NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH TRONG PHẪU THUẬT VÉT HẠCH CHỦ BỤNG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN FIGO IB - IIA TẠI BỆNH VIỆN K TÓM TẮT Lê Thị Hằng*; Phạ Văn Bình* Mục tiêu: đánh giá đặc điểm di căn hạch chủ bụng trong phẫu thuật vét hạch chủ bụng điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB - IIA. Đối tượng và phương pháp: mô tả hồi cứu 51 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IB - IIA được phẫu thuật vét hạch chủ bụng tại Bệnh viện K. Kết quả: 17 trường hợp (33,3%) di căn hạch chủ bụng, chủ yếu dưới mức động mạch mạc treo tràng dưới. Kích thước trung bình hạch chủ bụng tăng, tỷ lệ di căn hạch chủ bụng tăng (p = 0,005). Tỷ lệ di căn hạch chủ bụng của nhóm có di căn hạch chậu cao hơn không di căn hạch chậu, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,006. Không có sự khác biệt về tỷ lệ di căn hạch chủ bụng giữa các thể giải phẫu bệnh, kích thước u ( 4 cm, > 4 cm) và giai đoạn bệnh (IB, IIA). 5 bệnh nhân gặp biến chứng trong và sau mổ, không có biến chứng nặng và tử vong. Kết luận: tỷ lệ di căn hạch chủ bụng ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB - IIA là 33,3%. Tỷ lệ di căn hạch chủ bụng tăng khi kích thước hạch tăng, có di căn hạch chậu. Chưa gặp biến chứng nặng, tử vong trong phẫu thuật vét hạch chủ bụng. * Từ khóa: Ung thư cổ tử cung; Giai đoạn FIGO IB - IIA; Di căn hạch chủ bụng; Phẫu thuật vét hạch. Study on Characteristics of Lymph Node Metastasis in Para-aortic Lymphadenectomy for Treatment of Cervical Cancer Stage Figo IB - IIA in K Hospital Summary Objectives: To evaluate characteristics of para-aortic lymph node metastasis in para-aortic lymphadenectomy for treatment of cervical cancer stage FIGO IB - IIA. Subjects and method: Retrospective study on 51 patients with cervical cancer stage FIGO IB - IIA who undergone para-aortic lymph node dissection at K Hospital. Result: 17 cases of para-aortic lymph node metastases accounted for 33.3%, mostly below the lower mesenteric artery. The para-aortic lymph node size increased, the rate of para-aortic lymph node metastasis increased (p = 0.005). The rate of para-aortic lymph node metastasis of patient who had pelvic lymph node metastases was higher than non-metastatic pelvic lymph node metastasis, the difference was statistically significant, p = 0.006. There was no difference in the rate of tumor metastasis between pathological anatomies, tumor size ( 4 cm, > 4 cm) and stage of disease. There was no difference in incidence of metastatic lymph node among pathological anatomical lesions, tumor size ( 4 cm, > 4 cm) and stage (IB, IIA) of disease. There were 5 patients with complications during and after surgery, * Bệnh viện K Người phản hồi (Corresponding): Phạ Văn Bình (binhvan@gmail.com) Ngày nhận bài: 16/03/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 28/05/2018 116
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 with no serious complications and mortality. Conclusions: The incidence of para-aortic lymph node metastases in patients with cervical cancer stage IB - IIA was 33.3%. The rate of para-aortic lymph node metastasis increased as lymph node size increases, with pelvic lymph node metastasis. There were no serious complications and mortality. * Keywords: Cervical cancer; Stage IB - IIA; Para-aortic lymph node metastases; Lymphadenectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là loại ung thư phổ biến thứ tư ở phụ nữ trên thế giới và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở nữ [2]. Di căn hạch là một yếu tố tiên lượng xấu trong UTCTC, thể hiện xu hướng lan tràn của bệnh. Sống thêm toàn bộ 5 năm ở bệnh nhân (BN) giai đoạn FIGO IB được điều trị bằng phẫu thuật triệt căn có hoặc không có điều trị bổ trợ 85-95% đối với BN không di căn hạch, giảm còn 45-55% đối với BN có di căn hạch [1, 2]. Trong UTCTC, di căn hạch thường theo chặng. Ban đầu, hạch xung quanh cổ tử cung và parametre, hạch chậu rồi đến hạch chủ bụng. Hiếm khi có di căn hạch chủ bụng mà không có di căn hạch chậu (< 1%) [1, 4, 5, 6]. Ở Việt Nam, nghiên cứu về tình trạng di căn hạch chủ bụng trong UTCTC cũng như phẫu thuật vét hạch chủ bụng hiện còn ít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: - Nhận xét đặc điểm di căn hạch chủ bụng và một số yếu tố liên quan ở BN UTCTC giai đoạn FIGO IB - IIA. - Mô tả một số tai biến, biến chứng sớm trong phẫu thuật vét hạch chủ bụng điều trị UTCTC. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 51 BN chẩn đoán UTCTC được phẫu thuật cắt tử cung triệt căn + vét hạch chậu 2 bên + vét hạch chủ bụng tại Bệnh viện K từ tháng 1-2015 đến 6-2017. * Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN được chẩn đoán xác định UTCTC. Có kết quả mô bệnh học ung thư biểu mô. - Trên chẩn đoán hình ảnh (CT hoặc MRI) có hạch chủ bụng. - Giai đoạn IB - IIA có chỉ định phẫu thuật triệt căn có di căn hạch chậu qua sinh thiết tức thì hoặc sờ thấy hạch chủ bụng nghi ngờ khi phẫu thuật. - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN trong quá trình theo dõi sau điều trị tử vong không liên quan đến UTCTC. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả hồi cứu. * Các chỉ tiêu nghiên cứu: - Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: + Kích thước u: 2 cm, 2-4 cm, > 4 cm. + Tình trạng di căn hạch chậu. + Thể giải phẫu bệnh: ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến, ung thư khác. + Giai đoạn bệnh: theo phân loại FIGO. 117
- Biến chứng trong phẫu thuật vét hạch chủ bụng + Biến chứng trong mổ: chảy máu, tổn thương niệu quản. + Biến chứng sau mổ: chảy máu phải mổ lại, phù bạch huyết, nang bạch huyết sau mổ, rò niệu quản, rò bạch huyết, tắc ruột, huyết khối tĩnh mạch. * Phương pháp phân tích và xử lý số liệu: số liệu được nhập, xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Tình trạng di căn hạch chủ bụng và một số yếu tố liên quan. Di căn hạch chậu n = 51 Hạch chủ bụng n (%) Di căn Không di căn p Có 13 (52,0) 12 (48,0) Không 4 (15,4) 22 (84,6) 0,006 Kích thước hạch chủ bụng 0,5 cm 2 (14,3) 12 (85,7) 0,6-1 cm 7 (26,9) 19 (73,1) 0,005 > 1 cm 8 (72,7) 3 (27,3) Kích thước u 4 cm 10 (58,8) 23 (67,6) > 4 cm 7 (41,2) 11 (32,4) 0,534 Thể giải phẫu bệnh Ung thư biểu mô vảy 12 (32,4) 25 (67,6) Ung thư biểu mô tuyến 3 (37,5) 5 (62,5) 0,963 Khác 2 (33,3) 4 (66,7) Giai đoạn IB1 5 (27,8) 13 (72,2) IB2 4 (28,6) 10 (71,4) IIA1 4 (30,8) 9 (69,2) 0,330 118 IIA2 4 (66,7) 2 (33,3) * Biến chứng phẫu thuật vét hạch chủ bụng: - Biến chứng trong mổ: Chảy máu do tổn thương mạch lớn: 1 BN (2%); tổn thương niệu quản: 0 BN; tử vong: 0 BN; không biến chứng: 49 BN (96%).
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 - Biến chứng sau mổ: Chảy máu phải mổ lại: 0 BN; nang bạch huyết sau mổ: 1 BN (2,0%); rò bạch huyết: 1 BN (2,0%); phù bạch huyết chi dưới: 1 BN (2,0%); huyết khối tĩnh mạch sâu: 1 BN (2,0%); không có rò niệu quản, nhiễm trùng vết mổ, tắc ruột. Không có tử vong do biến chứng. Không biến chứng: 45 BN (88,2%). BÀN LUẬN 1. Đặc điểm di căn hạch chủ bụng trong UTCTC FIGO IB - IIA. * Tỷ lệ di căn hạch chủ bụng: trong nghiên cứu của chúng tôi, 17 BN (33%) di căn hạch chủ bụng sau mổ, tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của P. Benedetti và CS với 21% di căn hạch chủ bụng giai đoạn IB - IIA [1], Sakuragi và CS: 1% di căn hạch chủ bụng giai đoạn I, giai đoạn II là 4,9% [6]. Theo nhận xét của các phẫu thuật viên, những yếu tố có thể ảnh hưởng tới số lượng hạch nạo vét được sau mổ là kỹ thuật nạo vét hạch tỷ mỉ theo chặng hạch giải phẫu, phẫu tích hạch sau mổ đầy đủ. Khi số lượng hạch nạo vét tăng lên, tỷ lệ số hạch di căn cũng tăng lên ở BN có cùng một giai đoạn bệnh [3, 4]. * Về mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch chủ bụng và di căn hạch chậu: Di căn hạch thường theo thứ tự giải phẫu các chặng hạch, khi hiện tượng di căn bỏ qua một trong những chặng hạch để đi tới chặng tiếp theo là hiện tượng di căn nhảy cóc (skip metastasis). Chúng tôi gặp tỷ lệ di căn hạch chủ bụng ở nhóm có di căn hạch chậu cao hơn nhóm không có di căn hạch chậu (bảng 1, p = 0,006). Khi BN có di căn hạch chậu, khả năng di căn hạch chủ bụng tăng lên 6 lần so với BN không di căn. Trong UTCTC, thông thường hạch di căn tuần tự theo các nhóm hạch, bắt đầu từ hạch xung quanh cổ tử cung và parametre, đến nhóm hạch chậu rồi đến hạch chủ bụng [5, 6]. Chúng tôi gặp 4 BN (15,4%) di căn hạch chủ bụng mà không di căn hạch chậu, trong đó 3 BN xạ trị tiểu khung trước mổ, nên có thể làm thay đổi tình trạng di căn hạch chậu và 1 BN được phẫu thuật triệt căn từ đầu. Tuy nhiên, đây có thể là trường hợp di căn hạch nhảy cóc. Xạ trị tiền phẫu được chứng minh làm giảm tỷ lệ hạch nạo vét được trong mổ cũng như giảm tỷ lệ hạch có di căn [1, 3, 6, 7]. Nghiên cứu của Benedetti và Sakuragi: không có trường hợp nào di căn hạch chủ bụng nhảy cóc [1, 6]. Han gặp 3 trường hợp (0,4%) di căn hạch chủ bụng mà không có di căn hạch chậu [3]. * Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch chủ bụng sau mổ với kích thước hạch: Trong nghiên cứu này, tình trạng di căn hạch chủ bụng sau mổ tỷ lệ thuận với kích thước hạch vét được sau mổ, hạch càng to, tỷ lệ di căn hạch càng cao (p = 0,005). Trong 40 BN có kích thước < 1 cm, 9 BN (22,5%) di căn hạch chủ bụng, tất cả đều không thấy trên phim chụp cộng hưởng từ trước mổ. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường chỉ phát hiện được hạch khi kích thước > 1 cm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chẩn đoán hình ảnh chỉ phát hiện 7/17 BN có hạch chủ bụng bị di căn hạch sau mổ (độ nhạy 41,2%). Như vậy, có đến > 1/2 số BN (58,8%) di căn hạch chủ bụng mà chẩn đoán hình ảnh bỏ sót. Tìm hiểu sâu hơn về vấn đề chẩn đoán di căn hạch chủ bụng trước mổ bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ này phụ thuộc vào trình độ đọc phim 119
của bác sỹ chẩn đoán hình ảnh cũng như chất lượng phim chụp. * Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch chủ bụng, kích thước u và thể giải phẫu bệnh: Trong nghiên cứu, tỷ lệ di căn hạch chủ bụng không có mối liên quan với kích thước u cũng như thể giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh IB, IIA (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê). Có thể do mẫu nghiên cứu chưa thực sự lớn nên chưa phản ánh đúng mối tương quan này, phù hợp với nghiên cứu của Sakuragi [6]. 2. Biến chứng phẫu thuật vét hạch chủ bụng trong UTCTC. Các biến chứng trong phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thường liên quan đến độ tuổi của BN, bệnh kèm theo, phương pháp phẫu thuật, mức độ rộng của phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, điều trị bổ trợ trước mổ. Các biến chứng liên quan đến thoát dịch bạch huyết là biến chứng đặc hiệu do vét hạch. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 5 BN (9,8%) gặp biến chứng sớm trong và sau mổ, không có BN nào gặp biến chứng nặng hoặc tử vong sau mổ trong vòng 30 ngày. Kết quả này phù hợp với một số tác giả nước ngoài [2, 3, 6, 7]. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 51 BN UTCTC được vét hạch chủ bụng tại Bệnh viện K chúng tôi rút ra một số kết luận: - Tỷ lệ di căn hạch chủ bụng sau mổ 33%. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ di căn hạch chủ bụng và kích thước hạch, di căn hạch chậu (p < 0,05). Chưa thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ di căn hạch chủ bụng giữa nhóm kích thước u 4 cm và u > 4 cm, giữa các thể giải phẫu bệnh, giai đoạn bệnh IB, IIA. - 5 BN (9,8%) gặp biến chứng trong và sau mổ, không có biến chứng nặng và tử vong sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Benedetti-Panici P, Maneschi F, Scambia G et al. Lymphatic spread of cervical cancer: An anatomical and pathological study based on 225 radical hysterectomies with systematic pelvic and aortic lymphadenectomy. Gynecol Oncol. 1996, 62 (1), pp.19-24. 2. Cervical Cancer Estimated Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. 3. Han X, Wen H, Ju X et al. Predictive factors of para-aortic lymph nodes metastasis in cervical cancer patients: a retrospective analysis based on 723 para-aortic lymphadenectomy cases. Oncotarget. 2017, 8 (31), pp.518-540. 4. Michael Frumovitz et al. Invasive cervical cancer: Staging and evaluation of lymph nodes. 2014. 5. Panici P.B, Scambia G, Baiocchi G et al. Anatomical study of para-aortic and pelvic lymph nodes in gynecologic malignancies. Obstet Gynecol. 1992, 79 (4), pp.498-502. 6. Sakuragi N, Satoh C, Takeda N et al. Incidence and distribution pattern of pelvic and paraaortic lymph node metastasis in patients with stages IB, IIA, and IIB cervical carcinoma treated with radical hysterectomy. Cancer. 1999, 85 (7), pp.1547-1554. 7. Yoon H.I, Cha J, Keum K.C et al. Treatment outcomes of extended-field radiation therapy and the effect of concurrent chemotherapy on uterine cervical cancer with para-aortic lymph node metastasis. Radiat Oncol. Lond Engl. 2015, pp.10-15. 120