PAOO klinický význam, diagnostika a liečba M.Širila, Angiologická amb.fn Trenčín Chirurgická klinika FNTN
PAOO DEFINÍCIA funkčne - zúženie lumenu tepien, spôsobujúce nepomer medzi dodávkou kyslíka a jeho potrebou, čo vyúsťuje do symptómov orgánovej hypoperfúzie. Tepny končatín Karotické tepny Renálne tepny Mezenteriálne riečisko
PAOO overlap TASC II, Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 33, Supplement 1, 2007
PAOO etiopatogenéza ateroskleróza (95%), thrombangiitis obliterans (von Winiwarterova - Buergerova choroba), cystická degenerácia adventície, vaskulitídy (alergická-lkv, SS..), kompresia (entrapment a.poplitea..), myeloproliferatívne ochorenia (primárne trombocytózy, polycytémia vera..)
PAOO klasifikácia Fontain I - asymptomatický pacient Fontain IIa ponámahova bolesť nad 200m Fontain IIb ponámahová bolesť 50-200 Fontain IIc ponámahová bolesť pod 50m Fontain III kľudová ischemická bolesť 2týž. Fontain IV ischemický defekt
Symptómy PAOO DK Ponámahová bolesť so stabilnou klaudikačnou vzdialenosťou s ústupom po ukončení námahy Kľudová ischemická bolesť so zlou reakciou na analgetiká zhoršujúca sa v noci v úvode s reakciou na zvesenie končatín napr. z postele
Najzávažnejšia forma - CLI Kritická končatinová ischémia: kľudové bolesti končatiny a/alebo trofický defekt a súčasne objektívny dôkaz vzťahu ku ischémii (členkové TK < 70Torr a/alebo prstové TK < 50Torr, DUS nález atď). je veľmi dôležité odlíšiť akútnu ischémiu dolnej končatiny!
Manifestácia a diferenciálna diagnostika CLI bolesť typicky distálne v nohe (môže a nemusí ju predchádzať klaudikačná bolesť), väčšinou sa zlepšuje po zvesení končatiny, zhoršuje eleváciou, inak dobre reaguje prakticky len na opiáty. defekt ischemický ulcus alebo gangréna prsty, alebo päta, distálne dorzum laterálna strana predkolenia (môže a nemusí ich predchádzať kľudová bolesť)
Akútna končatinová ischémia ALI Akútna cievna príhoda spôsobená náhlym prerušením toku v končatinovej artérii ohrozujúca končatinu /30%/ a život pacienta/15%/.
ALI - diagnostika Klinické vyšetrenie /5P/ - pain /bolesť/ - pallor /bledosť/ - pulselessness /strata pulzu/ - paresthesia /strata citlivosti/ - paralysis / strata hybnosti/
PAOO prognóza osud končatiny pacienta s PAO u 75% dg. a správne liečených klaudikantov sa stav stabilizuje. U 25% sa zhorší a 5% bude vyžadovať osud pacienta s PAO - už v 1.št. (asymptomatickí pac.) 3x KVS riziko (2) celková mortalita klaudikantov - 50% v 10 ročnom 20% pacientov s CLI zomrie do 1 roka 1. TASC Working Group. International Angiology. Vol. 19, Suppl. 1 to No 1, 3/2000;1-304. 2. Leng GC, et al. Int J Epidemiol 1996;25:1172-1175. 3. O Hare AM, et al. Circulation 2004;109:320 323.
Defekty Ischemický Venózny Neuropatický
Zmiešané ulcerácie
Neuropatická diab. noha Pokročilá akútna ischémia
Diagnostický algoritmus PAOO - IC skríning PAOO u koho? diabetici a fajčiari 50-69roční a všetci pacienti nad 70 rokov všetci pacienti s anamnézou typických klaudikačných bolestí pri abnormálnom náleze na cievach pri objektívnom vyšetrení v rámci skríningu pri inej manifestácii AS
Terapeutický algoritmus PAOO 1,8mmol/l 2,6mmol/l
Terapeutický algoritmus CLI - ciele Liečba bolesti Vyliečenie defektov ulcerácií, gangrén Prevencia ďalších strát tkaniva Zlepšenie funkčnosti, zvýšenie kvality života Predĺženie života zlepšenie celkovej prognózy
Kedy revaskularizovať? Klaudikant resp. CLI Individuálny prístup a anatomický nález Akceptovanie priania pacienta Vyťažená konzervatívna liečba a režimové opatrenia
Prečo revaskularizovať Úľava od symptómov Záchrana končatiny a života po amputácii končatiny zomiera do jedného roka každý tretí pacient Špecifické situácie - renálne tepny (lepšia kontrola hypertenzie) - karotické tepny(prevencia vzniku cievnej príhody)
Terapeutický algoritmus CLI revaskularizácia všetci pacienti s CLI by mali podstúpiť diagnostiku za účelom (DUS, DSA) následnej revaskularizácie bypass, resp. PTA (s alebo bez stentu)
Terapeutický algoritmus CLI Vazoaktívna liečba a iné: ak revaskularizácia nie je možná, alebo aj jako doplnok revaskularizačnej liečby, sú indikované prostanoidy i.v. Iné vazoaktívne látky v štádiu CLI nie sú indikované! HBO liečba, kmeňové bb.
Terapeutický algoritmus CLI Lokálna liečba gangrény/ulcusu: rešpektujeme 3 fázy hojenia chronickej rany: debridment demarkácia, nekrektómia granulácia epitelizácia Vo všetkých fázach však dbáme na zásady vlhkého hojenia rán!
EVL - PTA Technika prechodu cez léziu - intraluminálne - subintimálne
Kazuistika 1
PTA
Po PTA
PTA-DEB, stent-pta, trombektmómia
Kazuistika 2
Záver PAOO je systémové ochorenie Základom správnej liečby je diagnostika a stratifikácia rizika Kontrola RF ATS, ANP,statín, ACE inhib. Pacient s limitujúcou klaudikáciou môže byť indikovaný k revaskularizácii CLI je najmalígnejšia forma, plne indikoavná k revaskularizácii prípadne iná liečba (HBO, kmeňové bb).
Ďakujem za pozornosť 032/6566236