SEPTIČNI ARTRITIS KUKA KOD DECE: MOGUĆNOSTI DIJAGNOSTIKOVAWA I LEČEWA

Transcription

1 PREGLEDI IZ LITERATURE BIBLID: , 134(2006) 1-2, p SEPTIČNI ARTRITIS KUKA KOD DECE: MOGUĆNOSTI DIJAGNOSTIKOVAWA I LEČEWA Zoran VUKAŠINOVIĆ 1, Duško SPASOVSKI 2, Goran ČOBEQIĆ 1, Zorica ŽIVKOVIĆ 3 1 Institut za ortopedsko-hirurške bolesti Bawica, Beograd; 2 Institut za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd; 3 Kliničko-bolnički centar Dr Dragiša Mišović Dediwe, Beograd KRATAK SADRŽAJ Septični artritis kuka kod dece je teško oboqewe koje, ako se ne leči, dovodi do teških posledica i invaliditeta. Lečewe je takođe teško i zahteva precizno uočavawe tipičnih kliničkih simptoma i znakova, odgovarajući redosled primene dopunskih dijagnostičkih procedura (laboratorijskih analiza, ultrasonografije, radiografije, obavezne aspiracije zgloba, po potrebi i drugih metoda), te primenu odgovarajućih parenteralnih antibiotika i hirurškog lečewa, koje je obavezno. Diferencijalnodijagnostički spektar stawa koja imaju sličnosti sa septičnim artritisom kuka je širok i raznolik. Jedini način uspešnog lečewa zasniva se na pravovremenom postavqawu dijagnoze, što se postiže obaveznom primenom dijagnostičkog protokola za septični artritis kad god postoji sumwa na to oboqewe. Kqučne reči: septični artritis kuka; dečji uzrast; dijagnostika; lečewe UVOD Kuk je drugi po učestalosti zglob, posle kolena, koji može biti zahvaćen septičnim artritisom kod dece. Međutim, ukoliko se ne leči, septični artritis kuka ostavqa veoma teške (čak katastrofalne) posledice i težak invaliditet. Lečewe ovog stawa uvek je bilo teško i pre uvođewa antibiotika u primenu godine, a završavalo se smrću kod više od 50% bolesnika. Danas smrtni ishod, na sreću, nastaje kod mawe od jednog procenta obolelih osoba. Učestalost teških sekvela na kuku je, međutim, i daqe velika. Za postizawe dobrog rezultata lečewa od ogromne su važnosti pravovremeno postavqawe dijagnoze, rana otvorena drenaža i odgovarajuće energično lečewe antibiotskim lekovima. Anatomski kuk se razlikuje od drugih zglobova. Sinovijska membrana je odvojena od fibrozne zglobne kapsule, bogato je vaskularizovana, a arterijski sudovi prolaze kroz fibroznu kapsulu do sinovije, gde prave finu mrežu. Najdubqi sudovni pleksus dozvoqava brz prolazak, kako bakterija, tako i antibiotika, iz krvnih sudova u sinovijsku membranu. Tu se nalaze i limfni sudovi, ali su postavqeni nešto dubqe u odnosu na arterijske. Sinovijska tečnost predstavqa dijalizat krvne plazme s otprilike trećinom koncentracije belančevina u odnosu na serumsku i proteinskom frakcijom od 60 do 70%. Ćelija ima oko 60 na mililitar, i to uglavnom monocita i polimorfonukleara, koji su zaduženi za fagocitozu. Bakterije u zglob kuka ulaze ili putem krvi ili iz proksimalne femoralne metafize (bilo kroz fizu i epifizu, bilo zaobilazeći ih). S obzirom na to da je drugopomenuti način u najmlađem životnom dobu veoma čest, septični artritis kod dece ovog uzrasta često zovemo osteoartritisom kuka. Naravno, odgovor domaćina zavisi od međusobnog odnosa virulencije patogenog mikroorganizma i odbrambenih snaga deteta. U akutnoj zapaqewskoj fazi u zglob ulaze polimorfonukleari, a potom kroz sinovijsku membranu iz plazme i proteini. Izliv izaziva povećani intrakapsularni pritisak, što dovodi do bola i zauzimawa rasteretnog položaja, koji podrazumeva fleksiju, abdukciju i spoqašwu rotaciju u zglobu kuka. Kasnije dolazi do propadawa hrskavice zgloba pod dejstvom proteolitičkih enzima iz sinoviocita, aktiviranih polimorfonukleara i nekih bakterija. Takođe, interleukin 1 (IL-1) iz monocita, kao zapaqewski hormon, izaziva oslobađawe proteaza iz hondrocita i sinoviocita [1-11]. KLINIČKA SLIKA I DOPUNSKA DIJAGNOSTIKA Kod deteta se uvek javqa bol sa predwe strane kuka, duž natkolenice i kolena. Gubi se mogućnost spontanih pokreta i nastaje slika pseudoparalize. U anamnezi često se dobija podatak o prethodnoj infekciji kože, respiracionog, urogenitalnog ili gastrointestinalnog trakta, o poremećaju imuniteta, a nekad i o traumi. Kod dece mlađeg uzrasta groznica i opšti simptomi su retki, dok kod starije dece telesna temperatura može dostići i 40 Celzijusa. Dete leži sa kukom u položaju fleksije, abdukcije i spoqašwe rotacije. Pokreti su najčešće veoma ograničeni. Nekada se javqa i perkutana osetqivost dostupnih delova proksimalnog femura i karlice, pre svega, kod osteoartritisa. Kad god postoji sumwa na septični artritis kuka, pristupa se sledećem dijagnostičkom protokolu: laboratorijske analize (leukociti sa leukocitnom formulom, sedimentacija eritrocita, C-reaktivni protein CRP, α-1 antitripsin, haptoglobin, fibrinogen; hemokultura i glikemija), ultrazvučni pregled i radiografija karlice sa kukovima (AP i lateralni snimak), po potrebi scintigrafija skeleta, kompjuterizovana tomografija i magnetna rezonancija, uvek i obavezno punkcija zgloba sa pregledom punktata [8-11]. 77

2 Broj leukocita je povećan, naročito kod dece starijeg uzrasta, a u leukocitnoj formuli dominiraju polimorfonukleari (80%). Sedimentacija eritrocita je ubrzana i ima vrednost do 90 milimetara na sat. Specifičniji nalaz od ubrzane sedimentacije predstavqa povećawe vrednosti proteina brze faze zapaqewa (CRP, α-1 antitripsin, haptoglobin, fibrinogen). Vrednosti CRP se povećavaju brže nego sedimentacija, i to u prvih 6-8 sati, ali se i brže normalizuju. Na taj način, na osnovu wegovih vrednosti, možemo da definišemo da li je u pitawu osteomijelitis ili osteoartritis. Takođe možemo da definišemo trajawe antibiotskog lečewa. Kada se vrši hemokultura, krv treba uzeti pre početka primene antibiotskih lekova i treba znati da je nalaz hemokulture pozitivan kod najviše 50% bolesnika. Glikemija služi za poređewe sa nivoom šećera u sinovijskoj tečnosti, a očekuje se da bude značajno smawena u infekciji. Ultrasonografija služi za potvrdu izliva u kuku, a pregled se uvek radi uporedo na oba kuka. Nalaz se smatra pozitivnim ukoliko je predwa kapsu larna distanca veća od 5 mm, odnosno ukoliko je razlika u vrednostima predwe kapsularne distance bolesnog i zdravog kuka veća od 2 mm. Nekada, doduše, nije lako razlikovati vrstu izliva, te nije SLIKA 3a. AP projekcija osteoartritisa desnog kuka s jasnim metafiznim žarištem. FIGURE 3a. AP projection of the right hip osteoarthritis with evident metaphyseal focus. SLIKA 1. Septični artritis desnog kuka kod odojčeta: ultrazvučni nalaz izliva pojačanog ehogeniteta. FIGURE 1. Septic right hip arthritis in infant age: ultrasound verification of the effusion of increased echogenicity. SLIKA 3b. Lateralna projekcija osteoartritisa desnog kuka s jasnim metafiznim žarištem. FIGURE 3b. Lateral projection of the right hip osteoarthritis with evident metaphyseal focus. SLIKA 2. Septični artritis levog kuka odojčeta: ultrazvučni nalaz izliva pojačanog ehogeniteta. FIGURE 2. Septic left hip arthritis in infant age: ultrasound verification of the effusion of increased echogenicity. SLIKA 3c. CT nalaz osteoartritisa desnog kuka s jasnim metafiznim žarištem. FIGURE 3c. CT scan of the right hip osteoarthritis with evident metaphyseal focus. 78

3 lako diferencirati stawe tranzitornog sinovitisa, septičnog artritisa, tuberkuloznog artritisa i hemoragijske efuzije [12]. To se može ukoliko se metod shvati kao komplementaran kliničkom pregledu, a primewuje ga iskusan ispitivač na tehnološki dobrom aparatu. Samo je tada moguće razlikovati ehogenitet zglobne tečnosti (Slike 1 i 2). Upotrebom rendgena utvrđuju se osteoporoza, otok mekih tkiva, distenzija zglobne kapsule, periostitis i periartritis, poremećaj osifikacije, tendencija iščašewa zgloba, a kod osteoartritisa i jasne metafizne promene (Slike 3a, 3b, 3c, 4 i 5). Scintigrafija kostiju je retko potrebna za dijagnostikovawe septičnog artritisa i primewuje se samo kada stawe posle primene prethodno opisanih dijagnostičkih postupaka ostane nejasno. Infekciju najboqe otkriva Ga-67 citrat, koji se najboqe vezuje za bakterije, polimorfonukleare i proteine zapaqewa. Osim ovih metoda, mogu se primewivati i kompjuterizovana tomografija i magnetna rezonancija, ali ne kao rutinski postupci, već uglavnom tamo gde i pored primewene terapije nema adekvatnog odgovora. Ipak, dijagnoza septičnog artritisa ne može se postaviti bez punkcije zgloba. Ona se vrši kroz predwi ili medijalni pristup, i to debelom iglom kroz koju može da prođe i gust gnoj. Dobijeni materijal se laboratorijski ispituje, a bakterijska infekcija se može potvrditi ukoliko se utvrdi više od ćelija po mililitru, od čega 90% čine polimorfonukleari. Nivo šećera je uvek značajno niži nego u serumu. Najvažnije je ipak materijal bakteriološki obraditi, ukqučujući i antibiogram, radi definitivne odluke o načinu lečewa [3, 4, 6, 8, 9, 13]. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA U diferencijalnoj dijagnozi septičnog artritisa kuka mogu se naći brojna stawa, neka veoma česta, a druga retka. Vrlo je važno o svima razmišqati brzo jer svako odlagawe sa lečewem septičnog artritisa dovodi do teških anatomskih posledica, koje su hirurški teško savladive i dovode do trajnog invaliditeta. Najčešće diferencijalnodijagnostički u obzir dolazi tranzitorni sinovitis kuka. Klinička slika je veoma slična septičnom artritisu kuka, na nalazu ultrazvuka se utvrđuje tečnost slabijeg ehogeniteta, a laboratorijski se beleže indikatori zapaqewa slabijeg intenziteta (uopšte pozitivni verovatno zato što se i tranzitorni sinovitis javqa kao reaktivno stawe u sklopu zapaqewa prisutnog drugde u telu). Osim ovoga, u obzir dolazi veoma retki gnojni psoas apsces, koji se javqa sa zapaqewem abdomenskih organa, zatim osteomijelitis karlice, piomiozitis piriformisa ili aduktornih mišića i piogeni sakroileitis. Takođe, u vidu treba imati i juvenilni idiopatski artritis, Pertesovu (Perthes) bolest, epifiziolizu kuka, Henoh-Šenlejnovu (Hennoch-Shoenlein) purpuru, akutnu leukemiju, razne tumore i drugo. LEČEWE SLIKA 4. Osteoartritis desnog kuka. FIGURE 4. Right hip osteoarthritis. SLIKA 5. Osteoartritis desnog kuka. FIGURE 5. Right hip osteoarthritis. Prvo i osnovno je da do dobrog rezultata može da dovede samo pravovremeno postavqena dijagnoza. Daqe, zglobna tečnost mora biti uzeta pre početka lečewa antibiotskim lekovima. Osnovu u lečewu predstavqaju artrotomija i drenaža kuka, a antibiotici se primewuju odmah (iz iskustva, do dobijawa bakteriološkog nalaza i antibiograma), intravenski i u najvećim dozama [8-11]. Iskustvo nas uči da se pretpostavka o uzročniku može doneti, pre svega, na osnovu uzrasta bolesnika. U najmlađem (neonatusnom) uzrastu, naročito kod rizičnih novorođenčadi sa malom težinom na rođewu, najčešći izazivači bolesti su zlatni stafilokok, streptokoke i Gram-negativni bacili. U toj uzrasnoj grupi najefikasnije je lečewe kombinacijom nafcilina ili oksacilina sa gentamicinom. U uzrastu od tri meseca do tri godine najčešći izazivači bolesti su Haemophilus influenzae tip B, zlatni stafilokok i Streptococcus pneumoniae. Najefikasniji antibiotici koji pokrivaju ovu šaroliku floru jesu cefotaksim i ceftriakson, ali i nafcilin i oksacilin. U uzrasnoj grupi od tri godine do trinaest godina septični artritis najčešće izazi 79

4 vaju zlatni stafilokok (kod 50% bolesnika), streptokoke (kod 25% bolesnika) i Haemophilus influenzae tip B kod nevakcinisane dece. Mogu se primeniti ili polusintetski penicilini (oksacilin) ili cefalosporini prve, odnosno druge generacije (cefazolin ili cefuroksim). Kod adolescenata septični artritis najčešće izaziva zlatni stafilokok ili Neisseria gonorrhoeae, koja, doduše, može biti uzročnih septičnog artritisa kuka i kod novorođenčadi. Zlatni stafilokok najboqe reaguje na nafcilin ili oksacilin, dok je Neisseria gonorrhoeae visokorezistentna na penicilinske preparate, tako da je u tom slučaju ceftriakson lek izbora. S antibiotskim lečewem se počiwe tek posle uzimawa uzoraka za bakteriološko ispitivawe, i to parenteralno radi brzog postizawa koncentracije u krvnim sudovima oko zgloba. Smatra se da je koncentracija antibiotika u zglobu oko 30% koncentracije u serumu i postiže se brzo posle primene. Na oralnu primenu antibiotika može se preći nakon jasnog i dobrog kliničkog odgovora tokom intravenske primene lekova. Dobar klinički odgovor podrazumeva poboqšawe opšteg stawa bolesnika, apetita i lokalnog kliničkog nalaza na kuku. Uobičajeno je da se antibiotski lekovi daju parenteralno, naravno, uz primewenu drenažu zgloba bar dve nedeqe. Potom se mogu prepisati oralni antibiotici, koji su za bolesnike prihvatqiviji i znatno jeftiniji. Kod izolovanog septičnog artritisa najčešće su dovoqne četiri nedeqe lečewa antibiotskim lekovima. Lečewe se sprovodi duže kod dece obolele od osteoartritisa i kod oboqewa koja su izazvana jako virulentnim mikroorganizmima (zlatni stafilokok ili Gram-negativni bacili). Uz antibiotike je neophodno primeniti i hirurško lečewe. Nikada se ne smemo zadovoqiti punkcionom drenažom zgloba, već se uvek moraju uraditi otvorena artrotomija, odstrawivawe gnoja i bogata irigacija zgloba fiziološkim rastvorom ili nekim od antiseptičnih rastvora. Ukoliko je reč o osteoartritisu, neophodno je i odstrawewe kostnog fokusa, dakle, otvarawe i kiretaža promene na proksimalnoj metafizi femura. Pristupiti se može ili modifikovanim anterolateralnim Votson- Xonsovim (Watson-Jones) pristupom ili, još lakše, direktnim predwim Smit-Petersenovim (Smith- Petersen) pristupom. Budući da su nestabilnost kuka i preteća patološka dislokacija veoma česta stawa kod novorođenčadi i odojčadi, posle operacije je neophodno sprovesti imobilizaciju gipsom u humanom položaju ili Pavlikovim remenima u trajawu od nekoliko nedeqa, a rehabilitaciju je neophodno početi čim se laboratorijskim ispitivawima utvrde pokazateqi smirivawa zapaqewa i kad se postigne klinička stabilnost kuka [4, 6, 9]. ZAKQUČAK Septični artritis kuka u dečjem uzrastu je veoma često stawe čak i kod potpuno imunokompetentne dece. Kuk je duboko postavqen i teško mu je pristupiti, a dijagnoza se postavqa najčešće kasno. Retko se misli na udruženost osteomijelitisa i artritisa, a lečewe se najčešće sprovodi nedovoqno brzo i agresivno. Lečewe velikog broja bolesnika zato završava lošim rezultatom, bilo patološkom dislokacijom, kuka ili teškom destrukcijom proksimalnog okrajka femura, koja je hirurškim postupkom, praktično, neizlečiva [8-11]. Navedene čiwenice predstavqaju razlog da se o ovom stawu govori, da se na wega misli, da se poštuju dijagnostičko-terapijski protokoli i da se smawi veliki broj teških komplikacija koje nastaju. LITERATURA 1. Song KM, Sloboda JF. Acute hematogenous osteomyelitis in children. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9: Wang CL, Wang SM, Yang YJ, Tsai CH, Liu CC. Septic arthritis in children: relationship of causative pathogens, complications, and outcome. J Microbiol Immunol Infect 2003; 36(1): Caksen H, Ozturk MK, Uzum K, Yuksel S, Ustunbas HB, Per H. Septic arthritis in childhood. Pediatr Int 2000; 42(5): Parsch K, Savvidis E. Coxitis in the newborn infant and infant. Diagnosis and therapy. Orthopade 1997; 26(10): Frederiksen B, Christiansen P, Knudsen FU. Acute osteomyelitis and septic arthritis in the neonate, risk factors and outcome. Eur J Pediatr 1993; 152(7): Little DG, Barrett IR. Septic arthritis of the hip in infancy. Aust N Z J Surg 1993; 63(2): Bennett OM, Namnyak SS. Acute septic arthritis of the hip joint in infancy and childhood. Clin Orthop 1992; 281: Vukašinović Z, Djordjević N, Lešić A. Zapaljenska oboljenja koštanozglobnog sistema. In: Vukašinović Z, editor. Opšta ortopedija. Beograd: IOHB Banjica ; p Vukašinović Z. Artritisi. In: Baščarević Lj, Grbić R, editors. Koštanozglobne infekcije. Priština: NIP Novi svet, Univerzitet u Prištini; p Vukašinović Z, Baščarević Z. Oboljenja dečjeg kuka. In: Vukašinović Z, editor. Specijalna ortopedija. Beograd: IOHB Banjica ; p Vukašinović Z. Oboljenja dečjeg kuka. In: Milinković Z, editor. Ortopedija u pitanjima i odgovorima. Beograd: Narodna knjiga Alfa, 1997; p Vukašinović Z, Živković Z. Bone and joint tuberculosis in children. In: Lemaire R, Horan F, Scott J, Villar J, editors. European Instructional Course Lectures. Volume 6. London: The British Editorial Society of Bone and Joint Surgery; p Kim SJ, Choi NH, Ko SH, Linton JA, Park HW. Arthroscopic treatment of septic arthritis of the hip. Clin Orthop 2003; 407:

5 SEPTIC ARTHRITIS OF THE HIP IN INFANCY DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC POSSIBILITIES Zoran VUKAŠINOVIĆ 1, Duško SPASOVSKI 2, Goran ČOBELJIĆ 1, Zorica ŽIVKOVIĆ 3 1 Institute for Orthopaedic Surgery Banjica Belgrade; 2 Institute for Orthopaedic Surgery and Traumatology, Clinical Centre of Serbia, Belgrade; 3 Clinical Hospital Centre Dr. Dragiša Mišović Dedinje, Belgrade ABSTRACT Septic arthritis of the hip in infancy is a serious condition which, if left untreated, results in disastrous sequelae and gross invalidity. Treatment is difficult and requires precise perception of characteristic clinical symptoms and signs, application of appropriate diagnostic procedures (laboratory analyses, ultrasound, radiography, joint aspiration, and occasionally additional methods), as well as parenteral administration of adequate antibiotics and obligatory surgical treatment. Differential-diagnostic spectrum of conditions similar to septic hip arthritis is large and diverse. Successful treatment is based on establishing the diagnosis on time, which is only achievable by methodical application of diagnostic protocol for septic hip arthritis in all suspected cases. Key words: septic hip arthritis; infancy; diagnosis; treatment Zoran VUKAŠINOVIĆ Institut za ortopedsko-hirurške bolesti Banjica Mihajla Avramovića 28, Beograd Tel.: zvukasin@beotel.yu * Rukopis je dostavqen Uredništvu godine. 81