Prehranska ogroženost bolnikov revmatohematološkega

Prehranska ogroženost bolnikov revmatohematološkega odseka Dr. Irena Sedej, univ.dipl.inž.živ.teh., klinična dietetičarka 40. Strokovno srečanje MSBZT Slovenije v hemato-onkologiji Podčetrtek, 8. oktober 2016 Every doctor should recognize that proper nutritional care is fundamental to good clinical practice. - Royal College of Physicians

Pregled vsebine: Podhranjenost in prevalenca / razširjenost podhranjenosti Ekonomsko breme podhranjenosti Prehransko presejanje Rezultati presejanja na revmato-hematološkem odseku 2012 : 2016 Diskusija z zaključki 2

Prehranske in presnovne motnje PODHRANJENOST Pomanjkanje mikrohranil Prehranjenost Podhranjenost zaradi stradanja Kaheksija Sarkopenija Krhkost Prekomerna telesna teža Debelost 1. Diagnostični kriteriji za podhranjenost (ESPEN 2015): Pred postavitvijo diagnoze podhranjenost, je potrebno z enim izmed presejalnih testov pri bolniku oceniti prisotnost tveganja za podhranjenost: NRS 2002, MUST, MNA itd. 2. Za diagnosticiranje podhranjenosti sta na voljo 2 možnosti: Možnost 1: ITM manjši kot 18,5 kg/m 2 *ITM: indeks telesne mase *FFMI: indeks puste telesne mase Možnost 2: Nehotena izguba telesne teže več kot 10 % v nedoločenem času ali več kot 5 % v zadnjih 3 mesecih v kombinaciji s: ITM manjši kot 20 kg/m 2 (pri mlajših od 70 let) ali ITM manjši kot 22,0 kg/m 2 (pri starejših od 70 let). ali 3 FFMI manjši kot 15 pri ženskah in 17 kg/m 2 pri moških Cederholm T. et al. Diagnostic criteria for malnutrition an ESPEN consensus statement. Clin Nutr 34 (2015), 335-340

Posledice podhranjenosti: BOLNIK Podhranjenost Morbidnost celjenje ran okužbe zapleti okrevanje Zdravljenje Smrtnost Trajanje hospitalizacije Stroški Kvaliteta življenja Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related 4 malnutrition. Clin Nutr 2008; 27(1):5-15. Weiss A. J. et. All. Characteristics of hospital stays involving malnutrition, Statistical Brief #210. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP). September 2016. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb210-malnutrition-hospital-stays-2013.jsp.

Posledice podhranjenosti v številkah: BOLNIK SMRTNOST: 4-krat višja pri podhranjenih bolnikih, ki so v zadnjem mesecu nenamerno izgubili 5 % TT (3). PADCI: 45 % bolnikov, ki v bolnišnici padejo je podhranjenih (1). ZAPLETI ZDRAVLJENJA: pri podhranjenih bolnikih so pogostejši (27 %) kot pri dobro prehranjenih bolnikih (16,8 %) (4). RAZJEDA ZARADI PRITISKA: 3,8-krat pogostejša pri podhranjenih bolnikih (2). OKUŽBE KIRURŠKE RANE: 2,5-krat pogostejša pri podhranjenih bolnikih (2). 1. Bauer JD, et all. Nutritional status of patients who have fallen in an acute care setting. J Hum Nutr Diet. 2007; 20:558-564. 2. Fry ED. et all. Patient characteristics and the occurance of never events. Arch Surg. 2010; 145:148-151. 5 3. Freijet K. Nutrition economics disease related malnutritiona and the economic health care value of medical nutrition. 2014; Maastricht, Nizozemska 4. National alliance for infusion therapy and the American society for PN and EN public policy committee and board of directors. Disease-related malnutrition and EN therapy: A significant problem with a cost-effective solution. Nutr Clin Pract 2010(25)5:548-554.

Ekonomsko breme podhranjenosti 1. Zdravljenje z oralnimi prehranskimi dodatki 2. Zaposlovanje prehranskih profilov 1. Višji stroški zdravljenja podhranjenih tako za družbo kot za bolnišnico 2. Daljša hospitalizacija 6

Razširjenost in ekonomsko breme podhranjenosti: 5 % celotne populacije (EU) bremeni tveganje za podhranjenost (120 milijard letno). Ta odstotek se podvoji pri starejših od 65 let. Pri posameznikih med 75-80 let v domski oskrbi pa le ta znaša 20 % (1). Prevalenca bolnišnične podhranjenosti se giblje med 20 in 50 %; odvisno od upoštevanih kriterijev. Aritmetična sredina EU in ZDA raziskav nakazuje, da je približno 31 % vseh hospitaliziranih bolnikov podhranjenih ali prehransko ogroženih (2). 6-mesečni stroški zdravljenja podhranjenih bolnikov so več kot 2-krat višji od stroškov zdravljenja dobro prehranjenih bolnikov (1750 $ vs. 750 $) (3). ZDRAVSTVENI SISTEM! približno 30 % bolnikov podhranjenih že ob sprejemu v bolnišnico, pri teh pa se med hospitalizacijo podhranjenost še poslabša (4). 1. Ljungqvist O, van Gossum A, Sanz ML, de Man F. The European fight against malnutrition. Clin Nutr 2009; 1-2 7 2. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr 2008; 27(1):5-15. 3. Guest JF. Et al. Health economic impact of managing patients following a community-based diagnosis of malnutrition in the UK. Clin Nutr 2011; (30): 422-429. 4. Rotovnik-Kozjek in sod. http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/javno_zdravje_09/priporocila_za_prehransko_obravnavo_bolnikov.pdf, MZ, Ljubljana, 2008

Razširjenost podhranjenosti pri hematoloških bolnikih Pri bolnikih z levkemijo (pred presaditvijo matičnih celic) poročajo o okoli 26 % bolnikih s povečanim tveganjem prehranske ogroženosti, 14 % podhranjenih (1).! 14 18 % podhranjenjih med bolniki z levkemijo Podhranjenost je v višjem odstotku (18 %) prisotna med odraslimi bolniki z levkemijo (ALL in AML) v primerjavi s kontrolno skupino zdravih (5,8 %) in se povečuje tekom zdravljenja (2). 1. Peng L, Xia Y, Bo-Shi W, Xiao-Dong X. Three methods assess nutritional status of leukemia patients before hematopoietic stem cell 8 transplantation. Chin Med J (Engl) 2012; 125(3): 440 443. 2. Turedi A, Demir C, Dilek I. Assessment of malnutrition in adult acute leukemia cases. Asian Pac J Cancer Prev. 2010; 11(3): 703 707.

Razširjenost podhranjenosti pri revmatoloških bolnikih Razširjenost bolnikov z revmatoidnim artritisom, ki imajo tveganje za razvoj prehranske ogroženosti, se giblje med 4% do 26% - 52%, odvisno od metode, ki je bila uporabljena za prepoznavo. Kar 37,5 % mehiških bolnikov s sistemskim lupusom eritematozusom ima zmanjšano pusto mišično maso, kljub temu, da jih je polovica debelih ali prekomerno hranjenih. Med bolniki z revmatoidnim artritisom ima kar 48 % bolnikov zmanjšano pusto telesno maso, kljub temu, da je pri 94 % izmerjen povečan delež maščobnega tkiva.! Razširjenost podhranjenosti je pogosto podcenjena. razširjenost podhranjenosti pogosto podcenjena Glede na spol: pri ženskah lahko doseže 52% in 30% pri moških. Hurtado-Torres G F, González-Baranda L L, Abud-Mendoza C. Rheumatoid cachexia and other nutritional alterations in rheumatologic diseases. Reumatol Clin. 2015 Sep- Oct; 11(5): 316 321. 9

Kako poiskati podhranjene? Glede na dosedanje izkušnje je v evropskem prostoru za presejanje bolnikov v bolnišnicah najpogosteje uporabljeno in najbolj preverjen vprašalnik Nutritional Risk Screening 2002 (1) in že ga več let uporabljamo tudi pri nas (2). Kot prvo izbiro za oceno prehranskega statusa ga priporočajo tudi pri bolnikih z levkemijo (3). Kot najustreznejšo metodo presejanja v bolnišnicah ga priporočajo: evropsko združenje za klinično prehrano (ESPEN), Slovensko združenje za klinično prehrano (SZKP) in Ministrstvo za zdravje (MZ). 1. Kondrup J, Rasmussen H H, Hamberg O, Stanga Z in AD HOC ESPEN working group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition, 2003. 22(3), 321 336. 14 2. Rotovnik Kozjek N, Mlakar Mastnak D, Smrdel U, Zobec Logar HB, Perhavec A. Priporočila za prehrano bolnika z rakom, Onkologija, 2007. 11(2): 90-99. 3. Peng L, Xia Y, Bo-Shi W, Xiao-Dong X. Three methods assess nutritional status of leukemia patients before hematopoietic stem cell transplantation. Chin Med J (Engl) 2012; 125(3): 440 443.

Prehransko presejanje in napotitev na prehransko obravnavo Prepoznava dejavnikov tveganja prehransko ogroženost Uporaba ustreznih orodij in metod presejanje Interdisciplinarno sodelovanje Prehransko presejanje z NRS 2002.je hiter in preprost postopek s katerim izberemo posameznike, pri katerih je že prišlo do podhranjenosti ali pa je prisotno veliko tveganje prehranske ogroženost..ima zadostno občutljivost, da zazna skoraj vse, ki so prehransko ogroženi. Da nam odgovore na štiri osnovna vprašanja: - o sedanji izgubi telesne teže, - indeksu telesne mase (ITM), - resnosti bolezni in - sedanjem vnosu hrane.

Poglobljeno branje: bolnišnice NRS 2002 clanek za splet_2013_sedej.pdf PREHRANSKO PRESEJANJE Z NRS 2002.pdf Začetno presejanje DA NE 1. ITT je pod < 20,5? 2. Ali je bolnik v zadnjih 3 mesecih izgubil telesno maso? 3. Ali bolnik opaža zmanjšan vnos hrane v zadnjem tednu? 4. Ali je bolnik močno bolan? (npr. intenzivna nega?) Če ste na eno izmed vprašanj odgovorili z da, opravite dokončno presejanje (drugi del vprašalnika). Kondrup J, Rasmussen H H, Hamberg O, Stanga Z in AD HOC ESPEN working group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition, 2003. 22(3), 321 336.

Končno presejanje II Odklon v prehranskem statusu (od normale) Stopnja obolelosti oz. povečane potrebe Odsoten Normalen prehranski status. Odsotna Normalne prehranske potrebe. Blag-1 točka Izguba telesne mase >5 % v 3 mesecih ali vnos hrane < 50-75 % potreb v zadnjem tednu. Zmeren-2 točki Izguba telesne mase >5 % v 2 mesecih ali ITM 18,5-20,5 in slaba splošna kondicija ali vnos hrane 25-60 % potreb v zadnjem tednu. Hud-3 točke Izguba telesne mase >5 % v 1 mesecu (ali >15 % v 3 mesecih) ali ITM pod 18.5 in slaba splošna kondicija ali vnos hrane 0-25 % potreb v zadnjem tednu. Blaga-1 točka Zmerna-2 točki Enako ali več kot 3: Huda-3 točke bolnik ima povečano prehransko tveganje, potreben je začetek prehranskega načrta. Točke: Točke: Seštevek: Če je starost > ali = 70 let, dodajte skupnemu seštevku 1 točko. Zlom kolka, kronični bolniki, še posebno z akutnimi zapleti: ciroza, KOPB, kronična hemodializa, sladkorna bolezen, onkološki bolniki. Večji kirurški posegi v trebuhu, možganska kap, huda pljučnica, hematološka maligna obolenja. Poškodba glave, transplantacija kostnega mozga, bolniki intenzivne nege in zdravljenja (APACHE 10).

PREHRANSKO UKREPANJE = NAČRT Če je skupni seštevek 3, je bolnik prehransko ogrožen in je pri njem treba začeti s prehransko podporo. Prehranska podpora je indicirana pri vseh bolnikih, ki so: zelo podhranjeni (seštevek = 3), zelo bolni (seštevek = 3), zmerno podhranjeni in imajo blago bolezen (seštevek = 2 + 1), so blago podhranjeni in imajo zmerno težko bolezen (seštevek = 1 + 2). INDICIRAN JE PREHRANSKI UKREP: SPREMEMBA PREHRANE V BOLNIŠNICI, spodbuda PREHRANSKI DODATEK (VRSTA, KOLIČINA IN TRAJANJE) PREHRANSKO SVETOVANJE DRUGE POTI VNOSA HRANIL (EP, EP + PP, TPP) UREDITEV SIMPTOMOV. npr. bolečine

Ocena razširjenosti bolnikov s prehranskim tveganjem v SB Nm NAMEN IN METODA Namen študije (enodnevnega preseka): pridobiti oceno razširjenosti bolnikov s prehranskim tveganjem v Splošni bolnišnici Novo mesto na sedmih oddelkih / odsekih vključno z revmatohematološkim odsekom. Določili smo tudi stopnjo tveganja. Odsek ima 12 postelj: najpogosteje 5 hematoloških, 5 onkoloških, 1 revmatološki in 1 negovalni oziroma paliativni. Metoda Izvedba in primerjava NRS 2002: enodnevni presek smo izvedli aprila 2012 in ga ponovili februarja 2016. Primerjava s tujino 19

30 Prehransko presejanje (NRS 2002); SBNm februar 2016 (enodnevni presek) 7 oddelkov REZULTATI 25 20 15 10 5 0 10 11 11 6 50 % 60 % 10 9 8 9 42 % 45 % 9 2 18 % 12 12 50 % 13 5 28 % 127 bolnikov (22-91 let) 55 bolnikov s prehranskim tveganjem (43,3 %) Bolniki s prehranskim tveganjem Dobro prehranjeni bolniki Bolniki s prehranskim tveganjem: Delež bolnikov na oddelku pri katerih obstaja tveganje za razvoj podhranjenosti in pri katerih je nezadostna prehranjenost že prisotna (NRS 3) 20

Prehransko presejanje (NRS 2002); SBNm 2016 REZULTATI Grafikon prikazuje deleže bolnikov z NRS oceno večjo ali enako 3: 20% Ocenjujemo: ~ 150 bolnikov na teden potrebuje prehransko obravnavo. 33% 47% - 376 razpoložljivih postelj - Na dan je povprečno zasedenih 314 postelj. - Povprečna ležalna doba v 2015: 5,30 dni NRS vrednost 3 NRS vrednost 4 NRS vrednost 5 21

Prehransko presejanje (NRS 2002); SBNm REZULTATI primerjava: april 2012 in februar 2016 80 73 70 60 50 40 30 20 10 0 17 50 60 60 16 42 37 45 22 52 50 33 28 2016: 43,3 % (55) bolnikov s prehranskim tveganjem. 2012: 41,1 % bolnikov s prehranskim tveganjem. 4. 1. 5. 3. 7. 2. 6. Bolniki s prehranskim tveganjem 2012 Bolniki s prehranskim tveganjem 2016 22

Prehransko presejanje primerjava: SBNm s tujino REZULTATI ODDELEK % preh. ogroženih bolnikov v 2016 (NRS 2002) % preh. ogroženih bolnikov v 2011 (SGA) (1) Urološki 50 27 Gastroenterološki 60 33 Pljučni 42 47 Infekcijski 45 / Revmatohematološki 22 / Nevrološki 50 19 Visceralni 28 30 º 26 % - levkemija (2) º 4 52 % revmatoidni artritis (3); º 48 % pusta telesna masa, kljub prekomerni hranjenosti (3) 43,3 % bolnikov s prehranskim tveganjem 43,7 % bolnikov s prehranskim tveganjem 1. Lim SL, Ong KC, Chan YH, Loke WC, Ferguson M, Daniels L. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality. Clin Nutr 2012; 31(3):345-350. 2. Peng L, Xia Y, Bo-Shi W, Xiao-Dong X. Three methods assess nutritional status of leukemia patients before hematopoietic stem cell transplantation. Chin Med J (Engl) 2012; 125(3): 440 443. 3. Hurtado-Torres G F, González-Baranda L L, Abud-Mendoza C. Rheumatoid cachexia and other nutritional alterations in rheumatologic diseases. Reumatol Clin. 2015 Sep-Oct; 11(5): 316 321. 23

Povzetek z zaključki - I Ključno pri preprečevanju bolnišnične podhranjenosti je pravočasno odkrivanje in ustrezna obravnava prehransko ogroženih bolnikov. NRS 2002 je orodje, ki pomaga»najti/prepoznati bolnike, ki bi lahko imeli koristi od prehranske intervencije«širok razpon v prepoznanem deležu bolnikov s prehranskim tveganjem na revmato-hematološkem odseku naše bolnišnice je lahko posledica majhnega in nehomogenega vzorca, kar bi lahko izboljšali že z rutinskim izvajanjem prehranskega presejanja ter razvrstitvijo rezultatov glede na vodilno diagnozo. 24

Povzetek z zaključki - II Ozko grlo, da se prehransko presejanje še ne izvaja rutinsko je pomanjkanje v klinično prehrano specializiranih kadrov. To je tudi razlog, da sedaj ustrezno prehransko obravnavo sporagično prejmejo le najbolj prehransko ogroženi bolniki zelo pozno pred zaključkom življenja. Poleg prehranskega presejanja je že pred nadaljno timsko prehransko obravnavo koristno izmeriti stanje puste telesne mase, tudi pri navidez dobro prehranjenih bolnikih s kronično boleznijo. DOSTOPNOST ZA BOLNIKE ocenjujemo, da je v SB Nm preh. obravnavanih 3,8 % s tveganjem za podhranjenost

Nadaljni koraki 26