Polyradiculoneuritis Guillain Barré

Transcription

1 7 Polyradiculoneuritis Guillain Barré MUDr. František Cibulčík, PhD. Neurologická klinika LF SZU a UNB, Nemocnica Ružinov, Bratislava Syndróm Guillaina a Barrého je ochorenie najčastejšie spájané s charakteristikou symetrickej slabosti končatín, hyporeflexie a vývoja maxima prejavov do 4 týždňov od vzniku. Modernejšie členenie charakterizuje ochorenie podľa typu a lokalizácie poškodenia nervových štruktúr demyelinizačné poškodenie pri, axonálne pri a AMSAN, typické prejavy pri Miller Fisherovom syndróme. Podstatou ochorenia je imunogénne podmienené poškodenie nervových štruktúr, vznikajúce na podklade kombinácie vyvolávajúcich faktorov (napríklad predchádzajúca infekcia) a predispozície pacienta na poškodenie. Diagnóza ochorenia vychádza z klinického obrazu, výsledkov elektrofyziologického vyšetrenia periférnych nervov a pomocných laboratórnych vyšetrení vyšetrenie cerebrospinálneho likvoru, prítomnosti protilátok proti gangliozidom a podobne. Priebeh ochorenia v akútnej fáze dokážeme úspešne ovplyvniť podávaním plazmaferézy alebo vyskodávkovaného intravenózneho imunoglobulínu, dôležitá v celom priebehu ochorenia je podporná liečba. Prognóza pacienta je väčšinou dobrá, ochorenie má však stále mortalitu 3 7 %. Kľučové slová: polyradikuloneuritída Guillain Barré,,, gangliozidy, Campylobacter jejuni, plazmaferéza, imunoglobulín Guillain Barré polyradiculoneuritis Guillain Barré syndrome is a disease most commonly associated with symmetric limb weakness, hyporeflexia, and peak manifestations occurring within four weeks of onset. A more modern classification characterizes the disease according to the type and localization of neural structure injury demyelinating injury in, axonal injury in and AMSAN, and typical manifestations in Miller Fisher syndrome. The disease is due to immunogenic-related neural structure injury occurring as a result of the combination of causative factors (e.g., previous infection) and the patient's predisposition to injury. The diagnosis of the disease is based on the clinical presentation, results of electrophysiological investigation of peripheral nerves, and auxiliary laboratory tests cerebrospinal fluid examination, the presence of anti-ganglioside antibodies, and the like. The course of the disease in the acute phase can be successfully managed by administering plasmapheresis or high-dose intravenous immunoglobulin, with supportive therapy being of importance throughout the disease course. The patient's prognosis is generally good; however, the disease mortality rate remains between 3% and 7%. Key words: Guillain Barré polyradiculoneuritis,,, gangliosides, Campylobacter jejuni, plasmapheresis, immunoglobulin Úvod Eponymický názov syndróm Guillaina a Barrého (Guillain-Barré syndrome, GBS; pôvodne syndróm Guillaina, Barrého a Strohla podľa Guillain et al., 1916) je najčastejšie používaný na opis obrazu akútnej chabej paralýzy, charakterizovanej symetrickou slabosťou končatín, hyporeflexiou a maximom prejavov vyvinutým do 4 týždňov od vzniku. Dnes na opis takéhoto klinického obrazu častejšie používame názov akútna zápalová demyelinizačná polyradikuloneuropatia (acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy ) a do obrazu GBS zaraďujeme aj iné patologické podtypy akútnu motorickú axonálnu neuropatiu (), akútnu motorickú a senzitívnu axonálnu neuropatiu (AMSAN), Miller Fisherov syndróm (MFS) a podľa niektorých autorov aj akútnu senzitívnu neuropatiu a akútnu pandysautonómiu (Hughes et al., 2005). Epidemiológia GBS je vzácne ochorenie s incidenciou 0,81 1,89 (medián 1,11) na obyvateľov ročne a je častejší u mužov ako u žien v pomere 3 : 2 (Sejvar et al., 2011). Výskyt celosvetovo je udávaný variabilne, o niečo menej postihuje deti a jeho pravdepodobnosť vzrastá vekom (McGrogan et al., 2009). Podiel klinických podtypov je taktiež variabilný v Európe a Severnej Amerike dominuje (60 80 % pacientov), je častejší v Ázii, Strednej a Južnej Amerike (30 65 % pacientov). Výskyt GBS je väčšinou sporadický, sú však opísané zvýšené lokálne výskyty v súvislosti s epidémiami enteritíd alebo chrípke podobných ochorení spôsobených pravdepodobne Campylobacter jejuni (C. jejuni), menej Mycoplasma pneumoniae, cytomegalovírusom a niektorými ďalšímí vírusmi (Hadden et al., 2001). Ľahko zvýšený výskyt GBS bol opísaný po vakcinácii proti chrípke v USA v roku 1976, následná surveillance použitia novších vakcín však tento jav jednoznačne nepotvrdila (Giambrone et al., 2013). Podobne sa okrem kazuistických prípadov nepotvrdila systematická súvislosť výskytu GBS a vakcinácie proti iným ochoreniam s výnimkou vakcíny proti besnote s obsahom materiálu z mozgov, pri ktorej je riziko vývoja GBS pri jednom z očkovaní (Hemachudha et al., 1988). Etiopatogenéza Patologický obraz Klasickým patologickým obrazom a jej zvieracieho modelu experimentálnej autoimúnnej neuritídy (EAN) je multifokálna mononukleárna infiltrácia periférneho nervového systému. Aktivované makrofágy sú smerované k myelínovým pošvám cestou aktivovaných T lymfocytov, dochádza k poškodeniu myelínových pošiev a odkrytiu axónov. Rozhodujúcu úlohu hrajú Th1 lymfocyty produkujúce interferón gama, v poslednom období sa priznáva úloha i Th17 a Th22 lymfocytov s interleukínmi IL-17 a IL-22 (Li et al., 2014). Patologický obraz sa od líši. Makrofágy sú smerované cestou väzby ich Fcreceptora na protilátky proti gangliozidovým antigénom a prenikajú do oblasti Ranvierových zárezov, pričom myelínová pošva ostáva intaktná. Môže tak dôjsť k vzniku bloku vedenia alebo poškodeniu axónu.

2 8 Hlavná téma Tab. 1. Podtypy GBS (spracované podľa Hughes et al., 2008; van den Berg et al., 2014) Podtyp GBS Dominujúce príznaky Elektrofyziologický nález Typy protilátok Senzimotorické, často s postihnutím Demyelinizačná polyneuropatia Rôzne, nejasná rola v patogenéze kraniálnych a autonómnych nervov Čisto motorický GBS, hlavové nervy Axonálna motorická neuropatia GM1a, GM1b, GD1a, GalNAc-GD1a postihnuté zriedkavo AMSAN Ako so senzitívnym poškodením Axonálna senzimotorická polyneuropatia GM1, GM1b, GD1a Faryngo-cerviko-brachiálna forma Slabosť orofaryngeálnych, tvárových, Väčšinou normálny, zriedka axonálny nález GT1a > GQ1b >> GD1a šijových a ramenných svalov z oblasti ramien MFS Ataxia, oftalmoplégia, areflexia Vačšinou normálny, ojedinele zmeny vedenia senzitívnymi vláknami a H reflexu GQ1b, GT1a AMSAN Patologický obraz je veľmi podobný s s tým, že patológiu nachádzame aj v dorzálnych koreňoch. Patogenéza Vzhľadom na skutočnosť, že až dve tretiny pacientov s GBS uvádza niekoľko týždňov pred vznikom slabosti prekonané ochorenie respiračného alebo gastrointestinálneho traktu (najčastejšie infekcie Campylobacter jejuni), najväčšia pozornosť vo výskume bola venovaná postinfekčnej teórii vzniku GBS. Kritickým krokom sa ukazuje produkcia protilátok krížovo reagujúcich so špecifickými gangliozidmi, ktoré nie sú produkované pri nekomplikovanej infekcii C. jejuni (Kuijf et al., 2010). Sú produkované len u vnímavých jedincov a spektrum gangliozidov, proti ktorým sú namierené, je široké. Patogénnosť protilátok závisí od štruktúry cieľovej lipo-oligosacharidovej štruktúry kmeňa C. jejuni a jej podobnosti s uhľovodíkovou zložkou gangliozidov nachádzajúcich sa v ľudských periférnych nervoch teória molekulárnych mimikry. Infekcie C. jejuni väčšinou predchádzajú vzniku alebo čisto motorickej formy GBS, protilátky proti gangliozidom však nachádzame aj pri iných formách GBS (tabuľka 1). Dôležitú rolu v patogenéze GBS hrá aj aktivácia komplementu. Štruktúry podieľajúce sa na stabilizácii zhlukov sodíkových kanálov v nodálnej a paranodálnej oblasti podliehajú pri axonálnych formách GBS deštrukcii aktiváciou komplementu (Kuwabara et al., 2013). Pomerne vysoká miera relapsov GBS (5 % podstatne viac ako očakávaný náhodný výskyt) poukazuje na možný podiel faktorov súvisiacich s genetickou výbavou jedinca. Genetický polymorfizmus Tab. 2. Diagnostické kritériá GBS (spracované podľa Ashbury et al., 1990 a van den Bergh et al., 2014) Príznaky nevyhnutné pre diagnózu GBS progedujúca slabosť končatín (častejšie začínajúca na nohách) areflexia (alebo hyporeflexia) na slabých končatinách Prídavné prejavy Vodivostné štúdie progresia dni až 4 týždne známky demyelinizačného poškodenia relatívna symetria príznakov predĺžená DML mierne senzitívne poruchy spomalenie vedenia motorickými vláknami postihnutie hlavových nervov, zvlášť diparéza n.vii predĺžená latencia F vlny autonómna dysfunkcia blok vedenia alebo časová disperzia často bolesť Prídavné prejavy Vodivostné štúdie progresia dni až 4 týždne bez známok demyelinizačného poškodenia, prípadne jedna známka v jednom nerve relatívna symetria príznakov žiadne senzitívne poruchy distálna amplitúda CMAP menšia ako 80 % dolného limitu normy aspoň v dvoch nervoch postihnutie hlavových nervov zriedkavo autonómna dysfunkcia prechodný blok vedenia môže byť prítomný niekedy bolesť (pravdepodobne spôsobený protlátkami proti gangliozidom) Príznaky spochybňujúce diagnózu GBS zvýšený počet mononukleárov alebo polymorfonukleárov v likvore výrazná respiračná insuficiencia bez výraznej slabosti končatín v úvode výrazné senzitívne príznaky bez výraznej slabosti končatín v úvode sfinkterové poruchy v úvode febrility v úvode pomalá progresia s miernou slabosťou bez respiračného postihnutia (mysli na CIDP) výrazná pretrvávajúca asymetria príznakov pretrvávajúce sfinkterové poruchy DML distálna motorická latencia; CMAP sumačný akčný potenciál svalu (compound muscle action potential); CI- DP chronická zápalová demyelinizačná polyneuropatia (chronic inflammatory demyelinationg polyneuropathy) môže modifikovať mechanizmy aktivácie imunity konkrétne sa uvažuje o aktivácii dendritických buniek lektínom siglec-7 cestou receptorov Toll-like 4 a CD14 a následnou produkciou TNF alfa (Hulzinga et al., 2013). Diagnóza Diagnostické kritériá V roku 1981 boli publikované diagnostické kritériá, ktoré sa po ich modifikácii v roku 1990 (Ashbury et al., 1990) stali doteraz najpoužívanejšou pomôckou v klinickej praxi. Ich aktualizovanú podobu uvádzame v tabuľke 2. Z novších klasifikácií sa používajú v roku 2011 publikované Brightonské kritériá (Sejvar et al., 2011), ktoré boli vyvinuté na epidemiologické sledovanie bezpečnosti vakcinácie. Klinický priebeh V typickom prípade GBS začína pocitom parestézií, stŕpnutia a následne slabosti na končatinách, najčastejšie akrálne. Ochorenie progreduje a dosahuje vrchol do 4 týždňov u 80 % pacientov však už do dvoch týždňov. Nasleduje fáza plateau s mediánom trvania 7 dní, nasleduje postupné zlepšenie (Fokke et al., 2014). Hlavové nervy bývajú postihnuté asi v 50 % prípadov (častá diparéza n. VII), môže byť aj bulbárne a extraokulárne postihnutie je opísaný i variant faryngo- -cerviko-brachiálny (Wakerley et al., 2014). U asi jednej tretiny pacientov svalovú slabosť predchádza bolesť lumbalgia, parestézie, myalgie alebo meningizmus, celkovo sa na bolesti sťažuje % pacientov s GBS. Asi štvrtina pacientov potrebuje umelú ventiláciu pre respiračnú insuficienciu, autonómna dysfunkcia je prítomná vo veľmi variabilnej intenzite u dvoch tretín pacientov. U pacientov, ktorí majú 3 alebo viac epizód zhoršenia, alebo sa nová fáza zhoršenia dostaví po viac ako 8 týždňoch, je nutné uvažovať o CIDP s akútnym vznikom. je forma s veľmi zriedkavým výskytom senzitívnych príznakov a poškodenia hlavových nervov, progreduje obyčajne rýchlejšie a zotavenie trvá dlhšie. Môže však byť pozorované aj rýchle klinické zlepšenie, vysvetľované úpravou Neurológia pre prax 2016; 17(1)

3 9 Tab. 3. Neurofyziologické diagnostické kritériá GBS (spracované podľa Hughes et al., 2005) Je prítomné aspoň jedno z nižšie uvedeného aspoň v dvoch nervoch alebo aspoň dve z nižšie uvedeného v jednom nerve, ak sú všetky ostatné neexcitabilné a amplitúda distálneho CMAP je väčšia ako 10 % dolnej hranice normy: rýchlosť vedenia motorickými nervom nižšia ako 90 % dolnej hranice normy (80 %, ak distálny CMAP má amplitúdu menej ako 50 % dolnej hranice normy) distálna motorická latencia viac ako 110 % hornej hranice normy (viac ako 120 %, ak distálny CMAP má amplitúdu menej ako 100 % dolnej hranice normy) pomer amplitúdzy proximálneho CMAP ku amplitúde distálneho CMAP menej ako 50 % a amplitúda distálneho CMAP je väčšia ako 20 % dolnej hranice normy latencia F vlny väčšia ako 120 % hornej hranice normy AMSAN nič z uvedeného vyššie pre okrem jednej známky demyelinizácie v jednom nerve, ak distálny CMAP má amplitúdu menej ako 10 % dolnej hranice normy amplitúda senzitívneho neurogramu menej ako dolná hranica normy nič z uvedeného vyššie pre okrem jednej známky demyelinizácie v jednom nerve, ak distálny CMAP má amplitúdu menej ako 10 % dolnej hranice normy amplitúda senzitívneho neurogramu normálna Inexcitabilné distálny CMAP chýba vo všetkých nervoch alebo je prítomný len v jednom nerve s distálnou amplitúdou menej ako 10 % dolnej hranice normy CMAP sumačný akčný potenciál svalu (compound muscle action potential) reverzibilného zlyhania vedenia nervami. AMSAN má podobné klinické charakteristiky ako, len pribúdajú príznaky poškodenia senzitívnych nervov. Pacienti s MFS väčšinou prichádzajú s obrazom diplopie, neskôr sa rozvíja triáda oftalmoplégia, ataxia a areflexia. Väčšinou majú veľmi dobrú prognózu úpravy. Čisto senzitívna forma GBS je veľmi zriedkavé ochorenie s literárne opísanými približne desiatimi prípadmi (Yang et al., 2014), pričom sa neustále diskutuje, či nejde len o predominantne senzitívny prejav so subklinickým motorickým demyelinizačným postihnutím. Vyšetrenie cerebrospinálneho likvoru Vyšetrenie cerebrospinálneho likvoru (CSL) realizujeme pri podozrení na GBS, najmä z diferenciálno-diagnostických dôvodov. Typicky pri GBS udávaný nález proteínocytologickej disociácie sa vyskytuje len u 64 % pacientov, zvýšená hladina bielkovín v prvých troch dňoch len u 50 % pacientov a po prvom týždni u 80 % pacientov (Fokke et al., 2014). Navyše, zvýšenie hladiny proteínov môže byť spôsobené podávaním vysokých dávok imunoglobulínu (na podklade poruchy hematoencefalickej bariéry alebo aseptickej meningitídy). Zvýšenie počtu buniek v likvore nad 50 na mikroliter oprávňuje uvažovanie o inej diagnóze do úvahy prichádzajú najmä leptomeningeálna malignita, lymfóm, cytomegalovírusová radikulitída, HIV polyneuropatia a poliomyelitída. Elektrofyziologické vyšetrenie svalov a nervov Vyšetrenia vodivosti periférnych nervov patria k štandardnému vyšetrovaciemu postupu a prinášajú dôležité informácie pri rozlíšení podtypov GBS (viď tabuľka 1). Je však nutné upozorniť na niektoré obmedzenia. Vo veľmi včasnej fáze vývoja klinickej symptomatológie môžu byť výsledky vyšetrenia vodivosti normálne, ako najčastejšia sa ukazuje byť patológia pri vyšetrení F vlny (predĺženie latencie, prípadne chýbanie), predĺženie distálnej motorickej latencie a následne spomalenie vedenia. Maximum abnormalít je zistiteľné po dvoch týždňoch vývoja klinickej symptomatológie, najmä na klinicky postihnutých končatinách. Pre zvýšenie záchytnosti sa odporúča vyšetriť aspoň 4 motorické nervy vrátane F vĺn, tri nervy senzitívne (býva prítomná disociácia medzi výbavnosťou z n. suralis a nevýbavnosťou z n. medianus) a bilaterálne H reflex z n. tibialis. Druhým problémom je nejednotnosť v názoroch na správnosť používania niektorého z elektrofyziologických diagnostických kritérií (Uncini et al., 2012). Jeden z posledných a najpoužívanejších variantov kritérií uvádzame v tabuľke 3. Diskusie vyplývajú z pribúdajúcich znalostí o patofyziológii jednotlivých elektrofyziologických javov (Franssen et al., 2014). Ako príklad môžeme uviesť obraz reverzibilného zlyhania Tab. 4. Diferenciálna diagnostika GBS Zvýšený počet buniek v likvore Čisto motorické príznaky Paraparéza, ostrá hranica citlivosti, výrazné a perzistujúce sfinkterové poruchy Asymetrická slabosť Výrazné respiračné príznaky pri miernej slabosti vedenia pripomínajúceho demyelinizáciu, ktoré bolo pozorované v priebehu (Kokubun et al., 2013). Je pravdepodobne spôsobené antigangliozidovými protilátkami spomaľujúcimi vedenie v oblasti Ranvierovho zárezu a je často rýchlo reverzibilné. Na definitívne odlíšenie a je vtedy nutné kontrolné elektrofyziologické vyšetrenie s odstupom klinická relevancia tohto postupu je však otázna, nakoľko liečba oboch typov je v súčasnosti prakticky rovnaká. Protilátky pri gangliozidom Vzhľadom na široké spektrum protilátok nízku negatívnu i pozitívnu prediktívnu hodnotu a často i kvalitu testov na ich určenie je klinické využitie testovania prítomnosti antigangliozidových protilátok otázne. Výnimku tvoria validované testy na určenie anti-gq1b protilátok (prítomné až v 90 % v sére pacientov s MFS), anti-gm1 a anti-gd1 IgG protilátok (často nachádzané u pacientov s ). Diferenciálna diagnóza Prehľadný obraz o diferenciálnej diagnóze GBS so zohľadnením klinického obrazu prináša tabuľka 4. Liečba Imunoterapia Medzi spôsoby imunoterapie s kvalitnými dôkazmi o účinnosti patria plazmaferéza a vysoko dávkovaný intravenózny imunoglobulín IVIg (Hughes et al., 2007). Imunoterapiu väčšinou indikujeme, ak je pacient neschopný prejsť najmenej 10 metrov bez asistencie. Plazmaferéza je účinná, radikulitída pri cytomegalovírusovej, boreliovej alebo HIV infekcii transverzálna myelitída leptomeningeálna malígna infiltrácia poliomyelitída myastenia gravis polymyozitída a dermatomyozitída poliomyelitída hypermagneziémia porfýria botulizmus, intoxikácia organofosfátmi kompresia miechy, cervikálna myelopatia transverzálna myelitída vaskulitická neuropatia mononeuritis multiplex borelióza, diftéria, poliomyelitída leptomeningeálna malignita myastenia gravis hypermagneziémia, hypofosfatémia, vysoké cervikálne poškodenie miechy poliomyelitis botulizmus

4 10 Hlavná téma keď je urobená v prvých 4 týždňoch po dosiahnutí vyššie opísaného obmedzenia chôdze, najväčší efekt má pri začatí do dvoch týždňov. Obvykle robíme 5 sedení v priebehu dvoch týždňov s výmenou spolu piatich celkových plazmatických objemov. IVIg je účinný, ak je podaný do dvoch týždňov od vzniku obmedzenia chôdze. Podávame dávku 0,4 g/kg denne 5 dní po sebe alebo 1 g/ kg denne dva dni po sebe. Rozhodnutie, ktorý z uvedených typov liečby použijeme, závisí od viacerých faktorov. Plazmaferéza vyžaduje špeciálne vybavenie, prístup a je problematická u cirkulačne nestabilných pacientov. Je však v porovnaní s imunoglobulínom väčšinou ekonomicky výhodnejšia. Kombinácia plazmaferézy s IVIg, podobne ako použitie orálnych kortikosteridov, i. v. metylprednisolonu, interferónu beta 1a či mykofenolát mofetilu v kombinácii s IVIg sa neukázali ako užitočné (van den Bergh et al., 2014). Liečba nie je vzhľadom na nedostatok údajov jasne definovaná, väčšinou k nej pristupujeme podobne ako pri. V menšej štúdii s metodickými nedostatkami sa ukázala byť pri mierne účinnejšia plazmaferéza v porovnaní s IVIg (Dada a spol., 2004). Podobne nemáme jednoznačnú oporu pre imunoterapiu pri MFS. MFS je však ochorenie s dobrou prognózou takmer všetci pacienti sa plne upravia aj bez imunoterapie. Asi 10 % pacientov s GBS sa po úspešnej kúre imunoterapie opäť zhorší prichádza k s liečbou súvisiacej fluktuácii. Napriek chýbaniu kontrolovaných štúdií sa v tomto prípade odporúča zopakovať podanie IVIg (2 g/kg v priebehu 5 dní van den Bergh et al., 2014). Ak uvažujeme o CIDP s akútnym vznikom, do úvahy prichádza chronická udržiavacia liečba IVIg alebo liečba kortikosteroidmi (Ruts et al., 2010). Podporná liečba Pacient v akútnej fáze GBS je liečený v nemocnici. Je u neho nutné monitorovať respiračné funkcie (vitálna kapacita, frekvencia dýchania, reflex kašľa), najlepšie v intervale 1 4 hodiny podľa stavu. Ďalšími opatreniami sú profylaxia hlbokej venóznej trombózy, monitorovanie kardiálnych funkcií a hemodynamiky, riešenie gastrointestinálnych a urologických komplikácií, fyzioterapia, rehabilitácia a psychologická starostlivosť. Indikáciou na umiestnenie na jednotke intenzívnej starostlivosti je rýchla progresia ochorenia s respiračnými ťažkosťami (vitálna kapacita menej ako 20 ml/kg), potreba umelej ventilácie, nedostatočnosť hltacieho aktu s ťažkou svalovou slabosťou a závažná autonómna dysfunkcia. Sledovaním rizikových faktorov pre vznik respiračnej insuficiencie sa zaoberalo viacero autorov. Najčastejšie spomínanými nezávislými prediktormi sú čas od vzniku do prijatia menej ako 7 dní, neschopnosť vstať, odkašľať, zdvihnúť hlavu alebo lakte od podložky, zvýšená hladina hepatálnych enzýmov v krvi, blok vedenia v n. peroneus a nízka vitálna kapacita. Holandskí autori (Walgaard et al., 2010) vyvinuli prognostické skóre respiračnej insuficiencie EGRIS, ktoré zahŕňa stupeň svalovej slabosti, počet dní od vzniku slabosti po prijatie do nemocnice a slabosť tvárových a/alebo bulbárnych svalov. Perspektívy v liečbe Aktuálne prebiehajú alebo sú v príprave klinické štúdie skúmajúce rýchle podanie opakovanej dávky IVIg u pacientov so zlou prognózou a štúdia s eculizumabom monoklonálnou protilátkou viažucou sa na faktor komplementu C5, a tým v experimente tlmiacou komplementom spostredkované poškodenie v oblasti Ranvierovho zárezu (Halstead et al., 2008). V experimentoch boli na laboratórnej úrovni preukázané na vývoj experimentálnej alergickej neuritídy pôsobiace účinky rôznych skupín látok antibiotík (doxycyklín, rapamycín), statínov (lovastatín, atorvastatín), monoklonálnych protilátok (anti-inteleukín m18, špecifické antigangliozidové protilátky) a mnohých iných substancií (Xiao et al., 2014). Overenie ich účinkov v praxi je otázkou budúcnosti. Prognóza Napriek svojmu väčšinou self limiting charakteru a častej úprave motorických funkcií (údaje z jednotlivých prác kolíšu 75 % pacientov so schopnosťou samostatnej chôdze uvádza Alter, 1990; 90 % funkčne upravených uvádzajú Bernsen et al., 2002) je GBS, bohužiaľ, stále ochorenie, ktoré je schopné pacienta usmrtiť. Mortalita je udávaná medzi 3 % až 7 %, rizikoví sú najmä pacienti vo vyššom veku, so závažným priebehom ochorenia, polymorbídni, s pľúcnymi a srdcovými komplikáciami, pacienti na mechanickej ventilácii a trpiaci systémovou infekciou. Skúsenosti ukazujú, že väčšina pacientov zomie ra neskôr ako mesiac po vzniku ochorenia vo fáze zlepšovania, najčastejšou príčinou je respiračná insuficiencia, pľúcna infekcia, autonómna dysfunkcia a náhla zástava srdca (van den Bergh et al., 2013). Za zlý výsledný stav u pacientov preživších GBS sa vo väčšine klinických štúdií považuje neschopnosť prejsť viac ako 10 m bez pomoci po 6 alebo 12 mesiacoch priebehu. Prediktívnymi faktormi takého zlého priebehu sú zlý stav motoriky pri vstupnom vyšetrení, hnačka v anamnéze pred vznikom GBS a vyšší vek. Tieto faktory zohľadňuje aj prognostický model EGOS, ktorý je v modifikovanej forme použiteľný aj vo včasných fázach ochorenia (Walgaard et al., 2011). Z neurofyziologických parametrov sa najčastejšie ako negatívny prognostický faktor spomína nízka amplitúda CMAP, najmä po distálnej stimulácii. U pacientov s GBS sa vo fáze rekonvalescencie opisujú rôzne perzistujúce ťažkosti 6 mesiacov po vzniku 20 % pacientov stále nie schopných chôdze bez pomoci. Okrem svalovej slabosti častými reziduálnymi deficitmi sú bolesti, senzitívne príznaky, únavnosť a autonómna dysfunkcia. Bolesť sprevádza GBS od akútneho štádia, asi jedna tretina pacientov však udáva bolesť aj rok po vzniku GBS. Mechanizmus vzniku bolesti je multifaktoriálny, niektorí pacienti majú dobrú odozvu na lieky určené na liečbu neuropatickej bolesti, nie je však k dispozícii dostatok objektívnych údajov potvrdzujúcich tento účinok vo väčších skupinách. Mechanizmus pretrvávajúcej únavnosti nie je známy, môže sa na nej podieľať axonálne poškodenie. Autonómna dysfunkcia ohrozuje pacientov s GBS, najmä v akútnej fáze najmä tachykardia (38 %) a hypertenzia (69 %). Prítomnosť autonómnych príznakov je dôležitým faktorom zintenzívnenia starostlivosti, nakoľko hrozia i potenciálne letálne kardiálne dysrytmie. Zaujímavá je otázka so zdravím súvisiacej kvality života (health related quality of life, HRQL) u pacientov s GBS v akútnom štádiu a období zotavovania. Systematické spracovanie literárnych údajov (Darweesh et al., 2014) ukázalo, že pacienti sa po prekonaní akútnej fázy GBS cítia byť limitovaní vo svojej fyzickej kondícii, a to aj roky po vzniku akútnych ťažkostí. Výsledky v parametroch bolesti, únavnosti a všeobecnej mentálnej pohody boli nekonzistentné. Zo 14 vybraných štúdií len 3 štúdie sledovali parametre HRQL v opakovaných meraniach, kde boli zistené významné zlepšenia v parametroch HRQL v priebehu prvého roka po vzniku GBS, ale nie neskôr. Záver Syndróm Guillaina a Barrého je ochorenie s heterogénnym charakterom a napriek možnostiam imunoterapie a podpornej liečby s často závažnými medicínskymi a socio-ekonomickými následkami. Ostáva zodpovedať ešte množstvo otázok ohľadom patogenézy, včasnej diagnostiky, cielenejších možností liečby a lepšieho predpovedania prognózy u konkrétneho pacienta. Už rozbehnuté projekty v týchto oblastiach nám dávajú nádej, že v blízkej budúcnosti bude naše terapeutické snaženie úspešnejšie. Literatúra 1. Alter M. The epidemiology of Guillain Barre syndrome. Ann Neurol. 1990; 27(Suppl): S7 S Ashbury AK, Cornblath DR. Guillain-Barré syndrome. Lancet. 2005; 366: Neurológia pre prax 2016; 17(1)

5 11 3. Bernsen R, de Jager AEJ, Schmitz PIM, van der Meché FGA. Long term impact on work and private life after Guillain Barre syndrome. J Neurol Sci. 2002; 201: Darweesh SKL, Polinder S, Mulder MJHL, Baena CP, van Leeuwen N, Franco OH, Jacobs BC, van Doorn PA. Health-related quality of life in Guillan-Barré syndrome patients: a systematic review. J Periph Nerv Sys. 2014; 19: Fokke C, van den Berg B, Drenthen J, Walgaard C, van Doom PA, Jacobs BC. Diagnosis of Guillain-Barré syndrome and validation of Brighton criteria. Brain. 2014; 137: Franssen H, Straver DCG. Pathophysiology of immune- -mediated demyelinating neuropathies part II: Neurology. Muscle Nerve. 2014;49: Giambrone GP, Zansky SM, Eidson M, Duncan PG, McNutt LA, Birkhead GS. Guillain-Barré syndrome surveillance during National Influenza Vaccination Campaign, New York, USA, Emerg Inf Dis. 2013; 19: Guillain G, Barré JA, Strohl A. Sur un syndrome de radiculonévrite avec hyperalbuminose du liquide céphalo rachidien sans réaction cellulaire. Remarques sur les caractéres cliniques et graphiques des réflexes tendineux. Bull Soc Méd Hôp Paris. 1916; 40: Hadden RDM, Karch H, Hartung HP. Preceding infections, immune factors and outcome in Guillain-Barré syndrome. Neurology. 2001; 56: Halstead SK, Zitman FM, Humphreys PD, Greenshields K, Verschuuren JJ, Jacobs BC, Rother RP, Plomp JJ, Willison HJ. Eculizumab prevents antiganglioside antibody-mediated neuropathy ina a murine model. Brain. 2008; 131: Hemachudha T, Griffin DE, Chen WW, Johnson RT. Immunologic studies of rabies vaccination-induces GBS. Neurology. 1988; 38: Hughes RAC, Cornblath DR. Guillain-Barré syndrome. Lancet. 2005; 366: Hughes RA, Swan AV, Raphael JC, Annane D, van Koningsveld R, van Doom PA. Immunotherapy for Guillain-Barré syndrome: a systematic review. Brain. 2007; 130: Huizinga R, Easton A, Donachie AM, Guthrie J, van Rijs W, Heikema A, Boon L, Samsom JN, Jacobs BC, Willison HJ, Goodyear CS. Sialylation of Campylobacter jejuni endotoxin promots dendritic cell mediated B cell responses through CD14 decendent production of IFN-beta and TNF alfa. J Immunol. 2013; 191: Kokubun N, Shahrizaila N, Koga M, Hirata K, Yuki N. The demyelination neurophysiological criteria can be misleading in Campylobacter jejuni-related Guillain-Barré syndrome. Clin Neurophysiol. 2013; 124: Kuijf ML, Samsom JN, van Rijs W, Bax M, Huizinga R, Heikema AP, van Doom PA, van Belkum A, van Kooyk Y, Burgers PC, Luider TM, Endtz HP, Nieuwenhuis EE, Jacobs BC. TLR-4 mediated sensing of Campylobacter jejuni by dendritic cells is determined by sialylation. J Immunol. 2010; 185: Kuwabara S, Yuki N. Axonal Guillain-Barré syndrome: concepts and controversies. Lancet Neurol. 2013; 12: Li S, Jin T, Zhang H-L, Yu H, Meng F, Quezada HCh, Zhu J. Circulating Th17, Th22 and Th1 cells are elevated in the Guillain-Barré syndrome and downregulated by IVIg treatments. Mediators of Inflammation. 2014;dx.doi. org/ /2014/ McGrogan, A, Madle, G., Seaman HE, de Vries CS. The epidemiology of Guillain-Barré syndrome worldwide. A systematic literature review. Neuroepidemiology. 2009; 32: Ruts L, Drenthen J, Jacobs BC, van Doorn PA and Dutch GBS Study Group. Distinguishing acute-onset CIDP from fluctuating Guillain-Barré syndrome a prospective study. Neurology. 2010; 74: Sejvar JJ, Kohl KS, Gidudu J, Amato A, Bakshi N, Baxter R, et al. Guillain-Barré syndrome and Fisher syndrome: case definitions and guidelines for collection, analysis, and presentation of immunisation safety data. Vaccine. 2011; 29: Sejvar JJ, Baughmann AL, Wise M, Morgan OW. Population incidence of Guillain-Barré syndrome: a systematic review and metaanalysis. Neuroepidemiology. 2011; 36: Uncini A, Kuwabara S. Electrodiagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome: a critical revision and the need for an update. Clin Neurophysiol. 2012; 123: van den Bergh B, Bunschoten C, van Doorn PA, Jacobs BC. Mortality in Guillain-Barré syndrome. Neurology. 2013; 70: van den Bergh B, Walgaard Ch, Drenthen J, Fokke Ch, Jacobs BC, van Doorn P. Guillain-Barré syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis. Nat Rev Neurol. 2014;10: Wakerley BR, Yuki N. Pharyngeal-cervical-brachial variant of Guillain-Barré syndrome. J Neurol Neurosug Psychiatry. 2014; 85: Xiao J, Simard A, Fu-Dong S, Hao J. New strategies in the management of Guillain-Barré syndrome. Clinic Rev Allerg Immunol. 2014; 47: Yang J, Huan M, Jiang H, Song Ch, Zhong L, Liang Z. Pure sensory Guillain-Barré syndrome: a case report and review of the literature. Exp Therap Med. 2014; 8: MUDr. František Cibulčík, PhD., cibulcik@hotmail.com Neurologická klinika SZU a UNB, Nemocnica Ružinov, Ružinovská 6, Bratislava Článok je prevzatý z Neurol. praxi 2016; 17(1): 11 15