COMPLEXUL DEMENºIAL DIN SIDA

Transcription

1 REFERATE GENERALE 8 COMPLEXUL DEMENºIAL DIN SIDA Elena-Cecilia Ro ca*, O. Ro ca**, L. Negru iu** * Clinica de Neurologie UMF V. Babe Timi oara ** Clinica I Boli Infec ioase UMF V. Babe Timi oara REZUMAT Complexul demen ial din SIDA reprezintå o entitate cu manifeståri clinice variabile. Este un sindrom caracterizat prin tulburåri cognitive, motorii i comportamentale care, de obicei, apar în stadiile avansate ale SIDA, când numårul limfocitelor CD4 scade sub 200 de celule/mm 3. Prognosticul såu poate fi îmbunåtå it prin profilaxie, diagnostic i tratament precoce. Cuvinte cheie: complex demen ial din SIDA, demen å subcorticalå, HIV, terapie antiretroviralå înalt activå. ABSTRACT AIDS dementia complex represents a entity with varied clinical manifestations. It is a syndrom characterized by cognitive, motor and behavioral features wich ussually develops in advanced AIDS, when CD4 lymphocyte counts fall below 200 cells/mm 3. The prognosis can be improved with the prevention, early diagnosis and treatement. Keywords: AIDS dementia complex, subcortical dementia, HIV, highly active antiretroviral therapy. INTRODUCERE De la publicarea primelor cazuri de HIV în 1980 s-a observat cå un numår important de interesåri de organ priveau sistemul nervos central. Unul din simptomele cele mai frecvent întâlnite asociate cu aceastå infectie este reprezentat de o encefalitå subacutå înso itå de demen å. La început, aceasta era atribuitå infec iilor supraadåugate, înså acum se tie cå afec iunea este consecin a directå a virusului HIV. Ini ial afec iunea a fost definitå ca o deteriorare globalå progresivå a encefalului. Pentru a o diferen ia de celelalte forme de demen å i a-i sublinia specificitatea, ea a fost denumitå ulterior complexul demen ial al SIDA (AIDS demential Complex ADC). Encefalopatia HIV i demen a SIDA sunt complica ii neurologice apårute în infec iile HIV, medicii confruntându-se adesea cu aceste complica ii neurologice i psihice. Demen a induså de virusul HIV este o surså de morbiditate comunå, apårând de obicei în stadiile avansate ale infec iei HIV. ADC este acum considerat ca o singurå entitate cu manifeståri variate i grade diferite de severitate. ADC este caracterizat prin tulburåri cognitive, motorii i comportamentale. Apare la adul i, de obicei în stadiile avansate ale SIDA, când numårul CD4 scade sub 200 celule/mm 3. Datoritå terapiei antiretrovirale moderne, în zilele noastre sunt mai frecvente tulburårile cognitive, comportamentale i motorii minore (6). FIZIOPATOLOGIE Modificårile patologice apar predominant subcortical, implicând ganglionii bazali, talamusul i por iuni ale subsan ei albe, acest sindrom fiind numit demen å subcorticalå. Neuroinvazia HIV: virusul HIV påtrunde în esutul cerebral pe calea monocitelor i celulelor CD4 infectate care se diferen iazå în macrofage. Virusul se replicå în aceste celule i apoi poate infecta alte celule cum ar fi microglia, astrocitele i neuronii. Cel mai frecvent sunt infectate macrofagele i microglia (7). Proteinele celulare: celulele infectate (astrocite, macrofage, microglii) i cele neinfectate vor råspunde secretând chemokine, citokine proinflamatorii, oxid nitric i al i factori neurotoxici (13). Recent s-a acordat o aten ie sporitå chemokinelor de tip CCL4 i CXCL12 i receptorilor corespunzåtori (CCR5 i CXCR4). Ace tia pot afecta diverse procese celulare, inclusiv migrarea neuronalå, apoptoza i reglarea neurotransmiterii. Proteinele virale (virotoxine): lezarea neuronilor se produce i prin ac iunea proteinelor specifice HIV (gp120, gp41, Tat, Nef, Vpr i Rev). Acestea pot avea neurotoxicitate directå sau pot produce leziuni prin activarea astrocitelor, microgliei i macrofagelor (care la rândul lor vor elibera citokine, chemokine i substan e neurotoxice). Virotoxinele î i pot amplifica toxicitatea prin mecanisme de feed-back i pot produce leziuni cerebrale extinse (12). REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE VOL. IX, NR. 1-2, AN

2 32 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE VOL. IX, NR. 1-2, AN 2006 De exemplu, s-a demonstrat cå proteina de suprafa å gp120 cauzeazå moartea neuronalå în vitro, determinând deschiderea canalelor de calciu ale membranei neuronale.unele studii aratå cå expresia genei gp41 în ganglionii bazali i lobii frontali se coreleaza semnificativ cu severitatea demen ei. Leziunile autoimune: lezarea SNC prin mecanisme umorale imune este eviden iatå prin prezen a de anticorpi anti-snc la pacien ii cu SIDA prezentând demen å, comparativ cu pacien ii fårå demen å, care nu prezintå ace ti anticorpi (18). Afectarea neurotransmisiei: eliberarea neurotransmi åtorilor este alteratå. Cre terea aminoacizilor excitatori i a calciului liber intracelular (13). MORFOPATOLOGIE Histopatologic se observå o encefalitå cu afectarea substan ei albe i cenu ii la 20%-90% din pacien i.unii pacien i prezintå înså modificåri minime. Tipic, se întâlne te atrofia corticalå cu localizare fronto-temporalå. INCIDENºÅ Inciden a ADC a scåzut în ultimul timp înså prevalen a a crescut deoarece, datoritå noilor tratamente antiretrovirale ace ti pacien i tråiesc mai mult. Studii de cohortå au raportat o ratå mai micå de 1% a demen ei la pacien ii asimptomatici i nu au gåsit diferen e semnificative la examinarea neurologicå sau imagisticå a SNC, între subiec ii seropozitivi depista i timpuriu i lotul de control sero-negativ. Inciden a raportatå a demen ei în stadiile tardive ale bolii este de 7-27%. MORTALITATE ªI MORBIDITATE Într-un studiu pre-haart, media de supravie- uire dupå diagnosticarea ADC a fost de 6 luni, cu douå luni mai pu in decât la pacien ii fårå demen å. Introducerea HAART a îmbunåtå it înså prognosticul i inciden a ADC i a dus la îmbunåtå irea func iilor cognitive la pacien ii care prezintå demen å (10). Comparativ cu pacien ii cu SIDA fårå demen å, morbiditatea crescutå a celor cu ADC se explicå prin cre terea numårului de spitalizåri, a duratei prelungite a spitalizårii i a speran ei de via å scåzute. Distribu ia pe sexe Distribu ia pe sexe este aceea i cu a infec iei cu virusul HIV. Figura 1. La autopsie apare atrofie corticalå difuzå cu lårgirea ventriculilor. La 18%-50% din pacien i se deceleazå o pierdere criticå de neuroni. Mai poate fi observatå i scåderea densitå ii sinaptice i a arboriza iei dendritice. ADC se asociaza cu triada: celule multinucleate gigante, microgliozå i inflama ie. ºesutul cerebral este infiltrat cu microglii, macrofage, limfocite i celule multinucleate gigante. Celulele gliale activate sunt de douå ori mai numeroase la subiec ii cu ADC decât la cei de control. Microglioza poate fi difuza sau nodularå, frecvent fiind dispuså perivascular în substan a albå i cenu ie subcorticalå. Vârsta Pacien ii vârstnici au o probabilitate mai mare de a dezvolta ADC. Tablou clinic Clinic acest sindrom prezintå trei componente: 1. tulburåri motorii; 2. tulburåri cognitive; 3. tulburåri ale comportamentului de naturå psihiatricå. Mai frecvent se întâlne te o combina ie între simptomele motorii i cele comportamentale. Examinarea neuropsihologicå relevå tulburåri sugestive pentru demen a subcorticalå, asemånåtoare mai curând cu cele din boala Parkinson decât cu cele din boala Alzheimer. Examenul neurologic, în stadiile timpurii poate fi normal sau poate decela tulburåri subtile ale mi - cårilor membrelor, gesturi stângace, nesiguran å la mers, vertij i tulburåri de oculomotricitate (sacadarea urmåririi cu privirea, tulburåri de convergen å). Mai târziu apar semne de eliberare

3 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE VOL. IX, NR. 1-2, AN fronto-temporalå, tremor al extremitå ii membrelor, hiperreflectivitate osteo-tendinoaså, clonus, spasaticitate, scåderea for ei musculare, tulburåri de coordonare. Aceste semne pot fi datorate i unei mielopatii vacuolare. În stadiile terminale, dupå o progresie de câteva luni, apare stadiul psihomotor sever, cu tetra sau paraparezå, mioclonii, incontinen å sfincterianå, mergând pânå la mutism akinetic (14). Dupå câteva luni de la instalarea acestor simptome survine decesul. În formele tipice de ADC, tulburårile de tip afazic, apraxic i agnozic de obicei lipsesc (2). Convulsiile sunt foarte rare i trebuiesc excluse alte cauze. Tulburårile cognitive i comportamentale ini- iale constau în afectarea memoriei de scurtå duratå, tulburåri de concentrare cu scåderea capacitå ii de muncå, bradipsihie, scåderea libidoului. Pierderea spontaneitå ii induce o stare de apatie a bolnavului care are tendin a de a se izola progresiv, aceste tulburåri trebuind diferen iate de depresie. Pot apare labilitate emo ionalå, probleme comportamentale i ale personalitå ii. Simptomele i semnele timpurii sunt nespecifice, subtile, putând u or fi trecute cu vederea. În formele medii pacientul prezintå simptome psihice ca depresie, anxietate. De aceea este un imperativ screeningul pacientilor cu infec ie HIV care prezintå depresie pentru demen a timpurie. Mai târziu, acest tablou se completeazå, apårând semnele demen ei globale, mergând pânå la un status vegetativ în care pacientul nu mai råspunde la stimulii din jur. ADC se poate manifesta i cu simptome psihotice cum ar fi iluziile i halucina iile. Ace ti pacien i au un risc crescut de sinucidere i omucidere. De aceea interviul ini ial ar trebui så includå screeningul pentru posibile idei siucidare sau de omucidere. Price i Brew au fåcut în 1988 o stadializare a ADC (15). Aceasta poate fi rezumatå astfel: stadiul 0: func ii motorii i mentale normale stadiul 0.5 (subclinic): simptome absente, minime sau nespecifice, fårå afectarea activitå ilor i performan elor de zi cu zi. Pot fi prezente semne u oare ca încetinirea mi - cårilor oculare sau ale extremitå ilor. Mersul i for a muscularå sunt normale. stadiul 1 (afectare u oarå): pacientul este capabil så î i îndeplineascå sarcinile de zi cu zi dar prezintå semne clare de afectare func ionalå, intelectualå sau motorie. Acesta poate prezenta scåderea performan elor la testele neuropsihologice. Poate merge singur, fårå asisten å. stadiul 2 (afectare moderatå): pacientul poate îndeplini activitå i bazale de autoîngrijire, înså nu poate så lucreze sau så efectueze activitå i mai complexe din via a de zi cu zi. Merge cu sprijin unilateral. stadiul 3 (afectare severå): pacientul prezintå afectare intelectualå majorå (nu poate urmåri evenimente noi, nu poate sus ine o conversa ie complexå, prezintå bradipsihie). Mersul este încetinit, dificil, gesturile sunt stângace. stadiul 4 (faza terminalå): pacientul este aproape de o stare vegetativå. Intelectul i comprehensiunea sa sunt la un nivel rudimentar. Bolnavul este aproape mut, paraparetic sau paraplegic, cu incontinen å sfincterianå. Date de laborator Punc ia lombarå ajutå la diagnosticul etiologic. La examenul LCR se ob in urmåtoarele date: proteinele sunt crescute în 60% din cazuri, iar IgG este crescut în 80% din cazuri, uneori cu detectarea de benzi oligoclonale. Aceste rezultate sunt înså nespecifice LCR este de obicei acelular, înså în 25% din cazuri poate apare pleiocitozå mononuclearå citokinele, chemokinele i al i factori solubili cum ar fi β2 microglobulina, neopterina i acidul quinolinic sunt crescute. β2 microglobulina, marker al activårii imune are valoare predictivå de 88% dacå este mai mare de 3,8 mg/dl. Acestea se testeazå doar în scop de cercetare. nivelul de dopaminå este scåzut sunt prezen i anticorpi anti-hiv HIV poate fi cultivat din LCR sau poate fi detectat prin PCR. Testarea PCR se coreleazå cel mai bine cu starea de demen å pentru a exclude alte infec ii se face testarea pentru antigenul cryptococozic, se detecteazå anticorpi pentru boli venerice i se efectueazå ELISA pentru infec ia cu citomegalovirus Examenele serologice exclud alte cauze neurologice ale simptomatologiei cum ar fi infec iile oportuniste i neoplasmele. Se dozeazå i vitamina B12 i acidul folic i, dacå este necesar se corecteazå. În cazul în care valorile vitaminei B12 sunt la limita inferioarå, este util så se testeze nivelul homocisteinei i acidului metil-malonic, ace tia fiind indicatori mai fideli. Uneori este indicatå testarea anticorpilor anti-celule parietale sau a

4 34 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE VOL. IX, NR. 1-2, AN 2006 anticorpilor anti-factor intrinsec sau se poate practica testul Schilling. SPECT poate releva anomalii ale fluxului sanguin cerebral. Imagisticå CT relevå atrofie corticalå, lårgirea ventriculilor i cre terea semnalului indus de substan a albå. La adul i pot fi observate calcificåri ale ganglionilor bazali, înså acestea sunt mai comune la copii. a. Figura 2. Lårgirea ventriculilor i atrofie cu proeminen a an urilor corticale RMN este de primå inten ie. Exclude alte cauze de demen å, inclusiv leucoencefalita multifocalå progresivå i limfomul cerebral. Tipic, apare atrofie cerebralå, lårgirea ventricolilor în stadiile avansate i zone hiperdense. Zonele hiperdense în T2 sunt prezente în substan a albå periventricularå i centrii semiovali. Aceste leziuni sunt restrânse în stadiile timpurii, dar devin difuze pe måsurå ce boala progreseazå. Imaginile RMN se coreleazå foarte bine cu simptomatologia i progresia demen ei. Figura 4. b. Se observå scåderea globalå a perfuziei, cu defecte mici, multiple. a. Figura 3. Imagine RMN la un bolnav cu ADC PET poate dezvålui anomalii ale metabolismului cerebral. Se observå scåderea metabolismului celular în ganglionii bazali încå din stadii timpurii. Aceastå metodå nu se practicå curent, fiind înså utilå în cercetare. b. Figura 5 Perfuzie asimetricå în ganglionii bazali i talamus.

5 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE VOL. IX, NR. 1-2, AN Spectroscopia protonicå de rezonan å magneticå (Proton magnetic resonance spectroscopy) este o tehnicå imagisticå func ionalå care måsoarå metabolismul cerebral. Injuria neuronalå se traduce prin scåderea nivelului de N-acetilaspartat (marker al metabolismului neuronal). În ganglionii bazali i substan a albå, unde apar modificåri inflamatorii i gliomatozå, nivelul de N-acetilaspartat este crescut, ca marker al metabolismului celulelor gliale (9). Aceastå tehnicå ar putea måsura în viitor efectele medica iei cu efect asupra SNC. Studii electrofiziologice EEG poate fi normalå în stadiile timpurii. În stadiile tardive apare încetinirea globalå, difuzå a ritmului EEG. Acest aspect survine în orice tip de demen å (de orice cauzå), nefiind specificå. Teste neuropsihologice Testele neuropsihologice pot fi folosite pentru screeningul pacien ilor asimptomatici cu risc crescut (de ex. cu CD4 scåzute) i pentru diagnosticul i monitorizarea ADC, în scopuri clinice i pentru cercetare. Minitestul de evaluare a stårii mintale (Mini Mental State Examination) poate fi în limite normale în stadiile timpurii. De aceea testarea neuropsihologicå este utilå pentru detectarea tulburårilor cognitive u oare timpurii. Cel mai larg acceptate sunt 4 subteste care vizeazå memoria, viteza psihomotorie, construc ia i capacitatea de concentrare. Aceste teste dureaza aproximativ 10 minute, putând fi practicate i de cåtre un medic internist. Un scor scåzut la MMSE se înregistreazå dacå bolnavul prezintå tulburåri de aten ie i concentrare, tulburåri de memorie, råspuns verbal încetinit, tulburåri de afectivitate. În stadiile avansate pot fi utile teste care exploreazå abilitå ile motorii (Finger Tapping Test, Grooved Pegboard Test), capacitatea de concentrare (Continuous Performance Test, Trail Making Test), procesarea informa iilor (Trail Making Test, Choice Reaction Test), memoria i învå area (Weschler Memory Scale, California Verbal Learning Test), capacitatea de abstractizare (Wisconsin Card Sorting Test), limbajul (Verbal Fluency Test, Boston Naming Test) (5). Diagnostic diferen ial Diagnosticul diferen ial al ADC trebuie fåcut cu: boala Alzheimer, sindroame parkinsoniene, demen e de lob frontal i temporal, scleroza multiplå, boala Pick, alcoolismul, boli datorate deficitului de vitaminå B12, neuroluesul, encefalite virale,encefalopatii metabolice i toxice, limfomul cerebral, uzul de droguri, infec ii oportuniste ale SNC (toxoplasmoza, meningita cryptococicå, encefalita cu citomegalovirus), boli psihiatrice (schizofrenie, tulburåri bipolare, depresie), efecte adverse ale medica iei folosite. Tratament Terapia antiretroviralå înalt activå (HAART) previne sau induce remisiunea i scade inciden a ADC (16). Supresia viralå prin HAART este asociatå cu ameliorarea testelor neuropsihologice (17). Tratamentul de elec ie este medica ia antiretroviralå cu penetrare în LCR i include: Lamivudina, Stavudina, Zidovudina, Efavirenz, Nevirapina i Indinavirul (8). Ea trebuie administratå pe termen nelimitat. Studii de cohortå au aråtat cå tratamentul cu agen i antiretrovirali multipli este superior monoterapiei la bolnavii cu ADC. Zidovudina este cel mai studiat medicament antiretroviral. De la introducerea sa în 1987, s-a demonstrat cå scade rata demen ei de la 53% la 10%, amelioreazå simptomatologia i îmbunåtå- e te imaginile radiologice. Adåugarea Zidovudinei cre te eficacitatea combina iilor HAART. Dacå ADC apare în timpul tratamentului cu antiretrovirale trebuie lua i în considerare agen i adi ionali sau alternativi. Func iile cognitive se deterioreazå în caz de rebound virusologic (17). Trebuie înså cåutate i alte cauze ale declinului cognitiv cum ar fi: infec iile, deficien ele vitaminice, disfunc ia tiroidianå, renalå sau hepaticå i corectate dupå caz, în colaborare cu medicii speciali ti respectivi. Prezen a depresiei i a tulburårilor comportamentale, a halucina iilor sau iluziilor necesitå farmacoterapie. Trebuie înså precau ie la administrarea medicamentelor psihoactive ca antidepresive, anxiolitice datoritå proprietå ilor lor sedative i reac iilor paradoxale. Aceste simptome trebuie tratate în colaborare de cåtre internist, neurolog i psihiatru. Trebuie inut cont i de faptul cå aceste medicamente pot interac iona cu HAART, scåzând biodisponibilitatea acestora din urmå. De i crizele epileptice sunt rare la ace ti bolnavi, managementul lor prin colaborarea între internist i neurolog este dificil deoarece medica ia antiepilepticå poate afecta nivelul sanguin al medica iei antiretrovirale. Psihoterapia poate fi utilå la bolnavii cu demen å u oarå sau moderatå, pentru a-i ajuta så depå eascå aceste tulburåri.

6 36 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE VOL. IX, NR. 1-2, AN 2006 Terapia fizicå i ocupa ionalå are un rol important în cre terea func ionalitå ii acestor bolnavi. Ei trebuie încuraja i så råmânå cât mai activi cu putin å, în limitele bolii. Terapia nutri ionalå, în colaborare cu medicul dietetician poate fi utilå. Se pot administra antioxidan i, vitamina E, selenium. La bolnavii cu demen å severå i emaciere trebuie prevenite ulcerele i escarele de decubit. Studii experimentale restrânse au aråtat cå L- deprenylul i neurostimulantele pot fi utile în deficien ele de memorie i de aten ie. Studii privind antagoni tii NMDA, inhibitorii de acetilcolinesterazå, antioxidan ii i antagoni tii receptorilor pentru chemokine sunt încå în desfå urare. MONITORIZAREA PACIENTULUI Trebuie evaluate periodic nivelurile RNA-HIV i CD4 pentru a urmåri råspunsul clinic i rezisten a la tratament (4). Nivelurile RNA-HIV din ser reflectå în general nivelurile din LCR pânå în stadii avansate ale bolii. Testarea neuropsihologicå este o metodå sensibilå în monitorizarea modificårile cognitive. Testarea ar trebui fåcutå la intervale regulate pentru a monitoriza îmbunåtå irea/deteriorarea scorurilor i råspunsul la tratament. Imageria RMN la intervale regulate este utilå pentru a urmåri diminuarea atrofiei corticale i îmbunåtå irea modificårilor substan ei albe, atunci când bolnavul råspunde la tratament (3). De asemenea, se poate observa progresia leziunilor în caz de e ec al terapiei. COMPLICAºII Cele mai comune complica ii sunt efectele adverse ale terapiei i interac iunile medicamentoase. Evolu ie ADC are o progresie variabilå. Tipic, în lipsa tratamentului, boala progreseazå rapid, cu o ratå de supravie uire de la 3 la 6 luni (2). Apari ia demen ei este întârziatå pânå în stadiile tardive ale imunodeficien ei severe. Simptomatologia poate råmâne sta ionarå sau poate fluctua. ADC se înråutå e te abrupt dacå apar tulburåri metabolice, apoi se îmbunåtå e te dupå tratamentul acestora. Unele studii raporteaza cå vârsta înaintatå, numårul scåzut de CD4, scåderea nivelului hemoglobinei sunt legate de progresia rapidå a demen ei. Prognostic Un prognostic nefavorabil se asociazå cu vârsta înaintatå, nivelul educa ional scåzut, un numår scåzut de CD4, cu un nivel crescut de RNA-HIV, cu existen a anemiei, indicele de maså corporalå scåzut i simptomatologia complexå (11). Profilaxie Tratamentul timpuriu al bolnavilor cu HIV, supresia viralå timpurie, controlul cu succes al infec iei previn majoritatea efectelor devastatoare ale demen ei. De asemenea, rata demen ei scade. Pacien ii i membrii familiei trebuie educa i corespunzåtor încå din stadiile timpurii ale bolii. BIBLIOGRAFIE 1. Botez M. I. Neuropsihologie clinicå i neurologia comportamentului, Ed. Medicalå, Bucure ti, Bouwman F. H., Skolasky R. L, Hes D., et al. Variable progression of HIV-associated dementia, Neurology 1998 Jun., 50 (6). 3. Chang L., Ernst T., Leonido-Yee M., et al. Highly active antiretroviral therapy reverses brain metabolite abnormalities in mild HIV dementia, Neurology 1999 Sep. 11; 53 (4). 4. Childs E. A., Lyles R. H., Selnes O. A. et al. Plasma viral loa and CD4 lymphocytes predict HIV- associated dementia and sensory neuropathy. Neurology 1999 Feb.; 52(3). 5. Dana Consortium on Therapy for HIV Dementia and Related Cognitive Disorders: Clinical confirmation of the American Academy of Neurology algorithm for HIV-1-associated cognitive/motor disorder. The Dana Consortium on Therapy for HIV Dementia and Related Cognitive Disorders. Neurology 1996 Nov., 47 (5). 6. Dore G. J., Mc Donald A., Li Y, et al. Marked improvement in survival following AIDS dementia complex in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2003 Jul. 4, 17 (10) 7. Gonzales-Scarano F., Martin-Garcia J. The neuropathogenesis of AIDS. Nat. Rev. Immunol Jan., 5 (1). 8. Harrison M. J. Guidelines for management of HIV-associated dementia, myelopathy, neuropathy and myophaty. Int. J. STD. AIDS 1998 Jul., 9 (7). 9. Lee P. L, Yannoutsos C. T., Ernst T., et al. A multi-center 1 H MRS study of the AIDS dementia complex: validation and preliminary analysis. J. Magn. Reson. Imaging 2003 Jun., 17 (6). 10. Mc Arthur J. C. HIV dementia: an evolving disease. J. Neuroimmunol Dec.; 157 9(1-2). 11. Mc Arthur JC, Hoover DC, et al. Dementia in AIDS patients: incidence and risk factors. Multicenter AIDS cohort study, Neurology 1993 Nov. 43(11). 12. Nath A. human immunodeficiency virus (HIV) proteins in neuropathogenesis of HIV dementia. J. Infect. Dis Dec. 1, 186 Suppl. 13. Negru iu L. Afectåri neuronale în infec ia cu HIV, Infec io. ro, nr. 2 Sept Navia B. A. Clinical and biologic features of the AIDS dementia complex. Neuroimaging Clin. N. Am Aug., 7 (3). 15. Price R. W., Brew B. J. The AIDS dementia complex. J. Infect. Dis Nov., 158 (5). 16. Sacktor N., Lyles R. H., Skolasky R. et al. HIV associated neurologic disease incidence changes: Multicenter AIDS Cohort Study, Neurology 2001 Jan. 23, 56 (2). 17. Sacktor N., Skolasky R. L., Tarwater P. M., et al. Response to systemic HIV viral load suppression corelates with psychomotor speed performance. Neurology 2003 Aug. 26, 64 (1). 18. Schutzer S. E., Brunner M., Fillit H. M., Berger J. R. Autoimune markers in HIV-associated dementia. J. Neuroimmunol May, 138 (1-2).