X. Fajdigovi dnevi INTERNA MEDICINA, PSIHIATRIJA, ORTOPEDIJA, PREPREČEVANJE BOLEZNI

X. Fajdigovi dnevi INTERNA MEDICINA, PSIHIATRIJA, ORTOPEDIJA, PREPREČEVANJE BOLEZNI Zbornik predavanj Kranjska Gora, 24. in 25. oktober 2008 Urednika: Zalika Klemenc-Ketiš, Aleksander Stepanovič Generalni pokrovitelj: Družinska medicina 2008, letnik 6, supplement 3 Kranjska Gora, oktober 2008

Družinska medicina 2008 Letnik 6 Supplement 3 Oktober 2008 X. Fajdigovi dnevi INTERNA MEDICINA, PSIHIATRIJA, ORTOPEDIJA, PREPREČEVANJE BOLEZNI Zbornik predavanj Urednika: Zalika Klemenc-Ketiš, Aleksander Stepanovič Tehnično urejanje, oblikovanje in prelom: Zalika Klemenc-Ketiš Izdalo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD Založil: Zavod za razvoj družinske medicine Tisk: Tiskarna Eurograf Naklada: 350 izvodov Copyright Združenje zdravnikov družinske medicine SZD 2008 Uporaba objavljenega gradiva dovoljena ob navedbi vira in poprejšnjem soglasju izdajatelja ali založnika. CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 614.2:316.356.2(063) 616(063) FAJDIGOVI dnevi (10 ; 2008 ; Kranjska Gora) Interna medicina, psihiatrija, ortopedija, preprečevanje bolezni : zbornik predavanj / X. Fajdigovi dnevi, Kranjska Gora, 24. in 25. oktober 2008 ; [urednika Zalika Klemenc-Ketiš, Aleksander Stepanovič]. - Ljubljana : Zavod za razvoj družinske medicine, 2008. - (Družinska medicina ; 2008, 6. Supplement ; 3) ISBN 978-961-92474-1-9 1. Gl. stv. nasl. 2. Klemenc-Ketiš, Zalika 241196032

10. Fajdigovi dnevi - program PROGRAM X. FAJDIGOVIH DNEVOV Petek, 24. oktober 2008 8.00 Otvoritev srečanja 1. SKLOP Tematika o cepivih (moderatorica: Ksenija Tušek-Bunc) 8.30 Primož Kušar Cepljenje kot primarna preventiva pri odraslih 8.50 Marjetka Uršič Cepljenje za preprečevanje raka materničnega vratu - kaj je novega? Vrščaj 9.10 Zvonko Bakalan Cepljenje najboljša preventiva pred hepatitisom A in B 9.30 Razprava 9.45 Odmor 2. SKLOP GERB (moderator: Aleksander Stepanovič) 10.10 Matjaž Hafner GERB kako jo dokažemo in kako zdravimo? 10.30 Manfred Mervic Vloga zaviralcev protonske črpalke pri preprečevanju neželenih učinkov NSAR 10.50 Danica Rotar- Pasti pri vodenju bolnika GERB-om Pavlič 11.10 Razprava 12.00 Odmor 3. SKLOP Hipertenzija (moderatorica: Renata Rajapakse) 12.20 Ksenija Tušek- Vloga bolnika pri učinkovitem zdravljenju hipertenzije Bunc 12.40 Jana Brguljan Ali zdraviti hipertenzijo ali bolnika s povišanim krvnim tlakom? Hitij 13.00 Jurij Dobovišek Ali je kombinacija konvertaze in kalcijevega antagonista res najustreznejša za nadzor hipertenzije? 13.20 Razprava 13.35 Skupno kosilo 4. SKLOP Pro Qualis (moderatorica: Mihaela Strgar-Hladnik) 15.00 Tomaž Kocjan Ali lahko zdravljenje osteoporoze vpliva na kakovost življenja bolnic z osteoporozo? 15.20 Marko Gričar Kakšen vpliv imajo zdravila za zdravljenje ishemične bolezni srca na bolnikovo kakovost življenja? 15.40 Tonka Poplas- Zdravljenje depresije in vpliv na kakovost življenja Susič 16.00 Razprava 16.15 Odmor 5. SKLOP Odvisnost in hepatitis C (moderatorica: Katja Žerjav) 16.45 Nataša Kern Javnozdravstveni problemi bolnikov z odvisnostjo od nelegalnih drog iii

10. Fajdigovi dnevi - program 17.05 Nuša Šegrec Neželeni učinki zdravljenja z interferonom: psihoza in agresivnost 17.25 Mirjana Delić Neželeni učinki zdravljenja z interferonom: razpoloženjske motnje in anksioznost 17.45 Razprava 18.00 Zaključek prvega dne 19.30 Svečana večerja s plesom iv Sobota, 25. oktober 2008 6. SKLOP Rastlinski steroli (moderator: Primož Kušar) 8.30 Erika Povšnar Zdravstvenovzgojni ukrepi za znižanje holesterola 8.50 Mitja Lainščak Klinične izkušnje z rastlinskimi steroli pri obravnavi bonlika s hiperholesterolemijo 9.10 Danica Rotar-Pavlič Rastlinski steroli in sodobna prehrana 9.30 Razprava 9.45 Odmor 7. SKLOP Spolne motnje in depresija (moderatorica: Zalika Klemenc-Ketiš) 10.10 Suzana Kert Kako načeti temo pri spolnih motnjah? 10.30 Rok Tavčar Mesto bupropiona v klinični praksi 10.50 Irena Rahne Spolne motnje in depresija Otorepec 11.10 Razprava 11.25 Odmor 8. SKLOP Artroza (moderatorica: Nataša Kern) 11.40 Zalika Klemenc- Epidemiologija, klinična slika in diagnostika osteoartroze Ketiš 12.00 Matija Tomšič Diferencialna diagnostika osteoartroze 12.30 Klemen Grabljevec Zdravljenje osteoartroze 12.50 Razprava 13.00 Zaključek drugega dne

10. Fajdigovi dnevi abecedni seznam avtorjev KAZALO Program srečanja... iii Abecedni seznam avtorjev... vii 1. SKLOP: Tematika o cepivih Primož Kušar: Cepljenje kot primarna preventiva pri odraslih... 3 Marjetka Uršič-Vrščaj: Preprečevanje raka materničnega vratu s cepljenjem kaj je novega?... 9 Zvonko Bakalan: Cepljenje najboljša preventiva pred hepatitisom A in B... 17 2. SKLOP: GERB Matjaž Hafner: GERB kako jo dokazati in na kakšen način zdraviti?... 25 Manfred Mervic: Vloga zaviralcev protonske črpalke pri preprečevanju neželenih učinkov NSAR... 33 Danica Rotar-Pavlič: Pasti pri vodenju bolnika GERB-om... 39 3. SKLOP: Hipertenzija Ksenija Tušek-Bunc, Suzana Kert: Vloga bolnika pri učinkovitem zdravljenju hipertenzije... 47 Jana Brguljan Hitij: Ali zdraviti hipertenzijo ali bolnika s povišanim krvnim tlakom?... 57 Jurij Dobovišek: Ali je kombinacija konvertaze in kalcijevega antagonista res najboljša za nadzor hipertenzije?... 61 v 4. SKLOP: Pro Qualis Tomaž Kocjan: Ali lahko zdravljenje osteoporoze vpliva na kakovost življenja bolnic z osteoporozo?... 67 Marko Gričar: Vpliv zdravil za zdravljenje ishemične bolezni srca na kakovost življenja... 77 Tonka Poplas-Susič: Zdravljenje depresije in vpliv na kakovost življenja... 81 5. SKLOP: Odvisnost in hepatitis C Nataša Kern: Javnozdravstveni problemi bolnikov z odvisnostjo od nelegalnih drog... 87 Nuša Šegrec, Andrej Kastelic: Stranski učinki zdravljenja z interferonom: psihoza in agresivnost... 91 Mirjana Delić, Andrej Kastelic: Stranski učinki zdravljenja z interferonom: razpoloženjske motnje in anksioznost... 97 6. SKLOP: Rastlinski steroli Erika Povšnar: Vloga in pomen zdravstveno-vzgojnih delavnic za znižanje holesterola... 105 Mitja Lainščak: Klinične izkušnje z rastlinskimi steroli pri obravnavi bolnika s hiperholesterolemijo... 113 Danica Rotar-Pavlič: Rastlinski steroli in sodobna prehrana... 119

10. Fajdigovi dnevi abecedni seznam avtorjev 7. SKLOP: Spolne motnje in depresija Suzana Kert, Ksenija Tušek-Bunc: Kako načeti temo pri spolnih motnjah?... 127 Rok Tavčar: Mesto bupropiona v klinični praksi... 135 8. SKLOP: Artroza Zalika Klemenc-Ketiš: Epidemiologija, klinična slika in diagnostika osteoartroze... 141 Klemen Grabljevec: Zdravljenje osteoartroze... 147 PROSTE TEME Marko Malovrh: Kronična ledvična bolezen... 155 Ksenija Tušek-Bunc, Janko Kersnik, Dean Klančič: Pogled zdravnika družinske medicine na problematiko trpinčenega otroka... 163 Dejan Kupnik, Boštjan Cvetič: Kako vključiti v zdravljenje bolnike brez zdravstvenega zavarovanja... 171 Metka Cerovič: Zdravljenje depresije v ambulanti družinske medicine: triciklični antidepresivi ali selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina?... 177 Alenka Popovič: Alergije na pik žuželk... 191 vi

10. Fajdigovi dnevi abecedni seznam avtorjev ABECEDNI SEZNAM AVTORJEV 1. Mag. Zvonko Bakalan, dr. med., Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor 2. Asist. mag. Jana Brguljan-Hitij, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, KO za hipertenzijo, Vodnikova 65, 1000 Ljubljana 3. Metka Cerovič, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 4. Boštjan Cvetič, pravnik, strokovni delavec na področju socialnega varstva, ambulanta in posvetovalnica za osebe brez obveznega zdravstvenega zavarovanja Maribor, Strossmayerjeva 15, 2000 Maribor 5. Mirjana Delić, dr. med., Center za zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog Psihiatrična klinika Ljubljana, Zaloška 29, 1000 Ljubljana 6. Prim. dr. Jurij Dobovišek, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, KO za hipertenzijo, Vodnikova 65, 1000 Ljubljana 7. Asist. mag. Klemen Grabljevec, dr. med., Inštitut RS za rehabilitacijo, Linhartova 51, 1000 Ljubljana 8. Marko Gričar, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 9. Mag. Matjaž Hafner, dr. med., Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana 10. Asist. mag. Andrej Kastelic, dr. med., Center za zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog Psihiatrična klinika Ljubljana, Zaloška 29, 1000 Ljubljana 11. Nataša Kern, dr. med., ZD Kranj, ZP Preddvor, Preddvor 58, 4205 Preddvor 12. Prim. prof. dr. Janko Kersnik, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, univerza v Ljubljani in Mariboru, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana; Slomškov trg 15, 2000 Maribor 13. Asist. Suzana Kert, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor 14. Asist. Dean Klančič, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 15. Asist. Zalika Klemenc-Ketiš, dr. med., Naravno zdravilišče Topolšica, Topolšica 77, 3326 Topolšica 16. Doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 17. Asist. Dejan Kupnik, dr. med., Ambulanta in posvetovalnica za osebe brez obveznega zdravstvenega zavarovanja Maribor inzdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze, Ulica talcev 9, 2000 Maribor 18. Mag. Primož Kušar, dr. med., ZD Ljubljana, ZP Polhov Gradec, Polhov Gradec 13, 1355 Polhov Gradec 19. Doc. dr. Mitja Lainščak, dr. med., Bolnišnica Golnik, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, Golnik 36, 4204 Golnik 20. Prof. dr. Marko Malovrh, dr. med., višji svetnik, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za nefrologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana vii

10. Fajdigovi dnevi abecedni seznam avtorjev 21. Manfred Mervic, dr. med., Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana 22. Asist. dr. Tonka Poplas-Susič, dr. med., Zdravstveni dom Ljubljana, enota Šentvid; Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 23. Alenka Popovič, dr. med., ZD Ljubljana, SNMP, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana 24. Erika Povšnar, univ. dipl. ped. andr., OZG OE ZD Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj 25. Asist. dr. Danica Rotar-Pavlič, dr. med., Zdravstveni dom Ljubljana, OE Vič Rudnik, Nova pot 5, 1351 Brezovica 26. Nuša Šegrec, dr. med., Center za zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog Psihiatrična klinika Ljubljana, Zaloška 29, 1000 Ljubljana 27. Prof. dr. Rok Tavčar, dr. med., Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Studenec 28. Prim. asist. Ksenija Tušek-Bunc, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor 29. Prof. dr. Marjetka Uršič-Vrščaj, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana viii

TEMATIKA O CEPIVIH

Kušar P. Celjenje kot primarna preventiva pri odraslih CEPLJENJE KOT PRIMARNA PREVENTIVA PRI ODRASLIH Primož Kušar 1 UVOD V vseh življenjskih obdobjih je preventiva pomembna. Kot del preventive je tudi cepljenje, ki prispeva k ohranjanju zdravja. Že iz zgodovine vemo, da so bila cepljenja med najpomembnejšimi uspehi zgodovine, saj so preprečila razvoj številnih bolezni, zaradi katerih so pred tem zbolevali ljudje, še posebej otroci. Z uvedbo cepljenja kot preventivnega ukrepa sta se močno zmanjšali obolevnost in smrtnost, nekatere bolezni pa so celo izkoreninili (črne koze). Številne nalezljive bolezni še vedno ogrožajo zdravje ljudi, še posebno starejših in posebno tistih s pridruženimi kroničnimi obolenji. Cepljenje predstavlja delno ali popolno zaščito pred okužbo cepljene osebe, hkrati pa predstavlja korist za širšo družbo zaradi razvoja skupinske imunosti. S tem se zmanjšajo tudi stroški zdravljenja, zaradi česar je cepljenje stroškovno upravičeno. Današnja cepiva so varna, pogostejše so le lokalne reakcije ali blagi sistemski učinki, resni in smrtno nevarni zapleti pa so izredno redki. Vsekakor pa je potrebno korist cepljenja presojati individualno ob bolniku. Vrste cepljenja, ki se izvajajo, so določene v letnem programu imunoprofilakse in kemoprofilakse, ki je objavljen v uradnem listu. Natančno so opredeljena cepljenja, ki so obvezna za predšolske otroke, učence, dijake in študente ter osebe, ki so pri svojem delu izpostavljene določenim okužbam. Določene so tudi nekatere druge skupine oseb, kjer so opredeljena potrebna cepljenja, kot so npr. potniki v mednarodnem prometu, ali določena stanja (izpostavljenost nalezljivi bolezni, poškodbe ), kjer je cepljenje obvezno. Določena cepljenja (gripa, pnevmokokno cepivo, klopni meningoencefalitis ) pa so za večino odrasle, predvsem pa starejše populacije po 65. letu priporočljiva, večinoma samoplačniška ali pa delno krita s strani zdravstvenega zavarovanja.. 3 V nadaljevanju bom opisal nekaj najosnovnejših dejstev v zvezi s cepivi in cepljenjem ter nekaj najpogostejših cepljenj, ki bi jih kot zdravniki družinske medicine morali svojim bolnikom nuditi ter jih o njih osveščati. OSNOVNI PRINCIPI IMUNOPROFILAKSE Imunoprofilaksa je aktivna in pasivna. Pri aktivni imunizaciji je antigen lahko živ ali mrtev mikroorganizem ali njegov izloček. Protitelesa, ki nastanejo, se v organizmu zadržijo različno dolgo (1). Optimalen odgovor na cepljenje je odvisen od številnih dejavnikov, vključujoč naravo cepiva ter starost in imunski status prejemnika. Določeni produkti, kot so inaktivirana cepiva, toksoid, rekombinantne podenote in polisaharidna konjugirana cepiva, potrebujejo aplikacijo dveh ali več doz za razvoj ustreznega imunskega odgovora. Cepljenje proti tetanus in davici potrebuje periodične poživitvene odmerke za vzdrževanje zaščitne koncentracije protiteles. Nekonjugirana polisaharidna 1 Mag. Primož Kušar, dr., med, ZD Ljubljana, ZP Polhov Gradec, Polhov Gradec 13, 1355 Polhov Gradec

Kušar P. Celjenje kot primarna preventiva pri odraslih cepiva ne sprožijo T-celičnega spomina in poživitveni odmerki ne sprožijo zadovoljive zaščite. Konjugacija polisaharidnega cepiva s proteinskim nosilcem pa izboljša učinkovitost polisaharidnega cepiva, ker stimulira T-celično odvisno funkcijo. Cepiva, ki stimulirajo celično imunost in nevtralizirajoča protitelesa (atenuirana virusna cepiva), običajno sprožijo dolgotrajno imunost, čeprav titer protiteles sčasoma pada. Tako je npr. 80-95% cepljenih z živimi oz. atenuiranimi cepivi (ošpice, rdečke, norice ) zaščitenih po enem samem odmerku. Ker pa 5-15% cepljenih ne odgovori na prvi odmerek, je potrebno odmerek ponoviti, kar pri večini sproži nastanek zadostne imunosti (2). Pasivna imunizacija je potrebna v določenih posebnih primerih. Pri njej damo dovzetni neodporni osebi protitelesa, serum ali koncentrirane imunoglobuline, ki jih je izdelal nek drug imuni organizem (človek, žival). Zaščita je kratkotrajna in traja le toliko, kot je življenjski čas vnesenih protiteles (1). V družinski medicini se s pasivno imunizacijo srečujemo najpogosteje v primeru oskrbe poškodb ali drugih ran, kjer je potrebno opraviti tudi cepljenje proti tetanusu. V teh primerih je včasih potrebna tudi pasivna imunizacija s tetanusnim antitoksinom. 4 NAJPOGOSTEJŠA CEPLJENJA PRI ODRASLIH V DRUŽINSKI MEDICINI Cepljenje proti gripi Gripa je akutna virusna bolezen dihal, ki se hitro širi. Pojavlja se predvsem v zimskih mesecih, pri nas letno za gripo zboli več kot 60.000 ljudi. Najučinkoviteje se pred gripo zavarujemo s cepljenjem. Cepiti se je potrebno vsako leto pred začetkom sezone gripe. Ker se pri nas gripa pojavlja proti koncu novembra, v decembru in januarju, je najprimernejši čas za cepljenje oktobra in novembra. Tako se še pred epidemijo gripe pri cepljenih razvije imunost. Cepljenje je priporočljivo za vsakogar, še posebej za starejše od 65 let, za bolnike s kroničnimi boleznimi pljuč, srce, ledvic, za diabetike, osebe z imunsko pomanjkljivostjo, zdravljene s kemoterapijo ali radioterapijo, onkološke bolnike in oskrbovance domov za starejše. Kroničnim bolnikom, ki so starejši od 65 let, sredstva za cepivo prispeva ZZZS (3). Po podatkih IVZ je v letu 2005/06 število cepljenih proti gripi prvič naraslo na več kot 200.000 oseb, od tega je bila polovica starejših od 65 let. Tako je v starostni skupini Slovencev starejših od 65 let, delež cepljenih oseb znašal 35%. V sezoni 2006/07 pa je precepljenost proti gripi nekoliko padla, cepilo se je okoli 170.000 ljudi. V sezonah, ko je veliko obolelih med starejšimi, je povečano tudi število hospitalizacij in smrti zaradi gripe (4). Cepljenje proti tetanusu in davici Tetanus je v današnjem času redka bolezen. V letu 2006 so v Sloveniji zbolele štiri osebe. Zbolevajo predvsem starejše necepljene osebe, ki so se okužile pri raznih kmečkih opravilih, delu na vrtu itd (5). Bolezen povzroča anaerobni bacil Clostridium tetani, ki ga najdemo v zemlji ter človeških in živalskih iztrebkih. Spore bacila lahko preživijo v zemlji več let. Klostridiji so sicer del normalne flore človeka in živali. Tudi C. tetani najdemo v iztrebkih človeka in živali, predvsem konja, krave, psa, mačka in piščancev. Bacil izloča nevrotoksin, ki povzroči nastanek krčev skeletnih mišič, lahko tudi glasilk in grla. Bolezen poteka v generalizirani ali lokalizirani obliki in je v 45-55% smrtna (6). Bolezen učinkovito preprečujemo s cepljenjem. Cepljenje je obvezno in z zakonom opredeljeno. Cepljeno mora biti vse prebivalstvo. Kot družinski zdravniki moramo bito posebej pozorni in si vzeti čas pri preverjanju cepilnega statusa vseh starejših oseb, še posebej kmetov, vrtnarjev, vseh z venskimi razjedami ter vse ostale populacije, pri kateri prihaja do poškodb.

Kušar P. Celjenje kot primarna preventiva pri odraslih Po navodilu IVZ se profilaksa tetanusa po poškodbi izvaja po spodnji tabeli 1 (7). CEPILNO STANJE Št. odmerkov Št. let od zadnjega odmerka Neznano ali < 3 odmerki MAJHNA ČISTA RANA VSE DRUGE RANE (ZA TETANUSNO OKUŽBO NESUMLJIVA RANA) Cepivo TIG Cepivo TIG (250 IE) - Da* Ne Da* Da 3 < 5 ne Ne Ne Ne 3 5-10 Ne Ne Da + Ne 3 >10 Da + ne Da + Ne Tabela 1. Profilaksa tetanusa po poškodbi TIG- humani imunoglobulini proti tetanusu * začnemo ali nadaljujemo s cepljenjem (do popolnega bazičnega cepljenja) + en poživitveni odmerek Da bi se ob pacientu, ki nas je obiskal zaradi nekega drugega razloga, lažje odločili tudi za cepljenje in le-tega ne bi odlagali, navajam nekaj primerov, ko se cepljenje lahko izvede in je varno. S cepivom Tdpur se lahko cepi v primeru lažje okužbe, tudi če je povezana s subfebrilno temperaturo. Če gre za možen stik cepljene osebe z bolniki z nalezljivimi boleznimi, pojav krčev v družini, pojav vročinskih krčev (priporočljiva uporaba antipiretika, če se pričakuje povišano temperaturo), kronične bolezni, vključno z nenapredujočimi boleznimi CŽS. Cepi se lahko tudi v primeru ekcema in druge dermatološke bolezni, lokalizirane kožne okužbe, zdravljenja z antibiotiki ali nizkimi odmerki kortikosteroidov ali lokalni uporabi preparatov, ki vsebujejo steroide. Prav tako lahko cepimo bolnike s prirojeno ali pridobljeno imunsko pomanjkljivostjo (8). 5 Cepljenje proti pnevmokokni pljučnici Pnevmokok je najpogostejši povzročitelj bakterijske pljučnice. Pljučnice se pojavljajo pogosteje pozimi in spomladi, morda zato, ker je v tem času tudi več virusnih okužb. Pnevmokokna pljučnica je tudi najpogostejši sekundarni zaplet po gripi ali ošpicah. 5-7% zdravih ljudi je bacilonoscev. Bolezen se razvije pri bacilonoscih, pri katerih iz različnih razlogov pride do zmanjšanja imunske odpornosti, kar opažamo pri alkoholizmu, sladkorni bolezni, predhodni virusni okužbi, srčnem popuščanju in drugih stanjih (11). Bolezen lahko učinkovito preprečujemo s cepivom. Cepljenje se še posebej priporoča vsem osebam starim 65 let in več ter vsem osebam starim 2 leti in več. Osnovno cepljenje opravimo z enim odmerkom cepiva (0,5 ml) v deltoidno mišico. Cepimo lahko sočasno z drugimi cepivi (živimi ali mrtvimi) vendar ne na isto mesto. Na razpolago imamo pnevmokokno cepivo, ki vsebuje 23 pnevmokoknih antigenov, ki najpogosteje povzročajo pljučnico. Cepivo je uspešno pri 82% cepljenih (11).

Kušar P. Celjenje kot primarna preventiva pri odraslih Tabela 2 prikazuje skupine, za katere je cepljenje priporočljivo ter priporočeno revakcinacijo (12). SKUPINE, ZA KATERE JE PRIPOROČENO CEPLJENJE Vse osebe 65 let Osebe 2-64 let, ki imajo kronične bolezni obtočil, dihal, jeter, sladkorno bolezen, polžev vsadek, nevromišično bolezen, ki povečuje tveganje za aspiracijo, likvorfistulo Osebe 2 leti, ki imajo funkcionalno ali anatomsko asplenijo (anemija srpastih celic, splenektomija), KLO, nefrotski sindrom Osebe 2 leti z boleznimi in stanji, ki slabijo imunski odziv: HIV, Hodkinova bolezen, limfom, multipli mielom, generaliziran malignom, levkemija: prejemniki imunosupresivne th ( kemoterapije ali kortikosteroidov), osebe po presaditvi krvotvornih matičnih celic ali notranjih organov PRIPOROČENA REVAKCINACIJA Da enkrat, če je od cepljenja minilo najmanj 5 let in je bila starost osebe ob 1. odmerku < 65 let, sicer pa ne Ne Da na 5 let Da enkrat, če je od cepljenja minilo najmanj 5 let 6 Tabela 2: Skupine, za katere je cepljenje priporočljivo in priporočena revakcinacija Cepljenje proti klopnem meningoencefalitisu Cepljenje je obvezno za osebe, ki so pri svojem delu ali praktičnem pouku izpostavljene okužbi z virusom KME. Za učence, dijake in študente je med obveznimi cepljenji navedeno tudi cepljenje proti KME, če so pri praktičnih vajah izpostavljeni nevarnosti okužbe. Samo za cepljenje učencev, dijakov in študentov stroške cepljenja krije država (ZZZS), sicer stroški cepljenja bremenijo delodajalca. Za vse ostale prebivalce, pri katerih zaradi bivanja ali drugih aktivnosti v naravi na okuženih območjih obstaja tveganje za okužbo, je cepljenje zelo priporočljivo, vendar samoplačniško. Cepljenje se opravi z mrtvim cepivom v odmerku, ki je primerno glede na starost (odmerek 0,25 za <16 let, 0,5 ml za > 16 let). Bazično cepljenje se praviloma opravi s tremi odmerki cepiva intramuskularno v deltoidno mišico. Cepimo lahko sočasno z drugimi cepivi (živimi ali mrtvimi), vendar ne na isto mesto. Običajno drugi odmerek opravimo 1-3 mesece po prvem (možno tudi že po 14 dneh hitra shema), tretji odmerek pa 9-12 mesecev po drugem odmerku. Prva revakcinacija se opravi z enim odmerkom tri leta po tretjem odmerku, naslednje revakcinacije pa na pet let. Kontraindikacijo za cepljenje predstavlja akutna vročinska bolezen ter huda alergična reakcija po predhodnem odmerku cepiva ali na sestavino cepiva ali jajčne beljakovine (9). Stranski učinki cepljenja so redki. Druga priporočljiva cepljenja pri odraslih V tabeli 3 so predstavljena cepljenja, ki so v ZDA priporočena pri odraslih (10). Kot pomembni cepljenji pri starejših sta priporočeni cepljenji proti noricam in herpes zostru.

Kušar P. Celjenje kot primarna preventiva pri odraslih 7 Tabela 3: Priporočena cepljenja za odrasle v ZDA

Kušar P. Celjenje kot primarna preventiva pri odraslih ZAKLJUČEK Pri odraslih, še posebej pa pri starejših osebah, je cepljenje pomemben preventivni ukrep, ki zmanjša obolevnost in umrljivost za določenimi boleznimi oz. njihovimi zapleti. Prav je, da se kot zdravniki družinske medicine občasno posvetimo temu problemu ter pregledamo cepilni status naših pacientov in jim svetujemo glede posameznih cepljenj. Cepiva so varna in cenovno relativno majhen strošek v primerjavi z zdravljenjem ali posledicami, ki jih bolezni lahko pustijo pri posamezniku. Tega bi se morali dobro zavedati tudi naši pacienti in se večkrat odločiti za cepljenja, ki so samoplačniška. Mi kot zdravniki jim lahko pomagamo s koristnimi nasveti in strokovnim svetovanjem. 8 LITERATURA 1. Marolt-Gomišček M. Imunoprofilaksa. In: Marolt-Gomišček M., Radšel-Medvešček A. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram 1992: 645-652. 2. Kroger A.T, Atkinson W.L, Marcuse E.K, Pickering L.K. CDC General recommendations on imunization. Recommendations and Reports, December 1, 2006; 55: 1-48. 3..Inštitut za varovanje zdravja RS. Cepljenje v tretjem življenskem obdobju. Dosegljivo 30.7.2008 na www.ivz.si. 4. Inštitut za varovanje zdravja RS. Cepljenje proti gripi. Dosegljivo 30.7.2008. na www.ivz.si 5. Inštitut za varovanje zdravja RS. Zdravstveni statistični letopis 2006. Dosegljivo 30.7.2008 na www.ivz.si. 6. Marolt-Gomišček M. Tetanus. In: Marolt-Gomišček M., Radšel-Medvešček A. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram 2002: 201-209. 7. Inštitut za varovanje zdravja RS. Profilaksa tetanusa po poškodbi. Dosegljivo 30.7.2008 na www.ivz.si. 8. Td-pur. Navodila za uporabo. 9. Inštitut za varovanje zdravja. Navodila za cepljenje proti klopnemu meningoencefalitisu za zdravnike cepitelje. Dosegljivo 30.7.2008 na www.ivz.si. 10. Advisory committe on immunization practices. Recommended Adult immunization schedule: United States, October 2007- September 2008. Annals of Internal medicine; 147:725-730. 11. Marolt-Gomišček M. Streptokokne okužbe. In: Marolt-Gomišček M., Radšel-Medvešček A. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram 1992: 1-18. 12. Inštitut za varovanje zdravja RS. Priporočilo za cepljenje in revakcinacijo s pnevmokoknim polisaharidnim cepivom. Dosegljivo 30.7.2008 na www.ivz.si

Uršič-Vrščaj M. Preprečevanje raka materničnega vratu s cepljenjem kaj je novega? PREPREČEVANJE RAKA MATERNIČNEGA VRATU S CEPLJENJEM KAJ JE NOVEGA? Marjetka Uršič-Vrščaj 1 UVOD Najpomembnejši dejavnik za nastanek predrakavih sprememb materničnega vratu in invazivnega raka materničnega vratu (RMV) je okužba z visoko rizičnimi ali onkogenimi humanimi virusi papiloma (HPV) (1). Visoko rizični HPV povzročajo nastanek več kot 99% RMV (1). Najpomembnejša visoko rizična genotipa HPV sta HPV 16 in HPV 18, odkrita pri približno 70 % bolnic z RMV (HPV 16 v 50-60% in HPV 18 v 10-12%) (2). Razlik med posameznimi državami ali kontinenti ni. Ostali najpogostejši visoko rizični HPV so še HPV 45, 31, 33, 52, 35, 39, 51, 56, 58, 63, 73 in 82. Visoko rizičnih HPV povzročajo tudi nastanek približno 40-50% rakov zunanjega spolovila, nožnice, 25% penisa in več kot 80% rakov področja ob anusu (3). Prenos HPV poteka s kože na kožo in najpogosteje prav pri spolnih odnosih (heteroseksualnih, homoseksualnih, vaginalnih, analnih ali oralnih), zato so okužbe s HPV najpogostejše spolno prenešene bolezni. Velika večina žensk okuženih z visoko rizičnimi HPV nikoli ne zboli zaradi RMV, saj okužba, izzveni že po 8-12 mesecih. Vendar pa se pri približno 10% žensk razvije kronična, perzistentna okužba, ki v primeru okužbe z visoko rizičnimi HPV tudi po mnogih letih lahko povzroči nastanek predrakavih sprememb, invazivnega RMV in ostalih anogenitalnih rakov (3). 9 KATERE SO S HPV POVEZANE BOLEZNI PRI ŽENSKAH? Te bolezni so: latentna okužba s HPV (brez klinično vidnih sprememb), benigni bolezni kot sta ponavljajoča se respiratorna papilomatoza in genitalne bradavice. Predrakave spremembe in raki, katerih nastanek povezujemo z visokorizičnimi HPV, so: intraepitelijska neoplazija materničnega vratu (CIN), zunanjega spolovila (VIN) in nožnice (VaIN), intraepitelijska neoplazija anusa (AIN) in RMV, rak zunanjega spolovila, rak nožnice, rak anusa ter raki glave in vratu. Glede na obsežnost okužbe s HPV je s kliničnega vidika (odkrivanje, zdravljenje) zelo pomembno upoštevati veliko tveganje za multifokalni vznik različnih s HPV povezanih bolezni, sočasno ali s časovnim zamikom (3). 1 Prof. dr. Marjetka Uršič-Vrščaj, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana

Uršič-Vrščaj M. Preprečevanje raka materničnega vratu s cepljenjem kaj je novega? KATERI DEJAVNIKI POVEČUJEJO TVEGANJE ZA OKUŽBO Z VISOKO RIZIČNIMI HPV? Nekateri dejavniki kot so zgodnja mladost pri prvem spolnem odnosu in številni spolni partnerji povečujejo tveganje za okužbo s HPV (4). Pri mladih deklicah, ki začnejo s spolnimi odnosi zgodaj, pri manj kot 15. letih oz. kmalu (eno leto) po prvi menstruaciji, naj bi bile celice materničnega vratu bolj ranljive oz. manj odporne za okužbo s HPV. Številni spolni partnerji (sedem ali več, glede na nekatere raziskave) pa pomebno povečujejo tveganje, saj je okuženost moških s HPV približno enkrat večja kot pri ženskah (4, 5). KATERI DEJAVNIKI POVEČUJEJO PROGRES PERZISTENTNE OKUŽBE V PREDRAKAVE SPREMEMBE ALI CELO RAKA? Dejavnike, ki pospešujejo progres perzistentne okužbe v predrakave spremembe ali celo raka lahko razvrstimo v tri skupine: notranji dejavniki (genetski, spolni hormoni, zmanjšana odpornost organizma - n.pr. HIV), zunanji dejavniki (dolgotrajno jemanje kontracepvijskih tabletk, kajenje, številni porodi, itd) in dejavniki povezani s HPV okužbo (različni genotipi HPV in obsežnost okužbe angl. viral load) (6-10). 10 KATERI SO KLJUČNI KORAKI PRI CELOSTNI OBRAVNAVI RMV? Celostni pristop k obravnavi RMV temelji na učinkovitih ukrepih na treh področjih: na področju primarne preventive s preprečevanjem dejavnikov, ki povzročajo nastanek RMV, na področju sekundarne preventive s presejanjem in z odkrivanjem ter zdravljenjem predrakavih sprememb in s tem invazivnega RMV ter na področju terciarne preventive s čim bolj kakovostnim zdravljenjem bolnic z RMV. Dejavnosti na področju primarne preventive so: izobraževanje o zdravem spolnem načinu življenja, ki omogoča zmanjševanje okužb s HPV, vključno s priporočili o redni uporabi kondoma, ki sicer ne more v celoti preprečiti okužbe s HPV, uspešno pa preprečuje ostale spolno prenosljive bolezni ter preventivno cepljenje proti HPV. Dejavnosti na področju sekundarne preventive vključujejo presejanje za raka materničnega vratu, odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu in učinkovito zdravljenje (11). Evropska priporočila za zagotavljanje kakovosti pri presejanju raka materničnega vratu, objavljena leta 2008, prinašajo novost glede HPV testiranja kot priporočljivi metodi za učinkovitejše odkrivanje predrakavih sprememb pri ženskah z atipičnimi ploščatimi celicami v brisu materničnega vratu, pri ženskah z blago diskariotičnimi celicami, ki so starejše od 30. ali 35. let in pri bolnicah po zdravljenju CIN (11). Na področju terciarne preventive pa so najpomembnejši ukrepi v čim bolj učinkovitem zdravljenju bolnic z RMV, preprečevanju posledic zdravljenja in kakovostni rehabilitaciji bolnic po zdravljenju.

Uršič-Vrščaj M. Preprečevanje raka materničnega vratu s cepljenjem kaj je novega? EVROPSKO STALIŠČE DO CEPLJENJA PROTI HPV Evropski center za preprečevanje in nadzor bolezni (ECDC) je leta 2008 objavil Smernice za uvajanje cepljenja proti HPV v državah Evropske unije (12). Ključne ugotovitve ECDC so: cepljenje je učinkovit preventivni ukrep za preprečevanje RMV, cepljenje deklic proti HPV je optimalno pred pričetkom spolnih odnosov, ob pričetku cepljenja proti HPV je v intervalu nekaj let po pričetku rednega cepljenja priporočeno tudi cepljenje določene kohorte starejših deklic (angl. catch-up program). ECDC podpira izsledke o varnosti obeh cepiv (štirivalentno in dvovalentno) proti HPV. Presejanje za RMV mora potekati, tudi po uvajanju cepljenja v redni program, po sprejetih nacionalnih priporočilih, ne glede na to ali je bila ženska cepljena ali ne. Uvajanje cepljenja proti HPV v redni program cepljenj v posameznih državah, glede na ugotovitve ECDC, je odločitev vsake posamezne države, ki naj temelji predvsem na problematiki RMV in seveda ekonomskih zmožnostih. Uspešno uvajanje cepljenja proti HPV v redni program mora temeljiti na številnih aktivnostih, ki zagotavljajo priporočeno odzivnost na cepljenje (80%), med drugim tudi izobraževanje, tako strokovne kot tudi laične javnosti! Evropske smernice za zagotavljanje kakovosti pri presejanju, objavljene 2008, v dodatku prav tako podajajo ključne informacije o cepljenju proti HPV in tako cepljenju proti HPV pri preprečevanju RMV v prihodnosti namenjajo posebno pozornost (11). CEPLJENJE PROTI HPV V SLOVENIJI Strokovna skupina za pripravo Priporočil o uvedbi HPV cepljenja, ki je delovala na Inštitutu za varovanje zdravja republike Slovenije, pod pokroviteljstvom Ministrstva za zdravja, je strokovni dokument pripravila v dogovorjenem roku. Zdravstveni svet je v maju 2008 obravnaval strokovni dokument, kot vlogo Inštitutu za varovanje zdravja republike Slovenije. Člani zdravstvenega sveta so podprli uvedbo cepljenja proti HPV v Sloveniji, ki naj bo za cepljeno populacijo brezplačno in neobvezno. Pred uvrstitvijo predloga novega zdravstvenega programa na prednostni seznam za financiranje v letu 2009 pa so člani zdravstvenega sveta pozvali Inštitut za varovanje zdravja k nekaterim dodatnim odgovorom, kot so: optimalna starost deklic, ki bodo zajete v cepljenje, ocena vseh stroškov za izvajanje cepljenja in za to potrebnih aktivnosti, predlog o izbiri cepiva, načrt o povezavi podatkov iz sistemov cepljenja in presejalnega programa ZORA. Po mnenju Inštituta za varovanje zdravja je za čim bolj učinkovito izvajanje cepljenja, poleg ostalih aktivnosti, potrebno usmeriti posebno pozornost in aktivnosti k pripravi strokovnih gradiv za izvajalce cepljenja, organizaciji učnih delavnic za dodatno usposabljanje na področju zdravstvene vzgoje in svetovanja o okužbi s HPV, RMV in spolno prenosljivih bolezni. Posebno pozornost bo potrebno usmeriti tudi v informiranje deklic in staršev oziroma skrbnikov o cepljenju proti HPV, spolnem vedenju po izbiri ABC in o sekundarni preventivi RMV, vključno s priporočili o rednih ginekoloških pregledih in odvzemih brisov materničnega vratu. Priporočeno je dvostopenjsko uvajanje cepljenja, v prvem letu cepljenje deklic od 13. do 15. leta in nato kontinuirano cepljenje deklic v rednem programu, starih 12 let (v prvem letu rednega cepljenja bi bile cepljene tudi deklice, stare 13 let). 11

Uršič-Vrščaj M. Preprečevanje raka materničnega vratu s cepljenjem kaj je novega? OZAVEŠČENOST O RMV, O BRISU MATERNIČNEGA VRATU IN O OKUŽBI S HPV TER CEPLJENJU V SLOVENIJI Izsledki objavljenih raziskav kažejo na različno stopnjo informiranosti o RMV, o brisu materničnega vratu in o okužbi s HPV ter cepljenju v posameznih državah (13-16). Pred uvajanjem cepljenja v redni program je, zaradi čim bolj učinkovitega izvajanja cepljenja, priporočljivo ugotoviti stopnjo informiranosti v vsaki posamezni državi. Le tako je mogoče v določeni državi načrtno posredovati informacije, ki so za učinkovito izvajanje cepljenja v rednem programu nujno potrebne. Prav tako je le tako mogoče ugotoviti, katere informacije so najbolj pomanjkljive in le tako je mogoče pravilno izbrati ciljno skupino, ki te informacije tudi najbolj potrebuje. V nadaljevanju posredujem podatke populacijske raziskave, ki so v Sloveniji pa tudi drugod po svetu vse bolj pomembne, o informiranosti slovenskih žensk o RMV in pomembnih dejavnikih povezanih s to boleznijo. Čeprav morda najnovejši podatki kažejo na boljšo informiranost pa glede na vprašanja, o katerih slovenske ženske še vedno sprašujejo, lahko domnevamo, da je boljša informiranost, če je, zopet usmerjena predvsem na najbolj izobražene ženske in, da je znanje o teh problemih še vedno zelo nepopolno. Čeprav izsledki nekaterih tujih raziskav kažejo, da pripravljenost staršev ali skrbnikov ni premo-sorazmerna znanju, ki ga o HPV ali RMV imajo pa ozaveščenost o teh problemih lahko ugodno vpliva na končni, pričakovani cilj to je čim bolj uspešno preprečevanje RMV (17-20). 12 Populacijska raziskava je potekala v Sloveniji z namenom, da bi ugotovili predvsem kakšna je med slovenskimi ženskami informiranost glede RMV, testa PAP, okužbah s HPV in preventivnem cepljenju (21). Raziskava je bila izvršena s pomočjo računalniško podprtega telefonskega anketiranja. Anketiranje je potekalo v času med 5.9. 2006 in 22.9.2006 na vzorcu 500. žensk, starih med 18 in 55 let iz vseh regij v Sloveniji. 17% žensk je bilo starih med 18 in 24 let, 26% je bilo starih med 25 do 34 let, 27% je bilo starih med 35 in 44 let ter 30% med 45 in 55 let. 76% žensk je bilo poročenih ali je stalno živelo s partnerjem. Osnovno ali poklicno šolo je imelo 19% žensk, srednjo šolo je imelo 50% žensk. Višjo, visoko izobrazbo ali več je imelo 31% žensk. 34% žensk ni nikoli rodilo, ostale so imele enega, dva ali več otrok. Največ žensk je imelo dva otroka, 37%. Na vprašanje, zakaj se uporablja test PAP je 78% od 500 anketiranih žensk odgovorilo pravilno, da se test PAP uporablja za odkrivanje RMV. Vendar pa je tretjina do polovica žensk menila, da se test PAP uporablja tudi za odkrivanje nekaterih drugih ginekoloških bolezni: 59,8% žensk je bilo prepričanih, da se test PAP uporablja tudi za odkrivanje ginekoloških rakov nasploh, 42,6% žensk je menilo, da se test uporablja za odkrivanje spolnih okužb, 37,4% pa je bilo prepričanih, da je test pomemben tudi za odkrivanje spolno prenosljivih okužb. Kar 12,2% žensk ni vedelo, zakaj se uporablja test PAP. Ženske med 45. in 55. letom so bile veliko bolj ozaveščene, da se s testom PAP odkriva RMV kot ženske med 18. in 24. letom (p=0,008). Ženske z osnovnošolsko izobrazbo so bile statistično značilno pogosteje prepričane (p=0,005), da se test PAP uporablja tudi za odkrivanje spolnih okužb kot pa ženske z univerzitetno izobrazbo. Ženske so ocenjevale, da med vsemi raki najbolj poznajo rak dojke (99,4%), nato RMV (98,8%), rak jajčnikov (95,2%), rak maternice (89,2%), rak zunanjega spolovila (66,0%), rak nožnice (46,2%) in druge bolezni v 0,4%. Največ tveganja za RMV po mnenju anketiranih žensk povzroča rak v družini, slaba osebna ginekološka higiena, slaba higiena moškega spolnega partnerja in tri ali več nosečnosti z donošenim plodom. Srednje tveganje po mnenju anketiranih žensk povzroča kajenje, starost, slaba prehrana, spolni odnosi, druge oblike spolnosti (brez penetracije), pomanjkanje redne telesne vadbe,

Uršič-Vrščaj M. Preprečevanje raka materničnega vratu s cepljenjem kaj je novega? čezmerna uporaba kontracepcijskih tablet. Najmanj tveganja pa naj bi povzročalo več spolnih partnerjev. 50,1% anketiranih žensk je bilo mnenja, da je pri njih tveganje za RMV majhno ali ga sploh ni. Veliko tveganje je navajala le desetina anketiranih žensk (10,9%), tveganje naj bi bilo največje med 36. in 45. letom. 12,7% anketiranih žensk je bilo mnenja, da pri njih tveganja za RMV ni, najvišji odstotek je bil pri ženskah med 45 in 55 letom (16,2%). Na vprašanje ali veste kaj povzroča RMV je 67,6% žensk odgovorilo, da ne ve natančno - najpogosteje ženske z osnovno (72,7%) ali poklicno šolo (85,1%). Kot najpogostejše vzroke za nastanek RMV so ženske navajale: menjavanje spolnih partnerjev (22,3%), neopredeljene okužbe (19,6%), dednost (13,5%), HPV (10,8%) in nezdravljena vnetja (10,1%). Kateri so možni ukrepi za zaščito pred RMV je vedelo 42,7% (največ visoko izobraženih), ostale ženske tega podatka niso vedele (66,3%). Od 500 anketiranih žensk jih 78 še nikoli ni imelo brisa materničnega vratu ali testa PAP: 39 žensk med 18. in 24. letom, 14 žensk med 25. in 34. letom, 15 žensk med 35. in 44. letom in 10 žensk med 45. in 55. letom. Ženske med 18. in 24. letom so kot najpogostejši razlog, da nimajo testa PAP, navajale, da so premlade (51,3%), da nimajo ginekoloških težav (20,5%), da niso spolno aktivne ali, da imajo stalnega partnerja. Ženske po 25. letu pa so kot najpogostejše vzroke navajale, da nimajo rednega partnerja, da nimajo ginekoloških težav ali, da niso spolno aktivne. Ženske med 45. in 55 letom so med najpogostejšimi že navedenimi vzroki navajale tudi, da so prestare. 422 žensk od 500 anketiranih je že imelo test PAP, prvič opravljen v 46% do 20. leta, v 38,3% do 30. leta, v 11,7% do 40 leta, v 3,7% pa po 40. letu. 67,9% žensk se za ginekološki pregled in test PAP odloči, ker je to potrebno zaradi njihovega zdravja, 27,3% po priporočilu osebnega zdravnika, 3,6% ker so taka uradna priporočila in 1,2% po nasvetu prijateljic ali družine. Skoraj polovica žensk je vedela, da ginekologi v Sloveniji priporočamo odvzem testa PAP na tri leta, 20% žensk ni vedelo kako pogosto je potrebno opraviti test PAP. Glede starosti ali izobrazbe ni bilo pomembnih razlik. O zadnjem izvidu testa PAP se je s svojim ginekologom ali drugim zdravstvenim strokovnjakom pogovorilo 34,7% žensk. 30,2% žensk je informacije o izvidu testa PAP popolnoma razumelo, 13,4% pa so informacije ocenile kot nejasne. Informacije ni razumelo 5,5% žensk. Med ginekološkim pregledom in odvzemom brisa materničnega vratu se povsem brez tesnobe počuti 59,7% žensk, malo tesnobe je navajalo 33,6% žensk, precej tesnobno pa 6,7% žensk. 13 Od 477 žensk, ki so že imele spolne odnose, je imelo prvi spolni odnos z moškim do 15. leta 4,0%, med 16. in 18. letom 59,1% anketiranih žensk, med 19. in 25. letom 34,0% žensk in med 26. do 35. letom 1,3%. Na to vprašanje ni želelo odgovoriti 1,7% žensk. Enega spolnega partnerja je imelo 35,3% žensk, dva 18,3%, tri spolne partnerje je imelo 16,4% žensk, štiri 7,6% žensk in pet ali več 16,6% žensk. Pet ali več spolnih partnerjev so imele predvsem ženske, ki še niso rodile (26,6%), stare 25 do 34 let (22,7%). Na to vprašanje ni želelo odgovoriti 4,4% žensk. V zadnjih dveh letih je imelo enega spolnega partnerja 85,5% žensk, dva spolna partnerja 5,7% žensk, tri ali več 1,8% žensk. Na to vprašanje ni želelo odgovoriti 3,4% žensk.

Uršič-Vrščaj M. Preprečevanje raka materničnega vratu s cepljenjem kaj je novega? Vse anketirane ženske so najpogosteje že poznale virus HIV (95,4%), virus gripe (74,2%), virus herpesa simpleksa (56,6%) in približno v tretjini primerov tudi HPV (39,6%). Kaj so to virusi ni vedelo 1,6% žensk. Virus HPV so najbolje poznale vse anketirane ženske med 25. in 34. letom (51,9%), z visoko izobrazbo (64,9%). Na vprašanje kaj povzročajo HPV je od 198 anketiranih žensk, ki so poznale HPV, 37,9% odgovorilo, da povzročajo RMV, 21,2% da povzročajo genitalne bradavice. Manj kot 10% anketiranih žensk je kot vzrok navedlo rak endometrija, rak jajčnikov ali herpes. 43,4% za vzrok ni vedelo. HPV, kot povzročitelja RMV, je poznalo zopet največ visoko izobraženih žensk (54,1%) in najmanj žensk s poklicno ali srednjo šolo (28,4%). HPV kot povzročitelja genitalnih bradavic je poznalo največ žensk z osnovno izobrazbo (36,4%). Glede starosti pri odgovorih statistično značilnih razlik ni bilo. Manj kot polovica žensk je vedela, da obstoja več tipov HPV (44,8%). Od 47 žensk, ki so povezovale HPV z RMV, jih je 88,9% vedelo, da RMV povzročajo le nekateri HPV, največ mlajših in izobraženih žensk. 11,1% žensk je bil mnenja, da prav vsi HPV povzročajo RMV. 59,8% žensk ni vedelo koliko stare ženske najpogosteje prizadene HPV. Na vprašanje ali poznajo cepivo, ki prepreči okužbo s HPV, je pritrdilno odgovorilo 36,5% žensk. 14 Kot najpomembnejši vir koristnih informacij o RMV, HPV, cepljenju so anketirane ženske najpogosteje navajale poljudne revije (38,4%), nato ginekologa (29,2%) in televizijo oziroma radio (11,2%). Z manj kot 10 % so se odločile za internet (5,6%), prijatelje (4,8%), šolo (4,4%), družino (3,2%), drugo (3,2%), splošnega/družinskega zdravnika (1,0%), medicinsko sestro (0,4%) in ostale zdravnike (0,4%). Informacije iz poljudnih revij so najpomembnejši vir informacij za višje (47,6%) in visoko izobražene ženske (39,4%). Informacije ginekologa so najpomembnejši vir informacij za ženske z osnovno (45,5%) in poklicno šolo (40,4%). Glede iskanja informacij iz poljudnih revij ali televizije oz. radia glede starosti ni bilo pomembnejših razlik. Informacije pri ginekologu dobijo ženske po 25. letu in kasneje, informacije na internetu ali pri družini pa iščejo predvsem mlajše ženske po 18. letu in do 24. leta. Ženske bi si želele več informacij predvsem od ginekologa (64,8%), iz poljudnih revij (48,2%), televizije ali radio (46,8%), interneta (28,4%), šole (23,6%) in splošnega/družinskega zdravnika (17,8%). Z manj kot 10% deležem bi si ženske želele informacije od medicinske sestre, farmacevta, drugih zdravstvenih strokovnjakov, družine, babice ali prijateljev. Ženske se s svojim ginekologom najpogosteje pogovarjajo o nujnosti rednih ginekoloških pregledov (92,4%), kontracepciji (90,2%), nosečnosti (80,2%), menstrualnih težavah (72,2%), izvidih testa PAP (70,6%), ostalih ginekoloških težavah (43,8%), spolnih okužbah (37,0%) in menopavzi (25,6%). Starostna razporeditev se je ujemala s zdravstveno problematiko značilno za določeno starostno obdobje. O samem poteku testa PAP se je s svojim ginekologom pogovarjalo 46,8% žensk, o vzrokih za nastanek RMV 12,4% žensk in o HPV 6,2% žensk. ZAKLJUČEK Nobenega dvoma ni več, da cepljenje proti HPV pomeni dopolnitev že obstoječim ukrepom za preprečevanje raka materničnega vratu v Evropi. Proučitev vključitve cepljenja proti HPV v redne programe cepljenj, upoštevajoč breme raka materničnega vratu in ekonomske možnosti, poteka v številnih evropskih državah. N.pr. v Veliki Britaniji, državi z zgledno urejenim in dolgoletnim organiziranim presejanjem ra RMV, poteka cepljenje proti HPV z dvovalentnim cepivom od septembra letošnjega leta. Celovite priprave na uvedbo cepljenja so potekale več mesecev. Ko govorimo o cepljenju proti HPV, je potrebno povdariti tudi velik pomen cepljenja, ki se kaže

Uršič-Vrščaj M. Preprečevanje raka materničnega vratu s cepljenjem kaj je novega? predvsem v nerazvitih državah, kjer presejanja za RMV ni, 90% zbolelih žensk na svetu pa je prav iz teh nerazvitih držav. Ne glede na cepljenje proti HPV, ki naj bi preprečevalo 70% raka materničnega vrat, ostajajo priporočila o kontinuirani spolni vzgoji, rednih ginekoloških pregledih in odvzemih brisov materničnega vratu nespremenjena. Pred uvajanjem cepljenja v redni program cepljenj, je potrebno, da bi zagotovili čim boljšo, vsaj 80% odzivnost za cepljenje, zagotoviti, tako laični kot strokovni javnosti, pravilno in čim širšo informiranost glede cepljenja, cepiv, okužbe s HPV in pravočasnega, učinkovitega odkrivanja predrakavih sprememb materničnega vratu in raka. Informiranost, tako žensk kot moških, je ključna. Glede na izsledke naše raziskave sklepamo, da ženske najpogosteje v preveliki meri povezujejo okuženost s HPV in neizogibnim nastankom raka materničnega vratu. Pogosto imajo težave z razumevanjem okužbe s HPV, kot večinoma prehodne okužbe, ne ločijo pomena testa HPV in testa PAP in premalo vedo o cepljenju in cepivih. Podajanje kakovostnih, strokovno preverjenih informacij mora biti usklajeno in je dolžnost vseh zdravstvenih delavcev, ki sodelujemo pri načrtovanju ali preventivni oz. kurativni obravnavi naših deklic in žensk. LITERATURA 1. Wallboomers JM et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189:12-9. 2. Munoz N, Bosch FX, de Sanjoze S et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. NEMS 2003; 348(6): 518-27. 3. Bosch FX, de Sanjose S. Chapter 1. Human papillomavirus and cervical cancer-burden and assesment of causality. J Natl Cancer Inst Monographs 2003; 31:3-13. 4. Munoz N, Franceschi S, Bosetti C et al. Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002; 359: 1093-1101. 5. Brinton LA, Reeves WC, Brenes MM et al. Parity as a risk factor for cervical cancer. A J Epidemiol 1989; 130: 486-96. 6. Thomas DB, Qin Q, Kuypers J et al. Human papillomavirus and cervical cancer in Bangkok. Am J Epidemiol 2001; 153: 732-9. 7. Moreno V, Bosch FX, Munoz N et al. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002; 359: 1085-92. 8. Bosch FX, Lorinz A, Munoz N, Meijer CJL and Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin pathol. 2002;55:244-265. 9. World health Organization. Cervical cancer, oral contraceptives and parity. Geneva, WHO, (Weekly Epidemiological record, No 20), 2002. 10. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278 285. 11. International Collaboration of Epidemiological studies of cervical cancer. Comparison of risks factors for invasive squamous cancer and adenocarcinoma of the cervix: Collaborative reanalysis of individual data ob 8.097 women with squamous cell carcinoma and 1.374 women with adenocarcinoma from 12 epidemiological studies. Int J Cancer 2006; 120: 885-91. 12. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second edition. 2008. Europen Communities. Belgium. 13. European Centre for Disease prevention and Control.: http://ecdc.europa.eu/index.html. 14. Kahn JA, Slap GB, Bernstein DI, Tissot AM, Kollar LM, Hillard PA st al. Personal meaning of human papillomavirus and pap test results in adolescent and young adult women. Helath psychol. 2007;26(2):192-200. 15. Perrin KK, Daley EM, Naoom SF, Packing-Ebuen JL, Rayko HL, McFarlane M et al. Women's reactions to HPV diagnosis: insights from in-depth interviews. Women Health 2006;(2):93-110. 16. Moreira ED Jr, Oliveira BG, Ferraz FM, Costa S, Costa Filho JO, Karic G. Knowledge and attitudes about human papillomavirus, PAP smears, and cervical cancer among young women in brazil: implications for health education and prevention. Int J Gynecol cancer 2006;16(2);599-603. 17. Dempsey AF, Zimet GD, Davis RL, Koutsky L. Factors that are assitiated with parental acceptance of human papillomavirus vaccines: a randomized intervention study of written information about HPV. Pediatrics 2006; 117(5):1486-93. 15

Uršič-Vrščaj M. Preprečevanje raka materničnega vratu s cepljenjem kaj je novega? 18. McCree DH, Sharpe PA, Brandt HM, Robertson R. Preferences for sources of information about abnormal Pap test and HPV in women tested for HPV. Preventive Medicine 2006; 43:165-170. 19. Caloway C, Jorgensen CM, Saraiya M, Tsui J. A content analysis of news coverage of the HPV vaccine by U.S. newspapers, January 2002-June 2005. J Womens Health 2006; 15(7):803-9. 20. Sherris J, Friedman A, Wittet S, Davies P, Steben M, Saraiya M. Education, training, and communication for HPV vaccines. Vaccine 2006; 24 (Suppl 3):S210-8. 21. Brabin L, Roberts SA, Farzaneh F, Kitchener HC. Future acceptance of adolescent human papillomavirus vaccination: A survey of parental attitudes. Vaccine 2006; 24: 3087-3094. 22. Uršič Vrščaj M, Vakselj A, Stržinar V, Bebar S, Baškovič M, Fras AP, Djurišić A. Knowledge about PAP smears, cervical cancer and human papillomavirus among women in Slovenia. Eur J Gynaecol Oncol 2008; 29(2): 148-53. 16