Antikoagulantno zdravljenje (novosti s kongresa ASH 2010) Irena Umek Bricman Oddelek za interno medicino SB Slovenj Gradec Podčetrtek, 15.04.2010
Trajanje antikoagulantne terapije Priporočila: 8th ACCP evidence based practice guidelines. Chest. 2008 Smernice za vodenje antikoagulacijskega zdravljenja. Sekcija za antikoagulantno zdravljenje in preprečevanje trombemboličnih bolezni. 2009
Zdravljenje VTE heparin heparin/varfarin TERAPIJA AKUTNE VTE SEKUNDARNA PROFILAKSA 5 7 dni 3 mesece > 3 mesece
Idiopatska VTE pomeni kronično obolenje. Po ukinitvi AKT pri idopatski VTE je letna pojavnost 10% v prvih 2 letih. Podaljševanje trajanja antikoagulantne terapije izrazito zmanjša ponovitev VTE. Vendar pa tudi po podaljšanju zdravljenja so ti bolniki po ukinitvi enako izpostavljeni ponovitvi VTE.
Kateri so klinični in laboratorijski dejavniki, ki bi opredelili skupino bolnikov s povečanim tveganjem za ponovitev VTE?
TVEGANJE ZA PONOVITEV VTE ALTERNATIVNO ZDRAVLJENJE ODLOČITEV O NADALJNJEM ZDRAVLJENJU ZNAČILNOSTI BOLNIKA TVEGANJE ZA KRVAVITEV K.A.Bauer, Duration of Antikoagulation, Hematology 2010
Priporočila za nadaljnje spremljanje bolnikov z idiopatsko VTE Iskanje prikritega malignega obolenja Antifosfolipidni sindrom Dedna/pridobljene oblike trombofilija
Iskanje prikritega malignega obolenja V starosti nad 50 let v 10% v prvih dveh letih najdemo prikrito maligno obolenje. Ni zadostnih podatkov, da bi priporočili agresivne preiskave pri asimptomatskih bolnikih. Priporočila: usmerjena anamneza, klinični pregled, rutinske lab. preiskave in usmerjene preiskave glede na starost bolnika. K.A.Bauer, Duration of Antikoagulation, Hematology 2010
Antifosfolipidni sindrom lupusni antikoagulansi in/ali zvišan kardiolipin in/ali ß 2-glikoprotein I Antikoagulantno zdravljenje je doživljenjsko
Dedna trombofilija Pomanjkanje antitrombina, proteina C ali proteina S Mutacija v genu za faktor V Leiden (homozigotna, heterozigotna) Kombinacija nosilcev heterozigotne mutacije za faktor V Leiden in protrombina G20210A
Prevalenca trombofilije v zdravi populaciji (%) Faktor V Leiden 12-40 Mutacija v genu za protrombin 6-18 G20210A Pomanjkanje antitrombina, 5-15 proteina C, proteina S Antifosfolipidni sindrom 5-10
Kdaj opraviti testiranje? Idiopatska VTE in starost pod 50 let Recidivne spontane VTE VT na neobičajnem mestu Podaljšana terapija: Pomanjkanje antitrombina, proteina C in proteina S Homozigotna oblika polimorfizma za fvl in v genu za protrombin Kombinacija dveh ali več oblik trombofilije Smernice za vodenje antikoagulacijskega zdravljenja, 2009
V času prejemanja antikoagulantne terapije je tveganje za ponovitev VTE enak kot pri zdravi populaciji Trajanje terapije?
Pomanjkanje antitrombina, proteina C ali proteina S < kot 5% bolnikov s prvo idiopatsko VTE ok. 15% pri bolnikih starih manj kot 50 let in sočasno pozitivno družinsko anamnezo Kdaj opraviti testiranje? Pri bolnikih starih manj kot 50 let in sočasno pozitivno družinsko anamnezo Ponavljajoče VTE Povezava z oralnimi kontraceptivi ali nosečnostjo Podaljšana terapija
Faktor V Leiden, mutacija v genu za protrombin Heterozigoti za mutacijo v genu za fvl predstavljajo 90 do 95% primerov bolnikov z rezistenco na aktiviran protein C. Mutacijo v genu za fvl najdemo pri 24 do 37% bolnikov, ne vpliva na ponovitev pri idiopatski VTE (razen, če niso prisotne še druge oblike trombofilije) Homozigoti za fvl ali heterozigoti za fvl in hkrati z mutacijo v genu za protrombin G20210A niso dokazali pojav recidivov VTE po ukinitvi antikoagulantne terapije. Willem M. Lijfering,Circulation 2010;121;1706-1712
Faktor V Leiden, mutacija v genu za protrombin Vprašanje testiranja brez pozitivne družinske anamneze ob prvi epizodi VTE Izvid ne vpliva na dolžino antikoagulantnega zdravljenja Preventiva z NMH kadar so prisotni dejavniki tveganja za nastanek VTE
Po prvi epizodi idiopatske VTE Bolnik brez pozitivne družinske anamneze se ne testira Preventiva VTE po končanem zdravljenju je enaka ne glede na izvid trombofilije.
Povišan D dimer po ukinitvi zdravljenja kot marker tveganja za ponovitev VTE D dimer ob ukinitvi/ 1 mesec po ukinitvi terapije V normalnem območju: 3,5% letno tveganje za ponovitev VTE pri idiopatski VTE Povišan D dimer: 8,9% letno tveganje za ponovitev VTE Odločitev o nadaljevanju terapije ob pretehtanju tveganja za krvavitev, ter tveganja za ponovitev VTE
Rezidualna VT po končanem zdravljenju Ni indikacija za podaljšano zdravljenje
Drugi načini zdravljenja INR 1,5 do 2,0 (ne zmanjšuje rizika pomembne krvavitve) oralni inhibitorji fxa in inhibitorji trombina- so še v raziskavah
Viri: - Bauer KA.Duration of Antikoagulation.Hematology.2010 - Kearon C.ACCP Evidence based Clinical Practice Guidelines. Chest.2008 - Smernice za antikoagulacijsko zdravljenje in preprečevanje trombemboličnih bolezni.2009 - Cosmi B. Usefulness of repeated D-dimer testing after stopping antikoagulation for a first episode of unprovoked VT.Blood.2010