Insulinoterapia în diabetul de tip 2: oportunități și provocari

Transcription

1 Societatea Endocrinologilor Insulinoterapia în diabetul de tip 2: oportunități și provocari Zinaida Alexa asistent universitar, d.m.

2

3 Recomandări generale Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

4 Obiectivele insulinoterapiei Obținerea controlului glicemic (pre- și postprandial) cu dispariția simptomelor clinice și evitarea efectelor adverse (hipoglicemia și creșterea în greutate); Reducerea riscului cardiovascular global, prin efectele pleiotrope ale insulinei; Prevenirea complicațiilor acute și cronice; Optimizarea nutrițională, în cazul persoanelor cu scădere ponderală marcată; Creșterea calității vieții.

5

6 Efectele insulinei administrate în DZ 2 Reduce hiperglicemia bazală și postprandială; Reduce gluconeogeneza și producția hepatică de glucoză; Sporește secreția de insulină la stimularea cu alimente sau glucoză; Ameliorează procesele oxidative și nonoxidative ale glucozei; Inhibă secreția de glucagon postprandial; Inhibă lipoliza în perioada postprandială; Induce modificări antiaterogenice în spectrul lipidic; Reduce glicozilarea proteinelor și lipoproteinelor

7 Rezultatele studiilor UKPDS terapia timpurie cu insulină și controlul glicemiilor pot reduce rata complicațiilor microvasculare, și ameliorează pronosticul cardiovascular pe termen lung; ORIGIN (Outcome Reduction With Initial Glargine Intervention) insulinoterapia la timp scurt de la diagnostic la persoanele cu risc cardiovascular înalt. Insulina a determinat: creștere în greutate 2,1 kg, rata hipoglicemiilor moderată (1% pe an, mai mic de 10% hipoglicemii ușoare), Fără creșterea riscului pentru malignități.

8 Avantajele insulinoterapiei Cel mai vechi remediu hipoglicemiant cu cele mai multe studii clinice Cel mai efectiv - drept putere hipoglicemiantă Reduce orice nivel al HbA1c Nu există doză maximă până la atingerea compensării Efecte benefice asupra nivelului de trigiceride și HDL colesterol Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

9 Tryglyceride level (mmol/l) HDL-C (mmol/l) Efectul insulinei asupra trigliceridelor și HDL-colesterol mmol/l (30mg/dl) p=0.07 n= mmol/l (19.4mg/dl) p=0.07 n= Baseline Month 9 1 Baseline Month 9 Triglycerides HDL-C Adapted from Nathan DM et al. Ann Int Med 1988;108:

10 Dezavantajele insulinoterapiei Adaos în greutate 2-4 kg Considerat efect advers în special cu RCV Hipoglicemia Rata acestora în DZ 2 este joasă, 1-3 evenimente la 100pacienți/an vs DZ 1 61 hipoglicemii la 100pacienți /an Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

11 Necesită oare pacienții cu DZ 2 insulină? UKPDS în fiecare an 5-10% din pacienții primar depistați cu DZ 2; peste 6 ani de evoluție 50% nu pot menține valorile glicemice cu terapie ADO; peste ani 80% sunt insulinnecesitanți. începem insulinoterapia nu atât de devreme și nu atât de agresiv, după cum ar fi trebuit UK Prospective Diabetes Study Group. Uk Prospective diabetes study 16. Overview of 6 years therapy of type II diabetes: a progresive disease. Diabetes 1995; 44,

12 Evoluția naturală a diabetului zaharat de tip 2 Metformina SU, MTG INSULINA

13 Timpul inițierii insulinoterapiei Pacienți cu diabet zaharat de tip 2 Studiu multinațional -inițierea terapiei cu insulină : > diabetici, HbA1c >9,5% și la la 90% dintre pacienți erau prezente deja complicații. P. Home, N. Naggar, M. Khamseh Diabetes Res Clin Pract 2011, 94, Inițierea terapiei cu insulină adesea este amânată atât de către medici cât și de pacienți, din care motiv este asociată doar în cazul prezenței complicațiilor cronice.

14 Barierele inițierii insulinoterapiei - Frica de complicații (hipoglicemii și creștere în greutate) - Creșterea necesarului de resurse (vizite, teste) - Complexitatea regimurilor insulinice - Frica că insulina va crește riscul CV - Perceperea insulinoterapiei ca ultima resursă terapeutică - Insulinoterapia semnalizează agravarea bolii și se însoțește de apariția complicațiilor - Discomfortul în legătură cu administrarea insulinei și frica de injecții; - Greutățile ce țin de respectarea recomandărilor la persoanele vârstnice; - Ignorarea recomandărilor și lipsa complianței.

15 Argumentarea insulinoterapiei inevitabilă la persoanele cu DZ 2; metodă eficientă de control al diabetului, și nu este indicator al ineficienței tratamentului anterior sau evoluției nefavorabile a DZ; poate fi ajustată la regimul pacientului; siguranța este bine demonstrată; controlul suboptimal al glicemiei cu ADO este deja o indicație pentru insulinoterapie.

16 Tipul dovezilor Dovezile pentru insulinoterapie în DZ 2 Trialuri clinice randomizate dovezi certe Trialuri clinice randomizate dovezi variabile Cunoștințe generale și experiența experților Semnele distinctive Capacitatea secretorie a insulinei se deteriorează în timp Insulina ameliorează controlul glicemic Prin ameliorarea controlului glicemic se ameliorează QoL Fenotipul LADA se asociază cu necesar insulinic precoce Consecințele afecțiunilor acute sunt ameliorate în condițiile controlului glicemic bun Complicațiile cronice sunt ameliorate de un control glicemic bun Insulina este cu succes administrată în combinație cu ale AD (Metformin, GLP1, ) Insulina tratează și previne cetoacidoza Hiperglicemia severă predispune la infecții Insulina are efect anabolic Esitarea medicilor în inițierea insulinterapiei este bariera principală Insulinterapia poate fi tolerată pe termen scurt în cazul patologiilor acute

17 Când inițiem tratamentul cu insulină? La momentul diagnosticării Scurt timp după diagnostic (2 ani) Termen lung HbA1c > 7,5% Cetoacidoză Hiperglicemie marcată (fără abuz alimentar) Evenimente acute care duc la decompensare Fenotipul LADA sau diabet pancreatogen Prezența GAD/IMC redus/fără dislipidemie Deteriorarea glicemiei în 6-24 luni necătând la titrarea ADO Patologii asociate: pancreatite, ciroza ALTE INDICAȚII survenite în orice moment Sarcina și lactația Managementul clinic perioperator etc Hepatopatii (enzimele > 3 VN) Nefropatie FG 60 ml/min/m 2 Progresarea hiperglicemiei în caz de administrare a mai multe ADO 3 ADO și HbA1c > 7,5% 2 ADO și HbA1c > 8% 1 ADO și HbA1c > 11,1%

18 Tipuri de insulinoterapie Temporară Prelungită (3-4 luni) Permanentă

19 Tipuri de insulinoterapie Insulinoterapie temporară în cazul complicațiilor macrovasculare acute (IMA, AVC), intervenții chirurgicale, infecții, acutizarea afecțiunilor cronice; Situațiile predispun la o necesitate suplimetară în insulină în cazul suspendării AD; Insulina elimină simptomele hiperglicemiei și anihilează consecințele glucotoxicității; De regulă se folosește regimul bolus sau bazal bolus.

20 Tipuri de insulinoterapie Insulinoterapie temporară prelungită (3-4 luni) cu revenirea la tratamentul anterior dacă este posibil după valorile GB, GPP și HbA1c; Indicată: contraindicații temporare ale AD; afecțiuni inflamatorii îndelungate; în cazul glicemiilor majorate, pentru reducerea glucotoxicității și restabilirea funcției secretorii a celulelor β. Se utilizează regimul bazal-bolus (insulină de durată scurtă 2-3 prize și insulină prolongată); Ajustarea regresivă necesită automonitorizare de 4-5 ori pe zi, cu reducerea mai întâi a IP și apoi a IB cu întroducerea treptată a AD.

21 Etapele insulinoterapiei în DZ 2 INIȚIEREA în conformitate cu recomandările și particularitățile pacientului OPTIMIZAREA titrarea dozei până la atingerea valorilor individualizate INTENSIFICAREA modificarea regimului de insulinoterapie pentru menținerea controlului de durată.

22 Valorile țintă ale HbA1c Vârstă tânără Vârsta medie Bătrîni Lipsa complicaţiilor grave, risc redus al hipoglicemiilor Complicaţii severe, risc înalt de hipoglicemii 6,5% 7,0% 7,5% 7,0% 7,5% 8% Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

23 Selectarea regimului de insulină Ineficacitatea dietei Doze maxime de AD sau combinatii HbA1c > 1-1,5% Hiperglicemia bazală Ineficacitatea dietei Doze maxime de AD sau combinatii HbA1c > 1,5% Hiperglicemia postprandială Ineficacitatea dietei Doze maxime de AD sau combinatii HbA1c > 1,5% Hiperglicemia bazală și postprandială Insulină ( analog) bazală + AD Insulin (analog) premixat + AD Regim bazal-bolus (insuline umane sau analogi)

24 Regimuri de insulinoterapie Regimul bazal scopul insulinizarea bazală - pentru controlul GB; insulinele cu acțiune lungă sau intermediară; administrare de 1-2 ori pe zi Regimul bazal-plus (insulinoterapia intensificată) Scop insulinizarea bazală cât și cea prandială controlul GB și GPP; Asociere progresivă la IB a insulinei rapide înaintea meselor după care este prezentă hiperglicemia postprandială cea mai mare Basal plus 1 o injecție de IP Bazal plus 2 2 injecții de IP Regimul bazal-bolus (insulinoterapie intensivă) Scopul insulinizare bazală și prandială IB de 1-2 ori pe zi + IP la mesele principale Controlul GB, GPP și glicemiilor nocturne

25 Regimul bazal Regimul bazal terapia cu insulin bazal ± AD (metformin ± sulfanilureice ± tiazolidindione). Doza inițială - 10 Un (0,1 0,2 Un /kg) sau doze mai mari: în obezitate, steatohepatite, dislipidemie aterogenă, TG/HDL 3. Ajustarea: cu 2-4 Un la 3-7 zile, sub controlul GB Monitorizarea: Glicemică GB se va efectua zilnic până la atingerea obiectivelor, apoi măcar o dată în săptămână; GPP se va determina după ce GB a atins obiectivul. HbA1c se va efectua la interval de 2-3 luni

26 Principii de transfer la insulina Lantus și titrarea dozei Insulin bazal 1 dată /zi Lantus doză echivalentă Insulin bazal 2 injecții doza sumară de IB 20-30% Lantus primar indicat 10 Un Titrarea dozei se face de 1-2 ori pe săptămână Valoarea medie a glicemiei bazale ultimile 2 zile mmol/l Creșterea dozei de insulin UN > , ,7 7,8 5 5,6 6,7 2

27 Principii de transfer la insulina Levemir și titrarea dozei Insulin bazal 1 dată /zi Levemir 1 doză echivalentă Insulin bazal 2 inecții Levemir de 2 ori pe zi doze echivalente sau Levemir 1 priză doza sumară de IB 20%; Levemir primar indicat 0,1 0,2-0,5 Un/kg mai frecvent pe seară Valoarea medie a glicemiei bazale ultimile 2 zile mmol/l Creșterea dozei de insulin UN sau % 5,0 6,5 neschimbat 6, Un 8,1 9,0 + 4 Un 9,1 10,0 + 6 Un > 10,0 + 8 Un

28 Regimul bazal-plus - asocierea IP (una sau două prize) la IB, atunci când regimul bazal nu reușește obținerea compensării. Scopul: - reducerea excursiilor GPP. Regim bazal-plus 1 DZ 2 tratat cu IB + AD, GB normală iar HbA1c> 1-1,5%; și doza de IB nu poate fi crescută sau doza > 0,5Un/kg; posibil hiperglicemie postprandială; IP se va administra la masa cu cea mai mare GPP. Regim bazal-plus 2 Prezența hiperglicemiei postprandiale la două mese Inițierea: Se adaugă a 2 doză de IP în doza echivalentă de 10% din IB Inițierea: Doza IB se reduce cu 10%, iar IB va reprezenta 10% din IB

29 Regimul bazal-bolus = insulinoterapie intensivă Ultima treapta a a algoritmului ADA/EASD; Se adaugă a 3 priză de IP, astfel încât doza totală de IP să reprezinte 40-50% din doza de IB; Dozele de IP se vor ajusta după valoare GPP, iar doza de IB se va modifica dacă GB nu ating obiectivele tratamentului. Inițierea la persoanele netratate anterior cu insulină: cu doza de 0,5-0,7 Un/kg/24 ore din care 50% vor fi pentru IB, iar 50% pentru IP (30% -dimineața și câte 20% - pentru prânz și cină).

30 Insulinoterapia intensivă Controlul glicemic este unica metodă de apreciere a eficienței insulinoterapiei; Eficiența dozelor de insulină bazală (NPH): Doza de seară controlează glicemia dimineața; Doza de dimineață controlează glicemia la prânz și la cină; Eficiența dozelor de insulină prandială: Se vor aprecia glicemiile peste 2 ore după masă, sau peste 5 ore Glicemia înainte de cină doza de la 14.00, glicemia înainte de somn doza de seară

31 Ajustarea dozelor de IP După normalizarea glicemiilor până și după alimentare (2 ore) și calcularea UP se va calcula necesarul individual de insulină; Glicemia bazală 5,5 mmol/l Glicemia peste 2 ore 8 mmol/l Control adecvat Doza de IP 4 UP, consum de 3 UP Necesar individual de insulin 4/3 = 1,3 1,3 UN insulină = 1 UP În caz de hiperglicemii este necesar de calculat doza de IP : bolus alimentar (necesar pentru UP consumate) și bolusul de corecție (corecția glicemiei )

32 Calcularea dozei de IP Glicemia înainte de masă 9,5 mmol/l, se planifică de consumat 4 UP, necesarul de IP - 1,3Un pentru 1 UP. 1Un IP scade glicemia cu 2,2 mmol/l Doza pentru bolus alimentar - 1,3 x 4 = 5,2 Un Doza pentru corecție (9,5 5,5) / 2,2 = 1,8 Un DOZA SUMARĂ IP = 7 Un de insulină

33 Percentage of patients achieving HbA 1c 7% Percentage of patients achieving HbA 1c 7% Atingerea HbA 1c 7% fără hipoglicemii p< p= Insulin NPH Insulin NPH glargine detemir Once-daily dosing 1 Twice-daily dosing 2 Hypoglycemia definition: glucose levels 4 mmol/l (72 mg/dl) or requiring assistance 1. Riddle M et al. Diabetes Care 2003;26: Hermansen K et al. Diabetes Care 2006;29:

34 Insuline premixate Utilizarea amestecurilor în proporții variabile (25/75; 30/70; 50/50 ) Insuline cu durata scurtă de acțiune (analogi cu acțiune rapidă) + Insuline NPH; Comoditate în administrare: 1-2 prize Studiul IDMPS (International Diabetes Management Practice Study) 48,1% premixate + ADO; 49,2% dintre cei cu insulină. Avantaje: Insulina matinală acoperă necesarul insulinic dintre dejun și prânz și respectiv între prânz și cină; Insulina la cină necesarul de insulină până la culcare și pe cel noturn. Dezavantaje!!! Combinațiile fixe de insulină nu permit titrarea dozelor, din care motiv nu se recomandă la inițierea terapiei cu insulină Risc de hipoglicemii la prânz și în prima jumătate a nopții

35 ADA/EASD nu recomandă regimul cu premixate pentru inițierea insulinoterapiei Excepții: Refuzul bolnavului de a administra mai mult de 2 injecții; Pacientul nu dorește să administreze insulina prandială; Comoditatea sau lipsa de timp a medicului de a conduce corect regimul bazal-bolus. Doza inițială - 1 administrare - 12 Un seara înainte de cină; 2 administrări - câte 6 Un dimineața și seara. Preferabil terapia cu sulfanilureice și glinide să fie întreruptă.

36 Selectarea insulinelor premixate Cina consistentă, prânzul mult mai redus cantitativ Mesele izocalorice, prânzul este mai consistent Dacă anterior a fost folosit regimul bolus cu IB + AD doza de premixată va fi egală cu doza de insulină bazală (administrată întro priză sau două).

37 Algoritmul de titrare a insulinelor premixate Inițierea insulinei premixate Insulin premixat seara înainte de cină 12 Un Automonitorizare GB Insulin premixat înainte de mic dejun și cină câte 5-6 Un Automonitorizare GB, glicemii înainte de prânz, cină și culcare Glicemia îaninte de masă, mmol/l Doza se modifică la 3-4 zile, cu 2-4 Un Modificarea dozei de insulină predecesoare dozării glicemiei 4,4-2 4,4-6,5 0 6,6 7,8 + 2 Un 7,9 10,0 + 4 Un > 10,0 + 6 Un

38 Episodes per patient-year % of subjects Rata hipoglicemiilor pentru insuline prermixate vs analogi de insulină 3.5 p< p< BIAsp 70/30 (n=117) Glargine (n=116) 0 BIAsp 70/30 (n=117) Glargine (n=116) Adapted from Raskin P et al. Diabetes Care 2005;28(2):260-5.

39 Asocierea monoterapiei noninsulinice Metformina + orice regim de insulinoterapie; Sulfanilureice și glinidele (doze submaximale) + insulinoterapie în regim bazal (se exclud în regimul bazal-plus sau bazal-bolus); TZD + orice regim de insulinoterapie, recomandări oficiale lipsesc; Inhibitorii DPP4 + orice regim însă lipsesc recomandările oficiale; GLP1 analogi + insulinoterapie în studii

40 HbA1c > 8,5-9 % - monoterapie Optimizarea stilului de viață Individualizarea țintelor terapeutice Control HbA1c o dată la 3 luni Intensificarea terapiei la 6 luni Inițierea 6 luni Initensificare 6 luni Initensificare Insulin cu/fără ADO HbA1c 0,5, sau ținta atinsă Combinarea 2-3 preparate Continuarea terapiei Alternativă: combinarea 2-3 preparate HbA1c 0,5, sau ținta nu e atinsă Intensificarea insulinoterapiei Insulinoterapie

41 Strategia inițierii insulinoterapiei în DZ 2 HbA1c, % 6,5 7,5 7,5-8,5 8,5-9,0 10 Monoterapie AD Terapie AD combinată IB + AD Bazal-bolus

42 Elliot Joslin 1923 Insulina este un remediu pentru cei înțelepți și nu pentru cei nechibzuiți, indiferent cine sunt medici sau pacienți. Pentru a trăi o viață lungă cu diabet este nevoie de minte, iar utilizarea cu succes a insulinei necesită mai multe minți.

43 Educația specifică a pacientului OSV Autoobservare Monitorizare Evaluarea Insulina bazală Insulina bazal - plus Rediscutarea OSV (alimentarea și exercițiul fizic) risc de adaos în greutate și hipoglicemii; Insulina bazalbolus + cântărirea alimentelor și calculul dozei de IP în funcție de glucidele primite, și valorile glicemice Insuline premixate + orar regulat de mese, cantitatea de glucide de la fiecare masă Observarea: creșterii în greutate, aparența hipoglicemiilor, reacții adverse la locul injectării GB zilnic până la atingerea obiectivelor; HbA1c la fiecare 2-3 luni GPP zilnic până la atingerea obiectivelor; GB săptămânal GB și GPP și nocturne GB și G înainte de cină

44 Rețineți Insulina nu este un remediu fermecat, Are indicații stricte, Controlul glicemic bun va fi atins numai în cazul păstrării funcției reziduale pancreatice. Inițiem insulinoterapia - la timpul potrivit!

45