- CONTENTS VOLUMEN/VOLUME 14 - BROJ/NUMBER

Transcription

1 4 - CONTENTS VOLUMEN/VOLUME 14 - BROJ/NUMBER Izdava~ - Publisher KLINI^KI CENTAR UNIVERZITETA U SARAJEVU I INSTITUT ZA NAU^NOISTRA@IVA^KI RAD I RAZVOJ Bolni~ka 25, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Za izdava~a Faris Gavrankapetanovi}, generalni direktor KCUS NAU^NI ^LANCI/ORIGINAL ARTICLE ROSIGLITAZONE AND METFORMIN TREATMENT IN DIABETICS WITH METABOLIC SYNDROME...5 Zelija Velija-Ašimi, Bećir Heljić, Zoran Hrisafović EFFECTS OF PREGNANCY ORDER ON THE ANTHROPOMETRIC PROPERTIES OF THE NEWBORNS IN TUZLA REGION...9 (BOSNIA &HERZEGOVINA) Igor Hudić, Amira Redžić, Mustafa Bačinović, Jasminka Hadžihalilović, Zlatan Fatušić KORELACIJA STANDARDNOG I COCKROFT-GAULT KREATININ KLIRENSA CORRELATION OF STANDARD AND COCKROFT-GAULT CREATININE CLEARANCE...14 Damir Šečić, Refik Bešlagić, Senija Rašić, Halima Resić, Amra Mataradžija, Emir Avdić, Jozo Ćorić, Miralem Musić TUBERKULOZA U FEDERACIJI BOSNE I HERCEGOVINE U PERIODU TUBERCULOSIS IN FEDERATION BOSNIA AND HERZEGOVINA DURING PERIOD Hasan Žutić, Bakir Mehić, Zehra Dizdarević, Zlatan Hadžimurtezić, Sabina Krsmanović, Aida Ustamujić, Jasminka Maglajlić-Abduzaimović, Jasmina Mornjaković STRU^NI ^LANCI/PROFESSIONAL ARTICLE EPIDURALNA INJEKCIJA KORTIKOSTEROIDA U TERAPIJI RADIKULARNE BOLI (RB) EPIDURAL STEROID INJECTION IN THE TREATMENT OF RADICULAR PAIN...24 Sanela Vesnić, Suad Jaganjac, Vesna Sarajlić, Edin Herceglija INTERVENCIJE NA ARTERIJI FEMORALIS SUPERFICIALIS (AFS) SUPERFICIAL FEMORAL ARTERY (SFA) INTERVENTION...28 Vesna Sarajlić, Suad Jaganjac, Sanela Vesnić, Edin Herceglija, Aladin Čarovac, Deniz Bulja, Mirza Dilić, Emir Solaković PIGEONS OF THE CITY OF SARAJEVO RESERVOIRS AND CARRIERS OF ZOONOSIS IN HUMANS...32 Emina Rešidbegović, Aida Kavazović, Jasminka Maglajlić Abduzaimović, Zehra Dizdarević, Sajma Dautović - Krkić, Amra Hadžimuratović - Čustović, Darja Kese, Alenka Dovc PRISTUPAČNOST KUPATILA ZA OSOBE S CEREBRALNOM PARALIZOM BATHROOM ACCESSIBILITY FOR PERSONS WITH CEREBRAL PALSY...38 Emira Švraka Uredni{tvo - Editorial board Dili} Mirza glavni i odgovorni urednik - editor in cheef Dinarevi} Senka, Dizdarevi} Kemal Duri} Amira, Gerc Vjekoslav, Helji} Be}ir Jadri}-Winterhalter Mira, Ku~ukali} Abdulah Lincender Lidija, Mehi} Bakir, Obrali} Nermina Oru~ Lilijana, Radovi} Svjetlana, Ra{i} Senija Koprivica Jelena, Redži} Hasan, generalni sekretar Izdava~ki savjet Publisher*s Advisory Board Gavrankapetanovi} Ismet, predsjednik Dalagija Faruk, Dizdarevi} Jadranka Duri} Osman, Gribaj~evi} Mehmed Hara~i} Midhat, Kosori} Dragan, Loga Slobodan, Puva~i} Zlatko, Selak Ivan, [i{i} Fuad, Trnini} Slobodan, Kudumovi} Mensura Lektor za engleski jezik English language revision Bi~ak~i} Vera Lektor za Bosanski jezik Bosnian language revision Boguni} Zineta Svi radovi i korespondencija se upu}uju na adresu: All paper works and correspondence should be adressed to: Bolni~ka 25, Sarajevo Glavni urednik - Editor in chief Tel: Tehni~ki sekretar - Technical Secretary Tel: , , lok. 7884, 7264, Fax: institutnir@bih.net.ba [tampa - Printed by BLICDRUK Sarajevo [tampano u 250 primjeraka Printed in 250 samples Tehni~ki urednik - Technical editor Blicdruk studio Za {tampariju - for press Muhamed Hrlovi} izlazi ~etiri puta godi{nje MEDICAL JOURNAL Is published four times a ra~un - bank account Central Profit Banka DD Sarajevo, Klini~ki centar Univerziteta (za - Institut za NIR) ISSN

2 5 PREGLEDNI ^ANCI/REVIEW ARTICLE ULOGA REACTIVE OXYGEN SPECIES NA FOTOSTARENJE KOŽE I TRETMAN LOKALNIM ANTIOKSIDANSIMA ROLES OF REACTIVE OXIGEN SPECIES IN PHOTOAGING PROCESS AND TOPICAL TREATMENT WITH ANTIOXIDANTS...43 Tanja Knor PRIKAZ SLU^AJA/CASE REPORT GENTAMICIN NEPHROTOXICITY AT THE DIABETIC PATIENT...49 Slađana Anđelić STREPTOKOKNI TOKSIČNI ŠOK SINDROM UDRUŽEN SA NEKROTIZIRAJUĆIM FASCITISOM STREPTOCOCCAL TOXIC SHOCK SINDROME ASSOCIATED WITH NECROTIZIN FASCITIS...51 Nada Koluder, Nermina Bajramović, Edib Jerlagić, Enra Lukovac, Amra Adrović, Dalma Gagula, Abdulah Fazlić, Rifet Gojak AN ACUTE PSYCHOSIS ASSOCIATED TO A MILD FORM OF HEPATITIS A...56 Sajma Dautović-Krkić, Habiba Hasanagić-Rahić, Anita Mesić KOMBINIRANI TRETMAN KORALIFORMNE UROLITIJAZE COMBINED TREATMENT OF STAGHORN UROLITHIASIS...59 Dželaludin Junuzović, Zahid Lepara, Senad Bajramović, Osman Hadžiosmanović PRIKAZ KNJIGE/BOOK REVIEW MIKROSKOPSKE I FOTOGRAFSKE TEHNIKE...64 Prikaz dao Faris Gavrankapetanović INFORMACIJE/INFORMATION UPUTSTVA AUTORIMA Medicinski `urnal (1-2)

3 Naučni članak / Original article 7 ROSIGLITAZONE AND METFORMIN TREATMENT IN DIABETICS WITH METABOLIC SYNDROME Zelija Velija-Ašimi*, Bećir Heljić, Zoran Hrisafović Clinic for Endocrinology, Diabetes and Metabolism Diseases, Clinical Center, University of Sarajevo, Bolnička 25, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina. * Corresponding author SUMMARY The aim of our study was to evaluate the metformin and rosiglitazone effects on glicoregulation and lipid concentration in diabetics with metabolic syndrome. Study included 19 diabetics type 2 with metabolic syndrome (14 male/ 5 female, age-range years, BMI range 27-38kg/ m2), who had previously been treated with metformin. All patients were treated with combination of metformin plus rosiglitazone for 3 months. Glicoregulation was evaluated measuring fast blood glucose, postprandial blood glucose, HbA1c, basal insulin, basal C-peptide and postprandial insulin. We measured lipids level before and after treatment. Percentage, average and standard deviation have been utilized in statistical analysis. For three months of the treatment, HbA1c decreased for 1.6% (6.7+/-0.7% vs. 8.3+/-0.6, p<0.05), PBG level decreased for 6.4 mmol/l (8.9+/-1.7mmol/l vs /-2.0mmol/l, p<0.05), FBG level decreased for 5.2 mmol/l (6.4+/-1.2 vs /-1.7mmol/l). The significant difference was found between basal insulin (175+/-66 pmol/l vs /-60pmol/l, p<0.05) and basal C-peptide level (1093+/-145 pmol/l vs. 720+/-134 pmol/l, p<0.05) before and after tretament. Total cholesterol (7.57+/-1.3 vs /-1.24 mmol/l) and triglycerides (3.63+/-1.17 vs /-0.82 mmol/l) lowered also, but not significantly. The combination of metformin plus thiazolidinediones was able to improve glycaemic control compared with previous therapy. Key words: metformin, rosiglitazone, diabetes mellitus type 2, metabolic syndrome. BACKGROUND AND AIMS According to the International Diabetes Federation (IDF) consensus 2005, the diagnostic criteria of metabolic syndrome are: Central obesity, defined as waist circumference of >94 cm for Europid men and >80 cm for Europid women PLUS at least two of the following factors: raised serum triglyceride level: fasting value >1.70 mmol/l, or specific treatment for this lipid abnormality; Reduced serum high-density lipoprotein (HDL)-cholesterol: fasting value <1.03 mmol/l in males and <1.29 mmol/l in females, or specific treatment for this lipid abnormality; raised blood pressure(bp): systolic BP >130 mmhg or diastolic BP >85 mmhg, or treatment of previously diagnosed hypertension; raised fasting plasma glucose: >5.6 mmol/l, or previously diagnosed type 2 diabetes. If value is above 5.6 mmol/l, oral glucose tolerance test is strongly recommended but is not necessary to define the presence of the syndrome. Other important signs and clinical findings supporting the diagnosis include: family component: first-degree relative with type 2 diabetes; Obesity: body-mass-index (BMI) >30 kg/m2; abnormal glucose tolerance test result: impaired glucose tolerance (IGT) or type 2 diabetes according to World Health Organization [WHO] criteria; hyperuricaemia: fasting serum urate >450 μmol/l in men, >340 μmol/l in women; Microalbuminuria: urine albumin >20 mg/24 hours; Hyperinsulinaemia: fasting plasma insulin >78 pmol/l (>13.0 mu/l); Alzheimer s disease, depression, and sleep apnoea may also be associated with metabolic syndrome. The aim of our study was to evaluate the effect on glicoregulation and lipid concentration of the combination of metformin plus rosiglitazone in diabetics with metabolic syndrome. Trial design and subjects Study included 19 diabetic patients type 2 with metabolic syndrome (14 male/ 5 female, age-range years, BMI range 27-38kg/m2), who had previously been treated with metformin (table 1.). All patients treated with combination of metformin plus rosiglitazone for 3 months. Glicoregulation was evaluated by measuring fast blood glucose (FBG), postprandial blood glucose (PBG), HbA1c, basal insulin, basal C-peptide and postprandial insulin. We measured level of lipids (total cholesterol, LDL, VLDL, HDL, triglycerides) before and after combination treatment. Percentage, average and standard deviation have been utilized in statistical analysis. Table 1. Baseline characteristics Medicinski `urnal (1-2): 5-7

4 8 Zelija Velija-Ašimi, Bećir Heljić, Zoran Hrisafović. Rosiglitazone and metformin treatment in diabetics with metabolic syndrome RESULTS For three months of the treatment, HbA1c decreased for 1.6% (6.7+/-0.7% vs. 8.3+/-0.6, p<0.05), figure 3., PBG level decreased for 6.4 mmol/l (8.9+/-1.7mmol/l vs /-2.0mmol/l, p<0.05), figure 2., FBG level decreased for 5.2 mmol/l (6.4+/-1.2 vs /-1.7mmol/l), figure 1. Significant difference was found about level of basal insulin (175+/-66 pmol/l vs /-60pmol/l, p<0.05) and level of basal C-peptide (1093+/-145 pmol/l vs. 720+/-134 pmol/l, p<0.05) before and after tretament. Total cholesterol (7.57+/-1.3 vs /-1.24 mmol/l) and triglycerides (3.63+/-1.17 vs /-0.82 mmol/l) lowered after combination treatment, but not significantly. Figure 1. Figure 2. Figure 3. DISCUSSION Metabolic syndrome is a clustering of risk factors for type 2 diabetes and cardiovascular diseases. The risk factors are associated with obesity, insulin resistance, endothelial dysfunction and possibly with cellular membrane disruption. Insulin resistance associated with obesity, plays an important role accumulation of the components of metabolic syndrome in any individual (1). In insulin resistance, the biological response to insulin is impaired in adipose tissues, muscles, the liver, and possibly the brain. The core abnormality of the syndrome includes the clustering of insulin resistance, compensatory hyperinsulinaemia, and dyslipidaemia in an obese hypertensive (2). In the conference on definition of metabolic syndrome, investigators from the Framingham Heart Study showed that the standard Framingham risk equations, which include cigarette smoking, blood pressure, total cholesterol, HDL cholesterol, and age, capture most of the risk for CVD in patients with the metabolic syndrome (1). Drug treatment encompassing the entire metabolic syndrome does not exist, and treatment should therefore consist of the management of the individual components of the syndrome. Although therapeutic lifestyle modification is first-line therapy for the metabolic syndrome and thus deserves initial attention, drug therapy may be necessary in many patients to achieve recommended goals. The treatment of patients with the metabolic syndrome needs to include: 1) improved strategies for successful weight reduction and maintenance and increased physical activity; 2) a better understanding of the genetic and metabolic contributions leading to the development of the syndrome; 3) improved risk assessment for CVD; 4) the value of treating atherogenic dyslipidemia beyond LDL - lowering therapy; 5) the efficacy of treating insulin resistance for reducing the risk of CVD; 6) a better understanding of the relationship between a proinflammatory state and the metabolic syndrome and the efficacy of intervention on this state for the prevention of both CVD and diabetes (3). CONCLUSIONS Table 2. The changes of glucose, lipids, basal insulin and C-peptide after treatment of diabetics with metabolic syndrome with rosiglitazone and metformin Data are presented as mean +/-SD. The combination of metformin plus thiazolidinediones was able to improve glycaemic control compared with previous therapy. The thiazolidinediones, also known as peroxisome proliferator-activated receptor gamma (PPAR-γ) agonists, on progression of atherosclerosis is that they appear to exert benefits on several metabolic processes other than blood glucose control (4,5). The metabolic syndrome is increasingly common, and the characteristic components of this disorder are obvious targets for treatment to reduce the risk of both diabetes and CVD (6). The exciting advances in pharmacologic therapy for this syndrome raise the possibility that both nonpharmacologic and pharmacologic treatments will be increasingly applied to those at greatest risk (7). Medicinski `urnal (1-2): 5-7

5 Zelija Velija-Ašimi, Bećir Heljić, Zoran Hrisafović. Rosiglitazone and metformin treatment in diabetics with metabolic syndrome 9 REFERENCES 1. Grundy SM, Brewer HB, Cleeman JI, Smith SC, Lenfant C. Definition of metabolic syndrome: report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation 2004; 109(3): Stern SE, Williams K, Ferrannini E, DeFronzo RA, Bogardus C, Stern MP. Identification of individuals with insulin resistance using routine clinical measurements. Diabetes 2005; 54: Samaha FF, Szapary P, Iqbal N, et al. The effects of rosiglitazone on C-reactive proteins and lipoprotein levels in non-diabetic adults with metabolic syndrome: a prospective randomized trial. Program and abstracts of the 65th Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 10-14, 2005; San Diego, California. Abstract 609-P. 4. Bolen S, Feldman L, Vassy J, Wilson L, Yeh HC, Marinopoulos S, Wiley C, Selvin E, Wilson R, Bass EB, Brancati FL.(2007). Systematic Review: Comparative Effectiveness and Safety of Oral Medications for Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Intern Med. 2007;147(6): Epub 2007.Review. Erratum in: Ann Intern Med. 2007;147(12): Nathan D M. Thiazolidinediones for Initial Treatment of Type 2 Diabetes?. N Engl J Med 2006; 355: Nathan DM, Berkwits M. Trials That Matter:Rosiglitazone, Ramipril, and the Prevention of Type 2 Diabetes. Ann Intern Med 2007; 146: Redmon JB, Reck KP, Raatz SK, Swanson JE, Kwong CA, Ji H, Thomas W, Bantle JP. Two-year outcome of a combination of weight loss therapiesfor type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: Adresa autora: Dr.sci.med. Zelija Velija-Ašimi Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinički centar Univerziteta u Sarajevu Bolnička 25, Sarajevo Bosna i Hercegovina Tel (33) , zelijav@yahoo.com Naš prilog redukciji kardiovaskularnih bolesti! Our contribution in reduction of cardiovascular diseases! Medicinski `urnal (1-2): 5-7

6 Naučni članak / Original article 11 EFFECTS OF PREGNANCY ORDER ON THE ANTHROPOMETRIC PROPERTIES OF THE NEWBORNS IN TUZLA REGION (BOSNIA &HERZEGOVINA) Igor Hudić 1, Amira Redžić 2, Mustafa Bačinović 3, Jasminka Hadžihalilović 4*, Zlatan Fatušić 1 1 Clinic for Gynecology and Obstetrician, UKC Tuzla, Bosnia and Herzegovina 2 Faculty of Medicine, University in Sarajevo, Čekaluša 90, Bosnia and Herzegovina 3 Gymnasium I.Mujezinović Tuzla, Bosnia and Hewrzegovina 4 Faculty of Natural Science and Mathematics, University in Tuzla, Bosnia and Herzegovina *Corresponding author ABSTRACT Effects of birth order on the body length, body mass and scope of head of both sex newborns in Tuzla Canton were analyzed in this study. The method was retrospective, the data used were taken from the Protocol of the Gynecology & Obstetrics Clinic of the University Clinical Center of Tuzla. The total sample involved 1737 newborns, 904 males and 833 females, born in the period of five months in year 2005, in the Gynecology-Obstetrics Clinic of the University Clinical Center of Tuzla. Mathematics and statistics process included calculation of the related measures of central tendency and T-test for independent samples. It was established that the male newborns were for approximately 111,65 grams heavier than the female ones, longer for 0,63cm and with the scope of head larger approximately for 0,55cm than the female ones. It was established that the increased number of pregnancies was followed by increased approximate measures as well, but the differences were not statistically significant. For example, newborns of both sexes, from the first pregnancy were 3389,62 grams heavy, from the second 3429,50 grams, from the third 3458,45 grams, from the fourth 3486,91 grams. Observing in general, newborns (of both sexes) from the first pregnancy have significantly smaller measures, compared with newborns measures from the second, third and fourth pregnancy. Key words: newborns, anthropologic measures, pregnancy order INTRODUCTION Moment of birth differentiates prenatal and postnatal life period of every organism. At the moment of birth, newborn is in average weights about 3500 g and about 50 cm long, and during the prenatal development it gained daily in average about 12,5 g, or 0,18cm. Average total growth of initial length (1/93cm) is about 5000 times, while initial zygote mass (1/ g) increases for about times. Daily increase of these measures is about 0,18cm, or 12,5g (1). Male newborns are for 100 to 150g heavier than female newborns. Somatic status of newborns depends on a number of factors, as explained in several studies. Body length and mass of newborns, besides endogen (genetic, hormonal and nerve) factors, are also influenced by different egzogen factors. Body length and mass of newborns are not directly depended on genetics, but they depend on environment, in this case that is maternal organisam (2). In the past, body length and mass of newborns have been researched in relation to different genetic and nongenetic factors. Researches have been conducted in relation with height and weight of parents, socio-economic status of family and level of education of mothers, in relation to consumption of cigarettes and narcotics by mothers, in relation to age of parents (especially age of mother), on order of pregnancy, on nutrition habits of mothers, in relation to stress, etc. In Croatia, Mikulandra and associates, while researching influence of body mass and height of fathers on birth weight of male and female newborns, concluded that male newborns are heavier than female newborns (p<0,05) if fathers weighted kg and kg (3). Also, if fathers height was between cm, or cm, with normal BMI male newborns were heavier than female newborns (p<0,05). Increase of body mass, length and BMI of fathers causes increase of birth mass of male and female newborns (p<0,00001). Radmanović also stated that first child has lower body length and body mass compared to second or third child, while male newborns are somewhat longer and heavier compared to female (4). Darmanović and associates, analyzing length of newborns in Titograd, concluded that boys born as first child (mothers of all ages) are smaller than boys born as second child. Authors concluded that third child is longer Medicinski `urnal (1-2): 9-12

7 12 Igor Hudić, Amira Redžić, Mustafa Bačinović, Jasminka Hadžihalilović, Zlatan Fatušić. Effects of pregnancy order on the anthropometric properties of the newborns in tuzla region (Bosnia & Herzegovina) compared to first and second, except if mothers are of age between years, where second child is slightly longer (0,10cm) than third child (5). Goal of the study was to determine weather pregnancy order effects body mass, body length and scope of head of newborns in area of Tuzla canton. EXAMINEES AND METHODS Samples included live born children in period May October 2005 at Clinics for Gynecology and Obstetrician at UKC Tuzla. Out of total sample (N=1830) separated were 93 newborns with birth weight lower than 2250 grams that is considered as lowest eutrophy level for 37 gestational weeks (6). Namely, studied sample included 1737 newborns that weighted above 2250 grams, out of which 904 were boys and 833 were girls. Method is retrospective and included collection of samples relevant for this research from book of Protocol of the Department for newborns of Clinic for Gynecology and Obstetrics of UKC Tuzla with approval by the Director for Scientology Research work and Education of University Clinical Center Tuzla. Mathematical and statistical processing was conducted in program Statistic 4,5 for Windows in Excel. RESULTS AND DETAILS Table 1 shows that 46,39% examinees were in their first pregnancy and gave birth for the first time. Number of births didn t reflected number of pregnancies (number of pregnancies was higher that number of births) in the rest of samples. 575 examinees had their second pregnancy, third 227, forth and > pregnancies had 179 examinees. Highest number of pregnancies was noted at 3 patients (10 pregnancies). Table 1. Distribution frequencies newborns according pregnancy order since certain number of births are conducted in General Hospital in Gračanica, and in Health Center in Gradačac, and some number of births are conducted at home (Table 2). Table 2. Structure sample according place residence the examinees Average number of pregnancies is two pregnancies (1,96; table III), while average age of examinees in total sample is 26,93 years; youngest parturient woman was 15 and oldest was 46 years old (Table 3). Table 3. Descriptive statistics for observed variables in the whole sample Average birth weight of newborns (both sexes) is 3420,16 grams. Lowest birth weight was 2250 g, and highest was 5850 grams (third pregnancy in order). Average body length was 54,57cm; lowest noted length was 45cm, and longest was 64cm (Table 3). Mothers that gave birth to male newborns were significantly older (t-test=2,48; df=1725; p=0,013) compared to mothers that gave birth to female newborns (Tables 4 and 5). Table 4. Descriptive statistics for observed variables of boys and girls Largest number of parturient women, during the observed period, were from Tuzla (N = 465 or 26,77%), and the rest were from other municipalities of Tuzla Canton, including Živinice, Kalesija, Lukavac, Sapna, Gradačac etc (table II). Total of 4132 newborns were born at Clinic for Gynecology and Obstetrics in Tuzla during This number doesn t reflect the total number of births in whole Canton, Medicinski `urnal (1-2): 9-12

8 Igor Hudić, Amira Redžić, Mustafa Bačinović, Jasminka Hadžihalilović, Zlatan Fatušić. Effects of pregnancy order on the anthropometric properties of the newborns in tuzla region (Bosnia & Herzegovina) 13 Same results were reached by Mikulandra and associates concluding that parents (father and/or mother) of male newborns are older than those of female newborns (p<0,05) (3). In general, boys from Tuzla Canton in average had significantly higher values of observed anthropometric parameters than girls. Boys were significantly heavier ( =3478,50g +/- 481,20) than girls ( = 3358,09g+/- 486,84) for about 111,65 grams, longer for about 0,63cm, and scope of head was also larger for about 0,55cm (t-test; Table 5). Scope of head at both sex shows lowest degree of variation in relation to pregnancy order, and even though values between first and forth pregnancy are increasing, no significant statistical differences are noted among them. It has been noted that range of fluctuation of scope of head of girls is lower and it is about 0,14cm, while is boys it is 0,23cm. (Table 6 and 7). Table 6. Descriptive statistics for observed variables of boys according to pregnancy order Table 5. Statistical significance differences between observed variables of male and female newborns in the whole sample These values fit into European standards for birth weight and body length of newborns. Expected birth weight for boys, according to Vogt,1 is 3400g +/- 900g, and for girls is 3300g +/- 800g. Expected body length for boys is 51cm +/- 4cm, and for girls is 50cm +/- 4cm. BIRTH WEIGHT OF NEWBORNS IN TUZLA CANTON AND PREGNANCY ORDER Influence of heritability on phenotype appearance of observed quantitative characteristics is more present males than in females. For example, heritability for birth weight for males is only 0,05, and for females is 0,45. That means that participation of environment factors at formation of this polygenic characteristic is higher for males than for females. Male newborns from first pregnancy have insignificantly lower average birth weight than boys from other pregnancies (table VII). Variations of values for this parameter in relation to pregnancy order for boys are very small and statistically insignificant. In girls birth weight increases from first to third pregnancy, while in forth and later pregnancies it decreases. Female newborns form first and second pregnancy have lowest and almost same birth weight, while girls from third pregnancy are significantly heavier than those in first pregnancy (t-test=-2,42; df=477; p=0,016). Body length for female newborns increases from first to forth pregnancy, but differences are insignificant. Boys from first pregnancy are born with significantly smaller body length than boys from second pregnancy (t-test =-2,62; df=696; p=0,023) and forth pregnancy (t-test =-2,405; df=513; p=0,016 ). Biggest body length had male newborns from third pregnancy and smallest was in first pregnancy. Newborns head is proportionally bigger and it is ¼ of total body length, while at adults it is 1/8 of total body length. Table 7. Descriptive statistics for girls and pregnancy order Similar results were acquired by Purkova and Gavrilović in researching scope of head of newborns in Zrenjanin7. Scope of head of males (34,28cm) is bigger than scope of head of female (33,77cm) newborns. Differences of 2 cm above and below average value are physiological (7). It has already been stated that boys, according to all observed parameters, had higher average values compared to girls, which is mostly, among other factors, caused by sexual dimorphism. Table 8. shows that differences between male and female newborns from first, second and third pregnancy is significant for all parameters. Boys and girls from fourth and later pregnancy show no significant differences in birth weight and body lengths, but they show significant differences in scope of head. Medicinski `urnal (1-2): 9-12

9 14 Igor Hudić, Amira Redžić, Mustafa Bačinović, Jasminka Hadžihalilović, Zlatan Fatušić. Effects of pregnancy order on the anthropometric properties of the newborns in tuzla region (Bosnia & Herzegovina) Table 8. Statistical significance differences between observed variables of newborns according to sex and pregnancy order 6. Mothers that gave birth to male children are older than mothers that gave birth to female children. 7. Body length and scope of head (at both sexes) increase between 1st and 4th pregnancy, while in case of birth weight same trend is noted at girls only. 8. In general, pregnancy order significantly influence birth weight at female newborns and body length at male newborns. REFERENCES CONCLUSIONS 1. Average birth weight of newborns (both sex) at region of Tuzla canton was 3420,16 grams, and body length was 54,57cm; scope of head was 34,84cm. 2. Male newborns compared to female newborns are in average significantly heavier, longer and have bigger scope of head in all pregnancies, except in category of 4th and later pregnancies. 3. Boys from 2nd and 4th and later pregnancies have largest body lengths, while smallest are those form 1st pregnancy. 1. Hadžiselimović R. Bio-anthropology. Sarajevo: Faculty for Natural Science, University of Sarajevo; Tanner JM. Fetus Into Man. Physical Growth from Conception to Maturity. London : Open Books; p Mikulandra F, Tadin I, Grgurić J, Zakanj Z, Periša M. Influence of Father s Weight and Height on Weight of Male and Female Newborns. Coll Anthr 2001; 25 (1): Radmanović S. Growth and Development. U: Korać Danica (ur). Pediatrician. Beograd-Zagreb: Medicinska knjiga; pp Darmanović B, Ivanović B, Vujadinović V. Somatic status of newborns in Titograd. Glasnik ADJ, 1971/72; (8-9): Polak Babić J. Physiology of newborns. U: Dražančić A, (ur.) Obstetrician. Zagreb: Školska knjiga,; Purkov J, Gavrilović Ž. Scope of head of newborns in Zrenjanin. Glasnik ADJ 1982; 19 (19): Corresponding author: Hadžihalilović Jasminka Faculty of Natural Science and Mathematics, University in Tuzla, B&H Tuzla tel: +387 (0) ; ; fax: jasnahba@yahoo.com 4. Girls with biggest birth weight are from 3rd pregnancy, while lowest birth weight has girls from 1st pregnancy. 5. Scope of head shows no significant variations in relation to pregnancy order. Medicinski `urnal (1-2): 9-12

10 16 Naučni članak / Original article KORELACIJA STANDARDNOG I COCKROFT-GAULT KREA- TININ KLIRENSA CORRELATION OF STANDARD AND COCKROFT-GAULT CREATININE CLEARANCE Damir Šečić 1 *, Refik Bešlagić 1, Senija Rašić 2, Halima Resić 3, Amra Mataradžija 2, Emir Avdić 3, Jozo Ćorić 4, Miralem Musić 1 1 Katedra za patološku fiziologiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Sarajevu Čekaluša 90, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Department of Pathophysiology, Faculty of Medicine, University of Sarajevo Čekaluša 90, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina 2 Institut za nefrologiju, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu, Bolnička 25, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Institute of Nephrology, Clinical Center, University of Sarajevo Bolnička 25, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina 3 Centar za hemodijalizu, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu, Bolnička 25, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Hemodialysis Center, Clinical Center, University of Sarajevo Bolnička 25, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina 4 Institut za kliničku hemiju i biohemiju, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu, Bolnička 25, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Institute of Clinical Chemistry and Biochemistry, Clinical Center, University of Sarajevo, Bolnička 25, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina *Kontakt autor - Corresponding author SAŽETAK Cilj rada je bio utvrditi da se Cockroft-Gault metoda može koristiti za procjenu glomerularne filtracije. Pošto je standardna metoda određivanja klirensa kreatinina vezana za 24-časovno sakupljanje urina, sa često prisutnim pogreškama upitno je njeno korištenje u svakodnevnoj ljekarskoj praksi. Ispitanici su bili pacijenti Instituta za nefrologiju Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu. Nalazio se ukupno 101 ispitanik, 51 ambulantni i 50 bolničkih. Kriteriji za neuključivanje su bili: a) Problemi prilikom sakupljanja urina; b) Problemi centralnog bolničkog laboratorija; c) Poznate interferirajuće supstance; d) Interferirajuće dijagnoze; e) Vrijednosti klirensa ispod 30 ml/min. Određivanje kreatinina u serumu i urinu smo vršili Dimension kliničkim testom ( Dade Behring ), kinetičkom Jaffe reakcijom modificiranom po Larsenu. U cjelokupnom uzorku našli smo visok stepen korelacije između vrijednosti standardnog i Cockroft-Gault kreatinin klirensa r = 0,876 p 0,001. Prosječno odstupanje Cockroft-Gault metode je +16,35 % i 13,33 % u odnosu na standardni klirens kreatinina. U svim grupama (cjelokupni uzorak, ambulantni i bolnički ispitanici) i podgrupama - Ž (ženski ispitanici), M (muški ispitanici), ( mlađa grupa ), ( starija grupa ), našli smo visoki stepeni korelacije u rasponu r = 0,822 do r = 0,991 p 0,001. S obzirom na visok stepen korelacije svih grupa i podgrupa i prosječnih odstupanja koja uglavnom ne prelaze ± 20%, preporučuje se upotreba Cockroft- Gault formule za procjenu glomerularne filtracije. Ključne riječi: korelacija, kreatinin, klirens SUMMARY The objective of the article was to establish that Cockroft-Gault formula can be used for the glomerular filtration rate estimation. Because creatinine clearance standard method need the 24 hour urine collection with many pitfalls and wrong results, it is questioning for everyday use. Medicinski `urnal (1-2): 14-18

11 Damir Šečić, Refik Bešlagić, Senija Rašić, Halima Resić, Amra Mataradžija, Emir Avdić, Jozo Ćorić, Miralem Musić. Korelacija standardnog i Cockroft-Gault kreatinin klirensa 17 Examinees were Institute of Nephrology Clinical Center University of Sarajevo patients. There were 101 patients, 51 outpatients and 50 inpatients. Exclusion criteria were: a) Problems with urine colections b) Central hospital laboratory problems c) Known interfering substances d) Interfering diagnoses e) Creatinine clearance values below 30 ml/min. Serum and urine creatinine determination made with Dimension clinical test ( Dade Behring ) using the modified kinetic Jaffe reaction by Larsen. In general sample there was high correlation coefficient between standard and Cockroft-Gault creatinin clearance r = 0,876 p 0,001. Mean deviation of Cockroft-Gault method is +16,35 % and -13,33 % according to standard creatinine clearance. There was the high correlation coeficient in all groups ( general sample, outpatients and inpatients ) and all subgroups F ( females ), M ( males ), ( young groups ), ( older groups ), with range from r = 0,822 to r = 0,978 p 0,001. According to the high correlation coefficient of all groups and subgroups and mean deviation does not exceeding ±20% Cockroft-Gault formula is recomended for the glomerular filtration rate estimation. Key words: correlation of data, creatinin, clearance UVOD Utvrđivanje vrijednosti glomerularne filtracije određivanjem klirensa endogenog kreatinina ( CC ) ima veliki praktični značaj u dijagnosticiranju stepena bubrežne insuficijencije. U praktičnom radu često je prisutna procjena funkcije bubrega samo na osnovu vrijednosti serumskog kreatinina bez preračunavanja na površinu tijela od 1,73m 2 što nerijetko daje «lažne» rezultate. Ovakva vrsta procjene može dovesti do pogrešne interpretacije jer pacijenti sa referentnim vrijednostima serumskog kreatinina mogu imati smanjenu glomerularnu filtraciju do 50%(1,2,3). Također sam porast vrijednosti serumskog kreatinina često ne znači i pad glomerularne filtracije i obratno (4). Cockroft-Gault formula koristi vrijednosti serumskog kreatinina, spola, dobi i tjelesne mase za procjenu glomerularne filtracije (5). Čest problem u internističkim i ordinacijama opće medicine je pravovremena dijagnostika hronične bubrežne bolesti (hronične bubrežne insuficijencije) zbog oskudne simptomatologije kod ovakvih pacijenata. Međutim, često se dešava da osobe sa referentnim vrijednostima serumskog kreatinina imaju smanjenu glomerularnu filtraciju, posebno kod starijih pacijenata. Također postavlja se pitanje tačnosti referentnih vrijednosti gdje se npr. glomerularna filtracija ml/min/1,73m 2 uzima kao I stupanj hronične bubrežne bolesti ( bubrežne insuficijencije ). Po Seldin i Giebishu referentne vrijednosti se smanjuju s godinama, što je fiziološki i logično. Tako, po navedenim autorima referentne vrijednosti za ženu godina iznose 54 ml/min/1,73m 2. Ciljevi ovog rada su: 1. Ispitati korelaciju standardnog i Cockroft-Gault kreatinin klirensa cjelokupnog uzorka. 2. Ispitati korelaciju standardnog i Cockroft-Gault kreatinin klirensa u odnosu na spol, dob, vrstu ispitanika (ambulantni, bolnički). 3. Utvrditi praktičnu primjenjivost Cockroft-Gault metode. ISPITANICI I METODE Ispitanici Studija je obuhvatila 101 ispitanika. Prvu grupu su činili 51 ambulantni ispitanik u prospektivnom dijelu studije za period septembar januar 2006., Savjetovališta za nefrologiju KC Sarajevo. Drugu grupu je činilo 50 bolničkih ispitanika Instituta za Nefrologiju Kliničkog centra Sarajevo, u retrospektivnom dijelu studije za period mart decembar Izabrani su svi ambulantni i bolnički ispitanici koji su saglasni sa uključenjem u studiju. Kriteriji za uključenje su bili: ispitanici oba spola stariji od 15 godina kojima je određen klirens endogenog kreatinina standardnom i Cockroft-Gault metodom. Kriteriji za isključenje ispitanika su bili: problemi sa sakupljanjem urina, mala diureza (ispod 400 ml); prisutnost interferirajućih supstanci (tabela 1); interferirajuće dijagnoze - trudnoća, mišićna oboljenja, mentalna retardacija; ispitanici sa bubrežnom insuficijencijom IV i V stepena; vrijednosti klirensa 30 ml/min; stepen motiviranosti 5 (na skali 1-10). Tabela 1. Poznate interferirajuće supstance Vjerovatnost da navedena supstanca dovede do interferencije *** velika ** srednje velika * mala Medicinski `urnal (1-2): 14-18

12 18 Damir Šečić, Refik Bešlagić, Senija Rašić, Halima Resić, Amra Mataradžija, Emir Avdić, Jozo Ćorić, Miralem Musić. Korelacija standardnog i Cockroft-Gault kreatinin klirensa METODE Metode korištene u ovom radu su određivanje standardnog klirensa kreatinina ( CC stand ) i Cockroft-Gault kreatinin klirensa ( CC CG ). Standardnom metodom je određen klirens endogenog kreatinina, a na osnovu vrijednosti serumskog kreatinina, kreatinina u urinu i diureze. Cockcroft-Gault metodom ( CC CG ) smo odredili klirens kreatinina pomoću vrijednosti serumskog kreatinina (μmol/l), dobi pacijenta (godine), tjelesne mase (kg) i spola, a prema formuli za muškarce: U cjelokupnom uzorku vrijednosti koeficijenata korelacije standardnog i Cockroft-Gault kreatinin klirensa iznosi r = 0,876 kao i u podgrupama prema spolu i dobi ( r od 0,846 do 0,894 ) (Tabela 2.). Razlike između navedenih koeficijenata korelacije za sve navedene podgrupe cjelokupnog uzorka nisu statistički značajne a što je provjereno navedenom Fisherovom metodom. Tabela 2. Koeficijenti korelacije i aritmetičke sredine klirensa kreatinina određenog standardnom i Cockroft-Gault metodom cjelokupnog uzorka Pošto žene imaju manju mišićnu masu dobivena vrijednost se ne množi sa 1,2. p* 0,001 CC stand standardni kreatinin klirens CC CG Cockroft-Gault kreatinin klirens Određivanje kreatinina u serumu i urinu, vršili smo kinetičkom Jaffeovom metodom sa pikrinskom kiselinom modificiranom po Larsenu na autoanalizatoru Dimension RxL ( Dade Behring ). Klirens kreatinina je radi standardizacije preračunat na površinu tijela od 1,73 m2. Pri radu smo posebnu pažnju obratili na pravilno sakupljanje urina. Statističke metode Dobivene vrijednosti klirensa kreatinina su izražene u aritmetičkim sredinama. Koeficijenti korelacije između dvije metode (standardnog i Cockroft-Gaullt kreatinin klirensa) su rađeni metodom po Pearsonu sa nivoom značajnosti p 0,001. Sve razlike između dva koeficijenta korelacije smo provjerili Fisherovom metodom ispitivanja razlike između 2 koeficijenta korelacije sa nivoom značajnosti p 0,01. REZULTATI Rezultate smo prikazali u glavnim grupama: cjelokupni uzorak, ambulantni i bolnički ispitanici, kao i podgrupama podijeljenim po spolu i dobi. U navedenim grupama i podgrupama se nalaze broj ispitanika, aritmetičke sredine CC stand i CC CG i vrijednostima korelacije uz nivo značajnosti p 0,001. Sve vrijednosti koeficijenata korelacije između CC stand i CC CG u svim grupama i podgrupama se nalaze u rangu visokih vrijednosti korelacije ( r 0,7 ). Tabela 3. Koeficijenti korelacije i aritmetičke sredine klirensa kreatinina određenog standardnom i Cockroft-Gault metodom ambulantnih ispitanika p* 0,001 CC stand standardni kreatinin klirens CC CG Cockroft-Gault kreatinin klirens Kod ambulantnih ispitanika u odnosu na spol i dob nije nađena značajna razlika u korelaciji između standardnog i Cockroft-Gault kreatinin klirensa (Tabela 3.). Tabela 4. Koeficijenti korelacije i aritmetičke sredine klirensa kreatinina određenog standardnom i Cockroft-Gault metodom bolničkih ispitanika p* 0,001 CC stand standardni kreatinin klirens CC CG Cockroft-Gault kreatinin klirens Medicinski `urnal (1-2): 14-18

13 Damir Šečić, Refik Bešlagić, Senija Rašić, Halima Resić, Amra Mataradžija, Emir Avdić, Jozo Ćorić, Miralem Musić. Korelacija standardnog i Cockroft-Gault kreatinin klirensa 19 Kod bolničkih ispitanika ne postoje značajne razlike u korelaciji Cockroft-Gault i standardnog klirensa kreatinina u odnosu na podgrupe spol i dob osim u grupi ženski ispitanica dobi godina gdje je jedino evidentirana razlika koja nije statistički značajna (Tabela 4.). Poredeći ambulantne i bolničke ispitanike i odgovarajuće podgrupe nije nađena značajna razlika u korelaciji između klirensa kreatinina određenog standardnom i Cockroft- Gault metodom. Prosječna odstupanja Cockroft-Gault kreatinin klirensa u odnosu na standardni klirens kreatinina iznosi +16,35% i -13,33%. DISKUSIJA Pacijenti sa normalnim vrijednostima serumskog kreatinina i smanjenim vrijednostima Cockcroft-Gault kreatinin klirensa se nalaze najčešće u starijim dobnim grupama ( 6,7 ). Vrijednosti korelacije u našoj studiji se kreću od 0,822 do 0,978 sa p 0,001. Aritmetičke sredine CC stand /1,73m 2, CC CG /1,73m2 cjelokupnog uzorka dobi godina su manje, u odnosu na aritmetičke sredine dobi godina, što odgovara fiziološkom smanjenju glomerularne filtracije sa godinama. Ako poredimo navedene korelacije cjelokupnog uzorka kod ženskih i muških ispitanika u odnosu na starosne grupe i godina, u starijoj grupi godina dobivamo neznačajno veće koeficijente korelacije nego u mlađoj dobnoj grupi p 0,01. Slična zapažanja možemo naći kod Toto i saradnika, a što je provjereno klirensom inulina, paraaminohipurne kiseline ili nekim drugim zlatnim standardom(8). Posebno treba naglasiti da dobivene vrijednosti klirensa kreatinina određenog standardnom i Cockroft-Gault metodom treba upoređivati sa referentnim vrijednostima koje uzimaju u obzir spol i godine života a ne samo spol kako je uobičajeno. U svim grupama i podgrupama smo dobili visoki stepen korelacije, a kod ženskih bolničkih ispitanika dobi godina smo imali i punu korelaciju. Ambulantni ispitanici su imali neznačajno veću korelaciju (r = 0,906) u odnosu na bolničke (r = 0,842) p 0,01. Hoek i Gabutti sa saradnicima su utvrdili da postoji značajna korelacija vrijednosti glomerularne filtracije određene 125 I talamatom (zlatni standard) i Cockroft-Gault metodom (r = 0,876) i cystatinom C (r = 0,873) (9,10). Alcantra i saradnici su poredili glomerularnu filtraciju bolničkih pacijenata procijenjenu klirensom kreatinina pomoću standardne i Cockroft-Gault metode. Korelacija između vrijednosti dobivenih standardnom i Cockroft-Gault metodom je bila r = 0,68 ; p 0,001, za razliku od naših vrijednosti koja je veća i iznosi r = 0,842 (11). Luke i saradnici su upoređivali klirens inulina, četvorosatni klirens kreatinina, 24-časovni klirens kreatinina sa pet formula koje koriste serumsku koncentraciju kreatinina, dob, težinu, visinu, spol. 24-časovni klirens kreatinina dobro korelira r = 0,84; p 0,0001 sa klirensom inulina, a može se prikazati formulom (12): Klirens inulina = 1,12 Klirens kreatinina 20,60 a što je značajno za tačnu procjenu glomerularne filtracije na osnovu dobivenih vrijednosti standardnom i Cockroft- Gault metodom. Vrijednosti slične, ali manje od naših, našli su Haim i saradnici kod 110 pacijenata sa karcinomom. Oni su ispitivali korelaciju između CC stand i CC CG i ona je kod muških ispitanika bila r = 0,78, u odnosu na ispitanice, gdje je nađena vrijednost r = 0,69 prije ordiniranja cisplatinske terapije(13). Poslije ordiniranja cisplatinske terapije ta razlika je također bila veća kod muških ispitanika ( r = 0,79 ), u odnosu na ispitanice ( r = 0,63 ). Alcantra i saradnici su našli kod bolničkih ispitanika inverznu korelaciju sa godinama što nije slučaj sa našim bolničkim ispitanicima, gdje se nalazi povećanje korelacija sa godinama, između vrijednosti CC stand /1,73m2 i CC CG /1,73m2 ( 11 ). ZAKLJUČCI 1. U cjelokupnom uzorku smo utvrdili visok stepen korelacije između vrijednosti CC stand /1,73m2 i CC CG /1,73m 2 ( r = 0,876, p 0,001). 2. Utvrdili smo visok stepen korelacije klirensa kreatinina između vrijednosti CC stand /1,73m2 i CC CG /1,73m 2 u grupama ambulantni i bolnički ispitanici kao i podgrupama podijeljenim po spolu i dobi. 3. Utvrđena prosječna odstupanja Cockroft-Gault metode u odnosu na standardnu metodu nisu veća od 20%, koliko iznosi procijenjeno maksimalno dnevno biološko odstupanje klirensa kreatinina. 4. Dob, spol, vrsta tretmana (ambulantni, bolnički) nisu utjecali na stepen korelacije između ispitivanih metoda. 5. Utvrđena je prednost Cockroft-Gault metode u određivanju vrijednosti klirensa kreatinina posebno u ambulantnim uvjetima (isključena potreba sakupljanja urina koja je inače praćena čestim pogreškama). LITERATURA 1. Duncan L, Heatcote J, Djurdjev O, Levin A. Screening for renal disease using serum creatinine: Who are we missing? Nephrol Dial Transplant 2001 (5): Clase CM, Garg AX, Kiberd BA. Prevalence of low glomerular filtration rate in nondiabetic Americans: Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III ). J Am Soc Nephrol 2002;13(5): Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med 2004;141(12): Fernandez-Fresnedo G, de Francisco AL, Rodrigo E, Pinera C, Herraez I, Ruiz JC, et al. Ocult renal insufficiency due to evaluating renal function using only serum creatinine. Nephrologia 2002;22(2): Medicinski `urnal (1-2): 14-18

14 20 Damir Šečić, Refik Bešlagić, Senija Rašić, Halima Resić, Amra Mataradžija, Emir Avdić, Jozo Ćorić, Miralem Musić. Korelacija standardnog i Cockroft-Gault kreatinin klirensa 5. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16(1): Ahmed A. Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patient with heart failure and renal insuf ficiency: how concerned should be by the rise in serum creatinine. J Am Geriatr Soc 2002;50(7): Dooley MJ, Singh S, Rischin D. Rounding of low serum creatinin levels and conseqent impact on accuracy of bedside estimates of renal function in cancer patients. Br J Cancer 2004;90(5): Toto RD. Conventional measurement of renal function utilizing serum creatinine, creatinine clearance, inulin and paraaminohippuric acid clearance. Curr Opin Nephrol Hypertens 1995;4(6): Hoek FJ, Kemperman FA, Krediet RT. A comparison between cystatin C, plasma creatinine and the Cockcroft and Gault formula for the estimation of glomerular filtration rate. Nephrol Dial Transplant 2003; 18(10): Gabutti L, Ferrari N, Mombelli G, Marone C. Does cystatin C improve precision of Cockroft and Gault s creatinine clearance estimation? J Nephrol 2004;17(5): Alcantara P, Goncalves F, Moreira C, Gonzales MA. Assessment of glomerular filtration rate in a hospital population. Comparison of two methods. Acta Med Port 1998;11(8-9): Luke DR, Halstenson CE, Opsahl JA, Matzke GR.Validity of creatinine clearance estimates in the assessment of renal function. Clin Pharmacol Ther 1990;8(5): Haim N, Oman SD, Galai N, Burde B, Nathan S, Catane R. Estimation of creatinine clearance without 24-hour urine collection- useful guide during cisplatin therapy. Acta Oncol 1993;32(4): Corresponding author: Kontakt autor: Ass.dr. Damir Šečić Katedra za patološku fiziologiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Sarajevu, Čekaluša 90, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Tel.: +387 (0) secic@lol.ba Naš prilog redukciji kardiovaskularnih bolesti! Our contribution in reduction of cardiovascular diseases! Medicinski `urnal (1-2): 14-18

15 Naučni članak / Original article 21 TUBERKULOZA U FEDERACIJI BOSNE I HERCEGOVINE U PERIODU TUBERCULOSIS IN FEDERATION BOSNIA AND HERZEGOVINA DURING PERIOD Hasan Žutić 1 *, Bakir Mehić 1, Zehra Dizdarević 2, Zlatan Hadžimurtezić 1, Sabina Krsmanović 1, Aida Ustamujić 1, Jasminka Maglajlić-Abduzaimović 1, Jasmina Mornjaković 1 1 Klinika za plućne bolesti i tuberkulozu Podhrastovi, Kliniučki centar Univerziteta u Sarajevu, Bardakčije 90, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Clinic for Lung Diseases and Tuberculosis Podhrastovi, Clinical Center, University of Sarajevo, Bardakčije 90, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina 2 Visoka zdravstvena škola u Sarajevu, Čekaluša 90, Sarajevo, Bosna i Hercegovina College of Health Studies, University of Sarajevo, Čekaluša 90, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina *Kontakt autor Corresponding author SAŽETAK Incidenca i prevalenca tuberkuloze (TB) u svijetu je u porastu ovisno o opterećenju ovom bolešću u različitim zemljama. Uprkos korištenja efikasnog tretmana u Evropi, incidenca tuberkuloze (TB) se povećala od do u zemljama kao što su Norveška, Grčka, Velika Britanija i Irska, kao i u Rumuniji, Turskoj, Makedoniji i Bugarskoj1. Većina tih slučajeva nastaje u zemljama u razvoju gdje je i prevalenca HIV/AIDS-a visoka. Retrospektivno su analizirani podaci o prijavljenim TB iz registra tuberkuloze na području Federacije Bosne i Hercegovine (FBiH) u periodu od godine. U periodu god. u FBiH ukupno je bilo registriranih novih TB bolesnika svih lokalizacija, prosječno 1.768,7 godišnje. Broj prijavljenih TB u FBiH se postepeno smanjuje. Prosječno su više obolijevali muškarci (56,4%). Dobna skupina iznad 64 godine daleko najviše obolijeva od TB, dok djeca mlađa od 15 godina vrlo rijetko. Podaci o zemlji porijekla oboljelih pokazuju da ima veoma malo stranaca oboljelih od TB. Tuberkuloza pluća je najčešće zastupljena (86 91,9%). Od vanplućnih TB najčešće su pleuralna (4,3-8,8) i limfoglandularna. Novootkrivene tuberkuloze bile su zastupljene 87,5-94,1%. Mikroskopska BK pozitivnost razmaza datih uzoraka u analiziranom periodu iznosi od 25,5% do 36,0, a BK pozitivnost kulture kretala se od 37,6 do 72,4% - prosječno 58,5%. Najveći broj i postotak oboljelih zabilježen je na području Tuzlanskog kantona 30,4-41,8% - prosječno 34,4%, potom u Zeničko-dobojskom kantonu - prosječno 19,36% i Unsko-sanskom kantonu prosječno 17,2%. Analiza izračunatih incidenci prijavljenih TB po kantonima FBiH pokazuje najveću incidencu u Tuzlanskom kantonu (99,6 do 136,4/ ), prosječnu 121,6, dok su Unskosanski i Zeničko-dobojski kanton sa znatno manjom incidencom.u Posavskom kantonu je u godini bila najveća incidenca (141,5/ ), što indirektno ukazuje na moguću prevalencu u tom, ali i drugim područjima. Zaključak: Neophodno je izvršiti dodatne intervencije u općinama sa visokom incidencom tuberkuloze. Klučne riječi: Tuberkuloza Federacija Bosne i Hercegovine ABSTRACT The incidence and prevalence of tuberculosis (TB) worldwide varies significantly according to the burden of the disease in different countries. In spite of efficacy treatment regiments in Europe, TB incidence rate increased from 2000 till 2005 in countries as Norway, Greece, United Kingdom and Ireland as well as Romania, Turkey, Macedonia and Bugaria. The majority of these cases occur in low-income countries where the prevalence of HIV/ AIDS is high. We retrospectively analyzed data on registered TB cases from central TB register of National TB programme (NTP) for Federation Bosnia and Herzegovina (FB&H) in period Medicinski `urnal (1-2): 19-23

16 22 Hasan Žutić, Bakir Mehić, Zehra Dizdarević, Zlatan Hadžimurtezić, Sabina Krsmanović, Aida Ustamujić, Jasminka Maglajlić, Jasmina Mornjaković: Tuberkuloza u Federaciji Bosne i Hercegovine u periodu During period in FB&H there was registred all new TB cases, average 1.768,7 per year. The number of registred TB cases was gradually decreased. Men were more frequent in average (56,4%). Age group above 64 was the biggest one, while children under 15 were very rear. Data on the country of birth showed very rear strangers as TB cases. Pulmonary TB was the most frequent (86 91,9%). Pleural TB was the most frequent extra-pulmonary TB (4,3-8,8). and lymphonode too. New TB cases were at 87,5-94,1% of TB cases. Smear positive specimens were 25,5 to 36,0%, and cultural positivity 37,6 to 72,4%, with average 58,5%. The biggiest number of TB cases was in Tuzla Canton 30,4-41,8% - average-34,4%, and Zenica-Doboj Canton - average 19,36%, and Una-Sana Canton 17,2%. The analysis of calculated TB notification rates in FB&H Cantons showed the highest value in Tuzla Canton (99,6 to 136,4/ ), average 121,6, while TB notification rates in Una-Sana and Zenica-Doboj Canton were significantlly lower.in Posavina Canton was the highest TB notification rate in 2001 (141,5/ ), and that fact reveals possible higher TB prevalence in that region, and may be in others. Conclusion: It is necessarry to do some additional interventions in manucipalities with high TB notification rates. REZULTATI U periodu god. u FBiH ukupno je bilo registriranih tuberkuloza svih lokalizacija, prosječno 1.768,7 novih TB godišnje, što je prezentirano na Tabeli i grafikonu br.1. Tabela i grafikon 1. Spolna struktura oboljelih u FBiH u periodu Key wards: Tuberculosis Federation Bosnia & Herzegovina UVOD Uprkos korištenja efikasnog tretmana u Evropi, incidenca tuberkuloze (TB) se povećala od do u zemljama kao što su Norveška, Grčka, Velika Britanija i Irska, kao i u Rumuniji, Turskoj, Makedoniji i Bugarskoj (1). Aktivno traganje za oboljelim ima za cilj da smanji prenošenje TB, pregledom visokorizičnih grupa, otkrivanjem i liječenjem oboljelih u što ranijoj fazi bolesti (2,3,4). DOTS strategijom su otkriveni pozitivni razmazi u 70% slučajeva tuberkuloze i izliječeno 85% tih slučajeva (3,5). CILJ RADA Utvrditi stanje tuberkuloze na području Federacije Bosne i Hercegovine (FBiH) u proteklih osam godina radi daljeg planiranja strategije u okviru Nacionalnog programa borbe protiv tuberkuloze (NTP). Iz prezentiranih podataka je evidentno da se broj prijavljenih TB u FBiH smanjuje, a najveći broj je registriran godine. Muškarci su nešto češće obolijevali od TB, u prosjeku 56,4%. Dobne skupine prikazuju Tabela i grafikon 2 na kojima se vidi da dobna skupina iznad 64 godine daleko najbrojnije obolijeva od TB, dok djeca mlađa od 15 godina rijetko obolijevaju. Tabela 2. Dobna struktura oboljelih u FBiH periodu MATERIJAL I METODE Retrospektivno su analizirani podaci o prijavljenim TB iz Registra tuberkuloze centralnog nivoa za područje FBiH iz postojeće baze kompjuteriziranih podataka EPI info programa, u periodu godine za sve lokalizacije tuberkuloze i sve uzraste. Medicinski `urnal (1-2): 19-23

17 Hasan Žutić, Bakir Mehić, Zehra Dizdarević, Zlatan Hadžimurtezić, Sabina Krsmanović, Aida Ustamujić, Jasminka Maglajlić, Jasmina Mornjaković: Tuberkuloza u Federaciji Bosne i Hercegovine u periodu Grafikon 2. Dobna struktura oboljelih u FBiH u periodu Tabela 4. Oboljeli od tuberkuloze prema lokaciji oboljenja u FBiH u periodu Podaci o zemlji porijekla oboljelih pokazuju da ima veoma malo stranaca oboljelih od TB - Tabela i grafikon 3. U toku godine nije bilo registriranih stranaca oboljelih od TB. Tabela i grafikon 3. Oboljeli od tuberkuloze prema zemlji rođenja u FBiH u Lokalizaciju tuberkuloze po organskin sistemima prikazuju tabela i grafikon 4. Tuberkuloza pluća je najčešće zastupljena (79,2 87,8%). Druga po učestalosti je TB pleure (4,1-10,5%), potom tuberkuloza perifernih limfnih čvorova, dok su ostali oblici TB bili znatno rjeđi. Novootkrivene tuberkuloze bile su zastupljene od 87,5-92,6% (Tabela i grafikon 5). Tabela 5. Novootkriveni i recidivi tuberkuloze u FBiH u periodu Grafikon 5. Novootkriveni i recidivi tuberkuloze u FBiH u periodu Grafikon 4. Oboljeli od tuberkuloze prema lokaciji oboljenja u FBiH u periodu Tabela 6. Plućna i vanplućna tuberkuloza u FBiH u periodu Medicinski `urnal (1-2): 19-23

18 24 Hasan Žutić, Bakir Mehić, Zehra Dizdarević, Zlatan Hadžimurtezić, Sabina Krsmanović, Aida Ustamujić, Jasminka Maglajlić, Jasmina Mornjaković: Tuberkuloza u Federaciji Bosne i Hercegovine u periodu Grafikon 6. Plućna i vanplućna tuberkuloza u FBiH u periodu Tabele i grafikon 6 pokazuju odnos plućne i vanplućne tuberkuloze u FBiH. Vidljivo je da plućna TB obuhvata 83,0 do 85,9% svih slučajeva tuberkuloze. Pozitivne BK kulture uzoraka datih radi postavljanja dijagnoze u FBiH kretala se od 37,6 do 72,6%, što čini prosječnu pozitivnost od 57,9 %. (Tabela i grafikon 8). Analizirajući numeričku i procentualnu distribuciju oboljelih od TB po kantonima FBiH evidentno je da najveći broj i postotak TB svake godine ima u Tuzlanskom kantonu 30,4-41,8% - prosječno -34,4%, potom u Zeničko-dobojskom kantunu prosječno 19,36% i Unsko-sanskom kantonu prosječno 17,2%u analiziranom periodu. (Tabela i grafikon 9). Tabela 9. Broj i procenat oboljelih od tuberkuloze svih lokalizacija po kantonima FBiH u periodu Tabela 7. Rezultati direktne mikroskopije BK u FBiH u periodu Grafikon 7. Rezultati direktne mikroskopije BK u FBiH u periodu Grafikon 9. Broj i postotak oboljelih od tuberkuloze svih lokalizacija po kantonima FBiH u Tabela 10. Broj i incidenca* oboljelih od tuberkuloze svih lokalizacija po kantonima FBiH u periodu Mikroskopska BK pozitivnost razmaza datih uzoraka u analiziranom periodu iznosi od 25,5% u do 36,0 u godini, prosječno 32,2% (Tabela i grafikon 8). Tabela 8. Rezultati kultura na BK u FBiH u periodu Grafikon 8. Rezultati kultura na BK u FBiH u periodu * Incidenca je računata prema podacima o populaciji Zavoda za statistiku FBiH (FBiH ) Analiza izračunatih incidenci prijavljenih TB po kantonima FBiH pokazuje najveću incidencu u Tuzlanskom kantonu (99,6 do 136,4/ ), prosječnu 121,6, dok su Unsko-sanski i Zeničko-dobojski kanton sa znatno manjom incidencom. (Tabela i grafikon 10). Posavski kanton ima u 2001.godini najveću incidencu (141,5/ ), što indirektno ukazuje na moguću znatno veću incidencu u tom, ali i drugim područjima. Medicinski `urnal (1-2): 19-23

19 Hasan Žutić, Bakir Mehić, Zehra Dizdarević, Zlatan Hadžimurtezić, Sabina Krsmanović, Aida Ustamujić, Jasminka Maglajlić, Jasmina Mornjaković: Tuberkuloza u Federaciji Bosne i Hercegovine u periodu DISKUSIJA Analiza stanja prijavljenih slučajeva tuberkuloze u FBiH u periodu od do godine pokazuju da je u tom periodu u FBiH bilo ukupno registriranih tuberkuloza svih lokalizacija, prosječno 1.768,7 godišnje. Iz rezultata je vidljivo da se broj prijavljenih TB u FBiH postepeno smanjuje. Muškarci su nešto češće obolijevali od TB, u prosjeku 56,4%. Dobna skupina iznad 64 godine daleko najbrojnije obolijeva od TB, dok djeca mlađa od 15 godina rijetko obolijevaju. Podaci o zemlji porijekla oboljelih pokazuju da ima veoma malo oboljelih stranaca, a u godini nije bilo registriranih stranaca oboljelih od TB. Tuberkuloza pluća je najčešće zastupljena lokalizacija (79,2 87,8%). Druga po učestalosti je TB pleure (4,1-10,5%), potom tuberkuloza perifernih limfnih čvorova, dok su ostali oblici TB bili znatno rjeđi. Novootkrivene tuberkuloze bile su zastupljene od 87,5 do 92,6%. Mikroskopska BK pozitivnost razmaza datih uzoraka u analiziranom periodu iznosi od 25,5% u do 36,0 u godini, prosječno 32,2% dok je kulturelna BK pozitivnost uzoraka datih radi postavljanja dijagnoze u FBiH bila od 37,6 do 72,6%, što čini prosječnu pozitivnost od 57,9 %. Analizirajući numeričku i procentualnu distribuciju oboljelih od TB po kantonima FBiH evidentno je da najveći broj i postotak TB svake godine ima u Tuzlanskom kantonu 30,4-41,8% - prosječno 34,4%, potom u Zeničkodobojskom kantonu prosječno 19,36% i Unsko-sanskom kantonu prosječno 17,2% u analiziranom periodu. Analiza izračunatih incidenci (stopa notifikacije) prijavljenih TB po kantonima FBiH pokazuje najveću incidencu u Tuzlanskom kantonu (99,6 do 136,4/ ), prosječnu 121,6, dok su Unsko-sanski i Zeničko-dobojski kanton sa znatno manjom incidencom. Posavski kanton ima u godini najveću incidencu (141,5/ ), što indirektno ukazuje na moguću znatno veću incidencu u tom, ali i drugim područjima. Poredeći analizirane podatke sa stanjem TB na području BiH u toku kada je notificirano TB bolesnika, sa stopom notifikacije 55,3/100000, sa procentom novootkrivenih 92,8%, kulturelnom BK pozitivnošću od 52,9%, evidentno je da je nešto veća kulturelna BK pozitivnost u FBiH, dok je ukupna incidenca u FBiH veća u odnosu na BiH (6,7). LITERATURA 1. WHO. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. Geneva: World Health Organization, (WHO/HTM/TB/2007). 2. Hopewell PC, Pai M, Maher D, Uplekar M, Raviglione MC. International standards for tuberculosis care. Lancet Infect Dis 2006; 6(11): Dye C, Maher D, Weil D, Espinal M, Raviglione M. Targets for global tuberculosis control. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: Raviglione MC, Uplekar MW. WHO s new Stop TB Strategy. Lancet 2006; 367: Caminero JA. Is the DOTS strategy sufficient to achieve tuberculosis control in low- and middle-in come countries? 1. Need for interventions in univer sities and medical schools. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7 (6): EuroTB. Suveillance of Tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notified in 2005, 2007: Dizdarević Z, Žutić H, Mehić B. DOTS implementation in Bosnia and Herzegovina between Toraks Dergisi 2002 ;3 (supl 1) :2. Kontakt autor: Prof.dr. Hasan Žutić Klinika za plućne bolesti i tuberkulozu Podhrastovi, KCU Sarajevo, Bardakčije 90, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Tel.: +387 (0) , h_zutic@bih.net.ba Medicinski `urnal (1-2): 19-23

20 26 Stručni članak/ Professional article EPIDURALNA INJEKCIJA KORTIKOSTEROIDA U TERAPIJI RADIKULARNE BOLI (RB) EPIDURAL STEROID INJECTION IN THE TREATMENT OF RADICULAR PAIN Sanela Vesnić 1*, Suad Jaganjac 2, Vesna Sarajlić 1, Edin Herceglija 1 1 Institut za radiologiju, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu, Bolnička 25, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Institute for Radiology, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnicka 25, Sarajevo,Bosnia and Herzegovina 2 Odjel za radiologiju, Schoenen Klinika, Hamburg, Njemačka Department of Radiology, Schoenen Klinik, Hamburg, Germany *Kontakt autor Corresponding author SAŽETAK Od brojnih dostupnih terapijskih intervencija koje se primjenjuju u tretmanu hronične ili akutne boli u krstima i radikulopatije, uključujući i operativni zahvat, epiduralna injekcija kortikosteroida je jedna od često korištenih intervencija. Transforaminalni ili transligamentarni pristup u korijen oštećenog nerva pod CT kontrolom je precizan metod za pravilno postavljanje igle sa ciljem postizanja dobre administracije steroida. Cilj ovog rada je da se opiše tehnika izvođenja epiduralne injekcije kortikosteroida pod CT kontrolom, kod pacijenata koji pate od bolova u krstima i akutne ili hronične radikularne boli i naša kratkoročna iskustva. Epiduralna injekcija kortikosteroida je urađena kod 15 pacijenata korištenjem Chiba igle od 22 gauge sa administracijom 1ml deksametazona i 0,5ml lidokaina. Transforaminalnim ili transligamentarnim putem, u zavisnosti od anatomskih osobina, injiciran je kortikosteroid unutar oštećenog korijena nerva. Nakon procedure pacijenti su davali subjektivnu ocjenu o efektu. Epiduralna injekcija kortikosteroida pod CT kontrolom pokazala je, bez pojave ikakvih komplikacija, dobar kratkoročni efekat u tretmanu radikulopatije. Ključne riječi: epiduralna injekcija steroida pod kontrolom CT-a, radikulopatija SUMMARY Out of numerous therapeutic interventions available for the treatment of chronic or acute low back pain and radiculopathy including surgery, epidural steroid injection (ESI) is one of the commonly used intervention. CT guided transforaminal or transligamentar approach to the affected nerve root is a precise method for proper positioning of the needle in order to provide good administration of steroids. The aim of this study is to describe the technique of epidural steroid injection under CT control in patients suffering from low back pain, acute or chronic radiculopathy and to give our short-term experience. ESI under CT is performed in 15 patients using 22 gauge Chiba needle with administration of 1ml dexamethason and 0,5 ml lydokain. Steroid was injected into the affected nerve root by transforaminal or transligamentar approach depending on anatomic conditions. After procedure patients were asked to assess subjectively the symptoms. ESI under CT showed good short-term effect in radiculopathy treatment without any complications. Keywords: epidural steroid injection under CT control, radiculopathy UVOD Radikularna bol (RB) je jedan od najčešćih razloga posjete ljekarima, te zbog toga predstavlja važan klinički, socijalni, ekonomski kao i problem javnog zdravsta (1). Procjenjuje se da 80% populacije u toku života doživi RB (2). Radikularna bol pogađa oba spola, a češće se javlja kod osoba između 30 i 50 godina starosti. Smatra se da pušenje, fizički poslovi te poslovi vezani za dugotrajno sjedenje povećavaju rizik za pojavu RB (2). Uzroci radikularne boli mogu biti: prolaps diska, degenerativne promjene diska, spinalna stenoza, spondilolisteza, spondiloza, artrotične promjene malih zglobova kičme kao i postoperativne Medicinski `urnal (1-2): 24-27

21 Sanela Vesnić, Suad Jaganjac, Vesna Sarajlić, Edin Herceglija: Epiduralna injekcija kortikosteroida u terapiji radikularne boli (RB) 27 promjene kičme što su ujedno i indikacije za epiduralnu injekciju steroida (3). Prema hemijskoj teoriji intraspinalna inflamacija je glavni uzrok RB. Inflamacija započinje od momenta oslobađanja fosfolipaze A-2 (PLA-2) koja je sastavni dio nukleus pulpozusa i predstavlja neurotoksični medijator upale koji se oslobađa nakon povrede anulusa diska. Oslobođena PLA-2 aktivira arahidonsku kiselinu što vodi lokaliziranoj inflamaciji sa učešćem prostaglandina i leukotrijena. Inflamatorni neuropeptidi kao što su calcitonin gene-related peptid (CGrP) i supstanca P koji se nalaze unutar gangliona dorzalnog korijena nerva održavaju inflamaciju nakon što se oslobode iz nadraženog korijena. Efekat kortikosteroida se zasniva na snažnom antiinflamatornom djelovanju koje uključuje: inhibiciju sinteze prostaglandina, blokiranje aktivnosti PLA-2 i stabilizaciju membrane upalnih ćelija. Ubrizgavanjem kortikosteroida u epiduralni prostor postiže se veća koncentracija aktivne supstance na mjestu inflamacije u poređenju sa peroralnom ili parenteralnom administracijom lijeka (4). Kao terapijski modalitet, epiduralna injekcija kortikosteroida najčešće se koristi nakon prethodno poduzetih drugih manje invazivnih metoda liječenja. U apsolutne kontraindikacije za izvođenje procedure spadaju preosjetljivost na komponeneta lijeka i sistemska gljivična infekcija. Relativne kontraindikacije su i druga aktivna infektivna stanja uzrokovana bilo kojom vrstom mikroorganizama, osobito tuberkuloza i aktivni herpes zoster. Epiduralna injekcija kortikosteroida može biti kontraindicirana i zbog samog načina davanja lijeka koji podrazumijeva epiduralna injekcija, te je potreban poseban oprez kod pacijenata sa hemoragičnom dijatezom. Prije procedure neophodno je provjeriti da li su INR, APTT i trombociti u rasponu referentnih vrijednosti. Sve komplikacije epiduralne injekcije kortikosteroida se mogu svrstati u dvije grupe: jedne koje su vezane za plasiranje igle i druge koje se odnose na administraciju lijeka. Komplikacije kod plasiranja igle uključuju: punkciju dure, traumu medule spinalis, infekciju, hematom, stvaranje apscesa, supduralnu injekciju kortikosteroida, epiduralnu lipomatozu, pneumotoraks, oštećenje nerva, glavobolju, intravaskularnu injekciju, povredu krvnog suda (5, 6). Trauma medule spinalis, spinalni hematom i epiduralni hematom predstavljaju ozbiljne komplikacije koje se rijetko javljaju nakon interventnih procedura u lumbalnoj, ali i torakalnoj, te cervikalnoj kičmi (6). Neželjeni efekti koji su u vezi sa administracijom kortikosteroida direktna su posljedica farmakoloških karakteristika lijeka. Glavne, teoretski moguće komplikacije administracije kortikosteroida uključuju: supresiju hipofizno-adrenalne osovine, hiperkorticizam, Cushingov sindrom, osteoporozu, avaskularnu nekrozu kosti, steroidnu miopatiju, epiduralnu lipomatozu, gojaznost, retenciju tečnosti i hiperglikemiju (6). PACIJENTI I METODA Pacijenti U periodu od do godine na Institutu za radiologiju KCUS-a je kod 15 pacijenata urađena epiduralna injekcija kortikosteroida. Pacijenti su pretežno bili muškarci (10 M, 5 Ž), u rasponu životne dobi od 45 do 70 godina. Subjektivne tegobe zbog kojih su se pacijenti javili su bile hronična ili akutna radikularna bol. Bol je kod većine pacijenata bila locirana u kuku ili leđima sa iradiranjem duž jedne noge (10 pacijenata), rjeđe obostrano (4 pacijenta), a rijetko se bol javljala samo u leđima (1 pacijent). Svi pacijenti su prethodno bili tretirani blagim, umjerenim ili jakim analgeticima i većina je provela određene fizikalne procedure. Jedan pacijent je prethodno bio podvrgnut operativnom zahvatu (laminektomija, discektomija). Kod svih pacijenata je urađen neurološki pregled koji je zajedno sa CT ili MRI nalazom ukazivao na kombinirane promjene: herniju diska, lučnu napetost diska po tipu bulginga, degenerativne promjene diska, degenerativne promjene kralježaka ili artrotične promjene na malim zglobovima kičme na nivou L4-L5 i L5-S1 segmenta. Tehnika Za izvođenje procedure nije potrebna posebna priprema pacijenta niti hospitalizacija, a nakon procedure pacijent odlazi kući. Mora se isključiti eventualna preosjetljivost na medikamente koji se koriste tokom procedure (lidokain, kontrastno sredstvo - ako se koristi). Pacijentu se u položaju pronacije uradi CT skeniranje, kratkom spiralom, u nivou očekivane patološke promjene (koja je utvrđena ranije urađenim CT ili MRI), vodeći računa da se odaberu parametri (kv, mas, debljina sloja) koji će smanjiti dozu zračenja. Nakon što se odabere sloj sa patološkom promjenom pristupa se transligamentarno (kroz područje žutih ligamenata) ipsilateralno (Slika 1) ili kontralateralno (Slika 2), što zavisi od anatomskih prilika ili trasforaminalnim putem (Slika 3) i to isključivo ipsilateralno, koristeći Chiba iglu od 22 gauge tako da vrh igle pogodi izlazište komprimiranog živca. Potom se uradi kontrolno skeniranje da se provjeri položaj vrha igle i ako je on zadovoljavajući može se započeti sa davanjem lijeka. U jednoj proceduri daje se 1ml kortikosteroida, a zatim 0,5 ml lokalnog anestetika (npr.lidokain). Po aplikaciji kortikosteroida i lokalnog anestetika igla se replasira u područje intervertebralnog zgloba istog nivoa (Slika 4) te se injicira lokalni anestetik u količini od 1 do 2 ml. Medicinski `urnal (1-2): 24-27

22 28 Sanela Vesnić, Suad Jaganjac, Vesna Sarajlić, Edin Herceglija: Epiduralna injekcija kortikosteroida u terapiji radikularne boli (RB) Slika 1. Ipsilateralni transilgamentarni pristup (L4-L5) Slika 4. Pristup u kapsulu intervertebralnog zgloba (L5-S1) U područje vratne kičme se daje kortizon i to Solu-decortin 25mg. Lokalni anestetik je u ovom području kontraindiciran. Pacijent daje subjektivnu ocjenu o efektu lijeka (loše, slabo, dobro, vrlo dobro i odlično) neposredno nakon davanja i 1 do 2 sata nakon procedure, koliko ostaje pod nadzorom. Pacijent se otpušta, a trajanje efekta injiciranog kortikosteroida se može pratiti telefonskim putem. REZULTATI I DISKUSIJA Slika 2. Kontralateralni transligamentarni pristup (L4-L5) Slika 3. Transforaminalni pristup (L5-S1) Visok nivo fosfolipaze A2, enzima koji učestvuje u produkciji prostaglandina i leukotrijena za vrijeme inflamacije, koja se dešava kod hernije diska, dovodi do nastanka radikularne boli. I druge supstance kao što su supstanca P i kalcitonin gene-related peptid mogu igrati važnu ulogu u patogenezi inflamatorne radikulopatije. S druge strane, mehanička iritacija ganglija stražnjeg korijena spinalnog nerva uzrokuje sniženje praga boli. Pokazalo se da sama mehanička iritacija ne mora biti direktno vezana za pojavu boli i da rezolucija simptoma ne mora korelirati sa rezolucijom kompresije. Osim toga, nekoliko studija je pokazalo abnormalan MRI nalaz kod pacijenata bez simptoma radikularne boli. Epiduralna injekcija kortikosteroida je u širokoj upotrebi i sa različitim efektima kod terapije radikularne boli (3). Objavljeni su brojni radovi, potkrijepljeni mnogim studijama koji se bave problemom radikularne boli, tehnikom, te efektima primjene epiduralne injekcije kortikosteroida sa vrlo različitim kratkoročnim i dugoročnim rezultatima kod akutne i hronične radikularne boli. Interlaminarna epiduralna injekcija kortikosteroida ima jak kratkoročni efekat i ograničen dugoročni efekat u terapiji radikularne boli. Dokazi govore da transforaminalna injekcija kortikosteroida ima jak kratkoročni i dugoročni efekat u terapiji radikularne boli. Mišljenja o kratkoročnom i dugoročnom Medicinski `urnal (1-2): 24-27

23 Sanela Vesnić, Suad Jaganjac, Vesna Sarajlić, Edin Herceglija: Epiduralna injekcija kortikosteroida u terapiji radikularne boli (RB) 29 poboljšanju kod bolnih stanja nakon laminektomije su podijeljena, a u pogledu poboljšanja stanja nakon epiduralne injekcije transforaminalnim pristupom kod spinalne stenoze su nepotvrđena (6). U našem radu koristili smo tehniku CT vođene transligamentarne i transforaminalne epiduralne injekcije kortikosteroida, kao preciznog i sigurnog načina plasiranja vrha igle na određeno područje, kod malog uzorka pacijenata sa akutnom ili hroničnom radikularnom boli uvjetovanom degenerativnim promjenama L/S kičme uglavnom praćenim prolapsom diska. Pacijenti su prethodno bili tretirani drugim terapijskim modalitetima, a kod jednog pacijenta je bila urađena laminektomija. Prilikom skeniranja koristili smo parametre (kv, mas, debljina sloja) koji maksimalno reduciraju dozu zračenja. Injicirali smo deksametazon i lidokain u područje od interesa. Epiduralna injekcija kortikosteroida pod kontrolom CT-a je pokazala značajne kratkoročne rezultate u terapiji akutne i hronične radikularne boli na malom uzorku pacijenata koji su prethodno bili tretirani drugim terapijskim modalitetima (sistemska primjena analgetika i antiinflamatornih lijekova, fizikalna terapija, hirurški) koji nisu dali poboljšanje. U našem kratkom radu nismo zabilježili komplikacije. ZAKLJUČAK Epiduralna injekcija kortikosteroida je relativno laka metoda, jednostavna i sigurna u rukama iskusnog interventnog radiologa, ponovljiva, relativno jeftina, a ovakvim pristupom izbjegava se sistemska upotreba analgetika i antiinflamatornih lijekova. Ukoliko postoji sumnja da se vrh igle ne nalazi u epiduralnom prostoru, treba aplicirati kontrast i time isključiti mogućnost komplikacija. Epiduralna injekcija kortikosteroida se nikako ne smatra superiornom u odnosu na druge modalitete iako je to nekada slučaj (1). Naime, oralna administracija lijeka nekada nije dovoljna u kontroli bola, a kod pacijenta može izazvati neželjene efekte kao što su gastrointestinalno krvarenje, retencija tečnosti, bubrežna insuficijencija, konstipacija, navikavanje itd. S druge strane lokalnom administracijom kortikosteroida postiže se visoka koncentracija lijeka na željenom mjestu sa izbjegavanjem sistemskoj dejstva lijeka. Osim toga, epiduralna injekcija kortikosteroida može dramatično pomoći kod teške radikularne boli koja slabo reagira na sistemsku terapiju sa potencijalom da smanji posjete hitnoj službi pa i potrebu za hospitalizacijom (3). Efikasnost blokade, prema nekim autorima, najviše zavisi od preciznosti postavljanja vrha igle u pogođeni nerv tokom izvođenja procedure. Također je poznato da vizuelno manje promjene na disku daju težu simptomatologiju od naizgled opsežnijih (3). Epiduralna injekcija kortikosteroida se može ponavljati u intervalima koji su zavisni od dužine trajanja efekta i ona je individualna za svakog pacijenta, a kreće se u širokom vremenskom rasponu (sati, dani, mjeseci). LITERATURA 1. Manchikanti L. Transforaminal lumbar epidural steroid injection. Pain Physician 2000; 3: Owlia MB, Salimzadeh A, Alishiri Gh, Haghighi A. Comparison of two doses of corticosteroids in epidural steroid injection for lumbar radicular pain. Singapore Med J 2007; 48(3): Rosenberg S K, Grabinsky A, Kooser C, Boswell M V. Effectiveness of transforaminal epidural steroid injections in low back pain: a one-year experience. Pain Physician 2002; 5: Abdi S, Datta S, Trescot A M, Schultz D M, Adlaka R, Atluri S L, et al. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician 2007; 10: Boswel M V, Hansen H C, Trescot A M, Hirsch J A. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain and radiculopathy. Pain Physician 2003; 6: Abdi S, Datta S, Lucas L F. Role of Epidural Steroids in the Management of Chronic Spinal Pain: A Systematic Review of Effectiveness and Complications. Pain Physician 2005; 8: Kontakt autor: Dr.Sanela Vesnić Institut za radiologiju Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu Bolnička 25, Sarajevo Bosna i Hercegovina Tel.: +387 (0) sanelavesnic@hotmail.com Medicinski `urnal (1-2): 24-27

24 30 Stručni članak/ Professional article INTERVENCIJE NA ARTERIJI FEMORALIS SUPERFICIALIS (AFS) SUPERFICIAL FEMORAL ARTERY (SFA) INTERVENTION Vesna Sarajlić¹*, Suad Jaganjac², Sanela Vesnić¹, Edin Herceglija¹, Aladin Čarovac¹, Deniz Bulja¹, Mirza Dilić³, Emir Solaković 4 1 Institut za radiologiju, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu, Bolnička 25, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Institute of Radiology, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnička 25, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina 2 Odjel za radiologiju, Schoenen klinika, Hamburg, Njemačka Department for Radiology, Schoenen Klinik, Hamburg, Germany 3 Institut sa vaskularne bolesti, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu, Bolnička 25, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Institute of Angiology, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnička 25, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina 4 Klinika za vaskularnu hirurgiju, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu, Bolnička 25, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Clinic of Vascular Surgery, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnička 25, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina * Kontakt autor Corresponding author SAŽETAK Periferna vaskularna bolest (PVB) se definira kao ateroskleroza koja zahvata krvne sudove od bifurkacije naniže, i predstavlja jedan od vodećih uzroka morbiditeta u svijetu. Riziko faktori su muški spol, dob, dijabetes, pušenje, hiperlipidemija, hipertenzija, povećane vrijednosti fibrinogena. Kod ovih pacijenata često se nalazi koronarna (CAD coronary artery disease) i bolest karotida (CVD carotid vascular disease), budući da je ateroskleroza generalizirano oboljenje. Najčešći uzrok smrti je infarkt miokarda. Distribucija PVB, prema multicentričnoj studiji koja je uključivala 440 pacijenata, je oko tri puta češća u femoropoplitealnom području nego u ilijakama. Kod pacijenata sa femoropoplitealnim oboljenjem okluzije su tri puta češće nego stenoze, dok je kod ilijaka taj odnos upravo obrnut u korist stenoza. Međutim, u prosjeku svega 25% pacijenata sa femoropoplitealnim oboljenjem i signifikantnim simptomima su pogodni kandidati za angioplastiku. Ključne riječi: periferna vaskularna bolest, ateroskleroza, angioplastika ABSTRACT Pheripheral vascular disease is defined as an atherosclerotic process distributed in arteries from bifurcation down, and it is one of the leading morbidity factors in the world. Risk factor include male gender, age, diabetes, smoking, hyperlipidemia, hypertension and high fibrinogen. These patients often have comorbidity and overlaping of carotid vascular disease (CVD ) and coronary artery disease (CAD), though atherosclerosis is a generalized disease. The main cause of mortality in these patients is myocardial infarction. A multicentric study involving 440 consecutive patients demonstrated that femoropopliteal disease was at least three times more frequent than iliac disease. Among patients with femoropopliteal disease, occlusions are about three times more frequent than stenoses and, in the iliac system, stenoses predominate by about the same factor. However, only 25% of patients with femoropopliteal disease and significant symptoms are suitable candidates. Key words: peripheral vascular disease, atherosclerosis, angioplasty UVOD Prvu perkutanu transluminalnu angioplastiku (PTA) femoropoplitealnog područja, izvedenu godine, opisali su Dotter i Judkins, pri čemu su koristili koaksijalni sistem do 12 Frencha (1). Ove katetere kasnije su modificirali Staple i Van Andel, međutim tek kasnije, kada su Grüntzig i Hopff dizajnirali koaksijalne balon katetere koji su se mogli napuhati do tačno određenog dijametra, angioplastika se počela češće primjenjivati u Sjedinjenim Državama (1). U međuvremenu došlo je do značajnog napretka u izradi katetera i balona, žica i uvodnica. Ovaj napredak kombiniran sa drugim tehnološkim dostignućima kao što su intenzifikacija slike i digitalna subtrakcija, uz dugoročno uspješne rezultate angioplastike kod pacijenata, doprinio je sigurnijem izvođenju procedure, a time i porastu broja izvedenih angioplastika (1). Medicinski `urnal (1-2): 28-31

25 Vesna Sarajlić, Suad Jaganjac, Sanela Vesnić, Edin Herceglija, Aladin Čarovac, Deniz Bulja, Mirza Dilić, Emir Solaković. Intervencije na arteriji femoralis superficialis (AFS) 31 PACIJENTI I METODE Na Institutu za radiologiju KCUS rađena je PTA na AFS kod 9 pacijenata u periodu od aprila do decembra 2007.godine. Od toga je bilo 5 muškaraca i 4 žene, prosječne životne dobi od 59 godina. U radu smo koristili klasifikaciju po Fontainu za određivanje stepena intermitentne klaudikacije (IC) i hronične ishemije ekstremiteta (CLI), kao i morfološku stratifikaciju femoropoplitealnih lezija TASC 2006 za određivanje optimalnog tretmana. U Evropi se više koristi klasifikacija pacijenata sa IC i CLI po Fontainu, a u Americi klasifikacija po Rutherfordu (Tabela 1). Tabela 1. Klasifikacija po Fontainu i Rutherfordu Intermitentna kaludikacija Fontain Stadij IIa >250m Stadij IIb <250m Rutherford Kategorija I blaga klaudikacija Kategorija II umjerena klaudikacija Kategorija III ozbiljna klaudikacija Hronična ishemija ekstremiteta Fontain Stadij III bol u mirovanju Stadij IV ulkus, gangrena Rutherford Kategorija IV bol u mirovanju Kategorija V manji gubitak tkiva Kategorija VI veliki gubitak tkiva Tabela 2. Morfološka stratifikacija femoropoplitealnih lezija TASC 2006 preporuka 31: TASC Tip A femoropoplitealnih lezija: Jedna stenoza/okluzija <10cm (unilateralna/ bilateralna) koja ne zahvata trifurkaciju TASC Tip B femoropoplitealnih lezija: Multiple stenoze/ okluzije<5cm od kojih nijedna ne zahvata trifurkaciju Jedna stenoza/ okluzija <15cm koja ne zahvata trifurkaciju Jedna ili multiple lezije u odsustvu kontinuiranog tibijalnog runoffa kako bi se poboljšao inflow za distalni hirurški bypass TASC Tip C femoropoplitealnih lezija: Opsežno kalcificirana stenoza AFC Opsežno kalcificirana stenoza ili okluzija >15cm Rekurentna stenoza ili okluzija nakon jednog tretmana TASC Tip D femoropoplitealnih lezija: Kompletna okluzija AFC Kompletna okluzija AFS na dužini od 20cm Kompletna okluzija poplitee i proksimalne trifurkacije Svi pacijenti su imali intermitentnu klaudikaciju, stadij IIb po Fontainu, dok je po morfološkoj stratifikaciji femoropoplitealnih lezija osam pacijenta bilo tip A a jedan tip D. Od kliničkih karakteristika u obzir smo uzeli dob, spol, dijabetes, pušenje, povišeni pritisak, masnoće u krvi i fibrinogen. Pet pacijenata su bili muškog spola, dijabetičari, hipertoničari, i pušači, četiri pacijenta su imala hiperlipidemiju, dok smo povišene vrijednosti fibrinogena našli kod tri pacijenta. Kod osam pacijenata rađena je balon dilatacija, a dilatacija sa stentiranjem kod jednog pacijenta. Podatke o komorbiditetu koronarne bolesti (coronary arteries disease - CAD), oboljenja karotida (carotid vascular disease - CVD) i periferne arterijske bolesti (periphery artery disease - PAD) smo našli kod jednog pacijenta koji je osim PAD imao i CVD. Od dijagnostičkih pretraga svim pacijentima je bio urađen Color Doppler ultrazvuk i CT-angiografija (CTA), na osnovu čega se postavila indikacija za PTA. Kontraindikacije za PTA su podijeljene u apsolutne i relativne (2). U apsolutne kontraindikacije spadaju medicinski nestabilni pacijenti, stenoze koje hemodinamski nisu signifikantne, lezije sa svježom trombozom (prethodno potrebno uraditi trombolizu), stenoze koje se nalaze odmah uz aneurizme, ulkusna bolest sa evidentnom distalnom embolizacijom, kao i cistična bolest adventicije koja se javlja kod mlađih muškaraca u donjoj trećini AFS i P-1 segmenta arterije popliteae (2,1). Bolest se karakterizira izoliranom stenozom u ovom području kod inače normalnog nalaza na ostalim krvnim sudovima (1). Relativne kontraindikacije se uglavnom odnose na anatomski nezgodne lezije, mada se granice zadnjih godina sve više pomjeraju i malo je slučajeva periferne arterijske bolesti koji se neće prvo pokušati endovaskularno tretirati (2). Tako i TASC 2006 reflektira razvoj u tehnologiji i tehnikama tretiranja femoropoplitealnih lezija. Po ovoj morfološkoj klasifikaciji femoropoplitealnih lezija tip A i B se općenito tretiraju endovaskularno, tip C endovaskularno ili hirurški, dok je tip D općenito za hirurški tretman. Kod svih pacijenata je rađen antegradni pristup kroz AFC, a nakon postavljanja uvodnice od 5F učinjen dijagnostički angiogram donjeg ekstremiteta. Kod sedam pacijenata se radilo o okluziji AFS, a kod dva o stenozi. Za prolazak kroz okludirani/ stenozirani segment korištena je hidrofilna žica sa anguliranim vrhom i Berenstein kateter od 5F. Nakon prolaska mjesta lezije učinjen je kontrolni angiogram kako bi znali da je žica u pravom lumenu, zatim se zamjeni hidrofilna žica za teflonsku, a preko nje postavi kateter sa balonom. Dilatacija lezija je rađena od distalno prema proksimalno, balonima promjera 5-6 mm, različitih dužina zavisno od dužine lezije. Medicinski `urnal (1-2): 28-31

26 32 Vesna Sarajlić, Suad Jaganjac, Sanela Vesnić, Edin Herceglija, Aladin Čarovac, Deniz Bulja, Mirza Dilić, Emir Solaković. Intervencije na arteriji femoralis superficialis (AFS) Najduža lezija je bila 19 cm (Slika 1). Slika 1. Okluzija AFS sin. na dužini od 19cm, stanje prije i nakon balon dilatacije. Kod jednog pacijenta postavljena su dva nitinolska samoekspandirajuća stenta dimenzija 5 x 60 i 5 x 40 mm, sa preklapanjem od cca 10 mm, jer je u toku dilatacije došlo do veće disekcije krvne žile (Slika 2). Slika 2. Okluzija u nivou femoropolitealnog područja, stanje nakon balon-dilatacije i postavljanja stenta Nakon dilatacije svim pacijentima je urađena i kontrolna angiografija. Imali smo samo jednu komplikaciju u vidu disekcije. Najčešće komplikacije koje se javljaju kod PTA su date u Tabeli 3. Tabela 3. Komplikacije PTA abdominalne aorte i krvnih sudova donjih ekstremiteta izražene u procentima: Preuzeto iz Abrams Angiography Interventional Radiology 2006, Pentecost MJ et al. Guidlines for percutaneous transluminal angioplasty of the abdominal aorta and lower extremity vessels (1). DISKUSIJA U periodu od devet mjeseci uradili smo devet pacijenata sa hroničnim lezijama, odnosno starijim od tri mjeseca, kod kojih smo radili balon-dilataciju sa zadovoljavajućim rezultatima. U slučaju svježih okluzija angioplastici prethodi tromboliza, gdje se lokalno u sami tromb aplicira rt-pa, urokinaza ili streptokinaza. Stent smo postavili samo kod jednog pacijenta kod koga je došlo do disekcije AFS na dužini od oko 9 cm. Kod pacijenta sa dugom lezijom AFS od 19cm rađena je samo dilatacija sa vrlo dobrim rezultatom (Slika 1), mada općenito vrijedi stav da je indicirano stentirati duge lezije. Balon-dilatacija sa opcionalnim stentiranjem se, također, radi u slučaju disekcije koja ometa cirkulaciju, elastičnog recoila krvne žile nakon neuspjele balon-dilatacije, te subintimalne PTA koja se radi kod dužih lezija. Međutim, nedavno završena ABSOLUTE studija (3) u kojoj je rađeno primarno stentiranje AFS sa samoširećim nitinolskim stentovima je pokazala održiv morfološki benefit koji vodi prema kliničkom benefitu, u komparaciji sa balon-dilatacijom sa opcionalnim stentiranjem. Studija je trajala dvije godine, obuhvaćena su 104 pacijenta sa hroničnom ishemijom donjih ekstremiteta i opstrukcijom AFS. Stopa restenoze nakon dvije godine je bila 45,7 % nasuprot 69,2 %, u korist primarnog stentiranja u odnosu na opcionalno stentiranje sa PTA. Stentiranje (bilo primarno ili sekundarno) je superiorno u odnosu na balon-dilataciju samu u odnosu na pojavu restenoze (49,2 % versus 74,3 %). Stopa reintervencija je bila niža nakon primarnog stentiranja (37 % versus 53,8 %). Kod naših pacijenata se radilo o kraćim lezijama, osim dva gore pomenuta kod kojih su lezije bile 9 cm/19 cm. Puno se očekivalo i od drug-eluting stentova u AFS, koji su se pokazali uspješni kod koronarnih arterija, obloženih Sirolimusom i Paclitaxelom(SIROCCO I i II), te pokrivenim Viabhan Gore stentovima. Ni jedni ni drugi nisu pokazali prednost u sprečavanju restenoze usljed neointimalne hiperplazije u perifernim arterijama. Međutim, interesantan zaključak iz SIROCCO studije je impresivna primarna prohodnost čistih stentova, koja se pokazala znatno bolja od prohodnosti stentova prve generacije (Palmaz, Wallstent). I neke druge studije provedene nakon SIROCCO studije koje su uključivale Smart stentove i druge nitinolske stentove, dokazale su poboljšanu prohodnost nitinolskih stentova (4,5,6,7,8). Kod stentiranja dužih lezija jedna od komplikacija je fraktura stenta, što uz stopu restenoze od 45% (prema AB- SOLUTE studiji), ističe potrebu za daljim usavršavanjem materijala koji se koriste za endovaskularni tretman (3). Medicinski `urnal (1-2): 28-31

27 Vesna Sarajlić, Suad Jaganjac, Sanela Vesnić, Edin Herceglija, Aladin Čarovac, Deniz Bulja, Mirza Dilić, Emir Solaković. Intervencije na arteriji femoralis superficialis (AFS) 33 ZAKLJUČAK U periodu od februara do decembra godine dijagnosticirano je i tretirano 9 pacijenata sa okluzijom/ stenozom AFS. Kod osam pacijenata rađena je balon dilatacija, a kod jednog balon dilatacija sa stentiranjem. Uspješnost neposredno nakon procedure, te nakon 1 mjesec i 6 mjeseci (kod četiri pacijenta) je 100%, međutim radi se o malom broju pacijenata za statističku obradu. PTA je već dugo godina opće prihvaćena procedura tretmana femoropoplitealnih lezija.. Sama dilatacija je dovoljna kod kraćih lezija, dok najnovije studije ukazuju na prednost primarnog stentiranja kod dugih lezija AFS. 4. Tsetis D, Belli AM. Guidelines for stenting in Infrainguinal arterial disease. Cardiovascular Intervent Radiology 2004; 27: Tepe G, Schmehl J, Heller S, Wiesinger B, Claussen CD, Duda SH. Superficial femoral artery current treatment options. Eur Radiol 2006; 16(6): Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, Schlager O, Cejna M, Lammer J, Minar E. Ballon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Eng J Med 2006; 354: Sabeti S, Mlekusch W, Amighi J, Minar E, Schillinger M. Primary patency of long segment/self-expanding nitinol stents in the femoropopliteal arteries. J Endovasc Ther 2005; 12: Scheinert D, Scheinert S, Sax J, Piorkowski C, Bräunlich S, Ulrich M, Biamino G, Schmidt A. Prevalence and clinical impact of stent fractures after femoropopliteal stenting. J Am Coll Card 2005; 45: LITERATURA 1. Martin EC. Femoropopliteal Revascularization. In: Baum S, Pentecost MJ, eds. Abrams Angiography Interventional Radiology. 2nd ed. Philadelphia; Baltimore; Lippincot Williams & Wilkins; p Hunik MGM, Kandarpa K. Extremity Ballon Angioplasty. In.: Kandrapa K, ARuny JE, eds. Handbook of Interventional Radiologic Procedures. 3rd ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; p Schillinger M, Sabeti S, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, Schlager O, Loewe C, Cejna M, LammerJ, Minar E. Sustained Benefit at 2 Years of primary Femoropopliteal Stenting Compared With Balloon Angioplasty With Optional Stenting.; EHQ /2007 Kontakt autor: Dr.Vesna Sarajlić Institut za radiologiju, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu Bolnička Sarajevo Bosna i Hercegovina Tel.: +387 (0) / lok.7541 Naš prilog redukciji kardiovaskularnih bolesti! Our contribution in reduction of cardiovascular diseases! Medicinski `urnal (1-2): 28-31

28 34 Stručni članak/ Professional article PIGEONS OF THE CITY OF SARAJEVO RESERVOIRS AND CARRIERS OF ZOONOSIS IN HUMANS Emina Rešidbegović 1, Aida Kavazović 1, Jasmina Maglajlić Abduzaimović 3, Zehra Dizdarević 3, Sajma Dautović - Krkić 4*, Amra Hadžimuratović - Čustović 2, Darja Kese 5, Alenka Dovc 6 1 Veterinary faculty, Department for Health Care of Poultry, University of Sarajevo, Zmaja od Bosne, Sarajevo, Bosnia & Herzegovina 2 Ministry of Health of Canton Sarajevo, Reisa Džemaludina Čauševića 1, Sarajevo Bosnia and Herzegovina 3 Clinics for Lung Diseases and Tuberculosis Podhrastovi, Clinical Center, University of Sarajevo, Bardakčije 90, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina 4 Clinics for infectious diseases, Clinical Center,University of Sarajevo, Bolnička 25, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina 5 University of Ljubljana, Medical Faculty, Institute of Microbiology and Immunology, Zaloška 4, Ljubljana, Slovenia 6 University of Ljubljana, Veterinary faculty, Institute for Health Care of Poultry, Gerbičeva 60, Ljubljana, Slovenia *Coresponding autor ABSTRACT During September to November period in 2006, epidemiological investigations of the health situation of free-living pigeons from different locations of the city of Sarajevo were carried out. The study was conducted on 48 pigeons for most common bacterial and viral diseases. Cloacal swabs, blood and tissue samples from captured birds were taken for test. The results revealed that antigen against Chlamydophila psittaci (Cp. psittaci) was detected in 9 (18.8%) of the tested cloacal swabs, but the specific antibodies were prevalent in 16 (33.3%) examined sera samples. Bacteriological investigations indicated that Salmonella spp. was present in 4 (8.3%) and Mycobacterium avium complex in 1 (2.9%) of the cloacal swabs. No avian influenza antibodies were found. At the same period the sera samples of patients with atypical pneumonia from the Sarajevo region were tested for presence of antibodies against Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), Chlamydophila pneumoniae (Cp. pneumoniae) and Cp. psittaci. From 17 tested sera in 9 (52.9%) samples the IgG against Cp. pneumoniae were detected, but the antibodies against Cp. psittaci and C. trachomatis were not found. Key words: zoonosis, pigeons, carriers, human diseases INTRODUCTION Free-living pigeons population is in increase throughout the world. Pigeons and some other birds represent an important role as reservoirs and carriers of many infectious diseases to humans and domestic animals (1,2). In regard to that it is necessary to carry out regular control of birds that are living nearby human, detect on time the disease that they can transmit and than take control measures to prevent occurrence of epidemic. Several diseases that can be transmmited by pigeons to humans are salmonellosis, chlamydiosis, tuberculosis and avian influenza (2,3). In spite of the high reproduction and ability to adaptation, the urban pigeons present singnificant epizootical risk to humans especially as a carriers of salmonellosis and chlamydiosis. The most common ways of transmission of the infection in humans are through direct contact or from aerosolisation with exudate materials, secretions or faeces. Infection may be fatal especially for young populations and immunocompromised people (4,5). Ornithosis is the old term for chlamydiosis in pigeons and other birds species (except in parrots, where can be used the term psittacosis). The disease is found in 1940, and two years later the infection from pigeons to human was confirmed (6). Gregurić et al. in were detected presence of antibodies against Cp. psittaci in Medicinski `urnal (1-2): 32-37

29 Emina Rešidbegović, Aida Kavazović, Jasmina Maglajlić Abduzaimović, Zehra Dizdarević, Sajma Dautović - Krkić, Amra Hadžimuratović - Čustović, Darja Kese, Alenka Dovc: Pigeons of the city of Sarajevo reservoirs and carriers of zoonosis in humans % sera of pigeons from the city of Zagreb (7). Dovč in found in the city of Ljubljana 66.7% serologically positive free-living pigeons (8). The disease in birds can occur as septicaemia, atypical pneumonia and enteritis. The birds that get over the disease become chronic carriers for a long time. The several cases of epidemic chlamydiosis have been reported in humans that have been in contact with infected parrots and other exotic birds. The infection in humans usually occurs through air by inhalation of exudated materials, secretions, or faeces (9). The incubation period is usually one to two weeks. The severity of this disease ranges from not apparent illness to systemic illness with severe pneumonia. Patients typically have abrupt onset of high fever, chills, strong headache, malaise and myalgia. They usually have a cough, but the sputum is scanty. Chest radiographic findings include lobar or interstitial infiltrates. A pulse temperature dissociation, enlarged spleen and nonspecific rash are sometimes observed. Severe cases may be complicated by meningitis or meningoencephalitis, myocarditis, hepatitis with jaundice, arthritis, and more rarely endocarditis (10) During the period of 1984 and 1986, Salmonella Typhimurium has been detected in 3,9-7,4% urban pigeons in city of Zagreb, but Vučemilo et al. in 2003 isolated pathogen in 17 (15.3%) cloacal swabs and faeces of pigeons from different regions in Croatia. Investigating the health situation of feral pigeons in Wroclaw presence of Salmonella Typhimurium in 11% examined samples has been confirmed (11, 12, 13). General symptoms of salmonellosis in pigeons are lethargy, anorexia, dehydration and diarrhea with bloodstained but in chronic cases arthritis is present. The pigeons that show no clinical signs subclinical form shed pathogen and present a carrier of infection that can be transmitted to humans. Salmonellosis is one of the most common zoonotic disease in humans. The infection in humans usually occurs by direct contact with an infected bird. Symptoms in human include diarrhea (watery or occasionally bloody), nausea, vomiting, fever, chills and abdominal cramps. If the bacteria leaves the blood stream and enters the central nervous system, meningitis/encephalitis may develop (14). Tanaka et al. (2005) isolated Salmonella enterica serovar Typhimurium subserovar Copenhagen, significant pathogen in foodborne illnesses, in 8 (1.8%) examined cloacal swabs (3). Regarding the investigation of Hagg-Wackernagel & Moch (2004), there has been reported a case of transmission of Salmonellae enterica serotype Kiambu from wild pigeons to human (5). Mycobacterium avium is a causative agent of tuberculosis that mostly occur in birds in zoologic parks and pigeons, but the infection can be transmitted to humans also. Rats, mouses and domestic poultry are sources of infection too (15). In Netherlands during the period of 1975 and 1985, infection with Mycobacterium avium in 4 of 145 pigeons had been confirmed, while in Japan Mycobacterium avium intracellulare had been isolated in 29 (19.0%) of 153 examined faeces ( 16,3) Avian influenza is a very contagious disease of birds and domestic poultry caused by influenza A type viruses. Infections in humans are rare although avian influenza viruses (AIV) are isolated from humans, horses, domestic pigs, seals and whales (17). In Hong Kong during pigeons were experimentally infected with H5N1 virus and they did not show signs of disease and did not have detectable changes in their tissues. Fang et al. (2006) reported that healthy and immune-suppressed pigeons experimentally infected with two subtypes of low pathogenic AIV are resistant to infection and do not serve as transmission hosts (18). Resistance or minimally susceptibility of pigeons to infection with highly pathogenic AIV or non-pathogenic AIV Panigrahy et al. (1996) was found (19). These evidences point that pigeons have a minimally epidemiological role in the spreading of the virus. The aim of this study was to find out the occurrence of some significant diseases in free-living pigeons in the city of Sarajevo. MATERIALS AND METHODS During September to November period in 2006, a total of 48 free-living pigeons, differing in sex and age, were captured in different locations in Sarajevo. The pigeons were trapped by using keep net, and all of them were clinically examined. For investigations primarily cachexic, exhausted and pigeons with clinical sings or open fracture of tibia and fibula were captured. Weak and exhausted pigeons were euthanized for ethical reasons. Blood samples were taken from V. cutanea ulnaris for detection of Cp. psittaci and avian influenza pathogens. From each birds cloacal swabs were used for bacteriological examination on bacteria Cp. psittaci and Salmonella spp. The birds that showed no clinical signs were returned to the places where they were captured. Organs (spleen, heart, liver, kidney, lung and intestines) were taken from euthanized pigeons (35) for isolation and identification of bacteria belonging familia Mycobacteriaceae. At the same period the blood sera were taken from the patients with atypical pneumoniae. The sera were tested on presence ofa antibodies against Cp. psittaci, Cp. pneumoniae and C. trachomatis. In all the patients brucellosis and Q fever were excluded as a possible etiological factor of illness regarding that these two zoonoses are presented in Canton Sarajevo and Federation of Bosnia and Herezegovina in the past eight years (20,21,22). The commercially available ELISA - IDEATM PCE Chlamydia (DAKO Ltd., Denmark House, Angel Drove, Ely, Cambridgeshire, CB7 4ET United Kingdom) and Clearview test (Clearview Chlamydia test, Unipath Limited, England) were used for detection of antigen against Cp. psittaci in cloacal swabs (23). The sera were tested Medicinski `urnal (1-2): 32-37

30 36 Emina Rešidbegović, Aida Kavazović, Jasmina Maglajlić Abduzaimović, Zehra Dizdarević, Sajma Dautović - Krkić, Amra Hadžimuratović - Čustović, Darja Kese, Alenka Dovc: Pigeons of the city of Sarajevo reservoirs and carriers of zoonosis in humans for the antibodies (IgG) against Cp. psittaci by indirect immunofluorescence test (Lames Chlamydia psittaci, Servibio, France). For isolation and determination of Salmonella spp. standard bacteriological procedures (24) were used. Samples of spleen, hearth, kidney, lung and intestine from 35 pigeons were treated individually. Microscopic samples were prepared and stained with Ziehl Neelsen. The samples were inoculated on Löwenstein Jensen and Stonebrink solid media for isolation of mycobacterial cultures. Several biochemical and sensitivity test using different antituberculous drugs were performed (25). The sera were tested for presence of anti AI antibodies by ELISA test (Avian Influenza Virus Antibody Test Kit, FlockCheck, IDEXX, USA). For the detection of antibodies (IgM, IgG and IgA) against Cp. psittaci, Cp. pneumoniae and C. trachomatis in the human sera (patients from Clinic for Infectious diseases KCU in Sarajevo) microimmunofluorescence method were used (Focus Technologies, USA). A fourfold rise in specific IgG/IgA antibody titer in paired sera or an IgM titer of 1:20 in any serum was considered as presumptive evidence of acute or recent infection. A negative result was defined as an IgG/IgA titer < 1:32 and IgM titer < 1:20 (11). The sera tested for IgM antibodies were pre-treated to remove possible free and complexed IgG antibodies, following the manufactures instructions (Focus Technologies, USA). RESULTS In clinically examined 35 (72.9%) birds that were euthanized for ethical reasons open fracture ossa antebrachi were found in 12 birds. The mechanical injuries on the body were detected in nine and 14 birds were cachecxic with some clinical signs: increased nasal discharge, dirty cloaca and ruffeled feathers. The birds that showed no clinical signs have been returned to the places where they were captured. Individual results for presence of pathogens in the cloacal swabs and tissues of pigeons and antibodies in blood sera are shown in Table 1. Table 1. Individually results for four zoonotic agents in pigeons 1 CW - Clearview 2 ELISA - IDEIATM 3 IIF - indirect immunofluorescence, IgG antibody detection Neg. - negative Poz. - positive Titer antibodies * Sensitivity test for different antibiotics, isolate Salmonella Typhimurium was susceptible to enrofloksacin ** Sensitivity test for different antituberculous drugs and the isolate were polyresistant to streptomycin, isoniasid, etambutol, rifampicin and pyrasinamid Medicinski `urnal (1-2): 32-37

31 Emina Rešidbegović, Aida Kavazović, Jasmina Maglajlić Abduzaimović, Zehra Dizdarević, Sajma Dautović - Krkić, Amra Hadžimuratović - Čustović, Darja Kese, Alenka Dovc: Pigeons of the city of Sarajevo reservoirs and carriers of zoonosis in humans 37 The number and percentage of detected pathogens and serologically positive pigeons against Cp. psittaci in examined birds are summarized in Table 2. Table 2. Zoonotic pathogens detected in pigeons 1 CW - Clearview 2 ELISA - IDEIATM 3 IIF - indirect immunofluorescence, IgG antibody detection. Table 3 presented results of tested human sera with atypical pneumonia for presence of IgG antibodies against Cp. psittaci, Cp. pneumoniae and C. trachomatis by microimmunofluorescence method. IgG antibodies against Cp. pneumoniae were found in nine (52.9%) of the examined sera but antibodies against Cp. psittaci and C. trachomatis were not detected. In the tested sera IgM and IgA antibodies against Cp. psittaci, Cp. pneumoniae and C. trachomatis were not found, also. In three (17.6%) patients IgG antibodies titer was 1:512 but in five (29.4%) samples IgG titer was 1:128. Table 3. Indirect immunofluorescence for IgG antibodies against Cp. psittaci, Cp. pneumoniae and C. trachomatis in human sera DISCUSSION In order to protect birds and public health, it is necessary to take permanent control for most common diseases that can be transmitted from pigeons to humans. Using timely appropriate measures it is possible to prevent or reduce the spreading of the infection. In the period between January 2004 and March 2005 preliminary investigations of some zoonoses (avian chlamydiosis, salmonellosis and avian influenza) that can be transmitted by pigeons were undertaken (26,27). During September to November period in 2006 the investigations were repeated at the same area. In our investigation, the presence of specific antibodies against Cp. psittaci were confirmed in 33.3% of the sera tested, that is in accordance with the results of other authors (28,29,30). The absence of clinical signs characteristic for chlamydiosis and relatively low IgG antibodies titer indicate the chronic form of the disease in that period. Current results point out a nonsatisfactory epidemiological situation comparing with our earlier study ( period January 2004 to March 2005) for avian chlamydiosis in pigeons when the seroprevalence was 29.72% (28, 29). Regarding the results reported by Meyer (1965) the average occurrence of Cp. psittaci in pigeons was 28.7% but recent studies by Hagg-Wackernagel & Moch (2004) indicate an increase of seropositive pigeons in 45.8% cases (5,32). Salmonella Typhimurium was isolated in (8.3%) of the cloacal swabs which is a higher percentage of positive cases than in preliminary study (6.3%). Similar results were reported by other authors (3, 11, 29). Vučemilo et al. (2003) and Piasecki (2006) where there was found a higher percentage (15.3% and 11.0%, respectively) of the cloacal swabs and faeces of pigeons that contained Salmonella Typhimurium, but Dovč et al. (2004) were isolated the same subtype from only one (0.7%) sample organs obtained from euthanized pigeons in Ljubljana Slovenia (12,13,30). Mycobacterium avium complex was isolated only from the intestine sample of one pigeon (2.9%) but were not found in other organ samples. Similar results have been reported by Smith et al. in 1987 (16). Tanaka et al. (2005) has been isolated Mycobacterium avium - intracellulare complex from 19.0% of the fecal samples of pigeons (3). During the years 1985 and 1986 Mycobacterium avium - intracellulare has been isolated twice by Gregurić et al. (1991) in examined pigeons in Zagreb (11).. ELISA test that was performed for presence of the anti-ai antibodies was negative which is in accordance with the results of others (18, 19, 30). The present results point out that none of the examined pigeons weren t positive for more than one pathogen. Regarding the criterions for estimation of the microimmunofluorescence results our results indicate the severe acute infection caused by Cp. pneumnoniae on tested patients (33). As it is known, C. trachomatis and Cp. pneumoniae are primary pathogens for humans, till infection with Cp. psittaci occurs in birds but can be transmitted to humans and cause a serous disease (34). The complement fixation test (CFT) was used as a routine diagnostic method but could not differentiate the serotype of chlamydia. Because of that for all seropositive people to Cp. pneumoniae there were opinion that they have got an infection from pigeons or parrots and all birds were killed (35). Deutz et al. (1996) reported 21.0% serologically positive people to Cp. psittaci detected by CFT (36). Medicinski `urnal (1-2): 32-37

32 38 Emina Rešidbegović, Aida Kavazović, Jasmina Maglajlić Abduzaimović, Zehra Dizdarević, Sajma Dautović - Krkić, Amra Hadžimuratović - Čustović, Darja Kese, Alenka Dovc: Pigeons of the city of Sarajevo reservoirs and carriers of zoonosis in humans Investigating the presence of chlamydia in patients with atypical pneumoniae from the area of Sarajevo, in 52.9% (9 from 17) patients we found IgG antibodies against Cp. pneumoniae but no antibodies against Cp. psittaci.. Significant antibodies titer (IgG 1:512) were detected in 17.6% sera tested. Considering the fact that in examined pigeons zoonotic agents were found, and their too large population in a human environment presents a serious healthy, sanitary, economic and ecological problem, it is necessary to carry out a permanent screening program on most common zoonotic diseases in the aim to prevent public health. ACKNOWLEDGEMENTS All procedures performed in the study of birds were consistent with the: European document entitled Directive for the Protection of Vertebrate Animals used for Experimental and other Scientific Purpose (86/609/EEC). The Ministry of Education and Science of Canton Sarajevo, Bosnia & Herzegovina, supported this study ( /05). REFERENCES 1. Haag-Wackernagel D. Parasites from feral pigeons as a health hazard for humans. Ann of Appl Biol 2005; 147 (2): Haag-Wackernagel D. Human diseses caused by feral pigeons. Advances in Verterbrate Pest Menagement 2006; Vol. 4: Tanaka C, Miyazawa T, Watarai M, Ishiguro N. Bacteriological survey of feces from feral pigeons in Japan. J Vet Med Sci 2005; 67 (9): Gast KR. Salmonella infections. In: Saif MY, Varnes HJ, Glisson JR, Fadly AM, McDougal LR, Sway DE, eds. Diseases of Poultry. 11 th ed. Ames, Iowa: Iowa State Press, 2003; pp Haag-Wackernagel D., Moch H. Health hazards posed by feral pigeons. J Infect 2004; 48 (4): Meyer KE, Eddie B, Yanamura HY. Ornithosis (psittacosis) in pigeons and its relation to human pneumonitis. Proc Soc for Exp Biol Med 1942; 49: Gregurić J, Vučemilo M, Dobeic M. Chlamydiosis/ornithosis in freeliving pigeons in Zagreb.Vet Glas 1989; 43: Dovč A. Introduction of immunofluorescence methods in diagnostic of chlamydiosis (Chlamydia psittaci) and epizootiology in parrots and pigeons. Master thesis. Ljubljana: Veterinary faculty, Ljubljana; (In Slovenian). 9. Andersen AA, Vanrompay D. Avian Chlamydiosis (psitacosis, ornithosis). In: Saif MY,Varnes HJ, Glisson JR, Fadly AM, McDougal LR, Sway DE, eds. Diseases of Poultry, 11th ed. Ames, Iowa: Iowa State Press, 2003; p Smith KA, Bradley KK, Stobierski MG, Tengelsen LA. National Association of State Public Health Veterinarians Psittacosis Compendium Committee. Compendium of measures to control Chlamydophila psittaci (formerly Chlamydia psittaci) infection among humans(psittacosis) and pet birds, J Am Vet Med Assoc 2005; 15; 226 (4): Gregurić J, Mužinić J, Tompak B, Kalenić S, Šipuš D. Nalaz bakterija Campylobacter jejuni, Salmonella typhimurium i Mycobacterium aviumintracellulare u golubova iz različitih ekoloških sredina. Vet Arh 1991; 61 (4): (In Croatian) 12. Vučemilo M, Vlahović K, Dovč A, Mužinić J, Pavlak M, Jerčić J, Župančić Ž. Prevalence of Campylobacter jejuni, Salmonella typhimurium and avian Paramyxovirus type 1 (PMV-1) in pigeons from different regions in Croatia. Z Jagdwiss 2003; 49, Piasecki T. Evaluation of urban pigeon (Columba livia f. urbana) health status in realtion to their threat to human s health. Medycyna Weterynaryjna 2006; 62 (5): Anon. Enviromental Helath & Safety. Care and Use of Fowl: Chickens, Ducks, Turkey & Pigeons, 2005; Rice University. rgs.rice. edu/research/service/zoonose/fowl.pdf 15. Fulton MR, Thoen CO. Tuberculosis. In: Saif MY,Varnes HJ, Glisson JR, Fadly AM, McDougal LR, Sway DE, eds. Diseases of Poultry, 11th ed. Ames, Iowa: Iowa State Press; 2003; pp Smit T, Eger A, Haagsma J, Bakhuizen T. Avian Tuberculosis in Wild Birds in the Netherlands. J Wildl Dis 1987; 23: Swayne ED, Halvorson DA. Influenza. In: Saif MY,Varnes HJ, Glisson JR, Fadly AM, McDougal LR, Sway DE, eds. Diseases of Poultry. 11th ed. Ames, Iowa: Iowa State Press; 2003; pp Fang TH., Lien YY, Cheng MC, Tsai HJ. Resistance of immunesuppressed pigeons to subtype H5N2 and H6N1 low pathogenic avian influenza virus. Avian Diseases 2006; 50 (2): Panigrahy B, Senne DA, Pedersen JC, Shafer AL, Pearson JE. Susceptibility of pigeons to avian influenza. Avian Dis 1996; 40 (3): Dautović- Krkić S. Mehanić S. Ferhatović M. Čavaljuga S. Brucellosis-epidemiological and clinical aspects (Is brucellosis a major public health problem inbosnia and Herzegovina?). Bosn J Basic Med Sci 2006; 6 (2) Dautović-Krkić S, Drnda A, Ferhatović M, Gazibera B, Mostarac N. Endocarditis uzrokovan Coxiellom burnetii. Med Arh 2006;60(4): Dautović-Krkić Sajma. Humana bruceloza u Bosni i Hercegovini - epidemiološki i klinički aspekti. U: Simpozijum iz infektivnih bolesti s međunarodnim sudjelovanjem, 20ti: Bruceloza javnozdravstveni problem Bosne i Hercegovine. Knjiga sažetaka; april 2006; Sarajevo. Sarajevo: Asocijacija infektologa u BiH: Klinika za infektivne bolesti KCU Sarajevo: Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCU Sarajevo: Ured za veterinarstvo BiH; p Vanrompay D, Nerom AV, Ducatelle R, Haesebrouck F. Evaluation of fiv immunoassays for detection of Chlamydia psittaci in cloacal and conjuctival specimens from turkeys. J Clin Microbiol 1994; 32: Krieg NR, Holt JG. Manual of Systematic Bacteriology. Baltimore; London:Williams&Vilkins; 1984; Volume World Health Organization (WHO). Tuberculosis handbook. Geneva: WHO; Rešidbegović E, Kavazović A, Kustura A, Goletić T, Šatrović E. Golubovi - rezervoari i prenosioci zaraznih bolesti ljudi i životinja. U: Hrvatsko-slovenski simpozij o egzotičnim i divljim životinjama, 1. Zbornik radova. 2004, Zagreb, Hrvatska. Zagreb; s.n.; pp Rešidbegović E, Kavazović A, Gagić A, Omeragić J, Zuko A, Šatrović E, Dovč A. (2005) Zdravstveni status slobodno-živećih golubova (Columba livia domestica) u gradu Sarajevu. 2. Slovensko-hrvatski simpozij o egzotičnim i divljim životinjama; septembar 2005.; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana:s.n., Salinas J, Caro MR, Cuello F. Antobody preva lence and isolation of Chlamydia psittaci from pigeons (Columba livia). Avian Dis 1993; 37: Vlahović K, Župančić Z, Gregurić J, Pavlak M. [Zur Zurverlässigkneit diagnostischer Verfahren beim Nachweis von Infektionen mit Chlamydia spp. Bei Vögel] Reliability of diagnostic methods in proving infections of Chlamydia spp. In birds. Z Jagdwiss 1998; 44: (In German). 29. Dovč A, Zorman-Rojs O, Vergles-Rataj A, Bole-Hribovšek V, Krapež U, Dobeic M. Helath status of free-living pigeons (Columba livia domestica) in the city of Ljubljana. Acta Vet. Hung 2004;52( 2): Meyer KE. Ornithosis. In: Biester HE, Scwarte LH, eds. Diseases of Poultry. 5th ed. Ames, Iowa: Iowa State University Press; 1965; p Vlahović K, Matica B, Bata I, Pavlak M, Pavičić Ž, Popović M, Nejedli S, Dovč A. Campylobacter, salmonella and chlamydia in free-living birds of Croatia. Eur J Wildl Res 2004; 50: Dowell SF, Peeling RW, Boman J, Carlone GM, Fields BS, Guarner Medicinski `urnal (1-2): 32-37

33 Emina Rešidbegović, Aida Kavazović, Jasmina Maglajlić Abduzaimović, Zehra Dizdarević, Sajma Dautović - Krkić, Amra Hadžimuratović - Čustović, Darja Kese, Alenka Dovc: Pigeons of the city of Sarajevo reservoirs and carriers of zoonosis in humans 39 J, Hammerschlag MR, Jackson LA, Kuo CC, Maass M, Messmer TO, Talkington DF, Tondella ML, Zaki SR, and the C. pneumoniae Workshop Participants. Standardizing Chlamydia pneumoniae Assays: Recomendations from the Centre for Disease Control and Prevention (USA) and the Laboratory Centre for Disease Control (Canada). Clinic Inff Dis 2004; 33: Eugster AK. Chlamydiosis. In: Steele JH, ed. Handbook series in zoonoses. Section A. Boca Raton: CRC Press; 1980; 2. pp Dovč A, Hren-Vencelj H, Mrzel I. Specifična protitelesa proti bakteriji Chlamydia psittaci pri skupinah ljudi, ki so bolj izpostavljeni okužbi. U: 2. kongres slovenskih mikrobiologov z mednarodno udeležbo; pp Deutz A, Fuchs K, Hinterdorfer F, Schuller W. Serologishe Untersuchung von Tierärzten auf Zoonosen. 1. Mitteilung: Grunddaten und Seroprävalenzen gegenüber bakteriellen Zoonosen. Wien Tierarztl Monatsschr1996; 83: Kontakt autor: Doc.dr. Sajma Dautović-Krkić Clinical Center University of Sarajevo Clinics for infectious diseases, Bolnička 25, Sarajevo Bosnia & Herzegovina Tel.: +387 (0) Fax: +387 (0) Medicinski `urnal (1-2): 32-37

34 40 Stručni članak/ Professional article PRISTUPAČNOST KUPATILA ZA OSOBE S CEREBRALNOM PARALIZOM BATHROOM ACCESSIBILITY FOR PERSONS WITH CEREBRAL PALSY Emira Švraka * Fakultet zdravstvenih studija Univerziteta u Sarajevu, Čekaluša 90, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Faculty of health studies, University of Sarajevo, Čekaluša 90, Sarajevo,Bosnia and Herzegovina * Kontakt autor Corresponding author SAŽETAK Da bi kupatilo bilo pristupačno korisnicima kolica, mora biti odgovarajuće veličine. WC školjka treba da je najmanje 15 inča (38,1 cm) iznad poda i opremljena rukohvatima (podni, zidni ili montirani na samu WC školjku). Lavabo treba montirati na visinu koja dozvoljava ortopedskim kolicima da se podvuku ispod, obično 30 inča (76,2 cm). Često treba pomjeriti ormariće ispod lavaboa i pokriti cijevi, oštre ivice i površine. Utvrditi pristupačnost kupatila za osobe s cerebralnom paralizom na osnovu evaluacije međunarodnim Upitnikom procjene okruženja klijenta i kreirati uloge u praksi studenata Fakulteta zdravstvenih studija u Sarajevu, u okviru predmeta Okupaciona terapija, Studija fizioterapije. Istraživanje je provedeno kroz Projekat: Okupaciona terapija za osobe s dječijom cerebralnom paralizom. Uzorak: 30 članova Udruženja DCP Kantona Sarajevo, 16 (53,33 %) ženskog i 14 (46,67 %) muškog pola, dobi od 4 do 53 godine. Osamnaest članova (60 %) su bili životne dobi do 18 godina. Od 30 klijenata s cerebralnom paralizom 20 (66,7 %) koriste ortopedska kolica, 7 (23,3 %) klijenata se kreću samostalno, bez pomagala, a 3 (10 %) klijenta s pomagalima. Tri klijenta mogu da uđu u kupatilo s ortopedskim kolicima. Od ukupnog uzorka od 30 klijenata 3 (10 %) klijenta imaju rukohvate ili čvrstu podršku uz toalet, a 6 (20 %) klijenata imaju rukohvate ili čvrsti oslonac uz kadu. 27 (90 %) klijenata nema čvrstu podršku uz toalet, a 24 (80 %) klijenta nema čvrsti oslonac uz kadu u kupatilu. U Velikoj Britaniji je jedna studija pokazala da ima preko 4 miliona ljudi koji se otežano kreću, ali samo pristupačnih stanova. Ostvareni su pomenuti ciljevi istraživanja. Privatne stanove treba adaptirati prema individualnim potrebama osobe s onesposobljenjem. To planiranje treba da sprovede multidisciplinarni tim, čiji član treba da bude okupacioni terapeut. Ključne riječi: cerebralna paraliza, pristupačnost kupatila, okupacioni terapeut ABSTRACT In order to be accessible to a wheelchair user, bathroom fixtures must be at the appropriate heights. Toilet seats should be at least 15 inches above the floor and equipped with grab bars (floor- or wall-mounted or attached to the toilet itself). Further, the sink should be mounted at a height that allows the wheelchair to roll underneath it, usually a 30-inch clearance. Frequently, this necessitates removal of below-sink cabinets, and care should be taken to cover exposed pipes and sharp edges and surfaces. The aim of the study was to determine bathroom accessibility for persons with cerebral palsy, based on International Environmental Assessment Home assessment form. The second aim is to create the students role in practice on Faculty of Health Studies in Sarajevo, Study of Physiotherapy, in subject of Occupational therapy. The research was conducted through Project: Occupational therapy for persons with cerebral palsy. Sample was consisted of 30 respondents, members of the Association of persons with cerebral palsy of Canton Sarajevo, age from 4 up to 53; 14 male (46,67 %) and 16 (53,33 %) female. The age of eighteen clients (60 %) was under 18 years. From 30 clients with cerebral palsy, 20 (66,7 %) are wheelchair users, 7 (23,3 %) clients have independent mobility and 3 (10 %) clients require the use of particular device. Three clients can enter the bathroom with wheelchairs. From whole sample of 30 clients, 3 (10 %) clients have toilet seats equipped with grab bars, and 27 (90 %) clients do not have. Six (20 %) clients have bathing tab equipped with grab bars, and 24 (80 %) clients don t have. In Great Brittan one Study shows that over 4 millions people are persons with mobility disabilities, but there are only accessible homes. Above mentioned aims are realised. Private homes should be addapted according to individual needs of person with disabilities. Multidisciplinary team should lead that planning, which member should be occupational therapist. Key words: cerebral palsy, bathroom accessibility, occupational therapist Medicinski `urnal (1-2): 38-42

35 Emira Švraka: Pristupačnost kupatila za osobe s cerebralnom paralizom 41 UVOD Pristupačnost za sve je osnovno pravo, i svaka barijera u okruženju koja uskraćuje pristup i slobodno kretanje osobama s onesposobljenjem ili drugim osobama sa smanjenom sposobnošću kretanja jeste i mora biti prepoznata kao diskriminacija (1). Pristupačnost znači osigurati da zgrade i mjesta budu tako dizajnirana i uređena da su sigurna, zdrava, ugodna i u čijoj će upotrebi uživati svi članovi društva. To implicira da zgrade treba da budu pristupačne, da stvarno mogu da se koriste od prizemlja do vrha, i da treba osigurati adekvatna sredstva za samostalno izlaženje iz date zgrade (1). Još jedan zajednički problem s kojim se ljudi u regionu suočavaju kada adaptiraju nepristupačan stan je to što na raspolaganju nemaju službe koje bi ih usmjerile i posavjetovale o adaptacijama. Promjene koje se savjetuju su sljedeće: pragove na vratima ukloniti ili minimizirati, rampe postaviti s 5 stepeni s ogradom na svim stranama, širina vrata oko 80 cm i šire, podovi bez pokrivača, električni prekidači na zidu na oko 1 m ili niže, električni priključci na oko 70 cm visine, držači sa strane u kupatilu i toaletu (2). Pristup elementima kupatila je kritičan. U namjeri da se spriječe povrede i olakšaju transferi, prostor treba da je oslobođen pragova, drugih prepreka i oštrih ivica. Kade i tuševi treba da su opremljeni rukohvatima, ili ugrađenim sjedištima ili klupama. Stolica treba da je smještena naspram kontrolnih komandi i lako pristupačna. Kontrolni postupci koji omogućavaju regulaciju temperature vode s vanjske strane kade ili tuša, ventil koji sprječava istjecanje vrele vode, radi sprječavanja prevazilaženja početno određene temperature vode, također su i korisni dodaci tuš kabini za pridržavanje rukom (3). Često treba pomjeriti ormariće ispod lavaboa i pokriti cijevi i oštre ivice i površine. Slavine treba da su lako dostupne i da se njima lako rukuje jednom rukom. Za osobe koje ne mogu koristiti ruke, ili koje imaju ograničenu snagu, potrebne su slavine s elektronskim senzorima koje automatski uključuju ili isključuju vodu. Druga mogućnost za pristupačnost je ugrađivanje slavine koja se može aktivirati jednim okretom (3). Ciljevi istraživanja: Utvrditi pristupačnost kupatila za osobe s cere bralnom paralizom na osnovu evaluacije međunarodnim Upitnikom procjene okruženja klijenta (4). Kreirati uloge u praksi studenata Fakulteta zdravstvenih studija u Sarajevu, u okviru predmeta Okupaciona terapija, Studija fizioterapije. MATERIJAL I METODE Istraživanje je provedeno kroz Projekat: Okupaciona terapija za osobe s dječijom cerebralnom paralizom. Uzorak se sastojao od 30 članova Udruženja DCP Kantona Sarajevo, 16 (53,33 %) ženskog i 14 (46,67 %) muškog spola, dobi od 4 do 53 godine. Osamnaest članova (60 %) su bili životne dobi do 18 godina. Istraživanje je provedeno tokom 3 mjeseca kroz kućne posjete klijentima, članovima Udruženja. Osnovni kriteriji za uključivanje u Projekat su bili: 1.članovi Udruženja s težim motornim onesposobljenjem, 2.manje angažiranje zajednice, tj. da većina klijenata nisu uključeni u neki od institucionalnih,kontinuiranih vidova edukacije i/ ili re/habilitacije. Studenti IV godine Studija fizioterapije, Fakulteta zdravstvenih studija u Sarajevu, prva generacija četvorogodišnjeg studija, primijenili su međunarodni Upitnik procjene okruženja klijenta i u kući klijenta proveli dio prakse, u sredini koja nema program okupacione terapije. Superviziju je obavljala viša asistentica Visoke zdravstvene škole. Na osnovu inicijalne procjene klijenta u kući, do neseni su individualni terapijski programi/intervencije radi poboljšanja okupacione performanse. 1.Intervencija kojom su promijenjeni zahtjevi okupacije bila je unošenje velike gimnastičke lopte u kuće svih 30 klijenata. 2.Intervencija kojom se željelo utjecati na okruženje, uslijedila je poslije evaluacije međunarodnim Upitnikom procjene okruženja klijenta. U saradnji s policijom i mjesnim zajednicama radilo se na poboljšanju pristupačnosti stanovanja prijedlozima za stvaranje pristupačnih elemenata: slobodnih parking mjesta pred zgradom, rampe na ulazu, pristupačnog lifta, kako bi se poboljšao kvalitet života ove populacije. 3.Intervencija kojom se željela poboljšati sposobnost klijenta bila je edukacija određenih vježbi za poboljšanje i očuvanje posture, balansa, ravnoteže, koordinacije, povećanja obima pokretljivosti i sprječavanja pogoršanja deformiteta, čime se utjecalo na lične kompetencije, tj sposobnosti vezane za motornu performansu, senzorne sposobnosti, kognitivnu sposobnost i opće zdravstveno stanje. Medicinski `urnal (1-2): 38-42

36 42 Emira Švraka: Pristupačnost kupatila za osobe s cerebralnom paralizom REZULTATI Tabela 1. Odnos tipova cerebralne paralize i korištenja pomagala za kretanje klijenata, a za 16 (53,3 %) nije, dok jedan klijent uopće nema kupatilo, već WC bez prozora, a za jednog klijenta nije bilo registriranog odgovora. Tabela 5. Korištenje toaleta Od 30 klijenata s cerebralnom paralizom 20 (66,7 %) koriste ortopedska kolica, 7 (23,3 %) klijenata se kreću samostalno, bez pomagala, a 3 (10 %) klijenta s pomagalima. Klijent s triparezom koristi tronožac. Tri klijenta mogu da uđu u kupatilo s ortopedskim kolicima. Tabela 2. Odnos intelektualnih sposobnosti klijenata s cerebralnom paralizom i korištenja pomagala za kretanje Od ukupnog uzorka od 30 klijenata, 19 (63,3 %) reguliraju stolicu, tj. koriste toalet, 9 (30 %) klijenata upotrebljava pelene, a 2 (6,7 %) koriste tutu. Tabela 6: Postojanje rukohvata, ili čvrste podrške u kupatilu NIS = Normalne intelektualne sposobnosti, GIS = Granične intelektualne sposobnosti, LIO = Lako intelektualno onesposobljenje, UIO = Umjereno intelektualno onesposobljenje TIO = Teško intelektualno onesposobljenje Od 7 klijenata koji se samostalno kreću, 6 ima normalne intelektualne sposobnosti, a 1 umjerene. Svih sedam klijata (23,3 %) s teškim intelektualnim onesposobljenjem koriste ortopedska kolica. Od ukupnog uzorka od 30 klijenata 3 (10 %) klijenata imaju rukohvate ili čvrstu podršku uz toalet, a 6 (20 %) klijenata imaju rukohvate ili čvrsti oslonac uz kadu (jedan ima stolicu za kupanje). 27 (90 %) klijenata nema čvrstu podršku uz toalet, a 24 (80 %) klijenata nema čvrsti oslonac uz kadu u kupatilu. Tabela 7: Korištenje lavaboa u kupatilu Tabela 3. Pristupačnost prekidača za svjetlo u kupatilu Bez odgovora Od ukupnog uzorka od 30 klijenata 14 (46,7 %) koriste lavabo u kupatilu, a 10 (33,3 %) ne koriste. Pet (16,7 %) klijenata nema lavabo u kupatilu, a za jednog klijenta nema podatka. Tabela 8. Visina lavaboa u kupatilu Od 30 klijenata prekidač u kupatilu je pristupačan za 17 (56,7 %) klijenata, a nije pristupačan za 12 (40 %). Za jednog klijenta nije upisan podatak. Tabela 4. Pristupačnost prozora u kupatilu (otvaranje i zatvaranje) Od 30 klijenata prozor u kupatilu je pristupačan za 7 (23,3 %) Raspon visine lavaboa u kupatilu, mjereno od poda, kretao se od 70 cm do 90 cm. Visina lavaboa u kupatilu četiri (13,3 %) klijenta bila je 70 cm, kod jednog 76 cm, kod jednog 78 cm, kod 3 (10%) 80 cm. Kod 5 (16,7 %) klijenata visina lavaboa u kupatilu je bila 81 cm, kod 2 (6,7 %) 82 cm, kod 3 klijenta 85 cm, kod jednog 87 cm i kod 2 klijenta 90 cm. Pet (16,7 %) klijenata nema lavabo u kupatilu, a za tri klijenta nema podataka. Medicinski `urnal (1-2): 38-42

37 Emira Švraka: Pristupačnost kupatila za osobe s cerebralnom paralizom 43 Tabela 9. Visina WC školjke Raspon visine WC školjke u kupatilu kretao se od 39 cm do 45 cm. Kod 7 (23,3 %) klijenata visina je bila 39 cm, kod 12 (40 %) klijenata 40 cm, kod 4 (13,3 %) 41 cm, kod 4 (13,3 %) 42 cm i kod jednog klijenta 45 cm, a za jednog klijenta nema podatka. DISKUSIJA Na nacionalnom nivou, većina zemalja širom svijeta se suočava s velikim izazovima koji se tiču slobodnog kretanja osoba s onesposobljenjem u izgrađenom okruženju. Mada mnoge zemlje pokušavaju da ovo pitanje riješe kroz antidiskriminaciono zakonodavstvo, Zakon o Amerikancima s onesposobljenjem i Britanski zakon protiv diskriminacije osoba s onesposobljenjem su dva najbolja primjera za provođenje promjena u okruženju. EU se bavi ovim pitanjem uvodeći onesposobljenje u politiku glavnog toka (5,6). Pristupačni stambeni prostor pomaže da se omogući samostalan život i da se osigura način da osobe s onesposobljenjem žive u zajednici. S personalnim asistentom i pristupačnim domom, osoba s onesposobljenjem može da živi samostalno. Neadekvatan stambeni prostor za osobe s onesposobljenjem ima ozbiljne posljedice. U Velikoj Britaniji je jedna studija pokazala da ima preko 4 miliona ljudi koji se otežano kreću, ali samo pristupačnih stanova. Između i godine broj beskućnika s onesposobljenjem je porastao za 92 % i to ne uključujući one koji žive u ustanovama ili porodičnim domovima (1). Činjenica koja najviše zabrinjava u jugoistočnoj Evropi je da je mnogo ljudi s onesposobljenjem izolirano u svojim domovima. Jedan od razloga za ovu izolaciju su ogromne barijere s kojima osoba mora da se suoči pri pokušaju da izađe iz svog doma. Zajedničke prostorije, poput liftova, hodnika i foajea, često su nepristupačne. Ovo se samo pojačava činjenicom da se većina zakona o pristupačnosti odnosi samo na javne zgrade, tako da investitori koji ulažu u privatne zgrade mogu proći nekažnjeno za neispunjavanje ovih propisa (1). Praksa može da se obavlja i u sredini koja nema program okupacione terapije. Student dobija mentora preko agencije, kao kontakt osobu, a nadgleda ga okupacioni terapeut koji ne radi sa njim na terenu, niti je stalno s njim. Ovakvo kreiranje uloge u praksi se koristi u programima okupacione terapije širom Kanade: Kamp za djecu s dijabetesom, Pedijatrijski dnevni centri, Centar za zbrinjavanje beskućnika, 4. Univerzitet South Australia je ispitao programe prakse na terenu koji su dizajnirani da razviju profesionalne vještine relevantne za zdravlje u zajednici. Korišteno je 35 različitih agencija. Studenti su razvili projekte i razvili uloge u uvjetima gdje okupaciona terapija nije postojala (7). Kroz istraživanje u projektu Okupaciona terapija za osobe s dječijom cerebralnom paralizom prvi put se kreira uloga okupacionog terapeuta u praksi u Bosni i Hercegovini (4). Da bi kupatilo bilo pristupačno korisnicima kolica, mora biti odgovarajuće veličine. WC školjka treba da je najmanje 15 inča (38,1 cm) iznad poda i opremljena rukohvatima (podni., zidni ili montirani na samu WC školjku). Potrebnu visinu je moguće postići montiranjem specijalno dizajniranog uzdignutog toaleta, jedinice montirane na zid, ili s podignutim sjedištem. Važno je zapamtiti da kutiju za toalet papir treba montirati na dohvat. Lavabo treba montirati na visinu koja dozvoljava ortopedskim kolicima da se podvuku ispod, obično 30 inča (76,2 cm). (3). U istraživanju Okupaciona terapija za osobe s cerebralnom paralizom, raspon visine WC školjke u kupatilu kretao se od 39 cm do 45 cm. Kod 7 (23,3 %) klijenata visina je bila 39 cm, kod 12 (40 %) klijenata 40 cm, kod 4 (13,3 %) 41 cm, kod 4 (13,3 %) 42 cm i kod jednog klijenta 45 cm, a za jednog klijenta nema podatka. U istraživanju Okupaciona terapija za osobe s cerebralnom paralizom, raspon visine lavaboa u kupatilu, mjereno od poda, kretao se od 70 cm do 90 cm. Visina lavaboa u kupatilu četiri (13,3 %) klijenta bila je 70 cm, kod jednog 76 cm, kod jednog 78 cm, kod 3 (10%) 80 cm. Kod 5 (16,7 %) klijenata visina lavaboa u kupatilu je bila 81 cm, kod 2 (6,7 %) 82 cm, kod 3 klijenta 85 cm, kod jednog 87 cm i kod 2 klijenta 90 cm. Pet (16,7 %) klijenata nema lavabo u kupatilu, a za tri klijenta nema podataka. ZAKLJUČCI Privatne stanove treba adaptirati prema individualnim potrebama stanara. Što se tiče individualnih adaptacija, uređenje privatnog prostora tako da isti bude pristupačan, zahtijeva precizno planiranje prema potrebama osobe. To planiranje treba da provede multidisciplinarni tim, čiji član treba da bude okupa cioni terapeut. Neophodno je otvoriti Službe ili Savjetovališta za pristupačno stanovanje. Kao dio ovih službi, okupacioni terapeut i arhitekta treba da posjećuju domove pojedinaca i procijene šta treba adaptirati da bi se zadovoljile potrebe te osobe. Na osnovu rezultata evaluacije međunarodnim Upitnikom procjene okruženja klijenta, u Projektu Okupaciona terapija za osobe s cerebralnom paralizom, u Kantonu Sarajevo, Medicinski `urnal (1-2): 38-42

38 44 Emira Švraka: Pristupačnost kupatila za osobe s cerebralnom paralizom doneseni su prijedlozi promjene okoline/ okruženja radi poboljšanja pristupačnosti stanovanja. Sedam klijenata (23,3 %) s visinom WC školjke od 39 cm je približno preporučenom standardu od 38,1 cm za klijente s kolicima. Samo jedan klijent (3,3 %), visinom lavaboa od 76 cm odgovara preporučenom standardu od 76,2 cm za klijente s kolicima. Edukacija klijenta i članova njegove obitelji, određenim vježbama za poboljšanje i očuvanje posture, balansa, ravnoteže, koordinacije, povećanja obima pokretljivosti i spriječavanja pogoršanja deformiteta, imala je utjecaj na lične kompetencije, tj. sposobnosti vezane za motornu performansu, senzorne sposobnosti, kognitivnu sposobnost i opće zdravstveno stanje. Značaj ovog istraživanja za zajednicu je višestruk. 1. humani pružanje stručne pomoći osobama s onesposobljenjima, donacija lopti, kao razvojnog pomagala za djecu sa poteškoćama u razvoju, pomoć u otklanjanju arhitektonskih barijera u vanjskom i unutrašnjem okruženju. 2. promotivni promocija prve generacije četverogodišnjeg Studija fizioterapije Fakulteta zdravstvenih studija, promocija okupacione terapije kao zdravstvene profesije i novog predmeta Fakulteta zdravstvenih studija, promocija novih mogućnosti učešća policije u zajednici. LITERATURA 1. Sestranetz R, Adams L. Slobodno kretanje osoba s onesposobljenjem u jugoistočnoj Evropi: Nepristupačno pravo? Beograd: Handicap International za jugoistočnu Evropu; Kapetanović H, Pecar Dž. Vodič u rehabilitaciju. Sarajevo: I P Svjetlost; ABLEDATA. Informativni potrošački vodič za pristupačno stanovanje Available at: 4. Švraka E. Druga strana života Poteškoće u učenju djece s cerebralnom paralizom. 2. obnovljeno i dopunjeno izd. Sarajevo: DTP; Standardi za pristupačan dizajn Amerikanaca s onesposobljenjem. Available at: 6. Zakon protiv diskriminacije. Available at: acts1995/ htm 7. Bossers A, Cook J, Polatajko H, Laine C. Razumijevanje kreiranja uloge za okupacionog terapeuta u praksi. In: Villeneuve M. Edukacioni program okupacione terapije. Plan i skripta programa. Sarajevo: Međunarodni centar za unapređenje rehabilitacije u zajednici. Queens University Kingston, Viša medicinska škola Univerziteta u Sarajevu; p Kontakt autor: Emira Švraka Fakultet zdravstvenih studija Univerziteta u Sarajevu Čekaluša 90, Sarajevo Tel.: +387 (0) goldy_emi@yahoo.com 3. edukativni dodatna praktična nastava za studente, učešće studenata u istraživačkom projektu koji im omogućuje da napišu kvalitetne seminarske i diplomske radove, edukacija članova Udruženja osoba s DCP i članova njihovih obitelji, edukacija zajednice o zdravstvenim profesijama Fakulteta zdravstvenih studija i rušenju predrasuda prema osobama sa DCP i uopće onesposobljenjima. 4. istraživački primijenjen je međunarodni Upitnik procjene okoline. Na osnovu ove evaluacije moguće je utvrditi pristupačnost stanovanja klijenata s cerebralnom paralizom i na osnovu toga dati konkretne prijedloge zakonodavcima. Medicinski `urnal (1-2): 38-42

39 Pregledni članak / Review article 45 ULOGA REACTIVE OXYGEN SPECIES NA FOTOSTARENJE KOŽE I TRETMAN LOKALNIM ANTIOKSIDANSIMA ROLES OF REACTIVE OXIGEN SPECIES IN PHOTOAGING PROCESS AND TOPICAL TREATMENT WITH ANTIOXIDANTS Tanja Knor* Klinika za kožne i venerične bolesti, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu, Bolnička 25, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Dermatovenerologic Clinic, Clinical Center, University of Sarajevo, Bolnička 25, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina * Kontakt autor Corresponding author SAŽETAK Poznato je da faktori vanjske sredine kao što su UV radijacija i druga onečišćenja iz zraka degradiraju redukcione procese u koži. UV radijacija potiče stvaranje slobodnih radikala i ROS (reactive oxigen species) koji stimuliraju inflamatorni proces u koži. Oni pokreću složenu kaskadu biokemijskih reakcija koje aktiviraju metaloproteinaze (MMPs) što vodi razgradnji kolagenih vlakana i akumulaciji nefunkcionalnih elastičnih vlakana. Posljedica je prerano starenje kože - fotostarenje. Koža posjeduje mrežu prirodnih enzima koji konvertiraju ROS u neškodljivu vodu. U koži koja stari ili je fotooštećena reduciran je nivo ovih prirodnih antioksidanata. Lokalna aplikacija biološki važnih antioksidanata, kao što su vitamin E, vitamin C i karoteni djeluje fotoprotektivno i reducira fotoštećenje kože. Lokalni tretman antioksidantima je obećavajuća terapija za redukciju oksidativnog stresa kod osoba sa fotooštećenom kožom. Ključne riječi: fotostarenje, ROS, antioksidanti. SUMMARY Enviromental factors such as UV and pollution are known to be responsible for altering the redox status the skin. UV irradiation contributes to the generation free radical and reactive oxigen species (ROS) that stimulate the inflamatory proces in the skin. That initiates and activates a complex cascade of biochemical reactions leading activation of matrix metalloproteases (MMPs), leading to abnormal matrix degradation and accumulation of non functional matrix components. Consequence is premature aging of the skin-photaging. The skin contains the network of natural enzyme that convert ROS to harmless water. The skin of aged and photoaged individuals has reduced levels of these natural antioxidants. Topical application of several biologically relevant antioxidants such as vitamin E, ascorbit acid, carotenoids etc., have been shown to provide photoprotection and reduce photodamage in human skin. Topical antioxidant treatment seems to be promising therapeutic approach in reducing the oxidative stress of people affecting by photoaging. Key words: photoaging, ROS, topical antoxidants UVOD Starenje je fiziološki proces koji napreduje u skladu sa biološkim satom, a obuhvata sve organe uključujući i kožu. Proces starenja kože može biti ubrzan djelovanjem raznih vanjskih utjecaja kao što su sunčeva svjetlost, onečišćenja iz zraka, pušenje, koji mogu biti uzrokom oksidativnog stresa. Termin fotostarenje označava promjene na koži, pokrenute UV zracima, nastale superpozicijom na normalno starenje. Zboga toga koža izgleda starije nego što odgovara dobi osobe. Pojačano je naborana, zadebljana, opuštena, sivkastožućkasto obojena i nepravilno pigmentirana. Klinički izgled kože je uvjetovan histološkim promjenama. Epidermis je zadebljan, naročito stratum corneum, u bazalnom sloju pojavljuju se atipične stanice, sunburn cells, a zbog nepravilnog rasporeda melanocita i pigmentnih granula nastaju pigmentacije. Najznačajnije promjene kod fotostarenja kože se događaju u dermisu gdje dolazi do umnožavanja, fragmentiranja i homogenizacije elastičnih vlakana, uz istovremenu razgradnju kolagenih vlakana. Pojava se označava kao elastoza (1). MEHANIZMI FOTOOŠTEĆENJA UV zrake oštećuju kožu kroz nekoliko mehanizama: razvoj sunburn stanica, stvaranje thymidine dimera, produkcija MMPs i provokaciju inflamatornog odgovora. Lezije nastale UV radijacijom su dijelom rezultat kumulacije oksidativnog oštećenja kroz duži vremenski period Medicinski `urnal (1-2): 43-48

40 46 Tanja Knor: Uloga reactive oxygen species na fotostarenje kože i tretman lokalnim antioksidansima i djelovanja ROS-a (reactive oxygen species) na ciljno tkivo (2,3). Među ROS agensima poseban značaj imaju slobodni radikali. Postoji nekoliko teorija o mehanizmima kojima se pokušava objasniti proces starenja. Jedna od njih je teorija o slobodnim radikalima. Slobodni radikali se u određenoj količini kontinuirano stvaraju pri normalnim oksidativnim procesima u organizmu, ali se mogu dramatično uvećati konstantnom UV radijacijom. To su visokoreaktivne i difuzibilne molekule, atomi ili joni, koji sadrže neuparene elektrone zbog čega su vrlo nestabilni. Težeći da se ponovno vrate u stabilno stanje oni nastoje da se oslobode prekobrojnog elektrona, zbog čega reagiraju sa raznim elementima iz svoje okoline i pri tome jako oštećuju stanične strukture i tkiva. Vjeruje se da ROS učestvuje u patogenezi mnogih inflamatornih bolesti kože, nastanku karcinoma i melanoma, kutanim autoimunim bolestima i procesima starenja i fotostarenja kože (4). Prema teoriji o slobodnim radikalima i starenju ROS se vremenom povećava jer se sa godinama reducira aktivnost antioksidativnih odbrambenih enzima. Kako je uz to koža konstantno izložena UV radijaciji uvećana sinteza ROS-a može prevazilaziti kapacitet mreže antioksidanata pa dolazi do oksidativnih oštećenja struktura kože, odnosno peroksidacije lipida, oštećenja proteina poprečnih veza i supresije replikacije sinteze DNA te mutacija na nukleinskim i mitohondrijalnim DNA (mtdna). Kumulacijom oksidativnih oštećenja kroz duži vremenski period razvijaju se klinički znaci fotostarenja kože (4,5,6,7,8). Izvora slobodnih radikala (ROS) u organizmu ima više. UVB i UVA zračenje može dovesti do povećane proizvodnje slobodnih radikala aktiviranjem receptora za faktore rasta i citokina na površini keratinocita i fibroblasta što pokreće sintezu ROS-a. Na mrežu vezivnog tkiva u koži ROS djeluje na više načina (1): ROS djeluje na transdukcijski signalni put mitogen activated protein (MAP) kinaze, čime se pokreće aktivacija transkripcionog faktora proteina 1 (AP-1), a čiji je krajnji ishod sinteza MMPs i razgradnja kolagena. Nakon UV radijacije i pokretanja ove kaskade dolazi do povećane sinteze MMPs, odnosno povećane razgradnje kolagena, što je osnova patogeneze fotooštećenja. UV radijacija može povećati sintezu MMPs i do pet puta (7). U normalnoj koži MMPs se nalaze na vrlo niskom nivou, jer njihovu aktivaciju sprečavaju tkivni inhibitori MMPs (TIMPs). ROS može inaktivirati TIMPs, te tako indirektno, djelovati na povećanje sinteze i nivoa MMPs što rezultira povećanom razgradnjom kolagena (1,7). ROS povećava nivo tropoelastin mesendžer RNA (mrna), što doprinosi solarnoj elastogenezi (9). Transkripcioni faktor kb (NF-kB) također se aktivira UV radijacijom preko ROS-a. Aktivacija NF-kB može pokrenuti ekspresiju različitih gena obuhvaćenih u imunološkim i inflamatornim procesima, kao što su sinteza citokina i MMPs, molekularna adhezija, regulacija rasta, diferencijacija i smrt stanica (7,10). Veliki izvor slobodnih radikala su polinukleari koji infiltriraju kožu nakon UV radijacije. Jedan od ranih odgovora keratinocita na UV radijaciju je otpuštanje proinflamatornih citokina, kao što su interleukin-1 (IL-1) i tumor necrosis factor-alfa (NTF-alfa), koji privlače polinukleare te tako nastaje upalni infiltrat. Kao dio odbrambenog mehanizma polinukleari prizvode ROS. Najosjetljiviji cilj ROS-a su masne kiseline u celularnoj membrani. ROS pokreće peroksidaciju membranskih fosfolipida tako što povećava nivo fosfolipaza. Razlaganjem fosfolipida, preko arahidonske kiseline, povećava se produkcija prostaglandina, koji dalje privlače polinukleare. Tako se upalni proces povećava, što može dovesti do visoke produkcije ROS-a u koži. Oštećenje stanične membrane može dovesti do isticanja staničnog sadržaja i konačno smrti stanice (7,10). Najveći dio ROS-a u organizmu nastaje u mitohondrijama, staničnim organelama koje proizvode energiju (ATP) trošeći kisik. U normalnom procesu metabolizma kisik se na kraju respiratornog lanca pretvara u vodu. U koži stalno izloženoj UV radijaciji ovaj se proces može ubrzati, a zbog ograničenosti kapaciteta antioksidativnog sistema, može nastati višak elektrona koji se donira kisiku pa nastaje superoksid anion. Također UV zrake mogu pokrenuti neenzimsku konverziju molekularnog kisika u superoksid anion radikal. Dodatno, UV zrake i vidljivi dio spektra mogu uzrokovati ekscitaciju molekularnog kisika u koži pa nastaje jako reaktivni singlet oksid. Tako se ometa normalan proces oksidativne fosforilizacije u mitohondrijama kojim se osigurava energija za stanicu. Novija teorija o starenju je mitohondrijalna teorija starenja, koja se bazira na konceptu da akumulacija somatskih mutacija na mtdna dovodi do gubitka funkcije mitohondrija. Sličan fotobiološki mehanizam koji pokreće sintezu MMPs može uzrokovati mutacije na mtdna, odnosno posredovan je ROS-om. Akumulacija mutacija na mtdna može dovesti do degerativnih bolesti kao što je Alzheimer i ubrzavati proces starenja, kao i fotostarenja kože. Mutacije na mtdna su i do 50 puta češće nego na nukleinskom DNA. Nađeno je da je jedna sekvenca na mtdna (4977), koja učestvuje u respiratornom lancu, konstantno izbrisana u mnogim tkivima uzetim od starijih donora, kao kod mnogih degenerativnih bolesti. Uveden je termin često brisanje, a nalazi se i do 10 puta češće u fotooštećenoj koži nego u koži zaštićenoj od sunca. Zapažene su mutacije na mtdna u fibroblastima koji su in vitro izlagani subletalnim dozama UV radijacije, kao i da fibroblasti uzeti iz kože zaštićene od sunca pokazuju često brisanje mtdna kada se izlože fiziološkim dozama UVA kroz period od dvije sedmice. Ove mutacije perzistiraju i čak se povećavaju nakon prestanka Medicinski `urnal (1-2): 43-48

41 Tanja Knor: Uloga reactive oxygen species na fotostarenje kože i tretman lokalnim antioksidansima 47 radijacije, što podupire hipotezu da inicijalne mutacije na mtdna pokrenute UV radijacijom čine mitohondrije vulnerabilnijim za kasnija oštećenja ROS-om (1,7,10,11,12). ANTIOKSIDANTI Nakon što se shvatilo da oksidativni stres, uzrokovan UV zračenjem igra jednu od glavnih uloga u razvoju fotostarenja nađeno je da veliki broj antioksidanata ima zaštitnu ulogu protiv sinteze ROS-a (11). Da bi spriječio ova oksidativna oštećenja, organizam posjeduje mrežu enzimskih i neenzimski antioksidantnih sistema, koji djeluju selektivno kao čistači ROS-a. Antioksidanti reagiraju sa slobodnim radikalima i konvertiraju ih u stabilno stanje. Zahvaljujući svojoj posebnoj kemijskoj strukturi antioksidanti mogu prenositi elektrone na slobodne radikale čime ih stabiliziraju. Na taj način reduciraju ili neutraliziraju slobodne radikale i sprečavaju njihovo štetno djelovanje na DNK, odnosno sprečavaju mutacije (3,8). Osim toga antioksidanti sprečavaju oštećenja kože tako što djeluju direktno na receptore za faktore rasta i citokine na keratinocitima i fibroblastima preko kojih se pokreće signalni put MAP kinaze, što dalje rezultira sintezom kolagenaza i konačno razgradnjom kolagena. Blokiranjem ovog signalnog puta sprečava se razgradnja kolagena i time prevenira fotostarenje. Ovu teoriju podupiru istraživanja Kanga, koji je svojim eksperimentima pokazao da se djelovanje slobodnih radikala na signalni put MAP kinaze može blokirati predtretmanom kože sa genesteinom i N-acetyl cysteinom. Na taj način bi se mogla spriječiti sinteza kolagenaza i prevenirati fotostarenje (3,13). Enzimski antioksidanti su superoksid dismutaza, katalaza, glutation reduktaza, glutation peroksidaza. U prisutnosti određenih mikro elemenata kao što su cink, bakar, mangan i selen ovi enzimi mogu pretvoriti slobodne radikale i reaktivne spojeve kisika, kao što je vodikov peroksid, u vodu te u molekularni kisik. Istu funkciju imaju i neenzimski antioksidanti kao što su vitamin C, vitamin E ili beta karoten (2). Nivo enzimskih antioksidanata u koži se smanjuje normalnim procesom starenja, a isto tako je smanjen i u fotooštećenoj koži. Postoje i sezonske varijacije, ovisne o izlaganju suncu. Tako je nivo katalaze u stratum corneumu niži za vrijeme ljeta u poređenju sa zimskim periodom, a isto tako se snižava pri akutnom izlaganju na UVB ili UVA. Oporavak nivoa katalaze nakon UV ekspozicije nastaje nakon 3 do 4 sedmice i brže je kod mlađih osoba. To sugerira da bi lokalni tretman egzogenim antioksidantima mogao biti dobar pristup za tretman i prevenciju inflamancije kože nakon UV radijacije, kao i za usporavanje procesa fotostarenja kože (7). Vitamin C, vitamin E i beta karoten su biološki najdjelotvorniji antioksidanti. Koža koristi ove prirodne nutricione antioksidante kako bi se zaštitila od fotooštećenja, ali njihova koncetracija u koži nije uvijek dovoljna, pa zaštita kože od UV zračenja može biti pojačana njihovom lokalnom primjenom. Aktivnost lokalno primijenjenih antioksidanata ovisi o njihovoj prirodi, koncetraciji i sposobnosti vehikula koji se koristi, a koji omogućava bolju apsorpciju i penetraciju u kožu. Istražuju se formulacije za lokalnu primjenu antioksidanata koje bi bile najdjelotvornije za prevenciju i reparaciju kože i najpogodnije za transkutanu apsorpciju (2). Vitamin C (Ascorbic acid) C vitamin je hidrosolubilan i ima veoma važnu ulogu u oksidoreduktivnim procesima. Bitan je za funkcioniranje svih stanica, a posebno vezivnog tkiva i endokrinog sistema. Koža i mukozne membrane prve pate od nedostatka vitamina C. Na koži se javljaju petehije, purpura i hematomi, a krvavljenje i ulceracije na gingivama sa posljedičnim ispadanjem zuba. Bolest je poznata kao skorbut, a bila je masovna kod mornara na dugim plovidbama sve do osamnaestog vijeka. Tek je u dvadesetom vijeku, godine, otkriveno da je vitamin C antiskorbutni faktor. Nedosatatak vitamina C dovodi do poremećaja u biosintezi kolagena, metabolizmu željeza, sumpora, folne kiseline i tirozina. Za razliku od većine životinja vitamin C se ne sintetizira u ljudskom organizmu. U životinjskom organizmu, izuzev kod primata, sintetizira se u količini sto puta većoj nego što ju mi ingestiramo, a u stresu sinteza se povećava do deset puta (14). Ovaj hidrosolubilni vitamin ima ogromnu važnost kao antioksidant u organizmu. On reagira sa superoxide anionom, hydroxyl radicalom i singlet oxigenom, te tako djeluje kao čistač ovih slobodnih radikala (15). C vitamin otpušta elektrone i usljed toga neutralizira slobodne radikale prisutne u vodenom odjeljku stanice. Nakon doniranja prvog elektrona formira se ascorbit slobodni radikal koji je stabilniji, a nakon doniranja drugog elektrona preostaje dehydroascorbit acid, koji može konvertirati natrag u L- ascorbit acid ili se razoriti (16). Djelovanje vitamina C na kožu je višestruko: podupire sintezu kolagena, djeluje kao fotoprotektor od UVA i UVB zraka, posvjetljava hiperpigmentacije i popravlja različite inflamatorne bolesti (16). Glavno njegovo djelovanje na kožu je stimulacija sinteze kolagena. Neophodan je kao kofaktor za dva enzima u sintezi kolagena: prolyl hydroxylase i lysyl hydroxylase. Osim preko ovih enzima vitamin C može stimulirati sintezu kolagena direktno aktivirajući transkripciju prokolagen mesendžer ribonukleinske kiseline (mrna). Ne samo da je ovaj vitamin esencijalan za sintezu kolagena, već pomaže očuvanju postojećeg kolagena jer u tkivu podiže nivo mrna za prokolagen tipa I i III, kao i nivo inhibitora metaloproteinaza (MMPs), pa se tako sprečava razgradnja kolagena (16). Fibroblasti u kulturi uzeti od starijih osoba nakon dodavanja vitamina C ubrzanije proliferiraju i sintetiziraju više kolagena. Prolongiran lokalni tretman vitamina C u odgovarajućem Medicinski `urnal (1-2): 43-48

42 48 Tanja Knor: Uloga reactive oxygen species na fotostarenje kože i tretman lokalnim antioksidansima vehikulu može rezultirati aktiviranjem sinteze elastičnih vlakana u dermisu. Istovremeno vitamin C inhibira biosintezu elastina i time reducira solarnu elastozu ( 14,17). Vitamin C djeluje kao potentan antiinflamator. On suprimira aktivnost nukleinskog transkripcionog faktora kb (NF-kB) inhibiranjem tumor necrosis faktora alfa (TNF-alfa). Transkripcioni faktor NF-kB je odgovoran za produkciju brojnih proinflamatornih citokina, kao što su TNF-alfa, interleukin-1 (IL-1), IL-6 i IL-8. Smatra se da je antiinflamatorno djelovanje djelovanje vitamina C posredovano preko ovog mehanizma (16). Izlaganjem kože UVR, čak i u minimalnim dozama, dolazi do drastičnog pada nivoa vitamina C u koži. Srećom ovaj vitamin se može nadoknaditi lokalnom primjenom, iako je problem u tome što je iznimno nestabilan. Da bi bio biološki aktivan vitamin C mora ostati u slobodnoj formi i biti stabilan. Neki produkti koji sadrže stabilne derivate vitamina C (kao što je ascorbit-6-palmitate ili magnesium ascorbit phosphate) se slabo ili nikako ne metaboliziraju kroz kožu. Najveća djelotvornost vitamina C (L-ascorbit acid) se postiže s koncentracijom 20% i ph 3,5 (14). Korištenjem 5% vitamina C u kremi u periodu od 6 mjeseci dolazi do značajnog popravljanja hidratacije, smanjenja hrapavosti površine kože, smanjenja bora te izbjeljivanja pigmentacija, što su karakteristike fotooštećene kože. Izbjeljivanje pigmentacija nastaje inhibiranjem tirozinaze (17). Osim regenerativnog, vitamin C djeluje i protektivno na razvoj fotooštećenja. Ovaj vitamin ne djeluje direktno kao fotoprotektor, već apliciran nakon izlaganja suncu smanjuje eritem i sprečava razvoj opeklina i do 50%. Također, primijenjen lokalno prije ili nakon tretmana laserom skraćuje vrijeme trajanja eritema sa 3 do 4 mjeseca na 2 mjeseca. Koristan je i za tretman inflamacije kod rozacee. Histološki smanjuje broj sunburn stanica u bazalnom sloju epidermisa od 40% do 60% (14,15). Još jedno korisno dejstvo vitamina C je da povećava sintezu nekoliko specifičnih površinskih lipida što doprinosi održavanju vlažnosti kože i povećanju protektivne barijerne funkcije kože (14). Vitamin E (alfa tokoferol) Glavne uloge ovog liposolubilnog vitamina su zaštita funkcije stanične membrane i antioksidativno djelovanje. Vitamin E djeluje kao čistač peroxyl radicala, prevenira gubitak enzima peroksidaze, što slijedi nakon UV radijacije i djeluje kao stabilizator membrana stanica sa širokim apsorpcionim spektrom, kao jedan od najznačajnijih antioksidanata u humanom tkivu. Prisutan je u najvećoj koncentraciji u najdubljim slojevima stratum corneuma. Kako je stratum corneum najizloženiji oksidativnom stresu uzrokovanim UV radijacijom, a E vitamin učestvuje u ovom procesu, lokalna aplikacija ovog vitamina je vrlo korisna. Lokalno primijenjen resorbira se kroz epidermis i folikule. Njegova alfa forma je najdjelotvornija, jer specifični alfa-tokoferol transfer protein selektivno transferira alfa-tokoferol u lipoproteine. Drugi prirodni oblici, beta, gama i delta, kao i sintetske forme su znatno manje djelotvorne i slabije se resorbiraju kroz kožu (14). Alfa tokoferol ima dalje protektivnu ulogu kod akutnih i hroničnih oštećenja kože UV radijacijom. U eksperimentima na bezdlakom mišu, koji je inače model za ispitivanje fotostarenja humane kože, ispitivani su efekti lokalnog tretmana sa alfa tokoferolom. Eritem izazvan UVB radijacijom se smanjuje od 40% do 50 %, a edem do 61% nakon lokalne aplikacije tokoferola (15). Također, pokazalo se da ima reverzibilnu ulogu kod fotooštećene kože. Korigira hipertrofiju stratum corneuma, smanjuje broj sunburn stanica u bazalnom sloju epidermisa i korigira oštećenja na kolagenim i elastičnim vlaknima. Lokalnom primjenom 5% vitamina E na periorbitalnu regiju kod 48 godina stare pacijentice nakon 4 mjeseca došlo je do znatnog smanjenja bora (14). U studiji na bezdlakim miševima ispitivani su efekti lokalnog tretmana sa alfa tokoferolom na epidermalne i dermalne antioksidante i njegovu sposobnost da prevenira oksidativna oštećenja pokrenuta UV radijacijom. Ovi rezultati su pokazali da lokalno apliciran alfa tokoferol štiti kožu od oksidativnog stresa izazvanog UV radijacijom in vivo. Mehanizam koji stoji iza ovog efekta obuhvata modulaciju mreže enzimskih i neenzimskih antioksidanata. Lokalnom aplikacijom alfa tokoferola na kožu miša, 24 sata prije izlaganja UV radijaciji dozom deset puta većom od minimalne doze eritema, povećava se aktivnost superoksid dizmutaze za 30%, ukupni nivo glutation reduktaze za 50%, a nivo askorbita za 40%. Time se značajno inhibira peroksidacija lipida u koži i smanjuje osjetljivost kože na oksidativna oštećenja izazvana UV radijacijom (4). Fotoprotektivno djeluje i zbog toga što inhibira stvaranje timidin dimera, jednog od fotoprodukata koji nastaje UV radijacijom (14,15,18) Da bi se procijenio protektivni kapacitet alfa tokoferola protiv oksidativnog stresa izazvanog UV radijacijom, humani melanociti su izlagani UVA i UVB radijaciji in vitro. UV radijacija dovodi do aktivacije NF-kB i do pada nivoa glutation reduktaze. Predtretman melanocita alfa tokoferolom sprečava pad nivoa glutationa, smanjuje se aktivacija NKkB, a također i frekvenca apoptoze melanocita. Time se sprečava oštećenje melanocita UV radijacijom (19). Vitamin E i vitamin C se međusobno dopunjuju. Lokalno apliciran vitamin C uklanjanjem slobodnih radikala dovodi do podizanja nivoa vitamina E u koži što dalje doprinosi prevenciji fotooštećenja (17). Vitamin C, također, pomaže regeneriranju oksidativne forme vitamina E, potentnom liposolubilnom antioksidantu, što je važno za preveniranje oksidativnog oštećenja lipida u celularnoj membrani (16). Lokalno zajedno aplicirani L-ascorbit acid (15%) i alfa tokoferol (1%) daju četvorostruku zaštitu od nastajanja eritema UV radijacijom i protiv formiranja thiamine dimera u koži (14). Kombiniranom, lokalnom i oralnom, primjenom tokoferola i ascorbit acida snižava se osjetljivost humanih leukocita na UV radijaciju (2). Medicinski `urnal (1-2): 43-48

43 Tanja Knor: Uloga reactive oxygen species na fotostarenje kože i tretman lokalnim antioksidansima 49 Beta karoten (beta caroten) Beta karoten je prekurzor vitamina A koji se u organizam unosi hranom. Karoteni pripadaju familiji biljnih pigmenata karotenoida čija je glavna funkcija apsorpcija i fotoprotekcija svjetlosti, dok je u životinjskim organizmima beta karoten esencijalni provitamin vitamina A i antioksidant. Prirodni karoten je smjesa alfa, beta i gama karotina. Velika konzumacija karotena može dovesti do hiperkarotinemije i žute pigmentacije kože, koja polako slabi sa smanjenjem koncentracije u krvi. Beta karoten djeluje kao čistač slobodnih radikala ili inhibira njihovu sintezu zbog čega reducira oštećenja na DNA. Posebno djeluje na singlet oxygena, zbog čega se primjenjuje kao fotoprotektiv. Pretpostavlja se da djeluje stimulativno na imunološki sistem, kao i da pojačava međustaničnu komunikaciju. Kroz svoju retinoid prekurzor funkciju djeluje na proliferaciju i diferencijaciju stanica (20,21). Beta karoten apsorbira UVA i vidljivi dio spektra ( nm) zbog čega se smatra protektivnim za karcinome kože. On inhibira autooksidaciju koja se pokreće fotoreakcijama tako što otklanja singlet oxygen i slobodne radikale povezane sa lancem reakcija kod peroksidacije lipida. Beta karoten omogućava održavanje nivoa enzima glutation peroksidaze nakon UVA radijacije (19). Solarna radijacija dovodi do značajnog pada beta karotena i u serumu i u koži, vjerovatno kao rezultat fotorazgradnje. Dodavanjem beta karotena u ishrani miša reducira se broj kožnih tumora uključujući i benigne papilome (22). Apliciran na kožu dovodi do fotoprotekcije i redukcije eritema. Djelotvornost krema sa zaštitnim faktorom protiv sunca se povećava kombiniranjem sa beta karotenom (15). Ispitivanjem humanih dermalnih fibroblasta u kulturi koji su ponavljano izlagani subletalnim dozama UVA radijacije, utvrđeno je da je beta karoten prevenira nastajanje mutacija na mtdna te time prevenira fotostarenje. Kako je već rečeno, akumulacija mutacija na mtdna dovodi do smanjenja funkcija mitohondrija, što ubrzava proces normalnog i fotostarenja kože i uzrokuje proces kancerogeneze (21). Selenium Selenijum je neophodan mikroelement, koji služi kao intracelularni antioksidant preko glutathione peroxidase i thioredoxin reductase. Selenium sulphid se u dermatologiji koristi za tretman Pityriasis versicolor i Dermatitis seborrhoica, ali se u tom obliku ne može apsorbirati kroz kožu. Transdermalno se može resorbirati kao selenomethionine i lokalno primijenjen u tom obliku podiže minimalnu dozu eritema na humanoj koži, smanjuje inflamaciju nakon UV radijacije i smanjuje oštećenja na koži nastala UV radijacijom. Na taj način prevenira fotooštećenja kože. Osim protektivnog selenomethionine ima i terapijski učinak na fotostarenje. Lokalno primijenjen u koncentraciji od 0,05% u periodu od 4 mjeseca doveo je do značajnog popravljanja periorbitalnih bora kod 48 godina stare pacijentice (14). Lokalno apliciran selenomethionine uz oralnu uzimanje vitamina E djeluju sinergistički, odnosno prolongiraju nastajanje karcinoma kože induciranog UV radijacijom (23). Coenzyme Q10 Coenzyme Q 10 (CoQ10) je široko rasprostranjen u biljnom (spanać, orah) i životinjskom svijetu (školjke, ribe), a nalazi se i u svim humanim stanicama. Neophodan je za optimalne biološke funkcije. Posjeduje svojstva slična vitaminima i po svojoj kemijskoj srukturi sličan je vitaminu K, ali se ne smatra vitaminom jer se sintetizira u organizmu (24). Primarna uloga CoQ10 u celularnoj bioenergetici je kao kofaktora koji olakšava transfer elektrona između redoks komponenti u mitohondrijama, zbog čega ima ključnu ulogu u sintezi ATP. U reduciranom stanju (ubiquinol) je sposoban da donira elektrone slobodnim radikalima kao što je hydroxyl radical, a u oksidiranom stanju (ubiquinone) može da primi elektrone od slobodnih radikala, kao što su superoxide radical. U oba oblika funkcionira u mitohondrijama, ali samo u reduciranoj formi je tipičan i izvrstan antioksidant, jer doniranjem elektrona slobodnim radikalima prekida kaskadu u kojoj nastaju slobodni radikali. Nadalje, biološke funkcije CoQ10 su podržavanje fluiditeta celularne membrane, zaštita membranskih lipida od peroksidacije i recikliriranje reducirane forme vitamina C i E. Ubiquinol može značajno prolongirati djelovanje vitamina E recikliranjem iz tocopheroxyl radicala. U više studija je pokazano da se količina CoQ10 smanjuje u različitim tkivima starenjem, slično kao što se smanjuje i vitamin E. Također se starenjem smanjuje količina CoQ10 u koži, a također i izlaganjem kože UV radijaciji. CoQ10 se ugrađuje u produkte za lokalni tretman kože, primarno jer je uočeno da štiti kožu od oštećenja slobodnim radikalima. Studije su pokazale da se kombiniranjem karotenoida sa CoQ10 u produkte za lokalni tretman kože može povećati zaštita kože od inflamacije (3,24,25,26). ZAKLJUČAK Lokalno aplicirani antioksidanti djeluju povoljno na kožu štiteći je od slobodnih radikala koji nastaju u koži izloženoj ultravioletnom zračenju. Ne samo da štite kožu od akutnog i kroničnog fotooštećenja, nego također dovode do reverzije kliničkih i histoloških manifestacija fotostarenja. Zbog toga je korisno inkorporirati antioksidante u kreme namijenjene za prevenciju i reverziju fotostarenja kože. Medicinski `urnal (1-2): 43-48

44 50 Tanja Knor: Uloga reactive oxygen species na fotostarenje kože i tretman lokalnim antioksidansima LITERATURA 1. Ma W, Wlaschek M, Tancheva-Poór I, Schneider LA, Naderi L, Razi-Wolf Z, Schüller J, Scharffetter-Kochanek K. Chronological ageing and photoageing of the fibroblasts and the connective tissue. Clin Exp Dermatol 2001; 26(7): Morganti P, Bruno C, Guarneri F, Cardillo A, Del Ciotto P, Valenzano F. Role of topical and nutritional supplement to modify the oxidative stress. Int J Cosmet Sci 2002; 24: Baumann L. How to prevent photoaging? J Invest Dermatol. 2005;125(4):xii-xiii. 4. Lopez-Torres M, Thiele JJ, Shindo Y, Han D, Packer L. Topical application of alpha-tocopherol modulates the antioxidant network and diminishes ultraviolet-induced oxidative damage in murine skin. Br J Dermatol 1998;138(2): Rhie G, Shin MH, Seo JY, Choi WW, Cho KH, Kim KH, et al. Aging- and photoaging-dependent changes of enzymic and nonenzymic antioxidants in the epidermis and dermis of human skin in vivo. J Invest Dermatol 2001; 117(5): Nishigori C, Hattori Y, Arima Y, Miyachi Y. Photoaging and oxidative stress. Exp Dermatol 2003; 12 Suppl 2: Pillai S, Oresajo C, Hayward J. Ultraviolet radiation and skin aging: roles of reactive oxygen species, inflamation and protease activation, and strategies for prevention of inflamation-induced matrix degeneration a review. Int J Cosmet Sci 2005; 27: Voeikov VL. Reactive oxygen species- (ROS) pathogens or sources of vital energy? Part 1. ROS in normal and pathologic physiology of living systems. J Altern Complement Med 2006; 12(2): Hase T, Shinta K, Murase T, Tokimitsu I, Hattori M, Takimoto R, Tsuboi R, Ogawa H. Histological increase in inflammatory infiltrate in sun-exposed skin of female subjects: the possible involvement of matrix metalloproteinase-1 produced by inflammatory infiltrate on collagen degradation. Br J Dermatol 2000; 142(2): Yaar M, Gilchrest BA. Photoageing: mechanism, prevention and therapy. Br J Dermatol 2007; 157(5): Berneburg M, Plettenberg H, Krutmann J. Photoaging of human skin. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000; 16(6): Gonzales Maglio DH, Paz ML, Ferrari A, Weill FS, Czerniczyniec A, Leoni J, Bustamante J. Skin damage and mitochondrial dysfunction after acute ultraviolet B irradiation: relationship with nitric oxide production. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005; 21(6): Kang S, Chung JH, Lee JH, Fisher GJ, Wan JS, Duell EA, Voorhees JJ. Topical N-acetyl cysteine and genistein prevent ultraviolet-light-induced signaling that leads to photoaging in human skin in vivo. J Invest Dermatol 2003; 120(5): Burke KE. Photodamage of the skin: protection and reversal with topical antioxidants. J Cosmet Dermatol. 2004; 3(3): Griffiths CEM. Drug treatment of photoaged skin. Drugs Aging 1999;14(4): Farris PK. Topical vitamin C: a useful agent for treating photoaging and other dermatologic conditions. Dermatol Surg. 2005; 31(7 Pt 2):814-7; discussion Humbert PG, Haftek M, Creidi P, Lapiere C, Nusgens B, Richard A, Schmitt D, Rougier A, Zahouani H. Topical ascorbic acid on photoaged skin. Clinical, topographical and ultrastructural evaluation: double-blind study vs. placebo. Exp Dermatol. 2003; 12(3): Lam M, Sulindro M. Aging skin. Anti-Aging Research Brief 2003; 1(1): Larsson P, Ollinger K, Rosdahl I. Ultraviolet (UV) A- and UVB-induced redox alterations and activation of nuclear factor-kappab in human melanocytes-protective effects of alpha-tocopherol. Br J Dermatol. 2006;155(2): Frieling UM, Schaumberg DA, Kupper TS, Muntwyler J, Hennekens CH. A randomized, 12-year primary-prevention trial of beta carotene supplementation for nonmelanoma skin cancer in the physician s health study. Arch Dermatol. 2000; 136(2): Eicker J, Kurten V, Wild S, Riss G, Goralczyk R, Krutmann J, Berneburg M. Betacarotene supplementation protects from photoaging-associated mitochondrial DNA mutation. Photochem Photobiol Sci. 2003; 2(6): Darlington S, Williams G, Neale R, Frost C, Green A. A randomized controlled trial to assess sunscreen application and beta carotene supplementation in the prevention of solar keratoses. Arch Dermatol. 2003;139(4): Burke KE, Clive J, Combs GF Jr, Nakamura RM. Effects of topical L- selenomethionine with topical and oral vitamin E on pigmentation and skin cancer induced by ultraviolet irradiation in Skh:2 hairless mice. J Am Acad Dermatol 2003; 49(3): Bhagavan HN, Chopra RJ, Coenzyme Q10: Apsorption, tissue uptake, metabolism and pharmacokinetics. Free Radic Res 2006: 40(5) Dhanasekaran M, Ren J. The emerging role of coenzyme Q-10 in aging, neurodegeneration, cardiovascular disease, cancer and diabetes mellitus. Curr Neurovasc Res 2005; 2(5): Fuller B, Smith D, Howerton A, Kern D. Anti-inflam matory effects of CoQ10 and colorless carotenoids. J Cosmet Dermatol 2006; 5(1): Kontakt autor: Doc.dr.Tanja Knor Klinika za kožne i venerične bolesti Klinički centar Univerziteta u Sarajevu Bolnička 25, Sarajevo Bosna i Hercegovina Tel.: +387 (0) Medicinski `urnal (1-2): 43-48

45 Prikaz slučaja / Case report 51 GENTAMICIN NEPHROTOXICITY AT THE DIABETIC PATIENT Slađana Anđelić* Institute for Emergency Medical Care, Belgrade, Serbia * Corresponding author SUMMARY A patient aged 55, with a long history of type1 diabetes, was treated in the outpatient clinic with i.u./day of gentamicin, due to the phlegm which started to appear on the 5th toe of the left foot. On the third day of the therapy, the patient started suffering from nausea, vomiting, high temperature and haematuria, at first with signs of oliguric acute renal failure (ARF). On the fifth day, anuric ARF started. He was admitted to the Emergency Nephrology Department (END) in a conscious state, febrile (38.5 ºC), hypertensic (220/130 mmhg) and hypervolemic. Laboratory analysis confirmed positive inflammation syndrome, hyperchromatic anaemia, metabolic acidosis, hyperglycemia, hyperkalemia and hypoalbuminemia. High azotemia with the following maximal values was stated during the sixth day of hospitalization: urea 32 mmol/l, creatinine 1146 umol/l, creatinine clearance 12,6 ml/min. The urine analysis showed haematuria, cylindruria and proteinuria. The gentamicin therapy was stopped, and the patient started to be treated with cephalosporin group of antibiotics. Due to the anaemic condition, the patient was given two blood transfusions, and the rest of the therapy was symptomatic. Since the intensive diuretic therapy results in a low quantity of urine (maximal diuresis was 30 ml per day), and after all the analyses were performed, the hospital consilium decided to introduce depuration. After eight weeks of emergency haemodialysis (EH), satisfactory diuresis was reached and the patient was released from the hospital in a stable condition. Key words: Gentamicin, Diabetes mellitus, Acute renal failure, Haemodialysis INTRODUCTION Incidence of gentamicin nephrotoxicity is around 0,5-32% (1). Reported risk factors include the total dose administered, length of therapy and metabolic acidosis (1,2). Gentamicin tends to cumulate in the cells of proximal tubules, thus leading to nephropathy and further on to ARF, with recovery of renal function 1-3 weeks after the therapy had been stopped (3). We present an long-standing type1 diabetic patient who developed ARF after gentamicin therapy. CASE REPORT A 55-year-old patient with a 20-years history of type1 diabetes was admitted at END for anuria. 5 days previously, intramuscular therapy of penicillin i.u./day and gentamicin i.u./day was prescribed due to the phlegm changes on the fifth toe of the left foot. On the third day of treatment he had developed gastrointestinal symptoms, haematuria and anuria, were then given cephalosporin therapy. In anamnesis there were no existing data on diminished renal function or hypertension. He denies drug allergies. At admission: conscious, febrile (up to 38.5º), with dyspnea, pale mucous membrane, blood pressure 220/130 mmhg. In lung auscultation, fine end-inspiratory crackles were heard in the basal regions of both lungs. Cardiac exam noted regular rate and rhythm. He had a discrete swellings of both lower legs, with palpable dorsalis pedis pulses. Signs of inflammation on the 5th toe of the left foot. Chest X-ray shows obstructing changes in the lung parenchyma including hilus voluminous. Central vein pressure (CVP) was 15 cm H2O. Laboratory analysis: sedimentation 160, leukocyte formulae to the left, fibrinogenemia 8,6 g/l, hyperchromatic anaemia (erythrocytes 2,6x10¹²; haemoglobin 73 g/l), azotemia (urea 20,5 mmol/l, creatinine up to 657 μmol/l, creatinine clearance 8,8 ml/min) with maximum values after the 6th day (urea 32 mmol/l, creatinine 1146 μmol/l, creatinine clearance 12,6 ml/min), hyperglycemia (9,3 mmol/l) hyperkalemia (7,7 mmol/l), hyponatremia (129 mmol/l), hypoalbuminemia (40 g/l) and hyperlipidaemia (15 g/l). Urinary sediment findings erythrocytes, rare bacterias, granulated cylinders and positive proteins. A urine culture was negative. Additional analyses consisted of: - ultrasound (US) kidneys: both parenchymal hyperechogenicity was seen. - X-ray of prostate: prostate feels hard and its shape is uneven. Prostate carcinoma suspected, but we finding normal levels of Prostate-specific antigen (0,7 ng/ml). Urethral cystoscopy and Colour Duplex Doppler of the blood vessels was normal. X-ray of the left foot: no bone lesion. Intensive diuretic therapy was applied, but maximal diuresis was 30 ml per day. On the 3th day of the hospitalization, EH programme was started in the duration of 3 h, three times a week. After five weeks, diuresis recovered to the stadium of oliguria (700 ml per day). Haemodialysis is then rescheduled for two times per week with the duration of 4 h. Eight weeks after, the Medicinski `urnal (1-2): 49-50

46 52 Slađana Anđelić. Gentamicin nephrotoxicity at the diabetic patient satisfactory diuresis of 1200 ml per day is reached. The blood transfusion was necessary on two occasions, while the rest of the therapy given was symptomatic. Before hospital discharge, the last laboratory analysis showed normal values of sedimentation, leukocytes, fibrinogen, electrolytes and blood urea nitrogen (BUN). DISCUSSION The empirical application of dual antibiotic therapy (4) is popular in Serbian surgical departments is. Our patient suffered from a phlegmonic toe, an incision was performed, followed by administration of penicillin and gentamicin. Additional analyses excluded the possibility gangrene of the toe. This combination has the effect of synergy to many types of bacteria but gentamicin may be nephrotoxic (5, 6). It is recommended to establish markers of the renal function prior to therapy, which was not done with this patient. Our patient developed tubulo-interstitial nephropathy during the 3th day of gentamicin therapy, manifested by fever and macrohaematuria with signs of oliguric and anuric RF (7). Aminoglycoside was swaped with cephalosporin (8). Due to the cumulative toxicity which occurs after application of therapy doses, it is necessary to control the renal function as of day four of the therapy (9,10). Therefore, in cases of long-term diabetic patients, the proper dose differs from patient to patient, since the average time for elimination of gentamicin differs, and it is in direct proportion to creatinine clearance (3,11). We have to bear on mind the physiological fall of kidney function caused by aging. The speed of filtration in glomerural cells between years of age is decreasing up to 30%. Clinical sign of oligoanuria is exceptional decrease of diuresis (7,11) in our patient it was 30 ml/day. Proteinuria and significant increase of BUN was noted. Due to the decreased discharge of H+-ion the metabolic acidosis develops (7). Hyperkalemia is in this case followed by hyponatremia, which is connected to the surplus of water. The presence of hypervolemia is confirmed by swellings on the legs, increased CVP, and chest X-ray abnormalities (11). The hypochromic anaemia is caused by the haemolysis and the refractory nature of the haematopoietic tissue, which is the result of the uremic toxins impact (8). In our patient, diabetic nephropathy was characterized by hypertension, oedema and nephrotic syndrome (proteinuria, hypoalbuminemia, hyperlipidemia) (3). US examination showed renal with a hyperechogenic parenchyma (12). ARF is treated with a combination of conservative therapy (hypoprotein nutrition (13), decreased intake of K+, water ml/kg per day, and kitchen salt) and EH (14). EH treatment is performed in END, and maybe heapful in removing gentamicin from blood, especially in cases of disbalanced renal function (7). Acute uremia syndrome, caused by progressive acute azotemia, quickly withdraws under the dialysis method. Our patient had oligoanuria stadium usually lasts between days, although cases which lasted up to two months are recorded, as well. ARF caused by drugs is usually reversible, although there are notifications of its irreversible toxicity (15). Although the progress in treating ARF is remarkable, the lethality is still over 65% (1). CONCLUSION After gentamicin therapy, ARF can be avoided by establishing the correct diagnosis and with the exclusion of patients with risk factors. In diabetic patients with threatening renal dysfunction, gentamicin doses need to be decreased in proportion to the insufficiency. Cumulative toxicity which occurs due to the application of gentamicin therapy demands kidney markers check-up as of the fourth day. It is further more recommended for these patients to be clinically observed. REFERENCES 1. Rouqier F, Claude D, Maurin M, Maire P. Aminoglycoside nephrotoxicity. Curr Drug Targets Infect Disord 2004; 4 (2): Morales AI, Arevalo M, Perez-Barriocanal F. Mechanisms implied in aminoglycoside-induced nephrotoxicity. Nefrologia 2000;20 (5): Beauchamp D, Labrecque G. Aminoglycoside nephrotoxicity: do time and frequency of administration matter? Curr Opin Crit Care 2001;7 (6): Srpsko lekarsko društvo traumatološka sekcija: Acta traumatologica serbica. «Novi dani«. Beograd, Laurence RD, Bennett NP. Klinička farmakologija. Zagreb: Jumena; Esson ML, Schrier RW. Diagnosis and treatment of acute tubular necrosis. Ann Intern Med 2002;137 (9): Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A: Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis, and therapy. J Clin Invest 2004;114 (1): Panomvana D, Kiatjaroensin SA, Phiboonbanakit D: Correlation of the pharmacokinetic parameters of amikacin and ceftazidime. Clin Pharmacokinet 2007;46 (10): Janković S. Nova iskustva sa neželjenim dejstvima lekova. Kragujevac: Interprint; Stork MC. Antibiotics. In: Goldfrank RL ed. Golfranks Toxicologic Emergencies. 6th ed. Stamford, Connecticut: Appletion&Lange; Feinfeld AD. Renal Principles. In: Goldfrank RL,ed. Goldfranks Toxicologic Emergencies, 6th ed. Stamford, Connecticut: Appletion & Lange; pp Esson, ML, Schrier, RW. Diagnosis and treatment of ATN. Ann Intern Med 2002;379: Druml, W. Nutritional management of ARF. Am J Kidney Dis 2001;37: S89- S Teehan, GS, Liangos, O, Jaber, BL. Update on dialytic management of ARF. J Intensive Care Med 2003;18: Gill N, Nally JV, Fatica RA. Renal Failure Secondary to Acute Tubular Necrosis: Epidemiology, Diagnosis, and Management. Chest 2005;128 (4): Corresponding author: Prim dr sc. med. Slađana Anđelić ul. Aleksinačkih rudara 25/ Novi Beograd pecos@ptt.yu Medicinski `urnal (1-2): 49-50

47 Prikaz slučaja / Case report 53 STREPTOKOKNI TOKSIČNI ŠOK SINDROM UDRUŽEN SA NEKROTIZIRAJUĆIM FASCITISOM STREPTOCOCCAL TOXIC SHOCK SINDROME ASSOCIATED WITH NECROTIZIN FASCITIS Nada Koluder 1*, Nermina Bajramović 1, Edib Jerlagić 2, Enra Lukovac 1, Amra Adrović 1, Dalma Gagula 1, Abdulah Fazlić 3, Rifet Gojak 1 1 Klinika za infektivne bolesti KCU Sarajevo, Bolnička 25, Sarajevo,Bosna i Hercegovina Clinic for Infectious Diseases, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnička 25, Sarajevo,Bosna i Hercegovina 2 Klinika za ortopediju i traumatologiju KCU Sarajevo, Bolnička 25,71000 Sarajevo,Bosna i Hercegovina Orthopedic and ttaumathology Clinic, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnička 25, Sarajevo,Bosna i Hercegovina 3 Klinika za plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju KCU Sarajevo, Bolnička 25, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Clinic for Plastic and Reconstructive Surgery, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnička 25,71000 Sarajevo,Bosna i Hercegovina *Kontakt autor- Corresponding author SAŽETAK Streptokokni toksični šok sindrom (STŠS) udružen sa nekrotizirajućim fascitisom je galopirajući progresivni proces, većinom s letalnim ishodom unutar prvih 72 do 96 sati bolesti. Uzrokuje ga Streptococcus pyogenes (betahemolitički streptokok grupe A - GAS). Prvi klinički simptom je lokalna bol koja se postupno pojačava. Unutar 24 do 48 sati pojavljuje se eritrodermija i ekstenzivne bule, a hipotenzija predstavlja uvod u šok, razvoj multiorganskog oštećenja i smrti.veliki izazov za ljekara je da postavi ranu dijagnozu, osigura perfuziju tkiva i primjenu vazopresora suzbijajući šok, blagovremeno uključi adekvatnu antibiotsku kombinaciju i obaveznu hiruršku eksploraciju.u radu je opisan slučaj 52-godišnje žene sa nekrotizirajućim fascitisom i posljedičnom invazivnom streptokoknom bolešću, koja je dijagnostički obrađena i tretirana u kolaboraciji infektologa, traumatologa i hirurga za plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju. Kroz prikaz slučaja naglašene su osnovne karakteristike ovog rijetkog oboljenja, te ukazano na neophodnost timskog rada. Ključne riječi: Streptokokni toksični šok sindrom(stšs), nekrotizirajući fascitis ABSTRACT Streptococcal toxic shock syndrome (STSS) associated with necrotizing fascitis is rapid progressive process and in most cases it has lethal outcome in the first 72 to 96h of the disease. It is caused by Streptococcus pyogenes (β-haemolyticus group A-GAS). The first clinical symptom is localized pain which is increasing. Within 24 to 48h erythrodermia and extensive bullas are developing; hypotension is the introduction to shock and development of multiorganic disorders with death. It is great challenge for physicians to make early diagnosis, to ensure perfusion of tissues and to apply vasopresors in order to enable shock, by starting with appropriate antibiotics combination and obligate chirurgical exploration. In this paper we have presented the case of 52 years old woman with necrotizing fascitis and consequent invasive streptococcal disease, which was diagnosed and treated in the collaboration of infectologist, traumatologist and surgeon for reconstructive and plastic surgery. In this case report, we have pointed out the main characteristics of this rare disease and the need of team work. Key words: Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS), necrotizing fascitis UVOD Sredinom osamdesetih godina prošlog stoljeća zapažena je ponovna pojava teških invazivnih infekcija izazvanih Streptococcus pyogenes s novim virulentnim osobinama. Najteži klinički oblik je streptokokni toksični šok sindrom (STŠS). Obično se povezuje sa sojevima S.pyogenes koji posjeduju M-tipove 1,3,12,28. Serotipovi 1 i 3 udružuju se sa nekrotizirajućim fascitisom (1,2). U većini slučajeva STŠS-a nađeni su sojevi S.pyogenesa koji luče pirogene egzotoksine A i C (3). STŠS nastaje zbog oštećene funkcije neutrofila i pojačanog otpuštanja citokina. U odraslih bolesnika često je udružen s nekrotizirajućim fascitisom koji može nastati na mjestu traume u najširem smislu riječi (4,5). Mjesto ulaska S.pyogenes može biti nepoznato (6).U kliničkoj slici STŠS udruženog s nekrotizirajućim fascitisom nalazimo lokalno neobjašnjiv Medicinski `urnal (1-2): 51-55

48 54 Nada Koluder, Nermina Bajramović, Edib Jerlagić, Enra Lukovac, Amra Adrović, Dalma Gagula, Abdulah Fazlić, Rifet Gojak. Streptokokni toksični šok sindrom udružen sa nekrotizirajućim fascitisom rastući bol u početku bez promjena na koži, lokalizirani otok, tvrdoću, pojavu bula sa bistrim sadržajem, a sa razvojem eritema na zahvaćenom dijelu tijela sadržaj bula postaje lividan. Sistemski je prisutna vrućica, mijalgija, malaksalost, anoreksija, perzistirajuća hipotenzija, šok, te oštećenje mnogih organa sa pratećim laboratorijskim parametrima (4,5).Kako bi se reducirao morbiditet i visoki mortalitet ovog rapidno progresivnog oboljenja potrebna je brza dijagnoza, brza odluka o hirurškoj eksploraciji, blagovremen izbor kombinacije klindamicina i penicilina G, te držanja pod kontrolom hipotenzije i difuzne kapilarne permeabilnosti (4,5,7,8). Međutim, i optimalna terapija STŠS udruženog s nekrotizirajućim fascitisom povezana je sa značajnim mortalitetom. CILJ Prikazati rijedak slučaj STŠS udruženog s nekrotizirajućim fascitisom, te u sklopu složenog dijagnostičko terapijskog pristupa naglasiti značaj timskog rada infektologa, traumatologa i hirurga za plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju. PRIKAZ SLUČAJA Žena stara 52 godine primljena u Kliniku za infektivne bolesti KCU Sarajevo pod dijagnozom teške sepse sa lokalnim kliničkim manifestacijama, gdje se startno prije svega sumnjalo na okluziju krvnih sudova male zdjelice. Heteroanamnestički se dobiju oskudni podaci o višednevnoj febrilnosti, gastrointestinalnim simptomima, malaksalosti. Ambulantno primala intramuskularno gentamicin i voltaren. Nakon pete injekcije dobiva trodnevnu bol u desnoj natkoljenici, temperaturu sa tresavicom, postaje imobilna. Dan prije prijema, uz rastuću bol pojavljuje se i blijedi otok desne natkoljenice s mjehurićima bistrog do lividnog sadržaja koji konfluiraju. Objektivno hipotenzivna (TA 60/40 mmhg), tahikardična (fr.140/min), tahipnoična ( respiracija 40/min), hladnih i blijedih okrajina, oligurična, konfuzna, dehidrirana, imobilna. Desna natkoljenica otečena, tvrda, normokolorisana, ali sa rastućim bulama bistrog do lividnog sadržaja. S medijalne strane desne natkoljenice prema genitalnoj regiji lokalizirana tumefakcija veličine oraha s lividitetom kože što sugerira mogući upaljeni lipom (Slika 1 i 2). Slika 1. Slika 2. Ostala koža blijeda, suha bez eflorescenci i krvarenja, bez injekcije konjunktiva, kao i ostalih vidljivih sluznica uključujući i usnu duplju i ždrijelo. Nad plućima auskultatorno obostrano inspiratorni pukoti. Akcija srca tahiritmična, tonovi jasni, šumova nema. Abdomen uredan. Lumbalne lože neosjetljive na sukusiju. Grubi neurološki nalaz uredan. Započeta terapija ceftriaksonom i ciprofloksacinom uz niskomolekularni heparin, infuzije kristaloidnih otopina. Od relevantnih nalaza na prijemu: Er 3,63 x 1012/l, Hb 105 g/l, Hct 0,32 %, L 12,2 x 109/l, urea 44,1 mmol/l, kreatinin 829 umol/l, AST 36 U/l, ALT 31 U/l, LDH 342 U/l, serumska kreatin kinaza (CK) 769 U/l, ukupni bilirubin 27,9 umol/l, fibrinogen >29 umol/l, INR 1,19, APTT 30,5. U ABS znaci metaboličke acidoze. Rtg snimak grudnih organa pokaže plućni infiltrat bazalno obostrano. EHO i CT abdomena i male zdjelice potvrde plućne promjene bazalno obostrano uz diskretnu pleuralnu reakciju, masnu infiltraciju jetre, incipijentnu splenomegaliju. Na bubrezima naglašenija kortikomedularna diferencijacija s mogućom prerenalnom insuficijencijom. Doppler sonografija krvnih sudova desne natkoljenice (noge) ne pokaže znakove okluzije a. femoris communis i proksimalnih segmenata a. femoris superfitialis. U toku prva 24 sata hospitalizacije perzistentno hipotenzivna, tahidispnoična, tahiritmična, oligurična, afebrilna, subikterična, dehidrirana, konfuzna, uznemirena, uplašena, dolorozna, orošena ljepljivim znojem, sa vidnom progresijom lokalnog nalaza u smislu otoka cijele desne noge, eritema natkoljenice, velikih konfluirajućih bula sa lividnim sadržajem koje pucaju i šire se i na normalno kolorisane dijelove kože. Kontrolna laboratorija Er 3,18 x 1012/l, Hb 93,7 g/l, Hct 0,27 %, L 6,7 x 109/l, urea 4,3 mmol/l, kreatinin 668 umol/l, AST 28 U/l, ALT 40 U/l, LDH 441 U/l, CK 1334 U/l. Opće i lokalno kliničko pogoršanje prate laboratorijski znaci zahvaćenosti mekih tkiva, produbljene anemije, metaboličke acidoze, renalne insuficijencije, adultnog respiratornog distresa. U terapijskom smislu u prvom danu hospitalizacije nastojala se osigurati perfuzija tkiva infuzijskim otopinama, dati su humani imunoglobulini. Ulaskom u drugi dan hos- Medicinski `urnal (1-2): 51-55

49 Nada Koluder, Nermina Bajramović, Edib Jerlagić, Enra Lukovac, Amra Adrović, Dalma Gagula, Abdulah Fazlić, Rifet Gojak. Streptokokni toksični šok sindrom udružen sa nekrotizirajućim fascitisom 55 pitalizacije klinički se profilira vrlo mogući nekrotizirajući fascitis, kada infektolog uz reviziju antimikrobne terapije u smislu uključivanja nove terapijske sheme (Klindamicin + PenicilinG), insistira na hirurškoj eksploraciji gdje se izravno makroskopski dijagnosticira nekrotizirajući fascitis (Slika 3 i 4). Slika 6. DISKUSIJA Slika 3. Slika 4. Naknadno se u intraoperativnom brisu fascija i mišića izolira i identificira Streptococcus beta haemolyticus grupe A, PH nalaz: Inflamatio acuta partim necroticans in textus adiposo. Necrosis fibrarum musculi striati. Degeneratio fibrarum musculi striati. Serije hemokultura su bile negativne. Već prvog postoperativnog dana u Klinici za ortopediju i traumatologiju uočava se opće kliničko poboljšanje u smislu reguliranja arterijske tenzije, uspostavljanja funkcije bubrega, kardiorespiratorne stabilnosti, budnosti. Slijedi višednevni tretman u smislu širokog debridmana mjesta infekcije u operacionoj sali pod općom anestezijom, a veliki defekti se na kraju uspješno rješavaju u Klinici za plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju (Slika 5 i 6). Slika 5. Novonastala dvadesetogodišnja agresivnost S. pyogenes nakon dugog mirnog razdoblja objašnjava se stalnom izmjenom genskih informacija između streptokoka in vivo što producira nove sojeve sa promijenjenim genskim produktima (1,2). Uprkos globalnom širenju visoko virulentnih klonova S. pyogenes, nisu se desile velike epidemije (9). Teške infekcije se javljaju sporadično sa stopom 1/ stanovnika, što sugerira određene predispozicije za nastanak bolesti (10). Kontaktom osobe sa S.pyogenes može se razviti: 1. STŠS, 2. druge invazivne infekcije: a. bakterijemija nepoznatog ishodišta, b. fokalna infekcija sa/bez bakterijemije koja obuhvata bolesnike s meningitisom, pneumonijom, peritonitisom, puerperalnom sepsom, osteomijelitisom, septičkim artritisom, nekrotizirajućim fascitisom, infekcijom hirurških rana, erizipelom, celulitisom, 3. skarlatina, 4. neinvazivne infekcije - asimptomatsko ždrijelno (kliconoštvo) i akutni tonzilofaringitis. Osjetljivost domaćina za S. pyogenes infekciju inverzno je vezana za kvantitet specifičnih antitjela stvorenih na virulentne faktore kao što je M-protein (4).Tako pacijenti bez antitjela na pirogeni egzotoksin mogu razviti faringitis ili skarlatinu. Ukoliko imaju manjak antitijela na M- protein razvijaju invazivnu infekciju. Ulazno mjesto infekcije je koža, rijetko rodnica, ždrijelo, a blizu 50% pacijenata ima nepoznato mjesto ulaska (4,5,6,11). Faktori rizika povezani s pojavom STŠS su: tupa trauma; penetrirajuća trauma poput injekcije, laceracije; hirurški zahvat; virusne infekcije (varicella, influenca), te eventualna primjena nesteroidnih antireumatika.u našem slučaju pacijentica je primila 5 intramuskularnih injekcija antireumatika diklofenaka (voltarena). Inicijalni simptom STŠS ovisi od primarnog mjesta infekcije. U 20% pacijenta ide kao influenci sličan sindrom sa temperaturom, groznicom, mijalgijama, diarejom (5). U slučaju razvijanja nekrotizirajućeg fascitisa ili intrauterine infekcije, neobjašnjiv rastući bol je najčešći inicijalni simptom koji se zamjenjuje s dubokom venskom trombozom (4,5).Temperatura Medicinski `urnal (1-2): 51-55

50 56 Nada Koluder, Nermina Bajramović, Edib Jerlagić, Enra Lukovac, Amra Adrović, Dalma Gagula, Abdulah Fazlić, Rifet Gojak. Streptokokni toksični šok sindrom udružen sa nekrotizirajućim fascitisom je najčešći znak STŠS, ali10% pacijenata ima hipotermiju kod razvoja šoka (4,5). Konfuzija je prisutna kod 55% pacijenata. Upravo ovakav početak bolesti je imala naša bolesnica. Znakovi infekcije mekog tkiva kao lokalizirani otok, tvrdoća, bolovi, mogu biti prisutni pri prijemu pacijenta u bolnicu, osobito ako je mjesto ulaska koža. Pojava violaceus bula kod febrilnih i intoksiciranih pacijenata sugerira duboku infekciju mekog tkiva kao što su nekrotizirajući fascitis ili miozitis (12). Paralelno se ispoljavaju i znaci višeorganskog oštećenja kao akutno zatajenje bubrega, respiratorni distres sindrom, diseminirana intravaskularna koagulacija, oštećenje jetre, generalizirani makulozni eritematozni osip s kasnijim ljuštenjem te različiti poremećaji svijesti (4,5). Međutim, u ranoj fazi bolest znakovi i simptomi STŠS mogu biti sasvim nekarakteristični, tako da laboratorijski nalazi nekada mogu biti ključni za dijagnozu. Općenito u laboratorijskim nalazima se potvrđuje leukocitoza ili leukopenija sa skretanjem u lijevo, trombocitopenija, poremećaj hematokrita, znakovi DIK-a definirani produženim vremenom zgrušavanja, niskim fibrinogenom i prisutnošču degradacijskih produkata fibrinogena, hipokalcemija, hipoalbuminemija, povećanje kreatin kinaze, renalna azotemija i hematurija, aktivnost jetrenih aminotransferaza, akutna hipoksemija s difuznim plućnim infiltratima u odsutnosti kardijalne dekompenzacije. U nekim studijama renalna zahvaćenost je bila kod 80% pacijenata u vrijeme prijema u bolnicu s vrijednostima kreatinina u prosjeku 2,5 puta viših od normalnih. Laboratorijsko evidentiranje renalnog oštećenja javlja se rano i može dovesti do hipotenzije što je diferencijalno dijagnostički značajno za razlikovanje streptokoknog TŠS i stafilokoknog TŠS od drugih infekcija koje uzrokuju šok. U evaluaciji pacijenata sa celulitisom ili infekcijom rane praćenih intoksiciranošću, serumska kreatin kinaza i CRP su znatno povišeni kod nekrotizirajućeg fascitisa ili miozitisa (4,5). U našem slučaju inicijalni simptomi i znaci, prije svega, lokalni nalaz s pratećim patološkim vrijednostima serumske kreatin kinaze, te kliničko-laboratorijski parametri akutnog zatajenja bubrega (oligurija, jako visok kreatinin, konfuznost), adultnog respiratornog distresa (akutna hipoksemija, radiografija grudnih organa, konfuznost) sugerirali su dijagnozu 24 sata po prijemu. Tada se mijenja antibiotska shema i insistira na hirurškoj eksploraciji u dijagnostičke i terapijske svrhe. Ukoliko postoje sumnje u razvoj nekrotizirajućeg fascitisa, miozitisa, piomiozitisa, gasne gangrene rentgenske snimke mekog tkiva, CT, MR najviše koriste ako se prikaže zrak koji tada upućuje na infekciju klostridijem. Ako se prikaže izolovano edem, tada samo hirurška eksploracija može odrediti da li se radi o nekrotizirajućem fascitisu ili mionekrozi. Nekada rapidna progresija bolesti imperativno zahtijeva promptnu hiruršku eksploraciju. Važnije je odlučiti se za hirurški zahvat nego odložiti ga dijagnostičkim procedurama. Zapravo to su oboljenja koja se u pravilu dijagnosticiraju u operacionim salama (7). U izboru antibiotika neke nedavne studije preferiraju klindamicin u odnosu na penicilin. Kako egzotoksini imaju glavnu ulogu u patogenezi STŠS-a, pojedini autori su mišljenja da klindamicin koji onemogućava sintezu proteina ima prednost u liječenju u odnosu na penicilin koji inhibira sintezu stanične stijenke. Postojanje sojeva streptokoka rezistentnih na klindamicin obavezuje kombinaciju klindamicina i penicilina G (4,5). Činjenica da imunoglobulini imaju sposobnost da neutraliziraju egzotoksin, te da su opisani pojedinačni slučajevi povoljnog djelovanja imunoglobulina, sugerira intravensku primjenu humanog imunoglobulina. ZAKLJUČAK Za reduciranje morbiditeta i mortaliteta STŠS udruženog sa nekrotizirajućim fascitisom potrebna rana je dijagnoza; Lokalna oštra i neobjašnjiva rastuća bol, intoksiciranost sa/bez povišene tjelesne temperature, povišene vrijednosti serumske kreatin kinaze sa/bez radiografskih nalaza, povišene vrijednosti kreatinina sugeriraju dijagnozu. Hirurška eksploracija i punch biopsija potrebne su za uspostavljanje dijagnoze i ne bi trebale biti odlagane; Liječenje mora uključiti: a) agresivni i često ponavljan debridman, b) sistemski antibiotici: kombinacija klindamicina i penicilina G. Nadoknada tečnosti i vazopresori. LITERATURA 1. Stanley J, Desai M, Xerry J, et al. High- resolution genotyping elucidates the epidemiology of group A streptococcus outbreaks. J Infect Dis 1996; 174: Kehoe MA, Kapur V, Whatmore AM, Musser JM. Horizontal gene transfer among A streptpcocci: implications for pathogenesis and epidemiology. Trends Microbiol,1996;4: Weeks CR, Ferretti JJ. Nucleotide sequence of the type A streptococcal exotoxin (erythrogenic toxin) gene from Streptococcus pyogenes bacteriophage T12. Infect Immun 1986;52: Stevens DL. Invasive group A streptococcus infections. Clin Infect Dis 1992;14: Stevens DL, Tanner Mh,Winship J, et al. Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A. N Engl J Med 1989;321(1):1-7. Medicinski `urnal (1-2): 51-55

51 Nada Koluder, Nermina Bajramović, Edib Jerlagić, Enra Lukovac, Amra Adrović, Dalma Gagula, Abdulah Fazlić, Rifet Gojak. Streptokokni toksični šok sindrom udružen sa nekrotizirajućim fascitisom Bibler MR, Rouan GW. Cryptogenic group A streptococcal bacteremia: experience at an urban general hospital and review of the literature. Rev Infect Dis 1986; 8: Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections in skin and soft tissues. N Engl J Med, 1996; 334: Bisno AL, Stevens DL. Streptococcus pyogenes (Including streptococcal toxic shock syndrome and necrotizing fascitis).in: Mandell GL,Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; pp Stevens DL.The flesh-eating bacterium: What s next? J Infect Dis 1999;179 (Suppl.2): S Davies HD, McGeer A,Schwartz B,et al. Invasive group A streptococcal infections in Ontario,Canada. N Engl J Med 1996;335: Stamm WE, Feeley JC, Facklam RR.Wound infections due to group A streptococcus traced to a vaginal carrier. J Infect Dis 1978;138: StevensDL, Streptococcal infections of skin and soft tissues. In : Stevens DL,Mandell GL,eds. Atlas of Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone 1995; II: Kontakt autor: Doc. dr. Nada Koluder Klinika za infektivne bolesti. Klinički centar Univerziteta Sarajevo Bolnička 25, Sarajevo,BiH Tel.: +387 (0) Medicinski `urnal (1-2): 51-55

52 58 Prikaz slučaja / Case report AN ACUTE PSYCHOSIS ASSOCIATED TO A MILD FORM OF HEPATITIS A Sajma Dautović-Krkić 1*, Habiba Hasanagić-Rahić 2, Anita Mesić 1 1 Clinic for Infectious Diseases, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnička 25, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina 2 Clinic for Psychiatry, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnička 25, Sarajevo,Bosnia and Herzegovina * Corresponding author ABSTRACT Acute hepatitis A is a self-limited disease, which usually lasts for 4-6 weeks. Prolonged forms of disease, which can last for several weeks and months, including recrudescence and recidives, are rare. Hepatitis A virus is primary hepatotropic. In 4-22% cases it shows tropism for other organs, causing extrahepatic manifestations. In this paper we report a case of a 44-years old female patient, who developed an acute psychosis in the time of hepatitis A icteric phase. Psychological disorder was not associated with heredity or hepatic encephalopathy and it resolves when the primary disease was over. Pathogenesis of this psychological disorder still remains open. Key words: hepatitis A, extrahepatic manifestations, psychological manifestations INTRODUCTION Acute hepatitis A is primary liver disease caused by hepatitis A virus (HAV). Hepatitis A has an important role in infectious pathology all over the world, especially in developing countries. Biophysical and biochemical characteristics of hepatitis A virus are known, but the pathogenesis of this infectious disease still remains unclear. The disease is self-limited and lasts for 4-6 weeks, but in 4-22% cases it has prolonged form characterized by liver enzymes high levels persistence over 46 months, intermittent virus stool excretion up to 5 ½ months, and by histopathology confirmed chronic autoimmune hepatitis type I, in cases where hepatitis A virus acts as a trigger (1,2,3,4,5, 6, 7, 8, 9). Hepatitis A virus can cause different extrahepatic manifestations of disease, such as: pancreatitis, myocarditis, reactive arthritis, thrombocytopenia, aplastic anemia, proliferative glomerulonephritis, meningoencephalitis, necrotic cutaneus vasculitis (10, 11, 12). In this paper we wanted to draw attention to extrahepatic manifestations of HAV and to signify this infection as a possible trigger of an acute psychosis development. CASE REPORT 44-years old female doctor, married and the mother of two children, was hospitalized at our Clinic on 7th day of the disease, with symptoms and signs of fever, fatigue, malaise, mialgia, arthralgia, nausea and vomiting, dark urine and skin pruritus. Up to this condition the patient was practically healthy and her family anamnesis was without any specificity. Epidemiologically, the patient was in contact with hepatitis A patients. Upon the admission the patient made an impression of a mild severe patient without fever, eupnoic, conscious but hypodynamic and subicteric. Physically, her thyroid gland was enlarged; her stomach was tender but painful under the ribs; liver was palpable for 1.5 cm with upper border in VI intercostal space; her spleen was unpalpable. COURSE DISEASE The first three days of hospitalization patient s clinical condition is getting better, nausea and vomiting are not present but she is becoming anxious. Biohumoral status of bilirubin and liver enzymes levels is unchanged during the first four days of hospitalization, but level of NH3 is becoming higher (double increase of NH3 levels). After the fourth day (on seventh day of the disease) patient s psychical condition is getting worse: she feels fear, refuses food, has suicidal ideas, auditive hallucinations and she neglects her personal image. After the fifth day of hospitalization (11th day of the disease) she is stuporous and sits for hours in the same position, permitting saliva leaking freely from the mouth and urinating in the bed, without any interest for surrounding, even for her family. There are only three persons who can have partial contact with the patient: her sister, doctor infectologist from whom she takes minimal amounts of food and drinks and her psychiatrist with whom she cooperates minimally during clinical examinations. Medicinski `urnal (1-2): 56-58

53 Sajma Dautović-Krkić, Habiba Hasanagić-Rahić, Anita Mesić. An acute psychosis associated to a mild form of hepatitis A 59 Because of this unusual simptomatology and suspicious CNS infection fundus oculi, EEG and lumbar punction were done. EEG and fundus oculi were normal, so as cytochemical status of cerebrospinal fluid (Table 1). Table 1: Laboratory analyses: Results of the most important diagnostic tests *CiC (N)= 0,80-1,20 g/l This alteration of patient s mental state, with phases of exacerbation and phases of improvements endured up to 12th day of hospitalization (18th day of the disease), and after that her mental condition is improving very fast and patient starts reacting to her surrounding with taking food, using make-up and thinking about her personal image and hygiene. In this period serum levels of liver enzymes are becoming normal. She was discharged from hospital on 30th day of hospitalization (37th day of the disease) in good physical and psychical condition, anicteric with normal serum levels of liver enzymes but still with enlarged liver (palpable for 1.5 cm). After discharge from hospital our patient was followed up regularly by infectologist and psychiatrist; her physical and mental health was good and all laboratory tests were normal except circulating immune complexes serum levels, which were elevated six weeks after the discharge. After several months of recovery our patient returned to work as a pediatrician. Therapy was ordinated in collaboration with psychiatrists; during the first four days of hospital treatment she received 10% Laevulose infusions, Essential capsules, Lactulosa, Amoxicillin and Nystatin; after the 5th day Prazine, Largactil so as Haldol and Amizol were added to her therapy. DISCUSSION Meningitis, encephalitis, transversal myelitis and Guillain Baree syndrome have been described as associated to hepatitis A and as a consequence of extrahepatic HAV acting. Mental disorders present in HAV infection are connected to hepatic encephalopathy during a fulminant hepatitis (13, 14). During several years of prolonged hepatitis A form investigation we have been registered different extrahepatic manifestations of HAV infection, such as myocarditis, pancreatitis, appendicitis, reactive arthritis, but this patient was the only case of psychotic manifestations (12). Hepatic encephalopathy was immediately excluded in our patient because she suffered form a mild form of hepatitis A, and ammonium levels, which were doubled on 6th day of the disease, decreased to normal very fast. Ocular fundus, EEG and cytochemical examination of cerebrospinal fluid were normal, so encephalomeningitis was excluded too. During the period with the most expressed symptoms of mental disorder, we found serum concentrations of circulating immunocomplexes (CIC) elevated. The highest level of CIC was on 10th day of the disease, after the peak of liver enzymes levels, and in the period when psychiatric disorder was in good sanation. We did not examinate the existence of CIC in cerebrospinal fluid so as we did not research, because of the technical reasons, brain cell microchemical disorders. According to some authors, these extrahepatic manifestations could be explained by theory of CIC producing and deposing, but we can not exclude direct cytopathogenic effects of HAV (15,16). There are some papers which indicate the possible role of CIC intermediated by immunopathologic mechanisms (9, 17, 18, 19, 20). In 1991, Maher D. and Rix KJB described a case of 28- old male patient who developed schizophrenia associated to an acute hepatitis A infection (21). There were no elements for hepatic encephalopathy in this case, so as depletion of liver function and hyperammoniemia. We did not find any similar cases described in literature. CONCLUSION We reported a case of an acute psychosis developed during the icteric phase of an acute hepatitis A which signifies the possibility of hepatitis A virus to be a trigger of an acute mental disorder development, so as of the other different extrahepatic manifestations. It is very important to conduct these cases carefully and energically apply symptomatic therapy for basic disease. REFERENCES 1. Yao GB. Clinical spectrum and natural history of hepatitis A in an epidemic in Shangai The Simp. On Viral Hepatitis and Liver Disease. Houston. Texas, Palmovic D. Hepatitis A- rezultat obrade 3111 hospitaliziranih bolesnika. Lijec Vijes 1989; 111: Vallbracht A, Gabriel P, Zahn J, Flehmig B. Hepatitis A virus infection and the interferon system. J Infekt Dis 1985; 152(1): Merritt A, Symons D, Griffiths M. The epidemiology of acute hepatitis A in north Queensland, Communic Dis Intellig 1999; 23(5): Dautovic-Krkic S, Radovic S. Patohystological aspects prolonged forms of hepatitis A. Med Arh 2005; 59(6): Medicinski `urnal (1-2): 56-58

54 60 Sajma Dautović-Krkić, Habiba Hasanagić-Rahić, Anita Mesić An acute psychosis associated to a mild form of hepatitis A 6. Hupertz HI, Treichel U, Gassel AM, Jeschke R, Meyer zum Buschenfelde KH. Autoimmune hepatitis after Hepatitis A infection. J Hepatol 1995; 23(2): Vento S, Garofano T, Di Peri G, Dolci L, Concia E, and Basseti D. Indentification of hepatitis A virus as a trigger for autoimmune chronic hepatitis typ l in susceptible individuals. Lancet 1991; 337: Tong MJ, El-Farra NS, Grew MI. Clinical manifestations of hepatitis A: recent expirience in a communitty teaching hospital. J Infect Dis 1995; 171(1): Dautovic-Krkic S. The prolonged form of hepatitis A: clinical- biochemical aspects. Med Arh 2006; 60 (2): Yagura M, Fykuda A, Kamitsukasa H, Harada H, and Ohbayashi A. A case of acute hepatitis type A associated with elevation of creatinine phospho kinase of muscular type, serum amilase, abnormal findings of electrocardiography, proteinuria and hematuria. Acta Hepatol J 1989; 30(10): Mathiesen LR, Drucker J, Lorenzo D, Wagner J, Gerety JR, Purcell RH. Localization of hepatitis Aantigen in marmoset organs during acute infection with hepatitis A virus. J Infect Dis 1978; 138: Morita M, Kitajima K, Yoshizawa H, et al. Glomerulonephritis associated with arteritis in marmosets infected with hepatitis A virus. Br J Exp Pathol. 1981; 67: Lehman N. Extrahepatische Manifestation der akuten Virushepatitis. Dtsch Med Wochenschr 1982; 107 (11): Lesnicar G. Meningoencephalitis v prodromalnem obdobju akutnega hepatitisa A. Zdrav Vestn 1989; 52: Bluger AF, Veksler HM, Dondore OJ, Osna NA, and Titovsky VI. Peculiarities of the immune response at viral hepatitis A and B. HSM 1983; Burek V. I Kosutic Z. Mehanizam razaranja hepatocita u toku virusnog hepatitisa. Med Razgled 1983; 22(supl.3): Dautovic-Krkic S, Gribajcevic M. Circulating immune complexes in acute and prolonged hepatic A infection. Med Arh, 2002; 56(3): Zikos D, Grewal KS, Creig K, Peterson DR, et al. Nephrotic syndrome and acute renal failure associated with hepatitis A virus infection. Am J Gastroenterol 1995; 90: Dautovic S, Arnautovic N, Kezic Z. Pankreatitis kao komplikacija akutnog virusnog hepatitisa A. V jugoslovenski kongres infektologov. Portoroz. 1987; Brown KE, Tisdale J, Baret J, Dubar CE, and Young NS. Hepatitis associated aplastic anaemia. New Engl J Med 1997; 336: Maher D, Rix KJB. Schizophrenia triggered by hepatitis A.: Letter to the Editor. Lancet 1991; 337(8751): Corresponding author: Doc.dr. Sajma Dautović- Krkić Chief of The Clinic for Infectious Diseases The Clinic for Infectious Diseases Clinical Center University of Sarajevo Bolnička Sarajevo tel: +387 (0) fax: +387 (0) sdautovic@kib-sa.ba Medicinski `urnal (1-2): 56-58

55 Prikaz slučaja / Case report 61 KOMBINIRANI TRETMAN KORALIFORMNE UROLITIJAZE COMBINED TREATMENT OF STAGHORN UROLITHIASIS Dželaludin Junuzović*, Zahid Lepara, Senad Bajramović, Osman Hadžiosmanović Klinika za urologiju, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu, Bolnička 25, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Urology Clinic, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnička 25, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina * Kontakt autor-corresponding author SAŽETAK Koraliformni kamenci su kamenci koji se šire i zauzimaju veliki dio kolektornog sistema bubrega. Termin parcijalni koraliformni kamenci označava kamence koji djelomično, ali ne u potpunosti ispunjavaju kolektorni sistem bubrega, dok se termin kompletni koraliformni kamenci odnosi na kamence koji zauzimaju kompletan kolektorni sistem bubrega. Tokom vremena, netretirani koralni kamenac vodi ka uništenju bubrega ili ka razvijanju sepse, koja ugrožava život. Kompletno odstranjenje kamenca je važan cilj u namjeri da se iskorijeni bilo koji uzročni mikroorganizam, oslobodi od opstrukcije, prevenira budući rast kamenaca i vezanu infekciju, i prezervira bubrežnu funkciju.. U našem radu prikazat ćemo slučaj komplicirane urolitijaze, te kombinirani tretman rješavanja koraliformne urolitijaze. Ključne riječi: bilateralna koraliformna litijaza, uklanjanje kamenaca, stone-free rate ABSTRACT Staghorn calculi are branched stones that occupy a large portion of the collecting system. The term partial staghorn calculus designates a branched stone that occupies part but not all of the collecting system while complete staghorn calculus refers to a stone that occupies virtually the entire collecting system. Over time, an untreated staghorn calculus is likely to destroy the kidney and/or cause life threatening sepsis. Complete removal of the stone is an important goal in order to eradicate any causative organisms, relieve obstruction, prevent further stone growth and any associated infection, and preserve kidney function. In our work we report case of combined treatment of staghorn urolithiasis. Key words: bilateral staghorn calculi, stone removal, stone- free rate UVOD Veliki konkrementi koji ispunjavaju pijelon i čašice imaju razgranat izgled nalik na morski koral (staghorn calculus), poznati su kao koraliformni konkrementi. S obzirom na izgled i veličinu koraliformni konkrementi se dijele na inkompletne i kompletne. Kompletan koraliformni kamen ispunjava sve čašice i ispunjavaju 80% kolektornog sistema. Inkompletan koraliformni kamen daje produžetke samo u jednu ili dvije grupe čašica. Poznati su i kao odljevni konkrementi jer predstavljaju pravu mulažu bubrežnih šupljina. Među raznim afekcijama urinarnog trakta, kalkuloza dolazi na treće mjesto. Na bilateralnu kalkulozu otpada oko 10-25%. Oblik kamena je zrnast, okruglast, ovalan, trouglast, pločast ili nepravilan. U 60-90% bolesnika izazvani su urea-splitting mikroorganizmima, ali mogu biti i mješovitog, metaboličkoinfekcijskog porijekla (1,2). Koralni kamenci su najčešće sastavljeni od magnesiumamonium fosfata (struvita) i kalcium karbonatnog apatita. Kamenci sastavljeni od cistina ili urične kiseline, ili u čistoj, ili miješanoj formi, mogu također narasti kao koralni, ali kalcium oksalatni ili fosfatni kamenci vrlo rijetko narastu u toj konfiguraciji. Struvitni/kalcijum karbonatni kamenci se često nazivaju i infektivnim kamencima zbog njihove snažne udruženosti sa infekcijama urinarnog trakta, uzrokovanih specifičnim mikroorganizmima, koji proizvode enzim ureazu, koja uzrokuje stvaranje amonijuma i hidroksida iz uree, čineći mokraću alkalnom, a u kojoj se potom talože kristali struvita, što konačno vodi stvaranju velikih koraliformnih kamenaca.u slučaju obostrane koraliformne litijaze prognoza je veoma loša (3). Zapaženo je da rezultati liječenja koraliformnih konkremenata zavise u velikoj mjeri od voluminoznosti kamena (4). Donošenje odluke o najboljoj metodi liječenja je često veoma delikatno i zasniva se na razmatranju svih individualnih osobitosti. Poseban problem predstavlja bilateralna koraliformna litijaza koja obično ima malignu evoluciju cancer stone. Samo polovina ovih pacijenata preživi pet godina. Zato adekvatno liječenje uz konzervaciju bubrežnog parenhima ima za njih vitalni značaj (5). Medicinski `urnal (1-2): 59-63

56 62 Dželaludin Junuzović, Zahid Lepara, Senad Bajramović, Osman Hadžiosmanović: Kombinirani tretman koraliformne urolitijaze Tokom vremena, netretirani koralni kamenac vodi ka uništenju bubrega ili ka razvijanju sepse, koja ugrožava život. Kompletno odstranjenje kamenca je važan cilj u namjeri da se iskorijeni bilo koji uzročni mikroorganizam, oslobodi od opstrukcije, prevenira budući rast kamenaca i vezanu infekciju, i prezervira bubrežnu funkciju. Iako neke studije govore u prilog da je moguće sterilizirati male rezidualne struvitne fragmente i ograničiti posljedično struvitnu aktivnost, veći dio studija govori u prilog da rezidualni fragmenti mogu narasti i biti uzrok uriniranih infekcija. Za sve pacijente kojima se planira aktivan tretman za uklanjanje kamenca, mandatorno je utvrditi postojanje ili odsustvo bakteriurije. Dip-stik testovi su obično dovoljni u nekompliciranim slučajevima. Kod ostalih, urinokulture su neophodne. Kada je test pozitivan za bakteriuriju, ili urinokulture pokazuju rast bakterija ili ako postoji sumnja na infekciju, potrebno je započeti tretman sa antibioticima prije započinjanja planirane procedure za uklanjanje kamenca. Potrebno je uzeti u obzir poremećaje krvarenja ili eventualni antikoagulacioni tretman. Ovi pacijenti trebaju biti upućeni internisti radi odgovarajućih terapeutskih mjera a koji bi mogli biti u vezi sa procedurom otklanjanja kamenca. Tretman preparatima salicilne kiseline treba obustaviti 10 dana prije planiranog aktivnog tretmana kamenca. Ekstrakorporalna litotripsija (ESWL), perkutana nefrolitotomija (PNL), ureterorenoskopija (URS) i otvorene hirurške procedure su kontraindicirane kod pacijenata sa poremećajima koagulacije. ESWL, PNL i URS su također kontraindicirani kod trudnica. U rukama eksperta, izvođenje ureterorenoskopije kod trudnica, a u svrhu otklanjanja kamenca može biti uspješno izvedeno, međutim treba uzeti u obzir da moguće komplikacije koje prate ovu proceduru mogu biti komplicirane za rješavanje. Prema tome, preferirani tretman tokom trudnoće je drenaža double J stentom ili perkutanim nefrostomskim kateterom. Za pacijente sa pacemakerom preporučuje se konsultirati kardiologa prije ESWL tretmana. Za uspješno liječenje koraliformne litijaze potrebni su izvjesni preduvjeti. Kamen treba da je dobro oformljen, a urinarna infekcija da je smirena. Eradikacija infekcije je međutim moguća kad se odstrani inficirani kamen (2). Perkutana litotripsija (PCNL) i fragmentacija udarnim talasima (ESWL) sve više se koriste kao zamjena za hiruršku litotomiju, pojedinačno ili u kombinaciji. Za uspješnu fragmentaciju često su potrebne ponavljane procedure (6,7). Anatrofična nefrolitotomija je danas izgubila primat u odnosu na metode fragmentacije kamena. Dobri rezulati ESWL-a se postižu kod koraliformnih kamenaca čija je površina manja od 500 mm 2 a nalaze se u ne mnogo proširenom kolektornom sistemu. Ukoliko kamen ima veći volumen i veću površinu, utoliko su rezultati ESWL monoterapije slabiji (8). Perkutana nefrolitotomija (PCNL) dopunjena po potrebi ESWL-om je metoda izbora za većinu koraliformnih konkremenata, a naročito za one s velikom masom u dilatiranim bubrežnim šupljinama. Čak i konkrementi sa većom površinom od 2500 mm 2 uspješno se liječe sa PCNL. U drugom aktu koristi se ESWL tretman za dezintegraciju rezidualnih dijelova kamena u čašicama, još dok traje perkutana procedura radi kompletnog čišćenja bubrega od sitnih fragmenata (4). MATERIJALI I METODE Pacijentica u dobi od 38 godina u toku godine je podvrgnuta operativnom tretmanu lijevostrane nefrolitijaze. Preoperativno je dijagnosticirana obostrana koraliformna litijaza (Slika 1). Urađena je pijelolitotomija lijevo (Slika 2). Slika 1. Nativni Rtg uroutrakta Obostrana koraliformna Slika 2. Snimak nakon pyelolitotomije lijevog bubrega Postoperativni tok je praćen komplikacijama u smislu curenja urina na ranu (Slika 3). Slika 3. Plasirana UK u lijevi ureter sa ekstravazacijom kontrasta U ovom stanju pacijentica je primljena na našu Kliniku gdje na Rtg urotrakta vidimo ureterolit u pelvinom dijelu lijevog uretera. Također, prisutna je konsekutivna dilatacija kanalnog sistema lijevog bubrega. Plasiranjem UK sonde u lijevi ureter prestaje sekrecija urina na ranu. Ureterolit izvadimo dormia sondom, a potom plasiramo double J (DJ) stent u lijevi ureter. Stent se vadi za tri sedmice, nakon što je u nekoliko navrata urađen ESWL tretman rezidualnih kamenaca. Medicinski `urnal (1-2): 59-63

57 Dželaludin Junuzović, Zahid Lepara, Senad Bajramović, Osman Hadžiosmanović: Kombinirani tretman koraliformne urolitijaze 63 Pacijentica se ne javlja urologu tri godine zbog nebrige za vlastito zdravlje. Pri ponovnom pregledu vidimo inkompletan koralni kamenac u donjem polu lijevog bubrega sa potpunom okluzijom donjih brančeva. Uradimo nefrolitotomiju u hipotermiji i vadimo nefrolite uz plasiranje stenta u lijevi ureter (Slika 4). Postoperativni tok uredan te se pacijentica otpušta kući 8. dan. Pacijentici je ponovo urađen ESWL tretman rezidualnog konkrementa u lijevom bubregu u narednih mjesec dana. Nakon što je pacijentica je izmokrila dezintegrisane partikule, stent je izvađen (Slika 5). Za par dana uradimo nefrektomiju afunkcionalnog desnog bubrega. Postoperativni tok uredan. Pacijentica se otpušta kući u dobrom općem stanju sa urednim nalazima uree, kreatinina i mineralnog statusa. DISKUSIJA Slika 4. Stanje nakon nefrolitotomije lijevo. plasiran stent lijevo Slika 5. Stanje nakon nefrektomije desnog bubrega usljed afunkcije, lijevo bez urolitijaze. Aktivno uklanjanje kamenaca obično je indicirano za konkremente čiji dijametar prelazi 6 do 7mm, i osobito se preporučuje kod pacijenata sa sljedećim tegobama: perzistentna bol uprkos adekvatnoj medikamentoznoj terapiji, perzistentna opstrukcija sa oslabljenom bubrežnom funkcijom, infekcije urinarnog trakta, rizik od pionefroze ili urosepse, bilateralna opstrukcija ili opstruktivni kamen u solitarnom funkcionalnom bubregu. Optimalno liječenje koraliformne litijaze još uvijek je kontroverzan problem. Cilj svake procedure je kompletno uklanjanje koraliformnih konkremenata. Odstranjene koraliformnih konkremenata i korekcija eventualnih anatomskih abnormalnosti je neophodna za eradikaciju infekcije i kalkuloze. Neliječeni konkrementi su izvor ozbiljnih komplikacija (gubitak funkcije bubrega, perinefritički apces, sepsa) pa i skraćenja dužine života. Stopa uspjeha je direktno povezana sa veličinom konkrementa. Veći kamenci zahtijevaju više tretmana, međutim trenutno se vodi polemika da li je veće bubrežne kamence bolje tretirati ESWL-om ili PNL-om. Rezidualni fragmenti, takozvani klinički insignifikantni fragmenti, su česti nakon ESWL tretmana bubrežnih kamenaca. Fragmenti u kaliksima donjeg pola se češće viđaju u slučajevima postojanja akutnog (<90 ) infundibulopelvičnog ugla. Resekcija donjeg pola je alternativa koju treba razmotriti u slučajevima rezidualnih fragmenata i afunkcionalnog parenhima. Perkutana hemoliza je alternativni tretman za MAP (magnezijamonij-fosfatne), karbonatno-apatitne, uratne, cistinske i brušitne fragmente kamenaca. U slučajevima hemolize važno je ordinirati odgovarajuće antibiotike i izbjegavati visok intrarenalni pritisak te curenje, upotrebljavajući dva perkutana nefrostomska katetera. Fragmenti u gornjoj i srednjoj skupini čašica mogu se ukloniti URS-om i kontaktnom dezintegracijom. Za kamence čiji dijametar prelazi 20mm plasiranje double-j stenta prije ESWL tretmana je preporučljivo radi izbjegavanja akumulacije kamenaca, te posljedične opstrukcije uretera (steinstrasse). Kamenci sastavljeni od brušita i kalcij-oxalat-monohidrata su karakterizirani osobitom čvrstoćom. Ovo može prevagnuti u korist perkutanog uklanjanja, osobito ako su kamenci veliki. Imaju dva tipa cistinskih kamenaca, oni koji dobro reagiraju, odnosno podložni su ESWL tretmanu, te oni koji imaju slab odgovor na ESWL tretman. Za velike, na ESWL otporne kamence, PNL sa ili bez litotripsije je najbolja alternativa za efikasno uklanjanje. Treba uzeti u obzir, da i mali rezidualni kamenci u kaliksima mogu uzrokovati značajan bol ili nelagodu. U slučajevima kada kaliksi sadrže takav rezidualni kamenac indicirana je čak i dilatacija vrata kaliksa (9). Desetogodišnje preživljavanje bolesnika sa hirurški neliječenim koraliformnim konkrementima kreće se od 50-72%. Samo 50% pacijenata sa bilateralnom koraliformnom litijazom živi duže od pet godina. S druge strane, anatrofična nefrolitotomija ima dobar rezultat kod 86% bolesnika (10). Mada otvorena hirurgija je danas rijetko potrebna, ona i dalje igra važnu ulogu u hirurškom tretmanu kamenaca pojedinih pacijenata. Ovi podaci naglašavaju značaj pristupa, primarno hirurškog, tehnikom uklanjanja kamenaca (11). Poslije otvorene operacije rezidualni konkrementi su osnova za postanak recidiva u 30% bolesnika (3). ESWL kao monoterapija kompletnih koraliformnih konkremenata daje samo 35-50% izlječenja (stone free rate) (8,12,13). Perkutanom litotripsijom postiže se brže odstranjenje relativno velike mase kamena. Uspješno odstranjenje bubrežnih konkremenata može se očekivati u 98% pacijenata. ESWL terapija je korisna kao adjuvantna metoda za rezidualne Medicinski `urnal (1-2): 59-63

58 64 Dželaludin Junuzović, Zahid Lepara, Senad Bajramović, Osman Hadžiosmanović: Kombinirani tretman koraliformne urolitijaze konkremente poslije PCNL kako bi se smanjio broj perkutanih pristupa (14,15). U praksi je, međutim, kombinirano liječenje ostavljalo veliki procenat rezidualnih konkremenata (20-75%) na kontroli poslije 3-6 mjeseci. Značaj takozvanih klinički nesignifikantnih fragmenata je pitanje debate. Mada, pojedini rezidualni fragmenti predstavljaju nukleus za razvoj nove formacije kamena, ali ne u svim slučajevima. Pacijenti sa rezidualnim fragmentima se trebaju regularno kontrolisati da bi se pratio tok bolesti. Identifikacija biohemijskih rizičnih faktora i odgovarajuća prevencija formiranja kamenaca može biti posebno indicirana za pacijente sa rezidualnim fragmentima ili kamencima. U pacijenata sa izraženim simptomima, važno je uočiti obstrukciju i riješiti ovaj problem ako je prisutan. U drugim slučajevima se trebaju poduzeti odgovarajući terapeutski koraci da bi se eliminisali simptomi. Za asimptomatične pacijente kod kojih se kamenci vjerovatno neće kretati primjenjuje se tretman u odnosu na korespondirajuću situaciju sa kamencem. U pojedinim slučajevima rezidualni konkrementi su rijetki (0,6-3%) ali to nije slučaj u svim serijama. Pokazalo se da problem nije u razbijanju kamenaca već u njegovoj eliminaciji. Broj rezidualnih konkremenata može se smanjiti ako se poslije PCNL bubrežne šupljine pregledaju fleksibilnim nefroskopom (16). Kao smjernice za dalji rad, PCNL praćen sa ESWL tretmanom ili ponovljeni PCNL tretman bi trebao biti korišten za većinu pacijenata sa koraliformnim konkrementima s tim da PCNL bude prva metoda kombinirane terapije. Također, otvorena hirurgija je odgovarajuća metoda kod onih pacijenata gdje se ne očekuje eliminacija konkremenata sa PCNL i/ili ESWL procedurama (17). Korištenje otvorene hirurške tehnike umjesto PCNL i ESWL razlikuje se od regiona u svijetu, većinom od dostupnosti opreme (18). Ne postoje apsolutni kriteriji koji diktiraju otvorenu hiruršku tehniku. U obzir treba uzeti želje pacijenta, komorbiditet pacijenta, ranije zahvate na bubregu, neuspjeh ranijih procedura, anatomske abnormalnosti bubrega. Pri odabiru procedure ili hirurške tehnike treba odabrati onu koja ima najmanji morbiditet, a također ima najveći stone-free rate. Svakako treba uzeti u obzir stanje svakog pacijenta ponaosob (19,20). Pacijenti tretirani sa PCNL tehnikom imaju manje intraoperativnih i postoperativnih komplikacija, kraće vrijeme hospitalizacije, raniji povratak na posao nego otvorena hirurška tehnika, ali imaju podjednak stone-free rate bez pogoršanja renalne funkcije (10). Iako PCNL danas predstavlja primat nad otvorenom hirurgijom u tretmanu koraliformne litijaze, s obzirom da na našoj Klinici u toku godine nije bilo moguće provesti PCNL tehniku zbog nedostupnosti aparata urađena je longitudinalna nefrolitotomija uz dodatni ESWL tretman, kojom je također uspješno postignuta eliminacija konkremenata, te sačuvana funkcija bubrega. ZAKLJUČAK Bolje razumijevanje etiologije te infekcije koraliformnih kamenaca mogu odrediti racionalni tretman. Razvoj efikasnih medicinskih tretmana može značajno promijeniti medicinsku strategiju tretmana koraliformne litijaze. Kompletno uklanjanje koraliformnih kamenaca mora biti osnovni cilj i može se izvesti na jedan od preporučena sljedeća četiri načina i to navedenim redoslijedom: Perkutana nefrolitotomija (PNL) kao monoterapija je tretman izbora za ove kamence Kombinacija PNL sa litotripsijom udarnim talasima (SWL) za rezidualne kamence, pri čemu se treba izbjegavati nefroskopija za eliminaciju dezintegrisanih fragmenata SWL kao monoterapija (za manje kamence) Otvorena hirurgija (anatrofička longitudi nalna nefrolitotomija), je preporučena samo u iznimnim slučajevima velikih kamenaca, poremećene anatomije bubrega ili kod ekstremno adipoznih ljudi. Za pacijente sa malim koraliformnim kamencima i sa nedilatiranim sistemom, razmatraju se ponavljane sesije ESWL tretmana sa plasiranim stentom kao opravdani alternativni tretman. Nefrektomiju treba uzeti u obzir u slučaju nefunkcionalnog bubrega. U odabranim slučajevima infekcije, cistinskih, uričnih i kalcijum fosfatnih kamenaca kombinirana primjena ESWL i hemolize može biti korisna. LITERATURA 1. Priestley JT, Dunn JH. Branched Renal Calculi. J Urol 1949; 61: Segura JW: Staghorn calculi. Urol Clin North Am 1997;24: DiSilverio F, Gallucci M, Alpi G. Staghorn calculi of the kidney: classification and therapy. Br J Urol 1990;65: Lam HS, Lingeman JE, Russo R, Chua GT. Stone surface area determination techniques: a unifying concept of staghorn stone burden assessment. J Urol 1992 Sep; 148(3 Pt 2): Koga S, Arakai Y, Matsuoka MD, et al. Staghorn calculi: Long-term results of management. Br J Urol 1991;68: Lam HS, Lingeman JE, Mosbaugh PG, et al. Evolution of the technique of combination therapy for staghorn calculi: a decreasing role for extracor poreal shock wave lithotripsy. J Urol 1992; 148(3 Pt 2): Meretyk S, Gofrit ON, Gafni O, et al. Complete staghorn calculi: random prospective comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy and combined with percutaneous nephrostolithotomy. J Urol 1997 ; 157(3): Fuchs AM, Wolfson BA, Fuchs GJ. Staghorn stone treatment with extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy: Long-term results. J Endourol 1991;5: El-Assmy A, El-Nahas AR, Abo-Elghar ME, Eraky I, El-Kenawy MR, Sheir KZ. Predictors of success after extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for renal calculi between mm: a multivariate analysis model. Scientific World J ;6: Lingeman JE, Lifshitz DA, Evan AP. Surgical management of urinary lithiasis. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, eds. Campbell s Urology. Vol 4. 8th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; Medicinski `urnal (1-2): 59-63

59 Dželaludin Junuzović, Zahid Lepara, Senad Bajramović, Osman Hadžiosmanović: Kombinirani tretman koraliformne urolitijaze : Al-Kohlany KM, Shokeir AA, Mosbah A, et al. Treatment of complete staghorn stones: a prospec tive randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2005; 173(2): Wirth MP, Theiss M, Frohmuller HG. Primary extracorporeal shock wave lithotripsy of staghorn renal calculi. Urol Int 1992;48: Irani D, Eshratkhah R, Amin-Sharifi A. Efficacy of Extracorporeal shock wave lithotripsy Monotherapy in Complex Urolithiasis in the Era of Advanced Endourologic Procedures. Urol J 2005 Winter;2(1): Kahnoski RJ, Lingeman JE, Coury TA, et al. Combined percutaneous and extracorporeal shock wave lithotripsy for staghorn calculi: An alternative to anatrophic nephrolithotomy. J Urol 1986;135: Osman MM, Alfano Y, Kamp S, Haecker A, Alken P, Michel MS, Knoll T. 5-year-follow-up of patients with clinically insignificant residual fragments after extracorporeal shockwave lithotripsy. Eur Urol 2005;47(6): Winfield HN, Clayman RV, Chaussy CG, et al. Monotherapy of staghorn renal calculi: A comparative study between percutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1988;139: Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, et al. Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel summary report on the management of staghorn calculi. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel. J Urol 1994; 151(6): Snyder JA, Smith AD: Staghorn calculi. Percutaneous extraction versus anatrophic nephrolithotomy. J Urol 1986;136: Newmark JR, Lingeman JE, Wong MYC. Trends in the management of staghorn calculi. J Urol 1995;153: McDougall EM, Denstedt JD, Brown RD, et al. Comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for the treatment of renal calculi in lower pole calices. J Endourol 1989;3:265. Adresa autora: Doc. dr. Dželaludin Junuzović Klinika za urologiju, Bolnička 25, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Telefon: (0) Fax: +387 (0) E mail: junuzovic@doctor.com Medicinski `urnal (1-2): 59-63

60 66 Prikaz knjige / Book review MIKROSKOPSKE I FOTOGRAFSKE TEHNIKE Autori: Mirsada Hukić, Robert Andrejaš, Mirsad Babić, Irma Salimović-Bešić. Izdavač: Jež, d.o.o., Sarajevo. Štampa: Jež. 245 str.: ilustr. Tiraž: 500 primjeraka ISBN Sarajevo, Knjiga/udžbenik «MIKROSKOPSKE I FOTOGRAF- SKE TEHNIKE» poznatih i cijenjenih autora - prof. dr.mirsade Hukić - redovne članice Evropske akademije nauka za oblast biomedicine, Roberta Andrejaša, fotografa prve klase, mr.sci.dr. Mirsada Babića, te mr.sci. Irme Salimović-Bešić, predstavlja značajan doprinos u oblasti mikroskopiranja, odnosno mikroskopskih tehnika i fotografije, posebno, medicinske i znanstvene. Knjiga je pisana metodološki precizno, s taksativno iznesenom problematikom, jasnim i konciznim stilom, sa adekvatnim ilustracijama, crtežima i fotografijama, gotovo udžbenički, dajući značajne detalje, recentne i bitne činjenice, te potkrijepljena relevantnom i aktuelnom literaturom. Dublji pogled na sadržaj knjige govori nam o sveobuhvatnoj, i u više nivoa razrađenoj problemetici mikroskopije i fotografije, što su autori znalački prezentirali decidnim/kratkim naslovima i podnaslovima, obogaćeno sofisticiranim ilustracijama. Već u Uvodu, profesorica Hukić govori o mikroskopu kao ključu istraživačkog rada u oblastima koje izučavaju ćeliju, (eukariotsku i prokariotsku), kao i acelularne mikroorganizme, odnosno, instrumentu kojim se promatraju različiti objekti golim okom nevidljivi (ime mu potječe od grčke riječi mikros = sitan i skopeo = gledam). Primjenjuje se u mnogim biomedicinskim naukama i neizostavan je u svim dijagnostičkim laboratorijama: mikrobiološkom, parazitološkom, mikološkim, imunološkom, biohemijskom, hematološkim, citološkom, histološkom i patohistološkom, a u posljednje vrijeme sve se više koristi i u hirurškim salama za izvođenje različitih operacija na oku, uhu, mozgu i drugim organima (mikrohirurgija). Za pravilnu upotrebu mikroskopa nužno je poznavanje osnovnih optičkih principa, neophodno je predznanje iz optike o čemu se govori odmah poslije historijata. U samom Historijatu je pored Galileja, Pierre Borela, istaknuto ime Holanđanina Antony van Leeuwenhoeka i njegovo otkriće vrlo malih životinjica godine, te imena proizvođača Oberhausera i njegovog nasljednika Hartnacka u Parizu, i njemačkog proizvođača Carl Zeissa, mehaničara iz Jene (tekst je popraćen ilustracijama starih mikroskopa). Naglašava činjenicu da se tek 50-tih godina prošlog stoljeća s napretkom i usavršavanjem tehnike pripreme uzorka, elektronski mikroskop šire primjenjuje među biolozima i mikrobiolozima, odnosno u biomedicini. U poglavlju Svjetlost obuhvaćeni su slijedeći elementi optičke fizike: brzina širenja talasa, talasna optika, refrakcija, leća, optička prizma, difrakcija svjetlosti i polarizirajuća svjetlost, što će pomoći korisnicima da shvate osnovne optičke zakonitosti i principe. Potom slijedi opći pregled Mikroskopije i mikroskopa, gdje autori govore o osnovnim tipovima optičkog/svjetlosnog i elektronskog mikroskopa, principima rada, povećalu/lupi, složenosti mikroskopa, uvećanju, rezoluciji, moći razlučivanja, kao i mikroskopskim preparatima (biološkim, mikrobiološkim, citološkim i histološkim). U segmentu Mikroskop sa svijetlim poljem analizira se mehanički dio mikroskopa, potom optički sistem (rasvjeta, ogledalo, kondenzor, dijafragma, filteri), objektivi i okulari mikroskopa, te način upotrebe mikroskopa i kritične mikroskopije kao postupka dobivanja najveće moguće snage i korisnog uvećanja. Autori u slijedećim poglavljima vrlo pregledno, sa preciznim shemama i crtežima, navode osnovne vrste i mehanizam djelovanja mikroskopa, kao što je: Mikroskop sa tamnim vidnim poljem, Interferencijski, Polarizirajući, Fluorescentni, Stereoskopski, Invertni i Elektronski mikroskop, Kontrastni mikroskop, Polarizacijski mikroskop, jednom riječju sve vrste koje su se koristile i danas koriste u laboratorijskoj dijagnostici i gotovo svim oblastima znanosti i istraživačkog rada. Zbog velikog značaja elektronskog mikroskopa u biomedicniskim naukama, autori su mu zaslužno dali posebno mjesto i multiaspektnu analizu, navodeći sve vrste unutar ove skupine (transmisijski-tem, skenirajući SEM), te pripreme uzorka za TEM i SEM, kriotehniku, imunsku elektronsku mikroskopiju, elektronsku-mikroskopsku enzimsku citohemiju. Potom slijedi poglavlje Mjerenja u mikroskopiji, Dokumentacija i arhiviranje mikroskopske slike pomoću tehnike mikrofotografija, snimanja mikroskopske slike, te greške na mikrofotografijama što je popraćeno bogatim, kvalitetnim i recentnim ilustracijama. Ovo je zapravo i završni dio oblasti mikroskopije i mikroskopa, nakon čega slijedi popis literature i novi dio - oblast FOTOGRAFIJE. Moram istaći zahvalnost autorima da su nam po prvi put u našem okruženju, u sklopu klasične medicinske problematike, dali pristup i jednoj veoma interesantnoj oblasti, koju smo gotovo uvijek, po zakonu asocijacije, smještali bliže umjetnosti, tačnije, slikarstvu i filmu, a manje smo razmišljali o njenoj ulozi i mjestu u oblasti biomedicinske nauke. No zahvaljujući visprenosti i kreativnosti naših autora, gdje bih istakao gospodina Roberta Andrejaša, slikovito nam je približena fotografija, fotografska kamera, obrada fotografije, te medicinska i znanstvena fotografija. Autori polaze od povijesnog razvoja principa prijenosa slike camere obscure (tamna komora), tačnije od Aristotelovog doba, preko arapskog naučnika Alhazena, doba renesanse, do naših dana. Već godine izašla je Medicinski `urnal (1-2): 64-65

61 67 jedna štampana ilustracija ovog principa prijenosa slike u knjizi holandskog liječnika i matematičara Reinera Gemmea Frisiusa, mada je i prije Frisiusa Leonardo da Vinci zabilježio dva opisa camere obscure u svojim spisima. Međutim, tek godine hirurg, filolog i profesor anatomije Johann Heinrich Shulze dolazi do otkrića tamnjenja srebrenih soli prilikom izlaganja svjetlosti, što je doprinijelo stvaranju fotografije, da bi nakon brojnih eksperimenata Thomas Wedgwood prvi demonstrirao mogućnosti fotografije. Značajno je i ime Josepha Nicephore Niepce i drugih, što prepuštamo čitaocima i korisnicima ove knjige da sami percipiraju, pročitaju i izdvoje. U ovom segmentu navode se i različite vrste fotografija fotografija na papiru, staklu, u boji, na filmu, te razvoj fotografske kamere i digitalne fotografije. Potom slijedi segment Fotografska kamera, Postupak snimanja i Obrada fotografije, što je veoma interesantno izloženo i ilustrirano, te govori o stručnosti autora i njihovoj uključenosti u inovacija iz ove oblasti, kao i njihovo vrsno poznavanje i maksimalno korištenje savremenih informacijsko-komunikacijskih tehnologija. Za stručnjake i istraživače-naučnike iz oblasti biomedicine veliku pozornost privlači zadnje poglavlje Medicinska i znanstvena fotografija u kojem autori Hukić i Babić ističu značaj fotografije u medicinskim disciplinama. Polazi se od historijskog pregleda upotrebe fotografije u medicini kao moćne komunikacijske metode, najprije u bazičnim disciplinama anatomiji, patologiji, mikrobiologiji i fiziologiji, a potom i kliničkim disciplinama. Pomoću fotografskih tehnika stvarane su makroskopske i mikroskopske slike bolesti i patoloških stanja koje su sadržavale trajno sačuvane informacije. U medicini fotografija predstavlja medicinsku informaciju i ujedno dokument (fotografska dokumentacija). U daljem tekstu autori govore o Autopsijskoj fotografiji (dokumentacija nalaza, potpomaže istraživanje i edukaciju), Fluorescentnoj fotografiji i Infracrvenoj fotografiji. Značajno je naglasiti da mnogi biološki subjekti pokazuju fenomen fluorescencije i imaju karakteristiku apsorpcijskog spektra, pa se ultravioletna tehnika efikasno aplicira u oblasti patologije, dermatologije i mikrobiologije. Fluorescentne tehnike su pogodne za dijagnosticiranje mnogih patoloških stanja. Npr. fluorescentnom angiografijom uspješno se aplicira u studijama protoka krvi kroz tumore, rekonstruktivne flapove, graftove, u oftalmologiji (promjene na retini, kornealne ulceracije). Autori taksativno analiziraju infracrvene fotografije, digitalne fotoaparate i fotografije u polju infracrvenog zračenja, te primjenu infracrvene fotografije u patologiji (neoplazme želuca, patološka stanja pluća, srca i posteljice), oftalmologiji, pulmologiji i stomatologiji. Ovo je ujedno i završno poglavlje, iza kojeg slijedi pregledni popis literature i aktuelnih informacijskih izvora, a potom iscrpni predmetni indeks. Apostrofiramo da je fotografija omogućila komunikaciju između istraživača-naučnika na jednom novom i kvalitetnom nivou, pospješujući efikasnu dijagnostiku, a potom i terapiju. Istovremeno je poslužila u edukativne svrhe, kao moćni nosilac informacija u vidu ilustracija knjiga udžbenika, praktikuma, vodiča, stručno-naučnih časopisa i sl. Interakcija medicinskog istraživanja i fotografske tehnologije devetnaestog, dvadesetog, i naravno, 21. stoljeća, vodi nas u međuovisni, interakcijski progres, put kojim jedna nova tehnologija omogućava razvoj drugoj. I na kraju, dajući holistički osvrt ovoj knjizi, čestitao big autorima na uloženom intelektualnom i znalačkom trudu i stvaranju, koje je rezultiralo izuzetno vrijednim, modernim, konciznim, i bogato ilustriranim djelom (udžbenikom/ priručnikom). Toplo ga preporučujem medicinarima, fizičarima, fotografima, umjetnicima, dakle, ne samo stručnjacima/profesionalcima i znanstvenicima interdisciplinarnih područja, već i studentima biomedicinskih fakulteta i srodnih oblasti. Prof.dr.Faris Gavrankapetanović Medicinski `urnal (1-2): 64-65

62 68 Prof. dr. Abdulah Kučukalić Predsjednik Organizacionog odbora Klinički centar Univerziteta Sarajevo - Psihijatrijska klinika Bolnička 25, Sarajevo, BiH IZVJEŠTAJ S DRUGOG KONGRES PSIHIJATARA BIH S MEĐUNARODNIM SUDJELOVANJEM (Sarajevo, oktobar godine) Kongres psihijatara Bosne i Hercegovine održan od 17. do 21. listopada u Sarajevu obilježio je i stogodišnjicu osnivanja moderne psihijatrijske institucije u BiH, a okupio je brojne eminentne stručnjake iz područja psihijatrije iz 18 zemalja sudionica. Glavna tema kongresa bila je»prvih sto godina psihijatrije u Bosni i Hercegovini«. U sklopu održavanja Kongresa održana su još tri značajna stručna skupa: 10. centralnoevropski neuropsihofarmakološki simpozij, 3. jadranska konferencija o ovisnostima i 4. simpozij zemalja Srednje i Jugoistočne Europe. Na Drugom kongresu psihijatara Bosne i Hercegovine s međunarodnim sudjelovanjem uz pomoć eminentnih stručnjaka i liječnika psihijatara širom svijeta evaluirali su se postignuti rezultati, dali usuglašeni odgovori na zahtjeve moderne psihijatrije te prikazali naučno-istraživački rezultati koji potiču timski rad i ustanove iz kojih liječnici psihijatri dolaze. O svim problemima, uspjesima i neuspjesima vezanim za mentalno zdravlje raspravljalo se na tom kongresu. Ostale ključne teme skupa bile su Epidemiologija i dijagnostika psihijatrijskih poremećaja, Nova saznanja o etiologiji psihijatrijskih poremećaja, Organizacija i evaluacija usluga mentalnog zdravlja, Psihološka ratna trauma i njene posljedice petnaest godina poslije, Psihoterapija danas, Dječja i adolescentna psihijatrija, Destigmatizacija, Korisničke inicijative i kvaliteta života i Forenzička psihijatrija. Kongres je pratilo oko 700 sudionika iz 18 zemalja, uz aktivno prisustvo najvećih imena savremene psihijatrije, poput Normana Sartoriusa (Švicarska), Siegfrieda Kaspera (Austrija), Petera Riederera (Njemačka) i mnogih drugih godine slavio se jubilej, stogodišnjica osnivanja moderne psihijatrijske institucije u Bosni i Hercegovini koja danas nosi naziv Psihijatrijska klinika Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu. Temelji ove ustanove postavljeni su u vrijeme Austro-Ugarske monarhije godine, a prvi šef ustanove dr.carl Bayer dao je jasan putokaz u kom pravcu treba da se razvija savremena, dobro organizirana i kadrovski osposobljena psihijatrijska služba. Sve do drugog svjetskog rata ovo je bila jedina psihijatrijska institucija u BiH, a nakon rata dolazi do proširenja ili otvaranja novih institucija i vanbolničkih psihijatrijskih službi širom zemlje, prvenstveno u većim gradovima. U sto godina postojanja i razvoja ove ustanove utkana su imena mnogih psihijatara koji su dali značajan doprinos unaprjeđenju mentalnog zdravlja, boljoj organizaciji psihijatrijske službe, otkrivanju etioloških faktora u nastanku duševnih oboljenja, uvođenju novih dijagnostičkih procedura i terapijskih usluga s ciljem bržeg i efikasnijeg liječenja, umanjenja stigmatizacije i poboljšanja kvaliteta života mentalno oboljelih osoba. Medicinski `urnal (1-2):