Gaixotasun infekziosoen aurkako jarduera-protokoloak (V) Protocolos de actuación frente a enfermedades infecciosas (V) LEGIONELOSIA OSASUN SAILA Osasun Sailburuordetza Osasun Publikoko Zuzendaritza DEPARTAMENTO DE SANIDAD Viceconsejería de Sanidad Dirección de Salud Pública Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco Vitoria-Gasteiz, 2008
Lan honen bibliografia-erregistroa Eusko Jaurlaritzako Liburutegi Nagusiaren katalogoan aurki daieke: <http://www.euskadi.net/ejgvbiblioteka>. Egileak: Eva Alonso Fustel Juncal Artieda Arandia Miguel A. García Calabuig Fernando González Carril Eskertza: dokumentu honen prestakuntzan parte-hartu duten Osakidetzako eta Osasun Saileko profesional guztiei. Argitanaldia: 1. a, 2008ko uztaila Ale-kopurua: 5.000 ale Euskal Autinomia Erkidegoko Administrazioa Osasun Saila Internet: Argitaratzailea: Inprimatzea: www.euskadi.net: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco Donostia-San Sebastián, 1-01010 Vitoria-Gasteiz Leitzaran grafikak ISBN: 978-84-457-2741-6 Lege gordailua: SS-889-2008
AURKIBIDEA 1. SARRERA...................................................... 7 2. GORDAILUA ETA GAIXOTASUNA TRANSMITITZEKO BIDEA....... 7 3. LEGIONELLA BIDEZKO INFEKZIOAREN ZEINU MEDIKOAK...... 8 4. DIAGNOSTIKOA............................................... 9 4.1. Diagnostiko klinikoa........................................... 9 4.2. Diagnostiko erradiologikoa...................................... 9 4.3. Diagnostiko biologikoa......................................... 9 5. EPIDEMIOLOGIA............................................... 12 6. ZAINTZA EPIDEMIOLOGIKOA.................................. 15 6.1. Sailkapen klinikoa............................................. 16 6.2. Sailkapen mikrobiologikoa....................................... 16 6.3. Sailkapen epidemiologikoa....................................... 17 6.4. Kasuen jakinarazpena........................................... 18 7. BIBLIOGRAFIA.................................................. 19 ERANSKINA: LEGIONELOSIA-INKESTA EPIDEMIOLOGIKOA......... 21 KONTUAN IZAN BEHARREKO ARGIBIDEAK......................... 27 5
1. SARRERA Legionelosiak Legionella generoko bakteriek eragindakoak dira. Hau da, espora sor - tzen ez duen eta kapsulatu gabeko (-) gram baziloak eragindakoak. Horietako 50 espezie eta 70 serotalde baino gehiago ezagutzen dira. Ez da inguru bakteriologiko estandarretan hazten eta BCYE ingurune espezifikoetan kultibatu daiteke. Legionella pneumophila, serotalde 1a (Lp1), ohizkoena da giza patologian duen zerikusiari dagokionean (%80>). Ondoren, 6. serotaldea dago. Bestelako espezieak batik bat pertsona inmunodeprimituetan bakartu egiten dira. 2. GORDAILUA ETA GAIXOTASUNA TRANSMITITZEKO BIDEA Legionellaren gordailua uretan dago. Natura-ingurunean ibaietan, lakuetan, ur termaletan eta abarretan dago. Legionella ameba eta bestelako protozooen bornean bizi eta ugaltzen da. 20ª eta 45ºC arteko ur-tenperaturek bere garapenean laguntzen dute. Dirudienez, organismoak ez dira 20ªC azpiko tenperaturetan ugaltzen eta ez dute bizirauten 60ºC gorako tenperaturetan. Hala ere, egoera sorrean iraun dezakete ur hotzean eta ugaldu daitezke urak temperatura egokia hartzen duenean. Ugaltzeko, Legionella bakteriak nutrienteak behar ditu. Nutriente hauek uraren beraren sisteman izan ohi diren organismoetatik datozkio: algetatik, amebetatik eta bestelako bakterietatik, besteak beste. Halaber, uste da uraren sisteman sedimentuak, lohiak, karea eta bestelako materialak izateak, geruza biotikoekin batera, zerikusi handia duela bakteria gordetzeko eta era berean bere hazkunderako aldeko baldintzak eskaintzeko. Legionellak uraren sistemak koloniza ditzake eta bertan biziraun dezake, batez ere honako hauetan: ur beroaren sistemetan, dutxetara doan ur sanitarioaren banaketa-zirkuitoetan, aire-sistemen hoztorreak bezalako sistemetan eta tresnetan; hezegailuetan, jacu - zzietan, igerilekuetan, ur-termaletan eta bainuetxeetan, dekorazio-iturrietan, aerosolen bidezko arnasketako mediku-ekipoetan eta abarretan. Izan ere, tresna hauek dira Legionellaren infekzio-iturri nagusiak. Bestalde, Legionella longbeachae-k eragindako kasu batzuk ere diagnostikatu dira. Kasu hauen iturria zoruan datza. Hala ere, transmiti tzeko bidea ez dago argi. 7
Legionelosia, aerosolak inhalatzeagatik eta Legionella bakteriadun ura xurgatzeagatik (mikroxurgaketak, batik bat forma nosokomialetan) hartu ohi da, nahiz eta espezie eta serotalde guztiak neurri berean inplikaturik ez egon. Izan ere, gaixotasuna hartzeko arriskua aerosolean diren bakterien metaketaren eta esposizioaren iraupenaren araberakoa izango da. Halaber, arriskua handitu egiten da ur tantaren tamaina txikitzean. Hau da, 5µm baino gutxiagoko diametrodun ur tantak luzaroagoan izaten dira airean eta errazago ailegatzen dira beheko arnasbideetara. Ez da baieztatu pertsonatik pertsonako transmisiorik. Baliteke ahoratzeagatiko transmisiorik izatea, baina ez dago egiaztaturik. Legionellaren prebentzioan eta kontrolean ondoko hauek kontuan hartzekoak dira: Legionella instalazioetan sartzea ekiditea. Instalazioetan Legionellaren ugalketa ekiditea, ugalketan laguntzen duten baldin - tzak eragotziz eta kontrolatuz (tenperatura eta zikinkeria). Legionellaren aerosolizazioa ekiditea, aerosolen sorrera eta isurketa ekidinez. 3. LEGIONELLA BIDEZKO INFEKZIOAREN ZEINU MEDIKOAK Bi forma kliniko ezberdintzen dira; bi formen hasierako ezaugarriak ondoko hauek dira: astenia, sukar handia (40ºC), mialgiak eta zefalea: Legionarioaren gaitza: produktiboa ez den eztularekin hasi ohi da; oso gutxitan espektorazio mukoidearekin, batzuetan hemoptoikoa dena. Biriketako erradiografiak txarto mugatutako infiltratuak, halaber heterogeneoak, erakusten ditu, biriketako bi eremuetara etengabe zabaltzen direnak. Infekzioak arnas gutxiegitasuna eragin dezake. Hilgarritasuna ospitalizatutako gaixoetan %40koa eta inmunodeprimituetan ehuneko handiagoa izan daiteke. Pontiac sukarra: gripe sindrome baten parekoa da; ez da pneumoniarik eta ez du arriskuan jartzen pazientearen bizitza. Berez osatzen da 2tik 5 egunera. Inkubazio-aldia: aldatu egiten da gaixotasunaren forma klinikoaren arabera. Legionarioaren gaitza: 2 egunetik 10 egunera (normalean 5 egunetik 6 egunera). Pontiac sukarra: 5 ordutik 3 egunera (normalean 24 ordutik 48 ordura). Ondoko hauek Legionelosia garatzeko arrisku-faktore indibidualtzat jotzen dira: Helduaroa. Gizonezkoa izatea (gizonezkoak/emakumezkoak = 2,5). 8
Tabakismoa, alkoholismoa. Inmunosupresioa, minbizia, diabetesa, kortikoterapia. Arnas-afekzio kronikoak. 4. DIAGNOSTIKOA 4.1 Legionelosiaren diagnostiko klinikoa erradiologikoki egiaztatutako pneumonian oinarritzen da. Gaixotasunaren larritasuna oso aldakorra da. Koadro klinikoa etengabe ezartzen da 2-3 egunetan: astenia, gutxi gorabehera hirugarren egunean 39-40ªC graduko sukar bihurtutako neurrizko sukarra, mialgiak eta zefalea. Eztula, oro har, ez da oso produktiboa. Beherakoak, goragaleak eta gonbitoak bezalako liseriketa arazoak elkar daitezke; halaber, nahasmendua eta delirioak bezalako arazo neurologikoak. Infekzioak arnasketako gutxiegitasuna, giltzurruneko gutxiegitasun akutua eta birikakanpoko zeinuak (endokarditisa, giltzurruneko abzesuak ) eta errabdomiolisia eragin di - tzake. Pronostikoan eragina duten faktoreak ondoko hauek dira: azpiko patologiak, adin aurreratua, eta diagnostikoa eta tratamendua berandutzea. 4.2. Diagnostiko erradiologikoa: irudi erradiologikoa sindrome albeolar edo albeolointerstizial batekin orokortutako pneumonia batena da; pneumonia hori aldebikoa izan ohi da. Inmunodeprimituen kasuan, kondentsazio albeolarrarekin batera, kabitazioa ager daiteke. 4.3. Diagnostiko biologikoa: Laborategiko frogak legionelosiaren susmoa arrazoizkoa egiten duten osagai klinikoak direnean egin behar dira. Hori egiteak frogen sen tsibilitatea handituko du. Hazkuntza Urrezko estandarra hartzen da diagnostikorako metodotzat. Izan ere, diagnostikorako prozedimenduen artean espezifikoena da, nahiz eta oso sentsiblea ez izan (%10-80). Gernuan Ag-ren positibotasuna ageri arren, beharrezkoa da laginetan Legionellaren bilaketa sistematikoa egitea. 9
Hazkuntza egiteko bideak: espektorazioa, trakea-xurgaketak, garbiketa bronkoalbeolarrak, odola eta birika-ehuna. Legionelosiaren susmoa arrazoizkoa bada, edozein lagin erein behar da, nahiz eta polinuklearrik ez izan. Hazkuntza geldoa da; izan ere, 3 egunetik 10 egunera irauten du, eta BCYE (Buffered charcoal yeast extract) bezalako bitarteko espezifikoak behar ditu. Tratamendu antibiotikoa hasia bada ere, hazkuntza abian jarri behar da, jakinaren gainean izanda horrek sentsibilitatea txikitzen duela. Legionellaren antigeno disolbagarriak antzematea gernuan. Antzemandako osagai antigenikoa bakteriaren zelula-paretaren lipopolisakaridoen frakzioa da, berotasunean egonkorra dena. Lehenbiziko diagnostikoak RIA (erradioinmunoanalisia) bidez egin ziren. 80. hamarkadan, ordea, erradioisotopoak izateko zailtasunak, erradioisotopo hauen ordez, ELISA (enzyme-linked inmunosorbent assay)testa erabiltzea ekarri zuen. Antigenuria antzemateko metodo berritsuena mintzaren inmunokromatografia da (ICT) (Binax-NOW), erabiltzeko erraza eta azkarra dena. Gernuan antigeno disolbagarriak bilatzea ezinbestekoa da diagnostiko azkarra egiteko (15 minutukoa mintzaren inmunokromatografiaren kasuan eta 4 ordukoa ELISA testaren kasuan). Froga positibo mantentzen da, nahiz eta pazientea tratamendu antibiotikoaren menpe egon. Antigenoak sintoma klinikoak hasi osteko 2-4 egunetan agertzen dira gernuan. Eskrezioa aldakorra da pazientearen arabera, baina egun batzuetatik 2 hilabetera luza daiteke; baita urte batera ere paziente batzuen kasuan. Gernuaren metaketak frogaren sentsibilitatea hobetzen du. Sentsibilitate hori %70-88 artekoa izan daiteke eta espezifizitatea %100etik gertu dago. Aurresateko balio positiboa (ABP) %86koa da eta aurresateko balio negatiboa %95ekoa. Binax NOW eta Binax EIA frogek, Legionella neumophilla 1 serotaldekoak baino ez dituzte antzematen, legionelosien %90aren serotalde erantzulekoak hain zuzen ere. ELI SA Biotestak Legionellaren bestelako serotalde eta espezietako antigenoak antzematen ditu; hala ere, test horren erabilera ez dago orokortuta. Inmunofluoreszentzia zuzena (DFA) Direct fluorescent antibody Inmunofluoreszentzia zuzenaren bidezko biriketako ehun, arnas-sekrezio edo serum laginen azterketa zuzena. L.pneumophila diren eta L.pneumophila ez diren serotalde ezberdinak antzematen ditu. DFA-ren sentsibilitatea arnas-sekrezioetan %25etik %75 artekoa da; espezifikotasuna %95tik gorakoa. Froga hori teknika horretan trebatutako pertsonalak egin beharko du laborategi batean. Izan ere, ez da ohizko testa. Sentsibilitate gutxiko froga da eta Pseudomonas sp, Stenotrophomonas maltophilia edo Bordetella pertussis-ekin gurutzatutako erreakzioak daude. 10
1 TAULA Frogak legionelosiaren diagnostiko biologikorako. Testa Atzerapena Lagina Sentsibilitatea Espezifikotasuna Iruzkinak emaitzan % % Hazkuntza 3-10 egun Arnasekoa <10-80 100 Espezie eta serotalde guztiak Sentsibilitate Odola <10 100 kliniko gutxi Inmunofluoreszentzia > 4 o Arnasekoa 25-70 >95 zuzena Gernu Lehenago gernua antigenoa < 1 o Gernua 70-90 >99 metatzea gomenantzematea datzen da Fase akutuan eta susperraldian egin behar da serobi- Serologia 3-10 aste Seruma 60-80 >95 hurketa antzemateko. Titulu bakarrak kontuz interpretatu. Arnasekoa 80-100 >90 Teknika hau ez dago kasuaren zehaztapen PCR <4 h Seruma 30-50 >90 definizo-irizpideen eta serotaldeen barne. Gernua 46-86 >90 Espezie guztiak antzematen ditu. 11
Serologia Serologiak diagnostiko berantiarra eta atzerabegirakoa egiteko baino ez du aukera ematen eta ondorioz, ez du eraginik erabaki terapeutikoan. Hala ere, Legionella pneumophilla ez 1-ak eragindako legionelosiaren diagnostikoa egitea baimentzen du. Beharrezkoa da inmunofluoreszentzia ez zuzenaren, enzimoinmunoanaisiaren (ELISA) edo mikroaglutinazioaren bidez neurtutako (IFEZ) antigorputzen titulua 4 aldiz biderkatzea. Halaber, antigorputzak, lg G eta Ig M, sintomak agertu osteko (11 eta 15 egun) aste betera edo bi astera ager daitezke eta gailurra ondoko 4 edo 5 astean lortuko da. Gomendatzen da odol-lagina gaixotasunaren lehenego egunetan hartzea eta bigarren lagina eboluzioaren osteko 3 eta 6 aste bitartean. Pertsonaren araberako aldaketa asko dago eta kasu batzuetan antigorputzak 2 eta 18 hilabeteko bitartea arte ez dira desagertzen. Gurutzatutako erreakzio asko deskribatu dira mycobakteria, leptoespira, Chlamdia, Mikoplasma, Citrbacter, Campylobacter eta Coxiella burnetti-ekin. Halaber, gurutzatutako erreakzioak aurkitu dira serotalde ezberdinen eta Legionella especie ezberdinen artean. Gurutzatutako erreakziorik ohizkoena 1 eta 6 serotaldeen artekoa da. Anplifikazio-genomikoagatiko antzematea (PCR) Legionellaren DNA espezifikoa antzematen du arnas-sekrezio, gernu eta serumean, sentsibilitate eta espezifikotasun gradu ezberdinekin. Diagnostikorako prozedura urrien artean, ezagututako Legionella espezie guztiek eragindako infekzioak antzemateko poten - tziala duena da. Test ezberdinak daude eremu espezifikoak antzematen dituztenak: 5SrRNA gena (187,189), 16SrRNA gena (156,183,206) edo mip-a (macrophage inhibitor potentiator) gen (82,189,229). PCR-a neurriz sentsiblea da, baina oso espezifikoa. Teknikarik modernoena, real-time PCR-k, gurutzatutako kutsadurak murrizten ditu, baina sentsibilitate eta espezifikotasun hobeak agintzen ditu; hala ere, beharrezkoak dira balidazio gehiago. Egun, diagnostiko biologikoa gernuan legionellaren antigenoa antzematean datza. Horrek, Legionella pneumophilla 1 serotaldeak eragindako kasuak diagnostikatzea muga - tzen du. Hazkuntza ezinbestekoa da kasuen ikasketa epidemiologikorako, eta litekeena da etorkizunean PCR erabili ahal izatea. 5. EPIDEMIOLOGIA Espainiako estatuan, legionelosia derrigorrezko deklarazioko gaixotasuna da 1997tik. Urte hauetan zehar, gutxitze arina gertatu da agertutako kasuen artean, nahiz eta eboluzio hau berbera ez izan Elkarte Autonomo guztietan. Izan ere, Elkarte Autonomo batzuetan kasuen kopurua handitu egin da. (2. taula) 12
2. TAULA Legionelosiaren kasuak eta tasak Elkarte Autonomo bakoitzeko. Aitorpen numerikoa 2001-2006 urteak Autonomia 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Erkidegoak kasuak tasak kasuak tasak kasuak tasak kasuak tasak kasuak tasak kasuak tasak Andaluzia 95 1,30 118 1,59 124 1,65 83 1,09 83 1,08 132 1,78 Aragoi 34 2,91 45 3,72 40 3,27 101 8,19 85 6,84 52 4,49 Asturias 12 1,14 29 2,73 51 4,81 27 2,55 34 3,22 44 4,31 Balear Uharteak 37 4,57 45 5,06 64 6,96 45 4,76 43 4,44 44 5,77 Kanariak 5 0,29 6 0,33 25 1,36 26 1,38 11 0,57 12 0,71 Kantabria 23 4,34 25 4,65 28 5,16 26 4,75 22 3,99 28 5,33 Gaztela-Mantxa 19 1,10 21 0,85 23 0,93 21 0,85 31 1,26 27 1,54 Gaztela-Leon 17 0,69 69 3,89 49 2,71 30 1,63 37 1,98 39 1,59 Katalunia 138 2,22 429 6,68 317 4,83 288 4,30 303 4,44 251 4,16 Valentzia 100 2,44 248 5,87 256 5,90 195 4,38 340 7,47 244 6,11 Extremadura 5 0,46 10 0,94 6 0,56 7 0,66 13 1,21 11 1,00 Galizia 29 1,06 68 2,52 68 2,52 63 2,33 65 2,40 63 2,34 Madrid 53 1,02 134 2,44 84 1,49 58 1,01 63 1,07 76 1,50 Murtzia 689 60,43 26 2,14 16 1,28 17 1,33 23 1,76 28 2,45 Nafarroa 42 7,77 70 12,49 22 3,87 34 5,90 18 3,08 166 30,94 Euskadi 98 4,74 102 4,89 100 4,78 110 5,25 114 5,42 114 5,71 Errioxa 8 3,00 16 5,73 8 2,81 8 2,75 9 3,04 12 4,69 Ceuta 0 0,00 0 0,00 2 2,79 0 0,00 1 1,40 0 0,00 Melilla 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Orotara 1404 3,49 1461 3,54 1283 3,05 1139 2,67 1295 3,00 1343 3,38 Iturria: Epidemiologiako Zentro Nazionala Gure inguruko Europako herrialdeetan, Frantzian eta Erresuma Batuan esaterako, 2001-2006 epealdian urteko inzidentzia handitu omen da. (3. taula) 13
3. TAULA Legionelosiaren kasu eta tasak 100.000 biztanleko Europako herrialdeetan Ingalaterra eta Gales Frantzia Urteak Kasuak Tasak Kasuak Tasak 2001 182 0,35 807 1,35 2002 389 0,75 1021 1,70 2003 315 0,61 1044 1,76 2004 318 0,61 1201 2,01 2005 357 0,69 1527 2,46 2006 542 1,05 1440 2,30 Euskadin ere kasuen handitze arina gertatu da epealdi berean, nahiz eta inzidentziaren egonkortzeari buruz hitz egin daitekeen. EAEn gertatu kasu batzuk, gaixotasunaren inkubazioaren epe batean edo epealdi osoan egindako bidaiak direla eta izan dira. Ondorioz, ingurumeneko arrisku-faktoreak Euskaditik kanpo daudela esan daiteke. 4. TAULA Legionelosiaren kasuak eta tasak. EAE 2001-2006 ARABA BIZKAIA GIPUZKOA EAE Urtea Kasuak Tasak Kasuak Tasak Kasuak Tasak Kasuak Tasas 2001 3 1,05 65 5,79 30 4,45 98 4,71 2002 10 3,49 58 5,17 34 5,05 102 4,90 2003 19 6,63 49 4,36 32 4,75 100 4,80 2004 15 5,24 56 4,99 39 5,79 110 5,28 2005 13 4,54 51 4,54 49 7,27 113 5,43 2006 14 4,89 63 5,61 37 5,49 114 5,47 Tasak 100.000 biztanleko. Izendailetzat erabilitako populazioa EAEko 2001eko erroldakoa da 14
Ezagututako arrisku-faktoreen (AF) artean, tabakozaletasuna eta alkoholaren gehiegizko kontsumoa dira ohizko AF indibidualak. Ingurumeneko AF edo ezagututako arriskuegoeren artean, lehendabizi biaiatu izanaren aurrekaria dago eta bigarren lekuan aire girotu sistemekiko esposizioa. (5. taula) 5. TAULA Legionelosiaren faktoreak eta arrisku-egoerak. EAE 2001-2006 Faktore eta arrisku-egoerak(*) Kopurua % Erretzailea 252 39,56 Edalea 120 18,84 Arnas eritasun kronikoa 60 9,42 Diabetesa 42 6,59 Inmunosupresio kortikoide 31 4,87 Neoplasia 8 1,26 Alterazio inmunologikoa 3 0,47 Ez da AF indibidualik ezagutzen 179 28,10 Bidaiatu izanaren aurrekaria 68 10,68 Aire sistemekiko esposizioa 23 3,61 Ospitalizatua izanaren aurrekaria 18 2,83 Saunak, bainuak, bainuetxeak 11 1,73 Lanbide-jarduera 3 0,47 Ez da ingurumen arriskurik ezagutzen 28 4,40 Bestelakoak 87 13,66 (*) Kasu batzuek arrisku faktore edo arrisku egoera 1 baino gehiago izan dezakete 6. ZAINTZA EPIDEMIOLOGIKOA Kasuen sailkapena Legionarioaren gaitza pneumoniaren ez ohizko gaitza da eta ez du ezaugarri kliniko berezirik bestelako pneumonien aldean. Beraz, bere diagnostikoa egiteko beharrezkoa izango da laborategiko ikerketak egitea. Zaintza epidemiologikoaren helburuetarako ondoko sailkapena egiten da: 15
6.1. Sailkapen klinikoa 1) Legionarioaren gaitza (legionelosi peumonikoa) Pneumoniaren diagnositko klinikoa infekzioaren ebidentzia mikrobiologikoarekin Legionella sg 1-ekin edo bestelako L. pneumophila serotaldeekin edo bestelako Legionella espezieekin. 2) Legionelosi ez pneumonikoa edo Pontiac sukarra Legionellak eragindako infekzioaren ebidentzia mikrobiologikoko kasuak (egiaztatutakoa edo litekeena) eta pneumonia ebidentzia gabeko arnasketako sintomak. 3) Sintomarik gabeko Legionellak eragindako infekzioa Legionellak eragindako infekzio sintomarik ez duen pazientean Legionellaren laborategiko egiaztatutako edo litekeen ebidentzia. 4) Legionellak eragindako infekzioa sintoma ezezagunekin Sintoma ezezagunak dituen pazientean Legionellaren laborategiko egiaztatutako edo litekeen ebidentzia. 5) Legionelosiaren susmoa Gaixotasun bateragarria (pneumonia edo gripearen sintomak) susmoarekin baina Legionellak eragindako gaixotasunaren laborategiko froga ebidenterik gabe. 1. Antigorputzen titulu bakarra: 1:16; 1:32 edo 1:64 (brotea denean: 1:16 edo 1:32). 2. Serologia positiboa 4 aldiz handiagoa den tituluarekin edo balidatu gabeko titulu altuago bakar batekin. 6.2. Sailkapen mikrobiologikoa Litekeen kasua Pneumoniaren diagnostiko klinikoa ondoko laborategiko datuetako ebidentzia bakar batekin edo gehiagorekin. 1. 128ko titulu bakarra inmunofluoreszentzia ez zuzenaren teknikaren bidez 1 serotaldean (sg) edo 64ko titulu bakarra brote baten murgilduta bagaude. 2. Bakteriaren tindaketa zuzena arnasketa sekrezioetan edo biriketako ehunean, antigorputz mono edo poliklonaldun fluoreszentzia ez zuzenak eragindakoa Legionellaren edozein espezie edo serotaldetan, sg 1 barne. 16
Egiaztatutako kasua Pneumoniaren diagnostiko klinikoa eta laborategiko ondoko datuetako ebidentzia bakar batekin edo gehiagorekin. 1. Legionellaren edozein espezie edo serotalde bakartzea arnasketa sekrezio, biriketako ehun edo odola denean. 2. Serobihurketa: antigorputzen handitzea lau aldiz edo gehiago, L. pneumophila sg 1, inmunofluoreszentzia ez zuzenaren bidez, gaixotasunaren fase akutuan eta gaixondokoan hartutako serumetan. 3. L. pneumophila sg 1 antigenoaren demostrazioa gernuan egiaztatutako tekniken bidez. 6.3. Sailkapen Epidemiologikoa Legionarioaren gaitza Egiaztatutako kasua: pneumoniaren ebidentzia klinikoa edo erradiologikoa eta diagnostiko erradiologikoa organismoa bakartzeagatik arnasketa sekrezioetan oinarritutakoa, serobihurketa: antigorputzen handitzea lau aldiz edo gehiago, L. pneumophila SG1 kasuetan, edo L. pneumophila sg1 antigenoaren demostrazioa gernuan. Kasu susmagarria edo litekeen kasua: pneumoniaren ebidentzia klinikoa edo erradiologikoa eta L. pneumophila sg 1-eko antigorputzen maila altu baten diagnostiko mikrobiologikoa ( 256). Kasuak agertzen diren araberako sailkapena Noizbehinkako kasuak: bakartutako kasua, bestelakoekin zerikusiri epidemiologikorik ez duena. Talde komunitarioa: 2 kasu edo gehiago, bizilekua edo lana edo bisitatutako lekuak kontuan hartuta eta denboran zerikusia izanda, ikerketu behar direnak. Brote komunitarioa: Kasuen talde komunitarioa, ebidentzia mikrobiologikoarekin edo ebidentzia mikrobiologiko hori gabe, infekzio iturri amankomun handi horren ebidentzia epidemiologiko handia dagoenean eta horri erantzuteko, infekzio iturri susmagarrietan kontrolerako neurriak hartzen direnean. Kasuak agertzen diren eremuaren araberako sailkapena Bidaiekin zerikusia duten kasuak: gau batez edo gehiagotan hotelen batean egon izana gaixotasuna hasi aurreko 2 eta 10 egun bitartean. 17
Bidaiarekin zerikusia duen Taldea: hotel berean izan direnen 2 kasu edo gehiago eta gaixotasuna 2 urteko epean hasten denean. Ospitalean hartutako legionelosia edo legionelosi nosokomiala 1. Behin-betiko nosokomiala: sintomak hasi aurreko 10 egunetan ospitalean izan den gaixoa. 2. Litekeen nosokomiala: sintomak hasi aurreko 10 egunetako 1. eta 9. egun bitartean ospitalean izan diren pazienteak eta gainera: a) legionarioaren gaitza duten kasu 1 edo gehiago duten ospitaletan gaixotzen dira edo b) Epe berean ospitaleko ur sistemen bakartzearekin ezin bereizi daitekeen bakar - tzea dute eta ezin dira bereizi antigorputz monolonalen tekniken bidez edo tiraje molekularren metodoen bidez. Litekeen nosokomiala: sintomak hasi aurreko 10 egunetako 1. eta 9. egun bitartean, legionarioaren gaitzik izan ez den eta infekzioaren eta ospitalaren artean harreman mikrobiologikorik nabarmendu ez den ospitalean izan diren pazienteak. Kasuen jakinarazpena EDO Sistema: Legionelosia derrigorrezko deklarazioko gaixotasuna da (DDG) EAEn, abenduaren 24ko 312/1996 Dekretuaren arabera, 1997ko urtarrilaren 2ko EHAA, Euskal Herriko Zaintza Epidemiologikoaren Sistema sortzen duena. Dekretu horren arabera, legionelosia I. Eranskinaren B2 taldean dago; beraz, aitortzen duen medikuak aitorpen indibidualaren orria beteta bidali beharko du (I. Eranskina). SIMCAV: Halaber, aipatutako Dekretuaren arabera, Informazio Mikrobiologikoren Sisteman aitortu beharko da. Kasu horretan, EAEko mikrobiologi-laborategiek Legionellaren determinazio analitiko positiboak premiaz jakinarazi beharko dituzte Epidemiologi- Unitateetan. 18
BIBLIOGRAFIA Legionella and the prevention of legionellosis. World Health Organization 2007 Barry S. Fields, Robert F. Benson and Richard E. Besser. Legionella and Legionnaires Disease: 25 Years of Investigation. Clinical Microbiology Reviews, July 2002, p 506-526. Bram M. W. Diederen, Caroline M.A. de Jong, Facial Marmuouk, Jan A.J. Kluytmams, Marcel F Peeters and Anneke Van der Zee. Evaluation of real-time PCR for the early detection of Legionella pneumophila DNA in serum simples. Journal of Medical Microbiology 2007, 56, 94-101. Bram M. W. Diederen and Marcel F Peeters. Evaluation of Two New Inmunochromatographic Assays (Rapid U Legionella Antigen Test and SD Bioline Legionella Antigen Test) for De - tection of Legioenlla pneumophila Serogroup 1 Antigrn in Urine. Journal of Clinical Micro - biology, Aug. 2006, p.2991-2993. Bram M. W. Diederen, Caroline M.A. de Jong, Jan A.J. Kluytmams, Anneke Van der Zee and Marcel F Peeters. Detection and quantification of Legionella pneumophilla DNA in serum: case reports and review of literatura. Journal of Medical Microbiology, 2006, 55, 639-642. Ed P. F. Yzerman, Jeroen W. den Boer, Kamilla D.Lettinga, Arnoud J Schel, Joop Schellekens and Marcel Peeters. Sensitivity of three serum antibody tests in a large outbreak of Legionnaires disease in the Neyherlands. Journal of Medical Microbiology, 2006, 55, 561-566. M. Koide, F. Higa, M. Tateyama, I. Nakasone, N. Yamame, J. Fujita. Detection of Legionella Species in Clincal Simples: Comparison of Polymerase Chain Reaction and Urinary Antigen Detection Kits. Infection 34, 2006, Nº 5. Kristien Dirven, Margareta Ieven, Marcel F Peeters, Anneke Van der Zee, Koen De Schrijver and Herman Goznes. Comparison of three Legionella urinary antigen assays during an outbreak of legionellosis in Belgium. Journal of Clinical Microbiology, 2005, 1213-1216. R.M. Blázquez, F.J. Espinosa, C.M. Martinez-Toldos, L. Alemany, M.C. Garcia-Orenes, M. Segovia. Sensitivity of urinary antigen test in relation to clinical severity in a large outbreak of Legionella pneumonia in Spain. Eur. J. Clin. Microbio Infect Dis, 2005, 24: 488-491. 19
Diane S.J. Lindsay, William H. Abrahan, William Findlay, Meter Christie, Fiona Johnston and Giles F.S. Edwards. Laboratory diagnosis of legionnaires disease due to Legionella pneumophila serogroup 1: comparison of phenotypic and genotypic methods. Journal of Medical Micro bi o - lo gy, 2004, 53, 183-187. Jürgen H.Helgic, Søren A. Uldum, Christian Lück and Tmothy G. Harrison. Detection of Legionella pneumophila antigen in urine simples by BinaxNOW immunochromatographic assay and comparison with both Binax Legeionella Urinary Enzyme Immunoassay (EIA) and Biotest Legeio - nella Urin Antigen EIA. J.Med. Microbiol- Vol 50, 2001, 509-516. Kaisu Rantakokko-Jalava and Jari Jalava. Development of Convencional and Real- Time PCR Assays for Detection of Legeionella DNA in Respiratory Specimens. Journal of Clinical Microbiology, Aug. 2001, p 2904-2910. Carmen Guerrero, Carmen M. Toldos, Genoveva Yagüe, Cristóbal Ramirez, Tomas Rodriguez, and Manuel Segovia. Comparison of Diagnostic Sensitivities of Three Assays (Bartels Enzyme Immunoassay[EIA], Biotest EIA, and Binax NOW Immunochromatographic Test) for Detction of Legionella pneumophila Serogoup 1 Antigen in Urine. Journal of Clinical Microbiology, Jan 2004 p. 467-468. L. Molinos. Detección de antígenos en la orina. Arch Bronconeumol. 2006; 42(3): 101-3. 20
ERANSKINA LEGIONELOSIA-INKESTA EPIDEMIOLOGIKOA. Kasu zbk: Inkestaren data: / / Inkesta egiten duen teknikoa: GALDETEGIARI ERANTZUTEN DION PERTSONA Kasua Senarra/Emaztea Neba-arreba Laguna, familiartekoa Erantzuten duena pazientearekin bizi da: Bai Ez Izena eta abizenak: Telf.: PAZIENTEAREN DATUAK: Izena eta abizenak: Jaiotza data: / / Sexua: Gizonezkoa Emakumezkoa Helbidea: Herria: Telf.: Egoera zibila: Langunea: Helbidea: Telf.: Profesioa: Lan-mota (azalpena): OSPITALERATZEA LEGIONELOSIA DELA ETA: Sintomak: Sintomak hasi zireneko data: / / Sukarra Pneumonia Zefalea Mialgiak Beherakoa Gorakoak Nahasketa Bestelakoak: Laborategiko emaitza (Metodoa eta data): 21
Tratamendua: Ospitalea: Zerbitzua: Artatzen duen medikua: Telf.: Onarpen-data: / / Altaren data: / / Eboluzioa: Sendaketa Oraindik gaixorik Heriotza Oharrak: ARRISKU-FAKTORE PERTSONALAK, MEDIKOAK EDO OSPITALERATZEKOAK Erretzailea. (z/e) Edalea. (e/e) Edari mota: Arnasketako gaixotasun kronikoa (bronkitis kronikoa, enfisema, epoc,...). Mota: Giltzurruneko gaixotasuna. Dialisia. Diabetesa. Neoplasia. Mota: Data: / / Bestelakoak: Kimioterapiarik hartu al duzu azken urtean? Data: / / Sintomak hasi aurreko 4 asteetan kortikoiderik hartu al duzu?: Bai Ez Ez daki Gaixotasuna hasi aurreko 2 asteetan, izan al da zure inguruan medikuak pneumonia diagnostikatu dion norbait? Bai Ez Ez daki 22
Ospitalizatua izan al zara gaixotasuna aurreko 10 egunetan? Bai Ospitalea eta zerbitzua: Fecha: / / Ez Fisioterapeuta, dentista edo mediku kontsultaren batean izan al zara? Bai Ez Ez daki. Non eta data: HOTELETAN IZANAREN ETA BIDAIEN AURREKARIAK Gaixotasuna hasi aurreko 10 egunetan, hoteles batean izan al zara? Bai Hotela: Logela: Noiztik: / / Noiz arte: / / Dutxatu zinen? Bai Ez Ez daki. Aire girotua erabili zenuen? Bai Ez Ez daki. Ez Ez daki. Bestelako bidaiarik egin al duzu? (camping, itsas bidaia, ) Bai Non?: Data: / / Ez Ez daki. ARRISKU FAKTORE KOMUNITARIOAK ETA INGURUMENEKOAK. (Gaixotasuna hasi aurreko 10 egunetan) Komunitarioak: Dutxa Bainua Konketa Dutxatu edo bainatu zara?: Etxean: Lanean: Maiztasuna: 23
Etxeko hezegailua erabiltzen duzu? Bai Mota (lurrun hotza, lurrun beroa, ultrasoinua, sistema zentrala): Ez Ez daki Zer ur bero mota duzu etxean? Indibiduala Mota: Berogailu elektrikoa Gasa Komunitaroa Zentrala Ez daki Egin al duzu etxean iturgintzako obrarik gaixotasuna hasi aurreko 2 asteetan? Bai Ez Ez daki Ingurumenekoak: Izan al zara urarekin kontaktuan ondoko lekuren batean?. Bai Ez Ez daki Lekua eta data Jacuzzia Lorategia/ortua ureztatu Jauzi-iturria Iturri apaingarria Uretako kirolak Autoak garbitzekoa Urarekin garbitu Beste toki batzuk EDOTA iruzkinak: 24
OHITURAK (Gaixotasuna hasi aurreko 10 egunetan) Izan al zara ondoko lekuren batean? Bai Ez Ez daki Lekua eta data Ikuskizun sala Jatetxe Diskoteka Gimnasio Futbol zelai Bibero / berotegi Bainuetxe Alterneko kluba Beste leku batzuk: Egin al duzu ondoko jardueraren bat? Bai Ez Ez daki Iruzkinak (lekua, kaleak, ibilbidea) Paseatu Poteatu Erosketak Bestelakoak: 25
Kasuaren sailkapena: Egiaztatua Susmagarria / Litekeena Noizbehinkakoa Harremana duen kasua Taldekatua Nosokomiala Komunitarioa Zerikusia bidaia 26
KONTUAN IZAN BEHARREKO ARGIBIDEAK EAEko osasun-inkestan ondoko definizioak biltzen dira: ez edalea, edale ohia, noizbehinkako edalea eta ohizko edalea (edale moderatua, edale handia eta gehiegizko edalea). Legionellaren inkestan, pertsona bat edalea den edo ez zehazteko, edale handiak eta gehiegizko edaleak hartuko dira kontuan. 1. Edale handia: Gizonezkoak: 51-90 cc-ko alkohol kontsumoa egunean (41-72 gr.). Emakumezkoak: 31-54 cc-ko alkohol kontsumoa egunean (25-42 gr.). 2. Gehiegizko edalea: Gizonezkoak: 91cc edo gehiagoko alkohol kontsumoa egunean (72 gr. baino gehiago) Emakumezkoak: 55cc edo gehiagoko alkohol kontsumoa egunean (42gr. baino gehiago) KONTSUMITUTAKO EDARIAREN ARABERAKO ERREFERENTZIA TAULA Bebida Cantidad Medida Graduación C. Cúbicos/alcohol Edaria Kantitatea Neuria Graduazioa C. Cubikoak/alkohola Sidra / Sagardoa Edalontzi 1 100 cc 5 5 cc Vino / Ardoa Edalontzi 1 100 cc 12 12 cc Cerveza / Garagardoa Kaña 1 170 cc 5 8,5 cc Whisky, brandy / Whiskia, brandy 45 cc 40 18 cc Anis, pacharan / Anisa, patxarana Kopa 1 45 cc 40 18 cc Combinados (Gin-tonic) Konbinatuak (Gin-tonic-a) 70 cc 40 28 cc Kalimotxos / Kalimotxoak Edalontzi 1 100 cc 12 12 cc Vermouth, finos, bitter 1 70 cc 17 17 cc Bermutak, finak, bitter Chupitos de licor / Likor - txupitoak 1 23 cc 40 9 cc Halaber, tabakoaren kontsumoari dagokionean: Ohizko erretzailea: aitortzen dudan pertsonak egunean gutxienez zigarro bat erretzen du. 27