CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN DO VI KHUẨN GRAM DƯƠNG TS. BS. Lê Đức Nhân Bệnh Viện Đà Nẵng
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CỦA ESC VÀ AHA NĂM 2015
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VNTMNK Cả AHA lẫn ESC đều dùng tiêu chuẩn Duke cải biên để chẩn đoán VNTMNK,chia thành 3 mức : o chắc chắn (definite infective endocarditis) o có thể (possible infective endocarditis) o loại trừ (rejected).
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DUKE CẢI BIÊN 1) Cấy máu dương tính: - Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, hoặc Enterococcus mắc phải trong cộng đồng mà không có một ổ nhiễm nguyên phát, hoặc - Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ những mẫu cấy máu dương tính một cách dai dẳng: 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc cả 3 hay đa số trong 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau 1 giờ), hoặc - Một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với Coxiella burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG kháng pha 1 > 1:800.
PHÁC ĐỒ CẤY MÁU Ở BỆNH NHÂN NGHI NGỜ VNTMNK
MỘT SỐ CĂN NGUYÊN KHI CẤY MÁU ÂM TÍNH Căn nguyên Biện pháp chẩn đoán Brucella spp Coxiella burnetii Bartonella spp Tropheryma whipplei Mycoplasma spp Legionella spp Nấm Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR Huyêt thanh học (IgG > 1/800), cấy máu, PCR Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR Tiền sử, PCR Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DUKE CẢI BIÊN 2) Hình ảnh dương tính: a- Siêu âm tim dương tính: Sùi; Áp-xe, giả phình, dò trong tim; Thủng hoặc phình lá van; Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo. b- Hoạt tính bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo phát hiện bởi PET/CT với 18 F-FDG (chỉ khi van nhân tạo đã được thay vào hơn 3 tháng) hoặc SPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ. c- Sang thương cạnh van được xác nhận bởi MSCT tim.
CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM TRONG VNTMNK
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VNTMNK Chẩn đoán VNTMNK chắc chắn : - có đủ 2 tiêu chuẩn lâm sàng chính - khi có 1 tiêu chuẩn lâm sàng chính kèm 3 tiêu chuẩn lâm sàng phụ - khi có 5 tiêu chuẩn lâm sàng phụ. Chẩn đoán VNTMNK có thể : - có 1 tiêu chuẩn lâm sàng chính kèm 1 tiêu chuẩn lâm sàng phụ - chỉ có 3 tiêu chuẩn lâm sàng phụ. AHA giữ nguyên định nghĩa các tiêu chuẩn lâm sàng chính theo bảng Duke cải biên, tuy nhiên ESC có bổ sung MSCT và hình ảnh học hạt nhân trong tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh.
TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ VNTMNK Có chẩn đoán thay thế khác Các triệu chứng thuyên giảm sau 4 ngày dùng kháng sinh Không có bằng chứng giải phẫu của VNTM trên phâu thuật hay autopsy Không có tiêu chuẩn nghi ngờ VNTMNK như trên
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG Đặc điểm bệnh nhân Tuổi cao Nhiễm khuẩn van nhân tạo Đái tháo đường Bệnh phối hợp (ví dụ: tình trạng suy nhược, suy giảm miễn dịch, bệnh thận hoặc bệnh phổi) Biến chứng lâm sàng của VNTMNK Suy tim Suy thận Nhồi máu não diện vừa - rộng Xuất huyết não Sốc nhiễm khuẩn
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG Vi sinh Staphylococcus aureus Nấm Trực khuẩn Non-HACEK gram âm Kết quả siêu âm tim Biến chứng quanh vòng van Hở van tim bên trái nặng Tăng áp động mạch phổi Sùi lớn Rối loạn chức năng van nhân tạo nặng Đóng van hai lá sớm và các dấu hiệu khác của tăng áp lực tâm trương
CÁC TÁC NHÂN GÂY VNTMNK VNTMNK thường do nhiều chủng vi khuẩn gây nên 2 tác nhân thường gặp nhất là tụ cầu và liên cầu TÁC NHÂN % S. aureus 31 Viridans group streptococci 17 Enterococci 11 Coagulase-negative staphylococci Streptococcus bovis 5 Other streptococci 2 7 Non-HACEK gram-negative bacteria 2 Fungi 2 HACEK 2 Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Arch Intern Med 2009; 169:463
CÁC CHỦNG VI KHUẨN GÂY VNTMNK
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do liên cầu Loại kháng sinh Liều lượng và cách dùng Thời gian (tuần) Class b Level c Lưu ý Chủng Streptococi răng miệng và tiêu hóa nhạy cảm penicilin (MIC 0,125 mg/l) ĐIều trị chuẩn: thời gian 4 tuần Penicillin G hoặc Amoxiclline hoặc Ceftriaxone 12-18 triệu U/ngày, IV chia 4-6 lần hoặc truyền liên tục 100-200 mg/kg/ngày, IV chia 4-6 lần 2 g/ngày, IV hoặc IM 1 lần Liều trẻ em:g Penicillin G 200.000 U/ngày, IV chia 4-6 lần Amoxicllin 300 mg/kg/ngày, IV chia 4-6 lần Ceftriaxone 100mg/kg/ngày, IV hoặc IM 4 4 4 I I I B B B Ưu tiên cho bệnh nhân > 65 tuổi hoặc suy thận hoặc giảm chức năng thần kinh VIII
Loại kháng sinh Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do liên cầu Liều lượng và cách dùng Thời gian (tuần) Class b Level c Lưu ý Chủng Streptococi răng miệng và tiêu hóa nhạy cảm penicilin (MIC 0,125 mg/l) Điều trị chuẩn: thời gian 2 tuần Penicillin G hoặc Amoxiclline hoặc Ceftriaxone kết hợp với Gentamycin hoặc Netilmycin 12-18 triệu U/ngày, IV chia 4-6 lần hoặc truyền liên tục 100-200 mg/kg/ngày, IV chia 4-6 lần 2 g/ngày, IV hoặc IM 1 lần 3 mg/kg/ngày, IV hoặc IM 1 lần 4-5 mg/kg/ngày, IV 1 lần Liều trẻ em:g Penicillin G, Amoxicillin và Ceftriaxone liều như trên Gentamycin 3 mg/kg/ngày, IV hoặc IM 1 lần hoặc chia 3 lần 2 2 2 2 2 I I I I I B B B B B Chỉ được khuyến cáo cho bệnh nhân NVE không phức tạp với chức năng thận bình thường Netilmycin không có sẵn ở tất cả các nước Châu Âu
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do liên cầu Loại kháng sinh Liều lượng và cách dùng Thời gian (tuần) Class b Level c Lưu ý Chủng Streptococi răng miệng và tiêu hóa nhạy cảm penicilin (MIC 0,125 mg/l) Với bệnh nhân dị ứng beta-lactam Vancomycin 30 mg/kg/ngày, IV chia 3 lần Liều trẻ em: Vancomycin 40 mg/kg/ngày, IV chia 2-3 lần 4 I C Điều trị 6 tuần khuyến cáo cho bệnh nhân PVE
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do liên cầu Loại kháng sinh Liều lượng và cách dùng Thời gian (tuần) Class b LevIel c Lưu ý Chủng kháng penicillin tương đối (MIC 0,250-2 mg/l) Với bệnh nhân dị ứng beta-lactam Penicillin G hoặc Amoxiclline hoặc Ceftriaxone kết hợp với Gentamycin 24 triệu U/ngày, IV chia 4-6 lần hoặc truyền liên tục 200 mg/kg/ngày, IV chia 4-6 lần 2 g/ngày, IV hoặc IM 1 lần 3 mg/kg/ngày, IV hoặc IM 1 lần 4 4 4 2 I I I I B B B B Điều trị 6 tuần khuyến cáo cho bệnh nhân PVE
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do liên cầu Loại kháng sinh Liều lượng và cách dùng Thời gian (tuần) Class b Level c Lưu ý Chủng kháng penicillin tương đối (MIC 0,250-2 mg/l) Với bệnh nhân dị ứng beta-lactami Vancomycin với Gentamycin 30 mg/kg/ngày, IV chia 3 lần 3 mg/kg/ngày, IV hoặc IM 1 lần Liều trẻ em:g như trên 4 2 I I C C Điều trị 6 tuần khuyến cáo cho bệnh nhân PVE
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do tụ cầu Loại kháng sinh Liều lượng và cách dùng Thời gian (tuần) Class b Level c Lưu ý Van tự nhiên Staphylococci nhạy cảm Methicillin (Flu)cloxacillin or oxacillin Liệu pháp thay thế* Cotrimoxazon với Clindamycin 12 g/ngày, IV chia 4-6 lần Liều trẻ em:g 200-300 mg/kg/ngày, IV chia 4-6 lần Sulfamethoxazole 4800 mg/ngày và Trimethoprim 960 mg/ngày (IV chia 4-6 lần) 1800 mg/ngày, IV chia 3 lần Liều trẻ em:g Sulfamethoxazole 60 mg/kg/ngày và Trimethoprim 12 mg/kg/ngày (IV chia 2 lần) Clindamycin 40 mg/kg/ngày (IV chia 3 lần) 4-6 I B Phối hợp Gentamycin không được khuyến cáo vì lợi ích trên lâm sàng chưa được chứng IIB C 1 IV + 5 uống IIB C minh và tăng độc tính trên thận. * Cho Staphylococcus aureus
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do tụ cầu
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do tụ cầu
Staphylococcus Aureus Xuất hiện từ những năm 1960 Lan tràn nhanh chóng toàn cầu Trở thành một vấn đề lớn trong y khoa: dự phòng, kiểm soát và điều trị.
Staphylococcus Aureus Cầu khuẩn gram dương đứng thành cụm Đặc tính kháng kháng sinh: Kháng Penicillin (MSSA) Kháng Methicilli (MRSA) Kháng Methicillin có nguồn gốc cộng đồng (CA-MRSA) Kháng Vancomycin (VRSA)
LIỆU PHÁP KHÁNG SINH CHO S.AUREUS KHÁNG METHICILLIN Các tổn thương valve tim gây ra bởi MRSA phải được điều trị với Vancomycin trong 6 tuần Liều Vancomycin thông thường: 15-20mg/kg mỗi 12 giờ Trong trường hợp nhiễm trùng nặng: 25-30mg/kg mỗi 12 giờ
Điều trị S.Aureus kháng methicillin trong VNTMNK Đối với van tim tự nhiên: Ảnh hưởng van tim bên trái và phải KHÁNG SINH Ưu tiên: VANCOMYCIN LIỀU DÙNG 15mg/kg IV mỗi 12 giờ Trong vòng 6 tuần Thay thế: DAPTOMYCIN >8mg/kg IV mỗi ngày trong vòng 6 tuần Một số chuyên gia khuyến cáo liều cao hơn: 10-12 mg/kg mỗi ngày
Điều trị S.Aureus kháng methicillin trong VNTMNK Đối với van tim nhân tạo: KHÁNG SINH VANCOMYCIN GENTAMYCIN RIFAMPIN LIỀU DÙNG 15mg/kg IV mỗi 12 giờ trong vòng 6 tuần 1mg/kg IV mỗi 8 giờ hoặc 1.5mg/kg IV mỗi 12 giờ Trong vòng 2 tuần đầu 300mg PO mỗi 8 giờ trong vòng > 6 tuần sau khi kết quả cấy máu âm tính
VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ MRSA Trở ngại trong sử dụng vancomycin Tác dụng phụ Phát sinh đề kháng Trong trường hợp MIC 1.5-2.0 => Thất bại
TÁC DỤNG PHỤ CỦA VANCOMYCIN KHÔNG LIÊN QUAN NỒNG ĐỘ Red man syndrome : phóng thích histamin Giảm neutrophil Sốt, lạnh run Viêm tĩnh mạch
TĂNG NGUY CƠ ĐỘC THẬN KHI TĂNG NỒNG ĐỘ ĐÁY VÀ KÉO DÀI ĐIỀU TRỊ VANCOMYCIN Đặc điểm Odds Ratio (95% CI) P value Nồng độ đáy của vancomycin trong máu > 14mg/L 3.18 (2.31-4.37) < 0.001 218% Vancomycin sử dụng > 7 ngày 1.89 (1.39-2.56) < 0.001 89% Creatinin nền > 1.7 mg/dl 3.00 (2.16-4.18) < 0.001 200% Pritchard L et al. Am J Medicine 2010; 123: 1143-1149
NỒNG ĐỘ ĐÁY VANCOMYCIN VÀ KẾT CỤC LÂM SÀNG Nồng độ đáy Thất bại Vancomycin Độc thận Trough < 10 mg/l (n = 70) Trough 10 14.9 mg/l (n = 90) Trough 15-20 mg/l (n = 90) Trough > 20 mg/l (n = 62) 65.7% 15.4% 57.8% 17.1% 39.5% 13% 50% 27.4% Kullar R, Davis SL, et al. impact of vancomycin exposure on outcomes in patients with MRSA bacteremia: support for consensus guidelines suggested targets. Clin infect Dis 2011;52: 975-981
KHI NỒNG ĐỘ ĐÁY VANCOMYCIN 15MG/ML Phân tích gộp và tổng quan hệ thống về độc tính thận gây ra bởi vancomycin có liên quan đến liều điều trị để duy trì nồng độ đáy từ 15-20 mg/l Antimicrobial Agents and Chemotherapy Feb 2013 Volume 57 Number 2p. 734 744
TÁC DỤNG PHỤ ĐỘC THẬN CỦA VANCOMYCIN GIA TĂNG THEO NỒNG ĐỘ ĐÁY Phân tích gộp và tổng quan hệ thống về độc tính thận gây ra bởi vancomycin có liên quan đến liều điều trị để duy trì nồng độ đáy từ 15-20 mg/l Antimicrobial Agents and Chemotherapy Feb 2013 Volume 57 Number 2p. 734 744
TÁC DỤNG PHỤ ĐỘC THẬN CỦA VANCOMYCIN GIA TĂNG TẠI KHOA ICU Phân tích gộp và tổng quan hệ thống về độc tính thận gây ra bởi vancomycin có liên quan đến liều điều trị để duy trì nồng độ đáy từ 15-20 mg/l Antimicrobial Agents and Chemotherapy Feb 2013 Volume 57 Number 2p. 734 744
CÁC NGUY CƠ KÈM VỚI VANCOMYCIN Giảm chức năng thận Tăng chức năng thận Nồng độ trủng(trough) cao Nồng độ trủng (trough) thấp Nguy cơ độc thận Hiệu quả lâm sàng thấp Gia tăng đề kháng
VANCOMYCIN: ĐỘC TÍNH VÀ TÌNH TRẠNG ĐIỀU TRỊ KHÔNG HIỆU QUẢ DO GIA TĂNG MIC MIC > 1 mcg/ml có thể điều trị không hiệu quả Độc tính cao trên thận và hội chứng redman Soriano A, Marco F, Martinez JA, et al. Clin Infect Dis 2008:46:193-200; Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al. 2006 Arch Intern Med 166:2138-2144; Moise wt al. 2007 AAC 51:2582-6;
NGUY CƠ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ VỚI MIC VANCOMYCIN CAO 15 NC Int J Infect Dis. 2013 Feb; 17(2): e93 e100
NGUY CƠ TỬ VONG CHUNG VỚI MIC VANCOMYCIN CAO Int J Infect Dis. 2013 Feb; 17(2): e93 e100
KHÁNG SINH THAY THẾ VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ VNTMNK DO MRSA Daptomycin: Được FDA phê duyệt cho nhiễm khuẩn huyết do MSSA, MRSA và VNTMNK tim phải Liều dùng: 6mg/kg/ngày hoặc 8mg/kg/ngày cho MRSA Ảnh hưởng đến cơ vân, cần đánh giá CK mỗi tuần khi dùng Đã có trường hợp kháng thuốc được báo cáo
KHÁNG SINH THAY THẾ VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ VNTMNK DO MRSA Teicoplanin Ít độc tính lên thận và tác dụng phụ
KHÁNG SINH THAY THẾ VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ VNTMNK DO MRSA Teicoplanin Liều sử dụng: Liều tải: 12mg/kg/12giờ x 3-5 liều (800mg/12 giờ) Liều duy trì: 12mg/kg/24giờ trong 21 ngày (800mg/24 giờ)
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do Enterococcus
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do Enterococcus
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do Enterococcus
PHÒNG NGỪA VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN đối tượng cần được dùng kháng sinh dự phòng thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng phác đồ kháng sinh dự phòng
CÁC BỆNH LÝ CẦN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG KHI THỰC HIỆN THỦ THUẬT
KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG VỚI BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO
KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TRƯỚC THỦ THUẬT CAN THIỆP TIM VÀ MẠCH MÁU
Xin cảm ơn!