Hen khởi phát do gắng sức Co thắt phế quản do vận động (EIB) Ths.Bs Nguyễn Như Vinh Trưởng ban Nghiên Cứu Khoa Học Khoa Y ĐHYD Tp. HCM Trưởng khoa Thăm Dò Chức năng BV. ĐHYD Tp. HCM Cố vấn Y khoa VPĐD GlaxoSmithKline Pte Ltd tại TPHCM
Nội dung Tần suất bệnh Định nghĩa và tổng quan lâm sàng Ảnh hưởng trên Chất lượng cuộc sống Các yếu tố nguy cơ và khởi phát Sinh lý bệnh Chẩn đoán Kiểm soát bệnh Ca lâm sàng Salbutamol trong điều trị EIB
Tần suất mắc EIB toàn cầu hóa Trên cộng đồng chung: 5-20% 1 Trên trẻ em: 3.1-16.0% 2 Trên BN hen suyễn: trên 90% 1 Xuất hiện nhiều hơn trên BN bị Hen nặng hoặc hen ít được kiểm soát 3 Các vận động viên thi đấu: 30-70% 1 Dựa trên loại hình của môn thể thao, điều kiện môi trường mà vận động được thực hiện, và mức độ tối đa của bài tập vận động thể chất 1,3 Nhưng môn thể thao chắc chắn có nguy cơ cao liên quan đến EIB, như các môn thể thao trong thời tiết lạnh, đòi hỏi mức độ vận động cao, tiếp xúc với môi trường (như môn bơi lội tiếp xúc với chlorine fumes) và chất lượng không khí kém trên sân trượt băng 4 1. Weiler JM et al. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1349-58. 2. Lee S-Y et al. Expert Rev Clin Immunol. 2009;5(2):193-207. 3. Weiler JM et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;105:S1-S47. 4. Krafczyk M et al. Am Fam Physician. 2011;84:427-434.
Hen khởi phát do gắng sức Định nghĩa Chẩn đoán Mục tiêu điều trị FEV 1 : Forced expiratory volume in 1 second Hẹp đường thở cấp (thoáng qua và có thể đảo ngược) xuất hiện khi có vận động thể chất 1,2 Có thể xuất hiện trong hoặc sau bài tập vận động thể chất nặng Khởi phát bởi sự thay đổi chức năng phổi gây ra do vận động thể chất, không dựa trên những triệu chứng cơ bản 1 Làm giảm chức năng phổi > 10% so với ban đầu sau xét nghiệm phù hợp 1 Độ nặng của EIB: % giảm của FEV 1 so với thời điểm trước khi bắt đầu tập thể dục: 1 Nhẹ, 10% - <25% Trung bình, 25% - <50% Nặng, 50% Tối thiểu hóa hoặc ngăn ngừa các triệu chứng của EIB, cho phép BN thực hiện các bài tập vận động thể chất ở mức an toàn 1,2 1. Parsons J et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 187:1016-1027. 2. Krafczyk M & Asplund C. Am Fam Physician. 2011;84:427-434.
Bài tập vận động thể chất liên quan đến cải thiện kết quả của hen ACQ/Mini-AQLQ score (mean ± SE) 7 6 5 4 3 2 1 0 0.9 Control 0.99 ACQ 1.3 Exercise + 0.72 ## 0.72 Baseline Week 12 Baseline ACQ Week 12 Week 24 Baseline Week 12 Mini-AQLQ Baseline Week 12 Week 24 The same results were first published in Dogra S et al. Eur Resp J 2011; 37:318-323. This graph has been independently created by GSK from the original. 5.79 Control Mini-AQLQ n=12 n=11 n=18 n=18 n=15 n=12 n=11 n=18 n=18 n=15 ACQ: Asthma Control Questionnaire (bảng câu hỏi đánh giá kiểm soát hen) mini-aqlq: mini-asthma Quality of Life Questionnaire (bảng câu hỏi nhỏ đánh giá chất lượng cuộc sống trên BN Hen) BN tham gia NC được kiểm soát hen một phần và đang được điều trị cho tình trạng hen của họ (n=30) 5.9 5.01 Exercise 5.84 ##, 6.11 +p<0.05 giữa các nhóm tại thời điểm ban đầu đến tuần 12 ## p<0.05 giữa nhóm vận động từ tuần 12-24 p<0.05 giữa nhóm vận động từ tuần 12-14
Bài tập vận động thể chất giúp cải thiện kết quả của Hen Monthly symptom-free days 30 20 10 0 * 0 30 60 90 Days** Training group; n=44 Control group; n=45 Bài tập Aerobic có thể giữ vai trò quan trọng trong trong việc kiểm soát BN bị hen dai dẳng trên lâm sàng, giúp tăng số ngày không có triệu chứng và mức độ thực hiện bài tập Aerobic. BN từ 20-50 tuổi có hen dai dẳng từ vừa đến nặng, đã được điều trị trước đó trong 6 tháng và được kiểm soát ổn định trên lâm sàng. * P<.05 so với trước điều trị; P<.05 so với trước điều trị và nhóm chứng (phân tích đa biến được đo lặp lại theo 2 chiều). Nhóm chứng, n=45; nhóm vận động n=44 ** Điểm cắt theo thời gian tại 0 ngày (1 tháng trước điều trị), 30 ngày (tháng đầu tiên của điều trị), 60 ngày (tháng thứ 2 của điều trị), và 90 ngày (tháng thứ 3 của điều trị). * * The same results were first published in Mendes FA et al. Chest. 2010; 138: 331-337. This graph has been independently created by GSK from the original
EIB có thể làm BN né tránh tcác hoạt động thể chất %BN né tránh các hoạt động do triệu chứng của EIB Bạn có tránh né hoạt động thể chất do EIB? 45.6% 31.8% 22.2% n=1,001 1 n=266 2 n=250 2 Bản khảo sát Hen khởi phát do vận động là bảng khảo sát dành cho BN hen và nhân viên y khoa để đánh giá triệu chứng hô hấp liên quan đến vận động tại United States Các cá thể bị hen/có triệu chứng hen/đang điều trị hen trong vòng 12 tháng qua (n=1,001 người lớn/n=516 trẻ em, 4 tuổi) được phỏng vấn từ giữa 12/2009 01/2010 1. Parsons JP et al. Allergy Asthma Proc. 2011 Nov-Dec;32(6):431-437. 2. Ostrom NK et al. 2011; Allergy Asthma Proc 32:425-430.
Các triệu chứng EIB làm tăng gánh nặng cảm xúc và hạn chế hoạt động của BN % with positive response Tần suất BN có gánh nặng cảm xúc tiêu cực do EIB n=1000 *p<.0001 **p<0.01 Bản khảo sát Hen khởi phát do vận động là bảng khảo sát dành cho BN hen và nhân viên y khoa để đánh giá triệu chứng hô hấp liên quan đến vận động tại United States Các cá thể bị hen/có triệu chứng hen/đang điều trị hen trong vòng 12 tháng qua (n=1,001 người lớn/n=516 trẻ em, 4 tuổi) được phỏng vấn từ giữa 12/2009 01/2010 The same results were first published in Parsons JP et al. Allergy Asthma Proc. 2011 Nov-Dec;32(6):431-7. This graph has been independently created by GSK from the original.
EIB có thể xuất hiện trên BN có hay không có Hen Hen nhưng tôi không bị hen Hen & EIB 80-90% 1 Thường xuyên trên BN bị Hen nặng hoặc Hen Ít được kiểm soát 2 EIB ~15% 1 (chỉ liên quan đến hoạt động thể lực) Ông vẫn có thể bị EIB Viêm mũi DỊ ứng, Viêm da cơ địa hoặc Hen (40%) 1 Tần suất của EIB: 2,3 Đa dạng cân nhắc dựa trên loại XN và tiêu chí được dùng cho chẩn đoán Có thể bị ảnh hưởng bởi tuổi, giới tính và chủng tộc Viêm mũi 1. Constantinou D & Derman W. CME 2004; 22: 126-133. 2. Weiler JM et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;105:S1-S47. 3. Parsons J et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 187:1016-1027.
Tập thể dục là một trong các yếu tố khởi phát chính cơn co thắt trong Hen 22.7 17.3 10.8 11.1 18.2 30.9 Các yếu tố khởi phát hàng đầu với tần suất hiện diện chỉ >10%. Những yếu tố khởi phát khác, bao gồm: căng thẳng, cảm xúc, dị ứng, virut/thời tiết lạnh, nấm mốc, khói, cỏ, không khí lạnh, ô nhiễm và mùi nước hoa 30.1 *Values are %, n=1000, (BN được chẩn đoán Hen và đang điều trị bằng thuố). Only values over 3% presented Tập luyện thể thao Thay đổi khí hậu Phấn hoa Vật nuôi Bụi nhà Khói thuốc lá Chất hóa học The same results were first published in Parsons JP et al. Allergy Asthma Proc. 2011 Nov-Dec;32(6):431-7. This graph has been independently created by GSK from the original.
Yếu tố nguy cơ/khởi phát của EIB Không khí lạnh, khô, chất dị ứng, phấn hoa, chlorine, ô nhiễm, tập thể dục chủ động Tiếp xúc với yếu tố khởi phát Viêm mũi dị Ứng Tiền sử dị ứng EIB Môn thể thao ngoài trời lạnh Môn đòi hỏi nhiều trao đổi khí Môn thể thao trong nhà Trượt tuyết, chạy đường dài, bơi lội, đánh banh 1. Molis M et al. Sports Health. 2010 Jul; 2(4): 311 317.
Các triệu chứng có thể xuất hiện trong hoặc sau khi tập thể dục Thở ngắn Thắt ngực Khó thở 2016 GSK Group of Companies Khò khè Những triệu chứng khác có thể bao gồm: Mệt mỏi Cảm thấy đuối sức Cảm giác khó chịu bất thường Ho Triệu chứng 5 10 15 Bắt đầu tập Phút GSK Đỉnh triệu chứng 1. Krafczyk M & Asplund C. Am Fam Physician. 2011;84:427-434.
Sự co thắt PQ điển hình đạt đỉnh điểm trong vòng 10-15 phút sau khi bắt đầu tập Co thắt PQ trong EIB bắt đầu khoảng 2-5 phút sau tập thể dục, nhìn chung đạt đỉnh điểm trong vòng 10-15 phút, và hồi phục sau 60 phút 1 Phần trăm thay đổi Giới hạn đường thở (FEV 1 /PEFR) 0 10 15 20 90 120 Thời gian sau khi tập thể dục (phút) Khoảng thời gian điển hình của FEV 1 thay đổi trong EIB Chạy bộ 2 (trẻ em) (FEV 1 ) Chạy bộ 3 (trẻ & người lớn) (PEFR) đạp xe 4 (FEV 1 ) FEV 1 : Forced expiratory volume in 1 second 1. Inman MD et al. Am Rev Respir Dis. 1990;141(6):1414-1417. 2.Francis P et al. Pediatrics 1980; 66:103-108. 3. Anderson S et al. Am Rev Resp Dis 1976;114:493-500 ; 4. Kemp J. Ther Clin Risk Manag. 2009:5;923-934.
Cường độ bài tập thể dục và nhiệt độ môi trường có thể ảnh hưởng đến EIB Mức độ giảm FEV1 (%) 0-25 -50 Mức độ thông khí hô hấp theo phút (L/min) 0 50 100 Đi bộ Đi bộ nhanh Chạy bộ Mùa hè Mùa thu Mùa đông Những môn thể thao có liên quan đến EIB: ngoài trời lạnh, hoạt động thể lực cao, tiếp xúc với môi trường (chlorine, chất lượng không khí kém) 2,3 1. McFadden ER & Gilbert IA. NEJM 1994; 330(19):1362-1367. 2. Krafczyk M & Asplund C. Am Fam Physician 2011; 84:427-434; 3. Molis M et al. Sports Health 2010 Jul; 2(4): 311 317.
Trẻ bị EIB có sự hạn chế rõ trong các hoạt động 10 10 21 10 7 Hoạt động ngoài trời, đạp xe 23 27 Tỷ lệ trẻ (n=516) được chẩn đoán hen, và đang điều trị bằng thuốc, có giới hạn rõ các hoạt động thể lực do EIB. Bạn cảm thấy cơn hen/sức khỏe giới hạn hoạt động của con bạn như thế nào khi chúng có thể tham gia trong các hoạt động sau? Bạn cảm thấy cơn hen/sức khỏe hạn chế bạn/con bạn rất nhiều, nhiều, chỉ một ít, hoặc không bị hạn chế? The same results were first published in EIB Landmark Study Executive Summary. This graph has been independently created by GSK from the original. Available at: http://www.eiblandmarksurvey.com/executive_summary.aspx. Accessed October 19th 2016. 30 Môn thể thao Tham gia vào lớp tập Gym Hoạt động gắng sức thông thường Tham gia hoạt động với gia đình Hoạt động xã hội Đang làm việc ở trường/môi trường công việc Hoạt động tại trường như đóng kịch hoặc tham gia câu lạc bộ
Khi mức độ kiểm soát cơn hen giảm, khả năng EIB tăng lên % subjects 100 80 60 40 20 0 * ACT (child response) <20 20-24 25 ACT child * ACT (parent response) <20 20-24 25 ACT child Tỷ lệ phần trăm trường hợp EIB tăng lên khi chỉ số ACT* giảm trên trẻ 12 tuổi chỉ số ACT được ghi nhận và tính toán từ phản hồi của cả BN (trẻ em) và cha mẹ BN. Tỷ lệ phần trăm trường hợp bị EIB theo mức độ kiểm soát bệnh được xác định dựa trên chỉ số ACT: kiểm soát hoàn toàn [25], được kiểm soát một phần [20-24], và không được kiểm soát [<20] *p=0.017 and p=0.049 cho chỉ số ACT trên trẻ và ba mẹ trẻ 1. Tripodi S et al. Front Pediatr 4:16; Figure Copyright 2016 Tripodi, Barreto, Di Rienzo-Businco, Grossi, Sfika, Ragusa, Campisano and Miceli-Sopo.
Sự khác biệt về mô bệnh học giữa đường dẫn khí bình thường, hen và trong quá trình bị EIB 2016 GSK Group of Companieskhông sao chép
Mô hình gây bệnh trong sinh lý bệnh của EIB 2016 GSK Group of Companieskhông sao chép
Sinh lý bệnh của EIB Thẩm thấu Trao đổi khí Mất nước trong niêm mạc TB bị co lại Khí hít vào khô sao Tăng môi trường thẩm thấu NA +, CI -, K TB co rút lại Mediators được phóng thích Co thắt PQ, Phù nề & Thoát mạch 2016 GSK Group Companieskhông of Mất nước do sự thoát khí trên bề mặt đường dẫn khí Giả thuyết do Nhiệt Tập thể dục khởi phát co thắt phế quản Khí được hít vào khô hơn, và phần tram trao đổi khí cao hơn trong quá trình vận động, có khả năng gây EIB cao hơn Làm lạnh lớp niêm mạc chép Co mạch Tái làm ấm đường dẫn khí Thoát mạch & Phù nề
EIB tương ứng với sự gia tăng đáp ứng viêm Tăng sản xuất quá mức các chất trung gian gây viêm Sự xâm nhập vào đường dẫn khí của BCAT và Dưỡng bào Tách rời các tế bào biểu mô Sự thiếu hụt tương đối chất trung gian lipid bảo vệ 1. Hallstrand T et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12(1): 42-48.
1. Smoliga J et al. BMJ 2016;352:h6951 doi: 10.1136/bmj.h6951. 2. Parsons JP et al. Med Sci Sports Exerc 2007 Sep;39(9):1487-92. 3. Stack MA et al. JAAPA. 2011 Jun;24(6):26-30. 4. Parsons J et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 187:1016-1027. 5. Lee S-Y et al. Expert Rev Clin Immunol.2009;5(2):193-207. Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế Những thách thức trong chẩn đoán EIB Tần suất xuất hiện triệu chứng do BN tự báo cáo không đáng tin cậy 2,3,5 Vận động viên không muốn thay đổi 2 Nghi ngờ khi các triệu chứng không đặc hiệu Thách thức chẩn đoán EIB Bảng câu hỏi không thể gợi ý chẩn đoán do tr/c hoặc dấu chứng đơn độc 1 Tr/c thường bị nhầm là biểu hiện của vận động 2 Xác nhận mục tiêu nghi vấn bị EIB là cần thiết 4,5
Chẩn đoán EIB Đo Hô hấp ký 1-4 Test kích thich phế quản 1-4 Chẩn đoán phân biệt 5 Thường sẽ bình thường Trực tiếp: Methacholine testing Tăng đáp ứng khí quản Ho có đờm xuất hiện sau khi vận động với cường độ cao HHK bình thường lúc nghỉ không loại trừ EIB Không trực tiếp: Bài tập vận động gắng sức Rối loạn dây thanh âm khởi phát do vận động TC sẽ mất khi ngưng vận động Không ảnh hưởng do thuốc giãn PQ hít trước vận động Thay đổi FEV 1 trước & sau thực hiện test vận động gắng sức Không trực tiếp: Eucapnic Voluntary Hyperventilation (EVH) testing Hạ huyết áp động mạch khởi phát do vận động Xuất hiện trên VĐV được huấn luyện hấp thụ khí oxy tối đa cao EVH test: Đo tăng thông khí tự động Eucapnic 1. Bonini M & Palange P. Asthma Res Practice 2015; 1:2; 2. Krafczyk M et al. Am Fam Physician 2011;84(4):427-434. 3. Parsons J et al. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:1016-1027; 4. Smoliga J et al. BMJ 2016;352:h6951 doi: 10.1136/bmj.h6951; 5. Carlsen KH, et al. Br J Sports Med 2011;45:1266-1271
Mô hình chẩn đoán EIB Không Cân nhắc những chẩn đoán khác e.g., Rối loạn vận động dây thanh (VCD) Bệnh phổi tắc nghẽn GERD Triệu chứng gợi ý EIB (trước hoặc trong quá trình vận động) Khò khè khó thở ho Vận động gắng sức Thay đổi FEV 1 sau thử thách vận động 10-15% 1 Xác nhận EIB Có Cân nhắc điều trị *BHR: Bronchial hyper-responsiveness; EVH: Eucapnic voluntary hyperpnea; FEV 1 Forced expiratory volume in 1 minute 1. Parsons J et al. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:1016-1027. 2. Weiler JM et al. J Allergy Clin Immunol 2016; 138(5):1292-95.
EIB: mục tiêu điều trị Ngăn TC khởi phát bởi vận động Cải thiện triệu chứng khi xuất hiện Tăng cường kiểm soát hen toàn diện Điều trị hiệu quả để kiểm soát hen mãn tính thì cần hành động bảo vệ phế quản cho BN bị EIB 1 Điều trị bằng thuốc hít cho BN bị EIB có thể được dùng vài phút trước khi bắt đầu vận động 1 EIB là chỉ định để bắt đầu điều trị kiểm soát thường xuyên trên BN bị hen, và là dấu hiệu chỉ điểm kiểm soát hen chưa đạt 1,2 Mục tiêu điều trị EIB 1. Weiler JM et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 138(5):1292-95. 2 Schwartz LB et al. Allergy 2008: 63: 953-961.
Tiếp cận điều trị không dùng thuốc Tập thở bằng mũi 2 Tránh tập luyệp trong môi trường lạnh và khô 3 Làm ấm trước khi vận động (được khuyến cáo để đạt 60-80% nhịp tim tối đa) 1 Tiếp cận không dung thuốc Đeo khẩu trang trong môi trường lạnh 2 Thư giãn đủ thời lượng 2 Giảm /tránh tiếp xúc với yếu tố khởi phát,4 1. Weiler JM et al. J Allerg Clin Immunol. 2010;105:S1-S47. 2. Stack M. JAAPI 2011; 24:26-30. 3. Smoliga J et al. BMJ 2016;352:h6951 doi: 10.1136/bmj.h6951; 4. Krafczyk M & Asplund C. Am Fam Physician. 2011;84:427-434.
SABA điều trị EIB Điều trị Tác động Áp dụng SABA: Short-acting beta 2 agonist SABA : sử dụng 15 phút trước khi vận động Nếu được yêu cầu sử dụng thường xuyên (hằng ngày), thuốc kiểm soát hen nên được dùng sau đó Gây giãn cơ thành PQ và giãn PQ Ngăn hiện tượng giải hạt tế bào Thường hiệu quả trong 2-4 giờ Khuyến cáo mạnh bởi hướng dẫn ATS (2013) Bằng chứng chất lượng cao Sử dụng thêm thuốc kiểm soát hen cho BN sử dụng SABA không đạt hiệu quả hoàn toàn hoặc phải dùng SABA thường xuyên 1. Parsons J et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 187:1016-1027.
THANK YOU