PREDNEMOCNIČNÁ NEODKLADNÁ ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ PRI DEVASTAČNÝCH PORANENIACH HORNEJ KONČATINY KAZUISTIKA Miženková Ľ., Kollárová B., Argayová I. Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov Abstrakt Človek sa svojou každodennou aktivitou a činnosťami vystavuje riziku vzniku poranenia či úrazu. Tie môžu mať rôzny charakter, priebeh a následky od najľahších cez stredne ťažké až po tie najťažšie. Ťažké poranenia sú často zaraďované medzi devastačné. Práca v záchrannej zdravotnej službe prináša rôzne situácie, v neposlednom rade sú to aj skúsenosti s pacientami, ktorí utrpeli devastačné poranenia. Schopnosť posádky zvládnuť takéto stavy si vyžaduje špecifické nároky pre poskytovanie prednemocničnej neodkladnej zdravotnej starostlivosti, hlavne z hľadiska dostupnosti na miesto nehody a tiež z hľadiska možnosti ohrozenia členov posádky, ktorá pomoc poskytuje. Cieľom príspevku je popísať formou kazuistiky skúsenosť s pacientom, ktorý utrpel devastačné poranenie hornej končatiny a zároveň poukázať na dostupnosť zložiek Integrovaného záchranného systému pri poskytovaní tejto starostlivosti. V anamnéze sa zameriavame na zistenie stavu a podmienok pred postihnutím pacienta. Anamnézou sme spracovali všetky informácie, ktoré súvisia s postihnutím či narušením alebo k nim viedli, prípadne sú ich dôsledkom. Katamnézou opisujeme históriu prípadu na základe objektívnych faktov v určitom presne vymedzenom čase. V závere kazuistiky prezentujeme diskusiu, na základe ktorej zhodnotíme a následne vyvodíme dôsledky ako aj riešenie jednotlivých problémov vyplyvajúcich s ošetrením pacienta. Kľúčové slová: Prednemocničná neodkladná zdravotná starostlivosť. Horná končatina. Amputácia. Devastačné poranenia Kazuistika. Abstract A man with his daily activities displays at risk of injury or accident. They can have different character, course and consequences from the lightest, moderate to most difficult. Serious injuries are often classified as either devastating. Working in emergency medical service needs a variety of situations, not only the experience with patients who have suffered devastating injuries. Crew's ability to handle such conditions requiring specific requirements for the providing of pre-hospital emergency medical care, especially in terms of access to the location of the accident and also for the threat potentiol of the crew members who provide assistance. The aim of this paper is to describe the experience in the form of case reports of a patient who suffered from a devastating injury of the upper extremity as well as commenting on the availability of components of the IRS in providing this care. In the case history we focus on finding of the condition of the patient and possibilities berore the injury. By the case history we have processed all the information related to a disability or disruption and led to them or their consequences. We describe the history of the case on the basis of objective facts in a strictly limited time by catamnese. In conclusion we present discussion in case studies, by which we evaluate and then draw the consequences and solution of problems arising with the patient's treatment. Keywords: Pre-hospital emergency medical care. Upper limb. Amputation. Devastating injury. Case report. 106
Anamnéza Meno a priezvisko: XY Vek: 50 rokov Pohlavie: mužské Stav: vdovec Deti: 2 Zamestnanie: murár Adresa: Ražňany Hmotnosť: 90 kg, Najbližší príbuzní: matka Výška: 179 cm Zdroj údajov: kamarát prítomný na mieste, výjazdový lístok (záznam o zhodnotení zdravotného stavu pacienta) Rodinná anamnéza: sestra liečená na hypertenziu Osobná anamnéza: liečený na hypertenziu, diabetes mellitus 2. typ, silný fajčiar Lieková anamnéza: Concor, Gopten, Tensiomin, Cordipin Alergická anamnéza: negatívna Lekárska diagnóza: traumatická amputácia predlaktia Terajšie ochorenie: traumatická amputácia pravej hornej končatiny pri rezaní dreva na motorovej píle. Na úraz si nepamätá, pri vedomí, udáva silnú bolesť poranenej končatiny. Fyzikálne vyšetrenie Všeobecná prehliadka: pacient pri vedomí, orientovaný, GCS 13 bodov, P 135/min., TK nemerateľný, D 13/min., SpO 2 90 %, kapilárny návrat > ako 2 sek. Koža: bledá, spotená, turgor kože dobrý. Hlava: vlasatá a tvárová časť hlavy bez poranení, bez podkožných hematómov, krvácania a deformít, zrenice v strednom postavení, fotoreakcia zachovaná, nos, uši, dutina ústna bez výtoku, jazyk v strednom postavení, nepovlečený. Krk šija: bez viditeľných deformít, voľná, krk súmerný, zvýšená náplň krčných žíl neprítomná, štítna žľaza a lymfatické uzliny nezväčšené. Hrudník: dýchanie obojstranne počuteľné, plytké, bez vedľajších dychových fenoménov, emfyzému, poranenia a deformít. Brucho: v niveau hrudníka voľné, mäkké, priehmatné, bez palpačnej citlivosti a známok traumy. Končatiny: devastácia pravej hornej končatiny v predlaktí, masívne krvácanie z artérie, výrazná bolestivosť, dolné končatiny bez poranení, zachovaná pohyblivosť a citlivosť, panva bez známok traumy. Chrbtica: bez deformít. Orientačné neurologické vyšetrenie: bez známok lateralizácie. 107
Katamnéza Dňa 24. 10. 2011 o 12:25 hod. bol na tiesňovú linku KOS prijatý hovor 56 ročnej ženy, v ktorom hlási, že 50 ročný muž si pri rezaní dreva na cirkulárnej píle odrezal ruku veľmi silno krváca, má silné bolesti, je pri vedomí, slabšie komunikuje. O 12:26 KOS vysiela výjazdový tím záchrannej zdravotnej služby ambulancie RLP. Príchod posádky na miesto nehody o 12:32 hod. Po príchode zistené, že pacientovi už bola poskytnutá prvá pomoc susedom. Poranená končatina bola provizórne podviazaná opaskom nad miestom amputácie. Cirkulárna píla bola odpojená od elektrickej siete. Posádkou RLP následne privolaná posádka HaZZ z dôvodu zaseknutia amputovanej časti končatiny v píle za účelom rozobratia píly k bezpečnému uloženiu amputátu. Nad poranenou časťou končatiny boli zdravotníckym záchranárom následne naložené dve škrtidlá, zabezpečené tri intravenózne vstupy: ľavá horná končatina, ľavá a pravá dolná končatina. Výjazdovou posádkou RLP následne vykonané prvotné a druhotné vyšetrenie pacienta: pacient pri vedomí, orientovaný, GCS 13, TK nemerateľný, P 135/min., nepravidelný, nitkovitý, D 13/min., plytké, SpO 2 90 %, kapilárny návrat > ako 2 sek., koža bledá, spotená, pacient udáva silné bolesti poranenej končatiny. Pacient napojený na monitor Lifepack 12. Kontinuálne monitorované základné životné funkcie. Lekár posádky konštatuje traumatickú amputáciu pravej hornej končatiny (pravé predlaktie) s masívnym krvácaním, devastačné poranenie nad amputovanou časťou a následne sa rozvíjajúci hemoragicko traumatický šok. Poranenia iných častí tela nie sú prítomné. Orientačným neurologickým vyšetrením zistená porucha hybnosti a citlivosti pravej hornej končatiny. Pacientovi podaná následná farmakoterapia: 2 krát F1/1 500ml, Voluven 500ml a Gelafusin 500ml. Keďže pacient dýchal spontánne, maskou podaný O 2 8l/min. Krvácanie zastavené, poranená končatina ošetrená sterilným krytím a fixovaná Kramerovou dlahou. Z dôvodu zabránenia straty tepla pacient zabalený do izotermickej fólie. Amputát zabalený do gázy navlhčenej fyziologickým roztokom, vložený do plastikového vaku a následne ponorený do druhého plastikového vaku s ľadovou vodou. Takto zabalený amputát sme voľne zavesili v ambulancii. Pacient bol fixovaný na spineboarde, naložený do ambulancie, uložený do protišokovej polohy a takto ďalej transportovaný do cieľového pracoviska. Počas transportu pacient monitorovaný: GCS 13, TK 90/70 torr, P 108/min., D 16/min., SpO 2 93%, kapilárny návrat 2s. Transportný čas: 13:05 13:21hod. Po telefonickom kontaktovaní cieľového pracoviska pacient odovzdaný vo vyššie popísanom stave spolu s amputátom na úrazovú ambulanciu FNsP Prešov. 108
Diskusia Pri amputáciách často dochádza k masívnemu krvácaniu z poranenej časti tela. Podľa Dobiáša (2007) je pri takýchto poraneniach indikáciou naloženie škrtidla na stiahnutie pahyľa, alebo ho použiť počas stiahnutia tlakového obväzu. Ak krv presakuje, naložíme na spodný obväz ešte jeden obväz, ktorý zložíme a poriadne stiahneme. V prípade, že krv naďalej presakuje zatlačíme príslušný tlakový bod na prívodnej tepne, ak ide o tepnové krvácanie. Podľa Pokorného (2010) má byť masívne krvácanie zastavené pokiaľ možno bez kompresie cievnych svoriek. Medzi najjednoduchšie spôsoby zastavenia krvácania považuje Bydžovský (2008) stlačenie rany prstami, ideálne cez nepriedušný materiál, alebo zdvihnutie rany nad úroveň srdca. Konštatuje, že vykrvácanie preťatím veľkej tepny môže nastať do 60 90 sekúnd a 50% stratu objemu krvi považuje už za smrteľnú. Pokorný (2010) zdôrazňuje, že na mieste nehody je niekedy potrebné riešiť aj otázku amputátu a jeho prípravu na replantáciu. Týka sa to predovšetkým úplne oddelených častí horných končatín. Aj v našom prípade o amputáciu predlaktia pravej hornej končatiny so súčasným devastačným poranením nad amputátom. Posádka záchrannej zdravotnej služby ambulancie RLP amputát zabalila do vlhkého mulu, uložila do plastikového vodotesne zatvoreného vaku a celý vak potom ponorila do iného plastikového vaku s ľadovou vodou približne 4 C tak, ako to odporúča Pokorný (2010). Konštatuje, že takto ošetrený amputát môže byť replantovaný po 12 a viacerých hodinách od úrazu. Odtrhnuté časti končatín majú byť odovzdané do nemocnice, pretože ak repalntácia nie je možná, môžu poslúžiť na odber kožných štepov. Keďže sa u pacienta rozvíjal hemoragicko traumatický šok snažili sme sa ho stabilizovať náhradou straty krvi a príslušnou terapiou. Súčasťou liečby bola aj analgézia, ktorú považujeme za významný faktor v prednemocničnej neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Ako konštatuje Drábková (2002) správne volená analgézia spomaľuje rozvoj šoku. Následne sme imobilizovali poranenú končatinu. Po vykonaní týchto krokov sme pripravili pacienta na transport. Zabezpečili sme protišokovú polohu. Transportnú polohu raneného odporúča Pokorný (2010) voliť podľa charakteru poranenia a ranený má byť pokiaľ možno transportovaný do najbližšej kompetentnej nemocnice traumacentra. Cieľová nemocnica má byť informovaná o prevoze raneného tak, ako to bolo aj v našom prípade. Je našou povinnosťou zdôrazniť, že o záchrane života poranenej osoby rozhodujú sekundy. Preto aj poskytovanie laickej prvej pomoci má významnú úlohu v situáciach záchrany ľudského života. 109
Návrhy a odporúčania pre prax edukovať laikov o psychologickom prístupe a postupe poskytovania prvej pomoci pri amputácii dodržiavať štandard ošetrenia amputátu posádkami ambulancie záchrannej zdravotnej služby pripravovať študentov, budúcich ZZ na špecifiká ošetrovania pacientov s devastačným poranením a traumatickou amputáciou v prednemocničnej neodkladnej zdravotnej starostlivosti Literatúra 1. BYDŽOVSKÝ, J. 2008. Akutní stavy v kontextu. Praha: Triton, 2008. 450 s. ISBN 978-80-7254-815-6. 2. DOBIÁŠ, V., et al.2007. Prednemocničná urgentná medicína. Martin: Osveta, 2007. 381s. ISBN 978 80 8063 255 7. 3. DRÁBKOVÁ, J.,2002. Polytrauma v intenzívni medicíně. Praha: Grada Publishing, 2002. 307s. ISBN 80 247 0419 6. 4. POKORNÝ, J. et al. 2010. Lékařská první pomoc. Praha: Galén, 2010. 463 s. ISBN 80 7262 322 8. Kontakt PhDr. Ľudmila Miženková, PhD. Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešove Katedra urgentnej zdravotnej starostlivosti Partizánska 1, Prešov 080 01 ludmila.mizenkova@unipo.sk 110