KIIRINDUKTSIOON - kas tõenduspõhiselt midagi uut? (rapid sequence intubation RSI)

Transcription

1 KIIRINDUKTSIOON eesmärk KIIRINDUKTSIOON - kas tõenduspõhiselt midagi uut? (rapid sequence intubation RSI) Vähendada ajavahemik teadvusekadu intubatsioon miinimumini, et vältida maosisu regurgitatsiooni ja aspiratsiooniohtu ALAR ROKK KIIRINDUKTSIOON tehnika Asend peapool tõstetud (jalad samuti?) Preoksügenisatsioon Sellick`i võte Ravimite prekalkuleeritud dooside kiire manustamine Depolariseeriv lihasrelaksant Vahemikus induktsioon intubatsioon patsienti ei ventileerita KIIRINDUKTSIOON allikas Evidence Based Clinical Update D.T.Neilipovitz, E.T.Crosby No evidence for decreased incidence of aspiration after rapid sequence induction Canadian Journal of Anesthesia Sept 2007 KIIRINDUKTSIOON küsimused Kas mõjutab aspiratsiooni esinemissagedust? Kas paraneb hingamistee käsitlemine? Millist preoksügenisatsiooni tehnikat eelistada? Milline on parim induktsiooni ravim? Kas ravimid tuleb kiiresti manustada? Millist lihasrelaksanti kasutada? Kas/milliseid lisaravimeid kasutada? Kas kasutada Sellick`i võtet? Kas mask-kott ventilatsiooni tuleb vältida? KIIRINDUKTSIOON info Medline Ovid Uuringud alates kriteeriumidele vastavat uuringut 163 randomiseeritud kontrollitud uuringut 1

2 KIIRINDUKTSIOON taust Aspiratsiooni esinemissagedus - 1 : plaaniline kirurgia 1: erakorraline kirurgia 1: Kõige sagedamini esineb - erakorraline kirurgia - patsiendi kõrge ASA riisiko KIIRINDUKTSIOON taust Riskifaktorid: GERD Diafragmaalsong Kaasuv neuroloogiline haigus Adipoossus Raske trahhea intubatsioon Teadvushäire Iileusseisund Täis magu Raske üldseisund KIIRINDUKTSIOON primaarne Kas kiirinduktsioon mõjutab aspiratsiooni esinemissagedust? KIIRINDUKTSIOON hingamistee Kas kiirinduktsioon parandab hingamistee käsitlust? Tõenduspõhine informatsioon selle kohta puudub Suurendab intubatsiooni õnnestumis%, vähendab selleks kulunud aega ja katseid (võrreldes intubatsiooniga ärkvel, sedatsioonis) Haiglaeelses perioodis (parameedik) ei soovitata KIIRINDUKTSIOON preo2 Milline on eelistatuim preoksügenisatsiooni tehnika? Tavaline hingamine 3 minutit 8 sügavat hingamistsüklit 1 minuti jooksul Adipoossetel patsientidel pea üleval asend KIIRINDUKTSIOON süstekiirus Kas kõik ravimid tuleb manustada kiiresti? Risk: hemodünaamika ebastabiilsus vs pikenenud induktsiooni aeg Tõenduspõhist infot pole Soovitus kasutada ainult kõrge aspiratsiooniriski puhul 2

3 Milline on parim induktsiooniravim? Ideaalset induktsiooniravimit ei ole!!! Eelistatumad: Tiopentaal Propofool Etomidaat Midasolaam Ketamiin Fentanüül kummitab hüpotensioon UK tiopentaal, propofool, etomidaat (küsitlus) US emergentologists (NEAR 2) etomidaat, midasolaam, fentanüül NEAR 2 NEAR 2 Register alates 1996 (USA, Kanada, Singapur) 98,5% RSI intubatsioon edukas - 83% I katsel - 12% II katsel 9,1% pt-dest sai rohkem kui ühte sedatiivumit Edukas intubatsioon esimesel katsel: Tiopentaal, propofool (edukuse sõltumatud prediktorid) Etomidaat, ketamiin, midasolaam (madalam edukus) (sügavam narkoos, paremad intubatsiooni tingimused) SHRED (prospektiivne, pime) SHRED (prospektiivne, pime) tiopentaal(5mg/kg) vs midasolaam(0,1 mg/kg) vs fentanüül(5 µg/kg) (ebastabiilse pt. doos 50% väiksem) 86 patsienti Surevus, intubatsiooni kiirus ja tingimused, hemodünaamika stabiilsus Gruppide vahel statistiliselt olulist erinevust ei esinenud Hemodünaamika kõige stabiilsem fentanüüli grupis Tiopentaaliga kiireim ja edukaim intubatsioon, kuid kaasnes kõige suurem RR langus 3

4 Ideaalset induktsiooniravimit ei ole Tiopentaal kõige lähemal (hüpotensioon) Etomidaat, kui HD ebastabiilne (neerupealiste supressioon) Fentanüül üksi ei pruugi anda piisavat amneesiat Propofool pärsib kõige paremini kõrireflekse ja hüpertensiivset vastust intubatsioonile; soovitatav, kui kasutatakse mittedepolariseerivat relaksanti Millist lihasrelaksanti kasutada? Suktsinüülkoliin + Kiire toime algus Lühike toime kestus - Lihaskontraktsioonid Maliigne hüpertermia Bradükardia, südameseiskus kui K+ kõrge Allergiline reaktsioon Suktsinüülkoliin <0,6 mg/kg vs 0,6 mg/kg vs 1 mg/kg Toime algus Toime tugevus (intubatsioonitingimused) Toime kestus (spontaanhingamise taastumine) 0,6 mg/kg = lühim toimeaeg, mille juures säilivad suurepärased intubatsioonitingimused Suktsinüülkoliin 1 mg/kg vs rokuroonium 0,6 mg/kg 26 uuringut Suktsinüülkoliini puhul tõenäolisemalt suurepärased intubatsioonitingimused Aktsepteeritavate tingimuste ja intubatsiooni ebaõnnestumiste osas vahet ei ole Rokurooniumi doos 0,9 1,2 mg/kg tagab ligilähedased tingimused suktsinüülkoliiniga Suktsinüülkoliin valikrelaksandiks 0,6 mg/kg Rokuroonium alternatiiviks 0,6 mg/kg tingimused paranevad propofooli kasutamisel KIIRINDUKTSIOON lisaravim Kas vaja kasutada lisaravimeid? Intubatsiooni poolt indutseeritud autonoomsete reflekside pärssimiseks: Opiaadid + β-blokkerid + Lidokaiin - 4

5 KIIRINDUKTSIOON Sellick`i võte Kas kasutada Sellick`i võtet rutiinselt RSI puhul? Efektiivsus aspiratsiooni ennetamisel pole tõestatud Standard, põhineb ekspertarvamusel KIIRINDUKTSIOON Sellick`i võte Anatoomia uuringud: ~50% söögitoru sõrmuskõhrest lateraalsemal, nendest ~60% struktuuride piirid ei kattu Surve suurendab nihet lateraalsele 44N 90%-l sõrmuskõhre deformatsioon 50%-l hingamistee sulgus KIIRINDUKTSIOON Sellick`i võte Kuigi: Raskendab ventilatsiooni Halvenevad larüngoskoopia tingimused Siiski: Standard Lõdvenda või lase lahti, kui ventilatsiooniga/intubatsiooniga probleeme KIIRINDUKTSIOON ventilatsioon Kas vältida mask-kott ventilatsiooni? mao distensioon vs hüpoksia Tõendus vältimise efektiivsusest puudub Rõhk 15 cmh2o, õhk makku ei satu Rõhk 25 cmh2o, õhk satub makku Sellick`i võte takistab õhu sattumist makku Võib ventileerida rõhuga kuni cmh2o KIIRINDUKTSIOON kokkuvõte KIIRINDUKTSIOON kokkuvõte Aspiratsioon on harv, kuid tõsine tüsistus, mille vältimiseks kasutatakse KI-d, kuigi selle efektiivsust ei ole tõestatud Induktsiooniravimid (hüpnootik, relaksant) parandavad intubatsioonitingimusi ja kiirust, nende valik ja manustamise kiirus sõltub patsiendi seisundist vältimaks hüpotensiooni Hüpoksia vältimiseks tuleb kasutada preoksügenisatsiooni (TVV 3 min, 8DB) ja mask-kott ventilatsiooni (15 20 cmh2o) Sellick`i võte kui potentsiaalselt kasulik ja madala riskiga healoomuline praktika võiks jääda standardiks, välja arvatud ventilatsiooni- ja intubatsiooniraskuse puhul 5

6 KIIRINDUKTSIOON kokkuvõte 6