Anxietatea în spectrul autist D R. MĂDĂLINA POTOROACĂ

Transcription

1 Anxietatea în spectrul autist D R. MĂDĂLINA POTOROACĂ M E D I C P R I M A R P S I H I A T R I E P E D I A T R I C Ă C L I N I C A M E D I C A L Ă D R. P O T O R O A C Ă S I D R. S T Î N G E S C U

2 Anxietatea in spectrul autist Dificil de diagnosticat Nu ne gandim la ea ca explicatie a unor comportamente anormale/dificile Simptomatologia este nespecifica, se suprapune cu simptomele autismului si ale altor tulburari comorbide, cu greu poate fi incadrata intr-un sindrom ca in cazul copiilor cu dezvoltare tipica. Din cauza tulburărilor cognitive și ale limbajului, a raportării compromise a emoțiilor și a expresiilor comportamentale unice ale anxietății la copiii cu ASD Dificultatea de exprimare verbala a trairilor anxioase, inclusiv a obsesiilor/compulsiilor, dificultatea de a-si identifica, discrimina si intelege sentimentele, precum si nivelul scazut de constientizare a vietii emotionale

3 Anxietatea in spectrul autist E nevoie de intuitie clinica, creativitate si o cunoastere rafinata a copilului, o anamneza detaliata si rafinata obtinuta de la parinti sau familie, terapeuti, invatatori/profesori. Multe comportamente, dificil de manageriat, au in spate tulburari anxioase nediagosticate, nu beneficiaza de interventie adecvata, pare ca nu exista nici o solutie, parintii dispera si, uneori, terapeutii se simt neputinciosi. De foarte multe ori folosim termenul de anxietate greșit, intrucat noi nu am descoperit obiectul/persoana/situatia care provoaca frica si consideram ca e o frica fara obiect!

4 Tablou clinic Anxietatea are aspecte diferite incadrabile in sindroame cunoscute, clasificate in DSMV sau ICD 10 sau sunt doar simptome solitare care amintesc de simptomele unor sdr. anxioase Mai putin important este daca aceste tulburari sunt comorbide sau daca sunt parte a tabloului clinic al autismului.

5 Tulburari de anxietate diagnosticate conform DSM V si ICD 10 tulburarea de anxietate socială, tulburarea de anxietate generalizată și fobia specifică( cea mai frecventa la tineri cu autism inalt functional, ex.fobie de catei foarte mici aparuta brusc la un copil mare) tulburare obsesiv-compulsiva-poate fi diagnosticata ca atare doar la adolescenti cu sdr. Asperger sau autism inalt functional. ticuri balbism Expert Rev Neurother. 2015; 15 (11): Anxiety in youth with autism spectrum disorders: implications for treatment.carly Johnco, Ph.D. and Eric A. Storch, Ph.D.

6 Simptome de anxietate atipice Anxietatea legata de stimuli senzoriali (hipersensibilitate senzorială, copilul devine deosebit de anxios ca răspuns la nivelele normale de intrare senzorială, tinerii cu ASD ingrijorari legate de textura alimentelor si temeri ca ar putea vomita din aceasta cauza,temeri de zgomote puternice (aspiratoare, uscatoare de mâini) sau de îmbrăcăminte specială (haine "prea strânse", ciorapii să fie trași, sensibilitatea la etichete sau care impun ca îmbrăcămintea să fie făcută din anumite materiale sau culori), tranzitii sau situatii sociale, fara a fi insotite de teama de evaluare negativa a celorlalti, schimbări în rutină sau în mediul lor, când există bariere sau obstacole care ii împiedică să se angajeze într-un comportament stereotip sau compulsiv. Se poate manifesta ca fobii sau se poate manifesta atipic, ca parte a tabloului autist. Tulburari de anxietate la pubertate sub forma tulburarilor de conduita, hetero si autoagresivitate etc.

7 Tablou clinic Anxietatea se poate manifesta sub forma de : evitarea și plânsul ca răspuns la stimuli sau contexte specifice, comportament înghețat, aspect înfricosat, dependenta de cei apropiati și cresterea comportamentelor si/sau a vocalizarilor repetitive, iritabilitatea, tantrumurile, comportamentul disruptiv, heteroagresivitate, agravarea problemelor de somn și auto-vătămarea. Simptomele obsesiv-compulsive pot fi extrem de dificile, atunci cand apar. Sunt greu de diferentiat, totusi, comportamentele repetitive de compulsii, si interesele restrictive, fixatiile, de obsesii. Intr-un studiu, doar 11% din tinerii cu TSA manifestau distress la comportamentele ritualistice foarte frecvente, desi 73% dintre ei le prezentau la un nivel foarte ridicat. Cele mai problematice sunt comportamentele aparute brusc, cu un nivel mare de severitate si care se agraveaza pe masura trecerii timpului.

8 Tablou clinic Semnele de anxietate pot fi si : copiii incep sa puna intrebari repetate sau intrerup constant, se retrag sau fug, devin nepoliticosi sau provocatori, vorbesc excesiv si cu sunete foarte inalte, isi rod unghiile, au ticuri, devin extrem de insistenti si nu se opresc din solicitari, au iesiri comportamentale necontrolate bruste, arata inspaimantati, flutura mainile si topaie excesiv, sunt si mai evitanti in privire etc. Raspunsul lor tip lupta sau fugi este exagerat si revenirea la un calm relativ este extrem de dificila (Nelson 2008, Page 2009) Indiana Resource Center for Autism,Anxiety and Panic Struggles,Contributed by Kim Davis

9 Tablou clinic Functia comportamentelor repetitive restrictive nu e complet cunoscuta, dar, ele pot functiona ca strategii de reducere a anxietatii. Legatura dintre insistenta in aceeasi activitate si anxietate pare sa fie legata de deficitele de motivare sociala, astfel ca, din pricina deficitelor de motivatie sociala, apare anxietatea care produce comportamente ritualizate si dificultati in schimbarea rutinelor, ca strategie de reducere a anxietatii.* In conditiile in care se suprapune o alta cauza de anxietate, anxietatea se amplifica si comportamentele stereotipe restrictive se amplifica si ele, depasind functia de reducere a anxietatii, ocupand intregul tablou de activitate si emotii, parazitand orice incercare de comportament functional, de reglaj emotional. *J Autism Dev Disord Jul;46(7): doi: /s x.Brief Report: Insistence on Sameness, Anxiety, and Social Motivation in Children with Autism Spectrum Disorder.Factor RS,Condy EE, Farley JP, Scarpa A.

10 Anxietatea la pubertate in spectrul autist Tulburarile de anxietate se amplifica, din nou, o data cu pubertatea si adolescenta, care, biologic, oricat de imatur pare copilul, tot se instaleaza. Si mai dificil, in ultimii ani, tabloul clinic de amplificare a anxietatilor si a simptomelor obsesiv-compulsive legate de pubertate, apare mai precoce de cat era de asteptat, maturizarea biologico-hormonala fiind mult devansata si extrem de disturbanta pentru copil; se adanceste si mai mult decalajul intre maturizarea psihica si cea biologica. Parintii trec printr-o perioada de inspaimantare, nu-si mai recunosc copilul, uneori se tem de izbucnirile lui incontrolabile, neasteptate si foarte severe. Cele mai severe manifestari ale copilului la pubertate au in spate o spaima uriasa a copilului in fata transformarilor varstei.

11 Anxietatea la pubertate in spectrul autist La pubertate, anxietatea declansata de transformarile resimtite in corp (dureri de crestere, dureri nespecifice etc.) de furtuna hormonala care produce tensiune la nivel cerebral si de oscilatiile emotionale bruste, se exprima clinic, cel mai frecvent printr-o stare critica de auto sau heteroagresivitate, tipat intens, insomnie rebela la tratament, accentuarea stereotipiilor si a autostimularilor, aparitia unora noi si mai severe, comportamente din spectrul OCD.

12 Anxietatea la pubertate in spectrul autist Tulburarea obsesiv-compulsiva si accentuarea si/sau aparitia si intarirea unor fixatii, comportamente stereotipe, compulsiuni, tulburari de alimentatie etc., amplificarea ADHD asociata la foarte multi copii, care anxieteaza si mai tare copilul, pun foarte mari probleme in viata copilului, a familiei si a terapeutilor. Aceste manifestari par fara cauza aparenta, apar brusc si par a nu se rezolva prin mijloacele folosite de parinti/terapeuti/profesori pana la aparitia lor.

13 Anxietatea in spectrul autist 80% dintre copiii cu tulburare pervaziva de dezvoltare au anxietate clinic semnificativa 30% fobie sociala 35% tulburare de anxietate generalizata GAD 37% tulburare obsesiv-compulsiva OCD 38% anxietate de separare SAD Asocierea anxietatii determina o severitate mai mare a TPD si afectare mai severa a functionarii psihosociale *9. Leyfer OT, Folstein SE, Bacalman S, et al. Comorbid psychiatric disorders in children with autism: interview development and rates of disorders. J Autism Dev Disord. 2006;36: [PubMed] 10. Muris P, Steerneman P, Merckelbach H, Holdrinet I, Meesters C. Comorbid anxiety symptoms in children with pervasive developmental disorders. J Anxiety Disord. 1998;12: [PunMed] 11. Simonoff E, Pickles A, Charman T, Chandler S, Loucas T, Baird G. Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders: prevalence, comorbidity, and associated factors in a population-derived sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;47: [PubMed] 12. de Bruin EI, Ferdinand RF, Meester S, de Nijs PF, Verheij F. High rates of psychiatric co-morbidity in PDD-NOS. J Autism Dev Disord. 2007;37: [PubMed]

14 Anxietatea in spectrul autist O meta-analiză recentă a arătat că 39,6% dintre tinerii cu ASD au cel puțin o tulburare de anxietate. 31 de studii care au vizat prezența tulburărilor de anxietate la copiii cu vârsta sub 18 ani cu ASD- 40% dintre copiii cu ASD au avut cel puțin o tulburare de anxietate diagnosticată comorbid Prevalența tulburărilor de anxietate specifice în rândul tinerilor cu ASD: Fobia specifică: 30% TOC: 17% Tulburarea de anxietate socială / Agorafobia: 17% Tulburarea de anxietate generalizata: 15% Anxietate de separare: 9% Tulburarea de panică: 2% Este bine stabilit faptul că prevalența anxietății la tineri cu ASD este semnificativ mai mare decât prevalența anxietății în populația generală. Copiii cu ASD prezintă simptome mai severe ale fobiilor, obsesiilor, compulsiilor, ticurilor motorii și vocale și fobiei sociale decât alte grupuri de copii. van Steensel FJ, Bögels SM, Perrin S. Anxiety disorders in children and adolescents with autistic spectrum disorders: a meta-analysis. Clin Child Fam Psychol Rev. 2011;14(3): pmid: Indiana Resource Center for Autism,Anxiety and Autism Spectrum Disorders,Contributed by Anna Merrill, Graduate Assistant

15 Tablou clinic suplimentar determinat de anxietate Probleme de externalizare (tulburari de conduita etc.) Evitare sociala Dificultati in stabilirea/mentinerea relatiilor cu cei de aceeasi varsta Tulburari de somn Probleme severe in functionarea familiei Comportamente repetitive care seamana cu OCD(compulsiuni):comportamente rituale(numarat,verificat,repetat,atingere),aderenta rigida la rutine,inlocuirea repetata a unor cuvinte, date,expresii etc.

16 Trigger-ii Trigger-ii comuni pot fi schimbari in rutina, lipsa somnului, expunerea la situatii sociale semnificative, foarte solicitante pentru un copil care nu doreste interactiunea sociala si care se incarca emotional rapid si in exces in situatii sociale, debutul pubertatii Pentru copii care au asociat ADHD in diverse forme si de diverse intensitati, esecul repetat in terapie sau la gradinita/scoala le poate determina stari de anxietate, din pricina lipsei de control la care sunt spectatori.

17 Triger-ii Dupa Dr. Chuck Edington (2010), adaptat pentru noi, triggerii anxietatii sunt: Timp nestructurat:timpul nestructurat, care nu are reguli sau activități specifice care sa creeze limite sau granite, poate fi foarte provocator. Exemple de timp nestructurat sunt: Așteptarea și / sau timpul petrecut in tramvai, autobuz, masina familiei,metrou etc. Timpul de dinainte și de după școală (inclusiv timpul petrecut acasa nestructurat, copilul fiind lasat sa faca ce vrea) Perioadele de tranzitie pe tot parcursul zilei (de la un loc la altul, de la o persoană la alta, de la o activitate la alta) Perioada pranzului la gradi/scoala/acasa sau in spatii publice Perioadele de pauza Educație fizică

18 Trigger-ii Situatiile academice: Înțelegerea ce să facă și cum să o facă Întreruperea din sarcina Scrierea Citirea Organizarea Notele Prezentări în clasă Răspunsul cu voce tare în clasă Teste

19 Trigger-ii Probleme senzoriale pot fi declanșate aproape în orice moment sau oriunde, zilnic. Indiferent dacă individul se confruntă cu un moment anxios sau nu, provocările de integrare senzorială pot suprasolicita capacitatea unei persoane de a se controla. Situațiile senzoriale care pot provoca anxietate pot include: Multimile: adunari la școală, concerte, excursii, magazin alimentar etc. Spațiu - prea mare, prea aglomerat, prea luminos, prea tare, prea mirositor etc. Sunete / zgomot Fenomene naturale mirosuri-sala de mese, toalete, materiale de curățat, markeri, vopsele, parfumuri alimente-vederea lor, textura, gust, miros, sunet când mănâncă tunsori probleme stomatologice sau medicale dușuri, baie(unii copii cred ca dusurile le pot "răni" corpul) Îmbrăcămintea - prea strânsă, care zgârie, prea moale Periajul dinților

20 Trigger-ii Situațiile sociale sunt deja provocatoare pentru persoanele cu ASD și pot crește anxietatea în momentul sau în așteptarea unui eveniment viitor. Câteva exemple includ: Evenimente noi - neplanificate și neanunțate Modificări în program - rutină școlară/terapeutica/la gradinita zilnică întreruptă sau planuri familiale schimbate Ajustarea intereselor personale cu planurile de clasă sau de familie Activități în aer liber - concerte, picnic, pauze Adunări mari - adunări organizate de scoala, evenimente familiale Copii mici (care sunt imprevizibili în multe feluri) Inițierea unei conversații cu copii de aceeasi varsta, colegi

21 Trigger-ii Rutine:După o zi la școală/gradinita/terapie, în care copilul a reușit să mențină controlul corpului, să asculte, să duca la capat activitățile și să para calm, linistit, mergând acasă și având și mai multe așteptări, inclusiv rutine tipice, ii poate crește anxietatea și agitația. Ex.rutine a face temele de acasa,treburile domestice rutinele de la baie, masa, pregatirea pentru somn pregătirea pentru școală

22 Plan de diagnoza si interventie in anxietatea din spectrul autist Sa ne gandim ca exista o tulburare de anxietate tipica sau atipica Sa identificam daca sunt cauze organice care determina sau intensifica starile de anxietate: tulburari gastrointestinale, afectiuni stomatologice, tulburari de somn, afectiuni ale tiroidei, crize epileptice partiale complexe care mimeaza o tulburare anxioasa, unele medicamente (psihostimulante, bronhodilatatoare, medicamente pentru alergii) etc. Sa identificam factorii declansatori (trigger) Sa propunem interventii specifice, modificarea mediului, expunere gradata pentru desensibilizare etc. Daca, dupa epuizarea interventiilor terapeutice, comportamentale, in mediu etc., tulburarile emotionale si de conduita raman la un nivel care fac rau copilului, familiei si mediului, se poate incerca tratament specific, psihofarmacologic, la indicatia si sub indrumarea medicului specialist pedopsihiatru. Tratamentul se face conform judecatii clinice, strict adaptat copilului si situatiei, varstei si greutatii copilului, severitatii simptomatologiei, responsivitatii copilului, efectelor benefice, fara aparitia de efecte adverse. Titrarea lenta este modalitatea de administrare cea mai recomandata la copii. Neuropsychiatry (London) Dec; 1(6): Treatment of comorbid anxiety and autism spectrum disorders,joshua Nadeau, Michael L Sulkowski, Danielle Ung, Jeffrey J Wood, Adam B Lewin, Tanya K Murphy,Jill Ehrenreich May,and Eric A Storch

23 Plan de diagnoza si interventie in anxietatea din spectrul autist

24 Tratamentul preventiv Cea mai importanta parte a interventiei este informarea parintelui Parintele trebuie sa fie pregatit pentru dificultatile ce vor urma si sa stie solutiile care ii sunt la indemana Parintele sa stie ca nu e singur si ca solutii exista, oricat de dificila este situatia la un anumit moment Parintele trebuie sustinut, incurajat si ajutat de catre terapeuti si medici, de preferat intr-un complex profesional de informare si colaborare intre ei

25 Terapia senzoriala(substrat neurobiologic) Anomaliile amigdalei (o amigdala hiperactiva)la unii copii cu autism sunt în concordanță cu ratele ridicate ale tulburărilor de anxietate și SOR(hiperresponsivitatea senzoriala) la această populație. Există dovezi că copiii cu ASD au volumul amigdalei crescut fata de normal și că dimensiunea amigdalei este corelată pozitiv cu anxietatea si severitatea simptomelor de comunicare sociala disfunctionala la acești copii (Amaral și colab ; Juranek et al 2006). Juranek și colab. a constatat un volum mai mare al amigdalei la copiii cu ASD care au fost evaluați de către părinții lor ca având simptome mari de anxietate O amigdala mai mare ar putea explica un raspuns hipereactiv la acesti copii si determina un risc atat pentru tulburarile de anxietate, cat si pentru SOR. J Autism Dev Disorder 2010 Dec; 40(12): Published online 2010 Apr 10. doi: /s xPMCID: PMC Anxiety Disorders and Sensory Over-Responsivity in Children with Autism Spectrum Disorders: Is There a Causal Relationship?Shulamite A. Green Ayelet Ben-Sasson and

26 Terapia senzoriala Alegerea celei mai potrivite intervenții pentru copiii cu ASD care prezintă simptome de anxietate și SOR Cele două condiții sunt în prezent tratate foarte diferit, ca și cum ar fi tulburări complet separate. Cele mai frecvente intervenții pentru SOR includ terapia de integrare senzorială (SI), dieta senzorială, tehnici de stimulare senzorială (SS) și terapie de integrare auditivă (AIT) J Autism Dev Disorder 2010 Dec; 40(12): Published online 2010 Apr 10. doi: /s xPMCID: PMC Anxiety Disorders and Sensory Over-Responsivity in Children with Autism Spectrum Disorders: Is There a Causal Relationship?Shulamite A. Green Ayelet Ben-Sasson and

27 CBT in autism Studii au fost facute doar la tinerii cu Asperger/autism inalt functional Tehnici: psihoeducatie, constientizarea emotiilor, expunere, abilitati de coping, problem-solving Adaptate pentru tulburarile pervazive de dezvoltare si particularitatilor lor Sunt inclusi parintii si alti ingrijitori in protocolul terapiei Neuropsychiatry (London) Dec; 1(6): PMCID: PMC NIHMSID: NIHMS Treatment of comorbid anxiety and autism spectrum disorders Joshua Nadeau, Michael L Sulkowski, Danielle Ung, Jeffrey J Wood, Adam B Lewin, Tanya K Murphy, Jill Ehrenreich May, and Eric A Storch

28 Modificari CBT in TPD Antrenamentul social Implicarea parintilor si a profesorilor Incorporarea unor interese speciale Antrenamentul cu ajutorul unui coleg de clasa Gazduirea jocului cu alti copii Neuropsychiatry (London) Dec; 1(6): PMCID: PMC NIHMSID: NIHMS Treatment of comorbid anxiety and autism spectrum disorders Joshua Nadeau, Michael L Sulkowski, Danielle Ung, Jeffrey J Wood, Adam B Lewin, Tanya K Murphy, Jill Ehrenreich May, and Eric A Storch

29 Tratamentul psihofarmacologic Tratamentul este recomandat in conditiile in care s-au epuizat toate interventiile terapeutice, comportamentale, in mediu etc. si viata copilului si a familiei sunt sever afectate. Tratamentul se face conform judecatii clinice, strict adaptat copilului si situatiei, varstei si greutatii copilului, severitatii simptomatologiei, responsivitatii copilului, efectelor benefice, fara aparitia de efecte adverse. Tratamentul se face doar atata timp cat e nevoie si e de folos, pe perioade cat mai scurte; sunt si situatii critice, in care tratamentul e nevoie sa fie administrat pe perioade mai lungi.

30 Tratament psihofarmacologic in autism Symptoms Medication Dose Range References Core anxiety symptoms Specific anxiety symptoms Sleep disturbance Starting Dose Maximum Dose Sertraline 12.5 mg daily 200 mg daily Reviews in Fluoxetine mg daily 60 mg daily Citalopram mg daily 40 mg daily Escitalopram mg daily 20 mg daily typically developing youth: Mohatt et al (2013), Strawn et al (2014) Melatonin 2 mg hs 10 mg hs Guenoe et al (2011) Clonidine 0.05 mg hs 0.2 mg hs Nguyen et al

31 Tratament psihofarmacologic in autism Tratamentele psihofarmacologice, în special SSRI, s-au dovedit a scădea anxietatea la copiii cu ASD (White et al., 2009). SSRI utilizate pentru a trata anxietatea la copii pot reduce, de asemenea, volumul amigdalei (Szeszko et al., 2004). Pare posibil, prin urmare, că, dacă o amigdală hiperactivă este implicată în SOR, ISRS ar putea reduce, de asemenea, SOR prin reducerea volumului amigdalei și / sau a hiperreactivității. J Autism Dev Disorder 2010 Dec; 40(12): Published online 2010 Apr 10. doi: /s xPMCID: PMC Anxiety Disorders and Sensory Over-Responsivity in Children with Autism Spectrum Disorders: Is There a Causal Relationship? Ayelet Ben-Sasson Shulamite A. Green and

32 Tratament psihofarmacologic in autism Physiologic symptoms Clonidine Guanfacine 0.05 mg hs for 1 week then bid-qid 0.05 mg hs for 1 week then bid-qid 0.1 mg tid-qid No data in TD or ASD youth; recommendati 1 mg tid ons based on clinical consensus Clonidine ER 0.1 mg hs or qam 0.2 mg hs or qam Guanfacine ER f 1 mg hs or qam 4 mg hs or qam Propanolol 10 mg bid-tid or prn 30 mg tid Pediatrics,February 2016, VOLUME 137 / ISSUE Supplement 2 Assessment and Treatment of Anxiety in Youth With Autism Spectrum Disorders Roma A. Vasa, Micah O. Mazurek, Rajneesh Mahajan, Amanda E. Bennett, Maria Pilar Bernal, Alixandra A. Nozzolillo, L. Eugene Arnold, Daniel L. Coury

33 Tratament psihofarmacologic in autism Behavioral dysregulation Situational anxiety Clonidine Clonidine ER 0.05 mg hs for 1 week then bid-qid 0.1 mg daily Guanfacine 0.5 mg hs for 1 week then bid tid 0.1 mg tid-qid Reviews by: Mahajan et al (2012), Ji and mg Findling (2014) daily 1 mg tid Guanfacine ER 1 mg hs g 4 mg hs or qam Lorazepam mg prn 2 mg prn No data in TD or ASD youth; recommendati on based on clinical

34 Alte interventii psihofarmacologice din experienta clinica Benzodiazepine anxiolitice: diazepam, alprazolam etc. Sedative potente cu efect anxiolitic: levomepromazin etc. Modulatoare de dispozitie care ajuta copilul in noianul de sentimente contradictorii ce il invadeaza si cu care nu stie cum sa se descurce : Depakine, Carbamazepina etc. Antipsihotice ce actioneaza la nivel cerebral prin modularea productiei excesive sau insuficiente de neuromodulatori si scad impulsivitatea, reactiile exagerate, severe care pot pune in pericol viata copilului si a celor din jur: Risperidona, Olanzapina, Quetiapina etc.

35 Anxietatea la pubertate in spectrul autist Interventie adaptarea terapiei tratament psihofarmacologic specific (modulatori de dispozitie si reglatori ai impulsivitatii, ai auto si heteroagresivitatii, anxiolitice etc. ) pentru a ajuta copilul sa treaca mai usor aceasta perioada, interventie psihomotrica adaptata si o alta perspectiva din partea parintilor si a terapeutilor/profesorilor: a trata tanarul in devenire ca pe un viitor adult, renuntand la a a ne purta cu copilul ca si cu ala micu.

36 Tratamentul in perioada pubertatii Tratamentul, de cele mai multe ori necesar, este o piatra de incercare pentru orice medic si presupune o foarte buna cunoastere a copilului, a mediului lui si a psihofarmacologiei. Urmarirea regulata a copilului si a beneficiilor tratamentului va trebui facuta constant, la orice modificare in simptomatologie parintele/terapeutul va trebui sa sesizeze medicul. Sensibilitatea receptorilor in aceasta perioada este oscilanta si, de obicei, tratamentele au efect pe perioade scurte; dupa o perioada foarte buna, par sa nu mai aiba efect si trebuie reconsiderate, inlocuite cu altele cu efect pozitiv.

37 Tratamentul in perioada pubertatii Tulburarile de comportament din perioada pubertatii, auto si heteroagresivitatea, comportamentul autoerotic excesiv etc. pot fi diminuate cu Valproat sau acid valproic(depakine, Orfiril, Convulex etc.), Carmapazepina, Quetiapina, Riperidona, Olanzapina, Aripiprazol, solutie de bromuri, anxiolitice etc., pe perioade mai scurte sau mai lungi, atata timp cat comportamentul copilului este un pericol pentru el si pentru cei din jur. Dificultatile din spectrul tulburarii obsesiv-compulsive pot raspunde la ISRS (inhibitoare ale recaptarii serotoninei), uneori si la cele de mai sus, daca sunt foarte severe si asociaza si tulburari de alimentatie iar copilul are si o amplificare a ADHD comorbid.

38 Dr. Potoroaca C.M.P.S. MEDICAL CLINIC Soul & Brain Care Va multumesc!