RAZVOJNI POREMEĆAJ ZGLOBA KUKA I ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA

Transcription

1 Paediatr Croat 2000; 44 (Supl 1): Pregled Review RAZVOJNI POREMEĆAJ ZGLOBA KUKA I ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA JAVOR VRDOLJAK* Razvojni poremećaj zgloba kuka najčešća je deformacija koštano-zglobnog sustava. Moderna koncepcija zdravstvene zaštite djece u domeni zdravstvene zaštite usmjerena je na rano otkrivanje i primjenu najučinkovitijih terapeutskih i preventivnih postupaka. Dijagnostički postupci koji se danas rutinski primjenjuju temelje se na kliničkom pregledu, ultrazvuku i djelomično na rendgenskom snimanju novorođenačkih i dojenačkih kukova. Ultrazvuk je metoda izbora u dijagnostici svih oblika razvojnog poremećaja zgloba kuka (displazije, subluksacije i luksacije), jer je senzitivni indikator nestabilnosti kuka i manjkavo razvijenog acetabuluma. On daje točniju definiciju poremećenog razvoja kuka od rendgenološke dijagnostike, jer pokazuje hrskavične dijelove acetabuluma i proksimalnog dijela femura dojenačkog kuka, koji se ne mogu vidjeti na rutinskoj rendgenskoj snimci. Danas su razvijena dva temeljna ultrazvučna pristupa u procjeni razvijenosti zgloba kuka: morfološko-morfometrijski pristup koji se temelji na opisu i morfometriji frontalnog ultrazvučnog presjeka kuka i drugi koji se temelji na dinamičkoj procjeni stabilnosti kuka koristeći više presjeka. U nas se uglavnom primjenjuje metoda po Grafu. Ključne riječi: razvojni poremećaj kuka, dojenče, dijagnostika, ultrazvuk UVOD Razvojni poremećaj zgloba kuka, često se naziva prirođeno iščašenja kuka, najčešća je deformacija lokomotornog sustava koja u svim fazama razvoja označava decentriranje zgloba kuka. Etiologija nije razjašnjena, međutim svi su suglasni da je to složena bolest multifaktorskog naslijeđa, mehaničkih i fizioloških čimbenika od strane majke i djeteta tijekom trudnoće i nakon rođenja, i postnatalnih činitelja okoline. Rezultati su bolji ako se deformacija prepozna odmah nakon rođenja djeteta i odrede takvi terapeutski i preventivni postupci od kojih valja očekivati izliječenje i omogućavanje normalnog razvoja zgloba kuka (1-14). Tu manu se može shvatiti kao protejsko stanje koje može rezultirati makroskopskim i mikroskopskim patološkim promjenama tijekom intrauterinog, perinatalnog i dojenačkog perioda i * Klinika za dječje bolesti Zagreb Adresa za dopisivanje: Doc. dr. Javor Vrdoljak Klinika za dječje bolesti Zagreb Zagreb, Klaićeva 16 tijekom djetinjstva. Patološke promjene očituju se na acetabulumu i proksimalnom dijelu femura, a obuhvaćaju različite stadije ligamentarne labavosti, mišićno-tetivne kontrakture, valgus položaj i femoralnu anteverziju, subluksaciju, luksaciju i acetabularnu displaziju (1). Početak, trajanje i intenzitet djelovanja uzročnih čimbenika direktno utječe na stupanj morfološko-anatomskih i biomehaničkih promjena zgloba kuka. Primarni uzročni čimbenici i sekundarne morfološke promjene su reverzibilne, a njihovo nepovoljno djelovanje na razvoj zgloba mora biti prekinuto učinkovitim liječenjem. Mehanički činitelji prisutni su stalno i imaju određeno djelovanje u drugoj polovini, a posebice u zadnja tri mjeseca trudnoće. Položaj zatkom ima značajnu ulogu u etiologiji prirođenog iščašenja kuka. Djeca s iščašenim kukovima u 30-50% rođena su zatkom (1). Fiziološki činioci u postanku prirođenog iščašenja kuka dovode se u svezu s poremećenim metabolizmom majčinih hormona, ali isto tako i povećanim izlučivanjem estrona i estradiola što rezultira i prekomjernom labavošću zgloba kuka. Posebice su tome podložna ženska djeca. Mogućnost da dijete naslijedi sklonost prema iščašenju kuka iznosi 12% i to ako je jedan roditelj imao iščašenje kuka, a u slučaju da su jedan roditelj i dijete imali iščašenje kuka vjerojatnost da će slijedeće dijete imati iščašenje kuka iznosi 36% (7). Javlja se jednostrano i obostrano, a prema različitim izvještajima ponekad je češće zahvaćen lijevi kuk. Češće se javlja u djece s rizičnim čimbenicima, a ako je njih udruženo više, tada se u takve djece češće otkriva poremećeni razvoj zgloba kuka. Razlike učestalosti razvojnog poremećaja kuka su velike i kreću se od 0,41-168,6 (11). U Hrvatskoj učestalost iznosi između 2 i 4% (4). Činjenica je, da učestalost ovisi o rasi i o zemljopisnog područja, i da se četiri do šest puta češće javlja u djevojčica. Podaci o učestalosti su različiti i kao posljedica različitih kriterija u dijagnostici. 141

2 DIJAGNOSTIKA Klinički pregled kukova Dijagnoza prirođenog iščašenja kuka mora se postaviti što ranije, po mogućnosti već u rodilištu. Najznačniji uspjeh na polju prirođenog iščašenja kuka predstavlja uvođenje rane dijagnoze i liječenja koji su predložili Ortolani (14), a kasnije Palmen (15), Barlow i von Rosen (16) u svojim ranim radovima između i godine (1). Tako je stvorena situacija u kojoj su svi liječnici koji skrbe o djetetu postali veliki pobornici neonatalnog skrininga u prevenciji prirođenog iščašenja kuka. Taj skrining je počivao isključivo na kliničkom pregledu kukova. Klinički pregled omogućava utvrđivanje stabilnosti zgloba kuka. Obuhvaća procjenu opsega abdukcije kuka, testove za luksaciju i subluksaciju kuka. Ortolanijevim testom utvrđuje se može li se glavica femura koja se nalazi izvan acetabuluma reponirati, odnosno vratiti ponovno u acetabulum ili ne. Radi se o repozicijsko-luksacijskom fenomenu. Palmenovim testom utvrđuje se može li se glavica femura izbaciti iz acetabuluma, odnosno radi se o luksacijsko repozicijskom fenomenu. Kad se kuk u fleksiji dovede u položaj adukcije, glava se blagim pritiskom može izbaciti iz acetabuluma i kao kod Ortolanijeva testa dobije se karakteristični znak preskoka. Ovim testom provocira se iščašenje kuka. Često se spominje Barlowljev test koji je sličan Palmenovu testu. Dopušta precizniju diferencijaciju nestabilnosti kuka. Izvodi se tako da se dijete postavi na leđa sa fleksijom i abdukcijom kukova. Jedna ispitivačeva ruka stabilizira zdjelicu, a druga obuhvaća natkoljenicu tako da se palac postavi medijalno a ostali prsti lateralno prema i preko velikog trohantera. Na taj se način glavica femura nalazi između palca i prstiju ispitivača. Pritisak palca luksira glavicu femura iz acetabuluma, a pritisak prstiju na veliki trohanter i istodobna abdukcija kuka pružaju mogućnost repozicije, odnosno vraćanje glavice femura u acetabulum. Oba ova testa ovise o znanju, spretnosti, vještini i iskustvu ispitivača. Mora se naglasiti da ovi testovi mogu biti negativni iako je kuk luksiran ili subluksiran. Sigurnih kliničkih znakova za otkrivanje displazije kukova nema. Znakovi kao što su ograničena abdukcija kukova (jednostrana ili obostrana), prekobrojni femoralni ili glutealni kožni nabori i drugi rizični čimbenici za prirođeno iščašenje kuka ne moraju upućivati na poremećaj u razvoju. Ultrazvučna dijagnostika Uvođenjem ultrazvuka u rutinsku dijagnostičku primjenu dobila se objektivna dijagnostička metoda visoke senzitivnosti i senzibilnosti (15-38). Ultrazvuk se stoga pokazao metodom izbora za najranije moguće otkrivanje svih poremećaja u razvoju zgloba kuka, dakle odmah po rođenju djeteta. Omogućava vizualnu procjenu razvijenosti zgloba kuka, posebice hrskavičnog dijela krova acetabuluma, a dinamičkim ispitivanjem utvrđuje se stabilnost zgloba. Ultrazvučni pregled kukova je senzitivni indikator nestabilnosti kuka i manjkavo razvijenog acetabuluma. On daje točniju definiciju poremećenog razvoja kuka od rendgenološke dijagnostike, jer pokazuje hrskavične dijelove acetabuluma i proksimalnog dijela femura dojenačkog kuka, koji se ne mogu vidjeti na rutinskoj rendgenskoj snimci. Tehnikom dinamičkog ispitivanja zgloba kuka točno se može utvrditi stabilnost zgloba i može se dokazati subluksacija sa ili bez dislokatibilnosti. Kada se jednom postavi dijagnoza, broj budućih ultrazvučnih pregleda ovisi o tome da li je kuk displastičan, subluksiran ili luksiran. Ako se ultrazvučno utvrdi normalno razvijeni zglob kuka, tada nema opravdanja za ponavaljanje ultrazvučnih pregleda kukova. Pristupi za ultrazvučni prikaz zgloba kuka su različiti. Razvijena su dva temeljna pristupa u ultrazvučnoj procjeni razvijenosti zgloba kuka: morfološko-morfometrijski koji se temelji na opisu i morfometriji jednog presjeka (20,23) i drugi koji se temelji na dinamičkoj procjeni stabilnosti kuka koristeći više presjeka (25). Kod dinamičkog ispitivanja pregledava se kuk prema Harcke-u (25) u pet projekcija i dvije ravnine; frontalnoj sa kukovima u neutralnoj poziciji i frontalnoj s kukovima u fleksiji. Procjena stabilnosti provodi se kroz abdukciju i adukciju kuka, a kroz transverzalni presjek ultrazvučno se vizualizira repozicijsko-luksacijski i luksacijsko-repozicijski fenomen. Ultrazvučna anatomija Graf, austrijski ortoped, (22-25) prvi je uveo ultrazvučnu dijagnostiku dojenačkog kuka analizirajući dojenački kuk u frontalnom presjeku postraničnim pristupom i na taj način omogućio vizualnu procjenu razvijenosti zgloba kuka. Meka tkiva se na frontalnom ultrazvučnom presjeku dojenačkog kuka prikazuju različitim intenzitetom odjeka. Ultrazvučni pregled sondom od 5 MHz omogućuje optimalno prikazivanje anatomskih struktura dojenačkog, a sondom od 7,5 MHz novorođenačkog kuka. Koža se normalno prikazuje odjecima visokih amplituda i homogenog je izgleda sa jasnim konturama. Potkožno tkivo, kao i mišići, prikazuju se s odjecima nižih amplituda, dok se strukture koje sadrže vezivne elemente prikazuju kao vrlo ehogeni tračci (intermuskularna septa, zglobna čahura). Proksimalni dio femura, s glavom i vratom, te sa velikim trohanterom sastoji se od hijaline hrskavice i na sonogramu se prikazuju kao anehogene strukture. Ploča rasta predstavlja hrskavično-koštanu granicu koja odvaja hrskavični od koštanog dijela i vrlo je ehogena. Tako se na proksimalnom dijelu femura mogu razlikovati dvije zone: hijalino hrskavične strukture koje daje vrlo slabi ehogenitet ili su potpuno anehogene i koštani dijelovi koji daju jaki ehogenitet. Acetabulum je konkavno zglobno tijelo u koje ulazi glava bedrene kosti i u sonografiji kuka zauzima centralno mjesto. Krov acetabuluma sastoji se iz koštanog i hrskavičnog dijela. Koštani i vezivni hrskavični dio na sonogramu se prikazuju kao ehogene strukture. Fossa acetabuli daje različite intenzitete odjeka. Ligament teres capitis i dio sjedne kosti daju jake, dok masno i vezivno tkivo daju slabije odjeke. Koštani dio krova acetabuluma prikazuje se sa jakim ehogenim trač- 142

3 kom ilijačne kosti gdje se mora uočiti lateralni rub ili izbočenje i donji rub. Na ultrazvučnoj slici normalnog kuka je oštrokutan. U patološkim slučajevima može biti okrugao do strm. Donji rub ilijačne kosti daje jaki odjek zajedno s mekim tkivom iz fosse acetabuli. Labrum acetabulare se na ultrazvučnom frontalnom presjeku prikazuje u obliku trokuta, ehogen je, i uvijek se nalazi s unutarnje strane zglobne čahure. Na ultrazvučnoj snimci frontalnog presjeka dojenačkog kuka moraju se identificirati sve strukture na temelju kojih se može točno procjeniti razvijenost zgloba kuka. Ako se ultrazvučna snimka kuka okrene za 90 u smjeru kazaljke na satu dobit ćemo sliku kakvu vidimo na rendgenskoj snimci kukova u antero-posteriornoj poziciji. Za kvalitetno dijagnosticiranje svih oblika prirođenog iščašenja kuka u novorođenačkoj i dojenačkoj dobi potrebno je ispuniti nekoliko uvjeta kao što su: kvalitetni ultrazvučni uređaji, konduktivna sredstva, pravilan odabir ultrazvučnih sondi, a zatim, od ne manjeg značenja, igra ulogu podešavanje aparata i pravilan odabir fokusa. Pri odabiru ultrazvučnih uređaja za dnevnu praksu u bolnicama ili privatnim ordinacijama prednost imaju uređaji sa linearnim sondama. Za pregled novorođenačkih i dojenačkih kukova pogodna je linearna ili slabo konveksna sonda ili sektorska sonda s ugrađenom odstojnim vodenim jastučićem. Od ovih sondi najbolja je (a i najjeftinija) linearna sonda frekvencije od 5 MHz do 7,5 MHz. Linearna sonda od 5 MHz najbolji je kompromis između razlučivanja i prodornosti i pogodna je za preglede dojenačkih, ali se uspješno primjenjuje i za novorođenačke kukove. Za preglede novorođenačkih kukova najbolje je primjeniti linearnu sondu od 7 ili 7,5 MHz. U praksi je važno da se koža prije pregleda namaže kontaktnim gelom ili uljem, kako bi ultrazvuk iz sonde mogao ući u tijelo. Ultrazvučni pregled počinje sa postavljanjem djeteta u postranični položaj sa laganom fleksijom koljena i fleksijom sa nutarnjom rotacijom kuka koji se pregledava. Pregledava se najprije jedan, a zatim drugi kuk. Na kožu se nanese dovoljna količina gela, a ultrazvučna sonda se postavlja iznad ili preko velikog trohantera u smjeru spine ilijake anterior superior ortogradno na horizontalnu i sagitalnu ravninu i na taj način se dobije frontalni presjek zgloba kuka. Na sonogramu se mora identificirati hrskavično-koštana granica, koja će omogućiti lakše pronalaženje kuka, labrum, lateralni rub ilijačne kosti i donji rub ilijačne kosti. ULTRAZVUČNA KLASIFIKACIJA KUKOVA PO GRAFU Na temelju morfoloških i morfometrijskih kriterija, dobi djeteta u trenutku pregleda, a ponekad i dinamičkog ispitivanja, Graf je izvršio podjelu kukova u 10 tipova (22). Morfološki kriteriji temelje se na opisu oblikovanja koštanog i hrskavičnog dijela krova acetabuluma, njihovog ehogeniteta, veličine i položaja glave femura u odnosu na acetabulum. a. Oblikovanje koštanog dijela krova acetabuluma može biti dobro, zadovoljavajuće, manjkavo, jako manjkavo i loše. b. Oblik lateralnog ruba acetabuluma, erkera, može biti oštrokutan, zaobljen, okrugao ili strm. c. Položaj glave bedrene kosti u odnosu na acetabulum može centriran ili decentriran. Sonogrametrijski kriteriji temelje se na kutnim i linearnim parametrima za koštani i hrskavični dio krova acetabuluma. Na sonogramu svakog kuka potrebno je odrediti osnovni pravac, pravac za koštani dio krova acetabuluma i pravac inklinacije pomoću kojih će se odrediti kutovi za koštani i hrskavični dio krova acetabuluma. Tip I Kuk koji je svrstan u tip Ia odgovara klinički i rendgenološki normalnom kuku sa dobro oblikovanim koštanim dijelom krova acetabuluma, oštrokutnim lateralnim rubom i uskim hrskavičnim dijelom koji dobro pokriva glavu femura. Kut α iznosi 60 i više, a kut β 55 i manje. Tip Ib razlikuje se od tipa Ia samo u obliku i veličini hrskavičnog dijela krova acetabuluma i zato postoji razlika samo u β kutu koji je veći od 55. Oba tipa kuka klinički i sonografski su stabilni kukovi i za sada ne zatijevaju dodatne kontrolne preglede osim ako se želi pratiti razvoj osifikacijske jezgre glave bedrene kosti. Tip II Za kukove koji pripadaju ovome tipu osnovna značajka je nesrazmjer između pokrivenosti glave bedrene kosti koštanim i hrskavičnim dijelom acetabuluma. Oblik koštanog dijela acetabuluma nije konkavan, a kompenzira sa proširenim hrskavičnim dijelom acetabuluma. Lateralni rub ilijačne kosti je okrugao, a glava bedrene kosti je centrirana. Takvi kukovi su klinički i sonografski stabilni. Radiološki se nalazi povećani acetabularni kut. Ovaj tip Graf je podijelio u tip IIa+, IIa, IIb i IIc. Tip IIa + Nalazi u djeteta do 6 tjedna starosti. Koštano oblikovanje acetabuluma zadovoljava, lateralni rub acetabuluma je okrugao, a hrskavični dio krova acetabuluma je širok i još uvijek pokriva glavu bedrene kosti. Kut α iznosi 50-59, a kut β je veći od 55. Takvi kukovi udruženi s čimbenicima rizika za prirođeno ičašenje kuka zahtijevaju odgovarajuće terapeutske postupke (31). Iako najveći broj takvih kukova pripada tzv. fiziološko nezrelim kukovima obvezatna je ultrazvučna kontrola u četvrtom mjeseu starosti djeteta kada bi takav kuk trebao sonografski pripadati tipu I. Tip IIa Može se otkriti u dobi djeteta između 6. tjedna do navršenog trećeg mjeseca. Osnovna značajka ovoga tipa je zakašnjela osifikacija acetabuluma. Koštano oblikovanje acetabuluma je manjkavo, lateralni rub je okrugao, a 143

4 hrskavični dio krova acetabuluma je proširen za onoliko koliko je manjkavo koštano oblikovanje. Vrijednosti α i β kutova su isti kao i kod tipa IIa+. Takvi kukovi zahtijevaju ortopedsko liječenje (18). 144 Tip IIb Ne bi se smio otkriti ako je proveden ultrazvučni probir kukova. Otkriva se nakon trećeg mjeseca starosti djeteta kod neliječnih kukova koji su označeni kao tip IIa ili kao prelazni oblik tijekom liječenja subluksacije ili luksacije kuka. Koštano oblikovanje acetabuluma je manjkavo, hrskavični dio je proširen i još uvijek dobro pokriva glavu femura, dok je lateralni rub krova acetabuluma okrugao. Kutovi α i β su istih vrijednosti kao i prethodna dva tipa. Klinički su takvi kukovi stabilni. Potrebno je ortopedsko liječenje. Tip IIc(g) Kritični je ili ugroženi kuk. Pripada kukovima koji su sonografski nestabilni i prelaze kod dinamičkog ispitivanja u tip D. Rendgenološki odgovara subluksaciji kuka, a kada je sonografski nestabilan tada se može i klinički izazvati subluksacija. Koštano oblikovanje takvog kuka je manjkavo, lateralni rub acetabuluma okrugao do strm, a hrskavični dio acetabuluma je širok i još uvijek pokriva glavu femura. Kut α iznosi 43-49, a kut β Takvi kukovi zahtijevaju ortopedsko liječenje. Tip D Odgovara sonografski nestabilnom kuku, a rendgenološki subluksaciji kuka. Klinički je vrlo često prisutan znak po Palmenu ili Barlowu. Može se otkriti kod dinamičkog ispitivanja kuka koji pripada tipu IIc ili neovisno o tome. Koštano oblikovanje acetabuluma je jako manjkavo, lateralni rub acetabuluma je strm, a hrskavični dio acetabuluma je potisnut prema kranijalno. Kut α iznosi 43-49, a kut β je veći od 77. Takav kuk zahtijeva ortopedsko liječenje. Tip III Podijeljen je u dva tipa: tip IIIa i tip IIIb prema tome da li su prisutne strukturalne promjene u hijalinoj hrskavici krova acetabuluma. Za oba tipa morfološke značajke su iste. Koštano oblikovanje acetabuluma je loše, lateralni rub strm, a hrskavični dio je potisnut prema kranijalno. Kutovi α i β imaju iste vrijednosti. Kut α je manji od 43, a β je veći od 77. Kod tipa IIIa ne nalaze se strukturalne promjene u hijalinoj hrskavici krova acetabuluma, dok su kod tipa IIIb strukturalne promjene u hrskavici vidljive kao pojačani ehogenitet toga područja. Takvi kukovi odgovaraju subluksaciji, a klinički se vrlo često može izazvati pozitivni znak za subluksaciju. Zahtijevaju odgovarajuće ortopedsko liječenje Tip IV Odgovara luksaciji kuka. To je tip kuka koji se ne bi smio sonografski previdjeti. Glava bedrene kosti se nalazi izvan acetabuluma, koštano oblikovanje acetabuluma je loše, lateralni rub je strm, a hrskavični dio krova acetabuluma je potisnut prema kranijalno, a ponekad može biti interponiran između prednje strane ilijačne kosti i glave femura. Kut α je manji od 43, a kut β je veći od 77. U većini slučajeva ne može se izmjeriti. Vrlo često takvi kukovi zahtijevaju bolničko liječenje, a to opet ovisi od kliničkog nalaza. Svaki sonografski nalaz kuka, ako se primjenjuje ultrazvučna metoda po Grafu mora sadržavati: dob djeteta opis morfoloških značajki kuka vrijednosti kutova α i β tip kuka dinamičko ispitivanje Dob djeteta je vrlo značajna jer isključuje pojedine tipove kuka u određenoj dobi. To znači da dojenče od tri mjeseca ne može imati kuk koji pripada tipu IIa+, a isto tako ne može tip IIa prijeći u tip IIa+. Opis morfoloških značajki na sonogramu ima najveće značenje za konačnu odluku da li se radi o patološkom ili normalno razvijenom kuku. Pri tome ne bi smjelo doći do pogreške, jer prepoznavanje normalnih i patoloških struktura zgloba kuka ovisi isključivo o znanju ispitivača. Pronalaženje referentnih točaka na sonogramu i njihova točna identifikacija su temeljni preduvjeti za daljnu analizu novorođenačkog i dojenačkog kuka. Određivanje sonogrametrijskih parametara dopunjuje konačnu odluku o razvijenosti kuka i daje mogućnost svrstavanja kuka u jedan od 10 tipova, što omogućava liječniku da uz druge podatke odredi najučinkovitije terapeutske postupke. Dinamičko ispitivanje kuka je o- mogućeno primjenom modernih realtime ultrazvučnih aparata, tako da je moguće pratiti kretanje glave femura u acetabulumu. Potiskivanjem ili izvlačenjem glavice femura iz acetabuluma moguće je utvrditi stabilnost zgloba, što daje vrijedne podatke za daljnje liječenje. Kod dinamičkog ispitivanja mijenja se samo kut β, dok mjera za koštani dio krova acetabuluma ostaje nepromijenjena. Za dokumetaciju sonografskog nalaza najčešće se izrađuju posebni obrasci koji sadrže uz gore navedene podatke i dva sonograma za svaki kuk. Ultrazvučnu dijagnostiku može primjenivati svaki liječnik koji vodi skrb o djetetu i ona pruža bez svake sumnje uvid u razvoj zgloba kuka, samo je potrebno izabrati onu tehniku pregleda koja će dati što manje lažnih informacija. ZAKLJUČAK Na temelju iskustva i visoke učestalosti razvojnog porermećaja u Hrvatskoj mi smo još godine (2) predložili da ultrazvučni skrining za razvojni poremećaj postane obvezatni vid zdravstvene zaštite djece u Hrvatskoj. Navedeno je i na koji način bi se to moglo provesti. Naglašena je potreba za edukacijom kadrova. Danas smatramo da ultrazvučni pregled kukova mora biti rutinski pregled svakoga dojenčeta i da ga može provoditi svaki liječnik koji vodi skrb o djetetu. Edukacija kadrova mora biti organizirana tako da se trajnom edukacijom i

5 stjecanjem vještine u potpunosti svlada jedna od metoda ultrazvučnog pregleda kukova. Organizacija programa skrininga ovisi o raspoloživom kvalitetnom i pouzdanom timu ultrasoničara. U program skrininga trebao bi biti uključen pedijatar, neonatolog, radiolog i ortoped. To su profili liječnika koji su i do sada bili uključeni u razne programe skrininga za prirođeno iščašenje kuka, a ne znači da se taj tim ne može proširiti i sa drugim profilima liječnika. Značajno je naglasiti da se u edukaciji treba prihvatiti jedinstvena metoda ultrazvučnih pregleda kukova, jer će se na taj način kroz određeni period moći utvrditi stvarna učestalost prirođenog iščašenja kuka. LITERATURA 1. Tachdjian MO. Pediatric orthopedics. 2. izd. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokio: Saunders; 1990; Vrdoljak J, Grgurić J. Ultrazvučni screening za prirođeno iščašenje kuka - da ili ne? Arhiv zašt. majke i djeteta 1989; 33: Vrdoljak J, Kragić I, Grgurić J. Uloga pedijatra u sekundarnoj prevenciji prirođenog iščašenja kuka. Paediatr Croat 1996; 41: Vrdoljak J. Suvremeni pristup ranom otkrivanju razvojne displazije kuka. Paediatr Croat 1996; 42: Vrdoljak J. Ultrazvučna dijagnostika kukova u ortopedski rizične novorođenčadi. Arh zašt majke i djeteta 1988; 32: Vrdoljak J. Prirođeno iščašenje kuka. Paediatr Croat 1999; 43: Catteral A. The early diagnosis of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1994; 76-B: Tönnis D, Storch K, Ulbrich H. Results of newborn screening for CDH with and without sonography and correlation of risk factors. J Pediatr Orthop 1990; 10: Vrdoljak J, Kragić I, Grgurić J. Uloga pedijatra u sekundarnoj prevenciji prirođenog iščašenja kuka. Paediatr Croat 1996; 41: Bralić-Kragić I, Vrdoljak J. Ultrazvučna dijagnostika razvojne displazije kuka. Paediatr Croat 1998; 42; Bialik V, Bialik GM, Blazer S at all. Developmental of the hip: A new approach to incidence. Pediatrics 1999; 1: Boeree NR, Clarke NM. Ultrasound imagining and secondary screening for congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1994; 76-A: Castelein RM, Sauter AJM. Ultrasound screening for congenital dysplasia of the hip in newborns; its value. J Pediatr Orthop 1988; 8: Ortolani M. Un segno poconoto e sua importanza per la diagnosa de prelussazione congenita dell anca. Pediatria 1937; 45: Palmen K. Preluxatuion of the hip joint. Acta Paediatr (Suppl) 1961; 129: Rosen von S. Diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg (Br) 1962; 44: Morin C, Harcke HT, MacEwen GD. The infant hip: real-time US assessment of acetabular development. Radiology 1985; 157: Vrdoljak J, Funduk-Kurjak B, Kurjak A. Prednosti ultrazvuka u dijagnostici razvijenosti neonatalnog kuka. Acta Med Jug. 1987; 41: Vrdoljak J, Pajić D, Lukač I. Mjesto i uloga ultrazvuka u dijagnostici kongentialne displazije kuka. Med Pregled 1988; 1-2: Clarke NMP, Clegg J, AL-Chalabi AN. Ultrasound screening of hips at risk for CDH. Failure to reduce the incidence of late cases. J Bone Joint Surg. 1989; I-B: Matasović T, Vrdoljak J. Ultrazvučna dijagnostika kuka i natkoljenice. U: Kurjak A, i sur. Ultrazvuk u kliničkoj medicini. Zagreb: Naprijed, 1989; Graf R. Sonographie der Säuglinshüfte. Ein Kompedium. 2. izd. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag, Graf R, Tschauner C. Sonographie der Säuglingshufte. Fehlerquellen, Fortschritte und aktuelle klinische Relevanz. Radiologe 1994; 34: Graf R. Huftsonographie. Grundsatze und aktuelle Aspekte. Orthopade 1997; 26: Graf R. Sonographie der Sauglingshufte. Z Orthop 1990; 128: Klapsch W, Tschauner Ch, Graf R. Sonographisches Neugeborenenhuftscreening. Z Orthop 1992; 130: Harcke HT, Grisson LE. Performing dinamyc sonography of the infant hip. AJR 1990; 155: Harcke HT. Hip in infants and children. Clinics in Diagnostic Ultrasound 1995; 30: Harcke HT. Screening newborns for developmental dysplasia of the hip: the role of sonography. AJR 1994; 162: Harcke HT, Kumar SJ. The role of ultrasound in the diagnosis and management of congenital dislocation and dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg 1991; 73A: Vrdoljak J. Ultrazvučna dijagnostika dojenačkog kuka. (šestogodišnje iskustvo) Arhiv zašt. majke i djeteta. 1990; 34: Hauck W, Seyfert UT. Die Ultraschalluntersuchung der Neugeborenenhufte: Ergebnisse und Konsequenzen. Z Orthop 1990; 128: Falliner A, Hassenpflug J. Der Einfluss der Sonographie auf Diagnose und Behandlung der sog. angeborenen Huftgelenksluxation. Z Orthop 1994; 132: Jomha NM, McIvor J, Sterling G. Ultrasonography in developmental hip dysplasia. J Pediatr Orthop 1995; 15: Nimityongskul P, Hudgens RA, Anderson LD et al. Ultrasonography in the management of developmental dysplasia of the hip (DDH). J Pediatr Orthop 1995; 15: Hansson G, Jacobson S. Ultrasonography screening for developmental dysplasia of the hip joint. Acta Paediatr 1997; 86: Vrdoljak J, Irha E. Development and growth of immature hips. Coll Antropol 1998; 1: Vrdoljak J, Bojić D. Echosonogrametric diagnosis of developmental dysplasia of the hip. Coll Antropol (Suppl) 1998; Vrdoljak J, Bojić D. Development and growth of immature hips. Coll Antropol (Suppl) 1998; 1: Vrdoljak J, Gogolja D. Development of acetabulum after closed reduction in developmental hip dysplasia. Coll Antropol 1999; 2:

6 Summary DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP AND ULTRASONOGRAPHIC EXAMINATION J. Vrdoljak Developmental dysplasia of the hip is one of the most frequent deformity of the locomotor system. A modern concept of child health protection in primary health care system is directed to early detection and aplication of the most efficient therapeutic and preventive procedures. The diagnosis procedures used nowdays are based upon clinical examination ultrasound and partialy x- ray examination of the hip of newborns and infants. Ultrasonographic examination is proposed as the diagnostic method to determine all types of developmental dysplasia of the hip (dysplasia, luxation, subluksation), because of it s sensitivity towards instability of the hip and abnormal development of the acetabulum. Better than x-ray examination, ultrasound accuratelly defines the developmental dysplasia of the hip by presentation of the cartilage parts of acetabulum and proximal part of the newborn s femur. That is not possible to be seen by usual radiogram of the hip. Today, two basic ultrasonographic approaches has been developed in order to determine the development of the hip: morphologicaly-morphometrical approach based on the description and morphometry of the frontal ultrasonographic section of the hip and approach based upon dynamic determination of the hip stability by using more sections. In Croatia we usually use ultrasonographic method by Graf. Key words: developmental dysplasia of the hip, child, ultrasound 146