ANALIZA BOLNIČKE SMRTNOSTI OD AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA S ELEVACIJOM ST SEGMENTA U KORONARNIM JEDINICAMA BEOGRADA

RADOVI BIBLID: 0354 2793, 136(2008) Suppl 2, p. 84-96 UDC: 616.127-005.8-073.7-02-036 ANALIZA BOLNIČKE SMRTNOSTI OD AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA S ELEVACIJOM ST SEGMENTA U KORONARNIM JEDINICAMA BEOGRADA Zorana Vasiqević 1, Bojan Stojanović 1, Nikola KOCEV 2, Branislav Stefanović 1, Igor MRDOVIĆ 1, Miodrag OSTOJIĆ 1, Mirjana Krotin 3, Biqana Putniković 4, Siniša DIMKOVIĆ 5, Nebojša DESPOTOVIĆ 5, Vera ĆELIĆ 6, Nevena KARANOVIĆ 7, Nataša MICKOVSKI-KATALINA 8, Ana VOJVODIĆ 1, Milan DIMITRIJEVIĆ 1 1 Institut za kardiovaskularne bolesti, Klinički centar Srbije, Beograd; 2 Institut za medicinsku statistiku i informatiku, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd; 3 Kliničko-bolnički centar Bežanijska kosa, Beograd; 4 Kliničko-bolnički centar Zemun, Beograd; 5 Kliničko-bolnički centar Zvezdara, Beograd; 6 Kliničko-bolnički centar Dr Dragiša Mišović, Beograd; 7 Ministarstvo zdravqa Republike Srbije, Beograd; 8 Institut za javno zdravqe Srbije Dr Milan Jovanović Batut, Beograd KRATAK SADRŽAJ Uvod B o l n ič k a s m r t n o s t o d a k u t n o g i n f a r k t a m i o k a r d a s a ST ele va ci jom (STAIM) se nalazi u velikom rasponu (4-24%) i z a v i s i o d m n og i h k l in ičk i h o b e l e žj a b o l es n i k a p r e i u p r v i m s a t i m a b o l e s t i. V eć i r i z i k o d l o š e g t o k a b o l e s t i, pre ma pre po ru ka ma i re zul ta ti ma ran do mi zi ra nih stu di ja, tre ba lo bi da je u od no su s ve ćom uče sta lo šću re per fuzi o ne te ra pi je, što je u dis pro por ci ji s onim što se de ša va u sva ko dnev noj prak si. Ciq rada Ciq ra da je bio da se ana li zi ra sto pa smrt no sti od STAIM pre ma sta ro snoj i pol noj struk tu ri bo le snika, fak torima rizika, komorbiditetima, klinič kim obe lež ji ma, kom pli ka ci ja ma bo le sti i vre me nu do la ska u bol ni cu, kao i od nos s pri me we nom re per fu zi o nom te ra pi jom, ko ja ob u hva ta ne in va ziv nu trom bo li tič ku te ra pi ju i inv a z i v n u p r im a rn u p e rk ut an u kor on a rn u i nt e rv e n c i j u (P P K I). Metod rada Posmatrani su bolesnici lečeni u ko ro nar nim je di ni ca ma če ti ri be o grad ska kli nič ko - bol nič ka cen tra i u Ur gent nom cen tru Kliničkog cen tra Sr bi je u Be o gra du. Korišćeni su po da ci iz ba ze Na ci o nal nog re gi stra za akut ni ko ro nar ni sin drom Sr bi je (RE AKSS) i ba ze po me nu tih ko ro nar nih je di ni ca. Rezultati To kom 2005. i 2006. go di ne le če no je ukup no 2.739 bo le sni ka sa STAIM, ko ji su u pro se ku bi li sta ri 63,3±11,7 go di na. Mu škar ci, ko ji su či ni li 64,9% is pi ta ni ka, pro seč no su bi li sta ri 61,3±11,7 go di na, dok su že ne (35,1%) u prose ku bi le sta re 67,0±10,7 go di na (p<0,01). Naj ve ći broj bo le sni ka (80,5%) bio je u še stoj, sed moj i osmoj de ce ni ji živo ta, a naj ve ći pro ce nat u di stri bu ci ji smrt no sti po de ka da ma za be le žen je kod bo le sni ka u osmoj de ce ni ji (45,9%). I n f a r k t p r e dw e l ok al iz ac ij e u t v rđ e n j e ko d 4 0, 2 % i s p i t a n i k a, s a s m r t n o šću o d 21, 4%, a i n f a r k t d o w e l o k a l i z a c i je kod 59,8% bo le sni ka, sa smrt no šću od 12,2% (p<0,01). STAIM je 2005. go di ne di jag no sti ko van kod 48,7% bo le sni ka, a 2006. kod 44,7%. Pret hod na an gi na pek to ris za be le že na je kod 19,9% is pi ta ni ka i zna čaj no če šće kod že na (p<0,05), p r e t ho dn i i nf a r k t m iok a rd a ko d 14, 5% i sp it an i k a i z n a č aj n o č e šć e ko d m u š k a r a c a ( p<0, 05), d o k j e a o r t o ko r o n a r n a re va sku la ri za ci ja utvr đe na kod 3,9 % bo le sni ka. Bol nič ka smrt nost od STAIM je bila češća kod bolesnika s prethod nim in farktom miokarda (19,1% prema 15,7 %). Od fak to ra ri zi ka, hi per ten zi ja je di jag no sti ko va na kod 61,8 % is pi ta ni ka i če šće kod že na ne go kod mu ška ra ca (69,1% pre ma 57,9%; p<0, 01). Ta ko đ e, z n a č aj n o v e ć a s m r t n o s t z a b e l e ž e n a j e kod že na s hipertenzijom ne go kod mu ška ra ca s ovim faktorom rizika (18,9% pre ma 9,9%; p<0, 01). H i p e r l i p i d e m i j a, ko ja je utvr đe na kod 31,9% is pi ta ni ka, bi la je ta ko đe če šća kod že na ne go kod mu ška ra ca (34,8% pre ma 30,4%; p<0,05). I s t o v až i i z a d ij ab et e s, koj i j e d ij a gn os t ikov a n ko d 2 5,1% b o l e s n i k a, i p o n o v o č e šć e ko d ž e n a n e go ko d m u š k a r a c a (30,1% pre ma 22,4%; p<0, 01). N av ik u p uš ew a n av e l o j e 39, 6% i s p i t a n i k a: 4 6,9 % m u š k a r a c a i 28, 0 % ž e n a ( p<0,01). Insufi ci jen ci ja sr ca je za be le že na kod 33,4% bo le sni ka, sa smrt nosšću od 28,2%, što je bi lo zna čaj no vi še od sto pe smrtno sti ko ja je utvr đe na kod bo le sni ka bez sla bo sti sr ca 7,9% (p<0, 01). P o r e m e ć a j i r i t m a i p r o v o đ e w a z a b e l e ž e n i s u ko d 21, 3% b o l e s n i k a, č e šć e ko d i n f a r k t a z a d w e, n e go ko d i n f a r k t a p r e d w e l o k a l i z a c i j e (55, 3% p r e m a 4 4,7% ; p>0,05), i č e šć e ko d ž en a (2 3, 5%) n eg o ko d m uš k ar ac a (20,1%). U ko r o n a r n i m j e d i n i c a m a u B e o g r a d u r e p e r fu z i o n a t e r a p i j a j e u 2005. godini primewena kod 34,6% bolesnika, a naj če šće kao trom bo li tič ka te ra pi ja (99,0 %). U 2006. go di ni u Ur g e n t n o m c e nt ru K CS r ep e rfuz ion a t er ap ij a j e p r i m e w e n a ko d 4 8, 0 % b o l e s n i k a (t r o m b o l i t ič k a t e r a p i j a ko d 13, 8 %, a PPKI kod 34,2%), dok je kla sič na te ra pi ja pri me we na kod 52,0% bo le sni ka. Zakqučak Klinička obe lež ja bo le sni ka zna čaj no uti ču na smrt nost od STAIM: zna čaj no ve ća smrt nost je kod že na, oso ba obo le lih od STAIM u osmoj i de ve toj de ce ni ji ži vo ta, oso ba s in fark tom pred we lo ka li za ci je i oso ba s prethod nom koronarnom bolešću. Reperfuziona te ra pi ja zna čaj no sma wu je sto pu smrt no sti od STAIM u od no su na kla s ič n u t er ap ij u, p a s u g rup e b ol es n ik a s a S TA I M s a v e ć o m s m r t n o s t i, ko j a j e o d r e đ e n a wi ho v i m k l i n ič k i m o d l i k a m a, od no sno većim rizikom, one koje imaju i veću ko rist od re per fu zi o ne te ra pi je, o če mu tre ba vo di ti ra ču na pri li ko m w e n o g i nd ikov aw a. Kqučne reči: akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom (STAIM); klinička obeležja bolesnika; faktori rizika; reperfuziona terapija; bolnička smrtnost 84

UVOD Akutni infarkt miokarda (AIM) sa ST elevacijom (STAIM) je najteži oblik akutnog koronarnog sindroma i predstavqa akutni oblik koronarne bolesti [1]. Bolnička smrtnost se veoma razlikuje i u rasponu je od 4% do 24%, pa i više, u zavisnosti od mnogih kliničkih obeležja bolesnika, starosti, pola, prethodnih oboqewa, faktora rizika, prethodne koronarne bolesti, vremena od početka bola do dolaska kod lekara, stawa funkcije srca, odnosno nalaza insuficijencije srca i poremećaja ritma wegovog rada, i drugo [2]. Smrtnost bolesnika sa STAIM zavisi i od organizacije i tipa bolnice: da li je reč o opštoj bolnici, kliničko-bolničkom centru ili institutu za kardiovaskularne bolesti, odnosno da li uz koronarnu jedinicu postoji sala za kateterizaciju ili, ako ne, koliko je udaqena najbliža takva sala radi mogućnosti primene primarne perkutane koronarne intervencije (PPKI). Organizacija zbriwavawa ovih bolesnika pre dolaska u bolnicu takođe utiče na tok bolesti, kao i na tok medicinskog i nemedicinskog pružawa pomoći [3, 4]. Pre osnivawa koronarnih jedinica, do početka sedamdesetih godina prošlog veka, smrtnost od infarkta miokarda je bila 40-50%, uglavnom zbog teških poremećaja ritma rada srca, ventrikularne fibrilacije, odnosno ventrikularne tahikardije u prvim satima bolesti, koja se završavala kliničkom smrću. S primenom defibrilatora, monitora i organizacijom koronarnih jedinica poremećaji ritma su uspešno zbrinuti, pa je stopa smrtnosti opala na 20-24%. Uvođewem reperfuzione terapije streptokinazom i tkivnim aktivatorom plazminogena, trombolitičkih lekova koji, primeweni prema preporukama do prvih 12 časova, a najboqe u prva tri časa od početka bolova, dovode do lize tromba i reperfuzije miokarda, sprečavaju daqe napredovawe nekroze miokarda i direktno utiču na smawewe smrtnosti bolesnika sa STAIM. Ova revolucionarna terapija je otvorila novo poglavqe u lečewu bolesnika sa STAIM, jer primeweni u vidu infuzije tokom jedandva časa smawuju smrtnost na mawe od 10% [5, 6]. Primenom PPKI u AIM kao hitne reperfuzione terapije, kojom se s ugrađivawem stenta rešava ne samo tromboza, već i stenoza koronarne arterije, daqe se smawuje smrtnost od STAIM na 4-5% [7]. Trka s vremenom u lečewu bolesnika koji su doživeli infarkt dobija još jednu bitku uvođewem u praksu trombolitičkog leka tenektoplaze, koji se primewuje u bolusu kao injekcija, jer se reperfuzija može primeniti preklinički (u kući bolesnika, u automobilu službe hitne pomoći, na prijemnom odeqewu). Danas postojeće terapijske mogućnosti s podacima o sve većem smawewu smrtnosti bolesnika sa STAIM, posebno pri primeni PPKI ili prekliničke trombolize, otvaraju novi problem disproporcije preporuka i kliničke prakse. Prema preporukama i rezultatima randomiziranih studija, učestalost primene reperfuzione terapije treba da bude u korelaciji s težinom kliničkog stawa bolesnika sa STAIM. Bolesnici s većim rizikom od lošeg ishoda treba u većem procentu da dobiju reperfuzionu terapiju, odnosno PPKI. U praksi je, međutim, obrnuto: PPKI se mnogo lakše indikuje bolesnicima s malim rizikom [8]. Podaci iz studije Euro He art Sur vey II, koja je rađena u 42 zemqe Evrope i Mediterana, pokazuju da se 39% bolesnika sa STAIM i daqe leči klasičnom terapijom (bez reperfuzione terapije) i da su to najčešće bolesnici s najvišim rizikom [9]. Kliničke odlike bolesnika starost, pol, prethodna koronarna bolest, faktori rizika, dodatna oboqewa i drugi objektivni i subjektivni razlozi utiču na izbor terapije i, samim tim, određuju prognozu stawa bolesnika sa STAIM. CIQ RADA Ciq rada je bio da se analizira bolnička smrtnost bolesnika sa STAIM prema kliničkim obeležjima bolesnika, starosti, polu, faktorima rizika, prethodnoj koronarnoj bolesti, lokalizaciji infarkta, insuficijenciji srca, vremenu dolaska u bolnicu i primewenoj reperfuzionoj terapiji. METOD RADA Istraživawem su obuhvaćeni bolesnici sa STAIM lečeni u koronarnim jedinicama Urgentnog centra Kliničkog centra Srbije (KCS), KBC Bežanijska kosa, KBC Dr Dragiša Mišović, KBC Zemun i KBC Zvezdara u Beogradu. Krajem 2005. godine, uz neinvazivnu trombolitičku terapiju, počiwe primena invazivne PPKI u KCS, da bi se tokom 2006. godine primena PPKI uspostavila kao rutinska. Zastupqenost koronarnih jedinica u Beogradu u 18.1% 21.7% КБЦ Земун CHC Zemun 11.8% 33.2% КБЦ Звездара CHC Zvezdara Ургентни центар KЦС Emergency Centre of CCS 15.2% КБЦ Б. коса CHC B. kosa КБЦ Др. Д. Мишовић CHC Dr D. Mišović GRAFIKON 1. Raspodela broja bolesnika lečenih 2005. godine od akutnog infarkta miokarda prema kliničko-bolničkim centrima u Beogradu. GRAPH 1. Distribution of patients with acute myocardial infarction according to Belgrade clinical hospital centres participation in 2005. 85

SLIKA 1. Koronarni list. FIGURE 1. Coronary questionnaire. 86

87

lečewu bolesnika s AIM tokom 2005. godine bila je sledeća: Urgentni centar KCS 33,2%, KBC B. kosa 15,2%, KBC Dr D. Mišović 18,1%, KBC Zemun 21,7% i KBC Zvezdara 11,8% (Grafikon 1). Opterećenost pojedinih koronarnih jedinica nije bila ujednačena: 33,2% bolesnika je lečeno u Urgentnom centru KCS na 20% ukupnog broja posteqa u Beogradu. Zbog toga je opterećenost koronarne jedinice Urgentnog centra KCS u 2005. bila 140%, a u 2006. godini 160%. Kao što je već rečeno, u istraživawu je posmatrana i analizirana smrtnost bolesnika sa STAIM tokom 2005. i 2006. godine na području Beograda, u zavisnosti od kliničkih i drugih parametara i primewene reperfuzione terapije: starosne i polne strukture, faktora rizika, komorbiditeta, kliničkih obeležja, komplikacija bolesti, vremena dolaska u bolnicu i odnosa s primewenom reperfuzionom terapijom, koja je obuhvatila trombolitičku terapiju i PPKI. Korišćeni su podaci Nacionalnog registra za akutni koronarni sindrom u Srbiji (REAKSS), koji je formiran na inicijativu Ekspertskog tima za akutni koronarni sindrom i predstavqa prvi ovakav registar kod nas [10]. Podaci su sakupqani popuwavawem tzv. Koronarnog lista (Slika 1), koji su, posle nekoliko verzija, najzad prihvatili za široku primenu lekari koji leče bolesnike od akutnog koronarnog sindroma u 53 koronarne i jedinice intenzivne nege u Srbiji [11, 12]. Prvi podaci iz 2002. godine su delimični, jer veliki broj wih nije ni unesen. S navikom boqeg vođewa dokumentacije, broj neunesenih podataka se smawivao. Problem s neunesenim podacima je stalan kada je reč o registrima, čak i u zemqama gde je navika vođewa dokumentacije mnogo duža i boqa [13]. Stoga su za potrebe našeg istraživawa korišćeni i podaci koronarnih jedinica u Beogradu, čime je prevaziđen navedeni problem. Dijagnoza STAIM je postavqena na otpustu bolesnika iz bolnice prema preporukama Evropskog društva kardiologa: nova elevacija ST segmenta od najmawe 1 mm u dva ili više odvoda bilo koje lokalizacije ili novi blok leve grane s kliničkom slikom tipičnog ili netipičnog anginoznog bola i najmawe jedan biohemijski pokazateq nekroze [14]. Tokom bolničkog lečewa posmatrani su insuficijencija srca prema Kilipovoj (Kil lip) klasifikaciji i poremećaji ritma i provođewa koje je bilo potrebno lečiti [14]. Prema primeni reperfuzione terapije, posmatrane su dve grupe ispitanika: prvu su činili bolesnici koji su primali trombolitičku terapiju, a drugu bolesnici koji su lečeni sa PPKI. Posebno je posmatrana grupa ispitanika koja nije lečena reperfuzionom terapijom, već samo klasičnom terapijom heparinom. Podaci su statistički obrađeni pomoću programa SPSS i standardnih statističkih testova (Studentov t-test i χ 2 -test). REZULTATI Demografski podaci Tokom 2005. i 2006. godine lečeno je ukupno 2.739 bolesnika sa STAIM, koji su u proseku bili stari 63,3±11,7 godina. Muškarci, koji su činili 64,9% ispitanika, prosečno su bili stari 61,3±1h1,7 godina, dok su žene (35,1%) u proseku bile stare 67,0±10,7 godina (p<0,01). Bolesnice lečene 2005. godine su u proseku bile šest godina starije od muškaraca sa STAIM lečenih iste godine, dok su žene lečene 2006. godine bile pet i po godina starije od bolesnika sa STAIM lečenih iste godine (p<0,01). U odnosu na ukupan broj žena sa STAIM u Srbiji, žene lečene u Beogradu su bile starije za dve godine (Tabela 1). Najveći broj bolesnika bio je u šestoj (26%), sedmoj (26,2%) i osmoj deceniji života (28,3%), dok ih je najmawe bilo u desetoj deceniji (0,4%) (Grafikon 2). Uočeno je da se procenat žena postepeno povećavao u svakoj narednoj deceniji života, a najviše ih je obolelih od STAIM bilo u osmoj deceniji (36,7%). Najviše obolelih muškaraca bilo je u šestoj deceniji života (29,0%), a zatim se wihov broj postepeno smawivao. Najveća smrtnost od STAIM zabeležena je kod bolesnika u devetoj deceniji života (34,5%). Kada se posmatra raspodela učestalosti smrtnosti po decenijama života, uočava se da je ona najveća kod bolesnika sa STAIM u osmoj deceniji (45,9%) (Grafikon 2). Učestalost STAIM U koronarnim jedinicama tokom 2005. godine lečena su ukupno 2.992 bolesnika s AIM, od čega 1.286 bolesnika sa STAIM, dok se tokom 2006. povećao broj lečenih bolesnika s AIM na 3.248, a bolesnika sa STAIM na 1.453, iako podaci za KBC Zvezdara ne TABELA 1. Demografski podaci bolesnika sa STAIM lečenih u koronarnim jedinicama u Beogradu 2005. i 2006. godine. TABLE 1. Baseline demographic data of the patients with STEMI in Belgrade coronary care units in 2005 and 2006. Demografsko obeležje Demographic characteristic Ukupno Broj Total bolesnika Muškarci Number of Males patients Žene Females Sredwa starost (godine) Mean age (years) p<0.01 Ukupno Total Muškarci Males Žene Females 2005 2006 2005+2006 1286 1453 2739 64.2% 65.5% 64.9% 35.8% 35.5% 35.1% 63.4±11.6 63.2±11.7 63.3±11.7 61.2±11.4 61.4±11.9 61.3±11.7 67.2±10.7 66.9±10.7 67.0±10.7 88

dostaju za ovu godinu. U 2005. godini u Urgentnom centru KCS i KBC Zvezdara lečeno je više bolesnika sa STAIM, dok je u ostala tri KBC lečeno više bolesnika s akutnim koronarnim sindromom bez ST elevacije (NSTAIM). Podaci za 2005. su sledeći: Urgentni centar KCS 58,9%, KBC Zvezdara 54,5%, KBC B. kosa 42,8%, KBC Dr D. Mišović 47,4%, KBC Zemun 38,6%. Slični su bili podaci i za 2006. godinu. Odnos broja bolesnika sa STAIM, odnosno NSTAIM za 2005. godinu bio je 49,5% prema 50,5%, a za 2006. godinu 44,7% prema 55,3%. Zbirni podaci za oba posmatrana perioda prikazani su na grafikonu 3. Iako se učestalost bolesnika sa STAIM, odnosno NSTAIM razlikovala između pojedinih koronarnih jedinica (p<0,01), NSTAIM je bio češći: 2006. godine dijagnostikovan je kod 55,3% bolesnika, značajno češće nego u prethodnoj godini. Kada se posmatraju podaci na nivou cele Srbije, STAIM se češće javqa. Podaci dobijeni za područje Beograda su slični evropskim podacima iz Euro He art Sur vey II i ENACT, čiji rezultati pokazuju da se češće dijagnostikuje NSTAIM nego STAIM [15-17]. U 2006. godini nedostaju podaci za KBC Zvezdara, ali i bez tih podataka u Beogradu je bilo za 9% više bolesnika s AIM u odnosu na prethodnu godinu, a naročito se povećao broj bolesnika koji su lečeni u Urgentnom centru KCS, iako broj raspoloživih posteqa nije uvećan. Delimično objašwewe u vezi s ovim leži u uvođewu novog metoda lečewa STAIM primenom PPKI u KCS krajem 2005. godine, usled čega je u Urgentnom centru KCS povećan broj bolesnika sa STAIM. Lokalizacija STAIM Infarkt predwe lokalizacije zabeležen je kod 40,9% bolesnika, a zadwe-dowi kod 59,8% bolesnika. Lokalizacija infarkta je značajno uticala na preživqavawe bolesnika sa STAIM (p<0,01). Smrtnost bolesnika s infarktom predwe lokalizacije bila je 21,4%, a bolesnika s infarktom dowe lokalizacije 12,2%. Vreme dolaska u bolnicu Vreme za koje bolesnik dođe do lekara je značajan faktor u spasavawu miokarda, odnosno sprečavawu 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Болесници Pa ents Смртност Mortality 0 0 0.1 1.8 0 0.3 10.8 3 26 26.2 < 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 13.2 Старосне декаде (године) Age intervals (years) 23.2 28.3 45.9 6.4 13.5 0.4 0.8 GRAFIKON 2. Raspodela bolesnika sa STAIM i bolničke smrtnosti prema starosnim grupama. GRAPH 2. STEMI patients and hospial mortality according to age groups. Болесници Patients 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50.6 45.4 45.9 53.1 61.2 63.1 49.4 54.5 54.1 46.9 38.3 36.9 1 2 3 4 5 6 1 КБЦ Б. коса CHC B. kosa 2 КБЦ Др. Д. Мишовић CHC Dr D. Mišović 3 КБЦ Земун CHC Zemun 4 КБЦ Звездара (2005) CHC Zvezdara (2005) 5 Ургентни центар КЦС Emergency Centre of CCS 6 Заједно Together СТАИМ STEMI НСТАИМ NSTEMI GRAFIKON 3. Raspodela bolesnika sa STAIM i NSTAIM u kliničkim centrima u Beogradu 2005. i 2006. godine. GRAPH 3. STEMI and NSTEMI distribution in Belgrade clinical centres in 2005 and 2006. 89

nastanka nekroze, zbog čega direktno utiče na smrtnost bolesnika. Najveći broj bolesnika na području Beograda (34,2%) stigao je u bolnicu najduže za tri sata od početka bola, između tri sata i šest sati stiglo je 28,9% bolesnika, za 6-12 sati 17,3% bolesnika, a za duže od 12 sati 24,3% bolesnika. Smrtnost bolesnika u odnosu na vreme dolaska u bolnicu bila je: 10,8% kod bolesnika koji su došli za mawe od tri sata, a 16,0% za one koji su stigli između tri sata i šest sati. Prethodna koronarna bolest Prethodna koronarna bolest podrazumevala je prethodnu anginu pektoris, raniji infarkt i prethodnu aortokoronarnu revaskularizaciju (Tabela 2). Prethodna angina pektoris zabeležena je kod 19,9% bolesnika sa STAIM i značajno češće kod muškaraca (p<0,05). Raniji infarkt miokarda doživelo je 14,5% bolesnika sa STAIM i značajno više muškaraca (p<0,05). Prethodna hirurška revaskularizacija miokarda zabeležena je kod 3,9% bolesnika i značajno češće kod muškaraca (p<0,01). TABELA 2. Prethodna koronarna oboqewa bolesnika sa STAIM lečenih u koronarnim jedinicama u Beogradu 2005. i 2006. godine. TABLE 2. Previous coronary acute diseases history of the patients with STEMI in Belgrade coronary care units in 2005 and 2006. Prethodna koronarna bolest Previous CAD history Infarkt miokarda Myocardial infarction Angina pektoris Pectoral angina Hirurška revaskularizacija miokarda Aortocoronary bypass graft Ukupno Total Muškarci Males Žene Females 14.5% 15.5% 12.2% <0.05 19.9% 22.2% 18.4% <0.05 3.9% 4.7% 2.4% <0.01 Prethodna koronarna bolest značajno povećava smrtnost bolesnika koji se leče od STAIM: prethodna angina pektoris povećava učestalost lošeg ishoda, mada ne statistički značajno, dok ranije doživqeni infarkt miokarda povećava rizik od smrtnog ishoda. Smrtnost bolesnika s prethodnom anginom pektoris je 16,6%, a bolesnika bez ranije angine 16,1%, dok je smrtnost bolesnika s ranijim infarktom miokarda 19,1%, a 15,7% kod bolesnika sa STAIM koji infarkt miokarda nisu ranije doživeli. Faktori rizika Faktori rizika predstavqeni su u tabeli 3, a stope smrtnosti bolesnika na grafikonu 4. Najčešći faktor rizika bila je hipertenzija, koja je dijagnostikovana kod 61,8% bolesnika sa STAIM p TABELA 3. Faktori rizika bolesnika sa STAIM lečenih u koronarnim jedinicama u Beogradu 2005. i 2006. godine. TABLE 3. Risk factors of the patients with STEMI in Belgrade coronary care units in 2005 and 2006. Faktor rizika Risk factor Hipertenzija Hypertension Hiperlipidemija Hyperlipidemia Dijabetes melitus Diabetes mellitus p<0.01 Ukupno Total Muškarci Males Žene Females 61.8% 57.9% 69.1% 33.0% 31.5% 35.8% 25.2% 22.5% 30.3% i znatno češće kod žena (p<0,01). Za 0,2% bolesnika ne postoje podaci o hipertenziji kao faktoru rizika. U odnosu na starost ispitanika sa STAIM, hipertenzija je bila zastupqena kod 33,3% bolesnika u trećoj deceniji života, odnosno kod 29,2% bolesnika u četvrtoj deceniji, da bi se sa svakom narednom decenijom beležila kod sve više bolesnika sa STAIM: kod 49,5% bolesnika u petoj deceniji života, 57,7% bolesnika u šestoj, 67,5% bolesnika u sedmoj, 67,0% bolesnika u osmoj, 61,7% bolesnika u devetoj i 66,7% bolesnika u desetoj deceniji života. Smrtnost bolesnika sa STAIM i hipertenzijom bila je 13,3% i značajno se razlikovala po polu (p<0,01). Međutim, podaci o stopi smrtnosti bolesnika s hipertenzijom, odnosno bez we, pokazuju da je kod osoba obolelih od STAIM koje pate od povišenog arterijskog pritiska smrtnost mawa (13,3% prema 21,2%; p<0,01). Ova razlika je zastupqena kod oba pola: smrtnost žena sa STAIM i hipertenzijom bila je 18,7%, a bolesnica koje nemaju hipertenziju 27,7% (p<0,01); smrtnost muškaraca sa STAIM i hipertenzijom bila je 9,9%, a bolesnika koji nemaju hipertenziju 18,6% (p<0,01). Ovaj nalaz se, međutim, odnosi za bolesnike sa STAIM u četvrtoj, petoj i šestoj deceniji života, kada je smrtnost veća kod onih koji ne pate od hipertenzije, dok je u sedmoj i osmoj deceniji ona veća kod bolesnika s povišenim krvnim pritiskom. Ovaj nalaz zahteva daqa istraživawa. Hiperlipidemija je drugi po učestalosti faktor rizika, koji je dijagnostikovan kod 33,0% bolesnika sa STAIM lečenih u Beogradu i češće kod žena (p<0,01). U odnosu na starost bolesnika, hiperlipidemija je utvrđena kod 66,7% bolesnika u trećoj deceniji života, 43,8% bolesnika u četvrtoj deceniji, a zatim se broj obolelih postepeno smawuje, te se beleži kod 37,5% bolesnika u petoj, 39,8% bolesnika u šestoj, 33,2% bolesnika u sedmoj, 24,0% bolesnika u osmoj i 18,5% bolesnika u devetoj deceniji života. Smrtnost bolesnika sa STAIM i hiperlipidemijom bila je 5,3%. Učestalost dijabetesa melitusa (DM) od 25,2% kod bolesnika koji su lečeni od STAIM u Beogradu veća je nego za celu Srbiju, gde je u periodu 2002-2005. godine bila 22,5-23,0% [10]. Na području Beograda DM je zabeležen kod 22,5% muškaraca i 30,3% žena, a 90

Болесници (%) Pa ents (%) 40 35 30 25 20 15 10 5 19.7 p<0.01 31.9 23.1 9.9 p<0.01 20.3 13.3 29.7 p>0.05 36.7 31.7 5.1 Мушкарци Males Жене Females Сви болесници All pa ents p<0.05 5.9 5.3 0 Без фактора ризика No risk factors Хипертензија High blood preasure Дијабетес мелитус Diabetes mellitus Хиперлипопротеинемија Hiperlipoproteinaemia GRAFIKON 4. Stopa bolničke smrtnosti prema faktorima rizika i polu bolesnika. GRAPH 4. Hospital mortality rate according to risk factor presence and sex. razlika po polu bila je visoko statistički značajna (p<0,01). Prema starosnoj strukturi, DM je utvrđen kod 2,0% bolesnika u četvrtoj deceniji života, 11,7% bolesnika u petoj, 23,7% bolesnika u šestoj, 30,2% bolesnika u sedmoj, 30,0% bolesnika u osmoj i 19,2% bolesnika u devetoj deceniji života. Smrtnost bolesnika sa STAIM i DM bila je 31,7%. Navika pušewa cigareta kod bolesnika sa STAIM koji su lečeni u koronarnim jedinicama u Beogradu je češća nego kod svih bolesnika sa STAIM u Srbiji. U Beogradu učestalost ove navike bila je 39,6% (46,9% muškaraca i 28,0% žena), dok je u Srbiji učestalost pušewa za 2005. godinu bila 32,8%. Veliki broj ispitanika sa STAIM (92,9%) naveo je podatak da je fizički neaktivan, i to više muškaraca (94,1%) nego žena (90,9%). Učestalost insuficijencije srca i poremećaja ritma i provođewa Kao najvažniji pokazateq težine STAIM posmatrana je učestalost insuficijencije srca (Kil lip>1), koja je dijagnostikovana kod 33,4% bolesnika; nedostaju podaci za 7,8% bolesnika, koji nisu obuhvaćeni statističkom obradom. Smrtnost bolesnika s insuficijencijom srca bila je 28,2%, a bolesnika kod kojih nije postojala slabost srca 7,9% (p<0,01). Stopa smrtnosti se povećavala sa Kilipovom klasom (Kil lip II 12,6%; Kil lip III 40,6%; Kil lip IV 82,1%). Insuficijencija srca je utvrđena kod 40,8% žena i 28,2% muškaraca, a razlika po polu bila je statistički značajna (p<0,01). Takođe, bila je značajno češća kod bolesnika s infarktom predwe lokalizacije (44,4%), nego kod bolesnika s infarktom zadweg zida (28,4%) (p<0,01). Poremećaji ritma rada srca i provođewa zabeleženi su kod ukupno 21,3% bolesnika sa STAIM (20,1% muškaraca i 23,5% žena), a utvrđena razlika u učestalosti između polova bila je statistički značajna (p<0,05). Učestalost ovog poremećaja bila je mawa kod infarkta dowe lokalizacije (21,5%) nego kod infarkta predweg zida (23,9%). Insuficijencija i poremećaji ritma rada srca bili su statistički značajno češći kod žena i starih bolesnika (p<0,01). Primena reperfuzione terapije i smrtnost Tokom 2005. godine reperfuziona terapija je obuhvatala primenu streptokinaze i tkivnog aktivatora plazminogena, ali krajem 2005. godine u KCS je počela da se primewuje invazivna reperfuzija primarna perkutana koronarna intervencija (PPKI). U 2005. i 2006. godini reperfuziona terapija je primewena kod 28,5-43% bolesnika sa STAIM lečenih u beogradskim koronarnim jedinicama, dok su ostali bolesnici primali klasičnu terapiju. Ukupna bolnička smrtnost bolesnika za STAIM u Beogradu 2005. godine bila je 14,6% (12,3% kod muškaraca i 18,9% kod žena), a 2006. godine 17,8% (14,5% kod muškaraca i 24,4% kod žena). Smrtnost bolesnika sa STAIM koji su primali reperfuzionu terapiju bila je statistički značajno niža (p<0,01) od smrtnosti ispitanika lečenih primenom trombolitičke terapije (8,9%) i ispitanika lečenih sa PPKI (2006. godine 4,6%). Godine 2005. u Urgentnom centru KCS trombolitička terapija je primewena kod 225 od 612 bolesnika (37,5%), klasična terapija kod 355 bolesnika (62,5%), a PPKI kod 28 bolesnika (4,6%). Godine 2006. reperfuzionu terapiju su u Urgentnom centru KCS primila 522 od 1.087 bolesnika (48%), dok su ostali (52%) lečeni klasičnom terapijom bez reperfuzije, tj. samo primenom antikoagulanata i antiagregacione te 91

100% 90% 80% 70% 38.6 52 62.5 Болесници Patients 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 10.4 13.8 51 37.5 34.2 4.6 Класична терапија Classical therapy Тромболитичка терапија Thromboly c therapy ППКИ PPCI 2005 2006 2007 GRAFIKON 5. Primena reperfuzione terapije u Urgentnom centru KCS od 2005. do 2007. godine. GRAPH 5. Reperfusion therapy management in coronary care unit of Emergency Centre in Belgrade from 2005 to 2007. TABELA 4. Primena trombolitičke terapije (TT), klasične terapije (KT) i PPKI u tri kliničko-bolnička centra u Beogradu 2005. i 2006. godine. TABLE 4. Administration of thrombolytic therapy (TT), classical therapy (CT) and PPCI in three clinical hospital centres (CHC) in Belgrade in 2005. and 2006. Ustanova Institution KBC B. kosa CHC "B. kosa" KBC Dr D. Mišović CHC "Dr D. Mišović" KBC Zemun CHC "Zemun" TT TT 2005 2006 KT CT rapije. PPKI su primila 372 bolesnika, a trombolitičku terapiju je dobilo 150 bolesnika sa STAIM (Grafikon 5). Podaci o primeni trombolitičke terapije, klasične terapije i PPKI u KBC B. kosa, KBC Dr D. Mišović i KBC Zemun tokom 2005. i 2006. godine dati su u tabeli 4. Treba napomenuti da za 31,3% bolesnika lečenih u KBC B. kosa nema podataka i da je trombolitička terapija primewena kod ukupno 43% bolesnika sa STAIM lečenih u Beogradu. Najniža stopa smrtnosti zabeležena je u Urgentnom centru KCS, jer je veliki broj bolesnika lečen primenom PPKI. Podaci koji se odnose na pojedine koronarne jedinice nisu kompletni jer postoji veliki broj neupisanih podataka. I u literaturi se mogu naći slični navodi kada su u pitawu ovakve studije iz registara [18]. DISKUSIJA TT TT KT CT PPKI PPCI 36.4% 63.6% 35.3% 56.0% 8.7% 28.5% 71.5% 16.8% 81.1% 4.2% 32.7% 67.3% 22.5% 77.0% 0.5% Smrtnost je najmoćniji pokazateq uspešnosti zbriwavawa i lečewa bolesnika. Kod AIM se na osnovu smrtnosti bolesnika procewuju dijagnostički i terapijski postupci i daju preporuke na koje se oslawa savremena kardiologija. Ipak, dešava se da se rezultati dobijeni kliničkim ispitivawima razlikuju od stvarnog stawa u kliničkoj praksi, pa se u literaturi navodi da su bolesnici koji se posmatraju u istraživawu izabrani, te rezultati dobijeni analizirawem takve grupe ispitanika najčešće ne pokazuju pravu sliku bolesnika od AIM s kojom se lekari svakodnevno sreću [19, 20]. Razlog leži i u raznovrsnom kliničkom profilu bolesnika. Podaci o smrtnosti bolesnika koji su lečeni od STAIM tokom 2005. i 2006. godine u Beogradu pokazuju da ona umnogome zavisi od niza kliničkih obeležja bolesnika, faktora rizika, prethodne koronarne bolesti, vremena koje protekne od nastanka bola do prijema u bolnicu, te od primene reperfuzione terapije. Učestalost primene reperfuzione terapije, prema podacima iz literature, zavisi od starosti i pola bolesnika, kliničkog statusa, komorbiditeta i vremena dolaska u bolnicu [20]. Paradoksalno, češća primena PPKI kod bolesnika s malim rizikom (malim skorom prema GRA CE) u suprotnosti je s podacima randomiziranih kliničkih studija i preporuka, jer je kod ove grupe bolesnika smrtnost najmawa, što se i očekuje [8, 21-23]. Bolesnici s velikim rizikom trebalo bi da budu prioritet u zbriwavawu i izboru PPKI, jer upravo oni imaju i najveću korist od ove intervencije. Učestalost primene PPKI je u inverznom odnosu s težinom STAIM ne samo prema našem iskustvu, što treba mewati, a razlozi su subjektivne, a ne objektivne prirode. Starost bolesnika sa STAIM na području Beograda ne razlikuje se od prosečne starosti u Srbiji, a učestalost žena je mawa za 2% u korist muškaraca (Beograd 35%; žena Srbija 37% žena), dok je procenat bolesnica sa STAIM u Evropi znatno mawi (30%) [9]. Žene sa STAIM su, prema podacima za Beograd i za celu Srbiju, značajno starije od muškaraca obolelih od STAIM. 92

Analiza smrtnosti osoba sa STAIM pokazuje da je ona najveća kod bolesnika u osmoj i devetoj deceniji, u zavisnosti od toga da li se posmatra smrtnost u pojedinačnoj dekadi ili wena učestalost u odnosu na celokupnu starosnu strukturu bolesnika. Starosno doba takođe ima veliku prediktivnu moć lečewa osoba sa STAIM, kako zbog komorbiditeta koji se javqa kod starih bolesnika, tako i zbog teških ateroskleroznih promena i viševaskularne bolesti na koronarnim arterijama, koje se najčešće dijagnostikuju upravo kod osoba poznog životnog doba. Prema podacima iz studije GRA CE, starost bolesnika sa STAIM značajno određuje stepen rizika nepovoqnog ishoda lečewa bolesnika. Najmawi rizik zabeležen je kod ispitanika koji su u proseku bili stari 55 godina, da bi se kasnije postepeno povećavao, pa je najveći rizik uočen kod bolesnika starih u proseku 77 godina. Starosno doba, dakle, ima najveću lošu prediktivnu moć [8]. Odnos STAIM i NSTAIM na nivou Srbije pokazuje da se kod bolesnika češće dijagnostikuje STAIM, za razliku od evropskih podataka. Tako je 2005. godine STAIM zabeležen kod 50,7% bolesnika u Srbiji [24]. Kada su u pitawu bolesnici lečeni na području Beograda, češće se dijagnostikuje NSTAIM, te je 2005. godine prepoznato 50,5% takvih bolesnika, a 2006. godine 55,3%. Prema podacima evropskih studija, STAIM se beleži kod značajno maweg broja bolesnika (do 40%) [9]. Podaci iz registara evropskih zemaqa pokazuju da se oko 40% bolesnika leči od STAIM, a u studiji ENACT takvi bolesnici čine 43% svih ispitanika [16]. U studiji GRA CE NSTAIM je dijagnostikovan kod 63,0% ispitanika. U Euro He art Sur vey I kod 42% bolesnika utvrđen je STAIM, dok je bolesnika sa NSTAIM bilo 51,2% [15]. Vreme dolaska bolesnika u bolnicu takođe značajno utiče na prognozu bolesti, što je zapaženo i kod ispitanika naše studije. U studiji GRA CE navodi se da 40% bolesnika sa STAIM dođe u bolnicu tokom prva dva sata od nastanka bola, a da 25-33% bolesnika stigne tek posle šest i više sati. U Beogradu 34,2% bolesnika sa STAIM dođe su bolnicu u prva tri sata od nastanka bola, dok posle šest sati stigne znatno veći broj bolesnika nego što pokazuje registar studije GRA CE [25]. Kraće vreme dolaska u bolnicu utiče i na mawu smrtnost bolesnika: ona je kod bolesnika sa STAIM koji dođu u prva tri sata 10,8%, a kod onih koji stignu između tri sata i šest sati od nastanka bola statistički značajno veći (16,0%). Slični podaci se navode i u literaturi [25]. Učestalost faktora rizika kod ispitanika naše studije slična je kao i u studijama GRA CE, ENACT i Euro He art Sur vey ACS II. Hipertenzija je najčešći faktor rizika, koji se dijagnostikuje kod 49,9-63,9% bolesnika; slede hiperlipidemija sa 35,0-50,9% i dijabetes sa 21-26% bolesnika. Svaki od navedenih faktora rizika značajno povećava smrtnost bolesnika sa STAIM. Najniži procenat učestalosti hipertenzije (46%) zabeležen je kod bolesnika sa STAIM malog skora rizika prema studiji GRA CE, umereni skor rizika utvrđen je kod 58%, a najveći kod 60% bolesnika. Slični podaci su dobijeni za učestalost dijabetesa: od 16% za nizak skor rizika do 28% za visok skor [8]. Prema rezultatima analize registra GRA CE, prethodna koronarna bolest je zabeležena kod većeg broja bolesnika nego što je utvrđeno u studiji izvedenoj u Beogradu, a to se posebno odnosi na aortokoronarnu revaskularizaciju. Prethodna angina pektoris utvrđena je kod 48,6% ispitanika studije GRACE, dok je ona u našem istraživawu zabeležena kod 19,9% bolesnika. Prethodni infarkt miokarda utvrđen je kod 19,1% bolesnika studije GRA CE, odnosno kod 14,5% ispitanika našeg istraživawa, a aortokoronarna revaskularizacija kod 5,2% bolesnika iz registra GRA CE, odnosno kod 3,9% bolesnika sa STAIM lečenih u koronarnim jedinicama Beograda. Prema rezultatima našeg istraživawa, kod žena je prethodna angina pektoris bila češća, dok su se kod muškaraca češće beležili prethodni infarkt miokarda i aortokoronarna operacija. Prema skoru rizika studije GRA CE, sva tri navedena oblika koronarne bolesti značajno su češća kako se skor rizika povećava [8]. Smrtnost bolesnika sa STAIM, prema podacima registra koronarnih jedinica Beograda, značajno je veća kod osoba koje su preležale infarkt miokarda ili anginu pektoris. Učestalost prethodno preležanog infarkta miokarda na populaciju cele Srbije je 16,6% za 2004, odnosno 15,3% za 2005. godinu [10]. Učestalost navedenih oblika prethodne koronarne bolesti značajno je mawa kod bolesnika koji se leče od STAIM u Beogradu u odnosu na podatke evropskih registara. Razlog tome može biti to što su bolesnici sa STAIM u Beogradu mlađi, ali može biti i slabija mogućnost ranijeg dijagnostikovawa i lečewa pomenutih oboqewa. Insuficijencija srca značajno povećava smrtnost bolesnika sa STAIM, koja je kod osoba sa STAIM i insuficijencijom srca 28,2%, a kod onih bez insuficijencije 7,9%. Slični podaci se navode i u literaturi [26, 27]. Primena reperfuzione terapije i smrtnost Reperfuziona terapija se u koronarnim jedinicama Beograda značajno češće primewuje nego u koronarnim jedinicama u ostalim delovima Srbije. Primena ove terapije se od 2002. do 2005. godine u Srbiji postepeno povećavala, uz istovremeno smawewe smrtnosti bolesnika sa STAIM. Tokom 2005. godine 36,4% bolesnika sa STAIM lečeno je trombolitičkom terapijom (6% više nego 2004. godine), a ukupna stopa smrtnosti od STAIM iste godine bila je 11,7% (2002. godine bila je 18,9%) [10]. 93

U Urgentnom centru KCS 2005. godine trombolitička terapija je primewena kod 37,5% bolesnika, PPKI kod 4,6%, a klasična terapija bez reperfuzije kod 62,5%. Tokom 2006. godine broj bolesnika koji su dobili reperfuzionu terapiju povećao se na 48,0%, dok je klasičnom terapijom bez reperfuzije lečeno 52,0% bolesnika. Iste godine PPKI je urađena kod 34,2% ispitanika obolelih od STAIM, dok je trombolitičku terapiju primilo 13,8% bolesnika. U švedskoj studiji RIKS-HIA, u periodu 1999-2004. godine reperfuzionu terapiju je primilo 66,9% bolesnika, intrahospitalnu trombolizu 41,3%, PPKI 18,2%, a prekliničku trombolitičku terapiju 8,3% bolesnika [22]. U podacima studije GRA CE iz 2007. godine navodi se da je kod 53,7% bolesnika primewena PPKI, a kod 4,0% aortokoronarna revaskularizacija [8]. U bečkom registru za 2003. i 2004. godinu reperfuziona terapija je primewena kod 87% bolesnika. Lečewe prekliničkom trombolizom je u bečkim bolnicama počelo 2004. godine primenom tenektoplaze [28]. Analizom podataka bečkog registra, uočeno je da je ukupna smrtnost bolesnika za STAIM bila 9,5%, bolesnika koji nisu primili reperfuzionu terapiju 18,4%, bolesnika lečenih trombolitičkom terapijom 8,1%, a bolesnika lečenih sa PPKI 8,2% [28]. Ovi rezultati se ne razlikuju značajno od rezultata REAKSS [10]. Prema rezultatima studije RIKS-HIA, smrtnost bolesnika koji su lečeni trombolizom u bolnici je posle sedam dana bila 8,8%, bolesnika koji su primili prekliničku trombolizu 5,9%, a ispitanika lečenih sa PPKI 3,5% [23]. Bolnička smrtnost bolesnika sa STAIM lečenih u Beogradu 2005. godine bila je 14,6%, bolesnika lečenih klasičnom terapijom 17,9%, a ispitanika kod kojih je primewena trombolitička terapija 8,9% (p<0,01). Smrtnost bolesnika lečenih sa PPKI 2006. godine bila je 4,6%. Najniža stopa smrtnosti od STAIM zabeležena je u Urgentnom centru KCS, a ovakav nalaz može se objasniti primenom PPKI kod velikog broja bolesnika. Slični podaci o uticaju primene reperfuzione terapije na smrtnost bolesnika sa STAIM navode se i u literaturi. U Euro He art Sur vey ACS I reperfuziona terapija je primewena kod 55,8% ispitanika, a u Euro He art Sur vey II kod 59% bolesnika (PPKI kod 59%, trombolitička terapija kod 41%) [9]. Zanimqiv je podatak koji govori da kod 39% bolesnika uopšte nije primewena reperfuziona terapija. To su najčešće bili bolesnici s visokim GRA CE skorom rizika. Značajno češća primena PPKI kod bolesnika s najnižim rizikom nije u skladu s preporukama i rezultatima kliničkih studija, a razlog treba tražiti u objektivnim i subjektivnim razlozima indikovawa ove vrste terapije u lečewu bolesnika sa STAIM [8]. ZAKQUČAK Na bolničku smrtnost bolesnika sa STAIM umnogome utiče primena reperfuzione terapije, ali i niz kliničkih odlika bolesnika, prethodna koronarna bolest, faktori rizika, vremene koje protekne do dolaska u bolnicu. Prema preporukama i rezultatima randomiziranih kliničkih studija, najveću korist od reperfuzione terapije imaju bolesnici sa STAIM koji imaju najveći GRA CE skor rizika, pa bi učestalost primene reperfuzione terapije trebalo da bude u korelaciji s težinom bolesti STAIM, odnosno s većim rizikom. U praksi je, međutim, obrnuto, a razlozi su više subjektivne nego objektivne prirode. U radu su prikazani prvi podaci na području Beograda, učestalost pojedinih kliničkih i drugih obeležja bolesnika sa STAIM i wihov odnos s nalazom smrtnosti, čime su posebno istaknute grupe bolesnika koje nose veći rizik: stari qudi, žene, bolesnici s faktorima rizika, prethodnom koronarnom bolešću i dužim vremenom dolaska u bolnicu. Ovi podaci dela Registra za akutni koronarni sindrom Srbije (BEOGRAD studija Beogradska studija evaluacije uticaja osnovnih grupnih karakteristika bolesnika na izbor terapije akutnog infarkta miokarda sa ST-elevacijom i hospitalne prognoze ) izuzetno su važni za analizu i poređewe s podacima evropskih registara za akutni koronarni sindrom, za planirawe i daqe poboqšawe lečewa bolesnika sa STAIM. LITERATURA 1. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2003; 24:28-66. 2. Granger CB, Goldberg JR, Dabbous O, et al. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events. Arch Intern Med 2003; 163:2345-53. 3. Danchin N, Blanchard D, Steg G, et al. Impact of prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction on 1-year outcome: results from the French nationwide USIC 2000 registry. Circulation 2004; 110:1909-15. 4. Fox KAA, Poole-Wilson PAS, Henderson RA, et al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-st elevation myocardial infarction. Rita 3 randomized trail. Lancet 2002; 360:743-51. 5. Boersma E and The Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombolysis (PCAT)-2 Trialist Collaborative Group. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Euro Heart J 2006; 27:779-88. 6. Vasiljević Z. Akutni koronarni sindrom: patofiziološki mehanizam, klasifikacija i klinički oblici. Acta Medica 2006; 1:29-36. 7. Mehta GR, Cannon CP, Fox KA, et al Routine vs selective invasive stratergy in patients with acute coronary syndrome: collaboration meta-analysis of randomized trial. JAMA 293; 2908-17. 8. Fox KAA, Anderson FA, Dabbous OH, et al. Intervention in acute coronary syndromes: do patients undergo intervention on the basis of their risk characteristics? The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Heart 2007; 93:177-182. 94

9. Mandelzweig L, Battler A, Boyko V, et al. for the Euro Heart Survey Investigators. The Second Euro Heart Survey on Acute Coronary Syndromes: Characteristics, treatment and outcome of patients with ACS in Europe and Mediterranean basin in 2004. Euro Heart J 2006; 27(19):2285-93. 10. Vasiljević Z, Mickovski-Katalina, Panić G, et al. Klinička obeležja, lečenje i smrtnost bolesnika s akutnim koronarnim sindromom u Srbiji od 2002. do 2005. godine: analiza podataka Nacionalnog registra za akutni koronarni sindrom. Srp Arh Celok Lek 2007; 135(11-12):645-58. 11. Vasiljević Z, Mickovski-Katalina N, Pejić M, et al. Akutni koronarni sindrom u Srbiji 2003. godine. Balneoklimatologija 2005; 29:137-43. 12. Vasiljević Z, Matić D, Mickovski-Katalina N, et al. Epidemiologija akutnog koronarnog sindroma u Srbiji. Acta Clinica 2006; 1:13-6. 13. Hammat N, Alfredsson L, Rosen M, Spetz CL, Kahan Th, Ysberg AS. A national record linkage to study acute myocardial infarction incidence and case fatality in Sweden. Int J Epidemiol 2001; 39:S30-S34. 14. Antman EM, Bassand J-P, Klein W, et al. Myocardial infarction redefined a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000; 36:959-69. 15. Hasdai D, Behar S, Wallentin L, et al. A prospective survey of the characteristics, treatment and outcomes of patients with acute coronary syndrome in Europe and the Mediterranean basin. (Euro Heart Survey ACS). Eur Heart J 2002; 23:1190-201. 16. Fox KAA, Cokkinos DV, Deckers J, et al. The ENACT study: a pan- European survey of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2000; 21:1440-9. 17. Characteristics, treatment and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean basin in 2004. Euro Heart Survey ACS II. Eur Heart J 2006; 27(19):2285-93. 18. Pladevall M, Goff DC, Nichman MZ, et al. An assessment of the validity of ICD code 410 to identify hospital admission for myocardial infarction: The Corpus Christi Heart Project. Int J Epidemiol 1996; 25:948-52. 19. Bjorklund E, Lindahl B, Stenestrand U, et al. Outcome of ST elevation myocardial infarction treated with thrombolysis in the unselected population is vastly different from samples of eligible patients in a large-scale clinical trial. Am Heart J 2004; 148:566-73. 20. Fox KAA, Goodman SG, Klein W, et al. Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome. Findings from GRACE. Eur Heart J 2002; 23:1177-89. 21. Eagle K, Goodman S, Avezum A, Budaj A, Sullinvan C, Lopez- Sandon J, for the Grace Investigators. Practice variation and missed opportunities for reperfusion in ST segment-elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Lancet 2002; 359:373-7. 22. The Grace Investigators. Rationale and design of the GRACE Project: A multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes. Am Heart J 2001; 141:190-9. 23. Stenestrand U, Lindback J, Wallentin L. Long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention vs prehospital and inhospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial Infarction. JAMA 2006; 296:1749-56. 24. Matić D, Vasiljević Z, Mickovska N, et al. Clinical covariates of NSTEMI and STEMI: report from Serbian CCU registry. Euro Heart J 2006; 27(Suppl):914 [abstract]. 25. Goldberg RJ, Steg PG, Sadiq I, et al. Extent of and factors associated with delay to hospital presentation in patients with acute coronary diserase (the GRACE registry). Am J Cardiol 2002; 89:791-6. 26. Vasiljević Z, Matić D, Mickovska N, et al. Characteristics and hospital outcomes of patients with heart failure complicating acute coronary syndromes. Eur Heart J Supll 2007; 6(1):106. 27. Steg GP, Dabbous OH, Feldman LJ, et al. Determinants and prognostic impact of heart failure complicating acute coronary syndrome: Observations from the Global Registry of Acute Coronary Events. Circulation 2004; 109:494-9. 28. Kalla K, Christ G, Karnik R, et al. Implementation of guidelines improves the standard of care: the Viennese registry on reperfusion stratergies in ST elevation myocardial infarction (Viena STEMI Registry). Circulation 2006; 113:2398-405. 95

HOSPITAL MORTALITY TREND ANALYSIS OF PATIENTS WITH ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION IN THE BELGRADE AREA CORONARY CARE UNITS Zorana VASILJEVIĆ 1, Bojan STOJANOVIĆ 1, Nikola KOCEV 2, Branislav STEFANOVIĆ 1, Igor MRDOVIĆ 1, Miodrag OSTOJIĆ 1, Mirjana Krotin 3, Biljana PutnikoviĆ 4, Siniša DIMKOVIĆ 5, Nebojša DESPOTOVIĆ 5, Vera ĆELIĆ 6, Nevena KARANOVIĆ 7, Nataša MICKOVSKI-KATALINA 8, Ana VOJVODIĆ 1, Milan DIMITRIJEVIĆ 1 1Institute of Cardiovascular Diseases, Clinical Centre of Serbia, Belgrade; 2Institute of Medical Statistics, School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade; 3Clinical Hospital Centre "Bezanijska kosa", Belgrade; 4 Clinical Hospital Centre "Zemun", Belgrade; 5Clinical Hospital Centre "Zvezdara", Belgrade; 6 Clinical Hospital Centre "Dr Dragisa Misovic", Belgrade; 7Ministry of Health of Republic of Serbia, Belgrade; 8 Institute of Public Health "Dr Milan Jovanovic Batut", Belgrade INTRODUCTION Mortality in ST elevation myocardial infarction (STEMI) ranges from 4-24% and is dependent on the variety of patients clinical characteristics (CC) that are present prior to and within the first hours of the onset of MI, affecting reliability of the diagnosis. The higher mortality rate of patients with STEMI should be associated with a higher rate of applied reperfusion therapy according to guidelines and randomized study results, which is in opposition to everyday hospital practice. OBJECTIVE The aim of this study was to analyze the mortality of STEMI patients in relationship to their clinical characteristics at presentation, their age, sex, risk factors, prior coronary disease, and time interval from symptom onset to hospital presentation, complications and administered therapy. METHOD The analysis involved patients treated in five coronary care units, four Belgrade Hospital Centres and the Belgrade Emergency Centre of the Clinical Centre of Serbia. Evaluated data was obtained from the Serbian National Registry for Acute Coronary Syndrome (REAKSS) and databases of local coronary care units (CCU). RESULTS During 2005 and 2006, a total of 2739 patients with STEMI, of average age 63.3±11.7, with 64.9% males aged 61.3±11.7 and 35.1% females aged 67.0±10.7 (p<0.01) who underwent treatment. Most of the patients (80.5%) were distributed within the elderly groups of 60, 70 and 80 years of age, with the highest percent of mortality rate (45.9%) noted at age 80 years. Anterior localization of myocardial infarction was observed in 40.2% of patients, with lethal outcome in 21.4% patients, while 59.8% of patients suffered inferiorly localized MI with much lower mortality rate (12.2%, p<0.01). In 2005, STEMI was registered in 48.7%, while in 2006 in 44.7% of patients. Prior angina pectoris was present in 19.9% of patients, more frequently among women (p<0.05), prior MI in 14.5% of patients, more often among males (p<0.05), while aortocoronary revascularization was found in 3.9% of patients. Hospital mortality rate due to STEMI was higher in the group of patients with a history of prior MI (19.1% vs. 15.7%; p>0.05). Regarding risk factors, hypertension was present in 61.8% of patients, more often among women (69.1% vs.57.9%) (p<0.01), carrying a higher mortality rate of 18.9% vs. 9.9% among males (p<0.01). Hyperlipidemia was found in 31.9% of patients; more frequently among women 34.8% vs. 30.4% males (p<0.05), as well as diabetes mellitus observed in 25.1% of patients; 22.4 % males and 30.1% females (p<0.01). 39.6% of patients were smokers; 46.9% males and 28.0% females (p<0.01). Heart failure had 33.4% of patients; mortality rate was registered in 28.2% of patients, and was significantly higher than in the non heart failure group (7.9%, p<0.01). Heart rhythm disorders were registered in 21.3% of patients, more frequently involving posterior MI 55.3% vs 44.7% of anterior MI (p>0.05), and was significantly higher among females 23.5% vs. 20.1% in males (p<0.05). In 2005 in Belgrade hospitals, reperfusion therapy (RT) was performed in 34.6% of patients, mostly as thrombolytic therapy (TT) (in 99.0% of patients), and as percutaneous coronary intervention (PCI) in 1.0% of patients. STEMI mortality rate was 12.8%. In 2006, in the CCU of the In the Emergency Center RT was applied in 48.0% of patients, TT in 13.8% and PCI in 34.2%, while classical therapy without RT was applied in 52.0% of patients. CONCLUSION Clinical characteristics significantly influence mortality in STEMI; a significantly higher mortality is among women, patients in their 80 s and 90 s, anterior MI localization and prior coronary disease. RT significantly lowers mortality in STEMI compared to the use of classical therapeutic approach and therefore STEMI patients with a higher mortality determined by their prehospital charactheristics, i.e. higher risk, are those who have higher benefit of RT, which should be taken into consideration when making decision about the therapy of choice. Key words: acute myocardial infarction with ST-elevation (STEMI); clinical characteristics; risk factors; hospital mortality; reperfusion therapy Zorana VASILJEVIĆ Institut za kardiovaskularne bolesti Klinički centar Srbije Dr Koste Todorovića 8, 11000 Beograd Tel/faks: 011 361 5552 E-mail: zoranav@eunet.yu * Pristupno predavawe je održano 7. maja 2007. godine. 96