Tendinþe actuale în terapia tulburãrii de spectru autist

Tendinþe actuale în terapia tulburãrii de spectru autist SIMONA DIACONU 1, CATRINEL NIÞU 2, ANCA OROS 3, RALUCA GROZÃVESCU 4 ABSTRACT: There is a real need for clear, up-to-date and evidence-based treatments in the autistic spectrum disorder, considering ADS exploded into public awareness in recent years. Without making a rigorous statistical study, the paper talks also about therapeutic practice deployed in our clinic and the results observed here. These treatments applied in ADS may address the target symptoms that cause distress and interfere with functioning, or alternatively may aim to improve the developmental trajectory of the disorder. It is clear that no treatment fits all individuals, because patients with autism greatly vary in intelligence, language disabilities, age at first presentation, disruptive behaviors and presence of comorbid neurological disorders and comorbid psychiatric disorders such as obsessive-compulsive disorder, bipolar disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder. These treatments may include psychological approaches such as behavioral and social skills interventions; specialized educational programs; occupational, speech and language, and physical therapies; and, in some cases, medication. Key words: autistic spectrum disorder (ASD), pharmacotherapy, and psychological therapy. REZUMAT: Având în vedere cã tulburarea de spectru autist a explodat în ultimii ani, sensibilizând publicul din ce în ce mai mult a apãrut o nevoie realã pentru tratamente cât mai clare, aduse la zi ºi bazate pe dovezi. Fãrã a face un studiu statistic riguros, lucrarea de faþã vorbeºte, de asemenea, despre practica terapeuticã desfãºuratã în clinica noastrp, cât ºi despre rezultatele obþinute. Aceste tratamente aplicate în tulburarea de spectru autist se pot adresa simptomelor care produc disconfort ºi care interferã cu funcþionarea normalã, sau pot þinti îmbunãtãþirea cursului firesc al tulburãrii. Nu se cunoaºte vreun tratament care sã se potriveascã tuturor indivizilor, deoarece la pacienþii cu autism variazã nivelul de inteligenþã, severitatea tulburãrilor de limbaj, vârsta la prima prezentare, comportamentele problematice ºi prezenþa comorbiditãþilor neurologice sau a celor psihiatrice, cum ar fi tulburarea obsesiv-compulsivã, tulburarea bipolarã sau tulburarea hiperchineticã cu deficit de atenþie. Tratamentele includ abordãri psihologice cum ar fi: intervenþii comportamentale ºi sociale, programe specializate de invãþãmânt, terapii ocupaþionale, pentru limbaj ºi vorbire ºi terapie fizicã ºi, în unele cazuri, terapie medicamentoasã. Cuvinte cheie: tulburarea de spectru autist, terapie medicamentoasã, terapii psihologice. Explozia cazurilor de copii cu tulburare de spectru autist din ultimii ani - datoratã pe de-o parte creºterii adresabilitãþii, dar ºi creºterii numãrului de cazuri diagnosticate ne obligã sã þinem pasul prin tratamente la zi, cât mai clare ºi bazate pe dovezi. Aceste tratamente se pot adresa simptomelor þintã care cauzeazã distres ºi interferã cu funcþionarea, sau, alternativ pot sã aibã ca scop îmbunãtãþirea traiectoriei evoluþiei pacientului. De asemenea, este clar cã nici un tratament nu se potriveºte tuturor indivizilor, deoarece pacienþii cu autism variazã foarte mult ca nivel de inteligenþã, abilitãþi de limbaj, vârsta la prima prezentare, comportamente perturbatorii ºi prezenþa comorbiditãþilor: tulburãri neurologice, precum epilepsia; tulburãri psihice, precum tulburarea obsesiv-compulsivã, tulburarea bipolarã, ADHD (Hollander, 2008). Umbrela tulburãrii de spectru autist adãposteºte: - Tulburarea autistã - Tulburarea Asperger - Autismul atipic În toate aceste trei tulburãri gãsim afectarea aceloraºi arii: - afectarea capacitãþii de comunicare - afectarea interacþiunilor sociale 1 Medic rezident Psihiatria Copilului ºi Adolescentului, Clinica de Psihiatrie a Copilului ºi Adolescentului, Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia, Bucureºti 2 Medic rezident Psihiatria Copilului ºi Adolescentului, Clinica de Psihiatrie a Copilului ºi Adolescentului, Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia, Bucureºti 3 Medic rezident Psihiatria Copilului ºi Adolescentului, Clinica de Psihiatrie a Copilului ºi Adolescentului, Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia, Bucureºti 4 Asistent Universitar UMF Carol Davila Bucureºti, Medic specialist Psihiatria Copilului ºi Adolescentului, Clinica de Psihiatrie a Copilului ºi Adolescentului, Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia, Bucureºti 61

SIMONA DIACONU - prezenþa comportamentelor repetitive ºi stereotype. Existã o plajã largã a gradelor de severitate ºi a nivelurilor abilitãþilor la copiii cu tulburare de spectru autist, de aici rezultând heterogenitatea crescutã a cazurilor. Încadrarea diagnosticã Descrierile iniþiale ale lui Kanner, Asperger ºi ale altor clinicieni s-au dovedit deosebit de durabile în timp. În ultimele decenii, progrese considerabile au fost realizate în clarificarea confuziilor legate de diagnosticarea precoce, a problemelor legate de caracteristicile esenþiale de diagnosticare, precum ºi a aspectelor legate de fenemenologia clinicã, astfel încât acum existã un consens general (ºi destul de bun) privind diagnosticul de autism, relativ bine definit (Lord & Volkmar, 2002). Dupã atingerea acestui consens general legat de trãsãturile esenþiale ale tulburãrii, nu este surprinzãtor faptul cã eforturile sunt îndreptate acum spre înþelegerea mai bunã a relaþiei dintre autism ºi alte condiþii din cadrul tulburãrilor pervazive de dezvoltare, precum ºi asupra înþelegerii spectrului mai larg al dificultãþilor sociale. Este un pas important, cãci ne oferã informaþii despre principalele dificultãþi pe care copilul le-ar putea întâmpina. Marea heterogenitate existentã între indivizii din aceastã categorie reprezintã o adevaratã provocare pentru clinician. Diagnosticul în sine nu contureazã un tablou complet al punctelor tari sau slãbiciunilor copilului cu tulburare de spectru autist sau al funcþionãrii generale adaptative sau al prognosticului. Evaluarea Trebuie sã fie cât mai completã, cãci ea va fi baza planului de intervenþie. În cadrul evaluãrii se va mãsura funcþionarea de bazã ºi se vor aprecia eventualele progrese ale copilului. În cadrul evaluãrii se va þine cont de vârsta copilului, de dezvoltarea sa globalã ºi de nivelul sãu intelectual. De asemenea, se vor evalua multiplele abilitãþi ale copilului, precum ºi ariile sale de funcþionare. În cadrul evaluãrii, o abordare a nivelului dezvoltãrii este esenþialã (Klin et al., 2004; National Research Council, 2001). Diagnosticul de tulburare de spectru autist se bazeazã, în mare parte, pe discrepanþa dintre abilitãþile sociale ºi de comunicare ale unui individ ºi celelalte abilitãþi ale sale, precum ºi pe îndepãrtarea sa de la o dezvoltare normalã. Prin urmare, mai multe abilitãþi ºi arii de funcþionare trebuie evaluate ºi aceastã evaluare trebuie sã se facã þinând seama de vârstã, de nivelul general al dezvoltãrii, precum ºi de nivelul intelectual al fiecãrui individ. Obþinerea unei evaluãri a capacitãþilor intelectuale ºi a funcþionãrii adaptative este un pas important într-o evaluare cuprinzãtoare. Instrumente de evaluare Natura tulburãrii de spectru autist necesitã o consideraþie specialã ºi reprezintã o provocare pentru evaluatori. Existã frecvent un mare grad de variabilitate între indivizi în ceea ce priveºte domeniul funcþionãrii, ceea ce constituie o adevaratã provocare gãsirea unor instrumente de evaluare adecvate. Copiii cu tulburare de spectru autist prezintã: - retragere socialã ºi anxietate ºi, astfel, ei tolereazã cu greu natura directivã ºi interactivã a condiþiilor de testare; - dificultãþi de comunicare verbalã ºi nonverbalã, alãturi de dificultãþi de înþelegere, astfel cã de cele mai multe ori nu urmeazã instrucþiunile date; - comportamente repetitive, stereotipii, rigiditate ce interferã cu administrarea eficientã a testelor ºi cu trecerea uºoarã de la un anumit tip de sarcinã socialã la alta. Astfel, datele oferite de testele standardizate pot fi compromise datoritã problemelor de comportament, de atenþie sau motivaþionale. Instrumentele de evaluare ar trebui sã permitã o evaluare separatã a ariilor abilitãþilor cognitive, decât sã ofere un scor total general. Instrumentele de evaluare cognitivã ar trebui sã ofere scoruri separate pentru abilitãþile verbale ºi pentru cele nonverbale. O evaluare suplimentarã prin subteste, care sã scoreze din punct de vedere developmental un profil al punctelor forte ºi al slãbiciunilor ar fi utilã chiar ºi unui clinician cu experienþã. Terapia în tulburarea de spectru autist: O abordare multimodalã în cadrul tulburãrii de spectru autist ºi a tulburãrilor înrudite sau asociate este esenþialã. Aceastã abordare multimodalã include: - farmacoterapie - terapie comportamentalã - logopedie - terapie ocupaþionalã - fizioterapie - intervenþii educaþionale - training-ul abilitãþilor sociale. Este importantã colaborarea cu educatorul/învãþãtorul/profesorii de la ºcoalã/grãdiniþã pentru a facilita adaptarea copilului la colectivitate, pentru a reduce comportamentele maladaptative ºi pentru a-i îmbunãtãþi procesul de învãþare. 62

TENDINÞE ACTUALE ÎN TERAPIA TULBURÃRII DE SPECTRU AUTIST Farmacoterapia Vizeazã abordarea simptomelor þintã. Trei domenii sunt importante: - auto/heteroagresivitatea - hiperactivitatea/inatenþia - interesele/activitãþile repetitive. Reducerea acestor comportamente maladaptative determinã un beneficiu maxim ºi din partea terapiei comportamentale ºi a programelor educaþionale. Profilul anomaliilor neurobiochimice din cadrul tulburãrii de spectru autist: - GABA scãzut (receptorii din cortexul orbitofrontal) - Dopamina scãzutã (receptorii D2 din ganglionii bazali) - Glutamat crescut (receptorii NMDA din cãile talamo-parietale, din cãile premotorii parietale ºi din cãile premotorii orbitofrontale) - Activitate serotoninergicã crescutã. Farmacoterapia idealã ar trebui sã þinteascã toate aceste deficite, însã, pânã în prezent, nici o substanþã nu îndeplineºte acestã cerinþã. Abordarea simptomelor þintã în farmacoterapia tulburãrii de spectru autist (Fig. 1) Acest algoritm oferã o privire de ansamblu asupra strategiilor de tratament medicamentos pentru cele trei domenii de simptome comune, frecvent întãlnite în tulburarea de spectru autist: hetero- ºi autoagresivitate, hiperactivitate motorie ºi inatenþie ºi interferenþa comportamentelor repetitive. Se recomandã asocierea terapiei comportamentale în orice moment al terapiei medicamentoase. (Findling, 2008) Risperidona este singurul medicament aprobat de FDA (Food and Drug Administration) pentru tratamentul iritabilitãþii, hiperactivitãþii, comportamentului repetitiv ºi discontactului la copiii ºi adolescenþii cu tulburare de spectru autist (5 16 ani) (octombrie 2006) (McCracken, 2002; Shea, 2004; McDougle, 2005; RUPP Autism Network, 2005; Troost, 2005). Primul studiu placebo-controlat, dublu orb cu risperidonã la copii cu autism a fost condus de catre RUPP (Research Units of Pediatric Psychopharmacology) Autism Network. Acest studiu pe termen scurt (2002) a cuprins 101 copii ºi adolescenþi (vârsta medie de 8,8 ani), simptomele þintã fiind reprezentate de crizele de furie, auto ºi heteroagresivitatea ºi tratate cu risperidonã vs placebo. Risperidona, în dozã medie de 1,8mg/zi (0,5 3,5 mg/zi) a scãzut iritabilitatea scoratã prin intermediul Aberrant Behaviour Checklist (ABC) cu 56,9% vs 14,1% placebo. 69% din subiecþii trataþi cu risperidonã au fost consideraþi ca rãspunzând la tratament, în comparaþie cu cei 12% dupã placebo. Reacþiile adverse la risperidonã: creºtere ponderalã (2,7kg vs. 0.8 kg pentru placebo), creºterea apetitului, sedare, Figura 1. Abordarea simptomelor þintã în farmacoterapia TSA R.L. Findling, Clinical Manual of Child and Adolescent Psychopharmacology, American Psychiatric Pub. Inc., 2008 63

SIMONA DIACONU ameþeli, hipersalivaþie. Analizele ulterioare au arãtat cã medicamentul a fost semnificativ mai eficient în scãderea comportamentelor repetitive ºi a stereotipiilor. RUPP Autism Network a publicat ulterior rezultatele unui studiu extensiv openlabel (2005) studiu de 16 sãptãmâni, care a implicat 63 subiecþi care au rãspuns la risperidonã în 8 sãptãmâni. 8% au renunþat la medicaþie datoritã pierderii eficacitãþii acesteia, iar un subiect datoritã efectelor adverse. Un alt studiu placebo-controlat, dublu orb pentru risperidonã la copiii ºi adolescenþii cu tulburare de spectru autist, a fost publicat în 2004 (Shea et al.), în care 79 de subiecþi, cu vârste cuprinse între 5-12 ani, ºi care au primit risperidona în dozã medie de 1,17mg/zi, timp de 8 sãptãmâni, a arãtat urmãtoarele rezultate: 87% dintre subiecþii trataþi s-au ameliorat comparativ cu 40% dintre subiecþii cãrora li s-a administrat plcebo. S-a constatat o reducere cu 64% pe subscala iritabilitãþii la ABC vs 31% pentru cei care au primit placebo. În ceea ce priveºte efectele adverse, creºterea în greutate a fost mai mare la grupul care a luat risperidonã 2,7% vs 1% pentru grupul care a urmat placebo, ca ºi sedarea crescutã, frecvenþa cardiacã. Tinerii cu auto/heteroagresivitate moderatã beneficiazã de efectele administrãrii de agoniºti α2 adrenergici (clonidinã, guanfacinã), în timp ce simptomele mai severe necesitã administrare de antipsihotice atipice. Pentru cei aflaþi la prepubertate existã un risc crescut de activare a comportamentului ºi a iritabilitãþii ca urmare a administrãrii inhibitorilor selectivi de serotoninã (SSRI) pentru comportamente repetitive ºi stereotipii. Astfel cã inhibitorii sectivi de serotoninã se pot administra pentru comportamentele repetivite, dar se recomandã folosirea de doze mici ºi cu atenþie mãritã la copiii aflaþi la prepubertate. Stimulantele sunt mai puþin bine tolerate în tulburarea de spectru autist decât în ADHD (Findling, 2008). A fost efectuat un studiu pe 72 copii cu TSA si ADHD cu vârste între 5 ºi 14 ani, cu o vârstã mintalã de cel puþin 18 luni ºi îndeplinind criteriile pentru TSA (PDDNOS, tulburarea Asperger ºi autismul infantil) ºi având cel puþin un nivel moderat de hiperactivitate; în cadrul studiului s-a aplicat chestionarul pentru comportament anormal (Aberrant Behavior Checklist Aman et al, 1985), subscala pentru hiperactivitate fiind scoratã de cãtre pãrinþi ºi învãþãtori/profesori. Folosind criterii specifice pentru rãspunsul pozitiv (îmbunãtãþiri observate de pãrinþi ºi învãþãtori/profesori ºi mãsurate de un clinician neutru), subiecþii au fost trataþi timp de 8 sãptãmâni. Scorurile pãrinþilor au arãtat îmbunãtãþiri faþã de placebo, de 12% pentru cea mai micã dozã ºi de 20% pentru dozele medii pânã la mari. Scorurile învãþãtorilor/profesorilor au arãtat o îmbunãtãþire modestã, variind între 12 ºi 17%. Rezultatele acestui studiu aratã cã magnitudinea ºi probabilitatea rãspunsului pozitiv sunt mai mici la copiii hiperactivi cu TSA comparativ cu copiii cu dezvoltare tipicã cu ADHD. Acelaºi studiu aratã cã copiii cu TSA prezintã un risc mai mare de a avea efecte adverse decât copiii cu dezvoltare tipicã ce prezintã ADHD. Iritabilitatea a fost cel mai comun efect advers care a determinat ieºirea din studiu. Alte efecte adverse au fost: scãderea apetitului, insomnia, creºterea stereotipiilor ºi apariþia ticurilor. În concluzie: Metilfenidatul poate fi eficient în tratamentul copiilor cu TSA ºi ADHD. Totuºi, magnitudinea rãspunsului va fi între joasã ºi moderatã. Încercarea de a creºte magnitudinea rãspunsului prin creºterea dozelor va duce la efecte adverse severe (RUPP, 2005a). Unii autori recomandã administrarea Guanfacinei pentru hiperactivitate ºi inatenþie, înaintea administrãrii unui stimulant, ea fiind bine toleratã. Într-un studiu retrospectiv pe 80 de copii ºi adolescenþi, 3-18 ani, cu tulburare de spectru autist, cãrora li s-a administrat guanfacinã, doza medie fiind de 2,6 +/- 1,7 mg/zi, s-a observat: 19 copii au fost consideraþi responsivi (CSI-I) dupã o duratã a tratamentului în medie de 334 de zile scãderea hiperactivitãþii, a inatenþiei ºi a ticurilor. A fost în general bine toleratã ºi nu a modificat tensiunea arterialã sau frecvenþa cardiacã. Sedarea a fost cel mai comun efect advers comunicat (Posey, 2004; Scahill, 2006; RUPP Autism Network, 2005a). Tot mai mulþi autori recomandã asocierea farmacoterapiei cu terapia comportamentalã, lucru susþinut ºi de studiile recente. Administrarea de neurotrofice cerebrale ocupã un loc important în farmacoterapia tulburãrii de spectru autist. Cerebrolysin amestec de peptide cu rol neutotrofic, eficace în neurodegenerare (normalizeazã citoarhitectura neuronalã), aratã ameliorãri semnificative dupã o a III-a curã (180 zile) de administrare; ameliorãri comportamentale, cognitive, de limbaj receptiv/expresiv, motricitate finã (Tanaka, 1993; Taub, 1994). Piracetam este un derivate cyclic de GABA ºi determinã ameliorãri ale limbajului expresiv, atenþiei, abilitãþilor sociale (Paczynski, 1997). Mentat cu efect anxiolitic, de scãdere a agresivitãþii ºi reducere a comportamentelor repetitive, creºte viteza de procesare a informaþiei vizuale, învãþarea ºi memoria efecte maxime dupã 12 sãptãmâni (Shanker, 2000; Sheikh, 2007). Ginseng ameliorãri la nivel cognitiv, comportamental ºi de reducere a comportamentelor stereotipe, stabilizator timic. (Rausch, 2006; Kennedy, 2006; Chen, 2002). Tonotil-N este un amestec de aminoacizi esenþiali cu vitamina B12. Este un tonifiant al sistemului nervos ºi tonic general ºi este indicat pentru stãri patologice psihice 64

TENDINÞE ACTUALE ÎN TERAPIA TULBURÃRII DE SPECTRU AUTIST ºi fizice, pentru stãri de slãbiciune ºi convalescenþã. Are urmãtoarele efecte biologice: - Detoxifiant nervos: impiedicã acumularea amoniacului în celula nervoasã. - Regenerare biologicã: anabolizant proteic, catabolizant lipidic, creºte sinteza acidului nicotinic ºi de acetilcolinã, GABA ºi de serotonina. - Regleazã concentraþia K ºi Na în organism. - Creºte oxigenarea celularã. - Completeazã componentele fiziologice deficitare fãrã sã genereze produºi toxici de degradare. (Benigno, 1962; Lamarche, 1970). Alte neurotrofice ce se administreazã copiilor cu tulburare de spectru autist sunt: Neuromultivit, Encephabol, Complex-B. Terapii psihoeducaþionale Programe de intervenþie comportamentalã - ABA (Applied Behavioral Analysis) - IBI (Intensive Behavioral Intervention) Terapiile comportamentale scad nevoia de medicaþie (Findling, 2008). Metoda ABA Analiza comportamentalã aplicatã Definiþie: dezvoltatã de Lovaas, este o metodã de terapie comportamentalã intensivã care ajutã la descreºterea comportamentelor nefuncþionale în exces ºi la îmbunãtãþirea comportamentelor deficitare. Comportamente în exces: 1. stereotipii motorii 2. comportamente autoagresive 3. comportamente heteroagresive 4. comportamente obsesive 5. crize de furie Comportamente deficitare: 1. limbaj 2. interacþiune socialã 3. joc 4. comportamente de autoservire 5. cognitiv ABA are la baza principiul condiþionãrii operante, pentru care se aplicã modelul ABC: A B C Antecedent Comportament Consecinþã = ceea ce apare = ceea ce face = ceea ce se sau ceea ce se copilul problematic întâmplã dupã întâmplã înainte ºi ceea ce ar ce copilul a de apariþia unui vrea profesorul manifestat comportament sau pãrintele comportamentul problematic sã schimbe problematic Exemplu: A (antecedent) - copilul care vrea o jucãrie de la magazin, B (comportament) se tãvãleºte, þipã etc, C (consecinþa) pãrintele îl bate, îl ceartã, dar îi cumparã ceea ce a cerut. În programul de intervenþie comportamentalã, adultul învaþã sã schimbe antecedentele (cum solicitã copilul sã facã ceva) sau consecinþele (reacþia pe care o are când copilul rãspunde pozitiv solicitãrii sau când refuzã). Exemplu: Îi cerem copilului sã facã ceva într-un limbaj cât mai simplu, de fiecare datã la fel, arãtându-i pânã învaþã sã facã singur modificarea antecedentelor; consecinþele pot fi pozitive, încurajãm copilul când are un comportament adecvat, îl recompensãm social (bravo!, aplauze, etc.), dacã e nevoie ºi oferindu-i ceva ce-i place, un aliment sau o jucãrie, sau negative = absenþa recompensei ºi ignorarea comportamentelor nepotrivite. Consecinþele pozitive tind sã creascã frecvenþa rãspunsurilor recompensate, consecinþele negative vor duce la descreºterea ca frecvenþã ºi intensitate, pânã la dispariþie a comportamentelor inadecvate. Puncte cheie: lucrul în echipã de 3-5 pedagogi (tutori) supervizaþi de un terapeut specialist se lucreazã intensiv, ajungându-se pânã la 40 ore/ sãptãmânã timp de 2 3 ani trebuie aplicatã de toþi adulþii cu care copilul intrã în contact (pãrinþi, bunici, educatori) trebuie aplicatã intensiv ºi într-un mod consecvent, pe durata întregii zile ºi în toate ambientele de viaþã ale copilului Avantaje: fiecare copil beneficiazã de un program individualizat, care se modificã în funcþie de evoluþia copilului pãrinþii învaþã o serie de tehnici ºi abilitãþi specifice de la terapeut, care îl vor ajuta pe copil sã înveþe comportamente noi, pozitive pãrinþii vor folosi aceste abilitãþi în interacþiunile zilnice cu copilul, ceea ce conduce la o îmbunãtãþire a modului de funcþionare al acestora în domeniile cheie ale vieþii lor sunt întãrite abilitãþile copilului de a urmãri ºi de a imita adultul, limbajul receptiv ºi expresiv, autoservirea ABA este o intervenþie psihosocialã pentru tulburarea de spectru autist care a generat numeroase studii cu rezultate ce justificã identificarea sa ca terapie de prima intenþie în tulburarea de spectru autist. 65

SIMONA DIACONU Dezavantaje: numãrul mare de terapeuþi implicaþi în programul copilului investiþia de timp ºi financiarã sunt eligibili pentru acest tip de terapie copiii cu un nivel mai bun de funcþionare. Învãþare socio-emoþionalã - Teoria minþii Se referã la abilitatea de a recunoaºte ºi de a înþelege credinþele, emoþiile, dorinþele, intenþiile proprii ºi ale celorlalþi oameni, cu scopul de a transmite corect un mesaj ºi de a anticipa cursul unei acþiuni. Psihoterapeutul trebuie sã se foloseascã de anumite tehnici pentru a dezvolta capacitatea de insight a copilului, de a înþelege sentimentele ºi intenþiile celorlalþi, precum ºi cele proprii, de a-ºi dezvolta vocabularul personal pentru a-ºi putea descrie emoþiile ºi gândurile. TEACCH (Treatment and Education of Autistic and other Communication Handicapped Children) Metoda TEACCH - Terapia ºi educaþia copiilor cu autism sau cu alte probleme de comunicare - Definiþie: dezvoltatã la Universitatea din Carolina de Nord, SUA, este un program complet de servicii pentru copiii ºi adultii cu tulburare de spectru autist. TEACCH foloseºte o varietate largã de tehnici ºi metode care pot fi combinate într-un program individualizat în funcþie de nevoile ºi de abilitãþile fiecãruia. TEACCH ajutã la pregãtirea persoanelor cu autism sã trãiascã ºi sã munceascã mai eficient acasã, la ºcoalã ºi în comunitate. Puncte cheie: copilul este învãþat cum sã comunice (un sistem) ºi de ce sã comunice (interacþiune) este folositã comunicarea multimodalã sunt combinate gesturi, imagini, cuvinte, obiecte sunt de o importanþã foarte mare suporturile vizuale pentru comunicarea cu copilul autist copilul este ajutat sã îºi dezvolte propriul limbaj expresiv Avantaje: îmbunãtãþirea adaptãrii colaborarea cu pãrinþii promovarea unui program de terapie individualizat Dezavantaje: eficienþa nu a fost îndeajuns observatã, fiind o metoda relativ nouã ºcolarizarea copilului se va face în clase speciale. Sisteme alternative de comunicare - PECS (Picture Exchange Communication System) Metoda PECS Sistem de comunicare prin schimb de imagini - Definiþie: este un sistem de comunicare alternativ ºi augmentativ - alternativ înlocuieºte modul verbal de comunicare - augmentativ utilizat alãturi de modul verbal pentru a-i spori eficacitatea. Puncte cheie: copilul învaþã: - sã îi dea adultului o imagine pentru a arãta ce îºi doreºte (obiect sau acþiune) - sã discrimineze pictogramele - sã formeze propoziþii cu ajutorul imaginilor - sã rãspundã la întrebarea ce vrei? Avantaje: nu necesitã marterial complex sau tehnologie sofisticatã ºi nu necesitã echipamente scumpe utilizarea PECS creºte ºansele de apariþie a limbajului expresiv la copilul mic cu autism copilul reuºeste sã comunice persoanelor din jur, într-un limbaj propriu, nevoile sale. Dezavantaje: se foloseºte în special la copiii care nu dezvoltã limbaj verbal ºcolarizarea copilului se face în clase speciale. - Psihoterapii expresive Dansterapia Muzicoterapia În muzicoterapie, terapeutul foloseºte experienþele muzicale pentru a antrena copilul într-o relaþie concentratã pe un schimb diadic cu terapeutul (Gold et. al, 2006). Ascultarea muzicii este integratã într-un process interactiv de schimb cu terapeutul. Aceastã terapie la subiecþii cu tulburare de spectru autist a fost prezentatã doar în rapoarte de caz ºi în modele preexperimentale. Edgerton (1994) a prezentat un studiu pe un lot de 11 copii care au fost expuºi terapiei prin muzicã ºi a gasit o îmbunãtãþire semnificativã a comunicãrii la aceºti pacienþi. Un alt articol cantitativ care descrie modelul de relaþie dezvoltat de copiii cu autism expuºi la muzicoterapie a fost scris de Schumacher ºi Calvet Kruppa în 1999. Pânã în prezent însã niciun studiu care sã conþinã grupuri de control ºi modele experientale nu s-a efectuat pentru a evalua eficienþa acestei terapii. 66

TENDINÞE ACTUALE ÎN TERAPIA TULBURÃRII DE SPECTRU AUTIST Terapii senzorio-motorii Integrare senzorialã Integrare auditivã Aceste forme de terapie nu sunt descrise pe larg în literatura medicalã. Se adreseazã nevoilor fiecãrui copil în parte diminuând, sau, dimpotrivã, amplificând formele de stimulare pe care le cautã acesta. Dacã ele calmeazã copilul, atunci aceste terapii faciliteazã comunicarea, atenþia ºi motivaþia, putând fi recompense eficiente. Identificarea ºi diagnosticarea tulburãrii de integrare senzorialã este realizatã de cãtre terapeutul ocupaþional; dar ºi pãrinþii ºi educatorii/profesorii pot învaþa sã identifice semnele dificultãþilor de procesare senzorialã. Aplicarea acestor terapii se realizeazã într-un mediu suportiv, neutru, unde copiii sunt expuºi treptat unor stimuli specifici de intensitate crescândã, pentru a se putea obiºnui (desensibiliza) cu atingeri, miºcãri, sunete, mirosuri, gusturi. Se urmãreºte creºterea toleranþei la stimuli ce produc discomfort ºi nu modificarea preferinþelor copilului. Deoarece majoritatea ambientelor educaþionale implicã solicitãri senzoriale multiple (nivelul de zgomot al unei clase obiºnuite), ºi stimuli impredictibili (alarme de incendiu, clopoþel), trebuie þinut seama de eventualele nevoi senzoriale particulare ale fiecãrui copil. Scopul acestor terapii este sã-i antreneze copilului abilitatea de a rãspunde adecvat unui anume stimul senzorial (Dawson & Watling, 2000). Sisteme de formare a competenþelor sociale: - Poveºtile sociale vizeazã deficitele de judecatã socialã. Metoda este conceputã pentru a ajuta copilul sã înþeleagã regulile sociale. În aceste poveºti apar propoziþii perspective, descriptive ºi directive, într-un anume raport, prin care se furnizeazã un ghid de auto-gestionare a comportamentului în diverse situaþii sociale specifice. Metoda este pliatã pe nevoile fiecãrui individ în parte, cãci abordeazã problemele din perspectiva copilului. Însã eficienþa acestei metode depinde de abilitatea celui care scrie poveºtile de a prelua perspectiva persoanei cu autism; în plus, copilul trebuie sã stãpâneascã bine limbajul (se poate aplica numai copiilor cu sindrom Asperger). Intervenþii propuse pentru judecata socialã Copilului cu tulburare de spectru autist îi lipsesc toate prerechizitele judecãþii sociale (nu este capabil sã proceseze eficient figura umanã, îi lipseºte comunicarea intenþionalã ºi atenþia conjugatã, nu poate interpreta expresiile faciale ºi gesturile de comunicare) (Hadwin & Perner, 1991). Dintre acest intervenþii amintim: - Teaching children with autism to mind-read: A practical guide. - Caietul de lucru: What does it mean to me? - Cartea: Navigating the social world - Comic strip conversations - Parent coaching cards. Terapie ocupaþionalã Se aplicã în întârzieri de dezvoltare somaticã ºi psihicã, tulburãri de motricitate finã, grosierã ºi de coordonare, tulburãri de percepþie ºi procesare a stimulilor senzoriali, tulburãri de învãþare, tulburãri de atenþie, tulburãri de comportament (fricã, agresivitate, defensã, pasivitate sau hiperactivitate). Activitãþi cu scop, motivante ºi relevante în contexte din viaþa de zi cu zi, sunt utilizate pentru ca omul sã atingã un maximum de potenþial (ºi de satisfacþie); ele pot fi, de asemenea, þintite specific pe o anumitã disfuncþie/deficienþã, urmãrindu-se: ameliorarea prelucrãrii senzoriale, coordonãrii miºcãrilor, reglãrii tonusului ºi echilibrului, stimularea motivaþiei ºi curiozitãþii prin joc creativ, ameliorarea duratei ºi intensitãþii de concentrare a atenþiei, o mai bunã construcþie a exprimãrii verbale, eficientizarea funcþiilor executive (planificarea ºi finalizarea acþiunilor). Principalul scop rãmâne atingerea unei autonomii maxim posibile (la ºcoalã ºi în viaþa de zi cu zi). Kinetoterapia Dezvoltarea motricitãþii grosiere ºi fine se coreleazã cu perioadele de dezvoltare ºi joacã un rol important în învãþare. Copiii mici îºi folosesc abilitãþile motorii pentru a explora ambientul, a se angaja în interacþiuni motorii ºi activitãþi fizice, a-ºi dezvolta abilitãþile instrumentale de bazã (scrisul de mânã). Copilul cu tulburare de spectru autist are abilitãþi motorii relativ avansate faþã de cele sociale pe un profil tipic de dezvoltare; toate ariile înregistreazã însã întârziere. La acest copil, calitatea dezvoltãrii motorii este diminuatã de la bun început dificultãþi de rostogolire de pe spate pe burtã, dificultãþi de a-ºi pãstra controlul trunchiului în poziþia ºezândã, asimetria posturalã. Dezvoltarea motricitãþii constã în îmbunãtãþirea controlului miºcãrilor, a dexteritãþii, a flexibilitãþii, a creativitãþii, a explorãrii ºi a înþelegerii deprinderilor motrice. Pe lângã dezvoltarea motricã se urmãreºte ºi recuperarea eventualelor deficienþe fizice ºi instruirea pãrinþilor asupra exerciþiilor care trebuie efectuate acasã. Fiecãrui copil i se stabileºte un program de kinetoterapie, dupã o primã evaluare kinetoterapeuticã a gradului de achiziþii pe care le are. Logoterapia Scopul acestei forme de terapie este de a sprijini indi- 67

SIMONA DIACONU vidual fiecare copil, dupã propriile sale abilitãþi, astfel încât sã gãseascã un mijloc de comunicare prin limbaj verbal sau cu simboluri. Copiii cu tulburare de spectru autist manifestã întreaga gamã a deficienþelor de comunicare (de la a-ºi comunica nevoile pânã la a se angaja într-o conversaþie). Logopedul participã la stabilirea modalitãþilor se suport vizual ºi a strategiilor de ameliorare a înþelegerii comenzilor ºi sarcinilor verbale (Durand & Merges, 2001). Indiferent de severitatea tulburãrii de comunicare, consultul logopedic ºi contribuþia logopedului la stabilirea Programului Terapeutic Individual al fiecãrui copil, sunt necesare; însã nu este întotdeauna obligatorie terapia logopedicã intensivã.. Intervenþii propuse pentru interactiune Dintre aceste interventii amintim: - Colorado health science fundamentatã pe principiile psihologiei dezvoltãrii. - Comunicarea facilitatã este o tehnicã prin care copilul fãrã limbaj expresiv (cu autism sau nu) învaþã sã comunice prin scris. Nu existã studii care sã sprijine empiric metoda, însã s-a demonstrat ineficienþa acestei metode, cãci terapeutul influenþeazã copilul (neintenþionat) ce litere sã aleagã. - Daily life therapy programul este compus din activitate fizicã intensã, structurare accentuatã a mediului/orarului ºi activitãþi de grup - Greenspan (Floortime) - Se adreseazã copiilor cu tulburare de spectru autist ajutându-i sã restabileascã secvenþele deficitare de dezvoltare, creând oportunitãþile afective, interactive. În loc sã se axeze pe comportamente sau abilitãþi izolate, abordarea DIR/Floortime vizeazã dezvoltarea funcþionãrii emoþionale (vãzutã ca fiind mai importantã) ºi diferenþele care se aflã în spatele simptomelor sau comportamentelor specifice. De exemplu, în loc sã încerce sã înveþe un copil care se joacã învârtind la nesfârºit roata unei maºinute, sã se joace cu altceva sau sã se joace într-un mod potrivit, terapeutul se va folosi de interesul copilului ºi, zâmbind cald, va învârti roata în sensul opus, urmãrind sã interacþioneze afectiv, reciproc. Scopul este sã ajute copilul sã construiascã fundaþia pentru o funcþionare intelectualã, socialã ºi emoþionalã sãnãtoasã. Elementele metodei includ logoterapie, terapie ocupaþionalã, educaþie specialã timpurie ºi interacþiuni copil - pãrinte de tip Floortime. Intervenþia DIR/ Floortime este fundamental diferitã de programele de terapie comportamentalã, de construire a abilitãþilor, de terapie prin joc. Scopul primar al acestei intervenþii este sã ajute copilul sã-ºi formeze un sentiment de sine ca individ care interacþioneazã; sã dezvolte capacitãþile cognitive, de limbaj ºi cele sociale pornind de la acest simþ de bazã al intenþionalitãþii. Floortime este cea mai importantã componentã a programului complet DIR/Floortime ºi se referã la sesiuni de joc nestructurat în care copilul conduce ºi iniþiazã idei, iar adultul urmeazã ºi provoacã copilul sã susþinã interacþiunile spontane, cu scop, coerente, atât la nivel simbolic, cât ºi presimbolic. Programul complet include ºi activitãþi interactive adiþionale. Aceste componente sunt mereu adaptate nivelului de dezvoltare ºi sunt selectate ºi potrivite astfel încât sã se potriveascã profilului copilului ºi familiei sale. Terapii complementare ºi alternative Se referã la: - medicaþie - ierburi/plante - suplimente - tratamente nonbiologice masajul terapeutic Studiile aratã cã, 33 50 % dintre copiii diagnosticaþi cu tulburare de spectru autist primesc ºi terapii complementare ºi alternative (Levv&Hyman, 2003; Nickel, 1996). Un numãr de peste 60.000 de site-uri de pe Internet oferã informaþii despre aceste terapii complementare ºi alternative la o cãutare a sintagmei autism alternative medicine. Pãrinþii întâmpinã adevarate dificultãþi în diferenþierea medicinii adevãrate de aceastã pseudoºtiinþã doar pe baza informaþiilor primite de pe Internet. Astfel cã existã necesitatea de a-i ajuta pe pãrinþi sã facã alegerea corectã a terapiei pentru copilul lor, iar noi, ca ºi specialiºti îi putem ajuta sã facã aceastã alegere. Într-un studiu placebo-controlat, randomizat pentru secretinã, mai mult de 30% din copiii care au primit soluþie salinã ca ºi placebo au prezentat îmbunãtãþiri ale comportamentului, îmbunãtãþiri afirmate de pãrinþi. Mai surprinzãtor a fost cã, dupã ce familiile au aflat cã copiii lor au primit placebo, tot a mai existat un mare interes pentru tratamentul cu secretinã. Acest studiu aratã câte speranþe îºi pun pãrinþii în aceste tratamente. Pãrinþilor trebuie sã li se explice despre efectul placebo ce apare în cazul oricãrui tratament (Sandler, 2005). Multe dintre aceste terapii nu sunt susþinute de dovezi ºtiinþifice, ºi totuºi, pãrinþii aleg sã administreze aceste terapii copiilor lor, cu sau fãrã acordul specialiºtilor. Existã o nevoie de informare despre aceste terapii nu numai a pãrinþilor, dar ºi a specialiºtilor, pentru a discuta ºi a-i îndruma pe pãrinþi. O sursã foarte bunã de informare despre aceste terapii pe Internet este site-ul AltMedDex. 68

TENDINÞE ACTUALE ÎN TERAPIA TULBURÃRII DE SPECTRU AUTIST Discutarea deschisã despre aceste terapii ºi acceptarea deciziei pãrinþilor de a administra copilului lor, va ajuta familia sã monitorizeze efectele adverse ºi beneficiile (dacã ele existã) ale acestor terapii. Astfel, le putem recomanda pãrinþilor sã monitorizeze efectele unei terapii pe rând pentru a vedea clar ce are efect ºi ce nu, ºi dacã efectul existã, ce fel de efect este ºi cât de important. Este important ca îmbunãtãþirile sa fie observate de o persoanã mai puþin implicatã decât de un pãrinte. Nivelul actual al literaturii în legãturã cu aceste terapii face prematurã recomandarea utilizãrii în terapia autismului a majoritãþii acestor terapii. Cu toate acestea, unele studii clinice au arãtat rezultate promiþãtoare, ºi de aici necesitatea realizãrii unor studii clinice pe scarã largã pentru a putea rãspunde clar asupra utilitãþii terapeutice a acestor terapii alternative ºi complementare. S-ar putea ca aceste terapii sã aibã beneficii mai multe atunci când sunt utilizate ca adjuvante în tratamentul standard. Cercetarea în acest domeniu are semnificative limitãri metodologice. Este nevoie ca studiile viitoare sã acorde o atenþie mai mare criteriilor clare de diagnostic, dimensiunilor adecvate ale loturilor, grupurilor de control, tratamentelor ºi corelaþiei dintre valorile biochimice ºi fiziologice. Noi direcþii promiþãtoare de tratament în tulburarea de spectru autist Deºi existã o multitudine de opþiuni de tratament disponibile pentru persoanele cu tulburare de spectru autist, totuºi multe din aceste opþiuni nu se bazeazã pe date ºtiinþifice, iar familiile se simt copleºite de responsabilitatea alegerii tratamentelor adecvate pentru copiii lor. Comunitatea ºtiinþificã trebuie sã furnizeze date controlate despre eficacitatea sau lipsa de eficacitate a tratamentelor disponibile, precum ºi date despre identificarea predictorilor de rãspuns la tratamente specifice. Existã, de asemenea, o nevoie urgentã pentru identificarea fenotipurilor distincte (bazate pe date genetice, neurobiologice sau funcþie de rãspunsul la tratament) care pot fi asociate cu rãspuns caracteristic sau unic la diferitele intervenþii (Hollander, 2007). Tratamentul cu agenþi glutamatergici Mai multe studii au demonstrat activarea sistemului glutamatergic la persoanele cu autism, ceea ce ar putea juca un rol în modificãrile apãrute în maturarea creierului din autism. La pacienþii cu autism sau tulburare Asperger au fost descoperite nivele ridicate de glutamat în plasmã, comparativ cu subiecþii sãnãtoºi, în cadrul unor multiple studii (Aldred et al, 2003; Moreno Fuenmayor et al, 1996; Rolf et al, 1993). Amantadina S-a fost dovedit a avea activitate N- metil-d-aspartat (NMDA) inhibitorie noncompetitivã la doze utilizate în mod curent pentru gripã ºi boala Parkinson (Kornhuber et al., 1994), fãrã însã a avea nici un efect advers psichomimetic. Pe baza acestor constatãri, s-a efectuat un studiu dublu-orb, placebo-controlat în care amantadina a fost administratã la copiii cu autism. Cu toate cã amantadina a fost bine toleratã, totuºi s-au observat efecte modeste asupra iritabilitãþii ºi hiperactivitãþii. Cu toate acestea, afinitatea amantadinei pentru receptorul NMDA este foarte scãzutã, prin urmare, sunt necesare doze de 10-20 ori mai mari decât cele utilizate pentru memantinã. D-cicloserina Este un agonist parþial al receptorului NMDA, la doze mici ºi devine un antagonist al acestui receptor la doze mari (rãspuns de tip U); are afinitãþi diferite pentru diferite subtipuri ale receptorilor NMDA ºi, prin urmare, poate exercita unele dintre efectele sale prin antagonism NMDA. Un studiu dublu-orb, placebo-controlat al acestui medicament efectuat la copiii cu autism a demonstrat o îmbunãtãþire semnificativã a scorurilor obþinute la Scala de Impresie Clinicã Globalã (CGI) ºi la subtestul de Retragerea Socialã din cadrul Chestionarului de Comportament Anormal, ºi a arãtat o toleraþã bunã la aproape toate dozele utilizate (Posey et al., 2004). Dextrometorfan Este un antagonist al receptorilor NMDA. În cadrul unor studii de caz despre copiii cu autism, cãrora li s-a administrat dextrometorfan, a fost raportatã o îmbunãtãþire a probleme comportamentale, cum ar fi crizele de agitatie ºi auto-agresivitatea, precum ºi a anxietãþii, a planificãrii motorii, a socializãrii ºi a limbajului (Welch & Sovner, 1992; Woodard, 2005). Memantina Este un inhibitor noncompetitiv NMDA. Totuºi, are afinitate moderatã pentru receptor, cu o puternicã dependenþã de voltaj ºi cu proprietãþiiâ de blocare/deblocare rapide (Mobius, 2003). Memantina a fost recent aprobatã de US Food and Drug Administration pentru tratamentul pierderilor de memorie în formele moderate pânã la severe ale bolii Alzheimer ºi a arãtat îmbunãtãþiri semnificative în cogniþie ºi funcþionare globalã la aceastã populaþie (Farlow, 2004; Reisberg et al., 2003 ). Chez et al. (2004) a raportat un studiu pe 30 de copii ºi adolescenþi cu tulburãri de spectru autist trataþi cu memantinã timp de 8-40 luni, la o dozã medie de 8,1 mg/zi. ªaisprezece subiecþi au arãtat îmbunãtãþiri semnificative, iar 10 au înregistrat îmbunãtãþiri uºoare. Aceste îmbunãtãþiri s-au observat în domeniile: limbajului, atenþiei, planificãrii motorii ºi auto-stimulãrii. Nu au fost raportate reacþii adverse la dozele utilizate. Aceastã cohortã include acum aproximativ 400 de copii cu tulburare de spctru autist ºi observaþiile clinice continuã sã se menþinã (M. G Chez, comunicare personalã, 2005). Sunt 69

SIMONA DIACONU necesare studii clinice randomizate, bine controlate pentru a clarifica în continuare orice îmbunãtãþire potenþialã a cogniþiei ºi a altor simptome asociate autismului (Chez, 2004; Erickson & Chambers, 2006). Tratamentul cu oxitocinã S-a observat o acumulare de dovezi pentru o posibilã asociere a deficitelor sociale, precum ºi comportamentelor repetitive din tulburarea de spectru autist cu oxitocina. Oxitocina pare sã faciliteze memoria socialã (Popik, 1992), iar ºoriceii la care s-a suprimat secreþia ei, au arãtat deficite de memorie socialã (Winslow & Insel, 2002). Oxitocina pare, de asemenea, sã fie implicatã în comportamentul matern ºi psihosexual la ºobolani ºi oi, precum ºi la ºoriceii de preerie, sugerând cã este importantã în ataºamentul social. Într-un experiment în care s-a administrat oxitocinã i.v la adulþii diagnosticaþi cu autism s-a observat reducerea comportamentelor repetitive mai mult decât la placebo (Hollander et al., 2003). Unii autori afirmã cã în sângele copiilor cu tulburare de spectru autist se gãsesc nivele scãzute ale oxitocinei ºi cã aceste nivele s-ar corela cu dezvoltarea anormalã a acestor copii, în raport cu vârsta lor (Green, 2001; Modahl, 1998). Existã unele dovezi care spun cã procesarea peptidului oxitocinei ar explica parþial aceastã reducere. Deºi existã o slabã corelaþie între nivelele de oxitocinã din sânge ºi din lichidul cefalorahidian, totuºi, ambele pot fi determinate de anomalii în structura sau expresia genei. Deficitele de oxitocinã nu pot explica în mod adecvat toate deficitele din autism; dar datele preclinice disponibile de pânã acum sugereazã cã ea ar putea fi un candidat rezonabil pentru tratarea deficitelor acestei populaþii. Intervenþii psihosociale ºi educaþionale S-au realizat mari progrese în generarea de idei ºi modele de intervenþii psihosociale ºi educaþionale. ªtim deja cã intervenþia intensivã precoce este eficientã (Schreibman, 2000), deºi existã o mare heterogenitate a evoluþiei. Scopurile viitoarelor studii: - dezvoltarea unor programe individualizate pentru necesitãþile specifice ale copiilor; - identificarea variabilelor importante de care depinde eficacitatea terapiei; - indentificarea intensitãþii adecvate pentru tratament; - identificarea factorilor de prognostic specifici pentru tratament; - dezvoltarea unor intervenþii specifice copiilor mai mari (ex. adolescenþi). Concluzii: - Necesitatea unor studii pentru confirmarea/infirmarea beneficiilor acestor terapii. - Informarea pãrinþilor despre toate posibilitãþile de terapie existente pentru tulburarea de spectru autist. - Monitorizarea atentã a terapiilor la aceºti copii. - Necesitatea consilierii ºi a suportului familiilor în orice moment al terapiei. Multe alte terapii (în afara celor educaþionale / comportamentale ºi medicale) sunt disponibile, dar doar câteva dintre ele sunt susþinute de studii ºi au evidenþe ºtiinþifice. Aceste terapii rãmân controversate, deoarece pot sau nu reduce manifestãrile specifice. Pãrinþii trebuie sã fie atenþi înainte de a aplica orice tratament particular copilului lor. Consilierea familiei este un pas important în a ajuta familia sã facã faþã bolii. REFERINÞE 1. AltMedDex. Thomson Micromedex. Available at: http://www.thomsonhc.com/ 2. Aldred, S., Moore, K.M., Fitzgerald, M. ºi colab. (2003) Plasma amino acid levels in children with autism and their families. J Autism Dev Disorder, 33: 93 97. 3. Benigno, P. (1962) - Analisi degli effetti rilevabili su animali sottoposti a trattamento con l associazione medicamentosa Rekord 12 Complex. Istituto di Farmacologia, Palermo. 4. Chen, X.C., Chen, Y., Zhu, Y.G., Fang, F., Chen, L.M. (2002) Protective effects of ginsengoide Rg1 against MPTP induced apoptosis in mouse substantia nigra neurons. Acta Pharmacol Sin, 23: 829 834. 5. Chez, M.G., Hung, P.C., Chin, K. (2004) Memantine experience in children and adolescents with autism spectrum disorders (abstract). Ann Neurol, 56(8): 109. 6. Dawson, G., Watling, R. (2000) Interventions to Falicitate Auditory, Visual and Motor Integration in Autism: A Review ot the Evidence. Journal of Autism and Developmental Disoreders, 30(5): 415 421. 7. Durand, V.M, Merges, E. (2001) Functional communication training: A contemporary behavior analytic intervention for problem behaviors. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities. 16(2): 110 119. 8. Edgertor, C. (1994) Effect of improvisational music therapy on the communicative behaviors of autistic children. J Music Ther, 21: 31 62. 9. Erickson, C.A., Chambers, J.E. (2006) - Memantine for disruptive behavior in autistic disorder. J Clin Psychiatry, 67: 1000. 70

TENDINÞE ACTUALE ÎN TERAPIA TULBURÃRII DE SPECTRU AUTIST 10. Farlow, M.R. (2004) NMDA receptor antagonists: a new therapeutic approach for Alzheimer s disease. Geriatircs, 59: 22 27. 11. Findling, R.L. (2008) Autism and other pervasive developmental disorders. Clinical manual of child and adolescent psychopharmacology, American Psychiatric Publishing, Inc. 265 301. 12. Gold, C., Wigram, T., Elefant, C. (2006) - Music therapy for autistic spectrum disorder. Cochrane Database of Systematic Review, Issue 2. Art. No: CD004381. DOI: 10.1002/14651858.CD004381.pub2 13. Green, L., Fein, D., Modahl, C. ºi colab. (2001) Oxytocin and autistic disorder: alterations in peptide forms. Biol Psychiatry, 50: 609 613. 14. Hollander, E., Novotny, S., Hanratty, M. (2003) Oxytocin infusion reduces repetitive behaviors in adults with autistic and Asperger s disorders. Neuropsychopharmacology, 28: 193 198. 15. Hollander, E., Anagnostou, E. (2007) Clinical manual for the treatment of autism. American Psychiatric Publishing. 16. Hadwin, J., Perner, J. (1991) Pleased and surprised: Children s cognitive theory of emotion. In G.E Butterworth, P.L Harris, A.M Leslie, H.M Wellman (Eds), Perspectives on the child s theory of mind (215 235), New York, Oxford University Press. 17. Kennedy, D.O., Scholey, A.B. (2003) Ginseng: potential for the enhacement of cognitive performance and mood. Pharmacol Biochem Behav, 75: 687 700. 18. Klin, A., Chawarska, K., Rubin, E. ºi colab. (2004) Clinical assessment of young children at risk for autism. În Handbook of Infant, Toddler and Preschool Mental Health Assessment. Editat de DelCarment - Wiggens R, Carter A. New York, Oxford University Press, pp 311 336. 19. Kornhuber, J., Weller, M., Schoppmeyer, K. ºi colab. (1994) Amantadine and memantine are NMDA receptor antagonists with neuroprotective properties. N Neural Transm Suppl, 43: 91 104. 20. Lamarche, M. (1970) Rapport d expertise toxicopharmacologique de la preparation denomee Rekord B12 Complex. Univ de Nancy. 21. Lord, C., Volkmar, F. (2002) Genetics of childhood disorders: XLII. Autism, part 1: diagnosis and assessment in autistic spectrum disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 41: 1134 1136. 22. Levy, S.E., Hyman, S.L. (2003) Use of complementary and alternative treatments for children with autistic spectrum disorders is increasing. Pediatr Ann, 32: 685 691. 23. McCracken, J.T., McGough, J., Shah, B. ºi colab. (2002) Research Units of Pediatric Psychopharmacology Autism Network: Risperidone in children with autism and serious behavioral problems. N Engl J Med, 347: 314 321. 24. McDougle, C.J., Scahill, L., Aman, M.G. ºi colab. (2005) Risperidone for the core symptom domains of autism: results from the RUPP Autism Network Study. Am J Psychiatry, 162: 1142 1148. 25. Modahl, C., Green, L., Fein, D. ºi colab (1998) Plasma oxytocin levels in autistic children. Biol Psychiatry, 43: 270 277. 26. Moreno Fuenmayor, H., Borjas, L., Arrieta, A. ºi colab. (1996) Plasma excitatory amino acids in autism. Invest Clin, 37: 113 128. 27. Mobius, H.J. (2003) Memantine: update on the current evidence. Int J Geriatr Psychiatry, 18(1): S47 S54. 28. National Research Council (2001) Educating Children With Autism. Washington DC, National Academy Press. 29. Nickel, R. (1996) Controlversial therapies for young children with developmental disabilities. Infants Young Child, 8: 29 40. 30. Paczynski, M. (1997) Piracetam: A novel therapy for autism? Journal of Autism and Developmental Disorders, 27: 627 628. 31. Popik, P., Vos, P., van Ree, J. (1992) Neurohypophyseal hormone receptors in the septum are implicated in social recognition in the rat. Behav Pharmacol, 3: 351 358. 32. Posey, D.J., Puntney, J.I., Sasher, T.M. ºi colab. (2004) Guanfacine treatment of hyperactivity an inattention in pervasive developmental disorders: a retrospective analysis of 80 cases. J Child Adolesc Psychopharmacol, 14: 233 241. 33. Posey, D.J., Kem, D.L., Swiezy, N.B. ºi colab. (2004) A pilot study of D-cycloserine in subjects with autistic disorder. Am J Psychiatry, 161: 2115 2117. 34. Rausch, W.D., Liu, S., Gille, G., Radad, K. (2006) Neuroprotective effects of ginsengoides. Acta Neurobiol Exp, 66: 369 375. 35. Reisberg, B., Doody, R., Stoffle, A. ºi colab. (2003) Memantine in moderate-to-severe Alzheimer s disease. N Engl J Med, 348: 1333 1341. 36. Research Units of Pediatric Psychopharmacology Autism Network (2005b) Risperidone treatment of autistic disorder: longer-term benefits and blinded discontinuation after 6 months. Am J Psychiatry, 162: 1361 1369. 37. Research Units of Pediatric Psychopharmacology Autism Network (2005a) Randomized, controlled, crossover trial of methylphenidate in pervasive developmental disorders with hyperactivity. Arch Gen Psychiatry, 62: 1266 1274. 71