Prof. Dr Slobodanka Petrović Institut za zdravstvenu zaštitu zdravlja dece i omladine, Vojvodine Novi Sad

Transcription

1 Prof. Dr Slobodanka Petrović Institut za zdravstvenu zaštitu zdravlja dece i omladine, Vojvodine Novi Sad

2 Deca sa astmom Više od 80% ima NIB American Lung Association. Available at: Randolph C Curr Probl Pediatr 1997;27:53 77.

3 Epidemiologija Naporom indukovan bronhospazam (EIB) pogoršava stanje kod: 90% astmatičara 40-50% pacijenata sa alergijskim rinitisom 3-13% osoba opštoj populaciji 10-20% atletičara Često se vidja kod mlade dece i adolescenata zbog veće fizičke aktivnosti

4 Areatus nije lako opisati i raspoznati astmu indukovanu sportom (100 g.pre n.e.) Definicija: naporom indukovani simptomi i znaci astme koji se javljaju nakon intenzivnog fizičkog treninga Smanjenje FEV1 koje se javlja nakon standardizovanog testa opterećenja se naziva naporom indukovani bronhospazam (EIB) Glavni riziko faktori za astmu kod sportista: atopija i vrsta sporta

5 2 fenotipa astme u atletičara: 1. Astmatičari od ranog detinjstva sa često poznatom senzibilizacijom na standardne alergene 2. Fenotip koji karakteriše: Početak simptoma tokom sportske karijere, za vreme izlaganja fizičkom naporu u treningu i takmičenjima Hiperreaktivnost disajnih puteva na test eukapnijske ventilacije Varijabilna udruženost eozinofilne inflamacija disajnog puta i zastupljenosti atopijskih markera Haahtel T. Et. Al. Mechanisms of asthma in Olympic athlets-practical implications. Allergys 2008;63:

6 Patofiziologija EIB Stimulus and mechanisms of exercise-induced bronchoconstriction - Breathe 2010; 7: Termalna teorija Osmotska teorija

7 1962 Jonas i saradnici su prikazali da je efekat opterećenja na disajni put astmatičara zavisan od trajanja fizičke aktivnosti Prolongirano vežbanje od 5-10-min uzrokuje bronhokonstrikciju Jones RS, Br J Dis Chest 1962

8 Karakteristike prirodnog toka EIB Dilatacija disajnog puta tokom aktivosti (FEV1 za 5% kod zdravih osoba) Nakon napora dolazi do progresije opstrucije sa pikom 5-10 min. Spontani oporavak nakon min. Tendenca spontanog oporavka plućne funkcije nakon napora je karakteristika EIA!

9 Uticaj napora na disajne puteve zdravih i astmatičara

10 Kako dijagnostikovati EIA 5-10 min. nakon intenzivnog treninga (retko tokom napora) Simptomi: vizing, kašalj, kratkoća daha i/ili teskoba u grudima Fizikalni nalaz: ekspiratorna dispnea, ekspiratorni vizing, pukoti Postepena spontana regresija simptoma

11 Redji simptomi EIA Nazalni simptomi kijanje, rinoreja, obostrana opstrukcija nosnica,hrkanje, slivanje sekreta niz ždrelo, značajan gubitak čula mirisa (hiposmia, anosmia) Okularni simptomi konjunktivitis, svrab, sekrecija Temperatura (atletičari) Svrab uha, grla, nos

12 Provokacija naporom kod dece sa respiratornim simptomima/oboljenjem Ciljevi testiranja Standardizacija testa Relevantnost /Klinička primena

13 Ciljevi provokacije naporom 1. Procena prisustva astme indukovane naporom 2. Plućna funkcionalna merenja tokom fizičke aktivnosti 3. Monitoring bolesti (stepenovanje težine astme) 4. Testiranja sportista sa respiratornim simptomima (korist u proceni funkcije pluća, fizičke kondicije i fizičke sposobnosti kod sportista sa astmom)

14 Standardizacija testa Okruženje Temperatura okoline u prirodnoj okolini Vlažnost ambijentalnog vazduha Kontaminacija vazduha okoline Tipovi napora Trčanje Slobodno Traka Vožnja biciklom Plivanje Drugo Dužina i trajanje opterećenja naporom Protokol

15 Objektivna merenja kod dece Plućna funkcija FEV 1 ; FEF 50 pre i posle napora Tidal-ovo disanje tokom napora Puls SaO 2 Potrošnja O2 i izdahnutog Co2 tokom napora Repiracije TA

16 Tipovi protokola FRAST : free running asthma screening test Test opterećenja trčanjem na traci Korišćenje bicikla Hiperventilacioni protokol koristi se u sportskoj medicini- testiranje elitnih sportista Manitol protokol (nije u rutinskoj upotrebi)

17 FRAST test (ordinacije primarne zdr. zaštite) Najjednostavniji za skrining NIB kod dece 1. Odrediti bazične vrednosti PEF-a za dete (u odnosu na pol, uzrat i visinu, ili najbolje vrednosti) 2. Zadati da se kontinuirano trči u trajanju od 7 min. (Modifikovana verzija: trčanje do pojave simptoma) 3. Provera vrednosti PEF-a. Pad za više od 15% od početne vrednosti PEF-a, ukazuje na astmu indukovanu naporom

18 Test opterećenja trčanjem (ordinacije primarne zdr. zaštite) Za mladu decu koja nisu u stanju da prihvate traku, ili nedostatatk opreme Korišćenje aktivnosti koje liče na igru Trčanje Skakanje Igranje loptom Brzo hodanje stepenicama SF Merenja Simptomi Stetoskop

19 Test naporom- Bruce protokol exercise cardiac stress test Pokretna traka Povećanje brzine trčanja 6-8 min. napora Submax SF (puls) poslednje 4 min. 95% od maksimuma za uzrast Spirometrija Pre napora FEV1<60% apsolutna KI, a <70% relativna min posle napora Pad FEV1 za 10% je patološka vrednosti ali za dijagnozu treba da je FEV1 manji za 15%

20 Carlsen KH, Engh G, Mørk M. Respir Med 2000; 94:

21 Test opterećenja biciklom Bazična spirometrija ( FEV1 min. 70% predv. vred.) i gasne analize Opterećenje 2W/kg TM u trajanju od 6 min, uz postepeno povećenje opterećenja SF do 95% max. za uzrast II gasne analize (hiperventilacija, acidoza) Spirometrija II (pad FEV1 preko 12-15% pozitivan nalaz) Kontrolna plućna funkcija nakon 2 sata i 4 sata

22 Test opterećenja naporom i BD test

23 Diferencijalna dijagnoza astme indukovane naporom EIA/EIB - Teskoba, vizing, kašalj min. Nakon napora. - Fizikalni znak- ekspiratorna dispnea, vizing, eksp. Pukoti - Reverzibilnost plućne funkcije, povećana preosetljivost dis. puteva na provokaciju - Poboljšanje spontano ili nakon davanja BD Disfunkcija glasnica - Ispoljavanje: pri maks. naporu. Simptoms nestaju ubrzo nakon prestanka napora(osim ako dete ne hiperventilira) - Simptomi: inspiratorni stridor, čujni inspiratorni zvuci iz laringealne regije. - Nema znakova bronhijalne obstrukcije. - Davanje BD pre izlaganja naporu, bez efekta. - Karakteristična zaravnjena inspiratorna flow kriva tokom stridora Loša fizička kondicija Dispnea i mišićni zamor izraženije u odnosu na očekivano Visoka SF posle malog opterećenja Normalna plućna funkcija i negativni provokacioni test Vežba ili trening može poboljšati fizičku spremnost

24 Diferencijalna dijagnoza Vežbom indukovana hiperventilacija (pseudoastma) Dispnea i teskoba u grudima Hiperventilacija Povećano izbacivanje C02 Simptomi nisu posledica bronhalne opstrukcije već hipokapnije i verovatno abnormalne ventilacionione hemostaze tokom vežbe. Naporom indukovana arterijska hipoksija Primarno posledica ograničenja u difuziji i nejednakodsti ventilaciono/perfuzionog odnosa. Poremećaj difuzije u osoba sa zdravim plućima može biti uzrokovan brzim prolaskom eritrocita kroz plućne kapilare Javlja se kod dobro treniranih atletičara sa visokim vrednostima max. VO2 SIPE: Plivanjem indukovan plućni edem - kratak dah i kašalj tokom ili neposredno posle plivanja uz znake plućnog edema. - iskašljavanje, hemoptizije,znaci RDS-a - uredna ili restriktivna spirometrija koja može biti patološka i 7 dana Druge hronične bolesti (srčane bolesti, neuromišićne,cf i dr.)

25 Mapa dijagrama EIA

26 Preventivne strategije Izbegavanje alergena i iritanata Imunoterapija kod pacijenata sa specifičnim alergijama Stavljanje zaštitnih maski na hladnoći (zagrejavanje vazduha) Zagrevanje pred trening, min. Otkrivanje i lečenje komorbiditeta Dobra hidratacija

27 Lekovi za brzo otklanjanje simptoma ß₂ agonisti Upotrebiti minuta pre početka zagrejavanja, profilaktički Uzeti 1 puff, zadržati dah 10 sec., izdahnuti Sačekati 1-2 min. i ev. ponoviti dozu Kod intermitetnih simptoma Efikasnost optimalna nakon 20 min, trajanje dejstva nekoliko sati

28 Kardiovaskularni nuzefekti (posebno kod pacijenata koji uzimaju dugodelujuće ß₂ agoniste kao redovnu terapiju) Tahifilaksa (kod pacijenata koji uzimaju inhalatorne ß₂ agoniste kao redovnu terapiju- smanjenje efekta uzetog leka)

29 Montelucast (anti-leukotrijeni) Cysteinyl leukotrieni su najvažniji medijatori u EIB-e kod pacijenata sa astmom Antagonisti LTR blokiraju dejstrvo leukotriena ili preveniraju njihovo oslobaďanje; mogu da smanje jačinu i trajanje NIB-e. O Byrne PM Am J Respir Crit Care Med 2000;161:S68 S72; Anderson SD Med J Aust 2002;177:S61 S63. Redovni tretman montelucast-om ( 4 ned. min.)obezbedjuje signifikantnu zaštitu od EIB kod dece sa astmom F.M. De Benedicts. Lack of tolerance to the protective effect of montelukast in exercise-induced bronchoconstriction in children. Eur Respir J 2006; 28: Montelukast + IKS može pružiti bolju zaštitu kod astme izazvane naporom u odnosu na kombinaciju LABA + IKS. ( Deca 6-14 godina, koji su bili na terapiji IKS za perzistentnu astmu (N=154) Pediatric excersise challenge stady. The effect of Montelucast vs. Salmetrol in Children aged 6-14 years. 1. Fogel RB et al. Poster presented at: 19th Annual Congress of the European Respiratory Society; September 2009; Vienna, Austria. Poster 1217.

30 Terapijske mogućnosti: aktivni sportisti 1. Lekovi za brzo otklanjanje simptoma Inhalatorni beta 2 agonisti ( zabranjeni izuzev salbutamol-a,formoterol-a ) max. doza salbutamola 1600 µg za 24 h i formoterola 36 µg; prisustvo u urinu salbutamola >1.000 ng.ml ili formoterola >30 ng.ml smatra se nedozvoljenim (2012 World anti-doping Agency rules) Oralni beta 2 agonisti Oralni KS Antihistaminici Inhalatorni ili nalazalni ipratropium bromid Epinefrin,pseudoephedrin, methylephedrine 2. Kontrolori (anti-inflamatorni lekovi) Inhalatorni KS Anti leukotrijeni Nazalni kortikosteroidi Alergen imunoterapija

31 Mogens Jensen, Danska,jun 2005,Himalaji Jackie Joyner-Kersee posle trke na 800-metara, Svetsko takmičenje u atletici, Stuttgart, Nemačka, July 17, 1993.