Leucemia limfocitară cronică: Ghidurile ESMO de practică clinică pentru diagnostic, tratament şi urmărire

Leucemia limfocitară cronică: Ghidurile ESMO de practică clinică pentru diagnostic, tratament şi urmărire B. Eichhorst 1, M. Dreyling 2, T. Robak 3, E. Montserrat 4 şi M. Hallek, 1 din partea Grupului de lucru pentru ghidurile ESMO* 1 Klinik I für Innere Medizin, Universität zu Köln, Köln; 2 Department of Medicine III, University Hospital Grosshadern, LMU Munich, Germania; 3 Hematology, Medical University of Lodz, Polonia; 4 Hematology, Hospital Clinic, Villarroel, Barcelona, Spania Aceste ghiduri sunt susţinute de Societatea Japoneză de Oncologie Medicală (JSMO) Incidenţă Leucemia limfocitară cronică (LLC) este cea mai frecventă formă de leucemie din lumea occidentală, cu o incidenţă de 4,2/100 000/an [1]. Incidenţa creşte la >30/100 000/an la vârste >80 de ani. Vârsta mediană la momentul stabilirii diagnosticului este de 72 de ani. S-a raportat că aproximativ 10% dintre pacienţii cu LLC au vârsta sub 55 de ani. Diagnostic Diagnosticul de LLC este stabilit pe baza următoarelor criterii [2]: Prezenţa în sângele periferic a 5000 de limfocite B monoclonale/µl pe o perioadă de cel puţin 3 luni. Clonalitatea limfocitelor B circulante trebuie să fie determinată prin citometrie în flux. Celulele leucemice de pe frotiul de sânge sunt, caracteristic, limfocite mici, mature, cu o bandă îngustă de citoplasmă şi cu un nucleu dens fără nucleoli delimitaţi şi cu cromatina parţial agregată. Celulele LLC exprimă antigenul CD5 şi antigenele de *Adresă de corespondenţă: Grupul de Lucru ESMO pentru întocmirea ghidurilor terapeutice, Sediul Central ESMO, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Elveţia; E-mail: clinicalguidelines@esmo.org Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru întocmirea ghidurilor terapeutice: august 2003, ultima actualizare în ianuarie 2011. Această publicaţie înlocuieşte versiunea publicată anterior Ann Oncol 2010; 21 (Suppl 5): v20 v22. suprafaţă ale celulei B CD19, CD20 şi CD23. Caracteristic, nivelurile imunoglobulinelor de suprafaţă, ale CD20 şi CD79b sunt reduse în comparaţie cu cele de pe celulele B normale. Fiecare clonă a celulelor leucemice exprimă în mod restrictiv fie tipul λ, fie tipul κ de lanţuri uşoare ale imunoglobulinelor. Dimpotrivă, celulele leucemice din limfomul cu celule ale mantalei, deşi exprimă de asemenea antigenele de suprafaţă ale celulei B şi CD5, în general nu exprimă CD23. În cazurile în care se exprimă CD23, coloraţia pentru ciclina D1 sau hibridizarea fluorescentă in situ (FISH) pentru detectarea translocaţiei (11;14) sunt utile pentru stabilirea diagnosticului de limfom cu celule ale mantalei în faza leucemică. Alte tipuri de limfom care trebuie să fie diferenţiate de LLC sunt limfomul zonei marginale şi imunocitomul. În clasificarea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), se consideră că limfomul limfocitic cu celulă mică (SLL, small lymphocytic lymphoma) şi LLC reprezintă aceeaşi entitate. Diagnosticul de SLL necesită prezenţa limfadenopatiei şi/ sau a splenomegaliei, cu un număr de limfocite B în sângele periferic care să nu depăşească 5x10 9 /l. Celulele SLL prezintă acelaşi imunofenotip ca şi celulele LLC. Dacă este posibil, diagnosticul de SLL trebuie să fie confirmat prin evaluarea histopatologică a unei biopsii dintr-un ganglion limfatic. În absenţa limfadenopatiei şi a organomegaliei, a citopeniei şi a simptomelor clinice, prezenţa a <5000 de limfocite B monoclonale/µl este definită ca limfocitoză B monoclonală (LBM) [2]. Progresia la LLC apare în 1 2% dintre cazurile de LBM pe an [3]. B. Eichhorst 2011. Publicat de Oxford University Press din partea European Society for Medical Oncology. Toate drepturile sunt rezervate. Pentru permisiuni, vă rugăm să trimiteţi email la: journals.permissions@oup.com. Journal of Radiotheraphy & Medical Oncology, On-Line supplement Nr 1, 2014. Acest articol este o traducere a articolului Chronic lymphocytic leukemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Publicat în Annals of Oncology 22 (Supplement 6): vi50 vi54, 2011. doi:10.1093/annonc/mdr377

B. Eichhorst 2 Sunt recomandate următoarele examinări înainte de iniţierea tratamentului [III, B] [2]: Anamneză şi examen fizic, inclusiv palparea atentă a tuturor regiunilor ganglionare, a splinei şi a ficatului. Hemoleucogramă completă cu forumulă leucocitară. Biochimie serică, inclusiv lactat dehidrogenaza (LDH), bilirubina, imunoglobulinele serice, testul direct la antiglobuline (DAT, direct antiglobulin test). Înainte de chimio-imunoterapie, de tratamentul cu alemtuzumab sau de transplantul alogenic de celule stem trebuie să fie evaluat statusul infecţiilor relevante [hepatită B şi C, citomegalovirus (CMV), virusul imunodeficienţei umane (HIV)] pentru a evita (re) activarea virusului. Sunt dezirabile următoarele examinări suplimentare înainte de iniţierea tratamentului [III, B] [2]: Deşi biopsia măduvei osoase nu este necesară pentru stabilirea diagnosticului, efectuarea acesteia este puternic recomandată înainte de iniţierea terapiilor mielosupresoare şi pentru evaluarea în scop diagnostic a citopeniilor incerte. Detectarea anomaliilor citogenetice, în special a deleţiei cromozomilor 17 [del(17p)] şi 11 [del(11q)], prin FISH poate avea consecinţe terapeutice. Prin urmare, este recomandată o analiză FISH înainte de iniţierea terapiei. Examinările prin tomografie computerizată (CT) sunt recomandate pentru evaluarea iniţială şi finală din studiile clinice [III, C], dar nu ca practică de rutină în afara studiilor clinice. Stadializarea clinică nu trebuie să se bazeze pe studiile imagistice. Stadializare şi evaluarea riscului Supravieţuirea mediană de la momentul stabilirii diagnosticului variază între 18 luni şi >10 ani. Sunt utilizate două sisteme de stadializare clinică [4, 5]. În Europa, cel mai frecvent utilizat este sistemul de stadializare Binet. Aceste sisteme de stadializare descriu trei grupuri cu prognostic diferit (Tabelul 1) [4, 5]. Datorită noilor opţiuni terapeutice disponibile, supravieţuirea globală a pacienţilor cu stadii avansate ale bolii s-a îmbunătăţit [6]. Sunt disponibili markeri suplimentari de prognostic pentru aprecierea prognosticului pacienţilor cu LLC, în special pentru stadiile timpurii ale bolii [7]. Pacienţii cu o del(17p) detectabilă sau cu o mutaţie a genei p53 (5 10% dintre pacienţi) au cel mai nefavorabil prognostic, cu o supravieţuire globală mediană de 2 3 ani. Un alt marker de prognostic negativ a fost del(11q), care este identificată la ~20% dintre pacienţi. Totuşi, evoluţia nefavorabilă a pacienţilor cu del(11q) este îmbunătăţită prin chimioimunoterapia cu FCR (fludarabină, ciclofosfamidă şi rituximab) [8]. Aproximativ 50% dintre pacienţii cu LLC prezintă un status IGHV (immunoglobulin heavy chain variable - regiunea variabilă a lanţului greu al imunoglobulinelor) fără mutaţii [9, 10]. Aceşti pacienţi prezintă o durată semnificativ mai scurtă a supravieţuirii globale şi o perioadă mai scurtă până la intervenţia terapeutică. Expresia CD38 şi cea a ZAP70 par a fi corelate într-o anumită măsură cu statusul mutaţiilor IGHV[11]. Valoarea prognostică a Tabelul 1. Sistemele de stadializare pentru LLC Stadiul Definiţie Supravieţuirea mediană Sistemul Binet Binet A Hb 10,0 g/dl, trombocite 100x10 9 /l, <3 >10 ani regiuni cu ganglioni limfatici Binet B Hb 10,0 g/dl, trombocite 100x10 9 /l, 3 >8 ani regiuni cu ganglioni limfatici Binet C Hb <10,0 g/dl, trombocite <100x10 9 /l 6,5 ani Sistemul Rai Risc scăzut Rai 0 Limfocitoză >15x10 9 /l >10 ani Risc intermediar Rai I Limfocitoză şi limfadenopatie Rai II Limfocitoză şi hepatomegalie şi/sau >8 ani splenomegalie cu/fără limfadenopatie Risc înalt Rai III Limfocitoză şi Hb <11,0 g/dl cu/fără limfadenopatie/organomegalie Rai IV Limfocitoză şi trombocite <100x10 9 /l cu/fără limfadenopatie/organomegalie 6,5 ani Duratele supravieţuirii globale incluse în acest tabel sunt adaptate în funcţie de datele publicate recent [29]. Hb, hemoglobină.

3 Leucemia limfocitară cronică: Ghidurile ESMO de practică clinică pentru diagnostic, tratament şi urmărire acestor markeri trebuie să fie evaluată pe viitor în studii clinice prospective, însă, spre deosebire de analizele citogenetice moleculare (FISH), aceştia nu influenţează metodele de tratament [III, C]. Indicaţii terapeutice Tratamentul trebuie să le fie administrat numai pacienţilor cu boală activă, simptomatică. Următoarele elemente definesc boala activă: simptome de tip B semnificative, citopenii care nu sunt determinate de fenomene autoimune şi simptome sau complicaţii determinate de limfadenopatie, splenomegalie sau hepatomegalie, timpul de dublare a numărului de limfocite <6 luni (numai la pacienţii cu >30 000 limfocite/ Tabelul 2. Investigaţii pentru diagnostic şi stadializare Anamneză, examen fizic şi status de performanţă Hemoleucogramă completă şi formulă leucocitară Biochimie serică, inclusiv imunoglobuline serice şi test direct la antiglobuline Teste citogenetice (FISH) pentru del(17p) Puncţie-aspiraţie şi biopsie medulară Serologie pentru hepatita B şi C, CMV şi HIV Evaluare înaintea Stadializare tratamentului + + a + b + a Numai în cazul în care este indicată clinic. b Numai pentru confirmarea răspunsului complet. CMV, citomegalovirus; FISH, hibridizare fluorescentă in situ; HIV, virusul imunodeficienţei umane. µl), precum şi anemie autoimună şi/sau trombocitopenie cu răspuns slab la terapiile convenţionale [I, A]. Tratamentul în funcţie de stadiul bolii Tratamentul bolii stabile, în stadii precoce (Stadiile Binet A şi B fără boală activă; Rai 0, I şi II fără boală activă) Studiile anterioare au demonstrat că tratamentul precoce cu agenţi alchilanţi nu determină avantaje în privinţa supravieţuirii la pacienţii cu LLC în stadii precoce [12]. Tratamentul standard al pacienţilor cu stadii precoce ale bolii este reprezentat de o strategie de supraveghere şi aşteptare [I, A]. Hemoleucograma şi examenul clinic trebuie să fie efectuate la fiecare 3 12 luni. Tratamentul bolii active, în stadii avansate (stadiile Binet A şi B cu boală activă, stadiul Binet C; Rai 0 II cu simptome, Rai III IV) Pentru alegerea tratamentului, trebuie să fie evaluate starea fizică şi comorbidităţile pacienţilor. Pentru evaluarea poverii comorbidităţilor, scala de evaluare a bolii cumulate reprezintă un instrument util [13]. A fost demonstrată o îmbunătăţire a supravieţuirii după chimioimunoterapia de linia întâi cu FCR la pacienţii cu LLC cu o stare fizică bună [I, A] [8]. Prin urmare, la acest grup de pacienţi (activi fizic, fără probleme majore de sănătate, cu funcţie renală normală), FCR reprezintă terapia standard de linia întâi. Combinaţiile bazate pe alţi analogi purinici, de exemplu cladribină [14] sau pentostatin [15], au demonstrat un nivel similar de activitate, însă nu se ştie dacă acestea pot înlocui fludarabina din regimul FCR [II, B]. La pacienţii cu comorbidităţi relevante, clorambucilul [II, B] pare să reprezinte terapia standard [16]. Alternativele sunt reprezentate de terapiile pe bază de analogi purinici Tabelul 3. Managementul în funcţie de stadiu, de categoriile de risc şi de forma fizică Stadiul Forma fizică Citogenetică moleculară Terapie de linia întâi Boală asimptomatică, Binet A B sau Irelevantă Irelevantă Niciuna Rai 0 II Binet C sau Rai III IV sau boală simptomatică (orice stadiu) Go Go Slow Go FCR FCR, A sau FA AlloTCS CLB A Recidivă Forma fizică Citogenetică moleculară Terapia recăderii Precoce (<12 24 de luni după monoterapie sau <24 36 de luni după chimioimunoterapie) Go Go Tardivă (>12 24 de luni după monoterapie sau >24 36 de luni după chimioimunoterapie) Slow Go Go Go şi Slow Go După chimioimunoterapie: BR, A sau FA/AlloTCS După monoterapie: FCR A sau FA/AlloTCS FCR a, B, A, O, R + SDM A Se repetă tratamentul de linia întâi a Nu este recomandat în cazul pacienţilor refractari la fludarabină. Go go defineşte pacienţii cu o stare fizică bună şi cu o povară scăzută a comorbidităţilor, Slow Go defineşte pacienţii cu o stare fizică afectată şi cu o povară semnificativă a comorbidităţilor. A, alemtuzumab; AlloTCS, transplant alogenic de celule stem; B, bendamustină; C, ciclofosfamidă; Clb, clorambucil; F, fludarabină; SDM, steroizi în doze mari; O, ofatumumab; R, rituximab.

B. Eichhorst 4 cu doze reduse [FC, PCR (pentostatin, ciclofosfamidă şi rituximab] [III, B] sau bendamustină [II, B] [17]. Adesea, pacienţii care prezintă un defect cromozomial del(17p) sau mutaţia p53 nu răspund la chimioterapia convenţională cu fludarabină sau FC. Chiar şi după terapia FCR, supravieţuirea fără progresia bolii a acestor pacienţi rămâne de scurtă durată [8]. Prin urmare, pacienţilor cu o formă fizică bună (şi de vârstă tânără) trebuie să le fie recomandat un regim iniţial eficace, în care alemtuzumab este cel mai studiat, urmat de un transplant alogenic de celule stem în cadrul studiilor clinice [III, B] [18, 19]. Tratamentul recidivelor şi al bolii refractare Tratamentul de linia întâi poate fi repetat dacă recidiva sau progresia bolii apar la cel puţin 12 24 de luni după monoterapie sau, respectiv, la 24 36 de luni după chimioimunoterapie [III, B]. Dacă recidiva apare în intervalul de 12 24 de luni după monoterapie sau de 24 36 de luni după chimioimunoterapie sau dacă boala nu răspunde la terapiile de linia întâi, regimul terapeutic trebuie să fie schimbat cu una dintre următoarele opţiuni [III, B]: Regim de salvare, de exemplu alemtuzumab, urmat de transplant alogenic de celule stem la pacienţii cu o stare fizică bună [18]. FCR pentru pacienţii cu recidivă sau refractari la terapia de linia întâi cu un agent alchilant [20]. Un regim care conţine bendamustină sau alemtuzumab la pacienţii fără o formă fizică bună şi fără del(17p) [21]. În cazul recăderilor ulterioare, poate fi încercat de asemenea tratamentul cu doze mari de ofatumumab sau rituximab plus steroizi în doze mari [6, 22]. Un regim care conţine alemtuzumab la pacienţii cu del(17p). Pentru obţinerea unei eficacităţi superioare la pacienţii cu boală voluminoasă, alemtuzumab poate fi combinat cu fludarabină sau steroizi [23]. Transplantul alogenic de celule stem reprezintă singura terapie curativă şi este indicat în boala cu risc foarte înalt [del(17p), mutaţie p53] şi/sau în boala refractară [18]. Utilizarea transplantului autolog de celule stem hematopoietice nu pare să determine rezultate mai bune faţă de chimioimunoterapie [III, B]. Nu a fost demonstrată eficacitatea terapiei de consolidare sau de menţinere în LLC. Această strategie nu poate fi recomandată în afara studiilor clinice. Tratamentul complicaţiilor LLC Citopenia autoimună, în special anemia hemolitică autoimună (AHAI), apare la 5 10% dintre pacienţii cu LLC. La aceşti pacienţi, prognosticul nu este la fel de nefavorabil ca în cazurile în care citopenia este determinată de infiltrarea masivă a măduvei osoase din cauza bolii [24]. Majoritatea pacienţilor cu citopenie autoimună răspund la corticosteroizi [III, B]. În cazul pacienţilor care nu răspund la corticosteroizi, splenectomia reprezintă o alegere terapeutică rezonabilă. Anticorpii monoclonali şi analogii de trombopoietină pot fi utilizaţi [III, B] în cazuri selecţionate care nu răspund la corticosteroizi şi înainte de splenectomie. În cazul pacienţilor cu citopenie imună rezistentă, este recomandat tratamentul LLC subiacente. Deoarece majoritatea pacienţilor cu LLC dezvoltă deficite severe ale imunităţii pe parcursul bolii, infecţiile reprezintă o complicaţie frecventă. Utilizarea imunoglobulinelor pe cale intravenoasă în scop profilactic nu are niciun impact asupra supravieţuirii globale [25] şi, prin urmare, aceasta nu este recomandată de rutină [II, B]. Profilaxia antibiotică, antivirală sau antifungică poate fi utilizată la pacienţi selecţionaţi cu infecţii recurente şi/ sau cu un risc foarte înalt pentru a dezvolta infecţii (de exemplu, tratament cu alemtuzumab, transplant alogenic de celule stem) [IV, B]. Transformarea într-un limfom agresiv sau în limfom Hodgkin (BH), în sindromul Richter sau în leucemie prolimfocitară cu celule B (LPL-B) are loc la 2 15% dintre pacienţii cu LLC pe parcursul bolii. Diagnosticul trebuie să fie confirmat prin excizia ganglionilor limfatici. Transformarea LLC în BH reprezintă o entitate separată, deoarece chimioterapia pentru BH oferă remisiuni de durată. Pe de altă parte, prognosticul sindromului Richter şi cel al LPL-B este foarte nefavorabil. Pentru inducerea remisiunii este recomandat un regim care conţine rituximab, de exemplu rituximab plus hyper CVAD (ciclofosfamidă, vincristină, doxorubicină, dexametazonă alternativ cu metotrexat şi citarabină) sau OFAR (oxaliplatină, fludarabină, citarabină şi rituximab) pentru sindromul Richter şi FCR pentru LPL-B [IV, B]. Din cauza duratei scurte de răspuns din sindromul Richter, trebuie luat în considerare transplantul alogenic de celule stem în cazul pacienţilor cu donatori disponibili şi cu o stare fizică suficient de bună [IV, D]. Evaluarea răspunsului Evaluarea răspunsului include o examinare fizică atentă şi o hemoleucogramă. Este recomandată o biopsie medulară pentru definiţia corectă a remisiunilor complete, în special în cadrul studiilor clinice [III, B] [2]. Pot fi efectuate radiografie toracică şi ecografie sau CT abdominală pentru evaluarea răspunsului dacă acestea erau anormale înaintea terapiei [IV, C] [2]. Detectarea bolii minime reziduale (BMR) prin citometrie în flux cu patru culori are un impact asupra prognosticului [26]. Pacienţii care au devenit BMR negativi după terminarea tratamentului prezintă o durată semnificativ mai lungă a răspunsului şi, de asemenea, o supravieţuire mai îndelungată. Totuşi, consecinţele clinice ale unui semnal de BMR după finalul terapiei sunt neclare. Prin urmare, analiza BMR trebuie să fie efectuată în cadrul studiilor clinice, dar nu în practica generală de rutină. Prognostic Un studiu monocentric de mari dimensiuni a demonstrat că prognosticul pacienţilor cu LLC s-a îmbunătăţit în ultimii 30 de ani independent de stadiul bolii [27]. Îmbunătăţirea supravieţuirii a fost datorată în principal unei reduceri a mortalităţii atribuite LLC la pacienţii cu vârsta sub 70 de ani şi la pacienţii cu stadiul Binet B sau C la momentul stabilirii diagnosticului [III, B]. În plus, s-a demonstrat că asocierile de chimioimunoterapie

5 Leucemia limfocitară cronică: Ghidurile ESMO de practică clinică pentru diagnostic, tratament şi urmărire prelungesc supravieţuirea globală în cazul pacienţilor cu o formă fizică bună şi stadii avansate ale bolii [I, A] [8, 28]. În pofida acestor combinaţii, pacienţii cu del(17p), precum şi pacienţii primar refractari încă au un prognostic nefavorabil, cu o supravieţuire globală mediană <36 de luni [II, A]. Din cauza lipsei intervenţiilor terapeutice adecvate, prognosticul LLC în stadiu precoce a rămas nemodificat şi este dependent de profilul de risc individual [I, A]. Urmărire Urmărirea pacienţilor asimptomatici trebuie să includă o hemoleucogramă şi palparea ganglionilor limfatici, a ficatului şi a splinei la fiecare 3 12 luni. Trebuie să fie acordată o atenţie specială apariţiei citopeniei autoimune, precum şi dezvoltării sindromului Richter sau a leucemiei prolimfocitare. În plus, pacienţii cu LLC au un risc de 2-7 ori mai mare de a dezvolta afecţiuni maligne secundare, inclusiv sindroame mielodisplazice secundare sau leucemie mielogenă acută, precum şi tumori solide. Mulţumiri Trebuie să le mulţumim lui Federico Caligaris-Cappio, Peter Dreger, Christian Geisler, John Gribben, Eva Kimby şi Stephan Stilgenbauer pentru comentariile şi sugestiile utile, lui Claire Bramley pentru ajutor şi European Research Initiative on CLL (ERIC) pentru suportul acordat. Notă În parantezele pătrate sunt prezentate nivelurile de evidenţă [I V] şi gradele de recomandare [A D] utilizate de American Society of Clinical Oncology. Afirmaţiile fără grade alocate au fost considerate practica clinică standard de către experţii şi comitetul ESMO. Bibliografie 1. Altekruse SF, Kosari CL, Krapcho M et al. eds. SEER Clinical Statistics Review, 1975 2007. Bethesda, MD: National Cancer Insitute, 2010. 2. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood 2008; 111: 5446 5456. 3. Rawstron AC, Bennett FL, O Connor SJ et al. Monoclonal B-cell lymphocytosis and chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2008; 359: 575 583. 4. Binet JL, Auquier A, Dighiero G et al. A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis. Cancer 1981; 48: 198 206. 5. Rai KR, Sawitsky A, Cronkite EP, Chanana AD, Levy RN, Pasternack BS. Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1975; 46: 219 234. 6. Wierda WG, Kipps TJ, Mayer J et al. Ofatumumab as single-agent CD20 immunotherapy in fludarabine-refractory chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2010; 28: 1749 1755. 7. Do hner H, Stilgenbauer S, Benner A et al. Genomic aberrations and survival in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2000; 343: 1910 1916. 8. Hallek M, Fischer K, Fingerle-Rowson G et al. Addition of rituximab to fludarabine and cyclophosphamide in patients with chronic lymphocytic leukemia: a randomised, open-label, phase III trial. Lancet 2010; 376: 1164 1174. 9. Damle RN, Wasil T, Fais F et al. Ig V gene mutation status and CD38 expression as novel prognostic indicators in chronic lymphocytic leukemia. Blood 1999; 94: 1840 1847. 10. Hamblin TJ, Orchard JA, Ibbotson RE et al. CD38 expression and immunoglobulin variable region mutations are independent prognostic variables in chronic lymphocytic leukemia, but CD38 expression may vary during the course of the disease. Blood 2002; 99: 1023 1029. 11. Krober A, Seiler T, Benner A et al. V(H) mutation status, CD38 expression level, genomic aberrations, and survival in chronic lymphocytic leukemia. Blood 2002; 100: 1410 1416. 12. Dighiero G, Maloum K, Desablens B et al. Chlorambucil in indolent chronic lymphocytic leukemia. French Cooperative Group on Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med 1998; 338: 1506 1514. 13. Extermann M, Overcash J, Lyman GH, Parr J, Balducci L. Comorbidity and functional status are independent in older cancer patients. J Clin Oncol 1998; 16: 1582 1587. 14. Robak T, Jamroziak K, Gora-Tybor J et al. Comparison of cladribine plus cyclophosphamide with fludarabine plus cyclophosphamide as first-line therapy for chronic lymphocytic leukemia: a phase III randomized study by the Polish Adult Leukemia Group (PALG-CLL3 Study). J Clin Oncol 2010; 28: 1863 1869. 15. Kay NE, Geyer SM, Call TG et al. Combination chemoimmunotherapy with pentostatin, cyclophosphamide, and rituximab shows significant clinical activity with low accompanying toxicity in previously untreated B chronic lymphocytic leukemia. Blood 2007; 109: 405 411. 16. Eichhorst BF, Busch R, Stilgenbauer S et al. First-line therapy with fludarabine compared with chlorambucil does not result in a major benefit for elderly patients with advanced chronic lymphocytic leukemia. Blood 2009; 114: 3382 3391. 17. Knauf WU, Lissichkov T, Aldaoud A et al. Phase III randomized study of bendamustine compared with chlorambucil in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2009; 27: 4378 4384. 18. Dreger P, Corradini P, Kimby E et al. Indications for allogeneic stem cell transplantation in chronic lymphocytic leukemia: the EBMT transplant consensus. Leukemia 2007; 21: 12 17. 19. Dreger P, Dohner H, Ritgen M et al. Allogeneic stem cell transplantation provides durable disease control in poor-risk chronic lymphocytic leukemia:long-term clinical and MRD results of the GCLLSG CLL3X trial. Blood 2010; 116: 2438 2447. 20. Robak T, Dmoszynska A, Solal-Celigny P et al. Rituximab plus fludarabine and cyclophosphamide prolongs progression-free survival compared with fludarabine and cyclophosphamide alone in previously treated chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2010; 28: 1756 1765. 21. Hillmen P, Skotnicki AB, Robak T et al. Alemtuzumab compared with chlorambucil as first-line therapy for chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2007; 25: 5616 5623. 22. Castro JE, James DF, Sandoval-Sus JD et al. Rituximab in combination with high-dose methylprednisolone for the treatment of chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 2009; 23: 1779 1789. 23. Elter T, Borchmann P, Schulz H et al. Fludarabine in combination with alemtuzumab is effective and feasible in patients with relapsed or refractory B-cell chronic lymphocytic leukemia: results of a phase II trial. J Clin Oncol 2005; 23: 7024 7031. 24. Moreno C, Hodgson K, Ferrer G et al. Autoimmune cytopenia in chronic lymphocytic leukemia: prevalence, clinical associations, and prognostic significance. Blood 2010; 116: 4771 4776. 25. Intravenous immunoglobulin for the prevention of infection in chronic lymphocytic leukemia. A randomized, controlled clinical trial. Cooperative Group for the Study of Immunoglobulin in Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med 1988; 319: 902 907. 26. Moreton P, Kennedy B, Lucas G et al. Eradication of minimal residual disease in B-cell chronic lymphocytic leukemia after alemtuzumab therapy is associated with prolonged survival. J Clin Oncol 2005; 23: 2971 2979. 27. Abrisqueta P, Pereira A, Rozman C et al. Improving survival in patients with chronic lymphocytic leukemia (1980 2008): the Hospital Clinic of Barcelona experience. Blood 2009; 114: 2044 2050. 28. Tam CS, O Brien S, Wierda W et al. Long-term results of the fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab regimen as initial therapy of chronic lymphocytic leukemia. Blood 2008; 112: 975 980. 29. Wierda WG, O Brien S, Wang X et al. Characteristics associated with important clinical end points in patients with chronic lymphocytic leukemia at initial treatment. J Clin Oncol 2009; 27: 1637 1643.