DIABETES MELLITUS U TRUDNOĆI I ZNAČAJ SPROVOĐENJA SKRININGA

Transcription

1 EVROPSKI UNIVERZITET FARMACEUTSKI FAKULTET, NOVI SAD DIABETES MELLITUS U TRUDNOĆI I ZNAČAJ SPROVOĐENJA SKRININGA DIPLOMSKI RAD MENTOR: PROF. DR GORDANA GRUBOR-LAJŠIĆ STUDENT: MARIJA BRANOVIĆ NOVI SAD, GODINA

2 Beskrajnu zahvalnost dugujem svojoj porodici na svesrdnoj podršci, razumevanju, savetima i verovanju u moj uspeh. Zahvaljujem se mentoru prof. dr Gordani Grubor-Lajšić na ukazanoj pomoći tokom izrade diplomskog rada. Iskrenu zahvalnost dugujem dr Snežani Polovini, šefu ambulante Multidisciplinarnog centra za gojaznost na Klinici za endokrinologiju, diabetes i bolesti metabolizma Kliničkog centra Srbije u Beogradu, koja mi je dala prikaze najzanimljivijih slučajeva iz svoje prakse iz oblasti diabetesa u trudnoći. Hvala članovima komisije prof. dr Slaviši Stanišiću i prof. dr Đorđu Mačvaninu na sugestijama tokom izrade diplomskog rada.

3 SADRŽAJ 1. Uvod 4 2. Opšti deo Korišćenje glukoze u organizmu, transport i regulacija nivoa glukoze Insulin Mehanizam delovanja insulina Diabetes mellitus Akutne komplikacije diabetesa Hronične komplikacije diabetesa Određivanje koncentracije glukoze Referentne vrednosti glukoze Biološki materijal i metode za određivanje nivoa glukoze Laboratorijsko dijagnostikovanje diabetesa Dijabetes i trudnoća Trudnoća u uslovima prethodno postojećeg diabetesa Terapija DM tipa 1 i DM tipa 2 u trudnoći Gestacijski diabetes Opšte karakteristike GD i faktori rizika Komplikacije diabetesa kod trudnica Neonatalne komplikacije Skrining, dijagnoza i terapija gestacijskog diabetesa Izvođenje OGTT-a Značaj glikoliziranog hemoglobina, HbA 1c Rezultati i diskusija Zaključak Prilog Literatura i reference Ključna dokumentacijska informacija

4 1. UVOD Diabetes mellitus (DM) je jedna od najčešćih bolesti savremenog doba i predstavlja hronično, progresivno oboljenje od koga u ovom trenutku boluje 2,1% svetske populacije, a prognoza je da će se kroz 10 godina taj procenat povećati na 3% ukupnog stanovništva. Prema procenama Međunarodne federacije za diabetes (International Diabetes Federation, IDF) 371 milion ljudi u svetu je oboleo od dijabetesa. Zbog sve dramatičnijeg porasta incidence bolest poprima oblik pandemije i u budućnosti može postati jedan od vodećih uzroka morbiditeta i mortaliteta. Najveći porast broja obolelih se očekuje u zemljama u razvoju. Koliki se značaj pridaje ovom zdravstvenom problemu ukazuje i činjenica da se u više od 160 zemalja članica Ujedinjenih nacija 14. novembar obeležava kao Svetski dan diabetesa, koji ima za cilj da podigne svest populacije o značaju dobre glikoregulacije čime se komplikacije preveniraju ili odlažu. Prema podacima Instituta za javno zdravlje Milan Jovanović Batut i Registra za diabetes u Srbiji procenjuje se da u Srbiji od diabetesa boluje oko 8,5% stanovništva, tj. oko ljudi (1). Dosadašnje iskustvo govori da se DM češće otkriva kod žena nakon 40. godine života, ali je takođe prisutan i kod mlađe populacije, gojazne dece i adolescenata. Diabetes mellitus je posledica apsolutnog ili relativnog deficita insulina, često u kombinaciji sa rezistencijom na insulin što dovodi do hiperglikemije. U DM dolazi do promena u metabolizmu ugljenih hidrata, proteina i masti. Kao posledica hiperglikemije nastaju oštećenja krvnih sudova koja mogu da dovedu do disfunkcije i slabljenja funkcije različitih organa, posebno očiju (retinopatija), bubrega (nefropatija), nerava (neuropatija) i srca (kardiopatija) (1, 2). Diabetes u trudnoći se javlja u dva oblika i to kao postojeći, pregestacijski diabetes tipa 1 ili tipa 2 i gestacijski, nastao u toku trudnoće. Neregulisana hiperglikemija može da dovede do brojnih neželjenih ishoda kako za majku tako i za novorođenče. Stoga, striktna metabolička kontrola ima veliki značaj za tok i ishod trudnoće kako u gestacijskom diabetesu, tako i kada je trudnoća komplikovana prethodno postojećim dijabetesom tipa 1 ili tipa 2. Gestacijski diabetes se definiše kao bilo koji stepen netolerancije na glukozu koji se prvi put javlja ili prepozna tokom trudnoće. Dobrom metaboličkom kontrolom diabetesa u prekoncepcijskom periodu (period pre začeća) i tokom trudnoće smanjuje se rizik od pojave neželjenih ishoda po majku i novorođenče (3). 4

5 2. OPŠTI DEO 2.1. KORIŠĆENJE GLUKOZE U ORGANIZMU, TRANSPORT I REGULACIJA NIVOA GLUKOZE Ugljeni hidrati (šećeri, saharidi) su najčešći organski molekuli u prirodi. Glukoza kao najprostiji monosaharid predstavlja osnovni izvor energije u organizmu. Svi saharidi, kao i ostali molekuli koji metabolizmom oslobađaju energiju, prevode se upravo u glukozu. Iz tog razloga je veoma bitno pravilno iskorišćavanje glukoze. Sudbina glukoze koja se unese putem hrane ili se sintetiše u organizmu zavisi od trenutnog stanja i potreba organizma. Kada postoji potreba organizma za energijom, glukoza se oksiduje do ugljen-dioksida i vode u procesima glikolize i ciklusu limunske kiseline. Ukoliko organizam nema potrebe za oslobađanjem energije, višak glukoze se procesom glikogeneze skladišti u obliku glikogena u jetri, mišićima i drugim tkivima. Ukoliko su rezerve glikogena popunjene, višak glukoze se konvertuje u masne kiseline koje se skladište u masnom tkivu u obliku triglicerida. Neznatne količine glukoze se prevode u druge ugljene hidrate kao što su: manoza, glukozamin, galaktozamin, laktoza, glukuronska kiselina. Od glukoze mogu da se sintetišu i aminokiseline (4, 5). Transport glukoze u ćelije se vrši olakšanom difuzijom pomoću protein transportera glukoze, a u epitelu creva i kontrasportom sa jonima Na +. Postoji 5 vrsta ovih transportera i obeležavaju se kao GLUT1-5 i prisutni su na ili unutar ćelija (Tabela 1). Ovi transportni sistemi omogućavaju ulazak glukoze iz intersticijalnog prostora u ćelije. Svaka ćelija poseduje određenu vrstu ovih transportera ili više vrsta transportera i upravo njihov sastav određuje karakteristično ponašanje tih ćelija u odnosu na ulazak glukoze iz ekstracelularnog prostora u ćeliju. Transportni sistemi GLUT1 i GLUT3 su prisutni na površini ćelije i zahvaljujući tome transport glukoze u ćeliju se veoma brzo obavi, dok se GLUT4 transporteri nalaze u unutrašnjosti ćelije i tek nakon dejstva insulina dospevaju na plazma membranu gde obavljaju svoju funkciju. Upravo iz tog razloga ćelije su podeljene na insulin-nezavisne ćelije (hepatociti, eritrociti, ćelije mozga) jer imaju sposobnost da iskoriste glukozu bez asistencije insulina što je od presudnog značaja za održavanje vitalnosti ovih organa i transport glukoze se kod njih obavlja olakšanom difuzijom, a u insulin-zavisne ćelije spadaju adipociti, ćelije srčanog mišića i skeletni mišići kojima je neophodan insulin za transport glukoze (4, 6). Tabela 1. Prisustvo transportera glukoze u tkivima (4) Tip GLUT1 GLUT2 GLUT3 GLUT4 GLUT5 Tkiva Većina tkiva: eritrociti, placenta, debelo crevo, bubrezi Jetra, tanko crevo, bubrezi, β ćelije pankreasa Većina ćelija, mozak, placenta, bubrezi Skeletni mišići, adipociti, srce Crevo, bubrežni tubuli 5

6 Regulacija metabolizma glukoze, a ujedno i održavanje njene stalne koncentracije se postiže dejstvom nekoliko hormona: insulinom koji snižava koncentraciju glukoze i nekoliko antiinsulinskih hormona (glukagon, kortizol, adrenalin i hormon rasta) koji su hiperglikemijski hormoni INSULIN Insulin je relativno mali protein sa molekulskom masom M=6000. To je prvi protein kome je utvrđen redosled aminokiselina u lancu (Frederik Sanger i saradnici u Kembridžu, 1955). Sastoji se od dva peptidna lanca, A lanca (21 aminokiselina) i B lanca (30 aminokiselina) koji su povezani disulfidnim mostovima (7). Slika 1. Primarna struktura pre-proinsulina 6

7 Insulin se sintetiše u obliku prekursora pre-proinsulina u β-ćelijama Langerhansovih ostrvaca u endokrinom pankreasu. Pre-proinsulin se transportuje do Goldži aparata gde prvo proteolitičkoj razgradnji podleže njegov N-terminalni kraj. Otkidanjem peptida od 24 aminokiseline nastaje proinsulin (M=9000). Molekul proinsulina se sastoji od A i B lanaca insulina koji su međusobno povezani pomoću dva disulfidna mosta kao i preko C-peptida koji povezuje N-terminalni deo A lanca sa terminusom B lanca. Konačno hidrolizom proinsulina nastaje insulin, čiji su lanci sada povezani jedino disulfidnim vezama, a ujedno se oslobađa C-peptid. Insulin i C-peptid se deponuju u granulama β-ćelija pankreasa i izlučuju se egzocitozom u ekvimolarnim količinama zajedno sa promenljivim količinama proinsulina. Proinsulin i C-peptid ne pokazuju aktivnost, a tačna biološka uloga još nije utvrđena. Glavni faktor koji kontroliše sintezu i izlučivanje insulina je koncentracija glukoze u krvi. β- ćelije ravnomerno oslobađaju insulin (bazalno oslobađanje insulina), ali i pojačano koje je pod uticajem promene glikemije. Reakcija na porast glikemije ima dve faze: početnu, brzu fazu koja odražava oslobađanje deponovanog hormona i sporiju, odloženu fazu koja odražava i stalno oslobađanje deponovanog hormona kao i novu sintezu. Ova reakcija je patološki izmenjena kod dijabetesa. Gastrointestinalni hormoni poput gastrina, sekretina, holecistokinina, gastričnog inhibitornog polipeptida se oslobađaju prilikom obroka ujedno stimulišući sekreciju insulina. Adrenalin, peptidi kao što su somatostatin, galanin i amilin inhibiraju oslobađanje insulina (4, 7, 8). Najvažnija dejstva insulin ostvaruje na nivou jetre, mišića i masnog tkiva. Tabela 2. Dejstva insulina na metabolizam ugljenih hidrata, masti i proteina u jetri, mišićima i masnom tkivu (7) Vrsta metabolizma Ćelije jetre Ćelije masnog tkiva Mišić Metabolizam ugljenih hidrata Metabolizam masti Metabolizam proteina Glukoneogeneza Glikogenoliza Glikoliza Glikogeneza Lipogeneza Lipoliza Preuzimanje glukoze Sinteza glicerola Sinteza triglicerida Sinteza masnih kiselina Lipoliza Razgradnja proteina - Preuzimanje glukoze Glikoliza Glikogeneza Preuzimanje aminokiselina Sinteza proteina - 7

8 2.3. MEHANIZAM DELOVANJA INSULINA Insulin se vezuje za svoje receptore na površini ciljnih ćelija. Receptor je tetramerni transmembranski glikoproteinski kompleks koji se sastoji od dve α- i dve β-subjedinice. α- subjedinice su na spoljašnjoj strani ćelije i svaka ima po jedno mesto za vezivanje insulina, dok se β-subjedinice protežu kroz membranu u unutrašnjost ćelije i imaju aktivnost tirozin-kinaze (Slika 2). U stanju mirovanja α-subjedinice blokiraju β-subjedinice, međutim po vezivanju insulina za α- subjedinicu dolazi do aktivacije β-subjedinica koje deluju jedna na drugu i vrše autofosforilaciju kao i sintezu drugih glasnika. GLUT4 transporter će pod ovim uticajem iz unutrašnjosti ćelije dospeti na plazma membranu i tako omogućiti ulazak glukoze (7). Slika 2. Mehanizam dejstva insulina na ciljne ćelije 8

9 3. DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus (DM, šećerna bolest) je klinički sindrom kog karakteriše hronična hiperglikemija, tj. visoka koncentracija glukoze u krvi koja je izazvana nedostatkom insulina ili rezistencijom na insulin ili često kombinacijom ova dva uzročnika. Hiperglikemija nastaje zbog nekontrolisanog oslobađanja glukoze iz jetre i smanjenog ulaska glukoze u poprečno-prugaste mišiće, uz smanjenu sintezu glikogena. Prema definiciji Američke asocijacije za diabetes (American Diabetes Association-ADA) diabetes mellitus predstavlja metaboličku bolest koju karakteriše hiperglikemija nastala zbog poremećaja u sekreciji insulina, poremećaja u njegovom dejstvu ili zbog prisustva oba ova poremećaja. Kriterijumi za dijagnozu DM koje je propisala ADA su: 1. Glikemija našte 7,0 mmol/l nakon perioda gladovanja, odnosno 2. Glikemija u bilo kom uzorku krvi (bez obzira na obroke) 11,1 mmol/l uz prisustvo klasičnih simptoma hiperglikemije (poliurija, polidipsija, gubitak u težini) ili 3. Glikemija u toku 2 sata tokom testa sa oralnim opterećenjem glukozom (OGTT) 11,1 mmol/l (2) Danas je aktuelna klasifikacija diabetesa koja se zasniva na etiologiji i gde se na osnovu patogenetskih mehanizama nastanka bolesti razlikuju 4 osnovne kategorije DM: 1. Diabetes tip 1 Imuno-posredovan Idiopatski 2. Diabetes tip 2 3. Drugi specifični tipovi diabetesa 4. Gestacijski diabetes mellitus Diabetes tip 1 se javlja obično kod mlađih osoba i obično započinje pre 35 godine života. Simptomi nastaju naglo, bolesnici naglo mršave i velika je sklonost ka ketoacidozi (komatoznom stanju zbog loše regulacije šećera). Ranije je ovaj oblik nazivan insulin-zavisni diabetes (IDDM) ili juvenilni diabetes. Oboleli imaju tešku hiperglikemiju i druge metaboličke poremećaje i zbog veoma male funkcionalnosti pankreasa ove osobe imaju apsolutni deficit insulina. Neophodna je primena insulina, jer ukoliko izostane dolazi do smrti. Primenom insulina se postiže zadovoljavajuća kontrola nivoa glukoze u krvi. Autoimuna etiologija bolesti je dokazana tako što je u krvnom serumu bolesnika zabeležen značajan titar antitela koja specifično reaguju sa β-ćelijama pankreasa. Ova antitela su kod nekih pacijenata pronađena i pre same pojave kliničkih znakova bolesti, a nakon nekoliko godina antitela nestaju iz seruma. Osobe sa antigenima humanih leukocita (HLA) tipa DR3 i DR4 nose najveći rizik za diabetes tip 1. Postoji korelacija DM tipa 1 sa određenim alelima regije ljudskih limfocitnih antigena, a to se objašnjava time što je DM tip 1 autoimuna T-ćelijska bolest gde su ljudski leukocitni antigeni, u stvari, regulatori imunološkog odgovora. Geni koji na šestom hromozomu (br. 21) kodiraju ljudske leukocitne antigene, a u vezi su sa nastankom tipa 1 šećerne bolesti, označavaju se kao IDDM geni. Konačno kao uzročnik ovog oboljenja navode se i virusne infekcije koje su razarale β-ćelije pankreasa, a sa sigurnošću se za Coxsacie i virus Mumpsa zna da su pankreotropni virusi. Upravo iz tog razloga ne treba zanemarivati virusnu infekciju već treba pored simptomatske terapije primeniti i obavezno 9

10 mirovanje, naročito kada su mlađe osobe obolele. Incidenca diabetesa tipa 1 je od 5 do 10% u odnosu na sve druge vrste diabetesa. Za razliku od imunostimulisanog diabetesa tip 1 kod idiopatskog diabetesa se ne zna pravi uzrok (6, 7, 9). Diabetes tip 2 se javlja kod odraslih osoba (preko 40 godina), a retko kod mlađih. Koncentracija insulina u krvnoj plazmi kod obolelih je normalna ili blago povišena, međutim insulin nema sposobnost da održava normalan nivo glukoze u krvi i pacijenti imaju relativan nedostatak insulina. Zbog promena u ćelijama raznih tkiva dolazi do otpornosti na delovanje insulina (tzv. insulinske rezistencije) koja potiče od smanjenog broja funkcionalnih insulinskih receptora u ciljnim ćelijama ili usled nekog poremećaja u kaskadi procesa koji se dešavaju nakon vezivanja insulina za receptor. Ujedno i kod ovog tipa diabetesa uzročnik može da bude disfunkcija β-ćelija, tj. nemogućnost pankreasa da stvori dovoljno insulina koji bi kompenzovao rezistenciju na periferiji. Iz tog razloga se ovaj diabetes može rangirati od dominantne insulinske rezistencije do dominantnog deficita sekrecije insulina koji je udružen sa insulinskom rezistencijom U ranoj fazi bolesti postoji relativan deficit insulina koji kasnije prelazi u apsolutni deficit insulina. Diabetes tipa 2 ili ranije nazivan insulin-nezavisni diabetes (NIDDM) se javlja kod 80-90% obolelih i praćen je gojaznošću. Zbog sporog razvoja bolesti i zbog kombinacije različitih uzročnika (spoljnih i genetskih faktora) veoma je teško prepoznati i dijagnostikovati bolest. Bolest je obično genetski predisponirana pa se češće javlja kod ljudi koji u porodici imaju diabetičare ili kod gojaznih osoba (6, 9). Drugi specifični tipovi diabetesa mogu biti izazvani: Genetskim deficitima funkcije β-ćelija usled mutacija na genu za insulin Genetski uslovljenim defektom u dejstvu insulina Bolestima egzokrinog pankreasa Diabetes mellitus u okviru endokrinih bolesti Diabetes mellitus indukovan lekovima ili hemikalijama Diabetes mellitus indukovan infekcijama Retki oblici imunološki posredovanog diabetes mellitusa Najčešći simptomi šećerne bolesti su: polidipsija (žeđ) poliurija (pojačano mokrenje) polifagija (prolongiran i pojačan apetit) gubitak težine umor sklonost infekcijama kože teško zarastanje rana 10

11 3.1. AKUTNE KOMPLIKACIJE DIABETESA Diabetična ketoacidoza Zbog izraženog nedostatka insulina kod obolelih od DM tip 1 glavni izvor energije se dobija katabolizmom masnih kiselina. Naime, mišićne i adipozne ćelije su insulin zavisne i prolazak glukoze kroz ćelijsku membranu nije moguć bez prisustva insulina, te su ove ćelije primorane da u nedostatku glukoze iskorišćavaju masne kiseline iz triglicerida. Katabolizmom masnih kiselina stvara se velika količina acetil-koenzima A. Jedan deo acetil-koenzima A odlazi u ciklus limunske kiseline gde se oksiduje do vode i ugljen-dioksida oslobađajući energiju, dok preostali deo postaje supstrat za sintezu ketonskih tela (acetoacetat, aceton i β-hidroksibutirat). Povećana koncentracija ketokiselina dovodi do sniženja ph krvi i nastanka acidoze. Prisutna je ketonemija, ketonurija, retencija vodonikovih jona, a povećan je gubitak natrijuma i kalijuma. Hiperosmolarna koma Javlja se prevashodno kod obolelih od DM tip 2 i praćena je visokom koncentracijom glukoze (iznad 45 mmol/l), visokom osmolalnošću seruma (preko 350 mosm/kg), normalnim ili blago sniženim ph krvi, gubitkom elektrolita i vode. Koncentracija natrijuma i kalijuma može da bude povećana, normalna ili snižena u zavisnosti od odnosa između količine izgubljenih elektrolita i količine izgubljene ekstracelularne tečnosti. Laktatna acidoza Povećan priliv acetil-coa iz metabolizma masnih kiselina usled nedostatka insulina smanjuje i aktivnost enzimskog kompleksa piruvat-dehidrogenaze koji katalizuje konverziju piruvata u acetilkoenzim A i dalje u ciklus limunske kiseline. Kao posledica toga piruvat se redukuje do laktata pod dejstvom laktat-dehidrogenaze (4) HRONIČNE KOMPLIKACIJE DIABETESA Hronične komplikacije se javljaju u oba tipa diabetesa, ali sa različitim tokom bolesti i različitom prognozom. Pacijenti oboleli od DM tipa 1 imaju mnogo teže komplikacije. Rana dijagnoza diabetesa, pravilna metabolička kontrola i redovna terapija značajno umanjuju rizik od pojave hroničnih komplikacija diabetesa. U hronične komplikacije spadaju: retinopatija, nefropatija, neuropatija (izazvane mikrovaskularnim promenama), ateroskleroza i kardiovaskularne bolesti (izazvane makrovaskularnim promenama) i infekcije. Retinopatija nastaje kao posledica nekontrolisane dugotrajne hiperglikemije izazvane proliferacijom malih krvih sudova u retini. Pacijenti imaju ozbiljne poremećaje vida koji se manifestuju smanjenjem vida pa čak i gubitkom vida. Često dolazi i do zamućenja očnog sočiva i nastanka katarakte. Zamućenje očnog sočiva je posledica glikozilacije α-kristalina, proteina prisutnog u očnom sočivu. Prevalenca retinopatije zavisi od dužine trajanja diabetesa, a nakon 20 11

12 godina uglavnom svi pacijenti sa tipom 1 i više od 60% pacijenata sa tipom 2 imaju neki stepen retinopatije. Pored kontrole nivoa glukoze za praćenje retinopatije treba kontrolisati i proteinuriju, hipertenziju i lipidni status (10, 11). Slika 3. Hronične komplikacije diabetesa Nefropatija je najčešći uzrok mortaliteta diabetičara pored kardiovaskularnih poremećaja, a ujedno vodeći uzrok oštećenja funkcije bubrega. Diabetična nefropatija dovodi do oštećenja glomerula, tj. filtracionog aparata nefrona i krvnih sudova bubrega, pri čemu se progresivno razvija insuficijencija bubrega. U početku promene uključuju poremećaje funkcionalnih mehanizama glomerulske filtracije kao i uvećanje bubrega i volumena glomerula. U toku ove rane faze 12

13 hipertrofirani glomerul ima normalnu strukturu. Rane promene su verovatno uzrokovane hemodinamskim faktorima, reverzibilne su i nisu pravi pokazatelj razvoja dijabetične nefropatije. Nakon više godina dolazi do značajnih strukturnih oštećenja glomerula pre svega do debljanja bazalne membrane glomerula. Hiperglikemija kroz proces glikozilacije proteina i drugih metaboličkih puteva dovodi do aktivacije intracelularnih signalnih transdukcionih puteva i finalno do povećanja produkcije sekrecije citokina i faktora rasta. Dolazi do povećane sinteze normalno prisutnog kolagena kao i do sinteze novih tipova kolagena što sve uslovljava debljanje membrane glomerula. Bazalna membrana glomerula postaje permeabilnija za albumin i nastaje proteinurija kao jedan od prvih znakova diabetesa. Bazalna membrana glomerula normalno propušta proteine u tubulski prostor u veoma malim količinama. Proteini se iz glomerulskog filtrata reapsorbuju endocitozom u epitelne ćelije proksimalnih tubula gde se pod uticajem hidrolitičkih enzima razgrađuju na aminokiseline koje se zatim vraćaju u cirkulaciju. Ovaj proces reapsorpcije je ograničen reapsorptivnim kapacitetom tubulskih ćelija. Povećana sinteza proteina glomerularnog ekstracelularnog matriksa praćeno je snižavanjem heparin-sulfat proteoglikana u bazalnoj membrani. Obzirom da ovaj negativno naelektrisani proteoglikan sprečava prolaz proteina kroz bazalnu membranu, te će njegovo smanjeno prisustvo usloviti povećanu glomerularnu permeabilnost albumina. Mikroalbuninurija se smatra kada je izlučivanje albumina između µg/min, tj. između mg/24h. Rano otkrivanje mikroalbuminurije i početnih oštećenja glomerula pomaže u daljem tretmanu obolelih i bolest je u ovoj fazi još uvek reverzibilna i stanje se može popraviti. Međutim, kada se javi makroalbuminurija i izlučivanje albumina pređe 200 µg/min ili 300 mg/24h, nefropatija je već ireverzibilna i stanje pacijenata se postepeno pogoršava. Glomerularna filtracija se smanjuje i pacijent ulazi u završnu fazu hronične bubrežne insuficijencije. Većini pacijenata je na kraju potrebna hemodijaliza (12, 13). Neuropatija je česta komplikacija diabetesa i praćena je sledećim simptomima: bolom, umrtvljenošću, osećajem žarenja u ekstremitetima, dvostrukim viđenjem i vrtoglavicom. Ovi simptomi su posledica smanjene brzine provođenja nervnih impulsa usled degenerativnih promena na aksonima i demijelinizacije. Vidljive su i vaskularne promene u nervnom sistemu koje imaju važnu etiološku ulogu u diabetičnoj neuropatiji (4). Hiperlipoproteinemije su uzrokovane povećanim stvaranjem VLDL, LDL ili smanjenom eliminacijom hilomikrona i LDL-a. Zbog izuzetno aterogenih osobina VLDL i LDL povećan je rizik od nastanka ateroskleroze (14). Vaskularne komplikacije kao posledica aterosklerotskih promena su udružene sa poremećajima u hemostazi (17). Hronična hiperglikemija dovodi do glikozilacije mnogih proteina pa i faktora koagulacije (antitrombina III). Kao posledica inhibicije antitrombina III fibrinogen se nesmetano prevodi u fibrin. Pored povećane koncentracije fibrina i njegovog deponovanja na zidove krvnih sudova, procesi koji će uticati na nastanak aterosklerotskih promena i pojavu tromboze su: oštećenje endotela, aktivacija i agregacija trombocita, proliferacija ćelija i na kraju akumulacija holesterola (1, 15, 16). 13

14 3.3. ODREĐIVANJE KONCENTRACIJE GLUKOZE REFERENTNE VREDNOSTI GLUKOZE Normalna koncentracija glukoze našte kod odraslih osoba u serumu ili plazmi je između 4,5 i 5,9 mmol/l. U punoj krvi se nalazi 3,3 do 5,3 mmol/l. Nivo glukoze u krvi ne zavisi od pola, a navedene vrednosti odgovaraju i za decu posle prvih pet nedelja života. Kod prerano rođene dece u plazmi se nalazi 1,1 do 3,3 mmol/l, a kod beba rođenih na vreme vrednosti glukoze su 1,7 do 3,3 mmol/l. Sa starenjem vrednosti se povećavaju oko 0,11 mmol/l za svaku deceniju života (6) BIOLOŠKI MATERIJAL I METODE ZA ODREĐIVANJE NIVOA GLUKOZE Prema poslednjim važećim preporukama Svetske zdravstvene organizacije i Međunarodne federacije za diabetes za godinu određivanje glikemije iz venskog uzorka plazme i dalje ostaje osnova testiranja glukozne tolerancije i treba da bude standardni metod za određivanje i saopštavanje nalaza. U praksi se glukoza najčešće određuje u kapilarnoj krvi čime se izbegavaju česte venepunkcije kao agresivan metod uzorkovanja krvi. Ako se za analiziranje glukoze koristi serum potrebno ga je odvojiti što je pre moguće, najkasnije 30 minuta od uzimanja krvi. Metode određivanja glukoze koje imaju dobru osetljivost i specifičnost su enzimske metode. Ovde se kao reagensi koriste sledeći enzimi: glukoza-oksidaza, heksokinaza i glukoza-dehidrogenaza. Glukoza-oksidaza uz utrošak kiseonika oksiduje glukozu do glukonske kiseline i vodonikperoksida. Glukoza se meri na osnovu utroška kiseonika, primenom glukoza-oksidaze ili po 2 elektrode. Ako se glukoza-oksidaza nalazi na membrani onda se meri brzina stvaranja H 2 O 2 pomoću vodonik-peroksidne elektrode. Obzirom da se za merenje koncentracije glukoze koristi prvi stupanj reakcije gotovo da i ne postoje interferencije sa ovom reakcijom. Heksokinaza je enzim koji katalizuje fosforilaciju glukoze uz adenozin-trifosfat (ATP) do glukoza-6-fosfata i adenozin-difosfata (ADP). U drugoj indikatorskoj reakciji enzim glukoza-6- fosfat dehidrogenaza katalizuje oksidaciju glukoza-6-fosfata u prisustvu nikotidamid-adenindinukleotid fosfata (NADP + ) koji se redukuje u NADPH. Povećanje apsorbancije nastalog NADPH izmereno na 340 nm direktno je proporcionalno nivou glukoze u uzorku. Metoda ima visoku preciznost i tačnost i smatra se referentnom metodom za određivanje glukoze. Obzirom da je vremenski zametna, u većini laboratorija se ne koristi kao rutinska metoda. Glukoza-dehidrogenaza katalizuje oksidaciju glukoze do glukonolaktona uz sudelovanje koenzima NAD. Koncentracija glukoze direktno je proporcionalna povećanju apsorbancije nastalog redukovanog koenzima NADH koji se meri na 340 nm. Metoda je veoma specifična za određivanje glukoze i na nju uglavnom ne utiču antikoagulansi i supstance koje se normalno nalaze u serumu. Dijabetičari moraju stalno da prate nivo glukoze u krvi i za kućne potrebe su se dobro pokazali aparati koji rade na principu test traka sa inkorporiranim reagensom, najčešće sa glukozaoksidazom. Takođe su u upotrebi i fotometri koji rade na principu merenja refleksije. Naročito se praćenje nivoa glukoze preporučuje ženama dijabetičarima u toku trudnoće, pacijentima koji koriste insulinsku infuzionu pumpu, sa bubrežnim oboljenjima i nestabilnim tip 1 dijabetesom i dijabetičarima koji ne razlikuju boje (4, 6, 9). 14

15 LABORATORIJSKO DIJAGNOSTIKOVANJE DIABETESA Uz jasnu kliničku sliku i visoku koncentraciju glukoze u krvi, dijagnostika šećerne bolesti je jednostavna, ali kod osoba sa sumnjom na šećernu bolest treba slediti smernice za dijagnostiku šećerne bolesti (Šema 1). Pojava takvih simptoma treba da nas navede da posumnjamo na šećernu bolest, a koju relativno lako možemo utvrditi određivanjem koncentracije glukoze u krvi. Kao kriterijum prema preporuci Svetske zdravstvene organizacije obično se koncentracija glukoze u krvi našte 7.0 mmol/l ili više u dva nezavisna nalaza smatra dovoljnim dokazom za dijagnostikovanje dijabetesa, dok se vrednost ispod 6 mmol/l smatra normalnom. Ukoliko se dobiju koncentracije između ovih vrednosti potrebno je uraditi oralni test opterećenja glukozom (oral glucose tolerans test, OGTT). Ovim testom se podrazumeva merenje promene koncentracije glukoze u krvi ili plazmi posle oralnog opterećenja glukozom i služi kao pouzdana metoda dijagnostikovanja DM ili poremećene tolerancije (podnošljivosti) na glukozu pri stanju kad je metabolički poremećaj umerenog karaktera. Klinički ili anamnestički podaci Glikemija našte: 7.0 mmol l pozitivno negativno obavezno dva nalaza OGTT glikemija u 120 minutu šećerna bolest više od 11,1 mmol l ,1 mmol l manje od 7.8 mmol l ponoviti OGTT glikemija u 120 min oštećenje tolerancije glukoze negativna više od 11,1 mmol l manje ili =11,1 mmol l Dijagnoza šećerne bolesti isključena Šećerna bolest Oštećenje tolerancije glukoze Šema 1. Smernice za dijagnostiku šećerne bolesti 15

16 3.4. DIABETES I TRUDNOĆA TRUDNOĆA U USLOVIMA PRETHODNO POSTOJEĆEG DIABETESA Pregestacijski diabetes je prisutan pre začeća i javlja se kao DM tipa 1 ili tipa 2. Od presudnog je značaja da redovnom terapijom kao i stalnim kontrolisanjem pacijentkinje održavaju nivo glukoze u optimalnom opsegu pre gestacije. Takođe je važno da pacijentkinje koje koriste oralne antihiperglikemike svoju terapiju pre gestacije zamene insulinom. Prema aktuelnim podacima smatra se da 0,5-0,75% trudnica ima DM tip 1. Kod ovih pacijentkinja je povećan rizik od spontanog pobačaja, prevremenog porođaja, perinatalne smrtnosti, fetalne makrozomije i kongenitalnih malformacija ploda. DM tip 2 je značajno učestaliji u odnosu na DM tip 1 pre trudnoće, a rezultati novijih studija su pokazali značajno veći perinatalni mortalitet (smrt ploda) kod trudnica sa DM tip 2 u poređenju sa DM tip 1 kao i to da starija životna dob trudnica, gojaznost i pripadnost određenim etničkim manjinama predstavljaju faktore rizika (9, 18). ADA smatra da je optimalni nivo za HbA 1c pre začeća od 6,1-7,0%, a savetuje da se HbA 1c kontroliše svakih 4-8 nedelja. Takođe je neophodno kontrolisati glikemiju našte svakodnevno i/ili postprandijalnu glikemiju najmanje 2-3 puta dnevno. Ciljne vrednosti glikemije našte, pre obroka, pred spavanje i u toku noći bi trebalo da budu između 3,3-5,4 mmol/l, a maksimalna postprandijalna glikemija između 5,4-7,1 mmol/l (9) TERAPIJA DM TIP 1 I DM TIP 2 U TRUDNOĆI Adekvatna terapija DM tokom trudnoće treba da se bazira na dobroj glikoregulaciji, izbegavanju pojave teške hipoglikemije, stabilizaciji i praćenju komplikacija i nadzoru fetusa. Neophodno je pronaći optimalan režim davanja insulina pre i u prvom trimestru trudnoće da bi se izbegla nestabilna kontrola glikemije u toku organogeneze. Terapija izbora kod trudnica sa DM tip 1 je konvencionalna intenzivirana insulinska terapija, kratkodelujući humani insulin ili analog pred obroke i srednjedugodelujući humani insulin pred spavanje. Kada je nemoguće postići optimalnu metaboličku kontrolu konvencionalnom intenziviranom terapijom preporučuje se terapija subkutanom insulinskom infuzijom uz pomoć spoljne portabilne insulinske pumpe i koristi se kratkodelujući insulinski analog. Žene sa pregestacionim DM tipa 2 bi trebalo prevesti na insulin pre trudnoće, jer postoji mogućnost teratogenog dejstva primenom oralnih antihiperglikemika. Insulinska terapija je terapija izbora i kod trudnica sa DM tip 2, dok je terapija peroralnim antihiperglikemicima indikovana samo kod pojedinih pacijentkinja koje odbijaju ili ne tolerišu insulinsku terapiju. Metformin se može koristiti kao dodatak insulinskoj terapiji u prekoncepcijskom ili gestacijskom periodu u prvom trimestru trudnoće kod trudnica sa GD i prethodno dijagnostikovanim DM tipa 2. Primena drugih peroralnih antihiperglikemika se za sada ne preporučuje u trudnoći (3, 9, 18). 16

17 3.5. GESTACIJSKI DIABETES OPŠTE KARAKTERISTIKE GESTACIJSKOG DIABETESA I FAKTORI RIZIKA Gestacijski diabetes (GD) čini 90% svih tipova diabetesa u trudnoći i javlja se u toku trudnoće kod žena koje nikada ranije nisu imale diabetes. Definiše se kao bilo koji stepen poremećaja tolerancije glukoze koji je prvi put otkriven u trudnoći. Prevalenca GD značajno varira od 1% do 14%, u zavisnosti od ispitivane populacije. Faktori rizika za pojavu ovog tipa šećerne bolesti su: porodična anamneza za diabetes diabetes u prethodnim trudnoćama prisutna gojaznost (> 120% od idealne telesne mase) ishrana bogata zasićenim mastima trudnice starije od 35 godina raniji spontani pobačaji i neuspele trudnoće porođajna težina deteta veća od 4000 grama (makrozomija) ili smrt deteta u prethodnoj trudnoći pojava šećera u urinu (glukozurija) u dva ili više uzoraka urina u toku trudnoće etnička pripadnost U toku trudnoće, između 8. i 12. nedelje od začeća, karakteristično je da normalno dolazi do pada jutarnjih glikemija našte i porasta vrednosti glukoze u krvi posle obroka (postprandijalno). Na kraju 2. trimestra trudnoće, osetljivost ćelija masnog i mišićnog tkiva na insulin se smanjuje za skoro 50%. U tom periodu metabolizam glukoze i vrednosti šećera u krvi zavise od funkcionalne aktivnosti β-ćelija pankreasa i njihove mogućnosti da kompenzuju nastalu neosetljivost (rezistenciju) na insulin. Sekrecija insulina se praktično utrostručava što je omogućeno povećanjem broja i veličine β-ćelija. U toku trudnoće smanjena osetljivost tkiva na insulin ima za cilj da potpomogne rast i razvoj ploda. Povećanje glukoze u krvi majke posle obroka pomaže njen transfer ka plodu. Ova metabolička dešavanja karakteristična za 2. i 3. trimestar trudnoće su posledica lučenja hormona posteljice humani placentarni laktogen (HPL) i progesteron. HPL kao antiinsulinski i lipolitički hormon otežava iskorišćavanje glukoze u ćelijama i smanjuje aktivnost insulina usled čega dolazi do povećane razgradnje majčinih masti i proteina. Tako se ostvaruje povećano dopremanje svih hranljivih materija (glukoze, masnih kiselina i aminokiselina) ka fetusu, koje su inače neophodne za njegov normalan rast i razvoj. U slučaju da β-ćelije pankreasa trudnice nisu u stanju da izluče dovoljne količine insulina, dolazi do porasta vrednosti šećera u krvi i pojave gestacijskog diabetesa (3, 9) KOMPLIKACIJE DIABETESA KOD TRUDNICA Mikrovaskularne promene na zidovima krvnih sudova u vidu zadebljavanja sloja intime krvnih sudova, predstavljaju okidač za nastajanje težih komplikacija na različitim organima. Kao posledica toga može da nastane diabetična retinopatija čije prisustvo i stepen zavisi od dužine trajanja DM i glikoregulacije. Diabetična nefropatija podrazumeva problematiku od smanjene glomerularne filtracije (GFR), pojave mikroalbuminurije ( mg/l), nefropatije (>300 mg/24h) do krajnjih faza bubrežne insuficijencije. Nefropatija se javlja u 4% slučajeva i povezana je sa perinatalnim 17

18 morbiditetom. Trudnoća može pogoršati stepen proteinurije uzrokujući progresiju bubrežne insuficijencije i razvoj teške hipertenzije, tj. preeklampsije. Nelečena preeklampsija može dovesti do prevremenog porođaja. U većini slučajeva, bubrežna funkcija će se vratiti na osnovne vrednosti posle porođaja, međutim, kod žena sa teškom nefropatijom postoji rizik od trajnog pada GFR. Dijabetična ketoacidoza se javlja kao posledica nemogućnosti korišćenja glukoze, te je povećan katabolizam masnih kiselina koji rezultuje povećanjem ketokiselina u organizmu, padom ph krvi i nastankom acidoze (1, 18) NEONATALNE KOMPLIKACIJE Hipoglikemija novorođenčeta se javlja usled loše glikoregulacije majke. Obzirom da glukoza prolazi placentu nivo glukoze će biti povišen u krvi ploda. Pankreas ploda je time izazvan da pojačano sekretuje insulin (fetalna hiperinsulinemija). Po rođenju prestaje dopremanje majčine glukoze u plod, insulin se i dalje sekretuje i veoma brzo po rođenju deteta se potroši glukoza i vrlo brzo se razvija hipoglikemija novorođenčeta. Neonatusu se često proverava koncentracija glukoze i ukoliko je koncentracija oko 2 mmol/l pristupa se hranjenju deteta mlekom ili rastvorom glukoze. Policitemija podrazumeva povećan broj eritrocita kao i povišen hematokrit novorođenčeta. Usled razgradnje eritrocita i nedovoljne razvijenosti enzimskog sistema jetre koji učestvuju u razgradnji bilirubina koji nastaje u procesu hemolize, nastaje hiperbilirubinemija, tj. dugotrajna neonatalna žutica. Respiratorni distres sindrom je akutno oboljenje novorođenčeta prouzrokovano nedovoljnim stvaranjem surfaktanta, supstance koja je neophodna za normalan proces disanja. Diabetes majke se smatra jednim od vodećih uzroka nastanka ovog oboljenja. Zbog deficita surfaktanta novorođenče ima smetnje sa disanjem koje su praćene tahipnejom (ubrzanim disanjem), cijanozom i uvlačenjem međurebarnih prostora. Pored ovih ključnih komplikacija mogu se javiti i makrozomija (novorođenče teže od 4 kg), distorzija ramena pri porođaju, hipokalcemija, kongenitalne malformacije (srčane i neurološke), smrt fetusa. Deca čije su majke imale gestacijski diabetes imaju povećan rizik za gojaznost (3, 18) SKRINING, DIJAGNOZA I TERAPIJA GESTACIJSKOG DIABETESA Prema važećim preporukama za skrining i dijagnozu GD Američke asocijacije za diabetes trudnice su podeljene u tri grupe, prema stepenu rizika za ispoljavanje GD: grupa sa niskim, grupa sa umerenim i grupa sa visokim rizikom za GD. Grupa sa niskim rizikom za GD obuhvata trudnice mlađe od 25 godina, sa normalnom telesnom težinom pre trudnoće, bez prethodnog poremećaja tolerancije glukoze, bez neželjenog ishoda prethodne trudnoće, bez diabetesa kod najbližih rođaka, pripadnost etničkoj grupi sa malom prevalencom diabetesa. U grupu visokog rizika spadaju trudnice koje su ekstremno gojazne, sa GD ili makrozomijom ploda u prethodnoj trudnoći sa glukozurijom, sindromom policističnih jajnika ili pozitivnom porodičnom anamnezom za DM tip 2. ADA smatra da trudnice sa niskim rizikom za GD ne treba testirati, a trudnice sa umerenim rizikom treba testirati između 24. i 28. nedelje gestacije (3). Američka asocijacija za diabetes je godine revidirala preporuke za postavljanje dijagnoze: 18

19 Potrebno je uraditi OGTT između 24. i 28. nedelje gestacije svim trudnicama pa i onima kojima ranije nikada nije diagnostikovan dijabetes Retestirati žene sa dijagnozom GD između 6. i 12. nedelje nakon porođaja Kriterijumi za dijagnozu GD su strožiji primarno zbog toga što je dovoljna samo jedna glikemija iz 2h OGTT da bude veća od granične da bi se postavila dijagnoza GD, a ne dve vrednosti, kako je bila prethodna preporuka, te će ovi novi kriterijumi značajno povećati prevalencu GD Kod žena koje su imale GD postoji opravdani rizik za razvoj diabetesa u toku života i iz tog razloga poželjno je da vrše testiranje svake 3 godine Ukoliko se ženama sa istorijom GD otkrije prediabetes, savetuje se promena životnog stila ili metformin kao prevencija diabetesa Test oralne tolerancije glukoze (OGTT) potrebno je uraditi 2h OGTT sa 75 g glukoze i merenje glikemije sprovoditi nakon 1h i 2h od unete glukoze. Testiranje se obavlja našte, nakon 8h gladovanja. Nakon urađenog OGTT-a poželjno je da ciljne vrednosti glikemije budu: našte < 5,3 mmol/l 1h postprandijalno < 7,8 mmol/l i/ili 2h postprandijalno < 6,7 mmol/l Dijagnostikovanje ovog tipa diabetesa je važno za ishod same trudnoće kao i za zdravlje majke i novorođenčeta. Trudnicama sa dijagnostikovanim gestacijskim dijabetesom se savetuje promena stila života što podrazumeva fizičku aktivnost (svakodnevne šetnje) i pristupanje pravilnom načinu ishrane (hrana sa dosta dijetnih vlakana, a malo masnoća i kalorija). Većina trudnica (oko 85%) će ovakvim pristupom imati zadovoljavajuću glikoregulaciju. Ukoliko se u periodu od 2 nedelje higijensko-dijetetskim režimom i umerenom fizičkom aktivnošću ne reguliše hiperglikemija, preporuka je da se u terapiju trudnica sa GD uvede insulin i to najčešće u 4 doze. Obzirom da gestacijski diabetes nestaje po završetku trudnoće, terapija insulinom se odmah i bez odlaganja prekida nakon porođaja. Trudnice koje se leče dijetom kontrolišu nivo glukoze pre i 2 sata posle doručka, dok one koje se leče insulinom moraju raditi celodnevne glikemijske profile zbog prilagođavanja doze insulina (3, 9). Kao alternativne skrining metode mogu da se izvode merenja: 1. glikozurije 2. glikemije našte 3. postprandijalna glikemija 4. nasumično određivanje glikemije 5. glikolizirani hemoglobin 6. glikolizirani albumin 7. glikolizirani fruktozamin 19

20 3.7. IZVOĐENJE OGTT-a Izvođenje oralnog glukoza tolerans testa se odvija pod tačno definisanim uslovima koji podrazumevaju: Test se izvodi ujutro, posle h gladovanja u toku noći, a jedino je dozvoljeno uzimanje vode i jedna šolja neslađenog čaja Trudnica odmara u toku izvođenja testa (sedi ili leži konstantno u laboratoriji i odmara) Trudnica pre izvođenja testa treba da konzumira normalnu ishranu koja sadrži minimum 150 g ugljenih hidrata dnevno i to u roku od 3 dana pre izvođenja testa Trudnica ne sme da puši, niti da jede pre kao ni u toku izvođenja testa, niti da pije nešto izuzev same tečnosti pri izvođenju testa Najpre se uzme uzorak krvi za određivanje glukoze našte, a zatim pacijent popije 75 g glukoze rastvorene u ml vode kojoj može da se doda malo limunovog soka ili se rastvor rashladi kako bi se izbegla nauzeja obzirom da je rastvor glukoze hiperosmolaran. Test se još može izvoditi ili sa 50 g ili sa 100 g glukoze, u zavisnosti kako je lekar propisao. Pacijent ovaj rastvor mora da popije u roku od 1 minuta. Zatim se uzima krv svakih 30 minuta u roku od 2 sata od unošenja glukoze i u svakom uzorku se odredi koncentracija glukoze. Kriterijumi za postavljanje dijagnoze GD (samo 1 glikemija od navedenih vrednosti): glikemija našte 5,1 mmol/l glikemija nakon 1h 10 mmol/l glikemija nakon 2h 8,5 mmol/l (9) Tabela 3. Faktori koji utiču na rezultat OGTT-a (6) Pre izvođenja testa Unos ugljenih hidrata Vreme od poslednjeg obroka Hirurška intervencija na GIT-u Malapsorpcija Tiazidi Estrogeni Fenitoin Propranolol Kortikosteroidi Godine starosti Fizička neaktivnost Telesna masa Stres (infekcija, operacija) U toku izvođenja testa Položaj tela Fruktoza Anksioznost Mučnina Kofein Pušenje Doba dana Fizička aktivnost Količina unete glukoze Kod zdravih osoba koncentracija glukoze našte je ispod 6 mmol/l i manja od 7,8 mmol/l posle davanja glukoze. Ako je koncentracija glukoze u plazmi u uzorku koji je uzet 2h posle davanja glukoze veća od 11,0 mmol/l potvrđuje se dijagnoza diabetes mellitusa. Vrednosti glukoze između 7,8 mmol/l i 11,0 mmol/l u uzorku uzetom posle 2 sata, ukazuje na poremećaj tolerancije glukoze. 20

21 Kada se jednom postavi dijagnoza DM dalje izvođenje OGTT-a nije od koristi za praćenje toka bolesti, ali kod pacijenata sa promenjenom tolerancijom glukoze test treba ponavljati u intervalima od 1-2 godine, jer postoji povećan rizik od nastanka diabetesa (6). U Tabeli 3. su navedeni faktori koji mogu uticati na rezultat testa ZNAČAJ GLIKOLIZIRANOG HEMOGLOBINA, HbA 1c Hemoglobin je globularni protein koji ima oblik kompaktnog sferoidnog molekula. Prisutan je u eritrocitima, predstavlja najvažniji protein u humanom organizmu i transportuje kiseonik od pluća do svih tkiva u organizmu, a ujedno otklanja ugljen-dioksid iz tkiva. Izgrađen je od četiri globinska lanca koji se razlikuju zavisno od vrste hemoglobina. Najzastupljeniji oblik hemoglobina kod odraslih je HbA (97%) koji ima dva α- i dva β-lanca. Prisutni su i HbA2 oblik (2,5%) koji sadrži dva δ-lanca umesto dva β-lanca kao i HbF (0,7%) tzv. fetalni hemoglobin u čiji sastav umesto β- lanaca ulaze dva γ-lanca. Četiri proteinska lanca u hemoglobinu su organizovana u dve identične jedinice koje se označavaju kao α1β1 i α2β2 i povezane su nekovalentnim vezama. Svaki proteinski lanac ima hem kao prostetičnu grupu koji vezuje za sebe kiseonik (5). Slika 4. Nastajanje HbA 1c 21

22 Glikolizirani hemoglobin se formira spontano neenzimskom kondenzacijom glukoze i N- terminalne aminokiseline valina iz β-lanca hemoglobina i proporcionalan je koncentraciji glukoze u krvi. Prodirući u eritrocite, glukoza se ireverzibilno veže za hemoglobin i ostaje tako vezana do kraja života eritrocita. Hromatografska analiza je pokazala da se HbA sastoji od nekoliko frakcija hemoglobina koji su označeni kao HbA 1a, HbA 1b, HbA 1c. Ove vrste se međusobno razlikuju po vrsti ugljenih-hidrata vezanih za Hb ili po tipu aminogrupe koja učestvuje u reakciji. Oni su zajedno označeni kao HbA 1 ili brzi hemoglobini, odnosno glikohemoglobini (5, 6). Glavna komponenta glikoliziranog hemoglobina je HbA 1c. Koncentracija HbA 1c odgovara srednjem proseku koncentracije glukoze u prethodnom periodu od dva do tri meseca i zbog toga ovaj parametar omogućava kontrolu diabetičara u dužem periodu, ne zaviseći od kratkotrajnih promena nivoa glukoze. Od posebne važnosti za laboratorijsko praćenje diabetes mellitusa je kontrolisanje koncentracije HbA 1c. Kako je životni ciklus eritrocita 120 dana, a glikozilacija hemoglobina nije linearni proces već se najveći deo odvija tek u drugoj polovini životnog veka eritrocita, ne postoji racionalna osnova da se nivo HbA 1c analizira u intervalu kraćem od 60 dana, a smatra se da je ovaj parametar mera prosečnog nivoa glikemije u periodu od 8 do 12 sedmica. Vrednosti HbA 1c se izražavaju u procentima i to kao udeo ukupnog hemoglobina. U proseku osobe bez diabetesa imaju HbA 1c manji od 6%, dok je kod diabetičara zbog bržeg stvaranja prisutan u rasponu od 10-12%. Vrednosti HbA 1c do 7,5% za osobe koje su diabetičari, a nisu trudnice, pokazuju dobru glikoregulaciju. Dobra glikoregulacija u gestacijskom diabetesu se smatra ako je vrednost HbA 1c ispod 7%. Ovo se objašnjava time što se kod trudnica zbog pojačane eritropoeze hemoglobin u manjoj meri glikolizira (3, 6). 22

23 4. REZULTATI I DISKUSIJA Trudnoća žena sa diabetesom i danas predstavlja ozbiljan rizik kako za majku tako i za fetus. To se uglavnom odnosi na prisustvo diabetesa tipa 1 i tipa 2, ali i gestacijskog diabetes mellitusa (GDM). Brojne studije ukazuju na važnost dobre regulacije glukoze i pre trudnoće i zato je prenatalni menadžment deo programa mnogih regionalnih medicinskih centara. Ipak, relativno mali deo populacije (oko 25%) je obuhvaćen ovakvim programom, što u trudnoći povećava rizik od gubitka ploda i nastanka kongenitalnih malformacija (19). Najvažniji aspekt brige za vreme trudnoće je svakako sprovođenje adekvatne kontrole nivoa glukoze. Početkom trudnoće najveći rizik je hipoglikemija majke koja se javlja u 40% žena sa dijabetesom tipa 1, a hipoglikemijska koma čak u 20% ovih žena i to sa smrtnim ishodom oko 1 na 500 slučajeva (20). Svetska zdravstvena organizacija je nedavno objavila novu definiciju hiperglikemije prvi put otkrivene u trudnoći (engl. hyperglycaemia first detected in pregnancy, HFDP) koja uključuje gestacijski diabetes mellitus (GDM) i diabetes mellitus u trudnoći (DIP) (Tabela 4) (21). Tabela 4. Dijagnostički kriterijumi i klasifikacija hiperglikemije prvi put detektovane u trudnoći (21) Hiperglikemija prvi put detektovana u trudnoći (HFDP) Dijabetes u trudnoći (DIP) trudnoća žena sa prethodno nedijagnostifikovanim dijabetesom prepandijalna glukoza u plazmi 7.0 mmol/l 2 h posle uzimanja 75 g glukoze, glukoza u plazmi 11.1 mmol/l random glukoza u plazmi 11.1 mmol/l i simptomi dijabetesa Gestacioni diabetes mellitus (GDM) preprandijalna glukoza u plazmi mmol/l 1 h posle uzimanja 75 g glukoze, glukoza u plazmi 10.0 mmol/l 2 h posle uzimanja 75 g glukoze, glukoza u plazmi mmol/l Brojna istraživanja su usmerena na otkrivanje i drugih biomarkera koji bi mogli ukazati na poremećaj homeostaze glukoze tokom trudnoće. To se posebno odnosi na predikte gestacijskog dijabetesa, kao bolesti druge polovine gestacionog perioda. Gestacijski diabetes, kao stanje hiperglikemije zbog smanjene osetljivosti na insulin i odgovora β ćelija pankreasa na glukozu tokom trudnoće, se javlja u oko 1% - 10% (22). Neka istraživanja ukazuju na povećanje osteokalcina početkom trudnoće, ali jasna povezanost ovog proteina, poreklom iz kostiju i incidence gestacijskog diabetesa nije u potpunosti razjašnjena (23). Najnoviji radovi ukazuju na važnost i drugih biomarkera poremećenog metabolizma u trudnoći sa gestacijskim diabetesom. Tako su Qiu i saradnici određivali biomarkere metabolizma lipida i šećera u urinu zdravih trudnica i trudnica sa gestacionim dijabetesom i utvrdili povećanu 23

24 koncentraciju etilmalonata i piruvata, a smanjenu koncentraciju adipata u urinu žena sa gestacijskim dijabetesom u odnosu na zdrave žene (24). Etilmalonat i adipat su biomarkeri metabolizma masnih kiselina sa dugačkim lancima, a piruvat u urinu je biološki marker poremećenog metabolizma ugljenih hidrata. Naime, redukcija u sekreciji insulina i abnormalna rezistencija na insulin, što je u osnovi patofiziologije kod gestacijskog diabetesa, povezana je sa poremećenim metabolizmom masnih kiselina i ugljenih hidrata. Povećanje telesne mase za vreme trudnoće je takođe važan aspekt o kome treba voditi računa i koji je povezan sa incidencom fetalne makrozomije. Najnoviji podaci pokazuju izrazito povećanje fetalne makrozomije kod žena sa diabetesom tipa 1 čija se telesna masa povećala iznad preporučene. Institut za medicinu SAD je izdao Vodič sa tabelom povećanja mase za vreme trudnoće u odnosu na BMI (Tabela 5) (25). Tabela 5. Preporučeno povećanje telesne mase tokom trudnoće u odnosu na indeks telesne mase (BMI) (25) BMI Preporučeno povećanje telesne mase (kg) < > Kod žena sa diabetesom koji je prisutan i pre trudnoće povećana je incidenca smrti fetusa i to 1-3% u odnosu na 0.4% kod zdrave populacije. To je uglavnom posledica akutnog stanja zbog nesrazmernosti veličine fetusa i placente, kao i stanja anaerobnog metabolizma i nakupljanja laktata, kao posledice hiperglikemije. Na našim prostorima, jedno od istraživanja pojave gestacijskog diabetesa u korelaciji sa izvođenjem skrininga za gestacijski diabetes sprovedeno je u tri različite medicinske ustanove u Beogradu i Trebinju (26). Istraživanje je sprovedeno u tri porodilišta (dva u Beogradu, jedno u Trebinju) i sve tri institucije su se pridržavale identičnih lokalnih smernica skrininga za gestacijski diabetes, a to su: gojaznost pre trudnoće (BMI) porodična istorija diabetesa prethodne trudnoće sa GD prethodno dete rođeno sa masom 4000 g broj porođaja polihidramnion (prekomerno nakupljanje amnionske tečnosti) ubrzani rast fetus vrednost glikemije slučajnim uzorkom Istraživanje je sprovedeno u tri porodilišta: 1. Porodilište Opšte bolnice Trebinje (OBT) koje pripada sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti, sa oko 500 porođaja godišnje, 24

25 2. Kliničko-bolnički centar Zemun (KBCZ), sekundarna zdravstvena zaštita, sa oko 1600 porođaja godišnje i 3. Klinika za ginekologiju i akušerstvo (KCS) koja pripada tercijernom zdravstvenom centru, tj. Kliničkom centru Srbije sa oko 6000 porođaja godišnje. Ovim istraživanjem obuhvaćeno je ukupno 847 trudnica i to tokom mesec dana u KCS (472 trudnice), tokom dva meseca u KBCZ (226 trudnica) i tokom tri meseca u OBT (149 trudnica). Ishod ove studije je razmatrao: ukupan broj porođaja, incidencu GD, incidencu GD kod trudnica koje imaju faktore rizika, kao i procenat trudnica koje imaju faktore rizika za razvoj GD, a koje nisu bile podvrgnute GD skriningu. Incidenca GD-a se kretala od 5,29% (u KCS), 5,37% (OBT) do 6,19% (KBCZ). Skrining za GD je realizovan u skladu sa smernicama u porodilištu u Trebinju u 45,16%, u KBCZ u 48,15% i u KCS u 47,48%. Nisu nađene značajne razlike u stopama neusklađenosti sprovedenog skrininga sa smernicama za GD skrining, tj. učestalost GD kod netestiranih trudnica se kretala od 51,85% do 54,84%. Rezultati ovih istraživanja su prikazani u Tabeli 6. Tabela 6. Incidenca GD u porodilištu Opšte bolnice Trebinje (OBT), Kliničko-bolničkog centra Zemun (KBCZ) i Klinike za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Srbije (KCS) (26) OBT KBCZ KCS P Broj porođaja NR Incidenca GD 5,37% 6,19% 5,29% 0,128 Incidenca GD kod trudnica sa faktorima rizika 20,81% 23,89% 20,97% 0,06 Učestalost GD kod netestiranih trudnica 54,84% 51,85% 52,52% 0,06 Procenat trudnica koje su testirane 45,16% 48,15% 47,48% *NR-nije relevantan podatak Rezultati iz tabele su prikazani grafički. 25

26 Grafik 1. Broj porođaja u porodilištima tokom izvođenja studije OBT-porodilište Opšte bolnice Trebinje; KBCZ-Kliničko-bolnički centar Zemun ; KCS-Klinika za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Srbije Grafik 2. Incidenca gestacijskog dijabetesa OBT-porodilište Opšte bolnice Trebinje; KBCZ-Kliničko-bolnički centar Zemun ; KCS-Klinika za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Srbije 26

27 Grafik 3. Incidenca GD kod trudnica sa faktorima rizika: OBT-porodilište Opšte bolnice Trebinje; KBCZ-Kliničko-bolnički centar Zemun ; KCS-Klinika za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Srbije Grafik 4. Učestalost GD kod netestiranih trudnica i poređenje sa procentom testiranih trudnica OBT-porodilište Opšte bolnice Trebinje; KBCZ-Kliničko-bolnički centar Zemun ; KCS-Klinika za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Srbije 27