir vietos lygmenimis siekiant užkirsti kelią infekcijoms, apriboti antibiotikų vartojimą ir atsparių bakterijų plitimą sveikatos priežiūros srityje; 7. VP7 Tinkamas antimikrobinių medžiagų vartojimas žmonėms ir gyvūnams. Veiklos koordinatoriai Norvegijos visuomenės sveikatos institutas (angl. Norwegian Institute of Public Health) ir Ispanijos medicinos ir higienos produktų agentūra. Šia veikla siekiama surinkti ir sutvarkyti duomenų bazę pagal esamas AMR plitimo, antibiotikų skyrimo ir vartojimo valdymo rekomendacijas visais Europos sveikatos sistemos lygiais bei sukurti veiksmingas antibiotikų valdymo priemones visose Europos Sąjungos valstybėse narėse; 8. VP8 Supratimo didinimas ir informacijos sklaida. Veiklos koordinatorius Ispanijos medicinos ir higienos produktų agentūra. Veiklos paketas skirtas sąmoningumui didinti ir komunikacijos strategijoms, skirtoms antibiotikų vartojimo, atsparumo antibiotikams, su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų prevencijos tematikoms, optimizuoti. Remiantis gerąja praktika siekiama skatinti atsakingą antimikrobinių vaistinių preparatų vartojimą, visuomenės ir asmens sveikatos priežiūros specialistų bendravimą su jaunimu ir žiniasklaida; 9. VP9 Mokslinių tyrimų ir inovacijų, skirtų visuomenės sveikatos poreikiams, prioritetizavimas ir įgyvendinimas. Veiklos koordinatoriai Prancūzijos nacionalinis sveikatos ir medicinos tyrimų institutas ir Norvegijos visuomenės sveikatos institutas. Pagrindinis tikslas nustatyti mokslinių tyrimų ir inovacijų, kurios padėtų spręsti AMR ir su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų problemas, prioritetus. Higienos institutas dalyvauja VP1, VP2, VP5, VP6, VP7 ir VP8 veiklose ir yra VP5, VP7 ir VP8 veiklų koordinatorius šalyje. Projekto koordinatorė Agnietė Mačiulaitytė Higienos institutas El. paštas /1(80)

107 VISUOMENĖS SVEIKATA VISUOMENĖS SVEIKATOS PRAKTIKAI SUMINIS PRIEINAMUMO RODIKLIS (SPR) NAUJAS BŪDAS GEOGRAFINIAM PRIEINAMUMUI APIBŪDINTI Higienos institute m. atliktas pirmas Lietuvoje visą šalies teritoriją apėmęs tyrimas apie pirmines ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų (PAASPĮ) geografinį prieinamumą. Šio tyrimo metu panaudoti erdviniai duomenys buvo apdoroti taikant šiuolaikines geografinių informacinių sistemų (GIS) priemones (ESRI programa ArcMap 10.3). Svarbiausi erdviniai duomenys, kuriuos turint buvo galima atlikti tokio pobūdžio tyrimą, panaudoti iš 2011 m. visuotinio gyventojų ir būstų surašymo metu surinktos informacijos apie gyventojų pasiskirstymą šalyje 1 km gardelėmis. Taip pat panaudoti duomenys apie PAASPĮ geografinį pasiskirstymą Lietuvos teritorijoje 2016 m. vasarį. Derinant šiuos du erdvinių duomenų sluoksnius apskaičiuota, kiek ir kokia dalis populiacijos gyveno tam tikru atstumu nuo PAASPĮ. Tai atlikta aplink kiekvieną PAASPĮ apibrėžus buferinę (pasiekiamumo) zoną. Tokiu būdu buvo galima ne tik sužinoti, kiek gyventojų Lietuvoje gyvena tam tikru atstumu nuo PAASPĮ, bet ir atitinkamai apskaičiuoti, kokią dalį Lietuvos populiacijos sudarė kiekvienoje pasiekiamumo zonoje gyvenantys asmenys. Tokie duomenys yra nesunkiai apskaičiuojami ir interpretuojami Lietuvos mastu, tačiau jie visiškai netinkami, kai siekiama palyginti įvairiose administracinėse teritorijose gyvenančių gyventojų geografinį prieinamumą. Pirmoji problema kyla dėl to, kad pasiekiamumo zonos gali apimti populiaciją, išsidėsčiusią daugiau nei vienoje administracinėje teritorijoje. Tai išsprendžiama derinant administracinių teritorijų, pasiekiamumo zonų ir gardelių su gyventojų skaičiumi erdvinius sluoksnius. Kiekviena administracinė teritorija padalijama į atskiras dalis pagal tai, kuriai pasiekiamumo zonai tam tikra administracinės teritorijos dalis priklauso. Tuomet pagal gardelių sluoksnio duomenis apskaičiuojama, kiek gyventojų papuola į kiekvieną pasiekiamumo zoną įvairiose administracinėse teritorijose. Remdamiesi demografiniais duomenimis žinome, kokio dydžio populiacija yra kiekvienoje administracinėje teritorijoje, todėl galime apskaičiuoti pasiekiamumo zonose esančių gyventojų dalį nuo visų administracinės teritorijos žmonių populiacijos. Kai turime apskaičiuotą administracinės teritorijos populiacijos dalį įvairiose pasiekiamumo zonose, galime įvertinti ir palyginti geografinį prieinamumą pagal administracines teritorijas. Tačiau čia iškyla kita problema kiekvienoje administracinėje teritorijoje turime daugiau nei vieną pasiekiamumo zoną, t. y. daugiau nei vieną lyginamą skaitinę reikšmę. Pavyzdžiui, jeigu Alytaus apskrityje 38 proc. gyventojų gyvena iki 2 km, o 6 proc. žmonių gyvena 8 10 km atstumu nuo artimiausios PAASPĮ, tai ar galima teigti, jog Alytaus apskrities gyventojų prieinamumas yra prastesnis nei Klaipėdos apskrityje, kur 49 proc. asmenų gyvena iki 2 km atstumu nuo PAASPĮ, o 5 proc km atstumu nuo PAASPĮ. Lieka neįvertintas gyventojų, gyvenančių 2 8 km atstumu nuo PAASPĮ, išsidėstymas. Pavyzdžiui, šioje pasiekiamumo zonoje gyvenanti populiacijos dalis gali būti 2 km arba 8 km atstumu nuo PAASPĮ, ir tai yra svarbu, nes 8 km atstumas yra 4 kartus didesnis nei 2 km atstumas. Lygiai taip pat svarbu ir tai, kad ši populiacija gali būti pasiskirsčiusi tolygiai nuo 2 iki 8 km atstumu aplink PAASPĮ. Esant tokioms sąlygoms ir siekiant palyginti įvairių administracinių teritorijų gyventojų geografinį prieinamumą, reikėtų turėti vieną matmenį, kuris apibendrintų administracinėje teritorijoje gyvenančių asmenų geografinį prieinamumą. Sprendžiant šią problemą tyrime buvo sukurtas naujas geografinį prieinamumą nusakantis matmuo, kurį pavadinome suminiu prieinamumo rodikliu (SPR). SPR padeda apibendrintai įvertinti teritorijoje gyvenančios populiacijos geografinį prieinamumą ir jį palyginti su kitos teritorijos žmonių populiacijos geografiniu prieinamumu turint tik vieną konkrečios teritorijos apskaičiuotą skaitinę SPR reikšmę. Papildomų duomenų (be jau minėtų) norint apskaičiuoti SPR nereikia, tam užtenka apskaičiuoto populiacijos pasiskirstymo įvairiose administracinės teritorijos pasiekiamumo zonose (vieneto dalimis ar procentais). Pagrindinis reikalavimas populiacijos dalys, išsidėsčiusios pasiekiamumo zonose, turi bendrai sudaryti 1 (arba 100 proc.). 2018/1(80) 107

108 VISUOMENĖS SVEIKATOS PRAKTIKAI VISUOMENĖS SVEIKATA SPR skaičiavimas SPR skaičiuojamas keliais etapais (1 lentelė): apskaičiuojama, kokia dalis populiacijos įvairiose administracinėse teritorijose patenka į kiekvieną pasiekiamumo zoną. 1 lentelėje pateiktas pavyzdys su šešiomis pasiekiamumo zonomis, atitinkančiomis 0 2 km, 2 4 km, 4 6 km, 6 8 km, 8 10 km ir >10 km atstumą iki PAASPĮ; kiekvienai pasiekiamumo zonai suteikiamas koeficientas, pagal kurį arčiau PAASPĮ esanti pasiekiamumo zona gauna didesnį koeficientą. Pateiktame pavyzdyje koeficientas 5 suteiktas 0 2 km iki PAASPĮ pasiekiamumo zonai, o koeficientas 0 pasiekiamumo zonai, apimančiai didesnį nei 10 km nuo PAASPĮ atstumą; suteikti koeficientai naudojami sandaugose su administracinės teritorijos populiacijos dalimi atitinkamoje pasiekiamumo zonoje; paskutiniame žingsnyje sandaugos susumuojamos ir gauta suma yra SPR reikšmė. Remiantis tokiu skaičiavimu galima SPR reikšmė gali svyruoti nuo 0 iki lygi SPR reikštų, kad toje administracinėje teritorijoje visa populiacija (100 proc.) gyvena toliau nei 10 km atstumu nuo artimiausios PAASPĮ. SPR reikšmė, lygi 500, reikštų, kad visa administracinės teritorijos populiacija (100 proc.) gyvena 0 2 km atstumu nuo artimiausios PAASPĮ. Visos tarpinės SPR reikšmės rodo, kad populiacija yra išsidėsčiusi įvairiu atstumu nuo artimiausios PAASPĮ, o SPR reikšmių palyginimas tarp įvairių administracinių teritorijų atskleidžia, kurioje administracinėje teritorijoje didesnė dalis gyventojų gyvena arčiau PAASPĮ (lyginant dvi SPR reikšmes, didesnė SPR reikšmė reiškia, kad didesnė dalis administracinės teritorijos populiacijos gyvena arčiau PAASPĮ nei toje teritorijoje, kurios apskaičiuota SPR reikšmė yra mažesnė). Pagal aprašytą SPR skaičiavimą matome, kad šis metodas yra lengvai pritaikomas ir esant kitokiam 1 lentelė. SPR skaičiavimas panaudojant administracinės teritorijos populiacijos dalį pasiekiamumo zonose ir pasiekiamumo zonoms priskirtus koeficientus Pasiekiamumo zona Administracinės teritorijos populiacijos dalis (proc.) Koeficientas Formulė 0 2 km x * x km x * x km x * x km x * x km x * x 5 >10 km x * x 6 X = 100 proc. SPR = (5 * x 1 ) + (4 * x 2 ) + (3 * x 3 ) + (2 * x 4 ) + (1 * x 5 ) + (0 * x 6 ) = [0; 500] pasiekiamumo zonų skaičiui, nes koeficientus galima koreguoti (atitinkamai keistųsi didžiausia SPR reikšmė). Taip pat svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad SPR interpretacijai nenaudojami vienetai, pagal kuriuos apskaičiuotas SPR (metrai), nes jis skaičiuojamas derinant gyventojų dalį įvairiose pasiekiamumo zonose ir šioms zonoms priskirtus koeficientus. Plačiau apie SPR pritaikymą rašoma jau publikuotuose darbuose: 1. Mekšriūnaitė S, Gurevičius R. Šeimos medicinos ir pirminės psichikos sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių asmens sveikatos priežiūros įstaigų geografinis prieinamumas Lietuvoje. Visuomenės sveikata. 2017;3(78):29-37; 2. Mekšriūnaitė S, Gurevičius R. Šeimos medicinos ir pirminės psichikos sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų geografinio prieinamumo rodiklių netolygumai. Visuomenės sveikata. 2017;4(79): Sandra Mekšriūnaitė Higienos instituto Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registro vadovė /1(80)

109 VISUOMENĖS SVEIKATA VISUOMENĖS SVEIKATOS PRAKTIKAI KARŠČIO POVEIKIO PREVENCINĖS PRIEMONĖS DARBO VIETOJE UŽDAROJE APLINKOJE IR LAUKE Lietuvoje per pastaruosius penkis dešimtmečius vidutinė oro temperatūra padidėjo 0,7 1,0 C. Lietuva yra perteklinės drėgmės zonoje, nes čia daug upių, ežerų, dažnai lyja. Todėl žalojančio karščio poveikio tikimybė yra gerokai didesnė negu sauso klimato šalyse. Lietuvos gyventojų organizmas nėra tinkamai prisitaikęs prie išorinės aplinkos karščio, o karštis darbo vietose yra menkai akcentuojamas, bet gyvybiškai aktualus sveikatos rizikos veiksnys. Dėl šios priežasties Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministras 2015 m. gruodžio 9 d. įsakymu Nr. V-1429 patvirtino Nacionalinį visuomenės sveikatos ir karščio prevencijos metų veiksmų planą. Įgyvendindami šį planą Higienos instituto specia listai parengė metodines rekomendacijas Karščio poveikio prevencinės priemonės darbo vietoje uždaroje aplinkoje ir lauke, skirtas profesinės sveikatos, darbuotojų saugos ir sveikatos specialistams, darbdaviams ir darbuotojams. Pateiktos rekomendacijos tinka įmonėms, kurių darbuotojams kyla karščio rizika tiek lauko sąlygomis, tiek uždarose patalpose. Įprasta vidinė žmogaus kūno temperatūra yra apytiksliai 37 C. Jos palaikymas priklauso nuo organizme pagamintos ir iš išorės perduotos šilumos kiekių bei jų pusiausvyros. Ši pusiausvyra nėra pastovi, ji tokia pat dinamiška, kaip ir sąlygos, kuriomis organizmas veikia ir yra veikiamas. Karščio sukeltos įtampos riziką gali didinti tokie veiksniai, kaip oro temperatūra, drėgnumas ir judėjimo greitis, taip pat individualios darbuotojų charakteristikos, kaip fizinis pasirengimas, lytis, svoris. Kadangi tiek aplinkos sąlygos, tiek individualios žmogaus savybės gali lemti karščio sukeltų sutrikimų ir kitų ligų atsiradimą, darbdavio atsakomybė yra visapusiškas prevencijos planavimas ir įgyvendinimas, atkreipiant dėmesį į darbo sąlygų skirtumus lauke ir uždaroje patalpoje. Be pavojaus žmogaus sveikatai, karščio poveikis daro įtaką darbuotojo užduočių atlikimo kokybei mažina produktyvumą ir operacijų tikslumą, didina klaidų tikimybę ir avarinių situacijų riziką. Atsižvelgiant į Lietuvos kontekstą rekomendacijose pateikiami ekonomiškai pagrįsti ir universaliai pritaikomi karščio poveikio prevencijos elementai, kuriuos glaustai galima pristatyti kaip 4 žingsnių strategiją, sudarytą iš rizikos vertinimo, prevencinių priemonių parengimo darbo vietoje, darbuotojui skirtų prevencinių priemonių parengimo ir nuolatinės stebėsenos. 4 žingsnių strategijoje atsižvelgiama į darbo sąlygų ypatumus kiekviename prevencijos etape, neužmirštant pagrindinių teiginių, kurie leistų sumažinti karščio poveikio riziką: 1. Darbo lauke ir uždaroje patalpoje atveju svarbu atsižvelgti į visus karščio poveikį lemiančius veiksnius: oro temperatūrą, drėgnumą ir jo judėjimo greitį, fizinį krūvį; 2. Darbo vietoje arba šalia jos turi būti geriamojo vandens įrenginys, įrengta poilsio vieta, suteiktos asmeninės apsaugos priemonės; 3. Darbuotojas turi būti prisitaikęs prie aplinkos sąlygų ir pailsėjęs; 4. Darbuotojas turi suprasti, kas yra karštis, kaip reaguoti, ir gebėti padėti sau ir kolegoms kilus pavojui; 5. Svarbu nuolatinis aplinkos vertinimas ir už saugą bei sveikatą atsakingų asmenų bendradarbiavimas su darbuotojais. Metodines rekomendacijas galima rasti Higienos instituto interneto svetainės skiltyje Leidiniai > Rekomendacijos. Higienos instituto Profesinės sveikatos centro Inovacijų skyrius 2018/1(80) 109