Uvod. O Rett sindromu

Transcription

1 O Rett sindromu Dr Jelica Erceg - Ðuracic, neuropsihijatar Uvod Retov sindrom je progresivan razvojni poremećaj, tokom kojeg nastaje teško oštećenje kognitivnih, komunikativnih, motornih i vegetativnih funkacija, a u daljem toku i poremećaj koštano-zglobnog sistema, dovodeći do teškog invaliditeta. Iako je, kao poseban klinički entitet, prvi put opisan godine, jasno je definisan tek osamdesetih, a u klasifikacije bolesti uvršćen početkom devedestih. Postojanje latentnog perioda u prvim mesecima ili godinama života, nakon čega slede periodi stagnacije i regresije razvoja, najvećim delom ispoljenih u oblasti komunikacije i socijalne adaptacije, razlog su svrstavanja ovog sindroma u grupu pervazivnih razvojnih poremećaja. Činjenica da se sindrom javlja isključivo kod osoba ženskog pola, precizno definisano kliničko ispoljavanje sindroma i njegove evolucije, jasno ga razlikuju od ostalih pervazivnih poremećaja, tako da je danas svrstan u grupu ne-autisticnih pervazivnih razvojnih poremećaja. Iako je Bengt Hagberg, neuropedijatar iz Geteborga, zapazio nekoliko slučajeva ovog poremećaja tokom šezdesetih, nazivajuci ga Morbus Vesslan, prema nadimku svoje prve pacijentkinje, prvi publikovani izveštaj o sindromu kod 31 devojčice, dao je njegov austrijski kolega, Andreas Rett iz Beča, godine. No, ovaj izveštaj, objavljen na nemačkom jeziku, prošao je nazapaženo u širim stručnim krugovima. Neovisno o Retu, grupa japanskih autora, publikovala je kratak izveštaj o sličnom poremećaju kod tri devojcice. Ni ovaj izveštaj nije privukao paznju stručnjaka. Tek godine, nakon Hagbergove prezentacije 16 slucajeva sindroma na sastanku Evropske federacije Udruženja za dečju neurologiju, Karin Dias iz Lisabona i Jean Aicardi iz Pariza, pridružili su svoje izveštaje o četiri, odnosno 11 sličnih slučajeva. Tri godine kasnije, ova grupa autora publikovala je zajednički izveštaj o 35 devojčica sa poremećajem, nazvavši ga prvi put Retovim sindromom. Ovaj izveštaj predstavljao je prelomni trenutak u prepoznavanju i istraživanju Retovog sindroma. Godinu dana kasnije definisani su dijagnostički kriterijumi sindroma, koji su poslužili kao osnov za dalju elaboraciju osnovnih, dopunskih i isključujucih kriterijuma Retovog sindroma. Formiranjem Medunarodnog udruženja za Retov sindrom (IRSA), godine koje je okupilo sa jedne strane roditelje, a sa druge vrhunske stručnjake, istraživanja sindroma dobijaju ogroman zamah i u stručnoj literaturi kontinuirano se objavljuje sve veći broj članaka o različitim aspektima ovog problema. U našoj sredini, prvi izveštaj o sindromu dao je D.Vranješevic, na Kongresu dečje neuropsihijatrije, godine godine osnovano je Ret udruženje Srbije, koje je pomoglo sistematskom registrovanju i okupljanju devojčica i devojaka sa ovim poremećajem. Sistematske epidemiološke studije, izvršene u Švedskoj, Škotskoj i Australiji, ukazuju na prevalencu Retovog sindroma od 1: do 1: devojčica.

2 Kasnija istraživanja, koja su ukljucila varijante sindroma, ukazuju i na njegovu vecu učestalost. Smatra se da je Retov sindrom najčešci uzrok duboke mentalne retardacije ženskih osoba, približan ili češći od Daunovog sindroma, a dva do tri puta češći od fenilketonurije. Retov sindrom opisan je u svim rasama i svim kulturama. Zanimljivo je,medutim, zapažanje nekih autora o nakupljanju veceg broja slučajeva u pojedinim geografskim podrucjima. Tipicna istorija bolesti devojcice sa Retovim sindromom podrazumeva normalan ante- peri i rani postnatalni period. Na uzrastu izmedu 6 i 18 meseca, najčešće oko godinu dana, nastaje stagnacija u razvoju, najviše izražena na planu motornih funkcija. Ova faza razvoja poremećaja često prođe neopaženo. Nekoliko nedelja ili meseci nakon toga, postepeno se javljaju znaci regresije: devojčica gubi do tada stečene sposobnosti, u prvom redu na planu komunikacije i socijalnih interakcija. Broj do tada naučenih reči se smanjuje, ređe se ili nikako ne odaziva na poziv, ona gubi interes za kontakt sa roditeljima i okolinom, kao i interes za igru. Kontakt pogledom postaje redak i kratak. Devojčica je zatvorena u svom svetu i njeno ponašanje se, praktično, ne razlikuje od autističnog. U ovoj fazi, cesti su emocionalni poremecaji iznenadni i, naizgled, bezrazložni napadi dugotrajnog plakanja, vrištanja ili smejanja. Ritam spavanja je poremecen, a ukupna kolicina spavanja smanjena.u pocetku neupadljivo i retko, ali vremenom sve cešce i izraženije, javljaju se stereotipni pokreti rukama u vidu tapšanja, gnjecenja dlanova, stavljanja prstiju u usta ili uplitanja prstiju, što ubrzo postaje dominantna nevoljna aktivnost. Istovremeno, funkcija hvatanja postaje sve lošija: devojcica grabi predmete celom šakom, relativno kratko ih zadržava i ispušta ili baca, do potpunog prekida korišcenja ruku za bilo koju svrsishodnu aktivnost, ukljucujuci i reakcije odbrane. Ukoliko je prohodala, hod postaje ataksican, a ataksija trupa se zapaža i u stojecem i u sedecem stavu. U ovoj fazi upadljiv je strah i otpor ka promenama položaja tela, narocito ka prenošenju težišta prema napred, što posebno ugrožava hodanje. Karakteristicno je klacenje devojcica sa noge na nogu pre propulzije. Poremecaj ritma disanja može da bude prisutan od samog pocetka razvoja sindroma ili nastaje kasnije. Najupadljiviji su hiperventilacija, krize apneje i forsirano izduvavanje vazduha. Kerr i sar.1998., opisuju preko 12 tipova poremecaja disanja. Gutanje vazduha, hipersalivacija i bruksizam cesti su, iako ne obavezni znaci poremecaja. Svi navedeni fenomeni izraženi su samo u budnom stanju. Za vreme spavanja disanje je mirno i ritmicno, stereotipije rukama, bruksizam, hipersalivacija i gutanje vazduha nestaju. Kompletno ispoljavanje ponašanja devojcica u budnom stanju, gde dominiraju agitiranost, stereotipije rukama i hiperventilacija, daje utisak konstantne uznemirenosti i uzbudenja. U ovoj fazi, kontakt pogledom se produžava i intenzivira i cesto je pracen osmehom. Ret devojcice jasno pokazuju izraze zadovoljstva i nezadovoljstva. Karaktristicno je izvesno vreme latencije, koje je devojcicama potrebno za reakcije na spoljne draži, a koje se možda najbolje primecuje pri njihovom usmeravanju pogleda: pre nego što voljno usmere pogled i fiksiraju, one cesto okrenu glavu ili na kratko zatvaraju oci. Reakcije na bol su odložene i snižene u odnosu na zdravu decu.

3 Pocetna mišicna hipotonija, izraženija na donjim ekstremitetima, postepeno prelazi u distoniju ili hipertoniju, što u daljem toku dovodi do nepravilnosti u položaju skocnih zglobova, držanja tela, a zatim i progresivne neurogene skolioze. Poremecaj simpaticke inervacije ispoljava se promenama periferne cirkulacije i trofickim promenama na ekstremitetima, pretežno donjim. Stopala Ret devojcica su mala, hladna i lividna. Iako se devojcice radaju sa normalnim obimom lobanje, smatra se da vec oddrugog meseca rast lobanje pocinje da stagnira. Mikrocefalija umerenog stepena karakteristika je Retovog sindroma na starijem uzrastu. Telesni rast je takode usporen, što postaje narocito uocljivo u kasnom detinjstvu i adolescenciji. Karakteristicno malim stopalima Ret devojcica, pridružuje se redukcija masnog i mišicnog tkiva i njihova telesna masa i telesna visina odstupaju za više od dve standardne devijacije za uzrast. Iako devojcice sa Retovim sindromom imaju izražene probleme sa ishranom njihovo žvakanje i gutanje je otežano, crevna peristaltika usporena, cesti su meteorizam i opstipacije retardacija rasta se ne smatra posledicom nedovoljnog i neadekvatnog unosa kalorija. Epilepticne krize, razlicitog izgleda i ucestalosti, prisutne su u oko 70-80% devojcica sa Retovim sindromom. Konfuziju cesto stvaraju iznenadni poremecaji svesti i mišicnog tonusa koji nisu praceni epilepticnim fenomenima na EEGu i koji ne reaguju na primenu antiepilepticne terapije. Iako se stice utisak da opisana klinicka slika Retovog sindroma ne menja, spora evolucija ipak postoji. Nakon nekoliko godina ili decenija, motorni i koštano-zglobni poremecaji su uznapredovali do te mere da obolela osoba postaje potpuno nepokretna i vezana je za kolica. U ovom stadijumu poremecaja, stereotipije rukama se smanjuju, ruke su sada najcešce mirne i spojene ispred grudi ili ispod brade; hiperventilacija je slabije izražena ili odsutna; epilepticni napadi se proreduju ili potpuno nestaju. Na hipomimicnom licu još samo intenzivan pogled, iako sa usporenom fiksacijom, ostaje znak kontakta sa okolinom. U celini, odrasla osoba sa Retovim sindromom je nepokretna, telesno nedovoljno razvijena, sa izraženim deformitetima kicmenog stuba i, pretežno, donjih ekstremiteta, duboko mentalno retardirana. Iako Hagberg navodi slucaj 68-godišnje žene sa Retovim sindromom, životni vek osoba sa Retovim sindromom najcešce iznosi godina. Opisani su, medutim, slucajevi iznenadne smrti u prvoj i drugoj deceniji života. Prema ispitivanjima grupe škotskih autora, od ukupnog broja umrlih RS osoba, smrt je bila prirodna u 13%, nastala je u toku epilepticnih napada u 13%, a u 26% bila je iznenadna. Kao moguci uzrok navodi se poremecaj regulacije kardiorespiratornih funkcija. Diskretan i neupadljiv pocetak razvoja sindroma, odsustvo dijagnostickog markera, ali i sklop karakteristicnih znakova, omogucili su formulisanje dijagnostickih kriterijuma za Retov sindrom, što je prikazano na Tabeli 1. Tabela 1

4 DIJAGNOSTICKI KRITERIJUMI ZA RETOV SINDROM 1. Neophodni kriterijumi Prividno normalan ante, peri i postnatalni period Prividno normalan psihomotorni razvoj tokom prvih 5-6 meseci života Normalan obim lobanje na rodenju Usporenje porasta lobanje izmedju 3. meseca i 3. godine života Gubitak stecenih sposobnosti: -svrsishodne upotrebe ruku -upotrebe reci -komunikativnih sposobnosti Nastanak izražene mentalne retardacije Sukcesivni razvoj intenzivnih stereotipija ruku: -pokreti gnjecenja i cedenja -pranja, trljanja, milovanja -stavljanja ruku u usta, dodirivanja jezika Poremecaji držanja tela kod pokretnih devojcica -položajna apraksija/dispraksija -trzajuca ataksija trupa/telesna dispraksija Dijagnoza je nesigurna do 2. ili 5. godine života 2. Dopunski kriterijumi Poremecaji disanja -periodicne apneje u budnom stanju -hiperventilacija -krize zaustavljanja disanja -forsirano izduvavanje vazduha i/ili izbacivanja pljuvacke -nadimanje trbuha gutanje vazduha EEG abnormalnosti -kontinuirano ili intermitentno usporavanje osnovne aktivnosti u budnom stanju (3-5 Hz) -epilepticni potencijali, sa ili bez uocljivih epilepticnih kriza Epilepsija sa razlicitim oblicima napada Znaci spasticiteta i/ili distonije, smanjivanje mišicne mase Periferni vazomotorni poremecaji Skolioza neurogenog tipa Mala, hipotroficna, hladna stopala Usporenje telesnog rasta 3. Iskljucujuci kriterijumi Organomegalija ili drugi znaci bolesti taloženja

5 Retinopatija ili opticka atrofija Mikrocefalija na rodenju Postojanje metabolickog ili drugog heredodegenerativnog oboljenja Steceni neurološki poremecaj, kao posledica infekcije ili traume mozga Intrauterina retardacija rasta Perinatalna trauma mozga Primena navedenih kriterijuma olakšala je prepoznavanje i dijagnostiku Retovog sindroma širom sveta, ali je istovremeno pokazala prisustvo takvih oblika poremecaja, koji nesumnjivo lice na Retov sindrom, ali ne zadovoljavaju sve dijagnosticke kriterijume. Ovakvi oblici ispoljavanja nazvani su Ret varijantama. Prihvaceno je da se varijante Retovog sindroma opisuju uz tipicne oblike poremecaja, ali sa posebnom naznakom o kom tipu varijante se radi. Hagberg i Skjeldal, godine, predložili su listu kriterijuma za dijagnostiku ovih oblika poremecaja, što je prikazano na Tabeli 2. Tabela 2. DIJAGNOSTICKI KRITERIJUMI ZA VARIJANTE RETOVOG SINDROMA Ukljucujuci kriterijumi: Devojcica uzrasta najmanje 10 godina sa mentalnom retardacijom nepoznatog uzroka i sa najmanje 3 od 6 sledecih kriterijuma A1 Potpuni ili delimicni gubitak fine praksije prstiju u kasnom odojackom ili ranom periodu detnjstva A2 Gubitak uporebe reci, recenica ili brbljanja A3 Karakteristicne stereotipije rukama sa spojenim ili rastavljenim rukama A4 Rano nastao poremecaj komunikacije A5 Usporenje rasta lobanje za 2 SD, cak i ako je u okvirima normalnog A6 RS razvojni profil: period regresije (stadijum II), nakon kojeg nastaje poboljšanje kontakta i komunikacije (stadijum III) za razliku od spore neuromotorne regresije tokom školskog uzrasta i adolescencije Doprinoseci kriterijumi: najmanje 5 od 11 navedenih kriterijuma B1 Nepravilnosti disanja (hiperventilacija i/ili zadržavanje vazduha) B2 Nadimanje/gutanje vazduha B3 Bruksizam B4 Dispraksija držanja tela B5 Neurogena skolioza ili visoka kifoza (pokretne devojcice)

6 B6 Razvoj patoloških neuroloških znakova na donjim ekstremitetima B7 Mala, lividna, hladna stopala, autonomna/troficka disfunkcija B8 Karakteristicni RS EEG nalazi B9 Bezrazložni iznenadni napadi smejanja ili vrištanja B10 Poremecena ili produžena reakcija na bol B11 Intenzivna komunikacija pogledom Iskljucujuci kriterijumi isti su kao i za klasican Retov sindrom Kao varijante Retovog sindroma opisani su sledeci oblici poremecaja: Forma frusta nastaje kasnije od tipicnog oblika, svi karakteristicni znaci ne moraju da budu ispoljeni, ali razvojni tok ima tipicne karakteristike Retovog sindroma. Varijanta sa ocuvanom izvesnom sposobnošcu govora, odnosi se na one tipove poremecaja u kojima devojcica jednu ili više reci moze da izgovori ili izbaci u kontekstu ili, cešce, nevezano za konkretnu situaciju, dok su ostale karakteristike sindroma prisutne. Pocetak razvoja sindroma mogu da maskiraju rano nastali epilepticni napadi, nakon cega sledi razvoj manje ili vise tipicne klinicke slike Retovog sindroma. Kongenitalni Retov sindrom odnosi se na one oblike poremecaja kod kojih su znaci usporenog psihomotornog razvoja prisutni od najranijeg uzrasta i ne postoji period prividno normalnog razvoja pre pocetka ispoljavanja poremecaja. Retov sindrom je jedan od retkih poremecaja koji se vida iskljucivo kod osoba ženskog pola. No, u svetskoj literaturi opisano je i nekoliko slucajeva veoma slicnog poremecaja i kod decaka. Odsustvo dijagnostickog markera, koji bi sa sigurnošcu potvrdio ili iskljucio Retov sindrom kod muških osoba, razlog je što pol nije uvršcen u dijagnosticke kriterijume poremecaja. U svakom slucaju, opisana nevelika grupa muških osoba sa karakteristikama sindroma svrstava se u kategoriju retoidnih muskaraca, opisuje uz, ali ne ukljucuje u Retov sindrom. Stadijumi razvoja Retovog sindroma Klinicko ispoljavanje Retovog sindroma u velikoj meri zavisi od uzrasta. Dobro poznavanje prirodne evolucije poremecaja neophodno je za njegovo prepoznavanje. Hagberg i Witt-Engerstrom, godine, razvoj poremecaja podelili su u cetiri stadijuma, što je prikazano na Tabeli 3: Tabela 3 Stadijumi razvoja Retovog sindroma I Stadijum: Rana stagnacija razvoja Uzrast: od 6 do 18 meseci Trajanje: nekoliko nedelja do nekoliko meseci

7 II Stadijum: Nagla regresija razvoja Uzrast: od 1 do 4 godine Trajanje: nekoliko nedelja ili nekoliko meseci, moguce i 1 godina III Stadijum: Pseudostacionarni period Uzrast: Nakon završetka II stadijuma Trajanje: nekoliko godina do nekoliko decenija IV Stadijum: Kasna motorna deterioracija Pocetak: Nestajanje sposobnosti hoda III stadijuma Trajanje: decenije. Wit-Engerstrom, godine, unela je izvesne dodatke ovoj shemi: osobe koje nikada nisu prohodale svrstala je u Stadijum III/IV, dok je Stadijum IV podelila u dve grupe - Stadijum IV-A obuhvata osobe koje su ranije hodale, a zatim izgubile tu sposobnost i Stadijum IV-B, osobe koje nikada nisu hodale. Dopunski dijagnosticki postupci Zadovoljavanje dijagnostickih kriterijuma, kao i eliminisanje iskljucujucih, zahteva primenu niza dopunskih dijagnostickih postupaka. Biohemijska ispitivanja Brojna ispitivanja urina, krvi i cerebrospinalnog likvora izvršena su sa ciljem nalaženja dijagnostickog markera ra RS. Najveci deo ovih ispitivanja dao je normalne rezultate. Hiperamonijemija, na kojoj je, u svom originalnom radu insistirao Ret, danas se smatra kao moguci sporadican nalaz, što se odnosi i na hiperlaktatemiju, hiperpiruvatemiju ili hiperglicinemiju. Rutinski laboratorijski testovi koriste se u prvom redu radi iskljucivanja urodenih poremecaja metabolizma aminokiselina, organskih kiselina, uree i purina, kao i oligo i mukopolosaharidoza, cija klinicka slika u pocetku manje ili više nalikuje na RS. Neurofiziološka ispitivanja Elektroencefalografske promene, iako nemaju dijagnosticku vrednost, karakteristika su Retovog sindroma. One se odnose kako na promene osnovne elektrokortikalne aktivnosti, tako i na pojavu epilepticnih paroksizama. Pocevši od II stadijuma razvoja poremecaja uocljivo je usporavanje osnovne aktivnosti u budnom stanju, sa maksimumom izraženosti u IV stadijumu. Frekvencija okcipitalne aktivnosti u budnom stanju usporava se ispod donje granice Theta opsega. Aktivnost u spavanju takodje se menja: karakteristicni crteži spavanja, vretena i K- kompleksi, išcezavaju vec tokom II stadijuma, a aktivnost spavanja dobija prilicno monomorfan izgled. Krajem III i pocetkom IV stadijuma mogu da budu vidljivi nizovi visoko voltiranih Delta talasa, koji se smenjuju sa nisko voltiranom aktivnošcu. Analize stadijuma spavanja pokazale su progresivan poremecaj ritma NREM i REM stadijuma, kao i njihovih pratecih fenomena: atonija i brzi pokreti ociju pojavili su se u NREM stadijumima, a trzaji tela, koji inace nisu prisutni u REM stadijumu, vremenom postaju cešci.

8 Epilepticni paroksizmi javljaju se paralelno sa promenama osnovne aktivnosti ili ubrzo nakon toga, osim u varijantama Retovog sindroma, koji pocinju epilepticnim napadima. Iako se kao najcešci nalaz pominju pražnjenja šiljaka u temenom podrucju, vremenski i prostorni raspored paroksizama nije karakteristican. Opisana su fokalna, multifokalna i bilateralno sinhrona pražnjenja šiljaka i multiplih šiljaka, solitarnih ili u kompleksu sa sporim talasima. Prisustvo kontinuiranih, generalizovanih sporih šiljaka za vreme spavanja ne razlikuje se bitno od nalaza kod Lenoks-Gastoovog sindroma. Ispitivanja evociranih potencijala u ranim fazama razvoja sindroma daju normalne rezultate. U III, a narocito u IV stadijumu, somatosenzorni i, u manjoj meri, auditivni evocirani potencijali, pokazuju produženo vreme provodljivosti. Vizuelni evocirani potencijali najrede su zahvaceni i u najmanjem stepenu. Ovakvi nalazi govore u prilog subkortikalno i spinalno lokalizovanih lezija. Elektromiografska ispitivanja, u jednom broju slucajeva u IV stadijumu razvoja poremecaja, pokazala su izvesne znake periferne neuropatije, ali nikada u tom stepenu koji bi poremecaj mogao da svrsta u grupu pravih neuropatija. Oftalmološki pregledi neophodni su radi iskljucivanja patologije retine ili optickog nerva Snimanja mozga Standardna snimanja mozga kompjuterizovanom tomografijom i magnetnom rezonancom najcešce daju normalne nalaze. U uznapredovalim stadijumima opisane su difuzne, blage atroficne promene. Primenom usavršenijih metoda snimanja, volumetrijske i planimetrijske kvalitativne analize, otkrivene su atroficne promene sive mase u podrucjima frontalnog i motornog korteksa i moždanog stabla. Murakami i sar godine, opisuju progresivne atroficne promene cerebeluma kod devojcica sa Retovim sindromom. Procena regionalnog moždanog krvotoka, primenom SPECT snimanja, pokazala su cak i kod 2- i 3-godišnjih devojcica hipoperfuziju u podrucjima prefrontalnog korteksa, medumozga i gornjeg dela moždanog stabla. Ovakav nalaz karakteristican je inace za zdravu odojcad uzrasta 2-3 meseca. Patofiziologija i neurohemija Brojna biohemijska i neurofiziološka ispitivanja ukazala su na zastoj u maturaciji CNS u perinatalnom periodu i zahvacenost razlicitih transmiternih i receptornih sistema. Abnormalnosti serotoninskih i noradrenergickih neurona u podrucju moždanog stabla, koji sazrevaju od 35. gestacijske nedelje do 3. meseca života, smatraju se odgovornim za brojne vegetativne poremecaje u okviru sindroma: poremecaj ritma disanja, spavanja, gastrointestinalnih funkcija i dr. U pocetku smanjena dopaminska aktivnost neurona medumozga i moždanog stabla, u kasnijem toku se pojacava, paralelno sa razvojem hipersenzitivnosti dopaminskih receptora. Holinergicni neuroni zahvaceni su kasnije. Smatra se da ovi procesi dovode do poremecaja kortikalne sinaptogeneze. Ispitivanja serotoninskih receptora pokazala su pojacano vezivanje serotonina u više vegetativnih jedara moždanog stabla, koja su neposrednoj vezi sa autonomnim funkcijama - disanja, rada srca, krvnog pritiska, osecaja bola, crevne funkcije.

9 Ovakvo pojacano vezivanje serotonina slicno je onome u mozgu odojceta, što ponovo ukazuje na rano nastao prekid u sazrevanju moždanog stabla. Nalaz smanjene kolicine neuronskog faktora rasta u likvoru obolelih devojcica ukazuje na mogucu ulogu neurotropnih faktora.vrednosti gangliozida i drugih neuronskih markera takode su izmenjeni kod Retovog sindroma. Patoanatomija Uprkos teškoj klinickoj slici Retovog sindroma i evidnentom zastoju u rastu lobanje, makroskopske patoanatomske promene mozga nisu narocito izražene, što dokazuju i standardni CT i MR snimci. Patohistološka ispitivanja, medutim, primenom posebnih tehnika, otkrila su brojne patološke promene, koji znacajno koreliraju sa klinickim ispoljavanjem poremecaja i u mnogome doprinose razumevanju prave prirode problema. Ispitivanjem korteksa, naden je smanjen ukupan broj neurona i aksonskih vlakana, kao i smanjena arborizacija dendrita piramidnih neurona u podrucjima frontalnog, temporalnog, limbickog i motornog korteksa. Istovremeno, neuroni vizuelnog i gornjeg temporalnog korteksa uglavnom su ocuvani, što korelira sa specificnim psihomotornim deficitom i ocuvanom vizuelnom funkcijom kod Retovog sindroma. Zahvacenost neurona olfaktornog nerva osnov je za vršenje nazalne biopsije kao moguceg rutinskog dijagnostickog postupka. Neuroni paliduma, narocito oni u podrucju somatotopske prezentacije ruku, izmenjene su morfologije. Ciljana ispitivanja moždanog stabla pokazala su smanjenu pigmentaciju pars compacta supstancije nigre. Neurofiziološka, neurohemijska i patohistološka ispitivanja nedvosmisleno ukazuju na rano nastao zastoj u razvoju centralnog nervnog sistema. Razlozi zašto zastoj nastaje na odredenom stepenu razvoja i zašto su neka podrucja zahvacena više od drugih, za sada ostaje nepoznato. Genetika Prepoznavanje sindroma iskljucivo kod ženskih osoba snažno upucuje na genetsku prirodu poremecaja. Brojna istraživanja usmerena su na ovaj aspekt Retovog sindroma. Ispitivanja na blizancima, pokazala su prisustvo poremecaja kod obe devojcice svih ispitanih monozigotnih, a samo kod jedne u celoj grupi dizigotnih bliznakinja. Ispoljavanje sindroma u vise clanova iste porodice javlja se retko: prema podacima IRSA iz godine, od probanata, sindrom je otkriven u 40 clanova iste porodice. Od toga u jednom paru dizigotnih bliznakinja, dva para polusestara po majci, dva para tetaka i necakinja, kao i jedinstven slucaj majke i cerke sa Retovim sindromom. Zapaženo je da je stepen izraženosti sindroma razlicit cak i kod monozigotnih bliznakinja. Pretpostavljajuci da je Ret-genotip letalan za muške osobe, ispitivan je broj brace i sestara osoba sa Retovim sindromom. Za razliku od australijske, gde rezultati ispitivanja nisu bili statisticki znacajni, švedska studija pokazala je znacajno manji

10 broj brace u odnosu na sestre, što je potkrepilo pretpostavku o postojanju jednog ili više letalnih alela koji uzrokuju Retov sindrom. U više studija izvršena je detaljna analiza pedigrea, koja je u švedskoj studiji zahvatila period od preko 200 godina. U svim studijama registrovano je postojanje konsangviniteta kod starijih predaka. Istovremeno, zapaženo je da jedan broj osoba sa Retovim sindromom vodi poreklo sa ogranicenih geografskih, Ret podrucja. Na osnovu rezultata navedenih istraživanja, Akeson smatra da transmisija poremecaja zapocinje premutacijom na oba X hromozoma, kao i na nekom od parova autozoma, koja se kroz nekoliko generacija dovršava i stvara klinicku sliku sindroma. Genetska istraživanja, vršena poslednjih godina, uglavnom su bila usmerena na analizu X hromozoma. Najnovija ispitivanja, izvršena u Kaliforniji i Teksasu, ukazala su na gensku mutaciju u blizini lokusa Xq28, odnosno gen MeCP2, kao najverovatniji uzrok Retovog sindroma. Prema najnovijim podacima Britanskog Ret udruženja, identifikacija MeCP2 pokušana je u oko 100 obolelih osoba. Pozitivan nalaz dobijen je u 80%; 20% negativnih nalaza pokazuje da zagonetka Ret sindroma nije u potpunosti razrešena. Diferencijalna dijagnoza Razlicito ispoljavanje Retovog sindroma u razlicitim stadijumima razvoja, kao i odsustvo dijagnostickog markera, zahteva veoma široka diferencijalno dijagnosticka razmatranja, Tabela 4. Od velikog je znacaja uocavanje evolucije poremecaja, što je, uostalom i jedan od neophodnih dijagnostickih kriterijuma. Tabela 4 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA RS PREMA STADIJUMIMA RAZVOJA (Prema Trevathan, E. & Naidu, S.,1988) Stadijum I: Stagnacija razvoja Benigna kongenitalna hipotonija Prader-Vilijev sindrom Cerebralna paraliza

11 Stadijum II: Nagla razvojna regresija Autizam Dezintegrativne psihoze Poremecaj sluha ili vida Encefalitis Epilepticna encfalopatija Neurokutani sindromi Neurodegenerativne bolesti Poremecaji metabolizma organskih ili aminokiselina Stadijum III: Pseudostacionarni Spasticno-ataksicna forma cerebralne paralize Spinocerebelarna degenracija Leukodistrofije Bolesti taloženja Neuroaksonalna distrofija Lenoks-Gastoov sindrom Angelmanov sindrom Stadijum IV: Kasna motorna deterioracija Nepoznato degenerativno oboljenje Diferencijalna dijagnoza Retovog sindroma i autizma Posebnu diferencijalno-dijagnosticku teškocu tokom drugog stadijuma razvoja Retovog sindroma predstavlja autizam. Postojanje latentnog, prividno normalnog razvojnog perioda, a zatim gubitak interesa za okolinu, za socijalne interakcije i igru, nestajanje do tada razvijene sposobnosti govora, nagle i neobjašnjive promene raspoloženja, sa razlogom daju osnova da se posumnja na autisticni poremecaj. Ni za jedan od ovih poremecaja ne postoji dijagnosticki marker, a dijagnoza se postavlja na osnovu bihejvioralnih karakteristika. Prema podacima iz literature, dijagnozu autizma dobilo je cak 78% devojcica sa Retovim sindromom. Grupa francuskih autora analizirala je video snimke dece sa autizmom i Retovim sindromom i zakljucila da na uzrastu od 6 do 12 meseci nije moguce razlikovati ova dva poremecaja. Vec posle 12. meseca razlike u intenciji i imitaciji, a zatim i u kognitivnim i posturalnim funkcijama, postaju dovoljno izražene na štetu Ret devojcica. No, dalji razvoj poremecaja, narocito fenomeni koji su karakteristicni za III, pseudstacionarni stadijum, daju dovoljno elemenata za prepoznavanje njegove prave prirode: karakteristicne stereotipije rukama, koje najcešce podrazumevaju spajanje ruku i/ili njihovo stavljanje u usta, razlikuju se od lepršanja rukama i drugih, cesto kompleksnih, stereotipnih pokreta autisticnog deteta. Gubitak sposobnosti upotrebe ruku za svrsishodne radnje ne vidja se kod autizma. Naprotiv, cesto zadivljujuca manuelna spretnost i motorna koordinacija autisticnog deteta, cak i kod postojanja bizarnosti motorike, u jasnom je kontrastu sa opštom motornom apraksijom i ataksijom trupa devojcice sa RS. Iako u okviru bizarnosti motorike autisticnog deteta može da se vidi hod na široj osnovi, on se razlikuje od onoga u Retovom sindromu po odsustvu problema u antefleksiji i zapocinjanju pokreta. Nakon pocetne mišicne hipotonije, razvoj distonije i/ili hipertonije, ubrzo pracen pojavom deformiteta zglobova donjih ekstremiteta, a zatim i distonicnih poremecaja kicmenog stuba, u autizmu ne postoje. Vec od pocetka III stadijuma RS, kontakt devojcice sa okolinom se popravlja: dugotrajan i intenzivan kontakt pogledom, najcešce pracen osmehom, postaje karakteristika ovih devojcica, izražena u toj meri da ih nazivaju devojcicama koje komuniciraju ocima. Štaviše, devojcica sa Retovim sindromom jasno ispoljava zadovoljstvo u društvu odraslih, a narocito u društvu dece.

12 Za razliku od autisticnog deteta, cija je sklonost ka stereotipnoj manipulaciji predmetima u prvom planu, Ret devojcice daleko veci interes pokazuju za ljude. Hiperventilacija i drugi poremecaji ritma disanja, bruksizam i aerofagija, iako mogu da budu prisutni kod osoba sa autizmom, nisu izrazeni u istoj meri. Drugi neurovegetativni poremecaji - poremecaji simpaticke inervacije ekstremiteta, poremecaji varenja i opstipacija, nisu karakteristika autizma. Isto se odnosi na usporenje rasta lobanje, na zastoj u telesnom rastu, kao i na poremecaje koštano-zglobnog sistema. Epilepsija je cešca kod osoba sa autizmom nego u opštoj populaciji. Iako može da bude prisutna i od najranijeg uzrasta, kao kritican period za nastanak napada smatra se druga decenija života, odn. period puberteta. Kod Retovog sindroma epilepticni napadi zapocinju najcešce u ranom detinjstvu. Izgled epilepticnih napada nije karakteristican ni u jednom slucaju. No, promene elektrokoritkalne aktivnosti, kako u budnom stanju, tako i u spavanju, karakteristika su samo RS. Diferencijalna dijagnoza Retovog sindroma i dezintegrativnih psihoza, klasifikovanih u grupu pervazivnih razvojnih poremecaja, otežana je njihovim nedovoljno precizno definisanim karakteristikama grupe.no, i u ovom slucaju, dosledno postovanje dijagnostickih kriterijuma za Retov sindrom omogucice potrebnu orijentaciju u dijagnostici. Medikamentno lecenje Kao i kod vecine razvojnih poremecaja, specificno medikamentno lecenje Retovog sindroma ne postoji. Shodno razvoju saznanja o ovom poremecaju i njegovim najizraženijim karakteristikama, cinjeni su pokušaji sa primenom neuroleptika, antiparkinsonika, monoamina i njihovih prekursora, beta-blokatora, naltrexona, magnezijuma i litijuma, medutim, znacajniji rezultati nisu postignuti.triciklicni antidepresivi cak su doveli do pojacane hiperventilacije. Primena benzodiazepina u izvesnoj meri smanjuje hiperventilaciju, znake pojacane napetosti i uzbudenja, ali njihov hipnoticki efekat predstavlja problem. Bromokriptin, dopaminergicni agonist, u nekoliko slucajeva doveo je do poboljšanja u motornim i kognitivnim funkcijama. Buspiron, agonist serotonina, uz pojacavanje GABAergicke inhibicije, može da bude koristan u smanjenju poremecaja disanja. Primena melatonina kod ogranicenog broja pacijentkinja poboljšala je dužinu i kvalitet spavanja. L-karnitin kod starijih devojaka sa Retovim sindromom dao je izvesna poboljšanja motorike. Grupa ruskih autora preporucuje primenu Cerebrolizina, koji je doveo da smanjenja stereotipija hiperventilacije mladih devojcica. Lecenje epilepsije sprovodi se po standardnim principima, u skladu sa oblicima napada, izgledom i rasporedu epilepticnih paroksizama u EEGu. Lekovi izbora su karbamazepin i derivati valproicne kiseline. U novijoj literaturi navode se prednosti lamotrigina, koji snižava nivo glutaminske kiseline. Kod rezistentnih epilepticnih napada primenjivana je i ketogena dijeta.

13 Ostali terapijski postupci Zahvacenost veceg broja funkcija, evolutivna priroda poremecaja i težak stepen invalidnosti do kojeg poremecaj dovodi, zahtevaju kontinuiranu primenu kompleksnog tretmana Osnovni ciljevi tretmana su sledeci: Ocuvanje pokretljivosti i pravilnog položaja zglobova; Ocuvanje sposobnosti stajanja i hodanja; Potkrepljivanje komunikacije; Potkrepljivanje upotrebe ruku; Redukcija stresa; Redukcija gastrointestinalnih poremecaja Fizikalna terapija Fizikalna terapija jedan je od osnovnih oblika tretmana Ret devojcica i ona treba da se sprovodi kontinuirano. Masaža, sprovodenje pasivnih i aktivnih vežbi pomaže perifernu cirkulaciju, održavanje punog opsega pokreta u zglobovima, odlaže nastanak kontraktura i deformiteta. Maksimalna pažnja posvecuje se održavanju, odnosno, uspostavljanju funkcije stajanja i hodanja. Hidroterapija ima dvostruku vrednost za devojcice sa Retovim sindromom: sa jedne strane ona potkrepljuje spontano kretanje i izvodenje velikih pokreta, a sa druge obezbeduje relaksaciju i odmor U tom smislu primenjuje se i podvodna masaža. I pored redovnog sprovodenja fizikalne terapije, komplikacije na koštano-zglobnom sistemu se javljaju. Redovne ortopedske kontrole i intervencije, kao i primena ortopedskih pomagala sastavni su deo tretmana. Defektološki tretman Defektološki tretman usmeren je na potkrepljivanje komunikacije i upotrebe ruku. Postupci koji se koriste za potkrepljivanje komunikacije zasnivaju se na cinjenici da je funkcija cula uglavnom ocuvana, posebno cula vida. Devojcice sa Retovim sindromom u stanju su da prime više informacija, nego što su u stanju da izraze. Korišcenjem njihove sposobnosti da usmeravanjem pogleda i izrazom lica iskazuju svoja stanja i potrebe, nivo komunikacije može da se podigne do najjednostavnijeg sporazumevanja. Potkrepljivanje upotrebe ruku podrazumeva, u prvom redu, privremenu redukciju stereotipija. Ovo može da se postigne razdvajanjem ruku, ako su spojene i fiksiranjem nedominantne ruke. Ako problem predstavlja fleksija ruku u laktovima, rucnim zglobovima ili zglobovima prstiju, u obzir dolazi primena posebno pripremljenih udlaga za odgovarajuce zglobove.upotreba omiljene hrane ili jednostavnih zvucnih i mehanickih igracaka motiviše devojcicu na aktivnost. Muzikoterapija je jedan od posebno korisnih metoda rada sa Ret devojcicama. Korišcenje dobro odabrane muzike u komunikaciji i igri, povecava nivo pažnje i interesovanja, uz istovremeno smanjenje napetosti i straha.

14 Samo slušanje muzike koristi se za relaksaciju i odmor. U tretmanu Retovog sindroma neophodna je saradnja pedijatra-nutricioniste, odnosno, gastroenterologa, radi pomoci u rešavanju problema sa ishranom i varenjem. Razvoj Retovog sindroma kod prethodno zdrave devojcice, pred roditelje i celu porodicu stavlja niz novih problema i stresnih situacija. Plan tretmana obavezno treba da sadrži rad sa porodicom u smislu edukacije i pružanja psihosocijalne podrške i pomoci, kao i rad na organizovanju pomoci od strane lokalne zdravstvene i socijalne službe Rett,A.(1996): Uber ein zerebral-atrophisches Syndrom bei Hyperammonamie, Vienna: Brudder Hollinek Hagberg, B. & al. (1983): A PROGRESSIVE SYNDROME OF AUTISM, DEMENTIA, ATAXIA, AND LOSS OF PURPOSEFUL HAND USE IN GIRLS: RETT S SYNDROME: REPORT OF 35 CASES, Annals of Neurology, 14, American Psychiatric Association (1994): DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, 4TH ED, Washington DC, APA *** MEÐUNARODNA KLASIFIKACIJA BOLESTI, MKB-10,(1996), SZZUZ i Savremena administracija, Beograd, 1996 Siegel,B.(1996): THE WORLD OF THE AUTISTIC CHILD, Oxford University Press Ishikawa,A. &al.(1978): A NEW SYNDROME (?) OF PROGRESSIVE PSYCHOMOTOR DETERIORATION WITH PECULIAR STEREOTYPED MOVEMENTS AND AUTISTIC TENDENCY: A REPORT OF THREE CASES, Brain and Development, 3, 258 Hagberg, B. et al.(1985): RETT SYNDROME: CRITERIA FOR INCLUSION AND EXCLUSION, Brain and Development, 7, Trevathan,E., Moser,H.W.(1998): DIAGNOSTIC CRITERIA FOR RETT SYNDROME, Annals of Neurology, 23, Hunter, A.K.(1988): THE ROLE OF THE INTERNATIONAL RETT SYNDROME ASSOCIATION, Child Neurol 3(Suppl):S87-88 Vranješevic,D.(1987): RETTOV SINDROM PROGRESIVNI RAZVOJ AUTIZMA, DEMENCIJE, ATAKSIJE SA STEREOTIPNIM KORIŠCENJEM RUKU U DEVOJCICE, Zbornik radova, III Jugoslovenski simpozijum psihijatrije i neurologije razvojnog doba Erceg-Ðuracic,J., Ðuric-Nedeljkovic,M.(1998): RETT SYNDROME IN YUGOSLAVIA, 8th Internat Child Neurol Congress,Ljubljana 1998, New Develop Child Neurol, Monduzzi ed Hagberg, B.(1985): RETT SYNDROME: SWEDDISH APPROACH TO ANALYSIS OF PREVALENCE AND CAUSE, Brain and Development, 7, Kerr,A.M.,Stephenson, J.B.P.(1985): RETT SYNDROME IN THE WEST SCOTLAND, Brit Med J, Leonard,H. Bower,C.(1998): THE PREVALENCE AND INCIDENCE OF RETT SYNDROME IN AUSTRALIA, Eur Child Adolesc Psychiat 6 Suppl, 1:8-10 Van Aker, R.(1991): RETT SYNDROME A REVIEW OF CURRENT KNOWLEDGE, Jour Autism Develop Disorders, 21(4):

15 Hagberg,B.(1993):CLINICAL CRITERIA, STAGES AND NATURAL HYSTORY, in Hagberg.B.: Rett Syndrome-Clinical &Biological aspects, Mac Keith Press Pini,G. et al.(1998): SPECIFIC RETT AREAS IN ITALY, Brain & Development, 20(6), Elsevier Holody,K. et al.(1997):pedigree ANALYSIS OF HUNGARIAN RETT SYNDROME GIRLS, Eur Child Adolesc Psychiat, 6 Suppl, Naidu, S.(1997): RETT SYNDROME: NATURAL HISTORY AND UNDERLYING DISEASE MECHANISMS, Eur Child Adolesc Psychiatry, 6 Suppl 1:14-7 Sekul,E.A, Percy,a.K.(1992):RETT SYNDROME. CLINICAL FATURES, GENETIC CONSIDRATIONS AND THE SEARCH FOR A BIOLOGICAL MARKER, Current Neurology, Vol. 12, Mosby Year Book, Inc. Witt-Engerstrom,I.(1987): RETT SYNDROME IN SWEDEN.NEURODEVELOPMENT- DISABILITY-PATHOPHYSIOLOGY, Acta Paediat Scandinavica, Suppl. 369 Linberg,B.(1991): UNDERSTANDING RETT SYNDROME. A PRACTICAL GUIDE FOR PARENTS, TEACHERS, AND THERAPISTS, Hogrefe & Huber ublishers Kerr, A. & all(1998): SEROTONIN AND BREATHING DYSRHYTHMIA IN RETT SYNDROME, 8th Internt Child Neurol Congr.,Ljubljana 1998, New Develop in Child Neurol, Monduzzi Ed., 1998 Glaze,D.G. et al.(1987):rett SYNDROME: CHARACTERIZATION OF RESPIRATORY PATTERNS AND SLEEP, Ann Neurol 21: Stokland, E. et al(1993):scoliosis IN RETT SYNDROME, u Hagberg,B.: Rett Syndrome- Clinical & Biological Aspects, Mac Keith Press Lidstrom,J. et al.(1994): SCOLIOSIS IN RETT SYNDROME. CLINICAL AND BIOLOGICAL ASPECT, Spine, 15; 19(14): McClure,M.K. et al.(1998): THE RELATIONSHIP OF CUMULATIVE MOTOR ASYMMETRIES IN RETT SYNDROME, Am J Occup Ther, 52: Schultz,R. et al.(1998):hand AND FOOT GROWTH FAILURE IN RETT SYNDROME, J Child Neurol 13:71-74 Amos,P. et al.(1992): SEIZURES, VACANT SPELLS AND ABNORMALN EEG APPEARENCES IN RETT SYNDROME, Epilepsy Europe, Glasgow 1992 Kerr,A.M. et al.(1997): RETT SYNDROME: ANALYSIS OF DEATHS IN THE BRITISH SURVEY, Eur Child Adolesc Psychiat, 6 Suppl, 71-4 Hagberg,B.,Skjeldal.O.H.(1994): RETT VARIANTS. A SUGGESTED MODEL FOR INCLUSION CRITERIA, Pediatr Neurol, 11:5-11 Christen,H.J. &Hanefeld,F.(1995): MALE RETT VARIANT Neuropediatrics, 26(2):81-2 Hagberg,,B., Witt-Engerstrom,I.(1986): RETT SYNDROME: A SUGGESTED STAGING SYSTEM FOR DESCRIBING IMPAIRMENT PROFILE WITH INCRESING AGE TOWARD ADOLESCENCE, Am Journ Med Genetics, 24 (Suppl. 1), Hagberg, B.(1993):CLINICAL CRITERIA, STAGES AND NATURAL HISTORY, u Hagberg,B.: Rett Syndrome-Clinical &Biological aspects, Mac Keith Press Witt-Engerstrom, I. (1993): EVALUATION OF CLINICAL SIGNS, u Hagberg, B. (1993): Rett Syndrome-Clinical &Biological Aspects, Mac Keith Press

16 Hagberg,B.(1995): RETT SYNDROME. CLINICAL PECULARITIES AND BIOLOGICAL MYSTERIES, Acta Paediatr 84:971-6 Rett,A.(1977): CEREBRAL ATROPHY ASSOCIATED WITH HYPERAMONAEMIA, u Vinken,P.J.,Bruyn,G.W.(Eds):Handbook of Clinical Neurology, Vol.29: Metabolic Deficiency Diseas of the Nervous System,Amsterdam; North Holland, pp Ðuric-Nedeljkovic,M. et al.(1991):retov SINDROM, Problemi u pedijatriji, , Beograd Bader,I.,Hagne,I.(1993): NEUROPHYSIOLOGICAL DIAGNOSIS, u Hagberg,B.(1993): Rett Syndrome-Clinical & Biological Aspects, Mac Keith Press Hayek,Y. et al. (1998):EEG DEVELOPMENT IN CLASSIC RETT SYNDROME: A RETROSPECTIVE STUDY OF 75 CASES, Brain &Development, 20(6), Elsevier Gorbachevskaya, V. & al.(1998):the EEG CORRELATES OF MOTOR DYSFUNCTION IN GIRLS WITH RETT SYNDROME, 8TH Internat Child Neurol Congr, Ljubljana 1998, New Develop Child Neurol, Monduzzi ed. Nomura,Y.,Segawa,M.(1992): MOTOR SYMPTOMS OF THE RETT SYNDROME, Brain & Development, 14 Suppl., Haas, R.H., Love, S.(1988): PERIPHERAL NERVE FINDINGS IN RETT SYNDROME, Jurn ChildNeurol, 3 (Suppl), S25-30 Jellinger,K. et al. (1990): PERIPHERAL NERVE INVOLVEMENT IN THE RETT SINDROME, Brain and Development, 12, Armstrong,D.D.(1998): RETT SYNDROME: CLINICAL PATHOLOGIC CORRELATION, 8th Internat Child Neurol Congress, Ljubljana 1998, New Develop in Child Neurol, Monduzzi Ed., 1998 Murakami, J.W. et al.(1992): CEREBELLAR AND CEREBRAL ABNORMALITIES IN RETT SINDROMA A QUANTITATIVE MR ANLYSIS Burroni,l. et al.(1998): QUANTITATIVE ASSESSMENT OF BRAIN PERFUSION BY ECD- Tc99m SPET IN RETT SYNDROME, Brain & Development, 20(6), Elsevier Percy,A.K.(1997): NEUROBIOLOGY AND NEUROCHEMISTRY OF RETT SYNDROME, Eur Child Adolesc Psychiat, 6 Suppl, 80-2 Segawa,M.(1997): PATHOPHYSIOLOGY OF RETT SYNDROME FROM A STANDPOINT OF EARLY CATECHOLAMINE DISTURBANCE, Eur Child Adolesc Psychiat, 6 Suppl, Kaufman, W. et al.(1997): ABNORMALITIES IN NEURONAL MATURATION IN RETT SYNDROME NEOCORTEX: PRELIMINARY MOLECULAR CORRELATES, Eur Child Adolesc Psych 6:75-7 Julu,P.O.O. et al.(1997): FUNCTIONAL EVIDENCE OF BRAINSTEM IMMATURITY IN RETT SYNDROME, Eur Child Adolesc Psychiat, 6:47-54 Armstrong,D.(1997): RECENT DEVELOPMENTS IN NEUROPATHOLOGY-ELECTRON MICROSCOPY.BRAIN PATHOLOGY, Eur Child Adolesc Psychiatry 6 Suppl 1:69-70 Naidu,S. et al.(1998): NEURONAL ABNORMALITIES IN RS: STUDIES BY NASAL BIOPSY, Brain & Development, 20(6), Elsevier Kitt, CA., Wilcox, B.J.(1995): PRELIMINARY EVIDENCE FOR NEURODEGENERATIVE CHANGES IN THE SUBSTANTIA NIGRA OF RETT SYNDROME, Neuropediatrics, 26(2):

17 Anvert,M. et al.(1993): GENETIC CONSIDERATIONS AND CLUES FROM MOLECULARE GENETICS, iz Hagberg, B.: Rett Syndrome-Clinical & Biological Aspects, Mac Keith Press Witt-Engerstrom,I., Forslund,M.(1992): MOTHER AND DAUGHTER WITH RETT SYNDROME, Develop Med Child Neurol, 34, (letter) Akesson, H.O. et al.(1997):rett SYNDROME. PRESUMPTIVE CARRIERS OF THE GENE DEFECT. SEX RATIO AMONG THEIR SIBLINGS, Eur Child Adolesc Psychiat, 6 Suppl., l:101-2 Leonard,H. et al.(1998): PERINATAL AND INFANTILE DEATH IN FAMILIES OF GIRLS WITH RETT SYNDROME, Brain & Development, 20(6), Elsevier Akesson, H.O.(1997): RETT SYNDROME: THE SWEDISH GENEALOGIC RESEARCH PROJECT, Eur Child Adolesc Psyhiat, 6 Suppl, Pini, G. et al.(1998) SPECIFIC RETT AREAS IN ITALY. STUDY OF 53 FAMILY TREES, Brain & Development, 20(6), Elsevier Akesson,H-O.,&al.(1992): RETT SYNDROME: A SEARCH FOR GENE SOURCES, Am Journ Med Genetics, 42, Curtis, A.J.R. et al.(1993): X-CHROMOZOME LINKAGE STUDIES IN FAMILIAL RETT SYNDROME, Human Genetics, 90(5): Anvert, M., Zhang, Z.P.(1995):CURRENT STATUS OF GENETIC RESEARCH IN RETT SYNDROME, Neuropediatrics, 26(2):88-89 Ellison,K.A. et al.(1992): EXAMINATION OF THE X HROMOZOME MARKERS IN RETT SYNDROME: EXCLUSION MAPPING WITH NOVEL VARIATION ON MULTILOCUS LINKAGE ANLYSIS, Am Journ Human Genetics, 50, Ruthie,A. et al.(1999): RETT SYNDROME IS CAUSED BY MUTATION IN X-LINKED MECP2, ENCODING METHYL-CpG-BINDING PROTEIN 2, Nature Genetics, Vol. 23 No.2 Hulten,M.(2000): GENETICS OF RETT SYNDROME, Rett News, Spring Trevathan,E., Naidu, S.(1988): THE CLINICAL RECOGNITION AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF RETT SYNDROME, Journ Child Neurology, Vol. 3, Suppl, S6-16 Erceg-Ðuracic,J.(1997): EARLY DIAGNOSIS OF PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDERS, Defektološka teorija i praktika, 3: Ollson,B., Rett,A.(1990): A REVIEW OF THE RETT SYNDROME WITH A THEORY OF AUTISM, Brain and Development, 12, Carmagnat-Dubois,F. et al.(1997):rett SYNDROME AND AUTISM. EARLY COMPARATIVE EVALUATION FOR SIGNS OF AUTISM USING FAMILY MOVIES, Encephale, 23: Samuels,M.(1994): FORUM FOR LEARNING DISABILITY, Journ Royal Society Med. Vol 87 Zappela,M. et al.(1990): BROMOCRIPTINE IN RETT SYNDROME, Brain and Development, 12, Julu, POO et al.(1997): CARDIO-RESPIRATORY INSTABILITY IN RETT SYNDROME SUGGESTS MEDULLARY SEROTONERGIC DYSFUNCTION, Child Adolescent Psychiat 1997;6(Suppl 1):47-54.

18 McArthur, A.J.(1998): SLEEP DYSFUNCTION IN RETT SYNDROME-A TRIAL OF EXOGENOUS MELATONIN TREATMENT, Dev Med Child Neurol 40: Plyoplys, A.V.&Kasnicka, I.(1993):L-CARNITINE AS A TREATMENT FOR RETT SYNDROME, Suthern Med Journ 86/12: Bashina,V. et al.(1997): RETT SYNDROME. SOME ASPESTC OF THERAPY, Iscelenie, Moscow, Uldall,P.et al.(1993): LAMOTRIGINE IN RETT SYNDROME, Neuropediatrics, 24/6: Gokcav,A. et al.(1998): LAMOTRIGINE IN RETT SYNDROME, Brain & Development, 20(6), Elsevier Budden,S.S.(1997): RETT SYNDROME: HABILITATION AND MANAGEMENT REVIEWED, Eur Child Adolesc Psychiatry 6 Suppl 1:103-7 ***: EDUCATIONAL AND THERAPEUTIC INTERVENTION IN RETT SYNDROME, Ed. IRSA Erceg-Ðuracic,J.(1995): RETOV SINDROM, Prirucnik za roditelje, Zavod za psihofiziološke poremecaje i govornu patologiju