Official Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists Volu me 39; January March 2017; Issue 1 2

Transcription

1

2

3 SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY Official Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists Volu me 39; January March 2017; Issue 1 2 SRPSKI ČASOPIS ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije Godiš te 39; Januar Mart 2017; Broj 1 2 Glavni i odgovorni urednik Editor in Chief Nebojša Lađević Zamenik urednika / Assistant Chief Editor Dušica Stamenković Sekretar / Secretary Goran Rondović Uređivački odbor / Editorial Board Nada Popo vić, SRB Radmilo Janković, SRB Vojislava Nešković, SRB Miodrag Milenović, SRB Iva na Budić, SRB Mirko Grajić, SRB Biljana Stošić, SRB Svetlana Apostolović, SRB Nemanja Rančić, SRB Zoka Milan, UK Olivera Potparić, UK Žika Petro vić, UK Nebojša Nick Knežević, USA Karanikolas Menelaos, USA Ivan Kangrga, USA Andreas Kopf, GERMANY Carsten Bantel, GERMANY Sanja Marić, BIH Mihail Y. Kirov, RUS SIA Xaviar Garcia Fernandez, SPAIN Zolt Molnar, HUNGARY Stefan de Hert, BELGIUM Arash Asfari, DENMARK Sha ron Einav, ISRAEL Daniela Filipescu, ROMANIA Massimiliano Sorbello, ITALY Dan Langrios, FRANCE Lek tor za srp ski jezik Serbian language editor Marija Bogdanović Tehnički urednik / Technical Editor Milan Bogdanović Lek tor za engle ski jezik English language editor Milan Miljković Izvršni izdavač / Executive Publisher Udruženje anesteziologa i intenzivista Srbije Dizajn korica / Cover Design Predrag Petković Prelom i kompjuterska obrada Studio znak, Ivankovačka 10/2 Otvoreni pristup / Open Access Adresa uredništva / Editorial Office Časopis SJAIT Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju Vojnomedicinska akademija, Beograd, Crnotravska 17, journal.sjait@yahoo.com

4 2 SJAIT 2017/1-2

5 SADRŽAJ CONTENTS Godište: 39 I-III 2017 Broj: 1-2 Volume: 39 I-III 2017 Issue: 1-2 Editorijal 5 Preoperativna priprema bolesnika, koji su na antitrombocitnoj i/ili antikoagulantnoj terapiji, za nesrčanu hirurgiju Branka Terzić, Nebojša Ladjević 7 Anesteziološki pristup pedijatrijskom pacijentu za lobektomiju zbog plućnog apscesa: separacija pluća i epiduralna analgezija (separacija pluća i epiduralna analgezija) Prikaz slučaja Lana Vranić, Miloš Novović, Dragana Lekić 21 Intraabdominalni pritisak i prokalcitonin su validni markeri evaluacije akutnog pankreatitisa (intraabdominalni pritisak i prokalcitonin) Maja Stojanović, Petar Svorcan, Predrag Stevanović, Aleksandar Karamarković, Radmilo Janković6, Nebojša Lađević 27 Traumatska lezija mozga: korelacija opšteg stanja pacijenata, vrednosti vitalnih parametara i terapijskih postupaka na prijemu u jedinicu intenzivnog lečenja sa ishodom lečenja (traumatska lezija mozga) Antonija Vukadinović, Dušica Stamenković, Vojislava Nešković 35 Periduralni kateter u terapiji hroničnog bola maligne etiologije u abdomenu prikaz slučaja (periduralni kateter u terapiji hroničnog bola) Ivan Palibrk, Jelena Veličković 47 Fantomski bol prikaz slučaja Sanja S. Marić, Maksim Kovačević, Dražan Erić, Vjeran Saratlić, Dragana Mirković, Nenad Lalović 51 Težak oblik sindroma transuretralne resekcije prostate prikaz slučaja (turp sindrom) Goran Rondović, Petrović Uroš 57 Editorial 5 Preoperative preparation of patients, who are on a antiplatelet and/or anticoagulant therapy, for noncardiac surgery Branka Terzić, Nebojša Ladjević 7 Anestesthesiological approach to pediatric patient for lobectomy due to lung abscess: lung separation and epidural analgesia (lung separation and epidural analgesia) Case report Lana Vranić, Miloš Novović, Dragana Lekić 21 Intra-abdominal pressure and procalcitonin are valid prognostic markers of acute pancreatitis severity (intra-abdominal pressure and procalcitonin) Maja Stojanović, Petar Svorcan, Predrag Stevanović, Aleksandar Karamarković, Radmilo Janković, Nebojša Lađević 27 Traumatic brain injury: correlation of general patient condition, vital parameters and management at the admission to the intensive care unit, with final outcome (traumatic brain injury) Antonija Vukadinović, Dušica Stamenković, Vojislava Nešković 35 The use of peridural catheter in the treatment of chronic malignant pain in the abdomen case report (peridural catheter in the treatment chronic pain) Ivan Palibrk, Jelena Veličković 47 Fantom pain case report Sanja S. Marić, Maksim Kovačević, Dražan Erić, Vjeran Saratlić, Dragana Mirković, Nenad Lalović 51 Severe form of transurethral resection of the prostate syndrome case report (turp syndrome) Goran Rondović, Petrović Uroš 57

6 4 SJAIT 2017/1-2

7 EDITORIJAL 5 Editorijal Poštovani čitaoci, u novom broju vam predstavljamo spektar interesantnih tema. U našem svakodnevnom radu, u operacionu salu nam sve češće dolaze pacijenti u teškom opštem stanju sa većim brojem komorbiditeta. Zato, u glavnom revijalnom radu ovog broja, autori nam prikazuju pravila primene antitrombocitne i antikoagulantne terapije. Takođe, anestezija za pedijatrijsku populaciju predstavlja poseban izazov, pa će nas naše kolege upoznati sa anesteziološkim pristupom pedijatrijskom pacijentu sa apscesom pluća. Interesantan rad o markerima koji služe za evaluaciju akutnog pankreatitisa podseća nas koliko je akutni pankreatitis teška bolest. Želimo i da Vas podsetimo, da su pred nama dva velika sastanka. Udruženje anesteziologa i intenzivista Srbije u saradnji sa Centrom za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Niš organizuje Osmi prolećni naučni simpozijum iz anestezije i intenzivne terapije. Simpozijum će se održati u tradicionalnom terminu od 21. do 23. aprila godine u Nišu. Brojni predavači iz zemlje i inostranstva pomoći će Vam da obnovite i dopunite znanje iz različitih segmenata anesteziologije, intenzivne terapije i terapije bola. Ljubaznošću domaćina i prof. dr Radmila Jankovića, ovom prilikom će i specijalizanti imati sesiju na kojoj će mlade kolege prikazati rezultate svojih istraživanja. Najavljujemo vam i 12. beogradski internacionalni simpozijum o bolu 12. BISOP, koji će se održati u Beogradu od 13. do 14. maja godine u Zadužbini Ilije M. Kolarca. Pozivamo Vas da nam se pridružite u razotkrivanju modaliteta terapije akutnog i hroničnog bola na plenarnim predavanjima i brojnim radionicama. Kao uvod u večitu borbu sa hroničnim bolom, u ovom broju SJAIT-a naći ćete dva prikaza pacijenata sa hroničnim bolom, kancerskim i fantomskim bolom, lečenim sa sredstvima koja su na raspolaganju u lokalnim uslovima. Zahvaljujemo se našoj Anji Jovanović iz Novog Sada i njenoj ponosnoj mami na ustupanju slike belog tigra za naslovnu stranu. Nekako figurativno, želimo da Vas podsetimo koliko nas je malo u ovoj zemlji i da svakim danom moramo širiti naše znanje iz anesteziologije. Samo tako ćemo uspeti u misiji opstanka naše profesije, nošene sloganom sigurna hirurgija, spašava živote. Zahvaljujemo se recenzentima za ovaj broj koji su izdvojili dragoceno vreme i omogućili da radovi dobiju na kvalitetu. Pozivamo Vas i da šaljete radove za SJAIT. Doc. dr Dušica Stamenković, zamenik glavnog urednika časopisa SJAIT

8 6 SJAIT 2017/1-2

9 ISSN X (Online) doi: /sjait t Revijalni članak Review article PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA, KOJI SU NA ANTITROMBOCITNOJ I/ILI ANTIKOAGULANTNOJ TERAPIJI, ZA NESRČANU HIRURGIJU Branka Terzić 1, Nebojša Ladjević 1,2 1 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju KCS, Beograd, Srbija 2 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija Sažetak Antitrombocitni lekovi su često deo redovne lične terapije bolesnika, jer se primenjuju u primarnoj i sekundarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti. Vrlo često se kod bolesnika koji su na antitrombocitnoj terapiji izvode nesrčane operacije i u toj situaciji postaju aktuelna pitanja kada obustaviti antitrombocitne lekove preoperativno, da li ih je bezbedno isključiti i kako premostiti antitrombocitne lekove u perioperativnom periodu? Venski tromboembolizam je veliki problem zdravstvenog sistema i jedan je od vodećih uzroka mortaliteta uopšte. Takođe, za posledicu može imati nastanak akutnih i hroničnih komplikacija, tako da je uzročnik i značajnog morbiditeta. Dokazano je da je antikoagulantna terapija efikasna u prevenciji venskog tromboembolizam, iako može biti potencijalni uzrok krvarenja. Ipak, odnos benefita i rizika široko primenjivane postoperativne profilaktične antikoagulantne terapije je visoko pozitivan kod pacijenata sa umerenim ili visokim rizikom za trombozu dubokih vena. Ključne reči: venski tromboembolizam; antitrombocitni lekovi; antikoagulantni lekovi; nesrčana hirurgija Autor za korespondenciju: Branka Terzić, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju KCS, Odeljenje anestezije i reanimacije Klinike za urologiju KCS, Resavska 51, Beograd, Srbija, Telefon: , terzic.branka@gmail.com PREOPERATIVE PREPARATION OF PATIENTS, WHO ARE ON A ANTIPLATELET AND/OR ANTICOAGULANT THERAPY, FOR NONCARDIAC SURGERY Branka Terzić 1, Nebojša Ladjević 1,2 1 Center for anaesthesiology and reanimatology KCS, Belgrade, Serbia 2 School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia Sumarry Antiplatelet drugs are often used on a regular basis as a part of primary or secondary prevention of cardiovascular diseases. Patients on antiplatelet therapy often require Noncardiac Surgery and in this situation the current issue becomes antiplatelet drug suspension timing, whether it is safe, and how to overcome the lack of their implementation in the perioperative period. Venous thromboembolism is a major public heath issue and one of the leading causes of mortality in general. It is also the cause of significant morbidity inducing short- and long-term complications. It has been demonstrated that anticoagulant therapy is effective in the prevention of Venous thromboembolism although it may be a potential cause of bleeding. However, benefit-risk ratio of widespread used postoperative prophylactic anticoagulation therapy is highly positive in patients with moderate or high risk of deep vein thrombosis. Key Words: venous thromboembolism, antiplatelet drugs, anticoagulant therapy, noncardiac surgery Uvod Primena antitrombocitne (antiagregacione) i antikoagulantne terapije u perioperativnom periodu je pitanje od velikog kliničkog značaja. Problematika je kompleksna i zahteva individualnu procenu rizika od tromboze i krvarenja kod svakog pacijenta. Primena antitrombocitne terapije je od posebnog značaja kod pacijenta posle perkutane koronarne intervencije (PCI) i preporučuje se primena dvojne antitrombocitne terapije u trajanju od najmanje 4 nedelje posle metalnih koronarnih stentova (Bare Metal Stent BMS) i godinu dana posle stentova koji otpuštaju lek (Drug Eluting Stent DES). Perioperativna tromboza stenta ima visoku stopu mortaliteta i od velikog je kliničkog značaja umanjiti, koliko je moguće, rizik za nastanak tromboze stenta 1. U praksi, mehaničke metode profilakse mogu biti dovoljne kod pacijenata sa malim do umerenim sveobuhvatnim rizikom za venske tromboembolije (VTE), ali nedovoljne kod pacijenata koji Coresponding Author: Branka Terzić, Center for anaesthesiology and reanimatology KCS, Department of Anaesthesia and Resuscitation, Urology Hospital, Resavska 51 street, Belgrade, Serbia; Mail: terzic.branka@gmail.com; Phone:

10 8 SJAIT 2017/1-2 imaju visok rizik. Uopšte, sigurnost antikoagulantnih lekova koji se koriste u profilaksi je dobra 1. Ipak, većina antikoagulanata se eliminiše putem bubrega i postoji realan rizik od akumulacije leka i pojave krvarenja kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom, tako da bubrežna funkcija treba da se evaluira kada se prepisuju niskomolekularni heparini (NMH), fundaparinux, dabigatran, apiksaban i rivaroksaban. Pacijenti stariji od 75 godina i TT 50 kg imaju povišen rizik za nastanak krvarenja. Pacijenti koji imaju umeren do visok rizik za razvoj VTE, a podvrgavaju se hirurškoj intervenciji, treba da primaju antikoagulante sve do pune mobilizacije. Dok bi pacijenti koji se podvrgavaju operaciji kuka ili velikoj abdominalnoj operaciji trebalo da primaju profilaksu u proseku 5 nedelja duže 2. Novi antitrombotski lekovi će verovatno naći svoje mesto u perioperativnoj antikoagulantnoj Antitrombocitni lekovi se koriste u primarnoj i sekundarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti (KVB). Posebno je važna primena antitrombocitnih lekova kod bolesnika posle perkutane koronarne intervencije (PCI). Funkcija aktiviranih trombocita u koagulacionom sistemu je multimodalna i više studija je pokazalo da je proces formiranja tromba slično osetljiv prema defektu u aktivaciji trombocita kao i prema inhibiciji koagulacije 3,4. Trombociti imaju značajnu ulogu u normalnoj hemostazi i aterotrombozi i to zbog toga što dolazi do njihovog vezivanja (adherencije) na povređeni vaskularni zid i oslobađanja vazoaktivnih i protrombotičkih medijatora, koji deluju kao okidač za nastanak vazokonstrikcije i potpomažu koagulaciju 5. U tabelama 1 i 2 prikazane su vrste antitrombocitnih lekova prema mehanizmu dejstva, kao i način praćenja antitrombocitne terapije. U zavisnosti od korišćenog reagensa, Multiplate electrode aggregometry (MEA) je senzitivan na aspirin, tienopiridine, GP IIIa/IIb inhibitore i Tabela 1: Vrste antitrombocitnih lekova prema mehanizmu dejstava Inhibitori enzima ciklooksigenaze-1 (COX-1) Blokatori trombocitnih P2Y12 receptora za ADP Blokatori trombocitnih GPIIb/IIIa receptora za fibrinogen Blokatori trombocitnih PAR-1 receptora za trombin Inhibitori fosfodiesteraze Aspirin, nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) Tienopiridinski (tiklopidin, klopidogrel i prasugrel) i netienopiridinski (tikagrelor, elinogrel i kangrelol) abciksimab, tirofiban, eptofibatid Trenutno su dva PAR-1 inhibitora u fazi kliničkog ispitivanja vorapaksar i atopaksar dipiridamol, cilostazol Tabela 2: Monitoring antitrombocitne terapije Broj i veličina trombocita Multiplate Electrode Aggregometry (agregabilnost trombocita određena impedantnom agregometrijom MEA) Testovi: ADP (adenozin-difosfat ), TRAP (peptid trombinskog receptora), PFA-100 (kolagen-epinefrin) Testovi za sveukupnu procenu hemostaze (tromboelastografija TEG i tromboelastometrija ROTEM) profilaksi u godinama koje dolaze, ipak još uvek je malo studija koje potvrđuju njihovu efikasnost i bezbednost u toj indikaciji, a što je značajno, još uvek nemaju registrovan antagonistički lek (rivaroksaban, apiksaban) ili je antagonistički lek teže dostupan (dabigatran). Antitrombocitni lekovi u primarnoj i sekundarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti uspešno se koristi u diferencijalnoj dijagnozi. Testovi trombocitne funkcije omogućavaju utvrđivanje efikasnosti i vođenje terapije. Takođe, veoma su korisni i testovi za sveukupnu procenu hemostaze (tromboelastografija TEG i tromboelastometrija ROTEM) 6. Antitrombocitni lekovi i PCI PCI su revolucionaran korak u zbrinjavanju koronarne arterijske bolesti i to u početku balon angioplastike (BA), zatim sledi ugradnja koronarnih stentova, prvo metalnih (Bare Metal Stent BMS),

11 9 generacijama DES i to za 38% manji rizik od klinički značajne restenoze i za 43% manji rizik od tromboze stenta (TS), a za 23% manji rizik od smrti 9. Od uvođenja DES u kliničku praksu, ugrađeno je više miliona stentova širom sveta. Prevencija TS je od izuzetnog značaja, zbog toga što ta komplikacija ima visok stepen mortaliteta. Rizik od TS je posebno visok pre nego što dođe do endotelizacije stenta (prosečno 4 6 nedelja za BMS, a najmanje 1 godina za DES). Zbog toga se preporučuje primena dvojne antitrombocitne terapije u trajanju od najmanje mesec dana za BMS i 12 meseci za DES. Iako se prerano obustavljanje dvojne antitrombocitne terapije smatra glavnim faktorom rizika za TS, identifikovani su i brojni drugi klinički i angiografski faktori za nastanak TS, koji su prikazani u Tabeli PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA ZA NESRČANU HIRURGIJU KOJI SU NA ANTITROMBOCITNOJ I/ILI ANTIKOAGULANTNOJ TERAPIJI a malo kasnije i stentova koji otpuštaju lek (Drug Eluting Stent DES) 7. Visoka incidenca restenoze koronarnih krvnih sudova, zbog neointimalnog endotelnog rasta posle BA, dovela je do razvoja i početka ugradnje metalnih stentova. Iako su predstavljali značajan terapijski napredak, BMS su i dalje bili povezivani sa značajnom učestalošću pojave koronarne restenoze i do 10% 7,8. Drugo veliko značajno smanjenje pojave koronarne restenoze, posle PCI, usledilo je nakon uvođenja DES. DES farmakološki usporavaju endotelizaciju stenta i neointimalni rast i to antimitotičkim lekovima koje otpuštaju (sirolimus, paklitaksel, everolimus, zotarolimus, itd.). Zahvaljujući sporom otpuštanju tih citostatika, rizik nastanka koronarne restenoze je smanjen na manje od 10%. Novije generacije DES karakteriše još bolji efekat u poređenju sa prvim Tabela 3: Klinički i angiografski faktori za nastanak tromboze stenta Klinički faktori rizika Ukidanje antitrombocitne terapije Starija životna dob Dijabetes Niska ejekciona frakcija Bubrežna insuficijencija Akutni koronarni sindrom Perioperativni period Maligna bolest Periferna arterijska bolest Pušenje Angiografski faktori rizika Koronarna lezija sa prisutnim trombom Multiple koronarne lezije Koronarni stentovi koji se preklapaju Koronarni sudovi malog dijametra Komplikovano plasiranje stenta Lezije na bifurkaciji koronarnih arterija Lezija u neposrednoj blizini stenta Razvoj neoateroma u koronarnom stentu Tabela 4: Načini za umanjivanje rizika za nastanak tromboze stenta posle skorašnje PCI i NSH 16,17 OPCIJE Minimalizovati perioperativni PCI Razmotriti vrstu PCI Optimalizacija inhibicije trombocita Edukacija i kolaboracija VRSTE OPCIJA 1 Ograničiti PCI kod stabilne koronarne bolesti 2 PCI za nestabilnu koronarnu bolest 1 Balon angioplastika 2 Metalni stent 3 Stent koji otpušta lek 1 Zadržati acetilsalicilnu kiselinu (ASA) i klopidogrel u terapiji 2 Premošćavanje terapije sa inhibitorima trombocita za intravensku primenu u perioperativnom periodu 3 Zadržati ASA u terapiji 1 Hirurg 2 Kardiolog 3 Anesteziolog 4 Hirurgija u centru sa dostupnom PCI

12 10 SJAIT 2017/1-2 Perioperativni period se smatra velikim faktorom rizika za TS, zato što nesrčana hirurgija (NSH) aktivira trombocite i indukuje hiperkoagulabilnost. Imajući u vidu da se kod oko 20% pacijenta sa koronarnim stentom ukaže potreba za NSH u toku od 3 godine od trenutka plasiranja stenta, perioperativna procedura kod pacijenata sa skoro izvedenom PCI (BA, BMS, DES) je važna, jer se globalno tiče miliona pacijenata koji bi mogli biti u značajnom perioperativnom riziku za razvoj neželjenih kardiovaskularnih događaja 14,15. Načini za umanjivanje rizika za nastanak tromboze stenta, posle skorašnje PCI i NSH prikazani su u tabeli 4. Optimalizacija inhibicije trombocita u perioperativnom periodu Opcija 1: Nastaviti sa dvojnom antitrombocitnom terapijom tokom i posle operacije Nastaviti sa standardnom dvojnom antitrombocitnom terapijom i rizik od perioperativne TS je tada veoma mali. Perioperativni tim mora izvagati rizik od krvarenja sa dvojnom antitrombocitnom terapijom u odnosu na životno ugrožavajuću posledicu, ukoliko dođe do TS. U procedurama kao što su vađenje zuba, hirurgija katarakte i rutinska dermatološka operacija krvarenje se skoro uvek može kontrolisati lokalno, čak i u prisustvu dvojne antitrombocitne terapije 18,19. U hirurškim procedurama sa većim rizikom od hirurškog krvarenja moguće je izvesti hiruršku intervenciju uz preciznu hiruršku tehniku i sa dvojnom antitrombocitnom terapijom kada se ima u vidu da TS može dovesti do smrti ili značajnog infarkta miokarda. Ipak, ova strategija se mora promeniti u slučaju da se radi o hirurgiji zatvorenog prostora, kao što su mozak, kičmena moždina ili oko. Opcija 2: Obustaviti klopidogrel i premostiti sa intravenskim blokatorima trombocita Blokada trombocita klopidogrelom je ireverzibilna. Zato je potrebno isključiti klopidogrel 5 10 dana pre operacije, jer se normalna hemostaza postiže zahvaljujući produkciji i oslobađanju novih trombocita. Ako je NSH potrebna rano, posle ugradnje stenta i klopidogrel se mora isključiti, nije bez smisla premostiti terapiju sa kratkodelujućom intravenskom antikoagulacijom. Pošto se TS dešava primarno zbog agregacije trombocita, logično je da intravenski antitrombocitni lekovi, kao što su kratkodelujući blokatori IIb/IIIa trombocitnih receptora, budu primenjeni. Tirofiban i eptifibatid su dva IIb/IIIa blokatora koji su u tu svrhu već počeli da se primenjuju i dosadašnje studije su pokazale obećavajuće rezultate. Ovakav način premošćavanja terapije je prvi put pokušan u grupi od 30 pacijenata sa DES kojima je izvođena NSH. Klopidogrel je isključivan 5 dana pre operacije. Svaki pacijent je hospitalizovan tri dana pre hirurgije, da bi zajedno primao heparin i tirofiban. Ova dvojna antikoagulantna terapija (u vidu infuzije) je obustavljana 6 sati pre operacije. Prvog postoperativnog dana pacijentima je vraćen u terapiju klopidogrel 20. Protokol za ovu opciju je prikazan na slici 1 i uspešno je primenjivan kod grupe pacijenata kojima je učinjena resekcija pluća zbog karcinoma, a podrazumevao je blisku saradnju grudnih hirurga, anesteziologa i kardiologa 21. Slika 1: Algoritam za evaluaciju pacijenata koji su na klopidogrelu, a kod kojih se planira izvođenje resekcije pluća 21 U ovoj studiji, rizik pacijenta da razvije TS je evaluiran preoperativno. Faktori rizika za TS su bili ugradnja DES pre manje od 12 meseci ili ugradnja DES pre više od 12 meseci, ali i prisustvo bubrežne insuficijencije ili ugradnja stenta na kritičnoj lokalizaciji. Visokorizičnim pacijentima je klopidogrel isključen iz terapije 5 dana pre operacije, a hospitalizovani su 2 3 dana pre operacije, zbog premošćavanja terapije intravenskim kratkodelujućim antitrombocitnim lekom eptifibatid. Eptifibatid infuzija je obustavljana 8 sati pre operacije, a klopidogrel je vraćan u terapiju sati posle operacije. Važeći vodiči ističu potrebu premošćavanja antitrombocitne terapije kod visokorizičnih pacijenata i

13 ističu važnost multidisciplinarnog pristupa. Perioperativni timski rad je esencijalan u cilju optimizacije balansa između rizika TS i hirurške hemostaze. Nova opcija za premošćavanje antitrombocitne terapije je kratkodelujući intravenski P2Y12 blokator kangrelor koji ima ekstremno kratak poluživot (3 6 min), a koji omogućava veoma brz prestanak dejstva i normalizaciju funkcije trombocita u roku od 1 sata. Za razliku od IIb/IIIa blokatora (npr. eptifibatid), kod kojih je potrebno 4 6 sati za prestanak dejstva. Studije sa cangrelorom su u toku 22. Opcija 3: Isključiti klopidogrel preoperativno i vratiti ga u terapiju posle operacije Ovakav pristup je logičan u situacijama kada je endotelizacija stenta kompletna i rizik od perioperativne tromboze mali (4 6 nedelja za BMS i 12 meseci za DES). Ipak, postoji varijabilnost u stopi endotelizacije stenta, naročito za DES. Kada se klopidogrel vraća u terapiju postoperativno, potrebno je dati udarnu dozu zbog posthirurške aktivacije trombocita, a treba da se ima u vidu da mnogi pacijenti imaju snižen odgovor na klopidogrel 23,24. Aspirin bi trebalo da se ostavi u terapiji perioperativno 25. Multidisciplinarni pristup Visoka stopa morbiditeta i mortaliteta koja prati perioperativnu TS obavezuje na multidisciplinarni rad i saradnju hirurga, anesteziologa i kardiologa. Jedno ispitivanje je pokazalo da 63% anesteziologa nije bilo u toku sa preporukama o vremenu za izvođenje NSH posle ugradnje BMS i DES 26. Anesteziolozi i hirurzi moraju da imaju zajednički pristup bolesnicima koji imaju ugrađen stent. Takav pristup bi mogao da uključi sledeće korake: Upoznavanje sa svim detaljima u vezi sa ugrađenim stentom, kao što su: vrsta stenta, koronarna lokalizacija, vreme ugradnje, trajanje i vrsta antitrombocitne terapije. 2. Konsultacija sa kardiologom, najbolje sa bolesnikovim kardiologom. 3. Zajednička diskusija hirurga, anesteziologa i kardiologa o optimalnom trenutku za NSH i perioperativni plan za antikoagulantnu terapiju, sa posebnom pažnjom na blokadu trombocita. 4. Izvođenje NSH u centru sa 24 h dostupnošću interventne kardiološke službe za hitnu terapiju TS, ako do nje dođe. PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA ZA NESRČANU HIRURGIJU KOJI SU NA ANTITROMBOCITNOJ I/ILI ANTIKOAGULANTNOJ TERAPIJI Zbrinjavanje perioperativne tromboze stenta TS se obično manifestuje kao miokardni infarkt sa ST-elevacijom i potrebna je hitna reperfuzija. Trombolitička terapija je kontraindikovana neposredno posle operacije, a i manje je efikasna od primarne PCI. Rana invanzivna strategija za infarkt miokarda posle NSH je i dalje praćena 35% stopom mortaliteta, tako da uprkos napretku u pogledu dizajna stenta, perioperativna TS i dalje ima visoku stopu mortaliteta 27. Antitrombocitni lekovi i regionalna anestezija Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) i acetilsalicilna kiselina (ASA) Veoma su male razlike u preporukama između ASRA (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine) i ESA (European Society of Anaesthesiology) za primenu NSAIL i ASA kod pacijenata kod kojih je u planu izvođenje regionalne anestezije 28,29, što je i prikazano u tabelama 5 i 6. Tabela 5: Tienopiridini i regionalna anestezija u odnosu na preporuke ESA i ASRA 30 ESA Tiklopidin treba da se obustavi nakon 10 dana Klopidogrel treba da se obustavi nakon 7 dana Prasugrel treba da se obustavi nakon 7 10 dana ASRA Tiklopidin treba da se obustavi nakon 14 dana Klopidogrel treba da se obustavi nakon 7 dana Prasugrel /Funkcionalni testovi trombocita normalni ASRA (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine) i ESA (European Society of Anaesthesiology) Tabela 6: Glikoprotein IIb/IIIa antagonisti i regionalna anestezija u odnosu na preporuke ESA i ASRA 31 ESA Neuroaksijalna blokada je kontraindikovana Ako se planira uklanjanje katetera posle GP IIb/ IIIa inhibitora, savetuje se da to bude 48 h posle abciksimaba i 8 10 h posle tirofibana uz kontrolu broja Tr, da bi se isključila trombocitopenija. ASRA Abciksimab treba da se obustavi nakon 48 sati Eptifibatid i tirofiban se obustavljaju nakon 4 8 h ASRA (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine) i ESA (European Society of Anaesthesiology)

14 12 SJAIT 2017/1-2 Bez obzira na razlike, možemo reći da samostalna primena NSAIL i ASA ne povećava rizik od nastanka spinalnog ili epiduralnog hematoma. Iako se samostalna primena aspirina ne povezuje sa povećanom učestalošću nastanka hematoma, veća stopa komplikacija se viđa kod pacijenata koji istovremeno primaju aspirin i heparin. Venski tromboembolizam Venski tromboembolizam (VTE) je veliki problem zdravstvenog sistema uopšte i generalno je jedan od vodećih uzroka mortaliteta. Takođe, uzročnik je značajnog morbiditeta, jer nefatalni slučajevi plućne embolije (PE) i tromboze dubokih vena (TDV) dovode do akutnih i hroničnih komplikacija. Antikoagulantna terapija je efikasna, ali može biti potencijalni izvor jatrogenih komplikacija. Ipak, odnos koristi i rizika široko primenjivane postoperativne profilakse je visoko pozitivan, bar kod pacijenata sa umerenim ili visokim rizikom za TDV. Globalno, učestalost VTE se kontinuirano smanjuje od ranih 1970, kao rezultat profilakse, razvoja dnevne hirurgije, fast-track procedura i povezanih pomaka u procesu rehabilitacije, a najviše zahvaljujući napretku u hirurškim i anesteziološkim tehnikama 32,33. Trenutno će manje od 1,5% pacijenata koji se podvrgavaju velikim ortopedskim operacijama razviti simptomatski VTE događaj. Stopa PE je značajno ispod 0,5%, a stopa fatalne plućne embolije je značajno manja od 0,1%. Iako je verovatnoća epizode fatalne plućne embolije kod pacijenata sa frakturom kuka sada veoma mala, to nije slučaj sa drugim hirurškim granama, kao što su grudna hirurgija ili hirurgija gojaznih. Dodatno, u porastu je broj starijih pacijenata koji imaju ozbiljne faktore rizika, a koji se podvrgavaju hirurškim procedurama. Zbog toga još uvek treba da se odgovori na mnoga pitanja. Objavljeni su novi kontraverzni podaci o mehaničkoj profilaksi, koji su izazvali značajnu debatu. Novi oralni antikoagulanti su takođe značajno pitanje i njihova dobra efikasnost može biti stavljena pod pitanje zbog povećanog rizika od krvarenja. Patofiziologija i rizik Sveobuhvatni postoperativni tromboembolijski rizik obuhvata rizik koji potiče od pacijenta zbog propratnih bolesti koje ima i rizik koji nosi vrsta hirurške intervencije 34. Faktori rizika koji su povezani sa pacijentom se povećavaju linearno sa godinama i postaju više naglašeni posle 40-ih i još više posle 60-ih godina života. Gojaznost prati povišen rizik od tromboze, jer kao posledicu ima dužu imobilizaciju i smanjenu fibrinolitičku aktivnost. Kancer, naročito pluća, pankreasa, kolona ili kancer male karlice, povećava rizik od tromboembolije. Povećanje rizika kancerom je nezavisno od godina 35. Faktori rizika za VTE koji potiču od pacijenta su: Godine 40 Gojaznost (BMI 30) Kancer i terapija kancera Anamnestički podaci o TE Trombofilija Akutno oboljenje Srčano ili respiratorno popuštanje Ozbiljna infekcija Kontracepcija (preparati estrogena) ili hormonska supstituciona terapija Modifikatori estrogenskog odgovora Inflamatorna bolest creva Imobilizacija, paraliza ekstremiteta Nefrotski sindrom Mijeloproliferativni sindrom Paroksizmalna noćna hemoglobinurija Pušenje Varikoziteti Centralni venski kateter Rizik od hirurške intervencije (tabela 7) je najčešće dobro ispitan i kreće se u opsegu od malog ili odsutnog (hirurgija kile ili uklanjanje osteosintetskog materijala), do visokog (hirurgija kuka ili hirurgija u maloj karlici zbog kancera). Ipak, procena rizika nekada može biti i nesigurna, u situacijama kao što je laparoskopija, gde bi trebalo da imamo smanjen rizik od VTE zbog hirurške tehnike, ali druge okolnosti pod kojima se ta intervencija izvodi, kao što su inverzni Trendelenburgov položaj, insuflacija gasa i kompresija vene kave sa oslabljenim venskim vraćanjem krvi i dugo trajanje operacije, ipak povećavaju rizik 36. Sveobuhvatni rizik, koji podrazumeva rizik koji potiče od pacijenta, zajedno sa rizikom koji nosi hirurška intervencija, može biti klasifikovan u 3 široke kategorije: nizak, umeren i visok. Ipak, te kategorije nisu precizno kvantifikovane. Stepen rizika bi trebao da se sagleda zbog izbora vrste i dužine trajanja profilakse. Profilaktična primena antikoagulantne terapije ne zaustavlja

15 PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA ZA NESRČANU HIRURGIJU KOJI SU NA ANTITROMBOCITNOJ I/ILI ANTIKOAGULANTNOJ TERAPIJI Tabela 7: Rizik od hirurške intervencije 13 Hirurška intervencija rizik Hirurška intervencija Rizik Varikozne vene nizak Velika abdominalna operacija Visok Minimalna abdominalna operacija nizak Barijatrijska hirurgija Visok Artroskopija kolena nizak Totalna zamena kolena ili kuka Visok Endoskopska operacija prostate nizak Fraktura kuka Visok Perkutana operacija bubrega nizak Otvorena operacija bubrega Visok Dijagnostička laparoskopija ( 30 min) nizak Operacija prolapsa organa Visok Mala abdominalna operacija sa velikom umeren Operacija uterusa i ovarijuma zbog Visok resekcijom, dugotrajna ili hitna operacija karcinoma Fraktura donjeg ekstremiteta umeren Resekcija pluća i torakotomija Visok Laminektomija umeren Intrakranijalna neurohirurgija Visok Vaginalna histerektomija umeren samo formiranje tromba već kontroliše i njegov rast 34,37. Rizik od krvarenja, takođe, treba proceniti. Bubrežna insuficijencija, starost iznad 75 godina i mali BMI tj. TT 50 kg su tri glavna faktora rizika za nastanak krvarenja 38. Drugi faktori rizika za nastanak krvarenja su: Stečena koagulopatija Antikoagulantna terapija (INR 2) Lumbalna punkcija planirana za manje od 12 h Lumbalna punkcija izvedena u prethodna 4 h Trombocitopenija Tr 75 x 10 9 Nekontrolisana hipertenzija Koagulopatija (hemofilija, Vilebrandova bolest) Prevencija VTE u perioperativnom periodu Prvi metod prevencije VTE bi trebao da bude rana mobilizacija, ali nekada to nije moguće. Mehanička i farmakološka prevencija se mogu koristiti samostalno ili u kombinaciji 39. Farmakološka profilaksa Tri su tipa farmakološke antikoagulantne terapije: Antagonisti vitamina K Heparini (nefrakcionisani heparin i niskomolekularni heparin, fundaparinux Novi antitrombotski lekovi (anti-iia i anti-xa) Antagonisti vitamina K Antagonisti vitamina K inhibišu karboksilaciju u sintezi faktora II, VII, IX i X u jetri i snižavaju nivo tih faktora, postižući tako moćnu antikoagulantnu aktivnost. Spadaju u lekove male terapijske širine i neophodan je monitoring terapijskog učinka (praćenje INR-a). Za antikoagulantni efekat oralnih antikoagulantnih lekova (OAL) najznačajnije je smanjenje protrombina (F II), koji ima relativno dug poluživot od h, u poređenju sa dužinom poluživota od 6 24 h drugih faktora koagulacije zavisnih od vitamina K, što čini osnov za preklapanje heparina i OAL u trajanju od najmanje 4 dana, dok se INR ne dovede u željeni terapijski opseg. Najčešće korišćeni antagonista vitamina K je varfarin. I dalje se koriste postoperativno u Severnoj Americi, ali se postepeno zamenjuju injektibilnim antikoagulantima, kao što su niskomolekularni heparini i fundaparinux 40. NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) sistematski pregled, u kome je analizirano 11 studija (1320 pacijenata), pokazao je smanjenje rizika za nastanak svih vrsta tromboza za 51%, proksimalne tromboze za 58%, PE za 82% kod pacijenata sa primenjenom profilaksom u poređenju sa pacijentima bez profilakse. Efikasnost oralnih antikoagulantnih lekova (OAL) može biti donekle smanjena zbog interreakcije sa drugim lekovima. Heparini; fundaparinux Nefrakcionirani heparin (NFH) se dobija iz creva svinje. To je smeša polisaharida srednje molekulske težine ( daltona) sa podjednako izraženim antitrombin (IIa) i anti-xa dejstvom. NFH stupa u interakciju sa antitrombinom (ATIII) preko pentasaharidne polovine, koja je prisutna u trećini njegovog molekula. NFH se vezuje i potencira ATIII, koji je glavni fiziološki inhibitor koa-

16 14 SJAIT 2017/1-2 gulacije. Monitoring terapijskog učinka se obavlja praćenjem aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (aptt) ili aktiviranog koagulacionog vremena (ACT). Takođe, u toku terapije NFH, potrebno je praćenje broja trombocita, zbog mogućnosti nastanka heparinom indukovane trombocitopenije (HIT), što je relativno česta komplikacija heparinske terapije i javlja se kod 1 30% bolesnika. Eliminiše se preko retikuloendotelnog sistema. Dve ili tri doze subkutanih injekcija se daju postoperativno u cilju prevencije VTE (do ukupno IU/dan). Iako je efikasnost NFH neosporna, sve više se zamenjuje sa jednom ili dve subkutane doze niskomolekularnog heparina 41,42. Niskomolekularni heparini (NMH) se nalaze na evropskom tržištu od godine, a na američkom od godine. Fundamentalna biološka razlika između NFH i NMH je što za razliku od NFH, koji ima podjednako izraženo anti-trombin (IIa) i anti-xa dejstvo, NMH imaju 2-6 puta veću anti-xa aktivnost u odnosu na anti-iia aktivnost. Eliminišu se preko bubrega. Efikasniji su od NFH u smanjenju ukupnog rizika od tromboze i PE, a bez povećanja rizika od krvarenja. Rizik od nastanka heparinom indukovane trombocitopenije (HIT) je 5-10 puta manji u odnosu na NFH. NMH su postali zlatni standard za prevenciju perioperativnog VTE i koriste se kao komparatorni lek u kliničkim istraživanjima za sve nove antikoagulantne lekove 43. Ipak, pošto se i NMH i NFH dobijaju iz creva svinje, važno je imati na umu da ovi molekuli nisu sintetički i da se mogu pojaviti neželjeni efekti. Fundaparinux, kratka pentasaharidna polovina sintetisanog heparinskog molekula je rezultat istraživanja na NMH i nalazi se na tržištu od kraja godine. Reverzibilno se vezuje na IIa i inhibiše Xa. Kada se otpusti sa IIa, reciklira se 2 3 puta i postaje sposoban za ponovno vezivanje. Ovaj atraktivni mehanizam dejstva objašnjava visoku aktivnost u malim dozama. Trenutno je najpotentniji injektibilni anti-xa preparat. Prvo je testiran u prevenciji VTE u ortopediji, pa u abdominalnoj hirurgiji. Efikasniji je u prevenciji asimptomatske TDV, ali ima značajnu tendenciju da poveća rizik od krvarenja i potrebu za transfuzijom. Značajno je bezbednije primeniti ga h posle operacije. Izgleda da ne dovodi do trombocitopenije, za razliku od NFH i NMH, ipak nekoliko prikaza slučaja sugeriše da bi pojava trombocitopenije mogla biti povezana sa primenom fundaparinuxa pa su potrebne dodatne studije 44. Novi oralni antikoagulanti Nekoliko naizgled bezbednih, veoma efikasnih oralnih antikoagulantnih lekova od skoro se nalazi u kliničkoj primeni i radi se o anti-iia ili anti-xa lekovima. Ove nove lekove smo dugo čekali kao opciju, zbog nedostataka koje imaju antagonisti vitamina K i NMH. Antagonisti vitamina K, iako oralni lekovi, imaju odloženi početak dejstva i uzan terapijski prozor. Takođe, stupaju u interreakciju sa mnogim lekovima. NMH su bezbedni i efikasni lekovi i daju se kao injekcije i nisu sintetski 45. Dabigatran je direktni inhibitor trombina (anti-iia lek) sa sledećim karakteristikama: bioraspoloživost mu je 6 8%, pik plazma koncentracija se postiže u toku 2 h, postoperativne pik koncentracije se javljaju kasnije i niže su, poluvreme eliminacije je 14 17h, daje se 1 2 puta na dan, izlučuje se nepromenjen putem bubrega. Dabigatran je prvo sintetisan za ortopedsku hirurgiju. Dve velike randomizirane, duplo slepe studije kratkotrajne profilakse (10 14 dana) i dugotrajne profilakse (28 dana) posle totalne zamene kuka su pokazale da dabigatran nije inferiorniji od enoksaparina (u dozi 40 mg jednom dnevno). Dabigatran je odobrila EMA European Medines Agency 46,47. Rivaroksaban je lek koji se uzima oralno, oksazolinski je derivat koji deluje kao potentni direktni anti-xa lek. Ima sledeće osobine: bioraspoloživost posle oralne primene mu je veća od 80%, inhibira faktor Xa, dostiže pik koncentraciju posle 2 4 h i njegovo poluvreme eliminacije je blizu 9 h. Oko 2/3 leka se eliminiše putem bubrega (ali samo polovina kao aktivan lek), a 1/3 putem creva. Kao i druga oralna jedinjenja, prvo je razvijen za pacijente koji se operišu na ortopediji, gde se pokazala njegova superiornost u odnosu na enoksaparin. Prvi put, posle dužeg vremena istorije antitrombotskih lekova, novo jedinjenje je značajno smanjilo stopu simptomatskih venskih tromboembolijskih događaja. Ipak, ako se posmatra hirurški rad, stopa velikih krvarenja je povišena u poređenju sa enoksaparinom. Rivaroksaban je odobren od strane EMA i koristi se u Evropi. Nije registrovano povećanje rizika od krvarenja za ovaj potentan lek do sada 48,49. Apiksaban je takođe potentan direktan reverzibilni anti-xa inhibitor sa sledećim osobinama: bioraspoloživost posle oralne primene mu je 51 85%, poluvreme eliminacije h, 25% leka se eliminiše putem bubrega, dok se 75% leka metaboliše

17 u jetri i eliminiše bilijarnom ili intestinalnom ekskrecijom. Pokazalo se da je apiksaban (2,5 mg dva puta dnevno) h postoperativno bezbedan i efikasniji od enoksaparina (u dozi 40 mg jednom dnevno) u prevenciji asimptomatske TDV posle totalne zamene kolena i totalne zamene kuka. Bez sumnje je da će novi oralni antikoagulantni lekovi biti konkurenti NMH u bliskoj budućnosti i da će imati nove profilaktičke indikacije 50. Izuzetno značajno je poznavati način praćenja efekta primenjenog leka. Monitoring antikoagulacije je prikazan u tabeli 8 51,52. Tabela 8: Monitoring antikoagulacije 51,52 15 ne radi o pacijentima sa bubrežnom insuficijencijom ili gojaznima. PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA ZA NESRČANU HIRURGIJU KOJI SU NA ANTITROMBOCITNOJ I/ILI ANTIKOAGULANTNOJ TERAPIJI Antikoagulantni lekovi i regionalna anestezija Kod pacijenata koji primaju antikoagulantnu terapiju postoji rizik od nastanka spinalnog i epiduralnog hematoma. Koji je to bezbedan vremenski interval od davanja antikoagulanta do punkcije u sklopu izvođenja regionalnih anestezioloških tehnika je važno pitanje i pregled preporučenih vremenskih intervala je prikazan u tabeli Lek Antagonisti vitamina K NFH NMH Fundaparinux Rivaroksaban Apiksaban Dabigatran Plazma koncentracija posle ordiniranja NMH, fundaparinuxa i rivaroksaban je veoma prediktabilna, tako da se rutinska kontrola anti-xa ne preporučuje posle primene profilaktičkih doza, osim ako se Metod monitoring INR aktivirano Parcijalno Tromboplastinsko Vreme (aptt), Tr, Aktivirano koagulaciono vreme (ACT) anti-faktor Xa, broj trombocita anti-faktor Xa (kalibrisani) anti-faktor Xa (kalibrisani) anti-faktor Xa (kalibrisani) Diluciono Trombinsko Vreme (DTT) Postupci za reverziju dejstva antikoagulantnih lekova u slučaju potrebe za urgentnom hirurgijom su prikazani u tabeli Tabela 9: Pregled preporučenih vremenskih intervala pre i posle neuroaksijalnog plasiranja/vađenja katetera u odnosu na antikoagulaciju heparinima i Inhibitorima faktora Xa. NFH: Profilaktičke doze Vreme od primene leka do plasiranja/vađenja katetera Vreme plasiranja/vađenja katetera do primene doze leka Preporučeni laboratorijski testovi NFH: Terapijske doze ASRA preporuke Nema kontraindikacija za plasiranje/ vađenje katetera Tr ESA preporuke 4 6 h 1 h Tr BARA preporuke 4 h Nije dostupno (n/a) Tr Vreme od primene leka do plasiranja/vađenja katetera 2 4 h 4 6 h Vreme plasiranja/vađenja 1 h 1 h katetera do primene doze leka Preporučeni laboratorijski aptt/act/ Koagulacioni status testovi Tr NFH: > 100 jedinica/kg/dan (Puna intraoperativna antikoagulacija) Vreme od primene leka do 2 4 h 4 6 h plasiranja/vađenja katetera 4 h 1 h aptt/act/ Tr 4 h

18 16 SJAIT 2017/1-2 Vreme plasiranja/vađenja katetera do primene doze leka Preporučeni laboratorijski testovi NMH: Profilaktički ( 40 mg/dan) Vreme od primene leka do plasiranja/vađenja katetera 1 h 1 h Koagulacioni status h 12 h aptt/act/ Tr 1 h aptt/act/ Tr 12 h Vreme plasiranja/vađenja katetera do primene doze leka Preporučeni laboratorijski testovi NMH: Terapijski (> 40 mg/dan) Vreme od primene leka do plasiranja/vađenja katetera Vreme plasiranja/vađenja katetera do primene doze leka Preporučeni laboratorijski testovi Fondaparinuks: 2.5 mg/dan Vreme od primene leka do plasiranja/vađenja katetera Vreme plasiranja/vađenja katetera do primene doze leka Rivaroksaban: 10mg Vreme od primene leka do plasiranja/vađenja katetera Vreme plasiranja/vađenja katetera do primene doze leka Apiksaban: 2,5 mg na 12 h Vreme od primene leka do plasiranja/vađenja katetera Vreme plasiranja/vađenja katetera do primene doze leka Dabigatran: mg Vreme od primene leka do plasiranja/vađenja katetera Vreme plasiranja/vađenja katetera do primene doze leka 2 h 4 h Tr Tr 24 h 24 h 2 h 4 h Tr Izvođenje neuroaksijalnog bloka samo pod uslovima koji se koriste u kliničkim studijama: jedan ubod, atraumatsko plasiranje igle Nema dostupnih preporuka Nema dostupnih preporuka Nema dostupnih preporuka Nema dostupnih preporuka Nema dostupnih preporuka Tr h 6 12 h h 4 6 h h 4 6 h 34 h 6 h 2 4 h Tr 24 h 2 4 h Tr 36 h 12 h h 6 h Nema dostupnih preporuka Nema dostupnih preporuka Nema dostupnih preporuka Nema dostupnih preporuka ACT aktivirano koagulaciono vreme; aptt aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme; ASRA American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine; BARA Belgian Association for Regional Anesthesia; ESA European Society of Anaesthesiology; NMH niskomolekularni heparini; Tr broj trombocita; NFH nefrakcionirani heparin

19 PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA ZA NESRČANU HIRURGIJU KOJI SU NA ANTITROMBOCITNOJ I/ILI ANTIKOAGULANTNOJ TERAPIJI Tabela 10: Urgentna hirurgija i antikoagulantni lekovi 17 Lek Postupak za reverziju dejstva leka Varfarin Kada je INR 2 2,5 Ako do operacije ima 4 h: konakion 4 mg i.v. u toku 10 min + male doze PCC. Kontrola INR-a pre operacije. Ako do operacije ima 1 h ili pacijent krvari: PCC E/kg, konakion 2 4 mg i.v. PCC 1000 E često obara INR 4 na prihvatljiv nivo, ali neurohirurško krvarenje zahteva bezbedan nivo INR 1,5. INR se meri min posle infuzije PCC. Kontrola INR-a 2 3 puta prvog dana. Kada je INR 7,5 ili bolesnik ima krvarenje u GIT-u: konakion 5 10 mg i.v. istovremeno sa velikim dozama PCC (3000 E). SSP 30 ml/kg daje neizvestan efekat, veliki volumen i vreme potrebno za otapanje su nepovoljni. Acetilsalicilna kiselina Klopidogrel Prasugrel Tiklopidin Tikagrelor Dabigatran Rivaroksaban Apiksaban Dalteparin/Enoksaparin s.c. Desmopresin 0,3 µg/kg i.v. / 0,9% NaCl 100 ml u toku 15 min Koncentrovani Tr Traneksamična kiselina 1 gr na 6 h Metilprednizolon 0,5 1 mg/kg (Ix3) dokumentovano za tiklopidin Koncentrovani Tr Dezmopresin 0,3 µg/kg i.v. / 0,9% NaCl 100 ml u toku 15 min (nesiguran efekat) Traneksamična kiselina 1 gr na 6 h aptt normalno Dabigatran postoji specifičan antidot, teško dostupan još uvek PCC u punoj dozi (50 E/kg) (nesiguran efekat) 8 h s.c. inj. protamin-sulfat 10 mg / 1000 E dalteparin (1 mg/mg enoksaparin) 8 h s.c. inj. protamin-sulfat 5 mg / 1000 E dalteparin (0,5 mg/mg enoksaparin) Samo parcijalna reverzija (maks %) aptt normalno. Može biti potrebna dodatna doza, pošto efekat traje samo 2 h. Heparin infuzija i.v. Protamin-sulfat 50 mg (7000 E anti-heparin) / 100 ml NaCl i.v min aptt uzeti posle min. Može biti potrebna ponovljena doza. Heparin spontano gubi aktivnost posle 4 6 h. PCC protrombin koncentrat kompleks; SSP sveže smrznuta plazma Zaključak: Kod pacijenta, posle PCI preporučuje se primena dvojne antitrombocitne terapije u trajanju od najmanje 4 nedelje posle BMS, i godinu dana posle DES. Mehaničke metode profilakse mogu biti dovoljne kod pacijenata sa malim do umerenim sveobuhvatnim rizikom za VTE, ali nedovoljne kod pacijenata koji imaju visok rizik. Većina antikoagulanata se eliminiše putem bubrega i postoji realan rizik od akumulacije leka i pojave krvarenja kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom. Pacijenti koji imaju umeren do visok rizik od razvoja VTE, a podvrgavaju se hirurškoj intervenciji, treba da primaju antikoagulante sve do pune mobilizacije, a pri operaciji kuka ili velikoj abdominalnoj operaciji treba da primaju profilaksu u proseku 5 nedelja duže.

20 18 SJAIT 2017/1-2 Plazma koncentracija posle ordiniranja NMH, fundaparinuxa i rivaroksaban je veoma prediktabilna, tako da se rutinska kontrola anti-xa ne preporučuje posle primene profilaktičkih doza, osim ako se ne radi o pacijentima sa bubrežnom insuficijencijom ili gojaznima. Novi antitrombotski lekovi nemaju još uvek registrovan antagonistički lek ili je antagonistički lek teže dostupan. Literatura: 1. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2 Suppl):e227S e277s. 2. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, Dentali F, Akl EA, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2 Suppl):e195S e226s. 3. Heemskerk JW, Bevers EM, Lindhout T. Platelet activation and blood coagulation. Thromb Haemost 2002; 88: Monroe DM, Hoffman M, Roberts HR. Platelets and thrombin generation. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: Kuijpers MJ, Munnix IC, Cosemans JM, van Vlijmen BJ, Reutelingsperger CP, oude Egbrink MG, Heemskerk JW. Key role of platelet procoagulant activity in tissue factor- -and collagen-dependent thrombus formation in arterioles and venules in vivo. Differential sensitivity to thrombin inhibition. Microcirculation 2008; 15: Collet JP, CuissetT, RangeG et al. Bedside monitoring to adjust antiplatelet therapy for coronary stenting. N Engl J Med 2012; 367: Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, et al ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation 2011; 124: Nabel EG, Braunwald E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. N Engl J Med 2012; 366: Sarno G, Lagerqvist B, Frobert O, Nilsson J, Olivecrona G, Omerovic E et al. Lower risk of stent thrombosis and restenosis with unrestricted use of new-generation drug- -eluting stents: a report from the nationwide Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). Eur Heart J. 2012; 33: Motovska Z. Management of antiplatelet therapy in patients at risk for coronary stent thrombosis undergoing non-cardiac surgery. Drugs. 2011; Armstrong EJ, Feldman DN, Wang TY, Kaltenbach LA, Yeo KK, Wong SC, et al. Clinical presentation, management, and outcomes of angiographically documented early, late and very late stent thrombosis. JACC Cardiovascular Interv. 2012; 5: D Ascenzo F, Bollati M, Clementi F, Castagno D, Lagerqvist B, de la Torre HernandezJM, et al. Incidence and predictors of coronary stent thrombosis: evidence from an international collaborative meta-analysis including 30 studies, 221,066 patients and 4276 thromboses. Int J Cardiol Kirtane AJ, Stone GW. How to minimize stent thrombosis. Circulation. 2011; 124: Vicenzi MN, Meislitzer T, Heitzinger B, Halaj M, Fleisher LA, Metzler H. Coronary artery stenting and non-cardiac surgery a prospective outcome study. Bt J Anaesth. 2009; 96: Gandhi NK, Abdel-Karim AR, Banerjee S, Brilakis ES. Frequency and risk of noncardiac surgery after drug- -eluting stent implantation. Catheter Cardiovasc Interv. 2011; 77: Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. Executive Summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) developed in collaboration with the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. Circulation 2007; 116: Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, et al ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation 2011; 124: Brennan MT, Wynn RL, Miller CS. Aspirin and bleeding in dentistry: an update and recommendations. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod. 2007; 104: Kumar N, Jivan S, Thomas P, McLure H. Sub-Tenon s anesthesia with aspirin, warfarin, and clopidogrel. J Cataract Refract Surg. 2006; 32: Broad L, Lee T, Conroy M, Bolsin S, Orford N, Black A, et al: Successful management of patients with a drug-eluting coronary stent presenting for elective, non-cardiac surgery. Br J Anaesth. 2007; 98: Ceppa DP, Welsby IJ, Wang TY, Onaitis MW, Tong BC, Harpole DH, et al. Perioperative management of patients on clopidogrel (Plavix) undergoing major lung resection. Ann Thorac Surg. 2011; 92: Angiolillo DJ, Firstenberg MS, Price MJ, Tummala PE, Hutyra M, Welsby IJ, et al. Bridging antiplatelet therapy with cangrelor in patients undergoing cardiac surgery: a randomized controlled trial. JAMA. 2012; 307: McFadden EP, Stabile E, Regar E, Cheneau E, Ong AT, Kinnaird T, et al. Late thrombosis in drug-

21 -eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy. Lancet. 2004; 364: de Souza DG, Baum VC, Ballert NM. Late thrombosis of a drug-eluting stent presenting in the perioperative period. Anesthesiology 2007; 106: Bertrand M. When and how to discontinue antiplatelet therapy. Eur Heart J 2008; 10(supplement A):A35 A Patterson L, Hunter D, Mann A. Appropriate waiting time for noncardiac surgeryfollowing coronary stent insertion: views of Canadian anesthesiologists. Can J Anaesth 2005; 52: Berger PB, Bellot V, Bell MR, Horlocker TT, Rihal CS, Hallett JW, et al. An immediate invasive strategy for the treatment of acute myocardial infarction early after noncardiac surgery. Am J Cardiol 2001; 87: Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp SL, Benzon HT, et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (3rd ed). Reg Anesth Pain Med 2010; 35 (1): Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau JV, Samama CM, et al. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 27(12): Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, Brown DL, Enneking FK, Heit JA, et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003; 28: Kam PC, Egan MK. Platelet glycoprotein IIb/IIIa antagonists: pharmacology and clinical developments. Anesthesiology 2002; 96: Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 8th ed. Chest 2008; 133(6 Suppl):381S 453S. 33. Samama CM, Albaladejo P, Benhamou D, Bertin- -Maghit M, Bruder N, Doublet JD, et al. Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetrics: clinical practice guidelines. Eur J Anaesthesiol 2006; 23(2): Samama CM, Albaladejo P, Benhamou D, Bertin- -Maghit M, Bruder N, Doublet JD, et al. Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetrics: clinical practice guidelines. Eur J Anaesthesiol 2006; 23(2): Hill J, Treasure T. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in inpatients having surgery: summary of NICE guidance. BMJ 2007; 334(7602): Bergqvist D, Lowe G. Venous thromboembolism in patients undergoing laparoscopic and arthroscopic surgery and in leg casts. Arch Intern Med 2002; 162(19): Sors H, Safran D, Stern M, Reynaud P, Bons J, Even P. An analysis of the diagnostic methods for acute pulmonary embolism. Intensive Care Med 1984; 10(2): Data from Hill J, Treasure T, Group GD.Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosisand pulmonary embolism) in patients admitted to hospital: summary of the NICE guideline. Heart 2010; 96(11): Sachdeva A, Dalton M, Amaragiri SV, Lees T. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD Samama CM, Vray M, Barre J, Fiessinger JN, Rosencher N, Lecompte T, et al. Extended venous thromboembolism prophylaxis after total hip replacement: a comparison of low-molecular-weight heparin with oral anticoagulant. Arch Intern Med 2002; 162 (19): Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopedic, and urologic surgery. N Engl J Med 1988; 318(18): Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed, American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl):e24S e43s. 43. Mismetti P, Laporte S, Darmon JY, Buchmüller A, Decousus H. Meta-analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery. Br J Surg 2001; 88(7): Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med 2002; 162(16): Weitz JI. New oral anticoagulants in development. Thromb Haemost 2010; 103(1): Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N, Kurth AA, van Dijk CN, Frostick SP, et al. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the RE-MODEL randomized trial. J Thromb Haemost 2007; 5: Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N, Kurth AA, van Dijk CN, Frostick SP, et al. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement: a randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 2007; 370(9591): Lassen MR, Ageno W, Borris LC, Lieberman JR, Rosencher N, Bandel TJ, et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty.n Engl J Med 2008; 358(26): Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ, Haas S, Huisman MV, Kakkar AK, et al: Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med. 2008; 358(26): Lassen MR, Gallus A, Raskob GE, Pineo G, Chen D, Ramirez LM, et al. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Eng J Med 2010; 363(26): Samama MM, Martinoli J-L, LeFlem L, Guinet C, Plu- -Bureau G, Depasse F, et al. Assessment of laboratory assays to measure rivaroxaban an oral, direct factor Xa inhibitor. Thromb Haemost 2010; 103(4): van Ryn J, Stangier J, Haertter S, Liesenfeld K-H, Wienen W, Feuring M, et al. Dabigatran etexilate a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010; 103(6): PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA ZA NESRČANU HIRURGIJU KOJI SU NA ANTITROMBOCITNOJ I/ILI ANTIKOAGULANTNOJ TERAPIJI

22 20 SJAIT 2017/ Horlocker TT, Wedel D, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp SL, Benzon HT, et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med 2010; 35: Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau JV, Samama CM, et al. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: Vandermeulen E, Singelyn F, Vercauteren M, Brichant JF, Ickx BE, Gautier P, et al. Belgian guidelines concerning central neural blockade in patients with drug-induced alteration in coagulation: an update. Acta Anaesthesiol Belg 2005; 56: Retningslinje for antitrombotisk behandling og profylakse, Norsk Selskap for Trombose og Hemostase. Main Editor: P O Vandvik, Mars 2014: Colomina MJ et al. Perioperative use of protrombin complex concentrates. Minerva Anestesiol 2012; 78: Breivik et al. Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesth Scand 2010; 54:16 41.

23 ISSN X (Online) doi: /sjait v Prikaz slučaja Case report ANESTEZIOLOŠKI PRISTUP PEDIJATRIJSKOM PACIJENTU ZA LOBEKTOMIJU ZBOG PLUĆNOG APSCESA: SEPARACIJA PLUĆA I EPIDURALNA ANALGEZIJA (separacija pluća i epiduralna analgezija) Lana Vranić 1, Miloš Novović 2, Dragana Lekić 1 1 Služba za anesteziju i intenzivnu terapiju, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Dr Vukan Čupić, Beograd, Srbija 2 Odeljenje anesteziologije i reanimacije, Opšta bolnica Prijepolje, Prijepolje, Srbija Sažetak Uvod: Akutna limfoblastna leukemija je najčešći malignitet u dečijem uzrastu. Oboljenje se karakteriše brzom proliferacijom abnormalnih limfoblastnih ćelija u koštanoj srži, destrukcijom drugih normalnih ćelija i dovodi do insuficijencije koštane srži i infiltracije jetre, slezine i limfnih čvorova. Apsces pluća i nekrotizirajuća pneumonija retko se sreću u pedijatrijskoj populaciji i obično predstavljaju signifikantan problem za lečenje. Ovakva stanja, koja predstavljaju rekurentne plućne infekcije, najčešće zahtevaju neki od modaliteta hirurškog lečenja. Dva glavna cilja anesteziološkog zbrinjavanja su da se obezbede dobri i sigurni perioperativni uslovi i adekvatna postoperativna analgezija. Prikaz slučaja: Tokom lečenja akutne limfoblastne leukemije, kod dečaka uzrasta 15 godina razvija se komplikacija u vidu apscedirajuće pneumonije levog plućnog krila, nakon četvoromesečne antibiotske i antifungalne terapije. Konzilijarno je indikovana lobektomija donjeg režnja levog plućnog krila. Antibiotska profilaksa sprovodi se ceftazidimom u dozi od 50 mg/kg TT. Primenjena je kombinacija opšte i torakalne epiduralne anestezije. U toku anestezije, primenili smo ventilaciju jednog plućnog krila pomoću Robertshaw dvolumenskog tubusa. Ultrazvučno je plasiran centralni venski kateter u levu unutrašnju jugularnu venu i arterijska linija u desnu radijalnu arteriju. Kontrola dubine anestezije praćena je metodom entropije. Epiduralni kateter plasiran je na nivou Th10-Th11. Zaključak: Izolacijom jednog plućnog krila dvolumenskim tubusom sprečena je kontaminacija zdravog plućnog krila infektivnim sadržajem iz bolesnog plućnog krila. Epiduralna analgezija u ovakvim kliničkim situacijama ima brojne benefite, posebno u smislu redukcije postoperativnih plućnih komplikacija kao posledica akutnog bola. Autor za korespondenciju: Vranić Lana, Matice Srpske 89/10, Beograd, Srbija, Telefon: , ANESTESTHESIOLOGICAL APPROACH TO PEDIATRIC PATIENT FOR LOBECTOMY DUE TO LUNG ABSCESS: LUNG SEPARATION AND EPIDURAL ANALGESIA (lung separation and epidural analgesia) Lana Vranić 1, Miloš Novović 2, Dragana Lekić 1 1 Department of anesthesiology and intensive care, Institute for mother and child health Dr Vukan Čupić, Belgrade, Serbia 2 Department of anesthesiology and resuscitation, General Hospital Prijepolje, Prijepolje, Serbia Sumarry Introduction: Acute lymphoblastic leukemia is the most common malignancy in childhood. Main characteristics of the disease are fast proliferation of lymphoblastic cells in bone marow, destruction of other cells, causing insufficiency in the bone marow and infiltration of the liver, spleen and the lymphatic nodes. Pulmonary abscess and necrotizing pneumonia are rarely found in pediatric population and usually represent a significant problem for treatment. These conditions often require some surgical treatment modalities. The main goal of anesthesiological approach is to provide good and safe perioperative conditions and adequate analgesia. Case report: During treatment of acute leukemia in a 15-year-old boy, complication in form absending pneumonia left side lung was developed. After four months antibiotic and anifungal therapy wide broad,(nije jasno) decision of consilium was to perform left inferior lobectomy. Antibiotic prophylaxis with Ceftazidime 50 mg/kg BM. We performed a combination of general anesthesia and thoracic epidural anesthesia. Intubation with Robertshaw double lume tube. Ultrasound guided central venous catheter in left jugular veine and arterial line in right radial arteria. Anesthesia depth was controled with entropy method. Epidural catheter was intoduded on level Th10-Th 11. Conclusion: One ventilation with double lumen tube prevents spillage of infection sputum into the healthy lung. Epidural analgesia in this clinical situation held numerous benefits especially as a way to reduce postoperative respiratory complications caused by acute pain. Corresponding author: Vranić Lana; Matice Srpske 89/ Belgrade, Serbia; Telephone: , vraniclana@gmail.com

24 22 SJAIT 2017/1-2 Ključne reči: epiduralna analgezija; ventilacija jednog plućnog krila; apsces pluća Key words: epidural analgesia, separate lung ventilation, Pulmonary abscess Uvod: Akutna limfoblastna leukemija je najčešći malignitet u dečijem uzrastu. U prethodnoj dekadi, unapređivanje preživljavanja postignuto je optimizacijom klasifikacije rizika i intenziviranjem hemoterapije, što rezultira stopom preživljavanja od 90% 1,2. Akutne plućne infekcije su česte u pedijatrijskoj populaciji, međutim neke mogu da napreduju u apsces, empijem ili bronhiektaziju 3. U slučaju hronične infekcije, poboljšanje opšteg stanja i poboljšanje funkcije pluća se može očekivati jedino nakon resekcije, otklanjanja infekcije i reekspanzije zdravog plućnog tkiva. S obzirom na to da su refraktarne infekcije retke, većina izveštaja koji su se bavili hirurškom terapijom plućnih infekcija imali su male serije pacijenata. U studiji koji su objavili Cowles i saradnici, ukazano je da je resekcija plućnog tkiva veoma retko potrebna 4. Plućni apsces je vrlo retka infektivna komplikacija kod dece i najčešće nastaje kao posledica bakterijske pneumonije 5. Ostali predisponirajući faktori za razvoj plućnog apscesa uključuju imunodeficijentna i imunosuprimirana stanja uzrokovana viralnim infekcijama, ozbiljnim sistemskim bolestima i stanjima koja dovode do ponovljenih aspiracija. Plućni apsces se može klasifikovati kao primarni ili sekundarni, u zavisnosti od toga da li je nastao kod prethodno zdravog deteta ili kod deteta koje ima predisponirajuće komorbiditete 6. Važan element pedijatrijske preoperativne pripreme je da se determiniše bolesnikovo trenutno zdravstveno stanje i da se fokusira na to šta se može optimizovati pre hirurške intervencije. Pedijatrijska torakalna anestezija zahteva poznavanje specifične patologije, patofiziologije i specijalnih tehnika anestezije. Dva glavna cilja perioperativnog zbrinjavanja za pedijatrijske torakalne procedure su da se obezbede dobri i sigurni perioperativni uslovi i adekvatna postoperativna analgezija 7,8. Izbor anesteziološke tehnike za torakalne hirurške procedure treba da uzme u obzir bolesnikov kardiovaskularni i respiratorni status i efekte anestezioloških lekova na brojne organske sisteme 9. Širok opseg fizioloških promena, koje se javljaju tokom torakalne hirurgije, predstavljaju za bolesnika veliki rizik od postoperativnih komplikacija. Morbiditet i mortalitet rastu kada su na ove promene nadovezana akutna ili hronična oboljenja. Nekoliko stanja, uključujući infekciju, dehidrataciju, elektrolitni disbalans, vizing, gojaznost, malnutriciju, pokazuju korelaciju sa postoperativnim komplikacijama 9. Akutna i hronična infekcija treba da budu agresivno tretirane u preoperativnom periodu. U tu svrhu se najčešće koriste antibiotici širokog spektra, međutim, da bi antibiotska profilaksa bila najefektivnija, neophodno je da se daju pre hirurške incizije kože 10. Prikaz slučaja: Pedijatrijski bolesnik uzrasta 15 godina, TT 60 kg, sa postavljenom dijagnozom akutne limfoblastne leukemije primljen je u našu ustanovu zbog kašlja i iskašljavanja sukrvičavog sputuma. Petnaestog dana nakon započinjanja citostatske terapije dolazi do razvoja febrilne neutropenije uz porast upalnih markera, intenzivnog kašlja uz povremene hemoptizije. Bolesnik je obrađen bakteriološki i uvedena je antibiotska terapija širokog spektra. Urađen je CT grudnog koša i postavljena je dijagnoza apscedirajuće pneumonije donjeg režnja levog plućnog krila. U daljem toku konzervativnog lečenja antibioticima širokog spektra i antifungalnim lekovima u trajanju od 4 meseca, ne dolazi do poboljšanja auskultatornog nalaza, niti dolazi do regresije promena na RTG snimku pluća (slika 1). Zbog prethodno navedenog, održan je konzilijum na kome je zaključeno da su konvencionalne terapijske mogućnosti iscrpljene, te je indikovano hirurško lečenje. Prilikom preoperativnog anesteziološkog pregleda, bolesnik je hemodinamski stabilan, afebrilan, auskultatorno nad bazalnim delom levog plućnog krila primećen je nečujan disajni šum. Na dan operacije, pacijent je premediciran midazolamom 2 mg i.v. i atropinom 0,5 mg i.v. Antibiotska profilaksa sprovodi se ceftazidinom u dozi od 50 mg/kg TT. Nakon preoksigenacije, bolesniku je za uvod u opštu anesteziju ordiniran fentanil 100 mcg i.v., propofol 180 mg i.v., rokuronijum-bromid 60 mg i.v. Intubacija je izvršena dvolumenskim endobronhijalnim tubusom (Robertshaw 35Fr). Anestezija se održava kombinacijom sevofluran 1,5 vol %, O 2 / Air 50%, protok svežeg gasa 3 L/min. Ultrazvučno je plasiran centralni venski kateter u levu unutrašnju jugularnu venu i arterijska linija u desnu radijalnu arteriju. Kontrola dubine anestezije praćena je metodom entropije. Bolesnik se postavlja u desni bočni položaj. Epiduralni kateter je plasiran

25 Kao što je već napomenuto, apsces pluća predstavlja vrlo retku infektivnu komplikaciju u pedijatrijskoj populaciji 5. Vrlo je mali broj prikaza koji se odnose na pedijatrijske pacijente sa hroničnom plućnom infekcijom, posebno kod bolesnika sa akutnom limfoblastnom leukemijom. Pretraživanjem literature, upotrebom adekvatnih ključnih reči, nismo pronašli prikaz slučaja perioperativnog zbrinjavanja pedijatrijskog bolesnika sa sekundarnim plućnim apscesom koji se razvio tokom leče- 23 nja osnovne bolesti primenom hemioterapije. Tretman sa prolongiranom antibiotskom terapijom, kombinovanom sa drenažom ili bez drenaže apscesne šupljine, predstavlja standardnu terapiju ovakvih bolesnika. Takođe, važno je prepoznati komplikacije udružene sa plućnim apscesom kod dece 11. Lečenje se započinje antibioticima širokog spektra, dok se ne identifikuje uzročnik. Invazivne hirurške procedure, kao što su otvorena drenaža, lobektomija ili perkutana drenaža, rezervisane su za slučajeve perzistentne infekcije, uprkos antibiotskoj terapiji 12,13. Ovakav pristup je primenjen i kod našeg pacijenta, ali bez poboljšanja u kliničkoj slici i radiografskom nalazu. Prognoza je dobra za primarni apsces pluća, dok je priroda osnovnog oboljenja važan faktor koji determiniše ishod sekundarnog apscesa pluća 13. Indikacije za ventilaciju jednog plućnog krila kod pedijatrijskih bolesnika su iste kao kod odraslih. Apsolutna indikacija za ventilaciju jednog plućnog krila je infekcija i izolacija zdravog plućnog krila, kako bi se sprečila njegova kontaminacija. Za te svrhe se najčešće koristi dvolumenski endobronhijalni tubus, što je bila i naša odluka. Glavne prednosti i nedostaci ove tehnike kod pedijatrijskih bolesnika slične su kao i u adultnoj populaciji i navedene su u tabeli ANESTEZIOLOŠKI PRISTUP PEDIJATRIJSKOM PACIJENTU ZA LOBEKTOMIJU ZBOG PLUĆNOG APSCESA: SEPARACIJA PLUĆA I EPIDURALNA na nivou Th10-Th11. Po plasiranju epiduralnog katetera, ordiniran je 0,5% levobupivakain 12 ml i fentanil 1 ml. Sprovodi se mehanička ventilacija desnog plućnog krila respiratornim volumenom od 420 ml i respiratornom frekvencom 12/min. Tokom cele procedure bolesnik je hemodinamski stabilan. Pri kraju operacije, razvija se epizoda bronhospazma sa porastom peak inspiratornog pritiska na 28 mmhg i sa desaturacijom na 90% i auskultatornim nalazom vizinga nad zavisnim plućnim krilom. Endobronhijalnom aspiracijom zavisnog plućnog krila dobija se veća količina seroznog sekreta. Ordinirana je bronhodilatatorna i kortikosteroidna terapija, nakon čega dolazi do rezolucije bronhospazma. Hirurška intervencija je trajala oko 5 h, urađena je resekcija donjeg lobusa levog plućnog krila. Na kraju intervencije, bolesnik je reintubiran jednolumenskim tubusom i preveden je u jedinicu intenzivnog lečenja. U neposrednom postoperativnom toku, bolesnik je ekstubiran, hemodinamski stabilan, zadovoljavajuće gasne razmene, nastavlja se kontinuirana epiduralna analgezija naredna 72 h. Iz jedinice intenzivnog lečenja otpušten je nakon 72 h u dobrom opštem stanju, urednih vitalnih parametara. Na postoperativnom RTG snimku se uočava dobra reekspanzija preostalog zdravog plućnog tkiva (slika 2). Tabela 1: Prednosti i nedostaci primene dvolumenskog endobronhijalnog tubusa u pedijatrijskoj populaciji 14 Prednosti Nedostaci jednostavno i brzo plasiranje apsolutna izolacija pluća može da se pozicionira bez upotrebe bronhoskopa manja verovatnoća dislokacije u poređenju sa bronhijalnim blokerima moguća je laka konverzija ventilacije jednog plućnog krila u ventilaciju oba plućna krila i suprotno moguće poteškoće pri odabiru prave veličine tubusa moguće traheobronhijalne povrede upotreba jedino kod dece uzrasta iznad 8 godina neophodno je dodatno vreme na kraju operacije za reintubaciju jednolumenskim endotrahealnim tubusom Diskusija Akutni bol tokom prva 24 h nakon torakotomije pripada grupi najjačih mogućih bolova 15,16. U pedijatriji, neadekvatna posttorakotomijska analgezija može da vodi u neželjene cirkulatorne i respiratorne događaje. Plitki obrasci disanja, oštećen refleks kašlja su posledica postoperativnog bola, što dovodi do razvoja atelektaza, retencije sekreta, hipoksemije, hiperkapnije i respiratorne insuficijencije. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi nisu efikasni u otklanjanju posttorakotomijskog bola i mogu izazvati gastrointestinalne i renalne komplikacije. Parenteralni opioidi su efikasniji u otklanjanju bola, ali mogu izazvati respiratornu depresiju, tako da se

26 24 SJAIT 2017/1-2 Slika 1: Preoperativni RTG snimak pluća. U projekciji donjeg levog plućnog polja, retro i parakardijalno prisutna veća nehomogena senka. epiduralna analgezija smatra zlatnim standardom za kontrolu posttorakotomijskog bola 15,16,17,18. Pri tretmanu našeg bolesnika, primenjena torakalna epiduralna analgezija intraoperativno je nastavljena i u postoperativnom toku koji je protekao uredno. Prilikom postoperativne epiduralne analgezije, koristili smo lokalni anestetik u kombinaciji sa fentanilom. Dodatak opioida lokalnom anestetiku značajno unapređuje kvalitet postoperativne analgezije kod pedijatrijskih pacijenata, što je prikazano i u istraživanju koje su sproveli Ganesh i saradnici. Ta studija je sprovedena na populaciji od 32 odojčeta koja su podvrgnuta torakotomiji radi resekcije pluća. U grupi odojčadi koja su za epiduralnu analgeziju dobijala pored lokalnog anestetika (0,1% bupivakain) i fentanil u koncentraciji od 2 mcg/ml, pokazana je bolja posttorakotomijska analgezija, bez porasta u broju neželjenih efekata 19. U studiji koju su sproveli Abd El-Aziz i saradnici, na populaciji od 76 pedijatrijskih bolesnika koji su zbog različitih indikacija podvrgnuti torakotomiji, poređena je efikasnost torakalne epiduralne analgezije u odnosu na intrapleuralnu analgeziju. U toj studiji je pokazano da se ekvipotentna analgezija može postići primenom torakalne epiduralne blokade i jednostavnijom intrapleuralnom analgezijom, ali je kod grupe bolesnika sa intrapleuralnom analgezijom bila potrebno veća postoperativna intravenska suplementacija fentanilom 20. Zaključak Izolacijom jednog plućnog krila dvolumenskim tubusom, sprečena je kontaminacija zdravog plućnog krila infektivnim sadržajem iz bolesnog plućnog krila. Adekvatna antibiotska profilaksa cefalosporinom širokog spektra, kod našeg bolesnika koji je imunosuprimiran osnovnom bolešću i hemioterapijom, neophodan je element u tretmanu ovako kompleksne hronične plućne infekcije. Epiduralna analgezija u ovakvim kliničkim situacijama ima brojne benefite, posebno u smislu redukcije postoperativnih plućnih komplikacija kao posledice akutnog bola, što je omogućilo uredan postoperativni tok koji se nije komplikovao perioperativnim plućnim komplikacijama. Literatura: Slika 2: Postoperativni RTG snimak pluća. Adekvatna reekspanzija preostalog zdravog plućnog tkiva. 1. Vora A, Goulden N, Wade R, Mitchell C, Hancock J, Hough R, Rowntree C,Richards S. Treatment reduction for children and young adults with low-risk acute lymphoblastic leukaemia defined by minimal residual disease (UKALL 2003): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2013; 14(3): Hunger SP, Lu X, Devidas M, Camitta BM, Gaynon PS, Winick NJ, Reaman GH,Carroll WL. Improved survival for children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia between 1990 and 2005: a report from the children s oncology group. J Clin Oncol 2012; 10;30(14):

27 3. Ayed AK, Al-Rowayeh A. Lung resection in children for infectious pulmonary diseases. Pediatr Surg Int 2005; 21(8): Cowles RA, Lelli JL Jr, Takayasu J, Coran AG. Lung resection in infants and children with pulmonary infections refractory to medical therapy. J Pediatr Surg 2002; 37(4): Ruffini E, De Petris L et al. Lung abscess in a child secondary to Mycoplasma pneumoniae infection. Pediatr Med Chir 2014; 36(2): De Benedictis FM, Carnielli VP, De Benedictis D. Aspiration lung disease. Pediatr Clin North Amer 2009; 56: Farell P. Thoracic surgery. U: Bingham R. (ed). Hatch and Sumners Textbook of pediatric anesthesia. Hodder Arnold Publication, London, 2007: Golianu B, Hammer GB. Pediatric thoracic anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: Barash P et al, editors: Handbook of Clinical Anesthesia (7th ed), Philadelphia, 2013, Lippincott Williams & Wilkins, 2013: Mauermann WJ, Nemergut EC. The anesthesiologist s role in the prevention of surgical site infections. Anesthesiology 2006; 105(2): Emanuel B, Shulman ST. Lung abscess in infants and children. Clin Pediatr (Phila) 1995; 34: Yen CC, Tang RB, Chen SJ, Chin TW. Pediatric lung abscess: A retrospective review of 23 cases. J Microbiol Immunol Infect 2004; 37: Madhani K, McGrath E, Guglani L. A 10-year retrospective review of pediatric lung abscesses from a single center. Ann Thorac Med 2016; 11(3): Fabila TS, Menghraj SJ. One lung ventilation strategies for infants and children undergoing video assisted thoracoscopic surgery. Indian J Anaesth 2013; 57(4): Lubenow TR, Faber LP, McCarthy RJ, Hopkins EM, Warren WH, Ivankovich AD. Postthoracotomy pain management using continuous epidural analgesia in 1,324 patients. Ann Thorac Surg 1994; 58: Takamori S, Yoshida S, Hatashi A. Intraoperative intercostals nerve blockade for post-thoracotomy pain. Ann Thorac Surg 2002; 74: Cote C, Lerman J, Anderson BJ. A Practice of Anesthesia for Infants and Children 5th Edition. Elsevier Saunders. Philadelphia, PA, 2013: Slinger PD. Thoracic anaesthesia. In: International Anaesthesia Research Society 2004 Review Course Lectures, Tampa, FL, 2004; Ganesh A, et al. Efficacy of addition of fentanyl to epidural bupivacaine on postoperative analgesia after thoracotomy for lung resection in infants. Anesthesiology 2008; 109(5): Abd El-Aziz MA, Elnakera AM, Salah AA. Post-thoracotomy pain relief in pediatric patients epidural versus inter-pleural analgesia. Res Opin Anesth Intensive Care 2015; 2: ANESTEZIOLOŠKI PRISTUP PEDIJATRIJSKOM PACIJENTU ZA LOBEKTOMIJU ZBOG PLUĆNOG APSCESA: SEPARACIJA PLUĆA I EPIDURALNA

28 26 SJAIT 2017/1-2

29 ISSN X (Online) doi: /sjait s Originalni rad Original article INTRAABDOMINALNI PRITISAK I PROKALCITONIN SU VALIDNI MARKERI EVALUACIJE AKUTNOG PANKREATITISA (intraabdominalni pritisak i prokalcitonin) Maja Stojanović 1, Petar Svorcan 2,3, Predrag Stevanović 2,4, Aleksandar Karamarković 2,5, Radmilo Janković 6, Nebojša Lađević 2,7 1 Služba za anesteziologiju i reanimatologiju, Kliničko bolnički centar Zvezdara, Beograd, Srbija 2 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija 3 Odeljenje gastroenterologije i hepatologije, Kliničko bolnički centar Zvezdara, Beograd, Srbija 4 Klinika za anesteziologiju i reanimatologiju, Kliničko bolnički centar Dr Dragiša Mišović, Beograd, Srbija 5 Urgentni centar, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija 6 Odeljenje anesteziologije i intenzivne medicine, Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu, Niš, Srbija 7 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija Sažetak Uvod: Rana procena težine i etiologije akutnog pankreatitisa je jako važna za postupke u daljem lečenju. Cilj studije je bio ispitivanje povezanosti između intraabdominalnog pritiska (IAP) i prokalcitonina, kao pokazatelja težine akutnog pankreatitisa. Metod rada: IAP je meren na svakih 12 sati putem urinarnog katetera plasiranog u mokraćnu bešiku, kod 65 pacijenata sa akutnim pankreatitisom. Prokalcitonin je meren u okviru 24 sata od prijema pacijenta, nakon 48 sati i nakon 78 sati. Dobijene vrednosti prokalcitonina i IAP su upoređivane međusobno i u odnosu na akutnu fiziološku, starosnu i hroničnu evaluaciju zdravlja II (APACHE II). Pacijenti sa APACHE II skorom 8 su definisani kao pacijenti sa umereno teškom i teškom formom akutnog pankreatitisa. Rezultati rada: Vrednosti IAP (18,1 ± 4,5 mmhg naspram 8,9 ± 2,67 mmhg; p = 0,01), prokalcitonina (15,43 ± 2,25 ng/ml naspram 3,14 ± 1,12 ng/ml; p = 0,031) i APACHE II skoring sistema (17,3 ± 6,24 naspram 6,5 ± 1,0; p = 0,013) su bile signifikantno veće kod pacijenata sa umereno teškom i teškom formom akutnog pankreatitisa. Porastom vrednosti IAP rasle su i vrednosti prokalcitonina (r = 0,581, p = 0,01). Senzitivnost u predikciji teškog oblika akutnog pankreatitisa nakon 24 sata od prijema pacijenta je 91,7% za IAP, 87,8% za prokalcitonin i 84,9% za APACHE II skoring sistem. Zaklju- Autor za korespondenciju: Maja Stojanović, Dimitrija Tucovića 161, Kliničko bolnički Centar Zvezdara, Beograd, Telefon: 063/ , majastojanovic05@gmail.com INTRA-ABDOMINAL PRESSURE AND PROCALCITONIN ARE VALID PROGNOSTIC MARKERS OF ACUTE PANCREATITIS SEVERITY (intra-abdominal pressure and procalcitonin) Maja Stojanović 1, Petar Svorcan 2,3, Predrag Stevanović 2,4, Aleksandar Karamarković 2,5, Radmilo Janković 6, Nebojša Lađević 2,7 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Zvezdara University Medical Center, Belgrade, Serbia 2 School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia 3 Department of Gastroenterology and Hepatology, Zvezdara University Medical Center, Belgrade, Serbia 4 Department of Anesthesiology and Intensive Care, University Medical Center of Dr Dragisa Misovic, Belgrade, Serbia 5 Emergency center, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia 6 Department of Anesthesiology and Intensive Care, Faculty of Medicine, University of Nis, Nis, Serbia 7 Center for Anesthesiology and Resuscitation, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia Sumarry Introduction. Early assessment of the severity and etiology of acute pancreatitis is very important for further treatment procedures. The aim of the study was to investigate the association between intra-abdominal pressure (IAP) and procalcitonin as an indicator of severity of acute pancreatitis. Method. The IAP is measured every 12 hours through the urinary catheter placed in the bladder, in 65 patients with acute pancreatitis. Procalcitonin is measured within 24 hours of receipt of the patient, after 48 hours and after 78 hours. These values of procalcitonin and IAP were compared to each other and in relation to the Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) scoring system. Patients with APACHE II score 8 are defined with moderate and severe acute pancreatitis. Results. The values of IAP (18,1 ± 4,5 mmhg vs 8,9 ± 2,67 mmhg; p = 0,01), procalcitonin (15,43 ± 2,25 ng/ml vs 3,14 ± 1,12 ng/ml; p =0,031) and APACHE II scoring system (17,3 ± 6,24 vs 6,5 ± 1,0; p = 0,013) were significantly higher in patients with moderate and severe acute pancreatitis. The increase in the value of IAP was accompanied by an increase in the value of procalcitonin (r = 0,581, p = 0,01). The sensitivity in the prediction of severe acute pancreatitis after 24 hours of receiving the patient is 91,7% for the IAP, 87,8% for procalcitonin and 84,9% for APACHE II scoring Corresponding author: Maja Stojanović, Dimitrije Tucović 161, Zvezdara University Medical Center, Belgrade, majastojanovic05@gmail.com, tel: 063/

30 28 SJAIT 2017/1-2 čak: Porast vrednosti IAP-a je praćen porastom vrednosti prokalcitonina, takođe, bolesnici sa većim APACHE II skorom su imali veće vrednosti IAP-a i prokalcitonina. Vrednosti IAP i prokalcitonina se mogu koristiti kao markeri težine akutnog pankreatitisa. system. Conclusion. The increase in the value of the IAP is accompanied by an increase in the values of procalcitonin, also patients with higer values of APACHE II scoring system have higer values of IAP and procalcitonin. The values of IAP and procalcitonin can be used as markers of acute pancreatitis severity. Ključne reči: akutni pankreatitis; intraabdominalni pritisak; intraabdominalna hipertenzija; prokalcitonin Key words: acute pancreatitis; intra-abdominal pressure; intra-abdominal hypertension; procalcitonin Uvod Akutni pankreatitis se po svom toku može prezentovati u vidu blagog, umereno teškog ili teškog oblika bolesti 1. Oko 20 30% bolesnika sa teškim oblikom akutnog pankreatitisa ispoljava lokalne ili sistemske manifestacije bolesti koje vode smrtnom ishodu u 70% slučajeva 2,3,4. Razvoj teškog oblika pankreatitisa je uslovljen neadekvatnom inflamatornom kaskadnom reakcijom organizma koja dovodi do sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS), dalje može progredirati u multiorgansku disfunkciju organizma (MODS) i dovesti do smrti bolesnika. Kod bolesnika sa akutnim pankreatitisom, u sklopu patofiziološkog mehanizma i nastanka komplikacija, razvija se i intraabdominalna hipertenzija (IAH) 5,6. Postoje brojni prognostički markeri koji mogu da odrede stepen težine bolesti i dalji razvoj akutnog pankreatitisa. Jedan od korišćenih pokazatelja je prokalcitonin. Prokalcitonin je prohormon kalcitonina sa karakteristikama sekretornog proteina, koji se u normalnim metaboličkim stanjima produkuje samo u C-ćelijama tiroidne žlezde 7. Nakon njegove specifične proteolitičke razgradnje u krv se sekretuje uglavnom hormonski aktivan kalcitonin, zbog čega je kod zdravih osoba nivo prokalcitonina u plazmi veoma nizak ili nemerljiv 7. Povećane vrednosti prokalcitonina su u korelaciji sa inflamatornim odgovorom bolesnika na neku mikrobiološku invaziju organizma 7. Upalni procesi izazivaju ekstratiroidnu proizvodnju prokalcitonina i njegov nivo se povećava nakon 3 4 sata, dostiže maksimalnu vrednost posle 6 sati i održava se sati. Vrednost prokalcitonina manja od 0,5 ng/ml ukazuje na moguću lokalizovanu bakterijsku infekciju, vrednost 0,5 2 ng/ml na moguću sistemsku infekciju, a 2 10 ng/ml na sigurnu sistemsku infekciju. Vrednosti iznad 10 ng/ml ukazuju na tešku bakterijsku sepsu ili septički šok 8,9. Brojne studije su pokazale da su povišene vrednosti prokalcitonina bolesnika sa akutnim pankreatitisom u korelaciji sa razvojem infektivne nekroze pankreasa 10. Takođe, određen je kao prognostički marker težine bolesti i organskog oštećenja 11. Cilj rada Ispitivanje povezanosti između intraabdominalnog pritiska (IAP) i prokalcitonina, kao pokazatelja težine akutnog pankreatitisa bolesnika u jedinici intenzivnog lečenja (JIL). Metod rada Sprovedena je prospektivna opservaciona studija u periodu od januara do decembar godine, u JIL-u Kliničko bolničkog centra (KBC) Zvezdara. Ukupno 65 pacijenata obolelih od akutnog pankreatitisa je bilo uključeno u studiju. Dijagnostički kriterijum za akutni pankreatitis je bio prisustvo dva od tri navedena kriterijuma: tipičan abdominalni bol, trostruko povećanje nivoa serumskih amilaza ili lipaza i verifikacija nalaza za nejasne slučajeve akutnog pankreatitisa na kompjutersko tomografskom pregledu. Iz studije su bili isključeni svi pacijenti koji su bili na hroničnom programu hemodijalize, imali plasiran urinarni kateter pre prijema u JIL ili su imali prethodnu hiruršku intervenciju. Merenje IAP-a je vršeno prema preporukama Svetskog udruženja abdominalnog kompartment sindroma (WSACS), a na način koji su opisali Kron i saradnici. IAH je definisana prema preporukama WSACS, kao stalno prisutno ili ponovljeno patološko povećanje IAP 12 mmhg. Kod svih bolesnika je određivana akutna fiziološka, starosna i hronična evaluacija zdravlja II (APACHE II) na prijemu u JIL, na osnovu koje su bolesnici podeljeni u dve grupe. APACHE II skor je upotrebljen za klasifikaciju bolesnika jer je protokolom JIL-a određeno njegovo primenjivanje kod svih pacijenata na prijemu u JIL. Pacijenti sa APACHE II skorom 8 su definisani kao pacijenti sa umereno teškim i teškim oblikom akutnog pankreatitisa, dok su sa APACHE II skorom < 8

31 29 U svim primenjenim statističkim metodama nivo značajnosti bio je p < 0,05, a nivo visoke statističke značajnosti p < 0,01. Studija je odobrena od strane Etičkog komiteta KBC Zvezdara, pod brojem No. IRB Svi ispitivani bolesnici ili njihovi zakonski staratelji su potpisali informativni pristanak pre uključivanja u studiju i nije bilo konflikta interesa. INTRAABDOMINALNI PRITISAK I PROKALCITONIN SU VALIDNI MARKERI EVALUACIJE AKUTNOG PANKREATITISA Rezultati rada Studija obuhvata ukupno 65 bolesnika obolelih od akutnog pankreatitisa. Bolesnici sa APACHE II skorom 8 su određeni kao bolesnici sa umereno teškim i teškim oblikom akutnog pankreatitisa, njih je bilo ukupno 40, dok su bolesnici sa APAC- HE II skorom < 8 određeni kao bolesnici sa blagim oblikom akutnog pankreatitisa, njih je bilo ukupno 25. Osnovne demografske i kliničke varijable bolesnika su prikazane u tabeli 1. Tabela 1. Antropometrijski i klinički parametri bolesnika sa akutnim pankreatitisom Varijabla Cela grupa Blaži oblik Umereno težak i težak oblik pankreatitisa pankreatitisa p Starost (godine) ± ± ± Pol (muškarci/žene) 38 / / 9 22 / Etiologija Bilijarna Alkoholna Hipertrigliceridemija Idiopatska APACHE II skor 11.3 ± ± ± IAP (mmhg) 15.4 ± ± ± Prokalcitonin(ng/ml) 8.78 ± ± ± Vrednosti su prikazane kao srednje vrednosti ± standardna devijacija APACHE II - akutna fiziološka, starosna i hronična evaluacija zdravlja II IAP intra-abdominalni pritisak p verovatnoća definisani kao pacijenti sa lakim oblikom akutnog pankreatitisa. Takođe, određivan je i modifikovani Maršalov sistem bodovanja, jer se prema revidiranoj Atlantskoj klasifikaciji pankreatitisa koristi za određivanje organskog oštećenja. Organsko oštećenje je definisano ukoliko je jedan od sistema (respiratorni, kardiovaskularni i bubrežni) ocenjen sa dva boda. Sprovedeno je protokolarno merenje prokalcitonina u okviru 24 sata od prijema pacijenta, nakon 48 sati i nakon 78 sati. Vrednosti prokalcitonina 0,5 2 ng/ml su uzete kao granične vrednosti koje ukazuju na moguću sistemsku infekciju, 2 10 ng/ml na sigurnu sistemsku infekciju, vrednost iznad 10 ng/ml je ukazivala na tešku bakterijsku sepsu ili septički šok. Vrednosti IAP-a i prokalcitonina su upoređivane međusobno i u odnosu na APACHE II skoring sistem. Analiza podataka istraživanja obavljena je korišćenjem programa za statističku obradu podataka SPSS 17.0 za Windows (Statistical Package for Social Sciences). Deskripcija numeričkih obeležja urađena je metodama opisne statistike: aritmetičkom sredinom i merom varijabiliteta (standardna devijacija). U analizi rezultata korišćen je Studentov t-test za poređenje razlike između aritmetičkih sredina dva nejednaka uzorka. Za analizu povezanosti između varijabli korišćen je Pirsonov koeficijent korelacije za homogene podatke. Senzitivnost u predikciji teškog oblika akutnog pankreatitisa, nakon 24 sata od prijema pacijenta, prikazana je receiver operating characteristics (ROC) krivom, koja prikazuje površinu ispod krive (AUC) za srednje vrednosti IAP, prokalcitonina i APACHE II skora. Korišćenjem modifikovanog Maršalovog sistema bodovanja, svi bolesnici su podeljeni na dve grupe. Ukoliko je Maršalov skor bio 2, bolesnici su imali organsko oštećenje, svrstani su u grupu sa umereno teškim i teškim oblikom akutnog pankreatitisa, njih je bilo ukupno 36. Ostalih 29 bolesnika nije imalo organsko oštećenje, svrstani su u grupu sa blagim oblikom akutnog pankreatitisa. Vrsta organskog oštećenja prema modifikovanom Maršalovom skoru je prikazana u tabeli 2.

32 30 SJAIT 2017/1-2 Tabela 2. Vrsta organskog oštećenja prema modifikovanom Maršalovom skoru Organski sistem Broj pacijenata Procenat (%) Respiratorni Kardiovaskularni Bubrežni Bez organskog oštećenja Vrednosti prokalcitonina su se znatno razlikovale između dve ispitivane grupe bolesnika. Prema protokolarnom merenju prokalcitonina, vrednosti prokalcitonina su bile najveće kod bolesnika sa umereno teškim i teškim oblikom akutnog pankreatitisa (APACHE II skor 8) nakon 72 sati, grafikon 1. Koeficijent korelacije između varijable Grafikon 1. Vrednosti prokalcitonina (ng/ml) kod pacijenata sa blažim i težim oblikom akutnog pankreatitisa prokalcitonin i APACHE II skora pokazuje da je linearna veza bila pozitivna i slaba, statistički značajna (r = 0,482, p = 0,01). Korelacija između IAP-a i varijable APACHE II skora je bila pozitivna i jaka, statistički značajna (r = 0,655, p = 0,01). Takođe, ispitivana je i korelacija između prokalcitonina i IAP-a. Zapaženo je da porastom vrednosti IAP-a rastu i vrednosti prokalcitonina, linearna veza je bila pozitivna i jaka, statistički značajna (r = 0,581, p = 0,01), grafikon 2. ROC krive su korišćene u predikciji teškog oblika akutnog pankreatitisa, nakon 24 sata od prijema pacijenta i prikazuju AUC za IAP, AUC = 0,626 (95% interval poverenja (CI) = 0,451 0,801), za prokalcitonin AUC = 0,554 (95% CI = 0,356 0,753) i APACHE II skoring sistema AUC = 0,511 (95 % CI = 0,319 0,703), grafikon 3. Senzitivnost u predikciji teškog oblika akutnog pankreatitisa za srednje vrednosti IAP 15,4 mmhg je 91,7%, specifičnost 76%; za srednje vrednosti prokalcitonina 8,78 ng/ml senzitivnost je 87,8%, specifičnost 78,4%; dok je za srednje vrednosti APACHE II skor 11,3 senzitivnost 84,9%, a specifičnost 68,9%. Grafikon 2. Ponašanje vrednosti prokalcitonina u odnosu na vrednosti intra-abdominalnog pritiska

33 INTRAABDOMINALNI PRITISAK I PROKALCITONIN SU VALIDNI MARKERI EVALUACIJE AKUTNOG PANKREATITISA 31 Grafikon 3. ROC kriva za srednje vrednosti intra-abdominalnog pritiska, akutna fiziološka, starosna i hronična evaluacija zdravlja II i prokalcitonina Diskusija Smrtnost bolesnika sa akutnim pankreatitisom je jako visoka, oko 40% 5,6. Najčešće nastaje kao posledica organskog oštećenja, razvoja nekrotičnog pankreatitisa i prisustva bakterijske infekcije. Neophodno je pravovremeno zbrinjavanje ovakvih bolesnika i sprečavanje nastanka mogućih komplikacija, jer se smrtnost povećava razvojem lokalnih ili sistemskih komplikacija. Akutni pankreatitis je jedan od glavnih uzroka nastanka IAH-a 5,6. Mehanizam uključuje povećanu kapilarnu permeabilnost prouzrokovanu sepsom, hipoalbuminemijom i prekomernom nadoknadom tečnosti, što prouzrokuje retroperitonealni i visceralni edem. Naglo povećanje IAP-a može ponekada dovesti do ranog oštećenja organa i nastanka abdominalnog kompartment sindroma (ACS). Ukoliko se razvije ACS, obično je povezan sa nastankom septičkog šoka koji ne reaguje adekvatno na primenjenu terapiju, poremećajem perfuzije abdominalnih organa, dodatno poremećajem funkcije i ostalih organa nastalog kao posledica mehaničkog delovanja povećanog IAP-a 12,13. S obzirom na to da se u sklopu patofiziološkog mehanizma nastanka akutnog pankreatitisa razvija IAH, neophodno je pravovremeno i redovno sprovođenje merenja IAP-a. Dokazano je da je incidenca IAH-a kod akutnog pankreatitisa 60%, a incidenca ACS 27% 5. Na prijemu 70% pacijenata već ima IAH, a ukoliko nema, u toku prvih dana se razvija ili se vrednosti IAP-a postepeno povećavaju 14. Visok nivo IAP-a kod kritično obolelih pacijenata sa akutnim pankreatitisom je u korelaciji sa stepenom organskog oštećenja i dužine boravka u JIL. Stoga je neophodno praćenje vrednosti IAP-a u cilju ranog terapijskog reagovanja i sprečavanja komplikacija izazvanih IAH-om. Dugo godina se tragalo za adekvatnim markerom evaluacije akutnog pankreatitisa, prognostičkim markerom koji će nam vrlo rano pokazati stepen razvoja bolesti. Do sada nije pronađen marker koji će nas rano uputiti na evoluciju bolesti i pravovremeno reagovanje. Međutim, stalno se pojavljuju novi markeri koji nam daju smernice i pomoć u adekvatnom tretmanu bolesti. U ovoj studiji je korišćen tradicionalni pokazatelj težine akutnog pankreatitisa, APACHE II skor, na osnovu kojeg su

34 32 SJAIT 2017/1-2 pacijenti podeljeni u dve grupe prema težini bolesti. APCHE II skor 8 je obuhvatio bolesnike sa umereno teškim i teškim oblikom akutnog pankreatitisa, dok su bolesnici sa APACHE II skorom < 8 bili sa blagim oblikom akutnog pankreatitisa. APACHE II skoring sistem je odabran jer se primenjuje u svakoj JIL, vrlo je jednostavan za izračunavanje i koristan za brzu orijentaciju težine bolesti. S obzirom na to da postoji potreba za pronalaskom pojedinačnih markera evaluacije bolesti, jedan od njih bi bio neinvazivno merenje IAP-a. Mnoge studije 15,16 su pokazale da su maksimalne vrednosti IAP-a signifikantno veće kod pacijenata kod kojih je ozbiljnost akutnog pankreatitisa određena na osnovu uobičajenih markera: APACHE 8 i serumski C-reaktivni protein 150 mg/dl. Takođe, pokazale su da su same vrednosti IAP-a < 14 mmhg udružene sa razvojem blažeg oblika akutnog pankreatitisa, dok vrednosti IAP-a 14 mmhg ukazuju na razvoj teškog oblika akutnog pankreatitisa 15. Zapaženo je da se povećanjem vrednosti IAP-a pogoršava stanje bolesti. Druge studije 17,18 su pokazale određivanje i upotrebu vrednosti prokalcitonina kao validnog i ranog pokazatelja težine akutnog pankreatitisa. U studiji Vua i saradnika 19, prikazano je da se prokalcitonin može koristiti kao biomarker evaluacije akutnog pankreatitisa, njegova senzitivnost je bila nešto manja od senzitivnosti APACHE II skor sistema u predikciji teškog oblika akutnog pankreatitisa. U našoj JIL postoji protokolarno merenje prokalcitonina kod bolesnika sa akutnim pankreatitisom, što je pokazalo da sa napredovanjem i pogoršanjem bolesti dolazi do povećanja i vrednosti prokalcitonina. Bolesnici sa težim oblikom akutnog pankreatitisa su imali znatno više vrednosti prokalcitonina prilikom svakog merenja, najviše vrednosti su imali nakon 72 h. Kako se kod bolesnika sa akutnim pankreatitisom sprovodi i rutinsko merenje IAP-a, sprovedena studija je pokazala da su pacijenti sa blažim oblikom akutnog pankreatitisa imali niže vrednosti IAP-a u odnosu na pacijente sa težim oblikom bolesti (18,1 ± 4,50 mmhg naspram 8,9 ± 2,67 mmhg, p = 0,01). Takođe, dobijeni podaci su pokazali da napredovanjem bolesti dolazi do povećanja vrednosti IAP-a. S obzirom na to da su rutinsko merenje IAP-a i protokolarno određivanje vrednosti prokalcitonina ispitivanih bolesnika pokazali da se pogoršanjem bolesti povećavaju i njihove vrednosti, dalje su međusobno upoređivani, što je pokazalo da pogoršanjem bolesti porast vrednosti IAP-a prati i porast vrednosti prokalcitonina (r = 0,581, p = 0,01). S obzirom na to da su ova dva ispitivana parametra pokazala iste promene pogoršanjem bolesti, izdvojeni su kao markeri evaluacije bolesti. U cilju određivanja koji je od njih senzitivniji u predikciji teškog oblika akutnog pankreatitisa nakon 24 sata od prijema, analizirani su podaci pomoću ROC krive, koja je pokazala da je IAP senzitivniji pokazatelj u odnosu na vrednosti prokalcitonina, razlike su bile jako male. U pogledu specifičnosti prokalcitonin je bio bolji pokazatelj, ali su razlike, takođe, bile jako male. Pogoršanje bolesti praćeno je povećanjem vrednosti oba parametra, jedino ih način izvođenja razlikuje, jer je merenje IAP-a relativno neinvazivno, sprovodi se kroz plasiran urinarni kateter koji svi bolesnici u JIL-u imaju, nije skupa metoda, rezultati se dobijaju trenutno, dok ispitivanje prokalcitonina zahteva veći angažman osoblja, uzimanje krvi i povećava troškove obrade. Druge studije 20,21 su pokazale slične rezultate, senzitivnost i specifičnost u predikciji teškog oblika akutnog pankreatitisa nakon 24 h od prijema bolesnika je > 80% / 70% za prokalcitonin i IAP, dokazano je da pogoršanjem stanja bolesnika dolazi do porasta IAP-a, čiji porast prati i porast prokalcitonina, te su izdvojeni kao markeri težine akutnog pankreatitisa. Zaključak Usled pogoršanja stanja bolesnika sa akutnim pankreatitisom, dolazi do porasta vrednosti IAP- -a. Porast IAP-a je praćen porastom vrednosti prokalcitonina. Senzitivnost IAP-a u predikciji teškog oblika akutnog pankreatitisa je nešto veća od senzitivnosti prokalcitonina, dok prokalcitonin ima nešto veću specifičnost. Vrednosti IAP i prokalcitonina se mogu koristiti kao markeri težine akutnog pankreatitisa. Bolesnici sa većim APACHE II skorom su imali veće vrednosti IAP-a i prokalcitonina i pripadali su bolesnicima sa umereno teškom i teškom formom bolesti. Literatura: 1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classifi-

35 INTRAABDOMINALNI PRITISAK I PROKALCITONIN SU VALIDNI MARKERI EVALUACIJE AKUTNOG PANKREATITISA cation and definitions by international consensus. Gut 2013; 62(1): Malbrain MLNG, Cheatham ML, Kirkpatrick A, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. Ι. Definitions. Intensive Care Med 2006; 32(11): Cheatham ML, Malbrain MLNG, Kirkpatrick A, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. ΙΙ. Recommendations. Intensive Care Med 2007; 33(6): Kirkpatrick A, Roberts J, Waele J, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2013; 39(7): Waele J, Leppäniemi A. Intra-Abdominal Hypertension in Acute Pancreatitis. World J Surg 2009; 33(6): Chen H, Sun JB, Jia JG. Abdominal compartment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage. World J Gastroenterol 2008; 14(22): Mikić D. Prokalcitonin novi marker i medijator sistemske inflamatorne reakcije domaćina na infekciju. Vojnosanit Pregl 2003; 60(5): Živojinović S, Stojković T, Medović R. C-reaktivni protein i prokalcitonin kao dijagnostički markeri sepse kod febrilne odojčadi i dece. Med Čas (Krag) 2013; 47(1): Čanović P, Nešić Lj, Tomović M. Dijagnostički i prognostički značaj merenja prokalcitonina u toku septičkih stanja. Med Čas 2006; 40(3): Khanna AK, Meher S, Prakash S, et al. Comparison of Ranson, Glasgow, MOSS, SIRS, BISAP, APACHE-II, CTSI Scores, IL-6, CRP, and Procalcitonin in Predicting Severity, Organ Failure, Pancreatic Necrosis, and Mortality in Acute Pancreatitis. HPB Surgery Volume 2013, Article ID , 10 pages. 11. Rau BM, Kemppainen EA, Gumbs AA, et. Early Assessment of Pancreatic Infections and Overall Prognosis in 33 Severe Acute Pancreatitis by Procalcitonin (PCT). A Prospective International Multicenter Study. Ann Surg 2007; 245(5): McNelis, Marini C, Jurkiewicz A, et al. Predictive Factors Associated With the Development of Abdominal Compartment Syndrome in the Surgical Intensive Care Unit. Arch Surg 2002; 137(2): Daugherty E, Liang H, Taichman D, et al. Abdominal Compartment Syndrome is Common in Medical Intensive Care Unit Patients Receiving Large-Volumene Resuscitation. J Intensive Care Med 2007; 22(5): Malbrain MLNG, Chiumello D, Pelosi P, et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: A multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 2005; 33(2): Rosas JMH, Soto SN, Aracil JS, et al. Intra-abdominal pressure as a marker of severity in acute pancreatitis. Surgery 2007; 141(2): Keskinen P, Leppaniemi A, Pettila V, et al. Intraabdominal pressure in severe acute pancreatitis. World J Of Emerg Surg 2007; 2(1): Müller CA, Uhl W, Printzen G, et al. Role of procalcitonin and granulocyte colony stimulating factor in the early prediction of infected necrosis in severe acute pancreatitis. Gut 2000; 46(2): Mofidi R, Suttie SA, Patil PV, Parks RW. The value of procalcitonin at predicting the severity of acute pancreatitis and development of infected pancreatic necrosis: Systematic review. Surgery 2009; 146(1): Woo SM, Noh MH, Kim BG, et al. Comparison of Serum Procalcitonin with Ranson, APACHE-II, Glasgow and Balthazar CT Severity Index Scores in Predicting Severity of Acute Pancreatitis. Korean J Gastroenterol 2011; 58(1): Bereanui A, Sava M, Kiss L. Intra-abdominal pressure and procalcitonin as markers in predicting the evolution of acute pancreatitis. AMT 2013; 2(4): Bezmarevic M, Mirkovic D, Soldatovic I, et al. Correlation between procalcitonin and intra-abdominal pressure and their role in prediction of the severity of acute pancreatitis. Pancreatology 2012; 12(4):

36 34 SJAIT 2017/1-2

37 ISSN X (Online) doi: /sjait v Originalni rad Original article TRAUMATSKA LEZIJA MOZGA: KORELACIJA OPŠTEG STANJA PACIJENATA, VREDNOSTI VITALNIH PARAMETARA I TERAPIJSKIH POSTUPAKA NA PRIJEMU U JEDINICU INTENZIVNOG LEČENJA SA ISHODOM LEČENJA (traumatska lezija mozga) Antonija Vukadinović 1, Dušica Stamenković 1,2, Vojislava Nešković 1,2 1 Medicinski fakultet Vojnomedicinske akademije, Vojnomedicinska akademija, Univerzitet odbrane, Beograd 2 Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska akademija, Beograd Sažetak Uvod: Traumatske lezije mozga su povrede centralnog nervnog sistema koje mogu biti povezane sa smrtnim ishodom. Hospitalizovani pacijenti sa teškim traumatskim lezijama mozga imaju visoku smrtnost od 30% 50%. Kod pacijenata sa umereno teškim lezijama smrtnost je znatno manja i iznosi 7% 9%, a povezuje se sa pridruženim oboljenjima i povredama. Metode: Opservacionom prospektivno-retrospektivnom studijom obuhvaćeno je ukupno 43 bolesnika lečenih u jedinici intenzivnog lečenja (JIL), u periodu od do godine. Podaci su prikupljani prospektivno kod 16, a retrospektivno kod 27 pacijenata, primenom posebno dizajniranog upitnika. Praćeni parametri su opšte stanje pacijenata, pridružene povrede i vitalni parametri pri prijemu u jedinicu intenzivnog lečenja (JIL), vrsta primenjenog monitoringa, način lečenja tokom prvih sedam dana boravka u JIL-u i ishod, definisan kao preživljavanje ili smrtni ishod. Analizirana je povezanost nekih od parametara sa ukupnim ishodom lečenja. Rezultati: Smrtni ishod češće se javljao kod pacijenata koji su bili stariji od 60 godina. Na smrtni ishod uticalo je prisustvo subarahnoidalne hemoragije, primena mehaničke ventilacije i kateholamina. Zaključak: Ova opservaciona studija potvrdila je statistički značajno češće prisustvo subarahnoidalne hemoragije, primene mehaničke ventilacije i upotrebe kateholamina kod starijih bolesnika sa smrtnim ishodom i traumatskom lezijom mozga. Primena vazoaktivnih lekova je jedini nezavisni prediktor smrtnog ishoda u ovoj populaciji bolesnika. TRAUMATIC BRAIN INJURY: CORRELATION OF GENERAL PATIENT CONDITION, VITAL PARAMETERS AND MANAGEMENT AT THE ADMISSION TO THE INTENSIVE CARE UNIT, WITH FINAL OUTCOME (traumatic brain injury) Antonija Vukadinović 1, Dušica Stamenković 1,2, Vojislava Nešković 1,2 1 Faculty of Medicine, Military Medical Academy, University of Defense, Belgrade, 2 Department of anesthesiology and intensive care, Military Medical Academy, Belgrade Summary Introduction: Traumatic brain injuries are injuries of central nervous system that may be associated with poor outcome. Mortality in patients with severe brain trauma may be as high as 30-50%. For those with moderate injuries, the death rate is significantly lower (7-9%), and related to associated trauma lesions or medical conditions. Methods: From untill , 43 patients admitted to our Intensive Care Unit due to traumatic brain injuries were included in observational prospective-retrospective study. Data were collected prospectively in 16 patients and retrospectively in 27 patients using an originally designed questionnaire. Observed variables were: general condition, associated injuries and vital parameters on admission, applied monitoring and treatment during first seven days of ICU stay, as well as outcome (defined as survival or a death). Correlation between some parameters and general outcome of a treatment were analyzed. Results: Death outcome was more probable in patients who were older than 60 years. Also, death was associated with presence of subarrahnoidal hemorrhage, use of mechanical ventilation and inotropes. Conclusion: This observational study confirmed that traumatic brain injury patients with poor outcome are more often with older age, subarrahnoidal hemorrhage, use of mechanical ventilation and on vasoactive medication. The only independent predictor of death in this patient population is use of vasoactive drugs. Autor za korespondenciju: Antonija Vukadinović, Medicinski fakultet Vojnomedicinske akademije, Vojnomedicinska akademija, Beograd, Crnotravska 17, , Beograd, Srbija, Telefon: , vukadinovicantonija@gmail.com Corresponding author: Antonija Vukadinović, Faculty of Medicine, Military Medical Academy, University of Defense, Belgrade, Crnotravska 17, , Belgrade, Serbia.Telephone: vukadinovicantonija@gmail.com.

38 36 SJAIT 2017/1-2 Ključne reči: traumatske lezije mozga; subarahnoidalna hemoragija; mehanička ventilacija; ishod lečenja Key words: Traumatic brain injuries, Subarachnoid He morrhage, Mechanical ventilation, Patient outcome assessment Uvod Prema kliničkoj prezentaciji opisanoj u smernicama Internacionalne klasifikacije bolesti (IKB-10), u traumatske lezije mozga (TLM) ubrajaju se: frakture lobanje, potresi i kontuzije mozga i intrakranijalne lezije (subarahnoidalni, subduralni, ekstraduralni hematomi i difuzne lezije moždanog tkiva) 1. Prema rezultatima Evropskih studija iz godine, godišnja incidenca TLM u Evropi iznosila je 235 na stanovnika u opštoj populaciji 2. Visok rizik za nastanak ovih povreda imaju muškarci i osobe koje žive u lošijim socioekonomskim uslovima 3. Takođe, muškarci se dva puta češće povređuju nego žene, što se dovodi u vezu sa njihovim rizičnijim ponašanjem i zanimanjima koje ih dovode u rizik od povreda 3. Vodeći uzrok TLM u Severnoj Evropi i Sjedinjenim Američkim Državama su padovi, dok je u Južnoj Evropi to saobraćajni traumatizam 1,2. Od ukupnog broja povreda glave, čak 80% 90% su lakše povrede centralnog nervnog sistema 1,4. Odnos između hospitalizovanih pacijenata sa lakim, umerenim i teškim povredama centralnog nervnog sistema na teritoriji Evrope je 22:1, 5:1 2. Među hospitalizovanim pacijentima, kod onih sa teškim TLM smrtnost iznosi 30% 50% 5, dok je kod pacijenata sa umereno teškim lezijama ona znatno manja (7% 9%) i povezuje se sa pridruženim oboljenjima i povredama 6. Inicijalno zbrinjavanje povređenih započinje procenom težine stečene neurološke i ostalih pridruženih povreda i stanja. Procena neurološkog statusa vrši se utvrđivanjem vrednosti Glazgov koma skale, a opšte stanje bolesnika ocenjivanjem vitalnih parametara. U što kraćem periodu, pregledom od strane neurohirurga i primenom preporučenih dijagnostičkih procedura, utvrđuje se potreba za hitnom hirurškom intervencijom. Pacijenti kod kojih je indikovan kontinuirani monitoring leče se u jedinici intenzivnog lečenja. Osnovni cilj primenjenih mera je ograničenje lezije mozga sekundarnog tipa. Pored sprečavanja daljeg oštećenja moždanog tkiva, terapija pacijenata sa traumatskim lezijama mozga usmerena je na oporavak već oštećenih moždanih funkcija. Održavanje hemodinamske stabilnosti je okosnica lečenja, koja najčešće podrazumeva hidraciju bolesnika infuzionim rastvorima. Hiperosmolarna terapija može sprečiti razvoj edema mozga. Dodatne mere lečenja uključuju: prevenciju duboke venske tromboze i stres ulkusa, adekvatnu nutriciju i kontrolu vrednosti glikemije. Zbog postojanja različitih pridruženih stanja i povreda, kao i opšteg stanja bolesnika, danas se preporučuje individualizovan terapijski pristup. Cilj istraživanja Cilj istraživanja je bio da se utvrdi da li je neki od praćenih parametara na prijemu u jedinicu intenzivnog lečenja, kod pacijenata sa traumatskim lezijama mozga povezan sa smrtnim ishodom. Materijal i metode Opservacionom prospektivno-retrospektivnom studijom obuhvaćeno je ukupno 43 bolesnika koji su boravili u hirurškoj jedinici intenzivnog lečenja (JIL) Vojnomedicinske akademije, u periodu od godine do godine. Podaci o pacijentima koji su u JIL-u boravili tokom godine prikupljani su retrospektivno (27/43), dok su podaci o pacijentima koji su u JIL-u boravili tokom godine prikupljani prospektivno (16/43), primenom posebno dizajniranog upitnika. Starost pacijenata nije bila faktor za isključenje iz studije. Upitnikom su prikupljani podaci koji se razvrstavaju u sedam celina: 1. Osnovni podaci o pacijentu (ime i prezime, pol, krvna grupa, mehanizam povređivanja, vreme do hospitalizacije, nalaz na skeneru, pridružene povrede, dijagnoza) 2. Neurohirurška intervencija (da li je pacijentu bila potrebna ili ne) 3. Vrednosti vitalnih parametara prilikom prijema u JIL (stanje svesti, vrednost Glazgov koma skora, jednakost i reakcija zenica na svetlost, bolnost i pokretljivost vratnog regiona, pritisak, puls, temperatura, broj respira-

39 TRAUMATSKA LEZIJA MOZGA: KORELACIJA OPŠTEG STANJA PACIJENATA, VREDNOSTI VITALNIH PARAMETARA I TERAPIJSKIH POSTUPAKA 37 Prilog 1. Posebno dizajnirani upitnik

40 38 SJAIT 2017/1-2

41 TRAUMATSKA LEZIJA MOZGA: KORELACIJA OPŠTEG STANJA PACIJENATA, VREDNOSTI VITALNIH PARAMETARA I TERAPIJSKIH POSTUPAKA 39

42 40 SJAIT 2017/1-2

43 cija u minuti, prisustvo centralnog venskog katetera i vrednost centralnog venskog pritiska, saturacija periferne krvi kiseonikom, diureza) 4. Opšti monitoring pacijenta (elektrokardiografija, pulsna oksimetrija, kapnografija, vrednost arterijskog krvnog pritiska, monitoring centralnog venskog pritiska, diureza, sistemska temperatura, gasne analize, praćenje vrednosti elektrolita, osmolarnosti i minutni volumen srca) 5. Neuromonitoring (vrednost intrakranijalnog pritiska, jugularna venska oksimetrija, vrednost pritiska oksigenacije moždanog tkiva, 41 logističkom regresijom i multiplom logističkom regresionom analizom. Statistički značajna razlika procenjivana je na minimalnom nivou p 0,05. TRAUMATSKA LEZIJA MOZGA: KORELACIJA OPŠTEG STANJA PACIJENATA, VREDNOSTI VITALNIH PARAMETARA I TERAPIJSKIH POSTUPAKA Tabela 1: Starosne grupe ispitivanih pacijenata Rezultati Od ukupno 43 pacijenata (100%), 34 (79,1%) su bili muškarci, a 9 (20,9%) žene. Smrtnih ishoda bilo je ukupno 19 (44,2%). Od ukupnog broja uključenih bolesnika, 3 pacijenta (7%) bila su u starosnoj grupi do 19 godina, 12 pacijenata (27,9%) u starosnoj grupi od godina, 7 pacijenata (16,3%) u grupi od godina i 21 pacijent (48,8%) u grupi starijih od 60 godina (Tabela 1). 19 godina godina godina 60 godina Muškarci Žene transkranijalna dopler ultrasonografija, elektroencefalografija, vrednost moždane temperature) 6. Terapijske mere (antitetanusna zaštita, antibiotska terapija, analgetici, sedativi, mehanička ventilacija, nadoknada volumena, rastvori, insulin, primljena količina tečnosti u prvih 24 časa od prijema, vazoaktivni lekovi, hiperosmolarna terapija, antipiretici, antikonvulzivna profilaksa, profilaksa duboke venske tromboze, profilaksa stres ulkusa, probiotik, drugi lekovi) 7. Finalni ishod (preživljavanje/smrt u JIL-u). Za svaki podatak definisano je pitanje uglavnom sa zaokruživanjem nekog od ponuđenih odgovora (Prilog 1). Za svaki od parametara prikupljenih na prijemu u JIL analizirana je povezanost sa ukupnim ishodom lečenja, pre svega sa smrtnim ishodom. Kompletna statistička analiza podataka izvršena je pomoću komercijalnog statističkog softvera SPSS Statistics 18.0 (PASW Statistics for Windows, Version Chicago: SPSS Inc). Varijable su uglavnom predstavljene u vidu frekvencija pojedinih obeležja (kategorija), a statistički značajna razlika, u smislu utvrđivanja međusobne povezanosti, utvrđena je primenom Chi-square testa, univarijantnom Analizom svih prikupljenih podataka, pokazano je da je samo nekoliko parametara sa prijema bolesnika u JIL povezano sa smrtnim ishodom: starost bolesnika, postojanje SAH-a, primena mehaničke ventilacije i vazoaktivnih lekova. Vrednosti vitalnih parametara i primenjeni terapijski postupci nisu imali značajni uticaj na ishod lečenja. U odnosu na pacijente ostalih starosnih grupa, pacijenti stariji od 60 godina su znatno češće imali smrtni ishod. Smrtni ishod zabeležen je kod 15 pacijenata starijih od 60 godina, što je 78,9% (15/19) od ukupnog broja smrtnih ishoda (p 0,05) (Grafikon 1). Grafikon 1 SAH je bio prisutan kod 46,5% pacijenata (20/43), a letalni ishod zabeležen je kod njih 13

44 42 SJAIT 2017/1-2 (13/20), što je 68,4% (13/19) od ukupnog broja smrtnih ishoda (p 0,05) (Grafikon 2). Grafikon 2 SAH pacijenti bez SAH SAH- preživeli SAH- umrli U cilju definisanja faktora koji utiču na mortalitet urađena je univarijantna logistička regresiona analiza koja je izdvojila tri faktora značajno povezana sa mortalitetom: mehaničku ventilaciju, prisustvo subarahnoidalne hemoragije i terapiju vazoaktivnim lekovima (Tabela 2). Ova tri faktora su analizirana multiplom logističkom regresionom analizom, kojom je dobijeno da je jedini nezavisni prediktor mortaliteta terapija vazoaktivnim lekovima (beta 2,139, p 0,02). Diskusija SAH subarahnoidna hemoragija Visoka smrtnost je značajno povišena kod bolesnika kod kojih je primenjena mehanička ventilacija. Od ukupno 43 pacijenata (100%), 33 (76,7%) je bilo na mehaničkoj ventilaciji. Smrtni ishod je zabeležen kod njih 18 (18/33), što je 54,5% od ukupnog broja pacijenata koji su bili na mehaničkoj ventilaciji, a 94,7% (18/19) od ukupnog broja smrtnih ishoda (p 0,05) (Grafikon 3). Grafikon 3 Kateholamini su primenjivani kod 37,2% (16/43) pacijenata. Smrtni ishod nastupio je kod njih 12 (12/16), što predstavlja 63,2% od ukupnog broja smrtnih ishoda (12/19) (p 0,05) (Grafikon 4). Grafikon 4 Približno 1,35 miliona bolničkih postelja u jedinici intenzivnog lečenja u Sjedinjenim Američkim Državama zauzimaju pacijenti koji su doživeli traumatsku leziju mozga 7. Ove lezije uzrok su oko smrti godišnje, što čini jednu trećinu (30,5%) od ukupnog broja smrtnih slučajeva uzrokovanih traumom uopšte 7. Pored toga, dodatni razlozi zbog kojih TLM predstavljaju značajan medicinski problem jesu troškovi nege i lečenja ovih pacijenata, kao i trajne posledice i njihov uticaj na kvalitet života pacijenata 7. U ovoj studiji su prikupljani brojni parametri bolesnika sa TLM na prijemu i tokom lečenja u JIL-u. Samo oni za koje je utvrđena povezanost sa smrtnim ishodom su pokazani u rezultatima. Češća zastupljenost smrtnog ishoda kod starijih pacijenata, koja je pokazana u ovoj studiji, može se dovesti u vezu sa lošijim opštim stanjem starije populacije i većim brojem komorbiditeta. Thompson i saradnici 8 u svojim istraživanjima su došli do zaključka da su među starijom populacijom padovi (inače najčešći način nastanka traumatskih lezija mozga i u opštoj populaciji) jedan od najčešćih mehanizama povređivanja. Osim toga, dokazano je da je upotreba alkohola češće zastupljena kod osoba starijih od 60 godina, što dodatno povećava rizik od nastanka povrede i pojave smrtnog ishoda. Većina starijih pacijenata u ovoj studiji 8 imala je najmanje još jedan komorbiditet, što je verovatno uticalo na nastanak intrahospitalnog smrtnog ishoda. I Stocchetti i saradnici 9 su u svojim istraživanjima pokazali da je većina pacijenata sa traumatskim lezijama mozga, primljenih u JIL, starija od 50 godina, a učestalost nepovoljnih ishoda rasla je sa starošću pacijenata. Učestalija pojava smrtnih ishoda, u njihovom istraživanju, osim sa starosnom dobi, bila je po-

45 TRAUMATSKA LEZIJA MOZGA: KORELACIJA OPŠTEG STANJA PACIJENATA, VREDNOSTI VITALNIH PARAMETARA I TERAPIJSKIH POSTUPAKA 43 Tabela 2: Univarijantni prediktori mortaliteta (univarijantna logistička regresija) SAH = Subarahnoidalna hemoragija Beta P vrednost Mehanička ventilacija 2,380 0,032 SAH 1,660 0,013 Vazoaktivni lekovi 2,148 0,003 vezana i sa lošijim opštim stanjem pacijenata pre same povrede 9. Prisustvo traumatskog SAH-a je jedan od faktora rizika koji su dovedeni u vezu sa češćim smrtnim ishodom, kako u našem tako i u nekim drugim istraživanjima. Hanlon i saradnici 10 su pokazali da pacijenti sa traumatskim SAH-om imaju lošije rezultate pri neurofiziološkim testiranjima od pacijenata kod kojih ovaj oblik hemoragije ne postoji. Kao takva, pojava traumatske subarahnoidalne hemoragije daje negativnu prediktivnu vrednost za finalni ishod kod pacijenata sa traumatskim lezijama mozga. Značajna povezanost između SAH-a i lošijeg ishoda pacijenata zapažena je i od strane Servadei i saradnika 11. Iako dokazi iz literature govore u prilog povezanosti ova dva entiteta, precizan mehanizam dejstva i patofiziološki procesi koji ih prate nisu sa sigurnošću utvrđeni. Lošije opšte stanje i postojanje težih povreda, zbog čega se primenjuje mehanička ventilacija, može objasniti i veću učestalost smrtnog ishoda kod ventiliranih bolesnika. U prilog tome govore i indikacije za primenu mehaničke ventilacije, kao što su respiratorna insuficijencija različite etiologije, kardiopulmonarni zastoj, trauma glave, vrata i grudnog koša i pogoršanje kardiovaskularnih, neuroloških ili respiratornih funkcija. Mehanička ventilacija utiče na promenu intrakranijalnog pritiska, cerebralnog perfuzionog pritiska i doprinosi nastanku alveolarnog oštećenja pluća 12. Drašković i saradnici su kao faktore koji mogu biti uzrok povezanosti upotrebe mehaničke ventilacije sa pojavom smrtnog ishoda naveli nepovoljne efekte njene primene 13. Nepovoljni efekti mogu se odraziti kako na plućnu funkciju, tako i na ostale organe i sisteme organa, zbog čega zaslužuju posebnu pažnju i verovatno utiču na ukupan ishod lečenja. Kod velikog broja pacijenata kod kojih su primenjivani kateholamini zabeležen je smrtni ishod. Upotreba vazoaktivnih lekova kod pacijenata sa traumatskim lezijama mozga je i dalje predmet diskusije. Prema nekim istraživanjima, vazoaktivni lekovi mogu dovesti do porasta intrakranijalnog pritiska (14 16), ali i do pojave sekundarnog moždanog edema 17,18. Ovi nepovoljni neurološki efekti samo su neki od onih koji se mogu pojaviti pri upotrebi ovih lekova, tako da bi trebalo da se koriste samo u odabranim slučajevima i prema jasnim indikacijama. U našem istraživanju nije bilo podataka na osnovu kojih bi se pouzdano moglo utvrditi da li bi primena hemodinamskog monitoringa uticala na primenu vazoaktivnih lekova prema jasnijim indikacijama i tako dovela do sprečavanja neželjenih efekata. Takođe, u ovoj populaciji ispitivanih bolesnika, primena vazoaktivnih lekova je bila jedini nezavisni prediktor smrtnog ishoda. Pored mogućnosti da primena vazoaktivnih lekova može sama po sebi imati i neželjene efekte i komplikacije, verovatnije je da se radi zapravo o pokazatelju češće zastupljenosti hemodinamske nestabilnosti kod teže povređenih bolesnika, zbog čega je ova terapije i primenjena. Prepoznavanje prediktora lošeg ishoda bolesnika je veoma značajno za planiranje i individualizovani pristup lečenju, posebno kod postojanja TLM. Naša studija je potvrdila postojanje istih parametara koji se povezuju sa lošim ishodom na prijemu u JIL u ispitivanoj populaciji sa onima koji su opisani u literaturi. Ovo je posebno značajno, jer se u našoj zemlji uslovi i mogućnosti za lečenje bolesnika sa TLM razlikuju u odnosu na druge populacije. Kod naših bolesnika nije primenjivan monitoring intrakranijalnog pritiska, kao ni napredni hemodinamski monitoring, koji se preporučuju u lečenju TLM. Međutim, ovi nedostaci nisu uticali na modifikaciju već prepoznatih faktora rizika za smrtni ishod sa prijema u JIL.

46 44 SJAIT 2017/1-2 Osnovno ograničenje naše studije je njen retrospektivno-prospektivni dizajn, kao i relativno mali broj uključenih bolesnika. Međutim, i na malom broju bolesnika izdvojili su se parametri lošeg ishoda koji se već opisuju i na drugim ispitivanim populacijama sa TLM. Pored toga, smatramo da su ovakva ispitivanja veoma značajna jer mogu da ukažu na probleme u organizaciji i protokolima lečenja u jednoj instituciji i doprinesu unapređenju rada i zbrinjavanja povređenih. U te svrhe, moguće je koristiti upitnik koji je posebno dizajniran za naše istraživanje, ali može biti primenjivan u drugim bolnicama i populacijama bolesnika sa TLM. Zaključak Ova opservaciona studija potvrdila je statistički značajno češće prisustvo subarahnoidalne hemoragije, primene mehaničke ventilacije i upotrebe kateholamina kod starijih bolesnika sa smrtnim ishodom i traumatskom lezijom mozga lečenih na Vojnomedicinskoj akademiji. Primena vazoaktivnih lekova je jedini nezavisni prediktor smrtnog ishoda u ovoj populaciji bolesnika. Vrednosti vitalnih parametara i primenjeni terapijski postupci nisu imali značajni uticaj na ishod lečenja. Tokom inicijalnog zbrinjavanja bolesnika sa TLM, prepoznavanjem faktora koji su povezani sa ukupnim ishodom može da se utiče na način lečenja i sagledavanje prognoze povređenih. Literatura: 1. Jannett B. Epidemiology of head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60(4): Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, et al. A systemic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochi (Wien) 2006; 148(3): Bruns J, Jr, Hauser WA. The epidemiology of traumatic brain injury: a review. Epilepsia 2003; 44: Gordon WA, Zafonte R, Cicerone K, et al. Traumatic brain injury rehabilitation: state of the science. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85(4): Feng H, Huang G, Gao L, et al. Effects of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on outcome prediction of severe traumatic brain injury. Chin J Traumatol 2000; 3(4): Sherer M, Madison CF, Hannay HJ. A review of outcome after moderate and severe closed head injury with an introduction to life care planning. J Head Trauma Rehabil 2000; 15(2): Rafael Soares de Souza, Paula Pessoa Pinheiro, João Marcos Ferreira de Lima Silva, et al. Traumatic brain injury (TBI): morbidity, mortality and economic implications. International Archives of Medicine Section: Neurosurgery 2015; No. 73:doi:0.3823/ Thompson HJ, Dikmen S, Temkin N. Prevalence of comorbidity and its association with traumatic brain injury and outcomes in older adults. Res Gerontol Nurs 2012;5: Stocchetti N, Paterno R, Citerio G, Beretta L, Colombo A. Traumatic brain injury in an aging population. J Neurotrauma 2012; 29: Hanlon RE, Demery JA, Kuczen C, Kelly JP. Hanlon RE, Demery JA, Kuczen C, Kelly JP. Effect of traumatic subarachnoid haemorrhage on neuropsychological profiles and vocational outcome following moderate or severe traumatic brain injury. Brain Inj 2005; 19(4): Servadei F, Murray GD, Teasdale GM, et al. Traumatic subarachnoid hemorrhage: demographic and clinical study of 750 patients from the European brain injury consortium survey of head injuries. Neurosurgery 2002; 50(2): Videtta W, Villarejo F, Cohen M, Domeniconi G, Santa Cruz R, Pinillos O, Rios F, Maskin B. Effects of positive end- -expiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure. Acta Neurochir Suppl 2002; 81: Drašković B, Rakić G. Complications of mechanical ventilation. Srp Arh Celok Lek 2011; 139(9-10): Stubbe HD, Greiner C, Westphal M, et al. Cerebral response to norepinephrine compared with fluid resuscitation in ovine traumatic brain injury and systemic inflammation. Crit Care Med 2006; 34(10): Cherian L, Chacko G, Goodman JC, et al. Cerebral hemodynamic effects of phenylephrine and L-arginine after cortical impact injury. Crit Care Med 1999; 27(11): Ract C, Vigué B, Bodjarian N, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine after traumatic brain injury and hypoxichypotensive insult. J Neurotrauma 2001; 18: Malhotra AK, Schweitzer JB, Fox JL, et al. Cerebral perfusion pressure directed therapy following traumatic brain injury and hypotension in swine. J Neurotrauma 2003; 20(9): Beaumont A, Hayasaki K, Marmarou A, et al. Contrasting effects of dopamine therapy in experimental brain injury. J Neurotrauma 2001; 18(12):

47 ISSN X (Online) doi: /sjait p Prikaz slučaja Case report PERIDURALNI KATETER U TERAPIJI HRONIČNOG BOLA MALIGNE ETIOLOGIJE U ABDOMENU PRIKAZ SLUČAJA (periduralni kateter u terapiji hroničnog bola) Ivan Palibrk 1,2, Jelena Veličković 1,2 1 Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet 2 Klinički centar Srbije, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Odeljenje anestezije i reanimacije pri Klinici za digestivnu hirurgiju Sažetak Uvod: Kao posledica napredovanja maligne bolesti, hemio i/ili radioterapije, hirurške terapije, bol se može povećavati. Takođe, može se povećati i zbog slabljenja efekta osnovne terapije bola. Oralna ili transdermalna primena opioida može biti efikasna neko vreme, ali u jednom trenutku potrebno je promeniti vrstu leka ili način njegove primene.prikaz slučaja: Bolesnik sa dijagnozom inoperabilnog karcinoma pankreasa ima hronični bol maligne etiologije. Koristi transdermalni flaster i nesteroidne antiinflamatorne lekove, ali bol je i dalje prisutan (VAS skor 8 10). Povećanje doza analgetika nije dalo rezultat. Plasiran je periduralni kateter u nivou L3 L4. Kroz periduralni kateter aplicirano je na 6 sati 5 ml rastvora, čiji je sastav 8 ml 0,25% bupivakaina plus 100 mikrograma fentanila uz 10 ml 0,9% NaCl. Ranija terapija bola nije isključena. Prvih tri do pet dana, terapija bola na ovaj način je bila zadovoljavajuća. Potom se bol pojačao, ali je periduralni kateter morao biti izvađen zbog lokalne infekcije. Plasiran je novi epiduralni kateter na nivou L2 L3 i primenjena je terapija od 5 ml rastvora: 8 ml 0,25% bupivakaina, 2 ml (100 mikrograma) fentanila i 10 ml 0,9% natrijum-hlorida. Kateter je ukupno korišćen 45 dana i tokom primene doze ove smeše su se sve češće morale koristiti kako bi se bol smanjio. I dalje je nastavljena terapija korišćenjem transdermalnog fentanila i nesteroidnih antiinflamatornih lekova. Bolesnik je uskoro umro zbog napredovanja osnovne bolesti. Zaključak: Posle dugotrajne primene opioida, potrebno je često promeniti vrstu i put primene leka, kako bi se postigao uspeh terapije. U ovom slučaju je to bila primena analgetika i lokalnih anestetika putem periduralnog katetera. Kjučne reči: terapija bola; periduralni kateter; karcinom pankreasa Autor za korespondenciju: Palibrk Ivan, Lamartinova 3, Beograd, Srbija, Telefon: , ivanpalibrk@yahoo.com THE USE OF PERIDURAL CATHETER IN THE TREATMENT OF CHRONIC MALIGNANT PAIN IN THE ABDOMEN CASE REPORT (peridural catheter in the treatment chronic pain) Ivan Palibrk 1,2, Jelena Veličković 1,2 1 University of Belgrade, School of Medicine 2 Clinical Center of Serbia, Center for Anaesthesia and Resuscitation, Department of Anaesthesia and resuscitation, Clinic for Digestive Surgery Summary Introduction: Chronic pain in the abdomen occurs as a consequence of malignancy in these parts of the body, surgical, of radiological and chemotherapy treatments. It may also be as a result of relapse of the basic process. Non-invasive therapy of oral and transdermal analgesic was successful for some time, where necessary applies and epidural catheter. Case Report: The patient had a diagnosis of chronic postoperative pain malignant etiology. He is already used transdermal fentanyl and Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, but without success (VAS score 8-10). We increased doses of analgesics, but without success. In order of pain therapy, peridural catheter placed in the level L3 L4. 5 ml of a solution of 8 ml of 0.25% bupivacaine, 2 ml (100 micrograms) of fentanyl and 10 ml of saline was administered every 6 hours through epidural catheter. The former chronic non-invasive treatment of pain did not stop. The first three to five days of pain relief was quite satisfactory in this way. Then the pain intensified but the peridural catheter had to be removed due to local infection. New peridural catheter was placed in the level L2 L3. Then, 5 ml of the solution: of 8 ml 0,25% bupivacaine, 2 ml (100 micrograms) of fentanyl and 10 ml of saline is administered through peridural catheter. Peridural catheter was total used for 45 days. We had a need for more and more frequently administering analgesics through a catheter during use. The patient was using transdermal fentanyl and Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, all the time. The patient soon died due to progression of the underlying disease. Conclusion: After long-term administration of opioids, it is necessary to change the type and route of administration of the drug to achieve the success of the therapy. In this case it was the use of analgesics and local anesthetics through the peridural catheter. Key words: pain therapy, neo pancreatis, epidural catheter Corresponding author: Palibrk Ivan Address: Lamartinova 3, Belgrade, Serbia ivanpalibrk@yahoo.com, Phone:

48 46 SJAIT 2017/1-2 Uvod Napredak maligne bolesti, i pored hirurške, radiološke i hemioterapije, dovodi do kaheksije, izraženog hroničnog bola, smanjenja kvaliteta života, povećane patnje bolesnika, njegove porodice i prijatelja. Tumor napreduje u okolinu, vrši pritisak na nerve, daje metastaze u kostima i drugim organima. Pored napretka osnovne bolesti i same terapijske procedure mogu dovesti do hroničnog bola. Povećanja doza transderamalnog fentanila, opioida, nesteroidnih antiinflamatornih lekova, kao i upotreba gabapentina ne dovode do značajnog smanjenja intenziteta bola, povećavaju se neželjeni efekti ovih medikamenata. Sve to vodi smanjenju kvaliteta života ovih bolesnika. Pored toga, patnja rodbine i prijatelja je povećana, zbog toga što su nemoćni da pomognu svom bolesnom članu porodice, dragoj osobi. A ovi bolesnici su najčešće sa svojim porodicama. Tu se preporučuje rotacija opioida, odnosno promena vrste analgetika i načina analgetske terapije. Razlozi za uvođenje rotacije opioida su jasni 1 : a) Potrebna doza opioida da bi se kontrolisao bol je suviše velika i dolazi do ispoljavanja neželjenih efekata opioidne terapije. Kako bolest napreduje, potrebno je stalno prilagođavanje doze. b) Osobe koje koriste opioide u terapiji hroničnog bola maligne etiologije upotrebljavaju i alkohol, druge lekove, benzodiazepine, hemioterapijska sredstva, itd. To aktivira metabolizam lekova, posebno sistem citohroma P 450, što rezultuje ubrzanjem metabolisanja opioida i menjanjem farmakološkog efekta. c) Hronična adaptacija receptora vodi ka izmeni neuralnog sistema sa aktivacijom kompenzatornih mehanizama i sa redukcijom osetljivosti agonista. d) Pojedini metaboliti su takođe aktivni na receptorima. e) Nastaje i opioidima indukovana hiperalgezija. Jedna od terapijskih opcija je primena periduralne analgezije, kao modusa za brzo i značajno smanjenje intenziteta bola. Međutim, ovaj vid analgezije je povezan i sa brojnim komplikacijama koje ograničavaju njegovu primenu. Uglavnom se misli na komplikacije vezane za infekcije, apscese nastale kao posledica primene periduralnog katetera (PDK). Takođe, moguće je širenje periduralne analgezije i razvoj tranzitornih neuroloških simptoma 2,3. Pored potencijalnih komplikacija, primenu periduralne analgezije u ovim indikacijama otežava i činjenica da ambulantne, terenske i hitne službe ne primenjuju opioide i lokalne anestetike kroz periduralni kateter. Nema načina da se u kućnim uslovima bezbedno nadzire upotreba ovih lekova. Pored toga, još uvek nije moguće dobiti pumpe za kućno lečenje, kod kojih bolesnik sam reguliše učestalost primanja analgezije (analgezija kontrolisana od strane bolesnika). Prikaz slučaja Bolesniku starom 45 godina, sa dijagnozom karcinoma pankreasa, koji nije operabilan i kod koga je učinjena samo palijativna terapijska procedura (biliodigestivna derivacija), a drugi vidovi terapije maligne bolesti nisu preduzeti, ubrzo se posle hirurške intervencije javljaju bolovi jakog intenziteta (VAS 8 10), pojasnog tipa, sa najjačim intenzitetom u leđima. Intenzitet bola se ne može smanjiti primenom transdermalnog fentanila u dozi 250 µg/h i učestalom primenom različitih nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL). U cilju poboljšanja terapije bola, postavljen je periduralni kateter na nivou L3 L4. Kateter se nalazio 5 cm u periduralnom prostoru. Nije izvršena njegova tunelizacija. Radi provere funkcije katetera, data je bolus doza od 8 ml 0,25% bupivakaina. Bol je nestao i bolesnik se mnogo bolje osećao. Ordinirana je primena na 6 sati po 5 ml rastvora napravljenog na sledeći način: 8 ml 0,25% bupivakaina, 2 ml (100 mikrograma) fentanila i 10 ml 0,9% natrijum-hlorida. Terapija bola transdermalnim fentanilom i NSAIL nije prekinuta. Mesto punkcije je prekriveno gazom sa povidon jodnim rastvorom, a potom flasterom. Mesto punkcije je svakodnevno pregledano i previjano. Bolesnik se kretao i mnogo bolje osećao. Bol je bio prisutan, intenziteta VAS 3 5, što je za ovog bolesnika bilo prihvatljivo. Povratila mu se i vera u ozdravljenje. Posle 5 dana, bol većeg intenziteta je počeo da se javlja u kraćim vremenskim intervalima. Započeto je davanje iste količine gorenavedene kombinacije lokalnog anestetika i opioida na 4 sata. Došlo je do kratkotrajnog poboljšanja, ali je tokom previjanja mesta insercije periduralnog katetera uočeno izvlačenje katetera.

49 Veliki broj bolesnika koji imaju malignu bolest osećaju jak bol. Vremenom, napredovanjem bolesti dolazi do njegovog širenja i povećanja intenziteta. Pored toga, menja se i njegova priroda, od nociceptivnog postaje neuropatski, a u jednom trenutku i mešoviti tip. Prva linija terapije hroničnog bola maligne etiologije je primena NSAIL i opioida, ali u jednom trenutku oni ne daju adekvatnu kontrolu bola. Dolazi do potrebe za povećanjem doze opioida. To povećanje doze ne dovodi do smanjenja intenziteta bola, već se samo umnožavaju neželjeni efekti opioidne terapije. Ovakva situacija zahteva rotaciju opioida. To jeste, potrebno je promeniti date opio- 47 ide ili put njihove primene. Pri tome je potrebno, ako se menja primenjeni opioid, naći njegovu ekvianalgetsku dozu. Veoma je važno da je početna doza do 25% ekvianalgetske doze leka, a potom je potrebno novi opioid titrirati do željene doze, odnosno do uspostavljanja efekta. Traži se optimalna doza novog analgetika. 4 Pojedini autori, prilikom primene periduralne analgezije, prekidaju dotadašnju terapiju opioidima, kada prelaze na primenu lokalnog anestetika kroz periduralni katater. 5 Dotadašnja terapija bola kod bolesnika nije prekinuta iz sledećih razloga: primenjena doza opioida kroz PDK je značajno niža od one koja se primenjuje transdermalnim fentanilom, pa je postojao opravdan strah da naglim prekidom dotadašnje terapije ne dođe do neke vrste apstinencijalne krize, jer će veliki broj opioidnih receptora ostati slobodan. Takođe, smatrali smo da samo periduralna analgezija ne može da pokrije sva ishodišta ovog bola. Bolesnik nije želeo celijačnu blokadu u tom trenutku. Kada se pojavila infekcija na mestu insercije, PDK je izvađen. Procenjeno je da je to samo infekcija na nivou kože i potkože. Iako se preporučuje primena magnetne rezonance, radi dokazivanja infekcije u dubljim strukturama, zbog nemogućnosti izvođenja, ista nije urađena. Odlučeno je da se ponovi insercija PDK na nivou iznad ranijeg. Infekcija kože na mestu punkcije i u njenoj blizini predstavlja neku vrstu empirijske kontraindikacije za primenu PDK, ali ipak se kateter zbog potreba terapije postavlja. 5,6 Posle plasiranja PDK i primene predviđene količine smeše lokalnih anestetika i opioida, odgovor na ovu vrstu terapije je bio brz i zadovoljavajući. Međutim, posle nekoliko dana dolazi do povratka bola, te smo smanjili interval davanja kroz PDK. Sličan rezultat je viđen i u drugim studijama. Na primer, u Soo Jeanovom istraživanju, kod 30% ispitanika PDK je pokazao smanjenje efikasnosti tokom vremena. To se objašnjavalo napredovanjem osnovne bolesti, psihološkim faktorima, razvojem pseudotolerancije uzrokovane zadebljanjem dure, otporom za transduralnu difuziju, metastazama koje pritiskaju nervne korenove, nastankom reaktivne fibroze 7. Moguće je postojanje i neuropatske komponente bola u ovom slučaju. Rađen je skrining radi otkrivanja neuropatskog bola. Korišćen je paindetect upitnik. Nisu otkriveni elementi neuropatskog bola. PERIDURALNI KATETER U TERAPIJI HRONIČNOG BOLA MALIGNE ETIOLOGIJE U ABDOMENU PRIKAZ SLUČAJA Oko mesta insercije je primećeno crvenilo i otok, a bolesnik je osećao bol na palpaciju inflamiranog mesta. Kateter je izvađen i ordiniran je cefalosporin, peroralnim putem. Nije rađen snimak kičmenog stuba magnetnom rezonancom, broj leukociti se nije značajno povećao. Novi periduralni kateter je postavljen u nivou između prostora L2 L3, sa kateterom u periduralnom prostoru od 4 cm. Radi provere funkcije katetera, data je bolus doza 8 ml 0,25% bupivakaina. Intenzitet bola se značajno smanjio, a bolesnik se bolje osećao. Ordinirana je primena na 6 sati po 5ml sledećeg rastvora: 8 ml 0,25% bupivakaina, 2 ml (100 mikrograma) fentanila i 10 ml 0,9% natrijum-hlorida. Terapija transdermalnim fentanilom i NSAIL je i dalje korišćena. Bol je bio zadovoljavajuće kontrolisan, VAS 3 4. Posle 6 dana, zbog povećanja intenziteta bola, gorepomenuta mešavina lokalnog anestetika i opioida je primenjivana na 4 sata. Brzo je uočeno da se bol jakog intenziteta ponovo javlja i posle aplikacije anestetika i analgetika kroz periduralni kateter. Tada je umesto fentanila u rastvor dodato 10 mg morfina, uz 11 ml 0,9% NaCl i 8 ml 0,25% bupivakaina. Dolazi do bolje kontrole bola, VAS 3 4, uz dodavanje ovog rastvora u intervalima od 4 do 6 sati, bez prekidanja primene transdermalnog fentanila (250 µg/h) i NSAIL, po potrebi. Terapija je nastavljena povećanjem doza i učestalosti primene analgetika kroz periduralni kateter, što je dovelo do kontrole intenziteta bola. Bolesnik je uskoro umro, zbog napredovanja osnovne bolesti. Ukupno korišćenje PDK je bilo 45 dana. Diskusija

50 48 SJAIT 2017/1-2 Zbog depresije koja se javlja kao deo maligne bolesti, bolesnik je već koristio antidepresiv (amitriptilin, 25 mg na dvanaest sati). Primena antidepresiva je jedan oblik terapije neuropatskog bola 8,9,10. Terapija hroničnog malignog bola je izuzetno kompleksna i na žalost i pored iznalaženja novih lekova, terapijskih mogućnosti i multidisciplinarnog vođenja terapije, svaka druga osoba sa hroničnim bolom maligne etiologije nema adekvatan tretman. Naime, i bolesnik i njegovo okruženje pate zbog postojanja bola i smanjenja kvaliteta života 11. Zaključak Hronični bol maligne etiologije zahteva kompleksan i multidisciplinaran pristup. Invazivne procedure mogu značajno da pomognu pri smanjenju njegovog intenziteta. Promena načina davanja i vrste analgetika pomogla je ovom bolesniku, iako su doze primenjene kroz periduralni kateter morale biti povećane i češće primenjivane. Verovatno bi rezultati bili bolji i dugoročniji da se mogla titrirati prava količina analgetika kroz PDK, primenom analgezije kontrolisane od strane bolesnika. Literatura: 1. Vissers KCP, Besse K, Hans G, Devulder J, Morlion B. Opioid Rotation in the Management of Chronic Pain: Where Is the Evidence? Pain Practice 2010; 10(2): Janković D. Regionalna nervna blokada i infiltraciona terapija bola. 3 th ed. Beograd: Obeležja; Mercadante S. Letters to the Editor: Epidural Treatment in Advanced Cancer Patients. Anesth Analg 2004; 98: Fine PG, Portenoy RK, and the Ad Hoc Expert Panel on Evidence Review and Guidelines for Opioid Rotation. Establishing Best Practices for Opioid Rotation: Conclusions of an Expert Panel. J Pain Symptom Manage. 2009; 38(3): Exner HJ, Peters J, Eikermann M. Epidural Analgesia at End of Life: Facing Empirical Contraindications. Anesth Analg 2003; 97: Agarwal A, Kishore K. Complications And Controversies Of Regional Anaesthesia: A Review. Indian J Anaesth Oct; 53(5): Jeon YS, Lee YA, Choi JW, Kang EG, Jung HS, Kim HK, Shim BJ,Park JH, Joo JD. Efficacy of Epidural Analgesia in Patients with Cancer Pain: A Retrospective Observational Study. Yonsei Med J 2012; 53(3): Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tölle TR. painde- TECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006; (22): Rayner L, et al. The development of evidence-based European guidelines on the management of depression in palliative cancer care. European Journal of Cancer 2011; 47: Cvijanović M, Simić S, Banić Horvat S, Jovin Z, Slankamenac P, Ilin M. Savremeni tretman neuropatskog bola. Med Pregle 2011; 9 10: Deandrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G. Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Ann Oncol 2008; 19(12):

51 ISSN X (Online) doi: /sjait m Prikaz slučaja Case report FANTOMSKI BOL PRIKAZ SLUČAJA Sanja S. Marić 1, Maksim Kovačević 2, Dražan Erić 2, Vjeran Saratlić 2, Dragana Mirković 2, Nenad Lalović 2 1 Centar za anesteziju, reanimaciju, intenzivnu terapiju i terapiju bola1, Univerzitetska bolnica Foča, Republika Srpska, Bosna i Hercegovina 2 Centar za hirurgiju, Univerzitetska bolnica Foča, Republika Srpska, Bosna i Hercegovina Sažetak Uvod: Fantomski bol je čest problem nakon amputacije ekstremiteta (41 85%). Opisuje se kao jak bolni osećaj u delu tela koji nedostaje, može trajati satima, danima, ali i godinama. Smatra se da nastaje usled kortikalne reorganizacije, mada mnogi faktori mogu povećati rizik za nastanak fantomskog bola: bol pre operacije, dob i pol bolesnika, vreme proteklo od zahvata, bol u bataljku, neadekvatna proteza. Terapija fantomskog bola veoma je zahtevna. Prikaz slučaja: Prikazan je slučaj 80-godišnjeg pacijenta koji pati od fantomskog bola i fantomskih senzacija, 25 godina nakon amputacije leve noge usled ranjavanja. Pacijent oseća bol na mestu amputacije, poseduje spoznaju da ima nogu i da ona zauzima neobičan položaj i ima gotovo svakodnevni, iscrpljujući, fantomski bol (6 9 VAS vizuelna analogna skala), uz narušen san i raspoloženje. Kombinacijom lekova iz grupe koanalgetika (antidepresivi, antiepileptici), nefarmakoloških metoda (transkutana elektroneurostimulacija TENS, terapija ogledalom) i blokadama femoralnog nerva na mestu dezartikulacije leve natkolenice, uspeli smo da smanjimo bol ispod 4 VAS i da olakšamo patnje pacijentu. Zaključak: Terapija fantomskog bola je multimodalna, iscrpljujuća i za pacijenta i za lekara i često neuspešna. Kombinacijom različitih farmakoloških i nefarmakoloških modaliteta može se dobiti zadovoljavajući terapijski odgovor. Ključne reči: fantomski bol; terapija fantomskog bola Uvod Fantomski bol je čest problem nakon amputacije ekstremiteta (41 85%) 1. Smatra se da nastaje usled kortikalne reorganizacije, mada mnogi faktori mogu povećati rizik za nastanak fantomskog bola: Autor za korespondenciju: Sanja S. Marić Univerzitetska bolnica Foča, Studentska bb, Foča, Republika Srpska, BiH, Telefon: , sanja_djm@yahoo.com FANTOM PAIN CASE REPORT Sanja S. Marić 1, Maksim Kovačević 2, Dražan Erić 2, Vjeran Saratlić 2, Dragana Mirković 2, Nenad Lalović 2 1 Center for anesthesia, resustitation, intensive care and pain therapy, University Hospital Foca, Republic of Srpska, Bosnia and Hercegovina. 2 Center for surgery, University Hospital Foca, Republic of Srpska, Bosnia snd Hercegovina. Abstract Background Phantom limb pain is a common problem after limb amputation (41-85%). It is described as an extremly painful sensation in the missing part of the body that can last for hours, days or even years. It is considered to arise from cortical reorganization, although many factors can increase the risk of phantom limb pain: pain before surgery, age and sex of the patients, the time elapsed since surgery, stump pain, inadequate prosthesis. Phantom limb pain therapy is very complicated. Case report We reported a case of 80-year-old patient suffering from phantom limb pain and phantom sensation 25 years after the amputation of his left leg due to the injury. The patient has pain at the site of amputation, sensation that he has the leg and that it occupies an unusual position and almost daily exhausting phantom limb pain (6-9 visual analogue scale VAS) with disturbed sleep and mood. We managed to reduce the pain under 4 VAS and decrease the patient suffering by combining drugs from the group of coanalgetics (antidepressants, antiepileptics), non-pharmacological methods (transcutaneous electroneurostimulation TENS, mirror therapy) and femorale nerve block in the place of disarticulation of the left thigh. Conclusion Phantom limb pain therapy is multimodal, exhausting for both the patient and the physician and it is often unsuccessful. The combination of different pharmacological and non-pharmacological modalities can give satisfactory therapeutic response. Key words: phantom limb pain, phantom limb pain therapy bol pre operacije, dob i pol bolesnika, vreme proteklo od zahvata, bol u bataljku, neadekvatna proteza 2. Fantomski bol (FB) predstavlja jak bol u delu tela, najčešće ekstremiteta koji nedostaje, i ima karakteristike neuropatskog bola (probadanje, stezanje, kidanje, uvrtanje, pečenje, bockanje, žarenje.) 3. Corresponding author: Sanja S. Maric, University Hospital Foca Studentska bb, Foča, Republic of Srpska, Bosnia and Hercegovina, Phone: , Mail: sanja_djm@yahoo.com

52 50 SJAIT 2017/1-2 Vaskularna patologija i trauma su vodeći uzroci amputacije delova tela. Nakon amputacije gornjih ekstremiteta, FB se javlja kod 51% slučajeva, nakon amputacije donjih ekstremiteta kod 72%, a nakon dezartikulacije kuka kod 40 do 88% slučajeva. Kod 85% do 97% slučajeva javlja se mesec dana nakon amputacije, a kod više od 60% nakon jedne godine. FB nastaje kao direktna posledica lezije somatosenzornog sistema, u ovom slučaju usled promena u perifernom (stvaranje neuroma, povećana ekscitabilnost perifernih aksona) i centralnom nervnom sistemu (spinalna i supraspinalna reorganizacija), nakon amputacije dela tela 4. Terapija FB je veoma zahtevna i bazira se na principima lečenja neuropatskog bola, što FB bol u osnovi i jeste. Prikaz slučaja Pacijent star 80 godina primljen je u Centar za terapiju bola Univerzitetske bolnice u Foči zbog jakog, iscrpljujućeg i nekontrolisanog FB. U više navrata je hospitalizovan u našoj ustanovi zbog istih problema, a prvi put pre 4 godine. Tegobe u vidu FB i fantomskih senzacija počinju odmah nakon amputacije leve natkolenice (slika 1). Pacijent je, u toku ratnih dešavanja u Republici Srpskoj godine, ranjen puščanim metkom velike početne brzine. Telo metka završilo je u karlici i nije izvađeno (slika 2). Zbog opsežnosti povrede, urađena Slika 2: Radiografski nalaz Slika 1: Dezartikulacija leve natkolenice je amputacija leve noge po tipu dezartikulacije u zglobu kuka (slika 3). Pacijent je nakon zarastanja rane, par meseci posle povrede, upućen na Vojnomedicinsku akademiju (VMA) u Beogradu, radi rekonstrukcije i implantacije endoproteze kuka. Od operativnog zahvata se odustalo zbog oštećenja acetabuluma. Nakon toga, pacijent je upućen u Centar za ortopedska pomagala Rudo, Beograd, radi uzimanja otiska i pravljenja ortopedskog pomagala. S obzirom na to da je urađena dezartikulacija levog kuka, ortopedsko pomagalo je pacijentu bilo nezgrapno i veoma teško, tako da on nastavlja hod uz pomoć podlakatnih štaka, koje i danas koristi (slika 4). Od povrede je prošlo 25 godina, a prve tegobe počinju jedan sat posle hirurške intervencije i traju do današnjih dana. Sa godinama, tegobe su sve izraženije, bolovi sve jačeg intenziteta. Bolovi su svakodnevni, sa varijacijama u karakteristikama i intenzitetu bola. Pacijent ima udružene sve tri postamputacijske senzacije: bol na mestu amputacije (bol bataljka), bol na dodir i pritisak na mestu ožiljka (alodinija i hiperalgezija), spoznaju da ima nogu i da ona zauzima neobičan položaj (fantomske kinestetičke senzacije) i gotovo svakodnevno jak, iscrpljujući fantomski bol (VAS 6) u vidu neuropatskih karakteristika, sa probojima bola (VAS 8 10), uz narušen san i raspoloženje. Bol se javlja

53 FANTOMSKI BOL PRIKAZ SLUČAJA 51 Slika 3: Lokalni nalaz mesto amputacije u levoj nozi, najčešće u predelu stopala, posebno u prstima, u vidu žarenja, pečenja, probadanja, bockanja, mravinjanja, stezanja, uvrtanja. Osim bola, ima osećaj da pomera nogu, da je stopalo manje i pomereno prema karlici. Nekada ima utisak da je noga podignuta ili izvrnuta. Prilikom pipanja mesta amputacije pacijent navodi da oseća dodir kao bol i pritisak u predelu pete i prstiju levog stopala. Žali se i na bolove na mestu reza (slika 5. i 6.), ali taj bol se javlja povremeno i nije toliko intenzivan (do VAS 4). FB ometa san i raspoloženje pacijenta. Pacijent je prilikom ranjavanja imao 55 godina i negira bilo kakve bolove u levoj nozi pre toga. Pacijent je lečen zbog bolova u brojnim zdravstvenim ustanovama u Republici Srpskoj, stacionarno i ambulantno. Od lekova je koristio uglavnom lekove iz grupe nesteroidnih antiinflamatornih lekova (najviše diklofenak i ibuprofen) i opioid tramadol, povremeno metamizol-natrijum i paracetamol, Slika 4: Hod uz pomoć štaka te lokalno različite analgetske kreme i gelove. Lekove je uzimao po potrebi. Bolovi su veoma jaki, nekontrolisani, na primenu lekova se ne smanjuju. Intenzitet bola se kreće od 5 do 10 prema vizuelnoj analognoj skali (VAS). Rađena mu je jedna hirurška intervencija presecanja neuroma femoralnog nerva, par godina posle amputacije, ali nije bilo značajnog uspeha. Svake godine provodi 3 nede- Slika 5: Lokalni nalaz mesto amputacije

54 52 SJAIT 2017/1-2 Slika 6: TENS primena lje u nekom od rehabilitacionih centara. Banja i fizikalni tretman mu prijaju i kratko vreme nakon toga ima slabije bolove. Pacijent je obilazio brojne zdravstvene ustanove širom Republike Srpske, ali analgetski efekat je kratkotrajan, FB nekontrolisan, intenzivan, često neizdrživ. U međuvremenu, pacijent počinje da se leči i zbog sledećih bolesti: adenoma prostate, cystis renis sin, bronchitis chronica obstructiva, hypertensio arterialis, ulcus bulbi duodeni, gastritis chronica, spondylosis lumbalis, gonarthrosis dex. Lekove uzima redovno i to antihipertenzive, bronhodilatatore, blokatore protonske pumpe. Prva hospitalizacija u našoj ustanovi bila je godine. Uputna dijagnoza je bila: phantoma dolorosa extremitas inf. sin. neuralgia n. femoralis sin. Na prijemu se konstatovalo da je pacijent višeg rasta, krupnije osteomuskularne građe, dobro uhranjen, svestan, orjentisan, hemodinamski stabilan, neurološki ispadi se ne registruju, da hoda uz pomoć podlakatnih štaka, da je neraspoložen, zabrinut, iscrpljen dugogodišnjim bolom i da ostavlja utisak teškog bolesnika. Lokalno se nalaze ožiljci na mestu visoke amputacije leve noge i prisutan je bol pri palpaciji, uz prisutnu alodiniju i hiperalgeziju. Desno koleno je lako deformisano, pri kretanju su izražene krepitacije uz laku bolnu osetljivost. Po prijemu u bolnicu potrebno je da se napravi RTG karlice sa kukovima, urade biohemijske pretrage krvi i urina, obavi konsultacija sa internistom, urologom, ortopedom, neurohirurgom, fizijatrom i psihologom. Po prvi put su se u terapiju uključili koanalgetici iz grupe antiepileptika i to gabapentin. Terapija je sprovedena u trajanju od 2 nedelje, a bolovi su postali slabijeg intenziteta. Međutim, pacijent nije dobro podnosio primenu gabapentina, pa se uvodi karbamazepin, ali pacijent nije podnosio ni karbamazepin. U oba slučaja, bez obzira na postepeno ordiniranje i manju dozu leka, pacijent je bio veoma pospan, usporen, nestabilan pri hodu, nije pristajao na nastavak lečenja zbog nesigurnosti hoda na štakama, pa je terapija prekinuta. Ordiniran je amitriptilin u jednoj večernjoj dozi od 10 mg. Pacijent pije tramadol od ranije, tako da se primena leka nastavila, ali se doza regulisala do 50 mg, 3 x 1 tableta dnevno. Od nefarmakoloških metoda uključuje se TENS (transkutana elektro neurostimulacija) 100 do 150 Hz, 20 min svaki dan (slika 6). Sprovodi se i psihološki tretman. Bol se smanjio na VAS 3 4, ali povremeno postoje proboji bola, posebno u toku noći (VAS 6 7). Pacijent je bio zadovoljniji, bolje je spavao, te se otpušta na kućno lečenje. Posle 3 meseca, pacijent se javio na kontrolu i tada se savetuje da nastavi sa primenom amitriptilina od 25 mg, 1 x 1 tableta uveče, još 2 meseca, a zatim da primenu postepeno prekida. Kontakt sa pacijentom se nastavlja telefonski i beleži se prisustvo bolova slabijeg intenziteta (do VAS 3), sa povremenim probojima (do VAS 5). Amitriptilin je isključen posle ukupno 4,5 meseca terapije. Šest meseci nakon prve hospitalizacije, pacijent se ponovo žali na češće i jače bolove. U terapiju se uvodi pregabalin, koji pacijent sada dobro podnosi. Bolovi su manjeg intenziteta, fantomske senzacije slabije, ali pacijent nakon 2 meseca samoinicijativno prekida terapiju pregabalinom, zbog finansijskih ograničenja (lek je skup i nije na listi osiguranja Republike Srpske). U međuvremenu, pacijent je hospitalizovan zbog novih tegoba i pratećih oboljenja u bolnici u Zvorniku, pod dijagnozom fibrillatio atriorum i u bolnici u Kasindolu, pod dijagnozom haemorrhagio gastrointestinalis. Pacijent se godine ponovo hospitalizuje u našem centru za terapiju bola. S obzirom na to da NSAIL nisu imali efekta, da je sada amitriptilin kontraindikovan zbog poremećaja srčanog ritma, a da pacijent ne pristaje na ponovni pokušaj terapije gabapentinom ili karbamazepinom, tramadol ostaje kao jedini dostupan lek u našim uslovima za nastavak terapije bola. Pacijentu privremeno odgovara terapija tramadolom 100 mg x 3/dan, ali se bolovi ponovo intenziviraju. U terapiju se uvodi i bromazepam, 1 x 1 tableta u večernjoj dozi od 1,5 mg, a potom 2 x 1 tableta od 1,5 mg. Pri razmatranju daljih terapijskih mogućnosti, odlučili smo se na interventnu blokadu najbolnijeg mesta presečenog femoralnog nerva, sa rastvorom koji je u sebi sadržao: deksametazon od 4 mg, bupivakain 0,5% od 2 ml i fentanil od 0,05 mg (slika 7). Blokade su ponavljane svakodnevno u toku sledeća 4 dana. Nakon blokada, bol je bio manjeg intenziteta i kontrolisan (manje od VAS 3). Pacijent se potom otpušta kući. U terapiju je uključen i vitamin B i magnezijum od 375 mg jednom dnevno, a trama-

55 FANTOMSKI BOL PRIKAZ SLUČAJA Slika 7: Blokada n. femoralis na mestu amputacije dol od 50 do 100 mg po potrebi. Preporučena je obavezna terapija ogledalom za koju smo obučili pacijenta. Poslednja hospitalizacija, u januaru godine, pokazala je da je pacijent bio zadovoljan oko 3 meseca nakon sprovedene blokade, jer je FB bio slabog intenziteta. U terapiji i dalje prima magnezijum od 375 mg, 1 x 1 oralno, vitamin B povremeno, bromazepam tablete od 1,5 mg, 1 x 1 uveče, tramadol od 50 do 100 mg po potrebi. Diskusija Prvi put je francuski hirurg Ambroise Paré, godine, opisao FB kao jak bol kod pacijenta posle amputacije ekstremiteta, a kao moguće objašnjenje za ovu senzaciju naveo je periferne i centralne faktore 5. FB se obično javlja u distalnim delovima amputiranog ekstremiteta u vidu neuropatskih senzacija. Najčešće je veoma jak, kratko traje, mada može biti i konstantan bol sa intenzivnom percepcijom izgubljenog dela tela. Kod 50% pacijenata javlja se u prva 24 sata posle amputacije, ali se može javiti i godinama posle. Smatra se da vremenom intenzitet FB slabi. Faktori koji se navode kao uzrok nastanka FB dele se na periferne, spinalne i supraspinalne. Nakon amputacije i presecanja nerva, narušava se normalan aferentni put provođenja nervnih impulsa prema kičmenoj moždini (diferencijacija) i stvara se neurom, kao što je slučaj sa našim pacijentom. Ektopični impulsi iz neuroma i strukturne promene u dorzalnim ganglionima kičmene moždine, uz akumulaciju i ekspresiju natrijumskih kanala, uzrokuju spontana pražnjenja i hiperekscitabilnost perifernog neurona (periferna senzitizacija) 5. Proksimalni delovi amputiranog nerva formiraju nove veze sa receptivnim poljima u kičmenoj moždini. Povećanje aktivnosti NMDA (N-metil- -D-aspartat) receptora na nivou dorzalnih rogova 53 kičmene moždine, delovanjem različitih neurotransmitera, uzrokuje proširenje receptivnih polja i hiperekscitabilnost okolnih regiona kičmene moždine (centralna senzitizacija). Takođe, dolazi do smanjenja ili gubitka descendentnih inhibitornih mehanizama na nivou kičmene moždine i supraspinalnih regija 5. Centralni nervni sistem igra značajnu ulogu u nastanku FB. Tokom reorganizacije, susedne reprezentativne zone u primarnom somatosenzornom i motornom korteksu preuzimaju funkciju kortikalnih oblasti koje predstavljaju amputirani ekstremitet. Obim kortikalne reorganizacije u direktnom je odnosu sa stepenom bola i veličinom diferencijacijskog regiona, što potvrđuju fmri (funkcionalna magnetna rezonanca) i PET (pozitronska emisiona tomografija) studije 5. FB posle amputacije ekstremiteta potrebno je razlikovati od fantomskih senzacija, koje su prisutne kod gotovo svih amputiranih i manifestuju se kao bezbolne senzacije koje pacijenti osećaju u delu ekstremiteta koji nedostaje (kinestetički osećaj dužine, volumena). Fantomske senzacije najčešće ne predstavljaju značajan klinički problem. Ponekad se mogu kod iste osobe preklapati sva tri postamputacijska senzorna fenomena: fantomski bol, fantomske senzacije i bol u bataljku. FB je podložan brojnim provocirajućim faktorima: bolesnikov psihički distres, vaskularni uzroci amputacije, amputacija gornjih ekstremiteta, starija životna dob, ženski pol, neadekvatna proteza 6. Naš pacijent je imao sva tri postamputacijska fenomena sa izraženim neuropatskim komponentama FB jakog intenziteta. U terapiji FB postoje brojne preporuke, ali standardizovani specifični vodič još uvek ne postoji 7. Farmakološki pristup poklapa se sa terapijskim smernicama u lečenju neuropatskog bola. Smatra se da preemptivna i preventivna analgezija mogu smanjiti centralnu senzitizaciju. Preporučuje se prolongirana perineuralna infuzija lokalnih anestetika, putem epiduralnih katetera. Paracetamol i NSAIL su još uvek najčešće korišćeni lekovi, ali studije pokazuju da nemaju efekta u terapiji FB. Preporučuje se primena opioida (kodein, morfin, tramadol), antidepresiva (amitriptilin, nortriptilin, venlafaksin), antikonvulziva (gabapentin, pregabalin, karbamazepin), kalcitonina i NMDA antagonista. Tramadol, zbog svog dodatnog efekta blokiranja preuzimanja serotonina i noradrenalina, ima svoje mesto u lečenju FB. Antidepresivi su najčešće upotrebljavani lekovi u terapiji neuropatskog bola, pa samim tim i FB. Njihov analgetski efekat zasniva se na inhibiciji preuzimanja serotonina i noradrenalina, antagonizmu NMDA receptora i blokira-

56 54 SJAIT 2017/1-2 nju natrijumskih kanala. Nefarmakološki tretman podrazumeva fizikalne i rehabilitacione procedure (okupaciona terapija, TENS, akupunktura, terapija ogledalom, virtualne naočare) 8, psihološke procedure (biofeedback, integrativne i bihejvioralne metode). Preporučuju se i neuralni i neuroaksijalni blokovi (lokalni anestetici i steroidi), kao i neurohirurške procedure u tvrdokornim slučajevima FB (stimulacija kičmene moždine, Dorsal Root Entry Zone DREZ) i hirurška korekcija bataljka. Pre dolaska u Centar za terapiju bola, naš pacijent je lečen uglavnom sa NSAIL, koji nisu imali efekta. Mi smo se odlučili za primenu koanalgetika uz fizikalne procedure i psihološki tretman. S obzirom na to da pacijent do tada nije koristio koanalgetike u terapiji FB, to nam je dalo mogućnost i nadu da će FB biti kontrolisan. Ako se uzme u obzir da su protektivni faktori za nastanak FB muški pol, amputacija donjeg ekstremiteta i vreme proteklo od amputacije, a da vremenom fantomski bol slabi, onda naš pacijent ne bi ni trebao da ima bolove. Međutim, bol kod njega postoji i dugo nakon hirurške intervencije. Najinteresantnije je to da je lokalna višednevna primena kombinacije lekova, kao što su deksametazon, fentanil i bupivacain, pomogla u smanjenju FB u trajanju od čak 3 meseca, što je efekat koji svi drugi lekovi nisu mogli da postignu tokom lečenja ovog pacijenta, tokom prethodnih 25 godina. Zaključak Fantomski bol se javlja u visokom procentu posle amputacije ekstremiteta, a može biti potenciran brojnim faktorima. Kombinacija različitih farmakoloških i nefarmakoloških modaliteta može dati zadovoljavajući terapijski odgovor, mada standardizovana preporučena procedura još uvek ne postoji. Lokalna višednevna primena kombinacije lekova, kao što su deksametazon, fentanil i bupivacain, može uspešno smanjiti intenzitet fantomskog bola u dužem vremenskom periodu. Literatura: 1. Eugene Hsu, Steven P Cohen. Postamputation pain: epidemiology, mechanisms, and treatment. Journal of Pain Research 2013: MacIver K, Lloyd DM, Kelly S, Roberts N, Nurmikko T. Phantom limb pain, cortical reorganization and the therapeutic effect of mental imagery. Brain 2008; 131: Reilly KT, Mercier C, Schieber MH, Sirigu A. Persistent commands in the amputee s brain. Brain 2006; 129: S. R. Weeks, V. C. Anderson-Barnes, and J.W. Tsao. Phantom limb pain: theories and therapies. Neurologist 2010; 16(5): Angaritaa MMA, Villab CS, Riberoc OFG, Garcíad RG, Sieger FAS. Pathophysiology and treatment of phantom limb pain. Rev Colomb Anestesiol 2014; 42(1): Bosmans JC, Geertzen JHB, Post WJ, van der Schans CP, Dijkstra PU. Factors associated with fantom limb pain: a 3,5 years prospective study. Clin Rehab 2010; 24: Bishnu Subedi B, Grossberg GT. Phantom Limb Pain:Mechanisms and Treatment Approaches. Pain Research and Treatment 2011: doi: /2011/ Epub 2011 Aug Perry BN, Mercier C, Pettifer SR, Cole J, Tsao JW. Virtual reality therapies for phantom limb pain. European Journal of Pain 2014; 18:897.

57 ISSN X (Online) doi: /sjait r Prikaz slučaja Case report TEŽAK OBLIK SINDROMA TRANSURETRALNE RESEKCIJE PROSTATE PRIKAZ SLUČAJA (TURP sindrom) Rondović Goran 1, Uroš Petrović 1 1 Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska akademija Beograd, Srbija Sažetak Uvod: Sindrom transuretralne resekcije prostate (TURP) predstavlja jatrogeno stanje intoksikacije vodom nakon urološke endoskopske procedure transuretralne resekcije prostate. Kliničkom slikom TURP sindroma dominiraju: izmena neurološkog statusa pacijenta, opterećenje srca i pluća praćeno hiper ili hipotenzijom, hipoksijom i acidemijom. Istraživanja u poslednjoj deceniji doprinela su razumevanju patofiziologije TURP sindroma i primeni adekvatnih mera prevencije, te je incidenca smanjena ispod 1%. Prikaz slučaja: Prikazujemo slučaj teškog TURP sindroma, koji je nastao izvođenjem endoskopske urološke intervencije u trajanju od dva sata. TURP sindrom se manifestovao ozbiljnim neurološkim poremećajima koji su progredirali do stanja kome, praćeni epileptičnim napadima i hemodinamskom nestabilnošću koja je zahtevala inotropnu i vazopresornu podršku. Svi ovi poremećaji posledica su teške hiponatrijemije (serumski Na mmol/l). Prikazan je pristup u lečenju pacijenta sa teškim oblikom TURP sindroma i postepeno popravljanje opšteg stanja, uporedo sa korekcijom elektrolitnog deficita, do potpunog oporavka. Zaključak: TURP sindrom je jatrogeno životno ugrožavajuće stanje koje se može razviti tokom ili nakon same intervencije. Konstantnim monitoringom stanja pacijenta, znaci TURP sindroma se mogu uočiti rano, a adekvatnom terapijom mogu se sprečiti teške komplikacije. Ključne reči: transuretralna resekcija prostate; hiponatrijemija; hiperosmolarnost; intoksikacija vodom Autor za korespondenciju: Goran Rondović, klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska akademija, Crnotravska 17, Beograd, Srbija, Telefon: , grondovic@gmail.com SEVERE FORM OF TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE SYNDROME CASE REPORT (TURP Syndrome) Rondović Goran 1, Uroš Petrović 1 1 Department of Anesthesiology and Intensive care, Military Medical Academy, Belgrade, Serbia Summary Introduction: Transurethral resection of the prostate (TURP) syndrome is iatrogenic state of water intoxication after transurethral resection of the prostate, an endoscopic procedure in urology. Neurological changes, heart failure and respiratory failure, followed with hyper or hypotension and hypoxia and acidemia, are dominant signs in clinical presentation of the TURP syndrome. For the last decade, better understanding of TURP syndrome pathophysiology and development of preventive measures, led to decrease incidence of the TURP syndrome. The present incidence of TURP syndrome is below 1%. Case report: We are presenting case of severe TURP syndrome developed during endoscopic two hours long urologic procedure. TURP syndrome was manifested with serious neurologic disturbance which has expanded to coma and epileptic seizures, followed with hemodynamic instability requiring inotropic and vasopressor support. Severe hyponatremia (serum Na mmol/l) was dominant biochemical finding. We are presenting therapy approach to the patient with severe form of TURP syndrome followed by patient health condition improvement. Conclusion: TURP syndrome is iatrogenic potentially life threatening condition, which may be presented during or after intervention. With constant patient monitoring, symptoms of TURP syndrome can be early recognized and with adequate therapy potential complications can be avoided. Key words: Transurethral resection of the prostate, hyponatremia, hypo-osmolality, water intoxication Uvod Benigna hiperplazija prostate (BPH) je jedno od najučestalijih oboljenja urotrakta muškarca. Incidenca BPH je u porastu i iznosi i do 50% kod muškaraca od 60 godina starosti, a do 90% kod starijih od 85 godina 1. Zlatni standard hirurške terapije benigne hiperplazije prostate je transuretralna resekcija prostate (TURP), koja je jedna od najčešćih hirurških intervencija u urologiji danas 2. TURP se primenjuje kao hirurška metoda lečenja kod pacijenata čija prostata ne prelazi zapreminu od 100 ml 2. Resekcija prostate se izvodi unipolarnim ili bipolarnim elektroresektorima. Kao Corresponding author: Goran Rondovic, Department for Anesthesiology and Intensive Care, Military Medical Academy, Crnotravska 17, Belgrade, Serbia. grondovic@gmail.com, Tel

58 56 SJAIT 2017/1-2 medijum za uspešnu vizualizaciju, širenje sluzokože urotrakta i pristup operativnom polju koriste se različiti irigacioni rastvori (rastvori destilovane vode, rastvori manitola, sorbitola, glicina). Irigacioni rastvor mora biti oslobođen elektrolita, kako bi se sprečilo sprovođenje struje koja se oslobađa na elektroresektoru. Resekcijom prostate monopolarnim elektroresektorima povećava se rizik apsorpcije veće količine irigacionog rastvora i šanse za nastanak TURP sindroma su veće 3. Irigacioni rastvor se normalno resorbuje brzinom ml/ min tokom operativnog perioda 4. Apsorpcija velike količine irigacionog rastvora u sistemsku cirkulaciju rezultuje nastankom sindroma transuretralne resekcije (TURP sindrom) 5. TURP sindrom predstavlja jatrogenu intoksikaciju vodom 6. Izražava se dilucionom hiponatremijom i preopterećenjem vaskularnog korita irigacionim rastvorom, koji se klinički manifestuju kardiovaskularnim, neurološkim simptomima i znacima, ali i metaboličkim promenama 6. TURP sindrom se može razviti kod svih endoskopskih procedura kod kojih se koriste irigacioni rastvori. Opisani su primeri razvoja dilucionog sindroma nakon transuretralne resekcije tumora mokraćne bešike sa perforacijom zida mokraćne bešike, dijagnostičkih cistoskopija, perkutanih nefrolitotomija, ali i endoskopskih artroskopija i endoskopskih ginekoloških procedura uz upotrebu irigacionih rastvora 7. Učestalost TURP sindroma se kreće između 0,5 8%, međutim, ova učestalost beleži značajni pad u poslednjoj deceniji na 0,7 1,4% 7. Podaci za našu zemlju ukazuju na učestalost TURP sindroma od 0,17%, na osnovu podataka dobijenih iz retrospektivne studije koja je obuhvatila 1143 pacijenta tretiranih u jednoj univerzitetskoj bolnici 2. Mortalitet teškog oblika TURP sindroma kreće se do 25% 7. Iako je incidenca sindroma u značajnom padu, nakon boljeg razumevanja patofiziologije TURP sindroma i poboljšanja tehnike i uslova operativnog lečenja, smrtnost kod razvijenog teškog TURP sindroma je i dalje veoma visoka. TURP sindrom se razvija u vremenskom periodu od 15 minuta nakon početka resekcije pa i do 24 časa nakon intervencije 8,9. U ovom radu prikazujemo slučaj pacijenta sa teškim oblikom TURP sindroma i terapijske mere koje smo preduzeli pri njegovom lečenju. Prikaz slučaja Bolesnik, starosti od 72 godine, transportovan je iz druge zdravstvene ustanove u jedinicu intenzivnog lečenja (JIL), zbog lošeg opšteg stanja, 24 časa nakon učinjenog TURP-a. Sama hirurška procedura izvođenja TURP-a je trajala oko dva časa. Tokom intervencije, primenjen je irigacioni rastvor manitola i sorbitola. Intraoperativno je došlo do hemodinamske nestabilnosti manifestovane hipotenzijom, bolom u grudima, te je primarna spinalna anestezija konvertovana u opštu anesteziju, a disajni put je obezbeđen endotrahealnim tubusom i pacijent je mehanički ventiliran. Postoperativno, pacijent je hipotenzivan i tahikardičan, a poremećaj stanja svesti progredira do kome. Pacijent ostaje intubiran i na mehaničkoj ventilaciji. Na prijemu u JIL, pacijent je u komi (Glasgow coma score GCS 3), hipotenzivan (90/50 mmhg), tahikardičan (95 udara/minuti). U biohemijskim nalazima se uočava vrednost serumskog Na + od 102 mmol/l i postavlja se sumnja na težak oblik TURP sindroma. Nastavlja se sa merama mehaničke ventilacije uz upotrebu BiPAP (Bilevel positive airway pressure) moda mehaničke ventilacije, uz FiO 2 50% i pozitivni endekspiratorni pritisak (PEEP) od 5 mmhg. Uz standardni monitoring, plasirana je arterijska kanila u arteriju radijalis i postavljen je invazivni monitoring arterijskog pritiska, a time je obezbeđena serijska analiza gasova arterijske krvi (tabela 1). Plasiran je centralni venski kateter u desnu jugularnu venu, te je meren i centralni venski pritisak, kontinuirano. Ponovljene su laboratorijske pretrage kompletne krvne slike i biohemije sa elektrolitima. U ponovljenim analizama dominira hiponatrijemija sa vrednošću serumskog Na + od 112 mmol/l (tabela 1). Odmah je započeto sa terapijom korekcije deficita serumskog Na +, kontinuiranom infuzijom 3% NaCl rastvora u dozi od 1 ml/kg/h. Što je u okviru bezbedne granice za korekciju serumskog Na +. U gasnim analizama arterijske krvi nakon prijema, dominira slika teške acidoze sa vrednostima ph 7,1, bikarbonata od 16,5 mmol/l i baznog ekscesa od -8 mmol/l, te se primenjuje natrijum bikarbonat 8,4% u dozi od 100 ml intravenski. (tabela 1) Usled prisutne hipotenzije, otpočeto je sa inotropnom i vazopresornom podrškom (adrenalin 0,05 µg/kg/min i noradrenalin 0,05 µg/kg/min), uz korekciju doza prema trendu parametara invanzivnog monitoringa. Hitno je napravljen ultrazvuk srca (UZ), gde se registruje globalna hipokontraktilnost uz povećan pritisak desne komore (sistolni pritisak desne komore SPDK = 38 mmhg), umereno snižena vrednost ejekcione frakcije leve komore (EF = 44%) i očuvan valvularni aparat uz blagu mitralnu regurgitaciju (MR = 1 2+). Nakon prve

59 TEŽAK OBLIK SINDROMA TRANSURETRALNE RESEKCIJE PROSTATE PRIKAZ SLUČAJA Tabela 1. Uporedni prikaz labaratorijskih parametara i kliničke slike 57 po2-parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi; SaO2-periferna saturacija; ph-kiselost krvi; BE-bazni eksces; GCS-Glasgow coma skor korekcije serumskog Na +, primenjuje se i diuretska terapija (furosemid i.v. intermitentno u dozi od 20 mg) sa ciljem rasterećenja intravaskularnog volumena. Multislajsnim skenerom glave sa angiografijom, isključena je eventualna cerebrovaskularna i tumorska patologija. U prvim satima nakon prijema, neurološko stanje pacijenta se pogoršava i kliničkom slikom dominiraju generalizovani epileptični napadi, koji se kupiraju intravenskom primenom diazepama (5 mg intravenski). Epileptični napadi perzistiraju intermitentno tokom prvih 12 časova i sa porastom vrednosti serumskog Na + se povlače (tabela 1). U prvim satima lečenja pojavljuje se i visoka febrilnost (39 C) praćena leukocitozom (28, /L), zbog čega je primenjena antibiotska kombinacija (vankomicin 1 g / 24 časa i.v., meropenem 2 g / 8 časova i.v. i flukonazol 200 mg trećeg dana). Nakon postizanja vrednosti serumskog Na + iznad 125 mmol/l, prekinuta je terapija rastvorom 3% NaCl. Poremećaj stanja svesti, bez pratećih epileptičnih ispada, održava se i sledećeg dana sa postepenim oporavkom. Tokom dana, pacijent je soporozan i na poziv otvara oči. Neurološki status se popravlja i četvrtog dana od dana prijema u JIL pacijent je potpuno svestan, orijentisan i izvršava proste naloge. Nema motornih ispada niti epileptičnih napada. Hemodinamski je stabilan i potreba za inotropnom podrškom je prestala drugog dana u JIL. Napravljen je kontrolni UZ srca, koji registruje poboljšanje srčane funkcije uz SPDK od 26 mmhg i EF = 48 %. Sa korigovanjem acidemije i elektrolitnog disbalansa, koriguje se i gasna razmena, a sa povlačenjem neuroloških simptoma, oporavlja se i respiratorna funkcija. Šestog dana, pacijent je preveden na spontano disanje i ekstubiran, a nakon 10 dana lečenja u JIL premešta se na odeljenje. Bolesnik se otpušta kući nakon 21 dana bolničkog lečenja u dobrom opštem stanju i bez neuroloških sekvela. Diskusija U prikazanom slučaju izraženi su svi znaci teškog oblika TURP sindroma: poremećaj stanja svesti do nivoa kome i manifestacija epileptičnih napada, hipotenzija nakon preopterećenja volumenom i popuštanje srčane pumpe, manifestovano hipotenzijom i dokazano povećanjem SPDK i globalnom hipokontraktilnošću na UZ srca, sa posledičnom acidozom. Teška klinička slika perzistira danima i pored preduzete terapije korekcije elektrolitnog disbalansa, inotropne podrške i mehaničke ventilacije. Analizom dostupne baze podataka na internetu (Pubmed), za vremenski period od do godine, iz 29 prikaza TURP sindroma, pronašli smo da je najniža zabeležena vrednost serumskog Na + iznosila 98 mmol/l (serumski Na mmol/l) 8,17. Prvi klinički znaci TURP sindroma su izmene neurološkog statusa. Najčešće se javljaju uznemirenost, letargija, glavobolja i mučnina, a u izvesnim slučajevima i poremećaji vida kao posledica intoksikacije glicinom iz irigacionog rastvora 10. Apsorpcija malih volumena irigacionog rastvora je uvek prisutna, zbog otvaranje venskih sinusa prostate tokom elektroresekcije 4. Međutim, apsorpcija većih količina tokom kraćeg vremenskog intervala dovodi do značajnog sniženja koncentracije serumskog