Kusepõis. Periuretraalne tsoon. Tsentraalne tsoon. Trasitsionaalne tsoon. Eesmine fibromuskulaarne. Perifeerne tsoon. tsoon. Ureetra.

Transcription

1 Enn Jõeste PER Patoloogiakeskuse patoloog

2 Head kolleegid! Uroloogide ja patoloogide seas on viimastel aastatel järjest enam päevakorrale tõusnud ühine soov parandada arusaamist kliiniliste ja morfoloogiliste uuringute tähendusest haiguste ravitaktikale. Uroloogide aktiivsus uropatoloogiliste bioptaatide saatmisel patoloogiaosakondadesse on tinginud patohistoloogiliste uuringute tunduva kvaliteedi paranemise. Järjest rohkem on täpne morfoloogiline uuring muutunud uroloogiliste haiguste eduka ravi eelduseks. Käesolev lühiülevaade eesnäärme haiguste morfoloogilistest alustest on heatahtlik tänu senise meievahelise kollegiaalse suhtumise eest ja soov anda võimalus kõigile uroloogidele ning noorartsidele täiendada oma teadmisi eesnäärmest võetud proovitükis peituva patohistoloogilise pildi täpsemaks mõistmiseks. Enda ja Eesti Patoloogide Seltsi nimel Enn Jõeste

3 Märksõnad: Eesnäärme anatoomia & histoloogia Morfoloogilisele uuringule saatmine Healoomulised või vähieelsed muutused Eesnäärme vähk Gleasoni klassifikatsioon Radikaaloperatsioonipreparaadi ja bioptaadi võrdlus Vähi leviku hindamine radikaaloperatsioonipreparaadis Patoloogi histoloogilise uuringu vastus Võimalikud diagnostilised vead ja nende vältimine Seletav morfoloogiline sõnastik

4 Eesnäärme anatoomia & histoloogia Kusepõis Eesnääre on vanuses a ca Ø 4,5 cm, kaal g, vanemas eas nääre suureneb, nt nodulaarse hüperplaasia tagajärjel (kaal g) Eesnäärme snäärmeehitusse ehitusse kuulub fibro-muskulaarne strooma, milles paiknevad atsinaarsed näärmed ja viimajuhad (parenhüüm) Histoloogiliselt näärmeid vooderdab silinderjas sekreteerivepiteel epiteel (positiivne PSA ja PSAP), mida ümbritsevad väljavenitatud, sigarikujulise tuumaga basaalsed rakud, mis on valgusmikroskoobis halvasti nähtavad (positiivsed immuun-antikehadega CKHMW ja p63) Eesnäärmevälispinnal võib eristada sisemisi silelihaskiude, välimist kollegeensidekoelist ja/või rasvkoelist osa, kuid see ei ole kindlalt määratletav anatoomiline kapsel (on tinglik kirurgiline kapsel ) Vasak sagar Tsentraalne tsoon Perifeerne tsoon Eesnäärme tipp Eesmine Periuretraalne tsoon Trasitsionaalne tsoon Eesmine fibromuskulaarne tsoon Ureetra Eesnäärme fibroos -rasvkoeline ümbris ( kapsel ) Parem sagar Vöötlihas Tagumine

5 Eesnäärme anatoomia & histoloogia Sekreteerivad rakud Basaalsed rakud Transitoorne epiteel juhas Basaalrakud markeeruvad immuun- histokeemiliste antikehadega: CKHMW ja p63 X20 CKHMW

6 HEA= ühtlane silinderjas BIOPTAAT HALB= Tükeldatud või kude ei ole Biopsia koha määratlus (radioloogi osalus) Bioptaatide eraldi uurimine (negatiivne: aja-, materjali kulu kasv; positiivne: täpne patoloogia koha määramine)

7 Eesnäärme bioptaadikäsitlus Ühes nõus saadetud bioptaadid kleepuvad või sõlmuvad kokku täpsem uurimine on võimatu Kvaliteetne bioptaaton on eraldi saadetud: mõõdetav ja kogu ulatuses ühtlaselt informatiivne Eesnäärme bioptaattuleb tuleb saata patoloogiaosakonda korralikult suletavas, küllaldase suurusega saatenõus 10 %-lises formaliini puhverlahuses Eesnäärme bioptaattuleb tuleb saata patoloogile koos korralikult täidetud saatekirjaga:kliiniline kliiniline diagnoos, PSA väärtused, soovitavalt radioloogiline pilt ja näidata bioptaatide võtmiskoht

8 Patoloogi sõnum (halb bioptaat) uroloogile Materjali ei ole! Bioptaadison on mittediagnostilised koed/rakud Bioptaaton on purustatud, pigistatud, väga väike Bioptaadisuuruspaneb piirid täiendavatele diferentsiaaldiagnostilistele lisauuringutele! Meelespea! Kontrolli biopsia võtmise tehnikat (vaheta biopsia nõela) 2. Perioodiline halbade bioptaatideregistreerimine (aruandlus) ja oskuste täiustamine= täiendõpe (personaalne, administratiivne) 3. Kvaliteedi parandamise võimalused: osakonna siseaudit, EL teisese arvamuse kasutamine

9 Eesnäärme hüperplaasia SNOMED kood M72420 Eesnäärme healoomuline (nodulaarne) hüperplaasiaesineb esineb üle 60 a. meestel näärmete või stroomaja/või mõlema koeliigi rohkenemisena Erineva suurusega (Ø mõni mm kuni mitu cm) multinodulaarne ehitus, kus sageli ülekaalus on tsüstid Sõlmed paiknevad rohkem transitsionaalses tsoonis, ümber proksimaalseureetra põhjustades osalist obstruktsiooni Histoloogiliselt on tegemist fibro-musku musku- laarsesstroomaspaiknevate sekreteerivate ja/või basaalsete rakkude arvu rohkenemise- ga(hüperplaasiaga), väga lähestikku paiknevate näärmesagaratega. Moodustuvad epiteliaalsed, väga erineva kuju ja suurusega näärmete sõlmed, seejuures rakud on ühetaolised, kuubilised, kuid mitmerealise paigutuse tõttu tekivad näärmevalendikku pseudopapillidvõi kribriformsed mustrid Histopilton on valdavalt healoomuline, kuid võib esineda atüüpilist hüperplaasiat või PIN-i Hüperplastilisete näärmete sekundaarsed muutused: tihkestunud sekreet = amüloid- kehakesed, kaltsifikaadid, krooniline mädapõletik, eesnäärme infarktid Normaane nääre x20 Hüperplastiline nääre

10 Eesnäärme basaalrakuline hüperplaasia SNOMED kood M72120 Normaalsetes eesnäärme näärmetes on basaalrakud vähe väljendunud (vt skeem A), kuid nende arv võib suureneda (hüperplaasia): koldeliselt ekstsentriliselt, kihiliselt sekreteeruvaterakkude rakkude välispinnal (vt skeem B) või asendavad basaalrakud täielikult sekreteerivadrakud, rakud, st täidavad näärmevalendiku Hüperplastilised basaalrakud on mõõtudelt suurenenud, ümar-ovaalse hüperkroomse tuumaga, nende tsütoplasmaon on halvasti nähtav, kuid olulist raku atüüpiat ei esine Antiandrogeenseravi ravi kasutamisel võib patomorfoosiväljendusena esineda basaalrakulist hüperplaasiatkoos lamerakulise metaplaasiaga Harvadel juhtudel võib areneda basaalrakuline eesnäärmevähk x20

11 Eesnäärme näärmete atroofia Osaline atroofia SNOMED kood M58220 Postatroofiline hüperplaasia x10 Atroofiline, tsüstjas nääre Lihtne näärmete atroofia näärmed on ebaregulaarse kujuga, nurgelised või laienenud valendikuga (tsüstilised on väga suured Ø>1 mm), epiteelvooderdis sarnaneb normaalsetele näärmetele, kuid luminaarne papillaarsus puudub Näärmeepiteel on samal ajal atroofiline: kuubiline või lamenenud (tsüstjateslamenenud), tsütoplasma võib olla tume ja väga vähene Suured näärmed paiknevad üksikult, läbisegi väikeste näärmetega, kuid sagaralist ehitust ei moo- dustuvs postatroofilise hüperplaasiakorral esineb näärmete koondumine = sagaraline muster (vt histo- pilt) Näärmete ümbruse stroomasvõi epiteelis sageli esineb keskmiselt väljendunud krooniline põletik (mis tsüstilisel atroofial puudub) Osaline (partsiaalne) näärme atroofia ümar või tähtjas näärmete kuju, esineb luminaarsepinna lainelisus, epiteeli lamenemine koos osade näärmete täieliku atroofiaga Täielik atroofia X10 ;van Giesonj x20

12 Eesnäärme põletik SNOMED kood M42100 Eesnäärmepõletik prostatiitesineb nii bakteriaalsekui kui ka abakteriaalse põletikuna (viimast esineb rohkem). Tuntud on granulomatoosne põletik: idiopaatilinetüüp tüüp (ka BCG ravijärgne), infektsioosne tüüp või iatrogeenne, st eesnäärme biopsia või TURP hilisperioodis granuloomidemoodustumine moodustumine punktsiooni või koe eemaldamise piirkonnas Histoloogiliselt esineb kroonilisele põletikule iseloomulik lümfo-plasmarakuline plasmarakuline, histiot- süütideja eosinofiilidesegainfiltraat segainfiltraat näärmete ümbruses või näärmeepiteeli sisese eksudaa- dina; kroonilise põletiku ägenemisel lisanduvad segmenttuumsedleukotsüüdid, mis sageli moodustavad näärmevalendikus abstsesse Põletikuline infiltraat põhjustab sekundaarset näärmeepiteeli atroofiat ja/või reaktiivset rakkude põletikulist atüüpiat(mitte düsplaasiat) Granuloomidesesineb esineb tsentraalne nekroos (või nekroosi ei leidu), mille ümber leidub epitelioidseid histiotsüüte, üksikuid võõrkeha hiidrakke ja lähiümbruses mittespetsiifilist kroonilist või ägedat põletikulist infiltraati koos sidekoe ja uudismoodustuvate veresoonte tekkega; piiritsoonis näärmed on tavaliselt atroofilised x20

13 x40 Vähieelsed seisundid Healoomuline näärmeline hüperplaasia SNOMED /ICD-O kood M81482 Eesnäärme intraepiteliaalne neoplaasia(pin PIN) iseloomustab sagarate ja juhade epiteeli kasvajaeelseid muutusi see on riskifaktor PINmuutusi kirjeldatakse eesnäärme bioptaatides (4-6%), TURP proovides (2-3%) ja vähi korral radikaalses prostatektoomia preparaadis (kuni 80%) Praktikas kasutatakse nn high-gradegrade PIN mõistet, kuigi võib eristada ka low-grade PIN-i Histoloogiliselt näärmetes on hästi nähtavad intraluminaarsed rohkenenud rakkude vohandid: lame- padjandid, tupsulised, mikropapillaarsed või kriboossed. Näärmevalendikku kuhjuvad hüperkroomse, suurenenud tuumaga rakud, tuumades leiduvad nukleoolid. Atüüpilised rakud on basaalmembraani suhtes ristisuunalise orientatsiooniga Imuunhistokeemiliselt atüüpilised sekreteerivad rakud on CKPAN +, kuid PSA on sageli redutseeritud; basaalsed rakud on CKHMW/p63 positiivsed/või katkendlikult markeeruvad; positiivne immuun- reaktiivsus esineb AMACR-ga 60-80% High-gradegrade PIN võib olla eesnäärme vähieelseks või kaasuvaks seisundiks ca 25% juhtudel Low gradepin High grade PIN Näärme intraepiteliaalne neoplaasia = PIN x20

14 Eesnäärme vähk SNOMED /ICD-O kood M81403 x20 Madalmaliigne Vähk esineb valdavalt üle 50 a. meestel, tüüpiliselt paiknedes eesnäärme tagumises perifeerses tsoonis (ca75%) ja on enam agressiivne Uroloogilised sümptoomid ilmnevad hilja: avastatakse digitaalselt rektaalsel uuringul või rutiinse PSA taseme tõusuga Kasvaja kude on fikseeritud, tihke teraline, vähem urbne, kui ümbritsev mittekasvajaline eesnääre Histoloogiliselt esineb eesnäärmes atsinaarneehk ehk kobarataoline vähk, so maligniseerunud näärmete vohamine, kus näärmed on sageli ühetaolised ehkki vähi kolle on irregulaarse piirjoonega, tüüpiliselt infiltreeriva kasvuga Eesnäärmevähk on ülekaalukalt multifokaalne Sõltuvalt vähi diferentseerumise astmest (koos maliigsusekasvuga) muutuvad torujad näärmed suuremateks, omandades kas papillaarsustvõi kribrosset ehitusmustrit; kõrgmaliigsedkasvajad kasvajad esinevad korrapäratute väätide, pesadena, seejuures rakud on väljendunud tsütoloogilise atüüpiaga, sageli on väga pleomorfseehitusega, ehitusega, palju leidub suurenenud tuumades atüüpilisi mitoose, prevaleeruvaid tuumakesi (makro makro- nukleused), sageli kasvajarakkude vahel puudub vahekude või on see vastupidi väga tihke, desmoplastiline Kõrgmaliigne

15 Eesnäärmevähi WHO histoloogiline klassifikatsioon (2004. a.) 1. Adenocarcinoma(acinare acinare, NAS) M atrophicum pseudohyperplasticum spumosum musinum sigillocellulare 2. Neoplasia intraepithelialis (High-gradegrade PIN) M Adenocarcinoma ductale M Carcinoma urotheliale M Carcinoma adenosquamosum M Carcinoma basocellulare M Carcinosarcoma M Kommentaar: Heleda- või vahuja tsütoplasmaga väikekoldeline vähk on üks kõige raskemini histoloogiliselt diagnoositav eesnäärme vähi vorm, mis kõige sagedamini põhjustab väärdiagnoosi!

16 Diagnostiliselt raskelt hinnatav hele nääre Atüüpiline hele nääre (adenoos adenoos) = carcinoma insuspectum Paigutus on atsinaarselt või üksikult, lähestikku paiknevad väikesed näärmed, seejuures esineb minimaalne lähiümbruse infiltratsioon Puudub atüüpiliste näärmete valendiku papillaarsus, st esineb mõõdukas koeline, näärmeline atüüpia, kuid tsütoloogiline atüüpiapuudub Silinderepiteeli tsütoplasmaon on väga hele, rohke, rakutuum on väike, ümarjas; võimalik on tuuma suurenemine või seda ei esine PIN lähedus (PIN PIN-atüüpia) on sage leid Immuunhistokeemiliselt: koldeliselt esineb p63, CKHMW positiivsus = basaalrakkude säilumine, PSA ja AMACR + Histoloogiliselt võib atüüpilist nääret aladiagnoosida nõelbioptaadis, kuna ei esine rakutuuma suurenemist ja/või prominee- ruvatnukleooli Rahvusvaheliselt soovitatav diagnoos: atüüpiline nääre seu carcinoma insuspectum