Vit B12 tyrimo klinikinė ir praktinė interpretacija Vilnius 2015
Cianokobalaminas Tirpus vandenyje Norma (VULSK): 156 672 pmol/l Paros norma 2-3 µg (4 to 7 µg) Šaltiniai: Mėsa Pieno produktai Kiaušiniai Kepenys Žuvis, jūros produktai
Biologinė reikšmė: Kraujodara (eritropoezė) Mielino dangalo produkcija Metilinimo procesai Neurotransmiterių kofaktorius Homocisteino koncentracijos palaikymas Kreatino apykaita
Apykaita: Skrandyje B 12 atskiriamas nuo baltymų ir sujungiamas su taip vadinamu R baltymu. Plonojoje žarnoje kasos fermentai atskiria B 12 nuo R baltymo ir jungia su IF. Jis sudaro su vitaminu B 12 pepsinui atsparų kompleksą, absorbuojamą apatinėje žarnyno dalyje. Serume B12 jungiamas su kitais R baltymais: transkobalaminu 2 (TC2 arba TCII) arba haptakorinu. TC2 perneša B 12 į kitus kūno audinius. 2-5mg Vitamino B12 yra kepenyse (užtenka 3-5 metams)
Kada įtarti B12 stoką: - ovalūs, makrocitiniai eritrocitai, >100 fl (anemija +-), - pancitopenija, - hipersemgentuoti neutrofilai (5% >5 granulės), - hemolizės požymiai be retikuliocitozės - neaiškios kilmės neurologiniai simptomai (demencija, ataksija, parestezijos). Profilaktiškai tirti ilgalaikis veganizmas, PPI, metformino vartojimas, Krono liga, celiakija, atrofinis gastritas, skrandžio rezekcijos, nėštumas.
B12 stokos priežastys: Skrandžio ligos : Perniciozinė anemija, gastrektomija, bariatrinės operacijos, lėtinis gastritas, automininis atrofinis gastritas. Žarnyno ligos : Krono liga, malabsorbcija, celiakija, plonųjų žarnų bakterinė kolonizacija, žuvinis kaspinuotis. Kasos nepakankamumas Dieta: veganizmas, vegetarinė mityba nėščiosioms. Sutrikusi absorbcija: neomicinas, biguanidai (metforminas), PPI, H2 blokatoriai.
Problematika! B12 koncentracija yra labai varijuojanti: atliktame tyrime (6 savaičių laikotarpyje) vit B12 svyravimų mediana 23% (0-119%) nuo pradinės B12 koncentracijos. Penktadaliui pacientų svyravimai viršijo 74 pmol/l. [1] [1] Solomon LR. Cobalamin-responsive disorders in the ambulatory care setting: unreliability of cobalamin, methylmalonic acid, and homocysteine testing. Blood 2005; 105:978.
VitB12 koncentracija nustatinėjama skirtingais būdais: chemoliuminiscenciniu (VULSK), radioimuniniu. Nėra pripažinto auksinio standarto, todėl normalios B12 koncentracijos normos varijuoja.
>221 pmol/l laikoma norma (B12 stokos tikimybė <5%) [2] 148-221 apatinė normos riba (Įtarti B12 stoką) <148 B12 stokos diagnozė (>95% specifiškumas). [3] [2] Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013; 368:149. [3] Matchar DB, McCrory DC, Millington DS, Feussner JR. Performance of the serum cobalamin assay for diagnosis of cobalamin deficiency. Am J Med Sci 1994; 308:276.
5.2% pacientų, turinčių patvirtintą B12 stoką, nustatyta normali B12 koncentracija [4]. [4] Naurath HJ, Joosten E, Riezler R, et al. Effects of vitamin B12, folate, and vitamin B6 supplements in elderly people with normal serum vitamin concentrations. Lancet 2009; 346:85.
B12 koncentraciją gali klaidingai didinti: Antikūnai prieš vidinį faktorių! Kepenų ligos Inkstų ligos Navikai Talasemija Mieloproliferacijos [5] [5] ROBERT C. LANGAN, MD, and KIMBERLY J. ZAWISTOSKI, DO, St. Luke's Hospital, Bethlehem, Pennsylvania Am Fam Physician. 2011 Jun 15;83(12):1425-1430.
Kompleksinis ištyrimas: Tarpinių metabolitų koncentracijos (metilmalonatas, homocisteinas) padidėjimas. Jautrumas ir specifiškumas: 94% and 99% [2]. Antikūnai prieš vidinį Kastlio faktorių (pepsinogeno, gastrino, antiparietaliniai antikūnų koncentracijų tyrimai). - perniciozinei anemijai. Holotranskobalamino II koncentracijos nustatymas Šilingo testas Kaulų čiulpų aspiracija ir trepanobiopsija. Nesant makrocitozei, įvertinti geležies atsargas. [2] Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013; 368:149.
Kelios nerandomizuotos studijos teigia, kad nesant laboratoriškai patvirtinos B12 stokos, tačiau esant anemijos ir neurologiniams simptomas, B12 empyrinė terapija buvo efektyvi 39% pacientų. [6] Pacientai kuriems įtariama arba nustatyta B12 anemija turėtų būti patikrinami ir dėl folio rūgšties stokos. [6]Solomon LR. Cobalamin-responsive disorders in the ambulatory care setting: unreliability of cobalamin, methylmalonic acid, and homocysteine testing. Blood 2005; 105:978.
B12 stoka Metilmalonatas Padidėjęs Norma Homocisteinas Padidėjęs Padidėjęs Ataksija, polineuropatija Nagų spalvos pokyčiai, plaukų silpnumas, šerpetojanti oda MCV padidėjimas Būdinga Retai Folio rūgšties stoka Labai retai. Būdinga
Subklinikinė B12 stoka (nėra anemijos, kitų simptomų) yra gana dažna problema vyresniųjų tarpe, pasireiškianti 15-25% atvejų. Tyrimo išvadose teigiama, kad šiems pacientams galima B12 substitucinė terapija, tačiau ilgalaikiai rezultatai nėra aiškūs. [7] [7] Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. Blood 2008; 112:2214.
B12 koncentraciją gali mažinti: Oraliniai kontraceptikai Mieloma Vitamino C vartojimas didelėmis dozėmis Nėštumas [8] [8] Gardyn J Mittelman M, Zlotnik J Sela BA, Cohen AM Acta Haematol. 2000;104(1):22-4.
Apibendrinimas: B12 koncentracija yra labai varijuojanti. Nėra auksinio standarto normalios B12 koncentracijos nustatymui Vertinti klinikinius simptomus, metabolitus (homocisteiną, metilmalonatą, transkobalaminą, antikūnus prieš Kastlio faktorių), kaulų čiulpų tyrimą esant normaliai B12 koncentracijai. Kartu tirti folio rūgšties koncentraciją. Esant subklinikinei sumažėjusiai B12 koncentracijai svarstyti dėl galimo gydymo bei sekti dinamiką.
Apibendrinimas Laboratoriškai neįrodžius B12 stokos, tačiau išliekant klinikiniams simptomams, pradėti empyrinę substitucinę terapiją. Elisabetta Scarpa, Laura Candiotto, Roberto Sartori, Paolo Radossi, Nilla Maschio, and Giuseppe Tagariello Blood Transfus. 2014 Oct; 11(4): 627 629. s.