Kronična limfocitna leukemija

Transcription

1 Kronična limfocitna leukemija Prof. dr. sc. Vlatko Pejša Zavod za hematologiju KB Dubrava Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu HULL, 7. lipnja KB Dubrava

2 Priručnik Kronična limfocitna leukemija/limfom malih stanica Izdavač: HULL, 2017 Izdavanje priručnika omogućio: Janssen-Pharmaceutical companies of Johnson and Johnsson S.E. d.o.o. Namjena: za bolesnike i članove obitelji U izradi priručnika su sudjelovali liječnici Zavoda za hematologiju KB Merkur: - dr. med. Martina Bogeljić Patekar - dr. med. Vibor Milunović i - dr. med. Inga Mandac Rogulj

3 Značenje priručnika Ovaj priručnik za bolesnike sadrži informacije koje pomažu da bolje razumijete kroničnu limfocitnu leukemiju (KLL), nađete odgovore na pitanja koja vas zanimaju i uspješnije komunicirate sa svojim medicinskim osobljem. Do onog dana kad KLL bude izlječiva bolest ovakve informacije imaju zadaću poboljšati kvalitetu života bolesnika.

4 Dakle, priručnik pruža informacije o KLL, objašnjava ponekad teže razumljive termine, dijagnostičke i terapijske postupke Bolesnik je aktivni sudionik dijagnostičkog i terapijskog postupka - izvori informacija za bolesnike - informacije o kliničkim studijama

5

6

7 K L L KLL je karakterizirana klonskom proliferacijom i akumulacijom relativno zrelih, afunkcionalnih CD5+ B-limfocita u perifernoj krvi, koštanoj srži, limfnim čvorovima i slezeni Proučavanjem patogeneze bolesti postaje sve jasnije da preživljenje zloćudnog limfocita nije samo genetski zadano, već snažno ovisi o mikrookolišu, primjerice makrofagima,t limfocitima i stromalnim folikularnim dendritičkim stanicama. Te stanice luče molekule (kemokini, citokini, angiogeni činitelji) za aktivaciju ključnih signalnih puteva za preživljenje i proliferaciju transformiranih stanica

8 ETIOLOGIJA nepoznata okolišni činitelji nemaju utjecaj genetski činitelji ( obiteljska KLL )

9 Incidencija KLL-a Najčešća leukemija u zapadnoj Europi 1 Incidencija: 3.79 na 100,000 2 Najčešća leukemija u SAD-u 1 Incidencija: 4.4 na 100,000 3 ~19,000 novih slučajeva godišnje 1 Manja prevalencija u Azijskoj populaciji 1 Incidencija u Japanu: 0.48 na 100, Zent CS, et al. Cancer 2001; 92: ; 2. Sant M, et al. Blood 2010; 116: ; 3. Howlader N, et al. SEER Cancer Statistics Review, Available at: Accessed February 2015; 4. Isobe Y, et al. Intern Med 2012; 51:

10 Bolesnici s KLL-om imaju u trenutku dijagnoze medijan dobi od 71 godine i većina ima neki komorbiditet 68% bolesnika s KLL-om su dobi 65 godina: 1 Medijan dobi u trenutku dijagnoze 71 godina 1 40% bolesnika je starije od 75 godina 1 89% bolesnika s KLL-om ima 1 ili više komorbiditeta: 2 46% bolesnika ima najmanje jedan VEĆI komorbiditet 2 1. Howlader N, et al. SEER Cancer Statistics Review, Available at: Accessed February 2015; 2. Thurmes P, et al. Leuk Lymphoma 2008; 49:49 56.

11 Cilj liječenja u KLL-u: uravnotežiti koristi i rizike Određivanje cilja liječenja zahtijeva postizanje ravnoteže između koristi za bolesnika i rizika od agresivnije terapije Potencijalna korist za bolesnika Rizik povezan s liječenjem Palijativno liječenje simptoma i QoL Kontrola bolesti koja omogućava samostalno provođenje normalnih dnevnih aktivnosti Vrijeme bez bolesti i dugotrajna remisija Produženje života Izlječenje? Hematološka toksičnost Infekcija Sekundarni malignitet Druge toksičnosti QoL = kvaliteta života Shanafelt TD, et al. Cancer 2010; 116:

12 Što treba razmotriti pri donošenju terapijske odluke Hoće li bolesnik imati koristi od neposrednog liječenja? Ne Watch and wait Da Koji prognostički čimbenici su prisutni? (npr.del(17p)/tp53 mut.) Koji je cilj liječenja? Kako će bolesnik podnositi moguću terapijsku opciju? (komorbiditeti)

13 Bolesnici (%) CIRS skala mjeri opće medicinsko stanje ( fitness ) Distribucija CIRS rezultata u starijih bolesnika s rakom (medijan dobi: 75 godina; N = 203) 1 25 Fit* Unfit* CIRS ukupni rezultat * CIRS cut-off rezultat 6 je kao kriterij uključenja primjenjen u CLL8 i CLL11 kliničkim ispitivanjima. 2,3 1. Extermann M, et al. J Clin Oncol 1998; 16: ; 2. Hallek M, et al. Lancet 2010; 376: ; 3. Goede V, et al. N Engl J Med 2014; 370:

14 Klasificiranje bolesnika prema gerijatrijskoj procjeni i odabir terapije Gribben JG. Blood 2009; 114: Balducci L & Extermann M., Oncologist 2000; 5: Copyright 2009 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

15 KLINIČKA SLIKA 80-90% bolesnika je u trenutku postavljanja dg. bez simptoma i otkriva se slučajno laboratorijskim nalazom limfocitoze periferne krvi manifestacije bolesti se javljaju kad dođe do infiltracije leukemijskih stanica i uvećanja limfnih čvorova, slezene i jetre u uznapredovaloj bolesti dolazi do insuficijencije hematopoeze, tj. do pojave anemije i/ili trombocitopenije povećana je incidencija autoimunih poremećaja (10-20%) pogoršanje citopenije dodatnim imunim mehanizmom i/ili hipersplenizmom

16 KLINIČKA SLIKA Najčešći simptomi bolesti opći: febrilitet, gubitak tjelesne težine, noćno znojenje, slabost ( B simptomi) primjetljiv porast limfnih čvorova i/ili slezene (nelagoda i bol pod LRL) blijedilo i ev. ikterus kože i v. sluznica krvarenja (petehije)

17 Postavljanje dijagnoze Anamneza bolesti u obitelji, dosadašnje bolesti pacijenta, simptomi, funkcije i navike... Fizikalni pregled: pregled cijelog tijela (znakovi bolesti)

18 DIJAGNOZA apsolutna limfocitoza >5x10 9 /L morfološki zrelih limfocita karakteristični imunofenotip za KLL; CD5+, CD19+, CD23+ >30% limfocita u aspiratu koštane srži difuzna, nodalna ili intersticijska infiltracija zloćudnim limfocitima u bioptatu koštane srži

19 Stadiji bolesti Postoji nekoliko klasifikacija: Rai, Binet, Totalna Tumorska Masa (TTM) Cilj i zadaća svih njih je da se odredi koliko je bolest proširena i uznapredovala te potrebitost i vrstu terapije

20 Prognostički parametri u KLL Tablica 1. Klasifikacija KLL po Rai-u Stadij Proširenost bolesti Rizik Medijan preživljenja (godine) 0 limfocitoza periferne krvi >5x10 9 /L nizak >10 I stadij 0 + uvećanje limfnih čvorova intermedijaran II stadij 0 ili I + splenomegalija i/ili hepatomegalija intermedijaran III stadij 0, I ili II + anemija (Hb<110 g/l) visok 7 IV stadij 0, I, II ili III + trombocitopenija (Trb<100x10 9 ) visok 1,5

21 Prognostički parametri u KLL citogenetski nalaz (medijan preživljenja - godine) 17p- (2,5) 11q- (6,6) 12+ (9,0) bez poremećaja (9,0) 13q- (11,0) FISH /TP53 mutacija bez 17p- 4,5%

22 Prognostički parametri u KLL vrijeme udvostručenja broja limfocita tip infiltracije koštane srži u bioptatu kosti LDH koncentracija scd23 beta-2-mikroglobulin IgVH gen CD 38 izražaj ZAP-70

23 INDIKACIJE ZA LIJEČENJE izraženi opći simptomi bolesti ( B simptomi) progresivna ili simptomatska limfocitoza, limfadenopatija i splenomegalija TTM > 15 anemija (Hb<110 g/l) i/ili trombocitopenija (trb<100x10 9 /L) uslijed insuficijencije mijelopoeze autoimuna citopenija refraktorna na kortikosteroidno liječnje hipogamaglobulinemija/infekcije

24 PRAĆENJE ( wait and watch ) - praćenje stanja bolesnika bez liječenja dok se simptomi bolesti ne pojave ili pojačaju. Važno je istaknuti da odluka o praćenju ne znači da bolest nije shvaćena ozbiljno od strane liječnika nego da je njezino stanje trenutno takvo da je liječenje nepotrebno i, u stvari, štetno za bolesnika!