RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM TRONG VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM

RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM TRONG VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM BS.CKII TRẦN QUỲNH HƯƠNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

NỘI DUNG I. ĐẠI CƯƠNG II. NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG 2 III. KẾT LUẬN

I. ĐẠI CƯƠNG VP ở trẻ em: Khó lấy mẫu đàm và khó xác định tác nhân, nhất là VP tái phát, kéo dài, VP bệnh viện. NTA: độ tin cậy thấp Cấy máu: độ nhạy thấp Huyết thanh siêu vi / VK không điển hình: cần hiệu giá 2 pha Dịch màng phổi, chọc hút xuyên thành ngực: xâm lấn Efrati O, Sadeh-Gornik U, Modan-Moses D, et al. Flexible bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in pediatric patients with lung disease. Pediatr Crit Care Med 2009; 10:80 84.

I. ĐẠI CƯƠNG Bronchoalveolar Lavage (BAL): PP bơm rửa đường dẫn khí xa Lấy dịch rửa chứa dịch lót PQ nhỏ và phế nang. Cách thu thập bệnh phẩm phổ biến nhất qua nội soi PQ. Chẩn đoán: Lấy mẫu bệnh phẩm XN Vi sinh: Nhuộm soi, Cấy, PCR Tế bào: Mật độ, thành phần... Thành phần không tế bào: protein, maker viêm... Điều trị: Làm sạch đường thở

I. ĐẠI CƯƠNG BAL trong VP: Độ nhạy, độ đặc hiệu gần # sinh thiết phổi. Cấy định lượng dịch BAL độ đặc hiệu cao. Phân tích TB và các thành phần khác: CĐ bệnh phổi không do nhiễm trùng. PP an toàn, kể cả cho BN nặng (BN hồi sức, sơ sinh, bệnh tim nặng...). Tuy nhiên, vẫn là một thủ thuật xâm lấn. Selma Maria de Azevedo Sias et al Global Perspectives on Bronchoscopy textbook 2012

II. NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG 2 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM DỊCH RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM TRÊN TRẺ VIÊM PHỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 BS.CKII TRẦN QUỲNH HƯƠNG BS.CKI CAO NGỌC HƯƠNG

II. NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG 2 Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm tác nhân vi sinh, TB học của dịch BAL Tại: BV Nhi Đồng 2 01/03-31/08/2017 Mô tả hàng loạt ca, tiến cứu Đối tượng: Trẻ VP có CĐ nội soi PQ + BAL 81% 2 tuổi 58 bệnh nhân (60 cuộc soi làm BAL) 59 BAL 57 BAL 52 BAL

Số ca bệnh II. NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG 2 ĐẶC ĐIỂM TRƯỚC SOI 16 14 12 10 8 21 (36%) 15 (26%) 3 lần 2 lần 1 lần Không 6 4 2 6 (10%) 0 2 tuần 3 tuần 4 tuần 5 tuần 6 tuần 7 tuần 8 tuần 9 tuần 16 (28%) TỔNG THỜI GIAN BỆNH TIỀN CĂN NHẬP VIỆN BỆNH HÔ HẤP Không Teo thực quản Hen và dị ứng Bất thường đường thở Chậm phát triển tâm vận Loạn sản phổi Trào ngược DD-TQ Bệnh lý thần kinh, cơ Tim bẩm sinh Suy dinh dưỡng 9 10 12 12 14 16 16 26 29 0 10 20 30 40 50 60 52 5% 1% 20% 17% 27% 30% không dùng 1 loại 2 loại 3 loại 4 loại 5 loại 73% CÓ BỆNH LÝ NỀN KHÁNG SINH NGÀY SOI

% II. NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG 2 CHỈ ĐỊNH SOI 100 84 80 60 40 20 42 33 23 20 2 2 0 VP kéo dài Bất thường đường thở Xẹp phổi kéo dài VP tái phát Khò khè kéo dài Ho ra máu Dị vật đường thở ĐẶC ĐIỂM CUỘC SOI 85% soi tại phòng mổ 18% qua NKQ 3 cỡ ống soi : 2,8 mm / 3,1 mm / 4,0 mm 100% mê TM, 23% có hỗ trợ mê HH 57% tự thở, 30% bóp bóng, 13% thở máy Vị trí rửa: 60% thùy giữa (P), 43 % rửa nhiều vị trí 52% quan sát đại thể quyết định vị trí Lượng dịch hút ra 33% (KTC 95% 29-37), >= 8%. RAYAN (2016): (149 ca) 74,5% tại phòng mổ 82% soi qua NKQ Ống 2.8 mm 70% BAL Lượng dịch hút 40-70% KIRVASSILIS F (2011): (316 ca) 100% tại phòng mổ 96% soi qua mũi Ống 3.1 mm, 4.6 mm 100% BAL (thùy giữa)

II. NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG 2 TÁC NHÂN VI SINH 12 Vi trùng + 5 Vi nấm + 8 Siêu vi 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Cấy PCR Giá trị định lượng cao nhất Cấy: 200 x 10 4 CFU/ml PCR: 18000 x 10 5 copies/ml

% II. NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG 2 TÁC NHÂN VI SINH 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 71 32 63 48 19 42 25 28 15 12 Dương tính vi trùng nấm siêu vi Chung ( N=60 cuộc soi) cấy BAL (57 ca) PCR BAL ( 59 ca) 0 29 ĐÀO MINH TUẤN (2002) 67 ca Cấy (+) dịch chải phế quản 62,7% Cấy (+) dịch họng mũi 45, 2% LÊ PHƯỚC TRUYỀN (2011) 265 ca Cấy NTA (+) 42,4% TRẦN QUANG KHẢI (2016 ): 67 ca Cấy NTA (+) 0% PCR NTA (+) 97% 4 tác nhân 3 tác nhân 2 tác nhân 1 tác nhân Số ca dương 2 1 0 4 1 1 19 15 1 16 22 14 41 16 39 0 10 20 30 40 50 cấy và PCR PCR Cấy định lượng SCHUTTER ( 2004) 250 ca Cấy BAL (+) 76%. EUN SUN KIM (2016) 340 ca Cấy BAL (+) 5,29% RAYAN (2016) 149 ca Cấy và PCR BAL (+) 50% 32% số ca ra nhiều tác nhân

% II. NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG 2 TÁC NHÂN VI SINH đồng nhiễm 34 23 30 33 23 dương tính siêu vi 29 77 62 66 45 dương tính với vi trùng 42 10 53 52 60 dương tính trên PCR 63 82 85 86 79 T.Q.Hương=60 Jain N=1330 Juven n=254 Cevey-Macherrel N= 99 Michelow N=154 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Trần Quỳnh Hương (N= 42 ca) Rayan (N=53)[75] Amia selimovic ( N=40)[ (N = số ca dương tính)

II. NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG 2 MYCOPLASMA PNEUMONIAE PCR (+) 9 ca (15%) 0,14-1014 x 10 5 copies /ml. 44% điều trị Macrolide trước soi Thường > 2 tuổi (p = 0,013) Viêm mạn lympho mức độ TB - cao (p < 0,001) PHAN T LIÊN HUONG (2007) 252 trẻ VP Phết họng 18,6% (+) MP TRẦN QUANG KHẢI (2016) NTA 69,7% (+) MP Đa số 3-7 tuổi (p = 0,026) Tuổi Nhiễm MP Có Không Tổng 24tháng 4 43 47 >24 tháng 5 7 12 Tổng 9 50 59 Viêm mạn Nhiễm MP lympho mức Có Không Tổng độ TB-cao Có 8 10 18 Không 1 40 12 Tổng 9 50 52 p value p = 0,013 * p value p < 0,001 *

II. NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG 2 CYTOMEGALOVIRUS 9 ca (+) (15%) 0,25-3250 x 10 5 copies/ml < 2 tuổi 67% đồng nhiễm (p = 0,001) Tuổi Nhiễm CMV Có Không Tổng 24th 9 38 47 >24th 0 11 11 Tổng 9 49 58 Nhiễm CMV Có Không Tổng Đồng nhiễm 6 5 11 Không 3 44 47 Tổng 9 49 58 p value p = 0,184 * p value p = 0,001 * SONIA M (2014) 15 ca CMV # 3 tuổi PCR (+) dịch BAL 75% 2,68 x 10 5 copies/ml (0,20-200 x 10 5 ) => PCR dịch BAL là xét nghiêm tốt nhất chẩn đoán VP do CMV (sau sinh thiết phổi) HONDA, J (2001) 363 ca CMV PCR chẩn đoán CMV Giá trị tiên đoán dương, âm = 100%, 98,8%. Độ đặc hiệu, độ nhạy = 100%, 90,9%

II. NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG 2 VI NẤM 15 ca (+) 25% Cấy : đa số (+) Candida spp PCR: đa số (+) Aspergilus. Viêm đa dạng tế bào mức độ TB - cao (p = 0,033) 73% có nhiều đàm nhớt Viêm đa dạng tế Nhiễm bào nấm Tổng Có Không Có 9 5 14 Không 12 26 38 Tổng 21 31 52 p value 0,033 * CORNELIA LASS-FLÖRL (2013): Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của PCR dịch BAL: 52%, 97%, 80%, 92%

II. NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG 2 TẾ BÀO Mật độ TB: 0,5-98 x 10 4 TB/ml (trung vị 6 x 10 4 TB/ml) Mức độ viêm cao: 40% Tình trạng viêm mạn: 33% Tế bào x10 4 /ml) Đại thực bào% Lympho bào % Clement Ratjen Midulla Tessier 1987 1995 1995 1996 25.5 ± 13.6 10.3 ± 11.1 59.9 ± 32.9 35.1 ± 18.4 89.7±5.2 81.2±12.7 86±7.8 89.9±5.5 8.7±4.6 16.2±12.4 8.7±5.8 8.9±5.6 Neutrophil % 1.3±0.9 1.9±2.9 5.5±4.8 1.2±1.2 Eosinophil % NR 0.4±0.6 0.2±0.3 0 100 80 60 40 20 82 6 12 100 80 60 40 20 0 33 40 27 100 80 60 40 20 81 15 4 100 80 60 40 20 66 31 6 0 < 50 50-80 > 80 0 < 5% 5-10% > 10% 0 < 1% 1-10% > 10% thực bào phế nang lympho Neutrophil Eosinophil

II. NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG 2 TẾ BÀO Nhóm cấy BAL dương tính Thực bào phế nang 20 % (0-80) Neutrophil 3% (0-10) Lympho bào 50 % ( 10-90) Tế bào (10 3 /ml) 90 (5-700) Esonophil 0% ( 0-5) Chúng tôi Nhóm cấy BAL âm tính Thực bào phế nang 15 % (0-95) Lympho bào 60 % (5-90) Tế bào (10 3 /ml) 50 (5-980) Neutrophil 0% (0-50) Esonophil 0% ( 0-15) Thực bào phế nang 17 % (5-62) Lympho bào 7 % ( 1-34) Tế bào (10 3 /ml) 460 (5-700) Najafi (2003) Thực bào phế nang 47 % (10-90) Lympho bào 12 % (2-51) Tế bào (10 3 /ml) 126 (7-952) Neutrophil 73% (10-91) Esonophil 0% ( 0-4) Neutrophil 73% (19-91) Esonophil 0% ( 0-4)

II. NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG 2 TẾ BÀO Viêm ưu thế neutrophil 6% Viêm ưu thế thực bào 13% Viêm ưu thế lympho 35% Viêm ưu thế esophil 6% Viêm đa dạng tế bào 40% Bọt bào 7 Mastocyte 4 Tê bào dạng biểu mô 3 Tế bào biểu mô lát tầng 2 Tế bào sợi non 2 Tế bào trung mô 2 Tế bào trung mạc 2 Tế bào gai 2 Tế bào gai chuyển sản 1 Tế bào sinh dưỡng 1-88% các MP có tình trạng viêm ưu thế L mức độ TB cao (p < 0,001) - 47% ca nấm (+) viêm đa dạng TB mức độ TB - cao (p = 0,033) Thể sắt 4 Amiang 2 Hemosiderin 2 Mô hoại tử 2 Bụi than 1 Sợi thực vật 1 Sợi tơ nấm 1

II. NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG 2 MỘT SỐ HÌNH ẢNH ĐẠI THỂ Aspergillus 33x10^5 Aspergillus 9x10^5 Cấy + PCR (-)

II. NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG 2 MỘT SỐ HÌNH ẢNH X QUANG TRƯỚC SOI SAU SOI N1 N30 N4 N1 N10 N7

III. KẾT LUẬN BAL ở trẻ em: PP chẩn đoán và điều trị bệnh lý HH hiện đại, an toàn, được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Hữu ích trong khảo sát VP, nhất là VP tái phát, kéo dài, VP bệnh viện. Giá trị cao trong khảo sát Vi sinh, còn thiếu nghiên cứu và số liệu về mặt Tế bào học. Cần được chú ý áp dụng rộng rãi hơn trên thực tế lâm sàng tại Việt nam, để phát huy hiệu quả trong chăm sóc VP cũng như các bệnh lý HH khác.

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN!