Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajal. Kai Sukles Ida-Tallinna Keskhaigla

Transcription

1 Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajal Kai Sukles Ida-Tallinna Keskhaigla 2010

2 Kasutatud lühendid VTE- venoosne trombemboolia SVT- süvaveenitromboos KATE - kopsuarteri trombemboolia LMWH - madalmolekulaarsed hepariinid OHSS - ovariaalne hüperstimulatsioon

3 Millest tuleb juttu... Rasedusaegse VTE profülaktika Rasedusaegse VTE ravi

4 Rasedusaegse VTE esinemissagedus Rasedatel VTE risk 4-10 korda kõrgem võrreldes mitterasedatega VTE risk kõrgem sünnitusjärgses perioodis VTE komplikatsiooniks igal rasedusel Postnataalne SVT kuni 6 nädalat. Tavaliselt tekib, kui naine juba haiglast koju kirjutatud (40%) SVT järgselt ca 80% naistest areneb posttrombootiline sündroom 60,5% KATE-dest tekib sünnitusjärgses perioodis Kui kaua pärast sünnitust püsib kõrgenenud VTE risk-? 6 nädalat?

5 VTE patogenees-virchowi triaad Hüperkoagulatsioon von Willebrandi faktor faktor I, V, VII, VIII, fibrinogeen APCR (leitakse 40%-l normaalsetest rasedustest) proteiin S (kuni 50% baasväärtusest) aeglustunud fibrinolüüs (eriti III trimestril) suurenenud trombotsüütide agregatsioon Faktor VIII liig ja APCR on iseseisvateks riskifaktoriteks VTE-le Staas venoosne vool langeb 50% II trimestri lõpul, maksimaalne langus 36. rasedusnädalal, normaalne vool taastub 6. sünnitusjärgsel nädalal Endoteeli kahjustus põhjuseks vaagna veresoonte kahjustus vaginaalse sünnituse või keisrilõike ajal.

6 Rasedusaegne risk veenitromboosilerasedusega seotud riskid Ovariaalne hüperstimulatsioon (OHSS) Keisrilõige-erakorralises situatsioonis risk kõrgem kui plaanilises korras riski tõus 5 kordne Suur günekoloogiline verejooks Immobilisatsioon Mitmikud Korduv rasedus Gestatsioonidiabeet Hyperemesis gravidarum, dehüdratatsioon Preeklampsia- seotud 3 kordse VTE riski tõusuga sünnitusjärgses perioodis

7 Rasedusaegne risk veenitromboosilepatsiendi riskid Vanus > 35a BMI > 29 raseduse alguses Perekondlik tromboosi anamnees Trombofiilia Eelnev tromboosi episood- eriti idiopaatiline VTE Suured veenilaiendid Oluline kaasuv haigus (nefrootiline sündroom) Kaasuv infektsioon või põletikuline haigus ( põletikuline soolehaigus, äge kuseteede põletik) Suitsetamine Antifosfolipiidantikehad Eelnev pikk lennureis I/v narkootikumide kasutamine Diabeet Afroameeriklased

8 Raseduse ajal muutuvad Proteiin S tase langeb APCR 40% normaalse rasedusega positiivne AT III võib langeda, kui tegu ägeda tromboosiga Maksahaiguse korral proteiin S ja C tase langenud Raseduse ajal ei muutu protrombiini mutatsioon ja FV Leiden

9 Süvaveeni tromboos 70% süvaveenitromboosist ileo-femoraalne- (mitterasedatel enam distaalne). Probleem-ileo-femoraalne SVT enam kaldub emboliseeruma. 90% vasakus jalas-tingitud äravoolutakistusest vasaku niudeveeni/parema niudearteri ja ovariaalarteri ristumiskohas Ülemise õõnesveeni süsteemis-seotud OHSS-iga. Seal v.jugularise, (v. subclavia) tromboos

10 Tromboosi profülaktika raseduse ajal Anamneesis üksik riskiteguriga seostatav tromboosiepisood raseduse ajal jälgimine, profül. doosis LMWH sünnitusjärgselt 4-6 nädala vältel Anamneesis üksik raseduse või östrogeenraviga seostatav tromboosiepisood raseduse ajal jälgimine või profül. doosis LMWH+ sünnitusjärgselt LMWH 4-6 nädalat

11 Tromboosi profülaktika raseduse ajal (järg) Üksik idiopaatiline tromboosiepisood, kuid mitte seotud trombofiiliaga ja kes ei ole pikaajalisel varfariinravil profülaktilises doosis LMWH (või rasedusaegne jälgimine) + sünnitusjärgne profülaktika LMWH-ga 4-6 nädalat Üksik tromboosiepisood+ kinnitatud trombofiiliaprofülaktilises (või keskmises doosis) LMWH raseduse ajal ja sünnitusjärgselt profül. doosis 4-6 nädalat

12 Tromboosi profülaktika raseduse ajal (järg) Naised, kellel kõrgeim risk - ATIII defitsiitsus, ACLA, FVLeiden, protrombiini mutatsioon + üksik tromboosi episood, kuid pole pideval antikoagulatsioonil sünnituseelselt profül. (või keskmises doosis) LMWH+ sünnitusjärgselt prof ül. doosis LMWH 4 nädalat Naised, kes pideval varfariinravil eelneva VTE tõttu kaalule kohaldatud doosi või 75% kohaldatud doosist LMWH raseduse ajal + pikaajaline antikoagulatsiooni jätkamine sünnituse järgselt

13 Tromboosi profülaktika raseduse ajal (järg) Kui rasedal trombofiilia, kuid VTE anamnees puudub rutiinne tromboosi profülaktika pole näidustatud. Individuaalne lähenemine vajalik: Kui rasedal AT III puudulikkus, kuid VTE anamnees puudub sünnituseelne ja sünnitusjärgne profül. doosis LMWH Rasedal mingi teine trombofiilia liik sünnituseelne jälgimine või profülaktiline LMWH, sünnitusjärgne profül. doosis LMWH 4-6 nädalat

14 Millal uurida rasedat antifosfolipiidantikehade suhtes? Korduv raseduse katkemine (3 või enam) I trimestril Ebaselge põhjusega antenataalne loote hukkumine II-III trimestril Raske või korduv preeklampsia või loote üsasisese kasvu peetus (IUGR) Rasedad, kellel ACLA ja 3 või enam raseduse katkemist, kuid anamneesis pole ei arteriaalset ega venoosset tromboosi sünnituseelne profül. doosis LMWH+ aspiriin Rasedad, kellel kõrge preeklampsia risk madala doosi aspiriin kogu raseduse ajal Eelnev SVT kompressioonsukad enne ja pärast sünnitust

15 Antikoagulandi annused rasedatele Profülaktiline antikoagulantravi enoksapariin Clexane 40mg (4000TÜ) x 1 daltepariin - Fragmin 5000TÜ x 1 nadropariin Fraxiparine 0,6ml (5700TÜ) x 1 Ravi keskmises annuses enoksapariin Clexane 40mg (4000TÜ) x 2 daltepariin - Fragmin 5000TÜ x 2 nadropariin Fraxiparine 0,6ml (5700TÜ) x 2 Kehakaaluga kohandatud ravi (arvestatakse raseduseelset kehamassi) enoksapariin Clexane 1mg/kg x 2 daltepariin - Fragmin 100TÜ/kg x 2 nadropariin Fraxiparine 0,1ml/10kg x 2

16 VTE ravi rasedatel LMWH 1. püsiv doos kogu raseduse aja 2. kaalu kasvades doosi suurendamine 3. doosi korrigeerimine anti Xa taseme järgi

17 Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse lõpul, ravi kuni 6 kuud LMWH alustada 12 tundi peale sünnitust Varfariiga samal ajal Algul LMWH ja varfariin koos kuni vajaliku INR-ini V. cava filter neile, kel vastunäidustus antikoagulatsiooniks( verejooksud) Ajutine v. cava filter neile, kellel suhteline vastunäidustus antikoagulatsiooniks- 1-2 nädalat oodatava sünnituseni

18 Keisrilõige ja VTE profülaktika Kõigil naistel, kellel plaanis keiserlõige, vajalik hinnata tromboosi risk. Kui puuduvad tromboosi riskitegurid, siis medikamentoosne tromboosi profülaktika pole näidustatud. Vajalik patsiendi varane mobiliseerimine. Vähemalt 1 riskiteguri olemasolul-profülaktiline LMWH kogu haiglasviibimise perioodil. Mitme riskiteguri olemasolul, kui suur risk VTE-le, soovitatakse lisaks prof LMWH-le kasutada gradueeritud kompressioonsukki. Selekteeritud kõrge riski patsientidele, kellel riskifaktorid säilivad ka pärast sünnitust, soovitatakse pikendatud tromboosi profülaktikat LMWH-ga 4 kuni 6 nädalat pärast sünnitust

19 Kokkuvõte Rasedusaegne VTE on olemas Vajalik adekvaatne profülaktika Vaja naistele rääkida sünnituse-järgsest tromboosi võimalikkusest 6 nädalat pärast sünnitust kõrgenenud tromboosirisk! Profülaktilised kompressioonsukad kõikidele rasedatele??