Bolest prolapsa intervertebralnog diskusa predstavlja. rezime ...

Transcription

1 /STRU^NI RAD UDK Torakalna diskus hernija pra}ena mijelopatijom: na{e iskustvo u le~enju transtorakalnim pristupom... S. Slavkovi} 1, M. Bumba{irevi} 2, S. Tomi} 1, A. Le{i} 2, N. Slavkovi} 1 1 Institut za ortopedsko hirur{ke bolesti "Banjica",Beograd 2 Institut za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju, KCS Autori prikazuju {est slu~ajeva torakalne diskus hernije kod pet bolesnika. Svi bolesnici su prethodno pregledani i dijagnosti~ki obradjeni u neurohirur{kim ustanovama. Imali su razli~ite stepene neurolo{kog deficita sa tendencijom njegovog pogor{avanja.. Primenjena je ista hirur{ka procedura: torakotomija, opse na dekompresija nervnih struktura i obavezno spondilodeza sa sopstvenim rebrom. U tri slu~aja do{lo je prakti~no do potpunog oporavka, u dva do delimi~nog pobolj{anja, a kod jedne bolesnice do definitivne paraplegije. Neurolo{ko pobolj{anje se kretalo po Frankelovoj skali izmedju jednog i dva stepena. Bolji rezultati le~enja su postignuti tamo gde je bolest kra}e trajala, a znaci mijelopatije bili slabije izra eni. Bolesnici su pra}eni od 43 do 68 meseci. Njih troje se vratilo svom profesionalnom pozivu. Kod jedne bolesnice je tri godine nakon prve operacije dijagnostikovana lezija na drugom nivou, kada je operisana na isti na~in. Pojava simptomatskih multiplih torakalnih diskus hernija kod istog bolesnika je veoma retka. Iako je serija mala, jasno ukazuje na potrebu da se misli na postojanje torakalne diskus hernije, njenu ranu dijagnostiku i adekvatno hirur{ko le~enje. Po~etno iskustvo sa iznetom operativnom procedurom ukazuje da je ona kod takvih bolesnika dobra i opravdana. Klju~ne re~i: torakalna diskus hernija, torakotomija, neurolo{ki deficit, mijelopatija rezime UVOD Bolest prolapsa intervertebralnog diskusa predstavlja jedan od naj~e{}ih entiteta u neuroortopedskoj hirurgiji. Ona je uglavnom posledica degenerativnih procesa na samim medupr{ljenskim diskusima i pojavljuje se na svim nivoima ki~menog stuba, sa razli~itom u~estalo{}u. Prolaps medjupr{ljenskog diskusa torakalne ki~me je veoma retka pojava i javlja se u % svih klini~ki manifestnih diskus hernija. Prvi put je opisana u literaturi od strane Key-a godine, i od tada predstavlja izazov za dijagnozu i le~enje 1. Torakalne diskus hernije se pojavljuju na bilo kom nivou, ali su redje iznad petog (1-3%), a ~e{}e ispod osmog grudnog pr{ljena (50-75%). Medjupr{ljenski prostori Th11-Th12 i Th12-L1 su naj~e{}a mesta simptomatskih lezija diskusa zbog svoje pove}ane mobilnosti i ve}eg potencijala degenerativnih promena 2. Pojava multiplih hernijacija se relativno ~esto uo~ava, ali su one retko i simptomatske na vi{e nivoa. Izuzetak predstavlja M. Scheuermann gde dolazi do preranih degenerativnih promena na diskusima 3. Kao i na ostalim nivoima, hernijacija diskusa mo e biti medijalna, centromedijalna ili lateralna. Pribli no 70-90% torakalnih diskus hernija su medijalne ili centromedijalne lokalizacije, i one dovode do mijelopatskih simptoma. Lateralne hernijacije ~e{}e dovode do radikularnih bolova. Torakalne diskus hernije ~esto ostaju asimptomatske. Wood i sar. su godine uradili pregled torakalne ki~me magnetnom rezonancom (NMR) kod 90 slu~ajno izabranih osoba bez ikakvih zdravstvenih tegoba i na{li su abnormalnosti medjupr{ljenskog diskusa u ~ak 73% slu- ~ajeva 4. Awwad i sar. su godine na~inili sli~no istra ivanje, na seriji od 433 ispitanika, i pomo}u CT-mijelograma su zaklju~ili da je frekvencija pojavljivanja simptomatske diskus hernije u torakalnom delu ki~menog stuba izmedju 11.1% i 13.3%. 1 Simptomatske torakalne diskus hernije su ~e{}e u mu{- koj populaciji izmedju ~etvrte i {este ivotne dekade. Izmedju 33% i 50% bolesnika navodi traumu ili zna~ajniji fizi~ki napor koji je prethodio prvim tegobama 5. Iako pojava bola dominira u klini~koj slici mogu}e je bolesnike podeliti u tri grupe:

2 36 S. Slavkovi} i sar. ACI Vol. LII - u prvoj grupi su bolesnici sa osovinskim, ledjnim bolom, uglavnom u srednjoj ili distalnoj tre}ini zadnje strane grudnog ko{a. U retkim slu~ajevima se mo e pojaviti u slabinskoj ili vratnoj ki~mi; - druga grupa bolesnika se ali na bolove radikularnog tipa, sa prednje strane grudnog ko{a ili ~ak abdomena. Ove tegobe su ~e{}e kod lateralnih hernijacija u gornjim nivoima torakalne ki~me, i ne retko su pra}eni i osovinskim bolovima i parestezijama u odgovaraju}im dermatomima; - mijelopatija je tre}i i najupe~atljiviji na~in ispoljavanja torakalne diskus hernije. U zavisnosti od brzine progresije i lokalizacije dovodi do razli~itih tegoba, od mi{i}ne slabosti i parapareze donjih ekstremiteta, pa sve do spasti~kog hoda i disfunkcije mokra}ne be{ike koja se vidi u pribli no 15-20% simptomatskih torakalnih diskus hernija 1. Dijagnoza torakalne diskus hernije je problemati~na i mnoge ostaju dugo neprepoznate. Potrebna je adekvatna i dobro vodjena anamneza uz detaljan klini~ki ortopedski, ali i neurolo{ki pregled. Nativne radiografije mogu da prika u su enje intervertebralnog prostora uz kalcifikacije u diskusu i ki~menom kanalu, ali su potrebne i da bi se isklju~ili drugi poreme}aji, pre svega neoplazme ili ko{tana trauma 6. Magnetna rezonanca je op{te prihva}ena kao neinvazivna i visoko osetljiva metoda u dijagnostici diskus hernije, kojom se precizno mo e odrediti nivo lezije, kao i pravac pru anja diskusa (slika 1). Kompjuterizovana tomografija u kombinaciji sa mijelografijom takodje poma e u dijagnostici i jasno prikazuje odnose ko{tanih i mekotkivnih struktura. Sama mijelografija je prakti~no napu{tena, kao invazivna metoda, iako je njena preciznost bila dovoljna u slu~ajevima sa velikim prolapsom diskusa 7. Dijagnozu je ponekad potrebno i dopuniti EMG pregledom donjih ekstremiteta, naro~ito u sklopu preoperativne pripreme. Diferencijalna dijagnoza je op{irna i uklju~uje brojna stanja koja su povezana sa ki~menim stubom (infekcija, neoplazma, spinalna stenoza, spondiloza, osteoporoza, trauma), ali i ona koja nisu u direktnoj vezi sa njim, kao {to su razne kardiovaskularne, pulmonalne, gastrointestinalne ili mi{i}ne bolesti. Pre nego {to postavi dijagnozu torakalne diskus hernije ortoped mora detaljno pregledati i ispitati bolesnika, uklju~uju}i i preglede kolega drugih specijalnosti, kako bi se isklju~ili drugi razlozi postoje}ih tegoba. Le~enje je u prvo vreme neoperativno i sastoji se od mirovanja, aplikovanja nesteroidnih antiinflamatornih lekova pa sve do no{enja ortoza i primene kortiko-steroidnih preparata u interkostalne nerve posle ~ega sledi intenzivna fizikalna terapija. Neoperativni tretman, u svakom slu~aju ne treba da traje du e od ~etiri do {est nedelja 8. Ukoliko posle tog vremena ne dodje do smanjenja tegoba, ili se one ~ak i poja~aju, treba razmotriti i pa ljivo isplanirati hirur{ki zahvat. Operativno le~enje treba odmah primeniti kod bolesnika sa nepodno{ljivim radikularnim bolovima koji ne prestaju brzo nakon po~etka neoperativnog tretmana ili kod bolesnika sa klini~ki manifestnom mijelopatijom i progresivnim razvojem neurolo{kog deficita. SLIKA 1 PREDNOST NMR U DIJAGNOZI TORAKALNE DISKUS HERNIJE - JASNO PRIKAZIVANJE PROTRUZIJE DISKUSA NA NIVOU Th7-Th8, UZ MIJELOPATIJU U toku preoperativne pripreme, od su{tinskog je zna~aja da se ustanovi ta~an nivo prolapsa intervertebralnog diskusa, kao i da se detaljno ispita op{ti zdravstveni status bolesnika. Operativno le~enje se sastoji u eksciziji prolabiranog intervertebralnog diskusa, {to se mo e posti}i kroz prednji, lateralni i zadnji pristup. Prednji pristupi podrazumevaju ~e{}e kori{}eni transtorakalni i, prakti~no napu{teni, transsternalni pristup. Transtorakalni pristup su prvi opisali godine Perot i Munro i njime je omogu}ena odli~na vidljivost prednjih strana pr{ljenskih tela i intervertebralnih diskusa na nivoima od Th4 do Th12 9. Ipak zbog naru{avanja pleuralnog prostora potrebna je zatvorena torakalna drena a kao i tehni~ki osposobljen i iskusan hirurg. Laminektomija je dugo bila omiljen metod operativnog le~enja torkalnih diskus hernija zadnjim pristupom. U~estale povrede nervnih struktura, neadekvatna dekompresija, kao i perzistiranje tegoba dovele su do napu{tanja ovog postupka 10. Patterson i Arbit su godine prvi put opisali transpedikularni pristup koji je pogodan za uk-

3 Br. 2 Torakalna diskus hernija pra}ena mijelopatijom 37 na{e iskustvo TABELA 1 PRIKAZ STANJA BOLESNIKA PRE I POSLE OPERTIVNOG LE^ENJA Bolesnik Nivo diskuks hernije Du ina trajanja tegoba (meseci) FRANKEL pre operacije Vreme pra}enja (u mesecima) FRANKEL posle operacije 1 Th7-Th8 6 C 36 E 2 Th8-Th9 6 C 24 A 3 Th8-Th9 12 B 68 C/D 4 Th8-Th9 5 C/D 43 E 5 Th9-Th10 3 D 59 E 6 Th9-Th10 13 C 38 D lanjanje lateralnih i centromedijalnih hernijacija 11. Ipak, zbog male vidljivosti i ograni~enog prostora, problem ekscizije medijalnih hernijacija ovakvim pristupom ostaje nere{en. Pored toga, postoji veliki rizik da se zbog uklanjanja kompleksa pedikl-faseta ceo segment na~ini nestabilnim i bolnim. Kostotransverzektomija spada u postero-lateralne pristupe torakalnoj ki~mi, i prvi put je opisana od strane Menarda godine, radi dreniranja torakalnog tuberkuloznog apscesa, dok je za eksciziju diskusa prvi put primenjena godine. Velika prednost ovog pristupa je mogu}nost prilaza kompletnoj torakalnoj ki~mi, kao i nenaru{avanje pleure. Ipak, paraspinalna muskulatura je zna- ~ajno o{te}ena, a prednja dekompresija u slu~aju napredovale mijelopatije je tehni~ki vrlo zahtevna 12. Torakoskopija, kao minimalno invazivna spinalna operacija je prvi put opisana godine i kori{}ena je za biopsije i dreniranje paravertebralnih apscesa 13. Nepotrebno je nabrajati sve prednosti koje ova metoda, kao i sve druge metode minimalno invazivne hirurgije, donosi. Ipak, ona zahteva veliku tehnolo{ku opremljenost bolnice kao i izuzetnu hirur{ku preciznost i iskustvo u radu sa ovakvom opremom. I pored nekoliko napravljenih serija bolesnika operisanih ovom metodom 14 jo{ uvek je nepouzdano komentarisati opravdanost i mesto ove metode u hirur{kom le~enju torakalne diskus hernije. Uloga fuzije, odnosno spondilodeze susednih pr{ljenova, posle ekscizije diskusa je i dalje sporna. Neki hirurzi smatraju da je dalja stabilizacija ki~menog stuba nepotrebna, pre svega zbog o~uvanog rebarnog kaveza 9. Drugi su, pak, mi{ljenja, da spondilodeza sa autokalemom spre~ava mogu}u nestabilnost operisanog segmenta bez rizika od dodatnih komplikacija 15. Instrumentacija, bilo prednja, bilo zadnja, uop{teno se smatra nepotrebnom ukoliko se radi ekscizija od jednog do tri diskusa na bilo kojim nivoima iznad Th10. Nestabilnost operisanog segmenta torakalne ki~me i dalje pogor{anje neurolo{kog statusa su naj~e{}e neposredne postoperativne komplikacije i one zahtevaju u ve}ini slu- ~ajeva hitnu reintervenciju. MATERIJAL I METODE U periodu od do godine na Institutu za ortopedsko-hirur{ke bolesti "Banjica" operisano je pet bolesnika od strane jednog od autora (S.S.). Medju njima su bile tri osobe enskog, a dve mu{kog pola, starosti izmedju 39. i 51. godine. Primarno su pregledani i detaljno obradjeni u drugim ustanovama, od strane neuro-hirurga. Svi bolesnici su imali uradjen neurolo{ki pregled i odredjeni stepen neurolo{kog deficita, a prethodno su le~eni od strane lekara drugih specijalnosti. Uvidom u medicinsku dokumentaciju, kao i dopunskim NMR pregledima utvrdjeno je postojanje centralno lokalizovane torakalne diskus hernije sa znacima mijelopatije kod sva ~etiri bolesnika. Postavljena je indikacija za operativnim le~enjem i, posle adekvatne pripreme, bolesnici su operisani. U svim slu~ajevima je kori{}ena ista hirur- {ka procedura: torakotomija, opse na anterolateralna dekompresija do vizuelno normalnih osobina tvrde mo - danice, uz spondilodezu susednih pr{ljenova rebarnim autokalemom. Samo kod jedne bolesnice primenjena je postoperativna gipsana imobilizacija u trajanju od tri meseca. Kod jedne bolesnice je tri godine nakon prve operacije i posle neurolo{kog oporavka dijagnostikovana torakalna diskus hernija na slede}em nivou ispod operisanog te je ona ponovo tretirana na ve} opisani na~in. Rezultat le~enja je ocenjivan promenom neurolo{kog statusa na osnovu Frankelove skale usvojene od strane American Spinal Injury Association. Pored toga, na kontrolnim pregledima su pra}ene i odredjene subjektivne i objektivne kategorije, kao to je prisustvo ili odsustvo bola i funkcionalna i radna sposobnost. (Tabela 1) PRIKAZ SLU^AJEVA Prva bolesnica je bila stara 46. godina u vreme prvog prijema u na{u ustanovu. Tegobe su postojale preko {est meseci, kompletno je dijagnosti~ki obradjena od strane neurohirurga. Pri prijemu je utvrdjena torakalna diskus hernija na nivou Th7-Th8, stepen C po Frankelovoj skali

4 38 S. Slavkovi} i sar. ACI Vol. LII (slika 2). Desnom torakotomijom se pri{lo na nivo lezije, u~inila se dekompresija u du ini od 3cm. Nadjen je prolaps diskusa, centralno lokalizovan, kalcifikovan, sa periduralnim priraslicama koje lu~no, centralno i udesno prave o~iglednu impresiju na mo danicu. Po u~injenoj eksciziji i oslabadjanju dure od priraslica uradila se spondilodeza rebarnim autokalemom. Postoperativno je bila primenjena gipsana imobilizacija u trajanju od tri meseca. [est meseci nakon operacije dobijen je potpuni oporavak, stepen E po Frankelovoj skali. Tri godine posle primarne intervencije, i posle vi{e kontrolnih pregleda kod bolesnice se razvija spasti~ka parapareza (Frankel C). Po prijemu se dijagnostikuje torakalna diskus hernija na nivou distalnom u odnosu na operisani, odnosno izmedju Th8 i Th9 pr{ljena. U~ini se istovetna, ve} opisana hirur{ka intervencija. Neposredno posle operacije nastala je ireverzibilna paraplegija Frankel A. Po{to je hirur{ki zahvat protekao potpuno regularno, nastalo neurolo{ko pogor{anje tuma~imo kao posledicu vaskularne ishemi~ne lezije. Vreme pra}enja posle druge hirur{ke intervencije je 24 meseca. Druga bolesnica stara 39 godina je navodila podatke o tegobama godinu dana pre prijema u na{u ustanovu, uz pojavu nemogu}nosti hodanja i kontrole sfinktera u poslednjih mesec dana. Za to vreme je le~ena od strane lekara raznih specijalnosti, a tek po intenziviranju tegoba uradjen je pregled NMR-om, ~ime je postavljena dijagnoza torakalne diskus hernije. Utvrdjen je nivo lezije na Th8-Th9, stepen B po Frankelu (slika 3). Levom torakotomijom je u~injena dekompresija u du ini od 5 cm, odstranjen diskus sa opse nim priraslicama i vidljivom impresijom na tvrdoj mo danici. Spondilodeza susednih pr{ljenova je izvr{ena izvadjenim rebrom, a postoperativna imobilizacija nije primenjena. Posle dugotrajne i intenzivne rehabilitacije u trajanju od godinu dana dobijen je neurolo{ki oporavak ocenjen stepenom C/D po Frankelu.Vreme pra- }enja je 68 meseci. Kod tre}e bolesnice, stare 43 godine, prve tegobe u smislu bolova u ledjima i trnjenja i slabije osetljivosti u donjim ekstremitetima pojavile su se oko 5 meseci pre prijema. Vremenom su se tegobe intenzivirale, sve do pojave nagle slabosti u nogama, ote anog hoda, nemogu}nosti vo nje automobila i po~etnih problema sa kontrolom sfinktera. Tek po razvoju zna~ajnijeg neurolo{kog deficita uradjen je NMR pregled i dijagnostikovan prolaps intevertebralnog diskusa na nivou Th8-Th9. Pre toga je napravljena nativna radiografija na kojoj se jasno uo~avalo medjupr{ljensko su enje obolelog segmenta koje nije registrovano. Pri prijemu je neurolo{ki status ocenjen stepenom C/D po Frankelu (slika 4). U~injena je leva torakotomija i pri tome je nadjen su en i kalcifikovan medjupr{ljenski prostor izmedju osmog i devetog grudnog pr{- ljena. Po dekompresiji u du ini od 5 cm, odstranjene su fibrozne i osificirane strukture, postavljene u vidu bisaga, centralno i vi{e ulevo, koje su pritiskale duralnu vre}u. Distalno od navedenog segmenta pulzacije su bile skoro neprimetne. Posle dekompresije, one su uspostavljene, a duralna vre}a je postala voluminoznija. Spondilodeza susednih pr{ljenova je napravljena rebarnim autokalemom. Ve} posle dva meseca rehabilitacije do{lo je do potpunog SLIKA 2 BOLESNICA STARA 46 GODINA, TEGOBE TRAJU PREKO 6 MESECI. DIJAGNOSTIKOVAN PROLAPS DISKUSA IZMEDJU Th7 i Th8. NA PRIJEMU OCENJEN STEPENOM C PO FRANKELU SLIKA 3 BOLESNICA STARA 39 GODINA. NMR POKAZUJE DISKUS HERNIJU NA NIVOU Th8-Th9, OCENJENA STEPENOM B PO FRNAKELU NA PRIJEMU neurolo{kog oporavka (Frankel E). Vreme pra}enja je 43 meseca, a bolesnica se vratila svakodnevnom ivotu i struci. ^etvrti bolesnik, star 51 godinu je navodio bolove u ledjima kao prve tegobe. Posle tri meseca po~ela je da se razvija i progresivna slabost u donjim ekstremitetima. Tada je NMR pregledom dijagnostikovana diskus hernija izmedju devetog i desetog grudnog pr{ljena. Pri prijemu je njegov neurolo{ki status odgovarao stepenu D po Frankelu. Operativni nalaz po u~injenoj torakotomiji je bio uobi~ajen, ali sa manje izra enim kalcifikacijama i sve ijim periduralnim priraslicama. Tokom drugog meseca od operacije do{lo je do potpunog neurolo{kog oporavka (Frankel E), a du ina pra}enja je 59 meseci. Peti bolesnik, star 46 godina imao je bolove u ledjima vi{e od godinu dana, a progresivnu slabost u nogama preko 8 meseci. Bolest nije prepoznata 13 meseci od po- ~etka prvih tegoba. Pri prijemu njegov neurolo{ki status je odgovarao stepenu C po Frankelu. Operativni nalaz po u~injenoj torakotomiji (Th9-Th10) je bio uobi~ajen. Ko-

5 Br. 2 Torakalna diskus hernija pra}ena mijelopatijom 39 na{e iskustvo SLIKA 4 KOMPRESIJA I MIJELOPATIJA IZMEDJU Th8 i Th9 PRI[LJENA SLIKA 5 TRE]A BOLESNICA U SERIJI. SU@ENJE MEDJUPR[LJEN- SKOG PROSTORA SUGERI[E NA PROLAPS DISKUSA, [TO SE KASNIJIM NMR PREGLEDOM I POTVRDILO na~an rezultat je izvesno neurolo{ko pobolj{anje (Frankel D hoda uz pomo} {tapa) a du ina pra}enja je 38 meseci. REZULTATI Ispitivano je pet bolesnika sa torakalnim diskus hernijama koje su dovele do neurolo{kih ispada. Kod jednog od ispitivanih do{lo je do pojave hernijacije na drugom nivou tri godine nakon zavr{etka le~enja prethodne. Tri bolesnika su bila enskog pola (60%), a dva mu{kog (40%). Prose~na starost bolesnika prilikom prijema u na{u bolnicu je bila 45.6 godina (raspon od 39. do 51. godine). Nijedan od bolesnika nije navodio prethodnu izrazitu traumu, a prve tegobe su kod svih bile neodredjeni bolovi u grudnom delu ledja. Svi su le~eni u po~etku od strane lekara drugih specijalnosti i prose~no trajanje tegoba pre ta~ne dijagnoze i javljanja u na{u ustanovu je bilo 7.5 meseci (od 3 do 13 meseci). Kod svih bolesnika je do{lo do razvoja izra enijeg neurolo{kog deficita pre nego to je postavljena sumnja na torakalnu diskus herniju. Interesantno je napomenuti da su svi bili potpuno dijagnosti~ki obradjeni (nativne radiografije, neurolo{ki pregled), ali je definitivna dijagnoza postavljena tek NMR pregledom. Dijagnostikovani nivoi lezije su u svim slu~ajevima bili ispod Th7-Th8 medjupr{ljenskog prostora, a ~ak kod troje (50%) su bili na istom nivou (Th8-Th9). Kod svih bolesnika su postojali o~igledni znaci motornih i senzitivnih poreme}aja na donjim ekstremitetima, a u dva slu~aja (33.3%) postojali su i problemi kontrole sfinktera. Neurolo{ki deficit pre i posle zavr{enog le~enja ocenjivan je prema Frankelovoj skali, i na prijemu se kretao od Frankel B do Frankel D (Tabela 1). Kada se ima u vidu da su kod svih bolesnika u momentu postavljanja dijagnoze bili i izra eni znaci mijelopatije, hirur{ko le~enje je bilo indikovano u svim slu~ajevima. Primenjen operativni postupak je bio identi~an za sve bolesnike, uklju~iv{i i spondilodezu susednih pr{ljenova sa rebarnim autokalemom. Kod jedne bolesnice, i to prve operisane u seriji (16.6%), primenjena je postoperativna gipsana imobilizacija u trajanju od tri meseca. U tri slu~aja (50%) postoperativno je do{lo, prakti~no, do potpunog izle~enja, dok je kod dva bolesnika stanje delimi~no popravljeno. Kod bolesnice sa nastalom novom hernijacijom, na prvom distalnom nivou od ve} operisanog, do{lo je odmah posle druge operacije do neurolo{kog pogor{anja, odnosno do potpune, ireverzibilne paraplegije. Neposrednih postoperativnih komplikacija nije bilo. Kod druge bolesnice u na{oj seriji, ina~e gojazne osobe, do{lo je u toku hospitalizacije do pojave dekubitalnih promena u glutealnoj regiji i na petama, ali su se one spontano sanirale daljim neurolo{kim oporavkom. Prose~na du ina bolni~kog le anja posle operacije je iznosila dvadeset tri dana. Prose~no vreme postoperativnog pra}enja bolesnika iznosi 43 ( od 24 do 68) meseci. DISKUSIJA Prolaps intervertebralnog diskusa u grudnom delu ki~menog stuba se mnogo redje dijagnostikuje nego u cervikalnoj ili lumbalnoj regiji 1. Smatra se da bitnu ulogu u tome ima i ve}a stabilnost ovog segmenta koja je posledica postojanja rebarnog kaveza. Incidencija simptomatske torakalne diskus hernije je 1: osoba godi{nje 16. Gorman navodi u svom izve{taju da je kod 25 % zdravih, odnosno osoba bez ikakvih tegoba dijagnostikovan prolaps medjupr{ljenskog diskusa u grudnom delu ki~menog stuba 17. Ve}ina asimptomatskih diskus hernija pokazuje tendenciju ka veoma malom pomeranju i retko dovodi do pojave tegoba tokom vremena 4.

6 40 S. Slavkovi} i sar. ACI Vol. LII Simptomatski prolapsi torakalnog medjupr{ljenskog diskusa su uglavnom identifikovani na jednom nivou i to veoma retko iznad Th4-5 18,19,20. Navodi se podatak naj- ~e{}e lokalizacije na nivou Th11-Th12 1. Ipak, postoje izve{taji koji govore u prilog multiplih lokalizacija na dva 4,21,22,23 pa ~ak i tri nivoa 24. Torakalne diskus hernije u manje od 10% slu~ajeva imaju akutan, ili subakutan tok. 25 Njihova simptomatologija se uglavnom postepeno razvija i klini~ki se manifestuje bolovima u zadnjoj sredinjoj liniji ledja 26 i redje u vidu pojasnih bolova. Ovakve tegobe traju dugo, mesecima, ponekad, ~ak i preko godinu dana 10. Opisani su slu~ajevi torakalnih diskus hernija sa atipi~nom simptomatologijom, kao {to su hroni~ni abdominalni bol pra}en mu~ninom koji je tretiran kao hroni~ni pankreatitis, 27,28 zatim bol u karlici i abdomenu, kada je postavljena sumnja na endomiometritis 29 te bol u ramenu zbog kojeg je bolesnik ~ak i operisan (akromioplastika) 30. Prolapsi diskusa na proksimalnijim nivoima mogu da dovedu do bolova u gornjim ekstremitetima pa ~ak i do pojave Hornerovog sindroma, 19 dok oni u distalnijim delovima torakalne ki~me mogu da imitiraju akutni lumbalni sindrom 25. Pored ovako raznovrsne i uglavnom sporo razvojne simptomatologije, postavljanje dijagnoze torakalne diskus hernije nije nimalo lak zadatak. Bolovi su u po~etku malog intenziteta i ne ometaju funkcionalnost i radnu sposobnost bolesnika. Anamnesti~ki se, u zavisnosti od izve{- taja, pominje postajanje traume uglavnom manjeg intenziteta 18. Le~enje se u po~etku svodi na mirovanje i razli~ite analgetske procedure. Tek razvojem neurolo{kog deficita u ve}em ili manjem obimu, bolesnik se shvata ozbiljnije i sprovodi se dopunska dijagnostika. Nativnom radiografijom se u 45%-71% simptomatskih hernija mo e uo~iti kalcifikovan diskus i su en medjupr{ljenski prostor (slika 5). Treba ipak napomenuti da je i u osoba bez ikakvih tegoba u 10% slu~ajeva uo~eno postojanje kalcifikovanog diskusa 1. Pojavom NMR i njenim usavr{avanjem postignuta je velika preciznost u dijagnostikovanju prolapsa medjupr{ljenskog torakalnog diskusa i ona se sa pravom smatra metodom izbora u otkrivanju ovog problema 4,7,31. Iako je u literaturi prijavljen slu~aj spontanog klini~kog i radiografskog povla~enja torakalne diskus hernije, 32 u ve}ini slu~ajeva tegobe vremenom postaju sve izra enije. Medju autorima je {iroko rasprostranjen stav da se ranom i pravilnom dijagnozom, uz agresivnu primenu nesteroidnih antiinflamatornih lekova i kasniju intenzivnu fizikalnu terapiju, ovaj problem svodi u okvire neoperativnog le~enja. Autor jedne od najve}ih u literaturi pronadjenih serija operisanih bolesnika izve{tava da tek 0,2%-1,8% svih torakalnih diskus hernija zahteva operaciju, kao krajnju mogu}nost za umanjenje tegoba 10. Pojava neurolo{kog deficita i njegov dalji razvoj, kao i neuspeh neoperativne terapije neminovno dovode do novog, agresivnijeg pristupa, odnosno operacije. Po{to se poznaje patoanatomski supstrat ovog stanja, krajnji cilj hirur{kog le~enja je ekscizija prolabiranog diskusa uz oslobadjanje svih komprimovanih nervnih struktura. Po nekim autorima, stabilnost operisanog segmenta se odr ava spondilodezom susednih pr{ljenova upotrebom SLIKA 6 SOLIDNA FUZIJA POSLE EKSCIZIJE DISKUSA UPOTRE- BOM REBARNOG AUTOTRANSPLANTATA bilo rebarnog 33 bilo ilija~nog autokalema 15 (slika 6). Drugi, pak, smatraju da je fuzija potrebna samo u slu~ajevima intraoperativno utvrdene nestabilnosti ki~me, kao i kod M. Scheuermann 9. Iako i dalje postoje stru~ne nesuglasice u pogledu najboljeg pristupa i operativnog postupka, laminektomija je prakti~no napu{tena. Arce navodi svega 58% bolesnika sa pobolj{anim stanjem posle njene primene 31. Mnogi autori primenjuju transpedikularni pristup, 34 ili kostotransverzektomiju 12 sa postizanjem boljih rezultata, ali navode i nedostatke kao {to su nedovoljna vidljivost i dekompresija, {to dovodi do ~estih recidiva 35. Neuroortopedi uglavnom preporu~uju transtorakalni pristup, koji i pored svoje ekstenzivnosti i tehni~ke zahtevnosti, obezbeduje dobre hirur{ke uslove i omogu}ava {iroku dekompresiju i eksciziju diskusa u potpunosti 15,36,37. Poslednjih godina se pojavljuju i saop{tenja o primeni torakoskopske hirurgije pod kontrolom video kamere, ~ime se smanjuju rizici koji prate otvorenu torakotomiju. Prva iskustva govore u prilog relativno zanemarljivom procentu propratnih komplikacija (14%), uz brzu rehabilitaciju i vra}anje na radno mesto u periodu od 1-5 meseci posle operacije 14. Stillerman navodi 14,6% komplikacija u 82 bolesnika operisana otvorenom torakotomijom, pri ~emu je pribli no tre}ina navedenih komplikacija bila u smislu pove}anja postoperativnog neurolo{kog deficita 10. Kada se posmatraju rezultati autora sa ve}im iskustvom i brojem operisanih bolesnika, jasno se name}e zaklju~ak da su rezultati le~enja bolji ukoliko se tegobe razvijaju sporije i traju kra}e, odnosno ukoliko je neurolo{ki deficit manje izra en. Pravilno odabran i adekvatno primenjen hirur{ki postupak od velikog je zna~aja za krajnji ishod. Lo{i rezultati su dobijani kod zapu{tenih stanja i dugotrajnih tegoba, a dalje pogor{anje, uglavnom u smislu pove- }anja neurolo{kog deficita ili recidiva, posledica je neprecizne i lo{e izvedene hirur{ke intervencije.

7 Br. 2 Torakalna diskus hernija pra}ena mijelopatijom 41 na{e iskustvo ZAKLJU^AK Simptomatska torakalna diskus hernija je retka, sporo razvojna bolest, koja se uglavnom lokalizuje na jednom nivou u distalnoj polovini grudne ki~me i nije uzrokovana zna~ajnijom traumom.tegobe su u po~etku, ograni~ene na pojasni, ili bol u ledjima, mada mogu biti i vrlo raznolike. Stoga se dijagnoza postavlja tek razvojem manifestnog neurolo{kog deficita. Iako kod ve}ine bolesnika na nativnim radiografijama postoje uo~ljivi znaci hernijacije, NMR je suverena dijagnosti~ka metoda. Le~enje je u po~etku neoperativno sem kod bolesnika sa ve} izra enim neurolo{kim deficitom. Metode operativnog le~enja su raznolike, ali se sve svode na neophodnost ekscizije prolabiranog diskusa i oslobadjanje komprimovanih nervnih struktura. Potreba spondilodeze susednih pr{ljenova zavisi od procene stabilnosti operisanog segmenta i mo e se izvr{iti intraoperativno. Iako na{a serija obuhvata mali broj bolesnika, analizom neurolo{kog oporavka zaklju~ujemo da primena transtorakalnog pristupa sa {irokom anterolateralnom dekompresijom nervnih struktura i istovremenom spondilodezom rebarnim autokalemom, u na{im tehni~kim mogu}nostima, ima punu opravdanost. Rezultati le~enja su uspe{niji ukoliko je bolest kra}e trajala {to nagla{ava neophodnost ta~ne i brze dijagnostike. Tome }e svakako umnogome doprineti i svest o postojanju ovog problema u klini~koj praksi lekara svih specijalnosti. SUMMARY THORACIC DISC HERNIATION CAUSING MYELOPATHY: OUR EXPERIENCE USING TRANSTHORACIC APPROACH The authors have reported six cases of thoracal discus hernia in five patients.all the patients have recently been examined in neurosurgery institutions. They had different degrees of neurological deficit, with tendency to aggravation. The same procedure has been applying: thoracotomy, large decompression of neural structures, and obligatory spondylodesis with the patient s own rib. In three cases a full recovery has been achieved, a partial recovery in other two. Complete and definitive paraplegia developed in one patient. The degree of the neurological recovery was between one and two points by Frankel scale. Better results have been obtained where symptoms were present for a short period of time, and myelopathic signs were mild. The follow up period was between 43 and 68 months. Three of the patients have been returned to their professional work. In one patient, three years after the first surgery, there has been diagnosed another discus hernia, one level below. She was treated with the same surgical technique as described, for the second time. Multilevel symptomatic thoracic disc herniations are extremely rare. Although a small series, it is clearly pointed the need to think of a discus hernia, and its early diagnostics and adequate surgical treatment. The first experience with the operative technique described, demonstrated that this procedure is good and justified. Key words: thoracic disc herniation, thoracotomy, neurological deficit, myelopathy BIBLIOGRAFIJA 1. Vanichkachorn J.S., Vaccaro A.R. Thoracic disc disease: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 2000;8(3): Oppenheim J.S., Rothman A.S., Sachdev V.P. Thoracic herniated discs: review of the literature and 12 cases. Mt Sinai J Med 1993 Sep;60(4): Levi N., Dons K. Two-level disc herniation. Mt Sinai J Med 1998 Oct;65(5-6): Wood K.B., Garvey T.A., Gundry C., Heithoff K.B. Magnetic resonance imaging of the thoracic spine: Evaluation of asymptomatic individuals. J Bone Join Surg Am 1995;77: El-Kalliny M., Tew J.M. Jr., van Loveren H., Dunsker S. Surgical approaches to thoracic disc herniations. Acta Neurochir (Wien) 1991;111(1-2): Pui M.H., Husen Y.A. Value of magnetic resonance myelography in the diagnosis of disc herniation and spinal stenosis. Australs Radiol 2000 Aug;44 (3): Blumenkopf B. Thoracic intervertebral disc herniations: diagnostic value of magnetic resonance imaging. Neurosurg 1988 Jul;23(1): Jefferson A. The treatment of thoracic intervertebral disc protrusions. Clin Neurol Neurosurg 1975;78(1): Bohlman H.H. Zdeblick T.A. Anterior excision of herniated thoracic disc.j Bone Joint Surg Am 1988;70: Stillerman C.B., Chen T.C., Couldwell W.T. Zhang W., Weiss M.H. Experience in the surgical management of 82 symptomatic herniated thoracic discs and review of the literature. J Neurosurg 1998 Apr;88(4): Levi N., Gjerris F., Dons K. Thoracic disc herniation. Unilateral transpedicular approach in 35 consecutive patients. J Neurosurg Sci 1999 Mar;43(1): Simpson J.M., Silveri C.P., Simeone F.A., Balderston R.A., An H.S. Thoracic disc herniation. Re-evaluation of the posterior approach using a modified costotransversectomy. Spine 1993 Oct 1;18(13): Regan J.J. Percutaneous endoscopic thoracic discectomy. Neurosurg Clin North Am 1996;7: Regan J.J., Ben Yishay A., Mack M.J. Video-assisted thoracoscopic excision of herniated thoracic disc: description of the technique and preliminary experience in the first 29 cases. J Spinal Disord 1998 Jun;11(3): Currier B.L., Eismont F.J., Green B.A. Transthoracic disc excision and fusion for herniated thoracic discs. Spine 1994;19: Brown C.W., Deffer P.A. Jr, Akmakjian J., Donaldson D.H., Brugman J.L. The natural history of thoracic disc herniation. Spine 1992 Jun;17(6 Suppl): Gorman W.F., Hodak J.A. Herniated intervertebral disc without pain. J Okla State Med Assoc 1997 May- Jun;90(5):

8 42 S. Slavkovi} i sar. ACI Vol. LII 18. Greco P., Ruosi C., Mariconda M., Piergentili C.Intervertebral disc herniation at D3-4.Case report. Ital J Orthop Traumatol 1989 Sep;15(3): Morgan H., Abood C. Disc herniation at T1-2. Report of four cases and literature review. J Neurosurg 1998 Jan;88(1): Alberico A.M., Sahni K.S., Hall J.A. Jr, Young H.F. High thoracic disc herniation. Neurosurg Sep;19(3): Okada Y., Shimizu K., Ido K., Kotani S. Multiple thoracic disc herniations: case report and review of the literature. Spinal Cord 1997 Mar;35(3): Turgut M. Spinal cord compression due to multilevel thoracic disc herniation:surgical decompression using a "combined" approach. A case report and review of the literature. J Neurosurg Sci 2000 Mar;44(1): Peker S., Akkurt C., Ozcan O.E. Multiple thoracic disc herniations. Acta Neurochir (Wien) 1990;107(3-4): Korovessis P.G., Stamatakis M., Michael A., Baikousis A. Three-level thoracic disc herniation:case report and review of the literature. Eur Spine J 1997;6(1): Lyu R.K., Chang H.S., Tang L.M., Chen S.T. Thoracic disc herniation mimicking acute lumbar disc disease. Spine 1999 feb;24(4): O Leary P.F., Camins M.B., Polifroni N.V., Floman Y. Thoracic disc disease. Clinical manifestations and surgical treatment. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst 1984 Spring;44(1): Whitcomb D.C., Martin S.P., Schoen R.E., Jho H.D. Chronic abdominal pain caused by thoracic disc herniation. Am J Gastroenterol 1995 May;90 (5): Rohde R.S., Kang J.D. Thoracic disc herniation presenting with chronic nausea and abdominal pain. J Bone Joint Surg Am 2004;86: Xiong Y., Lachmann E., Marini S., Nagler W. Thoracic disk herniation presenting as abdominal and pelvic pain: a case report. Arch Phys Med Rehabil 2001 Aug;82(8): Wilke A., Wolf U., Lageard P., Griss P. Thoracic disc herniation: a diagnostic challenge. Man Ther 2000 Aug;5(3): Arce C.A., Dohrmann G.J. Thoracic disc herniation:improved diagnosis with computed tomographic scanning and a review of the literature. Surg Neurol 1985;23: Morandi X., Crovetto N., Carsin-Nicol B., Carsin M., Brassier G. Spontaneous disappearance of a thoracic disc hernia. Neurochirurgie 1999 May;45(2): Korovessis P.G., Stamatakis M., Baikousis A., Vasiliou D. Transthoracic disc excision with interbody fusion. 12 patients with symptomatic disc herniation followed for 2-8 years. Acta Orthop Scand 1997; 275(suppl.): Le Roux P., Haglund M.M., Harris A.B. Thoracic disc disease: experience with the transpedicular approach in twenty consecutive patients. Neurosurg 1993 Jul;33(1): Dickman C.A., Rosenthal D., Regan J.J. Reoperation for herniated thoracic disc. J Neurosurg 1999 Oct;91(2): Fujimura Y., Nakamura M., Matsumoto M. Anterior decompression and fusion via extrapleural approach for thoracic disc herniation causing myelopathy. Keio J Med 1997;46(4): Otani K., Yoshida M., Fujii E., Nakai S., Shibasaki K. Thoracic disc herniation.surgical treatment in 23 patients. Spine 1988 Nov;13(11):