Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat. D.H.M.,F.A.C.C.,Profesor, Vice-director Institutul de Cardiologie Alexandru Carauş

Transcription

1 Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat D.H.M.,F.A.C.C.,Profesor, Vice-director Institutul de Cardiologie Alexandru Carauş

2 Hipertensiunea arterială este cea mai frecventă afecţiune cardiovasculară, fiind întâlnită la 15-37% din totalitatea adulţilor şi depăşeşte 50% dintre persoanele cu vârsta peste 60 ani(oms 2002). HTA cauzează 7,1 mln decese anual, dintre care 5 mln premature(lancet 2002). În RM(studiul CINDI) prevalenţa HTA la persoanele cu vîrsta este de circa 30%.

3 HTA = UCIGASUL SECRET/ CLANDESTIN

4 Decizia despre managementul hipertensivului trebuie luată nu numai după valorile tensionale, ci şi după prezenţa factorilor de risc (FR), afectarea organelor ţintă, patologia asociată precum ar fi diabetul zaharat, altă maladie cardiovasculară sau renală, luând în considerare şi statusul personal, medical sau social al pacientului.

5 FR cardiovasculari Afectare subclinică de organ Diabet zaharat Condiţii clinice asociate Niveluri sistolice şi diastolice ale TA Bărbaţi > 55 ani Femei > 65 ani Tabagism Dislipidemia (colesterol total >4,9 mmmol/l, sau LDL-colesterol > 3,0 mmol/l, sau HDL-colesterol B < 1,0 mmol/l, F < 1,2 mmol/l),trigliceride>1.7 Istoric familial de boală cardiovasculară prematură (la vârsta < 55 ani M, < 65 ani F) Obezitatea abdominală (circumferinţa abdominală M > 102 cm, F > 88 cm) Proteina C-reactivă > 1mg/dl Hipertrofie ventriculară stângă (ECG: Sokolov- Lyon>38 mm; Cornell>2440 mm; ECOCG: LVMI M >115, F > 95 g/m 2 ) Dovezi ultrasonice de îngroşare a peretelui arterial (IMT carotidă >0,9 mm) sau placă aterosclerotică Uşoară creşetere a creatininei serice (M , F mg/mmol/l) Microalbuminuria ( mg/24 ore; raportul albumină/creatinină B > 22, F > 31 mg/g) Filtrare gl.scăzută(<60ml/min) Indicele gleznă/braţ <0.9 Glucoza plasmatică preprandială 7,0 mmol/l sau HbA1c>7% sau Glucoza plasmatică post-prandială > 11,0 mmol/l Boala cerebrovasculară: AVC ischemic, hemoragic; AIT Boala cardiacă: infarct miocardic; angină pectorală; revascularizare coronariană; insuficienţă cardiacă congestivă Boală renală: nefropatie diabetică; insuficienţă renală (creatinină serică M > 133, F > 124 mmol/l); proteinurie (>300 mg/24ore) Boală vasculară periferică Retinopatie avansată: hemoragii sau exudate; edem papilar

6 Tensiunea arterială (mmhg) Alţi FR şi istoric de boală Normală TAS sau TAD Înalt normală TAS sau TAD Gradul I TAS sau TAD Gradul II TAS sau TAD Gradul III TAS> 180 sau TAD>110 Nici un alt FR mediu mediu scăzut moderat înalt 1-2 FR scăzut scăzut moderat moderat foarte înalt 3 sau mai mulţi FR sau AOŢ sau DZ moderat înalt înalt înalt foarte înalt Condiţii clinice

7

8 pentru tratamentul hipertensiunii arteriale era numai Sulfat de magneziu

9 1953 TA 220/110 mm Hg Acad. P.Lucomschii Acad. E. Tareev Acad. N. Conovalov Acad. A. Measnicov 1. Termofor la picioare cu T 40 C pentru 1-2 h lipitori in zona mastoidiana 3. Sol.MgSO4 25%-5ml i/m 4. In caz de intensificare a dereglarilor respiratorii si cardiovasculare flebotomie cu exfuzie de singe ml

10 Inceputul anilor 50 sec. trecut rezerpina, hidralazina, care pun inceputul tratamentului medicamentos al HTA Sfirsitul anilor 50 sec.trecut apar diureticele tiazidice, care au pus inceputul tratamentului continuu al HTA Anii 60 sec.trecut apar β-abrenoblocantele, se sintetizeaza propranololul (1958) Anii 70 sec.trecut apar blocantii canalelor de calciu Anii 80 sec.trecut apar IEC, care au produs revolutie in tratamentul patogenetic a HTA; primul reprezentant captoprilul (1975) Anii 90 sec.trecut - apare o noua clasa ARA (antagonistii receptorilor de angiotensina) sau sartanele;

11 Recomandări Clasa Nivel Referinţe Tratamentul antihipertensiv este obligatoriu la TAS 160 mmhg, dar se recomandă iniţierea acestuia şi la TAS 140 mmhg Se recomandă o ţintă terapeutică a TAS 140 mmhg Se recomandă o ţintă terapeutică a TAD 85 mmhg Toate clasele de antihipertensive sunt recomandate şi pot fi folosite; blocanţii SRA pot fi preferaţi în prezenţa proteinuriei sau microalbuminuriei Este recomandat ca alegerea medicamentului să ia în considereare comorbidităţile Administrarea simultană a doi blocanţi ai SRA nu este recomandată şi trebuie evitată I A HOPE,ADVA NCE,HOT, UKPDS I A FEVER,HOPE,ADVANCE, ACCORD I A HOT,UKPDS I A BP lowering trialists collaboratio n, Lancet2007 I A III B N Engl J Med 2012

12 Recomandări Clasa Nivel Referinţe Modificările stilului de viaţă, în special scădere ponderală şi exerciţiul fizic, trebuie recomandat tuturor pacienţilor.aceste schimbări îmbunătăţesc nu numai TA, ci şi componentele metabolice ale acestui sindrom şi întîrzie apariţia DZ Deoarece SM este considerat ca un status pre-diabetic, antihipertensivele care ameliorează sau cel puţin nu înrăutăţesc sensibilitatea la insulină, precum blocanţii SRA şi AC sunt de preferat. Betablocantele(cu excepţia celor vasodilatatoare) şi diureticele tiazidice trebuie considerate ca o alternativă, de preferat cu un agent economisitor de potasiu. I B Hypertension J 2005,N Engl J Med 2002 II C

13 Recomandări Clasa Nivel Referinţe Se recomandă prescrierea antihipertensivelor cu atenţie sporită la pacienţii care asociază SM şi TA 140/90mmHg, după o perioadă adecvată de schimbări ale stilului de viaţă şi menţinerea TA 140/90 mmhg Antihipertensivele nu sunt recomandate la pacienţii cu SM şi TA normal înaltă I B J Hypertension 2009 III A DREAM trial, NAVIGATOR trial

14 Recomandări Clasa Nivel Referinţe Trebuie luată în considerare scaderea TAS 140 În prezenţa proteinuriei, se poate lua în considerare scăderea TAS 130mmHg, cu condiţia ca modificările în RFG să fie monitorizate Blocanţii SRA sunt mai eficienţi în reducerea albuminuriei şi proteinuriei decat alte hipertensive, motiv pentru care sunt indicaţi tuturor hipertensivilor cu aceste probleme II B J Am Soc Nephrol 2010, Ann Intern Med 2011 II B Ann Intern Med 2005,2011, N Engl J Med 2010 I A Lancet 2007, Ann Intern Med 2008

15 Recomandări Atingerea unor valori ţintă ale TA necesită adesea combinaţii medicamentoase şi este recomandată asocierea unui blocant al SRA cu alţi agenti antihipertensivi Combinarea a doi blocanţi SRA nu este recomandată, deşi sunt potenţial mai eficienţi în scăderea proteinuriei Antagoniştii aldosteronului nu sunt recomandaţi în BCR, mai ales în combinaţie cu un blocant al SRS, deoarece există riscul unei scăderi semnificative a funcţiei renale şi a dezvoltării hiperkaliemiei Clasa Nivel Referinţe I A Am J Med 2009 III A ONTARGET, N Engl J Med 2012 III C

16 % of inhibition of ACE Different inhibition of plasma ACE Ramipril Perindopril Lisinopril Captopril Ramipril are efect antihipertensiv şi aditional efect pleiotrop 1. Opie LH. ACE inhibitors: The Advance continues. 3rd eddition, Ferrari R. ACE inhibition in cardiovascular disease: evidence of perindopril. Exp Rev Cardiovasc Ther 2005; 3:

17 Lipophilic index 1 0,5 Ramiprilat 0-0,5 Enalaprilat -1-1,5-2 Lisinopril Captopril Therapie 1995; 50: J Hypertens 1991; 9:

18 Inhibition (%) % 97.5% % 40 35% 20 0 Renal cortex Heart Artery Vein J Hypertens 1991; 9: Am J Health-Syst Pharm 2000; 57 (Suppl 1): S3-S7

19 Patients developing diabetes mellitus (%) 6 5 Ramipril Placebo Follow-up (years) Ramipril a redus riscul de noi cazuri de diabet zaharat, la pacienți fără antecedente de diabet zaharat. HOPE study investigators. Effects of ACEi, ramipril on CV events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342:

20 Aproximativ 70% din pacienți necesită două sau mai multe medicamente pentru atingerea nivelului ţintă a TA Pentru pacientii cu comorbiditati (HTA si diabet zaharat, insuficiență cardiacă sau boli renale) tratamentul combinat este un beneficiu. 1.Frank J: Managing hypertension using combination therapy. Am Fam Physician, 2008; 77 (9): Guidelines for the management of arterial hypertension, EHJ 2007;28: Reappraisal of European guidelines on hypertension management. J Hypertens ; 27 (11):

21 Combinația ramipril și amlodipină reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină are beneficii suplimentare pentru pacienţi Tkacheva ON, Barabashkina AV, Novikova IM, Runikhina NK. The study of effects of combination of Amprilan and Tenox in patients with arterial hypertension and type 2 diabetes mellitus. Kardiologiia (Кардиология), 2009; 49 (5):

22 Tratament hipolipemiant. Tinte terapeutice (2011).

23 Efectele renale protectoare la doze mari de atorvastatină, la pacienții cu boală renală progresivă PLANET I diabetic patients with progressive renal disease Atorvastatina semnificativ a redus proteinuria cu 15% Atorvastatina nu a afectat funcţia renală PLANET II nondiabetic patients with progressive renal disease Atorvastatin a redus proteinuria cu peste 20% Atorvastatina nu a afectat funcţia renală References: 1. de Zeeuw D. Different renal protective effects of atorvastatin and rosuvastatin in diabetic and non-diabetic renal patients with proteinuria. Results of the PLANET trials European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association Congress; June 27, 2010; Munich, Germany.

24 Guštin B. Djelotvornost i neškodljivost Atorisa u širokoj populaciji bolesnika. Kardio list 2007; 2(12): 82. ALT alanin aminotransferaze; AST aspartat aminotransferaze; UPN upper limit of normal; CK creatinine kinaze ATOP study Studiu clinic propriu a dovedit că Atoris este eficient și sigur şi la pacienţii cu diabet zaharat. Pacienții cu diabet zaharat au tolerat tratamentul cu Atoris foarte bine. Nici un pacient nu avut crestere de ALT ori AST > 3 x. Nici un pacient nu a avut crestere CK > 8 x

25 Protejează pacienţii de riscul CVS si prelungeşte viata