Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr.T.Popa Iaşi Facultatea de Medicină Dentară Disciplina de Sănătate Publică Oro-Dentară TEZĂ DE DOCTORAT

Transcription

1 Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr.T.Popa Iaşi Facultatea de Medicină Dentară Disciplina de Sănătate Publică Oro-Dentară TEZĂ DE DOCTORAT (REZUMAT) LEZIUNILE DENTARE NECARIOGENE METODE MODERNE DE ABORDARE ŞI TRATAMENT Coordonator ştiinţific: Prof.Dr. Ioan Dănilă Doctorand: Dr. Micu Magdalena-Ioana Iaşi, 2010

2 CUPRINS STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII Pg. Introducere 1 Capitolul I 2 1. Forme clinice ale leziunilor dentare necariogene 2 2. Interacţiuni între atriţie, abrazie şi eroziune în uzurile dentare 8 Mecanisme de producere ale leziunilor dentare necariogene Atriţia Abrazia Eroziunea Modificarea obiceiurilor alimentare (băuturi şi 12 alimente acide) Modificarea prevalenţei eroziunilor Interacţiunile dintre diverse tipuri de uzură Abfracţia Uzura ocluzală Uzura cervicală Saliva şi uzura dentară Factori biologici Saliva Pelicula dobândită Structura dentară Poziţia dintilor şi ţesuturile moi Factorii comportamentali Consumul abuziv de băuturi şi alimente acide Stiluri de viaţă sanogene Stiluri de viaţă nesanogene Igiena dentară Medicamente acide Ocupaţii cu expunere la medii abrazive şi erozive Bruxismul Metode de evaluare a leziunilor dentare necariogene Implicarea uzurii dentare în sănătatea publică Concluzii 35 Capitolul II - Aspecte paraclinice ale leziunilor dentare necariogene Metode noninvazive de evaluare a uzurilor Tehnica Moiré Evaluarea uzurii cu ajutorul modelelor matematice Camera intraorală Camera analogă Camera digitală Camera hibridă Monitorizarea pe termen lung a uzurilor dentare folosind 37 modelele de studiu

3 1.5. Simularea modelelor dentare Evaluarea cantitativă a uzurilor dentare, a înălţimii crestei 41 alveolare şi erupţia continuă în cadrul unei populaţii romanobritanice 1.7. Monitorizarea eroziunilor cu ajutorul metodei profilometrice Măsurarea eroziunilor palatinale Imaginea tridimensională a dinţilor Scanarea tridimensională cu laser Scanarea tridimensională computertomografică Stereofotogrametria Scanarea directă intraorală Aplicaţiile imaginilor tridimensionale Metode invazive de evaluare a uzurilor Microscopia electronică prin scanare (SEM) Măsurarea durităţii de suprafaţă Profilometria de suprafaţă Testul de permeabilizare la ioduri (IPT) Analiza chimică a mineralelor dizolvate în agenţi erozivi Microradiografia Microscopia transversală (TMR) Microradiografia longitudinala (LMR) Microscopia de scanare cu laser confocal (CLSM) Fluorescenţa (cantitativă) prin inducţie de lumină (QLF) Microscopia în câmp de forţă atomic (AFM) Nanoindentaţia Analiza elementară a probelor solide Măsurarea ultrasonică a grosimii smalţului Studiu comparativ asupra metodelor de evaluare a leziunilor dentare 60 necariogene în ceea ce priveşte principalele avantaje şi dezavantaje şi asupra posibilităţii evaluării leziunilor incipiente şi a suprafeţelor naturale neşlefuite 4. Concluzii 61 Capitolul III - Materiale şi metode utilizate în tratamentul leziunilor 62 dentare necariogene 1. Prevenţia şi diagnosticul precoce Strategii terapeutice Scăderea dimensiunii verticale de ocluzie cu mai puţin de 65 0,5mm: sigilările 2.2. Scăderea dimensiunii verticale de ocluzie cu mai puţin de 2mm: 66 reconstrucţiile directe cu materiale compozite 2.3. Scăderea dimensiunii verticale de ocluzie cu mai mult de 2m : 66 restaurarea cu faţete ceramice sau cu overlay-uri 2.4. Scăderea dimensiunii verticale de ocluzie cu peste 4mm: 66 reabilitarea cu restaurări indirecte ceramice 3. Concluzii 67

4 CONTRIBUŢII PROPRII Capitolul IV - Metodologia cercetării Material şi metodă Modalităţi de prelucrare a datelor Scopul şi obiectivele studiului 77 Capitolul V - Rezultate Caracterizarea general a lotului Distribuţia de frecvenţe - vârsta Distribuţiei vârstei pe sexe Studiul distribuţiei leziunilor dentare necariogene în funcţie de 82 simptomele gastrice 1.4. Distribuţia leziunilor dentare necariogene în funcţie de 84 obiceiurile vicioase orale 1.5. Distribuţia leziunilor dentare necariogene în funcţie de tipul de 86 ocluzie 1.6. Distribuţia tipurilor leziunilor dentare necariogene Distribuţia statusurilor odonto-parodontal funcţie de prezenţa 90 leziunilor dentare necariogene 1.8. Distribuţia Indicilor Smith şi Knight Studiul distribuţiei Indicelui CAO în funcţie de leziunile dentare 106 necariogene 2. Studiul comparativ pe diverse criterii al leziunilor dentare necariogene Studiul comparativ pe sexe Analiza după grupa de vârstă Analiza funcţie de nivelul de studii Analiza după mediul de rezidenţă Analiza comparativă a leziunilor dentare necariogene în funcţie 131 de statusul odonto-parodontal 2.6. Studiul distribuţiei leziunilor dentare necariogene în funcţie de 137 expunerea la medii 2.7. Studiul comparativ al leziunilor dentare necariogene în relaţie 138 cu antecedentele personale patologice 2.8. Studiul comparativ al leziunilor dentare necariogene în funcţie 145 de ancheta alimentară 2.9. Studiul comparativ al leziunilor dentare necariogene în funcţie 150 de medicaţie Studiul distribuţiei leziunilor dentare necariogene în funcţie de 156 igienă Studiul distribuţiei leziunilor dentare necariogene în funcţie de 157 localizare 3. Studiul leziunlior dentare necariogene în funcţie de indicele Smith şi 159 Knight 3.1. Distribuţia tipurilor de leziuni dentare necariogene în funcţie de 159 indicele Smith şi Knight 3.2. Distribuţia indicilor Smith şi Knight funcţie de tipul masticator 160

5 frecător 3.3. Distribuţia indicelui Smith şi Knight în funcţie de expunerea la 161 medii 3.4. Distribuţia indicelui Smith şi Knight în funcţie de antecedente 163 personale patologice 3.5. Distribuţia indicelui Smith şi Knight în funcţie de ancheta 168 alimentară 3.6. Distribuţia indicelui Smith şi Knight în funcţie de medicaţie Distribuţia indicelui Smith şi Knight în funcţie de igienă Distribuţia indicelui Smith şi Knight în funcţie de localizarea 180 leziunilor dentare necariogene 4. Concluzii 185 Capitolul VI Tratamentul leziunilor dentare necariogene Laserul Studii de caz 192 Capitolul VII Discuţii 212 Concluzii finale 215 Contribuţii şi aprecieri personale 217 Anexe 218 Lista lucrărilor ştiinţifice publicate din tematica de doctorat 220 Bibliografie 221

6 Leziunile dentare necariogene sunt de obicei descrise ca un fenomen de suprafaţă, spre deosebire de carii, unde s-a stabilit că efectul distructiv implică atât leziuni de suprafaţă, cât şi de profunzime. În afară de pierderea ţesuturilor dure de suprafaţă, leziunile dentare necariogene pot evolua cu demineralizarea ţesuturilor subiacente, fenomen care continuă constant pe parcursul evoluţiei leziunilor. Evaluarea prevalenţei este dificilă, datorită existenţei mai multor indici de uzură şi mai multor parametri de măsurat.cel mai frecvent folosit indice este Indicele Smith şi Knight. Analiza modelelor de studiu este o metodă convenabilă de monitorizare a evoluţiei longitudinale a leziunilor dentare necariogene. Este important ca diagnosticul leziunilor dentare necariogene să se facă precoce, iar măsurile adecvate de prevenţie să fie luate cât mai devreme. Terapia preventivă poate fi iniţiată când factorii de risc şi interacţiunile dintre aceştia sunt cunoscute. Succesul pe termen lung al oricărui tip de restaurare al leziunilor dentare necariogene este condiţionat de determinarea etiologiei şi de îndepărtarea cauzelor, pentru a opri evoluţia acestei patologii. Datorită îmbunătăţirii calităţii materialelor compozite şi a tehnicilor adezive, se poate realiza reabilitarea distrucţiei coronare datorită leziunilor dentare necariogene într-o manieră minim invazivă. Aplicarea restaurărilor extinse, de tipul coroanelor, a overlay-urilor sau a faţetelor ceramice, se impune atunci când leziunile dentare necariogene sunt diagnosticate întro fază severă. Planul de tratament depinde de fiecare caz în parte şi este individualizat în funcţie de dorinţele şi aşteptările fiecărui pacient. Tratamentul uzurilor severe este de lungă durată şi este complex, de aici decurgând şi implicaţii financiare 1

7 MATERIAL ŞI METODĂ Studiul a fost realizat pe un lot de 614 de pacienţi care s-au prezentat la un cabinet de medicină dentară privată din Iaşi pe o perioadă de 3 ani ( ). Criteriile de selecţie a subiecţilor au urmărit pacienţi cooperanţi cu vârsta peste 18 de ani şi o valoare a indicelui Smith şi Knight mai mare sau egală cu 1. Pentru fiecare pacient s-a realizat examen clinic şi s-a aplicat un chestionar referitor la obiceiurile alimentare şi modul de viaţă, evidenţiind factorii implicaţi în etiologia diferitelor tipuri de leziuni necariogene. Baza de date a fost creată folosind softul Microsoft Office EXCEL 2007 iar prelucrarea datelor medicale obţinute am realizat-o folosind programul SPSS 16. Scopul acestui studiu este evaluarea distribuţiei leziunilor dentare necariogene şi analiza acestora în funcţie de indicii Smith şi Knight la populaţia adultă dintr-un cabinet privat de medicină dentară. Obiective: - analiza distribuţiei leziunilor dentare necariogene comparativ pe sexe, pe grupele de vârstă, pe nivelul de studii şi pe mediul de rezidenţă. - studiul distribuţiei leziunilor dentare necariogene în funcţie de expunerea la medii - analiza leziunilor dentare necariogene în relaţie cu antecedentele personale patologice şi medicaţie - studiul distribuţiei leziunilor dentare necariogene în funcţie de ancheta alimentară - studiul distribuţiei leziunilor dentare necariogene în funcţie de obiceiurile vicioase orale - studiul leziunilor dentare necariogene funcţie de indicii Smith şi Knight Lotul a cuprins 285 de pacienţi de sex masculin şi 329 de sex feminin; 155 subiecţi s-au încadrat în intervalul de vârstă ani, 170 în intervalul de ani, 129 în intervalul de ani, 147 în intervalul de ani şi 13 pacienţi aveau peste 65 de ani. Lotul de studiu prezintă o vârstă medie de 41,31 de ani, vârsta 2

8 minimă fiind 20 de ani, iar cea maximă 75 de ani; domeniul valorilor este de 55 de ani. Media de vârstă este asemănătoare şi la sexul masculin (41,94), şi la sexul feminin (40,77); vârsta minimă la care am observat apariţia leziunilor dentare necariogene la sexul masculin este de 22 de ani, iar la sexul feminin de 20 de ani. Vârsta maximă la sexul masculin este de 74 de ani, iar la sexul feminin de 75 de ani. Distribuţiile leziunilor dentare necariogene sunt aproximativ egale atât la sexul masculin cât şi la sexul feminin. Studiul distribuţiei leziunilor dentare necariogene în funcţie de simptomele gastrice Fig. 25. Proporţia cazurilor fără simptome gastrice comparativ cu pacienţii care prezintă reflux gastro-esofagian, regurgitaţii şi vomă Din totalul de 614 pacienţi a lotului de studiu, 591 (96,3%) nu prezintă simptome gastrice, 11 (1,8%) prezintă reflux gastro-esofagian, 7 (1,1%) prezintă regurgitaţii acide şi 5 (0,8%) au ca simptomatologie gastrică voma. La pacienţii care nu prezintă simptome gastrice am diagnosticat mai frecvent atriţia şi abrazia (340, respectiv 199 de cazuri), şi mai rar abfracţie şi eroziune (25, respectiv 27 de pacienţi). Din cei 11 pacienţi cu reflux gastro-esofagian, la 9 am diagnosticat prezenţa eroziunilor dentare, din cei 7 pacienţi cu regurgitaţii acide, 5 prezintă eroziuni dentare, iar la toţi cei 5 pacienţi care au ca 3

9 simptomatologie gastrică voma am decelat prezenţa eroziunilor dentare. La toţi cei 9 pacienţi care prezintă reflux gastro-esofagian, localizarea eroziunilor a fost pe faţa palatinală a grupului frontal superior. Aceeaşi localizare a eroziunilor- faţa palatinală a grupului frontal superior- este comună şi subgrupului de 5 pacienţi care prezintă ca simptomatologie gastrică voma, dar şi celor 5 pacienţi cu erozuini care prezintă regurgitaţii acide. Studiul distribuţiei leziunilor dentare necariogene în funcţie de obiceiurile vicioase orale Fig. 26. Proporţia cazurilor fără obiceiuri vicioase orale comparativ cu pacienţii care prezintă bruxism, periaj cu substanţe abrazive, periaj intempestiv sau interpunerea unui obiect între arcade Din totalul de 477 cazuri fără obiceiuri vicioase orale, 90 prezintă abrazie, 327 prezintă atriţie, 19 prezintă abfracţie şi 41 eroziuni dentare. Dintre cei 53 pacienţi cu bruxism, la 40 am diagnosticat prezenţa abraziei. La toate cele 9 cazuri de interpunere a unui obiect metalic între arcade am decelat prezenţa leziunilor necariogene de tip abrazie. Localizarea abraziei la toate aceste 9 cazuri a fost marginea incizală. Dintre cei 17 pacienţi care realizează un periaj cu substanţe abrazive, 14 prezintă abrazie. Dintre cei 58 pacienţi care au declarat că au un periaj intempestiv, la 48 am diagnosticat abrazia. 4

10 Distribuţia tipurilor leziunilor dentare necariogene Fig. 28. Proporţia tipurilor de leziuni dentare necariogene Din eşantionul de 614 pacienţi, 55,7% (342) prezintă atriţie, 37,2% (201) au fost diagnosticaţi cu leziuni dentare necariogene de tip abrazie, 7,5% (46) prezintă eroziuni dentare, şi numai 4,1% (25) dintre pacienţi prezintă abfracţii. Dintre leziunile dentare necariogene, cel mai frecvent întâlnite sunt leziunile de tip atriţie, urmează abraziile şi eroziunile, cel mai rare fiind leziunile de tip abfracţie. Distribuţia tipurilor de status odonto-parodontal în funcţie de tipul leziunilor dentare necariogene Pentru a realiza studiul statusului odonto-parodontal în funcţie de leziunile dentare necariogene am inclus în lotul de studiu anterior şi un lot martor de pacienţi cooperanţi peste 18 ani care nu prezintă leziuni dentare necariogene, întregul lot fiind reprezentat acum de 888 de cazuri. Din cele 614 cazuri din lotul de studiu anterior, 2 cazuri prezintă leziuni dentare necariogene, dar nu prezintă nici o altă afecţiune dintre cele pe care le-am consemnat în statusul odonto-parodontal, în consecinţă am exclus din eşantionul de studiu aceste 2 cazuri. 5

11 Fig. 29. Diagrama proporţiilor tipurilor de status odonto-parodontal în funcţie de abrazie, atriţie, abfracţie şi eroziune Fig. 30. Proporţia cazurilor cu şi fără leziuni dentare necariogene. Am constatat că pe eşantionul de 888 de cazuri cu vârsta peste 18 ani 31,1% nu prezintă leziuni dentare necariogene şi 68,9% prezintă leziuni dentare necariogene. Leziunile dentare necariogene se întâlnesc la două treimi dintre pacienţii peste 18 ani. Dintre toţi pacienţii peste 18 ani care prezintă carii, am constatat că 33,4% nu au leziuni dentare necariogene, pe când la 66,6% am diagnosticat prezenţa leziunilor dentare necariogene. Din totalul de 437 de pacienţi peste 18 ani care prezintă EPR, 16,7% nu prezintă leziuni dentare necariogene, pe când 83,3% prezintă 6

12 leziuni dentare necariogene. Explicaţia constă în faptul că scăderea numărului de unităţi odontale prezente pe arcade favorizează apariţia atriţiei, datorită faptului că un număr mai mic de dinţi decât cel normal preia forţele exercitate de musculatura manducatoare. Analizând cei 432 de pacienţi peste 18 ani care prezintă tratamente odontale, am constatat că trei sferturi dintre aceştia prezintă leziuni dentare necariogene, în timp ce un sfert nu prezintă acest tip de leziuni. 30% dintre pacienţii peste 18 ani care prezintă resturi radiculare nu au leziuni dentare necariogene, în timp ce la 70% am constatat prezenţa acestui tip de leziune. Explicaţia este că prin scăderea numărului de contacte ocluzale este favorizată apariţia leziunilor dentare necariogene de tip atriţie. Dintre cei 193 de pacienţi peste 18 ani la care s-a aplicat un tratament protetic, la 14% nu am decelat prezenţa leziunilor dentare necariogene, iar la 86% dintre pacienţi am diagnosticat leziuni dentare necariogene. Proporţia mare a leziunilor dentare necariogene se explică prin faptul că aparatele gnato-protetice metalice sau ceramice pot determina abrazia antagoniştilor, mai ales în cazurile în care echilibrarea ocluzală nu este corespunzătoare. La pacienţii cu EPI (129 de cazuri), la 45% am diagnosticat leziunile dentare necariogene, pe când la 55% dintre aceştia nu am constatat prezenţa acestor leziuni. Proporţia pacienţilor cu leziuni necariogene este mai mică decât în cazul EPR şi a resturilor radiculare, explicaţia constând în lipsa unui număr mare de unităţi odontale de pe arcadă. Este evidentă asocierea dintre tipul masticator frecător şi apariţia leziunilor dentare necariogene- toţi cei 44 de pacienţi care prezintă tipul masticator frecător fiind diagnosticaţi cu leziuni necariogene. Distribuţia Indicilor Smith şi Knight Datele de tip categorial se pot compara în frecvenţă utilizând testul Pearson Chi pătrat. Din analiza facută rezultă o semnificaţie de sub ceea ce indică existenţa unor diferenţe consistente statistic. Dintre cei 201 pacienţi care prezintă abrazie, cei mai mulţi pacienţi- 48,8% (98) prezintă indice Smith şi Knight cu valoarea 2, 29,9% (60) prezintă valoare 1, indicele Smith şi Knight cu valoare 3 întâlnindu-se la 21,4% (43) dintre pacienţi. În cazul atriţiei, cei mai 7

13 mulţi pacienţi prezintă indice Smith şi Knight cu valoare 1-51,2% (175), mai puţini indice Smith şi Knight cu valoarea 2-45,3% (155),valoarea 3 găsindu-se la foarte puţine dintre cazurile cu atriţie- 3,5% (12). Cele mai multe dintre leziunile de tip abfracţie prezintă un indice Smith şi Knight cu valoare 2-56% (14) sau cu valoare 3-32%(8), cele mai puţine având valoare indicelui 1-12%(3). Leziunile erozive au o gravitate exprimată prin indice 2 la 50% dintre cazuri (23), valoarea 3 a indicelui Smith şi Knight se regăseşte la 34,7% (16) dintre pacienţi, şi numai la 15,2% (7) dintre subiecţi leziunile prezintă indice cu valoare 1. Fig. 39. Diagrama valorilor indicilor Smith şi Knight în funcţie de numărul de pacienţi Din totalul de 614 pacienţi diagnosticaţi cu leziuni dentare necariogene, cei mai mulţi au prezentat indice Smith şi Knight cu valoare 2, mai puţini valoarea 1 şi cei mai puţini valoarea 2. Indicele Smith şi Knight pentru valoarea 1 este întâlnit în proporţie maximă de 51.2% pentru leziuni necariogene de tip atriţie. Valoare minimă de sub 12% este pentru leziuni de tip abfracţie. Valoarea 2 a indicelui Smith şi Knight este aproape egală ca procent de cazuri (aproape 50% cu o diferenţă de maxim 8.3%) pentru toate tipurile de leziuni necariogene. Valoarea maximă a acestui indice (3) este de aproape 30% pentru abfracţie şi eroziune comparativ cu 3.5% pentru atriţie. 8

14 Distribuţia abraziei în funcţie de indicii Smith şi Knight Fig. 40. Distribuţia abraziei în funcţie de valorile indicilor Smith şi Knight 29,9% (60) dintre pacienţii la care am diagnosticat abrazia prezintă valoare 1 a indicelui Smith şi Knight, 48,8% (98) prezintă valoarea 2 a aceluiaşi indice, iar 21,4% (43) prezintă valoare 3. Distribuţia eroziunilor în funcţie de indicele Smith şi Knight Fig. 41. Distribuţia eroziunilor în funcţie de valorile indicilor Smith şi Knight La majoritatea pacienţilor cu eroziune (51,2%) am încadrat leziunile în valoare 1 a indicelui Smith şi Knight, 45,3% (155) de pacienţi cu eroziuni au prezentat indice Smith şi Knight cu valoare 2 şi numai 3,5% (12 cazuri) au fost încadraţi la valoarea 3 a acestui indice. 9

15 Distribuţia abfracţiilor in funcţie de indicii Smith şi Knight Fig. 42. Distribuţia abfracţiilor în funcţie de valorile indicilor Smith şi Knight 12% (3) dintre pacienţii cu abfracţie prezintă valoare 1 a indicelui Smith şi Knight, 56% (14) prezintă valoare 2 a aceluiaşi indice, iar 32% (8) prezintă valoarea 3. Distribuţia atriţiei în funcţie de indicii Smith şi Knight Fig. 43. Distribuţia atriţiei în funcţie de valorile indicilor Smith şi Knight Indicele Smith şi Knight cu valoarea cea mai mică 1 a fost întâlnit la 7 cazuri (15,2%), indicele cu valoare 2 la 50% (23) dintre pacienţi, iar indicele cu valoare 3 la 34,8% (16) dintre cazurile cu atriţie. 10

16 Studiul comparativ pe sexe Fig. 47. Proporţia tipurilor de leziuni dentare necariogene-comparaţie între sexul masculin şi cel feminin În cazul abraziei persoanele de sex masculin se întâlnesc în procent mult mai mare ajungând la 40% (115) faţă de cele de sex feminin, în proporţie de doar 26% (86). Tot diferenţe majore se întâlnesc la tipul eroziune unde persoanele de sex feminin sunt în proporţie aproape dublă faţă de cele de sex masculin (9.7% comparativ cu 4.9%). În cazul abfracţiei, nu constatăm nici o diferenţă în funcţie de sex. Studiul comparativ pe vârstă Comparăm vârsta pentru grupurile formate după tipul de leziune necariogenă. Am verificat tipul de repartiţie al vârstei şi am văzut că este diferită de normal. Vom folosi testul Kruskal-Wallis pentru această comparaţie. Avem semnificaţie statistică deci diferenţele sunt majore. Abfracţia este întâlnită la persoane de vârstă medie 29 ani comparativ cu abrazia ce se găseşte la persoane cu vârsta medie de 44 ani. Atriţia şi eroziunea sunt întâlnite la o vârstă medie de 38 de ani. Diferenţa mare între media de vârstă la care apare abfracţia şi media 11

17 de vârstă la care apare abrazia are ca explicaţie vârsta la care acţionează factorii etiologici specifici tipului de leziune dentară necariogenă. Bruxismul, care favorizează apariţia abfracţiilor, se întâlneşte de obicei la tineri. Abrazia, mai ales leziunile care interesează dentina, sunt specifice vârstei a doua, fiind nevoie de un timp mai îndelungat pentru evoluţia acestor leziuni. Fig. 49. Reprezentarea grafică a medienei vârstei pentru abrazie, atriţie, abfracţie şi eroziune Asociere tip masticator frecător leziuni dentare necariogene În evaluarea statusului odonto-parodontal am inclus şi evaluarea tipului de masticaţie caracteristic fiecărui pacient. Deoarece la doi pacienţi statusul odonto-parodontal nu a prezentat nici un element patologic, am eliminat aceşti doi pacienţi din analiza statistică a asocierii dintre tipul masticator frecător şi leziunile dentare necariogene, luând în considerare numai restul de 612 pacienţi. 12

18 Fig. 50. Diagrama distribuţiei tipurilor leziunilor necariogene în funcţie de tipul masticator frecător, comparativ cu alte statusuri odonto-parodontale Testul arată existenţa semnificaţiei statistice. Practic se observă că procentul maxim de persoane cu tipul masticator frecător se află în grupul cu leziune abrazie(aproape 20%). Comparativ celelalte eşantioane au sub 4% tip masticator frecător. Putem afirma că tipul masticator frecător determină apariţia abraziilor dentare. Analiza lotului după grupa de vârstă Fig. 51. Distribuţia tipurilor leziunilor dentare necariogene în funcţie de grupele de vârstă Din date se observă extremele următoare: Peste jumătate din cazurile cu abfracţie (56%) se întâlnesc la vârstă mică (18-30 ani). Totuşi procente importante din grupele 13

19 celelalte de vârstă se găsesc şi în celelalte tipuri de leziuni necariogene. Eroziunea se întâlneşte la grupa de vârstă de ani în procent de aproape 40% din cazuri. La grupa de vârstă de ani, abrazia şi eroziunea se găsesc în procente apropiate (19%), atriţia în procent puţin mai mare (22,8%), iar abfracţia în procent mai mic (12%). La grupul de vârstă de ani predomină abrazia cu procent de 30,8% şi atriţia cu un procent de 21,9%. Analizând tipul masticator frecător în funcţie de grupele de vârstă, observăm că acesta predomină pentru grupa de vârstă de ani, cu un procent de 63,6%, apărând şi la grupa de vârstă de ani, dar în procent mai redus, de 20,5%. Menţionez că la grupa de vârstă de ani abrazia este prezentă într-o proporţie de 30,8%, iar la grupa de vârstă de ani într-o proporţie de 19,4%. Distribuţia indicilor Smith şi Knight în funcţie de grupele de vârstă Fig. 53. Diagrama distribuţiei valorilor indicilor Smith şi Knight în funcţie de grupele de vârstă 1. În grupa de vârstă de ani predomină leziunile dentare necariogene cu indice Smith şi Knight 1 (46,9%), la aceeaşi grupă de vârstă indicele Smith şi Knight cu valoare 2 găsindu-se în proporţie de 10,7%, iar indicele Smith şi Knight cu valoare 3 în proporţie de 11,4%. O pondere mare a indicelui Smith şi Knight cu valoare 1 o găsim şi la grupa de vârstă de ani (38,4%), grupa de vârstă de ani fiind mai slab reprezentată (11,4%), grupa de vârstă

20 de ani are ponderea cea mai mică (3,3%). La pacienţii cu vârstă peste 65 de ani nu am întâlnit nici un caz la care să încadrez leziunile dentare necariogene în valoarea 1 a indicelui Smith şi Knight. 2. În cazul valorii 2 a indicelui Smith şi Knight, proporţia cea mai mare de cazuri este încadrată la grupa de vârstă de ani (35,9%), grupele de vârstă de ani şi de ani fiind aproximativ egal reprezentate (29%, respectiv 23,1%). Indicele Smith şi Knight cu valoare 2 este slab reprezentat în grupule de vârstă extreme, grupa de vârstă de ani având o pondere de 10,7%, iar pacienţii peste 65 de ani, o pondere de 1,4%. 3. În cazul valorii 3 a indicelui Smith şi Knight, o pondere egală o au grupele de vârstă de ani, de ani şi grupa peste 65 de ani (11,4%). Proporţia cea mai mare de pacienţi cu indice Smith şi Knight cu valoare 3 o regăsim în grupa de vârstă de ani (44,3%), dublu faţă de proporţia cazurilor din grupa de vârstă de ani (21,5%). Analiza leziunilor dentare necariogene în funcţie de nivelul de studii Tabel LXXXV. Testul Chi pătrat pentru repartiţia leziunilor dentare necariogene în funcţie de nivelul de studii Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 5.899a N of Valid Cases 614 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is Am analizat eventuala asociere între nivelul de studii şi subtipurile leziunilor dentare necariogene. Din întregul eşantion de 614 pacienţi, 479 au studii medii şi 135 au studii superioare. Abrazia se întâlneşte la 30,9% (148) dintre pacienţii cu studii medii şi la 39,3% (53) dintre cei cu studii superioare, atriţia la 58,2% (279) dintre pacienţii cu studii medii şi la 46,7% (63) dintre pacienţii cu studii superioare. Am diagnosticat abfracţia a 4% (19) dintre pacienţii cu studii medii şi la 4,4% (6) dintre pacienţii cu studii superioare. Proporţia eroziunilor dentare a fost de 6,9% (33) la cei cu studii medii şi de 9,6% (13) la cei cu studii superioare. 15

21 Realizând testul Chi pătrat am constatat că nu există diferenţe semnificative statistic leziunile dentare necariogene nu depind de nivelul de studii. Analiza comparativă a leziunilor dentare necariogene în funcţie de statusul odonto-parodontal Am studiat leziunile dentare necariogene în relaţie cu statusul odonto-parodontal, comparând ponderea fiecărui tip de leziune necariogenă (abrazie, atriţie, abfracţie şi eroziune) la pacienţii cu carii, EPR, tratamente odontale şi protetice, resturi radiculare, EPI, parodontită marginală cronică, tip masticator frecator cu ponderea tipurilor de leziuni necariogene la lotul martor, acesta constând în toate celelalte tipuri de status, exceptându-l pe cel în analiză. Am evaluat leziunile necariogene în funcţie de tratamentele odontale, comparativ cu celelalte subgrupe ale statusului odontoparodontal, şi am constatat că în cazul eroziunilor dentare tratamentele odontale se întâlnesc în proporţie aproape dublă (9,6%), faţă de grupul de pacienţi cu alt status odonto-parodontal (4,9%). În consecinţă, considerăm că eroziunea dentară este o afecţiune rapid progresivă, interesând mai frecvent dentina şi determinând afectarea pulpară, de unde şi necesitatea realizării tratamentelor odontale. Evaluând cele patru categorii de leziuni dentare necariogene (abrazia, atriţia, abfracţia şi eroziunea) în funcţie de prezenţa tratamentelor protetice comparativ cu celelalte subgrupuri ale statusului odonto-parodontal, am constatat existenţa unor diferenţe semnificative din punct de vedere statistic: 1. Tratamentele protetice sunt asociate cu eroziunile în proporţie aproape dublă (11,4%) faţă de celelalte subgrupuri ale statusului odonto-parodontal (5,8%). În practică am constatat că atunci când leziunile erozive sunt extinse este necesară aplicarea tratamentelor protetice în vederea restaurării integrităţii coronare şi a funcţiei fizionomice. 2. În cazul abfracţiilor am constatat că asocierea cu tratamentele protetice apare la 1,8% din cazuri, valoare care este mai mică de jumătatea valorii la care se asociază abfracţiile cu celelalte categorii ale statusului odonto-parodontal (4,9%). Explicaţia constă în faptul că în acest eşation de studiu, 12% dintre pacienţii 16

22 cu abfracţie prezintă un indice Smith şi Knight cu valoare 1 şi 56% un indice Smith şi Knight cu valoare 2, necesitatea tratamentului protetic fiind redusă de stadiul incipient în care este diagnosticată leziunea dentară de tipul abfracţiei. Am analizat asocierea dintre edentaţia parţială întinsă şi fiecare tip de leziune dentară necariogenă, comparativ cu celelalte subgrupuri ale statusului odonto-parodontal, observând următoarele: 1. Abrazia şi eroziunea sunt asociate cu EPI în proporţie mai mică faţă de celelalte statusuri. Întâlnim o asociere a abraziei cu EPI în proporţie de 12,1%, faţă de 35%, (asocierea abraziei cu celelalte categorii ale statusului odonto-parodontal); leziunile dentare de tip eroziv sunt asociate cu EPI în proporţie de 3,4%, comparativ cu o asociere de 7,8%, care se întâlneşte la celelalte tipuri de status odonto-parodontal. 2. Atriţia şi abfracţia sunt asociate cu EPI în proporţie mai mare,comparativ cu celelalte statusuri odonto-parodontale. Proporţia în care atriţia se întâlneşte ca patologie asociată EPI este de 75,9%, comparativ cu 53,6% (asocierea atriţiei cu celelalte tipuri ale statusului odonto-parodontal), aceasta explicându-se prin faptul că EPI apare de obicei la grupele de vârstă peste 50 de ani, atunci când apare şi o uzură fiziologică a arcadelor dentare. Proporţia în care abfracţia este asociată EPI este de 8,6%, dublă faţă de proporţia asocierii abfracţiei cu alte statusuri odonto-parodontale (3,6%); în edentaţia parţială întinsă numărul de stopuri ocluzale este redus, iar dinţii restanţi sunt suprasolicitaţi, ceea ce favorizeză apariţia leziunilor dentare necariogene de tipul abfracţiilor. Studiind asocierea dintre tipul masticator frecător şi leziunile dentare necariogene, am găsit următoarele rezultate: din cele 44 de cazuri care prezintă tip masticator frecător, 39 prezintă abrazie, reprezentând 88,6%. Comparăm acest rezultat cu procentul de pacienţi care au abrazie în cazul celorlalte tipuri de statusuri odonto-parodontale (28,5%). Concluzia este că există o asociere clară între tipul masticator frecător şi leziunile dentare necariogene de tip abraziv, tiparul de masticaţie frecător determinând apariţia abraziilor. 17

23 în cazul celorlalte tipuri de leziuni dentare necariogene nu putem să afirmăm acelaşi lucru, nedemonstrându-se o asociere între tipul masticator frecător şi atriţie, abfracţie sau eroziune. 9,1% dintre pacienţii care prezintă tip masticator frecător prezintă atriţie, 2,3% prezintă abrazie şi nici un pacient cu eroziune nu are tipar de masticaţie frecător. Studiul distribuţiei leziunilor dentare necariogene în funcţie de expunerea la medii Din întregul eşantion de studiu de 614 pacienţi cu leziuni dentare necariogene, 565 nu au fost expuşi la mediu acid sau abraziv, iar 49 de pacienţi au declarat expuneri la medii, 11 la mediul acid şi 38 la mediul abraziv. Toţi cei 11 pacienţi expuşi mediului acid prezintă eroziuni dentare, la fel cum şi toţi cei 38 de pacienţi care au fost expuşi mediului abraziv prezintă leziuni dentare necariogene de tipul abraziei. Fig. 56. Distribuţia leziunilor dentare necariogene în funcţie de expunerea la medii Constatăm că este mai mare ponderea pacienţilor expuşi la mediul abraziv -6,2% (38), faţă de cea a pacienţilor expuşi la mediul acid- 1,8% (11). Marea majoritate a pacienţilor din lotul de studiu de 614 cazuri nu au declarat expunerea la mediul acid sau abraziv. Studiul comparativ al distribuţiei leziunilor dentare necariogene în funcţie de antecedentele personale patologice Am studiat leziunile dentare necariogene în relaţie cu antecedentele personale patologice, comparând ponderea fiecărui tip 18

24 de leziune necariogenă (abrazie, atriţie, abfracţie şi eroziune) la pacienţii cu afecţiuni cardio-vasculare, depresie, diabet zaharat, bulimie, neoplasme, epilepsie, accident vascular cerebral, schizofrenie cu ponderea tipurilor de leziuni necariogene la lotul martor, acesta constând în grupul de pacienţi care nu prezintă nici o patologie în antecedentele personale (361 de pacienţi, dintre care 116 prezintă abrazie, 202 atriţie, 17 prezintă abfracţie şi 26 prezintă leziuni erozive Am comparat proporţia tipurilor de leziuni dentare necariogene la pacienţii care prezintă afecţiuni cardio-vasculare cu proporţia aceloraşi tipuri de leziuni dentare necariogene la pacienţii care nu prezintă nici o afecţiune în antecedentele personale patologice. Am constat că cele două loturi sunt asemănătoare. Abrazia apare în proporţie de 32,1% la pacienţii fără antecedente personale patologice şi 37,9% la pacienţii cu diferite afecţiuni cardio-vasculare, atriţia în 56% dintre cazurile care nu prezintă nici o boală generală şi la 51,6% dintre pacienţii cu afectare cardio-vasculară, abfracţia apare la 4,7% la pacienţii fără antecedente personale patologice şi la 3,3% dintre pacienţii cu boli cardio-vasculare, iar eroziunea este regăsită în proporţie identică la cele două loturi de studiu (7,2%). În consecinţă, putem afirma că nu există nici o asociere între leziunile dentare necariogene şi patologia cardio-vasculară. Comparând proporţia tipurilor de leziuni dentare necariogene la pacienţii care prezintă depresie cu proporţia aceloraşi tipuri de leziuni dentare necariogene la pacienţii care nu prezintă nici o afecţiune în antecedentele personale patologice, am constat că cele două loturi sunt asemănătoare. Abrazia apare în proporţie de 32,1% la pacienţii fără antecedente personale patologice şi 20% la pacienţii cu depresie, atriţia în 56% dintre cazurile care nu prezintă nici o boală generală şi la 64% dintre pacienţii depresie, abfracţia apare la 4,7% la pacienţii fără antecedente personale patologice dar la nici un pacient cu depresie, iar eroziunea este regăsită în proporţie de 7,2% la pacienţii fără antecedente personale patologice şi la 16% dintre pacienţii cu depresie. Nu am constatat nici o asociere între cele două tipuri de patologii (depresie şi leziuni dentare necariogene). În ceea ce priveşte patologia metabolică de tipul diabetului, se pare că nu există nici o asociere între aceasta şi leziunile dentare 19

25 necariogene, după cum se observă comparând datele:proporţia abraziei în lotul de pacienţi cu diabet zaharat este de 35,3%, iar în lotul martor, de pacienţi fără antecedente personale patologice, este de 32,1%. Ponderea atriţiei în lotul de pacienţi cu diabet zaharat este de 58,8%, iar în lotul martor este de 56%. Nu găsim eroziuni la lotul de studiu cu diabet zaharat, iar abfracţiile se găsesc în proporţii similare -4,7% la lotul fără antecedente personale patologice şi 5,9% la pacienţii cu diabet zaharat. Din totalul celor 614 cazuri cu leziuni dentare necariogene, am identificat doar două cazuri cu patologie psihiatrică de tipul bulimiei, la ambii pacienţi diagnosticând eroziuni pe faţa palatinală a grupului frontal superior. Comparând proporţia tipurilor de leziuni dentare necariogene la pacienţii care prezintă accident vascular cerebral cu proporţia aceloraşi tipuri de leziuni dentare necariogene la pacienţii care nu prezintă nici o afecţiune în antecedentele personale patologice, am constat că cele două loturi sunt asemănătoare. Abrazia apare în proporţie de 32,1% la pacienţii fără antecedente personale patologice şi 33,3% la pacienţii cu accident vascular cerebral, atriţia în 56% dintre cazurile care nu prezintă nici o boală generală şi la 66,7% dintre pacienţii AVC, abfracţia apare la 4,7% la pacienţii fără antecedente personale patologice dar la nici un pacient cu AVC, iar eroziunea este regăsită în proporţie de 7,2% la pacienţii fără antecedente personale patologice şi la nici un pacient cu AVC. Nu am constatat nici o asociere între cele două tipuri de patologii (accident vascular cerebral şi leziuni dentare necariogene). Studiul comparativ al leziunilor dentare necariogene în funcţie de ancheta alimentară Am studiat leziunile dentare necariogene în relaţie cu ancheta alimentară, comparând ponderea fiecărui tip de leziune necariogenă (abrazie, atriţie, abfracţie şi eroziune) la pacienţii consumatori de dulciuri, băuturi carbogazoase, fructe acide, alimente acide, alcool, ceaiuri cu ponderea tipurilor de leziuni necariogene la lotul martor, acesta constând în grupul de pacienţi la care ancheta alimentară nu a evidenţiat consumul niciunui aliment care poate determina apariţia unei patologii la nivelul cavităţii orale (140 de pacienţi, dintre care 20

26 43 prezintă abrazie, 81 atriţie, 3 prezintă abfracţie şi 13 prezintă leziuni erozive). Analizând proporţia tipurilor de leziuni dentare necariogene în funcţie de consumul de dulciuri, am constatat următoarele: -dintre cei 98 de pacienţi care declară consumul de dulciuri, 44,9% (44) prezintă abrazie, comparativ cu 30,7% (43) dintre pacienţii din lotul martor -38,8% (38) prezintă atriţie, comparativ cu 57,9% dintre pacienţii din lotul martor -abfracţia se găseşte la 7,1% dintre pacienţii consumatori de dulciuri, comparativ cu 2,1% dintre pacienţii din lotul martor -eroziunea dentară este întâlnită în proporţie egală atât la pacienţii consumatori de dulciuri cât şi la pacienţii lotului martor (9,2%, respectiv 9,3%). Analizând proporţia tipurilor de leziuni dentare necariogene în funcţie de consumul de băuturi carbogazoase, am constatat următoarele: -dintre cei 159 de pacienţi care declară consumul de băuturi carbogazoase, 31,4% (50) prezintă abrazie, comparativ cu 30,7% (43) dintre pacienţii din lotul martor -61% (97) prezintă atriţie, comparativ cu 57,9% dintre pacienţii din lotul martor -abfracţia se găseşte la 4,4% dintre pacienţii consumatori de băuturi carbogazoase, comparativ cu 2,1% dintre pacienţii din lotul martor -eroziunea dentară este întâlnită în proporţie mai mare la pacienţii care consumă băuturi carbogazoase (9,1%) faţă de proporţia pacienţilor cu eroziuni care nu sunt consumatori de băuturi carbogazoase (3,3%). 21

27 Fig. 60. Diagrama distribuţiei tipurilor de leziune dentară necariogenă în funcţie de consumul de fructe acide Studiind leziunile dentare necariogene în funcţie de consumul de fructe acide, am evidenţiat următoarele rezultate: dintre cei 25 de pacienţi cu leziuni dentare necariogene consumatori de fructe acide, doar unul prezintă abrazie (4%), comparativ cu 30,7% dintre pacienţii din lotul martor. 20% dintre pacienţii consumatori de fructe acide au fost diagnosticaţi cu atriţie, faţă de 57,9% dintre pacienţii din lotul martor. un singur pacient consumator de fructe acide prezintă abfracţie, faţă de 3 pacienţi din lotul martor dintre cei 25 de pacienţi consumatori de fructe acide, 18 (72%) prezintă leziuni necariogene de tip eroziv, comparativ cu 13 pacienţi (9,3%) dintre pacienţii din lotul martor. Studiind leziunile dentare necariogene în funcţie de consumul de alcool, am evidenţiat următoarele rezultate: - -dintre cei 116 pacienţi cu leziuni dentare necariogene consumatori de alcool, 41,4% prezintă abrazie, comparativ cu 30,7% dintre pacienţii din lotul martor ,3% dintre pacienţii consumatori de alcool au fost diagnosticaţi cu atriţie, faţă de 57,9% dintre pacienţii din lotul martor. - -6,9% dintre consumatorii de alcool prezintă abfracţie, faţă de 2,1% dintre pacienţii din lotul martor 22

28 - dintre cei 116 de pacienţi consumatori de alcool, 3,4% prezintă leziuni necariogene de tip eroziv, comparativ cu 9,3% dintre pacienţii din lotul martor. Este cunoscut faptul că una dintre etiologiile eroziunilor dentare este consumul de vinuri; în acest lot de studiu majoritatea pacienţilor care consumă alcool declarând că preferă băuturile distilate. Studiul comparativ al leziunilor dentare necariogene în funcţie de medicaţie Am studiat leziunile dentare necariogene în relaţie cu medicaţia prescrisă pacienţilor din eşantionul de studiu, comparând ponderea fiecărui tip de leziune necariogenă (abrazie, atriţie, abfracţie şi eroziune) la pacienţii cu medicaţie cardio-vasculară, antiepileptice, medicaţie hepatoprotectoare, chimioterapie, insulină, antidepresive cu ponderea tipurilor de leziuni necariogene la lotul martor, acesta constând în grupul de pacienţi care nu iau nici unfel de medicaţie (486 de pacienţi, dintre care 161 prezintă abrazie, 262 atriţie, 24 prezintă abfracţie şi 39 prezintă leziuni erozive). Analizând proporţia tipurilor de leziuni dentare necariogene în funcţie de medicaţia cardio-vasculară, am constatat următoarele: dintre cei 77 de pacienţi cărora li s-a prescris o medicaţie cardio-vasculară, 32 (41,6%) prezintă abrazie, comparativ cu 33,1% (161) dintre pacienţii din lotul martor, 54,5% (42) prezintă atriţie, comparativ cu 53,9% (262) dintre pacienţii din lotul martor, abfracţia se găseşte la 1,3% dintre pacienţii cu medicaţie cardio-vasculară, comparativ cu 4,9% dintre pacienţii din lotul martor, eroziunea dentară este întâlnită în proporţie mai mare la pacienţii care nu prezintă medicaţie cardio-vasculară (8%) faţă de proporţia pacienţilor cu eroziuni care prezintă medicaţie cardio-vasculară (2,6%). Putem afirma că din punct de vedere statistic nu există nici o asociere între medicaţia cardio-vasculară şi apariţia leziunilor dentare necariogene. Analizând proporţia tipurilor de leziuni dentare necariogene în funcţie de tratamentul cu insulină, am constatat următoarele: 23

29 -dintre cei 13 de pacienţi cărora li s-a prescris tratament cu insulină, 4 (30,8%) prezintă abrazie, comparativ cu 33,1% (161) dintre pacienţii din lotul martor; -61,5% (8) prezintă atriţie, comparativ cu 53,9% (262) dintre pacienţii din lotul martor; -abfracţia se găseşte la 7,7% dintre pacienţii care sunt în tratament cu insulină, comparativ cu 4,9% dintre pacienţii din lotul martor; -nici unul dintre pacienţii care se află în tratament cu insulină nu prezintă eroziuni dentare. Putem afirma că din punct de vedere statistic nu există nici o asociere între tratamentul cu insulină şi apariţia leziunilor dentare necariogene. Studiind leziunile dentare necariogene în funcţie de medicaţia antidepresivă, am evidenţiat următoarele rezultate: dintre cei 24 de pacienţi cu leziuni dentare necariogene care au ca medicaţie antidepresivele, 12,5% prezintă abrazie, comparativ cu 33,1% dintre pacienţii din lotul martor. 70,8% dintre pacienţii cu medicaţie antidepresivă au fost diagnosticaţi cu atriţie, faţă de 53,9% dintre pacienţii din lotul martor. nici un pacient cu medicaţie antidepresivă nu prezintă leziuni dentare necariogene de tipul abfracţiei dintre cei 24 de pacienţi cu medicaţie antidepresivă, 16,7% prezintă leziuni necariogene de tip eroziv, comparativ cu 8% din pacienţii lotului martor. După realizarea testului Chi pătrat am constatat că există semnificaţie statistică, medicaţia antidepresivă fiind corelată cu apariţia eroziunilor dentare. 24

30 Fig. 63. Diagrama distribuţiei tipurilor de leziune dentară necariogenă în funcţie de prezenţa sau absenţa medicaţiei antidepresive Studiul distribuţiei leziunilor dentare necariogene în funcţie de igienă Fig. 64. Diagrama distribuţiei tipurilor de leziune dentară necariogenă în funcţie de igienă Dintre cei 189 de pacienţi cu igienă oro-dentară bună, 35,1% prezintă abrazie, 50,3% prezintă atriţie, 2,6% prezintă abfracţie şi 11,9% prezintă eroziuni dentare. La 274 dintre cazuri am constatat că igiena este satisfăcătoare, dintre aceştia 35,4% prezintă abrazie, 52,6% prezintă atriţie, 3,6% abfracţie şi 8,4% eroziuni. 25

31 Dintre cei 151 de pacienţi cu igienă dentară nesatisfăcătoare 27% prezintă abrazie, 64,6% prezintă atriţie, 5,8% prezintă abfracţii şi 2,6% prezintă eroziuni. Studiul distribuţiei leziunilor dentare necariogene în funcţie de localizare Fig. 65. Diagrama distribuţiei tipurilor leziunilor dentare necariogene în funcţie de localizare Leziunile dentare necariogene localizate pe faţa vestibulară a grupului lateral inferior sunt reprezentate în procent de 68,8% de abrazie (determinată de periajul intempestiv) şi în procent de 31,2% de abfracţie. Nu am găsit leziuni de tipul abfracţiei şi atriţiei cu această localizare. Pe faţa palatinală a grupului frontal superior găsim în procent de 100% leziuni de tip eroziv, această localizare fiind specifică eroziunilor cu etiologie intrinsecă. Leziunile dentare necariogene localizate pe faţa vestibulară a grupuluifrontal superior sunt reprezentate în procent de 48,7% de eroziuni (această localizare fiind specifică etiologiei extrinseci), 46,2% de abrazie( determinată de periajul intempestiv). Leziunile dentare necariogene localizate pe marginea incizală sunt reprezentate majoritar de abrazie (85,7%) şi în procent mult mai mic de atriţie (14,3%). Situaţia este inversată în cazul localizării pe faţa ocluzală, procentul majoritar este reprezentat de atriţie (78,7%), abrazia fiind mai slab reprezentată (21,3%). Nu găsim eroziuni sau 26

32 abfracţii localizate la nivelul marginii incizale sau a feţei ocluzale. Leziunile dentare necariogene localizate pe faţa vestibulară a grupului frontal inferior sunt reprezentate majoritar de abrazie (92,6%), această localizare întâlnindu-se în special în cazul ocluziilor adânci acoperite, leziunile de tip eroziv găsindu-se în procent mult mai mic (7,4%). Nu am găsit nici un caz de atriţie sau abfracţie cu acesată localizare. Leziunile dentare necariogene situate la nivelul feţei vestibulare a grupului lateral superior sunt reprezentate în procent de 54,3% de abfracţie, în procent de 40% de abrazie şi în pondere mult mai mică, de 5,7% de eroziune. STUDIUL LEZIUNLIOR DENTARE NECARIOGENE ÎN FUNCŢIE DE INDICELE SMITH ŞI KNIGHT Distribuţia tipurilor de leziuni dentare necariogene în funcţie de indicii Smith şi Knight Fig. 66. Diagrama distribuţiei tipurilor de leziuni dentare necariogene în funcţie de indicii Smith şi Knight Dintre leziunile dentare necariogene încadrate în valoarea 1 a indicelui Smith şi Knight, marea majoritate o reprezintă atriţiile, cu o pondere de 71,4%, pondere mai mică o au abraziile (24,5%), restul de 1,2% şi 2,9% fiind reprezentat de abfracţii, respectiv de eroziuni. Ponderea de leziuni dentare necariogene încadrate în valoare 2 a indicelui Smith şi Knight este de asemeni mare tot în cazul atriţiei 27

33 (53,4%), în schimb, comparativ cu valoarea 1 a aceluiaşi indice, o pondere mai mare o prezintă abraziile (33,8%). Eroziunile au o pondere de 7,9%, iar abfracţiile - 4,8%, ambele valori fiind intermediare între indicele Smith şi Knight 1 şi 3. Dintre leziunile dentare necariogene încadrate în valoarea 3 a indicelui Smith şi Knight, majoritatea o reprezintă abraziile, cu o pondere de 54,4%, atiţiile au pondere mică (15,2%), eroziunile sunt reprezentate de un procent de 20,3% şi abfracţiile de un procent de 10,1%. Remarcăm că eroziunile şi abfracţiile se găsesc într-o pondere mai mare încadrate în valoarea 3 a indicelui Smith şi Knight, comparativ cu valorile 1 şi 2 ale acestui indice. Leziunile dentare necariogene de tip abrazie se găsesc în pondere mare încadrate în indicele Smith şi Knight cu valoare 3 (54,4%) şi într-o pondere mică încadrate în valoarea 1 a indicelui Smith şi Knight (24,5%). Situaţia este inversată în cazul atriţiei: 71,4% dintre leziunile dentare necariogene cu indice Smith şi Knight cu valoare 1 sunt atriţii şi 15,2% dintre leziunile cu indice Smith şi Knight cu valoare 3 sunt atriţii. 10,1% dintre leziunile dentare necariogene cu indice Smith şi Knight cu valoare 3 sunt reprezentate de abfracţii,iar în cazul indicelui Smith şi Knight cu valoare 1, doar 1,2% dintre leziuni sunt reprezentate de abfracţii. Leziunile dentare necariogene de tip eroziune se găsesc în pondere mare încadrate în indicele Smith şi Knight cu valoare 3 (20,3%) şi într-o pondere mică încadrate în valoarea 1 a indicelui Smith şi Knight (2,9%). Distribuţia indicilor Smith şi Knight în funcţie de tipul masticator Am studiat indicii Smith şi Knight în relaţie cu tipul masticator frecător, comparând ponderea fiecărei valori a indicelui Smith şi Knight la pacienţii tip masticator frecător cu ponderea indicilor la lotul martor, acesta constând în toate celelalte tipuri de status, exceptându-l pe cel în analiză. 28

34 Fig. 67. Diagrama distribuţiei indicilor Smith şi Knight în funcţie de tipul masticator, comparativ cu alte statusuri odonto-parodontale Din cei 44 de pacienţi care prezintă tip masticator frecător, 18,2% prezintă un indice Smith şi Knight cu valoare 1, comparativ cu 41,5% (procentajul pacienţilor cu indice Smith şi Knight cu valoare 1 din lotul martor). 45,5% dintre pacienţii cu tip masticator frecător au fost încadraţi în valoarea 2 a indicelui Smith şi Knight, procentaj aproape egal cu cel găsit pentru lotul martor (47,5%). 36,4% dintre pacienţii cu tip masticator frecător au fost încadraţi în valoarea 3 a indicelui Smith şi Knight, procentaj care este la o treime din valoarea celui găsit pentru lotul martor (10,9%). Este evident faptul că tipul masticator frecător este asociat cu indicele Smith şi Knight cu valoarea 3, analizând rezultatele testului Chi pătrat. Distribuţia indicilor Smith şi Knight în funcţie de expunerea la medii Am studiat indicele Smith şi Knight în funcţie de expunerea la mediul acid şi cel abraziv şi am comparat rezultatele cu lotul martor reprezentat de pacienţii cu leziuni dentare necariogene care nu au fost expuşi mediilor acide sau abrazive (565 pacienţi, din care 238 prezintă indice Smith şi Knight cu valoare 1, 268 prezintă valoare 2 şi 59 prezintă valoarea 3 a acestui indice). 29

35 Fig. 68. Diagrama distribuţiei indicilor Smith şi Knight în funcţie de expunerea la medii Constatăm că dintre pacienţii expuşi mediului acid, nici unul nu a avut leziuni dentare necariogene încadrate în valoarea 1 a indicelui Smith şi Knight, la lotul martor ponderea indicelui Smith şi Knight 1 fiind de 42,1%, iar la mediul abraziv, de 18,4%. Indicele Smith şi Knight 2 are pondere aproape egală la pacienţii din lotul martor (47,4%) şi la pacienţii expuşi mediului abraziv (42,1%), fiind mai mare la pacienţii expuşi mediului acid (54,5%). Dintre pacienţii expuşi mediului acid, o pondere mare o are şi indicele Smith şi Knight cu valoare 3 (45,5%), comparativ cu 10,4%, valoarea găsită pentru lotul martor. În consecinţă, constatăm că expunerea la mediul acid are drept rezultat apariţia leziunilor dentare necariogene care interesează dentina pe adâncimi variabile, de peste 2 mm, iar expunerea la mediul abraziv are ca şi consecinţă apariţia leziunilor dentare necariogene cu aceeaşi gravitate, cuantificată prin indicii Smith şi Knight cu valoare 2 sau 3. Distribuţia indicilor Smith şi Knight în funcţie de consumul de fructe acide Studiind indicii Smith şi Knight în funcţie de consumul de fructe acide, am evidenţiat următoarele rezultate: dintre cei 25 de pacienţi cu leziuni dentare necariogene consumatori de fructe acide, 24% prezintă indicele Smith şi 30

36 Knight cu valoare 1, comparativ cu 49,3%% dintre pacienţii din lotul martor; 64% dintre pacienţii consumatori de fructe acide prezintă leziuni dentare necariogene cu indice Smith şi Knihgt 2, faţă de 39,3% dintre pacienţii din lotul martor; dintre cei 25 de pacienţi consumatori de fructe acide, 12% prezintă leziuni necariogene încadrate în valoarea 3 a indicelui Smith şi Knight, procent aproape egal cu cel al pacienţilor din lotul martor (11,4%). Aplicând testul Chi pătrat asupra acestor date, constatăm că un consum crescut de fructe acide favorizează apariţia leziunilor dentare necariogene cu interesarea dentinei (indice Smith şi Knight 2). Distribuţia indicilor Smith şi Knight în funcţie de consumul de alcool Studiind indicii Smith şi Knight în funcţie de consumul de alcool, am evidenţiat următoarele rezultate: dintre cei 116 pacienţi cu leziuni dentare necariogene consumatori de alcool, 22,4% prezintă indice Smith şi Knight cu valoare 1, comparativ cu 49,3% dintre pacienţii lotului martor.; 58,6% dintre pacienţii consumatori de alcool prezintă leziuni dentare necariogene cu indice Smith şi Knight 2, faţă de 39,3% dintre pacienţii lotului martor; dintre cei 116 de pacienţi consumatori de alcool, 19% prezintă leziuni necariogene cu indice Smith şi Knight cu valoare 3, comparativ cu 11,4% dintre pacienţii lotului martor. Aplicând testul Chi pătrat asupra acestor date, constatăm că un consum crescut de alcool este asociat cu leziuni dentare necariogene profunde, cu interesarea dentinei (valori 2 şi 3 ale indicilor Smith şi Knight). 31

37 Fig. 70. Diagrama distribuţiei indicilor Smith şi Knight în funcţie de consumul de alcool Distribuţia indicilor Smith şi Knight în funcţie de igienă Fig. 72. Diagrama distribuţiei indicilor Smith şi Knight în funcţie de gradul de igienă Analizând distribuţia valorilor indicilor Smith şi Knight în funcţie de tipul de igienă oro-dentară, constatăm că cele trei subgrupe au o distribuţie asemănătoare a indicilor Smith şi Knight. Indicele Smith şi Knight cu valoare 1 se găseşte în proporţii egale la pacienţii cu igienă nesatisfăcătoare şi la cei cu igienă satisăcătoare (38,1%, respectiv 38%), şi într-o proporţie puţin mai crescută la pacienţii cu igienă bună (45,7%). Indicele Smith şi Knight cu valoare 2 se regăseşte la 46,6% dintre pacienţii cu igienă nesatisfăcătoare, la 49,6% dintre pacienţii cu igienă satisfăcătoare şi la 43,7% dintre pacienţii cu igienă bună. Indicele Smith şi Knight cu valoare 3 are o 32

38 pondere scăzută la toate cele trei tipuri de igienă oro-dentară: la igienă nesatisfăcătoare are o pondere de 15,3%, la igiena satisfăcatoare, o pondere de mai mică,de 12,4%, iar la igiena bună, ponderea cea mai scăzută, de 10,6%. După realizarea testului Chi pătrat, am constatat că, din punct de vedere statistic, nu există nici o corelaţie între tipul de igienă şi valorile indicilor Smith şi Knight. Distribuţia indicilor Smith şi Knight în funcţie de localizarea leziunilor dentare necariogene. Fig. 73. Diagrama distribuţiei indicilor Smith şi Knight în funcţie de localizarea leziunilor dentare necariogene Leziunile dentare necariogene cu localizare pe faţa vestibulară a grupului lateral inferior sunt reprezentate în proporţie majoritară (52,4%) de leziuni încadrate în valoarea 1 a indicelui Smith şi Knight. În ceea ce priveşte localizarea leziunilor necariogene pe faţa ocluzală, o proporţie mai mică (43,5%) este reprezentată de leziuni cu indice 1. 34,1% reprezintă ponderea leziunilor dentare necariogene cu indice Smith şi Knight 1 dintre leziunile localizate la nivelul feţei vestibulare a grupului lateral superior. Leziunile cu indice 1 se găsesc localizate în proporţie mai mare la nivelul feţei vestibulare a grupului lateral inferior (52,4%), 33

39 comparativ cu faţa vestibulară a grupului lateral superior (34,1%). Leziunile necariogene încadrate în indice Smith şi Knight 1 sunt localizate în proporţie mai mare pe faţa vestibulară a grupului frontal superior (29,8%), comparativ cu faţa vestibulară a grupului frontal inferior (16,1%). Dintre leziunile necariogene localizate pe faţa palatinală a grupului frontal superior, o proporţie de 16,7% o au leziunile cu indice Smith şi Knight 1. Leziunile cu indice 1 se găsesc localizate în proporţie mai mare la nivelul feţei ocluzale (43,5%), comparativ cu marginea incizală (19,5%). Leziunile dentare necariogene localizate pe faţa vestibulară a grupului lateral inferior sunt reprezentate în proporţie de 33,3% de leziuni cu indice Smith şi Knight 2, valoare care este mai mică decât cea care procentul leziunilor cu acelaşi indice care sunt localizate pe faţa vestibulară a grupului lateral superior (46,3%). Leziunile cu indice 2 localizate pe faţa vestibulară a grupului frontal inferior au o pondere de 64,5%, mai mare faţă de cele localizate pe faţa vestibulară a grupului frontal superior (46,8%). Leziunile cu indice 2 se găsesc localizate în proporţie mai mică la nivelul feţei ocluzale (46,8%), comparativ cu marginea incizală (58,5%). Leziunile dentare necariogene cu localizare pe faţa palatinală a grupului frontal superior sunt reprezentate în procent de 38,9% de leziuni încadrate în valoarea 2 a indicelui Smith şi Knight, procent mai mic decât cel care exprimă leziunile cu localizare pe faţa vestibulară a grupului frontal superior cu indice 2 (46,8%). Leziunile necariogene cu localizare pe faţa vestibulară a grupului lateral superior sunt reprezentate în proporţie de 19,5% de leziuni cu indice Smith şi Knight 3, proporţie care este egală cu cea a leziunilor cu indice 3 localizate pe faţa vestibulară a grupului frontal inferior (19,4%). Leziunile necariogene cu localizare pe marginea incizală sunt reprezentate în proporţie de 22% de leziuni cu indice Smith şi Knight 3, proporţie care este aproximativ egală cu cea a 34

40 leziunilor cu indice 3 localizate pe faţa vestibulară a grupului frontal superior (23,4%). Leziunile dentare necariogene cu localizare pe faţa vestibulară a grupului lateral inferior sunt reprezentate în proporţie de 14,3% de leziuni încadrate în valoarea 3 a indicelui Smith şi Knight. Leziunile necariogene localizate pe faţa palatinală a grupului frontal superior sunt reprezentate în pondere mare de leziuni cu indice 3 (44,4%). În comparaţie, leziunile cu indice Smith şi Knight 3 localizate la nivelul feţei ocluzale au o pondere mică (9,6%). CONCLUZII 1. Dintre leziunile dentare necariogene, cel mai frecvent întâlnite sunt leziunile de tip atriţie, urmează abraziile şi eroziunile, cel mai rar întâlnite fiind leziunile de tip abfracţie. 2. Din totalul de 614 pacienţi diagnosticaţi cu leziuni dentare necariogene, cei mai mulţi au prezentat indice Smith şi Knight cu valoare 2, mai puţini valoarea 1 şi cei mai puţini valoarea 3. Indicele Smith şi Knight pentru valoarea 1 este întâlnit în proporţie maximă de 51.2% pentru leziuni necariogene de tip atriţie. Valoare minimă de sub 12% este pentru leziuni de tip abfracţie. Valoarea 2 a indicelui Smith şi Knight este aproape egală ca procent de cazuri (aproape 50% cu o diferenţă de maxim 8.3%) pentru toate tipurile de leziuni necariogene. Valoarea maximă a acestui indice (3) este de aproape 30% pentru abfracţie şi eroziune comparativ cu 3.5% pentru atriţie. 3. Abrazia la persoanele de sex masculin se întâlneşte în procent mult mai mare (40%) faţă de cele de sex feminin, în proporţie de doar 26%. Diferenţe majore se întâlnesc şi la eroziune unde persoanele de sex feminin sunt în proporţie aproape dublă faţă de cele de sex masculin (9.7% comparativ cu 4.9%). În cazul abfracţiei, nu constatăm nici o diferenţă în funcţie de sex. 4. Abfracţia este întâlnită la persoane de vârstă medie 29 ani comparativ cu abrazia ce se găseşte la persoanele cu vârsta medie de 44 ani. Atriţia şi eroziunea sunt întâlnite la o vârstă medie de 38 de 35

41 ani. Diferenţa mare între cele două medii are ca explicaţie vârsta la care acţionează factorii etiologici specifici tipului de leziune dentară necariogenă. Bruxismul, care favorizează apariţia abfracţiilor, se întâlneşte de obicei la tineri. Abrazia, mai ales leziunile care interesează dentina, sunt specifice vârstei a doua, fiind nevoie de un timp mai îndelungat pentru evoluţia acestor leziuni. 5. Peste jumătate din cazurile cu abfracţie (56%) se întâlnesc la vârstă mică (18-30 ani).. Eroziunea se întâlneşte la grupa de vârstă de ani în procent de aproape 40% din cazuri. La grupa de vârstă de ani, abrazia, eroziunea şi atriţia se găsesc în procente apropiate (20%). La grupul de vârstă de ani predomină abrazia cu procent de 30,8% şi atriţia cu un procent de 21,9%. 6. În grupa de vârstă de ani predomină leziunile dentare necariogene cu indice Smith şi Knight 1 (46,9%). O pondere mare a indicelui Smith şi Knight cu valoare 1 o găsim şi la grupa de vârstă de ani (38,4%). În cazul valorii 2 a indicelui Smith şi Knight, proporţia cea mai mare de cazuri este încadrată la grupa de vârstă de ani (35,9%), grupele de vârstă de ani şi de ani fiind aproximativ egal reprezentate (29%, respectiv 23,1%). Indicele Smith şi Knight cu valoare 2 este slab reprezentat în grupele de vârstă extreme. Proporţia cea mai mare de pacienţi cu indice Smith şi Knight cu valoare 3 o regăsim în grupa de vârstă de ani (44,3%), dublu faţă de proporţia cazurilor din grupa de vârstă de ani (21,5%). 7. Evaluând leziunile necariogene în funcţie de tratamentele odontale, am constatat că în cazul eroziunilor dentare tratamentele odontale se întâlnesc în proporţie aproape dublă (9,6%), faţă de grupul de pacienţi cu alt status odonto-parodontal (4,9%). În consecinţă, consider că eroziunea dentară este o afecţiune rapid progresivă, interesând mai frecvent dentina şi determinând afectarea pulpară, de unde şi necesitatea realizării tratamentelor odontale. 8. Tratamentele protetice sunt asociate cu eroziunile în proporţie aproape dublă (11,4%) faţă de celelalte subgrupuri ale statusului odonto-parodontal (5,8%). În practică am constatat că atunci când leziunile erozive sunt extinse este necesară aplicarea tratamentelor protetice în vederea restaurării integrităţii coronare şi a 36

42 funcţiei fizionomice. În cazul abfracţiilor am constatat că asocierea cu tratamentele protetice apare la 1,8% din cazuri, valoare care este mai mică de jumătatea valorii la care se asociază abfracţiile cu celelalte categorii ale statusului odonto-parodontal (4,9%). Explicaţia constă în faptul că în acest eşation de studiu, 12% dintre pacienţii cu abfracţie prezintă un indice Smith şi Knight cu valoare 1 şi 56% un indice Smith şi Knight cu valoare 2, necesitatea tratamentului protetic fiind redusă de stadiul incipient în care este diagnosticată leziunea dentară de tipul abfracţiei. 9. Există o asociere clară între tipul masticator frecător şi leziunile dentare necariogene de tip abraziv, tiparul de masticaţie frecător determinând apariţia abraziilor. 10. Dintre cei 25 de pacienţi consumatori de fructe acide, 18 (72%) prezintă leziuni necariogene de tip eroziv, comparativ cu 13 pacienţi (9,3%) dintre pacienţii din lotul martor. Un consum crescut de fructe acide favorizează apariţia leziunilor dentare necariogene cu interesarea dentinei (indice Smith şi Knight 2). 11. Un consum crescut de alcool este asociat cu leziuni dentare necariogene profunde, cu interesarea dentinei (valori 2 şi 3 ale indicilor Smith şi Knight). 12. Toţi cei 11 pacienţi expuşi mediului acid prezintă eroziuni dentare, la fel cum şi toţi cei 38 de pacienţi care au fost expuşi mediului abraziv prezintă leziuni dentare necariogene de tipul abraziei. 13. Distribuţia categoriilor de leziuni dentare necariogene este asemănătoare pentru cele trei tipuri de igienă luate în discuţie, în consecinţă consider că igiena nu este un factor care favorizează apariţia leziunilor dentare necariogene. 14. Nu există nici o corelaţie între nivelul de studii şi mediul de rezidenţă şi distribuţia leziunilor dentare necariogene TRATAMENTUL LEZIUNILOR DENTARE NECARIOGENE În cazul pacienţilor care prezintă leziuni dentare necariogene este deosebit de important ca medicul să determine etiologia uzurii înainte de iniţierea tratamentului. Nediagnosticarea corectă a tipului 37

43 de uzură dentară poate afecta succesul pe termen lung al oricărui plan de tratament restaurativ. [358] Clinic, putem întâlni leziuni de tipul atriţiei, abraziei, eroziunii sau abfracţiei. În literatură se specifică în mod repetat că mecanismele de producere a uzurilor dentare foarte rar sunt de un singur tip, de cele mai multe ori apărând cumularea mai multor factori etiologici [359,360]. Agentul etiologic trebuie să fie îndepărtat sau acţiunea sa minimalizată înainte de începerea terapiei restaurative. În mod similar, în cazul abraziei cauzate de bruxism, persistenţa obiceiului vicios după aplicarea restaurărilor impune folosirea unor materiale mai rezistente (restaurări pe zirconiu sau ceramo-metalice) [365,366,367] sau folosirea gutierelor pentru conservarea integrităţii restaurărilor. 1.LASERUL Laserul medical face parte din categoria tehnologiilor revoluţionare care prezintă avanataje multiple atât pentru pacienţi, cât şi pentru medici. Există laseri pentru chirurgia ţesuturilor dentare dure (pot îndeparta structurile dentare dure, osul şi pot fi utilizaţi şi la intervenţii pe ţesuturi moi). Mai există şi laseri care pot fi utilizaţi atât în terapia cu nivel scăzut de radiaţie cât şi în chirurgia părţilor moi. Laserul cu Erbium Laserul Er:YAG a fost testat în ceea ce priveşte abilitatea de a vaporiza ţesutul dur dentar[426], acest tip de laser fiind folosit pentru curăţirea ţesuturilor afectate de carie şi prepararea cavităţilor. Prepararea cavităţilor Laserul Er: YAG produce cavităţi în smalţ şi dentină fără efecte secundare majore şi că îndepărtarea smalţului şi a dentinei este foarte eficientă şi fără riscuri pentru pulpa dentară [431]. În dentină, marginile cavităţii sunt nete şi tubulii dentinari rămân deschişi şi fără smear layer. Gravajul A fost evaluat gravajul realizat cu ajutorul laserului ca o metodă alternativă la gravajul smalţului şi a dentinei folosind acizii convenţionali. Laserul Er: YAG produce microexplozii în timpul ablaţiei ţesutului dur dentar, care au ca rezultat iregularităţi 38

44 microscopice şi macroscopice. Aceste iregularităţi microscopice fac ca suprafaţa smalţului să devină microretentivă şi pot oferi condiţiile realizării adeziunii fără gravaj acid. S-a arătat că adeziunea la structurile dure dentare după realizarea gravajului cu laserul Er: YAG este inferioară faţă de cea obţinută prin gravajul acid convenţional [435]. Tratamentul hipersensibilităţii dentinare Mecanismul prin care acţionează este cel de coagulare a proteinelor din fluidul dentinar, reducând permeabilitate tubulilor şi crearea unui strat amorf sigilant al suprafeţei dentinare datorită topirii parţiale a suprafeţei dentare[438]. Schwarz [439] a realizat o comparaţie între efectul de desensibilizare a laserului Er: YAG cu efectul de desensibilizare a metodelor convenţionale şi a demonstrat eficienţa laserului şi o creştere a intervalului de timp la care este necesară repetarea procedurii. În concluzie, laserul Er: YAG îşi găseşte aplicabilitatea în prepararea cavităţilor, îndepărtarea obturaţiilor, curăţirea cavităţilor carioase şi în gravajul smalţului. Avantajele, dezavantajele şi limitările terapiei cu laser nu sunt încă pe deplin documentate. Este posibil ca folosirea terapiei laser să revoluţioneze prepararea şi designul convenţional al cavităţilor, având în vedere dezvoltarea tehnicilor adezive în stomatologie. 39

45 STUDII DE CAZ CAZUL 2 Pacientul în vârstă de 57 de ani se prezintă în clinica noastră pentru restabilirea funcţiilor fizionomice şi masticatorii, afectate prin edentaţiile multiple şi gradul sever de abrazie de la nivelul arcadelor superioare şi inferioare. După realizarea examenului clinic şi al studiului modelelor de orientare, am constat că cea mai mare problemă cu care ne confruntam era absenţa spaţiului din zona posterioară. Unităţile odontale din cadranul III au extruzat până la cresta alveolară a cadranului II, iar planul de ocluzie din cadranul I este descendent spre posterior, împiedicând realizarea unei protezări corecte din punctul de vedere al orientării normale a planului de ocluzie. Am decis restabilirea unei dimensiuni verticale anterioare adecvate prin înălţarea ocluziei, rezolvând astfel şi lipsa de spaţiu din zona posterioară stângă. Am realizat o punţi fixe metalo-ceramice de pe 15 pe 22 şi de pe 43 până pe 32, edentaţiile din zona posterioară fiind protezate amovibil prin proteze scheletizate. Fg. 80. Aspectul iniţial în relaţia centrică Fig. 81. Faţa ocluzală a unităţilor odontale din cadranul III are contact cu creasta alveolară din cadranul II datorită prăbuşirii ocluziei şi a extruziei dinţilor din cadranul III 40

46 Fig. 82. Aspectul ocluziei centrice la nivelul hemiarcadelor drepte. Fig. 83. Aspectul clinic al zonei frontale după realizarea reabilitării cavităţii orale. Am realizat punţi fixe metaloceramice de pe 15 pe 22 şi de pe 43 până pe 32, edentaţiile din zona posterioară fiind protezate amovibil prin proteze scheletizate Fig. 84. Aspectul ocluziei centrice în zona posterioară stângă Fig. 85. Aspectul ocluziei centrice în zona posterioară dreaptă CAZUL 3 Pacienta de 52 de ani se prezintă pentru restabilirea funcţiilor estetice şi masticatorii ale aparatului stomatognat. Atât grupul frontal superior cât şi cel inferior prezintă un grad avansat de abrazie, care a apărut atât datorită tiparului frecător de masticaţie cât şi datorită restaurărilor protetice vechi din zona posterioară a cadranelor I şi IV, a absenţei din cadranele II şi III a mai multor unităţi odontale dar şi a lipsei restaurărilor protetice, decimentate în urmă cu 3 ani, 41

47 edentaţiile având ca rezultat suprasolicitarea ocluzală a dinţilor restanţi. Realizând examenul clinic, am constatat scăderea dimensiunii verticale de ocluzie. De comun acord cu pacienta, am decis aplicarea aparatelor gnato-protetice fixe metalo-ceramice în zonele posterioare ale ambelor arcade, realizând şi înălţarea ocluziei cu 2 mm, şi restaurarea directă compozită a morfologiei normale a grupurilor frontale maxilare şi mandibulare. Fig. 86. Aspectul iniţial al grupului frontal inferior. Am încadrat leziunile abrazive în valoarea 3 a indicelui Smith şi Knight Fig.90. Aspectul arcadelor maxilare şi inferioare în ocluzie. Scurtarea coroanelor clinice ale unităţilor odontale ale grupurilor frontale maxilare şi mandibulare. Fig. 91. Aspectul în ocluzie la nivel frontal după aplicarea aparatelor gnato-protetice fixe în zonele posterioare. Am realizat înălţarea ocluziei, realizând astfel spaţiul necesar restaurării morfologiei normale a zonei anterioare. Fig. 94. Aspectul final al zonelor frontale după aplicarea aparatelor gnato-protetice fixe metalo-ceramice în zonele posterioare cu înălţarea ocluziei, şi restaurarea directă a grupurilor frontale maxilare şi mandibulare. 42

48 CAZUL 4 Pacientul în vârstă de 39 de ani se prezintă în clinică pentru restabilirea funcţiei fizionomice, ocluzia inversă frontală fiind cauza afectării estetice. După realizarea examenului clinic riguros, am constatat prezenţa leziunilor abrazive localizate pe faţa vestibulară a grupului frontal superior, explicaţia acestei localizări atipice ocluzia inversă. Am decis împreună cu pacientul aplicarea unei punţi fixe metalo-ceramice frontale în relaţie de ocluzie cap la cap cu grupul frontal inferior, de pe 15 până pe 24, iar edentaţiile din zona posterioară au fost protezate amovibil cu proteze scheletizate maxilare şi mandibulare. Fig. 95. Modelele de studiu ale pacientului în ocluzie centrică în zona anterioară. Datorită ocluziei inverse frontale, leziunile abrazive sunt localizate pe faţa vestibulară a grupului frontal superior. Fig. 99. Aspectul frontal final al restaurării mixte. Puntea fixă metaloceramică frontală este în ocluzie cap la cap în relaţie cu grupul frontal inferior. CAZUL 5 Pacientul în vârstă de 32 de ani se prezintă în clinica noastră datorită sensibilităţii la stimuli termici şi chimici la 14, 44 şi 45. După realizarea anchetei alimentare şi a chestionarului privind modul de viaţă am constatat că pacientul este adeptul unui stil de viaţă sanogen, în alimentaţia sa întâlnindu-se frecvent sucuri de citrice şi mâncăruri nepreparate termic, ceea ce crează un ph acid în cavitatea orală, care predispune la apariţia leziunilor dentare necariogene de tip eroziv. La examenul clinic am constatat prezenţa eroziunilor dentare 43

49 pe faţa vestibulară a grupului frontal superior, aceste leziuni fiind mai profunde pe 11 şi 21 şi superficiale pe 12 şi 13; pe 14 am constatat prezenţa unei eroziuni pe faţa vestibulară, în zona cervicală, cu interesarea dentinei. De asemeni, am decelat prezenţa eroziunilor şi la nivel mandibular, pe faţa vestibulară, pe 34 şi pe faţa vestibulară şi ocluzală a lui 44 şi 45. Am decis aplicarea restaurărilor compozite directe pe dinţii care prezintă simptomatologie dureroasă. Pentru a asigura succesul pe termen lung al tratamentului propus şi pentru oprirea în evoluţie a celorlalte leziuni erosive, am convins pacientul să-şi modifice modul de alimentaţie, reducând consumul de sucuri de citrice. Fig Aspectul leziunilor erozive de la nivelul grupului frontal superior. Fig Eroziunile cervicale şi ocluzale de pe 44 şi 45, care prezintă valoarea 3 a indicelui Smith şi Knight Fig.108. Prepararea suprafeţei de obturat cu ajutorul laserului Fig.109. Aspectul final al restaurării compozite pe 14 44

50 CAZUL 7 Pacientul în vârstă de 61 de ani se prezintă datorită simptomatologiei dureroase la stimuli termici la nivelul lui 44. După realizarea examenului clinic şi aplicarea chestionarului referitor la obiceiurile alimentare şi modul de viaţă, am concluzionat că leziunea dentară necariogenă localizată la nivelul lui 44 este o abfracţie. Datorită condiţiilor socio-economice, pacientul doreşte rezolvarea de moment a simptomatologiei dureroase, reabilitarea funcţionalităţii arcadei mandibulare urmând să se realizeze într-o etapă următoare. Arcada antagonistă prezintă edentaţii parţiale reduse protezate prin punţi metalo-acrilice Fig Leziune dentară necariogenă pe 44. Pacientul în vârstă de 61 de ani prezintă edentaţie întinsă termino-terminală mandibulară. De remarcat că este o leziune unică, unităţile odontale alăturate fiind integre. Fig Prin marcarea contactelor ocluzale, am constatat prezenţa solicitărilor ocluzale puternice atât în ocluzie statică cât şi în ocluzie dinamică. Era de aşteptat să apară această suprasolicitare, având în vedere edentaţia parţială întinsă mandibulară. Stressul ocluzal puternic reprezintă etiologia acestei leziuni localizate; am diagnosticat această leziune ca fiind abfracţie. Am aplicat o obturaţie din compozit Ceramix Duo la nivelul feţei vestibulare a lui 44, realizând protecţia pulpară cu o bază din hidroxid de calciu. Gravajul acid şi aplicarea adezivului dentinar am realizat-o într-o singură etapă, aceasta fiind modalitatea pe care o recomandă producătorii, apoi am aplicat şi am 45

51 polimerizat obturaţia stat cu strat folosind o lampă de polimerizare cu LED. Am finisat obturaţia cu gume Kenda şi am realizat şlefuirea selectivă ocluzală, pentru a evita suprasolicitarea dintelui şi dislocarea obturaţiei. Fig Restaurarea compozită pe 44 după şlefuirea selectivă a suprafeţei ocluzale. Această soluţie este o soluţie terapeutică provizorie pentru rezolvarea simptomatologiei dureroase, până la reabilitarea funcţională a arcadei inferioare, planul de tratament constând în aplicarea unei coroane pe 44 şi a unui aparat gnato-protetic amovibil. DISCUŢII Leziunile dentare necariogene devin din ce în ce mai semnificative în sănătatea orală pe termen lung, iar tratamentul lor eficient intervine în creşterea calităţii vieţii celor care sunt afectaţi de această patologie. Creşterea longevităţii dinţilor pe arcadă are ca efect necesitatea apariţiei unor tehnici superioare de diagnostic precoce şi restaurare a leziunilor dentare necariogene. Termenul de uzură dentară denumeşte pierderea progresivă a ţesutului dur dentar datorită a trei procese: abrazia (uzura produsă de interacţiunea dinte cu alte materiale), atriţia (uzura datorită contactului dinte pe dinte) şi eroziunea (dizolvarea ţesutului dur dentar de către substanţe acide). S-a postulat că în cea de-a patra varietate de leziuni dentare necariogene - abfracţia - suprasolicitarea ocluzală patologică predispune smalţul cervical la uzură chimică şi mecanică [30]. Toate 46