REFLUKS SIMPTOM INDEKS POMOĆ PULMOLOGU U DIFERENCIJALNOJ DIJAGNOZI HRONIČNOG KAŠLJA

Transcription

1 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): 1-5 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): 1-5 Naučni članak Scientific article REFLUKS SIMPTOM INDEKS POMOĆ PULMOLOGU U DIFERENCIJALNOJ DIJAGNOZI HRONIČNOG KAŠLJA THE REFLUX SYMPTOM INDEX- HELP TO PULMONOLOGYST IN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CHRONIC COUGH Dušica Jarić, Slobodan Mitrović Sažetak: Pacijenti sa hroničnim kašljem u momentu kada dodju na pregled kod pulmologa, vrlo često su frustirani zbog čestih poseta lekaru a bez utvrdjenog jasnog uzroka kašlja, koji se održava i nakon ponovljenih kura sa antibioticima i antihistaminicima. U onih pacijenata koji imaju uredan RTG pluća, dokazano odsustvo alergije i uredan nalaz spirometrije, diferencijalno dijagnostički treba razmišljati i o refluksnom poremećaju tj laringofaringealnom refluksnu (LPR) kao jednom od čestih uzroka hroničnog kašlja. Laringofaringealni refluks je relativno nedavno opisan klinički entitet. Američka akademija za otorinolaringologiju i hirurgiju glave i vrata je 2002 god usvojila ovaj naziv koji definiše retrogranti tok gastričnog sadržaja u farinks. Procenjuje se da oko 50% osoba koje se žale lekaru na hroničan kašalj uz promenu boje glasa sa osećajem mukusa u grlu, osećajem da imaju strano telo u grlu i ekscesivnim nahrkavanjem i pročišćavanjem grla, pati od LPR. U cilju što bolje evaluacije pacijenata sa refluksom preporučuje se primena dva skoring sistema: Reflux Finding Score (RFS) zasnovan na tipičnim laringoskopskim promenama uzrokovanim refluksom i upitnika za pacijenta - Reflux Symptom Index (RSI) Cilj rada : utvrditi primeljivost i pouzdanost (RSI) kao pomoćni kliničaru u dijagnostici uzroka hroničnog kašlja Metod: Prosepktivna studija u koju je uključeno 100 odralsih pacijenata kod kojih je glavni kriterijum za uključivanje hroničan suv kašalj. Svi pacijenti su nepušači, urednog RTG pluća nalaza plućne funkcije. Pacijent na terapiji ACE inhibitorima i podacima o respiratonoj infekciji gornjih disajnih puteva u poslednje 4 nedelje nisu uključivan u studiju. Pri prvom pregledu kod svih pacijenata je pored anamneze, fizikalnog pregleda, uradjeno alergološko testiranje, spirometrija sa BD testom i popunjen je upitnik za procenu Refluks Simptom Indeksa- Belafsky. Pacijenti sa skorom većim od 10 upućivani su na ORL pregled, subspecijalisti fonijatru koji je na osnovu laringoskopskog nalaza potvrdjivao ili isključivao dijagnozu LPR. Rezultati Od 100 pacijenat koji su ispunili kriterijuma za uključenje u studiju, vrednosti RSI iznad 10 imalo je 68 pacijenata. Prosečna vrednost RSI je 22 ( najniža 11, najviši 33). Najvećom ocenom ( 3 i više) su najčeše bodovani problematičan i iritirajući kašalj (92%), čišćene grla (83%), osećaj kao da nešto stoji u grlu ili knedla u grlu( 73%), najredja tegoba je bila otežano gutanje hrane, tečnosti i tableta( 8%). Intersantno je da je osećaj gorušice, vraćanja kiseline i bol u grudima imalo samo 28% pacijenata sa dokazanim LPR. Indirektnom laringoskopijom kod 60 pacijenta ili 88% sa RSI preko 11, nadjeno postojanje kriterijuma koji u potvrdjivali dijagnozu LPR. Najčešće opisan nalaz indirektne laringoskopije je difuzna hiperemija sluznice hipofarinksa i larinksa 92%; otok sluznice u aiteraritenoidnoj regiji 84%; otok glasnica 76%, granuliranost sluznice interari regije 72%; izražene ektazije na epiglotisu 62%; ventrikularna obliteracija 44%. Zaključak: RSI skor je jednostavan i lako primeljiv instrument koji sa velikom pouzdanošću može da pomogne kliničaru i diferencijalnoj dijagnozi hroničnog kašlja Ključne reči: hroničan suv kašalj; reflux simptom indeks; laringofaringealni refluks 1

2 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): 1-5 UVOD Astma, sindroma afekcije gornjih disajnih puteva i refluksni poremećaj ( GERB i/ili LPR), su tri najčešća uzroka hroničnog kašlja. (1, 2) Laringofaringealni refluks je relativno nedavno opisan klinički entitet. Američka akademija za otorinolaringologiju i hirurgiju glave i vrata je 2002 god usvojila ovaj naziv koji se definiše kao restrogranti tok gastričnog sadržaja u farinks. (3). Procenjuje se da oko 50% osoba koje se žale lekaru na hroničan kašalj uz promenu boje glasa, osećajem da imaju strano telo u grlu sa ekscesivnim nahrkavanjem i pročišćavanjem grla, pati od LPR. dovoljno dugo zadrži u ezofagusu i da izazve iritaciju istog. Odsustvo žgaravice u LPR se objašnjava upravo brzim prolaskom gastričnog sadržaja kroz jednjag do samog larinksa, što izaziva osećaj golicanja u grlu kao pero sa naglo nastalim kašljem, nakog koga sledi osećaj promuklosti i potreba za nahrkavanjem. LPR je moguć i u dečijem uzrastu, a pod kliničkom slikom ponavljanog pseudokrupa, bronhijalne hiperreaktibilnosti, stridoroznog disanja i sl. Patofiziologija LPR Posteriorni glotični deo larinksa je deo koji je pod stalnim udarom gornjeg aerodigestivnog trakta sa jedne strane i svih isparenja od strane mukocilijarnog transporta donjih disajnih puteva, koji se sustiču u interaritenoidnoj regiji. Brojni iritansi, alergeni, duvanski dim, alkohol, kiseli želudačni sadržaj i enzimi dospevaju u ovu osetljivu regiju, tj dolaze u kontakt sa vrlo senzitivnom laringofaringealnom sluznicom. Smatra se da je izloženost sluznice pesinu, znatno više nego samojoj HCl glavni uzročnik oštećenja, što rezulitra poremećajem mukocilijarne funkcije, mukozne staze koja po tipu začaranog kruga pogoršava mukoznu iritaciju i klinički se manifestuje kao osećaj ekscesivne sluzi u grlu, potrebe za nahrkavanjem, i postnazalnim dripom. Istrživanja su ukazala da kod osoba sa LPR postoji snižen nivo bikarbonatnih anjona koje produkuje enzim CA-III (enzim karbonanhindraza suptip III) koji se kod zdravog epitela nalazi u visokoj koncentraciji. Snižen nivo bikarboinatnih anjona koji služi za neutraliziju kiselog želudačnog sadržaja dovodi do smanjenje pretektivne puferske zaštite sluznice larinksa. (4) Kliničke manifestacije Simpotmi variraju od vrlo blagih kao što je promena boje glasa i osećaj stranog tela u grlu globus faringeus i potrebe za nahrkavanjem i čišćenjem grla, do vrlo intenzivnih kao što je iritrajući suv kašalj nekada do napada sa epizodama laringospazma. Velika većina odraslih osoba sa LPR nema osećaj žgaravice i gorušice. Da bi nastao osećaj žrgaravice refluksni sadržaj mora da se Dijagnoza LPR U dijagnostici je vrlo bitno krenuti redom, od detaljne anamneze, i rutinskog ORL pregleda. Konvencionalna laringoskopija samo sa ogledalom često je insuficijenta da tačno proceni proširenost i težinu LPR. Kao dopuna često je potrebna i fiberoptička laringoskopija. Najčšeći znak indirektne laringoskopije je hipertrofija posteriorne komisure, eritem i difuzni edem lažnih glasnica sa ventrikularnom obliteracijom, ali i značajan broj zdravih osoba koje ne pate od LPR mogu imati sličan laringoskopski nalaz. Zato je usvojen Reflux Finding Scor ( RFS) u kome se procenjuje 8 posebnih fizikalnih nalaza. Neki nalazi se boduju samo kao 0 i 1 tj prisutno i odutno, a neke se boduju kao intenzitet od 1-4. sa maksimalnom skorom 26. Skor 7 i više sa 95% statističkom verovatnoćom ukazuje na pozitivan nalaz Ph monitoringa tj postojanja LPR Kao dodatak RFS i pomoć kliničarima, Belafsky PC i Koufman JA sa saradnicima (5), 2002 god 2

3 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): 1-5 predložili su Refluks Simptom Index (RSI) koji se sastoji od 9 pitanja, koja pacijent ocenjuje na skali od 0-5 sa maksimalno mogućim skorom 45, pri čemu skor 11 i više sa velikom verovatnoćom ukazuje na postojanje LPR.(5,6) ( tabela 1) Ako su simptomi LPR teški i nema poboljšanja na primenjenu terapiju kao zlatan standard se preporučuje 24 satna Ph metrija koja se ne radi kao rutinska metoda. Plasira se kao nazogastrična sonda, pri čemu se jedna elektroda za merenje Ph nalazi oko 5 cm iznad donjeg ezofarealnog sfinktera u jednjaku, a gornja eletroda se nalazi u predelu hipofarinksa. Elektrode su u konekciji sa džepnim kompjuterom koji prikuplja podatke o položaju tela, vremenu oboroka i ph vrednosti. Nakon 24 sata rutinske dnevne aktivnosti dobijeni podaci se analiziraju. Vrednosti ph manje od 4 u predelu hipofarinksa su signifikantne za epizodu refluksa, ali je vrlo bitan podatak o broju refluksnih epizoda i njihovom trajanju. Lečenje LPR Osnovni postupak u lečenju pacijenata sa LPR je promena stila života: redukcija telesne mase, prestanak pušenja, izbegavanje uzimanja obroka i pića 2 sata pre odlaska u krevet, uzdizanje uzglavlja kreveta pod uglom od stepeni, izbegavanje nošenja tesne odeće i kaiševa koji stežu stomak i dr. Izbagavati hranu koja često izaziva žgaravicu : kafa, gazirani napici, čokolada, pepermint, paradajz, citrusno voće, alkohol, masna i pržena hrana. Farmakoterapija se zasniva na lekovima koji smanjuju lučenje želudačne kiseline, tj inhibitorima protonske pumpe PPI ( omeprazol, loseprazol, esomeprazol I pantoprazol) I H2 blokatroima ( ranitidine, famotidin) koji se primenjuju u period od 3 do 6 meseci za refrakterne slučajeve. PPI su lekovi koji predstavljaju zlatan standard u lečenju LPR. Za optimalno dejstvo savetuje se uzimanje 30tak minuta pre obroka. U radovima Belafskog i saradnika zapaženo je značajno poboljšanje u RFS I RSI nakon 4 nedelje od početka primene PPI u režimu 2x dnevno, a 2006 god Wo I saradnici su takodje potvrdili superiornost doziranja dva puta dnevno u odnosnu na lečenje u jednoj dnevnoj dozi. (4) Za otklanjanje simptoma primenjuju se antacid i prokinetici koji imaju povoljan učinak na gastrointestinalnu pasažu i povećavaju pritisak donjeg ezofagealnog sfinktera. U izuzetno refrakternim i posebnim slučajevima pribegava se hirurškom lečenju, fundoplikaciji po Nissenu. REZULTATI I DISKUSIJA U ispitivanoj grupi hroničan suv kašalj prosečno je trajao 18 meseci, najkraće 9 nedelja a najduže 16 godina. Prosečna životna dob pacijenta sa hroničnim kašljem je 40,8 godina (najmladja pacijentkinja imala je 21 godinu, najstariji pacijent 78 godina). Na hroničan kašalj se češće žale žene ( 69%) nego mušakaraci. Od 100 pacijenata koji su ispunili kriterijuma za uključenje u studiju, vrednosti RSI iznad 10 imalo je 68 pacijenata. Prosečna vrednost LPR je 22 ( najniži 11 a najviši RSI 33). Najvećom ocenom ( 3 i više) su najčeše bodovani problematičan i iritirajući kašalj (92%), nahrkaavanje tj ekscesivno čišćenje grla (83%), osećaj kao da nešto stoji u grlu ili knedla u grlu (73%), najredja tegoba je bila otežano gutanje hrane, tečnosti ili tableta( 8%). Interesantno je da je osećaj gorušice, vraćanja kiseline i bol u grudima imalo samo 28% pacijenata sa dokazanim LPR. 3

4 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): 1-5 Indirektnom laringoskopijom kod 60 pacijenta ili 88% sa RSI preko 11, nadjeno postojanje kriterijuma koji u potvrdjivali dijagnozu LPR. Najčeše opisan nalaz indirektne laringoskopije je difuzna hiperemija sluznice hipofarinksa i larinksa 92%; otok sluznice u aiterari regiji 84%; otok glasnica 76%, granuliranost sluznice interari regije 72%; izražene ektazije na epiglotisu 62%; ventrikularna obliteracija 44%, a najredje su opisane promene na zubnoj gledji kod 15% pacijenata. Dijagnoze pod kojima su pacijenti sa dokazanim LPR najčešće lečeni su: tussis prolongata e causa ignota ( 92%) rhinosinusitis chronica (72%) i astma 29%. U grupi pacijenata sa dijagnozom kašalj varijanta astme primenjena terapija inhalatornim kortikosteroida nije dovela do poboljšanja. Od njih je 2/3 tj 64% je imalo negativan kožni alergološki test na inhalatorne alergene. Zato kod pacijenta koji nemaju atopiju i imaju uredan nalaz plućne funkcije pre uvodjenja terapije inhalatornim kortikosteroidima i trebalo bi na osnovu RSI skora proceniti verovatnoću LPR i pacijenta prvo uputiti na ORL pregled sa laringoskopijom. Pre laringoskopije od strane fonijatra kojom je dokazan LPR, 82% pacijenata bilo je na prethodnom ORL pregledu u koji ma ili nije uopšte radjena laringoskopija ili indirektnom laringskopijom nije uočeno postojanje LPR. Najčešće prepisivani ili od strane pacijenta samoincijativno primenjivani lekovi kod pacijenata sa hroničnim kašljem usled LPR bili su antibiotici ( 72%) i sekretolitici( 63% je dobijalo N- acetilcistein). Poznato je da primena N-acetilcistena može da ima gastroiritaciju kao neželjeni efekat i da na taj način dodatno pogorša kliničke manifestacije LPR, te nekritična primena ovih lekova se može smatrati kao vodećih faktora za pogoršanje LPR. Na primenjenu antirefluksnu terapiju inhibitorima protonske pumpe značajno smirvanje kašlja imalo je 47% pacijenata, umereno poboljšanje 27%, 16% pacijenata nije imalo promenu u intenzitetu kašlja, a za 6 pacijenata (10%) nije poznat ishod terapije. Na kontrolnu laringoskopiju nakon 2 meseca od početka terapije sa PPI javio se svaki treći pacijent( 37%) ZAKLJUČAK: Kod pacijenata sa nerazjašnjenom etiologijom hroničnog suvog kašlja ili onih sa kašalj varijantom astme kod koje nema poboljšanja na terapiju inhalatornim kortikosteroidma, diferencijalno dijagnostički treba razmišljati i o refluksnom poremećeju. Na postojanje laringofaringealnog refluksa najšeće ukazuje suv nadržajni kašalj, praćen osećajem golicanja, grebanja ili stranog tela u grlu sa ekscesivnim nahrkavanjem. Samo 1/3 pacijenata sa dokazanim LPR ima i osećaj grušice i vraćanja kiselog želudačnog sadržaja, kao tipičan simptom refluksnog poremećaja Refluks simptom indeks je jednostavan uputnik, koji u svakodnevnoj kliničkoj praksi može da pomogne u diferencijalnoj dijagnozi hroničnog kašlja i da ukaže na one pacijente koje treba uputiti na dodatno laringološko i gastroenterološko ispitivanje. Litratura 1. Gajanan SG. Pulmonary manifestations of gastroesophageal reflux diseas. Ann Thorac Med: 2009; 4(3); AyersJG, Miles JF. Oesophageal reflux and asthma. Eur Respir J, 1996; 9; Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharyngeal reflux: position statement of the committee on speech, voice, and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127(1): Kamrul Hassan Tarafder, Pran Gopal Datta, Abu Shafi Ahmed Amin, M. Alamgir Chowdhury, Ahmed Tariq, Partho Protim Das. Laryngopharyngeal Reflux- A New Paradigm of Airway Disease., Science Journal of Medicine and Clinical Trials, Volume 2012, Article ID sjmct-138, 5 Pages, Belafsky PC, Postma GN, and Koufman JA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). Journal of Voice 2002; 16(2): Cohen JT, Gil Z, Fliss DM. The reflux symptom index- a clinical tool for diagnosis of laryngopharyngal reflux. PubMed Symmary: Patients suffering from Laryngopharyngeal reflux are often frustrated a lot after multiple visits to the doctor has no diagnosis and several course of antibiotics and antihistamines has been tried repeatedly. Laryngopharyngeal Reflux (LPR) is a recently described clinical entity due to retrograde flow of gastric contents into pharynx. The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery adopted the name Laryngopharyngeal Reflux in 2002 and issued a position describing the 4

5 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): 1-5 condition¹. The importance can be gauged by the suggestion that up to 50% of all patients suffering from hoarseness and voice disorders and dry cough may have significant LPR.² For proper evaluation of reflux patients two scoring system developed by Belafsky et al in 2002, Reflux Finding Score (RFS) gauzes the laryngoscopic changes caused by reflux laryngitis. Objective. To validate the Reflux Symptom Index (RSI) in patients with chronic cough as instrument that can help the clinician detect patients suffering from LPR and monitor their treatment Methods and results : In the prospective study, total of 100 adult patientes, non-smokers with chronic dry cough for more than 8 weeks duration and normal chest x-ray, normal lung function as inclusion criteria. Exclusion critera : harth disease with ACE inhibitor use, upper respiratory tract infection within last 4 weeks. On the first visit all patinets after patient hystory and examination, skin prick test, spirometry + BD test, completed the Reflux Symptom Index (RSI) questionnary Berlafsky. Patients with RSI higher than 10 were referal to ENT and laryngoskopy examination as objective measurement of laryngopharyngeal reflux. RSI greater than 11 was in 68% of patients, mean value 22( range 11-33). The most severe symptoms were: troublesome or annoying cough (92%); throat clearing (83%) and sensations of something sticking or lump in throat (73%). Just 28% of patients had heartburn, chest pain, indigestion, or stomach acid coming up sensation. Indirect laryngoscopy findings confirmed LPR in 60 (88%) of patients with hyperemia of laryngs (97%), diffuse laryngeal edema (84%), vocal cord edema (76%), ventricular obliteration (44) Conclusion: RSI is an easy and reliable instrument that can help the clinician in differential diagnosis of chronic dry cough Key words: Chronic dry cough; Reflux Symptom Index; Reflux laryngopharyngealis Kontakt osoba: Dušica Jarić Specijalistička pulmološka ordinacija Dr Jarić, Novi Sad Ul Borova 2, Sremska Kamenica jare@ptt.rs 5

6 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): 6-12 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): 6-12 Naučni članak Scientific article ZNAČAJ C- REAKTIVNOG PROTEINA U PROCENI KLINIČKOG ISHODA VANBOLNIČKI STEČENE PNEUMONIJE ROLE OF C-REACTIVE PROTEIN IN CLINICAL OUTCOMES OF COMMUNITYACQUIRED PNEUMONIA Desa Nastasijević Borovac, Tatjana Rađenović Petković, Tatjana Pejčić, Ivana Stanković, Milan Rančić, Lidija Ristić, Ivanka Đorđević, Zorica Ćirić, Milan Radović Sažetak: Cilj studije je bio da odredimo koliko vrednosti C-reaktivnog protein (CRP) na prijemu i nakon 5 dana hospitalizacije korelišu sa ishodom bolesti kod pacijenata sa vanbolnički stečenom pneumonijom (VSP). Analizirana je dinamika CRP kod 129 pacijenata sa dijagnostikovanom VSP, u Klinici za plućne bolesti, Knez Selo, Srbija, tokom 2012 godine. Pacijenti su podeljeni u grupe u zavisnosti od ishoda bolesti: pacijenti sa povoljnim tokom bolesti, pacijenti sa komplikacijama i umrli pacijenti. U grupi pacijenata sa povoljnim tokom bolesti vrednosti CRP su bile niže (129,48 ± 101,82 mg/l) u odnosu na grupu pacijenata sa komplikacijama (194,16 ± 105,88 mg/l)(p<0,05); Nije bilo statistički značajne razlike uvrednostima CRP između grupe pacijenata koji su imali komplikacije igrupe pacijenata koji su umrli (172,42 ± 112,73 mg/ml) (p = 0,598) prvog dana hospitalizacije. I posle 5 dana nema statistički značajne razlike u vrednostima CRP između ove dve grupe (p = 0,602). Petog dana hospitalizacije vrednosti CRP su i dalje visoke u grupi bolesnika koji su umrli(145,97 ± 71,25 mg/l). U ostalim grupama vrednosti CRP statistički značajno padaju nakon 5 dana hospitalizacije (p<0,05). U prognozi rizika od nastajanja komplikacija i smrtnog ishoda vrednosti CRP na prijemu za cut of> 77,5 mg/ml pokazuju senzitivnost od0.86; specifičnost od0.41;i površinu ispod krivulje AUC 0,658 (p = 0,0048). Petog dana hospitalizacije u prognozi istog rizika, vrednosti CRP za cut of > 66,8mg/L pokazuju bolju senzitivnost0.89; bolju specifičnost0.64i veću površinu ispod krivuljeauc 0,802 (p<0,001). CRP se rutinski primenjuje u dijagnozi i lečenju VSP.Vrednosti CRP petog dana hospitalizacije bolju korelišu sa ishodom bolesti u odnosu na izmerene vrednosti CRP prvog dana lečenja. Ključne reči: C-reaktivni protein, pneumonija, faktor rizika, komplikacije UVOD I pored implementiranja preporuka i smernica za dijagnozu i lečenjepneumonija, pneumonije su šesti uzročnik smrtnosti u svetu. Rizik od smrtnosti se bitno smanjuje bržom aplikacijom adekvatnog antibiotika i hospitalizacijom bolesnika na kliničkom odeljenju ili odeljenju intenzivne nege. Cena ambulantnog lečenja pacijenata je mnogo niža. Kako na prijemu prepoznati bolesnika koji se može lečiti ambulantno i tako bitno smanjiti cena lečenja, a kako prepoznati pacijenta sa nepovoljnim tokom bolesti, mogućim komplikacijama ili bolesnika sa povećanim rizikom od mortaliteta? C reaktivni protein (CRP) je pozitivni protein akutne faze. Sintetiše se u jetri u toku infekcije ili inflamacije, pod dejstvom IL-6, IL-1β i TNF-α, oslobođenih od strane aktiviranih makrofaga, endotelnih ćelija i T limfocita (1,2). Ovaj protein počinje da raste toku prvih 4-6 sati od početka delovanja stimulusa.udvostručuje svoju vrednost za 6

7 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): h, najveću koncentraciju dostiže za sati, ima poluživot od 19 h i konstantan klirens (2,3,4,5). Vrednosti CRP mogu biti i do 2000 puta veće od normalnih. Zahvaljujući svom kratkom poluživotu, koncentracija ovog proteina opada naglo sa smanjenjem intenziteta inflamacije (2,4,6). U krvi se može odrediti već za h (7). Ovaj parametar svakako pokazuje određenu dinamiku tokom lečenja bolesnika. U dijagnozi VSP ovaj protein akutne faze pokazuje visoku senzitivnost i specifičnost uz AUC 0,73 (8,9). U dijagnozi teške pneumonije CRP > 100mg/L pokazuje senzitivnost od 86% ali nisku specifičnost od 33%(10). O korelaciji vrednosti CRP sa mortalitetom i pojavom komplikacija tokom lečenja kod bolesnika sa VSP iznose se različiti rezultati. Pad vrednosti CRP nakon četvrtog dana lečenja u studiji španskih autora koreliše sa rizikom od mortaliteta, potrebom za mehaničkom ventilacijom, inotropnom supotrivnom terapijom i komplikacijama vanbolnički stečene pneumonije(11). Drugi autori napominju da vrednost CRP pokazuje korelaciju sa rizikom od mortaliteta i nešto manju korelaciju sa pojavom komplikacija, posebno u komparaciji sa PSI (Pneumonia Severity Index) prediktivnim modelom(12). Sa druge strane grupa nemačkih autora ne nalazi dovoljnu korelaciju CRP sa stepenom težine pneumonije i rizikom od mortaliteta kod bolesnika starije životne dobi koji se leče na odeljenju intenzivne nege (13). Kod pacijenata starije životne pored pridruženih bolesti, kliničkog nalaza i visoke vrednosti nekih biohemijskih analiza se napominju kao bitni prognostički faktori mortaliteta (14). Pulmolozi iz Japanskog Respiratornog Društva ukazuju na visoku korelacija između CRP i stepena težine pneumonije, i još god preporučuju uključivanje ovog biomarkera u kriterijume za određivanje stepena težine bolesti i rizika od mortaliteta u sklopu CURB-65 (15). Odluka o načinu lečenja pneumonije (ambulantno, hospitalizacija ili hospitalizacija na odeljenju IN), koja se donosi prilikom prvog pregleda bolesnika se ne može doneti samo na osnovukliničkog nalaza, radiološkog nalaza i kliničkog iskustva. Po smernicama za lečenje VSP preporučuje se stratifikovanje bolesnika po CURB- 65 (Confusion, Urea,Respiratoty rate, Blood presure, > 65 y) ili PSI (Pneumonia Severity Index) scor prediktivnim modelima (16). Ovim scor sistemima određuje se stepen težine pneumonije i prognozira mogući rizik od smrtnog ishoda. CURB- 65 model nije tako precizan model, ali je klinički lako primenljiv. Sa druge strane PSI scor model je mnogo precizniji, ali zahteva sagledavanje 20 parametara (demografske karakteristike, fizikalni nala i laboratorijske analize). Od strane mnogih autora navodi se potreba za pronalaženjem biomarkera koji bi nam pomogli u bržem donošenju odluke o pravovremenom i adekvatnom mestu za lečenje bolesnika. U mnogim studijama se iznose rezultati o prognostičkom značaju prokalcitonina, copeptina, endotelina-1, kortizola, TREM-1 u proceni ishoda pneumonije (17). Koliko nam standardni biomarkeri mogu pomoći u tome? MATERIJAL I METODE Sprovedena je prospektivna analiza kod 129 bolesnika sa dijagnostikovanom VSP tokom god, u Klinici za plućne bolesti, Knez Selo, Srbija, KC Niš. Kod bolesnika su analizirane vrednosti CRP prvog dana hospitalizacije i ponavljane su petog dana hospitalizacije. Klinički pregled i druge standardne laboratorijske, radiološke i mikrobiološke analize su sprovedene rutinski. Kontrolnu grupu je činilo 30 zdravih osoba. Analiza serumskog CRP je urađena kvantitativnom turbidimetrijskom metodom na Analizatoru Olympus AU 400, Japan. U zavisnosti od toka i ishoda bolesti pacijenti su podeljeni u grupe sa:povoljnim tokom bolesti, komplikacijama i smrtnim ishodom. Statističke analize su urađene u Statističkom programu MedCalc i ORIGIN 50. Za upoređivanje vrednosti parametra korišćen je Man Whitney test;roc krivulje su urađene u MedCalc statističkom programu, a komparacija površina između dve krivulje je urađena metodomdelongi saradnika (18). Rezultati je prikazanikao srednja vrednost sa standardnom devijacijom, medijanom i u procentima. Kao statistički značajna korišćena je vrednost p < 0,05; p < 0,01 ip< 0,001. REZULTATI Analizom je obuhvaćeno 129 pacijenata sa VSP prosečne starosti 64,83 ± 13,32 godina (77 muškaraca i 52 žene) i 30 zdravih osoba prosečne starosti 54,23 ± 5,12 godina. Srednja vrednost CRP prvogdana hospitalizacije u grupi pacijenata sa VSP bila je 140,24 ± 103,36 mg/l (medijana118,3 mg/l), a ukontrolnoj grupi 2.85 ±1.44 mg/l. 7

8 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): 6-12 Pacijenti su podeljeni u podgrupe u zavisnosti od toka i ishoda bolesti, na pacijente sa povoljnim tokom bolesti (n = 100), pacijente sa komplikacijama bolesti (n = 16) i pacijente koji nisu preživeli (n = 13). Najveća prosečna starost je zabeležena u grupi pacijenata koji nisu preživeli. Prosečna starost ovako grupisanih pacijenata prikazana je u Tabeli br 1. Najčešća komplikacija VSP je bila pojava parapneumoničnog izliva kod 5/16 (31,25%) pacijenata sa komplikacijama, od čega je kod jednog pacijenta dijagnostikovan empiem; progresija postojeće ili pojava nove pneumonične infiltracije na radiografiji pluća je registrovana kod 4/16 (25,00%)pacijenata sa komplikacijama; respiratorna insuficijencija teškog stepena kod 3/16 (18,75%) pacijenata; apscedirajuća pneumonija kod 2/16 (12,5%)pacijenata; pneumotoraks kod 1/16 (6,25%) pacijenta i akutna bubrežna insuficijencija teškog stepena kod 1/16 (6,25%) pacijenta sa komplikacijama. Vrednosti CRP izmerene prvog dana hospitalizacije prikazane su u Tabeli 1. Tabela 1. Vrednosti CRPizmerene prvog dana hospitalizacije u zavisnosti od toka VSP Ishod VSP Broj pacijenata Prosečna starost CRP1 (mg/l) (Grupe pacijenata) (n) n ± SD (god) (n ± SD); (medijana) Povoljan tok VSP ,03 ± 13,98 129,48 ± 101,82 ; (109,5) * Komplikacije VSP 16 61,68 ± 8,21 194,16 ± 105,88; (192,0) Umrli savsp 13 74,92 ± 8,32 172,42 ± 112,73;(172,5) Kontrolna grupa 30 52,23 ± 5,12 2,85 ±1,44; (2,1) ** * p< 0.05vs komplikacije VSP; ** p < vs. sve ostale grupe Nije bilo statistički značajne razlike u vrednostima CRP između pacijenata koji su imali komplikacije i pacijenata koji su umrli (p = 0,598), kao ni između pacijenata koji su umrli i onih koji su imali povoljan tok bolesti (p = 0,124). Između pacijenata koji su imali povoljan tok bolesti i komplikacije postojala je statistički značana razlika u vrednostima CRP (p = 0.022). Vrednosti CRP u kontrolnoj grupi su bile statistički manje u odnosu na sve ispitivane podgrupe pacijenata sa VSP (Tabela br 1). Petog dana bolničkog lečenja kod svihpacijenata sa VSP vrednosti CRP statistički značajno opadaju na 74,96 ± 69,09 mg/l, sa medijanom od 63,6 mg/l (p < 0.001) * **** ** *** G U grupi pacijenata sa povoljnim tokom bolesti izmerene vrednosti CRP najviše opadaju i iznose 58,08 ± 56,07 mg/l, sa medijanom od 38,3 mg/l (p < 0.001) (iznose 35 % inicijalnih vrednosti CRP). U podgrupi pacijenata sa komplikacijama bolesti vrednosti CRP takođe opadaju na 145,98 ± 71,25 mg/ml, sa medijanom od 116,26 mg/ml; (p = 0,025) (iznose 60% inicijalnih vrednosti CRP). U grupi pacijenata koji nisu preživeli nakon 5 dana lečenja vrednosti CRP su i dalje visoke i iznose 145,97 ± 71,25 mg/l, sa medijanom od 137,8 mg/l, i nisu statistički značajno niže (p = 0,878). Vrednosti CRP u ovoj grupi pacijenata ostaju na 80 % inicijalnih vrednosti CRP (Grafikon br 1.) U prognozi rizika od pojave nepovoljnog toka bolesti (komplikacija i smrtnog ishoda) prvog dana hospitalizacije za cut of vrednost > 77,5 mg/l, CRP pokazuje senzitivnost od 86,21% (95%CI; 68,3-96,1) i specifičnost od 41,00% (95%CI; 31,3-51,3) uz PPV od 1,46 (95%CI;1,1-1,9) i NPV 0,34 (95%CI;0,1-0,8). Površina ispod krivulje je 0,658 ± 0,0562 (95%CI; 0,570-0,739) (p = 0,0048) (Grafikon 2). 0 rafikon br 1. Izmerene vrednosti CRP prvog i petog dana hospitalizacije u zavisnosti od toka bolesti(crp-c reaktivni protein; VSP-vanbolnički stečena pneumonija) 8

9 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): 6-12 Senzitivitnost Značaj CRP u proceni nepovoljnog toka VSP CRP1 (> 77.5 mg/l; AUC = 0.658) CRP2 ( > 68.8 mg/l; AUC = 8.02) Specifičnost Grafikon br2. ROC krivulje CRPu prognozi pojave nepovoljnog toka bolesti(komplikacija i smrtnog ishoda) kod bolesnika sa VSP (CRP1- C reaktivni protein prvog dana; CRP2- C reaktivni protein -peti dan) U prognozi rizika od pojave nepovoljnog toka bolesti (komplikacija i smrtnog ishoda) petog dana hospitaliizacije za cut of vrednost > 68,85 mg/l CRP pokazuje senzitivnost od 89,66% (95%CI; ) i specifičnost od 64,0% (95%CI; ) uz PPV od 2.49 (95%CI; ) i NPV 0.16 (95%CI; ). Površina ispod krivulje je ± (95%CI; to 0.867)(z=7.070) (<0.0001) (Grafikon 2).Razlika u površini ispod krivulje analiziranog parametra prvog i petog dana hospitalizacije je statistički značajna i iznosi ΔAUC = 0,143 ± (95%CI; 0,0557-0,231) (z=3,207) (p = ). DISKUSIJA Visoke vrednosti CRP predstavljaju samo jedan deo promena u koncentraciji serumskih proteina akutne faze bolesti, ali činjenica da se javlja rano i pokazuje dramatičan porast čini ga reprezentativnim proteinom akutne faze bolesti. Iako nema specifičnost i senzitivnost koju ima radiografija pluća, u dijagnozi i praćenju toka VSP se često rutinski koristi kao pomoćni parametar. Prvog dana hospitalizacije vrednosti CRP su bile najniže u grupi pacijenata sa povoljnim tokom bolesti. Najveće vrednosti CRP su bile u grupi pacijenata koji su kasnije razvijali komplikacije i u grupi pacijenata koji nisu preživeli. Međutim, nije bilo statistički značajne razlike između ove dve grupe pacijenata na prijemu. Na osnovu inicijalnih vrednosti CRP ne možemo jasno izdvojiti grupu pacijenata sa smrtnim ishodom od onih koji će samo razvijati komplikacije. U grupi pacijenata sa povoljnim tokom bolesti vrednosti CRP nakon 5 dana lečenja statistički značajno opadaju na 35 % početnih vrednosti. Već nakon petog dana lečenja, pored popravljanja kliničkih parametara, vrednosti CRP nam svakako mogu ukazati na povoljan klinički tok bolesti. I u smernicama BTS se navodi da neadekvatan pad CRP (< 50% incijalnih vrednosti) nakon četiri dana bolničkog lečenja ukazuje na neuspeh empirijske terapije, i predstavlja indikaciju za ponovnu radiografiju pluća i korigovanje inicijalne terapije (19). U grupi naših pacijenata koji razvijaju komplikacije tokom lečenja vrednosti CRP nakon 5 dana lečenja opadaju za manje od 50% inicijalnih vrednosti (na 60% inicijalnih vrednosti). Dinamika pada vrednosti CRP je mnogo manja u odnosu na dinamiku istog parametra kod pacijenata sa povoljnim tokom bolesti, ali značajno veća u odnosu na CRP kod pacijenata koji nisu preživeli (pad za manje od 25% inicijalnih vrednosti). CRP koreliše sa intenzitetom infekcije. I u dostupnoj literaturi nalazimo da se povišene vrednosti CRP održavaju dugo kod nepovoljnog toka bolesti (20). Park sa saradnicima u svojoj studiji na 126 pacijenata sa VSP nalazi statistički značajno veće vrednosti CRP kodpacijenata koji su umrli u odnosu na pacijente koji su preživeli ( vs mg/l) (21).Grupa engleskih autora u studiji na 570 pacijenata sa VSP nalazi da vrednosti CRP < 100 mg/l predstavljaju nezavisni prediktivni faktor za smanjen rizik od morataliteta. Kod ovih pacijenata smrtnost je verifikovana u 1,1%, dok je kod pacijenata koji imaju CRP u rasponu od mg/l smrtnost verifikovana u 5,1%. Pri čemu, pad vrednosti CRP za manje od 50% u naredna 4 dana koreliše sa lošim kliničkim ishodom (22). Značaj praćenja vrednosti CRP kod teških pneumonija i kod pacijenata koji imaju povišen rizik od mortaliteta napominju i drugi autori (23). Objavljeni su rezultati serijskog merenja CRP kod pacijenata sa VSP koji su imali povoljan tok bolesti. Autori zaključuju da kod povoljnog toka pneumonija, vrednost CRP za 3,3 dana pada ispod 50% početne vrednosti (6). Pad vrednosti CRP veći od 50 % nakon 4-5 dana lečenja, nezavisno od početne vrednosti CRP, takođe koreliše sa lakšim stepenom VSP, smanjenim rizikom za nastajanje 9

10 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): 6-12 komplikacija i smanjenim rizikom od smrtnosti. Ovakvi podaci su potkrepnjeni dokazima u mnogim studijama (11,24,25). Grupa španskih autora nalazi korelaciju značanog pada CRP nakon 3 dana terapije kod pacijenata sa klinički stabilnom bolešću i smanjenim rizikom od komplikacija (25). Slične rezultate nalazi i grupa holandskih autora, pri čemu autori napominju da pad vrednosti za < 60% u toku prva tri dana, i pad vrednosti za < 90% u toku prvih sedam dana kod bolesnika sa teškom pneumonijom ukazuje na neadekvatnu empirijsku antibiotsku terapiju (26). Menendez sa saradnicima ukazuje na korelaciju CRP sa pojavom komplikacija bolesti tokom lečenja, kako prvog tako i trećeg dana hospitalizacije. U studiji se napominje da inicijalne vrednosti CRP > 219 mg/l predstavljaju nezavisni prediktivni faktor za pneumoniju teškog stepena i pojavu nepovoljnog toka bolesti. Autori zaključuju da udruženo povišene vrednosti CRP i prokalcitonina na prijemu korelišu sa ranim komplikacijama, a povišene vrednosti CRP i IL-6 na prijemu korelišu sa pojavom kasnijih komplikacija bolesti (11). Grupa portugalskih autora analizirajući 53 pacijenata sa VSP teškog stepena zaključuje da svakodnevnim merenjem CRP nakon uključivanja antibiotske terapije, već 3. dana možemo izdvojiti pacijente sa nepovoljnim kliničkim tokom i visokim rizikom od mortaliteta. Pad vrednosti CRP za manje od 50 % trećeg dana lečenja ukazuje na nepovoljan tok bolesti sa senzitivnošću od 91% i specifičnošću od 59%. Pad vrednosti CRP na manje od 31% početnih vrednosti nakon 3 dana lečenja predstavlja marker jako povoljnog toka bolesti sa senzitivnošću od 75% i specifičnošću od 85%. Među pacijentima koji su imali malu dinamiku CRP u toku prvih tri dana lečenja (pad vrednosti za manje od 30%) mortalitet se kreće do skoro 100%, dok se kod bolesnika koji imaju pad vrednosti CRP do 40 % smrtnost sreće u 33 %(23). Grupa škotskih autora analizirajući 540 pacijenata sa VSP po dobijenim rezultatima zaključuje da pad vrednosti CRP za manje od 50% nako 4 dana antibiostkog tretmana povećava rizik od smrtnosti 24,5 puta, rizik za potrebom za mehaničkom ventilacijom i vazopresornom terapijom 7,1 puta i rizik za pojavom komplikacija tokom lečenja 15,4 puta (p< 0,0001)(22). U prognozi rizika od pojave nepovoljnog toka bolesti (komplikacija i smrtnog ishoda), CRP za cut of vrednost > 77,5 mg/l pokazuje zadovoljavajuću senzitivnost (0,86) ali nisku specifičnost (0,41). Površina ispod krivulje je na granici značanosti (< 0.75) i ne ukazuje na pouzdanu prediktivnu vrednost ovog parametra. Grupa autora iz Severne Koreje,prvog dana hospitalizacije, takođe ne nalazi zadovoljavajući prognostički značaj CRP u proceni rizika od komplikacija (potrebe za hospitalizacijom na odeljenju intenzivne nege, potrebe za mehaničkom ventilacijom i vazopresornom podrškom u toku hospitalizacije) (12). Vrednosti CRP petog dana hospitalizacije za cut of> 68,85 mg /L pokazuje bolju senzitivnost (0,89), mnogo bolju specifičnost (0,64), dok je površina ispod krivulje statistički korektna (AUC = 0,802 ± 0,0427 ) i značajna (< 0,0001). ZAKLJUČAK CRP je dobar biohemijski marker aktivnosti bolesti i intenziteta infekcije. Pad vrednosti CRP za manje od 50% nakon 5 dana lečenja ukazuje na nepovoljan tok bolest. Inicijalna koncentracija ovog proteina ne koreliše blisko sa ishodom bolesti, ali se kontrolne vrednosti mogu koristiti kao indikator kliničkog odgovora na korišćenu antibiotsku terapiju. U proceni pojave komplikacija i rizika smrtnosti praćenje vrednosti CRP pokazuje mnogo veću senzitivnost i specifičnost u odnosu na inicijalne vrednosti ovog parametra. LITERATURA: 1. Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. N Engl J Med 1999; 340 (17): Khashabi J, Karamiyar M, Taghinejhad H, Shirazi M. Use of serial C-reactive protein measurements for determination of the length of empiric antibiotic therapy in suspected neonatal sepsis. Iran J Med Sci 2004; 29(1): Aguiar FJ, Ferreira-Júnior M, Sales MM, Cruz-Neto LM, Fonseca LA, Sumita NM, Duarte NJ, Lichtenstein A, Duarte AJ. C-reactive protein: clinical applications and proposals for a rational use. Rev Assoc Med Bras 2013; 59(1): Pepys MB. The acute phase response and C-reactive protein. Oxf Textbook of Med (Ed.3) 1996; 2: Deodhare GS. C-reactiveProtein: clinical applications. Pathology, Microbiology and Clinical Pathology Series. Group of hospitals. Mumbai Hansson LO, Hedlund JU, Ortqvist AB.Sequential changes of inflammatory and nutritional markers in 10

11 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): 6-12 patients with community-acquired pneumonia. Scand J Clin Lab Invest 1997; 57 (2): Almirall J, Bolibar I, Toran P, Pera G, Boquet X, Blanzo X, Sauca G. Contribution of C-reactive protein to diagnosis and assesment of severity community-acquired pneumonia. Chest 2004; 125(4): Müller B, Harbarth S, Stolz D, Bingisser R, Mueller C, Leuppi J, Nusbaumer C, Tamm M, Christ-Crain M. Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and laboratory parameters in community-acquired pneumonia. BMC Infect Dis 2007; 7:0. 9. Hopstaken RM, Muris JW, Knotterus JA. Contributions of symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection. Br J Gen Pract 2003; 53(490): Meisner M, Tschaikowsky K, Palmaers T, Schmidt J.Comparison of procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) plasma concentrations at different SOFA scores during the course of sepsis and MODS. Crit Care 1999; 3(1): Menéndez R, Cavalcanti M, Reyes S, Mensa J, Martinez R, Marcos MA, Filella X, Niederman M, Torres A.Markers of treatment failure in communityacquired pneumonia. Thorax 2008; 63(5): Lee JH, Kim J, Kim K, Jo YH, Rhee J, Kim TY, Na SH, Hwang SS. Albumin and C-reactive protein have prognostic significance in patients with community-acquiredpneumonia. J Crit Care 2011; 26(3): Thiem U, Niklaus D, Sehlhoff B, Stückle C, Heppner HJ, Endres HG, Pientka L. C-reactive protein, severity of pneumonia and mortality in elderly, hospitalised patients with communityacquiredpneumonia. Age Ageing 2009; 38(6): Pejčić T, Đorđević I, Stanković I, Nastasijević Borovac D, Rađenović Petković T. Prognostic Mortality Factors of Community Aquired Pneumonia in the Elderly. Acta Fac Med Naiss 2011; 28(2): Miyashita N, Matsushima T, Oka M, Japanese Respiratory Society. The JRSguidelines for the management of community-acquiredpneumonia in adults: an update and newrecommendations. Intern Med 2006; 45(7): Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Kapoor WN. A prediction rule to identify low-risk patients with community- acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336(4): Nastasijević Borovac D, Pejčić T, Rađenović Petković T, Đorđević V, Đorđević I, Stanković I, Rančić M. New Markers in Prognosis of Severe Community Acquired Pneumonia. Acta Fac Med Naiss 2011; 28(3): DeLong ER, DeLong DM, Clarke-Pearson DL. Comparing the areasundertwo or morecorrelatedreceiver operating characteristic curves: a nonparametricapproach. Biometrics 1988; 44(3): Levy ML, Le Jeune I, Woodhead MA, Macfarlaned JT, Lim WS; British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquiredpneumonia in adults: 2009 update. Endorsed by the Royal College of General Practitioners and the Primary Care Respiratory Society UK. Prim Care Respir J 2010;19(1): Mirete C, Gutierrez F, Masia M, Ramos JM, Hernandez I. Usefulness of acute phase proteins in community-acquired pneumonia. Med Clin 2004;122(7): Park JH, Wee JH, Choi SP, Oh SH. The value of procalcitonin level in communityacquiredpneumonia in the ED. Am J Emerg Med 2012;30(7): ChalmersJD, SinganayagamA, HillAT. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia. Am J Med2008; 121(3): Coelho L, Póvoa P, Almeida E, Fernandes A, Mealha R, Moreira P, Sabino H. Usefulness of C- reactiveprotein in monitoring the severecommunityacquiredpneumoniaclinicalcourse. Crit Care 2007; 11(4): R Smith RP, Lipworth BJ, Cree IA, Spiers EM, Winter JH.C-Reactive protein: a clinical marker in community-acquired pneumonia. Chest 1995; 108: Menéndez R, Martinez R, Reyes S, Mensa J, Polverino E, Filella X, Esquinas C, Martinez A, Ramirez P, Torres A. Stability in communityacquiredpneumonia: onestepforward with markers? Thorax 2009; 64(11): Bruns AH, Oosterheert J, Hak E, Hoepelman AI. Usefulness of consecutive C-reactiveprotein measurements in follow-up of severecommunityacquiredpneumonia. Eur Respir J 2008; 32(3):

12 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): 6-12 Symmary: Aim of the study was to determinatecorrelation of C-reactive protein(crp) on admission and on 5. day with patients outcomes in Communityacquired pneumonia (CAP). We have analyzed dynamic of serum CRP in 129 patients with diagnosed CAP,at Clinic for Lung Disease, Knez Selo, Serbia, during 2012 y.patients are divided in Groups in depended of patients outcomes: favorable clinical course, complications and died patients. In patients with favorable clinical course CRP was lower ( ± mg/l) than in patients with complication ( ± mg/l)(p<0.05); There was no statistical difference amongthe serum CRP in patients with complications, and died patients ( ± mg/mlon admission) (p = 0.598) and on 5. day (p = 0.602). After 5 dayscrp was still high only in died patients group ( ± mg/l). In the other groups CRP statistically decreases (p<0.05). In predicting risk of complications and mortality on admission CRP for cut of > 77.5 mg/ml shows sensitivity 0.86; specificity 0.41; and AUC 0,658 (95%CI; 0,570-0,739)(p = 0,0048). Control measurement of CRP for cut of> 66.8mg/L shows better sensitivity 0.89; better specificity0.64 and better AUC 0,802 (95%CI;0,722-0,867)(p<0,001) in predicting risk of complications and mortality. CRP is widely used in the management of CAP.Control measurements of CRPcorrelate closely with patient s outcome and present as abetter indicator of treatment response, than initial concentration of CRP. Key words: C-reactive protein, pneumonia, risk factor, complications Kontakt osoba: Desa Nastasijević Borovac, Clinic for Lung Disease, Clinical Center Niš, Knez Selo, Serbia Departmentfor Lung Respiratory Tract Infections Faculty of Medicine, University of Nis, Serbia nbdesa@gmail.com Fone

13 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Naučni članak Scientific article ARTERIAL BLOOD GASES AFTER SURGICAL LUNG RESECTION Vesna Čukić, Vladimir Lovre, Aida Ustamujić, Jasminka Maglajlić, Jasmina Abazović Sažetak: INTRODUCTION: In recent years there has been increase in the number of patients who need thoracic surgery first of all different types of pulmonary resection because of primary bronchial cancer, and very often among patients whose lung function is impaired due to different degree of bronchial obstruction so it is necessary to assess functional status before and after lung surgery to avoid the development of respiratory insufficiency. OBJECTIVE: to show the changes in the level of arterial blood gases after various ranges of lung resection. MATERIAL AND METHODS: The study was done on 71 patients surgically treated at the Clinic for Thoracic Surgery KCU Sarajevo, who were previously treated at the Clinic for Pulmonary Diseases "Podhrastovi" in the period from to Different types of lung resection were made. Patients whose %ppofev1 was (prognosed postoperative FEV1) was less than 30% of normal values of FEV1 for that patients were not given a permission for lung resection. We monitored the changes in levels-partial pressures of blood gases (PaO2, PaCO2 and SaO2) one and two months after resection and compared them to preoperative values. As there were no significant differences between the values obtained one and two months after surgery, in the results we showed arterial blood gas analysis obtained two months after surgical resection. Results were statistically analyzed by SPSS and Microsoft Office Excel. Statistical significance was determined at an interval of 95%. RESULTS: In 59 patients (83%) there was an increase, and in 12 patients (17%) there was a decrease of PaO2, compared to preoperative values. In 58 patients (82%) there was a decrease, and in 13 patients (18%) there was an increase in PaCO2, compared to preoperative values. For all subjects (group as whole): The value of the PaO2 was significantly increased after lung surgery compared to preoperative values (p <0.05) so is the value of the SaO2%.The value of the PaCO2 was significantly decreased after lung surgery compared to preoperative values (p <0.05). Respiratory insufficiency was developed in none of patients. CONCLUSION: If the %ppofev1 (%prognosed postoperative FEV1) is bigger than 30% of normal values of FEV1 ( according to sex, weight, height, age) in patient planned for lung resection surgery there is no development of respiratory insufficiency after resection. Key Words: lung resection, arterial blood gases 1. INTRODUCTION In recent years there has been increase in the number of patients who need thoracic surgery - first of all different types of pulmonary resection for primary bronchial cancer, particularly among older patients and patients whose lung function is impaired due to the different degree of bronchial obstruction. In all these patients it is necessary to assess functional status before and after lung surgery performed, although in patients with cancer we may ask - what is the risk of postoperative complication in relation to disease that certainly has fatal outcome if not treated surgically. 13

14 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): This problem is differently treated in the literature. Most authors (1-32) recommended to be done complete functional testing - complete spiroplethysmographic processing: forced expiratory volume in one second (FEV1), vital capacity (VC), forced vital capacity (FVC), flow - volume curve, pulmonary resistance (Rt), residual lung volume (RV), bronchodilator test, maximum voluntary minute ventilation (MMV) and total lung capacity (TLC), and in cases where diffuse interstitial changes of lung are radiologically presented, DLCO ( transfer factor for CO) should be also determined (2,6,7). There is also a need to predict the postoperative FEV1 (ppofev1- prognosed postoperative FEV1) that could be done by various methods (1, 4, 5-25). If the ppofev1 is lower than 30% of normal values of FEV1 for this patient, which is the great risk for postoperative complications and postoperative death, that patient is not allowed to be undergone to lung resection. (7). All authors (1-32) require doing the analysis of gases in the blood before lung resection. If there is hypercapnia, i.e. high partial pressure of carbon dioxide in arterial blood (Pa CO2) >45 mm Hg (6 kpa) it does not give the approval for the surgery (1-32). If there is hypoxemia i.e. decreased partial pressure of oxygen in arterial blood (PaO2) <60 mmhg (8 kpa) or arterial oxygen saturation (SaO2) below 90% it does not give the approval for the surgery (1-32). We should try with oxygen therapy, along with other appropriate bronchodilator therapy, to achieve normalization of blood gases. 2. OBJECTIVE To show the changes in the level of arterial blood gases after various ranges of lung resection. 3. MATERIALS AND METHODS The study was done on 71 patients surgically treated at the Clinic for Thoracic Surgery KCU Sarajevo, who were previously treated at the Clinic for Pulmonary Diseases "Podhrastovi" in the period from to The following resection operative procedures were made in patients: pulmectomy (left, right), lobectomy (upper and lower:left, right and middle), bilobectomy (right :upper and lower), segmentectomies. The control group consisted of the same patients. Lung function tests were done when the patient was clinically stable and after taking the complete bronchodilator treatment, if it was needed. Before surgery all patients were undergone to complete spiroplethysmographic processing as follows: FVC, FEVl, flow-volume curve, total pulmonary resistance (Rt ) including bronchodilator test, RV, TLC. Arterial blood gas analysis was necessarily performed. Patients were divided into 21 groups according to the range of lung resection surgery and a sex which is seen in Table 1. Number of TABLE 1. Type of operation Number of cases Sex The averag e age (years) 1. Left pulmectomy 9 M 64,55 2. Left pulmectomy 2 F 47,00 3. Right pulmectomy 5 M Right pulmectomy 1 F 55,00 5. Left upper lobectomy 6 M 59,30 6. Left upper lobectomy 4 F 52,70 7. Left lower lobectomy 7 M 59,71 8. Left lower lobectomy 2 F 59,50 9. Right upper lobectomy 9 M 62, Right upper lobectomy 3 F 54, Right lower lobectomy 9 M 62, Right lower lobectomy 1 F 65, Right upper bilobectomy 3 M 61, Right upper bilobectomy 1 F 47, Right lower bilobectomy 1 M 48, Right lower bilobectomy 2 F 62, Right middle lobectomy 1 M 68, Right middle lobectomy 2 F 59, Segmentectomy-2 segments of a right upper lobe 1 M 54, Segmentectomy-1 segment of right lower lobe 1 F 75, Segmentectomy - apical 1 M 65,00 segment of left lower lobe The study included 52 men, mean age 60, 96 years (45 73) and 19 women, mean age 56 years (47 75) with various type of lung resection. If there was a disturbance in blood gases: hypoxemia i.e. PaO2 below 60 mm Hg (8 kpa) or SaO2 below 90%, with or without hypercapnia i.e. PaCO2 above 45 mmhg (6 kpa) approval for operation was not given. We tried with bronchodilator therapy, because disorder of level of gases in blood indicate on deeper ventilatory disturbances, 14

15 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): and with oxygen therapy, to achieve the normalization gases in blood. If the blood gases normalized, patients were involved in the study and given approval for the surgery. If there was bronchospasm we also did not give approval for the surgery because bronchospasm is accompanied with vasospasm, all of which leads to disturbances of ventilation-perfusion relationships in the lungs, and a significant increase in pulmonary vascular resistance and that is a major surgical risk. If bronchospasm is relieved by appropriate bronchodilator therapy patients were included into the study. If there was hyperinflation of lung parenchyma of great degree that is if the RV was greater than 300% of standard values for that patient, which indicating a distinct bronchial obstruction, we did not give permission for operation. If the appropriate bronchodilator therapy decreased RV to values below 300% of standard values, patient was included into the study. The degree of damage to the lung function is primarily determined based on the FEV1 because it is the most objective parameter of lung function which indicates the obstructive and restrictive disorders of lung function and that indicates the type and degree of impairment of ventilatory lung function. At the same time it was examined and FVC - another very important parameter of lung function. If there was radiological evidence of diffuse interstitial lung disease, transfer factor - lung diffusion capacity for carbon monoxide (DLCO) was also determined. In all patients on the basis of measured preoperative lung functional parameters - we predicted postoperative lung function level in the scope of the planned lung resection and determined the maximum possible level of resection. We predicted postoperative FEV l (ppofevl) in absolute values (liter- L) and expressed it also as a percentage (%) of normal values of the patient's FEV1. If the value of preoperative FEV 1 was below of 35% of the standard normal values for that patient we did not give the permission for lobectomy, bilobectomy and pulmectomy. The maximum possible extent of resection is determined by% ppo FEV 1 (FVC) to be 30% of the normal value of FEV1 (FVC) for that patient regardless of how much it is in absolute values (L). Complete spiroplethysmographic processing and measurement of diffusion capacity of the lungs or transfer factor (by single breath method) was done on the apparatus Master Lab-Jaeger, a determination of blood gases in the Radiometer ABL 505 apparatus in the Laboratory for clinical respiratory physiology- department of Clinic for Pulmonary disease "Podhrastovi". We monitored the changes in levels of blood gases (PaO2, PaCO2, SaO2) one and two months after resection and compared them to preoperative values. As there were no significant differences between the values obtained one and two months after surgery, in the results we showed arterial blood gas analysis obtained two months after surgical resection. Results were statistically analyzed by SPSS and Microsoft Office Excel. Statistical significance was determined at an interval of 95%. We followed whether chronic pulmonary insufficiency possibly developed. Respiratory failure is defined as PaO2 <8 kpa (60 mmhg), PaCO2> 6 kpa (45 mmhg) and SaO2 <90%. If there is a decrease in PaO2 or SaO2, we talk about partial respiratory insufficiency, and if it is accompanied by increase in PaCO2 we are talking about a global respiratory insufficiency If after 10 days of bronchodilator therapy with 24-hour oxygen therapy (for 10 days) there is no normalization of arterial blood gases we are talking about the chronic respiratory insufficiency (32). 4. RESULTS Results of the study are presented in tables and graphs. A proper comment is given below each table and graph. Table2. Diagnoses of patients undergone to lung resection Men Diagnosis Number of patients Planocellular -Squamous cell carcinoma 32 Adenocarcinoma 19 Small cell lung cancer 1 Women Diagnosis Number of patients Planocellular. Squamous cell carcinoma 8 Adenocarcinoma 7 Macro cellular carcinoma 2 15

16 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Tuberculoma 1 Carcinoid 1 Table2. Among 71 patients operatively treated only one didn t have cancer Graph1. Change in PaO2 ( kpa) compared to preoperative values in groups In group 2. (Left pulmectomy - women), group 3. (Right pulmectomy - men) and group 14. (Right upper bilobectomy - women) there is an increase in PaCO2 of 0.11 kpa, 0.12 kpa and 0.38 kpa, and in all other groups there is a fall in PaCO2, compared to preoperative values. In group 2. (Left pulmectomy - women) and group 8. (Left lower lobectomy - women) there is a decrease in PaO2 for 1.17 kpa and 0.33 kpa, and in all other groups there is an increase of PaO2, compared to preoperative values. Graph4. Change in PaCO2 ( kpa) in percentages compared to preoperative values in groups Graph2. Change in PaO2 in percentages compared to preoperative values in groups In group2. (Left pulmectomy - women), group 3. ( Right pulmectomy - men) and group 14. (Right upper bilobectomy - women) there is an increase in PaCO2 of 2.43%, 2.30% and 8.60% and in all other groups there is a decrease in PaCO2, compared to preoperative values. In group 2. (left pulmectomy - women) and group 8. (left lower lobectomy - women) there is a decrease of PaO2 of 9.73% and 3.15%, while in all other groups there is an increase of PaO2, compared to preoperative values. Graph5. Change in SaO2 % compared to preoperative values in groups Graph 3.Change in PaCO2 ( kpa) compared to preoperative values in groups In group 2. (Left pulmectomy - women) there is a decrease of SaO2 for 1.10% compared to 16

17 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): preoperative values and in all other groups there is a rise in SaO2. Graph6. The change of PaO2 ( kpa) compared with preoperative values Legend: 1. Patents who achieved decreased values of PaO2 after operation 2. Patients who achieved increased values of PaO2 after operation In 59 patients (83%) there was an increase, and in 12 patients (17%) there was a decrease of PaO2, compared to preoperative values, but in none of the patients postoperative PaO2 was lower than 8 kpa. Graph7. The change of PaCO2 (kpa) compared with preoperative values Legend: 1.Patients who achieved increased values of PaCO2 after operation 2. Patients who achieved decreased values of PaCO2 after operation In 58 patients (82%) there was a decrease, and in 13 patients (18%) there was an increase in PaCO2, compared to preoperative values, but in none of the patients postoperative PaCO2 was higher than 6kPa. For all patients included in study: The value of the PaO2 was significantly increased after surgery compared to preoperative values (p <0.05). The value of the PaCO2 was significantly decreased after surgery compared to preoperative values (p <0.05). The value of the SaO2 was significantly increased after surgery compared to preoperative values (p <0.05). 5. DISCUSSION Arterial blood gas analysis is indicated in all patients who are scheduled for pulmonary resection (1-35). Many authors have attempted to define the postoperative complications according to the values of gases in the blood preoperatively. Preoperative arterial hypoxemia (i.e. PaO2 <60 mm Hg) is considered as a contraindication for lung resection (1-32). However, in some patients, especially those with lung cancer, pulmonary zones to be surgically removed may be an area that has no ventilation (V') (due to bronchial obstruction), but has a perfusion (Q'); this zone can be a zone of right - left shunt (V '/ Q' = 0) and a potential cause of arterial hypoxemia (3). Resection of such area could cause the PaO2 to return to normal values after resection (3). So it would be need to determine the causes of preoperative arterial hypoxemia (1, 3, 7, 8). In most patients in our study there was a statistically significant increase of oxygen and arterial oxygen saturation (PaO2 and SaO2) (59 patients or 83.1%) and statistically significant decreases of carbon dioxide (PaCO2) (58 patients or 81.7%) after resection surgery. Hypercapnia (i.e. PaCO2> 45 mm Hg) is a contraindication for surgery because it marks a significant loss of lung function, advanced pulmonary disease and minimal pulmonary reserve, but in some patients it may be due to reversible airway obstruction or treatable infection. Historically hypercapnia is the criterion that excludes resection (3, 7,8,14) because it is associated with poor ventilatory function. According to the BTS guideline (7) hypercapnia by itself is not a prediction of complications after lung resection, but in such patients there is usually % ppofev1 <40% of normal values (7). In two series (2, 33) of patients with cancer with preoperative hypercapnia, who were undergone surgery, peri-and postoperative complications were not more frequent than usual, indicating that preoperative hypercapnia is not an independent risk factor but requires further testing of lung function (34). In two other studies preoperative hypoxemia (PaO2<60 mmhg) and arterial oxygen saturation (SaO2) <90% was associated with increased levels of postoperative complications (25, 30). In our study, patients with 17

18 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): hypoxemia with or without hypercapnia were not given permission for resection surgery. Arterial blood gas analysis in the study of Pierce RJ et al. (18) showed that there was a small drop of PaO2 (12%) after pulmectomy, and no significant decreases after minor resections. In our study, in a whole group, there was a statistically significant increase of PaO2 two months after surgery compared to preoperative values (p <0.05). In 59 patients (83.1%) PaO2 was higher, and in 12 (16.9%) lower than preoperatively. The largest decline was observed in two patients (female 47 and male 61 years old) who were undergone left pulmectomy and where the PaO2 decreased by 1.65 kpa (12.38 mmhg), respective 1.59 kpa (11.93 mmhg) as compared to the preoperative value i.e. by 14.35%, or 19.23%, but it did not develop respiratory failure that is falling PaO2 below 60 mm Hg (8 kpa). In the first case ppo FEV1 and FEV1 obtained were identical, while the in the second achieved FEV1 was lower than the ppofev1 by 16.98% compared to the prediction in L, and realized FEV1 expressed as a percentage of the normal value for this patient was for 8% lower than the % ppo FEV1.Increase of oxemia or increase PaO2 after resection can be explained by repairing ventilation- perfusion relationship after resection of the lung in which there was a right-left shunt (3). In Pierce s study (18) PaCO2 was not significantly changed for any type of resection. With us there was a statistically significant decreases in PaCO2 for the group as a whole (p <0.05). In 58 patients (81.7%) after resection surgery there was decrease, and in 13 (18.3%) patients there was an increase in PaCO2. The largest increase was recorded in one patient (male of 53 years) with right pulmectomy where PaCO2 increased by 1,03 kpa (7,73 mm Hg), or 22.78% compared to preoperative values, but even with him, as well as in other patients hypercapnia i.e. the level of PaCO2> 45 mm Hg (6kPa) did not develop. Fee JH et al. (26) have studied the level of preoperative blood gases, spirometric tests, pulmonary vascular resistance (PVR) in 30 patients. Eighteen patients were preoperatively assessed lowrisk (PaO2> 50 mmhg, FEV1> 50% of normal, FVC> 50% of normal, and PVR <190 dynes cm 'sec') and all survived. Five patients who were considered high risk based on PVR died after surgery from respiratory failure (4 of them before surgery were considered low risk based on spirometry). If these figures are correct, then patients with high PVR cannot tolerate resection, regardless of its size and this finding supports the opinion of the author that preoperative reduction in lung capillaries may be a crucial factor in the development of postoperative respiratory failure and cor pulmonale. We need to know that immediately after the operation drop in PaO2 comes from 10% to 30% due to disorders of ventilation - perfusion relationship with poor ventilation of the region that continues to have normal perfusion (27).This type of atelectasis is not easily seen on X-rays and is called "micro atelectasis". If previously there was no disorder in the exchange of gases, there is no increase in PaCO2. In patients with preoperative normal or minimally impaired lung function, these events remain silent (low risk), but in patients with impaired preoperative pulmonary function, significant pulmonary complications may occur (high risk) (35). Increased work of breathing to maintain an adequate PaO2 and PaCO2 further stress the respiratory muscles and may lead to the development of their weaknesses with further disruption of blood gases (35). Different, often unexpected, changes in blood gases level after resection of lung parenchyma can be explained by the fact that different types of relations between ventilation and perfusion (V '/ Q') may exist in lungs. According to GM Tiss (3) there are following types of relationships between ventilation and perfusion (V'/ Q'): (a) pulmonary zone to be removed has the same distribution of ventilation and perfusion as well as the rest of the lung. It does not mean that V '/ Q' is normal, but is the same in all parts of the lungs. In this case, loss of lung function after resection would be proportional to the degree of resection. (b) The area to be removed of the lung has an invaluable pulmonary function (no function - neither ventilation nor perfusion). In this case, resection will have no impact on postoperative pulmonary function because the patient has a functional either autolobectomy or autopulmectomy before surgery. (c) Pulmonary zone to be resected carries the main part of the functions - ventilation and perfusion (main part of the V`/ Q`). In this case, the postoperative pulmonary function would be severely damaged with a disorder of blood gases. (d) Pulmonary zone to be removed is the seat of an abnormal relationship between ventilation and perfusion (V '/Q') because of the lack of ventilation due to the bronchial obstruction, and well- 18

19 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): preserved perfusion. This is the site of right-left shunt and could lead to arterial hypoxemia. In this case, the resection of these areas could lead to correcting the cause of hypoxemia and normalization of blood gases (3). It is believed that the remaining lung tissue adapts to the loss of surface area for gas exchange by creating a new functional area of ventilation and perfusion to increase the RV / TLC and that this adaptation occurs within the first few months after surgery (29, 30). 6. CONCLUSION If the %ppofev1 (%prognosed postoperative FEV1) is bigger than 30% of normal values of FEV1 ( according to sex, weight, height, age) in patient planned for lung resection surgery there is no development of respiratory insufficiency after resection. That shows that the lower threshold of lung function can be safely applied in surgical resection of lung tissue; we should consider the current guidelines for the assessment of lung resectability in patients with various diseases. Using a lower threshold for preoperative and prognosed postoperative values of pulmonary function will increase the number of operations, the level of healing and reduce mortality from various diseases that require thoracic surgical treatment. 7. REFERENCES: 1. Win T, Jackson A, Shraples L, Groves A, Wells FC, Ritchie AJ. Laroche CM. Relationship between pulmonary function and lung cancer surgical outcome. Eur Respir J 2005; 25: Kearney DJ, Lee T, Reilly J, Decamp M, Surgabaker DJ. Assessment of operative risk in patients undergoing lung resection. Importance of predicted pulmonary function.chest 1994; 105: Tissi GM. Preoperative evaluation of pulmonary function. Am Rev Respir Dis 1979; 119: Gerson G. Preoperative respiratory function tests and postoperative mortality. A study of patients undergoing surgery for carcinoma of the bronchus. Br J Anesth 1969; 41: Gass GD, Olsen GN. Preoperative pulmonary function testing to predict postoperative morbidity and mortality. Chest 1986; 89: Berchard D. Pulmonary function testing in diagnostic procedures for thoracic diseases. Philadelphia, WB Saunders, LoCicero J. III ed British Thoracic Society, Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland Working Party. BTS guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001; 56: Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, Rudd RM. American College of Chest Physicians. The physiologic evaluation of patients with lung cancer being considered for resection surgery. Chest 2003;Suppl.1 : 105S-114S 9. Stein M, Koota G, Simon M, Frank H. Pulmonary evaluation of surgical patients. JAMA 1962; 181: Markos J, Mullan BP, Hillman DR. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbidity after lung resection. Am Rev Respir Dis 1989; 139: Nomura A, Stemmermann G, Chyon P, Marcus GB, Buist AS. Prospective study of pulmonary function and lung cancer. Am Rev Respir Dis. 1991; 144: Skillrud DM, Offord KP, Miller RD. Higher risk of lung cancer in chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1986; 105: Pecora DV. Evaluation of cardiopulmonary reserve in candidates for chest surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1962; 44: Miller JI, Grossman GD, Hatcher CR. Pulmonary functiontest criteria for operability and pulmonary resection. Surg Gynecol Obstet 1981; 153: Miller JI. Physiologic evaluation of pulmonary function in the candidate for lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: Putnam JB, Colon R, McMutray MJ, Ali MK, Roth JA. Predicted pulmonary function and survival after pneumectomy for primary lung carcinoma. Ann Thorac Surg 1990; 49: Bolliger CT, Guckel S, Engel H and al. Prediction of functional reserves after lung resection: comparison between quantitative computered tomography, scintigraphy and anatomy. Respiration 2002; 69: Pierce RJ, Copland KS, Barter CE. Preoperative risk evaluation for lung cancer. Predicted postoperative product as a predictor of surgical mortality. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: Nakahara K, Ohno K, Hashimoto J et al. Prediction of postoperative respiratory failure in patients undergoing lung resection for lung cancer. Ann Thorac Surg 1988; 46: Segal JJ, Buterworthh BA. Ventilatory capacity in chronic bronchitis in relation to carbon dioxide retention. Scand J Resp Dis 1966; 47:

20 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Zether BG, Gross TJ, Kern JA and. al. Predicting postoperative pulmonary function in patients undergoing lung resection. Chest 1995; 108: Andjelić B, Milicević B, Major Z. Preoperativno ispitivanje plućne funkcije. Najnovija shvatanja. Pneumon 2000: 38 (1-20): Le Roy Ladurie M, Ranson- Bitker B. Uncertainties in the expected value for forced expiratory volume in one second after surgery. Chest 1986; 90: Boysen PG. Pulmonary resection and postoperative pulmonary function. Chest 1980; 77: Fergusson MK, Reader LB, Mick R. Optimising selection of patients for major lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: Fee JH, Holmes EC, Swenson EV and al. Role of pulmonary vascular resistance measurements in preoperative evaluation of candidates for pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 75: Ali J, Weisel RD, Layung B et al. Consequences of postoperative alterations in respiratory mechanisms. Am J Surg 1974; 128: Laws AK. Effects of induction of anaesthesia and muscle paralysis on functional residual capacity of the lungs. Can Anaesth Soc 1968; 15: Rendher K, Hatch DJ, Sessler AD and al. Effects of general anesthesia, muscle paralysis and mechanical ventilation on pulmonary nitrogen clearance. Anesthesiology 1971; 35: Gournand A, Reily BL, Himmelstein A, Austrian A. Pulmonary circulation and alveolar-perfusion relationship after pneumonectomy. J Thorac Surg 1950; 19: Eugene J, Brown SE, Ligh RV and al. Maximum oxygen consumption: a physiologic guide to pulmonary resection. Surg Forum 1982; 33: Hamzagić H. Ocjena operabilnosti bolesnika. U: Savremene mogućnosti klinicke fiziologije disanja, Univerzitetska knjiga Sarajevo 1999; Harpole DH, Liptay MJ,DeCamp MM. Prospective analysis of pneumonectomy risk factors for major morbidity and cardiac disrrhythmias. Ann Thorac Surg 1966 ; 61: Damhuis RA, Schutte PR. Resection rates and postoperative mortality in 7899 patients with lung cancer. Eur Respir J 1996; 9: Wahi R, McMurty MJ, DeCaro LF et al. Determinations of preoperative morbidity and mortality after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1989; Kontakt osoba: Vesna Čukić Clinic for Pulmonary Diseases and TB Podhrastovi, KCU Sarajevo Tel , vesna-cukic@ hotmail.com 20

21 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Naučni članak Scientific article UČESTALOST REGIONALNE LIMFONODULARNE INVAZIJE U ZAVISNOSTI OD LOKALIZACIJE NEMIKROCELULARNOG PLUĆNOG KARCINOMA FREQUENCY OF REGIONAL LYMPHONODULAR INVASION IN DEPENDENCY OF LOCALIZATION OF NON-MICROCELULAR LUNG CANCER Kemal Grbić, Ademir Hadžismailović, Safet Guska, Alma Alihodžić-Pašalić, Alen Pilav, Emir Grbić, Kenan Kadić Sažetak: Dug evolutivni tok, prikrivena klinička slika i potentna mogućnost ranog limfogenog metastaziranja, daje dobre predispozicije invazije regionalnih limfnih nodusa, a koji su najbitniji pojedinačni prognostički faktor preživljavanja oboljelih od nemikrocelularnog plućnog karcinoma. Na učestalost lokalane limfonodularne invazije direktno djeluju primarne patomrfološke karakteristike bolesti gdje spada i lokalizacija promjene. Cilj rada: Standardna statistička analiza koja uključuje učestalost oboljevanja u odnosu na lokalizaciju promjene, metastaza u N1 i N2 nivo i statistička zavisnost navedenih varijabli. Pacijenti i metodi: Retrospektivna analiza je obuhvata 331 pacijenta koji je podvrgut nekom od hiruških procedura nakon dijagnosticiranog NSCLC-a, a na osnovu definitivnih patohistoloških postresekcionih nalaza. Rezultati: Prosječna starost ukupnog broja pacijenata je bila 62,69±7,47.Zasupljenost u odnosu na spol je 4,7:1 u korist muškaraca. Postoji značajna statistička povezanost pojave oboljenja u odnosu na dob; (χ 2 test= 493,65; p<0,05), kao i značajna razlika starosne dobi u odnosu na spol; (p<0,05). Centralna lokalizacija tumora je kod 64,05%, a periferna kod 35,95% oboljelih, i postoji značajna statistička veza pojave bolesti u odnosu na lokalizaciju tumora.(χ 2 test=26,13; p<0,05). N1 invazija je prisutna kod 44,61%, a N2 u 4,53% slučajeva. Postoji značajna statistička povezanost između pozicije tumora i učestalosti N1 metastaza; (χ 2 26,55, p=0,00), dok je odnos lokalizacije i N2 invazije statistički nesignifikantan; (χ 2 =1,09;p=0,30). Zaključak: Dominacija centralne lokalizacije tumora, statistička zavisnost lokalizacije i N1 invazije, te statistička nezavisnost pozicije u odnosu na N2 nivo. Ključne riječi: lokalizacija tumora, regionalna limfonodularna invazija. UVOD Nemikrocelularni plućni karcinom (NSCLC) predstavlja značajan zdravstveni problem, i prema najnovijim statističkim podacima pokazuje permanenti trend povećanja učestalosti pojavljivanja, prilikom čega se incidenca morbiditeta i mortaliteta svakih deset godina udvostručava, a u nekim nerazvijenim zemljama čak i utrostručava.prema podacima Američkog udruženja za karcinome (The American Cancer Socyety) zauzima oko 12% među malignim oboljenjima, dok je smrtnost od istog oko 29%. Stopa petogodišnjeg preživljavanja u SAD-u je 14%, dok je u Evropskoj Uniji 8%. (1,2) Najbitniji pojedinačni faktor preživljavanja oboljelih je zahvaćenost regionalnih limfnih čvorova koji se preoperativno detektirajuct skeniranjem grudnog koša, odnosno definitivnim patohistološkim nalazima nakon resekcionog tretmana i odstranjenja evidentiranih patološko izmjenjenih limfatika. (3) Pored Narkove modificirane mape, prema zadnjoj, revidiranoj, TNM klasifikaciji koja vrijedi od 21

22 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): januara 2010 godine, N -deskriptor je podijeljen u više grupa i bitan je stejdžing procjene mogućeg hiruškog tretmana koji za sada predstavlja najbitniji način uspješnosti liječenja. (4) N1 invazija predstavlja metastaze prisutne u ipsilateralnim peribronhalnim i/ili ipsilateralnim hilarnim limfonodima,te intrapulmonalnim nodusima uključujući zahvaćenost direktnim širenjem primarnog tumora, dok N2 pozitivnost podrazumjeva metastaze prisutne u ipsilateralnim medijastinalnim i/ili subakarinalnim nodusima. (3,4) Jedna od karakteristika primarnog oboljenja predstavlja i lokalizacija malignog procesa, koja pored anatomskih performansi promjenu iz praktičnih razloga, a prema endoluminalnoj poziciji dijele u dvije grupe: centralne(lokalizovani u glavnim, lobarnim i proksimalnim dijelovima segmentalnih bronha), i periferni (lokalizovani u distalnijim dijelovima disajnih puteva. (5,6) CILJ RADA Uraditi statističku analizu oboljelih prema spolnoj i starosnoj strukturi. Evidentirati učestalost karcinoma pluća u zavisnosti od lokalizacije promjene, zahvaćenost N1 i N2 nivoa limfnih čvorova, analizirati međusobnu korelaciju navedenih varijabli, te njihovu statističku značajnost. Navedena analiza će dati indirektne podatke procjene postresekcijskog preživljavanja u odnosu na lokalizaciju malignoma, a komparativno sa savremenim podacima iz navedene problematike. REZULTATI Analizom je obuhvaćen 331 pacijent koji je u periodu od januara 2010 godine do decembra 2012 godine podvrgnut jednom od resekcionih zahvata zbog dijagnosticiranog NSCLC-a.Od ukupnog broja operiranih pacijenata, 77,64% (257/331) su muškarci, a 22,34% (74/331) su žene, pri čemu je utvrđen odnos [4,47:1; (257:74)] u korist osoba muškog spola. Prosječna starost svih pacijenata je 62,69±7,47 (od 21 do 84) godina. Prosječna starost osoba muškog spola je 63,52±6,63 (od 42 do 84) godina, a ženskih 59,81±9,32 ( od 21 do 80) godina. Statistički postoji značajna razlika starosne dobi u odnosu na spol; (p=0,00). U odnosu na starosnu dob najviše je oboljelih u dobnoj skupini godina starosti (58,31%), a najmanje zastpljena ja starosna grupa do 40, odnosno iznad 80 godina starosti (0,6%). Statistički postoji signifikantna veza oboljevanja u odnosu na dob.(χ 2 test= 493,65; p<0,05). Na grafikonu 1. je prikazana lokalizacija nemikrocelularnog plućnog karcinoma prema odnosu pozicije centralno-periferno. PACIJENTI I METODE Retrospektivnom metodom u analizu je uključen 331 pacijent koji je u periodu od januara 2010 do decembra 2012 podvrgnut jednom od resekcionih zahvata na Klinici za torakalnu hirurgiju KCU u Sarajevu, zbog dijagnosticiranog NSCLC-a. Podaci su prikupljeni iz postojećih istorija bolesti i i definitvnih patohistoloških nalaza koji u opisu sadržavaju lokalizaciju i N1, odnosno N1 infiltraciju malignim ćelijama.rezultati su prikazani deskriptivno, numerički, tabelarno i grafički, sa legendama i tekstualnim objašnjenjem pojedinih dobijenih vrijednosti i varijabli. Podaci su obrađeni prikazom apsolutnih i procentualnih vrijednosti, izračunavanjem aritmetičkih sredina uz izračunavanje standardne devijacije. Neparametrijski podaci su obrađeni hikvadrat testom. Zadani nivo statističke značajnosti (α) je 0,05. Grafikon 1. Lokalizacija bolesti u odnosu centralnoperiferno Centralna lokalizacija tumora je zastupljena u 64,05% (212/331) slučajeva, dok su periferno locirani kod 35,95% (119/331) oboljelih. Postoji značajna statistička veza pojave bolesti u odnosu na lokalizaciju tumora.(χ 2 test= 26,13; p<0,05). Grafikon 2. slikovito procentualno i numerički prikazuje zahvaćenost metastazama N1 i N2 nivoa limfnih čvorova. 22

23 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Zahvaćenost metastazama N2 nivoa limfnih čvorova je u 80,00% (12/15) slučajeva pozitivno kod centralne i 20,00% (3/15) periferne pozicije tumora. Statistički ne postoji signifikantna povezanost lokalizacije tumora i tumorske invazije N2 nivoa limfnih nodusa; (χ 2 test=1,09; p=0,30). Grafikon 2. Zahvaćenost N1 i N2 nivoa metastazama primarnog oboljenja Zahvaćenost N1 nivoa limfnih čvorova metastatskim depozitima u našoj analizi je 44,61% (147/331), dok su negativni kod 55,39% (184/331) pacijenata. N2 nivo limfnih nodusa je pozitivan kod 4,53% (15/331) pacijenata oboljelih od karcinoma pluća, dok su isti negativni u 95,47 (316/331) slučajeva Grafikon broj 3. prikazuje N1 metastatsku invaziju donosu na lokalizaciju tumora. Grafikon 3.Učestalost N1 metastaza u odnosu na poziciju tumora Invazija N1 limfnih čvorova je prisutna u 79,69% (117/147) slučajeva kod centralne lokalizacije, i 20,31% (30/147) kod periferne pozicijepostoji značajna statistička povezanost između pozicije tumora i učestalosti N1 metastaza; (χ 2 test= 26,13; p=0,00).-primjenjena Yates, ova formula z korekciju kontinuiteta. Grafikon broj 4. prikazuje N2 metastatsku invaziju donosu na lokalizaciju tumora. Grafikon 3.Učestalost N2 metastaza u odnosu na poziciju tumora DISKUSIJA Našom analizom obuhvaćen je 331 pacijent koji je hiruški tretiran na Klinici za torakalnu hirugiju KCU u Sarajevu u navedenom togodišnjem periodu. Najveća učestalost oboljevanja u starosnoj grupi godina (62,69±7,47) je indirektni prediktor loših terapijskih rezultata zbog komorbiditeta u navedenoj životnoj dobi. Podaci ne odgovaraju podacima iz SAD-a, gdje je oboljenje najčešće iznad 70 godina starosti, a što odgovara dužoj životnoj dobi stanovništva. (1,2,5,7) U našoj analizi odnos oboljevanja prema spolu je 4,5:1 u korist muškaraca, i odgovara savremenim statistikama. (7) Postoji značajna statistička povezanost pojave oboljenja u odnosu na dob,(χ 2 test= 493,65; p<0,05), kao i značajna razlika starosne dobi u odnosu na spol.(p<0,00). Veća učestalost centralne lokalizacije [64,05% (212/331)],u odnosu na perifernu[ 35,95%% (119/331)], odgovara dostupnim radovima iz navedene oblasti, a što bi se moglo objasniti sve većom konzumacijom nikotina koji je dokazani glavni uzročnik pojave pločasto-slojevitog karcinoma koji zauzima navedenu lokalizaciju. (5,7) U našem slučaju postoji signifikantna statistička veza pojave bolesti u odnosu na lokalizaciju tumora.(χ 2 test= 26,13; p<0,05). Češća invazija regionalnih limfnih nodusa (N1,N2) kod centralne lokalicaije [79,69% (117/147), vs. 80,00% (12/15)], u odnosu na perifernu [20,31% (30/147), vs. 20,00% (3/15) ],odgovara morfo-onkološkom mehanizmu razvoja bolest u smislu limfo-hematogenog metastaziranja, ali i ulozi limfnog sistema u sprečavanju dalje propagacije bolesti, a što se ogleda u N2 metastazama kod samo4,53% (15/331) slučajeva. (5,7,8) Postoji značajna statistička povezanost između pozicije tumora i učestalosti N1 metastaza; (χ 2 test= 26,13; p=0,00), i statistička nezavisnost lokalizacije tumora i N2 invazije. (χ 2 test=1,09; p=0,30). Našom analizom je prikazan direktni odnos lokalizacije NSCLC-a, i N- pozitivnosti kao najbitnijeg prognostičkog faktora bolesti, odnosni indirektna veza lokalizacije i terapijskog ishoda navedenog oboljenja. 23

24 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): ZAKLJUČAK Analizom je prikazano češće oboljevanja starije životne dobi muškog spola, sa većom učestalosti centralne lokalizacije tumora, i statistički značajne veze nevedene varijable primarne bolesti sa N1 invazijom, odnosno sa statističkom nezavisnosti sa metastazama u N2 nivo limfnih nodusa. LITERATURA 1. European mortality database - MDB, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark, 2010; feb American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2009.Dostupno na: Error! Hyperlink reference not valid.. Pristupljeno: januar Maghraby HK, Elsarha AI, Saad RS. Peritumoral lymphatic vessel density as a prognostic parameter in endometrial carcinoma: an immunohistochemical study. Indian J Pathol Microbiol Jul: 53(3); Rami-Porta R, Crowley JJ, Goldstraw P. The Revised TNM Staging System for Lung Cancer.February 2009 (1); Shields TW. Pathology of Carcinoma of the Lung. In: General Thoracic Surgery. Lippincott Williams and Wilkins. 2005: 6(2); Guska S. Osnovni principi savremene torakohiruške prakse, Medicinski fakultet Sarajevo, Sarajevo 2012; Radzikowska E, Glaz P, Roszkowski K. Lung cancer in women:age, smoking, histology, performance status, stage, initialtreatment and survival. Population-based study of cases. Ann Oncol 2002: 13(7); Grbić S, Gajanin R, Stojšić J, Zrnić B. Distribucija metastaza u regionalnim limfnim čvorovima prema histološkom tipu karcinoma. Časopis udruženja pulmologa RS-2011: 11(1); Summary: Introduction: Long evolutional flow, hidden clinical picture and potential possibility of early lymphological metastases give good predispositions of invasion of regional lympho nodi, and which are the most significant individual prognostic factor for survival of those who suffer from non-microcelular lung cancer. Frequency of local lymphonodular invasion is is directly connected to primary pathomorphological characteristics of disease where localization of changes belongs too. Aim of work: Standard analyses which includes frequency of getting ill in cooleration to localization of change, metastases in N1 and N2 lewel and statistic dependency of menttioned variables. Patients and methods: Retrospective analyses includes 331 patients who have undergone some of the surgical procedures after being diagnosed NSCLC, and on the bases of pathohistological postresectional tests. Results of work: Average age of total number of patients was 62,69± 7,47. Presence in dependency to gender is 4,7:1 for mail gender. There is significant statistic connection of appearence of disease in cooleration to age ; (x 2 test= 493,65; p<0,05), the same as significant difference of age in cooleration to gender; (p<0,05). Central localization of cancer is at 64,05% cases, while peripheral localization is at 35,95% of those who suffer, and there is significant statistic connection of appearence of disease in corelation on localization of cancer. (x 2 test =26,13; p<0,05). N1 invasion is present at 44,61%, while N2 invasion is present at 4,53% of cases. There is significant statistical connection between position of cancer and frequency of N1 metastases; (x 2 26,55, p=0,00), while relation between localization and N2 invasion is statistically insignificant; (x 2 = 1,09; p=0,30). Conclusion:Domination of central localization of cancer, statistical dependence of localization and N1 invasion, and also statistical independence of position in relaton to N2 lewel. Key words: localisation of cancer, regional lymphonodular invasion. Kontakt osoba: Mr. sci. med. dr Grbić Kemal Klinika za grudnu hirurgiju, KCU u Sarajevu, Clinic for Thoracic Surgery, Clinical Center University of Sarajevo Bolnička Sarajevo, Bosnia and Herzegovina Tel , kemalgrbic@hotmail.com 24

25 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Naučni članak Scientific article DIJAGNOSTIČKA VREDNOST KARDIJALNOG NT-PROBNP MARKERA KOD PACIJENATA U EGZACERBACIJI HRONIČNE OPSTRUKTVINE BOLESTI PLUĆA DIAGNOSTIC VALUE OF CARDIAC NT-PROBNP MARKER IN PATIENTS WITH ACUTE EXACERBATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Senka Milutinov, Ilija Andrijević, Biljana Zvezdin, Stoja Krunić, Ljiljana Andrijević Sažetak: Prepoznavanje kardiovaskularnog dogadjaja u pozadini akutne egzacerbacije hronične opstruktvine bolesti pluća nije jednostavno I često ostaje neprepoznato. U okviru ove pilot studije želeli smo da utvrdimo dijagnostičku vrednosti NT-proBNP markera koja bi bila značajna u isključivanju akutizacije levostrane srčane insuficijencije kao etiološkog faktora pogoršanja hronične opstruktvine bolesti pluća. Studijom je obuhvaćeno 48 konsekutivnih pacijenata, hospitalizovanih zbog teškog pogoršanja hronične opstruktvine bolesti pluća u Institutu za plućne bolesti Vojvodine. Svim bolesnicima pri prijemu odredjene su vrednosti NT-proBNP markera u uzorku krvi, a zatim I ehokardiografski pregled u cilju procene globalne sistolne funkcije leve komore. Na osnovu ehokardiografskog nalaza bolesnici su podeljeni u dve grupe, sa očuvanom ili smanjenom funkcijom leve komore. Smanjena funkcija leve komore utvrdjena je kod 17/38 bolesnika. Prosečne vrednosti NTproBNP markera su se statistički značajno razlikovale izmedju ove dve grupe (832 pg/ml vs 3252pg/ml, p=0,001). ROC analizom utvrdjene su granične, cut-off vrednosti NT-proBNP markera kao dijagnostički značajne u proceni levostrane srčane disfunkcije (1243 pg/ml). Merenje NT-proBNP markera koristan je I jednostavan test u proceni srčane funkcije I u akutnoj egzacerbaciji hronične opstruktvine bolesti pluća kada nam nisu dostupne druge vremenski zavisne I kompleknije metode. Ključne reči: hronična opstruktvina bolest pluća, hronična srčana insuficijencija, kardijalni biomarkeri Uvod Kardiovaskularne bolesti već duži niz godina definisane su kao značajni komorbiditeti kod bolesnika sa hroničnom opstruktvinom bolešću pluća (HOBP). Dovoljno su poznati i mehanizmi interakcije izmedju ovih bolesti, s obzirom na mnogobrojne zajedničke faktore rizika, kao što su pušačke navike i sistemska inflamacija. Ipak, i pored toga kardiovaskularne bolesti su i dalje nedovoljno dijagnostikovane i nedovoljno lečene u ovoj populaciji bolesnika 1,2. Nedovoljno kontrolisana kardiovaskularna bolest može značajno uticati na pogoršanje plućne funkcije uzrokujući egzacerbaciju bolesti, i obrnuto. U oba slučaja prognoza je loša te je neophodno brzo prepoznavanje i primena adekvatnog tretmana 1-3. Prepoznavanje kardiovaskularnog dogadjaja u pozadini akutne egzacerbacije hronične opstruktvine bolesti pluća nije jednostavno. Klinički simptomi i znaci najčešće se preklapaju, a uobičajene metode detekcije često nisu ni dovoljno brze ni dostupne. Zbog toga je veliki broj istraživanja poslednjih godina usmeren ka pronalaženju brzih I jednostavnih testova koji bi pomogli u 25

26 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): diferenciranju porekla dispnoičnih tegoba kod pacijenata sa HOBP-om kako bi se pravovremeno donela odluka o daljem terapijskom tretmanu 3-5. Natriuretski peptide (BNP, NT-proBNP) dobro su definisani biohemijski marker u proceni i praćenju pacijenata sa disfunkcijom levog srca, odnosno srčanom insuficijencijom. Oslobadjaju se iz kardiomiocita komora kao odgovor na opterećenje miokarda pritiskom ili volumenom i utiču na fiziološke procese koji uključuju pojačanu natriutrzu, diurezu, vazodilataciju, inhibiciju sistema rennin-angiotenzin. NT-proBNP (N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide) je završni, biološki neaktivan segment BNP markera a pošto u krvotoku ima veću stabilnost i duži poluživot eliminacije lakši je za odredjivanje 6. Iako je pokazano da BNP i NT-proBNP dobro koreliraju sa težinom oštećenja i desne komore još uvek nisu precizirane vrednosti ovih markera koje bi bile od koristi u kliničkoj stratifikaciji pacijenata sa hroničnom opstruktvinom bolešću pluća. Cilj ove studije je bila procena dijagnostičke vrednosti NT-proBNP markera značajne u isključivanju akutizacije levostrane srčane insuficijencije kao etiološkog faktora pogoršanja hronične opstruktivne bolesti pluća. Materijal i metode Pilot studijom obuhvaćeno je 48 konsekutivnih pacijenata hospitalizovanih u Institutu za plućne bolesti Vojvodine zbog teške egzacerbacije hronične opstruktivine bolesti pluća (HOBP). Teška egzacerbacija HOBP-a definisana je na osnovu kliničke procene i parametara gasne pulmonalne razmene, odnosno potrebe za mehaničkom ventilacijom, invazivnom ili neinvazivnom. Pri prijemu svim ispitanicima su u uzorku krvi odredjene vrednosti NT-proBNP markera. Zatim, tokom prvih 48h, svim ispitanicima uradjen je transtorakalni ehokardiografski pregled u cilju procene sistolne funkcije leve komore. Merenja su radjena na aparatu Vivid3 (GE) sa sondom na 1.7MHz. u 2D i M- modu, kao i uz korišćenje tkivne i kolor Dopler ehokardiografije. Na osnovu ovog preglada ispitanici su podeljeni u dve grupe: sa očuvanom ili smanjenom sistolnom funkcijom leve komore. Vrednosti NT-proBNP markera poredjene su medju ovim grupama. Procena sistolne funkcije leve komore odredjena je izračunavanjem ejekcione frakcije Simpsonovom metodom. Ejekciona frakcija leve komore preko 50% karakteriše se kao očuvana, izmedju 30 i 50% je umereno smanjena, a ispod 30% veoma smanjena. Ostale posmatrane karakteristike: pol, starost, indeks telesne mase-bmi, podaci o početku tegoba (akutno ili postepeno), simptomi I znaci bolesti (dispnea, kašalj, produktivno iskašljavanje, periferni edemi, kongestija jetre), gasne analize, radiogram grudnog koša i EKG zapis. Podaci su analizirani korišćenjem programa SPSS za Windows (SPSS Inc.,Chicago,IL). Statistička analiza podataka uključivala je metode deskriptivne statistike (srednje vrednosti, standardne devijacije, medijane, opseg distribucije, učestalost), standardne parametrijske i neparametrijske testove. Za ispitivanje statistički značajne razlike korišćeni su Student T test i analiza varijanse- ANOVA, kao I χ2 test. Za odredjivanje cut-off vrednosti korišćena je ROC(Receiver Operating Characteristic ) analiza. Rezultati Od 48 bolesnika hospitalizovanih zbog teške egzacerbacije HOBP-a, kod 10 bolesnika nije bilo moguće uraditi ehokardiografsku procenu iz tehničkih razloga (lošeg ehokardiografskog prozora usled hiperinflacije). Medju ispitanicima bilo je više osoba muškog pola (63,2%), a prosečna starosna dob je bila 65,8 godina. Ukupna prosečna vrednost NT-proBNP markera je iznosila 1577 pg/ml. Ehokardiografskom procenom verifikovana je smanjena funkcija leve komore kod 17 bolesnika, a čak polovina ovih bolesnika je imala ejekcionu frakciju ispod 30%. Kod ostalih 55,2% bolesnika ejekciona frakcija leve komore je bila očuvana. Dijastolna disfunkcija leve komore lakog do umerenog stepena, procenjena na osnovu transmitralnog protoka pulsnim Doplerom, verifikovana je kod 10 bolesnika. Utvrdjena je statistički značajna razlika u pogledu prosečnih vrednosti NT-proBNP markera izmedju bolesnika sa očuvanom i smanjenom sistolnom funkcijom leve komore (832 pg/ml vs 3252pg/ml, p=0,001). Slika 1. Distribucija srednjih vrednosti NT-proBNP markera izmedju grupe bolesnika sa očuvanom (1) i smanjenom (2) sistolnom funkcijom leve komore 26

27 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): NT_proBNP 10000, , , , ,00 0, grupa grupa 2 Nije bilo statistički značajnih razlika u pogledu osnovnih karakteristika pacijenata medju ovim grupama. Podaci su prikazani u tabeli. Tabela 1. Osnovne karakteristike studije ROC (Receiver Operating Characteristic ) analizom utvrdjene su cut-off vrednosti NT-proBNP markera kao dijagnostički značajne u proceni levostrane srčane disfunkcije. Podaci su pokazali da je površina ispod ROC krive (AUC) za sve pacijente bila 0,855 (95% confidence interval 0,697 to 0,949, p 0,0001). Optimalna granična vrednost je iznosila 1243 pg/ml. Pri ovoj vrednosti specifičnost NTproBNP markera u proceni levostrane srčane disfunkcije je bila 95%, a senzitivnost 68,7% (slika3.). Slika 2. ROC kriva za NT.proBNP test u dijagnostici levostrane srčane disfunkcije 1,0 0,8 Muški pol 24 (63,2) Starost (godine) 65,8 (7,7) BMI 24,2 (3,7) Dužina trajanja bolesti(godine-prosek) 9,1 (5,3) Hipoksemija (kpa) 5,69 (1,1) Hiperkapnija (kpa) 7,20 (1,45) Poremećaji u EKG.u 8 (21) EF leve komore 51,4 (8,9) Smanjena funkcija leve komore 17 (44,4) Dijastolna disfunkcija 10 (26,3) Plućna hipertenzija 32 (84,2) Vrednosti su prikazane kao n(%) ili srednja vrednost(±sd); BMI-body mass index registrovan Q talas, ST depresija, ST elevacija, inverzan T, aritmije; RVSP 30mmHg Akutni početak bolesti, odnosno naglo pogoršanje tegoba dan pred prijem u bolnicu prijavilo je 15 pacijenata i to su najvećim delom bili pacijenti iz grupe sa smanjenom ejekcionom frakcijom. Statistički značajna razlika postojala je i u pogledu simptoma bolesti. Dispnoične tegobe bile su izraženije kod bolesnika sa hroničnim plućnim srcem i očuvanom sistolnom funkcijom leve komore (61,9% vs 35,3%), a čak 41,3% bolesnika iz druge grupe nije navelo kašalj kao vodeći simptom. Senzitivnost 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 1 - Specifičnost Diskusija Kod bolesnika u akutnom pogoršanju hronične opstruktvine bolesti pluća odredjivanje NT-proBNP markera pokazalo se kao koristan, jednostavan i brz test u inicijalnoj proceni kardijalnog statusa. S obzirom na vrlo čestu udruženost kardiovaskularnih bolesti i hronične opstruktvine bolesti pluća kao I visok rizik smrtnosti u akutnom pogoršanju potrebna je brza ali pažljiva evaluacija porekla dispnoičnih tegoba koja zapravo odredjuje mesto I način njihovog daljeg lečenja. Da li su dispnoične tegobe posledica isključivo pogoršanja osnovne bolesti i/ili akutizacije levostrane srčane insuficijenicje (u čijoj opet pozadini može biti I ishemija) značajno utiče na odluku o daljem terapijskom planu. Sama klinička procena lekara često ne razrešava ovu dilemu, dok su druge dijagnostičke metode često vremenski zavisne I nedostupne u mnogim ustanovama. Ehokardiografska procena prema podacima iz 0,8 1,0 27

28 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): literature u nije moguća u 10-20% slučajeva najčešće iz tehničkih razloga I zbog performans statusa. U našem istraživanju kod 22% pacijenata procena ejekcione frakcije leve komore nije bila moguća usled teške hiperinflacije te su ovi pacijenti isključeni iz studije. Radiogram grudnog koša takodje je često nepregledan s obzirom da se obično radi u ležećem, anteroposteriornom položaju tako da se ne može meriti kardiotorakalni indeks, dok hiperinflacija može prikriti ostale znake eventualnog srčanog popuštanja 7,8. Natriuretski peptidi, BNP I NT-proBNP, u većini dosadašnjih studija korišćeni su u prognostičkom smislu kod bolesnika sa hroničnim opstruktvinim bolestima pluća, kao markeri težine pogoršanja I loše prognoze. Razlog tome su mnogobrojni isključujući faktori ( bubrežna insuficijencija, visok BMI ) kao I velike individualne razlike u vrednostima ovih markera, genetski determinisane 6-8. Poslednjih godina sve je više dokaza da je egzacerbacija hronične opstruktvine bolesti pluća u nekom smislu I kardiovaskularni dogadjaj. Bez obzira na to da li postoji razvijeno hronično plućno srce ili ne, u toku akutnog pogoršanja povećan je srčani napor, najvećim delom usled hipoksemije a kao posledica takvog stresa dolazi I do oslobadjanja kardijalnih biomarkera. Podaci o cut off vrednostima NT-proBNP markera koji su dobijeni u ovom istraživanju približni su podacima iz literature. Dijagnostički test sa AUC preko 0,8 može se smatrati klinički značajanim. Grupa kineskih autora u slično dizajniranoj studiji prikazala je granične vrednosti NT-proBNP markera od 935ng/L dovoljno specifične za isključivanje levostrane srčane disfunkcije. U studiji su bili uključeni I pacijenti u stabilnoj fazi HOBP-a te je moguće das u iz tog razloga naši dobijeni rezultati nešto viši. Takodje, ovde treba još jednom istaći da produkcija-sekrecija natriuretskih peptida ne zavisi samo od mehaničkih nego I mnogobrojnih drugih humoralnih, hemodinamskih, ishemijskih I inflamatornih faktora. S druge strane, Aborg I saradnici istraživali su graničnu vrednosti NT-proBNP markera u dijagnostici LSI u studiji sa 148 pacijenata hospitalizovanih u jedinici intenzivne nege zbog teškog pogoršanja hronične opstruktvine bolesti pluća i dobili podatak od 1000 ng/l, sa senzitivnošću od 94% I negativnom prediktivnom vrednošću od 94% ROC analizom može se takodje komparirati preciznost kliničke procene ordinirajućeg lekara I NT-proBNP testa u dijagnostici levostrane srčane disfunkcije kod bolesnika u HOBP egzacerbaciji. U studiji koja se bavila ovom analizom NT-proBNP test se pokazao superiorniji u odnosu na samu kliničku procenu 9. Važano je još istaći, da su povišene vrednosti NT-proBNP markera u našoj studiji postojale kod svih pacijenata, bez obzira na to da li su imali ili ne pridruženu levostranu srčanu insuficijenciju. U literaturi takodje postoje studije koje su komparirale vrednosti BNP markera u stabilnoj HOBP I egzacerbaciji, gde su takodje nadjene više vrednosti ovih markera kod pacijenata u egzacerbaciji 11,12. S obzirom na rezultate ove pilot studije kao i uz podršku navedene literature može se zaključiti da odredjivanje NT-proBNP markera može biti koristan a jednostavan test u proceni srčane funkcije i kod pacijenata u akutnoj egzacerbaciji hronične opstruktvine bolesti pluća uz poznavanje i pravilnu interpretaciju nalaza. Literatura: 1. Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, Rabe KF. Complex chronic comorbidities of COPD. Eur Respir J 2008; 31: Barnes P, Celli B. Systemic manifestation and comorbidities of COPD. Eur Respir J 2009; 33: Stolz D, Breidthardt T, Christ-Crain M, Bingisser R, Miedinger D, Leuppi J, Mueller Ch. Use of B-Type Natriuretic Peptide in the Risk Stratification of Acute Exacerbations of COPD. Chest 2008; 133: Le Jemtel TH, Padeletti M, Jelic S. Diagnostic and therapeutic challenge in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: Worster A, Balion CM, Hill SA, et al. Diagnostic accuracy of BNP and NT-proBNP in patients presenting to acute care settings with dyspnea: a systematic review. Clin Biochem. 2008; 41: Fijalkowska A, Torbicki A. Role of cardiac biomarkers in assessment of RV function and prognosis in chronic pulmonary hypertension. European Heart J. Sup. 2007; Gariania K, Delabaysb A, Pernegerc Th, Agoritsasa T. Use of brain natriuretic peptide to detect previously unknown left ventricular dysfunction in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Swiss Med Wkly. 2011;141:w

29 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Abroug F, Ouanes-Besbes L, Nciri N, et al. Association of left-heart dysfunction with severe exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic performance of cardiac biomarkers. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174: Clerico A, Giannoni A, Vittorini S, Passino C. Thirty years of the heart as an endocrine organ: physiological role and clinical utility of cardiac natriuretic hormones. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2011; 301: H Inoue Y, Kawayama T, Iwanaga T, Aizawa H. High plasma brain natriuretic peptide levels in stable COPD without pulmonary hypertension or cor pulmonale. Intern Med 2009; 48: Abroug F, Ouanes-Besbes L. Detection of acute heart failure in chronic obstructive pulmonary disease patients: role of B-type natriuretic peptide. Curr Opin Crit Care 2008; 14: Summary: Diagnosis of cardiovascular event as a cause of chronic obstructive disease exacerbation is not simple and often remains unrecognized. In this study, we wanted to assess diagnostic value of NTproBNP marker which would be significant enough to exclude the patients with left ventricular systolic dysfunction. We observed 48 consecutive patients hospitalized due to severe exacerbation of COPD at the Institute for pulmonary diseases of Vojvodina. At admission, we performed measurements of NTproBNP followed by echocardiography assessment in order to observed left ventricular systolic function. Based on that approach, all patients were divided into two groups: patients with preserved systolic ventricular function and patients with reduced systolic ventricular function. Reduced ventricular systolic function was found in 17/38 patients.there was statistically significant difference in mean values of NTproBNP marker in thease two group of patients (832 pg/ml vs 3252pg/ml, p=0,001). Using ROC analyze we found cut off values of NT-proBNP marker as diagnostic tool significant enough to exclude left ventricular systolic failure. The values were at 1243 pg/ml. Measurements of NT-proBNP marker is useful and simple tool in the assessment of cardiac function in patients with acute exacerbation of COPD especially when we are not able to use other time consuming and more complex tools. Key words: chronic obstructive pulmonary disease, chronic heart failure, cardiac biomarkers Kontakt osoba: Senka Milutinov Institut za plućne bolesti Vojvodine, Klinika za urgentnu pulmologiju Put doktora Goldmana 4, Sremska Kamenica Tel: e mail: senkamilutinov@gmail.com 29

30 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Naučni članak Scientific article ZASTUPLJENOST BRONHIEKTAZIJA U ASTMI THE PRESENCE OF BRONCHIECTASIS IN ASTHMA Violeta Kolarov, Biljana Zvezdin, Olivera Maksimović, Sanja Hromiš, Miroslav Ilić, Slavica Lesjak, Dragana Miličić Sažetak: Uvod i cilj:cilj rada je bio da se odredi zastupljenost bronhiektazija kod bolesnika hospitalno lečenih zbog pogoršanja simptoma astme u Institutu za plućne bolesti Vojvodine (IPBV) u toku godine. Materijalimetode: Prospektivna studija kod hospitalno lečenih bolesnika zbog pogoršanja simptoma astme u IPBV tokom godine. Bolesnici su podeljeni u dve grupe; prva grupa: bolesnici koji su pregledom kompjuterizovane tomografije grudnog koša (CT) imali dokazane bronhiektazije, druga grupa: bolesnici koji na CT pregledu nisu imali dokazane bronhiektazije. Poređenje je rađeno u odnosu na parametre gasne analize, funkcionalne plućne parametre, i u odnosu na dužinu trajanja bolesti. Rezultati: Tokom jednogodišnjeg perioda u IPBV lečeno je 76 bolesnika zbog pogoršanja astme a kod 35 bolesnikaje rađen CT toraksa. Kod 21(60%) bolesnika su evidentirane bronhiektazije CT pregledom, dok je kod 14 (40%) bolesnika CT nalaz bio uredan. Prosečni FEV 1 u prvoj grupi je bio 59,26%, dok je u drugoj grupi iznosio 69,14%. Prosečan po 2 u prvoj grupi je bio 8,20kPa, dok je u drugoj grupi iznosio 9,01kPa. Prosečno trajanje bolesti iznosilo je u prvoj grupi 11,4godine, dok je u drugoj grupi iznosilo 5,8 godina. Zaključak: Bronhiektazije doprinose težini astme, utiču na njen tok i doprinose razvoju respiratorne insuficijencije. Važno je prepoznati prisustvo obe bolesti i lečiti ih. Ključnereči: bronhiektazije, astma, plućna funkcija UVOD: Asthma je hronična inflamatorna bolest disajnih puteva u koju su uključene brojne ćelije i ćelijski elementi. Karakteriše je epizodična opstrukcija disajnih puteva sa limitiranim protokom vazduha tokom ekspirijuma, što dovodi do karakterističnih simptoma. Dominantno patofiziološko dešavanje u astmi je inflamacija disajnihputevakoja je čestoudruženasastrukturnimpromenama u disajnim putevima 1. Bronhiektazije se obično opisuju kao sekundarni fenomen koji se razvija u drugim plućnim bolestima kao što su bolesti u kojima postoje strukturne promene plućnog parenhima, zatim opstruktivne bolesti pluća, bolesti u kojima postoji defekt mukocilijarnog klirensa, imunodeficijencija, bronhiektazije u sistemskim bolestima i idiopatske bronhiektazije 2. Iako su astma i bronhiektazije dve bolesti koje imaju različite patofiziološke mehanizme, različit tok, prognozu i lečenje, obe su hronične plućne bolesti, a njihov međusobni uticaj je predmet istraživanja u brojnim studijama. Cilj rada je da se odredi zastupljenost bronhiektazija kod bolesnika hospitalno lečenih zbog pogoršanja simptoma astme u Institutu za plućne bolesti Vojvodine (IPBV) u toku godine. 30

31 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): MATERIJAL I METODE: U našem istraživanju je sprovedena retrospektivna studija kod hospitalno lečenih bolesnika zbog pogoršanja simptoma astme u IPBV tokom godine. Dijagnoza astme je postavljena prema smernicama Globalne inicijative za astmu (GINA). Svi bolesnici su se redovno kontrolisali i lečili u Alergološkoj ambulanti IPBV. Analizirani su svi bolesnici koji su zbog pogoršanja hospitalno lečeni u pomenutom periodu. Tokom hospitalizacije svim bolesnicima je urađena spirometrija, ili spiropletizmografija i određen je stepen opstrukcije prema GINA smernicama. Urađeno je ispitivanje gasne analize arterijske krvi. Shodno indikacijama određenom broju bolesnika je urađen pregled kompjuterizobvane tomografija grudnog koša. Bolesnici su podeljeni u dve grupe: prvu grupu su činili bolesnici koji su na CT pregledu grudnog koša imali bronhiektazije, a drugu grupu su činili bolesnici koji na CT pregledu nisu imali dokazane bronhiektazije. Poređenje je rađeno u odnosu na parametre gasne analize, u odnosu na plućne funkcionalne parametre i u odnosu na dužinu trajanje bolesti. REZULTATI: Tokom jednogodišnjeg perioda u IPBVbilo je ukupno 95 epizoda pogoršanja astme kod 76 bolesnika. Deset bolesnika je više puta lečeno tokom iste godine, a u analizu je uzeta samo jedna od hospitalizacija. Od ukupnog broja hospitalno lečenih bolesnika kod 32 bolesnika je urađen CT pregled grudnog koša, dok su tri bolesnika imala urađen CT pregled grudnog koša tokom prethodnog perioda. Ukupno 35 bolesnika je ušlo u studiju. Od ukupnog broja razmatranih bolesnika muškaraca je bilo 15 (43%), dok je žena bilo 20 (57%). Prosek godina ispitivanih bolesnika iznosio je 48,6 godina. Prosečno trajanje bolesti iznosilo je u grupi bolesnika sa astmom i bronhiektazijama 11,4 godine, dok je u grupi bolesnika samo sa astmom iznosilo 5,8 godina. Ukupno 31 (88,5%) bolesnik je redovno kontrolisan i lečen u Alergološkoj ambulanti IPBV, takođe 31 (88,5%) bolesnik je redovno koristio svoju preventivnu terapiju. Nepušača je bilo 32 (91,42%) među ispitivanim bolesnicima, dok su 3 (8,57%) bolesnika i dalje aktivni pušači. Tabela 1. Demografske karakteristike bolesnika Broj ispitivanih bolesnika 35 Pol Muškarci 15 (43%) Žene 20 (57%) Prosečna starost (godine) 48,6 Pušenje Aktivnipušači 3 (8,57%) Ne pušači 32 (91,42%) Bivši pušači 0 Tabela 2. Trajanje bolesti kod bolesnika sa astmom u odnosu na bolesnike sa astmom i bronhiektazijama Trajanje bolesti (godine) Astma Astma sa bronhiektazijama 5,8 11,4 Od ukupnog broja bolesnika kojima je urađen CT toraksa, kod 21 (60%) bolesnika su evidentirane bronhiektazije, dok je kod 14 (40%) bolesnika CT nalaz bio uredan. Tabela 3. CT nalaz Bronhiektazije Uredan nalaz 21 (60%) 14 (40%) Prosečan po 2 kod bolesnika koji imaju astmu i bronhiektazije iznosio je 8,20kPa, dok je kod bolesnika samo sa astmom prosečan po 2 iznosio 9,01kPa. Tabela 4. Nalaz po 2 kod bolesnika sa astmom i bolesnika sa astmom i bronhiektzijama po2 (kpa) Astma Astmaibronhiektazije 9,01 8,20 Prosečni FEV 1 kod bolesnika sa astmom i bronhiektazijama bio je 59,26%, dok je kod bolesnika samo sa astmom iznosio 69,14%. Tabela 4. FEV 1 kod bolesnika sa astmom u poređenju sa bolesnicima sa astmom I bronhiektazijama FEV1 (%) Asthma Asthma ibronhiektazije 69,14% 59,26% DISKUSIJA U našoj studiji kod 35 ispitivanih bolesnika pronašli smo da je kod 60% bolesnika sa astmom evidentirano prisustvo bronhiektazija na CT pregledu grudnog koša što nije u korelaciji sa studijom Grenieri Shiba u čijim istraživanja je evidentirano prisustvo bronhiketazija kod 17,5-40% bolesnika sa astmom (3,4). U najvećoj sprovedenoj studiji koja je ispitivala 463 bolesnika sa teškom astmom zabeleženo je prisustvo i bronhiektrazije u 40% slučajeva (5). Kod nas je zabeležen veći broj 31

32 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): bolesnika sa astmom kod kojih su CT pregledom verifikovane bronhiektazije u odnosu na gore navedene studije, što objašnjavamo time da smo mi radili CT pregled grudnog koša samo bolesnicima kod kojih je postojala klinička sumnja na postojanje bronhiektazija, a ne svim hospitalizovanim bolesnicima sa egzacerbacijom astme. Brojne studije su pokušale da naglase prisustvo remodelovanja disajnog puta kod bolesnika sa astmom uz pomoć CT-a visoke rezolucije (HRCT). Remodelovanje disajnih puteva može da varira od blagog do pojave bronhiektazija. Zadebljanje zida bronha je pronađeno kod više od 82% astmatičara sa blagom astmom u radu Greniera (3,4). Kako je zadebljanje bronhijalnog zida indikativno za prisustvo inflamacije, to sugestira da veliki broj astmetičara je u riziku da razvije bronhiektazije (2). Trajanje astme u našoj studiji je bilo duže u grupi bolesnika koji su imali bronhiektazije, što je u korelaciji sa rezultatima Oguzulgen (6). Razmatranjem parametara gasne razmene u našem istraživanju, odnosno vrednost parcijalnog pritiska kiseonika je bilamanja u grupi bolesnika sa astmom i bronhiektazijama što je takođe u korelaciji sa rezultatima Oguzulgen (6). Vrednost FEV1 je bila manja u našoj studiji kod bolesnika sa astmom i bronhiektazijama što je u korelaciji sa rezultatima Oguzulgeni Pang (6,7). Široko korišćenje kompjuterizovane tomografije u respiratornoj medicini, omogućilo je identifikaciju bronhiektazija u znatno većem broju nego ranije (2). Jedna od prvih velikih studija koja je određivala incidencu bronhiektazija je sprovedena godine u Velikoj Britaniji. Autori su identifikovali incidencu bronhiektazija od 1,3na 1000 ispitanika (2). Znatno kasnije je sproveden astudija u Finskoj, Novom Zelandu i Sjedinjenim Američkim Državama (USA) (2). Podaci iz Finske govore o incidenci od 2,7na ljudi, a iz Novog Zelanda 3,7 na ispitanika. U USA je zabeležena incidenca od 4,2 na ljudi od 18 do 34 godina, dok se znatno povećava incidenca na 271,8 na ispitanika kod starijih od 75 godina (2). Studije ukazuju da su bronhiektazije udružene sa težom opstrukcijom i češće su kod bolesnika koji imaju dužu istoriju bolesti, naročito u podgrupi bolesnika koji imaju tešku astmu postoji rizik razvoja bronhiektazija (3,4,5). Slične rezultate smo dobili i mi u našem istraživanju. Nedostaci naše studije su što je CT toraksa rađen kod samo određenog broja hospitalno lečenih bolesnika sa egzacerbacijom astme, a ne kod svih hospitalizovanih bolesnika i što nemamo podatak da li je neko od naših bolesnika imao bronhiektazije pre postavljanja dijagnoze astme. ZAKLJUČAK Bronhiektazije doprinose težini astme, utiču na njen tok i doprinose razvoju respiratorne insuficijencije. Važno je prepoznati prisustvo obe bolesti i lečiti ih. Naš zadatak je da nastavimo istraživanje i u prospektivnom periodu. Limitacija istraživanju će biti ona koja je i do sada bila prisutna, a odnosi se na to nepostoji mogućnost da se svakom hospitalno lečenom bolesniku zbog astme uradi ispitivanje kompjuterizovane tomografije grudnog koša. LITERATURA: 1. Global strategy for Asthma Management and Prevention. Updated Available on 2. Bilton D, Jones AL. European Respiratory Society Monograph 2011; 52 (Bronchiectasis): 1-10; DOI: / x Grenier P, Mourey Gerosa I, Benali K. et al. Abnormalities of the airways and lung parenchyma in asthmatica: CT observation in 50 patients and inter and intraobserver variability. EurRadiol 1996;6: Shiba K, Kasahara K, Nakajima H. et al. Structural changes of the airway wall impair respiratory function, even in mild asthma. Chest 2002; 122: Gupta S, Siddiqui S, Halder P. et al. Qualitative analysis of high-resolution CT scans in severe asthma. Chest 2009; 136: Oguzulgen KI, Kervan F, Ozis T, Turkas H. The impact of bronchiectasis in clinical presentation of asthma. Southern Medical Journal. Vol 100, No 5, Pang J, Chan HS, Sung JY. Prevalence of asthma, atopy, and bronchial hyperreactivity in bronchiectasis: a controlled study. Thorax 1989; 44:

33 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Summary: Introduction and aim: Aim of the study was to establish the frequency of bronchiectases in the patients with asthma exacerbations treated in the Institute for Pulmonary Diseases of Vojvodina (IPDV) in Material and Methods: A prospective study was carried out in the patients with exacerbated asthma symptoms, treated in the IPDV in They were classified in two groups; Group I: the patients with the chest computerized tomography (CT) finding of bronchiectases, Group II, the patients in whom bronchiectases were not verified by chest CT scanning. The two groups were compared by blood gas parameters, lung function parameters, and the disease history length. Results: In the IPDV, there were 76 patients treated for asthma exacerbation in one year period. CT of the thorax was performed in 35 of them. The CT finding verified bronchiectases in 21(60%) patients, while 14(40%) patients had a normal chest CT finding. The mean FEV1 finding of 59.26% was registered in the group I, compared to 69.14% in group II. The patients in group I had the mean po kpa, compared to 9.01kPa in group II. The mean length of the disease was 11.4 years in the group I, compared to 5.8 years in the group II. Conclusion: Bronchiectases contribute to the severity of asthma, affect its course and contribute to the development of respiratory insufficiency. It is important to recognize both diseases and treat them. Key words:bronchiectasis, asthma, lung function test Kontakt osoba: Asist. dr Violeta Kolarov Institut za plućne bolesti Vojvodne, Sremska Kamenica Put doktora Goldmana Sremska Kamenica Tel ; E.mail: violeta.kolarov@gmail.com 33

34 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Stručni članak Professional article MOGUĆNOST PRIMJENE KOMPJUTERSKI ASISTIRANE DETEKCIJE (CAD) NODULARNIH PROMJENA U PLUĆIMA. POSSIBILITIES OF COMPUTER-AIDED DETECTION OF PULMONARY NODULES Vujmilović Siniša, Vujnović Saša, Stajčić Ljubomir, Grujić-Vujmilović Dragana Sažetak: UVOD: Rana detekcija nodularnih promjena u plućima može biti ključna za uspješnu terapiju. Kompjuterizovana tomografija (KT ) je najbolji dijagnostički modalitet za detekciju i karakterizaciju benignih i neoplastičnih nodularnih promjena u plućnom parenhimu. Jedan od načina da se pomogne radiologu u detekciji nodularnih promjena u plućnom parenhimu je kompjuterski asistirana detekcija (computer-aided detection -CAD). METOD: Učinjen je standardni KT pregled pluća kod 31 pacijenta sa poznatim primarnim malignim oboljenjem. Preliminarna identifikacija nodularnih promjena je učinjena od strane radiologa a zatim od strane CAD-a bez uticaja radiologa.nakon toga su dva radiologa uvidom u rezultate obe studije konsenzusom odredile referentni standard. CILJ RADA: U ovoj studiji smo procjenjivali senzitivnost i specifičnost CAD sistema kod detekcije nodularnih promjena u plućima. REZULTATI: Kao referentni standard identifikovane su 221 nodularne promjene. CAD je pravilno prepoznao 195(78.6%) nodularne promjene a 53 (21,3%) promjene su lažno pozitivne. Kao lažno negativne CAD je prepoznao 26 (21,7%) promjenu. Nalaz radiologa u odnosu na referentni standard se poklopio u 172 (93.4%) slučaja a lažno pozitivno je identifikovano njih 12 (6,52%). Radiolog nije prepoznao 49 (22.1%) nodularnih promjena. CAD je detektovao 23 nodularne promjene (10,4%) koje nisu prvobitno uočene od strane radiologa. Senzitivnost CAD u odnosu na referentni standard je 88% a specifičnost 47%. Senzitivnost radiologa u odnosu na referentni standard iznosi 79% a specifičnost 88%. ZAKLJUČAK: Rad pokazuje relativno visoku senzitivnost CAD-a. CAD može značajno pomoći radiologu kod detekcije nodularnih, potencijalno malignih promjene u plućima i skratiti vreme potrebno za evaluaciju KT studija. Ključne reči : Kompjuterska tomografija, Nodularne promjene pluća, CAD UVOD Važan segment u svakodnevnom radu radiologa jeste detekcija nodularnih promjena. Nodularne promjene se definišu kao ovalne mekotkivne promjene veličine do 3 cm,. Nodularne promjene u plućima mogu biti benigne ali i neoplastične. Primarni tumori pluća kao i metastaze brojnih tumora se često prezentuju kao nodularne promjene. Rana detekcija nodularnih promjena u plućima može biti ključna za uspješnu terapiju. Kompjuterizovana tomografija (KT ) je najbolji dijagnostički modalitet za detekciju i karakterizaciju benignih i malignih- neoplastičnih nodularnih promjena u plućnom parenhimu. Sa razvojem višeslojnih KT skenera i mogućnošću dobijanja sve tanjih slojeva, broj slika po jednom KT pregledu pluća neprestano raste. Neprestano povećanje broja slojeva po jednom KT pregledu vremenski produžava evaluaciju i dodatno opterećuje radiologa tj dovodi do smanjenja negove pažnje. Kao 34

35 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): posljedica zamora radiologa otežana je detekcijasmanjuje se senzitivnost detekcije nodularnih promjena,. Jedan od načina da se pomogne radiologu u detekciji nodularnih promjena u plućnom parenhimu je kompjuterski asistirana detekcija (computer-aided detection -CAD),. Kod CAD sistema kompjuterski program evalura sve snimke i detektuje potencijalne nenormalnosti koje prijavljuje radiologu. MATERIJAL I METODA Učinjen je standardni KT pregled pluća kod 31 pacijenta.svi pacijenti su sa poznatim primarnim malignim oboljenjem i upućeni su na redovan kontrolni pregled u Zavod za kliničku radiologiju. Pacijenti su bili starosti od 23 do 80 godina, prosječna starost 56 godina. U uzorku je bilo18 ( %) osoba muškog pola i 16( %) ženskog pola. Pretrage su učinjena na 16 slojnom (Sensation 16, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany) i 64 slojnom (LightSpeed, GE) skeneru. Aktuelni protokol za akviziciju podataka je: 120kV, 80mAs, 16 x 1,25 mm kolimacija, kernel B60f, 0,5s rotation time. Automatskim injektorom aplicira se 50 ml kontrastnog sredstva a neposredno zatim30 ml fiziološke otopine, flow rate 4 ml/s. Sve dobijene studije su pohranjene na PACS. Evaluacija KT studija je prvo učinjena od strane radiologa koji je indentifikovao i označio sve nodularne promjene prisutne kod pacijenata a zatim je evaluacija i identifikacija učinjena pomoću CADa bez uticaja radiologa. Nakon toga, dva radiologa su konsenzusom odredile referentni standard nakon pregleda svih KT studija i identifikovanih svih nodularnih promjena, kako od strane radiologa tako i od strane CAD sistema. Referentni standard predstavljaju sve nodularne promjene koji ispunjavaju sljedeće kriterijume: Ovalne ili eliptične mekotkivne promjene Odnos dužeg i kraćeg dijametra promjene je maksimalno 2:1. Najveći dijametar mora biti manji od 2 cm. Kod promjena sa pleuralnim kontaktom više od 50% promjene mora biti intrapulmonarno. Statistička analiza je vršena sa Excel 2000 (Microsoft, Redmond, WA). CILJ RADA U ovoj studiji smo procjenjivali senzitivnost i specifičnost CAD sistema kod detekcije nodularnih promjena u plućima. REZULTATI Konsenzusom dva radiologa, koji su imali uvid u sve studije kao i rezultate prije i poslije evaluacije CAD om indentifikovane su ukupno 322 promjene u plućima. Od ukupno 322 detektovane promjene, 221 je identifikovana kao nodularna promjena na osnovu zadatih kriterijuma.. Od ukupno 248 nodularnih promjena koje su identifikovane putem CAD-a, njih 195 (78.6%) su pravilno prepoznate a 53 (21,3%) promjene su lažno pozitivne. Kao lažno negativne indentifikovano je 26 promjena (11,7%). Radiolog je 184 promjene identifikovao kao nodularne. Nalaz radiologa u odnosu na referentni standard se poklopio u 172 (93.4%) slučaja a lažno pozitivno je identifikovano njih 12 (6,52%). Radiolog nije prepoznao 49 (22.1%) nodularnih promjena-lažno negativne. Senzitivnost CAD u odnosu na referentni standard je 88% a specifičnost 47%. Senzitivnost radiologa u odnosu na referentni standard iznosi 79% a specifičnost 88%. Tabela1. Poređenje uspješnosti CAD kod detekcije nodularnih promjena pluća u odnosu na referentni standard Referentni standard R+CAD + - ukupno CAD ukupno Tabela 2. Poređenje uspješnosti radiologa kod detekcije nodularnih promjena pluća u odnosu na referentni standard Referentni standard R+CAD + - R Tabela 3.Rezultati detekcije nodularnih promjena od strane radiologa i CAD-a CAD RADIOLOG Senzitivnost Specifičnost Lažno negativni 26 (11,7%) 49(22.1%) Lažno pozitivni 53(21,3%) 12(6,52%) 35

36 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Slika 1a,1b: Lažno pozitivna nodularna promjena identifikovana CAD-om Slika 2a,2b: Nodularna promjena pravilno prepoznata CAD-om DISKUSIJA Glavni zadatak CAD-a je da pruži kompjutersku pomoć radiologu, kao tzv second reader i na taj način omogući tačniju, konzistentniju i bržu interpretaciju nalaza. I pored brojnih studija koji CAD preporučuju kao pomoć u detekciji nodularnih promjena u plućima, rutinsko korištenje iste nije prihvaćeno u svakodnevnom radu. U radovima dosad objavljenim senzitivnost CAD-a kreće se od %,,,,. Mnogi faktori mogu uticati na senzitivnost CAD sistema što može objasniti ovakvu varijabilnost u dobijenim rezultatima. Smatra se da će CAD senzitivnost kod KT pretraga učinjenih sa tanjim presjecima i standardnim dozama će biti veća nego kod KT pretraga učinjenih sa debljim presjecima i manjim energijama. Rezulti drugih studija pokazuju da je senzitivnost CAD sistema kod KT pretraga učinjenim sa manjim energijama (low-dose) je identična senzitivnosti zabilježenoj kod standardnih pretraga.senzititivnost CAD sistema će biti veća što je veća veličina nodula kao i kod centralno lokalizovanih nodula (6). Različiti faktori mogu uticati i na uspješnost radiologa u detekciju nodularnih promjena kao što su iskustvo, korištena KT tehnika kao i karakteristike same nodularne promjene. Detekcija i pravilna interpretacija nodularnih promjena zavisi i od lokalizacije nodularne promjene kao i njenog odnosa sa okolnim anatomskim strukturama.radiolog će imati manje problema u prepoznavanju čak i sasvim malih periferalnih i subpleuralnih nodularnih promjena jer u blizini nema krvnih sudova sličnog poprečnog dijametra. Psihološki faktori su takođe mogli imati uticaja na dobijene rezultate. Radiolog očekujući da će se njegovi rezultati porediti sa rezultatima CAD-a, učiniti dodatni napor da pravilno identifikuje sve nodularne promjene. Naš rad pokazuje da relativno visoku senzitivnost CAD-a u odnosu na referentni standard i iznosi 88%. Koristeći CAD detektovane su dodate 23 nodularne promjene (10,4%) koje nisu prvobitno uočene od strane radiologa. Pored zabilježene visoke senzitivnosti CAD-a, broj pogrešno identifikovanih (lažno pozitivnih) nodularnih promjena je i dalje visok,a što predstavlja najveću manu sistema. Zbog niske specifičnosti CAD nije adekvatan za samostalnu evaluaciju te je prisustvo iskusnog radiologa i dalje neophodno kako bi se isključili lažno pozitivni rezultati. Specifičnost CAD je niska 47% što ne odstupa od rezultata drugih autora.cad sistemi su inače dizajnirani tako da budu vrlo senzitivni da ne pogreše u deteciji ni jedne stvarno pozitivne nodularne promjene. Kao posljedica takvog dizajna česte su lažno pozitivne detekcije što smanjuje specifičnost sistema. ZAKLJUČAK Naš rad je pokazao značajan porast senzitivnosti kod upotrebe CAD sistema što može značajno pomoći radiologu kod detekcije nodularnih, potencijalno malignih promjene u plućima i skratiti vreme potrebno za evaluaciju KT studija. Automatska karakterizacija promjena predstavlja i dalje veliki izazov za CAD. Primjena CADA nikako nemože zamjeniti bazičnu radiološku edukaciju i poznavanje patologije i anatomije pluća. 36

37 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Symmary: INTRODUCTION: Early detection of nodular changes in the lungs may be crucial for successful treatment. Computed tomography (CT) is the best diagnostic modality for the detection and characterization of benign and neoplastic nodular changes in the lung. Computer-assisted detection (computer-aided detection CAD) can help radiologists in the detection of lung nodules. METHOD: Multislice CT scans of the chest were obtained from 31 patients with known primary malignant disease. Identification of lung nodules made by the radiologist and CAD. The reference standard was established by consensus of two independent radiologists who evaluated all datasets with knowledge of the results of the study by radiologist and CAD. OBJECTIVE: The purpose of this study was to evaluate sensitivity and specificity computer-assisted diagnostic (CAD) for pulmonary nodule detection. RESULTS: The reference standard contained 221 pulmonary nodules.cad correctly identified 195 (78.6%) nodular changes with 53 (21.3%) false-positive and 26 (21,7%) false-negative findings. Radiologists correctly identified 172 (93.4%) nodular changes with 12 (6.52%) false-positive and 49 (22.1%) false-negative findings. CAD detected 23(10,4%) nodules that were missed by radiologist.the sensitivity CAD compared to the reference standard was 88% and specificity of 47%.The sensitivity of radiologists relative to the reference standard is 79% and specificity of 88 %. CONCLUSION: This study shows that a relatively high sensitivity of CAD. CAD system can significantly assist radiologists in detecting nodular, potentially malignant lesions in the lungs and shorten the time required for the evaluation of CT studies. Keywords: Computed tomography (CT),Pulmonary nodules, CAD Kontakt osoba: Siniša Vujmilović, Zavod za kliničku radiologiju Univerzitetsko-klinički Centar Banja Luka Kordunaška 8, 7800 Banja Luka, mob , vujmilos@teol.net 37

38 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Stručni članak Professional article UČESTALOST I TRETMAN JATROGENIH PNEUMOTORAKSA NA KLINICI ZA PLUĆNE BOLESTI U BANJOJ LUCI THE PREVALENCE AND TREATMENT OF ARTEFITIAL PNEUMOTHORAX AT THE CLINIC FOR LUNG DISEASES IN BANJA LUKA Jandrić Krsto, Golić Darko, Menićanin Tamara, Glišić Sanja, Stevanović Ružica Sažetak: Značajnim povećanjem broja transtorakalnih punkcija i biopsija na našoj klinici, povećao se i broj jatrogenih pneumotroraksa, koji se u najvećem broju slučajeva zbrinjava opservacijom i aspiracijom (eksuflacijom) zraka, jednostavnim plastičnim intravenskim kateterom (braonilom). Cilj rada je da pokaže učestalost jatrogenih pneumotoraksa kod nas, kao i način i uspjeh njihovog zbrinjavanja. Analizirali smo ukupan broj takvih pneumotoraksa kod nas u periodu godine, učestalost kod pojedinih metoda, te način zbrinjavanja.rezultati su pokazali da je ukupna učestalost jatrogenih pneumotoraksa kod svih metoda u prosjeku 3,87%, da smo verifikovali 111 pneumotoraksa, od čega najčešće kod transtorakalne punkcije 45 slučajeva, što čini 40,54%, (odnosno 6% od ukupnog broja TTP-a), zatim kod pleuralnih punkcija 30 slučajeva (27,02%),(odnosno 2% od ukupnog broja PP-a), kod evakuacije pleuralnog sadržaja 18 slučajeva (16,21%), (odnosno 4% od ukupnog broja evakuacija), slijedi transtorakalna biopsija 12 slučajeva (10,81%), (odnosno 8,10% od ukupnog broja TTB-a), te kod biopsije pleure na slijepo 6 slučajeva (5,40%), (odnosno 18,75% od ukupnog broja PB-a). Većina jatrogenih pneumotoraksa, u preko 80% slučajeva se zbrinjava opservacijom i jednostavnom aspiracijom intravenoznim plastičnim kateterom (braonilom). Ključne riječi: jatrogeni pneumotoraks, tretman UVOD Značajnim povećanjem broja transtorakalnih punkcija i biopsija na našoj klinici, povećao se i broj jatrogenih pneumotroraksa, koji se u najvećem broju slučajeva zbrinjava opservacijom i aspiracijom (eksuflacijom) zraka, jednostavnim plastičnim intravenskim kateterom (braonilom).incidenca jatrogenih pneumotoraksa, ako izuzmemo spontane je značajno visoka(1,2). Najčešći uzroci jatrogenih pneumotoraksa su transtorakalna punkcija (transtorakalna iglena aspiracija)(24%), plasiranje subklavija katetera (22%), pleuralna punkcija i evakuacija (22%), pleuralna biopsija (8%) i mehanička ventilacija (7%)(3). Dva primarna rizika nastanka pneumotoraksa kod transtorakalne punkcije su duboka lezija i postojanje HOBPa.(4).Kod manjih pneumotoraksa dovoljna je samo opservacija, ako se ne resorbiraju treba uraditi jednostavnu aspiraciju.delius i saradnici su aspirirali do 89% pneumotoraksa, koristeći mali 8 F teflon kateter (5). Pacijenti sa HOBP-om, koji razviju pneumotoraks bolje je tretirati kateter drenažom(6), a pneumotorakse nastale usled mehaničke ventilacije treba tretirati torakalnim drenom(7). CILJ RADA Cilj rada je da pokaže učestalost jatrogenih pneumotoraksa na našoj klinici, učešće pojedinih agresivnih metoda kod nastanka jatrogenog pneumotoraksa, te procenat pojave pneumotoraksa kod najčešćih dijagnostičkih metoda, kao i način i uspjeh njihovog zbrinjavanja. 38

39 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): MATERIJALI I METODE Analizirali smo ukupan broj jatrogenih pneumotoraksa kod nas(111), u periodu od godine, učestalost kod pojedinih najčešćih metoda (transtorakalna punkcija, transtorakalna biopsija,pleuralna punkcija,biopsija pleure na slijepo,evakuacija pleuralnog sadržaja), te način zbrinjavanja jatrogenih pneumotoraksa(opservacija, aspiracija braonilom, kateter aspiracija, torakalna drenaža). Statistička obrada podrazumjevala je standardne procedure za nehomogene skupove. slučajeva (27,02%), kod evakuacije pleuralnog sadržaja 18 slučajeva (16,21%), slijedi transtorakalna biopsija 12 slučajeva (10,81%), te kod biopsije pleure 6 slučajeva (5,40%), (grafikon 3). Grafikon 3. Učešće pneumotoraksa po metodama (%) REZULTATI U posmatranom trogodišnjem periodu uradili smo 2868 dijagnostičkih procedura, ne računajući bronhoskopije. Od toga, pleuralnih punkcija 1492 (52,02%), zatim transtorakalnih punkcija (transtorakalna iglena aspiracija) 749 (26,11%), evakuacija pleuralnog sadržaja 447 (15,58%), transtorakalne biopsije 148 (5,16%), te biopsije pleure na slijepo 3 2(1,11%), (grafikon 1). Grafikon 1. Distribucija agresivnih procedura Od ukupnog broja transtorakalnih punkcija (749), verifikovali smo 45 jatrogenih pneumotoraksa(odnosno 6,00%), zatim kod 1492 pleuralne punkcije 30 slučajeva (odnosno 2,01%), kod 447 pleuralnih evakuacija 18 slučajeva (odnosno 4,02% ), kod 148 transtorakalnih biopsija 12 slučajeva (odnosno 8,10%), te kod 32 biopsije pleure 6 slučajeva (odnosno 18,75%), (grafikon 4). Grafikon 4. Postotak pneumotoraksa kod pojedinih metoda Kod navedenog broja procedura, verifikovali smo ukupno 111 jatrogenih pneumotoraksa ili 3,87%, (grafikon 2). Grafikon 2.Učestalost jatrogenih pneumotoraksa Od ukupnog broja jatrogenih pneumotoraksa 33 (29,72%) su samo posmatrani i spontano resorbovani, kod 59 (53,15%) urađena je aspiracija braonilom, jednom ili više puta sa potpunom reekspanzijom, kod 13 (11,71%) urađena je kateter aspiracija i drenaža te kod 6 (5,40%) pacijenata neophodna je bila torakalna drenaža, (grafikon 5). Kod transtorakalnih punkcija verifikovali smo najveći broj pneumotoraksa 45 slučajeva, što čini 40,54% od ukupnog broja verifikovanih jatrogenih pneumotoraksa, zatim kod pleuralnih punkcija 30 Grafikon 5. Zbrinjavanje pneumotoraksa 39

40 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): DISKUSIJA U poslednjoj deceniji na našoj klinici se radi značajno veći broj agresivnih metoda, u posmatranom trogodišnjem periodu 2868 bez bronhoskopija, zbog čega je napravljeno 111 jatrogenih pneumotoraksa ili 3,87%, što odgovara prosjeku sličnih serija opisanih u literaturi. Posebno je povećan broj transtorakalnih punkcija i biopsija čija serija dostiže godišnje i do 300 slučajeva, što je jedan od glavnih uzroka povećanja broja jatrogenih pneumotoraksa. U našim ispitivanjima najčešća pojava pneumotoraksa je kod transtorakalnih punkcija i to 40,54% od ukupnog broja jatrogenih pneumotoraksa, što čini značajno veći broj od sličnih ispitivanja. Razlog ovakvog procenta je relativno velika serija transtorakalnih punkcija u odnosu na broj pacijenata i što u našoj seriji nisu obuhvaćeni jatrogeni pneumotoraksi izazvani drugim procedurama koje se ne rade na našoj klinici (plasiranje subklavija katetera(22%), mehanička ventilacija(7% ) i drugo)(3), dok učešće u nastanku jatrogenih pneumotoraksa kod ostalih metoda koje radimo (pleuralna punkcija i evakuacija, transtorakalna biopsija i biopsija pleure), uglavnom odgovara opisima u literaturi(3).od ukupnog broja transtorakalnih punkcija (749), verifikovali smo 45 jatrogenih pneumotoraksa (odnosno 6,%), zatim kod 1492 pleuralne punkcije 30 slučajeva (odnosno 2,01%), kod 447 pleuralnih evakuacija 18 slučajeva (odnosno 4,02% ), kod 148 transtorakalnih biopsija 12 slučajeva (odnosno 8,10%), te kod 32 biopsije pleure 6 slučajeva (odnosno 18,75%).Ovakve slične rezultate uglavnom nalazimo i u literaturi (1,2), izuzev kod biopsije pleure, gdje je kod nas signifikantno veći procenat jatrogenih pneumotoraksa, isključivo radi malog broja urađenih biopsija pleure na slijepo i neadekvatne opreme.što se tiče zbrinjavanja jatrogenih pneumotoraksa, mi ih nismo dijelili na manje,srednje i veće, niti smo mjerili interpleuralni prostor ispunjen zrakom, nismo istraživali ni dob ni pol, nego smo ih samo djelili na one koji pacijenta značajno ugrožavaju ili ne ugrožavaju uz odokativnu procjnu veličine pneumotoraksa na osnovu radiološke slike.najveći broj pneumotoraksa nije značajno ugrožavao pacijenta.od ukupnog broja jatrogenih pneumotoraksa 33 (29,72%) su samo posmatrani i spontano resorbovani, kod 59 (53,15%) urađena je aspiracija braonilom jednom ili više puta sa potpunom reekspanzijom, što zajedno sa opservacijom i spontanom resorpcijom iznosi 82,87% svih zbrinutih jatrogenih pneumotoraksa, kod 13 (11,71%) urađena je kateter aspiracija i drenažaa te kod 6 (5,40%) pacijenata neophodna je bila torakalna drenaža.ovakve rezultate nalazimo i kod drugih sličnih ispitivanja (5,6,7). ZAKLJUČCI : 1. Povećanjem broja agresivbih procedura, naročito transtorakalni iglenih aspiracionih punkcija značajno se povećao broj jatrogenih pneumotoraksa. 2. Glavni razlozi nastanka pneumotoraksa kod transtorakalne punkcije su dubina lezije i prisustvo HOBP-a 3. Većina jatrogenih pneumotoraksa u preko 80% slučajeva se zbrinjava opservacijom i jednostavnom aspiracijom intravenoznim plastičnim kateterom(braonilom). LITERATURA : 1. Sassoon CS, Light RW, O Hara VS, et al. Iatrogenic pneumothorax: aetiology and morbidity. Respiration1992;59: [IV] 2. Despars JA, Sassoon CS, Light RW. Significance of iatrogenic pneumothoraces. Chest1994;105: [IV] 3. Britten S, Palmer SH, Snow TM. Needle thoracocentesis in tension pneumothorax: insufficient cannula length and potential failure. Injury1996;27: [III] 4. Poe RH, Kullay MC, Wicks CM, et al. Predicting risk of pneumothorax in needle biopsy of the lung. Chest1984;85: [III] 5. Delius RE, Obeid FN, Horst HM, et al. Catheter aspiration for simple pneumothorax. Arch Surg1989;124: [IIb] 6. Anderson CL, Crespo JC, Lie TH. Risk of pneumothorax not increased by obstructive lung disease in percutaneous needle biopsy. Chest1994;105: [IV] 7. Pollack MM, Fields AI, Holbrook PR. Pneumothorax and pneumomediastinum during 40

41 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): pediatric mechanical ventilation. Crit Care Med1979;7: [IV] Symmary: In the past years we have performed more diagnostic thoracocentesis and pleural biopsies at our Clinic, than in the previous period. As the result of that, we have observed more artefitial pneumothoraxes than before. In the majority of the cases of artefitial pneumothorax they were only observed or treated with a simple aspiration.the aim of our study was to evaluate the prevalence of artefitial pneumothoraxes and their treatment.we have analized which methods, used at our Clinic, led to pneumothorax, the prevalence of artefitial pneumothorax in the period od and their treatment.we found that artefitial pneumothorax was a complication observed in 3,87% (111 cases) of all methods used at our Clinic. It was, by far, the most common complication of diagnostic thoracocentesis. We found that transthoracic punction led to artefitial pneumothorax in 40,54% of all cases af artefitial pneumothorax ( it was a complication observed in 6% cases of all performed transthoracic punctions) followed by diagnostic thoracocentesis in 27,02% (2% of all diagnostic thoracocentesis), therapeutic thoracocentesis in 16,21% ( 4% of all therapeutic thoracocentesis) and pleural biopsies in 5,40% ( 18,75% of all pleural biopsies).most of the cases of artefitial pneumothorax, more than 80% of them, were only observed or treated with simple aspiration. Key Words: artefitial pneumothorax, treatment Kontakt osoba: Jandrić Krsto KLINIKA ZA PLUĆNE BOLESTI BANJA LUKA 41

42 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Stručni članak Professional article NOĆNI SIMPTOMI KOD BOLESNIKA SA HOBP NOVIJI KLINIČKI ASPEKTI NIGHT-TIME SYMPTOMS IN PATIENTS WITH COPD NEW CLINICAL ASPECTS Olivera Maksimović, Biljana Zvezdin, Ivan Kopitović, Lidija Vrtunski-More, Marija Vukoja, Sanja Hromiš, Violeta Kolarov, Slavica Lesjak Sažetak: Kvalitet sna je kod pacijenata sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća (HOBP) često loš, ali noćni simptomi su nezabeleženi kako od strane lekara tako i neprijavljeni od strane samih pacijenata. Termin noćni simptomi u HOBP bolesnika nije precizno definisan u objektivnom smislu, ali epidemiološki podaci sugerišu da prevalenca noćnih simptoma i poremećaja sna prevazilazi 75% pacijenata sa HOBP. Dokazano je da su noćni simptomi u HOBP bolesnika česti i uznemiravajući. Uzroci su multipli, uključuju demografski faktor, kao što su starost i gojaznost, farmakoterapiju, specifične simptome za bolest i prevalencu komorbidnog poremećaja sna, kao i druga medicinska stanja. Potencijalne dugotrajne posledice uključuju promene u plućnoj funkciji, povećanje frekvencije egzacerbacija, opasnosti od pogoršanja kardiovaskularnih oboljenja, kognitivnih efekata, depresije, pogoršanja kvaliteta života i porasta mortaliteta. U ovom radu je analizirana učestalost noćnih simptoma kod 36 HOBP bolesnika u stabilnoj fazi bolesti GOLD stadijuma II, III i IV. Ključne reči: noćni simptomi, HOBP, poremećaj sna UVOD San je za čoveka neophodan u cilju održavanja kognitivnih sposobnosti i produktivnosti rada, kao i za dobro psihičko, psihološko i emotivno stanje. Akutni efekti nedostatka sna uključuju poremećaj kognitivne, psihomotorne i izvršne funkcije. Dugotrajni nedostatak sna ima štetni uticaj na metabolizam - može uticati na razvoj gojaznosti. Poremećaji sna mogu takođe biti udruženi sa opasnošću od kardiovaskularnih bolesti i porasta ukupnog moraliteta. Dakle, kvalitet sna je važan za ukupno zdravlje čoveka. Normalan ljudski san prati određena arhitektonika sna. Na osnovu brzine očnih pokreta, spavanje je podeljeno u dve faze: non REM fazu ( non-rapid eye movement faza sporih pokreta) koja ima četiri stadijuma: I i II predstavljaju površno spavanje a III i IV duboko spavanje - to je sporotalasno ili delta spavanje) i REM fazu ( rapid eye movement faza brzih pokreta). Skraćenje sna koje se naziva fragmentacija sna može se desiti usled raznih faktora kao što su smenski rad, emotivni stres, itd. HOBP je kompleksna heterogena bolest sa brojnim plućnim i vanplućnim manifestacijama. Iako pacijenti sa HOBP često prijavljuju loš kvalitet sna, noćni simptomi i poremećaj sna generalno nisu razmatrani u kliničkom praćenju bolesti GOLD vodič ne pominje poremećaj sna ili noćne simptome kao cilj terapijske intervencije Veoma su ograničeni specifični vodiči ponuđeni kao pogodne strategije u lečenju HOBP pacijenata koji se žale na poremećaj sna. Respiratorni sistem je jedini vitalni, funkcionalni sistem organa u odnosu na sve druge 42

43 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): organske sisteme (kardiovaskularne, bubrežnomokraćne, gastrointestinalne), koji je u određenom opsegu pod direktnom kontrolom kore velikog mozga. To znači da svojom voljom možemo menjati dubinu i frekvenciju disanja, ali postoje limiti na prvom mestu to je remećenje acidobaznog statusa, koji ne dozvoljava zloupotrebu svesne kontrole disanja (Shema 1). Tokom spavanja uglavnom ostaje refleksna kontrola disajne muskulature iz moždanog stabla (2). Shema 1. Shematski prikaz uzajamnih uticaja kontrolnih mehanizama disanja Refleksni-automatizmi Moždano stablo Voljna aktivnost Moždana kora Respiratorna muskulatura (i faringealna!) Emocionalni faktori Limbički sistem Plućna funkcija u zdravih ima dnevne cirkardijalne varijacije. Smanjen obim ventilacije tokom sna je fiziološka pojava. Nastaje zbog smanjenja funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC) i tonusa disajne muskulature. Smanjen obim disajnih pokreta, samim tim i tidal volumen kao i minutna ventilacija dovode do pada PaO 2 i porasta PaCO 2. Hiperkapnija je glavni centralni stimulator disanja, pa iako je senzitivnost na CO2 smanjenja tokom spavanja, veći porast PaCO2 dovodi do porasta obima ventilacije, zbog narušene acidobazne ravnoteže, a može u izvesnim situacijama i da razbudi posmatranu osobu (2). Holinergični tonus ima normalan cirkadijalni ritam sa višim vrednostima tokom spavanja, što može da dovede do limitacije protoka vazduha kod pacijenata sa HOBP. Takođe hipoksemija u toku noći može da dovede do promene u nivou kortizola i telesnoj temperaturi. Definicija noćnih simptoma u HOBP bolesnika uključuje: pogoršanje respiratornih i drugih simptoma koji se dešavaju noću; povećanje potrebe za lekovima koji smanjuju tegobe tokom noći i poremećaje sna u vidu učestalih noćnih buđenja, teškog uspavljivanja nakon buđenja i skraćenog perioda sna. Prevalenca noćnih simptoma prati težinu opstrukcije- sa većom limitacijom protoka su i noćni simptomi češći. Pacijenti sa učestalim noćnim simptomima imaju: češće dnevne dispnoične atake (MRC dispnea skala), više egzacerbacija tokom prethodnih 12 meseci češće primaju pojačanu terapiju u odnosu na pacijente koji nisu imali noćnih simptoma noćni simptomi, bilo respiratorni ili u vezi sa snom, mogu biti marker uzbune za detekciju nekontrolisane bolesti, i prepoznavanje pacijenata sa većim rizikom za češće egzacerbacije nedostaju epidemiološki podaci u odnosu na pitanje: da li određeni fenotip HOBP ima češće noćne simptome? (1). Epidemiološka ispitivanja o poremećaju sna i noćnim simptomima u HOBP datiraju unazad tridesetak godina. Iz epidemioloških studija se može zaključiti da kliničari podcenjuju prevalencu noćnih simptoma kod bolesnika sa HOBP. Dok 78,1% pacijenata prijavljuje određeni stepen noćnih simptoma, samo 67% kliničara prijavljuje da su im HOBP pacijenti imali tegobe tokom noći (3). Noćni simptomi zavise od: demografskog faktora (životna dob, gojaznost); farmakoterapije; prisustva komorbiditeta. Dugotrajne posledice su: promene u plućnoj funkciji; povećanje frekvencije egzacerbacija; porast opasnosti od kardiovaskularnih oboljenja; kognitivni poremećaji; depresija; pogoršanje kvaliteta života; porast mortaliteta (1). Posledice noćne hipoksemije i hiperkapnije u HOBP prikazane su na Tabeli 1. Tabela 1. Posledice noćne hipoksemije i hiperkapnije u HOBP Akutne Hronične Struktura sna Aritmija Pritisak u plućnoj arteriji Izmenjena kod teške HOBP, ali neusaglašeni dokazi poboljšanja sna sa oksigenoterapijom Primećena kod teške desaturacije tokom sna, prevenirana oksigenoterapijom Povećan Dnevne vrednosti PaO2 i PaCO2 Mortalitet Postoje neke sugestije da Lošije spavaju pink paferi (blaga desaturacija) u odnosu na blu blotere (teška desaturacija) Nedovoljno dokumentovani Neusaglašeni stavovi o razlici između desaturacije i normalne saturacije Pogoršanje gasne razmene u teških HOBP sugeriše benefit od oksigenoterapije U stabilnim stanjima 43

44 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Kardiovas kularni i cerebrovas kularni rizik Inflamator ni mehanizm i smrt nastupa češće noću među pacijentima sa egzacerbacijama Učestale ektopične ventrikularne epizode (VES) tokom perioda hipoksemije Povećana aktivacija kod desaturacije HOBP prognoza je nezavisna od noćne hipoksemije Česte, verovatno zbog povišene simpatičke aktivnosti i izmenjenog perifernog vaskularnog tonusa tokom rekurentnih noćnih hipoksija Pojava noćnih respiratornih simptoma se obično detektuje korišćenjem pacijentovog dnevnika bolesti. Ovakav pristup omogućava da uvidimo percepciju bolesnika u odnosu na noćne tegobe, ali je preciznost i pouzdanost metoda još uvek nedefinisana. Za sada ne postoji ni jedan validan upitnik. Od pacijenta se može tražiti da zapišu sleep score (bodovanje sna) koje oslikava stepen prekida sna (1). Podaci sleep laboratorija nude validne, pouzdane i reproducibilne metode prikupljanja podataka o dužini i kvalitetu sna. Ovde su navedeni neki upitnici koji daju informacije o noćnim simptomima: Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) Epworth-ova skala pospanosti Functional Outcomes of Sleep Questionnare Manchester COPD Fatigue Scale Jenkins Sleep Scale St. Georg Questionary (SGRQ) COPD and Asthma Speep Impact Scale (CASIS) COPD Assesment Test (CAT upitnik) Terapija podrazumeva: adekvatno lečenje osnovne bolesti i egzacerbaciju, oksigenoterapiju, farmakoterapiju, neinvazivnu ventilaciju sa pozitivnim pritiskom (NIV). Najteža posledica hipoventilacije tokom sna je hipoksemija. Primena oksigenoterapije tokom noći poboljšava noćnu SaO 2 i smanjuje pritisak u plućnoj cirkulaciji (5). Primena NIV-a i oksigenoterapije je bolje rešenje od izolovane oksigenoterapije jer doprinosi odmoru hronično iscrpljene respiratorne muskulature, što dovodi poboljšanju njihove dnevne funkcije. Poboljšava se i plućna komplijansa zbog povlačenja mikroateletatičnih područja, te sprečava kolaps disajnih puteva ali nema dokaza o produženju preživljavanja (7). Farmakoterapijski pristup podrazumeva upotrebu sledećih medikamenata: 1. Antiholinergici Holinergički tonus povišen je tokom noći, pa se smatra da doprinosi opstrukciji disajnih puteva i pogoršanju gasne razmene tokom spavanja kod pacijenata sa opstruktivnim bolestima pluća. Studije sa primenom ipratropijuma i tiotropijuma su dokazale poboljšanje noćne SaO 2 bez značajnijih promena kvaliteta sna. Poboljšanje SaO 2 je bilo značajno tokom REM faze sna, kada je desaturacija kiseonikom najizraženija (14). 2. Teofilin Osim bronhodilatatornog ima važan učinak na disanje jer stimuliše respiratorni centar, poboljšava kontraktilnost dijafragme, ima pozitivan učinak na SaO 2 i PaCO 2 u HOBP tokom spavanja, ali i tokom odmora u budnom stanju i tokom fizičkog vežbanja. Ograničavajući faktor su neželjena dejstva (poremećaj ritma i gastrointestinalne tegobe) (9). 3. Beta 2 agonisti Dokazano je da lečenje salmeterolom poboljšava SaO 2 tokom sna bez značajnih promena u kvalitetu sna (8). Fiksna kombinacija dugodelujućeg beta 2 agonista sa kortikosteroidom značajno poboljšava slip skor i postotak noći bez buđenja (10). 4. Almitrin (derivat difenilmetilpiperazina) Almitrin je stimulator disanja, koji deluje kao agonista hemoreceptora lociranih u karotidnim telašcima. Koristan je u tretmanu noćne hipoksemije, ne utiče na kvalitet sna. Neželjena dejstva su periferna neuropatija, plućna hipertenzija. 5. Aclidinium bromid Predstavlja dugodelujući antimuskarinski preparat koji se primenjuje inhalatorno u dozi mcg 2 puta dnevno. Signifikantno smanjuje noćna buđenja, poboljšava plućnu funkciju (11). Poremećaji sna se mogu javiti i u drugim hroničnim bolestima kao što su: restriktivne plućne bolesti, slip apnea sindrom, astma, kardiovaskularne bolesti uključujući i srčanu slabost, gastrointestinalni poremećaji, bubrežni poremećaji i maligne bolesti. Danas se vrše istraživanja radi boljeg razumevanja uzročne povezanosti između hroničnih bolesti i poremećaja sna, sa ciljem poboljšanja lečenja i postizanja dalekosežnih ishoda. Prisustvo poremećaja spavanja je poznat kao potencijalni komorbiditet u HOBP bolesnika. HOBP i poremećaj sna (najčešće OSA) su dva najfrekventnija respiratorna poremećaja koja često koincidiraju. Prevalenca slip apnee među HOBP 44

45 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): pacijentima je slična onoj koja se viđa u opštoj polulaciji (oko 4%). Sleep studije za dijagnostiku OSA u HOBP pacijenata nisu indikovane rutinski, sem u slučajevima kad pacijenti imaju dodatne simptome, kao što su hrkanje i/ili izražena dnevna pospanost, što sugeriše prisustvo OSA. Istovremena pojava OSA i HOBP je poznata kao overlap sindrom. Pacijenti sa overlap sindromom imaju teže noćne desaturacije kiseonikom nego pacijenti koji imaju samo OSA ili samo HOBP i imaju veći rizik od smrti. Porast mortaliteta se dovodi u vezu sa hemodinamskim efektom prolongiranog inflamatornog odgovora u hipoksiji što povećava rizik od kardiovaskularnih događaja. Pacijenti sa overlap sindromom imaju češće egzacerbacije i brži pad plućne funkcije, ali su i za to potrebna dalja istraživanja (13). Kod loše kontrole astme noćni simptomi negativno utiču na kvalitet sna. Neke studije su dokazale da se inflamacija kod astmatičara pogoršava u osoba sa noćnim napadima, u odnosu na one koji nemaju noćnih simptoma. Inflamatorne promene su povezane sa limitacijom protoka vazduha i reverzibilnošću. Najveći broj istraživača povezuje cirkadijalni ritam kortizola, holinergični tonus, histamin i adrenalin sa inflamacijom, ali je detaljan mehanizam veza između cikličnih bioloških procesa i kontrole inflamacije i dalje nekompletan(12). CILJ RADA Tokom prethodnog meseca Nikad Povremeno Redovno 1. Da li Vas je noću budio kašalj? 2. Da li Vas je noću budilo gušenje? 3. Da li Vas je noću budilo lupanje i preskakanje srca? 4. Da li ste teško zaspali nakon buđenja? 5. Da li ste tokom dana bili pospani? 6. Da li je Vaša loše prospavana noću uticala na Vaše dnevne aktivnosti? Nikad - 1, Povremeno 3, Redovno 5 REZULTATI U radu je ispitano 36 pacijenata koji su pregledani u Institutu za plućne bolesti Vojvodine u toku godine u stabilnoj fazi bolesti. Muškaraca je bilo 55,5% a žena 44,5% (Grafikon 1.) Grafikon 1. Distribucija ispitanika po polu 45% 55% Muškarci Žene Najmlađi pacijent je imao 47 a najstariji 83 godina. Prosečna starost je iznosila 65 godina (±18). Grafikon 2. Distribucija pacijenata prema GOLD stadijumu Utvrditi učestalost noćnih simptoma bolesnika sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća ,1 METOD U ovom radu je analizirano 36 bolesnika obolelih od hronične opstruktivne bolesti pluća u stabilnoj fazi bolesti tokom godine. Dobijeni podaci su korišćeni iz ciljano kreiranog upitnika o noćnim simptomima u HOBP bolesnika gde su isti analizirani tokom mesec dana (Tabela 2.). % ,8 0 I II III IV GOLD stadijum Tabela 2. Upitnik za noćne simptome kod obolelih sa HOBP Najveći broj ispitanika (61,1%) je bio u III GOLD stadijumu, dok je 25% ispitanika bilo u IV stadijumu po GOLD-u. U II stadijumu po GOLD-u je bilo 13,8% ispitanika, a niti jedan pacijent nije bio dijagnostikovan kao I stadijum bolesti po GOLD-u. Grafikon 3. Distribucija pacijenata prema dužini trajanja HOBP 45

46 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): ,6 44,4 pacijenata, hipotireozu 6%, depresiju i anksioznost 6%. Bez komorbiditeta je bilo 17% ispitanika Grafikon 6. Rezultati upitnika za noćne simptome % < do 20 > 21 Godine Najveći broj ispitanika ( 44,4%) je imalo HOBP u trajanju između 11 i 20 godina, više od 21 godinu trajanja bolesti imalo je 13,8%ispitanika. U 41,6% ispitanika je bolest trajala manje od 10 godina % ,8 Grafikon 4. Distribucija ispitanika po broju hospitalizacija tokom godine 27,7 38,8 22, >2 Broj hospitalizacija u toku god. Najveći broj ispitanika ( 38,8%) imalo je jednu hospitalizaciju u Institutu za PLB Vojvodine zbog egzacerbacije HOBP. Dve hospitalizacije je imalo 22,2% pacijenata, a više od dve 11,1%. Bez hospitalizacije tokom godine je bilo 27,7% pacijenata. 6% 6% 3% 17% 17% Grafikon 5. Komorbiditeti 19% 32% 11,1 Arterijska hipertenzija Šećerna bolest Hronični gastritis Osteoporoza Hipotireoza Depresija i anksioznost Bez komorbiditeta Najčešći komorbiditet u ispitivanoj grupi bolesnika je arterijska hipertenzija (32%), slede dijabetes (19%), hronični gastritis (17%). Osteoporozu kao pridruženu bolest je imalo 3% I pitanje II pitanje III pitanje IV pitanje V pitanje VI pitanje nikad povremeno redovno Na pitanje koliko često su noću buđeni zbog kašlja 5,5% pacijenata je odgovorilo da nikad nije imalo noćnog buđenja, 36,1% je imalo povremena noćna buđenja, a redovno se budilo 58,3% ispitanika. Povremeno su se noću budili zbog gušenja 58% ispitanika, a redovno 41,7%. Lupanje i preskakanje srca je noću budilo povremeno 44,4% pacijenata a redovno 11,1%. 44,4% pacijenata nikad nisu imali noćno buđenje zbog lupanja i preskakanja srca. Na pitanje da li su posle buđenja mogli ponovo da zaspe: povremeno je moglo 30,5% pacijenata, 55,5% nije moglo, a nikakvih problema sa ponovnim uspavljivanjem nije imalo 13,8% pacijenata. U toku dana pospanost su imali povremeno 63,8% pacijenata a redovno 27,7%. Znači, dnevnu pospanost nije imalo 8,3% pacijenata. Poremećaj u obavljanju svojih dnevnih aktivnosti povremeno je imalo 44,4% a redovno 56,6% pacijenata. Na osnovu bodovanja odgovora su poremećaji u toku noći podeljeni na lake, kod pacijenata koji su imali manje od 10 bodova, umerene kod pacijenata koji su imali od 10 do 20 bodova i teške u koje su se ubrajali pacijenti koji su imali preko 20 bodova. U ispitivanoj grupi nije bilo pacijenata sa lakim poremećajima. Umerene poremećaje je imalo 17 pacijenata što iznosi 47,2% a teške 19 što iznosi 52,8%. DISKUSIJA Marta godine je u Barseloni okupljen ekspertski panel tim koji je diskutovao o etiologiji, evoluciji, težini, dugotrajnim kliničkim posledicama kao i optimalnom lečenju noćnih simptoma HOBP bolesnika. Panel je uzeo u obzir i druge bolesti, uključujući astmu, slip apneu i razmatrao kako istraživanja i razumevanja noćnih simptoma u ovih 46

47 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): drugih bolesti mogu pomoći u razumevanju i lečenju noćnih simptoma u HOBP Reinnard i sar god. su dokazali da Budesonide i formoterol u odnosu na sam formoterol preko sleep score da je značajno povećan postotak noći bez buđenja i sleep score u kombinovanoj terapiji. Anzueto i sar god. su dokazali da upotreba Fluticasone i salmeterola u odnosu na sam salmeterol preko dnevnika o noćnim buđenjima signifikantno redukuje noćna buđenja na nivou nedeljnih noćnih buđenja sa kombinovanom terapijom. Terzano i sar god. su koristili Tiotropium sa/ili bez Formoterola i dokazali da večernje doziranje Tiotropiuma je dovelo do značajne redukcije lekova za brzo otklanjanje simptoma. U radu je ispitano 36 pacijenata koji su pregledani u Institutu za plućne bolesti Vojvodine u toku godine u stabilnoj fazi bolesti. Muškaraca je bilo 55,5% a žena 44,5%. Prosečna starost je iznosila 65 godina (±18). Najveći broj ispitanika (61,1%) je bio u III GOLD stadijumu, dok je 25% ispitanika bilo u IV stadijumu po GOLD-u. U II stadijumu po GOLD-u je bilo 13,8% ispitanika, a niti jedan pacijent nije bio dijagnostikovan kao I stadijum bolesti po GOLD-u. Najveći broj ispitanika ( 44,4%) je imalo HOBP u trajanju između 11 i 20 godina, više od 21 godinu trajanja bolesti imalo je 13,8%ispitanika. U 41,6% ispitanika je bolest trajala manje od 10 godina. Najveći broj ispitanika (38,8%) imalo je jednu hospitalizaciju u Institutu za PLB Vojvodine zbog egzacerbacije HOBP. Dve hospitalizacije je imalo 22,2% pacijenata, a više od dve 11,1%. Bez hospitalizacije tokom godine je bilo 27,7% pacijenata. Najčešći komorbiditet u ispitivanoj grupi bolesnika je arterijska hipertenzija (32%), slede dijabetes (19%), hronični gastritis (17%). Osteoporozu kao pridruženu bolest je imalo 3% pacijenata, hipotireozu 6%, depresiju i anksioznost 6%. Bez komorbiditeta je bilo 17% ispitanika. Skorovanjem odgovora iz upitnika nije bilo pacijenata sa lakim poremećajima. Umerene poremećaje je imalo 17 pacijenata što iznosi 47,2% a teške 19 što iznosi 52,8%. Od analizirane grupe pacijenata GOLD stadijuma II, III i IV a na osnovu ankete sprovedene preko ciljanog upitnika, 52,8% pacijenata je imalo učestale noćne simptome a 47,2% povremene noćne simptome. Najveći broj ispitanika je bio IV GOLD stadijuma čime se objašnjava i visoki procenat učestalosti noćnih simptoma. ZAKLJUČAK U našem radu smo pokazali da je najveći broj pacijenata od simptoma navodilo kašalj, otežano disanje, kao i dnevnu pospanost. Svi pacijenti su imali poremećaj dnevnih aktivnosti. Noćni simptomi i konsekventni poremećaji sna imaju uticaja na dalekosežni ishod HOBP pacijenata, uključujući promene u plućnoj funkciji, učestalost egzacerbacija, opasnost od kardiovaskularnih bolesti, depresiju, kvalitet života i mortalitet. Noćni simptomi i poremećaj sna su često klinički podcenjeni i nisu fokus aktuelnih vodiča za lečenje bolesti. Postoji potreba za daljim istraživanjima da bi se ustanovile dugoročne zdravstvene posledice poremećaja sna kod HOBP bolesnika, kao i identifikacija pogodnih mernih alatki za ispitivanje istih. LITERATURA 1. Agusti A, Hedner J, Marin JM, F. Barbé M, Cazzola and Rennard S. Night-time symptoms: a forgotten dimension of COPD. European Respiratory review, Vol 20, No 121, September Kopitović I. Respiratorni poremećaji tokom spavanja. Monografija. Medicinski fakultet Novi Sad, Price D, Small M. Milligan G. The prevalence and impact of nighttime symptoms in COPD patients results from a crosssectional study In five European countries. Proceedings of the IV World Asthma and COPD Forum (Paris, France, April 30 to May 3, Costello R, Liston R, McNicholas WT. Compliance ant night with low-flow oxygen therapy: a comparison of Nasal cannuulae and Venturi face masks. Thorax 1995; 50: McEvoy RD, Pierce RJ, Hillman D. et al. Nocturnal non-invasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD: a ranomised controlled trial. Thorax 2009; 64: Casanova C, Celli BR, Tost I. et al. Long-term controlled trial of nocturnal nasal positive pressure ventilation in patients with severe COPD. Chest 2000; 118: Kopitovic I. i sar. LABA in patients with stage I COPD and mildsleep apnea syndrome: a pilot study. 8. Murciano D, Aubier M. Lecocguic Y. et al. Effects of theophylline on diaphragmatic strength and fatique in patients with chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1984; 311:

48 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Ryan S, Doherty LS, Rock C. et al. Effects of salmeterol on sleeping oxygen saturation in COPD. Respiration 2010; 70: Kerwin E, Rennard SL, Gelb AF. et al. Twice-daily aclidinium bromid in COPD patients: nigttime symptoms and rescue medication use in ACCORD COPD. Am. Respir Crit Care Med 2011; 183: A Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ. et al. Outcomes in patients with COPD and obstructive sleep apnoea: the overlap syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: Wertz DA, Pollack M, Rodgers K. et al. Impact of asthma control on sleep, attendance at work, normal activities, and disease burden. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 105: Tsai CL, Brenner BE, Camargo CA Jr. Circadianrhythm diferences among emergency department patients with COPD exacerbation. Chronobiol Int 2007; 24: Symmary: Sleep quality is often poor in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), but these night-time symptoms are frequently unnoticed by physicians and/or not reported by patients themselves. The term night-time symptoms in COPD has not been distinctly defined in an objective sense but epidemiological data suggests that the prevalence of nocturnal symptoms and symptomatic sleep disturbance may exceed 75% in patients with COPD. Concluded that night-time symptoms in COPD are prevalent and bothersome; that their cause(s) are multiple and include demographic factors, such as age and obesity, pharmacotherapy, disease-specific symtoms and presence of comorbid sleep disorders, and other medical conditions. Potential long-term consequences can include lung function changes, increased exacerbation frequency, emergence or worsening of cardiovascular disease, cognitive effects, depresion, impaired quality of life and increased mortality. The study analyzed the frequency of night-time symptoms in 36 COPD patients, GOLD stages II, III i IV. Key words: night-time symptoms, COPD, sleep disturbance Kontakt osoba: Mr sc. med. dr Olivera Maksimović Institut za plućne bolesti Vojvodne, Sremska Kamenica Put doktora Goldmana Sremska Kamenica Broj telefona: 021/ olivera.maksimovic@neobee.com 48

49 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Stručni članak Professional article UPOTREBA ENDOBRONHIJALNIM ULTRAZVUKOM VOĐENE TRANSBRONHIJALNE IGLENE ASPIRACIJE U ODREĐIVANJU STADIJUMA KOD KARCINOMA BRONHA USAGE OF ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND-GUIDED TRANSBRONCHIAL NEEDLE ASPIRATION IN THE STAGING OF BRONCHOGENIC CARCINOMA Goran Stojanović, Branislav Perin, Živka Eri, Bojan Zarić, Milana Panjković, Nensi Lalić, Evica Budišin, Aleksandra Jovelić Sažetak: Cilj istraživanja bio je ispitati upotrebu endobronhijalnim ultrazvukom vođenu transbronhijalnu iglenu aspiraciju (EBUS-TBNA) u određivanju stadijuma kod bolesnika sa karcinomom bronha Metode: EBUS-TBNA je korišćena kao dijagnostička metoda kod bolesnika sa dokazanim operabilnim karcinomom bronha nakon urađene konvencionalne bronhoskopije i transbronhijalne iglene aspiracije (TBNA) uvećanih limfnih čvorova medijastinuma uočenim na CT grudnog koša. Pregled je obavljen u opštoj anesteziji pomoću bronhoskopa sa linearnom ultrazvučnom sondom koristeći 22- gajdža(gauge) igle za transbronhijalnu aspiraciju. Rezultati: Svi bronhoskopski pregledi obavljeni su u Centru za bronhologiju, Klinike za pulmološku onkologiju, Instituta za plućne bolesti Vojvodine, Sremska Kamenica, Srbija. U periodu od do obuhvaćeno je 103 sukcesivnih bolesnike kod kojih je postavljena dijagnoza karcinoma bronha i kod kojih je postojala indikacija za hirurško lečenje. Od tog broja bilo je 82 muškaraca i 21 žena, prosečne starosti 58,05 godina Ukupno je uzorkovano 295 pozicija limfnih čvorova, urađeno je 619 uzorkovanja. Procena citopatološke dijagnoze temelji se na punkciji limfnog čvora. Odgovarajući materijal je dobijen u 277 od 295 uzorkovanih limfnih čvorova. Pre EBUS TBNA, kliničko radiološkom procenom, najveći broj pacijenata 94 se nalazio u inoperabilnim III A i III B stadijumu bolesti. Nakon EBUS TBNA 64 pacijenata je potvrđeno kao inoperabilni. Kod 39 pacijenata EBUS TBNA nije dokazao postojanje tumorskih ćelija na pozicijama N2 i N3 i upućeni su na hirurgiju. Hirurški je potvrđena metastatska bolest kod 9 pacijenata. Zaključak:EBUS TBNA je sigurna, osetljiva, tačna i minimalno invazivna dijagnostička metoda u određivanju stadijuma kod operabilnog karcinoma bronha. Ključne riječi: endobronhijalni ultrazvuk, karcinom bronha, medijastinalni limfni čvorovi, transbronhijalna iglena aspiracija UVOD Karcinom bronha je najčešći uzrok obolevanja i umiranja od malignih tumora u svetu. Tačna dijagnoza sa histološkom ili citološkom potvrdom, kao i određivanje stadijuma bolesti je od izuzetne važnosti kod bolesnika sa karcinomom bronha. Kod bolesnika sa dokazanim karcinomom bronha važno je pravilno odrediti stadijum bolesti, s obzirom da se na osnovu kliničke procene stadijuma bolesti planira tretman bolesnika, određuje dalja prognoza i sudbina bolesnika. Iz tih razloga procena zahvaćenosti medijastinalnih, na prvom mestu, i hilarnih limfnih čvorova zauzima važno mestu u pretretmanskom periodu, kao i u toku praćenja 49

50 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): bolesnika. Iako imaging metode kao što su kompjuterizovana tomografija (CT) i pozitron emisiona tomografija (PET) pružaju detaljne informacije o veličini i metaboličkoj aktivnost medijastinalnih čvorova, uzorci tkiva su često potrebni za preciznu procenu čvora (1). Transbronhijalna iglena aspiracija (TBNA) je osnovna bronhološka metoda za uzorkovanje medijastinalnih limfnih čvorova u dijagnostikovanju limfadenopatije i određivanju stadijuma karcinoma bronha. TBNA omogućava pristup širem krugu medijastinalnih i bronhopulmonalnih limfnih čvorova (pozicije 2, 3, 4, 7, 10,11,12 i 13). Međutim, TBNA je slepa procedura (bez direktne vizuelizacije limfnih čvorova) sa širokom varijabilnosti u dijagnostičkom doprinosu (30% do 80%) (2). Medijastinoskopija je zlatni standard za stejdžing medijastinalnih limfnih čvorova kod pacijenata sa nemikrocelularnim karcinomom pluća, međutim medijastinoskopija je invazivna, obavlja se u opštoj anesteziji, skupa je, zahteva dužu negu pacijenata i omogućava pristup ograničenom broju pozicija medijastinalnih limfnih čvorova (pozicije 1,2,3,4 i 7). Medijastinoskopija je metoda izbora kada su bronhološke metode beskoristne. Endobronhijalno ultrazvučno vođena transbronhijalna iglena aspiracija (EBUS-TBNA) je noviji metod uzorkovanja medijastinalnog, hilarnog i interlobarnog limfnog čvora. Endobronhijalni ultrazvuk omogućava veoma precizno lokalizovanje ekstrabronhijalnih struktura uključujući krvne sudove (korišćenjem Dopler snimanja) i limfnih čvorova. EBUS-TBNA razvila se kao jednostavna i precizna metoda za poboljšanje dijagnostičkog doprinosa TBNA. EBUS-TBNA je postala korisna, manje invazivna tehnika u određivanju stadijuma koja nudi pristup širem krugu pozicija medijastinalnih limfnih čvorova (pozicije 2, 3, 4, 7, 10 i 11). Iako EBUS-TBNA ima odličnu osetljivosti i dijagnostičku tačnost, alternativna tehnika biopsije medijastinalnih limfnih čvorova (tj. medijastinoskopija ili torakoskopija) je potrebna da se potvrdi negativan nalaz citologije (3,4). EBUS- TBNA kao metoda je korisno dijagnostičko sredstvo u određivanju stadijuma karcinoma pluća i u mnogim centrima upravo je ova metoda smanjila potrebu za hirurškom pretragom medijastinuma (5). CILJ RADA Ispitati upotrebu endobronhijalnim ultrazvukom vođenu transbronhijalnu iglenu aspiraciju (EBUS- TBNA) u određivanju stadijuma kod bolesnika sa karcinomom bronha METODE Svi bronhoskopski pregledi obavljeni su u Centru za bronhologiju, Klinike za pulmološku onkologiju, Instituta za plućne bolesti Vojvodine, Sremska Kamenica, Srbija. U periodu od do EBUS-TBNA je korišćena kao dijagnostička metoda kod bolesnika sa dokazanim operabilnim karcinomom bronha nakon urađene konvencionalne bronhoskopije i transbronhijalne iglene aspiracije (TBNA) uvećanih limfnih čvorova medijastinuma uočenim na CT grudnog koša. Radiografija grudnog koša i kompjuterizovana tomografija (CT) grudnog koša (sa i bez kontrasta) su rutinski obavljeni u svih bolesnika. Glavne indikacije za konvencionalnu bronhoskopiju i TBNA bile su pregled traheobronhijalnog stabla, uzorkovanje i dijagnostika uvećanih limfnih čvorova i dokazivanje bolesti. Nakon toga pacijentima sa dokazanim karcinomom bronha, u cilju procene operabilnosti, bio je urađen EBUS-TBNA kod pacijenata sa uvećanim limfnim čvorovima medijastinuma na pozicijama 2, 4 i 7 viđenim CT-om grudnog koša, a kod kojih nije potvrđeno postojanje tumorskih ćelija TBP-om tokom konvencionalne bronhoskopije. Pregled je obavljen u opštoj anesteziji pomoću bronhoskopa sa linearnom ultrazvučnom sondom koristeći 22-gajdža(gauge) igle za transbronhijalnu aspiraciju. Završno citopatološko ispitivanje je sprovedeno nakon toga. Svi bolesnici sa citološki negativnim limfnim čvorovima nakon EBUS-TBNA bili su podvrgnuti medijastinoskopiji i/ili torakotomiji. REZULTATI U navedenom periodu istraživanje je obuhvatilo 103 pacijenata kod kojih je urađena EBUS-TBNA. Od tog broja bilo je 82 (79,61%) muškaraca i 21 (20,39%) žena, prosečne starosti 58,05± 7,74 godina, a najviše bolesnika je bilo u u starosnoj grupi godina (Tabela 1). Tabela 1. Distribucija starosnih grupa ispitanika STAROSNE KATEGORIJE ISPITANIKA UKUPNO GRUPA broj

51 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): ispitanika U toku istraživanja punktirano je 295 pozicija limfnih čvorova pod navođenjem endobronhijalnim ultrazvukom, 2,86 pozicije po pacijentu ( najmanje 2, najviše 5 pozicija). Od toga na 135 (45,8%) pozicija dobijen je pozitivan nalaz, 142 (48,1%) pozicije imalo je elemente limfnog čvora bez tumorskih ćelija, dok na 18 (6,1%) pozicija nije potvrđeno postojanje niti limfnog čvora niti tumorkih ćelija. Najveći broj pozitivne citologije zabeleženo je na poziciji 4D 42 (31,1 %), a negativne bez elemenata limfnog čvora na poziciji 2D (61,1%). Na poziciji 7 dobijeno je najviše uzoraka sa elementima limfnog čvora bez tumorskih ćelija 53 (58,2%) (Tabela 2). Tabela 2. Odnos pozicije i citologije EBUS TBNA uzorkovanih limfnih čvorova EBUS TBNA citologija pozicija neg.bez neg.sa limfnog čvora pozitivna el.l.čvora el.l.čvora UKUPNO 2 desno levo desno levo desno levo desno levo UKUPNO Poređenjem pozicije limfnog čvora i citologije EBUS TBNA dobija se statistički signifikantna razlika (p<0,001). Ukupno je urađeno 619 uzorkovanja, 2,1 po poziciji (najmanje 1, najviše 3), odnosno u proseku 6 uzoraka po pacijentu (najmanje 3, najviše 8 ). Bilo je 280 (45,2%) uzoraka kod kojih je potvrđeno prisustvo tumorskih ćelija, 296 (47,8%) uzoraka je imalo elemente limfnog čvora bez tumorskih ćelija i 43 ( 7%) uzoraka je bilo bez tumorskih ćelija i bez elemenata limfnog čvora (Tabela 3). Tabela 3. Citologija uzoraka EBUS TBNA kod svih ispitanika Citologija uzorka EBUS TBNA Broj uzoraka procenat Pozitivan (prisutne tu ćelije) ,2 % Elem. Limfnog čvora bez tu ćelija ,8 % Bez el.limfnog čvora i tu ćelija 43 7 % Nakon završene intervencije najveći broj ispitanika se nalazio u IIIA stadijumu bolesti 56 (54,37%). Tabela 4. Stadijumi bolesti pre i nakon EBUS TBNA STADIJUMI BOLESTI Stadijum bolesti pre EBUS TBNA Stadijum bolesti nakon EBUS TBNA I A 1 4 I B 3 15 II A 2 13 II B 3 7 III A III B 26 8 UKUPNO Upoređujući stadijume bolesti kod ispitanika pre i nakon EBUS TBNA najveće razlike postoje u I B, II A i III B stadijumu (Tabela 4 ). Nakon EBUS TBNA 39 ispitanika je upućeno na hirurgiju, kod 7 (6,8%) ispitanika je medijastinoskopija bila jedina hirurška intervencija, a 32 (31%) ispitanika je podvrgnuto torakotomiju (tabela 5). Tabela 5. Hirurške procedure nakon EBUS TBNA nakon EBUS TBNA Medijastinoskopija 7 ( 6,8%) Torakotomija 32 (31%) Nije rađena hirurgija 64 (62,2%) UKUPNO 103 U Tabeli 6 su prikazani stadijumi ispitanika nakon hirurgije. Najveći broj operisanih ispitanika nakon hirurgije nalazio se u IB stadijumu bolesti. Tabela 6. Stadijumi bolesti ispitanika nakon hirurgije stadijumi bolesti medijastinoskopij torakotomij UKUPNO nakon hirurgije a a I A I B II A II B III A III B UKUPNO Prosečno trajanje intervencije iznosilo je 21,9± 5,35 minuta, opseg minuta. Kod 9 pacijenata (9,3%) javile su se komplikacije u vidu manjeg krvarenja nakon punkcije. DISKUSIJA Kod bolesnika sa dokazanim karcinomom bronha važno je pravilno odrediti stadijum bolesti, s obzirom da se na osnovu kliničke procene stadijuma bolesti planira tretman bolesnika, određuje dalja prognoza i sudbina bolesnika. Iz tih razloga procena zahvaćenosti medijastinalnih, na prvom mestu, i hilarnih limfnih čvorova zauzima važno mestu u 51

52 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): pretretmanskom periodu, kao i u toku pracenja bolesnika. U okviru pravilne evaluacije N statusa koriste se različite tehnike za dobijanje citopatoloških uzoraka iz medijastinalnih i hilarnih limfnih čvorova. Sve ove tehnike imaju neka ograničenja koje dovode do varijacija u rezultatima uspešnosti. Loš pristup nekim pozicijama limfnih čvorova, komplikacije, potreba za opštom anestezijom, izloženost zračenju, sve su to problem koji imaju za cilj stalno usavršavanje i razvoj novih procedura i tehnika za uzorkovanje limfnih čvorova. TBNA je osnovna bronhoskopska tehnika koja omogućuje na minimalno invazivan način uzorkovanje medijastinalnih i hilarnih limfnih čvorova. Izuzetno je važna u određivanju medijastinalnog stejdžinga karcinoma bronha mada uspešno uzorkovanje varira od 20-80%. TBNA je ograničena na''slepe'' iglene punkcije i vođene statičkim CT skenovima. Ova metoda je veoma zavisna od operatora. Najviše se koristi u proceni subkarinalnih i paratrahealnih limfnih čvorova. Pozitivni rezultati TBNA pouzdano ukazuju na zahvaćenost limfnih čvorova tumorskim tkivom, dok negativni rezultati ne mogu isključiti zahvaćenost limfnih čvorova i potrebne su dodatne dijagnostičke metode (6). Osetljivost je znatno poboljšana upotrebom endobronhijalnog ultrazvuka (EBUS). Pronalaskom linearnih sondi i novog ultrazvučnog fiberbronhoskopa razvija se endobronhijalnim ultrazvukom vođena transbronhijalna iglena aspiracija (EBUS TBNA), tačna, minimalno invazivna i bezbedna dijagnostička tehnika za uzorkovanje medijastinalnih i hilarnih limfnih čvorova. EBUS TBNA omogućava veoma precizno lokalizovanje peribronhijalnih struktura, uključujući i krvne sudove korišćenjem Doplera. Upotrebom EBUS TBNA smanjuje se procenat invazivnih tehnika u dijagnostici medijastinalnih limfadenomegalija i stejdžingu nemikrocelularnog karcinoma bronha. Medijastinoskopija je dugo bila nosilac uzorkovanja medijastinalnih limfnih čvorova i zlatni standard medijastinalnog stejdžinga. Danas bez obzira što EBUS TBNA u mnogim centrima preuzima primat kao neinvazivna metoda u stejdžingu i restejdžingu karcinoma bronha u slučaju negativnih rezultata EBUS TBNA treba obaviti hirurški stejdžing. U ovom istraživanju obrađeno je 103 bolesnika hospitalizovanih u Institutu za plućne bolesti u Sremskoj Kamenici kod kojih je dijagnostikovan operabilni karcinom bronha i kod kojih je urađen EBUS TBNA u proceni zahvaćenosti limfnih čvorova medijastinuma. Analizom bolesnika ispitanih u ovom radu vidi se da je karcinom bronha češće zastupljen kod muškaraca 79,61% u odnosu na žene 20,39% i da je taj odnos 3,9:1 u korist muškaraca. Prosečna starost ispitanika bila je 58,05 godina(bez statistički značajne razlike po polu), najmlađi ispitanik imao je 41, a najstariji 79 godina. Najviše bolesnika je bilo u starosnoj grupi godina. Ukupno je punktirano-uzorkovano 295 pozicija limfnih čvorova, 2,86 pozicije po pacijentu (najmanje 2, najviše 5 pozicija). Od toga na 135 (45,8%) pozicija potvrđeno je postojanje tumorskih ćelija, 142 (48,1%) pozicije imalo je elemente limfnog čvora bez tumorskih ćelija, dok na 18 (6,1%) pozicija nije potvrđeno postojanje niti limfnog čvora niti tumorkih ćelija. Ovaj broj pozicija može se smatrati da nije ni bilo uzorkovanja jer je dobijen neadekvatan materijal. Najveći broj pozitivne citologije zabeleženo je na poziciji 4D 42 (31,1%), zatim na poziciji 7 36 (26,7%) i pozicija 2D 15(11,1%), a negativne bez elemenata limfnog čvora i tumorskih ćelija na poziciji 2D (61,1%). Na poziciji 7 dobijeno je najviše uzoraka sa elementima limfnog čvora bez tumorskih ćelija 53 (37,3%). Poređenjem pozicije limfnog čvora i citologije EBUS TBNA dobija se statistički signifikantna razlika (p=0,000). Ukupno je urađeno 619 uzorkovanja, 2,1 po poziciji (najmanje 1, najviše 3), odnosno u proseku 6 uzoraka po pacijentu (najmanje 3, najviše 8 ). Bilo je 280 (45,2%) uzoraka kod kojih je potvrđeno prisustvo tumorskih ćelija, 296 (47,8%) uzoraka je imalo elemente limfnog čvora bez tumorskih ćelija i 43 (7 %) uzoraka je bilo bez tumorskih ćelija i bez elemenata limfnog čvora. Ovakvi uzorci se smatraju nereprezentativnim. Poređenjem procentualno rezultata citologije uzoraka EBUS TBNA i rezultata citologije pozicija ne uočavaju se značajne razlike. Treba naglasiti da pozitivne rezultate nismo proveravali hirurškim metodama. Kada se obavlja punkcija iz bronhijalnog stabla uvek ostaje mogućnost lažno pozitivnog rezultata. Lažno pozitivan rezultat obično je u vezi sa kontaminacijom u procesu EBUS TBNA. U našoj studiji postoje nekoliko dokaza protiv kontaminacije u toku procesa. Prvo, nije bilo nikakvih promena u bronhijalnim vazdušnim putevima na mestu punkcije. Pošto su limfni čvorovi odmah uz bronhijalni zid, postoji mala mogućnost za kontaminaciju. Drugo, igla 22G je opremljena unutrašnjim vodičem koji se povlači nakon punkcije 52

53 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): zida bronha. Ovaj vodič omogućava prevenciju kontaminacije. Sve zajedno ovo sugeriše na veoma male šanse za kontaminaciju u toku punktiranja i da nije bilo lažno pozitivnih slučajeva u našoj studiji. Ipak, uvek trebamo biti svesni činjenice da postoji šansa pojave lažno pozitivnih rezultata na EBUS- TBNA. Od 103 ispitanika kod kojih je izveden EBUS TBNA 64 (62,1%) ispitanika je imalo pozitivnu citologiju, N2 i N3 statusa. Kod 39 (37,9%) pacijenata nije potvrđeno postojanje tumorskih ćelija u N2 i N3 pozicijama limfnih čvorova i upućeni su na hirurgiju, medijastinoskopiju i/ili torakotomiju. Od 39 ispitanika, kod 32 potvrđen je negativan nalaz, a lažno negativnih rezultata bilo je 7 (6,8%). Nakon završene EBUS TBNA najveći broj ispitanika 62,1% je i dalje bio u neoperabilnom III A i III B stadijumu bolesti. U poređenju sa kliničkim stadijumima pre EBUS TBNA taj procenat za III A iznosio je 66,01%, a nakon intervencije 54,37%. Takođe manji broj ispitanika se našao i u III B kliničkom stadijumu 7,77% nakon EBUS TBNA dok je pre intervencije kliničko radiološkom procenom taj broj iznosio 25,24%. Broj pacijenata koji je upućen na hirurgiju nakon EBUS TBNA iznosio je 37,9% dok je potencijalno resektabilnih na osnovu CT grudnog koša i konvencionalne TBNA, a pre EBUS TBNA iznosio samo 8,73%. Analizom N2 i N3 stadijuma ispitanika pre EBUS TBNA zapaženo je da je 13 ispitanika sa N3 stadijumom bolesti prevedeni u N2 što je omogućilo ovim ispitanicima da se iz III B stadijumu nađu u III A stadijumu i da se u daljem lečenju sprovodi neoadjuvantna hemioterapija. Kod 5 ispitanika koji su bili u III B kliničkom stadijumu nakon EBUS TBNA kod 4 je dokazana N1 bolest, a kod jednog N0 bolest. Svih 5 ispitanika su operisani i potvrđeni su preoperativni N statusi bolesti. Od 8 ispitanika u III B stadijumu sa N3 statusom, kod 6 ispitanika je potvrđen N3 status, a kod 2 ispitanika EBUS TBNA je dokazala N3 status, prethodno klinički III A stadijum i N2 status. Kod ispitanika sa kliničkim III A stadijumom potvrđen je N2 status nakon EBUS TBNA u 40 slučaja. Kod dva ispitanika potvrđena je N2 bolest nakon prethodnog kliničkog stadijuma II B i N1 statusa, a kod jednog ispitanika potvrđen je III A stadijum i N2 status prethodno I B i N0. Ovo su ispitanici kod kojih je izbegnuta medijastinoskopija i hirurgija. Svi ovi ispitanici su započeli lečenje sa neoadjuvantnom hemioterapijom. Kod 22 ispitanika koji su inicijalno bili u III A kliničkom stadijumu, nakon EBUS TBNA 12 ispitanika je imalo N1 status, a 10 N0 status, upućeni su na hirurško lečenje i potvrđen je stadijum bolesti nakon operacije. Kod 8 ispitanika dokazana je N1 bolest, a kod 4 bolesnika N0 koji su inicijalno to i bili. Svi ovi pacijenti upućeni su na hirurško lečenje i potvrđen je N status nakon operacije. Srednje vreme izvođenja EBUS-TBNA, koje je definisano kao vreme od prve vizualizacije čvorova do završetka poslednje punkcije, bilo je 21,9±5,35 min (opseg od 15 do 36 min). EBUS-TBNA su izvedene bez značajnijih komplikacija, kod 9,3% ispitanika javile su se komplikacije u vidu manjih krvarenja. Svi ispitanici su podneli zahvat veoma dobro. U našem istraživanju procedura je izvedena u bolničkim uslovima u opštoj anesteziji, ali kako je rizik od komplikacija vezanih za EBUS TBNA veoma mali, ova procedura može biti izvedena u ambulantnim uslovima i analgosedaciji. ZAKLJUČAK EBUS TBNA je sigurna, osetljiva, tačna i minimalno invazivna dijagnostička metoda u proceni zahvaćenosti medijastinalnih limfnih čvorova kod operabilnog karcinoma bronha. EBUS TBNA preuzima primat kao neinvazivna metoda u stejdžingu i restejdžingu karcinoma bronha LITERATURA 1. Spiro SG, Silvestri G. One Hundred Years of Lung Cancer. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: F J F Herth, R Eberhardt, P Vilmann, M Krasnik, A Ernst Real-time endobronchial ultrasound guidedtransbronchial needle aspiration for sampling mediastinal lymph nodes. Thorax. September 2006 ; 61(9): Groth S, Andrade R, Endobronchial Ultrasound- Guided Transbronchial Needle Aspiration for Mediastinal Lymph Node Staging in Non-Small Cell Lung Cancer. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. December 2008; 20 (4): Szlubowski A, Kuzdzał J, Kołodziej M. et al. Endobronchial ultrasound-guided needle aspiration in the non-small cell lung cancer staging. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2009; 35: Gu P, Zhao ZY, Jiang LY et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needleaspiration for staging of lung cancer: A systematicreview and 53

54 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): meta-analysis. European Journal of Cancer May 2009; 45: Holty C J-E, Kuschner WG and Gould MK. Accuracy of transbronchial needle aspiration for mediastinal staging of non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Thorax 2005; 60: Summary: The aim of the research was to examine the use of endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) in staging patients with bronchogenic cancer. Methods: EBUS-TBNA is used as a diagnostic tool in patients with proven operable bronchogenic cancer after a conventional bronchoscopy was done and a transbronchial needle aspiration (TBNA) of enlarged mediastinal lymph nodes detected on a thorax CT. The examination was performed under general anesthesia witha bronchoscope with linear ultrasonic probe using a 22-gauge needle for transbronchial aspiration. Results : All bronchoscopic examinations were performed in the Bronchology center of the Clinic for pulmonary oncology of the Institute for pulmonary diseases of Vojvodina, Sremska Kamenica, Serbia. Between and , 103 successive patients were included that had all been diagnosed with bronchogenic cancer and which had an indication fora surgical treatment. Of this number, 82 were male and 21 female, mean age of the patients was 58,05 years. Total number of sampled positions of lymph nodes was 295, 619 samplings was done. Assessment of cytologic diagnosis is based on puncture of lymph nodes.appropriate material was obtained in 277 out of 295 sampled lymph nodes. Before EBUS TBNA, by using clinically-radiological assessment, the largest number of patients 94 were at an inoperable III A and III B stages of the disease. After EBUS TBNA, 64 patients were confirmed as inoperable. 39 patients, where EBUS TBNA failed to prove the existence of tumor cells on positions N2 and N3,were sent to surgery. Metastatic disease was surgically confirmed in 7 patients. Conclusion: EBUS TBNA is a safe, effective, precise and minimally invasive diagnostic method for stagning of operable lung cancer. Key words : endobronchial ultrasound, bronchogenic cancer, metastatic lymph nods, transbronchial needle aspiration. Kontakt osoba: Dr Goran Stojanović, Institut za plućne bolesti Vojvodine, Put Dr Goldmana 4, Sremska Kamenica; ; : drgoran0302@yahoo.com 54

55 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Stručni članak Professional article UČEŠĆE B VIRUSA INFLUENZE U EPIDEMIJI 2012 / 2013 GODINE PARTICIPATION OF B VIRUS INFLUENZE IN EPIDEMIC YEAR Bogdanka Andrić, Brankica Dupanović Dragica Terzić, Gordana Mijović Sažetak: Virusi influenze poznati su po svojoj jedinstvenoj sposobnosti da izazovu eksplozivne epidemije / pandemije akutne febrilne respiratorne bolesti. Kompleksnost evolucionih, genetskih, epidemioloških karakteristika uzročnih virusa, odgovorne su, za održavanje oboljenja u žiži interesovanja svjetske zdravstvene javnosti. U radu su prikazane osnovne karakteristike influenze u sezoni 2012 / 13 godine, kod pacijenata Klinike za infektivne bolesti u Podgorici, sa naglaskom na dominantno učešće B virusa influenze u epidemiji i karakteristikama koje je uslovio. Od god. do kraja februara 2013 godine, na Klinici za infektivne bolesti u Podgorici, liječeno je 94 sl. influence sa 1 smrtnim ishodom. Mikrobiološkim ispitivanjima (Real Time PCR metodom) utvrđeno je dominantno učešće B virusa influenze kod 56 oboljelih U 27 sl. istovremeno učešće A i B virusa influenze, a u 11 sl. učešće virusa A (netipiziranog). Dugo trajanje bolesti, broj i težina komplikacija, posebno su bili izraženi kod oboljelih sa B i sa A i B virusima influenze istovremeno. Od respiratornih primarnih i sekundarnih pneumonija, prolongiranog toka i razvoja hroničnog spastičnog bronhitisa, do komplikacija od strane CNS-a, miopatije skeletnih mišića i kardioloških poremećaja, koje su u jednom slučaju bile razlog smrtnog ishoda bolesti. Influenza do danas predstavlja globalni javnozdravstveni problem u svijetu zbog genetske nestabilnosti uzročnika, razvoja rezistencije na antivirusne ljekove, neizvjesne djelotvornosti vakcine u sezoni u kojoj postoji nepoklapanje vakcine i kruženja novog subtipa virusa. Napredak nauke i tehnologije još uvijek nije obezbijedio efikasnu kontrolu i zaštitu od ovog teškog infektivnog oboljenja. Ključne riječi: Influenza B, karakteristike, trajanje, komplikacije UVOD Da bi se zdravstveno ponašanje zajednice uskladilo sa faktorima rizika, neophodno je promijeniti stavove o gripu (influenzi) kao benignom infektivnom oboljenju sa visokim morbiditetom i niskim letalitetom.(1,2) Virusi influenze A od davnina su bili poznati po svojoj jedinstvenoj sposobnosti da izazovu eksplozivne epidemije / pandemije akutne febrilne respiratorne bolesti. Dvije karakteristike koje determinišu sposobnost epidemijske / pandemijske pojave influenze, obuhvataju: sposobnost održavanja i cirkulacije uzročnih virusa u prirodnim domaćinima (pticama i svinjama) a rekombinirani ili direktnim prijenosom sposobni su da inficiraju ljude. Druga karakteristika odnosi se na genetsku nestabilnost virusa influenze te sposobnosti nepredvidivih i brzih promjena antigena (antigenski šift i drift), što u određenom trenutku, zbog imunološki naivne populacije, omogućava nastajanje epidemija sa velikim brojem oboljelih ljudi.(3,4). Novija virusološka ispitivanja, pokazala su kompleksnost evolucionih, epidemioloških, imunogenetskih karakteristika virusa influenze, tako da su dosadašnji stavovi o mogućim predviđanjima budućih epidemijskih / pandemijskih sojeva, u mnogome izmijenjeni (5). U periodu od godine, u svijetu je utvrđena pevalenca različitih tipova i subtipova influenza virusa. Detektovano je 233 H1 varijanti A 55

56 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): virusa influenze kod svinja. U toku 2005 godine u SAD je pored pandemijskog soja virusa svinjskog gripa A (H1N1), izolovan i A (H3N2) virus influenze. Sekvenciona analiza ovih virusa pokazala je da ne postoji kros reaktivnost između A(H1N1) i A (H3N2), tako da ni vaccine za H1 subtip, nisu mogle zaštititi oboljele od H3 subtipa virusa gripa. Dva dodatna subtipa virusa influenze H3N1 i H2N3 otkrivena su kod svinja u SAD. Novi izolat H3N1 otkriven je 2004 god. Kao posljedica resortiranja između H1N1 i H3N2.(6,7,8). Genetska ispitivanja izolata virusa gripa, pokazala su visoku homologiju između hemaglutinin gena virusa H3N1 I H1N1 u humanim izolatima. U toku pandemije svinjskog gripa godine, utvrđeno je da su pored pandemijskog soja virusa A (H1N1)09, u svijetu cirkulisali i drugi subtipovi virusa A kao i virus B. Podaci virusološkog nadzora za sezonu 2011 / 12 godine, pokazali su dominaciju A(H3N2) virusa u epidemijama. Kako je vrijeme odmicalo, povećavalo se proporcionalno učešće B virusa influenze, uz napomenu da je neizvjesna uloga koju će ovaj virus imati u budućnosti. Podaci su takođe upozoravali da A(H1N1) virusi cirkulišu paralelno sa A(H3N2) virusima, ali sa znatno manjom zastupljenošću nego predhodne dvije godine.(10,11). Neizvjestan stepen djelotvornosti vaccine protiv sezonskog gripa, u sezoni u kojoj postoji nepoklapanje vakcine i kruženje novog subtipa virusa, potvrdila je činjenica da H1N1 vakcine u toku pandemije godine, nijesu mogle zaštititi oboljele od H3 subtipa virusa, koji je u istom periodu pandemije kružio u humanoj populaciji. Ako se na ovu činjenicu nadoveže rezistencija virusa na do sada korišćene antivirusne ljekove, može se zaključiti da napredak nauke i tehnologije, nije obezbijedio efikasnu kontrolu i zaštitu humanoj populaciji od influenze. (12,13,14) REZULTATI: Epidemija influenze u Crnoj Gori, započela je u Decenbru godine sa 70 slučajeva etiološki verifikovane influenze. Porast broja oboljelih, nastavljen je i u naredna 2 mjeseca (januar, februar), sa porastom broja registrovanih slučajeva u period od do kraja Januara 2013 godine (671 slučajeva potvrđene influenze). Do kraja Februara 2013 godine, ukupno 1121 slučajeva oboljevanja, sa etiološkom potvrdom dijagnoze, u 1 slučaju sa smrtnim ishodom. Na Klinici za infektivne bolesti u Podgorici, prvi slučaj influenze hospitalizovan je god. Do kraja Februara, bolnički je liječeno 94 sl. influenze. Mikrobiološka ispitivanja bolnički liječenih slučajeva, pokazala su dominantno učešće B virusa influenza kod 56 (59,57 %) pacijenata. Kod 27 (28,72%) sl. registrovano je istovremeno učešće virusa influenze A i B, a kod 11 (11,7%) sl. učešće netipiziranog virusa influenze A. Dijagam 1. U 34 (36,17%) sl. influenze, radilo se o dječijoj populaciji od 3,5 15 godina. Odrasli pacijenti bili su zastupljeni sa ukupno 60 (63,83%), od kojih 46 (76,67%) uzrasta od god., a starija populacija iznad 60 godina, bila je zastupljena sa 14 (23,33%) sl. Dijagram 2 CILJ RADA: Analiza učešća B virusa influenze i karakteristike oboljenja u sezoni 2012 /13 kod pacijenata liječenih na Klinici za infektivne bolesti u Podgorici METODOLOGIJA: Rezultati su bazirani na ispitivanjima epidemioloških, kliničkih karakteristika sezonskog gripa 2012 /13 godine. Prikazani su rezultati etiološke dijagnostike influenze Real Time PRC metodom na Institutu za zdravlje Crne Gore, kao i razultati dodatnih dijagnostičkih metoda. Analizirane su kliničke karakteristike, efikasnost terapijskog tretmana i vakcine. U aktuelnoj epidemiji do kraja Februara 2013 godine, registrovan je 1 smrtni slučaj, ali je broj komplikacija bio izuzetno visok. Najbrojnije komplikacije registrovane su kod oboljelih od B influenze i kod pacijenata kod kojih su u etiološkoj osnovi bili zastupljeni A i B virusi influenze. 56

57 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Komplikacije od strane respiratornog trakta, evidentirane su kod svih pacijenata 94 (100%), a obuhvatale su trahealnu i bronhijalnu inflamaciju. Pored primarnih virusnih, česte su bile sekundarne bakterijske pneumonije. U etiološkoj osnovi sekundarnih bakterijskih pneumonija Mycoplasma pneumoniae (detektovana elisa testom), po frekvenciji na prvom mjestu, registrovana je kod 81% oboljelih. Neurološke komplikacije, registrovane su kod 15 (15,96%) bolesnika, a obuhvatale su: 6 (40%) sl. seroznog meningitisa, cerebritisa 3 (20%) sl, i 3 (20%) sl. žarišnog encefalitisa, u 2 (13,33%) sl. neuritis n. vestibularisa sa manifestnim vertigionznim sindromom. U 1(6,66%) sl. Gillien Bareovog sindroma, pacijent nije bio na antivirusnoj terapiji. Kod 65 (65,96%) pacijenta na osnovu izrazitog zamora, malaksalosti, povećane enzimske aktivnosti kreatinin kinaze (CK), laktat dehidrogenaze (LDH) i klinički evidentne mišićne sabosti, izdvojeni su slučajevi miopatije skeletnih mišića kod djece i odraslih inficiranih sa influenza B virusom. Zamor i malaksalost nakon prebolovane akutne faze influenze, trajali su 4 5 nedjelja i znatno duže. Razvoj spastičnog bronhitisa nakon prebolovane akutne faze, bio je česta komplikacija. Kod 12 (12,76%) pacijenata, kardiološkim ispitivanjima, registrovani su tranzitirni poremećaji srčanog ritma, tahikardija, myocarditis, myopericarditis. Dijagram 3 DISKUSIJA U pandemiji svinjskog gripa, dominantno učešće A(H1N1)09, bilo je praćeno učešćem A(H3N2). U sezoni 2011/12 godine u svijetu, se registruje porast broja oboljelih od A(H3N2) virusa gripa i A(H1N1), što je praćeno proporcionalnim povećanjem učešća B virusa gripa. Prema podacima CDC-a, pored RNK virusa ekstrahiranih iz tkiva oboljelih, odnosno reverzne transkriptaze pomoću PCR (rrt-crp) testa, istovremeno su detektovani segmenti influenza B virusa ( hemaglutinin geni), a dodatni linijski specifični testovi, omogućili su identifikaciju virusa gripa, koji su slični Viktoria i Yamagata virusima (15,9). U sezoni 2012 / 2013 god. WHO i CDC izdale su obavještenje o broju respiratornih oboljenja testiranih na influenzu, broju pozitivnih sa A influenzom, i subtipovima A influenze, kao i B influenze. U toku 8 nedjelja, testirano je 7609 nespecificiranih pacijenata sa akutnim respiratornim infekcijama. Rezultati su prikazani na Tabeli 1. Tab.1. Rezultati testiranja pacijenata na influenzu A, A- subtipove I B influezu Nespecificirani testirani 7609 (100%) Negativni 1288 (16,9%) Pozitivni na influenza A I subtipove Influenza A 605 ($7,0%) A (H1N1)09 39 (6,4%) Netipizirani 322 (53,2%) H3 244 (40,3%) Influenza B 683 (53,0%) Naša ispitivanja pokazala su dominantno učešće B virusa u aktuelnoj epidemiji 2012/13, znatno manje učešće A virusa kao i proporcionalnu zastupljenost subtipova A virusa influenze A(H1N1) i A(H3N2). Ispitivanja u svijetu, pokazala su da je infekcija sa B virusom influenze, bila znatno teža od infekcije sa A virusom influenze (15,16), što su pokazala i naša ispitivanja. Prema podacima CDC-a za period godine, 34% od 309 pedijatrijske populacije završilo letalno zbog influenze B. Objašnjenja se svode na podatke da je većina ovih slučajeva bila opterećena rizikofaktorima za komplikacije gripa i bili su mladi (16). Drugo objašnjenje odnosi se na rapidnu progresiju oboljenja sa smrtnim ishodom, jer su se u relativno kraćem vremenskom period, dogodile velike promjene u grupi pneumotropnih virusa (17,18). Ispitivanja su pokazala da su kardiološki poremećaji predstavljali jedan od značajnih razloga za smrtan ishod bolesti (19). U našoj seriji, registrovan je 1 smrtni slučaj kod starijeg pacijenta sa myocardiopatijom u premorbidnoj anamnezi, i pogoršanja osnovne bolesti u toku influenze, koja je dovela do smrtnog ishoda. Naši rezultati zasnovani su na praćenju kliničke slike, kliničkog toka bolesti i enzimske aktivnosti LDH, CK kod oboljelih od gripa. Frekventni nalazi visoke dugotrajnije povišene enzimske aktivnosti LDH I CK, korelirali su sa trajanjem i frekvencijom malaksalosti, mišićnog zamora kod naših pacijenata. U svim sluajevima radilo se o infekcijama sa B virusom gripa ili slučajevima sa istovremenom infekcijom sa A i B virusima influenze. Ispitivanja u svijetu, pokazala su da infekcije sa influenza B virusom, ne mogu dostići magnitude A virusa, ali s obzirom na veoma teške i često fatalne 57

58 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): komplikacije, opravdana su upozorenja o neizvjesnoj ulozi koju bi B virus influenze mogao imati u budućnosti.(18) Kod mješovitih pneumonija, mogućnosti sinergističkih efekata između virusa i bakterija povećavaju težinu bolesti i komplikacije. Od posebnog značaja su sojevi Staphylococcus aureusa, koji produkuju protease i razdvajaju H antigene virusa. Na taj način omogućavaju brzo razmnožavanje (rojenje ili sijanje) virusa u plućima, doprinoseći ekstenzivnom širenju infekcije sa letalitetom do 42% kod mladih, zdravih ljudi. Naša ispitivanja, pokazala su visoko učešće Mycoplasme pneumonia u sekundarnim bakterijskim pneumonijama kod oboljelih od influenze, sa protrahiranim tokom, suvim nadražajnim kašljem i obstruktivnom bolešću kao čestom, poznom i dugotrajnijom komplikacijom, (20, 21). ZAKLJUČAK Influenza do danas predstavlja globalni javnozdravstveni problem u svijetu. Genetska nestabilnost virusa influenze A djelimično i B virusa, sposobnost resortiranja u brojnim i različitim vrstama, nedostatci specifične terapije, profilakse, kontrole oboljenja, pored velikog napredka nauke i tehnologije, predstavljaju rastući problem savremene medicinske struke i nauke. Neizvjestan stepen djelotvornosti vakcine protiv sezonskog gripa u sezoni u kojoj postoji nepoklapanje vaccine i kruženja novog subtipa virusa. Utvrđeno je da vaccine protiv A(H1N1) influenza virusa,, nisu mogle zaštititi oboljele od H3N2 subtipa, koji je u istom period pandemije kružio u humanoj populaciji. Ako se na ovu činjenicu nadoveže rezistencija vvirusa na do sada korišćene antivirusne ljekove, može se zaključiti da virusi gripa A, ponovo izmiču kontroli. Nova saznanja u odnosu na influenzu, za sada ne mogu biti optimistička. LITERATURA 1. Fiore AE, Shay DK., Broder K., Iskander JK., Uyeki TM., Mootrey G., Bresee JS.:, 2006 : Prevention ne on ImmunizationPracces, ACIP, 2009, MMWR Recomm Rep 58 (RR-8) : Frguson NM., Cummings DA., Fraser C., CajkaJC., Cooley PC., Burke DS., Srategies for mitigating an influenza pandemic, Nature 442 (7101) : , Gramer M.: Emergence of a ressortant influenza viruses: academic folly or relevance Leman Swine Conference, 2005 : Lamb RA.: Genes and proteins of the influenza viruses. In: Krug RM., Frankel-Conrat H.: The influenza viruses. New York, NY: Plenum Press, 1989 : Lekcharoenskuk P.Lager KM., Vemulapalli R.: Novel swine influenza virus subtype 6. Richt JA., Lager KM., Janke BH.: Pathogenic and antigenic properties of phylogenetical reassoortant H3N2 swine influenza viruses cocirculating in the United Steates. J. Clin. Microbiol., 2006 : (7) : Vincent AL., Lager IC., M.MaW.: Evaluation of hemaglutinin subtypes swine influenza viruses in United States. Vet. Microbiology, 2006: 118 : Edvard C. Holmes : The evolution and emergence of a RNA viruses. Oxford University Oress, Altman A., Lawrence K.:Panel Advises Flu Shots for Children Up to Age 18. The New York Times, March Ghedin E., Stengamalay NA., Shumwey M.: Large scale sequenting of human influenza virus dynamic nature of viral genome evolution. Nature 2005: 437: Richt JA., Lager KM., Janke BH.: Pathogenic and antigenic properties of phylogenetical reassortant H3N2 swine influenza viruses cocirkulating in the United States, J. Clin. Microbiol., 2006 (7): ECDC Daily Update : Pandemic (H1N1) 2009 January 18, European Centre for Disease Prevention and Control, Retrieved Center for Disease Control and Prevention: Key Facts About Sesonal Flu Vaccine. Retrivered 7 Februar, US Department of Health and Human Services : Pandemic and pandemic threasts since 19 overview Available at http: overviev, html, Acc Osterhaus AD., Rimmelzwaan GF., Martina BE., Bestebroer TM., Fouchier RA. : Influenza B virus in seals, Science, 2000 : 288 (5468) : Doi: /science PMID Matsuzaki Y., Sugawara K., TakashidaE.,MurakiY.,Hongo S.,Katsushima N.,Miyuta K.,Nishimura H.: Genetic diversity of influenza B virus : The frequent reassortment and cocirculation of the genetically distinct reassortant viruses in a community. 17. Hay AJ.,Gregory V.,Douglas AR., Lin YP: The evolution of human influenza viruses. Philos. Trans. R.Soc. London, B. Biol. Sci. 356 (1416): doi:10,1098/rstb pcm PMID Nobusawa E.,Sato K.: Comparison of the Mutation Rates of Human Influenza A and B Viruses. J.Virol. 80 (7): , Doi: /JVI , 2006 PMC PMID

59 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Thompson MG et all.: Updated Estimates of mortality associated in the US Eldery population. Arch.Internal Med., 2005 : 165 (3), Lau LL.,Cowling BJ.,Fang VJ.: Viral shedding and clinical illnesess in naturaly asquired influenza virus infections. J.Infect.Dis., 2010 : 200: Bardage C et all.: Neurological and autoimmune discorders after vaccinacion against pandemic influenza A (H1N1) with a monovalent adjuvanted vaccine : population bassed cohort study in Stockholm, Sweden.BMJ, De Wals P et all.: Risk of Guilain-Barre Syndrome following H1N1 influenza vaccination in Quebec, JAMA, Summary: Influenza viruses are known for their unique ability to provoke explosive epidemics / pandemics of acute febrile respiratory diseases. Complexities of evolutionary, genetic and epidemical characteristics of causative viruses are responsible for keeping the disease in the centre of interest of the world health organization. In the work there are shown characteristics of influenza for 2012/2013 season, at the Infectious diseases clinic in Podgorica, with the emphasis on the dominant participation of the B virus influenza in epidemic and on the characteristics it has conditioned. Starting from 28/12/2012 until the end of February 2013, at the Infectious diseases clinic in Podgorica there were treated 94 cases of influenza with one mortal outcome. By microbiological examinations (Real Time PCR method) there was detected dominant participation of B virus influenza in 56 patients. In 27 cases simultaneous participation of A and B viruses of influenza, and in 11 cases participation of virus A (non typicalised). Long life of the disease, number and how serious were their complications, those were particularly prominent in the cases of the patients hit by B virus of influenza and simultaneously by A and B viruses of influenza. Starting from respiratory primary and secondary pneumonia, of the prolonged course and development of chronic spastic bronchitis towards complications on the CNS side, myopathy of skeletal muscles and cardiac disturbances, which were the cause for the fatal outcome of the disease in one case. Influenza till today represents global public health problem in the world because of genetic instability of the causes, development of the resistance towards antivirus medicines, unpredictable efficiency of the vaccine in the season in which the new subtype of the virus and the vaccine mismatch. The advancement of the science and technology still haven t provided efficient control and protection from this serious infectious disease. Key words: Influenza B, characteristics, duration, complications Kontakt osoba: Prof dr. Bogdanka Andric Clinic for Infectious Diseases, Medical school University of Montenegro, Montenegro bogdankaandric0@gmail.com 59

60 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Stručni članak Professional article NOVOTKRIVENI KARCINOMI PLUĆA NA PNEUMOFTIZIOLOŠKOM ODJELJENJU UNIVERZITETSKE BOLNICE FOČA U PETOGODIŠNJEM PERIODU ( GOD.) NEWLY DISCOVERED LUNG CANCER OF PULMONARY DIVISION OF FOČA UNIVERSITY HOSPITAL THE FIVE YEAR PERIOD ( ) Dobrinka Božović-Ćosović, Rađen Mirjana, Vladičić Ana, Stanić Jelena, Stanišić Krsto Sažetak: Karcinom pluća spada u najčešće maligne bolesti u svijetu a i kod nas i glavni je uzrok smrtnosti među svim karcinomima. U našem radu retrospektivno smo analizirali pacijente kod kojih je dijagnostikovan i liječen karcinom pluća u petogodišnjem periodu ( ) na pulmološkom odjeljenju bolnice Foča. Pacijenti su analizirani u odnosu na pol, starost, naviku pušenja,način dijagnostikovanja i histopatološki tip karcinoma.od ukupno 141 dijagnostikovanih pacijenta, 127(90,08%) pacijenata je muškog pola i 14(9,92%) pacijenata ženskog pola. Najčešće obolijevaju muškarci i žene u starosnoj dobi od 60 do 70 godina života(46,8%). Od ukupnog broja 103(73%) su pušači, 24(17%) bivši pušači. Najčešći tip karcinoma je adenocarcinom (42,5%), zatim skvamocelualrni ( 36,8%). Pušenje predstavlja najznačajnji faktor rizika za nastanak karcinoma pluća. Ključne riječi: karcinom pluća, pušenje, tip karcinoma, UVOD Karcinom pluća spada u najčešće maligne bolesti u svijetu a i kod nas i vodeći je uzrok smrtnosti među svim karcinomima. Češće se dijagnostikuje kod muškaraca ali je poslednjih godina u porastu i kod žena. 90% slučajeva karcinoma pluća povezano je sa pušenjem što je i glavni faktor rizika za nastanak ove bolesti sa povećanjem rizika u odnosu na dužinu i intenzitet konzumiranja cigareta. Rizik za nastanak karcinoma pluća je za više od dvadeset puta veći kod muškaraca pušača u odnosu na nepušače.visokoj smrtnosti od karcinoma pluća dominatno doprinose prateće bolesti izazavane pušenjem cigareta (HOBP, ishemijska bolest srca). Pored pušenja (aktivnog i pasivnog) i drugi faktori mogu da utiču na nastanak karcinoma pluća (aerozagađenje, faktori životne sredine,porast neorganskih i organskih materija u atmosferi, profesionalna ekspozicija radioizotopima, azbestu, radonu,niklu, hromu arsenu). Rano otkrivanje bolesti i danas je veoma teško jer se prvi simptomi bolesti javljaju u uznapredovalom stadijumu bolesti. Najčešće dijagnostičke metode za otkrivanje su radiografija pluća, CT grudnog koša, bronhoskopija, TTP, citologija sputuma i pleuralnog punktata kao i iglena punkcija limfnog čvora.najčešći modaliteti liječenja i dalje su kombinovana HT i RT. METODE Retrospektivno je analiziran 141 pacijent u periodu god., uvidom u istorije bolesti pacijenata kod kojih je dijagnostičkim metodama (bronhoskopija, TTP, citologija sputuma, pleuralnog punktata ili iglenom punkcijom limfnog čvora) dokazan Ca pluća. 60

61 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): CILJ RADA Cilj rada je da se pokaže učestalost obolijevanja od karcinoma pluća u petogodišnjem periodu ( ) zavisno od pola, starosne strukture, načina dijagnostikovanja, patohistološke verifikacije, navike pušenja kao i mogućnosti liječenja. REZULTATI godine ukupno 1 (0,8%) 8 (5,6%) 29 (20,5%) Grafikon (46,8%) 33 (23,4%) 4(2,8%) 1. U periodu od godine na pneumoftiziološkom odjeljenju u bolnici Foča dijagnostikovan je 141 pacijent, od toga 127(90,08%) pacijenata muškog pola i 14(9,92%) pacijenata ženskog pola (tabela 1. i grafikon 1.). Tab. 1 Godine Broj Carcinoma Muškarci Žene Ukupno (90,08%) 14(9,92%) Grafikon 1. Najveći broj oboljelih su muškarci što predstavlja 90,08 % muškaraca u odnosu na 9,92 % žena.veći broj oboljelih od karcinoma pluća i dalje su muškarci ali je zapažen i porast broja oboljelih žena poslednjih godina. 2. Prema starosnoj strukturi, najveći broj (66 ili 46,8%) pacijenata je u starosnoj grupi od godina života, zatim (33-23,4%) pacijenta u grupi od god.života( tabela 2. i grafikon 2.). Najmlađi pacijent je imao 38 godina, a najstariji 83 godine. Prosječna starost kod muškaraca je 63 godine,a kod žena je 64 godine. 3. Prema načinu dijagnostikovanja najveći broj Ca pluća dijagnostikovan je bronhoskopijom (45,3%), TTP-om (26,2%), citologijom sputuma (14,8 %), ostalim metodama (13,7%). Najveći broj dijagnostikovan je invazivnim dijagnostičkim metodama.bronhoskopija je značajna ne samo za dijagnostikovanje karcinoma pluća kao i drugih plućnih oboljenja, već i u procjeni stadijuma proširenosti bolesti, kao i u procjeni terapijskog efekta(ponovna evaluacija stadijuma karcinoma pluća).(tebela 3. i grafikon 3.). Tab. 3 godina bronhoskopija TTP sputum Pl. punktat Punkc.l.č ukupno 64 (45,3%) 37 (26,3%) 21 (14,9%) 12 (8,6%) 7 (4,9%) Grafikon 3. Broj Ca prema načinu dijagnostikovanja Tab.2 61

62 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): (3,6%) Grafikon 5. (ukupan broj prema PH verifikaciji za oba pola) 4. Prema navici pušenja većina pacijenata su pušači (73%) ili bivši pušači (17,0%), nepušači (10%). Pušenje je i dalje najvažniji faktor rizika za nastanak karcinoma pluća ( tebela 4. i grafikon 4.). Tab. 4 Godine pušači Bivši pušači nepušači ukupno 103 (73%) 24 (17%) 14(10%) Grafikon 4.(pušački status za oba pola) Većina pacijenata je bila sa simptomima bolesti: kašalj, hemoptizije, bol u grudnom košu, kao i opštim simptomima bolesti: malaksalost, slabost, gubitak na težini. Mali broj pacijenata je otkriven slučajnim pregledom. Svim pacijentima je na osnovu CT pregleda grudnog koša, PH verifikacije i UZ pregleda abdomena na osnovu TNM klasifikacije određen stadijum bolesti.većina pacijenta se javila u uznapredovalom stadijumu bolesti pa je najčešći način liječenja HT, kombinovana HT i RT. Kod pacijenata sa pridruženim oboljenjima, zbog odmaklog stadijuma bolesti ili zbog starosne dobi - simptomatska terapija, dok je samo mali procenat ( 8% ) pacijenta bio operabilan. DISKUSIJA 5.Analizirana je i zastupljenost prema patohistološkoj verifikaciji. Najčešći je adenokarcinom (42,5%), zatim skvamocelularni (36,9%), mikrocelularni karcinom (17,0%) i ostali (3,6% ) U porastu je broj adenocarcinoma u odnosu na ostale tipove.(tebela 5. i grafikon 5.). Tab. 5 Godine adenocarcinolularncelularni skvamoce- mikro- ostali ukupno 60 (42,5%) 52 (36,9%) 24 (17,0%) 5 Karcinom pluća predstavlja najčešći karcinom pluća u svijetu a i kod nas.pušenje predstavlja najvažniji faktor rizika za nastanak ove bolesti.. Zapažen je veliki porast broja karcinoma u našoj ustanovi iz godine u godinu,.u god. u odnosu na god. broj karcinoma se povećao za 55,5 %. U našoj ustanovi većina oboljelih (90,08%) su muškarci. Broj oboljelih žena je i dalje znatno manji (9.92%) u odnosu na broj muškaraca. Najveći broj oboljelih je i dalje u grupi godina (46,8%), dok je samo jedan pacijent imao manje od 40 godina. Najčešći patohistološki tip karcinoma je adenokarcinom (42%), zatim skvamocelularni (36,8%). Najveći broj oboljelih su pušači ( 73% ) ili bivši pušači (17%). 62

63 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Većina pacijentata je otkrivena u kasnoj uznapredovaloj fazi bolesti kada je jedini način liječenja HT ili kombinova HT i RT. Samo 8% pacijenata bilo je operabilno. ZAKLJUČAK Broj oboljelih od karcinoma pluća u stalnom je porastu u većini zemalja u svijetu i vodeći je uzrok smrtnosti od malignih tumora. Većina pacijenata se otkrije u kliničkom odmaklom stadijumu bolesti zbog nepostojanja skrining metoda za rano otkrivanje Ca pluća. Javlja se u svim starosnim grupama, ali najčešće u 6-oj i 7-oj deceniji života. Najveći broj oboljelih su muškarci ali je i broj žena u porastu. Najveći broj oboljelih su pušači ili bivši pušači. Jedini način za smanjene broja oboljelih je prevencija- borba protiv pušenja, smanjene aerozagađenja kao i poboljšanje uslova rada i života. LITERATURA 1. Sekulić Plućne bolestibeograd Elit medica M.Stanetić Banja Luka 2002.god D.Mitrović Klinička patologija pluća Thurlbeck s pathology of the lung,wiliam Michael Thurlbeck et Andrew Churg David S.Schrump et al.non Small Cell Lung Cancer.In De Vita,Hellman and Rosenberg s Cancer Principales and Practice of Oncology 8th Edition Jenssen Heijnen M.Coeberg JW THE changing epidemiolog in Europe Lung Cancer (3). Summary: Lung cancer is one of the most common malignancies in the world and in our country and is the leading cause of death among all cancers. In our work, we retrospectively analyzed patients who were diagnosed and treated for lung cancer in the five-year period ( ) the pulmonary department of the hospital in Foca. The patients were analysed according to age, gender, smoking habits, diagnostic methods, hystoptahologic type carcinoma. From the total of 141 pateints with proven lung cancer, 127(90,08%) were men i 14(9,92%) were women. The most frequently affected age groupe in both men and women is the one bethwen years of life.(46,8%). Of the total 103(73%) patients were smokers, 24(17%) former smokers patient. The most frequent histopatlogical type was adenocarcinoma (42,5%), squamous cell carcinoma (36,8%). Smoking is a major risk factor for development of lung cancer. Key words: lung cancer, smoking, cancer type Kontakt osoba: Mirjana Rađen; Univerzitetska bolnica Foča Krajiška 20, Foča; Tel: ; mirjanaradjen@yahoo.com 63

64 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Stručni članak Professional article ZNAČAJ KONZUMIRANJA ALKOHOLA I PUŠENJA CIGARETA U ISHODU VANBOLNIČKI STEČENIH PNEUMONIJA EFFECTS OF ALCOHOLISM AND CIGARETTE SMOKING ON THE OUTCOME OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA Mirna Đurić, Đorđe Považan, Dejan Đurić, Dušan Škrbić, Sanja Hromiš Sažetak: Štetne navike pacijenata kao konzumiranje alkohola i pušenje cigareta su faktori značajni za nastanak ali i za ishod lečenja pacijenata sa vanbolnički stečenom penumonijom. Cilj rada je utvrđivanje značaja konzumiranja alkohola i pušenja cigareta u ishodu lečenja vanbolnički stečenih pneumonija kod naših pacijenata. Studija analizira faktore rizika kod 400 pacijenata sa pneumonijom, koji su hospitalizovani u Institutu za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici. Štetne navike pacijenata (konzumiranje alkohola i pušenje cigareta) su zajedno sa drugim faktorima rizika, posmatrane kao faktori rizika mortaliteta pacijenata sa pneumonijom. Faktori rizika su zasebno analizirani univarijantnom analizom, a kao negativan ishod tretmana smatran je smrtni ishod tokom boravka u bolnici. U ovom radu je posmatran značaj štetnih navika na ishod lečenja vanbolnički stečenih pneumonija naših pacijenata. Univarijantnom analizom je utvrdjeno da su konzumiranje alkohola i dužina pušačkog staža, faktori rizika koji značajno utiču na mortalitet pneumonija. Zaključuje se da su konzumiranje alkohola i dužina pušačkog staža značajni faktori rizika ishoda pneumonija. Ključne riječi: vanbolnički stečene pneumonije, alkoholizam, pušenje cigareta, faktori rizika, prognoza UVOD Postoje brojni faktori koji doprinose nastanku pneumonija ali i brojni faktori rizika koji su značajni za ishod lečenja pneumonija. Štetne navike kao alkoholizam i pušenje cigareta se navode kao veoma značajni faktori obe ove grupe faktora. Brojni su predisponirajući faktori odgovorni za nastanak vanbolnički stečenih pneumonija - VSP (Community Aquired Pneumonia CAP). To su: pušenje, zagađenost vazduha, prehlade, pothranjenost, fizička iznurenost, infekcije gornjih disajnih puteva, virusne infekcije, epidemije gripe, prethodna oboljenja donjih disajnih puteva, starije osobe i mala deca, hronične bolesti (kardiovaskularna insuficijencija, hronična opstruktivn bolest pluća (HOBP), dijabetes melitus, alkoholizam, ciroza jetre, maligne bolesti), imunodeficijentna stanja, imunosupresivna terapija, inhalacija iritativnih gasova, stranog tela ili aspiracija želudačnog ili nekog drugog sadržaja. Najznačajniji faktori rizika su: starije životno doba, alkoholizam, aktivni malignitet, imunosupresija, neurološke bolesti, srčana insuficijencija i dijabetes melitus (1). Najčešći faktori rizika su: alkoholizam, pušenje, HOBP, hronična kongestivna srčana insuficijencija (2,3). Pušenje je značajan faktor rizika u nastajanju plućnih bolesti. Pušenje je faktor rizika za nastanak infekcija respiratornog trakta u odraslih, izrazito je čest faktor rizika razvoja vanbolničkih pneumonija, faktor rizika oboljevanja od teške pneumonije. Inhibitorno dejstvo na mukocilijarni aparat 64

65 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): povećana učestalost respiratornih infekcija u pušača. Pušenje ima glavno mesto u etiopatogenezi HOBP a ima vodeći uticaj na kliničke manifestacije i progresiju ove bolesti. Pušenje se smatra odgovornim za nastanak karcinoma bronha kao i za druge maligne bolesti uopšte. Štetne navike na neki način uslovljavaju mogućeg izročnika CAP. Utvrdjeno je da su najčešći uzročnici kod alkoholičara Streptococcus pneumoniae, anaerobi, Gram-negativni bacili a kod pušača Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella (1,4) Brojne studije identifikuju faktore rizika mortaliteta kod CAP. Rastući rizik mortaliteta odraslih pacijenata sa CAP-om beleži se kod alkoholičara, starijih osoba, kod prisustva leukopenije, bakterijemije i masivnih radioloških promena. (5).Faktori koji mogu usporiti rezoluciju pneumonija su: starost, alkoholizam, pridružene bolesti, teška pneumonija, multilobarne promene, pušenje, perzistiranje leukocitoze i febrilnosti, bakterijemija (2). Uočava se da su štetne navike pacijenata kao alkoholizam i pušenje cigareta, česti i bitni faktori značajni i za nastanak i za ishod lečenja pneumonija. CILJ RADA Cilj rada je utvrđivanje značaja konzumiranja alkohola i pušenja cigareta u ishodu vanbolnički stečenih pneumonija kod naših pacijenata METOD RADA Studija analizira faktore rizika kod 400 pacijenata sa pneumonijom, koji su hospitalizovani u Institutu za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici, u petogodišnjem periodu. Štetne navike pacijenata (konzumiranje alkohola i pušenje cigareta) su zajedno sa drugim faktorima rizika, posmatrane kao faktori rizika mortaliteta pacijenata sa pneumonijom. Svi faktori rizika su zasebno analizirani univarijantnom analizom, a kao negativan ishod tretmana smatran je smrtni ishod tokom boravka u bolnici. U ovom radu je posmatran i prikazan značaj štetnih navika (alkohola i pušenja cigareta) na ishod lečenja naših pacijenata sa vanbolnički stečenom pneumonijom. 1. KONZUMIRANJE ALKOHOLA Naviku konzumiranja alkohola imalo je 15,25% pacijenata u ispitivanoj grupi (61/400). Mortalitet pacijenata koji nisu konzumirali alkohol je 5,0%, a pacijenata koji su konzumirali alkohol 37,7%. Procenat mortaliteta meu ovim grupama se statistiki znaajno razlikuje (p<0,001). (tabela 1.) Tabela 1. Mortalitet u odnosu na konzumiranje alkohola Konzumiranje Živ Mrtav Ukupno alkohola NE % 5.0% 100.0% DA % 37.7% 100.0% Ukupno % 10.0% 100.0% 2 = 61,4 p< 0, PUŠENJE CIGARETA U ispitivanoj grupi pacijenata je bilo 50% pušača (201/400). Mortalitet pacijenata nepušača je 9,5%, a pacijenata pušača 10,4%. Procenat mortaliteta među ovim grupama se statistički značajno ne razlikuje (p=0,894). (tabela 2.) Tabela 2. Mortalitet u odnosu na pušačku naviku Pušač Živ Mrtav Ukupno NE % 9.5% 100.0% DA % 10.4% 100.0% Ukupno % 10.0% 100.0% 2 = 0,018 p=0,894 Prosečna dužina pušačkog staža u ispitivanoj grupi pacijenata je 20,9±9,4 godina. Pacijenti pušači sa letalnim ishodom u proseku su pušili 30,2±7,2 godina, a preživeli pacijenti 19,8±9,0. Ova razlika je statistički značajna (p<0,001). Analizom ovih podataka za granicu koja predstavlja riziko faktor uzeta je vrednost od 25 godina pušačkog staža. Na osnovu ovako definisanog kriterijuma mortalitet pacijenata sa rizikom (pušački staž preko 25 godina) iznosi 28,8%, a bez rizika (pušački staž do 25 godina) 6,7%. (tabela 3) REZULTATI ISTRAŽIVANJA NAVIKE: KONZUMIRANJE ALKOHOLA I PUŠENJE CIGARETA 65

66 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Tabela 3. Mortalitet u odnosu na dužinu pušačkog staža (granica 25 godina) Pušački staž Živ Mrtav Ukupno Manje od 25 godina % 6.7% 100.0% Više od 25 godina % 28.8% 100.0% Ukupno % 10.0% 100.0% 2 = 24,0 p< 0,001 Prosečan broj popušenih cigareta kod pušača u ispitivanoj grupi pacijenata je 22,2±9,8 cigareta na dan. Pacijenti koji su umrli u proseku su pušili 23,6±9,5 cigareta, a preživeli pacijenti 22,0±9,8. Ova razlika nije statistički značajna (p=0,498). (tabela 4) Tabela 4. Prosečan broj cigareta u odnosu na preživljavanje pacijenata Živi Umrli Ukupno p N=179 N=21 N= 200 Broj cigareta 22,0±9,8 23,6±9,5 22,2±9,8 0,498 Univarijantnom analizom je utvrdjeno da su konzumiranje alkohola i dužina pušačkog staža, faktori rizika koji značajno utiču na mortalitet pneumonija. DISKUSIJA U savremenoj literaturi postoje brojni radovi o utvrđivanju i primeni skor-sistema radi što preciznijeg kvantitativnog merenja težine same bolesti. Vrednuju se brojni parametri počevši od starosti, pola, navika (pušenje, alkoholizam), pridruženih bolesti (HOPB, malignitet, šećerna bolest, srčana, bubrežna oboljenja i dr.), kliničkih parametara (broj respiracija, puls, arterijska tenzija, temperatura), kao i brojnih laboratorijskih nalaza (sedimentacija, krvna slika, gasna analiza), rendgenoloških karakteristika i dr. Takođe je potrebno analiziranje i utvrđivanje najznačajnijih prognostičkih faktora za ishod obolelih od pneumonija, bilo u kontekstu mortaliteta, bilo u kontekstu dužine lečenja, brzine rendgenološke regresije ili pojave komplikacija. Utvrđivanje težinskih vrednosti faktora rizika, a u vezi sa ishodom lečenja, omogućuje kategorizaciju bolesnika prema nivou ukupnog rizika ishoda bolesti, te klasifikovanje pacijenata u grupe sa različitom prognozom. To nam omogućava pravovremenu i pravilno usmerenu terapiju i bolji ishod lečenja. Određivanjem najznačajnijih faktora rizika za ishod lečenja obolelih od pneumonija, dobija se pravilna i objektivna procena kliničkog stanja pacijenta pri prijemu u bolnicu, kao i preciznija prognoza toka i ishoda oboljenja. U tom cilju potrebno je utvrditi i značaj i vrednost štetnih navika pacijenata. Naviku konzumiranja alkohola imalo je 15,25% pacijenata u našoj ispitivanoj grupi, a procenat mortaliteta među grupom koja konzumira alkohol (37,7%) i grupom koja ne konzumira alkohol (5%) se statistički značajno razlikuje, te ovaj faktor rizika negativnog ishoda pneumonija možemo smatrati značajnim, što potvrđuju kako naša ispitivanja, tako i ispitivanja brojnih autora. Alkoholizam se u literaturi navodi kao značajan predisposnirajući faktor za nastanak i loš tok pneumonija (6) a zajedno sa drugim faktorima značajan je riziko faktor za CAP u starijih (7). Alkoholizam je prognostički faktor CAP-a i u značajnoj vezi je sa bolničkim mortalitetom od akutne pneumonije, što se slaže sa našim rezultatima (8). Studija u SAD posmatra alkoholizam kao prognostički faktor kod hospitalizovanih pacijenata, sa ciljem procene uticaja alkoholizma na finansijski aspekt hospitalizacije, dužinu hospitalizacije, potrebu za intenzivnim lečenjem i hospitalni mortalitet. Alkoholizam je udružen sa dužim intenzivnim lečenjem, dužom hospitalizacijom i većim materijalnim sredstvima potrebnim pri hospitalizaciji, te se alkoholizam mora posmatrati kao pridruženo stanje, bitno za povećanje finansijskih troškova lečenja pneumonija (9). Studija u Španiji. posmatra alkoholizam kao prognostički faktor CAP-a. Analiziran je težak alkoholizam kao nezavisan faktor rizika za CAP u srednjim godinama (kod 50 pacijenata i 50 kontrolnih osoba). Hronični alkoholičari su imali visoku incidencu pneumonija uzrokovanih Gram negativnim bacilima. U poređenju sa pacijentima koji ne konzumiraju alkohol, alkoholičari sa pneumonijom pokazuju teže kliničke simptome, zahtevaju dužu intravensku terapiju, dužu hospitalizaciju, imaju multilobarne promene i pleuralne efuzije, kao i slabiju regresiju plućnih infiltrata. Težak alkoholizam je važan prognostički faktor za mortalitet od CAP-a kod osoba srednjih godina i takvi pacijenti obično imaju lošiju prognozu, što potvrđuje i naše istraživanje (10). U našoj ispitivanoj grupi bilo je 50% pušača, a procenat mortaliteta među pušačima (10,4%) i 66

67 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): nepušačima (9,5%) se statistički značajno ne razlikuje. Takođe, prosečan broj popušenih cigareta nije statistički značajan za mortalitet. Međutim, prosečna dužina pušačkog staža je statistički značajna za mortalitet naše ispitivane grupe, te je za granicu koja predstavlja faktor rizika uzeta vrednost od 25 godina pušačkog staža. Mortalitet pacijenata sa rizikom (pušaki staž preko 25g.) je 28,8%, a bez rizika (pušački staž do 25g.) 6,7%, što se slaže i sa podacima iz literature. Posmatrajući prediktore ishoda bolesti kod odraslih sa CAP-om, konstatovano je da su, između ostalih faktora, pušači udruženi sa visokom incidencom komplikacija i lošijom prognozom(11), a mi smo utvrdili da je za mortalitet statistički značajna prosečna dužina pušačkog staža. Analizom faktora rizika za razvoj varicelozne pneumonije i za njen loš ishod takođe je, uz druge faktore, potvrđeno i pušenje (12). U seriji od 350 epizoda bakterijske pneumonije kod HIV inficiranih pacijenata, univarijantnom analizom je utvrđeno da je pušenje, riziko faktor za CAP bakterijske prirode (13). Preživljavanje kod intersticijalnih pneumonija je u vezi sa starošću, pušačkim stažom, veličinom radioloških promena, hipoksemijom (14), što je u skladu sa našim rezultatima. Među varijablama koje su signifikantno udružene sa prisustvom pneumonija kod febrilnih osoba su, između ostalih, i pušači (15). Brojni literaturni navodi kao i preporuke torakalnih udruženja o tretmanu i lečenju pneumonija ističu značaj i važnost alkoholizma i pušenja kao bitnih faktora nastanka ali i ishoda lečenja pacijenata sa pneumonijom (16,17,18). ZAKLJUČAK Zaključuje se da su konzumiranje alkohola i dužina pušačkog staža značajni faktori rizika ishoda pneumonija. LITERATURA 1. American Thoracic Society: Guidelines for the Mangement of Adults with Community Acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med; Vol 163, No 7, June 2001, Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Diagnosis and Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections. First ed, US Professional communications, A Medical Publishing Company, 1999, Huchon G, Woodhead M. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. The Eur Resp Rev 1998; Vol 8: Niederman M, Sarosi G, Glassroth J. Respiratory Infections. Second ed Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 2001: John GB, Scott FD, Lionel AM, Thomas MF, JR, Daniel MM, Michael JF. Guidelines from the infectious diseases society of America. Practice Guidelines for the Management of Community- Acquired Pneumonia in Adults In: Clinical Infectious Diseases 2000;31: Germaud P, Caillet S, Caillon J, Allenet MC. Community-acquired pneumonia caused by Staphylococcus aureus in non-hiv infected adult patients, Service de Pneumologie, Hopital G. & R. Laennec, Nantes. Rev Pneumol Clin 1999 Apr; 55(2): Marrie TJ. Community-acquired pneumonia in the elderly. Department of Medicine, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada. Clin Infect Dis 2000 Oct; 31(4): Watari M, Ohe M, Kunimoto E, Tsukamoto R, Komagata H. Mortality and prognostic factors in patients with community-acquired pneumonia: an analysis of 231 cases. Department of Pulmonary Medicine, Chigasaki Tokushukai General Hospital, Kanagawa, Japan. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi Jul; 38(7): Saitz R, Ghali WA, Moskowitz MA. The impact of alcohol-related diagnoses on pneumonia outcomes. Research Unit, Boston Medical Center, Boston University School of Medicine, Mass, USA. Arch- Intern-Med Jul 14; 157(13): Fernandez Sola J, Junque A, Estruch R, Monforte R, Torres A, Urbano Marquez A. High alcohol intake as a risk and prognostic factor for community-acquired pneumonia. Department of Internal Medicine, Hospital Clinic, University of Barcelona, Spain. Arch-Intern-Med Aug 7-21; 155(15): Dey AB, Nagarkar KM, Kumar V. Clinical presentation and predictors of outcome in adult patients with community-acquired pneumonia. Department of Medicine, All India Institute of Medical Sciences, Ansari Nagar, New Delhi, India. Natl Med J India Jul-Aug; 10(4): Jones AM, Thomas N, Wilkins EG. Outcome of varicella pneumonitis in immunocompetent adults requiring treatment in a high dependency unit. Department of Infectious Diseases, North Manchester General Hospital, Delaunay's Arch, Delaunay's Road, Crumpsall, Manchester, UK. Journal of infection (J Infect) 2001 Aug; 43 (2), pp

68 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Tumbarello M, Tacconelli E, de Gaetano K, Ardito F, Pirronti T, Cauda R, Ortona L. Bacterial pneumonia in HIV-infected patients: analysis of risk factors and prognostic indicators. Department of Infectious Diseases, Catholic University, Rome, Italy. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998 May 1; 18(1): King TE Jr, Tooze JA, Schwarz MI, Brown KR, Cherniack RM. Predicting survival in idiopathic pulmonary fibrosis: scoring system and survival model. Department of Medicine, San Francisco General Hospital, and the University of California, San Francisco 94110, USA. Am J Respir Crit Care Med, 2001 Oct 1; Vol. 164 (7), pp Gonzalez Ortiz MA, Carnicero Bujarrabal M, Varela Entrecanales M. Prediction of the presence of pneumonia in adults with fever. Servicio de Medicina Interna, Hospital de Mostoles, Madrid. Med Clin Barc 1995 Oct 28; 105(14): Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Huchon G, Leven M, Ortqvist A, Schaberg T, Torres A, Heijden G, Verheij T.J.M. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005;26: Mandell L.A, Wunderink R.G, Anzueto A, Bartlett J.G, Campbell G.D. et al. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community- Acquired Pneumonia in Adults, 2007:44 (Supp 2). 18. Guidelines for the management of CAP in adults:update Thorax 2009;64(Suppl III):iii1- iii55. Summary: In patients with community-acquired pneumonia, their harmful habits - alcoholism and cigarette smoking, are important for both the development and treatment outcome of their disease. The study objective was to evaluate the effects of alcoholism and cigarette smoking on the treatment outcome in our patients with community-acquired pneumonia. The risk factors were analyzed in 400 patients with pneumonia hospitalized in the Institute for Pulmonary Diseases of Vojvodina, Sremska Kamenica. The patients' bad habits of alcoholism and smoking, together with other risk factors, were considered as mortality risk factors in patients with pneumonia. The risk factors were separately analyzed applying the univariate analysis, and a death during hospitalization was considered the negative outcome. Bad habits' effects on the treatment outcome were evaluated in our patients with community-acquired pneumonia. The univariate analysis has established alcohol abuse and the length of cigarette smoking history as the risk factors which significantly affect the mortality of pneumonia. It has been concluded alcoholism and the length of cigarette smoking history represent significant risk factors for the treatment outcome of pneumonia. Key Words: community acquired pneumonia, alcoholism, cigarette smoking, risk factors, prognosis Kontakt osoba: Prof.dr Mirna Đurić Kućna adresa: Danila Kiša 7, Novi Sad, Srbija Adresa na poslu: Institut za plućne bolesti Vojvodine, ul. Put doktora Goldmana 4, Sremska Kamenica. Srbija Mobilni telefon Telefon na poslu: 021/ mirnadjuric@yahoo.com 68

69 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Stručni članak Professional article ZNAČAJ CITOLOGIJE U DIJAGNOSTICI PLEURALNIH IZLIVA SIGNIFICANCE OF CITOLOGY IN THE DIAGNOSIS OF PLEURAL EFFUSION Tamara Menićanin, Krsto Jandrić, Sanja Glišić, Aleksandra Iglić Sažetak: Citološka analiza pleuralnih izliva se radi već duži niz godina kao pouzdana metoda u dijagnozi i diferencijalnoj dijagnozi pleuralnih izliva. Rad ima za cilj da ukaže na značaj citološke analize pleuralne tečnosti u dijagnostici pleuralnih izliva. Uradili smo retrospektivno-prospektivnu analizu citoloških nalaza 104 pacijenta sa verifikovanim pleuralnim izlivom, hospitalizovanih u Opštoj bolnici Prijedor u i godini. Uporedit ćemo rezultate citološke analize pleuralnog izliva i definitivne dijagnoze. Prema rezultatima naših istraživanja u ispitivanoj grupi od 104 pacijenta citološki nalaz pluralnog punktata sa dominacijom neutrofila i makrofaga verifikovali smo kod 22,11% pacijenta. Najčešća oboljenja kod kojih nalazimo ovakve citološke nalaze su pleuropneumonija i empijem pleure sa jednakom učestalošću od 34,78%. Citološki nalaz pleuralnog punktata sa dominacijom limficita verifikovali smo kod 20,19% pacijenata, ovakav citološki nalaz najčešće nalazimo kod oboljelih od specifičnog pleuritisa 71,42%. Citološki nalaz pleuralnog punktata sa dominacijom eritrocita i prisutnim malignim ćelijama verifikovali smo kod 84,62% bolesnika. Citološki nalaz sa dominacijom eritrocita, a bez prisustva malignih ćelija verifikovali smo kod pacijenata sa tromboembolizacijom pluća u 7,69% slučajeva i stanjem iza povrede grudnog koša u 7,69% slučajeva. Ispitanika sa malignim pleuralnim izlivom je bilo 43,26%, kod ovakvih izliva najčešće nalazimo ćelije adenokarcinoma pluća u 24,44% ispitanika. Analizirajući ispitanike sa malignim pleuralnim izlivom utvrdili smo prisutnost malignih ćelija kod 82% bolesnika. Citološka analiza pleuralne tečnosti je prva i osnovna metoda u dijagnostici pleuralnih izliva. Metoda je sigurna, jeftina i pouzdana te omogućava kvalitetnu i brzu dijagnozu. Ključne riječi: pleuralni izliv, citologija, dijagnoza. UVOD Pleuralni izliv podrazumjeva nakupljanje tečnosti u pleuralnom prostoru 1. Citološka analiza pleuralnih punktata se radi već duži niz godina kao pouzdana metoda u dijagnozi i diferencijalnoj dijagnozi pleuralnih izliva. U izlivu se mogu prepoznati maligne ćelije porijekla pluća, pleure ili udaljenih organa. Citološkom analizom pleuralnog punktata može se postaviti validna citološka dijagnoza malignoma pluća ili pleure, nalaz malignih ćelija pozitivan je u oko 60-92% izliva maligne etiologije 2. Predominacija polimorfonukleara i makrofaga u sedimentu pleuralnog punktata ukazuje na infekciju, tromboembolizaciju pluća (TEP), rani stadijum tuberkuloze. Predominacija polimorfonukleara i ukoliko je matrijal nekrotičan ukazuje na empijem pleure. Zastupljenost limfocita više od 50% ukazuje na razvijenu tuberkulozu, limfom ili malignitet, rijeđe može biti posljedica reumatskih bolesti ili kardio-hiruških intervencija 5,6,7. Ako eozinofila ima više od 15% moguće su parazitarne infekcije, stanje iza povrede grudnog koša ali i malignomi 8. 69

70 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): CILJ RADA Rad ima za cilj da ukaže na značaj citološke analize pleuralne tečnosti u dijagnostici pleuralnih izliva. MATRIJAL I METODE Uradili smo retrospektivno-prospektivnu analizu citoloških nalaza 104 pacijenta sa verifikovanim pleuralnim izlivom, liječenih u OB Prijedor u i godini. Rezultate citološke analize poredili smo sa definitivnom dijagnozom. Kao dopunske dijagnostičke metode radili smo bronhoskopiju, biopsiju pleure, pleuroskopiju, CT grudnog koša (kod nekih pacijenata i sa programom za plućnu tromboemboliju). Rezultate naših istraživanja poredili smo sa rezultatima sličnih istraživanja iz proteklog perioda. Statistička obrada je podrazumijevala standardne procedure za nehomogene skupove. REZULTATI U ispitivanoj grupi od 104 bolesnika 36 pacijenata (ili 35%) su bile osobe ženskog pola, a 68 ispitanika (ili 65%) su bile osobe muškog pola (grafikon 1). (Grafikon 1) Citološki nalaz pleuralnog punktata sa dominacijom neutrofila i makrofaga verifikovali smo kod 23 (22,11%) pacijenta. Najčešća oboljenja kod kojih nalazimo ovakave citološke nalaze su pleuropneumonija i empijem pleure sa jednakom učestalošću od 34,78%, zatim slijede pacijenti sa tromboembolizacijom pluća sa 13,05%, specifični pleuritis sa 8,69%, subfrenični apsces i skvamozni karcinom pluća sa jednakom učestalošću od 4,35%.(tabela 1) Citološki nalaz pluralnog punktata sa Broj % dominacijom neutrofila i makrofaga pacijenata Pleuropneumonija 8 34,78 Empijem pleure 8 34,78 TEP 3 13,05 Pleuritis specifica 2 8,69 Abscessus suphrenicus 1 4,35 Ca squam. pulmonum 1 4,35 Ukupno (Tabela 1) Citološki nalaz pleuralnog punkata sa dominacijom limficita verifikovali smo kod 21 (20,19%) pacijenta. Ovakve citološke nalaze verifikovali smo najčešće kod oboljelih od specifičnog pleuritisa kod 71,42% bolesnika, zatim slijede oboljeli od limfoma i mikrocelularnog karcinom pluća sa jednakom učestalošću od 9,52%, te oboljeli od karcinoma prostate i reumatoidnog artritisa sa jednakom učestalošću od 4,77%. (Tabela 2) Citološki nalaz pleuralnog punktata sa Broj % dominacijom limfocita pacijenata Pleuritis specifica 15 71,42 Lymphoma 2 9,52 Ca microcell.pulm. 2 9,52 Ca prostatae 1 4,77 Arth. rheumatoides 1 4,77 Ukupno (Tabela 2) Citološki nalaz pleuralnog punktata sa dominacijom eritrocita i prisutnim malignim ćelijama najčešće nalazimo kod oboljelih od primarnih karcinoma pluća 42,30%, zatim slijede metastatski tumori 26,93%, tumori nepoznate lokalizacije 15,39%. Citološki nalaz pleuralnog punkata sa dominacijom eritrocita bez prisutnih malignih ćelija verifikovali smo kod oboljelih od tromboemolizacije pluća i stanja iza kontuzije grudnog koša sa jednakom učestalošću učestalošću od 7,69%. (Grafikon 2) 42,30% 26,93% 15,39% 7,69% 7,69% (grafikon 2) 70

71 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Ispitanika sa malignim pleuralnim izlivom je bilo 45 (43,26%). Kod ovakvih izliva najčešće nalazimo ćelije adenokarcinoma pluća kod 11 ispitanika, ćelije skvamoznog karcinoma pluća kod 10 bolesnika, ćelije karcinoma dojke kod 5 bolesnika, ćelije mikrocelularnog karcinoma pluća kod 4 bolesnika. Ćelije limfoma uočili smo kod 2 bolesnika, ćelije karcinoma želuca kod 2 bolesnika i ćelije karcinoma jajnika kod 2 bolesnika. Zatim slijede ćelije karcinoma gušterače kod 1 bolesnika, malignog melanoma kod 1 bolesnika, mezotelioma kod 1 bolesnika i karcinoma prostate kod 1 bolesnika. Tumorske ćelije nepoznate lokalizacije verifikovali smo kod 5 bolesnika. Tip karcinoma M Ž ukupno % Adenocarcinoma pulm ,44 Ca squamosum pulm ,22 Ca mammae ,11 Ca microcellulare pulm ,88 Lymphoma ,44 Ca ventriculi ,44 Ca ovarii ,44 Ca pancreasa ,22 Melanoma malignum ,22 Mesothelioma ,22 Ca prostatae ,22 Tm prim. e loco ignoto ,88 Ukupno (tabela 3) Analizirajući ispitanike sa malignim pleuralnim izlivom utvrdili smo prisutnost malignih ćelija kod 82% bolesnika (grafikon 3). (Grafikon 3) DISKUSIJA Pleuralna punkcija je prvi dijagnostički korak u dijagnostici pleuralnih izliva. Citološkom analizom pleuralnog punktata može se u velikom broju slučajeva postaviti validna dijagnoza izliva maligne i nemaligne etiologije. U naše istraživanje uključili smo 104 pacijenta kojima je u jednom ili više navrata rađena dijanostička pleuralna punkcija. S obzirom da je metoda minimalno agresivna nismo imali značajnijih komplikacija za vrijeme izvođenja procedure. U ispitivanoj grupi od 104 bolesnika 35% su bile osobe ženskog pola, 65% su bile osobe muškog pola. Razlog za ovakvu distribuciju je veća učestalost obolijevanja od karcinoma pluća kod osoba muškog pola, koji je najčešći uzročnik nastanka malignih pleuralnih izliva. Muškarci češće obolijevaju i od nespecifičnih i specifičnih zapaljenskih procesa, češće su pušači tako da kod njih postoji veći rizik za nastanak plućnih bolesti. Slične rezultate nalaze i drugi autori 3,4. Citološki nalaz pleuralnog punktata sa dominacijom neutrofila i makrofaga verifikovali smo kod 22,11% pacijenata. Prema rezultatima naših istraživanja ovakav citološki nalaz najčešće smo verifikovali kod bolesnika sa pleuropneumonijom i empijemom pleure sa jednakom učestalošću od 34,78%, zatim slijede bolesnici sa tromboembolizacijom pluća 13,05%, specifičnim pleuritisom kod 8,69% bolesnika, subfreničnim apscesom i skvamoznim karcinom pluća sa učestalošću od 4,35%. U našem ispivanju smo pronašli veći broj ispitanika sa verifikovanim empijemom pleure. Prema ranijim istraživanja ljekara iz Klinike za plućne bolesti Banja Luka verifikovano je 6,4% pacijenata sa empijemom pleure 3. Razlog za ovakvu statistički značajnu razliku je vjerovatno loš socijalno-ekonomski status (posljedični pad imuniteta), nepravilno dijagnostikovanje i liječenje što dovodi do nastanka kompleksnijih formi akutnih zapaljenskih procesa. Također ovakav citološki nalaz smo verifikovali kod bolesnika sa tromboembolizacijom pluća, koji nisu bili uvršteni u neka ranija ispitivanja 3. Razlog je vjerovatno savremenija oprema i napredak u laboratorijskoj dijagnostici pacijenata sa tromboembolizacijom pluća. Ovakav citološki nalaz verifikovali smo i kod pacijenata u akutnoj fazi specifičnog pleuritisa i veoma rijetko kod pacijenata oboljelih od karcinoma pluća i subdijafragmalnog apscesa. Slične rezultate nalaze i drugi autori 3. Citološki nalaz pleuralnog punkata sa dominacijom limficita verifikovali smo kod 20,19% pacijenta. Ovakav citološki nalaz u našem istaživanju najčešće smo verifikovali kod oboljelih od specifičnog pleuritisa, kod 71,42% ispitanika, zatim slijede oboljeli od limfoma i mikrocelularnog karcinom pluća sa jednakom učestalošću od 9,52%, te oboljeli od karcinoma prostate i reumatoidnog 71

72 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): artritis sa učestalošću od 4,77%. Najčešći razlog za nastanak limficitnog tipa izliva u našoj zemlji je specifični pleuritis, sa sličnom učestalošću kao i u proteklom periodu 3. U zemljama sa nižom incidencom tuberkuloze i učestalost specifčnog pleuritisa je manja. Zatim slijede pacijenti se malignitetima i rijeđe pacijenti sa sistemskim bolestima. Slične rezultate nalaze i drugi autori 8,9. Citološki nalaz pleuralnog punkata sa dominacijom eritrocita i pristnim malignim ćelijama najčešće smo verifikovali kod oboljelih od primarnih tumora pluća 42,30%, zatim slijede metastatski tumori 26,93%, tumori nepoznate lokalizacije 15,39%. Citološki nalaz pleuralnog punktata sa dominacijom eritrocita, bez tumorskih ćelija verifikovali smo 7,69% ispitanika oboljelih od tromboembolizacije pluća i kod 7,69% ispitanika sa stanjem iza kontuzije grudnog koša. Citološki nalazi sa dominacijom eritrocita uglavnom su posljedica malignih bolesti, u oko 85% slučjeva. Mnogo rijeđe smo verifikovali pacijente sa tromboembolizacijom pluća i povredom grudnog koša. Jedan od mogućih uzroka je visoka incidenca malignih bolesti u svijetu i našoj zemlji 5,7. Prema rezultatima našeg istraživanja, ispitanika sa malignim pleuralnim izlivom je bilo 43,26%. Incidenca je povećana u odnosu na prethodno istraživanje ljekara iz Klinike za plućne bolesti Banja Luka kada je iznosila 34,5% 3. Prema rezultatima nekih autora incidenca malignih pleuralnih izliva iznosi preko 50% 2. Citološkom analizom malignih pleuralnih punktata najčešće smo verifikovali ćelije adenokarcinoma pluća kod 11 ispitanika, ćelije skvamoznog karcinoma pluća kod 10 bolesnika, ćelije karcinoma dojke kod 5 bolesnika, ćelije mikrocelularnog karcinoma pluća kod 4 bolesnika. Slijede limfomi kod 2 bolesnika, karcinomi želuca kod 2 bolesnika i jajnika kod 2 bolesnika. Zatim slijede karcinom gušterače kod 1 bolesnika, maligni melanoma kod 1 bolesnika, mezoteliom kod 1 bolesnika i karcinom prostate kod 1 bolesnika. Tumorske ćelije nepoznate lokalizacije verifikovali smo kod 5 bolesnika. U našem istraživanju smo verifikovali veći procenat bolesnika sa skvamoznim karcinomom pluća u odnosu na druge istraživače. Razlog je vjerovatno što smo našim ispitanicima radili citološku analizu pleuralnog punktata i u proširenom stadijumu bolesti s ciljem palijacije simptoma tj. postavljanja indikacije za pleurodezu. U 2011.g. smo verifikovali jednak broj pacijenata oboljelih od skvamoznog karcinoma i adenokarcinoma pluća, ali u godini smo imali značajno veći broj pacijenata oboljelih od skvamoznog karcinom što je sigurno uticalo na rezultate ispitivanja. U našem ispitivanju smo verifikovali manji broj bolesnika sa limfomom, razlog je vjerovatno što u našoj ustanovi ne radi hematolog, tako da se svi pacijenti oboljeli od limfoma liječe u KBC Paprikvac u Banja Luci. Tumora nepoznate lokalizacije je bilo 8,88%. Slične rezultate nalaze i drugi autori 1,2,3,4,5,6,7. Analizarajući ispitanike sa malignim pleuralnim izlivom utvrdili smo prisutnost malignih ćelija kod 82% bolesnika. Prema rezultatima drugih autora procenat senzitivnosti na prisustvo malignih ćelija se kreće 40-87% 5. S obzirom da smo 8,88% bolesnika sa malignim pleuralnim izlivom, verifikovali tumorske ćelije nepoznate lokalizacije, specifičnost je iznosila 73,12%. ZAKLJUČCI: Citološka analiza pleuralne tečnosti je prva i osnovna metoda u dijagnostici pleuralnih izliva. Metoda je sigurna, jeftina i pouzdana te omogućava kvalitetnu i brzu dijagnozu. Citološkom analizom pleuralnih punkata se može postaviti validna dijagnoza plućnih i vanplućnih malignoma u visokom procentu. Citološki nalazi pleuralnih punktata sa dominacijom neutrofila i makrofaga su uglavnom posljedica nespecifičnih zapaljenskih procesa, plueropneumonije i empijema pleure. Citološki nalazi pleuralnih punktata sa dominacijom limfocita su najčešće posljedica specifičnog pleuritisa. LITERATURA: 1. Jandrić K, Stanetić M, Duronjić M, Gajić S. Pleurodeza talkom kod malignih pleuralnih izliva. Majski pulmološki dani 2006; F.Rodrignez, J.P. Jansen, and P.Astoul. Thoracoscopy: general overviev of and place in the diagnosis and menagment in the diagnosis of pleural effusion. ERJ Vol 28 no Dragišić G., Stanetić M. Diferencijalna dijagnoza pleuralnih izliva na osnovu citološke analize pleuralne tečnosti. Majski pulmološki dani 2007; Glišić S., Jandrić K., Menićanin T., Duronjić M. Pleuralna punkcija i pleuroskopija u dijagnozi 72

73 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): malignoma pluća i pleure u Klinici za plućne bolesti u Banja Luci u 2007.g. Majski pulmološki dani 2008;39 (1) V.B. Antony, R. Loddenkemper, P. Astone, C. Boutin et all. Menagment of malignant pleural effusions. ERJ Vol 18 no S-G Wu, C-Y Yu, M-F Tsai et all. Survival of lung adenocarcinoma patients with malignant pleural effusion. ERJ Erj Andrew R.Heas., Sterman H.Daniel., Musani I.Ali. Malignant pleural effusion. Chest 2007; A.H. Diacon, B.W. Van de Val, C. Wyser, J.P. Smedema et all. Daignostic tools in tuberculosis pleurisy: a direct comparative study. ERJ Vol 22 no D.Jimenez Castro, G. Diaz Nevero, E. Perez- Rodrigez and R.W.Light. Diagnostic value of adenosine in non tuberculosis lymphocytic pleural effusion. ERJ Vol 21 no R. Krenke, J. Nasilowski, P. Korczynski, K.Gorska et all. Incidence and etiology of eosinophilic pleural effusion. ERJ Vol 18 no Richard W.Light. Pleural effusion. The New England Journal of Medicine 2002;346: Ernast A., Silvesteri GA., Johnstone D. Inetrventional pulmonary procedures: guidelines from the american college of chest physicans. Chest 2003; Bayu Teklu. Cytology on transudative pleural effusion response. Chest 1999;116(3): C. Aleman, L. Sanchez, J. Alegre, E. Ruiz et all. Diffrentiation between malignant and idiopathic pleural effusion: the value of diagnostic procedures. QJM (2007) 100(6): Allan S. Berth. How much pleural effusion should be sent for cytology? Journal watch general medicine H.A. Mashell, R.J. Butland,. Gudelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58:ii,17doi: thorax.58supll-2ii8 Summary: Cytological analysis of the pleural effusions is done for many years as a reliable method in the diagnosis and differential diagnosis of pleural effusions. The aim of the work is to point out the significance of cytological analysis of pleural liquid in the diagnosis of pleural effusion. We performed a retrospective-prospective analysis of clinical data of 104 patients with verified pleural effusions in patients hospitalized in General hospital in Prijedor in 2011 and The results of cytologic analysis of pleural effusions and definitive diagnosis shall be compared. According to our research including study group of 104 patients cytological puncture with dominance of neutrophils and macrophages are verified in 22.11% of patients. The most common diseases in which we find these cytological results were pleuropneumonia and pleural empyema with equal incidence of 34.78%. Cytological findings with the prevalence of pleural puncture lymphocytes we verified with 20.19% of the patients, this cytological commonly found in patients with specific pleurisy 71.42%. Cytological findings with the prevalence of pleural punctate erythrocytes and attend on malignant cells, we verified in 84.62% of patients. Cytological findings with the prevalence of erythrocytes, and without the presence of malignant cells, we verified in a patient with lung trombembolisation in 7.69% of cases, and the state behind chest injuries in 7.69% of cases. Patients with malignant pleural effusions was 43.26%, in such effusions most often found in the lung adenocarcinoma cell 24.44% of respondents. Analyzing the patients with malignant pleural effusions, we determined the presence of malignant cells in 82% of patients. Cytological analysis of the pleural fluid is the first and basic method in the diagnosis of pleural effusions. Method is safe, cheap and reliable, and enables high-quality and rapid diagnosis. Key words: pleural effusion, cytology, diagnosis. Kontakt osoba: Tamara Menićanin Rakovačkih rudara 16, Banja Luka , tmenicanin75@gmail.com 73

74 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Stručni članak Professional article UČESTALOST I ZNAČAJ KOMORBIDITETA U HRONIČNOJ OPSTRUKTIVNOJ BOLESTI PLUĆA PREVALENCE AND SIGNIFICANCE OF COMORBIDITIES IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Sanja Glišić, Krsto Jandrić, Tamara Menićanin, Marina Rakić-Panić Sažetak: Hronična opstruktivna bolest pluća ( HOBP) predstavlja multisistemsko oboljenje sa brojnim komorbiditetima koji utiču na težinu oboljenja, učestalost egzacerbacija, hospitalizacije i smrtnost. Komorbiditeti u HOBP predstavljaju druga ozbiljna oboljenja ili bolesna stanja koja se javljaju kod pacijenata sa HOBP. Urađena je studija presjeka i analizirana je grupa od 68 pacijenata sa dijagnostikovanom HOBP, prosječne starosti 69,2 godine (SD 10,39), od toga je bilo 59 muškaraca ( 86,7%) i 9 žena ( 13,3%). Statističkom analizom je ustanovljeno da postoji statistički značajno veće prisustvo komorbiditeta u starijih pacijenata koji boluju od HOBP, 81% pacijenata starijih od 70 godina je imalo komorbiditete. Komorbiditeti se javljaju u svim stadijumima HOBP, u našoj studiji ima 65% pacijenta sa komorbiditetima u GOLD 1, 76% u GOLD 2, 60% u GOLD 3 i 86% u GOLD 4. U grupi sa manje simptoma ( CAT <10) bilo je 59% pacijenata sa komorbiditetima a u grupi sa više simptoma ( CAT >10) bilo je 80% pacijenata sa komorbiditetima. U grupi pacijenata sa manje od 2 egzacerbacije godišnje bilo je 62% pacijenata sa komorbiditetima a u grupi sa 2 i više egzacerbacija bilo je 83% pacijenata sa komorbiditetima. Od komorbiditeta smo dijagnostikovali hipertenziju (HTA) u 54%, srčanu slabost (MCP) u 35%, koronarnu bolest srca (KBS) u 22%, aritmije u 22%, pneumonije u 11%, inaktivnu tuberkulozu u 10%, šećernu bolest u 10 %, gastroezofagealni refluks, gastritis i ulkus duodenuma u 7%, karcinome u 4% i bronhiektazije u 4% pacijenata oboljelih od HOBP. Prilikom procjene stadijuma oboljenja neophodno je obratiti posebnu pažnju na komorbiditete u HOBP i njihovo adekvatno liječenje. Liječenje svakog pojedinačnog pacijenta sa HOBP mora biti individualizovano i prilagođeno težini HOBP i prisutnim komorbiditetima. Ključne riječi: hronična opstruktivna bolest pluća, komorbiditeti UVOD: Hronična opstruktivna bolest pluća ( HOBP) predstavlja multisistemsko oboljenje sa brojnim komorbiditetima koji utiču na težinu oboljenja, učestalost egzacerbacija, hospitalizacije i smrtnost (1). Komorbiditeti u HOBP predstavljaju druga ozbiljna oboljenja ili bolesna stanja koja se javljaju kod pacijenata sa HOBP (2). Komorbiditeti se javljaju u svim stadijumima HOBP i većina pacijenata sa HOBP ima komorbiditete. Od komorbiditeta se u HOBP najčešće javljaju kardiovaskularna i cerebrovaskularna oboljenja, šećerna bolest, pneumonije, depresija, plućni i vanplućni karcinomi. Komorbiditeti i HOBP dijele neke zajedničke rizikofaktore i patofiziološke mehanizme kao što su: uticaj pušenja, starost, uticaj sistemske inflamacije, oksidativnog stresa, hipoksije, sedenternog načina života i dr. Pored toga i lijekovi koji se koriste u liječenju HOBP mogu uticati na određene komorbiditete, kao što je dobro poznat uticaj 74

75 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): kortikosteroidne terapije na šećernu bolest, osteoporozu, pneumonije i dr. Pacijenti koji pored HOBP boluju i od nekog drugog oboljenja imaju lošiju prognozu u odnosu na pacijente koji nemaju komorbiditet i češće umiru od komorbiditeta nego od HOBP (3). Komorbiditeti su uzrok češćih i dužih hospitalizacija pacijenata sa HOBP (4) i utiču na ishod egzacerbacija u HOBP. U procjeni težine HOBP se danas pored vrijednosti FEV1 koriste i drugi parametri oboljenja, kao što su: prisustvo simptoma (određeno putem CAT upitnika ili MMRC skale dispneje), rizik od egzacerbacije i komorbiditeti (1). CILJ RADA: Cilj rada je da se utvrdi učestalost i vrsta komorbiditeta u grupi pacijenata sa dijagnostikovanom HOBP, te da se utvrdi značaj komorbiditeta. MATERIJAL I METODE: Urađena je studija presjeka i analizirana je grupa pacijenata sa dijagnostikovanom HOBP (FEV1/FVC < 70%) koji imaju bolesničke kartone u Pneumoftiziološkoj ambulanti u Domu zdravlja u Tesliću. Podaci su prikazani prema polnoj i starosnoj strukturi. Zatim su podaci razvrstani prema stepenu plućne funkcije na sljedeće stepene: GOLD 1- FEV1 veći ili jednak od 80%, GOLD 2- FEV %, GOLD 3- FEV % i GOLD 4- FEV1 manji od 30%. Svi ispitanici su ispunili COPD Assessment Test (CAT) i podijeljeni u dvije grupe CAT<10 i CAT>10. Uvidom u bolesničke kartone identifikovani su pacijenti koji su imali 2 i više egzacerbacija u prethodnoj godini. Pod egzacerbacijom se podrazumijevala takva promjena plućnih simptoma koja nije u okviru svakodnevnih varijacija i koja je zahtijevala promjenu u liječenju ( uvođenje antibiotske terapije ili sistemskih kortikosteroida) a bez radiološki manifestnih infiltrativnih promjena u plućnom parenhimu. Identifikovana su komorbidna stanja na osnovu anamnestičkih podataka pacijenata oboljelih od HOBP. Rezultati su prikazani tabelarno i grafički, a za dokazivanje statističke značajnosti koristili smo Hikvadrat test. REZULTATI: Analizirali smo podatke za 68 pacijenata, prosječne starosti 69,2 godine (SD 10,39). Od toga je bilo 59 muškaraca ( 86,7%) i 9 žena ( 13,3%). Dijagram 1. Distribucija oboljelih od HOBP prema polu. Prema starosnoj strukturi je najzastupljenija starosna dob od godine. Dijagram 2. Distribucija oboljelih od HOBP prema starosti Analizirali smo prisutnost komorbiditeta u različitim starosnim grupama i uočili da su komorbiditeti prisutni u svim starosnim grupama ali statistički značajno češće u starijem dobu. Dijagram 2.1. Učestalost komorbiditeta u HOBP kod pacijenata različitih starosnih struktura Zbog statističke analize smo pacijente grupisali u tri starosne grupe: do 60 godina, od 60 do 69 godina i preko 70 godina starosti. Dijagram 2.2. Starosne grupe i komorbiditeti u HOBP Statističkom analizom je ustanovljeno da postoji statistički značajna razlika u prisustvu komorbiditeta u pacijenata koji boluju od HOBP u različitim starosnim grupama (p<0,05), sa značajno većom incidencom komorbiditeta u starijem dobu, 81% pacijenata starijih od 70 godina je imalo komorbiditete. Nakon stratifikacije oboljelih prema vrijednosti FEV1 75

76 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): ustanovili smo da je najveći broj oboljelih tj. 75% pripadao GOLD stadijumu I i II. Dijagram 3. Distribucija oboljelih prema FEV1 HOBP ( GOLD 1-65%, GOLD 2-76%, GOLD 3-60%, GOLD 4-86%). Pacijenti su nakon analize CAT upitnika svrstani u grupu CAT<10 i CAT>10. Dijagram 4. Distribucija oboljelih prema prisutnim simptomima Zatim smo analizirali prisustvo komorbiditeta u različitim stadijumima HOBP i ustanovili da se komorbiditeti javljaju u svim stadijumima HOBP. Dijagram 4.1. GOLD 1 i 2 Dijagram 3.1. Komorbiditeti u različitim stadijumima HOBP Dijagram 4.2. GOLD 3 i 4 Dijagram 3.2. GOLD 1 i 2 Dijagram 4.3. Komorbiditeti i simptomi Dijagram 3.3. GOLD 3 i 4 Nije urađena statistička obrada rezultata zbog rasipanja uzorka i nemogućnosti primjene Hikvadrat testa. Ali se uočava procentualno veći broj pacijenata sa komorbiditetima u višim stadijumima U grupi sa manje simptoma ( CAT <10) bilo je 59% pacijenata sa komorbiditetima a u grupi sa više simptoma ( CAT >10) bilo je 80% pacijenata sa komorbiditetima. Statističkom analizom nismo našli značajnu razliku u ove dvije grupe ( p>0,05). Prema učestalosti egzacerbacija pacijenti su podijeljeni u dvije grupe: grupa u kojoj je učestalost egzacerbacije manja od 2 godišnje ( 0 i 1) i grupa u kojoj je učestalost egzacerbacija 2 i više. Dijagram 5. Distribucija prema učestalosti egzacerbacija 76

77 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Dijagram 5.1. GOLD 1 i 2 Dijagram 5.2. GOLD 3 i 4 Od komorbiditeta smo dijagnostikovali hipertenziju (HTA) u 54%, srčanu slabost (MCP) u 35%, koronarnu bolest srca (KBS) u 22%, aritmije u 22%, pneumonije u 11%, inaktivnu tuberkulozu u 10%, šećernu bolest u 10 %, gastroezofagealni refluks, gastritis i ulkus duodenuma u 7%, karcinome u 4% i bronhiektazije u 4% pacijenata oboljelih od HOBP. Dijagram 7. Komorbiditeti i HOBP Dijagram 5.3. Komorbiditeti i učestalost egzacerbacija Analizirajući pacijente sa komorbiditetima uočeno je da pojedini pacijenti boluju od HOBP i većeg broja komorbideteta. Dijagram 7.1. Broj komorbiditeta i HOBP U grupi pacijenata sa manje od 2 egzacerbacije godišnje bilo je 62% pacijenata sa komorbiditetima a u grupi sa 2 i više egzacerbacija bilo je 83% pacijenata sa komorbiditetima. Statističkom analizom nismo utvrdili značajnu razliku u prisustvu komorbiditeta u grupama sa različitom učestalošću egzacerbacija. U našoj grupi ispitanika 17,65% pacijenta je hospitalizovano zbog egzacerbacije HOBP ili komorbiditeta, od toga je 91,67% hospitalizacija bilo kod pacijenata sa komorbiditetima. Dijagram 6. Hospitalizacije i komorbiditeti DISKUSIJA: Prosječna starost naše grupe ispitanika je bila 69,2±10,39 godina što se slaže sa rezultatima drugih istraživača (5,6,7,8,9,10,11,12,13) i sa prirodnim tokom samog oboljenja. 77

78 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): U našoj studiji smo našli da postoji statistički značajno veće prisustvo komorbiditeta u starijoj dobi (81% pacijenata starijih od 70 godina je imalo komorbiditete), što se može objasniti dužom ekspozicijom zajedničkim riziko-faktorima kao što su pušenje, fizička neaktivnost, gojaznost, pri čemu treba imati u vidu i da je incidenca komorbiditeta veća u starijem dobu. Komorbiditeti se javljaju u svim stadijumima HOBP uz procentualno veće prisustvo komorbiditeta u pacijenata sa lošijom plućnom funkcijom (GOLD 1-65% pacijenata sa komorbiditetima, GOLD 2-76%, GOLD 3-60%, GOLD 4-86%), što potvrđuju i drugi istraživači (14). U našoj grupi ispitanika je bilo 17,65% pacijenata koji su hospitalizovani zbog egzacerbacije HOBP ili komorbiditeta, pri čemu je 91,67% hospitalizacija bilo kod pacijenata koji su imali komorbiditet. Prevalenca hipertenzije kod oboljelih od HOBP se kreće od 40-60% (10,15) i predstavlja najčešći komorbiditet u HOBP. U našoj studiji je hipertenzija bila prisutna kod 54% pacijenata. Koronarna bolest srca (KBS) je značajan komorbiditet u HOBP. Prevalenca se kreće od 20-22% (16,17). Prisustvo koronarne bolesti srca kod oboljelih od HOBP je uzrok lošijeg ishoda oboljenja u odnosu na pacijente sa HOBP koji nemaju KBS. U našoj studiji je učestalost KBS 22%. Učestalost šećerne bolesti tip 2 je češća kod oboljelih od HOBP nego u opštoj populaciji i prevalenca se kreće oko 12,7% (10). Smatra se da su gojaznost, smanjena fizička aktivnost, duvanski dim, kortikosteroidna terapija, lokalna i sistemska inflamacija, oksidativni stres i hipoksija značajni mehanizmi koji dovode do povećane prevalence šećerne bolesti u oboljelih od HOBP. U našoj grupi ispitanika je bilo 10% oboljelih od šećerne bolesti. Karcinom pluća je najčešći malignom kod oboljelih od HOBP. Dokazano je da je rizik za karcinom pluća direktno proporcionalan težini oštećenja plućne funkcije (18). Pacijenti oboljeli od HOBP imaju veći rizik i od vanplućnih maligniteta, kao što su ezofagealni, pankreatični, karcinom mokraćnog mjehura i drugi. U našoj grupi ispitanika je bilo 5% karcinoma ( karcinom pluća, ezofagusa, kolona, prostate). ZAKLJUČAK: HOBP je kompleksno i heterogeno oboljenje koje prate brojni komorbiditeti koji značajno utiču na zdravstveno stanje pacijenta, korišćenje zdravstvene zaštite, hospitalizacije i mortalitet. Smatra se da HOBP i komorbiditeti dijele zajedničke rizikofaktore i patofiziološke mehanizme. Prilikom procjene težine HOBP neophodno je obratiti posebnu pažnju na komorbiditete u HOBP i njihovo adekvatno liječenje. Liječenje svakog pojedinačnog pacijenta sa HOBP mora biti individualizovano i prilagođeno težini HOBP i prisutnim komorbiditetima. LITERATURA: 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention od COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) Available from date last updated: February 1,2013. Date last accessed April NielsenR, Johannessen A, Benediktdottir B, et al. Present and future costs of COPD in Iceland and Norway: results from the BOLD study. Eur Respir J 2009; 34: McGarvey LP, John M, Anderson JA, et al. Ascertainment of cause-specific mortality in COPD, operations of the TORCH Clinical Endpoint Committee. Thorax 2007; 62: Anthonisen NR, Connett JE, Enright PL, et al. Hospitalizations and mortality in the Lung Health Study. Am J respir <crit care me 2002; 166: Mapel DW, Hurley JS, Frost FJ, et al. Health care utilization in chronic obstructive pulmonary disease: a case-control study in a health maintance organization. Arch Intern Med 2000; van Manen JG, Bindels PJ, Ijzermans CJ, et al. Prevalence of comorbidity in patients with a chronic airway obstruction and controls over age of 40. J Clin Epidemiol 2001; 54: Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, et al. Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest 2005; 128: Sidney S, Sorel M, Quesenberry CP Jr, et al. COPD and incident cardiovascular disease hospitalizations and mortality: Kaiser Permanente Medical Care Program. Chest 2005; 128: Anecchino C, Rossi E, Fanizza C, et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and pattern of comorbidities in a general population. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2007; 2:

79 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Mannino DM, Thorn D, Swensen A, et al. Preavalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur Respir J 2008; 32: Cazzola M, Bettoncelli G, Sessa E, et al. Prevalence of comorbidities in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2010; 80: Agusti A, Calvery PMA, Celli B, et al. Characterization of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir Res 2010; 11: Feary JR, Rodrigues LC, Smith CJ, et al. Prevalence of major comorbidities in subjects with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke, a comprehensive analysis using data from primary care. Thorax 2010; 65: Johnston A, Mannino D, Hagan G, et al. Realtionship between lung function impairment and incidence or recurrence of cardiovascular events in a middle-aged cohort. Thorax 2008; 63: Curkendall SM, DeLuise C, Jones JK, et al. Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Saskatchewan Canada cardiovascular disease in COPD patients. Ann Epidemiol 2006;16: Manino DM, Doherty DE, Sonia Buist A. Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD) classification of lung and mortality: findings from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Respir Med 2006; 100: Barr RG, Celli BR, Mannino DM, et al. Comorbidities, patient knowledge, and disease management in a national sample of patients with COPD. Am J Med 2009; 122: Mannino DM, Aguayo SM, Petty TL, et al. Low lung function and incident lung cancer in the United States: data from the First National Health and Nutrition Examination Survey follow-up. Arch Intern Med 2003; 163: Summary: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is the most common respiratory disease worldwide and has a significant impact on morbidity and mortality. The severity of COPD is now determined by the combination of symptoms, future risk that is mainly related to exacerbation frequency, comorbidities and FEV1 stage. We performed a cross-sectional study and analized data of 68 patients, mean age 69,2, of whom 59 were male and 9 were female.comorbidities had a statistical significant higher rate in elderly patients. Comorbidities occured in all stages of COPD, we found in GOLD 1-65%, GOLD 2-76%, GOLD 3-60%, GOLD 4-86% patients with comorbidities. In the group of patients with less symptoms we found 59% patients with comorbidities and in the group with more symptoms we found 80% patients with comorbidities. In the group of patients with less egzacerbations we found 62% patients with comorbidities and in the group with more egzacerbations we found 83% patients with comorbidities. In our group od patients we found 54% patients with hypertension, 35% with heart failure, 22% with coronary arthery disease, 22% with arrhythmias, 11% with pneumonia, 10% with cured tuberculosis, 10 % with diabetes mellitus, 7% with gastro-oesophageal reflux disease, 4% with carcinomas and 4% with bronchiectasis. COPD is a complex and heterogeneous disease. Comorbidities play an important role in COPD as they have a significant impact on health status, healthcare utilisation, hospital admission and mortality. It is crucial to pay attention to comorbidities in COPD and their treatment. Key words: chronic obstructive pulmonary disease, comorbidities Kontakt osoba: Sanja Glišić, Dom zdravlja Sveti Sava Teslić sanjaglisic2009@live.com 79

80 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Stručni članak Professional article PRIMENA NEINVAZIVNE MEHANIČKE VENTILACIONE POTPORE (NIV) U TERAPIJI HIPOVENTILACIONOG SINDROMA GOJAZNIH THE INFLUENCE OF OBESITY ON NON-INVASIVE VENTILATION (NIV) RESPONSES IN PATIENTS WITH ACUTE HYPERCAPNIC RESPIRATORY FAILURE Jovana Mašković, Aleksandra Dudvarski Ilić, Branka Bulajić, Snežana Raljević, Vesna Bukumirović, Bojana Đorđević, Ivana Buha, Marina Roksandić, Mihailo Stjepanović Sažetak: UVOD: Svetska zdravstvena organizacija okarakterisala je gojaznost kao oboljenje sa uvećanom masnom masom tela. Gojaznost je veoma rasprostranjena u svetu i smatra se da je 21. vek obeležio vreme kada gojaznost poprima epidemijske karakteristike. Uticaj gojaznosti na funkciju respiratornog sistema varira od minimalnih, bez poremećaja gasne razmene pa sve do ozbiljnih, životno ugrožavajućih stanja hiperkapnijske respiratorne insuficijencije poiznate kao hipoventilacioni sindrom gojaznih.(1)cilj ove studije je da se ispita razlika u pristupu i efekatu primene NIV kod gojaznih pacijenata i pacijenata sa normalnim indeksom telesne mase (ITM). MATERIJAL I METODE:Retrospektivna kohortna studija sprovedena je u januaru mesecu 2012.godine u intenzivnoj jedinici Klinike za pulmologiju, KCS. Studijom je obuhvaćeno 20 bolesnika. Ispitanici su podeljeni u dve grupe: prvu su činili gojazni bolesnici (ITM >35 kg/m2 ), kod kojih je konstatovan hipoventilacioni sindrom gojaznih. U drugoj su bili bolesnici sa ITM<35 kg/m2. Ispitivan je uticaj ITM, vrednosti inicijalnog ugljen dioksida u arterijskoj krvi (pco2), kao i vrednost forsiranog vitalnog kapaciteta u prvoj sekundi (FEV1) na izbor moda ventilacije, pritisaka, kao I vremena potrebnog za redukciju pco2 na vrednost <7kPa. REZULTATI: Prosečna starost bolesnika u ispitivanoj grupi iznosila je 65,4±7,6 godina.među ispitivanim pacijentima 11 bolesnika je bilo u grupi gojaznih, dok je njih 9 imalo ITM<35 kg/m2. Kod gojaznih pacijenata bile su neophodne veće vrednosti pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma, kao i više vremena za redukciju inicijalnih vrednosti pco2, to vreme prosečno, izraženo u danima, iznosilo je 13,1 dana. ZAKLJUČAK: Kod gojaznih pacijenata bile su neophodne veće vrednosti pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma (PEEP), kao i duže vreme primene NIV za redukciju inicijalnih vrednosti parcijalnog pritiska ugljen dioksida u arterijskoj krvi. UVOD: Svetska zdravstvena organizacija okarakterisala je gojaznost kao oboljenje sa uvećanom masnom masom tela. Gojaznost je veoma rasprostranjena u svetu i smatra se da je 21. vek obeležio vreme kada gojaznost poprima epidemijske karakteristike. Podaci Svetske Zdravstvene organizacije iz 2002.godine pokazuju da oko muškaraca i žena, samo u SAD i Kanadi, godišnje umre od posledica I komplikacija gojaznosti. U Evropi je situacija još drastičnija, jer u 20.zemalja zapadne Evrope (zbirno)umre oko osoba oba pola. Uticaj gojaznosti na funkciju respiratornog sistema varira od minimalnih, bez poremećaja gasne razmene pa sve do ozbiljnih, životno ugrožavajućih stanja hiperkapnijske respiratorne insuficijencije poiznate kao hipoventilacioni sindrom gojaznih.(1) U toku lečenja ovih bolesnika u jedinicama intenzivne nege najčešće se ne može primeniti optimalni režim neinvazivne mehaničke 80

81 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): ventilacione potpore (NIV). Cilj ove studije je da se ispita razlika u pristupu i efekatu primene NIV kod gojaznih pacijenata i pacijenata sa normalnim indeksom telesne mase (ITM). MATERIJAL I METODE: Retrospektivna kohortna studija sprovedena je u januaru mesecu 2012.godine u intenzivnoj jedinici Klinike za pulmologiju, KCS. Studijom je obuhvaćeno 20 bolesnika kod kojih je u analizama respiracijskih gasova u arterijskoj krvi konstatovana globalna respiratorna insuficijencija sa respiratornom acidozom. Ispitanici su podeljeni u dve grupe: prvu su činili gojazni bolesnici(itm >35 kg/m 2 ), kod kojih je konstatovan hipoventilacioni sindrom gojaznih. U drugoj su bili bolesnici sa ITM<35 kg/m 2, kod kojih je pogoršanje hronične obstruktivne bolesti pluća dovelo do visoke hiperkapnije te respiratorne acidoze. Kod svih je primenjena NIV preko usnonosne maske. Svim bolesnicima je određivan ITM, uzimane su gasne analize odmah po prijemu u intenzivnu jedinicu, beležene vrednosti forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi (FEV1) iz poslednje otpusne liste ili iz izveštaja sa poslednje ambulantne kontrole. Ispitivano je da li navedeni faktori imaju uticaj na izbor vrste moda ventilacije, vrednosti pritisaka, kao i vremena potrebnog za redukciju parcijalnog pritiska ugljen dioksida (pco2) na vrednost ispod 7kPa. Svi podaci su obrađeni metodama deskriptivne i analitičke statistike. REZULTATI: Svi pacijenti su hospitalizovani u jedinici intenzivne nege zbog postojanja globalne respiratorne insuficijencije sa respiratornom acidozom, konstatovane analizama respiracijskih gasova u arterijskoj krvi. Svi bolesnici sa normalnim ITM su imali postavljenu dijagnozu hronične obstruktivne bolesti pluća.prosečna starost bolesnika u ispitivanoj grupi iznosila je 65,4±7,6 godina.među ispitivanim pacijentima 11 bolesnika je bilo u grupi gojaznih, dok je njih 9 imalo ITM<35 kg/m 2. Prosečna vrednost FEV1 u grupi gojaznih iznosila je 53,72%, a u grupi pacijenata sa normalnim ITM 35,33%. Prosečna vrednost inicijalnog pco2 nije se značajno razlikovala u ove dve ispitivane grupe bolesnika, iznosila je 9,8kPa u prvoj, odnosno 9,1kPa u drugoj grupi. Nije bilo značajne razlike između dve navedene grupe bolesnika u izboru moda ventilacije, kao ni vrednosti nivoa inspiratornog pritiska. Kod gojaznih pacijenata bile su neophodne veće vrednosti pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma, kao i više vremena za redukciju inicijalnih vrednosti pco2, to vreme prosečno, izraženo u danima, iznosilo je 13,1 dana. DISKUSIJA: Hipoventilacioni sindrom gojaznih karakteriše gojaznost, dnevna hiperkapnija i poremećaj disanja u snu u odsustvu drugih poznatih uzroka hiperkapnije. Zbog globalne epidemije gojaznosti i povećanja incidence obstruktivne sleep apneje u jedinicama intenzivne nege često se viđaju bolesnici sa akutnom ili hroničnom respiratornom insuficijencijom uzrokovanom hipoventilacionim sindromom gojaznih. (2) Kod svih bolesnika u našoj ispitivanoj grupi indikacija za primenu NIV je bila respiratorna acidoza. Prema podacima iz literature upravo su niži ph, zatim izražena hipoksemija i povišene vrednosti parametara inflamacije prediktori većeg mortaliteta u gojaznih bolesnika.(3) U našem istraživanju nađeno je da je kod gojaznih pacijenata bilo potrebno podesiti veće vrednosti pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma (PEEP) da bi se omogućila adekvatna ventilacija, kao i da je za adekvatno lečenje ovih bolesnika bilo potrebno više vremena, neophodnog za redukciju hiperkapnije. Slične rezultate dobili su i Gursel i saradnici u istraživanju koje je obuhvatilo 73 bolesnika, kod kojih je takođe ispitivana razlika u efektu primene NIV kod gojaznih i normalno uhranjenih bolesnika.(1) Carrillo i saradnici su sproveli istraživanje na 716 bolesnika od kojih je 173 imalo hipoventilacioni sindrom gojaznih, dok su preostali bolesnici imali postavljenu dijagnozu HOBP. Ovom studijom je utvrđeno da je uspeh primene NIV i dužina hospitalizacijebila slična u obe grupe, ali da je period do egzacerbacije i ponovne hospitalizacije ipak bio duži kod gojaznih bolesnika.(4) Ovakav efekat primene NIV kod gojaznih osoba se možda može objasniti rezultatima iz literature. Nađeno je da dugotrajna primena NIV ima uticaj na poboljšanje vitalnog kapaciteta pluća i ekspiratornog rezervnog volumena nakon 12 meseci primene NIV, ali bez značajnih promena u ITM i odnosu FEV1/FVC. (5) 81

82 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): ZAKLJUČAK: Kod gojaznih pacijenata bile su neophodne veće vrednosti pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma (PEEP), kao i duže vreme primene NIV za redukciju inicijalnih vrednosti parcijalnog pritiska ugljen dioksida u arterijskoj krvi. LITERATURA: 1. Gursel G, Aydogdu M, Gulbas G, Ozkaya S, Tasyurek S, Yildirim F.The influence of severe obesity on non-invasive ventilation (NIV) strategies and responses in patients with acutehypercapnic resp iratory failure attacks in the ICU.Minerva Anestesiol Jan;77(1): Lee WY, Mokhlesi B.Diagnosis and management of obesity hypoventilation syndrome in the ICU. Crit Care Clin Jul;24(3): Budweiser S, Riedl SG, Jörres RA, Heinemann F, Pfeifer M. Mortality and prognostic factors in patients with obesity-hypoventilation syndrome undergoing noninvasive ventilation. J Intern Med Apr;261(4): Carrillo A, Ferrer M, Gonzalez-Diaz G, Lopez- Martinez A, Llamas N, Alcazar M, Capilla L, Torres A. Noninvasive ventilation in acute hypercapnic respiratory failure caused by obesity hypoventilation syndrome and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med Dec 15;186(12): Mokhlesi B, Tulaimat A. Recent advances in obesity hypoventilation syndrome.chest Oct;132(4): Summary: BECKGROUND: Obesity rates are increasing in general population and also prevalent in intensive care units (ICUs). The respiratory changes associated with obesity extend from a simple change in respiratory function, with no effect on gas exchange, to the more serious condition ofhypercapnicrespiratory failure, characteristic of obesity hypoventilation syndrome. The optimal noninvasive mechanical ventilation (NIV) strategy is often not used during ICU treatment of this patient. The aim of this study was to assess the differences of NIV strategies and outcomes of obese and nonobese patient with acute hypercapnic respiratory failure. METHODS:In this retrospective cohort study 20 patient ventilated with oronasal mask were studied. Patient were divided into two groups: obese (BMI>35 kg/m 2 ) and non-obese (BMI <35 kg/m 2 ). The influence of BMI, initial level of PaCO2, level of forced expiratory volume in 1 second (FEV1) onpressure, mode, ventilator and time necessary to reduce PaCO2<7kPa were investigated. RESULTS: The mean age of the patients was 65.4±7.6 years. The main reason for ICU admission was hypercapnic respiratory failure. Eleven patients were obese and nine was with BMI <35 kg/m 2. Obese patients required higher end-expiratory pressure levels and more time to reduce thir PaCO2 levels (p 0.09), average time was 13.1 days. CONCLUSION: These result suggest that improvement of hypecapnia in obese patients may require higher PEEP levels and longer apliccation time of NIV during acute hyprecapnic respiratory failure. Kontakt osoba: Dr Jovana Mašković Klinika za pulmologiju Klinički Centar Srbije Beograd, Višegradska 26 Tel jovanamaskovic@yahoo.com 82

83 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Stručni članak Professional article PNEUMONIJE KOD ODRASLIH NAKON ASPIRACIJE STRANOG TELA PNEUMONIA IN ADULTS DUE TO FOREIGN BODY ASPIRATION Vukoica Karličić Sažetak: UVOD: Aspiracija stranih tela (AST) kod odraslih može biti dramatičan događaj sa životnom ugroženošću.ali, aspiracija stranog tela može biti i neopažena, kada se stvaraju uslovi za brojne komplikacije, a sve započinju kao zapaljenjski proces u plućima, distalno od opstrukcije vazdušnog puta. CILJ: : Izvršiti retrospektivnu analizu pneumonija kod 20 bolesnika sa AST sa aspekta vrste AST, vremena aspiracije i lokalizacije AST kao i uslova aspiracije i predispozicije za AST. METOD I BOLESNICI: kod 20 bolesnika, 3 žene i 17 muškaraca, životne dobi od g. (prosečne starosti 66 godina), utvrđena je pneumonija, kod AST. Samo su 2(10%) bolesnika bila svesna AST. Uslovi za AST u smislu opšte slabosti i vezanosti za postelju ali bez poremećaja svesti i akta gutanja bili su ispunjeni kod 2 bolesnice. Ostali bolesnici nisu imali udrženo stanje koje je moglo biti predispozicija za AST.. REZULTATI: kod svih 20 bolesnika je klinički i radiogrfki potvrđen zapaljenjski proces pluća i to: bronchopneumonia 20%(4), pneumonia 70%(14) i 10%(2)pleuropneumonie. U 60%(12) bolesnika dijagnoza stranog tela je potvrđena na osnovu radiografije pluća, kod 20%(4) bolesnika bronhoskopski i kod 20%(4), tek na osnovu ponavljanih bronhoskopija i uzorkovanja sa promena koje su zatvarale lobarne bronhe, a u težnji da se dokaže etiologija opstrukcije DISKUSIJA: Učestalost aspiracije čvrstih tela kod odraslih je nepoznata. U bronhoskopiji VMA poslednjih desetak godina na bronhoskopija, potvrdi se 1 aspirirano strano telo. Jasna dijagnoza na osnovu radiografije i CT- a grudnog koša je bila potvrđena kod 12 bolesnika, dok je kod 8 bolesnika potvrđena tek na osnovu ponavljanih bronhoskopija, upornim bioptiranjem granulacionog tkiva oko stranog tela u očekivanju infiltrativnog procesa u pozadini, a na terenu održavanja zapaljenja pluća i/ili plućne maramice. ZAKLJUČAK: Kod bolesnika sa jasnom radiografkom slikom stranog tela u disajnim putevima, najvažniji je dobar plan za vađenje stranog tela. Mnogo je veći problem kada nije jasan razlog dugotrajnog održavanja pneumonije ili pleuropneumonije, zbog opstrukcije stranim telom, koje se otkrije tek naknadnim postupcima, najčešće u potrazi za malignim procesom. Kod pneumonija koje se ne povlače na primenjenu terapiju uz održavanje opstrukcije disajnog puta, a histološki se ne potvrdi infiltrativna etiologije promene, potrebno je razmatrati i mogućnost postiojanja stranog tela. Ključne reči: strano telo, pneumonia, bronhoskopija. UVOD: Aspiracija stranih tela (AST) se češće javljaju kod dece nego kod odraslih. Oko 80% opisanih slučajeva AST se javlja kod mlađih od 15 godina (1). AST kod odraslih može biti dramatična sa smrtnim ishodom ili potpuno neopažena, kada se stvaraju uslovi za pojavu zapaljenjskih komplikacija pluća i/ili plućne maramice. Zbog toga je incidenca AST kod odraslih nepoznata. Godišnje se u SAD prijavi oko 4000 ast sa smrtnim ishodom(1). U dve studije na Tajvanu su objavljeni podaci da 2 AST 83

84 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): dolaze na 1000 bronhoskopija (2). U bronhoskopiji VMA za poslednjih 10 godina na bronhoskopija otkrije se 1 AST. CILJ: Izvršiti retrospektivnu analizu pneumonija kod 20 bolesnika sa AST sa aspekta vrste AST, vremena aspiracije i lokalizacije AST kao i uslova aspiracije i predispozicije za AST. METOD I BOLESNICI: Kod 20 bolesnika, 3 žene i 17 muškaraca, životne dobi od g. (prosečne starosti 66 godina), utvrđena je pneumonija, kod AST. Samo su 2(10%) bolesnika bila svesna AST. Uslovi za AST u smislu opšte slabosti i vezanosti za postelju ali bez poremećaja svesti i akta gutanja bili su ispunjeni kod 2 bolesnice. Ostali bolesnici nisu imali udrženo stanje koje je moglo biti predispozicija za AST. AST su: delovi proteza i drugog stomatološkog materijala -7, delovi kosti od hrane -8, stolarski ekseri- 2, zrno graška-1, deo olovke -1 i metalni vodič za tubus -1. U 60% (12) bolesnika AST je bilo lokalizovano u desnom bronhijalnom stablu a 40%(8) bolesnika u levom bronhijaklnom stablu. Vreme od AST do intervencije sa sigurnošću je bilo potvrđeno kod 2 bolesnika koji su bili svesni događaja I to je bilo 48 odnosno 72 sata nakon aspiracije. Kod ostalih pacijenata nije bilo moguće sa sigurnošću utvrditi vreme događaja AST. Svakako se radilo o mesecima a u jednom slučaju sa sigurnošću, koju je omogućavala analiza radiografija, AST se dogodila 3 godine pre postavljanja diganoze. Vađenje stranih tela je obavljeno fiberbronhoskopijom uz potrebne akcesorije u 75%(15 bolesnika) i kod 25%(5 bolesnika) strano telo je odstranjeno kroz rigidni bronhoskop u kratkotrajnoj intravenskoj anesteziji, REZULTATI: Kod svih 20 bolesnika je klinički i radiografki potvrđen zapaljenjski proces pluća i to: bronchopneumonia 20% (4), pneumonia 70% (14) i 10% (2 ) pleuropneumonie. U 60% (12) bolesnika dijagnoza stranog tela je potvrđena na osnovu radiografije pluća, kod 20% (4) bolesnika bronhoskopski i kod 20%(4), tek na osnovu ponavljanih bronhoskopija i uzorkovanja sa promena koje su zatvarale lobarne bronhe, a u težnji da se dokaže etiologija opstrukcije. Kod bolesnika sa jasnom radiografijom pluća koja je pokazivala prisustvo stranog tela, problem je relativno lako rešavan dobrim planom vađenja AST. Najteži problem je bio kod bolesnika sa atelektazom i zapaljenjem pluća i plućne maramice, a da nije bilo nikakvog znaka za opstrukciju disajnog puta, stranim telom. Kod ovih bolesnika je granulaciono tkivo oko stranog tela, imitiralo infiltrativni proces. Najupečatljiviji slučaj je prema analizi postojećih radiografija aspirirao stzrano telo 3 godine pre definitivne dijagnoze. Za to vreme je lečen 2 puta ATL terapijom i više puta kao pleuropneumonija. Tek nakon 5-te bronhoskopije je izvađeno strano telo zajedno sa klupkom granulacionih niti oko stranog tela iz intermedijernog bronha. Nakon toga je kod ovog bolesnika nastao empijem pleure koji je 6 meseci lečen otvorenom drenažom, sa sledstvenim parcijalnim fibrotoraksom desnog pluća. Kod svih ostralih bolesnika je nakon vađenja AST, došlo do brzog povlačenja kliničko radiografskih znakova pneumonije. Zbog održavanja pneumonije kod 5 bolesnika je uzet i uzorak za bakteriologijiu pri bronhoskopiji i to braš sa zaštićenom četkicom. Izolovana je sledeća flora: kod 2 bolesnika klebsiela species i haemophilius influenzae, stafilococcus aureus, streptococcus pneumonie i enterobacter specis kod po 1 bolesnika. DISKUSIJA: Incidenca AST kod odraslih je nedovoljno definisana.(3). U analiziranom uzorku interesantno je da bolesnici nisu imali predispoziciju za aspiracijom stranih tela a u 90% slučajeva nisu imali sećanje na događaj. Kod 2 bolesnika se radilo o jatrogenom ubacivanju stranog tela u traheobronhijalno stablo. Veliki dijagnostičko terapijski problem je bio kod bolesnika sa AST koje nije prikazivano na radiografiji i CT-u grudnog koša a koje se bronhoskopski prezentovalo kao opstrukcija disajnog puta granulacionim tkivom oko stranog tela. Bronhoskopija je najznačajnija dijagnostičko terapijska procedura kod bolesnika sa AST. Izbor terpijskog postupka je u zavisnosti od konkretnog slučaja. Uigran tim uz potrebnu opremu je neophodan za uspešan terapijski postupak.(4). 84

85 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Zapaljenjski process se javljao i u slučajevima prisutnog stranog tela 48 i 72 sata nakon aspiracije. Pneumonija kod svih bolesnika sa AST, se brzo povlačila nakon vađenja stranog tela. Bakterijska flora kod bolesnika sa održavanjem pneumonije, je odgovarao flori pneumonija u bolničkim uslovima, zbog duže hospitalizacije bolesnika. ZAKLJUČAK: U slučaju održavanja pneumonije koj ne reaguje na uobičajene terapijske postupke, potrebno je isključiti i postojanje AST, koje je impaktirano u lobarne ili segmentne bronhe i prekriveno je granulacionim tkivom. Potrebna je precizna analiza histoloških uzoraka koji ukazuju na to. Lakši je problem evakuacije stranog tela koje se jasno izdvaja na radiografijama ili skenerima grudnog koša. Reference: 1. Rafanan AL, Mehta AC. Adult airway foraign body removal. What s new? Clin Chest Med 2001;22: Lan RS. Non- asphyxiating tracheobronchial foreign bodies in adults. Eur Respir.J 1994:7: Weber SM. Chesnutt MS. Barton R. Cohan JL. Extraction of dental crowns from the airway: a multidisciplinary approach. Laringoscope 2005; 115: Yilmaz A. Akkava E. Damadoglu E. Gungor S. Occult bronchial foreign body aspiration in adults: analysis of four cases. Respirology 2004; 9:561. Summary: Introduction: Foreign body aspiration (FBA) in adults can be a dramatic, life-threatening event. It can also be presented with no or minimal symptoms, when it can cause numerous complications, starting with inflammatory process in lungs, distal to obstructed airway. Aim: To perform retrospective analysis of pneumonia in 20 patients with FBA, concerning type of foreign body, time of aspiration and localization of obstruction, also conditions under which the body was aspirated and predisposition for aspiration. Method and patients: In 20 patients, 3 female, 17 men, age (average 66), pneumonia was diagnosed after FBA. General weakness and bedridden, but conscious state with preserved swallowing reflex, was found in 2 female patients. Other patients did not have predispositions for FBA. Results: In all 20 patients was, both clinically and radiographically, confirmed inflammatory lung process: bronchopneumonia 20% (4), pneumonia 70% (14), pleuropneumonia 10% (2). In 60% of patients (12) FBA diagnosis was confirmed radiographically, in 20% of patients (4) was confirmed using bronchoscopy, and in last 20% of patients(4), the diagnosis was confirmed after repetitive bronchoscopy analysis and biopsy of changes that were closing lobar bronchi. Discussion: Incidence of FBA in adults is unknown. At the department for interventional bronchoscopy of MMA, in the last 10 years, 1 FBA was diagnosed in bronchoscopies performed. A definite diagnosis based on the chest x-ray and CT scan was made in 12 patients, and in 8 patients the definite diagnosis was made only after repetitive bronchoscopies and biopsies of granulation tissue around the foreign body, expecting an infiltrative process, in the state of chronic inflammation of the lung and/or pleura. Conclusion: In patients with clear x-ray finding of FBA in the airway, the most important is to make a good plan for its removal. It is more difficult when the reason of chronic pneumonia or pleuropneumonia is unknown, due to FBA. Then the reason is found in procedures performed to diagnose or exclude malignancy. In pneumonias that stay unresponsive to treatment, with no improvement in airway obstruction and histology shows no infiltrative etiology, it is necessary to consider the option of FBA. Kontakt osoba: Vukoica Karličić Odeljnje za interventnu pulmologiju VMA Beograd, Srbija vukoica.karlicic@gmail.com 063/

86 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Stručni članak Professional article POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE NAKON RESEKCIJA PLUĆA ZBOG KARCINOMA BRONHA POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AFTER LUNG RESECTION FOR LUNG CANCER Slavko Grbić, Milanko Maksić, Dušan Janičić, Jovan Ćulum, Mirko Raković Sažetak: Postoperativne komplikacije nakon resekcija pluća nisu rijetka pojava. Naprotiv na njih treba računati, pogotovu nakon radikalnijih resekcija pluća. Najčešća postoperativna komplikacija je recidiv tumora. Recidiv se javlja u svim kliničkim i patohistološkim studijama bolesti bez obzira na postignutu radikalnost prilikom operacije. Za I stadijum procenat recidiva je između %, II stadijum oko 50 % i za N2 oboljenje je između %. Prilikom postoperativnih kontrola, mogu se otkriti i sekundarni primarni karcinomi pluća. Njihova učestalost poslije operacije karcinoma pluća u I stadijumu je neznatno iznad 10 %. Lokalni recidivi oboljenja mogu se pojaviti poslije radikalnih, manjih resekcija, kao što su klinasta resekcija ili segmentna resekcija. Pojava sekundarnog primarnog tumora ili lokalnog recidiva može biti razlog za ponovnu hiruršku reevaluaciju u pravcu resekcije. U našem materijalu, kao i u drugim radovima, dominira recidiv kao najčešća postoperativna komplikacija. Brojnim hirurško-onkološkim terapijama pokušava se iznaći optimalna procedura kojom bi se ova komplikacija smanjila. Ključne reči: Postoperativne komplikacije, Karcinom pluća, Recidiv karcinoma. UVOD Hirurška resekcija je terapija izbora za bolesnike sa lokalizovanim nemikrocelularnim karcinomom i za veoma malu i selekcionisanu grupu bolesnika sa mikrocelularnim karcinomom pluća. Prilikom operacije, radikalna i potpuno kurativna resekcija je učinjena kada se potpuno uklone primarni tumorski kompleks (tumor sa regionalnim i medijastinalnim limfnim čvorovima) i sve makroskopski vidljive tumorske infiltracije, te kada se patohistološki potvrdi da su sve ivice resekcije bez prisutnog tumora. Obim plućne resekcije, kojom se ostvaruje potpuna radikalnost zavisi od veličine i lokalizacije tumora. Smatra se da je lobektomija resekcija izbora za periferne karcinome, a za centralne karcinome su to bilobektomija, pneumonektomija ili sleeve (sliv) lobektomija. Kod bolesnika sa smanjenom plućnom rezervom, u slučajevima malih perifernih tumora mogu se učiniti i resekcije manjeg obima (1). Nakon resekcija pluća zbog karcinoma, mogu se desiti postoperativne komplikacije koje mogu biti vezane za samu operaciju (hirurške komplikacije), a mogu biti i druge komplikacije (recidiv, sindrom vene cave, gangrena pluća, ). Razmišljajući o eventualnim postoperativnim komplikacijama trebamo iznaći maksimalno kvalitetan hirurški pristup za pacijente sa karcinomom pluća, kako bi postigli radikalnost resekcije uz izbjegavanje nastanka komplikacija. Često težimo ovom cilju, ali stanje bolesti nekad ne dozvoljava punu realizaciju ove ideje. Bronhoplastične operacije imaju najveću stopu postoperativnih komplikacija, ali s obzirom na njihov značaj, često svjesno preuzimamo rizik mogućih komplikacija. Primjenu bronhoplastičnih operacija treba posmatrati ne samo u odnosu na 86

87 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): mogućnost njihovog izvođenja već i u odnosu na opravdanost ovakvog zahvata kako u smislu radikalnosti (posebno kod tumora) tako i prema kvalitetu života poslije operacije (2,3,4). CILJ RADA Cilj ovog rada je da ustanovimo koje su najčešće postoperativne komplikacije nakon resekcija pluća zbog karcinoma, kako bi tokom hirurškug rada nastojali da uložimo dodatni napor i tehnički ispravnije pristupupimo hirurškoj intervenciji, pogotovu na mjestima gdje se očekuje najveći rizik za postoperativne komplikacije. Time ćemo biti bliži cilju nalaženja boljih hirurških tehnika i pristupa u borbi protiv karcinoma pluća, koji je na žalost, sve masovnija bolest, sa najčešće smrtnim ishodom. MATERIJAL I METODE Ispitivanu grupu čine 252 bolesnika sa karcinomom pluća, prosečne starosti 56,4 godina. Pacijentima su rađene resekcione operacije sa disekcijom limfnih nodusa hilusa i medijastinuma. Limfni čvorovi su vađeni i rangirani prema zvaničnoj limfnoj mapi (5,6,7). U postoperativnom periodu pacijenti su svakodnevno praćeni i evidentirani, kako u intenzivnoj njezi tako i na odjeljenju. Podaci su bilježeni i statistički obrađeni, te analizirani i upoređeni sa drugim rezultatima Pokušali smo vlastitom analizom dati odgovor i doprinos u boljem sagledavanju ovog problema. REZULTATI Postoperativne komplikacije kod pacijenata koji su operisani zbog karcinoma pluća, mogu biti rane, koje se javljaju neposredno nakon operacije i vezane su za sam operativni rad, ili kasne komplikacije, koje su većinom vezane za samu prirodu bolesti. U ovom radu smo analizirali postoperativne komplikacije koje spadaju u kasne komplikacije i strogo gledano, nisu hirurške komplikacije (empijem, fistula, dehiscencija,...). U postoperativnom periodu, prosječan broj dana boravka u intenzivnoj njezi iznosio je 6,76 +/- 3,88 dana, a najduži boravak je iznosio 24 dana. Vrste i učestalost postoperativnih komplikacija prikazane su u tabeli 1. Tabela 1. Postoperativne komplikacije (N = 252) Tip N % Recidiv 3 1,2 SVCS 2 0,8 Gangrena pluća 1 0,4 Arest 1 0,4 ABI 2 0,8 Flebotromboza 1 0,4 Masivna embolija 1 0,4 Torzija srca 1 0,4 Subkutani hematom 1 0,4 Aritmije 1 0,4 Uočava se da je najzastupljeniji recidiv karcinoma sa 1,2 %. DISKUSIJA Komplikacije resekcije pluća su: tehničke, pleuralne, pulmonalne, kardijalne, septičke (atelektaza, kontinuirani gubitak vazduha, rezidualni vazdušni prostor, disrupcija bronhijalnog patrljka, empijem, respiratorna insuficijencija, postoperativna krvarenja) (8,9,10,11,12). Pleura je svojim resorptivnim limfnim mehanizmom u stanju da apsorbuje znatnu količinu tečnosti i smanji akumulaciju i pritisak u intrapleuralnom prostoru. Stvarajući masivne priraslice, ograničava proces infekcije na prostor pleuralnih recesusa, oslobađajući znatan dio površine pluća za proces ventilacije (8,13). Patološki procesi iz plućnog parenhima se prije prenose na pleuralni prostor nego iz pleuralnog prostora na parenhim pluća. U svim postoperativnim komplikacijama nakon operacija na plućima i resekcija plućnog tkiva učestvuje i intrapleuralni prostor (2,13). Funkcije pluća, intrpleuralnog prostora i pleure čine zajednički kompleks. Najdrastičnije plućne komplikacije (14,15,16,17) nakon resekcionih postupaka su smanjenje respiratorne površine i ugroženost plućne cirkulacije. Osnovni operativni postupci kojima želimo postići fiziološke uslove u intrapleuralnom prostoru su : drenaža intrapleuralnog prostora pri akumulaciji stranog sadržaja, rana reekspanzija pluća koja ima za cilj povećanje ventilacione površine i smanjenje praznog intrapleuralnog prostora, suzbijanje infekcija, prvo fizikalnim postupcima, a zatim antibioticima. Lokalni recidiv označava pojavu tumora u preostalom pluću, na patrljku reseciranog bronha i u 87

88 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): medijastinumu na strani operacije (bez obzira što je učinjena radikalna disekcija i ekstirpacija limfnih čvorova). Udaljeni recidivi oboljenja su kada se bolest otkrije u kontralateralnom plućnom krilu, ili na bilo kom drugom mjestu izvan toraksa. Primarni tumor lokalno recidivira kada se ne učini kompletna resekcija. To će se desiti i u slučaju samo histološke potvrde rezidualne bolesti. Recidivi oboljenja na patrljku bronha, u zidu grudnog koša ili u preostalom plućnom režnju, poslije klinaste ili segmentne resekcije, posljedica su nepotpune ekcizije tumora. Pojava lokalnog recidiva i znakova metastaza u regionalnim limfnim čvorovima poslije resekcije su znak jedne iste bolesti i ne može se smatrati da je to sekundarni primarni karcinom. Dužina života poslije operacije karcinoma pluća procjenjuje se na osnovu parametara stejdžinga i resektabilnosti. Stopa petogodišnjeg preživljavanja nakon radikalne resekcije I stadijuma je oko 70 %, II stadijuma oko % i trećeg stadijuma %. Pažljiva postoperativna kontrola je neophodna kod svih operisanih bolesnika radi otkrivanja recidiva ili novog primarnog karcinoma pluća. Lokalni ili regionalni recidivi i udaljene metastaze se poslije plućne resekcije otkrivaju u periodu od godinu dana. U daljem periodu se njihova stopa smanjuje. Recidiv karcinoma se manifestuje najčešće 2-3 godine poslije operacije, a veoma rijetko poslije 5 godina. Sekundarni, primarni karcinom se može manifestovati bilo kada poslije operacije. Bolesnici se poslije plućne resekcije kontrološu do kraja života. Metode postoperativne kontrole obuhvataju: anamnezu i fizikalni pregled, radiografiju grudnog koša, biohemijska ispitivanja, bronhoskopiju, kompjuterizovanu tomografiju, ultrazvučni pregled stomaka. Od ostalih komplikacija u našem materiju, su prisutne sindrom gornje šuplje vene, gangrena pluća, arest i drugo, ali u zanemarljivom postotku. ZAKLJUČAK I u našem materijalu se pokazalo da je postoperativni recidiv najčešća postoperativna komplikacija resekcija pluća. Boljom hirurškom tehnikom, operacije do u zdravo, bićemo bliži smanjenju ove komplikacije. To podrazumijeva iskusan hirurški tim koji u što kraćem vremenu i sa što manjim utroškom krvi pravi anatomsku resekciju. Tome bi trebala doprinjenti i bolja preoperativno poboljšanje disajne funkcije, koja bi omogućila komotnu planiranu resekciju. Disekcija ipsilateralnih limfnih čvorova je sastavni dio operacije koji, ukoliko se kvalitetno uradi, prekida malignitet u limfogenom širenju. Postoperativna hemio i radio terapija i te kako su u sadejstvu sa kvalitetnom operacijom. Hirurški tim imajući na umu ove pokazatelje treba da nađe optimalni pristup za što radikalniju operaciju sa što manjim postoperativnim komplikacijama. LITERATURA 1. Jaković R, Stanić V, Čemerkić Martinović V. Tumori pluća. Jugoslovenska knjiga, Jaković R, Maletić S. Mogućnost primene bronhoplastičnih operacija. Acta Chirurgica Iugoslavica, 1994, 1(1): Chataigner O, Fadel E, Yildizeli B, Achir A, Mussot S, Fabre D, Mercier O, Dartevelle PG. Factors affecting early and long-term outcomes after completion pneumonectomy. Eur J Cardiothorac Surg May;33(5): Silvestri AG, Tanoue TL, Margolis LM, Barker J, Detterbeck F. The Noninvasive Staging of Nonsmall. Cell Lung Cancer. The Guidelines. CHEST 2003; 123:147S 156S. 5. Shields WT. General Thoracic Surgery. Williams and Wilkins Naruke T, Suemasu K, Ishikawa S. Lymph node mapping and curability et various levels of metastasis in resected lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1978:76(6): Nohl-Oser HC. An investigation of the anatomy of the lymphatic drainage, of the lungs. Ann R Coll Surg Engl 51:157, Dragović M. Operativna hirurgija. medicinska knjiga, Beograd Zagreb, Jang KM, Lee KS, Shim YM, Han D, Kim H, Kwon OJ, Kim J, Kim TS. The Rates and CT Patterns of Locoregional Recurrence After Resection Surgery of Lung Cancer: Correlation With Histopathology and Tumor Staging. J Thorac Imaging Oct;18(4): Samarzija M, Gugić D, Radić J, Vrdoljak E, Jakopović M, Boban M, Lovasić IB, Chalfe N, Plestina S, Slobodnjak Z, Jezek SS, Jonjić N, Kukuljan M. Clinical recommendations for diagnosing, treatment and monitoring patients with non-small cell lung cancer. Lijec Vjesn Nov- Dec;133(11-12):

89 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Zhang Z, Wang Y. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. Clinical experiences of bronchopleural fistula-related fatal hemoptysis after the resection of lung cancer: a report of 7 cases. 2012;15(1): Chinese. 12. Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H, Asamura H. Prognosis and survival after resection for bronchogenic carcinoma based on the 1997 TNMstaging classification: the Japanese experience. Ann Thorac Surg Jun;71(6): Takagi K, Hata Y, Sasamoto S, Tamaki K, Fukumori K, Otsuka H, Hasegawa C, Shibuya K. Late onset postoperative pulmonary fistula following a pulmonary segmentectomy using electrocautery or a harmonic scalpel.. Ann Thorac Cardiovasc Surg Aug;16(1): Uchikov A, Dimitrov I, Batashki I, Todorov B, Paskalev G. Postoperative complications in radically operated patients with non-small cell lung cancer. Khirurgiia (Sofiia). 2009;(1):21-3. Bulgarian. 15. Shiraishi Y. Kyobu Geka. Risk management of surgery for infectious lung disease Nov;61(12): Japanese. 16. Subotich D, Mandarich D, Giroux D, Andrich L, Eminovich T, Atanasijadis N, Dzeletovic P. Sleeve pneumonectomy for lung cancer--survival and complications (single-center experience with 42 patients). Acta Chir Belg Sep-Oct;107(5): Jayle C, Corbi P. Complications of pulmonary resection. Rev Mal Respir Oct;24(8): Review. French. Summary: Postoperative complications after lung resection are not uncommon.them to be counted,especially after radical surgery. The most frequently occuring tumor recurrence. It occurs in all clinical and histopathological stages of the disease,regardless of radicalusm during surgery.for the first stage of the percentage of recurrence is 20-30%, for second stage 50%, for n2 disease is 70-80%. During the postoperative control can detect the secundary the primary lung cancer. Their frequency after resection of lung cancer are above 10%. Local recurrences can occur after small radical resection such as a wedge or segmental resection. The emergence of secundary primary tumor or recurrence may be the reason for the surgical re-evaluation. In our experience,and another works dominating recurrence of lung cancer as the most common postoperative complication. Many open surgery-oncology methods are trying to find the optimal procedures that would minimize this complicaton. Key words: Postoperative complications, lung cancer, recurrence of cancer. Kontakt osoba: Slavko Grbić, Klinika za torakalnu hirurgiju, UKC Banja Luka Trive Amelice 31, Banja Luka, 065/ s_grbic@yahoo.com 89

90 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Stručni članak Professional article TUBERKULOZNI PLEURITIS-NAŠA ISKUSTVA M. V. Laban Lazović, A. Z. Blanka, T. N. Adžić- Vukičević, M.M. Savić, S. S. Popević, Bojana D. Aćimović, Aleksandar L. Radić Sažetak: Uvod: Tuberkulozni pleuralni izliv je drugi najčešći uzrok vanplućne tuberkuloze nakon tuberkuloznog limfadenitisa. Materijal i metode: Tokom dvogodišnjeg perioda ( ) ispitano je 36 bolesnika sa tuberkuloznim pleuralnim izlivom, 27 ( 75%) muškaraca i 9 ( 25%) žena. Prosek godina bolesnika bio je 43. Rezultati:Kod svih bolesnika verifikovan je jednostani pleuralni izliv. Kod troje bolesnika ( 8,3%),prethodno lečenih zbog tuberkuloze, postojao je piopneumotoraks. Parenhimske plućne promene opisane su kod 20 (55,5%) bolesnika, dok su acido-alkoholo-rezistentni bacili viđeni kod 5 ( 14%). Kod 50% bolesnika dijagnoza je postavljena patohistološkom analizom uzorka dobijenog iglenom biopsijom pleure, dok je troje bolesnika (8,3%) podvrgnuto hirurškim procedurama. Acidoalkoholo-rezistentni bacili nisu viđeni ni u jednom pleuralnom punktatu, a samo dve Levenštajn kulture ( LOW K) punktata bile su pozitivne. Lečenje novoobolelih je sprovedeno antituberkuloticima standardnim šestomesečnim režimom uz ponavljane pleuralne punkcije. Kod 10 ( 28%) bolesnika u terapiju su uključeni i peroralni kortikosteroidi. Tretman je bio uspešan kod 33 (92%) bolesnika, jedan bolesnik ( 3%) je preminuo. Zaključak:Jednostrani pleuralni izliv uvek mora da pobudi sumnju na tuberkulozni pleuritis, posebno kod mladih. Dijagnoza se najčešće postavlja na osnovu slepe iglene biopsije pleure. U slučaju jedne do dve negativne biopsije pleure ne treba oklevati sa VATS biopsijom, pleuroskopijom ili dekortikacijom pluća sa biopsijom. Ključne reči: tuberkuloza, pleuralni izliv, biopsija pleure Uvod Tuberkulozni pleuritis je, nakon tuberkuloznog limfadenitisa, drugi najčešći uzrok vanplućne tuberkuloze. Osnovna karakteristika tuberkuloznog pleuritisa jetuberkulozni pleuralni izliv.pleuralni izliv najčešće je umeren po veličini, a po biohemijskim karakteristikama serozni eksudat sa predominacijom limfocita i signifikantno povišenom aktivnošću enzima ADA (adenozin deaminaza). Dijagnoza se sa velikom sigurnošću može postaviti slepom iglenom biopsijom parijetalne pleure. Patohistološki nalaz odgovara granulomu sa ili bez kazeozne nekroze uz moguće prisustvo acidoalkoholo-rezistentnih bacila. Nakon jedne do dve negativne iglene biopsije pleure ne treba oklevati sa VATS biopsijom ili pleuroskopijom. Levenštajn (LOW) kultura punktata obično je negativna. Diferencijalano dijagnostički najčešće se razmatraju izlivi maligne etiologije. Najteža forma tuberkuloznogpleuritisa je tuberkulozni empijem. Lečenje novoobolelihod specifičnoogpleuritisa sprovodi se standardnim šestomesečnim režimom sa četiri antituberkulotika i uspešno je. Tuberkulozni izliv povlači se tokom 12 nedelja. Kortikosteroidi i ponavljane pleuralne punkcije nemaju uticaja na ishod bolesti. Cilj rada Cilj rada je da pokažemo iskustvo II odeljenja Klinike za pulmologiju KCS u dijagnostici i lečenju bolesnika sa tuberkuloznim pleuritisom tokom dvogodišnjeg perioda. 90

91 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Metod U periodu godine na II odeljenju Klinike za pulmologiju KCS lečeno je 36 bolesnika sa tuberkuloznim pleuritisom. U sklopu dijagnostike kod svih je učinjena standardna radiografija grudnog koša i dijagnostička pleuralna punkcija sa biohemijskom, bakteriološkom i mikobakteriološkom analizom punktata. Kod tri četvrtine bolesnika učinjeni su CT toraksa i bronhoskopija. Dve trećine bolesnika podvrgnuto je invazivnoj dijagnostici-iglenoj biopsiji pleure ili hirurškim dijagnostičkim procedurama i svi dobijeni patohistološki nalazi bili su pozitivni. Svi bolesnici, osim tri sa piopneumotoraskom, bili su novooboleli. Prve kontrole obavljene su po završetku inicijalne faze, zatim na početku petog meseca lečenja i na kraju šestog. Bolesnici sa piopneumotoraksom nisu obavili preporučene kontrole. Rezultati Od 36 bolesnika 27 (75%) bilo je muškog, a 9 (25%) ženskog pola. Prosek godina starosti bio je 43. Kod svih bolesnika postojao je radiografski verifikovan jednostrani pleuralni izliv. Nije bilo razlike u lokalizaciji izliva-18 (50%) je lokalizovano levo, a 18 (50%) desno. Nije bilo bilateralnih izliva. Najveći broj bio je umerene veličine.kod 16 (44,5%) bolesnika verifikovana je samo senka pleuralnog izliva, dok su kod 20 bolesnika (55,5%) postojale i radiografske parenhimske promene. CT toraksa učinjen je kod tri četvrtine bolesnika, pri čemu su parenhimske promene odgovarale onima na standardnoj radiografiji. Bronhoskopija je učinjena kod 27 (75%) bolesnika. Kod dvadeset dvoje (60%) endoskopski nalaz je bio uredan, kod ostalih (40%) su dominirali znaci inflamacije. Kod jednog bolesnika endoskopski je viđen antrakotični pigment, jedan je imao bronhopleuralnu fistulu. Inicijalnom pleuralnom punkcijom u proseku je evakuisano 800ml sadržaja. Svi pleuralni punktati prema biohemijskim karakteristikama bili su eksudati. Kod 33bolesnika (92%) izliv je bio serozan, u tri slučaja (8,3%) je pleuralnom punkcijom dobijen gnoj. ADA u punktatu nije određivana iz tehničkih razloga. Ni u jednom punktatu nisu viđeni acido-alkoholo-rezistentni bacili (ARB), LOW kulture 2punktata (5,5%) bile su pozitivne. U sputumu 29 bolesnika (80%) direktnom mikroskopijom nisu viđeni acidoalkoholo-rezistentni bacili i LOW kulture su bile negativne. Kod 18 (50%) bolesnika dijagnoza je postavljena patohistološkom analizom uzorka parijetalne pleure nakon slepe iglene biopsije, kod 3 (8,3%) nakon dekortikacije pluća i hirurške biopsije pleure. Kod 7 (19,5%) je bakteriološki potvrđena plućna tuberkulozapraćena istostranim izlivom, pri čemu su kod 5 (14%) bolesnika u sputumu viđeni ARB direktnom mikroskopijom, a postojao je i porast u kulturi. U tri slučaja(8,3%) reč je bila o hidropneumotoraksu na terenu ožiljnih promena uz reaktivaciju plućne tuberkuloze. Kod tri bolesnika (8,3%) nije bilo bakteriološke, ni patohistološke potvrde tuberkuloznog izliva, već je dijagnoza postavljena na onovu kliničke slike, radiografskog nalaza i dobrog reagovanja na antituberkulotike. Dvadeset jedan bolesnik (59%) bio je prethodno potpuno zdrav. Od pridruženih bolesti najčešći je bio diabetes mellitus (6/16,6%), četvoro bolesnika (11%) je imalo arterijsku hipertenziju, jedanmijelodisplazni sindrom, jedan- Kronovu bolesti, jedan je bio hronični etiličar, jedanintravenski narkoman, dok je jedan bolesnik imao najteži oblik mentalne retardacije. Nijedan bolesnik nije bio HIV pozitivan. Svi bolesnici, osim troje sa piopneumotoraksom, bili su novooboleli i lečeni su standardnim šestomesečnim režimom sa četiri antituberkulotika(isoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol). Bolesnici sa piopneumotoraksom, koji su ranije bolovali od plućne tuberkuloze, lečeni su po režimu za recidiv (isoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, streptomicin), uz eksuflaciju i torakalnu drenažu. Kod novoobolelih i prvi put lečenih (91%) odgovor na antituberkulotike bio je odličan. Bolesnici sa piopneumotoraksom, koji su imali i opsežne sveže i ožiljne plućne promene, nisu postigli zadovoljavajuću regresiju: jedan bolesnik sa insulin zavisnim oblikom diabetes mellitusa je odbijao lečenje i torakalnu drenažu i samoinicijativno napuštaonekoliko hospitalizacija, lečenje drugog je bilo usporeno zbog postojanja pleurokutane i bronhopleuralne fistule, dok je treći preminuo zbog tuberkuloze. Terapija kortikosteroidima uvedena je kod 10 (28%) bolesnika i rezultirala prestankom febrilnosti. Pleuralni izlivi regredirali su u proseku tokom dva meseca uz jednu do dve terapijske pleuralne punkcije. Diskusija Na osnovu našeg iskustva, tuberkulozni pleuritis je na prvom mestu po učestalosti vanplućne 91

92 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): tuberkuloze, ispred tuberkuloznog limfadenitisa. Najčešće se javlja kod mladih odraslih osoba. Prosek godina naših bolesnika bio je 43, što je u skladu sa literaturnim podacima. Tuberkulozni (TB) pleuritis češće se javlja i kod dece, HIV pozitivnih i obolelih od AIDSa. Dominira muški pol. Većina bolesnika su prethodno zdravi i u dobrom opštem stanju na početku bolesti. Šećerna bolest, poznati faktor rizika za plućnu i vanplućnu tuberkulozu, bila je najčešći komorbiditet i kod naših bolesnika. Osnovna karakteristika specifičnog pleuritisa je pleuralni izliv koji se obično spontano povlači i bez antituberkulotika, ali se nakon 8 meseci do 5 godina kod najvećeg broja bolesnika razvija neki od aktivnih oblika plućne ili vanplućne tuberkuloze. Izliv nastaje na tri načina: per continuitatemrupturom kazeoznih subpleuralnih čvorića, limfogeno i hematogeno [1]. TB izlivi su jednostrani, umerenii obično zauzimaju 1/3-1/2 hemitoraksa na standardnoj radiografiji. Retko su masivni, a ukoliko se brzo obnavljaju verovatnija je maligna etiologija. Parenhimske promene u plućima opisuju se na radiografiji kod 20% bolesnika, kod novoobolelih praktično su uvek su na strani izliva, što je pokazano i na našem uzorku [2,3,11]. Bolesnici sa recidivom i izlivom ( piopneumotoraks) imali su isveže i ožiljne bilateralne promene. CT toraksa prema podacima iz literature povećava učestalost parenhimskih plućnih promena na 40%. Promene u plućima viđene na skeneru grudnog koša kod naših bolesnika potpuno su odgovarale promenama na standardnoj radiografiji a imalo ih je 55%. Bolest nastaje akutno sa tegobama u vidu febrilnosti, torakalnog bola, lakog zamaranja pri malom naporu i suvog kašlja [4,5]. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, fizikalnog pregleda, standardne radiografije grudnog koša ili CT toraksa, analizom pleuralnog punktata i patohistološkom analizom uzorka parijetalne pleure. Pleuralni punktat kod specifičnog pleuritisa je serozni eksudat sa predominacijom limfocita (50-80%), sa nivoom glukoze preko 60mg/dl i proteina preko 5 g/dl, uz značajno povišenje novoa enzima ADA. Veća aktivnost enzima povećava verovatnoću specifičnog pleuritisa. Senzitivnost metode je preko 92%. Pozitivnost ADA i biopsije pleure je identična, ali se na osnovu ADA ne može proceniti osetljvost bacila jer nedostaju kulture uzoraka i testovi rezistencije [6,7]. I kod naših bolesnika svi punktati, osim kod tri bolesnika sa piopneumotoraksom, bili su serozni eksudati koji su ispitivani na pomenuti način, ali aktivnost ADA nije određivana iz tehničkih razloga zbog nedosatka reagensa. LOW kulture pleuralnog punktata retko su pozitivne u praksi. U našem uzorku pozitivnu LOW K punktata imalo samo dvoje bolesnika. Prema podacima iz literature, LOW K punktata su u značajno većem procentu pozitivne kod HIV pozitivnih (56%) [8]. LOW kulturom se analizira i bioptat tkiva.na tuberkulozni pleuritis (kod 95% slučajeva) ukazuje nalaz granuloma sa ili bez kazeozne nekroze i uz moguće prisustvo acidoalkoholo- rezistentnih bacila. Drugi uzroci granulomatoznog pleuritisa su retki [9]. Načešće korišćena metoda u dijagnostici specifičnog pleuritisa je slepa iglena biopsija pleure koja je, s obzirom na preplavljenost pleure žućkastobeličastim granulomima, pozitivna u oko 80% slučajeva. Ukoliko su jedna do dve slepe iglene biospije pleure negativne, pristupa se VATS biopsiji ili pleuroskopiji. Vrlo retko je neophodna torakotomiija. U okviru našeg ispitivanja, patohistološka potvrda dijagnoze dobijena je u dve trećine slučajevanakon iglene biopsije ili pleuroskopije. Hirurškoj dijagnostici (VATS, pleuroskopija ili dekortikacija sa hirurškom biopsijom pleure) podvrgne se oko 5% bolesnika, prema našoj analizi- 8,3%. U sputumu 80% naših bolesnika nisu izolovani ARB, niti su bile pozitivne LOW K. Prema literaturnim podacima svaki drugi bolesnik sa tuberkuloznim pleuritisom ima direktno pozitivnu baciloskopiju sputuma. Laboratorijske analize krvi su nespecifične, jedna od karakteristika je povišena koncentracija D dimera u serumu. Prosečna vrednost Ddimera naših bolesnika bila je 6. Diferencijalno dijagnostički najčešće se razmatraju izlivi maligne etiologije, zatim parapneumonični, izlivi kod PTE, sistemskih bolesti, srčane insuficijencije, pankreatitisa i bolesti jajnika. Lečenje tuberkuloznog pleuritisa, kao oblika vanplućne tuberkuloze, sprovodi se kontrolisanim šestomesečnim režimom sa 4 leka(isoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol). Odličan odgovor na terapiju beleži se u svim podacima iz literature. Svi naši bolesnici, osim onih sa piopneumotoraksom, redovno su tri puta ambulantno kontrolisani, praćena je radiografska i klinička regresija i izlečeni su. Kod samo jednog bolesnika registrovana je radiografska progresija uz zaostajanje simptoma, što je u skladu sa literaturnim podacima prema kojima u čak 16 % bolesnika dolazi do neobjašnjene radiografske progresije izliva. U slučaju recidiva, lečenje je prema smernicama za recidiv (8 meseci). Kada postoje tuberkulozni empijem, piopneumotoraks ili 92

93 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): komplikacije u vidu pleurokutane ili bronhopleuralne fistule, sprovode se eksuflacije, pleuralne punkcije, torakalna drenaža ili otvorena drenaža.[10,11]. Rezistencija na antituberkulozike prve linije kod tuberkuloznog pleuritisa je retka [12].Ni kod jednog našeg bolesnika nije verifikovana rezistencija na antituberkulotike prve linije. Uloga kortikosteroida i dalje je kontroverzna. Zna se da smanjuju simptome, dovode do pada febrilnosti, utiču na bržu reapsorpciju izliva, ali ne utiču na krajnji ishod bolesti. Doza kortikosteroida ordinirana našim bolesnicima bila je 0,75mg/kg TM i davana je do povlačenja simptoma. Najizraženiji efekat primenjenih kortikosteroida ogledao se u prestanku febrilnosti. Pleuralni izliv regredirao je u proseku tokom 8 nedelja; prema literaturi- tokom 6-12 nedelja [13, 14]. Ponavljane pleuralne punkcijenisu uticale na ishod lečenja. Zaključak Kada postoji radiografski verifikovani jednostrani pleuralni izliv uvek treba posumnjati na specifični pleuritis, posebno kod mlađih odraslih osoba. Dijagnoza se prevashodno zasniva na patohistološkoj potvrdi nakon slepe iglenebiopsije pleure koja je visoko senzitivna metoda. Ukoliko je patohistološki nalaz nereprezentativan nakon 1-2 biopsije, ne treba oklevati sa hirurškim procedurama-vats biopsijom ili pleuroskopijom. Diferencijalno dijagnostički najpre se razmatraju maligni pleuralni izlivi. Lečenje tuberkuloznog pleuritisa isto je kao i lečenje plućne tuberkuloze. Literatura 1. Berger HW, Mejia E. Tuberculous pleurisy. Chest 1973; 63: Valdes L, Alvares D, San Jose E, et al. Tuberculous pleurisy: a studyof 254 patients, Arch Inter Med 1998; 158: Aryurek OM, cil BE. Atypical presentation of pleural tuberculosis: CT findings. Br J Radiol. 2000; 73: Moudgil H, Sridhar G, Leitch AG. Reactivation disease: the commonest form of tuberculous pleural effusion in Edinburgh, Resp Med 1994; 88: Apicella MA, Allen JC. A physiologic differentiation between delayed and immediate hypersensitivity. J Clin Invest 1996; 48: , 6. Qui L, teeter LD, Lui Z, et al. Diagnostic assotiations between pleural and pulmonary tuberculosis. J Infect 2006; 53: Goto M, Noguchi Y, Koyama H, et al. Diagnostic value of adenosine deaminase in tuberculous pleural effusion: a meta analysis. Ann Clin Biochem 2003; 40: Luzze H, Elliot AM, Joloba ML, et al. Evaluation of suspected tuberculosis pleurisy; clinical and diagnostic finding in HIV 1 positive and HIV negative adults in Uganda. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: Schmid GP, Catino D, Suffin SC, et al. Granulomatous pleuritis caused by Francisella tularensis: possible confusion with tuberculous pleuritis. Am Rev Respir Dis 1983; 128: Sahn SA, Iseman MD,. Tuberculous empyema. Semin Respir Infect 1999; 14: Jover F, Andreu L, Cuadrado JM, et al. Tuberculous empyema necessitatis in a man infected with HIV. South med J 2002; 95: Bauman MH, Bnolan R, Pertini M, et al. Pleural tuberculosis in the United States: incidence and drug resistence. Chest 2007; 131: Galarza I, Canete C, Granados A, et al. Randomised trial of corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy. Thorax 2002; 95: Wyser C, Walzl G, Smedema JP, et al. Corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy. A double-blind, placeobo-controlled, randomised study. Chest 1996; 110: Summary: Background: Tuberculous ( TB) pleuritis is the second most common extrathoracic form of tuberculosis after TB peripheral lymph nodes.matherial and methods: During two year period ( ) 36 patients ( pts)were analysed, out of whom 27 (75%) were men and 9 (35%) were female with average of 43 years. Results: Unilateral pleural effusion was noticed in all patients.pyopneumothorax was found in 3 (8,3%) pts with history of previous TB. Parenchimal lung changes were found in 20 (55,5%) pts with positive AFB (Acid Fast Bacilli) in 5 (14%). Diagnosis was based on pleural biopsy 18 (50%) pts and surgical biopsy during pleuroscopy, VATS ( Video Assisted Thoracoscopic Surgery) and lung decortication in 3 (8,3%) pts. Pathohistological diagnosis was not confirm TB pleuritis in all cases. AFB were not found in pleural puncture, while LÖW (Lowenstein-Jenssen) cultures were positive only in two pts. Treatment included antituberculous drugs and repeted pleural punctures. Peroral corticosteroids were applied in 10 (28%) pts. Treatment management was succesfull in 32 (91%) pts, 93

94 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): while lethal outcome was noticed in one (3%). Conclusion: Unilateral pleural effusion should be suspect on specific, expecially in younger age. Diagnosis is based on pleural biopsy. In case of negative patohistological findings open surgical procedures are mandatory. Key words: tuberculosis, pleural effusion, pleural biopsy Kontakt osoba: dr Marija Laban Lazović Klinika za pulmologiju KCS ul. Koste Todorovića 26, Beograd marija.laban@krstarica.com 064/

95 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Stručni članak Professional article TUBERKULOZA U REPUBLICI SRPSKOJ U GODINI, KONTINUIRANI PAD INCIDENCE TUBERCULOSIS IN SERBIAN REPUBLIC IN CONTINUED DECREASE INCIDENC M. Duronjić, S. Gajić, M. Đilas, N. Mitrović, S. Trifković, D. Granzov- Kozlina, D. Ćosović, Z. Vreća, Z. Perduv Sažetak: U Republici Srpskoj je u godini registrovano 532 ukupno oboljelih od tuberkuloze. Od toga broja 495 ili 93% su novooboljeli, a 37 ili 7% ponovno liječeni bolesnici. Sputum pozitivan na acidoalkoholorezistentne bacile je nađen kod 267 ili 50% oboljelih, a isti broj oboljelih je imalo,,negativan nalaz sputum. Bolest je dijagnostikovana pozitivnom kulturom po Loewensteinu kod 404 bolesnika ili 76% ukupno oboljelih.negativan nalaz kulture je nađen kod 101 ili 19 % oboljelih. Kulturom po Loewensteinu bolest nije verifikovana kod 26 ili 5% oboljelih. Vanplućne forme tuberkuloze su verifikovane kod 58 ili 11% oboljelih, Oboljelih od multirezistentnih formi tuberkuloze je registrovano 5 ili 0,93%, od ukupno oboljelih.smrtnost od svih formi tuberkuloze je iznosila 1,8%. Registrovana incidence je 38. Ključne riječi: Tuberkuloza, multirezistentna tuberkuloza, pozitivnost sputuma,incidence. UVOD Broj oboljelih od tuberkuloze u svijetu je, u godini, iznosio 6,2 miliona. Što predstavlja smanjenje u odnosu na prethodne godine. Nejopterećeniji regioni ovom bolešću su Azija sa 55% i Afrika sa 30% oboljelih od ukupnog broja. U regionu Evrope je registrovano oko 5% od svjetske populacije tuberkuloznih bolesnika. Tri vodeća problema koja vraćaju ovu bolest u žižu interesovanja na globalnom nivou su: koinfekcija sa HIV-om, rezistentne, sa akcentom na multirezistentne forme tuberkuloze i tuberkuloza u zatvorima. Od ukupnog broja oboljelih, umrlo je oko 1 milion. Od toga je trećina imala koinfekciju sa HIV. Multi rezistentne forme tuberkuloze su registrovane kod oboljelih u svijetu, au 58 zemalja je registrovan najmanje 1 oboljeli od XDR ( extensively drug resistant) formi tuberkuloze, izazivač mikobakterijum koji pored MDR, pokazuje otpornost na, najmanje, fluorohinolone i barem jedan od injektabilnih antituberkulotika druge linije ( amikacin, kanamicin, kapreomicin). Svjetska Zdravstvena Organizacija je u,,ciljevima milenijumskog razvoja do teži smanjenju rate smrtnosti za 50% u poređenju sa stanjem iz 1990.godine., a do godine smanjenje incidence oboljelih od ove bolesti na manje od 1 slučaj na million stanovnika, godišnje. MATERIJALI I METODE U radu su korišteni tromjesečni, polugodišnji I godišnji izvještaji regionalnih TB kordinatora iz svih 7 regiona u Republici Srpskoj. REZULTATI: Rezltati koji govore o trendu tuberkuloze u godini, slede iz slajdova i tabeli. 95

96 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): U dobnoj distribuciji dominira starosna grupa preko 64 godine, što je u skladu sa rezultatima zemalja evropskog regiona. Kod oboljelih u dječijoj i adolescentnoj dobi dominira forma tuberkuloznog pleuritisa, a nisu registrovane milijarne forme i tuberkuloza centralnog nervnog sistema kod djece. Multirezistentne forme tuberkuloze su registrovane kod manje od 1% oboljelih i ne predstavljaju značajniji problem za nacionalni tuberkulozni program. ZAKLJUČAK DISKUSIJA Trend pada incidence ( manje od 40) u Republici Srpskoj perzistira i u godini. Pozitivnost direktnog razmaza sputuma oboljelih je manja u odnosu na prethodnu godinu. Porodična tuberkuloza je rijetko registrovana. Nisu registrovani slučajevi koinfekcije TB/ HIV. Procenat ponovno liječenih bolesnika je u nivou zemalja u regiji. Postotak vanplućnih formi je u rangu evropskog prosjeka. U skladu sa svjetskim trendom, i u Republici Srpskoj, zabilježen je pad incidence. Uspješnosti provođenje nacionalnog tuberkuloznog programa doprinijelo je; Kontinuirana edukacija timova porodične medicine. Provođenje interne kontrole kvaliteta rada mikrobioloških laboratorija. Supranacionalna kontrola kvaliteta rada nacionalne referentne laboratorije. Aktivno traganje za oboljelima putem mobilnih timova. Aktiviranje patronažne službe u sferi antituberkulozne zaštite, dijelom radnog vremena, u većini opština u Republici Srpskoj. Angažman patronažne službe samo za pripadnike riziko skupina. Sve ovoo čini realnim zadano u,, Ciljevima milenijumskog razvoja do U sodini svim oboljelima sputum pozitivnim je ponuđen test na HIV. LITERATURA 1. World Health Organisation. Global Tuberculosis Control World Health Organisation. Global Tuberculosis Control World Health Organisation. Anti Tuberculosis Drug Resistance in the World, Report 4. World Health Organisation. Global Tuberculosis Control Summary: In the Serbian Republic in The total of 532 registered patients with tuberculosis. Of that number, 495 or 93% were new cases and 37 or 7% of patients retreated patinets.. Sputum positive for acidoalkoholorezistentne bacilli were found in 267 patients, or 50%, and the same number of patients had, the negative "findings sputum. The disease is diagnosed by a positive culture in Loewenstein 404 patients, or 76% of the patients. Negative results of culture were found in 101 patients, or 19%. Culture 96

97 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): on Loewenstein's disease was not observed in 26 or 5% of patients. Extrapulmonary forms of tuberculosis were verified in 58 patients, or 11%, of patients with multiresistant forms of tuberculosis were registered 5 or 0.93% of total number. Percentage of mortality from all forms of tuberculosis was 1.8%. Recorded incidence is 38. Keywords: Tuberculosis, multidrug-resistant TB, sputum positivity, incidence. Kontakt osoba: M. Duronjić 97

98 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Stručni članak Professional article UČESTALOST POJAVE LIMFOGENIH METASTAZA KOD PACIJENATA SA KARCINOMOM PLUĆA LIMFOGENIH INCIDENCE OF METASTASES IN PATIENTS WITH LUNG CANCER Slavko Grbić, Vedrana Malešević, Marinko Vučić, Mirko Raković, Velimir Škrbić Sažetak: Karcinom pluća je i dalje u fokusu našeg zanimanja zbog ogromne incidence i smrtnosti. Limfogene metastaze se prve pojave u centripetalnom širenja karcinoma pluća. U našem materijalu primjećena je velika učestalost pojavljivanja ovih metastaza. Veličina primarnog karcinoma pluća značajno utiče na pojavu limfogenih metastaza. U našem materijalu dominiraju veliki tumori i to je razlog obimnog limfogenog metastaziranja. Skvamocelularni karcinom od ranije je poznat kao karcinom koji u svom širenju koristi limfne puteve, dok je adenokarcinom obilježen kao hematogeni karcinom. Naš materijal potvrđuje ovo pravilo, bez obzira na pojavu preskačućih metastaza. Ključne reči: Karcinom pluća, Limfogene metastaze, Veličina tumora, Histološki tip tumora. UVOD Limfna drenaža parenhimskih limfnih sudova je prema medijastinalnim limfnim čvorovima uglavnom ipsilateralna i direkno usmjerena ka traheji. Odstupanja u ovom modelu su češća na lijevoj strani. Limfatici lijevog donjeg režnja mogu se drenirati preko subkarinalnih limfnih sudova u medijastinalne limfne čvorove na desnoj strani. Takva pojava može se uočiti kod jedne trećine bolesnika. Međutim, čini se da je limfna drenaža uglavnom ipsilateralna. Lijevi gornji režanj ima dvojnu limfnu drenažu sa limfnim protokom iz samog režnja, interlobarnog prostora i hilusnih čvorova prema subkarinalnom prostoru, lijevo u traheobronhijalni prostor i u paratrahealne limfne čvorove. Alternativni put je drenaža u aortni prozor, periaortalno i u prednje medijastinalne limfne čvorove. Smatra se da bolesnici sa karcinomom pluća u gornjem lijevom režnju, sa stadijumom bolesti N2, u jednoj trećini imaju metastaze ostvarene na klasičan način drenaže, u jednoj trećini alternativnim putem, i u jednoj trećini kada se oba puta podjednako angažuju. Sistemska nodalna disekcija u operativnom lečenju karcinoma pluća je operativna procedura koja omogućava kompletnu lokalnu kontolu plućnog karcinoma (1,2,3). Operativno odstranjenje limfnih žlijezda medijastinuma kod N2 bolesti još uvek je kontraverzno (4,5,6), mada mnogi autori smatraju da je odstranjenje svih ipsilateralnih limfnih žlijezda medijastinuma postulat koji se mora pimjenjivati u sklopu operativnog odstranjenja karcinoma pluća (7,8,9). Zadnjih godina svedoci smo da sentinel disekcija medijastinuma postaje standard kojeg svi potenciraju (10,11,12,13,14,15,16,17) za operacije malih tumora. Kod pacijenata preko 40 godina života vrijeme za koje se solitarni čvor udvostruči u veličini, je između 37 i 280 dana (18) godine Meyer je zabilježio da je vrijeme uduplavanja, koje je manje od 80 dana izrazito nepovoljna karakteristika, a vrijeme uduplavanja preko 150 dana je povoljnija karakteristika za maligne čvorove (18). Incidenca maligne zahvaćenosti medijastinalnih limfnih 98

99 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): čvorova i pojave udaljenih metastaza, povećava se sa povećanjem veličine tumorske lezije. Histopatološkoj kategoriji dijagnostičke i prognostičke klasifikacije karcinoma uopšte, uključujući karcinom pluća, sem utvrđivanja histološkog tipa i stepena morfološke zrelosti/nezrelosti, infiltracije limfatika i vaskulature (ukoliko uzorak dozvoljava), nekroze i dr, u novije vrijeme pripadaju i drugi kriterijumi i parametri. Kandidati za egzaktniju prognostičku klasifikaciju uglavnom su molekularno-genetske promene nastale u toku maligne transformacije ili stečene tokom dalje replikacije a tiču se uglavnom amplifikacija ili mutacija onkogena ili mutacija/delecija antionkogena, ili pak posebnih funkcionalnih svojstava tumorskih ćelija (sekrecija citokina, faktora rasta, hidrolitičkih enzima, hormona i dr), koji oličavaju ili realizuju biološku agresivnost i fenotip tumora (19). Svi pacijenti sa limfnim čvorovima veličine 1 cm i većim trebali bi biti podvrgnuti VATS i medijastinoskopiji zato što 60 % do 85 % limfnih čvorova će biti zahvaćeno tumorom. CILJ RADA Cilj ovog rada je da ustanovimo u kom obimu su prisutne limfogene metastaze karcinoma pluća u našem materijalu, te kakva je povezanost njihove učestalosti sa veličinom tumora u plućima i njegovim histološkim oblikom. MATERIJAL I METODE Ispitivanu grupu čine 252 bolesnika sa karcinomom pluća, prosečne starosti 56,4 godina. Pacijentima su rađene resekcione operacije sa disekcijom limfnih nodusa hilusa i medijastinuma. Limfni čvorovi su vađeni i rangirani prema zvaničnoj limfnoj mapi (18,20,21). Nakon urađene operacije, sav operativni materijal je podrvrgnut detaljnoj patohistološkoj obradi. Rezultati ove PH obrade su statistički obrađeni. U postoperativnom periodu pacijenti su svakodnevno praćeni i evidentirani, kako u intenzivnoj njezi tako i na odjeljenju. Podaci su bilježeni i statistički obrađeni, te analizirani i upoređeni sa drugim rezultatima Pokušali smo vlastitom analizom dati odgovor i doprinos u boljem sagledavanju ovog problema. REZULTATI Učestalost pojave metastatskih limfnih čvorova kod operisanih pacijenata u našem materijalu. Sekundarni depoziti u regionalnim limfnim nodusima nisu nađeni kod 41 (17%) bolesnika,a kod 201 pacijenta (83 %) su nađeni (Grafikon 1). Grafikon 1. Sekundarni depoziti u regionalnim limfnim nodusima Veličina tumora u intraoperativnom nalazu prikazana je u tabeli 1 i na grafikonu 2. Tabela 1 Veličina tumora u intraoperativnom nalazu (N = 252) Grafikon 2. Veličina tumora u intraoperativnom nalazu (%) Najčešća veličina tumora u našem intraoperativnom materijalu bila je između 4 i 6 cm u prečniku (114 bolesnika, 45,3%). Histopatološki tip tumora u operativnom materijalu prikazan je u tabeli 2 i grafikonu 3. 99

100 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Tip Grupa N % Squamocellulare ,4 Adenocarcinoma ,3 Adenosquamosum 3 6 2,2 Ostali tipovi 4 5 2,1 Tabela 2. Histopatološki tip tumora u operativnom materijalu (N = 252) Grafikon 3. Histopatološki tip tumora u operativnom materijalu (%) DISKUSIJA Limfogeno metastaziranje karcinoma pluća je očekivani put širenja maligniteta. Ochsner i DeBakey su 1942 godine pronašli regionalne metastaze čvorova kod 72,2 % od 3047 pacijenata sa rakom pluća (18). U našem materijalu sekundarni depoziti u regionalnim limfnim nodusima nisu nađeni kod 41 (17%) bolesnika, ali kod 201 pacijenta (83 %) su nađeni. Ovo je jako značajno, jer govori o uznapredovalosti N stadijuma bolesti u našem materijalu, šro kao posljedicu ima smanjenu operabilnost i lošije preživljavanje. Veličina primarnog karcinoma pluća utiče na incidencu metastaziranja u medijastinalne limfne čvorove. Po analizi Ishida iz 1990 godine (18) nisu pronađeni pozitivni medijastinalni čvorovi kod bilo kojeg tumora pluća manjeg od 1 cm, 12 % kod tumora od 1,1 cm do 2 cm i 25 % kod tumora od 2,1 cm do 3 cm u seriji od 221 pacijenta sa tumorom od 3 cm ili manjim. Sagavva je 1990 godine (18) objavio slične podatke, da nisu pronađeni pozitivni medijastinalni čvorovi za tumore od 3 cm ili manje. U većini hirurških serija medijastinalni limfni čvorovi su 3 ili više puta češće zahvaćeni metastatskim lezijama kod tumora većih od 3 cm (18) godine objavljen je rezultat da je incidenca zahvaćenosti limfnih čvorova medijastinuma kod pacijenata sa T1 tumorom bila 17 % (18). Nagamoto je objavio 1989 godine (18) da nema metastatskih medijastinalnih depozita kod tumora in situ ili tumora manjih od 20 mm u najvećem prečniku. Ukoliko je tumor većeg dijametra, u grupi od 25 pacijenata, 24 % je incidenca hilarno lobarnih limfogenih metastaza, a 4 % je incidenca medijastinalnih limfogenih metastaza. Čvorovi manji od 1 cm u prečniku su u samo 2,7 % zahvaćeni metastazama iz primarnog žarišta raka pluća (18). Kada su limfni čvorovi normalne veličine, okultna metastatička bolest je prisutna u 7 % limfnih čvorova normalne veličinje (18). U našem materijalu je najveći postotak velikih tumora i to od 4-6 cm, 45% i preko 6 cm 21%, odnostno zajedno 66%, što opet govori u prilog ogromne zastupljenosti uznapredovalog karcinoma u našoj populaciji. Jasno je uočljivo da je najveći broj operisanih bio sa tumorom veličine 4-6 cm. Tokom analize nametnula nam se još jedna grupa, a to je grupa koju čine pacijenti sa tumorom veličine 3 do 4 cm. Ako bi se ove dve grupe spojile jasno je da je u toj grupi najveći broj pacijenata (67 %) (22). Histološka klasifikacija tumora pluća predmet je povremnih revizija i promena, koje su neminovne zbog brzih promena i napredaka u saznanjima o morfološkim oblicima tih tumora i sve boljeg uvida u korelabilnosti između histolokih tipova i biološkog ponašanja istih(23). Potpuno novo, ali značajno je zapažanje japanskih patologa sa Okinawe da je 80% skvamoznih karcinoma bronha inficirano humanim papiloma virusom (HPV), da ti tumoru pokazuju bitne morfoloke razlike u odnosu na neinficirane (veću zrelost, veći broj apoptoznih ćelija i vrlo visoki broj Langerhansovih histiocita, poznatih kao važne antigen-prezentujuće ćelije). Prognoza ovih karcinoma, kod istih uslova lečenja i stadijuma, bila je neuporedivo bolja od ostalih skvamocelularnih karcinoma. U istoj studiji je pokazano da tumori sa visokom ekspresijom p53 antionogena, odnosno mutantna forma istog, imaju lošiju prognozu, koja se donekle koriguje u slučaju infekcije sa HPV (24). Skvamocelularni karcinom se javlja u gotovo polovine bolesnika (30-60 %), a adenokarcinom se javlja u jednoj petini pacijenata (20 %) (27). Skoro 45 % svih tumora pluća su karcinomi skvamoznih ćelija. Dve trećine su lokalizovane centralno blizu hilusa, a jedna trećina periferno. Adenokarcinom je u 75 % slučajeva periferne lokalizacije, a u 25 % centralne (25). Najčešći tip karcinoma je skvamozni karcinom (28) i zastupljen je sa oko 70 % svih karcinoma pluća (26). 100

101 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): U našoj seriji najviše je zastupljen skvamocelularni karcinom sa 59,4 %, što je velika zastupljenost, a u korelaciji je sa visokim stepenom operisanih u odmaklom stadijumu bolesti i velikim tumorom pluća. Ćelijski tip ima uticaj na stepen icidence po sledećem redosledu: SCLC, Krupnoćelijski karcinom, Adenokarcinom, Skvamocelularni karcinom. Martini i Ginsberg su 1990 godine utvrdili da je jedna polovina pacijenata sa NSCLC imala medijastinalni limfni čvor u vreme prezentacije (18). U našem materijalu svega 17 % pacijenata nije imalo limfogene metastaze, a 83 % je imalo. Kada se ovome doda i činjenica da je skvamocelularni karcinom bio zastupljen sa 59,4 % slučajeva, a poznato je da je ovaj tip karcinoma vezan za limfogeno širenje, dodatno je pojašnjenje za ovako veliki broj prisutnih limfogenih metastaza. ZAKLJUČAK Zahvaćenost limfnih čvorova pluća medijastinuma je direktno povezana sa veličinom tumora i njegovom histološkom varijantom, i u korelaciji je s njima. LITERATURA 1. Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H, Nakayama H, Asamura H. Lymph node sampling in lng cancer: how should it be done? European journal of Cardiothoracic Surgery, 16 (Supp.1) 1999; S Carretta A, Ciriaco P, Canneto B, Nicoletti R, Del Maschio A, Zannini P. Therapeutic strategy in patients with non-small cell lung cancer associated to satellite pulmonary nodules. Eur J Cardiothorac Surg Jun;21(6): Osaki T, Nagashima A, Yoshimatsu T, Tashima Y, Yasumoto K. Survival and characteristics of lymph node involvement in patients with N1 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Feb;43(2): Yoshino I, Yamaguchi M, Yohena T, Kameyama T, Kometani T, Osoegawa A, Maehara Y. Operative results of non-small cell lung cancer clinically presenting mediastinal lymph adenopathy. Fukuoka Igaku Zasshi Aug;94(8): Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H, Asamura H. Prognosis and survival after resection for bronchogenic carcinoma based on the 1997 TNMstaging classification: the Japanese experience. Ann Thorac Surg Jun;71(6): Margaritora S, Cesario A, Porziella V, Granone P. Mediastinal lymph-node dissection in the surgical treatment of non-small cell lung cancer. Is it still worthwhile? Lung Cancer Jan;39(1): Naruke T. Mediastinal lymph node dissection. In: Griffith Parson F, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, Mc Kneally MF, Urschel HC, editors. Thoracic Surgery, New York: Churchill Livingstone pp Naruke T. Mediastinal lymph node dissection. In: Shilds Thomas W, editor. Gneral thoracic surgery. Fourth ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995.pp Tian da L, Liu HX, Zhang L, Yin HN, Hu YX, Zhao HR, Chen DY, Han LB, Li Y, Li HW. Surgery for young patients with lung cancer. Lung Cancer Nov;42(2): Sugi K, Kitada K, Murakami T, Matsuda E, Hirazawa K, Azuma T, Umemori Y. Sentinel node biopsy for staging of small peripheral lung cancer. Kyobu Geka Jan;57(1): Ohno K, Utsumi T, Sasaki Y, Suzuki Y. Reevaluation of non-palpable scalene lymph node biopsy for the staging of non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg Apr;25(4): Sugi K, Kaneda Y, Sudoh M, Sakano H, Hamano K. Effect of radioisotope sentinel node mapping in patients with ct1 N0 M0 lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg Aug;126(2): Ueda K, Suga K, Kaneda Y, Sakano H, Tanaka T, Hayashi M, Li TS, Hamano K. Radioisotope lymph node mapping in nonsmall cell lung cancer: can it be applicable for sentinel node biopsy? Ann Thorac Surg Feb;77(2): Nomori H, Horio H, Naruke T, Orikasa H, Yamazaki K, Suemasu K. Use of technetium-99m tin colloid for sentinel lymph node identification in non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg Sep;124(3): Nakagawa T, Minamiya Y, Katayose Y, Saito H, Taguchi K, Imano H, Watanabe H, Enomoto K, Sageshima M, Ueda T, Ogawa J. A novel method for sentinel lymph node mapping using magnetite in patients with non-small cell lung cancer. J. Thorac Cardiovasc Surg Aug;126(2): Lardinois D, Brack T, Gaspert A, Spahr T, Schneiter D, Steinert HC, Weder W. Bronchoscopic radioisotope injection for sentinel lymph-node mapping in potentially resectable non-small-cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg May;23(5): Melfi FM, Chella A, Menconi GF, Givigliano F, Boni G, Mariani G, Sbragia P, Angeletti CA. Intraoperative radioguided sentinel lymph node biopsy in non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg Feb;23(2):

102 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Shields WT. General Thoracic Surgery. Williams and Wilkins Muller KM. New aspects of lung tumor pathology. Verh Dtsch Ges Pathol 83: , Naruke T, Suemasu K, Ishikawa S. Lymph node mapping and curability et various levels of metastasis in resected lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1978:76(6): Nohl-Oser HC. An investigation of the anatomy of the lymphatic drainage, of the lungs. Ann R Coll Surg Engl 51:157, Grbić S, Mandarić D, Spasojević G. Limfni put kroz hilus prema medijastinumu iz bilo koje lokalizacije plućnog tumora. Majski pulmološki dani, 2003: Kreyberg L, Liebow AA, Uehlinger EA: International Histologic Classification of Tumours: No. 1. Histological Typing of Lung Tumours. Geneva: World Health Organization, 2nd ed., Iwamasa 0T, Miyagi J, Tsuhako K. Prognostic implication of human papillomavirus infection in squamous cell carcinoma of the lung. Pathol Res Pract 196 (4): , Way WL. Hirugija, savremena dijagnostika i lečenje. Savremena administracija, Beograd, Shulkin B, Bui Ch. PET Case Cavalcade: Spotlight on PET/CT Fusion. Medscape Radiology 4(1), Dragović M. Operativna hirurgija. medicinska knjiga, Beograd Zagreb, Mitrović N, Rakić M, Stojanović M, Gospić B, Stjepanović R. Maligne neoplazme na grudnom odeljenju O. B. Doboj u 2005 godini. Majski pulmološki dani, 2006: Summary: Lung cancer is still the focus of our interest because of the huge incidence and mortality. Lymphatic metastasis is the first appearence of the centripetal spread of lung cancer..in our experience,it was observed that a high frequency of occurence of these metastases. Size of the primary lung cancer significantly affects the occurrence of lymphatic metastases. In our material is dominated by large tumors and is the cause of such high lymphatic metastasis. Squamos cell carcinoma of the formerly known as cancer that spread to his lymph paths used,and adenocarcinoma characterized as hematogenic cancer.our experience confirms the rule,regardless of the occurrence of other metastases. Key words: Lung cancer, Lymphatic metastases, Tumor size, Histological type of tumor. Kontakt osoba: Slavko Grbić, Trive Amelice 31, Banja Luka, 065/ s_grbic@yahoo.com 102

103 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Stručni članak Professional article ANALIZA NEKIH FAKTORA U PROCENI SMRTNOG ISHODA EGZACERBACIJE HRONIČNE OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUĆA THE ANALYSIS OF CERTAIN FACTORS IN ASSESSING A FATAL OUTCOME OF A CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE EXACERBATION Zvezdin B, Zarić B, Milutinov S, Miličić D, Kolarov V, Hromiš S, Maksimović O, Tot-Vereš K, Ilić PM, Lečić Kašiković S, Považan Đ Sažetak: Uvod. Akutne egzacerbacije hronične opstruktivne bolesti pluća (AEHOBP) su česti uzrok morbiditeta, mortaliteta, prijema u bolnicu i značajnih finansijskih troškova. Postoji povećana potreba za identifikacijom faktora koji bi ukazali na pacijente sa povišenim rizikom za egzacerbacije, da bi se smanjio rizik za smrtni ishod, potrebe za hospitalizacijama, poboljšala nega pacijenata. Cilj rada. Analiza nekih faktora u proceni mogućeg smrtnog ishoda tokom AEHOBP. Materijal i metode. Analizirano je 60 pacijenata koji su bili hospitalizovani u Institutu za plućne bolesti Vojvodine tokom godine zbog AEHOBP. Grupu I je činilo 30 pacijenata kod kojih je hospitalizacija završena otpustom, a grupu II 30 pacijenata čija se hospitalizacija završila smrtnim ishodom. Podaci su prikupljeni iz istorija bolesti. Analizirani su sledeći parametri: starosna dob, pol, dužina trajanja osnovne bolesti, ukupan broj hospitalizacija zbog pogoršanja, dužina trajanja aktuelne hospitalizacije, prisustvo komorbiditeta, parametri pulmonalne gasne razmene. Rezultati. U grupi I i grupi II dominiraju osobe muškog pola (73,3% / 60%), prosečna starosna dob je slična, prosečna dužina trajanja bolesti iznosi 8, odnosno 11 godina, svi imaju tešku hroničnu opstruktivnu bolest pluća, prema GOLD klasifikaciji, i karakjteristike teške egzacerbacije. Trajanje hospitalizacije je duže u grupi II (15 dana u odnosu na 9), prethodne hospitalizacije su učestalije u grupi II, parametri gasne analize su lošiji u grupi II. Najčešći komorbiditeti su: kardiovaskularni (grupa I 66,7%, grupa II 86,7%), potom šećerna bolest (13,3% i 30%), anemija ( 13,3% i 20%), depresija ( 6,7% I 10 %). Zaključak. Duže trajanje i teži stadijum bolesti, starija dob, prethodne i učestale hospitalizacije, karakteristike teškog pogoršanja, prisustvo komorbiditeta su faktori koji mogu ukazivati na loš ishod AEHOBP. Odgovarajući ambulantni tretman i preventivne mere smanjuju rizik za egzacerbacije, kao i adekvatno prepoznavanje i zbrinjavanje pogoršanja mogu prevenirati smrtni ishod. Ključne reči: akutna egzacerbacija, hronična opstruktivna bolest pluća, smrtni ishod UVOD Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) je jedna od najčešćih hroničnih bolesti. Smatra se da 5-15 % odrasle populacije u industrijski razvijenim zemljama boluje od HOBP. Trenutno je četvrti uzrok smrti u svetu, vodeći uzrok oboljevanja i umiranja među hroničnim bolesnicima, naročito osoba muškog pola. Predviđa se da će do godine biti treći uzrok smrtnosti. Iako je hronična opstruktivna bolest pluća primarno bolest pluća, ona izaziva značajne sistemske posledice koje utiču na težinu bolesti. Karakterišu je česta pogoršanja koja negativno utiču na prognozu (1,2). 103

104 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Egzacerbacije hronične opstruktivne bolesti pluća su glavni uzrok mortaliteta i morbiditeta i najčešći uzrok hospitalizacija bolesnika (3). Mortalitet nakon hospitalizacije iznosi 20% nakon dva meseca, 33% nakon pola godine, 43% nakon godinu, 49% nakon dve godine. Hospitalni mortalitet iznosi od 4 do 30%, u različitim zemljama sveta, veći je kod starijih, kod teških egzacerbacija koje zahtevaju mehaničku ventilaciju, prisustva komorbiditeta (4,22). CILJ RADA Cil rada je analiza nekih faktora koji mogu ukazati na povišen rizik za smrtni ishod kod pacijenata hospitalizovanih zbog akutne egzacerbacije hronične opstruktivne bolesti pluća. MATERIJAL I METODE Analizirano je 60 pacijenata koji su bili hospitalizovani u Institutu za plućne bolesti Vojvodine u toku Godine, zbog teškog akutnog pogoršanja hronične opstruktivne bolesti pluća. Analizirani pacijenti su bili podeljeni u dve grupe. Grupu I je činilo 30 pacijenata čija se hospitalizacija završila otpustom, a grupu II 30 pacijenata čija se hospitalizacija završila smrtnim ishodom. Podaci su prikupljeni iz istorija bolesti. Analizirani su sledeći parametri: starosna dob, pol, dužina trajanja bolesti, ukupan broj hospitalizacija zbog pogoršanja, dužina trajanja aktuelne hospitalizacije, prisustvo komorbiditeta, parametri gasne analize (parcijalni pritisak kiseonika, parcijalni pritisak ugljen dioksida, ph vrednost, saturacija krvi kiseonikom). Analizirani podaci su izraženi kao prosečna vrednost ( X ) ili kao procentualna vrednost od ukupnog broja posmatranih slučajeva za određenu kategoriju varijabli. Posmatrane kategorije varijabli su poređene primenom Studentovog T-testa i Fišerovog testa. Rezultati su smatrani statistički značajnim ako je p< 0,05. REZULTATI Analizirano je 60 pacijenata koji su hospitalizovani zbog teške egzacerbacije hronične opstruktivne bolesti pluća. U grupi I, pacijenti čija se hospitalizacija završila otpustom, bilo je 22 (73,3%) pacijenata muškog pola, a 8 (26,6%) ženskog pola. U grupi II, pacijenti gde je nastupio smrtni ishod, bilo je 18 (60%) pacijenata muškog pola, a 12 (40%) ženskog pola. Prosečna dužina trajanja hronične opstruktivne bolesti pluća u grupi I iznosila je 8 godina, a u grupi II 11 godina. Prosečna dužina trajanja hospitalizacije u grupi I je iznosila 15, a grupi II 9 dana. Ukupan broj hospitalizacija zbog pogoršanja bolesti je u grupi I prosečno iznosio 3, a grupi II 4. Dužina analizirane hospitalizacije je bila kraća u grupi II. Parametri gasne analize su u grupi II bili nižih vrednosti. Statistička značajnost je potvrđena u odnosu na dužinu trajanja hospitalizacije, vrednosti parcijalnog pritiska kiseonika, ugljen dioksida, PH. Rezultati prikazani na tabeli 1. Tabela 1. Demografski podaci, karakteristike bolesti i laboratorijski parametri Karakteristike pacijenta Grupa I (N=30) Grupa II (N=30) p Starosna dob ( X ) 68,90 71,83 0,356 muški ženski muški ženski Pol n % N % n % N % P>0, ,3% 8 26,7% 18 60% 12 40% Dužina trajanja hronične opstruktivne bolesti pluća u godinama ( X ) 8,07 11,37 0,065 Dužina trajanja hospitalizacije u danima ( X ) 15,73,37 0,0035 Ukupan broj hospitalizacija zbog pogoršanja ( X ) 2,63 4,37 0,064 Parcijalni pritisak kiseonika PO2 u kpa ( X ) 6,92 5,97 0,044 Parcijalni pritisak ugljen dioksida PCO2 u kpa ( X ) 6,16 7,35 0,004 Saturacija kiseonikom SaO2 u % ( X ) 82,90 74,75 0,061 ph krvi ( X ) 7,40 7,35 0,002 Najčešći komoriditet je kardiovaskularni (kardijalna insuficijencija, ishemijska bolest, arterijska i plućna hipertenzija). U grupi I je postojao kod 20 (66,7%) pacijenata, u grupi II kod 26 pacijenata (86,7%). Od ukupnog broja (60), 76,7% obolelih je imalo neku od navedenih bolesti. Potom su po učestalosti sledili diabetes mellitus (13,3% u grupi I, 30% u grupi II), anemija ( 13,3% u grupi I, 20% u grupi II), depresija ( 6,7% u grupi I, 10 % u grupi II) ( tabela 2). Iako je apsolutni broj veći u grupi II statistički značajna razlika nije utvrđena, što je verovatno posledica malog broja pacijenata. 104

105 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): TABELA 2. Učestalost komorbiditeta u odnosu na grupe pacijenata. KOMORBIDITETI Grupa I Grupa II P (30) (30) vrednost n % n % KARDIOVASKULARNI KOMORBIDITET 20 66,7% 26 86,7% P>0,05 DIABETES MELLITUS 4 13,3% 9 30% P>0.05 DEPRESIJA 2 6,7% 3 10% P>0.05 ANEMIJA 4 13,3% 6 20% P>0,05 DISKUSIJA Par decenija se hronična opstruktivna bolest pluća drugačije posmatra, posebno od kada je uočena i naučno dokazana njena multikomponentna osobina i postojanje vanplućne sistemske inflamacije. Odavno je empirijski uočena nepovoljna prognoza kod obolilih. Veliki je broj istraživanja ukazao i utvrdio visok procenat smrtnosti u hospitalnim uslovima, potom i u narednim godinama, nakon prve hospitalizacije zbog AEHOBP. Godinama unazad su predlagani i ispitivani mogući prediktivni modeli i faktori, koji mogu predvideti povećan rizik za smrtni ishod kod obolelih od HOBP (BODE indeks, DECAF skor i brojni drugi). Starija životna dob predstavlja nezavisni faktor rizika za smrtni ishod u AEHOBP, i u bolničkim uslovima i nakon otpusta (5,6). Dužina trajanja bolesti je takodje pokazana kao važan faktor u proceni rizika za nepoželjan ishod (7). Pacijenti u ovoj studiji su starije dobi, u sedmoj i osmoj deceniji života, a oni koji su imali smrtni ishod imali su i duže trajanje bolesti. Studije koje su istraživale povezanost smrtnog ishoda sa polom često su ograničene malim brojem ženskih ispitanika. Učestalost oboljevanja još uvek je veća kod muškaraca, iako je poslednjih par decenija uočen povećan trend oboljevanja i kod osoba ženskog pola, što se tumači lošom navikom pušenja. Patil i saradnici su u jednoj velikoj retrospektivnoj studiji dokazali da je muški pol nezavisni faktor rizika za smrtni ishod, kod bolnički lečenih pacijenata (8). Povezanost između prethodne hospitalizacije i smrtnog ishoda je veoma kompleksna. Ako je prethodna hospitalizacija bila usled AEHOBP, naročito udružene sa respiratornom insuficijencijom, ista se smatra nezavisnim faktorom rizika za smrtni ishod tokom hospitalizacije. Ako je prethodna hospitalizacija bila zbog drugih uzroka, onda se ne smatra rizičnim faktorom slučaj. Egzacerbacija je rizik za naredna pogoršanja, a učestala pogoršanja ukazuju na mogući rizik za smrtni ishod (9,10). Na preživljavanje utiče učestalost i intenzitet samih egzacerbacija. SolerCataluňa i saradnici su ukazali da teške i učestale egzacerbacije znače viši rizik za smrtni ishod. Teške egzacerbacije, one koje zahtevaju bolničko lečenje (u urgentnim službama ili prijem u bolnicu) same po sebi su nezavisni faktori rizika za povećanu smrtnost. Pomenuti naučnici su u studiji, koja je uključivala 304 muška pacijenta sa srednjom vrednošću FEV1 od 17-46%, dokazali da kako učestalost i težina egzacerbacija raste rizik od smrtnog ishoda takođe raste, a da je taj efekat nezavisan od drugih klasičnih prognostičkih faktora kao što su godište pacijenta, FEV1, indeks telesne mase, parcijalni pritisak ugljen dioksida (PaCO2), parcijalni pritisak kiseonika (PaO2) i komorbiditeti. Isti autori su u drugoj studiji zaključili da starija dob, akutna egzacerbacija, parcijalni pritisak ugljen dioksida i učestale egzacerbacije (tri ili više, naročito ako zahtevaju hospitalizaciju) predstavljaju nezavisne faktore loše prognoze. Naši rezultati pokazuju sličan nalaz i zaključak. Kombinacija BODE indeksa i egzacerbacije (e-bode) nije pokazala povećan kapacitet za predviđanje smrtnog ishoda, ali pojednostavljena verzija gde je šestominutni test hoda zamenjen učestalošću egzacerbacija (BODex) ima dobar prediktivni kapacitet (11,12,13). U stabilnoj bolesti prisustvo komorbiditeta je jasan faktor rizika za smrtni ishod, ali ta povezanost u AEHOBP nije tako čvrsta. Specifični komorbiditeti kao što su ishemijska bolest srca, kongestivna srčana insuficijencija, hronična bolest jetre, hronična bubrežna insuficijencija i dijabetes predstavljaju nezavisne faktore rizika za smrtni ishod u bolničkim uslovima, nakon otpusta ili u oba slučaja. Zajedničko za ove bolesti jeste mogućnost akutne dekompenzacije u AEHOBP, više nego u stabilnoj bolesti, sa sledstvenim povećanjem rizika za smrtni ishod (14,15). Nova revizija strategije GOLD ( Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease) iz 2013.godine, kao i prethodna, naglašava važnost prevencije, identifikacije i adekvatnog tretmana komorbiditeta kod obolelih, radi bolje prognoze i dužeg preživljavanja (22). Neke od pridruženih kardiovaskularnih bolesti imaju zajednički uzrok nastanka, a neke zajednički faktor rizika, kao i hronična opstruktivna bolest pluća. Pušenje je i dalje najznačajniji faktor rizika za nastanak HOBP i vodeći uzrok mortaliteta. Pretpostavlja se da sistemski inflamatorni proces može biti uzrok nastanka niza drugih oboljenja, naročito ishemijske bolesti srca, srčane insuficijencije, osteoporoze, anemije, karcinoma, depresije (16,17). Prisustvo većeg broja komorbiditeta kod HOBP bolesnika doprinosi porastu mortaliteta. Kardiovaskularne bolesti su najčešći i najznačajniji komorbiditet kod bolesnika sa HOBP, što je potvrđeno i 105

106 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): u ovom ispitivanju (kardiovaskularni komorbiditet bio prisutan kod 76,6% od svih analiziranih pacijenata). Veća prevalenca KVS i ishemijske bolesti srca među HOBP pacijentima, postoji u starijem životnom dobu, naročito zbog postojanja većeg broja faktora rizika, kao što su hipertenzija, dijabetes, dislipidemija, gojaznost (18,19). Prema većem broju studija, a jedna je uradjena u našoj zemlji, kardijalna insuficijencija je najčešći uzrok smrtnosti kod hospitalizovanih bolesnika sa AEHOBP, potom tromboembolija pluća i pneumonije (20). Novije je saznanje da je anemija veoma česta kod pacijenata sa HOBP, čak u trećini obolelih (21, 22). Anksioznost i depresija su čest komorbiditeti kod obolelih. Utvrđeno je da kod ovih pacijenata postoji veći rizik za egzacerbacije, što doprinosi češćim hospitalizacijama, porastu troškova lečenja i bržem smrtnom ishodu (23). ZAKLJUČAK Egzacerbacije hronične opstruktivne bolesti pluća imaju značajan uticaj na mortalitet i morbiditet. Duže trajanje bolesti, starija dob, česte egzacerbacije, prisustvo komorbiditeta i teško pogoršanje su faktori koji ukazuju na moguć smrtni ishod tokom AEHOBP. Odgovarajući ambulantni tretman i preventivne mere smanjuju rizik za egzacerbacije, a adekvatno prepoznavanje i zbrinjavanje teških pogoršanja mogu prevenirati potencijalni smrtni ishod. LITERATURA 1. Halpin D. Mortality in COPD. Inevitable or preventable? Insights from the Cardiovascular Arena.COPD. 2008;5(3): Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause : Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: Wedzicha AJ, Seemungal TAR. COPD exarcebations: defining their cause and prevention.lancet. 2007;370: Connors AF, Dawson NV, Thomas C, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments). Am J Respir Crit Care Med. 1996;154: Groenewegen KH, Schols AM, Wouters EF. Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest 2003; 124: Roche N, Zureik M, Soussan D, Neukirch F, Perrotin D, Urgence BSC. Predictors of outcomes in COPD exacerbation cases presenting to the emergency department. Eur Respir J 2008; 32: Gunen H, Hacievliyagil SS, Kosar F, Mutlu LC, Gulbas G, Pehlivan E, et al. Factors affecting survival of hospitalized patients with COPD. Eur Respir J 2005; 26: Patil SP, Krishnan JA, Lechtzin N, Diette GB. Inhospital mortality following acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Arch Int Med 2003; 163: Hallin R, Gudmundsson G, Suppli Ulrik C, Nieminen MM, Gislason T, Lindberg E, et al. Nutritional status and long-term mortality in hospitalised patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Respir Med 2007; 101: Faustini A, Marino C, D Ippoliti D, Forastiere F, Belleudi V, Perucci CA. The impact on risk-factor analysis of different mortality outcomes in COPD patients. Eur Respir J 2008; 32: Soler-Cataluna JJ, Martinez-Garcia MA, Roman Sanchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005; 60(11): Soler-Cataluna JJ, Martinez-Garcia MA, Sanchez LS, Tordera MP, Sanchez PR. Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in male COPD patients. Respir Med. 2009; 103(5): Celli BR. Predictors of mortality in COPD. Respiratory Medicine 2010; 104(6): Dransfield MT, Rowe SM, Johnson JE, Bailey WC, Gerald LB. Use of beta blockers and the risk of death in hospitalized patients with acute exacerbations of COPD. Thorax 2008; 63: Gudmundsson G, Gislason T, Lindberg E, Hallin R, Ulrik CS, Brondum E, et al. Mortality in COPD patients discharged from hospital: the role of treatment and comorbidity. Respir Res 2006; Lucas-Ramos P,Izquiredo-Alonso JL,Moro JMRG,Frances JF,Lozano PV,Bellon-Cano JM. Chronic obstructive pulmonary disease as a cardiovascular risk factor. Results of a case-control study (CONSISTE study).int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2012;7: Garsia-Olmos L,Alberquilla A,Ayala V,Garsia-Sagredo P,Morales L,Carmona M,et al. Comorbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease in family practice: a cross sectional study. BMC Fam Pract.2013;14(1): Minas M,Verrou-Katsarou I,Mystridou P,Apostolidou E,Hatzoglou C,Gourgourlianis K. Two-year mortality of patients with COPD in primary health care: an observational study. Int J Gen Med.2012;5:

107 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Sin D.D., Anthonisen N.R., Soriano J.B. and Augusti A.G. Mortality in COPD: role in comorbidities. Eur Respir J.2006; 28(6): Zvezdin B, Milutinov S, Kojičić M, et al. A post-mortem analysis of major causes of early death in patients hospitalized with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 2009;136: Marzeih M, Ehtesmani A, Mohsens.Prevalenece of anemia in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Pakistan journal of medical science 2011;27(5): Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: Update Dalal A, Shah M, Lunascek O, Hanania N. Clinical and economic burden of depresion/anxiety in chronic obstructive pulmonary disease patients. COPD 2011;8(4): Summary: Introduction: Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseases (AECOPD) represent a common cause of morbidity, frequent hospitalizations and substantial costs. There is an increasing need to identify the factors signifying the patients with the highest risk of exacerbations, aimed at reducing the risk of fatal outcome and need for hospitalizations, and improve these patients' care. Objective: To analyze certain factors in assessing the probability of AECOPD fatal outcome. Material and Methods: The study included 60 patients hospitalized in the Institute for Pulmonary Diseases of Vojvodina in 2010 due to AECOPD. Group I consisted of 30 patients discharged from hospital, and Group II included 30 patients who died in hospital. The relevant data were collected from case histories. The following parameters were analyzed: age, gender, current hospitalization length, lung function parameters, comorbidities. Results: Male patients prevailed in both analyzed groups (73.3%/60%), with a similar mean age of the patients in the two group, eight and 11-year long COPD history in Group I and Group II respectively, severe GOLD staged COPD in both groups and severe exacerbation characteristics. Group II patients had a longer current hospitalization (15 vs 9 days), but those in Group II were more frequently hospitalized and had worse lung function parameters. Most common comorbidities included cardiovascular diseases (66.7% and 86.7% in Group and Group II respectively), diabetes (13.3 vs 30%), anemia (13.3% vs 20%), depression (6.7% vs 10%). Conclusion: The factors which may predict a fatal outcome of AECOPD are: a longer history and advanced stage of the disease, older age, former frequent hospitalizations, characteristics of a severe exacerbation, comorbidities. An adequate out-patient treatment and preventive measures reduce the risk of exacerbations, while a proper recognition and treatment of an exacerbation may prevent its fatal outcome. Key words: acute exacerbation, chronic obstructive pulmonary disease, fatal outcome Kontakt osoba: Prof. dr Biljana Zvezdin I Klinika za opštu pulmologiju Načelnik Odeljenja za astmu Institut za plućne bolesti Vojvodine Put dr Goldmana Sremska Kamenica Srbija Telefon E mail: biljanazvezdin@yahoo.com 107

108 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Stručni članak Professional article EPIDEMIOLOŠKE ZNAČAJKE PLUĆNOG KARCINOMA KOD MLAĐIH PACIJENATA EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF LUNG CANCER IN YOUNG PATIENTS Ustamujić A.,Žutić H.,Lovre V.,Čukić V.,Ćatović-Pećanac E.,Dizdarević-Špago D.,Mašić- Zečević M. Sažetak: Cilj:Evaluirati kliničke forme plućnog karcinoma kod mlađih pacijenata ispod 40 godina starosti hospitaliziranih i liječenih na našoj klinici u periodu od Materijal i metode:studija je retrospektivna.pacijenti su analizirani u skladu s godinama,polu,histopatološkom tipu tumora,kantonalnoj distribuciji u Federaciji Bosne i Hercegovine i režimu liječenja. Rezultati:Među pacijentima identificiranim kao Ne-mikrocelularni karcinom(nsclc) Adenokarcinom ( %) i Skvamozni karcinom (7-16.0%) su bili dominantni tipovi.serije su uključile ( %) muškaraca i ( %) žena.evidentno je da su slučajevi godina učestaliji ( %) praćeni s godine ( %) naročito adenokarcinom.evidentno je da su muškarci ( %) bili godina i (7-28.0%) bili godine,naročito adenokarcinom.evidentno je da su žene ( %) bile35-40 godina i (5-28.0%) bile godine,naročito adenokarcinom.kantonalna distribucija: Kanton Sarajevo je najzastupljeniji ( %);slijedi ZE-DO kanton (7-16.0%);nakon toga UNA- SANA kanton (5-12.0%).Primjenjena terapija:hemoterapija je bila dominantna ( %);praćena hemo + radio terapija (6-14.0%);simptomatska terapija ( %). Zaključak: Adenokarcinom i Skvamozni karcinom su bili dominantni tipovi.muškarci i žene od godina starosti su bili najučestaliji,naročito muškarci.kanton Sarajevo je najzastupljeniji.hemoterapija je bila dominantna forma liječenja.neophodno je raditi na prevenciji bolesti-štetnosti pušenja,ranoj dijagnostici,kliničkoj i genetskoj analizi. Ključne riječi: Plućni karcinom,mlađi pacijenti ispod 40 godina,epidemiološki podaci, 108

109 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2):

110 110 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2):

111 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2):

112 112 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2):

113 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2):

114 114 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2):

115 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2):

116 116 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2):

117 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2):

118 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Summary: The aim:to evaluate clinical forms of lung cancer in young patients under 40 years of age hospitalised and treated in our Clinic during Material and methods:the study is retrospective.the patients were analysed according to age,sex,histopathologic type of the tumour,cantonal distribution in Federation of Bosnia and Herzegovina and regimen of treatment. Results:Among the patients identified with Non small cell carcinoma (NSCLC) Adenocarcinoma ( %) and Squamous cell carcinoma (7-16.0%) were the predominant types.the series included ( %) male and ( %) female.it is evident that cases years are more frequent ( %) followed by years ( %) particularly adenocarcinoma.it is evident that male ( %) were years and (7-28.0%) were years,particularly adenocarcinoma.it is evident that female ( %) were years and (5-28.0%) were years,particularly adenocarcinoma.cantonal distribution:canton Sarajevo is the most frequent ( %);after which is the ZE-DO canton (7-16.0%);followed by the UNA-SANA canton (5-12.0%).The therapy applied:chemotherapy was predominated ( %);followed by the chemo + radio therapy (6-14.0%);symptomatic therapy ( %). Conclusion: Adenocarcinoma and Squamous cell carcinoma were the predominant types. Male and female at the age years are more frequent,particularly male.canton Sarajevo is the most frequent.chemotherapy was predominated form of treatment.it is neccessary work in prevention of disease-smoking session,early diagnostic,clinical and genomic analysis. Key words: Lung cancer, young patients under 40 years,epidemiological data,clinic for Lung Disease and TB,Sarajevo,B&H. Kontakt osoba: Prim.mr.sci dr.aida Ustamujić Clinic for lung disease and TB Clinical center University of Sarajevo,B&H,Bardakčije 90.Tel:033/ aida_ustamujic@ yahoo.com 118

119 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): DODATAK Časopisu udruženja pulmologa Republike Srpske 119

120 120 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2):

121 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report PLUĆNE MANIFESTACIJE SISTEMSKE SKLEROZE PULMONARY MANIFESTATIONS IN SYSTEMIC SCLEROSIS Nevena Đukić, Svetlana Kašilović-Lečić, Nevena Savić, Danijela Kuhajda Sažetak: Sistemska skleroza (SSc) je hronična, sistemska, autoimunska bolest koju karakteriše oštećenje malih krvnih sudova kože i unutrašnjih organa i povećano stvaranje vlakana vanćelijskog veziva i njihovo taloženje u zidove krvnih sudova, kože i unutrašnjih organa. Težina i prognoza bolesti zavisi od stepena oštećenja unutrašnjih organa (digestivnog sistema, pluća, srca i bubrega). Sistemska skleroza se ne može izlečiti, ali se odgovarajućom terapijom mogu olakšati simptomi i poboljšati funkcija zahvaćenog organa. Oštećenje pluća je najčešći uzrok prevremene smrti bolesnika sa sistemskom sklerozom. Pravovremena dijagnostika sistemske skleroze i njeno pravilno lečenje je od velikog prognostičkog značaja za bolesnika. U ovom radu prikazan je slučaj bolesnice kod koje je na osnovu kliničkih manifestacija (sklerodermno izmenjene kože, pozitivnog Raynaud fenomena), imunoloških analiza (pozitivnih ANA i anti-scl 70 antitela) i kapilaroskopski uočenih mikroangiopatskih promena postavljena dijagnoza sistemske skleroze. Bolesnica je vrlo brzo nakon postavljanja dijagnoze bolesti razvila tegobe od strane disajnog sistema. Funkcionalnim i radiološkim ispitivanjima pluća i patohistološkom analizom materijala uzetih pri bronhoskopiji postavljena je dijagnoza plućne fibroze. Ordinirana je primena imunosupresivne i dugotrajne oksigeno terapije (DOT) u kućnim uslovima. I pored svih primenjenih mera lečenja prati se postepena progresija bolesti zbog čega je bolesnici indikovana transplantacija pluća. Ključne reči: sistemska skleroza, plućne promene, terapija UVOD Sistemska skleroza (skleroderma) je sistemska bolest vezivnog tkiva koja se karakteriše degenerativnim i inflamatornim promenama koje dovode do fibroze, zadebljanja i zatezanja kože i do oštećenja unutrašnjih organa, naročito srca, pluća, bubrega i gastrointestinalnog sistema. Uzrok i patogeneza bolesti nisu poznati, ali se navode tri moguća mehanizma: promene metabolizma kolagena, vaskularne promene i imunološke promene. Sistemska skleroza se može pojaviti u svim uzrastima, a najčešće između godine života. Žene oboljevaju 3-4 puta češće od muškaraca. U osnovi sistemske skleroze je vaskulitis; oštećenje endotela, a zatim i drugih delova malih krvnih sudova, što dovodi do razaranja zida, suženje ili potpunog začepljenja njihovog lumena, aktivacije imunskog sistema i pojačanog stvaranje vanćelijskih vezivnih vlakana, pre svega kolagena, fibronektina i glukozoaminoglikana. Ove promene na krvnim sudovima imaju za posledicu smanjen priliv kiseonika i metaboličke poremećaje koji izazivaju oslobađanje mnogih medijatora zapaljenja, pre svega reaktivnih vrsta kiseonika (slobodnih radikala), što ima za posledicu destrukciju tkiva. Hipoksija u tkivima, je prema brojnim istraživanjima najodgovornija za nastanak fibroze, jer stimuliše fibroblaste i druge ćelije koje obrazuju kolagen. 121

122 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): U sistemskoj sklerozi pored aktivacije ćelijskog, prisutna je i pojačana aktivnost humoralnog imunskog odgovora. Kod oko 95% bolesnika sa SSc otkrivaju se antinuklearna antitela (ANA) na HEp-2 ćelijama kao supstratu. U lakšem obliku sistemske skleroze, (ograničenoj SSc) često se nalaze anticentromerna antitela (ACA) i antitela na Th nukleosni antigen, dok se u težem obliku sistemske skleroze (difuznoj SSc), češće nalaze antitela na topoizomerazu I (ATA), RNA polimerazu III (ARA) i U3 ribonukleoprotein (U3RNP) (1,2). Opisana su dva glavna klinička oblika sistemske skleroze, ograničena i difuzna SSc. Ograničena sistemska skleroza obično počinje Raynaudovim fenomenom koji traje godinama pre pojave drugih simptoma i znakova. Raynaudov fenomen čine ataci nagle prolazne promene boje (crvenilo, cijanoza, crvenilo) prstiju, nosa, brade, ušiju i drugih isturenih delova tela pri izlaganju hladnoći i/ili emocionalnom stresu. Može se javiti i na krvnim sudovima pluća, srca i drugih visceralnih organa. Tada se manifestuje pojavom dispnee, angine pectoris i/ili drugih poremećaja. Javlja se kod 2-10% osoba. Najčešće predstavlja prolazan poremećaj koji ne ostavlja trajne posledice. Samo 10% osoba sa Raynaudovim fenomenom oboli od neke sistemske bolesti, najčešće sistemske skleroze. Nakon pojave Raynaudovog fenomena javljaja se difuzni edem prstiju šaka, a nakon nekoliko meseci ili godina sklerodermija (3). Sklerodermija je ograničena na kožu distalno od laktova (šake i podlaktice), kolena (potkolenice i stopala) i kožu lica i vrata do ključnih kostiju. Veoma kasno se javlja plućna hipertenzija, sa ili bez intersticijumske bolesti pluća, neuralgija trigeminusa, kalcifikacije u koži, teleangiektazije. Često se sreće nalaz pozitivnih ACA (70-80%). Kapilaroskopski nalaz ukazuje na proširene kapilarne petlje, sa malim poljima bez vidljivih kapilara. Difuzna sistemska skleroza, teži oblik bolesti, obično započinje gotovo istovremenom pojavom (u razmaku nekoliko nedelja ili meseci) Raynaudovog fenomena, difuznog otoka šaka i bolova u zglobovima (3). Sklerodermija započinje na prstima šaka, ali se brzo pogoršava i širi, te za nekoliko meseci do nekoliko godina zahvata proksimalne delove ekstremiteta i trup. Prisutna je rana pojava intersticijalne bolesti pluća, bubrežne slabosti sa oligurijom, difuznog oštećenja gastrointestinalnog sistema i srca. Kapilaroskopski nalaz ukazuje na prisustvo proširenih i izrazito proširenih kapilarnih petlji ("megakapilara") i velikih polja bez vidljivih kapilara. Da bi se postavila dijagnoza sistemske skleroze neophodno je da bude ispunjen glavni ( major ) kriterijum (sklerodermija prstiju šaka i sklerodermija proksimalno od metakarpofalangelanih zglobova) ili da su istovremeno prisutna najmanje dva sporedna ( minor ) kriterijuma (sklerodaktilija, ožiljci na jagodicama prstiju šaka ili smanjenje mase tkiva jagodica prstiju, obostrana bazalna plućna fibroza uočena na radiogramu grudnog koša). Ovi kriterijumi su suviše niske osetljivosti i specifičnosti za kliničku praksu. Na osnovu ovih kriterijuma bolest se otkriva kada je fibroza već značajno napredovala i kada su mogućnosti lečenja ograničene. Plućne manifestacije sistemske skleroze Težina bolesti i prognoza sistemske skleroze pre svega zavise od stepena oštećenja važnih unutrašnjih organa (digestivnog sistema, pluća, srca bubrega) i promena na zglobovima, tetivama i mišićima. Oštećenje pluća najčešće nastaje u kasnijoj fazi bolesti i ispoljava se nedostatkom vazduha (najpre pri naporu, a kasnije i u miru) i suvim kašaljem. Oštećenje pluća najčešći je uzrok prevremene smrti bolesnika sa sistemskom sklerozom. Zbog toga je rano utvrđivanje oštećenja pluća od najvećeg značaja. Ispitivanjem plućne funkcije, radiološkim tehnikama, biopsijom i imunološkim ispitivanjima može se utvrditi proširenost bolesti na pluća (4). U klinički potpuno razvijenom obliku bolesti dijagnoza se može lako postaviti na osnovu anamnestičkih podataka i kliničke slike. Konvencionalni radiogram grudnog koša ima ograničen značaj za detekciju plućnih promena u ranoj fazi bolesti. Visokorezolutivna kompjuterizovana tomografija (HRCT) pluća je metoda izbora kojom se mogu jasno uočiti promene u plućnom intersticijumu. Funkcionalnim ispitivanjem pluća kod bolesnika sa razvijenom instersticijumskom fibrozom pluća može se utvrditi restriktivni poremećaj plućne ventilacije uz smanjenje transfer faktora za ugljen monoksid (DLCO). Kod bolesnika sa sistemskom sklerozom potrebno redovno kontrolisati plućnu funkciju, jer je zapaženo je da kod 40% bolesnika sa sistemskom sklerozom prisutna areterijska hipoksemija, uz 122

123 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): normalan PaCO2 i uredan radiogram grudnog koša (5). Najčešće se SSc pluća manifesuje pojavom intersticijumske bolesti pluća koja koja brže ili sporije napreduje u plućnu fibrozu i doprinosi nastanku plućne hipertenzije. Patohistološkim pregledom bioptata pluća kod bolesnika sa plućnim manifestacijama bolesti može se utvrditi nespecifični intersticijalni pneumonitis (NSIP) ili uobičajni intersticijalni pneumonitis (UIP). Lečenju sistemske skleroze ima za cilj smanjenje aktivnosti bolesti i lečenje simptoma poremećaja funkcija određenih organa i organskih sistema. Rana dijagnoza bolesti i praćenje stepena oštećenja pojedinih organa je neophodno za pravovremeno uvođenje pojedinih imunosupresivnih i simptomatskih lekova. Najveći uspeh u smanjenu aktivnosti bolesti postiže se primenom imunosupresivne terapije (ciklofosfamid, azatioprim, metotreksat, ciklosporin A i dr.). Više kliničkih studija je pokazalo da pulsne doze ciklofosfamida daju dobre rezultate u lečenju alveolitisa i zaustavljanju napredovanja intersticijeske fibroze pluća. Primena drugih lekova (glikokortikoida, D penicilamina i dr.) nije pokazala zadovoljavajuću efikasnost u lečenju intersticijumskim promena u plućima. Transplantacijom matičnih ćelija hematopoeze (6) i transplantacijom pluća nije postignuto očekivano produženje preživljavanja bolesnika sa sistemskom sklerozom. Danas postoji značajan pomak u ranom otkrivanju i lečenju plućne hipertenzije (PH). Prvobitna terapija primenom oksigenoterapije, blokatora Ca-kanala, diuretika i antikoagulanasa nije pokazala značajniji uticaj na prirodni tok plućne hipertenzije. Primena prostaciklina i njegovih sintetskih analoga ima povoljno dejstvo na lečenje PH. Nedavna ispitivanja subkutanog oblika analoga prostaciklina, treprostinila (remodulin) ukazala su takođe na povoljan tok lečenja i unapređenje kardio pulmonalne rezerve (7). Lečenje plućne hipertenzije blokatorima endotelin-1 receptora, bosetana ograničeno je zbog visokih materijalnih troškova (8). Dalja istraživanja treba da omoguće bolje razumevanje patofizioloških mehanizama ovog oboljenja što treba da pruži veću mogućnost razvoja i uvođenje novih oblika lečenja koje će direktno uticati na tok i ishod bolesti. PRIKAZ BOLESNIKA Bolesnica BC, stara 50 godina, primljena je u Institut za plućne bolesti Vojvodine radi razjašnjenja etiologije obostranih plućnih promena uočenih na radiogramu grudnog koša. Na osnovu anamnestičkih podataka saznajemo da bolesnica u poslednje tri godine pri izlaganju hladnoći i stresu ima tegobe u vidu pojave bledih i modrih prstiju šaka, uz difuzne otoke šaka i prstiju, postepenog, blagog zatezanja kože lica i šaka, bolove u perifernim zglobovima, osećaj malaksalosti i brzog zamaranja. Bolesnica se prvi put obratila lekaru tek pri pojavi otežanog disanja (i pri manjem fizičkom naporu) i suvog kašlja. Kako su na radiogramu grudnog koša uočene promene, bolesnica je upućena u reginalanu zdravstvenu ustanovi u kojoj je postavljena sumnja na sistemsku sklerozu sa afekcijom pluća. Dalje ispitivanje je sprovedeno u Institutu za reumatologiju u Beogradu gde je potvrđena dijagnoza sistemske skleroze na osnovu sklerodermno izmenjene kože, pozitivnog Raynaud fenomena, pozitivnih ANA 1:320 i anti-scl 70 antitela, kapilaroskopski uočenih mikroangiopatskih promena i sniženja transfer faktora pluća (DLCO 36%, KCO 65%). Započeto je lečenje primenom pulsnih doza ciklofosfamida. Bolesnica je primila 12 pulseva ciklofosfamida (kumulativna doza 9,6g). Kako je na primenjenu terapiju postignut slab terapijski odgovor bolesnici je preporučeno dalje lečenje primenom azatioprima uz male doze kortikosteroida. Bolesnica je potom upućena u Institut za plućne bolesti Vojvodine radi sprovođenja dalje dijagnostike i utvrđivanja potrebe za primenom kontinuirane oksigenoterapije u kućnim uslovima (DOT). Na radiogramu grudnog koša načinjenom pri prijemu u Institut uočena je obostrano naglašena šara plućnog intersticijuma i uvećana srčana silueta. Spiropletizmografskim pregledom registrovan je težak restriktivni poremećaj plućne ventilacije. Gasne analize arterijske krvi u mirovanju su ukazale na prisustvo hipoksemije. Prilikom testa opterećenja (šetnja 2 min po ravnom) registrovan je signifikantan pad PaO2. Urađen je MSCT pregled grudnog koša dopunjen HRCT pregledom pluća, nalaz je ukazao na sitne retikularne lezije pretežno subpleuralnih i dorzobazalnih aspekata intersticijuma oba plućna krila (Slika 1.). Ehokardiografskim pegledom utvrđeno je postojanje dijastolne disfunkcije leve komore po tipu usporene 123

124 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): relaksacije, EF 65% i pritisak u desnoj plućnoj arteriji 28 mmhg. Slika 1. HRCT pluća: prisutne retikularne lezije u plućnom parenhimu (NSIP) Endoskopski nalaz pri bronhoskopiji je bio uredan. Patohistološkom pregledom transbronhijalnog bioptata iz desne baze (Slika 2) utvrđeno je postojanje nespecifične intersticijalne pneumonije (NSIP). Bakteriološkim pregledom sputuma i lavata nisu izolovane patogene bakterije. Direktnom mikroskopijom serije sputuma i kateterbioptičkog materijala uzetog pri bronhoskopiji nisu uočeni acidoalkoholno rezistentni bacili, istekle su MT negativne kulture. Mikološka kultura lavata je bila negativna. Slika 2. Patohistološki nalaz transbronhijalne biopsije iz desne baze U alveolarnom tkivu pluća uočavaju se zadebljale međualveolarne pregrade fibrozirane sa oskudnim fokalnim infiltracijama limfocita i plazmaćelija obložene kubičnim alveolarnim ćelijama. U lumenima alveola masa alveolarnih makrofaga (DIP-like reakcija). Bolesnici je preporučena dalja primena imunosupresivne terapije (azatioprim uz male doze glikokortikosteroida) i dugotrajne oksigenoterapije u kućnim uslovima (DOT). Bolesnica dolazi na redovne kontrolne preglede u Institut. I pored svih primenjenih mera lečenja prati se postepena progresija bolesti. Prema odluci stručnog Konzilijuma lekara Instituta za plućne bolesti Vojvodine bolesnici je indikovana transplantacija pluća. ZAKLJUČAK Sistemska skleroza je hronična, progresivna bolest koja može da se ispolji u dva glavna klinička oblika (ograničeni i difuzni). Težina i prognoza sistemske skleroze zavise od stepena oštećenja važnih unutrašnjih organa. Oštećenje pluća najčešći je uzrok prevremene smrti bolesnika sa sistemskom sklerozom. Rano postavljanje dijagnoze bolesti je od značaja za uspešnije lečenje i bolju prognozu. Potrebna su dalja istraživanja u cilju boljeg razumevanje patofizioloških mehanizama ovog oboljenja. Ova istraživanja treba da omoguće razvoj i uvođenje novih oblika lečenja koji će direktno uticati na tok i ishod bolesti. LITERATURA 1. Smith AE. et al. Sytemic sclerosis, Etiology and Pathogenesis, in Rheumatology, Mosby London, 1994; section Harvey GRR et al. Clinical and serological associations with anti RNA polymerase antibodies in systematic sclerosis. Clin Exp Immunol 1999; 117: Damjanov N, Sistemska skleroza: klinički oblici i rana dijagnoza bolesti. Acta rheumatologica Belgradica 2005, Saplement 2, 44-50, 2005UDK YU ISSN

125 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Otaola M. et al. Pulmonary Function Tests and 5- Year Survival in Patients Systemic Sclerosis and Interstitial Lung Disease (ILD); Chest. 2012; 142(4_MeetingAbstracts):433A. doi: /chest Georgiev O. et al. Longitudinal study of parameters of respiratory function tests and blood gas analysis in patients with progressive systemic scleroderma. Vutr Boles. 2001;33(2-3): Burt RK. Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Systemic Sclerosis: If You Are Confused, Remember: It Is a Matter of the Heart 3899/jrheum The Journal of Rheumatology vol. 39 no Simonneau G. et al. Continous subcutaneus infusion of treprostinil, a prostacyclin analogue, in the patients with pulmonary arterial hypertension: a double-blind, randomized, placebo-controled trial. Am Respir Crit Care Med 2002; 165: David Launay et al. Long-term outcome of systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension treated with bosentan as first-line monotherapy followed or not by the addition of prostanoids or sildenafil; Oxford Journals, Rheumatology, 2009 Volume 49, Issue 3, Pp Otaola M. et al. Pulmonary Function Tests and 5- Year Survival in Patients Systemic Sclerosis and Interstitial Lung Disease (ILD); Chest. 2012; 142(4_MeetingAbstracts):433A. doi: /chest Summary: Systemic sclerosis (SSc) is a chronic, systemic, autoimmune disease characterized by a damage to the small blood vessels of the skin and internal organs, and increased production of extracellular fibers in the connective tissue and their deposition in the walls of blood vessels, skin and internal organs. The extent and prognosis of the disease depend on the degree of a damage to the internal organs (digestive system, lungs, heart and kidneys). Systemic sclerosis can not be cured, but the appropriate treatment can relieve symptoms and improve the function of the affected organs. The lung damage is the most common cause of premature death in patients with systemic sclerosis. Timely diagnosis of systemic sclerosis and its proper treatment is of great prognostic value for patients. In this case report we present a female patient in whom the diagnosis of systemic sclerosis was established on the basis of the clinical manifestations (Scleroderma altered skin, positive Raynaud's phenomenon), immunological analyses (positive ANA and anti-scl 70 antibodies) and microangyopathic changes observed with capillaroscopy. Ssoon after the diagnosis of the disease, the patient developed respiratory symptoms. Functional and radiological tests and histopathological analysis of the bronchoscopy obtained lung sample confirmed the diagnosis of pulmonary fibrosis. The treatment included immunosuppressive and home long-term oxygen therapy (DOT). As a gradual progression of the disease was observed despite the applied treatment, lung transplantation was indicated. Keywords: systemic sclerosis, pulmonary lesions, therapy Kontakt osoba: Nevena Đukić, Institut za plućne bolesti Vojvodine, Put Doktora Goldmana 4, Sremska Kamenica djukicnevena@yahoo.com 125

126 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report STEČENA BRONHOEZOFAGEALNA FISTULA KOD PACIJENTA SA KARCINOMOM PLUĆA BROCNHOESOPHAGEAL FISTULA IN PATIENT WITH LUNG CANCER Ljiljana Bajić Bibić Tomislav Ranđelović Olika Drobnjak-Tomašek Sažetak: Kada kod pacijenta sa malignitetom pluća nastane disfagija uz pojačan kašalj prilikom konzumiranja hrane i ponavljane plućne infekcije, moramo posumnjati na nastanak bronhoezofagealne fistule. Kašnjenje u postavljanju dijagnoze može usloviti komplikacije kao što su upala pluća i obimne hemoptizije sa zastojem disanja. Konvencionalna ezofagografija se smatra najosjetljivijim testom za dijagnostikovanje BE fistule, te pruža konačnu dijagnozu u oko 80% slučajeva. U našem radu prikazali smo pacijenta sa skvamocelularnim karcinomom pluća i BE fistulom kojem se prethodno plasiran stent jednjaka spontano dislocirao i uslovio pogoršanje simptoma. Nakon reendoskopije stent je mobilisan u pravilan položaj. Ključne reči: bronhoezofagealna fistula, karcinom bronha UVOD Bronhoezofagealna fistula /BE/ je komunikacija između bronha i jednjaka. Ona može biti urođena ili stečena. Stečena BE fistula može nastati u sklopu malignog oboljenja, infekcije /najčešće tuberkuloza, sifilis, histoplasmoza, aktinomikoza i candidiasis/ i traumatskih faktora /usled povrede grudnog koša ili kao komplikacija endotrahealne intubacije/.od ostalih uzroka možemo navesti ingestiju korozivnih materija kao i progutano strano telo. Ipak, najčešći uzrok stečene BE fistule je malignitet jednjaka ili bronha i njihovih okolnih struktura. Više od 90% raka pluća počinje u bronhima. Neoplazma može rasti neposredno u jednjak ili može rasti blizu njega i pritiskati ga dovodeći do poteškoća pri gutanju. Otežano gutanje (disfagija) kod karcinoma bronha je znak proširene bolesti i inoperabilnosti, a usled nastanka BE fistule, dolazi do kašlja pri gutanju hrane uz ponavljane plućne infekcije. Kašnjenje u postavljanju dijagnoze može usloviti komplikacije kao što su upala pluća, obimne hemoptizije sa zastojem disanja. Konvencionalna ezofagografija se smatra najosjetljivijim testom za dijagnostikovanje BE fistule, te pruža konačnu dijagnozu u oko 80% slučajeva. PRIKAZ PACIJENTA U ovom radu prikazujemo slučaj pacijenta B.S. starog 48 godina koji je hospitalizovan u našoj ustanovi decembra meseca god. zbog masivnih hemoptizija, otežanog gutanja, bolova u predelu epigastrijuma, opšte slabosti i malaksalosti. Pacijentu je avgusta meseca godine postavljena dijagnoza Neo procesa na desnom plućnom krilu /Ca squamocellulare/ nakon čega je sprovedena hemio i zračna terapija. Početkom dec Godine, imao je sliočne tegobe napred navedenim kada mu je endoskopski I ezofagografski dijagnostikovana BE fistula i plasiran ezofagealni stent, ali nakon 2 sedmice nastaju znaci izražene respiratorne infekcije zbog čega je hospitalizovan u našoj ustanovi. Pri prijemu je kahektičan, dispnoičan, bled, hipotenzivan; abdomen palpatorno izrazito bolan u predelu epigastrijuma; u laboratorijskim analizama anemija, pozitivan zapaljenski sindrom, hipoalbuminemija. Uradjena je reendokopija ezofagusa sa nalazom prominentne TU 126

127 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): vegetacije na 30. cm i pukotinastom fistulom na prednjem zidu, dok je proksimalni deo stenta na 32. cm. od prednjih zuba; stent je mobilisan do 30. cm pri čemu levak pokriva otvor stenoze, a prednjih zuba; stent je mobilisan do 30. cm pri čemu levak pokriva otvor stenoze, a kontrolni pregled gastrografinom ukazuje na zadovoljavajući nalaz i položaj stenta /sl. 1. i sl. 2./. sl. 1. sl. 2. U daljem kliničkom toku nastaje veoma otežana konzumacija kašaste hrane sa, kasnije nastalom, potpunom nemogućnošću oralne ishrane; sve vreme pacijent je imao obimne hemoptoje sa konsekventnom anemijom uz opšte propadanje. Pokušana bronhoskopija /terapijska/ sa nalazom infiltracija u traheji u kojoj je, kao i u oba bronhijalna stable, velika količina sukrvičavog gnoja, a po aspiraciji se prikazuju infiltrovana oba glavna bronha sa veoma redukovanim lumenom; bakteriološkim nalazom aspirata i sputuma izolovana je Klebsiella pneumoniae. Ponovljen je CT grudnog koša: u plućima obostrano znaci sekundarnih depozita; celom širinom medijastinuma uočava se TU promena nekrotičnog izgleda najvećeg dijametra 88x60 mm, u jednjaku plasiran stent u dužini od 11,5 cm; jednjak je u svom proksimalnom delu sužen, potisnut ekspanzivnom promenom dijametra oko 3 cm. Planirana gastrostoma nije plasirana zbog teškog opšteg stanja pacijenta i izmenjene abdominalne morfologije /dijagnostikovano UZ/. Sve vreme pacijent je imao masivne hemoptizije uz krvne koagulume /Tr u padu/, sekundarnu anemiju koja je korigovana transfuzijama; Dana god. Nastupio je letalni ishod. ZAKLJUČAK Ukoliko u slučaju maligniteta bronha nastanu disfagične smetnje sa hemoptizijama, respiratornim infekcijama i opštim propradanjem pacijenta, treba posumnjati i na bronhoezofagealnu fistulu. Ezofagografija je metoda izbora dijagnoze BE fistule. Kod našeg pacijenta, stent jednjaka koji je plasiran nakon dijagnoze BE fistule se spontano pomerio i nije pokrivao mesto ulaska u fistulozni kanal, te su se tegobe nastavile. Ponovna ezofagoskopija sa ezofagogastrografijom je ukazala na insuficijentan stent koji je mobilisan, nakon čega postaje suficijentan. S obzirom na dijagnozu i ozbiljnu kliničku sliku /proširena maligna bolest/, kod pacijenta je došlo do letalnog ishoda. Literatura: 1. Harrison «Priručnik interne medicine» 16.izdanje McGraw-Hill Book Company Iwazawa T, Imazato M, Ohnishi T, Kimura Y, Yano H, Monden T. Double congenital bronchoesophageal fistulae in an adult. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;52: Kim JH, Park KH, Sung SW, Rho JR. Congenital bronchoesophageal fistulas in adult patients. Ann Thorac Surg. 1995;60: Schawengerdt CG. Tracheoesopahgeal fistula caused by aself-expanding esophageal stent. Ann Thorac Surg 1999; 67: Deepak Aggarwal, Prasanta Raghab Mohapatra, Balbir Malhotra Acquired bronchoesophageal fistula Lung India Jan-Mar; 26(1): Summary: When a patient with malignant lung has symptoms like dysphagia with increased cough when eats food and recurrent pulmonary infections, we must suspect on bronchoesophageal fistula. A delay in diagnosis may lead to complications such as pneumonia and extensive hemoptysis with respiratory failure. Conventional esophagography is the most sensitive test for the diagnosis of BE fistula, and provides a definitive diagnosis in 80% of cases. In our work we present a patient with squamous cell carcinoma of the lung and BE fistula which previously placed esophageal stent spontaneously dislocate and caused worsening of symptoms. After endoscopy review stent was mobilized in the proper position. 127

128 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Key words: bronchoesophageal fistula, lung cancer Kontakt osoba: Prim.dr Ljiljana Bajić Bibić ljilja.bibic@gmail.com tel /

129 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report PORAST UČESTALOSTI MIKOBAKTERIOZA KADA I KAKO LEČITI? PRIKAZ TRI BOLESNIKA Milica Kontić, Staša Radisavljević, Biljana Savić, Mihailo Stjepanovic, Jovana Maskovic, Milan Grujic, Milan Savic, Vesna Škodrić Sažetak: Infekcije atipičnim mikobakteriozama čine veliku grupu bolesti, koje se klinički ispoljavaju u vidu limfadenopatija, glomerulonefritisa, apscesa, peritonitisa, tenosinovitisa, ali ipak, najčešće(preko 90%) infekcije uzrokovane atipičnim mikobakterijama čine plućne infekcije, koje su zbog toga i najviše istraživane. Epidemiološke studije ukazuju na široku rasprostranjenost i slabu zaraznost atipičnih mikobakterija, kao i potrebu postojanja predisponirajućih faktora, posebno imunodeficijencije, kako bi se razvila infekcija. Za nastanak ovih infekcija važni su predisponirajući činioci, kao što su hronična opstruktivna bolest pluća, bronhiektazije, alkoholizam, ranije lečena tuberkuloza, cistična fibroza i posebno imunodeficijentna stanja (naročito AIDS), gde su češći diseminovani oblici bolesti.kliničke karakteristike bolesti predstavljaju febrilnost, noćno preznojavanje, anemija, gubitak težine, opšta slabost, mialgije i ponekad bolna limfadenopatija. Sa napretkom tehnologije i mikrobioloških dijagnostičkih metoda, došlo je do značajnog porasta u broju pozitivnih atipičnih mikobakterija u sputumu i bronhoaspiratu, ali bez odgovarajućeg porasta u broju obolelih. To je otvorilo veliku kliničku dilemu kada, koje bolesnike i koliko dugo treba lečiti?u ovom radu biće prikazana tri bolesnika sa atipičnim mikobakteriozama lečenim na Klinici za pulmologiju, KCS. Ključne reči: Nontuberculous mycobacteria (NTM), Mycobacterium xenopi, Mycobacterium fortuitum Uvod Sa napretkom tehnologije i mikrobioloških dijagnostičkih metoda, došlo je do značajnog porasta u broju pozitivnih atipičnih mikobakterija u sputumu i bronhoaspiratu, ali bez odgovarajućeg porasta u broju obolelih. To je otvorilo veliku kliničku dilemu kada, koje bolesnike i koliko dugo treba lečiti? Do napretka u identifikaciji došlo je sa uvođenjem komercijalno dostupnih testova za identifikaciju genoma atipičnih mikobakterija. Na internetu je objavljena i banka podataka otkrivenih genoma brojnih atipičnih mikobakterija, što je omogućilo brzu dijagnostiku i identifikaciju ovih bakterija. Veliku prednost u dijagnostici predstavlja i činjenica da su postupci identifikacije postali brzi, čime je omogućena brza dijagnostika i rano započinjanje terapije (1,2). Infekcije atipičnim mikobakteriozama čine veliku grupu bolesti, koje se klinički ispoljavaju u vidu limfadenopatija, glomerulonefritisa, apscesa, peritonitisa, tenosinovitisa. Ipak, plućne infekcije su najčešće (preko 90%) infekcije uzrokovane atipičnim mikobakterijama, pa su zbog toga najviše istraživane. Za nastanak ovih infekcija važni su predisponirajući činioci, kao što su hronična opstruktivna bolest pluća, bronhiektazije, alkoholizam, ranije lečena tuberkuloza, cistična fibroza i posebno imunodeficijentna stanja (naročito AIDS), gde su češći diseminovani oblici bolesti. 129

130 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Kliničke karakteristike bolesti predstavljaju febrilnost, noćno preznojavanje, anemija, gubitak težine, opšta slabost, mialgije i ponekad bolna limfadenopatija.infekcije uzrokovane atipičnim mikobakterijama mogu imati neočekivan tok, posebno kod imunokompromitovanih bolesnika, kod kojih se može videti masivna limfadenopatija, koja diferencijalno-dijagnostički može navesti kliničara da se radi o malignoj etiologiji bolesti. Postoji podela plućnih infekcija uzrokovanih atipičnim mikobakterijama na osnovu radiografskih nalaza (3), gde su ove infekcije podeljene na: a) klasične infekcije; b) neklasične infekcije; c) nodusi kod asimptomatskih pacijenata; d) infekcije kod pacjenata s ahalazijom i e) infekcije kod imunokompromitovanih pacijenata. Klasična infekcija radiografski se manifestuje kao infiltrat sa šupljinom, kavernom, najčešće tankozidnom, sa drenažnim bronhom i kasnijim ožiljavanjem, najčešće u gornjim režnjevima obostrano, posebno u posteriornim segmentima. Ovaj oblik najčešće se viđa kod starijih muškaraca, pušača, sa predisponirajućim i pridruženim bolestima. Neklasična infekcija najčešće se javlja kod sredovečnih, zdravih žena i manifestuje sa sa bronhiektazijama, zadebljanim zidovima bronha i sitnim nodusima sa mukusnim impakcijama u zahvaćenom području. Opisane promene najčešće zahvataju srednji režanj desno ili lingularni segment gornjeg levog režnja. U grupu c) spadaju pacijenti kod kojih se slučajno pronađe jedan iliviše nodusa, a koji su za razliku od malignih promena ujednačene veličine. Kod pacijenata grupe d) s ahalazijom nalazi se aspiracijska pneumonija,odnosno konsolidacija, uzrokovana najčešće sa M. Fortuitum.Posebnu grupu e), prema Erasmusu, čine pacijenti koji su imunokompromitovani, prvenstveno oni zaraženi HIV-om, gde najčešće postoji izrazita hilarna imedijastinalna limfadenopatija alii ekstrapulmonalno disemiovana bolest. Rod Mikobakterija sadrži više od 120 vrsta od kojih većina ne uzrokuje bolesti i žive kao uobičajeni stanovnici prirodnih voda(2) i okolne sredine (tabela 1). Iz roda se izdvajaju kao dugo poznati patogeni Mycobacterium tuberculosis i Mycobacterium leprae, dok se ostali pripadnici roda sada uobičajeno nazivaju atipične mikobakterije. Iako je patogenost ove najčeće saprofitne grupe bakterija, prepoznata još godine(4), tek od polovine 20 veka raste interes za istraživanjem infekcija uzrokovanih njima. Od tada, kada im je M. Pinner dao ime atipične mikobakterije(5), provedena su brojna epidemiološka, mikrobiološka, radiološka i interdisciplinarna istraživanja, kako bi se utvrdio stvarni klinički značaj ovih infekcija. Epidemiološke studije ukazuju na široku rasprostranjenost i slabu zaraznost atipičnih mikobakterija, kao i potrebu postojanja predisponirajućih faktora, posebno imunodeficijencije, kako bi se razvila infekcija. Značajan je trend porasta učestalosti infekcija uzrokovaih atipičnim mikobakterijama, dok incidenca tuberkuloze pada. Značajnu promenu u epidemiologiji i biološkom ponašanju atipičnih mikobakterija donosi pandemija AIDS-a. Učestalost pojedinih vrsta i mesto infekcije koje uzrokuju, razlikuju se kod imunokompromitiranih bolesnika. Kod pacijenata zaraženih HIV-om atipične mikobakterioze javljaju se u 5-50% slučajeva i najčešće su uzokovane Mycobacterium avium complexom (MAC-om). Uz sve veći broj starijih bolesnika i bolesnika na dugotrajnoj imunosupresivnoj terapiji, posebno u transplantacijskoj medicini, mikobakterioze postaju česti uzročnici infiltrata na plućima. Prikazaćemo tri bolesnika sa atipičnim mikobakteriozama lečenih na Klinici za pulmologiju, KCS. Prvi slučaj Bolesnicastara 40 godina, lečena je odtuberkulozepluća 1999.godine, kada je sprovedenkompletanrežimlečenja u trajanju od 6 meseci. Nakonvišeod 10 godinaponovo se 130

131 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): javljajutegobe u vidu produktivnog kašlja, pojačanog zamora, gubitka u telesnoj težini imalaksalosti. Uradjena jeradiografijagrudnogkoša, gde se uočavajutrakasto-mrljastazasencenja u desnomplucnomvrhu (slika 1). Na CTutoraksasuuočeneulcerofibroznepromene u gornjemlobusudesnogplućasaafekcijompleure. Uradjeno je bronhološkoispitivanje - endoskopskiuočeniznaciinflamacije. Tada je iz Low kulturasputuma i bronhoaspirataizolovanmycobacterium xenopi, što je potvrdjenonaknadnomanalizom MGIT. Na prijemubolesnicasvesna, orijentisana, eupnoicna u miru, acijanoticna, afebrilna, astenicna, kardijalnodekompenzovana, bezperifernelimfadenopatije.auskultatornonaplucim alakooslabljendisajni sum, bezpropratnognalaza. S obziromnaprisutnusimptomatologiju,radiografskii CT nalaz, pozitivnost Low kulturasputuma i MGIT nalazsaidentifikacijuomm.xenopi uvedena je terapija u sastavuizoniazid, Etambutol, Klaritromicin u punimdozama, koja je u toku. Bolesnicadobropodnositerapiju, uzznakeradiografskeregresije ikliničkogpoboljšanja. Drugi slučaj antituberkulozna terapija u punim dozama: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamide (Z), Ethambutol (E). Direktnom mikroskopijom tri uzorka sputuma nisu izolovani acidoalkoholorezistentni (AAR) bacili. Kompjuterizovana tomografija (MSCT) grudnog koša pokazala je apikoposteriorno, u gornjem lobusu pluća desno, subpleuralno, ekskaviranu konsolidaciju dijametra 60x45x70 mm; obostrano u plućima emfizematozne promene, izraženije u gornjim lobusima i trakaste bronhiektazije u srednjem desnom režnju (slika 2). Sprovedeno je bronhološko ispitivanje, endoskopski nalaz ukazivao je na znake inflamacije. Patohistološki nalaz bio je nereprezentativan. Zbog minimalne radiografske regresije opisanih promena na standardnu antituberkuloznu terapiju, bolesnik je ponovo u novembru godine primljen na Kliniku za pulmologiju radi odluke o daljem lečenju. Pri prijemu afebrilan, u miru eupnoičan, acijanotičan, astenične konstitucije, bez periferne limfadenopatije, kardijalno kompenzovan. Auskultacijski nad plućima oslabljen disajni šum, bez propratnog nalaza. Na standardnoj PA radiografiji grudnog koša i tomografijama pluća na 5,7,9 cm, poređenjem sa snimcima iz juna godine, uočava se nepotpuna radiografska regresija promena u gornjem desnom plućnom polju uz perzistiranje ekskavirane promene. Laboratorijske analize periferne krvi pokazuju ubrzanu sedimentaciju eritrocita, lako povišenu vrednost AST, dok su ostale standardne biohemijske analize u fiziološkim granicama. Naknadno učinjenom reakcijom hibridizacije kultura identifikovan je Mycobacterium xenopi nakon čega je započeta specifična terapija za M. xenopi: Zymbaktar, E, R u punim dozama, koja je i dalje u toku. Bolesnik klinički značajno poboljšan, a u seriji sputuma direktnom mikroskopijom AARB kao i LOW negativan. Treći slučaj Bolesnik star 54 godina, lečen je na Klinici za pulmologiju KCS tokom juna i jula meseca godine, kada je na osnovu kliničkog (kašalj, iskašljavanje, febrilnost, noćno preznojavanje), radiografskog nalaza (ekskavirana promena u gornjem desnom režnju)i dva pozitivna LOW sputuma 50 i 30 kolonija,uključena četvorna Bolesnica stara 79 godina, lečena je od aktivne plućne tuberkuloze godine. Redovno je kontrolisana u nadležnom antituberkuloznom dispanzeru. U jednom uzorku sputuma iz jula godine genotipizacijom je identifikovanm. fortuitum, bez kliničkih i radiografskih znakova aktivnosti tuberkuloznog procesa. U novembru godine uzeta je serija sputuma na analizu, direktnom mikroskopijom nisu izolovani AAR 131

132 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): bacili, a ponovljena LOW kultura sputuma bila jenegativna. Pri prijemu navodi samo tegobe u vidu otežanog kretanja, s obzirom da se bolesnica od godine leči od Parkinsonove bolesti. Pri prijemu afebrilna, u miru eupnoična, acijanotična, bleda, bez periferne limfadenopatije, kardijalno kompenzovana, sa otežanim govorom i otežanom pokretljivošću, uz tremor. Auskultacijski nad plućima normalan disajni šum, bez propratnog nalaza. Na standardnoj PA radiografiji grudnog koša prisutne su sekvele specifičnog procesa, u desnom vrhu homogeno zasenčenje sa vidljivim kalcifikacijama (slika 3). Poređenjem sa prethodnim radiografijama grudnog koša više godina unazad - radiografski nalaz je stacionaran. Bez poremećaja gasne razmene. Urađeno je bronhološko ispitivanje, endoskopski nalaz pokazuje obilne sekvele specifičnog procesa obostrano, više u bronhu za desni gornji režanj. Učinjena je kateter biospija i aspiracija. Patohistološki nalaz pokazuje regularan epitel bronha. Direktnom mikroskopijom fiberaspirata nisu izolovani AAR bacili, LOW kultura negativne. Zbog svega navedenog, nisu ostvareni odgovarajući dijagnostički kriterijumi za započinjanje specifičnog lečenja, ali su bolesnici savetovani redovno praćenje i kontrole. Zaključak: Za dijagnozu infekcije uzrokovane atipičnim mikobakterijama podjednako su važni klinički znaci, odnosno simptomi bolesti, radiološka i mikrobiološka potvrda bolesti (tabela 2). Američko torakalno društvo i Društvo za zarazne bolesti Amerike izdali su prve smernice za dijagnozu, terapiju i prevenciju bolesti uzrokovanih atipičnim mikobakterijama, a revidirano izdanje objavljeno je a potom i 2007.godine (tabela 3). U najnovijem izdanju smernica nešto su blaži kriterijumi za postavljanje dijagnoze kod mikrobiološki potvrđene infekcije, odnosno potreban je manji broj pozitivnih uzoraka. Upravo iz tog razloga povećao se broj pacijenata kod kojih je moguće ili potrebno uključiti specifičnu antimikobakterijsku terapiju. Budući da je terapija dugotrajna, za neke vrste i višegodišnja, a da klinički tok i odgovor na terapiju nije do kraja razjašnjen, još uvek postoje dileme o opravdanosti terapijskog postupka (6) zbog čega se preporučuje individualan pristup svakom pacijentu. Tabela 1: Karakteristike atipičnih mikobakterija sa predstavnicima. Zanimljivo je podatak da su brzorastuće filogenetski starije od spororastućih atipičnih mikobakterija Karakteristika Spororastuće Brzorastuće Predstavnici M.kansasii, M. Szulgai, M. simiae, M. Scrofulaceum, M. xenopi, M. Gordonae, M. avium, M. intracellulare M. malmoense M. fortuitum, M. abscessus M. chelonae Tabela 2: Mantenova klasifikacija kliničkog značaja mikrobakteriološkog nalaza atipičnih mikobakterija Rezultati kultivacije Interpretacija Ponovljene pozitivne kulture sa velikim Sigurna brojem kolonija infekcija Mali broj izolovanih bakterija u nekoliko Verovatna navrata ili jedna pozitivna kultura sa infekcija velikim brojem kolonija Jedna pozitivna kultura sa malim brojem kolonija Moguća infekcija Tabela 3: ATS kriterijumi za postavljanje dijagnoze plućne infekcije uzrokovane atipičnim mikobakterijama iz KLINIČKI: Simptomi respiratornog trakta Isključiti druge etiološke uzroke RADIOLOŠKI: Infiltrati, kavitacije ili nodusi vidljivi na RTGu/ MSCTu toraksa Multifokalne bronhiektazije i sitni nodusi na HRCT-u MIKROBIOLOŠKI: pozitivne kulture iz barem dva uzorka sputuma pozitivan rezultat jedne kulture bronhijalnog lavata patohistološki nalaz granulomatozne upale ili AARB u uzorku biopsije pluća + pozitivna kultura NTM patohistološki nalaz granulomatozne upale ili AARB u uzorku biopsije pluća + pozitivna kultura jednog ili više sputuma ili bronhijalnog lavata 132

133 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Reference 1. Richardson ET, Samson D, BanaeiN. Rapid Identification of Mycobacterium tuberculosis and nontuberculous mycobacteria by multiplex,real-time PCR. JClin Microbiol. 2009; 47(5): Tortoli E. Impact of genotypic studies on mycobacterial taxonomy: the new Mycobacteria of the 1990s. Clin Microbiol Rev. 2003; 16(2): Erasmus JJ, McAdams HP, Farrell MA, Patz EF Jr. Pulmonary nontuberculous mycobacterial infection: radiologic manifestations.radiographics Nov; 19(6): Duval CW. Studies in atypical forms of tubercle bacilli isolated directly from the human tissues in cases of primary cervical adenitis: with special reference to the Theobald Smith glycerine bouillon reaction. J Exp Med.1909; 11(3): Pinner M. IV. Atypical Acid Fast Organisms: II. Some Observations on Filtration Experiments. J Bacteriol. 1933; 25(6): van Ingen J, Boeree MJ, de Lange WC, Dekhuijzen PN, van Soolingen D.Impact of new American Thoracic Society diagnostic criteria on management of nontuberculous mycobacterial infection. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176(4): Marusic A. Epidemiologija, slikovni prikaz i kliničko značenje infekcija uzrokovanih netuberkuloznim mikobakterijama.university of Zagreb Medical School Repository, Summary: Nontuberculous mycobacteria (NTM), also known as environmental mycobacteria, atypical mycobacteria and mycobacteria other than tuberculosis (MOTT) can cause chronic mycobacterioses.the most common clinical manifestation of NTM disease is lung disease, but lymphatic, skin, soft tissue and disseminated disease can also be seen. Diagnosis of opportunistic mycobacteria is made by repeated isolation and identification of the pathogen with compatible clinical and radiological features. Infectiousness and symptoms vary in a broad range and depend both on the pathogen as well as on the immunocompetence of the affected person. Immunocompromised persons are most likely to develop a severe mycobacteriosis. Consequently the clinical significance of the NTM group members also has to be determined in order to avoid under- or over treatment. Fast and exact molecular genetic diagnostics should be performe. A late diagnosis and thus a delay in the beginning of appropriate treatment is detrimental to the success of the treatment. In this paper, we will present 3 cases with nontuberculous mycobacteriosis, with discussion of current recommendations and new data on the treatment of nontuberculous mycobacteria. Keywords: Nontuberculous mycobacteria (NTM), Mycobacterium xenopi, Mycobacterium fortuitum, treatment Kontakt osoba: Dr sci dr Milica Kontic milicakontic@yahoo.com Klinika za pulmologiju, KCS Visegradska Beograd 133

134 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report IDIOPATSKA HRONIČNA EOZINOFILNA PNEUMONIJA IDIOPATHIC CHRONIC EOSINOPHILIC PNEUMONIA Nevena Savić, Svetlana Kašiković- Lečić, Zora Pavlović Popović, Nevena Đukić Sažetak: Idiopatska hronična eozinofilna pneumonija (IHEP) pripada grupi eozinofilnih bolesti pluća koje su heterogene zbog različitog uzroka nastanka, a sa zajedničkom karakteristikom povišenog broja eozinofila u krvi, bronholavatu i histološkom materijalu. Glavni patomorfološki supstrat eozinofilnih pneumonija predstavlja intenzivno nakupljanje eozinofilnih granulocita u plućima, kako u intersticijumu tako i u alveolarnim prostorima, uz očuvanje arhitektonike pluća. Prema uzroku koji ih izaziva eozinofilne pneumonije se dele na idiopatske i one kod kojih je uzročnik poznat (npr. lekovi, toksične materije, gljivice). Javljaju se kao izolovana bolest ili u sklopu nekih drugih bolesti i stanja sa sistemskim manifestacijama (npr. sindrom Churg-Strauss i idiopatski hipereozinofilni sindrom). Mogu se ispoljiti u akutnom i hroničnom obliku ili kao prolazni Löffler-ov sindrom koji je najčešće parazitarne etiologije. Eozinofilne pneumonije su retka oboljenja koja se manifestuju nespecifičnom kliničkom slikom i radiološkim nalazom. Zbog toga se inicijalno često sumnja na neku od bakterijskih pneumonija što ima za posledicu neadekvatno lečenje, uz perzistiranje ili pogoršanje tegoba. Pri postavljanju dijagnoze idiopatske hronične eozinofilne pneumonije (IHEP) važno je temeljno razmotriti i isključiti sve potencijalne uzročnike eozinofilnih pneumonija. Za lečenje IHEP primenjuju se peroralni glikokortikoidi. U ovom radu prikazan je slučaj bolesnice kod koje je postavljena dijagnoza hronične eozinofilne pneumonije čiji uzrok nije utvrđen (IHEP). Posle uvođenja glikokortikoidne terapije postignuto je izuzetno brzo poboljšanje opšteg stanja bolesnice i radiološkog nalaza na plućima. S obzirom da kod više od polovine bolesnika dolazi do relapsa bolesti vrlo brzo nakon smanjenja doze ili ukidanja terapije, planirano je postepeno ukidanje leka uz redovno praćenje opšteg stanja, radiološkog nalaza na plućima i neželjenih efekata primenjene glikokortikoidne terapije. Ključne reči: eozinofilne pneumonije, idiopatska hronična eozinofilna pneumonija, dijagnostika, terapija. UVOD Glavni patomorfološki supstrat eozinofilnih pneumonija je akumulacija eozinofilnih granulocita u plućima. Odavno je poznato da eozinofilni granulociti imaju glavnu ulogu u patogenezi alergijskih bolesti i imunskom odgovoru na parazitarne infekcije, ali je tek nedavno utvrđeno da su eozinofilni granulociti uključeni i u odbrambene reakcije organizma protiv bakterija, virusa i tumora (1-3). Sve ove funkcije omogućene su im kroz interakciju sa različitom vrstom ćelija, a posebno sa limfocitima (1-3). Delujući kao antigen prezentujuće ćelije, eozinofili privlače Th2 limfocite u inflamirana područja pluća i učestvuju u njihovoj aktivaciji. Sa druge strane, Th2 limfociti luče različite citokine koji privlače nove eozinofile na mesto inflamacije. Vodeću ulogu u nakupljanju eozinofila ima IL-5, koji deluje i kao inhibitor apoptoze eozinofila 1-4. Značajnu hemotaksičnu ulogu imaju i eotaxin i CCL5 (RANTES), koji se u BAL-u ovih bolesnika nalaze u značajno povišenim koncentracijama 4. Dokazano je i postojanje povišenih vrednosti IL-6 i IL-10 u BAL-u uzetom iz plućnih lobusa zahvaćenih ovom bolešću, u odnosu 134

135 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): na zdrave delove pluća (4). U BAL-u obolelih od IHEP nalaze se i povišene koncentracije timusom i aktivacijom regulisanog hemokina (TARC) koji se specifično vezuje i indukuje hemotaksu T ćelija 4. Eozinofilne pneumonije se prema uzroku koji ih izaziva dele na idiopatske i one kod kojih je uzročnik poznat (tabela 1) 4 : Tabela 1. Podela eozinofilnih pneumonija Idiopatske eozinofilne pneumonije Izolovane idiopatske eozinofilne pneumonije - Hronična eozinofilna pneumonija - Akutna eozinofilna pneumonija Eozinofilne pneumonije u sklopu drugih bolesti i stanja - Chrug-Strauss sindrom - Idiopatski hipereozinofilni sindrom (limfocitna ili mijeloproliferativna varijanta) Eozinofilne pneumonije poznate etiologije - Eozinofilne pneumonije uzrokovane infestacijom parazita - Eozinofilne pneumonije druge infektivne etiologije (gljivice, bakterije) - Eozinofilne pneumonije uzrokovane lekovima, hemikalijama, postiradijacionom terapijom - Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza i njoj slični sindromi (uključujući bronhocentričnu granulomatozu) Druge bolesti pluća udružene sa eozinofilijom Astma, eozinofilni bronhitis, pneumonija u organizaciji, idiopatska plućna fibroza i druge idiopatske intersticijalne pneumonije, histiocitoiza X, limfomi i drugi maligniteti. Idiopatska hronična eozinofilna pneumonija (IHEP) je retko oboljenje koje je prvi put proglašeno zasebnim entitetom godine od strane Carringtona i saradnika, te je u skladu sa tim nazvano Carringtonov sindrom (4,5). Manifestuje se progresivnim pogoršanjem simptoma u vidu kašlja, lake do umerene dispneje, porastom telesne temperature, noćnim preznojavanjem, osećajem slabosti i gubitka na telesnoj masi (4,5). Zbog nespecifičnosti kliničke slike i radioloških nalaza, prosečno vreme ispoljavanja simptoma pre postavljanja dijagnoze IHEP je oko 8 meseci (4). Najčešće se javlja u područjima sa niskom prevalencom parazitarnih infekcija kao što su Evropa i Severna Amerika. U velikim evropskim registrima intersticijalnih bolesti pluća zauzima manje od 3% 4. Češće se javlja kod žena (2:1), nezavisno od životne dobi, prosečno oko 45. godine života, a samo kod 6% pacijenata mlađih od 20 godina (4). Oko polovine bolesnika ima prethodne atopijske manifestacije (4). Kod dve trećine bolesnika IHEP je udružena sa astmom (4). Prve manifestacije astme mogu se javiti pre, u toku ili nakon postavljanja dijagnoze IHEP (4). Neki od bolesnika sa IHEP imaju hronični rhinitis i sinusitis. IHEP se češće javlja kod nepušača 4, za razliku od akutne forme koja je češća kod pušača. Smatra se da je ovako nizak udeo pušača u vezi sa predhodno pomenutom čestom udruženošću IHEP i astme, zbog koje je bolesnicima već predložen prestanak pušenja. Auskultacijom pluća kod pojedinih bolesnika sa IHEP može se utvrditi prisustvo pukota i vizinga. U perifernoj krvi kod 90% bolesnika prati se laka ili umereno teška eozinofilija, uz najčešće prisutnu trombocitozu i ubrzanu sedimentaciju eritrocita (4). Visok procenat eozinofila u bronhoalveolarnom lavatu (BAL-u) je indikator bolesti (6). Ponekad se i citološkim pregledom sputuma može uočiti povišen broj eozinofilnih granulocita (4). Kod dve trećine bolesnika prisutno je povećanje nivoa IgE antitela u serumu (4). Spiropletizmografskim pregledom registruje se restriktivni poremećaj ventilacije pluća (4), mada nalaz može biti i uredan (4). U slučaju udruženosti ove bolesti sa astmom najčešće se verifikuje opstruktivni poremećaj ventilacije pluća (4). Kapacitet difuzije pluća za ugljen monoksid i Krogh-ova konstanta su sniženi kod trećine bolesnika (4). Gasne analize arterijske krvi u mirovanju najčešće ukazuju na laku do umereno tešku hopoksemiju (4). Na konvencionalnom radiogramu grudnog koša mogu se uočiti bilateralne, subpleuralne, migrirajuće mrljaste promene - fotografski negativ radiološke slike plućnog edema 5. Spontana migracija infiltrata, koja je dosta specifična za dijagnozu IHEP, javlja se kod 1/4 bolesnika (4), mada se ova pojava može uočiti i kod kriptogene organizirajuće pneumonije (COP). Visokorezolutivna kompjuterizovana tomografija (HRCT) pluća najčešće ukazuje na postojanje subpleuralnih, bilateralnih zasenčenja i konsolidacija, predominantno u gornjim lobusima (4,5). Ređe se viđaju promene po tipu mlečnog stakla, nodularne i retikularne promene koje su specifične za kasnije stadijume bolesti (4,5). Opisani su slučajevi udruženi sa medijastinalnom limfadenomegalijom (4). Pleuralni izlivi se javljaju retko (4,5). Patohistološki pregledi materijala dobijenih otvorenom biopsijom pluća (zlatni standard) i manje invazivnom transbronhijalnom 135

136 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): biopsijom (TBB) ukazuju na difuzne i masivne infiltracije pluća (intersticijuma i alveolarnih prostora) eozinofilima. Imunohistohemijskim ispitivanjima i elektronskom mikroskopijom utvrđena je degranulacija eozinofila na mestima eozinofilne pneumonije. Na mestima inflamacije mogu se uočiti i druge inflamatorne ćelije - limfociti, plazma ćelije, neutrofili, makrofagi i poneka višejedarna džinovska ćelija (1,4,5). Ponekad se može uočiti i nalaz eozinofilnih mikroapscesa i nenekrotizirajućeg vaskulitisa malih krvnih sudova (5). Dijagnoza IHEP postavlja se na osnovu sledećih kriterijuma (4,5) : radiološki verifikovanih difuznih plućnih promena, lokalizovanih najčešće u gornjim lobusima u vidu subpleuralnih konsolidacija pluća sa vazdušnim bronhogramom i/ili promenama po tipu mlečnog stakla eozinofilija u BAL-u ( 40%) ili eozinofilija u prifernoj krvi ( 1,0 x 10 9 /l) prisustvo respiratornih tegoba koje traju 2-4 nedelje odsustvo svih drugih poznatih uzroka eozinofilnih bolesti pluća Prisustvo značajne eozinofilije u BAL-u otklanja potrebu za biopsijom pluća kod eozinofilnih pneumonija, posebno kada je procenat eozinofila viši od 25% (poželjno viši od 40%) i kada su eozinifili dominantna ćeljska populacija u BAL-u (izuzimajući makrofage). Značajna eozinofilija u perifernoj krvi (>1,000, još poželjnije >1,500 ćelija mm -3 ) zajedno sa tipičnim kliničkoradiološkim karakteristikama takođe ukazuje na IHEP. Eozinofilija u perifernoj krvi može biti odsutna kod bolesnika koji već primju sistemske glikokortikoide. Mogući uzroci eozinofilije moraju biti detaljno ispitani jer identifikacija uzročnog faktora može dovesti do efikasnih terapijskih mera. Lečenje IHEP podrazumeva primenu peroralnih glikokortikoida u trajanju od 6-12 meseci (4). Za sada još uvek ne postoji jedinstven stav o inicijalnoj dozi, koja se kreće od 0,3 do1 mg/kg/dan (4). Iako na primenu ove terapije dolazi do izuzetno brzog poboljšanja kliničkog stanja i radiološke slike, kao i povlačenja periferne eozinofilije, kod više od polovine bolesnika dolazi do relapsa bolesti vrlo brzo nakon ukidanja ili smanjenja doze lekova (4). Zbog toga se u mnogim slučajevima predlaže dugotrajna upotreba glikokortikoidne terapije (4) i pored dobro poznatih neželjenih efekata ovog lečenja. U slučaju ponovne pojave bolesti (relapsa) najčešće se koristi prednizon u dnevnoj dozi od 20 mg. Kod pojedinih bolesnika, zbog čestih relapsa IHEP, astme ili obe bolesti, lečenje prednizonom traje i nekoliko godina (4), obično u dozama od mg dnevno, ali i manjim. Relapsi su ređi kod bolesnika koji pored IHEP boluju i od astme, verovatno zbog kontinuirane primene inhalatornih glikokortikoida (4). Nažalost, istraživanja su pokazala da inhalatorna glikokortikoidna terapija kao monoterapija kod bolesnika sa simptomima IHEP, nije dovoljno efikasna (4). Potrebne su redovne kontrole bolesnika zbog opreza od eventualnog nastanka nuzefekata indikovane terapije. Za sada glikokortikoidi ostaju terapija izbora u lečenju bolesnika sa IHEP, s obzirom na dobar odgovor pri njihovoj peroralnoj primeni. Novi lekovi (anti-ige antitela, selektivni inhibitori Th2 citokina, humanizirana anti-il-5 antitela) (6-8) još uvek su nedovoljno ispitani. Kod oko 10 % bolesnika zabeleženi su slučajevi spontane remisije IHEP. Smrtnost je retka (4). PRIKAZ SLUČAJA Bolesnica MT, stara 72 godine, primljena je u Institut za plućne bolesti Vojvodine radi razjašnjenja etiologije obostranih plućnih promena. Radiogram grudnog koša načinjen je ambulantno povodom tronedeljnih tegoba u vidu povišene telesne temperature (do 38 C), pojačanim noćnim znojenjem, osećaja malaksalosti, gubitka apetita i telesne mase. Na osnovu anamnestičkih podataka i iz priložene medicinske dokumentacije saznaje se da je bolesnica u poslednjih 18 meseci zbog protrahovanog suvog kašlja više puta ambulantno lečena peroralnim antibioticima bez poboljšanja, Alergološkim testiranjem koje je načinjeno tri meseca pred prijem u Institut utvrđena je pozitivna hipersenzitivna reakcija na više inhalatornih alergena zbog čega je lečena inhalatornim glikokortikoidima. Hospitalno je lečena zbog inflamiranih bronhiektazija. Bolesnica od mladosti boluje od vitiliga. Leči se od arterijske hipertenzije, dijabetes melitusa i hipotireoze. Na radiogramu grudnog koša načinjenom pri prijemu u Institut uočavaju se obostrane, mrljaste, delom konfluentne infiltrativne promene lokalizovane predominantno u gornjim plućnim poljima (Slika 1.). 136

137 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): zbog čega se odustalo od planirane pleuralne punkcije. Slika 1. Radiogram grudnog koša načinjen pri prijemu bolesnice u Institut za plućne bolesti Vojvodine U perifernoj krvi prati se leukocitoza sa eozinofilijom (21,8%; referentna vrednost do 7%), hipohromna anemija i trombocitoza. U biohumoralnom statusu su uočene povišene vrednosti markera inflamacije, glikemije, azotnih materija, alkalne fosfataze i gama GT-a. Spiropletizmografskim pregledom registrovan je lak opstruktivni poremećaj ventilacije pluća pri forsiranom ekspirijumu. Pulmonalna gasna razmena u mirovanju bila je očuvana. Kompjuterizovanom tomografijom (CT-om) grudnog koša uočeno je prisustvo brojnih, nepravilnih, nehomogenih inflamatornih lezija nasumičnog rasporeda sa izraženom konsolidacijom plućnog parenhima, prisustvo obostranih bronhiektazija i minimalan pleuralni izliv levo (Slika 2. a,b,c,d). Endoskopski nalaz pri bronhoskopiji je bio uredan. Patohistološkim pregledom transbronhijalnog bioptata iz desnog gornjeg režnja, postavljena je dijagnoza hronične pneumonije. Bakteriološkim pregledom kateterbioptičkog materijala iz desnog gornjeg režnja nije izolovana patogena flora. Mikološkim analizama kateterbioptičkog materijala i sputuma izolovana je Candida albicans u manjem broju. Urađena je bronhoalveolarna lavaža (BAL), ali je nalaz bio nereprezentativan za analizu. Direktnom mikroskopijom serije sputuma i kateterbioptičkog materijala nisu uočeni acidoalkoholorezistentni bacili, istekle su Mycobacterium tuberculosis negativne kulture. Mikroskopskim pregledom stolice nisu nađena jaja crevnih parazita. Ultrazvučnim pregledom pleure levo uočena je minimalna količina pleuralnog izliva Slika 2 a, b, c, d - CT grudnog koša Započeto je lečenje kombinovanim antibioticima, probiotikom, peroralnim hipoglikemikom, kristalnim insulinom uz dijabetesnu dijetu, antihipertenzivnu i supstitucionu terapiju za hipotireozu. Na ordiniranu terapiju opšte stanje bolesnice se nije menjalo. Na kontrolnim radiogramima grudnog koša prati se migracija infiltrativnih promena (Slika 3.). Slika 3. Pokazuje fenomen migracije radioloških promena u odnosu na inicijalni radiogram U perifernoj krvi perzistira eozinofilija. Registruju se povišene vrednosti ukupnog imunoglobulina E. Zbog sumnje na eozinofilnu pneumoniju urađena je ponovna patohistološka analiza materijala uzetih pri bronhoskopiji pri kojoj je postavljena dijagnoza hronične eozinofilne pneumonije (Slika 4a, 4b). 137

138 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Slika 4. a, b. Patohistološke promene u IHEP Obustavljena je dalja primena antibiotika. Ordiniran je peroralni glikokortikoidni preparat (prednizon u dozi od 1 mg/kg/dan) uz inhibitor H 2 receptora. Već drugog dana od uvođenja prednizona postignuto je značajno poboljšanje opšteg stanja bolesnice uz prestanak febrilnosti. Na kontrolnom radiogramu grudnog koša načinjenom posle nedelju dana od uvođenja glikokortikoidne terapije uočena je potpuna regresija infiltrativnih promena u plućima obostrano (Slika 5). Slika 5. Kontrolni radiogram grudnog koša - uredan nalaz Kako se posle uvođenja glikokortikoidne terapije uočava porast arterijske hipertenzije i glikemije, korigovana je dotadašnja antihipertenzivna i inzulinska terapija. Osteodenzitometrijskim pregledom utvrđen je uredan nalaz na lumbalnoj kičmi uz laku osteopeniju vrata butne kosti, te je ordinirana preventivna terapija za glikokortikoidima indukovanu osteoporozu (GIOP). Po postizanju zadovoljavajuće regulacije arterijskog krvnog pritiska i vrednosti glikemije bolesnica je otpuštena iz Instituta na dalje ambulantno lečenje sa preporukom za dalje redovne kontrole u Institutu. Tokom daljeg lečenja doza prednizona je postepeno smanjivana. Pri poslednjem kontrolnom pregledu, posle dva meseca od uvođenja terapije, bolesnica je bez tegoba sa urednim radiološkim nalazom na plućima. Dnevna doza prednizona smanjena je na 20 mg. Bolesnici su preporučene dalje kontrole u Institutu. ZAKLJUČAK Idiopatska hronična eozinofilna pneumonija (IHEP) je retko oboljenja sa dobrom prognozom. Sigurna dijagnoza zasniva se na povišenim vrednostima eozinofila u perifernoj krvi i/ili BAL-u, patohistološki uočenim plućnim infiltratima eozinofila, uz tipičnu kliničko-radiološku sliku. Tokom dijagnostičkog postupka treba uzeti u obzir činjenicu da periferna eozinofilija može biti odsutna kod bolesnika koji već uzimaju glikokortikoidnu terapiju. Važno je temeljno razmotriti i isključiti sve potencijalne uzročnike eozinofilnih pneumonija (lekove, izloženost toksičnim materijama i drogama, infekcije parazitima i gljivicama i dr.). Glikokortikoidi su terapija izbora u lečenju bolesnika sa IHEP. Ostaje dilema oko inicijalne doze leka i dužine lečenja. LITERATURA 1. Hogan SP, Rosenberg HF, Moqbel R. et al. Eosinophils: biological properties and role in health and disease. Clin Exp Allergy 2008; 38: Rothenberg ME, Hogan SP. The eosinophil. Annu Rev Immunol 2006; 24: Blanchard C, Rothenberg ME. Biology of the eosinophil. Adv Immunol 2009; 101: Cordier JF, Cottin V. Eosinophilic pneumonias. In: Schwarz MI, King TE Jr, eds. Interstitial Lung Disease. 5th Edn. Shelton, People s Medical Publishing House, 2011; pp Yeon Joo Jeong. et al. Eosinophilic lung disease: A Clinical, Radiologic, and Pathologic Overview, RadioGraphics 2007; 27,

139 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Korean J. Successful Treatment of Chronic Eosinophilic Pneumonia with Anti-IgE Therapy. Med Sci 2012; 27: Watanabe N, Hirata A, Makino S, Fakuda T. A case of Eosinophilic Pneumonia successfully Treated with Suplatast Tosilate Alone; In Arch Allergy Immunol 2009; 149 (suppl 1): (DOI: / ) 8. Haldar P, Brightling CE, Hargadon B. et al. Mepolizumab and exacerbations of refractory eosinophilic asthma. N Engl J Med 2009; 360: Summary: Idiopatic chronic eosinophilic pneumonia (ICEP) belongs to the heterogen group of eosinophilic lung diseases, because of its wide spectar etiology. The common characteristic of all these diseases is the high rate of eosinophils in blood, bronhoalveolar lavage and histologycal findings. Within this, the main patomorphological characteristic is prominent infiltration of the lungs by eosinophils, including the lung interstitium and the alveolar spaces, with conservation of the lung architecture. Eosinophilic pneumonias may present with acute or chronic symptoms, or as transient Löffler syndrome, which is parasitic origin in most cases. They may be idiopathic or related to a known causes (especially due to drug, toxic substance exposure or fungus infection). Eosinophilic pneumonias may occur as solitary pulmonary disorders or may occur in the context of conditions with systemic manifestations, including Churg Strauss syndrome and idiopathic hypereosinophilic syndrome. Considering that all the eosinophilic pneumonias are rare diseases manifested by nonspecifical clinical symptoms and radiographic findings, they are freaquently diagnosed as bacterial pneumonias. That leads to inadequate treatment, with persistening or even worsening of symptoms. When the patient is suspected to have the idiopatic chronic eosinophilic pneumonia (ICEP), it is very important to search for all the potential causes and exclude them. Oral corticosteroids are used in the treatment of ICEP. A case of the female patient diagnosed with chronic idiopathic pneumonia of unknown cause is presented in this paper. A complete clinical and radiographic findings were established after oral corticosteroid treatment. It si known that relapses occur in more than half of casease while decreasing or after stopping the treatment, so a slow decrease of the dose is planned with necessary observation of symptoms, chest findings and side effects of drugs. Keywords: eosinophilic pneumonias, idiopathic chronic eosinophilic pneumonia, diagnosis, treatment. Kontakt osoba: Dr Nevena Savić, Institut za plućne bolesti Vojvodine, Put doktora Goldmana 4, Sremska Kamenica, nenasavic@gmail.com 139

140 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report BOL U GRUDIMA KAO SIMPTOM PLUĆNE HIPERTENZIJE CHEST PAIN AS A SYMPTOM OF PULMONARY HYPERTENSION Ljiljana Marković Potkonjak, Milutin Đilas, Goran Bojanić, Branka Milošević, Neno Dobrijević Sažetak: Akutna bol u grudima je simptom koji obuhvata klinički trijas: akutni koronarni sindrom, akutni aortni sindrom i embolija pluća. Naravno, javlja se u mnogim drugim kliničkim stanjima, kao što je mioperikarditis, stenoza aortne valvule, gastroezofagealna refluksna bolest, peptički ulkus i slično. U plućnoj emboliji plućna hipertenzija nastaje akutno. Medjutim, u hronično nastalim plućnim hipertenzijama klinička slika se najčešće razvija drugačije. Bol u grudima se u tim slučajevima veoma retko javlja kao prvi i izolovani simptom. Predstavićemo slučaj kada se bol u grudima javila kao prvi simptom teške plućne hipertenzije nastale na polju reumatske kombinovane mitralne mane. Prema važećoj WHO klasifikaciji radi se o plućnoj venskoj hipertenziji nastaloj usled bolesti levog srca. Klinički scenarijo počinje atacima bolova u prsima unazad 6 meseci sa krešendom unazad par dana kod pacijenta starog 43 godine, ženskog pola, koja je pušač, ima povišene masnoće u krvi i pozitivnu kardiovaskularnu porodičnu anamnezu. Na EKG-u sinus tahikardija, P mitrale i inkompletan blok desne grane. Na radiografiji srca i pluća uvećana srčanosudovna senka, suspektan perikardni izliv. Na prijemu se sumnjalo na mioperikarditis ili akutni koronarni sindrom. Troponin ostaje miran. Ehokardiografija ukaže na kombinovanu reumatsku mitralnu manu, preciznije tešku insuficijenciju i umereno-tešku stenozu mitralne valvule, sa teškom sekundarnom plućnom hipertenzijom. Koronarografija potvrdi odsustvo koronarne bolesti. Pacijentkinja je dobila termin za operativno lečenje mitralne valvule na Institutu za kardiovaskularne bolesti Dedinje. Ključne reči: bol u grudima, plućna hipertenzija, reumatska mitralna mana UVOD Plućna hipertenzija je patološko stanje sa trajno povišenim srednjim pritiskom u plućnoj arteriji 25 mmhg u miru izmerenim na kateterizaciji desnog srca.1 Posledica je povišene plućne vaskularne rezistencije, povišenog protoka krvi kroz pluća ili kombinacijom oba. Tradicionalna podela na primarnu i sekundarnu plućnu hipertenziju je prevazidjena. Danas se koristi klasifikacija prema svetskoj zdravstvenoj organizaciji (WHO) koja je revidirana godine. 1 Plućna hipertenzija je klasifikovana u 5 osnovnih grupa, koje se dalje dele na podgrupe. 1,2 Izdvajaju se plućna arterijska hipertenzija, plućna hipertenzija usled bolestim levog srca, plućna hipertenzija usled plućnih bolesti i/ili hipoksije, hronična tromboembolijska plućna hipertenzija i ona sa nejasnim i/ili višefaktorskim mehanizmom nastanka. U kliničkoj praksi termin sekundarna se zadržao i podrazumeva sve osim idiopatske i urođene plućne arterijske hipertenzije. Simptomi plućne hipertenzije su nespecifični. U kliničkoj slici sekundarne plućne hipertenzije dominiraju simptomi osnovne bolesti. Najčešći simptom je dispneja, tj. osećaj nedostatka vazduha, umor i sinkopa. Dispneja se u početku javlja samo u naporu, a tokom progresije bolesti i u miru. Bolesnici se mogu žaliti i na bol u prsima nalik na anginozne smetnje, a zapravo je posledica opterećenja i ishemije desnog ventrikula. Kod teške plućne hipertenzije javljaju se simptomi i znakovi 140

141 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): disfunkcije i popuštanja desnog srca, a kod uznapredovale bolesti i cijanoza i batičasti prsti. 3-5 METOD Prikazan je slučaj pacijenta ženskog pola, starosti 43 godina sa bolom u prsima, tok dijagnostike i plan lečenja. CILJ RADA Ukazati na redak slučaj rane prezentacije teške plućne hipertenzije akutnim bolom u grudima. REZULTATI Pacijentkinja stara 43 godine primljena je zbog ataka bolova u grudima nevezano sa fizičkim naporom. Tegobe se javiljaju unazad 6 meseci, a uz intenziviranje i progresiju unazad par dana. Bol opisije kao oštru, jaku, sa propagacijom difuzno po grudima. Nije primetila da se brže zamara ( možda pri velikom i naglom fizičkom naporu). Nema anamnestičkih podataka o reumatskoj groznici u mladosti, niti ranije detektovanom šumu na srcu. Lečena je u više navrata od bronhitisa. Faktori rizika na kardiovaskularnu bolest: hiperlipidemija, pozitivna kardiovaskularna porodična anamneza, pušenje. U fizikalnom nalazu izdvajamo auskultaciju srca: detektuje se intenzivan, regurgitirajući holosistolni šum, uz diskretno dijastolno dobovanje. Napominjemo rasnu prebojenost kože što limitira detektovanje kožnih promena. Na EKG-u na prijemu sinus ritam, tahikardija, P- mitrale, inkompletan blok desne grane (slika 1). U laboratorijskim analizama izdvajamo da je Troponin I u normalnom opsegu. Sve vrednosti osnovne biohemije i krvne slike su u normalnom opsegu. Na RTG PA pluća i srca se opisuje uvećana srčanosudovna senka uz suspektan perikardni izliv (slika 2). Uradi se transtorakalna ehokardiografska studija (TTE) i nadje se kombinovana mitralna mana, prema ehomorfološkim karakteristikama - reumatske etiologije, i to teška insuficijencija i umereno-teška stenoza, te teško dilatirana leva pretkomora, uz tešku sekundarnu plućnu hipertenziju, tešku funkcionalnu trikuspidalnu insuficijenciju i znaci preležanog perikarditisa. Preciznije, leva pretkomora je teško dilatirana (Area 40.3 cm 2 ). Mitralna valvula je teško fibrosklerotski izmenjena, kuspisi su zadebljali, srasli po komisurama, redukovane separacije i inkompletne koaptacije. Na osnovu procene dopplerom stenoza mitralne valvule je umereno-teškog stepena (MVA 1.4 cm 2, meanpg 13 mmhg, PHT 159 ms), dok je insuficijencija teškog stepena (MR 4+, u 2 mlaza, duži ekscentrično usmeren ka lateralnom zidu leve pretkomoer, dopire do zadnjeg zida, gust CW signal MR, dp/dt 1760 mmhg/s). Leva komora je normalnih dimenzija i debljine zidova, očuvana sistolne funkcije (EF 60%). Dopplerom se registruje TR 4+. Desna komora je blago dilatirana, SPDK 85 mmhg + CVP, EDPDK 12mmHg + CVP (CVP procenjen 5-10 mmhg). Plućna arterija normalnog dijametra i brzine protoka, trag PR. Perikard je hiperehogen i zadebljan, nema prisustva perikardnog izliva (slika 3, 4). Slika 1 EKG Slika 2 RTG PA srca i pluća Slika 3 TTE (mitralna regurgitacija) 141

142 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): infekcijama. Ono što je pacijenta dovelo lekaru jeste bol u grudima i tako otpočinje gore navedeno ispitivanje. Patofiziološko objašnjenjen bola u grudima je opterećenje i ishemija desnog ventrikula. ZAKLJUČAK Slika 4 TTE (trikuspidalna regurgitacija) Nakon urađene ehokardiografije postavi se dijagnoza. Bol u grudima jeste simptom teške plućne hipertenzije nastale usled odmakle kombinovane mitralne mane. Pacijentkinja je upućena na kardiološko-kardiohirurški konzilijumu i donešena je odluka o hirurškom lečenju zamena mitralne valvule. U sklopu preoperativne obrade urađena je koronarografija i nalaz na koronarnim arterijama je uredan. Uključen je tijazidni diuretik. Obzirom na sinus ritam, i odsustvo prethodnog tromboembolijskog incidenta, antikoagulantna terapija nije uvedena. Pacijentkinja je dobila termin za operaciju na Institutu za kardiovaskularne bolesti Dedinje. DISKUSIJA Simptomi pektoralne angine mogu nastati na polju plućne hipertenzije. Kod hronično nastale plućne hipertenzije bol u grudima je redak prvi simptom, a najčešće se javlja u uznapredovaloj fazi bolesti. Kod reumatske kombinovane mitralne mane plućna hipertenzija nastaje postepeno. 6-8 Prolazi kroz faze tzv. pasivne plućne hipertenzije, te aktivne, a zatim nastaju strukturne promene na plućnim krvnim sudovima. Najčešći prvi simptom uznapredovale reumatske kombinovane mitralne mane jeste dispnoja u naporu. U ranijem stadijumu mogu se javiti i hemoptizije, obično kao posledica rupture pulmonalno-bronhijalnih spojnih vena usled venske plućne hipertenzije, dok se još nije razvila plućna vaskularna rezistencija. Otok sluznice bronhija, zbog povišenog pritiska u bronhijalnim venama, često dovodi do ponavljanih bronhitisa. Sa napredovanjem bolesti slede dispnoja pri sve manjem naporu, ortopnoja, napadi noćne dispneje, znaci zastojne srčane insuficijencije, simptomi pektoralne angine. U prikazanom kliničkom scenariju tok je išao sa čestim bronhijalnim Bol u grudima najčešće predstavlja simptom akutnih kardioloških zbivanja združenih u klinički trijas: akutni koronarni sindrom, akutni aortni sindrom i embolija pluća. Ovaj prikaz slučaja nas podseća da u kliničkoj praksi moramo misliti šire šta bi još moglo doći u obzir. Zato je medicina i nauka i zanat i umetnost. LITERATURA 1. Galie` N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA et al. Guidelines for the diagnosis and treatment od pulmonary hypertension. The Task Forse for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardilogy (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society od Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009;30: Simonneau G, Robbins I, Beghetti M, Channick RN, Delcroix M, Denton CP et al. Updated clinical clasiffication of pulmonary hypertension, J Am Coll Cardiol 2009;54:S43-S Galie` N, Manes A, Negro L, Marinelli A, Gambetti S, Mariucci W et al. A meta analysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 2009;30(4): Hamilton N, Elliot C. Pulmonary Hypertension - the condition and speciallist assessment. Hosp Pharm 2006;13: McLaughlin VV, McGoon MD. Pulmonary arterial hypertension. Circulation 2006;114: Bax JJ, Baumgartner H, Cenoni C, Dean V, Deaton C, Fagard R et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. The Joint Task Forse of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 201;doi: /eurheartj/eh Bender JR, Russell KS, Lynda ER, Chaudry S. Oxword american handbookof cardiology. Oxford University Press 2011;4: Oudiu RJ. Pulmonary hypertension associated with left-sided heart disease. Clin Chest Med 2007;28:

143 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Summary: Acute chest pain is a symptom that includes clinical triad of acute coronary syndrome, acute aortic syndrome, and pulmonary embolism. Of course, there are many other clinical conditions, such as myopericarditis, aortic valve stenosis, gastroesophageal reflux disease, peptic ulcer, and the like. In pulmonary hypertension, pulmonary embolism occurs acutely. However, in chronic pulmonary hypertension occurring clinical picture usually develops differently. Chest pain in these cases is very rare and isolated as the first symptom. We present the case when chest pain occurred as the first symptom of severe pulmonary hypertension occurred in the field of rheumatic mitral valve disease. According to the current WHO classification, it is the pulmonary hypertension due to left heart disease. Clinical scenario begins with attacks of chest pain back 6 months to a crescendo past few days in a patient 43 years old, female, who is a smoker, have elevated blood lipids and cardiovascular positive family history. On the ECG sinus tachycardia, P mitral vave and incomplete right bundle branch block. On the chest X-ray enlarged cardiovascular shadow, suspected pericardial effusion. On admission we suspected on myopericarditis or acute coronary syndrome. Troponin remains calm. Echocardiography showed the combined rheumatic mitral valve disease, precisely severe regurgitation and moderate stenosis, with severe secondary pulmonary hypertension. Angiography confirmed the absence of coronary artery disease. The patient was given an appointment for the surgical treatment of mitral valve in the Institute for cardiovascular disease Dedinje. Key words: chest pain, pulmonary hypertension, rheumatic mitral valve disease Kontakt osoba: Ljiljana Marković Potkojak Vidovdanska bb, Gradiška Tel lilamarkovic@yahoo.com 143

144 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA AKUTNE PLUĆNE EMBOLIJE PREMA STEPENU RIZIKA U OPŠTOJ BOLNICI GRADIŠKA DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM ACCORDING TO THE RISC IN THE GENERAL HOSPITAL GRADIŠKA Ljiljana Marković Potkonjak, Goran Bojanić, Milutin Đilas, Saša Čelić, Branka Milošević, Dušica Stojčić, Vesna Kočić, Predrag Potkonjak Sažetak: Plućna embolija (PE) je akutna, relativno česta i u znatnom procentu fatalna bolest. Nastaje okluzijom plućnog arterijskog krvotoka krvnim ugruškom. Incidenca u opštoj populaciji je 1-2%, ali je u hospitalizovanih bolesnika znatno veća, kreće se 12-20%. Prava incidenca je PE je upitna zbog nespecifične prezentacije. Smrtnost od PE zavisi od njene masivnosti i hemodinamskih posledica koje izaziva i kreće se od 2,5% za blaže oblike bolesti do 25% za masivnu plućnu PE sa kardiogenim šokom. Od stepena zahvaćenosti plućne arterije i ranije prisutnih hroničnih bolesti zavisi stepen promene funkcije kardiovaskularnog i respiratornog sistema. Najvažnija patofiziološka zbivanja u PE jesu akutna plućna hipertenzija sa disfunkcijom desnog ventrikula, akutnim plućnim srcem i razvitkom kardiogenog šoka, dispneja i hiperventilacija, arterijska hipoksemija i plućni infarkt. Dijagnoza PE je otežana i može se propustiti usled nespecifične kliničke prezentacije. Rana dijagnoza je neophodna jer je inicijalna terapija visoko efektivna. Prema aktuelnom Evropskom vodiču podela PE na visoko rizičnu i ne-visoko rizičnu, značajno je olakšala tok dijagnostike i izbora terapije. U zavisnosti od kliničke prezentacije inicijalna terapija je primarno usmerena na spašavajuće ponovno uspostavljanje protoka kroz okludirane plućne arterije ili na prevenciju potencijalno fatalnog ranog recidiva. Opšta bolnica Gradiška je od oktobra godine u mogućnosti da u potpunosti prati algoritam za PE, obnovivši radiološku opremu - program za PE na CT-u grudnog koša. Od tada je 11 pacijenata opservirano kao sumnja na PE, od kojih je u 6 potvrđena dijagnoza. Prikazaćemo 3 interesantna klinička scenarija. Ključne reči: plućna embolija, akutno plućno srce, plućna hipertenzija UVOD Plućna embolija (PE) je akutna, relativno česta i u znatnom procentu fatalna bolest. Najstaje opstrukcijom plućnog krvotoka krvnim ugruškom. Incidenca u opštoj populaciji je 1-2%, ali je u hospitalizovanih bolesnika znatno veća, kreće se 12-20%. 1-2 Prava incidenca je PE je upitna zbog nespecifične prezentacije. 3 Smrtnost od embolije pluća zavisi od njene masivnosti i hemodinamskih posledica koje izaziva i kreće se od 2,5% za blaže oblike bolesti do 25% za masivnu plućnu emboliju sa kardiogenim šokom. 2 Od veličine plućne embolije i ranije prisutnih hroničnih bolesti zavisi stupanj promene funkcije kardiovskularnog i respiratornog sistema. Najvažnija patofiziološka zbivanja u emboliji pluća jesu akutna plućna hipertenzija sa disfunkcijom desnog ventrikula, akutnim plućnim srcem i razvitkom kardiogenog šoka, dispneja i hiperventilacija, arterijska hipoksemija i plućni infarkt. U 90% slučajeva sumnja na PE se postavlja na osnovu kliničke slike i prisustva predisponirajućih faktora ili znaka za duboku vesku trombozu. U kliničke simptome i znače suspektne na PE spadaju dispneja, tahipneja, bol u grudima, pleurodinija, tahikardija, kašalj, hemoptizije, sinkopa, arterijska 144

145 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): hipotenzija i kardiogeni šok. Dijagnoza PE je često otežana i može se propustiti usled nespecifične kliničke prezentacije. U zavisnosti od kliničke prezentacije inicijalna terapija je primarno usmerena na spašavajuće ponovno uspostavljanje protoka kroz okludiranu plućnu arteriju ili na prevenciju potencijalno fatalnog ranog recidiva. Rana dijagnoza je neophodna jer je inicijalna terapija visoko efektivna. 1,3 Podela PE na masivnu, submasivnu, plućni infarkt i idiopatsku recidivirajuću mikroemboliju pluća se i dalje koristirom pri tumačenju nalaza CTa toraksa prema programu za PE. Ali, u kliničkoj praksi koristi se, prema važećim Evropskim preporukama 1, klasifikacija PE prema riziku, te se inicijalno deli na visoko rizičnu i ne-visoko rizičnu. Klasifikaciju treba uraditi još u fazi sumnje na PE. Visoko rizična PE je plućna tromboembolija sa kliničkom slikom kardiogenog šoka i/ili perzistentnom arterijskom hipotenzijom (vrednosti sistolnog krvnog pritiska manje od 90 mmhg ili se beleži pad sistolnog krvnog pritiska za više od 40 mmhg od uobičajene vrednosti sistolnog pritiska koji traje duže od 15 minuta, a ne može se povezati sa drugim uzrokom hipotenzije, npr. hipovolemija, sepsa, novonastala srčana aritmija). Embolija pluća koja ne ispunjava ove kriterijume naziva se nevisoko rizična. PE visokog rizika nosi i visoki rizik za rani očekivani mortalitet povezan sa PE. Dalje se ne-visoko rizična PE se klasifikuje prema kliničkoj verovatnoći na visoki, intermedijaran i nizak klinički rizik za PE (revidirani Geneva scor ili Wells scor), kao i na PE intermedijarnog i niskog rizika za rani očekivani mortalitet (prema postojanju znakova disfunkcije desnog srca i povišenih markera miokardne nekroze). Prema stepenu rizika suspektne PE odlučujemo se za inicijalnu dijagnostičku proceduru, terapiju i duženu hospitalnog lečenja. 1,4,5,6 Zbog svega navedenog, najpre je neophodno pacijenta sa sumnjom na PE svrstati u odgovarajući stepen rizika, na osnovu kojeg sledi dalja dijagnostika, a nakon potvrde PE i hitna terapija koja može dovesti do regresije patološkog substrata i povlačenja znakova i simptoma bolesti, ili sprečiti fatalni rani recidiv. Inicijalne terapijske opcije za PE visokog rizika jesu: trombolitička terapija, hirurška ili perkutana embolektomija ili fragmentacija, i parenteralna antikoagulantna terapija (nefrakcionisani heparin - UFH ili niskomolekularni heparin - LMWH). Inicijalna terapija za ne-visoko rizičnu PE je heparin (UFH ili LMWH) ili fondaparinuks. Potom sledi prolongirana terapija preparatom antagoniste vitamina K (VKA) sa ciljem sekundarne prevencije, najkraće 3 meseca. 4 Opšta bolnica Gradiška je od oktobra 2012.godine u mogućnosti da prati algoritam za PE, obnovivši radiološku opremu, pored ostalog i program za PE na CT-u grudnog koša. Od tada je nakon inicijalne stratifikacije rizika 11 pacijenata snimano na CT-u gurdnog koša prema programu za PE, od čega je u 6 dijagnoza potvrđena. Prikazaćemo 3 interesantna klinička scenarija. METOD Prikazana su 3 slučaja plućne embolije, stratifikacija prema riziku, dijagnostika i lečenje. Prvi je pacijent sa PE visokog rizika sa trombom u veni kavi inferior i desnim srčanim šupljinama. Drugi je pacijent sa PE visokog rizika sa apsolutnom kontraindikacijom za trombolitičku terapiju. Treći je pacijent sa PE ne-visokog rizika sa plućnim infarktom. CILJ RADA Ukazati na lakoću i značaj praćenja algoritma za PE u dijagnostici i izboru inicijal ne terapije, kroz prikaz 3 interesantna slučaja. REZULTATI A PRIKAZ SLUČAJA 1 Pacijent star 78 godina, ženskog pola, primljen je zbog gušenja i gubitka svesti, pod sumnjom na PE visokog rizika. Pre tačno mesec dana operisana je zbog karcinoma rektuma. U laboratoriji visoko povišen D-dimer, hipoksemija i povišen troponin I. Na EKG-u novodetektovana tahiaritmija absoluta. Uradi se CT grudnog koša po programu za PE i nađe se slika masivne plućne embolije - tromboembolija u predjelu račve stabla plućne arterije i u predjelu račve obe grane plućne arterije (slika 1, 2, 3). Potom se uradi ehokardiografija (TTE) i nađu se flotirajuće multiple trombne mase u veni kavi inferior (VCI), desnim srčanim šupljinama, stablu plućne arterije, kao i prizidni tromb na račvi. Indirektni parametri u sklopu PE: dilatirana desna komora i plućna arterija, zaravnjen interventrikularni septum, povišen sistolni pritisak u desnoj komori (SPDK 65 mmhg) i skraćeno vreme akceleracije plućnog transpulmonalnog protoka (PATAc 42 ms.) tzv. 60/60 sign (slika 4, 5, 6). Na kolor doppler skenu krvnih sudova donjih 145

146 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): ekstremiteta (CDS) nađe se tromb u levoj superficijalnoj femoralnoj veni. Obzirom na činjenicu da je prošlo više od 3 nedelje od operacije, uključi se trombolitička terapija - streptokinaza po doznom režimu za PE. Pacijentkinja je tokom primanja terapije hemodinamski stabilan, ali iznenada dolazi do srčanog zastoja 4 sata nakon otpočinjanja terapije i letalnog ishoda. Slika 1, 2, 3 Masivna PE (tromb u predelu račve plućne arterije i račvi obe grane) Slika 4, 5 Tromb u u desnim srčanim šupljinama, Slika 6 Tromb u VCI B PRIKAZ SLUČAJA 2 Pacijent star 60 godina, muškog pola, primljen je radi operacije simptomatske holelitijaze. Holecistektomija je urađena klasičnim putem i izvađen T dren. Osmog dana pacijent gubi na kratko svest, hipotenzivan je i žali se na gušenje. U EKG-u tahikardija, q zupci i aplatirani T talasi u D3. U laboratoriji umereno povišen D-dimer, hipoksemija, troponin I u normalnom opsegu. Pod sumnjom na PE visokog rizika uradi se CT grudnog koša po programu za PE koji ukaže na masivnu PE - trombne mase u predelu račve plućne arterije, u predelu račve grana obostrano, u segmentnim granama za gornji, srednji i donji režanj desno, u granama za donji režanj levo i manjim delom za gornji režanj levo sveže (slika 7, 8, 9). Potom se uradi TTE na kojoj se nađe dilatirana desna komora, TR 1-2+, SPDK 45 mmhg, Mc Connell-ov znak, sveži tromb na račvi plućne arterije i u početnom delu dilatirane desne grane i PATAc 78 ms (slika 10,11). Obzirom da je prošlo manje od 3 nedelje od operacije, što je apsolutna kontraindikacija za trombolitičku terapiju, uključi se UFH po doznom režimu za PE. Na CDS krvnih sudova nađu se sveže trombne mase u desnoj veni poplitei i kruralnim venama. Nakon 7 dana kontrolni CDS ukaže na sveži tromb u desnoj superficijalnoj femoralnoj veni, uz organizovane u već pomenutim venama. Dana 15. na CDS organizovan tromb u desnoj VFS i pacijent se vertikalizuje. Kontrolni TTE ukažne na odličnu regresiju: desna komora normalne veličine i sistolne funkcije (TAPSE 20 mm), trag TR, organizovan tromb na račvi plućne arterije, PATAc 156 ms, VCI bez tromba (slika 12, 13). Pacijent je preveden na VKA i otpušten na dalje kućno lečenje. 146

147 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Slika 7, 8, 9 Masivna PE (tromb na račvi plućne arterije, račvi grana, segmentnim i subsegmentnim granam, detaljniji opis u tekstu) Slika 10, 11 TTE na prijemu (dilatirana desna komora, svež tromb na račvi plućne arterije i početnom delu desne grane), Slika 12, 13 TTE na otpustu (desna komora normalnog dijametra, organizovan tromb na račvi plućne arterije) C- PRIKAZ SLUČAJA 3 Pacijent star 36 godina, muškog pola, primljen je zbog gušenja, bola u grudima pri dubokom inspirijumu i povišene telesne temperature. Imao je operaciju velike ingvinalne hernije pre mesec dana. Na EKG-u tahikardija i kompletan blok leve grane. U laboratoriji D-dimer je blago povišen, troponin I u normalnom opsegu. Postavi se sumnja na PE nevisokog rizika, a na osnovu Geneva scor 7 - intermedijarne kliničke verovatnoće. Uradi se CT prema programu za PE i nađu se znaci submasivne PE sa konsolidacijom pluća bazalno desno i uvećanom srčanom senkom (slika 14, 15). Preciznije- opisana je sveža trombna masa u predelu račve distalnog dela plućne arterije za donji režanj desno, a u bazalnim segmentima donjeg režnja desno konsolidacija plućnog parenhima, dok je srčanosudovni masiv blago uvećan (LL dijametra 16,8 cm). Potom se uradi TTE i nađe blago dilatirana desna komora, normalan sistolni pritisak u desnoj komori (SPDK 28 mmhg), stablo plućne arterije normalnih dimenzija, desna grana plućne arterije blago dilatirana, bez indirektnog pokazatelja povišene plućne vaskularne rezistencije - PATAc 108 ms (slika 16). Pored toga, do tada nepoznato, nađe se i dilatirana leva komora redukovane globalne sistolne funkcije (EF 30%), kao i MR 1+ u blago dilatiranu levu pretkomoru. Klinička slika pleuropneumonije desno, što uz pozitivan inflamatorni sindrom u laboratoriji i radiološke snimke ukazuje da je PE praćena infarktom pluća bazalno desno. Na osnovu svega navedenog procenjen je intermedijarni rizik za rani očekivani mortalitet povezan sa PE. U terapiju se uključi UFH 147

148 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): i parenteralna antibiotska terapija (najpre ceftriakson, a zbog prolongiranog febrilnog stanja naknadno zamenjen kombinacijom: amikacin, metronidazol i moksifloksacin). Na CDS krvnih sudova donjih ekstremiteta nađe se dobro organizovan tromb u levoj superficijalnoj femoralnoj veni. Od 9. dana hospitalizacije pacijent je afebrilan, bez subjektivnih tegoba, u laboratoriji značajan pad parametara inflamacije. Uradi se kontrolni RTG PA srca i pluća koji ukaže na odličnu regresiju promena na plućima. Potom sledi preklapanje UFH sa VKA do postizanja ciljanog opsega PV/INR. Nedavna operacija je faktor rizika za PE, ali obzirom na starost pacijenta ispitaće se trombofilija radi odluke o dužini trajanja VAK terapije (proširen koagulacioni status se ne može uraditi u našoj bolnici). Pacijent je oporavljen otpušten na dalje kućno lečenje. Slika 14, 15 Submasivna PE sa konsolidacijom pluća Slika 16 Desna komora DISKUSIJA Prikazani su različiti klinički scenariji PE. Na osnovu inicijalnog rizika sledila je dalja dijagnostika i terapija. Samo u jednom slučaju je postojala indikacija za trombolitičku terapiju i taj slučaj je i prikazan (prikaz slučaja 1). Često se u praksi, uprkos širokom vremenskom prozoru, srećemo sa relativnim kontraindikacijama za trombolitičku terapiju, ali i sa bojazni lekara na našim prostorima u vezi ovog tipa lečenja PE. Zato, spomenimo. Dokazano je da trombolitici u lečenje visokorizične PE brzo i efikasno poboljšavaju insuficijenciju desnog srca, smanjuju mortalitet od plućne embolije i hronične plućne hipertenzije. Obzirom na veću incidencu velikih krvarenja kod primene trombolitika u odnosu na heparinsku terapiju, trombolitici su bezbedni kod pažljivo odabranih pacijenata. Trombolitička terapijaje je prema važećim preporukama indikovana u PE visokog rizika, bez prisustva apsolutnih kontraindikacija. Hirurška embolektomija se preporučuje kao terapijska alternativa kod pacijenata sa plućnom tromboembolijom visokog rizika kod koje je trombolitička terapija apsolutno kontraindikovana ili je primenjena ali bez efekta. U svim ostalim slučajevima primenjuje se heparin. Međutim, u kliničkoj praksi često nastaje dilema u vezi inicijalne trombolitičke terapije u PE, obzirom da je mnogo veća pažnja posvećena primeni iste u akutnom infarktu miokarda sa ST segment elevacijom. Interesanto je da je u rađena velika studija PEITHO, u koju je uključeno više zemalja Evrope, a u koju se uključila i Srbija (10. aprila 2011.). Glavni cilj studije jeste opravdanost primene trombolitičke terapije u plućnoj emboliji određenih pacijenata intermedijarnog očekivanog rizika za rani mortalitet, konkretno u pacijenata sa prisutna oba parametra (disfunkcija desne komore srca i povišeni markeri miokardne nekroze). Rezultati se očekuju. ZAKLJUČAK Klinička slika plućne embolije je veoma raznolika. Nekada misterija, nekada nezaustavljiva oluja. Nju treba prevenirati. Na nju treba misliti. Nje se treba bojati. Uprkos gotovo jednostavnoj dijagnostici i moćnoj terapiji, u određenim slučajevima ipak smo razoružani. Zato, naoružajmo se znanjem i iskustvom. LITERATURA 1. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galie` N, Pruszczyk P et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Tasc Forse for the Diagnosis and 148

149 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29: Vrhovac B i sar. Interna medicina. Naklada Ljevak, Zagreb 2008;6: Karwinski B, Svendsen E. Comparison of clinical and postmortem diagnosis of pulmonary embolism. J Clin Pathol 1989;42: Roy PM, Meyer G, Vielle B, Lw Gall C, Verschuren F, Carpentier F et al. Appropriateness of diagnostic management and outcomes of suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2006;144: van Belle A, Buller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006;295: Musset D, Parent F, Meyer G, Maitre S, Girard P, Loreyer C et al. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentre outcome study. Lancet 2002;360: Summary: Pulmonary embolism (PE) is an acute, relatively common, and a significant percentage of fatal disease. It is caused by occluding the pulmonary arterial bed with a blood clot.the incidence in the general population is 1-2%, but in hospitalized patients is much higher, ranging 12-20%. The true incidence of PE is questionable due to non-specific clinical presentation. Mortality from pulmonary embolism depends on its massiveness and hemodynamic consequences caused and ranges from 2,5% for the milder forms of the disease to 25% for massive pulmonary embolism with cardiogenic shock. The degree of involvement of the pulmonary artery before attending chronic disease depends on the degree of change in the function of cardiovascular and respiratory systems. The most important pathophysiological events in acute pulmonary embolism are pulmonary hypertension with right ventricular dysfunction, acute pulmonary heart and the development of cardiogenic shock, dyspnea and hyperventilation, arterial hypoxemia and pulmonary infarction. According to the current European guidelines, PE is classified on high-risk and non-high-risk, that facilitate the diagnostic and choice of therapy. Depending on the clinical presentation, initial therapy is primarily aimed at life-saving restoration of flow through occluded pulmonary arteries or at the prevention of potentially fatal early recurrences. General hospital Gradiška is from October able to fully follow the algorithm for PE, with renewal of radiological equipment - with program for PE on CT of the chest. Since then, 11 patients were observated as suspected PE, of which 6 with confirmed diagnosis. We will present three interesting clinical scenarios. Key words: pulmonary embolism, acute pulmonary heart, pulmonary hypertension Kontakt osoba: Ljiljana Marković Potkojak Vidovdanska bb, Gradiška Tel lilamarkovic@yahoo.com 149

150 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report UKLANJANJE ASPIRIRANOG STRANOG TELA RIGIDNIM BRONHOSKOPOM ASPIRATED FOREIGN BODY REMOVAL BY RIGID BRONCHOSCOPE Rade Milić, Sanja Šarac, Vukoica Karličić, Slobodan Aćimović, Olivera Lončarević, Jelena Vuković Sažetak: Aspiracija stranog tela je ozbiljan medicinski problem, gde je neophodna pravovremena dijagnoza i najčešće urgentno lečenje.uvećini slučajeva nastaje kod mlađih od petnaest godina, naročito u dobi od 1-3 godine. U radu je prikazan 78-godišnji pacijent sa Parkinsonovom bolešću, koji je imao zadesnu aspiraciju tokom jela, koja se inicijalno manifestovala akutnom asfiksijom. Strano telo je uklonjeno rigidnom bronhoskopijom. Aspiracija stranog tela može imati različita klinička ispoljavanja, od asimptomatskog do naprasne smrti. Radi sprečavanja mogućih komplikacija, neophodno je promtno lečenje. Ključne reči: strano telo, aspiracija, rigidni bronhoskop Uvod. Aspiracija stranog tela je ozbiljan medicinski problem, gde je neophodna pravovremena dijagnoza i najčešće urgentno lečenje. U većini slučajeva nastaje kod mlađih od petnaest godina, naročito u dobi od 1-3 godine. U riziku su i starije osobe, naročito sa neurološkim ili neuromuskularnim komorbiditetima, poremećenim stanjem svesti ili aktom gutanja.uklanjanje stranog tela iz respiratornog trakta dovodi do brzog oporavka. hitne pomoći koja je pacijenta prevezla u našu ustanovu. Pri prijemu bio je svestan, orijentisan, dispnoičan u miru, koristio je pomoćnu disajnu muskulaturu, sa znacima centralne cijanoze. Auskultacijom levo se čuo normalan disajni šum, desno je bio nečujan. Saturacija hemoglobina kiseonikom je bila 80%, srčana frekvenca oko 110/min, TA 120/70mmHg. Prikaz slučaja. Muškarac, u dobi od 78 godina. U ličnoj anamnezi- arterijska hipertenzija, aritmija, blok leve grane i Parkinsonova bolest. Heteroanamnestički od sina se saznaje da se pacijent za vreme doručka zakašljao, počeo da se guši,a nakon toga je pomodreo i prestao da diše. Primenjeno je veštačko disanje usta na usta, nakon čega je uspostavljeno spontano disanje i stanje svesti. Pozvana je ekipa Slika 1- radiografija pluća/srce: desno se uočava ovalna senka u projekciji hilusa promera oko 3x5cm. 150

151 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Nakon fizičkog pregleda urađena je radiografija pluća- slika 1. U daljem toku učinjena je bronhoskopija (videobronhoskop Olympus ) gde je uočena opturacija desnog glavnog bronha mesnatim sadržajem. Nakon toga u kratkotrajnoj intravenskoj anesteziji urađena je rigidna bronhoskopija (Storz), a forcepsom je u više navrata ekstrahovana veća količina stranog sadržaja- slika 2. Slika 2- delovi aspiriranog sadržaja izvađeni iz desnog glavnog bronha,makroskopskog izgleda viršle. Nakon uklanjanja stranog tela videobronhoskopom je utvrđen normalan nalaz u oba bronhijalna stabla. Pacijent je opserviran u klinici do narednog dana, nakon čega je u stabilnom stanju otpušten kući. Diskusija. Aspirirana strana tela mogu biti neorganskog ili organskog porekla. Organska su češća u svim dobnim grupama. Kod dece su to najčešće voće i leguminoze, a kod odraslih hrana i delovi kosti. Aspiracija je generalno ređa kod odraslih, a predisponirajući faktori su intervencije na zubima, osobe sa mentalnim, neurološkim bolestima ili kao posledica zloupotrebe narkotika ili alkohola. Zbog svojih anatomskih osobina desni glavni bronh je predilekciono mesto. Pregledom bolesnika mogu se dobiti atipični nalazi, što zavisi od prirode, veličine, lokalizacije i vremena kada je strano telo dospelo u traheobronhijalno stablo. Veća strana tela mogu prouzrokovati iznenadnu smrt, dok se manja koja dospevaju u niže delove najčešće prezentuju kašljem, vizingom, ekspirijumskim stridorom ili oslabljenim disajnim šumom. Kod našeg pacijenta,sa ranije utvrđenim neurološkim oboljenjem, se radilo o velikom stranom telu, organskog porekla koje je nakon aspiracije dospelo u velike disajne puteve prouzrokujući kliničku sliku akutne asfiksije. Primenjeno veštačko disanje usta na usta najverovatnije je potisnulo strano telo distalno u desni glavni bronh, čime je omogućena ventilacija levog pluća i sprovođenje daljih dijagnostičkih i terapijskih postupaka. Neblagovremeno uklanjanje može dovesti do razvoja postopstruktivnog pneumonitisa, atelektaze, apscesa ili hemoptizija. U svim sumnjivim slučajevima trebalo bi uraditi hitnu bronhoskopiju. Incidenca pozitivnih nalaza je veća kod dece mlađe od 2 godine (82.6%) u poređenju sa starijom decom (57.1%). Nisko-dozni multi-slajsni skener i virtuelna bronhoskopija kao neinvazivni pregledi mogu se koristiti za postavljanje dijagnoze kod dece, ukazujući na tačnu lokalizaciju stranog tela. Zaključak. Aspiracija stranog tela može imati različita klinička ispoljavanja, od asimptomatskog do naprasne smrti. Neophodna je blagovremena dijagnostika i uklanjanje istog, radi sprečavanja mogućih komplikacija. Literatura 1. Baharloo F, Veyckemans F, Francis C, Biettlot MP, Rodenstein DO. Tracheobronchial foreign bodies: presentation and managementin children and adults. Chest 1999; 115(5): Yilmaz A, Akkaya E, Damadoglu E, Gungor S. Occult bronchial foreign body aspiration in adults: analysis of four cases. Respirology 2004; 9(4): Friedman EM. Tracheobronchial foreign bodies. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33(1): Shlizerman L, Ashkenazi D, Mazzawi S etrakover Y. Foreign body aspiration in children: ten-years experience at the Ha Emek Medical Center. Harefuah 2006;145: Adaletli I, Kurugoglu S, Ulus S, Ozer H, Elicevik M, Kantarci Fet al. Utilization of low-dose multidetector CT and virtual bronchoscopy in children with suspected foreign body aspiration. Pediatr Radiol 2007;37:

152 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Summary: Foreign body aspiration is serious medical condition.timely diagnosis and prompt treatment is necessery. Most patients are younger than 15, peak of incidence is at age 1-3. We reported 78 years old male patient who suffers from Parkinson s disease, with accidental foreign body aspiration during the meal, wich presented by acute asphyxia. Foreign body is removed by rigid bronchoskope. Foreign body aspiration has differente clinical presentation, from asymptomatic to sudden death. Prompt treatment is necessery to prevent complications. Key words: foreign body, aspiration, rigid bronchoscope Kontakt osoba: Rade Milić Klinika za pulmologiju VMA, Beograd rade.milic1975@gmail.com 152

153 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report UDRUŽENOST APSCEDIRAJUĆE PNEUMONIJE I MALIGNE BOLESTI THE ASSOCIATION OF NECROTIZING PNEUMONIA AND MALIGNANT DISEASE Dušan Škrbić, Đorđe Považan, Mirna Đurić, Vesna Kosjerina-Oštrić Sažetak: UVOD: Plućni apsces je lokalizovana supurativna infekcija koja se karakteriše nekrozom i destrukcijom tkiva i formiranjem šupljine u plućnom parenhimu. Infektivni agens u pluća može dospeti bronhogenim putem (inhalacijom ili aspiracijom) i hematogenom diseminacijom. CILJ RADA: Cilj rada je prikaz slučaja bolesnika sa obostranim multiplim plućnim abscesima nakon sprovedenog prvog ciklusa polihemioterapije u sklopu lečenja karcinoma jezika PRIKAZ SLUČAJA: Pacijent star 67 godina hospitalizovan je u Institutu za plućne bolesti Vojvodine. Anamnestički se saznaje da je tri nedelje pred prijem primio prvu seriju polihemioterapije po porotokolu 5 Fu/CDDP zbog patohistološki dokazanog karcinoma jezika. Na radiogramu grudnog koša desno u donjem plućnom polju se uočavaju dve ekskavirane promene sa vazdušno-tečnim nivoom, a levo u srednjem plućnom polju još jedna ekskavirana promena. Urađena je kompjuterizovana tomografija grudnog koša na kojoj su viđene obostrane ekskavirane promene u plućima. Lečen je kiseoničnom terapijom, antibioticima, analgeticima, kortikosteroidima i uključen je u fizikalni tretman. Bolesnik se otpušta asimptomatičan, a na kontrolnom CT pregledu nalaz je u veoma dobroj reresiji. ZAKLJUČAK: Stanja nakon polihemioterapije predstavljaju sekundarne imune deficite što je predisponirajući faktor za nastanak plućnog apscesa. Antibiotska terapija koja se primenjuje dovoljno dugo dovodi do uspešne regresije plućnog apscesa. Pravovremenom dijagnostikom i lečenjem omogućuje se nastavak antitumorske terapije što dovodi do produžetka preživljavanja i boljeg kvaliteta života ovih bolesnika. Ključne reči: plućni apsces, polihemioterapija, maligna bolest UVOD Plućni apsces je lokalizovana supurativna infekcija koja se karakteriše nekrozom i destrukcijom tkiva i formiranjem šupljine u plućnom parenhimu. Multipli apscesi dijemetra manjeg od 2 cm se nazivaju nekrotizirajuća, odnosno apscedirajuća pneumonija. Apsces pluća se može razviti u ranije zdravom ili na prethodno obolelom parenhimu pluća. Infektivni agens u pluća može dospeti bronhogenim putem (inhalacijom ili aspiracijom) i hematogenom diseminacijom. Najčešći mehanizam nastanka plućnog apscesa je aspiracija infektivnog sadržaja ili stranog tela iz gornjih disajnih puteva u prilikom poremećaja svesti, kod koma različitih uzroka, kod zloupotrebe alkohola, kod intoksikacija lekovima, kod opšte anestezije, kod orofaringealnih hirurških intervencija, zbog poremećaja akta gutanja i depresije refleksa kašlja (1,2). Drugi mehanizam nastanka je hematogena diseminacija iz okolnih ili udaljenih žarišta infekcije, kao što je širenje staphyloccocus aureusa putem septičnih embolusa kod bolesnika sa endokarditisom trikuspidne valvule ili iz gnojnog tromboflebitisa površinskih vena kod narkomana. Doprinosni faktori za razvoj plućnog abscesa obuhvataju dentalne i peridontalne bolesti, anesteziju, neurološke bolesti, alkoholizam, konvulzivne epizode, narkomaniju, pothranjenost, terapiju kortikosteroidima i citostaticima, mentalnu retardaciju, gastroezofagealni 153

154 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): refluks, ahalaziju, bronhijalne strikture, tumore i strana tela, nemogućnost kašlja i iskašljavanja i sepsu (1,2). Bakteriološkim ispitivanjem u abscesu se najčešće nalazi mešana flora, koja uključuje anaerobne bakterije i aerobne Gram negativne i / ili Gram pozitivne bakterije. Iz kultura sadržaja plućnog apscesa se najčešće izoluju anaerobi kao što su bakterije iz rodova Bacteroides, Actinomyces, Clostridium, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella species. Od aerobnih bakterija uzročnici mogu biti: mikroaerofilni Staphylococcus milleri, Burkholderia pseudomallei, Klebsiella pneumoniae, Nocardia, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, atipične mikobakterija kao što su Mycobacterium avium i Mycobacterium kansasii. Pneumonije uzrokovane legionellom mogu biti komplikovane apscesom pluća. Od gljivica mogući uzročnici mogu biti: Aspergillus, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Pneumocystis jirovecii, Rhizomucor (mucormycosis), Sporothrix schenckii (1,3,4,5). Početna infekcija plućnog parenhima se nastavlja nekrotizirajućom pneumonijom. U toku 1-2 dana nastaje lokulirana kolekcija ispunjena eksudatom, krvlju i nekrotičnim plućnim tkivom, koja raste i stvara komunikaciju sa bronhijalnim stablom ili pleuralnim prostorom, preko koje se vrši pražnjenje kolekcije. U slučaju adekvatne terapije i dobrog imunološkog statusa pacijenta, dolazi do hronične inflamatorne reakcije okolnog plućnog tkiva, koja ograničava infektivni proces. U slučaju neadekvatne i zakasnele terapije i lošeg opšteg stanja infektivni proces se širi na pleuralni prostor, medijastinum ili dolazi do sepse (5,6). Apscesi se mogu podeliti na primerne i sekundarne, kao i akutne i hronične. Apscesi mogu biti pojedinačni i multipli. Multipli nastaju istovremeno ili se šire iz jednog žarišta. Ako nastaju aspiracijom, najčešće su smešteni u apikalnim segmentima donjih režnjeva. U slučaju aspiracije u položaju na trbuhu, zahvaćen je srednji režanj. Veoma retko su zahvaćeni gornji režanj i 6. segment pluća levo (1,5,6). Klinička slika zavisi od faze razvoja apscesa. Prisutni su znaci akutne infekcije donjih disajnih puteva: febrilnost, groznica, jeza drhtavica, malaksalost, noćno znojenje, slabiji apetit i gubitak u telesnoj masi. Kašalj je u početku neproduktivan, ali nakon nastanka komunikacije sa bronhijalnim stablom dolazi do masivne ekspetoracije fetidnog sadržaja (anaerobne infekicje imaju za posledicu iskašljaj neprijatnog mirisa i ukusa). Kašalj postaje produktivan, često se javljaju hemoptizije. U ispljuvku se ponekad mogu naći komadi nekrotičnog tkiva. Naglo pogoršanje nastaje u slučaju prodora abscesa u pleuralni prostor i nastanka piopneumotoraksa. Agresivna antibiotska terapija je najbolji način za zaustavljanje nekroze i sprečavanje komplikacija (1,2). Dijagnoza se postavlja na osnovu simptoma i kliničke slike. Na standarnom radiogramu grudnog koša apsces se uočava kao šupljina sa hidro-aeričnim nivoom. Sastavni deo dijagnostičkog algoritma je citološki i bakteriološki pregled sputuma. U standardnim laboratorijskim nalazima povišeni su markeri inflamacije. Sledeća dijagnostička metoda je bronhoskopija za utvrđivenje etiologije apscesne šupljine i za eventualno dokazivenje anaerobne infekcije transtrahealnom aspiracijom. U diferencijalnoj dijagnostici mnoge bolesti se mogu prezentovati radiološki slično plućnom apscesu. Na prvom mestu karcinom sa centralnim raspadom, poststenotična pneumonija, druge infekcije plućnog parenhima (tuberkuloza, glivine pneumonije, Pneumocistis jiroveci) plućna tromboembolija infarkt pneumonija, vaskulitisi (Wegenerova granulomatoza), druge kongenitalne kavitarne malformacije, bule, bronhogene ciste (1,2). Terapija apscesa pluća može biti konzervativna i hirurška. Konzervativni tretman obuhvata antibiotsko lečenje i posturalnu drenažu. Lečenje je produženo i traje od 6 do 8 nedelja. U slučaju neuspaha konzervativnog lečenja indikovan je hirurški treman. Veliki abscesi pluća, sa dijametrom preko 6 cm, imaju malu verovatnoću za izlečenje konzervativnom terapijom i treba ih rano razmatrati za hirurško lečenje, ukoliko to dozvoljava opšte stanje. Operativno lečenje može biti : perkutana drenaža abscesa, torakostomija sa otvorenom drenažom abscesa i resekcija plućnog parenhima zahvaćenog nekrozom (2). CILJ RADA Cilj rada je prikaz slučaja bolesnika sa obostranim multiplim plućnim abscesima nakon sprovedenog prvog ciklusa polihemioterapije u sklopu lečenja karcinoma jezika PRIKAZ SLUČAJA Pacijent S.S. star 67 godina hospitalizovan je novembra godine u Institutu za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici. Anamnestički se saznaje da su prve tegobe nastupile oko dva mesec pred prijem u vidu bolova u levoj polovini jezika, otežanog gutanja i gubitka od oko 4 kg u telesnoj 154

155 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): masi. Javio se specijalisti otorinolaringologije i prilikom pregleda je na lateralnoj strani jezika sa leve strane uočena ulceronekrotična, tumorska promena dijametra 3,5x2 cm, koja je na dodir lako krvarila. Uzeta je biopsija i patohistološkim pregledom je dokazan planocelularni karcinom (Ca planocellulare partim keratoides exulceratum et infiltrativum mucosae). Slučaj bolesnika prikazan je na Onkološkoj komisili i indikovane su dve serije polihemioterapije po porotokolu 5 Fu/ CDDP (5-fluorouracil/cisplatina). Bolesnik je primio i dobro podneo prvi ciklus polihemioterapije bez većih tegoba, nije imao mučnine, povraćenje, slabost i malaksalost. Oko tri nedelje nakon toga se javlja vrtoglavica i slabost u nogama, bez gubitka svesti. Dan kasnije se javljaju slične tegobe, kada je pao i zadobio rasekotinu u predelu obraza. Pozvana je Služba hitne medicinske pomoći, izmerene su visoke vrednosti krvnog pritiska, ordinirana je infuzija nakon čega je došlo do subjektivnog poboljšanja. Upućen je kardiologu koji nakon kliničkog, elektrokardiografskog i ehokardiografskog pregleda postavlja dijagnoze: Arrhythmia extrasystolica ventricularis. Cor atheroscleroticum compensatum. Krize svesti. Pacijent se sledeći dan javlja internisti onkologu koji je uradio osnovne biohemijske analize krvi, sedinemtacija eritrocita je lako ubrzana (SE=17/-), u kompletnoj krvnoj slici nalaz uredan, a nalazi uree, kreatinina, bilirubina i transaminaza bili su u granicama referentnih vrednosti. Upućen neurologu koji u neurološkom nalazu ne konstatuje patološke nalaze. Uradio je CT pregled endokrnijuma i opisane su kalcifikacije u bazalnim jedrima obostrano, jedna manja subependimna kalcifikacije parijetalno levo, infratentorijalno se ne vide patološke alteracije moždanog parenhimna, ostali nalaz je uredan. Otpušten je pod dijagnozama: Syncopa et collapsus. Hypertensio arterialis. Sedam dana nakon toga ponovo se javio internisti onkologu, zbog povremenog kašlja i iskašljavanja mukoidnog sadržaja, nije bilo febrilnosti. Ordinirani su antibiotici, a predloženo je da se drugi ciklus polihemioterapije aplikuje u hospitalnim uslovima. Tri dana kasnije bolesnik postaje febrilan T=38,7, urađen je radiogram grudnog koša i uočene su eksavirane promene obostrano. Indikovana je hospitalizacija u Institutu za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici. Pri prijemu u Institut bolesnik je svestan, orijentisan, komunikativan, teže pokretan, slabije razvijene osteomuskularne građe i uhranjenosti. U miru je eupnoičan, klinički kardijalno kompenzovan, afebrilan T=36,9 C, bled, intoksiciran, bez periferne limfadenopatije. Odaje utisak težeg bolesnika. Grudni koš je astenične građe, simetrično respiratorno pokretan. Auskultatorno se čuje oslabljen disajni šum obostrano. Na radiogramu grudnog koša desno u donjem plućnom polju se uočavaju dve eksavirane promene sa vazdušno-tečnim nivoom, a levo u srednjem plućnom polju još jedna eksavirana promena sličnih karakteristika. Levo infraklavikularno uočava se nehomogeno, nejasno ograničeno zasenčenje, a obostrano u plućnom parenhimu prisutno je još nekoliko mrljastih promena. Desni hilus je voluminozniji. Prisutni su znaci hiperinflacije i kalcifikati torakalne aorte (Slika 1,2). Slika 1. Radiogram grudnog koša u PA pravcu pri prijemu Slika 2. Profilni snimak pri prijemu u Institut Pulmonalna gasna razmena u mirovanju ukazuje na parcijalnu respiratornu insuficijenciju. (PaO 2 =7,26 kpa, PaCO 2 =4,89 kpa, ph=7,405, SaO 2 =87,9%). Pri 155

156 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): prijemu sedimentacija je ubrzana (90/-), u krvnoj slici se registruje leukocitoza (Le=16,4 x 10 9 /L), trombocitoza (Tr=769 x 10 9 /L) i znaci normocitne, normohromne anemije (Er=3,43 x /L, Hgb=106 g/l, Hct=0,311). U laboratorijskim nalazima povišene su vrednosti C-reaktivnog proteina (CRP>100 g/l), fibrinogena (6,1 g/l), prokalcitonina (0,10 ng/ml), kreatinin kinaze (7,46 µkat/l), dok su vrednosti ostalih biohemijskih parametara su u granicama referentnih vrednosti. Snižena je holinesteraza (S- CHE=39,0 µkat/l ). Anti citoplazmatska antitela (ANCA) su negativna. Bakteriološkim pregledom izolovana je normalna flora gornjeg respiratornog trakta. Sputum je direktnom baciloskopijom ARB negativan. Citologijom sputuma verifikovan je mukopurulentni eksudat. Spirometrijski se registruje mešoviti poremećaj ventilacije pluća sa limitacijom protioka u malim disajnim putevima (FEV1= 2,36L (84,3%), VC=3,94L (104,9%)). Ultrazvučni pregled gornjeg abdomena je urednog nalaza. Četiri dana pred prijem rađena je kompjuterizovana tomografija grudnog koša na kojoj su opisane obostrane ekskavirane promene u plućima. Ne uočava se prisustvo izliva u pleuralnim prostorima (slika 3,4). Slika 3. Kompjuterizovana tomografija nalaz pri prijemu Slika 4. Kompjuterizovana tomografija nalaz pri prijemu Urađena je bronhoskopija. Endoskopski nalaz je bio uredan. Patohistološkim pregledom materijala dobijenog kateter biopsijom iz desne baze i transbronhijalnom biopsijom iz desne baze nalaz odgovara nekrozi nejasne etiologije, bez elemanata tumoskog tkiva i bez elemanata granulomatozne upale. Tokom hospitalizacije bolesnik je lečen kontinuiranom kiseoničnom terapijom, kombinovanom antibiotskom terapijom, rehidracijom, analgeticima, inhibitorima protonske pumpe, a nakon patohistološkog nalaza uključen je u fizikalni tretman i u terapiju su uvedeni kortikosteroidi. Na primenjenu terapiju došlo je do poboljšanja opšteg stanja i povlečenja tegoba prisutnih pri prijemu. U laboratorijskim nalazima sedimentacija (40/-), u krvnoj slici nalaz je uredan (Er=3,92 x /L, Hgb=128 g/l, Hct=0,386, Le=8,3 x 10 9 /L, Tr=258 x 10 9 /L). Kontrolni markeri inflamacije su u granicama referentnih vrednosti: C-reaktivni protein (CRP=4,5 g/l), fibrinogen (4,4 g/l), prokalcitonin (<0,05 ng/ml). Kontrolna gasna analiza je očuvana (PaO 2 =9,96 kpa, PaCO 2 =4,12 kpa, ph=7,437, SaO 2 =95,9%). Kontrolni radiogram grudnog koša ukazuje na dobru regresiju promena u plućima obostrano. Bolesnik je otpušten u dobrom opštem stanju. 156

157 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Slika 5: Radiogram grudnog koša u PA pravcu pri otpustu Slučaj bolesnika prikazan je na Onkološkoj komisiji za maligne bolesti ORL regije i indikovana je bio-radioterapija nakon završenog pulmološkog lečenja. Mesec dana nakon otpusta urađen je kontrolni CT grudnog koša: obostrano postoji redukcija plućnog parenhima-emfizem. Rastresita hiperdenzna promena u gornjem lobusu sa leve strane dij 19 mm ima izgled inflamatorne lezije u gotovo potpunoj regresiji. Promena sličnog kvaliteta vidi se u donjem lobusu sa desne strane, nešto veća sa kompaktnijom zonom dij oko 20 mm, a od nje se nastavlja adhezija prema lateralnom torakalnom zidu. Zona izgleda mlečnog stakla vidi se okolo ove promene. Promena bi dif dg u prvom redu odgovarala inflamatornoj leziji u regresiji. Pojedinačne bronhiektazije vide se obostrano, grupisane u srednjem režnju. Nema pleuralnog izliva. Limfne žlezde medijastinuma nisu uvećane, pojedine su kalficikovane.oba nadbubrega su u fiziološkim granicama. Pacijent je upućen internisti onkologu radi daljeg lečenja. Slika 6. Kompjuterizovana tomografija kontrolni pregled mesec dana nakon otpusta Slika 7. Kompjuterizovana tomografija kontrolni pregled mesec dana nakon otpusta DISKUSIJA: Maligne bolesti su jedan od uzroka sekundarnih imunodeficijencija. Lekovi koji se koriste u polihemioterapiji deluju na slabljenje imunog odgovora. Bolesnici su podložni ponavljanim infekcijama od kojih su najčešće infekcije respiratornog i urinarnog trakta. Stanja nakon polihemioterapije predstavljaju sekundarne imune deficite što je predisponirajuće stanje za nastanak plućnog apscesa. Kod imunokompromitovanih bolesnika plućne apscese može izazvati širok spektar mikroorganizama. U diferencijalnoj dijagnozi potrebno je razmotriti sve druge uzroke ekskaviranih promena u plućima kao što su: apscedirani karcinom pluća, bule sa aerolikvidnim nivoom, plućni sekvestar, bronhiektazije, Wegenerova granulomatoza, plućne tromboembolija sa infrakcijom 157

158 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): pluća, silikoza pluća sa centralnom nekrozom (1). Pravovremenom dijagnostikom i lečenjem se omogućuje nastavak antitumorske terapije koja dovodi do produžetka preživljavanja i boljeg kvaliteta života ovih bolesnika. ZAKLJUČAK: Stanja nakon polihemioterapije predstavljaju sekundarne imune deficite što je predisponirajući faktor za nastanak plučnog apscesa. Antibiotska terapija koja se primenjuje dovoljno dugo dovodi do uspešne regresije plućnog apscesa. Pravovremenom dijagnostikom i lečenjem se omogućuje nastavak antitumorske terapije što dovodi do produžetka preživljavanja i boljeg kvaliteta života ovih bolesnika. LITERATURA: 1. Fishman AP: Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders, fourth edition, McGraw-Hill 2008; Đurić M, Považan Đ, Sečen N, Jović J, Škrbić D. Uspešan konzervativni tretman plućnog apscesa. Zbornik radova. Majski pulmološki dani 2007, Neum, Klinika za plućne bolesti, Klinički centar Banja Luka, 2007, Bartlett JG, Finegold SM: Anaerobic infections of the lung and pleural space. Am Rev Respir Dis 1974; 110:56 77, 4. Ott SR, Allewelt M, Lorenz J, Reimnitz P,Lode H. Moxifloxacin vs ampicillin/sulbactam in aspiration pneumonia and primary lung abscess German Lung Abscess Study Group. Infection ;36(1): Schiza S, Siafakas NM. Clinical presentation and management of empyema, lung abscess and pleural effusion. Curr Opin Pulm Med. 2006;12(3): Moreira Jda S, Camargo Jde J, Felicetti JC, Goldenfun PR, Moreira AL, Porto Nda S. Lung abscess: analysis of 252 consecutive cases diagnosed between 1968 and J Bras Pneumol. 2006;32(2): Mystakelli C, Gourgiotis S, Aravosita P, Seretis C, Kanna E, Aloizos S. Lung Abscess in a Patient With VAP: A Rare Case of Lung Infection Complicated by Two Pathogens. J Clin Med Res. 2013;5(1):64-6 Summary: INTRODUCTION: Pulmonary abscess is localized suppurative infection with necrosis, tissue destruction and cavity formation in pulmonary parenchyma. Infectious agents can penetrate into the lungs by inhalation and aspiration by bronhogenic or hematogenous dissemination. OBJECTIVE: The objective of this paper is to report a case of a patient with bilateral multiple pulmonary abscesses after the completion of the first course of polychemotherapy in the treatment of cancer of the tongue CASE REPORT: A 67-year old male was admitted in Institute for pulmonary diseases of Vojvodina three weeks after receiving the first course of polychemotherapy 5Fu/CDDP for histologically proven carcinoma of the tongue. On chest X-ray in the right lower lung field were observed two excavated lesions with gas liquid level, and another one in left middle lung field. A computerized tomography of the chest was performed and multiple excavated lesions were seen in both sides. The patient was treated with oxygen therapy, antibiotics, analgesics, corticosteroids and physical therapy. The patient was discharged free of symptoms and control CT scan showed very good regression. CONCLUSION: Condition after polychemotherapy is secondary immunodeficiency which is predisposing factor for the occurrence of lung abscess. Antibiotic therapy which is applied long enough leads to successful regression of pulmonary abscess. Early diagnosis and adequate therapy enables the continuation of antitumor treatment, which lead to a prolongation of survival and better quality of life of these patients. Key words: Pulmonary abscess, polychemotherapy, malignant disease Kontakt osoba: dr Dušan Škrbić Adresa na poslu: Institut za plućne bolesti Vojvodine, Put doktora Goldmana 4, Sremska Kamenica Klinika za opštu pulmologiju Tel E mail: dskrbic@gmail.com 158

159 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report PLUĆNE PROMENE IZAZVANE MYCOBACTERIUM AVIUM PULMONARY LESIONS CAUSED BY MYCOBACTERIUM AVIUM Darinka Kukavica, Svetlana Kašiković Lečić, Vesna Kuruc, Anka Vukelić, Tatjana Kurucin Sažetak: Netuberkulozne mikobakterije predstavljaju heterogenu grupu mikroorganizama koji mogu izazvati bolesti kod ljudi i životinja. Registrovan je porast broja obolelih posebno u zemljama sa niskom prevalencom tuberkulozne infekcije. Faktori koji utiču na promenu epidemiološke situacije su povećana ekspozicija, prevalenca sistemski imunokompromitovanih i lokalno osetljivih kao i poboljšana dijagnostika. Mycobacterium avium complex (MAC) može uzrokovati plućnu ili diseminovanu infekciju. Simptomi i znaci plućne bolesti uzrokovane MAC nisu specifični ali uključuju kašalj, malaksalost, otežano disanje, nelagodnost u grudima i često hemoptizije. Za tretman plućnih promena preporučuju se tri ili četiri medikamenta što zavisi od težine kliničke slike i testova osetljivosti. U retkim slučajevima je neophodna hiruška intervencija. U radu je prikazan slučaj bolesnice sa plućnim promenama koje su izazvene MAC. Ključne reči: Mycobacterium avium, plućne promene, terapija UVOD Netuberkulozne mikobakterije (NTM - Non tuberculosis mycobacteria) predstavljaju grupu od preko 140 različitih specijesa koje mogu izazvati bolesti kod ljudi i životinja. Oboljenja koja izazivaju su u 65-90% slučajeva plućne lokalizacije. Evidentan je broja porast oboleih posebno u regionima sa niskom prevalencom tuberkulozne infekcije. Prevalenca oboljevanja u SAD iznosi 1,4-6,6 na stanovnika dok podaci za našu zemlju nisu poznati jer ne postoji registar obolelih (1,2). Faktori koji su doveli do promene epidemiološke situacije su kombinacija povećane ekspozicije, poboljšane dijagnostike i povećanja prevalence faktora rizika za razvoj infekcije. Porast broja bolesnika sa sistemskim bolestima koje kompromituju imunski sistem čoveka (HIV infekcija, hematološki maligniteti, različite autoimune bolesti, imunosupresivna terapija uključujući i inhibitore TNF-alfa, primena sistemskih glikokortikoida) i povećanje broja lokalno osetljivih (prethodne plućne bolesti kao što su cistična fibroza i COPD) se ubrajaju u najznačajnije faktore rizika (3). Mycobacterium avium complex (MAC) ili Mycobacterium avium intracellulare (MAI) može uzrokovati plućnu, kožnu, koštanu ili diseminovanu infekciju. Plućne promene se manifestuju u formi kavitacija, nodularno/bronhiektatičneh lezija, infiltrata kod hipersenzitivne bolesti i retko solitarnh lezije koje liče na malignie (5,6). Ekstrapulmonalna MAC infekcija podrazumeva kožnu, skeletnu ili infekciju mekih tkiva. Dseminovana bolest se najčešće sreće kod bolesnika sa HIV infekcijom. Simptomi i znaci plućne bolesti nisu specifični ali uključuju kašalj, malaksalost, otežano disanje, nelagodnost u grudima i često hemoptizije. Laboratorijska dijagnostika podrazumeva izolaciju a potom korektnu identifikaciju izolata. Identifikacija može biti načinjena biohemijskim ili molekularnim testovima (singl species DNA probes, Line probe assays, PRA-pCR product restriction analysis ili Gen sequence analysis) (7). Nakon identifikacije 159

160 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): mikobakterija ukoliko postoji indikacija neophodno je uraditi test osetljivosti da bi se odabrao adekvatan antimikrobni tretman. Za razliku od tuberkuloze tretman bolesti izazvanih NTM zavisi od vrste mikobakterija i ponekad zahteva individualni pristup. Koji će pristup dati zadovoljavajuće rezultatene zavisi samo od vrste NTM nego i komplijanse bolesnika, tolerancije na medikamenate i cilja trerapije (smanjenje simptoma i/ili konverzija sputuma). Modaliteti lečenja su različiti, konzervativni tretman podrazumeva primena medikamenata svakodnevno, tri puta nedeljno uz dodatak injekcionih preparata. Ukoliko se primenjuju antibiotici u nekim slučajevima je potrebno ispitati nihovu osetljivost in vitro. Mora se naglasiti da postoji diskrepanca između minimalne inhibitorne koncentracije (MICs) merene in vitro i aktivnosti medikamenta in vivo. Za Mycobacterium avium complex trenutno su preporučljivi testovi osetljivosti na makrolide jer su njihovi rezultati klinički potvrđeni (8). Cilj terapije je dvanaestomesečnamesečna negativnost kultura sputuma. U nekim slučajevima ovi režimi mogu dovesti do multirezistentnih formi bolesti i značajnih farmakokinetskih interakcija, npr. rifampicin smanjuje serumsku koncentraciju makrolida i moksifloksacina a klinička implikacija je slab ishod lečenja (8). U slučaju neuspeha konzervativnog lečenja potrebno je razmotriti hiruški tretman. Slika 1. Radiogram grudnog koša u PA pravcu (1999.) Prilikom prijema svesna, orijentisana, pokretna, afebrilna, astenične konstitucije, pothranjena, u miru eupnoična, kardijalno kompenzovana. Periferni limfni nodusi se ne palpiraju. Fizikalni nalaz nad plućima je uredan. Na načinjenom radiogramu grudnog koša u PA pravcu uočena je infiltracija sa eskavacijom promera oko 3 cm koja je lokalizovana uz lateralni torakalni zid gornjeg režnja desnog plućnog krila. (Slika 2.). PRIKAZ SLUČAJA Bolesnica JS, stara 53 godine hospitalizovana je u Institutu za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici novembra godine zbog promena u plućima desno koje su otkrivene povodom tegoba u vidu produktivnog kašlja, malaksalosti, gubitka apetita i na telesnoj masi oko 5 kg. U ličnoj anamnezi navodi podatak da je dugogodišnji pušač cigareta a od ranijih bolesti tuberkulozu pluća koju je lečila 12 godina ranije. Na donešenom radiogramu grudnog koša koji je načinjen nakon završenog lečenja tuberkuloze (1999. godina) ne uočavaju se značajnije promene (Slika1). Slika 2. Radiogram grudnog koša u PA pravcu (2011.) Laboratorijski nalazi su ukazuvali na povišene parametre inflamacije (SE 50, CRP viši od 12 mg/l, fibrinogen 5,4g/l). U krvnoj slici je bila prisutna trombocitoza, u biohemijskom statusu lako povišene vrednosti alkalne fosfataze. Spiropletizmografski su registrovane opstruktivne smetnje u malim disajnim putevima i pri forsiranom disanju uz laku hiperinflaciju. Gasnom analizom arterijske krvi u mirovanju je utvrđena očuvana gasna razmena. Nn CT grudnog koša je opisana nehomogena infiltrativna promena sa eskavacijom promera 3,8 cm koja je najvećim delom smaštena u S2 segmentu desnog plućnog krila. Medijastinalne limfne žlezde nisu bile uvećane (Slika 3.). 160

161 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Slika 3. Radiogram grudnog koša u PA pravcu (2012.) Bronhološkom obradon utrđen je uredan endoskopski nalaz. U pregledanim patohstološkim materijalima nisu nađeni elementi tumora i granulomatozne upale. Nakon urađene bronhoskopije u direktnom razmazu sputuma bolesnice viđeni su acidorezistentni bacili. U terapiju su uvedni antituberkulotici za drugu kategoriju obolelih nakon čega je otpuštena na ambulantni tretman sa predlogom da redovno obavlja kontrole kod nadležnog pulmologa i u Institutu. Nakon dve nedelje na tečnim (Bact-Alert) i a potom Low podlogama su istekle pozitivne kulture sputuma koje su identifikovane kao Mycobacterium avium što je potvrđeno i molekularnom metodom u Nacionalnoj laboratoriji u Beogradu. Terapija je nastavljena po izmenjenoj šemi: rifampicin, etambutol i klaritomicin. Zbog lošeg tolerisanja medikamenata u terapiju su uvedeni blokatori protonske pumpe. Konverzija kultura sputuma je postignuta mesec dana nakon uvođenja terapije, međutim na radiogramu grudnog koša koji je načinjen godinu dana nakon započinjanja lečenja nije došlo do regresije promena (Slika 4.). Zbog loše regresije promena i recidivantnih hemoptizije bolesnici je predližena redhospitalizacija. Slika 4 a i b. CT grudnog koša (2011.) Druga hospitalizacija u Institutu je usledila godinu dana nakon započinjenja lečenja mikobakterioze pluća. Na načinjenom CT grudnog koša opisana je infiltracija sa tankozidnim eskvacijama u gornjem lobusu desnog plućnog krila (Slika 5.). Slika 5 a i b. CT grudnog koša (2012.) Nalaz je bio u lakoj progresiji u odnosu na CT toraksa koji je načinjen pre započinjanja lečenja. Rebronhoskopijom su opisane krpice sluzi u bronhijalnom stablu obostrano, a u pathohidtološkim materijalima su nađeni elementi kataralnog bronhitisa. Slučaj bolenice je razmotren na Kolegijumu lekara Instituta gde je donešena odluka o operativnom tretmanu. Anterolateralna torakotomija sa lobektomijom desnog gornjeg režnja 161

162 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): je načinjena na Grudnoj hirurgiji Instituta. Tok operacije i postoperativni tok su protekli uredno. Bolesnica je otpuštena sa predlogom da medikamente nastavi uzimati naredna tri meseca. Na kontrolnom pregledu je dobijen podatak o kliničkom poboljšanju, bakteriološka konverzija sputuma je potvrđena a radiološki nalaz je bio zadovoljavajući (Slika 6.). Konzilijarno je odlučeno da prekine uzimanje medikamenata. DISKUSIJA Lečenje plućne bolesti uzrokovane MAC sa antituberkuloznim lekovima kod HIV negativnih pacijenata dala konzistentne je rezultate. Istraživanja su pokazala da većina antituberkulotika prve linije pokazuju in vitro i do 100 puta manju aktivnost protiv MAC u odnosu na M. tuberculosis. Međutim slaba osetljivost in vitro ne znači po svaku cenu i lošu efekasnost in vivo Glavno ograničenje za efektivnu terapiju bila su odsustvo antimikrobnih lekova sa niskom toksičnošću. Uprkos tome što je početna konverzija sputuma bila visoka klinički odgovor na primenjene antituberkulotike ne mora biti dobar (10). Glavni terapijski napredak u lečenju MAC infekcije je postignut nakon uvođenja novih makrolida kao što su aziromicin i klaritromicin. Na Tabeli broj 1. su prikazane doze i principi lečenja MAC plućne bolesti kod HIV negativnih pacijenata (2). Slika 6. Radiogram grudnog koša u PA pravcu (2013.) Tabela 1. Terapija Mycobacterium avium complex plućna bolesti: preporuke prema statusu bolesti i/ ili težini Inicialna terapija za Nivo Inicijalna terapija za Nivo Teška ili prethodno nodularnu/bronhiektatičnu preporuke kavitarnu bolest preporuke lečena bolest bolest* Makrolidi klaritromicin 1,000 mg/d ili azitromicin mg/3xn B, II klaritromicin mg/d ili azitromicin mg/d A, II klaritromcin mg/d ili azitromicin mg/d etambutol 25 mg/kg /3x/N 15 mg/kg/d 15 mg/kg/d rifampicin rifampicin 600 mg 3xN rifampicin 600 mg 3x/N rifabutin mg/d ili rifampicin mg/d IV Aminoglikozidi ili ništa Ne streptomicin ili amikacin Definicije i skraćenice: 3xN = tri puta nedeljno * Bolest nije teška ni prethodno lečena Pnivo preporuke za kombinovani režim, ne za pojedinačne agense Niža doza za telesnu masu < 50 kg Videti više u tekstu streptomicin ili amikacin Nivo preporuke Tabela 2. prikazuje terapijske i preventivne principe lečenja diseminovana MAC infekcije kod HIV pozitivnih pacijenata (2). Preporuka (A, I)* Tretman Alternativa (B, I)* klaritromycin 500 mg oralno dva puta dnevno + azitromicin 500 mg dnevno etambutol 15 mg/kg oralno dnevno ± etambutol 15 mg/kg dnevno rifabutin 300 mg oralno dnevno rifabutin mg oralno dnevno Prevencija azitromicin 1,200 mg oralno nedeljno klaritromicin 500 mg oralno dva puta dnevno ili rifabutin 300 mg dnevno oralno * Nivo preporuke Rifabutin doze mogu biti modifikovane zavisno od interakcije sa drugim lekovima Preventivna terapija indikovana za osobe sa < 50 CD4 + / l stop ukoliko CD4 + > 100/ l B, II 162

163 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Šanse za izlečenje infekcija uzrokovanih MAC su najveće prilikom prvog tretmana i ukoliko se ne razvije makrolidna rezistencija. Iz tih razlogaje jedan od najvećih imperativa za izlečenje bolesti sprečavanje makrolidne rezistencije što se potiže kombinovanim, kontrolisanom i dovoljno dugom terapijom. Ponovna izolacije MAC nakon adekvatnog tretmana predstavja najčešče ponovnu infekciju sa novim MAC genotipom a manje verovatno recidiv. Iz tih razloga klinički značaj ponovne izolacije MAC u sputumu mora biti individualno procenjen. Potencijalni benefit od hiruške intervencije imaju pacijenti sa kavitarnom formom bolesti, razorenim plućima i oni kod kojih nije postignuta sputum konverzija (11, 12). ZAKLJUČAK U našem radu je prikazan slučaj bolesnice sa kavitarnom formom plućne MAC infekcije kod koje je u prvoj fazi sprovedeno konzervativno lečenje po standardnim principima. Perzistiranje kliničkih simptoma (hemoptizije i loše opšte stanje) kao i radiološkog nalaza (kavitacija) uprkos tome što je postinuta konverzija sputuma rezultiralo je promenom u pristupa lečenju obolele. Hiruška intervencija je dovela do povlačenja simptoma bolesti i izlečenja. Individualni pristup u lečenju svakog bolesnika sa dijagnostikovanom MAC infekcijom je imperativ koji se mora poštovati. LITERATURA 1. Prevots DR, Shaw PA, Strickland D, et al. Nontuberculous mycobacterial lung disease prevalence at four integrated health care delivery systems. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: An official ATS/IDSA Steatment: Diagnosis, treatment, and prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases. Am J Resp Crit Care Med 2007; 175: Andrejak C, Nielsen R, Thomsen V, Duhaut P, Sorensen TH. Chronic respiratory disease, inhaled corticosteroids and risk of non-tuberculous mycobacteriosis. Thorax 2013; 68: Gudelines on the diagnosis and treatment of pulmonary non-tuberculous mycobacteria infection. Int J Clin Pract 2008 Dec; 62(12): van Ingen J, Griffith ED, Aksamit RT, Wagner D. Pulmonary diseases by non-tuberculous micobacteria. Eur Resp Mon 2012; 58 (Tuberculosis): Martinez S, McAdams HP, Batchu CS. The many faces of pulmonary nontuberculous mycobacterial infection. AJR Am J Roentgenol 2007; 189: Serodiagnosis of Mycobacterium avium-complex Pulmonary Diseases Using an Enzyme Immunoassay Kit. Am J Resp Crit Care Med 2008; 177: Chaisson RE, Keiser P, Pierce M, et al. Clarithromycin and ethambutol with or without clofazimine for the treatment of bacteremic Mycobacterium avium complex disease in patients with HIV infection. AIDS 1997; 11: van Ingen J, Egelund EF, Levin A, et al. The pharmacokinetics and pharmacodynamics of pulmonary Mycobacterium avium complex disease treatment. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: Ahn CH, Ahn SS, Anderson RA, Murphy DT, Mammo A. A four drug regimen for initial treatment of cavitary disease caused by Mycobacterium avium complex. Am Rev Resp Dis 1986; 134: Mitchell JD, Bishop A, Cafaro A, et al. Anatomic lung resection for nontuberculous mycobacterial disease. Ann Thorac Surg 2008; 85: van Ingen J, Verhagen AF, Dekhuijzen PN, et al. Surgical treatment of non-tuberculous mycobacterial lung disease: strike in time. Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14: Summary: Non tuberculous mycobacteria are a heterogeneous group of microorganisms capable of causing a disease in humans and animals. An increasing number of the diseased are registered mainly in the countries with a low prevalence of tuberculosis infection. The epidemiology may be altered under the influence of the following factors: increased exposure, prevalence of patients with systemic immune suppression and locally sensitive patients, as well as improved diagnosis. Mycobacterium avium complex (MAC) may induce a lung or disseminated infection. The symptoms and signs of MAC-induced pulmonary disease are non-specific, but they include cough, fatigue, shortness of breath, chest discomfort, and often hemoptyses. The treatment of pulmonary lesions is recommended three of four medicaments, depending on the severity of the clinical symptoms and sensitivity test findings. In rare cases, a surgical intervention may be necessary. This is a case report of a female patient with MAC-induced pulmonary lesions. 163

164 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Key words: Mycobacterium avium, pulmonary lesions, therapy Kontakt osoba: Kukavica Darinka, Institut za plućne bolesti Vojvodine Ul.Put Doktora Goldmana 4, Sremska Kamenica Kukavicad@yahoo.com 164

165 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report DEFICIT Α-1 ANTITRIPSINA DEFICIENCY OF Α-1 ANTITRIPSIN Danica Momčičević, Branka Milošević, Nikolina Poletan, Mirko Stanetić, Mirjana Đekić-Čađo, Nataša Tanasković Sažetak: Deficit α-1 antitripsina je rijetki autosomno-recesivni poremećaj, koji se najčešće klinički ispoljava plućnim oboljenjima (HOBP/emfizem), a rjeđe oboljenjima jetre. Često ostaje nedijagnostifikovan ili pogrešno dijagnostifikovan. Dijagnostifikuje se određivanjem nivoa α-1 antitripsina u serumu (kvantitativno), genskom analizom (detekcija prisustva S ili Z alela metodom PCR) i fenotipizacijom (metoda imunoelektroforeze). U radu je prikazan pacijent starosti 53 godine sa klinički izraženim emfizemom, kod koga je utvrđen deficit nivoa α-1 antitripsina u serumu (kvantitativno). Ključne riječi: deficit α-1 antitripsina, emfizem. UVOD: Deficit α-1 antitripsina je autozomno recesivni poremećaj. Incidenca oboljenja je varijabilna i kreće se 1/ stanovnika. Deficit može biti bez kliničkih manifestacija, a ukoliko se manifestuje, obično se susreće emfizem/hobp, astma, te poremećaji jetre (najčešće kod djece). HOBP/emfizem je najčešća manifestacija deficita α-1 antitripsina. Pušenje je jedan od najznačajnijih faktora koji utiču na tok i razvoj HOBP-a kod ovih bolesnika. Klinička slika kod pušača se ispoljava obično između pete i šeste decenije života, a kod nepušača u sedmoj deceniji. Kod djece je emfizem rijetko zabilježen, a deficit α-1 antitripsina se manifestuje bolestima jetre (porast serumskih transaminaza u ranim mjesecima života). Ukoliko kod odraslih postoje poremećaji jetre, manifestuju se kao ciroza i fibroza jetre, a zabilježeni su i slučajevi hepatocelularnog karcinoma. Dijagnoza se postavlja određivanjem nivoa α-1 antitripsina u serumu (kvantitativno), genskom analizom (detekcija prisustva S ili Z alela metodom PCR) i fenotipizacijom (metoda imunoelektroforeze). Referentne vrijednosti nivoa α-1 antitripsina u serumu 1-2 g/l (laboratorija Kliničkog centra Banja Luka). Terapijske mogućnosti: Preporučuje se prestanak pušenja, izbjegavanje izlaganja štetnim faktorima iz spoljašnje sredine i radnog okruženja. Nadoknada α- 1antitripsina se preporučuje za sada samo pacijentima koji imaju FEV % i vrijednost im je i dalje u padu uprkos optimalnoj terapiji, a prestali su pušiti. Kod uznapredovale bolesti jetre jedina terapijska mogućnost je transplantacija jetre. 1,2,3 PRIKAZ SLUČAJA: Pacijent Z. L., starosti 53 godine, hospitalizovan prvi put u Klinici za plućne bolesti Kliničkog centra Banja Luka zbog gušenja, kašlja sa iskašljavanjem bjeličastog sadržaja i povišene tjelesne temperature do 38,5 C, koje traju 5 dana pred prijem. Unazad godinu dana liječi se pod dijagnozom hronične opstruktivne bolesti pluća (HOBP), a unazad 5 godina od depresije. Ne puši unazad godinu dana, bio je pušač preko 30 godina po 20 cigareta dnevno. 165

166 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Od lijekova uzima: Seretide diskus a 500 mcg 2x1udah, Spiriva 18 mcg 1x1 udah u podne, Tegretol tbl a 200 mg 3x1/2, Ladiomil tbl a 25mg 1x1 uveče, Lexilium tbl a 1,5 mg 1x1 uveče. IZ STATUSA: Na prijemu svjestan, orjentisan, febrilan (37,9 C), eupnoičan u miru, kardijalno kompezovan, srednje osteomuskularne građe, odaje utisak srednje teškog bolesnika. Auskultatorno nad plućnim parenhimom oslabljen disajni šum uz produžen ekspirijum i polifone zvižduke difuzno. Srčana akcija ritmična, tonovi jasni, šum se ne čuje, RR 120/80 mmhg. EKG: Sinus ritam, frekvence105/minuti, normogram, P- pulmonale. LABORATORIUJSKI NALAZI: SE 5 CRP 2,1 L 11,0 Er 5,6 Hgb 170 Hct 0,46 Tr 266 GUK 3,82 BU/ BD 9,8/2,3 AST/ALT 18/18 LDH 157 urea 5,2 kreatinin 81 jonogram uredan α-1antitripsin: 0,24 (fiziološki 1-2) BODYPLETIZMOGRAFIJA: Mješoviti poremećaj ventilacije pluća, sa opstrukcijom teškog stepena i restrikcijom srednje teškog stepena, uz jako smanjen protok kroz male disajne puteve, povišenim otporima i teškom hiperinflacijom. Parametri: FEV 1 37,9% VC 57,9% Tiffenau 64,2% PEF 39 FEF25 16% FEF50 17% FEF75 29% Rtot 0,44 SRtot 4,6 % ITGV 273% RV 347% TLC 143% RTG PLUĆA: U plućnom parenhimu nema infiltrativnih promjena, hiperinflacija plućnog parenhima, dijafragme zaravnjene, aplatirane, naglašen bronhovaskularni crtež, lijevi hilus voluminozniji, f.c.sinusi slobodni. GASNE ANALIZE KAPILARNE KRVI NA PRIJEMU: ph 7,37 pco 2 6,36 kpa po 2 8,13 kpa SO 2 91,6% ABE 0 HCO 3 25,3. EHO SRCA: Aorta na nivou anulusa i u ascedentnom dijelu normalnih dimenzija. Aortna valvula trivelarna. Morfološki izgled i separacija aotnih zalistaka izgleda normalno. Parcijalno fibrozno promjenjeni mitralni zalisci čija je pokretljivost normalna, a kopatacija im je nekompletna sa daškom MR ka LPK koja je normalnih dimenzija. Lijeva komora normalnih dimenzija, očuvane ukupne sistolne funkcije, segmentnih ispada kontraktilnosti zidova LK ne uočavam. Desna komora normalnih dimenzija sa TR do 2+ ka DPK koja je normalnih dimenzija. Plućna arterija i njen zalistak izgledaju normalno. Normalan izgled perikarda. Dopler: normalne brzine protoka na srčanim ušćima, mala MR, TR do 2+, TRPG 37 mmhg, SPDK do 47 mmhg, PR+, EF 60% Pacijent je tretiran antibioticima, parenteralnom i inhalatornom deopstruktivnom terapijom, oksigenoterapijom, kortikosterodima, uz antidepresive. GASNE ANALIZE KAPILARNE KRVI NA OTPUSTU: ph 7,36 pco 2 5,99 kpa po 2 6,06 kpa SO 2 81,6% ABE +2 HCO 3 27,2. CAT upitnik: 13 bodova, 2 egzacerbacije unazad godinu dana=stadijum D. TERAPIJA NA OTPUSTU: Seretide diskus a 500 mcg 2x1, Euphyllong caps.a 300 mg 1x1, Ventolin spray po potrebi, Spiriva 18 mcg 1x1 udah u podne, Tegretol tbl a 200 mg 3x1/2, Ladiomil tbl x1 uveče, Lexilium tbl a 1,5 mg 1x1 uveče. DISKUSIJA I ZAKLJUČAK: Slika 1: RTG P-A srca i pluća CT grudnog koša; Radjen ambulantno BULOZNI EMFIZEM, Deficit α-1 antitripsina je porećaj koji je najčešće klinički manifestuje kao HOBP/emfizem, a često ostaje nedijagnostifikovan ili pogrešno dijagnostifikovan. U našem radu je prikazan pacijent starosti 53 godine, koji je prvi put hospitalizovan u Klinici za plućne bolesti Kliničkog centra Banja Luka, koji se liječi od HOBP/emfizema. U sklopu obrade pacijenta, određena je i vrijednost α-1 antitripsina koja je deficitarna i iznosi 0,24 g/l (referentna vrijednost u laboratoriji Kliničkog centra iznosi 1-2 g/l). Ispitana je i plućna funkcija koja pokazuje poremećaj ventilacije pluća mješovitog, pretežno opstruktivnog tipa, sa smanjenim protokom kroz male disajne puteve i jako izraženom hiperinflacijom. Urađena je i kardiološka obrada- 166

167 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): ultrazvuk srca, kojim je verifikovana plućna hipertenzija blagog stepena. Prema novoj klasifikaciji HOBP-a, pacijent je svrstan u grupu/stadijum D. Pacijent je otpušten na kućno liječenje sa preporukama za dalju terapiju, uz redovan monitoring plućne funkcije i plućne hipertenzije. REFERENCE: 1. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Standards for the Diagnosis and Management of Individuals with Alpha-1 Antitrypsin DeficiencyAmerican. Available at: tory-disease-adults/alpha1 2. Stoller JK, Aboussouan LS. A review of α1- antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care Med Feb 1;185(3): doi: /rccm CI. Epub 2011 Sep Schlade-Bartusiak K, Cox DW:Alpha1-Antitrypsin Deficiency.GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; Oct 27 [updated 2008 Feb 06]. 4. Bull World Health Organ. Alpha 1-antitrypsin deficiency: memorandum from a WHO meeting.1997;75(5): Summary: Deficit α-1 antitrypsin deficiency is a rare autosomal recessive disorder, which is often clinically manifested pulmonary disease (COPD / emphysema), and rarely liver disease. Often remains undiagnosed or misdiagnosed. The diagnose can be established by determining the level of α-1 antitrypsin levels (quantitative), gene analysis (detection of the presence of S or Z alleles by PCR) and phenotyping (immunoelectrophoresis method). In this case report we describe a patient 53 years old patient with clinically severe emphysema, which is determined by the level of deficit in α-1 antitrypsin levels (quantitative). Keywords: deficit of α-1 antitrypsin deficiency, emphysema. Kontakt osoba: Danica Momčičević Klinički centar Banja Luka 167

168 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report DISEMINOVANA INTRAVASKULARNA KOAGULACIJA Vučićević Trobok Jadranka, Peković Sandra, Sovilj Gmizić Stanislava, Maksimović Marina Sažetak: Diseminovana intravaskularna koagulacija je potrošna koagulopatija uzrokovana povećanim stvaranjem trombina i nastalim mikrotrombozama u arterijskom i venskom sistemu sa disfunkcijom zahvaćenih organa uz istovremeno aktiviranje fibrinolize koje se manifestuje krvarenjem. Brojni su faktori rizika za nastanak DIK-a, kao što su infekcije, maligniteti sa proširenom bolesti, traume i opekotine, transfuzije i hematološka obolenja, ginekološke intervencije. Lečenje zavisi od etiologije DIK-a. U slučaju ako je osnovna bolest izlečiva nadoknadom sveže smrznute plazme, krioprecipitata i trombocita uz prevenciju venskog tromboembolizma omogućuje se izlečenje i smanjenje mortaliteta od DIK-a. Mortalitet kod malignih bolesti je visok, stoga se stopa mortaliteta kreće od 25 do 80% zavisno od etiologije DIK-a. U radu će biti prikazana bolesnica mlađe životne dobi kod koje smo bronhoskopski, punkcijom limfne žlezde na vratu i pleuralnom punkcijom dokazali adenocarcinom u IV stadijumu bolesti. Imunohistohemijskim pregledom potvrđeno je da se radi o karcinomu bronha. Bolest je komplikovana kliničkim i laboratorijskim DIK-om, sa skorom za DIK većim od 5. S obzirom da je osnovna bolest bila proširena, nije bilo indikacija za operativni zahvat, a zbog razvoja kliničkog i labaratorijskog DIK-a nije bila moguća primena hemioterapije. Bolesnica je lečena po preporukama za lečenje DIK-a, lečenje nije imalo efekta i nastupio je letalan ishod. Ključne reči: tromboza, fibrinoliza, diseminirana intravaskularna koagulacija UVOD Diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK) je kliničko patološki sindrom koji spada u grupu trombozno-hemoragijskih poremećaja, sekundarna je pojava uzrokovana različitim kliničkim stanjima. U DIK-u potrošna koagulopatija je uzrokovana poremećajem povećanog stvaranja trombina i nastalim mikotrombozama u arterijskom i venskom sistemu, sa posledičnom disfunkcijom zahvaćenih organa, a istovremeno se aktivira i fibrinoliza koja se manifestuje krvarenjima. DIK nastaje zbog oštećenja endotela različitim faktorima pri čemu se oslobađa veća količina tkivnog faktora koji aktivira unutršnji i vanjski put koagulacije i na taj način vrši ubrzanu potrošnju faktora koagulacije sa posledičnom trombozom, a hemoragična dijateza je posledica aktivacije fibrinolize kao i suvišnog utroška faktora koagulacije(1,2). Na tabeli 1 prikazana je kratka šema nastanka DIK-a. tabela 1- shema nastanka DIK-a DIK sistemska aktivacija koagulacije rasprostranjeno odlaganje fibrina mikrovaskularna tromboza više organa i njihova disfunkcija potrošnja trombocita i faktora koagulacije jako krvanje DIK dovodi do tkivne ishemije i nekroze tkiva stvaranjem okluzivnih mikotromba i krvarenja zbog preterane potrošnje trombocita i faktora koagulacije, kao i aktivacije sekundarne fibrinolize. Stopa smrtnosti ima veliki raspon od 25 do 85% zavisno o 168

169 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): uzroku DIK-a. DIK se može izlečiti ako je izlečiva bolest ili stanje koje je do njega dovelo(1). FAKTORI RIZIKA DIK uzrokuju infekcije na prvom mestu izazvane endotoksinima bakterija, (gram negativnih i pozitivnih bakterija), virusima(cmv, hepatitis, varičela), rikecijama, protozoama, malarijom itd. Na drugom mestu za nastanak DIK- a odgovorni su maligniteti i to najčešće uznapredovali, sa diseminacijom bolesti u IV stadijumu, kao i primena hemioterapije i radioterapije(3,4). Hematološke bolesti kao što su leukemije, intravaskularna hemoliza, masivne transfuzije (hemolitička transfuzijska reakcija) mogu uzrokovati diseminovanu intravaskularnu koagulaciju. DIK uzrokuju stanja koja oštećuju tkiva kao što su traume, opekotine, transplantacije organa, ginekološke komplikacije (septički abortus, embolija amnijskom tečnošću, ablacija placente, sindrom zadržavanja fetusa). Zatim bolesti jetre kao što je akutna insuficijencija jetre i opstruktivna žutica, pankreatitis, vaskulitisi i ugriz zmije(1). KLINIČKA SLIKA DIK se manifestuje prvenstveno simptomima osnovne bolesti uz prisustvo krvarenja u koži, sluznicama (petehije, hematomi) na mestu punkcija, krvarenje iz šuplijh organa, nasuprot pojave tromoze bilo da su arterijske ili venske uz insuficijenciju pojedinih organa i organskih sistema kao što su ( jetra, bubrezi, pluća ). Diseminovana intravaskularna koagulacija može da ima akutni, subakutni i hronični tok. Znaci krvarenja su prisutni kod akutnog DIK-a, a kod hroničnog dominiraju ishemične promene sa minimalnim simptomima uz izmenjene hematološke parametre(1). Mortalitet u teškom DIK-u je visok nastaje najčešće zbog progresije osnovne bolesti. Diferencijalno dijagnostički sa DIK-om dolazi teško oštećenje jetre, trombotična trombocitopenična purpura (TTP), primarna fibrinoliza, koja je na sreću retka pojava i heparinom indukovana trombocitopenija koja se može manifestovati kao DIK. Na slici 1 prikazano je krvarenje u kožu u toku DIK-a(1,2). slika 1- krvarenje u koži u toku DIK-a DIJAGNOSTIKA Dijagnostika DIK-a se sprovodi na osnovu kliničke slike i laboratorijskih nalaza. Za laboratorijsku dijagnozu DIK-a neophodna je potvrda prokoagulantne aktivacije /povišeni protrombin fragment 1+2 (PF 1+2), Fibrinopeptid A i B (FpA i FpB), trombin antitrombin(tat), D- dimer /, testovi koji upućuju na aktivaciju fibrinolize / povišeni D -dimer, plazmin, plazmin antiplazmin(pap)/, testovi koji ukazuju na potrošnju inhibitora koagulacije / sniženi antitrombin III (AT III), antiplazmin, proten C i S, povišen TAT i PAP kompleks/, pad trombocita i fibrinogena, produžen protrombinsko vreme (PT) i aktivno parcijalno tromboplastinsko vreme(aptt). Sem nabrojanih parametara od značaja su testovi koji upozoravaju na oštećenje organa jetra, bubrezi pluća..(povišen LDH, kreatinin, snižen ph i PaO2). Na tabeli 2 prikazani su testovi i njihove vrednosti u različitim fazama DIK- a(2). tabela 2- testovi značajni za dijagnozu DIK-a test prva faza druga faza treća faza hiprkoagulabilnost kompenzacije dekompenzacije PT skraćen/normalan normalan produženo TT skraćen/normalan normalan produženo aptt skraćen/normalan normalan produženo fibrinogen povišen normalan sniženo/vrlo mali F II,V,VIII normalan normalan snižen/vrlo mali D-dimer visok visok vrlo visoko trombociti visok/normalan normalan/mali mali/ vrlo mali antitrombin normalan mali vrlo mali 169

170 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): III F1+2 visok visok vrlo visok TAT visok visok vrlo visok International Society of Thrombosis and Haemostasis Scoring for DIC 2009 U novije vreme postoje bodovni sistemi koji utvrđuju postavljanje sumnje i težine DIK-a. Oni imaju prognostičku važnost jer postoji korelacija između poremećaja laboratorijskih testova i zahvaćenosti organa. Nužno je odrediti dali se radi o akutnom ili hroničnom DIK-u, od čega zavisi terapija i prognoza DIK-a. Na tabeli 3 i 4 prikazani su skoring sistemi, koji se primenjuju u dijagnostici DIK-a(1,2). tabela 3- skoring za dijagnozu DIK-a test scor trombociti > 100x109/l = 0 < 100x109/l = 1 < 50x109/l = 2 D- dimer bez porasta = 0 srednji porast = 2 normala D-dimera= 0,5 jak porast = 3 produženo PT < 3 sec = 0 > 3 do < 6 sek = 1 > 6 sek =2 nivo fibrinogena g/l > 1 = 0 < 1 = 1 ako je broj bod. >5 postavlja se dg.dik; ako je <5 nemože se isključiti hronični DIK International Society of Thrombosis and Haemostasis Scoring for DIC Ako je broj bodova prema navedenom skoru pet i više senzitivnost ovog testa je 93%, a specifičnost 98%( tabla 3). Na tabeli 4 prikazan je Japanski skor, ako je prema ovom testiranju skor veći od 4 radi se o DIK-u. tabela 4 Japanski skor za DIK kriterij score sistemska inflamacija > broj trombocita < 80x109/l ili 50% pad za 24 h 3 > 80x109/l; <120x109/l ili > 30% pad za24 h 1 > 120x109/1 0 PT > 1,2 1 < 1,2 0 fibrin/fdp mg/l > 25 3 > 10 i <25 1 > 10 0 scor>4 dijagnoza DIK-a Japanese Association for Acute medicine Scoring System for disseminated Intravascular Coagulation Crit Care Med.2006;34: TERAPIJA Terapija treba da bude individualizirana zavisno od etiologije DIK-a, bolesnikove dobi, hemodinamskog statusa, mesta i težine krvarenja, te postojanja tromboze. Prvo i osnovno u terapiji je neophodno ukloniti uzrok DIK-a, jer se jedino tako posledica može lečiti(3,4). Zaustavljanje intravaskularnog procesa koagulacije se vrši antikoagulantnom terapijom nefrakcionisanim heparinom(ufh), niskomolekularnim heparinom(lmwh), fondaparinuxom i hirudinom. Trombolitička terapija kod DIK-a je kontraindikovana(5,6). Nedostatak AT III se nadomešta koncentratom AT III( Kybernin), a nadoknadom trombocita, eritrocita, koncentrata protrombinskog kompleksa, sveže smrznute plazme (SSP), krioprecipitata (CRYO) vrši se nadoknada pojedinih parametara koji nedostaju. Zaustavljanje krvarenja može se postići rekombinovanim aktiviranim faktorom VII (rfviia). Kod bolesnika koji imaju primarnu hiperfibrinolizu, da bi zaustavili krvarenje treba ordinirati tranexamic acid 1gr tri puta na 24 sata( stepen C, nivoiv) (1,2). Potporne mere terapije kod DIK-a su rehidracija, oksigenacija, operacija bolesnog organa, antibiotici. Na tabeli 5 prikazane su doze komponenti krvi koje su prepočene u DIK-u(1). tabela 5- terapija DIK-a Komponente krvi Preporučene doze Indikacija CRYO 1 jed/10kg telesne težine krvarenje fibrinogen<100mg/dl SSP 15do20ml/kg telesne krvarenje težine prolongiran PT ili koncentrati trombocita 1 do 2 jed./10kg telesne težine PRIKAZ SLUČAJA aptt krvarenje PLT<50x109/l ili <10x109/l do 20x109/l bez krvarenja Bolesnica stara 32 godine, primljena u Institut za plućne bolesti Vojvodine zbog suvog kašlja, otežanog disanja, bola u grudima, slabosti, gubitka apetita i gubitka na telesnoj težini 10 kg za poslednja tri meseca. Dve nedelje pre prijema dobija bol i otok duž VSM obostrano. Pri prijemu bolesnica je bila afebrilna, adinamična, dispnoična u miru, dehidrirana, normokardna, normotenzivna, 170

171 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): klinički kardijalno kompenzovana. Levo supraklavikularno palpirala se uvećana limfna žlezda. Auskultatorno nalaz na srcu je bio uredan, a nad plućima oslabljen disajni šum levo bazalno. Potkoleno obostrano duž VSM vidljivo vrpčasto crvenilo. U KS: lkc 11x10 9 /l, erc 3,5x10 12 /l, Hct 33,5%, Hgb 112g/l, trc 112x10 9 /l, D-dimer 5537 ng/ml povišen, PT 1,34 (60 %), aptt 29,9 (R- 1,1), lako povišeni AST 0,72ukat/l i ALT 1,16ukat/l, a značajno povišeni gama Gt 2,27ukt/l, LDH 16,05 ukat/l i HBDH 6,79 ukat/l, snižen fibrinogen 1,68 gr/l. DIK skor na prijemu je bio 4. U gasnoj analizi verifikovana je laka hipoksemija. Na radiogramu grudnog koša levo u levom gornjem režnju u superpoziciji sa III rebrom spreda vidljiva infiltrativna promena uz pleuralni izliv obostrano više levo bazalno i proširen medijastinum slika 2. Slika 3a slika 2 Na CT-u grudnih organa verifikovana limfadenomegalija medijastinuma i hilusa, mekotkivna ekskavirana lezija veličine 20 mm u levom gornjem režnju i još dve mekotkivne promene 13,17mm u različitim segmentima levog plućnog krila, pleuralni izliv obostrano više levo, što se vidi na slici 3 a i 3 b. Na CTPA viđeni defekti u punjrnju kontrastnim sredstvom u levoj grani plućne arterije ( LPA) i u desnoj grani plućne arterije ( DPA) sa procentom suženja 25%, što ukazuje na plućnu tromboemboliju, opisane promene se vide na slici 3 c. slika 3b slika 3c U EKG-u dekstrogram, sinusni ritam f 90/min bifazni T talasi u V1 do V3. Ehokardiografijom se verifikuje tromb fiksiran za valvulu u desnoj 171

172 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): komori koji flotira, veličine 23x9 mm, SPDK 40 mmhg uz mali perikardni izliv. Bronhoskopijom je viđena šira bifurkacija, blaga EMK na lateralni zid levog glavnog bronha, široka karina za levi gornji i intersegmentalna karina. Citološkim pregledom TBP 10d dokazan adenokarcinom. Citološkim pregledom punktata limfne žlezde na vratu i pleuralnog punktata levo takođe dokazan adenokarcinom. Imunohistohemijskim pregledom potvrđeno da se radi o primarnom karcinomu bronha. Prema TNM klasifikaciji bolest okarakterisana kao T4N3M1. U daljem toku bolesti javljaju se klinički a pogoršavaju laboratorijski znaci DIK-a. Po koži trupa i ekstremitetima nastaju petehijalna krvarenja, a u sedimentu urina je bila prisutna masa eritrocita. Na desnoj nadlaktici duž vene brachiocefalike javlja se crvenilo kao znak upale vene. U laboratorijskim nalazima leukociti u porastu 22,6x10 9, u padu eritrociti 2,94x10 12 /l, Hgb 98g/l, Hct 0,33%, i trombociti 51x10 9 /l uz dalju tendencu pada. Pred letalni ishod u KS: leukociti u porastu 31,8x10 9 /l, uz značajan pad crvene krvne loze i trombocita (erc 1,87x10 12 /l, Hgb 64 g/l, Hct 19,5%, trc 30x10 9 /l), porast LDH 35 ukat/l, pad fibrinogena 0,67g/l, D-dimer ng/ml u porastu, produženo PT - INR 2,53 (32 %) i aptt 45,8 sec - 1,5R. Skor za DIK je bio veći od 5. Kontrolnom ehokardiografijom u desnoj komori i dalje se verifikuje flotirajuća formaciju nešto manjeg promera u odnosu na predhodni pregled 15x12 mm. Na kontrolnom radiogramu grudnog koša pleuralni izliv levo je bio više izražen u odnosu na prijem, a srčana senka značajno proširena slika4. preventivnim dozama uz simptomatsku terpiju. I pored primenjene terapije došlo je do letalnog ishoda. Osnovna bolest nije lečena jer je karcinom bronha bio dokazan u stadiju kada je bio inoperabilan, a predviđena hemioterapija nije ordinirana jer je bolesnica na početku ispitivanja imala labaratorijske, a potom kliničke i pogoršane laboratorijske znake DIK-a. ZAKLJUČAK Diseminovana intravaskularna koagulacija nastaje u sklopu različitih bolesti i stanja kao potrošna koagulopatija gde ujedno postoji povećana sklonost ka trombozi a sa druge strane fibrinolizi i krvarenju. Stanje je vrlo ozbiljno. Lečenje se sprovodi lečenjem osnovne bolesti i uporedo nadomeštajem parametara koji su u deficitu. Ako se ne može lečiti osnovno obolenje koje je dovelo do DIK-a bolesnici završavaju letalno. Zbog toga mortalitet DIK-a ima veliki raspon od 25% do 80 %. U toku dugogodišnjeg rada u Institutu za plućne bolesti Vojvodine dijagnostikovali smo DIK kod bolesnika sa septičnim stanjem, kod nekoliko bolesnika sa većom opekotinom tela i većina bolesnika je bolovala od maligniteta. Shodno uzrocima nastanka DIK-a, lečenje je uspešno završeno kod jednog bolesnika sa opekotinom i nekoliko bolesnika koji su lečeni i izlečeni od septičnog stanja. Bezuspešno su tretirani bolesnici sa malignitetom, jer je DIK obično nastajao kod bolesnika sa uznapredovalom bolešću u IV stadijumu bolesti. Naša bolesnica je bezuspešno lečena s obzirom da je bolovala od karcinoma bronha koji je kada je dijagnostikovan bio inoperabilan, a zbog nastlog DIK a nije započeta hemioterapija. Na kraju rada prikazane su najnovije preporuke za lečenje DIK- a. PREPORUKE ZA LEČENJE DIK-a slika 4 Bolesnica je primila transfuziju dekantiranih eritrocita, sveže smrznutu plazmu (SSP), Arixtru u - Transfuzija trombocita i SSP se ne preporučuje rutinski kod sniženih vrednosti trombocita, već kod bolesnika sa DIK-om i manifestnim krvarenjem. (stepen C, nivo IV) - Kod bolesnika koji krvare ili postoji mogućnost krvarenja, ako su trombociti ispod 50x10 9 treba razmatrati transfuziju trombocita. ( stepen C, nivoiv) - Kod bolesnika koji krvare a imaju produžen PT i aptt može se dati SSP. ( stepen C, nivoiv) 172

173 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Ako bolesnici imaju DIK i krvare, a nema mogućnosti da prime SSP razmotriti aplikaciju koncentrata protrombinskog kompleksa. (stepen C, nivoiv) - Kod jako sniženih vrednosti fibrinogena ispod 1g/l, koji perzistira uprkos transfuzijama SSP treba dati koncentrat fibrinogena ili krioprecipitat. (stepen C, nivoiv) - U slučaju da dominira arterijska ili venska tromboza sa ishemijom akri indikovana je heparinska infuzija 10j/kg/h bez praćenja i uticaja na produžetak aptt-a. (stepen C, nivoiv) - Kod kritičnih bolesnika profilaksa VTE se sprovodi sa LMWH. ( stepen A, nivo 1B) - Kod DIK-a je kontraindikovana fibrinolitička terapija. (stepen C, nivoiv) (1,2) LITERATURA 1. Levi M. et all. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation; British Journal of Hematologen,vol. 145, Issue 1, Article first published online: 13 feb 2009; 2. Atsuishi Sawamura et all.: Japanese Association for Acute medicine scoring System for disseminated Intravascular Coagulation Crit Care; Thrombosis Research 124, 2009; Giancarlo A. et al.; A Clinical Outcome-Based prospective Study on Venous Thromboembolism after Cancer Surgery; Annales of Surgery, Volume 243, Number 1, january Michael B. Streiff et al.; Venous Thromboembolic Disease; NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Version Giankarlo et al.; Nadroparin for prevention of thromboembolic events in ambulatory patients with metastatic or locally advanced solid cancer receving chemotherapy: a randomized, placebo-controlled, double-blind study; www. Telancet com/oncology Vol 10, Octobar 2009; William H. Geerts; Evidence Clinical Practice Guidelines (8th Edition) CHEST Hirsh J. And all.; Parenteral anticoagulans; American College of Chest Physicans Evidence- Based Clinical Practice Guidelines( 8th Edition), Chest, 2008;133; Mihael J.Kovaces et al.; A comparison of three rapid D-dimer methods for the diagnosis of venous thromboembolism; Brithis Journal of Hematology 2001, Steven Coutre, MD et al.; Heparin inuced thrombocytopenia; Official reprint from Up To Date; Last literature review version 19.1: January 2011 Summary: Disseminated intravascular coagulation is an expendable coagulopathy induced by an elevated thrombin production due to microthromboses in the arterial and venous system, accompained with dysfunction of the affected organs and concurrently actived fibrinolysis, which is manifested by bleeding. There are numerous risik factors of DIC, including infections, malignancy (particulary in an advanced stage), trauma, bruns, transfusion, hematological diseases, gynecological interventions. The treatment of DIC depends on its etiology. In cases with the underlying disease curable by compensation of the fresh frozen plasma, cryopercipitates and thrombocytes, preventing the venous thromboembolism, it is possible to cure DIC and reduce its mortality. In malignancies, DIC always has a high mortality rate, so depending on the etiology of DIC, its mortality ranges from 25-80%. This is a case report of a younger female patient with adeno lung cancer, establised by bronchoscopy, aspiration biopsy of the neck lymph node and pleural puncture, stage IV. Immunohistochemical analyses confirmed adeno lung cancer. The disease was additionally complicated by the clinical and labortory DIC symptoms, with the DIC score > 5. The advanced underlying disease was a contraindication for surgery, and DIC for chemotherapy. The treatment recommended for DIC was therefore initiated, but it was ineffective anda fatal outcome occured. Key words: thrombosis, fibrinolysis, disseminated intravascular coagulation Kontakt osoba: Jadranka Vučićević Trobok Bulevar Oslobođenja 54 Novi Sad jadrankavt@gmail.com 021/442790, 064/

174 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report INFARKT PLUĆA I METABOLIČKI SINDROM - PRIKAZ SLUČAJA PULMONARY INFARCTION AND METABOLIC SYNDROME - CASE REPORT Jasmina Bošnjić, Dženan Halilović, Suvad Dedić, Sead Jamakosmanović, Mladena Lazić Sažetak: Metabolički sindrom je nova svjetska epidemija. Smrtonosni kvartet, kako se popularno naziva metabolički sindrom, danas predstavlja vodeći uzrok epidemije kardiovaskularnih bolesti, uključujući plućnu tromboemboliju i konsekutivni restriktivni plućni sindrom. Mehanizmi povezanosti smanjene funkcije pluća i kardiovaskularnog rizika su još uvijek nejasni, a plućne komplikacije u MS nisu precizno definirane. Gojaznost kao komponenta metaboličkog sindroma predstavlja globalnu opasnost, povezanu s brojnim metaboličkim komplikacijama, kao što su aterogena dislipidemija i aterotromboza. U radu je prikazan slučaj pacijenta sa metaboličkim sindromom, kod koga se kao vaskularna komplikacija bolesti pojavljuje infarkt pluća sa sekundarnom pleuropneumonijom, što još jednom naglašava činjenicu da je metabolički sindrom generalizirana tromboembolijska bolest i ukazuje na potrebu optimalne kontrole glikemije, lipidnog statusa i arterijskog krvnog pritiska. Ključne riječi: infarkt pluća, metabolički sindrom UVOD Metabolički sindrom (MS) predstavlja heterogenu udruženost visceralne gojaznosti, inzulinske rezistencije, hiperinzulinemije, intolerancije glukoze, aterogene dislipidemije, arterijske hipertenzije, hiperurikemije i defektne hemostaze (Hanefeld, 1997). Proširenost MS u svijetu poprima pandemijske razmjere. Dostupni podaci o prevalenciji MS govore o zahvaćenosti izmedu 20% do 30% odrasle populacije u većini razvijenih zemalja u kojima su se provodila takva istraživanja (Grundy, 2008). Skup faktora rizika koji čine MS se danas smatraju vodećim uzrokom epidemije kardiovaskularnih bolesti (KVB) (Micić i sar., 2010). Prema IDF definiciji (eng. International Diabetes Federation) dijagnoza MS postavlja se ukoliko osoba ima povećani obim struka (za muškarce 94 cm, za žene 80 cm), te dva ili više od slijedećih kriterija: povišena koncentracija glukoze na tašte ( 5,6 mmol/l) ili ranije dijagnosticiran T2DM, snižena koncentracija HDL kolesterola (<1,03 mmol/l za muškarce i <1,29 mmol/l za žene) ili uzimanje lijekova za aterogenu dislipidemiju, povišena koncentracija triglicerida ( 1,69 mmol/l) ili uzimanje lijekova za povišenu koncentraciju triglicerida, arterijski krvni pritisak 130/85 mmhg ili korištenje lijekova za ranije dijagnosticirana arterijsku hipertenziju (Alberti i sar., 2005; Anonymous, 2005). Metabolički poremećaji povezani sa MS, čije dodatno istraživanje predlaže IDF definicija su: poremećen raspored masnog tkiva, aterogena dislipidemija, disglikemija, inzulinska rezistencija, povišena koncentracija slobodnih masnih kiselina na tašte ili nakon oralnog testa opterećenja glukozom, endotelna disfunkcija, mikroalbuminurija, proinflamatorno stanje koje obuhvata sniženu koncentraciju adiponektina u plazmi, povišenu 174

175 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): koncentraciju C-reaktivnog proteina (CRP) i upalnih citokina (faktor nekroze tumora-alfa, interleukin-6), protrombotičko stanje koje uključuje faktore fibrinolize, npr. inhibitor aktivatora plazminogena (PAI-1) i faktore koagulacije npr. fibrinogen i poremećaj hormona hipofizno-nadbubrežne hormonske osovine (Alberti i sar., 2005; Alberti i sar., 2006, Anonymous, 2005). Inzulinska rezistencija u MS je povezana sa protrombotičnim i proinflamatornim stanjem. Bolesnici sa MS imaju multifaktorijalno hiperkoagulabilno stanje sa povećanom agregacijom trombocita i endotelnom disfunkcijom. MS i T2DM su snažno povezani sa plućnom embolijom i plućnom hipertenzijom, neovisno o bolesti koronarnih arterija, ili pušenju (Movahed i sar., 2005). MS je povezan sa 84% povećanim rizikom za razvoj nekarcinomskih venskih tromboembolija kod muškaraca (Zureik i sar., 2001). Zbog povezanosti MS sa endotelnom disfunkcijom, aterosklerozom i trombozom Hanefeld i saradnici (1997) su MS nazvali metaboličko-vaskularni sindrom. Ranije opisana kao degenerativna bolest, ateroskleroza se danas u literaturi sve češće opisuje kao inflamatorna bolest. Najznačajniji faktori rizika za ateroskerozu su dislipidemija, arterijska hipertenzija, pušenje duhana, MS i T2DM, povišen oksidativni stres, endotelna disfunkcija i inflamacija (Kaplan 2001; Bakić 2007). Arterijska hipertenzija (HA), aterogena dislipidemija i hiperglikemija u MS povećavaju oksidativni stres, što doprinosi vaskularnoj disfunkciji. Hiperglikemija utiče na endotelnu disfunkciju produkcijom slobodnih radikala, akumulacijom sorbitola, neenzimskom glikolizacijom makromolekula, direktnom aktivacijom protein kinaze C. Glikolizacija proteina i lipida odvija se kod svakog bolesnika sa MS što ireverzibilno dovodi do dugotrajne vaskularne disfunkcije (Alberti i Zimmet, 1998). Hiperinzulinemija u MS je udružena sa povećanim nivoom SMK, PAI-1, povećanom aktivnošću simpatičnog nervnog sistema, povećanom retencijom natrija i vode, vazokonstrikcijom krvnih žila i HA (Yudkin i sar., 2002). Inzulin direktno ili preko sistemskog i lokalnog renin-angiotenzinaldosteron sistema (RAAS), stvarajući SMK dovodi do nastanka ateroskleroze (Bredie i sar., 1997). Visceralna gojaznost ima važnu ulogu u patogenezi MS, promovišući inflamaciju, HA i dislipidemiju, koji zajedno doprinose razvoju T2DM, aterosklerozi i trombozi (Micić i sar. 2010). Ključni patofiziološki mehanizmi ateroskleroze i njenih komplikacija su protrombotičko i proinflamatorno stanje prisutni u MS. Protrombotičko stanje udruženo je sa povišenim nivoom fibrinogena, PAI-1, tpa, faktora VII koagulacije, Von Willebrand faktorom, agregacijom trombocita i GP IIb/IIIa receptorima (Carr, 2001). Proinflamatorno stanje je udruženo sa povišenim CRP, serum amiloid proteinom, IL-6, TNF-alfa i ICAM-1 molekulama (Ross, 1999). Novije studije sugeriraju da je fibrinolitička disfunkcija visok riziko faktor za KVB u MS (Sesso i sar., 2003). Povišena koncentracija fibrinogena u MS dovodi se u vezu s rizicima za razvoj KVB. Fibrinogen povećava viskoznost plazme i agregaciju trombocita (Lee i sar., 1999). Hiperfibrinogenemija je posebno česta u bolesnika s MS, T2DM, hiperinzulinemijom i akutnom fazom inflamacije. U MS i T2DM na prethodno rupturiranom aterosklerotskom plaku ili intaktnom plaku, može se javiti iznenadna tromboza usljed promjena u funkciji trombocita, koagulaciji i/ili fibrinolizi, što je verovatno važan mehanizam odgovoran za potpunu okluziju krvnog suda i pojavu infarkta (Bakić, 2007). Mehanizmi povezanosti smanjene funkcije pluća i kardiovaskularnog rizika su još uvijek nejasni, a plućne komplikacije u MS nisu precizno definirane (Despres i sar., 2008). PRIKAZ SLUČAJA Pacijent A.M., muškog spola, dobi 40 godina, hospitaliziran u Kliniku za plućne bolesti Univerzitetsko-kliničkog centra u Tuzli zbog bolova u desnoj polovini grudnog koša kašlja, povišene tjelesne temperature, opšte slabosti i malaksalosti. Navedena simptomatologija je počela šest dana pred prijem u bolnicu. U kliničkoj slici je dominirao bol ispod desnog rebarnog luka, koji se pojačavao pri dubokom disanju i promjeni položaja tijela. Tri dana pred prijem u bolnicu je iskašljavao gust žuto-zeleni sadržaj, sa tragovima krvi. U ličnoj anamnezi se registuje podatak da je ranije imao smetnje s bubrežnim kamencima. Nije pušač duhana. Bolesnik pri prijemu u bolnicu svjestan, komunikativan, pokretan, afebrilan, eupnoičan u miru, gojazan, BMI 33,5.Odaje utisak srednje teškog bolesnika. Fizikalni nalaz na glavi i vratu uredan. Grudni koš srednje velik, pravilno sveden, respiratorno simetrično pokretan. Perkusijom se registruje skraćen plućni zvuk desno u donjem plućnom polju, što je u skladu sa auskultatornim 175

176 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): nalazom gdje se u istoj projekciji registruje oslabljen, do nečujan disajni šum. Akcija srca ritmična, tahikardična, tonovi jasni, bez patoloških šumova. CP 120 otkucaja u minuti. Arterijski krvni pritisak 160/100 mm Hg. Trbuh mekan, palpatorno bolno neosjetljiv. Jetra i slezena palpatorno u fiziološkim granicama. Ekstremiteti bez edema, deformiteta i varikoziteta. Neposredno nakon prijema u bolnicu urade se: 1. Radiografija grudnog koša u PA projekciji i profilni snimak pri čemu se objektivizira elevirana desna hemidijafragma i pločasta atelektaza u donjem plućnom polju desno. Na CT angiografiji plućne arterije sa 3D rekonstrukcijom prikaže se prikaže se truncus pulmonalis koji je homogeno punjen kontrastnim sredstvom, bez znakova postojanja intraluminalnih trombotskih masa. Truncus pulmonalis se uredno dijeli na arteria pulmonalis dextra i arteria pulmonalis sinistra koje su homogeno punjene kontrastnim sredstvom, bez znakova postojanja intraluminalnih trombotskih masa. U subsegmentnim ograncima arteriae pulmonalis dextrae za posterobazalni dio plućnog parenhima vidljive hipodenzne promjene koje odgovaraju trombima koji pojedine ogranke potpuno okludiraju. Preostali prikazani lobarni, segmentni i subsegmentni ogranci arteriae pulmonalis dextrae i arteriae pulmonalis sinistrae su homogeno punjeni kontrastnim sredstvom, bez znakova postojanja intraluminalnih trombotskih masa. Aorta ascendens, luk aorte i descendentna (torakalna) aorta su homogeno punjene kontrastnim sredstvom, bez znakova patoloških promjena. Posterobazalno desno vidljiva mala kondenzacija plućnog parenhima kao i mali pleuralni izliv desno. Pregled je protekao bez komplikacija. Slika 1. Radiografija grudnog koša u PA projekciji pri prijemu u bolnicu 2. EKG: sinusna tahikardija, frekvence oko 120 otk/min, negativan T val u III. Nije detektovan Q3T3S1 kompleks. 3. U gasnim analizama kapilarne krvi objektivizirana je parcijalna respiratorna insuficijencija. 4. D dimer 2,55 (referentna vrijednost < 0,55 ) 5. Laboratorijska dijagnostika: CRP 236,30; CTNI 0,00; Leukociti: 9.18 x10 9 /L; Eritrociti: 4.35 x10 12 /L; Hemoglobin: 133 g/l; Hematokrit: 0.384; Trombociti: 173 x10 9 /L; Kreatinin (S): 84 umol/l; Trigliceridi: 1.84 mmol/l; Holesterol: 4.70 mmol/l; HDL holesterol: 0.35 mmol/l; RISK: S obzirom na anamnestičke podatke, klinički pregled ( fizikalni nalaz na plućima, arterijska hipertenzija, visceralna gojaznost, aterogena dislipidemija, tahikardija uz inverzan T val u III, eleviran D dimer), gasne analize kapilarne krvi (parcijalna respiratorna insuficijencija), radiografiju grudnog koša postavi se indikacija za CT angiografiju plućne arterije. Slika 2. CT angiografija plućne arterije sa 3D rekonstrukcijom U kulturi sputuma nisu izolovane patogene aerobne, anaerobne bakterije i gljivice. Direktni preparat na Mycobacterium tuberculosis je negativan. Na osnovu dijagnostičkog algoritma za plućnu tromboemboliju postavi se dijagnoza tromboembolije subsegmentnih ogranaka desne plućne arterije za posterobazalni segment, koja prema kliničkoj klasifikaciji odgovara infarktu pluća 176

177 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): sa sekundarnom pleuropneumonijom. Ordinirana je konvencionalna medikamentozna terapija (niskomolekularni heparin, uz antibiotsku terapiju), nakon čega je pacijent preveden na oralnu antikoagulantnu terapiju. Cijeli tok hospitalizacije je protekao uredno, sa blagim hemoptizama koje su medikamentno kupirane, bez akutnih kardijalnih komplikacija. Nisu zabilježene hemoragijske nuspojave antikoagulantne terapije. Otpušten je se hemodinamski stabilan, afebrilan, urednih inflamatornih markera (CRP), uz optimalnu radiološku regresiju, sa preporukom za higijenskodijetetske mjere, medikamentozni tretman i redovne kontrole. Pacijentu su preporučene redovne kontrole INR, uz korekciju doze oralnih antikoagulantnih lijekova. S obzirom da je MS tromboembolijska bolest indiciran je pregled vaskularnog hirurga, flebografija donjih ekstremiteta, sonografija srca zbog procjene desnostranih srčanih šupljina i indirektnih parametara plućne hipertenzije, OGTT i redovne kontrole arterijskog krvnog pritiska. DISKUSIJA I ZAKLJUČAK Metabolički sindrom (MS) je nova svjetska epidemija. Smrtonosni kvartet, kako se popularno naziva metabolički sindrom, danas predstavlja vodeći uzrok epidemije kardiovaskularnih bolesti, uključujući plućnu tromboemboliju i konsekutivni restriktivni plućni sindrom. Mehanizmi povezanosti smanjene funkcije pluća i kardiovaskularnog rizika su još uvijek nejasni, a plućne komplikacije u MS nisu precizno definirane. Istraživanja na temu metaboličkog sindroma su atraktivna zbog činjenica da etiologija i patofiziologija sindroma nisu u potpunosti poznate, incidenca mu je u kontinuiranom porastu, a gojaznost kao komponenta MS predstavlja globalnu opasnost, povezanu s brojnim metaboličkim komplikacijama, kao što su aterogena dislipidemija i aterotromboza. Smanjena funkcija pluća u općoj populaciji povezana sa grupiranjem (engl. clustering) faktora rizika MS. Oštećenje funkcije pluća je povezano sa metaboličkim sindromom. Gojaznost i inzulinska rezistencija u mladih osoba stvaraju predispoziciju za vaskularne komplikacije u kasnijem životu, uključujući plućnu tromboemboliju (PTE) i infarkt pluća. Značajan procenat pacijenata koji ispunjavaju IDF kriterije za dijagnozu metaboličkog sindroma, uključujući izolovane glukozne abnormalnosti u ranim fazama bolesti, ostaje i dalje nedijagnosticiran. Čak se može smatrati neetičnim ne tragati za abnormalnostima funkcije pluća u pacijenata sa metaboličkim sindromom s obzirom na njihovu učestalost i loš prognostički značaj. Abnormanlna glukozna tolerancija, inzulinska rezistencija, hiperinzulinemija, gojaznost, arterijska hipertenzija i aterogena dislipidemija u MS su značajni faktori rizika za buduće kardiovaskularne bolesti, uključujući PTE. Za pacijente sa novootkrivenim metaboličkim sindromom optimalna glikemijska kontrola ima potencijal usporavanja aterotrombotske vaskularne bolesti (Malmberg i sar., 1995). Dokazano je da ciljana glikemijska kontrola, optimalna kontrola arterijskog krvnog pritiska i lipidnih parametara poboljšavaju preživljavanje pacijenata sa metaboličkim sindromom. U radu je prikazan slučaj pacijenta sa metaboličkim sindromom, kod koga se kao vaskularna komplikacija bolesti pojavljuje infarkt pluća sa sekundarnom pleuropneumonijom, što još jednom naglašava činjenicu da je metabolički sindrom generalizirana tromboembolijska bolest. Za pacijente sa metaboličkim sindromom prisustvo abnormalne glukozne tolerancije trebalo bi pojačati različite sekundarne mjere sa primjenom striktnijih ciljeva, koji podrazumijevaju nižu vrijednost arterijskog krvnog pritiska i lipidnih komponenti. LITERATURA 1. Anonymous (2005) The IDF consensus worldwide definition of the matabolic syndrome. International Diabetes Federation. 1.pdf 2. Alberti KG, Zimmet PZ (1998) Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part I: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 15: Alberti KG, Zimmet P, Shaw J (2005) The metabolic syndrome - a new worldwide definition. Lancet 366: Alberti KG, Zimmet P, Shaw J (2006) Metabolic syndrome-a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med 23(5): Bakić M (2007) Patogenetski aspekti ateroskleroze. Acta Medica Medianae 46(1): Bredie S, Tack C, Smits P, Stalenhoef A (1997) Nonobese patients with familial combined hyperlipidemia are insulin resistent compared with their nonaffected relatives. Arterioscler Tromb Vasc Biol.17:

178 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Carr ME (2001) Diabetes mellitus:a hypercoagulable state. J Diabetes Compl 15: Carr MC (2003) The emergence of the metabolic syndrome with menopause. J Clin Endocrinol Metab 88: Despres J, Lemieux I, Bergeron J, Pibarot P, Mathieu P, Larose E, Rodes-Cabau J, Bertrand O, Poirier P (2008) Abdominal obesity and the metabolic syndrome: contribution to global cardiometabolic risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol 28: Grundy S (2008) Metabolic syndrome pandemic. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology 28: Hanefeld M, Leonhardt W (1997) The Metabolic Syndrome: roots, myths and facts. In:Hanefed M, Leonhardt W (Harsg) The metabolic Syndrome. Jena-Stuttgard: Fischer. pp Kaplan H (2001) Systemic hypertension: Mehanisms and diagnosis; and System hypertension: Therapy. In:Braunwald, Zipes, Libby, Heart Disease (6th ed.)w.b. Saunders Co. 12. Lee A,Fowkes F, Lowe G,Connor J, et al. (1999) Fibrinogen, factor VII and PAI-1 genotypes and the risk of coronary and peripheral atherosclerosis:edinburg Artery Study. Thromb Haemost 81: Malmberg K, Rayden L, Efendic S, et al. (1995). Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): efects on mortality at 1 year. J. Am Col. Cardiol 26: Micić D, Stamenković-Pejković D, Polovina S (2010) Metabolički sindrom, diabetes mellitus tip 2 i kardiovaskularni poremećaji. Medicinski glasnik Instituta za štitastu žlezdu i metabolizam Zlatibor 15(34): Movahed M, Hashemzadeh M, Mazen J (2005) The Prevalence of Pulmonary Embolism and Pulmonary Hypertension in Patients With Type II Diabetes Mellitus Chest 128: Ross R (1999) Atherosclerosis- an inflamatory disease. The New England Journal of Med 340(2) Sesso H, Buring J, Rifai N,et al. (2003) C-reactive protein and risk of devolping hypertension. JAMA 290: Yudkin J, May M, Elwood P, Yarnell JW, Greenwood R, Davey Smith G (2002) Concentrations of proinsulin like molecules predict coronary heart disease risk independently of insulin: prospective data from the Caerphilly Study. Diabetologia 45(3): Zureik M, Kauffmann F, Touboul PJ, Courbon D, Ducimetiere P (2001) Association between peak expiratory flow and the development of carotid atherosclerotic plaques. Arch Intern Med 161: Summary: Metabolic syndrome is a new worldwide epidemic. "Deadly Quartet", as it is popularly name for metabolic syndrome today is a leading cause of the cardiovascular disease, including pulmonary thromboembolism and consecutive restrictive pulmonary syndrome. The association between reduced lung function and cardiovascular risk are still unclear, and pulmonary complications in metabolic syndrome are not precisely defined. Obesity as a component of the metabolic syndrome is a global threat, linked to a number of metabolic complications, such as atherogenic dyslipidemia and atherothrombosis. This paper presents a patient with metabolic syndrome, where lung infarction with secundary pleuropneumonia was occuring as a vascular complication of basic endocrinological disease. This case report once again highlights the fact that the metabolic syndrome is a generalized thromboembolic disease and requires optimal control of glycemia, lipid parameters and arterial blood pressure. Key words: pulmonary infarction, metabolic syndrome Kontakt osoba: Jasmina Bošnjić, 18. Hrvatske brigade 13, Tuzla, Bosna i Hercegovina, , jasmina.bosnjic@gmail.com 178

179 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report KLINIČKE KARAKTERISTIKE NEONATALNE PNEUMONIJE UZROKOVANE INFLUENCA A VIRUSOM NA ODJELJENJU PATOLOŠKE NEONATOLOGIJE SA PREMATURITETOM KLINIČKOG CENTRA BANJA LUKA CLINICAL CHARACTERISTICS OF NEONATAL PNEUMONIA CAUSED BY INFLUENZA A VIRUS IN DEPARTMENT OF PATHOLOGICAL NEONATOLOGY WITH PREMATURITY CLINICAL CENTER BANJA LUKA Sanela Domuz, Ljilja Solomun, Dragica Jojić, Adrijana Domuz Sažetak: Prikazali smo grupu od 5 novorođenčadi sa potvrđenom virus influenca A pneumonijom. Studija ukazuje da influenca infekcija varira od blagog oboljenja sa spontanim oporavkom do teškog oboljenja kod neonatusa. Mješana respiratorna virusna ili virusno/bakterijska koinfekcija povezana je ponekad sa razvojem težih oblika bolesti. Laboratorijske, radiološke i kliničke karakteristike influenca pneumonije kod neonatusa nisu značajno specifične i senzitivne za razlikovanje virusne od bakterijske infekcije. S toga, definitivna dijagnoza influenca pneumonije zahtjeva serološku potvrdu. Ključne riječi: neonatus; influenca; pneumonija. UVOD: Klinički simptomi influnce kod neonatusa su nespecifični i mogu biti zamjenjeni sa drugim uzrocima pneumonije kod beba. 1-4 Virusne pneumonije mogu varirati od lakše kliničke slike i samoograničavajuće bolesti, do oboljenja koje ugrožava život neonatusa. Infekcija sa dva različita virusa povećava rizik za razvoj težih oblika bolesti. 5,6 Četiri najčešća uzroka virusne pneumonije kod djece su: influenca, respiratorni sincicijalni virus (RSV), adenovirus i parainfluenzca. 5,7-9 Definitivna dijagnoza infekcije sa virusom influence A (VIA) zahtjeva serološku potvrdu. PRIKAZ PACIJENATA: PACIJENTI 1-3: Troje novorođenčadi uzrasta 15, 26 i 30 dana hospitalizovano je zbog kašlja i zapušenog nosa unazad dva dana. Djeca su po prijemu bila afebrilna, eupnoična, eukardična i urednog kolorita. Nakon laboratorijske, radiološke i serološke obrade neonatusa uvodi se dvojna antibiotska terapija, rehidracija i fizikalni tretman grudnog koša. Od strane pulmologa u terapiju se uvode inhalacije salbutamolom (Ventolin) i ipratropij-bromidom (Atrovent). Laboratorijski nalazi (leukociti (Le), C- reaktivni protein (CRP) i prokalcitonin (PCT)) su kod svo troje djece bili u referentnim granicama (tabela 1). Radiološki snimci grudnog koša pokazali su zone konsolidacije plućnog parenhima u smislu pneumotičnih žarišta (slika 1). Serološki nalazi su bili pozitivni na IgG antitijela na VIA kod dvoje djece, dok su svo troje bili pozitivni na IgG antitijela na adenovirus. I pored koinfekcije sa VIA i adenovirusom, djeca su razvila blaži oblik kliničke slike. Bez uvođenja antiviralne terapije djeca se dobrog opšteg stanja otpuštaju osmog dana hospitalizacije. 179

180 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): leukociti CRP* PCT** SLUČAJ 1 11,52 0,0 0,099 SLUČAJ 2 8,58 2,3 - SLUČAJ 3 12,1 2,5 - SLUČAJ 4 12,24 1,0 - SLUČAJ 5 12,57 0,7 0,391 TABELA 1: Laboratorijske vrijednosti prvog dana hospitalizacije * - C reaktivni protein, ** - prokalcitonin Četvrtog dana po prijemu urađene se serološke analize, koje su pokazale pozitivna antitijela IgG klase na VIA i respiratorni sincicijalni virus (RSV). Dvanaestog dana dijete se otpušta dobrog opšteg stanja. SLIKA 1. Hiloapikalno desno jasno ograničeno klinasto zasjenčenje u smislu pneumonične konsolidacije PACIJENT 4: Muško novorođenče u dobi od 15 dana, primljeno je zbog zapušenog nosa, kašlja i otežanog disanja. Eutrofično dijete, terminski rođeno prirodnim putem, na ishrani dojenjem. Po prijemu dijete se laboratorijski, radiografski i serološki obradi. Klinički dijete subfebrilno (37,8 C), dispnoično, koristi pomoćnu respiratornu muskulaturu. Laboratorijski nalazi su bili u referentnim vrijednostima (tabela 1). Radiološki nalaz grudnog koša pokazuje diskretnu konsolidaciju plućnog parenhima u medijalnoj strani desnog plućnog krila uz naglašen bronhovaskularni crtež. Kontrolni snimak koji je rađen drugog dana hospitalizacije pokazuje konsolidaciju plućnog parenhima parakardijalno, gornjem plućnom polju i apikalno desno uz znakove koji govore u prilog stvaranja atelektaza (slika 2). Po prijemu djetetu se uvodi inhalaciona terapija (Ventolin, Atrovent) od strane pulmologa, dvojna antibiotska terapija (eritromicin, ampicilin) i parenteralna rehidracija. Redovno se sprovodi toaleta nosa i fizikalni tretman grudnog koša od strane višeg fizioterapeuta. Zbog pogoršanja kliničkog stanja 3. dana hospitalizacije novorođenče zahtjeva kiseoničnu terapiju uz koju se uvodi i parenteralna terapija aminofilinom. Izraženije poboljšanje prisutno 9. dana hospitalizacije. U daljem toku boravka dijete stabilnih vitalnih parametara i dobrog opšteg stanja, hranu dobro toleriše i napreduje u tjelesnoj težini. SLIKA 2. Konsolidacija plućnog parenhima parakardijalno, u gornjem plućnom polju i apikalno desno sa znacima pomjeranja struktura medijastinuma ipsilateralno u prilog atelektaze PACIJENT 5 Žensko terminsko novorođenče u dobi od 18 dana, upućeno iz druge bolnice u našu ustanovu. Na dan prijema na Kliniku dijete prethodno primljeno u Opštu bolnicu Doboj zbog kašlja i odbijanja hrane. Poslije prijema javila se generalizovana cijanoza, aspirirano i stavljeno pod haubu O 2. Pošto se u nekoliko navrata vraćala generalizovana cijanoza uz epizode prestanka disanja, dijete se intubira i u pratnji anesteziologa uputi na našu Kliniku. Po prijemu dijete blijedo sa akrocijanozom, afebrilno, dispnoično, intubirano, eukardično, pothlađeno. Auskultatorno obostrano oslabljen disajni zvuk, površne respiracije. Laboratorijski nalazi po prijemu pokazuju blagu kompenzovanu respiratornu acidozu, dok su leukociti, CRP i PCT bili u referentnim granicama. Radiološki nalaz grudnog koša pokazuje opsežan pneumotoraks u lijevom plućnom krilu uz kolabiran plućni parenhim lijevog plućnog krila (slika 3). Parakardijalno i apikalno desno vidljivo mekotkivno, jasno i oštro ograničeno trokutasto zasjenjenje, najvjerovatnije odgovara segmentalnoj atelektazi Isti dan se plasira torakalni dren i uvodi inicijalna dvojna antibiotska terapija (gentamicin, ampicilin), dijete se stavlja na sinhronizovanu intermitentnu mandatornu ventilaciju (SIMV), konvulzivni napadi kupiraju se fenobarbitonom i midazolamom. Kontrolni 180

181 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): radiografski snimak drugog dana hospitalizacije pokazuje potpunu reekspanziju lijevog plućnog krila. Četvrtog dana hospitalizacije izmjenjena je antibiotska terapija (ceftriakson, eritromicin), te se uključuje inhalaciona terapija (Ventolin, Atrovent) i uzimaju se uzorci za serološke analize. Dospjeli serološki nalazi bili su pozitivni na IgG antitijela na VIA i adenovirus. Petog dana dijete se ekstubira, te se opšteg dobrog stanja šestog dana boravka premjesti na Odjel patološke neonatologije sa prematuritetom gdje se nastavlja sa dvojnom antibiotskom terapijom, inhalacijama (Ventolin, Atrovent, budesonid (Pulmicort)) i fizikalnim tretmanom grudnog koša. U daljem toku hospitalizacije dijete je stabilnih vitalnih parametara, urednog kliničkog statusa, oralni unos hrane dobro toleriše i postepeno dobija na težini. Četrnaestog dana hospitalizacije dijete se otpušta kući. SLIKA 3. U lijevom plućnom krilu opsežan pneumotoraks uz kolabiran plućni parenhim, apikalno desno vidljiv manji pneumotoraks i parakardijalno u bazalnom dijelu medijastinuma vidljiva transparencija koja odgovara pneumomedijastinumu DISKUSIJA: Četiri najčešća uzroka virusne pneumonije kod djece su: influenca, RSV, adenovirus i parainfluenca. 5,7-9 Klinički simptomi pneumonije uzrokovane influenca A virusom kod neonatusa nisu specifični, što je bio slučaj i kod naših pacijenata kod kojih je najčešći simptom bio kašalj. 4 U literaturi se kao najčešći simptomi navode povišena tjelesna temperatura i kašalj. 10,11 Kod male djece povišena tjelesna temperatura može biti jedini klinički simptom infekcije sa VIA, dok neonatusi mogu imati letargiju, sindrom sepse, epizode apneje i konvulzije. 10 U našem slučaju samo jedno dijete je imalo epizode apneje i konvulzije što je uspješno kupirano simptomatskom terapijom. Virusna koinfekcija je češća kod djece mlađe od 3 godine u epidemijskim pneumonijama i može biti loš prognostički faktor. 5,12-14 Infekcija sa dva različita virusa povećava rizik za razvoj teških oblika bolesti. 5,6 Učestalost koinfekcije virusom influence A i drugih respiratornih virusa je 20 do 25%. 15,16 U našem slučaju 4 djece je imalo koinfekciju influenca A virusom sa adenovirusom ili RSV. Od toga je samo jedno dijete imalo teži oblik pneumonije koje je zahtjevalo mehaničku ventilaciju. Vrijednosti leukocita, CRP i PCT kod naše djece su bili u referentnim granicama za dob. Iako nisu postavljenje referentne vrijednosti ovih parametara za virusnu ili bakterijsku infekciju, vrijednosti leukocita, CRP i PCT u referentnim granicama najčešće upućuje na virusnu etiologiju pneumonije. 1,9,17,18 Prema studiji Korppia 17 granične vrijednosti koje upućuju na bakterijsku etiologiju pneumonije su za CRP >80 mg/l, Le > 17x10 9 /L i PCT > 0,84 µg/l. Rezultati ove studije su pokazali visoku senzitivnost i specifičnost (61% i 65%) kada je pozitivan jedan od navedenih markera. Povišene vrijednosti leukocita i PCT iznad 90. percentile povećavaju senzitivnost i specifičnost dobijenih rezultata u smislu bakterijske infekcije. Virusna etiologija pneumonije je manje vjerovatna ukoliko CRP prelazi 90 mg/l. Potrebno je naglasiti da studija nije dostigla statistički signifikantan nivo za donošenje kliničkih odluka. 17 Prema Cochrane 19 preglednom članku nije dokazano da radiografsko snimanje doprinosi postavljanju dijagnoze kod djece sa infekcijom donjih respiratornih puteva. Prema njihovoj preporuci snimanje treba razmotriti kod pacijenata sa nejasnom dijagnozom, neadekvatnim odgovorom na antibiotsku terapiju i mogućih komplikacija (efuzija ili empijem). Iz istih razloga i naši pacijenti su upućeni na radiografsko snimanje pluća. Prema navodima u literaturi najčešći radiografski nalaz kod virusnih pneumonija kod novorođenčadi je konsolidacija plućnog parenhima. 9 Sva naša djeca su imala radiološke nalaze koji pokazuju zasjenčenja u smislu pneumotične konsolidacije. Dosadašnje studije nisu pokazale signifikantnu povezanost između radioloških nalaza i težine ili etiologije pneumonije. 9,20 Dijagnozu influence neophodno je potvrditi relevantnim serološkim pretragama. 10 Kod nas na 181

182 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Klinici dostupna je ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) Novagnost test na influencu A i B, adenovirus i RSV. Svoj djeci prisustvo infekcije potvrđeno je pozitivnim nalazima IgG antitijela u serumu. Uzorci seruma djeci su uzimani u periodu 1. do 4. dana od prijema, što predstavlja 5. do 7. dan od početka simptoma. Serumski IgG javljaju se već 3. dana kod akutne infekcije virusom influence A. Četverostuki porast titra IgG govori u prilog akutne infekcije virusom influence A dok rijetko označava vertikalni transfer. 21 Detekcija signifikantnog porasta titra specifičnih IgG antitijela putem ELISA pokazala se kao specifična i senzitivna metoda u dijagnozi infekcije influencom A u odnosu na hemaglutinin inhibitorni test (HIT). Apsorptivne vrijednosti veće od 3 puta u uzorku seruma smatraju se visoko IgG pozitivnim nalazom i taj nivo nije vjerovatno da govori u prilog preležane infekcije s obzirom da se rani porast titra nalazi kod 60% visoko IgG pozitivnih seruma već 7. dana, a 85% već 21. dana od početka simptoma. 21 Ovo ukazuje da trostruki porast titra IgG u uzorku seruma može doprinijeti ranijem postavljanju dijagnoze influence A kod pacijenata sa influenca sličnim simptomima Porast titra IgG antitijela kod neonatusa se ne smije posmatrati kao postvakcinalni titar zbog toga što se djeca do 6. mjeseci starosti ne vakcinišu protiv influence. 24,25 Serološki nalaz potrebno je očitavati u sklopu kliničke slike. Trenutno su preporuke da se suspektnim pacijentima sa infekcijom influencom i prisutnim znacima infiltracije plućnog parenhima na radiološkim snimcima dodaju i antibiotici u terapiju. 11 Isti protokol postoji i na našoj Klinici, po kojem je svoj djeci nakon prijema, laboratorijske i radiografske obrade uključena dvojna antibiotska terapija. Liječenje virusnih pneumonija kod djece je prije svega simptomatsko, obuhvata primjenu rehidracije i antipiretika prilagođeno težini bolesti i dobi djeteta. 10 Sva naša djeca bila su afebrilna, tako da je u simptomatskoj terapiji primjenjena rehidracija i fizikalni tretman grudnog koša. U literaturi postoje podaci o zadovoljavajućem toku bolesti kod neonatusa sa pravovremeno započetom antiviralnom terapijom (u prvih 48 sati od pojave simptoma) Međutim pozitivan tok bolesti registrovan je i kod pacijenata sa blažim oblicima influenca A virusne infekcije koji nisu primili antivirusnu terapiju. 26 Isto je bilo i sa našim pacijentima kod kojih nije uvedena antiviralna terapija. I pored činjenice da je oseltamivir odobren za terapiju i profilaksu influence kod djece mlađe od 1 godine 29,30, samo se nekoliko studija bavilo sigurnošću njegove primjene kod odojčadi. 31 ZAKLJUČAK: Nespecifična klinička slika, laboratorijski nalazi u referentnim vrijednostima i lokalna epidemiološka slika treba da pobude sumnju na vjerovatnu virusnu etiologiju pneumonije kod neonatusa. Iako je transplacetarna infekcija tokom viremije kod majke moguća, najčešće infekcija nastaje transmisijom virusa direktnim kontaktom sa roditeljima ili posjetiocima. 26 Lokalne epidemiološke podatke neophodno je uzeti u obzir pri razmatranju influence kao uzroka febrilnosti kod neonatusa, posebno u jedinicama intenzivne njege. 1,26 Iako naš slučaj obuhvata malu grupu pacijenata može se zaključiti da je neonatalna influenca A pneumonija samoograničavajuća bolest sa blažom kliničkom slikom. Koinfekcije sa drugim respiratornim virusima povećavaju rizik za razvoj težih oblika pneumonije, potrebu za hospitalizacijom i mehaničkom ventilacijom. 5,26 REFERENCE: 1. K Yusuf, AS Soraisham, K Fonseca. Fatal influenza B virus pneumonia in a preterm neonate: case report and review of the literature. Journal of Perinatology 2007;27: Meibalane R, Sedmak GV, Sasidharan P, Garg P, Grausz JP. Outbreak of influenza in a neonatal intensive care unit. J Pediatr 1977;91(6): American Academy of Pediatrics. Influenza. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th edn. American Academy of Pediatrics: Elk Grove Village, IL, Wilkinson DJ, Buttery JP, CC A. Influenza in the neonatal intensive care unit. J Perinatol 2006;26: Lee MJ,1 Cheng I, Chen YL Yang, WN, Mu SC. Adenovirus Pneumonia with Co-infection of Novel Influenza A in an Immunocompetent Infant. J Pediatr Resp Dis 2012;8: Malekshahi SS, Yavarian J, Naseri M, Rezaei F, Azad TM. Co-infection of adenovirus with swine origin influenza A (H1N1) and report of adenovirus with respiratory syncytial virus: report of two cases. TUMJ 2010;68: Berman S. Epidemiology of acute respiratory infections in children of developing countries. Rev Infect Dis 1991;13:S

183 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Straliotto SM, Siqueira MM, Machado V, Maia TMR. Respiratory Viruses in the Pediatric Intensive Care Unit: Prevalence and Clinical Aspects. Mem Inst Oswaldo Cruz 2004;99(8): Cevey-Macherel M, Galetto-Lacour A, Gervaix A, Siegrist CA, Bille J, Bescher-Ninet B, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized children based on WHO clinical guidelines. Eur J Pediatr 2009;168: Knezovic I. Osobitosti influence u djece. Medicus 2011;20(1): Song JY, Cheong HJ, Heo JY, Noh JY, Yong HS, Kim YK, et al. Clinical, laboratory and radiologic characteristics of 2009 pandemic influenza A H1N1 pneumonia: primary influenza pneumonia versus concomitant secondary bacterial pneumonia. Influenza and Other Respiratory Viruses 2011;5:e535 e WHO. Epidemiological and virological situation update of the 2012/2013 influenza season in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; Cilla G, Onate E, Perez-Yarza EG, Montes M, Vicente D, Perez-Trallero E. Viruses in communityacquired pneumonia in children aged less than 3 years old: High rate of viral coinfection. J Med Virol 2008;80: Centers for Disease Control and Prevention. Update: Influenza Activity United States, September 30, 2012 February 9, MMWR 2013;62: Camargo C, Guatura SB, Bellei N. Respiratory viral coinfection among hospitalized patients with H1N during the first pandemic wave in Brazil. Braz J Infect Dis 2012;16: Esper FP, Spahlinger T, Zhou L. Rate and influence of respiratory virus co-infection on pandemic (H1N1) influenza disease. J Infect 2011;63: Korppi M. Non-specific host response markers in the differentiation between pneumococcal and viral pneumonia: What is the most accurate combination?. Pediatrics International 2004;46: Quach C, Piché-Walker L, Platt R, Moore D. Risk Factors Associated With Severe Influenza Infections in Childhood: Implication for Vaccine Strategy. Pediatrics 2003;112:e Swingler GH, Zwarenstein M. Chest radiograph in acute respiratory infections in children. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD Gessman LM, Rappaport DI. Approach to Community-Acquired Pneumonia in Children. Hospital Physician 2009 September/October:pp Vikerfors T, Lindegren G, Grandien M, van der Logt J. Diagnosis of Influenza A Virus Infections by Detection of Specific Immunoglobulins M, A, and G in Serum. Journal of Clinical Microbiology 1989;27(3): Julkunen I, Pyhala R, Hovi T. Enzyme immunoassay, complement fixation and hemagglutination inhibition test in the diagnosis of influenza A and B virus infections. Purified hemagglutinins in subtype-specific diagnosis. J Virol Methods 1985;10: Madore HP, Reichman RC, Dolin R. Serum antibody response in naturally occurring influenza A virus infection determined by enzyme-linked immunosorbent assay, hemagglutination inhibition, and complement fixation. J Clin Microbiol 1983;18: Campos-Outcalt D. Influenza vaccine: New recommendaticns for infants and children aged 6 to 23 months. The Journal of Fanuly Practice 2004;53(11): Instruction for use of Anti Influenza A IgG/IgA ELISA [package insert]. Ankara, Turkey:Tani medical laboratories; Martic J, Savic N, Minic P, Pasic S, Nedeljkovic J, Jankovic B. Novel H1N1 influenza in neonates: from mild to fatal disease. Journal of Perinatology 2011;31: Dulyachai W, Makkoch J, Rianthavorn P, Changpinyo M, Prayangprecha S, Payungporn S, et al. Perinatal pandemic (H1N1) 2009 infection, Thailand. Emerg Infect Dis 2010;16: Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, Schmitz AM, Benoit SR, Louie J et al. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April- June N Engl J Med 2009;361: Siedler K, Skopnik H. Oseltamivir for Treatment of Influenza in Infants Less Than One Year - A Retrospective Analysis. Pediatr Infect Dis J 2010;29: United States Food and Drug Administration (FDA). Emergency dosing recommendations for treatment and prophylaxis of influenza in pediatric patients less than 1 year old. Available at: formationbydrugclass/uc pdf. Accessed March 18, Kimberlin DW, Shalabi M, Abzug MJ, Lang D, Jacobs RF, Storch G et al. Safety of oseltamivir compared with the adamantanes in children less than 12 months of age. Pediatr Infect Dis J 2010;29:

184 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Summary: We present a group of 5 infants with confirmed influenza A virus pneumonia. The study indicates that influenza infection ranges from mild disease with spontaneous recovery to severe disease in neonates. Mixed respiratory viral or viral/bacterial co-infection is sometimes associated with the development of severe forms of the disease. Laboratory, radiological and clinical features of influenza pneumonia in neonates were not significantly sensitive and specific for distinguishing viral from bacterial infection. Therefore, the final diagnosis of influenza pneumonia requires serological confirmation. Key words: neonate; influenza; pneumonia. Kontakt osoba: Sanela Domuz Visoka medicinska škola Nikole Pašića 4A Prijedor telefon: 065/ drdomuz@yahoo.com 184

185 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report DIJAGNOSTIKA NEUROSARKOIDOZE, NOVINE I NAŠA ISKUSTVA DIAGNOSIS OF NEUROSARCOIDOSIS, NEWS AND OUR EXPERIENCES Mihailo Stjepanović, Violeta Mihailović-Vučinić, Milija Mijailović, Jelica Videnović-Ivanov, Snežana Filipović, Maja Omčikus, Jelena Stanimirović, Jelena Grbović, Nikola Vučinić, Mirjana Stjepanović Sažetak: Sarkoidoza zahvata centralni nervi sistem češće nego što se ranije smatralo. Dijagnoza neurosarkoidoze se često prerano odbacuje, što potencijalno može dovesti do ozbiljnih komplikacija. Simptomi, kada su prisutni, često nisu karakteristični, a mogu biti blagi i potsećati na druga oboljenja. Tokom protekle decenije, značajan napredak je postignut u razumevanju epidemiologije i patofiziologije neurosarkoidoze, kao i mogućnosti da se bolest dijagnostikuje i leči. Studije su pokazale da je optimalan dijagnostički modalitet za neurosarkoidozu magnetna rezonanca sa kontastom jer povećava vizualizaciju granulomatoznih infiltracija u nervnom tkivu, kao i određivanje ACE i hitotriozidaze u likvoru. Neurosarkoidoza kao lokalizacija ove granulomatozne bolesti, moguća je i ne tako retka. Rano prepoznavanje neurološke povezanosti sa nedijagnostikovanom ili dijagnostikovanom sarkoidozom je od ključnog značaja za sprečavanje po nekad i životno opasnih komplikacija. Ključne reči: neurosarkoidoza, sarkoidoza, dijagnoza, lečenje UVOD Sarkoidoza predstavlja sistemsko granulomatozno oboljenje nepoznatog uzroka i nepredvidljivog toka, koje najčešće zahvata pluća i hilarne limfne žlezde. Zahvaćenost pluća se javlja u 90-95% slučajeva, dok su periferne limfne žlezde zahvaćene do 50 do 70% bolesnika. Danas se zna da sarkoidoza može zahvatiti bilo koji organ. Zahvaćenost nervnog sistema je retka, ali može da dovede do ozbiljnih komplikacija (1,2) Klinički manifestna neurosarkoidoza prema podacima iz literature zastupljena je u oko 5-15% pacijenata sa sistemskom sarkoidzom. Međutim tačan broj je teško precizno utvrditi, jer je veliki broj subkliničkih slučajeva, tj. bez jasno izraženih simptoma. Prema nekim autopsičkim podacima pokazano je da samo polovina slučajeva neurosarkoidoze se dijagnostikuje za života (3). PRVI PRIKAZ Bolesnica stara 72 g, domaćica, dijagnoza sarkoidoze pluća postavljena pre dvadeset godina bronhološkim i patohistološkim nalazom. A dijagnoza neurosarkoidoze postavljena pre 5 godina, na osnovu kliničke slike, NMR nalaza i vrednosti ACE u likvoru. Tada lečena pulsnim dozama kortikosteroida. Na prijemu navodi tegobe u vidu zamaranja, glavobolja i zaboravnosti. Unazad dve godine navodi da skorašnje događaje ne pamti. Primljena radi evaluacije bolesti. Učinjen NMR endokranijuma: multiple mikroangiopatske lezije supratentorijalno, kao i kortikalne reduktivne promene mozga (Slika 1). Neurološki pregled uredan. Učinjena lumbalna punkcija, izled likora posle centrifugiranja: bistar, sa talogom Er. Nađene povišene vrednosti glukoze: 5.50 mmol/l (ref ), ukupnih proteina 0.55 g/l (ref.0,2-0.45), leukocita x 10 6 /l (ref.0-5). Vrednosti ACE u 185

186 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): likvoru 2 U/l, a vrenosti hitotriozidaze Na osnovu navedenih ispitivanja zaključeno da se radi o reaktivaciji neurosarkoidoze. U terapiju pored pronizona uveden i metotrexat, jednom nedeljno. Slika 1. DRUGI PRIKAZ Bolesnik starosti 22 godine, student, u ličnoj anamnezi preboleo infektivnu mononukleozu u detinjstvu kao i paralizu n.facialisa pre 4 godine (data lečen pulsnim dozama kortikosteroida). Sada primljen radi tegoba u vidu zamaranja, zaboravnosti kao i paralize nervusa facialisa. Prethodno lečen merama fizikalne medicine uz delimično poboljšanje. Na NMR endokranijuma zadebljale meninge sa beličastim ehoima. U serumu povišene vrednosti ACE 69 U/l, Ca u 24 urinu u referentnom opsegu. Pregledan od strane neurologa, učinjena lumbalna punkcija. U likvoru nađene povišene vrednosti imunoglobulina G 38.9 (ref.0-34 mg/l), albumina 515 mg/l (ref.0-350), vrednosti ACE u likvoru 5 U/L, a vrednosti hitotriozidaze Nalaz izoelektričnog fokusiranja likvora i seruma normalan. Učinjena i elektroneurografija (EMNG): koja ukazuje na veoma jaku i aksonalnu leziju n.facialisa levo i u ispitivanim mišićima levo inervisanim od ovog nerva. Kod bolesnika nakon primene pulsnih doza kortikosteroida postignuta potpuna remisija paralize n.facialisa. TREĆI PRIKAZ Bolesnica stara 41 g, dijagnoza sarkoidoze pluća i kože postavljena bronhološki i patohistološki pre 5 godina, a neurosarkoidoze pre 2 godine, na osnovu kliničke slike, NMR nalaza i vrednosti ACE u likvoru. Tada lečena pulsnim dozama kortikosteroida. Sada primljena zbog tegoba u vidu zamaranja i glavobolja praćenih mučninom. U toku hospitalizacije učinjen PET/CT scan: nalaz ukazuje na aktivnu bolesti u supra i infradijafragmalnim limfnim čvorovima, sa suspektnom afekcijom pleure. Učinjen NMR glave: fokalna promena bez ekspanzivnog aspekta na kortiko-medularnoj granici frontalno u nivou frontalnog operkuluma sa desne strane koja najpre odgovara mikroangipatskoj leziji. Subarahnoidni likvorski prostori konveksiteta i baze mozga su prošireni u sklopu kortikalnih reduktivnih promena. Pregledana od strane neurologa, neurološki nalaz uredan, učinjena lumbalna punkcija. Likvor bistar i bezbojan. Nalaz izoelektričnog fokusiranja likvora i seruma uredan. Vrednosti ACE u likvoru 1 U/L, a vrednosti hitotriozidaze U terapiju uveden Metorexat i pronizon, bolesnica otpuštena uz subjektivno i kliničko poboljšanje. DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI I DISKUSIJA U cilju što objektivnije dijagnostike kao i standardizacije testova i kriterijuma za dijagnozu neurosarkoidoze Američki Nacionalni Kardiopulmonalni i Hematološki Institut predložio je kriterijume za dijagnozu sarkoidoze u slučajevima već poznate lokalizacije i patohistološki potvrdjene sarkoidoze drugog organa (4). Kriterijumi ACCESS grupe u dijagnostikovanju neurosarkoidoze izgledali bi ovako: Definitivna dijagnoza neurosarkoidoze Verovatna dijagnoza neurosarkoidoze Mogućna dijagnoza neurosarkoidoze I Definitivna dijagnoza neurosarkoidoze: 1.pozitivan NMR nalaz sa karakterističnim nakupljanjem kontrasta u meningama ili moždanom stablu 2.CSF sa limfocitozom i/ili povećanjem nivoa proteina 3.Manifestan dijabetes insipidus 4.Bell-ova paraliza 5.disfunkcija nekog od kranijalnih nerava 6.Biopsija perifernog nerva II Verovatna dijagnoza neurosarkoidoze 1.ostali patološki nalaz na NMR 2.neuropatija neobjašnjivog uzroka 3.pozitivan nalaz elektromiograma III Mogućna dijagnoza neurosarkoidoze 1.uporne glavobolje nepoznatnog uzroka 2.radikulopatija perifernih nerava 186

187 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): *ACCESS studija- A Case Controle Etiologic Study of Sarcoidosis Definitivna zahvaćenost organa sarkoidzom prema opštem stavu ACCESS studije podrazumeva pozitivan nalaz biopsije toga organa, uz isključenu bilo koju drugu mogućnu etiologiju granulomatozne promene. Čak i bez patohistološke potvrde, definitivna zahvaćenost pojedinih organa uglavnom je očigledna. Sarkoidoza je načešće manifestovana simptomima i znacima od strane pojedinih organa. Neki poremećaji su toliko specifični da bi se mogli uzeti u obzir kao definitivna zahvaćenost organa, kod pacijenata sa već patohistološki potvrdjenom drugom lokalizacijom sarkoidoze. Karakteristične manifestacije od strane zahvaćenih organa, dozvoljavaju samim tim kliničarima zaključak o eventualnoj, odnosno mogućnoj zahvaćenosti tih organa. Ključna ispitivanja kod ovih bolesnika obuhvataju određivanje angio-tenzin-konvertujući enzim (ACE) u cerebrospinalnoj tečnosti i magnetnu rezonancu endokranijuma sa kontrastom. U preciznom određivanju dijagnoze značajni su pored navedenod ACE u likvoru i markeri tipa lizozima i β2-mikrogobulina, kao i u poslednje vreme određivanje vrednosti enzima hitotroizidaze takođe u likvoru, čije prisustvo u likvoru govori u prilog neurosarkoidoze. Značajno povišene vrednosti ACE u likvoru su veoma značajne u postavljanju dijagnoze kod pacijenata sa afekcijom nerava. U sva tri prikazana slučaja nađene su povišene vrednosti ACE u likvoru kao i enzima hitotriozidaze. Dosadašnja ispitivanja kod obolelih od neurosarkoidoze pokazuju postojanje povišene vrednosti bar jednog od markera aktivnosti ovog oboljenja (5,6). ZAKLJUČAK Obzirom na relativnu nepristupačnost i relativni rizik koji biopsija lezija ove lokalizacije nosi, dijagnoza neurosarkoidoze može se sa velikom verovatnoćom postaviti kod pacijenata sa patohistološki potvrdjenom sarkoidozom druge lokalizacije i adekvatnim NMR nalazom i nalazima ACE i hitotriozidaze u likvoru. LITERATURA 1. Mihailović-Vučinić V, Ignjatović S, Dudvarski-Ilić A, Stjepanović M, Vuković M, Omčikus M, et al. The role of vitamin D in multisystem sarcoidosis. Journal of Medical Biochemistry 2012,Vol.31 (No 4): Škodrić-Trifunović V, Vučinić V, Simić-Ogrizović S, Stević R, Stjepanović M, Ilić K, et al. Mystery called sarcoidosis- forty four years follow up of chronic systemic disease. Srp Arh Celok Lek Nov-Dec;140(11-12): Stjepanović M, Dudvarski-Ilić A, Mihailović- Vučinić V, Omčikus M, Popević S, Videnović- Ivanov J, et al. Methotrexat u lečenju neurosarkoidoze. The Journal of the Association of pulmologists from Republic of Srpska. Maj 2012, Vol.2; No.1-2: Judson MA, Baugman RP, Thompson BW and ACCESS Research Group. Two year prognosis of sarcoidosis: the ACCESS experience. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis Oct; 20(3): Hoitsma E, Drent M, Sharma OP. A pragmatic approach to diagnosing and treating neurosarcoidosis in the 21 st centru. Curr Opin Pulm Med. 2010,16: Vučinić V, Rašulić L, Stjepanović M, Filipović S, Omčikus M, Videnović-Ivanov J. Neurosarcoidosis: MRI and CSF findings in our patients. 2 ND WASOG Meeting & 12 th Bal Conference, June , Mastricht, the Netherlands. 14s Summary: Sarcoidosis affects the central nervous system more frequently than previously appreciated. The diagnosis of neurosarcoidosis is often delayed, potentially leading to serious complications. Symptoms, when present, are not specific, may be subtle and resemble those of other neurologic diseases. During the past decade, significant progress has been made in understanding the epidemiology and pathophysiology of neurosarcoidosis, as well as the ability to diagnose and treat this disease. Studies have shown that the optimal diagnostic imaging modality for neurosarcoidosis is magnetic resonance imaging with gadolinium as it enhances visualization of granulomatous infiltration in neural tissue and determination of ACE and biomarkers chitotriosidase in CSF. Neurosarcoidosis as a localized granulomatous disease, it is possible and not so rare. Early recognition of neurologic involvement in patients with undiagnosed or diagnosed sarcoidosis is crucial to prevent and, sometimes life-threatening complications. 187

188 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Key words: neurosarcoidosis, sarcoidosis, diagnosis Kontakt osoba: Dr Mihailo Stjepanović Klinika za pulmologiju Klinički Centar Srbije Beograd, Višegradska 26 Tel mihailostjepanovic@gmail.com 188

189 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report MASIVNI RETROPERITONEALNI HEMATOM KAO KOMPLIKACIJA ANTIKOAGULANTNE TERAPIJE KOD BOLESNIKA LEČENOG U PULMOLOŠKOJ JEDINICI INTENZIVNE NEGE MASSIVE RETROPERITONEAL HEMATOMA AS A COMPLICATION OF ANTICOAGULATION THERAPY IN PATIENTS WHO HAS TREATED IN PULMONARY INTENSIVE CARE UNIT Mihailo Stjepanović, Dragana Marić, Milan Savić, Jovana Mašković, Snežana Raljević, Ivana Buha, Milica Kontić, Milan Grujić Sažetak: Retroperitonealni hematom može nastati kao rezultat traume, rupture aneurizme arterije (aortne ili ilijačne), hirurške komplikacije, tumora ili antikoagulantne terapije. Prikazali smo bolesnika koji trajno koristi antikoagulante terapiju, i koji na dan prijema u našu ustanovu imao vrednost INR 5,57 tako je je odmah prekinuto uzimanje antikoagulante terapije. Bolesnik od tegoba navodio je i bolove u desnom ingvinalnom kanalu koji su zračili duž desne noge, što se i uklapa u kliničku sliku SRH. Na skeneru abdomena opisan je dobro ograničen i velikih dimenzija (213x79x91 mm) retroperitonealni hematom. Kod bolesnika koji se na antikoagulantnoj terapiji, izuzetno je značajno redovno praćanje njihovog antikoagulacionog statusa, upravo zbog razvoja po nekad i fatalnih komplikacija, kao što može da bude spontani retroperitonealni hematom. Ključne reči: spontani retroperitonealni hematom, antikoagulantna terapija UVOD Retroperitonealni hematom (ili retroperitonealno krvarenje) se odnosi na akumulaciju krvi u retroperitonealnom prostoru. Retroperitonealni hematom može nastati kao rezultat traume, rupture aneurizme arterije (aortne ili ilijačne), hirurške komplikacije, tumora ili antikoagulantne terapije (1). Prema podacima iz literature kada je vrednosti INR 5 (internacionalna mera protrombinskog vremena), rizik od krvarenja raste 3,6 puta u odnosu na referentni opseg od (2). Bolesnici koji su na oralnoj antikoagulantnoj terapiji i kod kojih je INR 6 suočeni su sa rizikom od velikog, po život opasnog krvarenja (3). Prikazujemo bolesnika sa velikim retroperitonealnim hematom, lečen u pulmološkoj jedinici intenzivne nege, koji je nastao kao komplikacija antikoagulantne terapije. PRIKAZ BOLESNIKA Bolesnik star 73 g, vozač u penziji, preveden u Pulmološku jedinicu intenzivne nege iz Koronarne jedinice (KJ), KCS zbog ispoljene parcijalne respiracijske insuficijencije. Od tegoba navodi zamaranje pri naporu koje traje poslednjih godinu dana, a desetak dana pred prijem zamara se i u miru, takođe poslednjih pet dana oseća bolove u desnom ingvinumu koji zrače u desnu nogu. Dan pred prijem u KJ javlja se jaka drhtavica i groznica, gušenje a da bi se na dan prijema u KJ opšte stanje pogoršalo a bolesnik postaje pospan i hospitalizuje se pod sumnjom na emboliju pluća. Učinjenim skenerom grudnog koša nije potvrđeno postojanje plućne embolije niti drugih patoloških procesa u 189

190 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): grudnom košu. U KJ učinjena je ehokardiografija srca: aorta dilatirana u korenu (4,0), leva komora normalnih dimenzija, koncentrično debljih zidova, ejakciona frakcija 50%, leva pretkomora uvećana (4,6), desna komora uvećana (3,3), bez poremećaja kinetike slobodnog zida sa trikuspidalnom regurgitacijom 2-3+, indirektno izmeren sistolni pritisak u desnoj komori (SPDK) iznosio je 46mm. U ličnoj anamnezi navodi da je preboleo infarkt miokarda pre 15 godina, operisao trostruki aorto koronarni baj pas (ACBG) a februara 2007.godine je učinjena REDO trostrukog ACBG, a zbog insuficijencije aortne valvule impaltirana je biološka valvula. Oko pet godina leči se od dijabeta, uzima oralno antidijabetike, ima trajnu aritmiju apsolutu i leči se od gihta. Koristi trajnu oralnu antikoagulantnu terapiju. Pri prijemu svestan, orijentisan, somnolentan, dispnoičan, afebrilan, cijanotičan, bez znakova hemoragijskog sindroma, kardijalno dekompenzovan sa pretibijalnim edemima. Auskultatorno nad plućima obostrano oslabljen disajni šum. Srčana akcija aritmična po tipu apsolute, tonovi jasni, sistoli šum na vrhu srca intenziteta 2/6. Radiografija grudnog koša (PA): uvećana srčana silueta, hilusi su voluminozni (Slika 1). Na elektrokardiogramu opisana fibrilacija pretkomora sa apsolutnom aritmijom komora, negativni T talasi u V2-V6. Krvni pritisak (TA) iznosio je 140/90 mmhg, frekvenca 125/min. U gasnim analizama pri prijemu registruje se izražena parcijalna respiracijska insuficijencija ( PaO2 5,5 kpa, PaCO2 4,9 kpa, ph 7,40, saturacija O2 83%). Laboratorija: Le 14,5x10 9 /L, Se 84 mm/h, CRP 120 mg/l (<8), fibrinogen 7,0 g/l (2-4g/L), urea 13,3 mmol/l (2,5-7,5 mmol/l), kreatinin 169 umol/l (59-104), AST 108 U/L (0-37), ALT 96 U/L (0-41), LDH 601 U/L ( ), D-dimer 2,56 mg/l (0-0,55), INR 5,57 ostale vrednosti bile su u referentnom opsegu. Zbog visoke vrednosti INR antikoagulantan terapija je odmah po prijemu prekinuta, na dalje svakodnevno se prati antikoagulacioni status bolesnika. Slika 1: radiografija grudnog koša Kliničkom slikom u početku hospitalizacije dominira poremećaj svesti uz nezadovoljavajuću oksigenaciju i pored oksigenoterapije, tako da je primenjena neinvazivna mehanička ventilacija, kada se i postiže zadovoljavajuća oksigenacija. Nakon tri dana dolazi do pada hemoglobina u krvnoj slici ( ) uz pojavu većeg hematoma u mekom tkivu lateralne strane desnog hemitoraksa. Načinjen je ultrazvučni pregled mekih tkiva lateralne strane grudnog koša koji opisuje hematom u organizaciji debljine 25mm a dužine mm. Kako nije bilo evidentnog krvarenja u grudnom košu i kako je Adler-Weber proba bila negativna, učinjen je skener abdomena. Na CT abdomena opisano je: retroperitonealno desno od nivoa donje površine jetre put male karlice hematom dimenzija 213x79x91 mm, denziteta 24-56HU. Desni m.iliopsoas i desni m.iliacus edematozni sa znacima intramuskularnog hematoma, hematom i u mekim tkivima lateralnog trbušnog zida desnog hemiabdomena. U infrarenalnom delu abdominalne aorte, aorta sklerotičnog zida aneurizmatski proširena na segmentu dužine 50mm do širine 48mm, bez znakova ekstravazacije krvi (slika 2 i 3). 190

191 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): polisomnografsko ispitivanje s'obzirom na heteroanamnestički prisutan dugotrajan poremećaj spavanja u smislu ušestalih epizoda uspavljivanja. Opšte stanje bolesnika je hemodinamski stabilizovano, vrednsti INR u referentnom opsegu, postignuta zadovoljavajuća gasna razmena, bolesnik je otpušten nakon dva meseca hospitalnog lečenja u jedinici intenzivne nege. Dat savet da zbog apsolutne aritmije postoji indikacija za antikoagulantnom terapijom (Fraxiparin 2x0,4 s.c), i da zbog postojećeg hematoma se odlaže prelazak na oralne antikoagulansem zbog otežanog doziranja, takođe neophodno je redovno kontrolisanje vrednosti INR. Slika 2. Slika 3. U dva navrata primenjena je transfuzija koncentrovanih eritrocita uz zadovoljavajuće popravljanje vrednosti hemoglobina. Konsultovan je abdominalni hirurg koji nije indikovao operativan tretman. Obavljena je i konsultacija hematologa koji zaključuje da se radi o spontanoj hemoragiji kao komplikaciji primenjivane antikoagulantne terapije, te da se u daljem toku lečenja primenjuje samo niskomolekularni heparin i da se isti obustavi kada je INR veća od 3. Rađeni su i dva kontrolna skena abdomena, uz zaključak da je retroperitonealni hematom nešto manji, nakon mesec dana dimenzije retroperitonealnog hematoma iznosile su 143x70x78. Zbog izmenjenog stanja svesti konsultovan je neurolog koji je indikovao CT endokranijuma (osim izraženih degenerativnih promena, bez patološkog denziteta) i predložio DISKUSIJA Velika studija autora Sasson i saradnika (4) pokazala je da pacijente na antikoagulantnoj terapiji, čak i u terapijskim dozama, treba pratiti i redovno kontrolisati upravo zbog komplikacija ove terapije, kao što je razvoj spontanog retroperitonealnog hematoma (SRH). Najčešći simptomi su akutni početak, uporan bol u gornjem kvadrantu abdomena, u predelu prepona ili lumbalnom regionu, i radijaciju ka skrotumu. Bol i parestezija su posledica pritiska na femoralni nerv, najveći ogranak lumbalnog pleksusa. Prikazali smo bolesnika koji trajno koristi antikoagulante terapiju, i koji na dan prijema u našu ustanovu imao vrednost INR 5,57 tako je je odmah prekinuto uzimanje antikoagulante terapije. Bolesnik od tegoba navodio je i bolove u desnom ingvinalnom kanalu koji su zračili duž desne noge, što se i uklapa u kliničku sliku SRH. Dijagnoza SRP je izazov čak i na aparatima visoke rezolicije kao što su CT i NMR, jer veliki broj benignig i malignih lezija može imitirati ovakvo stanje. Kod ovog bolesnika na CT je opisan dobro ograničen i velikih dimenzija retroperitonealni hematom (5). Osnovno u lečenju ovakvog stanje je prekid antikoagulantne terapije i/ili korekcija u skladu sa kliničkim potrebama bolesnika. Nadoknada sveže smrznute plazme ili koncentrovanih eritrocita daje se shodno potrebama. Mali hematomi sa blagim simptomima neuropatije, bez kompresije okolnih struktura, bez potrebe za transfuzijom i bez znakova infekcije se mogu konzervativno tretirati. Sa druge strane, hirurško lečenje je neophodno kod bolesnika koji se ne stabiliziju uz konzervativan tretman tj. hemodinaski nestabilnih bolesnika, ili usled stalnog izraženog kompresivnog sindroma od stane 191

192 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): hematoma (femoralne i ishijadične neuropatije) (6,7). ZAKLJUČAK Retkost ove moguće komplikacije ostaje izazov u dijagnozi i iskusnim kliničarima. Kod bolesnika koji se na antikoagulantnoj terapiji, izuzetno je značajno redovno praćanje njihovog antikoagulacionog statusa, upravo zbog razvoja po nekad i fatalnih komplikacija, kao što može da bude SRH. LITERATURA Flordelís Lasierra JL, López Melgar B, Liébana de Rojas C. Massive retroperitoneal hematoma in an anticoagulated patient. Med Intensiva Oct 4. pii: S (12) doi: /j.medin [Epub ahead of print] The European Atrial Fibrllation Tril Study Group: Optimal oral anticoagulant therapy in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and recent cerebral ischemia. N Engl J Med 1995,333: Hylek EM, Chang YC, Skates SJ, Hughes RA, Singer DE. Prospective study of outcomes of ambulatory patients with excessive Warfarin anticoagulation. Arch Inter Med 2000;160: Sasson Z, Mangat I, Peckham KA. Spontaneus iliopsoas hematoma in patients with unstable coronary syndromes receiving intravenous heparin in therapeutic doses. Can J Cardiol 1996,12: Pless T, Loertzer H, Brandt S, Radke J, Fornara P, Soukup J. Atraumatic retroperitoneal hemorrhage: interdisciplinary and differential diagnostic considerations based on a case report. Anaesthesial Reanim 2003,28: Ivascu FA, Janczyk RJ, Bair HA, Bendick PJ, Howells GA. Spontaneus retroperitoneal hemorrhage. Am J Surg 2005;189: Daliakopoulos SI, Bairaktaris A, Papadimitriou D, Pappas P. Gigantic retroperitoneal hematoma as a complication of anticoagulation therapy with heparin in therapeutic doses: a case report. J Med Case Rep May 17;2:162. doi: / Summary: Retroperitoneal hematoma may occur as a result of trauma, but also from rupture of arterial aneurysms (aortic or iliac), surgical complications, tumors and anticoagulation therapy. We present the patient who is on permanent anticoagulation therapy. On the day of admission in our institution the value of his INR was 5.57, that required suspension of therapy. The main symptom in this patient was pain in the right inguinal canal with propagation along the right leg, which was indicated to clinical picture of SRH. An CT of the abdomen was performed, it showed well limited and large dimensions (213x79x91) retroperitoneal hematoma. In patients who are on anticoagulation therapy is extremely important regular monitoring of the anticoagulant status, because of the possibility of development fatal complications, such is retroperitoneal hematoma. Key words: spontaneous retroperitoneal hematoma, anticoagulation therapy Kontakt osoba: Dr Mihailo Stjepanović Klinika za pulmologiju Klinički Centar Srbije Beograd, Višegradska 26 Tel mihailostjepanovic@gmail.com 192

193 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report ATIPIČNE FORME TUBERKULOZE ATYPICAL CLINICAL PRESENTATIONS OF TUBERCULOSIS Danica Momčičević,Nikolina Poletan, Branka Milošević, Mirko Stanetić, Nataša Tanasković, Mladen Duronjić Sažetak: Iako jedna od najstarijih bolesti, tuberkuloza i danas predstavlja značajan zdravstveni i socio-ekonomski problem. Kliničari su sve češće suočeni sa slučajevima atipičnih formi koje nerijetko zahtjevaju dodatne dijagnostičke procedure. Uzročnik je Mycobacterium tuberculosis, a zlatni standard dijagnostike predstavlja njegova izolacija u bolesničkom materijalu. Sem bakterioloških testova, dijagnoza se može postaviti patohistološkim analizama, pri čemu nalazimo granulome sa kazeoznom nekrozom. Dodatne dijagnostičke mogućnosti su novije i skuplje bakteriološke i imunološke metode koje još uvijek nisu u rutinskoj upotrebi. U radu su prikazana dva pacijenta liječena u Klinici za plućne bolesti Kliničkog centra Banja Luka sa atipičnom formom tuberkuloze. U prvom slučaju, riječ je o pacijentu kod koga je na osnovu radiološkog nalaza posumnjano na tumor medijastinuma. Definitivna dijagnoza je postavljena na osnovu patohistološkog nalaza uzorka dobijenog transtorakalnom iglenom biopsijom pluća. U drugom slučaju, riječ je o pacijentu koji je mjesecima liječen kod otorinolaringologa zbog promuklosti, urađena je biopsija glasnih žica i patohistološki je verifikovana tuberkuloza, nakon čega je hospitalizovan u Klinici za plućne bolesti Kliničkog centra Banja Luka radi uvođenja terapije. Tokom hospitalizacije je verifikovana i tuberkuloza pluća. U međuvremenu se razvija ileus, pacijent je premješten u Kliniku za abdominalnu hirurgiju Kliničkog centra Banja Luka, odstranjen je cekum, ileum i ascedentni kolon a patohistološki nalaz takođe potvrđuje da je riječ o tuberkulozi. Ključne riječi: tuberkuloza, atipične forme. UVOD: Tuberkuloza je i danas, uprkos savremenom pristupu u dijagnostici i liječenju, jedna od najsmrtonosnijih bolesti. Procjenjuje se da je jedna trećina svjetske populacija zaražena bacilom tuberkuloze. U 2011.godini približno 9 miliona ljudi širom svijeta je oboljelo od tuberkuloze. Zabilježeno je 1,4 miliona smrtnih slučajeva uzrokovanih tuberkulozom. Tuberkuloza je vodeći uzrok smrti kod HIV pozitivnih osoba. Tuberkuloza drugih organa, osim pluća, i danas pored savremenih dijagnostičkih metoda, često ostaje neprepoznata, jer je klinička slika nespecifična i dijagnostički tok prolongiran. Danas govorimo o ekstrapulmonalnoj tuberkulozi kada je zapaljenjskim procesom zahvaćen limfni sistem (žlijezde bilo koje lokalizacije), genitourinarni sistem, kosti i zglobovi, centralni nervni sistem, peritoneum i abdominalni organi, perikard, koža, endokrine žlijezde ili se radi 193

194 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): o diseminovanoj tuberkulozi (milijarna sa ili bez plućne lokalizacije, ponekad nazvana i multiorganska). PRIKAZ SLUČAJA BROJ 1: Pacijent R.V. starosti 40 godina hospitalizovan u Klinici za plućne bolesti Kliničkog centra Banja Luka radi dodatne dijagnostičke obrade. Prethodno dijagnostički obrađivan u Kliničkom centru Istočno Sarajevo zbog radiološki uočene proširene sijenke medijastinuma. Urađena bronhoskopija sa biopsijom (patohistološki nalaz negativan), laboratorijski nalazi uredni, a sputumi na BK i Low-negativni. Pacijent gluhonijem od rođenja, od druge godine boluje od epilepsije. Liječi se od dijabetesa-inzulin zavisni tip unazad 30 godina i hronične renalne insuficijencije (na programu hemodijalize unazad godinu dana). Ima verifikovan poremećaj paratireoidne žlijezde unazad dvije godine. Od lijekova uzima Phenobarbiton tbl a 100 mg 1x1, Carbamazepin tbl a 200 mg 2x1, Closapine tbl a 100 mg 2x1 uz srednjedjelujući inzulinski preparat po šemi. Na prijemu svjestan, orijentisan, verbalni kontakt se ne uspostavlja zbog gluhonijemosti, eupnoičan u miru, afebrilan, normokoloritan, ne palpiraju se uvećani limfni čvorovi, pokretan, odaje utisak srednje teškog bolesnika. Nad plućnim parenhimom normalan disajni šum, akcija srca ritmična, tahikardna, tonovi jasni, šum se ne čuje, RR 120/80 mm Hg. Tokom hospitalizacije pacijentu su urađene sledeće pretrage: EKG: Sinus ritam, frekvence 83/minuti, normogram. LABORATORIJSKI NALAZI: L 4,80 Er 3,98 Hgb 108 Hct 0,32 Tr 174 GUK 4,5 BU/BD 9,9/2,2 AST/ALT 16/11 AF 55 GGT 70 (fiziološki do 55) LDH 63 urea 10 (fiziološki do 7,2) kreatinin 546 (fiziološki do 106) AU 334 K 5,6 (fiziološki do 5,2) Na 131,3 Ca 2,27 Cl 96 P 0,77 (fiziološki od 0,87) Fe 5,9 (fiziološki od 12,5) TIBC 33 (fiziološki od 45) UIBC 27,2 TM MARKERI: CEA 2,69 Cyfra 4,00 NSE 12,93 RTG PA SRCA I PLUĆA: Uočava se proširena sijenka medijastinuma. U gornjoj plućnoj polovini desno te u vrhu lijevog plućnog krila inhomogeno mrljasto zasjenjenje, f.c.sinusi imponuju slobodni, dijafragme pravilno svedene, srčana sjena u sumaciji sa opisanom sijenkom medijastinuma. (Slika 1) Slika 1: RTG P-A srca i pluća CT GRUDNOG KOŠA: Atelektaza i trakcione bronhiektazije u posteriornom segmentu gornjeg režnja i medijalnog segmenta donjeg režanja desnog plućnog krila sa posljedičnim privlačenjem medijastinalnih struktura u desnu stranu. Perivaskularno i peribronhalno hiloparahilarno lijevo hipodenzna formacija nepravilnog oblika koja bi mogla odgovarati tumoru, diferencijalnodijagnostički konglomeratu nekrotično izmjenjenih limfnih čvorova. Atelektaza i opstruktivni pneumonitis posteriornog segmenta gornjeg režnja lijevog plućnog krila. Opstruktivni pneumonitis i periacinarne konsolidacije (moguće specifične etiologije) posterobazalno lijevo. Hepatosplenomegalija. Hipertrofične nadbubrežne žlijezde. Retroperitonealno pojedinačni limfni čvorovi dijametra do 1 cm. (Slika 2 i 3) 194

195 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): pluća: Inflammatio chronica granulomatosa necroticans. Konsultovani neurolog i psihijatar. Pacijentu je uvedena petorna ATL terapija, te je u dobrom opštem stanju premješten u nadležnu zdravstvenu ustanovi radi nastvaka liječenja. Terapija na otpustu: isoniasid tbl 300 mg+ rifadin tbl 600 mg+ ethambutol tbl 1100 mg+ pyrasinamid tbl 1600 mg jednom dnevno, streptomicin amp 0,75 mg i.m. na II dan. Phenobarbiton tbl a 100 mg 1x1 uveče, Rocatrol tbl a 25mg 1x1 (vitamin D3), Carbamasepin tbl a 200 mg 3x1, Closapine tbl 2x1. Slika 2: CT grudnog koša Slika 3: CT grudnog koša BRONHOSKOPIJA: Urađena u opštoj anesteziji. Nalaz neupadljiv. Uzet bronhoalveolarni lavat za bakteriološku analizu, te na BK i Low. BAKTERIOLOŠKA ANALIZA BRONHOALVEOLARNOG LAVATA: Izolovana je normalna flora gornjeg respiratornog trakta. TRANSTORAKALNA IGLENA BIOPSIJA PLUĆA: Urađena u opštoj anesteziji. Uzet materijal za patohistološku analizu. PATOHISTOLOŠKA ANALIZA materijala dobijenog tokom transtorakalne iglene biopsije PRIKAZ SLUČAJA BROJ 2: Pacijent D.T. starosti 54 godine, hospitalizovan u Kliniku za plućne bolesti Kliničkog centra Banja Luka radi uvođenja ATL terapije zbog verifikovanog specifičnog procesa glasnica. Tegobe su počele unazad dva mjeseca pred prijem, bolom u grlu, promuklošću, čestim grčevitim bolovima u stomaku, gubitkom apetita, uz gubitak tjelesne težine oko 20 kg za 6 mjeseci, prolivastim stolicama koje su se javljale u nepravilnim intervalima, mučninama, povremenim povraćanjem i preznojavanjem izraženijem noću. Prethodno liječen ambulantno antibiotskom terapijom u više navrata, nakon čega se tegobe povlačile, da bi se ponovo javljale. Zbog perzistentne promuklosti ambulantno urađena biopsija glasnica, prispjeli patohistološki nalaz govori u prilog specifičnog procesa. KLINIČKA SLIKA: Na prijemu svjestan, orijentisan, pokretan, afebrilan, eupnoičan u miru, kardijalno kompenzovan, disfoničan, odaje utisak srednje teškog bolesnika. Nad plućnim parenhimom normalan disajni šum. Akcija srca ritmična, tonovi jasni, šum se ne čuje. Abdomen mek, bolno osjetljiv periumbilikalno na površnu i duboku palpaciju, bez organomegalije. Na prijemu urađene sljedeće pretrage: LABORATORIJSKI NALAZI: SE 40 L 12,7 Er 4,99 Hgb 134 Hct 0,41 Tr 540 GUK 4,52 BU/BD 19,9/9,4 AST/ALT 16/19 AF 89 GGT 78,7 LDH 115 urea 7,1 kreatinin 85 jonogram uredan, CRP 126,7. EKG: sinus ritam, frekvenca 101/minuti, normogram RTG P-A SRCA I PLUĆA: Inhomogeno zasjenjenje plućnog parenhima u gornjim plućnim poljima obostrano. Naglašen bronhovaskularni crtež desno hilobazalno. Hilusi uredni. Lijevi fc 195

196 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): sinus skraćen. Srčana sjena u fiziološkim granicama. (Slika 4) Slika 4: RTG P-A srca i pluća SPUTUM NA BK i LOW: Direktnomikroskopski negativan, Low kulture kasnije prispjevaju pozitivne. STOLICA NA LOW: Negativna. TEST REZISTENCIJE NA ATL TERAPIJU: Nema rezistencije. Pacijentu je uvedena četvorna ATL terapija u sastavu izoniazid 300 mg+rifampicin 600 mg+etambutol 1100 mg+pirazinamid 1600 mg koja se obustavlja u periodu od 10 dana zbog porasta vrijednosti transaminaza i bilirubina (AST/ALT 220/297 BU/BD 88,1/55,3 GGT 258) da bi se po normalizaciji istih ponovo uključila. U međuvremenu sa desne strane grudnog koša dolazi do pojave herpes zostera i konsultuje se dermatovenerolog. Tokom cijele hospitalizacije perzistiraju povremeni proliv praćenih bolovima u stomaku. 20. dana hospitalizacije tegobe se intenziviraju, javlja se i povraćanje. Urađen je nativni RTG snimak abdomena kojom se potvrdi dijagnoza ileusa, te se konsultuje abdominalni hirurg i pacijent se premjesti u Kliniku za abdominalnu hirurgiju radi operativnog tretmana. (Slika 5). Slika 5: Nativni RTG snimak abdomena Tokom hospitalizacije u Klinici za abdominalnu hirurgiju urađena je operativi zahvat, uklonjena je velika tumorska masa bjeličastoslaninastog izgleda, mase oko 1200 gr i plasirana je ileostoma. Dobijeni materijal se pošalje na patohistološku analizu - nalaz odgovara specifičnom procesu. Pacijent se potom ponovno premješta u Kliniku za plućne bolesti. Nastavljena je četvorna ATL terapija. Opšte stanje pacijenta se pogoršava, dolazi do pojave oligurije, razvoja akutne renalne insuficijencije i metaboličke acidoze. LABORATORIJSKI NALAZI: SE 76 CRP 33,2 GUK 4,74 urea 31,1..35,6..15,8 (fiziološki do 7,2) kreatinin 449, , (fiziološki do 106,0) jonogram: Na 119 K 5,6 (fiziološki do 5,2) Cl 106,0 Ca 2,35 P 1,97 (fiziološki do1,45) BU/BD 17,3/7..10/5,1 (fiziološki do 21,0/3,4) AST/ALT 23/18,0..66/64 (fiziološki do 50/50) LDH 135. GASNE ANALIZE: ph 7,26..7,36 pco2 4,09..4,87 HCO3 13,7..20,2 po2 10,28 so2 94,0%..92,8%. TEST NA HIV: Negativan. Konsultovani su nefrolog i gastronterolog. Korigovana azotemija, metabolička acidoza i elektrolitni disbalans uz postepenu normalizaciju bubrežne funkcije i uspostavljanje diureze. Pacijent se nakon 68 dana hospitalizacije u stabilnom opštem stanju otpušta kući. LABORATORIJSKI NALAZI NA OTPUSTU: ŠUK 5,32 BU/BD 8,4/2,9 AST/ALT 16/27 GGT 110 LDH 94 urea 16,5 kreatinin 215 AU 453 jonogram uredan. Pacijent je 4 mjeseca nakon otpusta ponovno hospitalizovan u Kliniku za plućne bolesti. Subjektivno, ukočenost i otežana pokretljivost 196

197 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): zglobova (rame, koljena, lakat, ručni zglobovi). Tegobe su prisutne od početka uzimanja ATL terapije i podjednako izražene u svim dijelovima dana. Druge subjektivne tegobe po sistemima negira. Nakon otpusta dobio je 15 kg na težini. Klinički prisutan diskretan otok lijeve šake i ljubičasta nehomogena prebojenost obe šake, više lijevo-raynaudov fenomen. Ostali klinički nalaz neupadljiv. EKG: Sinus ritam, frekvenca 83/minuti, normogram, negativan T u avl, hipertrofija lijeve komore. LABORATORIJSKI NALAZI: GUK 4,8 BU/BD 4,5/0,7 AST/ALT 17/14 AF 55 GGT 37,6 LDH 120 urea 14,1..13,2 (fiziološki do 7,2) kreatinin (fiziološki do 106) klirens kreatinina 69,5 acidum uricum 373 CRP 3,6..8,5. anti-ccp <0,5 ANA neg. ANTI MCV pozitivna (25U/ml). SPECIFIČNI PROTEINI: IgA 1,96 IgG 17,57 (fiziološki do 16,0) IgM 0,99 C3 1,33 C4 0,26. URIN: kreatinin u urinu 41,7 Na 122 Ca 1,52 (fiziološki od 1,7) Ca /24h 5,7 proteini 0,0,6 TP/24 0,23 (fiziološki do 0,15) albumini 0,9 Albumin/24h urin 3,4. SPUTUM NA BK: Negativan RTG PA: Mrljasto zasjenjenje plućnog parenhima u gornjim plućnim poljima desno paratrahealno. Naglašen bronhovaskularni crtež desno hilobazalno. Lijevi hilus imponuje uvećan, desni hilusi uredan. Desni frenikokostalni sinus slobodan, lijevi frenikokostalni sinus skraćen. Hemidijafragme zaravnjene. Srčana sjena uvećana na račun lijeve komore. Komparativno radiološka regresija. RTG NALAZ OBE ŠAKE: Pseudocistična rasvjetljenja vidljiva u regiji karpalnih kostiju obostrano, izraženije lijevo, glavicama proksimalnih, srednjih i distalnih falangi obostrano. Zglobni prostori proksimalnih i distalnih interfalangealnih prostora suženi, vidljivo značajnije suženje zglobnih prostora proksimalnih i distalnih interfalangealnih prostora IV i V prsta obostrano sa spondilotičnim promjenama u smislu osteofitnih ušiljenja pripadajućih zglobnih ploha. Slika br.6; RTG šaka Konsultovan reumatolog: Dg. Arthritis rheumatoides. Preporučena terapija: Pronison tbl a 10 mg 1x1+ Plaquenil 200 mg 2x1 14 dana, zatim 1x1 uveče. DISKUSIJA: U radu su prikazana dva pacijenta sa atipičnim formama tuberkuloze. U prvom slučaju, riječ je o tuberkulozi limfnih žlijezda medijastinuma, što se radiološki manifestovalo proširenom sijenkom medijastinuma, zbog čega je postavljena sumnja na tumorski proces medijastinuma. Definitivna dijagnoza je postavljena patohistološkom potvrdom, a uzorak je dobijen transtorakalnom iglenom biopsijom pluća. U drugom slučaju, riječ je o tuberkulozi larinksa, pluća i crijeva. Bolest je počela atipično, promuklošću, a tegobe su pezistirale mjesecima. Paralelno su perzistirale i tegobe od strane gastrointestinalnog trakta (intermitentne dijareje, abdominalne kolike) uz opšte simptome (gubitak u težini, preznojavanje). Dijagnostički tok u ovom slučaju je prolongiran. Tek nakon biopsije glasnica, verifikovan je specifični proces, nakon čega je nastavljena ciljana dijagnostika. Radiološki i mikrobiološki je potvrđena i tuberkuloza pluća. Gastrointestinalne tegobe kulminiraju razvojem ileusa, urađen je hitan operativni zahvat, uklonjena je velika tumorska masa, a patohistološki nalaz takođe potvrdi da je riječ o specifičnom procesu. U oba slučaja, klinička slika je atipična, dijagnostički tok je bio prolongiran. U prvom slučaju pacijent je sa brojnim pridruženim komorbiditetima-hronična renalna insuficijencija na programu hemodijalize, epilepsija, gluvonijemost i inzulin zavisni dijabetes melitus. U drugom slučaju, 197

198 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): u momentu dijagnostike nije bilo komorbiditeta, a par mjeseci nakon otpusta kod pacijenta je dijagnostifikovan reumatoidni artitis. ZAKLJUČAK: U svakodnevnoj kliničkoj praksi sve češće se susrećemo sa atipičnim formama tuberkuloze, koje se manifestuju raznolikom kliničkom slikom, a nerijetko je prisutna i multiorganska lokalizacija. Upravo ovakvi slučajevi su izazov za kliničara sa više aspekata: Prolongiran dijagnostički tok, jer atipična klinička slika često navede kliničara u pogrešnom smjeru; Postavljanje definitivne dijagnoze zahtjeva često daleko veći obim dijagnostičkih testova; U periodu dijagnostike, pacijent predstavlja potencijalni izvor zaraze za okolinu. LITERATURA 1. Centers for disease control and prevention: Global tuberculosis. Available at: 2. World Health Organisation: WHO report 2011: Global tuberculosis control. Available at: 11/gtbr11_main.pdf 3. J.P. Mamo, S.O. Brij, D.A. Enoch: Abdominal tuberculosis: a retrospective review of cases presenting to a UK district hospital, QJM Apr;106(4): doi: /qjmed/hct003. Epub 2013 Jan Đurić O.,Tuberkuloza, Savremena administracija,beograd, J.Crofton et al:klinička tuberkuloza. Available at: ka_tuberkuloza.pdf Summary: Although one of the oldest diseases, tuberculosis is still a major health and socioeconomic problem. Clinicians are increasingly confronted with cases of atypical forms, which often require additional diagnostic procedures. The causative agent is Myacobacterium tuberculosis and the gold standard for diagnosis is its isolation in patient material. Besides bacteriological tests, the diagnosis can be established by histopathological analysis in the finding of granulomas with caseous necrosis. Additional diagnostic features are the newer and more expensive bacteriological and immunological methods, but not yet in routine use. This case report describes two patients treated at Clinical Center Banja Luka-Lung clinic, with an atypical form of tuberculosis. In the first case, it is the patient who is on the basis of radiological findings, suspected tumor of the mediastinum. Final diagnosis was verified on histological findings in specimens obtained by transthoracic needle biopsy of lungs. In the second case, it is the patient who is treated by otorhinolaryngologist few months because of hoarseness, underwent vocal cord biopsy, and histological was verified tuberculosis. The patient was hospitalized at the Clinical Center Banja Luka-Lung clinic for initiation of antituberculosis therapy. During hospitalization was verified also tuberculosis of lungs. In the meantime comes to the development of ileus, the patient was moved to Clinic of Abdominal Surgery, and was removed the cecum, ileum and colon ascendant and histopathologic findings also verified tuberculosis. Key words: tuberculosis, atypical clinical presentations. Kontakt osoba: Danica Momčičević Klinički centar Banja Luka 198

199 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report HRONIČNA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUĆA U AMBULANTI PORODIČNOG LJEKARA CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE IN THE AMBULANCE OF FAMILY DOCTOr Sanja Kecman Prodan, Ljiljana Potkonjak Panić Sažetak: Hronična opstruktivna plućna bolest (HOPB) je progresivna bolest, karakterizirana ireverzibilnom opstrukcijom u disajnim putevima. Od spoljašnih faktora rizika značajni su još prašine, hemikalije, aerozagađenje, socioekonomsko stanje I preboljele infekcije donjeg dela respiratornog trakta. Endogeni faktori odgovorni za nastanak ove bolesti su deficit alfa - 1 antitripsina, hipereaktivnost bronhijalnog stabla i poremećaji u razvoju pluća. Postavljanje dijagnoze bazira se na anamnezi, fizikalnom pregledu, radiografiji grudnog koša i ispitivanju plućne funkcije. Kašalj, iskašljavanje, perzistentna progredirajuća dispnoja, lako zamaranje i bolovi u grudima su osnovni simptomi HOBP-a Cilj ovog rada je ispitati karakteristike pacijenata oboljelih od hronične opstruktivne bolesti pluća kao što su pol, godine starosti, pušački status, komorbiditet, terapija korišćena za liječenje HOBP-a, broj hospitalizacija za prethodnih 6 mjeseci, da li su pacijenti imali egzacerbaciju bolesti, da li je rađen RTG pluća I laboratorijski nalazi, spirometrija radi navedene dijagnoze. Metod rada Rad je istraživački. U periodu od do su pregledani zdravstveni kartoni pacijenata oboljelih od hronične opstruktivne bolesti pluća I uzeti su podaci iz kartona za period od do godine.takvih pacijenata je u Ambulanti porodične medicine u Banjaluci bilo 14 za ispitivani period, a u Ambulanti u Prijedoru 33.Podaci su obrađeni statistički, a rezultati rada su prikazani u apsolutnim i relativnim brojevima. Rezultati: Ispitani pacijenti su većinom muškarci 34 ili72,3%. Većina pacijenata je preko 65 godina starosti i to 36 ili 76,6%.U prethodnih 6 mjeseci je hospitalizovano 6 pacijenata ili 12,76%. Broj ispitanika sa egzacerbacijom HOBP-a u prethodnih 6 mjeseci je 23 ili 48, 23%.RRG pluća je radilo 13 pacijenata, spirometriju 17 pacijenata, a laboratorijske analize 17 pacijenata. Beta 2 agoniste, same ili u kombinaciji sa kortikosteroidima koriste 34 pacijenta, preparate teofilina 23 pacijenta. Ključne riječi:hobp, terapija Uvod Hronična opstruktivna plućna bolest (HOPB) je progresivna bolest, karakterizirana ireverzibilnom opstrukcijom u disajnim putevima. Među glavnim je uzrocima oboljevanja i smrtnosti: četvrti je najčešći uzrok smrti, a broj umrlih i dalje je u porastu. Mortalitet i morbiditet raste s dobi i veći je kod muškaraca. Godine HOPB je bio na 6. mjestu po uzroku smrtnosti, a procjenjuje se da će god. biti na trećem mjestu. Razlog je starost populacije koja raste i pušenje koje je kao najvažniji faktor rizika u porastu. Pušenje je jedan od glavnih, ali ne i jedini uzrok HOPB- a. Cigaretni dim u plućima izaziva upalne promjene, a čak i pasivno pušenje može pridonijeti razvoju HOPB-a. Na razvoj HOPB-a mogu uticati i profesionalna izloženost štetnim faktorima, zagađenje vazduha, genetska predispozicija, bolesti disajnog sistema u 199

200 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): djetinjstvu i porodična sklonost (1-5) S obzirom na široko rasprostranjenu naviku pušenja i značajan porast zagađenja vazduha posljednjih su godina prevalencija i mortalitet od HOPB-a širom svijeta u značajnom porastu. U nerazvijenim dijelovima svijeta ta je tendencija i dalje prisutna. Smatra se da je prevalencija HOPB-a u razvijenim zemljama 3-17%, a u nerazvijenima čak 13-27%, (4-5). Najznačajnije sistemske posljedice jesu disfunkcija mišića, osteoporoza, gubitak težine, malnutricija, metabolički sindrom, anksioznost i depresija te kardiovaskularni poremećaji (6) Hronična opstruktivna bolest pluća se karakteriše ograničenjem protoka vazduha koje nije potpuno reverzibilno. Od spoljašnih faktora rizika značajni su još prašine, hemikalije, aerozagađenje, socioekonomsko stanje I preboljele infekcije donjeg dela respiratornog trakta. Endogeni faktori odgovorni za nastanak ove bolesti su deficit alfa - 1 antitripsina, hipereaktivnost bronhijalnog stabla i poremećaji u razvoju pluća. Postavljanje dijagnoze bazira se na anamnezi, fizikalnom pregledu, radiografiji grudnog koša i ispitivanju plućne funkcije. Kašalj, iskašljavanje, perzistentna progredirajuća dispnoja, lako zamaranje i bolovi u grudima su osnovni simptomi HOBP-a. Cijanoza, vidljiv napor disajnih mišića, spuštene I slabo pokretne baze pluća, hipersonornost, oslabljen osnovni disajni šum, produžen ekspirijum, polifono ekspirijumsko zviždanje i inspirijumski pukoti mogu da se nađu u poodmakloj fazi bolesti van egzacerbacija. Kod razvijenije kliničke slike bolesti radiografski se uočava manja ili veća hiperinflacija pluća, spuštene i zaravnjene hemidijafragme, izraženija vaskularna šara pluća, naročito krvni sudovi hilusa i hilobazalnog predela. U ranim stadijumima bolesti kao i u periodima između egzacerbacija bolest je od strane pacijenata shvaćena kao stabilno stanje, tada su često auskultatorni i radiografski nalazi uredni, pa se jedino ispitivanjem plućne funkcije može potvrditi dijagnoza. Prema težini HOBP se klasifikuje u 4 stadijuma: Stadijum I: Blaga HOBP - Blago ograničenje protoka vazduha (FEV1/FVC<70%; FEV1 80% od predviđene vrijednosti i ponekad, ali ne uvijek hronični kašalj iiskašljavanje. U ovom stadijumu osobe ne moraju biti svjesne da im je plućna funkcija oštećana. Stadijum II: Srednje teška HOBP Pogoršavanje ograničenja protoka vazduha FEV1/FVC<70%; 50% FEV1<80% predviđene vrijednosti, sa otežanim disanjem koje se tipično ispoljava pri naporu. Stadijum III: Teška HOBP - Dalje pogoršanje opstrukcije (FEV1/FVC<70%); 30% FEV1< 50% predviđene vrednosti), teži nedostatak vazduha, smanjeno podnošenje napora i ponavljane egzacerbacije utiču na zdravstveno stanje bolesnika. Stadijum IV: Vrlo teška HOBP - Teško oštećenje protoka vazduha (FEV1/FVC<70%; FEV1<30% predviđenog) ili FEV1<50 predviđenog plus hronična respiratorna insuficijencija.hopb je upalna bolest disajnih puteva sa sistemskim manifestacijama. U disajnim putevima i plućnom parenhimu upala uzrokuje trajne morfološke i ireverzibilne funkcionalne promjene. Upala je uzrok i većine vanplućnih posljedica HOPB-a koje značajno utieču na težinu i kliničku sliku bolesti. Sistemske komplikacije koje zahvaćaju kardiovaskularni sistem, kosti i mišiće znatno smanjuju kvalitet života. HOPB-u pridružene bolesti pogoršavaju težinu bolesti, uzrok su hospitalizacija i povećavaju smrtnost. Komorbiditet u HOPB-u značajno utiče na ishod bolesti i češće je uzrok smrti u tih bolesnika nego same respiratorne komplikacije bolesti. Liječenjem sistemske upale u HOPB-u, pored poboljšanja simptoma i kvalitete života, smanjuje se učestalost i težina egzacerbacija i smrtnost u bolesnika s HOPB-om.(7-9) Cilj rada Cilj ovog rada je ispitati karakteristike pacijenata oboljelih od hronične opstruktivne bolesti pluća kao što su pol, godine starosti, pušački status, komorbiditet, terapija korišćena za liječenje HOBPa, broj hospitalizacija za prethodnih 6 mjeseci, da li su pacijenti imali egzacerbaciju bolesti, da li je rađen RTG pluća I laboratorijski nalazi, spirometrija radi navedene dijagnoze. Metod rada Rad ima istraživački karakter. U periodu od do su pregledani zdravstveni kartoni pacijenata oboljelih od hronične opstruktivne bolesti pluća, a koji su došli u periodu marta 2013 u dvije Ambulante porodične medicine u Prijedoru I Banjaluci, I uzeti su podaci iz kartona za period od do godine.takvih pacijenata je u Ambulanti porodične medicine u Banjaluci bilo 14 za ispitivani period, a u Ambulanti u Prijedoru 33.Podaci su obrađeni statistički, a rezultati rada su prikazani u apsolutnim i relativnim brojevima. 200

201 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Rezultati I diskusija Ukupno su uzeti podaci za 47 pacijenata koji su se u periodu od do godine javili u dvijeambulante porodične medicine u Prijedoru I Banjaluci. Tabela1. Distribucija pacijenata po polnoj I dobnoj strukturi muškarci žene ukupno do 65 godina preko 65 godina ukupno 34 ili 72,34% Tabela 2. Distribucija pacijenata prema hospitalitzacijama ukupan broj ispitanika 47 broj ispitanika hospitalizovanih zbog egzacerbacije HOBP-a 6 ili 12,76% Tabela 3. Distribucija pacijenata prema odrađenim RTG snimakom pluća, odrađenim laboratorijskim analizama I spirometriji Broj ispitivanih pacijenata sa odrađenim RTG 13 ili27,65% pluća u prethodnih 6 mjeseci Broj ispitivanih pacijenata sa odrađenim 20 ili 42,55% laboratorijskim nalazima u prethodnih 6 mjeseci Broj ispitivanih pacijenata sa odrađenom 17 ili 36,17% spirometrijom u prethodnih 6 mjeseci Tabela 4. Distribucija pacijenata prema pušačkom statusu Pušači 21 ili 44,68% Nepušači 8 Bivši pušači 18 ili 38,29% Tabela 5. Distribucija pacijenata prema egzacerbacijama HOBP-a ukupan broj ispitanika 47 broj ispitanika sa egzacerbacijom HOBP-a u prethodnih 6 mjeseci 23 ili 48,23% Tabela 6. Distribucija terapije koju pacijenti koriste za liječenje HOBP-a Preparati teofilina 23 ili 48,93% Beta 2 agonisti, sami ili u kombinaciji sa 34 ili 72,34 kortikosteroidima fenoterol, ipratropijum bromid 4 ili8,5% Tabela 7. Distribucija pacijenata prema najčešćim udruženim bolestima Broj pacijenata sa arterijskom hipertenzijom 31 Broj pacijenata sa kardiomiopatijom 24 Broj pacijenata sa cerebrovaskularnim bolestima 7 Broj pacijenata sa psihijatrijskim bolestima 7 Broj pacijenata sa gastritisom 6 Broj pacijenata sa ranije bolovanom tuberkulozom 2 Broj pacijenata sa dijabetes mellitusom 5 Zaključak Ispitani pacijenti su većinom muškarci 34 ili72,3%. Većina pacijenata je preko 65 godina starosti i to 36 ili 76,6%.U prethodnih 6 mjeseci je hospitalizovano 6 pacijenata ili 12,76%. Broj ispitanika sa egzacerbacijom HOBP-a u prethodnih 6 mjeseci je 23 ili 48, 23%.RTG pluća je radilo 13 pacijenata, spirometriju 17 pacijenata, a laboratorijske analize 17 pacijenata. Beta 2 agoniste, same ili u kombinaciji sa kortikosteroidima koriste 34 pacijenta, preparate teofilina 23 pacijenta. Literatura 1. PAVLIČEVIĆ I.,PERIĆ I.,GLAVAŠKI M.: ISPITIVANJE KOMORBIDITETA U BOLESNIKA S KRONIČNOM OPSTRUKCIJSKOM PLUĆNOM BOLESTI, Acta Med Croatica, 65 (2011) Calverley PM, Walker P. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2003; 362: Celli BR. Update on the management of COPD. Chest 2008; 133: BALL P, MAKE B. Acute exacerbations of chronic bronchitis: an international comparison. Chest 1998;113(Suppl 3):199S 204S. 5. MANNINO DM. COPD: epidemiology, prevalence, morbidity and mortality, and disease heterogeneity. Chest 2002;121(Suppl 5):121S 126S. 6. Agusti A, Soriano JB. COPD as systemic disease. COPD 2008;5: D. Matanić, V. Flego, I. Barković et al.: Kronična opstruktivna plućna bolest multisistemska bolest; medicina 2009, Vol. 45, No. 1, p Trajković M., Vukadinović N., Živić T, Joksimović R. Pušenje RIZIK FAKTOR ZA POJAVU HRONIČNE OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUĆA (HOBP); SCRIPTA MEDICA 2008; 39(1): Marko Mažibrada: NOVOOTKRIVENA HOBP- DESETOGODIŠNJE ISKUSTVO; Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2011; 11 (1):

202 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Summary: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a progressive disease characterized by irreversible airway obstruction. From external risk factors are more significant dust, chemicals, air pollution, socioeconomic status and recovered from infection lower respiratory tract. Endogenous factors responsible for the occurrence of this disease are the alpha - 1 antitrypsin, hipereaktivity of bronchial tree and lung disorders in development. The diagnosis is based on history, physical examination, chest radiography, and pulmonary function testing. Cough, cough, dyspnoea progressing persistent, fatigue and chest pain are the main symptoms of COPD. The aim of this paper is to examine the characteristics of patients with chronic obstructive pulmonary disease, such as age, sex, smoking status, comorbidities, therapy used to treat COPD, the number of hospitalizations for the past 6 months, whether or not patients had exacerbation of the disease, to I made a lung X-ray and laboratory findings for these diagnoses. Methodology is a research paper. In the period from to were reviewed medical records of patients with chronic obstructive pulmonary disease and data were taken from medical records for the period from th to There were patients in family medicine in Banja Luka 14 in the studied period, while in the Prijedor 33.The data were statistically analyzed and the results are presented in absolute and relative numbers. Results: The study patients were mostly men or 72 34, 3%. Most patients are over 65 years old with 36 or 76.6%. During the past 6 months, 6 patients were hospitalized or 12.76%. Number of patients with COPD exacerbation in the previous 6 months was 23 or 48, 23%. chest radiography were 13 patients, 17 patients spirometry, and laboratory analysis of 17 patients. Beta 2 agonists, alone or in combination with corticosteroid use, 34 patients, 23 patients theophylline preparations. Keywords: COPD, therapy Kontakt osoba: Ljiljana Panić Potkonjak ljilana.panic@gmail.com Sanja Kecman Prodan sanjak@poen.net 202

203 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report PLUĆNA HIPERTENZIJA KAO UZROK HEMOPTOA MASSIVE HAEMOPTYSIS CAUSED BY PULMONARY HYPERTENSION Branka Milošević, Milutin Đilas, Ljiljana Marković Potkonjak, Zoran Popović Sažetak: Plućna hipertenzija je vrlo rijetka progresivna vaskularna bolest koju karakterišu povišeni pritisci u plućnoj arteriji, povišena plućna vaskularna rezistencija i klinički znaci popuštanja desnog srca zbog naknadnog opterećenja (afterload). Srednji pritisak u plućnoj arteriji je veći od 25 mmhg u miru ili 30 mmhg pri opterećenju, mjereno kateterizacijom srca. Klinički se manifestuje zamorom, dispnejom u naporu, a kasnije i u mirovanju, povremenim sinkopama u toku fizičke aktivnosti, bolom u grudima koji može da imitira anginozni bol, i rijetko hemoptizijama. U radu je prikazan pacijent O.J. star 23 godine sa Down sindromom, koji je zbog epistakse i obilnih hemoptizija primljen na Pneumoftiziološko odjeljenje Opšte bolnice Gradiška. Tegobe su se javile naglo. Tokom fizikalnog pregleda uočava se izražena cijanoza. Laboratorijskim pretragama i gasnim analizama uočena je jako izražena hipoksemija te eritrocitoza. Ordinira se intenzivna oksigenoterapija, antibiotici, hemostatici, hemoptizije se odmah zaustavljaju, nakon čega se načini venepunkcija. Stanje se stabilizuje uz djelimičnu korekciju hipoksemije, da bi nakon toga, iste večeri po prijemu došlo do obilnog povraćanja krvi, nakon čega se uključi blokator protonske pumpe u kontinuiranoj infuziji. Niti epistaksa, niti hemoptizije kao ni povraćanje krvi se više ne javljaju nakon te večeri. Daljim dijagnostičkim pretragama (UZV srca, CT grudnog koša) verifikovano je postojanje ASD i VSD, tj razvijen je Eisenmengerov sindrom. Pacijent je prezentovan kardiološkom konzilijumu koji indukuje uvođenje endothelin receptor antagonist (ERA)-bosentan i inhibitor PDE5-sildenafil. Iz finansijskih razloga, pacijentu je uveden samo sildenafil a sa pulmološke strane je preporučena dugotrajna oksigenoterapija (DOT). Ključne riječi: hemoptizije, plućna hipertenzija, Eisenmengerov sindrom. UVOD Plućna hipertenzija je vrlo rijetka progresivna vaskulna bolest koju karakterišu povišeni pritisci u plućnoj arteriji, povišena plućna vaskulna rezistencija i klinički znaci popuštanja desnog srca zbog naknadnog opterećenja (afterload). Srednji pritisak u plućnoj arteriji je veći od 25 mmhg u miru ili 30 mmhg pri opterećenju, mjereno kateterizacijom srca. 2 Etiološki činioci su mnogobrojni, na osnovu čega se plućna hipertenzija i klasifikuje: 1. Primarna plućna hipertenzija 1.1 Idiopatska 1.2 Nasljedna BMPR ALK-1, endotelin (sa ili bez nasljedne hemoragijske telenagiektazije) Nepoznat uzrok 1.3 Indukovana lijekovima i toksičnim supstancama 1.4 Pridružena plućna hipertenzija 203

204 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Bolesti vezivnog tkiva HIV infekcija Portna hipertenzija Kongenitalna srčana mana Šizostomijaza Hronična hemolitička anemija 1.5 Perzistentna plućna hipertenzija novorođenčeta 1.6. Plućna venookluzivna bolest i/ili plućna kapilarna hemangiomatoza 2. Plućna hipertenzija povezana sa bolestima lijevog srca 2.1 Sistolna disfunkcija 2.2 Dijastolna disfunkcija 2.3 Valvularna bolest 3. Plućna hipertenzija povezana sa plućnom bolešću i/ili hipoksijom 3.1 HOBP 3.2 Intersticijska plućna bolest 3.3 Druge plućne bolesti koje uzrokuju opstruktivni-restriktivni poremećaj 3.4 Poremećaji disanja tokom spavanja 3.5 Alveolarna hipoventilacija 3.6 Hronična izloženost velikoj nadmorskoj visini 3.7 Anomalije razvoja 4. Hronična tromboembolija pluća 5. Plućna hipertenzija nejasne ili multifaktorijalne geneze 5.1 Hematološki poremećaji: mijeloproliferativni poremećaji, splenektomija 5.2 Sistemski poremećaji: sarkoidoza, histiocitoza X, limfangioleomiomatoza, c neurofibromatoza, vaskulitis 5.3 metabolički poremećaji: poremećaji deponovanja glikogena, Gaucher-ova bolest, poremećaji štitne žlijezde 5.4 Drugi uzroci: tumorska opstrukcija, fibrozirajući medijastinitis, hronična bubrežna insuficijencija ili dijaliza. 1,2,3 Plućna hipertenzija se najčešće manifestuje zamorom, dispnejom u naporu a kasnije i u mirovanju, bol u grudima (koji može imitirati anginozni), povremene sinkope u toku fizičke aktivnosti, a veoma rijetko se javljaju hemoptizije. Kliničkom pregledom nalazimo: naglašen i udvojen 2.ton nad a.pulmonalis i treći srčani ton, eventulano šum nad a.pulmonalis; periferni edemi i cijanoza, promuklost-tzv Ortnerov sindrom (proširena plućna arterija komprimuje lijevi n.laryngeus recurrens). Mogu se javiti i maljičasti prsti ali oni nisu primarna karakteristika plućne hipertenzije već bolesti koja je dovela do plućne hipertenzije. Ipak, često svi ovi znaci izostaju i klinički nalaz je neupadljiv! Elektrokardiografski (EKG) se uočava devijacija električne osovine udesno, hipertrofija desne komore i pretkomore uz posljedične promjene T talasa. U poodmaklom stadijumu bolesti može se javiti i atrijalna fibrilacija. EKG nalaz može biti i uredan. 3 Rendgenografijom (RTG) srca i pluća se uočava naglašena plućna arterija, uvećanje desnih srčanih šupljina, naglašeni veći krvni sudovi, pojačana transparencija na periferiji. Ehokardiografija srca je jedan od najznačajnijih dijagnostičkih procedura. Na ovaj način dobijemo uvid u stanje desnog srca-dimenzije desnih srčanih šupljina, eventualno paradoksno kretanje krvi i postojanje šantova, uz pomoć Doppler efekta možemo utvrditi postojanje trikuspidalne i pulmonalne insuficijencije. Zlatni standard za potvrdu plućne hipertenzije je kateterizacija desnog srca. Druge značajne dijagnostičke metode su ventilaciono-perfuziona scintigrafija (koja se se koristi prvenstveno kod sumnje na tromboemboliju pluća) kao i CT visoke rezolucije, kako standardni (da bi se potvrdilo/isključilo primarno plućno oboljenje) ili po programu za emboliju pluća-ct angiografija. Najnovije smjernice ukazuju na značaj pojedinih biomarkera u krvi za praćenje plućne hipertenzije: 204

205 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): acidum uricum, BNP (brain natriuretic peptid) i troponin koji koreliraju sa stepenom srčane insuficijencije. 1 Terapijske mogućnosti su skromne jer još uvijek nema kauzalnog liječenja. Njima se pokušava produžiti preživljavanje i poboljšati kvalitet života. Koliko je značajno medikamentozno liječenje, značajne su i opšte mjere koje podrazumjevaju: ograničavanje fizičke aktivnosti, izbjegavanje sredine sa niskim parcijalnim pritiskom kiseonika (boravak na velikim nadmorskim visinama i putovanje avionom), izbjegavanje trudnoće za osobe ženskog pola, kao i izbjegavanje lijekova koji mogu pogoršati plućnu hipertenziju, a to su: vazoaktivni dekongestivi, β-blokatori.1 Farmakoterapijske mogućnosti su: Ca-antagonisti (nifedipin, diltiazem, amlodipin) Diuretici Kardiotinici (digoksin) Prostanoidi (iloprost, epoprostenol) Antagonisti endotelinskih receptora (bosentan, sitaxentan, ambrisentan) Inhibitori fosfodiesteraze 5 (sildenafil, tadalafil) Oralni antikoagulantni lijekovi Dugotrajna oksigenoterapija (DOT) ukoliko je po2<60 mmhg/8 kpa. CILJ RADA: Cilj rada je prikaz slučaja pacijenta sa sa primarnom plućnom hipertenzijom koja je posljedica kongenitalne srčane mane, a kod koga se plućna hipertenzija manifestovala samo masivnim hemoptizijama. MATERIJAL I METODE: U radu je korištena medicinska dokumentacija pacijenta liječenog na Pneumoftiziološkom odjeljenju Opšte bolnice u Gradišci tokom godine. PRIKAZ SLUČAJA: Pacijent J.O. rođen 1989.godine sa Down sindromom dolazi kao hitan slučaj u prijemnu ambulantu zbog obilne epistakse i hemoptizija koje su se javile iznenada, naglo pred prijem, prethodno se dobro osjećao, odjednom se zakašljao i počelo je krvarenje. Druge subjektivne tegobe negira. Heteroanamnestički se dobije podatak da mu se slično dogodilo prije par godina (iskašljavanje krvi) kada je bio hospitalizovan na dječijem odjeljenju, ne donose dokumentaciju na uvid. Majka daje podatak da mu često po zimi prsti budu ljubičasti i da navodno ima srčanu manu, nikakvu dokumentaciju ne donose na uvid. Ne uzima nikakvu kontinuiranu terapiju. Objektivno na prijemu osoba muškog pola od 23 godine starosti, srednje osteomuskularne građe i uhranjenosti, afebrilan, dispnoičan u miru, bez edema, sa cijanozom usana, šaka koja je jako izražena i cijanozom kože leđa, te cijanozom prstiju nogu, svjestan, orijentisan, pokretan, odaje utisak teškog bolesnika. Nad plućnim parenhimom normalan disajni šum, pri bazama rijetki inspiratorni pukoti, više desno. Srčana radnja je ritmična i ubrzana, tonovi jasni, udvojen drugi ton nad pulmonalnim ušćem, sistolni šum nad iktusom. RR:130/70 mmhg. Jako izražena ljubičasta prebojenost prstiju šaka, početni maljičasti prsti. Odmah na prijemu urade se hitni laboratorijski nalazi, RTG snimak srca i pluća te gasne analize arterijske krvi. LABORATORIJSKI NALAZI NA PRIJEMU: SE:3. CRP:0. Er:6,64. Hgb:222. Htc:0,691. MCV:101,4. MCH:33,1. MCHC:326. L:17,1. Tr:283. GUK:4,8. Urea:7,0. Kreatinin:90. Ukupni bilirubin:25. AST:29. ALT:29. AF:225. Ukupni proteini:69. PRO BNP:73. Elektroliti:K:3,5. Na:140. Ca:2,00. CL:93. Bik:30. VK:75sec. VZ:330.sec. INR:1,35( 66%). PV:21,9.sec. APTT:30,8.sec. Fe:16. TIBC:48. UIBC:32. Feritin:52,27. Urin:Alb.neg.sp.težina:1015.sed:1-2 Le,rijetke bakterije. EKG NA PRIJEMU: Sinus ritam, frekvence oko 100/minuti, desna devijacija električne osovine, inkompletan blok desne grane, negativni ili bifazični T-talasi u svim prekordijalnih odvodima. GASNE ANALIZE ARTERIJSKE KRVI NA PRIJEMU: ph:7,305. pco 2 :48,1 mmhg. po 2 :27,7 mmhg. SaO 2 :49,5%. ABE:-3,5. HCO 3 :23,4 mmol/l. RTG PA SNIMAK SRCA I PLUĆA NA PRIJEMU: U plućnom parenhimu desno parakardijalno žarišne infiltrativne promjene, f.c.sinusi slobodni, dijafragme pravilno svedene, srčana sjena naglašene desne konture i pulmonalnog luka, sa izdignutim vrhom srca. 205

206 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): m/s; doplerom se registruje PR Sistolni pritisak u plućnoj arteriji 130 mmhg, dijastolni 32 mmhg, srednji 32 mmhg. VCI je normalnog dijametra, u inspirijumu kolabira <50%. Aorta je normalnih dimenzija u korjenu; ascendentna aorta je normalnog dijametra, AV je najverovatnije trolisan; kuspisi su normalnog izgleda; očuvane separacije, inkompletna; Vmax je normalna (1,4 m/s), doplerom se registruje AR 1+. Perikard je hiperehogen, nema perikardnog izliva. Preporučuje se pacijenta uputiti na daljnju kardiološku obradu (TEE i kateterizaciju desnog srca). Slika 1: RTG srca i pluća na prijemu ORDINIRANA TERAPIJA NA PRIJEMU: Dicynone amp, vitamin K amp, O 2 5 L/min, antibiotik-cefriaxon, i pholcodin caps. Urađena venepunkcija-250 ml krvi. Nakon venepunkcije, a nakon ordinirane terapije isto veče subjektivno bolje, hemoptizije i epistaksa se ne javljaju više da bi tokom noći povratio dva bubrežnjaka krvi. Nakon toga se ordinira inhibitori protonske pumpe u kontinuiranoj infuziji po šemi. KONTROLNE GASNE ANALIZE ARTERIJSKE KRVI ISTI DAN PO PRIJEMU, NAKON ORDINIRANE TERAPIJE:pH:7,367. pco 2 :35,9 mmhg. po 2 :35,9 mmhg. SaO 2 : 64,9%. ABE:-2,3. HCO 3 :22,8 mmol/l. KONTROLNE GASNE ANALIZE ARTERIJSKE KRVI DRUGI DAN PO PRIJEMU: ph:7,413. pco 2 : 36,7 mmhg. po 2 :47 mmhg. SaO 2 : 82,9%. ABE: 1,1. HCO 3 : 22,9.mmol/l. ULTRAZVUK SRCA: Uočava se zajednička atroventrikularna valvula, ASD tipa ostium primum i visoki perimembranozni VSD koji je u kontinuitetu sa ostium primum-om na atrijalnom septumu što sve zajedno čini kompletan AV-kanal (nejverovatnija Rastelli tip A). Distanca defekta atrijalnog i ventrikularnog septuma iznosi 44mm. Doplerom se registruje regurgitacija kroz zajedničku AV valvulu u tri centralna mlaza - AVR 3+, sa paek PG 115 mmhg. Qp/Qs 2,4:1. Lijeva pretkomora je normalne veličine; desna pretkomora je dilatirana (48x52mm). Lijeva komora je normalnih dimenzija i debljine zidova, očuvane globalne sistolne funkcije (EF 60%). Desna komora je normalne veličine, hipertrofičnih zidova (11mm). Plućna arterija je dilatirana u korenu i stablu, plućna valvula je normalnog izgleda, inkopletna,vmax kroz PA je 0,9 Slika 2: Ultrazvuk srca Slika 3: Ultrazvuk srca CT GRUDNOG KOŠA: Nema konsolidacija niti infiltracija, minimalni peribronhijalni infiltrati obostrano u donjim režnjevima i srednjem desnom režnju; nema pleuralnog izliva; srčano-sudovni masiv blago uvećan, nema perikardnog izliva. Dijametar stabla plućne arterije-38 mm; desne grane-24mm, lijeve grane-21mm-u fiziološkim granicama; segmentne grane plućnih arterije proširene i izvijugane-mogu odgovarati promjenama po tipu plućne hipertenzije. 206

207 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Slika 3. CT grudnog koša. UZV ABDOMENA: Uredan nalaz. Konsultovani ORL, gastroenterolog i kardiolog. Pacijentu nakon prijema i dijagnostike nastavljena oksigenoterapija kontinuirano u protocima 3L/min, uz antibiotike. 4. dana hospitalizacije ponovo je urađena venepunkcija (250 ml). Pacijent je predočen kardiološkom konzilijumu u univerzitetsko-kliničkom centru Banja Luka, koji indikuje uvođenje sildenafil tbl i bosentan tbl. Iz finansijskih razloga, pacijentu je uveden samo sildenafil u ukupnoj dozi od 3x20 mg, a terapija uvedena u bolničkim uslovima. Prije uvođenja terapije pacijent je klasifikovan funkcionalnu u WHO-FC Class III. Pacijent se stabilnog opšteg stanja, sa korigovanim gasnim analizama krvi otpušta kući uz preporuku za dugotrajnu oksigenoterapiju (DOT), 1,5-2 L/min, časova dnevno. GASNE ANALIZE ARTERIJSKE KRVI NA OTPUSTU: ph:7,358. pco 2 :44,3 mmhg. po 2 :41,6 mmhg. SaO 2 :88%. ABE:-1,4. HCO 3 :24,3.mmol/l. KRVNA SLIKA NA OTPUSTU: Er:5,75. Hgb:186. Htc:0,58. L:11,0. MCV:101,9. MCH:32,3. MCHC:317. Tr:153. DISKUSIJA: U radu je prikazan pacijent starosti 23 godine, sa Down sindromom, kome je verifikovana plućna hipertenzija kod koga je incijalni simptom bila hemoptoa tj masivne hemoptizije, koje su nastupile naglo. U svim referencama se hemoptizije pominju kao rijedak simptom plućne hipertenzije, a pogotovo kao inicijalni simptom. Kod našeg pacijenta je to bio inicijalni i jedini simptom. Hemoptizije su uspješno tretirane farmakološkim mjerama. Dijagnostičkim pretragama (RTG P-A srca i pluća, CT grudnog koša, ultrazvuk srca, standardne laboratorijske pretrage) utvrđeno je prisustvo kongenitalne srčane mane (ASD+VSD) i razvijen Eisenmenegerov sindrom (zbog čega je hirurško liječenje u ovom stadijumu nemoguće) te se na osnovu toga plućna hipertenzija klasifikuje prema gore pomenutoj klasifikaciji u 1. grupu, tj grupu primarne plućne hipertenzije. Pacijentu je takođe verifikovana i respiratorna insuficijencija sa posljedičnom poliglobulijom, koja je djelimično korigovana u bolničkim uslovima i pacijentu je sa te strane preporučena dugotrajna oksigenoterapija (DOT). Kardiološki konzilijum indikuje uvođenje antagonisti endotelinskih receptora (bosentan) i inhibitora fosfodiesteraze 5 (sildenafil), ali je iz finansijskih razloga uveden samo sildenafil. ZAKLJUČAK: Diferencijalna dijagnoza hemoptizija je široka (tuberkuloza, tumori pluća, plućna tromboembolija, bronhiektazije, infekcije, koagulopatija, idiopatske hemoptizije itd). Iako se u referencama hemoptizije pominju kao rijeđi simptom kod plućne hipertenzije, diferencijalno-dijagnostički treba razmišljati i o ovoj mogućnosti, te u dijagnostički algoritam kod hemoptizija uključiti i ultrazvuk srca. LITERATURA: 1. Gallie N, Hoeper M, Humbert M et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Task Forse for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology( ESC) and the European Respiratory Society ( ERS). Eur. Heart J. 2009;30: Sekulić S, Plućne bolesti, Elit medica, Beograd 2000; Harisson, et al. Načela interne medicine, Bard- Fin&Romanov, Beograd&Banja Luka 2004; Varagić V, Milošević M, Farmakologija, dvadeseto izdanje, ELIT MEDICA Beograd Kažić T,Respiratorni trakt-priručnik za terapiju bolesti respiratornog trakta,integra Beograd,

208 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Summary: Pulmonary hypertension is rear progressive, vasculary disease, and has been characterised as an increase in mean pulmonary arterial pressure, increased pulmonary vasculary resistence and with clinical signs of right heart failure due to afterload. The mean pulmonary arterial pressure is higher than 25 mmhg at rest or than 30 mm Hg on exertion assessed by right heart catheterization. The simptoms of pulmonary hypertension are fatigue, dyspnoea (first on exertion, later at rest), syncopa during exercise, chest pain (similar to those by angina pectoris), and rarely hemoptysis. This case report presents a 23-year-old male patient with Down syndrom, who has been hospitalized at pulmology department of general hospital Gradiška due to epistaxis and severe hemoptysis. This clinical simptoms appeared suddenly. During clinical examination is obvious cyanosis. Blood lab tests and blood gas analysis showen hypoxemia and erythrocytosis. Tha patient was treated with oxygenotherapy, antibiotics, chemostatics, and hemoptysis and epistaxis are stopped, after that we made a venepunction. The patient was stabile, and hypoxemia was partially corrected; but in the evening of the same patient had severe vomiting of blood, after what was administrated proton pump inhibitor in continously infusion. That evening wasn t no more epistaxis, hemoptysis neither vomiting of blood. Further diagnostic tests (heart ultrasound, CT scan) confirmed existance of atrial and ventricular septal defect, and Eisenmenger s syndroma. The patient was presented to consilium of cardiologist which indicates further treatment with endothelin receptor antagonist (ERA)-bosentan and inhibitor PDE5- sildenafil. Unfortunately, because of lack of money of patient s family it was administrated only sildenafil and the pulmologyst recommended long-time oxygen therapy at home. Key words: hemoptysis, pulmonary hypertension, Eisenmenger s syndroma. Kontakt osoba: dr Branka Milošević Opšta bolnica Gradiška, Republika Srpska Pneumoftiziološko odjeljenje Telefon na poslu: Mobilni telefon: branka84@yahoo.com 208

209 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report MULTISISTEMSKA TUBERKULOZA MULTISYSTEMIC TUBERCULOSIS Milutin Đilas, Branka Milošević, Ljiljana Marković-Potkonjak Sažetak: Tuberkuloza predstavlja i dalje aktuelan zdravstveni problem, iako su, prema podacima SZO, incidenca, prevalenca i mortalitet u opadanju. Najčešće su zahvaćena pluća, ali bilo koji organski sistem može biti zahvaćen, a često se susrećemo sa slučajevima kada je zahvaćeno više organskih sistema kod jednog pacijenta. Liječenje traje više mjeseci, u zavisnosti u koju kategoriju je svrstan oboljeli, prema DOTS strategiji. U radu je prilazana pacijentica starosti 75 godina, kod koje je verifikovana tuberkuloza mekih tkiva, kostiju i pluća. Bolest počela atipično kao pojava otoka mekih tkiva sa formiranjem apscesa, a kasnije je verifikovana i zahvaćenost pluća i kostiju (desni femur i talus). Pacijentica je liječena prema smjernicama DOTS strategije, uz povoljan evoluitivni tok. Ključne riječi: tuberkuloza, DOTS strategija. UVOD: Tuberkuloza je jedno od najstarijih oboljenja, ali i dalje predstavlja aktuelan problem sa medicinskog ali i sa socio-epidemiološkog aspekta. Tokom 2011.godine od tuberkuloze je oboljelo 8,7 miliona ljudi u svijetu, a 1,4 miliona ljudi je umrlo od tuberkuloze. Preko 95% umrlih od tuberkoloze je iz nerazvijenih i srednje razvijenih zemalja, i jedan je od tri vodeća uzroka smrti kod žena u dobi godine u ovim zemljama. Tuberkuloza je vodeći uzrok smrti kod oboljelih od HIV-a (oko 25%) Sve veći problem predstavlja multirezistentna tuberkuloza koja je prisutna u svim zemljama. Stopa oboljevanja se smanjila za 41% u 2011.godini u odnosu na 1990.godinu. 1 Tuberkulozu izazivaju bakterije iz roda Mycobacteriaceae; u najvećem broju slučajeva izazivač je Mycobacterium tuberculosis ili Koch-ov bacil. Najčešće su zahvaćena pluća, ali praktično može biti zahvaćen bilo koji organski sistem: 1. Pluća i pleura 2. Limfni čvorovi 3. Gornji disajni putevi-larinks, farinks ili epiglotis 4. Genitourinarni trakt 5. Kosti 6. Moždane ovojnice 7. Gastrointestinalni trakt 8. Perikard 9. Milijarna (diseminovana) tuberkuloza 10. Ostale, rijetke lokalizacije: horea, uvea, konunktiva, koža, potkožno tkivo, nadbubrežne žlijezde. 3 Liječenje traje više mjeseci, prema DOTS strategiji. Za liječenje se koristi više lijekova, jer je Kochov bacil veoma otporan na lijekove zahvaljujući svojim morfološkim karakteristikama. 2 Lijekovi za liječenje tuberkuloze dijele se u dvije grupe: antituberkulotici 1. reda 209

210 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): (izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, streptomicin) antituberkulotici 2.reda (paraaminosalicilna kiselina/pas, etionamid, kanamicin, amikacin, fluorhinoloni). 2,3 CILJ RADA: Cilj rada je prikaz slučaja pacijentice oboljelje od multisistemske lokalizacije te skrenuti pažnju na sve učestalije slučajeve tuberkoloze sa atipičnom kliničkom slikom i multiorganskom zahvaćenošću. MATERIJAL I METODE: U radu je korištena medicinska dokumentacija pacijentice liječene na Pneumoftiziološkom odjeljenju Opšte bolnice u Gradišci tokom i godine. PRIKAZ SLUČAJA: Riječ je o pacijentici R.Č. rođenoj 1937.godine, koja se liječi od hroničnog bronhitisa, srčane insuficijencije, gihta i osteoporoze. Od lijekova do hospitalizacije uzimala Aminophyllinum tbl, Alopuruinol tbl, Lasix tbl, Aldactone tbl, Coryol tbl (Karvedilol). Bila hospitalizovana na Pneumoftiziološkom odjeljenju naše bolnice prije 2 godine zbog pneumonije. Pacijentica je u maju 2012.godine primjetila promjenu na natkoljenici, uradila je ultrazvuk mekih tkiva (anehogena cista dimenzija 14x8x5 mm, sadržaj gušće tečnosti sa nekoliko hiperehogenih promjena koje odgovaraju koagulumima) nakon čega se javlja na pregled u hiruršku ambulantu (Dg. Absscessus regii femoris lat.dex), nakon čega je načinjena incizija i drenaža abscesa. U međuvremenu, zbog bolova u predjelu desnog skočnog zgloba, tokom avgusta 2012.godine javlja se na pregled kod ortopeda, koji sugeriše da se načini RTG desnog skočnog zgloba (uočena je osteoliza talusa, promjene suspektne na TBC), nakon čega je načinila CT desnog skočnog zgloba (zadebljala sinovija talotibijalnog zgloba, supkutano znaci inflamacije). Cijelo vrijeme nakon drenaže apscesa, sporija je rezolucija promjene na natkoljenici sa perzistentnim secerniranjem sadržaja. U novembru 2012.godine načinje je bris sa natkoljenice, materijal poslat na bakteriološku analizu kao i na BK i Low. BK brisa rane negativan, ali u decembru 2012.godine prispjeva pozitivna Low kultura brisa sa natkoljenice (x2). Pacijentica se hospitalizuje na Pneumoftiziološke odjeljenje radi uvođenja ATL terapije ali i dodatne dijagnostičke obrade. Subjektivno na prijemu navodi kašalj sa iskašljavanjem žućkastog sadržaja, povišena tjelesna temperatura 3 dana pred prijem do 38 C, oticanje potkoljenica, bol u predjelu desnog kuka, gubitak u težini 10 kg za godinu dana. Objektivno na prijemu svjesna, orijentisana, kontaktibilna, afebrilna, eupnoična u miru, pokretna uz pomoć pomagala (četvoronožna hodaljka) i pri hodu štedi desnu nogu, odaje utisak srednje teškog bolesnika. Nad plućnim parenhimom lijevo bazalno insp.eksp.pukoti; akcija srca ritmična, tonovi jasni, šum ne čujem, RR:150/80 mm Hg. Prisutni tjestasti edemi potkoljenica. Na prijemu su urađeni laboratorijski nalazi, dati su sputumi na analizu, te urađeni su RTG P-A srca i pluća i CT grudnog koša. LABORATORIJSKI NALAZI NA PRIJEMU: L 7,6 Er 4,95 Hgb 128 Hct 0,412 Tr 345 ŠUK 5,9 urea 6,2 kreatinin 68 ac.uricum s/u 143/1,25 (fiziološki do 150/4,76) uk.proteini 65 CRP 61 (fiziološki do 5) K 4,2 Na 139 Ca 2,10 CL 93 HCO 3 32 AST/ALT 18/14 BU 8 AF 212 SPUTUM NA BK I LOW: Direktno mikroskopski pozitivan (x3), kasnije Low kulture prispjevaju pozitivne. EKG NA PRIJEMU: Sinus ritam fr 80/min, normogram. RTG PA SRCA I PLUĆA NA PRIJEMU: U plućnom parenhimu lijevo bazalno trakaste fibrozne promjene, ali i svježe žarišne promjene sa rasvjetljenjima u smislu fibrokazeokavernozne ftize, i pleuroperikardne adhezije. U lijevom plućnom vrhu takođe prisutne trakaste fibrozne promjene. Hilusi uredni. Lijevi f.c. sinus zasjenjen, desni slobodan, desna hemidijafrgma pravilno svedena, lijeva u sumaciji sa zasjenjenjem i ne prikazuje se jasno. Srčana sjenka mioptaske konfiguracije, uvećana u cjelini. 210

211 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Slika 1: RTG PA srca i pluća pacijentice na prijemu. CT GRUDNOG KOŠA NA PRIJEMU: U prikazanom plućnom parenhimu apikoposteriorno lijevo uočava se kavitacija dijametra 50x39mm, zadebljalog zida dijametra 15 mm. U projekciji apikalnog segmenta donjeg plućnog režnja sa lijeve strane uočava se zona konsolidacije te nodularna promjena dijametra 20 mm laterobazalno desno. Opisani nalaz najvjerovatnije govori u prilog aktivacije spec.procesa. Pleuralni izliv lijevo. Pretrahelano nekoliko limfatika dijametra do 9 mm. Ateromatozno izmjenjena torakalna aorta. Preostali nalaz neupadljiv. CT L-S kičme: Nema znakova infiltrativnih promjena. Uočavaju se degenerativne promjene kičme. CT MALE KARLICE:Desno ingvinalno uočavaju se 3 limfatika dijametra 10mm, 12 mm, 14mm. U projekciji velikog tuberkula femura sa desne strane uočava se defekt kosti-osteolitički proces, najvjerovatnije u prilog spec.procesa. Ostali nalaz neupadljiv. Slika 2: Slika 2: CT grudnog koša pacijentice. Pacijentici je odmah po prijemu uključena četvorna ATL terapija, kombinacija od 4 tbl, a svaka kombinovana tableta sadrži: Izoniazid 300 mg, Rifampicin 600 mg, Pirazinamid 1600 mg i Etambutol 1100 mg. Takođe se ordiniraju i vitamini (B-complex), analgetici, sedativi, diuretici. Prispjeva i nalaz testa rezistencije M.tuberculosis na ATL terapiju, senzitivna na sve lijekove 1.linije. Kontrolišu se laboratorijski nalazi u više navrata, uredni. Zbog pojave makulopapuloznog osipa po natkoljenicama konsultuje se dermatolog (Dg.Dermatitis e contactu, in obs.allergica regii femoris bill). Uvedu se antihistaminici na koje se osip povlači. Zbog perzistentnih bolova u predjelu desnog kuka konsultovan je neurolog, i urađen je CT lumboskralnog dijela kičme i karlice. Slika 4: CT karlice i kukova Nastavljen je tretman četvornom ATL terapijom punih 60 dana, u međuvremenu prispjeva kontrolni sputum na BK negativan. Pacijentica se u dobrom opštem stanju otpušta kući, sa preporukom o 211

212 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): nastavku terapije: kombinacija 4 tbl, a svaka tableta sadrži Izoniazid 300 mg+rifampicin 600 mg, uz kontrole laboratorijskih nalaza i kontrole pulmologa 1x mjesečno. DISKUSIJA: U radu je prikazana pacijentica starije životne dobi, sa pridruženim komorbiditetima, kod koje je verifikovan specifični proces udružene pulmonarne i ekstrapulmonalne lokalizacije: mekih tkiva (apsces natkoljenice), koštanog sistema (femur i talus) i pluća. Pacijentici je CT-om verifikovan i pleuralni izliv, koji nije evakuisan, jer je bio minimalan, te nije isključeno da je takođe bio iste etiologije. Pacijentica je tretirana 2 mjeseca inicijalno hospitalno kada su primjenjivana 4 tuberkolostatika (Izoniazid+Rifampcin+Pirazinamid+Etambutol), potom je nastavljena kombinacija 2 lijeka (Izoniazid+Rifampcin), (prema smjernicama DOTS strategije). 2 Tok terapije je bio bez intolerancije (izuzev kratkotrajne pojave makulopapuloznog osipa koji se povlači na antihistaminike) Rađen je test senzitivnosti M.tuberculosis i dokazano je da je bacil osjetljiv na tuberkulostatike 1.linije, tj isključena je rezistencija. ZAKLJUČAK: Iako je su prema podacima WHO incidenca, prevalenca i mortalitet su u padu u svim regionima svijeta, TBC je i dalje aktuelan zdravsteveni problem. 1,2 Najčeše su zahvaćena pluća, ali nerijetko su zahvaćene i drugi organski sistemi, sa ili bez zahvaćenošću pluća. Prema podacima WHO, incidenca ekstrapulmonalne tuberkuloze u 2011.godini iznosi 13,09%. 1 U periodu godine kod pacijenata liječenih na Pneumoftiziološkom odjeljenju Opšte bolnice Gradiška incidenca ekstrapulmonalne tuberkuloze iznosi 7,58% (incidenca je u navedenom periodu bila promjenljiva, pri čemu je 2005.godine iznosila 4,08% a 2010.godine čak 11,76%). 4 Kod zahvatanja drugih organskih sistema često susrećemo atipične kliničke slike ili pak kliničku sliku koja ne pokazuje osobitosti i ne navodi kliničara da se radi o specifičnom procesu. Kada se susrećemo u praksi sa bilo kojim inflamatornim procesom koji ima sporu rezolucije, treba isključiti da li je možda riječ o specifičnom procesu. LITERATURA: 11. WHO Report; Available at: 11/gtbr11_main.pdf 12. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd edition, Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB/ ). Available at: _eng.pdf 14. Đurić O.,Tuberkuloza, Savremena administracija,beograd, M.Guzijan,M.Đilas,B.Milošević:Incidenca tuberkuloze regije Gradiška u periodu 2005.godine do 2010.godine, Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske,2011;11(1), Summary: Tuberculosis is still current problem, although incidence, prevalence and mortality rates are decreasing, according to WHO data. In most cases lungs are affected, but any organ can be affected; also at one patient is possible affection of few organs. The duration of treatment is few months, depending on cathegorisation of patient, in accordance with DOTS. This case report presents a 75-year-old female patient, with tuberculosis of soft tissue, bones and lungs. First appeared swelling of soft tissue, with forming of abscess, and later was discovered affection of the lung and bones (right femur and talus). The patient was treated in accordance with DOTS, with advantageous treatment outcome. Key words: tuberculosis, DOTS strategy. Kontakt osoba: Prim.dr Milutin Đilas Opšta bolnica Gradiška, Republika Srpska 212

213 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Pneumoftiziološko odjeljenje Telefon na poslu: Mobilni telefon: djilasm@gradiska.com 213

214 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report STAFILOKOKNA PNEUMONIJA Gajić S, Rađan-Gajić M, Vučić M. Sažetak: Stafilokokna pneumonija se javlja kao primarna infekcija pluća ili kao superinfekcija virusne infekcije. Prodor u pluća dovodi do nekroze tkiva i formiranja apscesa. Promjene su multilokularne. Obično je potrebna hitna primjena antibiotika. Pacijent M.P. star 53 godine, hospitalizovan zbog radiološki verifikovanih mrljastih, konfluirajućih promjena u oba plućna krila, kašlja, povišene temperature i malaksalosti. Odmah započet tretman dvojnom parenteralnom antibiotskom terapijom. Dolazi do poboljšanja opšteg stanja, ali radiološka regresija nije zadovoljavajuća. Po pristizanju nalaza sputum, uviđa se da se radi o Staphylococcus aureus, te se u terapiju uvodi Vancomycin. Na ovu terapiju dolazi do daljeg poboljšanja stanja, te odlične radiološke regresije. Na osnovu ovog se može zaključiti da se treba razmišljati o stafilokoknoj pneumoniji iako nije jako česta, te da uzimanje sputuma na kulturu treba biti rutinska stvar na prijemu. UVOD: Stafilokokna pneumonija se javlja kao primarna infekcija pluća ili kao superinfekcija postojeće virusne infekcije, kod opšte slabosti organizma, postoperativno ili kao intrahospitalna infekcija. Ova bakterija se često nalazi kao saprofit u gornjim disajnim putevima. U pluća može dospjeti i iz nekog žarišta u organizmu. Prodor bakterija u plućni parenhim dovodi do lokalne nekroze tkiva i formiranja manjih ili većih apscesa. Promjene su multilokularne, manje okruglaste ili masivne, infiltrati ili okrugle sjene sa nivoima ili samo prstenaste svjetline. Usljed primjene neadekvatnog antibiotika može doći do sepse i metastatskih gnojnih žarišta. Stanje bolesnika obično zahtijeva hitnu primjenu antimikrobnih sredstava. PRIKAZ SLUČAJA: Pacijent M.P g iz K.Varoši, prva hospitalizacija u Klinici za plućne bolesti. Od tegoba: suhi kašalj šest dana pred prijem, povišena temperature (do 39 C) četiri dana pred prijem. Prije toga bio prehlađen. U anamnezi pacijent navodi da je dva mjeseca ranije imao suh kašalj koji je trajao tri dana. Bez značajnijih tegoba po ostalim sistemima. Od na oralnim antidijabeticima. Nepušač. -1.dan: na prijemu svjestan, orijentisan, pokretan, febrilan (38,1 C), eupnoičan. Pulmo: lijevo bazalno inspiratorni pukoti, desno bazalno rijetki inspiratorni pukoti. -RTG pulmo et cor: obostrano parakardijalno, uz lat.torakalni zid inhomogena konfluirajuća zasjenjenja, uz izdvajanje okruglastog zasjenjenja lijevo veličine cca 3 x 2,5 cm Pacijentu se u liječenje prvi dan uvodi dvojna parenteralna antibiotska terapija Amoksiklav 1,2 g x 3 i.v. i Ciprofloksacin 200 mg x 2 i.v. -2.dan: pristižu prvi laboratorijski nalazi SE 70; L 7,6; E 4,44; HGB 127; HCT 0,38; Tr 231; ŠUK 12,10; BU/BD 3,8/1,7; AST/ALT 49/37; urea 3,2; kreat.66; CRP 151. Tm.markeri: CEA 4,02, Cyfra 5,49 2,35, NSE 29,67 12,89, Ca ,3, PSA 0,20 -Pacijent subfebrilan (37,7 C), suho kašlje, malaksao. Zbog sumnje na atipičnu pneumoniju, u terapiju se uvodi i Doksiciklin. -3, 4 i 5 dan: pacijent i dalje febrira (do 38,3 C), suho kašlje, ali se subjektivno osjeća bolje. Kontrolna slika ne pokazuje regresiju, ranije 214

215 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): opisivano okruglo zasjenjenje lijevo se stopilo sa ostatkom sjene. -6.dan: pacijent subjektivno bolji, prestaje febrirati, i dalje suh naporan kašalj. -7.dan: dospijeva nalaz sputum na kulturu izolovan Staphylococcus aureus. Isti dan pacijentu se radi KT grudnog koša: multiple, mjestimično konfluentne zone fokalnih konsolidacija koje dominantno zahvataju subpleuralne dijelove parenhima u posteriornim, srednjim i gornjim zonama pluća i u prvom redu sugerišu na pneumoniju virusne etiologije. U terapiju se po antibiogramu uvodi Vancomycin 1g x 2 i.v. -8. dan: uradi se bronhoskopija (endoskopski nalaz neupadljiv). Pacijent afebrilan, bolje se osjeća, suho kašlje uz pomalo iskašljavanja. -Sljedećih pet dana pacijent je na Vancomycinu, i dalje se sve bolje osjeća, više iskašljava, a generalno kašalj se smanjuje. U međuvremenu i nalaz BAL-a ukazuje na Staphylococcus aureus. -Četrnaesti dan boravka u bolnici i osmi dan tretmana Vancomycin-om, pacijent se odlično osjeća, ima apetit, gotovo i ne kašlje. Rade se kontrolni nalazi i dobija SE 70; L 9,5; CRP 21. RTG pulmo et cor: odlična regresija (zaostaje minimalno mrljasto zasjenjenje uz lijevi torakalni zid). -Pacijent se sutradan otpušta kući uz dogovor da dođe na kontrolni pregled sa nalazima za dvije sedmice. -Kontrolni pregled u dogovorenom terminu: pacijent se dobro osjeća, nema nikakve respiratorne tegobe (lab.nalazi SE 26, L 8,0, CRP manji od 8). RTG pulmo et cor: potpuna regresija. ZAKLJUČAK: Iz ovog prikaza možemo zaključiti da o stafilokoknim pneumonijama treba razmišljati iako opšte stanje pacijenta i nije toliko loše, a radiološki nalaz nas može navesti da mislimo o malignitetu. Takođe, brza i adekvatna primjena antibiotika je izuzetno važna (često i od vitalnog značaja), kao i pravovremeno (odmah na prijemu) uzimanje sputuma na kulturu. LITERATURA: 1. Plućne bolesti, Srboljub Sekulić, Elit medica, Beograd Harrison, Priručnik interne medicine, Harison B, The hospital management of communityacquired pneumonia,

216 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Summary: Staphylococcal pneumonia occurs as a primary infection of the lungs to as superinfection of viral infection. Penetration into the lungs leads to tissue necrosis and abscess formation. Changes are multilocular. We usually require urgent administration of antibiotics. Patient M.P. 53 years old hospitalized with radiologically verified changes in both lungs, cough, fever and malaise. Immediately began treatment with parenteral antibiotics dual. Improving the general condition, but radiological regression is not sufficient. Following receipt of the findings of sputum, it is recognized that these are Staphylococcus aureus, and Vancomycin in treatment introduced. For this treatment leads to further improvement of the status and excellent radiological regression. Based on this we can conclude that we should think about Staphylococcal pneumonia although not very frequent, and the sputum culture should be a routine matter for the reception. Kontakt osoba: Gajić S. 216

217 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report SUGAR TUMOR PLUĆA CLEAR CELL "SUGAR" TUMOR OF THE LUNG Janičić Dušan, Gulić Bojan,Škrbić Velimir,Blagojević Vesna,Vujmilović Siniša Sažetak: Clear cell tumor pluća ("sugar tumor ") je rijdak i veoma neobičan benigni tumor pluća. Zbog toga što sadrži obilje glikogena u plazmi, te zbog jasnih ćelijskih granica je nazvan "sugar tumor". Prikazaćemo šezdesetrogodišnju pacijenticu kod koje je radiografski otkriven,a potom i operisan "sugar tumor".na preglednoj snimci toraksa, je uočena okruglasta solitarna promjena,a kasnije potvrđena kompjuterizovanom tomografijom toraksa. Patohistološki pregled, uključujući imunohistohemijske studije je pokazao da se radi o benignom tumoru tzv. "sugar tumor". Do sada je objavljen relativno mali broj slučajeva ovog benignog tumora pluća, koji je klinički,uglavnom, asimptomatski,a najčešće se usputno otkrije na radiografiji i CT eu toraksa. Ključne reči: solitaran tumor pluća, CT pluća, "sugar tumor UVOD Clear cell "sugar" tumor pluća je rijedak benigni tumor, koji je prvobitno opisao Liebov i Castleman 1963 (1, 2). Tumor je obično predstavljen kao izolovan i bez simptoma (3). Sugar tumor se može naći u bilo kom režnju,a nalazi se uglavnom subpleuralno bez komunikacije sa bronhijama. Tumor se javlja u različitim starosnim grupama, ali se najčešće vidi u starijih,podjednako učestalo kod oba pola(1). Tumor se sastoji od ćelija sa velikim količinama citoplazmatski PAS-pozitivnog materijala ( glikogena),jasnih ćelijskih granica tako da je ovaj tumor se zove clear cell tumor ili sugar tumor. Tumorske ćelije imunohistohemijski pokazuju pozitivnost za S-100 protein i HMB -45 i bez reaktivnost za citokeratin, na osnovu čega se i postavlja definitivna dijagnoza (1,2). Sugar tumor je uvijek benigan i hirurška resekcija je definitivno rješenje. Iako su ove karakteristike "sugar" tumora dobro definisane, samo su sporadični slučajevi prijavljeni u literaturi (1,2). PRIKAZ SLUČAJA Šezdesetrogodišnja pacijentica je primljena u bolnicu zbog radiološki verifikovane solitarne sijenke, oko 3 cm veličine na preglednoj radiografiji pluća.od tegoba navodi povremen kašalj te nekarakteristične bolove sa lijeve strane grudnog koša. Sl.br 1. RTG PA pluća i srca 217

218 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Slika br. 2 profilni snimak Slika br. 3 CT grudnog koša Opis radiologa : na učinjenim snimkama RTG pluća i srca u PA i LP pozicijama vidi se lijevo parahilarno homogena tumorska sijenka,promjera 30 x 25 mm,jasnih kontura,na profilnom snimku smještena u bazalnom režnju,posteriorno.hilusi su vaskularno strukturisani.desna kupola dijafragme dvostruko konturisana,lijeva pravilno svedena,lateralni frenikokostalni sinusi slobodni.srčana sjena miokardiopatske forme,uz srčani vrh sjena masnog jastučeta ( slike br.1 i 2.). CT toraksa : Pregled je rađen prije i poslije intravenske aplikacije kontrasta. U šestom segmentu lijevog plućnog krila prisutna je ovalna,jasno ograničena mekotkivna promjena veličine 2,25 cm koja pokazuje izraženo postkontrasno pojačanje denziteta.u preostalom plućnom parenhimu nema konsolidacije i infiltracije.nema pleuralnog izliva, kao ni znakova medijastinalne limfadenopatije. Po otvaranju grudnog koša,uoči se i palpira okruglasta formacija u donjem lijevom režnju,veličine 3x2x0.7 cm. Tumor je subpleuralno lokalizovan i relativno lako da se odvoji od okolnog plućnog parenhima.odstranjeni tumor se uputi patologu na PH ex tempore pregled. Budući da se na ex tempore preparatu patolog nije mogao izjasniti o prirodi promjene ( benigna ili maligna promjena) uradi se donja lijeva lobektomija. Nalaz patologa : tumorsko tkivo je lobulirano i sagrađeno od ćelija ovalnih i okruglih jedara,jasnih ćelijskih granica,obilne svijetle i svijetlo eozinofilne citoplazme. Jedra su uniformna,u vrlo rijetkim jedrima uočavaju se nukleolusi.mitotske figure nisu prisutne.nekroza nije prisutna.između grupa tumorskih ćelija nalaze se sinusoidni kapilarni krvni sudovi.u citoplazmi tumorskih ćelija nalazi se obilan PAS pozitivan sadržaj (glikogen). Na uzorcima tumorskog tkiva urađena je imunohistohemijska analiza: 1.Vimentin tumorske ćelije su pozitivne ( ) 2.SD 68 - tumorske ćelije pokazuju fokalnu,nisku citoplazmatsku pozitivnost ( +/- ) 3.HMB 45 - tumorske ćelije pokazuju fokalnu citoplazmatsku pozitivnost ( +/- ) 4.S tumorske ćelije pokazuju fokalnu citoplazmatsku pozitivnost ( +/- ) 5. CD 34 - tumorske ćelije su pozitivne ( + 6. NSE tumorske ćelije pokazuju fokalnu citoplazmatsku aktivnost ( +/- ). Tumorske ćelije su negativne na slijedeća antitijela : 1.SK (AE 1/AE 3) 2.EMA 3.Acitin. Na osnovu morfološke,imunofenotipske slike utvrdi se dijagnoza : Clear cell ("sugar tumor"). DISKUSIJA Oko 50 slučajeva, "sugar tumor " u plućima je objavljeno u engleskoj literaturi (2). Pacijenti su,najčešće, u dobi od 40 do 60 god sa podjednakom učestalošću kod oba pola.. Tipičan klinički scenario je otkrivanje solitarnog plućnog nodusa na rutinskim radiografijama pluća ili pri CT skeniranju grudnog koša. Većina pacijenata sa tumorom su asimptomatski, osim nekoliko slučajeva praćenih hemoptizijama ( 1,2 ). Benigni Clear cell tumor pluća ("sugar tumor ") se često pogrešno dijagnostikuje kao pluća metastaza lucidocelularnog karcinoma bubrega (1 ). U nekim slučajevima, 218

219 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): "sugar tumor " se se takođe pogrešno dijagnostikuje kao metastaza melanoma u pluća ili primarni karcinom pluća svijetlih ćelija(1). Dakle, diferencijalna dijagnoza je od presudnog značaja za odgovarajući daljnji tretman pacijenta,pošto se radi o rijetkom kliničkom entitetu. Radiografski, Clear cell tumor pluća ("sugar tumor ") se predstavlja kao okruglasta, periferna parenhimatozna promjena, sa glatkim zidom,bez kavitacije ili kalcifikata(1 ). Ne postoje specifična lobarna distribucija (1,2,3,4). Makroskopski, Clear cell tumor pluća ("sugar tumor ") se uglavnom pojavljuje kao dobro ograničen i periferni nodus do 3 cm u prečniku (3,4). Rezna površina je obično homogena i blistava bez dokaza hemoragije, nekroze, kavitaciju, ili kalcifikacije (1,2). Histološki, tumorske ćelije su tipično velike ćelije, obilne citoplazme bez atipije i mitotske aktivnosti (1,3). Clear cell tumor pluća ("sugar tumor ") imunohistohemijski se odlikuje pozitivnošču za HMB-45 i S-100 protein (18-20), i bez reaktivnost za citokeratin ili epitel membranski antigen (EMA) (1,4). Histogeneza Clear cell tumor pluća ("sugar tumor ") je nejasna;pretpostavlja se da, potiče iz perivaskularnih epiteloidnih ćelija.(1,2,3). ZAKLJUČAK Hirurška ekscizija suspektnog plućnog nodusa, kod iznimno rijetkih tumora kao što je "sugar tumor " čini se racionalnim dijagnostičkim i kurativnim postupkom. LITERATURA: 1. Woong Ji Kim,So Ri Kim,Yeong Hun Choe et al. Clear Cell "Sugar " Tumor of the Lung : A Well Enhanced Mass with an Early Washout Pattern on Dynamic Contrast Enhanced Computed Tomography; J Korean Med Sci 2008December;23(6): Serdar Sean,MD,Ekrem Senturk,MD,Nilgun Kanlioglu Kuman,M D,et al. PEComa ( Clear "Sugar " Tumor ) of the Lung : A Benign Tumor That Presented With Thrombocytosis ;An Thorac Surg 2009; 88 : R.Vijaybhaskar,Sanket S Mehta,Kedar K Deodhar et al. : PEComa of the lung; Journal of Cancer Research and Therapeutics,Year :2010,Volume :6,Issue :1,Page: Flieder,Douglas B.M.D.; Travis William D.M.D. : Clear Cell "Sugar " Tumor of the Lung :Association with Lymphangioleiomyomatosis and Multifocal Micronodular Pneumocyte Hyperplasio in Patient with Tuberous Sclerosis; The American Journal of Surgical Pathology,October 1997 Volume 21 Issue 10 pp Summary: Clear cell tumor of the lung is a rare and very unusual benign pulmonary tumor. As clear cell tumor of the lung contains abundant cytoplasmic glycogen, this tumor is called "sugar tumor". We report a case of sugar tumor in a 63-yr-old woman presenting as a round pulmonary nodule with persiting cogh and chest pain.. The patient underwent lobectomy resection for the tumor. Pathologic examination, including immunohistochemical studies, revealed that the nodule was a benign clear cell tumor, so-called "sugar tumor". Because only a small number of cases have been reported previously, clinical aspects, radiological characteristics,ct, and differential diagnosis of the tumor are not well established. Herein we present a clear cell tumor of the lung and discuss the clinical, radiological, and pathological features of the tumor. Keywords: Solitary pulmonary nodule, CT Lung, Sugar Tumor Kontakt osoba: Janičić Dušan Klinika za grudnu hirurgiju, Klinički centar Banja Luka 219

220 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report TEŠKA PLUĆNA FIBROZA USLED DUGOGODIŠNJE TERAPIJE AMIODARONA SEVERE PULMONARY FIBROSIS DUE TO AMIODARONE THERAPY Neno Dobrijević, Ljiljana Marković Potkonjak, Žana Gaćanović, Nikola Šobot Sažetak: Amiodaron je moćan antiaritmik III grupe. Kompleksnim dejstvom smanjuje mortalitet od najtežih aritmija, ali indikacije za isti se sužavaju zbog raznovrsne toksičnosti. Plućne komplikacije u vidu infiltrata i fibroze su najopasnije. Javljaju se sa incidencom od 10-17%, od kojih 10% završava sa fatalnim ishodom. Kod odabira ovog lijeka treba biti kritičniji i indikacije uravnotežiti sa brojnim neželjenim efektima koje ovaj lijek može izazvati. Značaj redovne radiografije pluća i spirometrije radi ranog detektovanja plućnih komplikacija je od neprocijenjive važnosti kod pacijenata na terapiji amiodaronom. Prikazaćemo slučaj pacijenta koji je 6 godina bio na terapiji amiodaronom radi liječenja u atrijalne fibrilacije, bez radiološkog i funkcionalnog pulmološkog praćenja. Kod pacijenta dolazi do razvoja teške parcijalne respiratorne insuficijencije što ubrzo rezultira fatalnim ishodom. Pouke slede: 1. Ukoliko se dugogodišnja atrijalna fibrilacija proglašava permanentnom, amiodaron više nije terapijska opcija, 2. U terapiji amiodarona potrebno je redovno praćenje pojave neželjenih komplikacija, pored ostalog radiografija pluća i spirometrija na 3-6 meseci. Ključne riječi: amiodaron, fibroza pluća UVOD Amiodaron je antiaritmik III grupe prema standardnoj modifikovanoj klasifikaciji po Vaughan-Williams-u iz goddine, koja je još uvek na snazi. Prema alternativnoj klasifikaciji antiaritmijskih lijekova Evropskog društva za kardiologiju spada u grupu mješovitih blokatora kalijumskih kanala. Primjena antiaritmika zahtjeva odmjeravanje koristi i potencijalnog rizika. Na osnovu brojnih studija, trenutno su se samo beta blokatori pokazali kao svrsishodni, a bezbjedni antiaritmici, dok je amiodaron svrsishodan ali ne toliko bezbjedan. 1,2 Antiaritmijsko dejstvo amiodarona je posledica kompleksne i raznovrsne farmakodinamike. U isto vrijeme amiodaron blokira kalijumske kanale, natrijumske kanale, kalcijumske kanale, alfa i beta adrenergijske receptore i uticaj tireoidnih hormona na srce. Funkcionalno, amiodaron produžava refraktarnost i suzbija automatizam u SA čvoru, AV čvoru i spontano aktivnim Purkinjeovim vlaknima. Amiodaron je najjači inhibitor abnormalnog automatizma. Indikacije za primjenu amiodarona su uglavnom ventrikularni poremećaji ritma, a koristi se i kao potentan lijek u konverziji atrijalne fibrilacije i daljem održavanju sinus ritma. 3,4 Međutim, neželjena dejstva amiodarona su veoma raznovrsna. Svrstavaju se u kardijalne, plućne, tireoidne, neurološke, oftalmološke, gastrointestinalne, hepatične i dermatološke komplikacije. Najopasnije su plućne komplikacije, odnosno plućna infiltracija i fibroza. Incidenca se kreće u opsegu 10-17%. Fatalni ishod se kreće oko 10%. Upravo su one važan razlog uzdržanosti korišćenja amiodarona. Uočila se dozna i vremenska zavisnost u incidenci ove komplikacije. Povećana incidenca plućnih komplikacija se znatno češće 220

221 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): sreće kada je dnevna doza lijeka preko 400 mg i trajanja nekoliko meseci. 3,4 Svrsishodna prevencija ne postoji. Postoji samo praćenje i detektovanje komplikacije u ranoj fazi. Preporučuje se radiografija pluća i spirometrija na 3 do 6 meseci. Ukoliko se detektuje poremećaj ventilacione funkcije ili plućni infiltrat terapiju amiodaronom treba prekinuti i dati kraću kuru glikokortikosteroida. blagom mitralnom regurgitacijom, normalna veličina lijeve komore blago redukovane globalne sistolne funkcije (EF 45-50%), desna komora normalne veličine i blago povišenog sistolnog pritiska (43 mmhg). METODA Prikaz slučaja pacijenta na dugogodišnjoj terapiji amiodarona sa razvojem fatalne plućne fibroze. CILJ RADA Ukazati da neadekvatno dugotrajna primena amiodarona i izostanak praćenja plućnih komplikacija može dovesti do fatalnih posledica. REZULTATI Bolesnik star 69 godina hospitalizovan je zbog izrazitog gušenja i razvoja teške respiratorne insuficijencije. Liječen je od permanentne atrijalne fibrilacije. Na konstantnoj je terapiji amiodaronom unazad 6 godina, bez redovnih kontrola i praćenja neželjenih efekata amiodarona. Neredovno se kontrolisao. U fizikalnom nalazu značajna dispneja, povišena telesna temperatura, tahiaritmija absoluta i oslabljen disajni šum. Gasne analize arterijske krvi ukazuju na težak stepen parcijalne respiratorne insuficijencije hipoksemija sa hipokapnijom i acidozom (ph 7,50, pco2 3,44 kpa, po2 2,91 kpa, so2 44,9%, choc3 20 mmol/l, BE -2,7 mmol/l). Iz laboratorijskim nalaza izdvajamo povišene akutne reaktante inflamacije (SE 23 mm/1h, CRP 118 mg/l), azotemiju (urea 18,6 mmol/l, kreatinin 149 μmol/l), znake nekroze i insuficijencije hepatocita (AST 73 U/L, ALT 60 U/L, albumini 26,7 g/l, holesterol 2,8 mmol/l) i anemiju hronične bolesti (Fe 2,9 μmol/l, TIBC 28 μmol/l, UIBC 25,5 μmol/l). Uradi se RTG PA srca i pluća i nađe se obostrano smanjena prozračnost plućnog parenhima nehomogenom mekotkivnom milijarnom mikronodoznom zasjenčenošću (slika 1 i 2). Ehokardiografski se ne nadje patološkog supstrata kojim bi se objasnila ovako teška klinička slika. Opisuje se granična lijeva pretkomora sa Slika 1 - RTG PA srca i pluća Slika 2 RTG grudnog koša desni profil Ordinira se terapija kontinuiranim oksigenom, parenteralno se daju glikokortikosteroidi (kombinovano brzog i srednje-dugog delovanja), bronhodilatatori (neselektivni inhibitor fosfodiesteraze i inhalacioni β2 agonisti kratkog delovanja), kombinovana antibiotska terapija (beta laktam i makrolid), albumini, uz dotadašnju kardiološku terapiju. Uprkos svemu, ubrzo dolazi do pogoršanja i iznenadnog letalnog ishoda pacijenta zbog progresije respiratorne insuficijencije i tu se cela priča završava. 221

222 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): DISKUSIJA Priča se, na žalost, završava za pacijenta, ali nikako i za nas ljekare. Amiodaron je jedan od antiaritmika za liječenje atrijalne fibrilacije ali samo u slučaju paroksizmalne i perzistentne, dok kada ona pređe u permanentnu amiodaron treba isključiti. Sa druge strane, kada je pacijent na dugogodišnjoj terapiji amiodaronom potrebno je redovno praćenje svih sistema i organa na kojima je poznato da on može razviti neželjeno dejstvo. Kada je o plućnoj komplikaciji reč, preporučeno je radiografsko i spirometrijsko praćenje na 3-6 mjeseci. Da ne ispadne da smo samo mi krivci, neophodno je i upozoriti pacijenta na amiodaronskoj terapiji o mogućim neželjenim efektima i važnosti redovnog javljanja na kontrole. ZAKLJUČAK Nekritična i dugotrajna primena amiodarona, bez redovnog kontrolisanja neželjenih efekata može dovesti do razvoja difuzne plućne fibroze, sa posledičnim razvojem teške respiratorne insuficijencije i smrtnim ishodom. LITERATURA 1. Zipes DP et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden deth-executive summary: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Tasc Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden cardiac Death). Eur Heart J 2006;27: Boutitie G, Boissel JP, Connolly A et al. Amiodarone interactions with beta-blockers. Analysis of the merged EMIAT and CAMIAT databases. Circulation 1999;99: Sign BN, Fletcher RD, Fisher S et al. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asympthomatic ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1995;333: Roy D, Talajic M, Dorian P et al. Amiodarone to prevent recurence of atrial fibrillation. Canadian trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 2000;342: Summary: Amiodarone is a potent antiarrhythmic drug group III. Complex effect of reducing the mortality rate of the most serious arrhythmias, but indications for it are narrow due to a variety of toxicity. Pulmonary complications in the form of infiltration and fibrosis are the most dangerous. Occur with a prevalence of 10-17%, of which 10% ended with fatalities. In selecting this drug should be more critical and balance indications with numerous adverse effects that this drug can cause. The importance of regular chest x-ray and spirometry for early detection of pulmonary complications is of invaluable importance in patients treated with amiodarone. We will present a case report of a patient who was 6 treated with amiodarone for treatment of atrial fibrillation, without radiographic and functional pulmonary monitoring. The patient develops severe partial respiratory insufficiency resulting very soon in fatal outcomes. Lessons from the following: 1. If a long-standing atrial fibrillation is declared permanent, amiodarone therapy is no longer an option, 2. In amiodarone therapy unwanted complications should be monitored regularly, among other things chest X-ray and spirometry at 3-6 months. Key words: amiodarone, pulmonary fibrosis Kontakt osoba: Neno Dobrijević Adresa: ul. 12 Beba bb. KC B.Luka Br. tel.: nenodobrijevic@gmail.com 222

223 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report TRAHEOBROHOPATIJA OSTEOHONDROPLASTIKA TRACHEOBRONCHOPATHIA OSTEOCHONDROPLASTICA Aleksandar Tepavac, Jelana Stanić, Živka Eri, Gordana Balaban, Aleksandra Anđelković, Tatjana Šarčev Sažetak: Traheobronhopatija osteohondroplastika (TO) je retka bolest velikih disajnih puteva. Karekteriše je prisustvo multiplih, gustih osifikovanih i hrskavičavih nodulusa lokalizovanih u submukozi traheobronhijalnog stabla. U radu je prikazan redak slučaj obolenja kod bolesnice stare 63 godine kod koje je postavljena indikacija za bronhoskopiju zbog dispnoičnih tegoba i rekurentnih hemoptizija. Na CT-u grudnog koša su opisani difuzni nodulusi u zidu traheje i multipli kalcifikovani nodulusi dok u plućnom parenhimu nisu verifikovane infiltrativne promene. Pri bronhoskopskom pregledu evidentirano je prisustvo brojnih, tvrdih, glatkih promena različite veličine od proksimalnog dela traheje pa distalno, u oba glavna i u svim lobarnim bronhima sa kojih je uzeta biopsija i pato-histološki nalaz je ukazivao na TO. Obzirom na ovakav nalaz konzilijarno je doneta odluka za dalju opservaciju bez medikanentoznog tretmana. Zaključak: kod bolesnika sa hroničnim kašljem i povremenim hemoptizijima potrebno je uraditi bronhoskopski pregled u cilju evaluacije endoskopskog nalaza, ali i otkrivanja retkih obolenja. Ključne reči: hemoptizije, opstrukcija disajnih puteva, submukozni nodusi, trahobronhopatija osteohondroplastika Uvod Traheobronhopatija osteohondroplastika (TO) je retka bolest velikih disajnih puteva i karekteriše je prisustvo multiplih, gustih osifikovanih i hrskavičavih nodulusa lokalizovanih u submukozi traheobronhijalnog stabla. Ovi nodulusi prominiraju u lumen traheje i velikih bronhija ponekad dovodeći i do značajne opstrukcije disajnih puteva. Izmene na površini sluznice kao i izmenjen mukocilijarni klirens dovode do rekurentnih infekcija. Bolest je ograničena na velike disajne puteve bez afekcije plućnog parenhima i drugih organa (1). Prikaz slučaja U radu je prikazan redak slučaj obolenja bolesnice stare 63 godine kod koje je postavljena indikacija za bronhoskopiju zbog dispnoičnih tegoba i rekurentnih hemoptizija. Anamnestički, povremene hemoptizije uz kašalj sa sluzavom ekspektoracijom su trajale više od godinu dana, ali je bolesnica lečena isključivo simptomatskom terapijom. Obzirom na komrbiditete, arterijsku hipertenziju i hroničnu opstruktivnu bolest pluća, tegobama nije pridavan značaj. U navedenom vremenskom periodu tri puta je bio rađen radiogram grudnog koša i uvek je očitavan kao uredan. Obzirom na inteziviranje hemoptizija postavljena je indikacija za bronhološki pregled. Pri pregledu pre bronhoskpije bolesnica je bila u mirovanju eupnoična, klinički kardijalno kompenzovana, afebrilna, bez periferne limfadenomegalije, sa dominantnim simptomom kašlja i povremenih oskudnih hemoptizija, a fizikalni nalaz po sistemima je bio uredan. 223

224 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Standardna laboratorijska ispitivanja su bila uredna. Spirometrijski nalaz ja ukazivao na opstruktivne smetnje ventilacije lakog stepena, dok je gasna analiza u mirovanju bila očuvana.. Radiogram grudnog koša nije ukazivao na prisustvo infiltrativnih promena u plućnom parenhimu, dok je srčana siliueta bila uvećana. Na CT-u grudnog koša su opisani difuzni nodulusi u zidu traheje koji zahvataju samo hrskavičavi deo zida i koji dovode do minimalnog suženja disajnog puta, potom multipli kalcifikovani nodulusi sa kalcifikovanim i limfnim nodusom i iregularno zadebljanje bočnih zidova traheje sa znatnim suženjem disajnog puta, dok u plućnom parenhimu nisu verifikovane infiltrativne promene. Slika 1. CT grudnog koša (preseci u nivou principalnih bronha i traheje) Pri bronhoskopskom pregledu evidentirano je prisustvo brojnih, tvrdih, glatkih promena različite veličine od proksimalnog dela traheje pa distalno, u oba glavna i u svim lobarnim bronhima sa kojih je uzeta biopsija. Ovakav nalaz je mogao upućivati na traheobronhopatiju osteohondroplastiku. Slika 2. Bronhoskopski nalaz u traheji, početku oba glavna bronha, bifurkaciji traheje i desnom glavnom bronhu. Bioptički material je pregledan u nekoliko histoloških rezova bojenih metodom HE i sastojao se od isečaka sluznice bronha istanjene lamine proprije u kojoj se nalazio veći fragment hijalne hrskavice, sa širokim područjem osifikacije; lako zadebljala bazalna membrana je u naslonu na koštano tkivo, a prekrivena psudoslojevitim cilindričnim epitelom. Ovakav nalaz je ukazivao na Traheobronhopatiju osteohondroplastiku. Slika 3. Pato-histološka slika bioptičkih uzoraka bojenih metodom HE 224

225 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Obzirom na ovakav nalaz konzilijarno je doneta odluka za dalju opservaciju bez medikanentoznog tretmana. Diskusija Obolenje je prvi put je opisano sredinom devetnaestog veka (Rokitansky 1855, Luschka 1856 i Wilks in 1857 godine), kao osifikovani depoziti u larinksu, traheji i bronhima. Raniji incidentalan nalaz pri obdukcijama zamenjen je češćom učestalošću zbog primene fiber bronhoskopije i/ili CT-a grdunog koša iz drugih indikacija. Tačna incidencija i prevalencija ovog obolenja nije poznata jer se najčešće slučajno otkriva. Incidenca pri obdukacijama se kreće oko 3/1000, dok se podaci koji se odnose na otkrivanje obolenja pri bronhoskopijama kreću od 1/125 do 1/6000. Dug vremenski period od pojave prvih simptoma pa do postavljanja dijagnoze je oko 4 godine što ukazuje na njenu sporu evoluciju (1,2). Etiologija obolenja je za sada nepoznata kao i sam mehanizam formiranja nodulusa. Bolest se obično otkriva u adultnom periodu i ne postoji jasna povezanost između navike pušenja i nastanka obolenja, a podjednako se učestalo sreće kod oba pola (2). Klasična teorija patogeneze uključuje pojavu ekhondroza i egzostoza koje potiču iz hrskavičavog tkiva velikih disajnih puteva ili metaplaziju submukoznog elastičnog i vezivnog tkiva. Aktuelni podaci imunohistohemijskih studija ukazuju i na moguću ulogu koštanog morfogenog proteina 2 (BMP-2 Bone morphogenic protein 2) člana porodice transformišućeg faktora rasta beta koji može imati važnu ulogu u formiranju koštanog i hrskavičavog tkiva (2,3). Obzirom da submukozni nodulusi dovode do modifikacije disajnog puta uz prisutnu skvamoznu metaplaziju na površini, na taj način dolazi i do poremećaja mukocilijarnog klirensa i rekurentnih infekcija. Opstrukcija disajnih puteva može dovesti do atelektaze, a sama bolest se karakteriše stalno prisutnim simpotimima. Submukozni nodlulsi mogu biti stabilni tokom više godina, ali mogu pokazivati i laku progresiju, dok je brza progresija obolenja veoma retka (3,4). Većina bolesnika sa TO ima nespecifične respiratorne simptome uključujući kašalj, sviranje u grudima, hemoptizije i rekurentne respiratorne infekcije. Povremeno, bolest se prvi put može identifikovati kao neočekivana i otežana intubacija. Stridor može biti prisutan ukoliko postoji značajna opstrukcija velikih disajnih puteva (2,3,4). Standardni radiološki pregled je uglavnom uredan, dok se CT pregledom grudnog koša otkrivaju multipli submukozni nodulusi koji prominiraju u lumen disajnih puteva, najčešće traheje i velikih bronha i u polovini slučejava su i osifikovani (2,5). Bronhoskopija predstavlja najbolju dijagnostičku proceduru u identifikaciji ovog obolenja, a i sam vizuelni efekat je uglavnom karakterističan. Na ovaj način se obezbeđuju i bioptički uzorci, a definitivna dijagnoza je svakako pato-histološka. Uzimanje bioptičkih uzoraka je ponekad otežano zbog tvrdoće samih lezija. Ključni nalaz u histološkom preparatu je prisustvo hrskavičavih i osifikovanih nodulusa u bronhijalnoj submukozi, dok kod polovine slučajeva može biti prisutna i skvamozna metaplazija površinskog epitela (1,5,6). Diferencijalno dijagnostički treba u obzir uzeti i traheobronhijalnu amiloidozu sa multifokalnim amiloidnim depozitima u submukozi, ali je kod ovog obolenja membranozni zid takođe aficiran za razilku od TO. Druge bolesti kod kojih može postojati sekundarna kalcifikacija su: tuberkuloza, papilomi, fibromi, endobronhijalna sarkoidoza, Vegenerova granulomatoza, endobronhijalni maligni tumori i polihondritis. Za sada još uvek ne postoje solubilni markeri obolenja, kako u dijagnostičke tako ni u prognostičke svrhe (1,2,7,8). Ne postoji specifičan tretman kojim se može inhibitorno delovati na formiranje nodulusa u submukozi. U slučaju izračene opstrukcije velikih disajnih puteva u selektiranim slučajevima se mogu primeniti interventne bronhološke procedure u cilju dezopstrukcije (laser resekcija, krioterapija, argon plazma koagulacija i druge), a retko se može primenjivati i teleradioterapija u slučajevima izražene opstrukcije disajnih puteva. U slučajevima nastanka rekurentnih infekcija iste treba lečiti prema aktuelnim smernicama (7,8). Zaključak TO je retko obolenje nepoznate etiologije i obično dobre prognoze. Dijagnoza se postavlja bronhoskopski, a potvrđuje pato-histološki. Bolest retko dovodi do ozbiljnih komplikacija koje zahtevaju agresivan terapijski pristup. 225

226 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Literatura: 1. Lazor R, Cordier JF. Tracheobronchopathia osteochondroplastica, Orphanet encyclopedia, June Karlikaya C, Yuksel M, Kilicli S, Candan L. Tracheobronchopathia osteochondroplastica. Respirology. 2000;5: Neumann A, Kasper D, Schultz-Coulon HJ. Clinical aspects of tracheopathia osteoplastica. HNO. 2001;49: Thomas D, Stonell C, Hasan K. Tracheobronchopathia osteoplastica: incidental finding at tracheal intubation. Br J Anaesth. 2001;87: Prakash UB. Semin Respir Crit Care Med.2002 Apr;23(2): ) 6. M.S. Barthwal, R.S. Chatterji and A. Mehta. Tracheobronchopathia Osteochondroplastica. Indian J Chest Dis Allied Sci 2004; 46 : 43-46) 7. Towhidi M, Katebi M, Attaran D, Omidi A. Tracheobronchopathia Osteochondroplastica (Case report). The Iranian Journal of Otorhinolaryngology Vol.18, No.45, Autumn Gökhan Klrbas, Canan Eren Dagll et al. Unusual Combination of Tracheobronchopathia Osteochondroplastica and AA Amyloidosis. Yonsei Med J 50(5): , 2009 Summary: Tracheobronchopathia osteochondroplastica (TPO) is an uncommon benign disease of unknown etiology characterized by multiple cartilaginous or bony submucosal nodules, which project into the tracheobronchial lumen. The disease is manifested by chronic cough, wheezing, dyspnea and hemoptysis. This paper presents a case of a patient with a months-long cough and occasional haemoptysis with normal chest radiograph. Due to recurrent hemoptysis it was first performed CT of the chest and then bronchoscopy. CT showed thickened tracheal cartilages and multiplel calcific nodules along its inner tracheal aspect, protruding into the tracheal lumen. Bronchoscopy discloses multiple hard nodules arising from the submucosa and protruding into the lumen of the tracheobronchial tree; nodules are most abundant in the trachea and main bronchi, and less numerous in the lobar and segmental bronchi. Conclusion: patients with chronic cough and hemoptysis must undergo bronchoscopy at some time in order to uncover the underlying cause which may be a rare disorder. Key words: hemoptysis, airway obstruction, submucosal nodules, tracheobronchopathia osteochondroplastica Kontakt osoba: Aleksandar Tepavac, Institut za plućne bolesti Vojvodine, Put Dr Goldmana 4, Sremska Kamenica, Srbija; ; occiput5@yahoo.com 226

227 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report TUBERKULOZA KOD DIJABETIČARA DIJAGNOSTIČKI I TERAPIJSKI IZAZOV TUBERCULOSIS AMONG DIABETICS - DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC CHALLENGE Marko Mažibrada Sažetak: Tuberkuloza i dijabetes postoje hiljadama godina i globalno opterećenje od strane tih bolesti je ogromno Dijabetičari imaju tri puta veći rizik za obolevanje od tuberkuloze, zato stepen obolevanja od tuberkuloze je viši kod dijabetičara nego u opštoj populaciji a dijabetes je čest komorbiditet kod obolelih od tuberkuloze. Predispozicije za infekciju mogu biti bazirane na stanjima koja interferiraju sa normalnim klirensnim mehanizmima i poremećajem funkcije ćelijskog imuniteta. Funkcije neutrofila i makrofaga snižene su u širokom rasponu - od hemotakse preko adherence i fagocitoze do sposobnosti ubijanja fagocitovanog mikroorganizma. U ovom radu prikazano je 7 pacijenata obolelih od diabetes mellitusa a koji su lečeni od plućne tuberkuloze. Kod jedne pacijentkinje direktna bacilarnost sputuma održavala se 45 dana, kod troje pacijenata 2 meseca a kod troje 3 meseca od početka terapijskog tretmana. Kod jednog pacijenta dokazana je rezistencija bacila na izoniazid, kod jedne pacijentkinje na izoniazid i etambutol. Kod 5 pacijenata bolest se radiografski manifestovala u donjim plućnim poljima od kojih je troje više nedelja primalo antibiotsku terapiju pre početka lečenja antituberkuloticima. Troje pacijenata imalo je otežanu kontrolu glikemije tokom tretmana tuberkuloze. Lečenje je kod jedne pacijentkinje trajalo 6 meseci, kod jedne 7 meseci, kod troje pacijenata 8 a kod dvoje 9 meseci. Po završenom tretmanu kod 6 pacijenata zaostale su veće ili manje radiografski verifikovane sekvele. Među obolelim od dijabetesa češće je manifestovanje bolesti u donjim plućnim poljima i to često otežava dijagnostiku. Dijabetes otežava kliničku sliku tuberkuloze a tuberkuloza često otežava regulaciju glikemije. Ključne reči: dijabetes, tuberkuloza, lečenje UVOD Tuberkuloza i dijabetes melitus postoje hiljadama godina. Tuberkuloza je i dalje velik problem srednje razvijenih i nerazvijenih zemalja. S druge strane incidenca dijabetesa je u rapidnom porastu, osobito u zemljama gde tuberkuloza ima endemični karakter (1). Dijabetičari imaju tri puta veći rizik za obolevanje od tuberkuloze te zbog toga oni češće u odnosu na opštu populaciju obolevaju od tuberkuloze, a s druge strane dijabetes je čest komorbiditet kod obolelih od tuberkuloze (2). Do godine ukoliko bi ih i poštedila fatalna ketoacidoza, dijabetičari su bili osuđeni na umiranje od tuberkuloze (3). Primena insulina je produžila životni vek dijabetičara, što je stvorilo veću mogućnost egzacerbacije starih tuberkuloznih ognjišta u plućima dijabetičara. S druge strane produženjem prosečne dužine ljudskog veka, sve više starijih oboleva od dijabetesa, a prevalenca tuberkuloze u ovoj životnoj dobi je visoka. U oko polovine obolelih dijabetes predhodi pojavi tuberkuloze, dok se u oko četvrtine oni ispoljavaju istovremeno, što čini još teži i komplikovaniji klinički tok bolesti. Osobe sa kompenzovanim dijabetesom ne oboljevaju češće, međutim što su izraženiji poremećaji glikoregulacije kao i komplikacije u organima i krvnim sudovima, 227

228 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): sklonost ka oboljevanju od tuberkuloze pluća se povećava (4). Neadekvatna glikoregulacija sem komplikacijama u vidu angiopatija i neuropatija povećava i osetljivost na infekcije zbog snižene funkcije ćelijskog imuniteta - neutrofila i makrofaga (5, 6). Oslabljeno je intracelularno ubijanje mikroba slobodnim radikalima, superoksidima i hidrogen peroksidom, snižen nivo serumskog komplementa i broj T4 limfocita (7). Dijabetes dovodi do veće osetljivosti prema Kochovom bacilu, kako zbog hiperglikemije i celularne insulinopenije tako i slabljenjem funkcije makrofaga i limfocita (8). Najvažnije efektorne ćelije za suzbijanje tuberkuloze su fagociti (alveolarni makrofagi i njihovi prekursori monociti) i limfociti. Oslabljena fagocitoza i intracelularno uništavanje fagocitovanih mikroorganizama još su slabije kod loše regulisanog dijabetesa što se potpuno koriguje boljom glikoregulacijom. Regularna mikrocirkulacija je bitan preduslov za preveniranje infekcije, te alteracije u funkciji kapilarnog endotelijuma, rigiditeta eritrocita i promene u krivoj disocijacije kiseonika koji se javljaju kao rezultat hronične hiperglikemije su faktori koji slabe obrambenu moć organizma u borbi protiv infekcije. Zbog toga pacijenti sa dugogodišnjim ili komplikovanim dijabetesom imaju mnogo veći rizik od infekcija u odnosu na dijabetičare bez komplikacija ili zdrave (9). S druge strane tuberkuloza kao stresogeni faktor aktiviranjem nadbubrežnih žlezda i lučenjem adrenalina i kortizola, koji utiču na glikogenolizu i glikoneogenezu, pogoršava glikoregulaciju. Na taj način menja se funkcija endokrinog sistema, što nepovoljno utiče na stvaranje specifičnih cirkulišućih antitela, funkciju polimorfonukleara, limfocita i makrofaga. Može se zapravo zaključiti da je u tuberkuloznog dijabetičara zbog brojnih poremećaja u metabolizmu kako osnovnih materija, tako i hormona, enzima i elektrolita bitno poremećan imunološki odgovor (4). Tuberkuloza često provocira ispoljavnje dijabetesa kod pacijenata koji do tada nisu znali da su dijabetičari jer oslobađanje citokina kao odgovor na infekciju ima za posledicu inzulinsku rezistenciju u perifernim tkivima što dovodi do povišenih vrednosti glikemije (6). Lekovi kojima tretiramo tuberkulozu mogu pogoršati kako kontrolu glikemije tako i perifernu neuropatiju kod primene izoniazida (10). Rifampicin može uzrokovati hiperglikemiju direktno ili indirektno ubrzavanjem metabolizma primenjenih oralnih hipoglikemika, snižavajući koncentraciju leka za 20-40%, što umanjuje njihov terapijski efekt (10, 11). Dokazano je da rifampicin uzrokuje ranu fazu hiperglikemije sa udruženom hiperinsulinemijom čak i kod pacijenata koji nisu dijabetičari, a kod pacijenata s insulin zavisnim dijabetesom može povećati potrebu za inzulinom (12). Evidentirana je češća rezistencija M. tbc kod dijabetičara na izoniazid (13) a zbog sniženog imuniteta, teže kliničke slike, izrazitije tendencije ka destrukciji i kavitaciji kao i neretko dužeg terapijskog tretmana moguća je češća rezistencija na ostale antituberkulotike (14, 15). Zbog kasnog otkrivanja u većine dijabetičara se radi o odmaklim oblicima tuberkuloze, a najčešće o postprimarnoj bronhogenoj tuberkulozi sa obostranim promenama i kavernama (4). Tuberkuloza dijabetičara odlikuje se atipičnim radiografskim nalazima. Dijabetičari se smatraju populacijom s visokim faktorom rizika za lokalizaciju radiografskih promena u donjim plućnim poljima (16). To su promene koje se radiografski prezentuju ispod zamišljene linije koja prolazi preko hilusa uključujući parahilarnu regiju na standardnom radiogramu grudnog koša u posteriorno anteriornoj projekciji. Tuberkuloza, dakle zahvata srednju i/ili donju plućnu zonu i naziva se tuberkuloza bazalnog ili donjeg lobusa, hilarna, parahilarna i perihilarna tuberkuloza. Ispoljavanje bolesti kod tih pacijenata je akutnije nego kod onih sa tipičnom radiografskom lokalizacijom promena ali je manje akutno nego kod bakterijskih i virusnih pneumonija s kojima često postoji diferencijalno dijagnostička dilema. Radiografske promene se nalaze podjednako u desnom i levom plućnom krilu, bazalnim i gornjem segmentu donjeg lobusa. Češće su ekstenzivne konfluentne konsolidacije kao i pleuralne efuzije i hilarna limfadenopatija dok su acinozne senke značajno ređe. Kaverne su ili izolovane ili unutar konsolidovanih regija, obično pojedinačne, često preko 3 cm u prečniku i često sadrže tečnost. (16, 17). Ovakva lokalizacija patoloških promena najverovatnije je uslovljena transbronhijalnom perforacijom obolelih hilarnih limfnih čvorova i posledičnim širenjem procesa u susedno plućno tkivo (17). Alternativno objašnjenje radiografski uočavanih promena u donjim režnjevima polazi od činjenice da su i pluća jedan od ciljnih organa za dijabetes. Ispitivanja plućnog kapaciteta za difuziju CO i postmortalne histopatološke analize potvrdile su činjenicu o zahvaćenosti pluća dijabetesnom mikroangiopatijom kod oba tipa bolesti. Registrovan je manjak volumena plućne kapilarne mreže, što 228

229 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): vodi do poremećenog odnosa ventilacije i perfuzije na štetu perfuzije u donjim režnjevima, porasta alveolarnog parcijalnog pritiska O 2 što pogoduje boljoj reprodukciji aerogenog Mycobacteriuma tbc (18). Usled kompromitovanog imuniteta dijabetičari oboleli od tuberkuloze imaju duži period do kulturelne konverzije sputuma kao i višu stopu recidiva (19). Više studija ukazalo je na veći procenat terapijskog neuspeha kao i veću smrtnost kod dijabetičara obolelih od tuberkuloze u odnosu na tuberkolozne bolesnike koji nemaju dijabetes (19, 20). Pošto uzroci smrti nisu prijavljeni u većini studija ne znamo da li je veća smrtnost posledica teže kliničke slike tuberkuloze, poodmakle životne dobi ili ostalih komorbiditeta dijabetičara. METOD U radu je prikazano sedam pacijenata obolelih od dijabetesa koji su u periodu 2002 do 2011 lečeni od plućne tuberkuloze u Ogranku Zemun Gradskog zavoda za plućne bolesti i TBC Beograd. CILJ RADA Cilj ovog rada je da prikaže praktični aspekt udruženosti dijabetesa i plućne tuberkuloze. PRIKAZ PACIJENATA Prvi pacijent Pacijentkinja M.N., stara 78 godina, tri godine boluje od diabetes mellitusa tipa II koga leči peroralnim hiopglikemicima. Javila se na pregled zbog tegoba u vidu kašlja, otežanog disanja, sviranja u grudima, noćnog preznojavanja, bolova u predelu desnog hemitoraksa i povišene TT (Tax 38 C). Fizikalnim pregledom konstatovan je difuzno diskretno oslabljen disajni šum s produženim ekspirijumom i obostrano a više desno masa kasnoinspirijumskih pukota. Nakon što je radiografski uočeno desno bazalno nehomogeno zasečenje sa suspektnim rasvetlenjem (slika1.) sprovedena je antibiotska terapija. Dvadeset dana od započinjanja terapije tegobe su perzistirale te je sputum dat na analizu. Direktnom mikroskopijom viđeni su acidoalkoholorezistentni bacilli, te je pacijentkinja poslata na bolničko lečenje. Lečenje je započeto po prvoj kategoriji (HRZE u inicijalnoj fazi u tajanju od dva meseca). Do abacilarnosti sputuma, uočene direktnom mikroskopijom, došlo je 45 dana od započinjanja terapije. Pacijentkinja je bila afebrilna, subjektivno se bolje osećala, te je prevedena na produženu fazu lečenja u ambulantnim uslovma. Dva meseca posle početka lečenja kultivisanjem sputuma na Löw podlozi identifikovan je Mycobacterium tbc. Testom rezistencije utvrđena je otpornost bacila prema lekovima izoniazid i etambutol. Lečenje je nastavljeno lekovima rifampicin, pirazinamid i izoniazid tokom tri meseca, a zatim lekovima rifampicin i pirazinamid sledeća tri meseca, tako da je lečenje ukupno trajalo osam meseci. Na početku lečenja je imala mučninu, povraćala, a javljale su se i prolivaste stolice. Ove tegobe su se stabilizovale uz simptomatsku terapiju bez prekidanja AT lekova. Kod pacijentkinje je tokom lečenja uspešno sprovedena glikoregulacija. Subjektivne tegobe značajno su regredirale, a dva meseca od početka terapije evidentirana je kulturelna abacilarnost sputuma. Na kraju lečenja je uočena zadovoljavajuća radiografska regresija (slika2). Drugi pacijent Pacijent G. I., star 54 godine, pušač, boluje od diabetes mellitusa tip I (insulin zavistan). Na lekarski pregled se javio dve nedelje od pojave tegoba u vidu kašlja sa iskašljavanjem žutog sadržaja, bola u levom hemitoraksu i povišene telesne temperature. Auskultatorno je konstatovan diskretno oslabljen disajni šum difuzno uz niskotonski wheezing levo. Radiografski su u projekciji gornjeg i srednjeg plućnog polja levo uočene rastresite senke sa rasvetlenjima (slika3). Izmerena je izrazito visoka vrednost glikemije - 38,2 mmol/l, a direknom mikroskopijom u sputumu su viđeni acidoalkoholrezistentni bacilli. Pacijent je hospitalizovan i lečenje započeto po prvoj kategoriji (HRZE u inicijalnoj fazi). Zbog direktne bacilarnosti sputuma inicijalna faza je produžena na tri meseca i sprovedena u hospitalnim uslovima. U uzorku sputuma datog pre početka ATL-a identifikovan je M. tbc. a testom rezistencije utvrđena otpornost na lek izoniazid, te je produžena faza lečenja koja je sprovedena u ambulantnim uslovima sadržavala lekove rifampicin, pirazinamid i etambutol u trajanju od šest meseci. Direktna i kulturelna abacilarnost sputuma konstatovana je 3 meseca posle započetog lečenja. Po završetku lečenja pacijent je subjektivno značajno bolje, s delimičnom radiografskom regresijom (slika 4.). Treći pacijent Pacijent B.R., star 65 godina, 3 godine boluje od diabetes mellitusa tip II (peroralna regulacija). 229

230 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Tegobe su se javile u vidu noćnog preznojavanja, iskašljavanja, bolova u predelu levog hemitoraksa i povišene TT. Auskultatorno je konstatovan difuzno oslabljen disajni šum s produženim ekspirijumom, bez popratnih zvučnih fenomena. Radiografski je parakardijalno i parahilarno levo uočeno nehomogeno zasenčenje uz eskavaciju-debelo zidna kaverna (slika5.). Direktnom mikroskopijom viđeni su acidoalkoholorezistentni bacilli. Izmerena je povišena vrednost glikemije - 12,3 mmol/l. Pacijent je hospitalizovan i započeto je lečenje s 4 leka (HRZE) u inicijalnoj fazi. Direktna bacilarnost sputuma se održavala tokom dva meseca te je inicijalna faza produžena na tri meseca. Kultivisanjem na Löw podlozi identifikovan je M.tbc. a testom rezistencije utvrđena je osetljivost na sve ispitivane antituberkulotike. Tokom lečenja regulacija glikemija je bila otežana. Tri meseca po započinjanju ATL-a sputum je mikroskopski i kulturelno bio abacilaran. Produžena faza lečenja (HR) trajala je šest meseci, a pacijent je oporavljen sa značajno umanjenim subjektivnim tegobama. Na kraju lečenje je uočena značajna radiografska regresija (slika 6). Četvrti pacijent Pacijentkinja Đ.V., stara 79 godina, boluje 12 godina od diabetes mellitusa tip II koji dobro reguliše primenom peroralne terapije. Tegobe u vidu kašlja sa iskašljavnjem, gubitka apetita i telesne mase te noćnog preznojavanje datiraju mesec dana pre javljanja lekaru. Auskultatorno je desno konstatovana masa inspirijumskih pukota. Nakon radiografski uočenih mrljasto-trakastih delom slivenih zapalenjskih promena desno parakardijalnobazalno započeta je antibiotska terapija. Posle tri nedelje lečenja tegobe su perzistirale a na kontrolnoj radiografiji uočena je progresija (slika7), te je bronhološki obrađena. Direktnom mikroskopijom viđeni su acidoalkoholorezistentni bacilli u bronhoaspiratu. Pacijentkinja je tada upućena na bolničko lečenje i započeto ATL po I kategoriji. Tokom lečenja nije bilo značajnijeg poremećaja u glikoregulaciji. Kultivisanjem na Löw podlozi identifikovan je M. tbc. a testom rezistencije utvrđena osetljivost bacila na sve ispitivane antituberkulotike. Inicijalna faza lečenja (HRZE) sprovedena je hospitalno u trajanju od dva meseca a četveromesečna produžena faza lečenje (HR) ambulantno. Dva meseca od početka lečenja ispitivani uzorci sputuma bili su abacilarni a kulturelna abacilarnost verifikovana je u uzorcima datim tri meseca nakon početka lečenja. Kontrolna radiografija pokazala je značajnu regresiju infiltrata uz zaostajanje naglašene bronhovaskularne šare i manjih fibroznih promena (slika 8). Peti pacijent Pacijent B.D., star 50 godina, 20 godina boluje od diabetes mellitusa tip II i leči se inzulinom godine lečen je od tuberkuloze levog plućnog krila. Dolazi na pregled zbog tegoba u vidu kašlja sa iskašljavanjem, opšte slabosti, malaksalosti i povišene TT u novembru godine. Nakon radiografski uočenih promena (slika 9) započeta je antibiotska terapija, bez poboljšanja kliničkog i radiografskog nalaza. Nakon što su u sputumu direktnom mikroskopijom viđeni acidoalkoholorezistentni bacilli započeto ATL prema kategoriji II (HRZSE dva meseca i HRZE mesec dana). Na početku lečenja izmerena vrednost Hb A1c iznosila je 11,6 mmol/l i ukazivala na neadekvatnu retrogradnu glikoregulaciju Tokom inicijalne faze lečenja koja je sprovedena u hospitalnim uslovima glikoregulacija je bila neadekvatna te je terapija inzulinom korigovana. Kultivisanjem na Löw podlozi identifikovan je M. tbc. i testom rezistencije potvrđena je osetljivost bacila na sve ispitivane antituberkulotike. Mikroskopska bacilarnost sputum održavala se tokom prva dva meseca, a posle tri meseca evidentirana je mikroskopska i kulturelna abacilarnost, delimična radiografska regresija i poboljšanje opšteg stanja te je pacijent preveden na produženu fazu lečenja (H, R, E) u ambulantnim uslovima sledećih pet meseci. Po završenom lečenju prati se potpuna radiografska regresija (slika10). Šesti pacijent Pacijent J. Lj., star 67 godina, u mladosti je bolovao od plućne tuberkuloze. Hospitalizovan je kao hitan slučaj sa kliničkim i radiografskim znakovima spontanog likvidopneumotoraksa desno. Nakon plasiranja torakalnog drena kroz II interkostalni prostor inicijalno je evakuisano 1000 ml seropurulentnog sadržaja a na kontrolnom radiogramu uočene su konfluentne trakasto-mrljaste senke u projekciji donjeg desnog kao i srednjeg i gornjeg levog plućnog polja (slika 11). Tokom hospitalizacije dijagnostikovan je Diabetes mellitus i ordinirana inzulinska terapija. U uzetom uzorku sputuma potvrđeno je direktnom mikroskopijom prisustvo acidoalkoholnorezistentnih bacila. M. tbc. identifikovan je kultivisanjem na Löw podlozi, a 230

231 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): testom rezistencije potvrđena osetljivost na sve ispitivane antituberkulotike. Pacijent je lečen po drugoj kategoriji (2HRZSE, 1HRZE, 5HRE). Posle dva meseca sputum je direktno i kulturelno abacilaran a po završenom lečenju prati se odlična radiografska regresija desno, uz rezidualne promene levo u vidu prstenaste senke (slika 12). Sedmi pacijent Pacijentkinja P.D., stara 72 godine dvanaest godina boluje od diabetes mellitusa tip II, a poslednjih godinu dana je prevedena na terapiju inzulinom. Zbog kašlja, noćnog preznojavanja, povišene TT i radiografski uočene promene desno podvrgnuta je bronhološkoj obradi. Endoskopski je viđeno potpuno opstruisano ušće za srednji režanj a patohistološki nalaz ukazao je na deskvamaciju respiratornog epitela. Rebronhoskopija nije rađena a respiratorne tegobe su od tada značajno redukovane uz povremeno kašljucanje. Osam meseci kasnije, u sklopu preoperativne pripreme urađena je radiografija grudnog koša (slika 13), a zatim i rebronhoskopija. Direktnom mikroskopijom u bronhoaspiratu potvrđeno je prisustvo acidoalkoholorezistentnih bacila a patohistološka dijagnoza bronhalnog bioptata bila je bronchitis chronica granulomatoza. Započeto je lečenje po kategoriji I, a zbog održavnja direktne bacilarnosti sputuma kroz dva meseca inicijalna faza lečenja (HRZE) produžena je na tri meseca. Kultivisanjem na Löw podlozi identifikovan je M. tbc. a testom rezistencije potvrđena osetljivost na sve ispitivane lekove. Posle 3 meseca od početka lečenja uzorci sputuma su direktno i kulturelno abacilarni. Produžena faza lečnja (HR) sprovedena je u trajanju od četiri meseca a po završenom lečenju prati se delimična radiografska regresija (slika 14). Slika br. 1. Slika br. 2. Slika br. 3. Slika br

232 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Slika br. 5. Slika br.8. Slika br. 6. Slika br. 9. Slika br.7. Slika br

233 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Slika br. 11. Slika br 14. DISKUSIJA I ZAKLJUČCI Slika br. 12. Slika br. 13. U radu je prikazano 7 pacijenata obolelih od tuberkuloze i dijabetesa. Šest pacijenata godinama je lečeno od dijabetesa pre nastupanja plućne tuberkuloze, dok su kod jednog pacijenta obe bolesti otkrivene istovremeno. Jedan od prikazanih pacijenata boluje od dijabetesa tipa I dok preostalih 6 boluje od diabetes mellitusa tip II. Peroralnim hipoglikemicima lečena su četiri pacijenta, dok su tri pacijenta lečena inzulinom. Neadekvatna glikoregulacija s povišenom razinom glukoze u krvi evidentirana je kod tri pacijenta. Kod dvoje je ista korigovana higijensko dijetetskim režimom a kod jednog tek promenom inzulinske terapije. Sva tri pacijenta sa lošom glikoregulacijom imala su klinički i radiografski teške oblike bolesti što se može objasniti nepovoljnim dejstvom tuberkuloze na glikoregulaciju. Prikazan je i pacijent kome je tek sa ispoljavanjem tuberkuloze dijagnostikovan dijabetes koji potvrđuje tezu o neregulisanom dijabetesu kao predisponirajućem faktoru za tuberkulozu. Od prikazanih sedam pacijenata dva su prethodno lečena od tuberkuloze što potvrđuje da dijabetičari imaju veći rizik za nastanak recidiva plućne tuberkuloze. Kod pet pacijenata infiltrativne promene plućnog parenhima radiografski su dokazane u donjim plućnim poljima. Time je praktično potvrđena češća pojava atipične lokalizacije tuberkuloze kod dijabetičara što možemo objasniti poremećenim odnosom ventilacije i perfuzije na štetu perfuzije u donjim plućnim partijama zbog redukcije kapilarne mreže. Redukcija kapilarne mreže, koja stvara bolje uslove za život aerogenog Kochovog bacila u donjim 233

234 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): delovima pluća, verovatna je komplikacija dijabetesa ali i poodmakle životne što potvrđuje i ovo ispitivanje jer su četiri pacijenta bila starija od 65 godina a čak njih troje u osmoj deceniji života. Kod troje prikazanih pacijenata s promenama lokalizovanim u donjim plućnim poljima zbog sumnje na nespecifičnu bakterijsku etiologiju sprovođena je višenedeljna antibiotska terapija koja nije dala povoljne efekte. Navedeno iskustvo potvrđuje značaj diferencijano dijagnostičkih dilema kod dijabetičara obolelih od tuberkuloze. Kod svih sedam prikazanih pacijenata u sputumu su direktnom mikroskopijom viđeni alkoholoacidorezistentni bacil a posle kultivacije sputuma na Löw podlozi identifikovan je Mycobacterium tuberculosis. Kod jednog pacijentkinje direktna bacilarnost se održavala 45 dana, kod troje 2 meseca a kod troje 3 meseca od početka lečenja. Kod pet pacijenata zbog produžene direktne bacilarnosti inicijalna faza lečenje produžena je na 3 meseca. Kod jedne pacijentkinje dokazana je rezistencija bacila na izoniazid i etambutol a kod jednog pacijenta na izoniazid te je kod njih terapijski režim korigovan u skladu s aktuelnim smernicama. Ova iskustva nesumnjivo potvrđuju zabeležene stavove o sporijoj konverziji sputuma kod dijabetičara kao i o većoj mogućnosti razvoja rezistencije bacila na antituberkulotike, pogotovo na izoniazid. Zbog sporije konverzije sputuma, rezistencije na lekove i recidivskog karaktera bolesti kod jedne pacijentkinje lečenje je trajalo 7, kod troje 8, a kod dvoje 9 meseci. Zbog toga se lečenje tuberkuloze kod dijabetičara može smatrati procesom dugotrajnijim od uobičajenog kod obolelih od plućne tuberkuloze koji nemaju dijabetes. Kulturelna abacilarnost postignuta je kod dva pacijenta posle 2 meseca a kod preostalih pet posle 3 meseca od početka lečenja te se može reći da su svi uspešno izlečeni. Kod jednog pacijenta prati se potpuna radiografska regresija dok su kod preostalih šest pored značajne radiografske regresije na završetku lečenja perzistirale manje ili veće sekvele. Iskustva s prikazanim pacijentima potvrđuju činjenicu o dijabetesu kao značajnom faktoru rizika za obolevanje od plućne tuberkuloze koja uglavom ima težak klinički oblik sa značajnim i atipičnim radiografskim manifestacijama, dužim periodom direktne i kulturelne bacilarnosti sputuma, većom mogućnošću rezistencije bacila na antituberkulotike i često sa produženim terapijskim režimima. Zbog toga kod osoba obolelih od dijabetesa mellitusa u cilju pravovremene dijagnostike kao i adekvatnog lečenja treba imati na umu mogućnost udruženosti ove dve bolesti. LITERATURA 1. Kapur A, Harries AD. The double burden of diabetes and tuberculosis - Public health implications. Dostupno na: preuzeto WHO,HTM,TB. Collaborative framework for care and control of tuberculosis and diabetes. Dostupno na: t/files/tb%20framework.pdf, preuzeto A.Robert Arnstein. Endocrine and Metabolic Aspects of Tuberculosis. In: Tuberculosis,. Ed David Schlossberg, 2nd ed. New York: Springer-Verlag New York Inc; P Škodrić V. Tuberkuloza pluća u imunodeficijentnim stanjima - non AIDS. U: Tuberkuloza. Đurić O i sar., Ed Savremena administracija, Beograd, Marvisi M, Bartolini L, del Borello, et al. Pulmonary function in non insulin dependent diabetes mellitus. Respiration 2001; 68: Koziel H, Koziel MJ. Pulmonary complications of diabetes mellitus. Infect Dis Clin North Am 1995; 9: Valerius N, Eff C, Hansen, et al. Neutrophil and lymphocyte function in patients with DM. Acta Med Scand 1982; 211: Bagdade JD, Root RK, Bulger RJ. Impaired leukocyte function in patients with poorly control diabetes. Diabetes 1974; 23: Ljubić S, Metelko Ž, Car N. Reduction of diffusion capacity for carbon monoxide in diabetic patients. Chest 1998; American Thoracic Society, CDC and Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. MMWR Recomm Rep. 2003; 52: Dostupno na: /mmwrhtml/rr5211a1.htm, preuzeto Atkin S, Masson E, Bodmer C, Walker B, White M. Increased insulin requirement in a patient with type 1 diabetes on rifampicin. Diab Med 1992; 10: Waterhouse M, Wilson C, White VL, Chowdhury TA. Resolution of insulin-requiring diabetes after cessation of chemotherapy for tuberculosis. J R Soc Med 2005; 98 (6): Hsu AH, Lee JJ, Chiang CY, Li - YH, Chen LK and Lin CB. Diabetes associated with drug-resistant tuberculosis in Eastern Taiwan. Dostupno na: 234

235 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): preuzeto Bashar M, Alcabes P, Rom WN et al. Increased incidence of multidrug - resistant tuberculosis in diabetic patients on the Bellevue Chest Service, 1987 to Chest 2001; 120 (5): Chang JT, Dou HY, Yen Cl, Wu YH, Huang RM, et al. Effect of type 2 diabetes mellitus on the clinical severity and treatment outcome in patients with pulmonary tuberculosis: a potencial role in the emergence of multidrug - resistence. J.Formos Med Assoc 2011 Jun; 110 (6): Anand K. Patel, Kiran C. Ram, Feroz D.Ghanci. Radiological presentation of patients of pulmonary tuberculosis with diabetes mellitus. Lung India 2011 Jan-Mar; 28 (1): Herbert W. Berger, Margarito G. Granada. Lower lung field tuberculosis free to view. Chest 1974; 65 (5): Sandler M, Bunn AE, Stewart RI. Cross section study of pulmonary function in patients with insulin dependent diabetes mellitus. Am Rev Resp Dis 1987; 135: Mboussa J, Monabeka H, Kombo M, Yokolo D, Yoka-Mbio A and Yala F. Course of pulmonary tuberculosis in diabetics. Dostupno na: europepmc.org/abstract/med/ /reload=0;js essionid=wnclo4chfimcdhlk718b.0, preuzeto Dooley KE, Tang T, Golub JE, Dorman SE, Cronin W. Impact of diabetes mellitus on treatment outcomes of patients with active tuberculosis. Am J Trop Med Hyg 2009; 80: Summary: Diabetes mellitus (DM) and tuberculosis (TB) have existed for thousands of years and even now the global disease burden from DM and TB is huge. Diabetes triples the risk of developing tuberculosis (TB) and diabetes is a common comorbidity in people with TB. The predisposition for infection may also be based on conditions that interfere with normal clearance mechanisms, and on disturbance of pulmonary immune cell function. A wide range of neutrophil and macrophage functions are impaired: chemotaxis, adherence, phagocytosis (may be slightly affected), and ability to kill the phagocitosed microorganisms. This study presented 7 patients with diabetes who suffered from tuberculosis. In one patient acid fast bacilli in a sputum smear were present for 45 days from the beginning of treatment, in the 3 patients for 2 months and in the 3 patients for three months. One patient had resistance to isoniasid and one to isoniasid and etambutol. Five patients had radiological images located in the lower lung fields. During treatment of tuberculosis three patients had worsen glycaemic control. Treatment ragimen has lasted six months for one patient, seven months for another, 8 months for 3 patients and 9 months for 2 patients. In 6 patients after completion of treatment various radiographic sequelae were observed. Among diabetic patients presence of lower lung field lesions is more often and it can complicate diagnosis. The diabetes can worsen the clinical course of TB, and TB can worsen glycaemic control in people with diabetes. Key words: diabetes, tuberculosis, treatment Kontakt osoba: Mažibrada Marko Vidikovački Venac 37, Beograd, Srbija , mazimarko@yahoo.com 235

236 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report TUBERKULOZNI MIJELITIS KAO PRVA MANIFESTACIJA TUBERKULOZE Kovačević Peđa, Danica Momčičević, Dragan Sandić, Jadranka Vidović, Saša Dragić, Tijana Kovačević, Zdravka Kezić Sažetak: Tuberkuloza centralnog nervnog sistema susreće se u oko 1% pacijenata sa aktivnom tuberkulozom. Tuberkulozni mijelitis i pored napretka u dijagnostici i terapiji, predstavlja značajnan uzrok mortaliteta. U zemljama sa visokom prevalencom tuberkuloze oboljevaju uglavnom osobe mlađe životne dobi, dok u zemljama gdje je prevalanca niska pretežno odrasle osobe. Dijagnoza se, uprkos savremenoj radiološkoj dijagnostici, najčešće postavlja na osnovu kliničkih karakteristika i laboratorijskih pretraga-pregleda cerebrospinalnog likvora. Uzročnik je Mycobacterium tuberculosis, a oportunističke mikobakterije se susreću kod pacijenata sa AIDS-om. Bolest se prezentuje različitim simptomima, često atipične pojave i evolucije, a etiološka potvrda dijagnoze je otežana. Rano postavljanje sumnje, dijagnostika, pravovremen i adekvatan početak liječenja, daju veće šanse za oporavak, smanjujući morbiditet i mortalitet. I danas, 10-30% oboljelih ostaje sa nekim vidom oštećenja. U radu je prikazan pacijent starosti 27 godina, hospitalizovan u Službi intenzivne medicine Kliničkog centra Banja Luka, zbog prijeteće respiratorne insuficijencije, a pod kliničkom slikom naglo nastale kvadripareze (transferzalni mijelitis), kojoj je prethodio razvoj infektivnog sindroma petnaest dana ranije, zbog čega je primljen na Kliniku za infektivne bolesti, dva dana prije hospitalizacije u našoj službi. Ključne riječi: tuberkulozni mijelitis, sistemska tuberkuloza, Mycobacterium tuberculosis. UVOD Tuberkulozni mijelitis, predstavlja tešku i potencijalno smrtonosnu vanplućnu formu tuberkuloze. Najčešće nastaje hematogenim širenjem iz primarnog plućnog tuberkuloznog fokusa ili iz subependimalnih ognjišta u mozgu ili kičmenoj moždini. 1, 2, 3,4 Oštećenje mozga i kičmene moždine uzrokovano infekcijom manifestuje se simptomima glavobolje, povšene temperature, povraćanja, fotofobije, gubitka apetita i tjelesne težine. U kliničkoj slici nalazi se: ukočenost vrata, konfuzija, poremećajem ponašanja, uznemirenost, koma, paralize kranijalnih živaca, hemipareze, parapareze, poremećaji senzibiliteta. U sklopu kliničke slike tuberkuloze centralnog sistema javlja se: 1. Zapaljenje moždanih ovojnica (glavobolja, povraćanje, ukočenost vrata) 2. Formiranje sive želatinaste mase u bazi mozga (pogoršanje vida, paraliza očnih kapaka, strabizam, anizokorija, gluvoća) 3. Zapaljenje i sužavanje arterija koje vode ka mozgu što može da dovede do lokalnog oštećenja mozga (gubitak govora, gubitak motorike i senzibiliteta) 4. Hidrocefalusa i gubitka svijesti (otežan protok cerebrospinalne tečnosti-eksudat) 5. Eksudat blokira nerve kičmene moždine i dovodi do slabosti gornjeg lokomotornog sistema i/ili paralize nogu. 5 Diferencijalno dijagnostički treba misliti na bakterijski ili virusni meningitis koji obično imaju akutni tok. Pozitivna lična ili porodična anamneza u pogledu tuberkuloze čini dijagnozu izvjesnijom. 236

237 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Najpouzdanija potvrda dijagnoze dobija se lumbalnom punkcijom, analizom i kultivacijom cerebrospinalnog likvora na Löwenstein podlozi. Karakteristike lumbalnog punktata kod tuberkuloznog meningitisa: prisustvo ćelija lekocitoza-predominantno limfociti, proteinorahija, hipoglikorahija. Prikaz slučaja Pacijent star 27 godina, primljen u Službu intenzivne medicine Kliničkog centra Banja Luka, zbog prijeteće respiratorne insuficijencije, a pod kliničkom slikom naglo nastale kvadripareze (suspektan tuberkulozni transferzalni mijelitis), kojoj je prethodio razvoj infektivnog sindroma petnaest dana ranije, zbog čega je hospitalizovan u Kliniku za infektivne bolesti, dva dana prije hospitalizacije u našoj službi. Pri hospitalizaciji u Klinici za infektivne bolesti prisutna opšta slabost, visoka tjelesna temperature do 39 C, mučnina, povraćanja, gubitka apetita. Prvog dana razvila se kvadripareza. Na RTG snimku srca i pluća kao i na CT snimku glave nisu nađene patomorfološke promjene. Konsultovan je neurolog koji se izjasni u pravcu tuberkuloznog mijelitisa. Urađen je kvantiferonski test koji je bio pozitivan, sputum na BK direktnomikroskopski takođe pozitivan, uzet uzorak za Löwenstain. RTG srca i pluća AP ležeći: Uredan intratorakalni status, bez znakova infiltracije i konsolidacije u plućnom parenhimu, hilusi su obostrano normalne strukture i veličine. Hemidijafragme pravilno položene, fc sinusi slobodni, srčana sjena u fiziološkim granicama (Slika br.1). CT glave: Bez znakova prisustva intrakranijalne hemoragije i znakova drugih patomorfoloških promjena endokranijalno (Slika br.2). Slika br.1 Slika br.2 Pri prijemu u Službu intenzivne medicine pacijent svjestan, komunikativan, diše spontano, tahipnoičan, So2 na periferiji 97%, TA 120/75 mmhg, f 90/min, afebrilan (tokom čitavog boravka u JIM-u). U laboratorijski nalazima anemija, elektrolitni disbalans (hiponatrijemija, hipohloremija, hipokalcijemija, hipomagnezijemija), hipoprotenemija. Nastavljen inicijalno započeti tretman tuberkuloznog mijelitisa trojnom (četvornom) antituberkuloznom terapijom uz dvojnu antibitsku terapiju, zbog mogućnosti bakterijske infekcije (isoniazid 300 mg 1x1 p.o., rifampicin 600 mg 1x1 p.o., streptomycin 1 gr 1x1 i.m., amikacin 500 mg 3x1 i.v., ceftriaxon 2g 2x1 i.v. uz kortikosteroidnu terapiju (dexametason 8 mg 4x1 i.v.), antiedematozna terapija 20% manitolom 125 ml 4x1 i.v. i imunoglobulini (u dozi od 30 g 1x1 u trajanju od pet dana) po preporuci neurologa koji dijagnostikuje ispad senzibiliteta u nivou sedmog torakalnog pršljena i svih segmenata ispod. Narednog dana urađen NMR vratne i torakalne kičme. NMR vratne i torakalne kičme-sagitalne tomografije torakalnog dijela kičme od kraniocervikalnog prelaza do Th12, kao i aksijalne tomografije u nivou C6 do Th10. Redukovana je cervikalna lordoza kao i torakalna kifoza. IV disk u nivopu C5-C6 pokazuje znake degenerativne desikacije. U kičmenoj moždini od C6 do Th10 u posteriornom aspektu prisutne T2W/FLAIR hiperintenzne lezije maksimalne veličine do 4 mm bez izraženog masefekta; od kojih pojedine potkontrastno diskretno pojačavaju intentitet. Postkontrastno pojačanje intenziteta prisutno i posteroleptomeningealno. Nema znakova spinalne stenoze, hernijacije iv diskova. Opisane promjene u nivou torakalne kičme kompatibilne sa meningomijelitisom (Slika br. 3). 237

238 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): mg 2x1 i.v., moksifloksacin 400 mg 1x1 i.v.), te nastavljen prethodno započeti terapijski režim. Na sve preduzete mjere dolazi do postepene stabilizacije, pacijent se subjektivno bolje osjeća. Osmog dana liječenja je dobio stolicu te je započeta ishrana oralnim pripravcima (Nutridrink). U nastavku hospitalizacije svjestan, hemodinamski i respiratorno stabilan, afebrilan. Konzilijarno konsultovan infektolog te se pacijent premješta u Kliniku za infektivne bolesti radi nastavka liječenja. Slika br.3 Urađena lumbalna punkcija čiji mikroskopski i biohemiski nalaz ukaže na tuberkulozni proces (likvor ističe pod povišenim pritiskom, žućkaste boje, stajanjem se formira mrežica, boihemija likvora: glukoza 1,9 mmol/l (2,2-4,4); proteini 32,17 g/l (0,15-0,45); hloridi 100 mmol/l ( ); ćelije: Er 352; Le 352; Ly 272. Urađeni markeri na hepatitis B i C (HBs Ag neg, AntiHBc poz, AntiHBS poz, AntiHCV neg, AntiHBC IgM neg), HIV (Ag/At COMBO neg), Vidas Lyme (IgM/IgG neg). Četvrtog dana liječenja razvija se opstipacija, pacijent povraća i žali se na mučninu i nadutost trbuha. Pri pregledu abdomen iznad ravni grudnog koša, meteorističan, napet, bolno osjetljiv na palpaciju. Urađen nativni RTG snimak abdomena koji pokaže aereolikvidne nivoe, konsultovan abdominalni hirurg-odluči se za konzervativni tretman. RTG abdomena nativni u bočnom položaju: vidljiva distenzija crijeva uz tipične aerolikvidne nivoe. Slobodnog zraka u abdomenu se ne diferencira (Slika br.4). DISKUSIJA Tuberkulozni mijelitis je stanje koje zahtijeva prvi red hitnosti u pogledu dijagnostike i terapije. Izostanak i kašnjenje liječenja je povezano sa sigurnim povećanjem smrtnosti. Empirijsku antituberkuloznu terapiju treba započeti, odmah i neodložno, kod svih kod kojih postoji i sumnja, bez čekanja na definitivnu dijagnozu. Najsigurnija potvrda dijagnoze dobija se lumbalnom punkcijom, ispitivanjem (laboratorijski-biohemija likovora i mikroskopija) i kultivacijom likvora na Löwenstein podlozi. Literaturni podaci pokazuju da Mycobacterium tuberculosis može da se izoluje u 80% kod odraslih, ali svega % kod djece. 1 Radiološka potvrda dijagnoze često izostaje. Tretman svih formi tuberkuloze centralnog nervnog sistema, uključujući i tuberkulozni mijelitis podrazumjeva četvornu kombinaciju (isoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol) u trajanju od dva mjeseca, a potom dvojnu kombinaciju (isoniazid i rifampicin) najmanje deset mjeseci. Preporučije se upotreba kortikosteroida kod svih formi meningomijelitisa (u trajanju od šest nedelja, uz postepeno smanjenje doze), 1 dok još uvijek ne postoji jasan stav o upotrebi manitola. Prikazani slučaj predstavlja specifičnu situaciju u tretmanu tuberkuloze centralnog nevnog sistema, zbog toka bolesti, kliničkih manifestacija, razvoja paralitičkog ileusa, te posljedične potrebe prelaska na parenteralnu antituberkuloznu terapiju. LITERATURA Slika br.4 Plasiran je CVK te je započeto sa parenteralnom ishranom Kabivenom i po preporuci pulmologa parenteralno je ordinirana petorna antituberkulozna terapija (isoniazid 500 mg 1x1 i.v, rifampicin 600 mg 1x1 i.v, streptomycin 1g 1x1 i.m., amikacin Thwaites G, Fisher M, Hemingway CJ, Scott G, Solomon G, Innes J. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection 2009; 59: Bidstrup C, Andersen PH, Skinhoj P, Andersen AB. Tuberculous meningitis in a country with a low incidence of tuberculosis: still a serious disease and a 238

239 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): diagnostic challenge. Scand J Infect Dis 2002; 34(11): Rich AR, McCordock HA. The pathogenesis of tuberculous meningitis. Bull John Hopkins Hosp 1933; 52: Hurmuzache ME, Luca C, Lovin I, Dorobat C. Tuberculosis meningo-encephalitis with positive csf for KB and slowly favourable evolution. Case report. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2012; 116(3): Crofton J., Horne N., Miler F., (1999), Klinčka tuberkuloza, drugo izdanje, Macmillan education ltd: London i Oksford. 6. Pehlivanoglu F, Yasar KK, Sengoz G. Tuberculous meningitis in adults: a review of 160 cases. Scientific World Journal. 2012; 7. Bartzatt R. Tuberculosis infections of the central nervous system. Cent Nerv Syst Agents Med Chem Dec 1;11(4): Summary: Tuberculosis of the central nervous system occurs in approximately 1% of patients with active tuberculous. Tuberculos myelitis, despite advances in diagnosis and treatment, is a significant cause of mortality. In countries with a high prevalence of tuberculosis are affected mainly young persons, while in countries where low prevalance mostly adults. Diagnosis, despite modern radiological diagnosis, usually made based on clinical features and laboratory findings-examination of the cerebrospinal fluid. The causative agent is Mycobacterium tuberculosis, and opportunistic mycobacteria encountered in patients with AIDS. The disease presents different symptoms, often atypical appearance and evolution, and the etiological confirmation of a diagnosis is difficult. Early suspicion, diagnosis, timely and appropriate early treatment, giving a better chance of recovery, reducing morbidity and mortality. Today, 10-30% of patients left with some form of damage. This case report describes a patient aged 27 years, hospitalized in the Department of Intensive Care Unit, Clinical Center Banja Luka, because of the threat of respiratory failure, and the clinical picture of rapid onset quadriparesis (transversal myelitis), preceded by the development of an infectious syndrome two weeks earlier, which was received the Clinic of Infectious Diseases, two days prior to admission to our unit. Keywords: tuberculous myelitis, systemic tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis. Kontakt osoba: Peđa Kovačević Služba intenzivne medicine Klinički centar Banja Luka, dvanaest bebea bb, 78000, Banja Luka, tel: , e - mail: peko051@yahoo.com 239

240 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report ANEMIJA KAO PROGNOSTIČKI FAKTOR KOD STARIJIH BOLESNIKA SA NEMIKROCELULARNIM KARCINOMOM BRONHA ANEMIA AS A PROGNOSTIC FACTOR IN ELDERLY LUNG CANCER PATIENTS Danica Sazdanić-Velikić, Nevena Sečen, Daliborka Bursać, Aleksandar Tepavac, Tatjana Šarcev Sažetak: UVOD: Nalaz anemije kod starijih bolesnika sa karcinomom zahteva posebno razmatranje, jer incidenca i prevalenca karcinoma i anemije rastu sa starenjem. PACIJENTI I METODE: U radu smo pratili 100 bolesnika sa histološki dijagnostikovanim nemikrocelularnim karcinomom bronha (stadijum IIIB i IV), starijih od 65 godina, lečenih u Dnevnoj bolnici Instituta za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici u periodu januar decembar 2009.godine. Za analizu prisustva anemije pre početka tretmana kao prognostičkog faktora u preživljavanju koristili smo metodu Kaplan Meier sa log rank testom. REZULTATI: U našim rezultatima anemija se nije pokazala kao statistički značajan prognostički faktor u preživljavanju starijih bolesnika sa karcinomom bronha (p=0,3162). ZAKLJUČAK: Anemija je čest nalaz kod starijih bolesnika kao i kod bolesnika sa karcinomom bronha, ali nije statistički značajan prognostički faktor u preživljavanju starijih bolesnika. Ključne reči: anemija, nemikrocelularni karcinom bronha, stariji UVOD Prema definiciji Svetske zdravstvene organizacije anemiju karakteriše pad vrednosti hemoglobina na manje od 120g/L kod žena, odnosno 130g/L kod muškaraca(1). Anemija je čest nalaz kod starijih osoba, ali je ne treba prihvatiti kao normalno stanje koje se javlja u starosti. Uzroci nastanka anemije kod starih osoba su brojni: usled gubitka krvi (trauma,operacija), komorbiditeti (bubrežna insuficijencija, dijabetes, karcinom, reumatoidni artritis, hronična infekcija (tuberkuloza), osteoartritis), nutritivni deficit (nedostatak gvoždja, vitamina B12 ili folne kiseline), a uzrok anemije kod trećine starijih je nepoznat (idiopatska)(2,3,4). Incidenca i prevalenca karcinoma raste sa starenjem, a nalaz anemije kod ovih bolesnika može uticati na dalji tok lečenja(4). CILJ RADA Utvrditi da li prisustvo anemije gradusa I CTCAE(Common Toxicity Criteria for Adverse Event) utiče na preživljavanje starijih bolesnika sa nemikrocelularnim karcinomom bronha u uznapredovalom stadijumu. PACIJENTI I METODE: U radu smo pratili preživljavanje 100 bolesnika starijih od 65 godina sa dijagnostikovanim nemikrocelularnim karcinomom bronha u uznapredovalom stadijumu, koji su lečeni u Dnevnoj bolnici Instituta za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici, a kod kojih je pre tretmana verifikovana anemija gradusa I CTCAE(Common Toxicity Criteria for Adverse Event). Analiza preživljavanja je rađena preko KaplanMeier krivulje preživljavanja (log rank). 240

241 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): REZULTATI: Srednja starost pacijenata je bila 71 godinu (66-78 godina). Tabela 1: Karakteristike pacijenata Karakteristike pacijenata Anemija Normalne vrednosti Hb (n=79) P value (n=21) Pol muški f 15 (71,4%) 66 (83,5%) 0,3446 ženski f 6 (28,5%) 13 (16,4%) Karnofsky Index 100 f 1 (4,7%) 2 (2,5%) 0, f 13 (61,9%) 48 (60,7%) 80 f 7 (33,3%) 3 (37,9%) Stadijum bolesti (TNM) IIIB f 12 (57,2%) 51 (64,6%) 0,7104 IV f 9 (42,8%) 28 (35,4%) Histološki tip Adenokarcinom f 6 (28,6%) 35 (44,2%) 0,4278 Skvamozni karcinom f 14 (66,6%) 41 (51,9%) drugo f 1 (4,8%) 3 (3,79%) Grupa bolesnika sa prisutnom anemijom gradusa I CTCAE pre tretmana i grupa bolesnika bez anemije nisu se statistički značajno razlikovale u odnosu na pol, Karnofsky index, stadijum bolesti i histološki tip (homogene grupe). Tabela 2: Preživljavanje pacijenata: Preživljavanje Anemija Nomalne vrednosti Hb ukupno Godine < 1 godine f 15 (71,4%) 56 (70,9%) 71 1 godina f 6 (28,6%) 18(22,8%) 24 2 godine f 0 1(1,3%) 1 3 godine f 0 1(1,3%) 1 Ukupno Log rank =0,3162 Analizom preživljavanja Kaplan Meier, grupe starijih bolesnika sa prisutnom anemijom gradusa I CTCAE pre tretmana i grupe starijih bolesnika bez anemije pre tretmana nije ustanovljena statistički značajna razlika u preživljavanju (p=0,3162). DISKUSIJA: Incidenca anemije raste sa starenjem i nalaz anemije je čest kod starijih bolesnika. Posebno razmatranje zahteva nalaz anemije kod starijih bolesnika sa karcinomom iz sledećih razloga: incidenca i prevalenca karcinoma i anemije raste sa starenjem. Anemija u starosti nije posledica starenja nego veće incidence i prevalence hroničnih bolesti koje dovode do anemije. (5,6) Uzrok anemije kod starijih osoba je: kod trećine usled nutritivnog deficita (gvožđe, folna kiselina, vitamin B12), druga trećina je uzrokovana hroničnim bolestima(artritis, dijabetes, autoimune bolesti i hronična inflamacija), dok je kod trećine anemija nepoznatog uzroka i može biti uzrokovana ranom mijelodisplazijom ili ranom bubrežnom insuficijencijom usled starosti, dok se kod nekih slučajeva spominje stanje zvano relativna insuficijencija eritropoetina : uočeno je da kod starijih postoji povišen nivo cirkulišućeg eritropoetina nego u mlađih za isti nivo hemoglobina, što ukazuje da prekursori eritrocita kod starijih postaju rezistentni na eritropoetin sa starenjem, što je povezano sa starenjem, te je potreban veći nivo eritropoetina da bi se obezbedile normalne vrednosti hemoglobina. Stvaranje eritropoetina opada sa starenjem kao i odgovor na eritropoetin u stanju anemije. Smanjenje funkcije bubrega doprinosi ovom poremećaju(4,7). Starenje se karakteriše progresivnim, umerenim pro-inflamatornim stanjem koje se karakteriše povišenim nivoom markera inflamacije(interleukin- 6, Interleukin-18,Interleukin-1, fibrinogen, C- reaktivni protein). Četiri su mehanizma kojima inflamacija utiče na razvoj anemije: 1.) inhibicija proliferacije i diferencijacije eritrocitnih prekursora i inhibicija odgovora na eritropoetin (rezistencija na eritropoetin), 2.) inflamacija dovodi do smanjene produkcije eritropoetina uslovljene relativnom hipoksijom usled anemije, 3.)smanjena intestinalna absorpcija gvožđa 4.) smanjen životni vek eritrocita(8). 241

242 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): U studiji NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey) 10,2% žena i 11% muškaraca starijih od 65 godina imaju anemiju, a prevalenca anemije raste sa godinama života tako da kod osoba starijih od 85 godina iznosi 26% za muškarce i 20% za žene(4). Uzroci anemije kod bolesnika sa karcinomom su brojni: direktna invazija koštane srži tumorskim ćelijama, interakcija citokina koje stvara maligna ćelija i imunološkog sistema usled čega dolazi do kraćeg životnog veka eritrocita, supresija eritrocitnih progenitorskih ćelija, poremećaj utilizacije gvožđa i smanjenje produkcije eritropoetina, krvarenje usled invazije krvnih sudova tumorom može samo pogorašti ovaj nalaz, kao i nutritivni deficit zbog gubitka apetita.(1,5) U našem radu smo retrospektivno analizirali preživljavanje 100 bolesnika starijih od 65 godina sa dijagnostikovanim nemikrocelularnim karcinomom bronha u uznapredovalom stadijumu, koji su lečeni u Dnevnoj bolnici Instituta za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici. Kod 21 bolesnika je pre tretmana verifikovana anemija gradusa I CTCAE(Common Toxicity Criteria for Adverse Event), a 79 bolesnika nije imalo anemiju pre početka tretmana. Upoređujući grupe bolesnika sa anemijom i bez anemije nije bilo statistički značajne razlike u odnosu na pol (p=0,3446), stadijum bolesti (p=0,7104), Karnofsky index (p=0,8288) i histološki tip karcinoma (p=0,4278) između grupa. Preživljavanje manje od godinu dana u grupi bolesnika sa anemijom bilo je 71,4%, dok je u grupi bolesnika bez anemije 70,9%. U grupi bolesnika sa anemijom jednogodišnje preživljavanje je bilo 28,6%, dok je u grupi bolesnika bez anemije jednogodišnje preživljavanje 22,8%. Dvogodišnje i trogodišnje preživljavanje u grupi bolesnika bez anemije bilo je 1,3%. Analiza preživljavanja je rađena preko KaplanMeier krivulje preživljavanja (log rank) i nije pokazala statistički značajnu razliku u preživljavanju između grupe starijih bolesnika sa prisutnom anemijom gradusa I CTCAE pre tretmana i grupe bolesnika bez anemije (p=0,3162). ZAKLJUČAK: Anemija je čest nalaz kako kod bolesnika sa karcinomom bronha tako i kod starijih osoba. U radu smo utvdili da nalaz anemije pre tretmana kod starijih bolesnika u uznapredovalom stadijumu nemikrocelularnog karcinomom bronha ne utiče na preživljavanje(p=0,3162). Literatura: 1. World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anemia and assessment of severity.vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Cancer-and Chemotherapy Induced Anemia, version Bross M, Soch K, Smith-Knuppel T et al. Anemia in Older Persons, Texas Am Fam Physician Sep 1;82(5): Price E, Schrier S. Anemia in the older adult. Wolters Kluwer Health, UpToDate. Mar, Pennix B, Cohen H, Woodman R. Anemia and Cancer in Older Persons. J Support Oncology 2007;5: Balducci L. Cancer-Related Anemia: Special Considerations in the Elderly. ONCOLOGY. Vol. 21 No. 1, Artz A. Anemia in Elderly Persons. Medscape references, Jun Ferrucci L, Balducci L. Anemia of aging: the role of chronic inflammation and cancer. Semin Hematol October; 45(4): Summary: INTRODUCTION: In elderly cancer patients anemia needs special consideration because of growing incidence and prevalence of carcinoma and anemia. PATIENTS AND METHODS: We evaluated 100 elderly patients with histologically confirmed diagnosis of non-small cell lung cancer (stage IIIb-IV) retrospectively, who attend out-patient hospital at the Institute for pulmonary diseases of Vojvodina in Sremska Kamenica from January until December We have used Kaplan Meier log rank analysis to evaluate pretreatment anemia as a prognostic factor of survival. RESULTS: Our results showed that anemia is not statistically significant prognostic factor for survival of older non-small cell lung cancer patients (p=0,3162). CONCLUSION: Anemia is common findings in elderly as in cancer patients, but this finding is not statistically significant as prognostic factor for survival of elderly lung cancer patients. 242

243 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Key word: anemia, non-small cell lung cancer, elderly Kontakt osoba: Mr dr Danica Sazdanić-Velikić Institut za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici Odeljenje za hemioterapiju karcinoma bronha sa dnevnom bolnicom Telefon: danicavelikic@yahoo.com 243

244 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report PERKUTANA TRAHEOTOMIJA TEHNIKE, KOMPLIKACIJE I NAŠA ISKUSTVA PERCUTANEOUS TRACHEOTOMY TECHNIQUES, COMPLICATIONS AND OUR EXPERIENCE Zorica Novaković, Peđa Kovačević, Jadranka Vidović, Mladen Duronjić, Slavica Zeljković, Biljana Zlojutro, Dragan Sandić, Slobodan Kovačević Sažetak: Traheotomija je jedan od najčeščiih zahvata koji se izvodi kod kritično oboljelih u cilju boljeg odžavanja prohodnosti i toalete traheobronhalnog stabla. Opisuju se četiri različite tehnike perkutane traheotomije (PT): metod sa dilatatorima po Ciaglii (Ciaglia Blue Rhino, CBR), metod sa klještima po Griggsu (Griggs Guide Wire Dilating Forceps, GWDF), metod sa vijkom (PercuTwistTM) i translaringealna traheotomija (TLT) koje su odlična zamjena za hiruršku traheotomiju (HT). PT je brza, jednostavna, lako izvodljiva već na bolesničkoj postelji i jeftinija. U iskusnim rukama ima podjednako ili čak i manje komplikacija od HT. PT je postala metoda izbora koja bi u budućnosti vjerovatno u većini slučajeva zamjenila otvorenu traheotomiju. Do sada je u Jedinici intenzivne medicine Kliničkog centra u Banjaluci urađeno 12 PT metodom po Griggs-u. Ključne riječi: Ciaglia; Griggs; PercuTwist; translaringealna traheotomija; bronhoskopija Uvod Traheotomija(1) je jedan od najstarijih hiruških zahvata, kojeg istorija pamti još prije Hrista, a u modernom vremenu jedan je od najčeščih zahvata kod kritično oboljelih u cilju održavanja bolje prohodnosti i toalete traheobronhalnog stabla. U poređenju sa orotrahealnom intubacijom ona je za bolesnika prijatnija, omogućava bolju njegu disajnih puteva i usne šupljine te bitno smanjuje rad disanja.(2,3) Temelje otvorene hirurške traheotomije postavio je Jackson (1909),(4) a 1957.godine je Shelden (5) opisao tehniku perkutane traheotomije (PT) koja je zaživjela tek nakon godine kada je Ciaglia razvio prvi komercijalni komplet sa žicom za vođenje i dilatatorom (Ciaglia Blue Rhino, CBR).(6) 1990.godine Griggs je opisao tehniku širenja sa posebnim klještima (Griggs Guide Wire Dilating For-ceps, GWDF).(7) Rüsch (Kernen, Njemačka) je godine predstavio komplet PercuTwistTM, koji za širenje koristi poseban vijak - dilatator.(8) godine Fantoni opisuje tehniku translaringealne traheotomije (TLT).(9) Oni koji zagovaraju PT tvrde da je nakon manjeg hirurškog zahvata povreda tkiva manja i prouzrokuje manje komplikacija. PT je jednostavno izvodljiva već na bolesničkoj postelji, zato možemo kritično bolesnom uštediti rizik transporta u operacionu salu i nazad. Poredeći je sa hirurškom traheotomijom trebala bi biti znatno brža i po nekim proračunim jeftinija.(10) Sa druge strane zagovornici hirurške traheotomije tvrde da uz odgovarajuću opremljenost (operaciono svjetlo, elektrokauter, komplet hirurških instrumenata) možemo i otvorenu traheotomiju jednostavno obaviti već na bolesničkoj postelji, i takva traheotomija je još jeftinija od perkutane. Svejedno, sa dosadašnjim pretragama i sa meta analizama nisu uspjeli dokazati, da bi bilo koja od obe bila očito bolja jedna od druge. Međutim, potvrdili su, da je kod PT komplikacija više ako zahvat obavimo bez istovremene 244

245 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): videobronhoskopije ili ako traheotomista neadekvatno obučen i istreniran operater. Hirurška ili otvorena traheotomija Iako se najčešće izvodi u opštoj anesteziji, sam zahvat je za iskusnog hirurga jednostavan za izvođenje i u lokalnoj anesteziji. Za otvorenu traheotomiju bolesnika položimo na leđa te mu se na adekvatan način ispod lopatica postave role tako da mu je vrat ekstendiran i dušnik što više izvučen iz prsnog koša čime je izvođenje zahvata lakše. Onda se precizno u medijalnoj liniji pravi horizontalni ili vertikalni rez kože od krikoida do juguluma i kroz masno tkivo prepariše do pretiroidnih mišića, koji se uzdužno razmaknu i kroz pretrahealnu fasciju se pristupi traheji. Prilikom preparacije potrebno je izbjeći površinske vratne vene i grane donje vene štitnjače, koje često prolaze ispod istmusa štitnjače. Istmus štitne žlijezde se najčešće podigne prema gore, a u nekim slučajevima se podveže i presječe. Nakon što se pristupi na traheju (kod odraslih osoba) otvara se pomoću okrugle ili eliptične ekscizije, T-reza, H-reza ili Björko - vog režnja (koji je rez najbolji još uvijek su mišljenja podjeljena).(11) Nakon što je traheja otvorena, anesteziolog povlači endotrahealni tubus, a hirug kroz napravljeni otvor na traheji plasira trahealnu kanilu sa kafom, naduva se kaf i provjeri se da li funkcioniše novi disajni put. Rana se situacijski ušije, kanila dobro namjesti i pričvrsti kragnom (u nekim slučajevima se može ušiti i za kožu), a područje traheostome se istamponira jodoform trakom. Pravilno urađena traheotomija ima poprilično malo komplikacija. Rane komplikacije traheotomije su: Bakteriemija. Porast intrakranijalnog pritiska zbog kratkotrajnog pada zasićenosti O2 i porasta CO2 u arterijskoj krvi za vrijeme kratkotrajnog prekidanja disanja Krvarenje uz kanilu, koje uobičajno izvire iz sitnih žila u podkoži, su najčešće blage te često povezane sasmetnjama koagulacije.većina se zaustavlja tamponadom sa jodoform trakom, a smo u rijetkim slučajevima je potrebna hirurška intervencija (revizija). Teža (arterijska) krvarenja su veoma rijetka (0,7 %), ali često su ipak fatalna. Fistulu između traheje i trunkusa brahiocefalikusa, koji prolazi ispred traheje u visini devetog trahealnog prstena, najčešće prouzrokuje erozija zbog dugotrajnog pritiska vrha kanile ili kafa sa omekšanom stijenkom traheje (traheomalacija). Rijeđe je za nju kriva prenisko (ispod četvrtog trahealnog prstena) napravljena traheotomija ili se javlja u slučaju kada trunkus prolazi više nego što je uobičajno. Podkožni emfizem i pneumomedijastinum nastaju, kada kanila ispadne iz dušnika i bolesnika naduvavamo u meka tkiva vrata. (12) Kasne komplikacije traheotomije su rijetke: Suženja na mijestu traheotomije (< 1 %) se uobičajno lako rješavaju, najčešće se endoskopskom dilatacijom sa rigidnim traheoskopom, a urijetkim slučajevima sa resekcijom dušnika. Prije stupanja na snagu pravilne tehnike (Jackson, 1909) stenoze su se zakomplikovale u 75% traheotomija, najgore među njima bile su stenoze zbog povrede krikoidne hrskavice jedinoga obruča, koji obuhvaća cijeli prečnik dušnika. Distalna suženja, koja su posljedica pritiska kafa trahealne kanile i ne nužno povezana sa traheotomijom, jer su praktično svi bolesnici duže ili kraće vrijeme bili intubirani sa endotrahealnim tubusom. Traheoezofagealna fistula (patološka povezanost dušnika i jednjaka) može nastati zbog odumiranja membranskog dijela dušnika i zida jednajaka, a ako su predugo stisnuti između kafa kanile i npr. debele nazogastrične sonde. Perzistentna stoma (po odstranjivanju kanile - dekanilman) ponekad zahtjeva hiruršku intervenciju.(13) Perkutana traheotomija Perkutana traheotomija se izvodi u opštoj anesteziji, prilikom čega koristimo samo sedativ i analgetik bez mišićnog relaksansa. Optimalni položaj bolesnika za PT je jednak onome kod hirurške traheotomije. Izravna se postelja i ispod glave pacijenta odstrani se jastuče, sa podlogom 245

246 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): ispod lopatica zbog mekog dušeka, ali i pored toga ne dobijemo isti učinak. Bolesnik se za vrijeme zahvata uvijek ventilira sa 100% O2. Postoji više različitih načina PT, a svima je zajednička punkcija dušnika sa iglom i uvođenje žice vodilje. Punkcija se vrši u prostoru između 3. i 4. ili 1. i 2. trahealnog prstena, a nikada neposredno ispod krikoidne hrskavice ili kroz krikotiroidnu membranu. Po mišljnju nekih autora najsigurnija punkcija bi bila između trećeg i četvrtog trahealnog prstena. Previsoke PT su zabranjene radi mogućnosti povrede krikoidne hrskavice, nakon koje često nastane subglotična stenoza. Sa punkcijom ispod trećeg trahealnog prstena najlakše se zaobiđe istmus štitnjače, koji inače leži u visini drugog trahealnog prstena. Punkcija se uvijek vrši kroz 2 3 cm dug horizontalni kožni rez. Horizontlani rez ljepše zaraste, a vertikalni malo olakša sam zahvat. Kod debelih i kratkih vratova inače prije punkcije sa peanom se razmakne podkožno masno tkivo te sa prstom opipa trahea. Igla se zabode pored prsta, a uobičajno traheja se stisne između palca i kažiprsta lijeve ruke. Ako se žele izbjeći komplikacije, igla se zabode precizno u medijalnoj liniji traheje pod 90 stepeni u odnosu na kožu, a kod kraćih vratova potrebno je iglu usmjeriti više kaudalno. Kada se traheja punktira neposredno iznad kafa endotrahealnog tubusa, u špricu umjesto vazduha često se povuče slina i sekret, a još češće se kaf probuši. To inače dovede do slabije ventilacije bolesnika, ali to traje kratak vremenski period par minuta koje su nam potrebne za uspostavljanje novog dišnog puta. Endotrahealni tubus se može prije punkcije namjestiti tako, da kaf leži neposredno ispod glasnica. Ako se ostavimo na uobičajnoj dubini, može služiti kao zaštita nježnog membranskog dijela dušnika, ali moramo biti tada oprezni, da se žice slučajno ne navedu preko zida tubusa. Nakon toga posumnjamo, kada se kod pomjeranja endotrahealnog tubusa pomjera i žica vodilja. Dušnik i tkiva prije njega igli uobičajno nude dosta manje otpora nego zid plastičnnog tubusa, iznimka su okoštani hrskavičavi obruči kod starijih. Kada smo sigurni da smo sa vrhom igle dostigli traheju, onda u nju preko igle potisnemo tanak plastični smotuljak iglu sa špricom držimo na mestu, potiskamo samo smotuljak i kasnije kroz njega uvedemo žicu vodilju. Kontraindikacije za perkutanu traheotomiju Kontraindikacije za PT su u većini slučajeva relativne i najviše zavise od iskustva ljekara. Anatomski problemi Povreda vratne kičme i ostala stanja (npr. teška kifoza vrata), zbog kojih se ne može u dovoljnoj mjeri istegnuti vrat (relativna kontraindikacija za PT) Kod ekstremno debelih bolesnika gdje se veoma teško opipa traheja i krikoidna membrana. PT će biti otežana ili čak nemoguća u slučaju velike guše, devijacije traheje sa medijale linije, zapaljenja, opekotine ili malignoma na mjestu traheotomije te ožiljka nakon zračenja vrata. Predhodna traheotomija Smetnje koagulacije Urgentna traheotomija Kod djece i tinejdžera je PT još uvijek kontraindikovana metoda, zato je zaobilazimo. (13) Komplikacije kod perkutane traheotomije Krvarenje Manje razderotine traheje su relativno česte (3 9 %)i najčešče su posledica povrede nježnog membranskog dijela sa iglom, koji se može još dodatno rastrgati sa pregrubom dilatacijom. Traheoezofagealna fistula. Pneumotoraks (13) Pomagala kod PT Da bi se zaobišle neke komplikacije ili se bar na vrijeme prepoznale, PT se radi uz dodatne tehnike: Ultrazvuk vrata UZ vrata prikazuje bitne strukture ispred traheje, koje bi mogli povrijediti te prouzrokovati teže krvarenje. To su prije svega struma koja se sa lakoćom može napipati i veoma rijetke arterijske anomalije. Za sad još nema jasnih dokaza da je UZ nužno potreban baš kod svih PT, a sigurno je veoma koristan kod komplikovanije anatomije vrata (gojaznost, kratak vrat, nemoguće istegnuće vrata).(14) 246

247 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Videobronhoskopija Videobronhoskopija omogućava, da se za vrijeme samog zahvata na ekranu u isto vrijeme ocenjuje odgovarajuće mjesto, dubina punkcije, smijer žice, da se prati postupak dilatacije otvora traheostome te namještanje trahealne kanile. Sa videobronhoskopijom se najlakše izbjegne punkcija dušnika van medijalne linije, spreči se povreda membranskoga dijela sa iglom ili čak punkcija pleuralne šupljine, a isto tako najlakše se može ocijeniti veličina traheje, koja je kod metode GWDF inače ovisna samo od osjećaja. Na drugoj strani PT uz videobronhoskopiju je tehnički poprilično komplikovana i duže traje. Endotrahealni tubus moramo malo izvući, tako da kaf leži neposredno ispod glasnica što može bitno da utiče na prodisavanje bolesnika i da potencijalno digne intrakranijalni pritisak. Većina autora još uvijek preporučuje endoskopski nadzor, pogotovo kada su ljekari koji je obavljaju u fazi edukacije. (15) Upotreba laringealne maske Zbog povremenih problema sa endotrahealnim tubusom za vrijeme zahvata (nepredviđenog bušenja kafa iliekstubacije bolesnika) neki umjesto orotrahealnoga tubusa preporučuju upotrebu laringealne maske, koja bi trebala da uporedo omogući i jednostavniju bronhoskopiju.(16) Diskusija Za razliku od otvorene traheotomije, koja je pravi hirurški zahvat, PT koriste i ljekari bez velikih hiruških iskustava ili bez iskustava npr. anesteziolozi, intenzivisti, internisti. U iskusnim rukama PT je na prvi pogled jednostavan zahvat, koji se može uraditi u nekoliko minuta, ali ipak nije toliko jednostavna kao npr. namještanje centralnog venskog katetera, zato što ipak zahtjeva nešto malo osnovnog hirirškog iskustva, preciznije poznavanje anatomije vrata prije svega traheje i okolnih struktura, te znanje o mogućim ranim i kasnim komplikacijama. Traheotomija isto tako nije hitan zahvat kojeg moramo što prije napraviti. To je samo bolja zamjena za endotrahealnu intubaciju, koja smanjuje disajni rad, omogoćava bolju toaletu usne duplje i dišnog aparata te je za bolesnika prijatnija. Iz toga razloga, manje iskusni ljekari, prije nego što se upuste da rade PT morali bi dobro razmisliti da li su dovoljno obučeni da je urade bez prisustva i pomoći iskusnog kolege ili otorinolaringologa. Ne treba izvoditi PT kad u blizini nema otorinolaringologa, koji će u slučaju problema i komplikacija traheotomiju završiti na otvoren način. Naša iskustva U periodu od marta do aprila godine u Jedinici intenzivne medicine Kliničkog centra u Banjaluci urađeno je 12 perkutanih traheotomija. Prva perkutana traheotomija je urađena godine u operacionoj Sali Klinike za bolesti uha, grla i nosa KC Banjaluka. Ekipu su sačinjavali prof.dr J.Mayer iz Univerziteteske bolnice u Hajdelbergu, prim.dr Jadranka Vidović i prof.dr Peđa Kovačević( JIM KC BL), dr Zorica Novaković ( Klinika za bolesti uha, grla i nosa KC BL) i dr Mladen Duronjić( Klinika za plućne bolesti KC Banjaluka). Druga perkutana traheotomija u JIM-u urađena je na bolesničkom krevetu. Ekipa: dr Jovan Matijašević iz Instituta za plućne bolesti Sremska Kamenica, prim.dr Jadranka Vidović i prof.dr Peđa Kovačević( JIM KC BL), dr Zorica Novaković ( Klinika za bolesti uha, grla i nosa KC BL) i dr Mladen Duronjić( Klinika za plućne bolesti KC Banjaluka). Nakon toga smo počeli da izvodimo samostalno perkutane traheotomije od čega je osam urađeno na bolesničkom krevetu, a samo dvije u operacionoj sali Klinike za bolesti uha, grla i nosa KC Banjaluka ( komplikovaniji slučajevi). Ekipu koja je nastavila samostalno da izvodi PT čine sledeći ljekari: prim.dr Jadranka Vidović i prof.dr Peđa Kovačević( JIM KC BL), dr Zorica Novaković ( Klinika za bolesti uha, grla i nosa KC BL) i dr Mladen Duronjić( Klinika za plućne bolesti KC Banjaluka). Od dvanaest pacijenata kod kojih je urađena perkutana traheotomija 3 pacijenta su ženskog pola, a 9 pacijenata je muškog pola. Prosječna životna dob pacijenata je bila 60, 75 godina. Najmlađi pacijent kome je urađena PT imao je 33 godine, a najstariji 77 godina. Svi prethodno navedeni pacijenti su u JIM primljeni zbog respiratorne insuficijencije različite etiologije (meningoencefalitis, stanje poslije kardiopulmonalne reanimacije uzrokovane akutnim infarktom miokarda, alkoholne ciroze jetre, stanje nakon cerebro vaskularnog inzulta,vaskularna demencija, hronična renalna insuficijencija kod 247

248 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): pacijenta sa dijabetesom, cistcerkoza mozga, HOPB exacerbata). Najveći broj pacijenata je traheotomiran u periodu između 12-og i 15-og dana hospitalizacije u JIM-u. Prosječni period intubacije pacijenata prije perkutane traheotomije iznosio je 16,5 dana. Kod svih pacijenata u izvođenju perkutane traheotomije primjenjena je tehnika po Griggs-u. Guidewire Dilating Forceps (GWDF) Godine 1990 je Griggs opisao tehniku dilatacije sa posebnim olučastim kliještima. Žicu vodilju po oluku navodimo kroz kliješta i nakon toga žicu potisnemo u traheju. Traheostomski otvor raširimo sa otvaranjem klješta.kod takvog načina dilatacije veoma su bitni osjećaj i nježnost ljekara koji izvodi PT, ali koji bez videobronhoskopije nema nikakve povratne informacije o veličini otvora u dušniku. Iz toga razloga mi se kod ove tehnike potpomažemo fleksibilnom bronhoskopijom kako bismo izbjegli sve moguće komplikacije i korektno izveli traheotomiju do kraja i pravilno plasirali trahealnu kanilu. Kod naših pacijenata, kod kojih je urađena PT, za sada nije viđena ni jedna koplikacija koja je karakteristična za perkutanu traheotomiju. Zaključak: Perkutana traheotomija je brza, jednostavna, lako izvodljiva već na bolesničkoj postelji. Jeftinija je u odnosu na hiruršku traheotomiju. U iskusnim rukama ima podjednako ili čak i manje komplikacija od hirurške traheotomije. Perkutana traheotomija je postala metoda izbora koja bi u budućnosti vjerovatno u većini slučajeva zamjenila otvorenu traheotomiju. Literatura: 1. Frost EA. Tracing the tracheostomy. Ann Otolaryngol 1976; 85: Epstein SK. Anatomy and physiology of tracheostomy. Respir Care 2005; 50: Nieszkowska A, Combes A, Luyt CE, Ksibi H, Trouillet JL, Gibert C, Chastre J. Impact of tracheostomy on sedative administration, sedation level, and comfort of mechanicaly ventilated intensive care unit patients. Crit Care med 2005; 33: Jackson C. Tracheostomy. Laryngoscope 1909; 19: Shelden CH, Pudenz RH, Tichy FY. Percutaneous tracheostomy. JAMA 1957; 165: Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy: a new simple bedside procedure: preliminary report. Chest 1985; 87: Griggs WM, Worthley LIG, Gilligan JE, Thomas PD, Myburg JA. Asimple percutaneous tracheostomy technique. Surgery 1990; 170: Westphal K, Maeser D, Scheifler G, Lischke V, Byhahn C. Percu Twist. A new single-dilator technique for percutaneous tracheostomy. Anesth Analg 2003; 96: Fantoni A, Ripamonti D. A non derivative, nonsurgical tracheostomy: the translaryngeal method. Intensive Care Med 1997; 23: Grover A, Robbins J, Bendick P, Gibson M, Villalba M. Open versus percutaneous dilatational tracheostomy: efficacy and cost analysis. Am Surg 2001; 67: Goldstraw P, Morgan C. Tracheostomy. In: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, Patterson GA, et al. Thoracic surgery. 2nd ed. New York: Churchil and Livingstone; p Jones JW, Reynolds M, Hewitt RL, Drapanas T. Tracheo-innominate artery erosion: Successful surgical management of a devastating complication. Ann Surg 1976; 184: Jackson C. High tracheostomy and other errors, the chief causes of chronic laryngeal stenosis. Surg Gynecol Obstet 1921; 32: Kollig E, Heydenreich U, Roetman B, Hopf F, Muhr G. Ultrasound and bronchoscopic controlled percutaneous tracheostomy on trauma ICU. Injury 2000; 31: Paran H, Butnaru G, Hass I, Afanasyv A, Gutman M. Evaluation of a modified percutaneous tracheostomy technique without bronchoscopic guidance. Chest 2004; 126: Cattano D, Abramson S, Buzzigoli S, Zoppi C, Melai E, Giunta F, Hagberg C. The use of the laryngeal mask airway during guidewire dilating forceps tracheostomy. Anesth Analg 2006; 103:

249 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report PROVOĐENJE PULMOLOŠKE REHABILITACIJE U ZAVODU Dr Miroslav Zotović PRVA ISKUSTVA IMPLEMENTATION PULMONARY REHABILITATION IN INSTITUTE Dr Miroslav Zotović FIRST EXPERIENCES Snežana Kutlešić Stević Sažetak: Rehabilitacija ima za cilj obnavljanje medicinskog, mentalnog, emocionalnog, socijalnog potencijala individue za koji je ona sposobna. Zasnovano na ovom konceptu plućna rehabilitacija se definiće kao,,multidisciplinarni program njege pacijenata sa pogoršanjem hronične respiratorne bolesti, zasnovan na individualnom konceptu u cilju optimiziranja fizičke, socijalne osposobljenosti i samostalnosti''. Plućna rehabilitacija ima tri glavna cilja: - Da kontroliše, odstrani, i što je moguće više otkloni simptome i patofiziološke procese koji dovode do respiratornog poremećaja; - Da poboljša funkcionalni status i učešće individue u dnevnim aktivnostima; - Da poveća kvalitet života koji se odnosi na zdravlje i da pokuša produžiti život pacijenta; - Da bi se postigli ovi ciljevi, potrebno je uključivanje drugih disciplina (multidisciplinarni pristup), prepoznavanje pacijentovih jedinstvenih medicinskih problema, kao i potreba za individualiziranim pristupom, odnosno individualnom prilagođenošću svakom pacijentu. Očigledan paradoks u kojem se funkcionalni kapacitet može poboljšati bez promjena u plućnoj funkciji, objašnjava se činjenicom da su znatan dio dispneje i funkcionalnog statusa, kao i pogoršanog zdravstvenog statusa kod hroničnih plućnih bolesti, rezultat ekstrapulmonalnih efekata bolesti. Neke od sistemskih manifestacija su: slabija uhranjenost, smanjenje mišićne mase donjih ekstremiteta, slabost i zamor periferne muskulature, alteracije u tipu vlakana periferne muskulature, kao i redukcija oksidativnih enzima periferne muskulature. Individulizovani programi rehabilitacije radi se na temelju ocjene rehabilitacijskog potencijala. Rehabilitacija se obično sprovodi u vanbolničkim uslovima, ali se mogu sprovoditi isto tako i kod kuće, ili u bolnici. U programu rehabilitacije učestvuje multiprofesionalni tim sastavljen od doktora, fizioterapeuta, radnog terapeuta, dijetetičara, medicinske sestre, farmaceuta, socijalnog radnika i psihologa. Preporučuje se minimalna dužina trajanja programa od 6 sedmica. Ključne riječi: pulmološka rehabilitacija, HOBP, plućna funkcija, rehabilitacioni potencijal Uvod Pacijenti sa uznapredovalom hroničnom respiratornom bolešću imaju uprkos optimalnom farmakološkom tertmanu ograničenu fizičku aktivnost, pogoršan zdravstveni i funkcionalni status. Plućna rehabilitacija nadopunjuje standardnu medicinsku terapiju i može obezbijediti dodatni značajan klinički benefit u ovim stanjima. Ona postaje standard u liječenju pacijenata koji su motivisani da učestvuju u ovim programima. Iako plućna rehabiliacija nema nikakav efekat na plućnu funkciju ili respiratornu fiziologiju pacijenata, pacijenti poboljšavaju funkcionalnu sposobnost i kapacitet fizičke aktivnosti, smanjuje se dispnea, 249

250 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): poboljšava zdravstveni status i kvalitet preživljavanja. Mada je plućna rehabilitacija koncipirana i primjenjuje se primarno kod pacijenata sa simptomima hronične opstruktivne bolesti pluća (HOPB), koji ih ograničavaju u aktivnostima, isti osnovni principi se primjenjuju i kod drugih hroničnih pulmoloških i internističkih oboljenja koja dovode do onesposobljenja. Metod U radu su korišteni metodi mjerenja plućne funkcije spirometrom, procjena rehabilitacionog potencijala testovima 6-minuta hoda, testovi mišićne snage, BORG skala- procjena subjektivnog osjećaja pacijenta, pulsna oksimetrija i mjerenje TA i pulsa. 250

251 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Ciljevi Rehabilitacija ima za cilj obnavljanje medicinskog, mentalnog, emocionalnog, socijalnog potencijala individue za koji je ona sposobna. Zasnovano na ovom konceptu plućna rehabilitacija se definiše kao,,multidisciplinarni program njege pacijenata sa pogoršanjem hronične respiratorne bolesti, zasnovan na individualnom konceptu u cilju optimiziranja fizičke, socijalne osposobljenosti i samostalnosti''. Iz ove definicije proizlazi da plućna rehabilitacija ima tri glavna cilja: Da kontroliše, odstrani, i što je moguće više otkloni simptome i patofiziološke procese koji dovode do respiratornog poremećaja; Da poboljša funkcionalni status i učešće individue u dnevnim aktivnostima; Da poveća kvalitet života koji se odnosi na zdravlje i da pokuša produžiti život pacijenta; 251

252 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Da bi se postigli ovi ciljevi, potrebno je uključivanje i drugih disciplina (multidisciplinarni pristup), prepoznavanje pacijentovih jedinstvenih medicinskih problema, kao i potreba za individualiziranim pristupom, odnosno individualnom prilagođenošću svakom pacijentu. Racionalnost primjene plućne rehabilitacije Očigledan paradoks u kojem se funkcionalni kapacitet može poboljšati bez promjena u plućnoj funkciji, objašnjava se činjenicom da su znatan dio dispneje i funkcionalnog statusa, kao i pogoršanog zdravstvenog statusa kod hroničnih plućnih bolesti, rezultat ekstrapulmonalnih efekata bolesti. Neke od sistemskih manifestacija su: slabija uhranjenost, smanjenje mišićne mase donjih ekstremiteta, slabost i zamor periferne muskulature, alteracije u tipu vlakana periferne muskulature, kao i redukcija oksidativnih enzima periferne muskulature. Uz navedeno, klasično kardiovaskularno dekondicioniranje individue, slabija pokretljivost, loša saradnja, kao i strah i uznemirenost od aktivnosti koje bi mogle produkovati dispneu, sveukupno rezultiraju začaranim krugom stalno napredujučeg dekondicioniranja i hendikepiranosti. Postoje dokazi da je plućna rehabilitacija veoma efikasna u poboljšanju, a u nekim primjerima dovodi čak i do revizije mnogih od ovih sistemskih abnormalnosti. Indikacije Plućna rehabilitacija je indicirana kod individua sa hroničnim plućnim oboljenjima koji imaju perzistentne simptome ili onesposobljenost, uprkos standardnoj medicinskoj terapiji: Teška dispneja i/ili zamorljivost; Smanjena sposobnost fizičke aktivnosti; Otežano obavljanje dnevnih aktivnosti; Pogoršanje zdravstvenog stanja; Smanjena profesionalna aktivnost; Nedovoljna uhranjenost. Često je upućivanje na plućnu rehabilitaciju rezervisano za uznapredovalu plućnu bolest. Upućivanje u ranijim stadijumima bi naglasilo značaj preventivnih strategija, kao što su prestanak pušenja i intenzivniji treninzi vježbanja. Odvikavanje od pušenja je jedina najznačajnija terapija koja može odložiti progresiju ograničenja protoka vazduha u disajnim putevima i pozitivno uticati na preživljavanje. Postoje različite farmakološke i tehnike modifikacije ponašanja koje su dostupne osobama u procesu odvikavanja od pušenja. Mada još uvijek ima suprotnih mišljenja, aktivni pušači su značajni kandidati za plućnu rehabilitaciju, tako da intervencije odvikavanja od pušenja postaju značajna komponenta samog procesa rehabilitacije. Česti kontakti i ohrabrivanje pacijenta u toku programa rehabilitacije mogu uticati na to da on ima proaktivnu uogu u prestanku pušenja. Plućna rehabilitacija je standard njege prije i nakon transplantacije pluća, te hiruških intervencija nakon kojih dolazi da smanjenja plućnog volumena. Kandidati za plućnu rehabilitaciju Individue sa bilo kojim hroničnim plućnim oboljenjem koje prouzrokuje funkcionalnu nesposobnost; Većina kandidata će imati HOPB, ali takođe astma, plućna fibroza, bronhiektazije, mogu biti obuhvaćene; Idealno je pružiti optimum medicinskih tretmana kod bilo kojeg stadijuma plućnog oboljenja, kada simptomi utiču na aktivnost pacijenta; Čini se da dobro motivisani pacijenti najviše imaju koristi ; Pacijenti sa lošom mobilnošću donjih ekstremiteta mogu imati koristi od vježbanja gornjih ekstremiteta; Terapija kiseonikom nije kontraindikacija za rehabilitaciju; Stabilna ishemična bolest srca nije kontraindikacija za rehabilitaciju. Postoje dva primarna kriterijuma isključivanja za plućnu rehabilitaciju: Produženo stanje koje bi moglo interferirati sa procesom rehabilitacije, kao što su lokomotorne poteškoće (artritis koji je onesposobio pacijenta) i teški neurološki kognitivni ili pak psihijatrijski poremećaji. Komorbidno stanje koje bi moglo pacijenta nepotrebno izložiti riziku u toku tjelesne aktivnosti. Primjeri su nestabilno ishemično oboljenje srca, teška valvularna bolest srca, teška plućna hipertenzija i nestabilna kardiovaskularna bolest. 252

253 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Slaba motivacija je relativna kontraindikacija za plućnu rehabilitaciju. Slabo motivisani pacijenti, koji imaju probleme sa transportom, ili geografskom udaljenošću, imaju tendenciju lošije saradnje. Međutim, nivo motivacije bi se mogao promijeniti u toku terapije, posebno ako pacijent ima znatnu korist od sesija. Prije rehabilitacije treba optimizirati medicinski tretman. Prerehabilitacijska procjena: Tjelesna sposobnost ( s testom hoda ili ergometrijom); Stanje uhranjenosti (indeks tjelesne mase); Mjerenje tjelesnog sastava (sa bioimpedancom ili snimkom DEXA skena); Plućna funkcija (uključujući mjerenje snage disajnih mišića); Psihičkog stanje i drugih propratnih poremećaja; Saturacija kiseonikom u toku vježbanja; EKG je potrebno uraditi, posebno ako postoji oboljenje srca u anamnezi. trajanju od minuta 2-3 puta sedmično, te dvije supervizorske sesije. Programi vježbanja su individualno propisani i dizajnirani za svakog pacijenta (do podnošljivog intenziteta). Nadoknada kiseonika može biti potrebna ukoliko se desi signifikantna desaturacija ispod 80% u toku vježbanja. Vježbe izdržljivosti i vježbe snage donjih ekstremiteta predstavljaju bitnu komponentu plućne rehabilitacije. Ovo je rezultat dosadašnjeg znanja da periferni mišići kod hroničnih plućnih bolesti, ne samo da propadaju, nego takođe dolazi do alteracije u distribuciji tipa mišićnih vlakana i smanjenog mataboličkog kapaciteta. Rezultati Poslije provedene pulmološke rehabilitacije pacijenti su imali poboljšanu plućnu funkciju (FVC do 10% poboljšanja, protoci u malim disajnim putevima poboljšani), 6-minuta test hod poboljšan prosječno 50 m. Poboljšanje simptoma: Dispneje i/ili zamorljivost; Sposobnosti fizičke aktivnosti; Obavljanje dnevnih aktivnosti; Zdravstvenog stanja; Diskusija Individulizovani programi rehabilitacije radi se na temelju ocjene rehabilitacijskog potencijala. Rehabilitacija se obično sprovodi u vanbolničkim uslovima, ali se mogu sprovoditi isto tako i kod kuće, ili u bolnici. U programu rehabilitacije učestvuje multiprofesionalni tim sastavljen od doktora, fizioterapeuta, radnog terapeuta, dijetetičara, medicinske sestre, farmaceuta, socijalnog radnika i psihologa. Preporučuje se minimalna dužina trajanja programa od 6 sedmica. Program rehabilitacije obuhvata: Trening tjelesne aktivnosti koji podrazumjeva aerobne vježbe, odnosno tjelesne aktivnosti u Specifične vježbe, ne samo da poboljšavaju izdržljivost i povećavaju nivo funkcionisanja, nego pomažu i u izvođenju dnevnih aktivnosti, u smanjenju krvnog pritiska, poboljšavaju profil lipida, suzbijaju depresiju, smanjuju anksioznost udruženu sa aktivnostima koje produkuju dispneu i olakšavaju san. Tjelesna aktivnost individua sa hroničnim plućnim bolestima, slično kao i kod zdravih individua, je zasnovana na opštim principima intenziteta (veći nivoi intenziteta vježbe dovode do boljih rezultata) specifičnosti (samo trenirani mišići pokazuju efekat), te reverzibilnost (odustajanje od redovnog vježbanja dovodi do gubitka efekata treninga). Limitacije u ventilaciji ili gasnoj razmjeni su uobičajene u uznapredovaloj hroničnoj plućnoj bolesti i svakako ograničavaju vježbanje. Mnogi pacijenti su, međutim, takođe limitirani dekondicioniranjem periferne muskulature i kardiovaskularnog sistema, gdje dolazi do ranog razvoja anaerobnog metabolizma i laktične acidoze u toku vježbanja. Osim toga mnogi pacijenti sa respiratornim problemima su često sposobni da 253

254 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): vježbaju prolongirano na nivoima koji su blizu njihovih maksimalnih nivoa kapaciteta vježbanja. Trening izdržljivosti donjih ekstremiteta uključuje vježbanje na stacionarnom biciklergometru, penjanje uz stepenice, ili hodanje po ravnoj površini. Trening se obično izvodi na nivoima od, ili većim od 50% ili 60% maksimalne stope (kapaciteta) vježbanja. Za one koji nisu u mogućnosti da održe ovaj intenzitet u preporučenom vremenu trajanja, intervale treninga, koji se sastoje od 2 do 3 minuta visokog intenziteta treninga (60-80% maksimalnog kapaciteta vježbanja) smenjuju jedanaki periodi odmora, što ima slične rezultate sa manje dispneje. Vježbe izdržljivosti gornjih ekstremiteta su takođe bitne, jer se ruke koriste u mnogim aktivnostima svakodnevnog života, a i mišići ruku su takođe akcesorni mišići koji učestvuju u respiraciji. Trening može biti nadopunjen korištenjem potpomognutih vježbi za ruke, kao što je ergometrija ruku ili nepotpomognutih vježbi za ruke, kao što je podizanje tegova ili istezanje elastičnih vrpci. 254

255 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2):

256 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Edukacija Osim što obezbjeđuje pacijentu i njegovoj porodici značajne informacije o samom toku bolesti, komorbiditetima, liječenju, edukacija podstiče i aktivno učešće u zdravstvenoj zaštiti, pridržavanjem uputstava za liječenje i metodima samopomoći. Osim toga, ona pomaže pacijentu i njegovoj porodici u iznalaženju načina za bolje suočavanje sa bolesti. Značajnu komponentu edukacionog procesa predstavlja podsticanje zdravog načina života, inkorporiranje adaptivnih tehnika, naučenik tokom rehabilitacije, u kućne uslove, kao i dugoročno pridržavanje uputstava dobijenih tokom rehabilitacije. Edukacija se obično sprovodi u malim grupama ili pojedinačno. Edukacione potrebe se određuju inicijalno i onda se ponovo procjenjuju u toku programa. Diskusije sa pacijentima takođe su značajna komponenta plućne rehabilitacije. Uopšte, brojne standardne teme su zastupljene u sesijama edukacije. Edukacioni elementi programa plućne rehabilitacije Normalna plućna anatomija i fiziologija Patofiziologija plućnih oboljenja Opis i interpretacija medicinskih pretraga Vježbe disanja Bronhijalna higijena Lijekovi Principi vježbanja Aktivnosti svakodnevnog života i očuvanje energije Respiratorna oboljenja Samoprocjena simptoma i metode samopomoći Ishrana Psihosocijalni problemi Etički problemi Uputstva za napredak u liječenju Adaptirano iz: Patient training in AACVPR/ACCP Pulmonary Rehabilitation Guidelines. Champaign, IL:AACVPR Psihosocijalna podrška Psihosocijalni problemi, kao što su anksioznost, depresija, nedostatak saradnje pacijenta doprinose napredovanju respiratorne bolesti. Psihosocijalne i bihejvioralne intervencije podrazumijevaju edukacione sesije ili grupe podrške uz fokusiranje na strategije saradnje sa pacijentom ili tehnike vladanja stresom. Tehnike mišićne realaksacije, smanjenje stresa i kontrola panike mogu smanjiti, ne samo anksioznost, nego takođe i dispneju. Podstiče se i učešće članova porodice pacijenta, ili njihovih prijatelja, u grupama podrške tokom plućne rehabilitacije. Neformalne diskusije o simptomima, često prisutnim u hroničnim plućnim oboljenjima, mogu obezbijediti emocionalnu podršku pacijentima i njihovim porodicama. Osobe koje pate od psihijatrijskih oboljenja bi trebalo uputiti na odgovarajuće psihijatrijsko liječenje van programa. Svakako da je značajno da se osjećaj samoefikasnosti, uključujući mogućnost kretanja, može povećati fizičkom aktivnosti. Podrška u ishrani Nedovoljna uhranjenost tj. Smanjena tjelesna težina i abnormalnosti u tjelesnom sastavu, kao što je smanjena mišićna tjelesna masa, je prisutna kod 20-30% pacijenata sa stabilnom HOPB, što nesumnjivo doprinosi obolijevanju od ove bolesti. Smanjena uhranjenost je udružena sa smanjenjem snage respiratorne muskulature, grube motorne snage i tolerancije na fizički napor, kao i zdravstveno stanje individue. Nedovoljna uhranjenost i alteracije u tjelesnom sastavu su takođe signifikantni prediktori mortaliteta od HOPB. Vježbe disanja i fizikalna terapija grudnog koša Vježbe disanja i fizikalna terapija grudnog koša predstavljaju dio plućne rehabilitacije. One podrazumijevaju dvije kategorije: Kontrolirane tehnike disanja (disanje sa skupljenim usnicama, držanje tijela savijenog prema naprijed, vježbe dijafragmalnog disanja), imaju za cilj smanjenje dispnee. Tehnike disanja kontroliše disanje i njegovu frekvenciju, što rezultira smanjenim zarobljavanjem vazduha. Moguće je smanjiti i utrošeni rad pri disanju poboljšanjem pozicije i funkcije respiratorne muskulature. Provodi se disanje sa skupljenim usnicama. Naime, pacijenti udišu kroz nos i izdišu u toku 4-6 sekundi kroz usnice kao da,,zvižde''. Držanje tijela savijenog prema naprijed rezultira smanjenjem intenziteta dispnee kod nekih pacijenata 256

257 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): sa teškom HOPB, kako u mirovanju, tako i u toku fizičke aktivnosti. Ovo se takođe uočava i u supinaciji i Trenedelenbergovom položaju. Povećan abdominalni pritisak u ovim pozicijama isteže dijafragmu, postavljajući je u bolju kontraktilnu poziciju, te na taj način poboljšava njenu funkciju. Vježbe dijafragmalnog disanja se provode najmanje 20 minuta dva ili tri puta dnevno. Pacijent bi trebao započeti vježbe u supinaciji i onda kada ih nauči izvoditi, provoditi u uspravnom položaju. Dok pacijent udiše, njegova ruka, prislonjena na stomak, pokreće se zajedno sa stomakom podstičući korištenje abdominalne muskulature u svrhu vraćanja dijafragme u poziciju produženog odmora. Fizikalna terapija grudnog koša (posturalna drenaža, tehnike perkusije i vibracije grudnog koša, izazivanje kašlja) ima za cilj odstranjivanje sekreta iz disajnih puteva. Posturalna drenaža koristi gravitaciju da bi se potpomogla drenaža individualnih plućnih segmenata. Perkusiju grudnog koša bi trebalo izvoditi s oprezom kod pacijenata sa osteoporozom ili koštanim problemima. Akt kašljanja takođe predstavlja efikasnu tehniku za odstranjivanje suvišnog mukusa iz velikih disajnih puteva. Pacijentima se savjetuje da udišu duboko, zadrže dah nekoliko sekundi, a zatim kašlju dva ili tri puta sa otvorenim ustima. Takođe im se daju uputstva da pritisnu gornji dio stomaka da bi potpomogli sam akt kašlja. Jedina najznačajna indikacija za započinjanje fizikalne terapije grudnog koša je prisustvo produktivnog sputuma. Zaključak U našoj ustanovi provedena je pulmološka rehabilitacija u zadnjih 6 mjeseci kod pacijenata sa evidentnom HOBP, a koji su došli u našu ustanovu zbog reumatoloških, angioloških, ortopedskih i neuroloških oboljenja. Svi pacijenti pušači su prošli Školu odvikavanja od pušenja, psihološku edukaciju i sve testove koji se provode u sklopu pulmološke rehabilitacije. U proteklom periodu u rehabilitaciju je uključeno 40 pacijenata od kojih 32 muškarca. Poslije provedene pulmološke rehabilitacije pacijenti su imali poboljšanu plućnu funkciju (FVC do 10% poboljšanja, protoci u malim disajnim putevima poboljšani), 6-minuta test hod poboljšan prosječno 50 m. Poboljšanje simptoma: Dispneje i/ili zamorljivost; Sposobnosti fizičke aktivnosti; Obavljanje dnevnih aktivnosti; Zdravstvenog stanja; Svi pacijenti, po otpustu, su dobili preporuku za kontrolu nadležnog pulmologa, medikamentoznu terapiju kao i smjernice za provođenje rehabilitacije u kućnim uslovima. Literatura 1. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease.cochrane Datebase Syst Rev. 2006; CD Salman GF et al. Rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: metaanalysis of randomized controlled trials. J Gen Inter Med. 2003; 18: Bartolome R.Celli,Richard L.ZuWallack. Pulmonary rehabilitation U: Murray &Nadel s Textbook ofrespiratory Medicine, 4th ed., Coryrifht 2005 Sunders, An Impirint of Elsevier Chapter Pulmonary rehabilitation :Official statement of the American Thocacic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159; Ambrosino N: Pulmonary rehabilitation : an interdisciplinary approach. EurRespir J 2004; 24 ; Chapman,Stephen, Robinson, Grace; Stradling, John ; West, Sophie, Pulmonary Rehabilitation U: Chapman S et al. Oxford Handbook ofrespiratory Medicine, 1st Edition Copyright 2005 Oxford University Pres ; 57; Lucasse Y, Brosseau L, Milne S, et al:pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease ( Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK, Wiley, Global initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Workshop Report Available at: http: // 9. Eisner MD, Blanc PD, Yelin EH et al. COPD as a systemic disease: impact on psy iscal functiolnallimitations. Am J Med.2008; 121; Nici L, Donner C, Wouters E et al. American Thoracic Society/ European Raspiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am. J. Respir.Crit. Care Med. 2006; 173: ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: Ferreira IM Brooks D, Lucasse Y et al Nutritional intervention in COPD: A systemic overview. Chest 2001; 119:

258 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Gordon A: Vaccines and vaccinationes. N Engl J Med 2001; 345: ) 15. Puhan M, Scharplatz M, Troosters T et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbationes of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; (1): CE Summary: Kontakt osoba: Snežana Kutlešić Stević Slatinska 11, Banja Luka skutlesic@yahoo.com 258

259 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Prikaz slučaja Case report ASTMA U STARIJOJ ŽIVOTNOJ DOBI ASTHMA IN THE ELDERLY Natasa Tanasković,Marinko Vučić, Aleksandra Aleksić Sažetak: Prevalenca astme u starijoj životnoj dobi je 7 9%.Iako je astma česta u ranom detinjstvu i mladosti dokazano je da se može javiti u bilo kom periodu života sedmoj, osmoj čak i devetoj decenij života. Dijagnoza astme obično se meša sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća koja je usko povezana sa pušenjem i javlja se uglavnom u starijoj životnoj dobi. Proces dijagnostike obuhvata anamnezu, fizikalni pregled, utvrđivanje atopije i ispitivanje plućne funkcije kao i mnoge pridružene faktore koji mogu biti okidači bolesti ( gojaznost, pušenje, GERB, pojedini lekovi, atopija..) Terapijski tretman se ne razlikuje bitno ali je potrebno individualno prilagođavanje obzirom na moguće komplikacije i komorbiditete.u radu je prikazano 18 pacijenata starije životne dobi kod kojih je dijagostikovana bronhijalna astma njihove osobenosti u dijagnostičkom algoritmu. Ključne reči: astma, starije životno doba, atopija,,riziko- faktori Uvod Bronhijalna astma se kod osoba starijih od 65 godina ispoljava na poseban način. Ove osobenosti se odnose na kliničke simptome i znake, rezultate alergoloških i testova plućne funkcije. Definicija astme je ista i kod mladih i kod starijih bolesnika, a postavljena je na osnovu jedinstvenog multidisciplinarnog pristupa proučavanjem promena disajnih puteva. Učestalost Astma se kod starijih javlja češće nego što se pretpostavlja.»bauer i saradnici» su ustanovili da je incidenca astme kod starijih osoba iznosila 95/ Astma je česta bolest u opštoj populaciji ali postoji pogrešno shvatanje da je astma pretežno dečja bolest. U jednom od istraživanja u SAD procenat dijagnostikovane astme u starijoj populaciji je 4 % uz još 4% verovatne astme asthma like symptoms. To su podaci slični ostalim zemljama gde prevalenca astme u starijoj životnoj dobi, oko 7 9%.Iako je astma česta u ranom detinjstvu I mladosti dokazano je da se može javiti u bilo kom periodu života sedmoj, osmoj čak i devetoj deceniji. U mnogim studijama je astma bila povezana sa višom stopom smrtnosti u starijoj populaciji iako sama po sebi nije bila riziko faktor.u jednoj petogodišnjoj studiji smrtnost kod osoba sa astmom je 24,3% u poređenju sa 16,3% u kontrolnoj grupi iako su uzroci smrtnosti u obe grupe kardiovaskularne bolesti,neoplazme I ostalo. Ipak njeno prisustvo kao pridružene bolesti pogotovu kada je neprepoznat I netretirana je od značaja za preživljavanje u starijoj populaciji. Faktori rizika okidači za pojavu astme u starijoj životnoj dobi Hipersenzitivnost disajnih puteva ima ključnu ulogu u patogenezi astme u bilo kom uzrastu.međutim pojava BHR ( bronhijalni hiperreaktibilitet) je od značaja u starijoj životnoj populaciji prvenstveno zbog strukturalnih promena u zidu bronha. 259

260 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): BHR je daleko češći u starijih osoba nego što se misli sa prevalencom u rasponu od 29 do43%.najosetljvije grupe sa izraženom BHR su upravo u ranoj i kasnoj fazi života.povećan BHR dovodi do bržeg opadanja funkcije pluća, osetljivosti na virusne infekcije te je time odgovaran za brojne komplikacije toka bolesti. Atopija Sam termin atopija se odnosi na genetsku tendenciju povećanog stvaranja IGE kao odgovor na uobičajene alergene.starenje izaziva promene u imunom sistemu i mreže citokina T i B limfocita.u mnogim studijama primećeno je opadanje preavalence atopije u gerijatrijskoj populaciji te samim tim retko i posumnjamo na alergijsku astmu. Međutim atopijska konstitucija je ipak od značaja za pojavu astme u starijoj životnoj dobi ( alergijski rhinitis, koprivnjača; preosetljivost na neke lekove). Gojaznost Odnos između astme i gojaznosti može biti od posebnog značaja u starijoj populaciji,visok indeks telesne mase je povezan sa BHR u starijih. Gojaznost je udružena sa povećanjem incidence astme,težnom same bolesti ismanjenim odgovorom na farmakološko lečenje. Zagađenje vazduha Zagađivači životne sredine dokazano utiču na pogoršanje i promovisanje astme, asmatičari su daleko osateljiviji na dejstvo ozona /O3/ sumpor dioksida /CO2/ i praškastih materija kao i na nizak nivo CO2. Gastroezofagusni refluks I astma i GERB su česti, pa se neretko pronalaze kod istog pacijenta. Njihovo supostojanje može biti slučajno, ali u nekim slučajevima jedna bolest pogoduje nastanku druge. Teško disanje i kašalj astmatičnih bolesnika mogu uzrokovati GERB onih koji su osjetljiviji na njega zbog smanjenog pritiska donjeg sfinktera jednjaka, bilo promjenom intratorakalnog pritiska ili podraživanjem plućnih vagusnih aferentnih receptora. Odgovarajuća terapijska kontrola astme poboljšava stanje bolesnika s GERB-om i obratno. Inače mnogo verojatniji tok zbivanja jest da GERB može biti uzročnik astme. Kiselina koja se vraća u jednjak može nadražiti osjetljive receptore, povisujući tonus vagusa i stvarajući spazam bronhija. Druga teorija predlaže mikroaspiraciju koja uzrokuje hiperaktivnost bronhijalnog stabla. Nema jasnih dokaza koji bi pokazali da GERB uzrokuje astmu ili obratno. Simptomi refluksa ne moraju kod nekih pacijenata obolelih od astme biti vidljivi, ali one s atipičnim kasnom astmom bez porodične anamneze treba dodatno ispitati kako bi se ustanovilo postojanje refluksa i potom započelo odgovarajuće lečenje. Pušenje, hormoni ( ženski polni hormoni), pojedini lekovi ( neselektivni beta -blokatori, NSAIL, čak i Paracetamol ) mogu biti okidači za pojavu ili pogoršanje astme u starijoj populaciji. Dijagnostika Vrlo često, astma se previdi u starijoj životnoj dobi.mnogi bolesnici oklevaju da priznaju svoje simptome, ili ih pripisuju procesu normalnog starenja. Često se udružuju sa simptomima depresije,kongitivnog oštećenja i socijalne izolacije uz ostale komorbiditete, na prvom mestu kardiovaskularnog sistema. U studiji Beliae et all astma nije prepoznata u 27, 3% bolesnika zato što nisu navodili svoje disajne tegobe. Sa druge strane dijagnoza astme obično se meša sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća koja je usko povezana sa pušenjem i javlja se uglavnom u starijoj životnoj dobi. U jednoj studiji grupa starijih pacijenata starosti oko 73 god. je pokazala 53% pacijenata sa korektno postavljenom dijagnozom astme 19, 5% je imalo pogrešnu dijagnozu ( HOBP). Proces dijagnostike obuhvata anamnezu, fizikalni pregled, utvrđivanje atopije I ispitivanje plućne funkcije. Anamneza je detlajnija nego kod ostalih pacijenata, obavezno je pitanje kad je bolest počela, da li je u mladosti bilo tegoba sa disanjem, postoji li neka atopija da li je u porodici neko imao neku bolest pluća, kakve su pušačke navike I uslovi života. Astma se može ispoljiti vrlo različitom simptomatologijom Od simptoma kratkog daha do teškog disanja sviranja I stezanja u prsima upornog suvog kašlja, do napada gušenja koji mogu imati fatalan ishod. Obično se radi o nepušačima koji su u mladosti imali alergijsku kijavicu. Veliki broj starijih 260

261 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): bolesnika sa astmom je imao disajne tegobe u mladosti, ali je postavljanju dijagnoze najčešće prethodila infekcija gornjih disajnih puteva. Radiografija grudnog koša : Prilikom prvog pregleda starije osobe koja boluje od astme treba uraditi (PA) radiografiju grudnog koša zbog ostalih bolesti koje mogu»ličiti»na astmu, kao što su: anomalije krvnih sudova, tumori disajnih puteva.. Ne postoji tipična radiološka slika za astmu, ali se mogu uočiti znaci hiperinflacije disajnih puteva [2]. Alergološki testovi : Pozitivnosti kožnih alergijskih testova je manja kod starijih nego kod mlađih osoba [3,7]. Ipak, na alergijsku astmu treba misliti i kod starijih jer je u studiji»enright at all«. čak 60% osoba sa astmom navelo u ličnoj anamnezi polensku kijavicu [5]. Istraživanje Bauera i sar. ukazuje da su dijagnostički napori u smislu dokazivanja astme manji nego što se preporučuje, odnosno alergijske kožne probe su bile rađene kod samo 11% bolesnika [2]. Na žalost, u većini studija koje su ispitivale karakteristike astme kod starih osoba nisu rađene kožne probe niti je određivan nivo imunoglobulina E u serumu zbog neutemeljenog» shvatanja» da organizam stariji od 65 ima» nedekvatan imunološki odgovor«ispitivanje plućne funkcije :U studiji»enrightet all«je u toku desetominutog ispitivanja 90% ispitanika starijeg životnog doba adekvatno uradilo spirometriju. Spirometrijsko testiranje se radi kao i u svakom drugom slučaju gde sumnjamo na bronhijalnu astmu. Reverzibilnost FEV 1 za 12% / kriterijumi ATS/ potvrđuje dijagnozu astme, uvek treba voditi računa o reverzibilnosti protoka kod obolelih od HOPB. Reverzibilnost bronhodilatacijskog testa je umanjena kod starijih osoba sa astmom što ukazuje da je opstrukcijski poremećaj ventilacije samo jednim delom reverzibilan što često puta navede lekara da postavi dijagnozu HOPB-a 7. Bronhoprovokativni test se ređe koristi zbog umanjenog odgovora na metaholin i subjektivni nedostatak percepcije, tako da nekada i pored vidnog pada Fev 1 pacijenti ne registruju promene u svom organizmu tokom testa. Telesna pletizmografija nam može poslužiti kod starijih bolesnika koji nisu u stanju da pravilno izvedu test forsiranog ekspirijuma. Za bolesnika sa bronhoopstrukcijom karakteristična je promena zapremine pluća koja se sastoji u povećanju rezidualnog volumena (RV), dok totalni plućni kapacitet (TLC) ostaje normalan. Smanjenje transfer faktora (TL, CO ) i koeficijenta difuzije pluća za ugljen-monoksid (K CO ) kod starije osoba ukazuje više na emfizem nego na astmu. Stepen bronhijalne reaktivnosti se ispituje bronhoprovokacijskim testovima smatra se da je ovaj test je manje pouzdan kod osoba starijih od 65 godina 3. Primena merača vršnog ekspirijumskog protoka (PEF) ili pikfloumetra olakšava postavljanje dijagnoze astme i praćenje njenog toka 1,10. Novijim istraživanjima je pokazano da je efikasnost aktivnog učešća pacijenta u proceni stanja i određivanju stepena opstrukcije kod starijih bolesnika sa astmom veća nego kod mlađih, odnosno da više vremena provode Klinički nalaz U stabilnoj fazi bolesti, odnosno između pogoršanja, nalaz na grudnom košu je obično normalan. Zvižduci se mogu, ali ne moraju čuti za vreme forsiranog ekspirijuma. Auskultacijski nalaz pukota nad bazama pluća može da se izgubi nakon nekoliko dubokih udisaja. Kod osoba sa hroničnom perzistentnom bronhoopstrukcijom često postoje znaci hiperinflacije odnosno oslabljen disajni šum sa produženim ekspirijumo Diferencijalna dijagnoza Neprepoznata astma je kod starijih osoba čest uzrok respiratornih simptoma. Treba je razlikovati od hronične opstruktivne bolesti pluća (HOBP), intersticijumske bolesti pluća, bronhiektazija, srčane insuficijencije, opstrukcije gornjih disajnih puteva, plućne embolije, bronhogenog karcinoma, aspiracije i gastroezofagealnog refluksa. Često prisustvo pridruženih bolesti komplikuje postavljanje dijagnoze astme. Brižljivo uzimanje anamneze, kombinovano sa elektrokardiografijom i radiografijom pluća, omogućava precizno postavljanje dijagnoze, uz obavezno korišćenje smernica i preporuka. Dispneja, sviranje u grudima i kašalj mogu biti uzrokovani slabošću miokarda leve komore, što se nekada nazivalo»kardijalna astma«. Pogoršanje disajnih tegoba prilikom fizičkog naprezanja može dovesti do konfuzije u prepoznavanju astme i srčane slabosti. Najveći problem u diferencijalnoj dijagnostici astme kod starijih osoba predstavlja razlikovanje od hronične opstrukcijske bolesti pluća. Razlikovanje ove dve bolesti je teško, ponekada i nemoguće, a zahteva izvođenje bronhodilatacijskih testova i/ili 261

262 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): kortikosteroidnog testa [7]. U istraživanju Belliae i sar. je pokazano da je dijagnoza HOBP pogrešno postavljena kod jednog od četiri bolesnika sa astmom [4]. Ipak, podatak o dugogodišnjem pušačkom stažu, uz smanjenje TL, CO i K CO,, kao i negativne kožne alergijske probe više upućuju na postojanje HOBP nego na astmu [7]. Terapija Inhalatorni KS u monoterapiji ili u kombinaciji sa LABA u skladu sa smernicama ( GINA) su osnovna preporuka za lečenje astme. Dokazano je da upotreba inhalatornih KS smanjuje rizik od rehospitalizacija i smrtnosti, međutim pokazalo se da su inhalatorni KS nedovoljno korišteni kod starije»astma populacije«naravno uvek treba biti oprezan sa sistemskim efektima inhalatornih KS kada su u pitanju visoke doze u dužem vremenskom periodu, kako god dobro treba proceniti odnos rizik/ dobrobit i doneti ispravnu odluku za pacijenta prilagoditi dozu i trajanje tretmana. Bronhodilatatori su takođe važni lekovi u akutnom i hroničnom tretmanu astme kod starijih, ranije se mislilo da se starenjem Smanjuje gustina beta - adrenergičkih receptora samim tim i delovanje ovih lekova»in vivo«i»in vitro«.u kasnijim studijama ovo nije potvrđeno, naprotiv redovna primena inhalatornih KS može izazvati povećenje gustine beta adrenergičkih receptora. Neželjeni efekti beta- agonista, prvenstveno ventrikularne aritmije su od posebnog značaja.zato se preporučuju dugodelujući beta -agonisti u kombinaciji sa umerenom dozom ICS, što je daleko efikasnije i bezbednije nego povećavati dozu samog bronhodilatatora. Antiholinergici ( ipratropijum- bromid, tiotropium) su pokazali dobar bronhodilatatorni odgovor kod starijih asmatičara. Tiotropijum nema zvanično mesto u smernicama za lečenje astme ali dugogodišnje dobro iskustvo u lečenju HOPB a i relativno retke neželjenje reakcije ukazuju na to da će tiotropium naći svoje mesto i ulogu u lečenju astme, mnoge studije na tu temu su u toku Teofilin je dugo godina prisutan u lečenju astme i kada se koristi kod starijih uvek je potrebno prilagođavanje doze i oprez obzirom na individuanu farmakokinetiku i nus efekte. Konkretne preporuke za zbrinjavanje astme u starijoj životnoj dobi KORAK 1: izbegavati faktore rizika, duvanski dim, neselektivne beta blokatore, NSAIL, virus gripa i pneumokok ( vakcinacija) KORAK 2: Ukoliko se radi o alergijskoj astmi smanjiti izloženist alergenima KORAK 3: Smanjiti bronhijalni hiperreaktibilitet ( prestanak pušenja, smanjenje telesne težine, uvesti inhalacione KS sa ili bez dugodelujućeg bronhodilatatora) KORAK 4: Obavezno je procenti kognitivna i fizička oštećenja i na osnovu toga ordinirati terapiju, proveriti način upotrebe terapije i da li je adekvatan ( volumatik, diskus, inhaler) КОРАК 5: Lokalni neželjeni efekti ( promuklost, nadražajni kašalj i kandidijaza ) mogu biti češći u starijih pacijenata zbog nedostatka kordinacije pokreta. Na klinici za plućne bolesti je u 2012 godini kod 18 pacijenata starije životne dobi (65-80 god) potvrđena dijagnoza bronhijalne astme, od toga 15 pacijenata je dijagnostikovano i lečeno ambulantno a troje je hospitalizovano u jedinici intezivne njege u teškom opštem stanju sa pridruženom infekcijom donjih respiratornih puteva. Većina pacijenata je upućena od strane kardiologa i svog porodičnog lekara nakon višemesečnih tegoba u vidu suhog nadražajnog kašlja i povremenih epizoda«teskobe u prsima, nedostaka daha i zamaranja«noćnog buđenja,curenja iz nosa,i čestih» upala pluća«i povremenih hospitalizacija i poseta hitnoj službi. Dijagnostički algoritam je kod svih pacijenata bio indentičan. Detaljna anamneza o početku bolesti, RTG pluća, alergo-testovi, spirometrija, gasna analiza, bronhodilatatorni testovi, određivanje ukupnog IGE uz ultrazvuk srca i pregled kardiologa zbog isključivanja komorbiditeta od strane kardiovaskularnog sistema. Druge plućne bolesti i ostali uzroci kašlja ( moguća preosetljivost na ace inhibitore i pojedine lekove,noćni kašalj kod kardijalnog popuštanja) su isključeni dodatnim ispitivanjem. Kod pacijenata kod kojih su prisutni simptomi» rinitisa«rađena je rinoskopija i pregled speciajliste za uho grlo, nos. Uvidom u detaljnu anamnezu kod 8 pacijenata su tegobe bile prisutne u ranoj mladosti sa povremenim epizodama» teskobe u grudima«koje su prolazile same od sebe kod preostalih

263 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): tegobe su se javile posle 60-te i bile pripisivane«slaboj kondiciji«i gušenju» zbog srca» 18 GERB IGE Alergo test Rinitis Plućna f-ja BDT Većina pacijenata nikad nije pušila a 4 pacijenta su bili pušači 10 godina po 1o- 15 / dnevno, preko 20 godina ne puše» pošto im smeta duvanski dim«ispitivanjem plućne funkcije kod 12 pacijenata je uočen lakši do srednje težak opstruktivni poremećaj ventilacije dok je kod preostalih 6 nalaz spirometrije bio u granicama /grafikon 2/ Simtpomi alergijskog rinitisa i promene na sluznici nosa su nađene kod 6 pacijenata, ukupni IGE je bio povišen kod 7 pacijenata, alergo test je bio pozitivan kod 3 pacijenta, simptomi gastroezofagusnog refuksa su bili prisutni kod svih pacijenata.bronhodilatatorni test je bio pozitivan kod 5 pacijenata dok je kod ostalih na osnovu simptoma uključena terapija ICS i ili ICS +LABA uz Pantoprazol 20 mg i SABA po potrebi gde je nakon mesec dana kod većine došlo do gubitka simptoma kašlja i otežanog disanja, poboljšanog opšteg stanja, i značajne reverzibilnosti FEV 1 od 12 do 30% Bronhooprovokativni test nije rađen./ grafikon 1 / Prikaz slučaja Pacijentkinja S.J. stara 64 god. službenica u penziji dolazi na kliniku sa tegobama suhog nadražajnog kašlja koji traje 3 meseca, smetaju joj promene«toplohladno«,jaki mirisi, ima težinu u prsima, žali se na jak bol sa bočne strane grudnog koša,povremeno ima večernju temperaturu 37,5 praćenu jezom i drhtavicom, curenjem iz nosa i suzenjem očiju..nikada do sada nije imala respiratorne tegobe niti druge bolesti, nepušač u porodici niko nema astmu,povremeno u periodu mart / april ima» curenje iz nosa«ali je smatrala to prehladom koja duže traje.kašalj i zapušenost nosa traju tri meseca te je izgubila» ukus«hrane i oslabila 5 kilograma Spirometrija: VC 89% fev1 97% / 2,07 l/ FEV1/ VC IN 88% / sl. 1a/ Sl.1 a Laboratorisjki nalazi u granicama referentnih vrednosti Zbog bola, temperature i inapetencije radi isključivanja ostalih komorbiditeta urađen CT grudnog koša i bronhoskopija. Bronhoskopski nalaz : uredan, sluznica hiperemična, edematozna inflamirana. RTG i CT toraksa: Nalaz uredan, prisutna dva«pukotinasta» naprsnuća prednjih okrajaka 8 i 9 rebra. sl 1 b 263

264 Časopis udruženja pulmologa Republike Srpske 2013; 3 (1-2): Ultrazvuk srca : uredan. Bris grla i nosa, kultura sputuma BK i LOW : izolovana normalna bakterijska flora. Bronhodilatatorni test :negativan. Alergo test negativan. Gastroskopijom potvđen gastrezofagusni refuks blažeg stepena. ORL nalaz :edematozna sluznica uz blagu devijaciju septuma,na RTG paranasalnih šupljina prisutno zasjenjenje oba frontalna sinusa i desnog maksilarnog po tipu hroničnog sinuzitisa. IGE ukupni : 510 ( 0-80) Na osnovu dostupnih parametara postavi se dijagnoza alergijskog rinitisa uz obostranu upalu sinusa sa periodičnom pojavom» polenske groznice«praćene naizmeničnom zapušenošću i curenjem iz nosa i subfebrilnim temperaturama i»vrlo verovatne«bronhijlane astme uz pretpostavku da je naprsnuće rebara izazvano paroksizmalnim napadima kašlja koji traju mesecima i iscrpljuju bolesnicu.od pridruženih bolesti potvrđen GERB. Započne se terapija topikalnim KS u nos i monoterpija srednjom dozom ICS, uz pantoprazol u dozi od 20 mg i antibiotik širokog spektra zbog pridružene upale sinusa. Nakon 2 nedelje bolesnica i dalje ima tegobe, nos prohodniji ali kašalj učestaliji zbog slivanja niz zadnji zid ždrela, i sada se povremeno»guši«pred zoru.u terpaiju se uvodi fiksna kombinacija ICS + LABA ( (maksimalna doza) i Ventolin po potrebi, uz praktičnu proveru na licu mesta- da li bolesnica uzima lek pravilno. Kontroni pregled nakon 3 nedelje: Nos potpuno prohodan, slivanja nema,ne guši se i ne kašlje noću ali tokom dana pogotovu kad je na radnom mestu»kašlje neprestano«i ima potrebu za Ventolinom skoro svakog dana, danima kad nije na poslu manje kašlje i uzima Ventolin samo jednom do dva puta sedmično Uvidom u detaljnu anamnezu i očiglednoj ekspozicija na radnom mestu dobijamo podatak da pacijentkinja radi u«butiku iznajmljivanja venčanica«gde se one prskaju posebnim sredstvom pre peglanja čiji miris u kombinaciji sa parom pegle izaziva«napade i gušenja«pa mora uzeti Ventolin i po nekoliko puta u toku radnog dana. U terapiju se uvodi kombinacija ICS +LABA niska doza od 80 mcg SMART program tako da se u danima kada je na radnom mestu uzima i do 6 puta dnevno a ostalim danima 1 do 2 inhalacije leka.na kontrolnom pregledu nakon 4 nedelje subjektivno poboljšanje, povremeno, retko kašlje, nos prohodan, simptoma gorušice nema,ventolin uzela samo 3 puta. Na kontrolnoj spirometriji nakon 2 meseca FEV 1 poboljšan za 15 %,pacijentkinja je napustila radno mesto na kome je bila eksponirana, Ventolin ne uzima nikada, stepen kontrole astme- KONTROLISANA, te se prebacuje na fiksnu kombinaciju ICS + LABA (srednja doza) 2x dnevno, uz nazalni KS u fazama curenja nosa ( period mart, april) Nakon godinu dana bolesnica bez ikakvih tegoba kontrola astme potpuno kontrolisana, FEV 1 poboljšan za 35% ( sl. 1.c ) vodi potpuno aktivan i kvalitetan život. Sl.1 c Zaključak Epidemiološke i kliničke karatketristike bronhijalne astme u starijoj populaciji nisu toliko različite u odnosu na ostale,međutim veću pažnju bi trebalo posvetiti astmi kao mogućem uzroku»kašlja u sviranja«kod starijih osoba i pažljivo razlikovanje od ostalih komorbiditeta u gerijatrijskoj populaciji. Obzirom da astma i nije tako retka u starijoj populaciji uvek treba sprovesti kompletan 264