Danh sa ch thuô c đươ c ba o hiê m (Danh mu c) năm 2015

CARE1ST CAL MEDICONNECT PLAN Danh sa ch thuô c đươ c ba o hiê m (Danh mu c) năm 2015 QUÂ N: LOS ANGELES VÀ SAN DIEGO VUI LÒNG ĐỌC KỸ: TÀI LIỆU NÀY CÓ THÔNG TIN VỀ CÁC LOẠI THUỐC ĐƯỢC BẢO HIỂM TRONG CHƯƠNG TRÌNH NÀY Danh mu c na y đươ c câ p nhâ t va o tha ng 8 năm 2014. Đê biê t thêm thông tin mới nhất hoă c nê u co ca c thă c mă c kha c, vui lo ng go i Care1st Cal MediConnect Plan theo sô 1-855-905-3825 (TTY: 711), tư 8:00 sa ng 8:00 tô i, ba y nga y trong tuâ n, hoă c truy câ p: www.care1st.com/ca/ calmediconnect Formulary ID: 00015364, Version: 6 H0148_15_002_RX_FINAL_VIET Approved

H0148_15_002_RX_FINAL_VIET Approved Care1st Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Danh sách thuốc được bảo hiểm (Danh mục thuốc) năm 2015 Đây là danh sách thuốc mà hội viên có thể nhận được từ Care1st Cal MediConnect Plan. Care1st Health Plan là chương trình bảo hiểm y tế ký hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal nhằm cung cấp quyền lợi của cả hai chương trình cho người ghi danh. Các quyền lợi, Danh sách thuốc được bảo hiểm, mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ và nhà thuốc và/hoặc tiền đồng trả đôi khi có thể thay đổi trong cả năm và vào ngày 1 tháng 1 hàng năm. Quý vị luôn có thể kiểm tra Danh sách thuốc được bảo hiểm đã cập nhật của Care1st Cal MediConnect Plan trực tuyến tại www.care1st.com/ca/calmediconnect hoặc bằng cách gọi số 1-855-905-3825 (TTY: 711). Quý vị có thể yêu cầu thông tin này dưới các định dạng khác, như chữ nổi Braille hoặc bản in cỡ lớn. Xin gọi 1-855-905-3825 (TTY: 711). Cuộc gọi này miễn phí. Những giới hạn, tiền đồng trả và những điều khoản hạn chế có thể được áp dụng. Để biết thêm thông tin, xin gọi ban Dịch vụ hội viên của Care1st Cal MediConnect Plan hoặc đọc Sổ tay hội viên của Care1st Cal MediConnect Plan. Tiền đồng trả cho các loại thuốc theo toa có thể thay đổi theo mức trợ giúp phụ trội Extra Help quý vị được cấp. Vui lòng liên lạc với chương trình để biết thêm chi tiết. You can get this information for free in other languages. Call 1-855-905-3825 (TTY users should call 711). The call is free. Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al 1-855-905-3825. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. 您可免费获得本资讯的其他语言版本 请致电免费电话 1-855-905-3825, 听障及语障人士请致电 711 您可免費獲得本資訊的其他語言版本 請致電免費電話 1-855-905-3825 聽障及語障人士請致電 711 دیکѧѧѧن افѧѧѧѧتیرد گѧѧѧرید یها زبѧѧѧان رد گѧѧѧانیار صѧѧوتر بѧѧѧه ار اطلاعات نیا دیتѧѧѧونا یم شѧѧما. اريگان است. (1-855-905-3825) تلفن خدمات یبѧѧѧرا (TTY) دیریبѧѧگ تمѧѧѧاس. 711 تلفѧѧѧѧѧѧѧѧن شѧѧماره بѧѧѧا? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Care1st Cal MediConnect Plan theo số 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 sáng 8:00 tối, bảy ngày trong tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.care1st.com/ca/calmediconnect. 1

Դուք կարող եք անվճար ստանալ այս տեղեկությունն այլ լեզուներով: Զանգահարեք 1-855-905-3825 հեռախոսահամարներով: TTY օգտվողները պետք է զանգահարել 711: Զանգն անվճար է: អ នកអ ចយកព ត ម ន ន ដ យឥតគ ត ថ ល ន ក ន ងភ ស ផ ង ទ ត ហ 1-855-905-3825 ល កអ នក ដល រល TTY លត ទ រស ព ទ ល លលខ 711 ក រ ហ ន គ ឥតគ ត ថ ល 본정보를무료로다른언어로받아보실수있습니다. 1-855-905-3825 번으로전화해주십시오. TTY 사용자는 711 번으로전화해주십시오. 통화는무료입니다. Эту информацию вы можете получить бесплатно в переводе на другие языки. Позвоните по телефону 1-855-905-3825. Пользователи TTY должны позвонить 711. Звонки по этому телефону бесплатные. Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang 1-855-905-3825. Ang gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 711. Libre ang tawag. يمكنك الحصول على هذه المعلومات مجانا في لغات أخرى. اتصل 3825-905-855-1. والنطق السمع ضعاف (TTY) يجب على المستخدمين الاتصال ب. 711 المكالمة مجانية. Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi 1-855-905-3825. Người sử dụng TTY nên gọi 711. Cuộc gọi này được miễn phí.? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Care1st Cal MediConnect Plan theo số 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 sáng 8:00 tối, bảy ngày trong tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.care1st.com/ca/calmediconnect. 2

Các câu hỏi thường gặp (FAQ) Hãy tìm các câu trả lời cho các câu hỏi của quý vị về Danh sách thuốc được bảo hiểm tại đây. Quý vị có thể đọc tất cả các Câu hỏi thường gặp để biết thêm hoặc tìm một câu hỏi và đáp cụ thể. 1. Loại thuốc theo toa nào thuộc Danh sách thuốc được bảo hiểm? (Chúng tôi gọi tắt Danh sách thuốc được bảo hiểm là Danh sách thuốc.) Thuốc có trong Danh sách thuốc là những thuốc được Care1st Cal MediConnect Plan bảo hiểm. Thuốc có sẵn tại các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi. Một nhà thuốc được xem là nằm trong mạng lưới của chúng tôi nếu chúng tôi có thỏa thuận làm việc với họ và họ cung cấp dịch vụ cho quý vị. Chúng tôi gọi những nhà thuốc này là nhà thuốc trong mạng lưới. Care1st Cal MediConnect Plan sẽ bảo hiểm cho tất cả các loại thuốc cần thiết về mặt y tế có trong Danh sách thuốc nếu: bác sĩ hoặc người kê toa của quý vị nói rằng quý vị cần những loại thuốc này để phục hồi hoặc để giữ gìn sức khỏe, và quý vị mua thuốc theo toa tại một nhà thuốc trong mạng lưới của Care1st Cal MediConnect Plan. Trong một số trường hợp, quý vị cần làm gì đó trước khi quý vị có thể nhận được thuốc (xem câu hỏi số 5 bên dưới). Quý vị cũng có thể xem danh sách thuốc được chúng tôi bảo hiểm đã cập nhật trên trang mạng của chúng tôi tại www.care1st.com/ca/calmediconnect hoặc gọi Dịch vụ hội viên theo số 1-855-905-3825 (TTY: 711). 2. Danh sách thuốc có bao giờ thay đổi không? Có Care1st Cal MediConnect Plan có thể thêm vào hoặc loại bỏ thuốc ra khỏi Danh sách thuốc trong cả năm. Nhìn chung, Danh sách thuốc sẽ chỉ thay đổi nếu: một loại thuốc rẻ hơn xuất hiện có hiệu quả như thuốc trong Danh sách thuốc hiện tại, hoặc chúng tôi phát hiện ra rằng loại thuốc đó không an toàn. Chúng tôi cũng có thể thay đổi quy tắc về thuốc. Ví dụ, chúng tôi có thể: Quyết định yêu cầu hoặc không yêu cầu sự chấp thuận trước cho một thuốc nào đó. (Chấp thuận trước là sự cho phép của Care1st Cal MediConnect Plan trước khi quý vị có thể nhận thuốc.) Bổ sung hoặc thay đổi số lượng thuốc của một thuốc nào đó quý vị có thể nhận được (gọi là giới hạn số lượng ).? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Care1st Cal MediConnect Plan theo số 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 sáng 8:00 tối, bảy ngày trong tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.care1st.com/ca/calmediconnect. 3

Bổ sung hoặc thay đổi quy định hạn chế về trị liệu từng bước đối với một thuốc nào đó. (Trị liệu từng bước nghĩa là quý vị phải thử một loại thuốc trước khi chúng tôi bảo hiểm cho một loại thuốc khác.) (Để biết thêm thông tin về những quy tắc thuốc này, hãy xem trang 4.) Chúng tôi sẽ cho quý vị biết khi thuốc quý vị đang dùng bị loại ra khỏi Danh sách thuốc. Chúng tôi cũng sẽ cho quý vị biết khi nào chúng tôi thay đổi quy tắc về việc bảo hiểm cho một loại thuốc. Các câu hỏi 3, 4 và 7 dưới đây có thêm thông tin về điều gì sẽ xảy ra khi Danh sách thuốc thay đổi. Quý vị luôn có thể kiểm tra Danh sách thuốc cập nhật của Care1st Cal MediConnect Plan trực tuyến tại www.care1st.com/ca/calmediconnect. Quý vị cũng có thể gọi Dịch vụ hội viên để kiểm tra Danh sách thuốc hiện tại theo số 1-855-905-3825 (TTY: 711). 3. Điều gì sẽ xảy ra khi một loại thuốc rẻ hơn xuất hiện có hiệu quả như thuốc có trong Danh sách thuốc hiện tại? Nếu quý vị đang dùng một loại thuốc bị loại bỏ vì một loại thuốc rẻ hơn có hiệu quả tương tự xuất hiện, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị ít nhất 60 ngày trước khi chúng tôi loại bỏ thuốc đó ra khỏi Danh sách thuốc hoặc khi quý vị yêu cầu mua thêm thuốc. Khi đó quý vị có thể nhận được một lượng thuốc đủ dùng trong 60 ngày trước khi thuốc đó bị loại ra khỏi danh sách thuốc. Mỗi tháng Care1st Cal MediConnect Plan gửi cho quý vị qua đường bưu điện bản báo cáo có tên là Bản giải thích về quyền lợi hay gọi tắt là EOB (Explanation of Benefits - EOB). Bản EOB cho quý vị biết tổng số tiền quý vị đã trả cho thuốc theo toa và tổng số tiền chúng tôi đã trả cho mỗi loại thuốc theo toa của quý vị trong tháng. Cùng với bản EOB, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị "Phụ bản về những thay đổi trong danh mục thuốc" nếu danh mục thuốc được sửa đổi gần đây. Ngay cả khi quý vị không mua thuốc theo toa nào cả trong thời gian gần đây, khi nhận được tài liệu này, xin quý vị hãy đọc kỹ để xem danh mục thuốc có gì thay đổi hay không. 4. Điều gì sẽ xảy ra khi chúng tôi phát hiện một loại thuốc không an toàn? Nếu Cơ Quan Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration - FDA) nói rằng loại thuốc quý vị đang dùng không an toàn, chúng tôi sẽ loại bỏ thuốc đó ra khỏi Danh sách thuốc ngay lập tức. Chúng tôi cũng sẽ gửi thư cho quý vị để thông báo rằng thuốc đó đã bị loại bỏ ra khỏi Danh sách thuốc và hướng dẫn quý vị điều cần làm tiếp theo. 5. Có bất kỳ quy định hạn chế hoặc giới hạn nào đối với bảo hiểm thuốc không? Hoặc có cần thực hiện hành động bắt buộc nào để nhận một số loại thuốc nhất định hay không?? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Care1st Cal MediConnect Plan theo số 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 sáng 8:00 tối, bảy ngày trong tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.care1st.com/ca/calmediconnect. 4

Đúng vậy, một số loại thuốc có những quy tắc bảo hiểm hoặc có giới hạn về số lượng quý vị có thể nhận được. Trong một số trường hợp, quý vị phải thực hiện vài điều trước khi quý vị có thể nhận được thuốc. Ví dụ: Sự chấp thuận trước (hoặc sự cho phép trước): Đối với một số loại thuốc, quý vị hoặc bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác phải nhận được sự chấp thuận từ Care1st Cal MediConnect Plan trước khi quý vị mua thuốc theo toa. Nếu quý vị không có được sự chấp thuận, Care1st Cal MediConnect Plan có thể không bảo hiểm cho thuốc này. Giới hạn số lượng: Đôi khi Care1st Cal MediConnect Plan giới hạn số lượng một loại thuốc quý vị có thể nhận. Trị liệu từng bước: Đôi khi Care1st Cal MediConnect Plan yêu cầu quý vị thực hiện trị liệu từng bước. Điều này có nghĩa là quý vị sẽ phải dùng thử các thuốc theo một thứ tự nhất định cho tình trạng sức khỏe của mình. Quý vị có thể phải dùng thử một loại thuốc trước khi chúng tôi bảo hiểm cho một loại thuốc khác. Nếu bác sĩ của quý vị cho rằng loại thuốc đầu tiên không có tác dụng với quý vị, chúng tôi sẽ bảo hiểm cho loại thuốc thứ hai. Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của quý vị có bất kỳ yêu cầu hoặc giới hạn bổ sung nào hay không bằng cách xem các bảng ở trang 21-34. Quý vị cũng có thể biết thêm thông tin bằng cách truy cập trang mạng của chúng tôi tại www.care1st.com/ca/calmediconnect. Chúng tôi đã đăng tải trực tuyến các tài liệu giải thích các hạn chế về sự cho phép trước và trị liệu từng bước. Quý vị cũng có thể yêu cầu chúng tôi gửi cho quý vị một bản sao. Quý vị có thể yêu cầu đặt ra trường hợp ngoại lệ cho các giới hạn này. Vui lòng xem Câu hỏi 11 để biết thêm thông tin về các trường hợp ngoại lệ. Nếu quý vị đang sống trong nhà điều dưỡng hoặc một cơ sở chăm sóc dài hạn khác và cần loại thuốc không có trong Danh sách thuốc, hoặc nếu quý vị không thể dễ dàng nhận được loại thuốc quý vị cần, chúng tôi có thể giúp đỡ. Chúng tôi sẽ bảo hiểm số lượng thuốc cấp cứu quý vị cần đủ dùng trong 31 ngày (trừ khi quý vị có toa thuốc kê cho số ngày ít hơn), dù quý vị có phải là hội viên mới của Care1st Cal MediConnect Plan hay không. Như thế, quý vị có thời gian trao đổi với bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị. Người này có thể giúp quý vị quyết định liệu có một loại thuốc tương tự trong Danh sách thuốc quý vị có thể dùng thay thế hoặc liệu có cần yêu cầu trường hợp ngoại lệ hay không. Vui lòng xem Câu hỏi 11 để biết thêm thông tin về các trường hợp ngoại lệ. 6. Làm thế nào quý vị biết liệu loại thuốc quý vị cần có giới hạn hoặc liệu có bắt buộc làm gì để nhận được thuốc hay không? Danh sách thuốc được bảo hiểm ở trang 35-176 có một cột tên là Hành động cần thiết, quy định hạn chế hoặc giới hạn sử dụng.? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Care1st Cal MediConnect Plan theo số 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 sáng 8:00 tối, bảy ngày trong tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.care1st.com/ca/calmediconnect. 5

7. Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng tôi thay đổi quy tắc về cách thức chúng tôi bảo hiểm cho một số loại thuốc? Ví dụ: nếu chúng tôi yêu cầu phải có thêm sự cho phép (chấp thuận) trước, giới hạn số lượng và/hoặc quy định hạn chế về trị liệu từng bước đối với một loại thuốc. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết nếu chúng tôi yêu cầu phải có thêm sự chấp thuận trước, giới hạn số lượng và/hoặc quy định hạn chế về trị liệu từng bước đối với một loại thuốc. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết ít nhất 60 ngày trước khi quy định hạn chế được thêm vào hoặc khi quý vị yêu cầu nhà thuốc của mình bán thêm thuốc. Sau đó, quý vị có thể nhận được một lượng thuốc đủ dùng trong 60 ngày trước khi thay đổi đối với các quy tắc bảo hiểm được thực hiện. Điều này sẽ cho quý vị có thời gian trao đổi với bác sĩ của mình hoặc người kê toa khác về điều cần làm tiếp theo. 8. Làm thế nào quý vị có thể tìm thấy một loại thuốc trong Danh sách thuốc? Có hai cách để tìm kiếm một loại thuốc: Quý vị có thể tìm theo thứ tự bảng chữ cái (nếu quý vị biết đánh vần tên thuốc), hoặc Quý vị có thể tìm theo bệnh trạng. Để tìm theo thứ tự bảng chữ cái, vui lòng tới mục Danh sách theo thứ tự bảng chữ cái. Quý vị có thể thấy danh sách này ở bảng chú dẫn bắt đầu từ trang 177. Bảng chú dẫn này cung cấp một danh sách theo thứ tự bảng chữ cái bao gồm tất cả các loại thuốc có trong taì liệu này. Cả hai loại thuốc chính hiệu và thuốc gốc được liệt kê trong Bảng chú dẫn này. Tìm tên thuốc của quý vị trong Bảng chú dẫn. Bên cạnh tên thuốc là số trang nơi quý vị có thể xem thông tin về bảo hiểm cho loại thuốc này. Lật đến trang ghi trong Bảng chú dẫn này và tìm tên thuốc của quý vị ở cột đầu tiên trong danh sách. Để tìm theo bệnh trạng, tìm mục có tên Danh sách thuốc theo bệnh trạng ở trang 35. Sau đó tìm bệnh trạng của quý vị. Ví dụ: nếu quý vị bị bệnh tim, quý vị cần tìm tại mục đó. Đó là nơi quý vị sẽ tìm thấy thuốc điều trị bệnh tim. 9. Điều gì xảy ra nếu loại thuốc quý vị muốn dùng không có trong Danh sách thuốc? Nếu quý vị không thấy loại thuốc của mình trong Danh sách thuốc, xin gọi Dịch vụ hội viên theo số 1-855-905-3825 (TTY: 711) và hỏi về vấn đề này. Nếu quý vị biết rằng Care1st Cal MediConnect Plan sẽ không bảo hiểm cho loại thuốc đó, quý vị có thể thực hiện một trong những điều sau đây: Yêu cầu Dịch vụ hội viên cho một danh sách các loại thuốc giống loại quý vị muốn dùng. Sau đó cho bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị xem danh sách đó. Người đó có thể kê một loại thuốc có trong Danh sách thuốc giống loại thuốc quý vị muốn dùng. Hoặc? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Care1st Cal MediConnect Plan theo số 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 sáng 8:00 tối, bảy ngày trong tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.care1st.com/ca/calmediconnect. 6

Quý vị có thể yêu cầu chương trình bảo hiểm y tế cấp trường hợp ngoại lệ để bảo hiểm cho thuốc của quý vị. Vui lòng xem câu hỏi 11 để biết thêm thông tin về các trường hợp ngoại lệ. 10. Điều gì xảy ra nếu quý vị là hội viên mới của Care1st Cal MediConnect Plan và không thể tìm thấy loại thuốc của mình trong Danh sách thuốc hoặc có vấn đề trong việc nhận loại thuốc của mình? Chúng tôi có thể giúp đỡ. Chúng tôi có thể chi trả lượng thuốc tạm thời đủ dùng trong 30 ngày cho quý vị trong suốt 90 ngày đầu tiên quý vị là hội viên của Care1st Cal MediConnect Plan Điều này sẽ cho quý vị thời gian để trao đổi với bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác. Người này có thể giúp quý vị quyết định liệu có một loại thuốc tương tự trong Danh sách thuốc mà quý vị có thể dùng thay thế hoặc liệu có phải yêu cầu trường hợp ngoại lệ hay không. Chúng tôi sẽ bảo hiểm cho một số lượng thuốc của quý vị đủ dùng trong 30 ngày nếu: quý vị đang dùng một loại thuốc không có trong Danh sách thuốc của chúng tôi, hoặc các quy tắc của chương trình bảo hiểm y tế không cho phép quý vị nhận được số lượng do người kê toa của quý vị chỉ định, hoặc loại thuốc phải có sự chấp thuận trước của Care1st Cal MediConnect Plan, hoặc quý vị đang dùng một loại thuốc là một phần trong quy định hạn chế về trị liệu từng bước. Nếu quý vị sống trong nhà điều dưỡng hoặc cơ sở chăm sóc dài hạn khác, quý vị có thể mua thêm thuốc theo toa trong vòng 91 ngày. Quý vị có thể mua thêm thuốc nhiều lần trong vòng 90 ngày. Điều này cho phép người kê toa của quý vị có thời gian để chuyển các loại thuốc của quý vị sang những loại có trong Danh sách thuốc hoặc yêu cầu trường hợp ngoại lệ. Chính sách chuyển tiếp Trong trường hợp người hưởng lợi đổi cơ sở điều trị sang cơ sở khác, Care1st Cal MediConnect Plan sẽ đảm bảo thực hiện thủ tục chấp thuận nhanh chóng các loại thuốc Phần D không có trong danh mục. Thủ tục này cũng sẽ áp dụng cho các loại thuốc Phần D trong danh mục mà cần được cho phép trước hoặc thuộc loại trị liệu từng bước. Ví dụ về những thay đổi cấp bậc chăm sóc là: người hưởng lợi được xuất viện về nhà; người hưởng lợi vừa chấm dứt thời gian ở tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn được bảo hiểm qua Medicare Phần A và cần được chuyển trở lại vào nhóm quyền lợi thuốc trong danh mục chương trình thuộc Phần D; người hưởng lợi vừa chấm dứt thời gian ở tại cơ sở chăm sóc dài hạn và trở về sống trong cộng đồng; và người hưởng lợi được xuất viện từ bệnh viện tâm thần với chương trình điều trị bằng những loại thuốc thật đặc biệt dành riêng cho bệnh nhân.? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Care1st Cal MediConnect Plan theo số 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 sáng 8:00 tối, bảy ngày trong tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.care1st.com/ca/calmediconnect. 7

Dịch vụ ngoài giờ làm việc của Care1st Cal MediConnect Plan sẽ cho phép các nhà thuốc liên lạc với nhân viên đại diện của chương trình có quyền quyết định những vấn đề xử lý yêu cầu bảo hiểm của nhà thuốc. Cách tiếp cận này sẽ cho phép các nhà thuốc có được quyết định yêu cầu bảo hiểm toa thuốc tại điểm bán thuốc và đảm bảo người hưởng lợi được tiếp cận thuốc họ cần một cách đáng tin cậy. 11. Quý vị có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ để bảo hiểm cho loại thuốc của mình hay không? Có. Quý vị có thể yêu cầu Care1st Cal MediConnect Plan cấp trường hợp ngoại lệ để bảo hiểm cho thuốc không có trong Danh sách thuốc. Quý vị cũng có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi quy tắc về loại thuốc quý vị dùng. Ví dụ: Care1st Cal MediConnect Plan có thể giới hạn số lượng một loại thuốc chúng tôi sẽ bảo hiểm. Nếu loại thuốc của quý vị có giới hạn, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi giới hạn và bảo hiểm thêm. Các ví dụ khác: Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi hủy bỏ quy định hạn chế về trị liệu từng bước hoặc yêu cầu về sự chấp thuận trước. 12. Mất bao lâu để được cấp trường hợp ngoại lệ? Đầu tiên, chúng tôi phải nhận được bản tuyên bố từ người kê toa của quý vị ủng hộ việc quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ. Sau khi chúng tôi nhận được bản tuyên bố đó, chúng tôi sẽ quyết định về yêu cầu trường hợp ngoại lệ của quý vị trong vòng 72 giờ. Nếu quý vị hoặc người kê toa của quý vị cho rằng sức khỏe của quý vị có thể bị tổn hại nếu quý vị phải chờ 72 giờ để nhận được quyết định, quý vị có thể yêu cầu quyết định khẩn. Đây là quyết định nhanh hơn. Nếu người kê toa của quý vị ủng hộ đề nghị của quý vị, chúng tôi sẽ ra quyết định cho quý vị trong vòng 24 giờ kể từ khi nhận được tuyên bố ủng hộ của người kê toa của quý vị. 13. Làm thế nào quý vị có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ? Để yêu cầu trường hợp ngoại lệ, xin gọi Dịch vụ hội viên. Dịch vụ hội viên sẽ làm việc với quý vị và nhà cung cấp dịch vụ của quý vị để giúp quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ. 14. Thuốc gốc là gì? Thuốc gốc được sản xuất từ những thành phần tương tự như thuốc chính hiệu. Chúng thường rẻ hơn thuốc chính hiệu và tên của chúng ít phổ dụng hơn. Thuốc gốc được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (Food and Drug Administration - FDA) chấp thuận.? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Care1st Cal MediConnect Plan theo số 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 sáng 8:00 tối, bảy ngày trong tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.care1st.com/ca/calmediconnect. 8

Chương trình Care1st Cal MediConnect Plan bảo hiểm cho cả thuốc chính hiệu lẫn thuốc gốc. 15. Thuốc mua không cần toa (over-the-counter - OTC) là gì? OTC là viết tắt của từ over-the-counter ( không cần toa ). Care1st Cal MediConnect Plan bảo hiểm cho một số loại thuốc OTC khi các thuốc này được nhà cung cấp dịch vụ của quý vị kê toa. Care1st Cal MediConnect Plan sẽ cung cấp miễn phí những loại thuốc OTC này cho quý vị. Quý vị có thể đọc Danh sách thuốc của Care1st Cal MediConnect Plan để xem loại thuốc OTC nào được bảo hiểm. 16. Care1st Cal MediConnect Plan có bảo hiểm cho các sản phẩm OTC không phải thuốc hay không? Care1st Cal MediConnect Plan bảo hiểm cho một số sản phẩm OTC không phải thuốc khi các sản phẩm này được nhà cung cấp dịch vụ của quý vị kê toa. Quý vị có thể đọc Danh sách thuốc của Care1st Cal MediConnect Plan để xem loại sản phẩm OTC không phải thuốc nào được bảo hiểm. 17. Tiền đồng trả của quý vị là gì? Quý vị có thể đọc Danh sách thuốc của Care1st Cal MediConnect Plan để tìm hiểu về tiền đồng trả cho mỗi loại thuốc. Các hội viên Care1st Cal MediConnect Plan sống tại các nhà điều dưỡng hoặc các cơ sở chăm sóc dài hạn khác sẽ không phải thanh toán tiền đồng trả. Một số hội viên được chăm sóc dài hạn tại cộng đồng cũng sẽ không phải thanh toán tiền đồng trả. Tiền đồng trả được liệt kê theo bậc. Số tiền đồng trả sẽ thay đổi dựa trên mức đủ tiêu chuẩn tham gia Medi-Cal của quý vị. Bậc Mô tả Tiền đồng trả số lượng đủ dùng trong 30 ngày số lượng đủ dùng trong 90 ngày Bậc 1 Thuốc gốc $0 đến $2.65 tiền đồng trả $0 đến $2.65 tiền đồng trả Bậc 2 Thuốc chính hiệu $0 đến $6.60 tiền đồng trả $0 đến $6.60 tiền đồng trả Bậc 3 Thuốc theo toa (Rx) không thuộc Medicare / Thuốc mua không cần toa (Over-thecounter - OTC) $0.00 tiền đồng trả $0.00 tiền đồng trả? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Care1st Cal MediConnect Plan theo số 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 sáng 8:00 tối, bảy ngày trong tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.care1st.com/ca/calmediconnect. 9

Danh sách thuốc được bảo hiểm Danh sách thuốc được bảo hiểm bắt đầu từ trang kế cung cấp cho quý vị thông tin về các thuốc được Care1st Cal MediConnect Plan bảo hiểm. Nếu quý vị không tìm được thuốc của quý vị trong danh sách, xin lật sang Bảng chú dẫn bắt đầu từ trang 176. Cột đầu tiên của bảng này ghi tên thuốc. Thuốc chính hiệu được viết hoa (ví dụ: IMITREX) và thuốc gốc được ghi bằng chữ thường, viết nghiêng (ví dụ: simvastatin). Thông tin trong cột Hành động cần thiết, quy định hạn chế hoặc giới hạn sử dụng cho quý vị biết Care1st Cal MediConnect Plan có quy tắc nào về việc bảo hiểm thuốc của quý vị hay không. Chú thích về Chữ viết tắt được sử dụng để Yêu cầu/giới hạn trong Danh sách thuốc Chữ viết tắt Mô tả Giải thích PA Phải có sự cho phép trước. Quý vị (hoặc bác sĩ của quý vị) được yêu cầu phải có sự cho phép trước từ Care1st Cal MediConnect Plan trước khi quý vị mua thuốc này theo toa. Nếu không có sự chấp thuận trước, Care1st Cal MediConnect Plan có thể không bảo hiểm cho thuốc này. QL Giới hạn số lượng Care1st Cal MediConnect Plan giới hạn số lượng được bảo hiểm trong một khoảng thời gian cụ thể cho thuốc này. ST Trị liệu từng bước Trước khi Care1st Cal MediConnect Plan cung cấp bảo hiểm cho thuốc này, đầu tiên quý vị phải thử một loại thuốc khác trong danh mục thuốc để điều trị bệnh trạng của quý vị. Thuốc này chỉ có thể được bảo hiểm nếu (các) thuốc khác không có tác dụng với quý vị. BvD Phải có sự cho phép trước để xác định bảo hiểm thuộc Phần B hay Phần D Thuốc này có thể đủ tiêu chuẩn được chi trả theo Medicare Phần B hoặc Phần D. Quý vị (hoặc bác sĩ của quý vị) được yêu cầu phải có sự cho phép trước từ Care1st Cal MediConnect Plan để quyết định thuốc này có được bảo hiểm theo Medicare Phần D hay không trước khi quý vị mua thuốc này theo toa. Nếu không có sự chấp thuận trước, Care1st Cal MediConnect Plan có thể không bảo hiểm cho loại thuốc này. PA>65 Phải có sự Cho phép trước đối với hội viên trên 65 tuổi Quý vị (hoặc bác sĩ của quý vị) được yêu cầu phải có sự cho phép trước từ Care1st Cal MediConnect Plan trước khi quý vị mua thuốc này theo toa, nếu quý vị trên 65 tuổi.? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Care1st Cal MediConnect Plan theo số 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 sáng 8:00 tối, bảy ngày trong tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.care1st.com/ca/calmediconnect. 10

Chú thích các biểu tượng trong Danh sách thuốc Biểu tượng Ghi chú ~ Toa thuốc này có thể chỉ mua được tại một số nhà thuốc nào thôi. Để biết thêm thông tin, xin gọi Dịch vụ hội viên của Care1st Cal MediConnect Plan. + Đây là thuốc duy trì. Số lượng thuốc này đủ dùng cho đến 90 ngày được cung cấp qua nhà thuốc bán qua bưu điện trong mạng lưới và qua một số các nhà thuốc bán lẻ trong mạng lưới của chúng tôi. Để biết thêm thông tin, xin gọi Dịch vụ hội viên của Care1st Cal MediConnect Plan. * Thuốc này được Medi-Cal bảo hiểm và không phải là thuốc Phần D. Nếu quý vị có thắc mắc, xin gọi ban Dịch vụ hội viên của Care1st Cal MediConnect Plan. Lưu ý: Dấu sao (*) cạnh một loại thuốc có nghĩa là thuốc đó không phải thuốc Phần D. Số tiền quý vị phải trả khi quý vị mua thuốc này theo toa không được tính vào tổng chi phí thuốc của quý vị (có nghĩa là số tiền quý vị trả không giúp quý vị đủ điều kiện nhận bảo hiểm tai ương). Các loại thuốc này cũng có những quy tắc khác nhau về kháng cáo. Kháng cáo là một cách chính thức yêu cầu chúng tôi xem xét quyết định chúng tôi đã đưa ra về bảo hiểm của quý vị và thay đổi bảo hiểm nếu quý vị nghĩ rằng chúng tôi đã làm sai. Ví dụ: chúng tôi có thể quyết định Medicare hoặc Medi-Cal không bảo hiểm hay không còn bảo hiểm cho loại thuốc quý vị cần. Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể kháng cáo. Nếu quý vị có thắc mắc, xin gọi ban Dịch vụ hội viên theo số 1-855-905-3825 (TTY: 711). Quý vị cũng có thể đọc Sổ tay hội viên để biết cách kháng cáo một quyết định.? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Care1st Cal MediConnect Plan theo số 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 sáng 8:00 tối, bảy ngày trong tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.care1st.com/ca/calmediconnect. 11

Table of Contents QUANTITY LIMITS TABLE... 21 ANALGESICS ANALGESICS, MISCELLANEOUS... 35 NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS... 38 ANESTHETICS LOCAL ANESTHETICS... 40 ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS... 41 ANTIANXIETY AGENTS BENZODIAZEPINES... 42 ANTIBACTERIALS AMINOGLYCOSIDES... 43 ANTIBACTERIALS, MISCELLANEOUS... 43 CEPHALOSPORINS... 44 MACROLIDES... 46 MISCELLANEOUS B-LACTAM ANTIBIOTICS... 47 PENICILLINS... 47 QUINOLONES... 49 SULFONAMIDES... 50 TETRACYCLINES... 50 ANTICANCER AGENTS ANTICANCER AGENTS... 51 ANTICONVULSANTS ANTICONVULSANTS... 58 If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 13

Table of Contents ANTIDEMENTIA AGENTS ANTIDEMENTIA AGENTS... 62 ANTIDEPRESSANTS ANTIDEPRESSANTS... 63 ANTIDIABETIC AGENTS ANTIDIABETIC AGENTS, MISCELLANEOUS... 66 INSULINS... 67 SULFONYLUREAS... 69 ANTIFUNGALS ANTIFUNGALS... 69 ANTIHISTAMINES ANTIHISTAMINES... 72 ANTI-INFECTIVES (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) ANTI-INFECTIVES (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE)... 73 ANTIMIGRAINE AGENTS ANTIMIGRAINE AGENTS... 73 ANTIMYCOBACTERIALS ANTIMYCOBACTERIALS... 74 ANTINAUSEA AGENTS ANTINAUSEA AGENTS... 75 ANTIPARASITE AGENTS ANTIPARASITE AGENTS... 76 If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 14

Table of Contents ANTIPARKINSONIAN AGENTS ANTIPARKINSONIAN AGENTS... 77 ANTIPSYCHOTIC AGENTS ANTIPSYCHOTIC AGENTS... 79 ANTIVIRALS (SYSTEMIC) ANTIRETROVIRALS... 82 ANTIVIRALS, MISCELLANEOUS... 86 HCV ANTIVIRALS... 86 INTERFERONS... 86 NUCLEOSIDES AND NUCLEOTIDES... 87 BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS ANTICOAGULANTS... 88 BLOOD FORMATION MODIFIERS... 89 HEMATOLOGIC AGENTS, MISCELLANEOUS... 90 PLATELET-AGGREGATION INHIBITORS... 91 CALORIC AGENTS CALORIC AGENTS... 91 CARDIOVASCULAR AGENTS ALPHA-ADRENERGIC AGENTS... 93 ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS... 93 ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITORS... 94 ANTIARRHYTHMIC AGENTS... 95 BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS... 96 CALCIUM-CHANNEL BLOCKING AGENTS... 97 CARDIOVASCULAR AGENTS, MISCELLANEOUS... 98 DIHYDROPYRIDINES... 99 DIURETICS... 100 DYSLIPIDEMICS... 101 If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 15

Table of Contents RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM INHIBITORS... 102 VASODILATORS... 102 CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS... 103 CONTRACEPTIVES CONTRACEPTIVES... 104 DENTAL AND ORAL AGENTS DENTAL AND ORAL AGENTS... 110 DERMATOLOGICAL AGENTS DERMATOLOGICAL AGENTS, OTHER... 110 DERMATOLOGICAL ANTIBACTERIALS... 112 DERMATOLOGICAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS... 113 DERMATOLOGICAL RETINOIDS... 117 SCABICIDES AND PEDICULICIDES... 118 DEVICES DEVICES... 118 ENZYME REPLACEMENT/MODIFIERS ENZYME REPLACEMENT/MODIFIERS... 119 EYE, EAR, NOSE, THROAT AGENTS EYE, EAR, NOSE, THROAT AGENTS, MISCELLANEOUS... 120 EYE, EAR, NOSE, THROAT ANTI-INFECTIVES AGENTS... 121 EYE, EAR, NOSE, THROAT ANTI-INFLAMMATORY AGENTS... 123 GASTROINTESTINAL AGENTS ANTIULCER AGENTS AND ACID SUPPRESSANTS... 124 GASTROINTESTINAL AGENTS, OTHER... 125 If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 16

Table of Contents LAXATIVES... 126 PHOSPHATE BINDERS... 127 GENITOURINARY AGENTS ANTISPASMODICS, URINARY... 127 GENITOURINARY AGENTS, MISCELLANEOUS... 128 HEAVY METAL ANTAGONISTS HEAVY METAL ANTAGONISTS... 128 HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING ANDROGENS... 129 ESTROGENS AND ANTIESTROGENS... 129 GLUCOCORTICOIDS/MINERALOCORTICOIDS... 130 PITUITARY... 131 PROGESTINS... 133 THYROID AND ANTITHYROID AGENTS... 133 IMMUNOLOGICAL AGENTS IMMUNOLOGICAL AGENTS... 134 VACCINES... 137 INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS... 140 IRRIGATING SOLUTIONS IRRIGATING SOLUTIONS... 141 METABOLIC BONE DISEASE AGENTS METABOLIC BONE DISEASE AGENTS... 141 MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS... 143 If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 17

Table of Contents OPHTHALMIC AGENTS ANTIGLAUCOMA AGENTS... 146 REPLACEMENT PREPARATIONS REPLACEMENT PREPARATIONS... 147 RESPIRATORY TRACT AGENTS ANTI-INFLAMMATORIES, INHALED CORTICOSTEROIDS... 150 ANTILEUKOTRIENES... 150 BRONCHODILATORS... 150 RESPIRATORY TRACT AGENTS, OTHER... 152 SKELETAL MUSCLE RELAXANTS SKELETAL MUSCLE RELAXANTS... 152 SLEEP DISORDER AGENTS SLEEP DISORDER AGENTS... 153 VASODILATING AGENTS VASODILATING AGENTS... 153 VITAMINS AND MINERALS VITAMINS AND MINERALS... 154 ANALGESICS ANALGESICS, MISCELLANEOUS... 155 NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS... 156 ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS... 157 If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 18

Table of Contents ANTIFUNGALS ANTIFUNGALS... 158 ANTIHISTAMINES ANTIHISTAMINES... 159 ANTINAUSEA AGENTS ANTINAUSEA AGENTS... 160 BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS ANTICOAGULANTS... 160 CARDIOVASCULAR AGENTS DYSLIPIDEMICS... 160 CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS... 161 CONTRACEPTIVES CONTRACEPTIVES... 161 COUGH AND COLD PRODUCTS COUGH AND COLD PRODUCTS... 162 DERMATOLOGICAL AGENTS DERMATOLOGICAL AGENTS, OTHER... 164 DERMATOLOGICAL ANTIBACTERIALS... 164 DERMATOLOGICAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS... 165 SCABICIDES AND PEDICULICIDES... 165 DEVICES DEVICES... 166 If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 19

Table of Contents EYE, EAR, NOSE, THROAT AGENTS EYE, EAR, NOSE, THROAT AGENTS, MISCELLANEOUS... 167 EYE, EAR, NOSE, THROAT ANTI-INFECTIVES AGENTS... 167 GASTROINTESTINAL AGENTS ANTIFLATULENTS... 167 ANTIULCER AGENTS AND ACID SUPPRESSANTS... 168 GASTROINTESTINAL AGENTS, OTHER... 168 LAXATIVES... 170 GENITOURINARY AGENTS GENITOURINARY AGENTS, MISCELLANEOUS... 171 REPLACEMENT PREPARATIONS REPLACEMENT PREPARATIONS... 171 RESPIRATORY TRACT AGENTS RESPIRATORY TRACT AGENTS, OTHER... 172 VITAMINS AND MINERALS VITAMINS AND MINERALS... 172 INDEX OF DRUGS... 177 If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 20

BRAND DRUG NAME QUANTITY LIMITS TABLE GENERIC DRUG NAME FORMULATION QUANTITY LIMIT ABILIFY ARIPIPRAZOLE TABLET 30 TABS IN 30 DAYS ABILIFY ARIPIPRAZOLE ORAL SOLUTION 900 ML IN 30 DAYS ABILIFY DISCMELT 10 MG ARIPIPRAZOLE TAB RAPDIS 30 TABS IN 30 DAYS ABILIFY DISCMELT 15 MG ARIPIPRAZOLE TAB RAPDIS 60 TABS IN 30 DAYS ACARBOSE 100 MG ACARBOSE TABLET 90 TABS IN 30 DAYS ACARBOSE 25 MG ACARBOSE TABLET 360 TABS IN 30 DAYS ACARBOSE 50 MG ACARBOSE TABLET 180 TABS IN 30 DAYS ACE AEROSOL CLOUD ENHANCER INHALER, ASSIST DEVICES SPACER 2 IN 365 DAYS ACETAMINOPHEN 100MG/ML ACETAMINOPHEN DROPS 30 ML IN 30 DAYS ACETAMINOPHEN 120MG ACETAMINOPHEN SUPP.RECT 30 SUPP IN 30 DAYS ACETAMINOPHEN 160MG/5ML ACETAMINOPHEN ELIXIR 240 ML IN 30 DAYS ACETAMINOPHEN 160MG/5ML ACETAMINOPHEN LIQUID 240 ML IN 30 DAYS ACETAMINOPHEN 325MG ACETAMINOPHEN TABLET 60 TABS IN 30 DAYS ACETAMINOPHEN 500MG ACETAMINOPHEN TABLET 60 TABS IN 30 DAYS ACETAMINOPHEN 500MG ACETAMINOPHEN CAPSULE 60 CAPS IN 30 DAYS ACETAMINOPHEN 650MG ACETAMINOPHEN SUPP.RECT 60 SUPP IN 30 DAYS ACETAMINOPHEN 80MG ACETAMINOPHEN TAB CHEW 30 TABS IN 30 DAYS ACETAMINOPHEN-CODEINE 120-12MG/5 ACETAMINOPHEN WITH CODEINE ORAL SOLUTION 1800 ML IN 30 DAYS QUANTITY LIMITS TABLE If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 21

BRAND DRUG NAME QUANTITY LIMITS TABLE GENERIC DRUG NAME FORMULATION QUANTITY LIMIT ACETAMINOPHEN-CODEINE 300MG-15MG ACETAMINOPHEN WITH CODEINE TABLET 120 TABS IN 30 DAYS ACETAMINOPHEN-CODEINE 300MG-30MG ACETAMINOPHEN WITH CODEINE TABLET 120 TABS IN 30 DAYS ACETAMINOPHEN-CODEINE 300MG-60MG ACETAMINOPHEN WITH CODEINE TABLET 120 TABS IN 30 DAYS ACTONEL 35 MG RISEDRONATE SODIUM TABLET 4 TABS IN 28 DAYS ACTONEL 5 MG RISEDRONATE SODIUM TABLET 30 TABS IN 30 DAYS QUANTITY LIMITS TABLE ACYCLOVIR ACYCLOVIR TOPICAL OINT. 30 GM IN 30 DAYS ADVAIR DISKUS FLUTICASONE/SALMETEROL INHALATION DISK 60 CAPS IN 30 DAYS ADVAIR HFA 120 ACTU FLUTICASONE/SALMETEROL AEROSOL 12 GM IN 30 DAYS ADVAIR HFA 60 ACTU FLUTICASONE/SALMETEROL AEROSOL 8 GM IN 30 DAYS ALENDRONATE SODIUM 35 MG, 70MG ALENDRONATE SODIUM TABLET 4 TABS IN 28 DAYS ALENDRONATE SODIUM 5MG, 10MG, 40MG, ALENDRONATE SODIUM TABLET 30 TABS IN 30 DAYS ALFUZOSIN HCL ER ALFUZOSIN HCL TAB ER 24H 30 TABS IN 30 DAYS ALPRAZOLAM 0.25 MG, 0.5MG, 1MG ALPRAZOLAM TABLET 120 TABS IN 30 DAYS ALPRAZOLAM 2 MG ALPRAZOLAM TABLET 60 TABS IN 30 DAYS AMLODIPINE BESYLATE-BENAZEPRIL AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL CAPSULE 30 CAPS IN 30 DAYS ANORO ELLIPTA UMECLIDINIUM BRM/VILANTEROL TR INHALATION DISK 60 CAPS IN 30 DAYS APTIOM 200 MG, 400MG ESLICARBAZEPINE ACETATE TABLET 30 TABS IN 30 DAYS APTIOM 600 MG ESLICARBAZEPINE ACETATE TABLET 60 TABS IN 30 DAYS If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 22

BRAND DRUG NAME QUANTITY LIMITS TABLE GENERIC DRUG NAME FORMULATION QUANTITY LIMIT ASCOMP WITH CODEINE CODEINE/BUTALBITAL/ASA/CAFFEIN CAPSULE 180 CAPS IN 30 DAYS ATELVIA RISEDRONATE SODIUM TABLET DR 4 TABS IN 28 DAYS AVODART DUTASTERIDE CAPSULE 30 CAPS IN 30 DAYS AZELASTINE HCL AZELASTINE HCL NASAL SPRAY 30 ML IN 30 DAYS AZILECT RASAGILINE MESYLATE TABLET 30 TABS IN 30 DAYS AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN ORAL PACKETS 2 GM IN 30 DAYS AZITHROMYCIN 100 MG/5ML AZITHROMYCIN ORAL SUSP 2 ML IN 30 DAYS AZITHROMYCIN 200 MG/5ML AZITHROMYCIN ORAL SUSP 67.5 ML IN 30 DAYS AZITHROMYCIN 250 MG, 500MG AZITHROMYCIN TABLET 6 TABS IN 30 DAYS AZITHROMYCIN 600 MG AZITHROMYCIN TABLET 8 TABS IN 30 DAYS AZOPT BRINZOLAMIDE OPHT SUSP 15 ML IN 30 DAYS BREATHRITE INHALER, ASSIST DEVICES SPACER 2 IN 365 DAYS BUPROPION XL BUPROPION HCL TAB ER 24H 30 TABS IN 30 DAYS BUTALB-CAFF-ACETAMINOPH-CODEIN BUTALBIT/ACETAMIN/CAFF/CODEINE CAPSULE 180 CAPS IN 30 DAYS BUTALBITAL COMPOUND-CODEINE CODEINE/BUTALBITAL/ASA/CAFFEIN CAPSULE 120 CAPS IN 30 DAYS CALCIPOTRIENE CALCIPOTRIENE TOPICAL CREAM 60 GM IN 30 DAYS CALCIPOTRIENE CALCIPOTRIENE TOPICAL SOLUTION 60 ML IN 30 DAYS CARISOPRODOL CARISOPRODOL TABLET 90 TABS IN 30 DAYS QUANTITY LIMITS TABLE If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 23

BRAND DRUG NAME QUANTITY LIMITS TABLE GENERIC DRUG NAME FORMULATION QUANTITY LIMIT CHLORZOXAZONE CHLORZOXAZONE TABLET 180 TABS IN 30 DAYS CLORAZEPATE DIPOTASSIUM 15 MG CLORAZEPATE DIPOTASSIUM TABLET 180 TABS IN 30 DAYS CLORAZEPATE DIPOTASSIUM 3.75 MG, 7.5MG CLORAZEPATE DIPOTASSIUM TABLET 120 TABS IN 30 DAYS CODEINE SULFATE CODEINE SULFATE TABLET 120 TABS IN 30 DAYS COMBIVENT RESPIMAT IPRATROPIUM/ALBUTEROL SULFATE AEROSOL 8 GM IN 30 DAYS QUANTITY LIMITS TABLE COMFORT PAC-CYCLOBENZAPRINE CYCLOBENZ HCL/IRR CNTR-IRR CB2 KIT 90 TABS IN 30 DAYS COMPACT SPACE CHAMBER PLUS INHALER, ASSIST DEVICES SPACER 2 IN 365 DAYS CONDOMS CONDOMS, NON-LATEX, NON-LUBRI EACH 24 IN 30 DAYS CONDOMS CONDOMS, NON-LATEX, LUBRICATED EACH 24 IN 30 DAYS CONDOMS CONDOMS, LATEX, NON-LUBRICATED EACH 24 IN 30 DAYS CONDOMS CONDOMS, LATEX, LUBRICATED EACH 24 IN 30 DAYS CYCLOBENZAPRINE HCL CYCLOBENZAPRINE HCL TABLET 90 TABS IN 30 DAYS DIAZEPAM DIAZEPAM ORAL SOLUTION 1200 ML IN 30 DAYS DIAZEPAM DIAZEPAM KIT 5 SUPP IN 30 DAYS DIAZEPAM DIAZEPAM TABLET 120 TABS IN 30 DAYS DIFFERIN ADAPALENE MED. SWAB 45 GM IN 30 DAYS DIGOX DIGOXIN TABLET 30 TABS IN 30 DAYS DORZOLAMIDE HCL DORZOLAMIDE HCL OPHT DROPS 10 ML IN 30 DAYS If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 24

BRAND DRUG NAME QUANTITY LIMITS TABLE GENERIC DRUG NAME FORMULATION QUANTITY LIMIT DORZOLAMIDE-TIMOLOL DORZOLAMIDE HCL/TIMOLOL MALEAT OPHT DROPS 10 ML IN 30 DAYS DOXERCALCIFEROL 0.5 MCG DOXERCALCIFEROL CAPSULE 30 CAPS IN 30 DAYS DOXERCALCIFEROL 1 MCG DOXERCALCIFEROL CAPSULE 90 CAPS IN 30 DAYS EASIVENT INHALER, ASSIST DEVICES SPACER 2 IN 365 DAYS EDURANT RILPIVIRINE HCL TABLET 30 TABS IN 30 DAYS ELIDEL PIMECROLIMUS TOPICAL CREAM 30 GM IN 30 DAYS ELLA ULIPRISTAL ACETATE TABLET 1 TABS IN 30 DAYS ENDOCET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN TABLET 120 TABS IN 30 DAYS ENDODAN OXYCODONE HCL/ASPIRIN TABLET 120 TABS IN 30 DAYS E-Z SPACER INHALER, ASSIST DEVICES SPACER 2 IN 365 DAYS FENTANYL FENTANYL PATCH 10 PATCH IN 30 DAYS FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE LOZENGE HD 120 LOZ IN 30 DAYS FEVERALL 325 MG ACETAMINOPHEN SUPP.RECT 30 SUPP IN 30 DAYS FEVERALL 650 MG ACETAMINOPHEN SUPP.RECT 30 SUPP IN 30 DAYS FINASTERIDE FINASTERIDE TABLET 30 TABS IN 30 DAYS FORTEO TERIPARATIDE INJECTION KIT 3 UNIT IN 28 DAYS FYCOMPA 2MG, 4MG, 8MG, 10MG, 12MG PERAMPANEL TABLET 30 TABS IN 30 DAYS FYCOMPA 6MG PERAMPANEL TABLET 60 TABS IN 30 DAYS QUANTITY LIMITS TABLE If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 25

BRAND DRUG NAME QUANTITY LIMITS TABLE GENERIC DRUG NAME FORMULATION QUANTITY LIMIT GLIMEPIRIDE 1 MG GLIMEPIRIDE TABLET 240 TABS IN 30 DAYS GLIMEPIRIDE 2 MG GLIMEPIRIDE TABLET 120 TABS IN 30 DAYS GLIMEPIRIDE 4 MG GLIMEPIRIDE TABLET 60 TABS IN 30 DAYS GLIPIZIDE 10 MG GLIPIZIDE TABLET 120 TABS IN 30 DAYS GLIPIZIDE 5 MG GLIPIZIDE TABLET 60 TABS IN 30 DAYS QUANTITY LIMITS TABLE GLIPIZIDE ER 10 MG GLIPIZIDE TAB ER 24 60 TABS IN 30 DAYS GLIPIZIDE ER 2.5 MG GLIPIZIDE TAB ER 24 240 TABS IN 30 DAYS GLIPIZIDE ER 5 MG GLIPIZIDE TAB ER 24 120 TABS IN 30 DAYS GLIPIZIDE-METFORMIN 2.5-250 MG GLIPIZIDE/METFORMIN HCL TABLET 240 TABS IN 30 DAYS GLIPIZIDE-METFORMIN 2.5-500 MG, '5 MG-500MG GLIPIZIDE/METFORMIN HCL TABLET 120 TABS IN 30 DAYS GLUCAGON EMERGENCY KIT GLUCAGON,HUMAN RECOMBINANT INJECTION KIT 2 UNIT IN 30 DAYS GLYBURIDE 1.25 MG GLYBURIDE TABLET 480 TABS IN 30 DAYS GLYBURIDE 2.5 MG GLYBURIDE TABLET 240 TABS IN 30 DAYS GLYBURIDE 5 MG GLYBURIDE TABLET 120 TABS IN 30 DAYS GLYBURIDE MICRONIZED 1.5 MG GLYBURIDE,MICRONIZED TABLET 240 TABS IN 30 DAYS GLYBURIDE MICRONIZED 3 MG GLYBURIDE,MICRONIZED TABLET 120 TABS IN 30 DAYS GLYBURIDE MICRONIZED 6 MG GLYBURIDE,MICRONIZED TABLET 60 TABS IN 30 DAYS GLYBURIDE-METFORMIN HCL 1.25-250MG GLYBURIDE/METFORMIN HCL TABLET 240 TABS IN 30 DAYS If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 26

BRAND DRUG NAME QUANTITY LIMITS TABLE GENERIC DRUG NAME FORMULATION QUANTITY LIMIT GLYBURIDE-METFORMIN HCL 2.5-500 MG, '5 MG-500MG GLYBURIDE/METFORMIN HCL TABLET 120 TABS IN 30 DAYS GLYSET 100 MG MIGLITOL TABLET 90 TABS IN 30 DAYS GLYSET 25 MG MIGLITOL TABLET 360 TABS IN 30 DAYS GLYSET 50 MG MIGLITOL TABLET 180 TABS IN 30 DAYS HOMATROPINE HYDROBROMIDE HOMATROPINE HBR OPHT DROPS 5 ML IN 30 DAYS HYDROCODONE BIT-IBUPROFEN HYDROCODONE/IBUPROFEN TABLET 120 TABS IN 30 DAYS HYDROCODONE-ACETAMINOPHEN HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN TABLET 120 TABS IN 30 DAYS HYDROCODONE-ACETAMINOPHEN HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN ORAL SOLUTION 1800 ML IN 30 DAYS HYDROCODONE-IBUPROFEN HYDROCODONE/IBUPROFEN TABLET 120 TABS IN 30 DAYS HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE HCL TABLET 120 TABS IN 30 DAYS IBANDRONATE SODIUM IBANDRONATE SODIUM TABLET 1 TABS IN 30 DAYS IMIQUIMOD IMIQUIMOD TOPICAL CREAM 12 GM IN 30 DAYS INFANTS' MAPAP 160 MG/5ML ACETAMINOPHEN ORAL SUSP 240 ML IN 30 DAYS INFANTS PAIN RELIEVER 100 MG/ML ACETAMINOPHEN DROPS 30 ML IN 30 DAYS INVEGA PALIPERIDONE TAB ER 24 30 TABS IN 30 DAYS INVIRASE SAQUINAVIR MESYLATE CAPSULE 300 CAPS IN 30 DAYS ISENTRESS RALTEGRAVIR POTASSIUM ORAL POWD PACK 60 GM IN 30 DAYS ISENTRESS 100 MG RALTEGRAVIR POTASSIUM TAB CHEW 180 TABS IN 30 DAYS QUANTITY LIMITS TABLE If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 27

BRAND DRUG NAME QUANTITY LIMITS TABLE GENERIC DRUG NAME FORMULATION QUANTITY LIMIT ISENTRESS 25 MG RALTEGRAVIR POTASSIUM TAB CHEW 120 TABS IN 30 DAYS JANUMET SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL TABLET 60 TABS IN 30 DAYS JANUMET XR 50-1000 MG,100-1000MG SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL TBMP 24HR 60 TABS IN 30 DAYS JANUMET XR 50MG-500MG SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL TBMP 24HR 30 TABS IN 30 DAYS JANUVIA SITAGLIPTIN PHOSPHATE TABLET 30 TABS IN 30 DAYS QUANTITY LIMITS TABLE JENTADUETO LINAGLIPTIN/METFORMIN HCL TABLET 60 TABS IN 30 DAYS KETOROLAC TROMETHAMINE KETOROLAC TROMETHAMINE INJECTION 20 ML IN 30 DAYS KETOROLAC TROMETHAMINE KETOROLAC TROMETHAMINE INJECTION CART 20 ML IN 30 DAYS KETOROLAC TROMETHAMINE KETOROLAC TROMETHAMINE TABLET 20 TABS IN 30 DAYS LAZANDA FENTANYL CITRATE NASAL SPRAY 75 ML IN 30 DAYS LEVETIRACETAM ER 500 MG LEVETIRACETAM TAB ER 24H 180 TABS IN 30 DAYS LEVETIRACETAM ER 750 MG LEVETIRACETAM TAB ER 24H 120 TABS IN 30 DAYS LEVOBUNOLOL HCL LEVOBUNOLOL HCL OPHT DROPS 15 ML IN 30 DAYS LITEAIRE INHALER, ASSIST DEVICES SPACER 2 IN 365 DAYS LORAZEPAM LORAZEPAM TABLET 120 TABS IN 30 DAYS LORCET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN TABLET 120 TABS IN 30 DAYS LORCET HD HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN TABLET 120 TABS IN 30 DAYS LORCET PLUS HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN TABLET 120 TABS IN 30 DAYS If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 28

BRAND DRUG NAME QUANTITY LIMITS TABLE GENERIC DRUG NAME FORMULATION QUANTITY LIMIT MAPAP 500MG/15ML ACETAMINOPHEN LIQUID 120 ML IN 30 DAYS MEPERIDINE HCL MEPERIDINE HCL TABLET 120 TABS IN 30 DAYS MEPERIDINE HCL MEPERIDINE HCL ORAL SOLUTION 600 ML IN 30 DAYS METFORMIN HCL 1000 MG METFORMIN HCL TABLET 60 TABS IN 30 DAYS METFORMIN HCL 500 MG METFORMIN HCL TABLET 150 TABS IN 30 DAYS METFORMIN HCL 850 MG METFORMIN HCL TABLET 90 TABS IN 30 DAYS METFORMIN HCL ER 1000 MG, 750 MG METFORMIN HCL TAB ER 24 60 TABS IN 30 DAYS METFORMIN HCL ER 500 MG METFORMIN HCL TAB ER 24H 120 TABS IN 30 DAYS METHADONE HCL METHADONE HCL ORAL SOLUTION 1800 ML IN 30 DAYS METHADONE HCL METHADONE HCL TABLET 120 TABS IN 30 DAYS METHADONE INTENSOL METHADONE HCL ORAL CONC 1800 ML IN 30 DAYS METHADOSE METHADONE HCL TABLET SOL 120 TABS IN 30 DAYS METHOCARBAMOL 500 MG METHOCARBAMOL TABLET 240 TABS IN 30 DAYS METHOCARBAMOL 750 MG METHOCARBAMOL TABLET 180 TABS IN 30 DAYS METOPROLOL SUCCINATE 200 MG METOPROLOL SUCCINATE TAB ER 24H 60 TABS IN 30 DAYS METOPROLOL SUCCINATE 25 MG, 50 MG, 100 MG METOPROLOL SUCCINATE TAB ER 24H 30 TABS IN 30 DAYS MICROCHAMBER INHALER, ASSIST DEVICES SPACER 2 IN 365 DAYS MICROSPACER INHALER, ASSIST DEVICES SPACER 2 IN 365 DAYS QUANTITY LIMITS TABLE If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 29

BRAND DRUG NAME QUANTITY LIMITS TABLE GENERIC DRUG NAME FORMULATION QUANTITY LIMIT MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE ORAL SOLUTION 1800 ML IN 30 DAYS MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE TABLET 120 TABS IN 30 DAYS MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE RECTAL SUPP 120 SUPP IN 30 DAYS MORPHINE SULFATE ER MORPHINE SULFATE TABLET ER 90 TABS IN 30 DAYS MUPIROCIN MUPIROCIN TOPICAL OINT. 22 GM IN 30 DAYS QUANTITY LIMITS TABLE NAPHAZOLINE HCL W/ANTAZOLINE NAPHAZOLINE HCL/ANTAZOLINE OPHT DROPS 15 ML IN 30 DAYS NEOMYCIN W/DEXAMETHASONE NEOMYCIN SULFATE/DEX NA PH OPHT DROPS 5 ML IN 30 DAYS NESSI SPACER INHALER, ASSIST DEVICES SPACER 2 IN 365 DAYS NON-ASPIRIN 100MG/ML ACETAMINOPHEN ORAL DROPS SUSP 30 ML IN 30 DAYS NON-ASPIRIN 160 MG ACETAMINOPHEN TAB CHEW 30 TABS IN 30 DAYS OLANZAPINE OLANZAPINE TABLET 30 TABS IN 30 DAYS OLANZAPINE ODT OLANZAPINE TAB RAPDIS 30 TABS IN 30 DAYS OMEPRAZOLE 10 MG, 20 MG OMEPRAZOLE CAPSULE DR 60 CAPS IN 30 DAYS OMEPRAZOLE 40MG OMEPRAZOLE CAPSULE DR 30 CAPS IN 30 DAYS OPTICHAMBER INHALER,ASSIST DEVICE,ACCESORY EACH 2 IN 365 DAYS ORALYTE ELECTROLYTE,ORAL SOLUTION 4000 ML IN 15 DAYS OXYCODONE HCL OXYCODONE HCL CAPSULE 120 CAPS IN 30 DAYS OXYCODONE HCL OXYCODONE HCL TABLET 120 TABS IN 30 DAYS If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 30

BRAND DRUG NAME QUANTITY LIMITS TABLE GENERIC DRUG NAME FORMULATION QUANTITY LIMIT OXYCODONE HCL OXYCODONE HCL ORAL SOLUTION 250 ML IN 30 DAYS OXYCODONE HCL OXYCODONE HCL ORAL CONC 250 ML IN 30 DAYS OXYCODONE HCL-ACETAMINOPHEN OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN TABLET 120 TABS IN 30 DAYS OXYCODONE HCL-ASPIRIN OXYCODONE HCL/ASPIRIN TABLET 120 TABS IN 30 DAYS OXYCODONE-ACETAMINOPHEN OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN TABLET 120 TABS IN 30 DAYS OXYCONTIN OXYCODONE HCL TAB ER 12H 60 TABS IN 30 DAYS PATANOL OLOPATADINE HCL OPHT DROPS 5 ML IN 30 DAYS PEG 3350-ELECTROLYTE PEG 3350/NA SULF,BICARB,CL/KCL ORAL SOLUTION 4000 ML IN 30 DAYS PENTASA MESALAMINE CAPSULE ER 480 CAPS IN 30 DAYS PHENYLEPHRINE HCL PHENYLEPHRINE HCL OPHT DROPS 15 ML IN 30 DAYS PILOCARPINE HCL PILOCARPINE HCL OPHT DROPS 15 ML IN 30 DAYS PIOGLITAZONE HCL PIOGLITAZONE HCL TABLET 30 TABS IN 30 DAYS POLYETHYLENE GLYCOL 3350 POLYETHYLENE GLYCOL 3350 ORAL POWDER 527 GM IN 23 DAYS POTIGA EZOGABINE TABLET 270 TABS IN 30 DAYS PREZISTA DARUNAVIR ETHANOLATE ORAL SUSP 360 ML IN 30 DAYS PREZISTA DARUNAVIR ETHANOLATE TABLET 60 TABS IN 30 DAYS PRIMEAIRE INHALER, ASSIST DEVICES SPACER 2 IN 365 DAYS PROAIR HFA ALBUTEROL SULFATE AEROSOL 17 GM IN 30 DAYS QUANTITY LIMITS TABLE If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 31

BRAND DRUG NAME QUANTITY LIMITS TABLE GENERIC DRUG NAME FORMULATION QUANTITY LIMIT PROMETHAZINE W/CODEINE 6.25-10/5 PROMETHAZINE HCL/CODEINE SYRUP 240 ML IN 30 DAYS Q-PAP 80MG/0.8ML ACETAMINOPHEN DROPS 30 ML IN 30 DAYS QUETIAPINE FUMARATE QUETIAPINE FUMARATE TABLET 90 TABS IN 30 DAYS RALOXIFENE HCL RALOXIFENE HCL TABLET 30 TABS IN 30 DAYS REGRANEX BECAPLERMIN TOPICAL GEL 15 GM IN 30 DAYS QUANTITY LIMITS TABLE RELENZA ZANAMIVIR INHALATION DISK 56 CAPS IN 180 DAYS REPREXAIN HYDROCODONE/IBUPROFEN TABLET 120 TABS IN 30 DAYS RESTASIS CYCLOSPORINE OPHT DROPS 64 ML IN 30 DAYS RISEDRONATE SODIUM 150 MG RISEDRONATE SODIUM TABLET 1 TABS IN 30 DAYS RISPERIDONE RISPERIDONE TABLET 60 TABS IN 30 DAYS RISPERIDONE RISPERIDONE ORAL SOLUTION 240 ML IN 30 DAYS RISPERIDONE ODT RISPERIDONE TAB RAPDIS 60 TABS IN 30 DAYS RITEFLO INHALER, ASSIST DEVICES SPACER 2 IN 365 DAYS RIZATRIPTAN RIZATRIPTAN BENZOATE TAB RAPDIS 12 TABS IN 30 DAYS RIZATRIPTAN RIZATRIPTAN BENZOATE TABLET 12 TABS IN 30 DAYS ROXICET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN TABLET 120 TABS IN 30 DAYS SENSIPAR CINACALCET HCL TABLET 30 TABS IN 30 DAYS SIROLIMUS SIROLIMUS TABLET 30 TABS IN 30 DAYS If you have questions, please call Care1st Cal MediConnect Plan at 1-855-905-3825 (TTY:711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. For more information, visit www.care1st.com/ca/calmediconnect. 32